ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA
A. DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). asan (!""")
mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut #uriadi $ %ita (!""1) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. #edangkan
menurut #atya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan
otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah
serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma
tembus.
B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut &
1. 'erdasarkan (ekanisme
a. )rauma )umpul
)rauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat
bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. )rauma )embus
)rauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda*benda
tajam+runcing.
!. 'erdasarkan 'eratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian
,lasgo- #cala Coma (,C#) dibagi menjadi ., yaitu &
a. Cedera kepala ringan
,C# 1. * 1/
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau
amnesia tetapi kurang dari ." menit.
)idak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral
dan hematoma
b. Cedera kepala sedang
,C# 9 * 1!
#aturasi oksigen 0 9" 1
)ekanan darah systole 0 1"" mm2g
3ama kejadian 4 8 jam
ehilangan kesedaran dan atau amnesia 0 ."
menit tetapi 4 !5 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
,C# . 6 8
ehilangan kesadaran dan atau amnesia 0!5
jam
(eliputi hematoma serebral, kontusio serebral
7ada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi 8erbal diberi tanda 9:;, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka
reaksi membuka mata diberi nilai 9:;, sedangkan jika penderita dilakukan
traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi 8erbal diberi nilai
9);.
.. 'erdasarkan (orfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b. <raktur )engkorak
<raktur yang terjadi pada tulang tengkorak. <raktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan
kal8aria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis
dibandingkan daerah kal8aria, durameter daerah basis lebih tipis
dibandingkan daerah kal8aria, durameter daerah basis lebih melekat
erat pada tulang dibandingkan daerah kal8aria. #ehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai
dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batles sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, n8ii
dan n8iii (asan, !""").
#edangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi &
1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak,
misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan
sembelit.
!. =aga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga,
jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea+otoli>uorrhea.
.. 7ada penderita dengan tanda*tanda bloody
otorrhea+otoli>uorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan
kepala miring keposisi yang sehat (asan & !""").
c. Cedera ?tak
1) Commotio Cerebri (,egar ?tak)
Commotio Cerebri (,egar ?tak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan 4 1" menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan
tiba*tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
7ada -aktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak
diingat (amne@ia antegrad), tetapi biasanya korban+pasien tidak
diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amne@ia retrograd
dan antegrad).
(enurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli
bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih
dari 1 jam. alau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat
dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang
berkepanjangan.
!) Contusio Cerebri ((emar ?tak)
(erupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. 2al ini terjadi bersama*sama dengan
rusaknya jaringan saraf+otak di daerah sekitarnya. Di antara yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan A. <acialis atau A.
2ypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi
kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai
dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda*tanda
koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda*tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru * jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk
yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
.) 7erdarahan Bntrakranial
a) Cpiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter
akibat robeknya arteri meningen media atau cabang*cabangnya.
Cpiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti
pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b) #ubduralis haematoma
#ubduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil 8ena pecah
atau terjadi perdarahan. ejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
ejadian dengan cepat memberi tanda*tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak ()B D )ekanan Bntra ranial).
c) EE"#ubrachnoidalis 2aematoma
ejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. 'entuk paling
sering dan berarti pada praktik sehari*hari adalah perdarahan
pada permukaan dasar jaringan otak, karena ba-aan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Bni sering menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.
d) Bntracerebralis 2aematoma
)erjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya 8ena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. 7aling sering terjadi dalam subkorteks.
#elaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian ba-ah melebar sehingga terjadilah subduralis
haematoma.
5. 'erdasarkan 7atofisiologi
a. Cedera kepala primer
Fkibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi*decelerasi rotasi)
yang menyebabkan gangguan pada jaringan. 7ada cedera primer dapat
terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
7ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi
sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,
dan infeksi + komplikasi pada organ tubuh yang lain.
C. ETIOLOGI
1. (enurut 2udak dan ,allo (199G & 1"8) mendiskripsikan bah-a
penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan
menjadi ! faktor yaitu &
a. )rauma primer
)erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. )rauma sekunder
)erjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
!. )rauma akibat persalinan
.. ecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan
pada saat olahraga.
5. =atuh
/. Cedera akibat kekerasan.
D. MANIFESTASI KLINIK
1. 2ilangnya kesadaran kurang dari ." menit atau lebih
!. ebingungan
.. Britabel
5. 7ucat
/. (ual dan muntah
G. 7using
H. Ayeri kepala hebat
8. )erdapat hematoma
9. ecemasan
1". #ukar untuk dibangunkan
11. 'ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. PATOFISIOLOGI
?tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Cnergi yang dihasilkan di dalam sel*sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. ?tak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak -alaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari !" mg 1, karena akan
menimbulkan koma. ebutuhan glukosa sebanyak !/ 1 dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai H"
1 akan terjadi gejala*gejala permulaan disfungsi cerebral.
7ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 7ada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. 2al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal cerebral blood flo- (C'<) adalah /" * G" ml+menit+1"" gr. jaringan
otak, yang merupakan 1/ 1 dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan 8askuler, dimana penurunan tekanan
8askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
(enurut 3ong (199G) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. )rauma langsung bila kepala langsung
terluka. #emua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan
rongga. )rauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,
kekuatan itu bisa seketika+menyusul rusaknya otak dan kompresi,
goresan+tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari
obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Fkibat dari akselerasi,
kikisan+konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. #edangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
7engaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat
berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. 7eningkatan )B terjadi
dalam rongga tengkorak ()B normal 5*1/ mm2g). erusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada -aktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. #ebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. onsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan 8olume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta 8asodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
()B). 'eberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
,enneralli dan ka-an*ka-an memperkenalkan cedera kepala 9fokal;
dan 9menyebar; sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu&
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. =enis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua*duanya.
#edangkan patofisiologi menurut (arkum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju ,alia aponeurotika
sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu
menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma
epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan
mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen
berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Fkibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berla-anan yang berakibat pada kenaikan ).B.
()ekanan Bntra ranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (#atya, 1998).
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. C)*#can (dengan atau tanpa kontras)
(engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan 8entrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan & Intuk mengetahui adanya
infark+iskemia jangan dilekukan pada !5 * H! jam setelah injuri.
!. (%B
Digunakan sama seperti C)*#can dengan atau tanpa kontras radioaktif.
.. Cerebral Fngiography
(enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti & perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
5. CC, (Clektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
/. :*%ay
(endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan+edema), fragmen tulang.
G. 'FC%
(engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
H. 7C)
(endeteksi perubahan akti8itas metabolisme otak
8. C#<, 3umbal 7ungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
menge8aluasi+mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9. F',s
(endeteksi keberadaan 8entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
1". adar Clektrolit
Intuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
11. #creen )oJicologi
Intuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.
G. PENATALAKSANAAN
#ecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut&
1. ?bser8asi !5 jam
!. =ika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
(akanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah*muntah, hanya
cairan infus deJtrosa / 1, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), ! * . hari kemudian diberikan makanan lunak.
.. 'erikan terapi intra8ena bila ada indikasi.
5. 7ada anak diistirahatkan atau tirah baring.
/. )erapi obat*obatan.
a. DeJamethason+kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. )erapi hiper8entilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
8asodilatasi.
c. 7engobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol
!" 1 atau glukosa 5" 1 atau gliserol 1" 1.
d. Fntibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)
atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. 7ada trauma berat. karena hari*hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari*hari pertama (!*. hari) tidak terlalu banyak
cairan. DeJtosa / 1 8 jam pertama, ringer deJtrosa 8 jam kedua dan
deJtrosa / 1 8 jam ketiga. 7ada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (!/"" * .""" ))7).
G. 7embedahan bila ada indikasi.
H. KOMPLIKASI
1. 2emorrhagie
!. Bnfeksi
.. Cdema serebral dan herniasi
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Bdentitas klien
Aama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perka-inan, pekerjaan,
)'+'', alamat
b. Bdentitas 7enanggung ja-ab
Aama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. %i-ayat kesehatan &
)ingkat kesadaran+,C# (4 1/), kon8ulsi, muntah, dispnea +
takipnea, sakit kepala, -ajah simetris + tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya li>uor dari
hidung dan telinga dan kejang
%i-ayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. demikian pula ri-ayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
%i-ayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data*data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
d. 7engkajian persistem
1). eadaan umum
!). )ingkat kesedaran & composmetis, apatis, somnolen,
sopor, koma
.). ))K
5). #istem 7ernapasan
7erubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.
/). #istem ardio8askuler
Fpabila terjadi peningkatan )B, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemudian takikardi.
G). #istem 7erkemihan
Bnkotenensia, distensi kandung kemih
H). #istem ,astrointestinal
Isus mengalami gangguan fungsi, mual+muntah dan mengalami
perubahan selera
8). #istem(uskuloskeletal
elemahan otot, deformasi
9). #istem 7ersarafan
,ejala & kehilangan kesadaran, amnesia, 8ertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan .
)anda & perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.
a. Aer8us cranial
A.B & penurunan daya penciuman
A.BB & pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
A.BBB, A.BK, A.KB & penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat
mengikuti perintah, anisokor.
A.K & gangguan mengunyah
A.KBB, A.:BB &lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada !+. anterior lidah
A.KBBB & penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
A.B: , A.: , A.:B jarang ditemukan
b. #kala oma glasgo- (,C#)
NO KOMPONEN NILAI HASIL
1 KC%'F3
1 )idak berespon
! #uara tidak dapat dimengerti, rintihan
. 'icara kacau+kata*kata tidak tepat+tidak
nyambung dengan pertanyaan
5 'icara membingungkan, ja-aban tidak tepat
/ ?rientasi baik
! (?)?%B
1 )idak berespon
! Ckstensi abnormal
. <leksi abnormal
5 (enarik area nyeri
/ (elokalisasi nyeri
G Dengan perintah
. %eaksi membuka
mata (CLC)
1 )idak berespon
! %angsang nyeri
. Dengan perintah (rangsang suara+sentuh)
5 #pontan
c. <ungsi motorik
#etiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut
yang digunakan secara internasional &
RESPON SKALA
ekuatan normal /
elemahan sedang 5
elemahan berat (antigra8ity) .
elemahan berat (not antigra8ity) !
,erakan trace 1
)ak ada gerakan "
2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. 'ersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. 7ola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di
medula oblongata
c. 7erubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. 7erubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. ,angguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan )B.
f. erusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. %esti injury b.d kejang.
h. %esti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. %esti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. %esti kekurangan 8olume cairan b.d mual*muntah.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
A?. )I=IFA BA)C%KCA#B %F#B?AF3
a. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien dapat
mempertahanakan
patensi napas dengan
kriteria hasil &
a. 'un
yi napas 8esikuler
b. )ida
k ada spuntum
c. (as
ukan cairan adekuat.
1.
aji kepatenen jalan
napas
!.
'eri posisi semifo-ler.
..
3akukan penghisapan
lendir dengan hati*hati
selama 1"*1/ menit.
Catat sifat*sifat, -arna
dan bau sekret.
3akukan bila tidak ada
retak pada tulang basal
dan robekan dural.
5.
'erikan posisi semi
pronelateral+miring
atau terlentang setiap
dua jam.
/.
7ertahankan masukan
cairan sesuai
kemampuan klien.
G.
'erikan bronkodilator BK
dan aerosol sesuai
indikasi.
* %onki, mengi
menunjukan akti8itas
sekret yang dapat
menimbulkan
penggunaan otot*otot
asesoris dan
meningkatkan kerja
pernapasan.
* (embantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan.
* 7engisapan dan
membersihkan jalan
napas dan akumulasi
dari sekret. Dilakukan
dengan hati*hati untuk
menghindari
terjadinya iritasi
saluran dan reflek
8agal.
* 7osisi semi prone
dapat membantu
keluarnya sekret dan
mencegah aspirasi.
(engubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
* (embantu
mengencerkan sekret,
meningkatkan
pengeluaran sekret.
* (eningkatkan
8entilasi dan
membuang sekret
serta relaksasi otot
halus+spsponsne
bronkus.
b. #etelah dilakukan 1. 7antau frekuensi, * 7erubahan dapat
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien
mempunyai pola
pernapasan yang efektif
dengan kriteria hasil&
a. 7ola
napas nomal (irama
teratur, %% D 1G*!5
J+menit).
b. )ida
k ada pernapasan
cuping hidung.
c. 7erg
erakan dada simetris.
d. Aila
i ,DF normal.
72 darah D H,./*
H,5/.
7a?
!
D 8"*1""
mm2g.
7aC?
!
D ./*5/
mm2g.
2C?
.
*
D !!*!G
m.C>+3
irama dan kedalaman
pernapasan. Catat
ketidakteraturan
pernapasan.
!. Catat kompetensi
reflek ,F, dan
kemampuan untuk
melindungi jalan napas
sendiri.
.. )inggikan kepala
tempat tidur sesuai
indikasi.
5. Fnjurkan kllien untuk
bernapas dalam dan
batuk efektif.
/. 'eri terapi ?
!
tambahan.
G. 7antau analisa gas
darah, tekanan
oksimetri.
menandakan a-itan
komplikasi pulmo atau
menandakan luasnya
keterlibatan otak.
7ernapasan lambat,
periode aprea dapat
menandakan perlunya
8entilasi mekanis.
* emampuan
mobilisasi penting
untuk pemeliharaaan
jalan napas.
ehilangan reflek
batuk menandakan
perlunya jalan napas
buatan+intubasi.
* Intuk memudahkan
ekspansi paru dan
menurunkan adanya
kemugkinan lidah
jatuh menutupi jalan
napas.
* (encegah atau
menurunkan
atelektasis.
* (emaksimalkan ?!
pada darah arteri dan
membantu dalam
mencegah hipoksia.
* (enentukan
kecukupan
pernapasan,
keseimbangan asam
basa.
c. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien
mempunyai perfusi
jaringan adekuat dengan
kriteria hasil&
a. )ingkat kesadaran
normal
(composmetis).
b. ))K Aormal.
()D&
1!"
+
8"
mm2g,
suhu& .G,/*.H,/
"
C,
1. aji status neurologis
yang berhubungan
dengan tanda*tanda
peningkatan )B,
terutama C,#.
* 2asil dari pengkajian
dapat diketahui secara
dini adanya tanda*
tanda peningkatan
)B sehingga dapat
menentukn arah
tindakan selanjutnya
serta manfaat untuk
menentukan lokasi,
perluasan dan
perkembangan
keruskan ##7.
* Dapat mendeteksi
Aadi& 8"*1"" J+menit,
%%& 1G*!5 J+m)
!. (onitor ))KM )D,
denyut nadi, suhu,
minimal setiap jam
sampai klien stabil.
.. )ingggikan posisi
kepala dengan sudut
1/*5/
o
tanpa bantal
dan posisi netral.
5. (onitor suhu dan atur
suhu lingkungan sesuai
indikasi. 'atasi
pemakaian selimut dan
kompres bila de mam.
/. (onitor asupan dan
keluaran setiap
delapan jam sekali.
G. 'erikan ?
!
tambahan
sesuai indikasi.
H. 'erikan obat*obatan
antiedema seperti
manito, gliserol dan
losiJ sesuai indikasi.
secara dini tanda*anda
peningkatan )B,
misalnya hilangnya
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
8askularisasi selenral
lokal. Aapas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
* 7osisi kepala dengan
sudut 1/*5/o dari
kaki akan
meningkatkan dan
memperlancar aliran
balik 8ena kepala
sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah )B.
* Deman menandakan
adanya gangguan
hipotalamus&
peningkatan
kebutuhan metabolik
akan meningkatkan
)B.
* (encegah kelibahan
cairan yang dapat
menambah edema
serebri sehingga
terjadi peningkatan
)B.
* (engurangi
hipokremia yang
dapat meningkatkan
8asoditoksi cerebri,
8olume darah dan
)B.
* (anitol+gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang
berguna untuk
menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. 3asiJ
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
d. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien
mengalami perubahan
persepsi sensori dengan
kriteria hasil&
a. )ing
kat kesadaran normal.
C
5
(
G
K
/
.
b. <un
gsi alat*alat indera
baik.
c. lie
n kooperatif kembali
dan dapat berorientasi
pada orang, -aktu
dan tempat.
1. aji respon
sensori terhadap panas
atau dingin, raba atau
sentuhan. Catat
perubahan*perubahan
yang terjadi.
!. aji persepsi
klien, baik respon balik
dan koneksi
kemampuan klien
beroerientasi terhadap
orang, tempat dan
-aktu.
.. 'erikan stimulus
yang berarti saat
penurunan kesadaran.
5. 'erikan
keamanan klien dengan
pengamanan sisi
tempat tidur, bantu
latihan jalan dan
lindungi dari cidera.
/. %ujuk pada ahli
fisioterapi , terapi
deuposi, -icara, terapi
kognitif.
* Bnformasi yang
penting untuk
keamanan kllien ,
semua sistem sensori
dapat terpengaruh
dengan adanya
perubahan yang
melibatkan
kemampuan untuk
menerima dan
berespon sesuai
stimulus.
* 2asil pengkajian
dapat
menginformasikan
susunan fungsi otak
yang terkena dan
membantu inter8ensi
sempurna.
* (erangsang kembali
kemampuan persepsi*
sensori.
* ,angguan persepsi
sensori dan buruknya
keseimbangan dapat
meningkatkan resiko
terjadinya injury.
* 7endekatan antar
disiplin dapat
menciptakan rencana
penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan e8aluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
1. )entukan ri-ayat
nyeri, lokasi,
* Bnformasi akan
memberikan data
selama .:!5 jam, nyeri
berkurang atau
terkendali dengan
kriteria hasil&
a. 7ela
poran nyeri
terkontrol.
b. 7asi
en tenang, tidak
gelisah.
c. 7asi
en dapat cukup
istirahat.
intensitas, keluhan dan
durasi.
!. (onitor ))K.
.. 'uat posisi
kepala lebih tinggi (1/*
5/
o
).
5. Fjarkan latihan
teknik relaksasi seperti
latihan napas dalam.
/. urangi stimulus
yang tidak
menyenangkan dari
luas dan berikan
tindakan yang
menyenangkan seperti
masase.
dasar untuk membantu
dalam menentukan
pilihan+keeferktifan
inter8ensi.
* 7erubahan ))K
merupakan indikator
nyeri.
* (eningkatkan dan
melancarkan aliran
balik darah 8ena dari
kepala sehingga dapat
mengurangi edema
dan )B.
* 3atihan napas dapat
membantu pemasukan
?! kebih banyak ,
terutama untuk
oksigenasi otot.
* %espon yang tidak
menyenangkan
menambah
ketegagngan saraf dan
mamase akan
mengalihkan
rengsang terhadap
nyeri.
f.. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien
mampu melakukan
aktifitas fisik dan FD3
dengan kriteria hasil&
a. lie
n mampu pulih
kembali pasca akut
dalam
mempertahankan
fungsi gerak.
b. )ida
k terjadi komplikasi ,
seperti dekubitus,
bronkopnemonia
tromboplebitis dan
kontraktur sendi.
c. (a
mpu
mempertahankan
1. 7eriksa kembali
kemampuan dan
keadaan secara
fungsional pada
kerusakan yang terjadi
!. aji tingkat
kemampuan mobilitas
dengan skala "*5
"& lien tidak
bergantung orang lain.
1& lien butuh sedikit
bantuan.
!& lien butuh bantuan
sederhana.
.& lien butuh bantuan
atau peralatan yang
banyak.
5& lien butuh sangat
bergantung pada
* (engiden
tifikasi kemungkinan
kerusakan yang terjadi
secara fungsional dan
mempengaruhi pilihan
inter8ensi yang akan
dilakukan
* #eseorang dalam
setiap kategori
mempunyai resiko
kecelakaan, namun
dengan kategori nilai
!*5 menpunyai resiko
yang terbesar untuk
terjadinya bahaya.
keseimbangan fungsi
tubuh.
orang lain.
.. Ftur posisi klien dan
ubah posisi secara
teratur tiap dua jam
sekali bila tidak ada
kejang atau setelah
empat jam pertama.
5. 'antu klien melakukan
gerakan sendi secara
teratur.
/. 7ertahankan linen tetap
bersih dan bebas
kerutan
G. 'antu untuk melalukan
latihan rentang gerak
aktif+pasif
H. Fnjurkan klien untuk
tetap ikut serta dalam
pemenuhan kebutuhan
FD3 sesuai
kemampuan
* Dapat meningkatkan
sirkulasi seluruh tubuh
dan mencegah adanya
tekanan pada organ
yang menonjol.
* (empertahankan
fungsi sendi dan
mencegah resiko
tromboplebitis.
* (eningkatkan
sirkulasi dan
meningkatkan
elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
* (empertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi+posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya 8ena statis
* (eningkatkan
kesembuhan dan
membentuk kekuatan
otot
g #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami cedera
dengan kriteria hasil&
a. 7ern
yataan pemahaman
faktor yang trlibat
dalam kemungkinan
cedera.
b. (en
unjukkan perilaku ,
gaya hidup untuk
menurunkan faktor
resiko dan
1. ?bser8asi tanda*tanda
kejang, -aktu
* (engetah
ui saat terjadinya
kejang untuk antisipasi
!. 7ertahankan
penghalang tempat
tidur terpasang
* (enurunk
an terjadinya trauma
.. =auhkan benda*benda
yang dapat melukai
klien
* (enurunk
an terjadinya trauma
5. 7ertahankan agar lidah
tidak tergigit
* (enurunk
an terjadinya trauma
/. 'erikan obat sesuai
dengan indikasi, misal
antikon8ulsan
* (engend
alikan kejang
melindungi dari
cedera
c. (en
gubah lingkungan
sesuai indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan
h #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil&
a. )ida
k ada tanda*tanda
infeksi, rubor, kalor,
dolor.
b. #uh
u tubuh .G,/*.H,/
o
C
c. (en
capai penyembuhan
tepat -aktu
d. 'er
partisipasi dalam
inter8ensi dalam
pencegahan infeksi
1. 7ertahankan
teknik aseptik dan
teknik cuci tangan
yang tepat bagi pasien,
pengunjung maupun
staf.
* (enurunk
an resiko terjadinya
infeksi dan
kontaminasi silang
!. 7antau suhu
secara teratur
* 7eningkat
an suhu merupakan
salah satu indikator
terjadinya infeksi
.. Ibah posisi klien
dengan sering.
7ertahankan linen tetap
kering dan bebas dari
kerutan.
* (encegah
kerusakan kulit
5. 'atasi+hindari
prosedur in8ansif
* (enurunk
an resiko kontaminasi
/. 'eri antibiotik
sesuai indikasi
* (engiden
tifikasi infeksi
i.. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil&
a. (engidentifikasi
faktor resiko
indi8idual.
b. (engungkapkan
pemahaman tentang
kebutuhan tindakan
c. 'erpartisipasi pada
tingkat kemampuan
untuk mencegah
kerusakan kulit.
1. Bnspeksi seluruh area
kulit. Catat adanya
kemerahan
* ulit
biasanya cenderung
rusak karena
perubahan sirkulasi
perifer, tekanan
!. 3akukan perubahan
posisi sesering
mungkin
* (eningka
tkan sirkulasi pada
kulit dan mengurangi
tekanan pada daerah
tulang yang menonjol
.. 7ertahankan linen tetap
kering, bersih dan
bebas kerutan
* menguran
gi+mencegah adanya
iritasi kulit
5. )inggikan ekstremitas
ba-ah secara periodik
* (eningka
tkan arus balik 8ena,
mencegah+mengurangi
pembentukan edema
/. (asase penonjolan
tulang dengan lembut
menggunakan
krim+lotion
* (eningka
tkan sirkulasi ke
jaringan,
meningkatkan tonus
8askuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama .:!5 jam,
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria hasil&
a. ))K
dalam batas normal
)D 1!"+8" mm2g,
nadi G"*1""J+menit,
suhu .G,/*.H,/
o
C,
%% 1G*!5J+menit
b. Aadi
perifer teraba kuat
c. 2aluara
n urin adekuat
1. Ikur haluaran
dan '= urin. Catat
ketidakseimbangan
input dan output.
* 7enuruna
n haluaran urin dan '=
akan menyebabkan
hipo8olemia.
!. Dorong masukan
cairan peroral sesuai
toleransi
* (emperb
aiki kebutuhan cairan
.. 7antau tekanan
darah dan denyut
jantung
* 7enguran
gan dalam sirkulasi
8olume cairan dapat
mengurangi tekanan
darah, mekanisme
kompensasi a-al
takikardi untuk
meningkatkan curah
jantung dan tekanan
darah sistemik
5. 7alpasi denyut
perifer
* Denyut
yang lemah, mudah
hilang dapat
menyebabkan
hipo8olemi
/. aji membran
mukosa, turgor kulit,
dan rasa haus
* (erupaka
n indikator dari
kekurangan 8olume
cairan dan sebagai
pedoman untuk
penatalaksaan
rehidrasi
G. 'erikan
tambahan cairan
parenteral sesuai
indikasi
* (emperb
aiki kebutuhan cairan
PATHWAY




=aringan otak rusak
(kontusio, laserasi)
)erputusnya
kontinuitas jaringan
tulang
)erputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
8askuler
7erubahan
outoregulasi
*7erdarahan
*2ematoma
,angguan suplai
darah
Bskemia
7erubahan
perfusi
jaringan
serebral
7eningkatan )B
ejang
2ipoksia
Fkumulasi
cairan
%esti
infeksi
ecelakaan, jatuh
CCDC%F C7F3F
Ckstra kranial )ulang kranial Bntrakranial
7enurunan
kesadaran
%esti
injuri
7eregangan
duramen dan
pembuluh darah
Ayeri 'ersihan
jalan napas
tidak
efektif
ompresi
batang otak
'edrest
total
%esti gangguan
integritas kulit
PAPILEDEM
A
ASIDOSIS
%espiratori
TERJADI
VASODILATASI
MELAMAHNYA
RANGSANG
PERNAPASAN
GANGGUAN
PERSEPSI
SENSORI :
PENGLIHATAN
MENEKAN N.IB
CHYNES
STOKES/ATAX
IA
BREATHING
PCo! Dalam Darah
(eningkat
REFLEK
MUNTAH
STIMULASI
RESEPTOR
LAMBUNG
KOMPRESI
BATANG OTAK
HIPOTALAMU
S
TEMPERATUR
TIDAK
TERKONTROL
HIPERTER
MIa
MENEKAN
PUSAT SARAF DI
MEDULA
OBLONGATA
AKTIVASI
CEMORESEPTO
R TRINGER
ONE (C)N)
RESTI
KEKURANGA
N VOLUME
POLA
NAPAS
TIDAK
EFEKTIF
,angguan
mobilisasi
fisik
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, (. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. ! nd
ed. 7hiladelpia & <.F. Da8is Company.
3ongM ' and 7hipps O. 198/. Essential of Medical Surgical Nursing ! Nursing
Process !""roach. #t. 3ouis & C8. (osby Company.
Fsikin, N. 1991. Sim"osium #e"era$atan Penderita Cedera #e"ala.
Panatala%sanaan Penderita dengan !lat &antu Na"as. =akarta.
2arsono. 199.. #a"ita Sele%ta Neurologi. =ogjakarta & ,adjah (ada Ini8ersity
7ress
#aanin, # dalam Aeurosurgeon. mailto&1!"saaninPpadang.-asantara.net.id
Cecily, 3 $ 3inda F. !""". &u%u Sa%u #e"era$atan Pediatri%. Cdisi .. =akarta&
C,C.
2udak $ ,allo. 199G. #e"era$atan #ritis Pende%atan 'olisti%, Kolume BB.
=akarta& C,C.
Bskandar. !""5. Cedera #e"ala. =akarta 'arat& 7). 'huana Blmu 7opuler.
#uriadi $ %ita Luliani. !""1. !suhan #e"era$atan Pada !na%. Cdisi B. =akarta&
CK #agung #eto
#u@anne C# $ 'renda ,'. 1999. &u%u !(ar Medi%al &edah. Cdisi 8. Kolume ..
=akarta& C,C
'ajamal, F. 1999. Penatala%sanaan Cidera )ta% #arena *rauma. 7endidikan
edokteran 'erkelanjutan Blmu 'edah #araf. #urabaya.
Imar, . 1998. Peran +lmu &edah Saraf ,alam Penanganan Cidera #e"ala
#urabaya & Firlangga Ini8. 7ress.
Imar, . !""". Penanganan Cidera #e"ala Sim"osium. )retes & BF'B.
Kincent, =. 199G. Pharmacology of )-ygen and Effect of 'y"o-i. ,ermany
ASUHAN KEPERAWATAN PADA A! H
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
D" RUANG BEDAH SARAF RSUP D#. KARYADI SEMARANG
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. I$%!&"&'( K)"%!
Aama & Fn 2
Imur & H tahun
=enis elamin & 7erempuan
)empat tanggal lahir & #emarang, 1G Desember 1999
,olongan Darah & ?
7endidikan terakhir & )
Fgama & Bslam
#uku & =a-a
#tatus perka-inan & 'elum menikah
7ekerjaan & 7elajar
)'+'' & 1"" cm+.G g
Flamat & =l. #imongan %) ".+%O KBB (anyaran
#emarang barat
)anggal masuk %# & ! Desember !""H
)anggal pengkajian & . Desember !""H jam "8.""
2. I$%!&"&'( P%!'!**+!* ,'-'.
Aama & Ay. C
Imur & .! )ahun
=enis elamin & 7erempuan
Fgama & Bslam
#uku & =a-a
2ubungan dengan klien & Bbu
7endidikan )erakhir & #arjana
7ekerjaan & ,uru
Flamat & =l. #imongan %) ".+%O KBB (anyaran
#emarang barat )elepon & "81/!!.8/"9
B. RIWAYAT KELUARGA /GENOGRAM0

K%&%#'!*'! :
: 3aki*laki
: 7erempuan
: lien
1 1 1 1 1 : )inggal serumah
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
)ipe tempat tinggal & 7ermanen
=umlah kamar & 3ima
ondisi tempat tinggal & Ayaman, bersih
=umlah orang yang tinggal di rumah & 3aki*laki & ! orang, perempuan & 5
orang
D. STATUS KESEHATAN
1. S&'&+( K%(%2'&'! (''& "!"
a. Flasan masuk %#
lien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k lien sempat pingsan
dan kemudian diba-a keluarga ke rumah sakit 'anyumanik dan
akhirnya di rujuk ke %#I7 Dr. aryadi. 7ada saat pengkajian,
kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan
kirinya.
b. <aktor pencetus & =atuh
c. eluhan Itama & 7using
d. <aktor yang memperberat & )erbentur aspal
e. Diagnosa medis & Cereda kepala grade 1 tanggal ! Desember
!""H
2. S&'&+( 3%(%2'&'! 4'(' )')+
a. 7enyakit yang pernah dialami & <lu, batuk, demam
b. #ebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. lien belum pernah di ra-at rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d. lien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. lien tidak mempunyai ri-ayat penyakit asma, hepatitis, D( dan
penyakit keturunan lainnya.
f. lien terakhir imunisasi umur G tahun, yaitu imunisasi ))
3. S&'&+( 3%(%2'&'! 3%)+'#*'
eluarga tidak mempunyai ri-ayat penyalit asma, D(, hipertensi,
hepatitis.
E. TINJAUAN SISTEM
eadaan Imum & 3emah
)ingkat esadaran & Composmetis
#kala oma ,lasgo & C5K/(G
))K & )D 11"+H" mm2g %% !5 J+mnt
Aadi 1"5 J+mnt #uhu .9, ! "C
1. S"(&%4 P%#!'5'('!
G%,')' /S+.6%3&"70
a. )idak Dispnea
b. )idak mempunyai ri-ayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, )'C, Cmfisema, 7neumonia
c. )idak menggunakan alat bantu pernapasan
T'!$' /8.6%3&"70
a. 7ernapasan & <rekuensi !5J+mnt, cepat, dangkal
b. )idak menggunakan otot bantu napas
c. )raktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. 'unyi napas 8esikuler
e. )idak sianosis
f. lien tampak gelisah dan bicara kacau
2. S"(&%4 K'#$"89'(3+)%#
G%,')' /S+.6%3&"70
a. )idak mempunyai ri-ayat hipertensi+masalah jantung
b. )idak ada ri-ayat edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat
c. )idak ada nyeri dada
T'!$' /8.6%3&"70
a. )D & )D 11"+H" mm2g
b. Aadi+pulsasi
1) arotis & teraba
!) )emporalis & teraba
.) =uguralis & teraba
5) %adialis & teraba
/) <emoralis & teraba
G) 7opliteal & teraba
H) 7osyibial & teraba
8) Dorsal pedis & teraba
c. 'unyi jantung & #1 dan ! murni, frekuensi !!J+menit,
ireguler, dangkal
d. Ckstremitas & Oarna coklat, pengisisan kapiler 4 ! detik,
tidak ada 8arises maupun phlebitis
e. Oarna & (embrane mukosa lembab, konjungti8a
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. S"(&%4 I!&%*+4%!
G%,')' /S+.6%3&"70
a. )idak ada ri-ayat gangguan kulit
b. )idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
)idak ada lesi, kuku dan rambut normal.
:. S"(&%4 P%#3%4"2'!
G%,')' /S+.6%3&"70
a. )idak mempunyai ri-ayat penyakit ginjal+kandung kemih
b. )idak ada ri-ayat penggunaan deuretik
c. )idak ada rasa nyeri+rasa terbakar saat 'F
d. )idak ada kesulitan 'F
T'!$' /8.6%3&"70
a. 7ola 'F & G*HJ+hari, spontan, tidak ada retensi
b. )idak ada distensi kandung kemih
c. arakteristik urin & -arna kuning, jumlah Q !.""" ml+hari, bau
khas
;. S"(&%4 G'(&#8"!&%(&"!')
G%,')' /S+.6%3&"70
a. (akan .J+hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. (inum G*8 gelas+hari.
b. )idak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah+menelan
T'!$' /8.6%3&"70
a. )'+'' & 1""cm+.G cm
b. )urgor kulit & baik
c. )idak ada asites
d. ondisi mulut & gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah
putih
e. Bnspeksi & Datar
f. Fuskultasi & 'ising usus 1/ J+ menit
g. 7erkusi & )impani
h. 7alpasi & )idak ada nyeri tekan
<. S"(&%4 E)"4"!'("
G%,')' /S+.6%3&"70
a. lien mengatakan belum 'F' selama ! hari
b. )idak ada kesulutan 'F'
c. )idak penggunaan laksantif
d. )idak ada ri-ayat perdarahan maupun inkontenensia al8i
T'!$' /8.6%3&"70
a. 7ola 'F' & dorongan spontan, frekuensi !J+hari, tidak
ada retensi
b. arakteristik feses & -arna kuning kecoklatan, bau khas
=. S"(&%4 E!$83#"!
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
)idak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
>. S"(&%4M+(3+)8(3%)%&')
G%,')' /S+.6%3&"70
lien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan
T'!$' /8.6%3&"70
a. ekuatan otot & / .
/ /
b. emampuan aktifitas & Fkti8itas dibantu keluarga
c. )idak terjadi deformitas
?. S"(&%4 R%5#8$+3("
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
lien berjenis kelamin perempuan
1@. S"(&%4 P%#('#'7'!
G%,')' /S+.6%3&"70
lien mengeluh nyeri kepala
T'!$' /8.6%3&"70
a. ,C# C5K/(G D 1/
b. Aer8us cranial
A.B (olfaktorius)
)idak ada masalah penciuman
A.BB (optikus)
)idak ada gangguan penglihatan
A.BBB (okulomotorius)
'ola mata dapat digerakkan ke atas*ba-ah
A.BK (troklearis)
'ola mata dapat digerakkan ke kanan*kiri
A.K ()rigeminus)
)idak ada gangguan mengunyah
A.KB (abdusen)
'ola mata dapat menyudut
A.KBB (fasialis)
lien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin
A.KBBB (auditorius8estibularis)
)idak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau
jatuh, tidak ada gangguan bicara
A.B: (glaso8aringeal)
lien membedakan rasa pahit
A.: (8agus)
)idak ada gangguan menelan
A.:B (asesori)
'ahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
A.:BB (hipoglasus)
lien dapat menggerakkan lidah
11. S"(&%4 P%!*)"2'&'!
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
a. Kisus & mata kanan dan kiri G+G
b. 3apang pandang & dapat melihat kesegala arah
c. onjungti8a & anemis
d. 7upil & peka terhadap cahaya
e. #clera & putih
f. 7enampilan bola mata & baik
g. lien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap
12. S"(&%4 P%!$%!*'#'!
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /O.6%3&"70
a. Daun telinga & -arna coklat, simetris, tidak ada tanda
peradangan
b. 3iang telinga & tidak ada serumen dan kotoran
c. (embrane timpani & abu*abu
d. <ungsi pendengaran & baik
13. S"(&%4 P%!*%A'5'!
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
a. lien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Oarna lidah putih
1:. S"(&%4 P%!A"+4'!
G%,')' /S+.6%3&"70
)idak ada keluhan
T'!$' /8.6%3&"70
(embedakan bau minyak kayu putih dan parfum
F. DATA TAMBAHAN
1. 7engkajian nyeri
7 & Ayeri epala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
R & Ayeri seperti tertusuk*tusuk.
% & Ayeri di bagian kepala dan tangan kiri
# & #kala nyeri 8
) & Ayeri berlangsung terus*menerus
!. 7ola Fkti8itas
a. #ebelum di %#
lien dapat melakukan akti8itas sendiri
b. #elama di %#
Fkti8itas dibantu keluarga
.. 7ola tidur dan istirahat
a. #ebelum di %#
Oaktu & !1.""*"/.."
3ama tidur & 8,/ jam
ebiasaan pengantar tidur & nonton )K
esulitan tidur & tidak ada
b. #elama di %#
Oaktu & !".""*"G.""
3ama tidur & tiap /*1" menit terbangun karena
pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain
ebiasaan pengantar tidur & tidak ada
esulitan tidur & sulit tidur dikarenakan pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain
G. DATA PENUNJANG
1. L'.8#'&8#"+4 &'!**') 2 D%(%4.%# 2@@=
2ematologi
2emoglobin 11,5 gr1 1.,"" 6 1G,""
2ematokrit .5,. 1 5","" 6 /5,""
Critrosit 5,!G juta+ mmk 5,/" 6 G,/"
(C2 !G,8" pg !H,"" 6 .!,""
(CK 8",G" f3 HG,"" 6 9G,""
(C2C ..,!" g+d3 9,"" 6 .G,""
3eukosit 18,/" ribu+mmk 5,"" 6 11,""
)rombosit 5!G ribu+mmk 1/"," 6 5"","
imia klinik
,lukosa se-aktu 1.1 mg+dl 8" 6 11"
Ireum 1. mg+dl 1/ 6 .9
Creatinin ",G1 mg+dl ",G" 6 1,."
Clektrolit
Aatrium 15" mmol+3 1.G * 15/
alium .,/ mmol+3 .,/ 6 /,1
Chlorida 111 mmol+3 98 6 1"H
alsium !,.H mmol+3 !,1!*!,/!
2. CT SA'! &'!**') 2 D%(%4.%# 2@@=
)idak ada perdarahan
3. X1 F8&8 T28#'B &'!**') 3 D%(%4.%# 2@@=
C?% $ 7ulmo dalam batas normal M tak tampak fraktur kosta +
kla8ikula
:. T%#'5" &'!**') 3 D%(%4.%# 2@@=
a. Bnfus %3 !" tetes+menit
b. 7arasetamol sirup .Jsendok takar
c. Bnjeksi CefotaJime .J/"" mg i.8
d. Bnjeksi Fsam mefenamat .J!/" mg i.8
e. Diet biasa
H. ANALISA DATA
Ao. DF)F <?I# C)B?3?,B (F#F3F2 ))D
1. D#& )rauma
=aringan
,angguan rasa
nyaman & nyeri
* lien mengatakan pusing dan nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
D?&
7& Ayeri epala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
R& Ayeri seperti tertusuk*tusuk.
%& Ayeri di bagian kepala dan tangan
kiri
)& Ayeri berlangsung terus*menerus.
* lien tampak mringis menahan
sakit.
* lien tampak hati* hati dalam
melakukan setiap gerakan.
))K& )D&
11"
+
H"
mm2g
%%& !5 J+menit
Aadi& 1"5 J+menit
#uhu .9,!
o
C
!. D#& 7roses
Bnfeksi
2ipertermia
* eluarga mengatakan dua hari ini
klien panas tinggi.
D?&
* #uhu & .9,!
o
C, )D &
11"
+H" mm2g
Aadi & 1"5 J+menit, %% & !5J+menit
* 3eukosit & 18,/ ribu+mmk
* lien berbicara kacau
* lien tampak gelisah
.. D#& * Ayeri
* #ituasi
lingkungan
7erubahan pola
tidur * lien mengatakan tidak bisa tidur
karena nyeri kepala.
* lien mengatakan sering terbangun
dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
D?&
* lien tampak mengantuk
* (ata merah
* )erdapat kantung mata
* #ering menguap
5 D#& 7enurunan
kekuatan
otot.
,angguan
mobilitas fisik. * lien mengatakan seluruh badannya
masih terasa sakit dan lemas.
D?
* ekuatan otot
* Ayeri pada tangan kiri
* FD3 dibantu keluarga.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ,angguan rasa nyaman & nyeri b.d trauma jaringan
!. 2ipertermia b.d proses infeksi
.. 7erubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
5. ,angguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ao.
D7
)I=IFA BA)C%KCA#B %F#B?AF3 ))D.
1. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama tiga hari,
nyeri hilang atau
terkontrol.
2&
1.
lien melaporkan
nyeri hilang atau
terkontrol.
!.
lien menunjukkan
postur rileks dan
mampu tidur.
1. )eliti keluhan
nyeri. Catat
intensitas,
karakteristik,
lokasi, lamanya,
faktor yang
memperburuk dan
meredakan.
* Ayeri merupakan
pengalaman
subjektif dan harus
dijelaskan oleh
indi8idu.
Bdentifikasi
karakteristik nyeri
dan faktor yang
berhubungan
merupkan satu hal
yang amat penting
untuk memilih
inter8ensi yang
cocok dan untuk
menge8aluasi
keefektifan sari
/ .
/ /
terapi yang
diberikan.
!. ?bser8asi
adanya tanda*tanda
nyeri non*8erbal,
seperti gelisah,
ekspresi -ajah,
menangis, mringis,
perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan
dan tekanan darah.
* (erupakan
indikator atau
derajat nyeri yang
tidak langsung.
.. 'erikan
lingkungan yang
tenang untuk
istirahat.
* (enurunkan
stimulasi
berlebihan yang
dapat mengurangi
rasa nyeri.
5. 'erikan
kompres dingin
pada kepala.
* (eningkatkan rasa
nyaman dan
menurunkan
8asodilatasi.
/. ,unakan
teknik relaksasi,
seperti napas*
napas panjang dan
8isualisasi.
* (emberikan pasien
sejumlah
pengendali nyeri
dan atau dapat
menubah
mekanisme sensasi
nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
G. Fnjurkan
pasien untuk
menggunakan
pernyataan positif ,
seperti ;saya akan
sembuh.;
* 7emikiran negatif
dapat
meningkatkan
ketegangan yang
meningkatkan nyeri
dan sakit kepala.
H. 'erikan
analgesik, seperti
asam mefenamat
sesuai indikasi.
* (enurunkan nyeri.
!. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama tiga hari, klien
tidak mengalami
hipertemi.
2&
8. 7antau suhu
pasien. 7erhatikan
menggigil
+diaforesisi.
* #uhu .8,9*51,1
o
C
menunjukkan
proses inferksi
akut.
9. 7antau suhu
lingkungan, batasi
* #uhu ruangan atau
jumlah selimut
1.
#uhu tubuh .G,/*
.H,/
o
C.
!.
)idak menggigil.
atau tambahkan
linen tempat tidur
sesuai indikasi.
diubah untuk
mempertahankan
suhu mendekati
normal.
1". 'erikan
kompres.
* (enurunkan
demam.
11. 'erikan
antipiretik.
* (engurangi
demam.
.. #etalah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama tiga hari, klien
dapat tidur nyenyak.
2&
1.
(elaporkan
perbaikan dalam
pola istirahat.
!.
(engungkapkan
peningkatan rasa
sejahtera dan
sopan.
1. )entukan
kebiasaan tidur
biasanya dan
perubahan yang
terjadi.
* (engkaji perlunya
dan
mengidentifikasi
inter8ensi yang
tepat.
!. 'erikan atau
letakkan beberapa
barang milik
pribadi, misal
bantal, guling,
boneka dsb.
* (eningkatkan
kenyaman tidur dan
dukungan
fisiologis.
.. )ingkatkan
regimen kenyaman
sebelum tidur,
misalnya masase,
susu hangat.
* (eningkatkan efek
relaksasi.
5. Bnstruksikan
tindakan relaksasi.
* (embantu
menginduksi tidur.
/. urangi
kebisingan dan
lampu.
* (emberikan situasi
kondusif untuk
tidur.
G. 2indari
mengganggu bila
mungkin (misal&
untuk obat atau
terapi.
* )idur tidak
terganggu lebih
menimbulkan rasa
segar dan klien
mungkin tidak bisa
kembali tidur
setelah terbangun.
5. #etelah dilakukan
asuhan kepera-atan
selama tiga hari, klien
tidak mengalami
gangguan mobilitasi
fisik.
2&
1.
1. 7eriksa
kembali
kemampuan dan
keadaan secara
fungsional pada
kerusakan yang
terjadi.
* (engidentifikasi
kemungkinan
kerusakan secara
fungsional dan
memperngaruhi
pilih inter8ensi
yang akan
dilakukan.
!. aji ulang * #kala ".
ekuatan otot
meningkat.
!.
lien dapat
membedakan
F73 sesuai
toleransi.
..
(elakukan kembali
atau
mempertahankan
posisi fungsi
optimal.
5.
(empertahankan
atau
meningkatkan
kekuatan dan
fungsi tubuh
pada bagian
yang sakit.
derajat mobilitasi
oasien
menggunakan
skala
ketergantungan ("*
5)
7asien mampu
mandiri.
* #kala 1
lien
memerlukanbantua
n atau peralatan
mobilisasi yang
minimal.
* #kala !
(emerlukan
bantuan sedang
atau diajarkan.
* #kala .
(emerlukan
bantuan atau
peralatan secara
terus*menerus dan
alat khusus.
* #kala 5
)ergantung secara
total pada
permberi asuhan.
#eseorang dalam
skala ! * 5
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
.. 'erikan atau
bantu melakukan
latihan tentang
gerak.
* (empertahankan
mobilisasi dan
fungsi sendi atau
posisi normal
ekstremik dan
menurunkan
terjadinya 8ena
statis
5. 7ertahankan
linen tetap bersih,
kering dan bebas
dari kerutan.
* (eningkatkan
sirkulasi dan
elastisitas kulit
serta menurunkan
resiko terjadinya
ekskoriasi kulit.
/. Fnjurkan
klien untuk
melatih tangan
kiri.
* #timulus 8ena
return dan
mencegah trombus
8ena.
G. 'erikan
tindakan
pengamanan atau
* (encegah pasien
cidera atau jatuh.
pasang pengaman
tempat tidur.
H. Fnjurkan
klien untuk tetap
ikut serta dalam
FD3 sesuai
dengan
kemampuan.
* (enngkatkan
kesembuhan dan
membentuk
kekuatan otot.
IV.CATATAN KEPERAWATAN.
Ao.
D7
2F%B+),3+
=F(
B(73C(CA)F#B %C#7?A 2F#B3 ))D
#CABA, . DC#C('C% !""H
!,5 "H&."
1. (erapikan dan
membersihkan linen atau
tempat tidur klien
* 3inen bersih dan
bebas kerutan.
* lien merasa lebih
nyaman.
5 "H&./ !. (emasang pengaman
tempat tidur.
* lien merasa
terlindungi.
1 "9&"" .. (engkaji ulang
ri-ayat nyeri.
* lien mengatakan
kepala sakit sekali,
pusing terus*
menerus.
* #kala nyeri 8.
* )angan kiri sakit bila
digerakkan.
* lien tampak
merintih menahan
sakit.
1 "9&."
5. (engajarkan klien
teknik relaksasi napas
dalam.
* lien mengatakan
kepala masih sakit,
pusing.
* lien masih tampak
tegang menahan
sakit.
1 "9.5/
/. (enganjurkan klien
untuk menumbuhkan
semangat sembuh dalam
hati.
* lien setuju
1 1"&"" G. (emberikan injeksi
asam mefenamat !/" mg,
injeksi cefotaJime /""
mg
* ?bat asam
mefenamat !/" mg
dan cefotaJime /""
mg masuk le-at
selang infus+i8
! 11&""
H. (engukur ))K
* )D&
11"
+
H"
mm2g,
suhu& .9
o
C, nadi& 88
J+menit, %%& !!
J+menit.
! 11&1" 8. (emberikan * ?bat masuk.
parasetamol ! sendok
takar
! 11&1/ 9. (eminta keluarga
untuk memberikan
kompres dan air minum
yang banyak.
* eluarga setuju.
* lien dikompres
dengan air biasa di
leher dan ketiak.
* lien minum dua
gelas air.
5 11&!" 1". (engkaji ulang
kemampuan fungsional
tangan kiri klien.
* )angan kiri sakit bila
diangkat.
5 11&." 11. (engkaji ulang
derajat imobilitas pasien
dengan menggunakan
skala ketergantungan.
* lien termasuk
dalam kategori !,
yaitu memerlukan
bantuan sedang.
5 11&5/ 1!. (embantu klien
melakukan latihan rom
%?( aktif, yaitu
meminta klien untuk
melakukan fleksi,
ekstensi.
* )angan kanan dan
kedua kaki mampu
fleksi dan ekstensi,
tangan kiri tidak
mampu melakukan
fleksi dan ekstensi.
5 1!&"" 1.. (eminta klien untuk
melatih tangan kiri
dengan cara mengangkat
tangan kiri.
* lien hanya sedikit
mampu mengangkat
tangan kiri
* ien menolak untuk
melakukan lagi
karen sakit.
. 1!&"/ 15. (enganjurkan klien
untuk istirahat.
* lien mengatakan
tidak bisa tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
* (ata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
. 1!&1" 1/. (enannyakan
kebiasaan tidur klien
* lien mengatakan
menonton t8 dulu
sebelum tidur.
. 1!&1/ 1G. (eletakkan bantal
kesayangan klien
didekatnya.
* lien merasa
nyaman.
5 1!&!" 1H. (enganjurkan klien
dan keluarga untuk terus
melatik tangan kiri klien
* ien dan keluarga
setuju.
SELASAC : DESEMBER 2@@=
!,5 "H&." 1. (erapikan dan
membersihkan linen
tempat tidur klien.
* 3inen bersih dan
bebas kerutan.
5 "H&5" !. (emasang pengaman * klien terlindungi.
tempat tidur.
. "H&5/ .. (enanyakan klien
kualitas tidur semalam.
* lien sudah bisa
tidur karena kemarin
sore diba-akan t8
kecil oleh keluarga
hingga bisa tidur
seperti kebiasaan
klien di rumah.
* lien tampak
senang.
1 "8&"" 5. (enanyakan klien
tantang sakit kepala dan
pusingnya.
* lien mengatakan
masih pusing tetap
sudah berkurang
karena senang akan
hiburan menonton t8
sebelum tidur.
* lien mengatakan
pasti sembuh.
5 "8&1/ /. (eminta klien utuk
mengangkat tangan kiri.
* lien dapat
mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
* lien tampak
merintih.
* eluarga
mengatakan tiap
-aktu keluarga
meminta klien untuk
latihan, klien
bersedia melakukan
latihan.
* lien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
1,. 1"&""
G. (lelakukan injeksi
asam mefenamat !/" mg
dan cefotaJime /"" mg
* ?bat asam
mefenamat !/" mg
dan cefotaJime
masuk le-at selang
infus.
! 11&." H. (engukur ))K * )D&
11"
+
H"
mm2g,
suhu& .H,H
o
C, nadi&
8" J+menit, %%& !!
J+menit.
5 1!&"" 8. (engkaji ulang
derajat imobilitas klien
dengan menggunakan
skala derajat
ketergantungan.
* lien termasuk
dalam kategori skala
1, memerlukan
bantuan minimal.
* lien tampak mau
makan sendiri.
. 1!&1/ 9. (emberikan klien
susu hangat
* lien tampak senang
minum susu.
. 1!&." 1". (enganjurkan klien
untuk tidur
* lien sudah tampak
letih.
* lien tidur.
. 1!../ 11. (enganjurkan klien
untuk banyak minum,
minimal enam gelas
air+hari.
* lien setuju.
V. CATATAN PERKEMBANGAN
A?.
D7
2F%B+),3+
=F(
CKF3IF#B ))D
#CABA, . DC#C('C% !""H
=am 1..""
1 #& * lien mengatakan sakit kepala dan pusing
terus*menerus
* lien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
?& * Diberikan injeksi asam mefenamat !/" mg i.8
* Oajah merintih.
* )D&
11"
+
1H"
mm2,,
Aadi& 88 J+menit
%%& !! J+menit.
#uhu& .9
o
C
* #kala Ayeri 8
F& * (asalah belum teratasi.
7& * 3anjutkan inter8ensi 1*H.
! #& * eluarga mengatakan klien masih demam.
?& * lien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
* lien diberi parasetaamol sirup ! sendok takar.
* #uhu klien .9
o
C
F& * (asalah belum teratasi.
7& * 3anjutkan inter8ensi 1*5
. #& * lien mengatakan tidak bisa tidur karena
ramai dan pusing.
?& * (ata merah
* #ering menguap
* Fda kantung mata
F& * (asalah belum teratasi.
7& * 3anjutkan inter8ensi 1*G.
5 #& * lien mengatakan tangan kiri dakit bila
diangkat.
?& * lien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
* lien tampak kesakitan se-aktu mengangkat
tangan kirinya.
* #kala ketergantungan klien !.
* FD3 dibantu keluarga.
F& * (asalah belum teratasi.
7& * 3anjutkan inter8ensi 1*H.
SELASAC : DESEMBER 2@@=
J'4 13.@@
1 #& * lien mengatakan sakit kepala berkurang
tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.
?& * #kala nyeri G
* Ayeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan
nyeri dibagian tangan kiri masih dan
bertambah bila digerakkan.
* lien tampak rileks.
F& * (asalah teratasi sebagian
7& * ?bser8asi adanya tanda*tanda nyeri
* 'eri analgesik
! #& * eluarga mengatakan panas sudah turun.
?& * #uhu& .H.H
o
C
* lien tidak menggigil.
F& * (asalah teratasi.
7& 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.
. #& * lien mengatakan semalam dapat tidur
nyenyak karena menonoton t8 dahulu sebelum
tidur.
?& * Oajah klien tampak segar.
* (ata klien tidak merah.
* )idak mengantuk.
* )idak ada kantuung mata.
F& * (asalah teratasi.
7& * 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien
5 #& * eluarga mengatakan klien sering melatih
tangan kirinya.
?& * )angan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi
dari sebelumnya.
* lien mau makan sendiri.
* ekuatan otot
F& * (asalah belum teratasi.
7& * aji ulang derajat imobilisasi klien.
* 'antu latihan rentang gerak.
* Fnjurkan klien untuk melatih tangan kiri
* Fnjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan FD3 sesuai toleransi.