You are on page 1of 16

J.U. MEDICINSKA KOLA kolska 2013./14.

godina
U ZENICI



Ime i prezime uenika: Karali Naida
Odjeljene : IV-3


MATURSKI RAD
iz
KLINIKE MEDICINE I
Interne bolesti


TEMA: ANAFILAKTIKI OK



Mentor:
dr. Bajramovi Mirsada


Zenica, april 2014. godine
2

Sadraj:

1. Uvod ....................................................................................................... 3
2. Znakovi i simptomi ................................................................................ 4
2.1. Koa ............................................................................................... 4
2.2. Dini sistem .................................................................................... 5
2.3. Srani simptomi ............................................................................. 5
2.4. Ostali simptomi .............................................................................. 5
3. Uzroci ..................................................................................................... 6
3.1. Hrana .............................................................................................. 6
3.2. Lijekovi .......................................................................................... 6
3.3. Otrov .............................................................................................. 7
3.4. Uzronici rizika .............................................................................. 7
4. Dijagnoza ............................................................................................... 8
4.1. Klasifikacija ................................................................................... 8
4.2. Alergoloka testiranja .................................................................... 9
4.3. Diferencijalna dijagnoza ................................................................ 9
5. Terapija .................................................................................................. 10
5.1. Adrenalin ....................................................................................... 10
5.2. Dodatni lijekovi ............................................................................. 10
5.3. Postupak zbrinjavanja pacijenta .................................................... 11
6. Prevencija .............................................................................................. 13
7. Zakljuak ............................................................................................... 14
8. Literatura ............................................................................................... 15

3

1. UVOD


Anafilaksija je izraz koji dolazi od grke rijei ana - protiv, i phylaxis, to
znai zatita. Anafilaktiki ok predstavlja urgentno stanje sa dramatinom
simptomatologijom i esto letalnim ishodom. Ovo stanje ustvari predstavlja ozbiljnu
je alergijsku reakciju tipa I. Razvija se u kratkom vremenskom intervalu, i njegov
ishod u mnogome zavisi od rane dijagnoze i blagovoremene reakcije. Obino je
popraena nizom simptoma, ukljuujui svrab, osip, oticanje grla i nizak krvni
pritisak. Najei uzroci su ubodi insekata, prehrambene namirnice i lijekovi.

Do anafilaktike reakcije dolazi zbog oslobaanja proteina iz odreene vrste
bijelih krvnih stanica. Ovi su proteini tvari koje mogu potaknuti ili pospjeiti
alergijsku reakciju. Njihovo oslobaanje moe biti uzrokovano reakcijom
imunolokog sistema ili nekim drugim uzrokom, nevezanim s imunolokim
sistemom. Anafilaksija se dijagnosticira na temelju simptoma osobe i
znakova. Lijek prvog izbora je injekcija adrenalina, koji se ponekad daje u
kombinaciji s drugim lijekovima.

U svijetu oko 0,05 - 2% ljudi doivi anafilaktiku reakciju u nekom trenutku svog
ivota, ime ovoj temi treba posvetiti znaajnu panju, jer ini se da se uestalost
pojave poveava.

Kroz ovaj rad elim ukazati na znaaj i posljedice anafilakse, kao i znaaj
pravovremene, tano definisane i specifine terapije ovog stanja u slubi hitne
medicinske pomoi.



4

2. Znakovi i simptomi

Anafilaksija se obino manifestira brojnim i razliitim simptomima u razdoblju
koje se mjeri minutama ili satima. Simptomi u prosjeku nastupaju u roku od 5 do 30
minuta ako je uzrok tvar koja ulazi u tijelo izravno u krvotok (intravenski). Prosjek je
2 sata ako je uzrok hrana koju je osoba pojela. Najee zahvaena podruja
obuhvaaju kou (80-90%), plua i dine puteve (70%), eludac i crijeva
(30-45%), srce i krvne ile (10-45%), te sredinji ivani sistem(10-15%). Obino su
zahvaena dva ili vie ovih sistema.


2.1. Koa
Simptomi obino ukljuuju izdignute tvorbe na koi (urtike
1
), svrbe, crvenilo lica
ili koe ili oticanje usana.Osobe s potkonim oteklinama (angioedem
2
) mogu
umjesto svrbea osjetiti peenje koe. U do 20% sluajeva moe doi do oticanja
jezika ili grla. Ostali simptomi mogu ukljuivati curenje iz nosa i oticanje sluznice na
povrini oka i onih kapaka (konjunktive). Koa takoer moe poprimiti modru boju
(cijanoza) zbog nedostatka kisika.

Slika 1: Angioedem na djeakovom licu

1
Urtika je promjena na koi izdignutih rubova iznad razine koe. Oblik i veliina urtike vrlo su razliiti.
2
Angioedem se karakterie pojavom otoka koe, sluzokoe gastrointestinalnog trakta, jezika, glotisa i larinksa koji se
javljaju povremeno i u nepravilnim razmacima..
5

2.2. Dini sistem
Simptomi i znakovi respiratornog sistema ukljuuju nedostatak daha, sipljivo
disanje niske tonske visine, ili piskavo teko disanje visoke tonske visine (stridor).
Disanje niske tonske visine obino je posljedica greva miia u donjem dijelu dinih
puteva (bronhijalni miii). Disanje visoke tonske visine posljedica je oteklina u
gornjim dinim putevima, koje suavaju dine puteve. Mogu se pojaviti i promuklost,
bol pri gutanju ili kaalj.


2.3. Srani simptomi
Zbog oslobaanja histamina iz odreenih stanica u srcu moe doi do nagle
kontrakcije sranih krvnih ila (spazam - grenje koronarnih aterija). Time se prekida
dotok krvi do srca, to moe uzrokovati odumiranje sranih stanica (infarkt
miokarda) ili do presporog ili prebrzog rada srca (srana disritmija), ili srce moe
potpuno prestati kucati (srani arrest - zastoj srca). Kod osoba koje ve boluju od
sranih bolesti rizik djelovanja anafilaksije na srce je vei. Iako je ubrzan rad srca,
zbog niskog krvnog pritiska. Kod ljudi koji pate od anafilaksije moe se pojaviti
sporo kucanje srca (bradikardija), popraeno niskim krvnim pritiskom.
3
Osoba moe
osjeati oamuenost ili moe izgubiti svijest zbog pada krvnog pritiska. Do ovog
niskog pritiska moe doi zbog irenja krvnih ila (distributivni ok) ili otkazivanja
sranih klijetki (kardiogeni ok). U rijetkim sluajevima, vrlo nizak krvni pritisak
moe biti jedini znak anafilaksije.


2.4. Ostali simptomi
Simptomi eludaca i crijeva mogu ukljuivati greve u trbuhu, proljev i
povraanje. Osoba moe biti konfuzna, moe izgubiti kontrolu nad mjehurom, a
moe osjeati i bol u zdjelici koja se manifestira poput greva maternice. Proirenje
krvnih ila oko mozga moe uzrokovati glavobolje.

Osoba takoer u ovakvim
situacijama je uznemirena jer ima osjeaj da umire.



3
Kombinacija sporog sranog ritma i niskog krvnog pritiska poznata je kao Bezold-Jarischev refleks.
6

3. Uzroci

Anafilaksiju moe prouzrokovati reakcija tijela na gotovo svaku stranu tvar.
Uobiajeni pokretai su izmeu ostalog otrov od uboda ili ugriza insekta, hrana i
lijekovi.

Prehrambene namirnice najei su pokreta kod djece i mlaih osoba.
Lijekovi i ubodi i ugrizi insekata uobiajniji su pokretai kod starijih ljudi. Manje
esti uzroci ukljuuju fizike uzronike, bioloke agense (npr. sperma), lateks,
hormonske promjene, prehrambene aditive (kao to su mononatrijev glutamat
4
i
bojila za hranu), te lijekove koji se nanose na kou (lokalna primjena). Vjebanje ili
temperatura (visoka ili niska) takoer mogu potaknuti anafilaksiju tako to potiu
oslobaanje hemijskih tvari iz odreenih stanica tkiva (poznatih kao mastociti), koje
zatim uzrokuju alergijsku reakciju. Anafilaksija uzrokovana vjebanjem esto je
povezana i s konzumiranjem odreenih namirnica.

Ako se anafilaksija javi tokom
primanja anestezije, najei uzroci su neki lijekovi kojima se uzrokuje paraliza
(neuromuskularni blokatori), antibiotici i lateks. U 32-50% sluajeva uzrok je
nepoznat (idiopatska anafilaksija).

3.1. Hrana
Mnoge namirnice mogu pokrenuti anafilaktiku reakciju, ak i kad se hrana uzima
po prvi put.

U zapadnim kulturama najei uzroci su konzumiranje ili doticaj s
kikirikijem, penicom, oraastim plodovima, koljkama, ribom, mlijekom i jajima.

Na
Bliskom istoku est je pokreta sezam. U Aziji anafilaksiju esto uzrokuju ria.

Teki
sluajevi obino su posljedica konzumiranja hrane, no neke osobe imaju ozbiljnu
reakciju i kad pokreta samo dotakne neki dio tijela. Djeca mogu "prerasti" svoje
alergije. Do dobi od 16 godina, 80% djece s anafilaksijom na mlijeko ili jaja i 20% s
jednim sluajem anafilaksije na kikiriki mogu jesti ove namirnice bez problema.

3.2. Lijekovi
Svaki lijek moe izazvati anafilaksiju. Najei su pokretai -laktamski antibiotici
(kao to je penicilin), a zatim aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).

Ako

4
Mononatrijev glutaminat (ponekad i natrijev glutamat) je prehrambeni aditiv, oznaavan kao E 621.
7

je osoba alergina na jedan od NSAID lijekova obino moe koristiti neki drugi, bez
izazivanja anafilaksije. Ostali esti uzroci anafilaksije su hemoterapija, cjepiva,
protamin (nalazi se u spermi), te lijekovi na bazi bilja.


Uestalost reakcija na lijekove dijelom ovisi o tome koliko esto se lijek daje, a
dijelom i o nainu na koji lijek djeluje u tijelu.

Anafilaksija na peniciline ili
cefalosporine javlja se tek nakon to se ovi veu za proteine u tijelu, a neki se veu
lake od drugih. Anafilaksija na penicilin javlja se na svakih 2.000 do 10.000
lijeenih osoba. Smrt se biljei u manje od jedne na svakih 50.000 lijeenih osoba.

Anafilaksija na aspirin i nesteroidne protuupalne lijekove javlja se otprilike u jedne
na svakih 50.000 osoba.

Ako neko ima reakciju na peniciline, rizik od reakcije na
cefalosporine je vei, ali je jo uvijek manji od 1:1000.

Stariji lijekovi koji su se
koristili za poboljanje rendgenskih slika (radiokontrastna sredstva) izazivali su
reakcije u 1% sluajeva.

3.3. Otrov
Otrov od uboda ili ugriza insekata kao to su pele i ose (Hymenoptera
5
)
ili stjenice (Triatominae
6
) moe uzrokovati anafilaksiju. Ako osoba ima historiju
reakcije na otrov, i to jae od tek lokalne reakcije oko mjesta uboda, ima vei rizik za
anafilaksiju u budunosti. Meutim, polovica ljudi koji umiru od anafilaksije nisu
imali prethodnu proirenu (sistemsku) reakciju.

3.4. Uzronici rizika
Osobe s atopijskim bolestima poput astme, ekcema ili alergijskog rinitisa,
podlijeu poveanom riziku od anafilaksije na hranu, lateks i radiokontrastna
sredstva. Te osobe nemaju vei rizik od reakcije na lijekove u injekcijama ili ubode
kukaca. Jedno ispitivanje djece s anafilaksijom pokazalo je da je 60% njih imalo
prethodnih atopijskih bolesti. Vie od 90% djece koja umiru od anafilaksije boluje od
astme. Osobe koje pate od poremeaja uzrokovanih prevelikim brojem mastocita u
tkivu (mastocitoza) ili osobe vieg imovinskog statusa u rizinijoj su skupini. to je
vie vremena prolo od posljednje izloenosti alergenu koji je izazvao anafilaksiju, to
je manji rizik od nove reakcije.

5
Hymenoptera (opnokrilci) su red malih do velikih insekata kojima tijelo nikad nije sploteno.
6
Heteroptera (raznokrilci) su podred malih do velikih, veinom spljotenih insekata reda polukrilaca kojima
su su prednja krila gornjim dijelom hitinizirana, donjim opnasta i tvore tzv. polupokrilje.
8

4. Dijagnoza

Anafilaksija se dijagnosticira temeljem klinike slike.

Ako se u roku od nekoliko
minuta/sati nakon izloenosti alergenu javi jedno od sljedea tri stanja, vrlo je
vjerojatno da osoba ima anafilaksiju:
1. Zahvaenost koe ili sluznice tkiva plus ili tekoe s disanjem ili nizak
krvni tlak
2. Dva ili vie od sljedeih simptoma:
a. Zahvaenost koe ili sluznice
b. Respiratorni problemi
c. Nizak krvni tlak
d. Gastrointestinalni simptomi
3. Nizak krvni tlak nakon izloenosti poznatom alergenu.
Ako osoba loe reagira na ubod insekta ili na lijek, za dijagnosticiranje anafilaksije
mogu biti korisni krvni testovi na triptazu ili histamin (koje otputaju mastociti).
Meutim, ovi testovi nisu od velike koristi ako je uzrok hrana ili ako osoba ima
normalan krvni tlak,

a temeljem njih ne moe se iskljuiti dijagnoza anafilaksije.

4.1. Klasifikacija
Tri su osnovne klasifikacije anafilaksije:
-
Anafilaktiki ok - nastaje kad doe do irenja krvnih ila po cijelom tijelu
(sustavna vazodilatacija), to uzrokuje pad krvnog tlaka na vrijednosti koje su
najmanje 30% nie od uobiajene vrijednosti pritiska kod odreene osobe, ili
30% ispod standardnih vrijednosti.

- Bifazna anafilaksija - dijagnosticira se kad se simptomi ponove u roku od 1-72
sata a da osoba nije imala novi kontakt s alergenom koji je uzrokovao prvu
reakciju. U nekim ispitivanjima tvrdi se kako se u ak 20% sluajeva
anafilaksije radi o bifaznoj anafilaksiji.

Ako se simptomi vrate, to obino biva
u roku od 8 sati.

Druga reakcija lijei se na isti nain kao i izvorna anafilaksija.
9


Pseudoanafilaksija ili anafilaktoidne reakcije - stariji nazivi za anafilaksiju koja
nije uzrokovana alergijskom reakcijom nego izravnim oteivanjem mastocita
(degranulacija mastocita).

Sadanji naziv koji koristi Svjetska alergoloka
organizacija je non-immune anaphylaxis.
7


4.2. Alergoloka testiranja
Alergoloka testiranja mogu pomoi u pronalaenju uzroka anafilaksije kod neke
osobe. Postoje koni alergijski testovi (npr. "patch" testovi) za odreene namirnice i
otrove.

Krvni testovi na specifina protutijela mogu biti korisni za potvrdu alergija
na mlijeko, jaja, kikiriki, oraasto voe i ribu.

Krvni testovi mogu potvrditi alergije na
penicilin, no ne postoje koni testovi za druge lijekove.

Neimunosni oblici
anafilaksije mogu se dijagnosticirati samo provjerom historije bolesti osobe ili
njenim izlaganjem alergenu koji je mogue uzrokovao reakciju u prolosti. Nema
konih ili krvnih testova za neimunosne anafilaksije.




Slika 2: Alergijsko testiranje na koi

4.3. Diferencijalna dijagnoza
Ponekad moe biti teko razlikovati anafilaksiju od astme, nesvjestice zbog
nedostatka kisika (sinkopa) i napadaja panike. Osobe s astmom obino nemaju svrbe
ili eluane ili crijevne simptome. Kad se neka osoba onesvijesti, koa je blijeda i bez
osipa. Osoba koja ima napadaj panike moe imati crvenilo koe, no nema
urtike. Ostala stanja koja mogu imati sline simptome su trovanje nakon
konzumiranja pokvarene ribe (skombrotoksizam) i zaraze nekim parazitima
(anisakijaza).


7
Non-immune anaphylaxis (engl.) - neimunosna anafilaksija
10

4. Terapija
Anafilaksija je hitan medicinski sluaj koji moe zahtijevati mjere spaavanja
ivota, kao to su rjeavanje komplikacija na dinim putevima, davanje kisika, velike
koliine tekuine intravenozno i pomno praenje.

Adrenalin je lijek prvog izbora. Uz
njega se esto koriste antihistaminici i steroidi. Nakon to se osoba vrati u normalu
potrebno je bolniko promatranje od 2 do 24 sata, radi mogueg vraanja simptoma
ako osoba ima bifaznu anafilaksiju.

4.1. Adrenalin
Adrenalin (epinefrin) je primarni lijek za anafilaksiju. Ne postoji niti jedan razlog
zbog kojeg se ne bi mogao koristiti (nema apsolutne kontraindikacije).

Preporuuje se
da se otopina adrenalina ubrizga u mii srednjeg dijela anterolateralnog podruja
bedra im se posumnja na anafilaksiju. Ako osoba zadovoljavajue ne reagira na
lijeenje injekcija se moe ponavljati svakih 5 do 15 minuta.

Druga doza potrebna je
u 16 do 35% sluajeva. Rijetko su potrebne vie od dvije doze.

Prednost se daje
injekciji u mii (intramuskularno) nad potkonom injekcijom (supkutano), jer u
ovom posljednjem sluaju lijek se moe presporo apsorbirati. U manje probleme koje
izaziva adrenalin spadaju tremor, tjeskoba, glavobolje i lupanje srca.
Moe se dogoditi da adrenalin ne djeluje u osoba koje uzimaju beta-blokatore. U
takvoj situaciji, ako adrenalin nije uinkovit, moe se intravenski dati glukagon.
Glukagon ima mehanizam djelovanja koji ne ukljuuje -receptore.
Ako je potrebno, adrenalin se moe ubrizgati u venu (intravenska injekcija),
koristei razrijeenu otopinu. Intravenski adrenalin meutim povezuje se s
nepravilnim otkucajima srca (aritmija) i sa sranim udarima (infarkt miokarda).

Autoinjektori adrenalina koji omoguuju ljudima s anafilaksijom da si sami daju
injekciju adrenalina u mii obino su dostupni u dvije doze, onoj za odrasle i djecu
teine iznad 25 kg i u dozi za djecu teine od 10 do 25 kg.

4.2. Dodatni lijekovi
Uz adrenalin najee se koriste antihistaminici. Za njih se vjeruje da su
djelotvorni na temelju teorijskog zakljuivanja, no postoji vrlo malo dokaza da su
11

antihistaminici stvarno uinkoviti u lijeenju anafilaksije. Cochrane analiza 2007.
nije pronala nijednu studiju dovoljno dobru za preporuku. Ne vjeruje se da
antihistiminici imaju uinka na nakupljanje tekuine ili na spazme dinih puteva.

Kortikosteroidi vjerojatno nee imati uinka ako osoba upravo ima anafilaktiku
epizodu. Mogu se koristiti u nadi smanjenja rizika od bifazne anafilaksije, ali njihova
uinkovitost u spreavanju budue anafilaksije je neizvjesna. Salbutamol, koji se daje
putem inhalatora (nebulizatora), moe biti uinkovit kad adrenalin ne uklanja
simptome bronhospazma. Metilensko plavilo primjenjuje se u osoba koje ne reagiraju
na ostale mjere jer moe opustiti glatke miie.

4.3. Postupak zbrinjavanja pacijenta:
U Hrvatskoj npr., prema pravilniku o zbrinjavanju anafilaktikog oka stoji da su
za zbrinjavanje pacijenta potrebni:
- Lijenik koji nadzire testiranje - prati vitalne funkcije, ordinira terapiju,
zapoinje reanimaciju
- Sestra 1 (koja testira) - zapoinje s primjenom terapije (npr. adrenalin, infuzija)
- Sestre 2 i 3 - nastavljaju primjenu terapije (antihistaminik, kortikosteroid,
bronhodilatator itd.)
- Sestra 4 (ili 3, ako nema 4) - biljei primjenjenu terapiju i vrijeme, zove
potrebne specijaliste

Prilikom zbrinjavanja pacijenta, terapija se sastoji od sljedeeg:
1. Adrenalin
blaa reakcija: 0.3-0.5ml (nerazrijeen) i.m. - pp ponoviti nakon 5-20 min.
teka reakcija: 5ml (razrijeen: 1 amp. + 9 ml FO) i.v. polagano uz
monitoring pp. Ponoviti nakon 5-10 min.
2. Kisik
8-10 L/min. putem nosnog katetera
3. Klorpiramin (Synopen)
1 amp. i.m. ili polagano i.v.
12

4. Na-metilprednizolonsukcinat (Solu-Medrol)
60-125 mg i.v.
5. Aminofilin (Aminophyllinum)
1 amp. u 250 ml FO i.v. polagano
6. Ranitidin (Peptoran)
1-2 amp. i.v.
7. Metoklopramid (Reglan) ili tietilperazin (Torecan)
1 amp. i.v.
8. Dopamin (Dopamin Admeda)
ako nema odgovora na primjenu tekuine i adrenalina
2-20 g/kg/min.
200 mg u 500 ml 5%-tne glukoze
9. Dobutamin (Dobutamin Admeda)
2.5-10 g/kg/min.
250 mg u
10. F.O., Ringerova otopina
1-2 L i.v. brza infuzija
11. Hidroksietil-krob (HAES-steril)
500 ml i.v.
12. Glukagon (GlucaGen HypoKit)
kod anafilaksije izazvane antagonistima beta adrenergikih receptora,
bradikardija
1-5 amp. i.v. u bolusu, kasnije infuzija 1 amp. na sat
13. Atropin-sulfat (Atropini sulfas)
uz glukagon
0.3-0.5 mg i.v. - pp ponavljati svakih 10 min. do ukupno 2 mg

13

5. Prevencija

Osobama koje su u opasnosti od anafilaksije preporuuje se da imaju "akcijski
plan" za alergiju. Roditelji bi trebali obavijestiti kole o alergiji svoje djece i o tome
to uiniti u hitnom sluaju anafilaktike reakcije.

Akcijski plan obino ukljuuje
koritenje autoinjektora adrenalina, preporuku noenja narukvice s medicinskim
upozorenjem, te savjetovanje o tome kako izbjegavati alergene.

Za odreene alergene postoji lijeenje kojim se smanjuje osjetljivost organizma na
tvar koja uzrokuje alergijsku reakciju (alergenska imunoterapija). Ova vrsta terapije
moe sprijeiti budue epizode anafilaksije. Pokazalo se da je viegodinja potkona
hiposenzibilizacija uinkovita protiv uboda kukaca, a oralna hiposenzibilizacija
uinkovita je kod mnogih alergija na hranu.












14


6. Zakljuak

Uloga osoblja slube hitne medicinske pomoi u tretmanu anafilaktikih reakcija
je nesumnjivo velika, jer osoblje HMP predstavlja prvu liniju u ouvanju ivota i
zdravlja oboljelih.
Anafilaktiki ok, iako ne tako esta situacija, veoma je teko stanje i brzo
prepoznavanje, reagovanje i temeljan pristup su kljuni faktori u lijeenju tog stanja.
Reakcija prehospitalnih jedinica predstavlja kljuni faktor u rjeavanju ovih stanja,
pa sljedstveno i ivot unesreenih zavisi od brzine djelovanja HMP. Ozbiljan,
temeljan, brz i efikasan pristup umnogome e poboljati rezultate u lijeenju
anafilaktikog oka.












15


7. Literatura

1. Anti S. et al. Interna medicina 1 ed. Ni. Medicinski fakultet: Prosveta
2. Stites PD, Stobo, Wells VJ. Basical and Clinical Immunology 6nd ed:
Appleton and Lange 1987 (Serbian)
3. Danijel P. Stites, John D. Stobo, J. Vivijan Wells: Osnovna i klinika
imunologija, Savremena administracija, drugo izdanje Beograd 1987
4. http://www.kbsd.hr/Postupnik-Zbrinjavanje-anafilaktickog-soka
5. http://hr.wikipedia.org/














16

Zapaanja mentora:









____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________.

Ocjena maturskog rada : ______________ ( __ )


Pitanja za usmenu odbranu i prezentaciju maturskog rada:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________







Ocjena usmene odbrane i prezentacije maturskog rada: ______________ ( __ )

KONANA OCJENA MATURSKOG RADA: ______________ ( __ )


Komisija:

1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________

MENTOR:
_______________________

You might also like