Apendicitis aguda

Incidencia y epidemiologa: La incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta en el segundo y tercer

decenios de la vida. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es relativamente rara en los dos extremos de la vida. Afecta por
igual a ambos sexos, salvo entre la pubertad y los 25 aos, cuando la proporcin es de 3:2 a favor de los varones.
La perforacin es ms frecuente en la lactancia y en los ancianos, perodos durante los cuales la mortalidad es mayor. Las
tasas letales han disminuido de manera constante en Europa y Estados Unidos desde un 8.1 por 100 000 habitantes en
1941, hasta menos de uno por 100 000 en 1970 y posteriormente.
Tambin disminuy la incidencia absoluta de la enfermedad entre 1940 y 1960 en un 40%, si bien desde esta ltima fecha
se ha mantenido inalterada. Aunque se han sugerido varios factores, como el cambio de los hbitos dietticos, la alteracin
de la microflora intestinal y una mejor nutricin y aporte de vitaminas para explicar el descenso de la incidencia, no se
conocen las razones exactas de ello. La incidencia global de la apendicitis es mucho menor en los pases en vas de
desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico.
Patogenia: Desde hace mucho se tena la idea de que el factor patgeno fundamental es la obstruccin de la luz. Sin
embargo, dicha obstruccin se identifica slo en 30 a 40% de los casos; en la mayora, el acontecimiento inicial es la
ulceracin de la mucosa. No se conoce la causa de dicha ulceracin, pero se ha propuesto una etiologa vrica. Tambin se
ha sugerido que la infeccin por Yersinia podra ser la causa de la enfermedad, ya que hasta en 30% de los casos de
apendicitis comprobada existe un elevado ttulo de fijacin del complemento. Tampoco est claro si la reaccin
inflamatoria que acompaa a la ulceracin basta para obstruir la fina luz apendicular siquiera de manera transitoria. La
obstruccin, cuando existe, se debe en muchos casos a fecalitos producidos por acumulacin y espesamiento de materia
fecal alrededor de fibras vegetales. El aumento de los folculos linfoides causado por infecciones vricas (p. ej., el
sarampin), bario concentrado, gusanos (p. ej., oxiuros, Ascaris y Taenia) o los tumores (p. ej., carcinoides o carcinomas)
tambin puede obstruir la luz. La secrecin de moco distiende el rgano, que slo tiene capacidad de 0.1 a 0.2 ml, elevando
la presin intraluminal a cifras de hasta 60 cmH2O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apndice a
medida que el aumento de la presin
intraluminal produce congestin venosa y posterior afeccin arterial. Por ltimo ocurren gangrena y perforacin. Si el
proceso evoluciona con lentitud, los rganos adyacentes, como el leon terminal, el ciego o el epipln, pueden cubrir el
apndice, con lo que se desarrolla un absceso localizado, mientras que si el avance es rpido la alteracin vascular puede
provocar una perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario
puede producir fstulas entre el apndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones, la apendicitis
aguda es la primera manifestacin de la enfermedad de Crohn.
Aunque es posible la infeccin crnica del apndice por tuberculosis, amebiasis o actinomicosis, un til aforismo clnico
establece que la inflamacin crnica del apndice no suele ser la causa de un dolor abdominal prolongado de semanas o
meses de duracin. Por el contrario, est claro que s existe la apendicitis aguda recidivante, a menudo con resolucin
completa de los sntomas y de la inflamacin entre ataques. La frecuencia de la apendicitis aguda recidivante aumentar
conforme se disponga de antibiticos con ms liberalidad y queden ms muones apendiculares largos como consecuencia
del mayor uso de la apendicectoma laparoscpica.
Manifestaciones clnicas: La historia y la sucesin de los sntomas son las caractersticas diagnsticas ms
importantes en la apendicitis. El sntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las
contracciones del apndice o a la distensin de su luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigstrica y
a menudo va acompaado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor
visceral es leve, a menudo clico, y rara vez de naturaleza catastrfica; suele persistir 4 a 6 h y puede no ser percibido por
personas estoicas o por algunos pacientes mientras estn durmiendo. A medida que la inflamacin se extiende a la
superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somtico, constante y ms intenso. Se agrava con el movimiento o la tos, y
suele localizarse en la fosa ilaca derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda.
En 50 a 60% de los casos hay nuseas y vmitos, aunque stos suelen cesar de manera espontnea. Es extraordinariamente
raro que el enfermo tenga nuseas y vmitos antes de que aparezca el dolor. Las alteraciones del ritmo intestinal tienen
escaso valor diagnstico, ya que casi no se observan, si bien la de diarrea causada por una inflamacin apendicular cercana
al sigmoides puede provocar importantes dificultades diagnsticas. Si el apndice est cerca de la vejiga pueden
presentarse polaquiuria y disuria. La sucesin tpica de los sntomas (dolor periumbilical mal localizado seguido de nuseas y
vmitos con ulterior emigracin del dolor a la fosa ilaca derecha) slo se observa en 50 a 60% de los pacientes.
Los datos fsicos varan segn la evolucin de la enfermedad y la localizacin del apndice, que puede estar situado
profundamente en el saco de Douglas; en la fosa ilaca derecha, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el
hipocondrio derecho (sobre todo en el embarazo); o incluso en la fosa ilaca izquierda. No es posible establecer el
diagnstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la palpacin. Aunque ste puede faltar en los primeros estadios
viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, segn la situacin del
apndice. Si ste es retrocecal o plvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpacin, y en estos
casos el nico dato fsico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploracin rectal o ginecolgica. Casi siempre hay
dolor a la percusin y de rebote, as como dolor de rebote irradiado; es ms probable que no se encuentren al principio de
la evolucin de la enfermedad. La flexin de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la
afeccin del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilaca y un signo del psoas o del obturador positivos
suelen ser datos tardos y rara vez tienen valor diagnstico. Cuando el apndice inflamado se encuentra en la proximidad
del peritoneo parietal anterior, existe rigidez muscular, aunque tambin suele ser mnima al principio.
La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38C), y una temperatura superior a 38.3C debe hacer
pensar en la posibilidad de una perforacin. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el
dolor a la palpacin se hacen ms intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforacin y la peritonitis
localizada o difusa. La distensin es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa.
La desaparicin del dolor y de la sensibilidad inmediatamente antes de que se produzca la perforacin es en extremo rara.
Si ocurre una perforacin localizada puede desarrollarse una tumoracin que no suele detectarse sino hasta tres das
despus del comienzo de la enfermedad. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en carcinoma del ciego o en
enfermedad de Crohn. La perforacin es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% despus de 48
horas.
El diagnstico se basa fundamentalmente en las observaciones clnicas. Aunque resulta frecuente encontrar una moderada
leucocitosis de 10 000 a 18 000 clulas/ l (con desviacin proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye
la posibilidad de apendicitis aguda. Una leucocitosis superior a 20 000 clulas/ l hace pensar en perforacin. La anemia y la
presencia de sangre en las heces sugieren un diagnstico inicial de carcinoma de ciego, sobre todo en personas de edad
avanzada. En los casos en que el apndice se encuentra junto al urter derecho o la vejiga, la orina puede contener algunos
hemates o leucocitos, pero no bacterias. El anlisis de orina es de la mxima utilidad para excluir enfermedades
genitourinarias que pueden simular apendicitis aguda.
El estudio radiolgico no suele ser til, salvo cuando muestra un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha (5% de los
pacientes, sobre todo nios). Por tanto, no es necesario hacer radiografas de abdomen de manera sistemtica a menos que
se sospechen otros cuadros, como obstruccin intestinal o un clculo ureteral. En algunos pacientes con sntomas
recurrentes o prolongados, una enema opaca o una tomografa computadorizada puede mostrar un defecto intrnseco de la
pared medial del ciego o un fecalito calcificado. El valor predictivo de la tomografa computadorizada (computed
tomography, CT) en la apendicitis aguda est siendo evaluado. El diagnstico tambin puede establecerse por ecografa si
se encuentra un apndice aumentado de tamao y de pared gruesa.
La ecografa sirve para excluir quistes ovricos, embarazo ectpico o abscesos
tuboovricos.
Aunque en 50 a 60% de los casos la historia clnica y las manifestaciones fsicas son caractersticas, es obvio que existe gran
cantidad de patrones atpicos, sobre todo en los grupos de edades extremas y durante el embarazo. La incidencia de
perforacin y peritonitis generalizada en los nios menores de dos aos es de 70 a 80%. sta debe sospecharse en todo
lactante o nio con diarrea, vmitos y dolor abdominal. La fiebre es mucho ms frecuente en este grupo de edad y la
distensin abdominal a menudo constituye el nico signo fsico. En los ancianos el dolor y la sensibilidad suelen ser poco
intensos, lo que con frecuencia retrasa el establecimiento del diagnstico y lleva a una incidencia de perforacin de 30% en
los pacientes mayores de 70 aos. Estos pacientes suelen presentar al principio una masa ligeramente dolorosa (un absceso
apendicular primario) o una obstruccin intestinal por adherencias, cinco o seis das despus de una perforacin no
detectada del apndice.
La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 1 000 embarazos y es la alteracin extrauterina que con ms frecuencia
requiere operacin abdominal. El diagnstico puede retrasarse u omitirse debido a la frecuencia de ligeras molestias
abdominales, nuseas y vmitos durante el embarazo. En el ltimo trimestre, cuando la tasa de mortalidad por apendicitis
es ms alta, el desplazamiento del apndice por el tero hacia el cuadrante superior derecho y lateralmente puede
provocar confusin diagnstica porque el dolor y la sensibilidad a la palpacin se desplazan por igual.
Diagnstico diferencial: La apendicitis puede ser confundida con cualquier trastorno que provoque dolor
abdominal. La precisin diagnstica es de alrededor de 75 a 80% en el caso de mdicos expertos, y el diagnstico slo debe
basarse en los criterios clnicos ya expuestos. Quiz es mejor errar ligeramente y diagnosticar en exceso, ya que el retraso va
acompaado de perforacin y aumento de la morbilidad y la mortalidad. En el caso de apendicitis no perforada, la
mortalidad es de 0.1%, algo superior a la asociada a la anestesia general; en las apendicitis perforadas, la mortalidad global
es de 3% (15% en los ancianos). En los casos dudosos, 4 a 6 h de observacin son ms benficas que perjudiciales. Las
alteraciones ms frecuentemente detectadas en la operacin, cuando el diagnstico de apendicitis aguda resulta errneo,
son en orden de frecuencia linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad orgnica, enfermedad inflamatoria plvica
aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. Adems, colecistitis aguda, lcera perforada,
pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, obstruccin intestinal con estrangulacin, clculos ureterales y pielonefritis a
menudo plantean problemas diagnsticos.
La diferenciacin sobre bases clnicas entre enfermedad plvica inflamatoria y apendicitis aguda suele ser prcticamente
imposible. Los diplococos intracelulares gramnegativos en el frotis de exudado cervical no son patognomnicos a menos
que se cultive Neisseria gonorrhoeae. El dolor con la movilizacin del cuello uterino es inespecfico y puede producirse en la
apendicitis si ha ocurrido una perforacin o el apndice se encuentra adyacente al tero o los anexos. La rotura de un
folculo ovrico(mittelschmerz) se produce en la mitad del ciclo, con salida de sangre y lquido que producen dolor y
sensibilidad a la palpacin de manera ms difusa y, en general, menos intensa que en la apendicitis aguda. No suele haber
fiebre ni leucocitosis. La rotura del cuerpo amarillo es clnicamente idntica a la rotura de un folculo pero ocurre cerca de la
menstruacin. La existencia de una masa en el anexo, los signos de prdidas sanguneas y una prueba de embarazo positiva
ayudan a diferenciar una rotura de embarazo tubrico, aunque la prueba de embarazo se hace negativa cuando se ha
producido un aborto
tubrico. La torsin de un quiste ovrico o la endometriosis son a veces difciles de distinguir de la apendicitis. En todas estas
enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la CT son de gran utilidad.
La linfadenitis mesentrica aguda es el diagnstico que suele establecerse cuando los ganglios linfticos de la raz del
mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y aumentados de tamao, junto a un apndice normal, en una
intervencin de un paciente que suele presentar sensibilidad en la fosa ilaca derecha. No est claro si se trata de una
entidad nica y bien delimitada, ya que no se conocen sus causas. Algunos de estos pacientes tienen infeccin por Y.
pseudotuberculosis o Y. enterocolytica, en cuyo caso el diagnstico puede establecerse cultivando los ganglios mesentricos
o haciendo una determinacin de ttulos serolgicos (cap. 143). El diagnstico es imposible desde el punto de vista clnico,
aunque en retrospectiva a menudo parece que estos pacientes suelen tener temperatura elevada as como dolor y
sensibilidad ms difusos. En principio, este cuadro es ms frecuente en los nios que en los adultos. La gastroenteritis
aguda suele provocar diarrea acuosa profusa, a menudo acompaada de nuseas y vmitos, pero sin signos de localizacin.
Entre los clicos, el abdomen permanece completamente relajado. En la gastroenteritis por Salmonella los datos
abdominales son similares, aunque el dolor suele ser ms intenso y localizado, y son frecuentes la fiebre y los escalofros. La
aparicin de sntomas similares en otros miembros de la familia puede servir de ayuda.
Cuando se pasa por alto una apendicitis plvica aguda con perforacin, el diagnstico que suele considerarse es el de
gastroenteritis. El dolor abdominal o rectal persistente descarta el diagnstico de gastroenteritis. La enteritis regional
(enfermedad de Crohn) suele asociarse con una historia ms prolongada, a menudo con exacerbaciones previas
consideradas como episodios de gastroenteritis a menos que se haya establecido antes el diagnstico. La diverticulitis de
Meckel no puede diferenciarse en general de la apendicitis aguda, aunque es mucho ms rara que sta.
Tratamiento: En caso de que se sospeche apendicitis deben evitarse los laxantes y las enemas, y tampoco pueden
administrarse antibiticos cuando se est cuestionando el diagnstico, ya que slo enmascaran la perforacin. El
tratamiento consiste en una intervencin de urgencia y apendicectoma en el momento en que el paciente est preparado.
La apendicectoma se practica cada vez ms mediante laparoscopia, que parece presentar ventajas sobre la tcnica abierta.
La preparacin en la apendicitis precoz rara vez dura ms de 1 o 2 h, aunque en caso de sepsis grave y deshidratacin
asociadas a una perforacin tarda puede requerir 6 a 8 h. La nica circunstancia en que no est indicada la intervencin es
cuando existe una masa palpable tres a cinco das despus del comienzo de los sntomas. Si se interviene en ese momento,
se encontrar un flemn ms que un absceso establecido y las complicaciones de este tipo de disecciones son frecuentes. El
tratamiento en estos casos consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro, lquidos parenterales y reposo,
con lo que la masa y los sntomas suelen remitir en una semana. Slo tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse
la apendicectoma demorada. Si la masa aumenta de tamao o el paciente empeora es necesario proceder al drenaje del
absceso.
Las complicaciones en forma de abscesos subfrnicos, plvicos, o de otras zonas intraabdominales suelen seguir a la
perforacin con peritonitis generalizada, por lo que debe evitarse esta situacin mediante el diagnstico precoz de la
enfermedad.
Peritonitis aguda
La peritonitis es la inflamacin del peritoneo; puede ser localizada o difusa, en cuanto a sitio; aguda o crnica en su
evolucin natural, e infecciosa o asptica en su patogenia. El cuadro agudo muy a menudo es infeccioso y suele provenir de
la perforacin de una vscera hueca (la llamada peritonitis secundaria). Si no se identifica un origen bacteriano, la peritonitis
infecciosa se califica como primaria o espontnea. La peritonitis aguda se acompaa de hipoactividad motora de intestinos,
con lo cual se distiende el interior de dichas vsceras, con gases y lquidos. La acumulacin de lquido en el interior del
intestino, junto con la interrupcin de la ingesta de lquidos, origina rpidamente deplecin del volumen intravascular, que
repercute en corazn, riones y otros rganos y sistemas.
Aspectos etiolgicos: Los agentes infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por una vscera hueca perforada,
por alguna herida penetrante del abdomen o por la introduccin externa de un objeto extrao infectado o que se infecta (p.
ej., un catter para dilisis peritoneal colocado por largo tiempo). En caso de no haber deterioro inmunitario, las defensas
del hospedador pueden erradicar contaminaciones de poca monta. El gran nmero de bacterias aerobias y anaerobias en
combinacin, particularmente si son introducidas de manera persistente, puede culminar en peritonitis. Los trastornos que
ms a menudo permiten la introduccin de bacterias en el peritoneo son rotura o estallamiento del apndice o de un
divertculo, perforacin de lcera pptica, hernia encarcelada, gangrena vesicular, vlvulo, infarto de intestino, cncer,
enteropata inflamatoria u obstruccin intestinal. Sin embargo, mecanismos de muy diversa ndole pueden intervenir
(cuadro 281-1). La peritonitis bacteriana tambin puede ocurrir sin que haya una fuente identificable intraperitoneal de
bacterias (peritonitis bacteriana primaria o espontnea). El cuadro en cuestin surge en casos de ascitis y cirrosis heptica
en 90% de los casos, por lo comn en individuos con ascitis e hipoproteinemia (<1 g/L)
Cuadro 281-1. Situaciones y enfermedades que culminan en peritonitis bacteriana
secundaria
Perforaciones de intestino
Traumatismos penetrantes o no penetrantes
Inflamacin
Apendicitis
Diverticulitis
lcera pptica
Perforaciones o derrame desde otros rganos
Pncreas: pancreatitis
Vescula: colecistitis
Vejiga: traumatismo, rotura
Hgado: fuga de bilis despus de biopsia
Trompas de Falopio: salpingitis
Enteropata inflamatoria
Causas y atrgenas
Perforacin en endoscopia
Fugas por anastomosis

Perforacin por catter
De origen vascular
mbolos
Hemorragia al interior de la cavidad peritoneal
Prdida de la integridad de la cavidad peritoneal
Traumatismo
Dilisis peritoneal ambulatoria y continua (catter a
permanencia)
Quimioterapia intraperitoneal
Absceso perirrenal
Yatrgena: posoperatoria, cuerpo extrao
Isquemia
Obstrucciones
Hernia estrangulada
Vlvulo
Invaginacin
Neoplasias
Ingestin de cuerpo extrao (palillo de dientes, espina de
pescado)

La peritonitis asptica puede deberse a irritacin del peritoneo por la presencia anormal de lquidos fisiolgicos (como jugo
gstrico, bilis, enzimas pancreticas, sangre u orina) o cuerpos extraos estriles (instrumentos o torundas quirrgicas,
almidn de guantes del cirujano) en la cavidad peritoneal o como complicacin de enfermedades diseminadas raras como
lupus eritematoso, porfiria y poliserositis familiar recurrente (cap. 278). La irritacin del peritoneo por sustancias qumicas
es mxima en caso de que sea causada por el jugo cido del estmago y las enzimas pancreticas. En la peritonitis qumica
existe un grave riesgo de infeccin bacteriana secundaria.
Signos clnicos: Las manifestaciones cardinales de la peritonitis son dolor agudo espontneo y a la palpacin en el
abdomen, por lo comn con fiebre. El sitio del dolor depende de la causa primaria y de si la inflamacin es localizada o
generalizada. La peritonitis localizada es ms frecuente en la forma no complicada de la apendicitis y la diverticulitis, y los
signos fsicos se circunscriben al rea de la inflamacin. La peritonitis generalizada se acompaa de inflamacin amplia y
dolor abdominal difuso a la palpacin y "de rebote". La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis
localizada y generalizada. Por lo comn no se detectan ruidos intestinales. A menudo hay taquicardia, hipotensin y signos
de deshidratacin. Son datos de laboratorio comunes leucocitosis y acidosis. Las radiografas simples de abdomen sealan
dilatacin de los intestinos grueso y delgado, con edema de la pared intestinal. Se observa aire libre subdiafragmtico en
casos de vscera hueca perforada. Por medio de CT, ecografa o ambas tcnicas se puede identificar la presencia de lquido
libre o de un absceso. En caso de ascitis, es esencial practicar paracentesis con fines diagnsticos, y hacer recuento celular
(>250 neutrfilos/ l es una cifra comn en la peritonitis), medir protenas y deshidrogenasa lctica, y practicar un cultivo. En
los ancianos y en individuos inmunosuprimidos suele ser ms difcil detectar los signos de irritacin peritoneal.
Tratamiento y pronstico: El tratamiento incluye rehidratacin, correccin de anormalidades de electrlitos,
administracin de antibiticos y correccin quirrgica del defecto bsico. Las cifras de mortalidad son menores de 10% en
caso de peritonitis no complicada que ocurre por lcera perforada o rotura del apndice vermiforme o de un divertculo en
una persona por lo dems sana. Se han informado tasas de mortalidad 40% en ancianos, en personas con enfermedades
primarias y cuando la peritonitis ha persistido por ms de 48 horas.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA APENDICITIS AGUDA
Control de las constantes vitales
Colocar un catter intravenoso.
Extraer sangre para analticas, hemograma completo ( comprobar la posible leucocitosis),electrolitos y hematimetra.
Introduccin de sonda nasogstrica y posiblemente comenzar la aspiracin, por orden mdica.
Colocar al paciente en posicin Fowler para disminuir el dolor y que tenga la mayor comodidad posible.
Muchas ocasiones no se administran analgsicos o se reduce su administracin para evitar laenmascaracin de los
sntomas de perforacin.
El paciente permanecer en ayuno.
Si se confirma el diagnostico de apendicitis, el paciente ser sometido a una intervencinquirrgica ( apendicectoma ).
Prepare al paciente para la intervencin segn protocolo.
Administrar antibioterapia profilctica segn rdenes mdicas.
Reduzca la ansiedad del paciente y familiares:
- Aclarndole las posibles dudas que tenga.
- Informndole del proceso de la intervencin y postoperatorio.

La enfermedad de Pott (tambin conocida como Mal de Pott) es una presentacin de la tuberculosis extrapulmonar que
afecta la columna, especficamente, un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales. Su nombre
proviene de Percivall Pott (1714-1788), un cirujano londinense que ejerci en el hospital de St Bartholomew, Londres. El mal
de Pott resulta de la diseminacin hematgena de un foco tuberculoso, siendo el pulmn el lugar primario ms frecuente.
La infeccin se disemina desde dos vrtebras adyacentes hacia el espacio del disco intervertebral. Si slo una vrtebra se ve
afectada, el disco no se ve afectado, mas, cuando dos vrtebras se ven afectadas se interrumpe la nutricin hacia el disco (el
disco intervertebral es avascular, nutrindose por difusin), por lo cual puede llegar a colapsar. El tejido de disco muere y es
roto por la caseasin, llevando al acortamiento vertebral y eventualmente, al colapso de la columna y a dao medular. La
regin toracolumbar es la que con mayor frecuencia se ve afectada. Es conocida por aparecer en el famoso personaje
animado "El Jorobado de Notredame".
Cuadro clnico
- La presentacin puede variar, pero se caracteriza principalmente por:
- Dolor de espalda
- Fiebre
- Sudoracin nocturna
- Baja de peso
- Aparicin de masas en la columna, con posible compromiso raquimedular.
Tratamiento
El tratamiento se basa principalmente en la terapia con drogas antituberculosas
(Rifampicina, isoniacida, Pirazinamida y etambutol). Adems existe el manejo con analgsicos y el posible tratamiento
quirrgico (principalmente para tratar las complicaciones).

TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT
La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar, representando el 40% de las
tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms frecuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al
contagio por su situacin laboral.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurolgicos como del mismo
origen etiolgico, lo que se conoce como Mal de Pott.
Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la TBC de columna.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton.
La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es llamativo que, rpidamente, hay
compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar,
ocasionalmente genitourinario.
Raramente el foco vertebral es primario.
SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS: Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay
prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.
Compromiso local
Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es espontneo o con los movimientos.
Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa
mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico.
Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el
movimiento y el dolor.
Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar.
En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posicin flectada. Esto, unido a la
irritacin y cambio de carcter, especialmente en los nios, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro
contine y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad ms que signos tardos.
Complicaciones
Giba dorsal.
Absceso osifluente.
Alteraciones neurolgicas.
Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.
Giba dorsal: Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ngulo
agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral.
Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento oportuno evitan esta
complicacin.
Absceso osifluente: Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacteriana, de ah
tambin su denominacin de absceso fro.
Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad.
En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino
posterior.
En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la
tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la zona.
En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los tringulos de
Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea.
Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones neurolgicas.
Alteraciones neurolgicas: Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los
nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie.
La clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente.
La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia
irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico.
La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared
posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.
La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico.
La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejora segura. Cuando
la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o
quirrgicamente evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una
costotransversectoma.
DIAGNOSTICO: El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de laboratorio.
De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis,
contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de
alimentacin, etc.
En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que en los pases subdesarrollados.
En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han migrado de pases
pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos, desnutridos o inmunodeprimidos.
Examen fsico: Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general,
palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayora, slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y
buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna,
antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.
El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa ilaca o debajo de la arcada crural.
Examen radiolgico: El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la
osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos anteriores, sea superior o inferior, para luego
comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes
consultan en este estado, otros ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha
hecho el diagnstico en la primera fase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa frecuencia.
La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de aparicin tarda y ha disminuido con
la mejora de los ndices econmicos y mdicos del pas. Se observa an en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo
agudo, y se ubica habitualmente en la regin torcica o toraco lumbar.
El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis angular congnita (hemivrtebra
posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales
son ms evidentes y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del
absceso fro.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clnica y el
estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores
ste es respetado.
El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos lados de la columna
vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso.
Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno, dos o ms cuerpos
vertebrales. Puede haber un foco (lo ms frecuente) o dos focos (lumbar y torcico) o puede ser generalizado,
especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.
Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est en relacin con la aparicin de la
giba vertebral.
La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos muestran lesiones dentro del
cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografa simple) y/o invasin del canal raqudeo por el disco o muro
posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurolgico.
Examen de laboratorio: El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy
inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del tratamiento para observar la
normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas teraputicas.
Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los mismos que se usan para la
enfermedad tuberculosa general.
La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo.
En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de intensificador de imagen.
Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se hace bajo visin de la tomografa axial
computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicacin y llegar al sitio preciso de la lesin para tomar las muestras
deseadas en diferentes sitios de la lesin.
Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y sirven, adems, para el cultivo, e
incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.
TRATAMIENTO: El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin tuberculosa y es
suficiente en la mayora de los casos.
Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de
columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza
la columna.
Tratamiento mdico: Clsicamente se indica:
Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresin del bacilo
tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vrtebras comprometidas.
Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral.
Rgimen alimenticio normal.
Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.
Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.
Primera etapa (diaria por 26 dosis):
Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.).
HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
Pirazinamida 2000 mg. oral.
Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses):
HIN 800 mg. oral.
Rifampicina 600 mg. oral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso
neurolgico, de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones neurolgicas como
paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, en secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc.
La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento mdico.
Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en:
Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia).
Drenaje de abscesos paravertebrales.
Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral.
Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inestable.
Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia (espstica o flcida).
El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.
Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado,
el disco, el material necrtico (absceso), dejando el saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical
(peron) y esponjosa (cresta ilaca posterosuperior).
En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el tratamiento mdico o tardamente, incluso
aos despus que la enfermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral.
La paraplejia precoz obedece a varias causas:
Compresin por el absceso.
Invasin de tejido de granulacin.
Compresin de tejido seo discal.
Meningitis tuberculosa.
Fibrosis de la duramadre.
Isquemia.
Las tcnicas quirrgicas empleadas son:
Artrodesis posterior e inmovilizacin.
Descompresin anterior y artrodesis.
Drenaje a travs de costotransversectoma.
Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.
Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:
Estabiliza la columna.
Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular).
La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin vertebral precoz.
Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.
El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga. Habitualmente se deja al paciente
con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulacin precoz.
Complicaciones tardas: Derivada especialmente del largo perodo en cama:
Escaras.
Neumonia.
Ileo.
Hemo y neumotrax.
Paraplejia no recuperada.
Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento quirrgico, cuando ste est
indicado.