SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

(S B O)

Es un conjunto de manifestaciones clnicas determinadas por obstruccin de la va respiratoria
intratorcica en nios menores de 3 aos de edad.
Los sntomas y signos fundamentales son: tos, espiracin prolongada y sibilancias. Estos signos
corresponden a una variedad de patologas respiratorias.
Un S.B.O. puede presentarse como episodio nico, pero generalmente se presenta en episodios de
duracin variable, que se repiten. La presentacin de ms de tres episodios de obstruccin
bronquial, que requieran tratamiento mdico, se considera Sndrome Bronquial Obstructivo
Recidivante (SBOR).
BRONQUIOLITIS: es una enfermedad viral que afecta la va area de los nios pequeos. (Menores
de 2 aos ) en este grupo etario tiene importante morbilidad.
BRONQUITIS: en la descripcin de la patologa se siguen criterios de distribucin anatmica y se
tratara la bronquitis como entidad separada pero debe remarcarse que como enfermedad aislada
es poco frecuente en nios, ya que casi siempre se da simultneamente con proceso de
laringotraqueitis.
Es un proceso de inflamatorio transitorio que compromete la trquea y grandes bronquios,
manifestando principalmente por tos.


Factores de riesgo de SBO: Se pueden clasificar en exgenos y endgenos.
1. Exgenos

Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus,
Rinovirus).
Nivel socioeconmico o cultural bajo
Hacinamiento, asistencia a sala cuna
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbn o
lea)
Contaminacin atmosfrica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja
2.Endgenos
Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo; hiperreactividad bronquial)
Respuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridad
Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias.
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alergica) en familiares de primer grado.
SBO agudo
Cuadro clnico:
Se caracteriza por tos, aumento del dimetro antero posterior del trax, hipersonoridad a la
percusin, espiracin prolongada y sibilancias.
Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retraccin costal, taquicardia. En los casos ms
severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden
presentarse episodios de apnea.
El primer episodio de obstruccin bronquial en un lactante desencadenado por una infeccin por
VRS, por sus caractersticas anatomopatolgicas, fisiopatolgicas y clnicas, se denomina
bronquiolitis. Otros virus respiratorios con menor frecuencia
(20 %) pueden desencadenar un cuadro semejante.
NIVEL PRIMARIO DE ATENCION:
Evaluacin de la gravedad de un episodio obstructivo agudo en un lactante:
Ante un episodio obstructivo agudo es indispensable una estimacin rpida de su gravedad, para
plantear y evaluar la respuesta de un tratamiento apropiado.
El score clnico de Tal (Tabla N 1 ) es el ms utilizado en esta evaluacin.



Estudio de un episodio obstructivo agudo:
A nivel primario, la gran mayoria de los nios requieren slo evaluacin y manejo clnico, por lo
tanto, la necesidad de solicitar exmenes depender de: severidad clnica, sospecha de neumona
o atelectasia.

Tratamiento del SBO agudo:
Broncodilatador: salbutamol

En un episodio obstructivo leve (Tal: 0 5) administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis
medida (MDI) con aerocmara, 2 puff c/ 4-6 horas por 7 das y control segn necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave (score 6 ):
Administrar oxgeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una
SaO
2
entre 94 y 95%.
Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocmara, 2 puff (200 mcg) cada 10
minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxgeno, nebulizacin de solucin de
salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ), diluido en suero fisiolgico, hasta completar
volumen de 4 ml : una nebulizacin cada 20 minutos hasta 3 veces. ( figuras N1 y 2)
a)Tcnica para la administracin de salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida con
aerocmara:
Aerocmara de 450 ml de volumen y 18 cm de longitud.
Aplicar aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado.
Agitar el inhalador presurizado y usarlo en posicin sealada en Figura N 1.
Administrar un puff y esperar 10 segundos sin retirar la aerocmara, para que el nio inhale el
aerosol; intentar que el nio no llore.
Esperar 3 minutos y aplicar un segundo puff.
FIGURA 2 (nene con cmara)


b)Tcnica para la administracin de salbutamol mediante nebulizacin:
Nebulizador Hudson, con oxgeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto
4 (flujmetro).
Salbutamol en solucin 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml, diluido en suero
fisiolgico hasta completar 4 ml.
No usar agua destilada (riesgo de broncoconstriccin)
La nebulizacin no debe durar ms de 10 minutos (cambios pH y osmolaridad). El excedente que
quede en el nebulizador: se elimina.
Si el nio presenta buena respuesta al tratamiento descrito (desapareciendo las sibilancias,
polipnea y tiraje) y se ha descartado alguna complicacin, se indica continuar tratamiento en
domicilio con salbutamol aerosol presurizado: 2 puff cada 4 o 6 horas por 7 das; control clnico
al da siguiente.
Instrucciones a la madre o cuidador(a):
- Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria.
- Posicin Fowler 30 ,alimentacin fraccionada.
- Control seriado de temperatura.
- Acudir a control al da siguiente en caso SBO moderado.
- Volver a consultar en caso de : presencia de apneas, fiebre alta > 24 horas, aumento de dificultad
respiratoria.
En el servicio de urgencia o en SAPU, si durante el tratamiento descrito (que significa 1 hora de
observacin), no se ha observado ni mejora ni aumento de la obstruccin, se puede aplicar el
mismo esquema por 1 hora ms (2 puff cada 10 minutos o 1 nebulizacin cada 20
minutos).Considerar el uso de esteroides sistmicos en los pacientes con antecedentes de
tratamiento con esteroides inhalatorios, con alta sospecha de asma bronquial o si el episodio es
grave desde el inicio (score > 10 ). Si a las 2 horas no se observa mejora : hospitalizar. (Figura N
2)
Uso de esteroides sistmicos:

Prednisona 2 mg/Kg/ dosis oral por 1 vez, dosis mxima 40 mg.

Alternativa: Hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dosis, endovenosa;
Alternativa: Metilprednisolona 1- 2 mg/Kg/dosis, endovenosa.

En el paciente en que no se indica hospitalizacin, el tratamiento con prednisona (una dosis diaria
a las 8:00 A.M.) debe mantenerse por 5 das.
Bronquiolitis: no existe evidencia que apoye el uso de corticoides en el manejo de esta patologa.
KTR:

Contraindicada en cuadros de obstruccin bronquial moderada a severa.
Solo est indicada en caso de hipersecrecin bronquial y en etapa de resolucin del cuadro
obstructivo.


Criterios de derivacin a nivel terciario por obstruccin bronquial aguda:

1. SBO severo
2. SBO moderado que no responde a tratamiento
3. Apnea
4. Sospecha de complicacin grave (neumona extensa, neumotrax, derrame pleural).

Traslado:

En ambulancia, administrando O
2

Sndrome bronquial obstructivo recidivante (SBOR):
Las causas de SBOR en el nio menor, permiten distinguir tres grupos :
Sibilancias asociadas a infeccin viral
Asma Bronquial
SBO secundario a otras etiologas

Sibilancias asociadas a infeccin viral: constituye el grupo ms frecuente, alrededor de 2/3 de los
lactantes sibilantes. Se trata de episodios de obstruccin, que se presentan en concomitancia con
infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer despus de los 3 aos de
edad. El virus asociado ms frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa
aproximadamente el 50 % de los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidmica de
VRS, los Rinovirus son tambin causa importante; menos frecuentes: Parainfluenza 1,2,3; y
Adenovirus.
Asma del lactante:
Aproximadamente 1/3 de los lactantes con episodios de sibilancias repetidas, continan con ellos
despus de los 3 a 4 aos de edad, correspondiendo a nios con manifestaciones precoces de
Asma Bronquial. Esta forma de S.B.O. se asocia con antecedentes de atopia personal / familiar de
primer grado (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica, urticaria), con niveles elevados de IgE
srica y con test cutneos que generalmente se positivizan a los 4 5 aos de edad. El inicio es
indistinguible del grupo anterior, pero los antecedentes y la evolucin clnica, permiten plantear el
diagnstico de Asma.
Sndrome Bronquial Obstructivo Secundario:
Aproximadamente un 10% de los nios pequeos con SBOR, tienen como causa alguna patologa
determinada, que debe tenerse presente en el diagnstico diferencial para la iniciacin de un
tratamiento especfico. Tablas N 2 y 3.


CONDICIONES CONGNITAS Y ADQUIRIDAS QUE SE ASOCIAN A SIBILANCIAS EN NIOS PEQUEOS









Clasificacin del SBOR:
La evaluacin de la gravedad del paciente debe incluir la evolucin en el tiempo, severidad de las
crisis (consultas en servicios de urgencia, uso de esteroides sistmicos y hospitalizacin o ingreso a
UTI), nmero de episodios, su duracin y frecuencia; presencia de sntomas y signos en los
intervalos intercrticos, presencia de sntomas nocturnos. Se debe considerar grave a todo lactante
que haya requerido hospitalizacin en algn episodio.

La apreciacin clnica de la severidad de un SBOR requiere de un perodo de observacin mnimo
de 3 meses.
El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener presente que
incluso pacientes clasificados como SBOR leve pueden presentar una exacerbacin grave. Dado la
variacin en el tiempo de la sintomatologa, la clasificacin es siempre dinmica.
SBOR leve:

Exacerbaciones agudas de frecuencia menor de 1 vez/ mes, intensidad leve (Tal : 0 5), que no
alteran la calidad de vida del paciente.
SBOR moderado:

Exacerbaciones agudas ms de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes o ms.
Exacerbaciones agudas de intensidad moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o esfuerzo, sin
antecedentes de dificultad en la alimentacin.
Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides sistmicos, no ms de 1 vez en los ltimos 6 meses.
SBOR severo :

Sntomas permanentes: presencia de tos y sibilancias casi todos los das.
Exacerbaciones agudas graves.
Tos nocturna con despertar frecuente.
Tos con el llanto, risa, alimentacin o ejercicio.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia.
Uso de corticoides sistmicos ms de 2 veces en los ltimos 6 meses.
Antecedente de ms de 1 hospitalizacin por SBO.
Antecedente de hospitalizacin en UTI por SBO.
Diagntico diferencial:
En atencin primaria todo nio con SBOR debe plantearse descartar causas especficas: SBOR
secundario (Tabla N3), por lo que se debe evaluar cuidadosamente la anamnesis y el examen
fsico y solicitar una radiografa de trax Ap y lateral. Si la sospecha se mantiene, debe ser
presentado al mdico coordinador IRA.
Tratamiento del SBOR:
SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario
Manejo ambiental estricto
Exacerbacin aguda: Salbutamol aerosol presurizado: 2 puff c/4-6 horas por 7 das.
No requiere tratamiento medicamentoso de mantencin.
KTR en etapa de hipersecrecin bronquial.

SBOR moderado y severo:
Segn evaluacin de mdico coordinador de IRA, derivacin a nivel secundario.
Mdico IRA podr iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, segn orientacin
etiolgica (Tabla N 3).
Registro (tarjetero de crnicos) para el control y entrega de medicamentos en nivel primario,
siguiendo las pautas indicadas por especialista.
Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atencin:

SBOR moderado: control en nivel primario c/2 3 meses
SBOR severo: control mensual en nivel primario.
SBO moderado o severo :
Estudio etiolgico: tabla N 3 y figura N 3.
Tratamiento sintomtico: manejo ambiental; salbutamol en aerosol presurizado, segn
necesidad. KTR en caso de hipersecrecin y en etapa de resolucin del cuadro obstructivo.
El especialista de acuerdo a la sospecha de asma bronquial,evaluar la necesidad de tratamiento
de mantencin con corticoides inhalatorios: budesonida 200 mcg c/12 horas,o equivalente de
beclometasona.
Control:

SBO moderado: en nivel secundario c/ 4 meses, intercalado con nivel primario. En caso necesario ,
el control deber ser ms frecuente.
SBO severo: control en nivel secundario por el especialista cada vez que se requiera, mnimo c/ 2
meses.

NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION

III.- NIVEL TERCIARIO DE ATENCION
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION POR OBSTRUCCION AGUDA:
1. Apnea
2. Paciente con score 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia;
convulsiones o sospecha de agotamiento.
3. Persistencia de obstruccin moderada , sin mejora con tratamiento inicial ( 1 a 2 horas con
esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses.
4. Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atencin mdica en caso de
agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO :
1. Posicin Fowler 30
2. Hidratacin adecuada, alimentacin segn tolerancia.
3. Oxigenoterapia para lograr una saturacin mayor o igual a 94%.
4. Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 puff (200 mcg.) con aerocmara o
nebulizacin con solucin de salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diludo en 3,5 ml. de suero fisiolgico, con
un flujo de oxgeno de 8 lt x durante 10 minutos, cada 4 6 horas.
5. En el caso de SBO severo que no responde, considerar uso de corticoides (hidrocortisona 5
mg/Kg/dosis ev. , controlar respuesta) Evaluacin por especialista.
6. Kinesioterapia respiratoria en fase hipersecretora.
7. En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento, considerar traslado a UTI.