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DR. AURELIO MENDOZA MEDELLN Y DR. SALVADOR MEDINA RUZ

CASOS CLNICOS
Abordaje bioqumico















UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO
FACULTAD DE MEDICINA

2010
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NDICE


Gastroenteritis peditrica viral 3
Galactosemia 7
Hipertriacilglicerolemia endgena 11
Diabetes mellitus y obesidad 14
Metabolismo energtico en el ayuno 20
Trombosis venosa profunda 24
Metahemoglobinemia adquirida 28
Hemocromatosis 31
Xeroderma pigmentosum 35



















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CASO CLNICO No. 1
GASTROENTERITIS PEDITRICA VIRAL

R. D., una nia de 6 semanas, naci tras un embarazo normal, con un peso de
3.2 Kg. Sus padres y dos hermanos mayores estaban sanos. Fue alimentada a
pecho durante 4 semanas y ganaba peso con normalidad (la composicin de la
leche materna se presenta en el anexo). A partir de las 4 semanas de vida de
la nia, se suspendi la lactancia materna y se substituy con una frmula
normal para recin nacidos. Como consecuencia de la mala preparacin de la
frmula, la nia present una gastroenteritis viral, manifestando inquietud,
diarrea acuosa y vmito. A la edad de 6 semanas ingres al hospital.

La exploracin fsica al ingreso mostr un grado moderado de deshidratacin, y
un peso corporal de 3.4 Kg. El anlisis de orina revel la presencia de
sustancias reductoras (reaccin 1 +), pero la reaccin para glucosa fue
negativa. La nia fue hidratada por va intravenosa durante 24 h y luego
oralmente durante 24 h ms. En este tiempo remiti la diarrea y el peso subi
a 3.7 Kg. Entonces fue alimentada con la frmula X. En 24 h sus deposiciones
volvieron a ser acuosas y se repetan despus de cada ingesta. Al 4 da de
hospitalizacin se substituy la frmula X por la frmula Y (ver anexo). Las
deposiciones disminuyeron en nmero, eran semiconsistentes y ya no
contenan substancias reductoras. La nia gan 40 g/da durante los siguientes
4 das. No obstante, dado que la frmula Y era muy cara, se le administr
nuevamente la frmula X. La nia se mostr algo inquieta pero no present
deposicin. Una segunda administracin de la frmula X 4 horas ms tarde fue
seguida por varias deposiciones lquidas explosivas. El pH de las heces era de
5.0 y daba reaccin positiva para substancias reductoras. Ambas frmulas
contienen 2760 KJ/ litro.

DISCUSIN

Comparacin de la leche materna con las frmulas. El hecho de que la
paciente estuvo saludable durante su primer mes de vida indic que era capaz
de asimilar todos los nutrientes de la leche materna. Pudo haberse tratado de
una deficiencia congnita que se estableci de manera gradual, aunque esto se
consider poco probable ya que el aumento de peso fue normal en ese perodo.
Por lo anterior es razonable concluir que el problema no era hereditario sino
ms bien atribuible a la gastroenteritis viral. El estado de deshidratacin era de
esperar en vista de la prdida de agua provocada por los vmitos y la diarrea.
De esta manera, la situacin se localiz en la intolerancia de la nia a la
frmula X pues:
a. la alimentacin intravenosa con soluciones seguida con alimentacin oral
redujo la diarrea y permiti un aumento de peso.
b. Todas las administraciones de la frmula X provocaban diarrea
c. La substitucin de la frmula X por la Y resolvi el problema y permiti un
aumento aceptable del peso corporal.
d. Al volver a administrar la frmula X apareci nuevamente la diarrea
4

Las consideraciones anteriores sugieren que existe una relacin entre algn
(os) componente (s) de la frmula X y la diarrea. Existen varias diferencias
entre las dos frmulas utilizadas. Sin embargo, un estudio ms profundo de la
historia del caso ayud a limitar las posibilidades. Cuando la lactante ingres al
hospital, el anlisis de orina indic la presencia de alguna sustancia reductora
que no era glucosa, lo cual permiti descartar cualquier sobrecarga de tipo
diabtico. La sustancia reductora tambin se hall en la diarrea acuosa
inducida por la frmula X, pero desapareca con la frmula Y. Las substancias
reductoras ms comunes son los carbohidratos. La frmula X contiene lactosa
y la frmula Y contiene sacarosa. A diferencia de la sacarosa, la lactosa es una
sustancia reductora. Al parecer, la gastroenteritis que sufri la paciente haba
causado una incapacidad, al menos temporal, para digerir la lactosa.

Normalmente la digestin de los carbohidratos comienza en la boca, donde la
enzima alfa-amilasa salival acta sobre el almidn, iniciando su hidrlisis
parcial con produccin principalmente de dextrinas y maltosa. Despus de
cierto tiempo, la actividad de la amilasa salival cesa en el estmago debido a la
acidez gstrica. Cuando el contenido gstrico pasa al intestino delgado, el jugo
pancretico, la bilis y la secrecin intestinal neutralizan al cido clorhdrico.
Entonces contina la digestin de las dextrinas por accin de la amilasa
pancretica, produciendo principalmente maltosa y dextrinas lmite.

Los disacridos se hidrolizan en el borde en cepillo de la mucosa intestinal por
catlisis de las disacaridasas (maltasa, sacarasa y lactasa). Otros productos de
la digestin del almidn son hidrolizados por enzimas oligosacaridasas: la -
dextrinasa, en ocasiones llamada inadecuadamente isomaltasa, hidroliza el
enlace 1, 6 de las dextrinas lmite, y la glucoamilasa, que hidroliza uno a uno
los enlaces de oligosacridos lineales. Las oligosacaridasas tambin se
encuentran en las membranas del borde en cepillo. Los monosacridos
resultantes son transportados al interior de dichas clulas por sistemas activos
(glucosa y galactosa) o por difusin facilitada (fructosa), interviniendo en ello
protenas localizadas en las mismas membranas. Desde dichas clulas los
monosacridos pueden pasar al sistema portal y luego al hgado. Parte de los
monosacridos resultantes de la actividad de las disacaridasas no es captada
de inmediato por los sistemas transportadores sino que regresan a la luz
intestinal desde donde son completamente absorbidos antes de llegar al colon.

Gastroenteritis y digestin. La gastroenteritis viral daa la mucosa y
algunas de las clulas del borde en cepillo, destruyendo una proporcin
significativa de sus disacaridasas. Sin embargo, como hay varios tipos de
maltasas, es muy raro que se presenten alteraciones en la hidrlisis de la
maltosa. Suele aceptarse que slo existe un tipo de sacarasa y el hecho de que
en la paciente no se haya detectado deficiencia de dicha enzima
probablemente se deba a que normalmente existe en grandes cantidades. En
contraste, la actividad de lactasa es sensible al dao de la mucosa y en estas
condiciones disminuye significativamente la hidrlisis de la lactosa. Debido al
dao de las microvellosidades de la mucosa intestinal, parte de la lactosa se
5

absorbe sin hidrolizar, mientras una gran proporcin sigue su trayecto hacia el
colon.

Diarrea. Los hechos previamente expuestos explican muchos de los sntomas
que presentaba la paciente al recibir la frmula X. La lactosa no se puede
hidrolizar en ninguna parte del organismo adems de la mucosa intestinal, por
lo cual, la que se absorba se excretaba intacta en la orina. Esto produjo el
resultado +1 de la reaccin para substancias reductoras.

La nia reciba 500 KJ/ Kg de peso diariamente. Por ejemplo, cuando pesaba
3.5 Kg, su consumo diario era de 625 ml, distribuidos en 5 ingestas de 125 ml
aproximadamente. La frmula X contiene 66 g de lactosa/ litro, lo cual
corresponde aproximadamente a 8 g de lactosa/ingesta. Gran parte de esta
lactosa pasaba al colon, donde la flora bacteriana la fermentaba a CO
2
y cido
lctico. La presencia de estos materiales de pequeo peso molecular en el
colon hace que fluya agua desde la sangre, produciendo diarrea osmtica y
malestar (inquietud). Esto explica la presentacin de deposiciones explosivas
(CO
2
), acuosas (osmticas) y cidas (cido lctico), con actividad reductora
(lactosa). Por lo anterior se recomend mantener a la paciente durante un
tiempo con una frmula sin lactosa. La deficiencia de disacaridasas de la
mucosa, excepto la de maltasa, produce entidades clnicas bien conocidas. La
ms frecuente es la deficiencia de lactasa, la cual vara enormemente con la
edad y la raza. La deficiencia primaria de lactasa est determinada
genticamente. La secundaria, como la descrita en este caso, puede
precipitarse por varias alteraciones del tracto gastrointestinal.


PREGUNTAS

1. Qu diferencias existen entre las frmulas X y Y?
2. Cmo afecta la gastroenteritis a la digestin de carbohidratos?
3. Cmo se explica la diarrea en la gastroenteritis viral?
4. A qu se deben las deposiciones explosivas y cidas en el caso
presentado?
5. Cules son los sustratos y productos de las reacciones catalizadas por las
3 disacaridasas y las dos oligosacaridasas que se mencionan en el caso?
6. Qu es la smosis y como se afecta por la concentracin de solutos?
7. En qu consiste la fermentacin lctica?
8. Qu son las substancias reductoras?
9. Por qu se concluy que no se trataba de un padecimiento hereditario?
10.Desarrolle los clculos que permiten saber que el consumo diario que tena
la paciente era de 625 ml y que cuando se le administraba la frmula X
reciba 8 g de lactosa en cada ingesta (peso corporal 3.5 Kg).





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BIBLIOGRAFA

Montgomery, R, T. W. Conway & A.A. Spector Bioqumica, Casos y Texto.
Mosby-Year Book Wolfe Publishing, 1992



ANEXO
COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA

% %
Grasa 3.5-4.0 Casena 0.5
Lactosa 7.0 Minerales totales 0.2
Protenas totales 1.35 Agua 85-88
Lactalbmina 0.7 contenido energa 2760 KJ/litro

COMPOSICIN DE LAS FRMULAS X y Y

COMPONENTE FRMULA X FRMULA Y
Protena de leche de vaca s no
Hidrolizado de casena no s
Grasas
Aceite de maz s s
Aceite de coco s no
Carbohidratos
Lactosa s no
Sacarosa no s
Almidn no s
Componentes principales (g/ 100 ml)
Protena 1.7 2.2
Grasa 3.4 2.6
Carbohidrato 6.6 8.5
Minerales 0.4 0.6
Distribucin de caloras (%)
Protena 11.0 15.0
Grasa 48.0 35.0
Carbohidrato 41.0 50.0
Vitaminas (por litro)
A (UI) 2643.0 1586.0
Tiamina (microgramos) 710.0 486.0
Riboflavina (UI) 1100.0 1903.0
Niacina (miligramos) 4.4 4.2
Piridoxina (microgramos) 529.0
Pantotenato (miligramos) 3.4
C (mg) 55.0 32.0
D (UI) 440.0 423.0
E (UI) 5.3

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CASO CLNICO No. 2
GALACTOSEMIA

PRESENTACIN

El paciente, un nio, era el primer hijo de padres sanos sin consanguinidad
conocida. El parto fue normal, con un peso al nacer de 3.78 Kg. A partir del
tercer da de vida, el nio present un grado cada vez mayor de ictericia al
tiempo que se mostraba aptico y difcil de alimentar. No se pudo demostrar
ninguna incompatibilidad de grupo sanguneo en relacin con la madre. A los 6
das de edad su concentracin de bilirrubina srica era de 29.5 mg/dL y su
peso se hallaba 15% por debajo de lo normal. Fue llevado al hospital al
sptimo da de vida. El tono muscular estaba aumentado y ms tarde comenz
a convulsionar. Entre los das sptimo y octavo se realizaron 3
exanguneotransfusiones pero la concentracin de bilirrubina srica an segua
alta. Al noveno da de vida el nio comenz a vomitar, se acus agrandamiento
del hgado y se acentuaron los sntomas cerebrales.

Desde el sexto da de vida del paciente se haba realizado una prueba en busca
de azcares reductores en la orina, con resultados negativos. El sptimo da se
repiti la prueba, la cual tuvo resultado positivo; sin embargo, la prueba
especfica para deteccin de glucosa result negativa. Entonces se sospech
galactosemia hereditaria, realizndose el octavo da las siguientes pruebas que
confirmaron el diagnstico: hemoglobina 20 g/dL; bilirrubina 32.1 mg/dL;
galactosa 1-P uridil transferasa (en eritrocitos) 0 (normal: de 2 a 31
unidades/g Hb)

Al noveno da de vida se interrumpi la alimentacin con leche,
substituyndose con administracin intravenosa de glucosa. A partir del
dcimo da de vida se comenz una dieta libre de galactosa. Con este
tratamiento el paciente mejor notablemente.

DISCUSIN

La galactosemia consiste en una capacidad disminuida o una incapacidad para
convertir galactosa en glucosa. Es uno de los errores innatos del metabolismo
ms frecuentes. Afecta aproximadamente a 1 de cada 50,000 personas en el
mundo. Se transmite como rasgo autosmico recesivo

Efectos bioqumicos de la galactosemia. El defecto bioqumico que se
encuentra ms comnmente en la galactosemia es la deficiencia de la enzima
galactosa 1-fosfato uridil transferasa. Esta deficiencia determina que se
acumule galactosa 1-fosfato, lo cual produce lesiones en hgado, riones y
cerebro. Estas lesiones pueden iniciarse antes del nacimiento debido a la
galactosa transplacentaria que se obtiene de la dieta de la madre
heterocigota. Los pacientes pueden presentar los siguientes signos o sntomas:
ictericia, hepatomegalia, vmitos, hipoglucemia, convulsiones, letargo,
irritabilidad, dificultades para alimentarse, escasa ganancia de peso, cataratas,
8

hemorragia vtrea, cirrosis heptica, ascitis, esplenomegalia y retraso mental.
Si el diagnstico no se realiza al nacimiento, las lesiones hepticas y cerebrales
se vuelven cada vez ms graves e irreversibles.

Fuente alternativa de galactosa y produccin de leche. Existe una fuente
alternativa de galactosa aun cuando el paciente siga una dieta sin este
monosacrido. Se puede formar galactosa a partir de glucosa. Esto es
importante porque la galactosa es un componente de diversas glicoprotenas y
glicolpidos que contienen las clulas, especialmente en su superficie. Primero
la glucosa se convierte en glucosa 1-fosfato y luego en UDP-glucosa.
Posteriormente la enzima UDP galactosa 4-epimerasa convierte la UDP-glucosa
en UDP-galactosa. Gracias a esto las madres galactosmicas pueden producir
leche con lactosa.

Prueba de tolerancia a la galactosa. De haberse realizado esta prueba,
habra generado resultados anormales en el paciente del caso. Se habra
registrado una elevacin de la concentracin de galactosa en sangre mayor a
lo normal despus de la administracin de galactosa, y se habra mantenido
alta durante un perodo de tiempo mayor. La prueba de tolerancia a la
galactosa en una persona normal muestra que la concentracin sangunea
sube a un mximo en una media hora despus de la administracin de la
galactosa. Luego se recupera el valor basal en una hora. En realidad, cuando
se sospecha de galactosemia no debe ordenarse una prueba de tolerancia a la
galactosa pues la carga de galactosa producira una mayor acumulacin de
galactosa 1-fosfato, sustancia que, adems del efecto lesivo que provoca en
los tejidos, parece tener una actividad inhibidora de tipo competitivo sobre la
fosfoglucomutasa, enzima que convierte la glucosa 1-fosfato derivada del
catabolismo del glucgeno, en glucosa 6-fosfato, metabolito que al perder su
grupo fosfato produce glucosa libre, pudiendo entonces pasar a la circulacin
sangunea para restituir la normoglucemia. El efecto inhibidor se traduce en
hipoglucemia.

Interpretacin de los datos de laboratorio. Los datos de laboratorio para
este paciente indican una alteracin funcional del hgado. Las dos
transaminasas sricas se encontraron elevadas, lo cual sugiere lesin heptica.
Ms importante an, la bilirrubina se encontr elevada tambin. Como la
concentracin de hemoglobina del paciente no era baja, era poco probable que
la elevacin de la bilirrubina se debiera a un exceso de hemlisis. Una
explicacin ms probable es que el hgado estuviera insuficiente para llevar a
cabo el procesamiento normal de la bilirrubina, determinando su acumulacin y
con ella el signo ictrico. El diagnstico pudo hacerse demostrando la ausencia
de la enzima galactosa 1-fosfato uridil transferasa en los eritrocitos.

Biosntesis de galactitol. El galactitol es un polialcohol que se sintetiza a
partir de la galactosa. La ruta es similar a la que convierte glucosa en glucitol
(sorbitol). A causa de la excesiva cantidad de galactosa en este paciente, parte
de ella se convierte en galactitol, el cual se acumula en el cuerpo y se excreta
por la orina. Siendo un alcohol, el galactitol no es una substancia reductora.
9

Por lo tanto, la prueba positiva para substancias reductoras en la orina se
debi a la galactosa y no al galactitol. Aparentemente el galactitol es txico a
altas concentraciones y produce dao tisular, especialmente formacin de
cataratas.

Tratamiento y pronstico. Si se diagnostica la galactosemia al nacimiento, el
tratamiento (eliminacin de galactosa en la dieta) se instituye de inmediato y
con ello se corrigen las alteraciones hepticas y renales, normalizndose el
crecimiento del paciente. Las cataratas remiten y la mayora de los pacientes
no tendrn problemas visuales derivados de la galactosemia. Aunque el
diagnstico y tratamiento oportunos mejoran el pronstico de la patologa,
estudios a largo plazo indican que llegan a presentarse insuficiencia ovrica
con amenorrea, retraso del desarrollo y discapacidades del aprendizaje con
mayores efectos conforme aumenta la edad. La mayora manifiesta trastornos
del habla y una proporcin menor presenta crecimiento escaso y alteracin de
la funcin motora y del equilibrio.

Deficiencia de galactocinasa. En una proporcin muy baja, los casos de
galactosemia se deben a la deficiencia de galactocinasa. Esta deficiencia
enzimtica es mucho ms benigna que la deficiencia de uridil transferasa y su
nico efecto suele ser la formacin de cataratas. La concentracin de galactosa
sangunea es elevada y la galactosa se excreta por la orina. La deficiencia de
galactocinasa se puede documentar analizando eritrocitos pues estas clulas
normalmente contienen dicha enzima. El tratamiento consiste en la eliminacin
de la galactosa de la dieta. Los portadores heterocigotos pueden presentar
cataratas de inicio tardo.

Deficiencia de UDP-galactosa 4-epimerasa. Se presenta en dos formas,
una benigna, en la cual la deficiencia enzimtica solamente afecta a leucocitos
y eritrocitos, y la otra grave, con manifestaciones clnicas similares a las que se
presentan en la deficiencia de uridil transferasa. Los pacientes afectados con la
forma grave no pueden formar UDP-galactosa a partir de UDP-glucosa, lo cual
s ocurre en las otras formas de galactosemia. Por lo tanto, a fin de que los
pacientes puedan disponer de suficiente UDP-glucosa para la estructuracin de
glicoprotenas, el paciente debe tener un aporte medido de galactosa en su
dieta.

PREGUNTAS
1. Cmo se metaboliza normalmente la galactosa?
2. Cmo pueden obtener galactosa los pacientes deficientes en uridil
transferasa con dietas sin dicho azcar?
3. Contiene galactosa la leche de madres galactosmicas homozigotas? Si su
repuesta es afirmativa explique en qu forma se encuentra y cmo se
sintetiza.
4. Dibuje una curva de tolerancia a la galactosa de una persona normal y otra
de un paciente galactosmico
5. Para diagnosticar la galactosemia se requiere una prueba de tolerancia a la
galactosa?
10

6. Cmo se manifestara una galactosemia por deficiencia de galactocinasa?
7. Cmo se manifiesta una deficiencia heptica de UDP-galactosa 4-
epimerasa?
8. Transforme la concentracin de hemoglobina dada en el caso, a gramos/
litro
9. Transforme la concentracin de bilirrubina del paciente al octavo da a
miligramos/litro y a micromoles/litro, considerando un PM de 584.65

BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T.W. Conway & A.A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992

Yuang-Tsong Chen Defectos del metabolismo de los hidratos de carbono, en:
Behram, R. E., R. M. Kliegman y H. B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatra.
17 ed. Elsevier Espaa 2004, Captulo 76

































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CASO CLNICO No. 3
HIPERTRIACILGLICEROLEMIA ENDGENA

Durante un examen mdico de rutina, un hombre de 36 aos present
concentraciones plasmticas de colesterol total y de triacilgliceroles (en
ayunas) de 252 mg/dL y 530 mg/dL, respectivamente; el colesterol-LAD era de
30 mg/dL. Por lo dems el paciente se encontraba aparentemente sano. Su
mdico le recomend una dieta eucalrica constituida por 15% de protenas,
15% de grasas y 70% de carbohidratos, adems de 300 mg de colesterol
diarios. A pesar de que el paciente sigui rigurosamente la dieta prescrita, las
concentraciones plasmticas de colesterol total y triacilgliceroles no
disminuyeron, sino que de hecho, aumentaron. El mdico formul entonces
una dieta sin grasas a seguir durante dos semanas sin que al cabo de este
tiempo se registrara disminucin alguna de la concentracin de los lpidos
indicados. Entonces, en lugar de restringir la ingesta de grasas se redujo la de
carbohidratos. La composicin de la nueva dieta fue la siguiente: 20% de
protenas, 55% de grasas, 25% de carbohidratos y 300 mg de colesterol
diarios. Al cabo de una semana se registr la disminucin de los triacilgliceroles
plasmticos a 250 mg/dL y aunque el colesterol total fue de 225 mg/dL, el
colesterol-LAD aument a 39 mg/dL. Estos valores fueron considerados
aceptables y no se recomend al paciente ningn tratamiento farmacolgico.

Tipo de anomala lipdica. Es usual determinar la concentracin plasmtica
de lpidos despus de un ayuno de 12 horas. Esto es muy importante debido a
que, aunque la concentracin de colesterol total no cambia en grado
importante, los triacilgliceroles pueden aumentar entre 300 y 500% despus
de una comida grasa. De la misma manera, la concentracin de LAD puede
disminuir entre 10 y 20% despus de una comida grasa. La
hipertriacilglicerolemia se define como un valor mayor al percentil 90 para la
poblacin (200 mg/dL). Sin embargo, la hipercolesterolemia se define como un
valor mayor al percentil 75 de colesterol total (240 mg/dL) o de colesterol LBD
(160 mg/dL).

La concentracin plasmtica de colesterol es un factor de prediccin de riesgo
mucho ms significativo que la de triacilgliceroles, pero los valores de
colesterol asociado a LBD y a LAD tienen mayor poder predictivo an. La
concentracin alta de triacilgliceroles y baja de colesterol-LAD se asocia con
mayor riesgo de aterosclerosis. Como se observa en el caso presentado, las
concentraciones de dichos componentes lipdicos de la sangre a menudo
varan inversamente entre s. La concentracin de triacilgliceroles constituye un
factor de riesgo pobre del riesgo de aterosclerosis. La de colesterol-LAD en
cambio, es un factor predictivo fuerte y la de colesterol-LBD es an ms fuerte.
Un valor de colesterol-LAD menor a 35 mg/dL se considera demasiado bajo,
por lo cual el paciente del caso se encontraba en un riesgo alto de desarrollar
aterosclerosis, por lo cual requera una atencin adecuada.

Mecanismo molecular. La hipertriacilglicerolemia endgena primaria es uno
de los trastornos ms comunes de los lpidos. Se presenta con una frecuencia
12

de alrededor de 1 en cada 100 individuos en la poblacin adulta y se hereda
como rasgo autosmico dominante. Se desconoce el defecto molecular
subyacente pero parece ser que implica una sobreproduccin heptica de
triacilgliceroles a partir de los carbohidratos dietarios. Los sujetos afectados
muestran a menudo una resistencia discreta a la insulina.

Respuesta a la dieta. Dado que el paciente presentaba una gran elevacin de
triacilgliceroles plasmticos que no disminuy al reducir el aporte dietario de
grasa, pudo excluirse alguna alteracin asociada con los quilomicrones. Gran
parte de los cidos grasos utilizados por el hgado para la produccin de LMBD
se sintetizan a partir de los carbohidratos de la dieta. De esta manera, el
hgado convierte el exceso de carbohidratos en grasa. Las LMBD transportan
entonces los triacilgliceroles recin formados a otros tejidos, principalmente al
adiposo, donde se almacenan. Por consiguiente, la dieta baja en grasas no
ayud al paciente puesto que la fuente de los triacilgliceroles circulantes eran
los carbohidratos y no la grasa de la dieta. En promedio, los individuos con una
ingesta elevada de carbohidratos presentan valores algo ms altos de
triacilgliceroles plasmticos.

Dada la correlacin entre hiperlipidemia y aterosclerosis, es recomendable
evitar dietas con elevado contenido de grasas, particularmente las saturadas.
Tampoco debe seguirse una dieta demasiado pobre en grasas pues stas
aportan caloras en forma concentrada (recurdese que se trata de nutrientes
ms energticos que los carbohidratos y las protenas debido a su mayor grado
de reduccin). Por otra parte, los cidos grasos poliinsaturados de la familia del
cido linoleico son componentes esenciales, es decir, no se pueden sintetizar
en el organismo humano y deben obtenerse a partir de la dieta. Las
prostaglandinas y otros derivados eicosanoides metablicamente activos se
sintetizan a partir de dichos cidos grasos esenciales. Por ltimo, la deficiencia
de aporte dietario de grasas podra dar lugar a deficiencia de vitaminas
liposolubles como la A y la D, que se encuentran en la porcin lipdica de los
alimentos.

Variaciones, funcin e importancia de las LAD. Como ya se ha
comentado, en general las concentraciones de triacilgliceroles y de LAD varan
inversamente entre s. El colesterol-LBD tambin vara inversamente en
relacin con los triacilgliceroles.

El hgado libera a la circulacin las llamadas LAD nacientes, que son
estructuras membranosas en forma de disco. Las LAD contienen apoprotena
A1 (apo A1) y captan colesterol libre de las membranas celulares y del
material lipoproteico que aparece durante el catabolismo de las lipoprotenas
ricas en triacilgliceroles. Una vez en las LAD, el colesterol libre se esterifica
por accin de la enzima LCAT (lecitina colesterol acil transferasa), cuyo
cofactor es la apo A1. La mayor hidrofobicidad de los steres de colesterol
respecto al colesterol libre, hace que se muevan al interior de la estructura de
las LAD nacientes, las cuales gradualmente se transforman en estructuras
esfricas, mucho ms estables que los discos y se acumulan en el plasma. En
13

estas condiciones las LAD dejan de considerarse nacientes. La remocin de
las LAD plasmticas parece ser un proceso complejo que depende del hgado.
Otra forma en que las LAD pierden sus steres de colesterol es mediante el
intercambio de dichas sustancias por triacilgliceroles presentes en las LMBD y
en las LDI, por accin de la PTEC (protena de transferencia de steres de
colesterol). Una vez que los steres de colesterol se encuentran en dichas
lipoprotenas, pueden desaparecer del plasma en virtud de que las LDI son
parcialmente captadas por el hgado y las que no lo son se transforman en
LBD, las cuales son incorporadas finalmente por varios tejidos,
preponderantemente por el hgado mediante endocitosis mediada por
receptores especficos. Por su parte, las LMBD se transforman en LDI cuando
pierden una cantidad importante de triacilgliceroles por efecto de la
lipoprotena lipasa.

En el organismo humano las LAD constituyen probablemente el mecanismo
principal a travs del cual el colesterol perifrico se transporta hacia el hgado
para su excrecin, proceso conocido como transporte inverso de colesterol.

Adems de su participacin en el transporte inverso de colesterol, las LAD
presentan otras propiedades que pueden ser relevantes para explicar su
importante efecto antiaterosclertico. Se sabe que las LBD oxidadas
desempean un papel fundamental en la patognesis de la lesin
aterosclertica y que la agregacin de partculas de LBD tambin influye en
dicho proceso patognico. Con relacin a esto, las LAD actan inhibiendo tanto
la oxidacin como la agregacin de las partculas LBD, a travs de mecanismos
no conocidos.

PREGUNTAS

1. Cul es el valor calrico de los carbohidratos, las protenas y las grasas?
2. Cules son los factores predictivos de riesgo aterosclertico ms
confiables?
3. Explique la persistencia de la elevada concentracin de triacilgliceroles
despus de que el paciente sigui la dieta baja en grasas.
4. Qu riesgos tiene la ingesta de dietas demasiado pobres en grasas?
5. Indique la reaccin catalizada por la LCAT
6. Indique la funcin de la PTEC
7. Qu significa transporte inverso de colesterol?

BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992

Breslow, J. L. Familial disorders of high-density lipoprotein metabolism, en:
Scriver, C. R., A. L. Beaudet, W. S. Sly & D. Valle (ed.) The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw Hill 1995, Cap. 63

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CASO CLNICO No. 4
DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD

Un paciente, estudiante universitario de 24 aos de edad y 1.78 m de estatura,
presentaba fatiga y prdida de peso, as como aumento de apetito, sed y
frecuencia de miccin. El inicio de los sntomas se present 6 meses antes de
la consulta pues se cansaba con facilidad y tenda a quedarse dormido en
clase, especialmente despus de comer. El paciente atribuy todo esto al
exceso de trabajo y a la tensin a que se hallaba sometido por un proyecto de
investigacin. Durante los dos meses previos a la consulta haba perdido 6.8
Kg de su peso normal de 72.7 Kg a pesar de su buen apetito. Durante las
ltimas 3 o 4 semanas haba tenido sed excesiva y orinaba con frecuencia
durante el da y 3 o 4 veces durante la noche. Estos sntomas convencieron al
paciente de que la causa de sus problemas de salud no era el estilo de vida
que estaba llevando y acudi entonces al mdico.
Sus antecedentes familiares eran significativos. Su abuelo materno haba
tenido diabetes mellitus y muri de un infarto al miocardio a los 50 aos de
edad. La hermana del paciente, de 40 aos, era obesa y se le haba
diagnosticado recientemente diabetes de tipo II.

Un estudio que se le realiz a los 18 aos revel indicios de azcar en la orina.
Se le determin la glucemia despus de ayuno y result normal. Los anlisis de
orina con que se dio seguimiento a su estado de salud no revelaron glucosuria,
de tal manera que los resultados iniciales se atribuyeron a contaminacin del
envase en que se recolect la orina.

La exploracin fsica del paciente estuvo en general dentro de los lmites
normales. Los estudios de laboratorio mostraron un recuento normal de clulas
sanguneas. El anlisis de orina mostr una densidad de 1.040 y fue positivo
(4+) para glucosa utilizando una pastilla de Clinitest; el contenido de glucosa
en la orina de 24 h fue de 0.19 mol. El valor de hemoglobina glucosilada fue de
14%. La orina tambin mostr una cantidad moderada de cuerpos cetnicos.
Se realiz una prueba de tolerancia a la glucosa y se analiz una de las
muestras de sangre para determinar la concentracin de varias sustancias.

Signos diabticos. La prueba de tolerancia a la glucosa demostr que el
paciente no era capaz de controlar una carga normal de glucosa y que
desarrollaba una hiperglucemia que superaba el umbral renal, datos que
resultaron congruentes con los resultados iniciales de glucosuria y los
antecedentes familiares del paciente.

Actualmente existen pruebas contundentes de que la predisposicin a
desarrollar diabetes mellitus tiene un componente hereditario. Aunque la
enfermedad en el paciente haba estado latente durante varios aos, se
encontraron indicios de ella unos aos antes. Los sntomas actuales del
paciente indicaban que sus tejidos sufran inanicin a pesar de las cantidades
excesivas de glucosa circulante.

15

Cuadro 1
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

TIEMPO
(minutos)
PACIENTE
(mg/dL)
NORMAL
(mg/dL)
0 160 60-100
30 240 < 180
60 325 < 180
90 305 < 140
120 285 < 110


Cuadro 2

OTRAS DETERMINACIONES DE LABORATORIO

SUSTANCIA PACIENTE NORMAL
Na
+
140 mM 136-145 mM
K
+
4.1 mM 3.5-5.0 mM
Cl
-
100 mM 100-106 mM
CO
2
total 25 mM 24-30 mM
Creatinina 0.9 mg/dl 0.7-1.5 mg/dl


Las principales formas de diabetes se identifican como tipo I y tipo II. La tipo I
se caracteriza por una presentacin brusca y por ser necesaria la
administracin de insulina para controlar la hiperglucemia. La tipo II produce
sntomas ms leves, se desarrolla en forma gradual y normalmente puede
controlarse con la dieta. Los pacientes con el tipo II son a menudo obesos.
Aunque la tipo I se presenta ms frecuentemente en la juventud y la tipo II en
la vida adulta, ambas formas pueden presentarse a cualquier edad.

16

Hemoglobina glucosilada. La glucosa reacciona con los grupos amino libres
de las protenas sin necesidad de ninguna enzima. En las protenas los grupos
amino se localizan en el radical de la lisina y en el aminocido que ocupa el
extremo amino libre de la cadena polipeptdica. La reaccin de glucosilacin
ocurre en la hemoglobina durante el ciclo de vida de los eritrocitos y puede
detectarse analizando la hemoglobina. El grado de hiperglucemia produce una
cantidad proporcional de hemoglobina glucosilada, por lo que esta
determinacin constituye una herramienta diagnstica importante.

Para cuantificar la hemoglobina glucosilada se lisa una muestra de eritrocitos,
se genera un sobrenadante sin restos celulares mediante centrifugacin y se
analiza el sobrenadante por cromatografa en columna de intercambio inico.
Las fracciones eludas se miden espectrofotomtricamente a 410 nm y se
observa que se definen tres picos (figura 1). El ms grande corresponde a la
hemoglobina A normal (HbA
2
). El pico HbA
1c
corresponde al derivado
glucosilado, el cual se forma por la condensacin de la glucosa con la valina
amino terminal de las cadenas de la hemoglobina A. El pico Hb
1a+1b
se halla
formado por dos derivados de la hemoglobina con ciertas modificaciones y
aumenta en pacientes con uremia por la carbamilacin de la HbA. El rea
integrada bajo los picos determina la cantidad de cada componente; en el
paciente del caso, el pico HbA
1c
representa el 14% de la hemoglobina total.

La reaccin de glucosilacin es lenta e irreversible. Si se considera que la vida
promedio de los eritrocitos es de 120 das, cualquier aumento en la
hemoglobina glucosilada refleja una elevacin de la concentracin de glucosa
sangunea en los 2 o 3 meses previos. Por lo tanto, la concentracin de HbA
1c

es un buen indicador de la glucemia en funcin del tiempo.

Aunque la glucosilacin de la hemoglobina puede interferir con la unin del
2,3-bisfosfo-D-glicerato, la afinidad de la HbA
1c
por el oxgeno es
aproximadamente la misma que la de la HbA
2
, en tanto que la afinidad por el
oxgeno de las especies representadas por HbA
1a+1b
es inferior.

La determinacin de hemoglobina glucosilada es muy til para dar seguimiento
a la glucemia de los pacientes diabticos que se hallan bajo tratamiento con
dieta o farmacolgico.

Glucosa y respuesta insulnica. El signo esencial de la diabetes mellitus es
la hiperglucemia sostenida, lo cual se atribuye a una secrecin insuficiente de
insulina. En la obesidad, que se asocia frecuentemente con la diabetes tipo II,
la variacin de las concentraciones plasmticas de insulina en respuesta a la
carga de carbohidratos, es anormal.
La persona obesa no diabtica tiene una tolerancia a la glucosa casi normal,
aunque sta se logra con concentraciones de insulina elevadas. El individuo
obeso con diabetes leve muestra un aumento de la insulina plasmtica ms
lento que se asocia con hiperglucemia y una recuperacin lenta de la
normoglucemia (figura 2).

17

Las clulas que responden a la insulina tienen receptores especficos para dicha
hormona en la membrana plasmtica. Se ha encontrado que el nmero de
receptores en las clulas de los individuos obesos con intolerancia a la glucosa,
se halla disminuido. A medida que se corrige la obesidad aumenta la cantidad
de receptores. Estos datos permiten explicar el hecho de que los individuos
obesos sean refractarios a la accin de la insulina. La informacin ms reciente
indica que no se trata del nmero de receptores sino de la funcionalidad de
ellos o del mecanismo de sealizacin intracelular que se activa por efecto de
la interaccin de la hormona con sus receptores.



Figura 1. Determinacin de hemoglobina glucosilada mediante cromatografa. La
hemoglobina normal corresponde a HbA
2
. La hemoglobina glucosilada se representa
por HbA
1c
. Otras modificaciones de la hemoglobina que eluyen juntas como un
pequeo pico despus del de HbA
1c
, se designan como HbA
1a+1b

Equilibrio cido-bsico y electroltico. La hiperglucemia observada despus
de la ingestin de 75 g de glucosa por este paciente, que no es obeso, fue ms
intensa que la de la figura 2, por lo cual se puede deducir que la concentracin
de insulina circulante era insuficiente. Las clulas de sus tejidos se mantenan
vivas a pesar de la deficiencia de glucosa por la utilizacin de cidos grasos
liberados por el tejido adiposo, lo cual puede producir cetosis y acidosis
metablica.

En el paciente del caso no existan signos fsicos de acidosis y no se determin
el pH plasmtico. El CO
2
total se encontraba dentro de los lmites normales,
igual que el Cl
-
, el Na
+
y el K
+
sricos. Todo lo anterior reflejaba una condicin
normal en general. Los mecanismos de concentracin de agua funcionaban
correctamente, como lo revel la densidad de la orina.

18



Figura 2. Prueba de tolerancia a la glucosa en un individuo diabtico leve no obeso
(DL-NO), en un diabtico leve obeso (DL-O), en un individuo obeso no diabtico (ND-
O) y en un individuo normal (N).

Va de los polioles. Algunos tejidos no requieren insulina para incorporar
glucosa y en ellos la concentracin de glucosa se aproxima a la sangunea. En
el interior de esos tejidos la glucosa puede reducirse a sorbitol, el cual
posteriormente se puede oxidar a fructosa. Tanto el sorbitol como la fructosa
pueden permanecer en la clula despus de restaurada la normoglucemia. La
aldosa reductasa transforma glucosa en sorbitol, que es un polialcohol.
Posteriormente la sorbitol deshidrogenasa cataliza la transformacin de sorbitol
en fructosa. Estos procesos ocurren en grado importante en el epitelio del
cristalino, las clulas de Schwann de los nervios perifricos, la papila renal y
los islotes de Langerhans. Estas localizaciones se identifican con los sitios de
patologas secundarias a la diabetes, como son las cataratas y la neuropata
diabtica.

Contenido de glucgeno. La cantidad de glucgeno presente en los tejidos
era baja, una situacin similar a la de la inanicin. Aunque la glucosa entraba a
las clulas hepticas, no se poda metabolizar a suficiente velocidad por la baja
concentracin de glucocinasa, atribuible a la deficiencia de insulina. Cuando el
paciente ingres al hospital, el nivel de insulina circulante era insuficiente para
evitar la glucosuria si bien no era tan bajo como para precipitar un estado de
coma por la hiperglucemia. Se control la hiperglucemia en el paciente del
caso mediante la administracin de insulina.






19

PREGUNTAS

1. Explique el fundamento de los sntomas del paciente.
2. Transforme a gramos la cantidad de glucosa presente en la orina de 24 h
del paciente
3. Grafique los datos de la prueba de tolerancia a la glucosa del paciente y los
valores normales que se proporcionan en la tabla correspondiente.
4. Qu es la hemoglobina glucosilada y qu importancia tiene?
5. Podra ser que los sntomas del paciente y sus datos de laboratorio fueran
el resultado de niveles insuficientes de insulina? Explique.
6. Qu tejidos responden principalmente a la presencia de insulina y en qu
forma lo hacen?
7. Investigue los valores de referencia para la prueba de hemoglobina
glucosilada y para la densidad de la orina

BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992






























20

CASO CLNICO No. 5
METABOLISMO ENERGTICO EN EL AYUNO

Un paciente obeso se someti voluntariamente a dieta de inanicin como parte
de un estudio sobre el metabolismo de los aminocidos. Se extrajeron
muestras de sangre y se analizaron en cuanto a la concentracin de
aminocidos plasmticos durante casi 6 semanas despus de establecido el
ayuno. Las concentraciones de valina, leucina, isoleucina y metionina se
elevaron de forma transitoria durante la primera semana pero luego
disminuyeron a valores inferiores a los iniciales. Las concentraciones de glicina,
treonina y serina se elevaron ms lentamente en tanto que las de los 13
aminocidos restantes disminuyeron. La concentracin de alanina fue la que
disminuy ms pues se redujo en 70% en la primera semana. La concentracin
total de nitrgeno amnico slo disminuy un 12%.

Fuentes de nutrientes. Los seres humanos obtienen energa de tres clases
de nutrientes: carbohidratos, grasas y protenas. Estos nutrientes se
transforman metablicamente de acuerdo con los requerimientos corporales.
De este modo, la glucosa puede almacenarse como glucgeno, ser oxidada a
travs de la va de pentosas-fosfato o convertirse en piruvato. En forma
anloga, los cidos grasos pueden oxidarse, almacenarse como triacilgliceroles
o ser incorporados a los lpidos estructurales.

Utilizacin de glucosa y grasa durante el ayuno. La transformacin de
glucosa y de cidos grasos en acetilCoA es un proceso cuidadosamente
regulado en el hgado. Durante el ayuno la elevacin de la concentracin de
acetilCoA en las mitocondrias hepticas resultante de la -oxidacin activa a la
piruvato carboxilasa, enzima que transforma piruvato, que en el ayuno procede
fundamentalmente de los aminocidos glucognicos, en oxalacetato. La
transformacin de piruvato en acetil CoA se halla desactivada por el efecto
inhibitorio del exceso de acetil CoA sobre la piruvato deshidrogenasa. Esto es
importante debido a que el oxalacetato tiende a disminuir durante el ayuno
porque es utilizado para la formacin de glucosa (gluconeognesis), que es un
proceso fundamental que ocurre en el ayuno prolongado.
La necesidad primaria de una persona en ayuno es el combustible que le
permita disponer de energa. La respuesta fisiolgica inicial a la falta de
alimento es aumentar la concentracin de glucosa sangunea. La glucosa es
especialmente necesaria para el cerebro, que consume aproximadamente el
65% del total de la glucosa circulante (aproximadamente 400 a 600 kcal/da).
Al inicio del ayuno el hgado proporciona la mayor parte de la glucosa
sangunea. El glucgeno heptico puede proporcionar suficiente glucosa para
varias horas, pero incluso despus de un ayuno corto la gluconeognesis
heptica se activa y empieza a utilizar sustratos producidos en otros tejidos,
principalmente aminocidos glucognicos, que en su mayor parte proceden del
msculo.
21

Despus de algunos das de ayuno, la mayor parte de los requerimientos
energticos corporales se satisface mediante un incremento del catabolismo de
la grasa. Los cidos grasos no pueden convertirse en glucosa pero
proporcionan energa que de otra forma tendra que obtenerse a partir de
aminocidos producidos por la degradacin de las protenas. Se ha calculado
que una persona en inanicin agotara todas las protenas corporales y morira
en tres o cuatro semanas si la fuente de energa fuera slo la glucosa derivada
del catabolismo proteico. En realidad la degradacin de la mitad de la masa de
protenas en una persona resultara fatal. Afortunadamente, durante el ayuno
prolongado el cerebro aumenta su capacidad para utilizar energticamente los
cuerpos cetnicos derivados del catabolismo de los cidos grasos en el hgado.
La concentracin de cuerpos cetnicos en la sangre es muy baja en individuos
sanos y bien alimentados pero aumenta notoriamente en el ayuno prolongado,
lo cual, no obstante el beneficio energtico que representan para diversos
tejidos, puede provocar cetosis y acidosis.

Cetosis en la inanicin. Los cuerpos cetnicos producidos en el hgado a
partir de acetilCoA pasan a la circulacin en grandes cantidades cuando la
glucosa se halla en concentraciones bajas y se utiliza activamente la grasa,
pues la elevada concentracin de acetilCoA supera la capacidad del ciclo de
Krebs para catabolizarla (recurdese que en el ayuno la concentracin de
oxalacetato es baja), derivndose entonces hacia la formacin de cuerpos
cetnicos ya que las vas anablicas como son la sntesis de cidos grasos y de
colesterol se hallan desactivadas.

Acidosis en la inanicin. El cido acetoactico y el cido -hidroxibutrico
disminuyen el pH plasmtico. El bicarbonato (HCO
3
-
) neutraliza los cidos
formando CO
2
, el cual se exhala. Si se rebasa la capacidad amortiguadora del
bicarbonato, el pH disminuye y se produce acidosis metablica. Debido a que el
pH plasmtico es una funcin de la relacin [HCO
3
-
]/[CO
2
], al disminuir la
concentracin de bicarbonato se hace necesario que el CO
2
disuelto disminuya
proporcionalmente a fin de mantener en lo posible sin cambio el pH. Esta
compensacin de la acidosis se logra hiperventilando.

Catabolismo de protenas: gluconeognesis en la inanicin. Para que el
hgado mantenga la produccin de glucosa debe mantener activa la
gluconeognesis con la afluencia de aminocidos que proceden de tejidos
extrahepticos, principalmente de los msculos esqueltico y cardaco.
Recurdese que la primera reaccin en el catabolismo de los aminocidos es
generalmente una reaccin de transaminacin que elimina el grupo -amino.
Dado que el msculo, a diferencia del hgado, es incapaz de sintetizar urea, la
mayor parte del nitrgeno amnico derivado de los aminocidos que cataboliza
el msculo, se combina con el piruvato y forma alanina. Este aminocido pasa
a la sangre y es captado por el hgado, donde el grupo amino se separa para
formar urea y el piruvato resultante se convierte en glucosa por la va
22

gluconeognica. La glucosa regresa a la sangre y es captada por el msculo,
donde se cataboliza y forma nuevamente piruvato, el cual vuelve a utilizarse
como aceptor de grupos amino. Estas reacciones dan como resultado un ciclo
que transporta grupos amino desde diversos aminocidos musculares hasta el
hgado, conocido como ciclo alanina-glucosa o ciclo de Cahill.
En la inanicin, la concentracin plasmtica de alanina cae tardamente a
medida que su liberacin a partir del msculo y otros tejidos disminuye para
conservar las protenas. La glutamina es otro importante vehculo para
transferir los grupos amino del msculo al hgado. En este caso los iones
amonio (NH
4
+
) se unen al glutamato para producir glutamina. El msculo libera
glutamina a la sangre para ser captada posteriormente por los riones y el
intestino, tejidos que regresan a la sangre alanina y serina, que actan como
transportadores de los grupos amino de la glutamina.

Catabolismo de aminocidos de cadena ramificada. La mayora de los
aminocidos de cadena ramificada del msculo permanecen en este tejido,
donde se utilizan para obtener energa. Los grupos amino de los aminocidos
de cadena ramificada, valina, leucina e isoleucina pasan por transaminacin al
piruvato, convirtindose en alanina. Los alfa-cetocidos resultantes se oxidan
en los msculos, con la formacin consecuente de ATP en cantidades
importantes debido al estado completamente reducido de los carbonos que
forman el radical de los aminocidos indicados. En el caso que se presenta se
registr un incremento transitorio de la concentracin plasmtica de
aminocidos de cadena ramificada con un mximo a los 5 das. Dicho
incremento se debi a que fueron liberados por el hgado y/o por los
msculos, para ser captados por el cerebro, tejido muy eficiente en la
oxidacin de dichos aminocidos.

Alanina y glutamato en el msculo. Los aminocidos de cadena ramificada
estimulan la formacin de glutamato, alanina y glutamina en animales de
experimentacin. Debido a que las transaminasas musculares especficas para
los aminocidos de cadena ramificada son mucho ms activas frente al -
cetoglutarato que frente al piruvato, los grupos amino de estos aminocidos se
transfieren primero al -cetoglutarato para formar glutamato, que a
continuacin es transaminado con piruvato para formar alanina por catlisis de
la alanina aminotransferasa (transaminasa glutmica-pirvica), enzima muy
activa en el msculo.

Regulacin hormonal. Durante el ayuno disminuye la concentracin de
insulina circulante, lo cual deprime el transporte de glucosa y aminocidos a
los msculos esqueltico y cardaco. Igualmente disminuye la incorporacin de
cidos grasos al tejido adiposo. Por otra parte, la presencia de glucagon
estimula la liberacin de cidos grasos por el tejido adiposo, los cuales son
captados por diversos tejidos para compensar la escasez de glucosa. Como se
mencion previamente, el hgado recibe grandes cantidades de cidos grasos
23

durante el ayuno, y produce cuerpos cetnicos a partir de ellos. El glucagon
inhibe la sntesis heptica de cidos grasos y de colesterol a partir de
acetilCoA, polarizando as la transformacin de cidos grasos a cuerpos
cetnicos.
Por otra parte, el glucagon estimula tambin la gluconeognesis ya que
interfiere la sntesis de protenas a nivel ribosomal al tiempo que acelera la
protelisis heptica. El efecto neto de estas dos actividades es el incremento
de la concentracin de aminocidos libres, utilizables en el proceso
gluconeognico.
Una tercera hormona, el cortisol, tambin acta estimulando la
gluconeognesis pues inhibe la sntesis de protenas en el msculo y otros
tejidos extrahepticos, principalmente por reduccin de la incorporacin de
aminocidos a partir de la sangre. Complementariamente, en el hgado
estimula la sntesis de enzimas gluconeognicas.

PREGUNTAS

1. Cmo se compara el metabolismo de carbohidratos y de grasas en un
individuo adecuadamente alimentado y un individuo con ayuno de varios
das?
2. Explique qu es y a qu se debe la cetosis que se observa en el ayuno
prolongado.
3. Indique los lmites normales del pH plasmtico.
4. Explique cmo funciona el sistema amortiguador bicarbonato/cido
carbnico y cmo compensa la cetoacidosis.
5. Cmo explica la disminucin de la concentracin de alanina circulante
durante la inanicin?
6. Explique el ciclo alanina-glucosa e indique cul es su funcin.
7. Explique la importancia energtica de los aminocidos de cadena
ramificada en comparacin con otros aminocidos.
8. Explique la importancia energtica de los aminocidos de cadena
ramificada en comparacin con otros aminocidos.
9. Los aminocidos de cadena ramificada estimulan la produccin tanto de
alanina como de glutamato en el msculo. Explique este proceso.
10.Cmo participan las hormonas para adecuar el metabolismo energtico
durante el ayuno y la inanicin?

BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992
Smith, E. L., R. L. Hill, I. R. Lehman, R. J. Lefkowitz, P. Handler & A. White.
Principles of Biochemistry: General Aspects. McGraw-Hill, 1983
Smith, E. L., R. L. Hill, I. R. Lehman, R. J. Lefkowitz, P. Handler & A. White.
Principles of Biochemistry: Mammalian Biochemistry. McGraw-Hill 1983.


24

CASO CLNICO No. 6
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Una mujer de 62 aos de edad fue hospitalizada con dolor e hinchazn en la
pierna izquierda, sindole diagnosticada una tromboflebitis aguda. Su tiempo
de protrombina, un indicador de la va extrnseca de coagulacin, era normal.
Se comenz tratamiento para anticoagulacin con heparina intravenosa.
Despus de varios das se empez a administrar dicumarol. Al aumentar la
dosis, el tiempo de protrombina se triplic. Poco a poco la paciente mejor y se
suspendi la administracin de heparina. Diez das despus de su
hospitalizacin se dio de alta a la paciente, prescribindole dicumarol y
aconsejndole determinaciones semanales de su tiempo de protrombina.
Debido al costo y a las molestias que implicaban tales estudios, la paciente
dej de hacrselos a pesar de que sigui tomando el dicumarol. Seis semanas
despus acudi nuevamente a la consulta debido a que estaba expulsando
grandes cantidades de orina de un color rojo brillante. De inmediato fue
hospitalizada y se le empez a administrar vitamina K
1
por va intramuscular al
tiempo que se suspendi el dicumarol. Antes de iniciar el tratamiento con
vitamina K
1
el tiempo de protrombina de la paciente era 6 veces mayor a lo
normal. Se le administr ms vitamina K
1
y la hematuria ces a las 24 horas
de que ingres, tiempo en el que se haba normalizado su tiempo de
protrombina.
La mayora de los trombos venosos se producen en las extremidades inferiores
como resultado de un flujo sanguneo ms lento de lo normal. Las plaquetas se
agregan y se forma trombina, la cual convierte al fibringeno en fibrina. Los
eritrocitos quedan atrapados en la malla de fibrina y el trombo se propaga. En
tales condiciones cabe la posibilidad de que se produzca una embolia
pulmonar, la cual es una complicacin grave consistente en el bloqueo del
flujo sanguneo en algn segmento del pulmn debido a que una parte del
trombo se desprendi y fue transportada hasta los vasos pulmonares. El
tratamiento que se instituye tiene por objeto inhibir la coagulacin y hacer
posible la disolucin del cogulo. En algunas ocasiones se utilizan agentes
trombolticos como el activador de plasmingeno tisular (APT).

Tiempo de protrombina. El tiempo de protrombina (TP) es una prueba de
laboratorio en la que se mide el tiempo que transcurre desde que se aade
tromboplastina (factor tisular, fosfolpidos y calcio) a una muestra de plasma
sanguneo con anticoagulante no heparnico, hasta que se observa la formacin
de un cogulo de fibrina. El TP es til para detectar las deficiencias de los
factores de la coagulacin I (fibringeno), II (protrombina), V (proacelerina),
VII (proconvertina) y X (Factor de Stuart-Prower), as como para dar
seguimiento a las medidas teraputicas de anticoagulacin. El TP normal es de
10 a 12 segundos.

Fibrinlisis. La disolucin de la fibrina de los cogulos sanguneos, llamada
fibrinlisis, ocurre usualmente algunos das despus de que se form el
cogulo y es el resultado de la accin del sistema fibrinoltico, constituido por
25

plasmingeno, plasmina, activadores del plasmingeno y antiplasmina
2
. La
fibrinlisis propiamente se produce por la activacin del plasmingeno por
efecto de activadores tisulares, los cuales lo convierten en plasmina. El
plasmingeno se sintetiza en el rin a diferencia de los factores de la
coagulacin, los cuales se sintetizan en el hgado. Los activadores del
plasmingeno son proteasas que se encuentran en una variedad de tejidos y
lquidos corporales. El ms estudiado de dichos activadores es la urocinasa,
que es una proteasa que se sintetiza en el rin, y se encuentra en la orina.
Probablemente los activadores del plasmingeno son las formas activas de los
zimgenos correspondientes, sin embargo poco se sabe de esto y de los
mecanismos de activacin de dichos zimgenos. Independientemente de cul
sea el activador del plasmingeno, su accin consiste en hidrolizar un enlace
peptdico especfico del plasmingeno, con lo cual se forma la plasmina.

El plasmingeno tambin puede activarse por estreptocinasa, una protena de
los estreptococos hemolticos . La estreptocinasa no posee actividad
proteoltica sino que se une con el plasmingeno formando complejos muy
fuertes que presentan actividad proteoltica sobre otras molculas de
plasmingeno, las cuales se convierten en plasmina. Es decir, la estreptocinasa
altera la conformacin del plasmingeno y lo deja catalticamente activo.

La plasmina acta sobre la fibrina, generando una mezcla de productos de
hidrlisis solubles de distintos tamaos.

Aparentemente la antiplasmina
2
es el regulador fisiolgico de la accin de la
plasmina ya que reacciona con sta para formar complejos muy fuertes.
Normalmente, el fibringeno contiene firmemente unidos plasmingeno y
activadores de plasmingeno; sin embargo la activacin del plasmingeno
(produccin de plasmina) ocurre slo a una tasa muy baja en esas condiciones.
Al formarse la fibrina, en cambio, aumenta la velocidad de activacin y
cualquier cantidad de plasmina que se libere del cogulo es rpidamente
inactivada por la antiplasmina
2
. La deficiencia genticamente determinada de
antiplasmina
2
puede provocar hemorragias graves por heridas pequeas
debido a una fibrinlisis excesiva.

Anticoagulantes. La heparina, un anticoagulante natural y el dicumarol, un
producto obtenido del trbol dulce, actan en formas muy distintas. La
heparina es un polisacrido fuertemente sulfatado que acta en conjuncin con
la antitrombina III, inhibiendo a diversos factores de la coagulacin, incluyendo
la trombina, y los factores IXa, Xa y XIa. La heparina se encuentra en muchos
tejidos, particularmente en los grnulos metacromticos de las clulas
cebadas que cubren el endotelio de los vasos sanguneos. La importancia
fisiolgica de la antitrombina se revela considerando el hecho de que los
sujetos con aproximadamente el 50% de la concentracin normal de dicho
inhibidor presentan una marcada tendencia a sufrir trombosis.

El dicumarol es una dicetona tetracclica que impide la formacin adecuada de
los factores de la coagulacin II, VII, IX, X, protena C y protena S. En su
26

forma normal, todas estas substancias contienen agrupamientos de residuos
de -carboxiglutamato. Un residuo de -carboxiglutamato contiene dos grupos
carboxilo en su radical, cada uno con carga negativa. Se trata de una
modificacin postraduccional en la que el radical del glutamato (con un solo
grupo carboxilo) es carboxilado, quedando as con doble carga negativa.

Con sus segmentos de poli -carboxiglutamato, los factores de la coagulacin
antes mencionados adquieren una densidad de carga negativa suficiente para
interaccionar con el calcio, el cual por otro lado es capaz de unirse con las
cargas negativas de los fosfolpidos membranales. Esta interaccin entre los
factores de la coagulacin y las membranas es fundamental para que pueda
ocurrir la activacin de los factores. La carboxilacin del glutamato es
catalizada por una enzima carboxilasa especfica cuyo cofactor es la vitamina
K. El dicumarol es un anlogo de la vitamina K y en su presencia no ocurre la
carboxilacin de los residuos de glutamato, por lo cual los factores de la
coagulacin antes indicados permanecen con una baja capacidad de unir calcio
inico, lo que les impide actuar eficazmente como factores de la coagulacin,
explicndose as el efecto anticoagulante del dicumarol.

Vitamina K. Debido a que el dicumarol es un anlogo de la vitamina K que
acta como inhibidor competitivo de sta, la administracin parenteral de
vitamina K en dosis adecuadas puede anular el efecto anticoagulante de
aquella sustancia. La vitamina K
1
o fitoquinona se encuentra presente en las
hojas verdes y otros tejidos vegetales que forman parte de las dietas
normales. La vitamina K
2
o menaquinona es un producto generado por la flora
bacteriana del intestino. De esta manera, en condiciones normales el
organismo humano se encuentra bien provisto de vitamina K. Existe un tercer
tipo de vitamina K, conocido como menadiona o vitamina K
3
, el cual es un
derivado sinttico que tiene la ventaja de ser hidrosoluble, a diferencia de las
formas naturales.

Con cierta frecuencia se presenta deficiencia de vitamina K en neonatos debido
a que, adems de que el intestino fetal carece de flora bacteriana, slo una
cantidad muy pequea de esta vitamina se transporta a travs de la placenta,
lo que determina que las reservas fetales tiendan a ser bajas. En el adulto es
muy rara la deficiencia de vitamina K por falta de aporte. Sin embargo, la
deficiencia puede ocurrir por alteraciones de la flora intestinal debido a la
administracin de antibiticos o por disminucin de su absorcin debida a la
ausencia de sales biliares en el intestino (obstruccin de vas biliares).

PREGUNTAS

1. Qu es el tiempo de protrombina y qu utilidad tiene su determinacin?
2. Qu significa fibrinlisis y cmo ocurre dicho proceso?
3. Qu funcin desempea la antiplasmina
2
en el proceso fibrinoltico?
4. Qu es y cmo funciona la estreptocinasa en el contexto de la fibrinlisis?
5. Indique brevemente los mecanismos de accin de la heparina y del
dicumarol.
27

6. Qu tipos de vitamina K existen y cules son sus diferencias?
7. Cul es la funcin bioqumica que desempea la vitamina K?
8. En qu casos puede producirse deficiencia de vitamina K?

BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992

Smith, E. L., R. L. Hill, I. R. Lehman. R. J. Lefkowitz, P. Handler & A. White.
Principles of Biochemistry. Mammalian Biochemistry, 7
th
ed. McGraw Hill, 1983,
p. 17-37

Gonzlez de Buitrago, J. M., E. Arilla F., S. Rodrguez-Segade & A. Snchez
Pozo. Bioqumica Clnica. McGraw Hill 1998, p. 304-307
































28

CASO CLNICO No. 7
METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA

Un beb de 26 semanas fue ingresado en la clnica peditrica por letargo y
cianosis progresivas. El beb haba presentado un buen estado de salud al
nacimiento y haba sido amamantado por la madre hasta que sta se qued
prcticamente sin leche. Entonces el mdico de la familia le prescribi una
frmula de leche, la cual se le haba estado administrando al beb.
Se tom una muestra de sangre del paciente y dio resultado positivo a la
prueba para detectar la presencia de metahemoglobina. Se empez a dar al
beb tratamiento con ascorbato y azul de metileno por va intravenosa. En dos
das de tratamiento el beb presentaba un estado de alerta normal y la
cianosis haba desaparecido. Entonces fue dado de alta y se instruy
debidamente a la madre sobre la preparacin de la frmula lctea utilizando
agua destilada.

Metahemoglobina. La principal funcin de la hemoglobina es el transporte de
oxgeno desde los pulmones hasta los dems tejidos, en forma de
oxihemoglobina. Durante el transporte de oxgeno el estado de oxidacin del
hierro del grupo hemo se mantiene invariable. Si el hierro se oxida (pasa de
carga +2 a +3), la protena recibe el nombre de metahemoglobina, la cual no
es capaz de transportar oxgeno debido a que su afinidad por el oxgeno es
muy alta, desplazando la curva de saturacin hacia la izquierda. El paciente
sufrir una privacin de oxgeno conforme aumenta la cantidad de
hemoglobina que se oxida a metahemoglobina.

La metahemoglobina se produce por transferencia de uno de los electrones del
hierro hmico a la molcula de oxgeno transportada, la cual entonces se
convierte en ion superxido (O
2
-1
). Al perder un electrn, el hierro hmico se
oxida (Fe
+2
Fe
+3
+ 1 e
-
). En condiciones normales la cantidad de
metahemoglobina que se forma cada da es de aproximadamente 0.5% de la
hemoglobina, aunque algunas fuentes bibliogrficas consignan valores
superiores, en general no mayores a 3%. Solamente durante un corto perodo
de tiempo inmediatamente despus del nacimiento la concentracin de
metahemoglobina es mayor a lo normal. Para detectar la presencia de
metahemoglobina se requiere un anlisis espectrofotomtrico (la
metahemoglobina presenta mximos de absorcin a 500 y a 631 nm).

Los eritrocitos contienen metahemoglobina reductasa, enzima que convierte a
la metahemoglobina en hemoglobina por reduccin del tomo de hierro (Fe
+3

+ 1 e
-
Fe
+2
). La enzima utiliza el potencial reductor del NADH para producir
el cambio qumico sealado. La baja proporcin que en condiciones normales
representa la metahemoglobina respecto a la hemoglobina, se debe a la
actividad de la metahemoglobina reductasa. Los eritrocitos contienen una
segunda metahemoglobina reductasa, la cual utiliza el potencial reductor del
NADPH en lugar de NADH, sin embargo esta enzima slo acta en presencia de
un colorante, tal como el azul de metileno. De esta manera, bajo condiciones
fisiolgicas esta reductasa no desempea ninguna funcin significativa.
29

Acumulacin de metahemoglobina. Por accin de diversos frmacos o
agentes qumicos se induce metahemoglobinemia txica. Por ejemplo, las
anilinas, el nitrobenceno y el fenol, productos qumicos de uso industrial
pueden absorberse a travs de la piel o de los pulmones y producir
metahemoglobinemia. En el pasado se utilizaba fenol para esterilizar los
termmetros rectales, incluso en las unidades peditricas. Dicha prctica se
abandon al detectarse que entre los neonatos se presentaba una incidencia
inusual de metahemoglobinemia txica.

De la misma forma, algunos analgsicos y antipirticos de uso comn que se
expenden sin necesidad de receta mdica, como el acetaminofn y la
acetanilida, pueden producir metahemoglobinemia en sujetos sensibles. Una
situacin similar se ha descrito con relacin a diversos anestsicos tpicos y
odontolgicos.

Los nitratos y nitritos, contaminantes del agua de consumo, revisten especial
importancia en pediatra ya que los nios que reciben lactancia artificial
consumen una gran cantidad de agua. En las reas rurales es fcil que el agua
de los pozos para consumo humano se halle contaminada por corrientes
procedentes de los pastos para ganado. Esta agua podra no ser
particularmente perjudicial para los adultos pero puede afectar gravemente la
salud de los nios pequeos. La cianosis resultante se hace evidente para los
dems miembros de la familia. La mejor solucin consiste en administrar agua
ms pura e incluso agua destilada.

Como se seal anteriormente, el electrn que pierde el hierro ferroso de la
hemoglobina es captado por una molcula de oxgeno, que se convierte
entonces en in superxido. Esta especie qumica se halla clasificada dentro
de los radicales libres, que son sustancias de gran reactividad y capaces de
generar alteraciones en protenas, membranas y DNA. Los eritrocitos contienen
una enzima conocida como superxido dismutasa, que cataliza la conversin
del in superxido en oxgeno y perxido de hidrgeno (H
2
O
2
). l perxido de
hidrgeno tiene la capacidad de difundir distancias relativamente grandes
debido a que al carecer de carga elctrica es capaz de pasar a travs de las
membranas.

El perxido de hidrgeno puede tambin recibir electrones de los que pierde el
in ferroso al formarse la metahemoglobina, resultando de dicho evento la
formacin de otro radical libre, el radical hidroxilo (OH
.
)[No confundir con el in
oxhidrilo (OH
-
)], de extrema reactividad y toxicidad. La toxicidad de los
radicales libres ha provocado que se desarrollen sistemas enzimticos que los
transforman en sustancias menos txicas o inocuas. En este sentido es notoria
la participacin de la superxido dismutasa antes mencionada, de la catalasa y
de la glutatin peroxidasa, siendo esta ltima de importancia en los eritrocitos
ya que convierte el perxido de hidrgeno producido por la superxido
dismutasa, en agua comn y corriente.

30

Bioqumica de las medidas teraputicas. La mejor forma de tratamiento de
la intoxicacin es la eliminacin de la sustancia txica; lo ms probable es que
los mecanismos de defensa naturales del nio reduzcan la metahemoglobina a
hemoglobina sin medidas adicionales.

El mdico que atendi al paciente consider correctamente, con base en los
hallazgos espectrofotomtricos, que deba intentarse un tratamiento contra la
metahemoglobinemia txica, por lo cual decidi administrarle ascorbato y azul
de metileno. Este colorante sinttico acta como agente reductor para la
conversin de glutatin oxidado en glutatin reducido, que a su vez es
necesario para la reduccin de metahemoglobina en hemoglobina.

La rpida desaparicin de la cianosis como resultado del tratamiento es
consistente con la idea de que se trataba de un cuadro txico. Si el uso de
agua pura en la preparacin de la frmula lctea no hubiera resuelto el
problema, habran estado indicados otros estudios para determinar el origen de
la metahemoglobinemia ya que sta tambin puede ser de tipo congnito por
la presencia de ciertas formas anmalas de hemoglobina o por la deficiencia de
alguna de las enzimas que participan en la reduccin de la metahemoglobina.

PREGUNTAS

1. Qu diferencia existe entre hemoglobina y metahemoglobina?
2. En qu procesos se forma la metahemoglobina?
3. Qu comportamiento tiene la metahemoglobina con relacin al transporte
de gases?
4. Cul es la causa de la cianosis que se asocia con la metahemoglobinemia
txica?
5. Qu mecanismos actan en condiciones normales para evitar que la
metahemoglobina se acumule en proporciones altas
6. Qu concepto tiene sobre los radicales libres?
7. Mencione los nombres de algunos radicales libres


BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992
Smith, E. L., R. L. Hill, I. R. Lehman. R. J. Lefkowitz, P. Handler & A. White.
Principles of Biochemistry. Mammalian Biochemistry, 7
th
ed. McGraw Hill, 1983,
p. 80-82

Lunec, F. & D. Blake. Oxygen free radicals: their relevance to disease
processes, en: Cohen, R. D., B. Lewis, K. Alberti & A. M. Denman (ed.) The
Metabolic Basis of Acquired Disease. Bailliere Tindall, 1990, Captulo 8.

Martnez Cabrera, J y R. Velzquez Ogando. (1998) Intoxicacin por sustancias
metahemoglobinizantes. Estudio retrospectivo de 39 pacientes. Rev Cubana
Med 37: 77-82
31

CASO CLNICO No. 8
HEMOCROMATOSIS

Un hombre de 54 aos de edad presentaba debilidad, lasitud y prdida
moderada de peso (20 kg en los ltimos 7 meses). Sus ritmos respiratorio y
cardaco eran normales as como sus estudios electrocardiogrficos y
radiogrficos del trax. Su presin arterial era de 145/75 mm Hg. El hgado
mostraba una consistencia firme y un tamao moderadamente aumentado, y
el bazo era palpable. El paciente seal que en los ltimos aos se le haba
oscurecido la piel, lo cual atribua al tiempo que pasaba expuesto al sol. El
paciente neg haber tenido contacto con agentes qumicos txicos o
emanaciones de metales. Los resultados de laboratorio fueron los siguientes:
glucosa srica en ayunas, 100 mg/dL; glucosa en una muestra de orina,
negativa; hemoglobina, 17 g/dL; hematocrito, 52%; metahemoglobina, no
detectable; hierro srico, 2.4 mg/dL y capacidad total de unin de hierro
srico, 3.14 mg/dL, lo cual indica aproximadamente un 77% de saturacin de
dicha capacidad de unin; bilirrubina srica total, 1.17 mg/dL.
Con base en las anteriores observaciones, se indic una toma de biopsia
heptica. El examen microscpico revel vacuolizacin grasa de los hepatocitos
y depsitos moderados de hemosiderina en el citoplasma celular. Con la
informacin obtenida se diagnostic hemocromatosis; la sobrecarga de hierro
se confirm posteriormente mediante una prueba diferencial de
desferoxamina.

Contenido de hierro en el organismo. El cuerpo de un individuo masculino
adulto sano contiene entre 3 y 4 g de hierro. La mayor parte se halla formando
estructuras porfirnicas contenidas en protenas como la hemoglobina, la
mioglobina y una variedad de enzimas que contienen grupos hemo. Tambin
existen muchas enzimas que contienen hierro no hmico o que lo requieren
como cofactor.

Un hombre adulto puede mantener el equilibrio de hierro mediante la captacin
de 1 mg diario pues con esto se compensan las prdidas diarias que ocurren
por la orina (0.1 mg), sudoracin y descamacin de la piel (0.1 mg),
descamacin del tracto intestinal y a travs de la bilis (0.3 mg) y el sangrado
intestinal normal (0.6 mg). En el caso de la mujer el requerimiento es mayor
debido a la prdida de hierro que implica la menstruacin. Adems, la
gestacin y la lactancia son procesos que involucran un aumento en la
demanda de dicho elemento.

Captacin de hierro. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y el
yeyuno. El hierro hmico es fcilmente absorbido, mientras que el no hmico
es de baja biodisponibilidad, pues a diferencia del hmico, que es protegido por
la estructura porfirnica en que se encuentra, el no hmico es objeto de unin
de diversos ligandos dietarios que limitan su absorcin (fitatos del salvado,
tanatos del t, polifenoles de diversos vegetales, fosfoprotena de la yema de
huevo, cierto factor de la soya, etc). Independientemente de su contenido
32

hmico, la carne facilita la absorcin del hierro no htico, posiblemente debido
a que su digestin libera aminocidos que forman complejos estables con el
hierro. La otra sustancia promotora de la absorcin del hierro no hmico es el
cido ascrbico, que adems de ser un potente agente reductor, une
equimolarmente al hierro.

En el interior de las clulas de la mucosa el hierro absorbido sigue uno de dos
procesos principales: 1. es transportado en cuestin de minutos a la sangre
portal, y 2. se almacena en la clula como ferritina. Las cantidades relativas de
hierro que siguen estas vas alternativas dependen de las demandas corporales
de hierro. Si el requerimiento de hierro es alto, una gran proporcin del hierro
que entra a las clulas de la mucosa se transfiere rpidamente hacia la sangre.
Cuando la cantidad de hierro almacenado en el organismo es grande, una
proporcin creciente del hierro captado por las clulas de la mucosa intestinal
se deposita como ferritina, y eventualmente se pierde al descamarse dichas
clulas despus de un promedio de vida de 2 a 3 das. El o los mecanismos
involucrados en la regulacin del destino del hierro en la mucosa intestinal no
se conocen bien.

Almacenamiento y transporte del hierro. Normalmente, la mayor parte del
hierro almacenado en el organismo se encuentra en forma de ferritina, que
consiste en una estructura proteica (apoferritina) integrada por 24
subunidades polipeptdicas que rodean un conjunto de hasta 4500 tomos de
hierro en forma de fosfato e hidrxido frrico. La ferritina constituye una forma
soluble, finamente dispersa y fcilmente utilizable del hierro, no observable al
microscopio ptico. Cuando se sobrecarga el almacenamiento de hierro
aparece hemosiderina, la cual es un complejo insoluble de protena y hierro
que se forma por degradacin de la ferritina en los lisosomas. Frecuentemente
los grnulos de hemosiderina son lo bastante grandes para ser visibles
mediante el microscopio ptico, especialmente despus de ser teidos con azul
de Prusia.

Normalmente la mayor parte del hierro corporal almacenado se encuentra en
el hgado, la mdula sea y los msculos esquelticos. En el hgado, el 95% de
la ferritina se halla en los hepatocitos en tanto que la mayor parte de la
hemosiderina se halla en las clulas de Kupffer. El hierro almacenado en la
mdula sea y el bazo se localiza en clulas reticuloendoteliales y puede ser
que ocurra igual en el msculo esqueltico. El hierro almacenado en los
hepatocitos procede fundamentalmente de la transferrina plasmtica y en
menor grado de complejos hemoglobina-haptoglobina y hemo-hemopexina,
mientras que el de las clulas reticuloendoteliales se deriva principalmente de
la hemoglobina liberada a partir de los eritrocitos destruidos.

La transferrina es una glucoprotena que forma el hgado y que contiene hierro
que capta a partir de las clulas donadoras (que contienen depsitos de
ferritina), lo transporta a travs del plasma, linfa y lquido cefalorraqudeo, y lo
libera en las clulas receptoras. La concentracin de transferrina plasmtica
aumenta en estados de deficiencia de hierro y disminuye cuando existe
33

sobrecarga de hierro. La transferrina libera su hierro solamente despus de
interaccionar con receptores especficos presentes en todas las clulas que se
hallan proliferando, diferencindose o que sintetizan hemoglobina. El complejo
resultante de la interaccin entre el receptor y la transferrina se interioriza en
la clula receptora mediante la formacin de vesculas endocticas.
Posteriormente se acidifica el interior de la vescula, lo cual libera al hierro de
la transferrina sin que la apotransferrina resultante se disocie del receptor
correspondiente en virtud de que existe una gran afinidad entre la protena y
su receptor a pH bajo. La vescula, ya sin el hierro, regresa a la superficie
celular, exponiendo exocitticamente los complejos apotransferrina-receptor al
medio extracelular, cuyo pH relativamente alto provoca la disociacin del
receptor y la apotransferrina, quedando sta libre y disponible para cargar ms
hierro en alguna clula donadora. Normalmente la capacidad transportadora
de la transferrina se halla saturada slo en un 33%.

Como se indic anteriormente, el hierro almacenado se encuentra en su forma
frrica (Fe
+3
). Sin embargo, cuando se hace necesaria la transferencia del
hierro de la ferritina a la sangre, debe ser primero reducido a hierro ferroso
(Fe
+2
), lo cual se logra por actividad de la ferritina reductasa, enzima que
reduce al hierro frrico utilizando el potencial reductor de los cofactores FADH
2

o FMNH
2
. El hierro que transporta la transferrina tambin se halla en forma
oxidada, como el hierro almacenado. De esta manera, el hierro ferroso
producido a partir del hierro frrico cuando deja de estar almacenado debe
reoxidarse a fin de integrarse como parte de la transferrina. La oxidacin del
hierro es catalizada por la ceruloplasmina, protena plasmtica que acta como
ferroxidasa.

Hemocromatosis primaria. Hemocromatosis primaria es el trmino que se
aplica a un trastorno genticamente determinado del metabolismo del hierro
en el cual la estructura y la funcin de los rganos se hallan alteradas por la
presencia de cantidades excesivas de hierro en las clulas parenquimatosas.
El hierro se almacena predominantemente como hemosiderina y al momento
de la presentacin clnica se encuentran por lo menos 15 g de dicho elemento
en el organismo. Los principales rganos afectados son el hgado, el corazn,
el pncreas, los rganos endocrinos, la piel y las articulaciones. Las
manifestaciones clnicas usuales de la patologa son cirrosis, cardiopata,
diabetes mellitus, hipogonadismo, pigmentacin de la piel y artritis. Las
evidencias actuales sugieren que el gen involucrado en la sobrecarga de hierro
se encuentra en aproximadamente el 10% de los individuos en la mayora de
las poblaciones caucasoides, con aproximadamente 0.3% de individuos
homozigticos para dicho rasgo. Las personas heterozigotas para el gen
responsable de la sobrecarga de hierro muestran un incremento del hierro
corporal pero no desarrollan hemocromatosis.

Tratamiento. La base bioqumica del tratamiento de la hemocromatosis tiene
dos vertientes. En primer lugar, es necesario poner en conocimiento del
paciente la necesidad de no ingerir complementos dietarios que contengan
hierro. En segundo lugar, debe reducirse la cantidad de hierro almacenado. La
34

mejor forma para lograrlo es a travs de flebotomas repetidas, con
extracciones de hasta 5 dL de sangre a la semana. Este procedimiento debe
repetirse hasta que la cantidad de hierro srico se normalice, lo que puede
llevar varios aos.

Un segundo mtodo para reducir los depsitos de hierro, se basa en la
utilizacin del agente quelante conocido como desferoxamina, el cual, al
combinarse con el hierro forma ferrioxamina, que es excretable a travs de la
orina. Desafortunadamente no toda la ferrioxamina es aclarada por los riones
y el uso teraputico de la desferoxamina requerira inyecciones diarias de
grandes cantidades del quelante, pudiendo preverse que algunos individuos
pudieran desarrollar graves reacciones. Sin embargo, en el terreno diagnstico
la desferoxamina s tiene cierto valor.


PREGUNTAS

1. Cmo se pierde el hierro del organismo humano?
2. Qu es el hierro hmico y el no hmico?
3. Qu diferencias de absorcin presentan el hierro hmico y el no hmico?
4. Explique a qu se refieren los siguientes trminos: apoferritina, ferritina,
apotransferrina y transferrina.
5. Elabore un esquema que integre la absorcin del hierro por el intestino, su
transporte, su almacenamiento y su utilizacin a partir de los depsitos
correspondientes.


BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992

Bothwell, T. H., R. H. Charlton & A. G. Motulsky. Hemochromatosis, en:
Scriver, C. R., A. L. Beaudet, W. S. Sly & D. Valle (ed.) The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw Hill 1995, Cap. 69.














35

CASO CLNICO No. 9
XERODERMA PIGMENTOSUM

Una mujer de 45 aos de edad que haba vivido durante toda su vida en una
granja, desarroll manifestaciones de Xeroderma pigmentosum en ausencia de
los sntomas neurolgicos habituales de la enfermedad. Presentaba gran
cantidad de lunares y tena antecedentes de cncer de piel desde haca mucho
tiempo. Durante los ltimos 5 aos se le extirparon 35 neoplasias de zonas de
la piel expuestas al sol. Recientemente haba sufrido una afeccin ocular, que
haba hecho necesario un transplante de crnea.

Luz ultravioleta. La luz ultravioleta es una radiacin electromagntica con
longitudes de onda entre 200 y 400 nm, subdividindose en tres subintervalos:
UVA (320-400 nm), UVB (290-320 nm) y UVC (200-290 nm). Aunque el
contenido energtico de la radiacin ultravioleta (RUV) es muy bajo, apenas un
poco mayor al de la luz visible, presenta riesgos muy significativos para la
salud debido a que las protenas y el DNA tienen espectros de absorcin con
mximos a 280 y 260 nm, respectivamente, de manera tal que reaccionan con
toda facilidad con la UVC, por lo que este sub-intervalo de la RUV es
extremadamente peligroso. Aunque con menor eficacia, el DNA y las protenas
absorben tambin UVB e incluso UVA, y reaccionan en cierto grado en
presencia de dichos sub-intervalos del espectro de la RUV. Afortunadamente,
la capa de ozono absorbe en principio la totalidad de la UVC presente en la luz
solar y parte importante de la UVB, de manera que sobre la superficie terrestre
incide fundamentalmente UVA y una proporcin relativamente menor de UVB.
Aun as, la UVB y la UVA presentes en la luz solar que llega a la Tierra
representan riesgos para la salud, particularmente para las personas de piel
blanca.

Efectos biolgicos de la RUV. Existe evidencia epidemiolgica de que la
exposicin a la luz solar es un factor etiolgico importante de los cnceres
epidrmicos (carcinomas de clulas basales, carcinomas de clulas escamosas
y melanomas). El bajo contenido energtico de la RUV impide que sta tenga
un potencial ionizante importante, sin embargo, al incidir sobre las molculas
de DNA provoca que, donde se hallan dos bases pirimidnicas adyacentes en
una de las cadenas de la doble hlice, se forme un enlace covalente entre
ellas, conocido como enlace ciclobutano, cuya presencia altera la topologa de
la molcula en ese sitio. Si esta lesin del DNA prevalece, puede ser causa de
una mutacin pues al duplicarse el DNA cuando se aproxima la divisin celular,
la DNA polimerasa no lee fielmente la secuencia de nucletidos en las regiones
que contienen dmeros y en consecuencia genera copias alteradas en las que
aparecen substituciones o deleciones de bases.

Reparacin del DNA. Existen al menos tres sistemas de reparacin de los
dmeros de pirimidinas, de los cuales la reparacin por escisin parece ser la
36

ms importante en el organismo humano. Dicho proceso es realizado por una
batera de enzimas e inicia con la deteccin de la alteracin topolgica de la
doble cadena debida a la presencia del dmero. Una vez localizada la
alteracin, una enzima endonucleasa genera un corte hidroltico en la vecindad
del dmero. Posteriormente, mediante una actividad exonucleoltica se remueve
un segmento de la cadena que contiene el dmero al tiempo que se polimerizan
desoxinucletidos nuevos con base en la cadena complementaria expuesta por
la reaccin exonucleoltica. Una vez restituido el segmento removido, mediante
la actividad de la DNA ligasa se une covalentemente el nuevo segmento al
extremo libre que contena el dmero.

Carcinognesis. Se ha encontrado una correlacin significativa entre la
actividad mutagnica y el poder carcinognico de diversos agentes fsicos y
qumicos, de manera que es perfectamente concebible que las mutaciones
derivadas de efectos fotobiolgicos como los que produce la RUV, puedan tener
secuelas similares. Actualmente se acepta ampliamente la teora de la
carcinognesis segn la cual sta resulta de la acumulacin de varias
mutaciones en una misma clula o clona celular, las cuales afectan genes que
se hallan involucrados en la regulacin del crecimiento celular, a saber,
oncogenes y antioncogenes (genes supresores de tumores).

Xeroderma pigmentosum. El X. Pigmentosum (XP) es una enfermedad que
se transmite con carcter autosmico recesivo y se caracteriza por
hipersensibilidad a la luz solar y desarrollo de mltiples neoplasias cutneas.
Afecta aproximadamente a uno de cada 250,000 individuos en la poblacin
general, frecuentemente a hijos de padres consanguneos, presentndose en
todas las razas y lugares del mundo. Aunque la enfermedad se detecta por sus
efectos en las zonas de la piel y de los ojos expuestas a la luz, tambin puede
presentar manifestaciones sistmicas. Por ejemplo, provoca alteraciones
neurolgicas, entre las que se encuentran retraso mental progresivo, sordera,
ataxia y retraso del crecimiento. El tratamiento consiste en reducir al mnimo
la exposicin al sol y en la extirpacin de los tumores en el momento en que
aparecen. No se conoce ningn tratamiento curativo.

Defectos moleculares del XP. Los defectos moleculares del XP se hallan
relacionados con la reparacin por escisin del DNA daado por efecto de la luz
ultravioleta.

Los tumores de los pacientes con XP no difieren de los que aparecen en los
individuos que no padecen la enfermedad; sin embargo, en aquellos la
frecuencia con que se presentan los tumores es miles de veces mayor a la de
las personas normales.

El gran nmero de eflides que muestran los pacientes con XP puede ser una
manifestacin de los efectos mutagnicos de la luz ultravioleta. Las eflides
son acumulaciones de grandes melanocitos con melanosomas anormalmente
grandes y oscuros, incluso en las personas normales. Se cree que cada eflide
37

est formada por una clona de melanocitos procedentes de una clula que
experiment una mutacin inducida por la luz ultravioleta. Los pacientes con
XP tambin presentan zonas hipopigmentadas que derivan de clulas que han
mutado y son incapaces de producir pigmento.

Las clulas de la piel de pacientes con XP cultivadas en el laboratorio, mueren,
mutan o desarrollan aberraciones cromosmicas con extraordinaria facilidad al
ser expuestas a la luz ultravioleta.

X. pigmentosum es una patologa en que se halla deficiente la reparacin por
escisin de las lesiones que sufre el DNA por efecto de la RUV y de algunos
otros agentes mutagnicos y carcinognicos. Se han detectado al menos nueve
genes involucrados en el proceso de reparacin por escisin, y la mutacin de
cualquiera de ellos puede manifestarse como incapacidad de realizar la
reparacin del DNA.

PREGUNTAS

Cules son las caractersticas generales de la luz ultravioleta?
Qu efecto produce la luz ultravioleta sobre el DNA?
En qu consiste la reparacin por escisin del DNA?
Qu relacin existe entre mutagenicidad y carcinogenicidad?
Cmo se explica la aparicin de cnceres epidrmicos en las personas
normales?
Qu tipo de patologa es el X. pigmentosum y qu manifestaciones clnicas
tiene?
Qu tratamiento reciben los pacientes con X. Pigmentosum?



BIBLIOGRAFA

Montgomery, R., T. W. Conway & A. A. Spector. Bioqumica. Mosby, 1992

Mendoza-Medelln, A. Luz ultravioleta, ozono y cncer. Ciencia ergo sum 1996;
3: 333-340