na parte de los errores diagnsticos que se observan en la prcti-

ca, se deben a fallas en la interpretacin o en la seleccin de la in-

formaci n obtenida por el mdico, sea en el interrogatorio, sea en
el examen neurolgico. Lograr que el mdico adquiera el hbito
y la destreza necesaria para el manejo ms adecuado de los datos
clnicos es, con seguridad, la parte ms importante de su forma-
cin acadmica y aspiramos, al escribir este texto, contribuir a
superar, a lo menos en parte, la deficiencia que a este respecto se
observa en los estudios mdicos.
Como ha sealado acertadamente O. Lima Gmez' "El punto de
partida de la medicina es un encuentro interpersonal que presu-
pone dos realidades: la del enfermo que requiere ayuda y la del
mdico d ispuesto a darla. El lenguaje ver bal es el vehculo pri-
mord ial de esta comunicacin ... La tcnica exploratoria (examen
objetivo) se dirige a demostrar los signos de la enfermedad. Al
p rincip io fue simple (manual, visual o aud itiva) y, posteriormen-
te, se complet con procedimientos cada vez ms complicados".
El desarrollo insospechado de la tcnica a plicada a la medicina
tiende, indudablemente, a producir un desequilibrio en el ejerci-
cio de la clnica. Esta realidad explicara las numerosas publica-
ciones recientes, referentes a l a necesidad de darle a la clnica, en
los planes de docencia, la importancia que le corresponde. A este
respecto, son oportunas los conceptos de l. Marsiglia
2
:
"Quizs se llega a pensar que el esfuerzo y el tiempo invertidos
en la obtencin de la historia clnica tradicional no es compensa-
do suficientemente con los resultados objetivos, olvidando que
el mtodo segui do en la misma no es un alarde de elegancia aca-
dmica, sino un ejercicio sistemtico de juicio diagnstico, en el
1 Gmez, Otto Lima. Reflexiones sobre la enfermedad humana. Gac Md
Caracas 1996; 104: 260-262.
2 Marsiglia 1. impacto de la tecno loga mdica sobre la historia clnica y la
relacin mdico paciente. Gac. Md. Caracas 2006; 114 (3): 183-189
12
SmJACIONES CUNICAS EN NEUROLOGfA
cual se complementan.. el conocimiento terico de la patologa y
otras ciencias del saber mdico, con la experiencia y habilidad
clnica brindndole, de esta manera, objetividad al examen fsico
y el soporte del buen juicio clnico a las conclusiones diagnsticas
y teraputicas"
1
Es importante enfatizar que el mdico, durante la elaboracin de
la historia clnica para cumplir su labor adecuadamente, tendr
que realizar una doble tarea: por una parte precisar los datos, es
decir, interpretar lo.expresado por el paciente y por la otra, orga-
nizarlos de manera que formen un contexto coherente. Algunos
autores han considerado que la interpretacin es, con seguridad,
la actividad ms importante del clco y consideran al paciente
un " texto" que-debe ser interpretado.
/ Los sntomas y signos, conviene sealar, no tienen por sf mismos
r ').
1
valor diagnstico y deben considerarse como pistas que permi-
ten investigar el proceso patolgico que sufre el
que adquieran valor diagnstico, es necesario relacionaffos con
las alteraciones anatmicas y/ o fisiopatolgicas que aquejan al
paciente y de las cuales, los sntomas y signos son sus manifesta-
ciones externas.
Esta labor ha sido denominada por Lain Entralgo
3
como "infe-
rencia diagns tica" y es definida por este autor en los trminos
siguientes: "Doy el nombre de inferencia diagnstica al <onjunto .
de operaciones mentales en cuya virtud el mdico <:onvierte en ge-
nuino conocimiento diagnstico, y a la postre en autntico juicio
clnico, los datos obtenidos mediante la exploracin del enfermo".
Sin embargo, no es posible lograr este objetivo si se analizan los
datos aisladamente. Cada sntoma o signo d ebe ser analizado
como formando parte del contexto particular d e cada paciente y
3 Lain Entralgo, P. El diagnstico mdico. Salvat Editores, S.A., Barcelona
1982
13


A partir de una determinada situacin clrca, puede-originarse
ms de una hiptesis. La competencia entre las hiptesis da lu-
gar a lo que se ha denominado diagns ticn diferencial. Elegir la
hiptesis correcta implica un proceso de deduccin por el cual,
una vez valorados todos los datos disponibles, se selecciona cual
es la que explica mejor el proceso patolgico del paciente y es esa
la que se toma como diagnsti<:o final.
Es importante sealar que no es conveniente emitir hiptesis an-
tes de haber reunido la informacin suficiente que permita una
adecuada orientacin del proceso diagnstico. A este respecto, es
conveniente recordar la advertencia de Sherlock Holmes: "La ten-
tacin de formar teoras prematuras es el azote de nuestra profe-
sin".
En la prctica cnica, la generacin de hiptesis y la estructu-
racin de l as situaciones clnicas rara vez se produce siguiendo
un razonamiento lineal. Usualmente el mdico, desde el primer
contacto con e l paciente, inicia un proceso de dilogo consigo
mismo durante el cual, al recibir cualquier informacin recurre
a su "base de datos" (conocimientos ms exper iencia) para plan-
tear hiptesis y luego, validar o desechar las h i ptesis propuestas
hasta logr ar definir e l diagns!;_i.co. En palabras de Gat e n s-Ro-
bin son "El-mtodo que util.7{ el clnico no es la deduccin ni la
induccin sino el dilogo" />ellegrino y T h omasma
5
describen
el proceso de la cada posibilidad diagnstica
puede ser comparada a un "alegato" que se presenta ante un Tri-
bunal: la fuerza de los argumentos a favor y en contra se valoran;
el discurso dialctico conducido apropiadamente llega a ser un
soliloquio en el cual el clnico examina crticamente sus propias
4 Gatens-Robinson, Clinical jugdement an the racionality of the human 1
sciences. Medicine and Philosofy, 11: 167-178, 1986.
5 Pellegrino, E. , Thomasrna, D. Aphilosofical basis of medical practice.
Oxford University press 126-129 1981
16
l
.,.
SITUACIONES CLfNICAS EN Ne:UROLOG{A
conclusiones. Este proceso se asemeja ms a argumentar un caso
en una Corte que demostrar una hiptesis cientfica.
Tradicionalmente se ha aceptado errneamente que el razona-
miento clnico parte del conocimiento nosogrfico y consecuente
con este mtodo, el mdico, teniendo en cuenta algunos datos ob-
tenidos al primer contacto con e l paciente, basado esencialmente
en su experiencia, propone un diagnstico. El clWco deber dec-
dir si la sinto.matologa del paciente coincide o no con el esquema
nosogrfico propuesto.
La dificultad se presenta cuando se trata de ajustar el cuadro-clfni-
co del paciente al diagnstico propuesto. A este respecto, es opor-
tuno recordar que una causa frecuente de errores es la tendencia,
a v eces difcil de dominar, de fOrzar eraiagnstico; es decir, de
interpretar los datos de acuerdo a la hiptesis diagnstica escegida
previamente.
En este mismo sentido, es valioso el consejo del Prof. Williams Os-
ler " Permitan que el paciente les diga el diagnstico" ("Let the pa-
tient tell you the diagnosis").
A diferencia de esta manera de diagnosticar, el enfoque metodol-
gico que proponemos est basado en el desarrollo de la situacin
clmica que se constituye a partir de la informacin que aporta el
paciente, y utilizando un razonamiento guiado por hiptesis cada
vez ms especficas, se va adquiriendo informacin suficiente que
hace posible conformar situaciones clnicas ms completas, que le
permitirn al mdico con bastante seguri)Jad, clasificar nosogrfi-
camente la enfermedad del paciente. /
Mientras ms desarrollada y mejor estructurada sea la situacin
clnica, tanto ms productivas sern las hiptesis que a partir de
ella se generen. Al comienzo las hiptesis tienden a-ser-vagas-y-
generales, pero a medida que se adquiere informacin adicional,
la incertidumbre acerca del diagnstico del paciente se reduce pro-
gresivamente y se hace posible proponer hiptesis cada vez ms
especficas y enfocar con mayor precisin el camponosogrfico.
17


renci1, o sea, cuando compiten varias hiptesis diagnsticas, el
resultado positivo de una prueba de alta especificidad puede ser
decisivo para establecer el diagnstico.
C reemos importante y este ha sido nuestro principal objetivo, de-
mostrar que el razonamiento clnico representa para el mdico
una herramienta verdaderamente til. En este sentido, los diver-
sos captulos del libro sirven, fundamentalmente, para mostrar,
en concreto, el enfoque metodolgico que proponemos; en cada
uno de ellos, partiendo de un sntoma cardinal que le da nombre
al captulo, desarrollamos diferentes situaciones clnicas, enfati-
zando su p.apel orientador y facilitador del proceso d iagnstico.
Confiamos que nuestro enfoque tendr la claridad suficiente para
lograr disminuir, a lo menos en parte, la opinin segn la cual la
neurologa es una especialidad particularmente obscura.
Debemos reconocer que nuestra expos icin se refiere esencial-
mente a los aspectos "somticos" del hombre enfermo; sin em-
bargo, no es posible olvidar que lo ms importante de nuestra
labor mdica es tratar de comprender al enfermo como persona,
en su propia situacin psico-social y a este respecto, es s i empre
oportuno. recordar las palabras de Henrique Benaim
6
" Yo creo
que el error est en el punto de vista asumido por el mdico; s i
ste considera que lo nico interesante es la enfermedad neuro-
l gica o lo que fuera, entonces es eso lo que va a constar en la
historia y todo lo dems es como si no existiera, de modo que va
a mutilar ampliamente un sect or del ser humano que va a des-
aparecer como persona".
6 Citado por Borges Jturriza, J. Enrique Ben aim Pinto y la e n trevista centra-
da en e l paciente. Gac Md Caracas 1993; 101: 285.288.
20
1
+-
Prdida transitoria
de la conciencia
L os trastornos transitorios de conciencia que consideraremo
en esta seccin son la consecuencia de una alteracin cerebra
d e naturaleza funcional producida, b ien sea por una depresi1
neuronal como sucede en los casos de una disminucin brusca
transitoria del flujo sanguneo cerebral que clnicament e se man
fiesta en forma de sncope, o por una descarga neuronal anorma
excesiva, base fisiopatolgica de l as crisis epilpticas. La dura
cin del episodio de prdida de conciencia es variable, desde po
cos segundos a varios minutos; una vez finalizado el episodio e
paciente recupera su nivel de conciencia normal.
Una persona con un nivel de conciencia adecuado es capaz d
p e rcibir y responder convenientemente a los estmulos que s
producen a su alrededor; cuando esta capacidad disminuye o S
pierde, se habla de una alteracin del estado de conciencia. En es
tos casos, la exploracin del paciente tendr como objetivo pone
en evidencia el mecanismo responsable de este trastorno.
21