ANAMNESIS

Paciente femenino de nombre Gabriela Torres Garca de 16 aos de edad, ingresa al

servicio de Hospital/ Pediatra al presentar, amenorrea, deshidratacin moderada,
desnutricin grave, hipersecrecin intestinal, debilidad muscular, inanicin y quejas
verbales de cefalea y gastralgia.
Entre los antecedentes histricos de importancia: Enfermedades propias de la infancia
entre las cuales se hallan cuadros diarreicos, infecciones respiratorias y sobrepeso 20% por
encima del IMC adecuado para la edad, hasta los 13 aos.
Entre los antecedentes heredofamiliares: hija nica, padre y madre aparentemente
sanos, abuelo paterno con DM tipo 2 diagnosticados hace 12 aos y con control,
abuela materna aparentemente sana, abuelo materno fallecido con cncer de
pulmn, abuela materna con hipertensin arterial desde hace 6 aos y con control.
A la exploracin fsica, palidez y deshidratacin de piel y tegumentos, cabello seco y
quebradizo, ojos hundidos con falta de hidratacin, mucosa oral y area
deshidratada, cuello cilndrico, abdomen blando depresible a la palpacin,
protruyen miembro seos teniendo fcil visibilidad, miembros superiores e inferiores
con muestra de autoflagelacin con dificultad a la movilidad, se omiten genitales.
Signos vitales:
P.A : 90/50
F.C : 60
F.R : 18
T
0
: 36.5
0
C



Antropometra:
Peso : 30 kg
Talla : 1.50m
IMC : 30/2.25 = 13.333 ( yahaaaaaaaaa)
IDX : Anorexia nervios
VALORACION DE ENFERMERIA
Adolescente femenino de 16 aos de edad de nombre Gabriela Torres Garca ingresa
al servicio de pediatra. Piel plida y deshidratada, mucosas nasales y orales
deshidratadas, sentidos perceptivos normales, respiracin lenta de 18x, T/A de 90/50
y pulso dbil de 60x, temperatura corporal dentro del rango normal pero los
miembros superiores e inferiores se hallan fros. Alimentacin deficiente de menos de
500 caloras diarias, con deshidratacin aun afirmando que consume de 2 a 3 litros
diarios de agua, hay carencia de la eficacia del patrn de eliminacin ya que no ha
habido regularidad en las defecaciones ya que padece de estreimiento, diuresis
disminuida de color amarillo turbio. Alteraciones en el ciclo menstrual ya que hay
presencia de amenorrea desde hace 7 meses. Durante la entrevista se halla decada,
con inexpresin facial, hostil y desinteresada, andar lento, ha habido problemas para
la conciliacin del sueo debido a la existencia de ansiedad. Higiene eficaz, se halla
activa e irritable a los estmulos, orientada en tiempo, espacio y lugar. Para ella
verse bien es muy importante y le da demasiada relevancia a su aspecto, adems de
que tiene una percepcin negativa de s misma tambin una distorsin de su imagen
corporal. Tiene sentimientos de culpabilidad e inferioridad, se siente frustrada, vive
acompaada de sus padres, pero estos viajan mucho por cuestiones laborales,
necesita vigilancia continua. Manifiesta no tener inters alguno en tener una religin.
Prdida de la libido sexual, ya no tiene relacin interpersonal de noviazgo desde
hace 5 meses atrs, se ha aislado y manifiesta siempre querer estar sola. Desinters
en las actividades recreativas y nivel de aprendizaje disminuido debido a la falta de
concentracin.




CLASIFICACION SEGN DOMINIOS ALTERADOS


DATOS OBJETIVOS:
Informe de ingesta inferior a las cantidades recomendadas (menos de 500
caloras diarias).
Palidez de las conjuntivas y mucosas.
Aversin a comer
Dolores clico abdominales.
Mal tono muscular.
Falta de inters en los alimentos.
Diarrea
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente manifiesta: No quiero comer nada, todo lo vomito. Adems no me vern
bonita si tengo la cara redonda y un cuerpo sin forma.
DX DE ENFERMERIA:
Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p trastornos psicolgicos,
aversin a comer, nuseas y vmitos.





DOMINIO 2: NUTRICIN




DATOS OBJETIVOS:
Peso : 30 kg
Talla : 1.50m
Rechazo a la ingesta de alimentos.
Alimentacin deficiente de menos de 500 caloras diarias.
Antecedentes de uso inadecuado de frmacos.
Conocimientos deficientes sobre el buen mantenimiento de la salud.
Baja autoestima
Informe de ingesta inferior a las cantidades recomendadas (menos de 500
caloras diarias).
Desinters por mejorar su salud.
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere: Para mi lo mas importante es verme bien, mi aspecto lo es todo.
Paciente manifiesta: me duele la cabeza, me siento dbil
Paciente refiere: una amiga me recomend un medicamento para no engordar
Paciente manifiesta: solo me interesa verme delgada para que mis amigos me
acepten
Paciente manifiesta: yo no estoy enferma, solo trato de verme bien
DX DE ENFERMERIA:
Mantenimiento ineficaz de la salud R/C conocimientos deficientes de conductas
generadoras de salud E/P alteracin de la imagen corporal, desinters y baja
autoestima.
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD


ESQUEMA DE VALORACION
Datos relevantes Dominio Clases Base terica

DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere: "No
quiero comer nada, todo lo
vomito.
Adems no me vern
bonita si tengo la cara
redonda y un cuerpo sin
forma.

DATOS OBJETIVOS:
Palidez de las
conjuntivas y mucosas.
Aversin a comer.
Mal tono muscular.
Peso : 30 kg
Talla : 1.50m
IMC :
30/2.25 = 13.333


DOMINIO 2:
NUTRICION






CLASE 1:
INGESTION
Introduccin a
travs de la
boca de
alimentos y
nutrientes en el
cuerpo.


NUTRICION
La nutricin es el
proceso por el que
asimilamos los
alimentos que hemos
ingerido y su
utilizacin posterior
para llevar a cabo los
distintos procesos y
funciones de nuestro
organismo Todos
tenemos unos
requerimientos
especficos de
nutrientes. Estos
requerimientos se
traducen en porciones
establecidas que
aseguran el aporte de
las cantidades
necesarias de cada
nutriente para
mantener un buen
estado de salud.





ESQUEMA DE VALORACION
Datos relevantes Dominio Clases Base terica

DATOS SUBJETIVOS:
Paciente refiere: Para mi lo
mas importante es verme bien,
mi aspecto lo es todo. Me
duele la cabeza, me siento
dbil Una amiga me
recomend un medicamento
para no engordar
Solo me interesa verme
delgada para que mis
amigos me acepten
Yo no estoy enferma, solo
trato de verme bien
DATOS OBJETIVOS:
-Rechazo a la ingesta de
alimentos.
-Alimentacin deficiente
de menos de 500 caloras
diarias.
-Antecedentes de uso
inadecuado de frmacos.
Conocimientos deficientes
sobre el buen
mantenimiento de la salud.
Baja autoestima

DOMINIO 1:
PROMOCIN DE
LA SALUD






CLASE 2:
MANEJO DE
LA SALUD
Identificacin,
control,
realizacin e
integracin de
actividades
para mantener
la salud y el
bienestar.

PROMOCIN DE
LA SALUD






ESQUEMA DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO 1:

DIAGNOSTICO 2:



PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Desequilibrio
nutricional
Ingesta inferior a las
necesidades
Desequilibrio nutricional
r/c ingesta inferior a las
necesidades e/p
trastornos psicolgicos,
aversin a comer,
nuseas y vmitos.

PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Mantenimiento ineficaz
de la salud
alteracin de la imagen
corporal
Mantenimiento ineficaz
de la salud R/C
alteracin de la imagen
corporal E/P
conocimientos
deficientes de conductas
generadoras de salud,
desinters y baja
autoestima.



ESQUEMA DE PLANIFICACION 1:
Nombres y Apellidos : Torres Garca Gabriela
Edad : 16 aos
Dx Medico : Anorexia nerviosa
Dx Enfermero : Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las
necesidades e/p trastornos psicolgicos, aversin a comer, nuseas y vmitos.
Objetivo General : Paciente lograra alcanzar su peso adecuado con la
ayuda de los profesionales de la salud.

Prioridad : Alta
OBJETIVOS
ESPECFICOS
FECHA HORA
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
EVALUACIN

Paciente
mejorara
hbitos
alimenticios
saludables con
ayuda del
personal de
salud.








17/04/13



7am


9am










9:15am





Manejo de los trastornos de
la alimentacin.
Pesar al usuario
regularmente
Establecer una dieta diaria
que cubra las necesidades
calricas y nutritivas de la
paciente, de 30-40 Kcal/kg
de peso y progresar
paulatinamente a 70-100
Kcal/kg(8)
Si es preciso incluir
suplementos ricos en caloras,
protenas o ambas.
Llevar un registro diario de

Objetivo
parcialmente
alcanzado
Paciente logro
obtener hbitos
alimenticios
saludables.














9:30am







10am



10:30am








11:30am








11:45am
los alimentos ingeridos.
Para aumentar la ingesta,
animar al usuario al usuario
a comer en compaa de
otras personas, siempre que
sea posible.
Considerar la conveniencia de
procurar apoyo psicolgico.
Educacin sanitaria.
Explicar la importancia de
consumir la cantidad
adecuada de nutrientes.
Medio ambiente
teraputico
Favorecer la expresin de
sentimientos sobre la imagen
corporal actual y el cambio
que se pretende y de lo que
piensa sobre las dificultades
actuales.
Reconocer y elogiar los logros
conseguidos y el esfuerzo
realizado.











ESQUEMA DE PLANIFICACION 2:
Nombres y Apellidos : Torres Garca Gabriela
Edad : 16 aos
Dx Medico : Anorexia nerviosa
Dx Enfermero : Mantenimiento ineficaz de la salud R/C
conocimientos deficientes de conductas generadoras de salud E/P alteracin de la
imagen corporal, desinters y baja autoestima.
Objetivo General : Paciente mejorar mantenimiento de la salud
Prioridad : Alta
OBJETIVOS
ESPECFICOS
FECHA HORA
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
EVALUACIN

Paciente
mejorar
conocimientos
relacionadas
con el buen
mantenimiento
de la salud,
con ayuda del
equipo de
salud.





17/04/13
7am


7.15 am



7.30 am










8 am





Crear un ambiente que
facilite la confianza
Brindar comodidad y
confort.
Explicar a la paciente la
importancia
de mantener un peso
adecuado, con la
finalidad de su total
colaboracin a las
intervenciones
planificadas.
Educar a la paciente
con respecto al uso
inadecuado de

OBJETIVO
PARCIALMENTE
ALCANZADO
Paciente logro
aumentar
conocimientos y
desarrollar
conductas que
fomenten un
buen
mantenimiento
de la salud.


















9:30am



10am









10:30am




11:30am





11:45am
frmacos y los efectos
colaterales en su salud.
Explicar a la paciente
los valores nutricionales
de los alimentos.
Establecer actividades
que ayuden a elevar su
autoestima para
favorecer el
mantenimiento eficaz
de la salud.
Identificar los cambios
en el mantenimiento de
la salud.
Ensearle a valorar los
esfuerzos realizados
para conseguir los
objetivos.
Reforzar el
conocimiento.











REGISTRO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO MEDICO: Anorexia nerviosa
S Paciente manifiesta: No quiero comer nada, todo lo vomito
O
Palidez de las conjuntivas y mucosas.
Aversin a comer
Dolores clico abdominales.
Mal tono muscular.
Diarrea
Peso: 30Kg
Talla: 1.50m
IMC = 13.33
A
Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p
trastornos psicolgicos, aversin a comer, nuseas y vmitos.
P
Paciente lograra alcanzar su peso adecuado con la ayuda de los
profesionales de la salud.
I
Pesar al usuario regularmente
Establecer una dieta diaria que cubra las necesidades calricas y
nutritivas de la paciente, de 30-40 Kcal/kg de peso y progresar
paulatinamente a 70-100 Kcal/kg(8)
Si es preciso incluir suplementos ricos en caloras, protenas o
ambas.
Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos.
Para aumentar la ingesta, animar al usuario al usuario a comer
en compaa de otras personas, siempre que sea posible.
Considerar la conveniencia de procurar apoyo psicolgico.
EDUCACIN SANITARIA.
Explicar la importancia de consumir la cantidad adecuada de
nutrientes.



MEDIO AMBIENTE TERAPUTICO
Favorecer la expresin de sentimientos sobre la imagen corporal
actual y el cambio que se pretende y de lo que piensa sobre las
dificultades actuales.
Reconocer y elogiar los logros conseguidos y el esfuerzo realizado.


REGISTRO DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO MEDICO: Anorexia nerviosa
S
Paciente refiere: Para mi lo mas importante es verme bien, mi aspecto
lo es todo
me duele la cabeza, me siento dbil
una amiga me recomend un medicamento para no engordar
solo me interesa verme delgada para que mis amigos me acepten
yo no estoy enferma, solo trato de verme bien

O
Rechazo a la ingesta de alimentos.
Alimentacin deficiente de menos de 500 caloras diarias.
Antecedentes de uso inadecuado de frmacos.
Conocimientos deficientes sobre el buen mantenimiento de la
salud.
Baja autoestima
Informe de ingesta inferior a las cantidades recomendadas
(menos de 500 caloras diarias).
Desinters por mejorar su salud.


A

Mantenimiento ineficaz de la salud R/C conocimientos deficientes de
conductas generadoras de salud E/P alteracin de la imagen corporal,
desinters y baja autoestima.

P

Paciente mejorar conocimientos relacionadas con el buen
mantenimiento de la salud, con ayuda del equipo de salud.

I
Crear un ambiente que facilite la confianza
Brindar comodidad y confort.
Explicar a la paciente la importancia de mantener un peso
adecuado, con la finalidad de su total colaboracin a las
intervenciones planificadas.
Educar a la paciente con respecto al uso inadecuado de frmacos
y los efectos colaterales en su salud.
Explicar a la paciente los valores nutricionales de los alimentos.
Establecer actividades que ayuden a elevar su autoestima para
favorecer el mantenimiento eficaz de la salud.
Identificar los cambios en el mantenimiento de la salud.
Ensearle a valorar los esfuerzos realizados para conseguir los
objetivos.
Reforzar el conocimiento.
E

OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO
Paciente logro aumentar conocimientos y desarrollar conductas que
fomenten un buen mantenimiento de la salud.