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Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________
Evaluador: _______________________________________________________________
Fecha: _________________ correo electrnico: _________________________________
direccin:________________________ celular:__________________________________
1) Labios:
Superior derecho: Normal___ Hipotnico___ Hipertnico___ Evertido___
Superior izquierdo: Normal___ Hipotnico___ Hipertnico___ Evertido___
Inferior derecho: Normal___ Hipotnico___ Hipertnico___ Evertido___
Inferior izquierdo: Normal___ Hipotnico___ Hipertnico___ Evertido___
Presencia de fisura: Si_____ No_____ Labio superior_____Labio inferior:_______
Fisura: Unilateral_____ Bilateral______ Superior_____ Inferior______
Operacin: Si___ No___ Fecha intervencin__________________
2) Frenillos Labiales:
Superior: Normal___ Ausente___ insercin en paladar________
Insercin en incisivos ______
Inferior: Normal___ Ausente___ insercin__________________
3) Lengua:
Tamao: Normal___ Macroglosia___ Microglosia___
Tonicidad: Normal___ Hipotnica___ Hipertnica___
Tipo de la mucosa:
Lengua fisurada: Si___ No___
Lengua geogrfica: Si___ No___
Lengua con marcas de dientes: Derecha___ Izquierda___Ambos lados___
Lengua con mucosa herida: Mordedura___ Cigarros___ Aftas___ Con objeto
cortante___
4) Dientes:
Dentadura: Deciduos ___ Mixta___ Permanente___
Uso de Prtesis: Completa___ Parcial___
Alteraciones en dientes: Si_____No_____Cul?_______
Tipo de oclusin: Adecuada______ Desviada hacia la Derecha ______Desviada hacia la
Izquierda_______
Clasificacin angle: Tipo I______Tipo II__________ Tipo III________ Subtipos______
Alteraciones: Agenesia dentaria _____ Diastemas_____ Apiamiento _____
Oclusin relacin:
o Horizontal adecuada: Si____No___ Bis a bis______ Mordida cruzada________
o Vertical adecuada: Si_____No____Sobre mordida excesiva_____Mordida abierta_____
o Transversal adecuada: Si__No__Cruzada post Derecha ___Cruzada post Izquierda__
o Presencia de aparato ortodoncico: Si____No____Fijo_____ Removible______
5) Frenillo Sublingual
Normal______ Ausente______ Corto Funcional____ Corto no funcional__________
Tipo: Entre carnculas___Cresta alveolar___Sumergido___Grueso___Con fibrosis___
6) Paladar Duro
Tipo: Normal________Paladar alto_____ Paladar ojival______
o Paladar Profundo______ paladar ovalado______
Extensin: Normal_______ Largo_________ Corto__________
Presencia de fistula: Si______ No________
7) vula /velo del paladar
Normal__________ Ausente______ Presente______
Tipo: Corta_________Larga________Bfida_______
Incrustacin de objetos: Si____No______
8) Amgdalas
Normales_______Ausentes______Aumentadas______Operadas_____
9) Mejillas
Extraoral:
Derecha: Simtrica_______Hipotnica_______Hipertnica___________
Izquierda: Simtrica_______Hipotnica_______Hipertnica___________
Mucosa Intraoral: Normal_______ Anormal__________Lnea Alba________
10) Nariz
Normal_____Simtrica____Desviacin___Cul? Derecha______izquierda____
Dientes Superior Inferior Derecho Izquierdo
Incisivo Central
Incisivo Lateral
Canino
Primer
Premolar
Segundo
Premolar
Primer Molar
Segundo Molar
Tercer Molar
Movilidad de rganos Fonoarticulatorios
Praxias:
1) Labios:
Praxias Presentes Ausentes
Afirmar un objeto
entre los labios.
Retrusion
Lateralizaciones
Ejercicios de
protrusin
Exagerar vocales
Sonrer sin abrir boca
2) Lengua
Praxias Presentes Ausentes
Movimientos Arriba/Abajo
Lateralizacin
Derecha/izquierda
Hacer crculos
Sacar/ ingresar
Endurecer
Tocar labios
Realizar trote de caballo
3) Velo del paladar
Praxias Presentes Ausentes
Decir fonema a
Bostezar
Expulsar aire por la nariz
Toser
Emitir ronquidos
Abrir y cerrar boca
rpidamente
4) Mandbula
Praxias Presentes Ausentes
Masticar
Mover derecha/ izquierda
Retrusion
Protrusin
Morder
Sensibilidad
Msculo Dolor
Presente
Dolor
Ausente
Derecho Izquierdo
TRAPECIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
MASETERO
TEMPORAL
ATM
Msculo Reposo Contraccin
TRAPECIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
MASETERO
TEMPORAL
ATM