Physiologie de lhmostase

The Normal Haemostatic Process

T. de Revel (Professeur agrg du Val-de-Grce, chef de service
adjoint)
a,
*, K. Doghmi (Assistant des Hpitaux des Armes,
spcialiste dhmatologie)
a,b
a
Service dhmatologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101 avenue Henri-Barbusse,
92141 Clamart, France
b
Service dhmatologie, Hpital militaire dinstruction Mohammed V, Rabat, Maroc
MOTS CLS
Hmostase primaire ;
Coagulation ;
Fibrinolyse ;
Plaquettes ;
Thrombine ;
Fibrine ;
Temps de cphaline
activ ;
Temps de Quick
KEYWORDS
Primary haemostasis;
Coagulation;
Fibrinolysis;
Platelets;
Thrombin;
Fibrin;
Activated partial
thromboplastin time;
Prothrombin time
Rsum Le processus physiologique de lhmostase est dclench par le dveloppement
dune brche vasculaire. Il vise son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par
deux tapes distinctes mais intriques et dpendantes lune de lautre : lhmostase
primaire et la coagulation plasmatique. Lhmostase primaire est le mcanisme dur-
gence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhrent lendothlium
pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus
plaquettaire est consolid par la constitution dun rseau de fibrine qui enserre les
plaquettes agrges dans ses mailles. La fibrine insoluble est gnre partir dune
protine plasmatique soluble, le fibrinogne, sous laction de la thrombine, produit final
de la cascade dactivation enzymatique du systme de la coagulation. Le thrombus
fibrinoplaquettaire est secondairement rsorb par la mise en uvre dune enzyme
protolytique, la plasmine, principale protine du systme fibrinolytique. Les diffrentes
phases de lhmostase sont hautement rgules par un systme dactivateurs et dinhi-
biteurs plasmatiques assurant un contrle local de la constitution du caillot et vitant
lactivation de la coagulation distance de la brche vasculaire.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Haemostasis is a physiological process triggered by a breach in a blood vessel.
Haemostasis plugs the breach and stops the loss of blood via two distinct but intertwined
and interdependent mechanisms: primary haemostasis and plasma coagulation. Primary
haemostasis is an emergency mechanism in which circulating blood platelets adhere to
the injured endothelium to produce a white thrombus or platelet plug. Then, the platelet
plug is strengthened by the development of a fibrin network that entraps the aggregated
platelets. Insoluble fibrin is produced when the soluble plasma protein fibrinogen is
exposed to thrombin, the final product of a cascade of enzymatically activated reactions
among clotting factors. The fibrin-platelet thrombus is eventually dissolved by the
proteolytic enzyme plasmin, which is the main protein of the fibrinolytic system. The
various phases of haemostasis are tightly regulated by a system of plasma activators and
inhibitors that locally control the development of the clot and avoid activation of
coagulation at a distance from the vascular injury.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : hematologie.percy@wanadoo.fr (T. de Revel).
EMC-Dentisterie 1 (2004) 7181
www.elsevier.com/locate/emcden
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00007-2
Introduction
Toute rupture de lintgrit du circuit vasculaire
lorigine dune fuite sanguine, dclenche une srie
de processus cellulaires et biochimiques assurant
lobturation de la brche et le contrle de lhmor-
ragie. Lhmostase
1,2
rpond lensemble de ces
mcanismes physiologiques et comprend plusieurs
tapes intriques et interdpendantes quil
convient disoler par souci descriptif en :
hmostase primaire, premire tape dur-
gence du contrle hmorragique, conduisant
au thrombus plaquettaire en une dure de 3
5 minutes ;
hmostase secondaire, ou coagulation plasma-
tique, dont le rle est de consolider le throm-
bus plaquettaire par la constitution dun r-
seau protique de fibrine en une dure de 5
10 minutes ;
fibrinolyse assurant secondairement la dgra-
dation enzymatique de la masse fibrinopla-
quettaire lissue de la rparation vasculaire
en une dure de 48 72 heures.
Lensemble de ces processus est troitement
rgul par la mise en uvre dun systme trs
complexe dactivateurs et dinhibiteurs, permet-
tant lhmostase de se dvelopper au foyer mme
de la brche vasculaire sans extension distance.
Hmostase primaire
Il sagit de lensemble des mcanismes physiologi-
ques conduisant lobturation initiale de la brche
vasculaire et aux premires tapes de sa rpara-
tion. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est
le produit final de lhmostase primaire qui est
secondairement consolid par la mise en uvre des
processus de la coagulation.
Quatre acteurs principaux dominent cette
phase : les composants de la paroi vasculaire, les
plaquettes sanguines, et deux protines plasmati-
ques qui sont le fibrinogne et le facteur Wille-
brand (VWF). Nous allons les dcrire brivement
avant daborder les diffrentes tapes de leurs
interactions conduisant au thrombus plaquettaire.
Partenaires de lhmostase primaire
Paroi vasculaire
La composition anatomique des vaisseaux repose
sur un assemblage de plusieurs couches cellulaires
et non cellulaires variant selon la nature et le
calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en de-
hors, la monocouche de cellules endothliales, les
cellules musculaires lisses et la couche externe de
tissu conjonctif ou adventice.
La proprit fondamentale de la paroi vascu-
laire, qui sous-tend lquilibre physiologique des
mcanismes de lhmostase, est lhmocompatibi-
lit de la cellule endothliale au repos qui est ainsi
thromborsistante en prvenant lactivation du
systme de la coagulation. En revanche, la cellule
endothliale active et surtout les structures sous-
endothliales sont hautement thrombognes.
Toute rupture de lintgrit de la couche endoth-
liale met ainsi nu les structures sous-
endothliales qui, en contact direct avec le sang
circulant, induisent les phnomnes de lhmos-
tase primaire et de la coagulation lorigine dun
thrombus.
Cellule endothliale
Les cellules endothliales tapissent la surface in-
terne de la lumire vasculaire et sont agences en
une monocouche de cellules cohsives dont les
proprits sont nombreuses et varient en fonction
de leur tat dactivation : thrombomodulation,
production protique, permabilit slective assu-
rant les changes entre le sang et le milieu int-
rieur. Les cellules endothliales sont arrimes sur
une couche de macromolcules quelles synthti-
sent elles-mmes et qui sont trs thrombognes :
collagne, fibronectine, laminine, VWF, glycosami-
noglycanes.
La thromborsistance de la face interne de la
cellule endothliale est assure par des proprits
actives et passives qui sont la charge ionique nga-
tive de la membrane, lagencement antiadhsif des
protines de surface, la production locale de m-
diateurs antiagrgants plaquettaires, dinhibiteurs
de la coagulation ou encore dactivateurs de la
fibrinolyse. La thrombognicit de la cellule endo-
thliale sexprime travers la modulation de ces-
proprits induite par divers mdiateurs activa-
teurs tels que les endotoxines bactriennes, les
cytokines pro-inflammatoires (interleukine [IL-1],
tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la throm-
bine. La cellule endothliale active exprime des
protines prothrombotiques (phospholipides, fac-
teur tissulaire...) sa surface membranaire, d-
clenchant ainsi les phnomnes dadhsion/
agrgation plaquettaire ou les ractions de la coa-
gulation.
La cellule endothliale est par ailleurs le sige
dune activit mtabolique intense conduisant no-
tamment la production de nombreuses molcules
impliques dans les phnomnes dhmostase :
le collagne, une des principales protines
prothrombogne ;
72 T. de Revel, K. Doghmi
le facteur, protine dadhsion plaquettaire,
stock sous la forme de multimres de haut
poids molculaire ;
le facteur tissulaire, rcepteur du facteur VII,
initiant la voie extrinsque de la coagulation ;
la thrombomoduline qui, en prsence de
thrombine, active la protine C, facteur inhi-
biteur de la coagulation ;
les protines vasoactives telles que le mo-
noxyde dazote (NO) vasodilatateur ou lendo-
thline vasoconstrictrice ;
les protines modulant la fois lactivit pla-
quettaire et la vasomotricit telles la prostacy-
cline (PGI
2
), antiagrgante et vasodilatatrice
ou la thromboxane A
2
(TXA
2
), proagrgante et
vasoconstrictrice.
Cellules musculaires lisses
Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du
systme nerveux autonome et de mdiateurs chimi-
ques vasoactifs synthtiss par la cellule endoth-
liale comme le NO et lendothline. Leur prolifra-
tion est sous la dpendance de facteurs de
croissance dorigine endothliale (platelet derived
growth factor [PDGF], fibroblast growth factor
[FGF]) dont le rle est avanc dans la pathognie
des lsions dathrosclrose.
Plaquettes
Il sagit de cellules anucles de 2 3 lm de
diamtre et dun volume de 8 10 ftl, produites
dans la moelle osseuse par le biais dune fragmen-
tation cytoplasmique de leurs prcurseurs mgaca-
ryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie
de 150 400 10
9
/l, le tiers du pool plaquettaire
priphrique tant squestr dans la rate ; elles ont
une dure de vie de 8 10 jours.
Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes,
prsentent une structure trs particulire en ac-
cord avec leurs fonctions primaires dadhsion
lendothlium et dautoagrgation (Fig. 1) :
membrane cytoplasmique riche en glycoproti-
nes fonctionnelles ;
systme membranaire complexe intracytoplas-
mique ;
systme microtubulaire et microfibrillaire ;
systme de granulations intracytoplasmiques.
La membrane plaquettaire est classiquement
constitue, comme toute membrane cellulaire,
dune double couche lipidique au sein de laquelle
viennent sarrimer des glycoprotines hydrophobes
riches en acide sialique dterminant la charge n-
gative. Les phospholipides constituent 80 % des
lipides membranaires et sont polariss au niveau du
feuillet interne lorsque la plaquette est au repos.
ltat dactivation plaquettaire, les phospholipides
sont exposs sur le versant externe de la mem-
brane, au contact des composants plasmatiques,
assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les gly-
coprotines ancres dans la membrane jouent un
rle de rcepteur dont la fonction est de transmet-
tre un signal vers les structures cytoplasmiques,
contractiles ou scrtrices par exemple. Les glyco-
protines dont les fonctions sont les mieux connues
sont le complexe gpIb/IX, rcepteur de VWF impli-
qu dans ladhsion plaquettaire lendothlium,
et le complexe gpIIb/IIIa, rcepteur du fibrinogne
impliqu dans le processus dagrgation plaquet-
taire.
Un systme membranaire complexe intracyto-
plasmique caractrise la cellule plaquettaire et ses
fonctions de scrtion. Le systme canaliculaire
ouvert est un rseau membranaire constitu par-
tir dinvaginations de la membrane plasmique, dont
le rle est de permettre le dversement et le
stockage des substances des granulations plaquet-
taires. Le systme tubulaire dense nest pas ouvert
sur lextrieur et consiste en un lieu de stockage du
Ca
++
utilis par les structures contractiles.
Les microtubules et les microfibrilles reprsen-
tent lappareil contractile de la cellule plaquet-
taire ; ils assurent le maintien de sa forme discode
au repos et ses mouvements et changements de
forme caractrisant son tat dactivation, par le
biais des deux principales protines contractiles qui
sont lactine et la myosine.
Trois types de granules intracytoplasmiques sont
individualisables, dont le rle rside dans le stoc-
kage de nombreuses substances spcifiques cha-
cune dentre elles. Les granules alpha sont les plus
abondants et sont mis en vidence par leur teinte
azurophile en coloration par le May-Grnwald-
Giemsa en microscopie optique. Ils contiennent des
facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF,
transforming growth factor [TGF], epidermal
growth factor [EGF]...). Les granules denses sont
les moins nombreux, de lordre de 5 10 par
cellule ; individualisables en microscopie lectroni-
que, ils contiennent des substances proagrgantes
Figure 1 Reprsentation schmatique dune plaquette. Ga :
granules a ; Gd : granules denses ; Ly : lysosomes ; sco : systme
canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ; std : systme tubu-
laire dense.
73 Physiologie de lhmostase
et vasoactives (adnosine diphosphate [ADP], ad-
nosine triphosphate [ATP], srotonine, histamine,
Ca
++
...). Les lysosomes, enfin, sont le lieu de stoc-
kage de diverses enzymes activit antibact-
rienne ou protolytique (phosphatase acide, pro-
tase, collagnase...).
Facteur von Willebrand
Il sagit dune protine synthtise la fois par les
cellules endothliales et par les mgacaryocytes.
Son prcurseur est un monomre de 2 050 acides
amins dun poids molculaire de 270 kDa qui se
polymrise secondairement en VWF de haut poids
molculaire pour tre stock par la cellule endo-
thliale, au sein des corps de Weibel-Palade, ou par
les plaquettes, au sein des granules a, avant dtre
libr dans la circulation.
Son rle est double. Il permet ladhsion des
plaquettes aux cellules endothliales actives, ou
au sous-endothlium, via son rcepteur plaquet-
taire gpIb/IX. Ce rle sexprime essentiellement
lors des contraintes hmodynamiques fortes. Le
VWF reprsente en outre la protine transporteuse
du facteur VIII coagulant, ou facteur antihmophi-
lique A.
Fibrinogne
Il sagit dune protine soluble synthtise par le
foie, substrat final de la coagulation qui est trans-
form en fibrine insoluble par la thrombine (cf.
coagulation). Le fibrinogne exerce en outre un
rle important au niveau de lhmostase primaire
en assurant les ponts molculaires interplaquettai-
res lorigine des agrgats plaquettaires.
Diffrentes tapes de lhmostase primaire
Lhmostase primaire met en uvre une barrire
hmostatique durgence par la constitution dun
clou plaquettaire , ou thrombus blanc, venant
obstruer la brche vasculaire. Ses caractristiques
sont la rapidit de sa gnration mais aussi sa
fragilit, requrant une consolidation secondaire
par un rseau protique de fibrine, produit final des
processus enzymatiques de la coagulation plasma-
tique.
Plusieurs tapes permettent la formation du clou
plaquettaire :
la vasoconstriction ;
ladhsion des plaquettes au sous-endo-
thlium ;
lactivation et la scrtion plaquettaire ;
lagrgation des plaquettes entre elles abou-
tissant au clou plaquettaire.
Temps vasculaire
Le temps vasculaire est ltape initiale secondaire
la constitution de la brche vasculaire : il en
rsulte une vasoconstriction rduisant le calibre
vasculaire qui ralentit le dbit sanguin, permettant
par l une rduction des pertes et une certaine
stase circulatoire qui favorise la mise en uvre des
diffrentes tapes de lhmostase.
La vasoconstriction rflexe est induite par llas-
ticit de la tunique sous-endothliale des cellules
musculaires lisses, mais aussi par le systme ner-
veux neurovgtatif innervant les structures vascu-
laires. De nombreuses substances scrtes par les
cellules endothliales ou les plaquettes actives,
comme la srotonine, lendothline ou le TXA
2
,
entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
Temps plaquettaire
Adhsion plaquettaire
Il sagit dun phnomne passif induit par la ren-
contre des plaquettes circulantes avec les structu-
res sous-endothliales hautement thrombognes
comme le collagne, mises nu par la rupture de la
couche endothliale. Ladhsion plaquettaire est
permise par la fixation du VWF au collagne qui
sarrime la membrane plaquettaire par son rcep-
teur, la gpIb. Diffrentes glycoprotines plaquet-
taires participent galement cette adhsion des
plaquettes, qui est un pralable indispensable
leur activation. En effet, linteraction des rcep-
teurs glycoprotiques plaquettaires avec leurs li-
gands respectifs conduit la transduction dun
signal intracytoplasmique dclenchant les diffren-
tes ractions mtaboliques dactivation cellulaire.
Activation plaquettaire
Lactivation des cellules plaquettaires est caract-
rise par deux phnomnes principaux, leur chan-
gement de forme et leur activation mtabolique. Il
sagit de processus actifs ncessitant de lnergie,
sous forme dATP drivant du mtabolisme du glu-
cose, et la disponibilit intracytoplasmique des ions
calcium (Ca
++
) indispensables lactivation du sys-
tme contractile actine-myosine.
Discodes ltat de repos, les plaquettes acti-
ves deviennent sphriques, mettent des pseudo-
podes et stalent sur la surface dadhsion. Les
granules intracytoplasmiques fusionnent avec le
systme canaliculaire ouvert et y librent leur
contenu, qui se dverse ainsi dans le plasma envi-
ronnant. Ce phnomne de scrtion plaquettaire,
libre de nombreuses substances proagrgantes
(ADP, fibrinogne, srotonine), procoagulantes
(facteur V, VWF, fibrinogne) ou vasomotrices (s-
rotonine, NO, TXA
2
) contribuant lamplification
74 T. de Revel, K. Doghmi
du processus dhmostase primaire et crant les
conditions favorables la coagulation plasmatique.
Par ailleurs, la plaquette active gnre de nom-
breuses substances pharmacologiquement actives
partir de ses phospholipides membranaires comme
lacide arachidonique. Celui-ci est mtabolis par
la phospholipase A
2
pour aboutir la TXA
2
, puissant
agent vasoconstricteur et proagrgant, et
dautres prostaglandines modulant les activits
plaquettaire et vasculaire.
Un autre phnomne essentiel se droulant au
cours de la phase dactivation plaquettaire est le
phnomne de flip-flop membranaire, permet-
tant aux structures internes de la membrane de se
repositionner vers lextrieur en contact avec le
plasma. Cette modification permet aux phospholi-
pides chargs ngativement, et notamment la
phosphatidylsrine, de sextrioriser et de devenir
disponibles pour la fixation des facteurs de la coa-
gulation vitamine K-dpendants, amplifiant par l
considrablement les processus enzymatiques de la
cascade de la coagulation.
Agrgation plaquettaire
LADP et les traces de thrombine initialement pro-
duites par les premires tapes de la coagulation
sont les principaux agonistes de lagrgation pla-
quettaire, qui est ensuite amplifie par dautres
substances telles que la TXA
2
, ladrnaline ou la
srotonine.
Lagrgation est permise par le fibrinogne qui
cre de vritables ponts adhsifs interplaquettaires
par le biais de sa fixation son rcepteur membra-
naire spcifique, la gpIIb/IIIa. Il sagit dun phno-
mne actif requrant ici aussi nergie et disponibi-
lit de Ca
++
.
Si les phnomnes dadhsion, dactivation et
dagrgation plaquettaire sont individualisables in
vitro, ils se droulent simultanment in vivo avec
un phnomne de recrutement amplifiant la masse
cellulaire active conduisant au clou plaquettaire
hmostatique.
Coagulation
Lhmostase obtenue par le clou plaquettaire est
fragile et temporaire, et doit tre consolide par la
gnration dun rseau protique qui ralise ainsi
une hmostase permanente. Il sagit du processus
de coagulation du plasma sanguin aboutissant la
transformation du fibrinogne plasmatique circu-
lant soluble en fibrine insoluble enserrant le clou
plaquettaire par le biais dune srie de ractions
enzymatiques dont le contrle continu permet une
restriction locale sans diffusion distance de la
zone lsionnelle.
Le processus central de la coagulation est la
gnration de la molcule de thrombine, enzyme
cl de la coagulation, permettant la transformation
du fibrinogne en fibrine et assurant la rtroactiva-
tion et lamplification des diffrentes tapes tant
de la coagulation que de lhmostase primaire.
Facteurs de la coagulation
On entend par facteurs de la coagulation des pro-
tines plasmatiques participant au processus de la
coagulation et dont on distingue trois groupes dif-
frents : les protines activit enzymatique, les
protines dnues dactivit enzymatique mais ser-
vant de cofacteurs et les protines ayant un rle de
substrat (Tableau 1).
Ces protines plasmatiques ont t initialement
reconnues par dfaut au cours de pathologies h-
morragiques hrditaires lies un dficit de syn-
thse. Elles ont t ensuite isoles, purifies et
leurs gnes squencs, ce qui a permis ltude de
leur rgulation gntique et pour certaines leur
synthse par voie recombinante.
Elles sont au nombre de 12 et bien quelles aient
chacune un nom usuel, un numro en chiffre romain
leur a t attribu selon la nomenclature interna-
tionale (Tableau 1). Le facteur activ est dsign
par son numro suivi du suffixe a .
Les facteurs de la coagulation sont synthtiss au
niveau du foie par lhpatocyte, et toute insuffi-
sance hpatocellulaire svre entrane une diminu-
tion globale des facteurs de la coagulation par
dfaut de production.
Il est essentiel de bien comprendre que chaque
facteur de la coagulation est dfini par son activit
coagulante value par des tests in vitro de la
coagulation, et par son activit antignique va-
lue par le dosage de la protine. Un dfaut fonc-
tionnel se traduit ainsi par une diminution de lacti-
vit coagulante avec conservation de lactivit
antignique.
Prcurseurs enzymatiques
Les facteurs vitamine K-dpendants II, VII, IX, X
dune part, et les facteurs contacts XI, XII, prkal-
licrine dautre part, circulent dans le plasma sous
la forme dun prcurseur enzymatique inactif, ou
proenzyme. Ils possdent un site actif protolyti-
que au niveau de la rgion C terminale, qui est
masqu tant que la molcule nest pas active. Ce
domaine catalytique est caractris par une s-
quence prcise dacides amins comportant notam-
ment un rsidu srine dans une conformation spa-
tiale particulire, do leur nom de srine-
protase. Lactivation consiste en une hydrolyse
partielle de la molcule dmasquant le site srine-
75 Physiologie de lhmostase
protase. Le facteur activ a ainsi la capacit dac-
tiver par hydrolyse un autre facteur dans une vri-
table cascade enzymatique.
La vitamine K est ncessaire lacquisition des
proprits fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X
dnomms ainsi facteurs vitamine K-dpendants.
Le rle de la vitamine K consiste en une carboxyla-
tion des rsidus dacide glutamique de la partie N
terminale de la chane polypeptidique. La carboxy-
lation est ncessaire la fixation du calcium, vri-
table pont entre la chane polypeptidique et la
surface phospholipidique plaquettaire ou tissulaire.
En labsence de vitamine K, le foie libre des
facteurs dcarboxyls trs faiblement actifs.
La fixation des srines protases procoagulantes
la surface des phospholipides confre trois types
davantages au processus de coagulation : un ac-
croissement de la concentration acclrant les in-
teractions entre les diffrents facteurs, une restric-
tion locale de lactivation de la coagulation, une
protection des enzymes procoagulantes vis--vis
des inhibiteurs circulants de la coagulation.
Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prkalli-
crine), dont la synthse ne dpend pas de la
vitamine K, sont essentiellement dfinis par leur
rle dans le dveloppement de la coagulation du
plasma in vitro. En effet, leur activation est dclen-
che par le contact avec une surface non mouilla-
ble (verre du tube par exemple), ou charge nga-
tivement (sous-endothlium). Il semble que leur
rle dans lhmostase physiologique soit mineur,
et, bien que leur dficit congnital perturbe gran-
dement les tests de coagulation, les sujets atteints
ne prsentent pas de manifestations hmorragi-
ques. En revanche, les facteurs contacts partici-
pent aux processus de la fibrinolyse et de linflam-
mation, tous deux troitement relis au systme de
la coagulation.
Cofacteurs : facteurs V et VIII
Les facteurs V et VIII sont dpourvus dactivit
enzymatique mais acclrent les ractions entre
une enzyme et son substrat, do leur nom de
cofacteurs. Ils sont activs par la thrombine (Va et
VIIIa) qui ralise une hydrolyse partielle des mol-
cules, dmasquant ainsi les sites de liaison du co-
facteur lenzyme et son substrat. Les facteurs
Va et VIIIa ont donc un rle de potentialisateur des
interactions enzymatiques et interviennent respec-
tivement au sein de deux complexes enzymatiques
de la cascade de la coagulation, le complexe tenase
(VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va) (cf.
infra).
Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dpendants
et sont synthtiss dans lhpatocyte. Le facteur
VIII, ou facteur antihmophilique A, circule dans le
plasma associ au VWF qui joue ainsi le rle de
protine transporteuse. Le gne codant pour le
facteur VIII est situ sur le chromosome X.
Fibrinogne
Le fibrinogne reprsente le troisime type de fac-
teur de la coagulation, jouant un rle de substrat
sans activit enzymatique ou catalytique propre. Il
sagit du substrat final de la coagulation, hydrolys
par la thrombine qui le transforme en chanes inso-
lubles de fibrine. Le fibrinogne est synthtis par
lhpatocyte et son taux plasmatique est de lordre
de 2 4 g/l, taux accru lors des tats infectieux ou
inflammatoires ou bien diminu par consommation
Tableau 1 Facteurs et protines de la coagulation.
Facteur Nom Fonction Lieu de synthse Vitamine K dpendance
Facteurs de la coagulation
I Fibrinogne Substrat Foie
II Prothrombine Zymogne Foie +
V Proacclrine Cofacteur Foie
VII Proconvertine Zymogne Foie +
VIII Facteur antihmophilique A Cofacteur Foie
IX Facteur antihmophilique B Zymogne Foie +
X Facteur Stuart Zymogne Foie +
XI Facteur Rosenthal Zymogne Foie
XII Facteur Hageman Zymogne Foie
XIII Facteur stabilisant la fibrine Zymogne Foie
Facteur tissulaire Rcepteur VIIa Multicellulaire
Facteurs inhibiteurs
Antithrombine Inhibiteur Foie
Protine C Zymogne Foie +
Protine S Cofacteur Foie +
Thrombomoduline Rcepteur IIa Cellule endothliale
76 T. de Revel, K. Doghmi
excessive dans certains tats pathologiques (coagu-
lation intravasculaire dissmine [CIVD] ou fibrino-
gnolyse primitive).
Il sagit dun polypeptide form de six chanes
identiques deux deux, relies par des ponts disul-
fures. Leffet hydrolytique de la thrombine permet
la polymrisation des chanes de fibrinogne en gel
de fibrine.
Le fibrinogne intervient galement au niveau
de lhmostase primaire, permettant lagrgation
des plaquettes entre elles en se fixant sur son
rcepteur membranaire gpIIb/IIIa.
Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la
fibrine, renforce la cohsion des molcules de fi-
brine par la cration de liaisons covalentes inter-
molculaires, rendant le rseau de fibrine plus
stable et plus solide.
Phospholipides activateurs de la coagulation
Ils constituent une surface molculaire catalytique
permettant le dclenchement de la coagulation par
lactivation des facteurs procoagulants. Il faut en
effet comprendre que la coagulation est un proces-
sus de surface dont le dclenchement, la rapidit
dexcution et la restriction locale sont assurs par
ces phospholipides membranaires exposs lors de
conditions pathologiques ou ractionnelles. La fixa-
tion aux phospholipides membranaires de lenzyme
protolytique, de son substrat et du cofacteur cata-
lytique acclre grandement leurs interactions.
Les phospholipides impliqus dans le dclenche-
ment et le droulement de la coagulation compren-
nent la phosphatidylsrine plaquettaire, ancienne-
ment dnomm facteur 3 plaquettaire (F3P), et le
facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire.
La phosphatidylsrine plaquettaire est exprime
la surface de la membrane plaquettaire lors de
son activation. Le facteur tissulaire, protine trans-
membranaire, est exprim de faon inductible par
la cellule endothliale active, et de faon consti-
tutive par les cellules sous-endothliales, fibroblas-
tes et cellules musculaires lisses. Le facteur tissu-
laire est ainsi expos aux protines procoagulantes
lors dune brche vasculaire, avec mise nu des
structures sous-endothliales.
Le facteur tissulaire est le rcepteur du facteur
VII activ et leur liaison dclenche le processus de
cascade enzymatique de la coagulation [cf. infra].
Droulement de la coagulation in vivo
La coagulation in vivo se droule en plusieurs ta-
pes qui sont intriques avec les diffrentes phases
de lhmostase primaire (Fig. 2).
Lultime tape de la coagulation repose sur la
gnration de son enzyme cl, la thrombine, pro-
tine aux multiples fonctions. Son rle ce stade
repose sur la transformation du fibrinogne en un
gel de fibrine qui est la finalit mme de la cascade
de la coagulation, mais la thrombine interagit aussi
sur de nombreux systmes tels que lhmostase
primaire, linflammation ou la fibrinolyse.
Phnomne complexe, la coagulation in vivo est
rgie par un certain nombre de principes fonda-
mentaux que nous avons dtaills (cf. supra) :
elle est dfinie par une cascade de ractions
enzymatiques dont les facteurs circulent dans
le plasma ltat de prcurseurs inactifs qui
sont activs par une hydrolyse partielle de leur
chane protique dmasquant le site actif ;
elle sopre localement au contact des surfa-
ces phospholipidiques des membranes plaquet-
taires ou vasculoparitales ;
elle est amplifie par lactivit de cofacteurs
catalytiques et par des boucles de rtroactiva-
tion enzymatique ;
elle est contrle par un systme de rgulation
trs prcis li lexistence de protines inhi-
bitrices de la coagulation et dun systme de
destruction secondaire du caillot de fibrine, la
fibrinolyse (cf. infra).
Plusieurs tapes sont identifies :
1
re
tape : dclenchement de la coagulation
par activation du facteur VII ;
2
e
tape : activation du facteur X et formation
du complexe enzymatique prothrombinase ;
3
e
tape : formation de la thrombine ;
4
e
tape : formation du rseau de fibrine inso-
luble.
Figure 2 Schma simplifi de la cascade de la coagulation. Les
phospholipides, plaquettaires ou paritaux, restreignent la cas-
cade enzymatique leur surface. FT : facteur tissulaire ; IIa :
thrombine.
77 Physiologie de lhmostase
Dclenchement de la coagulation par activation
du facteur VII
La rupture de la tunique endothliale thromborsis-
tante, secondaire une lsion vasculaire, permet
le contact du sang circulant avec les structures
sous-endothliales. La fixation du facteur VII plas-
matique au facteur tissulaire, qui est exprime de
faon constitutive par les cellules musculaires lisses
et les fibroblastes, reprsente le signal du dclen-
chement de la cascade enzymatique. La liaison du
facteur VII permet en outre son autoactivation,
amplifiant considrablement lactivit du com-
plexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII).
Activation du facteur X et formation du
complexe enzymatique prothrombinase
Le complexe FT-FVII active trs rapidement par
protolyse le facteur X en facteur Xa. Celui-ci ac-
tive en retour le facteur VII, rendant le complexe
beaucoup plus actif et amplifiant ainsi sa propre
production. Le facteur Xa forme, en association
avec les phospholipides plaquettaires, le calcium et
le cofacteur Va (cf. infra), un complexe enzymati-
que assurant le clivage protolytique de la
prothrombine qui gnre ainsi la molcule de
thrombine, do son nom de complexe prothrombi-
nase.
Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais
beaucoup plus lentement, le facteur IX (facteur
antihmophilique B) en facteur IXa. Il se forme de
la mme faon un complexe enzymatique, appel
complexe tenase, associant facteur IXa, phospholi-
pides plaquettaires, calcium, et le cofacteur VIIIa
(cf. infra), qui active le facteur X en facteur Xa,
amplifiant considrablement le rendement de la
production de prothrombinase.
Il existe donc deux voies dactivation protolyti-
que du facteur X qui sont distinctes dans leur cin-
tique. Lactivation directe par le complexe FT-FVII
est trs rapide, et constitue le starter de la cascade
enzymatique, pour aboutir prcocement aux pre-
mires molcules de thrombine, alors que la voie
indirecte passant par lactivation du facteur IX est
beaucoup plus lente se mettre en place mais est
quantitativement prpondrante.
Il existe une autre voie dactivation passant par
le facteur XI qui est activ lentement par la throm-
bine nouvellement forme. Le facteur XIa active en
retour le facteur IX pour renforcer la gnration du
complexe tenase. Le facteur XI peut galement
tre activ par les facteurs contacts aprs exposi-
tion des composants du sous-endothlium, mais
limportance de cette voie dactivation est mineure
et les dficits en facteurs contacts nentranent pas
de troubles hmorragiques.
Formation de la thrombine
Le complexe prothrombinase assure la protolyse
de la prothrombine (facteur II) en thrombine (fac-
teur IIa), protine cl de la coagulation responsable
de la gnration du caillot de fibrine. En outre, la
thrombine assure une amplification du rendement
de la cascade enzymatique en activant les cofac-
teurs V et VIII qui acclrent considrablement
lactivit des complexes de la prothrombinase (Va)
et de la tenase (VIIIa), conduisant un accroisse-
ment explosif de la production de la thrombine. On
considre en effet que la prsence du cofacteur
activ au sein du complexe enzymatique accrot
son rendement par un facteur 10
6
. Ce phnomne
est nomm double boucle de rtroactivation de la
gnration de thrombine sur laquelle repose toute
lefficacit et la puissance du systme.
Fibrinoformation
La dernire tape repose sur la transformation du
fibrinogne soluble par lhydrolyse de ces diffren-
tes chanes polypeptidiques en monomres de fi-
brine, qui sassocient les unes aux autres grce
des liaisons hydrogne de faible affinit pour for-
mer un gel de fibrine, ou le caillot de fibrine, qui
est tout dabord instable. Le facteur XIII, facteur de
stabilisation de la fibrine, pralablement activ par
la thrombine, solidifie alors les molcules de fibrine
par ltablissement de liaisons covalentes entre les
diffrentes molcules conduisant une polymrisa-
tion des monomres de fibrine.
Rgulation de la coagulation
Un systme physiologique trs complexe de rgula-
tion de la coagulation est mis en uvre, afin de
limiter lextension locale du caillot et dviter la
diffusion distance de la fibrinoformation. Celui-ci
a t dmembr par lidentification de protines
dficitaires chez des sujets prsentant une patho-
logie thrombotique rcidivante dans un contexte
familial.
Lantithrombine a t la premire molcule d-
crite et est lun principaux inhibiteurs physiologi-
ques de la coagulation. Il sagit dune glycoprotine
synthtise par le foie mais non dpendante de la
vitamine K. Elle neutralise prfrentiellement lac-
tivit de la thrombine (IIa) mais aussi celle des
autres facteurs de la coagulation activit enzyma-
tique (VIIa, IXa, Xa), distance du caillot de fi-
brine. Associe son rcepteur endothlial, lhpa-
rane sulfate, son activit inhibitrice est con-
sidrablement accrue, de lordre dun facteur
1 000. Lantithrombine nest pas active la surface
plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais
78 T. de Revel, K. Doghmi
neutralise les facteurs enzymatiques ds quils dif-
fusent distance.
Le systme protine C-protine S est de dcou-
verte plus rcente. Il sagit de deux protines syn-
thtises par le foie sous la dpendance de la
vitamine K.
La protine C est active par la thrombine aprs
liaison la thrombomoduline exprime par la mem-
brane endothliale. La protine C active (PCa) en
prsence de protine S neutralise les cofacteurs Va
et VIIIa, ralentissant par l considrablement la
vitesse de gnration de la thrombine. Les person-
nes prsentant des dficits constitutionnels htro-
zygotes en protine C et protine S sont risque
accru de thrombose veineuse spontane ou en pr-
sence de facteurs de risque surajouts. Plus rcem-
ment a t dcrite une mutation du gne du facteur
V, rendant la protine insensible laction inhibi-
trice de la protine C active : il sagit de la
rsistance la protine C active , pourvoyeur
de thromboses familiales didentification rcente.
Fibrinolyse physiologique
La fibrinolyse est un processus physiologique per-
mettant la dissolution du caillot de fibrine. La
fibrinolyse est btie selon la mme conception que
le systme de la coagulation comprenant des mol-
cules activit protolytique, qui agissent sur un
substrat, contrles par un systme dactivateurs
et dinhibiteurs permettant une rgulation physio-
logique trs prcise.
Lenzyme centrale de la fibrinolyse est la plas-
mine qui drive dun prcurseur plasmatique inac-
tif, le plasminogne, glycoprotine dorigine hpa-
tique. Le plasminogne possde une grande affinit
pour la fibrine, et sy fixe par un rcepteur spcifi-
que aux cts de son activateur, permettant ainsi
la gnration locale de plasmine via le dmasquage
des sites protolytiques. La plasmine protolyse le
fibrinogne et la fibrine en divers fragments de
tailles variables, identifis comme les produits de
dgradation de la fibrine, ou PDF, qui sont quanti-
fiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques
est ainsi un reflet de lactivit de la plasmine et
donc de lactivation de la coagulation. Les PDF sont
emports dans le courant plasmatique et purs au
niveau du foie par le systme macrophagique.
La fibrinolyse est contrle par deux systmes
quilibrs dactivation et dinhibition de lactivit
de la plasmine.
Les activateurs principaux du plasminogne sont
le t-PA (activateur tissulaire du plasminogne) et la
pro-urokinase. Le t-PA est une srine protase
dorigine endothliale dont lactivit protolytique
sur le plasminogne est dclenche lors de son
adsorption sur la fibrine. La scrtion vasculaire de
t-PA est initie par de nombreux stimuli dactiva-
tion de la cellule endothliale : thrombine, cytoki-
nes pro-inflammatoires, anoxie, acidose, stase...
La pro-urokinase ou activateur urinaire du plasmi-
nogne (u-PA), est le second activateur du plasmi-
nogne prsent dans de nombreux tissus mais dont
le rle physiologique est moins connu que celui de
la t-PA.
Les inhibiteurs de la fibrinolyse comportent des
inhibiteurs de la plasmine proprement dits et des
inhibiteurs de lactivit du plasminogne.
La2antiplasmine est la principale protine acti-
vit antiplasmine ; il sagit dune glycoprotine
synthtise par la cellule hpatique qui neutralise
la plasmine plasmatique circulante non lie la
fibrine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le principal
inhibiteur des activateurs du plasminogne (PAI) ; il
sagit dune glycoprotine synthtise par la cel-
lule endothliale qui inhibe le t-PA et lu-PA par
formation dun complexe covalent. Le PAI-1 est
majoritairement localis dans les granules a des
plaquettes, et est libr lors de lactivation pla-
quettaire qui initie le processus de lhmostase. Le
PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur synth-
tis par le placenta au cours de la grossesse.
Ce systme trs fin de rgulation de lactivit de
la plasmine et de sa restriction la surface de la
fibrine explique le fait que la fibrinolyse physiolo-
gique soit un processus qui reste localis au niveau
du thrombus. Son rle rside en effet dans la lyse
progressive du caillot aprs la cicatrisation de la
brche vasculaire, mais aussi dans la prvention de
son extension vitant par l locclusion de la lu-
mire vasculaire.
Une hyperfibrinolyse primitive pathologique
avec syndrome hmorragique peut sobserver au
dcours dinterventions chirurgicales intressant
des organes trs riches en activateurs du plasmino-
gne (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des ta-
bleaux de fibrinolyse secondaire des processus
pathologiques de CIVD se dveloppant au cours de
certaines hmopathies ou tats septiques svres.
Exploration de lhmostase
Tout vnement clinique hmorragique pathologi-
que ou tout antcdent de manifestation(s) hmor-
ragique(s) anormale(s) doit faire entreprendre un
bilan dhmostase la recherche dune cause ac-
quise ou constitutionnelle. De mme, une explora-
tion de lhmostase doit senvisager titre de bilan
opratoire pour des interventions chirurgicales pr-
sentant un risque hmorragique.
79 Physiologie de lhmostase
Linterrogatoire est dterminant dans la
conduite du diagnostic, qui reposera sur un ensem-
ble de tests biologiques explorant lhmostase pri-
maire ou la coagulation plasmatique. Lexistence
dantcdents hmorragiques familiaux oriente
demble vers une pathologie constitutionnelle.
Linterrogatoire fait par ailleurs prciser la nature
des pisodes hmorragiques, leur svrit, leur
frquence, les circonstances dclenchantes et
lge dapparition des premiers signes.
Exploration de lhmostase primaire
Numration plaquettaire
Devant lapparition dun syndrome hmorragique,
la numration plaquettaire la recherche dune
thrombopnie prcde tout autre test. Rappelons
que le taux normal de plaquettes se situe entre
150 et 400 10
9
/l. Un taux suprieur 30 10
9
/l
nentrane pas de risque de saignement spontan.
La dcouverte dune thrombopnie requiert un
contrle sur lame et une nouvelle numration sur
anticoagulant citrat, lthylne diamine ttra-
actique (EDTA) habituellement utilis pouvant g-
nrer une agglutination des plaquettes in vitro,
minorant par l le dcompte particulaire de lauto-
mate. En cas de thrombopnie avre, la dmarche
diagnostique semploie retrouver ltiologie,
quelle soit centrale par dfaut de production m-
dullaire ou bien priphrique par excs de destruc-
tion.
Temps de saignement
Il sagit de la pierre angulaire de lexploration de
lhmostase primaire, et il est dfini comme le
temps ncessaire larrt spontan dun saigne-
ment provoqu par une petite coupure superfi-
cielle. Il explore les diffrents lments concourant
lhmostase primaire, soit les plaquettes, la paroi
vasculaire et le VWF. La standardisation des tech-
niques par des procds usage unique a amlior
la fiabilit de ce test qui seffectue classiquement,
selon la mthode dcrite initialement par Ivy, par
une incision cutane superficielle au niveau de
lavant-bras sous une pression constante de
40 mmHg. Dans ces conditions, le temps de saigne-
ment (TS) se situe entre 4 et 8 minutes. Avant toute
pratique dun TS, linterrogatoire doit rechercher
la prise de salicyls ou danti-inflammatoires non
strodiens, qui allongent le TS par linhibition
pharmacologique des fonctions plaquettaires. Rap-
pelons par ailleurs quil est parfaitement inutile de
demander un TS devant une thrombopnie, et no-
tamment pour un taux infrieur 50 10
9
/l. En
labsence de thrombopnie, le temps de saigne-
ment est allong dans les cas de thrombopathies,
acquises ou hrditaires, perturbant les fonctions
plaquettaires, ou dans la maladie de Willebrand. La
maladie de Willebrand est la plus frquente des
maladies hmorragiques hrditaires et est carac-
trise par un dficit, quantitatif ou qualitatif, en
VWF dont on rappelle quil joue un double rle
dadhsion des plaquettes la paroi endothliale et
de transporteur plasmatique du facteur VIII. Le
diagnostic de maladie de Willebrand doit tre vo-
qu devant un allongement du TS associ un
accroissement modr du temps de cphaline acti-
ve (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirm par
la diminution de lactivit fonctionnelle du VWF
(agglutination des plaquettes en prsence de risto-
ctine) et de son activit antignique (dosage im-
munologique).
Tests fonctionnels
De nombreux tests tudient in vitro les diffrentes
fonctions plaquettaires telles ladhsion, la scr-
tion ou lagrgation. Ils sont indiqus devant un
syndrome hmorragique sans cause vidente avec
un TS allong et une numration plaquettaire habi-
tuellement normale, ou modrment abaisse, la
recherche dune thrombopathie hrditaire. Ils ne
sont pas de pratique courante et sont rservs aux
laboratoires spcialiss.
Exploration de la coagulation
Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests
de dpistage universellement utiliss pour explorer
les diffrentes phases de la coagulation. Le dosage
spcifique des facteurs de la coagulation, la re-
cherche dun dficit isol, est effectu en fonction
des rsultats des tests prcdents.
Le TCA et le TQ explorent chacun la voie dacti-
vation de la coagulation qui lui est spcifique. En
effet, lexploration in vitro de la coagulation a
depuis longtemps isol deux voies distinctes dacti-
vation, la voie endogne mettant en jeu les fac-
teurs contacts et les facteurs IX et VIII jusquau
complexe prothrombinase, et la voie extrinsque
dactivation par le facteur tissulaire impliquant le
facteur VII. La voie commune comprend la throm-
binoformation et implique les facteurs V, X et II et
la fibrinoformation. Il est dornavant admis que ce
schma nest pas directement applicable in vivo
mais quil reste utile dans lexploration in vitro. Le
TCA explore donc la voie dite endogne et le TQ la
voie extrinsque, tous deux impliquant par ailleurs
le tronc commun terminal (Fig. 3).
Temps de cphaline activ
Le TCA correspond au temps de coagulation dun
plasma, dcalcifi et dplaquett, en prsence de
80 T. de Revel, K. Doghmi
cphaline, dun activateur des facteurs de la phase
contact et de calcium. La cphaline est un substitut
des phospholipides plaquettaires dont il existe plu-
sieurs formes commercialises, et lactivateur de la
phase contact le plus communment utilis est le
kaolin.
Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs
XII, XI, ) et les facteurs IX, VIII, X, V, II et le
fibrinogne. Le temps normal dpend des activa-
teurs et de la cphaline utilise par chaque labora-
toire, et varie de 30 40 secondes. Le TCA dun
patient donn doit tre compar au TCA tmoin du
laboratoire, et on considre quun temps est patho-
logique pour une valeur suprieure de 6 10 secon-
des au-dessus du tmoin.
Un TCA allong de faon isole, sans allongement
du TQ, chez un patient qui saigne, doit faire vo-
quer un dficit en facteur IX (hmophilie B) ou en
facteur VIII (hmophilie A), les dficits pour les
autres facteurs de la voie endogne tant peu
hmorragipares.
Temps de Quick
Le temps de Quick correspond au temps de coagu-
lation dun plasma, dcalcifi et dplaquett, en
prsence de thromboplastine, source de facteur
tissulaire, et de calcium.
Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie
extrinsque, et les facteurs de la voie commune, X,
V, II et le fibrinogne. Il est compris entre 10 et
13 secondes en fonction de la thromboplastine uti-
lise, et est exprim en pourcentage par rapport
un pool de plasma calcul selon une courbe de
rfrence. On le nomme alors taux de prothrom-
bine (TP), ce qui peut amener une certaine confu-
sion terminologique. La normalit se situe entre
70 et 100 %. Le TQ pratiqu dans le cadre de la
surveillance dun traitement anticoagulant par an-
tivitamine K doit sexprimer en INR (international
normalized ratio) calcul selon un index internatio-
nal permettant de saffranchir des variations de
sensibilit des diffrents ractifs utiliss.
Dosage spcifique des facteurs
de la coagulation
Ils doivent tre demands devant des tests de d-
pistage (TCA ou TQ) anormaux la recherche dun
dficit, acquis ou constitutionnel, en un ou plu-
sieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la
capacit du plasma tester et corriger le temps
de coagulation dun plasma spcifiquement dfici-
taire en un facteur mesurer.
Exploration de la fibrinoformation
Elle repose sur deux tests simples, le dosage du
fibrinogne et le temps de thrombine.
Le dosage du fibrinogne est effectu par diver-
ses mthodes et son taux est normalement compris
entre 2 et 4 g/l.
Le temps de thrombine est le temps de coagula-
tion dun plasma aprs apport dune quantit fixe
et dilue de thrombine. Il est dtermin pour tre
normalement compris entre 16 et 20 secondes. Le
temps de thrombine explore spcifiquement la fi-
brinoformation et est allong en cas danomalie
quantitative ou qualitative du fibrinogne, ou en
prsence dinhibiteurs de la thrombine, telle lh-
parine par exemple.
Rfrences
1. Boneu B, Cazenave JP. Introduction ltude de
lhmostase et de la thrombose. Reims: Boehringer
Ingelheim; 1997.
2. Sampol J, Arnoux D, Boutire B. Manuel dhmostase.
Paris: Elsevier; 1995.
Figure 3 Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de
cphaline activ (TCA) explore les facteurs de la voie endogne
et de la voie commune ; le temps de Quick (TQ) explore le
facteur VII activ par le facteur tissulaire et les facteurs de la
voie commune.
81 Physiologie de lhmostase