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PERSPECTIVAS EN PSICOLOGA - Vol 10 - Noviembre 2013 - (pp. 26 - 32 )

O manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais e a psicose
*
O manual di agnsti co e estatsti co de transtornos mentai s e a psi cose
Roberto Calazans
ThayaneBastos
Resumo
O artigo visa analisar como o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais define e utiliza o
termo psicose. Para isso, realizamos uma prospeco do termo psicose no DSM-IV-TR e depois o cotejamos com
as definies clssicas da psicopatologia psicanaltica. O modo como o termo psicose utilizado no manual em
questo reflete uma perspectiva descritivista, insuficiente para a clnica, j que o saber ali utilizado no passa da
ordem da frequncia da ocorrncia de fenmenos especficos que induzem o tratamento a procedimentos
farmacolgicos ou adaptativos. Assim, conclumos que, para se pensar o diagnstico e a conduo de um
tratamento do sofrimento psquico, devemos nos inserir no debate sobre as consequncias subjetivas de uma
no implicao nas diversas manifestaes singulares no campo do sofrimento psquico na
contemporaneidade.

Palavras-chave: Psicanlise-Psicose-DSM-IV-TR-Transtornos psicticos.
The Di agnosti c and Stati sti cal Manual of mental di sorders and psychosi s
Abstract
This paper aims to analyze how the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders defines and uses
the term psychosis. For this, we conducted a survey of the term psychosis in DSM-IV-TR and then we compare
with the classical definitions of psychoanalytic psychotherapy. The way the term psychosis is used in the manual
in question reflects a descriptivist perspective, insufficient to the clinic, since knowing there is no more used in
the order of frequency of occurrence of specific phenomena that induce pharmacological treatment procedures
or adaptive. Thus, we conclude that, to think about diagnosis and directing treatment of mental suffering, we
must enter into the debate about the subjective consequences of a lack of involvement in the various
manifestations unique in the field of psychological distress in contemporary times.
Keywords: Psychoanalysis-Psychosis-DSM-IV-TR - psychotic disorders.
I ntroduo Desenvol vi mento
Neste artigo problematizaremos como o M anual Breve or i gem do D SM -I V-TR
D i agnst i co e Est at st i co de Tr anst ornos M ent ai s I V-TR
(DSM-IV-TR) faz uso da categoria de psicose, O registro estatstico de transtornos mentais
diferentemente da neurose que sofreu um processo de comeou a partir do censo de 1840 nos Estados Unidos
extino nos manuais estatsticos, a psicose sofreu um com a assinalao da frequncia de uma categoria
processo de fragmentao, tornando-se um caso dentro especfica, a saber, a de idiotismo/ insanidade. No ano
de um agrupamento de transtornos denominados de 1880, a partir da realizao de um censo em
Esquizofrenia e outros Transtornos Psicticos. A instituies psiquitricas nos Estados Unidos, as
maneira descritiva como o termo psicose utilizado , a categorias de doenas mentais passariam para sete:
nosso ver, insuficiente para a clnica, uma vez que o mania; melancolia; monomania; paresia; demncia;
saber ali utilizado no passa da ordem da frequncia da dipsomania; e, finalmente, a epilepsia. A partir de 1917,
ocorrncia de fenmenos especficos. Esse foi formulada uma maneira de coleta de dados
procedimento induz ao tratamento preferencialmente estatsticos entre os hospitais psiquitricos. Os dados
farmacolgico, sem articular uma teoria que explique os foram revisados em 1934 para a primeira edio da
fenmenos descritos. Por isso, nosso objetivo Nomenclatura Padronizada de Doenas da Associao
apresentar um contraponto psicanaltico noo Mdica Americana. Essa nomenclatura funcionava
epidemiolgica da psicose tal como definida pelo mais como uma classificao estatstica do que como
DSM-IV-TR. um manual diagnstico.
Em 1948 foi publicada a primeira verso da
Universidade Federal de So Joo del Rei. Brasil. E-mail: calazans@gmail.com *
Classificao internacional de Doenas (CID) que Sem Outra Especificao.
apresenta uma seo para os transtornos mentais, Para tanto, relevante trazer a definio de
publicado pela Organizao Mundial de Sade (OMS). transtorno psictico contida no DSM-IV-TR. Tal
Em 1952 a Associao Psiquitrica Americana elabora definio tem deis nveis que vai de uma mais restrita a
uma classificao prpria para os Estados Unidos, uma mais ampla. No caso de uma definio mais
publicando o que passou a ser considerado como a restrita, a psicose vai ser caracterizada a partir da
primeira verso do Manual Diagnstico e Estatstico de presena de delrios e alucinaes, sendo que estas
Transtornos Mentais (DSM-I) e era centrado em torno ltimas no aconteceriam com i nsi ght de sua natureza
de n oes expl i ci t amen t e psi can al t i cas. patolgica. E uma conceituao nem to restrita vai
Posteriormente, em 1968, a edio do DSM-II retirou o considerar a presena de alucinaes proeminentes que
termo reao que reflete o entendimento de doena o indivduo percebe como sendo experincias
mental como uma reao a problemas da vida. Amaral patolgicas. Uma definio bem mais ampla vai
(2004, p. 27) afirma que h tambm uma forte considerar, alm das alucinaes e delrios, os sintomas
influncia da psicanlise nesta edio do DSM com a positivos da Esquizofrenia tais como o discurso
utilizao recorrente de termos como mecanismos de desorganizado e o comportamento amplamente
defesa e neurose. desorganizado ou catatnico (A.P.A., 2004).
Em 1980 a terceira verso do DSM foi publicada. O Cabe ressaltar que nas verses anteriores do DSM, o
DSM-III vi sava embasar sua classi fi cao transtorno psictico era chamado de transtorno mental
empiricamente, incluindo critrios diagnsticos psictico. Ele se caracterizava pela gravidade do prejuzo
objetivos e claramente definidos com o sistema de funcional, ou seja, prejuzo que interferiria amplamente
avaliao multiaxial que compreende: transtornos na capacidade de atender s exigncias da vida, ou ainda
clnicos (Eixo 1), transtornos de personalidade e em uma perda dos limites do ego ou amplo prejuzo no
desenvolvimento (Eixo 2), condies e distrbios fsicos teste de realidade. Para os autores do DSM-IV-TR essa
(Eixo 3), escalas de avaliao para a gravidade dos definio era muito abrangente e superficial, sem se ater
estressores sociais (Eixo 4) e avaliao global do a um debate conceitual maior. Por essa razo, mas sem
funcionamento (Eixo 5). No entanto, como diz Juan maiores argumentaes, eles defenderam que o
Carlos Stagnaro (2012, p.218), esse modelo na prtica se agrupamento feito em termos mais restritos e mais
reduz ao uso dos eixos 1 e 2. amplos um facilitador do diagnstico diferencial dos
O modelo de avaliao multiaxial parte do transtornos que incluem sintomas psicticos como um
pressuposto de que existe um contnuo entre normal e aspecto proeminente de sua apresentao, afirmando
patolgico e que a diferena entre eles est na frequncia que no h etiologia comum entre eles (A.P.A., 2004,
dos comportamentos evidenciados. H aqui um p.303).
posicionamento claro de uma perspectiva aterica do Para o DSM-IV-TR, a Esquizofrenia uma
DSM, com a afirmao de que a psiquiatria no conhece perturbao que dura no mnimo 6 meses, com 1 ms de
as causas dos transtornos e que, por isso, ela se perdia em dois ou mais dos seguintes sintomas da fase ativa que
querelas estreis que no permitiriam pesquisas e refletem um excesso ou distoro de funes normais:
tratamentos adequados. O DSM-III publicado como delrios, alucinaes, discurso desorganizado,
proposta ataque ao embasamento terico que existia nas comportamento desorganizado ou catatnico, alm de
formulaes anteriores, justificando a falta de uma sintomas negativos que refletem diminuio ou perda
etiologia dos transtornos mentais. Houve uma reviso das funes normais, sendo eles: embotamento afetivo,
do DSM-III em 1987, gerando a publicao do DSM-III- alogia (restries na fluncia e produtividade do
R. pensamento), avolio ou abulia (restries na iniciao
Em 1994, a Associao Psiquitrica Americana de comportamentos dirigidos a um objetivo) (A.P.A.,
(A.P.A.) publica o DSM-IV, dando continuidade ao 2004, p. 303). H ainda, como critrio diagnstico, a
carter descritivo e aterico do DSM-III e rompendo presena de delrios bizarros claramente implausveis e
com as descries psicanalticas. Tal elaborao foi co- incompreensveis no derivados de experincias
realizada com o captulo sobre transtornos mentais do comuns da vida alm da perda de controle sobre o corpo
CID-10 numa colaborao da A.P.A. e a Organizao e a mente e a presena de alucinaes auditivas. (A.P.A.,
Mundial de Sade. Em 2000, o DSM-IV foi revisado 2004, p. 303).
(DSM-IV-TR). No ano de 2013 foi lanado sua ltima O DSM-IV-TR divide a Esquizofrenia em 5 subtipos,
reviso intitulada de DSM-V. sendo eles: A Esquizofrenia Paranoide, que se
caracteriza pela presena de delrios ou alucinaes
A psi cose no D SM -I V-TR auditivas proeminentes no contexto de uma relativa
preservao do funcionamento cognitivo e do afeto
Analisemos agora como o manual em questo trata (A.P.A., 2004, p. 317); a Esquizofrenia tipo
o termo psicose assim como os transtornos associados Desorganizado, sendo o tipo com predominncia de
como os d e Esqu i zof r en i a, Tr an st or n o di scur so desor gan i zado, compor t amen t o
Esquizofreniforme, Transtorno Esquizoafetivo, desorganizado e afeto embotado (A.P.A., 2004, p. 318); a
Transtorno Delirante, Transtorno Psictico Breve, Esquizofrenia tipo Catatnico, que tem como
Transtorno Psictico Devido Condio Mdica Geral, caractersticas a acentuada perturbao psicomotora
Transtorno Psictico Induzido por Substncias, envolvendo imobilidade motora, atividade motora
Transtorno Psictico Induzido e Transtorno Psictico excessi va, ext remo negat i vi smo, mut i smo,
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peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia ou equivalentes as do Transtorno Psictico Devido a
ecopraxia (A.P.A., 2004, p. 318); a Esquizofrenia tipo Condio Mdica geral (A.P.A., 2004, p. 304).
Indiferenciado, que seria aquela em que h presena de Por fim, o Transtorno Psictico Sem Outra
delrios, mas no se encaixam em nenhum outro Especificao uma categoria includa para classificar
subtipo (A.P.A., 2004, p. 319); e por fim, a do tipo os quadros psicticos que no satisfaam os critrios
Residual, em que houve um episdio de esquizofrenia, para as condies ditas acima, ou ento para aquelas
mas no quadro clnico atual no apresenta sintomas sobre as quais no existam informaes em quantidade e
psicticos proeminentes (A.P.A., 2004, p. 319). qualidade necessrias para o diagnstico (A.P.A., 2004,
O Transtorno Esquizofreniforme, por sua vez, p. 343).
definido como um quadro sintomtico equivalente Fica evidente que a pretenso do manual em
esquizofrenia, exceto por sua durao (inferior a 6 estabelecer uma orientao diagnstica a partir de
meses) e ausncia de um declnio no funcionamento critrios operacionalmente definidos para ignorar
(A.P.A., 2004, p. 304). proposies tericas, contribuindo para a produo
J o Transtorno Esquizoafetivo caracteriza-se pela excessiva da fragmentao dos quadros clnicos,
existncia de uma perturbao na qual um episdio de limitando a singularidade e a participao do sujeito no
humor e sintomas negativos da esquizofrenia ocorrem processo diagnstico e teraputico. Como podemos
simultaneamente e foram precedidos ou seguidos por verificar no projeto de lanamento do DSM-V, onde
duas semanas ou mais de delrios ou alucinaes sem sero adicionados quatro subtipos de Transtornos
sintomas proeminentes de humor. Nesse sentido, h Psicticos (Transtorno de Personalidade Esquizotpica,
dois subtipos de Transtorno Esquizoafetivo: o Tipo Sndrome Atenuada de Psicose, Transtorno Catatnico
Bipolar, quando h episdio manaco ou episdio Associado a uma Condio Mdica Conhecida e
misto; e o Tipo Depressivo, quando h apenas episdios Transtorno Catatnico No Especificado, A.P.A., 2011).
depressivos maiores. No h uma definio clara do que
seriam os episdios manaco e depressivo, h apenas a A psi cose na hi st r i a da psi copat ol ogi a e na t eor i a
afirmao de que indivduos com tal transtorno tm f reudi ana
maior risco de desenvolver um Transtorno de Humor
Puro (A.P.A., 2004, p. 323). Como foi mencionado anteriormente, o DSM-IV-
O principal critrio para se determinar um TR afirma que o agrupamento dos transtornos
diagnstico de Transtorno Delirante diz respeito psicticos no passa de um facilitador do diagnstico
presena de um ou mais delrios no bizarros que diferencial dos transtornos que incluem sintomas
persistem pelo perodo mnimo de um ms (A.P.A., psicticos e que no h etiologia comum entre eles
2004, p.326). Para o diagnstico do referido transtorno (A.P.A., 2004, p.303). Percebemos que a questo
podem se sobressair as alucinaes tteis ou olfativas etiolgica da psicose est historicamente inserida em
desde que relacionadas ao tema do delrio. O manual um debate dicotmico entre somaticistas e psiquistas
apresenta sete subtipos do Transtorno Delirante, os desde o sculo dezenove. De um lado temos uma
quais so formulados de acordo o tema especfico abordagem mdica, baseada em pressupostos biolgicos
presente no delrio: erotomanaco, grandioso, e amparada em um mtodo antomo-clnico; de outro
ci ument o, per secut r i o, somt i co, mi st o, lado, uma perspectiva preponderantemente psquica.
inespecificado. Fica claro, que a supremacia do discurso somaticista est
O Transtorno Psictico Breve diagnosticado em voga nos dias atuais, como vemos implicitamente
quando h uma perturbao psictica que dura pelo nos postulados do DSM-IV-TR, no modo de se fazer o
menos um dia e tem remisso dentro de um ms, devida diagnstico, bem como na orientao do tratamento
ou no a um importante fator desencadeante ambiental que consequncia de tal manual (um tratamento
ou com incio no perodo ps-parto. (A.P.A., 2004, p. psicofarmacolgico). Nesse sentido, temos atualmente
304). uma proliferao de diagnstico de psicose proveniente
O Transtorno Psictico Induzido, por sua vez, uma dessa categorizao que privilegia somente a
perturbao desenvolvida por influncia de outro com manifestao sintomtica, principalmente nos manuais
delrio estabelecido de contedo similar, ou seja, h o utilizados hegemonicamente no contexto da sade
compartilhamento do delrio entre duas pessoas (A.P.A., mental.
2004, p. 304). Para um melhor entendimento do conceito de
J o Transtorno Psictico Devido a uma Condio psicose, buscamos um histrico dos estudos sobre
Mdica geral definido pelo manual como sendo aquele neurose e psicose em Jean Claude Maleval (1980).
em que os sintomas psicticos so consequncia de uma Segundo o autor, o termo psicose foi introduzido no
condio mdica. Tal transtorno dividido em Com estudo dos sofrimentos psquicos em 1845 pelo Baro
Delrios, se os delrios predominam e Com Alucinaes, Ernest Von Feuchtersleben, mdico vienense. Esse termo
se h predominncia de alucinaes (A.P.A., 2004, p. se referia a um estgio demencial de uma alienao
304). mental. J o termo neurose surgiu em 1777 pelo escocs
O Transtorno Psictico Induzido por Substncia William Cullen. O termo psicose no se opunha ao de
diagnosticado quando os sintomas psicticos so neurose; pelo contrrio, a psicose ali uma classe
considerados uma consequncia fisiolgica direta de part icular de neurose. Como definiu Von
uma droga de abuso, medicao ou exposio Feuchtersleben: Toda psicose ao mesmo tempo uma
determinada substncia, h duas subdivises neurose porque, sem a interveno da via nervosa,
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nenhuma modificao do psquico se manifesta; mas consideraes sobre as neuropsicoses de defesa e
toda neurose no igualmente uma psicose. (Maleval, introduz o termo psicose alucinatria. Ele utiliza
1980, p. 253) classificaes dos sintomas de neurose obsessiva
A fim de melhor entendermos como o conceito de aplicando-os parania. Segundo ele, a diferena entre
psicose era influenciado pelos estudos sobre a neurose, as duas seria que na parania as recriminaes so
parece vivel trazermos o significado original de projetadas no mundo exterior e na obsesso elas se
neurose. Segundo Maleval (1980), o termo neurose foi mantm no mundo interior. Aqui, percebemos que
introduzido pela escola escocesa de "patologia neural." comea a emergir na teoria de Freud a importncia do
Ele marca o pice de estudos realizados ao longo do papel desempenhado pela sexualidade no sofrimento
sculo XVIII sobre "irritabilidade" e "sensibilidade" dos psquico, quando o mesmo afirma que havia um tipo de
tecidos orgnicos. Cullen a define como perturbaes esquecimento de idias de cunho sexuais inaceitveis
do sistema nervoso que no so acompanhadas por que levava seus pacientes a reaes patolgicas. De
febre ou devido a leses localizadas. Em seu Pr i ncpi os acordo com Freud, o Ego se defendeu da idia
bsi cos da pr t i ca mdi ca, ele dividiu as neuroses em incompatvel atravs de uma fuga para psicose (Freud,
"coma" (estados como acidente vascular cerebral ou 1894, p. 72). A partir do fortalecimento de sua
ataque), "debilidade" (alteraes no sistema nervoso formulao etiolgica psquica para o desenvolvimento
voluntrio), e "espasmos" (doenas do msculo da neurose que Freud vai ampliar sua teoria para a
esqueltico como convulses). A quarta categoria psicose e estabelecer a diferenciao entre neurose-
compreende as "insanidades" (so as condies que psicose e seus mecanismos especficos. Tal pesquisa
atingem a compreenso, e so caracterizadas pela etiolgica dos sofrimentos psquicos que vai dar
falsidade de julgamento). Elas se dividem em mania e origem diferenciao de estruturas psquicas, que trar
melancolia e devem ser separadas de delrios com febre, conseqncias na orientao de um tratamento
ou frenesi, em relao presena de inflamao das especifico para cada uma delas.
vsceras. Em 1911 em Obser vaes psi canal t i cas sobre a
Maleval (1980) aponta para uma possvel influncia aut obi ogr af i a de um caso de par ani a (D ement i a
que Cullen sofre de Philippe Pinel quando define a par anoi des), Freud buscar as causas desencadeadoras
quarta categoria de neurose, ou seja, as insanidades, j do sofrimento psictico, a partir das declaraes
que de acordo com Pinel, as neuroses so alteraes do delirantes de Schreber. Nesse trabalho, Freud utiliza os
sistema nervoso causadas pela irritao do nervo, que mecanismos frustrao regresso fixao para
pode ser devido causas singulares ou coletivas estabelecer uma etiologia psquica do adoecimento de
(psquicas ou morais). Schreber. Para Freud, a frustrao foi a no satisfao de
Ainda no final do sculo XIX, o Tr at ado de um desejo homossexual, considerando que a causa
Kraepelin, testemunhou a utilizao mais especfica do ativadora de sua doena foi uma manifestao da libido
termo. Ele classifica diferentes psicoses (infecciosas, de homossexual. O objeto dessa libido foi provavelmente,
esgotamento, de involuo, manaco-depressiva), o mdico Flechisig e suas lutas contra o impulso
possuindo um referente etiolgico orgnico. No libidinal produziram o conflito que deu origem aos
entanto, a Neurose, um sculo aps Pinel, perdeu seu sintomas. A regresso-fixao ocorre quando um
lugar de destaque no campo da psiquiatria. Aqui, a componente libidinal no se desenvolve, ou seja, se
neurose j se coloca como o negativo da psicose, por prende a um estdio infantil. Segundo Freud, na
escapar da explicao pelas alteraes dos rgos. Na parania essa libido vinculada ao ego e relativa a uma
sexta edio do Tr at ado, de Kraepelin em 1899, as fixao no estdio do narcisismo. Freud vai defender
neuroses gerais no constituem seno um dos treze ainda que o mecanismo principal da parania, ou da
grupos de doenas mentais. Elas se subdividem em formao do delrio, a projeo. Segundo ele uma
loucuras epilticas, emotivas e histricas. A restrio ao percepo interna suprimida e seu contedo, aps
domnio da patologia devido irritao dos nervos sofrer certo tipo de deformao, ingressa na conscincia
chega a fazer pensar que uma neurose estaria includa no sob a forma de percepo externa (1911, p. 73). O que
grupo da psicose. Outros chegaram a questionar a vai caracterizar os delrios de perseguio de Schreber
prpria existncia das neuroses ou que elas iriam como uma semelhana entre o perseguidor atual com
desaparecer com o progresso mdico na localizao algum que desempenhou papel importante na vida
anatmica das doenas. Podemos fazer aqui, uma emocional do paciente antes de sua enfermidade. Freud
ligao com a evoluo da utilizao do termo salienta ainda um aspecto de fundamental importncia
neurose nos DSM's, j que em 1980 com o lanamento nos estudos sobre psicose, a saber: que o delrio de
do DSM-III e seu posicionamento de uma perspectiva a- Schreber em relao a seu mdico e, posteriormente, em
terica, h uma retirada do termo e um recuo de relao a Deus, que dar uma estabilizao ao seu
qualquer influncia da psicanlise no mesmo, com a conflito. O que de sada retira do delrio o aspecto de
justificativa da ausncia de uma etiologia dos um dficit e o coloca no lugar de metfora para sua
transtornos mentais, ou se preferirmos, da falta de um estabilizao.
marcador biolgico dos mesmos. J em N eurose e Psi cose (1924a) Freud vai
Freud quem dar um novo desenvolvimento fundamentar a neurose e a psicose a partir de uma
nosogrfico neurose, marcando definitivamente sua concepo do aparelho psquico que articule o Eu, o
oposio psicose, que mais tarde, atravessar toda a Isso e o Super-Eu. Nesse sentido, formula uma
psicopatologia. Em 1894, Freud elabora suas diferenciao entre neurose e psicose, sendo que a
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neurose seria o resultado de um conflito entre o Eu e o abordagem categrica na classificao funciona
Isso, ao passo que a psicose seria o resultado de uma melhor quando todos os membros de uma classe
perturbao nas relaes que o Eu mantm com o diagnstica so homogneos, quando existem
mundo externo(1924a, p. 95). Segundo ele, no processo limites claros entre as classes e quando as
psquico da psicose o Eu cria um novo mundo interno diferentes classes so mutuamente excludentes
e esse mundo erguido conforme os desejos do (A.P.A., 2004, p. 28).
Inconsciente, sendo que os impedimentos do mundo
externo so impostos satisfao do desejo que levam Embora no fique explcita a noo de clnica ali
demolio do mesmo (1924a, p. 97). E o delrio seria atribuda, podemos inferir que o manual passa a guiar
uma manifestao de uma espcie de remendo no tal prtica, segundo as suas pretenses. Afirmar que o
relacionamento do Eu com o mundo externo. Temos DSM-IV-TR um instrumento voltado para a clnica ,
com a elaborao de Freud uma diferenciao entre no mnimo, contraditrio, se o modelo emprico do
neurose e psicose a partir da articulao que ocorre entre DSM ampara-se em dados de prevalncia na populao
os mecanismos psquicos com o mundo interno e o e frequncia de determinados sintomas, deixando de
mundo externo e as percepes de cada sujeito a partir lado a responsabilidade subjetiva do indivduo que
de uma privao, ou seja, a no realizao de desejos da porta um sofrimento. Como nos lembra Vigan (1999),
infncia. clnica vem do grego kl i ne, leito; o sentido da clnica
Freud vai dar continuidade a sua elaborao que o ensinamento vem dali, do debruar-se sobre o
anterior das articulaes dos mecanismos psquicos em leito do doente e produzir um saber a partir dele, a partir
seu texto A perda da real i dade na neurose e psi cose da presena do sujeito, o ensinamento que se d do
(1924b). Aqui Freud vai afirmar que, na verdade, na particular do sujeito para o universal.
neurose o Eu submetido realidade e recalca uma parte Ansermet (2003) defende a clnica como mtodo de
do Isso, enquanto que na psicose, o Eu colocado a pesquisa, uma vez que sua prtica contribui para
servio do Isso, afastando-se da realidade. Segundo ele, estabelecer um saber. Ora, a clnica se constitui a partir
a neurose seria o resultado de um conflito entre o Eu e da tenso entre singularidade do sujeito e com a
seu Isso, a psicose, ela, resulta de um distrbio generalizao da teoria, que renovada mediada pelo
equivalente nas relaes entre o eu e o mundo exterior olhar sobre o singular. Como salienta Paul Bercherie
(1924a, p.167). A partir da teorizao do mecanismo (1989), tal mtodo consciente de si mesmo e
psquico da neurose, a saber, o recalque, ou ainda, o sistemtico, de maneira que realizado a partir de um
retorno do recalcado, formula o mecanismo psquico da movimento dialtico entre interao entre os mtodos
psicose: O recalque no est em jogo aqui, mas sem de pesquisa, as hipteses, o saber acumulado, com os
dvida uma subjugao, vale dizer: ns estamos diante fatos, o surgimento de novos meios tcnicos e
de um processo de psicose, no o inconsciente que foi conceituais. Segundo o autor, o que constitui o valor
recalcado, o inconsciente subjugou o Eu preso universal da clnica e delimita suas fronteiras, a forma
realidade (1924b, p.209). Tal noo de fracasso do com olha o mundo da psicopatologia. Para o mesmo, a
recalque e de projeo para o exterior fundamenta o origem do saber da clnica se d a partir de uma
avano de Lacan sobre a tese segundo a qual faz o orientao metodolgica particular:
retorno no real aquilo que est foracludo no simblico
(1956). A alucinao seria o exemplo mais significativo (...) na explorao sistemtica do acesso ao real
deste mecanismo. O prprio Freud vai colocar a que aberto por uma dada orientao,
alucinao como a via das novas percepes que estejam passada uma fase de extenso em todas as
em sintonia com a nova realidade criada (1924b, p. 210), direes, na qual se efetua a primeira coleta de
colocando em discusso no apenas a perda da fatos concretos e se fazem as primeiras
realidade, mas tambm sua substituio. generalizaes sistematizadas, acaba por se
acumular toda uma massa de observaes
Di scusso fortuitas, de excees regra, de fatos difceis de
enquadrar nas doutrinas oriundas da fase de
Na quarta edio, o Manual Diagnstico e expanso; comea ento uma fase gestacional em
Estatstico de Transtornos Mentais definido como que se prepara uma mutao conceitual que,
sendo um manual voltado para a prtica clnica, como integrando os dados irredutveis sntese
um facilitador da comunicao entre pesquisadores e anterior que a freqentao sistemtica da
como um instrumento didtico para o ensino da realidade em causa havia fornecido, d acesso a
psicopatologia. Sua definio descrita de: novas orientaes e a uma nova etapa desse
processo cclico, que a espiral ilustraria melhor
Uma classificao categrica, que divide os do que o crculo. (Bercherie, 1989, p. 25)
transtornos mentais em tipos, com base em
conjuntos de critrios com caractersticas No seria desnecessrio, ento, ressaltar a
definitrias. A designao de categorias o importncia que tem a manifestao do sujeito no fazer
mt odo t radicional de organizao e clnico. Os prprios autores do DSM-IV-TR ressaltam
transmisso de informaes na vida cotidiana e algumas limitaes para o uso do DSM na clnica:(...) A
tem sido a abordagem fundamental usada em falta de familiaridade com o DSM-IV-TR ou a aplicao
todos os sistemas de diagnstico mdico. Uma excessivamente flexvel e idiossincrtica dos critrios ou
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convenes do DSM-IV-TR reduzem substancialmente reintroduo do termo neurose, excludo do DSM a
sua utilidade como linguagem comum para partir da sua terceira edio.
comunicao (A.P.A 2004, p. 29). O DSM-IV-TR, ao resumir a prtica clnica
Tal manual define-se como descritivo e a-terico e, eficcia, deixa em segundo plano o debate sobre a
ao mesmo tempo, tem a pretenso de ser utilizado nomenclatura universal utilizada e suas consequncias
universalmente, a partir de uma nomenclatura oficial no campo da clnica, substituindo-a pela epidemiologia.
que seja aplicada s diferentes orientaes e disciplinas Dessa forma, a problematizao e o debate
com categorias que se destinam ao registro de epistemolgico da psicopatologia so excludos a partir
diagnsticos e no a fazer diagnsticos. Como aponta de uma clara pretenso de constituir um sistema
Laurent (2011), ao indagar-se acerca das nosografias nosogrfico pragmtico, deixando de lado a funo
psiquitricas atuais, a partir da emergncia do DSM-III nosolgica do campo psicopatolgico. Como
na dcada de 1980 nos Estados Unidos, tm-se a percebemos pela fragmentao classificatria da Psicose
proposta de um novo paradigma para a psiquiatria em tal manual, segundo a afirmao de que os sintomas
apoiado em trs supostos bsicos, a saber: psicticos no so considerados fundamentais para o
diagnstico e que no h etiologia comum entre eles (
(...) a proposta de estabelecer uma classificao A.P.A 2004, p.303).
psiquitrica criteriolgica baseada em descries
de sintomas de maneira aterica, a partir dos Concl uso
eixos de observaes;(...) da formulao de
programas de investigao neurobiolgica para A psicanlise definida desde Freud como uma
estabelecer relao entre os transtornos e uma clnica, no sentido de ter como fundamento a
base fisiopatolgica e, conseqentemente,(...) da importncia da considerao do sujeito no trabalho
ligao de tais transtornos com um tratamento clnico oferecido pelo psicanalista, ou seja, quando
psicofarmacolgico. (Laurent 2011, p. 55) estamos tratando do que da ordem do campo psquico,
estamos s voltas com a dimenso da subjetividade.
Podemos inferir que tal modelo de avaliao para Nesse sentido, a articulao da clnica e do sujeito o
predio dos resultados limita a singularidade e a que vai nos direcionar tanto do diagnstico, como no
participao do sujeito no processo diagnstico e tratamento a ser seguido no campo de problemas
teraputico, colocando em xeque a afirmao de um psquicos. Ora, afirmar a que a psicanlise uma clnica
objetivo de orientao clnica do DSM, como nos remonta ao trabalho com a tenso entre o singular
afirmado: da experincia e o geral da teoria. Para tanto, no temos
outra dimenso para o trabalho clnico, se no a
O mdico que utiliza o DSM-IV deve, portanto, dimenso da fala que ordena o sujeito na relao com o
considerar que os indivduos que compartilham Outro.
um diagnstico tendem a ser heterogneos at A partir da psicanlise podemos dizer que em vez de
mesmo em relao aos aspectos definidores do um marcador biolgico, devemos situar um marcador
diagnstico e que os casos limtrofes sero estrutural subjetivo que permitir ordenar os diversos
difceis de diagnosticar de qualquer outra forma sintomas e saber orientar o tratamento de acordo com a
que no probabilisticamente (A.P.A., 2004, p. especificidade das respostas do sujeito. No entanto,
287). percebemos que no h unanimidade em relao a essa
quest o. Temos a afirmao da psiquiat ria
Convm apontar, ento, que partindo da medicalizante de que ou no devemos falar em
perspectiva do DSM-IV-TR, o que vale a padronizao etiologia, ou somente especific-la quando for de ordem
do diagnstico, excluindo qualquer outra forma de biolgica. E assim temos, at hoje, o debate clssico
avaliao no condizente com o contedo dos critrios entre os partidrios da definio somaticista e os
adotados que partem da prevalncia na populao e da partidrios da definio psiquista dos problemas
frequncia de determinados comportamentos. Utiliza- psquicos. Mas o que mais nos interessa a pergunta se,
se o termo transtorno mental em detrimento ao termo dentro do campo dos problemas psquicos, podemos
doena mental e em detrimento noo de sujeito. falar que os manuais estatsticos e o tratamento
As nosografias criteriolgicas, objetivas e atericas farmacolgico so propriamente clnicos. Devido a falta
propostas pelo novo paradigma de classificao de contexto clnico, acabamos tendo como
psiquitrica (Laurent, 2011), apesar de serem consequncia uma proliferao de diagnsticos
hegemnicas, so insuficientes frente a realidade clnica fundamentados em uma metodologia estatstica
e, nesse sentido, que outras formas de classificao Sabemos que a clnica freudiana est fundada nos
surgem nesse campo to amplo, que o campo da estudos sobre a neurose. Nesse sentido, Freud pensava
psicopatologia. Temos, por exemplo, a Guia ser difcil, seno impossvel, o atendimento
Latinoamericana de Diagnstico psiquitrico da psicanaltico com psicticos, fundamentado na questo
Associao Latino-Americana de Psiquiatria (2003), que da relao transferencial, j que a libido, no psictico,
prope como elementos includos no diagnstico, as retorna ao eu e isto se torna um impasse para o
possibilidades de tratamento, as condies do sistema estabelecimento da transferncia. Porm, ao
de sade e os recursos com que o paciente pode contar percorremos a obra freudiana com o intuito de
para o seu tratamento. H tambm, nesse manual, a compreender analiticamente a formao da estrutura
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O manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais e a psicose
PERSPECTIVAS EN PSICOLOGA - Vol 10 - Noviembre 2013 - (pp. 26 - 32 )
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Fecha de aceptacin: 11-06-2013
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psictica, percebemos que, apesar da descrena de continuadores de sua obra partiram das formulaes
Freud em relao ao tratamento psicanaltico com freudianas sobre s psicose e s a partir da foi possvel a
psicticos, no podemos deixar de registrar que os articulao de uma clnica da psicose.