Manual de la Terapia Breve

Resolucin de Problemas/MRI
Centro de Terapia Breve
Palo Alto
Richard Fisch, M..
!
"arin #chlan$er, MFT
Este manual est diseado como una gua que complementa un entrenamiento
y no para ser usado en el vaco. La aproximacin del Centro de Terapia Breve (CTB
est !asada en una manera di"erente de ver cmo su"re la gente y se di"erencia de
otros modelos tradicionales de manera signi"icativa. La t#cnica de la terapia !reve
por lo tanto es consecuencia de esta visin di"erente y el lector de!e recordar que
t#cnica no es lo mismo que punto de vista$ realidad o !ase terica. %e #sto &ltimo se
'a!lar durante el entrenamiento$ mientras que este manual quiere dar una versin
organi(ada de la t#cnica. %onde sea apropiado se 'arn comentarios acerca del
modelo adems de 'a!lar de la t#cnica.
)na de las di"icultades ms comunes con las que se en"renta el estudiante
equivocadamente es con"undir la aproximacin con un con*unto de intervenciones
+parad*icas,. Esperamos que con el entrenamiento y este manual podamos ayudar a
los estudiantes a evitar esa trampa y mantener en mente el inter*uego constante
entre el modelo y la t#cnica.
%.& 'l Modelo
Las explicaciones tradicionales de la presencia de un pro!lema estn !asadas
en la nocin de que 'ay alg&n de"ecto (a!erracin$ patologa dentro del individuo.
Este de"ecto puede ser la in"luencia de experiencias tempranas (psicoanlisis$
aprendi(a*es -de"ectuosos. (teoras conductuales y de comportamiento$ "actores
geneticos (psiquiatra$ etc.
)na variacin de los &ltimos /0 aos es que el -de"ecto. no esta!a en el individuo
sino en la organi(acin "undamental de la "amilia$ la -'omeostasia dis"uncional..
(terapia "amiliar.
1uestro modelo es di"erente de estas nociones porque elimina el concepto de
patologa por completo como un elemento innecesario en la percepcin del
su"rimiento 'umano. En su lugar$ explica la persistencia del su"rimiento como
consecuencia de la persistencia de un modo en particular de mane*ar dic'o
su"rimiento$ la -solucin intentada.. 2i !ien esto suena sencillo$ es muy di"cil de
evitar la tentacin de !uscar -patologa. cuando uno tra!a*a con un cliente. Esta 'a
sido la tradicin durante cientos de aos3 !uscar lo que est -mal. en el individuo o$
ms recientemente$ la "amilia. 1osotros nos centraremos en qu# est 'aciendo la
persona no intencionalmente que est manteniendo su su"rimiento.
4a que no ad*udicamos patologa$ por lo tanto$ no ad*udicamos conceptos
como normalidad5anormalidad. En su lugar$ pensamos en t#rminos de que*a. Este es
uno de los conceptos que permite que la terapia !reve sea !reve$ ya que la meta de
la terapia requiere slamente que la que*a se resuelva. 2i ocurre alg&n otro
!ene"icio en la terapia lo explicamos porque la resolucin de la que*a lo 'a
permitido. Es como una piedra que cae en una masa de agua3 se producen ondas
expansivas. Los cam!ios pequeos en s mismos pueden conducir a otros cam!ios$
algunos ms grandes.
4a que el modelo de centra en lo que la gente 'ace$ entonces la in"ormacin
ms &til de o!tener es la que es tangi!le5comportamental y por lo tanto$ descri!i!le
por los clientes. 6 su ve($ esto quiere decir que al terapeuta le tiene que quedar
claro lo que el cliente est reportando y #sto requiere que se escuc'e a lo que el
cliente est diciendo. Esto es muy di"erente que escuc'ar para or lo que el cliente
+realmente, quiere decir o de qu# cosa en general est 'a!lando el cliente.
7ensar en t#rminos di"erentes a la patologa quiere decir no pensar t#rminos
de -categori(ar. a los clientes en -ca*as.. 7or lo tanto$ la terapia es muy
individuali(ada$ -'ec'a a medida.$ para cada cliente. Esto tam!i#n es porque$
escuc'ar al cliente es de suma importancia ya que le permite al terapeuta escuc'ar
qu# le es importante al cliente (en contraste con lo que de!iera ser importante en
cada momento de la sesin. 2a!er qu# le es importante al cliente$ -dnde est
parado.$ tam!i#n le ayuda al terapeuta a elegir sus pala!ras de manera e"iciente$
como dice una vie*a cancin +no es tanto lo que dices$ sino cmo lo dices.,
)n &ltimo punto importante es que el terapeuta sera ms e"iciente y rpido si se
toma su tiempo. Esto no quiere decir sentarse y no 'acer nada pero ms !ien
tomarse el tiempo para completar un paso antes de pasar al otro. Es importante
siempre operar desde in"ormacin clara y teniendo una idea ra(ona!lemente clara
de adnde se quiere ir como prximo paso.
(.& 's)uema t*cnico
a.& Antes de la primera sesin+ ,a )ui*n ver-
4a que la "uncin de la terapia es la de aliviar la que*a del cliente$ cada ve(
que sea posi!le$ es ideal ir viendo a la persona que se que*a. Esto es relativamente
simple cuando la persona que llama por tel#"ono est pidiendo ayuda para s mismo.
Es menos simple cuando la persona que llama lo est 'aciendo para pedir ayuda para
otra persona (un nio$ pare*a$ padre anciano$ etc.. 7ara 'acer una determinacin de
a qui#n ver$ puede ayudar si se le pregunta al interlocutor +8Cun ansioso est 9 por
ver al terapeuta:,. 2i no est ansioso$ es me*or ver a la persona que est llamando$
pre"erentemente solo.
b.& .a/s0 sesin/es0 inicial/es0
1 7rimeramente$ 8cul es el pro!lema: (que*a
Esta in"ormacin de!e ser adquirida en descripciones3 823I45$ est 'aciendo
234. PARA 23I45 es esto un pro!lema y C6M7 es un pro!lema:
4a es com&n que los clientes 'a!len en t#rminos generales y no descriptivos$ el
terapeuta de!er pedir e*emplos concretos.
Es importante tomarse su tiempo 'asta llegar a la de"inicin de un pro!lema. 6
menudo es di"cil$ pero tener muy claro exactamente qu# es lo que le molesta al
cliente o con qu# est peleando puede a'orrar muc'o tiempo ya que le ayuda al
terapeuta a sa!er cules son las reas en las que no se requiere ayuda y por lo tanto
se acorta el tratamiento. La !revedad del modelo es una consecuencia de "ocali(ar
el tra!a*o a reali(arse con el cliente. 2e puede "ocali(ar el tratamiento a&n ms
cuando el cliente trae varios pro!lemas o si un pro!lema tiene varias "acetas. 2e
puede preguntarle +8cul de los pro!lemas quiere )d. arreglar primero:,.
c. ,Cmo est8 mane9ando el cliente su problema-
Esta es la in"ormacin ms estrat#gica ya que identi"ica qu# 'a estado
tratando de 'acer el cliente para mantener vivo su pro!lema. 2er el +!lanco, de la
terapia. (1o tratamos pro!lemas$ tratamos -soluciones intentadas. 2e a'orra ms
tiempo si se comien(a la pregunta con algo as como +necesito sa!er lo que no
"unciona o no "unciona su"icientemente !ien$ as que por "avor dgame$ 8cmo 'a
estado tratando9: (por e*emplo$ 'acer que su pare*a pare de !e!er$ parar5prevenir
los dolores de ca!e(a$ que su pare*a no se deprima. 6qu$ tam!i#n$ la in"ormacin
de!er ser o!tenida en t#rminos descriptivos. Esto a menudo quiere decir dilogos
exactos$ especialmente cuando el pro!lema es de orden interaccional$ ya que los
intentos de cam!iar el comportamiento del otro son usualmente ver!ales. ;a!r que
preguntar +8<u# di*o )d. exactamente:, ya que los clientes tienden a usar
lengua*e taquigr"ico3 +le di*e acerca de la importancia de la educacin,.
c.& .a :posicin; del cliente
Esto se re"iere a aquellas opiniones$ puntos de vista$ valores que la gente a
menudo nos 'ace sa!er cuando 'a!lan de eventos en sus vidas. Las cosas que ellos
creen que son -ciertas. o importantes. 7ara los propsitos de la terapia son esas
posiciones que se mantienen con "irme(a o "uertemente que son importantes. En las
conversaciones de todos los das puede importar poco si discutimos con alguien o
'asta lo insultamos un poquito. 7uede ser que estemos ms interesados en proponer
nuestro punto de vista. 7ero si la terapia va a ser e"iciente$ es muy importante
evitar discutir5argumentar con el cliente o incluso 'acerlos sentirse incmodos con
nosotros. 7restar atencin a cules creencias les son importantes al cliente evita
esos o!stculos a que la terapia progrese.
Esta aproximacin a la terapia tam!i#n involucra convencer o in"luenciar a la
gente a que 'aga algo que no estn acostum!rados a 'acer. 2i *usti"icamos una
accin que queremos que tomen con algo que no enca*a con su percepcin$ a&n si le
parece muy ra(ona!le al terapeuta$ seguramente sera un "racaso. 7ara aumentar la
motivacin de que un cliente 'aga lo que le pediremos que 'aga$ la -*usti"icacin. de
aquella accin tiene que concordar con sus creencias$ su -posicin.. 7or e*emplo$ si un
cliente expresa eno*o acerca de la persona para qui#n est pidiendo ayuda$ no
ayudar si el terapeuta sugiere que lo ayude. Es muc'o ms posi!le que la
sugerencia le sea atractiva al cliente si es explicada como una accin que le dar al
cliente control so!re esa otra persona. La gente a menudo 'a!la de esa manera a
nivel social. 2i un invitado a cenar dice que es vegetariano$ tratamos de 'acerlo
sentirse cmodo al expresar inter#s o 'asta lo elogiaremos por su manera ms
saluda!le de comer. 2a!emos que lo 'aremos sentir incmodo si le decimos que es
una estupide( o que es un "antico.
4a que$ en la terapia$ estaremos convenciendo al cliente a que 'aga algo muy
di"erente a sus soluciones intentadas$ en general la -posicin. ms &til es aquella que
el cliente mismo tiene so!re su pro!lema. 6 menudo el cliente nos 'ar sa!er su
posicin al 'a!lar del pro!lema3, 1o me sorprende que me 'aga eso. 2iempre 'a sido
un egosta podrido., o +s# que no tiene intencin de 'erirme3 'a sido rec'a(ado por
tanta gente con las que conta!a9,. 2i el cliente no 'a expresado una -posicin.
acerca del pro!lema$ se puede preguntar +8porqu# le parece a )d. que el pro!lema
existe:, El propsito de esta pregunta es exclusivamente ver qu# explicacin tiene
sentido para #l5ella.
Todo lo que aca!amos de descri!ir es una estructura para comen(ar la
terapia con el propsito de o!tener la in"ormacin que necesitamos de los clientes
que se que*an. 2in em!argo lo que el terapeuta tiene que 'acer es ayudar al cliente
a que resuelva su pro!lema$ so!re todo$ 'aciendo que a!andone sus soluciones
intentadas. La prxima parte trata con lo que llamaremos =n"luencia Terap#utica.
<.& In=luencia terap*utica
En general$ un terapeuta puede in"luenciar a un cliente de > maneras
principales3 implicando la posi!ilidad y la c'ance de me*ora y con directivas que
llevan a la persona que se que*a en una direccin di"erente en cuanto a sus
soluciones intentadas. En la primera$ se le da a entender al cliente que su pro!lema
tiene solucin o que no es tan enorme como parece o que tiene el potencial de
controlarlo para mane*arlo. ?enerar optimismo le permite al cliente sentirse con
ms esperan(a y$ a su ve($ rela*arse con lo cual e*ecutar menos de sus soluciones
intentadas para resolver su pro!lema.
Cuando se 'a!la de manera optimista$ de manera explcita se corre un algo riesgo
de que el cliente lo rec'a(e ya que va en contra del pesimismo in'erente en tener
que pedir ayuda "uera de si mismo para un pro!lema que se experimenta como ms
all de si mismo. 7ara disminuir el riesgo$ se puede presentar el optimismo de
manera implcita$ ya que de esa manera est menos a!ierto a que examine y por lo
tanto$ se rec'ace. Es la di"erencia entre decir +)d. superar su pro!lema, versus
+2uperar su pro!lema va a llevar un poco de tiempo,. @ientras estamos expresando
de manera explcita que el pro!lema se resolver en alg&n tiempo$ implcitamente
estamos diciendo que el pro!lema me*orar o 'asta desaparecer.
I. 7ptimismo impl>cito
6.A Bptimismo -automtico.
Cuando decimos -automtico. 'a!lamos de generar optimismo implcito$ in'erente en
las preguntas que el terapeuta 'ace al principio de la terapia$ preguntas que tienen
por "inalidad pedir in"ormacin. 7ero las preguntas en s mismas pueden dar
mensa*es de esperan(a3
+8Cul es el pro!lema:, (no vamos a dar vueltas$ podemos en"rentarnos al
pro!lema inmediatamente.
+8Bcurre todo el tiempo:, (no es una cosa continuaC a veces tiene di"icultad y
a veces no la tiene.
+8En qu# contexto ocurre:, (no es misterioso$ se puede dilucidar.
+8<u# 'ace esa persona que lo molesta:, (no necesita cam!iar a la persona$
solo lo que est 'aciendo.
+8<u# es lo que ms le molesta:, (8ve: El pro!lema se est ac'icando$ no
necesita cam!iar todo el asuntoD
+8Cmo 'a estado tratando de mane*arlo:, (no es que el pro!lema sea
incam!ia!le$ es ms !ien la "orma en que lo 'a estado tratando de resolver
+8Cul sera una seal de cam!io:, (la me*ora ocurrir en pequeos
incrementos pero no requiere de un solo es"uer(o monumental
+Entre los > pro!lemas$ 8cul le gustara resolver primero:, ('emos
"ocali(ado la situacin y cam!iaremos am!os pro!lemas$ uno por ve(
B.& 7portunidades para el optimismo
6qu$ la "uncin es la misma pero la di"erencia es cundo las usa el terapeuta.
@ientras #ste escuc'a al cliente$ puede notar los comentarios y puede a veces
decidir contestar con un reAencuadre que implica optimismo. La mayora del tiempo
los comentarios del terapeuta se limitarn a expresiones muy negativas por parte
del cliente. @uc'os de estos comentarios expresan "alta de esperan(a$ impotencia o
ver el pro!lema como algo que so!repasa a la persona.
+;e estado deprimido$ a veces s y a veces no$ desde que soy *oven.,
(Terapeuta3 86 veces s y a veces no: <uiere eso decir que 'an 'a!ido
momentos en los que 'a estado deprimido y momentos en los que no lo 'a estado:
2era !uensimo si supiera qu# interruptor apretar para prender y apagar la
depresin.
+2# que es ridculo tener tanto pnico de mane*ar en la autopista. Todo el
resto del mundo lo 'ace sin tener miedo.,
(Terapeuta3 2a!e )d.$ cuando ya no tenga su terror$ sera un conductor ms
cauteloso que esa gente que da la seguridad por sentado. En realidad$ me
preocupara yo ms si )d. conquistara su miedo por completo.
+Tengo este pro!lema terri!le casi todo el tiempo.,
(Terapeuta3 8Casi: <uiere )d. decir que 'ay momentos en los que no lo
tiene: 8Es )d. consciente de lo que est 'aciendo de manera di"erente en esos
momentos:
+;e estado en terapia por E0 aos sin cam!io. Es )d. mi &ltima esperan(a.,
(Terapeuta3 Bueno. 2uena como si las c'ances de me*ora son pocas pero le
cuento que 'ay algo que me preocupa ms. Es posi!le que se 'aya acostum!rado
tanto al pro!lema que$ cuando se resuelva$ el cam!io genere nuevos pro!lemas. Es
ms$ antes de comen(ar a resolver su pro!lema$ sera !ueno mirar 'acia el "uturo y
ver esas posi!ilidades primero
+@i 'i*o5a est realmente podrido5a3 no 'ace nada de lo que le decimos$ no
tiene ning&n respeto por nadie de la "amilia. ;ace siempre lo que le da la gana.,
(Terapeuta3 es !astante descora(onante pero$ por lo menos$ 'ay un pro!lema
del que )d. nunca de!er preocuparse. +8Cul:, 1o de!er preocuparse de que
alguien le 'aga 'acer algo que #l5ella no quiera 'acer
+Estoy deprimido5a,. (Terapeuta3 8qui#n o qu# lo pone triste:
+;ice lo que )d. sugiri y "uncionD,. (Terapeuta3 B'$ o'. 1o espera!a que
pudiera )d. llevarlo tan le*os. )d. 'a me*orado ms rpido de lo que me 'ace sentir
cmodo. 7or "avor no me*ore ms$ por lo menos por un rato.
+1o s# si alguna ve( superar# #sto.,
(Terapeuta3 4o tampoco. %e todos modos es me*or que no comience con
demasiado optimismo. 7rimero necesitar estar preparado a que la me*ora ocurra
de a un paso por ve($ as que$ ocurrir de manera dolorosamente lenta.
Los e*emplos citados son oportunidades para posi!les -reAencuadres. por
parte del terapeuta. 1o implica que uno tiene que intervenir en cada oportunidad
posi!le. 2lo una ve($ a veces$ es su"iciente. Es$ so!re todo que los clientes les
presentarn la oportunidad para que contesten de manera que implica esperan(a$
"uer(a$ que el pro!lema es ms pequeo de lo que parece. Bptimismo.
)na nota adicional. Cuando el cliente menciona un logro es me*or expresar
sorpresa que expresar apro!acin o admiracin. Esto &ltimo corre el riesgo de ser
tomado como una palmada en la espalda$ condescendiente y$ por lo tanto$ triviali(a
el logro.
II. irectivas
En la mayora de los casos$ el terapeuta quiere que el cliente 'aga algo. Es
siempre algo di"erente de lo que el cliente 'a estado tratando de 'acer (sus
soluciones intentadas. Btra ve($ recuerden que la resolucin del pro!lema es una
derivacin$ no de la directiva que se le da al cliente$ pero que esta directiva
requiere que el cliente 'aga algo di"erente de aquello que perpet&a el pro!lema.
Las directives normalmente requieren planeacin. 6qu 'ay algunas guas de lo
que se requiere en la planeacin3
a.A 6seg&rese que el terapeuta tiene claro cul es el pro!lema.
!.A Fevise lo que su cliente 'a estado 'aciendo5diciendo en sus es"uer(os por
-resolver. el pro!lema.
c.A Llegue a ver el -tema. de esos es"uer(os. Este -tema. es solo una oracin
muy corta de qu# se 'a estado diciendo el cliente y casi siempre comien(a con
+4o5t& de!es5no de!es 'acer9 o sentir9,.
d.A El terapeuta de!e negar esa oracin (plantear lo opuesto (tema
terap#utico.
e.A El terapeuta de!e pensar en qu# cosa espec"ica$ si lo 'iciera el cliente$
sera una implementacin del tema terap#utico.
".A Fever la in"ormacin que el terapeuta tiene acerca de la posicin del
cliente. 7ensar3 8cmo puedo puedo venderle al cliente el tema terap#utico (giro de
EG0H para que se vuelva -ra(ona!le.$ sino atractivo:
g.A Cuando el cliente acepta la racionali(acin para actuar de manera
di"erente$ encontrar una tarea concreta que pueda reali(ar.
/.A ?ua ?eneral
I Escuc'en a lo que dice el cliente.
I Tome su tiempo. 1o se apure a s mismo ni al cliente.
I 2i el cliente no tra!a*a en su pro!lema$ )d. pare de tra!a*ar en su pro!lema
tam!i#n.
I Evite la posicin -alta. (de experto$ autoridad$ recordador$ apuntador
I 6cu#rdese de su pregunta y "*ese que el cliente realmente la contest
claramente.
I )na de las me*ores maneras de implementar el tema terap#utico es sa!er lo
que uno no quiere sugerir o decir. 6 partir de aqu se puede encontrar algo que sea
&til.
I 1unca discuta con el cliente.
7ara concluir queremos recordarle al lector que algunas de las sugerencias en
este manual tienen el contexto en el entrenamiento que est 'aciendo. 2ugerimos
no usar las intervenciones de manera parado*al y errtica ya que le garanti(amos
que "racasarn. Buena suerte y9 recuerden escuc'ar al cliente.