Revista Trauma 09-01

Lesin esofgica cervical de presentacin tarda
MESA DIRECTIVA 2009

Presidente
Dr. Fermn Escobedo Anzures
Vicepresidente
Dr. Sal Hernndez Garca
Secretario
Dr. Francisco J Carballo Cruz
Tesorero
Dr. Lering Gonzlez de los Santos
COMIT EDITORIAL
Vocales
Dr. Guillermo Vallejo Sandoval
Dr. Juan Carlos Ugalde Loredo
Dr. Eduardo Montalvo Jave
Dr. Jaime Salinas Soto
Dr. Efrn Snchez Hernndez
Editor
Dr. Alberto Basilio Olivares
Coeditor
Dr. Jorge Fernndez lvarez
Consejo Editorial
Dr. Lering Gonzlez de los Santos
Dr. Alberto Espinosa Mendoza
Dr. Sergio Delgadillo Gutirrez
Dr. Jess Fermn Escobedo Anzures
Dr. Mario A. Gmez Garca
Dr. Octavio vila Prez
Dr. Juan Jos Montes lvarez
Educacin Continua
Dr. Mario A. Gmez Garca
Dr. Jos Antonio Ruiz Becerra
Dr. Eduardo Caballero
Comisin de Ciruga
Dr. Jorge Luis Alcntara Estudillo
Dr. Humberto Luis Vives Aceves
Dr. Gustavo Trejo Hernndez
Comisin de Residentes
Dr. Francisco Muoz Snchez
Dra. Ana Laura Garca Barn
Dr. Pablo Garca Robles
Captulos Estatales
Dr. Alberto Bravo Sureste (Tabasco)
Dr. Mario Castillo Jimnez Bajo (Len)
Dr. Sal Hernndez Garca Oriente (Puebla)
Dr. Roberto Albo Guilln Noreste (Tampico)
Comisin Prehospitalario
Dr. Gerardo J. Illescas Fernndez
TUM Csar Espinoza de los Monteros
Editores Extranjeros
Dr. Aurelio Rodrguez Pittsburgh (USA)
Dr. Ricardo Ferrada Cali (Colombia)
Comisin de Enfermera
Lic. Enf. Lucinda Esther Romero Glvez
Administrador AMMCT en lnea
Dr. Octavio vila Prez
Revista Trauma
Dr. Alberto Basilio Olivares
La Revista Trauma es el rgano de Difusin de la Asociacin Mexicana y Ciruga del Trauma. Reserva de ttulo del Instituto Nacional del Derecho de
Autor (SEP) No., Certificado de Licitud de Ttulo en trmite, Certificado de Licitud de Contenido de la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (Secretara de Gobernacin) en trmite. Autorizada por Sepomex como publicacin peridica, registro en trmite. El contenido de los artculos firmados
es responsabilidad de sus autores.
Arte, diseo, composicin tipogrfica, proceso fotomecnico e impresin por Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial No. 152, Col.
Industrial, C.P. 07800, Mxico, D.F. Tel.: 9112-7745 y Tel. y fax: 9112-7746.
Correo electrnico: imbio_c@imbiomed.com.mx, Correo electrnico: rojimgpe1@.hotmail.com
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2009; 11(2): 223-240
Vzquez MJC y cols.
CONTENIDO
CONTENTS
Editorial ........................................................................ 3
Editorial ........................................................................ 3
A. Basilio M.D.
Dr. A. Basilio
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
RESEARCH ARTICLES
Indicaciones actuales de toracotoma.

Revisin de los ltimos cinco aos .............................. 4
Current indications of thoracotomy.

Reviewing the past five years ...................................... 4
Pablo Garca Robles M.D.,
Francisco Barrera Martnez M.D.,
Francisco Retana Mrquez M.D.,
Alberto Basilio Olivares M.D.,
Oscar Velasco Daz M.D.
Dr. Pablo Garca Robles,

Dr. Francisco Barrera Martnez,
Dr. Francisco Retana Mrquez,
Dr. Alberto Basilio Olivares,
Dr. Oscar Velasco Daz
Duodeno-pancreatic complex injuries,

a surgical challenge. Experience in a second-le
vel hospital ................................................................. 13
Lesiones del complejo duodeno-pancretico,

un reto quirrgico. Experiencia en un hospital
de segundo nivel ........................................................ 13
Juan Jos Montes lvarez M.D.,

Rafael Alcocer Montero M.D.,
Fermn Escobedo Anzures M.D.,
Gilberto vila Carrillo M.D.,
Marcos Ponce de Len Espndola M.D.,
Idalia Santilln Villagmez M.D.,
Hecly Lya Vzquez Morales M.D.
Dr. Juan Jos Montes lvarez,

Dr. Rafael Alcocer Montero,
Dr. Fermn Escobedo Anzures,
Dr. Gilberto vila Carrillo,
Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,
Dra. Idalia Santilln Villagmez,
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales
Vascular trauma of pelvic members:

a challenge for surgeons. Five years experience
in the Hospital General Dr. Ruben Leero .............. 22
Trauma vascular de miembros plvicos: un

reto para el cirujano. Experiencia de cinco aos
en el Hospital General Dr. Rubn Leero ............... 22
Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.,

Jess F. Escobedo Anzures M.D.,
Hecly Lya Vzquez Morales M.D.,
Marcos Ponce de Len M.D.
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez,

Dr. Jess F. Escobedo Anzures,
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,
Dr. Marcos Ponce de Len
Diaphragm injuries. Managing experience

at a second-level hospital .......................................... 27
Lesiones de diafragma. Experiencia en el

manejo de un hospital de segundo nivel ................... 27

Jess Fermn Escobedo Anzures M.D.,
Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.

Dr. Jess Fermn Escobedo Anzures,
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez
Surgical management of
abdominal vascular injuries ....................................... 32
Manejo operatorio de las

lesiones vasculares abdominales .............................. 32

Gabriel Meja Consuelos M.D.,
Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.

Dr. Gabriel Meja Consuelos,
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez
CASO CLNICO
CLINICAL CASE
Lesin esofgica cervical de presentacin

tarda secundaria a herida por arma de fuego.
Reporte de caso ......................................................... 38
Late cervical esophageal injury

secondary to a firearm wound.
Case report ................................................................. 38
Dr. Juan Carlos Vzquez Minero,

Dr. Rogelio Torres Amaya,
Dr. Salvador Cabrera Tovar,
Dr. Jos Luis Tllez Becerra
2009; 11(2): 223-240
Juan Carlos Vzquez Minero M.D.,

Rogelio Torres Amaya M.D.,
Salvador Cabrera Tovar M.D.,
Jos Luis Tllez Becerra M.D.
EDITORIAL
Vol. 12, No. 1
pp 3
Estimados lectores y socios de nuestra querida ASOCIACIN MEXICANA DE MEDICINA Y

CIRUGA DE TRAUMA. Antes que nada, una disculpa por la discontinuidad en la publicacin de
nuestra revista TRAUMA, en 10 aos no habamos dejado de publicar un solo nmero, tristemente fuimos alcanzados por la crisis y, de un da para otro, no tenamos patrocinadores.
Hacemos un profundo reconocimiento y agradecimiento pblico a Medigraphic, nuestra casa
editora por todo este tiempo, muchas revistas estaban en nuestra situacin; sin embargo, tuvimos que partir a buscar nuevos puertos, muchos estuvieron cerrados para nosotros, hasta que
tocamos en Imbiomed y amablemente nos abrieron las puertas para seguir en la labor de comunicacin y difusin de conocimientos en TRAUMA.
Nos hemos visto restringidos en la edicin en papel, por el momento seguimos insistiendo
con los patrocinadores. Nuestra revista es una de las pocas que subsisten en Latinoamrica
dedicada exclusivamente a TRAUMA, por eso la importancia de no desaparecer, es preocupante observar que una de las patologas ms importantes en el mundo, ocupa la tercera causa de
muerte, la primera en un rango de edad de 30 a 45 aos, hay miles de aos perdidos por toda
los pacientes que mueren prematuramente, en un estado previamente sano, hay prdida de
millones de pesos, desintegracin familiar, no hay vacuna para evitar el TRAUMA, podemos ser
pacientes en cualquier momento de nuestras vidas, y lo ms importante hay poca difusin a
nivel mdico y quiz haya desinters hacia esta patologa tan compleja, por desconocimiento y
por su naturaleza misma, es tan compleja que muchos mdicos no la entienden como patologa, nuestro pequeo aporte es dar a conocer la experiencia de los mdicos del TRAUMA, y
enlazar en lo posible a la comunidad mdica y paramdica del TRAUMA.
EDITOR
DR. A. BASILIO
2009; 12(1): 3
Garca RP y cols.
ARTCULO DE INVESTIGACIN
Vol. 12, No. 1
pp 4-12
Indicaciones actuales de toracotoma.

Revisin de los ltimos cinco aos
Dr. Pablo Garca Robles,* Dr. Francisco Barrera Martnez,** Dr. Francisco Retana Mrquez,***
Dr. Alberto Basilio Olivares,**** Dr. Oscar Velasco Daz*
RESUMEN
Introduccin: Las indicaciones de la toracotoma en un Servicio de Ciruga
General estn bien establecidas, pero sus parmetros salen cuando se trata de
una toracotoma en el Servicio de Urgencias. Se realiz el estudio para analizar
la casustica del Hospital General de la Villa en donde se analizaron las indicaciones ms frecuentes de toracotoma, lesiones asociadas, as como las toracotomas no teraputicas. Se ha descrito desde la antigedad la realizacin de
maniobras de resucitacin y atencin al paciente herido en trax, variando desde la simple compresin hasta el pinzado artico y rafia cardiaca, evolucionando a travs del tiempo por los distintos campos de batalla.
Material y mtodos: Se llev a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo,
de cohorte y revisin de la estadstica quirrgica en el Servicio de Ciruga
General del Hospital General de la Villa, de enero del 2005 al 30 de junio del
2009, en pacientes con trauma de trax penetrante, diagnosticados con ventana pericrdica, diagnstico clnico, poscolocacin de sonda endopleural, o
postrastornos mdicos como hemotrax coagulado, empiema intervenidos en
el servicio.
Resultados: La edad promedio de los pacientes que sufrieron lesiones penetrantes fue de 30 aos (maculinos 94% y femeninos 6%). En el grupo por
lesiones se presentaron los siguientes casos: instrumento puzocortante, 48
(58.5%); arma de fuego, 15 (21.4%) y por patologa mdica, siete (30%). Las
tcnicas quirrgicas ms empleadas fueron: rafia pulmonar, 16 (22.85%); rafia
cardiaca, 15 (21.4%); ninguno, 14 (20%); orleado pericrdico, seis (8.5%); decorticacin, cinco (7.14%); pinzamiento de aorta y tcnica mixta, cuatro (5.7%),
reparacin vascular y ligadura, tres cada uno (4.2%).
Conclusin: A pesar de los mtodos diagnsticos disponibles, las lesiones
de trax por traumatismos penetrantes siguen siendo un reto, con una mortalidad constante debido a lesiones complejas y mltiples, y la presencia de complicaciones por el mismo evento quirrgico, llegando a presentar toracotomas
no teraputicas en un porcentaje considerable, se debe de poner mayor nfasis en el mtodo diagnstico.
INTRODUCCIN
El trauma contina siendo una fuente importante
de pacientes con morbilidad y mortalidad con cerca de 140,000 muertes al ao, lidera las causas de
pacientes menores de 40 aos. Lesiones torcicas
se presentan despus de lesiones penetrantes y
contusas y contribuyen de manera importante para
* Residente de 4 Ao de Ciruga
General.
** Mdico Adscrito Ciruga General HG de la Villa.
*** Jefe del Servicio de Ciruga
General HG de la Villa.
**** Mdico Adscrito Ciruga General HG Rubn Leero. Jefe del
Servicio de Ciruga General
Cruz Roja Mexicana. Asociacin Mexicana de Medicina y
Ciruga de Trauma. Editor Revista Trauma.
Palabras clave: Toracotoma de urgencia, paro presenciado, abordaje torcico.

Recibido: 15 de junio, 2009.
Aceptado: 06 de julio, 2009.
las muertes relacionadas con el trauma en el mundo entero.

La mayora de las lesiones torcicas pueden ser manejadas con un tubo torcico; sin embargo, hasta l5%
requerirn manejo definitivo quirrgico. El tiempo quirrgico adecuado es an debatido y esencialmente
toma parte en tres periodos directamente indicado por
Pablo Garca Robles

Calle Roma 117, Col. Izcalli Pirmide, Tlalnepantla, Estado de Mxico. C.P. 54140. Correo electrnico: pablo_garci@yahoo.com.mx
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Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos
ABSTRACT
Introduction: Indications for thoracotomy in a service of general surgery its
well stablished, but the parameters out of range when is a thoracotomy in a
emergency department. Analize casuistic of a Hospital General la Villa, include
indications more frequent of thoracotomy, associated lesions, and no therapeutic thoracotomy. Since ancient times, multiple maneuvers for reanimation
and attention in the wound chest has been described, since simple compression, aortic clampage until cardiorafy this procedures development in several wars across of the time.
Material and methods: Retrospective, descriptive, cohorte study. Analize
the surgical statistics of general surgery service of the General Hospital la Villa,
since January 2005 until June 30 of 2009, the tecniques used was pericardic
window, clinic dates post collocation of endopleural tube, hemothorax coagulated or empiema.
Results: The mean age of patients who suffered penetrating injuries was 30
years (male 94% and female 6%). In the injury group were the following: sharp
instrument, 48 (58.5%), firearm, 15 (21.4%) and for medical causes, seven (30%).
The surgical techniques used were: lung raffia, 16 (22.85%), cardiac raffia, 15
(21.4%), none, 14 (20%), pericardial border, six (8.5%), decortication, five
(7.14%); aortic clamping and mixed technique, four (5.7%), vascular repair and
ligation, three each (4.2%).
Conclusions: The open wounds of chest are a challenge with mortality constant due a complex and multiple injuries, and complications derived of the surgery, the thoracotomy no therapeutic are frequent.
los parmetros fisiolgicos en su arribo al Servicio de

Urgencias:
Key words: Thoracotomy of

emergency, arrest cardiac, thoracic boarding.
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Mundial, hubo 660,000 heridas en el pecho (6% de

todas las heridas), de las cuales 56% fueron mortales. Algunas cifras tambin muestran que de 12,350
soldados muertos en accin, 20% tenan lesiones en
trax. No fue sino hasta la Segunda Guerra Mundial
que las directrices se establecieron para el tratamiento de las lesiones torcicas; la comprensin y el
tratamiento de las lesiones torcicas avanzaron de manera espectacular durante la guerra de Vietnam. La
incidencia y las causas de los traumatismos torcicos
varan ampliamente en diferentes partes del mundo.
El trauma torcico ocupa el tercer lugar detrs de la
cabeza y las extremidades en los Estados Unidos; los
accidentes de motor son la causa ms frecuente.2
Las principales consecuencias de los traumatismos de trax por un resultado directo de sus efectos
combinados sobre funciones respiratorias y hemodinmicas. Despus de la lesin, la muerte se debe a
alteraciones en el suministro de oxgeno y su transporte. Estos factores incluyen la capacidad de transportar,
a nivel pulmonar, el intercambio de gases, gasto cardiaco, la concentracin de hemoglobina y afinidad del
oxgeno-hemoglobina.2
Existen varios mecanismos de compensacin en
respuesta a los cambios fisiolgicos derivados de traumatismo torcico, aunque stos pueden ser rpidamente agotados. El objetivo teraputico es aumentar
o suplir estos mecanismos compensatorios durante la
reanimacin aguda, los dos grandes intervenciones
son: soporte ventilatorio y detener la hemorragia. El
deterioro de transporte de oxgeno y la hipoxia resultante puede contribuir a otras causas principales de
mortalidad, especialmente la lesin cerebral.2
1. Inmediato (toracotoma en el Departamento de Urgencias).

2. Urgente (en quirfano de una a cuatro horas del arribo).
3. Tardo (24 horas despus de la admisin).
Una vez que la decisin quirrgica es tomada, la
decisin crtica para un manejo quirrgico apropiado
se basa en la localizacin y naturaleza de la lesin.1
Toracotoma en el Departamento de Urgencias es
un procedimiento drstico con limitaciones, en pacientes in extremis, pacientes con trauma penetrante y
menor en trauma contuso. Es utilizado en un inicio
como meta diagnstica el llevar a cabo el control de la
hemorragia, compresin cardiaca efectiva, clampeo
cruzado, alivio de tamponamiento cardiaco, y pinzamiento artico para control de hemorragia intraabdominal.1
El trauma de trax se encuentra descrito desde los
egipcios, el papiro de Edwin Smith contiene una serie
de casos de trauma incluyendo lesiones torcicas.
Homero describe heridas torcicas desde 950 a.C. en
La Ilada y Galeno desde el siglo II describi lesiones
en el ventrculo izquierdo, la mayora de los casos
mortales. John Hunter sugiri que podra ser tratada
por drenaje externo. El barn Dominique-Jean Larrey,
cirujano de Napolen, describi los primeros desarrolladores del sistema de triage. Hoche Otto escribi, en
1940, que de los 11 millones de heridas sufridas por
los soldados de la los ejrcitos de Gran Bretaa, Estados Unidos, Francia y Alemania en la Primera Guerra
5
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Garca RP y cols.
El trauma civil es una condicin comn en grandes

urbes, debido a factores de diversa ndole, la frecuencia de lesiones complejas graves en trauma va en aumento, cada vez hay ms pacientes gravemente heridos o agnicos por trauma toraco-abdominal que
arriban en extremis a los diferentes servicios de urgencias. El concepto de toracotoma como medida de
rescate surgi en el ao 1874 con Schiff, al establecer
el masaje cardiaco abierto como medida de resucitacin.
En 1882 Blalock realiz la primera aplicacin del
procedimiento en un modelo experimental suturando
una herida cardiaca.3 Despus de 20 aos, Rehn realiz exitosamente la primera sutura de ventrculo derecho por herida penetrante, complicada con taponamiento cardiaco.6 Iglesburd, en 1901, aplic la toracotoma
como medida de resucitacin, en forma de masaje
abierto de corazn a pacientes en paro cardiaco, siendo aceptado el procedimiento como medida de rutina
para heridas penetrantes de corazn y paro cardiaco.4
Durante la primera mitad del siglo XX se realiz el
procedimiento en casos de colapso cardiovascular
debido a una gran variedad de condiciones mdicas.
En 1956, cuando Zoll introdujo el desfibrilador y
Kouwenhoven demostr la eficacia del masaje cardiaco externo, disminuy la aplicacin del procedimiento
con fines mdicos. Concluy as la eliminacin de la
prctica del masaje cardiaco abierto por causas mdicas, restringiendo la aplicacin de toracotoma de urgencias para casos de trauma toraco-abdominal, principalmente heridas de corazn. Adems, en otras
publicaciones se recomienda el uso de la pericardiocentesis como medida nica para el diagnstico y manejo del taponamiento cardiaco (Blalock,1946).
Finalmente, con el refinamiento de tcnicas en ciruga cardiotorcica y los argumentos de peso presentados por Beall, en 1966, se propuso la toracotoma inmediata en la sala de urgencias como medida
de rescate en pacientes agnicos con herida de trax
grave. Con estas bases, en los siguientes diez aos
se propuso la extensin del procedimiento con el empleo de la tcnica de pinzamiento selectivo de la aorta
torcica en pacientes con lesiones exanguinantes de
abdomen. En los aos subsecuentes, despus de un
anlisis crtico de los pacientes sometidos al procedimiento, se publicaron informes controversiales acerca
de su eficacia, as, el nimo y el entusiasmo por el
procedimiento disminuyeron de manera significativa,
dando por resultado una mejor seleccin para su aplicacin debido a los malos resultados obtenidos en trauma cerrado. Sin embargo, en los ltimos aos se ha
establecido que la toracotoma, aplicada de manera
selectiva y juiciosa, presenta ventajas sobre el masaje de corazn abierto y las tcnicas cerradas de sostn de perfusin cardiaca, y, ms importante an, es el
mejor mtodo de abordaje en lesiones penetrantes de
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corazn y grandes vasos en pacientes que ingresan a

servicios de emergencias en condiciones crticas.5
Objetivos del procedimiento
1. Resolver el taponamiento cardiaco.
2. Controlar la hemorragia, cualquiera que sea su origen.
3. Controlar el embolismo areo masivo o el proveniente de una fstula bronco pleural significativa.
4. Realizar masaje cardiaco abierto.
5. Pinzar en forma selectiva y temporal la aorta torcica para aumentar el flujo cerebral y coronario.
6. Controlar y limitar la hemorragia por debajo del diafragma.
Indicaciones del procedimiento
1. Paciente con evidencia de lesin hemorrgica exanguinante secundaria a trauma toraco-abdominal
penetrante, en estado de choque grado IV.
2. Paciente que presenta deterioro hemodinmico repentino o sbito en la sala de emergencias, con lesin traumtica toraco-abdominal.
3. Paciente con antecedente de trauma toraco-abdominal penetrante que arriba a la sala de emergencias con asistencia paramdica en resucitacin cardio-pulmonar (RCP) en progreso, con evidencia de
signos vitales, asistencia con RCP menor de cinco minutos en pacientes no intubados y menor de
10 minutos en pacientes intubados.
Complicaciones
Las complicaciones del procedimiento son las inherentes a las lesiones que se pueden causar durante la
apertura de la cavidad, de las cuales podemos mencionar las siguientes: Laceracin de corazn, lesin
de coronarias, aorta, nervio frnico, esfago, pulmones, vasos supraarticos y estructuras del mediastino.
Lesiones adicionales, postoperatorias, en sobrevivientes incluyen: hemorragia de la pared costal, infeccin
del pericardio, espacios pleurales y sndrome pospericardiectoma. Adems de las complicaciones secundarias a rganos isqumicos, dependiendo del tiempo
y gravedad del estado de choque. Algunos casos terminan con lesiones significativas a nivel de sistema
nervioso central, mdula u otros rganos vitales, resultando en falla orgnica mltiple.5
En forma global existe hasta 50% de sobrevida en
enfermos que presentan herida cardiaca penetrante con
estadio de choque avanzado y, en general, 20% de
sobrevida en los que tienen herida toracoabdominal
penetrante.
Finalmente, uno de los estudios ms significativos,
por la seleccin de pacientes, fue realizado por Ben
Taub y cols., en el General Hospital de Houston, donde analizaron el tiempo ptimo para realizar el procedimiento en pacientes con RCP en progreso y conclu6
tasas de supervivencia muy bajas, por lo que se

recomienda una seleccin de pacientes muy estricta.
La TE puede llevarse a cabo de forma extraordinaria en los pacientes con parada cardiorrespiratoria secundaria a un traumatismo contuso, ya que
en este tipo de pacientes la tasa de supervivencia
es muy baja y conlleva un mal pronstico neurolgico, por lo que debe limitarse estrictamente a
los pacientes que llegan al SU an con signos vitales y sufren una parada cardiorrespiratoria presenciada.
Para la poblacin peditrica se aplican las recomendaciones anteriores.6
yeron que, de 389 casos estudiados de 1984 a 89, se

tuvo una sobrevida global de 8.3%; 15.2% en pacientes con heridas penetrantes y 7.3% en heridas por arma
de fuego. De los pacientes sobrevivientes, 50% tenan
asistencia paramdica con RCP en progreso al tiempo
del arribo a urgencias, siendo un promedio de 5.1 minutos, los no sobrevivientes promediaron 9.1 minutos.2
Los autores concluyeron que la mejor recomendacin es realizar el procedimiento en pacientes con trauma toraco-abdominal, en pacientes orointubados, bajo
reanimacin cardio-pulmonar menor a 10 minutos y en
no intubados menor a cinco minutos; quienes se encuentren fuera de estas variables tienen un bajo porcentaje de sobrevida.4
La lesin por trauma penetrante resulta en lesin
localizada, sobre todo, a nivel vascular, dependiendo
de entrada, localizacin, ngulo y tipo de objeto o
proyectil asociado. En lesiones por arma de fuego el
trayecto puede ser errtico y difcil de predecir a pesar
de heridas con entrada y salida. Los de alta velocidad
pueden causar lesiones ms grandes en los tejidos
debido a la laceracin o cavitacin, y pocas personas
pueden sobrevivir a lesiones de corazn, grandes vasos o hilio.2
El sangrado es la complicacin ms importante presentada, el tipo arterial es rpido y con una retraccin
de vaso y vasoconstriccin que podra en algn momento detener el sangrado. Las lesiones venosas; sin
embargo, pueden ser detenidas por el temponade como
una cada de la presin. La laceracin del miocardio o
vasos coronarios pueden llevar a tamponamiento pericrdico asociados ms a la lesin con entrada mediastinal. El trauma torcico abierto habitualmente est en
asociacin con un neumotrax abierto, cuando la lesin
es menor que el tamao de la glotis la ventilacin puede
ser preservada; sin embargo, cuando la lesin es mayor que el dimetro de la glotis, el neumotrax incrementa debido al mayor paso de aire por la herida.2
La indicacin ms aceptada implica la realizacin
de una TE en los pacientes que han sufrido una lesin
cardiaca penetrante y que llegan al centro hospitalario
despus de un tiempo de traslado breve y en los que
existen an signos de vitalidad.
Mtodos de diagnstico
La anamnesis en pacientes conscientes o por medio de interrogatorio indirecto es de utilidad para identificar el mecanismo de lesin. La exploracin fsica
integral del paciente, desde el ingreso a la sala de
trauma choque, la revisin inmediata del ABC y los
signos vitales orientan acerca del estado general del
paciente.
La ventana pericrdica subxifoidea es una tcnica
segura y eficaz para detectar hemopericardio y es relativamente simple. Sus desventajas son que requiere anestesia general y que es un procedimiento quirrgico.
Ecocardiografa bidimensional. Se requiere que exista un mnimo de 50 mL de lquido en el pericardio para
que pueda ser detectado, es una tcnica con gran eficiencia en la evaluacin de lesiones cardiacas.7
La toracoscopia y la laparoscopia se han propuesto como posibles mtodos de diagnstico para lesin
diafragmtica. La mayora de los estudios que demuestran la utilidad de la laparoscopia para la evaluacin de la lesin diafragmtica han sido en pacientes con trauma penetrante. El manejo y la evaluacin
de trauma de trax es un reto en constante cambio.
El uso de la tomografa computarizada helicoidal ha
permitido el diagnstico rpido y exclusin tajante de
lesin artica.6
La evaluacin del dao cardiaco es difcil; sin embargo, un ECG normal en un paciente con trauma contuso de trax excluye un riesgo significativo de dao
miocrdico contundente. Lesin diafragmtica es rara
pero conlleva alta morbilidad.8
La ventana pericrdica es un procedimiento desarrollado, en la cual se usan diversas tcnicas, ventana
subxifoidea o transdiafragmtica,3 la mayora de los
estudios acerca de este mtodo lo consideran como el
gold standard por ser un procedimiento rpido, el cual
identifica o excluye lesiones cardiacas y pueden ser
llevados con una mnima morbilidad, aun cuando se
encuentre contaminacin en el tracto gastrointestinal3
(Figura 1).
La TE puede llevarse a cabo en pacientes con

lesiones torcicas penetrantes, sin afeccin cardiaca. En ciertas situaciones es difcil predecir a
priori qu pacientes con traumatismo penetrante
torcico padecen afeccin cardiaca o no, por lo
que esta tcnica puede emplearse como medio
de diagnstico. En este tipo de pacientes las tasas de supervivencia son mucho ms bajas.
En los pacientes con lesiones vasculares abdominales exanguinantes, este procedimiento debe
acompaarse de la reparacin definitiva de las lesiones abdominales, aunque se asocia con unas
7
2009; 12(1): 4-12
Garca RP y cols.
Toracotoma posterolateral
Cuando se requiere un acceso que no comprometa
el mediastino o pulmn se decide realizar este tipo de
incisin, con el paciente en posicin lateral completa,
si la hemoptisis significa un problema entonces en la
va area se puede realizar intubacin selectiva por
medio de cnula endotraqueal doble, tiene como puntos desfavorable el colocar al paciente en posicin lateral sobre el pulmn no afectado, siendo as ms expuesto a concentracin de secreciones y sangre por la
simple posicin, esta tcnica es la clsica para ciruga
de pulmn o mediastinal, en el lado izquierdo se prefiere para la exposicin de aorta descendente. En el
lado derecho ofrece un mejor acceso a la trquea intratorcica y hacia tercio medio de esfago.
Toracotoma lateral
La gran seccin muscular puede ser evitada para la
mayora de las rutinas de exposicin torcica incluidas
aqullas de trauma y proceso agudo o tardo como empiema o decorticaciones. La incisin de 10 a 12 cm
con separacin y retraccin del latissimus dorsi y serratos ofrece una palpacin manual de estructuras intracavitarias y el uso de estructuras convencionales
para la separacin la delimitacin de incisin es la punta
escapular y por debajo del pezn aproximadamente
el 5o. espacio intercostal o la unin de esta lnea
con el trayecto de la 6a. costilla. La masa muscular
del latissimus dorsi es separada con cuidado de no
lesionar estructuras del paquete neurovascular.
Figura 1. Ventana pericrdica. Apreciamos el abordaje subxifoideo y el saco pericrdico.
Esternotoma media
Acceso ideal para la diseccin hiliar y mediastinal, exposicin ptima. Aplicable para la realizacin de
lobectomas excepto para las del inferior izquierdo.
Asimismo, el esfago no puede ser disecado desde esta incisin, una incisin transpericardiaca y
retraccin de la aorta y vena cava ofrece un excelente control de la trquea dista y carina, con la asistencia de una ventilacin selectiva ofrece, asimismo, abordaje para fijacin costal en los casos de
trauma complejo de trax. Lesiones de abdomen
superior se pueden completar con ampliacin hacia trax sobre la lnea media, multitrasplantes en
los que se requiere abordaje de vena cava inferior
y suprahepticas, uno de los inconvenientes en este
tipo de abordaje es que se requiere de esternotoma de sierra, y posteriormente material para fijacin esternal adecuado 9 (Figura 3).
Figura 2. Toracotoma anterolateral. Observamos el control de

una lesin cardiaca mediante toracotoma anterolateral posterior a paro cardiorrespiratorio presenciado con sonda de Foley.
La evaluacin de los pacientes hemodinmicamente estables con lesiones penetrantes de trax pueden,
asimismo, ser valorados de manera no invasiva como
el FAST o ECHO. Sin embargo, no en todos los centros se cuenta con este apoyo. El ECHO debe de ser
llevado a cabo por expertos, lo cual retrasa el diagnstico. La videotoracoscopia ha sido descrita como una
aproximacin til.3
La exploracin quirrgica es altamente recomendable en lesiones torcicas con pleura abierta, aun sin
signos de lesin cardiaca.10
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo, de
cohorte, y revisin de la estadstica quirrgica del Servicio de Ciruga General del Hospital General de la
Villa, de enero del ao 2005 hasta el 30 de junio del
2009, en pacientes con trauma de trax penetrante,
Toracotoma anterolateral
Acceso de urgencia, indicado para estados de paro
presenciado, para inicio de maniobras de reanimacin
cardiopulmonar o manejo de tamponamiento cardiaco
(Figura 2).
2009; 12(1): 4-12
RESULTADOS
Los resultados obtenidos del estudio demuestran
que la edad promedio de lesiones penetrantes en trax es de 30 aos, siendo esto ms frecuente en el
gnero masculino con un resultado de 94% y femenino 6% (Figura 4), con los hallazgos segn grupo de
edad de 10 a 20 con 12 casos (17%), grupo de 21 a 30
con 27 casos (38.5%), grupo de 31 a 45 aos con 19
casos (27.1%); grupo de 46 a 60 reporte de nueve casos (12.85%); y en el grupo de 61 y ms aos un paciente (1.4%). Demuestra una frecuencia mayor en el
grupo de 21 a 30 aos (Figura 5).
Dentro de los antecedentes de lesin se encuentran los grupos de herida por instrumento punzocortante con 48 casos (68.5%), herida por proyectil de
arma de fuego 15 (21.4%); y por patologa mdica siete (10%) (Figura 6).
El tiempo de demora en cuanto a la atencin indica que en menos de 45 minutos 22 (31.4%) pacientes recibieron atencin mdica; de 46 minutos a dos
horas 10 (14.2%); de dos a seis horas 17 (24.2%); y
ms de seis horas en la atencin mdica 21 (30%)
(Figura 7).
De acuerdo con la indicacin mdica por paro presenciado fueron siete pacientes (10%); para cohibir
hemorragia intraabdominal cinco (7.14%), por hemo-
Figura 3. Esternotoma media. Vista directa a mediastino anterior.
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Masculino
Femenino
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25
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10 a 20
Tipo de lesin
Figura 4. Gnero.

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31-45
aaa
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Figura 6. Antecedente.
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30.0%
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Figura 5. Rangos de edad.
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diagnosticados con ventana pericrdica, diagnstico

clnico, poscolocacin de sonda endopleural, o postrastornos mdicos como hemotrax coagulado, empiema intervenidos en el servicio, todos y cada uno
bajo el consentimiento informado amplio tanto al paciente como al familiar.
24.2%
< 45 min.

46 a 2 h
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14.2%
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aaa 6 o ms
Figura 7. Tiempo de evolucin.

9
2009; 12(1): 4-12
Garca RP y cols.
16

12
10
8
6
4
2
0
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1 1
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Indicacin
Toracotoma de reanimacin en paro presenciado
Toracotoma de reanimacin para cohibir hemorragia intraabdominal
Hemorragia inicial por SEP > de 1,500 mL
Hemorragia persistente
Ventana pericrdica positiva
Empiema y hemotrax coagulado
Toracotoma no teraputica
Mediastinitis secundaria a angina de Ludwig
Secundario a quilotrax
Absceso heptico
Tamponade
50
45
40
Toracotomas
Pacientes
14
aaaaaa
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(25.7%); lesiones cardiacas, 15 (21.4%); lesin a grandes vasos, seis (8.5%); lesiones pulmonares, 17
(24.2%); en esta serie no hubo lesiones bronquiales ni
esofgicas (Figura 9).
La diferencia entre el abordaje empleado en las
diferentes toracotomas es el siguiente: anterolateral izquierda 48 (68.57%); esternotoma media seis
(8.5%); posterolateral izquierda seis (8.5%); anterolateral derecha seis (8.5%); posterolateral derecha tres
(4.25%); libro uno (1.4%); clamshell 0 (Figura 10).
Dentro de la tcnica quirrgica empleada el ms frecuente reportado fue la rafia pulmonar con 16 (22.85%);
posteriormente rafia cardiaca con 15 (21.4%); ninguno
con 14 (20%); orleado pericrdico seis (8.5%); decorticacin cinco (7.14%); pinzamiento de aorta y tcnica
mixta con cuatro (5.7%); reparacin vascular y ligadura con tres cada uno (4.2%) (Figura 11).
17
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18
Figura 8. Indicacin mdica.
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Anterolateral izquierda
Esternotoma media
Posterolateral derecha
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Sin lesin
Lesin cardiaca
Grandes vasos
Lesin pulmonar
Pericardio
Mediatinitis
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Conducto torcico
Hemotrax coagulado
Empiema
Absceso heptico
Hemopericardio
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Tipo
Posterolateral izquierda
Clamshell
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Figura 9. Hallazgos transoperatorios.
20%
rragia inicial por sonda endopleural siete(10%); por

hemorragia persistente 13 (18.5%); por ventana pericrdica positiva 17 (24.28%); por empiema y hemotrax coagulado cinco (7.14%); toracotoma no
teraputicas se reportan 12 (17.1%); por mediastinitis secundaria a angina de Ludwig uno (1.4%); secundario a quilotrax uno (1.4%); y por absceso heptico
roto uno (1.4%); por tamponade uno (1.4%) (Figura 8).
De acuerdo con los hallazgos transoperatorios se
desprenden lo siguientes resultados: sin lesin, 18
2009; 12(1): 4-12
Figura 10. Abordaje quirrgico.
9%
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aaaaaaaaa
5.7%
aa
aaa
aaa
aaa
aaa
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aaa
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aa
22.85%

aaaa Pinzamiento de aorta

aaaa
aaaa Rafia cardiaca
Esofagectoma 0%
Rafia esofgica 0%
Control de daos 0%

Reparacin vascular

Figura 11. Tcnica quirrgica.

10
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aaaaaa
Mixta
Rafia pulmonar
Ninguno
Decorticacin
aaaa Ligadura
aaaa
Orleado pericrdico
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40
31
30
Pacientes
prehospitalaria se reciben pacientes y aun con lesiones complejas pueden ser sacados adelante, segn
los resultados de acuerdo con la edad se puede demostrar que la mayora son pacientes en edad productiva, con una edad media de 30 aos, hombres en
su gran mayora.
Aun cuando la atencin prehospitalaria mejora, los
pacientes an tardan en atender su lesin, el mayor
porcentaje de pacientes recibi atencin mdica hasta despus de seis horas, por lo general son pacientes estables, menos de 45 los pacientes realmente
20
3
10
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10
17
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1 a 2:30 horas
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2:31 a 3:30 horas

3:31 o ms horas
Figura 12. Tiempo quirrgico.
28
40
23
13%
Pacientes
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31%
20
56%
0
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4 das
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5 a 7 das
7 das o ms
Figura 14. Estancia intrahospitalaria.
Satisfactoria sin complicaciones

Complicaciones resueltas
Complicaciones y muerte
26%
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
Figura 13. Evolucin.
El tiempo quirrgico empleado en los eventos quirrgicos fue distribuido como sigue: de 1 a 2:30 horas
31 (44.28%); 2:31 a 3:30 horas 19 (27.14%); 3:31 o
ms 17 (24.28%); y menos de una hora tres (4.2%)
(Figura 12).
La evolucin clnica de los pacientes: satisfactoria
sin complicaciones 39 (55.71%); con complicaciones
resueltas 22 (31.42%); complicaciones y muerte nueve (12.85%) (Figura 13).
Estancia intrahospitalaria con complicada: de siete
das o ms 28 (40%); cuatro das 23 (32.85%); cinco a
siete das, 11 (15.71%) (Figura 14).
Estancia complicada: dos a 15 das (74%); un da
ocho (26%) (Figura 15).
Evolucin de la toracotoma no teraputica: satisfactoria 16 (84.21%); complicada tres (15.7%) (Figura 16).
74%
1 da
a a a a a a
a a a a a a a
a a a a a a
a a a a a a a
a a a a a a
2 a 15 das
Figura 15. Estancia complicada.
aaaaaaaaaaaaaaa
16%
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aaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa
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aaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaa
DISCUSIN
Aun cuando las lesiones por instrumento punzocortante son las ms frecuentes las lesiones por proyectil de arma de fuego no son de menos consideracin, ya que debido a la mejor respuesta
84%
aaaaaa
aaaaaa
aaaaaa
Satisfactoria
Complicada
Figura 16. Evolucin de toracotoma no satisfactoria.

11
2009; 12(1): 4-12
Garca RP y cols.
La mayora de procedimientos fue realizar la reparacin del defecto primario, en este tenor la rafia
cardiaca y pulmonar se despuntaron como procedimientos ms frecuentes, dando as correlacin con
la frecuencia a rganos lesionados, en varios pacientes fue necesario realizar procedimientos mixtos debido a la complejidad de lesiones, sobre todo asociados
a proyectil de arma de fuego.
Aun cuando las lesiones fueron reparadas rpidamente en menos de 2 h 30 min y la evolucin de los
pacientes en general fue satisfactoria, se aprecia un
importante porcentaje de mortalidad reportada, 12.5%,
el cual se encuentra en un promedio estable medio, la
literatura reporta en series hasta 42% de mortalidad.
Llama la atencin la evolucin satisfactoria de las toracotomas no teraputicas y la presencia de complicaciones en este subgrupo de pacientes, ya que al no
contar con lesiones no debera de llegar a complicaciones y siendo estrictos ni a evento quirrgico. En la
figura 17 se muestra una toracotoma por paro cardiorrespiratorio presenciado en la sala de choque.
Figura 17. La toracotoma en sala de choque debe ser realizada

por un cirujano con experiencia, criterio y habilidad para efectuar la tcnica en un mnimo de tiempo.
graves y con mltiples lesiones asociadas o como lo

describe la literatura in extremis.
REFERENCIAS
CONCLUSIONES
La indicacin ms frecuente para realizacin de toracotoma fue la ventana pericrdica positiva, la mayora de estos pacientes se asoci a lesin cardiaca
para lo cual fue requerida la intervencin quirrgica.
Aun as los criterios diagnsticos varan y se report
un nmero elevado de toracotomas no teraputicas,
con un no despreciable 17.1%.
Las lesiones cardiacas y pulmonares son los rganos ms afectados con la mitad de los casos reportados y llama la atencin las toracotomas no teraputicas con un cuarto de procedimientos reportados.
El abordaje ms usual es la toracotoma anterolateral izquierda, debido a su facilidad de realizacin y exposicin de rganos, asimismo, es la ms fcil de realizar en el rea de choque con un paciente en paro
presenciado. Los abordajes esternales fueron secundarios a patologa mdica y en el que se observ mayor presentacin de complicaciones asociadas tanto a
la incisin como al padecimiento de base.
2009; 12(1): 4-12
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10. Campbell DB. Thoracic Incisions 2008 Elsevier Inc. All rights
reserved.j.optechgensurg. 2008.06.001.
12
Lesiones del complejo duodeno-pancretico, un reto quirrgico
Vol. 12, No. 1
pp 13-21
Lesiones del complejo duodeno-pancretico,

un reto quirrgico. Experiencia en un
hospital de segundo nivel
Dr. Juan Jos Montes lvarez,* Dr. Rafael Alcocer Montero,** Dr. Fermn Escobedo Anzures,***
Dr. Gilberto vila Carrillo,* Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,* Dra. Idalia Santilln Villagmez,*
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales*
RESUMEN
Introduccin: Las lesiones del complejo duodeno pancretico son un reto
quirrgico para cualquier cirujano, ya que en muchos de los casos se presentan como lesiones asociadas, prolongando el tiempo de estancia intrahospitalaria y aumentando los costos del paciente politraumatizado ya de por s altos.
En el presente artculo se realiza una revisin de la literatura, comentando las
lesiones del complejo duodeno pancretico desde sus primeras referencias y
posteriormente se analizan las que se presentaron en un Hospital de segundo
nivel en Mxico.
Objetivos: Revisar el manejo actual sobre lesiones del complejo duodeno
pancretico. Describir la incidencia, manejo quirrgico, morbilidad, mortalidad
y complicaciones en pacientes con lesin nica del complejo duodeno pancretico y con lesiones asociadas en un hospital de segundo nivel. Sede: Hospital de segundo nivel, de la Secretara de Salud del Distrito Federal.
Material y mtodos: Se llev a cabo un estudio retrospectivo y observacional de casos atendidos en un hospital de segundo nivel con antecedente
de trauma abdominal y lesin del complejo duodeno pancretico, en el periodo de enero 2004 a diciembre 2008.
Resultados: Se reportaron 11 pacientes con lesiones del complejo duodeno pancretico, equivalente al 1.7% de todos los traumatismos abdominales,
con predominio del sexo masculino entre la segunda y sexta dcada de la vida,
siendo el mecanismo ms frecuente de lesin la herida abdominal por arma de
fuego y traumatismo abdominal cerrado. El diagnstico de las lesiones se hizo
en su quirfano. La segunda porcin duodenal fue el segmento ms afectado con lesiones grado II y grado III. El tratamiento preferido fue el cierre
primario para las lesiones duodenales y el material ms empleado la seda
2-0. Cinco pacientes requirieron ciruga de control de daos, manejados con
empaquetamiento abdominal secundario a las lesiones asociadas, se presentaron dos defunciones directas en quirfano, y tres ms en el postoperatorio
temprano con una mortalidad de 54.54%.
Conclusiones: Las lesiones traumticas del duodeno aunque espordicas
(1.7%), conllevan a una alta tasa de mortalidad, (54.54%), y requieren de intervenciones quirrgicas complejas con frecuentes complicaciones postoperatorias cuando se asocian a otras lesiones.
* Residente de cuarto ao Ciruga

General Hospital General Dr.
Rubn Leero.
** Residente de Ciruga General
Hospital General Dr. Rubn
Leero.
*** Jefe de Servicio. Ciruga General
Hospital Dr. Rubn Leero.
Palabras clave: Trauma,

complejo duodenopancretico
empaquetamiento abdominal.
Recibido: 16 de marzo, 2009.
Aceptado: 03 de abril, 2009.
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Juan Jos Montes lvarez

Hospital General Dr. Rubn Leero. Servicio de Ciruga General. Plan de San Luis s/n Esq. Salvador Daz Mirn. Col. Casco de Santo Toms.
C.P.11340. Del. Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Correo electrnico: montesmaxx@live.com.mx
13
2009; 12(1): 13-21
Montes AJJ y cols.
ABSTRACT
Introduction: The lesions of the duodenal-pancreatic complex are a surgical challenge for any surgeon, because in many of the cases are present as
associated lesions, prolonging the hospital dwelling and increasing the all ready high costs of the politraumatized patient. In this article we are going to review
the literature with prior interest in the duodenal-pancreatic complex lesions since its first references and later analyze the ones presents in a Mexican second
level hospital.
Objectives: To review the current management of the duodenal-pancreatic complex. Describe the incidence, surgical management, morbility, mortality
and complications presented in patients with single duodenal-pancreatic complex lesions and with a duodenal-pancreatic complex as an associated lesion.
Seat: Second level Hospital of the Secretary of Health of Mexico City.
Material and methods: We performed a retrospective observational study,
of the attended patients with abdominal trauma who presented a lesion in the
duodenal-pancreatic complex in a second level hospital in a period up since
January 2004 to December 2008.
Results: 11 patients were reported with lesions of the duodenal-pancreatic
complex, counterpart to 1.7% of all abdominal traumas, it was observed prevalence among male between the second and sixth decades of life, being the fire
arms the most frequent mechanism followed by blunt trauma. All the final diagnoses were made during surgery. The second segment of the duodenum was
the most affected with lesions between II and III degree. The preferred treatment for this lesion was the primary closure and the preferred material the 2-0
silk. Five of the patients required damage control with cavity packing because of
the other lesions, two patients died in the operation room and three more in the
early postoperatory with a mortality rate of 54.54%.
Conclusions: The lesions of the duodenal-pancreatic complex although
sporadic (1.7%), lead a high mortality rate (54.54%) and require complex surgical interventions and frecuent postoperatory complications when its associated
with other lesions.
INTRODUCCIN
Las lesiones duodenales han sido reportadas desde
1811 por Larrey,1 posteriormente mltiples autores han
descrito casos en donde la mortalidad se acerca al 100%.
No es hasta que Sako notifica 17 casos en la guerra de
Corea con una mortalidad de 42%.2 Ya en tiempos actuales se describen diversos ndices de morbimortalidad, los cuales dependen del tipo de lesin, las lesiones
asociadas y el tipo paciente en ese caso estudiado. Al
mismo tiempo se han propuestos diferentes tipos de
tratamiento que van desde la duodenorrafia hasta la
pancreatoduodenectoma cada uno con una morbimortalidad definida; sin embargo, la existencia de distintos
tipos de abordaje nos indica lo difcil del manejo de estas lesiones, ya que si fueran casos sencillos ya se hubiera podido estandarizar su manejo.
El complejo duodeno pancretico, con una ubicacin retroperitoneal, se lesiona con una baja frecuencia, reportado en la literatura aproximadamente de 3 a
5% en caso de traumatismo abdominal grave.3 Slo
aproximadamente 5% de las lesiones del complejo
duodeno pancretico son aisladas,4 lo que hace que la
mayora de las lesiones se conviertan en un reto quirrgico, ya que se deben de manejar en conjunto todos los rganos afectados de forma global.
2009; 12(1): 13-21
Key words: Trauma, duodenopancreatic complex, abdominal Packaged.
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Debido a la cercana de estructuras vitales como

la aorta, vena cava, vasos mesentricos, vasos porta, hilio renal derecho y el sistema biliar, hacen que la
ciruga se complique con la presencia de sangrado
abundante y fuga de bilis, aumentando la morbi mortalidad de por s alta.4 Como lo menciona Asencio5 en
el cuadro 1.
El duodeno dividido en porciones se afecta con
mayor frecuencia la segunda porcin con una frecuencia de 40%, seguido de la tercera porcin en 22%.
Asensio y cols., en un estudio multicntrico que incluy 1,513 casos en un periodo de 22 aos reportaron
que las lesiones por proyectil de arma de fuego tienen
una frecuencia de 75%, siendo este tipo de lesiones
las ms comunes en el caso de trauma penetrante, en
el caso de lesiones contusas la gran mayora se debi
a los accidentes automovilsticos.6 Ambos tipos de
agentes causales en la actualidad se han incrementado debido al aumento de la violencia y el acceso a automviles que cada vez son ms rpidos en avenidas
que no estn preparadas para ellos.
Watts y Fakhry, en un estudio retrospectivo para
estimar la prevalencia del traumatismo contuso de vscera hueca, encontraron un total de 227,972 traumatismos contusos, de los cuales 2,632 fueron lesiones
14
Cuadro 1. Lesiones asociadas.

rgano
Hgado
Pncreas
Intestino delgado
Colon
Venas mayores
Estmago
Miscelneas
rbol biliar y vescula
Arterias mayores
Lesiones genitourinarias
Bazo
Total
Nmero de lesiones
mente sin lesin intraabdominal. La amilasa srica ha

sido encontrada elevada hasta en 50% de los pacientes; sin embargo, se incrementa principalmente en pacientes con lesin duodenal o del tracto gastrointestinal superior,9-12 por lo que Asencio recomienda que no
se tome en cuenta para la decisin de realizar laparotoma exploradora o no.13
El lavado peritoneal diagnstico es poco especfico
en el caso de lesiones duodenales debido a su posicin retroperitoneal que evita que pudiera haber contaminacin directa a una cavidad abdominal aparentemente no vulnerada. Rodrguez, en una serie de casos,
report que slo un paciente fue diagnosticado con el
lavado peritoneal diagnstico.1,10 Las radiografas de
abdomen pueden mostrar slo cambios sutiles no especficos de este tipo de lesiones y que en ocasiones
nos harn pensar en una exploracin quirrgica, pero
no diagnostican directamente lesin duodenal. Puede
poner de manifiesto, en aproximadamente un tercio de
los pacientes, la presencia de aire retroperitoneal, aire
libre intraperitoneal, aire en el rbol biliar, o bien la obliteracin de la silueta del psoas. Uno de los datos radiogrficos que nos pudieran hacer pensar en lesin
duodenal sera la fractura de Chance (L1-L2), debido
al mecanismo de lesin y probable afectacin del complejo duodeno pancretico.1,8
El uso de medio de contraste hidrosoluble en radiografas seriadas de abdomen est obligado en el caso
de sospecha de lesin duodenal, en donde se puede
observar fuga de medio de contraste hacia retroperitoneo o simplemente prdida de medio de contraste a
este nivel.14
La tomografa axial computarizada nos mostrar
datos confiables cuando estn presentes, pero en etapas tempranas slo puede mostrar edema en duodeno y cabeza de pncreas, lo que no sera concluyente
en este caso. Ivatury mencion que el uso de la tomografa en lesin pancretica es concluyente en casos
de transeccin pancretica, pero en etapas iniciales
no detecta la alteracin.15 Sin embargo, su uso en etapas tardas nos puede demostrar complicaciones como
Porcentaje
517
355
351
343
299
278
253
209
202
203
37
3,049
16.9
11.6
11.6
11.5
9.8
9.1
8.3
6.8
6.6
6.6
1.2
100
Asencio y cols. Manejo y revision historia de las lesiones duodenales. Revista Chilena de Ciruga, 2003; 55(4): 313-20.
de vscera hueca. Entre estas lesiones, el duodeno fue

el cuarto rgano ms afectado, con 12% de los casos,
precedido por el intestino delgado, el yeyuno-leon y el
colon-recto.7
El diagnstico de lesin duodenal puede ser sencillo como en el caso de una herida por instrumento
punzocortante o una herida por proyectil de arma de
fuego, que de forma evidente vulnera la pared abdominal, en esos casos al realizar una laparotoma exploradora sistemtica se hacen evidentes las lesiones
del duodeno y de estructuras vecinas. El diagnstico de
lesin duodenal requiere un alto ndice de sospecha5 y
el reto diagnstico es el trauma abdominal cerrado en
las que el cuadro clnico se puede comportar atpico,
con un paciente asintomtico o slo con huellas del
cinturn de seguridad en la pared abdominal, es en
ellos en donde se debe de echar mano de todos los
elementos con los que se cuenten para llegar a un diagnstico oportuno y ofrecer las mejores posibilidades
de supervivencia a los afectados.
Los estudios de laboratorio no son especficos para
la lesin duodenal,8 pero nos puede llamar la atencin la leucocitosis sin una causa aparente o alguna
alteracin en el hematocrito, esto nos obligar a vigilar
ms de cerca al paciente politraumatizado aparente-
Cuadro 2. Escala de lesin duodenal (O.I.S.).

Grado
Lesin
Descripcin
III
Hematoma
Laceracin
Hematoma
Laceracin
Laceracin
IV
Laceracin
Laceracin
Vascular
Involucra una nica porcin duodenal.

Laceracin parcial sin perforacin.
Involucra ms de una porcin.
Disrupcin de menos del 50% de la circunferencia.
Disrupcin del 50 al 75 % de la circunferencia de D2.
Disrupcin del 50 al 100% de la circunferencia de D1, D3, D4.
Disrupcin de ms del 75% de la circunferencia de D2.
Involucre la ampolla o la porcin distal del conducto biliar comn
Disrupcin masiva del complejo duodenopancretico.
Desvascularizacin del duodeno.
I
II
Avanzar un grado para lesiones mltiples del mismo rgano.
15
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Montes AJJ y cols.
separar a los pacientes de acuerdo con la gravedad

de la lesin y as planear un tratamiento adecuado a
cada uno de ellos. En el cuadro 2 se resumen las mismas lesiones.2 En la figura 1 se muestra una lesin
duodenal grado IV. Disrupcin de ms de 75% de la
circunferencia de la segunda porcin del duodeno.
Darwin,3 en su estudio, report la utilizacion de la
escala de lesiones duodenales propuesta por el Dr.
Ricardo Ferrada, sobre la base de los hallazgos quirrgicos18 (Cuadro 3), en donde se dividen, adems,
en cuatro grados de lesin, muy similar a la antes
mencionada.
El tratamiento operatorio ptimo del trauma duodenal es motivo de controversia, particularmente las
tcnicas quirrgicas que se utilizan para proteger la
reparacin duodenal. Segn Olgun y cols. podemos
utilizar desde el cierre primario parche de serosa, duodenoyeyunostoma en y de Roux, diverticulizacin,
exclusin pilrica, resecciones duodenales o pancreticas19 (Cuadro 4). Es importante que dichas tcnicas
sean analizadas de acuerdo con el tipo y severidad de
las lesiones. Debido a la diversidad de tcnicas descritas nos damos cuenta que hay una falta de satisfaccin con cualquiera de las tcnicas quirrgicas. En
pacientes inestables termodinmicamente se sugiere una laparotoma breve en donde se realice control
de la hemorragia, cierre rpido de las lesiones gastrointestinales, cierre temporal de la piel y reanimacin
en la Unidad de Cuidados Intensivos20 (Cuadro 4).
Un estudio de 247 pacientes en un periodo de 18
aos desarrollado por Snyder, report que 83% de las
lesiones de duodeno fueron manejadas con duodenorrafia y slo 13% con procedimientos ms complejos
con una mortalidad de 4% y desarrollo de fstula de
7%.4,21 El uso de descompresin duodenal fue descrito
por Stone, en 1962, en un intento de reducir las complicaciones fatales en este caso con el uso de tres sondas, duodenostoma, yeyunostoma y gastrostoma. En
Figura 1. Lesin duodenal Grado IV.

Cuadro 3. Clasificacin del trauma duodenal.
Grado
Grado
Grado
Grado
1
2
3
4
Hematoma o laceracin no penetrante

Herida duodenal simple, sin factores de riesgo
Herida duodenal con factores de riesgo
Lesiones de reconstruccin difcil; injuria de la
ampolla, coldoco distal o desvascularizacin.
Escala de lesiones duodenales en relacin con el ndice de truma abdominal del Dr.
Ricardo Ferrada.
un absceso pancretico o alguna coleccin en el postoperatorio de un paciente con lesin duodenal.16,17

El Organ Injury Scale estableci una escala dando
puntuaciones segn la gravedad de las lesiones de rganos o estructuras corporales, siendo sta la forma
actual de clasificacin de lesiones, lo que nos ayuda a
Cuadro 4. Tcnicas quirrgicas y procedimientos para reparar lesiones duodenales y pancretico-duodenales.

Duodenorrafia
Duodenorrafia con drenaje externo
Duodenorrafia con tubo de duodenostoma
Tcnica de la triple ostoma
Parche mucoso yeyunal
Pedculos vasculares
Reseccin duodenal
Diverticulizacin duodenal
Exclusin pilrica
Duodenopancreatectoma
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Primaria (a travs del duodeno)

Antergrada (a travs del ploro)
Retrgrada (a travs del yeyuno)
leon
Yeyuno
Estmago (islote gstrico)
Duodenoduodenostoma
Duodenoyeyunostoma
Vagotoma, antrectoma, gastroyeyunostoma, tubo en T de drenaje biliar y drenajes externos
Con suturas absorbibles y no absorbibles
Con sutura mecnica.
Procedimiento de Whipple
16
1968 Berne describi la diverticulizacin duodenal, diseada para excluir el pasaje de contenido gstrico,
incluyendo antrectoma, cierre de primera porcin de
duodeno, gastroyeyunostoma, vagotoma y sonda
de duodenostoma.4
Summers, en 1903, describi la exclusin pilrica
(Figura 2);4 sin embargo, es Jordan quien clnicamente us la exclusin pilrica y logr omitir la reparacin
duodenal del flujo normal del contenido gstrico, esto
mediante el uso de una oclusin temporal del ploro
con grapas o con una sutura absorbible y construccin
de una gastroyeyunoanastomosis. El concepto de una
derivacin temporal que protege de fuga a la reparacin duodenal tiene la ventaja sobre la diverticulizacin duodenal en que no se reseca tejido sano, y
que la derivacin es temporal, ya que el ploro se tarda
en reabrir en dos a tres semanas.1,3,4
En el caso de la exclusin pilrica, empleando la
gastroyeyunoanastomosis, las complicaciones descri-
tas son infrecuentes, Vaughan y cols. reportaron nicamente dos casos de hemorragia temprana de la gastroyeyunoanastomosis y un caso de obstruccin de la
anastomosis.1,3,4
Por ltimo, el procedimiento que podemos utilizar en
caso de lesin duodenal compleja con prdida de tejido
y compromiso vascular, adems de una lesin concomitante severa de la cabeza de pncreas y conducto
biliar es la pancreatoduodenectoma. Con este procedimiento se asocia una mortalidad de 30% a 40%.4
En la actualidad se han descrito diversas formas
de exclusin pilrica, cada una con modificaciones
propias de cada autor, como en el caso de la tcnica
descrita por Scanell Gianna, quien describi un procedimiento de exclusin pilrica utilizando cido Polygliclico 3-0, en donde cambi la gastrostoma por
una sonda nasogstrica de descompresin.2,8
Actualmente diversos autores manejan la exclusin
pilrica asociada a gastrostoma y yeyunostoma con
resultados alentadores respecto al manejo menos agresivo de una gastroyeyunostoma, aunque con pocos
pacientes manejados de esta forma.1,19 En la figura 2
se muestra un cierre duodenal. En la figura 3 se aprecia el procedimiento de exclusin concluido, adems
de las sondas de gastrostoma y yeyunostoma. En la
figura 4 se representa el esquema de la ciruga.
Independientemente del manejo quirrgico realizado, dos complicaciones son especficas de la lesin
duodenal: la fstula y la obstruccin. Ivatury y cols., en
1985, en un reporte de 100 casos de experiencia donde trataron la lesin del complejo duodeno pancretico, reportaron la fstula duodenal en 4% de los casos.22
Asensio report una incidencia de 0 a 17%, adems
de otras complicaciones como absceso intraabdominal, obstruccin duodenal, dehiscencia con biliperitoneo (Figura 5), fstula biliar y pancreatitis.5
La mortalidad contina siendo significativa con un
rango de 5.3 a 30% con una media de 17%. La mortalidad ms alta generalmente est asociada a lesiones
vasculares o de cabeza de pncreas. Excluyendo estas causas la mortalidad atribuida por lesin duodenal
es de alrededor de 6.5 a 12.5%.5,7,11,21 La mayora de
las muertes ocurre en las primeras 24 a 48 horas como
resultado del sangrado y choque. Las muertes tardas
son asociadas a sepsis y falla orgnica mltiple. Se ha
relacionado mayor mortalidad a las lesiones duodenales por contusin debido probablemente al retraso en
el diagnstico.5
Figura 2. Reparacin de la lesin duodenal.
OBJETIVOS
Realizar una revisin bibliogrfica de las lesiones
duodeno pancreticas para proporcionar conocimientos actuales sobre stas. Describir la incidencia, manejo proporcionado como tcnica quirrgica, morbilidad, mortalidad y complicaciones asociadas, en un
hospital de segundo nivel.
Figura 3. Observamos la ciruga concluida, con las sondas abocadas al yeyuno y al estmago.
17
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Montes AJJ y cols.
mortalidad. La muestra fue tomada a 11 pacientes cuyo

diagnstico de egreso fue traumatismo del complejo
duodeno pancretico. Variables epidemiolgicas: Edad,
gnero, mecanismo del trauma. Variables clnicas: Mtodos diagnsticos, tipos de lesin, porcin afectada, tcnicas quirrgicas, lesiones vinculadas, complicaciones
postoperatorias, morbilidad, mortalidad, das de hospitalizacin. Diseo de anlisis: Inicialmente se realiz
un anlisis transeccional descriptivo univariante, posteriormente se llev a cabo un estudio descriptivo bivariante para aquellas variables que lo ameritan y los
resultados se analizaron segn el paquete estadstico
SPSS 10.0 para Windows, utilizando medidas de Tendencia Central como Media, Mediana y Moda; de Dispersin como Desviacin Tpica y No Paramtricas
como 2, presentndose dichos resultados en forma
de tablas. Instrumento de medicin: Se realiz la recoleccin de datos a travs de hojas de recoleccin de
datos diseadas para este fin, el cual cont con 20
tems, cuyas respuestas se obtuvieron de los registros
mdicos de pacientes egresados del Servicio de Ciruga General del Hospital General Rubn Leero.
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre enero de 2004 y
diciembre del 2008 ingresaron a la Unidad de Ciruga
General del Hospital General Rubn Leero un total
de 633 pacientes con el diagnstico de traumatismo
abdominal, de los cuales, 11 pacientes presentaron
lesiones duodenales, lo cual equivale a 1.7% de todos
los traumatismos abdominales. Once pacientes fueron
identificados y tratados, la edad de los pacientes oscil entre 19 y 56 aos. Se clasificaron con el Injury Severity Score propuesto por Baker23 y por el Penetrating
Abdominal Trauma Index propuesto por Moore.24 Con
el primero se obtuvo puntuaciones de ms de 50 en
nueve pacientes (81.8%) de 25 a 50 puntos dos pacientes (19%) y ningn paciente con menos de 25
(Cuadro 5). Con el PATI cinco pacientes (45.4%)
presentaron ms de 45 puntos con un riesgo de
complicaciones de 75%, cuatro en el grupo de 2645 puntos y uno en el grupo de 16-25 con un riesgo
de 50%, slo un paciente con 14 puntos, con lo que
podemos asegurar que 100% de los pacientes eran
considerados como politrauma y de ellos la gran mayora presentaba lesiones severas (Cuadros 5 y 6).
De acuerdo con la clasificacin de ndice de lesin,
las ms frecuentes fueron: grado III (45.4%) y grado II
(27.2%). La segunda porcin del duodeno es ms lesionada que cualquier otra y presenta dificultades tcnicas en el tratamiento quirrgico.
Las lesiones se presentaron con preferencia en el
sexo masculino, en proporcin 3 a 1 sobre el femenino
y afectando los grupos etarios ms jvenes y de mayor
productividad en un porcentaje de 36% para el grupo de
21 a 30 aos y 27.27% para el grupo de 31 a 40 aos.
Figura 4. Esquema de la tcnica quirrgica.
Figura 5. Biliperitoneo.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo y observacional
de casos atendidos en el Hospital Rubn Leero con
antecedente de trauma abdominal y lesin del complejo duodeno pancretico, en el periodo de enero
2004 a diciembre 2008, se incluyeron todos aquellos
pacientes que, sin importar las lesiones asociadas,
presentaron lesiones del complejo duodeno pancretico, se recabaron datos como edad, sexo, mecanismo de lesin, grado de lesin del complejo duodeno
pancretico, tratamiento quirrgico realizado, das intrahospitalarios, complicaciones (directas o indirectas),
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18
Cuadro 5. Clasificacin de pacientes.

Injury Severity Score
23
Ms de 50
Ms de 25 pero menos de 50
Menos de 25
Nmero
Porcentaje
9
2
0
81
19
0
nal en 11%. Llama la atencin que en nuestra serie de

casos 54.5% de los pacientes requirieron manejo en
terapia intensiva, estos pacientes fueron ingresados a
la terapia por la presencia de choque hipovolmico y
lesiones asociadas.
Los rganos ms afectados en orden de frecuencia fueron: hgado 54%, cava 45%, estmago 27%,
vescula biliar 27%, aorta 18%, porta 9%. La mayor
Baker, et al. Injury Severity Score. Ms de 16 puntos considerado politrauma.
Cuadro 6. Clasificacin de pacientes.

Penetrating Abdominal Trauma Index. P.A.T.I.24
Nmero
5
6-15
16-25
26-45
Ms 45
Porcentaje
0
1
1
4
5
0
9
9
36
46
Moore, et al. Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI).
Cuadro 7. Distribucin de pacientes.
En lo referente al mecanismo de lesin, se encontr

que la causa ms frecuente de injuria duodenal fue el
traumatismo abdominal abierto, y de stos el ms frecuente fue el producido por arma de fuego (37%) y por
arma blanca (27.2%), el resto fueron secundarios a traumatismos cerrados (37%) (Cuadro 7), fundamentalmente producidos por estallido o aplastamiento del duodeno
por accidentes de trnsito. Cien por ciento de los pacientes ingresaron en las primeras 12 horas de evolucin de la lesin. El diagnstico se realiz mediante
laparotoma exploradora en 100% de los pacientes. El
dolor abdominal difuso constituy la manifestacin clnica principal (100%). El 70% de los pacientes ingresaron con inestabilidad hemodinmica, probablemente por
las lesiones vasculares asociadas (Cuadro 7).
El compromiso duodenal fue ms frecuente en la
segunda porcin 54.5%. El segundo lugar en frecuencia fue la cuarta porcin con 27.2% de los pacientes, y
llama la atencin que la tercera porcin porque no se
vio involucrada en ningn paciente (Cuadro 8).
El cuadro 9 agrupa a los pacientes con lesiones traumticas del duodeno segn el grado de lesin del Organ Injury Scaling Committe de la American Association for the Surgery of Trauma, obtenindose que la
mayora de los casos fueron lesiones grado III (45.4%),
seguidas por lesiones grado II (27.2%), slo se presentaron dos lesiones grado IV y una lesin grado V.
La mortalidad global fue de 54.5%, de la cual 18.1%
fueron en el transquirrgico secundario a las lesiones
asociadas. El tratamiento quirrgico fue cierre primario, ya sea en un plano o en dos planos, evidencindose que la tcnica quirrgica ms usada fue la reparacin primaria (90.9%), se realiz un cierre temporal en
un paciente debido a las lesiones asociadas en el cual
se realiza ciruga de control de daos. La complicacin postoperatoria ms frecuente fue la fstula duode-
Tipo de trauma
Herida por proyectil de arma de fuego
Herida por instrumento punzocortante
Contusin
Nmero
Porcentaje
4
3
4
36.4
27.3
36.4
Mecanismo de trauma.
Cuadro 8. Frecuencia del segmento duodenal afectado.

Porcin duodenal afectada
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
Nmero
Porcentaje
2
6
0
3
18.1
54.5
0
27.2
parte de lesiones asociadas fueron las hepticas (Cuadro 10). Moncure14 refiere que las lesiones asociadas
ms frecuentes son en el hgado y pone en cuarto lugar las lesiones vasculares, as como a la vena cava
como principal vaso afectado en 40%. En nuestro caso
si sumamos todas las lesiones vasculares se presentaran como el principal rgano afectado, ya que nos
apoya el hecho de que la hemorragia fue desde 400
mL hasta 9,800 mL. Con un promedio de 3,736 mL
(Cuadro 10).
DISCUSIN
Encontramos que la causa ms frecuente de injuria
duodenal fue el traumatismo abdominal abierto producido por arma de fuego (37%), o por arma blanca (27%),
seguido de traumatismos cerrados (37%). Dichos datos se asemejan a los reportados por Ivatury y cols., al
igual que los de Olgun y cols., en los cuales reportaron el trauma penetrante como etiologa en 77% de los
casos y slo 22% por trauma cerrado.8,19 Asimismo, se
19
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Montes AJJ y cols.
Cuadro 9. Lesiones traumticas del duodeno.

Grado de lesin
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Nmero
Porcentaje
0
3
5
2
1
0
27.2
45.4
9
18.1
implicados hacen que las lesiones distintivamente aisladas no sean comunes (9%), en nuestro estudio en
los que hubo lesiones vinculadas fueron de dos o ms
rganos (hgado, cava, estmago, vescula biliar, aorta, porta) en 10 pacientes (91%), de los cuales seis
pacientes (54%) fallecieron, lo que refleja que la lesin
duodenal por s sola ya presenta una alta mortalidad,
sobre todo, porque los pacientes que presentan dicha
lesin fueron sometidos a un mecanismo de alta energa. La hemorragia caus el fallecimiento temprano de
dos pacientes. La infeccin y la disfuncin orgnica
mltiple fueron responsables de cuatro muertes en el
postoperatorio temprano.
Alrededor de 72% de los pacientes desarrollaron una
complicacin postoperatoria, siendo la fstula duodenal la predominante en 11%, seguida por la pancreatitis en 11% y los abscesos intraabdominales en 11%.
Todo esto conllev a que la estancia hospitalaria de
nuestros pacientes en su mayora (36%) se prolongara, con alrededor de 21 das, ameritando 54% ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanecieron entre siete y 14 das, esto gener altos costos
en la atencin hospitalaria.
Por fortuna en nuestro centro hospitalario las lesiones duodenales son poco frecuentes (7.5% de todos
los traumatismos abdominales), en nuestro caso la tasa
de complicaciones postoperatorias y de mortalidad es
alta (54%) en relacin con la reportada en la literatura
mundial revisada, inferimos que la mortalidad fue debida a las lesiones asociadas y con ello presentamos
un bajo ndice de complicaciones, ya que los pacientes fallecieron en etapas tempranas.
Organ Injury Scaling Committe de la American Association for the Surgery of Trauma.
Cuadro 10. rganos afectados por frecuencia.

rganos lesionados asociados
Hgado
Cava
Estmago
Vescula biliar
Aorta
Porta
Nmero
6
5
3
3
1
1
document una tasa de mortalidad total de 54%, adems de que 18% de los pacientes fallecieron durante
el evento quirrgico secundario a choque hipovolmico por lesiones vasculares. En cuanto a este rubro se
encontr en la literatura reporte de mortalidad de 14%
hasta 30%,8 sin embargo, tenemos que tomar en cuenta
que nuestro hospital, como centro de referencia de trauma, recibe pacientes con clasificaciones de ISS y PATI
muy elevados, por lo que la mortalidad y complicaciones siempre se esperan ms altas que el promedio.
En nuestra serie evidenciamos que slo cuatro pacientes (37%) presentaron estabilidad hemodinmica
al momento del ingreso, y que en 100% de los casos
se present el dolor abdominal difuso, en quienes se
realiz el diagnstico de lesin duodenal en su totalidad por visin directa durante la exploracin abdominal abierta.
El Organ Injury Scaling Committee de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST), clasifica las lesiones duodenales en una escala de I a V;
dicha escala se aplic en el estudio, encontrndose
que la segunda porcin duodenal fue el segmento afectado con mayor frecuencia, representando 45.4%.
Asencio13 report, en una serie de casos, que la lesin
duodenal ms afectada es la segunda porcin con 33%;
de los 11 individuos con trauma duodenal no hubo lesiones, grado I; tres, grado II; cinco, grado III; dos, grado IV; y uno, grado V. Lo que contrasta con el estudio
de Moncure en el cual la lesin grado II fue la ms
frecuente.15
La reparacin primaria fue nicamente la tcnica
quirrgica que se us en 10 de los casos (90.9%). Las
estrategias de tratamiento duodenal ms complejas no
se utilizaron debido a la gravedad de las lesiones.
La proximidad del duodeno a otras estructuras vitales y los mecanismos de transferencia de alta energa
2009; 12(1): 13-21
CONCLUSIONES
El trauma duodenal, con un diagnstico temprano y
tratamiento oportuno, puede ser manejado eficazmente con tcnicas quirrgicas simples. Las lesiones duodenales severas y aqullas asociadas a una destruccin mayscula de estructuras adyacentes (el complejo
pancreatobiliar o los vasos abdominales) ameritan una
estrategia meticulosa, que requiere de una consideracin cuidadosa de la estabilidad fisiolgica del paciente y la extensin de la destruccin local.
Un cirujano debe estar familiarizado con una variedad de mtodos para el manejo de las lesiones
de duodeno. Sin embargo, nosotros presentamos
nuestra experiencia en el manejo de lesiones duodenales mediante cierre primario de duodeno. Con
esta tcnica se evita la realizacin de procedimientos quirrgicos ms agresivos, como la exclusin
pilrica con gastroyeyunoanastomosis con o sin vagotoma y la utilizacin de ms de dos sondas de
derivacin, lo cual disminuye el tiempo quirrgico en
el paciente de trauma. Adems nosotros encontramos que los pacientes presentaban lesiones asociadas severas que hicieron inicialmente que se mane20
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jaran con control de daos, empaquetando en la primera ciruga a cinco pacientes.

Tambin debemos recordar que el paciente politraumatizado se presenta generalmente en estado de
choque. Esta caracterstica por s sola debe de mantener alerta al cirujano de trauma, ya que las prioridades pueden cambiar de un momento a otro conforme
avanza la exploracin integral del paciente. Por ltimo,
no est de ms mencionar que el procedimiento ms
sencillo probablemente sea el mejor. Las lesiones asociadas se convirtieron en la causa directa de la mayor
parte de la mortalidad, siendo las lesiones duodenales
hallazgos transquirrgicos que no se manejaron de ms,
slo con cierre primario de la lesin.
La frecuencia de lesiones traumticas del duodeno
es baja en nuestro centro. El mecanismo de injuria
duodenal ms frecuente fue el traumatismo abdominal
abierto producido por arma de fuego, que se acompaa de una mortalidad ms elevada. Es recomendable
el examen completo del duodeno durante la laparotoma si hay una historia clnica de desaceleracin rpida, sangre en el aspirado de la sonda nasogstrica y
bilis que manche el retroperitoneo. Las complicaciones ms frecuentes fueron la fstula duodenal, la pancreatitis y el absceso intraabdominal. El tratamiento
quirrgico debe individualizarse, adaptndolo de acuerdo con el tipo de lesin, al estado del paciente y a la
factibilidad de abordaje. Finalmente, es necesario realizar estudios prospectivos que evalen las diferentes
tcnicas quirrgicas con el fin de establecer el tratamiento ptimo.
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21
2009; 12(1): 13-21
Santilln VMI y cols.
Vol. 11, No. 2
pp 22-26
Trauma vascular de miembros plvicos:

un reto para el cirujano. Experiencia de cinco aos
en el Hospital General Dr. Rubn Leero
Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez,*** Dr. Alberto Basilio Olivares,** Dr. Jess F. Escobedo Anzures,*
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,*** Dr. Juan Jos Montes lvarez,*** Dr. Marcos Ponce de Len***
RESUMEN
Introduccin: El trauma se ha convertido en un problema crtico de salud
en Mxico y en otros pases del mundo, ya que representa la primera causa de
muerte en poblacin joven y el trauma vascular en particular es un componente
importante de este problema, por lo que describiremos su frecuencia en nuestra institucin.
Material y mtodos: Se realiz un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal, abierto con revisin de la estadstica y expedientes del
1 de enero del 2004 al 2009.
Resultados: Se encontraron 44 expedientes, la edad promedio fue de 33
aos, con mayor frecuencia en hombres 35 casos (80%); el tiempo de evolucin ms frecuente fue de 1 a 3 horas con 41%; el mecanismo de lesin predominante fue por PIC 59%. El diagnstico se realiz en forma clnica en 86%. Se
evaluaron 59 lesiones vasculares, la frecuencia entre lesin arterial y venosa
fue similar, ya que se presentaron 29 y 30 lesiones, respectivamente. La principal lesin fue la seccin completa en 57%. El manejo ms frecuente en las
lesiones venosas fue la ligadura 50% y en las lesiones arteriales la anastomosis trmino-terminal 37%; en un caso se realiz amputacin, en seis casos se
realizaron fasciotomas. Las complicaciones presentadas fueron: hemorragia
en tres casos, sndrome compartimental en tres casos y sepsis en un caso,
realizando reintervencin en un caso de hemorragia y en dos ocasiones, el
paciente con sepsis para realizar lavados quirrgicos. La mortalidad presentada fue en dos casos por hemorragia y en la paciente con lesin inadvertida en
medio extrainstitucional por falla orgnica mltiple.
Conclusin: El salvamento de la extremidad depende del tiempo de isquemia, mecanismo de lesin, severidad de la isquemia, resucitacin adecuada y
la reparacin quirrgica.
INTRODUCCIN
El trauma se ha convertido en un problema crtico
de salud en Mxico y en otros pases del mundo. Actualmente, los traumatismos que incluyen la violencia y los accidentes automovilsticos que han aumentado su frecuencia representan la primera causa de
muerte en poblacin joven. El trauma vascular en particular es un componente importante de este problema.1
* Jefe de Servicio de Ciruga

General del Hospital General
Dr. Rubn Leero.
** Mdico Adscrito al Servicio de
Ciruga General del Hospital
General Dr. Rubn Leero.
*** Mdicos residentes de 4 ao de
Palabras clave: Trauma

vascular perifrico, manejo.
Recibido: 15 de junio, 2009.
Muchas de las amputaciones mayores, como consecuencia de traumatismos, se efectan ya sea por
retraso en el tratamiento quirrgico o bien por una ciruga inadecuada. En algunos casos, una mala indicacin de reparacin vascular puede incluso causar la
muerte.2
El trauma vascular contina siendo un reto para todos los cirujanos. Sin embargo, con los avances en el
entendimiento de la fisiopatologa de la lesin por re-
Mara Idalia Santilln Villagmez

Av. Norte 156, Col. Pantitln, Del. Iztacalco, C.P. 08100, Mxico, D.F. Tel.: 55154-55278. Fax: 5341-1793.
E-mail: midali05@hotmail.com
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Trauma vascular de miembros plvicos: un reto para el cirujano
ABSTRACT
Introduction: The trauma has become a critical problem of health in Mexico
and in other countries of the world, since it represents the first cause of death in
young population and the vascular trauma in particular is an important component of this problem, reason why we will describe its frequency in our institution.
Material and methods: Retrospective review of patients with vascular injuries. Mechanism, location, method of repair, and outcomes were analyzed with
descriptive and inferential statistics, from January 1st 2004 to 2009.
Results: Were 44 files, the age average was of 33 years, most frequently in
men 35 cases (80%); the time of more frequent evolution went of 1 to 3 hours
with 41%; the mechanism of predominant injury was by PIC 59%. The diagnosis
was realized in clinical form in 86%. It was evaluated 59 injuries; the frequency
between arterial injury and venous was similar, since 29 and 30 injuries appeared, respectively. The main injury was the complete section in 57%. The most
frequent handling in the venous injuries was tie 50% and in the arterial injuries
the term-terminal anastomosis 37%, in one case was realized amputation, in six
cases was realized fasciotomy. The presented complications were: hemorrhage
in three cases, compartment syndrome in three cases, and sepsis in one case,
realising reintervention in one case of hemorrhage and two occasions, the patient with sepsis to realize surgical washings. The mortality presented was in
two cases by hemorrhage and in one patient with unrecognized injury by multiple organ failures.
Conclusion: The viability of the extremity depends on the time of ischemia,
mechanism of injury, severity of the ischemia, suitable resuscitation and the
surgical repair.
perfusin y con anlisis basados en calificaciones de

gravedad de las mismas, se ha logrado documentar
una mejora en la evolucin de ellas en aos recientes. Definitivamente, esta mejora en los resultados
quirrgicos se debe a la aplicacin de los principios de
tratamiento del politraumatismo y en especial del traumatismo vascular, aprendidos durante las guerras
mundiales y las guerras de Corea y Vietnam por los
cirujanos militares.1
Los traumas vasculares pueden ser abiertos o cerrados. Los traumatismos abiertos por armas de fuego
(PAF), por instrumentos punzocortantes (PIC) y cortocontundentes representan los de ms alta incidencia
en la poblacin civil. Por otro lado, se encuentran las
lesiones iatrognicas por el empleo de catteres, balones de angioplastia, stents, etc., los cuales tambin
ocupan un lugar importante como factor etiolgico. Las
lesiones por trauma cerrado (accidentes automovilsticos, cadas, golpes) pueden ocurrir por luxacin o desplazamiento articular, fractura sea o contusin de tejidos vecinos a una arteria mayor.3
Key words: Peripheral vascular trauma, management.
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quirrgica realizada, tiempo quirrgico, lesiones asociadas, manejo mdico con anticoagulacin y profilaxis antimicrobiana, complicaciones, reintervenciones
y mortalidad.
RESULTADOS
Se encontraron 44 expedientes, la edad promedio
fue de 33 aos (Figura 1), mucho ms frecuente en
hombres 35 casos (80%) (Figura 2); el tiempo de evolucin ms frecuente fue de una a tres horas con 41%
(Figura 3); el mecanismo de lesin predominante fue
por PIC 59% (Figura 4); en el caso de contusin 100%
se asoci a lesin mixta tanto arterial como venosa. El
diagnstico se realiz en forma clnica en 86%, slo
en dos casos por angiografa, tres por hallazgos quirrgicos y uno por Doppler.
Se evaluaron 59 lesiones vasculares, ya que en
12 casos fueron lesiones arteriales y venosas y
> 40
10%
18-25

30%
MATERIAL Y MTODOS
Nuestro objetivo es describir la frecuencia del trauma vascular en nuestra institucin. Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo, con revisin de la estadstica y expedientes del 1 de enero del 2004 al
2009, en donde se analizaron los siguientes aspectos: el grupo etrio, sexo, tiempo de evolucin, mecanismo de lesin, el mtodo diagnstico, miembro plvico con mayor frecuencia afectado, la estructura
neurovascular afectada, el tipo de lesin, la tcnica
26-40
60%
Figura 1. Frecuencia por edad.
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Mujeres
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20%
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La principal lesin fue la seccin completa en 34

casos (57%), 23 secciones parciales (38%) y dos contusiones (Figura 5). Al cruzar variables como el mecanismo de lesin y lesin vascular se encontr que el
PAF caus lesin arterial en 10 casos (16%), lesin
venosa en nueve (15%), mixta en siete (11%), el PIC
caus cinco lesiones arteriales (8%), siete venosas
(11%) y tres mixtas (5%), la contusin caus tres lesiones mixtas (5%). En la relacin del mecanismo de
lesin y tipo de lesin se encontr que el PAF caus
seccin completa en 18 casos (30%), parcial en 11
(18%) y contusin en dos casos (3%) (Figura 6); el
PIC seccin completa en ocho (13%) y parcial en seis
(11%) y la contusin caus tres lesiones completas y
tres parciales (5%).
El manejo ms frecuente en las lesiones venosas
fue la ligadura 50% y en las lesiones arteriales la
anastomosis trmino-terminal 37% (Cuadro 2); en un
caso se realiz amputacin por encontrarse lesionada
la arteria femoral superficial, la cual fue ligada debido
al tiempo de evolucin mayor a seis horas (72 hrs.),
cabe sealar que en este caso la paciente ingresa a
nuestra unidad referida por facultativo en donde se le
aaaaaaaaaaaaaa
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Hombres
80%
Figura 2. Frecuencia por sexo.
>6h
9%
<1h
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h
3-6
27%
1-3 h
41%
Figura 3. Frecuencia por tiempo de evolucin.
35
30
Contusin
7%
25
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
34%
Casos
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PAF
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20
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10
5
0
PIC
59%
23
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Seccin
parcial
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Seccin
completa
Figura 5. Frecuencia por tipo de lesin.
Figura 4. Mecanismo de lesin.
Cuadro 1. Frecuencia de lesiones vasculares de miembros plvicos.

Vena femoral superficial
Arteria femoral superficial
Arteria popltea
Vena popltea
Colateral Arteria popltea
Vena femoral profunda
Arteria femoral profunda
22
15
10
7
3
1
1
una paciente present doble lesin (arterial y venosa) en ambas extremidades. La frecuencia entre lesin arterial y venosa fue similar, ya que se
presentaron 29 y 30 lesiones, respectivamente
(Cuadro 1).
2009; 11(2): 22-26
Figura 6. Contusin de arteria popltea.

24
34
2
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Contusin
Trauma vascular de miembros plvicos: un reto para el cirujano
Cuadro 2. Manejo de lesiones.

Vena
Ligadura
Rafia
Anastomosis trmino-terminal
Anastomosis con injerto autlogo
Arteria
15
11
3
1
Anastomosis trmino-terminal
Anastomosis con injerto autlogo
Ligadura
Rafia
11
9
5
4
Cuadro 3. Complicaciones.
realiz manejo quirrgico con lesin desapercibida; y

en seis casos se realizaron fasciotomas, asociadas
con el manejo de ligadura de lesin venosa y desarrollo de sndrome compartimental.
En 21 casos el tiempo quirrgico fue de dos a tres
horas, en 19 casos de tres a cuatro horas y ms de
cuatro horas en cuatro casos (Figura 7). Al relacionar
la tcnica quirrgica con el tiempo quirrgico, se encontr que la anastomosis arterial con injerto autlogo
se realiz en dos casos de dos a tres horas (Figura 8),
en cuatro casos de tres a cuatro horas y en tres casos
ms de cuatro horas.
Todos los pacientes recibieron en el preoperatorio
profilaxis antimicrobiana, as como heparina intravenosa de cinco a siete das en el postoperatorio.
Las lesiones asociadas fueron en un caso de tubo
digestivo y en dos casos de musculoesqueltico.
Las complicaciones presentadas (Cuadro 3), fueron hemorragia en tres casos, sndrome compartimental en tres casos, asociada al manejo de ligadura en
lesin venosa, y sepsis en un caso, ameritando reintervencin en un caso de hemorragia con lesin de
arteria femoral superficial, la cual fue manejada con
rafia de la misma, y reintervencin en dos ocasiones,
el paciente con sepsis para realizar lavados quirrgicos. La mortalidad presentada fue en dos casos por
hemorragia y en la paciente con lesin inadvertida en
medio extrainstitucional por falla orgnica mltiple.
Hemorragia
Sndrome compartimental
Sepsis
25
Casos
20
15
10
5
0
3
3
1
21
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2-3
19
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3-4
Horas
>4
Figura 7. Distribucin del tiempo quirrgico.
DISCUSIN
El manejo quirrgico de la lesin vascular reportado
en la literatura es obviamente la debridacin del tejido
venoso o arterial daado hasta encontrar tejido vascular normal, realizar anastomosis trmino-terminal si no
hay tensin, pero cuando la prdida vascular es mayor
a 2 cm no es posible, lo mejor es realizar una interposicin de injerto, preferentemente usando vena safena invertida contralateral, para preservar el flujo de salida
venoso de la extremidad lesionada; aproximadamente
a 10-15% de las lesiones se les puede realizar arteriorrafia lateral, la cual requiere de una laceracin limpia
menor a 30% de la circunferencia del vaso; colocacin
de parche de vena para evitar la reseccin y hasta minimizar el riesgo de estenosis.4-8
Se realizaron fasciotomas en todos los pacientes
con lesin mayor a seis horas o con datos clnicos de
sndrome compartimental, lo cual coincide con las re-
Figura 8. Anastomosis con injerto antlogo en arteria popltea.
comendaciones descritas por otros autores en trauma

vascular.8
Las complicaciones presentadas, comparadas con
los reportes recientes, fueron en cuanto a infecciones,
menores a lo reportado (12% vs. 24%), no se present
oclusin temprana del injerto.6
Se realiz amputacin secundaria en un paciente
(2.7%), lo cual fue menor a lo reportado por A. Majeed
25
2009; 11(2): 22-26
REFERENCIAS
y cols., pero dentro de los rangos de los porcentajes

de amputacin en la literatura.4
En algunos estudios se ha reportado mortalidad de
5%; la mortalidad en este estudio fue de 6.8%.9
1. Mahley RW, Weisgraber KH, Farese RV Jr. Disorders of Lipid Metabolism. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS
(eds.). Williams Textbook of Endocrinology. 10th Ed. Saunders; 2003,
34, p. 1642-705.
2. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on
detection, evaluation and treatment of high cholesterol. JAMA 2001;
285: 2486-97.
3. Brunzell JD. Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2007; 357: 1009-17.
4. Aguilar-Salinas CA, Gmez-Prez FJ, Lerman-Garber I, VzquezChvez C, Prez-Mndez O, Posadas-Romero C. Diagnstico y
tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa. Rev End y Nut 2004; 12(1):
7-41.
5. Aguilar-Salinas CA, Olaiz G, Valles V, Rios JM, Gomez PFJ,
Rull JA, Rojas R, Franco A, Seplveda J. High prevalence of
low HDL colesterol concentrations and mixed hyperlipidemia in
a Mexican nation wide survey. J Lipid Research 2001; 42: 1298307.
6. Prez-Mndez O, Luc G, Posadas-Romero C. Low concentrations of
high-density lipoproteins (HDL) in plasma and coronary artery disease. Arch Inst Cardiol Mex 2000; 70: 312-21.
7. American College of Physicians. Guidelines for using serum cholesterol, high density lipoprotein cholesterol and triglyceride levels as
screening test for preventing coronary heart disease in adults. Ann
Intern Med 1996; 124: 514-7.
8. Posadas-Romero C, Tapia-Conyer R, Lerman-Garber I, et al. Cholesterol levels and prevalence of hypercholesterolemia in a Mexican
adult population. Atherosclerosis 1995; 118: 275-84.
9. Durrington P. Dyslipidemia. Lancet 2003; 362: 717-31.
10. Villarreal-Molina MT. Bases genticas de la variacin en los niveles plasmticos de HDL-colesterol. Rev Endocr y Nut 2008; 16(1):
32-41.
CONCLUSIONES
El trauma vascular se presenta en personas jvenes, mucho ms frecuente en hombres, con un tiempo
de evolucin corto menos de tres horas; el principal
mecanismo de lesin fue por instrumento punzocortante y el mtodo diagnstico ms frecuente fue por
datos clnicos.
Se encontr una distribucin similar entre lesiones arteriales y venosas, con un ligero predominio de la seccin completa. El principal manejo para las lesiones venosas fue la ligadura y para la lesin arterial anastomosis
trmino-terminal. Las complicaciones presentadas fueron hemorragia en tres casos, as como sndrome compartimental en el mismo nmero de casos y sepsis en un
paciente. La mortalidad fue en dos pacientes por hemorragia y una paciente por falla orgnica mltiple.
En este ltimo caso, siendo el nico en el que se
realiz amputacin, consideramos que el retraso obedece a fallas en el diagnstico y a la carencia de un
cirujano con capacidad para resolver una lesin arterial aguda. Sin olvidar las implicaciones que tiene el
sndrome de reperfusin y de la urgencia que representa la reparacin temprana (antes de 4-6 horas) de
una lesin arterial perifrica.
2009; 11(2): 22-26
26
Lesiones de diafragma. Experiencia en el manejo de un hospital de segundo nivel
Vol. 12, No. 1
pp 27-31
Lesiones de diafragma.
Experiencia en el manejo de un hospital de segundo nivel
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,*** Dr. Alberto Basilio Olivares,** Dr. Jess Fermn Escobedo Anzures,* Dr.
Juan Jos Montes lvarez,*** Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,*** Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez***
RESUMEN
Objetivos: Demostrar la prevalencia de lesiones de diafragma ocasionadas
por trauma toraco-abdominal contuso y abierto, as como describir la tcnica de
reparacin realizada en un hospital de segundo nivel de atencin.
Material y mtodos: Se realiz un estudio clnico, observacional, descriptivo, trasversal, retrospectivo en el Hospital General Dr. Rubn Leero. Se realiz un censo de los expedientes clnicos del periodo comprendido entre el 1 de
enero 2005 al 31 de diciembre de 2008, en donde se incluyeron los pacientes
de cualquier edad, ambos sexos, que presentaron trauma toraco-abdominal
asociado con lesin de diafragma sin importar las lesiones a rganos asociados, que incluyera mecanismo de lesin, grado de lesin encontrado como
hallazgo transoperatorio, mtodo diagnstico, tratamiento quirrgico, complicaciones y mortalidad.
Resultados: Se obtuvieron 829 pacientes que presentaron trauma toracoabdominal de los cuales se encontr que 43 presentaron lesin de diafragma
(5.06%), con 38 casos de sexo masculino y cinco de sexo femenino, el grupo
de edad ms frecuente de 26-46 aos; se encontr como mecanismo de lesin
por trauma abierto en 83.7% y en trauma cerrado 16.2%, en cuanto al tiempo
de atencin se encontr que 72.09% fue atendido dentro de las primeras cuatro horas, 23.25% fue atendido en las primeras seis horas y 4.65% fue atendido despus de ocho horas de presentada la lesin; el diagnstico preoperatorio se realiz en 20.9% de los casos, se encontr que 2.3% present lesin
grado I de diafragma, grado II 48.8%, grado III 44.1%, grado IV 4.65% y ningn
caso de grado V. El rgano asociado ms afectado fue el hgado; el hemidiafragma que con mayor frecuencia se lesion fue el diafragma derecho en 67.7%
con respecto a 30.2% que corresponde al hemidiafragma izquierdo; la morbilidad se report en 25.58%, la mortalidad se registr en 11.6% de los casos.
Conclusiones: Los resultados del estudio concordaron con los resultados
reportados en la literatura, que el trauma penetrante es ms frecuente; sin
embargo, destaca que el diagnstico se realiz en porcentaje ms elevado en
forma preoperatoria en este estudio con respecto a las dems series y que la
mortalidad se vio afectada con respecto a las lesiones asociadas.
INTRODUCCIN
Las lesiones de diafragma son cada vez ms frecuentes en pacientes politraumatizados, en trauma
cerrado, as como en pacientes con heridas por instrumentos punzocortantes y en lesiones ocasionadas por
* Jefe de Servicio de Ciruga

General del Hospital General
Dr. Rubn Leero.
** Mdico Adscrito al Servicio de
*** Mdicos residentes de 4 ao de
Palabras clave: Trauma toraco-abdominal, heridas penetrantes, lesiones de diafragma.

Recibido: 6 de julio, 2009.
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proyectil de arma de fuego; se presenta en 1-2% de

los pacientes politraumatizados.1 El diafragma es lesionado en 10-20% cuando la etiologa del trauma toraco-abdominal es penetrante2 y hasta en 5% de los
pacientes cuando el mecanismo del trauma es cerra-
Hecly Lya Vzquez Morales

Servicio de Ciruga General, Hospital General Dr. Rubn Leero. Plan de San Luis s/n esq. Salvador Daz Mirn, Col. Casco de Santo Tomas, Del.
Miguel Hidalgo, C.P. 11340, Mxico, D.F. Tel.: 5341-2481. E-mail: hecly@hotmail.com
27
2009; 12(1): 27-31
Vzquez MHL y cols.
ABSTRACT
Objectives: To demonstrate the prevalence of diaphragm injuries caused by
thoraco-abdominal trauma, open and contuse, as well as to describe the reparation techniques applied in a second level care hospital.
Material and methods: It was done a clinic, observational, descriptive, transversal, retrospective study at Hospital General Dr. Ruben Leero. An analysis
of the medical archives was made from the period January 1st, 2005 to December 31st, 2008. Patients included in this analysis must have had thoraco-abdominal trauma associated with a diaphragm injury regardless of their sex, age or
associated organ injuries. The analysis must include data on the injury mechanism, degree of injury found as transoperation action, diagnostic method, surgical treatment, complications and mortality.
Results: 829 patients were found with thoraco-abdominal trauma, 43 of
which showed a diaphragm injury (5.06%), 38 were male while only five were
female. Most cases fell within the age group of 26-46. Regarding the injury
mechanism, open trauma was found in 83.7% of the cases while closed trauma had 16.2%. 72.09% of the patients were treated within the first four hours,
23.25% within the first six while 4.65% of them were treated more than eight
hours after the injury had taken place. The presurgery diagnostic was made in
20.9% of the cases, it was found that 2.3% showed a level I diaphragm injury,
48.8% had a level II, 44.1% level III while 4.65% had level IV, none were found
with level V. Liver was found to be the most affected associated organ. Regarding the hemidiaphragms, the right diaphragm was the most frequently injured with 67.7% of the cases over the corresponding 30.2% of the left diaphragm. The morbility occurred in 25.58% of the cases. Mortality occurred in
11.6% of the cases.
Conclusions: The results of these studies were related to previous results
already reported in the literature. Penetrating trauma is more frequent, although
its interesting that the diagnosis is done in a higher percentage in presurgery
form in this study with respect to other series and that mortality is affected with
respect to associated injuries.
do.3 La primera descripcin de trauma de diafragma

es atribuida a Sennertus en 1541 en una autopsia
en un paciente que falleci por la herniacin y estrangulacin del colon a travs de una brecha diafragmtica secundaria a una herida por bala recibida siete meses antes. Ambrosio Pare describi los
dos primeros casos postmortem de hernia diafragmtica traumtica con hernia de rganos abdominales en el siglo XVI.4
El diagnstico temprano es de extrema importancia, ya que los casos diagnosticados de forma tarda
son asociados a altas tasas de morbilidad y mortalidad
secundarias a hernias y estrangulacin de rganos
abdominales, con frecuencia de 15-30%.5 El primer
diagnstico se le atribuye a Bowdith en 1853.3 El primer reporte de una laceracin de diafragma como exitosa se atribuye a Riolfi en 1886.3
En 38 series reportadas por Asencio y cols. en donde se incluyeron 2,254, las lesiones fueron por contusin en 1,102 pacientes, por heridas penetrantes en
1,136 y por otros mecanismos en 16.6
Las lesiones de diafragma se clasifican de acuerdo
con la escala de lesin diafragmtica propuesta por la
Asociacin Americana de Cirujanos del Trauma (AAST)
(Cuadro 1).7
2009; 12(1): 27-31
Key words: Thoraco-abdominal trauma, abdomen and

thorax injury, diaphragm trauma.
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Cuadro 1. Clasificacin de las lesiones del

diafragma propuesta por la American Association for the Surgery of Trauma.6,7
Grado Descripcin de la herida
I
II
III
IV
V
Contusin
Laceracin < 2 cm
Laceracin 2 a 10 cm
Laceracin > 10 cm con prdida de tejido < 25 cm2
Laceracin con prdida de tejido > 25 cm2
OBJETIVOS
Demostrar la prevalencia de lesiones de diafragma
ocasionadas por trauma toraco-abdominal contuso y
abierto, as como describir la tcnica de reparacin realizada en un hospital de segundo nivel de atencin.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio clnico, observacional, descriptivo, trasversal, retrospectivo en el Hospital General
Dr. Rubn Leero. Se realiz un censo de los expedientes clnicos del periodo comprendido entre el 1 de
enero 2005 al 31 de diciembre de 2008, en donde se
incluyeron a los pacientes de cualquier edad, ambos
sexos, que presentaron trauma toraco-abdominal asociado con lesin de diafragma sin importar las lesiones
28
a rganos asociados, que incluyera mecanismo de lesin, grado de lesin encontrado como hallazgo transoperatorio segn la escala de lesin diafragmtica propuesta por la Asociacin Americana de Cirujanos del
Trauma (AAST), mtodo diagnstico, tratamiento quirrgico, complicaciones y mortalidad.
Se proporcion una hoja de recoleccin de datos
diseada con 17 tems, donde se obtuvieron los datos de los registros de los expedientes de pacientes
con lesin de diafragma. Se us anlisis estadstico
para las variables cualitativas por medio de porcentaje como resumen con el programa Excel.
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre 1 enero 2005 a 31
diciembre 2008 se captaron 829 pacientes que presentaron trauma torcico, abdominal y toraco-abdominal que ameritaron tratamiento quirrgico; 43 casos
presentaron lesiones de diafragma (5.06%), los cuales se clasificaron en los siguientes grupos de edad:
18-25 aos, 12 casos (27%); 26-46 aos, 20 casos
(46.5%); 41-50 aos, nueve casos (20.9%); ms de 50
aos, dos casos (4.6%); se encontraron 38 casos del
sexo masculino (88.3%) y cinco casos del sexo femenino (11.6%); como mecanismo de lesin se registr
que el trauma abierto es el ms comn con 36 pacientes (83.7%); 12 pacientes que presentaron herida por
instrumento punzocortante; seis con lesin en abdomen y seis casos con lesin toraco-abdominal y 24
pacientes que presentaron herida por proyectil de arma
de fuego; nueve con lesin en abdomen y 15 con lesin toraco-abdominal y en segundo lugar se encontr
lesin de diafragma por contusin cerrada en siete
casos (16.2%), de los cuales cuatro casos de contusin abdominal y tres casos con contusin toraco-abdominal (Figura 1).
Se tom en cuenta el tiempo transcurrido entre el
mecanismo de lesin y el momento en que recibi tratamiento quirrgico, en donde se encontr que 72.09%
(n = 31) recibi tratamiento dentro de las primeras cuatro horas de ocurrida la lesin, 23.25% (n = 10) dentro
Figura 2. Radiografa de trax con burbuja y nivel en trax.

Cuadro 2. Grado de lesin diafragmtica en pacientes del
Hospital General Dr. Rubn Leero.
Grado
I
II
III
IV
V
1
21
19
2
0
2.3
48.8
44.1
4.65
0
Fuente: Archivo clnico del Hospital General Dr. Rubn Leero. Periodo: 01/01/
05-31/12/08.
de las primeras seis horas y 4.65% (n = 2) recibi tratamiento despus de trascurridas ocho horas. Los pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias recibieron atencin segn los lineamientos mencionados
por el ATLS. En cuanto a los mtodos diagnsticos
solamente se realiz el diagnstico de lesin de diafragma preoperatorio en 20.9% de los casos, de los
cuales seis se realiz con la toma de radiografas de
trax en donde se observ en cuatro casos opacidad del hemitrax y dos casos con visualizacin de
asas de intestino en trax; as como tres casos con
ultrasonografa abdominal, con reporte de derrame
pleural y visualizacin directa lesin de diafragma. En
la figura 2 se muestra una telerradiografa de trax con
cmara gstrica por encima del diafragma, lo que hace
suponer desgarro diafragmtico.
A todos los casos se les someti a laparotoma exploradora donde se realiz reparacin de diafragma
va abdominal, en un slo plano de sutura a 31 pacientes con material no absorbible (seda) con puntos continuos reportado en 29 de los casos y puntos simples
Cerrado
16.2%

Abierto
83.7%
Figura 1. Mecanismo de trauma en lesiones de diafragma en el
Hospital Dr. Rubn Leero. Fuente: Archivo clnico del Hospital General Dr. Rubn Leero. Periodo: 01/01/05-31/12/08.
29
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Vzquez MHL y cols.
present lesin de venas suprahepticas; de los 43

pacientes 35 reportaron lesiones a dos o ms rganos
(81.3%) con lesiones a pncreas, riones, colon y pulmn. Es importante mencionar que los pacientes que
presentaron lesin por contusin (n = 7) se encontraron a su llegada con lesiones asociadas que aumentaron el porcentaje de mortalidad, agregando que por
s solas las lesiones de diafragma por contusin son
un indicador de gravedad asocindose a un ISS (Injury Severity Score) de 31 a 50 con mortalidad alta.
La morbilidad presente en estos casos hace referencia a 25.58% de los casos (n = 11) en donde se
presentaron cinco pacientes con infeccin de herida
quirrgica, cuatro con presencia de atelectasia pulmonar, un paciente con neumona, un paciente con lesin
inadvertida que tuvo que ser reintervenido para la reparacin de la lesin de diafragma.
La mortalidad se present en cinco casos (11.6%)
de los cuales tres pacientes murieron en quirfano en
el tiempo transoperatorio con el diagnstico de choque hipovolmico, dos con sangrado de 5,000 mL y
uno que report lesin de las venas suprahepticas
con sangrado de 6,000 mL, finalmente se report que
dos pacientes presentaron falla orgnica mltiple como
causa de muerte.
Figura 3. Herniacin del contenido abdominal hacia el trax.
DISCUSIN
Esta serie de casos muestra que la poblacin con
lesiones de diafragma se encuentra en promedio en el
grupo de edad de 29 a 40 aos, con mayor nmero a
los 31 aos (n = 14), en donde se observa que los
pacientes jvenes son el grupo de edad ms expuesto
a presentar lesiones de diafragma. Otras series mues-
Figura 4. Lesin diafragmtica una vez que se ha reducido el

contenido abdominal.
en dos casos; 12 pacientes fueron reparados con sutura en dos planos, como primer plano se realiz puntos en U y segundo plano con sutura continua.
En cuanto al grado de lesin del diafragma encontramos los siguientes resultados: un caso con lesin
grado I (2.3%), 21 casos con lesin grado II (48.8%),
19 casos con lesin grado III (44.1%), dos casos con
lesin grado IV (4.65%) y ningn caso reportado
como lesin grado V (Cuadro 2). Con 30 casos de
lesin a diafragma derecho (69.7%) y 13 casos a diafragma izquierdo (30.2%).
Entre las lesiones asociadas a otros rganos encontramos lesiones a hgado con 30 pacientes reportados con lesiones heptica grado II y dos pacientes
con lesin heptica grado III (74.4%), as como con
lesin a bazo con ocho casos reportados, dos con lesin grado II y seis con lesin grado III; dos pacientes
presentaron lesin grado II de estmago; un paciente
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Figura 5. Diafragma rafiado.

30
rie de casos, las lesiones de diafragma cada vez son

ms frecuentes y se presentan como repercusin del
aumento de la agresin de la poblacin y al aumento
de las posibilidades de conseguir armas que presenten lesiones graves en la poblacin atendida con un
visible incremento en su incidencia; ningn paciente
presenta nicamente lesin de diafragma, todos los
casos se encuentran asociados con lesiones a otros
rganos, siendo el hgado el rgano que con mayor
frecuencia presenta lesin, asimismo esta serie reporta con mayor frecuencia lesin de diafragma derecho
en contraste con otros resultados; no se encontr
ningn paciente que presentara lesin a ambos diafragmas; las tcnicas de reparacin utilizadas no han
demostrado ser ineficientes hasta el momento; el
diagnstico se realiz en forma preoperatoria en un
alto porcentaje; sin embargo, an no es suficiente ya
que deben utilizarse todos los mtodos posibles para el
diagnstico de lesiones diafragmticas en forma preoperatoria para as evitar complicaciones que se traduzcan
en costos elevados.
tran que la edad ms frecuente es de 38 aos.8,9 En

cuanto al sexo se demuestra que evidentemente el sexo
masculino presenta mayor incidencia de casos de lesiones con un porcentaje de 88.3%, lo cual concuerda
con lo publicado en otras series.
En cuanto al diagnstico se encontr que se realiza
en forma preoperatoria en 20.9% de los casos, lo cual
muestra una ligera elevacin con las series reportadas en otra literatura en donde sospechan el caso y lo
diagnostican en 12% de los casos en forma preoperatoria.10 Destacando que es de vital importancia la sospecha del cirujano en el mecanismo de trauma para el
diagnstico de las lesiones de diafragma en forma
preoperatoria y de forma temprana.
La va de abordaje para la reparacin de lesiones
de diafragma en todos los casos se realiz va laparotoma, dejando la toracotoma para la reparacin de
las hernias diafragmticas no recientes, en donde no
se encuentra diferencia en cuanto al resultado obtenido en la utilizacin del tipo de sutura y se realiz cierre
en todos los casos del diafragma sin necesidad de utilizar materiales protsicos para la reparacin de dichas
lesiones, tampoco se obtuvo diferencia de resultados
entre los casos en donde se realiz cierre en dos planos y en un plano.
Respecto al mecanismo de lesin se presentaron
con mayor frecuencia las lesiones ocasionadas por
trauma penetrante que por trauma cerrado (83.7% de
los casos) en comparacin con las series que reportan
que el trauma cerrado presenta mayor nmero de lesiones de diafragma.10 La morbilidad se present en
25.58% de los casos con menor porcentaje reportado
con las series que reportan 34%.11 En cuanto a la mortalidad se report 11.62%, lo que muestra que se encuentra mayor nmero de casos en comparacin con
las series reportadas en otra literatura.11 En las figuras
3-5 se presenta una secuencia de herniacin diafragmtica, reduccin del contenido abdominal en trax y
rafia diafragmtica a travs de una laparotoma.
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CONCLUSIONES
Sin duda los pacientes que presentan lesiones de
diafragma son los jvenes, lo cual se relaciona con el
tipo de poblacin atendida en nuestro hospital y que
es la que con mayor frecuencia se encuentra involucrada en agresiones civiles; el sexo masculino es el
que con mayor frecuencia se presenta en nuestra se-
31
2009; 12(1): 27-31
Ponce de Len EM y cols.
Vol. 12, No. 1
pp 32-37
Manejo operatorio de las

lesiones vasculares abdominales
Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,* Dr. Gabriel Meja Consuelos,* Dr. Juan Jos Montes lvarez,*
Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,* Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez*
RESUMEN
Introduccin: Las lesiones vasculares abdominales se encuentran entre
las ms letales que puede sufrir un paciente traumatizado. La prdida masiva
de sangre y las mltiples lesiones asociadas aumentan la gravedad de la lesin
y el tiempo necesario para repararlas. Muchos pacientes ingresan en paro cardiorrespiratorio y requieren medidas drsticas de resucitacin. Los pacientes
con estas lesiones son un ejemplo claro del crculo vicioso creado por el estado
de choque, la acidosis, la hipotermia y la coagulopata.
Material y mtodos: Se revisaron los registros quirrgicos de pacientes con
lesiones vasculares abdominales durante un periodo de cinco aos en el Hospital General de Balbuena de la Secretara de Salud del Distrito Federal.
Resultados: De 1,008 pacientes con trauma abdominal se documentaron
69 lesiones en 49 pacientes, de las cuales 26.1% fueron arteriales y 73.1%
venosas. El mecanismo de lesin fue principalmente por arma de fuego en
71.4% de los casos. La reparacin vascular ms frecuente fue la ligadura
en 64.1%. La mortalidad ascendi segn el nmero de lesiones a rganos
intraabdominales por paciente, as como el nmero de lesiones vasculares
presentadas.
Conclusin: La meta primaria en el manejo de los pacientes con lesin
vascular abdominal debe ser el control de la hemorragia y el mantenimiento del
flujo sanguneo.
* Servicio de Ciruga General,

Hospital General Balbuena, Secretara de Salud del Gobierno
del Distrito Federal.
Palabras clave: Lesin

vascular intraabdominal, trauma abdominal, choque hipovolmico.
Recibido: 6 de julio, 2009.
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de reanimacin directo en quirfano, tiene un impacto

positivo en los rangos de mortalidad de estos pacientes.5,6,8
El tratamiento de las lesiones vasculares abdominales representa un reto para los cirujanos de trauma
debido a la prdida masiva de sangre y las mltiples
lesiones asociadas, que aumentan la gravedad de la
agresin y el tiempo necesario para repararlas.1,2,6-8,10
En la figura 1 apreciamos un hemoperitoneo masivo
ocasionado por una lesin artica. Los pacientes que
han sufrido una lesin vascular abdominal son un ejemplo claro del crculo vicioso creado por el estado de
choque, la acidosis, la hipotermia, la coagulopata y
las arritmias cardiacas.1,4,7,11,12
Stone13 en los aos 80 dio las bases para la ciruga
de control de daos, concepto que fue redefinido por
INTRODUCCIN
Las lesiones vasculares abdominales se encuentran
entre las ms letales que puede sufrir un paciente traumatizado. La mayor parte de estos pacientes llegan a
los servicios de urgencias en estado de choque secundario a una prdida masiva de sangre, lo cual a
menudo es irreversible.1-7 Muchos pacientes nunca ingresan al hospital, muriendo en la escena de lesin o
durante el transporte.5,8 Otros llegan al hospital en paro
cardiorrespiratorio y requieren de medidas drsticas
de resucitacin, entre ellas: toracotoma en urgencias,
pinzamiento artico y resucitacin cardiopulmonar
abierta, para maximizar su ingreso con vida al quirfano.1,2,4,7,9,10 Un tiempo rpido de transporte, un equipo
de trauma con experiencia y un adecuado protocolo
Marcos Ponce de Len Espndola

Hospital General Balbuena, Servicio de Ciruga General. Cecilio Robelo y Sur 103, Col. Aeronutica Militar, Del. Venustiano Carranza. C.P. 15900,
Mxico, D.F.
2009; 12(1): 32-37
32
Manejo operatorio de las lesiones vasculares abdominales
ABSTRACT
Introduction: Abdominal vascular injuries are among the most lethal sustained by trauma patients. The massive blood loss and multiple associated injuries, increase the severity of the injury and the time needed for repair. Many of
this patients present in cardiopulmonary arrest and require drastic resuscitation
measures. Patients with these injuries are a clear example of the vicious circle
created by the state of shock, acidosis, hypothermia and coagulopathy.
Material and methods: We reviewed the surgical records of patients with
abdominal vascular injuries over a period of five years in the Hospital General
de Balbuena of the Secretaria de Salud del Distrito Federal.
Results: From 1,008 patients with abdominal trauma were documented 69
injuries in 49 patients, of whom 26.1% were arterial and venous 73.1%. The
mechanism of injury was mainly caused by gunshot in 71.4% of the cases.
The most frequent repair was the ligation in 64.1%. Mortality was based on the
number of injuries to intraabdominal organs per patient and the number of vascular lesions.
Conclusion: The first and most important goal to achieve in the management of abdominal vascular injuries is hemorrhage control and maintenance of
blood flow.
Rotondo y cols.14 para los pacientes que requieren con

frecuencia cierre temporal de la pared abdominal y reintervenciones. La meta primaria en el manejo de los
pacientes debe ser el control de la hemorragia y el
mantenimiento del flujo sanguneo. Se debe de tratar
de reparar las lesiones vasculares en medio de una
contaminacin masiva, evitando la infeccin por sta.1,7
La inmediata identificacin con un enfoque quirrgico
rpido son los nicos factores que pueden mejorar la
supervivencia de estas devastadoras lesiones.5
Las lesiones vasculares abdominales son raramente reportadas en la experiencia militar, indudablemente
a causa de la letalidad de los agentes que ocasionan
la lesin y la logstica de transportacin en los servicios mdicos. Sin embargo, se ven a menudo en la
vida civil.1,7 De Bakey y Simone15 revisaron 2,471 casos reportados en la Segunda Guerra Mundial, donde
49 lesiones vasculares fueron documentadas, que representa 2%; por su parte Hughes16 en 1958 public
304 casos de lesiones arteriales ocurridas en la Guerra de Corea, con una frecuencia de 2.3% y posteriormente Rich17 public una serie de 1,000 casos de heridas arteriales durante la Guerra de Vietnam, de las
cuales 29 casos afectaban lesiones intraabdominales.
En las series civiles las lesiones vasculares, de 27
a 33% corresponden a lesiones vasculares abdominales.1,7 Se reportan en 3, 10 y 25% de los pacientes que
se intervienen por trauma contuso, trauma por instrumento punzocortante y por arma de fuego, respectivamente.2
Todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y resucitados mediante los protocolos del ATLS
(Advanced Trauma Life Suport). En aquellos pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio o estado de
choque severo refractario a la reposicin de lquidos,
se debe realizar toracotoma de urgencia para realizar
masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la aorta des-
Key words: Abdominal

vascular injury, abdominal
trauma, hypovolemic shock.
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cendente, esto ltimo permitir la redistribucin del

volumen intravascular restante, mejorando la reperfusin de ambas cartidas y de las arterias coronarias,
disminuyendo o deteniendo a su vez la hemorragia
arterial intraabdominal.1,7
Sobra decir que en estos pacientes el tiempo es
esencial y deben ser llevados rpidamente a quirfano
sin exploraciones complementarias o retrasos. Una
toracotoma en la sala de urgencias tiene una supervivencia ocasional de 6-8%2
Cada vez que un cirujano realiza la reparacin de
una lesin vascular abdominal, se debe tener en cuenta la posibilidad de practicar una segunda ciruga para
asegurar la viabilidad intestinal. La frecuencia de complicaciones como la trombosis y la dehiscencia de suturas e infecciones no es nada despreciable. Pueden
desarrollarse fstulas aorto-entricas si no se interpone tejido viable entre la reparacin artica y/o la intestinal. La isquemia de las extremidades y sndromes
compartimentales puede ocurrir en aquellos pacientes
en los cuales se ha retrasado la restauracin del flujo
arterial. La misma complicacin puede ocurrir en pacientes con mala circulacin venosa colateral o que no
toleran la ligadura de la vena cava inferior o venas ilacas primitivas.1,7 El crculo vicioso de hipotermia, acidosis, coagulopata y arritmias cardiacas se presenta
habitualmente en las lesiones vasculares abdominales.1,4,7,11,12
MATERIAL Y MTODOS
Se revisaron los registros quirrgicos de los pacientes con trauma abdominal comprendidos durante un
periodo de cinco aos, del 1 de enero de 2003 a 31 de
diciembre de 2008, en el Hospital General de Balbuena, de la Secretara de Salud del Distrito Federal. Se
incluyeron aquellos pacientes que presentaron lesiones vasculares abdominales. De 49 pacientes con le33
2009; 12(1): 32-37
sin vascular abdominal, se documentaron 69 lesiones vasculares abdominales.

Se estudiaron variables demogrficas, mecanismo
de lesin, vaso lesionado, tipo de reparacin vascular,
lesiones asociadas, escala A.T.I. y mortalidad intraoperatoria.
RESULTADOS
Durante un periodo de cinco aos, se admitieron a
quirfano 1,008 pacientes con trauma abdominal, un
total de 69 lesiones vasculares abdominales fueron
documentadas en 49 pacientes: 46 (93.9%) hombres
y tres (6.1%) mujeres. La edad para los varones fue de
30.1 13.2 aos con un rango de 15-68 aos y para
las mujeres de 27 16.5 aos con un rango de 17-46
aos.
Las lesiones documentadas fueron 18 (26.1%) lesiones arteriales y 51 (73.9%) lesiones a venas, las
arterias incluidas fueron aorta (tres), arteria ilaca comn (dos), arteria ilaca externa (dos), arteria hipogstrica (dos), arteria mesentrica superior (tres), arteria
ileoclica (una), arteria clica media (una), arteria renal (tres), arteria esplnica (una). Las lesiones a venas involucraron la vena cava inferior (15), vena ilaca
comn (ocho), vena ilaca externa (cinco), vena hipogstrica (tres), vena porta (dos), vena mesentrica
superior (siete), vena esplnica (una), vena renal (siete), venas viscerales (tres) (Cuadro 1).
El mecanismo de lesin por el cual ocurri la lesin
fue por proyectil de arma de fuego en 35 pacientes
(71.4%), instrumento punzocortante 10 (20.4%) y trauma cerrado cuatro (8.2%) (Figura 1).
Figura 1. Hemoperitoneo masivo ocasionado por una lesin de

aorta abdominal a pesar del pinzamiento a nivel torcico.
Un total de 39 (74.3%) pacientes tuvieron una nica

lesin vascular, seis con dos lesiones vasculares
(12.2%), con tres lesiones fueron tres (6.1%), y con
cuatro lesiones slo un paciente (2%) (Cuadro 2).
Para realizar las reparaciones vasculares se recurri a la ligadura en 41 (64.1%) lesiones, vaso-vaso
anastomosis en dos (3.1%), interposicin de injerto
autlogo tres (4.7%), rafia 17 (26.6%) y lesiones que
no se alcanzaron a reparar seis (9.4%) (Cuadro 3).
Se les realiz la clasificacin Abdominal Trauma Index (A.T.I.) a todos los pacientes encontrando riesgo
alto en 19 pacientes (38.8%), riesgo intermedio en 19
pacientes (38.8%), riesgo bajo en 11 pacientes (24.4%).
La mortalidad se distribuy de la siguiente forma:
fallecieron nueve pacientes (47.4%), cuya clasificacin
ATI fue de riesgo alto; cuatro pacientes (21.1%) cuya
clasificacin fue con riesgo intermedio y tres pacientes
(27.3%) con riesgo bajo.
De acuerdo al nmero de lesiones vasculares se
document que aqullos que presentaron una sola lesin vascular fallecan 30.8%, los que presentaban dos
lesiones vasculares 16.7%, los que tenan tres lesiones falleci 66.7% y cuatro lesiones vasculares 100%
de los pacientes (Cuadro 2).
Las lesiones asociadas a otros rganos intraabdominales se presentaron en todos los casos, siendo el
intestino delgado el rgano ms frecuentemente lesionado (Cuadro 4). En la figura 3 apreciamos lesiones
de intestino delgado asociadas a lesiones vasculares.
Cuadro 1. Lesiones vasculares abdominales y rango de mortalidad por lesin.

Vaso lesionado
Lesiones (%)
Mortalidad (%)
3 (4.3)
15 (21.7)
2 (2.9)
2 (2.9)
2 (2.9)
8 (11.6)
5 (7.2)
3 (4.3)
2 (2.9)
1 (1.4)
1 (1.4)
3 (4.3)
7 (10.1)
3 (4.3)
7 (10.1)
0 (0.0)
0 (0.0)
1 (1.4)
1 (1.4)
3 (4.3)
3 (100)
6 (40)
0 (0)
0 (0)
1 (50)
1 (12.5)
1 (20)
1 (33.3)
1 (50)
1 (100)
1 (100)
2 (66.7)
4 (57.1)
1 (33.3)
2 (28.6)
0 (0)
0 (0)
1 (100)
0 (0)
0 (0)
Aorta
VCI
Arteria ilaca comn
Arteria ilaca externa
Arteria hipogstrica
Vena ilaca comn
Vena ilaca externa
Vena hipogstrica
Porta
Arteria esplnica
Vena esplnica
Arteria renal
Vena renal
AMS*
VMS
AMI
VMI
A ileoclica
A clica media
Vasos viscerales
DISCUSIN
Las heridas penetrantes abdominales son la causa
ms comn de lesiones vasculares abdominales, constituyendo 91.8% de este reporte, lo cual coincide con
otras publicaciones a nivel mundial. Las heridas penetrantes producen una variedad de lesiones vasculares. Las transecciones completas son poco frecuen-
VCI: Vena cava inferior. AMS: Arteria mesentrica superior. VMS: Vena mesentrica superior. AMI: Arteria mesentrica inferior. VMI: Vena mesentrica inferior.
2009; 12(1): 32-37
34
Cuadro 2. Correlacin de los tipos de trauma y nmero de lesiones vasculares con rangos de mortalidad.
Lesiones
vasculares
por paciente
HPPAF
HPIPC
Contusin
Total
1.4 0.77
1.1 0.32
10
%
34.8
0.0
50.0
30.8
No.
23 (8)
7 (0)
4 (2)
39 (12)
Nmero de lesiones vasculares

2
3
%
No.
%
No.
25.0
33.3
0.0
16.7
8 (2)
3 (1)
0
6 (1)
66.7
0.0
0.0
66.7
3 (2)
0
0
3 (2)
100.0
0.0
0.0
100.0
Total
No.
1 (1)
0
0
1 (1)
37.1
10.0
50.0
32.7
No.
35 (13)
10 (1)
4 (2)
49 (16)
HPPAF: Herida por proyectil de arma de fuego. HPIPC: Herida por instrumento punzocortante. Los nmeros entre parntesis significan el nmero de pacientes fallecidos.
Los porcentajes expresan la mortalidad por cada lesin vascular y mecanismo de lesin.
Cuadro 3. Clasificacin A.T.I.

comparado con mortalidad y manejo operatorio.
Riesgo A.T.I.
Alto
Pacientes (%)
19 (38.8)
Defunciones (%)
9 (47.4)
Lesiones por paciente
1.63
Ligadura
17
Anastomosis
1
Injerto
0
Muerte antes de reparacin
4
Rafia
9
Cuadro 4. Lesiones a rganos asociados.
Intermedio
Bajo
19 (38.8)
4 (21.1)
1.36
17
1
2
1
5
11 (22.4)
3 (27.3)
1.09
7
0
1
1
3
rgano
No. de lesiones
Intestino delgado
Colon
Duodeno
Estmago
Hgado
Pncreas
Rin
Sacro
Diafragma
Pelvis
Psoas
Arteria gltea
Uretero
Vejiga
Bazo
Cordn espermtico
Columna lumbar
Trax
Total
tes y usualmente se presentan con signos de hemorragia intraperitoneal activa. Ms frecuente, la transeccin parcial del vaso puede llevar a un hematoma contenido del retroperitoneo, mesentrico o periportal.
El cirujano debe ser consciente de que cualquier
lesin penetrante en el torso desde la lnea mamilar
hasta los muslos presenta un elevado riesgo de lesin
vascular.1,7 La localizacin de la entrada y salida de las
heridas puede incrementar la sospecha de potencial
lesin vascular.2
La presencia de herida penetrante abdominal, asociada a distensin a este nivel y estado de choque,
indica la existencia de hemorragia intraabdominal libre, secundaria a lesin de un gran vaso. Aquellos
pacientes que presentan lesin plvica penetrante y
ausencia de pulsos femorales, deben ser considerados como portadores potenciales de lesin arteria ilaca ipsilateral. Cualquier paciente que tenga una herida
penetrante abdominal e historia de hipotensin previa
a su traslado presenta lesin vascular intraabdominal
hasta que no se demuestre lo contrario.
En los rangos de mortalidad de acuerdo al mecanismo de lesin, observamos un porcentaje menor en
nuestra serie, comparada con la reportada en la literatura mundial, documentando 37.1% para las heridas
por proyectil de arma de fuego contra 45.7% descrito
en otros estudios. La mortalidad por heridas por instrumento punzocortante fue de igual modo menor comparado con otros reportes.
La reparacin quirrgica en nuestra serie consisti predominantemente la ligadura, con 59.4%, otra
serie descrita por Asencio 4 de 302 pacientes con le-
23
14
9
8
7
5
5
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
85
Contusin
8.2%
HPIPC

20.4%
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a

HPPAF
71.4%
Figura 2. Mecanismo de lesin del trauma vascular abdominal

(HPPAF: Herida por proyectil de arma de fuego. HPIPC: Herida
por instrumento punzocortante).
sin vascular abdominal, reporta la ligadura como

manejo quirrgico en 48.6% de las lesiones; Davis6
reporta la ligadura en 38.8% para las lesiones a grandes vasos.
La ligadura ofrece un rpido control de la hemorragia y debe ser considerada como una maniobra desesperada como procedimiento definitivo para las lesiones a grandes vasos, la cual debe efectuarse en
35
2009; 12(1): 32-37
trauma vascular abdominal, seguido por el colon, estmago e hgado.

Se ha estimado que cuando existe lesin vascular
intraabdominal, sta se asocia a una media de dos a
cuatro lesiones intraabdominales. Frecuentemente
varios vasos estn afectados, una combinacin de lesin arterial y venosa es la ms comn de las lesiones
vasculares.1,7
CONCLUSIONES
Las lesiones vasculares abdominales se encuentran
entre las ms letales que puede sufrir un paciente traumatizado. Un tiempo rpido de transporte, un equipo de
trauma con experiencia y un adecuado protocolo de reanimacin directo en quirfano, tiene un impacto positivo en los rangos de mortalidad de estos pacientes.
La meta primaria en el manejo de los pacientes
debe ser el control de la hemorragia y el mantenimiento del flujo sanguneo. Complicaciones como
estado de choque severo, hipoperfusin tisular, reemplazo de la volemia, contaminacin prolongada, procedimientos spticos y falla multiorgnica, en estos pacientes a menudo aparecen lo que dificulta su tratamiento
y conlleva a altos ndices de morbilidad y mortalidad. La
inmediata identificacin con un enfoque quirrgico rpido son los nicos factores que pueden mejorar la supervivencia de estas devastadoras lesiones.
Figura 3. Lesiones intestinales asociadas a lesin vascular.
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Figura 4. La vena cava infrarrenal se ha ligado.
pacientes cuya muerte es inminente. Algunos reportes

la consideran como manejo para lesiones de vena cava
infrarrenal.18 En la figura 4 se muestra una lesin de
vena cava infrarrenal ligada.
Diversas publicaciones utilizan diferentes sistemas
de clasificacin para los pacientes con trauma abdominal, algunos de ellos son el ISS (Injury Severity Score), Trauma Score entre otros. Nosotros utilizamos la
clasificacin de ATI (Abdominal Trauma Index) para
analizar los rangos de mortalidad de acuerdo al riesgo
alto, intermedio o bajo que ofrece esta clasificacin,
observando que aquellos pacientes con puntaje ATI alto
tuvieron mayor mortalidad intraoperatoria comparada
con aqullos con riesgo intermedio o bajo.
Las lesiones asociadas en este reporte se presentaron en todos los pacientes con lesin vascular abdominal, siendo el intestino delgado el ms afectado
en 47% de los pacientes. Eachempati y cols.7 reportaron igualmente que el intestino delgado es el rgano ms frecuentemente lesionado en pacientes con
2009; 12(1): 32-37
36
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37
2009; 12(1): 32-37
Vzquez MJC y cols.
CASO CLNICO
Vol. 12, No. 1
pp 38-41

secundaria a herida por arma de fuego. Reporte de caso
Dr. Juan Carlos Vzquez Minero,*
Dr. Rogelio Torres Amaya,** Dr. Salvador Cabrera Tovar,** Dr. Jos Luis Tllez Becerra***
RESUMEN
El trauma esofgico penetrante no es comn, la mayora se asocia a lesiones cervicales y su mortalidad va relacionada con lesiones vasculares, cervicales y traqueales asociadas. Este es el caso de un paciente masculino de 27
aos de edad que presenta lesin por arma de fuego en cuello 48 hrs. previas
a su ingreso a nuestro hospital, en donde los estudios no demostraban lesin
esofgica y que al ser explorado presentaba lesin por quemadura del esfago
en su unin con la hipofaringe, realizndose cierre de la muscular y colocndose parche de msculo esternotiroideo. El paciente presenta adecuada evolucin egresndose del servicio a los seis das de operado. Las lesiones tardas
por quemadura son causa importante de morbimortalidad, de ah la importancia de la exploracin quirrgica mandatoria a pesar de que los estudios no
demuestren lesin aparente.
* Cirujano Cardiovascular. Servicio

de Ciruga Cardiotorcica, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
** Ciruga Torcica. Servicio de
Ciruga Cardiotorcica, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
*** Subdirector de Ciruga del Trax. Servicio de Ciruga Cardiotorcica, Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Palabras clave: Trauma

esofgico, trauma cervical.
Recibido: 9 de marzo, 2009.
Aceptado: 16 de marzo, 2009.
INTRODUCCIN
La violencia urbana sumada a la inseguridad que
en la actualidad se vive en las grandes ciudades ha
hecho que se presenten ms pacientes con lesiones
por arma de fuego, muchos de ellos acuden al hospital
de manera oportuna y otros debido a su aparente estabilidad y que estn relativamente asintomticos no
se les presta la debida atencin.
A pesar de que las lesiones por arma de fuego pueden ocasionar lesiones en agudo muy severas, como
lesiones vasculares, cervicales y aerodigestivas, tambin pueden causar algunas que tienen presentacin
tarda como son las hechas por quemadura.
Las lesiones esofgicas por trauma penetrante de cuello no son frecuentes, se presentan en 6% de los casos,
la serie ms grande presentada fue de 39 pacientes en
un periodo de 22 aos con 700 casos, lo que representa 5.5%.1-3
Las lesiones esofgicas son ms frecuentes en la
porcin cervical, la mortalidad de estas lesiones es de
alrededor de 19%.4
La exploracin quirrgica del cuello con reparacin

primaria oportuna sigue siendo el mejor mtodo y el
ms recomendado de tratamiento en perforaciones
esofgicas.5
El inters de presentar este caso es destacar la importancia de la exploracin quirrgica en aquellos pacientes que pueden presentar lesin por quemadura
que al no revisarse, pueden provocar perforaciones,
abscesos y sepsis.
CASO CLNICO
Se trata de paciente masculino de 27 aos de edad
referido de otra institucin con el antecedente de 48
hrs. previas a su ingreso presentar agresin por terceras personas, recibiendo herida por proyectil de
arma de fuego, con orificio de entrada en hueco supraclavicular derecho, sin salida. A su ingreso a nuestro instituto presenta signos vitales con tensin arterial de 120/70, frecuencia cardiaca de 78, frecuencia
respiratoria de 18, temperatura de 36.5 C, consciente orientado en sus tres esferas, con trax con la pre-
Juan Carlos Vzquez Minero

Calz. de Tlalpan 1032, Col. Seccin XVI, Tlalpan, Mxico, D.F. Tel.: 5666-8110. E-mail: minerojc@hotmail.com
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38
ABSTRACT
Penetrating esophageal trauma is not very common, most cases are associated to cervical injury and their mortality depends on vascular, cervical and
tracheal lesions. This case is a 27 year old male with a gun shot wound to the
neck, admitted 48 hours after the incident, in which initial studies did not reveal
esophageal injury. During surgical exploration an esophageal burn injury was
revealed at its union with the hypofarinx. It was resolved through muscularis
layer suture reinforced with a sternothyroid muscle patch. After a satisfactory
postoperative evolution the patient was discharged six days later. Delayed burn
injuries form an important cause of morbimortality, hence the importance of
mandatory surgical exploration even if initial and subsequent studies do not
reveal the injury.
Key words: Esophageal

trauma, neck trauma.
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se (Figura 4) se evidencia lesin por quemadura de la

pared esofgica abarcando la pared muscular, en su
capa longitudinal y circular sin datos de perforacin de
la mucosa (Figura 5); se hace cierre de la capa muscular con sutura continua con poliglactina 910 de calibre 4-0 (Figura 6) y se coloca parche muscular de
Figura 1. Radiografa de trax con neumomediastino y enfisema subcutneo.
sencia de sonda endopleural con sello de agua con

200 de material serohemtico, enfisema subcutneo
que abarca cuello y cara anterior y lateral izquierda
del trax, con herida por arma de fuego en sitio antes
descrito sin sangrado, resto de la exploracin sin datos de alteraciones.
Radiografa de trax (Figura 1) con enfisema subcutneo, neumomediastino sonda endopleural acodada, adecuada expansin pulmonar sin datos de derrame y con proyectil en lnea media por encima de la
horquilla esternal.
Se realiza tomografa de cuello en donde se observa proyectil alojado en el surco traqueoesofgico derecho.
Se hace esofagograma (Figuras 2 y 3) en donde se
observa adecuado paso de medio de contraste sin fuga,
con desplazamiento de la columna del medio de contraste por el proyectil.
Broncoscopia con equimosis a nivel del cricoides
en su cara posterior sin datos de lesin traqueal o larngea.
Se decide la exploracin cervical encontrndose
proyectil adherido a la pared esofgica lateral justo por
debajo de la unin con la hipofaringe, el cual al retirar-
Figura 2. Esofagograma con desplazamiento de la columna del

medio de contraste por el proyectil.
Figura 3. Esofagograma en proyeccin anteroposterior.

39
2009; 12(1): 38-41
Vzquez MJC y cols.
tro paciente. A estos estudios pueden seguir estudios

contrastados como el esofagograma, el cual slo presenta un falso negativo de 10% de los casos, cuando
hay alta sospecha se puede realizar tomografa computarizada, la cual demostrar aire libre en el espacio
periesofgico, neumomediastino o colecciones mediastinales.6
En el caso que presentamos lo que nos hizo decidir
la exploracin quirrgica, a pesar de que el esofagograma y la tomografa no demostraban datos contundentes de lesin esofgica, fue la posicin del proyectil en donde guardaba ntima relacin con el esfago
pudiendo ocasionar una perforacin tarda por lesin
por quemadura.
La tcnica que utilizamos fue el cierre de la muscular con parche pediculado vascularizado de msculo
esternotiroideo para reforzar el cierre, ya que en pacientes con ms de 24 hrs. de presentada la lesin
pueden tener un rango de formacin de fstula de has-
Figura 4. Se retira proyectil de la pared esofgica.
Figura 5. Se observa en la base de la pinza de diseccin la lesin esofgica.

Figura 6. Se realiza rafia de la lesin esofgica.
msculo esternotiroideo izquierdo sobre el cierre, fijndose con puntos separados de poliglactina 910 calibre 4-0 (Figura 7); se revisa hemostasia y se cierra
por capas dejndose drenaje tipo Penrose el cual se
retira a las 72 hrs.
El paciente se deja en ayuno por cinco das inicindose va oral sin datos de compromiso; se hace esofagograma de control a los seis das sin evidencia de
fuga y es egresado del hospital.
DISCUSIN
La morbilidad de las lesiones esofgicas por trauma penetrante se relaciona por la asociacin de lesiones de va area, vasculares y de columna cervical.1,2
El diagnstico se establece con un protocolo que
incluye radiografa de cuello en donde se busca
aire en el espacio prevertebral, o bien, en la radiografa de trax neumomediastino como en el caso de nues2009; 12(1): 38-41
Figura 7. Se coloca parche de msculo sobre la rafia.

40
ta 83%, aunado a la colocacin de un drenaje para

que si presenta fuga, se forme un trayecto fistuloso,
el cual se cerrar de manera espontnea posteriormente.7
El manejo no operatorio de los pacientes con lesiones esofgicas no lo recomendamos debido al alto
ndice de complicaciones y a la elevada morbimortalidad.
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CONCLUSIONES
Las lesiones cervicales penetrantes que atraviesan el platisma en donde el proyectil quede alojado
cerca de estructuras aerodigestivas debe de ser explorado a fin de evitar lesiones tardas por quemadura.
41
2009; 12(1): 38-41

Revista Trauma 09-01

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Lesin esofgica cervical de presentacin tarda

MESA DIRECTIVA 2009

2009; 11(2): 223-240

Vzquez MJC y cols.

Indicaciones actuales de toracotoma.

Current indications of thoracotomy.

Dr. Pablo Garca Robles,

Duodeno-pancreatic complex injuries,

Lesiones del complejo duodeno-pancretico,

Juan Jos Montes lvarez M.D.,

Dr. Juan Jos Montes lvarez,

Vascular trauma of pelvic members:

Trauma vascular de miembros plvicos: un

Mara Idalia Santilln Villagmez M.D.,

Dra. Mara Idalia Santilln Villagmez,

Diaphragm injuries. Managing experience

Lesiones de diafragma. Experiencia en el

Hecly Lya Vzquez Morales M.D.,

Dra. Hecly Lya Vzquez Morales,

Manejo operatorio de las

Marcos Ponce de Len Espndola M.D.,

Dr. Marcos Ponce de Len Espndola,

Lesin esofgica cervical de presentacin

Late cervical esophageal injury

Dr. Juan Carlos Vzquez Minero,

Juan Carlos Vzquez Minero M.D.,

Lesin esofgica cervical de presentacin tarda

Estimados lectores y socios de nuestra querida ASOCIACIN MEXICANA DE MEDICINA Y

Indicaciones actuales de toracotoma.

Palabras clave: Toracotoma de urgencia, paro presenciado, abordaje torcico.

las muertes relacionadas con el trauma en el mundo entero.

Pablo Garca Robles

Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos

los parmetros fisiolgicos en su arribo al Servicio de

Key words: Thoracotomy of

Mundial, hubo 660,000 heridas en el pecho (6% de

1. Inmediato (toracotoma en el Departamento de Urgencias).

2009; 12(1): 4-12

El trauma civil es una condicin comn en grandes

corazn y grandes vasos en pacientes que ingresan a

Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos

tasas de supervivencia muy bajas, por lo que se

yeron que, de 389 casos estudiados de 1984 a 89, se

La TE puede llevarse a cabo en pacientes con

2009; 12(1): 4-12

Figura 1. Ventana pericrdica. Apreciamos el abordaje subxifoideo y el saco pericrdico.

Figura 2. Toracotoma anterolateral. Observamos el control de

Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos

Figura 3. Esternotoma media. Vista directa a mediastino anterior.

Figura 5. Rangos de edad.

diagnosticados con ventana pericrdica, diagnstico

Figura 7. Tiempo de evolucin.

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Figura 8. Indicacin mdica.

Figura 9. Hallazgos transoperatorios.

rragia inicial por sonda endopleural siete(10%); por

Figura 10. Abordaje quirrgico.

aaaa Pinzamiento de aorta

Figura 11. Tcnica quirrgica.

Indicaciones actuales de toracotoma. Revisin de los ltimos cinco aos

2:31 a 3:30 horas

Figura 12. Tiempo quirrgico.

Figura 14. Estancia intrahospitalaria.

Satisfactoria sin complicaciones