INSPEO ESTTICA

Forma do trax
O trax normal mantm uma relao entre os dimetros ntero-posterior e o
lateral de 1:2, ou seja, o dimetro lateral normalmente duas vezes maior que o
dimetro ntero-posterior.
Tipos patolgicos de trax
Trax chato ou plano
aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por
isso reduo do dimetro ntero-posterior. As costelas aumentam sua inclinao, os
espaos intercostais se reduzem e o ngulo de Louis torna-se mais ntido. As clavculas
so mais oblquas e salientes, e as fossas supra e infraclaviculares, mais profundas.
Nesse tipo de trax, a musculatura pouco desenvolvida, razo pela qual as omoplatas
esto mais baixas, afastando-se do trax, caracterizando o chamado trax alado. Este
tipo de trax prprio dos indivduos longilneos. Exemplos tpicos encontram-se em
alguns portadores de doena pulmonar crnica.
Trax globoso ou em tonel
Nesse tipo de trax aumenta-se especialmente o dimetro ntero-posterior. A
relao entre esse dimetro com o lateral vai tendendo a ficar de 1:1. O trax vai
adquirindo uma forma globosa.
extremamente comum. Acompanha as doenas que cursam com obstruo
crnica do fluxo areo, como a bronquite crnica e o enfisema (DPOC), a asma crnica
e as bronquiectasias difusas. A forma globosa decorre da hiperinsuflao pulmonar que
acompanha essas doenas. Isto devido a um aumento na resistncia ao fluxo areo, ou,
perda da fora elstica e retrtil dos pulmes, como no enfisema (do tipo PP, soprador
rosado). O trax adota assim uma posio inspiratria constante.
A forma globosa pode estar associada tambm a alteraes degenerativas
esquelticas que acompanham o envelhecimento. Convm no confundi-lo com o trax
globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento no
compromete as funes pulmonares, como acontece nos portadores de doena
obstrutiva crnica (DPOC).
Trax em peito de pomba ou cariniforme ou pectus carinatum
Decorre de uma anormal proeminncia anterior do esterno. Pode ser congnito
ou adquirido.
Na forma congnita a alterao vai se pronunciando medida que a criana se
desenvolve. Raramente a forma congnita decorre de uma ossificao prematura das
linhas de suturas esternais, resultando em uma exagerada angulao do corpo do esterno
para a frente. A forma adquirida, mais frequente, a que acompanha os defeitos
congnitos de septo interatrial ou interventricular. Nesses defeitos o ventrculo direito,
que anterior, est aumentado. Aproximadamente 50% dos pacientes com defeitos de
septo atrial ou venticular tm peito em pomba. Uma outra causa de peito em pomba
adquirido a asma grave persistente da infncia, que surpreende o esterno ainda frgil e
capaz de se protundir mais facilmente. A grande maioria dos doentes com peito de
pomba assintomtica. Tem sido sugerido, no entanto, que as crianas portadoras desse
defeito seriam mais suscetveis s infeces respiratrias. Tambm devido a
raquitismo na infncia.

Trax em peito escavado ou infundibuliforme ou de sapateiro ou pectus
excavatum
o oposto do peito de pomba. O trax se deprime para dentro de tal maneira que
os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente que o prprio esterno.
normalmente congnito e na maioria das vezes sem nenhuma repercusso clnica.
Possivelmente decorre de um repuxamento excessivo das fibras anteriores do
diafragma que se prendem ao esterno inferior e ao apndice xifoide. Acredita-se que
quando o suporte fibroso anterior torna-se fraco, o esterno repuxado para trs por
causa da predominncia das fibras musculares posteriores. Normalmente no existem
sintomas, e a repercusso funcional quando existente, mnima. A nica indicao
cirrgica, portanto, a de natureza esttica.
Trax cnico ou em sino
aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada, lembrando um
tronco de cone ou um sino. encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites
volumosas.
Trax ciftico
Tem como caracterstica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma
gibosidade. Pode ser de origem congnita ou resultar de postura defeituosa. Tambm a
tuberculose ssea (mal de Pott), a osteomielite ou neoplasias podem ser responsveis
por essa deformidade.
Trax cifoescolitico
A anormalidade da curvatura da coluna torcica pode ser predominantemente
lateral (escoliose), posterior (cifose), ou uma combinao das duas (cifoescoliose).
Em 85% dos casos a cifoescoliose de natureza idioptica. Pode acompanhar
algumas doenas congnitas como a neurofibromatose, a distrofia muscular e ainda ser
secundria poliomielite. H uma predominncia ntida no sexo feminino da ordem de
4:1. A principal complicao da cifoescoliose o cor pulmonale crnico. Normalmente
isto ocorre a partir da quarta ou quinta dcadas.
Alteraes da parede torcica
Pele
Observam-se a colorao, o grau de hidratao, a presena de leses elementares
slidas, correlacionando-as doenas pulmonares. Assim, as ppulas e ulceraes com a
paracoccidioidose; os tubrculos com a tuberculose e a sarcoidose; os ndulos com o
eritema nodoso ou a sarcoidose e o eritema indurativo de Bazin; a urticria com a
alergia; as vegetaes com a paracoccidioidose, a tuberculose e os epiteliomas.
Quanto s leses de contedo lquido, isto , as vesculas, as bolhas, as pstulas
e os abscessos, estabelecer suas correlaes: impetigo com a pneumonia estafiloccica
(principalmente na criana); abscesso frio com a tuberculose.
Inflamaes
O empiema pleural pode fistulizar espontaneamente para a parede do trax.
chamado de empiema de necessidade. A osteomielite aguda acometendo costela rara.
Na criana, os trs primeiros arcos costais so os mais acometidos, especialmente o
primeiro deles. H formao de um abscesso periosteal com febre, toxemia e dor local.
O quadro agudo e o estudo radiolgico pode falhar em revelar a leso at 10 a 20 dias
aps a instalao do processo, o que dificulta o diagnstico. Quase sempre a etiologia
a estafiloccica.
A osteomielite no adulto pode seguir um traumatismo prvio e particularmente
encontrada nos pacientes viciados em drogas. As junes costocondrais e a
esternoclavicular so as mais envolvidas. O estafilococo em geral o agente
responsvel.
Dentre as inflamaes crnicas, a tuberculose a principal causa. Decorre quase
sempre de uma tuberculose ganglionar envolvendo os gnglios intercostais. As costelas
so, portanto, invadidas secundariamente. Como, em geral, so gnglios de cadeia
mamria interna, a parede torcica anterior a que ser envolvida. H formao de uma
tumefao que a seguir evolui para a flutuao, formando assim um abscesso frio. O
diagnstico feito pela puno do abscesso.
A actinomicose pulmonar pode ultrapassar os limites pleurais e invadir a parede.
A formao de um abscesso que drena grnulos sulfurosos bem caracterstica. A
criptococose e outras micoses podem tambm provocar abscessos intercostais.
Cianose e palidez
Observar a colorao da pele do paciente destacando-se a cianose e palidez,
lembrando-se de que a cianose nem sempre est presente, mesmo na hipoxemia grave.
Para que haja cianose, preciso que o paciente tenha, pelo menos, 5% de hemoglobina
reduzida. Pesquis-la na pele, nas unhas, nos lbios e na mucosa oral. A cianose central
devida menor saturao arterial em funo do transporte insuficiente de O2 at o
pulmo ou pela presena de shunt cardaco direita-esquerda. A cianose perifrica
devida vasoconstrio e pode aparecer em vrias condies, tais como exposio ao
frio e quando o dbito cardaco for baixo. Os enfisematosos tipo BB (azul pletrico)
apresentam-se mais ciantico que os do tipo PP (soprador rosado).
Sistema muscular
O sistema muscular ser examinado de maneira comparativa, a fim de que se
possam surpreender alteraes trficas de certos grupos musculares. A contratura da
musculatura paravertebral torcica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia
o comprometimento pleural inflamatrio homolateral. O sinal de Lemos Torres,
caracterizado pelo abaulamento dos espaos intercostais durante a expirao, sinal
fidedigno de derrame pleural.
Partes sseas
Procurar retraes e abaulamentos difusos ou localizados.
Os abaulamentos localizados traduzem a presena de alguma alterao
subjacente: neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrculo direito nas crianas.
Fraturas de costelas so causas frequentes de abaulamentos ou retraes localizadas. Os
sulcos de Harrison e o rosrio raqutico so deformidades bilaterais, quase sempre
simtricas. Tais sucos resultam da reduo da curvatura dos arcos costais na altura das
articulaes condroesternais, formando um canal raso em cada hemitrax. O rosrio
raqutico uma srie de pequenas salincias sseas que surgem na unio das costelas
com as cartilagens esternais.
Cicatrizes
Traumatismos ou procedimentos cirrgicos prvios no trax podem levar a
cicatrizes na parede torcica. Nem sempre o doente relata tais episdios durante a
anamnese por no relacionar a doena atual com o episdio antigo. Cicatrizes de
toracotomia, drenagem pleural, toracoplastia e mastectomia chamam a ateno para um
passado de doena importante que deve ser investigado. Complicaes tardias de tais
procedimentos podem ocorrer. Empiema pleural crnico pode ser diagnosticado vrios
anos aps um traumatismo de trax. Casos de infeces pulmonares crnicas e empiema
podem ser complicaes tardias de um pneumotrax teraputico utilizado no tratamento
da tuberculose h cerca de 40 anos.
Um traumatismo torcico ou de abdome superior pode lacerar o diafragma e
provocar uma hrnia diafragmtica. E, finalmente, metstases pleurais ou pulmonares
de um carcinoma de mama podem acontecer at mesmo 15 ou mais anos aps retirada
do tumor primitivo.

Tumores
Os tumores da parede torcica podem ser originados nas partes moles ou no
arcabouo sseo. So raros. O que se v com maior frequncia o carcinoma brnquico
perifrico crescer e invadir a parede torcica vizinha. Isto ocorre, portanto, no paciente
idoso e que fuma em demasia.
Alm dos pulmes, no adulto, as metstases de tumores da mama, prstata,
tireoide e rins so bem mais frequentes que os tumores primrios da parede torcica.
O neuroblastoma, na criana, pode metastatizar para as costelas. Entre os
tumores primitivos da parede torcica, os originados em partes moles so mais
frequentes que os tumores sseos primrios.
Tumores das partes moles
Dentre os tumores benignos de partes moles o lipoma o mais frequente. Na
neurofibromatose existem ndulos mltiplos, de tamanhos diversos, e as manchas caf
com leite da pele chamam a ateno para o diagnstico. O hemangioma um tumor raro
de vasos sanguneos que pode provocar massas pulsteis. Confunde-se, assim, com as
metstases vasculares do hipernefroma e do carcinoma de tireoide.
O fibrossarcoma o nico tumor maligno de partes moles que se v com certa
frequncia. Acomete preferencialmente o adulto jovem ou a mulher que se submeteu
radioterapia para um cncer de mama.
O tumor desmoide um tumor benigno raro, mas que pode ser confundido com
o fibrossarcoma. Trata-se, em geral, de uma massa intercostal dura, de consistncia
lenhosa.
Enquanto os tumores benignos so quase sempre assintomticos, os tumores
malignos quase sempre acompanhados de dor.
Tumores sseos
Quase sempre so mestastticos e, portanto, os primrios so raros. Por causa da
abundante vascularizao, as costelas so especialmente acometidas pelas metstases de
tumores do pulmo, mama, tireoide, rins, prstata e do neuroblastoma na criana.
Sendo assim, os arcos costais posteriores so os mais invadidos. Em contraste, a
maioria dos tumores primitivos das costelas ocorre anteriormente. As leses malignas
tendem malignas tendem a provocar dor sem tumefao palpvel.
As neoplasias primrias do esqueleto torcico so divididas em tumores
osteognicos ou cartilaginosos e tumores hematopoiticos ou reticuloendoteliais.
No primeiro grupo, o osteocondroma o tumor benigno mais frequente, e o
condrossarcoma a variante maligna mais encontrada.
Dentre os tumores hematopoiticos ou originrios no sitema reticuloendotelial, a
displasia fibrosa, o granuloma eosinoflico e o cisto sseo aneurismtico so os tumores
benignos mais frequentes. O mieloma mltiplo, a doena de Hodgkin, e o sarcoma de
Ewing so os que devem ser considerados quando se trata de doena maligna do sistema
reticuloendotelial ou hematopoitico. No paciente idoso, por exemplo, uma massa
tumoral de parede torcica, em geral, devida invaso secundria de um carcinoma
brnquico ou ao mieloma mltiplo.