Orientaciones para el

Proceso de Diseo
de la Red Asistencial
de los Servicios de Salud:
PLANIFICACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN PLANIFICACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN
SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES
Orientaciones para el
Proceso de Diseo
de la Red Asistencial
de los Servicios de Salud:
PLANIFICACIN, IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN
OCTUBRE 2010
Este documento fue elaborado por un equipo redactor del Departamento de Gestin de Servicios de Salud de
la Divisin de Gestin de la Red Asistencial de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud,
conformado por el Dr. Hctor Fuenzalida Cruz, Srta. Sandra Caucamn Castillo, Sra. Mara Graciela Muoz Sanchez
y la Sra. Gina Jara Diaz.
Luego se realiz una difusin y un proceso de validacin, a travs de la incorporacin de aportes desde los
Servicios de Salud y de las distintas dependencias de la Subsecretaras de Salud Pblica y Subsecretara de Redes
Asistenciales del Ministerio de Salud.

Agradecimientos Especiales por los aportes realizados en el proceso de validacin de este documento a:
Servicios de Salud
Servicio de Salud Arica
Servicio de Salud Antofagasta
Servicio de Salud Atacama
Servicio de Salud Coquimbo
Servicio de Salud Via del Mar
Servicio de Salud Aconcagua
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Servicio de Salud Metropolitano Central
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Servicio de Salud Maule
Servicio de Salud uble
Servicio de Salud Concepcin
Servicio de Salud Talcahuano
Servicio de Salud Araucana Norte
Servicio de Salud Araucana Sur
Servicio de Salud Valdivia
Servicio de Salud Chilo
Servicio de Salud Aysn
CRS Cordillera
Ministerio de Salud
Divisin de Gestin de la Red Asistencial.
Subsecretara de Redes Asistenciales
Divisin de Atencin Primaria, Subsecretara de
Redes Asistenciales
Divisin de Gestin y Desarrollo de las Personas.
Subsecretara de Redes Asistenciales
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades.
Subsecretara de Salud Pblica
Divisin de Planifcacin Sanitaria. Subsecretara de
Salud Pblica
Departamento de Transformacin Hospitalaria.
Divisin de Gestin de la Red Asistencial.
Subsecretara de Redes Asistenciales
Departamento AUGE de Redes Asistenciales.
Divisin de Gestin de la Red Asistencial.
Subsecretara de Redes Asistenciales
Departamento de Planifcacin y Gestin de
Inversiones. Divisin de Inversiones, Subsecretara
de Redes Asistenciales
Departamento de Gestin de la informacin.
Subsecretara de Redes Asistenciales
3
I
ndice ndice
INTRODUCCIN 7
Objetivo General 8
Objetivos Especfcos 8
I. MARCO CONCEPTUAL 9
II. PROCESO DE DISEO DE LA RED DE LOS SERVICIOS DE SALUD 12
2.1 PLANIFICACIN DE LA RED 14
2.1.1 Caracterizacin de la Demanda 14
2.1.2 Identifcacin de la Oferta 17
2.1.3 Diseo de la Red 19
2.2 IMPLEMENTACIN DE LA RED 21
2.2.1 Proceso Participativo 21
2.2.2 Gestionar los cambios 21
2.2.3 Proceso de Articulacin 22
2.2.4 Lenguaje Comn de Acuerdos 23
2.2.5 Validacin Conjunta 23
2.2.6 Sistema de Informacin 24
2.3 EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD DE LA RED 24
2.3.1 mbitos Relevantes de Evaluacin 25
2.3.2 Enfoque Integral de Evaluacin 27
III. ANEXOS 31
P
Presentacin
El documento que se presenta a continuacin, se elabor considerando a mltiples autores, docu-
mentos legales, experiencias y aportes de diferentes equipos directivos y profesionales de los Servicios
de Salud, Establecimientos Experimentales y de las Subsecretaras de Salud Pblica y de Redes Asisten-
ciales, teniendo como objetivo que cada Servicio de Salud, considere los mismos elementos bsicos
de ordenamiento metodolgico comn, para facilitar el diseo y rediseo de su Red.
De acuerdo al rol regulador del Ministerio de Salud, se han realizado una serie de documentos; sin
embargo es necesario elaborar orientaciones comunes sobre el funcionamiento de la Red Asistencial
de cada Servicio de Salud, reconociendo las particularidades de cada uno de ellos.
En este sentido, el presente documento, entrega orientaciones y consideraciones para el proceso de
Diseo y Rediseo de la Red de cada Servicio de Salud, a travs del desarrollo de las etapas de Planif-
cacin, Implementacin y Evaluacin, tomando como unidad de anlisis el Servicio de Salud, ya que
considerando la articulacin de sus Establecimientos o componentes, es una Red en s misma. An
cuando se reconoce que para garantizar la continuidad de la atencin, la Red de un Servicio de Salud,
establece derivaciones con otros Servicios, stas no son el objetivo de este documento.
En el desarrollo del documento, se muestran en la primera parte, las orientaciones conceptuales que
otorgan los lineamientos estratgicos, como marco de accin, en el Diseo de Red del Servicio de
Salud. En la segunda parte, se sealan los elementos generales a considerar para el desarrollo de las
etapas de Planifcacin, Implementacin y Evaluacin dentro del proceso de Diseo.
Aunque las etapas nombradas anteriormente, se presentan bajo un esquema secuencial, es impor-
tante tener presente que su desarrollo, debe considerar en cada una de sus partes, los atributos o
6
caractersticas sealadas en la parte de implementacin de este documento, es decir, requieren desa-
rrollarse con procesos participativos, gestionando los cambios, utilizando mecanismos de articulacin,
estableciendo lenguajes comunes, validando en conjunto los acuerdos y determinando los sistemas
de informacin.
Este proceso de Diseo/Rediseo, se encuentra en permanente anlisis, a partir de su implementacin
y de la informacin derivada de la evaluacin, conformando un proceso en constante revisin.
Por lo anterior, se aborda la Implementacin, sealando los principales aspectos a tomar en cuenta,
para una exitosa operacionalizacin del Diseo de la Red del Servicio de Salud y su Evaluacin, desde
una visin integral que permita generar informacin y aprendizaje para fortalecer la toma de decisio-
nes, garantizar la efcacia y calidad de los procesos, resultados e impactos y producir una permanente
retroalimentacin a la gestin de la Red del Servicio de Salud.
Finalmente, en todas estas dimensiones de gestin de la Red del Servicio, debe estar presente la satis-
faccin de necesidades del usuario, a travs del mejoramiento de los Procesos Asistenciales Claves de
Atencin Primaria, Ambulatorios de Especialidades, de Hospitalizacin, Intervenciones Quirrgicas y
de Urgencia, adems de la articulacin entre ellos.
DR. LUIS CASTILLO FUENZALIDA
SUBSECRETARIO DE REDES ASISTENCIALES
MINISTERIO DE SALUD
I
Introduccin
Segn los lineamientos de la Reforma del Sistema de Salud en Chile, la provisin de prestaciones de
salud a la poblacin, se organiza en Redes Asistenciales, que basan su accionar en el funcionamiento
y articulacin de sus componentes, para lograr la continuidad de la atencin, con impacto sanitario y
satisfaccin usuaria, resguardando la equidad, el acceso, la oportunidad y la proteccin fnanciera.
Bajo esta lgica organizacional, la Subsecretara de Redes Asistenciales est a cargo de las materias
relativas a articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para la atencin integral de las
personas y la regulacin de la prestacin de acciones de salud, mediante polticas, normas, planes y
programas, velando por su cumplimiento y coordinando su ejecucin por los Servicios de Salud y
dems organismos que conforman el Sistema, para permitir satisfacer las necesidades de salud de la
poblacin usuaria .
Para cumplir con este desafo de organizacin efciente en Red, es fundamental la existencia de un
Proceso de Diseo de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, actualizando el ordenamiento de
sus componentes y su interaccin, visualizando nodos crticos y anticipando su resolucin, a travs de
la Planifcacin, Implementacin y Evaluacin.
A medida que se ha ido consolidando la instalacin de la reforma, los Servicios de Salud, han tenido
diferentes niveles de avance en su constitucin como Red Asistencial, evidenciando logros parciales
o totales. Adems, la instalacin de estas Redes se desarrolla en contextos dinmicos, de distintos m-
bitos, como son los cambios de escenarios polticos, sociales, epidemiolgicos e incluso eventos de la
naturaleza, que determinan el desafo de la reconstruccin y del Rediseo.
Por los distintos grados de avances en la instalacin de estas Redes Asistenciales y por el dinamismo
8
intrnseco de las Redes, se hace necesaria la revisin continua del Diseo de la Red de cada Servicio de
Salud, a travs de un proceso metodolgico, que entrega un ordenamiento en el anlisis de compo-
nentes que se relacionan entre s y que dan como resultado la conformacin de la Red Asistencial, con
el objetivo de evitar el uso inadecuado de los recursos de la Red y repercutan en el usuario, a travs de
vacos de cobertura y de tiempos de espera, entre otros.
Para que efectivamente tenga impacto, el proceso debe ser conocido, construido y validado por todos
los integrantes y participantes de la Red. Por otro lado, este documento plantea la utilizacin de una
orientacin comn, que objetive los mismos parmetros para cada una de las Redes Asistenciales de
los Servicios de Salud, describiendo a su vez, las particularidades de cada una.
Objetivo General
Entregar orientaciones comunes para desarrollar el Proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud,
permitiendo la continuidad de atencin con impacto sanitario y satisfaccin usuaria
1
.
Objetivos Especfcos
1. Entregar los lineamientos conceptuales, que guen el desarrollo de un Proceso de Diseo de la
Red del Servicio de Salud, entregando las bases para la articulacin de sus componentes de una
manera funcional y la organizacin de los Procesos Asistenciales Claves.
2. Entregar los elementos metodolgicos para desarrollar el Proceso de Planifcacin de la Red del
Servicio de Salud.
3. Sealar los aspectos principales que se deben considerar en la Implementacin del Proceso de Di-
seo de la Red, en cada Servicio de Salud, que permitan garantizar la aplicacin de lo planifcado.
4. Proporcionar los aspectos relevantes a considerar, para realizar la Evaluacin de la Funcionalidad
de la Red Asistencial del Servicio de Salud.
1 Ministerio de Salud. Ley 19937. Modifca el DL 2.763, DE 1979, con la fnalidad de Establecer una nueva Concepcin de la Autoridad
Sanitaria, distintas Modalidades de Gestin y Fortalecer la Participacin Ciudadana. Art. 8. Publicada el 24.02.2004 y Promulgada el
30.01.2004.
I
Marco Conceptual
La formulacin y construccin de la Red del Servicio de Salud, ha sido un proceso que se ha instalado
en forma simultnea a las tareas habituales del Sector Salud, es decir, aprendiendo y haciendo. Ha sido
un cambio conceptual paradigmtico que contina y que an no termina, para lo cual se requiere del
conocimiento y refexin de un conjunto de conceptos, signifcados, componentes e implicancias, que
puestas en prctica dan inicio a la elaboracin de este Diseo.
El proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud sienta su base en el Modelo de Atencin Integral
de Salud, entendiendo la atencin de salud como un proceso continuo, que se preocupa de la persona
antes de la enfermedad, que fomenta la corresponsabilidad y entrega herramientas para su autocuida-
do y que, en caso de enfermar, la acoge, trata y rehabilita.
El Modelo de Atencin Integral, se entiende como el conjunto de acciones que promueven y facilitan
la atencin efciente, efcaz y oportuna que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad como
hechos aislados, a las personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales
pertenecientes a diferentes tipos de familias y comunidad, que estn en permanente proceso de inte-
gracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultura
2
.
De esta forma, el Modelo de Atencin Integral planteado por la Reforma de Salud, sita a las personas
y sus necesidades, como el eje central del quehacer del sistema de salud y para ello plantea que el
sistema se disponga, de la misma forma que las personas organizan la bsqueda de la satisfaccin de
sus necesidades
3
.
2 Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial. Modelo de Atencin Integral en
Salud. Serie Cuadernos N1. 2005.
3 Idem.
10
Para estos efectos, se requiere conocer las necesidades de las personas en su ambiente, las variables que
infuyen en su proceso de salud-enfermedad-salud, la cultura que predomina para mantener la salud,
para enfrentar la enfermedad y las redes familiares y sociales que el usuario ocupa en ese proceso.
Con el propsito, de llevar a cabo el Modelo de Atencin Integral, la Reforma plantea un Modelo de Gestin
en Red basado en el Fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud con el Modelo de Salud Familiar, en la
Transformacin Hospitalaria con nfasis en la Ambulatorizacin y la Articulacin de la Red Asistencial.
4
El Modelo de Gestin en Red, consiste en la operacin del conjunto de Establecimientos, de diferentes
niveles de atencin, interrelacionados por una serie de protocolos y estilos de trabajo acordados y
validados entre los integrantes, que permiten el trnsito de los usuarios entre ellos, de acuerdo al fujo
determinado para cada uno de los problemas de salud, asegurando la continuidad de la atencin.
La forma de organizacin del sistema de salud, es a travs de Redes Asistenciales e implica una nueva
forma de relacionarse, a travs de la articulacin y complementariedad entre s, para alcanzar objetivos
comunes y satisfacer las necesidades de los usuarios.
Las caractersticas ms relevantes de una Red son la fexibilidad, la fuidez y la horizontalidad de las
relaciones. Todas estas caractersticas, insertas en el dinamismo que se constituye como el elemento
clave, que debe ser incorporado en el Diseo y Rediseo de la Red Asistencial de cada Servicio de Sa-
lud, puesto que ser fundamental al momento de adaptarse a los cambios inherentes de las Redes.
La conformacin de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, contempla diferentes componen-
tes que corresponden al conjunto de Establecimientos Asistenciales pblicos que forman parte del
Servicio, los Establecimientos municipales de Atencin Primaria de Salud de su territorio y los dems
Establecimientos pblicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo
para ejecutar acciones de salud, los cuales debern colaborar y complementarse entre s para resolver
de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacin
5
.
La Red de cada Servicio de Salud se organiza con un primer Nivel de Atencin Primaria, compuesto
por Establecimientos que ejercern funciones Asistenciales en un determinado territorio con pobla-
cin a cargo y otros niveles de mayor complejidad que slo recibirn derivaciones desde el primer
nivel de atencin conforme a las normas tcnicas que dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en
los casos de urgencia y otros que sealen la ley y los reglamentos
6
.
A los Servicios de Salud, les corresponde la articulacin, gestin y desarrollo de la Red Asistencial co-
rrespondiente, para la ejecucin de las acciones integradas de fomento, proteccin y recuperacin de
4 Idem.
5 Ministerio de Salud. Decreto 140 Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud. Publicado en abril de 2005. Art.3.
6 Op. Cit. Art.4.
11
la salud, como tambin la rehabilitacin y cuidados paliativos de las personas enfermas. En lo que se
refere a su funcionamiento, se someten a la supervigilancia del Ministerio de Salud, debiendo cumplir
con las polticas, normas, planes y programas que ste apruebe.
7
El Director del Servicio de Salud, tiene el rol de Gestor de Red, siendo responsable de la organizacin,
planifcacin, coordinacin, evaluacin y control de las acciones de salud que presten los Estableci-
mientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de
las polticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud. Asimismo, debe velar por la referen-
cia y contrarreferencia de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red,
conforme a las normas tcnicas que dicte el Ministerio de Salud.
El Gestor de Red, dispone de distintas instancias para facilitar la Articulacin de la Red Asistencial. Uno
de ellos, es el Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA). Este Consejo, est constituido por
representantes de Establecimientos de salud pblicos de todos los niveles de atencin y privados que
integren la Red Asistencial del Servicio y presidido por el Gestor de Red. Tiene carcter asesor y consul-
tivo, proponiendo todas la medidas que considere necesarias para optimizar la adecuada y efciente
coordinacin y desarrollo entre la Direccin del Servicio de Salud, los hospitales y los Establecimientos
de Atencin Primaria, sean estos propios del Servicio o Establecimientos municipales de Atencin
Primaria de Salud. Asimismo le corresponde analizar y proponer soluciones en las reas en que se pre-
senten nodos crticos, en la debida integracin de los referidos niveles de atencin de los usuarios.
8

El trabajo de la Red Asistencial del Servicio de Salud, se sita en un contexto de intersectorialidad y
territorialidad, que debe tener las caractersticas de coordinacin y complementariedad de institu-
ciones representativas de distintos sectores sociales, mediante interacciones conjuntas destinadas a
transformar la situacin de salud y aportar al bienestar y calidad de vida de la poblacin. Las sinergias
de los distintos actores involucrados aumentan la productividad y permite compartir responsabilida-
des, recursos e instrumentos disponibles. Ampla las capacidades institucionales, especialmente las
relacionadas con capital humano y social, lo cual crea condiciones para lograr efectos multiplicadores.
El desafo est en aceptar la diversidad y gestionar la diferencia.

Considerando los elementos mencionados anteriormente, es importante sealar que el Sistema de
Salud, en el desafo de construir la Red Asistencial de los Servicios de Salud, pretende transitar desde
un Diseo de Red que surge desde la oferta, desde lo que el sistema sabe hacer y ofrecer, a un Diseo
de Red, que se origine a partir de las necesidades de las personas; es decir, desde la demanda, incor-
porando al usuario en este proceso de cambio.
El Sistema de Salud en Chile, se desarrolla esencialmente en un proceso de continuidad de la atencin en
torno al usuario, que tiende a la satisfaccin de sus necesidades en el proceso de salud-enfermedad.
Op. Cit. Art. 1.
Op. Cit. Art. 17.
12
Sistema de Salud en Red
9
9 Esquema tomado y modifcado del Documento: Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Integracin
de Redes. Diseo del Proceso Clnico Asistencial En la Red Pblica De Salud En Chile. Septiembre 2009.
El proceso de continuidad de la atencin se efecta a travs de la Red Asistencial, que convive e inte-
racta con la Red Intersectorial, tanto pblica como privada. La funcionalidad de esta Red Asistencial,
esta determinada por dos factores, uno, la Complejidad Social de la poblacin a la que atiende y otro,
la Complejidad Tcnico Asistencial de la resolucin de problemas de salud. A su vez, la Red se operati-
viza a travs de los procesos asistenciales claves que incorporan la Atencin Primaria, de Especialida-
des, de Hospitalizacin, Intervenciones Quirrgicas y Urgencia.
En este Diseo, la Atencin Primaria de Salud es el eje del sistema y se enfrenta a ambas compleji-
dades, interactuando fuertemente con la comunidad y con otros sectores, a travs de las acciones
de prevencin y promocin y algunas especialidades. A su vez, corresponde a la principal puerta de
entrada hacia la Red Asistencial, resolviendo un porcentaje importante de la demanda y originando el
Proceso de Referencia y Contrarreferencia hacia las distintas especialidades y en el caso de la Urgencia,
hacia la hospitalizacin.
II
Proceso de Diseo de la Red
de los Servicios de Salud
A continuacin se exponen las etapas, los elementos relevantes y el ordenamiento metodolgico para
realizar el Proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud.
El siguiente esquema grafca estos elementos y el proceso metodolgico a seguir basado en el Modelo
de Atencin Integral y de Gestin de Redes Asistenciales.
La metodologa utilizada para el Diseo de la Red, plantea el desarrollo de tres etapas sucesivas: de
Planifcacin, Implementacin y Evaluacin. Estas etapas estn en un proceso continuo y se retroali-
mentan entre s, permitiendo el Diseo y/o el Rediseo de la Red y a su vez asegurar la organizacin
de los procesos asistenciales claves de atencin primaria, especialidades, hospitalizacin, intervencin
quirrgica y urgencia.
14
2.1 PLANIFICACIN DE LA RED
En el desarrollo de la etapa de Planifcacin de la Red del Servicio de Salud, inicialmente se describen
los elementos para realizar un diagnstico, a travs de la caracterizacin de la demanda de atenciones
de salud y la descripcin de la oferta de los Establecimientos, la que deber optimizarse.
Una vez que se ha realizado este proceso, se compara la demanda y la oferta, identifcando las diferen-
cias y estableciendo los vnculos o derivaciones entre Establecimientos del mismo Servicio de Salud,
que se complementarn en sus Carteras de Servicio, para satisfacer las necesidades de salud de la
poblacin del rea de infuencia.
An realizando este proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud, es probable que queden ne-
cesidades de salud sin resolver, por lo que se debiera realizar otro proceso de Diseo de Redes entre
distintos Servicios de Salud que se complementen. Estas carencias, pueden identifcarse dentro del
proceso de Diseo e incluso visualizarse en los instrumentos de recoleccin de datos y anlisis, pero
Proceso de Diseo de la Red de los Servicios de Salud
Gestionar los cambios
15
no forman parte del objetivo de este documento particular, tal como se seal en la presentacin del
mismo, sino que sern materia de un prximo documento.
2.1.1 Caracterizacin de la Demanda
Se entiende por demanda el nmero de prestaciones requeridas por la poblacin del rea geogrfca
en un determinado perodo e implica traducir las necesidades de salud en prestaciones de salud.
Este proceso de transformacin de necesidades en prestaciones, requiere caracterizar la demanda
desde la perspectiva Demogrfca, Epidemiolgica, la Demanda Explicita y la Demanda Oculta, con el
fn de tener una visin integral de las necesidades de salud de la poblacin.
La primera etapa de la caracterizacin de la demanda es el conocimiento de las particularidades de-
mogrfcas, con el objetivo de caracterizar la poblacin y proyectar su crecimiento al mediano y largo
plazo. Estos contenidos son importantes para la estimacin de las necesidades de salud de la pobla-
cin, ya que el perfl de patologas depende del tamao y las caractersticas de la poblacin.
Para determinar el tamao poblacional, se considera el sector geogrfco del Servicio de Salud, que
corresponde a la totalidad de la poblacin de la jurisdiccin, independiente de su dependencia admi-
nistrativa y de su forma de fnanciamiento.
La poblacin de un rea geogrfca determinada, puede caracterizarse considerando las variables de
estructura por grupos de edad, distribucin por sexo, crecimiento poblacional, nivel socioeconmico,
sistema de seguro de salud, cultura, etnia, gnero, vas de acceso, variaciones estacionales por migra-
ciones internas y la poblacin fotante y/o en trnsito inmigrante en aquellos Servicios de Salud cuya
jurisdiccin territorial tiene lmites fronterizos, de manera que se puedan identifcar los grupos pobla-
cionales que sern objeto de las intervenciones de salud.
Luego de caracterizada demogrfcamente la poblacin, es necesario realizar las proyecciones de la
misma, las cuales se recomienda efectuar para cinco y diez aos, debido a que a medida que aumenta
el plazo disminuye la precisin de la estimacin.
La segunda etapa establece el perfl epidemiolgico, para proporcionar informacin que permita con-
textualizar el entorno en que funciona la Red y dar una orientacin respecto del perfl de salud, que los
Establecimientos debern resolver en el futuro. Tambin proporciona informacin sobre las soluciones
ms adecuadas para resolver los problemas sealados, puesto que diferentes perfles de morbilidad,
involucran diferentes recursos de salud para su prevencin y solucin.
El perfl epidemiolgico comprende, los Factores Condicionantes de la Salud, el Dao en Salud y los
Problemas de Salud Prioritarios.
16
Para identifcar los Factores Condicionantes de la Salud, se caracterizan todas aquellas variables que
condicionan el nivel de vida y salud de la poblacin, tales como los factores: demogrfcos, geogrf-
cos y ambientales, culturales y tnicos, caractersticas socioeconmicas, educacin y conductas aso-
ciadas a salud.
Otro factor relevante, para la caracterizacin de la demanda, es identifcar el Dao en Salud, estable-
ciendo las tendencias y sus perspectivas para el mediano y largo plazo, del estado de salud de la pobla-
cin e identifcar las reas geogrfcas, que concentran los mayores problemas sanitarios e identifcar
los grupos poblacionales de mayor riesgo.
Esto permite orientar la eleccin de las mejores intervenciones para su solucin y establecer un refe-
rente para evaluar el impacto en salud.
Los elementos a considerar son las tasas de mortalidad, esperanza de vida al nacer, aos de vida po-
tenciales perdidos (AVPP), indicadores de morbilidad, problemas de salud percibidos por la poblacin,
indicadores de esperanza de vida, aos de vida ajustados por discapacidad (AVISA) y los aspectos epi-
demiolgicos locales relevantes.
Para completar el perfl epidemiolgico, se requiere establecer los Problemas de Salud Prioritarios, a
travs de la jerarquizacin de los problemas de salud identifcados; para lo cual, existen numerosos
mtodos, algunos de ellos basados en enfoques cuantitativos y otros que incorporan en mayor o
menor grado aspectos cualitativos, como la opinin de usuarios o expertos. La mayor parte de estos
mtodos, an cuando se consideren cuantitativos, incorporan algn grado de subjetividad en sus me-
diciones, circunstancia que se debe tener en cuenta al analizar los resultados.
En la tercera etapa, se requiere caracterizar la Demanda Explcita que se expresa en las prestaciones
que la poblacin solicita. Para esto se considera la utilizacin de los servicios o prestaciones de salud,
incluyendo aquellos frente a los cuales la Red no tuvo la capacidad de oferta, como son las Listas de
Espera y el Rechazo.
Los elementos que caracterizaran la Demanda Explcita a travs de Listas de Espera, deben incluir
adems del nmero de personas, el tiempo de espera, la cantidad de prestaciones, las especialidades,
los diagnsticos especfcos y el origen de la solicitud de la atencin, para que al momento de disear
la Red, se considere el acceso y la oportunidad.
Es importante incluir todas estas variables, al momento de cuantificar la Lista de Espera, ya que
una persona puede requerir ms de una prestacin, de distintas especialidades. Esto condiciona
el uso de los recursos disponibles en la Red, para resolver integralmente la necesidad del usuario,
por lo que es relevante conocer adems, los diagnsticos especficos y el lugar de origen de la so-
licitud. De esta forma, se pueden identificar con mayor precisin, los procesos especficos que se
17
deben gestionar y direccionar para lograr una resolutividad oportuna y garantizar el uso racional
de los recursos.
En la cuarta etapa, se reconoce la Demanda Oculta, que se refere a aquella que el sistema no ha iden-
tifcado, debido a que no se ha evidenciado por falta de capacidad de respuesta en cantidad o calidad,
subestimando de esta forma la demanda real.
En todas las etapas anteriores se recopilan datos e informacin que se encuentra en diferentes fuentes, para lo
cual el Servicio de Salud, deber defnir cules sern las fuentes ofciales y quines sern los responsables.
2.1.2 Identifcacin de la Oferta
En esta etapa del Proceso de Diseo de la Red Asistencial, se sealan los elementos para describir la
oferta, a travs de la caracterizacin de los Establecimientos, de los recursos humanos y las prestacio-
nes que oferta a la Red, en conjunto con la oferta privada cuando se requiera; para luego estimar la
oferta potencial y optimizada de las prestaciones con los recursos disponibles en la Red, de acuerdo al
anlisis de los coefcientes tcnicos y estndares de rendimiento. La capacidad optimizada de la oferta
se debe expresar en la Cartera de Servicios de cada Establecimiento que conforma la Red.
Descripcin de la Oferta
La descripcin de la disponibilidad de los recursos considera la caracterizacin de los distintos tipos
de Establecimientos de la Red, clasifcados por nivel de complejidad tcnica y capacidad resolutiva.
Se requiere contar con un diagnstico cuantitativo y cualitativo de la estructura y el equipamiento de
los Establecimientos, determinando su estado y condiciones de operacin, detectando los posibles
nodos crticos y planteando las estrategias de solucin.

Otro de los aspectos de alta relevancia a considerar, corresponde a la dotacin de personal, desagrega-
da de acuerdo a su composicin y en el caso de los mdicos, diferenciado por especialidad.
Es importante establecer si el recurso humano seleccionado constituye un recurso crtico para la pro-
duccin del Establecimiento, entendiendo por recurso crtico, aquel que por su escasa disponibilidad
o alta rotacin se transforma en una difcultad para la realizacin de las prestaciones de salud.
La recoleccin de la informacin respecto a la dotacin y composicin del personal, se relaciona con
la produccin de las unidades en las cuales trabajan, estableciendo la productividad observada del
recurso humano.
Otro elemento a considerar, es la produccin de los Establecimientos desagregada en prestaciones in-
termedias y fnales. Se denomina prestacin fnal a la resultante ltima del proceso productivo al inte-
18
rior del Establecimiento de salud, que da cuenta en forma global de la produccin. Bajo este concepto
se incluyen las consultas de atencin primaria, las consultas de especialidad, las consultas de atencin
de urgencia, los egresos hospitalarios y las intervenciones quirrgicas, entre otras.
Las prestaciones intermedias, forman parte del proceso productivo, pero actan como insumo para la
produccin de la prestacin fnal. Entre ellas se encuentran los exmenes de imagenologa y de laborato-
rio, los procedimientos de anatoma patolgica y otros procedimientos diagnsticos o teraputicos.
Para el anlisis de las prestaciones fnales se recomienda utilizar una serie histrica, con el fn de de-
terminar el comportamiento en el tiempo y la estacionalidad de la produccin. En el caso de las pres-
taciones intermedias, stas deben ser diferenciadas por tipo y de acuerdo a la estructura organizativa
del Establecimiento (ej. exmenes por egreso, por atencin de urgencia, exmenes cardiolgicos por
atencin ambulatoria de cardiologa y otros).

Anlisis de la Oferta
A partir de la descripcin de la oferta, se requiere su anlisis aplicando en primer lugar, los coefcientes
tcnicos pertinentes, entendiendo que estos coefcientes se enfocan al mbito sanitario y determinan tc-
nicamente la proporcionalidad de prestaciones para la resolutividad de las necesidades de salud, como por
ejemplo, los indicadores que relacionan la proporcin entre prestaciones intermedias y fnales en un mismo
proceso clnico, como es el nmero de controles anuales por cada consulta nueva de especialidad.
En segundo lugar, se analiza la optimizacin de los recursos empleados en la produccin de estas pres-
taciones de salud, a travs de la aplicacin de estndares de rendimiento en el proceso productivo,
combinando efcientemente los recursos humanos, fsicos y fnancieros.
Los estndares de rendimiento, corresponden a relaciones entre los recursos existentes y la produccin
de servicios obtenidos, con la combinacin de dichos recursos. Algunos estndares usados frecuen-
temente, corresponden al rendimiento de recurso fsico, que relaciona la produccin de prestaciones
con el recurso fsico existente y el rendimiento de recursos humanos, que relaciona la produccin de
prestaciones con las horas de trabajo de los diferentes tipos de recurso humano.
Con la aplicacin de los coefcientes tcnicos y estndares de rendimiento, se ha comparado la pro-
ductividad existente, con la produccin que se obtendra en condiciones ptimas de disponibilidad
de recursos humanos, fsicos y fnancieros y es posible entonces, optimizar la oferta, a travs del ajuste
de la produccin de prestaciones por recurso.
Aquellos casos en que exista capacidad instalada no utilizada, la optimizacin signifcar aumentar el
rendimiento de los recursos disponibles, en tanto que en los casos de sobreutilizacin de recursos, la
optimizacin consistir en rebajar el rendimiento observado de los recursos.
19
En sntesis, la oferta optimizada se obtiene con la correccin de la productividad de los recursos para
determinar la capacidad de oferta potencial.
Analizando la oferta de esta manera, en los distintos componentes o Establecimientos de la Red se
pueden identifcar nodos crticos y corregirlos, lo que constituye un elemento bsico para disear la
articulacin de la Red, de manera que al igual que la caracterizacin de la demanda, el anlisis de la
oferta debe estar en constante revisin, para ajustar permanentemente la Cartera de Servicios debido
al propio dinamismo de las Instituciones de Salud.
Finalmente, esta optimizacin de la oferta traducida en prestaciones de salud, se representa en la
Cartera de Servicios por Establecimiento, que corresponde al conjunto de productos que el Estable-
cimiento pone a disposicin de los usuarios, es decir los servicios que presta.

2.1.3 Diseo de la Red
En esta etapa se realiza el Diseo de la Red propiamente tal; es decir, la articulacin de los com-
ponentes de la Red y el sistema de derivacin entre los Establecimientos; para lo cual, se debe
realizar en primera instancia una revisin desde la perspectiva geogrfica, identificando las reas
y sus vas de acceso, ya que esta variable organiza la resolucin de los problemas y por lo tanto
determina los flujos de derivacin. En segunda instancia, se utilizan los resultados obtenidos del
anlisis realizado, comparando la demanda caracterizada y la oferta optimizada, identificando las
brechas o diferencias entre demanda y oferta en la red en su conjunto y con las reas geogrficas
definidas. Luego de realizar este anlisis, se construyen los vnculos entre los componentes de la
Red, generando la articulacin necesaria entre los recursos de la Red y responder a las necesida-
des de salud de la poblacin.
El primer paso de este Diseo, corresponde a la comparacin entre la demanda caracterizada y la
oferta optimizada, identifcando las posibles diferencias dentro del Servicio de Salud especfcamente
para cada proceso asistencial clave. Para esto se deben considerar variables bsicas comunes, que
condicionen el uso de los recursos disponibles en la Red entre distintos Establecimientos, con el fn de
facilitar la identifcacin de los procesos a gestionar y que den como resultado la articulacin de los
componentes de la Red.
La medicin de esta comparacin requiere establecer una lnea base, dada la dinmica de las variables
que determinan la demanda, la oferta y la posible incorporacin de recursos y mejoramiento de pro-
cesos clnicos y administrativos, que en conjunto determinan constantes cambios.
El segundo paso es determinar los vnculos o derivaciones entre componentes o Establecimientos del
Servicio, a partir de los resultados de la diferencia entre demanda y oferta y la deteccin de la com-
plementariedad entre Carteras de Servicio. Es necesario considerar que los vnculos se construyen de
20
acuerdo a la necesidad, es decir a la resolucin de problemas de salud, lo que determina la defnicin
de las derivaciones especfcas entre componentes de la Red.
La construccin de estos vnculos, se realiza a travs del anlisis de la dinmica de funcionamiento
de la relacin de los Establecimientos, confgurando un Sistema de Referencia y Contrarreferencia. La
Referencia corresponde al mecanismo de derivacin de los usuarios de acuerdo a la complejidad del
tratamiento que requiera, a un Establecimiento de especializacin tcnica diferente, para asegurar la
continuidad de la prestacin de servicios y por contrarreferencia, a la derivacin de los usuarios hacia
el Establecimiento de origen. El fujo puede ser desde Establecimientos de Atencin Primaria a Estable-
cimientos de nivel secundario y terciario, como tambin puede ser en sentido inverso si se detecta un
problema en que los Establecimientos de Atencin Primaria tienen la capacidad resolutiva adecuada.
Este Sistema de Referencia y Contrarreferencia tiene por objetivo, realizar un seguimiento del usuario,
estableciendo de esta manera, la capacidad resolutiva conjunta de los Establecimientos de la Red, para
satisfacer las demandas de atencin de la poblacin y la oportunidad con que se realiza.
La articulacin de los Establecimientos, que se disea de acuerdo a un Sistema de Referencia y Contra-
rreferencia, se representa en un Diagrama o Mapa de Derivacin, que incluye los mbitos de localiza-
cin geogrfca de los componentes de la Red y un esquema de distribucin funcional de stos.
Los Mapas de Derivacin deben identifcar sus componentes, la capacidad resolutiva a travs de la
Cartera de Servicios, tanto cualitativa como cuantitativa, los mecanismos de comunicacin entre los
componentes, los encargados de la articulacin, los instrumentos de derivacin, el sistema de eva-
luacin y la poblacin del rea de infuencia. Estos Mapas pueden realizarse diferenciando distintas
caractersticas de la Red de un Servicio de Salud, como lo electivo de las urgencias, lo peditrico de lo
adulto, entre otros.
En resumen, el Diseo de la Red del Servicio es la articulacin de sus Establecimientos, de acuerdo a
los antecedentes de las diferencias entre la demanda caracterizada y oferta optimizada, estableciendo
la complementariedad de las Carteras de Servicios o suplencia de las mismas, entre distintos niveles
de atencin y/o Establecimientos de la misma o distinta complejidad tcnica, construyendo las deri-
vaciones entre los Establecimientos diagramadas en un Mapa de Derivacin.
Cabe sealar, que el Diseo de la Red, proporciona el insumo para realizar la programacin de la Red
y ordenar los recursos, las estrategias, las actividades, las metas y responsabilidades de los distintos
componentes de la Red, para abordar de manera armnica, coordinada y resolutiva las necesidades de
salud de la poblacin y optimizar el uso de los recursos.
Por ltimo, es importante reiterar que an cuando el Diseo de la Red corresponda a un Servicio de
Salud, se debe reconocer que para garantizar la continuidad de la atencin, la Red de un Servicio de
21
Salud, establece derivaciones con otros Servicios, para lo cual, se requiere identifcar las necesidades
de salud sin resolver y realizar otro proceso de Diseo de Redes entre distintos Servicios de Salud que
se complementen.

2.2 IMPLEMENTACIN DE LA RED
En esta parte del documento se sealan los elementos que facilitan la etapa de Implementacin. La par-
ticipacin como mecanismo de acercamiento entre los actores del Sistema de Salud, en sus diferentes
maneras de organizacin para lograr una gestin de salud ms efciente; la gestin de los cambios para
el logro de compromisos de quienes participan, el proceso de articulacin entre los actores de la Red, la
utilizacin de un lenguaje comn de acuerdos y la validacin de cada etapa del Proceso por el Consejo
de Integracin de Red Asistencial o en cualquier otra instancia de participacin local.
2.2.1 Proceso Participativo
Realizar el Diseo de la Red dentro de un proceso participativo, es fundamental para el xito de su
implementacin y funcionamiento, pues determina en primera instancia el grado de involucramiento
con los resultados del Diseo y por consiguiente, la validacin y legitimacin de los participantes.
En cada etapa del Diseo de la Red, se requiere la participacin de todos los involucrados en la imple-
mentacin de la misma. Por una parte, directivos y funcionarios que utilizarn su Red respectiva y por
otra parte, los usuarios.
Desde la perspectiva del usuario, es necesario reconocer a las personas como usuarios y ciudadanos
ante los cuales el Sistema de Salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y oportunidad de servi-
cio, as como el uso efciente de los recursos y permitir que expresen sus preferencias y expectativas
respecto del Sistema. Es necesario incorporar a los actores sociales involucrados, generando meca-
nismos de control social en el Diseo de la Red del Servicio de Salud, sin perder de vista que tambin
tienen responsabilidad sobre las acciones de su propia salud.
En el mbito de la gestin, la participacin social y comunitaria en salud, es importante por la corresponsa-
bilidad frente a la promocin y prevencin de la salud, el control sobre la calidad de los servicios y prestacio-
nes de salud, que favorecen al mejoramiento continuo de los procesos dentro de la Red Asistencial.
2.2.2 Gestionar los cambios
Para desarrollar el proceso de implementacin y sus componentes esenciales, el equipo encargado de
la implementacin del diseo y/o rediseo de la Red del Servicio de Salud, liderado por el Gestor de la
Red, debe prepararse para gestionar los posibles cambios que se requieren, partiendo por esclarecer la
22
percepcin de problemas y la necesidad de cambios, para posteriormente ir construyendo la imagen
futura, logrando los primeros resultados, que van generando la creciente conviccin y fnalmente la
satisfaccin con el cambio
10
.
Es posible que el Diseo de la Red, determine una redistribucin de los recursos humanos, la imple-
mentacin de consultoras de especialistas a la atencin primaria o el desplazamiento de stos a otros
puntos de la Red. Asimismo se requiere considerar los eventos en el contexto de emergencia y cats-
trofe, ya que la demanda vara en forma considerable.
Es importante valorar el proceso que implica hacer cambios en una organizacin de salud pblica, por
los distintos elementos de contexto que inciden en el modelo organizacional. Para ello, se requiere
relevar los crecimientos personales y grupales, revisar, desarrollar y optimizar las formas en que se
realizan las funciones y para generar nuevas ideas y posibilidades, descubrir signifcados e inventar
caminos, para encontrar nuevas conexiones, ya sea en el nivel individual o en el social
11
.
En este proceso de cambio, se debe considerar la transformacin de los Establecimientos de acuerdo
a las polticas emanadas por el Ministerio de Salud. Estos cambios deben ser comprendidos por todos
los integrantes de la Red Asistencial para lograr el compromiso con esos objetivos. Asimismo estos
procesos deben ser compartidos con la Red Intersectorial, para compartir el lenguaje comn y partici-
par en la evolucin de los acuerdos y las negociaciones presentes y futuras.
2.2.3 Proceso de Articulacin
La implementacin del Diseo de la Red requiere establecer vnculos, articulacin, coordinaciones y nego-
ciaciones con diferentes representantes de distintas instancias tanto de la Red Asistencial como de la Red
Social e Intersectorial, con el objetivo de garantizar la continuidad y fuidez del proceso clnico asistencial.
El proceso de articulacin se basa, en primera instancia, en la generacin de relaciones interpersona-
les y los correspondientes acuerdos y/o negociaciones de acuerdo a demandas y ofertas que estn
reguladas por Normas, Reglamentos y Orientaciones Tcnicas y que el nivel local debe adecuar previa-
mente. Estas relaciones deben ser respaldadas por documentos ofciales que validen lo acordado y le
den continuidad, independiente de las personas que estn a cargo y asimismo puedan adecuarse a las
necesidades segn corresponda.
El Diseo de la Red requiere articulacin de base con Instituciones dependientes del Sistema de Salud
como son FONASA, ISP y CENABAST, adems con instancias de la Red Social e Intersectorial como los
10 Mario Waissbluth. Magster en Gestin y Polticas Pblicas, Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de Chile, 2008. Ges-
tin del Cambio en el Sector Pblico.
11 Pablo Buol. Coaching Ontolgico. Una forma radicalmente diferente de ser gerente. Creador del Mtodo CORE para el desarrollo de
competencias.
23
Consejos de Desarrollo, Departamentos Municipales y dependencias de otros Ministerios de Polticas
Pblicas y con instituciones de salud privadas del nivel local.
2.2.4 Lenguaje Comn de Acuerdos
Otro elemento importante en el xito de la implementacin, es el Lenguaje Comn en toda la Red con
reglas claras y consensuadas que permitan disminuir la variabilidad de interpretacin, sobretodo conside-
rando que el funcionamiento en Red, establece procesos que trascienden a cada una de las instituciones.
La posibilidad de implementar vnculos o derivaciones entre los componentes de la Red, por los que
transiten las personas con la menor difcultad posible, se facilita con la elaboracin y puesta en prctica
de un lenguaje comn que conlleve reglas explcitas y conocidas por todos los integrantes de la red, a
travs de Protocolos de Derivacin, Mapas de Derivacin y Guas de Prctica Clnica, como elementos
principales, sin perjuicio que se utilicen otros instrumentos como manuales de procedimiento.
Desde el punto de vista organizacional, se necesita contar con Protocolos de Derivacin actualizados,
que siendo instrumentos prcticos de orientacin, consideren los elementos de existencia, pertenen-
cia, derivacin, salida y responsabilidades dentro de la Red, identifcando la capacidad resolutiva, se-
gn carteras de servicios y establecer la derivacin correspondiente. El conjunto de reglas acordadas
de derivacin, conforma el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, el cual se traduce fnalmente en
el Mapa de Derivacin, antes descrito.
Desde la perspectiva clnica, las reglas se expresan en las Guas de Prctica Clnica, que resumen la
mejor evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo de una
patologa y a partir de ello, formula recomendaciones concretas sobre su prevencin, diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin, para apoyar la toma de decisiones de mdicos y usuarios.
2.2.5 Validacin Conjunta
Es imprescindible, la validacin de cada una de las etapas del Diseo de la Red, en instancias donde
participe toda la Red, como es el Consejo de Integracin de la Red (CIRA), ya que an cuando la par-
ticipacin puede realizarse en distintas instancias de la conformacin de la Red, este es el mecanismo
formal, donde estn representados todos los prestadores de la Red y tiene la funcin de asesorar en la
optimizacin de la adecuada y efciente coordinacin y desarrollo de la Red.
Siendo el Consejo de Integracin de la Red Asistencial (CIRA), es la instancia formal de articulacin
dentro de la Red de cada Servicio de Salud; es complementaria la utilizacin de cualquier otro meca-
nismo dentro del Servicio respectivo, en conjunto con cualquier otra instancia Regional o Macro Zonal,
donde se requiera difundir, analizar o realizar cualquier actividad que se estime conveniente en las
distintas etapas del proceso de Planifcacin, Implementacin o Evaluacin del Diseo de la Red.
24
2.2.6 Sistema de Informacin
La informacin requerida para el Diseo, Implementacin y Evaluacin de la Funcionalidad de la Red,
debe mantenerse actualizada y es responsabilidad de la Subdireccin de Gestin Asistencial mante-
ner la informacin consolidada, integrada y actualizada de la Red Asistencial, a fn que apoye la planif-
cacin, organizacin, direccin y control de la misma. Esta deber estar disponible para los integrantes
de la Red, sus reas funcionales y segn lo requiera la SEREMI u otro organismo
12
.
De lo anterior se desprende, la importancia de velar por la calidad del registro, el procesamiento, el
tratamiento y anlisis de la informacin.

2.3 EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD DE LA RED
Una etapa importante en el Proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud, es la evaluacin, que
puede estar focalizada en cada una de las etapas de este proceso; sin embargo lo importante es la
funcionalidad de la Red diseada, como objeto de evaluacin, para retroalimentar y mejorar el Diseo
de la Red del Servicio de Salud.
Para esto, se plantean en primer lugar, los mbitos relevantes de evaluacin a considerar en la fun-
cionalidad de la Red y en segundo lugar, se seala una metodologa que evale integralmente la
funcionalidad de la Red, defniendo las dimensiones de evaluacin, los indicadores y los instrumentos
adecuados.
Cabe destacar que, el resultado de la evaluacin puede ser una carta de navegacin de la Red, ya que
permite detectar nodos crticos y adelantarse a la resolucin de ellos, con informacin oportuna y de
calidad, en cada una de las etapas de los procesos de articulacin de la Red del Servicio de Salud.
La evaluacin es la recoleccin de informacin de manera rigurosa y sistemtica, para obtener datos
vlidos y confables acerca de una situacin, con el objeto de retroalimentar la toma de decisiones
para corregir o mejorar la situacin evaluada.
Aunque la evaluacin de la funcionalidad del Diseo de la Red est planteada en este documento,
como tercer elemento del proceso, su desarrollo tambin comienza a realizarse en la etapa de planif-
cacin, es permanente y retroalimenta todo el proceso en cada una de sus partes. Se plantea con esto
la posibilidad de realizar una evaluacin de los procesos desarrollados en cada etapa y en paralelo los
resultados intermedios y fnales, considerando adems los atributos o caractersticas mencionadas en
la etapa de implementacin, es decir dentro de un proceso participativo, gestionando los posibles
12 Decreto N 140. Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud. Publicado en abril de 2005.
25
cambios, utilizando mecanismos de articulacin, estableciendo lenguajes comunes, validando en con-
junto y determinando los sistemas de informacin.
2.3.1 mbitos Relevantes de Evaluacin
En la Primera Fase del proceso de evaluacin se especifcan los mbitos relevantes a evaluar, para me-
dir la funcionalidad de la Red. Para esto, es importante tener presente que un sistema de salud debe
ser universal, es decir, que todas las personas tengan la posibilidad de acceder a l; integral, o sea,
satisfacer la diversidad de necesidades de salud de la poblacin; equitativo, es decir, reducir al mnimo
posible las diferencias evitables e injustas y fnalmente, econmicamente sostenible.
A partir de estas premisas, se desprende que los mbitos de evaluacin del Diseo e Implementacin
de la Red del Servicio de Salud, deben ser coherentes con el objetivo fnal, que es la resolucin de las
necesidades de salud de las personas, logrando impacto sanitario con satisfaccin usuaria.
Los principales mbitos de evaluacin a considerar en la funcionalidad de la Red, son el Acceso, Oportunidad,
Calidad, Atencin Integral, Resolutividad y Satisfaccin Usuaria, los cuales se describen a continuacin.
El primer mbito de evaluacin es el Acceso y debe ser medido en dos perspectivas. Una es el ac-
ceso geogrfco, referido a la facilidad con la cual se realiza el desplazamiento, desde el lugar donde
se encuentra el usuario hasta el Establecimiento de Salud. Este enfoque tiene mayor infuencia en la
utilizacin de servicios preventivos que curativos, sobre todo a medida que aumenta la percepcin de
urgencia por parte del usuario. La otra perspectiva es, el acceso socio-organizacional, correspondiente
a las caractersticas no espaciales de los recursos que obstaculizan o facilitan la utilizacin de los servi-
cios, que incluyen la disponibilidad, comodidad, accesibilidad econmica, aceptabilidad
13
.
Para medir el acceso geogrfco, se debe considerar la distancia media entre la residencia de los usua-
rios y el Establecimiento; sin embargo es imprescindible reconocer las condicionantes de acceso, como
los factores geogrfcos, climticos, las barreras naturales y el desarrollo de vas expeditas, distintas en
cada Servicio de Salud. El acceso socio-organizacional, debe ser medido a travs de levantamientos de
informacin de los usuarios, una de las tcnicas, entre otras, pueden ser las encuestas.
El segundo mbito es la Oportunidad, entendida como el acceso a una determinada prestacin dentro
de los plazos considerados ptimos para evitar la agudizacin de un cuadro de salud, siendo uno de
los aspectos claves a evaluar en el proceso de atencin, tomando en cuenta las normativas legales de
atencin en el Sistema AUGE y las Listas de Espera de las dems patologas, que requieren resolucin.
13 Organizacin Panamericana de la Salud OPS. Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud. Serie Organi-
zacin y Gestin de Sistemas y Servicios de Salud N 3. Lineamientos Metodolgicos para la Realizacin De Anlisis Funcionales De
Las Redes De Servicios De Salud.
26
El tercer mbito corresponde a la Calidad de la Atencin, como concepto integral, reconoce varias
dimensiones, que varan en importancia segn el contexto en que se desarrolla: competencia profe-
sional, acceso a los servicios, efcacia, satisfaccin del usuario, aceptabilidad de los servicios, efciencia,
continuidad y seguridad o comodidad
14
.
El cuarto mbito es la Atencin Integral, que considera: la dimensin personal, a travs de promocin,
prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos en sus aspectos biolgicos, psicolgi-
cos, sociales y culturales; de continuidad salud-enfermedad y etapas del ciclo vital; de contexto, fa-
milia, barrio, escuela, trabajo y redes de apoyo social y el enfoque de salud intercultural, de gnero y
complementariedad con otras terapias de salud.
El quinto mbito es la Resolutividad, referida a la respuesta satisfactoria de los problemas de salud,
con el mejor grado de calidad y utilizando los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles. Es im-
portante destacar que alcanza a toda la Red Asistencial, siendo clave la coordinacin de los recursos,
la comunicacin de la informacin relevante y la colaboracin de sus actores, coordinado todo esto
por el Gestor de Red
15
. Esta Resolutividad es efectiva siempre y cuando exista continuidad de atencin
a nivel de todos los Procesos de Atencin de la Red, a travs de los cuales transita el usuario, identi-
fcando oportunamente los nodos crticos y estableciendo las estrategias de salud para asegurar un
expedito trnsito.
El sexto mbito de evaluacin es la Satisfaccin Usuaria, entendida como un concepto multidimensio-
nal
16
, cuyos componentes varan en funcin del tipo de prestacin de que se trate y ms directamente
relacionada con el componente afectivo de la actitud hacia el sistema sanitario y que conceptualmen-
te puede explicarse, a partir de la confrmacin de las expectativas, donde la diferencia entre expecta-
tivas y percepciones es el elemento clave. La satisfaccin
17
puede defnirse como la medida en que la
atencin sanitaria y el estado de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario.
Se debe entender que la satisfaccin es un fenmeno que viene determinado por los hbitos culturales
de los diferentes grupos sociales y por lo tanto, su defnicin vara segn la edad, el sexo, el nivel educati-
vo, socioeconmico y los cambios del estado de salud. Sin embargo, puede referirse como mnimo a tres
aspectos diferentes: organizativos (tiempo de espera, ambiente, etc.); atencin recibida y su repercusin
en el estado de salud y trato recibido durante el proceso de atencin por parte del personal implicado.
Desde el punto de vista del usuario, la actividad asistencial se inicia en el momento mismo en que entra
al Establecimiento de salud y donde infuyen los diversos factores propios del proceso.
14 Lori DiPrete Brown Lynne Miller Franco Nadwa Rafeh Theresa Hatzell. Garanta de calidad de la Atencin de Salud en los Pases en
Desarrollo. Serie de Perfeccionamiento de la Metodologa de Garanta de Calidad. Pg.3.
15 Ministerio de Salud. Septiembre 2009. Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Integracin de Redes. Diseo del Proceso
Clnico Asistencial En la Red Pblica De Salud En Chile.
16 Jos Joaqun Mira, Jess Aranaz. La Satisfaccin del Paciente como una Medida del Resultado de la Atencin Sanitaria.
17 Martha Chang de la Rosa, Mara del Carmen Alemn Lage, Mayile Caizares Prez y Ana Mara Ibarra. Satisfaccin de los Pacientes
con la Atencin Mdica. Rev Cubana Medicina General Integral 1999;15(5):541-7.
27
Una alternativa para medir la satisfaccin usuaria, es evaluar los elementos que influyen en la
percepcin sobre la satisfaccin, referidas a la higiene, el orden y la comodidad (estructura), trato
recibido (proceso) y atencin (resultado). Otra de las alternativas, es medir las respuestas dadas
a toda queja formulada por las personas, que en la prctica puede realizarse a travs de las OIRS.
Adems se pueden explorar las soluciones del problema motivo de la solicitud del servicio, como
criterio del resultado.
Todos los mbitos nombrados anteriormente, pueden ser evaluados a travs de los denominados
momentos de la verdad
18
, los que se referen a cualquier situacin en la que el ciudadano-usuario se
pone en contacto con cualquier aspecto de la organizacin de salud y obtiene una impresin parti-
cular de funcionalidad de la Red. Implican una interaccin directa entre los prestadores y los usuarios.
Cada momento de la verdad es nico y se experimentan en un ciclo de servicios
19
, es decir en una
cadena continua de procesos asistenciales, por los que transita el usuario.
2.3.2 Enfoque Integral de Evaluacin
En la Segunda Fase del proceso de evaluacin, se especifca cmo evaluar los mbitos relevantes de
funcionalidad de la Red, a travs de la aplicacin de una metodologa que considere distintas dimen-
siones de evaluacin.
Es fundamental considerar que los Servicios de Salud tienen distintos avances en la conformacin y
consolidacin de su propia Red, por lo que se debieran incorporar al menos las dimensiones evalua-
tivas de proceso y resultado simultneamente, como un continuo de evaluacin y en los casos perti-
nentes, incorporar la medicin de impacto.
Aplicando estas dimensiones de evaluacin, se establece una mirada integral que identifca posibles
nodos crticos en los procesos y se adelanta a su resolucin, ya que midiendo solamente el resultado y
el impacto, es probable que la informacin no sea lo sufcientemente oportuna para el mejoramiento
continuo y la retroalimentacin. Para cumplir con ello, se sealan a continuacin los pasos a seguir.
El primer paso es defnir los Dimensiones de Evaluacin de la Funcionalidad del Diseo de la Red, los
cuales se detallan a continuacin:
La evaluacin de Impacto o Fin, corresponde a la medicin de la contribucin del Diseo de la Red
al mejoramiento de la situacin de salud. Requiere que las intervenciones realizadas y que sern ob-
jeto de la medicin, se hayan realizado durante un tiempo considerable, para que en el mediano y
largo plazo, se midan adecuadamente, estableciendo una causalidad o consecuencia, lo ms directa
18 Carlson, Jan. El Momento de la Verdad. Editorial Daz de Santos. 1991.
19 Karl Albrech. La Revolucin del Servicio. 3R Editores, 2004.
28
posible, entre las acciones ejecutadas y el logro alcanzado como Impacto en el mejoramiento de la
situacin de salud.
Debe considerarse adems, que la evaluacin de Impacto, requiere un anlisis integral ya que mide los
resultados obtenidos por un conjunto de polticas, estrategias y proyectos de salud, midiendo la con-
secuencia fnal en el mejoramiento de salud de la poblacin. Debido a que corresponde a un objetivo
difcil de alcanzar, combina aspectos econmicos, polticos, sociales, psicolgicos y ambientales de la
salud. Por ello, las intervenciones con un impacto real en la salud de la poblacin deben tener un enfo-
que global, decidido a nivel poltico-tcnico, como es el Diseo de la Red de cada Servicio de Salud.
Para realizar esta evaluacin, es necesario facilitar la integracin entre los datos existentes para realizar
el diagnstico inicial y poder medir los efectos de las medidas polticas llevadas a cabo. De esta manera
ser posible monitorear los efectos sobre la salud que tengan las acciones identifcadas en la evalua-
cin de impacto en la salud, maximizando sus potenciales efectos positivos y evitando los posibles
efectos adversos
20
.
La evaluacin de Resultado o Propsito, es la medicin de los resultados fnales como producto del
Diseo de la Red, que refeja la instalacin de un proceso exitoso, con un producto, servicio o presta-
cin defnida.
La evaluacin de Proceso o Componente, es la medicin de bienes o servicios como actividades inter-
medias que deben otorgarse para lograr los resultados fnales. Son las acciones que el ejecutor debe
cumplir para completar cada resultado intermedio. Estos procesos, se evalan a travs de la medicin
de un listado de actividades en orden cronolgico para cada componente que puede a su vez des-
agregarse en tareas ms especfcas ordenadas secuencialmente
21
.
El segundo paso es la Construccin de Indicadores de Evaluacin, que deben elaborarse de acuerdo a
las dimensiones de evaluacin antes descritas y considerar que existen distintos tipos de indicadores
y de evaluacin de los mismos.
Los tipos de Indicadores, son de Impacto, Resultado y Proceso. Los indicadores de Impacto, miden el efecto
a largo plazo en las condiciones de vida de las personas, como consecuencia de las actividades efectuadas;
los indicadores de Resultado, muestran los efectos inmediatos de las actividades en la poblacin objetivo
y los Indicadores de Proceso, muestran el cumplimiento de la ejecucin de las actividades que se llevan a
cabo para alcanzar un objetivo especfco, dentro de un perodo de tiempo determinado.
20 Mara Sandn-Vzquez (1) y Antonio Sarra-Santamera (1,2) (1) Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico-sociales, Universidad
de Alcal. (2) Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III. Evaluacin de Impacto en Salud: Valoran-
do la Efectividad de las Polticas en la Salud de las Poblaciones.
21 Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO Sede Chile. 2005 Diplomado en Gerencial Social y Polticas Pblicas. Mto-
do de Marco Lgico: Conceptos y Aplicaciones.
29
Los aspectos a considerar en cada Indicador, corresponden a la Efcacia, la Calidad, Efciencia y Econo-
ma. La Efcacia es el grado de cumplimiento del propsito, sin considerar necesariamente los recursos
asignados para ello y generalmente corresponde a indicadores de resultados intermedios o fnales; la
Calidad es una dimensin especfca del concepto de efcacia, referida a la capacidad de la institucin
para responder en forma directa y adecuada a las necesidades de los usuarios e incluye los factores de
oportunidad, accesibilidad, precisin y continuidad en la entrega del servicio, comodidad y cortesa en
la atencin; la Efciencia mide si los recursos se ejecutaron con el menor costo posible para rendir los
productos esperados y la Economa es la capacidad de generar y movilizar adecuadamente los recur-
sos fnancieros, como la capacidad de autofnanciamiento y el nivel de recuperacin de prstamos.
Otra consideracin relevante es que los Indicadores, requieren especifcar los resultados esperados en
cantidad, calidad y tiempo, presentando relaciones de causalidad de resultados, ms que mostrar el
sntoma de un problema particular; ya que detectando la causa, es posible solucionar el problema y
direccionar efectivamente los recursos.
El tercer paso y fnal, es considerar los factores externos que podran afectar el logro de los resultados
esperados, para detectarlos a tiempo y adecuar los contextos o incluir nuevas estrategias de solucin
intermedia, antes del trmino de un proceso sin resultados satisfactorios. Asimismo, realizar los ajustes
necesarios al instrumento de medicin, a medida que el Diseo de la Red se implemente, aplicando
las modifcaciones pertinentes.
A
Anexos
GLOSARIO
Cartera de Servicios: es el resultado de las distintas lneas de produccin de servicios que po-
see el Establecimiento o la Red, generadas a partir de los diferentes pro-
cesos productivos que ocurren en el o los establecimientos.
Capacidad Resolutiva: es la capacidad que tiene un establecimiento de Salud para responder de
manera integral y oportuna a una demanda de atencin, dependiendo
de la oferta optimizada y entregando los elementos diagnsticos y tera-
puticos que correspondan.
Cobertura: es la proporcin de personas con necesidades de servicios, que reciben
atencin para tales necesidades, en un tiempo determinado.
Complejidad: se refere al tipo de interacciones que se producen en los diferentes tipos
de atenciones de acuerdo a los nfasis y a los actores. Eso lleva a tener
que desarrollar herramientas y competencias especfcas segn el tipo de
complejidades a las que se enfrente.
Complejidad Social: es la complejidad que caracteriza a las sociedades humanas, que se con-
creta cuando el ser humano modifca su entorno, a menudo de manera
profunda, creando un ecosistema social humano.
32
Componente: corresponde a los Establecimientos y diferentes dispositivos que entre-
gan prestaciones de salud, que forman parte de una Red. Cada uno de
estos componentes debe conocer y entregar su cartera de servicios y
ponerla al servicio de la Red.
Coefcientes Tcnicos: corresponde a la cantidad de prestaciones de salud requeridas tcnica-
mente, para resolver una patologa especfca. En otras palabras, son la
expresin de la proporcionalidad con que se combinan las prestaciones
sanitarias para la resolucin de una demanda de atencin, pudiendo cal-
cularse desde lo observado en perodos precedentes. No obstante los
coefcientes as obtenidos deben ser analizados crticamente. Ejemplo
de coefcientes tcnicos son: n de controles anuales por cada consulta
nueva de especialidad, n de procedimientos ambulatorios por cada con-
sulta nueva de especialidad, n promedio de das cama por egreso, etc.
Coordinacin: es una actividad reguladora o de ordenacin sobre varios elementos,
con el objetivo de que distintas actividades sigan una misma secuencia,
se orienten a los mismos objetivos, o se eviten confictos entre ellas. El
trabajo de coordinacin debe ser una estrategia vinculatoria, de articula-
cin e intercambio hacia una tarea en comn. Mantiene identidad de los
participantes, promueve la sinergia y complementariedad, su intencin
es aunar esfuerzo, evitar duplicaciones, alcanzar mayor capacidad resolu-
tiva, efcacia y efciencia.
Dinamismo: es una caracterstica del trabajo en Red y dice relacin con la capacidad
de innovar, de producirse a s misma y recrearse continuamente. La ge-
rencia moderna denomina organizaciones inteligentes a las que entre
otros aspectos se caracterizan por estar en constante aprendizaje y en
continuo perfeccionamiento. Esto implica que las innovaciones las intro-
ducen responsablemente y tanto los gestores como los integrantes de la
Red se mantienen atentos a detectar los errores que puedan estar come-
tindose en los procesos de innovacin, corrigindolos oportunamente.
Para esto se cuenta con mtodos de monitoreo y sistemas de evaluacin
que permiten retroalimentar los procesos para su redireccionamiento y
perfeccionamiento.
Estndares de Rendimiento: determinan lo que se debe realizar como ptimo de produccin y pue-
de ser fjado de acuerdo a promedios o condiciones histricas. En otras
palabras, corresponde a los recursos necesarios para la realizacin de una
actividad se combinan en una determinada proporcionalidad, entre ellos
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se distingue un recurso principal o recurso nuclear y es el recurso que
calculamos en primer trmino, por ej. Una consulta de especialidad se
realiza con hora mdica especialista, no obstante se debe incluir una
proporcin de tiempo de otros personales, una proporcin de insumos, y
de equipos, etc.
Niveles de Complejidad Tcnica: se defne en funcin del desarrollo de especialidades y est relacionado
con la capacitacin y desarrollo de su personal, equipamiento e infraes-
tructura.
Proceso: es el conjunto de fases sucesivas de un fenmeno en un lapso de tiempo.
Se refere al cambio de estado, desde un estado inicial hasta un estado
fnal. Conocer el proceso signifca conocer las interacciones experimenta-
das por el sistema mientras est en comunicacin con su medio o entor-
no. El Diseo de Redes conlleva varios procesos de atencin y de gestin
y la trayectoria o ruta de estos procesos, es la sucesin de estados que ha
recorrido la Red.
Procesos Claves: son aquellos procesos que inciden de manera signifcativa en los obje-
tivos estratgicos y corresponden a los procesos clnicos asistenciales.
Siempre a los procesos claves, se les debe asociar procesos estratgicos y
de soporte.
Vnculos: son los enlaces que se establecen entre los componentes de la Red. La
calidad de las Redes se fortalece por la profundidad, solidez y fuidez de
los vnculos. Cuando se activa una Red Asistencial, ocurren mltiples in-
teracciones que permiten que los usuarios satisfagan sus necesidades.
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