Alteraes cognitivas em

idosos
Alessandro Ferrari Jacinto
Geriatra
Hospital Israelita Albert
Einstein Unidade Vila Mariana
2012
Envelhecimento populacional e altera
Envelhecimento populacional e altera

es
es
cognitivas em idosos
cognitivas em idosos
Envelhecimento consequncias maior risco
para doenas degenerativas
Demncia da doena de Alzheimer anos 60
mudana de conceito substrato anatomopatolgico
Prevalncia dobra a cada 5 anos a partir dos 65 anos
(35% aos 85 anos)
Epidemia sem preparativos adequados
Brasil 60 anos (pases desenvolvidos 65 anos)
Brasil
Expectativa de vida (IBGE)
1950 43,2 anos
2010 73,4 anos
Brasil ranking mundial em nmero absoluto de
idosos 6o lugar em 2025 14,2% da populao
em 2050
Estudos brasileiros
Estudo da cidade de Catanduva
25% da populao idosa da cidade
1660 indivduos com idade + > 65 anos
Instrumento utilizado: MEEM e questionrio de atividade
funcional de Pfeffer
11% analfabetos
Prevalncia de demncia: 7,1%
Impacto da escolaridade : analfabetos (11,2%) e acima de 8
anos de estudo ( 2%)
Herrera Jr et al, 1998
Estudo na cidade de So Paulo
Trs distritos
Prevalncia de suspeitos de demncia:
16,1%
16,3% analfabetos
Instrumentos: MEEM, IQ-CODE, FOME e
ADL- Bayer
Idade avanada e analfabetismo forte
correlao com suspeita de demncia
Hototian, SR. 2004
Populao idosa e o atendimento
pelo mdico generalista
Diagnstico de declnio cognitivo pouco frequente
fases iniciais
Dados da literatura (1)
Barret et al. (EUA, 1997) 40% generalistas sabiam
que a DA era a maior causa de demncias
Valcour et al. (EUA, 2000) 67% casos de declnio
cognitivo diagnosticados por geriatras no haviam
sido detectados anteriormente pelo generalista
Renshaw et al. (Reino Unido, 2000) 47,6% acharam
ter recebido formao adequada em demncias e
54,4% no acharam importante rastrear alteraes
cognitivas pelo prognstico reservado destas
Dados da literatura (2)
Lorentz et al. (Canad/Australia, 2002) 76%
generalistas canadenses e 61% dos australianos no
rastreavam cognio (conheciam instrumentos mas
achavam a aplicao difcil e demorada)
Finkel et al. (EUA, 2003) referncias do declnio
cognitivo diagnosticado por especialistas em menos
de 20% dos pronturios do generalista
Dados da literatura (3)
Boustani et al. (EUA, 2003) fora-tarefa ausncia de estudos
que analisem as vantagens da deteco precoce no
recomenda e no desaprova o rastreio cognitivo nos setores
primrios de sade
Jacinto et al. (Brasil, 2011) 16,3% (7/43 pacientes com
alteraes cognitivas) - HCFMUSP
Importncia do diagnstico precoce
Demncias potencialmente reversveis (8% dos casos em estudos
brasileiros) pases em desenvolvimento
Planejamento pessoal e dos cuidadores econmico, emocional,
jurdico
Melhor entendimento das limitaes do doente pelos cuidadores
Razes possveis relacionadas baixa freqncia de diagnsticos
das demncias pelo mdico generalista:
Falta de conhecimentos
Falta de tratamentos realmente eficazes
Tempo escasso das consultas
Conceitos gerais sobre cognio e
apresentaes clnicas mais frequentes
na prtica diria
Transtornos da memria (amnsia)
Alteraes da linguagem (afasia)
Transtornos da praxia (apraxia)
Transtornos da gnsia (agnosia)
Transtorno do pensamento abstrato
Transtorno do julgamento ou funo executiva
Sintomas cognitivos
Depresso
Sintomas psicticos
Agressividade fsica e verbal
Modificaes da personalidade
Condutas ansiosas
Transtornos do sono
Transtornos da conduta alimentar
Sintomas no-cognitivos
Estgios iniciais: dficit das atividades
complexas
Estgios intermedirios: ajuda para realizar
tarefas mais simples
Estgios avanados: incapacidade para
atividades bsicas
Incapacitao funcional
Anamnese
Progresso dos sintomas
Caracterizar a perda cognitiva e o dficit funcional
Desempenho do indivduo pr-mrbido
Antecedentes patolgicos
Medicaes em uso
Presena de um familiar prximo
Queixas frequentes
perda da memria afetando o dia a dia
(compromissos / nome de conhecidos)
desorientao para o tempo e espao
(confuso sobre a prxima refeio / dificuldade
com trajetos familiares)
dificuldade em guardar objetos
(lugares muito inadequados)
dificuldade de linguagem
dificuldade com tarefas familiares
(cozinhar / pequenos consertos)
dificuldade de julgamento
(escolha de roupas / estabelecimento de preo)
dificuldade de abstrao
(controle de finanas / jogos / acompanhar filmes)
Exames de sangue Neuroimagem
Hemograma
Creatinina e uria
Transaminases (TGO e TGP) e
Albumina
Sdio, Potssio, Magnsio,
Clcio total e inico
Hormnio tireoestimulante
(TSH) e T4livre
Vitamina B12, cido flico
Reao sorolgica para Sfilis
Tomografia de crnio
(sem contraste)
Exames complementares utilizados para
diagnstico diferencial das demncias (DNCE-
ABN)
Nitrini et al., 2005
Testes cognitivos e escalas
funcionais
Departamento de Neurologia Cognitiva e do
Envelhecimento da Academia Brasileira de
Neurologia
CRITRIOS CLNICOS PRINCIPAIS PARA O
DIAGNSTICO DE DEMNCIA (DE
QUALQUER ETIOLOGIA)
Mini Exame do Estado Mental
ORIENTAO
- Dia da semana:
- Dia do ms:
- Ms:
- Ano:
- Hora aproximada:
- Local especfico (aposento ou setor):
- Instituio (hospital, residncia, clnica):
- Bairro ou rua prxima:
- Cidade:
- Estado:
MEMRIA IMEDIATA
- Vaso, carro, tijolo:
ATENO E CLCULO
- 100 - 7 sucessivos:
EVOCAO
- Recordar as 3 palavras:
LINGUAGEM
- Nomear um relgio e uma caneta:
- Repetir:"Nem aqui, nem ali, nem l":
- Comando:"Pegue este papel com sua mo direita, dobre ao meio e
coloque no cho":
- Ler e obedecer: "Feche os olhos":
- Escreva uma frase:
- Copiar um desenho: ESCORE: _____/ 30
Mini-Exame do Estado Mental
(escores abaixo de 1 desvio-padro abaixo da mdia)
Escolaridade (anos) Escore de corte
0 <18
1-4 <22
5-8 <24
9-11 <26
12 <27
Brucki et al., 2003
Teste do desenho do relgio
Avaliao 10-6: relgio e nmero esto corretos
10 - hora certa
9 leve distrbio nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2)
8 distrbios mais intensos nos ponteiros (p. ex.: anotando 2:20)
7 ponteiros completamente errados
6 uso inapropriado (p. ex.: uso de cdigo digital ou de crculos
envolvendo nmeros)
Avaliao 5-1: desenhos do relgio e dos nmeros incorretos
5 nmeros em ordem inversa ou concentrados em algumas parte do
relgio
4 nmeros faltando ou situados fora dos limites do relgio
3 nmeros e relgios no mais conectados. Ausncia de ponteiros
2 alguma evidncia de ter entendido as instrues mas com vaga
semelhana
com um relgio
1 no tentou ou no conseguiu representar um relgio
Fluncia verbal
Voc deve falar todos os nomes de animais
(qualquer bicho) que se lembrar, no menor tempo
possvel. Pode comear.
Anote o nmero de animais lembrados em 1 minuto:
_____
1-8 anos: 9 animais
9 ou mais: 13 animais
Questionrio de atividades funcionais (Pfeffer)
1) Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
2) Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho(a)?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
3) Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
4) Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
5) Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os
acontecimentos da comunidade ou da vizinhana?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
6) Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso, um jornal ou
uma revista?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
7) Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares,
feriados?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
8) Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
9) Ele (ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para
casa?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
10) Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0= Normal 0= Nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
1= Faz, com dificuldade 1= Nunca o fez e agora teria dificuldade
2= Necessita de ajuda
3= No capaz
ESCORE: ________ 5 ou mais pontos pensar em demncia
Bateria Cognitiva Breve
Extenso de dgitos (ordem direta)
Extenso de dgitos (ordem inversa)
Percepo visual e nomeao de 10 itens (figuras simples)
Memria incidental dos 10 itens
Memria imediata dos 10 itens
Aprendizado dos 10 itens
Fluncia verbal (categoria semntica animais)
Desenho do relgio
Memria tardia (recordao dos 10 itens)
Reconhecimento dos 10 itens dentre os 20 itens (figuras
simples)
Nitrini et al., 1994; Nitrini et al., 2004
rea p
IC
(rea: 95%)
Escore
de
corte
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
QAF-Pfeffer 0,945 <0,001 0,902-0,988 3 84,0 94,0
Aprendizado 0,826 <0,001 0,754-0,898 7 70,3 81,4
Teste do relgio 0,821 <0,001 0,754-0,888 6 79,2 67,4
Reconhecimen-
to
0,804 <0,001 0,721-0,886 9 75,7 76,7
Memria tardia 0,799 <0,001 0,726-0,872 6 77,2 69,8
Fluncia verbal 0,777 <0,001 0,701-0,853 10 71,3 69,8
reas sob a curva ROC, sensibilidades e especificidades dos instrumentos
utilizados considerando os grupos demncia e CCL em relao ao
grupo sem comprometimento cognitivo
rea p
IC
(rea:
95%)
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
QAF-Pfeffer +
Teste do
relgio
0,965 <0,001
0,941-
0,989
93,0 92,5
QAF-Pfeffer +
Fluncia
verbal
0,957 <0,001
0,905-
0,983
88,4 93,5
QAF-Pfeffer +
Memria
tardia
0,944 <0,001
0,930-
0,983
86,4 89,6
reas sob a curva ROC, sensibilidades e especificidades dos instrumentos
(uso conjunto) utilizados considerando os grupos demncia e CCL em
relao ao grupo sem comprometimento cognitivo
Testes teis aos mdicos generalistas
Deteco declnio cognitivo (demncias e CCL):
QAF-Pfeffer + fluncia verbal sensibilidade (88,4%)
especificidade (93,5%)
QAF-Pfeffer + desenho do relgio sensibilidade (93,0%)
especificidade (92,5%)
Testes de fcil e rpida aplicao
1. Demncia diagnosticada quando h sintomas
cognitivos ou comportamentais
(neuropsiquitricos) que:
1.1. Interferem com a habilidade no trabalho ou em
atividades usuais
1.2. Representam declnio em relao a nveis
prvios de funcionamento e desempenho
1.3. No so explicveis por delirium (estado
confusional agudo) ou doena psiquitrica maior
2. O comprometimento cognitivo detectado e
diagnosticado mediante combinao de:
2.1. Anamnese com paciente e informante que tenha
conhecimento da histria
2.2. Avaliao cognitiva objetiva, mediante exame
breve do estado mental ou avaliao neuropsicolgica.
A avaliao neuropsicolgica deve ser realizada
quando a anamnese e o exame cognitivo breve
realizado pelo mdico no forem suficientes para
permitir diagnstico confivel
3. Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais
afetam no mnimo dois dos seguintes domnios:
3.1. Memria, caracterizado por comprometimento da
capacidade para adquirir ou evocar informaes recentes,
com sintomas que incluem: repetio das mesmas
perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos,
compromissos ou do lugar onde guardou seus pertences
3.2. Funes executivas, caracterizado por
comprometimento do raciocnio, da realizao de tarefas
complexas e do julgamento, com sintomas tais como:
compreenso pobre de situaes de risco, reduo da
capacidade para cuidar das finanas, de tomar decises e
de planejar atividades complexas ou sequenciais
3.4. Linguagem (expresso, compreenso,
leitura e escrita), com sintomas que incluem:
dificuldade para encontrar e/ou compreender
palavras, erros ao falar e escrever, com trocas
de palavras ou fonemas, no explicveis por
dficit sensorial ou motor
3.5. Personalidade ou comportamento, com
sintomas que incluem alteraes do humor
(labilidade, flutuaes incaractersticas),
agitao, apatia, desinteresse, isolamento
social, perda de empatia, desinibio,
comportamentos obsessivos, compulsivos ou
socialmente inaceitveis
Demncia da doena de Alzheimer
Causa mais frequente mundialmente ~55%
casos
Nova nomenclatura: DEMNCIA DA DOENA DE
ALZHEIMER (at recentemente era somente doena
de Alzheimer)
A denominao arterioesclerose errnea - a
maioria dos quadros de declnio cognitivo em idosos
no tem como causa primria as doenas
cerebrovasculares
Neuropatologia da demncia da doena de Alzheimer
Macroscopia atrofia difusa mas no uniforme (regies
frontais, temporais e parietais)
Microscopia perda neuronal camadas piramidais do
crtex cerebral (estruturas lmbicas e corticais associativas)
com relativa preservao das reas corticais primrias
(motora, somatosensitiva e visual) processo patolgico
iniciado nas estruturas lmbicas do lobo temporal (hipocampo
e crtex entorrinal) PLACAS SENIS E EMARANHADOS
NEURIFIBRILARES
DEMNCIA DA DOENA DE ALZHEIMER:
CRITRIOS CLNICOS CENTRAIS
1. Demncia da doena de Alzheimer provvel:
preencher critrios para demncia e ter
adicionalmente as seguintes caractersticas:
1.1. Incio insidioso (meses ou anos)
1.2. Histrico de piora cognitiva: relatado por
acompanhante ou observado em consultas
sequenciais
1.3. Dficits cognitivos iniciais e mais proeminentes
em uma das seguintes categorias:
Apresentao amnstica (deve haver outro domnio
afetado)
Apresentao no-amnstica (deve haver outro
domnio afetado)
Linguagem (lembranas de palavras)
Visual-espacial (cognio espacial, agnosia para
objetos ou faces)
Funes executivas (alterao do raciocnio,
julgamento e soluo de problemas)
1.4. Tomografia ou ressonncia magntica do crnio
para excluso de outras possibilidades diagnsticas
ou comorbidades, principalmente a doena vascular
cerebral
1.5. O diagnstico de demncia da DA provvel no
deve ser aplicado quando houver:
Evidncia de doena cerebrovascular importante
definida por historia de AVC temporalmente
relacionada ao incio ou piora do comprometimento
cognitivo; ou presena de infartos mltiplos ou
extensos; ou leses acentuadas na substncia branca
Outras causas que podem causar a alterao
cognitiva: medicaes, tireoideopatias,
hipovitaminoses
Evoluo da demncia da doena de Alzheimer
Fase Leve
Fase Moderada
Fase Avanada
FASE LEVE
Esquecimentos
O paciente percebe os erros e tenta
esconder
Simplificar as atividades
Confundir nomes ou usar palavras de forma
errada
Dificuldade de conversar com muita gente
Desorientao temporal
FASE MODERADA
Famlia nota o
esquecimento
Desorientao
temporal e espacial
Dificuldade para
conversar
No consegui fazer
tarefas simples
Higiene com auxlio
Agressividade
Choro fcil e
depresso
Idias de perseguio
Perambulao
Fazer a mesma coisa
vrias vezes
Alteraes do comportamento
(qualquer fase incio mais frequente na
fase moderada)
Delrios - mais simples e concretos que nas
psicoses
Alucinaes - costumam ser pouco detalhadas
(vultos / algum na casa)
Agitao / Apatia
Agressividade - verbal / fsica
Perambulao
FASE AVANADA
Fala no mais
compreendida
Totalmente dependente:
Higiene
Alimentao
Medicao
Incontinncia urinria e
fecal
Locomoo limitaes
progressivas
Acamado
Engasgos
Risco de infeces e
escaras
Demncias vasculares
Infartos mltiplos
Doena de Binswanger
Estado lacunar
Hipxia - isquemia
Vasculites
associao com hipertenso, dislipidemia, diabetes
sintomas e alteraes focais no exame neurolgico
s vezes predomnio ntido de alterao em uma
rea cognitiva
.
Progresso
em degraus, com piora-estabilizao-piora-
estabilizao
progressiva em alguns casos (lacunas)
Demncia Mista
Ocorrncia simultnea de eventos caractersticos de
DA e DV
DA > 1/3 pacientes com leses vasculares
Apresentao mais comum quadro tpico de DA
com piora abrupta
Demncia frontotemporal
incio mais precoce
alteraes progressivas da personalidade e do
comportamento (Variante Frontal da DFT)
acometimento da linguagem (Demncia
Semntica e Afasia Progressiva Primria)
preservao da memria at um estgio mais
avanado
Demncia com Corpos de Lewy
Pelo menos dois dos seguintes:
flutuaes
alucinaes visuais
parkinsonismo
HIDROCEFALIA DE PRESSO NORMAL
Depresso
Quadro que mais gera confuso diagnstica
Teste teraputico
Podem estar sobrepostas
Diagnstico diferencial
Depresso X Demncia
humor estvel e
deprimido
idias de desvalia e
desesperana
dficits so hiper-
valorizados
dficits corticais
ausentes
humor varivel
ausentes
dficits so sub-
valorizados
dficits corticais
presentes
Estado confusional agudo (Delirium)
Identificar causas: infeces, medicaes,
distrbios hidroeletrolticos, fecaloma,
isquemias enceflicas
Comprometimento cognitvo leve
Queixa de memria paciente e/ou
acompanhante
Funcionalmente bem (pode haver dficit leve
de atividades complexas)
Desvio-padro 1-1,5 abaixo mdia/mediana
populacional
Sem critrios para demncia
No h evidncias cientficas para tratamento
medicamentoso
Tratamento
Anticolinestersicos (aumento Ach sinapse)
Galantamina liberao prolongada 8mg / 16mg / 24mg
UMA VEZ AO DIA
Rivastigmina 1,5mg / 3mg / 4,5mg / 6mg DUAS VEZES AO
DIA (opo de soluo oral e patch)
Donepezil 5mg / 10mg UMA VEZ AO DIA
Regra: chegar sempre que possvel dose mxima
Memantina (antagonista do receptor de glutamato) chegar a
10mg DUAS VEZES AO DIA
QUEIXA SUBJETIVA DE MEMRIA E/OU
HISTRICO COMPATVEL COM
DECLNIO COGNITIVO
ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAO
NA UNIDADE VILA MARIANA DO
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT
EINSTEIN
Obrigado!
alessandrojacinto@uol.com.br
alessandrofj@einstein.br