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DISMENORREA
Dolor cclico: dismenorreas primaria y secundaria
La dismenorrea es un trastorno ginecolgico frecuente que afecta a cerca de 50% de
las mujeres que menstran. La primaria es el dolor menstrual sin patologa plvica, en
tanto que la secundaria es menstruacin dolorosa con trastornos patolgicos
subyacentes. La dismenorrea primaria suele manifestarse en plazo de uno a dos aos
despus de la menarquia, poca en la que se establecen los ciclo ovulatorios. El
trastorno afecta a las mujeres jvenes, pero puede persistir hasta el quinto decenio de
la vida. La dismenorrea secundaria suele aparecer aos despus de la menarquia, y
ocurrir con ciclos anovulatorios.


















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Dismenorrea primaria
La causa de la dismenorrea primaria es el aumento de la produccin endometrial de
prostaglandinas. Estos compuestos se incrementan en el endometrio secretorio, en
comparacin con lo que ocurre con el endometrio proliferativo. La disminucin de las
concentraciones de progesterona durante la fase ltea tarda desencadena la accin
de las enzimas lticas, lo que ocasiona descarga de fosfolpidos con generacin de cido
araquidnico y activacin de la va de la ciclooxigenasa. Las mujeres con dismenorrea
primaria tienen tono uterino ms elevado, y las contracciones de tero de gran
amplitud generan disminucin del flujo sanguneo uterino. Las concentraciones de
vasopresina son tambin ms elevadas en las mujeres que experimentan dismenorrea.
Sntomas
El dolor de la dismenorrea primaria suele iniciarse unas cuantas horas antes de la
iniciacin del periodo menstrual o justamente despus del mismo, y puede durar 48 a
72 horas. El dolor es similar al experimentado durante el trabajo de parto con clicos
suprapbicos, y se puede acompaar de dolor lumbosacro, dolor que se refiere hacia
la superficie anterior del muslo, nuseas, vmitos, diarrea y, en ocasiones raras, crisis
de sincope. El dolor de la dismenorrea es de naturaleza clica, a diferencia del dolor
abdominal causado por peritonitis qumica o infecciosa, mejora con el masaje
abdominal, la contra presin o los movimientos del cuerpo.
Signos
A la exploracin los signos vitales son normales. La regin suprapbica puede ser
hipersensible a la palpacin. Son normales los ruidos intestinales, y no hay
hipersensibilidad de la parte alta del abdomen ni hipersensibilidad abdominal de
rebote. A menudo la exploracin bimanual en el momento de la crisis dismenorreica
revela hipersensibilidad uterina; sin embargo, no se observa dolor intenso al movilizar
el cuello uterino o palpar los anexos. Los rganos plvicos son normales en caso de
dismenorrea primaria.
Diagnstico
Para diagnosticar dismenorrea primaria es necesario descartar la patologa plvica
subyacente, y confirmar la naturaleza cclica del dolor. Deber efectuarse exploracin
plvica para valorar tamao, forma y movilidad del tero, tamao e hipersensibilidad
de los anexos, y nodularidad o fibrosis de los ligamentos uterosacros o del tabique
rectovaginal. Son de utilidad los estudios del cuello uterino en busca de gonorrea e
infeccin por Chlamydia y, si son importantes, citologa hemtica completa con
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determinacin de la velocidad de sedimentacin eritroctica para descartar la
presencia de salpingooforitis. Si no se encuentran anomalas, podr diagnosticarse
tentativamente dismenorrea primaria.
Tratamiento
Los inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas son eficaces para el tratamiento
de la dismenorrea primaria en cerca de 80% de los casos. Los inhibidores deben
tomarse justo antes de aparecer el dolor o en el momento de iniciarse, y a
continuacin de manera sostenida cada seis a ocho horas para prevenir la reformacin
de los productos de grupo de las prostaglandinas. La medicacin debe tomarse
durante los primeros das de la menstruacin. Se intentar un ciclo de cuatro a seis
meses de tratamiento con cambios en las posologas y los tipos de inhibidores antes de
confirmar que ha fracasado el tratamiento. La medicacin puede estar contraindicada
en las pacientes con lceras gastrointestinales o hipersensibilidad broncoespstica a la
aspirina. Los efectos adversos suelen ser leves, y consisten en nuseas, dispepsia,
diarrea y, en ocasiones, fatiga.
En el caso de la paciente con dismenorrea primaria que no tiene contraindicaciones
para recibir agentes anticonceptivos orales, o que desea la anticoncepcin, el agente
ms adecuado ser el comprimido para el control de la natalidad. Los anticonceptivos
orales disminuyen la proliferacin endometrial y crean un ambiente endocrino
semejante al de la fase proliferativa temprana, durante la cual las prostaglandinas se
encuentran en su nivel ms bajo. Ms de 90% de las mujeres con dismenorrea primaria
experimentarn alivio con los comprimidos para el control de la natalidad. Si la
paciente no reacciona a este rgimen, podrn aadirse hidrocodona o codena durante
dos a tres das al mes. Antes de administrar una medicacin narctica, sin embargo,
deben descartarse los factores psicolgicos y otros trastornos patolgicos orgnicos
mediante laparoscopia diagnstica. Pueden ser tambin de mucha utilidad el
tratamiento del dolor, en particular, y la acupuntura o la estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea. Slo rara vez se emplearn los medios quirrgicos para tratar la
dismenorrea primaria (p. ej., supresin nerviosa uterina nerviosa uterina laparoscpica
o neurectoma presacra).
Dismenorrea secundaria
La dismenorrea secundaria suele ocurrir aos despus de iniciarse la menarqua. Sin
embargo, por definicin no refleja la edad de iniciacin, sino que consiste en dolor
menstrual cclico acompaante de un trastorno patolgico plvico subyacente. El dolor
de la dismenorrea secundaria suele iniciarse una a dos semanas antes de la
menstruacin, y persiste hasta unos cuantos das despus de interrumpiese la
hemorragia. Los mecanismos subyacentes a la dismenorrea secundaria son diversos y
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no se han podido aclarar del todo, aunque en su mayor parte se caracterizan por
produccin excesiva de prostaglandinas o contracciones uterinas hipertnicas
secundarias a obstruccin cervical, tumoraciones intrauterinas o cuerpo extrao
dentro del tero. Es menos probable que los agentes antinflamatorios no esteroides y
los anticonceptivos orales produzcan alivio del dolor en caso de dismenorrea
secundaria, en comparacin con lo que ocurre en caso de dismenorrea primaria.
La causa ms frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis, seguida por
adenomiosis y por dispositivos intrauterinos. El diagnstico diferencial de dismenorrea
secundaria, incluye dismenorrea primaria y dolor plvico no cclico.
Aunque el diagnstico de dismenorrea primaria se basa en la historia y en la presencia
de exploracin plvica normal, el diagnstico de dismenorrea secundaria puede
requerir revisin de un diario del dolor y ultrasonido o laparoscopia. El tratamiento de
la dismenorrea secundaria es el que se aplica al trastorno especfico subyacente.

El Sndrome Premenstrual
La mayora de las mujeres experimenta algn sntoma desagradable o molesto durante
su ciclo menstrual. En algunas, los sntomas son significativos, no obstante se
presentan durante un perodo corto y no les impide continuar con sus rutinas. Otras,
sin embargo, pueden experimentar uno o ms de una amplia serie de sntomas que
alteran su actividad normal transitoriamente y que pueden durar desde unas pocas
horas hasta varios das. El conjunto de estos sntomas se denomina sndrome
premenstrual (su sigla en ingls es PMS) y los tipos e intensidad varan segn cada
mujer. Los sntomas a menudo cesan con el comienzo del periodo menstrual, sin
embargo, en algunas mujeres pueden persistir durante y despus de la menstruacin.
Epidemiologia
Hasta un 85 por ciento de las mujeres experimenta, durante sus aos reproductivos,
algunos de los sntomas comunes asociados con el PMS. Adems, alrededor de un 30 a
un 40 por ciento de ellas experimentan sntomas tan agudos que llegan a afectar sus
actividades diarias. Se estima que menos de un 10 por ciento de las mujeres padecen
sntomas tan extremos que se las considera incapacitadas por el trastorno. Si bien el
PMS se presenta normalmente en mujeres de ms edad, las adolescentes tambin
pueden verse afectadas.


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Sntomas
El sndrome premenstrual se refiere a una serie de sntomas que tienden a:
Empezar durante la segunda mitad del ciclo menstrual (14 das o ms despus del
primer da de su ltimo perodo menstrual).
Desaparecen al cabo de 1 a 2 das despus de que un perodo menstrual comienza.
Los sntomas fsicos ms comunes abarcan:
Distensin o sensacin de gases
Sensibilidad en las mamas
Torpeza
Estreimiento o diarrea
Deseos vehementes por alimentos
Dolor de cabeza
Menor tolerancia al ruido y las luces
Otros sntomas abarcan:
Confusin, dificultad para concentrarse u olvidos
Fatiga o sentirse lenta o perezosa
Sentimientos de tristeza y desesperanza
Sentimientos de tensin, ansiedad o nerviosismo
Comportamiento irritable, hostil o agresivo, con arranques de ira hacia s
misma o hacia los dems
Prdida del impulso sexual (puede incrementarse en algunas mujeres)
Altibajos en el estado de nimo
Poca capacidad de discernimiento
Baja autoestima, sentimientos de culpa o aumento de los miedos
Problemas para dormir (dormir demasiado o muy poco)
Causas del sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual parece estar relacionado con la fluctuacin en los niveles de
estrgeno y progesterona del organismo y no implica necesariamente una deficiencia
en el funcionamiento de los ovarios. A continuacin se enumeran algunos de los
factores que se han sugerido como posibles causas del PMS:
Desequilibrio estrgeno-progesterona
Hiperprolactinemia
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Exceso de aldosterona
Cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono
Retencin de sodio y agua en los riones
Hipoglicemia
Alergia a la progesterona
Factores psicognicos
Prevencin
Llevar a cabo una seria simple de cambios en el estilo de vida puede ayudar a ciertas
mujeres a reducir la aparicin de los sntomas del sndrome premenstrual. Estos
cambios pueden incluir una o ms de las siguientes opciones:
Ejercicio regular (de 3 a 5 veces por semana).
Dieta equilibrada Generalmente, se recomienda que las mujeres con sndrome
premenstrual aumenten el consumo de granos enteros, vegetales y frutas, y que
disminuyan el consumo de sal, azcar, cafena y alcohol.
Sueo y descanso adecuados.
Diagnostico
Adems del examen fsico y tacto vaginal y los antecedentes mdicos completos, los
procedimientos para diagnosticar el PMS son an muy limitados. Su mdico puede
recomendarle una evaluacin psiquitrica para obtener un diagnstico diferencial y
descartar otros posibles trastornos. Es posible tambin que le solicite llevar un registro
o un diario de sus sntomas durante varios meses para poder evaluar ms
eficientemente la frecuencia, la gravedad, el inicio y la duracin de ellos.
Tratamiento
El tratamiento especfico para el sndrome premenstrual ser determinado por su
mdico basndose en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos
La gravedad del trastorno
La gravedad de los sntomas
Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
Las expectativas para la evolucin del trastorno
Su opinin o preferencia
Consultar a su mdico acerca de los sntomas suele resultar beneficioso, ya que puede
no slo ayudarla a comprenderlos mejor sino tambin guiarla hacia actividades
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favorables para el control del estrs. Entre otros de los posibles tratamientos para
sobrellevar los sntomas del sndrome premenstrual se pueden incluir los siguientes:
Administracin de diurticos con anticipacin al momento en el que normalmente se
presentan los sntomas (para reducir la retencin de lquidos)
Inhibidores de la prostaglandina (es decir, antiinflamatorios no esteroides [AINES]
como por ejemplo, la aspirina o el ibuprofeno), para reducir el dolor
Anticonceptivos por va oral (inhibidores de la ovulacin)
Progesterona.
Calmantes
Modificaciones en la dieta
Suplementos vitamnicos (por ejemplo, vitamina b6, calcio y magnesio)
Ejercicio regular
Antidepresivos (u otros medicamentos)






BIBLIOGRAFIA:
Ginecologa de Novak 10ma edicin, captulo #14, dismenorreas
Manual de CTO 8va edicin





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