JOO AREOSA

O contributo das cincias sociais

para a anlise de acidentes maiores:
dois modelos em confronto
Anlise Social, 204, xlvii (3.), 2012
issn online 2182-2999
edio e propriedade
Instituto de Cincias Sociais da Universidade de Lisboa. Av. Professor Anbal de Bettencourt, 9
1600-189 Lisboa Portugal analise.social@ics.ul.pt
Anlise Social, 204, xlvii (3.), 2012, 558-584
O contributo das cincias sociais para a anlise de aciden-
tes maiores: dois modelos em confronto. Os acidentes
maiores so um problema social relevante, dado que podem
afetar alguns pilares importantes das sociedades contempo-
rneas, como as populaes, as infraestruturas ou as prprias
organizaes onde estes eventos ocorrerem. Este tipo de aci-
dentes surge em organizaes de alto-risco, onde interagem,
entre outros, aspetos de natureza tcnica, tecnolgica, social
e organizacional. Neste artigo confrontamos a perspetiva das
organizaes de alta fabilidade e a teoria dos acidentes normais,
explorando as principais virtudes e limites de cada um destes
modelos. Iremos verifcar que o seu modo de compreender os
acidentes, bem como as formas de preveno propostas so
parcialmente antagnicos.
Palavras-chave: acidentes maiores; preveno de acidentes;
organizaes de alta fabilidade; teoria dos acidentes normais.
Te contribution of social sciences to analysis of major acci-
dents: two models in comparison. Major accidents are a
relevant social problem, because they can afect certain impor-
tant pillars of contemporary societies such as population,
infrastructures, and the very organizations in which the events
occurred. Major accidents arise in high-risk organizations,
where technical, technological, social, and organizational fac-
tors interact. In this paper we confront the theory of High Reli-
ability Organizations (hro) and the Normal Accidents Teory
(nat), exploring the virtues and limitations of each model.
Keywords: major accidents; accident prevention; high-reliabil-
ity organizations; normal accident theory.
Joo Areosa joao.s.areosa@gmail.com cics, Universidade
do Minho.
JOO AREOSA
O contributo das cincias sociais
para a anlise de acidentes maiores:
dois modelos em confronto
ORGANIZAES DE ALTA FIABILIDADE:
SUCESSO OU INSUCESSO PERANTE OS ACIDENTES?
As organizaes existem, essencialmente, para desempenhar uma funo
social til. Este o seu lado positivo e benfco. Porm, se observarmos a pers-
petiva de Max Weber (1947), torna-se claro que as organizaes representam
o arqutipo da racionalizao ou o tipo ideal da burocracia (caractersticas que
as tornam efcientes), mas, simultaneamente, podem tambm produzir resul-
tados inesperados (o designado paradoxo das consequncias), cujos efeitos
podem ainda transformar-se num verdadeiro colete-de-foras, passvel de
oprimir e aprisionar a humanidade. A viso pessimista do autor resulta, em
parte, do seguinte entendimento: a disciplina imposta pela burocracia limita
fortemente a liberdade individual, o que acaba por originar uma massa de
subordinados e uma despersonalizao das relaes sociais. Para Weber,
difcil conceber a modernidade sem a infltrao da racionalizao e da
burocratizao nas organizaes contemporneas, mas este fenmeno gera
no autor um sentimento de desencantamento do mundo. Na mesma linha
de pensamento, Merton (1936) refere que as organizaes produzem, inevi-
tavelmente, consequncias secundrias que vo contra os seus objetivos pr-
-estabelecidos ou, por outras palavras, so suscetveis de produzir efeitos no
desejados. Segundo Vaughan (1999) este pensamento constitui o pilar de qual-
quer tipo de consideraes sobre o lado negro das organizaes.
Parece relativamente consensual que o mundo moderno se encontra repleto
de perigos e de riscos, nomeadamente os decorrentes das atuais tecnologias
complexas, tal como referem alguns cientistas sociais (Douglas e Wildavsky,
1982; Beck, 1992; Renn, 1992; Giddens, 1998). Segundo LaPorte e Consolini
(1991) a partir de meados do sculo xx emergiram determinadas tecnologias
560 JOO AREOSA
que possibilitaram o aumento dos nveis produtivos, mas cujo poder destru-
tivo, em caso de acidente, catastrfco. importante referir que o funciona-
mento das organizaes que utilizam este tipo de tecnologias infuenciado
por mltiplos fatores (internos e externos) que podem afetar a sua resilin-
cia.
1
A ocorrncia de acidentes maiores a prova cabal da existncia de erros,
falhas, ou de circunstncias difcilmente antecipveis. Esta ideia inscreve-se e
d sequncia s abordagens de Weber e Merton referidas anteriormente.
Os sistemas de alto-risco revelam sempre algumas vulnerabilidades e
imperfeies, por isso, como que poderemos tentar contrariar a ocorrncia
de situaes inesperadas e ameaadoras nas organizaes? Um grupo de inves-
tigadores, designado como tericos da alta fabilidade organizacional, acredita
que possvel manusear tecnologias complexas e perigosas sem originar gran-
des acidentes.
2
Considerando ento a existncia e utilizao de tecnologias de
alto-risco pela humanidade, quais sero os principais argumentos, utilizados
pelos tericos das organizaes de alta fabilidade (High Reliability Organiza-
tions hro), para afastar os medos pblicos e privados acerca dos eventuais
cenrios de acidentes maiores ou desastres de larga escala? Contrariar estes
receios parece, partida, uma tarefa difcil.
3
Sagan (1993) interroga-se se
1 Os sistemas ou organizaes resilientes envolvem uma interao entre os diversos com-
ponentes do sistema e o seu ambiente circundante (Nemeth, 2008). Regra geral, entende-se
por resilincia a capacidade que as organizaes detm para absorver ou incorporar mudanas
sem que estas alteraes originem efeitos adversos ou falhas catastrfcas (Foster, 1993, p. 36).
uma capacidade sistmica de ajustamento funcional que permite enfrentar situaes novas,
perturbaes, presses ou percalos. A resilincia tambm pode ser defnida como as proprie-
dades intrnsecas de uma organizao, suscetveis de a tornar mais resistente para lidar com
certas operaes perigosas (Reason e Hobbs, 2003). Isto signifca que as organizaes podem
eventualmente sofrer determinadas presses ou choques, nomeadamente falhas, distrbios ou
disfunes, sem que estes eventos conduzam necessariamente a acidentes graves ou a efeitos
indesejados. Porm, pertinente referir que esta elasticidade ou fexibilidade (capacidade
para voltar forma original ou para recuperar foras depois de sofrer determinadas pres-
ses) no infnita, mas pode, no entanto, acomodar determinadas situaes sem provocar
danos ou perdas, pelo menos at um dado limite.
2 Segundo Rochlin (2001), este grupo foi fundado em Berkeley (Califrnia), inicialmente
apenas por trs membros (Todd LaPorte, Karlene Roberts e Gene Rochlin), mas rapidamente
alargado para um nmero muito superior de colaboradores. Esta equipa comeou por estudar
quatro tipos de atividades: controlo de trfego areo, gesto da rede de energia eltrica, centrais
nucleares e porta-avies militares da marinha americana. As organizaes que geriam estas ati-
vidades/infraestruturas tinham em comum o facto de laborarem em ambientes de alto-risco,
mas com bons desempenhos ao nvel da segurana.
3 Alis, a perspetiva terica das hro diferencia-se, em parte, de outras perspetivas, que pre-
conizam que as organizaes so elas prprias produtoras de erros e acidentes (Turner, 1978;
Reason, 1990; 1997; Vaughan, 1996; 1999; Rasmussen, 1997; Perrow, 1999; Dwyer, 2000).
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 561
sero este tipo de acidentes prevenveis? Ou se sero eles uma inevitvel conse-
quncia das tecnologias perigosas do mundo moderno? Se tivermos em conta
a complexidade de algumas organizaes, em que podem ocorrer, em certos
casos, interaes no-lineares, parece mera utopia colocar a hiptese de que
possvel prever e prevenir todos os tipos de acidentes. Apesar de raros, os aci-
dentes maiores parecem inevitveis; este um dos motivos pelo qual se consi-
dera este tipo de eventos como algo normal (Perrow, 1999 [1984]). No entanto,
Roberts (1990, p. 173) afrma que as hro encontraram diversas estratgias para
evitar os efeitos negativos provocados por algumas caractersticas estruturais
destes sistemas, nomeadamente, as interaes complexas e as ligaes apertadas.
O debate sobre as designadas organizaes de alta fabilidade emerge a partir
da longa discusso acerca do acidente de Tree Mile Island (tmi).
4
Segundo
os tericos das hro, a fabilidade pode ser entendida (em sentido metaf-
rico) como a capacidade para produzir repetidamente um resultado particu-
lar (neste caso a no ocorrncia de acidentes). Algumas pesquisas no mbito
das hro pretendem demonstrar que possvel e vivel recorrer utilizao
de tecnologias complexas de alto-risco sem dar origem a acidentes maiores.
A capacidade para lidar com este tipo de tecnologias depende, em larga medida,
de alguns preceitos organizacionais, tais como designs organizacionais adequa-
dos, tcnicas de gesto designadas inteligentes, ampla promoo de atividades
livres de falhas, forte adaptao a situaes limite ou de pico nas atividades
4 No dia 28 de maro de 1979 esteve muito perto de ocorrer a fuso da central nuclear tmi,
situada na Pensilvnia (Estados Unidos). Os problemas na tmi comearam no polisher (algo
similar a um fltro de gua de grandes dimenses), o qual aparentemente bloqueou e deixou
passar alguma humidade para o sistema de ar da central, que, por sua vez, fez disparar as vlvu-
las que permitiam a entrada de gua fria para o sistema de arrefecimento, fechando-as inespe-
radamente. Sem arrefecimento, o reator nuclear pode aquecer rpida e perigosamente. para
prevenir situaes deste tipo que os sistemas complexos como a tmi so desenhados com imen-
sas redundncias e o sistema de arrefecimento era um desses exemplos. Porm, sem se saber
bem porqu, as vlvulas do sistema redundante de refrigerao tambm estavam fechadas. Por
coincidncia, o mostrador da sala de comando que deveria indicar aos operadores que estas
vlvulas estavam fechadas encontrava-se naquele dia tapado por um sinalizador de manuteno
pendurado no interruptor acima, logo, no se encontrava visvel. Contudo, a central tmi ainda
dispunha de mais outro mecanismo de segurana, designado por vlvula de descarga, mas infe-
lizmente este mecanismo tambm no funcionou e o seu sinalizador na sala de comando estava
avariado. Quando todas estas pequenas falhas foram detetadas o reator da central estava perto
de derreter. importante referir que estes acontecimentos, se tivessem ocorrido isoladamente,
seriam considerados eventos quase triviais e sem grande importncia para o funcionamento
normal da tmi. Todavia, estas pequenas falhas interagiram entre si de forma to rpida, ines-
perada e incompreensvel que estiveram muito perto de provocar uma catstrofe. Regra geral,
os acidentes maiores resultam de interaes deste tipo.
562 JOO AREOSA
e troca de informao entre pares. LaPorte e Consolini (1991) afrmam que as
hro no podem cometer erros graves, dado que os seus efeitos podem dar ori-
gem a consequncias desastrosas como um elevado nmero de mortos, cats-
trofes ambientais suscetveis de afetar vrias geraes, ou ampla destruio de
infraestruturas (fundamentais para o funcionamento das sociedades).
A discusso sobre os nveis de segurana em sistemas tecnolgicos com-
plexos um dos temas centrais da teoria das organizaes de alta fabilidade.
Alis, este debate surge como um dos aspetos mais polmicos e controversos
entre o modelo da alta fabilidade organizacional e a perspetiva dos acidentes
normais. Tendo ainda como pano de fundo as mltiplas divergncias entre
ambas as correntes, se, por um lado, a abordagem terica dos acidentes normais
poderia ser acusada de transmitir um discurso pessimista perante o controlo
dos nveis de segurana organizacional na utilizao de tecnologias complexas,
por outro lado, a teoria hro pode ser rotulada de preconizar um excessivo
otimismo acerca desta mesma questo. Outra das grandes diferenas entre as
duas correntes est na forma como explicam os acidentes; isto , enquanto a
perspetiva dos acidentes normais aprofunda as causas dos acidentes (explica-
es para estes eventos), a teoria hro no explica o porqu destes acidentes
ocorrerem, mas antes, por que motivo ocorrem com to pouca frequncia.
No mbito deste debate, LaPorte e Consolini (1991) publicaram um artigo com
um ttulo bastante sugestivo (Working in practice but not in theory), onde
so apresentados alguns dos principais argumentos sobre como possvel lidar
com tecnologias perigosas muito complexas e, simultaneamente, manter nveis
elevados de performance (incluindo a rea da segurana organizacional).
Os mentores tericos das hro defendem que determinados sistemas com-
plexos a aviao (comercial ou militar), a marinha, os sistemas ferrovirios,
os controladores areos, as centrais nucleares, entre outros apenas represen-
tariam um benefcio para as sociedades caso a sua performance estivesse pr-
xima de um nvel livre de falhas. As hro dedicam particular ateno partilha
de erros
5
, visto que as suas consequncias podem ser to grandes que eles tm
de ser evitados a qualquer preo. Existe uma forte aposta no recrutamento,
na socializao e na misso das hro, tentando evitar que os lapsos ou con-
tingncias individuais possam originar problemas. Os autores das hro sabem
que os relatrios sobre a anlise de acidentes maiores apontam normalmente
a interveno humana como o catalisador de luxo para desencadear o aci-
dente (DOliveira, 2006), embora ns corroboremos a perspetiva de que o erro
5 Embora, no seja frequente os tericos das hro dedicarem-se pesquisa de como e por
que motivo as organizaes produzem erros. Segundo Rochlin (2001) encontramos apenas duas
excees a este princpio.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 563
humano deve ser, cada vez mais, entendido como uma consequncia da ativi-
dade organizacional e no tanto como a principal causa dos acidentes (Reason,
1990; 1997).
Para alm disso, as hro deparam-se, por vezes, com a necessidade impe-
riosa de ir at ao limite das suas capacidades (devido s necessidades sociais a
que tentam responder), e este cenrio constitui-se, partida, como um acrs-
cimo para os nveis de risco da organizao, tornando-se num teste (perigoso)
sua resilincia. Todavia, LaPorte e Consolini (1991, p. 29) reiteram que existe
uma fctcia contradio no desempenho das organizaes de alta fabilidade,
em que o limite das suas capacidades e/ou o reforo da produo (atingindo
o seu pico durante um determinado perodo) pode at coincidir como uma
reduo dos erros na atividade, devido aos excelentes padres de tomada de
deciso organizacional permitirem suportar este aparente paradoxo (aumento
da produo versus reduo de erros ou falhas).
6
FIABILIDADE NAS HRO
A tecnologia normalmente indisciplinada e as suas caixas negras so, por
vezes, difceis de decifrar (Wynne, 1988). Segundo a perspetiva de Paul Virilio
(1983), toda e qualquer tecnologia suscetvel de produzir acidentes especf-
cos. O autor refere os seguintes exemplos: A inveno dos navios deu origem
aos naufrgios; a criao da locomotiva possibilitou os descarrilamentos; e a
inveno dos avies permitiu os desastres areos. Por este motivo, a conti-
nuidade do desenvolvimento tecnolgico implica que teremos de pensar mais
nas suas consequncias, incluindo o tipo de acidentes que podem provocar.
Contudo, nas hro a fabilidade passa por articular de forma meticulosa os
seguintes quatro aspetos:
1. Consenso entre a performance das tarefas e os objetivos de segurana;
2. Promoo de uma forte cultura de responsabilidade na organizao,
onde os trabalhadores so socializados e treinados para responder s
situaes de crise e emergncia (controlo hierrquico centralizado
perante situaes normais e descentralizado em momentos de crise);
6 Tese organizations share the goal of avoiding altogether serious operational failures.
Tis goal rivals short-term efciency as a primary operational objective. Indeed, failure-free
performance is a condition of providing benefts. Te operating challenges are twofold: (1) to
manage complex, demanding technologies, making sure to avoid major failures that could crip-
ple, perhaps destroy, the organization; at the same time, (2) to maintain the capacity for meeting
periods of very high, peak demand and production whenever these occur (LaPorte e Consolini,
1991, p. 21).
564 JOO AREOSA
3. Utilizao de formas sofsticadas de aprendizagem organizacional
(incluindo o relato imediato de erros, falhas ou lapsos) e sensibilidade
nos julgamentos e na gesto da organizao;
4. Recurso extensivo a formas redundantes nos mltiplos componentes
sistmicos, bem como nas diversas atividades da organizao.
Um dos grandes desafos que se coloca a quem tem de construir sistemas
fveis (em particular quando esto envolvidas tecnologias complexas perigo-
sas) precisamente a sua idealizao/construo, a qual ocorre, por vezes, a
partir de componentes ou partes com menor fabilidade. Ou seja, ser poss-
vel construir sistemas fveis a partir de subsistemas menos fveis? Segundo
os tericos das hro a resposta indubitavelmente afrmativa. Esta difculdade
(tentar criar a perfeio atravs de partes imperfeitas) normalmente ultra-
passada atravs da redundncia (sistemas paralelos), isto , mediante a duplica-
o sistmica para a mesma funo (em caso de falha da primeira unidade atua
a segunda). Deste modo, a redundncia pode ser vista como um mecanismo
protetor perante a ocorrncia de falhas. Porm, segundo Sagan (1993, p. 251)
temos algumas evidncias histricas que demonstram a inadequao de tentar
assegurar a fabilidade a partir da criao de mais e mais partes redundantes
nos sistemas. Alis, Sagan (2004) refere ainda trs aspetos em que a redundn-
cia pode produzir menos (e no mais) fabilidade dentro das organizaes:
1. Os dispositivos (de segurana) redundantes tornam os sistemas mais
complexos e podem produzir novos erros e falhas.
2. A colocao de novos dispositivos redundantes leva, tendencialmente,
a que exista uma menor ateno, vigilncia, e responsabilidade por
parte dos membros da organizao, dado que esta situao gera a sen-
sao de que o sistema se tornou mais seguro.
3. Por ltimo, a redundncia pode tambm ampliar a confana das hie-
rarquias sobre a fabilidade do sistema, e isto pode gerar maiores pres-
ses sobre os trabalhadores para aumentarem a produo; mas esta
situao reduz, por vezes, as condies de segurana.
Tal como j foi afrmado anteriormente, a redundncia organizacional
7

uma das principais caractersticas das hro. Na perspetiva de LaPorte e
Consolini (1991) as hro encontraram nos princpios da redundncia um dos
7 Segundo Rosness et al. (2000), a redundncia organizacional refere-se a padres de coo-
perao que permitem organizao (no seu todo) obter nveis de desempenho mais fveis,
comparativamente com as suas partes, vistas individualmente.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 565
seus melhores trunfos para obter desempenhos fveis (mesmo sendo opera-
das por seres humanos suscetveis de cometerem erros e/ou falhas ou con-
tendo componentes menos fveis). Estas organizaes promovem a partilha
dos seus erros e desvios, mas ao contrrio de outras organizaes conseguem
corrigir esses mesmos erros quase de imediato. Isto s se torna possvel, por
exemplo, devido a uma vigilncia rigorosa e a uma sobreposio de tarefas e
competncias dos seus trabalhadores. Eles so capazes de detetar e corrigir os
erros dos seus pares, visto que a cultura organizacional est assente na deteo
de falhas, pois os mais pequenos erros podem dar origem a acidentes de larga
escala. Para alm disso, os trabalhadores mantm um contacto direto (olhos-
-nos-olhos) uns com os outros (visto que existe uma forte aposta, por parte da
organizao, no contacto informal
8
e aberto entre trabalhadores), permitindo
uma fcil comunicao entre todos os membros da organizao. As hro pro-
curam que o conhecimento tcnico dos seus membros seja o mais completo
possvel.
9
por isso que dedicam particular ateno s subtilezas comporta-
mentais dos seus sistemas sociotcnicos, e exercem uma forte vigilncia sobre
as armadilhas que podem estar por detrs de algumas tomadas de deciso,
visto que uma pequena falha ou uma ligeira dose de indeciso (por exemplo,
fruto de alguma incerteza
10
) podem causar efeitos adversos. Naturalmente
8 Uma das excees a esta regra pode ser encontrada na comunicao entre pilotos e con-
troladores areos, devido necessidade de prevenir eventuais interpretaes dbias durante o
processo comunicativo (troca de informao). Porm, um exemplo de como a comunicao
entre pilotos e controladores de trfego areo falhou redondamente fcou patente no desastre do
voo 52 Avianca. Neste caso, o avio despenhou-se por falta de combustvel, depois de permane-
cer nas imediaes do aeroporto durante mais de uma hora a aguardar autorizao para aterrar
(Gladwell, 2008).
9 O conhecimento especializado de alguns trabalhadores (experts) por vezes confrontado
com a diferena entre o trabalho prescrito (como ele deve ser efetuado) e o trabalho real (como
ele executado na prtica). Esta questo remete-nos para o facto de que no existe nenhuma
organizao onde no exista trabalho informal podemos verifcar esta situao, por exemplo,
em contexto hospitalar (cf. Areosa e Carapinheiro, 2008) e isto pode ser um fator contradit-
rio com os princpios das hro. Seen from the outside, a defning characteristic of such infor-
mal work systems would be routine violations of procedures (which, in aviation, is commonly
thought to be unsafe). But from the inside, the same behaviour is a mark of expertise, fuelled by
professional and interpeer pride. And of course, informal work systems emerge and thrive in the
frst place because procedures are inadequate to cope with local challenges and surprises, and
because procedures (and managements) conception of work collides with the scarcity, pressure
and multiple goals of real work (Dekker, 2006, p. 86).
10 A ttulo de exemplo, Martins (1998) defende que o mundo contemporneo poderia ser
apelidado de sociedades de incerteza ou sociedades aleatrias, por oposio ao termo socie-
dades de risco preconizado por Beck (1992). O risco e a incerteza so, por vezes, tomados como
sinnimos (embora, do nosso ponto de vista, erradamente), visto que os dois conceitos
566 JOO AREOSA
que os elevados nveis de segurana e fabilidade nestas organizaes no se
enquadram dentro de padres econmicos baratos, mas a aceitabilidade social
destas organizaes depende, em parte, destas caractersticas.
AS DIMENSES DA REDUNDNCIA ORGANIZACIONAL
Rosness et al. (2000) preconizam que a rpida recuperao nas situaes de
erro ou falha se deve redundncia organizacional, que, por sua vez, tal como
demonstra a fgura 1, depende de duas dimenses essenciais: as pr-condies
estruturais/instrumentais e as pr-condies culturais. A dimenso estrutu-
ral est relacionada com a possibilidade de os trabalhadores observarem o
trabalho uns dos outros, corrigindo eventuais erros (mas sem que isto possa
originar atritos ou a perda de confana mtua); est tambm assente na sobre-
posio de tarefas, competncias e responsabilidades. Algumas organizaes
constroem a sua robustez estrutural e resilincia a partir da distribuio do
poder de veto por alguns dos seus membros, particularmente em situaes
onde a inao pode ser mais segura do que a ao (Schulman, 1993). Outro
aspeto relevante a qualidade e diversidade dos canais de comunicao neste
tipo de organizaes, embora tambm exista uma forte aposta na comunica-
o informal entre os diversos membros da organizao (tal como demons-
trado na dimenso seguinte).
A dimenso cultural da redundncia organizacional est em grande parte
dependente da vontade e capacidade para a troca de informao entre todos os
colaboradores. Uma das formas de obter a informao pode passar por dedicar
uma ateno especial avaliao dos feedbacks emitidos pelo prprio sistema.
As hro promovem a troca de informao organizacional porque isso permite
aos seus trabalhadores reconsiderarem as suas prprias decises ou ajudarem
resultam de uma ausncia de garantias absolutas acerca do futuro. verdade que ambas
as noes esto muito ligadas, pois no existe risco sem incerteza (Van Loon, 2000, p. 166).
A incerteza vista como uma forma de conhecimento incompleto, insufciente ou inexistente.
Parece tambm aproximar-se a situaes aleatrias, ambguas e indeterminadas ou, como refere
Wynne (1992), pode signifcar ignorncia. A incerteza suscetvel de provocar dvidas e des-
confana, dado que se afasta da ideia de segurana e isso torna-a, normalmente, inquietante.
Diversos autores (Keynes, 1921; Knigth, 1933; Lupton, 2003) distinguem conceptualmente o
risco da incerteza, afrmando que apenas ao primeiro possvel indexar probabilidades. Helena
Jernimo (2006, p. 1156) preconiza que a ideia de risco est tendencialmente associada pre-
veno, enquanto a incerteza est mais prxima da precauo. Isto porque, acrescenta a autora,
o risco passvel de mitigao, negociao e aceitao, mas a incerteza (no sentido de ignorncia
e indeterminao ambos os aspetos designados por Wynne (1987) como riscos de segunda
ordem) remete-nos para a prudncia.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 567
os seus pares a reconsider-las, ou seja, isto possibilita uma rpida interveno
na recuperao de falhas ou aes erradas. Normalmente os trabalhadores tm
iniciativa para identifcar e melhorar as eventuais defcincias nos procedi-
mentos utilizados quer nas operaes regulares, quer nas situaes de trabalho
raras ou excecionais. Nas hro, a dimenso cultural da redundncia organiza-
cional promove tambm uma atitude responsvel (no laxista) dos seus cola-
boradores relativamente ao relato de erros, falhas ou outros sinais anmalos
encontrados no funcionamento do sistema, sem, no entanto, que isto se torne
contra-produtivo ao nvel da autonomia individual e da necessria confana
entre pares. Por ltimo, as hro conseguem, segundo os seus principais teri-
cos, alterar e fexibilizar a sua estrutura hierrquica formal, em situaes de
crise, transferindo a responsabilidade das decises para quem tem um verda-
deiro conhecimento emprico dentro da organizao. Autores como LaPorte e
Consolini (1991) acusam Perrow (1999 [1984]) de no ter dado ateno a este
aspeto quando concebeu o seu modelo dos acidentes normais.
FIGURA 1
As duas dimenses da redundncia organizacional
Fonte: Adaptado de Rosness et al. (2000).
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568 JOO AREOSA
A NOO DE MI NDFULNESS
O debate sobre as caractersticas das hro no fcou confnado aos anos sub-
sequentes ao acidente de Tree Mile Island, visto que ainda nos dias de hoje
esta discusso se mantm viva.
11
Recentemente foi introduzida a noo de
mindfulness
12
para identifcar uma das caractersticas mais proeminentes das
hro. Os tericos das hro sabem que impossvel eliminar todas as falhas
dentro destas organizaes, por isso existe uma profunda necessidade de gerar
saberes e conhecimentos para detetar atempadamente os erros e falhas (prefe-
rencialmente logo aps a sua ocorrncia, ou sempre que possvel antecipando-
-os antes da sua efetivao). por este motivo que Weick e Sutclife (2001)
apresentaram a ideia de mindfulness como algo equivalente a uma constante
vigilncia sobre o funcionamento das organizaes, de modo a que os seus
membros possam intervir rapidamente caso isso seja necessrio. Assim, a
noo de mindfulness est relacionada com a deteo e conteno de eventos
inesperados e/ou sem precedentes, passveis de surgirem em qualquer lugar da
organizao e suscetveis de causar efeitos no desejados (particularmente aci-
dentes). Vejamos, atravs da tabela 1, quais os principais elementos da noo
de mindfulness preconizados pelos autores.
Segundo Weick e Sutclife (2001) a ideia de mindfulness pode ser vista
como uma das caractersticas universais das hro, dado que esta conceo tem
subjacente o reforo da sensibilizao para antecipar e detetar situaes no
previstas. Porm, uma das crticas apontadas a esta noo relaciona-se com a
reduzida importncia que os seus autores atriburam s caractersticas especf-
cas da tecnologia utilizada por cada organizao, tendo em conta que este um
aspeto decisivo para se poder alcanar a fabilidade organizacional, tal como
sugerido por Perrow (1999 [1984]) na teoria dos acidentes normais. Para alm
11 Um resumo das principais caractersticas das hro pode tambm ser encontrado na obra de
Sagan: High reliability theorists believe that hazardous technologies can be safely controlled by
complex organizations if wise design and management techniques are followed. Tis optimistic
conclusion is based on the argument that efective organizations can meet the following four
specifc conditions, which are necessary to create and maintain adequate safety: 1 political
elites and organization leaders place a high priority on safety and reliability; 2 signifcant
levels of redundancy exist, permitting backup or overlapping units to compensate for failures;
3 error rates are reduced through decentralization of authority, strong organizational culture,
and continuous operations and training; and 4 organizational learning takes place through a
trial-and-error process, supplemented by anticipation and simulation. Tese conditions have
been witnessed in a number of high reliability organizations, and if these conditions exist in
other organizations, then the theory would predict that serious accidents and catastrophes can
be prevented (Sagan, 1993, p. 27).
12 Poderemos traduzir este conceito como algo que requer ateno ou cuidado.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 569
disso, dado pouco destaque ao facto de os trabalhadores poderem ter vises e
comportamentos distintos perante os perigos, os riscos e as ameaas, tal como
observou Granjo (2004) na sua pesquisa sobre Sines. Assim, a perspetiva de
Weick e Sutclife (2001), parece esquecer estes pressupostos, como se pode ver
pela esquematizao da fgura 2 sobre a fabilidade organizacional.
Por mais fvel que um sistema se apresente, isto no signifca a total
ausncia de falhas. Mas segundo Weick, Stuclife e Obstfeld (1999) o processo
de mindfulness tenta suprimir uma certa tendncia para a inrcia, tendo em
conta que esta infraestrutura cognitiva permite, simultaneamente, uma apren-
dizagem adaptativa e uma performance fvel. Este processo permite reduzir
os pontos cegos dentro da organizao, que por sua vez iriam possibilitar a
acumulao de falhas (passveis de resultar em catstrofe). Subjacente con-
ceo de mindfulness est o intercmbio de informao entre os membros da
organizao, onde a troca de ideias um aspeto valorizado, ou, recorrendo
TABELA 1
Descrio dos principais elementos da noo de mindfulness
Descrio
S
e
n
s
i
b
i
l
i
z
a

o

e

a
n
t
e
c
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p
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t
e

o

i
n
e
s
p
e
r
a
d
o
Preocupao
com as falhas
As pessoas nas HRO sabem que todos os potenciais modos
de falhas podem no ter sido experienciados ou exaustivamente
deduzidos. Devido ao custo das falhas ser to elevado os membros
das HRO analisam os sintomas do sistema e incentivam a denncia
de erros.
Relutncia
em simplicar
as interpretaes
Simplique menos e observe mais. As simplicaes podem
produzir pontos cegos; as HRO utilizam as pessoas que tm
diferentes experincias funcionais para alargar os mecanismos
de deteo da organizao.
Sensibilidade
para as
operaes
As operaes normais podem revelar decincias lies
espontneas podem ser aprendidas. Isto permite a deteo
precoce de problemas antes de eles se tornarem substanciais.
C
o
n
t
e
n

o

d
o

i
n
e
s
p
e
r
a
d
o
Compromisso
com a resilincia
As HRO no esto livres errar, mas os erros no desativam
o sistema. As pessoas com variadas experincias nas HRO veem
em conjunto as exigncias das situaes; isto aumenta
o conhecimento e permite desencadear aes para resolver
os problemas.
Defesa
do conhecimento
especializado
As decises so tomadas na linha da frente. As decises migram
para as pessoas com experincia e competncia para resolverem
os problemas.
Fonte: Adaptado de Weick e Sutclie (2001).
570 JOO AREOSA
s palavras de Westrum (1993, p. 405) os trabalhadores tm licena para
pensar.
13
Em resumo, a capacidade de mindfulness permite, alegadamente, a
projeo, a descoberta e a correo de eventos inesperados passveis de origi-
nar acidentes maiores.
A TEORIA DOS ACIDENTES NORMAIS
Na perspetiva de Charles Perrow (1991), as organizaes atuais dominam
uma parte signifcativa do funcionamento das sociedades contemporneas,
visto que absorveram diversos campos importantes das interaes sociais.
Para o autor vivemos numa era em que reina o imperialismo organizacional.
Entre muitos outros aspetos, a teoria social sobre as organizaes ajuda-nos a
compreender como que as estratgias organizacionais podem contribuir ou
infuenciar a ocorrncia de acidentes, particularmente dos acidentes de gran-
des dimenses. Os acidentes maiores, designados na teoria de Perrow como
acidentes sistmicos ou acidentes normais,
14
converteram-se num problema
de difcil resoluo para as sociedades atuais. A espetacularidade de alguns
acidentes com estas caractersticas transformaram-nos em eventos fortemente
13 No entanto, pertinente ter em conta que at mesmo os melhores trabalhadores podem
cometer os piores erros, visto que, por exemplo, as percees de riscos podem formular julga-
mentos enviesados sobre a realidade organizacional (Areosa, 2009a, 2011 e 2012).
14 O autor considera ambas as noes como sinnimas.
FIGURA 2
Infraestrutura da alta abilidade organizacional
Fonte: Adaptado de Weick, Stuclie e Obstfeld (1999, p. 87).
Fiabilidade
Capacidade para
descobrir e gerir
eventos
Mindfulness
Sensibilidade para
as operaes
Compromisso
com a resilincia
Defesa do conhecimento
especializado
Preocupao
com as falhas
Relutncia em simplicar
as interpretaes
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 571
mediatizados, dando origem a uma amplifcao social dos riscos tecnolgi-
cos produzidos pelo homem. Segundo Perrow (1999 [1984]), alguns sistemas
ou organizaes, designados de alto-risco (por incorporarem, por exemplo,
sistemas tecnolgicos complexos), possuem determinadas propriedades estru-
turais que tornam certos tipos de acidentes virtualmente impossveis de prever
e evitar. Assim, no mbito dos sistemas de interaes complexas
15
os acidentes
constituem-se como eventos normais. Um dos aspetos que caracteriza os aci-
dentes normais a sua incompreensibilidade, devido interao inesperada
de mltiplas falhas.
A teoria dos acidentes normais
16
pode ser vista como uma viso contrria
ou concorrente ao modelo apresentado anteriormente. Porm, ambas as pers-
petivas emergem do amplo debate que se seguiu ao acidente de Tree Mile
Island. Segundo Perrow, as organizaes que possuem sistemas tecnolgicos
complexos j provaram que no dispem de condies para eliminar todos
os acidentes maiores. A ocorrncia de alguns acidentes de grandes dimen-
ses e com forte impacto social, tais como Flixborough (Inglaterra, 1974),
Seveso (Itlia, 1976), Tree Mile Island (Estados Unidos, 1979), Bhopal (ndia,
1984), Chernobyl (Ucrnia, 1986), Piper Alfa (Reino Unido, 1988) ou Avianca
( Estados Unidos, 1990), vieram suscitar uma certa desconfana pblica em
relao a estes sistemas. com alguma dose de ironia que Perrow profetiza
boas e ms notcias sobre a questo dos acidentes. As boas notcias so as
seguintes: se ns conseguirmos conhecer melhor a ampla natureza dos riscos
organizacionais, por exemplo, atravs da investigao de acidentes, possvel
que se consigam reduzir ou eliminar alguns tipos de perigos; embora o autor
revele bastante cepticismo acerca da efetiva aprendizagem organizacional
perante este tipo de acidentes.
17
As ms notcias vaticinam que acidentes com
estas caractersticas iro voltar a acontecer no futuro.
15 As interaes complexas (no lineares) podem ser defnidas como sequncias de eventos
invulgares, no planeados e imprevistos. Na maioria das vezes as interaes complexas podem
no ser imediatamente visveis dentro da organizao (Perrow, 1999, p. 78).
16 Sagan (1993) sugere que a perspetiva de Perrow sobre os acidentes normais pode ter sido
infuenciada por um modelo designado por garbage can model (Cohen, March, Olsen, 1972).
Este modelo pode ser includo no mbito das teorias comportamentais organizacionais e nas
teorias das decises organizacionais. Um dos seus principais preceitos preconiza que algumas
organizaes so entidades anarquicamente organizadas. Paralelamente Hollnagel (2004) consi-
dera que o modelo sistmico dos acidentes pode ter tido as suas origens nas teorias do controlo
ou mesmo nas famosas teorias do caos da autoria de Lorenz.
17 Estima-se que apenas dos futuros acidentes seriam possveis de prevenir, caso se recor-
resse experincia e ao conhecimento obtidos atravs da investigao de acidentes anteriores
(cf. Granjo, 2006). Contudo, esta estimativa est longe de ser consensual entre os especialistas
desta temtica.
572 JOO AREOSA
Na tica de Perrow (1999 [1984], p. 19), os acidentes sistmicos envolvem,
por vezes, alguns mistrios. A conceo estrutural das organizaes de alto-
-risco foram geradas a partir de designs to complicados que se torna impos-
svel antecipar todas as interaes entre possveis falhas. Os dois fatores mais
importantes para a produo de acidentes normais so a high complexity e
o tight coupling. O primeiro fator est relacionado com a elevada complexi-
dade do sistema, o qual gera potencial sufciente para ocorrerem interaes
imprevisveis, enquanto o segundo est relacionado com as ligaes apertadas
(malha estreita ou acoplamento forte) entre os diversos componentes do sis-
tema. Esta apertada interconetividade estrutural do prprio sistema permite ou
facilita a rpida e incontrolada propagao de eventos indesejados, em que os
componentes que falharam difcilmente podem ser desligados ou isolados dos
restantes, devido s caractersticas internas do prprio sistema. No entanto, a
observao quer do tipo de propriedades internas (interaes e ligaes), quer
da estrutura organizacional de controlo (centralizado versus descentralizado),
podem fornecer dados relevantes para as anlises de acidentes. Para Perrow
(1999 [1984]), as organizaes que simultaneamente apresentam interaes
complexas e ligaes apertadas podem tornar-se um forte dilema para os seus
gestores (v. tabela 2), devido necessidade de utilizar estruturas centralizadas
para umas situaes e descentralizadas para outras.
TABELA 2
Sistemas de gesto e controlo organizacional

Linear Complexa
Apertada
(tight)
Centralizado para manusear
com ligaes apertadas
Centralizado para manusear com ligaes
apertadas e descentralizado para manusear
interaes inesperadas
Solta
(loose)
Centralizado ou descentralizado
(ambos so possveis)
Descentralizado para manusear
interaes inesperadas
Fonte: Adaptado de Perrow (1999 [1984], p. 332).
referido por Perrow (1999 [1984]) que os sistemas com interaes com-
plexas apenas podem ser efetivamente controlados atravs de uma estrutura
organizacional descentralizada. A elevada interatividade dentro dos sistemas
complexos d origem a diversas tarefas no rotineiras, difcilmente program-
veis ou estandardizveis. Pelo contrrio, os sistemas com ligaes apertadas
devem ser controlados internamente a partir de uma estrutura organizacio-
nal centralizada. Uma falha ou perturbao numa organizao com estas
Interao
Ligao
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 573
caractersticas pode propagar-se rapidamente por todo o sistema. Assim,
necessrio ter uma estrutura de controlo organizacional centralizada para
que, em caso de falha, se possa atuar de forma rpida, visto que as estruturas
de controlo descentralizado so passveis de gerar alguns confitos de opinio
(por sua vez incompatveis com a necessidade de uma atuao rpida).
Em resumo, um dos grandes dilemas na gesto das organizaes que apresen-
tam conjuntamente as caractersticas de interaes complexas e de ligaes
apertadas no poderem ter, em simultneo, processos decisrios centrali-
zados e descentralizados. Este um dos motivos pelo qual o autor indica que
os sistemas com estas caractersticas deveriam ser modifcados ou, em certos
casos, abandonados.
A obra de Perrow (1999 [1984]) sugere a distino entre os acidentes sis-
tmicos e os eventos menores ou pequenos acidentes. Numa perspetiva com
alguns aspetos semelhantes, Reason (1997) tambm distingue os acidentes
individuais dos acidentes organizacionais.
18
Os eventos menores, preceituados
por Perrow, no so mais do que as designadas falhas nos componentes que
possibilitam a ocorrncia de acidentes ligeiros. Quando os eventos menores
so provocados pela falha de um dos componentes do sistema
19
eles no tra-
duzem, normalmente, nenhuma interao inesperada e, regra geral, podem
at ser detetados antecipadamente, como por exemplo, atravs das metodo-
logias de anlise de riscos. Estas falhas, incidentes ou pequenos acidentes no
constituem geralmente motivo de grande preocupao para os diversos agen-
tes sociais da organizao, pois so facilmente ultrapassveis e no costumam
provocar grandes leses, danos ou prejuzos. Porm, o grande enigma destes
eventos menores que eles podem signifcar que algo no est bem dentro
da organizao.
Podemos considerar estes eventos menores como pequenos sinais de
alerta para ameaas potencialmente maiores, mas o maior perigo de todos
a rpida interao entre falhas aparentemente desconectadas, sem ligao
visvel, mas que acabam por interagir surpreendentemente em determinadas
circunstncias excecionais.
20
Estas interaes de falhas podem assumir um
18 Porm, outros autores preconizam que os acidentes maiores e os acidentes menores podem
ter mais semelhanas do que aquilo que seria expectvel primeira vista (Areosa e Dwyer, 2010).
19 Segundo Perrow (1999, p. 70) os sistemas podem ser divididos em quatro nveis: unidades,
partes, subsistemas e sistema.
20 No estudo de Granjo (2006) sobre a refnaria de Sines relatada a eletrocusso de um gato,
num posto de transformao, do qual resultou um curto-circuito e a consequente quebra de
energia em toda a fbrica. Este evento inesperado deu origem quer a elevados prejuzos econ-
micos (devido paragem da laborao), quer a dois quase-acidentes que se seguiram, apenas
travados nos ltimos instantes.
574 JOO AREOSA
efeito de cascata ou efeito domin, sem possibilidade de controlo, devido ao seu
rpido desenvolvimento e proximidade dos diversos componentes do sis-
tema (partes, unidades ou subsistemas). Estes efeitos so difceis de controlar
no apenas porque so constitudos por diversos componentes, mas princi-
palmente porque as interaes entre componentes so no-lineares. Vejamos,
agora, qual a defnio que o autor preconiza para distinguir os dois tipos de
acidentes atrs referenciados:
Component failure accidents and system accidents are distinguished on the basis of
whether any interaction of two or more failures is anticipated, expected or comprehensible
to the persons who designed the system, and those who are adequately trained to operate
it. A system accident, in our defnition, must have multiple failures, and they are likely to be
in reasonably independent units or subsystems. But system accidents, as with all accidents,
start with a component failure, most commonly the failure of a part, say a valve or an ope-
rator error. It is not the source of the accident that distinguishes the two types, since both
start with component failures; it is the presence or not of multiple failures that interact in
unanticipated ways [Perrow, 1999 (1984), pp. 70-71].
J afrmmos anteriormente que para os autores das hro a redundncia
um fator-chave na preveno de acidentes. Porm, na tica de Perrow, os
sistemas redundantes e os dispositivos de segurana que supostamente deve-
riam proteger estes sistemas podem acrescentar ainda maior complexidade ao
prprio sistema, tornando-o mais opaco. A opacidade dos sistemas complexos
revela dois aspetos essenciais: o desconhecimento sobre aquilo que pode vir a
acontecer, e a incompreenso sobre aquilo que o sistema pode fazer (Reason,
1990, p. 179). Esta situao pode confundir os trabalhadores que operam o
sistema, tornando algumas falhas intratveis. A maior preocupao relacio-
nada com os acidentes normais acaba por estar situada nos danos ou prejuzos
causados e no tanto na frequncia da sua ocorrncia. Todavia, considerando
algumas caractersticas aleatrias, desconhecidas e/ou disfuncionais dos siste-
mas hiper-complexos, aliada fraca experincia histrica em lidar com estas
novas realidades, Perrow (1999 [1984]) interroga-se sobre o motivo pelo qual
no ocorrem mais acidentes deste tipo. recorrendo um certo tom proftico
em que o autor acaba por vaticinar que acidentes como o de Tree Mile Island
iro voltar a acontecer no futuro. Na sua opinio, a probabilidade de acontecer
um novo acidente sistmico no de um para um milho de anos, mas antes,
de um durante a prxima dcada. O prognstico de Perrow no foi nada tran-
quilizador, mas se considerarmos a data da publicao original do seu livro
(1984) e a data do desastre de Chernobyl (1986) verifcamos que a sua intuio
estava correta.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 575
DUAS PERSPETIVAS EM CONFRONTO:
POTENCIALIDADES E LIMITES DE CADA MODELO
Ironicamente, Sagan (1993) interroga-se sobre como que as hro podem ter
tanto sucesso, dado que incorporam homens imperfeitos, que trabalham em
organizaes imperfeitas, onde so manuseadas mquinas imperfeitas? Ser
que a humanidade conseguiu realmente construir organizaes sufcientemente
fveis ao nvel da segurana, ou, pelo contrrio, temos tido muita sorte por no
haver mais acidentes de grandes dimenses? O autor tenta responder a estas e
outras questes recorrendo ao confronto entre a teoria dos acidentes normais e
a teoria das organizaes de alta fabilidade. De facto, parece indiscutvel que a
obra de Sagan (1993) apresentou de forma extraordinria as virtudes e limites
de ambos os modelos, tornando-os bastante mais maduros do ponto de vista
cientfco. A tabela 3 apresenta as principais diferenas entre ambas as teorias.
TABELA 3
Diferenas na abordagem aos sistemas de alto-risco
Teoria da alta abilidade Teoria dos acidentes normais
Os acidentes podem ser prevenidos atravs
de uma boa gesto e de um bom design
organizacional.
Os acidentes so inevitveis em sistemas
complexos e fortemente acoplados.
A segurana um objetivo prioritrio
na organizao.
A segurana um objetivo entre uma srie
de objetivos concorrentes.
A redundncia refora a segurana: a duplica-
o e a sobreposio podem fazer um sistema
vel a partir de partes no veis.
A redundncia por vezes provoca acidentes:
ela aumenta a opacidade, a complexidade
interativa e encoraja a assuno de riscos.
A descentralizao nas tomadas de deciso
necessria para permitir um rpido e exvel
nvel resposta perante as surpresas.
Existe uma contradio organizacional:
a descentralizao necessria para a
complexidade, mas a centralizao necessria
para sistemas fortemente acoplados.
A cultura da abilidade ir reforar a segu-
rana, incentivando respostas uniformes e
adequadas ao nvel dos operadores.
Um modelo militar de intensa disciplina,
socializao e isolamento incompatvel
com os valores democrticos.
Operaes contnuas, treino e simulaes
podem criar e manter a alta abilidade
das operaes.
As organizaes no podem treinar
o inimaginvel, o altamente perigoso
ou operaes politicamente intragveis.
A aprendizagem de ensaio e erro com os
acidentes pode ser ecaz e pode ser
aprofundada por simulaes e antecipaes.
Negao de responsabilidade, reportes
decientes e a reconstruo da histria invalida
os esforos de aprendizagem.
Fonte: Adaptado de Sagan (1993, p. 46).
576 JOO AREOSA
A partir da tabela anterior podemos verifcar que muitas das condies que
os mentores das hro preconizam como elementos fundamentais para promo-
ver a segurana organizacional so vistas por parte dos tericos dos acidentes
normais como fatores que podem reduzir essa mesma segurana. Esta oposio
valorativa notria em diversos aspetos. Existe ainda um outro contraste entre
a teoria das organizaes de alta fabilidade e a teoria dos acidentes normais,
ou seja, postulado pelos tericos das hro que um determinado conjunto de
preceitos ou mecanismos (j apresentados anteriormente) conseguem por si s
assegurar a fabilidade organizacional, independentemente do tipo de tecno-
logia utilizada e do ambiente externo da organizao. Pelo contrrio, a teoria
dos acidentes sistmicos afrma que uma determinada performance fvel ao
nvel da segurana organizacional estar sempre dependente das propriedades
intrnsecas do sistema sociotcnico, logo no existem frmulas universais de
preveno. Da comparao efetuada por Sagan (1993) entre ambas as teorias
ainda sugerido que a teoria dos acidentes normais mais sustentada do ponto
de vista estrutural e poltico, posio que corroboramos em absoluto.
21
Segundo Rasmussen (1994), a teoria das organizaes de alta fabilidade
e a teoria dos acidentes normais podem ser mais compatveis do que a an-
lise de Sagan (1993) sugere. O autor assegura que nem Perrow afrma que a
redundncia deve ser evitada nos sistemas de alto-risco, nem os mentores das
hro preconizam que estas organizaes nunca falham.
22
Paralelamente a esta
21 Compared to the high reliability approach, the normal accidents theory is both more
structural and more political. It is more structural because Perrow identifes two specifc struc-
tural characteristics of many organizations operating dangerous technologies interactive
complexity and tight-coupling which make them highly accident prone regardless of the
intent of their leaders or operators. Te theory is also more political because it focuses atten-
tion on the interaction of conficting interests both within these organizations and between the
organizations and the broader political community. Such conficting interests can exert a strong
infuence on the frequency of catastrophic accidents, on their interpretation and therefore who
receives the blame for failures, and, fnally, on the degree to which the organizational structures
that make normal accidents inevitable are modifed or abandoned (Sagan, 1993, p. 32).
22 Segundo Roberts (1990) dentro do conjunto das organizaes consideradas perigo-
sas existe um subconjunto que apresenta bons registos nos seus nveis de segurana, durante
longos perodos de tempo. Esta ser uma das caractersticas que permite distinguir as hro das
outras organizaes. Na perspetiva da autora poderemos identifcar o subconjunto das hro
respondendo seguinte questo: How many times could this organization have failed resulting
in catastrophic consequences that it did not? If the answer is on the order of tens of thousands
of times the organization is high reliability (Roberts, 1990, p. 160). Um exemplo contraditrio
sobre quais as organizaes que devem ser consideradas hro pode ser encontrado na litera-
tura; no fnal dos anos 80, Roberts e Rousseau (1989) consideravam a nasa como uma hro.
No entanto, alguns anos depois, Roberts e Bea (2001) e Boin e Schulman (2008) vieram afrmar
que a nasa no exibia as caractersticas de uma hro.
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 577
discusso, Rasmussen afrma que a redundncia pode ser algo difcil de gerir
nas organizaes e a vontade para mant-la pode baixar drasticamente em
perodos de elevada competitividade. No entanto, a utilizao da redundncia
em organizaes de alto-risco essencial para o seu funcionamento e para a
manuteno de padres elevados de segurana (Rasmussen, 1994).
Uma das crticas feita teoria das hro relaciona-se com o facto de estes
autores considerarem, por exemplo, que os nveis elevados de redundncia
organizacional so a causa da excelente performance de segurana na orga-
nizao. Segundo os tericos do modelo dos acidentes normais, a crena de
que uma gesto e um design organizacional inteligentes so fatores sufcien-
temente fortes para operar com tecnologias de alto-risco de forma segura
uma mera iluso (Sagan, 1993, p. 28). O seu otimismo tambm apontado
como algo exagerado, devido existncia de determinadas condies imposs-
veis de antecipar e que podem assumir um efeito domin e originar acidentes.
A incerteza incorporada no funcionamento das hro algo transversal s suas
dimenses tcnicas, tecnolgicas, organizacionais e sociais, e isto tambm
uma condio que no joga a favor da segurana e fabilidade deste tipo de
organizaes. Segundo Perrow (1999 [1984]), o sucesso da improvisao em
situaes de crise e de emergncia ser sempre limitado, ao contrrio daquilo
que afrmado pelos tericos das hro. So tambm utilizadas por LaPorte e
Consolini (1991, p. 23) as noes de alto-perigo e baixo-risco para def-
nir e caracterizar as hro; quanto a ns, estas noes so contraditrias e no
podem ser utilizadas em simultneo para caracterizar a mesma realidade, visto
que os riscos decorrem dos perigos, logo quando um perigo alto, o risco
tambm o ser. Na melhor das hipteses, ser aceitvel a subdiviso do risco
em baixa-probabilidade versus altas-consequncias e alta-probabilidade ver-
sus baixas-consequncias (Kasperson et al., 2000, p. 232). Para alm disso, tal
como Weick (1990) d a entender, a interao de dois riscos
23
tende a ser um
fator multiplicativo em vez de aditivo.
A ttulo de exemplo, outra das crticas que pode ser apontada s hro diz
respeito ligao entre a estrutura fortemente autoritria e hierarquizada de
certas organizaes e a possvel ocorrncia de acidentes (Sagan, 1993, p. 254).
O autor afrma que a disciplina extrema de certas instituies pode originar um
excessivo sigilo e lealdade para com as hierarquias superiores (desdenhando
eventualmente outras formas de conhecimentos especializados exteriores
23 Neste caso o autor fala na interao entre a falta de visibilidade e as falhas na comunicao
como as principais explicaes (fatores de risco) para o desastre de Tenerife. Outros desenvol-
vimentos sobre a noo de risco podem ser encontrados nos trabalhos de Beck (1992), Renn
(1992), Martins (1998), Granjo (2004; 2006) e Areosa (2005; 2009b; 2009c; 2010).
578 JOO AREOSA
organizao) e isto pode, em certas situaes, obscurecer determinados pro-
blemas de segurana, com o objetivo de proteger a reputao da organizao
(esta questo pode ser particularmente visvel em organizaes militarizadas
ou infuenciadas por uma cultura militarizada).
Centremo-nos agora nas crticas teoria dos acidentes normais. Segundo
Roberts (1989), no absolutamente claro que todas as tecnologias de alto-
-risco iro falhar. Foi tambm preconizado que as noes de interaes
complexas e de ligaes apertadas so conceitos muito vagos e difceis de
transformar de objeto terico em objeto emprico, ou seja, a operacionaliza-
o destas noes torna-se problemtica. Assim, parece difcil conceber um
mtodo para a anlise ou avaliao de acidentes sistmicos devido a limitaes
empricas dos conceitos. Para Weick (1990) os sistemas com ligaes soltas e
interaes lineares no estaro absolutamente imunes a sofrer grandes aciden-
tes, at porque estas condies podem alterar-se transformando as ligaes
soltas em ligaes apertadas e as interaes lineares em interaes complexas ,
tornando os sistemas mais vulnerveis (tal como aconteceu no desastre areo
de Tenerife). Esta transformao sistmica pode ocorrer, por exemplo, devido
a elevados picos de stress dos trabalhadores, sobrecarga de trabalho, ao facto
de se terem ignorado alguns dados importantes ou a fatores externos extraor-
dinrios.
24
Alguns crticos de Perrow (Weick, 1990; Hopkins, 1999) afrmam
que a teoria dos acidentes normais apenas relevante e aplicvel para os sis-
temas que apresentem simultaneamente interaes muito complexas (high
complexity) e ligaes apertadas (tight coupling). Um dos preceitos-chave,
apresentado por Perrow (1999 [1984]) na teoria dos acidentes normais, est
relacionado com o dilema (irresolvel na sua tica) que as organizaes tm
de tentar gerir quando incorporam, simultaneamente, interaes complexas
e ligaes apertadas no seu funcionamento, visto que a primeira caracters-
tica necessita da uma estrutura organizacional centralizada, e a segunda de
uma estrutura organizacional descentralizada. Ou seja, Perrow preconiza que
a estrutura das organizaes no pode ser centralizada e descentralizada ao
mesmo tempo. Weick (1987) critica este pressuposto e afrma que os aspetos
culturais das organizaes podem conseguir ultrapassar a necessidade de uma
estrutura organizacional centralizada no caso de sistemas de funcionamento
24 Te point of these details is that normal accidents may not be confned to obvious sites of
technical complexity such as nuclear power plants. Instead, they may occur in any system that
is capable of changing from loose to tight and from linear to complex. As we have suggested,
any system, no matter how loose and linear it may seem, can become tighter and more com-
plex when it is subjected to overload, misperception, regression, and individualized response
(Weick, 1990, p. 587).
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 579
com ligaes apertadas. Outros autores partidrios das hro afrmam que este
preceito de Perrow meramente tautolgico. Por fm, ainda referido que
algumas dimenses externas ao sistema (naturalmente mutveis em determi-
nadas circunstncias), mas passveis de infuenciar o seu funcionamento, so
pouco consideradas pelo autor. Assim, referido que a teoria do acidente nor-
mal deveria passar de uma estrutura esttica (centrada no interior do sistema)
para uma conceo mais dinmica, visto que os fatores externos ou ambientais
podem infuenciar falhas e recombinar novas interaes complexas.
Das diversas crticas apontadas teoria dos acidentes normais poucas so
aquelas que nos parecem fazer sentido (exceto, por exemplo, a ltima refe-
rida no pargrafo anterior, em que destacada a fraca relevncia atribuda
aos fatores externos). Entendemos, por isso, que este modelo terico apresenta
um forte contributo para a compreenso dos acidentes maiores, independen-
temente de algumas fragilidades ou limitaes que possa revelar. A sua con-
ceo foi sem dvida um avano epistemolgico para um assunto que ainda
revela bastante terreno por desbravar, quer por se tratar de uma temtica
relativamente recente, quer pelas difculdades tericas e empricas que suscita.
NOTAS FINAIS SOBRE A PREVENO DE ACIDENTES
As tecnologias complexas incorporam determinadas incertezas mal compreen-
didas que no conseguimos controlar, nomeadamente as suas interaes com
o sistema social. Parece que ainda estamos longe de aceitar esta condio.
As indefnies dos sistemas sociotcnicos transformam as sociedades atuais
em verdadeiros laboratrios experimentais, cujas consequncias podem ser
imprevisveis (Beck, 1992). Os riscos organizacionais so, em grande medida,
as antecmaras para os acidentes (Areosa, 2009a; 2009b). No existem orga-
nizaes isentas de risco, logo, os acidentes so eventos que podem ocorrer a
qualquer momento. Porm, isto no signifca que a preveno no seja til,
mas pertinente considerar que at a melhor estratgia de preveno tem
os seus limites. Para alm disso, tal como referiu Rasmussen (1997), existem
diversas condicionantes internas e externas s organizaes que podem con-
duzir a que se ultrapassem as fronteiras de segurana consideradas aceitveis
(naturalmente que este aspeto sempre algo que implica juzos de valor).
importante referir que as organizaes, particularmente as de alto-risco, visam
cumprir diversos objetivos (por vezes incompatveis entre si) e isso torna-as
mais vulnerveis a imprevistos na sua atividade. Devemos ainda ter em conta
que incorporam muitos outros fatores de risco, de incerteza e de aleatoriedade,
aos quais no conseguem escapar. Afnal, o mundo um local cuja imprevisibi-
lidade muito maior do que ns, a priori, conseguimos imaginar (Taleb, 2008).
580 JOO AREOSA
Na perspetiva de Sagan (1993), quer os mentores da teoria dos aciden-
tes normais, quer os tericos das hro, recorrem, por vezes, a uma linguagem
imprecisa; os primeiros afrmam que os acidentes maiores, apesar de serem
eventos raros, so inevitveis, enquanto os segundos preconizam que existem
boas hipteses de os acidentes poderem ser prevenidos ou que as organiza-
es de alto-risco podem trabalhar num cenrio prximo de operaes livres
de falhas. Todavia, a discusso polarizada entre as duas escolas teve o mrito
de consolidar nas cincias sociais o debate sobre os grandes acidentes, dando
continuidade ao trabalho iniciado por Turner (1978). Talvez a divergncia de
fundo entre ambas as perspetivas nos remeta para a resposta questo primi-
tiva do risco: How safe is safe enough? (Douglas, 1992, p. 41). verdade que
esta uma pergunta sonante, mas a sua resposta pouco satisfatria, dado que
nunca poderemos afrmar que a segurana sufcientemente segura. A incer-
teza algo que caracteriza a modernidade (incluindo as suas organizaes),
embora, tal como referido por Granjo (2004), esta condio extravase larga-
mente o atual perodo em que vivemos, tendo em conta que a incerteza acaba
por estar imiscuda em toda histria da humanidade; exemplos disto mesmo
so os mltiplos sistemas de adivinhao e de previso do futuro.
A perspetiva das hro concebe a preveno de acidentes do seguinte
modo: possvel efetuar operaes/atividades extremamente seguras, mesmo
estando perante tecnologias altamente perigosas, desde que exista um design
organizacional apropriado e se sigam determinadas tcnicas de gesto inteli-
gentes. A criao de sistemas organizacionais redundantes, a utilizao de for-
mas sofsticadas de aprendizagem organizacional, a socializao e treino dos
trabalhadores para responder a determinadas situaes (controlo centralizado
em situaes normais e descentralizado em situaes de crise), um consenso
alargado entre a performance organizacional e os objetivos de segurana, so
alguns dos mecanismos mais adequados para a preveno de acidentes. A pro-
duo de uma cultura organizacional que aposte num desempenho livre de
falhas, conjugado com a idealizao de determinados cenrios em que se per-
ceba que os erros podem sempre ocorrer, so tambm dois aspetos essenciais
que, segundo esta perspetiva, permitem consolidar uma estratgia adequada
para a preveno de acidentes. Do ponto de vista terico, julgamos que os
pressupostos das hro esto bem fundamentados, porm a sua aplicabilidade
emprica suscita-nos inmeras reservas. Entre outros aspetos parece-nos que
os mentores das hro deixam transparecer um otimismo exagerado sobre a
forma segura e efcaz de como os indivduos podem funcionar em contexto
organizacional, esquecendo, por exemplo, os inevitveis confitos interrelacio-
nais, bem como os interesses pessoais e organizacionais (nem sempre coinci-
dentes).
O CONTRIBUTO DAS CINCIAS SOCIAIS PARA A ANLISE DE ACIDENTES MAIORES 581
Segundo Perrow (1999 [1984]), as organizaes que possuem sistemas
tecnolgicos ultra-complexos j provaram que no dispem de condies
para eliminar todos os acidentes. No entanto, isto no signifca que estejamos
perante organizaes incompetentes, ou incapazes de controlar os riscos
das suas atividades, signifca que a segurana das organizaes revela limi-
tes inerentes sua prpria condio (Sagan, 1993, p. 279). De certo modo,
os acidentes so produzidos socialmente e tornaram-se um acontecimento
normal, devido elevada complexidade de alguns sistemas, s suas intera-
es no-lineares, bem como s suas ligaes muito prximas. Isto denota
que seria irrealista pensarmos que seria possvel prevenir todos os acidentes
no contexto das organizaes. Toda a teoria de Perrow (1999 [1984]) refora
a ideia de que os acidentes so acontecimentos inevitveis, e a sua preveno,
em certos contextos, virtualmente impossvel de realizar. Mesmo a experin-
cia de acidentes anteriores pouco pode acrescentar preveno de futuros
acidentes, visto que o alinhamento das suas causas e circunstncias nor-
malmente singular e quase irrepetvel. No estando esta apreciao isenta de
subjetividade, tendemos a corroborar a perspetiva de Perrow, em detrimento
dos alicerces que sustentam as hro (quanto a ns bastante mais frgeis). Ape-
sar das mltiplas diferenas relatadas ao longo do texto, os dois modelos esti-
mam quase em unssono que a possibilidade de ocorrer um grande acidente
baixa. Talvez a grande diferena entre estas duas perspetivas se possa resumir
ao seguinte: Perrow may look at a glass of safety and fnd it 1 percent empty;
high reliability theorists may see the same glass of safety as 99 percent full
(Sagan, 1993, p. 48).
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