FARMACODINMICA E FARMACOCINTICA Cap.

01

Quando um frmaco entra no corpo, o organismo comea imediatamente a processa-lo:
absoro, distribuio, metabolismo (biotransformao) e eliminao. Esse processo
conhecido como farmacocintica. Os mecanismos de ao dos frmacos so os processos
conhecidos como farmacodinmica.

FATORES FSICO-QUMICOS ENVOLVIDOS NO TRANSPORTE DOS FRMACOS ATRAVS DAS
MEMBRANAS
A absoro, a distribuio, o metabolismo e a excreo de um frmaco dependem do seu
transporte atravs das membranas celulares.

As caractersticas de um frmaco que preveem seu transporte e sua disponibilidade nos locais
de ao so: peso molecular e configurao, grau de ionizao, lipossolubilidade relativa dos
seus compostos ionizados no ionizados e sua ligao s protenas sricas e teciduais.

MEMBRANAS CELULARES
A membrana plasmtica consiste em uma camada dupla de lipdios anfipticos, com suas
cadeias de carboidratos orientadas para o interior de modo a formar uma fase hidrofbica
continua, enquanto seus polos hidroflicos esto orientados para o exterior. Cada molcula
lipdica dessa camada dupla varia de acordo com a membrana em questo e pode mover-se
lateralmente e combinar-se com o colesterol, conferindo a membrana fluidez flexibilidade,
organizao, resistncia eltrica elevada e impermeabilidade relativa s molculas altamente
polares. As protenas incrustadas na camada dupla da membrana plasmtica funcionam como
receptores canais inicos ou transportadores para a transduo dos sinais eltricos ou
qumicos, atuando como alvos seletivos para a ao dos frmacos.

TRANSPORTE PASSIVO PELA MEMBRANA
No transporte passivo, a molcula do frmaco geralmente penetra por difuso seguindo um
gradiente de concentrao, em virtude de sua solubilidade na camada lipdica dupla. Quanto
maior for o coeficiente de partio, maior ser a concentrao do frmaco na membrana e
mais rpida a sua difuso.

A maioria dos frmacos consiste em cidos ou bases fracas, presentes em soluo sob as
formas ionizada e no ionizada. Em geral as molculas no ionizadas so mais lipossolveis e
podem difundir-se facilmente pela membrana celular. Por outro lado, as molculas ionizadas
geralmente no conseguem penetrar a membrana lipdica, pois so pouco lipossolveis.

TRANSPORTE MEDIADO POR CARREADORES
O transporte ativo, caracteriza-se pela necessidade imediata de energia, pelo movimento
contra um gradiente eletroqumico, por saturabilidade e seletividade e pela inibio
competitiva por compostos co-transportados. A Na-K-ATPase um mecanismo de transporte
ativo.

O termo difuso facilitada descreve um processo de transporte mediado por carreador, no
qual no h gasto de energia e, portanto, a transferncia facilitada da substancia segue um
gradiente eletroqumico: esse processo exemplificado pela penetrao da glicose na
membrana da clula muscular, a qual mediada pelo transportador de glicose sensvel a
insulina conhecido como protena GLUT4.

ABSORO, BIODISPONIBILIDADE E VIAS DE ADMINISTRAO DOS FRMACOS
Biodisponibilidade o termo usado para descrever a porcentagem na qual uma dose do
frmaco chega ao seu local de ao, ou a um liquido biolgico a partir do qual o frmaco
chegou ao seu local de ao.

Por exemplo, um frmaco administrado por via oral precisa ser absorvido primeiramente pelo
estomago e intestino, mas este processo pode ser limitado pelas caractersticas da preparao
do frmaco e por suas propriedades fsico-qumicas. Alm disso, depois o frmaco passa pelo
fgado, onde podem ocorrer metabolismo e excreo biliar antes que ele chegue circulao
sistmica. Por essa razo, uma frao da dose administrada e absorvida do frmaco ser
inativada ou desviada, antes que chegue a circulao sistmica e seja distribuda para seus
locais de ao. Se a capacidade metablica ou excretora do fgado for grande para o frmaco, a
biodisponibilidade ser reduzida significativamente (efeito de primeira passagem).

A ingesto oral o mtodo mais comumente usado para administrar os frmacos. Tambm o
mais seguro, conveniente e econmico. Suas desvantagens so a absoro limitada de alguns
frmacos em funo de suas caractersticas.

Na ingesto oral, a absoro pelo TGI determinada por fatores como rea disponvel a
absoro, fluxo sanguneo na superfcie absortiva, estado fsico (soluo, suspenso ou
preparao solida) e hidrossolubilidade do frmaco e sua concentrao no local de absoro.

Como a maior parte da absoro do frmaco pelo TGI ocorre por difuso passiva, a absoro
facilitada quando o frmaco estiver em sua forma no ionizada lipoflica.

Por essa razo, a taxa de absoro de um frmaco pelo intestino ser maior do que a do
estomago, mesmo que o frmaco esteja predominantemente em sua forma ionizada no
intestino e na forma no ionizada no estomago.

Administrao parenteral
Em alguns casos, essencial para que o frmaco seja liberado em sua forma ativa. Em geral a
biodisponibilidade mais rpida, ampla e previsvel quando o frmaco for administrado por via
injetvel. Por essa razo, a dose eficaz pode ser administrada com maior preciso.

Preparaes de liberao controlada
Foram desenvolvidas para produzir absoro lenta e uniforme do frmaco ao longo de 8 horas
ou mais. As vantagens potenciais dessas preparaes so a reduo da frequncia de
administrao do frmaco, em comparao com as preparaes convencionais (que
possivelmente contam com maior adeso do paciente); manuteno do efeito teraputico ao
longo da noite; e reduo da incidncia e/ou intensidade dos efeitos indesejveis (por
eliminao do pico de concentrao do frmaco) e dos nveis sanguneos no teraputicos do
frmaco (por eliminao dos desnveis das concentraes), que geralmente ocorrem depois da
administrao das preparaes de liberao imediata.

Administrao sublingual
A absoro pela mucosa oral tem importncia especial para alguns frmacos, apesar do fato de
que a superfcie disponvel para a absoro ser pequena. A drenagem venosa da boca dirige-se
a veia cava superior, que protege o frmaco do metabolismo rpido causado pela primeira
passagem pelo fgado.

Absoro transdrmica
Nem todos os frmacos penetram facilmente pela pele intacta. A absoro daqueles que o
fazem depende da superfcie sobre a qual so aplicados e de sua lipossolubilidade, pois a
epiderme comporta-se como uma barreira lipdica. Por essa razo, a absoro sistmica dos
frmacos ocorre mais facilmente pela pele que sofreu abraso, queimadura ou desnudamento.
Inflamao e outros distrbios que aumentam o fluxo sanguneo cutneo tambm ampliam a
absoro.

Administrao retal
usada comumente quando a ingesto oral estiver impedida porque o paciente est
inconsciente, ou quando apresentar vmitos uma condio particularmente importante nas
crianas pequenas. Cerca de 50% do frmaco que absorvido pelo reto passaro pelo fgado,
por isso, a amplitude do metabolismo heptico da primeira passagem menor do que a com a
preparao oral. Entretanto, a absoro retal geralmente irregular e incompleta e alguns
frmacos podem causar irritao da mucosa retal.

As principais vias de administrao parenteral so a intravenosa, a subcutnea e a
intramuscular.

Os frmacos administrados na circulao sistmica por qualquer via, com exceo da intra-
arterial, esto sujeitos a eliminao potencial na primeira passagem pelos pulmes, antes da
distribuio para o restante do corpo.

Via intravenosa
Os fatores importantes para a absoro so anulados pela injeo intravenosa dos frmacos
em soluo aquosa, porque a biodisponibilidade completa e rpida. Alm disso, a liberao
do frmaco controlada e assegurada com preciso e rapidez, o que no possvel por
qualquer outra via. A administrao intravenosa dos frmacos exige monitorao cuidadosa da
resposta do paciente. Alm disso, depois da injeo do frmaco, geralmente no h como
retir-lo.

Via subcutnea
A injeo de um frmaco por via subcutnea pode ser usada apenas para os compostos que
no causam irritao dos tecidos, caso contrrio, pode provocar dor intensa, necrose e
descamao dos tecidos. Em geral, a taxa de absoro aps a injeo subcutnea de um
frmaco suficientemente constante e lenta para produzir um efeito prolongado.

Via intramuscular
Os frmacos em soluo aquosa so absorvidos muito rapidamente aps a injeo
intramuscular, mas isto depende da taxa de fluxo sanguneo no local da injeo. A absoro
pode ser modulada ate certo ponto pelo aquecimento local, pela massagem ou exerccio.
Devido vasodilatao, o banho quente acelera a absoro dos frmacos aplicados em todas
essas reas.

Bioequivalncia
Os produtos farmacolgicos so considerados equivalentes farmacuticos se tiverem os
mesmos ingredientes ativos se forem idnticos em potencia ou concentrao, apresentao e
via de administrao. Em termos farmacuticos, dois frmacos equivalentes so considerados
bioequivalentes quando as taxas e amplitudes da biodisponibilidade do ingrediente ativo em
dois produtos no forem significativamente diferentes sob condies experimentais
adequadas.

DISTRIBUIO DOS FRMACOS
Depois da absoro ou administrao sistmica na corrente sangunea, o frmaco distribui-se
para os lquidos intersticiais e intracelulares.
Inicialmente o fgado, os rins, o crebro e outros rgos bem irrigados recebem a maior parte
do frmaco, enquanto a liberao aos msculos, a maioria das vsceras, a pele e aos tecidos
adiposos mais lenta.

Dessa forma a distribuio tecidual determinada pelo fracionamento do frmaco entre o
sangue e os tecidos especficos. O determinante mais importante do fracionamento entre o
sangue e os tecidos a ligao relativa do frmaco as protenas plasmticas e macromolculas
teciduais.

A frao de todo o frmaco presente no plasma ligado as protenas determinada pela
concentrao do frmaco, pela afinidade e pelo numero dos locais de ligao do frmaco.

Como a ligao dos frmacos as protenas plasmticas no seletiva e tendo em vista que o
numero de locais de ligao relativamente grande, alguns frmacos com caractersticas
fsico-qumicas semelhantes podem competir entre si e com outras substancias endgenas por
estes locais de ligao, provocando deslocamento significativo de um frmaco pelo outro.

Ligao aos tecidos
Alguns frmacos acumulam-se nos tecidos em concentrao mais altas do que as detectadas
nos lquidos extracelulares e no sangue.

Em geral, a ligao tecidual dos frmacos ocorre com os componentes celulares como
protenas, fosfolipdios ou protenas nucleares e geralmente reversvel. Uma frao
expressiva do frmaco no corpo pode estar ligada dessa forma e funciona como reservatrio,
que prolonga a ao do frmaco nesse mesmo tecido ou em locais distantes, depois do
transporte pela circulao sangunea.

Tecido adiposo como reservatrio
Muitos frmacos lipossolveis so armazenados por solubilizao fsica na gordura neutra. O
tecido adiposo um reservatrio muito estvel, porque sua irrigao sangunea
relativamente escassa.

Ossos
Os antibiticos do grupo da tetraciclina e os metais pesados podem acumular-se nos ossos por
adsoro a superfcie dos cristais sseos e por incorporao final a sua estrutura cristalina. Os
ossos podem tornar-se reservatrios para a liberao lenta de agentes txicos como chumbo
ou radio para o sangue, por esta razo, os efeitos desses txicos podem persistir por muito
tempo depois de cessada a exposio.

Redistribuio
A cessao do efeito farmacolgico depois da interrupo do uso de um frmaco em geral
ocorre por metabolismo e excreo, mas tambm pode ser causada pela redistribuio do
frmaco do seu local de ao para outros tecidos ou locais. A redistribuio e um fator
importante para a cessao do efeito farmacolgico, principalmente quando um composto
altamente lipossolvel que atua no crebro ou sistema cardiovascular for administrado
rapidamente por injeo intravenosa ou inalao.

EXCREO DOS FRMACOS
Os frmacos so eliminados pelo processo de excreo sem qualquer alterao, ou so
convertidos em metabolitos. Com exceo dos pulmes, os rgos excretores eliminam mais
eficazmente os compostos polares do que as substancias altamente lipossolveis. Por essa
razo, os frmacos lipossolveis no so facilmente eliminados ate que sejam metabolizados
em compostos mais polares.

O rim o rgo mais importante para a excreo dos frmacos e seus metabolitos. As
substancias excretadas nas fezes so predominantemente frmacos ingeridos por via oral que
no foram absorvidos, ou metabolitos dos frmacos excretados na bile ou secretados
diretamente no trato intestinal e que no foram reabsorvidos. A excreo dos frmacos no
leite materno importante, no por causa das quantidades eliminadas, mas porque as
substancias excretadas podem causar efeitos farmacolgicos indesejveis na amamentao do
lactente. A excreo pulmonar importante principalmente para a eliminao dos gases
anestsicos.

Excreo renal
A excreo dos frmacos e metabolitos na urina inclui trs processos independentes: filtrao
glomerular, secreo tubular ativa e reabsoro tubular passiva. Nos recm-nascidos, a funo
renal baixa, em comparao com a massa corporal, mas se desenvolve rapidamente nos
primeiros meses aps o nascimento. Na vida adulta, h um declnio lento da funo renal
(cerca de 1% ao ano) e, por esta razo, os indivduos idosos podem ter graus significativos de
limitao funcional.

METABOLISMO DOS FRMACOS
O metabolismo dos frmacos e outros compostos xenobiticos em metabolitos mais
hidroflicos so essenciais a sua eliminao do organismo, bem como a cessao das suas
atividades biolgica e farmacolgica. Em geral, as reaes de biotransformao geram
metabolitos inativos mais polares, facilmente excretados pelo organismo. Entretanto, em
alguns casos, o organismo produz metabolitos com atividade biolgica potente ou
propriedades txicas. Alguns dos sistemas enzimticos que transformam frmacos em
metabolitos inativos tambm geram metabolitos biologicamente ativos dos compostos.

O metabolismo ou as reaes de biotransformao dos frmacos so classificados em dois
tipos: reaes de funcionalizao da fase I e reaes de biossntese da fase II (conjugao).

Os pr-frmacos so compostos farmacologicamente inativos produzidos a fim de maximizar a
quantidade de substancia ativa que chega ao local de ao. Os pr-frmacos inativos so
convertidos de pronto em metabolitos biologicamente ativos, em geral por hidrolise de uma
ligao ster ou amida. Se no forem excretados rapidamente na urina, os produtos das
reaes de transformao da fase I podem ento reagir com compostos endgenos para
formar conjugados altamente hidrossolveis.

As reaes de conjugao da fase II resultam na formao de uma ligao covalente entre um
grupo funcional do composto original ou do metabolito da fase I e o cido glicurnico, sulfato,
glutationa, aminocidos ou acetato formados pelos processos endgenos. Em geral, esses
conjugados altamente polares so inativos e excretados rapidamente na urina e fezes.

Os sistemas enzimticos envolvidos na biotransformao dos frmacos esto localizados
principalmente no fgado, embora todos os tecidos examinados tenham alguma atividade
metablica. Outros rgos com funo metablica significativa so o TGI, os rins e os pulmes.

O assim chamado metabolismo de primeira passagem limita de modo significativo a
disponibilidade oral dos frmacos amplamente metabolizados.

Os sistemas enzimticos envolvidos nas reaes da fase I esto localizados principalmente
reticulo endoplasmtico, enquanto os sistemas enzimticos de conjugao da fase II so
predominantemente citoslicos.

FARMACOCINTICA CLNICA
Os quatro parmetros mais importantes que governam a disposio dos frmacos so
depurao, que uma medida da eficcia do organismo na eliminao do frmaco; volume de
distribuio, que uma medida do espao aparentemente disponvel no organismo para
conter o frmaco; meia-vida de eliminao, que uma medida da taxa de remoo do frmaco
do organismo; e biodisponibilidade, ou fraco do frmaco absorvido sem alterar a circulao
sistmica.

MECANISMOS DE AO DOS FRMACOS
Os efeitos da maioria dos frmacos so atribudos a sua interao com os componentes
macromoleculares do organismo. Essas interaes alteram a funo do componente envolvido
e, desta forma, produzem as alteraes bioqumicas e fisiolgicas que caracterizam a resposta
ao frmaco. O termo receptor refere-se ao componente do organismo com o qual a sustncia
qumica parece interagir.

Sob o ponto de vista quantitativo, as protenas constituem o grupo mais importante de
receptores farmacolgicos.

Os frmacos que se ligam aos receptores fisiolgicos e simulam os efeitos reguladores dos
compostos sinalizadores endgenos so conhecidos como agonistas.

Outros frmacos ligam-se aos receptores que no produzem efeito regulador, mas sua ligao
impede o acoplamento do agonista endgeno. Esses compostos que no possuem ao
estimuladora intrnseca, mas ainda assim produzem efeitos uteis por meio da inibio da ao
de agonista so conhecidos como antagonistas.

Os compostos que mostram apenas eficcia parcial como os agonistas, independentemente da
dose administrada, so descritos como agonistas parciais.

J os frmacos que estabilizam o receptor em sua conformao inativa so conhecidos coo
agonistas inversos.

ANESTSICOS LOCAIS Cap. 14

Os anestsicos locais ligam-se reversivelmente a um receptor especifico existente no poro dos
canais de sdio dos nervos e bloqueiam o transporte dos ons por essa abertura. Quando
aplicados localmente nos tecidos nervosos em concentraes adequadas, eles podem atuar
em qualquer parte do sistema nervoso e em qualquer tipo de fibra nervosa, bloqueando de
forma reversvel os potenciais de ao responsveis pela conduo nervosa. Desse modo, em
contato com um tronco nervoso, podem causar paralisia sensorial e motora da rea inervada.
Na maioria das aplicaes clinicas os seus efeitos em concentraes clinicamente significativas
so reversveis com recuperao da funo nervosa e nenhuma evidencia de leso das fibras
ou clulas nervosas.

Mecanismo de ao
Os anestsicos locais atuam na membrana celular e impedem a gerao e conduo dos
impulsos nervosos.

Efeitos adversos
No SNC: inquietude e tremor, podendo progredir para convulses clnicas.

No sistema cardiovascular: reduo da excitabilidade eltrica, velocidade de conduo e fora
de contrao. A maioria deles causa dilatao arteriolar.

Na musculatura lisa: deprimem as contraes do intestino intacto e dos segmentos intestinais
isolados, alm de relaxar a musculatura lisa dos brnquios e vasos sanguneos.

Hipersensibilidade: essa reao pode evidenciar-se por dermatite alrgica ou uma crise tpica
de asma.

Cocana
As aes clinicamente desejveis da cocana so o bloqueio dos impulsos nervosos e a
vasoconstrio local secundaria a inibio da recaptao local da norepinefrina. Os efeitos
txicos desse anestsico so decorrentes da diminuio da captao das catecolaminas nos
sistemas, nervoso central e perifrico. As suas propriedades euforizantes so atribudas
principalmente inibio da captao das catecolaminas no SNC, em especial da dopamina.
Hoje a cocana utilizada principalmente como anestsico tpico para procedimentos no trato
respiratrio superior. O cloridrato de cocana administrado em soluo de 1, 4 ou 10% para
obter anestsica tpica.

Lidocana
Ela produz anestesia mais rpida, intensa, prolongada e ampla do que as concentraes
equivalentes da procana. uma opo alternativa para indivduos sensveis aos anestsicos
locais do tipo ster (ex. Cocana). Os efeitos colaterais observados so: sonolncia, tinido
disgeusia, vertigem e tremores. medida que as doses aumentam, o paciente apresenta
convulses, coma, depresso e parada respiratria. A lidocana pode ser usada em quase todas
as situaes onde for necessrio produzir anestesia local de durao intermediaria, alm de
tambm ser usado como frmaco antiarrtmico.

Bupivacana
um frmaco potente capaz de produzir anestesia prolongada e essa ao, combinada com
sua tendncia a produzir mais bloqueio sensorial do que motor tornou esse anestsico popular
para produzir analgesia prolongada durante o trabalho de parto ou perodo ps-operatrio. A
bupivacana mais cardiotxica que a lidocana. Na pratica clinica isso se evidencia por
arritmias ventriculares e depresso miocrdica.

Anestsicos locais prprios para injeo
Articana, cloroprocana, etidocana, mepivacana, prilocana, ropivacana, procana, tetracana.

Anestsicos locais para anestesiar mucosas e peles
Dibucana, cloridrato de diclonina, cloridrato de pramoxina.

Anestsicos locais restritos principalmente ao uso oftlmico
Tetracana e proparacana.

As aplicaes clnicas dos anestsicos locais podem ser: tpica, por infiltrao, por bloqueio
regional, por bloqueio nervoso, por bloqueio de bier, espinhal e epidural.


ANALGSICOS E ANTIPIRTICOS Cap. 26

AINES

Mecanismo de ao
Os principais efeitos teraputicos dos AINE derivam da sua capacidade de inibir a produo de
prostaglandinas.

Dor
Os AINE costumam ser classificados como analgsicos suaves. Entretanto, importante
considerar o tipo de dor, bem como sua intensidade, na avaliao da eficcia analgsica. Os
AINE so particularmente eficazes quando a inflamao causou sensibilizao dos receptores
de dor a estmulos mecnicos e qumicos normalmente indolores. A dor que acompanha a
inflamao e a leso tissular resulta provavelmente da estimulao local das fibras de dor e de
um incremento da sensibilidade dor (hiperalgesia), em parte como consequncia da maior
excitabilidade dos neurnios centrais na medula espinhal.

Febre
A regulao da temperatura corporal requer um equilbrio delicado entre a produo e a perda
de calor; o hipotlamo regula o ponto de configurao no qual a temperatura corporal
mantida. Esse ponto de configurao est elevado na febre, e os AINE promovem seu retorno
ao normal. Esses frmacos no influenciam a temperatura corporal quando ela est elevada
por fatores como exerccio ou em resposta a temperatura ambiente.

Efeitos teraputicos
Todos os AINE, incluindo os inibidores seletivos da COX-2, so antipirticos, analgsicos e
antiinflamatrios, com exceo do paracetamol, que praticamente no apresenta atividade
antiinflamatria.

Efeitos adversos
No TGI: hemorragias, perfurao, dor abdominal, nuseas, diarreia.

No sistema renal: reteno de agua e sal, reduo da eficcia dos anti-hipertensivos, edema.

No SNC: cefaleia, vertigem, confuso, depresso.

Classificao dos AINE

Salicilatos
AAS
Doses baixas de AAS (< 100mg) so usadas amplamente pelos seus efeitos cardioproterores. A
ingesto de Salicilatos pode resultar em desconforto epigstrico, nuseas, vmitos, ulcerao
gstrica, hemorragia, gastrite, etc. Os Salicilatos podem causar leso heptica, habitualmente
em pacientes tratados com altas doses. A leso no aguda, iniciando-se caracteristicamente
aps vrios meses de tratamento. Quando administrados durante o terceiro trimestre, os
Salicilatos tambm resultam em aumento da mortalidade perinatal, anemia, hemorragia
anteparto e ps-parto, gestao prolongada, e partos complicados, razo pela qual seu uso
durante esse perodo deve ser evitado. O acido saliclico tambm irritante para a pele e as
mucosas, alm de destruir as clulas epiteliais.

Posologia: 325 a 650mg a cada 4 ou 6 horas)

Outros Salicilatos: Diflunisal

Derivados do paraminofenol
Paracetamol
O paracetamol bem tolerado e tem baixa incidncia de efeitos colaterais gastrintestinais.
Entretanto a overdose aguda pode causar leso heptica. O uso crnico de menos de 2g/dia
no se associa tipicamente a disfuno heptica. particularmente til em pacientes nos quais
o AAS est contra-indicado. O efeito adverso agudo mais srio da overdose de paracetamol
uma necrose heptica potencialmente fatal. O diagnostico e o tratamento precoces da
overdose de paracetamol so essenciais para otimizar o desfecho. O carvo ativado, quando
dado at 4 horas aps a ingesto, diminui a absoro de paracetamol em 50 a 90% e o
mtodo preferido e descontaminao gstrica. A N-acetilcistena indicada para os que
correm risco de leso heptica.

Posologia: 500 a 750mg a cada 4 horas, no excedendo o mximo de 5 doses por dia.

Derivados do cido actico
Indometacina
um inibidor no seletivo da COX cerca de 10 a 40 vezes mais potente que o AAS, porm a
intolerncia dos pacientes geralmente limita seu uso a tratamentos de curto prazo. A
indometacina eficaz em aliviar a dor, a tumefao e a sensibilidade dolorosa articular. As
queixas gastrintestinais so comuns e podem ser srias, porm o efeito colateral mais comum
a grave cefaleia frontal, que ocorre em 25 a 50% dos pacientes que tomam o frmaco por
longos perodos.

Posologia: 25mg a cada 8 ou 12 horas.

Outros derivados do cido actico: Etodolaco, Sulindaco.

Femanatos
Do ponto de visto teraputico, eles no tem vantagens claras sobre os vrios outros AINE e
frequentemente causam efeitos gastrintestinais. So usados principalmente no tratamento a
curto prazo da dor por leses de tecidos moles, dismenorreia, artrite reumatoide e
osteoartrites. O uso desses frmacos em crianas e gestantes no recomendado.
Aproximadamente 25% dos usurios desenvolvem efeitos colaterais gastrintestinais em doses
teraputicas.

Outros Femanatos: cidos mefenmico, meclofenmico e flufenmico.

Tolmetina
Est aprovada nos EUA para tratamento da osteoartrite, da artrite reumatoide e da artrite
reumatoide juvenil. A dose mxima recomendada de 2 g/dia dadas tipicamente em doses
fracionadas as refeies, com leite ou anticidos, para reduzir o desconforto abdominal. Os
efeitos gastrintestinais colaterais so mais comuns (15%) e j se observou ulcerao gstrica.

Posologia: 400 a 600mg a cada 8 horas.

Cetorolaco
um analgsico potente mais um antiinflamatrio apenas moderadamente eficaz.
amplamente usado em pacientes ps-operatrio, mas no deve ser empregado para analgesia
obsttrica de rotina. O Cetorolaco tpico (oftlmico) aprovado pelo FDA para o tratamento
da conjuntivite alrgica sazonal e da inflamao ocular ps-operatria aps extrao de
catarata. Efeitos colaterais das doses orais habituais incluem sonolncia, tonturas, cefaleia, dor
gastrintestinal, dispepsia, nuseas e dor no local da injeo.

Posologia: 10mg a cada 4 ou 6 horas.

Diclofenaco
Tem atividade analgsica, antipirtica e antiinflamatria. Sua potencia contra a COX-2
substancialmente maior do que a da indometacina, do Naproxeno e de vrios outros AINE.
Esta aprovado nos EUA para tratamento sintomtico a longo prazo da artrite reumatoide, da
osteoartrite e da espondilite anquilosante (inflamao das articulaes quadris, ombros,
etc.). O Diclofenaco induz efeitos colaterais, particularmente gastrintestinais, em cerca de 20%
dos pacientes, em decorrncia dos quais aproximadamente 2% dos pacientes interrompem o
tratamento.

Posologia: 50mg a cada 8 horas.

Derivados do cido propinico
Ibuprofeno
fornecido em comprimidos de 200 a 800mg, sendo que apenas os comprimidos de 200mg
esto disponveis sem prescrio mdica. Doses de ate 800mg 4 vezes/dia podem ser usadas
no tratamento da artrite reumatoide e da osteoartrite. considerado mais bem tolerado que o
AAS e a indometacina. 5 a 15% dos pacientes experimentam efeitos colaterais gastrintestinais.
Ele pode ser usado ocasionalmente por gestantes, mas h preocupao quanto aos seus
efeitos no terceiro trimestre, entre os quais atraso no parto. A excreo no leite materno
tida como mnima, de modo que o Ibuprofeno tambm pode ser usado com cautela em
mulheres que estejam amamentando.

Posologia: 200 a 400mg a cada 4 ou 6 horas dose analgsica / 300mg a 800mg a cada 6 ou 8
horas dose antiinflamatria.

Outros derivados do cido propinico: Naproxeno, Fenoprofeno, Cetoprofeno, Oxaprozina.





Derivados do cido enlico
Os derivados do oxicam so cidos enlicos que inibem a COX-1 e 2 (no seletivos) e tem
atividade antiinflamatria, analgsica e antipirtica. A principal vantagem sugerida para esses
compostos sua longa meia-vida, que permite seu uso e dose nica diria.

Piroxicam
um antiinflamatrio eficaz. Os alimentos podem retardar sua reabsoro. Est aprovado para
o tratamento da artrite reumatoide e da osteoartrite. necessrio cautela em pacientes que
tomam ltio porque o Piroxicam pode reduzir de modo clinicamente significativo excreo
renal desse frmaco.

Posologia: 20mg por dia.

Meloxicam
Aprovado para uso na osteoartrite.

Posologia: 7,5 a 15mg por dia.

Derivados da pirazolona
Esses frmacos foram usados clinicamente por muitos anos, mas foram completamente
abandonados pela sua propenso causa agranulocitose irreversvel. Inclui a fenilbutazona,
oxifenbutazona, fenazona, aminopirina e a dipirona.

Inibidores seletivos da COX-2
Supe-se que a inibio seletiva da COX-2 tem eficcia similar a dos AINE, mas com melhor
tolerabilidade. Nenhum dos coxibes tem eficcia clinica superior a dos AINE, e o Celecoxibe
no foi capaz de exibir superioridade sobre os AINE na reduo dos eventos adversos
gastrintestinais.

Celecoxibe
Est aprovado para o tratamento da artrite reumatoide e osteoartrite. Devido as recentes
informaes sobre o potencial risco cardiovascular, aconselha-se aos profissionais que usem a
menor dose possvel durante o menor perodo possvel.

Posologia: 100mg a cada 12 horas ou por dia.

Outros coxibes
Valdecoxibe, refecoxibe, parecoxibe, etoricoxibe.

Nimesulida
Uma sulfonamida que demonstra uma seletividade para a COX-2 similar a do Celecoxibe.
antiinflamatria, analgsica e antipirtica e, associa-se a baixa incidncia de efeitos adversos
gastrintestinais. Dado seu perfil de seletividade, no uma alternativa logica para os pacientes
que abandonaram os outros coxibes pelo risco de eventos cardiovasculares e
cerebrovasculares.

FARMACOTERAPIA DA GOTA

A gota resulta da precipitao de cristais de urato nos tecidos e da subsequente resposta
inflamatria. A gota aguda em geral causa monoartrite distal excepcionalmente dolorosa, mas
tambm pode causar a destruio da articulao, depsitos subcutneos, clculos e leses
renais.

Na maioria dos pacientes com gota a hiperuricemia surge de uma excreo insuficiente, e no
da produo excessiva de urato.

Quando eficazes os AINE devem ser dados em doses relativamente altas por 3 a 4 dias e ento
reduzidos e mantidos por um total de 7 a 10 dias. Verificou-se que a indometacina o
Naproxeno e o Sulindaco sejam os nicos AINE com aprovao do FDA para o tratamento da
gota. O AAS no usado.

Os ataques recorrentes de gota podem ser prevenidos com o uso de Colchicina.

Colchicina
A Colchicina atualmente um tratamento de segunda linha, por causa do seu estreito ndice
teraputico e da alta taxa de efeitos colaterais, particularmente em doses mais altas. Nuseas,
vmitos, diarreia e dor abdominal so os efeitos adversos mais comuns da colchicina e os
sinais mais precoces de toxicidade iminente. O uso crnico da colchicina pode ocasionar
agranulocitose. Tambm pode ocorre trombocitopenia. No h tratamento especifico para o
envenenamento agudo por colchicina. Devem ser usadas medidas de suporte, em particular a
reposio de lquidos. O carvo ativado pode reduzir a exposio colchicina. A colchicina
alivia espetacularmente os ataques agudos de gota. Deve-se tomar cuidado ao prescrever
colchicina para pacientes idosos. Para os pacientes com doena cardaca, renal, heptica ou
gastrintestinal, os AINE ou os glicocorticoides devem ser preferidos.

Posologia: 0,6mg a cada hora em um total de trs doses. O tratamento com colchicina no
deve ser repetido antes de 7 dias, para evitar toxicidade por acumulo.

Alopurinol
O Alopurinol inibe a xantina oxidase e impede a sntese de urato a partir de hipoxantina e
xantina. usado para tratar a hiperuricemia em pacientes com gota e preveni-la naqueles com
doenas malignas hematolgicas em vias de serem submetidos quimioterapia. Embora a
excreo insuficiente e no a produo excessiva seja o defeito subjacente na maioria dos
pacientes com gota, o Alopurinol ainda assim um tratamento eficaz. contra-indicado em
pacientes que exibiram efeitos adversos srios ou reaes de hipersensibilidade ao
medicamento, em como mes que estejam amamentando e crianas, exceto naquelas com
doenas malignas ou certos erros inatos do metabolismo das purinas.

Posologia: 100mg a cada 8 horas. Doses dirias que ultrapassam 300mg devem ser
fracionadas.

AGENTES URICOSRICOS

Os agentes uricosricos aumentam a taxa de excreo de acido rico. Em seres humanos, o
urato filtrado, secretado e reabsorvido pelos rins.

Probenecida
A probenecida comercializada para administrao oral. Aproximadamente 2% dos pacientes
desenvolvem leve irritao gastrintestinal. O uso concomitante de colchicina e ou AINE
indicado precocemente no curso do tratamento, para evitar precipitar um ataque de gota, o
que pode ocorrer em at 20% dos acidentes tratados apenas com probenecida.

Posologia: 250mg a cada 12 horas, aumentando-se aps 1-3 semanas para 500mg.

Outros agentes uricosricos: Sulfimpirazona, Benzobromarona.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA Cap. 30

O sistema renina-angiotensina passou a ser reconhecido como um mecanismo que estimula a
sntese e a secreo de aldosterona e como importante mecanismo homeosttico na
regulao da presso arterial e da composio eletroltica.

Renina
O principal determinante da taxa de produo de angiotensina II consiste na quantidade de
renina liberada pelo rim. A renina sintetizada, armazenada e secretada na circulao arterial
renal pelas clulas justaglomerulares granulosas que se localizam nas paredes das arterolas
aferentes que penetram nos glomrulos. Ela armazenada em grnulos no interior das clulas
justaglomerulares e secretada por exocitose.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
Captopril
O primeiro inibidor da ECA a ser comercializado. Trata-se do nico inibidor da eca aprovado
para uso nos EUA que contem um grupo sulfidrila. A dose oral de captopril mostra-se
apropriado para o incio da terapia no tratamento da insuficincia cardaca ou da hipertenso
respectivamente. A maioria dos pacientes no deve receber doses dirias superiores a 150mg.
Como o alimento diminui a disponibilidade oral do captopril, o frmaco deve ser administrado
1 hora antes das refeies.

Posologia: 6,25 a 150mg a cada 8 ou 12 horas.

Enalapril
O maleato de Enalapril foi o segundo inibidor da ECA aprovado nos EUA. um pr-frmaco
que hidrolisado por esterases no fgado produzindo o enalaprilate. A disponibilidade oral do
frmaco no diminuda na presena de alimentos.

Posologia: 2,5 a 40mg por dia, podendo ser em dose nica ou fracionada.

Enalaprilate
No absorvido por via oral, porem esta disponvel para administrao intravenosa quando a
terapia oral no apropriada.

Posologia: 0,625 a 1,25mg por via intravenosa durante 5 min.

Outros inibidores da ECA: lisinopril, fosinopril, trandolapril, quinapril, ramipril, moexipril,
peridonpril.

Os inibidores da ECA isoladamente normalizam a presso arterial em cerca de 50% dos
pacientes com hipertenso leve a moderada. Em 90% dos indivduos com hipertenso leve a
moderada, obtm-se um controle por meio da combinao de um inibidor da ECA com um
bloqueador dos canais de clcio, um bloqueador dos receptores beta adrenrgicos ou um
diurtico.

H evidencias crescentes de que os inibidores da ECA so superiores a outros agentes anti-
hipertensivos para pacientes hipertensos com diabetes, nos quais esses frmacos melhoram a
funo endotelial e reduzem os eventos cardiovasculares mais do que os bloqueadores dos
canais de clcio ou os diurticos e antagonistas dos receptores beta adrenrgicos.
As reaes adversas graves aos inibidores da ECA so raras e, em geral, esses frmacos so
tolerados de modo satisfatrio. Pode ocorrer, hipotenso, tosse seca (devido ao acumulo de
bradicinina), hiperpotassemia, insuficincia renal aguda, etc.

Antagonistas dos receptores de angiotensina II
Foram aprovados para o tratamento da hipertenso. Ao contrario dos inibidores da ECA eles
no causam tosse, porm eles possuem potencial teratognico e devem ser interrompidos
antes do segundo trimestre de gravidez. Tambm aumentam o efeito hipotensor de outros
agentes anti-hipertensivos, um efeito desejvel, mas que pode exigir ajuste na dose.

Alguns exemplos: eprosartana, irbesartana, losartana (25 a 100mg por dia), valsartana (80 a
320mg por dia), etc.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Cap. 31

Angina de peito
A angina de peito, que constitui o principal sintoma da cardiopatia isqumica, causada por
episdios transitrios de isquemia miocrdica, devido a um desequilbrio na relao entre o
suprimento e a demanda de oxignio do miocrdio. Esse desequilbrio pode ser produzido por
um aumento na demanda de oxignio ou por uma diminuio no suprimento de oxignio do
miocrdio.

A angina tpica percebida como desconforto subesternal compressivo e, pesado (geralmente
descrito como dor), que frequentemente se irradia para o ombro esquerdo, para a face
flexora do brao esquerdo, para o maxilar ou para o epigstrio.

Na maioria dos pacientes que tem angina tpica, cujos sintomas so provocados por esforo, os
sintomas so aliviados por repouso ou pela administrao de nitroglicerina sublingual.

Os nitrovasodilatadores promovem relaxamento do musculo liso vascular. A nitroglicerina em
baixas concentraes dilata preferencialmente mais as veias do que as artrias.

Nitroglicerina
Nos seres humanos so observadas concentraes mximas de nitroglicerina no plasma dentro
de 4 minutos aps a sua administrao sublingual. O inicio de ao da nitroglicerina pode ser
ainda mais rpido se for administrada em aerossol sublingual, em vez de comprimidos
sublinguais. Em virtude de sua rpida ao, eficcia bem estabelecida e baixo custo, a
nitroglicerina constitui o frmaco mais til entre os nitratos orgnicos administrados por via
sublingual. O inicio de ao observado dentro de 1 a 2 minutos, porem os efeitos tornam-se
indetectveis dentro de 1 hora aps administrao. Uma dose de 0,3mg de nitroglicerina
frequentemente alivia a dor em 3 minutos. Em geral os comprimidos ativos produzem uma
sensao de queimao sob a lngua, entretanto, a ausncia dessa sensao no indica com
segurana a perda de atividade.

Dinitrato de isossorbida
A administrao sublingual produz concentraes plasmticas mximas do frmaco em 6
minutos, sendo rpida a queda da concentrao. Cerca de 20mg a cada 4 horas, diminuem a
frequncia de ataques de angina e melhoram a tolerncia ao exerccio. Os efeitos tornam
mximos dentro de 60 a 90 minutos e tem durao de 3 a 6 horas.

Mononitrato de isossorbida
Apresenta meia-vida significativamente mais longa que a do Dinitrato de isossorbida e foi
formulado como comprimido simples e como preparao de liberao prolongada. Ambas as
formas apresentam maior durao de ao do que as formas posolgicas correspondentes do
Dinitrato de isossorbida.

As respostas adversas ao uso teraputico de nitratos orgnicos so quase todas secundarias a
aes sobre o sistema cardiovascular. A cefaleia comum e pode ser intensa. Em geral,
diminui no decorrer de poucos dias se o tratamento for mantido e, com frequncia, pode ser
controlada ao diminuir-se a dose. Podem surgir episdios transitrios de tonteira, fraqueza e
outras manifestaes associadas hipotenso postural. A disfuno ertil constitui um
problema frequentemente observado, cujos fatores de risco acompanham os da
coronariopatia.

Outros frmacos usados na angina de peito: verapamil, diltiazem (ambos bloqueadores dos
canais de clcio), atenolol, propranolol, timolol e metoprolol (antagonistas dos receptores beta
adrenrgicos).

TERAPIA DA HIPERTENSO Cap. 32

A hipertenso definida, de modo convencional, como uma elevao duradoura da presso
arterial, ou seja, maior ou igual a 140 por 90mmHg.

A terapia no farmacolgica constitui um importante componente do tratamento de todos os
pacientes com hipertenso. Em alguns, com hipertenso de estagio 1, a presso arterial pode
ser adequadamente controlada por uma combinao de perda ponderal (nos indivduos de
peso), restrio do aporte de sdio, aumento do exerccio aerbico e moderao no consumo
de lcool.

A presso cardaca produto do debito cardaco pela resistncia vascular perifrica. Os
frmacos diminuem a presso arterial por meio de suas aes sobre a resistncia perifrica, o
debito cardaco ou ambos.

Diurticos
Os diurticos exercem efeitos anti-hipertensivos quando utilizados isoladamente e aumentam
a eficcia de praticamente todos os outros agentes anti-hipertensivos.

Os tiazdicos constituem a classe de anti-hipertensivos utilizada com mais frequncia nos EUA.
Seu mecanismo de ao basicamente bloquear o co-transportador de sdio/cloro.

Em muitos pacientes, os efeitos podem ser obtidos com uma dose de apenas 12,5mg de
clortalidona ou de hidroclorotiazida ao dia. Alm disso, quando utilizados como monoterapia,
a dose diria mxima dos diurticos tiazdicos habitualmente no deve exceder 25mg.

A perda urinaria de potssio, pode representar um problema com o uso dos tiazdicos.

Como os efeitos diurticos e hipotensores desses agentes so acentuadamente intensificados
quando administrados em combinao, deve-se ter o cuidado de iniciar a terapia de
combinao com baixas doses. A administrao de inibidores da ECA ou de antagonistas dos
receptores de angiotensina com outros agentes poupadores de potssio, ou com suplementos
de potssio pode causar hiperpotassemia potencialmente perigosa em alguns pacientes.

Antagonistas dos receptores beta adrenrgicos
Os antagonistas dos receptores beta adrenrgicos proporcionam uma terapia eficaz para todos
os graus de hipertenso. Apesar das notveis diferenas observadas nas suas propriedades
farmacocinticas, o efeito anti-hipertensivo de todos os beta bloqueadores, de durao
suficiente para permitir a sua administrao 1 ou 2 vezes/dia. As populaes que tendem a
apresentar menor resposta anti-hipertensiva aos agentes beta bloqueadores incluem os
indivduos idosos e afro-americanos.

Alguns exemplos: propranolol, atenolol, metoprolol.

Antagonistas alfa 1 adrenrgicos
A disponibilidade de frmacos que bloqueiam seletivamente os receptores alfa 1 adrenrgicos,
sem afetar os receptores alfa 2 adrenrgicos resultou em outro grupo de agentes anti-
hipertensivos. Esta classe de frmacos no recomendada como monoterapia para pacientes
hipertensos. Por conseguinte, so utilizados primariamente em associao com diurticos,
beta bloqueadores e outros anti-hipertensivos.

Alguns exemplos: prazosina, terazosina, doxazosina.

Metildopa
A metildopa um agente anti-hipertensivo de ao central. Trata-se de um pr-frmaco, que
exerce sua ao anti-hipertensiva atravs de um metabolito ativo. Embora no passado tenha
sido utilizada frequentemente como agente anti-hipertensivo, os efeitos adversos
significativos da metildopa limitam o seu uso atualmente nos EUA ao tratamento da
hipertenso durante a gravidez em virtude de sua segurana nessa condio.

Agonistas alfa 2 adrenrgicos
Em virtude dos efeitos observados sobre o SNC, essa classe de frmacos no constitui a
principal opo para monoterapia da hipertenso. O entusiasmo por esses frmacos diminuiu
em decorrncia da ausncia relativa de evidencias demonstrando uma reduo no risco de
eventos cardiovasculares. A sedao e a xerostomia (dificuldade de falar e comer, geralmente
a boca fica seca) constituem efeitos adversos proeminentes.

Alguns exemplos: clonidina, guanabenzo, guanfacina.

Reserpina
Foi o primeiro frmaco a interferir na funo do sistema nervoso simptico em seres humanos,
e o seu uso comeou na era moderna da farmacoterapia eficaz da hipertenso. Com a
disponibilidade de novos frmacos que so eficazes e tolerados de modo satisfatrio, o uso da
reserpina declinou, em virtude de seus efeitos colaterais no SNC. Os efeitos adversos mais
comuns consistem em sedao e incapacidade de concentrao ou de executar tarefas
complexas. Entretanto, tem havido algum interesse recente no uso da reserpina em baixas
doses, em combinao com diurticos, no tratamento da hipertenso, particularmente no
individuo idoso.

Vasodilatadores

Hidralazina
Foi um dos primeiros anti-hipertensivos ativos por via oral comercializado nos EUA,
entretanto, no inicio, era raramente utilizado, devido ocorrncia de taquicardia e taquifilaxia.
Com a melhor compreenso das respostas cardiovasculares compensatrias que acompanham
o uso dos vasodilatadores arteriolares, a Hidralazina foi associada a agentes simpaticolticos, e
a diurticos, com maior sucesso teraputico. Entretanto, seu papel no tratamento da
hipertenso diminuiu acentuadamente em decorrncia da introduo subsequente de novas
classes de anti-hipertensivos.

A Hidralazina no mais um frmaco de primeira linha na terapia da hipertenso, em virtude
de seu perfil de efeitos adverso relativamente desfavorvel. Ela deve ser utilizada com extrema
cautela em pacientes idosos e em hipertensos com coronariopatia, por causa da possibilidade
de precipitar isquemia miocrdica, devido taquicardia reflexa.

Minoxidil
melhor reservar o Minoxidil para o tratamento da hipertenso grave que responde
precariamente a outras medicaes anti-hipertensivas, sobretudo em pacientes do sexo
masculino com insuficincia renal. Nunca deve ser utilizado isoladamente; deve ser
administrado concomitantemente com um diurtico para evitar a reteno hdrica e com um
agente simpaticoltico (geralmente um antagonista dos receptores beta) para controlar os
efeitos cardiovasculares dos reflexos. Os efeitos adversos do Minoxidil podem ser graves e so:
reteno de sais e lquidos, efeitos cardiovasculares e hipertricose (crescimento exagerado de
pelos pelo corpo).

Nitroprusseto ou nitroprussiato de sdio
um nitrovasodilatador, que atua atravs da liberao de oxido ntrico. O oxido ntrico ativa a
via guanililciclase-GMP cclico resultando em vasodilatao. O Nitroprusseto de sdio
utilizado primariamente no tratamento das emergncias hipertensivas. Alm disso,
administrado para induzir hipotenso controlada durante a anestesia, a fim de diminuir o
sangramento nos procedimentos cirrgicos. Os efeitos adversos em curto prazo do
Nitroprusseto so decorrentes de vasodilatao excessiva, com hipotenso e suas
consequncias.

Terapia no farmacolgica da hipertenso
As abordagens no farmacolgicas para reduzir a presso arterial so geralmente
aconselhveis como conduta inicial no tratamento de pacientes cujas presses diastlicas
situam-se na faixa de 90 a 95mmHg. Algumas delas so: reduo do peso corporal, restrio de
sdio, restrio de lcool, exerccio fsico, terapia de relaxamento e de retroalimentao,
terapia com potssio, etc.

FARMACOTERAPIA DA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA Cap. 33

Insuficincia cardaca congestiva o estado fisiopatolgico em que o corao incapaz de
bombear sangue a uma taxa satisfatria as necessidades dos tecidos metabolizadores, ou pode
faz-lo apenas a partir de uma presso de enchimento elevada.

Insuficincia cardaca um complexo de sintomas (fadiga, dispnia e congesto) relacionados
com a perfuso inadequada dos tecidos durante esforos e muitas vezes com reteno hdrica.
Sua causa primaria a incapacidade do corao de encher ou esvaziar o ventrculo esquerdo
devidamente.

Entre os diurticos de ala atualmente disponveis, a furosemida, a bumetanida e a torsemida
so amplamente usadas no tratamento da insuficincia cardaca. Em virtude do risco mais alto
de ototoxicidade, o acido etacrnico deve ser reservado para pacientes alrgicos as
sulfonamidas ou que tenham apresentado nefrite intersticial aos demais frmacos.

Uma das principais caractersticas da ICC a ativao marcante do sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Nos pacientes com insuficincia cardaca, as concentraes
plasmticas de aldosterona podem aumentar at 20 vezes o nvel normal. A aldosterona
exerce uma gama de efeitos biolgicos alm da reteno de sal. E o antagonismo das aes da
aldosterona, no caso a espironolactona, pode ser benfico nos pacientes com insuficincia
cardaca.

O uso de vasodilatadores orais na farmacoterapia da ICC originou-se da experincia com os
agentes parenterais fentolamina e Nitroprusseto em pacientes com insuficincia cardaca
grave e resistncia vascular sistmica elevada. Embora diversos vasodilatadores possam
melhorar os sintomas de insuficincia cardaca, mostrou-se que apenas a combinao
Hidralazina-Dinitrato de isossorbida e os antagonistas do sistema renina-angiotensina
aumentam a sobrevida.

Os nitrovasodilatadores so h muito usados no tratamento da IC e permanecem entre os
medicamentos vasoativos mais amplamente usados na pratica clinica. Relaxam o musculo liso
vascular e atravs da oferta de xido ntrico e resultante ativao da guanililciclase solvel.

FRMACOS ANTIARRTMICOS Cap. 34

O tratamento com frmacos antiarrtmicos pode ter dois objetivos: a cessao de uma arritmia
em curso ou a preveno de uma arritmia.

Ocorre arritmia quando h uma perturbao de sequencia normal de iniciao e propagao
do impulso. Um defeito na iniciao do impulso pode resultar em frequncias cardacas baixas
(bradiarritmias), nas quais a incapacidade do impulso em propagar-se normalmente do trio
para o ventrculo resulta na omisso de batimentos ou em bloqueio cardaco, o que
habitualmente reflete uma anormalidade no nodo AV ou no sistema de His-Purkinje. Essas
anormalidades podem ser causadas por frmacos ou doena cardaca estrutural; no ultimo
caso, pode ser necessrio um marca-passo cardaco permanente.

Ritmos cardacos anormalmente rpidos (taquiarritmias) so problemas clnicos comuns, que
podem ser tratados com frmacos antiarrtmicos. Trs principais mecanismos subjacentes j
foram identificados: a intensificao do automatismo, o automatismo desencadeado e a
reentrada.

Os frmacos podem tornar mais lentos os ritmos automticos, alterando qualquer um dos
quatro determinantes da descarga marca-passo espontneos: aumentando o potencial
diastlico mximo, reduzindo a inclinao da fase 4, alterando o potencial limiar, ou
aumentando a durao do potencial de ao. A adenosina e a acetilcolina podem aumentar o
potencial diastlico mximo e os antagonistas do receptor beta adrenrgico podem diminuir a
inclinao da fase 4. O bloqueio dos canais de sdio ou clcio habitualmente resulta em
alterao do limiar e o bloqueio dos canais de potssio cardacos prolonga o potencial de ao.

Bloqueadores dos canais de clcio
Os principais efeitos eletrofisiolgicos resultantes do bloqueio do canal de clcio cardaco
ocorrem em tecidos de resposta lenta nos nodos, sinusal e AV. As dihidropiridinas, como o
nifedipino, usadas comumente na angina e na hipertenso, bloqueiam preferencialmente os
canais de clcio do musculo liso vascular; seus efeitos eletrofisiolgicos cardacos, como a
acelerao da frequncia cardaca, resultam principalmente da ativao do reflexo simpticos,
secundaria a vasodilatao perifrica.

Nas doses utilizadas clinicamente, apenas o verapamil, o diltiazem e o bepridilo bloqueiam os
canais de clcio das clulas cardacas. Esses frmacos em geral reduzem a frequncia cardaca,
embora a hipotenso, quando notvel, possa causar ativao simptica reflexa e taquicardia. A
velocidade da conduo nodal AV diminui, de modo que o intervalo PR aumenta. O bloqueio
do nodo AV ocorre em consequncia da conduo decremental, bem como da maior
refratariedade do nodo AV. Os ltimos efeitos formam a base das aes antiarrtmicas dos
bloqueadores de canal de clcio nas arritmias reentrantes cujo circuito envolve o nodo AV,
como a taquicardia reentrante.

O principal efeito adverso do uso intravenoso do verapamil ou do diltiazem a hipotenso.

Beta bloqueadores
Os antagonistas do receptor beta adrenrgico reduzem a frequncia cardaca, diminuem a
sobrecarga intracelular de clcio e inibem o automatismo mediado pelas ps-despolarizaes.
Incluem-se o propranolol, timolol, metoprolol e atenolol. Os efeitos adversos do bloqueio
beta incluem fadiga, broncoespasmo, hipotenso, impotncia, depresso, agravamento da
insuficincia cardaca, piora dos sintomas devidos doena vascular perifrica e
mascaramento dos sintomas de hipoglicemia em pacientes diabticos.

Frmacos antiarrtmicos
Podem ser includos no grupo: adenosina, amiodarona, digoxina, digitoxina, diltiazem,
lidocana, procainamida, propafenona, propranolol, verapamil, etc.

FARMACOTERAPIA DA ACIDEZ GSTRICA, LCERAS PPTICAS E DOENA DO REFLUXO
GASTRESOFGICO Cap. 36

As doenas acido-ppticas so aqueles distrbios nos quais o acido gstrico e a pepsina
constituem fatores patognicos necessrios, porem habitualmente no so suficientes. Apesar
de serem inerentemente custicos, o acido e a pepsina no estomago normalmente no
provocam leso nem sintomas, devido existncia de mecanismos de defesa intrnsecos. As
barreiras ao refluxo do contedo gstrico para o esfago constituem a principal defesa
esofgica. Se essas barreiras protetoras falharem e houver refluxo, pode ocorrer dispepsia
e/ou esofagite erosiva. A terapia nessa situao orientada para diminuir a acidez gstrica,
fortalecer o esfncter esofgico inferior ou estimular a motilidade esofgica. No estomago, a
mucosa gstrica protegida pelo muco e pelo bicarbonato, estimulados pela gerao local de
prostaglandinas. Se houver ruptura dessas defesas, pode-se verificar a formao de ulcera
gstrica ou duodenal. O tratamento e a preveno desses distrbios relacionados com a
presena de acido consistem em diminuir o nvel de acidez gstrica ou em aumentar a
proteo da mucosa.

Por conseguinte, o lcool, o acido acetilsaliclico e outros frmacos que inibem a formao de
prostaglandinas diminuem a secreo de muco e predispe ao desenvolvimento de doena
cido-pptica.

O bicarbonato neutraliza o cido na regio das clulas mucosas, elevando, assim, o pH e
impedindo a leso mediada pelo cido.

Inibidores da bomba de prtons
Os supressores mais potentes da secreo de cido gstrico so inibidores da bomba de
prtons. Nas doses tpicas, esses frmacos diminuem a produo diria de acido em 80 a 95%.
Dispe-se de cinco inibidores da bomba de prtons para uso clnico: o omeprazol,
esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol e o pantoprazol.

Para impedir a degradao dos inibidores da bomba de prtons pelo acido no lmen gstrico,
as formas posolgicas orais so preparadas em diferentes formulaes: 1) frmacos de
revestimento entrico contidos em capsulas de gelatina (omeprazol, esomeprazol,
lansoprazol); 2) grnulos de revestimento entrico fornecidos na forma de p para suspenso
(lansoprazol); 3) comprimidos de revestimento entrico (pantoprazol, rabeprazol e
omeprazol); e 4) frmaco em p combinado com bicarbonato de sdio (omeprazol).

Devido a necessidade de um pH acido nos canalculos cidos das clulas parietais para a
ativao dos frmacos, e visto que o alimento estimula a produo de acido, a conduta ideal
consiste na administrao desses frmacos cerca de 30 minutos antes das refeies.

Os inibidores da bomba de prtons so utilizados principalmente para promover a cicatrizao
de ulceras gstricas e duodenais e para tratar a doena por refluxo gastresofgico, incluindo
esofagite erosiva, que complicada ou refratria ao tratamento com antagonistas dos
receptores H2. Os inibidores da bomba de prtons tambm constituem a base para o
tratamento dos distrbios hipersecretores patolgicos, incluindo a sndrome de Zollinger-
Ellison. O lansoprazol foi aprovado pelo FDA para tratamento e preveno da recidiva de
ulceras gstricas associadas ao uso de AINE em pacientes que fazem uso continuo desses
frmacos. Alm disso, todos os inibidores da bomba de prtons so provados pelo FDA para
reduzir o risco de recidiva de ulcera duodenal associada a infeces por Helicobacter pylori.

Nas crianas, o omeprazol seguro e efetivo.

Os efeitos adversos mais comuns consistem em nuseas, dor abdominal, priso de ventre,
flatulncia e diarria.

Antagonistas dos receptores H2
Os antagonistas dos receptores H2 inibem a produo de acido ao competir reversivelmente
com a histamina pela sua ligao aos receptores H2 na membrana basolateral das clulas
parietais.

Dispe-se de 4 antagonistas diferentes dos receptores H2 para uso clinico: a cimetidina,
ranitidina, famotidina e nizatidina. Esses frmacos so menos potentes do que os inibidores
da bomba de prtons, porm ainda suprimem a secreo de acido gstrico em cerca e 70%
durante 24 horas.

As principais indicaes teraputicas dos antagonistas consistem em promover a cicatrizao
de ulceras gstrica e duodenal, tratar a doena por refluxo gastresofgico no complicado e
evitar a ocorrncia de ulceras de estresse. So fornecidas mais informaes sobre as
aplicaes teraputicas dos antagonistas dos receptores H2 mais adiante, em distrbios acido-
ppticos especficos e estratgias teraputicas.

Os efeitos colaterais so geralmente mnimos e incluem diarria, cefalia, sonolncia, fadiga,
dor muscular e priso de ventre.

Agentes que aumentam a defesa da mucosa

Misoprostol
O grau de inibio da secreo de acido gstrico pelo Misoprostol est diretamente
relacionado com a dose; a administrao oral de 100 a 200 microgramas inibe
significativamente a secreo de acido basal ou a secreo acida estimulada pelo alimento.

O Misoprostol esta aprovado pelo FDA para preveno da leso da mucosa induzida por AINE.
Est contra-indicado durante a gravidez, visto que pode aumentar a contratilidade uterina.

Em at 30% dos pacientes que tomam Misoprostol, ocorre diarria, com ou sem dor e clicas
abdominais.

Anticidos
Muitos fatores, incluindo a palatabilidade, determinam a eficincia e a escolha do anticido.
Apesar de o bicarbonato de sdio ser efetivo na neutralizao do acido, ele muito
hidrossolvel e rapidamente absorvido pelo estomago, e as cargas de lcali e de sdio
podem representar um risco para pacientes com insuficincia cardaca ou renal. Dependendo
do tamanho da partcula e da estrutura do cristal, o CaCO3 neutraliza o acido gstrico
rapidamente e de modo eficaz, porem a liberao de CO2 dos anticidos contendo
bicarbonato e carbonato pode causar eructao, nuseas, distenso abdominal e flatulncia. O
clcio tambm pode induzir secreo acida de rebote, exigindo a sua administrao mais
frequente.

As combinaes de hidrxido de magnsio (de reao rpida) e de hidrxido de alumnio (de
reao lenta) so preferidas pela maioria dos especialistas, proporcionando uma capacidade
de neutralizao relativamente equilibrada e mantida. O magaldrato um complexo de
aluminado de hidroximagnsio, que rapidamente convertido no acido gstrico em hidrxido
de magnsio e hidrxido de alumnio, os quais so pouco absorvidos e, portanto, exercem um
efeito anticido sustentado. Embora as combinaes fixas de magnsio e alumnio neutralizem
teoricamente os efeitos adversos um do outro sobre o intestino (o alumnio pode relaxar o
musculo liso gstrico, produzindo esvaziamento gstrico tardio e priso de ventre, enquanto o
magnsio exerce efeitos opostos), esse equilbrio nem sempre obtido na prtica.

Para tratamento de lceras no complicadas, os anticidos so administrados por via oral, 1 e
3 horas aps as refeies, bem como ao deitar. Para os sintomas graves ou o refluxo no
controlado, os anticidos podem ser administrados de 30 a 60 minutos.

Os anticidos so removidos do estomago vazio em cerca de 30 minutos. Entretanto, a
presena de alimento suficiente para elevar o pH gstrico para cerca de 5 durante
aproximadamente 1 hora e prolongar os efeitos de neutralizao dos anticidos durante cerca
de 2 a 3 horas.

Por conseguinte, geralmente prudente evitar administrao concomitante de anticidos e
frmacos destinados a absoro sistmica. possvel evitar a maioria das interaes se os
anticidos forem tomados 2 horas antes ou depois da ingesto de outros frmacos. O
Helicobacter pylori e os agentes exgenos, como os AINE, interagem de modo complexo,
levando a formao de lcera. At 60% das lceras ppticas esto associadas infeco do
estomago por H. pylori.

O controle da doena cido-pptica representa uma grande conquista da farmacologia
moderna. Os inibidores da bomba de prtons so considerados superiores para a supresso da
secreo de acido na maioria das doenas cido-ppticas clinicamente significativas, incluindo
doena por refluxo gastresofgico, lceras ppticas e lceras induzidas por AINE. Os inibidores
da bomba de prtons tambm so empregados em associao com antibiticos para erradicar
a infeco por H. pylori e, portanto, desempenham um papel na preveno das lceras
ppticas recorrentes. Esses agentes substituram, em grande parte, o uso do Misoprostol e do
sucralfato, embora esse ltimo ainda seja uma alternativa de baixo custo para a profilaxia
contra as ulceras de estresse. Em virtude da demora no tempo necessrio para obter uma
inibio mxima da secreo de acido com os inibidores da bomba de prtons (3 a 5 dias),
esses frmacos so menos apropriados para uso no alivio dos sintomas, quando necessrio.
Nesse contexto, os antagonistas dos receptores H2, apesar de menos eficazes que os
inibidores da bomba de prtons na supresso da secreo de acido, possuem um inicio de
ao mais rpido, tornando-os uteis no controle pelo prprio paciente dos sintomas leves ou
infrequentes.

TRATAMENTO DOS DISTURBIOS DA MOTILIDADE INTESTINAL E DO FLUXO DA GUA;
ANTIEMTICOS; FARMACOS USADOS NAS DOENAS BILIARES E PANCREATICAS Cap. 37

O trato gastrintestinal est em constante atividade contrtil, absortiva e secretora. O controle
desse estado funcional complexo e tem contribuies dos prprios msculos, dos nervos
locais, do sistema nervoso central e das vias humorais. Dentre esses, talvez o regulador mais
importante da funo intestinal fisiolgica seja o SNE, um conjunto autnomo de nervos
situados dentro das paredes do trato gastrintestinal e organizados em duas redes de neurnios
interligados: o plexo mioentrico esta localizado entre as camadas musculares circulares e
longitudinais, enquanto o plexo submucoso esta situado sob o epitlio. O primeiro
responsvel pelo controle motor, enquanto o segundo regula a secreo, o transporte de
lquidos e o fluxo vascular.

Antagonistas dos receptores da dopamina
A dopamina esta presente em quantidades significativas no trato gastrintestinal e produz
vrios efeitos inibitrios na motilidade, incluindo reduo das presses intragstricas e do
esfncter esofgico inferior, efeitos que resultam aparentemente da supresso da liberao da
ACh pelos neurnios motores mioentricos e so mediados por receptores dopaminrgicos
D2. Com o antagonismo do efeito inibidor da dopamina nos neurnios motores mioentricos,
os antagonistas dos receptores da dopamina so eficazes como agentes procinticos: alm
disso, tais frmacos tem a vantagem adicional de aliviar as nuseas e os vmitos por meio do
antagonismo aos receptores dopaminrgicos na zona de gatilho dos quimiorreceptores.
Metoclopramida e domperidona so exemplos de frmacos desse grupo.

METOCLOPRAMIDA
A Metoclopramida tem sido utilizada em pacientes com doena de refluxo gastresofgico para
conseguir alivio sintomtico da esofagite associada, embora no seja capaz de curar a ltima
complicao. Em geral, a maior utilidade da Metoclopramida sua capacidade de aliviar as
nuseas e os vmitos que geralmente acompanham as sndromes de dismotilidade do trato
gastrintestinal. Os efeitos colaterais principais da Metoclopramida so reaes extrapiramidais
semelhantes s observadas com as fenotiazinas.

DOMPERIDONA
Ao contrario da Metoclopramida, a domperidona antagoniza principalmente o receptor
dopaminrgico D2, sem afetar significativamente os outros receptores. A domperidona exerce
efeitos nas estruturas do SNC que no possuem tal barreira, dentre elas os centros que
controlam os vmitos, a temperatura, e a secreo de prolactina.

Moduladores dos receptores da serotonina
A serotonina (5-HT) desempenha um papel importante nas funes motoras e secretoras
normais do intestino. Na verdade, mais de 90% da quantidade total de 5-HT do corpo esto no
TGI.

Alguns exemplos de frmacos: tegaserode, cisaprida, prucaloprida, etc.

Laxantes, catrticos e terapia para priso de ventre
Com a reduo da motilidade e a remoo excessiva de lquidos, as fezes podem ficar
endurecidas e impactadas e o paciente desenvolve priso de ventre. Quando a capacidade de
absoro de lquidos do coln suplantada, o individuo apresenta diarria.

A priso de ventre tem muitas causas reversveis ou secundarias inclusive baixa ingesto de
fibras dietticas, frmacos, problemas hormonais, distrbios neurognicos e doenas
sistmicas. At 60% dos pacientes que apresentam com priso de ventre tem transito do clon
normal.

Em muitos casos, a priso de ventre pode ser corrigida com uma dieta rica em fibras (20 a
30g/dia), pela ingesto adequada de lquidos, pelos hbitos intestinais e treinamentos
apropriados e evitando frmacos que a causam.

Os termos laxantes, catrticos, purgantes, laxativos e evacuantes frequentemente so
utilizados como sinnimos. Entretanto, h uma diferena entre laxao (evacuao do material
fecal formado no reto) e catarse (evacuao do material fecal no formado, geralmente na
forma liquida presente em todo o intestino grosso).

Em geral os laxantes podem atuar pelos seguintes mecanismos: 1) acentuar a reteno de
lquidos intraluminares por mecanismos hidroflicos ou osmticos; 2) reduo da absoro
global de lquidos por aes no transporte de lquidos e eletrlitos nos intestinos delgado e
grosso; ou 3) alterao da motilidade por inibio das contraes segmentares ou estimulao
das contraes propulsoras.

Agentes osmoticamente ativos
Os laxantes que contem ctions magnsio ou nions fosfato, geralmente so conhecidos como
laxantes salinos: sulfato de magnsio, hidrxido de magnsio, citrato de magnsio ou fosfato
de sdio. Eles podem produzir uma evacuao liquida em torno de 1 a 3 horas aps
administrao.

Os sais de fosfato so mais bem absorvidos que os compostos a base de magnsio, razo pela
qual precisam ser administrados em doses maiores para produzir catarse.

Alguns aucares no absorvveis, como a lactulose, o sorbitol e o manitol, estimulam a
motilidade propulsora do clon por atrarem osmoticamente a agua para o lmen intestinal.
So eficazes no tratamento da priso de ventre causada pelos opiides e pela vincristina; da
priso de ventre dos pacientes idosos; e da priso de ventre crnica idioptica. O inicio dos
efeitos pode demorar 24 a 48 horas depois da primeira dose. Desconforto ou distenso
abdominal e flatulncia so relativamente comuns nos primeiros dias de tratamento, mas em
geral regridem com a manuteno do uso.

J as solues aquosas dos polietilenoglicis (PEG), quando so administradas em grande
volume, provocam catarse eficaz e so amplamente utilizadas para limpeza do clon antes de
procedimentos radiolgicos, cirrgicos e endoscpicos.

Laxantes estimulantes (irritantes)
Os laxantes estimulantes exercem efeitos diretos nos entercitos, nos neurnios intestinais e
na musculatura lisa do TGI. Esses frmacos provavelmente induzem inflamao branda e
limitada dos intestinos delgado e grosso, que promove o acumulo de agua e eletrlitos e
estimula a motilidade intestinal.

Alguns exemplos de laxantes estimulantes: fenolftalena, bisacodil, cascara sagrada e sene
(derivados das antraquinonas), leo de rcino.

Embora vrios frmacos descritos antes estimulem a motilidade, seus mecanismos de ao so
indiretos ou inespecficos. O termo procinticos geralmente reservado para os compostos
que aumentam o transito gastrintestinal por meio da interao com receptores especficos
envolvidos na regulao da motilidade. Os agentes procinticos disponveis hoje no so muito
uteis ao tratamento da priso de ventre. Contudo, os frmacos mais modernos,
principalmente os agonistas mais potentes dos receptores 5-HT (tegaserode), podem ser
eficazes no tratamento da priso de ventre crnica.

Em geral a priso de ventre pode ser controlada por medidas simples como aumentar a
ingesto de fibras, evitar frmacos que causam priso de ventre e utilizar criteriosamente
laxantes osmticos de acordo com a necessidade. Embora sejam eficazes, os laxantes
estimulantes devem ser evitados como tratamento prolongado.

Agentes antidiarreicos
O termo diarria significava basicamente uma evacuao muito rpida de fezes muito liquidas.
Por essa razo, a terapia de reidratao oral uma medida essencial para os pacientes com
doenas agudas e diarria significativa.

Os coloides ou os polmeros hidroflicos pouco fermentveis como a carboximetilcelulose e a
policarbofila clcica absorvem gua e aumentam o volume fecal. Em geral so utilizados para
priso de ventre. O mecanismo desse efeito no esta claro, mas eles parecem atuar como gis
e modificar a consistncia e a viscosidade das fezes, gerando uma sensao de reduo da
fluidez das fezes.

A colestiramina, o colestipol e o colessavalam ligam-se eficazmente aos cidos biliares e a
algumas toxinas bacterianas. A colestiramina til no tratamento da diarria provocada pelos
sais biliares.

O bismuto tambm parece produzir efeitos anti-secretores, antiinflamatrios e
antimicrobianos. As nuseas e as clicas abdominais tambm so aliviadas pelo bismuto. O
subsalicilato de bismuto tem sido amplamente utilizado para a profilaxia e o tratamento da
diarria dos viajantes, mas tambm eficaz em outros tipos de diarria transitria e na
gastrenterite aguda.

Os opiides ainda so amplamente utilizados no tratamento da diarria. Atuam por vrios
mecanismos diferentes, incluindo alteraes da motilidade intestinal, secreo intestinal, e da
absoro.

Alguns frmacos opiides: loperamida, difenoxilato, codena, elixir paregrico, octreotida.

Na maioria dos casos, deve-se fazer uma tentativa de descobrir a causa subjacente e
administra tratamento especfico. Se no for possvel encontrar qualquer causa especfica, a
diarria crnica pode ser tratada empiricamente e a abordagem mais simples a
administrao de formadores de bolo fecal e agentes higroscpicos, seguidos de opiides como
a loperamida ou difenoxilato.

Agentes antiemticos e atinauseantes
Em geral, a ao de vomitar e a sensao de nuseas que a acompanha so consideradas
reflexos protetores que ajudam a livrar o estmago e o intestino das substancias toxicas e
impedir sua ingesto subsequente. O vmito um processo complexo, que consiste nas fases
de pr-ejeo (ao rtmica dos msculos respiratrios que precede os vmitos e consiste na
contrao dos msculos abdominais e intercostais e do diafragma contra a glote fechada) e
ejeo (contrao vigorosa dos msculos abdominais e relaxamento do esfncter esofgico
superior). O vmito acompanha-se de vrios fenmenos autnomos, como salivao, tremores
e alteraes vasomotoras. Durante os episdios prolongados, pode haver alteraes
comportamentais marcantes, como letargia, depresso e retrao. O processo parece ser
coordenado por um centro do vmito localizado na formao reticular lateral do mesencfalo-
tronco cerebral, prximo da zona de gatilho dos quimiorreceptores (ZDQ).

Alguns exemplos de frmacos: ondansetrona, Metoclopramida, hioscina (escopolamina),
clorpromazina, haloperidol, etc.

Agentes antiflatulentos
Os gases so uma queixa gastrintestinal comum e relativamente vaga, usada para descrever
no apenas a flatulncia e a eructao, como tambm a distenso ou sensao de plenitude. O
frmaco mais conhecido a dimeticona.

QUIMIOTERAPIA DAS INFECES POR PROTOZORIOS Cap. 40

Amebase
mais comumente observada em indivduos que vivem na pobreza, em condies de
aglomerao e em reas onde as condies sanitrias so precrias. Existem duas espcies:
Entamoeba histolytica e Entamoeba dspar. Entretanto apenas a E. histolytica capaz de
causar doena e por esse motivo requer tratamento. Os dois organismos podem ser
diferenciados mediante a deteco de antgenos por ensaios de imunossorvncia ligados a
enzima (ELISA) ou atravs do diagnostico feito com base na reao em cadeia da polimerase.
(PCR).

Os seres humanos so os nicos hospedeiros conhecidos desses protozorios, transmitidos
quase que exclusivamente pela via fecal-oral. Cistos de E. histolytica ingeridos com alimentos
ou agua contaminados sobrevivem ao acido gstrico e transformam-se em trofozotos que
residem no intestino grosso. A E. histolytica penetra na mucosa do clon, o que resulta em
colite e diarria sanguinolenta.

O tratamento da amebase composto por metronidazol ou tinidazol.

Giardase
uma infeco causada pelo protozorio flagelado Giardia intestinalis. Sua infeco resulta da
ingesto da forma cstica do parasito, encontrada na agua ou em alimentos com contaminao
fecal. A infeco por Giardia resulta em uma de trs sndromes: um estado de portador
assintomtico, uma diarria aguda autolimitada ou uma diarria crnica.

O tratamento com um curso de 5 dias de metronidazol habitualmente bem-sucedido,
porm, uma dose nica de tinidazol provavelmente superior ao metronidazol no tratamento
da giardase.

Tricomonase
causada pelo protozorio flagelado Trichomonas vaginalis. Esse organismo habita o trato
geniturinrio do hospedeiro humano, onde causa vaginite nas mulheres e, incomumente,
uretrite nos homens. A Tricomonase uma doena sexualmente transmissvel.

O metronidazol continua sendo o frmaco de escolha para o tratamento. O tinidazol, outro
nitroimidazol recentemente aprovado pelo FDA, parece ser mais bem tolerado que o
metronidazol e tem sido usado com sucesso em doses mais altas para tratar T. vaginalis
resistente ao metronidazol.

Toxoplasmose
Causada pelo protozorio intracelular obrigatrio Toxoplasma gondii. Seus hospedeiros
naturais so os gatos e outras espcies de felinos.

As quatro vias de transmisso mais comum em seres humanos so: 1) ingesto de carne mal
cozida contendo cistos tissulares; 2) ingesto de matria vegetal contaminada com solo
contendo oocistos infectantes; 3) contato oral direto com fezes de gatos que eliminam
oocistos; e 4) infeco fetal transplacentria com taquizotos provenientes de mes com
infeco aguda.

A doena aguda habitualmente autolimitada e o tratamento raramente necessrio. Existe
tratamento quando ocorre encefalite toxoplasmtica consistindo na administrao de
pirimetamina e sulfadiazina dados juntamente com acido flico.

Criptosporidiose
Os Cryptosporidium so protozorios que podem causar diarria em varias espcies animais,
incluindo seres humanos. Os oocistos infecciosos presentes nas fezes podem disseminar-se por
contato direto de homem a homem ou pela contaminao do suprimento de agua, sendo esta
ultima modalidade de disseminao de comprovada importncia nas infeces epidmicas.

A nitazoxanida atualmente o nico frmaco aprovado para o tratamento da
Criptosporidiose.

Tripanossomase
A tripanossomase americana, ou doena de Chagas, uma infeco zoontica causada pelo
Trypanossoma cruzi. A forma crnica da doena em adultos uma importante causa de
cardiomiopatia, megaesfago, megaclon e morte. O que ocorre mais comumente a
transmisso dessa infeco a crianas pequenas por insetos triatomdios hematfagos que
infestam as moradias rurais pobres: a transmisso transplacentria tambm pode ocorrer nas
reas endmicas.

A doena aguda evidencia-se por um ndulo cutneo elevado e doloroso (o chagoma) no local
da inoculao; outros sinais podem estar ausentes ou variar desde febre, adenite, exantema e
hepatesplenomegalia at, embora raramente, miocardite aguda e morte.

Os indivduos habitualmente permanecem assintomticos durante anos. Uma frao crescente
dos adultos manifesta, medida que envelhecem, doena crnica do corao e do TGI.

Dois frmacos, o nifurtimox e o benzonidazol, so usados para tratar essa infeco. Ambos os
agentes suprimem a parasitemia e podem curar a fase aguda da doena de Chagas em 60 a
80% dos casos.

Leishmaniose
uma complexa zoonose transmitida por vetor, causada por cerca de 20 espcies diferentes
de um protozorio obrigatoriamente intramacrofgico do gnero Leishmania. Pequenos
mamferos e candeos geralmente servem como reservatrios para esses patgenos, que
podem ser transmitidos a seres humanos por picadas das fmeas de mais de 30 espcies
diferentes de flebotomnios.

As formas cutneas de leishmaniose so geralmente autolimitadas, ocorrendo a cura em 3 a
18 meses decorridos da infeco. Entretanto, essa forma da doena pode deixar cicatrizes
desfigurantes. As formas mucocutnea, cutnea difusa e visceral da doena no resolvem sem
tratamento.

O tratamento clssico de todas as espcies de Leishmaniose o antimnio pentavalente;
entretanto, tem-se encontrado crescente resistncia a este composto. A anfotericina B
lipossmica um agente altamente eficaz para a leishmaniose visceral e atualmente o
frmaco de escolha para doena resistente ao antimnio, embora seu alto custo tenha sido um
obstculo ao seu uso clinico.

QUIMIOTERAPIA DAS INFECES POR HELMINTOS Cap. 40

Os principais nematdeos parasitos de seres humanos incluem os helmintos transmitidos pelo
solo e as filrias. As principais infeces causadas por helmintos, incluindo a ascaridase, a
tricurase e as ancilostomases, esto entre as mais prevalentes em pases em
desenvolvimento. Os frmacos mais amplamente usados so: albendazol e mebendazol.

Ascaris lumbricoides
As pessoas infectam-se pela ingesto de alimentos ou solo contaminado com ovos
embrionados de A. lumbricoides. O mebendazol, o pamoato de pirantel e o albendazol so os
agentes preferidos.

A cura pode ser obtida com qualquer um desses frmacos em quase 100% dos casos e todas as
pessoas infectadas devem ser tratadas. Em raras instancias, os scaris hiperativos podem
migrar para locais incomuns e causar srias complicaes como apendicite, ocluso do ducto
biliar comum, obstruo intestinal e perfurao intestinal com peritonite.

O pamoato de pirantel considerado seguro durante a gestao, ao passo que o albendazol e
o mebendazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre.

Ancilostomases
O Necator americanus o ancilostomdio predominante em todo o mundo, especialmente nas
Amricas, na frica Subsaariana, no sul da China e no sudeste da sia, ao passo que o
Ancylostoma duodenale tem focos endmicos no Egito, e em regies ao norte da ndia e na
China.

A infeco ocorre em ambientes incomuns e relativamente mais quentes, como o interior de
minas ou de grandes tneis de montanha, conhecida como doena de mineiros ou doena
dos tneis. As larvas dos ancilostomdios vivem no solo e penetram a pele exposta. Depois de
alcanar os pulmes, as larvas migram para a cavidade oral e so deglutidas. Aps fixarem-se a
mucosa jejunal, os vermes adultos que delas evoluem alimentam-se do sangue do hospedeiro.

O principal objetivo do tratamento remover dos intestinos os ancilostomdios adultos que se
alimentam de sangue. O albendazol e o mebendazol so agora os agentes de primeira escolha.
Quando usados em dose nica, o albendazol superior ao mebendazol para remover do TGI os
ancilostomdios adultos.


Trichuris trichiura
A infeco adquirida pela ingesto de ovos embrionados. Em crianas, cargas parasitrias
macias por Trichuris podem leva a colite, a sndrome disentrica e ao prolapso retal.

O mebendazol e o albendazol so considerados os agentes mais seguros e eficazes para o
tratamento da tricurase.

Strongyloides stercoralis
As larvas infectantes, presentes no solo com contaminao fecal, penetram a pele ou as
membranas mucosas, alcanam os pulmes e finalmente amadurecem em vermes adultos no
intestino delgado, onde passam a residir. A maior parte dos indivduos infectados
assintomtica, embora alguns experimentem exantemas cutneos e sintomas gastrintestinais.

A ivermectina o melhor frmaco para tratar a estrongiloidase intestinal.

Enterobius vermicularis
tambm conhecido como oxiro. Esse parasito raramente causa complicaes srias; o
prurido nas regies perineal e perianal pode, entretanto, ser grave, e a coadura pode causar
infeco secundaria.

O medico deve optar pelo tratamento de todos os indivduos em contato ntimo com a pessoa
infectada. O pamoato de pirantel, o mebendazol e o albendazol so altamente eficazes. Uma
proporo muito alta de curas pode ser obtida quando o seu uso combinado com rgidos
padres de higiene pessoal.

Trichinella spiralis
A infeco resulta da ingesto de carne insuficientemente cozida ou crua de animais
infectados, especialmente porcos. Quando liberadas pela acidez estomacal, as larvas
encistadas evoluem para vermes adultos no intestino.

O mebendazol e o albendazol parecem ser eficazes contra as formas intestinais de T. spiralis
presentes inicialmente na infeco.

Wuchereria bancrofti
Tambm chamado de filariose. Os vermes adultos que causa as filarioses humanas vivem no
sistema linftico ou em outros tecidos. disseminada pela picada de mosquitos infectados.
Nas filarioses as reaes do hospedeiro aos vermes adultos causam inicialmente inflamao
linftica que se manifesta por febre, linfagite e linfadenite.

Para a maior parte dos pases, a OMS recomenda o albendazol e a dietilcarbamazina.

Onchocerca volvulus (oncocercose ou cegueira dos rios)
A oncocercose tambm conhecida como cegueira dos rios, transmitida prxima a correntes e
rios de fluxo rpido por borrachudos. As reaes inflamatrias, voltadas principalmente contra
as microfilrias, e no contra os vermes adultos, afetam os tecidos subcutneos, os linfonodos
e os olhos. A oncocercose em todo o mundo a principal causa de cegueira infecciosa, que
resulta dos efeitos cumulativos da destruio das microfilrias nos olhos, nu processo que
evolui durante dcadas.

A ivermectina o melhor frmaco para uso isolado no controle e tratamento da oncocercose.


CESTDIOS

Taenia saginata
Os seres humanos so os hospedeiros definitivos da Taenia saginata, conhecida como tnia do
boi. Essa forma mais comum de tnia habitualmente detectada aps a eliminao de
proglotes nas fezes. Ocorre mais comumente onde h consumo de carne de boi mal cozida.
Pode-se evitar pelo cozimento da carne de boi a 60C por 5 minutos ou mais, essa infeco
raramente produz doena clinica sria.

O prazinquantel o frmaco de escolha para o tratamento da infeco por T. saginata,
embora a niclosamida tambm seja usada, pois barata e disponvel.

Taenia solium
a tnia do porco. causada pela ingesto de carne mal cozida contendo cisticercos; por isso
pode prevenir-se pelo cozimento adequado da carne infectada.

A cisticercose, uma forma de infeco produzida pelos ovos do parasito, habitualmente resulta
da ingesto de material infectante contaminado com fezes ou da liberao de ovos a partir de
um segmento grvido que ascendeu ao interior do duodeno, onde suas camadas externas so
digeridas. Em qualquer caso, as larvas tem acesso circulao e aos tecidos exatamente como
no seu ciclo no hospedeiro intermedirio, habitualmente o porco.

A invaso do crebro (neurocicticercose) comum e perigosa. Pode surgir epilepsia, meningite
e elevao da presso intracraniana.

O prazinquantel preferido para o tratamento de infeces intestinais por T. solium o
albendazol e o prazinquantel so os frmacos de escolha para tratar a cisticercose, embora a
maior parte dos estudos sugira que o albendazol e mais eficaz.

TREMATDEOS

Schistosoma mansoni
Caramujos de agua doce infectados agem como hospedeiros intermedirios na transmisso da
infeco. A esquistossomose, ou doena esquistossomtica, que geralmente se correlaciona
com a intensidade da infeco, envolve principalmente o fgado, o bao, o TGI e o geniturinrio
baixo.

As infeces crnicas podem resultar em comunicao portosssistmica, devida ao
desenvolvimento, no fgado, de granulomas e fibrose periporta. O prazinquantel o frmaco
de escolha para o tratamento de todos os esquistossomas que infectam seres humanos.

Fascola heptica
Afeta primariamente herbvoros ruminantes como bois e carneiros. Alimentar-se com plantas
de agua doce contaminado, como o agrio, d inicio a infeco. Larvas migratrias penetram
no intestino, invadem o fgado a partir do peritnio e passam finalmente a residir no trato
biliar. A doena aguda caracteriza-se por febre, urticaria e sintomas abdominais.

O triclabendazol o frmaco de escolha para a fasciolase humana.




AGENTES ANTIVIRAIS (NO RETROVIRAIS) Cap. 49

Agentes anti-herpesvrus
A infeco pelo herpesvrus simples tipo 1 (HSV-1) causa tipicamente doenas na boca, na face,
no esfago ou no crebro. O herpesvrus tipo 2 (HSV-2) geralmente provoca infeces da
genitlia, do reto, da pele, das mos ou das meninges. Ambos causam infeces graves em
recm-nascidos.

A infeco pelo HSV pode ser primaria em um hospedeiro sem infeco viral anterior, no
primaria inicial em um hospedeiro previamente infectado por outros vrus ou resultar da
ativao de uma infeco latente.

O aciclovir o frmaco de escolha para o tratamento aos herpesvrus (HSV).

Outros frmacos antivirais: valciclovir (vrus varicela-zoster / VZV), cidofovir (citomegalovrus /
CMV), fanciclovir e penciclovir (HSV e VZV), fomivirseno (CMV), foscarnete (CMV, HSV e VZV),
ganciclovir e valganciclovir (CMV), idoxuridina (HSV e CMV).

Agentes antiinfluenza
A amantadina e a rimantadina mostram-se eficazes na preveno e no tratamento das
infeces pelo vrus da influenza A. proporcionam uma proteo de cerca de 70 a 90% contra a
doena causada pelo vrus.

O oseltamivir mostra-se eficaz no tratamento e na preveno das infeces causadas pelos
vrus da influenza A e B. Tem capacidade de inibir os vrus da influenza A, resistentes a
amantadina e a rimantadina, bem como algumas variantes resistentes ao zanamivir.

O zanamivir inibe a replicao dos vrus da influenza A e B in vitro, incluindo cepas resistentes
a amantadina e rimantadina e diversas variantes resistentes ao oseltamivir.

Agentes anti-hepatite
O adefovir foi aprovado para o tratamento das infeces crnicas por hepatite B.

As interferonas (IFN) so citocinas potentes que possuem atividades antivirais
imunomoduladoras e antiproliferativas. Podem ser utilizadas no tratamento de hepatite B, C e
papilomavrus.

A lamivudina est aprovada para o tratamento da hepatite crnica por HBV em adulto e
crianas.

A ribavirina tornou-se o tratamento padro da infeco crnica por hepatite C.

AGENTES ANTI-RETROVIRAIS E TRATAMENTO DA INFECO PELO HIV Cap. 50

A terapia de combinao anti-retroviral prolonga a vida e impede a progresso da doena
causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).

Como o padro mnimo para o tratamento dessa infeco consiste em combinaes de trs
frmacos, os agentes atualmente disponveis permitem a elaborao de pelo menos 1140
esquemas possveis.

As caractersticas exclusivas dessa classe de frmacos consistem na administrao ininterrupta
desses agentes durante toda a vida do individuo para controlar a replicao do vrus e na
possibilidade do rpido aparecimento de resistncia permanente a esses frmacos, se no
forem utilizados de modo apropriado.

O primeiro anti-retroviral efetivo, a zidovudina, foi sintetizada por Horwitz em 1964. Passados
alguns anos, foram desenvolvidos antagonistas altamente seletivos da protease do HIV em
1987. Os estudos clnicos de fase I do primeiro desses frmacos, o saquinavir, comearam em
1989, e esses frmaco foi aprovado para uso em 1995. Dois outros inibidores da protease, o
tironavir e o indinavir, foram aprovados nos quatro meses seguintes.

Alguns exemplos de inibidores nucleosdicos e nucleotdicos da transcriptase reversa:
zidovudina, didanosina, estavudina, zalcitabina, lamivudina, abacavir, tenofovir,
entricitabina.

Alguns exemplos de inibidores no nucleosdicos da transcriptase reversa: nevirapina,
delavirdina, efavirenz.

Alguns exemplos de inibidores da protease do HIV: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir,
amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir.

AGENTES HEMATOPOITICOS Cap. 54

A deficincia de ferro constitui a causa nutricional mais comum de anemia nos seres humanos.
Pode resultar de aporte inadequado de ferro, m absoro, perda de sangue ou aumento das
necessidades, conforme observado durante a gravidez.

Os dois locais predominantes de armazenamento de ferro so o sistema reticulo endotelial e
os hepatcitos, embora ocorra tambm algum armazenamento no msculo.

A anemia ferropriva resulta de ingesto diettica de ferro inadequada para suprir as
necessidades normais (deficincia nutricional de ferro), da perda de sangue ou de alguma
interferncia na absoro de ferro.

A deficincia de ferro em latentes e crianas de pouca idade pode levar a distrbios de
comportamento e comprometer o desenvolvimento, o que pode no ser totalmente
reversvel.

O sulfato ferroso administrado por via oral constitui o tratamento de escolha da deficincia de
ferro. A absoro de sais ferrosos cerca de trs vezes a dos sais frricos.

Os efeitos colaterais observados so nuseas, desconforto gstrico superior e diarria ou
priso de ventre. Os sinais de envenenamento grave podem surgir dentro de 30 minutos aps
a ingesto do preparado, ou podem ocorrer mais tardiamente, depois de varias horas.
Consistem em dor abdominal, diarria ou vmitos de contedo gstrico marrom ou
sanguinolento contendo plulas. Os sintomas que causam maior preocupao incluem palidez
ou cianose, cansao, sonolncia, hiperventilao devido acidose e colapso cardiovascular.
Caso no ocorra morte dentro de 6 horas, pode-se observar um perodo transitrio de
aparente recuperao, seguido de morte em 12 a 24 horas.

O ferro presente no TGI superior pode ser precipitado por lavagem com bicarbonato de sdio
ou soluo de fosfato, embora o benefcio clnico seja questionvel.
J a terapia com ferro parenteral s deve ser utilizada quando claramente indicada, visto que
pode ocorrer hipersensibilidade aguda, incluindo reaes anafilticas em 0,2 a 3% dos
pacientes.

A vitamina B12 e o cido flico so essenciais na dieta. A deficincia de uma dessas vitaminas
compromete a sntese do DNA em qualquer clula que estejam ocorrendo replicao e diviso
dos cromossomos. A anemia megaloblstica constitui um sinal precoce de deficincia dessas
vitaminas. So produzidos eritrcitos macrocticos anormais, e o paciente tornar-se
gravemente anmico. Esse padro de hematopoiese anormal denominado anemia
perniciosa.

Em consequncia de suprimento inadequado de vitamina B12, a replicao do DNA torna-se
extremamente anormal. Quando uma clula-tronco hematopoitica esta condicionada a sofrer
uma serie programada de divises celulares, o defeito na replicao dos cromossomos resulta
em uma incapacidade das clulas em processo de maturao de completar as divises
nucleares, enquanto a maturao citoplasmtica prossegue em uma taxa relativamente
normal, o que resulta na produo de clulas morfologicamente anormais e em morte das
clulas durante a maturao, um fenmeno conhecido como hematopoiese ineficaz.

A deficincia de vitamina B12 pode causar leso irreversvel do sistema nervoso.

J no caso do cido flico, tal deficincia constitui uma complicao comum de doenas do
intestino delgado que interfere na absoro do folato dos alimentos e na sua recirculao
atravs do ciclo enterro-heptico. Outros problemas que podem ser ocasionados pela falta de
folato, so: anemia hemoltica e megaloblstica.

A anemia megaloblstica que resulta da deficincia de folato no pode ser diferenciada da
causada pela deficincia de vitamina B12. Ao mesmo tempo, a deficincia de folato raramente
ou nunca esta associada a anormalidades neurolgicas.

Aps privao de folato, verifica-se o desenvolvimento de anemia megaloblstica muito mais
rapidamente do que a que ocorre aps interrupo da absoro de vitamina B12.

COAGULAO SANGUNEA, ANTICOAGULANTES, TROMBOLTICOS E FRMACOS
ANTIPLAQUETRIOS Cap. 54

Fibrinlise e tromblise
O sistema fibrinoltico dissolve os cogulos intravasculares em decorrncia da ao da
plasmina, uma enzima que digere a fibrina. O plasminognio, um precursor inativo,
convertido em plasmina atravs a clivagem de uma nica ligao peptdica. A plasmina uma
protease relativamente inespecfica, que difere os cogulos de fibrina e outras protenas
plasmticas, incluindo vrios fatores da coagulao. A terapia com agentes trombolticos tende
a dissolver tanto os trombos patolgicos quanto os depsitos de fibrina em locais de leso
vascular. Por conseguinte, esses frmacos so txicos e provocam hemorragia como principal
efeito colateral.

O sangue coagula em 4 a 8 minutos quando colocado em tudo de ensaio. A coagulao
evitada se for adicionado um agente quelante, como acido etilenodiaminotetractico (EDTA)
ou citrato, para ligar o clcio.

Anticoagulantes parenterais
A heparina comumente extrada da mucosa intestinal suna ou do pulmo bovino, e essas
preparaes podem conter pequenas quantidades de outros glicosaminoglicanos.

utilizada no tratamento inicial da trombose venosa e da embolia pulmonar, em virtude de
seu rpido inicio de ao. Em geral, administra-se concomitantemente um anticoagulante oral,
e a heparina mantida durante pelo menos 4 a 5 dias para permitir que o anticoagulante oral
exera todo o seu efeito teraputico.

Utiliza-se tambm no tratamento inicial de pacientes com angina instvel ou infarto agudo do
miocrdio, durante e aps angioplastia coronariana ou colocao de stent e durante a cirurgia
exigindo derivao cardiopulmonar.

Em contraste com a varfarina, a heparina no atravessa a placenta e no tem sido associada a
malformaes fetais; por isso constitui o frmaco de escolha para anticoagulao durante a
gravidez.

O sangramento constitui o principal efeito adverso da heparina. O seu efeito anticoagulante
desaparece dentro de poucas horas aps a suspenso do frmaco. Se houver hemorragia
potencialmente fatal, o efeito da heparina pode ser rapidamente revertido pela infuso
intravenosa lenta de sulfato de protamina.

Exemplos de outros frmacos: lepirudina, bivalirudina, argatrobana, danaparide,
drotrecogina.

Anticoagulantes orais
Os anticoagulantes orais so antagonistas da vitamina K. Eles so utilizados para impedir a
progresso ou a recidiva da trombose venosa profunda aguda ou da embolia pulmonar aps
um curso inicial de heparina. Alm disso, mostram-se eficazes na preveno da tromboembolia
venosa em pacientes submetidos cirurgia ortopdica ou ginecolgica, bem como na
preveno da embolizao sistmica em pacientes com infarto agudo do miocrdio, prteses
de valvas cardacas ou fibrilao atrial crnica.

Os anticoagulantes orais ao devem ser utilizados durante a gravidez, entretanto, conforme
indicado anteriormente, pode-se utilizar a heparina com segurana nessa circunstancia. O
sangramento constitui a principal toxicidade dos anticoagulantes orais.

Exemplos de outros frmacos: femprocumona e acenocumarol, ximelagatrana, etc.

Agentes fibrinolticos
O cido aminocaprico um anlogo da lisina, que compete pelos locais de ligao da lisina
no plasminognio e na plasmina, bloqueando, assim, a interao da plasmina com a fibrina.
Por conseguinte, ele um potente inibidor da Fibrinlise, que tem a capacidade de reverter
estados associados Fibrinlise excessiva. Esse cido tem sido utilizado para reduzir o
sangramento aps a cirurgia de prstata ou aps extraes dentarias em hemoflicos.

Frmacos antiplaquetrios
As plaquetas proporcionam o tampo hemosttico inicial nos locais de leso vascular.
Participam tambm em tromboses patolgicas, que levam a infarto do miocrdio, acidente
vascular cerebral e tromboses vasculares perifricas.

Nas plaquetas, o principal produto da ciclooxigenase o tromboxano A2, um indutor lbil da
agregao plaquetria e um potente vasoconstritor. O AAS bloqueia a produo de
tromboxano A2 atravs da acetilao de um resduo de serina, prximo ao local ativo da
ciclooxigenase plaquetria (COX-1), a enzima que produz o precursor do tromboxano A2.

Exemplos de outros frmacos: dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel, abciximabe.

O papel da vitamina K
Os anticoagulantes orais bloqueiam a formao de -carboxiglutamato e, portanto, inibem a
coagulao; a vitamina K em excesso pode reverter os efeitos desses anticoagulantes orais.

A vitamina K utilizada terapeuticamente para corrigir a tendncia ao sangramento ou a
hemorragia associada a sua deficincia. A deficincia de vitamina K pode resultar de ingesto,
absoro ou utilizao inadequada da vitamina, ou da ao de um antagonista da vitamina K.

A principal manifestao clnica da deficincia de vitamina K consiste em tendncia aumentada
ao sangramento.

Dispe-se de uma variedade de agentes anticoagulantes, trombolticos e antiplaquetrios, que
esto entre os frmacos mais amplamente utilizados. A heparina e seus derivados de baixo
peso molecular costumam ser utilizados no tratamento da tromboembolia venosa, angina
instvel e infarto agudo do miocrdio; esses frmacos tambm so utilizados na preveno da
trombose durante e aps angioplastia coronariana, durante a cirurgia exigindo derivao
cardiopulmonar e em outros pacientes de alto risco. Os principais efeitos adversos da heparina
consistem em sangramento e na sndrome de trombocitopenia induzida por heparina, que
frequentemente precipita trombose venosa ou arterial.

Os inibidores diretos da trombina, como a lepirudina ou a argatrobana, esto indicados para
pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.

A varfarina e outros antagonistas da vitamina K so utilizados para impedir a progresso ou a
recidiva da tromboembolia venosa aguda aps um curso inicial de heparina. Alm disso,
provoca tambm sangramento grave em um numero significativo de pacientes e provoca
anormalidades fetais quando administrada durante a gravidez.

Os agentes fibrinolticos, como o t-PA ou a estreptocinase, reduzem a mortalidade do infarto
agudo do miocrdio e so utilizados em situaes nas quais a angioplastia no esta facilmente
disponvel.

Os agentes antiplaquetrios, incluindo o AAS, a ticlopidina, o clopidogrel e os inibidores da
glicoprotena IIb/IIIa, so frequentemente utilizados na preveno da reestenose e trombose
aps angioplastia coronariana, bem como na profilaxia secundaria do infarto do miocrdio e
do acidente vascular cerebral. O sangramento constitui a principal toxicidade dos agentes
antiplaquetrios; entretanto, podem ocorrer tambm trombocitopenia e neutropenia.

AGENTES ANTINEOPLSICOS

Os frmacos utilizados no tratamento do cncer matam as clulas cancerosas ou modificam
seu crescimento. Entretanto, a seletividade da maioria dos frmacos limitada, e os agentes
antineoplsicos esto entre os frmacos mais txicos utilizados em terapia.

Nas doenas malignas, os frmacos so utilizados com os seguintes objetivos: 1) cura ou
remisso prolongada; 2) paliao; e 3) quimioterapia adjuvante.

Toxicidade geral dos agentes citotxicos
A depresso da medula ssea resulta em graulocitopenia, agranulocitose, trombocitopenia e
anemia aplsica. Constitui o efeito txico mais grave, que frequentemente limita a dose
passvel de ser administrada.

As nuseas e os vmitos so proeminentes com o uso de numerosos agentes citotxicos, o que
se deve a estimulao direta da zona gatilho quimiorreceptora (ZGQ).

A inibio das clulas gonadais provoca oligozoospermia e impotncia nos homens; nas
mulheres, comum a ocorrncia de inibio da ovulao e amenorreia.

Praticamente todos os agentes citotxicos administrados a mulheres gravidas provocam um
profundo dano para o feto em desenvolvimento, como aborto, morte fetal e teratognese.

Dentro de muitos anos aps o uso de agentes citotxicos, surgem com maior frequncia
canceres secundrios, particularmente leucemias, linfomas e tumores.

Exemplos de alguns frmacos: metotrexato, ciclofosfamida, decarbazina, fluorouracila,
vincristina, vimblastina, bleomicina, procarbazina, cisplatina, tamoxifeno.

Princpios gerais na quimioterapia do cncer
Na quimioterapia do cncer, pode-se fazer uma analogia com a quimioterapia antibacteriana:
a clula maligna considerada um invasor.

Uma nica clula maligna clonognica capaz de produzir uma prognie, passvel de matar o
hospedeiro. Para obter cura, preciso matar ou remover todas as clulas malignas o tempo de
sobrevida est relacionado com o numero de clulas que escapam do ataque quimioterpico.

Em qualquer tipo de cncer, existem subpopulaes de clulas que diferem na sua taxa de
proliferao e suscetibilidade aos agentes citotxicos. Tais frmacos matam as clulas
cancerosas atravs da cintica de primeira ordem, isto , uma determinada frao das clulas
presentes destruda por um tratamento.

Os esquemas de frmacos com capacidade de paliar efetivamente grandes cargas tumorais
podem ser curativos, quando aplicados a pequenas populaes de clulas tumorais residuais
aps cirurgia e ou irradiao. Esta a base da abordagem de modalidade combinada.

Sempre que possvel, a remisso complete deve constituir a meta da quimioterapia do cncer;
com frequncia, os frmacos so administrados nas doses mximas toleradas. Os esquemas
intensivos utilizados precocemente produzem resultados mais satisfatrios.

Antigamente, os canceres eram tratados com um frmaco de cada vez. Hoje em dia,
administra-se mais comumente uma associao de dois a seis frmacos em pulsos
intermitentes, para obter a destruio total das clulas tumorais, estabelecendo um tempo
entre os pulsos para a recuperao das clulas normais.

So planejadas combinaes sinrgicas e sequenciais racionais ao utiliza: 1) frmacos eficazes,
quando utilizados isoladamente; 2) frmacos com diferentes mecanismos de ao; 3) frmacos
com diferentes efeitos txicos; 4) empiricamente por tentativa e erro (os esquemas timos
so, em sua maioria, desenvolvidos atravs desse procedimento); e 5) classificao cintica.

Os agentes citotxicos so ciclo especficos ou ciclo no especficos.
Nos ciclos no especficos, os agentes matam as clulas tanto em repouso quanto em diviso,
como, por exemplo, ciclofosfamida, fluorouracila, cisplatina, etc.

Nos ciclos especficos, os agentes matam as clulas em diviso ativa, em geral, sua toxicidade
manifesta-se na fase S. Todavia, esses frmacos podem exibir considervel seletividade de
fase, como por exemplo: a vimblastina, metotrexato, bleomicina, vincristina, etc.

A frao de crescimento dos tumores slidos frequentemente baixa; logico utilizar agentes
ciclo especficos em cursos de tratamento de curta durao. Dessa maneira, as clulas que no
esto no ciclo celular podem reentrar no ciclo entre os cursos de tratamento.