DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

(Interpretao da gasometria)
Paulo R. Margotto

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto,
2
a
Edio, 2004

O perfeito equilbrio entre cidos e bases depende de uma srie de reaes que
procuram corrigir os desvios da homeostase.
A manuteno da concentrao de hidrognio nos lquidos do organismo dentro da estreita
faixa de normalidade essencial para o pleno desenvolvimento das funes biolgicas,
uma vez que o rendimento das reaes bioqumicas depende do pH; esse objetivo
alcanado graas contribuio de sistemas e rgos diferentes atuando de maneira
conjunta.
A concentrao normal de hidrognio (H+) no fluido extracelular continuamente
ameaada pela carga de ons H+ liberada pelo metabolismo normal. Diariamente o
metabolismo acrescenta ao organismo cidos de duas espcies: volteis (cido carbnico) e
fixos. Essa carga cida dever ser neutralizada com o objetivo de manter o pH e esse
trabalho pode ser, didaticamente, dividido em trs etapas bsicas: ao dos tampes do
organismo, regulao respiratria do pH e regulao renal.
1 - Sistemas de Tampes:
Um par conjugado (cido-base) capaz de absorver ou doar prtons conforme
a necessidade para manter o pH do organismo um sistema tampo.
So quatro os principais tampes:
- Sistema-tampo cido carbnico-bicarbonato (45% da capacidade tampo
total do sangue)
- Sistema-tampo de fosfato (glbulos vermelhos, clulas dos tbulos
renais)
- Sistema-tampo de protenas (clulas dos tecidos)
- Sistema-tampo de hemoglobina dos glbulos vermelhos (5% do CO
2

transportado pelo plasma; 20% pela hemcia como compostos
carbamnicos e os 75% restantes circulam no sangue como bicarbonato).
O tampo cido carbnico-bicarbonato age da seguinte maneira: os cidos
orgnicos e inorgnicos que se formam durante as atividades metablicas normais causam a
seguinte reao.
HCl + NaHCO
3
H
2
CO
3
+ NaCl


CO
2
+ H
2
O

Assim, os cidos no volteis so tamponados evitando grandes desvios no pH at
que haja a excreo renal de cidos e regenerao dos tampes (vide frente sobre o
mecanismo renal na regulao do pH).
Devido importncia do bicarbonato e do CO
2
na regulao do pH, o pH sanguneo
depende da relao bicarbonato/cido carbnico no plasma e no lquido extracelular. Em
condies normais, a relao bicarbonato/cido carbnico 20/1 e o pH 7.4
A determinao do pH do sangue assim feita:


EQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH







Taxa de H
2
CO
3
= 1.20 mEq/l. O CIDO CARBNICO (H
2
CO
3
) encontra-se
no plasma quase todo como gs carbnico (CO
2
). A proporo :

Ou seja:


CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3


(500) (1)

Esta proporo mantida pela LEI DA AO DAS MASSAS (a velocidade de
uma reao proporcional concentrao dos reagentes), ou seja, caindo teor de H
2
CO
3
,
mais CO
2
combina-se com a gua para restabelecer esta relao e vice-versa.
Por sua vez a quantidade de CO
2
dissolvida no plasma funo do CO
2

alveolar (pACO2: veremos a frente) com o qual se mantm em equilbrio tensional; a
pACO
2
(l-se presso parcial de CO
2
no ar alveolar) de 40 mmHg, assim como a paCO
2

(l-se: presso parcial de CO
2
no sangue arterial). A concentrao do CO
2
no sangue em
mEq/l pode ser obtida multiplicando a paCO
2
pelo deu ndice de solubilidade na gua, que
0.03 e assim temos:
[ CO
2
] ( l-se : concentrao do CO
2
) = paCO
2
X 0.03

Assim: [CO
2
] = 40 X 0.03 = 1.20 mEq/l
Ora sendo a quantidade de H
2
CO
3
insignificante (a relao CO
2
/H
2
CO
3
500)
podemos escrever a equao de HENDERSON-HASSELBALCH da seguinte maneira:

pH = pK + log [ HCO
3
-
] componente METABLICO
paCO
2
x 0.03 componente RESPIRATRIO

NOTA: pK = 6.1 - taxa de HCO
3

no plasma (bicarbonato) : 24mEq/l
Portanto, temos: pH = 6.1 + log 24 = 6.1 + log 20 = 6.1 + 1.3 = 7.4
1.20

LOGO:


pH = pK + log [ HCO
3
-
]
[H
2
CO
3
-
]

CO
2
/H
2
CO
3
: 500/1
- AUMENTANDO O TEOR DE BICARBONATO SANGNEO OU
DIMINUINDO A paCO
2
, A RELAO BICARBONATO/H
2
CO
3

AUMENTA E O pH TORNA-SE MAIOR QUE O NORMAL (7.35-7.45)
: ALCALOSE
- DIMINUINDO A CONCENTRAO DE BICARBONATO DO
SANGUE OU AUMENTANDO A paCO
2
, A RELAO
BICARBONATO/H
2
CO
3
DIMINUI E O pH TORNA-SE MENOR QUE
O VALOR NORMAL : ACIDOSE





2- Regulao Respiratria do pH
Inicialmente, vejamos o que vem a ser pCO
2
(l-se: presso parcial do CO
2
) :
a presso que este gs exerceria se ocupasse sozinho todo o recipiente em que se encontra:
as aes qumicas e fisiolgicas de um gs dependem da presso que este gs exerce.





IMPORTNCIA da paCO
2
:




O CENTRO RESPIRATRIO DO BULBO sensvel :




A falta ou excesso de co
2
estimula o centro respiratrio (uma paCO
2
maior que
65 mmhg: h depresso do SNC - (narcose pelo CO
2
).
A freqncia e profundidade dos movimentos respiratrios: so influenciados
pelos receptores qumicos do arco artico e do seio carotdeo.



INFLUENCIAM













paCO
2
: presso parcial do CO
2
no sangue arterial
pACO
2
: presso parcial do CO
2
no ar Alveolar
A paCO
2
ESPELHA OS ACONTECIMENTOS A
NVEL ALVEOLAR ; REFLEXO DA FUNO
RESPIRATRIA.
paCO
2
paO
2
pH sangneo
paCO
2
(baixa)
paCO
2

pH
7.2 Em torno de 7.0 Menor que 7.0
desaparece
hiperventilao
GRAU Mximo (fome de ar)
A fome de ar NEM SEMPRE
EST PRESENTE EM
PACIENTES COM ACIDOSE
A pACO
2
est em equilbrio com a paCO
2
e esta, em equilbrio com o teor de
cido carbnico (H
2
CO
3
). Qualquer elevao da pACO
2
causar alterao da paCO
2
e no
teor de H
2
CO
3
.
Em condies normais: pACO
2
= 40 mmHg
COMO AS ALTERAES PRIMRIAS DA CONCENTRAO DO
BICARBONATO DO SANGUE PODEM SER REGULADAS PELOS
MECANISMOS RESPIRATRIOS?





HCO
3

Movimentos respiratrios

Freqncia ou profundidade





PACO
2
(e paCO
2
e H
2
CO
3
)







pH SE MANTM

HCO
3

HCO
3

Movimentos respiratrios

Freqncia ou profundidade




PACO
2
(e paCO
2
e H
2
CO
3
)


pH = pK + log [ HCO
3
-
]
paCO
2
X 0.03
CENTRO RESPIRATRIO
RESULTADO
A relao HCO
3

/H
2
CO
3
se mantm
RESULTADO
A relao HCO
3
-
/H
2
CO
3
se mantm
CENRO RESPIRATRIO





NOTAS:
Como a paCO
2
e teor de H
2
CO
3
no sangue
diminuem a despeito de se manter
inalterada a freqncia respiratria? A presso parcial de um gs inversamente
proporcional ao volume em que esteja contido; o volume do pulmo pode aumentar por
meio de respiraes profundas e, portanto, teremos diminuio da paCO
2
a despeito de
inalterada a freqncia respiratria.
O declnio da paCO
2
predicto pela frmula : 1.5X HCO
3
-
plasmtico + 8.( para
cada 1 mEq/l na diminuio do HCO
3

plasmtico , a paCO
2
diminui 1 a 1.3 mmHg).
Para cada aumento de 1 mEq/l no HCO
3

plasmtico, a paCO
2
aumenta 0.7-0.8
mmHg.
Para cada 10 mmHg de aumento na paCO
2
, o HCO
3
-
diminui de 1(caso agudo) a
3.5 mEq/l

(caso crnico).
Para cada 10 mmHg de diminuio da paCO
2
, o HCO
3
-
aumenta de 2 (caso agudo)
a 4 mEq/l (caso crnico).

Voltando EQUAO DE HENDERSON-HASSELBALCH a nossa linha bsica de
raciocnio diagnstico, ningum estranharia se assim escrevssemo-la:

pH = 6.1 RIM responsvel pela concentrao do HCO
3
-

PULMO responsvel pela concentrao do CO
2


ENQUANTO


O PULMO manter O RIM manter
a concentrao do CO
2
a concentrao do HCO
3
-






3 - Regulao Renal do pH:

O rim compensa o excesso de cidos produzidos durante o metabolismo normal
promovendo a excreo de cidos e o retorno do bicarbonato ao plasma. O pH urinrio
habitualmente cido (pH: 5.5 a 6.5). Como ocorre esta compensao:
O pH SER
MANTIDO
O pH SE MANTM

1 - REABSORO DO BICARBONATO

INTERSTCIO CLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
NaHCO
3
CO
2


Na+ HCO
3
-



H
2
CO
3

H
2
O CO
2
Diagrama da permuta de H
+
pelo Na
+
do bicarbonato do filtrado urinrio.
A-C: anidrase carbnica.
2- ACIDIFICAO DOS SAIS TAMPES DE FOSFATO:

INTERSTCIO CLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
Na
2
HPO
4


CO
2

NaHPO
4
Na+



NaH
2
PO
4


DIAGRAMA DA TROCA DE H+ PELO SDIO FOSFATO BSICO (Na2PO4) do
filtrado que desce pelos tbulos do nfron.

3- SECREO DE AMNIA:
INTERSTCIO CLULA TUBULAR LUZ TUBULAR


CO
2


NaCl

Na
+
CL
-

NH
4
Cl

DIAGRAMA DO INTERCMBIO DE H+ pelo Na+ do cloreto de sdio (NaCl) urinrio
com a ajuda da amnia (NH
3
).
A-C + H
2
O
H
+

H
2
CO
3
HCO
3

aHCO
3

A-C
+ H
2
O H
+

H
2
CO
3

NaHCO
3
HCO
3
-

A-C
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+


HCO
3

glutamina NH
3


NaCO
3
NH
4
Em presena de ACIDOSE, estes mecanismos reguladores esto exacerbados:
URINA:





Em presena de ALCALOSE, estes mecanismos reguladores diminuem ou cessam:

URINA:





Aps termos visto de que meios o organismo lana mo para acalmar H
+
que
no podem vagar livres pelo organismo, importante que se frise que h um trabalho em
CONJUNTO para se conseguir tal objetivo. Acompanhe a seqncia do seguinte raciocnio:

INFUSO EXPERIMENTAL EV DE SOLUO DE HCl (cido clordrico)








MEDIDA CLNICA DO EQUILBRIO CIDO BSICO:

1. pH: o logaritmo do inverso da concentrao hidrogeninica.
: portanto, o quanto mais alta for a concentrao
hidrogeninica, mais baixo o pH (ACIDOSE).
A determinao do pH deve ser feita o mais rpido possvel,
devido haver formao de cido lctico pelo desdobramento da glicose.
O valor normal do pH do sangue 7.35 a 7.45. IDEAL: 7.4. O pH
isoladamente apenas quantifica o fenmeno, no o qualificando. 2. paCO2:
A presso parcial do gs carbnico mede a frao dissolvida no combinada do
CO
2
total, dependendo basicamente da ventilao pulmonar. VALOR
NORMAL: 35 a 45 mmHg. IDEAL: 40 mmHg. No RN < 1500g, sob ventilao
mecnica, deve-se tolerar paCO
2
at 55 mmHg (hipercapnia permissiva
neonatal). Nveis associados de paCO
2
abaixo de 40 mmHg estiveram
associados com aumento da doena pulmonar crnica.

NO ESQUEAMOS:

A paCO
2
espelha a ventilao pulmonar: uma
elevao da paCO
2
indica hipoventilao e acidose
respiratria; uma diminuio da paCO
2
indica
hiperventilao e alcalose respiratria.
- pH vem a 4.5
- excreo de HCO
3
-
diminui ou desaparece
- excreo de sais de amnio (NH
4
Cl)
aumenta
- pH: 7.8
- excreo de HCO
3
-
aumenta
- excreo de sais de amnio diminui
- excreo de Na
+
e K
+
aumenta
1

linha de defesa: sistemas tampes qumicos (ao imediata clula: difuso do H

+
para
as clulas (2 a 4 horas).
2

linha de defesa: pulmes, ajuda em 50% (10 a 30 minutos)

3

linha de defesa: rins: depende da modificao do intracelular (1 a 2 dias)

pH = log 1
H
+



BICARBONATO STANDARD E REAL:
BICARBONATO REAL: representa a determinao do bicarbonato plasmtico
quaisquer que sejam os valores de paCO
2
do indivduo.
BICARBONATO STANDARD: representao da determinao do bicarbonato
plasmtico aps o sangue ter sido equilibrado a uma paCO
2
de 40 mmHg.
Havendo acmulo de CO
2
(acidose respiratria) por comprometimento
respiratrio, haver:

CO
2
sangue (Hb) + a . c H
2
O H
2
CO
3
H
+
+ HCO
3

+ Hb
alveolar (na hemcia)
HHb+HCO
3

a .c : anidrase carbnica Plasma

Qual a explicao da interdependncia entre paCO
2
e Bicarbonato? Isto se
deve ao efeito tamponante da Hb ( reveja a reao acima), havendo formao de HCO
3

-
que se difunde para o plasma. Portanto, em indivduos normais, os valores do bicarbonato
standard e bicarbonato real so iguais (ambos medidos a uma paCO
2
de 40 mmHg).
VALOR NORMAL: 24 mEq/l (22 a 26). Nos RN < 1500g, devido ao menor limiar renal de
HCO
3

-
considerar anormal valores abaixo de 14 mEq/l.
- HAVENDO ACMULO DE CO
2
O BICARBONATO REAL MAIOR QUE O
STANDARD (fcil de entender; reveja a reao apresentada acima)
- HAVENDO DIMINUIO DO CO
2
O BICARBONATO REAL MENOR QUE O
STANDARD (no memorize: corre-se o risco fatal de tudo cair no labirinto do
esquecimento)
3. Excesso de Base (BE):
Expressa o que teria de acrescentar (BE NEGATIVO) ou subtrair (BE POSITIVO)
de bases para que o organismo mantenha o seu pH, corrigindo a anormalidade. Tem
um valor de 0(ZERO) em um pH de 7.4.
VALOR NORMAL: -2.5 a + 2.5 (nos RN, se aceita nveis at 8 mEq/l)
O que significa, por exemplo, um BE = - 8 ?
- O excesso de cido mobilizou certa parte do HCO
3
-
do sistema-tampo. OU
- Depleo de lquidos orgnicos ricos em bicarbonato
LOGO:
Significa queda do bicarbonato com queda do pH (vejam: significa que h 8 mEq
de base a menos em relao a uma paCO
2
de 40 mmHg).
4. paO
2
: a presso parcial do oxignio no RN deve-se manter entre 50-70 mmHg.
Ao interpretarmos a paO
2
, devemos sempre faz-lo com o conhecimento da
FiO2. Vejamos a definio de FiO2: mensurvel ou calculvel concentrao
de O
2
distribuda ao paciente. Vimos anteriormente que a HIPOXEMIA
definida como uma paO
2
abaixo do limite aceitvel QUANDO O PACIENTE
ESTIVER RESPIRANDO AR AMBIENTAL, na qual a FiO2 21%. Devemos
retirar o O
2
do paciente de modo que possa respirar ar ambiental para realizao
da gasometria? lgico que NO. Portanto, para interpretar a paO
2
,
necessrio que conheamos a inter-relao entre paO
2
e FiO2:







A nica informao que a paO
2
nos fornece a indicao da existncia ou no
da HIPOXEMIA ARTERIAL; a hipoxemia arterial no assegura a presena de hipoxia
tecidual, embora haja esta possibilidade. Lembremos que a hipoxia pode ser a causa de
distrbios ventilatrios e metablicos. A avaliao do estado hipoxmico deve seguir-se
avaliao das condies ventilatrias e metablicas.
Embora o diagnstico real de hipoxemia deva ser feito quando o paciente
respirar ar ambiente (FiO2 de 21%), A HIPOXEMIA PODE SER AVALIADA QUANDO
O PACIENTE ESTIVER RESPIRANDO AR ENRIQUECIDO DE O
2
(da a importncia
do conhecimento da FiO2). Assim temos, de acordo com a resposta a administrao de
oxignio:

- HIPOXEMIA NO CORRIGIDA: paO
2
MENOR que o limite
satisfatrio no ar ambiente, apesar do aumento da FiO2.
- HIPOXEMIA CORRIGIDA: paO
2
MAIOR que o limite mnimo
satisfatrio no ar ambiente; a oxigenoterapia restituiu a paO
2
a um limite
satisfatrio; neste caso, a hipoxemia deve existir ao ar ambiente, porque
paO
2
est abaixo do nvel normal pressuposto para oxigenoterapia
- HIPOXEMIA EXCESSIVAMENTE CORRIGIDA: paO
2
maior que 100
mmHg com a administrao de O
2
; a hipoxemia deve existir ao ar
ambiente, pois a paO
2
no est to alta quanto se poderia esperar com
FiO2 administrada. Nunca interprete o valor da paO
2
sem conhecer a
FiO2.

Consulte o captulo Avaliao da Severidade Clnica no RN sob Assistncia
Respiratria para o clculo do gradiente alvolo-arterial -
P(A-a)O
2
e da proporo artrio-alveolar- paO
2
/pAO
2
.
Uma vez vistos estes parmetros que a gasometria nos fornece, temos
condies de entender os distrbios do equilbrio cido-bsico.




DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO BSICO

ACIDOSE: este termo, embora insatisfatrio, usado para definir o aumento da
concentrao do on H
+
no sangue. O aumento da concentrao de H
+
pode ocorrer em
conseqncia de uma alterao respiratria primria (excesso de cido carbnico):
ACIDOSE RESPIRATRIA ou de uma alterao metablica primria (esta pode ser
O AUMENTO DA CONCENTRAO DE O
2
em 10% SIGNIFICA UM
AUMENTO NA paO
2
de 50 mmHg (BASTA MULTIPLICAR A FiO2
por 5). Por exemplo: uma criana com FiO2 de 30%, a paO
2
mnima
pressuposta 150 mmHg (isto : 30 X 5 = 150 mmHg). Outros utilizam a
relao paO
2
= FiO2 X 3.
A faixa normal do pH sanguneo vai de 7.35 a 7.45. A faixa extrema compatvel com
a vida situa-se entre 6.7 a 7.9
devida a um excesso de cidos orgnicos ou inorgnicos ou a diminuio de bases do
organismo) : ACIDOSE METABLICA.
ENTO TEMOS:

METABLICA: presena de excesso de cido ou perda
de base
paCO
2
NORMAL - a relao HCO
3

/ H
2
CO
3

- o pH
RESPIRATRIA: acmulo do CO
2
(acmulo de H
2
CO
3
)
Devido a hipoventilao
- a paCO
2
- a relao HCO
3

/ H
2
CO
3
- o pH

ALCALOSE: termo usado para definir uma concentrao de ons H
+
no sangue inferior
ao normal. A diminuio da concentrao do H
+
pode ocorrer em conseqncia de uma
alterao respiratria primria (perda de cido carbnico): ALCALOSE RESPIRATRIA
ou de uma alterao metablica primria (aumento do teor de bases ou a perda de cidos
no organismo): ALCALOSE METABLICA.
ENTO TEMOS:

: METABLICA: excesso de base ou perda
de cido.
paCO
2
l - da relao HCO
3
/ H
2
CO
3 -

- do pH
RESPIRATRIA: perda de CO
2
(e do H
2
CO
3
)
devido a hiperventilao
da paCO
2

dar relao CO
3
/H
2
CO
3

pH

O que vimos acima (ACIDOSE E ALCALOSE RESPIRATRIAS E
METABLICAS) foram distrbios descompensados. Como estes distrbios so
compensados ou pelo menos parcialmente compensados pelo organismo? Para isto, basta
aplicar a equao de Henderson-Hasselbalch. Citaremos o que ocorre na acidose metablica
descompensada, como exemplo. Vejamos: acidose metablica descompensada: - queda do
pH.
(excesso de cido ou, mais - queda da relao HCO
3
/H
2
CO
3

comum na prtica peditrica, ATENO: paCO
2
NORMAL
perda de bases)






ACIDOSE
ALCALOSE
ACIDOSE METABLICA COMPENSADA :
Equao de Henderson-Hasselbalch: pH= 6.1 + log HCO
3

H
2
CO
3
- queda da paCO2 (o pulmo entrou em ao hiperventilando) e assim, queda de H
2
CO
3
e
assim.
-
aumento da relao HCO
3

/ H
2
CO
3
e o pH se normaliza.











Nota: neste exemplo, s comentamos o efeito pulmonar, para fins didticos; ns
sabemos que o pulmo ajuda at 50% e o que ocorre na grande maioria das vezes na
prtica, levando ento a uma acidose metablica parcialmente compensada, (o pH, neste
caso, no voltaria ao normal).
Com este mesmo raciocnio, sempre pensando na Equao de Henderson-
Hasselbalch, podemos imaginar o que ocorre com os demais outros distrbios.
Portanto, fundamentalmente temos dois tipos de distrbios do equilbrio cido-
bsico: DISTRBIO METABLICO- ganho ou perda de cidos ou bases
DISTRBIO RESPIRATRIO- diminuio ou aumento da ventilao
pulmonar s custas da elevao ou baixa, respectivamente da paCO
2
.
1. ACIDOSE METABLICA
As principais causas no RN so:
- Excesso de produo ou de aporte de H
+
(anxia tissular; jejum, erro inato do
metabolismo dos glicdeos, protenas e lipdeos)
- Deficiente contratilidade do miocrdio (a hipotenso arterial e a acidose
metablica ocorrem em aproximadamente 40% dos RN ventilados,
particularmente nas primeiras 24 h de vida e esto associados em quase 50%
com deficiente contratilidade do miocrdio, sendo que 90% respondem
dopamina).
- Alterao na excreo de H
+
: como na insuficincia renal aguda, acidose tubular
renal distal
- Perda de bicarbonato: diarria, ocluso intestinal, peritonite, acidose tubular
renal proximal







Para ficar mais claro:
- Relao HCO
3

/ H
2
CO
3
: 24 = 20
normal 1.2
- Acidose metablica descompensada, temos: 12 = 10
(exemplo: diarria) 1.2
- Acidose metablica compensada, temos: 12 = 20
0.6

Correo: usando a frmula:
Diluir em gua destilada 1:5 (correr em 2h)

2. ACIDOSE RESPIRATRIA:
As principais causas no RN esto relacionadas ao pulmo, como sndrome de
aspirao meconeal, doena de membrana hialina, broncoespasmo, pneumotrax,
edema pulmonar, derrame pleural, depresso do SNC
Correo: - tratar a causa bsica
- NaHCO
3
: nos casos de acidose metablica concomitante e com controle
das condies ventilatrias.
3.ALCALOSE METABLICA
No RN, as causas mais comuns so: perda de lquido gstrico pelo vmito (estenose
hipertrfica de piloro), condies que expoliam potssio (furosemide) e excesso de
NaHCO
3
.
Correo: tratar a causa bsica; dar ao rim condies de excretar o excesso e
NaHCO
3
(aporte adequado de cloreto, Na
+
e K
+
).
4.ALCALOSE RESPIRATRIA:
No RN as principais causas so: encefalite, meningite, febre, doenas pulmonares,
localizadas, alteraes no SNC, ventilao mecnica.
Correo: - nos casos de pH > 7.60, est indicado ventilao mecnica com o objetivo
de aumentar o espao morto para reter CO
2
- tratar a causa bsica.
Quanto relao entre pH e pCO
2:
para todo aumento de 20 mmHg na paCO
2
, o pH
diminui 0.1 unidade; para toda diminuio de 10 mmHg na paCO
2
, o pH aumenta 0.1
unidade

CORRELAO ENTRE K
+
E CLCIO E O EQUILBRIO
CIDO-BSICO:

Na prtica, no podemos separar o distrbio do equilbrio cido-bsico e o
distrbio hdro-eletroltico. Vejamos a correlao com K
+
:
Se o K
+
(on potssio) abandona a clula, outros ons com igual carga eltrica
tero de nela penetrar; para cada 3 partes de K
+
que saem da clula, entraro 2 partes de
Na
+
(on sdio) e 1 de H
+
(on hidrognio).
A concentrao de K
+
no meio extracelular pode-se alterar devido s
modificaes primrias do H
+
:
- Relao entre pH-K
+
srico:
O aumento ou diminuio de 0.1 unidade do pH causaria alterao de 0.6
mEq/l da calemia no sentido oposto. Veja o exemplo:
Uma criana com pH de 7.1 e com K
+
de 4.8 mEq/l: qual o seu K
+
real?
Vejamos: o pH abaixou de 7.4 para 7.1, isto abaixou 3 vezes 0.1 (ou seja 0.3) e portanto a
mEq de HCO
3
-
= peso x dficit BE x 0.3
( para 5 )

calemia aumentou de 3 x 0.6 = 1.8. LOGO, o nvel srico real de K
+
desta nossa criana :
4.8 4.8 = 3.0 (vejam que ela est em nveis hipocalmicos: eis a importncia do
conhecimento deste fato).
Como a hipocalemia leva a alcalose metablica? O paciente pode apresentar
hipocalemia secundria a uma terapia diurtica, diarria, hidratao venosa com
recolocao inadequada de K
+
. A hipocalemia pode levar a alcalose metablica pelo
seguinte mecanismo: a clula socorre o extracelular cedendo-lhe K
+
e com isso entra na
clula Na
+
e H
+
.
- a clula SENTINDO-SE CIDA, envia ordens para que o rim ECONOMIZE BASES E
ELIMINE o H
+
e assim o BICARBONATO SANGUNEO AUMENTA NO
EXTRACELULAR e a urina sai CIDA (ALCALOSE METABLICA
HIPOCALMICA COM URINA PARADOXALMENTE CIDA); chama-se
paradoxal porque, na vigncia da alcalose, era de se esperar que o organismo eliminasse
bases e a urina fosse, consequentemente alcalina, isto , bsica.
- Quanto ao clcio:
A acidose aumenta o fluxo de clcio do osso para o espao extracelular,
enquanto a alcalose diminui ou reverte este fluxo. Com base na relao homeosttica
existente entre o equilbrio cido-bsico e o clcio, espera-se que a correo de acidose
atravs do uso de lcali resulte numa diminuio do clcio total e do clcio ionizado. Cada
aumento no pH de 0.1 unidade, eqivale a uma queda na calcemia inica de 0.46 mg%.

III- DIFERENA DE ANIONTES: ANION GAP
A diferena de aniontes a maneira mais simples de mostrar o acmulo de
aniontes anormais (aniontes residuais ou no medidos: fosfatos, sulfatos, aniontes protenas
de cidos orgnicos, como o lactato).



VALOR NORMAL: Na presena de acidose metablica, nion gap maior que 16
mEq/l altamente predictivo de acidose lctica; nion gap menor que 8 mEq/l altamente
predictivo de ausncia de acidose ltica; valor entre 8-16 mEq/l no til no diagnstico
diferencial de acidose metablica no RN criticamente doente. Quando h ACIDOSE com
uma diferena de aniontes anormal, o valor desta diferena habitualmente maior que 22
mEq/l, como por exemplo, na acidose lctica, em que h acmulo de lactato no medido na
cetoacidose (acmulo de cido ceto-actico) e etc.
COMO INTERPRETAR OS GASES SANGNEOS DE UM MODO SENSATO
E DE FCIL RACIOCNIO: TRATAMENTO E NDICE DE 95% DE
CONFIANA
Em primeiro lugar o PACIENTE. imprescindvel a histria clnica que nos
permitir a formulao de uma explicao dos fatos que desencadearam o quadro
em anlise. O mdico deve usar os valores da gasometria com a descrio do
doente. Quando assim ele o faz, ser capaz de tratar o seu paciente
satisfatoriamente, pois assim, ele no est usando apenas uma medida de alterao
cido-bsica. A habilidade do mdico est justamente na capacidade de reunir todos
os fatos (clnicos e laboratoriais) num conjunto harmnico e lgico.
pH : ACIDOSE (o mais comum na clnica) ou ALCALOSE
Frmula: (Na
+
+ K
+
) (HCO
3

+ Cl

)
Em seguida, verifiquemos os parmetros metablicos (bicarbonato real e o BE) para
caracterizarmos, juntamente com os dados clnicos em mente, um distrbio
metablico. Se todos os dados nos orientam para um distrbio metablico,
verificamos em seguida a paCO
2
.
paCO
2
: nos fornecer uma idia de como est sendo a resposta pulmonar.
Quando a clnica nos sugere um distrbio respiratrio, analisemos
inicialmente a paCO
2
(esta mede a magnitude deste distrbio) e em seguida, os
parmetros metablicos que refletiro ou no a resposta dos mecanismos
compensatrios (raciocinemos em ternos de RINS).
Muitas vezes o distrbio misto. Veja o exemplo: um doente com uma
broncopneumopatia crnica que apresenta, devido uma diarria, um quadro de
acidose metablica primria; lgico que o seu aparelho respiratrio lesado ser
incapaz de hiperventilar e assim, eliminar o CO
2
o suficiente para elevar o pH a
nveis normais. Assim temos uma acidose metablica descompensada ou uma
acidose metablica e respiratria.

CASOS CLNICOS
1.Criana (lactente) com DIARRIA e DESIDRATAO DO II GRAU:
pH : 7.20
pCO
2
: 25.0 (acidose metablica parcialmente compensada:
HCO
3

: 9.0 parcial porque o pH no est normal)

BE : - 17.0

Usando o ndice de 95% de confiana para a acidose metablica (consulte a
figura n .1 no final), veremos que o encontro entre duas linhas traadas, uma
partindo da ordenada (paCO
2
) no nvel da paCO
2
que marca 25 e a outra da
abscissa (Base excess) no nvel de 17, dar-se- dentro das faixas de confiana
demonstrando a funo pulmonar normal do paciente.

2. Lactente com diarria + desidratao II grau
pH : 7.35
pCO
2
:25.0 Acidose metablica compensada (o pH normalizou
HCO
3

: 14.0 s custas da hiperventilao pulmonar)

BE : -11
3. RN em um Respirador:
pH : 7.52 O pH alcaltico; o bicarbonato est normal; esta
PCO
2 :
28.0 alcalose s pode ser explicada pela HIPERVEN -
HCO
3
-
: 22.0 TILAO ALVEOLAR e portanto, temos uma
BE : +1 ALCALOSE RESPIRATRIA DESCOMPENSADA ;
observem que nos exemplos 1 e 2 , a hiperventilao alveolar secundria
acidose metablica. Este paciente apresenta uma alcalose respiratria aguda ,
por qu aguda? No houve tempo de entrar em ao os mecanismos renais e
como agiriam? Pense na equao de Henderson-Hasselbalch e veremos que
agiriam atravs da diminuio do bicarbonato de sdio e exatamente o que
vemos no exemplo seguinte, caso o fator causal desta alcalose respiratria
persistisse:
4. pH : 7.44
pCO
2
: 24.0 Agora estamos diante de uma ALCALOSE RES-
HCO
3
-:
16.0 PIRATRIA COMPENSADA . esta compensa -
BE :-6.0 o foi graas aos mecanismos renais que agiram
perdendo bicarbonato.

NOTA: se compararmos o exemplo n
o
4 e o exemplo n
o
2, parece, primeira
vista que so iguais. Realmente, MAS lembremos do doente; so dois pacientes
diferentes; um paciente, o n 2 tem um fator desencadeante primrio da acidose
metablica que a diarria e a resposta pulmonar secundria, a esta acidose,
ou seja, temos, no paciente n 2, uma alcalose respiratria SECUNDRIA. J o
paciente n 4: h um fator desencadeante para a hiperventilao (como exemplo
escolhemos o fator respiratrio) e a queda do bicarbonato foi secundria e ento
temos uma acidose metablica SECUNDRIA.
5. pH :7.24 Lactente com diarria + broncopneumonia
pCO
2
:44.0 ACIDOSE METABLICA DESCOMPENSADA
HCO
3
-
: 18.0 ou ACIDOSE RESPIRATRIA (veja no ndice
BE : -7 de 95% de confiana para a acidose metablica e
ver que as linhas encontrar-se-o bem acima da faixa de confiana).Trata-
se de uma acidose metablica (histria de diarria-perda de bicarbonato
pelas fezes) descompensada (os mecanismos, respiratrios no foram
eficientes pelo fato do pulmo estar comprometido. VEJA BEM: h uma
acidose respiratria, APESAR do paCO
2
estar em nvel normal, MAS
lembremos que este nvel normal corresponderia a um bicarbonato de 22
mEq/l e um BE de 2.5 a + 2.5.

6. pH : 7.56 RN em uso de furosemide e com K+ de 2.0
pCO
2
: 40.0 ALCALOSE (veja o pH) METABLICA (veja
HCO
3
-
: 34.0 o bicarbonato e o BE) DESCOMPENSADA (ve -
BE : +11 j o pH). A causa a hipocalemia. Observe que
descompensada porque o pH no est normal; o mecanismo respiratrio de
compensao ainda no se efetuou e como seria? Pense na Equao de
Henderson-Hasselbalch e ver que a compensao (isto , a correo do pH)
dar-se- por uma HIPOVENTILAO. o que veremos no exemplo
seguinte, se o fator desencadeante persistir:

7. pH : 7.44
pCO
2
: 65.0 Agora temos uma ALCALOSE METABLICA
HCO
3
-
: 34.0 COMPENSADA.
BE : +11.0
Este caso no poderia ser uma ACIDOSE RESPIRATRIA
COMPENSADA ? Poderia , SE NO CONHECSSEMOS A
HISTRIA DO NOSSO PACIENTE. Este paciente no tem nenhum
fator pulmonar que responsabilize pela hipoventilao e, portanto, esta
HIPOVENTILAO SECUNDRIA ALCALOSE METABLICA
DESENCADEADA PELA HIPOPOTASSEMIA. LOGO, NUNCA
ESQUEA DOS DADOS CLNICOS AO ANALISAR UMA
GASOMETRIA. AS CONCLUSES SERO ERRNEAS e a
TERAPUTICA, evidentemente, um FRACASSO.

8. Analisemos agora a seguinte gasometria de um RN prematuro com Doena de
Membrana Hialina:
pH : 7.11 FIO
2
100%
pCO
2 :
45.0 Acidose mista (Respiratria em funo do
pO
2
: 48.0 do comprometimento pulmonar e metablica
HCO
3
:10.0 devido a formao de cido ltico pelo meta-
BE : -13.0 bolismo anaerbio da glicose consequente
hipoxia) Este beb apresenta uma
hipoxemia no corrigida (paO2 menor que 50
mmHg )

9. Paciente com histria de que ingeriu uma superdosagem de opiceos gases:
PH : 7.16 (indicado respirador) : insuficincia ventilatria
pCO2 : 85.0 aguda ou ACIDOSE RESPIRATRIA DESCOM-
pO2 : 30.0 PENSADA COM HIPOXEMIA SEVERA NO
HCO
3
-
24.0 CORRIGIDA ( observe a paCO
2
). Para haver a
BE : -3.0 compensao , como agiria o mecanismo renal?
Raciocine com a Equao de Henderson-Hasselbalch: retendo bicarbonato.'
10. Agora vejamos a seguinte gasometria de uma criana que apresenta fibrose
pulmonar, por exemplo:
pH : 7.36
pCO
2
: 85.0 Acidose respiratria compensada (ou insuficin-
HCO
3
-
: 47.0 cia ventilatria crnica ). Observe o bicarbonato,
BE : +15 o BE. Observem que a alcalose metablica se
cundria acidose respiratria (raciocine com a Equao de Handerson-
Hasselbalch) . Esta gasometria muito semelhante a de n 7 , mas naquela, a
acidose respiratria secundria alcalose respiratria. Mais uma vez frisamos a
importncia de se conhecer a histria clnica na inter relao dos gases sangneos.
11. Neste ltimo exemplo, comentrio sobre um dos mais freqentes distrbios do
equilbrio cido-bsico na prtica peditrica:
Lactente com diarria e desidratao do III grau :
Inicialmente prescrevemos uma fase rpida (40 ml/Kg) em 2 horas; persistindo
sinais de acidose metablica (freqncia respiratria elevada ou freqncia
respiratria normal, mas com incurses respiratrias profundas), colhemos
sangue (de preferencia radial) para gasometria:
pH : 7.14 Peso: 6 Kg
pCO
2
:15.1 K+: 6.0 mEq/l
pO
2
: 105.9
HCO
3
-
real: 5.0
HCO
3
-
: 6.5
BE :-22.5

FIO
2
:21%

ANLISE COMPLETA:
1) ACIDOSE: pH menor que 7.3
2) METABLICA : histria clnica: diarria (perda de HCO
3
-
)parmetros
metablicosHCO
3
-
e BE.
3) PARCIALMENTE COMPENSADA: vejam a resposta pulmonar:paCO
2
.
Se o pulmo no desse esta ajuda, veja como ficaria a situao:
pH= pKa + log HCO
3
-
pH= 6.1 + log 5 e pH=6.7
paCO
2
x 0.03 1.2
Ento o pulmo deu uma valiosa ajuda, auxlio este j perceptvel dentro de 10 minutos e
mximo com 30 minutos. Observem que a ajuda do pulmo tornou irrisria a queda de
quase 80% do bicarbonato sanguneo. Consultando a fig. n 1,veremos que a relao BE-
paCO2 est dentro da faixa de segurana, ou seja, o pulmo exerceu seu papel.
Como prova da eficincia pulmonar, o clculo da P(A-a)O
2
revela: 11.8 mmHg
(valor normal: ausncia do shunt patolgico).

Portanto : ACIDOSE METABLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
Conduta: Com a fase rpida. Iniciamos a teraputica da acidose metablica: com a fase
rpida h melhora da perfuso renal, oferecendo aos rins melhores condies para que ajam
com eficincia retendo bicarbonato.
DOSE DE BICARBONATO: frmula: peso x BE x 0.3


Diferencial (absoluta) entre o BE real (da gasometria do paciente) e o BE
normal (2.5)

Para o caso temos:
6 x (22.5-2.5) x 0.3 = 36 mEq/l de NaHCO
3

QUANTO PRESCREVER? Para isto, antes gostaramos de frisar que as frmulas so
secas, no tomando em considerao a totalidade dos fatores envolvidos no equilbrio
cido-bsico. No devemos tratar a doena diferenas de bases e sim o fator causal.
Ensina-nos a prtica (dotados de bastante prudncia) que se deve apenas melhorar; nunca
corrigir completamente a concentrao do bicarbonato, pois concomitantemente est sendo
feito o tratamento da causa bsica (isto , hidratando), o que ir diminuir o grau de acidose.
A correo total da acidose poder ser feita nas 12-36 h posteriores a dose inicial do
bicarbonato.
- para o caso prescreveramos a metade, uma vez que a resposta pulmonar bastante
eficiente (como comprovamos na fig. 1). O restante, o organismo se encarregaria
(muitas vezes, basta hidratar para que a maioria dos casos de acidose se resolva, mas
quando o bicarbonato estiver abaixo de 10, principalmente 3 primeiros meses de vida,
o rim agradecer o que se fizer por ele. O auxlio feito com bicarbonato de sdio.
No nosso meio, temos o Bicarbonato de Sdio a 8.4%; usamos numa proporo de
1:5,tornando-se isotnico com o plasma e infundi-lo em 60 minutos.
E OS ELETRLITOS? : Comentaremos apenas sobre o K
+
e clcio. O potssio real de
nosso paciente 4.2mEq/l, no devendo retirar totalmente o potssio da hidratao venosa,
pois com a persistncia do quadro diarrico, correo da acidose, a criana poder
desenvolver HIPOCALEMIA.
Com relao ao clcio, aps a infuso do bicarbonato, o lactente poder desencadear um
quadro convulsivo (o clcio estava baixo e a acidose protegia. Na prtica, aps o uso de
bicarbonato, introduzimos na hidratao venosa o gluconato de clcio (1.5 a 2 mEq/Kg) ou
(3 a 4 ml/Kg a 10%).
NOTA: nesta gasometria o bicarbonato padro maior que o bicarbonato real um
sinal de alcalose respiratria (evidentemente secundria). Na prtica, no tem muito valor,
na interpretao da gasometria.





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