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O R I S
ARTCULO CIENTFICO
Factores predictivos de
dificultad en la extraccin
del tercer molar incluido
(2 parte).
Cortell-Ballester, Isidoro
1
Silvestre-Donat, Francisco Javier
2
1
Colaborador del Diploma en Odontologa mdico-quirrgica hospitalaria.
Departamento de Estomatologa de la Facultad de Medicina y Odontologa de
la Universidad de Valencia.
Unidad de Estomatologa del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia.
2
Profesor Titular deEstomatologa. Director del Diploma en Odontologa
mdico-quirrgica hospitalaria. Departamento de Estomatologa de la
Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Valencia.
Jefe de la Unidad de Estomatologa del Hospital Universitario Dr. Peset de
Valencia.
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Silvestre-Donat
Clnica Odontolgica Universitaria
C/ Gasc Oliag 1. 46010-Valencia.
34
O R I S
Resumen
Objetivos: Describir los ndices de dificul-
tad de la extraccin quirrgica de los ter-
ceros molares incluidos que existen en la
literatura, as como analizar las diversas
variables que segn los autores pueden
influir en el grado de dificultad de dicha
extraccin quirrgica.
Material y Mtodo: Se llev a cabo una
bsqueda actualizada en la base de datos
MEDLINE/Pubmed, EMBASE as como en
el Indice Mdico Espaol.
Resultados: La extraccin del tercer molar
es el procedimiento quirrgico ms comn
de la Ciruga Bucal. Diversos autores han
estableciendo unas escalas de puntuacin
en funcin de diversas variables clnicas y
radiogrficas, con la finalidad de determi-
nar preoperatoriamente la dificultad qui-
rrgica. Estos ndices pueden resultar de
utilidad para la estandarizacin de crite-
rios y procedimientos en la prctica clnica
diaria. Conclusiones: En la practica de la
ciruga bucal sera de gran utilidad deter-
minar preoperatoriamente la dificultad
quirrgica de la extraccin de los terceros
molares, para la planificacin correcta del
tratamiento, reduccin del tiempo opera-
torio y disminucin de las complicaciones
intra y postoperatorias. No obstante, al
revisar la literatura se observa una gran
variabilidad de criterios respecto a las
variables a estudiar y que pueden influir
en la dificultad de la extraccin. En nues-
tra opinin los ndices descritos deberan
ser sometidos a pruebas de validacin pre-
vias a su aceptacin para uso clnico.
Palabras clave: Extraccin tercer molar,
factores predictivos, clasificacin dificultad
quirrgica.
INTRODUCCIN.
En la primera parte de este trabajo, se
describieron las diversas variables clnicas
y radiolgicas que determinan grado de
dificultad de la extraccin quirrgica de
los terceros molares inferiores (1-16). En
esta segunda parte, se describen los ndi-
ces de dificultad elaborados por diferentes
autores para predecir dicha dificultad
preoperatoriamente y se lleva a cabo un
anlisis de las variables que los autores
consideran ms importantes a la hora de
realizar la intervencin quirrgica.
NDICES DE DIFICULTAD PARA LA EXODONCIA
DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS.
El primer ndice de dificultad que ana-
lizaremos es el que fue establecido por
Pedersen (16). A partir de las clasifica-
ciones de Pell y Gregory junto con la de
Winter. En ste, las variables estudiadas
son: la relacin espacial - mesioangular,
horizontal, vertical y distoangular - ; la
profundidad - nivel A, B y C - y el espacio
disponible - clase I, clase II, clase III- .
A cada una de estas variables se les asig-
na, respectivamente, un valor de 1 a 4,
segn su influencia en la dificultad de la
extraccin y se suman todos los valores,
obtenindose as la siguiente prediccin
de dificultad: muy difcil - de 7 a 10 -;
moderadamente difcil - de 5 a 7 - y poco
difcil - de 3 a 4 -(tabla 1).
Como se puede observar, las puntuacio-
nes totales con las que se juzga la dificul-
tad, estn basadas en la anatoma local y
en radiografas, aunque, segn diferentes
autores, el ndice nunca ha estado verda-
deramente aceptado.
El segundo ndice descrito, establecido
por Cceres y cols. (17), contempla las
siguientes variables: la altura mandibular -
1-30mm, 31-34mm, 35-39mm -; el ngulo
hacia distal del 2 molar - 1-59, 60-69,
70-79, 80-89, + de 90 -; el tamao del
folculo dentario - 0mm, 0-1mm, + de
1mm -; la forma y desarrollo de las races
- menos de 1/3, de 1/3 a 2/3, ms de
2/3 y curvatura favorable, ms de 2/3
y curvatura desfavorable, ms de 2/3 y
curvatura compleja -; la posicin - vertical,
ARTCULO CIENTFICO
35
O R I S
mesioangular, horizontal y distoangular -;
el recubrimiento seo - sin recubrimiento,
cspide distal cubierta, cspide mesial
cubierta, totalmente cubierto- y el espa-
cio desde distal del 2 molar hasta rama
ascendente - mayor dimetro mesiodistal
del cordal, igual dimetro mesiodistal del
cordal, menor dimetro mesiodistal del
cordal -.
Igual que en el ndice anterior a cada
variable se le asigna, respectivamente, un
valor, - de 0 a 4- y se suman los valores.
En este caso, se obtiene una puntuacin
de dificultad quirrgica de 1 a 16 puntos
sin que se diferencien subgrupos para
clasificar la dificultad de extraccin de los
cordales (tabla 2).
El tercer ndice de dificultad que describi-
remos, es una escala numrica de dificul-
tad quirrgica establecida por Pearrocha
y cols. (18). En esta escala las variables
estudiadas son: el grado de inclinacin
- vertical, mesial y otras -; la profundidad
- ligera, moderada y profunda -; la relacin
con la rama ascendente - clase I, clase II
y clase III; distancia de Winter - menos
de 5mm, de 6-10mm, ms de 10mm -; la
inclinacin del 2 molar - centrado, mesial,
distal -; la radiotransparencia pericoronal -
mayor de 3mm, de 1 a 3 mm, no existe -;
la presencia de espacio pericoronal - mayor
de 1mm, 1mm y no existe -; el rea coro-
nal - menor de 90mm2, de 90 a 110mm2
y mayor de 110mm2; la longitud de la raz
- hasta 10mm, de 11 a 15mm, mayor de
15mm - y el tipo de raz - germen, nica
o varias fusionadas, dos o ms paralelas
o convergentes, dos o ms divergentes o
anmalas-. A cada una de estas variables
se les asigna un valor de 0 a 2 y se suman.
La puntuacin obtenida servir para esta-
blecer la siguiente escala de dificultad:
escasa dificultad si la puntuacin es entre
0 y 5, dificultad media si resulta entre 6 y
10 y gran dificultad si la suma es mayor de
10 puntos (tabla 3).
El cuarto y ltimo ndice a describir, es
la escala de dificultad clnico-radiolgica
para la extraccin de terceros molares esta-
blecida por Romero Ruiz y cols. (3). En
este ndice, las variables estudiadas son: la
relacin espacial - mesioangular, horizon-
tal/transversal, vertical y distoangular -; la
profundidad - nivel A, B y C -; el espacio
disponible - clase I, II y III-; la integridad
de hueso y mucosa - recubierto parcialmen-
te por mucosa, recubierto parcialmente
por hueso y mucosa, totalmente cubierto
por mucosa pero no por hueso, cubierto
por mucosa y parcialmente por hueso y
totalmente cubierto por mucosa y hueso
-; las races - ms de 2/3/fusionadas, ms
de 2/3/separadas o menos de 1/3, ms
de 2/3/mltiples; y el tamao del folculo
- de 0 a 1mm o 0mm -. Igual que en todos
los ndices anteriores, a cada variable se
le asigna, respectivamente una puntuacin
- de 1 a 5 - , se suman todos los puntos
y, en este caso, esta suma es dividida por
la mitad obtenindose la siguiente escala
de prediccin: muy difcil, cuando la pun-
tuacin est entre 7 y 10, difcil si resulta
entre 5 y 7 y poco difcil si el valor final
est entre 3 y 4 puntos. La misma escala
esta descrita, por los mismos autores, para
los cordales superiores, obviando la rela-
cin con la rama ascendente y el tamao
del folculo (tabla 4).
VALORACIN DEL GRADO DE DIFICULTAD EN
LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO.
Con los datos obtenidos en la historia cl-
nica, la exploracin, la radiologa y sabien-
do el estado general del paciente, progra-
maremos el acto operatorio. Decidiremos,
el tipo de anestesia a utilizar, el colgajo
a realizar y la necesidad de osteotoma y
odontoseccin.
Decidiremos cada uno de estos puntos
en funcin del grado de dificultad que
presenta el tercer molar, teniendo en
cuenta los ndices de dificultad expuestos
en el punto anterior (7). Adems de stos,
Lpez Arranz (5) destaca la importancia
ARTCULO CIENTFICO
36
O R I S
de valorar los dientes vecinos, es decir,
la presencia o no del primer y segundo
molar. Si ambos molares estn presentes,
constituirn un contrafuerte importante
para la extraccin del tercer molar. En caso
de ausencia de uno de ellos, se pierde esta
posibilidad de apoyo y por consiguiente
deberemos variar la tcnica. Respecto a la
integridad anatmica de dichos molares
es importante valorar si presentan caries,
obturaciones o rehabilitaciones protsi-
cas, que contraindican siempre un apoyo
sobre los mismos. La forma y disposicin
de las races tambin son muy importan-
tes, puesto que, un segundo molar bien
implantado y con las races separadas,
puede ser eventualmente punto de apoyo
para la extraccin de un tercer molar mien-
tras que otro con races cnicas y fusiona-
das no lo es nunca.
Santamara y Arteagoitia (8) analizan las
variables radiolgicas de significacin cl-
nica en la extraccin de los terceros
molares impactados; sobre 14 variables
iniciales, llegan a la conclusin de que la
profundidad de la inclusin y la anchura
del ligamento periodontal son las ms
relacionadas con el tiempo empleado en
realizar la extraccin, mientras que Berge
y Boe (19) demuestran que la tumefaccin
es mayor cuanto mayor es la duracin de
la intervencin, de ah la importancia de
una correcta planificacin previa.
Para Yuasa y cols. (20) las variables ms
importantes para valorar el grado de difi-
cultad en la extraccin de cordales mandi-
bulares son, el nivel C de profundad, clase
III y races voluminosas o la combinacin
de los tres factores, todos detectables
mediante ortopantomografa.
Para Renton y cols. (21) adems de
las variables estudiadas clsicamente, hay
otros factores que influyen en la dificultad
de la extraccin de los terceros molares
como, la etnia, la edad avanzada y el peso
del paciente.
Por ltimo Gay Escoda y cols. (7), agru-
pan la dificultad quirrgica de acuerdo
con criterios propios de la tcnica ope-
ratoria, teniendo en cuenta todos los
factores ya comentados y que influyen a
este respecto. Esta clasificacin de Parant
modificada, es til para valorar el grado de
dificultad desde el punto de vista clnico.
Encontraremos las extracciones de clase I,
extracciones con forceps y botadores; clase
II, extracciones con ostectoma; clase III,
extracciones con ostectoma y odontosec-
cin en el cuello dentario; clase IV, extrac-
ciones con ostectoma y odontoseccin de
las races; clase V, extracciones complejas
y, por ltimo, clase VI, extracciones con
tcnicas especiales.
Algunos terceros molares pueden estar en
posiciones frecuentemente heterotpicas y
precisarn tcnicas especiales, a menudo con
vas de abordaje extrabucal o cutneo (8).
DISCUSIN Y CONCLUSIONES.
Del anlisis de los ndices de dificultad
descritos anteriormente, se desprende la
necesidad de aumentar y mejorar las varia-
bles contempladas en el ndice propuesto
por Pedersen (16). As, Cceres y cols.
(17) aaden a stas, los siguientes par-
metros: altura mandibular, inclinacin
hacia distal del 2 molar, tamao del
folculo dentario y forma y desarrollo de
las races. Pearrocha y cols. (18) suman
las variables siguientes: la radiotranspa-
rencia pericoronal, el espacio pericoronal,
la distancia de Winter, el rea coronal y
subdividen el tamao y forma de las races
en dos parmetros diferenciados, longitud
de la raz por un lado y el tipo de raz
por otro, siendo de esta manera, el ndice
que ms variables tiene en cuenta para
la prediccin de la dificultad quirrgica.
Adems aaden el tiempo de osteotoma
como indicador de dificultad quirrgi-
ca, siendo, evidentemente, mayor cuanta
mayor es la dificultad de la extraccin. La
ARTCULO CIENTFICO
37
O R I S
escala que proponen Romero Ruiz y cols.
(3) presenta la peculiaridad de aadir una
variable diferente, la integridad del hueso
y la mucosa que recubre el tercer molar,
valorando como mnima la dificultad, si
el diente slo est recubierto por mucosa
y mxima cuando est totalmente cubierto
por mucosa y hueso. An entendiendo
que el anlisis del grado de dificultad
resulta fundamental para la correcta pla-
nificacin del acto operatorio, as como
para la estandarizacin de protocolos, es
importante indicar que para Garca-Garca
y cols. (22) en un estudio realizado sobre
166 extracciones de cordales concluyeron
que, la clasificacin de Pell y Gregory tiene
una baja sensibilidad, es decir, una gran
proporcin de casos difciles no son detec-
tados, considerndola poco til clnica-
mente. Para Renton y cols. (21) adems de
las variables estudiadas clsicamente, hay
otros factores que influyen en la dificultad
de la extraccin de los terceros molares,
tales como, la etnia, la edad avanzada y
el peso del paciente. Por tanto, considera-
mos importante el anlisis de otras varia-
bles independientemente de los puntos
contenidos en los ndices anteriores. Por
ejemplo, para Santamara y Arteagoitia (8)
las variables radiolgicas ms importantes
para valorar la dificultad de la extraccin
del tercer molar, sobre 14 variables estu-
diadas, son la profundidad de la inclusin
y la anchura del ligamento periodontal.
Para Lpez Arranz, (5) en el momento de
la extraccin, es muy importante valorar
la presencia y el estado de los dientes veci-
nos. Para Bui y cols. (23) los factores ms
importantes que influyen en la aparicin
de complicaciones despus del tratamiento
son, el aumento de la edad, una historia
mdica complicada, y la posicin del ter-
cer molar con respecto al nervio dentario
inferior, al margen del resto de varia-
bles. Tambin Benediktsdottir y cols. (10)
encuentran, adems de que los pacientes
de edad avanzada presentan mayor riesgo
de un tiempo prolongado de intervencin,
y que las mujeres presentan mayor dolor
postoperatorio y mayor riesgo de alveolitis
seca, que la exposicin del nervio dentario
durante la ciruga, est asociado con un
riesgo aumentado de dolor postoperatorio
e infeccin generalizada.
La tcnica de paralelizacin radiogrfica,
para establecer la relacin entre el nervio
dentario y el cordal se presenta como una
prueba fcil de realizar, econmica y de
alto valor para la planificacin del acto
operatorio. Dos radiografas intrabucales,
colocando el cono a +10 y a -10 respec-
to al plano horizontal, sern necesarias
para identificar dicha relacin. Si en la
proyeccin a -10 la superposicin de
ambas estructuras casi no vara, la relacin
es ntima; si el conducto asciende es que
discurre por vestibular y si desciende es
que se sita por lingual.
Segn Susarla y cols. (9) existe una gran
correlacin positiva entre las variables que
los cirujanos consideran importantes para
determinar la dificultad de la extraccin
del tercer molar y aquellas que resultan
las ms importantes en la duracin de la
misma. Por tanto el anlisis del grado de
dificultad resulta fundamental con vistas
sobre todo a establecer nuestra competen-
cia respecto al acto quirrgico concreto,
optando por realizarlo nosotros o diferirlo
al especialista. As mismo, los ndices
descritos en este trabajo deberan ser
sometidos a pruebas de validacin para
determinar tanto la homogeneidad de
los resultados obtenidos con cada uno
de ellos, as como la reproducibilidad de
los mismos para establecer la dificultad
de la extraccin de los terceros molares
inferiores as como su correlacin clnica
posterior. Comprobando as, su validez y
su fiabilidad.
ARTCULO CIENTFICO
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O R I S
PARMETROS PUNTUACIN
ALTURA MANDIBULAR
1-30mm
31-34mm
35-39mm
0
1
2
NGULO HACIA DISTAL DEL 2 MOLAR
1-59
60-69
70-79
80-89
+ de 90
0
1
2
3
4
TAMAO DEL FOLCULO DENTARIO
0 mm
0-1mm
+ de 1mm
2
1
0
FORMA Y DESARROLLO DE LAS RACES
Menos de 1/3.
De 1/3 a 2/3.
Ms de 2/3 y curvatura favorable.
Ms de 2/3 y curvatura desfavorable.
Ms de 2/3 y curvatura compleja.
2
1
1
2
3
POSICIN
Vertical.
Mesioangular.
Horizontal y distoangular.
0
1
2
RECUBRIMIENTO SEO
Sin recubrimiento.
Cspide distal cubierta.
Cspide mesial cubierta.
Totalmente cubierto.
0
1
2
3
ESPACIO DESDE DISTAL DEL 2 MOLAR A RAMA
ASCENDENTE
Mayor dimetro mesiodistal del cordal.
Igual dimetro mesiodistal del cordal.
Menor dimetro mesiodistal del cordal.
0
1
2
PUNTUACIN DE DIFICULTAD QUIRRGICA
1-16
VARIABLE VALOR
RELACIN ESPACIAL
Mesioangular
Horizontal/transversal
Vertical
Distoangular
1
2
3
4
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C
1
2
3
RELACIN CON LA RAMA/
ESPACIO DISPONIBLE
Clase I
Clase II
Clase III
1
2
3
NDICE DE DIFICULTAD
Muy difcil
Moderadamente difcil
Poco difcil
7-10
5-7
3-4
Tabla 1. Indice de dificultad de la extraccin quirrgica de
Pedersen.
Tabla 2. ndice de Cceres y Cols.
ARTCULO CIENTFICO
39
O R I S
PARMETROS
PUNTUACIN
GRADO DE INCLINACIN
Vertical.
Mesial.
Otras.
0
1
2
PROFUNDIDAD
Ligera.
Moderada.
Profunda.
0
1
2
RELACIN CON LA RAMA ASCENDENTE
Clase I.
Clase II.
Clase III.
0
1
2
DISTANCIA WINTER
Menos de 5mm
De 6-10mm
Ms de 10mm
0
1
2
INCLINACIN DEL 2 MOLAR
Centrado
Mesial
Distal
0
1
2
RADIOTRANSPARENCIA PERICORONAL
Mayor de 3mm
1-3mm
No existe
0
1
2
PRESENCIA DEL ESPACIO PERICORONAL
Mayor de 1mm
1mm
No existe
0
1
2
REA CORONAL
Menor de 90mm2
90-110mm2
Mayor de 110mm2
0
1
2
LONGITUD DE LA RAZ
Hasta 10mm
11-15mm
Mayor de 15mm
0
1
2
TIPO DE RAZ
Grmen, nica o varias fusionadas
Dos o ms paralelas o convergentes
Dos o ms divergentes o anmalas
0
1
2
NDICE DE DIFICULTAD
Escasa dificultad
Dificultad media
Gran dificultad
0-5
6-10
Mayor de 10
VARIABLE VALOR
RELACIN ESPACIAL
Mesioangular
Horizontal/transversal
Vertical
Distoangular
1
2
3
4
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C
1
2
3
RELACIN CON LA RAMA /ESPACIO
DISPONIBLE
Clase I
Clase II
Clase III
1
2
3
INTEGRIDAD DE HUESO Y MUCOSA
Recubierto parcialmente por mucosa
Recubierto parcialmente por hueso y
mucosa Totalmente cubierto por
mucosa, pero no por hueso
Cubierto por mucosa y parcialmente
por hueso
Totalmente cubierto por mucosa y
hueso
1
2
3
4
5
RACES
Ms de 2/3, fusionadas
Ms de 2/3, separadas o menos de
1/3
Ms de 2/3 mltiples
1
2
3
TAMAO DEL FOLCULO
0-1mm
0mm
1
2
NDICE DE DIFICULTAD (suma dividida
por la mitad)
Muy difcil
Difcil
Poco difcil
7-10
5-7
3-4
Tabla 4. ndice de Romero Ruiz y cols. *La
misma clasificacin es usada para el 3
er

molar superior obviando la relacin con la
rama ascendente y el tamao del folculo.
Tabla 3. ndice de Pearrocha y Cols.
ARTCULO CIENTFICO
40
O R I S
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