Form.

2340-005
Fecha:
N Solicitud (AS) (de uso exclusivo del rea Solicitante)
SOLII!"# #$ INIIO #$ %&O$SO #$ ON!&A!AI'N #$ (I$N$S) S$&*IIOS +$N$&AL$S) O(&AS , ONS"L!O&-AS
($l .re/e0te 1ormulario de2e /er a.licado .re3ia re3i/i40 del 5I0/tructi3o de Lle0ado6 re/.ecti3o)
I. A&$A SOLII!AN!$
+$&$NIA 7 AS$SO&-A :
S"(+$&$NIA 7 S$&$!A&-A :
#$%A&!A8$N!O :
II. ON!&A!AI'N &$9"$&I#A
!I!"LO
La denominacin de la contratacin para procesos Mayores a Bs20.000,00 debe ser igual o tener estrecha
relacin con el nombre del proceso de contratacin programado en el PAC
%&O+&A8A AN"AL #$ ON!&A!AION$S (%A):
Sealar el !"mero y #escripcin de la contratacin inscrita en el PAC $igente a la %echa de la solicitud
de Procesos Mayores a Bs20.000,00 descritos en el presente &ormulario.
%&$IO &$F$&$NIAL:
(En caso de contar con varios tems o lotes se debe adjuntar el
detalle)
!I%O #$ A#:"#IAI'N: %or ;tem %or lote %or el total
III. :"S!IFIA!I*O '(n caso de e)tender la *usti%icacin, se debe ad*untar ane)o+
I*. #O"8$N!AI'N A#:"N!A. Se<=0 el mo0to total .re/u.ue/tado > el ti.o de co0trataci40) /e de2e ad?u0tar la /i<uie0te docume0taci40:
#ocume0taci40 0ece/aria
o0trataci40 8e0or
A.o>o Nacio0al a la
%roducci40 >
$m.leo (AN%$)
Licitaci40 %=2lica
Nacio0al e
I0ter0acio0al@
o0trataci40
#irecta
o0trataci40 de
Auditor;a/ $Ater0a/
$0tre
(/B)00 ha/ta
(/50.000)00
8a>or a (/50.000)00
ha/ta (/B.000.000)00
8a>or a
(/B.000.000)00
Si0 l;mite de
mo0to
(/7art. C2 del #S BDB@@)
(/7art. C4 del #S BDB)
Respaldo del precio referencial (pro forma, cotizacin, contrato anterior, etc.)
Certificacin presupuestaria firmada (Preventivo)
Especificaciones Tcnicas (bienes, obras, servicios enerales ! seuros) o Trminos
de Referencia (consultoras ! supervisin t"cnica), firmados
Modelo de Contrato elaborado por la GAL
ara Consultor!as o
"er#icios Generales
con pa$os peridicos
E%cepto para
re&uerimientos con entre$a
'asta () d!as calendario
en cu*o caso aplica la
+rden de Compra u +rden
de Contratacin de
"er#icios
ara "er#icios
Generales con pa$os
peridicos
,nformes Tcnico * Le$al (#uando #orresponda)
Mtodo de "eleccin *
Ad-udicacin
Ele$ir uno de los si$uientes tipos de re&uerimiento
".modelo del /0C de CGE
Eleir uno de los siuientes
m"todos
$ienes
Servicios
%enerales
#onsultoras
&ndividuales
Empresa
#onsultora
'bras
Supervisin
("cnica
Seuros,
)rrendamientos
! )d*. de
&nmuebles
Calidad, ropuesta Tcnica * Costo
Calidad
resupuesto 1i-o
Menor Costo
recio E#aluado M2s 0a-o (EM0)
1ormulario de Condiciones Adicionales (Excepto para el m"todo de PE+$)
@ %ara la im.re/i40 de 2illete/ > acuEaci40 de mo0eda/ /e a.lica la modalidad de Licitaci40 %=2lica I0ter0acio0al) i0de.e0die0teme0te del mo0to .re/u.ue/tado.
@@ (ie0e/ co0 tari1a re<ulada) /er3icio/ .=2lico/) medio/ de comu0icaci40) arre0damie0to > adFui/ici40 de i0mue2le/ .ara o1ici0a/ de e0tidade/ .=2lica/) adFui/ici40 de .a/a?e/ aGreo/ ruta 0acio0al) /u/cri.cio0e/ a medio/
de comu0icaci40 e/crita o electr40ica) adFui/ici40 de re.ue/to/ del .ro3eedor) cur/o/ de ca.acitaci40 .or ad/cri.ci40) em.re/a/ .=2lica/) em.re/a/ .=2lica/ 0acio0ale/ e/tratG<ica/ o em.re/a/ co0 .artici.aci40 e/tatal
ma>oritaria)
*. FI&8AS A"!O&IHA#AS
:e1e de #e.artame0to o Su2<ere0te del Irea Solicita0te 8JAimo $?ecuti3o del Irea Solicita0te
*I. %A&A "SO $KL"SI*O #$ %&$SI#$NIA) +$&$NIA +$N$&AL , +$&$NIA #$ A#8INIS!&AI'N
4di<o:
&e/.o0/a2le:
+ere0te de Admi0i/traci40 o
Su2<ere0te de Ser3icio/ +e0erale/
B
Fecha 3333333.3333333.3333333
:e1e #.to. om.ra/ > o0tratacio0e/
Fecha LLLLLLL7LLLLLLL7LLLLLLL
Su.er3i/or #
Fecha LLLLLLL7LLLLLLL7LLLLLLL
%re/ide0te o +ere0te +e0eral
2
Fecha LLLLLLL7LLLLLLL7LLLLLLL
1
La firma representa autori4acin de inicio de proceso para Contratacin Menor, A5E o /irecta por montos de 0s(,66 a 0s7668666,66 (a car$o del RA 9 "ub$erente de "er#icios Generales) * de 0s766866(,66 'asta
0s(86668666,66 (a car$o del RA 9 Gerente de Administracin) o instruccin de elaboracin de /0C para contrataciones ma*ores a 0s(86668666,668
2
La firma representa autori4acin de inicio de proceso * aprobacin del /0C (lue$o de elaborado el mismo) en Licitaciones :blicas ,nternacionales para la impresin de billetes * acu;acin de monedas (a car$o del RC 9
residente)< o para el resto de Licitaciones :blicas< o para Contratacin /irecta por montos ma*ores a 0s(86668666,668 (a car$o del RC 9 Gerente General)8