stefy [Escriba el nombre de la compaa] [Seleccione la fecha] ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO
RESUMEN: La estenosis hipertrfica del ploro es la causa ms frecuente de ciruga en los lactantes menores de 6 meses, superada solamente por las hernioplastias. La causa exacta de la estenosis del ploro no se ha determinado todava, pero se han desarrollado algunas teoras relacionadas con un desequilibrio neurohormonal, o de mediadores neuroendocrinos, en el control del tono del esfnter pilrico, en la produccin de gastrina y la motilidad del estmago. Aunque en la actualidad su tratamiento final es quirrgico, algunos investigadores estn retomando el abordaje farmacolgico para el tratamiento de este problema y otros estn optando por el abordaje laparoscpico. El diagnstico clnico est todava en las manos del mdico de atencin primaria y del pediatra, quienes reciben en primera instancia a los pacientes. Se deben tener en cuenta los diagnsticos diferenciales y el abordaje inicial para la estabilizacin del paciente.
INTRODUCCION: La estenosis hipertrfica del ploro anteriormente se conoca como hipertrofia
congnita del ploro; tambin se le ha denominado estenosis pilrica hipertrfica infantil, para diferenciarla de la estenosis adquirida que se observa en el adulto. Se presenta clnicamente como un sndrome pilrico, caracterizado por obstruccin al flujo de salida del estmago. Las primeras anotaciones del problema se registran desde inicios del siglo XVIII, pero es hasta finales del siglo XIX e inicios del XX que los informes contribuyen a mejorar el conocimiento de esta entidad. A pesar de ser un problema que actualmente se resuelve de forma quirrgica (en la gran mayora de los casos), la sospecha clnica recae en el mdico general, en el mdico de atencin primaria o en el pediatra, por lo que en esta revisin se describen algunas de las caractersticas del paciente con estenosis del ploro, de inters para estos profesionales. Adems algunos investigadores han estado estudiando el manejo farmacolgico de este problema sin tener que recurrir a la ciruga. Con esta revisin se proponen los objetivos educacionales de describir las caractersticas del paciente con estenosis hipertrfica del ploro, enumerar los factores de riesgo y patognicos asociados con el desarrollo de la estenosis del ploro y describir la atencin integral del paciente con estenosis del ploro.
EPIDEMIOLOGIA: La estenosis hipertrfica del ploro afecta tpicamente a lactantes pequeos y a recin nacidos. Se presenta entre las 2 y 8 semanas de edad, con un pico entre las 3 y las 5 semanas. Es 4 a 5 veces ms comn entre varones que en mujeres, con una mayor incidencia en primognitos. En los EE.UU. afecta ms a nios caucsicos en comparacin con nios de origen asitico o afroamericano. La prevalencia se ha estimado en 2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos; algunos reportes de los pases nrdicos indican una disminucin en la incidencia durante los ltimos aos. Se describe tambin cierta predisposicin familiar; los hijos de madres que padecieron el problema tienen un riesgo 10 veces mayor de sufrirlo. Constituye la principal causa de ciruga en menores de 6 meses de edad y la segunda causa en menores de 2 meses (la primera en este grupo son las hernias inguinales). En un estudio prospectivo de 147 pacientes: 120 (81.7%) varones cuyo diagnstico de estenosis hipertrfica del ploro estuvo basado en los estudios clnicos y de gabinete y en la confirmacin con la intervencin quirrgica. Se excluyeron los nios con este padecimiento, pero que tenan desequilibrio hidroelectroltico y cido-base que requiri tratamiento por ms de dos das o que estaban infectados. Se analizaron las siguientes variables: gnero, edad al diagnstico, tiempo de evolucin, edad materna, gesta, tipo de alimentacin, grupo sanguneo y Rh, cuenta plaquetaria pre y postoperatoria, presencia o no de alcalosis, dimensiones sonogrficas de la oliva, dimensiones del tumor pilrico; operacin efectuada y resultado de la intervencin. Se analizaron mediante la correlacin de Pearson las variables edad de presentacin, diferencia entre las dimensiones de la oliva por ultrasonograma abdominal y sus medidas hechas durante la operacin, edad materna y das de evolucin del paciente. Se utiliz la Tde student para el anlisis de las variable trombocitosis pre y postoperatoria. La edad al diagnstico oscil entre 16 a 120 das, con una media de 82. La distribucin fue: entre 90 y 120 das, cuatro casos (2.7%); entre 89 y 30 das de vida postnatal, 99 (67.5%); entre 29 y 20 das, 40 (27.3%); y entre 19 y 16 das, cuatro (2.7%). El tiempo de evolucin, estuvo entre dos y 84 das con una media de 24 das: entre dos y siete das, 50 casos (34.1%); entre ocho y 14, 80 (54.4%); y entre 15 y 84 das, 17 casos (11.5%). Con relacin al nmero del embarazo, en 78 (53.1%) la madre era gesta I; en 49 (33.4%%), gesta II; en 14 (9.5%), gesta III. Despus del cuarto embarazo, la estenosis pilrica slo se present en seis nios (4.0%). Treinta del total (20.4%) fueron alimentados al seno materno, con frmula, 42 (28.5%) y mixta, 75 nios (51.1%) . Los grupos sanguneos y Rh (Figura 4) fueron: grupo 0 Rh positivo, 135 (91.9%); grupo A Rh positivo, 10 (6.8%); y B, Rh positivo en 2 (1.3%). La edad materna vari de 13 a 45 aos con una media de 27; y se distribuyeron de la forma siguiente: entre 13 y 20 aos de edad, 34 casos (23.2%); entre 21 y 30 aos, 82 (55.8%); entre 31 y 36, veinte (13.6%) y once (7.4%) despus de los 37. En todos se efectuaron estudios de gabinete y laboratorio. Se realiz US abdominal en 86 pacientes. Las medidas de la oliva pilrica iban desde 18.0 por 2.0 mm de dimetro del canal pilrico hasta 35.0 por 1.7 mm en la dimensin.
0 20 40 60 80 100 120 MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO DISTRIBUCION POR GENERO 120 27 DISTRIBUCION POR GENERO 0 10 20 30 40 50 60 70 80 GESTA I GESTA II GESTA III DISTRIBUCION POR NUMERO DE EMBARAZOS 78 49 14 DISTRIBUCION POR NUMERO DE EMBARAZOS
ETIOLOGIA: Causa desconocida, influyen factores genticos y ambientales. Se postulan tres teoras: 1- Hiperacidez gstrica que da origen a espasmo e hipertrofa. 2- Inervacin pilrica anormal. 3- Motilidad anormal secundaria a la disminucin de las clulas ganglionares. En los ltimos aos se han identificado las principales sustancias implicadas en la etiologa y desarrollo del cuadro clnico, sobresaliendo el papel del Pptido C, neurotransmisor responsable de la contraccin del msculo entrico, que lleva a un piloroespasmo cr nico e hipertrofa muscular. Tambin se nombra al xido Ntrico (mediador de la relajacin) que se encuentra en concentraciones disminuidas, produciendo un fallo en la relajacin con un espasmo secundario. Dentro de los factores genticos se encuentran: Predominio masculino. Historia familiar en el primognito. Grupo sanguneo A O. Ms frecuente si la madre present la patologa en su infancia. Dentro de los factores ambientales se encuentran: Tipo de alimentacin. Exposicin a eritromicina (agonista de la motilina que incrementa la contraccin del bulbo pilrico). Tabaquismo materno. Alimentacin transpilrica en prematuros.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 LACTANCIA MATERNA FORMULA MIXTA DISTRIBUCION POR TIPO DE ALIMENTACION 30 42 75 DISTRIBUCION POR TIPO DE ALIMENTACION
FISIOPATOLOGIA: Como resultado de los procesos y mediadores qumicos implicados se llega a una hipertrofa del canal pilrico con la subsecuente obstruccin. Esto hace que se produzcan vmitos prolongados y abundantes que llevan a prdidas de electrolitos, principalmente hidrogeniones (H+) y cloruros (CI-) as como prdidas menores de Sodio (Na+) y Potasio (K+) A medida que disminuye la yolemia se produce un aumento en la produccin de aldosterona que a su vez aumenta la reabsorcin renal de Na+ y agua, llevando a una mayor disminucin del K+ y a una mayor excrecin urinaria de H+ y K+. Los niveles de CI- son bajos por el vmito del jugo gstrico, sin embargo ha absorcin tubular renal de Bicarbonado (HC03-) junto con el Na, aumentando as la magnitud de la alcalosis metablica produciendo una aciduria paradjica.
FACTORES DE RIESGO: En los ltimos aos ha habido un reciente inters por la asociacin entre la administracin de macrlidos, en especial la eritromicina, y el aumento en los casos de estenosis del ploro. El primer reporte registrado se remonta a 1976, donde se describen 5 casos relacionados con la ingesta de estolato de eritromicina. En un estudio poblacional que le dio seguimiento a 314,029 lactantes durante sus primeros 90 das de vida, se encontr que a poco ms de 7 mil se les prescribi eritromicina oral, de los que 804 (0,26 %) presentaron estenosis pilrica; la eritromicina utilizada entre los das 3 a 13 de edad aument en forma significativa el riesgo (7,88 veces, intervalo de confianza del 95 % 1,97-31,57), mientras que la eritromicina no aument el riesgo al utilizarla despus del da 14 de edad, ni tampoco la administracin de otros antibiticos.8 En otro estudio se encontr que la administracin de eritromicina durante las dos primeras semanas de vida se asoci a un incremento de 8 veces en el riesgo de padecer estenosis pilrica; estos pacientes recibieron el producto como profilaxis para tos ferina. De forma similar, otro reporte indica un aumento de 7 veces en los casos de hipertrofia del ploro en recin nacidos que recibieron eritromicina como profilaxis contra la tos ferina.10 En otro estudio que incluy 14,876 lactantes, se encontr que cuando la eritromicina se administr sistemticamente en las dos primeras semanas de vida, se asoci un incremento de 10,5 veces el riesgo de estenosis del ploro; 43 pacientes (0,29 %) presentaron el problema. El papel de la eritromicina todava no est claro, pero se postula el mecanismo a travs de su efecto procintico en la contraccin de la musculatura gstrica. Otra de las formas posibles en que el lactante est expuesto a los macrlidos es a travs de la leche materna. Se ha encontrado que la administracin de macrlidos a las madres que dan alimentacin al pecho tambin puede ser un factor para que los lactantes presenten estenosis pilrica. En un estudio retrospectivo de Dinamarca, Srensen y cols. analizaron 1166 mujeres que recibieron macrlidos y las compararon con alrededor de 40,000 controles que no recibieron macrlidos; hubo 78 casos de estenosis de ploro en todo el grupo; los hijos de las madres que recibieron macrlidos presentaron un ndice de riesgo (odds ratio) entre 2,3 y 3, segn los diferentes momentos de la exposicin posnatal; al separar el grupo por sexo, las nias presentaron un ndice de riesgo de 10,3 y los varones un ndice en 2,0.12 Ellos concluyen que la exposicin a macrlidos a travs de la leche materna puede aumentar el riesgo de presentar estenosis del ploro. El hbito de fumar materno se ha reportado como posible factor de riesgo para estenosis pilrica; Srensen y cols. Presentan un estudio poblacional de 57,996 nacimientos, los cuales 16,725 fueron de madres fumadoras; hubo una incidencia de 0,2 % de casos (35 pacientes) entre los hijos de madres fumadoras en comparacin con 0,1 % (43 casos) entre los hijos de madres no fumadoras.13 Otros investigadores han encontrado que la administracin de macrlidos durante el embarazo (indicados para el tratamiento de infecciones por Chlamydia) no aumenta el riesgo de estenosis del ploro en los lactantes.
PATOGENIA: No se conoce la causa exacta de este fenmeno aunque se han formulado varias teoras. Una propuesta es una descoordinacin entre el peristaltismo gstrico y la relajacin pilrica, lo que lleva a una contraccin gstrica contra un ploro cerrado, que causara hipertrofia en el msculo pilrico. Otras teoras proponen una elevacin en las concentraciones de gastrina (hipergastrinemia), debido a un aumento hereditario en el nmero de clulas parietales de la mucosa gstrica que llevan a un ciclo de aumento en la produccin de cido gstrico, contracciones cclicas peridicas en el ploro y vaciamiento gstrico lento. Otras investigaciones sealan que al estudiar muestras de las capas musculares de pacientes afectados de estenosis pilrica, en comparacin con controles, se han encontrado cantidades disminuidas de las terminales nerviosas y de los neurofilamentos; disminucin en los marcadores para clulas de soporte nervioso; disminucin en las clulas intersticiales de Cajal; disminucin en la actividad de la sintetasa de xido ntrico, el cual acta como relajante del msculo liso en diversos tejidos; disminucin en la produccin del ARN mensajero para la sintetasa de xido ntrico,23 adems de reduccin en la densidad de fibras nerviosas relacionadas con las aminas activas del msculo liso, tales como el pptido intestinal vasoactivo, la somastostatina, neuropptido Y, la sustancia P y la encefalina. Otros autores han encontrado aumento en la expresin de los factores de crecimiento similares a insulina (insulin-like growth factors) y factores de crecimiento derivados de las plaquetas (platelets-derived growth factors). Se propone entonces que una inervacin anormal de las capas musculares o un desequilibrio entre las terminaciones nerviosas lleva a una inadecuada relajacin del msculo liso pilrico; se suma a esto el aumento en las concentraciones de factores de crecimiento con la consecuente hipertrofia, hiperplasia y obstruccin. Tambin es claro ahora que el fenmeno se desarrolla despus del nacimiento, por lo que no se debe aplicar el trmino congnito. Unos autores han demostrado, mediante evaluaciones ultrasonogrficas sistemticas, en recin nacidos sanos, de los cuales una proporcin desarroll estenosis, que el ploro tiene dimensiones normales al nacimiento.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
EXAMEN FISICO: Aparicion tras la segunda semana de vida con vomito el cual es de caracter progresivo El vomito se caracteriza por ser : Progresivo, NO biliosos, postprandial, profuso, de retencion, en "proyectil", al inicio puede aparecer regurgitacion y raramente hematico. La madre refiere que el nio tiene gran avidez para la allimentacion
Un examen fisico cuidadoso puede proporcionar el diagnostico definitivo en la mayoria de los nios con estenois pilorica.Sin embargo en estadios tempranos de la enfermedad los signos clasicos pueden estar ausentes En el habito externo Nio ansioso,hambriento, el nio succiona continuamente susu manos Perdida de peso, signos universales de deshidratacion y de desnutricion Durante la exploracion abdominal Ondas peristalticas gastricas de izquierad a derecha desde el borde costal hasta el epigastrio, si el paciente no ha vomitado y distencion abdominal.
PRUEBA DIAGNOSTICA DE GABINETE:
A la palpacion : NO se debe realizar si el estomago tiene leche , por el riesgo a bronco- aspiracion La palpacion de la oliva pilorica se considera patognomonico de la estenosis hipertrofica del piloro y se encontrara la olvia pilroica al palapar el epigastrio En los recien nacidos prematuros la palpacion de la oliva es dificl ya que es muy pequea por lo que el diagnostico en estos nios se realia por emdio de un ultrasonido y/o serie esofago gastroduodenal. Se realiza dos tecnicas exploratorias . La tecnica A: El explorador se coloca del lado izquierdo del nio , con la mano derecha tomar al nio por el cuello y espalda y flexionarlo y explorara con la mano izquierda el epigastrio en busca de la oliva pilorica En la tecnica B: El explorador se coloca del lado derecho de la cuna, con la mano izquierda sujetar al nio del cuello y espalda y flexionar , colocar el muslo derecho del nio entre los dedos indice y pulgar de la mano derecha del explorador y flexionar el muslo sobre el abdomen y palapar con los dedos medio, indice y meique el epigastrio.
Ultrasonido abdominal Mide la hipertrofia muscular del piloro Se diagnostica la estenosis pilorica congenita si : el diametro total del piloro es > de 15-18 mm, espesor del musculo pilorico mayor de 3-4 mm,long. > a 17 mm y hay imagen de "doble piel" por estrechamiento de la luz intestinal. Estudio de imagen de primera eleccion
Serie esofago gastroduodenal A diferencia del anterior es un metodo mucho ams invasivo y se expone al paciente a radiacion durante el proceso, y se solicita cuando el ultrasonido no es conluyente o existe presentacion atipica de los signos y sintomas Sensibilidad de 84 a 100% y especificidad de 75 a 100% En la serie esofago gastro- duodenal se encuentra: gastromegalia, retraso del vaciamiento gastrico, onda antiperistaltica que se detiene en el estomago, conducto pilorico alargado de 2-3 cm y engrosado que da imagen de "doble o triple riel" y signo del "codo" por acumulo de bario en el antro prepilorico el cual se dilata. PORCENTAJE OBTENIDO EN LA SERIE TOTAL 0 50 100 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD A x i s
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SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD PORCENTAJE OBTENIDO EN LA SERIE ESOFAGO-GASTRO- DUODENAL 84 75 TOTAL 100 100 Chart Title
Algunos estudios indican que hasta un 10% de los pacientes con estenosis hipertrfica del ploro presentan alteraciones de electrolitos como: Hipokalemia Alcalosis hipocloremica
En pediatra, esta patologa la causa principal de alcalosis metablica, secundaria al vomito el cual contiene secreciones gstricas; principalmente, adems de la perdida de electrolitos como hidrogeniones y ion cloro y perdida relativa de sodio y potasio. Y el equilibrio electrolito es una de las causas del retraso de la ciruga (tratamiento quirrgico) ya que no se puede llevar a quirfano a un paciente con alteraciones hidroelectrolticas, pudiendo solicitar las sgts. Pruebas de laboratorio: Electrolito en suero Gasometra arterial
Endoscopia gastrointestinal Se reserrva este estudio para los pacientes con atipia y cuando los dos metodos anteriores han fallado DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial de un lactante con vmitos incluye alteraciones que ponen en peligro la vida del paciente, como un vlvulo intestinal, asociado o no a una rotacin anmala; estos pacientes presentan por lo general vmitos biliosos y rpido deterioro de su estado general, con signos de sepsis o de perforacin intestinal. Tambin pueden presentarse hernias encarceladas con datos de obstruccin intestinal. La invaginacin tambin puede ocurrir, aunque se observa por lo general en lactantes ms grandes que los afectados por la estenosis del ploro. Los trastornos metablicos como las acidemias orgnicas se presentan con letargo, vmitos y acidosis; la hiperplasia suprarrenal congnita puede producir vmitos, deshidratacin, hipoglucemia; en estos pacientes se logra evidenciar acidosis metablica con hiponatremia e hiperkalemia. Las gastroenteritis virales tambin pueden presentarse durante la edad neonatal, aunque este diagnstico debe mantenerse con precaucin, por la edad del paciente y el riesgo real de una infeccin gastrointestinal ms seria, como una enterocolitis necrosante o una sepsis neonatal. El reflujo gastroesofgico es mucho ms comn que la estenosis del ploro; en este caso los vmitos ocurren durante la alimentacin o inmediatamente despus; la cantidad del vmito permanece igual y el lactante va ganando peso, con buen aspecto general (vomitador feliz o happy spitter como le llaman en ingls). Como causa de vmitos se deben tener en cuenta tambin infecciones fuera del tracto gastrointestinal, como las infecciones respiratorias, del tracto urinario o del sistema nervioso central. Las causas obstructivas congnitas habitualmente ocasionan vmitos biliosos desde los primeros das de vida con grados variables de distensin abdominal, tales como atresia intestinal, estenosis intestinales, duplicaciones omegacolon aganglinico. Sin embargo, algunas causas congnitas de obstruccin intestinal alta pueden evolucionar con vmitos no biliosos, para considerarlas en el diagnstico diferencial, como son: el pncreas anular, la atresia duodenal, la estenosis duodenal o la membrana antral.
TRATAMIENTO INICIAL: El tratamiento actualmente es quirrgico. Sin embargo se deben corregir los trastornos hidroelectrolticos (alcalosis, hipocloremia, hipokalemia y deshidratacin) antes de que el paciente sea llevado al quirfano. Se pueden suministrar bolos de solucin de cloruro de sodio al 0,9 % (solucin salina normal) a 20 mL/kg para restituir volumen y electrolitos. Luego se puede dejar una solucin de mantenimiento, con dextrosa al 5 % y cloruro de sodio al 0,45 % o al 0,9 %, segn el centro hospitalario, adems se debe agregar cloruro de potasio a razn de 20 mEq/L, una vez asegurada la diuresis. La estabilizacin puede demorar unas 24 a 48 h. La ciruga no es urgente; si el paciente es llevado a sala de operaciones con alcalosis metablica se aumenta el riesgo de apnea posoperatoria; adems, el estrs quirrgico puede empeorar los trastornos electrolticos. Actualmente es raro observar desnutricin grave como en aos atrs, cuando el diagnstico se retrasaba. Se debe mantener una sonda nasogstrica a drenaje que ayuda a descomprimir el estmago, previene la aspiracin posoperatoria y tambin la atona gstrica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Una vez compensado el paciente, se lleva a cabo la piloromiotoma de FredetRamstedt. En esta tcnica, implementada en 1911, se realiza el corte de la serosa y luego de la capa muscular circular del ploro, sin cortar la mucosa; luego se deja sin suturar la muscular y se cierra la serosa. La operacin generalmente se hace por laparotoma, aunque tambin se puede a travs de tcnicas laparoscpicas. Existen varios informes que comparan la eficacia y seguridad de ambos abordajes. En un estudio de 200 pacientes con estenosis pilrica que fueron distribuidos en forma aleatoria a piloromiotoma abierta o a piloromiotoma laparoscpica, no hubo diferencias en el tiempo operatorio, ni el tiempo en que los pacientes lograban una alimentacin completa ni en la estancia hospitalaria; en los pacientes con laparoscopa hubo significativamente menos dolor y menos episodios de vmitos posoperatorios. Un estudio retrospectivo no encontr diferencias significativas al comparar piloromiotoma abierta y laparoscpica; en la piloromiotoma abierta hubo un 4 % de perforacin de la mucosa en comparacin con un 8 % en la va laparoscpica. En el posoperatorio se inicia la alimentacin habitual del nio.
Anteriormente se prescriba la dieta pilrica, pero la tendencia actual es iniciar a las 6 h, una vez que el paciente se ha recuperado de la anestesia, con leche materna o frmula sin diluir al volumen completo. Pueden aparecer vmitos posoperatorios, que ceden entre la segunda y quinta toma. Un estudio relacionado con el inicio de la alimentacin del lactante en el postoperatorio, indica que la alimentacin ad libitum (a libre demanda) despus de la recuperacin anestsica, es segura y puede acortar la estancia hospitalaria (25,1 horas frente a 38,8 h en los controles con alimentacin gradual); la diferencia en la incidencia de vmitos posoperatorios no fue significativa (32 % en los alimentados ad libitum frente al 26 % en los alimentados gradualmente).36 Una vez asegurada la va oral, que generalmente ocurre en 24 h, se puede dar el alta al paciente. Se cita que en pacientes con alto riesgo quirrgico se han llevado a cabo dilataciones con baln guiados por endoscopia, aunque es una tcnica poco utilizada y por lo tanto se ha evaluado poco.
TRATAMIENTO FARAMACOLOGICO: La piloromiotoma se mantiene como el tratamiento ptimo para la estenosis pilrica, aunque no est exenta de complicaciones. El tratamiento mdico con antiespasmdicos se haba dejado de usar desde mediados de 1960; sin embargo, est siendo reevaluado recientemente por diferentes investigadores. La droga utilizada es el sulfato de atropina por va endovenosa, mientras se resuelven los vmitos, para continuar luego por va oral. La dosis recomendada es de 0,01mg/(kgdosis) 6 veces al da, administrado unos 5 min antes de la alimentacin. Se inicia la alimentacin a 10 mL/toma y se aumenta progresivamente el volumen de la alimentacin hasta llegar al volumen de 150 mL/(kgda). El grupo de los japoneses tuvo xito en el 89 % de los casos (17/19).38 Otro grupo en India obtuvo resultados similares. La objecin a este tipo de tratamiento es la estancia hospitalaria, pues los pacientes requirieron de tratamiento endovenoso por al menos 7 das y tambin se objeta el adecuado cumplimiento del tratamiento en el domicilio. El grupo de la India ha implementado el cambio de la va endovenosa a la va oral en forma ms temprana, en cuanto el paciente tolere la va oral, usualmente en 1 o 2 das; cuando la atropina la administran por va oral, usan el doble de la dosis endovenosa. Ellos completan el tratamiento por 3 semanas en la casa. COMPLICACIONES: Las complicaciones estn relacionadas con los trastornos electrolticos y con la ciruga. Se citan principalmente: apnea posoperatoria, hipoglicemia, obstruccin posoperatoria (vmitos), perforacin de la mucosa (duodenal); el fallecimiento ocurre en menos del 1 % de los casos.
PREVENCION: El aspecto que se ha estudiado ha sido la complementacin con multivitaminas a las madres gestantes. Un estudio retrospectivo encontr una reduccin significativa del 5 % en los casos de estenosis del ploro despus de la complementacin de la dieta con cido flico (fortificacin de alimentos). Esta medida ha buscado en forma primaria disminuir la aparicin de ciertas anomalas congnitas del tubo neural, principalmente la incidencia de mielomeningocele y anencefalia.
PRONOSTICO:
Una vez tratado, el paciente evoluciona satisfactoriamente y el pronstico es excelente. Los estudios de seguimiento no han demostrado diferencias significativas respecto al tiempo de vaciamiento gstrico o al reflujo duodenogstrico entre pacientes sometidos a piloromiotoma y los controles.
CASO CLINICO: Lactante, sexo masculino, 4 semanas Antecedentes de RGE en tratamiento con buena respuesta, hasta hace 4 das que comienza con vmitos no biliosos, post prandiales inmediatos lcteos, que han ido aumentando progresivamente en frecuencia, hasta hacerse explosivos. Sin diarrea, sin fiebre. Madre refiere apetito conservado y que llora de hambre Al examen: Nio se ve decado, con signos de deshidratacin moderada, Abdomen distendido en hemiabdomen superior, con peristlsis gstrica visible. No se palpan masas. Datos de laboratorio: GSV: Alcalosis metablica, hipocloremica, hipokalemia.
Rx EED:
ECOGRAFIA:
CIRUGIA:
BIBLIOGRAFIA: 1. Ronald Armando Noguera-Valverde, Estenosis hipertrfica del ploro. TRABAJOS DE REVISIN [En lnea] Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol81_3_09/ped08309.pdf (consultado el 27 de septiembre de 2013). 2. Gobierno federal . Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrfica congnita del ploro. Gua prctica clnica [En lnea] Disponible en: http://www.saludbcs.gob.mx/PDF/GuiasClinicas/IMSS-330- 10_Estenosis_Hipertrofica_Cong_piloro/GER%20ESTENOSIS%20HIPERTROFICA.pdf (consultado el 27 de septiembre de 2013). 3. Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dra. Aln Villalobos-Castillejos, Dr. Arturo Arcos-Aponte, Dr. Javier Lpez Castellanos, Dr. Luis Manuel Garca-Cabello. Artculo original [En lnea] Disponible en: http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/download/actapediatrica/MARZO- ABRIL%202010/Acta%202.3%20ESTENOSIS.pdf (consultado el 27 de septiembre de 2013). 4. Mara Jos Soto Agero, Adriana Arias Guilln. Revista mdica de Costa Rica y Centroamrica [En lnea] Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art15.pdf (consultado el 27 de septiembre de 2013).