TRIBOLOGIA DE SUPERFICIES ARTICULARES PROTTICAS

Prof. Dr. Luiz Srgio Marcelino Gomes

O termo Tribologia (do grego tribos: roar ou esfre-
gar) se refere cincia e a tecnologia da interao de
superfcies em movimento relativo e, portanto de suas
determinantes principais que so o atrito a lubrificao
e o desgaste. Esta rea do conhecimento tem merecido
ateno crescente no desenvolvimento e avaliao de
novas superfcies articulares protticas, alternativas ao
par metal /polietileno introduzido por Charnley em
1962.
3
O aumento da expectativa de vida e a indicao
do procedimento artroplstico em pacientes cada vez
mais jovens requerem maior longevidade da recons-
truo prottica, cuja sobrevivncia est limitada, mais
frequentemente, pelo desgaste das superfcies articula-
res e a conseqente formao de partculas que resultam
em falncia assptica, por ostelise e/ou soltura, dos
implantes.
20,27
Com o objetivo de reduzir a produo de
partculas e assim aumentar a sobrevivncia da recons-
truo articular prottica, novos pares tribolgicos tm
sido propostos como metal/metal (M/M),
cermica/cermica (C/C), cermica/polietileno (C/P) e
mais recentemente a articulao cermica/metal (C/M).
No mesmo sentido foram introduzidas novas tcnicas
para a melhoria das propriedades mecnicas e
tribolgicas do polietileno, como por exemplo, a
criao de maior nmero de ligaes cruzadas entre as
cadeias do polmero (polietileno de ligaes cruzadas
ou cross-linked). Mais recentemente o revestimento de
superfcies metlicas com materiais de melhor
comportamento tribolgico como o xido de zircnio
(ZrO
2
) ou o diamante tipo carbono (DLC) tm sido
objetos de estudos clnicos e experimentais.
25
Embora
grandes progressos j possam ser observados, muitos
insucessos ainda so ocasionados, em parte pela
limitada compreenso da cinemtica e tribologia
articulares, e tambm pelo restrito conhecimento dos
mecanismos de falhas in vivo dos implantes e de suas
implicaes na concepo e utilizao racional de
novos biomateriais. Neste capitulo iremos abordar,
sequencialmente, os princpios da tribologia e suas rela-
es com a cinemtica articular prottica, e como estes
conceitos podem influenciar o desempenho e a longevi-
dade dos vrios tipos de superfcies artroplsticas.

Princpios Tribolgicos Fundamentais:
Atrito, Lubrificao e Desgaste

As superfcies articulares protticas tm a funo
precpua de restaurar a amplitude de movimentao,
simultaneamente a uma reconstruo articular estvel,
funcional, e duradoura.
Entre outros fatores que podem interferir na
longevidade da articulao prottica esto: a
resistncia ao movimento entre os constituintes do par
tribolgico (determinados pelo atrito e condies de
lubrificao), e o desgaste das superfcies protticas
com a conseqente formao de fragmentos ou
partculas de desgaste (debris).
Atrito: O conceito de atrito diz respeito obstruo (
atrito esttico) ou restrio (atrito cintico) ao movi-
mento relativo entre as superfcies de corpos em
contato, quando sujeitos a uma fora externa. A fora
de atrito gerada pela deformao na superfcie de
contato entre os materiais, e pela adeso entre os
tomos e molculas das superfcies opostas. Age
tangencialmente superfcie e seu mdulo independe
da rea de contato aparente entre os corpos, porem
funo direta do valor da fora normal. Desta forma
define-se coeficiente de atrito (), como a relao
entre a fora de atrito (Fa) e a fora normal (Fn), que
por este fato uma grandeza adimensional (Fig.1.A).
Mesmo em implantes polidos e aparentemente
lisos, o atrito pode ocorrer pelas irregularidades
superficiais (rugosidade) em nvel microscpico, cujo
perfil pode ser avaliado por aparelhos como o
rugosimetro (Fig.1.B,C e D).

Fig.1. (A): O coeficiente de atrito uma grandeza adimensional,
resultado da relao entre a fora de atrito e fora normal. (B):
Superfcie de cabea metlica polida e aparentemente lisa a olho
nu apresenta (C): microsocopia, irregularidades ou asperezas em
sua superfcie cujo (D): perfil pode ser determinado e mensurado
(emRa- rugosidade mdia) por aparelhos como o rugosmetro.

Diferentemente das propriedades mecnicas como
o mdulo de elasticidade e tenacidade, o coeficiente
de atrito no uma propriedade do material e assim
pode ter diferentes valores em funo do par tribol-
gico (Fig. 2.A), da configurao de contato (Fig. 2.B)
e do ambiente e regime de lubrificao (Fig.2.C).



Fig.2. Fatores que interferem no coeficiente de atrito. (A) Os
biomateriais que constituem o par tribolgico, (B) e sua
configurao de contato, (C) assimcomo o ambiente adjacente e o
regime de lubrificao (modificado de Mischler S.)
15
Os biomateriais constituintes do par tribolgico, seu
design e a tecnologia de fabricao influenciam
grandemente na intensidade do atrito, uma vez que
sua origem est ligada deformao na superfcie de
contato entre os materiais, e pela adeso entre os
tomos e molculas das superfcies opostas. Assim, a
rugosidade e a deformao das superfcies em contato
impem certa restrio ao movimento. evidente
que quanto maior a dureza dos materiais que compe
o par tribolgico, mais fcil a manuteno do
polimento e mais difcil riscar a cabea, restringindo
assim as asperezas de superfcie. Por este motivo as
superfcies mais duras (C/C, M/M e C/M) apresentam
melhor desempenho tribolgico.
Um outro mecanismo de atrito dependente do par
tribolgico ocorre pela adeso (ligaes qumicas)
entre as superfcies protticas, em muito semelhante
ao mecanismo de fuso a frio. O atrito gerado pela
fora de atrao entre as molculas das superfcies
opostas chamadas foras de adeso, ocorre em
regies de contatos localizados, como alteraes de
esfericidade da cabea ou imperfeies decorrentes
da usinagem. Desta forma, as ligaes qumicas entre
as molculas de superfcies opostas, podem se opor
ao incio do movimento (atrito esttico), e assim o
movimento ulterior s ser possvel pela ruptura
destas ligaes, resultando na remoo de material da
superfcie articular. Este mecanismo ocorre mais
intensamente quanto maior for a fora de atrao
entre as superfcies e bastante evidente na
articulao metal/metal durante o perodo inicial de
atividade (run-in). Com a perda progressiva de
material ocorre o polimento nas zonas de contato e
assim o atrito adesivo diminui com o tempo de
implantao.
O atrito que ocorre entre os pares tribolgicos mais
utilizados pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1. Coeficiente de Atrito () para Diferentes
Pares Tribolgicos e Articulao Sinovial.

Par Tribolgico Coeficiente de Atrito ()

Metal/Metal* 0.40
Art. Sinovial s/ Lubrificao 0.20

Metal/PE Convencional 0.10
Cermica/Metal 0.05
Cermica/Cermica** 0.04
Art. Sinovial c/ Lubrificao 0.005- 0.02



*Liga de Cromo-Cobalto. PE: Polietileno
** Alumina (Al
2
O
3
)

Como resultado do atrito entre as superfcies, o
movimento ira gerar um torque (de atrito) na
interface entre o componente acetabular e o osso, que
tanto maior quanto maior o dimetro da cabea,
porm em mdulo sempre muito inferior ao torque
experimental necessrio para soltar o componente.
Desta forma, embora o atrito contribua em muito para
o desgaste articular, a contribuio do torque de atrito
para a soltura dos componentes protticos parece no
ser to significativa.
Lubrificao: Para que o atrito seja diminudo
importante que no haja contato direto entre as
superfcies articulares durante o movimento e o
suporte de carga, papel este que pode ser exercido
pela interposio de um filme lquido.
Na superfcie articular natural do quadril, a grande
congruncia articular, distribui as tenses em uma
rea extensa, dentro de uma cavidade estanque e
preenchida pelo lquido sinovial, permitindo assim
que a flutuao de presso do liquido, neste
compartimento, contrabalance os esforos externos.
Desta forma a presso hidrosttica do filme fluido
separa as 2 superfcies e impede o seu contato direto
durante o carregamento, atravs da manuteno de
uma fenda (clearance) articular. Este mecanismo
hidrosttico auxiliado, durante o carregamento, pelo
aumento de volume de liquido na articulao,
oriundo da expulso de substancias adsorvidas na
cartilagem (Fig.3.A) e, por este motivo, no depende
de movimento entre as superfcies, mas sim da carga
aplicada.
Durante a movimentao, a lubrificao
dependente da velocidade entre as superfcies
articulares que origina a lubrificao hidrodinmica
(Fig.3.B). Quanto maior a velocidade relativa (que
chega a atingir 40 mm/s) mais se aumenta o volume
do fluido que mantm as superfcies afastadas e
garantindo um coeficiente de atrito da ordem de 10
-3.
.
Caso uma espessura adequada no seja possvel, em
algumas circunstncias a presso do filme pode ser
capaz de deformar as irregularidades das superfcies,
dificultando o contato direto, e originando assim um
regime de lubrificao chamado elastohidro-
dinamico.
10
Por outro lado no caso de baixa velocidade entre as
superfcies, o menor volume fluido permite que
esforos de alta magnitude (cerca de 8 vezes o peso
corporal) tendam a promover o contato direto entre as
superfcies articulares, aumentando assim o atrito.
Nesta circunstancia importante a presena de
molculas de tribonectinas, que se ligam as
superfcies opostas atuando como um sabo e
diminuindo portanto o atrito. Este mecanismo de
lubrificao chamado de marginal, de contorno ou
de superfcie (Fig.3.C).









Fig.3. Regimes de lubrificao da articulao sinovial. (A) O
regime hidrosttico ocorre durante o suporte de carga sem
movimento significativo, enquanto o hidrodinmico (B) aumenta
coma velocidade entre as superfcies. (C) Quando o carregamento
tende a aproximar as superfcies articulares, as tribonectinas tem
umpapel importante na lubrificao marginal ou de superfcie (C).

Quando substitumos a articulao natural pela
articulao prottica, devemos reconhecer algumas
desvantagens principalmente no que diz respeito
lubrificao. Primeiramente a fenda articular
(clearance) deve ser o suficiente para permitir a
formao de um filme fluido que impea o contato
direto entre as superfcies, e assim proporcionar uma
lubrificao hidrodinmica. Neste caso a espessura
do filme fluido deve ser maior que a rugosidade das
superfcies. Contudo, quando a espessura do filme
menor que a altura da rugosidade e o contato direto
inevitvel, a presena de compostos orgnicos
(tribonectinas) adsorvidos pelas superfcies protticas
pode diminuir o atrito, pela baixa resistncia destas
protenas ao cisalhamento. Desta forma estas
molculas funcionam como um sabo entre as
superfcies opostas (lubrificao marginal ou de
superfcie).
10
Entre as superfcies protticas o regime de
lubrificao pode ser hidrodinmico, marginal ou
misto (intermedirio entre os 2 regimes citados), na
na dependncia da espessura do filme fluido. Esta
espessura, que depende no s das propriedades dos
biomateriais constituintes do par tribolgico, mas
tambm de seu design e a tecnologia de fabricao,
pode ser expressa em funo da viscosidade do
liquido, da velocidade relativa entre as superfcies e
de sua rugosidade.
O simples fato de umedecer a superfcie prottica
pode diminuir o atrito, e assim materiais que permi-
tam um maior molhamento (medido pelo ngulo de
contato) de sua superfcie tm melhor desempenho
tribolgico, como a cermica, pois a maior disperso
do liquido promove melhor lubrificao (Fig. 4).


Fig.4. A propriedade do lquido se distribuir sobre a superfcie de
ummaterial, chamada de molhamento, medida pelo ngulo de
contato (A). Quanto menor o ngulo de contato, melhor a
distribuio do lquido na superfcie e, portanto melhor a
lubrificao. (B) Dentre os materiais utilizados em superfcies
protticas, a cermica apresenta o menor ngulo de contato.

Para que a espessura de um filme fluido seja
mantida necessria uma dimenso de fenda articular
adequada para garantir um equilbrio entre o contato
polar e equatorial, que em condies ideais promove
um regime hidrodinmico de lubrificao. Nos casos
em que se utiliza o Polietileno, ainda que uma fenda
articular adequada seja obtida inicialmente, a
possibilidade de deformao do polmero tende a
produzir um contato equatorial (Fig.5. A e B), de
maior atrito, e assim o principal regime de
lubrificao passa a ser o marginal ou de superfcie.
Materiais mais rgidos como as ligas de cromo-
cobalto e a cermica deformam-se muito pouco e
permitem a manuteno da fenda articular e o contato
polar, favorecendo o regime de lubrificao
hidrodinmico ou misto.
.


Fig.5. Regimes de lubrificao de superfcies articulares protticas.
(A) Materiais mais rgidos no se deformamcomo carregamento,
permitindo o contato polar, e assimque se mantenha uma fenda
articular adequada (setas brancas) lubrificao hidrodinmica.
(B): Materiais mais dcteis e elsticos (como o polietileno)
permitema deformao que ocasiona umcontato equatorial, sem
fenda articular. (Modificado de Mischler S).
15


Desgaste: A conseqncia inevitvel do movimento
entre duas superfcies opostas a remoo de
material devido ao mecnica (desgaste), que pode
gerar milhares de partculas nos tecidos adjacentes a
cada ciclo de marcha. Na articulao prottica o
desgaste determinado por diferentes mecanismos,
em funo do atrito, da lubrificao e do meio
adjacente.
O mecanismo mais freqente de desgaste a
abraso, em que as asperezas superficiais funcionam
como uma lixa ao contato com o elemento oposto. A
abraso, ocasionada pela rugosidade das superfcies
do par tribolgico, pode ser agravada pela presena
de contaminantes no interior da articulao como
fragmentos metlicos, sseos ou de cimento sseo
(chamados de terceiro corpo), que iro promover
maiores danos superfcie articular e assim ocasionar
um desgaste rpido e progressivo. Este mecanismo
(abraso por terceiro corpo) constatado em
explantes pela presena de ranhuras e riscos na
superfcie articular prottica (fig. 6.A e B). A abraso
grandemente influenciada pelos biomateriais consti-
tuintes do par tribolgico, uma vez que materiais
mais duros, e com menor ductilidade mostram-se
mais resistentes abraso por apresentarem menor
desgaste e maior resistncia ao dano superficial,
como a articulao cermica/ cermica.



Fig. 6. (A) Explante de cabea femoral prottica mostrando
inmeros sulcos e riscos oriundos da abraso por terceiro corpo,
comprofundas repercusses sobre a (B) estrutura do componente
acetabular de polietileno que apresenta sinais de falncia
catastrfica.

No desgaste por adeso as ligaes entre as
superfcies opostas em pontos localizados, so
rompidas pela ao mecnica do movimento gerando
fragmentos que so transferidos para a superfcie
oposta ou diretamente liberados para o interior da
articulao. Neste mecanismo, a intensidade da fora
de ligao entre tomos e molculas das superfcies
opostas tem grande influncia, e pode ser uma
importante fonte de partculas, como na articulao
metal/metal, quando a alta ductilidade promove
maior adeso. A medida que o material
progressivamente removido dos pontos de maior
contato, o conseqente auto-polimento da superfcie
diminui a intensidade do desgaste adesivo.
A movimentao e o carregamento cclicos entre as
superfcies articulares podem iniciar a fadiga do
material atravs de microtrincas que ao se
propagarem promovem a delaminao de fragmentos
para o interior do espao articular. Este desgaste por
fadiga gera, portanto partculas maiores que podem
atuar como terceiro corpo ou mesmo ocasionar
bloqueio articular. O polietileno particularmente
susceptvel a este mecanismo quando da sua
oxidao, uma vez que a conseqente alterao de
suas propriedades mecnicas diminui sua resistncia
fadiga.
18
O desgaste pode ocorrer ainda por fenmenos
triboqumicos conseqentes a reaes qumicas entre
o meio adjacente s superfcies em contato. Na
articulao Metal/Metal a remoo e formao
alternadas da camada de xido sobre as superfcies
articulares (camada de passivao), liberam partcu-
las no interior da articulao resultantes do desgaste
oxidativo ou triboqumico.
10,15

As partculas ou debris formados pelos diferentes
mecanismos de desgaste podem, por mecanismos
mecnicos e /ou biolgicos, levar soltura e
destruio ssea progressiva e assim no s
comprometer a longevidade da artroplastia, como
dificultar os procedimentos reconstrutivos futuros.
Inmeras pesquisas associam o desgaste com a
ocorrncia de ostelise e falhas da substituio
articular prottica (Fig. 7).



Fig 7. Representao grfica da sobrevivncia de reconstrues
protticas emanos (abscissa) e empercentual (ordenada) para
diferentes taxas de desgaste linear anual. (modificado de Sochard,
DH).
22

O desgaste linear da articulao M/P medido em
radiografias, tipicamente apresenta uma fase inicial
acelerada (at 12-18 meses), que o resultado da
fluncia do polmero, do assentamento do inserto
plstico no componente metlico (bedding-in) e do
desgaste da superfcie articular prottica. A fluncia
manifesta pela deformao plstica, mesmo em
condies de carregamento constante, e no
representa per se um desgaste real. Aps esta fase
inicial (at 2 anos aps o implante) em que pode
ocorrer uma taxa de desgaste de at 0.2-0.3 mm/ano,
o desgaste linear atinge uma fase de estabilidade em
torno de 0.10-0.15mm/ano, atribuda ao desgaste
propriamente dito.
21
Estudos clnicos, contudo mostram uma grande
variao na taxa de desgaste para um mesmo modelo
prottico. Esta variabilidade resultado de fatores
relacionados ao paciente (sexo, idade, peso,
atividade), a caractersticas do modelo prottico
(materiais, design, processos de fabricao), tcnica
cirrgica (posicionamento dos implantes, restaurao
da biomecnica articular, permanncia de terceiro
corpo, qualidade da fixao dos implantes entre
outras) e do prprio mtodo de mensurao
radiogrfica do desgaste.
9,21
O impacto do desgaste na gnese da ostelise e/ ou
soltura dependente no s do nmero de partculas
como tambm de sua morfologia, dimenses,
atividade biolgica e citotoxicidade.
2
Embora cabeas protticas de maior dimetro
possam apresentar o mesmo desgaste linear, o
desgaste volumtrico e, portanto o numero de
partculas tambm significativamente maior
6

(Tabela 2). Observe que para um mesmo desgaste
linear, o desgaste volumtrico de uma cabea de 32
mm cerca de 2 vezes maior que o da cabea de 22
milmetros. Assim, pelo maior nmero de partculas
geradas, d-se preferncia ao desgaste volumtrico
como parmetro a ser comparado com o desfecho
clnico das artroplastias totais. Desta forma h que se
considerar a relao risco/benefcio para a prtica
mais recente de se utilizar cabeas protticas de
maior dimetro, com o objetivo de aumentar a
estabilidade e diminuir a possibilidade de impacto
com a borda acetabular prottica.

Tabela 2. Relao entre o Desgaste Linear (0.1
mm/ano) e o Desgaste Volumtrico em Funo do
Dimetro da Cabea de Cromo-Cobalto em
Polietileno Convencional.

Dimetro Ceflico Desgaste Volumtrico

22 mm 38 mm
3
28 mm 60 mm
3

32 mm 80 mm
3

Vrios ensaios experimentais em simuladores de
quadril demonstram um desgaste volumtrico muito
prximo do obtido em condies clnicas para o par
tribolgico Metal/PE. Contudo uma vez que o
numero de ciclos anuais pode apresentar grande
variabilidade entre diferentes pacientes, em
avaliaes experimentais o parmetro de desgaste
anual substitudo por milho de ciclos. A Tabela 3
compara o desgaste volumtrico experimental de
diferentes pares tribolgicos utilizados em
reconstrues protticas do quadril. Observe que em
relao ao par Cro/Co-PE convencional, o PE
altamente irradiado reduz, em cerca de 90% o
desgaste volumtrico, enquanto o PE triirradiado,
reduz o desgaste para nveis semelhantes aos da
articulao M/M, e o par C/M e C/C no apresentam
diferenas significativas entre si, em relao ao
desgaste volumtrico experimental.
13,14

Tabela 3. Desgaste Volumtrico em Milmetros
Cbicos (mm
3
) de Diferentes Pares Tribolgicos
por Milho de Ciclos (mc), em Simuladores de
Quadril.

Par Tribolgico Desgaste (mm
3
/mc)

Cr/Co- PE Convencional 35
Cermica- PE Convencional 25
Cr/Co- PE X Linked 5

Cermica- PE X Linked 3
Cr/Co- Cr/Co 1.6
Cr/Co- PE X3 1.3
Cermica- Cr/Co <0.1
Cermica- Cermica <0.1





importante ressaltar, que para um mesmo
desgaste volumtrico, o nmero de partculas
depender tambm de seu tamanho, e assim as
partculas nanomtricas resultantes do desgaste da
articulao M/M so em numero muito superior (em
at 500 vezes) s partculas pouco menores que 1
micrometro, resultantes do desgaste da articulao
metal/polietileno
4
.
Ainda que considerado o nmero de partculas, sua
reatividade e citotoxicidade devem ser avaliadas na
indicao do par tribolgico mais adequado. As
partculas de cermica, embora de tamanho
nanomtrico e, portanto mais numerosas que as de
polietileno, so bastante estveis quimicamente em
meio orgnico e portanto muito pouco reativas, o que
lhes confere uma grande biotolerncia e baixa
toxicidade. Por outro lado partculas metlicas tm
elevada reatividade biolgica e se disseminam pelo
organismo em gnglios linfticos, fgado, bao,
medula ssea. Nveis elevados de Cobalto e Cromo
podem igualmente ser detectados no sangue e na
urina.
14,26


Cinemtica Articular Prottica

A cinemtica articular estuda o movimento
relativo entre superfcies sem se preocupar com as
foras que geram o movimento. Importantes
contribuies desta cincia auxiliaram no
esclarecimento dos mecanismos de desgaste in vivo
das superfcies protticas, o que possibilitou uma
reproduo mais realstica durante os ensaios
experimentais com simuladores de quadril.
Por longo tempo os estudos de pino sobre disco
foram utilizados para o estudo do desgaste do
polietileno sem contudo reproduzir o desgaste clnico
e muitas vezes incapazes de detectar materiais que
apresentaram resultados catastrficos aps poucos
anos de implantao in vivo. Estudos da cinemtica
articular mostraram que o movimento entre as superf-
cies opostas ocorre em vrias direes, e no em um
eixo nico como avaliado pelo pino sobre disco. Esta
constatao permitiu o entendimento que a estrutura
do polmero pode interferir na sua resis-tncia ao
desgaste
18
. Desta forma, o polietileno com longas
cadeias carbnicas e poucas ligaes cruzadas entre
elas (PE convencional), resistente ao desgaste
quando solicitado na direo das ligaes inter-
atmicas que mantm a estabilidade da cadeia (fig. 8
A). Por outro lado a solicitao em direo perpen-
dicular promove a separao entre cadeias adjacentes
gerando assim partculas que so arrancadas do
material (Fig.8. B). Este mecanismo tambm auxiliou
na compreenso da maior resistncia ao desgaste do
polietileno de ligaes cruzadas (Fig.8. C).












Cr/Co =Liga de Cromo-Cobalto PE X3=Polietileno
triirradiado. Valores aproximados, para cabeas de 28 mm
emcondies semelhantes de ensaio.
Fig. 8. (A). O PE convencional quando solicitado na direo de
suas cadeias apresenta maior resistncia ao desgaste do que (B)
quando solicitado emdireo ortogonal , uma vez que a baixa
coeso permite o desgarro de cadeias e formao de partculas.
(C) No caso da existncia de ligaes cruzadas a maior coeso
entre as cadeias promove maior resistncia mesmo emdirees
ortogonais. (Modificado de Mischler S).
15

A introduo de ensaios com simuladores de qua-
dril trouxe grande avano s pesquisas experimentais,
porem as articulaes protticas ensaiadas com este
mtodo ainda falhavam em reproduzir os danos
observados em explantes. Mais recentemente
Lombardi et al
17
confirmaram uma caracterstica in
vivo da cinemtica articular prottica em que, quando
no solicitada em carregamento durante a marcha, a
cabea femoral prottica se desaloja parcialmente do
implante acetabular. Com o carregamento subseqen-
te a cabea volta a se alojar na cavidade, porem no
sem antes impactar contra a borda superior do com-
ponente acetabular (edge loading Fig. 9 A,B,C e D).
A utilizao desta caracterstica cinemtica nos
ensaios em simuladores de quadril permitiu a reprodu-
o dos danos mais encontradios nos explantes (Fig.
9.E), incluindo o desgaste em faixa (stripe wear)
observado em cabeas das articulaes C/C
16
e M/M.

Fig. 9. (A) Emrelao a sua posio durante o carregamento, (B)
na fase de balano ocorre o desalojamento parcial da cabea
femoral prottica. (C) Quando do carregamento na fase de apoio, o
assentamento feito pela borda superior do acetbulo causando o
impacto nesta regio conhecido na literatura inglesa como edge-
loading. (D) O desgaste na poro superior permite que mesmo
aps o assentamento, a cabea seja dirigida superiormente. (E)
Explante emque se visualiza o desgaste de todo o chanfro na
poro superior do componente de polietileno (cabeas de seta)
devido ao impacto na borda durante o realojamento da cabea,
comparado ao chanfro intacto na poro inferior (seta dupla).

Desempenho das Diferentes Superfcies
Articulares Protticas.

Articulao Metal/Polietileno
O Polietileno de Ultra Alto Peso Molecular
(PEUAPM), por vezes erroneamente designado na
literatura mdica como Polietileno de Alta Densidade
(PEAD), foi introduzido para uso em substituies
articulares protticas por Charnley, no incio da
dcada de 60, em substituio ao fluon (poli-tetra-
fluor-etileno ou Teflon

). Este ltimo material,

embora atraente pelo seu baixo atrito, apresentou-se
muito pouco resistente ao desgaste, culminando em
falhas precoces por ostelise e soltura dos implantes
protticos.
3
Ainda que mais resistente ao desgaste quando
comparado a outros polmeros, o PEUAPM particu-
larmente sensvel oxidao in vivo, fenmeno este
que pode ser influenciado pelos processos de fabrica-
o e esterilizao, e assim determinar menor resis-
tncia ao desgaste por fadiga
18
. A taxa mdia de
desgaste para este material est ligada tambm a
fatores relacionados ao paciente, tecnologia de
processamento, modelo prottico e tcnica cirrgica.
O polietileno tradicionalmente referido na literatura
como convencional, se refere ao PE esterilizado em
raios Gama em atmosfera ambiente (dosagem entre
2.5-4 Mrads, equivalente a 25-40 kGy), que
responsvel pela ocorrncia de algumas ligaes
cruzadas entre as cadeias, melhorando assim seu
comportamento tribolgico.
7,23
A permanncia de
radicais livres remanescentes podem porem promover
sua oxidao pela reao com o oxignio atmosfri-
co. Alguns fabricantes nacionais se utilizam de
processos no ionizantes de esterilizao (como o
xido de etileno) que, se por um lado no promovem
sua oxidao, tambm no produzem os efeitos
benficos de ligaes cruzadas entre as cadeias. A
literatura mundial relata uma diminuio em cerca de
50% do desgaste do polietileno irradiado em
atmosfera ambiente (cerca de 0.1 mm/ano) quando
comparado ao esterilizado por mtodos no
ionizantes (cerca de 0.16 mm/ano)
23
.
Estudos clnicos com o PE convencional relatam
sobrevivncia mdia entre 5 e 15 anos, dependendo
da taxa de desgaste. O volume total de desgaste
quando da ocorrncia de falha bastante semelhante
em diversos relatos sobre a analise de explantes.
Tipper et al.
24
detectaram em implantes tipo Charnley
que sobreviveram em mdia 12 anos, um desgaste
volumtrico mdio anual de 60 mm
3
, penetrao
linear mdia de 0.17 mm/ano e um volume total de
desgaste mdio de 785 mm
3
falncia. Estes
resultados foram muito prximos aos obtidos por
Elfik et al.
6
Na tentativa de eliminar a contnua oxidao,
mesmo durante o armazenamento do PE convencio-
nal, vrias indstrias introduziram a esterilizao
vcuo ou em ambiente inerte (Argnio ou
Nitrognio). Estudos subseqentes mostraram uma
reduo do desgaste em cerca de 40% em relao ao
PE convencional, porem os radicais livres
remanescentes da irradiao podem ainda reagir in
vivo e assim promover sua oxidao. A conseqncia
da oxidao para o PE convencional, irradiado em
ambiente inerte e recozido foi analisada em explantes
e demonstrou que as alteraes so mais encontra-
dias na borda do componente, e pouco significativas
na regio de contato com a cabea prottica.
11
Estudos experimentais subseqentes mostraram
efeitos benficos na resistncia ao desgaste com
maiores doses de irradiao,(entre 50 e 100 kGy)
produzindo assim um grande numero de ligaes
cruzadas (PE altamente irradiado).
18
A remoo dos
radicais livres remanescentes feito por diferentes
mtodos de acordo com o fabricante. A fuso
subseqente do polietileno remove substancialmente
os radicais livres, porem promove profundas
alteraes em suas propriedades mecnicas. Por outro
lado o recozimento (aquecimento abaixo do ponto de
fuso) no promove substanciais alteraes das
propriedades mecnicas, porem permite a
persistncia de radicais livres remanescentes.
O PE altamente irradiado promove uma reduo do
desgaste em cerca de 90% quando comparado ao PE
convencional. Esta reduo foi igualmente observada
em recentes anlises de explantes.
19
Contudo a
falncia mecnica precoce do PE fundido em
ambiente mecnico de altas tenses tambm tem sido
relatada na literatura. Constitui-se preocupao
adicional, o fato de que as partculas de desgaste
oriundas deste processamento do PE so mais
biologicamente ativas em relao as partculas
geradas pelo PE convencional.
2
Como alternativa ao processo de fuso, os radicais
livres podem ser eliminados por um processo de
irradiao fracionada. Neste caso o PE (X3

)
submetido a uma dose total de 90 kGy fracionadas
em 3 etapas sucessivas de 30 kGy e recozido em cada
uma destas fases. Este processo mantm a mobilidade
das cadeias e assim permite a eliminao dos radicais
livres sem, contudo alterar substancialmente suas
propriedades mecnicas
5
. Estudos laboratoriais
relatam 97% de reduo do desgaste em comparao
ao PE convencional e 62% em relao ao PE
altamente irradiado e recozido pela tcnica original.
Nesta circunstncia, a manuteno das propriedades
mecnicas do PE sem alteraes dimensionais e
morfolgicas das partculas de desgaste, associada a
uma taxa de desgaste prxima a da articulao M/M
permitem a utilizao de cabeas de maior dimetro
sem a preocupao com a liberao de ons
metlicos.
Um processamento qumico alternativo para a
reduo de radicais livres e de reduo da oxidao
do PE, a utilizao de antioxidantes como a vitami-
na E. Embora promissoras estas tcnicas devero ser
sujeitas a ensaios clnicos, que em ultima analise iro
avaliar seu comportamento em longo prazo.

Articulao Metal/Metal
O ressurgimento da articulao metal/metal foi
motivado pelos achados de desgaste desprezvel em
alguns explantes de primeira gerao com sobrevi-
vncia maior que 20 anos, em que as falhas ocorriam
mais frequentemente por soltura dos implantes e
tecnologia e design inadequados aos requisitos deste
par tribolgico.
Vrios relatos de seguimentos clnicos de pacientes
submetidos ao implante da articulao prottica M/M
de segunda gerao, tm revelado excelente resultado
funcional, baixo desgaste volumtrico (0.3 mm
3
/ano),
raros casos de ostelise e baixo ndice de reviso por
causas ligadas especificamente superfcie articular
2
.
Muito embora a segunda gerao deste par
tribolgico se caracterize por um baixo desgaste
volumtrico, seu desempenho est ligado a
preponderncia de um contato polar entre as
superfcies, dado por uma fenda articular
(genericamente entre 20 e 200 m, na dependncia
do dimetro da cabea metlica) que permita a
manuteno de um filme fluido e assim garanta uma
lubrificao mais eficiente. A lubrificao poder
ainda ser potencializada pela utilizao de cabeas de
maior dimetro que produzem um regime hidro-
dinmico, por aumentar a espessura do filme fluido.
Estas propriedades tribolgicas, e a possibilidade
de um componente acetabular de menor espessura,
que permitem a utilizao de cabeas de grande
dimetro (>40 mm), estimularam alguns pesquisa-
dores a reintroduzirem a artroplastia de superfcie
(ou de recapeamento). Tal procedimento, embora
inicialmente atraente para pacientes jovens e ativos,
deve ser avaliado a luz dos conhecimentos
disponveis na literatura mundial e assim apresentado
ao paciente como um mtodo no definitivo, mas
sim provisrio, com durabilidade ainda desconheci-
da, riscos inerentes de complicaes especificas,
possveis riscos de toxicidade e hipersensibilidade
aos debris metlicos, com indicaes bastante
limitadas, e de tcnica cirrgica ainda em
desenvolvimento.
12,13,14
Ressalte-se ainda que
embora o desgaste por unidade de rea possa desta
forma ser melhorado, grandes cabeas metlicas
esto associados a maior rea de contato e portanto a
um maior desgaste volumtrico. Saliente-se tambm
que mesmo para um baixo desgaste volumtrico, o
nmero abundante de partculas, devido s suas
dimenses nanomtricas e sua alta reatividade com os
tecidos orgnicos, podem estar associados a maiores
repercusses locais e sistmicas.
Alem de partculas inicas (mais freqentemente de
Cromo, Cobalto, Nquel e Molibdnio) de rpida
disseminao pelos tecidos orgnicos, formam-se
tambm xidos metlicos e compostos organo-
metlicos que podem ter repercusses distintas dos
elementos inicos.
A hipersensibilidade aos ons metlicos tem sido
associada soltura precoce dos componentes, o que
corroborado, nestes casos, pelo achado de um
infiltrado linfo-plasmocitrio no tecido de granulao
periarticular, em substituio ao padro macrofgico,
frequentemente observado na soltura assptica em
reposta s partculas de polietileno
28
.
A grande toxicidade de partculas metlicas em
altas concentraes, que experimentalmente leva a
necrose celular, ainda que no esteja efetivamente
associada a maior potencial carcinognico, tem
limitado a implantao desta superfcie prottica em
pacientes portadores de insuficincia renal e em
mulheres em fase reprodutiva.
31
Elevao da
concentrao urinria de Cobalto em 39 vezes e de
Cromo em 28 vezes maiores quando comparados
articulao M/P, sem a tendncia de decrscimo com
o tempo (at 7 anos), se constitui uma preocupao
adicional.
14,31

Quanto a tecnologia de produo a liga metlica de
Cromo-cobalto, para este par tribolgico, se beneficia
de um contedo mais elevado de carbono o que
propicia a formao de carbonetos (principalmente de
cromo) aumentado assim a dureza superficial e a
resistncia corroso, mecanismo importante de
desgaste desta articulao prottica. Contudo, ainda
existem proposies divergentes sobre a tecnologia
de fabricao e o design ideal que minimizem o
desgaste e a produo de partculas inicas na
articulao Metal/Metal.
Desta forma, a articulao M/M, como todas as
outras superfcies alternativas, apresentam vantagens
e desvantagens, especificas e design dependentes, das
quais ainda no se pode claramente diferenciar os
riscos e benefcios reais dos tericos.

Articulao Cermica/Cermica
Desde sua introduo na pratica clinica em 1970
por Boutin, a articulao cermica/cermica (alumina
Al
2
O
3
) a que demonstra menor desgaste em
condies clnicas e experimentais, com excelentes
caractersticas tribolgicas de baixo atrito e elevada
resistncia ao desgaste, conseqentes sua elevada
dureza, hidrofilia e melhor molhamento.
30
Contudo a
baixa tenacidade que responsvel por um risco
baixo mas real de fratura frgil, tem sido o fator que
mais comumente restringe sua utilizao clinica. A
ocorrncia de fratura em at 3-5% na dcada de sua
introduo para uso clnico, refletia no s as
caractersticas do material, como tambm, o design
inadequado e a tcnica cirrgica no apropriada.
Novos mtodos de sinterizao produzindo gros
menores e de maior densidade, e assim minimizando
a presena de incluses, tornaram a alumina um
material mais confivel, com freqncia de fratura
reduzida de 0.026% para menos de 0.004 por cento.
2

Recentes inovaes no design permitiram a reduo
do impacto entre o colo prottico e implante o
acetabular e assim reduzindo a possibilidade de
fratura da borda do componente acetabular. Dime-
tros maiores de cabea (>38 mm), contudo so
limitadas pela espessura do componente acetabular.
Um grande inconveniente durante as cirurgias de
reviso de superfcies C/C a remoo de
componentes femorais bem fixos, devido a
substanciais danos ao cone metlico que aumentam a
probabilidade de fratura da cabea cermica revisada.
A utilizao de cabeas cermicas dotadas de
encaixes metlicos para o cone prottico, parece ser
uma soluo mais atraente.
A produo de debris reduzida por um desgaste
volumtrico menor que 0.15 mm
3
anualmente, que d
origem a partculas nanomtricas, porem bem
estveis e pouco reativas com os tecidos orgnicos
adjacentes. Desta forma a incidncia de ostelise
rara, mesmo em seguimentos de longo prazo.
Recentes avaliaes de explantes puderam detectar
o efeito do desalojamento da cabea durante a fase de
balano da marcha para a articulao C/C.
16
Este
fenmeno ocasiona um desgaste em faixa na cabea
prottica e componente acetabular (stripe wear) e
resulta em uma maior taxa de desgaste volumtrico,
chegando a atingir 1.4 mm
3
/ano. Este desgaste
secundrio ao desalojamento da cabea prottica
tambm tem sido responsabilizado pela produo do
guinchado articular (squeaking)

.
Um outro tipo de cermica utilizada para a
confeco de implantes protticos o xido de
zircnio (ZrO
2
), tambm conhecido como zircnia.
Este material, quando adequadamente processado e
estabilizado em trio, apresenta excelente tenacidade
fratura, mesmo para pequenos dimetros de cabea
femoral. Contudo sua instabilidade quando submetida
a altas temperaturas em ambiente mido (autoclave
ou fornos inadequados para processamento) permite
uma transformao de fase que culmina em
diminuio de sua resistncia mecnica e aumento da
rugosidade superficial. Este fato foi responsvel pela
fratura precoce em 8.8% de cabeas de zirconia
processadas em forno inadequado. Com o
processamento habitual nenhuma fratura foi
observada em cerca de 200.000 cabeas implantadas ,
includas cerca de 20.000 cabeas de dimetro 22
milmetros.
2
Sua utilizao tem sido restrita ao par
tribolgico com o polietileno, porem mais
recentemente a combinao de alumina, de boa
estabilidade trmica, e a grande resistncia mecnica
da zircnia estabilizada em trio deu origem s
cermicas mistas, com excelente resistncia mecnica
e ao desgaste.
A utilizao de cabeas cermicas, de melhor
propriedade tribolgica que o metal, articulando-se
contra o PE convencional ou de ligaes cruzadas
tem sido avaliada em estudos clnicos com
seguimento em mdio prazo que demonstram
reduo do desgaste em cerca de 35% e 90%
respectivamente.

Articulao Cermica /Metal
A utilizao de cabea cermica (alumina)
articulando-se com um componente acetabular met-
lico foi fundamentada em ensaios que demonstraram
um desgaste volumtrico de 0.01 mm
3
/milho de
ciclos, comparada ao desgaste de 1.62 mm
3
/ milho
de ciclos para a articulao M/M (ambas com cabea
de 28 mm).
29
A reduo do desgaste devido a
dureza diferencial entre cermica e metal, com
conseqente reduo do desgaste adesivo. As grandes
vantagens deste par tribolgico parecem ser: o
desgaste reduzido, a baixa liberao de ons e a
possibilidade de utilizao de cabeas de maior
dimetro
8
. Segundo os pesquisadores envolvidos
nestes estudos, a diminuio do desgaste adesivo
pode, teoricamente inibir a ocorrncia do guinchado
articular (squeaking) por vezes observado nas
articulaes M/M e C/C. Um ensaio clnico, com um
nmero restrito de pacientes, seguidos por apenas 6
meses foi recentemente relatado na literatura,
confirmando os baixos nveis sanguneos de ons
cromo e cobalto. Embora os resultados sejam
promissores, resultados em mdio prazo so
aguardados com expectativa.

Revestimentos de Superfcie.
Uma alternativa para a reduo do desgaste tem
sido implantar superfcies cermicas em um substrato
metlico, pois simultaneamente mantm as
caractersticas tribolgicas da cermica (xido de
Zircnio) e a resistncia fratura do metal. A
preocupao neste caso a possvel delaminao da
superfcie cermica do substrato metlico atravs da
interface de fixao, e sua abraso por terceiro corpo,
com todas suas possveis conseqncias. A aplicao
de filme de carbono tipo diamante (DLC) tem sido
descrita na literatura. Este processo, com tecnologia
nacional, tem sido avaliado experimentalmente
atravs de imerso em plasma que permite uma
excelente penetrao do filme no substrato metlico e
assim grande resistncia delaminao.
25
Seu
desempenho clnico ainda est por ser determinado.

Relao custo benefcio das Superfcies
Articulares Protticas.

A ampliao da indicao da substituio prottica
para pacientes jovens gerou a necessidade de
implantes de maior longevidade e, portanto de baixo
desgaste e maior tolerncia orgnica. Ao realizarmos
a artroplastia de quadril em um paciente de 50 anos
devemos considerar a necessidade de sobrevivncia
dos implantes entre 30-40anos, o que implica em
cerca de 45 a 60 milhes de ciclos, e portanto bem
acima do numero de ciclos suportado pela articulao
Metal/PE convencional. Se analisado do ponto de
vista do desgaste para este par tribolgico, que
apresenta um limiar falncia de 785 mm
3
, a taxa de
desgaste anual para estes pacientes deveria estar
abaixo de 19 mm
3
por ano, o que corresponderia a
uma taxa de desgaste linear abaixo de 0.03 mm/ano.
Um recente estudo sobre a relao
custo/efetividade para as superfcies alternativas em
artroplastia total de quadril, considerou a idade do
paciente, custos do implante e a reduo da
probabilidade de reviso em relao superfcie
prottica convencional.
1
Segundo os autores, para
pacientes na faixa etria de 50 anos, uma superfcie
alternativa com incremento de custo da ordem de
2.000 dlares seria justificada somente se estivesse
associada reduo de no mnimo 19% de falha aos
20 anos de implantao. Para pacientes acima de 63
anos este mesmo custo adicional no se justificaria
independente da reduo presumida da taxa de
reviso. Para pacientes acima de 75 anos, nenhum
custo adicional justificvel, independente de seu
valor e da reduo presumida da taxa de reviso.

Referncias Bibliogrfica

1. Bozic KJ , Morshed S, Silverstein MD, Rubash HE, Kahn J G.
Use of cost-effectiveness analysis to evaluate new technologies in
orthopaedics. The case of alternative bearing surfaces in total hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg 2006; 88-A: 706-714.

2. Campbell P, Shen FW, McKellop R. Biologic and tribologic
considerations of alternative Bearing Surfaces. Clin Orthop Rel
Res 2004; 418: 98-108.

3. Charnley J . Low friction arthroplasty of the hip: theory and
practice. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1979

4. Doorn PF, Campbell PA, Worrall J , et al. Metal wear particle
characterization from metal on metal total hip replacements:
transmission electron microscopy study of periprosthetic tissues
and isolated particles. J Biomed Mater Res 1998; 42: 103-11.

5. Dumbleton J H, DAntonio J A, Manley MT, Capello WN,
Wang A. The basis for a second-generation highly cross-linked
U

HMWPE. Clin Orthop. Rel Res 2006; 453: 265-271.
6. Elfick AP, Hall RM, Pinder IM, Unsworth A. Wear in retrieved
acetabular components: effect of femoral head radius and patients
parameters. J Arthroplasty . 1998; 13: 291-295.

7. Faris PM, Ritter MA, Pierce AL, Davies KE, Faris GW.
Polyethylene sterilization and production affects wear in total hip
arthroplasties. Clin Orthop Rel Res 2006; 453: 305-308.

8. Firkins PJ , Tipper J , InghamE, Stone M, Farrar R, Fisher J . A
novel low wearing differential hardness ceramic-on-metal hip joint
prosthesis. J Biomech 2001; 34: 1291-1298.

9. Fisher J , J in Z, Tipper J , Stone M, InghamE. Tribology of
alternative bearings. Clin Orthop Rel Res 2006; 453: 25-34.

10. Konttinen YT, Zhao D, Beklen A et al. The microenviroment
around total hip replacement prostheses. Clin Orthop Rel Res
2005; 430: 28-38.

11. Kurtz SM, Hozack WJ , Purtill J J et al. Significance of in vivo
degradation for polyethylene in total hip arthroplasty. Clin
Orthop Rel Res 2006; 453: 47-57.

12. Lachiewicz, PF. Metal-on-metal hip resurfacing. A skeptics
view. Clin Orthop Rel Res 2007; 465: 86-91.

13. Lee PTH, Clarke MT, Arora A, Villar RN. Risk of metal
toxicity in small & large bearing metal-on-metal hip
arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005;87-B: Supp III 229.

14. MacDonald SJ . Metal-on-Metal total hip arthroplasty. The
concerns. Clin Orthop Rel Res 2004; 429: 86-93.

15. Mischler D. Tribology and Implants. Cours Biomateriaux
2006. Disponvel em: http://ltp2.epfl.ch/ Cours/Biomat/ BioMat-
03.pdf.

16. Nevelos J , InghamE, Doyle C et al. Microseparation of the
centres of alumina-alumina artificial hip joints during simulator
testing produces clinically relevant wear rates and patterns. J
Arthroplasty 2000; 15: 793-795

17. Lombardi AV, Mallory TH, Dennis DA, et al. An in vivo
determination of total hip arthroplasty pistoning during activity.
J Arthroplasty 2000; 15: 702-709.

18. Ries MD, Pruitt L. Effect of Cross-linking on the
microstructure and mechanical properties of Ultra-High
Molecular Weight Polyethylene. Clin Orthop Rel Res. 2005 ;
440: 149-156

19. Salineros MJ , Crowninshield RD, Laurent M, Wimmer
MA, J acobs J J . Analysis of retrieved acetabular components
of three polyethylene types. Clin Orthop Rel Res 2007; 465:
140-149.

20. Schmalzried TP, J asty M, Harris WH. Periprosthetic bone
loss in total hip arthroplasty: Polyethylene wear debris and the
concept of the effective joint space. J Bone Joint Surg 1992; 74-
A: 849-863.

21. Silva M, Heisel C, McKellop H, Schmalzried TP. ( Bearing
Surfaces In: Callaghan J J , Rosenberg AG, Rubash HE, eds The
Adult Hip. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:
248-275.

22. Sochard DH. Relationship of acetabular wear to osteolysis
and loosening in total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res
1999; 363: 135-150.

23. Sychterz CJ , Orishimo KF, Engh CA. Sterilization and
polyethylene wear: Clinical studies to support laboratorial data. J
Bone Joint Surg 2004; 86-A: 1017-1022.

24. Tipper J L, InghamE, Hailey J L, et al. Quantitative analysis of
polyethylene wear debris, wear rate and head damage in retrieved
Charnley hip prostheses. J Mater Sci Mater Med. 2000; 11: 117-
124.

25. Uzumaki ET, Lambert CS, Belangero WD, Freire CMA,
Zavaglia CAC. Evaluation of diamond-like carbon coatings
produced by plasma immersion for orthopaedic applications.
Diamond and Related Materials 2006; 15: 982-988.

26. Visuri T, Pukkala E, Paavolainen P, Pulkinnen P, Riska EB:
Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal total
hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 1996; 329(Suppl): 280-
289.

27. Walker PS, Bullough PG. The effects of friction and wear in
artificial joints. Orthop Clin North Am 1973; 4: 275-293.

28. Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, et al. Metal-on-metal
bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip joints.
A clinical and histomorphological study. J bone Joint Surg 2005;
87-A: 28-36.

29. Williams S, Schepers A, Isaac G et al. Ceramic-on-metal hip
arthroplasties. A comparative in vitro and in vivo study. Clin
Orthop Rel Res 2007; 465: 23-32.

30. Willman G. Bioceramics: State-of-the-art and future options
Berichte Deutsche Keramische Gesselschaft 2002; 79:27-31.

31. Ziaee H, Daniel J , Datta AK, Blunt S, McMinn DJ W.
Transplacental transfer of cobalt and chromiumin patients with
metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2007;89-B:
301-305.