Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Clnica Universitria de Ortopedia dos HUC

Ano de 2009


BIOMATERIAIS EM CIRURGIA
ORTOPDICA RECONSTRUTIVA

Fernando Judas*, Helena Figueiredo**, Rui Dias.***


Chefe de Servio de Ortopedia dos HUC; Professor Auxiliar da FMUC*
Professora Associada da FMUC**
Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia dos HUC**


1. Introduo

As doenas osteoarticulares so causa de um srio problema clnico e de sade
pblica com um impacto scio-econmico notrio, a tal ponto que a Organizao
Mundial de Sade declarou a dcada de 2000 a 2010 como Dcada do Osso e da
Articulao. Por sua vez, a reconstruo ad integrum das leses do aparelho
locomotor e o restabelecimento da funo assumem uma importncia nuclear
numa sociedade em plena era da globalizao e, por isso, mais exigente,
desejosa de aproveitar ao mximo as potencialidades scio-laborais de uma
populao com uma esperana de vida cada vez maior.
Com a inteno de poder alcanar este objectivo, o ortopedista dispe
actualmente de um vasto leque de tcnicas cirrgicas que incluem, entre outras,
o uso de aloenxertos do aparelho locomotor, substitutos sintticos do osso,
implantes metlicos e o transporte sseo segmentar progressivo, esperando que,
num futuro prximo, a Medicina Regenerativa venha a tornar-se uma prtica
corrente.
Com efeito, O emprego de biomateriais tornou-se um procedimento de rotina
em cirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor, no tratamento de situaes
congnitas, traumticas e tumorais e em implantaes artroplsticas. Um
biomaterial foi descrito na Conferncia sobre Definio de Biomateriais, realizada
2
em 1986 em Chester, como sendo "um material no vivo, utilizado como
dispositivo mdico, projectado para interactuar com sistemas biolgicos".
Posteriormente esta definio foi considerada insuficiente, dado que se
restringia a materiais no vivos, mas no concenso de Chester em 1991, o termo
biomaterial foi redefinido abrangendo ento "todo o material destinado a
contactar com sistemas biolgicos para avaliar, tratar, reforar ou substituir
qualquer tecido, orgo ou funo do organismo". Os biomateriais diferenciam-se,
de uma forma geral, dos medicamentos por no realizarem o seu principal
objectivo teraputico atravs de um efeito qumico no interior do organismo, no
tendo necessidade de ser metabolizados para serem activos.
Por sua vez, o termo substituto sseo ou melhor substituto do osso, porque
nem todos so de origem ssea, tem igualmente gerado vrias interpretaes.
Embora no exista nenhuma definio oficial, pode ser considerado como um
substituto do osso, de acordo com a GESTO em 2001, todo o biomaterial de
origem humana, animal, vegetal ou sinttica, destinado implantao no homem
com a perspectiva de uma reconstituio do capital sseo, para o reforo de uma
estrutura ssea ou para o preenchimento de uma perda de substncia ssea de
origem traumtica ou ortopdica. conveniente que este substituto sseo
possua uma macroporosidade para favorecer a reabitao celular e a
osteoconduo, e que possa ser biodegradvel.
Um biomaterial deve actuar com os tecidos nos quais implantado, mantendo a
sua estrutura e propriedades, sem provocar reaces adversas no meio fisiolgico
envolvente. Quando colocado em contacto com um organismo vivo deve
obedecer a um conjunto de critrios: deve ser biocompatvel; ser biofuncional, ou
seja, possuir capacidade para substituir a funo para a qual foi criado e
assegurar a perenidade dessa funo; possuir capacidade para originar uma
resposta biolgica especfica na sua superfcie que conduza formao de uma
unio entre o material e o tecido receptor, e uma textura de superficie que
permita a adeso celular e o crescimento sseo; apresentar uma resistncia
mecnica adequada ao seu uso; no provocar efeitos oncongnicos; ser
hemosttico, de fcil manipulao cirrgica, visvel por meios imagiolgicos e
esterizvel; e, ainda, permitir que sua fabricao e processamento possa ser
realizada em larga escala a um preo razovel.
Quatro classes de materiais so correntemente aplicados em cirurgia
ortopdica: metais e ligas metlicas, polmeros, cermicos e compsitos. Os
biomateriais compsitos so preparados com o objectivo de no s produzir
materiais com uma combinao de propriedades que nenhum dos constituintes
possui por si s como ainda, de atingir caractersticas que excedem a simples
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adio das propriedades de cada um deles. Deste modo, verifica-se uma melhoria
das propriedades mecnicas, como a rigidez e a resistncia a ambientes
corrosivos, o que permite satisfazer diferentes funes, nomeadamente
mecnicas, biolgicas e biomdicas.
No respeitante aos enxertos sseos, so em ltima anlise uma transplantao
de osso vivo ou de osso no vivo. No caso de um enxerto vivo o Ortopedista colhe
o tecido sseo necessrio no prprio doente (na crista ilaca, regio femoral
trocantrica ou nos pratos da tbia) e transfere-o para outra parte do organismo.
Ao invs, se a opo for a aplicao de um enxerto sseo no vivo, pode-se
recorrer aos aloenxertos ou xenoenxertos.
Um autoenxerto refere-se a um tecido que transferido de uma parte para
outra no mesmo indivduo, sendo denominado por isoenxerto se o tecido for
transferido entre dois indivduos geneticamente idnticos. Por sua vez, designa-se
por aloenxerto o tecido que transferido entre dois indivduos geneticamente
diferentes, da mesma espcie. No caso dos indivduos pertencerem a espcies
diferentes o enxerto designado por xenoenxerto.
O objectivo nuclear deste trabalho tem a ver com o comportamento biolgico
destes biomateriais em stio sseo e, bem assim com as suas indicaes clnicas.

2. Alguns aspectos morfo-funcionais do tecido sseo

O tecido sseo uma forma especializada de tecido conjuntivo constitudo por
clulas e por uma matriz extracelular mineralizada. A mineralizao da matriz
confere a este tecido uma extrema dureza, permitindo-lhe desempenhar
importantes funes de sustentao e proteco. De facto, o tecido sseo
constitudo por uma fase mineral, formada essencialmente por cristais de fosfato
de clcio, sob a forma de hidroxiapatite, que assenta numa organizada matriz
colagnia. Esta fase orgnica, constituda essencialmente por fibras de colagnio
tipo I, desempenha uma importante base molecular e estrutural para a deposio
do componente inorgnico.
A matriz ssea representa, tambm, o maior reservatrio de ies minerais do
organismo, particularmente de clcio e fsforo, participando activamente na
manuteno da homeostase dos nveis de clcio no sangue e, consequentemente,
em todos os fluidos tecidulares, condio essencial para a preservao da vida.
As funes de suporte estrutural e a de reserva metablica esto, em condies
fisiolgicas, num equilbrio estvel. No caso de existir uma alterao deste
equilbrio, a funo estrutural sempre sacrificada em favor da metablica.
4
A observao macroscpica permite distinguir duas formas de tecido sseo: 1)
tecido sseo compacto, de aspecto slido e homogneo, que constitui a poro
mais externa dos ossos; 2) tecido sseo esponjoso formado por delgadas
trabculas que se ramificam e se unem, formando uma rede tridimensional de
espculas sseas que delimitam um labirinto de cavidades ocupadas no osso vivo
por medula ssea e vasos sanguneos.
Ainda que a maior parte do tecido sseo encontrado no esqueleto humano seja
constitudo por tecido sseo compacto, o tecido sseo esponjoso, ao apresentar
uma maior superfcie de contacto com o meio envolvente, encontra-se numa
posio mais favorvel para reagir com mais facilidade s vrias solicitaes.
Apesar do seu aspecto aparentemente inerte, os ossos so estruturas altamente
dinmicas, crescem, remodelam-se e mantm-se activos durante toda a vida do
organismo. Esta permanente reorganizao do tecido sseo levada a cabo por
diversas clulas sseas, que assumem vrias formas e funes e que, no seu
conjunto, constituem a srie osteoblstica e a srie osteoclstica, responsveis
pela constante formao, reabsoro, reparao e manuteno da micro-
arquitectura ssea.
Os osteoblastos (Fig.1) so responsveis no s pela formao da matriz ssea
mas tambm pela sua mineralizao. Estas clulas regulam tambm os processos
de reabsoro, funcionando como receptores e transmissores de sinais para a
remodelao ssea.
Os ostecitos (Fig.1), devido sua localizao, ao seu elevado nmero e
complexa organizao tridimensional, esto numa situao privilegiada para
captarem as alteraes da matriz ssea e os estmulos mecnicos que sobre ela
actuem. Estas informaes so depois transmitidas s clulas de revestimento e
aos osteoblastos para que estas possam activar os processos de remodelao,
sempre que estes sejam necessrios. Assim, os ostecitos parecem estar na base
do desencadear de toda a cascata de remodelao ssea, constituindo os
principais mecanosensores e transdutores do tecido sseo e ocupando uma
posio central na manuteno da matriz ssea, bem como em todo o
metabolismo sseo.
A remodelao ssea implica a reconstruo de uma rea, iniciando-se sempre
com um processo de reabsoro. Os osteoclastos, clulas gigantes multinucleadas
(Fig. 1), so as clulas com maior responsabilidade nos dinmicos processos de
reabsoro e remodelao ssea. A reabsoro propriamente dita um processo
altamente organizado e sequencial constitudo por duas fases consecutivas. Numa
primeira etapa verifica-se a dissoluo dos cristais de hidroxiapatite, constituintes
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da fase mineral da matriz ssea. Numa segunda etapa, tem lugar a degradao
completa da fase orgnica.


Fig. 1. Esquema representativo da distribuio e localizao na matriz ssea das clulas da
linha osteoblstica e osteoclstica (imagem gentilmente cedida por Faloni APS, 2006).

Para que a massa ssea se mantenha constante e clulas to diversas como os
osteoblastos e osteoclastos estejam, sob um ponto de vista funcional,
intimamente associadas no tempo e no espao, necessria a existncia de uma
completa coordenao e integrao dos eventos celulares, que caracterizam o
processo da formao-reabsoro ssea, de modo a manter-se um equilbrio
perfeito.
Em sntese, pode afirmar-se que o tecido sseo constitui um notvel material de
construo, de natureza biolgica, com a singular capacidade de edificar
estruturas muito resistentes que se remodelam e reparam a si prprias.

3. Biomateriais em Ortopedia e sua interaco com o tecido
sseo

Um biomaterial deve substituir uma parte ou uma funo do organismo de
forma segura, econmica e fisiologicamente aceitvel. A capacidade de um
biomaterial desempenhar esse papel est ligada ao seu grau de
biocompatibilidade e de biofuncionalidade que, por sua vez, esto dependentes
das suas propriedades fsico-qumicas e mecnicas, da sua configurao
macroscpica e microscpica e do ambiente biolgico onde implantado. Para
6
alm disso, uma indicao clnica correcta, a qualidade tcnica do acto operatrio
e, bem assim, a vigilncia do ps-operatrio a curto, mdio e longo prazo,
representam factores da maior importncia para se alcanar o melhor resultado.
A implantao de um biomaterial numa estrutura ssea vai provocar, de um
modo geral, uma leso tecidular local que caracterizada, nas primeiras horas,
pela formao de um hematoma e por uma resposta de tipo inflamatria aguda,
com adsoro de gua e macromolculas na superfcie do implante
(principalmente protenas e glicoprotenas plasmticas), e uma invaso celular.
Os neutrfilos so as primeiras clulas a aparecer no local da implantao, cuja
funo fagocitar fragmentos de tecido ou partculas do biomaterial. Segue-se
um influxo de outros tipos de clulas, inclundo eosinfilos, moncitos e
macrfagos. Os macrfagos para alm da sua capacidade fagocitria, libertam
vrios tipos de molculas bioactivas que podem influenciar a actividade de outras
clulas, tais como linfcitos, fibroblastos, osteoclastos e osteoblastos.
Esta resposta inflamatria aguda estimula a angiognese, activa a secreo das
citoquinas IL-1 (interleukin-1) e IL-6 (interleukin-6) e de factores de
crescimento, de que so exemplos, entre outros, o TGF- (Transforming Growth
Factor-beta), PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), IGF (Insulin-like Growth
Factor) e as BMPs (Bone Morphorgenetic Proteins), que conduzem proliferao e
diferenciao das clulas mesenquimatosas pluripotenciais em osteoblastos, os
quais por sua vez, sintetizam matriz ssea. Aps alguns dias, na presena de
condies locais favorveis, processa-se a fase de reparao/regenerao atravs
da formao de um tecido sseo na interface implante-osso.
A diferenciao do tecido que assegura a incorporao e, concomitantemente, a
estabilidade do implante est dependente de um conjunto de factores
relacionados com o tipo de biomaterial, o seu desenho, o tratamento de
superfcie, uma perfeita adaptao ao osso, a troficidade do tecido sseo
receptor, o traumatismo dos tecidos envolventes na altura da implantao,
variveis de tcnica cirrgica e o estado geral do receptor, entre outros.

A reconstruo de uma perda de substncia ssea pode ser conseguida atravs
da aplicao de um enxerto sseo. Os enxertos sseos podem ser classificados
de acordo com a sua origem (autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos), a sua
organizao estrutural (corticais, esponjosos, cortico-esponjosos,
osteocartilagneos), o mtodo usado no seu processamento (calcificados ou
mineralizados, descalcificados ou desmineralizados) e na sua preservao
(frescos, congelados, liofilizados) e, ainda, quanto ao suprimento sanguneo
(vascularizados ou desvascularizados) e quanto sua exposio a agentes fsicos,
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visando uma esterilizao complementar (xido de etileno, irradiao ionizante)
(Fig. 2).

a) b)
c)
d)
e)
a) b)
c)
d)
e)

Fig. 2. Tipos de aloenxertos osteocartilagneos e sseos de origem humana: a) enxertos
osteocartilagneos macios; b)e c) enxerto esponjoso granulado, triturado em moinho de
osso; d) tiras de ossos cortical descalcificado em cido clordrico; e) contentores com
azoto lquido onde se conservam os enxertos (criopreservao).

A incorporao de um enxerto sseo implica a sua revascularizao. Se o
enxerto no for revascularizado no incorporado e, consequentemente, no tem
capacidade para responder s solicitaes mecnicas fisiolgicas (lei de Wolff),
podendo, eventualmente, sofrer uma fractura por fadiga, uma vez que as foras
repetitivas que o enxerto absorve so superiores sua resistncia mecnica.
A primeira fase da incorporao dos enxertos sseos desvascularizados est
muito dependente das qualidades trficas do leito receptor. Embora essa condio
seja tambm importante para os vascularizados, estes so incorporados mais
facilmente porque tem, desde logo, um suprimento sanguneo. Seja como for, a
incorporao dos enxertos sseos inicia-se com a formao de um hematoma e
de uma reaco inflamatria, com libertao de citoquinas e factores de
crescimento sseo, muito semelhante ao que acontece no mecanismo de
reparao de uma fractura ssea. Forma-se, posteriormente, um tecido
fibrovascular que infiltra o hematoma e o enxerto. Os estdios posteriores
diferem consoante o tipo de enxerto aplicado.
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A incorporao de um autoenxerto sseo esponjoso rpida e completa,
devido sua revascularizao precoce e ao processo de osteognese que muito
activo. Este processo favorecido pela presena de osteoblastos, provenientes
quer do prprio enxerto quer do osso receptor. O processo de incorporao dos
aloenxertos sseos esponjosos semelhante ao dos autoenxertos, com um tempo
de durao mais prolongado e com um resultado menos completo.
Assim, a fase de revascularizao est retardada devido intensidade do
processo inflamatrio e pelo facto de, praticamente, todas as clulas do enxerto
estarem necrosadas. As clulas formadoras de tecido sseo provm unicamente
do hospedeiro. Numa aco combinada, os osteoblastos depositam tecido
osteide sobre as trabculas sseas do enxerto que, uma vez mineralizado, forma
osso novo imaturo, e os osteoclastos procedem reabsoro das trabculas
desvitalizadas do enxerto. Por seu turno, o osso novo imaturo formado entra no
ciclo de remodelao ssea, segundo uma sequncia imutvel de activao-
reabsoro-formao ssea. No final do processo, o enxerto sseo reabsorvido
e substitudo por osso novo lamelar proveniente do hospedeiro.
A incorporao de um aloenxerto sseo cortical muito mais longa e
incompleta do que a de um aloenxerto esponjoso. Numa fase inicial so
envolvidos por um tecido conjuntivo-vascular, que no consegue penetrar nos
seus interstcios, no se verificando, como acontece nos esponjosos, a deposio
de matriz osteide. A fase de revascularizao significativamente mais difcil e
prolongada. Devido estrutura densa do osso cortical, a fase inicial da
incorporao dominada, no pela deposio de osso novo, mas antes pela
actividade das clulas da linha osteoclstica, que criam cones de reabsoro
ssea localizados na periferia do enxerto, que vo sendo progressivamente
preenchidos por osso novo formado pelos osteoblastos.
A formao de osso novo na periferia do enxerto e sua posterior remodelao,
constitui um factor impeditivo da reabsoro do osso necrtico subjacente. Por
isso, a incorporao de um enxerto cortical sempre incompleta. Este processo
semelhante nos aloenxertos e autoenxertos, embora com um tempo de
revascularizao mais longo nos aloenxertos.
Os autoenxertos vascularizados (crista ilaca, pernio) no esto sujeitos ao
mecanismo de reabsoro osteoclstica inicial observada nos enxertos corticais
desvascularizados. A consolidao ssea processa-se seguindo os mecanismos
fisiolgicos, permanecendo as suas propriedades mecnicas inalterveis, aps a
transplantao. Por seu turno, os aloenxertos frescos vascularizados so
pouco usados devido s intensas respostas imunolgicas que provocam. No
concernante aos enxertos osteocartilagneos frescos desvascularizados
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encontram, actualmente, indicao no tratamento de defeitos osteocartilagneos,
particularmente, a nvel do joelho.
Um dos factores que pode ser determinante na incorporao ou falncia de um
aloenxerto a reaco imunolgica que o enxerto pode desencadear no
organismo. A reaco imunitria matricial, induzida pelos elementos constituintes
da matriz ssea (minerais, colagnio, protenas no colagnias, proteoglicanos,
mucopolissacridos) parece ser praticamente inexistente nos enxertos algenos
macios. Pelo contrrio, a reaco imunitria celular induzida pelas clulas
contidas na medula e tecido sseo significativa, mas para isso, essas clulas
tm que estar vivas. As clulas da medula ssea so a fonte principal, seno
exclusiva, do comportamento imunolgico do tecido sseo. Por isso, os
aloenxertos desprovidos de medula e de clulas sseas, removidas durante a sua
preparao, no levantam questes de ordem imunolgica clinicamente
relevantes.
Na prtica clnica as reaces de rejeio nos aloenxertos so pouco
importantes, ou mesmo inexistentes, apesar da aplicao de enxertos macios de
grandes dimenses, de que so exemplo os difiso-metfiso-epifisrios. Verifica-
se que os enxertos so incorporados progressivamente no osso receptor, sob
ponto de vista radiolgico e clnico. O mesmo no acontece com os aloenxertos
osteoarticulares. Neste caso, existe o risco de desencadearem fenmenos de
rejeio imunolgica, devido presena de tecidos imunologicamente
competentes (sinovial, cpsula articular, tendes).
Por ltimo, importa referir que apesar da homeocinsia ssea estar controlada
por uma variedade de factores endcrinos e factores de regulao locais
autcrinos e parcrinos, os efeitos provocados por agentes exgenos
farmacolgicos (imunossupressores, anti-inflamatrios no esterides) e fsicos
(radioterapia) e txicos (nicotina, lcool, narcticos), podem exercer uma
influncia deletria significativa no metabolismo sseo envolvido na incorporao
de enxertos sseos e, consequentemente, comprometer o resultado clnico das
transplantaes sseas.

Os biomateriais metlicos usados actualmente em Ortopedia, as ligas
metlicas base de cobalto e crmio, as ligas de titnio e os aos inoxidveis,
apresentam uma excelente biocompatibilidade.
A resposta biolgica implantao das ligas metlicas base de cobalto e
crmio e dos aos inoxidveis, expressa a formao de uma camada de tecido
fibroso na interface osso-implante, enquanto que no titnio e suas ligas existe
uma ligao ntima entre o tecido sseo receptor, as partes moles e o implante,
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isto , no se observa uma encapsulao fibrosa. Com efeito, a superfcie rugosa
das ligas de titnio facilita a fixao, aderncia, proliferao e disseminao das
clulas osteoformadores conduzindo a uma formao ssea directa sobre o
biomaterial, sem a interposio de tecido fibroso. A principal questo relacionada
com os biomaterais metlicos, pretende-se com a libertao sistmica dos ies
metlicos e os riscos biolgicos inerentes, inclusivamente nos implantes
revestidos por biocermicos, os quais no se encontram suficientemente
avaliados.


a) b)
Fig. 3. As partculas de desgaste do polietileno podem causar leses osteolticas que, por
sua vez, esto na origem da falncia de uma artroplastia: a) prtese total da anca
cimentada estvel; b) falncia mecnica de uma prtese total da anca cimentada, onde
so bem visveis as leses osteolticas.

No grupo dos polmeros destacamos os polietilenos e o metacrilato de
polimetilo tambm designado por cimento sseo. Um material pode ser muito
bem tolerado sob uma forma macia, mas a sua utilizao numa superfcie de
atrito pode produzir partculas de desgaste, que ocasionam um comportamento
biolgico diferente. o que acontece com as partculas de desgaste do polietileno
que utilizado como superfcie de atrito nas endoprteses de substituio das
articulaes, partculas que esto na origem de reaces do tipo corpo estranho
(Fig. 3).
Com efeito, as partculas de polietileno, provenientes do desgaste provocado
pelo contacto tribolgico dos componentes protticos so fagocitadas pelos
clulas macrofgicas, que no as conseguem destruir, conduzindo libertao de
citoquinas inflamatrias (IL1 e IL6, factor de necrose tumoral alfa), que por sua
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vez promovem a osteoclastognese. A aco dos osteoclastos produz perdas de
substncia ssea (ostelises), as quais causam um desprendimento da prtese do
suporte sseo levando, a mdio ou longo termo, falncia da artroplastia.
Outras partculas de desgaste podem, tambm, interferir na fixao mecnica
das artroplastias, como so exemplos as partculas do cimento sseo, as
metlicas, as da hidroxiapatite e da alumina. Todavia, as reaces de intolerncia
biolgica que provocam so muito menos intensas, quando comparadas com as
provocadas pelas partculas de polietileno estando, porm, condicionadas pelo
perfil imunogentico de cada doente.
Por sua vez, a implantao do cimento sseo provoca uma necrose do tecido
sseo receptor secundria reaco exotrmica ligada polimerizao in situ dos
monmeros, com uma libertao de calor que pode atingir mais de 100 C, se a
espessura do cimento for de 10 mm. Apesar disso, alguns estudos mostraram a
presena de um tecido fibroso na interface entre o cimento e o osso, o qual foi
progressivamente substitudo por uma fibrocartilagem com, ocasionalmente,
focos de ossificao. Em reforo deste conceito e com base na nossa experincia
clnica, em prteses femorais da anca possvel observar um contacto directo
entre o cimento e o osso cortical sem a presena de tecido fibroso, apesar de o
cimento sseo ser considerado como um biomaterial biotolerante. Assim, as
linhas de transparncia radiolgica existentes entre a interface osso-cimento,
interpretadas porventura como descolamento dos implantes, podem corresponder
a um processo de remodelao ssea adaptativa, cujo resultado final a
produo de uma fina camada de osso novo.

Logo aps a implantao de um cermico fosfoclcico inicia-se um processo
de biodegradao do material. Este mecanismo associa uma reabsoro ligada
solubilidade do material, por um processo precoce fsico-qumico, a uma
degradao, por um processo de fagocitose celular. Nas primeiras horas aps a
implantao, certos cristais do cermico dissolvem-se e combinam-se com ies de
clcio e fsforo, produzindo-se uma precipitao que conduz formao de
cristais de apatite biolgica, semelhantes aos da fase mineral do osso. Estes ies
podem ser provenientes, quer do fluxo sanguneo, quer do prprio processo de
reabsoro do cermico e, desta forma, so utilizados na formao de osso novo.
A natureza qumica, a estrutura e a porosidade do cermico influenciam a sua
biodegradao. Esta mais ou menos completa segundo o tipo de fosfato em
questo, sendo total para o fosfato triclcico .
Por sua vez, a reaco celular desencadeada, tambm, precocemente, por um
mecanismo de fagocitose, fazendo intervir clulas macrofgicas e da linha
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osteoclstica, que contribuem para a degradao do cermico. Conjuntamente
com estes eventos celulares, forma-se uma matriz osteide em contacto com o
implante, sintetizada pelos osteoblastos. Assim sendo, nos locais de reabsoro
do cermico forma-se osso novo imaturo que, entrando no ciclo de remodelao
ssea, conduz ao desenvolvimento de osso novo trabecular no seio do implante.
Deste modo o cermico vai sendo progressivamente reabsorvido e substitudo por
osso novo proveniente do organismo, sendo demorado o processo da sua
incorporao completa.
Outros biomateriais cermicos usados em Ortopedia so os biovidros e os
vitrocermicos. Quando o biovidro entra em contacto com os tecidos, sofre um
processo de degradao progressiva, por hidrlise, cedendo gradualmente ao
meio biolgico envolvente os seus prprios constituintes. Forma-se, ento, uma
camada gelatinosa na superfcie do biovidro, cuja composio semelhante
frente de ossificao formada durante o processo fisiolgico de remodelao
ssea, que reconhecida pelas clulas da linha osteoblstica como um substrato
fsico para a deposio de matriz ssea.
A interaco entre as fibras de colagnio, a matriz de polissacridos e a camada
gelatinosa, caracterizada pela formao e precipitao de cristais de
hidroxiapatite (apatite carbonada) de neoformao, que estabelecem uma unio
estvel entre a superfcie do cermico e o tecido sseo. Esta hidroxiapatite pode
ser qualificada como biolgica, com uma individualidade especfica, dado que
formada no interior do prprio organismo, e estruturalmente semelhante que
constitui a matriz ssea mineralizada. No final do processo de degradao
sequencial, o biovidro reabsorvido e substitudo por osso novo trabecular.

Assim sendo, um melhor conhecimento do tipo de resposta desencadeada pelo
tecido receptor permitiu classificar os biomateriais em trs grupos:
biotolerados, bioinertes e bioactivos. Os derivados do cimento sseo, o ao
inoxidvel e as ligas de cobalto-crmio pertencem ao primeiro grupo e os
cermicos densos (alumina e zircnia), carbono, titnio e suas ligas, ao segundo
grupo. O terceiro grupo inclui os compsitos de hidroxiapatite e fosfato triclcico,
os biovidros e os vitrocermicos.
Nos materiais biotolerantes, uma membrana de tecido fibroso, de espessura
varivel, separa o implante do osso, originando uma osteognese distncia. Nos
bioinertes a interface osso/implante constituda por um contacto sseo directo,
num processo de ostegenese directa, conduzindo osteointegrao do implante.
Nos implantes bioactivos existe uma osteocoalescncia, ou seja, uma forte ligao
qumica entre o implante e o osso, uma osteognese de unio, processo que tm
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muitas vantagens na estabilizao mecnica secundria das prteses articulares
e, naturalmente, na melhoria dos resultados clnicos.

4. Aplicaes clnicas

4.1. Estratgias
A orientao actual da cirurgia ortopdica para o restabelecimento integral da
funo do sistema musculoesqueltico usando, para isso, um vasto leque de
tcnicas cirrgicas.
As transplantaes de orgos e tecidos impuseram-se, progressivamente,
como solues teraputicas em quase todos os campos da cirurgia. Depois do
sangue, o osso , de longe, o tecido de origem humana mais transplantado.
A eficcia clnica dos aloenxertos do aparelho locomotor foi demonstrada
em numerosos trabalhos na literatura ortopdica. Prova disso, a crescente
procura e aplicao de aloenxertos sseos e osteocartilagneos, particularmente,
na reconstruo de defeitos sseos causados por descolamentos de artroplastias e
por exciso tumoral, apesar da validade de outras solues teraputicas.
Os xenoenxertos sseos, geralmente de origem bovina e porcina, podem
constituir uma alternativa interessante aos aloenxertos sseos, porque no
colocam questes de ordem tica, esto disponveis sem limitaes quanto
quantidade, mostram um alto nvel de segurana microbiolgica e provaram,
tambm, serem eficazes na reconstruo de defeitos sseos.
Neste contexto, torna-se importante referir que, devido aos progressos
alcanados pela Engenharia de Tecidos, a transplantao xengena, ou seja, a
utilizao em humanos, de clulas, tecidos e orgos funcionais de animais vivos
(porco), poder passar, a curto prazo, do Laboratrio para a prtica clnica, se os
avanos previstos na rea da manipulao gentica de animais (clonagem,
transgnicos) se tornarem uma realidade, pese o facto das zoonoses. A perfuso
sangunea extracorporal atravs do fgado ou do rim do porco, como mtodo de
suporte at realizao de uma transplantao algena, j foi praticada com
resultados satisfatrios.
Por sua vez, as propriedades osteoindutoras demonstradas pelos factores de
crescimento sseo a nvel experimental, abriram novas perspectivas para o
tratamento de afeces de difcil soluo em Ortopedia e Traumatologia, tais
como, sequelas de fracturas, pseudartroses dos membros, necroses da cabea
femoral e artrodeses da coluna vertebral. As protenas morfogenticas BMP-7 e
BMP-2 recombinantes humanas mostraram ser eficazes no tratamento de perdas
de substncia ssea de pequenas dimenses, em artrodeses da coluna vertebral
14
(posterolateral e intersomtica) e, tambm, no tratamento de fracturas expostas
da tbia e pseudartroses dos membros.
Os concentrados de plaquetas autgenos, preparados a partir da
centrifugao do sangue do prprio doente tm sido aplicados no Servio de
Ortopedia dos HUC, como medida teraputica complementar, em artrodeses do
punho reumatide, mosaicoplastias do joelho, ligamentoplastias do joelho,
roturas da coifa dos rotadores e em tenorrafias do tendo de Aquiles. O objectivo
acelerar o processo de regenerao tecidular (regenerao ssea, cartilagnea e
tendinosa). Com efeito, as plaquetas libertam os factores de crescimento PDGF,
TGF-, IGF, FGF (Fibroblast Growth Factor) e o VEGF Vascular Endothelial
Growth Factor), que favorecem o processo da osteoinduco, da condrognese e
da regenerao dos tecidos moles. Da, os concentrados de plaquetas autgenos
serem aplicados, no s na cirurgia ortopdica, mas tambm nas cirurgias
maxilo-facial, vascular e plstica-reconstrutiva, com resultados encorajadores.
A medula ssea autgena tem sido usada, na condio de medida teraputica
complementar e na forma isolada ou associada a aloenxertos sseos/substitutos
sseos, para estimular a formao ssea em defeitos sseos e no tratamento de
atrasos de consolidao/pseudartroses de fracturas dos membros ou, ainda, em
artrodeses. A medula ssea, aspirada do ilaco por via percutnea pode ser,
tambm, injectada por via percutnea no local da afeco esqueltica, sob
controlo radioscpico.
A eficcia desta tcnica est, presumivelmente, mais dependente da presena
das clulas estaminais, do que na aco dos factores de crescimento e
osteoblastos viveis. Uma das 100.000 clulas nucleadas presentes num aspirado
de medula ssea , aproximadamente, uma clula estaminal. A centrifugao do
aspirado ilaco permite a separao dos elementos celulares, reduzindo o volume
do material osteognico a transplantar, o que representa, s por si, uma mais
valia. Neste contexto, uma intensa investigao teraputica est em curso, no
sentido de injectar directamente nos tecidos lesados clulas estaminais
mesenquimatosas, na qualidade de clulas progenitoras, para favorecer o
processo de reparao tecidular, ou usando-as como um veculo para a libertao
de genes.
Por ltimo, as ligas metlicas, os polmeros e os biocermicos encontram-
se largamente difundidos em Ortopedia, mormente na composio de prteses de
substituio articular e de materiais de osteossintese de fracturas sseas
traumticas e, os ltimos, tambm como susbtitutos do osso. Neste mbito,
segundo a GESTO (2001) um substituto do osso todo o biomaterial de origem
humana, animal, vegetal ou sinttico, destinado implantao no homem com a
15
perspectiva de uma reconstituio do capital sseo, para reforo de uma
estrutura ssea ou para o preenchimento de uma perda de substncia ssea de
origem traumtica ou ortopdica. Por outro lado, conveniente que este
substituto possua uma macroporosidade, por forma a favorecer a reabitao
celular e a osteoconduo, e que possa ser biodegradvel.

4.2. Materiais utilizados

Enxertos sseos

Os autoenxertos sseos caracterizam o implante cirrgico ideal porque
possuem, simultaneamente, os trs pr-requesitos necessrios para a formao
de osso novo. Assim, apresentam uma matriz osteocondutora que suporta e
orienta o processo de regenerao ssea, expressam factores osteoindutores que
induzem a formao de osso novo e contm clulas osteognicas pluripotenciais,
que tm a capacidade de se diferenciarem em clulas osteoformadoras, ou seja,
em clulas da linha osteoblstica. Dito por outras palavras, possuem capacidades
osteocondutoras, osteoindutores e osteognicas. Nenhum dos aloenxertos sseos
possui, simultaneamente, estas trs propriedades. Todavia, os autoenxertos
mostram limitaes quanto quantidade disponvel, bem como quanto ao
carcter iatrognico ligado sua colheita, o que no acontece com os
aloenxertos.
Os aloenxertos sseos apresentam-se em diversos tipos e formas: grnulos
ou blocos macios de esponjoso, blocos de corticoesponjoso, tiras ou difises de
osso cortical, matriz ssea descalcificada, blocos osteocondrais, superfcies
articulares e segmentos sseos completos. Para alm destes, esto disponveis,
tambm, aloenxertos tendinosos, meniscos do joelho e fascia lata.
Para o tratamento de pequenas/mdias perdas de substncia ssea do aparelho
locomotor, pode-se recorrer a autoenxertos ou a aloenxertos de cabeas femorais
(resduos cirrgicos) ou, eventualmente, a substitutos do osso sintticos ou de
origem animal, a implantes metlicos ou distraco ssea progressiva, ou seja,
o alongamento progressivo dos membros. No entanto, para a reconstruo de
grandes defeitos sseos, e se a opo do cirurgio for a aplicao de biomateriais
biolgicos, necessrio dispor de enxertos de grande dimenso e em quantidade
bastante. Para isso, os enxertos tm que ser, necessariamente, colhidos em
dadores humanos no vivos e conservados em estruturas funcionais adequadas,
isto , nos Bancos de Tecidos, cujo objectivo nuclear disponibilizar estruturas
16
biolgicas de origem humana, em elevadas condies de integridade e de
segurana microbiolgica.
O Banco de Tecidos dos Hospitais da Universidade de Coimbra iniciou a sua
actividade em 1982 e at ao final do ano de 2008 disponibilizou 5520 aloenxertos
para a cirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor, neurocirurgia e cirurgia
maxilo-facial. Os enxertos so colhidos em dadores humanos vivos, (cabeas
femorais excisadas durante a implantao de artroplastias da anca na condio de
resduo cirrgico), em morte cerebral (no contexto da colheita multiorgnica) e
em paragem circulatria.
A seleco de um dador obedece a rigorosos critrios epidemiolgicos, clnicos e
laboratoriais, recomendados pela Organizao Portuguesa de Transplantao. O
rastreio laboratorial realizado ao dador, bem como aos enxertos colhidos, tem
como objectivo detectar a presena de agentes infecciosos transmissveis. Os
enxertos s so validados aps o conhecimento do seu resultado. Durante esse
perodo de tempo permanecem em quarentena. Por sua vez, o conhecimento do
resultado da autpsia anatomopatolgica constitui um importante elemento
suplementar de segurana.
O Banco de Tecidos dos HUC tem disponibilizado: enxertos sseos,
osteocartilagneos e tendinosos criopreservados (de todos os tipos, dimenses e
formas), fascia lata criopreservada, enxertos corticais descalcificados e, tambm
enxertos sseos liofilizados (esponjosos e corticais) esterilizados com raios gama
na dose de 25 kGy (Fig. 2).
Os enxertos so conservados no vapor do azoto lquido (criopreservao), em
cubas adequadas, at temperatura de 196 C (Fig. 2). Os enxertos liofilizados
no precisam de conservao (so acondicionados sob condies de vaco e
conservados temperatura ambiente), e tm um prazo de validade de 4 anos.
Por sua vez, os enxertos descalcificados so preparados a partir das difises do
fmur e da tbia, so descalcificados em cido clordrico e conservados numa
soluo aquosa de formaldedo temperatura de 4 C ou criopreservados (Fig.
2).
O osso esponjoso sob a forma de grnulos (triturado, fragmentado) o
aloenxerto mais utilizado, em situaes em que no necessrio uma capacidade
de suporte, uma vez que no possui capacidade estrutural, devido sua fraca
resistncia mecnica. Assim, est indicado, como modalidade teraputica
complementar, no tratamento cirrgico de: recolocaes de prteses da anca e do
joelho; fracturas dos membros; perdas de substncia ssea de causa tumoral e
traumtica; atrasos de consolidao e no consolidao (pseudartroses) de
fracturas dos membros; artrodeses da coluna vertebral realizadas para o
17
tratamento de fracturas, escolioses e de situaes degenerativas; artrodeses dos
membros e alongamentos dos membros, entre outros.
Os aloenxertos macios (osteocartilagneos, esponjosos e corticais) esto
indicados no tratamento de perdas sseas e osteocartilagneas causadas por
exciso tumoral (Fig. 4) ou de origem traumtica, em recolocaes de prteses,
em artrodeses intersomticas da coluna cervical e lombar, em osteotomias de
adio (joelho), ou seja, na reconstruo de defeitos sseos que requeiram um
enxerto com capacidade estrutural.

a) b)
c) d)
a) b)
c) d)

Fig.4. Tumor da extremidade proximal do fmur direito (condrossarcoma): a) exame
radiolgico pr-operatrio; b) aspecto per-operatrio da aplicao do enxerto
osteocartilagneo d) exame radiolgico ps-operatrio com 1 ms de evoluo; d) Aos 18
meses possvel observar uma consolidao ssea na zona entre o enxerto e o osso
receptor.

A matriz ssea desmineralizada (aloenxerto cortical descalcificado) no
oferece capacidade estrutural, actua como um biomaterial osteocondutor e
osteoindutor. A descalcificao/desmineralizao do osso cortical, sob a aco do
cido clordrico, expe as protenas morfogenticas (BMPs), as quais justificam a
capacidade osteoindutora que reconhecida a este aloenxerto.
Sob a forma de pequenos fragmentos ou tiras, aplicados isoladamente ou em
associao com outro tipo de enxerto sseo, com a inteno de aumentar a
massa ssea, preencher perdas de substncia ssea, estimular a osteognese
18
local e acelerar a consolidao ssea, a matriz ssea desmineralizada apresenta
indicaes clnicas similares s dos aloenxertos esponjosos granulados. Todavia,
os aloenxertos diafisrios macios descalcificados em superfcie mantm a
sua capacidade estrutural e, por isso, so usados no tratamento de perdas
extensas de substncia ssea dos membros de origem traumtica, recolocaes
de prteses da anca (reforo da cortical femoral) e necrose assptica da cabea
femoral (difise peronial descalcificada).
A matriz ssea descalcificada pode apresentar-se, tambm, sob a forma de uma
pasta injectvel (Grafton

), mtodo que facilita a sua aplicao e moldagem no

local da leso ssea. A associao de medula ssea ou de autoenxerto esponjoso
com o aloenxerto esponjoso granulado ou, em vez deste, com a matriz ssea
descalcificada, uma prtica corrente em cirurgia ortopdica, com a inteno de
se conseguir um composto que contenha propriedades osteognicas,
osteoindutoras e osteocondutoras, e desta forma promova a regenerao ssea.
Por sua vez, os aloenxertos tendinosos (tendo patelar, tendo de Aquiles e
tendes dos isquiotibiais) e meniscais so usados na cirurgia reconstrutiva do
joelho (roturas dos ligamentos cruzados e laterais, do aparelho extensor do joelho
e substituio dos meniscos). Quanto aos aloenxertos de fascia lata
criopreservada, so usados na cirurgia reconstrutiva oftalmolgica e, tambm, na
cirurgia ligamentar do joelho.

Ligas metlicas

As ligas metlicas, particularmente os aos inoxidveis, as ligas base de
cobalto e crmio e as ligas base de titnio, encontram uma larga rea de
aplicao em Ortopedia, quer na composio de prteses de substituio articular,
de sistemas de fixao externa (fixadores externos) de fracturas sseas, de
sistemas de fixao interna (osteossntese) de fracturas sseas, de sistemas de
correco cirrgica de situaes do tipo degenerativo, quer na composio de
grampos (cobalto-crmio), de parafusos, de cabos e de fios metlicos (aos
inoxidveis) (Fig. 5).
No grupo dos aos inoxidveis (ferrticos, martensticos, austenticos), os
austenticos so, actualmente, os mais utilizados em cirurgia ortopdica, por no
serem magnticos. Os aos martensticos so usados na fabricao de
instrumentos cirrgicos em razo da sua dureza, a qual est associada ao seu
elevado teor em carbono.
Os aos austenticos 316 e 316 L, do grupo denominado ASTM (American
Society for Testing Materials), so os mais usados em Ortopedia. As
19
especificaes para o ao 316L so tipicamente de 17% a 20% para o crmio,
50% para o ferro, 12% a 14% para o nquel, 2% a 4% para o molibdeno, com
um mximo de 0,03% para o carbono.
Para melhorar a resistncia fadiga, desenhou-se um grau especial, o ASTM F
138 ou 316 LVM que uma vez fundido em ambiente de vcuo, oferece uma maior
homogeneidade na estrutura e composio. O ao 23Cr 13Ni 5Mo apresenta uma
grande resistncia e oferece perspectivas superiores em relao ao 316 L. Todas
estas ligas de ao apresentam um mdulo de elasticidade entre dez a treze vezes
superior ao osso cortical e um elevado grau de ductilidade.
Os aos de fase dupla duplex possuem microestruturas austenticas-ferrticas
com um alto teor em Cr (22-25%), Mo (3-4%), N (0,15-0,30%) e um baixo teor
em nquel (Ni), apresentando melhores propriedades mecnicas que os aos
austenticos, com o mesmo grau de deformao plstica a frio. Um exemplo o
25Cr 7Ni 4Mo 0,3N.

a)
b)
c)
a)
b)
c)

Fig. 5. Aplicao de ligas metlicas em Ortopedia e Traumatologia: a) artrodese de punho
reumatide com fios e grampos metlicos (ao inoxidvel); b) fractura exposta dos ossos
da perna estabilizada com fixadores externos metlicos, em ao inoxidvel; c)
osteossntese de uma fractura do mero proximal com placa e parafusos (liga de titnio Ti-
6Al-7Nb).

20
Pelas suas caractersticas, os aos inoxidveis austenticos so utilizados,
principalmente, na manufactura de placas e parafusos, cavilhas endomedulares e
endoprteses articulares, nomeadamente o 316 e o 316L, este com menor taxa
de carbono e maior capacidade de resistncia corroso.
As ligas metlicas base de cobalto ou ligas de cobalto-crmio so usados
h muitos anos em odontologia. A ASTM recomenda quatro tipos de ligas
metlicas base de cobalto para a confeco de implantes cirrgicos: a liga Co-
Cr-Mo (F 76) que fundida; a liga Co-Cr-W-Ni (F 90) que forjada; a liga Co-Ni-
Cr-Mo (F 562) e a liga Co-Ni-Cr-Mo-W-Fe (F 563), igualmente forjadas. As ligas
que presentemente so mais utilizadas na fabricao de implantes ortopdicos
integram as ligas de Co-Cr-Mo e Co-Ni-Cr-Mo. O F 75, denominado
comercialmente por Vitallium

demonstrou propriedades mecnicas insuficientes

para resistir a condies de solicitaes de carga repetitivas.
As propriedades ao desgaste abrasivo da liga Co-Ni-Cr-Mo so semelhantes s
da liga Co-Cr-Mo (0,15mm/ano). A liga Co-Ni-Cr-Mo usada na composio das
hastes femorais das artroplastias da anca, nomeadamente nas hastes
cimentadas, porque possui uma boa resistncia fadiga e rotura em traco.
Por sua vez, a liga Co-Cr-Mo usado na composio nas superfcies articulares
das prteses da anca (Metasul

).
O titnio e as suas ligas tm mostrado, nos ltimos anos, uma grande
utilizao na implantologia oral, maxilo-facial e ortopdica. A sua resistncia
fadiga-corroso nitidamente superior de outras ligas metlicas utilizadas em
implantologia. Sob o ponto de vista clnico, os produtos de corroso do titnio so
geralmente bem tolerados e no desencadeiam reaces imunolgicas
desfavorveis. O mdulo de elasticidade do titnio de 110 MPa, cerca de
metade do ao inoxidvel ou das ligas base de cobalto, aproximando-se do osso
(5 a 10 vezes superior rigidez do osso cortical).
O titnio mais utilizado em aplicaes ortopdicas o denominado titnio
comercial puro (Ti 160) e o Ti 318. O Ti 160 contem pequenas quantidades de O
2

(<0.5%), ferro, nitrognio e carbono. O Ti 318 ou F 136 (Ti6Al4V) uma liga
composta por titnio, alumnio (6%) e vandio (4%). A incorporao de alumnio
e vandio em baixas propores aumenta a resistncia mecnica da liga e
mantem inalteradas outras propriedades. As preocupaes relacionadas com os
efeitos biolgicos do vandio, estimularam o desenvolvimento das ligas
Ti5Al2,5Fe, as quais possuem, entre outras, propriedades mecnicas superiores.
Recentemente foram introduzidos o Ti 550 (Ti-Mo 4-Al 2-Sn), o Ti-Al 6-Nb 7 e o
Ti-Zr 13-Nb 13 que possuem uma maior resistncia traco e fadiga (620 MPa
em contraste com 100 MPa), pelo que so preferveis para a composio de
21
prteses articulares. No entanto, a dureza e a resistncia ao desgaste destes
materiais tem colocado algumas dificuldades nas superfcies de contacto das
endoprteses e nos implantes cimentados. Com a inteno de aumentar a
durabilidade, melhorar a resistncia ao atrito e corroso, as ligas metlicas tm
sido submetidas a tcnicas de implantao de ies de azoto a alta velocidade e
em altas doses, com resultados favorveis.
O titnio e as suas ligas so usados na composio de endoprteses articulares
e de material de osteossntese (placas, parafusos, cavilhas endomedulares,
fixadores externos e internos) (Fig. 5 ).
Outro metal que tem sido aplicado na composio de cpulas acetabulares em
prteses totais da anca o tntalo, que mereceu a designao de metal
trabecular. Este biomaterial bastante poroso, com uma porosidade cerca de 80
% e com poros com cerca de 550 m, apresentando propriedades fsicas e
mecnicas muito semelhantes s do osso esponjoso humano, incluindo o mdulo
de elasticidade. Verificou-se que este material permite o crescimento sseo na
sua superfcie conduzindo fixao biolgica do implante cirrgico durante um
longo tempo. A difuso de antibiticos e de factores de crescimento a partir da
sua superfcie tambm muito eficaz.
As ligas metlicas com capacidade de memria na forma so conhecidas
desde 1932. O efeito memria consiste na possibilidade da liga voltar a
apresentar a forma inicial, memorizada, pela simples elevao da temperatura a
partir de um estado deformado a frio. De facto, aps um esforo predeterminado,
a liga tem a capacidade de voltar mesma forma devido reorganizao dos
seus tomos. Estas ligas apresentam tambm o denominado efeito super-
elstico: a capacidade de deformao puramente elstica, cinco a dez vezes
superior a todas as outras ligas metlicas.
O sistema de memria mais usado em implantologia integra a liga de titnio e
de nquel (TiNi), com a possibilidade de regular a modificao da forma do
implante sob a aco de uma temperatura prxima da do corpo humano. Este
grupo de biomateriais inclui outros tipos de ligas base de cobre (Cu-Zn-Al, Cu-
Al-Ni) ou de ferro (Fe-Mn-Ni). No entanto s o sistema Ti-Ni utilizado em
implantologia, em virtude das suas superiores propriedades mecnicas e
sobretudo pela sua satisfatria biocompatibilidade.
Os implantes cirrgicos constitudos por ligas metlicas de memria da forma
so utilizados em Ortopedia, em Cardiologia (stent cardio-vascular) e na
cirurgia do ouvido (prtese super-elstica para reconstruo da cadeia dos
ossculos). Em Ortopedia so representados pelos grampos (agrafos) utilizados
nas osteossnteses a nvel da mo e do p. Drescrevem-se dois tipos de grampos:
22
os designados por frios, os mais antigos e os denominados por quentes
(Memoclip

). Sob o ponto de vista mecnico estes implantes vo exercer uma

compresso dinmica e retentiva sobre os dois fragmentos sseos, com a
inteno de se conseguir a uma consolidao ssea ou uma fuso articular.



Em suma, os implantes metlicos so usados em Ortopedia, na grande maioria
das situaes, com o finalidade de substituir estruturas sseas e
osteocartilagneas lesadas e na condio de materiais de osteossntese/fixao.
A substituio das articulaes por endoprteses uma rotina em Ortopedia
tanto no tratamento de doenas de tipo degenerativo (artrose), inflamatrio
(artrite reumatide) quanto de causa tumoral. Embora historicamente a prtese
da anca seja a mais divulgada e estudada, hoje em dia muitas articulaes podem
ser substitudas por endoprteses, tais como joelho (a segunda mais utilizada
depois da anca), tornozelo, ombro, cotovelo, punho, metacarpofalngica e
interfalngica e articulaes intervertebrais cervicais e lombares.
Nas endoprteses articulares no cimentadas (biolgicas), em que no usado
o cimento sseo para a sua fixao ao tecido sseo, certas modificaes das
caractersticas das superfcies dos implantes metlicos que as compem, tais
como a presena de poros, rugosidades, malhas, fenestraes, podem favorecer a
sua fixao e estabilidade mecnica. Essas modificaes podem ser alcanadas
durante a manufactura dos implantes ou por uma soldadura de placas porosas ou
malhas perforadas e, ainda, pelo mtodo de pulverizao plasmtica de partculas
de metais (titnio) ou de biocermicos (hidroxiapatite, biovidro), com a inteno
de se conseguir uma estrutura semelhante do tecido sseo esponjoso e, assim,
favorecer a formao de osso novo nas superfcies protticas.
Assim sendo, os implantes acetabulares e femorais das artroplastias da anca
no cimentadas (biolgicas) podem ser constitudos por ligas metlicas base de
cobalto-crmio e base de titnio, expressando uma superfcie porosa ou rugosa,
que pode ser revestida por biocermicos, que como vimos so biomateriais
bioactivos, e por isso, torna-se possvel conseguir uma boa fixao mecnica da
superfcie do implante, condio necessria para a obteno de um bom resultado
clnico. Para alm disso, a superfcie destes tipos de prteses podem ser
revestidas, quer por antibiticos ou pptideos antimicrobianos (defensinas) para
reduzir o risco de infeco, quer com superfcies especficas capazes de constituir
um meio fsico para a difuso de factores de crescimento sseo com a inteno de
se conseguir uma integrao mais rpida dos implantes.
23
Os novos aos inoxidveis austenticos, com elevado contedo de nitrognio,
podem ser uma alternativa interessante s ligas metlicas base de cobalto-
crmio e base de titnio. Estes aos apresentam vantagens em relao s ligas
base de titnio, assim como s ligas base de cobalto nas prteses cimentadas
da anca, uma vez que possuem um elevado mdulo de elasticidade. Contudo, no
caso das prteses no cimentadas, as ligas base de titnio so as mais
indicadas, com superfceis porosas, rugosas e revestidas com biocermicos
(hidroxiapatite e biovidros).
Nas artroplastias cimentadas do joelho, o componente tbial composto,
habitualmente, por ligas base de titnio e o femoral por ligas base de cobalto-
crmio, com os pratos tibiais em polietileno de muito alta densidade/reticulado. O
componente femoral, numa prtese total do joelho, pode ser composto, tambm,
por um cermico denso, como o caso da zircnia.
No que concerne s ligas metlicas usadas na reparao de fracturas sseas,
apresentam uma grande variedade morfolgica, tais como placas, parafusos,
cavilhas endomedulares e fixadores externos. Assim, o material mais usado o
ao 316L, que embora no oferecendo as propriedades mecnicas e de
biocompatibilidade das ligas de Ti-6Al-4V, apresenta um baixo custo e cumpre a
sua biofuncionalidade com eficcia e de modo temporrio. Com efeito, na maior
parte das situaes clnicas os implantes de osteossntese so posteriormente
removidos, uma vez alcanada a consolidao da fractura.
Importa dizer que os avanos registados na osteossntese das fracturas atravs
de placas e parafusos, deveu-se no s melhoria dos biomateriais usados na
sua composio, mas tambm ao seu desenho e tcnica cirrgica, no sentido de
minimizar o dano causado na vascularizao ssea e tentar respeitar, ao mximo,
a integridade dos tecidos perifracturrios.
Assim, a placa tubular com orifcios redondos foi substituda pela placa de
compresso dinmica (DCP
)
do acrnimo em ingls Dynamic Compression
Plate), com orifcios de deslizamento semicilndricos. Depois, surgiu a placa de
compresso dinmica de reduzido contacto (LC-DCP

, do acrnimo em ingls
Low Contact Dynamic Compression Plate). Mais recentemente, surgiram as
placas de baixo perfil e as placas bloqueadas (LISS

, do acrnimo em ingls Less

Invasive Stabilization System, e LCP

, do acrnimo em ingls Locking

Compression Plate). Estes ltimas placas permitem a reduo e a osteossntese
das fracturas sseas com pequenas incises cutneas e um dano vascular
reduzido, no contexto da cirurgia minimamente invasiva.


24
Polmeros

Este grupo de materiais so usados na fabricao e fixao de endoprteses de
substituio articular e, tambm, em ortteses/exoprteses da coluna e dos
membros (resinas sintticas). Assim, o poli(metacrilato de metilo) (cimento
sseo) assegura de forma aceitvel a fixao ssea das endoprteses articulares,
e pode ser usado, tambm, no preenchimento de defeitos sseos. Os
polietilenos, polietileno de muita alta densidade (UHMWPE) ou os recentes
polietilenos altamente reticulados (cross-linking UHMWPE), encontram a sua
principal aplicao na composio de superfcies de frico articular em
artroplastias totais. Por seu lado, o silicone, aplicado na composio de
endoprteses flexveis, utilizadas na cirurgia de substituio das articulaes da
mo e do p (Fig. 6).


Fig. 6 Prtese metacarpofalngica composta por silicone, com protectores metlicos em
titnio, usada na cirurgia reconstrutiva na mo reumatide.

Os polmeros reabsorvveis/biodegradveis so usados, sob a forma de fios de
sutura, parafusos, ncoras ou pinos, com o propsito de assegurarem a fixao
primria imediata de uma reconstruo cirrgica. Uma vez obtida a reparao dos
tecidos, continua a processar-se a sua reabsoro/biodegradao, no sendo
necessrio, deste modo, uma segunda interveno cirrgica para sua remoo o
que, por si s, representa uma grande vantagem em relao aos implantes
metlicos. A grande maioria so variaes do poli(cido lctico) (PLA, do
acrnimo em ingls polylactic acid), do poli(cido gliclico) (PGA, do
acrnimo em ingls poly-glycolic acid), polidioxanona (PDO),
poliparadioxanona (PDS) e poli-caprolactona (PCL).
25
De todos, o polietileno e o cimento sseo so os polmeros mais usados em
cirurgia ortopdica. Para alm de fazer parte da composio de drenos, bolsas de
fluidos, cateteres e tubos cirrgicos, o polietileno encontra a sua maior aplicao
nas prteses articulares, como so exemplos as prteses do ombro, cotovelo,
anca, joelho, tornozelo e as do disco intervertebral cervical e lombar.
O polietileno de muita alta densidade (UHMWPE) mostrou uma alta resistncia
ao impacto, uma boa biocompatibilidade e estabilidade qumica, estando as suas
propriedades essencialmente limitadas pelas condies de fabricao e de
esterilizao. A esterilizao com raios gama produz um processo de oxidao
com libertao de radicais livres, os quais reforam a oxidao e a degradao
polimrica. Por outro lado, a frico entre os diversos biomateriais constituintes
das endoprteses articulares e o polietileno de muita alta densidade (metal-
polietileno, cermico denso-polietileno) provoca um desgaste do polietileno, que
traduzido pela libertao de partculas, as quais, por sua vez, esto na origem de
reaces locais de intolerncia biolgica (ostelises), que conduzem falncia
mecnica da prtese. Mesmo assim, o sucesso clnico a longo prazo das prteses
com superfcies de frico metal-polietileno foi demonstrado em numerosas sries
de artroplastias da anca, prova de que a causa da falncia de uma artroplastia
multifactorial.
Com o propsito de diminuir as partculas de desgaste do polietileno resultantes
do contacto tribolgico articular surgiram, recentemente, os polietilenos
altamente reticulados (cross-linking UHMWPE) que expressam uma modificao
da estrutura intrnseca, por irradiao. Os resultados no laboratrio e clnicos,
particularmente em prteses da anca e do joelho, apontam no sentido de uma
melhoria em relao ao polietileno de muita alta densidade, muito embora no
haja tempo de recuo suficiente para confirmar estas primeiras impresses. De
facto, a reticulao (cross-linking) do polietileno reduz, tambm, as suas
propriedades mecnicas, incluindo a resistncia propagao de fissuras de
fadiga, questes que carecem de uma avaliao a longo termo. Por outro lado,
muito embora haja uma menor produo de partculas do desgaste tribolgico,
parecem apresentar uma maior reactividade biolgica quando comparadas com as
partculas do polietileno de muito alta densidade.
O cimento sseo foi introduzido por John Charnley, em 1960, com a inteno
de fixar os componentes protticos da anca. Desde ento, foram muito escassas
as alteraes introduzidas na sua composio, registando-se, contudo, um
aperfeioamento na preparao e na tcnica da aplicao intra-operatria. Assim,
na tcnica de terceira gerao procede-se: centrifugao e mistura dos
monmeros em vcuo; ao controlo da temperatura ambiente; utilizao de
26
restritores femorais e de centralizadores da haste femoral; a uma preparao
ssea cuidadosa e pressurizao do cimento.
A maioria dos cimentos sseos, actualmente disponveis para aplicao clnica
tem composies semelhantes. Para a sua preparao, o monmero lquido (97%
de metacrilato de metilo, 2,6% de dimetil-p-toluidina, como activador, e
pequenas quantidades de hidroquinona, como estabilizador) mistura-se com um
p constitudo por esferas pr-polimerizadas (88% de poli(metacrilato de metilo),
10% de sulfato de brio ou xido de zircnia radiopacos e um iniciador qumico,
como o perxido de benzoilo).
Existem algumas diferenas entre os vrios cimentos existentes no mercado
que podem modificar as suas propriedades. Destacam-se, as modificaes do
tamanho das partculas do p, que alteram tanto a viscosidade como o tempo de
manipulao (cimentos de baixa viscosidade), a introduo de butil-metacrilato
que melhora a resistncia fadiga e propagao de fissuras, o reforo das suas
propriedades mecnicas mediante a incluso de fibras metlicas ou de outros
polmeros e, ainda, a incluso de partculas de hidroxiapatite, com a inteno de
melhorar a sua fixao biolgica estrutura ssea. De qualquer forma, nenhuma
destas modalidades tm apresentado repercusses clnicas significativas.
Neste contexto, importa, ainda, acrescentar que antibiticos (gentamicina,
vancomicina) e antimitticos (metotrexato, cisplatina) tm sido adicionados ao
cimento acrlico com a inteno de se conseguir uma libertao deste princpios
activos no microambiente biolgico em que o cimento for implantado, dito por
outras palavras, conseguir uma antibioterapia local ou uma quimioterapia tumoral
local.
Para alm da fixao das prteses de substituio articular, o cimento acrlico ,
tambm, usado no preenchimento de perdas de substncia ssea e no tratamento
da osteonecrose assptica da cabea femoral.
Por ltimo, refere-se o colagnio que um polmero natural. O colagnio
quando aplicado isoladamente no tem interesse clnico. Mas, fibras de colagnio
purificado, de origem bovina, combinadas com hidroxiapatite e fosfato triclcico
sob a forma de pasta ou de tiras (Collagraft

) associadas, ainda, a medula ssea

autgena aspirada do osso ilaco, formam um composto com propriedades
osteognicas, osteoindutoras e osteocondutores, o qual tem sido usado no
tratamento de fracturas e pseudartroses dos ossos longos.




27
Biocermicos

As limitaes e complicaes relacionadas com a colheita de autoenxertos
sseos, bem como o risco potencial de transmisso de doenas infecciosas ligadas
ao aloenxertos sseos, favoreceram a pesquisa e desenvolvimento de substitutos
do osso naturais ou sintticos.
Os cermicos bioinertes densos (alumina, zircnia) encontram a sua maior
aplicao na constituio de prteses articulares porque em meio biolgico no
apresentam capacidade de oxidao e corroso, ao contrrio do que acontece
com os metais. Alm disso, possuem elevada dureza o que pode minimizar os
problemas relacionados com a frico e o seu desgaste. Os cermicos
bioactivos (a hidroxiapatite e o fosfato triclcico ou a combinao de ambos, e
os biovidros) devido s suas propriedades osteocondutoras, so utilizados no
preenchimento de perdas de substncia ssea e no revestimento de implantes
metlicos articulares ou em dispositivos para fixao ssea (cravos, pinos).
A alumina de alta densidade usada em prteses articulares da anca por
apresentar uma boa biocompatibilidade, imunocompatibilidade, uma elevada
resistncia mecnica ao desgaste e uma excelente resistncia corroso. O
coeficiente de desgaste de uma articulao alumina-alumina cerca de 4000
vezes inferior ao que apresenta uma articulao metal-polietileno. Como se sabe,
a reduo do nmero de partculas de desgaste dos biomateriais resultantes da
frico entre as superfcies articulares dos implantes, constitui um dos factores
contributivos para o aumento da longevidade de uma artroplastia. Em doentes
jovens e activos, a cpula de frico alumina-alumina, na sua concepo actual,
representa uma alternativa interessante s prteses convencionais, do tipo metal-
polietileno. A principal desvantagem a sua fragilidade, que se traduz pelas
fracturas da cabea femoral. A alumina tem, tambm, sido utilizada na
constituio de prteses do joelho, de parafusos e em reconstrues de perdas de
substncia ssea.
A zircnia foi introduzida na fabricao de cabeas femorais para prteses
totais da anca devido sua elevada resistncia e dureza, permitindo a produo
de implantes de pequenas dimenses, com um baixo risco de fractura. A
articulao zircnia-polietileno apresenta taxas de desgaste similares s da
alumina-polietileno. A superfcie de atrito zircnia-zircnia liberta uma quantidade
significativa de partculas no sendo, por isso, recomendada na composio de
uma artroplastia. As cabeas das prteses femorais constitudas por alumina ou
zircnia libertam menor quantidade de partculas de polietileno do que as de ao
inoxidvel, cobalto-crmio e titnio.
28
Os biomateriais cermicos derivados do fosfato de clcio mais amplamente
estudados e aplicados em Ortopedia so a hidroxiapatite (Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
), o
fosfato triclcico (Ca
3
(PO
4
)
2
) ou a combinao de ambos.
A hidroxiapatite pode ter uma origem sinttica ou natural. Com efeito, o
tratamento trmico a altas temperaturas do osso bovino (cerca de 1200 a 1300
C), elimina todos os componentes orgnicos, conservando unicamente a parte
mineral e a porosidade do osso original, processo que conhecido por
ceramizao do osso xengeno (Endobon

). Constitui-se, deste modo, um

cermico de fosfato de clcio de origem biolgica, constitudo, essencialmente,
por hidroxiapatite (> 90%), fosfato triclcico, magnsio e outros oligo-elementos
metlicos, no existindo o risco de transmisso de doenas devido ao tratamento
trmico a que so submetidos.
A aplicao clnica dos cermicos de fosfato de clcio est limitada pela sua
fragilidade e fraca resistncia mecnica, que interditam a sua implantao em
zonas sujeitas a carga, sem uma osteossntese ou imobilizao complementares.
Tm sido usados no tratamento de tumores sseos benignos, em fracturas
traumticas, na reconstruo de lises sseas em recolocaes artroplsticas da
anca e em artrodeses da coluna vertebral, sendo consensual que so portadores
de propriedades osteocondutoras, constituindo deste modo, implantes
colonizveis por tecido sseo do receptor (Fig. 7).
A hidroxiapatite tem sido, tambm, largamente utilizada no revestimento de
endoprteses articulares, com a inteno de melhorar a fixao e longevidade dos
implantes, e evitar as complicaes relacionadas com o cimento sseo.
Outro campo de crescente interesse clnico a utilizao dos fosfatos de
clcio na composio de cimentos sseos bioactivos, para preenchimento de
defeitos sseos e na fixao de prteses articulares, como alternativa ao cimento
acrlico. Com efeito, os cimentos bioactivos ou hidralicos/inicos (Cementek LV

,
Biobon

, Eurocer

)

tm vindo a ser aplicados no tratamento de fracturas do
rdio (Norian SRS

,), da extremidade proximal do fmur, dos pratos da tbia, do

calcneo, no tratamento de fracturas do corpo vertebral na osteoporose, e na
condio de fixao complementar de parafusos. Eles so preparados de forma
semelhante ao cimento acrlico. Uma combinao de fosfato de monoclcio,
fosfato triclcico e carbonato de clcio, sob a forma de p, misturada numa
soluo de fosfato de sdio formando-se, uma substncia pastosa, atravs de
uma reaco no exotrmica, que pode ser injectada ou moldada no defeito
sseo. Aps 24 a 48 horas, este cimento apresenta uma resistncia s foras de
compresso similar, ou mesmo superior, do osso esponjoso, sendo a sua
reabsoro e substituio por osso novo muito lenta. A sua presena observada
29
aps 2-3 anos de implantao, como acontece na cirurgia reconstrutiva de
fracturas do rdio e dos pratos da tbia.



a)

b) c)
Fig. 7. Biocermicos: a) aspecto de um grnulo de hidroxiapatite observado em MEV
(microscopia electrnica de varrimento) mostrando uma arquitectura porosa, aberta,
favorvel a deposio de osso novo; b) imagem per-operatria de grnulos de um
biocermico composto (hidroxiapatite reforada com um biovidro) misturados com medula
ssea do doente; c) imagem ps-operatrio do uso deste composto no preenchimento de
uma perda de substncia ssea acetabular (setas).

Mais recentemente, os cermicos sintticos de fosfato de clcio tm sido
objecto de estudos experimentais e clnicos, com vista a serem utilizados como
sistemas de libertao de princpios activos e prev-se que, num futuro prximo,
a sua associao com clulas mesenquimatosas pluripotenciais (estaminais)
permita acelerar o processo de regenerao ssea.
No final da dcada de 60, Larry Hench introduziu os primeiros vidros com fins
biomdicos, tendo sido designados, posteriormente, por biovidros ou vidros
bioactivos, porque apresentavam a capacidade de ligao aos tecidos vivos sem a
interposio de tecido fibroso. Existem dois tipos de vidros que podem ser usados
como dispositivos mdicos, os vidros base de slica (vidros silicatados) e os
vidros base de fosfato (vidros fosfatados).
30
Os vitrocermicos, ou vidros bioactivos cermicos, derivam de modificaes
fsico-qumicas dos biovidros, conseguidas geralmente pela precipitao de fases
cristalinas, utilizando para isso, tratamentos trmicos adequados. Esto indicados
nas reconstrues de zonas submetidas a solicitaes de carga, como por
exemplo na reconstruo de um corpo vertebral.
Com a inteno de aumentar a bioactividade dos biovidros, foram, mais
recentemente, desenvolvidos os biovidros sol-gel no sistema SiO
2
-CaO-P
2
O
5
.
Estes materiais sofrem um processo de hidrlise temperatura ambiente, tm
propriedades osteocondutoras semelhantes s dos biovidros silicatados, mas
possuem uma maior degradao. A baixa temperatura usada na sua fabricao,
permite a sua utilizao como material de revestimento de substratos de alumina,
abrindo, deste modo, novas perspectivas para aplicao clnica.
Na clnica, os biovidros tm sido aplicados no preenchimento de perdas de
substncia ssea, sob a forma de grnulos e de blocos, e na reconstruo
cirrgica do ouvido mdio. Contudo, a sua baixa resistncia mecnica no
permite, se utilizados isoladamente, a sua implantao em zonas de sustentao
de cargas. Por isso, as limitaes que apresentam so essencialmente de
natureza mecnica. Podem, ainda, ser utilizados como revestimento de implantes
de ligas metlicas, assim como na composio de cimentos sseos bioactivos. A
vitrocermica A-W, tem apresentado excelentes resultados como sistema de
libertao de antibiticos, no tratamento de osteomielites da tbia e em infeces
de prteses da anca.
Certos corais tm uma estrutura porosa regular e interconectada, muito
semelhante do osso esponjoso (Porites, Goniopora, Acropora). Outros,
possuem, pelo contrrio, uma estrutura mais compacta fazendo lembrar o osso
cortical (Favites, Lobophyllia).
O coral natural utilizado na clnica constitudo por carbonato de clcio sob a
forma de cristais de aragonite, numa percentagem superior a 97% (Biocoral
)
),
mostra uma arquitectura porosa e possui propriedades que permitem a sua
colonizao por tecido sseo. Apresenta, contudo, um comportamento mecnico
frgil devendo, por isso, ser implantado de um modo particularmente rigoroso,
em condies de estabilidade, viabilidade e proximidade com o osso receptor,
recomendando-se evitar o seu contacto com o lquido sinovial, devido ao risco de
reaco imunolgica descrita anteriormente.
Se o coral for submetido a um tratamento hidrotrmico particular, origina a
formao de uma hidroxiapatite coralina, que o resultado da transformao do
carbonato de clcio em hidroxiapatite biolgica, apresentando, assim, uma
estrutura porosa interconectada, biocompatvel, osteocondutora, bioactiva e
31
reabsorvvel. As dimenses dos poros variam de 180 a 650 m, consoante a sua
origem (Pro Osteon

).
As primeiras aplicaes humanas do coral, em cirurgia ortopdica e
traumatolgica reconstrutiva, foram efectuadas em 1979 com resultados
satisfatrios. As sries comparativas entre enxertos sseos autgenos e
implantaes de coral revelaram resultados sobreponveis. Os implantes de
hidroxiapatite coralina preparados a partir da Goniopora e da Porites, provaram
ser eficazes no preenchimento de defeitos sseos traumticos ou adquiridos.
Dentre os substitutos sseos osteocondutores importa, tambm, referenciar,
embora de modo sumrio, o sulfato de clcio. O sulfato de clcio ou gesso de
Paris (Osteoset

, Boneplast

), usado na reconstruo de defeitos sseos ou

associado a enxertos sseos nas artrodeses da coluna vertebral, apresenta uma
fraca porosidade, sendo completamente reabsorvido em poucas semanas (2-5
semanas no homem) e substitudo por osso novo originado pelo hospedeiro. A
experincia clnica muito limitada e pouco referenciada, muito embora a sua
introduo date do ano 1892. Poder no futuro ser usado, eventualmente, como
sistema de transporte de factores de crescimento sseo.

5. Perspectivas futuras

Grande parte dos materiais actualmente disponveis para aplicao em
Ortopedia so conhecidos desde longa data e deram provas de um elevado
desempenho na indstria metalrgica, naval, aeronutica ou cermica. Graas a
uma relevante incurso da Cincia e Engenharia dos Materiais no mbito das
Cincias da Vida, esses materiais foram tratados, por forma a serem usados como
dispositivos biomdicos. Apesar dos biomateriais terem alcanado um elevado
nvel de biocompatibilidade e de biofuncionalidade, os investigadores continuam a
procurar novos materiais e novas modalidades biolgicas para a regenerao
ssea. Torna-se, assim, importante proceder pesquisa de novos biomateriais
com fins exclusivamente biomdicos e biomimetizao de materiais. Tudo indica
que a Engenharia de Tecidos venha a desempenhar um papel nuclear neste
esforo.
Assim, espera-se que sejam desenvolvidas, melhoradas ou aperfeioadas novas
ligas metlicas, novos polietilenos, novos cimentos sseos, novas superfcies de
frico articular, que mantenham a perenidade dos resultados clnicos alcanados,
sem necessidade de os substituir. Na rea dos implantes temporrios usados na
osteossntese de fracturas, os biomateriais compostos bioactivos e
biodegradveis, assumiro um lugar de crescente importncia.
32
A prxima dcada ser certamente dominada pela pesquisa de novos
biomateriais compostos e em avanos na biomodelao. A associao de
biomateriais osteocondutores com clulas estaminais mesenquimatosas
pluripotenciais, previamente cultivadas, provenientes do prprio hospedeiro e,
ainda, com molculas bioactivas, de que so exemplos as protenas
morfogenticas e outros factores de crescimento sseo, permitir a
disponibilizao de biomateriais que possuam, simultaneamente, capacidade
osteognica, osteoindutora e osteocondutora, caractersticas que no seu conjunto
e em sinergismo de aco, os aproximaro dos tecidos e rgos que se propem
regenerar ou substituir.
A Medicina Regenerativa ir continuar a referenciar os maiores progressos nas
Cincias da Vida, apesar dos obstculos levantados por pertinentes questes de
ndole cientfica, religiosa, tica e poltica.



6. Bibliografia recomendada

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