6.5.

Miastenia grave
La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular que causa
debilidad y fatiga, ms comnmente en los msculos de los ojos, la
cara, garganta y las extremidades. Es una enfermedad
autoinmunolgica, lo que signifca que es causada por el mismo cuerpo
que ataca su propio sistema inmunolgico. La MG es una enfermedad
adquirida, lo que signifca que no es heredada como una enfermedad
congnita. La MG no puede ser contagiada y no se puede pasar a otra persona. La
palabra 'miastenia' signifca debilidad muscular. La caracterstica principal de la
Miastenia Grave (MG) es la debilidad fuctuante de ciertos msculos secundarios,
en particular los inervados por los ncleos motores del tallo cerebral, es decir,
oculares, masticatorios, faciales, de la deglucin y linguales. La MG se da como
consecuencia de la reduccin de receptores de acetilcolina sobre la membrana
postsinptica de la unin neuromuscular generando fallas en la neurotrasmisin
efcaz.
En miastenia grave los receptores de acetilcolina en el msculo, son el punto
de una respuesta autoinmune, con produccin de inmunoglobulinas G de alta
afnidad y sensibilizacin de anti-AChR CD4 (clulas T ayudadoras). Los
receptores de acetilcolina (AChR) estn formados por cuatro subunidades
homologas , , , de tipo fetal; en el adulto la subunidad es remplazada por la
.
Las clulas anti-AChR CD4 han sido estudiadas ya que son el primer autor en
la patognenesis de miastenia grave, el desarrollo de estas aproximaciones
requieren la elucidacin del repertorio del epitope reconocido, por las clulas
autoinmunes CD4 en asociacin con diferentes clulas tipo II del complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC). Se han reconocido cinco regiones de
secuencias de AChR a subunidades dominando la sensibilizacin de clulas Th1
(clulas secretoras de interleukinas-2 e interferon-g; presenta funcin ayudadora
para algunas clases y subclases particulares de inmunoglubulinas adems estn
envueltas en la respuesta infamatoria), la primera de estas regiones es la
secuencia de residuos 1-14, la segunda regin corresponde a los residuos a48-80,
el tercero a101-154, el cuarto a304-322 y el quinto a403-437; estas son
consideradas entre las secuencias universales de epitopes. La complejidad del
repertorio de Th1 sugiere que el desarrollo de un inmunosupresivo especifco
para tratamientos presentara amplias difcultades.
El deterioro rpido de la Miastenia se denomina crisis miastenica, puede llevar
al paciente hasta defciencia respiratoria y la cuadriparesis en cuestin de
horas, la crisis miastenica puede ir precedida por una infeccin respiratoria,
esto puede ocurrir en cualquier momento despus del diagnostico de miastenia.
La crisis requiere intubacin oportuna y cuidadosa seguida por ventilacin
mecnica en unidad de cuidados intensivos; debe hacerse frente tanto a la
debilidad bucogfarngea que pone en peligro las vas respiratorias como a la
debilidad diafragmtica.
Presentacin clnica
La MG afecta a personas de ambos sexos y de todas
edades, razas y nacionalidades. Las mujeres generalmente
desarrollan la MG en la ltima etapa de la adolescencia o
alrededor de los 20 aos, mientras que a los hombres
generalmente les da despus de los 60 aos. Se estima que la
MG actualmente afecta a 25,000 personas en los Estados
Unidos.
El timo es una glndula muy pequea en la parte superior del pecho en el rea
del cuello bajo, que forma parte del sistema inmunolgico. Anomalas del timo
ocurren en el 75 por ciento de las personas con MG; el 85 por ciento de estas
anomalas conllevan un nmero excesivo de clulas en el timo, y en
el 15 por ciento restante se trata de tumores del timo (timomas). La
relacin exacta an no se entiende bien, pero es probable que dichas
anomalas del timo son relacionadas con el desarrollo de la MG. La
timectoma (extirpacin del timo) es una opcin importante en el
tratamiento de la MG, aun cuando no se halle timoma.
La timectoma (extirpacin del timo) se recomienda para casi
todas las personas que tienen timomas. Es tambin el tratamiento
inicial apropiado en una persona sin timoma de menos de 60 aos
con debilidad generalizada debido a la MG. A veces se recomienda
una timectoma para personas de ms de 60 aos.
Acerca del 30 por ciento de pacientes con la MG puedan
experimentar una remisin clnica. Otro 50 por ciento puedan
experimentar una somera mejora. La mejora dura muchos meses o
aos. La ciruga requiere un perodo de internacin hospitalaria de cuatro o
cinco das, y un perodo de recuperacin de algunas semanas.
Sintomas
La miastenia grave causa debilidad en los msculos y fatiga de brote rpido.
Los primeros msculos afectados son generalmente los que controlan los ojos y
los primeros sntomas son generalmente la doble visin o los prpados de los
ojos cados. Menos comnmente una persona con MG primero siente debilidad
en los msculos de la quijada y de la garganta, tambin llamados msculos
orofaringes. Esto causa difcultad al masticar, tragar o hablar. Tambin puede
haber debilidad en las extremidades, pero es menos comn este sntoma como el
primer sntoma.
Para el 15 por ciento de las personas con MG, la debilidad se localiza en los
msculos de los ojos. Para el resto, los sntomas son progresivos por un perodo
de uno a varios aos, pasndose a debilidad en las extremidades, garganta y
msculos de los ojos a menos que se reciba tratamiento.
Otros msculos en la cara, cuello y cadera tambin pueden ser afectados. La
debilidad de la MG fucta y es usualmente mejor en la maana o despus de
descansar, y se empeora con el calor o el fro, condiciones de la tiroide, la
menstruacin, enfermedad o el estress.
La MG no afecta al cerebro o el sistema de los sentidos. Los msculos del
corazn y del trayecto gastrointestinal no son afectados.
La actividad repetida o persistente de un grupo muscular agota su fuerza
contractil y da por resultado paresia progresiva, y el reposo restaura la fuerza, al
menos en parte. Estos son los atributos de identifcacin de la enfermedad y en
ocasiones su demostracin es basta. Los pacientes con MG llegan a quejarse de
debilidad muscular y no de fatiga generalizada, perturbaciones oculares motoras
y diplopia son los sntomas iniciales, de la MG en dos terceras partes de los
pacientes; casi todos presentan los dos sntomas a lo largo de dos aos.
La iniciacin suele ser insidiosa, pero hay casos de desarrollo bastante rpido,
iniciada en ocasiones con una alteracin emocional o por infecciones (por lo
general respiratorias). Los sntomas pueden aparecer por primera vez durante el
embarazo, puerperio, o como reaccin a los frmacos que se administran durante
la anestesia. La debilidad puede presentarse aos o meses despus de la
reseccin de un timoma, ya que las anomalas timicas se encuentran
estrechamente relacionadas con la enfermedad.
Una vez que ha iniciado el trastorno su progreso es lento, inicialmente la
debilidad es limitada a algunos grupos de msculos, los primeros en afectarse
son los msculos de los ojos, y con frecuencia un poco menor los de la cara,
maxilares, garganta y cuello; la debilidad en el msculo Orofaringeo produce
difcultad para masticar, tragar o hablar, este es el sntoma inicial en 1/6 de los
pacientes, en casos raros la queja inicial se refere a las extremidades, sin
embargo conforme progresa la enfermedad suele extenderse hacia otros
msculos.
La manifestacin inicial de la enfermedad en ms de la mitad de los casos es
la debilidad de los elevadores de los prpados o de los extraoculares y estos
msculos se ven afectados en ms de 90% de los casos. Las parlisis y ptosis
oculares (apertura de los prpados) suelen acompaarse de debilidad del cierre
de estos; se dice que la luz del sol brillante agrava los signos oculares y que el
fro los mejora.
Entre un 5-10% de los casos los primeros msculos afectados son los de la
expresin facial, deglucin, masticacin y el habla; la sonrisa natural se
transforma en una mueca, puede colgar el maxilar inferior, de modo que es
necesario que el paciente se lo levante con la mano, y la comida puede tener que
interrumpirse ha causa de incapacidad para masticar y deglutir. Se ven
afectados de manera temprana con menos frecuencia los msculos fexores y
extensores del cuello, los de la cintura escapular y los fexores de la cadera; de
los msculos del tronco, los erectores de la columna vertebral son los afectados
con mayor frecuencia, en los casos ms avanzados estn debilitados todos los
msculos, incluso el diafragma, abdominales, intercostales, y esfnteres externos
de vejiga e intestino.
La severidad de fuctuaciones de debilidad durante el da, usualmente llegan a
ser severas en la maana, y peores en el progreso del da, especialmente
despus de prolongar el uso de los msculos afectados. Despus de 15 a 20 aos
la debilidad muchas veces llega a ser fjada y los msculos mas severamente
envueltos son frecuentemente atrofados en grado mnimo (quemados-fuera de
estado), rara vez se alteran los refejos tendinosos; no se ven afectados los
msculos lisos y cardiaco.
El curso de la enfermedad es variable, pero generalmente progresiva, la
debilidad es restringida a los msculos oculares en alrededor de un 10% de los
casos. El resto tiene debilidad progresiva durante los dos primeros aos. La
mxima debilidad ocurre en el primer ao en 2/3 partes de los pacientes. Los
sntomas fuctan sobre un relativo corto periodo y llegan a ser progresivamente
severos con los aos (estado activo). El estado activo es seguido por un estado
inactivo en cual las fuctuaciones fortalecen la inmovilidad ocurrida pero son
atribuidos a fatiga. Los factores que empeoran la MG son trastornos emocionales,
enfermedades sistemicas (especialmente infecciones respiratorias vrales), hipo o
hipertiroidismo, embarazo, ciclo menstrual, drogas que afecten transmisin
neuromuscular e incremento en la temperatura del cuerpo. Tambin se ha
reportado exacerbacin de la enfermedad por uso de cocana, el efecto de la
cocana en las uniones neuromusculares en el humano no ha sido esclarecido,
pero en otras especies la cocana inhibe la transmisin neuromuscular de
receptores glutamatergicos. En ratn, la cocana reduce la respuesta del
msculo esqueltico, por disminucin de excitabilidad entre el msculo y el
nervio.
Una crisis miastnica es una complicacin de la MG posiblemente
amenazadora a la vida, en la que los msculos respiratorios se debilitan hasta
que ya no soportan la respiracin adecuada o la habilidad para tragar.
Comnmente esta condicin es causada por una infeccin respiratoria o un
cambio de medicamentos. La crisis miastnica ocurre ms comnmente en una
persona con msculos orofaringes dbiles, y puede ser precedida por difculdades
para tragar, hablar o toser. El principio de una crisis es marcado por falta de
aliento y difcultades para respirar o toser. Si el paciente recibe tratamientos
adecuados durante el curso de la MG, una crisis miastnica
se presenta en raras ocasiones.
Cerca del 21% de neonatos de madres con miastenia
grave desarrollan un sndrome llamado miastenia grave
neonatal (NMG); la severidad de los sntomas de NMG es
variable entre los pacientes; algunos pueden mostrar una
leve hipotonia mientras que otros presentan sntomas ms
severos incluyendo defciencias respiratorias, requiriendo
asistencia respiratoria. No existe correlacin entre la
severidad de los sntomas de la madre y los presentados
por su hijo; en raras ocasiones se puede presentar mltiples
contracciones y disminucin del movimiento fetal durante
el embarazo. Sin embargo no es claro por que algunos
nios contraen la enfermedad, mientras que otros permanecen asintomticos.
Los niveles de anti-fetalAchR/anti-adulto, disminuyen durante el embarazo
independiente de s la enfermedad es trasmitida, o no a su hijo; despus del
embarazo los niveles disminuyen en algunas madres pero en otras son
recuperados; por lo cual no ha sido posible establecer un nivel de anticuerpos
para los receptores que permita predecir la transmisin de la enfermedad de
madres a hijos.
Patologa de la miastenia grave
En condiciones normales la fjacin de ACh al receptor de sta produce un
potencial elctrico de la placa terminal localizado de amplitud sufciente para
generar un potencial de accin (PA) muscular y desencadenar la contraccin de
la fbra muscular. La estimulacin del nervio motor genera la liberacin de
muchos paquetes de ACh que despolarizan la regin de la membrana muscular
causando una contraccin muscular. Cuando se adquiere MG la membrana del
msculo postsinaptico es distorsionada y simplifcada, a causa de la baja
concentracin de receptores y de la actividad competitiva de los anticuerpos
anti-AchR, los cuales pueden producir una destruccin de los pliegues
postsinpticos; los potenciales de la placa terminal son insufcientes para
generar potenciales de accin en algunas fbras. La unin postmembranal es
menos sensitiva a la aplicacin de ACh y la posibilidad de que algn impulso
nervioso pueda causar un PA muscular es reducida.
Esta defciencia es refejada primero en los msculos oculares y craneales,
cuyas unidades motoras tienen el nmero ms pequeo de receptores de
acetilcolina; se ha investigado la manera como los anticuerpos actan sobre la
superfcie receptora de la placa terminal, pero no ha podido aclararse esta accin
por completo.
El timo en miastenia grave
Las anormalidades del
timo son asociadas con
MG pero la naturaleza de
la asociacin es incierta.
10% de los pacientes con
MG tiene un tumor en el
timo y el 70% tienen
cambios hiperplasticos
(centros germinales) que
indican una respuesta de
actividad inmune.
La glndula timo esta
localizada en la parte
superior del pecho, debajo
del esternn. La glndula esta compuesta de muchos lbulos y tiene forma de
mariposa; las hormonas producidas afectan el sistema inmune y la transmisin
neuromuscular, aunque el papel exacto en la miastenia grave aun no es
entendido completamente.
Dado que la mayora de los pacientes con MG tienen anomalas tmicas y una
reaccin saludable a la timectomia, es lgico implicar a esta glndula en la
patognesis de la enfermedad.
Las clulas B interactuan con las clulas T ayudadoras del timo, participando
en la produccin de anticuerpos y reaccionan en particular al receptor de
acetilcolina, ms que las clulas anlogas de la sangre perifrica; el timo
contiene todos los elementos necesarios para la patognesis de MG como clulas
mioides que expresan AChR en la superfcie. Es poco probable que las clulas
miodes timicas sean los focos de la estimulacin inmunolgica en caso de
Miastenia grave, ya que estas clulas abundan aun ms en el timo normal que en
el timo miastenico, otra posibilidad es que un virus con tropismo por las clulas
timicas que tienen receptores de acetilcolina que pueda a lesionar a dichas
clulas e inducir formacin de anticuerpos.
El tejido del timo de paciente con MG produce AChR anticuerpos cuando se
implanta dentro de ratones inmunodefcientes; sin embargo es incierto el papel
del timo en la MG.
La mayora de tumores tmicos en pacientes con MG llegan a ser bien
diferenciados y encapsulados y pueden ser removidos completamente con
ciruga. Es poco probable que los timomas resulten a partir de una
hiperactividad timica crnica por que la MG puede desarrollarse aos despus de
removido el timoma. Los pacientes con timoma usualmente tienen ms severas
enfermedades, niveles altos de AChR anticuerpos y ms severas EMG
anormalidades que pacientes sin timoma.
El defecto en la transmisin neuromuscular caracterizado por la presencia de
miastenia grave es mediado por inmunoglobinas G (IgG), anticuerpos que tienen
afnidad por los receptores nicotinicos de la acetilcolina (AChR) en el msculo
esqueltico. El timo juega un papel importante en la gnesis de estos
desordenes autoinmunes; se han encontrado AChR anticuerpos secretados por
clulas del timo; al menos el 10 % de los pacientes quienes tienen Miastenia
Grave son seronegativos para anticuerpos en musculo-reactivo, por lo que no ha
sido posible clasifcar pacientes como candidatos para la diagnosis de MG,
mediante estos anlisis.
Pruebas de diagnstico
Cuando los pacientes no manifestan las caractersticas anteriormente
descritas, lo cual ocurre con frecuencia ya que los pacientes pocas veces a esa
etapa de la enfermedad, algunas veces el propio paciente no tiene un
reconocimiento claro de que los msculos se fatigan durante la actividad, en
estos casos en que hay dudas en el diagnostico es til la medicin del
anticuerpo especifco (anti AChR), el EMG y ciertas pruebas farmacologicas
Prueba de Tensilon (Edrophonium Chloride).
Se inyectan 10 mg del frmaco por via intravenosa. Inicialmente se administra
1 mg del frmaco; si se tolera la dosis y no ocurre mejora defnida de la fuerza
despus de 45 segundos, se inyectan otros 3 a 6 mg, si no hay reaccin pasados
45 segundos se administra la cantidad restante durante 1 minuto
aproximadamente. El efecto clnico dura 5 minutos; los efectos muscarnicos
leves del tensilon (nauseas, vomito, sudoracin y salivacin) son bloqueados con
tratamiento previo de atropina; la debilidad causada por la anormal transmisin
neuromuscular caracterstica, mejora despus de la administracin intravenosa
de edrophonium chloride. Algunos pacientes quienes no responden a
edrophonium chloride pueden responder a neostigmine intramuscular, por la
larga duracin de la accin. Neostigmina intramuscular es particularmente ms
usado en infantes y nios, quienes tiene una corta respuesta a tensilon.
Prueba de Neostigmina
Duracin ms prolongada de su efecto que permite efectuar una prueba ms
cuidadosa que la anterior, Se inyecta 1.5 mg de metilsulfato de neostigmina por
va intramuscular; deber administrase atropina con varios minutos de
anticipacin para evitar los efectos muscarnicos. Ocurre mejora objetiva y
subjetiva despus de 10 a 15 minutos dura 2 a 3 horas lo que permite comprobar
de manera cuidadosa la mejora neurolgica.
Anticuerpos contra el receptor (AChR)
Aproximadamente un 74% de los pacientes adquieren Miastenia generalizada y
54% Miastenia ocular, la concentracin de suero de AChR anticuerpo varia
ampliamente entre pacientes con grados similares de debilidad y no se puede
predecir la severidad de la enfermedad en pacientes individuales.
Aproximadamente 10% de los pacientes quienes no tiene anticuerpos de unin
(BIND) pueden tener bajos sntomas de ataque y llegar a elevar despus. Las
concentraciones de anticuerpos de AChR son algunas veces incrementadas en
pacientes con lupus sitemico eritromatoso, neuropatia infamatoria, esclerosis
amiotropica lateral, reumatismo, artritis, timoma, fuera de miastenia grave y en
pacientes con MG. Falsos positivos en la prueba son reportados cuando la sangre
es empatada con 48 horas de un procedimiento quirrgico, el uso de anestesia y
relajante muscular. En general, una concentracin elevada de anticuerpos AChR
en un paciente con caractersticas clnicas compatibles confrman el diagnostico
de MG pero las concentraciones normales de anticuerpos no excluyen el
diagnostico.
Estimulacin Repetida del Nervio
La amplitud del componente potencial de accin muscular (CMAP) lograda por
repetida estimulacin nerviosa es normal o un poco reducida en pacientes sin
miastenia grave. La amplitud de las 40-50 respuestas de una serie de bajas
frecuencias de estimulacin nerviosa es del 10% proveniente de pacientes con
miastenia grave. La disminucin de la respuesta es al parecer mas con frecuencia
en el msculo prximal, el msculo facial, bceps y msculos de la mano. Una
disminucin signifcativa en la estimulacin nerviosa repetida de las manos o en
los hombros es encontrada en un 60% de pacientes con miastenia grave.
Fibra nica EMG (SFEMG)
SFEMG, es la mayor de las pruebas de sensibilidad clnica de transmisin
neuromuscular y muestra un incremento en el nerviosismo en algunos msculos
en casi todos los pacientes con Miastenia grave. El nerviosismo es mayor en los
msculos debilitados perro puede ser anormal al igual en msculos con fuerza
normal. Pacientes con debilidad en los msculos oculares puede tener un
incremento nicamente en el nerviosismo de los msculos oculares. El
incremento en el nerviosismo no es un signo especifco de transmisin
neuromuscular anormal.
En resumen el tensilon intravenoso es muchas veces usado cuando se ha
diagnosticado pacientes con ptosis o oftalmoparesis, pero es menos usado
cuando otros msculos son debilitados. Las elevadas concentraciones de AChR
no excluye el diagnstico. La repetida estimulacin nerviosa confrma daos en
la transmisin neuromuscular pero no es especifco para miastenia grave; la
medida del nerviosismo por SFEMG es la prueba clnica ms sensitiva de
transmisin neuromuscular y es anormal en la mayora de los pacientes con
miastenia grave. Una prueba normal de debilidad excluye el diagnstico de
miastenia grave, una prueba anormal puede presentarse cuando otro desorden
en la unidad motora esta causando defecto en transmisin neuromuscular.
Epidemiloga
La prevalencia de la Miastenia grave en USA es estimada en 14/100 000
individuos en la poblacin, aproximadamente 36 000 estudios previos en USA
muestran que las mujeres son ms afectadas que los hombres. La edad ms
comn es la segunda y tercera dcada de la vida en mujeres, y sptima u octava
en varones; actualmente los hombres son ms afectados que las mujeres y los
sntomas empiezan usualmente despus de los cincuenta. De los pacientes con
tmicas, la mayora son de edad avanzada y predominan los varones.
Tratamiento
El tratamiento debe ser basado en el conocimiento de la historia natural de la
enfermedad en cada paciente, por lo que el tratamiento debe ser individualizado
de acuerdo con la severidad de la enfermedad, la edad del paciente y el sexo. La
respuesta a muchos tratamientos es difcil por la severidad de la fuctuacin de
los sntomas.
Inhibidores de Colinesterasa (Anticolinesterasa)
Los inhibidores de la colinesterasa retardan la hidrlisis enzimtica de la
sinapsis colinergica de la acetilcolina, as como, la acetilcolina se acumula en las
uniones neuromusculares y este efecto es prolongado. Los inhibidores de ChE
causan considerables mejoras en algunos pacientes. Pyridostigmine bromide
(Mestinon) y neostigmine bromide (Prostigmin) son los inhibidores de ChE ms
conocidos. La dosis no esta fjada para todos los pacientes. La necesidad de
inhibidores varia da a da dependiendo de algunas condiciones como: respuesta
a una infeccin, menstruacin, estrs emocional o subidas de temperatura.
Los diferentes msculos presentan respuestas variadas; con alguna dosis
ciertos msculos responden, mientras que otros no cambian, y otros llegan a ser
ms debilitados. Efectos adversos de los inhibidores de Che pueden llegar a
presentarse, a partir de acumulacin de Ach en los receptores muscarinicos en
msculo liso y glndulas anatmicas y en receptores nicotinicos de msculo
esqueltico. El sistema nervioso central rara vez se ve afectado a causa de los
tratamientos para la miastenia grave. Las quejas gastrointestinales son comunes,
propensin a nausea, vomito, calambres abdominales y diarrea, incremento de
enfermedades bronquiales y secreciones orales son problemas serios que pueden
presentar los pacientes.
Para los casos leves que no tienen tumor tmico y en el caso de la miastenia
puramente ocular, el empleo de anticolinesterasas puede ser sufciente y la nica
forma de tratamiento durante cierto tiempo. Aunque estos frmacos rara vez
alivian los sntomas por completo, la mayora de estos pacientes son capaces de
conservarse funcionantes.
Timectomia
La timectomia es recomendada a la mayora de pacientes con miastenia grave.
La mayora de los reportes no correlacionan la severidad de la debilidad antes de
la ciruga y el timo o grado de mejora despus de la timectomia. La mxima
respuesta favorable generalmente ocurre 2 a 5 aos despus de la ciruga. Sin
embargo, la respuesta es relativamente impredecible y signifcativamente el
dao puede continuar por meses o aos despus de la ciruga. La mejor
respuesta a la timectomia es en gente joven. Los pacientes con la enfermedad
detectada despus de los 60 aos raramente muestran sustancialmente mejora a
partir de al timectomia. Los pacientes con timoma no responden tan bien a la
timectomia, como los pacientes sin timoma.
Corticosteroides
Marcada mejora o completo alivio de sntomas ocurre en ms de 75% de
pacientes tratados con prednisona. Muchas de las mejoras ocurren a las 6 u 8
semanas pero la fuerza puede incrementar en los meses siguientes. La mejor
respuesta ocurre en los pacientes con los sntomas tempranos, pero pacientes
con la enfermedad crnica tambin puedan responder.
Los pacientes con timoma tienen una excelente respuesta a prednisona antes
o despus de remover el tumor alrededor de un tercio de los pacientes llegan a
presentar mayor debilitamiento y lentamente se van minimizando; la mayor
desventaja de la terapia crnica con corticosteroides son los efectos
secundarios.
Drogas inmunosupresantes
La Azathioprina genera sntomas contrarios en la mayora de los pacientes,
pero el efecto tarda 4 a 8 meses, los sntomas regresan 2 a 3 meses despus de
que la droga ha sido descontinuada. Algunos pacientes responden mejor al
tratamiento cuando la azathioprina se usa junto con corticosteroides. En formas
ms graves de la enfermedad, a menudo resistentes a prednisona y Azathioprina,
se benefcian con la combinacin de ambos frmacos, pero en estos casos deben
vigilarse la funcin heptica y la cantidad de leucocitos.
La Cyclosporina inhibe predominantemente T-linfocitos inmunodependientes
y algunas veces es benfco en el tratamiento de miastenia grave. La mayora de
pacientes con miastenia grave mejoran despus de 1 a 2 meses de iniciado el
tratamiento y dura mientras es administrada la droga; es importante advertir de
las reacciones adversas como toxicidad renal, e hipertensin, por lo que se
encuentra restringido adems tiene un costo elevado. La cyclosporine ha sido
usada intravenosa y oralmente.
Cambio de plasma
El intercambio de plasma es usado a corto termino, cuando se presenta un
sbito empeoramiento (crisis miastenica) de los sntomas por alguna razn.
Casi todos los pacientes con miastenia grave mejoran temporalmente despus de
un cambio de plasma. Los cambios repetitivos no tienen efectos acumulativos.
Inmunoglobina intravenosa (IVIG)
Muchos grupos tienen efectos favorables despus de una dosis alta de
inmunoglobinas intravenosas (IVIG) el posible mecanismo de accin incluye
directamente una baja en la regulacin de anticuerpos contra AChR y la
introduccin de anticuerpos anti-idiotypic. El mejoramiento ocurre en un 50 a
100% de los pacientes, despus de semanas o meses. El comn efecto adverso
de IVIG esta relacionado con la tasa de infusin. El mecanismo de accin no se
conoce pero probablemente baja la regulacin de produccin de anticuerpos.
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