Ce Dulac en Sal 2005

EMPADRONADOR(A) VISITA
JEFE(A) DE BRIGADA VISITA

(*) CDIGOS DE RESULTADO
FUNCIONARIOS CENSALES
UBICACIN CENSAL
UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO
4. CENTRO POBLADO
2. PROVINCIA 3. DISTRITO
1 Avenida 2 Jirn 3 Calle 4 Pasaje 5 Carretera 6 Otro
Nombre de va
N de puerta
Block Piso Interior Manzana Lote Km.
CENSOS NACIONALES 2005: X DE POBLACIN Y V DE VIVIENDA
Informacin confidencial amparada por el Decreto Supremo N 043 - 2001 - PCM del Secreto Estadstico
5. NCLEO URBANO
(Rellene slo el valo que corresponda)
I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA
6. ZONA N 8. SECTOR N 7. SECCIN N
11. SECCIN N
9. MANZANA N
10. N FRENTE
DE MANZANA
14. VIVIENDA N
12. SECTOR N 13. A.E.R. N
16. DIRECCIN DE LA VIVIENDA
Tipo de va
CDULA CENSAL
Slo si es continuacin de NMERO DE CDULA
Categora
Categora
15. HOGAR N
09235678
1
4
1. Vivienda particular
2. Vivienda y establecimiento
3. Vivienda colectiva
4. En la calle, personas sin vivienda
5. Otro (especifique)
17. LUGAR DE EMPADRONAMIENTO
Pase a
Cap. V
3. En alquiler o venta
4. En construccin o reparacin
5. Otra (especifique)
1. Con personas presentes
2. Con personas ausentes
18. CONDICIN DE OCUPACIN
OCUPADA:
DESOCUPADA:
Finalice el
Empadronamiento
Despus de 3 visitas,
finalice aqu el
Empadronamiento
1. Donde viven
permanentemente?

2. De uso ocasional
(transitoria)?
19. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:
FECHA RESULTADO DE LA VISITA (*)
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
II. ENTREVISTA Y SUPERVISIN
NOMBRE DEL EMPADRONADOR(A) DNI del Empadronador(a)
DNI del Jefe(a) de Brigada NOMBRE DEL JEFE(A) DE BRIGADA
N
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2
3
5
6
7
8
9
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W FECHA RESULTADO (*)
1. Completa
2. Incompleta

5. No se inici la entrevista
RESULTADO FINAL DEL EMPADRONAMIENTO
d d m m
3. Rechazo
4. Ausente
R
E
P
BLICA DEL P
E
R
RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO

(Diligencie este recuadro al finalizar el empadronamiento en este hogar)
EMPADRONADOR(A):
Revise cada cdula censal utilizada en este hogar, luego contabilice el total de
personas censadas segn sexo y anote los resultados en los recuadros siguientes:
TOTAL HOMBRES MUJERES
Esta cdula contina en
Si hay ms de 15 personas en el hogar, utilice una nueva cdula, complete los datos del Captulo I. y contine en el Captulo V.
NMERO DE CDULA
PARA 3 AOS Y MS DE EDAD
Nombre
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
5.
SABE LEER
Y ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educacin inicial
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria incompleta
5. Secundaria completa
6. Superior no univ. incompleta
7. Superior no univ.completa
8. Superior univ. incompleta
9. Superior univ. completa
7.
CUL ES EL LTIMO
NIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROB?
Si es menor
de 1 ao,
anote 0 en el
recuadro
"Aos"
4.
QU EDAD
TIENE EN AOS
CUMPLIDOS?
Aos
6.
ACTUALMENTE
ASISTE A ALGN
CENTRO O
PROGRAMA
DE ENSEANZA
REGULAR?
1. Esposo(a) / Compaero(a)
2. Hijo(a)
3. Yerno / Nuera
4. Nieto(a)
5. Padres / Suegros
6. Otro(a) pariente
7. Trabajador(a) del hogar
8. Pensionista
9. Otro(a) no pariente
2.
QU RELACIN
DE PARENTESCO
TIENE CON EL
JEFE(A) DEL
HOGAR?
3.
SEXO
N

d
e

o
r
d
e
n
1.
CUL ES EL NOMBRE DE CADA UNA DE LAS PERSONAS
QUE VIVAN PERMANENTEMENTE EN ESTE
HOGAR A LAS CERO HORAS DEL DA DE HOY?
V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
09
N
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3
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1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
10
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
11
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
12
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
13
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
14
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
15
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
Si utiliza una nueva cdula llene el recuadro siguiente:
Nombre
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
5.
SABE LEER
Y ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educacin inicial
7.
CUL ES EL LTIMO
NIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROB?
Si es menor
de 1 ao,
anote 0 en el
recuadro
"Aos"
4.
QU EDAD
TIENE EN AOS
CUMPLIDOS?
Aos
6.
ACTUALMENTE
ASISTE A ALGN
CENTRO O
PROGRAMA
DE ENSEANZA
REGULAR?
0. Jefe(a)
2. Hijo(a)
3. Yerno / Nuera
4. Nieto(a)
5. Padres / Suegros
6. Otro(a) pariente
8. Pensionista
2.
QU RELACIN
DE PARENTESCO
TIENE CON EL
JEFE(A) DEL
HOGAR?
3.
SEXO
N

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n
1.
Informante N V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
01
(A continuacin registre el nombre de todas las personas que viven
permanentemente en este hogar. Luego, a partir de la pregunta 3 contine
con el diligenciamiento para cada persona)
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3
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2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
02
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
03
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
04
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
05
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
06
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
07
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
08
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
(Lea cada alternativa y rellene slo el valo que
corresponda)
1. Electricidad?
2. Kerosene (mechero / lamparn)?
3. Petrleo / gas (lmpara)?
4. Vela?
5. Generador?
6. Otro? (Especifique)
7. NO TIENE
6. CUL ES EL TIPO DE ALUMBRADO QUE
TIENE SU VIVIENDA:
III. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
3. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS
PAREDES EXTERIORES ES:
corresponda)
1. Parquet o madera pulida?
2. Lminas asflticas, vinlicos o similares?
3. Losetas, terrazos o similares?
4. Madera (entablados)?
5. Cemento?
6. Tierra?
(Lea cada alternativa y rellene slo
5. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LOS
PISOS ES:
1. Concreto armado?
2. Madera?
3. Tejas?
4. Planchas de calamina, fibra de cemento o similares?
5. Caa o estera con torta de barro?
6. Estera?
7. Paja, hojas de palmera, etc.?
corresponda)
TECHOS ES:
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0
2
3
5
6
7
8
9
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Anote la respuesta
en el recuadro
9. SIN CONTAR BAO, COCINA, PASADIZOS NI GARAJE,
CUNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE LA VIVIENDA?
Anote la respuesta
en el recuadro
10. CUNTAS HABITACIONES SE USAN MAYORMENTE
PARA DORMIR?
No incluya:
- A las personas que viven permanentemente en otro hogar.
- A las personas que viven permanentemente en una institucin tales como: crcel,
hospital psiquitrico, institucin de menores o asilo.
- A los nios nacidos despus de las "0" horas del da de hoy aunque se encuentren
presentes.
- A las personas que estn ausentes del hogar, por un perodo mayor a los 6 meses.
Incluya:
- A las personas que viven permanentemente en este hogar.
- A las personas que viven permanentemente en este hogar pero que se encuentran
ausentes temporalmente por trabajo, negocios, vacaciones, internados en un
establecimiento de salud o por otros motivos, por un perodo menor a los 6 meses.
- A las personas fallecidas despus de las "0" horas del da de hoy.
- A los nios nacidos antes de las "0" horas del da de hoy que permanecen an en
el hospital.
IV. CARACTERSTICAS DEL HOGAR
1. JEFE(A) DEL HOGAR
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
3. CUNTAS PERSONAS VIVAN PERMANENTEMENTE EN ESTE
1. Electricidad?
2. Gas?
3. Kerosene?
4. Carbn?
5. Lea?
7. NO COCINAN
2. CUL ES EL COMBUSTIBLE QUE MS
SE UTILIZA EN EL HOGAR PARA COCINAR
SUS ALIMENTOS:
CUNTOS HOGARES HAY EN ESTA VIVIENDA? PARA LOS HOGARES SECUNDARIOS DE LA VIVIENDA:
- Utilice una cdula para cada hogar adicional.
- Complete el Captulo I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA,
segn corresponda.
- Anote el nmero del siguiente HOGAR (Pregunta 15)
- Deje en blanco el Captulo III. CARACT. DE VIVIENDA
- Contine con el Captulo IV. CARACT. DEL HOGAR

2 3 4 5
ms
1
Contine con el Captulo
IV. CARACT. DEL HOGAR
6 7 8 9
(Lea cada alternativa y rellene slo el valo
que corresponda)
1. Red pblica, dentro de la vivienda?
2. Red pblica,fuera de la vivienda, pero dentro del edificio?
3. Piln de uso pblico?
4. Camin-cisterna u otro similar?
5. Pozo?
6. Ro, acequia, manantial o similar?
(Lea cada alternativa y rellene slo el valo que corresponda) (Lea cada alternativa y rellene slo el valo que corresponda)
7. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU VIVIENDA
PROCEDE DE:
2. Red pblica,fuera de la vivienda,pero dentro
del edificio?
3. Pozo sptico?
4. Pozo ciego o negro / letrina?
5. Ro, acequia o canal?
6. NO TIENE
8. EL SERVICIO HIGINICO (wter, excusado, letrina, etc.)
QUE TIENE SU VIVIENDA EST CONECTADO A:
3
2
1. Alquilada?
2. Propia, pagndola a plazos?
3. Propia, totalmente pagada?
4. Propia, por invasin?
5. Cedida por el centro de trabajo?
6. Cedida por otro hogar o institucin?
2. SU VIVIENDA ES:
corresponda)
1. Casa independiente
2. Departamento en edificio
3. Vivienda en quinta
4. Vivienda en casa de vecindad
(callejn, solar o corraln)
5. Choza o cabaa
6. Vivienda improvisada
7. Local no destinado para
habitacin humana
1. TIPO DE VIVIENDA
(Observe la vivienda y rellene slo el valo que
corresponda)
el valo que corresponda)
1. Ladrillo o bloque de cemento?
2. Piedra o sillar con cal o cemento?
3. Adobe o tapia?
4. Quincha (caa con barro)?
5. Piedra con barro?
6. Madera?
7. Estera?
Nombre
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
5.
SABE LEER
Y ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educacin inicial
7.
CUL ES EL LTIMO
NIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROB?
Si es menor
de 1 ao,
anote 0 en el
recuadro
"Aos"
4.
QU EDAD
TIENE EN AOS
CUMPLIDOS?
Aos
6.
ACTUALMENTE
ASISTE A ALGN
CENTRO O
PROGRAMA
DE ENSEANZA
REGULAR?
0. Jefe(a)
2. Hijo(a)
3. Yerno / Nuera
4. Nieto(a)
5. Padres / Suegros
6. Otro(a) pariente
8. Pensionista
2.
QU RELACIN
DE PARENTESCO
TIENE CON EL
JEFE(A) DEL
HOGAR?
3.
SEXO
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1.
Informante N V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
01
(A continuacin registre el nombre de todas las personas que viven
permanentemente en este hogar. Luego, a partir de la pregunta 3 contine
con el diligenciamiento para cada persona)
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1 Hombre
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1 S
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1 Hombre
2 Mujer
1 S
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1 Hombre
2 Mujer
1 S
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1 S
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06
1 Hombre
2 Mujer
1 S
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1 S
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1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
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08
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
corresponda)
1. Electricidad?
2. Kerosene (mechero / lamparn)?
3. Petrleo / gas (lmpara)?
4. Vela?
5. Generador?
7. NO TIENE
6. CUL ES EL TIPO DE ALUMBRADO QUE
TIENE SU VIVIENDA:
III. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
3. EL MATERIAL PREDOMINANTE EN LAS
PAREDES EXTERIORES ES:
corresponda)
1. Parquet o madera pulida?
2. Lminas asflticas, vinlicos o similares?
3. Losetas, terrazos o similares?
4. Madera (entablados)?
5. Cemento?
6. Tierra?
(Lea cada alternativa y rellene slo
PISOS ES:
1. Concreto armado?
2. Madera?
3. Tejas?
4. Planchas de calamina, fibra de cemento o similares?
5. Caa o estera con torta de barro?
6. Estera?
7. Paja, hojas de palmera, etc.?
corresponda)
TECHOS ES:
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Anote la respuesta
en el recuadro
9. SIN CONTAR BAO, COCINA, PASADIZOS NI GARAJE,
CUNTAS HABITACIONES EN TOTAL TIENE LA VIVIENDA?
Anote la respuesta
en el recuadro
10. CUNTAS HABITACIONES SE USAN MAYORMENTE
PARA DORMIR?
No incluya:
- A las personas que viven permanentemente en otro hogar.
- A las personas que viven permanentemente en una institucin tales como: crcel,
hospital psiquitrico, institucin de menores o asilo.
- A los nios nacidos despus de las "0" horas del da de hoy aunque se encuentren
presentes.
- A las personas que estn ausentes del hogar, por un perodo mayor a los 6 meses.
Incluya:
- A las personas que viven permanentemente en este hogar.
- A las personas que viven permanentemente en este hogar pero que se encuentran
ausentes temporalmente por trabajo, negocios, vacaciones, internados en un
establecimiento de salud o por otros motivos, por un perodo menor a los 6 meses.
- A las personas fallecidas despus de las "0" horas del da de hoy.
- A los nios nacidos antes de las "0" horas del da de hoy que permanecen an en
el hospital.
IV. CARACTERSTICAS DEL HOGAR
1. JEFE(A) DEL HOGAR
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
3. CUNTAS PERSONAS VIVAN PERMANENTEMENTE EN ESTE
1. Electricidad?
2. Gas?
3. Kerosene?
4. Carbn?
5. Lea?
7. NO COCINAN
2. CUL ES EL COMBUSTIBLE QUE MS
SE UTILIZA EN EL HOGAR PARA COCINAR
SUS ALIMENTOS:
CUNTOS HOGARES HAY EN ESTA VIVIENDA? PARA LOS HOGARES SECUNDARIOS DE LA VIVIENDA:
- Utilice una cdula para cada hogar adicional.
- Complete el Captulo I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA,
segn corresponda.
- Anote el nmero del siguiente HOGAR (Pregunta 15)
- Deje en blanco el Captulo III. CARACT. DE VIVIENDA
- Contine con el Captulo IV. CARACT. DEL HOGAR

2 3 4 5
ms
1
Contine con el Captulo
IV. CARACT. DEL HOGAR
6 7 8 9
(Lea cada alternativa y rellene slo el valo
que corresponda)
2. Red pblica,fuera de la vivienda, pero dentro del edificio?
3. Piln de uso pblico?
4. Camin-cisterna u otro similar?
5. Pozo?
6. Ro, acequia, manantial o similar?
(Lea cada alternativa y rellene slo el valo que corresponda) (Lea cada alternativa y rellene slo el valo que corresponda)
7. EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN SU VIVIENDA
PROCEDE DE:
2. Red pblica,fuera de la vivienda,pero dentro
del edificio?
3. Pozo sptico?
4. Pozo ciego o negro / letrina?
5. Ro, acequia o canal?
6. NO TIENE
8. EL SERVICIO HIGINICO (wter, excusado, letrina, etc.)
QUE TIENE SU VIVIENDA EST CONECTADO A:
3
2
1. Alquilada?
2. Propia, pagndola a plazos?
3. Propia, totalmente pagada?
4. Propia, por invasin?
5. Cedida por el centro de trabajo?
6. Cedida por otro hogar o institucin?
2. SU VIVIENDA ES:
corresponda)
1. Casa independiente
2. Departamento en edificio
3. Vivienda en quinta
4. Vivienda en casa de vecindad
(callejn, solar o corraln)
5. Choza o cabaa
6. Vivienda improvisada
7. Local no destinado para
habitacin humana
1. TIPO DE VIVIENDA
(Observe la vivienda y rellene slo el valo que
corresponda)
el valo que corresponda)
1. Ladrillo o bloque de cemento?
2. Piedra o sillar con cal o cemento?
3. Adobe o tapia?
4. Quincha (caa con barro)?
5. Piedra con barro?
6. Madera?
7. Estera?
EMPADRONADOR(A) VISITA
JEFE(A) DE BRIGADA VISITA
(*) CDIGOS DE RESULTADO
FUNCIONARIOS CENSALES
UBICACIN CENSAL
UBICACIN GEOGRFICA
1. DEPARTAMENTO
4. CENTRO POBLADO
2. PROVINCIA 3. DISTRITO
1 Avenida 2 Jirn 3 Calle 4 Pasaje 5 Carretera 6 Otro
Nombre de va
N de puerta
Block Piso Interior Manzana Lote Km.
CENSOS NACIONALES 2005: X DE POBLACIN Y V DE VIVIENDA
Informacin confidencial amparada por el Decreto Supremo N 043 - 2001 - PCM del Secreto Estadstico
5. NCLEO URBANO
I. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA
6. ZONA N 8. SECTOR N 7. SECCIN N
11. SECCIN N
9. MANZANA N
10. N FRENTE
DE MANZANA
14. VIVIENDA N
12. SECTOR N 13. A.E.R. N
16. DIRECCIN DE LA VIVIENDA
Tipo de va
CDULA CENSAL
Slo si es continuacin de NMERO DE CDULA
Categora
Categora
15. HOGAR N
09235678
1
4
1. Vivienda particular
2. Vivienda y establecimiento
3. Vivienda colectiva
4. En la calle, personas sin vivienda
17. LUGAR DE EMPADRONAMIENTO
Pase a
Cap. V
3. En alquiler o venta
4. En construccin o reparacin
5. Otra (especifique)
1. Con personas presentes
2. Con personas ausentes
18. CONDICIN DE OCUPACIN
OCUPADA:
DESOCUPADA:
Finalice el
Empadronamiento
Despus de 3 visitas,
finalice aqu el
Empadronamiento
1. Donde viven
permanentemente?

2. De uso ocasional
(transitoria)?
19. LA VIVIENDA QUE OCUPA ES:
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
d d m m
d d m m
d d m m
II. ENTREVISTA Y SUPERVISIN
NOMBRE DEL EMPADRONADOR(A) DNI del Empadronador(a)
DNI del Jefe(a) de Brigada NOMBRE DEL JEFE(A) DE BRIGADA
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W FECHA RESULTADO (*)
1. Completa
2. Incompleta

5. No se inici la entrevista
RESULTADO FINAL DEL EMPADRONAMIENTO
d d m m
3. Rechazo
4. Ausente
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BLICA DEL P
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RESUMEN DEL EMPADRONAMIENTO

(Diligencie este recuadro al finalizar el empadronamiento en este hogar)
EMPADRONADOR(A):
Revise cada cdula censal utilizada en este hogar, luego contabilice el total de
personas censadas segn sexo y anote los resultados en los recuadros siguientes:
TOTAL HOMBRES MUJERES
Esta cdula contina en
Si hay ms de 15 personas en el hogar, utilice una nueva cdula, complete los datos del Captulo I. y contine en el Captulo V.
NMERO DE CDULA
Nombre
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
(Rellene slo el
valo que
corresponda)
5.
SABE LEER
Y ESCRIBIR?
0. Sin nivel
1. Educacin inicial
7.
CUL ES EL LTIMO
NIVEL DE ESTUDIOS
QUE APROB?
Si es menor
de 1 ao,
anote 0 en el
recuadro
"Aos"
4.
QU EDAD
TIENE EN AOS
CUMPLIDOS?
Aos
6.
ACTUALMENTE
ASISTE A ALGN
CENTRO O
PROGRAMA
DE ENSEANZA
REGULAR?
2. Hijo(a)
3. Yerno / Nuera
4. Nieto(a)
5. Padres / Suegros
6. Otro(a) pariente
8. Pensionista
2.
QU RELACIN
DE PARENTESCO
TIENE CON EL
JEFE(A) DEL
HOGAR?
3.
SEXO
N

d
e

o
r
d
e
n
1.
V. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
09
N
o

m
a
r
q
u
e

a
s
R
e
l
l
e
n
e

a
s
A
B
C
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F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
S
T
U
V
X
Y
Z
0
2
3
5
6
7
8
9
R
W
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
10
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
11
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
12
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
13
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
14
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
15
1 Hombre
2 Mujer
1 S
2 No
1 S
2 No
Si utiliza una nueva cdula llene el recuadro siguiente:

Ce Dulac en Sal 2005

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