Trax

Esternn, costillas, cartlagos costales, vrtebras costales con discos intervertebrales

Esternn
Hueso plano.
Manubrio, Cuerpo, Apfisis Xifoides.
Manubrio
Escotadura yugular.
Escotaduras claviculares.
1 cartlago costal.
2 cartlago costal (1/2).
Cuerpo
Ensanchado a nivel del V cartlago costal.
35 cartlagos costales penetran en escotaduras del borde externo correspondiendo a
3 crestas transversas.

6 cartlago costal.
7 cartlago costal penetra en escotadura entre cuerpo y apfisis xifoides.
Ap. Xifoides
Ms pequea.
Clnica
Acceso fcil y poco grosor para puncin para mdula sea.
A 5 cm de la escotadura yugular se pueden contar las costillas.
Fracturas
Traumatismos cerrados, transversales en cuerpo en unin con manubrio (suele ser la
ms frecuente).

Dx. con Rx lateral y tomografa.
Tx con analgsicos monitoreo de funcin pulmonar, ventilacin con presin +, arco
de Kramer.

Costillas
Hueso largo plano curvado (lo que le da resistencia).
Mucha oblicuidad de la costilla I a la IX.
Mucha longitud de la costilla I a VII.
Costillas verdaderas17.
Costillas falsas810.
Costillas flotantes1112.
1 Costilla
Lmite superior del trax.
La ms ancha, gruesa y curva.
Cabeza con cara articular con faceta para la vrtebra torcica 1.
Cuello posterior a vrtice de pleura y pulmn.
Cabeza en cara sup parte hay surco para art subclavia y tronco primario inf d plexo
braquial.

2 Costilla
Doble en longitud que la primera.
Cabeza con cara articular con carillas para vrtebras T1 y T2.
Tuberosidad del serrato anterior.
Tubrculo y surco costal.
3 9: costillas tipo
Drenaje y puncin entre espacios intercostales.
Cabeza con cara articular de 2 facetas divididas por 1 cresta.
1
Faceta inferior se articula con faceta dorsal superior correspondiente.
Faceta superior con faceta costal inferior de vrtebra suprayacente.
Cara externa convexa presenta insercin muscular.
Cara interna tine el surco costal para el paquete neurovascular.
10 Costilla
similar a las tipo pero con cara articular con faceta para vrtebra torcica 10.
11 Costilla
Similar a la 10 pero con tubrculo y sin faceta articular.
12 Costilla: la ltima
Importante en ciruga renal.
Cartlagos costales
Lminas de cartlago hialino.
Osificacin posterior a los 40 aos.
Extremos de VIII, IX y X se unen con el cartlago costal inmediato craneal formando
el reborde costal.

Fractura nica
Tx reposo, vendaje, analgsico.
Dx dolor al respirar, palpacin.
Fracturas mltiples
Tx ciruga, bloqueo.
Cintura escapular
Escpula, clavcula y hmero
Clavcula
Desde el manubrio esternal al acromion escapular.
2/3 internos convexos ventralmente.
Borde anterior con tubrculo deltoideo.
Superficie articular para cart esternoclavivular clavcula y carilla dl manubrio.
En cara inferior impresin rugosa para ligamento costoclavicular.
Ligamento trapezoide y ligamento conoide.
Catter subclavio
Nutricin parenteral.
Medicin de presin venosa central.
Tcnica. en punto medio de la clavcula siguiendo hueco supraesternal.
Complicaciones. neumotrax, sepsis, trombosis, perforacin cardiaca, hematoma de
subclavia, lesin del conducto torcico, puncin arterial.

Fracturas costales
Lesin de trax ms comn de stas la separacin costocondral.
Mayor frecuencia en costillas medias e inferiores con traumatismos cerrados.
El hemotrax depende ms de lesin arterial intercostal.
Hay relacin directa de costillas fracturadas con lesin a pulmn o grandes vasos.
A mayor nmero de costillas fracturadas mayor probabilidad de neumotrax por
desplazamiento interno de fragmentos.

Sintomatologa
Dolor tipo pleurtico, hipersensibilidad del rea.
Fracturas en tallo verde no presentan separacin de fragmentos.
Complicaciones
Neumotrax, enfisema intersticial, atelectasia (retraccin pulmonar) y neumona.
Tx. analgsicos, vendaje o bloque nervioso intercostal.
Escpula
2
Sostiene comunicacin de clavcula con miembro superior.
Hueso ancho con cuerpo, espina con acromion y apfisis coracoides.
Cara costal al trax.
Fosas, escotadura coracoides (nervio supraescapular) atraviesa borde superior
Borde interno convexo
Tubrculos supra e infraglenoideos.
Miologa del Trax
Participan 3 capas de msculos en la respiracin. (Netter191)
Capa externa
Intercostales externos
Se insertan en bordes inferiores de las primeras 11 costillas.
Elevacin de costillas en inspiracin.
Elevadores costales
Origen en vrtice de apfisis transversas de C7 a T11.
Insercin cara esternal de la costilla subyacente.
Inervados por nervios dorsales de C8 a T11
Capa media
Intercostales internos
Insercin en bordes inferiores d costillas y cartlagos costales y en suelo d surco
costal.

Originan membranas intercostales internas.
Mov. Espiratorios e inspiratorios (primeros 5).
Capa interna
Intercostales profundos
Entre labio interno del canal costal x arriba y el borde inferior d la costilla x abajo.
Subcostales
Se originan en bordes inferiores de las costillas. Son elevadores costales.
Triangular del esternn *
Apfisis xifoides.
Se inserta en cara interna de la II o II costilla.
Inervacin por nervios intercostales.
Diafragma
Msculo ms importante de la respiracin, es el ms activo en fx respiratorias y tambin tiene funcin
cardiovascular. Se divide en 3 partes: esternal, costal y lumbar. (cada una tiene su insercin)
Insercin en base del corazn mediante el tendn central, donde tiene una forma trifoliada y x lo tanto tiene
rel. Con la sintomatologa del corazn.
Parte esternal
Del dorso de apfisis xifoides baja al tendn central.
A cada lado entre la porcin esternal y la costal se observa el triangulo esternocostal
para el paso de vasos epigstricos superiores

Sitio de hernia diafragmtica ! porcin esternal y triangulo esternocostal
Porcin costal
Cara interna de 6 cartlagos costales y de las ltimas 4 costillas.
Se inserta en zonas anterolaterales del tendn central.
Porcin vertebral o lumbar
Entre cuerpos vertebrales lumbares y zonas adyacentes.
3
Deriva en ligamentos arqueados 2 arcos fibrosos: ligamento arciforme externo
(cuadrado lumbar engrosamiento de la fascia en parte suprior del cuadrad lumbar) y
ligamento interno (engrosamiento del psoas mayor o se une con el posas mayor).

Pilar derecho
Se origina en la 3 o 4 vrtebra superior.
Enva prolongaciones a esfago y duodeno.
Parte c contina en ligamento suspensorio del duodeno: orificio esofgico.
Pilar izquierdo
Es el adosamiento a la izquierda del esfago (asciende) y lo rodea.
Se une ventralmente en relacin a la aorta por ligamento arqueado medio y
forman el orificio artico.

Puede intervenir en la formacin del orificio esofgico.
La Inervacin del diafragma esta dada por frnicos y la parte perifrica por la rama
toracoabdomial.

Accin del diafragma ! Desciende cuando se contrae e impulsa el centro tendinoso hacia
abajo.

Funciones:
Contraccin e impulsa el centro tendinoso hacia abajo.
Volumen del trax aumenta ! y presin intratorcica disminuye ! y al tiempo que el
volumen de cavidad abdomina disminuye y la presin intrabdominal aumenta.

Propulsor de la circulacin.
Hipo: fenmeno espasmdico x contracciones involuntarias del diafragma.
Orificios:
Artico. dorsal a los pilares, pasa la aorta y el conducto torcico.
Esofgico (pilar derecho). pasa el esfago y nervios vagos.
Vena cava inferior: pasa el nervio frnico derecho y vasos linfticos procedentes de
hgado y vena cava inferior.

Trauma de Trax
Es el 25% de causas de muerte por accidentes.
Clasificacin
I. Lesiones de regin externa
Enfisema subcutneo
Respiracin paradjica (fractura de esternn)
Neumotrax abierto
II. regin interior
Neumotrax cerrado
Hemotrax
Obstruccin por secreciones de las vas areas inferiores: contusin pulmonar,
neumonitis por aspiracin

III. regin ms profunda
Enfisema mediastnico
Taponamiento cardiaco
Atelectasia por compresin, hernia diafragmtica traumtica
Lesiones no penetrantes
Accidentes, desaceleracin, choque de pared torcica contra el volante despus de
impactarse a alta velocidad.

Impactos menores: contusin pulmonar, insuficiencia pulmonar.
Alta mortalidad en caso de involucrar componente vascular
Lesiones penetrantes (comunican a exterior)
4
Lesiones por arma de fuego o punzo cortantes, accidentes industriales.
Herida aspirante que comunica en forma negativa
Rotura alta de pared torcica con comunicacin entre cavidad pleural y exterior.
Punzocortantes puede haber gran hemotrax, perforacin esofgica (disfagia)
Toracotoma en regin media
Regin torcica inferior
Trastornos hipovolmico, peritonitis biliar, absceso subfrnico.
Heridas por Arma Blanca (parte superior)
Pualada por enfisema subcutneo se admite que no hay lesin.
Gran hemotrax con lesin de vasos.
Perforacin esofgica molesta al deglutir, enfisema mediastnico y de piel.
Heridas parte media de trax
Checar si se afecto o no miocardio. Corazn.
Lesin en rea precordial con choque debe efectuarse periocardiocentesis (extraccin
de liquido) para aliviar taponamiento, previo a toracotoma de urgencia.

Lesin paraesternal con hemotrax requiere toracotoma (pulmonar no), por herida
posterolateral.

Lesiones pulmonares pueden no requerir toracotoma.
Heridas en la parte inferior
Checar si se lesiono o no diafragma.
Se sella lado derecho (hgado) absceso subfrnico
Exploracin abdominal por lesin a bazo, estmago o colon, lado izquierdo no sellar.
Tener presente posibles trastornos hipovolmicos, peritonitis biliar, o absceso
subfrnico en heridas del lado derecho con afectacin heptica.

Irrigacin, drenaje, inervacin
Torcica interna
Intercostal superior: origen en tronco cervicocostal de la subclavia
(Ramas de la subclavia)
Subcostal
Intercostal posterior
(Ramas de la aorta)
Ramas de arteria axilar
Arteria Mamarias Internas:
Origen caudal de la primera porcin de la subclavia (casi siempre) por lo que tiene una
circulacin subclavia importante.

Desciende junto al esternn, lateralmente a l. El escaleno tapiza por delante de esta arteria .
Hacia abajo por el trax dorsalmente a los 6 cartlagos costales superiores y msculos
intercostales.

Ms importante en trax, su sangrado es artico por ser rama de la subclavia.
Termina en 6to espacio intercostal dividindose en ramas terminales:
Epigstrica superior: es la mas interna por detrs del 7 cartlago costal, irriga
diafragma m. recto abdominal y peritoneo, dsciendiente msculo recto abdominal,
se anastomosa en la epigstrica inferior y est en el ligamento falciforme del hgado.

musculofrnica: La mas externa, Irriga diafragma y estructuras de pared abdominal.
Ubicada en relacin a la porcin costal del diafragma, termina en el 8 nivel, y sobre

5
el 9 hay un punto de anastomosis con vasos circunflejos. Da ramas: perforantes,
subcostal, intercostal anterior.
A Intercostales anteriores: 2 arterias para cada uno de los seis espacios intercostales superiores
perforantes: En c/u de 6 espacios intercostales superiores e irrigan al m. Pectoral mayor y piel. Las ramas
2,3, y 4 dan ramas mamarias. Esta tiene una rama costal lateral: acompaa el trayecto mamario siguiendo
hacia fuera en direccin dorsal a las costillas y se une a las intercostales anteriores.

A. pericardiofrnica: Acompaa al nervio frnico y da ramas a pleura y pericardio.
espacio intercostal.
A. Intercostales Superiores:
Se origina en tronco cervicocostal de subclavia.
Direccin desciende centralmente hacia la 1 y la 2 costilla.
Acompaadas por nerv. torcicos y simpticos,
Emite las ramas intercostal posterior 1 y 2 dependientes de la intercostales superiores directas
de la aorta.

A. Intercostales posteriores:
Las primeras 2 provienen de la intercostal sup., las 9 restantes de la aorta.
Lado derecho: pasan detrs del esfago, conducto torcico y cigos.
Lado izquierdo: ubicacin dorsal a sistema hemiacigos y de ah salen las venas con este
nombre.

Pasan por detrs del nervio intercostal, penetra en el surco costal y acompaan a vena y
nervio correspondiente.

Las arerias intercostals posteriores se unen a las anteriores, las ultimas posteriores terminan
en la circulcin de anastomosis con la epigstrica superior, las subcostales y las lumbares.
Comunicacin con el retro peritoneo (sistema lumbar)

Ramas terminales: dorsal (que se div. en rama muscular y rama espinal), cutnea lateral y
colateral se anastomosan con la intercostal anterior y ramas de la musculofrenica.

Cierran el sistema.
A. Subcostales
Continuacin de las intercostales.
Descienden entre riones y cuadrado lumbar
Perforan el transverso del abdomen.
Venas
V. Torcicas Internas: (va mamaria)
Acompaan a la arteria torcica interna y son tributarias de la vena braquioceflica.
Pares der. e izq. se comunican por 1 vena que pasa por delante de ap. xifoides.
V. Intercostales Posteriores y Subcostales:
11 pares de intercostales posteriores y 1 par de subcostal acompaan a arterias
correspondientes

Subcostal derecha forma la vena (sistema) cigos junto con la lumbar ascendente der.
Subcostal izquierda se une con la vena lumbar ascendente izquierda para formar la v.
hemicigos.

Forman un sistema porque tienen muchas ramitas y se unen entre los dos.
Drenaje Linftico
6
Ganglios viscerales:
Pulmones
Pleura
Mediastino
Ganglios de pedculos e hilios pulmonares:
Se afectan secundariamente por infecciones, tumores pulm. o mediastnicos y
por adenomegalia se calcifican.

Broncopulmonares: alrededor del hilio.
Pulmonares pequeos: en bronquios principales y n tej. pulmonar.
Ganglios traqueobronquiales, traqueales o paratraqueales:
Grupo inferior en el ngulo de bifurcacin traqueal.
Grupo superior en el ngulo entre la trquea y el bronquio.
Invadidos por metstasis de lbulos sup. e inf respectivamente.
Escalonados a cada lado del la trquea y se extienden hasta el cuello y drenan
esfago.

Ganglios mediastnicos:
Ant: en mediastino sup, vasos linf d timo, pericardio y corazn.
Posteriores: porcin torcica del esfago, lbulos inferiores pulmonares, timo
y reciben ganglios esofgicos y pericrdicos.

Ganglios parietales
Ganglios paraesternales o torcicos internos:
Pasa por la porcin superior de la arteria mamaria interna.
Va para difundir Ca de mama a pulmones, mediastino e hgado.
Reciben linfa de mama, porcin interna del diafragma, de los espacios intercostales y
pleura costal.

Ganglios frnicos diafragmticos
Cara torcica del diafragma.
Reciben drenaje de diafragma, hgado, VCI, espacios intercostales inferiores,
estmago, esfago y pericardio.

Va de metstasis ascendente o descendente.
Ganglios intercostales
Estn en cada espacio intercostal a nivel de la vrtebra.
Reciben drenaje de pleura y desembocan en el conducto torcico.
Los de espacios inferiores desembocan en cisterna de quilo.
Inervacin
Nervios frnicos
Inervan diafragma.
Se originan en nervios cervicales IV o V.
Viene de C3, C4 y C5.
Penetran en el trax por delante del msculo escaleno anterior con ramas pericardiofrnicas
de vasos torcicos internos.

Ramas a pleura mediastnica y c/u da d 3 a 5 n el ngulo pericardiodiafragmtico.
Rama ms posterior de cada lado inerva al pilar posterior del diafragma.
Rama derecha posterior se hace lateral y emite rama a VCI.
Cubierto por el esternocleidomastoideo.
Emite ramas a pleura y pericardio.
Todas las ramas atraviesan al diafragma y proporcionan ramas a plexos a lo largo de arterias
frnicas inferiores.

N. Frnico derecho
Desciende por borde derecho de la VCI y aurcula derecha por delante del pedculo del
7
pulmn derecho, entre el pericardio y la pleura mediastnica.
N. Frnico izquierdo
Desciende entre subclavia izquierda y la cartida comn izquierda, por fuera del nervio vago
del cayado artico.

Pasa por delante del pedculo del pulmn izquierdo entre la pleura y el pericardio y perfora el
diafragma a la izquierda del pericardio.

Componentes funcionales Frnicos
Motoras: diafragma
Sensitivos procedentes de peritoneo diafragmtico, pleura diafragmtica y mediastnica y del
pericardio.

Dolor procedente de piel que recubre trapecio.
Nn. Vagos
Contribuyen a formar plexos pulmonares y esofgicos.
En parte inferior de esfago: tronco vagal anterior y posterior que desciende atravesando el
orificio del diafragma.

C/tronco contiene fibras de vago der. e izq. proporcionando ramas a estmago.
Emiten rama larngea recurrente a trquea, esfago y laringe.
Emite ramas cardiacas superiores cervicales.
Emite rama cardiaca inferior cervicotorcicas.
Emite ramas finas a bronquios y esfago.
N. Vago derecho
Cruza ventralmente la 1ra porcin de la art subclavia der. por detrs de la VCS.
Desciende por mediastino superior en borde derecho de trquea.
En pedculo pulmonar conforma plexo esofgico y pulmonar
Nervio recurrente larngeo derecho
Se origina de l por delante de la arteria subclavia.
Inerva a trquea y esfago y asciende entre ellos.
N. Vago izquierdo
Penetra a trax entre cartida primitiva y subclavia izquierda x detrs del tronco
braquioceflico izquierdo.

Desciende por mediastino superior, cruza borde izquierdo de cayado artico con nervios
cardiotorcicos formando plexos pulmonares y esofgicos.

Recurrente larngeo izquierdo inferior
Se desprende al nivel del cayado artico, asciende por la derecha del cayado
artico entre trquea y esfago.

En patologa artica o mediastnica afectan a este nervio: tos, disfona,
irritacin y parlisis de la cuerda vocal inferior.

Emite ramas a aorta, trquea, esfago y corazn.
Componentes funcionales Vagos
Fibras motoras para msculos de faringe y laringe.
Fibras parasimpticas para corazn en regulacin del latido cardaco, msc liso y glnd. de
trquea, bronquios, bronquiolos, esfagos y vsceras abdominales.

Fibras sensitivas para reflejos pulmonares, cardiovasculares, para mucosa traqueal, bronquial,
bronquiolar y de vsceras abdominales.

Troncos y ganglios simpticos
11 a 12 ganglios.
Descienden por delante de la cabeza de las costillas.
El I ganglio est fusionado con el ganglio simptico cervical inferior formando el ganglio
estrellado o cervicotorcico.

El resto de los ganglios estn en discos intervertebrales y penetran a abdomen a travs del
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diafragma.
Ganglios simpticos ramos comunicantes
Unen al correspondiente nervio y a pares craneales.
Fibras postganglionares conectan a n. correspondiente.
Fibras preganglionares son ms externas y lejanas a mdula espinal.
Fibras sensitivas de vsceras torcicas y abdominales.
G. Simpticos, ramas viscerales
Ramas cardiacas. originadas en asa subclavia.
Forman plexos pulmonares.
Ramas Viscerales
N. esplcnico mayor
.Emite ramas a aorta, esfago y pleura
N. esplcnico menor
Desciende junto con mayor, perfora diafragma y se une a ganglio
aorticorrenal y plexo celaco.

Da ramas a ganglio esplcnico.
Se anastomosa a plexos renal y mesentrico superior.
N. Esplcnico inferior
Se origina en el ltimo ganglio torcico.
Sistema Simptico
Tiene fibras simpticas preganglionares.
Alcanzan troncos y ganglios simpticos.
Bloqueos a este nivel causa vasodilatacin perifrica.
Fibras simpticas postganglionares
Alcanzan dorso y parte proximal de miembros.
Cadena y ganglios
Cadenas madejas de nervios largos, c/u con 2125 ganglios. Van desde cabeza hasta
cccix.

Ganglios prevertebrales
En plexos prevertebrales formados por ramas de nervios vagos y cadenas simpticas.
Aparecen en plexo simptico y abdomen.
Plexo cardaco
Compuesto por ganglios cardiacos a lo largo de nervios cervicotorcicos.
Alcanzan corazn y forma plexos auriculares derechos e izquierdos.
Emite ramas para elementos vasculares: coronaria derecha e izquierda desde aorta
hasta aurculas, son estimuladas por este plexo.

El fx cardiaco lo genera este plexo.
Plexos pulmonares
Anterior y posterior.
Formacin: nervios vagos plexo cardiaco y tronco simptico.
Van detrs del pedculo pulmonar.
Acompaa a vasos sanguneos y a bronquios en el interior del pulmn.
Reflejos pulmonares y bronquiales.
Plexo esofgico
Cada nervio vago penetra en la adventicia esofgica con ramas que se anastomosan
con las del lado opuesto.

Forman arcos vagales anterior y posterior en extremo esofgico inferior.
Ambos continan por orificio esofgico del diafragma; el anterior por delante del
estmago y el posterior por detrs de ste.

Conformado por nervio vago.
Recibe ramas d troncos simpticos y nerv esplcnicos mayores inervando porcin
torcica del esfago y unen sistema digestivo y respiratorio.

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Plexo aorticotorcico
Formado por ramas de troncos simpticos y nervios vagos.
Penetran adventicia formando plexo que acompaa en su origen a ramas articas
alcanzando directamente el plexo celiaco.

Nn. Torcicos
Cada uno (12) emite una rama menngea y van a salir por el agujero intervertebral
dividindose en rama vertebral y dorsal.

Contienen fibras motoras, sensitivas para piel y tejidos profundos, simpticas
postganglionares para vasos sanguneos y gln. sudorparas. Participacin
postganglionar que tiene participacin vascular.

Emerge x el agujero intervertebral dividindose en ramas ventral y dorsal.
Nn. Torcicos dorsales
2 ramas: interior y exterior.
Inerva hueso, msculos, articulaciones y piel del dorso.
Ramas laterales o externa: inervan msculos supracostales, dorsal largo e iliocostal,
piel de regin gltea.

Ramas internas o mediales: msculos erectores de columna: psoas mayor y cuadrado
lumbar, periostio, ligamentos; desde T1 a T3 son cutneos.

Nn. Torcicos ventrales
Inervan piel, msculos y serosas de pared torcica y abdomen.
11 primeros nervios espinales son intercostales.
Ramas ventrales da nervios VI a XI son toracoabdominales.
Rama ventral del XII es subcostal (el de hasta abajo).
Nn. Intercostales
IV, V, VI.
Inervan la piel torcica y mm. Intercostales, subcostales, serrato posterior, superior y
torcicos transversos.

Se sitan en el canal costal, caudalmente a vasos intercostales posteriores
Se distribuye como rama cutnea anterior por piel de regin ventral de trax con
ramas internas para glndula mamaria.

Rama colateral y cutnea lateral para piel, tejido subcutneo y ramas ext para
glndula mamaria.

Nn. Intercostales especiales: I, II, III
Inervan brazo y trax.
I inerva piel axilar con nervio intercostobranquial.
II contibuye al plexo braquial.
III inerva superficie interna del brazo.
Nn. Toracoabdominales
Intercostales VII IX inervan pared abdominal y torcica.
Inervan msculos intercostales, subcostales, serrato post inf.
N. Subcostal
Rama ventral del XII torcico.
Inerva msculos abdominales y peritoneo.
Mediastino
Espacio extrapleural entre las 2 cavidades pleurales.
Limitado a cada lado por la pleura parietal.
Trastornos de este ponen en riesgo la vida.
Contiene:
Corazn
Grandes vasos
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Trquea
Esfago
Timo
Conducto torcico
Ganglios linfticos
Divisin: el eje es el pericardio, lo que est por delante, atrs y debajo.
Mediastino Superior
Craneal al pericardio (encima del pericardio)
Mediastino inferior (todo el resto)
Anterior
Medio
Posterior
El medio y el posterior llegan hasta arriba, pero el anterior NO.
* Mediastino Inferior
Mediastino medio
Contiene:
Pericardio, corazn, grandes vasos, bronquios principales y pedculos
pulmonares.

Mediastino anterior (parte del inferior y adelante del pericardio)
Ventral al pericardio y dorsal al esternn.
Contiene timo (tambin ocupa parte ventral del mediastino superior).
Mediastino posterior
Detrs del pericardio.
Incluye esfago y aorta torcica, descienden del mediastino superior.
* Mediastino superior
Contiene dorsalmente esfago, trquea, timo.
En situacin intermedia grandes vasos relacionados con corazn y pericardio
(dependiendo de talla y edad del paciente).

Mediastinoscopa (diagnstico)
Estadificacin de Ca pulmonar.
Exploracin de mediastino superior.
Incisin cervical supraesternal.
Uso de anestesia general.
Diseccin digital para tnel cervicomediastnico.
Introduccin del mediastinoscopio Store o Pilling.
Hemostasia con electrofugador, cierre de msculo pretiroides y piel sin drenes.
No permite clasificacin del cncer.
Sndromes mediastnicos: generalmente consecutivo a tumoracin (neoplasia) o trauma.
Resultante en forma aislada o conjunto de obstruccin o tapn en vena, bronquio o esfago.
Generalmente consecutivos a infiltracin neoplsica, compresin extrnseca, aneurismas
(dilatacin de algn vaso) o mediastinitis crnica fibrosa, as como trauma.

Sx. de obstruccin venosa puede ser por:
Invasin neoplsica por tumores bronquiales o linfomas, metstasis ganglionares.
Tumores de timo, bocio, teratomas, linfomas, bronquiognicos, metstasis
ganglionar, intratorcicas.

Sntomas:
Cianosis.
Edema palpebral.
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Cefalea.
Vrtigo.
Somnolencia hasta perdida de alerta por la oclusin venosa.
Sx. de obstruccin traqueobronqueal
Etiologa igual al anterior ms megaesfago, quiste broncognico.
Sntomas:
Edema larngeo
Parlisis de cuerda vocal por lesin de nervio recurrente
Disnea
Tos
Sibilancias
Sx. arteriales
Etiologa. tumores neurognicos de vrtice de trax.
Sntomas:
Soplos auscultables (cuando tubo tiene H2O) n aneurisma artico.
Sx. neurolgicos
Etiologa. infiltracin, elongacin y compresin neurolgica.
Sntomas:
Lesin del n. larngeo recurrente disfona.
Lesin del frnico parlisis de hemidiafragma.
Lesin del plexo braquial.
Lesiones mediastnicas anteriores (del inferior)
Timoma. epiteliales, linfocticos o mixtos, son muy invasivos, llegan a vecinos.
Linfoma. Hodgkin puede ser curable.
Teratoma. compuestos por los dientes, los huesos, las glndulas salivales, los msculos, el
pncreas y el pulmn.

Tumores germinativos. seminoma (tumor de testculo, metstasis), coriocarcinoma (tumor
en corion, en vez de embarazo, generalmente molahidatiforme), teratocarcinoma
(tumoracin).

Lesiones mediastnicas medias
Quistes pericrdicos. congnitos en ngulo cardiofrnico derecho.
Quistes broncognicos. infeccin frecuente con tos, disnea y disfagia(los de mayor
capacidad de lesin).

Hernias de Morgani. paso de epipln, colon retroesternal (paso de colon por detrs de
esternon, puede ser por trauma).

Lesiones mediastnicas posteriores
Tumores neurgenos (SNC) porque ah esta la mdula espinal.
Quistes entricos intestinales que pueden atravesar.
Mediastinitis aguda
Infeccin que afecta al mediastino medio, superior o posterior.
Etiologa
Perforacin esofgica por cuerpo extrao.
Fuga a travs de sutura esofgica postquirrgica.
Traumatismos externos, infecciones pulmonares y pleurales (la principal).
Sntomas
Escalofros.
Fiebre.
Choque.
Taquicardia.
Dolor torcico.
Crepitacin en tejidos blandos.
Rx. aire en tejidos blandos, ensanchamiento mediastnico, derrame pleural.
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Tx. antibitico, exploracin quirrgica.
Mediastinitis crnica (principalmente en pacientes inmunodeprimidos)
Etiologa
Infeccin granulomatosa por tuberculosis, histoplasmosis, micosis.
Sntomas
Dolor torcico
Fiebre
Disfagia
Rx ensanchamiento mediastnico.
TAC: fibrosis progresiva con obstruccin de VCS, esfago o venas pulmonares.
Tx. Exploracin quirrgica, pericardiectoma (recortar el pericardio dejando el elemento q no
tiene fibrosis).

Circulacin
Circulacin pulmonar
Arterias que conducen sangre venosa procedente del corazn a presin sistlica de 20 a 30
mm/Hg.

Tronco pulmonar
Se extiende desde el cono arterioso ventricular derecho a la concavidad del cayado artico a
la izquierda de la aorta ascendente.

Se divide en:
A. pulmonar derecha
Caudal al cayado, ventral a bronquio principal derecho hacia hilio emitiendo
rama para lbulo superior y luego ramas para los dems lbulos a nivel del
hilio.

A. pulmonar izquierda
Ventral al bronquio principal.
En hilio da ramas para bronquios de lbulos superior e inferior.
Unida al cayado artico por lig. arterioso.
Vv. Pulmonares
5 procedentes de cada lbulo.
Venas superior y media derechas se unen.
4 venas superiores e inferiores de cada lado que penetran en aurcula izquierda.
Circulacin general
Aorta
Ascendente
Situada en mediastino medio.
En su origen aparece dilatada por senos articos de su pared, cada uno
relacionado con una vlva de la vlvula artica.

Presenta el tronco pulmonar y cono arterioso por delante y la aurcula
izquierda y seno transversos del pericardio por detrs.

Ramas: coronarias derecha e izquierda.
Cayado artico
Ascendente se contina con cayado.
Se va a la izq por delante a trquea y luego hacia atrs y abajo por encima de
bronquio izq. hasta izquierda de trquea y esfago.

Se sita en mediastino sup x detrs de parte inf del manubrio.
Cranealmente se desprenden 3 ramas:
Tronco braquioceflico
Del dorso de parte inferior del manubrio esternal hasta art.
esternoclavicular derecha.

13
Se divide n subclavia der. y cartida comn der.
Cartida comn izquierda
Se origina a la izquierda del tronco braquioceflico.
Se extiende por delante y la izq. d trquea y penetra en el
cuello dorsalmente a art esternoclavicular izq.

Subclavia izquierda
Detrs d cartida comn izq. asciende lateralmente a trquea
y sale dorsal a la art esternoclavicular izq.

Aorta torcica
Desciende por mediastino posterior.
Asciende lateralmente a trquea y sale del trax dorsal a la arteria
esternoclavicular.

Atraviesa el orificio artico del diafragma como aorta abdominal.
Ramas
Parietales
Intercostales III y IX post.
Subcostales
Frnicas superiores
Viscerales
Bronquiales
Esofgicas
Pericrdicas y mediastnicas
Aorta abdominal
A la izq y luego por delante de columna por detrs del esfago.
El conducto torcico a su derecha.
Vena cigos a la derecha.
Pericardio, esfago y pedculo pulmonar por delante.
Vv. Braquioceflicas
Formadas por unin de yugular interna y subclavia.
Braquioceflicas derecha e izquierda se unen y forman la VCS por detrs del II cartlago
costal derecho.

V. C. S.
! sobre borde der d aorta ascendente, recibe vena cigos y termina en AD.
Forma borde der de sombra cardiovascular der: vena braquioceflica, VCS y AD.
V. C. I.
Atraviesa orificio en centro tendinoso del diafragma y termina en aurcula der.
Sistema cigos
Recibe sangre del dorso y paredes del trax en venas a lo largo de vrtebras.
Vena cigos
Formada x unin de vena subcostal derecha y lumbar ascendente derecha.
Termina en VCS.
Venas tributarias: hemicigos, hemicigos accesoria, intercostal superior derecha,
intercostales posteriores de IV a XI derechas.

Vena hemicigos
Formada por unin de vena subcostal izquierda y lumbar ascendente anastomosada
con vena renal izquierda.

Venas tributarias: Intercostales posteriores e inferiores, mediastnicas y esofgicas.
Vena hemicigos accesoria
Empieza en el IV espacio intercostal.
Tributarias: Bronquiales, mediastnicas.
Termina en hemicigos o cigos.
14
Timo
Masa irregular situada en cuello y trax compuesta de 1 a 3 lbulos irregulares.
Cada lbulo formado por lo lobulillos separados por lminas de t. conectivo.
Detrs del manubrio y cuerpo del esternn.
Sus prolongaciones superiores alcanzan tiroides.
Ocupa el mediastino superior.
Alta incidencia tumoral (timoma).
Conducto Torcico
Origen en abdomen en la unin de troncos intestinal lumbar e intercostal descendente en la cisterna de
quilo.

Pasa a travs del orifico artico del diafragma, asciende por el mediastino superior posterior en el lado
izquierdo del esfago en relacin a la aorta.

Penetra en el cuello y termina en la yugular interna izquierda.
Recibe linfa d gang mediastnicos post, intercostales sup, tronco yugular izq, subclavio y tronco
mediastnico izq.

Traquea
Se contina con el extremo inferior de la laringe.
Desciende delante del esfago en mediastino sup se divide en 2 bronquios principales.
De situacin central su extremo inferior se desva hacia la derecha.
Tiene de 16 a 20 cartlagos en forma de C.
Longitud variable, se divide a nivel de la T5 o T6.
Carina es una cresta interna situada por dentro de la bifurcacin traqueal.
Formada por bifurcacin del ltimo cartlago traqueal: referencia para la broncoscopa.
Irrigacin
X art tiroides inf, ramas de la art tiroides sup, art bronquiales y mamarias int.
El retorno venoso es por venas tiroides inferiores.
Drenaje linftico a ganglios cervicales, traqueales y traqueobronquiales.
Inervacin
Por fibras parasimpticas preganglionares de nervios vagos.
Por ramos de nervios laringeos inferiores.
Por nervios vagos, fibras sensitivas para la mucosa.
La sensibilidad esta hasta el final.
Traqueotoma
Indicada para tratamiento de obstruccin de va area aguda o crnica.
Bajo anestesia local o anestesia general en paciente previamente intubado.
Paciente en decbito supino y cuello en hiperextensin.
Se efecta incisin horizontal en parte baja del cuello a 2 traveses de dedo por arriba de la
horquilla esternal.

Se diseca verticalmente en la lnea media entre los msculos infrahioideos de cada lado, as se
evitan las venas yugulares anteriores.

Separa istmo tiroideo hasta visualizar traquea.
Hemostasia (evitar que haya sangrado) cuidadosa antes de abrir va area.
Incisin en anillos traqueales 3 y 4 abriendo ventana extirpando cartlago.
Colocar riendas d traccin con sutura d ambos lados d ventana, introducir cnula.
Complicaciones transoperatorias
Obstruccin prematura de va area.
Falsa va: se checa pasando una sonda Nelaton [delgadita].
15
Hemorragia.
Complicaciones postoperatorias
Hemorragia.
Enfisema subcutneo.
Neumotrax y neumomediastino.
Hiperventilacin.
Obstruccin del tubo.
Extubacin espontnea: ms frecuente en pacientes quemados con edema entre piel y
traquea.

Infeccin.
Estenosis
Frecuente trauma de va area.
Previsible con cnula con globo de baja presin, puede requerir tubo en T
Montgomery o reseccin de segmento estenosado con anastomosis termino terminal.

Fstula traqueoesofgica
Por globo traqueal hiperinsuflado y sonda nasogstrica con isquemia y necrosis de
pares requiere endoscopia.

Fstula traqueocutnea
Por alta permanencia con cnula endotraqueal, el estoma traqueal se epitaliza
impidiendo el cierre.

Bronquios
Bronquios principales c extienden desde bifurcacin traqueal hasta hilio correspondiente.
Bronquio principal derecho: parte superior origen de bronquios segmentados para lbulo superior;
parte inferior origen de bronquios segmentarios para lbulos medio e inferior.

Bronquio principal derecho
3 cm de long ms corto, ancho y vertical contina ms la direccin de la trquea.
Lugar frecuente de localizacin de cuerpos extraos.
Bronquio principal izquierdo
Bronquios lobulares para lbulo superior y para lbulo inf. del pulmn izquierdo.
El superior a su vez da otras ramas: superior, inferior y lingular.
De 5 cm de longitud y forma la estrechez radiogrfica de este rgano.
Irrigacin
Se da por arterias bronquiales.
Retorno venoso por venas bronquiales.
Drenaje linftico a ganglios broncopulmonares y traqueobronquiales.
Innervacin
Fibras parasimpticas de nervios vagos.
Fibras simpticas de plexo cardiaco y pulmonar.
Broncoscopa
Examen endoscpico de rbol traqueobronquial rgido o flexible.
Flexible bajo anestesia local y sedacin colocacin de sonda endotraqueal.
Introduccin de videoendoscopio flexible va nasal u oral desde laringe a bronquios
subsegmentarios.

Indicaciones
Biopsia directa o por lavado bronquioalveolar.
Broncoscopa rgida reservada para extraccin de cuerpos extraos, dilatacin de
estenosis, hemostasia por hemoptisis masiva.

Pleura
16
Pleura Parietal: membrana serosa, delgada que tapiza la pared torcica y mediastino.
Pleura Visceral: se refleja sobre el pulmn y profundiza en sus cisuras
Cavidad pleural: espacio virtual entre pleura y pulmn.
Pleura Parietal
Consta de 1 pleura costal separada por el esternn, cartlagos costales, costillas y msculos
por fascia endotorcica.

Se contina con la pleura mediastnica formando el seno costomediastinico.
Se contina en la pleura diafragmtica formando el seno costodiafragmtico.
Pleura Mediastnica
Va del seno costomedial al borde posterior donde empieza la pleura costal.
En pedculo pulmonar envuelve el pedculo y se contina con la pleura visceral.
Se dirige hacia fuera como doble hoja entre el esfago y el pulmn formando el ligamento pulmonar.
Forma fondo de saco retroesofgico y retrocardiaco.
Pleura Diafragmtica
Porcin de pleura parietal que cubre diafragma excepto centro tendinoso.
Fascia frnicopleural la une al diafragma.
Cpula Pleural
Porcin costal y mediastnica de pleura parietal en vrtice pulmonar.
Se halla dorsal a nivel de I costilla, dorsal al esternocleidomastoideo 2 a 3 cm por encima de 1/3
medio de la clavcula.

Patologa pleuropulmonar: afectan tronco simptico, nervio T1 y vasos de I espacio intercostal dando
Sx de Horner.

Presin intrapleural es negativa inspiratoria 6 a 12 y expiratoria de 4 a 8.
Formacin de lquido pleural de 600 a 1000 ml por da.
Neumotrax
Aire en espacio pleural.
Por prdida de continuidad en pleura parietal y visceral.
Etiologa:
Primario o espontneo: por rotura de vesculas subpleurales.
2rio o sintomtico: x patologa pleurapulmonar como EPOC o Tb.
Traumtico: lesin por arma de fuego.
Iatrgeno: complicaciones x bloqueo de plexo braquial, catteres subclavios,
barotrauma.

Diagnstico Clnico: triada de Gailliard
Ausencia de vibraciones vocales a palpacin.
Hipersonoridad a la percusin (claro pulmonar).
Ausencia de murmullo vesicular a la auscultacin.
Diagnstico Radiolgico
Cortado rbol bronquial.
Hiperclaridad.
Desviacin de la trquea.
Descenso de hemidiafragma.
Aumento de espacios intercostales en lado afectado.
Tratamiento
17
Hospitalizacin antibiocoterapia.
Puncin pleural.
Infiltrar 2ml d xilocana a 2% a nivl dl 2 spacio intercostal y lnea
clavicular con aguja calibre 14 a 16 n ng recto hasta cavidad pleura,
escuchando salida d aire a presin.

Pleurostoma o toracostoma
Requiere previa anestesia local en piel, msculos intercostales y la pleura.
Se introduce sonda en VII o VIII espacio intercostal en hemitrax izquierdo.
En hemotrax derecho en el V o VI para evitar lesiones de hgado o de
hemidiafragma derecho.

Toracotoma
Acceso quirrgico a cavidad torcica a travs del V o VI espacio intercostal ant o
post mediante estereotoma con 3 objetivos:

Solucionar causa de neumotrax.
Decorticacin pleural para favorecer la adherencia del pulmn con la pared
interna de hemitrax.

Drenar hemitrax.
Patologa: Derrame pleural
Lquido acumulado en cavidad pleural.
Etiologa
Trasudados relacionados a retencin de lquido en insuficiencia cardiaca congestiva, sx
nefrlico, lupus erimatoso, ascitis.

Exudado: Infarto pulmonar, neoplasias, enfermedades inflamatorias.
Sintomatologa
Disnea, cianosis, tos seca, dolor q aumenta n inspiracin profunda con irradiacin a hombro e
hipocondra del mismo lado por participacin mdica.

Diagnstico radiolgico
Ocupacin del ngulo costofrnico borramiento de parnquima pulmonar.
TAC: permite diferenciar consolidacin pulmonar y derrame, deteccin de tumores y
linfadenopata.

Toracocentesis
Paciente sentado bajo infiltracin y anestesia local.
Regin posterior de trax por debajo de la escpula.
Se penetra pleura hasta alcanzar lquido ejerciendo aspiracin (por lo menos
1000 ml).

Efectuar citoqumico, cuantificacin de protenas, pH, DHL, recuento celular,
etc.

Toracostoma
Con tubo d drenaje a sello d H2O combinada con esclerosis por
bleomicina, tetraciclina, insuflacin con talco bajo anestesia general
controla derrame pleural en ms de 90%.

Pulmn
C/u al corazn y traquea por pedculo y ligamento pulmonar izquierdo.
P. Derecho
Ms corto debido a cpula derecha del diafragma ms alta.
Ms ancho porque el corazn y el pericardio estn hacia la izquierda.
Se divide en lbulo sup., medio e inf. por cisura oblicua y cisura horizontal.
P. Izquierdo
18
Se divide en lbulo superior e inferior por cisura oblicua.
Pedculo pulmonar contiene bronquios y vasos pulmonares a cada lado.
Hilio parte de cara interna donde pedculo lo penetra.
Cisura oblicua: en el der inicia a nivel de la V costilla. En lado izquierdo se encuentra ms alto;
termina a nivel de VI art. costocondral unindose a borde inferior del pulmn.

Cisura horizontal: empieza en cisura oblicua y se extiende hacia delante hasta borde anterior a nivel
de IV cartlago costal.

Segmentacin:
Pulmn derecho:
Lbulo superior
Segmento apical
Segmento anterior
Segmento posterior
Lbulo medio
Segmento interno
Segmento externo
Lbulo inferior
Segmento basal apical
Segmento basal anterior
Segmento basal posterior
Segmento basal interno
Segmento basal externo
Pulmn izquierdo
Lbulo superior
Segmento apicoposterior
Segmento anterior
Segmento lngula
Lbulo inferior
Segmento apical
Segmento anteromedial
Segmento posterior
Segmento externo
Irrigacin
Arterias pulmonares
Acompaan a bronquios y terminan en capilares en conductos de sacos alveolares y
alvolos.

Arterias Bronquiales
La der se origina en aorta x tronco comn en III art intercostal post der.
La izquierda (suelen ser 2) se originan en aorta.
Ambas acompaan con ramas longitudinales a bronquios intrapulmonares y
bronquios respiratorios.

Proporciona sangre con O2 a tejidos no respiratorios.
Venas Pulmonares
Recoger sangre arterial de zonas del pulmn.
Recoger sangre venosa de pleura visceral y de bronquios.
Topografa intersegmentaria.
4 venas desembocan en aurcula derecha e izquierda (anterior y posterior).
Venas bronquiales
Recogen sangre venosa de primeras ramificaciones bronquiales a la vena cigos,
hemicigos o intercostales posteriores.

Drenaje linftico
Vaso superior e inferior.
19
Inervacin
Plexos pulmonares ant y post en pedculo formados x ramas dl vago y troncos
simpticos.

Reciben ramas autnomas parasimpticas preganglionares y ramas postganglionares
del nervio vago.

Toracotoma
Lateral
Anterolateral
Acceso quirrgico por la cara anterior de trax, para problemas de trauma, es
rpida y accesible.

Incisin submamaria en IV o V espacio intercostal entendindose hasta la
lnea media axilar.

Se secciona el pectoral mayor y menor y serrato anterior.
Se emplea para ciruga de mediastino, corazn resecciones son una de
Posterolateral
Se emplea en resecciones pulmonares, ciruga, esfago, mediastino
Acceso a travs del V espacio intercostal con paciente decbito lateral,
miembro torcico en extensin.

Mediolateral o laterolateral
Incisin n V esp intercostal hasta escpula y pliegue submamario.
Acceso por el IV o V espacio intercostal
Cuidar no lesionar plexo braquial.
Se emplean para biopsias de lbulo pulmonar superior, reseccin de bolas
apicales, simpactectoma, biopsia de ganglios y masas de la porcin superior
del mediastino.

Estereotoma media
Electiva para ciruga de corazn, mediastino anterior,
Incisin desde horquilla a ap xifoides con sierra oscilante, martillo, retractor mec.
Aplicar drenaje retroesternal y de cavidad pleural con 2 sellos de H2O.
Transversa bilateral (grande)
Acceso a ambos hemitrax.
Abdominal
Toracoabdominal a VI, VII y VIII esp. intercostals hasta lnea axilar post.
Exposicin alta de abdomen, retroperitoneo y trax posterior.
En urgencias traumatismo toracoabdominal.
Videotoracoscopa
Endoscopia con sellos de H2O que permite tomar biopsia pleural, pulmn, revisin de
neumotrax, hemostasia, reseccin de tumoraciones pulmonares.

Anestesia general con ventilacin (unilateral utilizando sonda endotraqueal hacia bronquio
principal ipsolateral.

Sistema Cardiovascular
Pericardio
Saco fibroseroso que envuelve el corazn ocupando la mayor parte del mediastino anterior.
Formado por una hoja visceral y otra parietal
Produce lquido seroso (50ml)
Accin. proveer al corazn con cmara d baja friccin, manteniendo su posicin.
Fibroso
Externo
Fibras elsticas y colgenas
Utilizado como biomaterial
20
Se fusiona con centro tendinoso del diafragma x lig pericardiofrnico
Atravesado por vena cava inferior.
Existe grasa extrapericrdica en unin con pericardio y diafragma
Se relaciona con esfago y aorta torcica
Se adhiere a pleura mediastnica lateralmente.
Seroso
Saco cerrado con lmina externa parietal que tapiza superficie interior del pericardio
fibroso.

Los pericardios se hallan separados por la cavidad pericrdica
Forma reflexiones a venas pulmonares en el seno oblicuo del pericardio
Sobre a. pulmonar y v. pulmonar superior izq, pliegue de vena cava.
Irrigacin
Ramas pericardiofrnicas de a. mamarias internas
Ramas pericrdicas de a. bronquiales, esofgicas y frnicas superiores
Epicardio por a. coronarias
Inervacin
Pericardio fibroso y lmina parietal del pericardio seroso inervado por ramas del
frnico, fibras motoras y sensitivas

Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de plexos coronarios
Afecciones del pericardio
Pericarditis aguda
Inflamacin aguda de diversa etiologa, frecuentemente viral
Sntomas
Fiebre, dolor precordial o subesternal con frote pericrdico a la auscultacin,
tos disnea, ortopnea.

Taponamiento cardaco
Incremento d presin intrapericrdica x acumulacin d lquido durante la distole,
transmitida a ventrculos con falla de VI por defecto de llenado

Hipoperfusin miocrdica por afectacin d flujo coronario por bajo gasto cardaco y
con falta de gradiente entre aorta y lecho vascular coronario.

Sntomas
Datos de choque hipovolmico, piel fra, ruidos cardiacos distantes, pulso
rpido de Kussmaul con disminucin inspiratoria de la TA de 10 mm/Hg con
respecto a la espiratoria.

Etiologa
Trauma con hemopericardio
Rx. corazn en garrafa (hinchado)
Dx. triada de Beck: hipotensin, distensin venosa yugular y ruidos cardacos
apagados.

Sndrome de constriccin cardiaca
Cambios inflamatorios que generan cicatrices con atrapamiento cardiaco
Tipo crnico (las cicatrices toman tiempo)
Etiologa
Infecicn por tuberculosis, virus, reuma, post radiacin, traumatismo
cardiaco, complicacin post quirrgica, ruptura de absceso amibiano hacia
pericardio

Sntomas
Debilidad, fatiga, disnea, ruidos cardiacos apagados, fibrilacin auricular,
ascitis (inflamacin abdominal), hepatomegalia dolorosa, pulso paradjico
Kussmaul.

TX (de todos)
Pericardiocentesis
21
Puncin pericrdica para drenajes
Tcnica decbito dorsal, semifowler, hiperextensin toracolumbar, anestesia
local, aguja larga de 18cm con llave de 3 vas.

Aguja se dirige hacia ! y atrs en direccin a punto escpulas.
Complicaciones. laceracin cardiaca, arterias, pulmones
Corazn
Mediastino anterior
Divisin derecha e izquierda por tabique, cada uno con atrio y ventrculo.
VCS y VCI y venas intrnsecas cardiacas conducen sangre venosa a la AD.
VD arteria pulmonar pulmones.
Venas Pulmonares AI ventrculo izquierdo aorta.
Vrtice, base y 3 caras: esternocostal, diafragmtica y pulmonar.
Base formada por las aurculas, VCS y VCI y venas pulmonares.
En pared derecha o lateral de la AD existe surco desde parte anterior de orificio de VCS a la derecha
de VCI llamado surco terminal.

El ndulo aurculoventricular est en la parte alta del surco
Aurculas y ventrculos separados por surco coronario o aurculoventricular que aloja al seno
coronario y las arterias coronarias.

Cara esternocostal
Formado por el VD.
Cono arterioso, prolongacin hacia arriba del ventrculo en el tronco pulmonar.
En surco interventricular anterosup est rama interventricular d art coronaria izq.
En surco interventricular posteroinf est rama interventricular d art coronaria der.
Cara pulmonar
Formada por el VI.
Cara diafragmtica
Formada por ambos ventrculos y descansa en el centro tendinoso del diafragma.
Aurcula Derecha (AD)
Auscultacin en apfisis xifoides.
Pared posterior e interauricular lisas.
Mm. Pectneos se extienden de cresta terminal a orejuela.
Presenta seno venoso de caras con tubrculo intervenoso entre ambas.
La desembocadura de VCI tiene vlvula semilunar.
La vlvula del seno coronario en la desembocadura circular del seno
Pequeos orificios foramina venerum minimarum son terminaciones de venas cardiacas
mnimas.

El orificio aurculoventricular derecho o tricuspdeo est cerrado por el lado ventricular por la
vlvula tricspide.

Aurcula Izquierda (AI)
Auscultacin en 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular.
Cavidad del atrio se prolonga a c/lado para desembocadura de venas pulmonares.
Mm. Pectneos limitados a la orejuela.
Foramina en pared de la aurcula.
Orificio aurculoventricular izquierdo o mitral con vlvula mitral.
Tabique interauricular
En AD, la parte inferior del tabique presenta anillo oval, fosa oval y agujero oval
representante de la persistencia del orificio oval fetal.

Fosa oval c observa transparente, presenta vlvula en forma d reborde falciforme.
Ventrculos
22
Superficie interna con trabculas carnosas de 3 clases:
Crestas o columnas fascculos, msculos que forman relieves.
Puentes: fascculos redondeados libres en su parte media, insertos in extremos a pared
ventricular.

Pilares: msc papilares n forma de cono, base a pared ventricular, vrtices
continuados x finas cuerdas tendinosas insertas n vlvulas AV.

Aparato valvular
Anillo fibroso o redondo orificio.
Vlvula.
Cuerdas tendinosas insertadas en borde libre de vlvula, evitando eversin. Las que se
insertan en cara ventricular la tensan.

Vlvulas
Cada una con valvas insertadas con anillo fibroso.
Cara auricular lisa, cara ventricular rugosa.
Base de valvas con red capilar, TC. Dorso recubierto de endocardio.
Vlvulas semilunares
Artica
Auscultacin en 2 espacio intercostal borde paraesternal derecho.
Pulmonar
Igual pero en lado izq.
Cada una con 3 valvas con ndulo, a cada lado del ndulo aparece lnula, lmina
delgada.

Espacios entre valvas y paredes de vasos son senos artico y pulmonar.
Ventrculo Derecho (VD)
Cavidad en forma de U.
Ventral a AD, sangre fluye horizontalmente de la aurcula al ventrculo.
Orificio presenta vlvula auriculoventricular derecha tricuspdea con 3 valvas:
Ant, post o inf, septal o int, con sus correspondientes msculos papilares.
Trabcula septomarginal, ligamento se extiende desde tabique interventricular a base del
msculo papilar anterior en porcin apical ventricular; contiene fibras de Purkinje
procedentes de rama derecha del fascculo aurculoventricular.

La vlvula pulmonar presenta 3 valvas; 2 ventrales y 1 dorsal.
Ventrculo Izquierdo (VI)
Doble grosor de su pared que el VD.
La parte inferior de la cavidad comunica con la AI.
La porcin superior y anterior es e vestbulo artico.
Unin del vestbulo artico con aorta presenta anillo fibroso que rodea la vlvula.
El orificio auriculoventricular izquierdo presenta la vlvula mitral.
Presenta 2 valvas mayores: anterior o artica.
Posterior o ventricular, dentada con 3 muescas.
Dos msculos papilares anterior y posterior.
Ndulo Sinoauricular
Marcapaso cardaco situado en regin anterolateral de la zona de unin de VCS con AD
inmediata al extremo sup del surco terminal, extendido debajo del epicardio, masa de 7mm de
largo por 1mm de espesor.

Ndulo Aurculoventricular
23
Regulador subendocrdico en tabique interauricular en la aurcula derecha por encima de la
desembocadura del seno coronario.

Irrigado por arteria interventricular posterior o por coronaria derecha.
Fascculo Aurculoventricular
Fibras especializadas procedentes del ndulo aurculoventricular, se dirige del trgono fibroso
derecho a parte membranosa del tabique interventricular, se dirige hacia delante bifurcndose
en ramas derecha e izquierda.

Rama derecha se contina a regin apical, penetra trabcula septomarginal y alcanza pared
ventricular y msculo papilar anterior.

Sus fibras forman el plexo subendocrdico de Purkinje en msculos papilares y pared
ventricular derecha.

Rama izquierda con 1 a 3 fascculos se dirige hacia delante a regin apical; subendocrdico a
cara izquierda del tabique.

Las fibras alcanzan msculos populares ramificndose por debajo del endocardio como fibras
plexiformes de Purkinje.

Irrigacin
Arterias coronarias derecha e izquierda.
Arteria Coronaria Derecha
Se origina en el seno artico ventral derecho.
Emerge entre tronco pulmonar y aurcula derecha y sigue surco coronario del dorso
del corazn anastomosndose con la arteria coronaria izquierda.

1 parte d trayecto emite ramas para VD; la 1 art del cono; otra rama marginal
dscendent x VD hasta la punta; otra rama la art dl ndulo sinusal irriga AD rodeando
orificio d VCS, penetrando n ndulo sinoauricular.

Emite + ramas a AD y VD; penetra n surco coronario hasta surco interventricular
post anastomosndose con circunfleja, rama de coronaria izq.

Arteria interventricular posterior irriga ambos ventrculos y el tabique interventricular
y el ndulo aurculoventricular.

Arteria Coronaria Izquierda
Se origina en seno artico izquierdo por detrs del tronco pulmonar.
Emite rama interventricular ant irriga AI y como rama circunfleja sigue surco
coronario izquierdo anastomosndose con arteria coronaria derecha.

Interventricular ant ! x surco ventricular ant hasta vrtice dl corazn, rodea punta y
asciende por surco ventricular post de la coronaria derecha.

Irriga ambos ventrculos y el tabique interventricular.
La circunfleja irriga tambin ventrculo y aurcula izquierda y el tabique.
Anastomosis
En caso de oclusin de arterias coronarias lenta, origina circulacin colateral con:
Ramas articas.
Mamarias internas.
Frnicas superiores.
Intercostales posteriores.
Traqueales y bronquiales.
Esofgicas.
Retorno Venoso
Drena por seno coronario situado en surco coronario entre aurcula y VI, termina en
AD, entre orificio de VCI y orificio tricuspdeo.

Recibe las siguientes venas:
24
Gran vena cardiaca con vena marginal izquierda.
Vena posterior del VD.
Vena cardiaca media.
Vena pequea cardiaca del VD.
Venas directas
Venas cardacas anteriores:
Desembocan en parte anterior de VD, cruzan surco coronario y
terminan en AD.

La que drena borde inf de corazn llamada vena marginal derecha.
Vs. cordis minimae se originan n corazn y terminan n cavidades.
Revascularizacin coronaria (Bypass)
Indicaciones
Angina estable o inestable.
Infarto miocrdico.
Angina postinfarto.
***Enfermedad oclusiva del tronco principal de coronaria izquierda con angina grave
refractaria a tratamiento***(la ms importante)

Criterios evaluatorios
F(x) ventricular evaluada por fraccin de expulsin normal de 65 a 70 %.
Disfuncin ligera 50 a 75%.
Disfuncin significativa de 30 a 50%.
Disfuncin grave menor de 30%.
Refleja la capacidad cardiaca para desarrollar circulacin colateral suficiente que
compense proceso crnico de oclusin.

Px con 3 coronarias ocluidas con patrn d disfuncin ventricular se efectuar Qx.
Con 2 arterias coronarias afectadas: conducta no invasiva.
La coronografa por cateterismo es el mtodo fundamental para valorar gravedad de
enfermedad coronaria y disfuncin ventricular.

Tcnica quirrgica
Bajo circulacin extracorprea, paro hipodrmico e hiperpostasmico con sangre fra
con temperatura inf a 15 C para el miocardio hasta por 2 hrs.

Bypass
Obtencin de safenas de buen calibre.
Obtencin de arteria mamaria interna para anastomosis con arteria
descendiente inferior izq.

Mediante arteriotoma longitudinal, los injertos se unen con la porcin distal de las arterias
coronarias y con anastomosis terminolateral con prolene 70, bajo magnificacin con
telelupas o microscopio. Vasos con dimetro interno de 1mm

Completas las anastomosis distales, se despinza aorta, se contrae corazn momento en que los
injertos se unen por porcin proximal a la aorta.

Los injertos se fijan a cualquier zona del corazn.
Checar flujo postinjerto por flujmetro; 40 a 80 ml/min buen pronstico.
Inervacin
Fibras Autnomas
Fibras preganglionares simpticas c originan d segmentos dorsales I a IV.
Fibras postganglionares por ramas cardiacas de porcin cervical y dorsal de tronco
simptico.

Fibras parasimpticas preganglionares de los nervios vagos.
25
Fibras postganglionares de ambos sistemas a ndulos sinoauriculares y
aurculoventriculares y vasos coronarios.

Nervios cardacos
Nervios cardacos cervicales superior y medial unidos a ramas cervicales del vago
ventral y dorsal al cayado artico entra a plexo cardaco.

Nervios cervicotorcicos unidos con ramas del vago se disponen anterior o posterior
al cayado artico.

Nervios cardacos torcicos junto con ramas de nervio vago y larngeo recurrente
izquierdo entran al plexo cardiaco en paredes postauriculares.

Fibras Sensitivas
Ascienden por los nervios vagos.
Fibras proceden de troncos simpticos y ganglios cervicales, penetrando en mdula
espinal por IV y V races dorsales torcicas superiores.

Transplante Cardaco
Indicaciones
Cardiomiopata dilatada. hinchado
Miocardiopata isqumica. falta sangre
Cardiopatas congnitas
Fibrosis intersticial difusa
Hipertensin pulmonar primaria
Cardiopata reumtica
Cardiomiopata terminal con pronstico menor a 6 meses por causa isqumica o
infecciosa (directo a ciruga)

Valoracin del receptor
Cardiolgico
Radiografa de trax.
ECG.
ECO.
Cateterismo derecho e izquierdo.
Biopsia endomiocrdica.
Hematolgica
Biometra hemtica.
Plaquetas.
Grupo Rh.
Tiempos de coagulacin.
Fibringeno.
Metablica
Qumica sangunea.
Electrolitos sricos.
Funcin renal.
Pruebas hormonales.
Rastreo de hemorragias de tubo digestivo.
Infecciosa
VDRL.
VIH.
Serologa viral.
Deteccin micolgica y bacteriolgica.
Nutricional
Psicolgica
Donador
26
Muerte cerebral por prdida de funcin cortical y ausencia de actividad motora
espontnea.

Estado d coma prof con prdida d actividad d tallo cerebral con apnea.
Ausencia de reflejos pupilares, tusgeno, oculovestibular, oculoceflico.
Sin datos de hipoxemia, coronografa aceptable, sin datos de envenenamiento por
CO, VIH negativo, edad no mayor a 45 aos.

Mantenerlo en UCI con presin sistlica superior a 100mm/Hg.
Volumen urinario mnimo de 0.5 cc/kg/hr.
Donador tcnica quirrgica
Por toracolaparotoma, diseccin de cavas, aorta y pulmonar.
Diseccin de estructuras pulmonares.
Infiltracin con heparina endovenosa colocando agujas en aorta y pulmonar
infundiendo soluciones preservadoras.

Oclusin d aorta ascendente lo + distal al corazn, manteniendo corazn
hipodrmico.

Solucin de histidinatriptfanocetoglutarato para preservar en periodo de traslado
con hieleras.

Tcnica de implante
Estereotoma, bajo anestesia general balanceada en decbito dorsal.
Pinzamiento transversal de aorta y cardiectoma.
Dejan rodetes amplios en ambas aurcula con seccin de grandes vasos luego que
salen del corazn.

Regularizacin de bordes y anastomosis de aurcula izquierda
Luego anastomosis de aurcula derecha mediante introsuscepcin de cavas y
anastomosis de cada una.

Anastomosis de aorta; se retira pinzamiento artico
Concluyendo con anastomosis de tronco de la arteria pulmonar.
Hemostasia y cierre de pared torcica.
Reconexin:
AI.
AD.
VCS y VCI.
Aorta.
Tronco pulmonar.
Componentes de vlvula mitral: 2 vlvulas dentadas.
Abdomen
Regiones Abdominales
Se divide el abdomen por lneas imaginarias horizontales:
Que pasan por el borde costal derecho e izquierdo.
Que pasan por las espinas iliacas anteriores.
Por lneas imaginarias verticales.
Que cruzan la lnea medio clavicular.
Cuadrantes superiores:
Epigastrio. ms importante en clnica
Hipocondrios
Cuadrantes medios:
Mesogastrio
27
Flancos
Cuadrantes inferiores:
Hipogastrio
Fosas ilacas
Componentes de Pared Abdominal:
Piel.
Tejido celular subcutneo.
Fascia superficial.
Fascia profunda.
Msculos con vainas aponeurticas.
Fascia transversalis: importante para ciruga de abdomen y en regin inguinal.
Fascia extraperitoneal.
Peritoneo parietal.
Miologa
Msculos en cada lado del abdomen son:
2 anterolaterales:
Recto abdominal
Piramidal
3 anteroexternos:
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso del abdomen
Oblicuo externo
Ms superficial de los mm anteroexternos.
Se origina en cara externa de ocho costillas inferiores.
Se fusionan con fibras del serrato anterior, dorsal ancho y profundamente con
intercostales externos.

Fibras de parte inf. descienden hasta labio externo de cresta iliaca.
Seccionado en apendicectomas.
A nivel de la lnea espinoumbilical las fibras musculares originan una
resistente aponeurosis que se contina con la del lado opuesto.

Borde inferior de la aponeurosis se extiende como ligamento inguinal: de
espina iliaca anterosuperior a espina del pubis.

Borde post. forma 1 ngulo con bord ext dl dorsal ancho formando con cresta
iliaca: % lumbar (acceso quirrgico pa Qx renal).

Inervacin por toracoabdominales y subcostal.
Oblicuo interno
Origen en fascia toracolumbar, apfisis transversas y espinosas de vrtebras
lumbares.

Fibras se irradian a:
Hasta las 3 ltimas costillas continuando con 3 msculos
intercostales internos.

Aponeurosis que se inserta arriba en reborde costal y por abajo a la
vaina de recto.

Caudalmente a la cresta pubiana.
Inervacin por toracoabdominales y subcostal.
Transverso del Abdomen
Ms interno del grupo anteroexterno.
Origen n fascia iliaca, labio int d cresta iliaca, fascia toracolumbar y cara int
d 6 ltimos cart costales donde c fusiona con diafragma.

Termina n aponeurosis d vaina dl recto, otras pasan x detrs d ste y se
continan con aponeurosis q se extiende hasta ap. xifoides.

28
Fascia q recubre su superficie int constituye fascia transversalis q recubre
pared abdominal continundo con fascia transversalis dl otro lado, fascia
iliaca, fascia diafragmtica, fascia plvica parietal, fascia toracolumbar,
cuadrado lumbar y vaina femoral.

Inervacin por toracoabdominales y subcostal.
Recto anterior del Abdomen
Se inserta por arriba en cara ant. de apfisis xifoides, en cartlagos costales V
a VII y por abajo en cresta y snfisis del pubis.

Borde interno fijo a la lnea alba.
Innervacin por toracoabdominales y subcostal.
Conforma el punto de entrada quirrgica en lnea media.
Lnea Alba
Fuerte rafe tendinoso, extendido desde ap xifoides a snfisis pbica.
Vaina del recto
Se compone de lmina anterior y posterior.
Lmina anterior
Formada por aponeurosis de oblicuo externo por dentro de su fusin
con el interno.

Lmina posterior
Constituida x transverso dl abdomen a nivel d ap. xifoides.
Por debajo de este nivel constituida por aponeurosis de oblicuo
interno y del transverso del abdomen.

Parte inferior de pared anterior de vaina contiene al msculo piramidal de
pubis a lnea alba.

Citoscopio: transuretral para conocer la prstata.
Acciones de Msculos
Protegen vsceras.
Mantienen presin intrabdominal.
Mueven el tronco, hiperextensin, flexin lateral
Intervienen en la determinacin de la postura
Suelo plvico slido q resiste presin caudal dl diafragma torazoabdominal durante
tos, respiracin, miccin, defecacin, vmito y parto.

Fijan caja torcica sea durante movimientos de miembros superiores.
Pared abdominal posterior
Conformada por
Cuerpos de las 5 vrtebras lumbares y discos intervertebrales.
Msculos:
Psoas mayor
Psoas menor
Cuadrado lumbar
leon o iliaco
Msculos profundos
Iliopsoas
Principal flexo del muslo y tronco
Porc ancha ext est conformada x iliaco, originado en fosa iliaca
Porc larga int es el psoas mayor, se origina en vrtebras lumbares.
La fascia del psoas se inserta por fuera en apfisis transversas de vrtebras
lumbares y por dentro en los cuerpos de las mismas.

Hacia abajo en fosa iliaca se contina con la fascia iliaca.
Vaina del psoas es una dbil envoltura; cualquier proceso sptico puede
descender por el msculo hasta el muslo.

Psoas menor
29
Se origina en los ltimos dorsales y se inserta en la lnea arqueada, eminencia
iliopectnea, fascia iliaca y ligamento pectneo.

Inervacin por plexo lumbar.
Cuadrado lumbar
Insercin n parte post dl labio int d cresta iliaca, x encima d ltima costilla y
x dentro d vrtices d ap transversas d vrt lumbares.

Inervacin por plexo lumbar y nervio subcostal.
Flexiona el tronco lateralmente, fija la ltima costilla, accin esttica con el
diafragma.

Hernia umbilical
Lactante
Anillo umbilical anormalmente grande o dbil n pared abdominal normal.
Adulto
Mucho despus del cierre del anillo umbilical, debida a depsito gradual de tejido
cicatrizal que va cerrando el anillo

Factores predisponentes: embarazos mltiples, ascitis, obesidad, tumor
intraabdominal

Hay 2 estructuras que protegen la regin umbilical
Ligamento redondo.
Fascia umbilical.
En caso de ausencia, el piso del anillo est desprovisto de soporte generando una
hernia umbilical directa, por herniacin a travs del anillo.

Hernia umbilical indirecta
Cuando fascia umbilical cubre una parte del anillo, el borde superior e inferior forman un
pliegue o fosa a travs del cual suele ocurrir una hernia.

Esta hernia asciende desde un pliegue inferior hacia el anillo o desciende desde un pliegue
superior hacia el anillo.

Dx diferencial
Hernia del cordn umbilical.
Herniacin de asas de intestino delgado dentro del cordn proximal cubierta por
peritoneo pero sin piel.

Onfalocele
Hay un gran defecto del anillo umbilical con intestino e hgado herniados dentro de
saco transparente de peritoneo.

Gastrosquisis
Defecto paraumbilical sin saco.
Persistencia de conducto onfalomesentrico o uraco.
Masas qusticas dentro del ombligo.
Metstasis de Ca gstrico
Absceso de arteria umbilical obliterada.
Hernias supraumbilicales
Por defectos en la lnea media por arriba del anillo umbilical.
Tx
Conducta expectante
En hernias umbilicales congnitas en donde el cierre ocurre en forma espontnea
antes de los 4 aos.

Tratamiento no quirrgico
Contraindicacin x edad o padecimientos agregados (HTA, cardiopatas).
Quirrgico
Aislamiento y apertura de saco herniario.
Reduccin de contenido del saco dentro de la cavidad abdominal.
Extirpacin del saco herniario y cierre.
30
Reparacin del defecto en la pared abdominal por aproximacin de la fascia de la
vaina del recto que forma el orificio herniario.

Hernia epigstrica
Hernia a travs de la lnea alba.
Se presenta entre la apfisis xifoides y el ombligo.
Producida por esfuerzos abdominales.
Contraccin sincrnica y vigorosa del diafragma y abdomen sup. generando traccin lat sobre
tendn d insercin con desgarro de fibras y apertura d espacios.

Sintomatologa
Dolor epigstrico, ardoroso, irradiado al hemiabdomen inferior, trax, o espalda
asociado a distensin abdominal, dispepsia, nusea y vmito.

Dolor al hacer ejercicio excesivo x estiramiento alivindose al reclinarse.
El encarceramiento en este tipo de hernias no es comn.
Hipersensibilidad en la lnea alba.
Tx quirrgico
Respetar lo ms posible aponeurosis
Desbridacin de bordes del defecto herniario en forma mnima para no debilitar
aponeurosis y favorecer la recurrencia.

Cierre de defecto no a expensas de traccin de aponeurosis.
Defectos menores de 2.5cm, uso de puntos con material no absorbible oblicuos para
aproximar bordes.

Para defectos grandes aplicacin de mallas e colocacin de mallas en colocacin
oblicua siguiendo direccin de fibras aponeurticas

Pueden utilizarse materiales como autoinjertos de fascia lata
Dejar 2cm de fascia limpia de c/lado de lnea 1/2 antes de colocar sutura.
Tumores de pared abdominal
Fibromas
Ndulos fibrosos benignos encapsulados subcutneo blando pedunculado cubierto
por epidermis.

Tratamiento exresis (extraccin) simple.
Rabdomioma y leiomioma
De tejido muscular estriado y liso respectivamente.
Tx exresis simple.
Lipoma
Masas multilobuladas de tejido graso benignas subcutneas o profundas de
centmetros hasta de kg de peso.

Tx exresis simple.
Hemangioma
Neoformaciones vasculares bien diferenciadas.
Tx exresis simple.
Dermatofibroma
Lesiones de partes blandas que aparecen en dermis.
Tx exresis simple.
Mesotelioma
Cls mesoteliales de revestimiento de peritoneo, crecen en la superficie del peritoneo
realizando invasin local y posteriormente diseminndose

Mesenquimoma o hamartomas
Se componen de dos elementos mesenquimatosos o ms, contenido m liso,
esqueltico, grasa, tejido seo y angiomatoso.

Tx exresis simple.
Mixoma
Deriva de restos embrionarios, en relacin con msculo y aponeurosis.
31
Tx. Exresis simple
Tumor Desmoide
Neoplasia de origen msculo aponeurtico encontrndose dentro de los msculos
planos de pared abdominal.

Comportamiento maligno de invasin local.
Tx exresis total del tumor.
Sarcoma
Tumores malignos de partes blandas de tejido conectivo.
Fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, neurofibrosarcoma,
angiosarcoma, hemangiopericitoma, etc.

Sarcoma de Kaposi
Asociado a SIDA y neoplasias linforeticulares malignas como enfermedad de
Hodgkin.

Irrigacin
Arterias
A. epigstrica superior
Perfora vaina de recto por detrs del VII cartlago costal a travs del tringulo
esternocostal irriga piel subyacente. 1 o ms ramas de art. derecha alcanzan
hgado a lo largo del lig. falciforme.

Anastomosis entre las epigstricas superior e inferior, establecen circulacin
colateral entra las arterias subclavias e iliaca externa.

A. musculofrnica
A lo largo del reborde costal por detrs de los cartlagos. Irriga espacios
intercostales, diafragma y pared abdominal.

A. epigstrica inferior
Origen en la art iliaca externa. Asciende dentro del orificio prof dl cond
inguinal, donde cond deferente se acoda en su borde ext.

Forma borde externo del tringulo inguinal.
Perfora fascia transversales, asciende entre el recto y su vaina.
Irriga el recto abdominal, msculos adyacentes, piel.
Se anastomosa con ramas de la epigstrica superior.
Prximas al anillo profundo origina ramas:
Art del cremster que se anastomosa con la espermtica.
Art pbica q se anastomosa con rama pbica d obturatriz.
A. circunfleja iliaca profunda
Se origina en la a. iliaca externa al nivel de la epigstrica inferior.
Se sita posterior al ligamento inguinal.
Perfora el transverso donde se ramifica en rama ascendente anastomosndose con la
arteria musculofrnica.

Venas
Venas cutneas de zona umbilical abocan a gran vena safena.
Se anastomosan con vasos de las venas toracoepigstricas.
A su vez desembocan en la vena torcica externa estableciendo circulacin colateral en caso
de oclusin de la vena cava.

Otras venas umbilicales se anastomosan con a vena porta por ramas de ligamento
redondo heptico.

Drenaje linftico
Los linfticos de la piel desaguan en dos direcciones:
Desde ombligo hacia abajo en los ganglios inguinales superficiales.
Desde ombligo hacia arriba en los ganglios axilares.
Algunos linfticos uterinos acompaan al ligamento redondo y terminan en los
ganglios inguinales.

32
Nervios
Toracoabdominales
Emergen de espacios intercostales y se dirigen hacia abajo y adelante entre el
transverso y el oblicuo interno inervando estos msculos adems del oblicuo externo,
el recto y la piel suprayacente.

Iliohipogstrico e ilioinguinal
Derivados del I lumbar.
Distribucin cutnea.
El ilioinguinal penetra en el conducto inguinal acompaando al cordn espermtico o
ligamento redondo hasta escroto o labios mayores.

Conducto inguinal
Orificio oblicuo de 3 a 5cm de longitud que atraviesa la pared abdominal
Ocupado en el varn por el cordn espermtico y en la mujer por el ligamento redondo;
contiene nervio ilioinguinal

Conducto deferente se junta con vasos y nervios para formar cordn espermtico.
Se haya envuelto x 1 continuacin del tejido conjuntivo extraperiotoneal.
Atraviesa anillo inguinal prof, hendidura abierta en fascia transversalis.
Cordn se dirige hacia abajo y adentro x cond inguinal y emerge x cond inguinal
superficial, orificio triangular en aponeurosis del oblicuo ext.

Pared ant formada x aponeurosis dl oblicuo ext y lateralmente los x oblicuo int.
Pared posterior formada por aponeurosis del transverso y la fascia transversalis.
X encima, est limitado x fibras arqueadas dl oblicuo int y transverso abdominal.
El suelo est constituido por el ligamento inguinal y el ligamento lagunar.
El cordn espermtico, en el curso de su trayecto, se rodea de una lmina de fibras
musculares, una fascia, msculo cremster y fascia cremastrica.

Borde inf. de aponeurosis del oblicuo ext, extendido desde espina iliaca anterosup al
tubrculo pbico es la parte aponeurtica denominada lig. inguinal.

Fascia lata y fascia forman el ligamento iliopubiano que se extiende del ileon al pubis y se
fusiona con el ligamento inguinal.

Por fuera del tubrculo pbico, la aponeurosis del oblicuo externo se divide en pilares interno
y externo que forman el anillo inguinal superficial.

Anillo inguinal superficial permite exploracin clnica, rechazando hacia arriba la piel
escrotal, a lo largo del cordn espermtico hasta 1 pto. x encima dl tubrculo pbico mediante
presin hacia atrs. El pulpejo del dedo palpa bordes del anillo.

La fascia espermtica externa es la vaina del cordn espermtico, formada por las fascias del
oblicuo externo fusionadas con el anillo superficial.

Hernia Inguinal
Clasificacin de Nyhus
Tipo I
Hernia inguinal indirecta
Anillo inguinal interno de dimetro normal.
Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal.
El saco herniario alcanza la porcin media del canal inguinal.
Tpica hernia de nio o adolescente.
TIPO II
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Orificio inguinal interno dilatado.
Pared post normal.
Vasos epigstricos no desplazados.
Hernia de adulto joven.
33
TIPO III
Defectos de la pared posterior se subdivide en:
IIIA: Hernia inguinal directa.
Todas las hernias directas.
IIIB: Hernia indirecta.
Con dilatacin de orificio inguinal interno e involucro de pared
posterior de canal inguinal.

HERNIA INGUINOESCROTAL.
HERNIA EN PANTALN.
Puede tener 2 o 3 trayectos: abdomen, test, o 2 test.
IIIC: Hernia femoral
Tipo IIIA, B, C frecuentes en adulto maduro y viejo.
TIPO IV
Son las hernias recurrentes.
IVA hernia directa recurrente.
IVB hernia indirecta recurrente.
IVC hernia femoral recurrente.
IVD Combinacin de cualquiera recurrente.
HI indirecta
Se origina en el orificio interno.
Pasa por el conducto inguinal.
Se hace aparente por el orifico externo.
Se dirige hacia escroto o labios mayores.
Sigue trayecto con 3 cambios de direccin de ah su nombre.
Frecuente incarceracin y estrangulacin.
HI directa
Protusin dl peritoneo sobre pared post n tringulo d Hasselbach formado a los lados x lig.
inguinal y borde ext d msc recto abdominal, base x epigstricos inf.

Incarceracin rara.
No baja escroto.
H femoral
Orificio femoral amplio, medial a vena femoral x donde pasa saco herniario con el contenido.
Frecuente en mujeres por la configuracin plvica y es rara 1 situacin mixta esta clase de
hernia con otra, x su estructura es frecuente q haya incarceracin.

Etiologa
Congnitas
Ms frecuente en nios
Testculo con alteracin d trayecto hacia escroto para trmino d gestacin.
Alta de cierre de procesus vaginalis.
Hernia inguinal indirecta ms compn en lado derecho.
En nias se debe a persistencia del canal de Nuck que permanece abierto; equivalente
al defecto de procesus vaginalis.

Dx de hernia inguinal indirecta
Exploracin de piel masa inguinal o escrotal.
Transiluminacin til para dx diferencial con hidrocele y neoplasia testicular.
Palpacin de cordn inguinal grueso por contenido de saco herniario; cordn normal pensar
en otra etiologa.

Dx de hernia inguinal directa
Paciente adulto maduro.
Protrusin inguinal medial aparece y desaparece con cambios d decbito a erecto.
No se va a escroto.
Dx de hernia femoral
34
Historia de dolor inguinal.
Masa palpable en cara int. d muslo x debajo del ligamento inguinal o por arriba.
Tcnicas quirrgicas
Tcnica de Bassini
Ligadura alta del saco herniario.
Ligadura de tendn conjunto al ligamento inguinal.
Recomendada para hernia directa, indirecta y femoral.
Tcnica de McVay
Para hernias directas y femorales suturar tendn conjunto al lig d Cooper, efectuando
incisin relajante n cara ant d aponeurosis dl recto abdominal.

Tcnica de Nyhus
Lleva tendn conjunto al tracto iliopbico.
Tcnica de Shouldice
Diseccin extensa de pared inguinal y reconstruccin con cuatro capas de sutura
inabsorbible con surgete continuo.

Tcnica de Lichtenstein
Aplicacin de segmento de malla de polipropileno cubriendo todo el piso inguinal sin
tensin, buscando reaccin inflamatoria con malla.

Tcnica de Gilbert
Colocacin de cono de polipropileno en el orificio interno y en el centro de tringulo
de Hasselbach.

Un segmento de malla cubriendo piso de la pared inguinal con produccin de
importante reaccin fibrosa.

Tcnica de Henry
Especfica para hernia femoral
Incisin media suprapbica, retraccin lat de msculos rectos y piramidal.
Exposicin dl peritoneo x espacio d Retzius visualizando orificio femoral.
Reduccin de hernia, cierre del orificio con puntos separados de material inabsorbible
del ligamento de Cooper el tracto iliopbico.

Laparoscopa
Colocacin de prtesis va
Transabdominal preperitoneal.
Total extraperitoneal.
Intraperitoneal.
Uso de prtesis (biomaterial) con engrapadora.
Requisito de anestesia general.
Mallas de biomaterial
Inerte.
Ser monofilamento, no poros menores de 10 m de dimetro.
Estimular fibroplasia, crecimiento de fibroblastos a travs d intersticios de la red.
Permitir depsito de colgena.
Fijarse con rapidez por pegamento de fibrina del husped.
Amid del Lichtenstein hernia institute clasification
Tipo I: prtesis totalmente macroporosa >75m.
Tipo II: prtesis totalmente microporosa <10 m.
Tipo III: prtesis macroporosa con componentes multifilamento d tefln o polister.
Tipo IV: prtesis con poros submicrnicos, tela de polipropileno, elastmero de
silicona.

Indicaciones de uso
Reparacin de hernias abdominales.
Reparacin de defectos congnitos de la pared abdominal como gastrosquisis,
onfalocele.

35
Manejo de la peritonitis difusa con abdomen semiabierto.
Prevencin y tratamiento del sx de compartimiento abdominal.
Reconstruccin de pared abdominal por prdidas de tejido por traumatismos
o fascitis necrosante.

Reparacin de hernias diafragmticas.
Tratamiento de traumatismos hepticos, renales y esplnicos.
Prevencin de enteritis por radiacin.
Biomateriales Naturales
Injertos antlogos de fascia lata para hernioplastas.
Colgeno drmico porcino de corion tratado con enzimas proteolticas y
glutaraldehdo.

Pericardio bovino con glutaraldehdo.
Submucosa de intestino porcino.
Biomateriales Sintticos
Polipropileno.
Material monofilamento no absorbible, inerte, flexible, fuerte, resistente a la
infeccin, menor costo.

Est macroporosa donde es infiltrado x leucocitos, fibroblastos, intensa
angiognesis con integracin tisular al husped.

Complicaciones: la malla suele arrugarse con la contraccin de la herida
quirrgica ocasionando infeccin y formacin de fstulas.

Politetraflouretileno (PTFE)
Microporoso, monofilamento.
Inconveniente por poros de 10 a 20m impidiendo la entrada de leucocitos
favorecindose as la infeccin.

Se afecta migracin fibroblstica resultando fijacin inadecuada.
Polister
Multifilamento, flexible, ligero, fuerte y elstico, bajo costo.
Superficie granular permite integracin rpida a los tejidos.
Desventaja: tendencia a desgarro si se sutura con mucha tensin.
Polister fluoropasivitado menores adherencias.
Elastmero de silicona reforzado (SILASTIC)
Material grueso y rgido q estimula reaccin inflamatoria mnima.
Utilizado para defectos de pared abdominal.
Tubo Digestivo
Esfago (rgano conductor, se coordina con recto)
rgano tubular, mide 25cm de longitud por 1.25cm de dimetro; en estado de reposo su cavidad es
virtual.

Sus paredes se juntan de delante hacia atrs durante la deglucin con movimientos peristlticos.
Presenta curvaturas laterales:
En su inicio de lnea media hacia la izquierda hasta la base del cuello; luego regresa a lnea
media.

A nivel de T5 y T8 se desva a la izquierda, luego tuerce hacia delante a la abertura en el
diafragma a la izquierda de la lnea media entre fibras musculares del pilar der.

Curvaturas anteroposteriores:
Corresponden a las curvaturas normales de la columna vertebral y torcica.
Estrechamientos
Primero a 15cm de dientes incisivos.
Segundo cruzado lateralmente a la izq. por cayado artico a 22.5cm de los incisivos.
36
Tercero cruzado por bronquio principal izquierdo a 27.5cm de los incisivos.
Cuarto al penetrar al diafragma a 46cm de incisivos.
Porcin cervical:
Se relaciona hacia delante con la trquea unida a esta por tejido conectivo laxo.
Hacia atrs con msculo largo del cuello y aponeurosis prevertebral de cuerpos vertebrales
C3 a C7.

Nervios recurrentes ascienden lateralmente en canal traqueoesofgico.
Paquete neurovascular cervical formado por arteria cartida primitiva, vena yugular interna y
nervio neumogstrico se sitan lateralmente por delante del recurrente.

Se relaciona con glndula tiroides.
En su porcin ms baja se desva a la izquierda y se relaciona con la vaina carotdea y con el
conducto torcico que asciende por su lado izquierdo.

Porcin torcica mediastnica superior:
Comprendido entre la raz del cuello y cuarta vrtebra torcica.
Esfago entre trquea y columna vertebral inclinado hacia la izquierda.
Se sita por detrs y a la derecha de la terminacin del cayado.
Se relaciona hacia delante con la trquea, la arteria pulmonar derecha, el bronquio principal
izquierdo.

Hacia atrs con msculo largo del cuello, aponeurosis prevertebral y cuerpos de las primeras
cuatro vrtebras torcicas.

Hacia la izquierda la arteria subclavia izquierda, conducto torcico y pleura superior.
Hacia arriba el nervio recurrente izquierdo en surco traqueoesofgico.
Porcin torcica mediastnica posterior:
De la cuarta vrtebra torcica al diafragma.
Se relaciona hacia delante con el pericardio separado por aurcula izquierda.
Hacia la izq. con aorta torcica y pleura izquierda, con vena hemicigos superior izquierda,
por debajo de T7 con vena hemicigos inferior izquierda. (sist. cerrado)

Hacia atrs las arterias intercostales derechas cruzan al esfago as como la desembocadura
del sistema hemicigos en el sistema cigos.

Hacia la derecha con pleura derecha y arco de vena cigos.
Nervio vago izquierdo anterior a esfago
Nervio vago derecho posterior a esfago.
Porcin abdominal
Atraviesa diafragma entre fibras musculares de pilar derecho a nivel de T10, produciendo un
surco en cara posterior de lbulo izquierdo de hgado.

Mide 1.25cm de longitud, su base se contina con el cardias, su borde izquierdo separado de
fondo gstrico por la escotadura del cardias; su borde derecho se perfila hacia la curvatura
menor.

Peritoneo slo lo cubre por delante y hacia la izquierda formando parte de curvatura menor.
El peritoneo se refleja desde la parte posterior hasta el diafragma y se incluye en el ligamento
gastrofrnico.

Por detrs del esfago se localiza el pilar izquierdo del diafragma y la arteria diafragmtica inferior
izquierda.

Estructura 4capas
Externa o fibrosa
Formada por tejido conectivo denso que contiene muchas fibras elsticas que invaden
capa muscular subyacente.

Muscular
Externa longitudinal: msculo liso que forma completo revestimiento; cara posterior
a 3 o 4cm de cartlago cricoides divergen hacia l formando dos fascculos
longitudinales hacia regin anterior de esfago donde son cubiertos por fibras
musculares estriadas ms bajas del constrictor inferior de faringe terminando en

37
tendn que se inserta en la lmina del cricoides.
Interna circular: en porcin superior rodeadas por fibras musculares estriadas inferior
del constrictor inferior de la faringe.

En posicin inferior las fibras circulares se continan con las fibras oblicuas del
estmago.

Submucosa
Contiene vasos, nervios y glndulas mucosas.
Unin laza a capa mucosa y muscular.
Mucosa (funcin: el paso)
Gruesa de color rosado en porcin superior y plida en la parte inferior.
Se dispone en pliegues longitudinales los cuales desaparecen al distenderse por
deglucin.

Se compone de manto de epitelio escamoso no queratinizado que tapiza el esfago.
Manto de tejido conectivo cuyas papilas se proyectan hacia el epitelio.
Capa muscular mucosa de msculo liso ausente en porcin superior, en tercio medio
fibras longitudinales hacindose plexiformes hacia la unin esofagogstrica.

En unin esofagogstrica el epitelio estratificado se transforma en columnar simple
igual que estmago.

Glndulas mucosas racemosas compuestas, estn situadas en submucosa por fuera de
la muscular mucosa, su tubo excretor la atraviesa hasta el lumen esofgico.

Irrigacin
Ramas colaterales de la tiroidea inferior.
Del tronco tirocervical de la subclavia.
Ramas viscerales de la aorta torcica.
Arterias bronquiales.
Gstrica izquierda o coronaria estomquica.
Diafragmtica inferior.
Irrigacin venosa
Las de porcin cervical drena en la vena tiroidea inferior del sistema yugular interno.
Las de porcin torcica mediastnica drenan en los sistemas cigos o hemicigos.
Las de la porcin abdominal drenan en sistemas cigos o hemicigos y parcialmente en el
sistema portal a travs de la vena gstrica izquierda.

Drenaje linftico
Porcin cervical drena con vasos linfticos en ganglios cervicales profundos e indirectamente
en ganglios retrofarngeos o paratraqueales.

Porcin torcica drena a ganglios traqueales o traqueobronquiales y luego al conducto
torcico.

Porcin abdominal drena a ganglios prearticos, celacos y cisterna de Pecquet.
Inervacin
Fibras musculares estriadas voluntarias del constrictor inferior inervadas por la rama farngea
del neumogstrico.

Fibras lisas longitudinales y circulares inervadas por el sistema nervioso autnomo.
Fibras simpticas postganglionares provenientes de ganglios simpticos paravertebrales
torcicos.

Fibras parasimpticas provenientes del neumogstrico.
Esfago cervical inervado por nervios larngeos recurrentes y fibras simpticas de ganglio
simptico superior.

De tercio inferior de esfago hasta colon transverso inervacin simptica de nervios
esplcnicos que hacen sinapsis con ganglios semilunares que forman plexo celaco.

Inervacin parasimptica por el vago.
Ramas del neumogstrico preganglionares o vago terminan en plexos mientricos de
Auerbach y submucoso Meissner.

38
El vago o neumogstrico forma plexo esofgico colocndose el izquierdo por delante y el
derecho por detrs de esfago.

Funcin
Conducir bolo alimenticio desde faringe hacia estmago con reflejos viscerosomticos y
viscerales.

En la deglucin, la faringe estimula a receptores sensitivos somticos del nervio
glosofarngeo. El estmulo es llevado hasta fascculo solitario del bulbo, luego por sistema
reticular es estimulado.

El ncleo dorsal del vago estimulando plexo submucoso de Meissner donde tambin
participan el simptico postganglionar y parasimptico preganglionar, movilizando bolo y
estimulando

Trastornos
Acalasia
Trastorno de motilidad descoordinada con relajacin incompleta y aumento de la
presin basal del esfnter esofgico inferior y aperistalsis del cuerpo.

Enfermedad progresiva con complicaciones como prdida de peso, regurgitacin de
alimentos no diferidos y neumonas por aspiracin.

Riesgo de malignizacin para carcinoma de clulas escamosas.
Etiologa. desnervacin de msculo liso, tanto en cuerpo como en esfnter esofgico
inferior con disminucin y destruccin de ganglios mientricos afectndose la
produccin de xido nitroso, un neurotransmisor inhibidor.

Clasificacin radiolgica
Bajo esofagograma con medio de contraste.
Mnimo. contracciones descoordinados sin dilatacin.
Leve. ondas de contraccin vigorosas en dos tercios inferiores. Dilatacin
de poca magnitud.

Moderada. dilatacin ms notoria abarca dos tercios distales, con retencin,
nivel hidroareo sobre tercio proximal. La ms frecuente.

Grave. megaesfago con escaso medio de contrate hacia estmago.
Endoscopa
Residuos de alimentos, ausencia de ondas peristlticas, dilatacin, estenosis
concntrica, aumento del tono de esfnter esofgico inferior, esofagitis
(irritacin del esfago), hernia hiatal.

Manometra
Estudio de certeza diagnstica. Presin de reposo de EEI (esfnter) 2 a 3
veces valor de 69 mm/Hg.

El esfnter no se relaja durante la deglucin
Presin elevada y sin peristalsis en cuerpo esofgico
Tx
Dilataciones. hidrosttica o neumtica bajo control fluoroscpico
Ciruga. miotoma sobre cara anterior de esfago de 5 a 8cm sobre
segmento esofgico y de 1cm sobre el segmento gstrico.

Procedimiento antirreflujo Nissen y Guarner por va abdominal o Belsey por
va torcica.

Motilidad incoordinada
Espasmo esofgico difuso con dolor retroesternal, disfagia.
En Rx, ondas terciarias no progresivas
Manometra, ondas no transmitidas
Etiologa. hipersensibilidad a estimulacin colinrgica
Evolucin. desaparicin espontnea o transicin a acalasia del 3 al 5%.
Motilidad hipercontrctil
Esfago en cascanueces (sacacorchos), con afeccin del cuerpo, EEI hipertenso.
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Manometra. ondas con presiones muy altas mayores a 180 mm/Hg. EEI hipertenso
a ms de 45mm/Hg.

Hipocontractilidad
Hipocontractilidad de EEI.
Trastornos motores inespecfico.
Motilidad esofgica ineficaz.
Sntomas. dolor torcico, disfagia o reflujo gastroesofgico.
Manometra. contracciones retrgradas.
Enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE)
Reflujo gastroesofgico cuando el contenido gstrico pasa a travs del cardias hacia
el esfago.

Bajo vigilancia continua de pH esofgico por 24h presenta un pH de 4 por ms del
5% del tiempo y un pH de 7 alcalino.

A esofagitis por reflujo se le define como inflamacin de origen qumico del esfago
distal por el contacto de la mucosa y el contenido gstrico.

Hernia hiatal
Desplazamiento intermitente o permanente de la unin esofagogstrica a travs del
hiato esofgico hacia trax.

Mecanismos
Reflujo espontneo asociado a la ausencia de presin de EEI.
Relajacin transitoria del EEI.
Incremento transitorio de la presin intraabdominal.
Dismotilidad esofgica
Presencia de ms de 20% de contracciones de baja amplitud y peristalsis primaria
fallida.

Presente en 35% de ERGE.
25% de esofagitis leve.
48% de esofagitis grave.
EEI (esfnter esofgico inferior) defecto mecnico
Presin de EEI menor a 6 mm/Hg.
Longitud de EEI menor a 2cm.
Longitud de segmento esofgico intraabdominal menor a 1cm.
Con un defecto de ERGE en el 69 a 76%.
Con dos defectos, ERGE en el 88%.
Factores predictivos de ERGE progresivo
EEI defectuoso.
Reflujo nocturno.
Reflujo combinado.
Anomalas gstricas que favorecen ERGE
Dilatacin gstrica.
Aumento de presin intragstrica.
Reservorio gstrico persistente.
Hipersecrecin gstrica.
Tcnicas quirrgicas
Funduplicatura de 360 tipo Nissen: ciruga laparoscpica.
Paciente con las piernas separadas, colocndose cirujano en medio de las
piernas.

Cmara en lnea media por arriba de ombligo; dos trocares superiores en
lnea medioclavicular; dos trocares laterales, uno para separar al hgado y
otro el estmago.

Se inicia laparoscopia exploradora, px en fowler para visualizar hiato.
Disecar epipln gastroheptico hasta pilar derecho.
40
Retraer pilar derecho, identificar vago posterior, descubrir cara anterior de
esfago hacia pilar izquierdo.

Llegar hasta tringulo de seguridad pilar izquierdo, cara posterior de esfago
y estmago.

Traccionar esfago y aproximar pilares con sutura.
Pasar fondo gstrico en su cara posterior pasndolo por detrs del esfago
hacia lado derecho.

Pasar dilatador esofgico y suturar fondo gstrico alrededor de esfago
fijndolo a este.

Funduplicatura de Toupet
Fondo gstrico suturado a pilar derecho y a pilar izquierdo, funduplicatura
parcial de 270.

Funduplicatura de Guerner
Funduplicatura de 180 a 270 fijando fondo gstrico a cara anterior de
esfago.

Perforacin esofgica
Lesiones de causa intraluminal.
Endoscopa, intubacin, dilatacin, cuerpos extraos, ingestin de custicos.
Lesiones de causa extraluminal.
Traumatismo penetrante, trauma directo, lesin quirrgica.
Perforacin espontnea.
Sndrome de Boerhaave.
Perforacin asociada con esofagitis o tumores.
Dx de perforacin esofgica
Cuadro clnico de abdomen agudo.
Rx de trax y abdomen: neumomediastino, aire libre subdiafragmtico.
Esofagograma con medio hidrosoluble.
TAC.
Tx quirrgico
Drenaje exclusivamente.
Sutura de perforacin y drenaje.
Reseccin de esfago y drenaje.
Derivacin esofgica y drenaje.
Cncer esofgico
Carcinoma epidermoide.
Adenocarcinoma.
Sintomatologa. disfagia, prdida de peso, tos, disfona.
TAC para establecer extensin regional y metstasis.
Endoscopa con biopsias.
Estadificacin TNM de tumores.
Tumor primario T
Tis. carcinoma in situ
T1. invade submucosa
T2. invade musculares propia
T3. invade adventicia
T4. invade estructuras adyacentes.
Ganglios regionales N
N0. no metstasis a ganglios regionales
N1. metstasis a ganglios
Metstasis a distancia M
M0. no metstasis
M1. metstasis a distancia.
41
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio IIA: T23, N0, M0
Estadio IIB: T12, N1, M0
Estadio III: T34, N1, M0
Estadio IV: T14, N01, M1
Estadio IV A: T14, N01, M1
Estadio IV B: T14, N01, M1
Manometra esofgica
Indicaciones por la American Gastroenterological Association.
Indicaciones primarias
Diagnstico de acalasia.
Localizacin de EEI para pHmetra.
Alteraciones motoras en enfermedades sistmicas como esclerodermia.
Evaluacin preoperatorio en enfermedad por reflujo.
Estmago
Presenta unin a esfago por cardias.
Adyacente presenta regin cardial con glndulas tpicas.
El fondo es la parte de estmago situada craneal a la entrada del esfago; presenta aire deglutido unos
50cc, visible radiogrficamente; presente glndulas gstricas.

El cuerpo entre fondo y regin pilrica.
La regin pilrica presenta mucosa con zona tapizada con tpicas glndulas pilricas.
Se divide en antro y conducto pilrico.
El ploro es el orificio situado entre estmago y primera porcin del duodeno, rodeado por esfnter
pilrico.

Curvaturas mayor y menor se extienden de cardias a ploro.
La curvatura mayor se halla a la izquierda y es convexa y larga.
La curvatura menor est a la derecha, es cncava y corta. Presenta una escotadura, la incisura angula
en su punto ms caudal.

Presenta pared anterior y posterior.
En estado de vacuidad presa forma de letra J.
Capacidad para 2 o ms litros.
Por delante est el diafragma, hgado, pared abdominal anterior, colon transverso.
Cara anterior cubierta por peritoneo.
Por detrs: diafragma, glndula suprarrenal izquierda, pncreas, rin izquierdo y mesocolon
transverso.

Cara posterior recubierta de peritoneo, excepto una pequea zona desnuda inmediata al cardias donde
el estmago entra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.

Bazo tiene 1 relacin de continuidad en la parte superior de la curvatura mayor y cara post.
Cardias parte ms fija del estmago.
Su proyeccin superficial se sita en el punto medio entre la lnea xifoesternal y el plano transpilrico
a pocos centmetros hacia la izquierda del plano medio.

El ligamento gastroheptico: porcin de epipln menor situada entre hgado y estmago
Dos hojas de epipln menor separadas en la curvatura menor del estmago cubren las caras anterior y
posterior del estmago y se juntan en la gran curvatura.

Las dos lminas se continan a la izquierda de la parte superior de la gran curvatura en forma de
ligamentos gastroesplnico.

Hacia abajo desde la parte inf. de la gran curvatura forman 2 hojas ant. de epipln mayor.
La cubierta peritoneal de la cara anterior de estmago se contina hacia arriba sobre cara anterior de
esfago.

Irrigacin
42
Procede del tronco celaco.
Arteria gstrica derecha e izquierda, se dirigen hacia curvatura menor.
Art. gastroepiplicas der. e izq. y vasos cortos, se dirigen a curvatura mayor.
Hay de 5 a 6 vasos cortos, originndose en arteria esplnica, en rama de sta, o
esplnica accesoria.

En espesor de paredes gstricas existen anastomosis entre art. gstricas y esofgicas pero no
en unin piloroduodenal entre art. gstricas y duodenales (lnea exange).

Venas
Las venas acompaan a las arterias.
Se vacan en la vena porta o tributarias.
Vena prepilrica indica unin entre ploro y duodeno, se une a vena gstrica derecha.
La anastomosis entre la vena gstrica izquierda y las esofgicas establecen comunicacin del
sistema porta con circulacin general.

Drenaje linftico
Los ganglios se disponen a lo largo de las arterias.
Ganglios esplenopancreticos hacia curvatura mayor.
Esplnicos.
Gastroepiplicos izquierdos.
Ganglios gstricos inferiores hacia curvatura mayor regin pilrica:
Pilricos.
Gastroepiplicos derechos.
Gstricos superiores izquierdos hacia curvatura menor.
Todos drenan hacia ganglio celiaco junto con grupo ganglionar heptico.
Inervacin
Por plexo celiaco por plexos que siguen arterias del estmago.
Por nervio frnico izquierdo con fibras simpticas.
Por nerv. vagos (parasimpticas) con ramas gstricas que alcanzan paredes gstricas.
Las fibras simpticas preganglionares se dirigen a ganglio celiaco.
Las postganglionares se distribuyen por vasos sanguneos y musculatura gstrica.
Las fibras parasimpticas preganglionares se originan en mdula oblongada y alcanzan
estmago mediante nervios vagos o a travs de plexo celiaco.

Fibras sensitivas relacionadas con reflejos ascienden por los nervios vagos como la activacin
gstrica.

Funciones
Servir como depsito de sus secreciones y alimento.
Mezclar alimentos y reducir partculas.
Liberar quimo hacia intestino delgado prosiguiendo digestin y para que comience la
absorcin.

Contribuir a la digestin de alimentos mediante sus secreciones.
Intervenir en control de apetito y hambre.
Disminuir flora bacteriana que alcanza el intestino delgado evitando sobrecrecimiento de
grmenes.

Participar en hematopoyesis mediante secrecin de factor intrnseco.
Proteger mucosa gstrica de secrecin cida y duodenal mediante el mantenimiento de una
barrera mucosa.

Hipertrofia congnita del ploro
Malformacin de tubo digestivo ms frecuente en pediatra, consistente en una obstruccin
del canal del ploro, secundaria a una hipertrofia del msculo pilrico.

Etiologa:
Factores B y O de grupo sanguneo.
Estrs materno en tercer trimestre de embarazo.
43
Incremento en factor de crecimiento (IGFI) en biopsias de msculo pilrico, en
actividades de crecimiento, replicacin y diferenciacin celulares.

Alteracin con el anticuerpo M57 activador de la sntesis de colgena.
Alteraciones en la inervacin de ploro con consecuente hipertrofia.
Cuadro clnico
Signos caractersticos: vmito, onda gstrica peristltica y tumoracin pilrica.
Vmitos a 3 semana de vida, 30 mins despus de alimentacin, en proyectil.
Dx
Rx, dilatacin gstrica con escaso aire distal.
SEGD (serie esfagogastroduodenal), estmago dilatado, disminucin de calibre
en ploro signo de cola de ratn.

Ultrasonido: dimetro pilrico transversal de 17mm, grosor de pared muscular mayor
de 4mm, longitud de canal pilrico mayor de 17mm.

Tx quirrgico
Piloroplasta de FredetRamstedt
Incisin transversa supraumbilical derecha.
Una vez localizado el ploro, incisin longitudinal de la capa seromuscular
del ploro en sitio ms avascular.

Desprender capa muscular con pinzas de Benson o pinza de mosco hasta que
la mucosa pilrica protruya por incisin.

Aplicacin de dos capas de puntos en msculo, hemostasia, se deja herniada
la mucosa y se cierra pared abdominal.

Hemorragia de tubo digestivo alto
Etiologa
Enfermedad cido pptica, lcera gstrica o duodenal.
Gastropata erosiva y hemorrgica.
Rotura de vrices esofgicas.
Esofagitis y hernia hiatal.
Sndrome de MalloryWeiss.
Duodenitis.
Cncer gstrico o esofgico.
Hemofilia.
Fstula aortoentrica.
Anomalas vasculares.
Cuadro clnico
Hematemesis.
Melena con 50ml de sangrado.
Alteraciones hemodinmicas.
Choque hipovolmico.
Grado I: menos de 750ml, FC <100, TA normal.
Grado II: 7501500ml, FC >100, gasto urinario de 2030ml/hr.
Grado III: 15002200ml, FC >120, TA disminuida, gasto urinario 515ml/hr.
Grado IV: >2000ml, FC >140, TA disminuida, gasto urinario <5ml/hr.
Endoscopa
Identificar origen de sangrado, diagnstico.
Tratamiento con agentes tpicos, adhesivos tisulares como trombina o fibringeno.
Tx
Agentes inyectables como adrenalina, polidocanol con aguja endoscpica.
Medidas trmicas.
Electrocoagulacin, electrohidroterapia, fotocoagulacin con lser.
Agentes mecnicos como hemoclips.
Ultrasonografa, con doppler, transendoscpica detectando vasos no visibles
44
a 1mm de profundidad.
Quirrgico
Vagotoma: seccin de nervios vagos para suprimir secrecin cida.
Troncular: seccin de troncos, con desnervacin de estmago, regin
heptica y celiaca.

Selectiva: seccin de vagos por debajo de la emergencia de ramas
hepticas y celiaca.

Gstrica proximal (selectiva): respeta ramas heptica, celiaca y
nervios de Latarjet seccionando slo ramas vagales manteniendo
inervacin antroploroduodenal evitando procedimiento
derivativo.

Supraselectiva
Troncular posterior con seromiotoma anterior: seccin de
ramas vagales al seccionar seromuscular de la cara anterior
de estmago.

Resecciones
Antrectoma: reseccin de antro.
Gastrectoma parcial o subtotal: reseccin de antro, cuerpo y parte
del fondo.

Gastrectoma total: reseccin completa de estmago.
Anastomosis
Gastroduodenal o Billroth I.
Gastroyeyunal o Billroth II.
Gastroyeyunal en Y de Roux.
Tratamiento de lceras ppticas
lcera prepilrica: gastrectoma distal con Billroth I.
lceras gstricas en curvatura menor a nivel de escotadura angular:
gastrectoma distal con Billroth I.

lcera gstrica en curvatura menor parte alta: vagotoma troncular,
antrectoma, Billroth I.

lcera duodenal: vagotoma troncular, piloroplasta, sutura de ulceracin.
Vrices esofgicas
Tx endoscpico
Escleroterapia.
Ligadura varicela endoscpica.
Sonda de SengstakenBlakemore: con globo gstrico para retener 200ml de
aire, globo esofgico a 40mm/Hg por no ms de 24h.

Tx quirrgico
Ciruga derivativa portocava terminolateral o laterolateral.
Interposicin mesocaval.
Seccin transversal de esfago. Intestino Delgado
Duodeno
Con forma de letra C.
Porciones.
1 Superior
Se dirige hacia la derecha y atrs desde la parte ventral de la columna al lado
derecho de la misma y de la VCI. El comienzo de la 1 pocin se llama libre
correspondiente a bulbo duodenal y carece de pliegues.

Centralmente se hallan hgado y vescula biliar.
Dorsalmente se hallan conducto biliar, vena porta y pncreas.
Unida al hgado por segmento hepatoduodenal del epipln menor.
45
Su inicio mvil se cubre por peritoneo ventral y dorsalmente.
El resto de duodeno es retroperitoneal.
2 Descendente
Desciende por delante de vasos renales derechos y rin derecho.
Ventralmente se hallan el hgado, vescula biliar, colon transverso y el
intestino delgado.

Recibe conductos coldoco, pancretico y pancretico accesorio.
Coldoco y conducto pancretico desembocan juntos en la papila duodenal
mayor, situada en superficie interna de cara posterior e interna en concavidad
de la segunda porcin a 7cm del ploro.

Ambos conductos se unen y forman una ampolla hepatopancretica que se
abre en la papila.

3 Horizontal
Se dirige a la izquierda y cruza el psoas mayor derecho, vena cava inferior,
aorta y psoas mayor izquierdo.

Dorsalmente se relaciona con urter derecho, vasos espermticos y ovricos
derecho y vasos mesentricos inferiores.

Ventralmente se relaciona con vasos mesentricos superiores y por la raz del
mesenterio.

4 Ascendente
Asciende por el lado izquierdo de la aorta y se dirige hacia delante hasta la
flexura duodenoyeyunal.

El msculo suspensorio del duodeno es una lmina triangular de msculo liso
y fibras elsticas que asciende dorsalmente al duodeno de 2,3 y 4 porciones al
pilar derecho del diafragma.

Coldoco
Presenta esfnter coledociano; conducto pancretico tiene un esfnter poco
desarrollado; cuando los dos se unen forman un esfnter de la ampolla.

Conducto pancretico accesorio desemboca en papila duodenal menor en cara
anterointerna de porc. descendente a 2cm por delante d papila mayor.

Irrigacin
Por 2 arcos formados por art. pancreticoduodenales superior e inferior.
Para la primera porcin existe irrigacin secundaria de las ramas supraduodenal y
retroduodenal de la arteria gastroduodenal.

Las venas del duodeno acompaan a las arterias.
Drenaje linftico
Los linfticos desaguan en troncos colectores anteriores y posteriores que
desembocan en ganglios ventrales y dorsales al pncreas.

Finalmente desaguan en conducto torcico.
Yeyuno e leon
Yeyuno se inicia en lig. de Treitz. Cursa intraperitonealmente de 1.5 a 2.5m de largo y se
contina con leon de 2 a 3m de largo terminando en vlvula ileocecal.

Mesenterio
Une al yeyunleon a la pared abdominal posterior.
El borde correspondiente a la pared abdominal es la raz del mesenterio. Mide 15cm
de longitud y se dirige oblicuamente desde la flexura duodenoyeyunal hasta la
articulacin sacroiliaca derecha.

Se compone de dos lminas peritoneales derecha e izquierda; entre las dos lminas
discurren las ramas de los vasos mesentricos superiores, nervios, ganglios, vasos
linfticos y grasa.

En la pared abdominal posterior, la parte inferior de la lmina derecha se dirige hacia
la derecha recubriendo colon ascendente.

46
Parte superior de la lmina se contina con la hoja inferior del mesocolon transverso.
La lmina izquierda se dirige a la izquierda, sobre colon descendente.
Irrigacin
Arteria mesentrica superior irriga intestino delgado desde entrada de conducto biliar
en el duodeno hasta el intestino grueso cerca de ngulo clico izquierdo.

En la convexidad de la a. mesentrica superior se originan ramas yeyunales e ileales
que descienden por el mesenterio ramificndose en arcos hasta llegar a la pared
intestinal, permitiendo movilidad intestinal.

Venas acompaan a arterias desembocando por vena mesentrica superior en la vena
porta.

Drenaje linftico
Por vasos linfticos que acompaan a vasos mesentricos.
Contienen grasa emulsionada linfa llamada quilo, dirigindose a ganglios linfticos
mesentricos y de ah al conducto torcico.

Vasos linf intestinales se disponen en ngulo recto en pared intestinal, as que el
cncer intestinal que se difunde por esta va tiene a estenosar la luz.

Inervacin
Intrnseca
Cerebro entrico constituido por plexo mientrico de Auerbach y el plexo
submucoso de Meissner.

Plexo mientrico de Auerbach localizado en capa muscular, entre capa
circular y longitudinal que permite aumento de tono muscular en intensidad y
frecuencia.

Posee tambin neuronas inhibitorias, q' secretan pptido intestinal vasoactivo
produciendo relajacin de esfnteres como el ileocecal.

Plexo submucoso de Meissner acta controlando secrecin y riego sanguneo
epiteliales y contraccin de la muscular de la mucosa.

Participan NT como: acetilcolina, serotonina, GABA, xido ntrico, pptido
intestinal vasoactivo, galanina, neuropptido Y.

Extrnseca
Inervacin parasimptica por el nervio vago.
Neuronas postganglionares en plexos mientricos y submucoso; su
estimulacin traduce aumento de actividades intestinales.

NT preganglionar acetilcolina acta en receptores nicotnicos.
Inervacin simptica abandona mdula entre T5 y L2 y penetra en cadena
simptica hasta ganglio mesentrico superior haciendo sinapsis con fibras
postganglionares y se dirige al sist. entrico con efecto inhibidor siendo en
NT postganglionar: norepinefrina.

Aferente
Por irritacin de mucosa en nocioceptores.
Por distensin de pared en mecanoreceptores.
La estimulacin pasa a neuronas sensoriales, ganglios simpticos
prevertebrales, ganglios de las races dorsales de mdula desencadenando
reflejos autonmicos como el enterogstrico inhibidor de motilidad y
secrecin gstrica o reflejos dolorosos con inhibicin generalizada de
motilidad.

Vlvula ileocecal
Tambin llamada de Bahuin, formada por 2 valvas que se proyectan hacia luz del ciego.
Resiste presiones de 5060cm de H2O gracias a esfnter muscular ileocecal regulado por
reflejo gastroileal que se desencadena con la dilatacin gstrica intensificando peristaltismo
en leon con reduccin de la contraccin del esfnter.

Otro reflejo: dilatacin e irritacin cecal aumentando tono de esfnter, cerrndolo.
47
Intestino Grueso
Ciego
Se halla en la fosa iliaca derecha.
Rodeado de peritoneo, carece de apndices epiplicos.
Presenta mesociego que se extiende de cara post. de ciego a pared del cuerpo.
Sus relaciones post. corresponden a msculos, vasos y nervio de la fosa iliaca.
Por delante se relaciona con msculos abdominales anteriores, epipln mayor, colon
transverso e intestino delgado superpuesto.

Apndice Cecal
Se implanta en cara posterointerna del ciego en la unin de las 3 tenias del colon, 1 a 2cm por
debajo del leon.

Mide 910cm de longitud.
Carece de dilataciones o austros, tiene 1 cubierta muscular longitudinal sin tenias o cintillas.
Su mucosa se halla infiltrada de tejido linfoide.
Posicin del apndice prxima al ciego, tiene su luz ms angosta y 1 muscularis mucosae ms
gruesa que en la parte distal.

Carece de mesenterio pero presenta mesoapndice conteniendo la arteria apendicular, rama de
la ileoclica.

El apndice recibe a veces ramas de las arterias cecales.
Posicin variable:
Anterior iliaca y plvica.
Posterior subcecal, retrocecal y retroclica.
Puede estar fijo o libre.
Los fijos se presentan en ms de un tercio de los casos y son retrocecales o retroclicos,
unidos por repliegue peritoneal a cara posterior de ciego.

Libres adoptan posicin segn distensin de ciego; a mayor distensin el apndice alcanza la
pelvis; cuando se vaca y contrae el apndice es retrocecal.

Colon ascendente
Se extiende hacia arriba por fosa iliaca derecha y pared abdominal posterior hasta la flexura
clica derecha por delante de una parte del rin derecho.

Excepto por su porcin inferior, se encuentra recubierto de peritoneo solamente por delante y
a los lados y se relaciona por detrs con la pared abdominal.

Suele presentar un mesocolon ascendente.
Colon transverso
Se extiende de flexura clica derecha a izquierda
La porcin derecha se relaciona dorsalmente con duodeno y pncreas.
La flexura izquierda es ms elevada, ms aguda y menos movible que la derecha.
Mesocolon transverso suele tener longitud tal que permite amplia movilidad del colon
transverso hasta por debajo de crestas iliacas introducindose en la pelvis.

Mesocolon transverso
Amplio repliegue peritoneal que pasa por delante del pncreas y alcanza la mayor
parte del colon transverso.

Su lmina superior es adherente est fusionada con epipln mayor.
Su hoja inferior cubre la ltima porcin del pncreas, tercera y cuarta porcin de
duodeno y se contina con lmina derecha de mesenterio.

Vasos sang, nerv y linf dl transverso se hallan hojas del mesocolon.
Colon descendente
El colon descendente carece de mesocolon.
Desciende hasta la pelvis donde se contina con colon sigmoides.
Colon sigmoides
El colon sigmoides se contina con el recto por delante del sacro.
48
Presenta un mesocolon sigmoides o mesosigmoide.
Constituye un asa, cuya forma depende del grado de distensin
Distendido puede alcanzar epigastrio. Vaco se acorta, se dirige hacia adelante y a la derecha
luego hacia atrs y a la derecha.

Unin rectosigmoidea recibe ramas d art hemorroidal sup como d art sigmoides.
Mesocolon sigmoide
Repliegue peritoneal que une al colon sigmoides a la pared plvica
Su lnea de insercin forma 1 V invertida, el vrtice del cual se halla por delante del
urter izquierdo y a la bifurcacin de art. iliaca primitiva izq.

Recto
Mide aproximadamente 15cm de longitud.
Menor dimetro en la unin con colon sigmoides.
Porcin ms amplia, el mpula rectal, se sita por encima del diafragma plvico.
Situado en parte dorsal de cavidad pelviana y sigue curvatura del sacrocccix.
Su curvatura anterior es la flexura sacra.
Flexura perineal es la inflexin del recto y conducto anal q forma 1 ngulo d 80 a 90.
La cincha pubiorectal se sita en su concavidad de la misma musculatura que puede ser
palpada por ano.

Los pliegues semilunares transversos del recto se proyectan en su interior y delimitan las
cavidades del mismo.

Externamente no presenta meso ni austros.
Tenias clicas se despliegan por encima del recto y forman una capa longitudinal completa de
tejido muscular liso, de mayor grosor anterior y posterior.

Relaciones anatmicas
El peritoneo tapiza zonas ventrales y laterales de parte superior de recto
En parte media de recto slo la zona ventral.
La parte inferior est libre de peritoneo.
El fondo de saco retrovesical es formado por el peritoneo que pasa de la cara anterior
del recto a la vejiga.

Caudal a este fondo se dispone septo retrovesical, expansin membranosa craneal d
fascia plvica separando recto de prstata y vejiga en el hombre.

En la mujer, el peritoneo pasa del recto a la cara posterior de la vagina formando el
fondo se saco rectouterino.

Debajo del fondo de saco se extiende el tabique rectovaginal.
La fosa pararrectal se halla formada por reflexin de peritoneo de recto a pared
posterior de la pelvis.

Fascia superior del diafragma plvico se refleja cranealmente formando fascia
visceral.

Fascia retrosacra es 1 lmina avascular q se inserta n cara plvica d sacro.
Lig laterales dl recto o aletas rectales dividen espacio virtual pelvirrectal q rodea
recto x encima de diafragma pelviano en una zona ant y posterior.

X detrs del recto d ! ! se relaciona con sacrocccix y diafragma plvico.
Al distenderse alcanza plexo sacro, arteria y vena sacras media, troncos simpticos,
vasos sacros laterales y ganglios linfticos sacros.

Lateralmente se relaciona con leon y colon sigmoides n su porc superior.
Plexo hipogstrico inferior y diafragma plvico en su porcin inferior.
Por delante en hombre, la parte superior con el fondo de saco rectovesical que
contiene asas de intestino delgado separndolo de la vejiga.

Por delante, la parte inf., con cara post. de vejiga, cara post. de prstata, vesculas
seminales y porcin terminal de los conductos deferentes.

En la mujer, el fondo de saco rectouterino, conteniendo asas de ID, separa parte
superior de recto, tero y parte superior de la vagina.

49
La parte inferior de recto se relaciona con la parte posterior de la vagina.
Estructura
Presenta mucosa igual a la clica con epitelio cilndrico simple
Las tenias del colon forman una capa longitudinal completa ms gruesa por delante y
por detrs.

Por encima de flexura perineal existen fascculos de msculo liso que se dirigen hacia
cccix formando msculos retrococcgeos y rectouretrales.

Ano
El conducto anal se extiende de diafragma plvico, cara superior, al ano
Caudal a la lnea pectnea, la porcin superior presenta un anillo muscular anorrectal formado
por fascculos pubiorrectales.

Mide 3cm d long, a nivel d flexura perineal su cavidad s 1 simple hendidura.
Atravesando
Caudal a este diafragma est rodead por el esfnter externo.
Anteriormente en hombre se encuentran el centro tendinoso del perineo y bulbo del pene.
Anteriormente en la mujer, se encuentra el centro tendinoso y la vagina.
En ambos sexos, posteriormente se encuentra el ligamento anococcgeo.
Lateralmente la fosa isquiorrectal
El esfnter externo del ano presenta tres partes:
Porcin subcutnea: rodea la parte ms caudal del conducto anal con fibras que
cruzan por delante y por detrs del conducto.

Porc superficial: rodea parte sup d la porcin subcutnea; se inserta por detrs en el
vrtice del cccix y ligamento anococcgeo. Se inserta ventralmente en el centro
tendinoso del perineo.

Porcin profunda: rodea la parte superior del conducto anal; unida por detrs al
msculo pubiorrectal. Por delante pasa al centro tendinoso.

Superficie interna del conducto
Mitad sup tiene d 5 a 10 pliegues verticales mucosos llamados columnas anales; c/u
tiene 1 rama terminal d art y vena d vasos hemorroidales sup.

Venas forman 1 plexo cuya dilatacin origina hemorroides int.
Los extremos inferiores de las columnas se unen con pequeos pliegues mucosos
llamados vlvulas anales.

La lnea pectnea indica el lmite inferior de las vlvulas anales alrededor de la
circunferencia del conducto anal.

El borde anal se contina con la piel del ano.
Seno anal es un pequeo receso externo a cada vlvula anal donde pueden abrirse
conductos glandulares y formar fstulas que pueden abrirse hacia la fosa isquiorrectal
formando abscesos.

Estructura
Mucosa de la zona blanca y borde anal recubierta de epitelio escamoso estratificado
continundose con la piel del ano.

La submucosa de la mitad superior del conducto contiene plexo venoso.
La muscular de la mucosa se engruesa a nivel de la lnea pectnea.
A nivel del esfnter interno borde inferior origina un surco llamado el tabique anal
intermuscular

Capa muscular formada x 1 lmina int circular y 1 ext longitudinal musc lisas;
longitudinales ext se entremezclan con msc estriado pubiorrectal.

La capa circular interna forma el esfnter interno del ano que se extiende desde el
diafragma plvico hasta la zona pectnea.

Longitudinal externa se divide en cierto nmero de tabiques y fascculos circulares
que se insertan en la piel llamadas corrugator cutis ani.

Irrigacin
50
Arteria hemorroidal superior
Irriga la mayor parte de recto y conducto anal.
Continuacin de art mesentrica inf dividindose en ramas der e izq a su vez dando +
ramas q perforan la capa muscular y se dirigen caudalmente hasta la mucosa de las
columnas anales y vlvulas.

Arteria hemorroidal media
Contribuye a la parte inferior de recto y superior del ano.
Arteria hemorroidal inferior
Se divide en varias ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal irrigando parte inferior
del conducto anal, msculos adyacentes y piel.

A. sacra media
Irriga cara posterior de recto (circulacin adicional o accesoria)
Venas hemorroidales
El plexo venoso submucoso desemboca a nivel de lnea pectnea.
Las venas craneales a esta lnea desembocan en las venas hemorroidales superiores y
de aqu a sistema porta.

Carecen de vlvulas, muy expuestas a cambios de presin y esfuerzos productores de
hemorroides internas (sangra pero no duele).

Por encima del diafragma plvico un plexo venoso externo a la capa muscular
comunica con el plexo submucoso.

stas forman las venas hemorroidales medias derechas e izquierdas que abocan a las
venas iliacas internas.

Comunicacin venas hemorroidales sup y medias establecen unin
Las venas hemorroidales superiores y el plexo uterino en la mujer forman un segundo
sistema de comunicacin.

El sistema valvular venoso medio e inferior hemorroidal es suficiente.
Las venas hemorroidales inferiores forman las hemorroides externas (duelen mientras
no sangren).

Por debajo de la lnea pectnea, el plexo submucoso desemboca en venas
hemorroidales inferiores alrededor del borde del esfnter externo.

Los plexos parietales unen hemorroidales inferiores, medias y superiores uniendo
sistemas porta y general.

Drenaje linftico
Linf de parte sup de recto desembocan en ganglios mesentricos inf.
Linfticos d parte inferior de recto desembocan en ganglios sacros, iliacos internos e
iliacos primitivos.

Linfticos d porc. craneal de lnea pectnea de recto a ganglios iliacos int.
Linf d porc inf d lnea pectnea d recto a ganglios inguinales superficiales.
Inervacin
Plexos hemorroidal superior y medio.
Por los nervios pudendos a travs de nervios hemorroidales inferiores.
Plexos de recto y ano hasta la lnea pectnea presentan:
Fibras preganglionares parasimpticas.
Fibras postganglionares inervando msculo liso, esfnter interno.
Fibras simpticas postganglionares para msc. liso y vasomotoras.
Fibras sensitivas para la regulacin refleja esfinteriana, algunas se ubican en
los nervios esplcnicos pelvianos.

Nerv hemorroidales inf inervan mitad inf dl cond anal teniendo:
Fibras motoras para esfnter externo del ano.
Fibras vasomotoras.
Fibras sensitivas dolorosas y para regulacin refleja esfinteriana.
X regla gral., hemorroides internas son menos dolorosas que las externas.
51
Alteraciones esfinterianas
Seccin transversal de mdula espinal por encima de segmentos sacros.
Los reflejos persisten y el intestino se vaca automticamente.
Destruccin medular sacra
No existe dominio esfinteriano.
Destruccin de fibras sensitivas
Por lesiones de races dorsales o reseccin rectal con reflejos abolidos y nulo dominio
esfinteriano.

Exploracin digital rectal
Apreciar resistencia esfinteriana y msculos pubiorrectales.
Alcanzar pliegue transverso rectal.
Hacia delante n hombre prstata, fosa rectovesical, vescula seminal distendida, vejiga, glnd.
bulbouretrales y cond. deferentes si stn aumentados d vol.

En mujer, crvix, orificio uterino, vagina, cuerpo del tero en retroversin, fondo de saco
rectouterino, ovario, trompas y ligamento ancho con patologa.

Hacia los lados en ambos casos, tuberosidad isquitica, espina citica, ligamento
sacrotuberoso, grupo ganglionar iliaco.

Hacia atrs cara plvica de sacro y cccix.
Hemorroides
Causado por engrosamiento o debilidad d cojinetes fibrovasculares dl canal anal.
Por arriba de la lnea pectnea son internas.
Por debajo de la lnea son externas.
Presentan tres paquetes primarios
Anteroderecho.
Posteroderecho.
Lateral izquierdo.
Clasificacin de hemorroides internas
Grado I: sangrado sin prolapso.
II: prolapso con reduccin espontnea.
III: prolapso con reduccin manual.
IV: permanentemente prolapsadas.
Hemorroides internas
Sangrado asociado a defecacin o esfuerzos, prurito, sensacin de ano ocupado.
Hemorroides externas
Colgajos que ocasionan dolor, prurito y entumecimiento.
Examen fsico
Posicin de SIMS, tacto rectal, rectosigmoidoscopa.
Tx
Ligadura con banda elstica.
Coagulacin infrarroja.
Generando radiacin coagulando el tejido proteico sobre cada hemorroide.
Escleroterapia
Aplicar aceite de fenol, polidodecanol inyectado en submucosa para producir
fibrosas.

Hemorroidectoma de Ferguson
Con anoscopio bivalvo y exponer paquete hemorroidal.
Traccionar paquete de su porcin interna con pinza.
Efectuar incisin elptica con reseccin de la misma.
Ligar pedculo, resecar tejido hemorroidal accesorio, suturar herida completa.
Mucosectoma rectal con engrapadora
Se recolocan los paquetes hemorroidales dentro del conducto anal mediante
reseccin circunferencial de la mucosa redundante por encima de dichos

52
paquetes entre mpula rectal y conducto anal.
As se disminuye el flujo sanguneo de las ramas submucosas de las arterias
hemorroidales.

Se efecta por encima de la lnea pectnea preservando epitelio transicional
con mnimo dolor postoperatorio.

Fstulas rectales
Interesfinterianas
El trayecto fistuloso pasa a travs de ambos esfnteres en el espacio interesfintrico;
es el tipo ms comn.

Transesfinterianas
Trayecto atraviesa ambos esfnteres pasando a travs del esfnter externo hacia la fosa
isquiorrectal y luego a piel; puede involucrar la superficie o la totalidad del esfnter.

Supraesfinteriana
Inicialmente el trayecto es interesfinteriano, se dirige hacia arriba, pasa por debajo o a
nivel del msculo puborrectal y forma su orificio fistuloso secundario en piel
perineal.

Extraesfinterianas
Las ms raras.
El trayecto pasa desde la piel perineal a la fosa isquiorrectal a travs del m. elevador
del ano y finalmente al recto.

El trayecto es externo al mecanismo esfinteriano.
Puede iniciar como transesfinteriana abierta iatrognicamente por estilete desde orificio
primario.

Secundaria a traumatismos penetrantes, cncer, enfermedades inflamatorias o abscesos
plvicos drenados a perin.

Estructura de intestino grueso
Excepto recto y conducto anal, se caracteriza por una mucosa de clulas caliciformes, glndulas y
clulas de absorcin.

Apndices epiplicos, pequeas masas de grasa incluidas en el peritoneo se extienden por la
superficie del colon.

La lmina muscular longitudinal externa se haya engrosada por tres cintillas o tenias.
Ms manifiestas en ciego y colon ascendente
En recto, capa musc longitudinal c dispone n bandas anchas y difusas n cara ant y post.
Presenta todo el intestino dilataciones parietales o saculaciones llamadas austros.
Irrigacin
Mesentricas superior e inferior.
Los vasos que conforman las arterias marginales son:
Arterias ileoclica, clicas derecha, izquierda y media y las sigmoideas.
Ileoclica
Rama de la msentrica superior y emite arteeria cecal anterior y arteria cecal
posterior para la mayor parte del ciego.

Venas acompaan arts desembocando x venas mesentricas sup e inf a v. porta.
Existen venas retroperitoneales que se anastomosan con venas parietales.
Drenaje
Vasos parietales se disponen formando ngulo recto con el conducto intestinal.
Forman plexos que drenan en ganglios regionales ileocliocs, clicos derechos, medios e
izquierdos y mesentricos inferiores.

Inervacin
Fibras autnomas y sensitivas alcanzan intestino grueso mediante continuaciones de plexo
celiaco, mesentrico superior, mesentrico inf. que acompaan arterias.

53
La inervacin parasimptica de la porcin distal del colon deriva de los nervios esplcnicos
pelvianos a travs de los nervios hipogstricos y plexos hipogstricos inferiores por
ramificaciones que alcanzan el colon sigmoideo y se extienden cranealmente hasta la mitad
de colon descendente hasta la flexura izquierda.

Las fibras dolorosas del colon son estimuladas por la distensin y penetran en mdula espinal
a travs de nervios esplcnicos.

Funcin
Se absorbe 90% de agua y electrolitos
25% del metabolismo de la urea se lleva a cabo en el colon; la ureasa bacteriana transforma la
urea en amoniaco para absorberse.

Colon proximal tiene mayor capacidad para transporte de sodio y cloro.
Flora bacteriana anaerbica en relacin 10000:1 con la aerbica, dominando bacteroides.
Motilidad
Movimiento retrgrado: movimientos antiperistlticos de colon transverso a ciego.
Retardan paso de contenido colnico permitiendo absorcin ms eficaz de agua y
electrolitos.

Movimiento de segmentacin: movimiento no propulsor de predominio en colon
transverso.

Movimiento en masa: propulsor antergrado mayor en colon transverso y
descendente; no de da.

Recto
Receptculo pasivo de heces; importante para diferir o iniciar defecacin
Esfnteres
Interno
Proporciona 85% de la presin de reposo del ano.
Con msculo liso y de movimiento involuntario. Se compone por un sistema
de triple asa.

Externo
Msculo estriado y voluntario.
Piso plvico
Constituido por el levador del ano en sus tres partes.
El puborrectal determina la angulacin anorrectal de 60 a 105 en reposo.
Durante la defecacin se torna obtuso.
Apendicitis
Apndice vermiforme irrigacin
La art. apendicular corre en borde libre del mesenterio del apndice, es rama de la art.
ileoclica post. que a su vez proviene de art. clica inf.

La trombosis de esta arteria en apendicitis da gangrena
Su drenaje linftico va por vasos linfticos atravesando mesoapndice para drenar en
ganglios ileocecales.

Venas apendiculares drenan en vena ileoclica y de aqu a vena mesentrica superior.
Etiologa
Obstruccin de lumen apendicular.
El orificio apendicular se encuentra limitado por el repliegue mucoso, la vlvula de
Gerlach de 3 a 5mm de dimetro.

Otro estrechamiento, vlvula d Manniga, se encuentra n cond apendicular.
Obstruccin por fecalito, parasitosis por E. Histytica, enterobius vermicularis, moco,
cuerpos extraos, hipertrofia linftica, tumor carcinoide, mucocele, cistadenoma
mucinoso, cistadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma primario, metstasis de
tumores ovricos.

Sintomatologa
La distensin estimula las fibras aferentes viscerales produciendo anorexia y dolor
54
epigstrico con disminucin de la peristalsis.
Al aumentar la distensin se inflama la mucosa y submucosa por proliferacin
bacteriana, se ocluyen capilares, linfticos y vnulas con persistencia de flujo arterial
generando edema y congestin, se presenta nusea y vmitos reflejos,
intensificndose dolor.

En cuanto el proceso llega a serosa y peritoneo, el dolor se focaliza a cuadrante
inferior derecho.

Ocurre migracin de bacterias por translocacin ocurriendo fiebre, taquicardia y
leucocitosis.

Contina gangrena, infartos mesentricos, perforacin y peritonitis.
Clasificacin
Apendicitis aguda
I. Apendicitis aguda no perforada
Fase hipermica.
Fase edematosa.
Fase necrtica o gangrenada.
II. Apendicitis aguda perforada
Fase purulenta.
Fase de absceso.
Peritonitis local o peritonitis generalizada.
III. Apendicitis aguda reactiva.
IV. Apendicitis aguda complicada.
Apendicitis crnica.
Exploracin fsica
Hiperestesia e hiperbaralgesia en cuadrante inferior derecho.
Punto de McBurney: dolor localizado sobre 1 lnea imaginaria trazada de espina
iliaca anterosup. der. a cicatriz umbilical entre 1/3 medio y 1/3 ext.

Punto de Lanz: dolor localizado en lnea.
Apendicitis radiolgica
Placa simple de abdomen.
Fecalito radiopaco.
Asas de intestino distendidos en el cuadrante inferior derecho, rara vez
distensin de ciego.

Borramiento de psoas derecho.
Escoliosis antlgica.
Borramiento de articulacin sacroiliaca y grasa preperitoneal.
Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha.
Niveles hidroareos.
leo (parlisis de intestino delgado) generalizado.
Diagnstico diferencial
Adenitis mesentrica.
Gastroenteritis aguda.
Divertculo de Meckel.
Intususcepcin: dolor, evacuaciones sanguinolentas y mucosas.
Prpura de HenochSchnlein.
lcera pptica perforada.
Diverticulitis o cncer de ciego.
Infeccin de vas urinarias.
Litiasis ureteral.
Peritonitis primaria.
Rotura de folculo dolor Mittelschmerz.
Torcin de quiste de ovario.
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Embarazo ectpico.
Endometriosis.
Enfermedad plvica inflamatoria.
SIDA.
Diabetes: por la neuropata perifrica.
Ciruga
Incisiones
McBurney: oblicua en sitio de McBurney, se incide aponeurosis de oblicuo
mayor en el sentido de herida.

C disocian fibras musculares n sentido dl msc sin lacerar est.
RockeyDavis: centro pinto de McBurney sentido transverso de piel y
aponeurosis.

Fowler con extensin de Weir: transversa apartando msculo recto hasta la
lnea media, pudindose ampliar hasta lnea media.

Pararrectal inferior derecha Lennander: se inicia a la altura del ombligo, hacia
abajo 10cm paralela al borde del msculo recto.

Incisin en lnea media laparotoma: infraumbilical indicada en apendicitis
aguda complicada.

Apendicectoma laparoscpica
Trm laparocopia c deriva d laparo= pared y skopein = examinar.
Mtodo diagnsito quirrgico, bajo anestesia general, colocacin de
videocmara y fibra ptica, instalar neumoperitoneo

Colonoscopa
Mtodo diagnstico y teraputico con tcnica videoendoscpica de fibra ptica.
Indicaciones
Diagnsticas
Sntomas y signos gastrointestinales inexplicables
Hemorragia de tubo digestivo bajo.
Valoracin preoperatorio de cncer de colon.
Evaluacin de extensin de enfermedades inflamatorias.
Enfermedad diverticular de colon.
Colitis por radiacin, isquemia o infeccin.
Endometriosis.
Teraputicas
Polipectoma.
Electrofulguracin de lesiones vasculares.
Extraccin de cuerpos extraos.
Distorsin de vlvulo.
Aplicacin de rayo lser o argn plasma en neoplasias.
Hgado
Glndula ms voluminosa del organismo. Su peso vara entre 1000 y 3000gr.
Presenta cara diafragmtica: lisa se relaciona con el diafragma y se divide en porcin anterior,
posterior, superior y derecha.

Se encuentra separada de la cara visceral por el borde inferior agudo, interrumpido por la escotadura
del ligamento redondo en el plano medio.

Presenta cara visceral: aplanada se divide en caras inferior o caudal, dorsal e izquierda, conteniendo
lbulos cuadrado y caudado.

Estn delimitados por cisuras y surcos dispuestos en forma d H. porc. transversa d la H se llama porta
hepatis o hilio alojando cond. biliares, ramas de vena porta y art. heptica.

Surco del ligamento redondeo se extiende desde la escotadura del borde inferior hasta la rama
56
izquierda de la vena porta en el hilio.
Este surco contiene ligamento redondo que es el resto obliterado de vena umbilical izq.
El surco del ligamento venoso se extiende desde hilio heptico a vena cava inferior, conteniendo el
ligamento venoso, resto fibroso del conducto venoso embrionario.

Se divide en lbulos derecho e izquierdo
Delimitados en la cara diafragmtica por la insercin del ligamento falciforme.
En la cara visceral por el surco del ligamento venoso por atrs.
Por delante por el surco del ligamento redondo.
El plano de divisin del hgado denominado fisura limitante se dispone desde la vescula biliar a la
vena cava inferior a la derecha del ligamento falciforme.

Cada porcin derecha e izquierda reciben ramas derecha e izquierda de la vena porta, de la arteria
heptica y dan origen a los conductos biliares derecho e izquierdo.

Dentro de cada mitad se describen cuatro segmentos portales:
Izquierdos
I. lbulo caudado.
II. Segmento posterior de lbulo izquierdo.
III. Segmento anterior del lbulo izquierdo.
IV. Segmento medial al lbulo cuadrado.
Derechos
V. anterior medial.
VI. Posterior inferior.
VII. Posterior superior.
VIII. Anterior superior.
Cara convexa diafragmtica est en contacto con diafragma y pared abdominal anterior estn
separadas por peritoneo.

Parte de porcin posterior de la cara diafragmtica carece de peritoneo y se halla en contacto directo
con el diafragma; o zona desnuda del hgado, limitada hacia arriba y abajo por las hojas del ligamento
coronario.

Presenta forma triangular con vrtice de lig. triangular derecho y base dirigida hacia la izquierda
formada por surco de VCI, relacionndose con la glndula suprarrenal derecha.

La cara visceral se relaciona con:
Parte superior de estmago, extremo inferior del esfago y epipln menor.
Porcin pilrica del estmago y primera porcin del duodeno a la derecha de la fosa para la
vescula biliar.

Flexura clica derecha y rin derecho.
Relaciones peritoneales
Reflexiones peritoneales sobre hgado que lo unen a estmago, diafragma, duodeno y pared
abdominal anterior.

Epipln menor:
Va desde hgado hasta la curvatura gstrica menor y origen del duodeno.
Su insercin dorsal en el hgado tiene forma de L.
Su lnea horizontal corresponde a bordes del hilio heptico, y su trazo vertical al
suelo de la cisura del ligamento venoso; en extremo superior de esta cisura, la hoja
izquierda o anterior del epipln menor se contina con hoja posterior del ligamento
triangular izquierdo.

La hoja derecha o posterior del epipln menor se prolonga con la hoja inferior del
ligamento coronario.

La porcin derecha del epipln, el ligamento hepatoduodenal, contiene el conducto coldoco
en su borde libre; la arteria heptica po.

Ligamento coronario:
Reflexin del peritoneo desde diafragma a cara diafragmtica del hgado.
Se compone de 1 hoja superior o anterior y otra inferior o post., las cuales se unen a
57
la derecha y su unin constituye el lig. triangular derecho.
Las hojas del ligamento coronario
Hoja superior se contina hacia la izq. con hoja der. del lig. falciforme.
La hoja inferior se prosigue con la hoja derecha del epipln menor.
Las hojas izquierdas del ligamento falciforme y de epipln menor se unen formando
el ligamento triangular izquierdo.

El ligamento falciforme se extiende desde el hgado al diafragma
Las dos hojas de este ligamento contienen el ligamento redondo, venas
paraumbilicales y almohadilla grasa.

El borde libre del ligamento falciforme se une al borde inferior del hgado, en la
escotadura del ligamento redondo, desde la cual contina la cisura para el ligamento
redondo en la cara visceral.

El hgado est cubierto por una capa delgada, fibrosa, profunda al peritoneo, de cuya superficie
interna se desprenden tabiques incompletos y delgados, trabculas conjuntivas que penetra en el
hgado junto con vasos sanguneos y conductos biliares constituyendo la cpsula fibrosa perivascular.

Irrigacin
Arteria heptica
Asciende en el epipln menor como arteria heptica comn a la izquierda del
coldoco y por delante de la vena porta.

Se divide en arteria heptica derecha e izquierda.
La rama derecha cruza por delante la vena porta, dorsalmente al coldoco origina la
arteria cstica y penetra en el hgado.

La rama izquierda contina hacia la mitad izquierda del hgado.
Vena porta
Asciende dorsal al conducto coldoco y a la arteria heptica.
En hilio se divide en ramas derecha e izquierda y una rama adicional para el lbulo
cuadrado.

Las venas centrales hepticas del hgado desembocan e el sistema de venas
suprahepticas formando:

Venas suprahepticas izquierda, derecha y media
Izquierda habitualmente unida a la media desemboca en la VCI.
La derecha desagua en la VCI.
Existen venas suprahepticas.
Drenaje linftico
Los linfticos forman redes subperitoneales, especialmente en la cara diafragmtica,
alcanzando ganglios torcicos internos.

Algunos acompaan al ligamento redondo hasta el ombligo.
Los linfticos acompaan a los vasos sanguneos en el epipln menor hasta los ganglios
celiacos y de ah al conducto torcico.

Inervacin
Mediante plexo heptico procedente del plexo celiaco que recibe ramas del nervio vago
anterior.

Incluye fibras vasomotoras, fibras para el msculo liso y fibras dolorosas procedentes de las
vas biliares.

Hipertensin Portal
Aumento d presin del sist portal por obstruccin al flujo sanguneo heptico.
Se clasifica en:
Preheptica. se debe a trombosis de la vena porta.
Intraheptica
Presinusoidal.
Sinusoidal
Postsinusoidal.
58
Postheptica
Trombosis de la vena esplnica origina hipertensin portal segmentaria izquierda
Al tiempo de la obstruccin vascular ocurre aumento de la presin linftica heptica causando
ascitis.

Esplenomegalia con hiperesplenismo ocurre con leucopenia, trombocitopenia y anemia.
Sintomatologa
Circulacin colateral abdominal.
Vrices esofgicas.
Hematemesis y melena.
Farmacoterapia
Aplicacin de vasopresina mediante catter en arteria mesentrica superior
disminuyendo flujo arterial esplcnico y a su vez disminuyendo flujo venoso de
sistema portal y constriccin de las paredes musculares esofgicas con colapso de
paquetes varicosos esofgicos.

Aplicacin de vasopresina sistmica en cargas rpidas de 20 unidades en 100ml, de
solucin glucosaza al 5% cada 2 a 4hr en pacientes sin alteraciones cardacas o
hemodinmicas agregadas.

Tx
Aplicacin de sonda de balones de Blakemore y Sengstaken.
Escleroterapia.
Mediante escleroterapia endoscpica.
Derivaciones intrahepticas.
Derivacin portosistmica aplicando injertos intrahepticos comunicando
vena porta con vena supraheptica.

X catteres transyugulares a vena heptica a v. porta intraheptica.
Posteriormente dilataciones y colocar injertos con endoprtesis circular
metlica expandible dejando calibre de 8 a 10mm.

Ciruga derivaciones portosistmica.
Selectivas anastomosis esplenorrenal distal de Warren.
Anastomosis de Warren modificada.
Anastomosis de vena esplnica cerca de hilio esplnico a vena izq directa o
mediante injerto o por derivacin esplenorrenal distal.

Esplenectoma n hipertensin portal x trombosis d vena esplnica.
Tcnica de SugieraFutagawa.
Desvascularizacin esofgica desde vena pulmonar inf. izq en
esfago torcico hasta escotadura angular del estmago.

Seccin transversal de esfago en tercio inferior con reanastomosis
terminoterminal del mismo.

Esplenetoma y piloroplasta.
Se cortan ligamento gastroheptico, arteria coronaria estomquica y
toda la estructura que salga o entre a esfago abdominal y estmago
en su fondo y cuerpo.

Se desvasculariza la curvatura mayor respetando solo la arteria
gastroepiplica derecha.

Se liga la vena gastroepiplica derecha debajo del ploro.
Se considera desconexin completa portocigos.
Diagnstico
Rx.
Endoscopa.
Angiografa con esplenoportografa con arteriografa de art esplnica, tronco celiaco,
arteria mesentrica superior, vena supraheptica.

59
Vas Biliares
Son un conjunto de conductos por donde trascurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el
duodeno.

Se encuentra dividido en:
Intraheptica
Constituidas por un sistema de canalculos que se forman en las superficies de unin
entre los hepatocitos, unindose uno a uno hasta el espacio porta formando los
conductos perilobares o conductos de Hering.

Estos a su vez se unen formando los conductos biliares que transcurren entre los
espacios portales conformando la triada portal con una rama de la arteria heptica y
una de la vena porta.

La unin de estos integran 8 conductos segmentarios.
Este a su vez, al llegar al hilio heptico, originan dos conductos biliares llamados
heptico derecho e izquierdo dando inicio a la porcin extraheptica de la va biliar.

Extraheptica
Formadas por los conductos heptico derecho e izquierdo, los que al unirse forman el
conducto heptico comn.

Este se une a vescula biliar a travs del conducto cstico y forman el conducto
coldoco que desemboca en el mpula de Vater a nivel de la segunda porcin del
duodeno.

Vescula Biliar
Est n 1fosa de cara visceral del hgado, cubierta caudalmente y x sus lados x peritoneo.
Su parte principal se llama cuerpo.
Extremo ant. del cuerpo, a nivel o por debajo del borde inf. del hgado se llama fondo.
Cranealmente, el cuello de vescula biliar se contina con el cuerpo y se prolonga por el conducto
cstico.

En la unin de cuello y cuerpo se observa una dilatacin llamada bolsa cervical.
Sus relaciones son por encima del hgado.
Por detrs la primera y/o segunda porcin de duodeno.
Por abajo del colon transverso.
Por delante, la pared abdominal anterior.
Conducto cstico
Se une al heptico para formar el coldoco.
En ocasiones desciende hasta el duodeno.
La primera parte del conducto constituye una parte del xifn que se contina con cuello y
parte superior del cuerpo.

Conductos biliares derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico.
Se dirige hacia abajo y a la derecha y se une al cstico para formar el coldoco.
El conducto cstico discurre paralelo al heptico antes de unirse a l.
Coldoco
Est en el borde libre del epipln menor, por detrs de la primera porcin del duodeno, cruza
la cabeza del pncreas y penetra en el duodeno.

Al llegar a la concavidad de la segunda porcin del duodeno, pasa por detrs y algo por arriba
del conducto pancretico.

Ambos conductos se dirigen a travs de la pared del duodeno en un trayecto oblicuo de 2cm.
Relaciones
Vena porta desciende por detrs y a la izquierda del coldoco.
Rama gastroduodenal de art. heptica comn desciende con el conducto.
Arteria heptica propia desciende asciende a la izquierda del mismo por delante de la
60
vena porta.
Rama pancreaticoduodenal post. superior de art. gastroduodenal rodea en espiral el
coldoco cruzndolo por delante de su posicin retroduodenal.

La porcin ms accesible quirrgicamente del coldoco es su trayecto en epipln
menor.

Porcin intraduodenal
Cuando el coldoco atraviesa la pared duodenal, disminuye de calibre y aumenta
grosor de la pared.

Se une al conducto pancretico por tejido conjuntivo desembocando junto en la
ampolla hepatopancretica que a su vez lo hace en el vrtice de la papila duodenal
mayor.

Una lmina muscular la rodea la porcin intraduodenal del coldoco formando su
esfnter.

Irrigacin de vas biliares
La arteria cstica irriga la vescula biliar, que se origina en la heptica derecha.
Las venas de la vescula penetran al hgado y se abren en sus capilares; algunas venas de la
superficie serosa desembocan en la vena porta.

Los conductos heptico y coldoco reciben ramas de la arteria cstica, supraduodenal,
pancreticoduodenal posterior superior.

Venas de conductos se anastomosan con venas pancreticas y duodenales y desembocan en el
hgado.

Existe adems un plexo venoso en la porcin supraduodenal del coldoco.
Drenaje linftico
Linfticos de vas biliares se anastomosan hacia arriba con los del hgado y hacia abajo con
los del pncreas.

La inervacin proviene del plexo heptico.
Las fibras dolorosas alcanzan mdula espinal a travs de los nervios esplcnicos.
El dolor se refiere a cuadrante superior derecho y epigastrio y se irradia dorsalmente a
escpula derecha.

Bilis
Color amarillo oro, se forma a razn de 4ml/min. Presenta siguientes componentes:
Bilis Heptica Bilis Vesicular
Na 165 280
K 5 10
Ca 2.5 12
Cl 90 15
HCO3 45 8
cidos biliares 35 310
Lecitina 1 8
Pigmentos Biliares 0.8 3.2
Colesterol 33 25
pH 8.2 6.5
Condiciones para la formacin de clculos biliares:
Bilis litgena.
Estasis biliar por vaciamiento insuficiente de la vescula biliar.
Presencia de bacterias.
Estas tres condiciones permiten que los cristales de monohidrato de colesterol se
adhieran entre si contendiendo un nmero central de substancias protenicas

61
provenientes de clulas descamadas de la mucosa de la vescula, bacterias, cuerpos
extraos, moco y clculos preformados.
Etapas de la formacin de clculos
Etapa de saturacin.
Etapa de cristalizacin.
Etapa de crecimiento.
Composicin qumica de los clculos biliares
Clculos mixtos de colesterol, calcio, bilirrubina, protenas y cidos biliares en 80%
de los casos.

Clculos de pigmento que son partos o negros, irregulares y duros, compuestos de
bilirrubina no conjugada, calcio, substancias orgnicas. 10% de los casos.

Funciones vesiculares
Absorcin de agua y electrolitos concentrando la bilis.
Vescula inflamada absorbe sales biliares permitiendo form. de bilis litgena.
El vaciamiento vesicular estimulado por la colecistoquinina, pancreocinina a travs de calcio
y prostaglandinas.

Colecistitis
Factores predisponentes
Mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva y raza blanca.
Pacientes obesos que sobresaturan colesterol.
Dietas bajas en protenas, grasas y fibras crudas.
Diabticos bajo terapia con insulina que sobresaturan colesterol.
Cirrosis heptica con alteracin de metabolismo de cidos biliares y menor
produccin de colesterol.

Padecimientos con alteracin en leon terminal, resecciones intestinales,
incrementado sntesis y secrecin de cidos biliares por hgado.

Pacientes sometidos a nutricin parenteral total con disminucin de la motilidad
vesicular.

Incremento en niveles de estrgenos por anticonceptivos favorecen la sobresaturacin
de colesterol en la bilis.

Incremento en niveles de progesterona en el embarazo disminuyendo la motilidad
vesicular.

Cuadro clnico
50% asintomticos.
Dolor epigstrico, nusea, distensin abdominal, flatulencia.
Colecistitis aguda con origen por obstruccin del cstico por un clculo o clculo
impactado en cuello vesicular.

Esto genera distensin vesicular y contraccin enrgica de la pared.
A mayor distensin hay disminucin de flujo venoso y arterial ocasionando isquemia
y necrosis de la pared evolucionando a perforacin.

Piocolecisto es una coleccin de lquido y proliferacin bacteriana frecuentemente
por E. Coli, Klebsiella sp y Streptococcus faecalis.

Existe dolor pungitivo no clico, constante y progresivo no en epigastrio y cuadrante
o hipocondrio der. irradiado a hombro y regin escapular der.

Nusea, vmito y fiebre.
Se presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, defensa muscular y datos de
irritacin peritoneal.

Signo de Murphy o interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda de
hipocondrio derecho.

Leucocitosis, neutrofilia y bandemia.
Ictericia en el 25% de los casos, descartar coledocolitiasis.
Colecisititis crnica
62
Cuadro clnico agudo de repeticin excediendo ms de 6 horas.
Pared d vescula engrosada, con erosin d mucosa, infiltrado inflamatorio con
proliferacin fibroblstico, fibras de colgena y penetracin en el epitelio de
estructuras glandulares (cuerpos de RokitanskiAschoff).

Dx
Rx simple de abdomen: presencia de asa centinela de intestino delgado. Litos de
calcio visibles.

Colecistografa oral: con material yodado va oral, absorbido por va porta hasta
hgado dond se excreta con bilis, concntrado 8 a 10 vces n vescula.

En caso de obstruccin del cstico y prdida de la capacidad concentradora de la
mucosa se aprecia vescula excluida.

Ultrasonido:
Distensin de vescula, engrosamiento de la pared mayor a 3mm, imgenes
hipercoicas y proyeccin de sobra acstica posterior.

Gamagrafa: muy til en colecistitis acalculosa.
TAC y RM.
Tx
Litotripsia extracorporea
Pacientes con clculos radiolcidos.
Menos de tres clculos en la vescula.
Clculos menores de 3cm.
Coledocolitiasis
6% asintomticos.
Dolor epigstrico.
Ictericia asociada a dolor.
Colangitis (inflamacin de va biliar) con fiebre.
Dx
Colangiografa transoperatoria.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Ultrasonografa.
Colangiografa intravenosa, con bilirrubina <2.5mg/dl.
Tx
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Esfnter es canulado y se efecta colangiograma con .fluoroscopa.
Se efecta esfinterotoma y retiro de clculos con canastilla de
Dormia.

Se deja prtesis o cnula en esfnter de Oddi.
Lapaoscopia
Ciruga abierta.
Acceso directo a cond. biliar, se toma colangiografa transoperatoria
para delimitar anatoma de rbol biliar y ubicar clculos.

Posteriormente el conducto se abre longitudinalmente y se extraen
clculos a travs del conducto.

Pncreas
Glndula excrina y endcrina compuesto de cabeza, cuello, cuerpo y cola.
Vena mesentrica sup. se une a vena esplnica para formar vena porta x detrs dl cuello.
La cabeza se halla enmarcada por la curvatura duodenal yuxtaponindose por delante la regin
pilrica gstrica y la primera porcin del duodeno.

Los arcos pancreaticoduodenales se hallan situados por delante y por detrs de la cabeza.
Proceso uncinado es una prolongacin de la parte inferior izq. de cabeza proyectndose por detrs de
63
vasos mesentricos superiores marcando una escotadura para art. y vena.
El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda cruzando la columna vertebral.
La cola se prolonga en el ligamento esplenorrenal, entrando en contacto con el bazo.
El cuerpo est situado bajo el tronco celiaco y encima de la flexura duodenoyeyunal.
Tiene forma prismtica, cara ant., superior e inferior, bordes superior, inferior y anterior.
El tubrculo pancretico posterior es prolongacin del borde superior que contacta con cara posterior
del epipln menor.

Relaciones
Por delante el estmago y colon transverso.
Por detrs estn la vena cava inferior, aorta, vasos renales y genitales, parte del rin derecho,
venas mesentricas superior y vena porta por detrs del cuello.

Diafragma, glnd suprarrenal izq, rin izq y vasos renales por detrs del cuerpo.
Vena esplnica por detrs del cuerpo y cola.
La arteria esplnica se sita
El pncreas es un rgano retroperitoneal.
Sin embargo, la cola est rodeada por peritoneo.
Las 2 hojas de mesocolon transverso se proyectan hacia delante desde l pncreas.
Hoja sup. del mesocolon transverso se contina con la post. del epipln mayor.
Por encima de lnea de insercin del mesocolon transverso, pncreas se cubre por delante por
le peritoneo, el cual forma pared post. de transcavidad de epiplones.

La hoja inferior del mesocolon transverso cubre la cara inferior del cuerpo del pncreas y la
anterior de la cabeza, pasando por delante de la tercera y cuarta porciones del duodeno
continundose con la hoja derecha del mesenterio.

Conductos pancreticos
El conducto pancretico primicial se origina en la cola del pncreas siguiendo cara posterior
de la glndula.

Prximo al cuello entra en relacin el coldoco junto con el cual desemboca en la segunda
porcin de duodeno en la papila duodenal mayor.

El conducto pancretico accesorio drena una parte de la cabeza desembocando en el duodeno
en la papila duodenal menor.

Irrigacin
Por las arterias pancreticoduodenales y por ramas de la arteria esplnica.
Las pancreticoduodenales anterosuperior y anteroinferior forman un arco en la cara anterior
de la cabeza del pncreas.

Las arterias pancreticoduodenales posterosuperior y posteroinferior forman un arco dorsal a
la cabeza del pncreas.

Tambin recibe a la arteria pancretica dorsal, inferior y magna y las pancreticas caudales
ramas de la arteria esplnica.

Una anastomosis arterial cruza la cara ventral de la cabeza del pncreas entre la
gastroduodenal y mesentrica superior.

Las venas acompaan a las arterias.
Drenaje linftico
Linfticos del pncreas e dirigen a ganglios linfticos esplnicos, mesentricos, gstricos,
hepticos y celiacos.

Inervacin
Por plexos celiaco y mesentrico superior con fibras autnomas y sensitivas.
Dolorosas del pncreas llegan a mdula espinal a travs d nervios esplcnicos.
Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio que afecta el pncreas con resolucin completa sin secuela funcional o
morfolgica.

Se establece una relacin directa entre la implantacin de un clculo biliar en el mpula de
Vater, con reflujo biliar hacia el pncreas iniciando la pancreatitis.

64
Al alcohol aumenta la presin ampular favoreciendo reflujo biliar hacia pncreas.
Sintomatologa
Dolor sbito epigstrico, posterior a ingesta de grasa y alcohol, con irradiacin
transfictiva a dorso.

Nusea, vmito, leo generalizado, ictericia, coangitis.
Signo de Cullen o zona violcea periumbilial; signo de Gray Turner o zona violcea
en flancos indican hemorragia grave peritioneal con mal pronstico.

Taquicardia, fiebre, hipotensin, derrame pleural izquierdo por fosfolipasa A2
inflamatoria.

Dx
Amilasa elevada de 24 a 72 horas, fraccin isoamilasa P indicador de dao celular.
Lipasa elevada generadora de necrosis grasa.
Hiperglicemia, hipocalcemia, elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y gama
glutamiltransferasa.

Rx abdomen: apariencia de vidrio esmerilado, aumento de espacio gastroclico, leo
generalizado.

Rx trax: derrame pleural izquierdo secundario a reaccin subfrnica por edema
retroperitoneal por pancreatitis. Descartar dao pulmonar por la accin de respuesta
inflamatoria sistmica por A2 inflamatoria.

Vas Biliares
Son un conjunto de conductos por donde trascurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el
duodeno.

Se encuentra dividido en:
Intraheptica
Constituidas por un sistema de canalculos que se forman en las superficies de unin
entre los hepatocitos, unindose uno a uno hasta el espacio porta formando los
conductos perilobares o conductos de Hering.

Estos a su vez se unen formando los conductos biliares que transcurren entre los
espacios portales conformando la triada portal con una rama de la arteria heptica y
una de la vena porta.

La unin de estos integran 8 conductos segmentarios.
Este a su vez, al llegar al hilio heptico, originan dos conductos biliares llamados
heptico derecho e izquierdo dando inicio a la porcin extraheptica de la va biliar.

Extraheptica
Formadas por los conductos heptico derecho e izquierdo, los que al unirse forman el
conducto heptico comn.

Este se une a vescula biliar a travs del conducto cstico y forman el conducto
coldoco que desemboca en el mpula de Vater a nivel de la segunda porcin del
duodeno.

Vescula Biliar
Est en una fosita de la cara visceral del hgado, cubierta caudalmente y por sus lados por el
peritoneo.

Su parte principal se llama cuerpo.
Extremo ant. del cuerpo, a nivel o por debajo del borde inf. del hgado se llama fondo.
Cranealmente, el cuello de vescula biliar se contina con el cuerpo y se prolonga por el conducto
cstico.

En la unin de cuello y cuerpo se observa una dilatacin llamada bolsa cervical.
Sus relaciones son por encima del hgado.
65
Por detrs la primera y/o segunda porcin de duodeno.
Por abajo del colon transverso.
Por delante, la pared abdominal anterior.
Conducto cstico
Se une al heptico para formar el coldoco.
En ocasiones desciende hasta el duodeno.
La primera parte del conducto constituye una parte del xifn que se contina con cuello y
parte superior del cuerpo.

Conductos biliares derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico.
Se dirige hacia abajo y a la derecha y se une al cstico para formar el coldoco.
El conducto cstico discurre paralelo al heptico antes de unirse a l.
Coldoco
Est en el borde libre del epipln menor, por detrs de la primera porcin del duodeno, cruza
la cabeza del pncreas y penetra en el duodeno.

Al llegar a la concavidad de la segunda porcin del duodeno, pasa por detrs y algo por arriba
del conducto pancretico.

Ambos conductos se dirigen a travs de la pared del duodeno en un trayecto oblicuo de 2cm.
Relaciones
Vena porta desciende por detrs y a la izquierda del coldoco.
Rama gastroduodenal de art. heptica comn desciende con el conducto.
Arteria heptica propia desciende asciende a la izquierda del mismo por delante de la
vena porta.

Rama pancreaticoduodenal post. superior de art. gastroduodenal rodea en espiral el
coldoco cruzndolo por delante de su posicin retroduodenal.

La porcin ms accesible quirrgicamente del coldoco es su trayecto en epipln
menor.

Porcin intraduodenal
Cuando el coldoco atraviesa la pared duodenal, disminuye de calibre y aumenta
grosor de la pared.

Se une al conducto pancretico por tejido conjuntivo desembocando junto en la
ampolla hepatopancretica que a su vez lo hace en el vrtice de la papila duodenal
mayor.

Una lmina muscular la rodea la porcin intraduodenal del coldoco formando su
esfnter.

Irrigacin de vas biliares
La arteria cstica irriga la vescula biliar.
Se origina en la heptica derecha.
Las venas de la vescula penetran al hgado y se abren en sus capilares; algunas venas de la
superficie serosa desembocan en la vena porta.

Los conductos heptico y coldoco reciben ramas de la arteria cstica, supraduodenal,
pancreticoduodenal posterior superior.

Las venas de los conductos se anastomosan con venas pancreticas y duodenales y
desembocan en el hgado.

Existe adems un plexo venoso en la porcin supraduodenal del coldoco.
Drenaje linftico
Linfticos de vas biliares se anastomosan hacia arriba con los del hgado y hacia abajo con
los del pncreas.

La inervacin proviene del plexo heptico.
Las fibras dolorosas alcanzan mdula espinal a travs de los nervios esplcnicos.
El dolor se refiere a cuadrante superior derecho y epigastrio y se irradia dorsalmente a
escpula derecha.

Bilis
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Color amarillo oro, se forma a razn de 4ml/min. Presenta siguientes componentes:
Bilis Heptica Bilis Vesicular
Na 165 280
K 5 10
Ca 2.5 12
Cl 90 15
HCO3 45 8
cidos biliares 35 310
Lecitina 1 8
Pigmentos Biliares 0.8 3.2
Colesterol 33 25
pH 8.2 6.5
Condiciones para la formacin de clculos biliares:
Bilis litgena.
Estasis biliar por vaciamiento insuficiente de la vescula biliar.
Presencia de bacterias.
Estas tres condiciones permiten que los cristales de monohidrato de colesterol se
adhieran entre si contendiendo un nmero central de substancias protenicas
provenientes de clulas descamadas de la mucosa de la vescula, bacterias, cuerpos
extraos, moco y clculos preformados.

Etapas de la formacin de clculos
Etapa de saturacin.
Etapa de cristalizacin.
Etapa de crecimiento.
Composicin qumica de los clculos biliares
Clculos mixtos de colesterol, calcio, bilirrubina, protenas y cidos biliares en 80%
de los casos.

Clculos de pigmento que son partos o negros, irregulares y duros, compuestos de
bilirrubina no conjugada, calcio, substancias orgnicas. 10% de los casos.

Funciones vesiculares
Absorcin de agua y electrolitos concentrando la bilis.
Vescula inflamada absorbe sales biliares permitiendo form. de bilis litgena.
El vaciamiento vesicular estimulado por la colecistoquinina, pancreocinina a travs de calcio
y prostaglandinas.

Colecistitis
Factores predisponentes
Mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva y raza blanca.
Pacientes obesos que sobresaturan colesterol.
Dietas bajas en protenas, grasas y fibras crudas.
Diabticos bajo terapia con insulina que sobresaturan colesterol.
Cirrosis heptica con alteracin de metabolismo de cidos biliares y menor
produccin de colesterol.

Padecimientos con alteracin en leon terminal, resecciones intestinales,
incrementado sntesis y secrecin de cidos biliares por hgado.

Pacientes sometidos a nutricin parenteral total con disminucin de la motilidad
vesicular.

Incremento en niveles de estrgenos por anticonceptivos favorecen la sobresaturacin
de colesterol en la bilis.

67
Incremento en niveles de progesterona en el embarazo disminuyendo la motilidad
vesicular.

Cuadro clnico
50% asintomticos.
Dolor epigstrico, nusea, distensin abdominal, flatulencia.
Colecistitis aguda con origen por obstruccin del cstico por un clculo o clculo
impactado en cuello vesicular.

Esto genera distensin vesicular y contraccin enrgica de la pared.
A mayor distensin hay disminucin de flujo venoso y arterial ocasionando isquemia
y necrosis de la pared evolucionando a perforacin.

Piocolecisto es una coleccin de lquido y proliferacin bacteriana frecuentemente
por E. Coli, Klebsiella sp y Streptococcus faecalis.

Existe dolor pungitivo no clico, constante y progresivo no en epigastrio y cuadrante
o hipocondrio der. irradiado a hombro y regin escapular derecha.

Nusea, vmito y fiebre.
Se presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, defensa muscular y datos de
irritacin peritoneal.

Signo de Murphy o interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda de
hipocondrio derecho.

Leucocitosis, neutrofilia y bandemia.
Ictericia en el 25% de los casos, descartar coledocolitiasis.
Colecisititis crnica
Cuadro clnico agudo de repeticin excediendo ms de 6 horas.
Pared de vescula engrosada, con erosin de la mucosa, infiltrado inflamatorio con
proliferacin fibroblstico, fibras de colgena y penetracin en el epitelio de
estructuras glandulares (cuerpos de RokitanskiAschoff)

Dx
Rx simple de abdomen: presencia de asa centinela de intestino delgado. Litos de
calcio visibles.

Colecistografa oral: con material yodado va oral, absorbido por va porta hasta
hgado dond se excreta con bilis, concntrado 8 a 10 vces n vescula.

En caso de obstruccin del cstico y prdida de la capacidad concentradora de la
mucosa se aprecia vescula excluida.

Ultrasonido:
Distensin de vescula, engrosamiento de la pared mayor a 3mm, imgenes
hipercoicas y proyeccin de sobra acstica posterior.

Gamagrafa: muy til en colecistitis acalculosa.
TAC y RM.
Tx
Litotripsia extracorporea
Pacientes con clculos radiolcidos.
Menos de tres clculos en la vescula.
Clculos menores de 3cm.
Coledocolitiasis
6% asintomticos.
Dolor epigstrico.
Ictericia asociada a dolor.
Colangitis (inflamacin de va biliar) con fiebre.
Dx
Colangiografa transoperatoria.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Ultrasonografa.
68
Colangiografa intravenosa, con bilirrubina <2.5mg/dl.
Tx
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Esfnter es canulado y se efecta colangiograma con .fluoroscopa.
Se efecta esfinterotoma y retiro de clculos con canastilla de
Dormia.

Se deja prtesis o cnula en esfnter de Oddi.
Lapaoscopia
Ciruga abierta.
Acceso directo a cond. biliar, se toma colangiografa transoperatoria
para delimitar anatoma de rbol biliar y ubicar clculos.

Posteriormente el conducto se abre longitudinalmente y se extraen
clculos a travs del conducto.

Pncreas
Glndula excrina y endcrina compuesto de cabeza, cuello, cuerpo y cola.
Vena mesentrica sup. se une a vena esplnica para formar vena porta por detrs del cuello.
La cabeza se halla enmarcada por la curvatura duodenal yuxtaponindose por delante la regin
pilrica gstrica y la primera porcin del duodeno.

Los arcos pancreaticoduodenales se hallan situados por delante y por detrs de la cabeza.
Proceso uncinado es una prolongacin de la parte inferior izq. de cabeza proyectndose por detrs de
vasos mesentricos superiores marcando una escotadura para art. y vena.

El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda cruzando la columna vertebral.
La cola se prolonga en el ligamento esplenorrenal, entrando en contacto con el bazo.
El cuerpo est situado bajo el tronco celiaco y encima de la flexura duodenoyeyunal.
Tiene forma prismtica, cara ant., superior e inferior, bordes superior, inferior y anterior.
El tubrculo pancretico posterior es prolongacin del borde superior que contacta con cara posterior
del epipln menor.

Relaciones
Por delante el estmago y colon transverso.
Por detrs estn la vena cava inferior, aorta, vasos renales y genitales, parte del rin derecho,
venas mesentricas superior y vena porta por detrs del cuello.

Diafragma, glndula suprarrenal izquierda, rin izquierdo y vasos renales por detrs del
cuerpo.

Vena esplnica por detrs del cuerpo y cola.
La arteria esplnica se sita
El pncreas es un rgano retroperitoneal.
Sin embargo, la cola est rodeada por peritoneo.
Las 2 hojas de mesocolon transverso se proyectan hacia delante desde l pncreas.
Hoja sup. del mesocolon transverso se contina con la post. del epipln mayor.
Por encima de lnea de insercin del mesocolon transverso, pncreas se cubre por delante por
le peritoneo, el cual forma pared post. de transcavidad de epiplones.

La hoja inferior del mesocolon transverso cubre la cara inferior del cuerpo del pncreas y la
anterior de la cabeza, pasando por delante de la tercera y cuarta porciones del duodeno
continundose con la hoja derecha del mesenterio.

Conductos pancreticos
El conducto pancretico primicial se origina en la cola del pncreas siguiendo cara posterior
de la glndula.

Prximo al cuello entra en relacin el coldoco junto con el cual desemboca en la segunda
porcin de duodeno en la papila duodenal mayor.

El conducto pancretico accesorio drena una parte de la cabeza desembocando en el duodeno
69
en la papila duodenal menor.
Irrigacin
Por las arterias pancreticoduodenales y por ramas de la arteria esplnica.
Las pancreticoduodenales anterosuperior y anteroinferior forman un arco en la cara anterior
de la cabeza del pncreas.

Las arterias pancreticoduodenales posterosuperior y posteroinferior forman un arco dorsal a
la cabeza del pncreas.

Tambin recibe a la arteria pancretica dorsal, inferior y magna y las pancreticas caudales
ramas de la arteria esplnica.

Una anastomosis arterial cruza la cara ventral de la cabeza del pncreas entre la
gastroduodenal y mesentrica superior.

Las venas acompaan a las arterias.
Drenaje linftico
Linfticos del pncreas e dirigen a ganglios linfticos esplnicos, mesentricos, gstricos,
hepticos y celiacos.

Inervacin
Por plexos celiaco y mesentrico superior con fibras autnomas y sensitivas.
Dolorosas del pncreas llegan a mdula espinal a travs d nervios esplcnicos.
Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio que afecta el pncreas con resolucin completa sin secuela funcional o
morfolgica.

Se establece una relacin directa entre la implantacin de un clculo biliar en el mpula de
Vater, con reflujo biliar hacia el pncreas iniciando la pancreatitis.

Al alcohol aumenta la presin ampular favoreciendo reflujo biliar hacia pncreas.
Sintomatologa
Dolor sbito epigstrico, posterior a ingesta de grasa y alcohol, con irradiacin
transfictiva a dorso.

Nusea, vmito, leo generalizado, ictericia, coangitis.
Signo d Cullen o zona violcea periumbilial; signo d Gray Turner o zona violcea n
flancos indikn hemorragia grav peritioneal con mal pronstico.

Taquicardia, fiebre, hipotensin, derrame pleural izquierdo por fosfolipasa A2
inflamatoria.

Dx
Amilasa elevada de 24 a 72 horas, fraccin isoamilasa P indicador de dao celular.
Lipasa elevada generadora de necrosis grasa.
Hiperglicemia, hipocalcemia, elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y gama
glutamiltransferasa.

Rx abdomen: apariencia de vidrio esmerilado, aumento de espacio gastroclico, leo
generalizado.

Rx trax: derrame pleural izquierdo secundario a reaccin subfrnica por edema
retroperitoneal por pancreatitis. Descartar dao pulmonar por la accin de respuesta
inflamatoria sistmica por A2 inflamatoria.

Sistema Urinario
Riones
Presenta dos caras: anterior y posterior.
Dos bordes interno y externo; y dos polos, superior e inferior.
El borde interno presenta el hilio que conduce al seno renal; los vasos principales penetran y el
uretero sale por el mismo.

Se hallan a los lados de la columna vertebral, aplicados al msculo psoas mayor y situados en plano
70
oblicuo.
Cada rin mide entre 1113cm de longitud; el izq. es ms largo y mayor que el derecho.
En posicin erecta el rin corresponde a las vrtebras LILIV.
Relaciones
Por arriba, el polo superior est cubierto por la glndula suprarrenal, la cual queda incluida
dentro de la fascia renal junto con el rin.

Por delate, el rin derecho se relaciona con:
Hgado, colon ascendente, flexura clica derecha e intestino delgado.
Por delante, el rin izquierdo se relaciona con:
Estmago, pncreas, colon descendente, flexura clica izquierda, intestino delgado y
bazo que produce una depresin en el borde externo.

Por detrs con diafragma, psoas mayor, cuadrado lumbar, ramas del plexo lumbar,
XII costilla y borde externo del erector de la columna.

El polo inferior de los riones puede quedar inmediato al tringulo lumbar y ser sitio donde
los abscesos renales pueden abrirse.

El diafragma separa pulmn y pleura del rin.
En el tringulo vertebrocostal es el sitio de separacin de la parte costal de diafragma con la
parte lumbar del mismo ocupado slo por tejido conjuntivo que separa la pleura del polo
superior del rin.

Ambos riones son retroperitoneales.
Parte de la cara anterior del rin derecho relacionada con el hgado y el ID. Se halla cubierto
por peritoneo, parte de la cara anterior est desprovista de peritoneo.

Parte de la cara anterior del rin izquierdo en contacto con estmago, bazo e ID es cubierta
por peritoneo.

Seno renal
El borde interno del rin presenta una cisura vertical, el hilio que da paso a los vasos y
nervios renales y al extremo superior del urter.

El hilio termina en una cavidad, el seno renal, tapizado por una continuacin de la cpsula
conteniendo vasos renales y la pelvis renal.

Dentro del seno, la pelvis renal se divide en dos o tres clices mayores. Cada uno de ellos se
subdivide 714 clices menores.

Cada cliz menor termina en forma de copa en donde desembocan cond. colectores.
La corteza se compone de corpsculos renales, compuestos por glomrulo y cpsula, parte de
los tbulos secretores y la porcin inicial de los tbulos colectores.

La mdula se compone de pirmides renales que contienen tbulos colectores y parte de los
tbulos secretores.

Irrigacin
Las arterias renales se originan en la aorta por debajo del origen de la mesentrica superior a
nivel de LI y LII.

La arteria renal derecha pasa por detrs de la vena cava inferior.
Irriga glndula suprarrenal y urter dividindose en ramas primarias superior, inferior y
posterior y ramas secundarias intermedia y medial; suele existir una rama suprahiliar apical
con origen primario o secundario.

De aqu se dividen en arterias segmentarias y a su vez en arterias interlobulares.
Varias venas recogen sangre del rin unindose en vena renal. Vena renal izq. recoge sangre
tambin de glndula suprarrenal, gnada, diafragma y pared corporal.

El drenaje linftico desemboca en ganglios adyacentes y de aqu a los lumbares
Inervacin
Procede de plexos aorticorrenal e intermesentrico que acompaan a la arteria renal
Tambin de ramas directas de los nervios esplcnicos dorsales y lumbares.
Las fibras dolorosas procedentes de pelvis renal y de parte superior del urter alcanzan la
mdula por los nervios esplcnicos.

71
Pedculo y fascia renal
Pedculo
Compuesto de vena renal en plano ventral.
Urter en plano dorsal y arterias.
Fascia
Formada por tejido extraperitoneal que se condensa en una lmina fibrosa,
desdoblndose y cubriendo el rin, unindose por encima de la glndula suprarrenal,
por abajo se confunden con tejido extraperitoneal que rodea el urter.

Se halla separada de la cpsula renal por el espacio perinfrico ocupado por grasa
perirrenal.

La grasa que se halla por fuera de la fascia anterior y posterior recibe el nombre de
grasa pararrenal.

Urter
Conducto muscular retroperitoneal de unos 2530cm de largo, que une al rin con la vejiga urinaria;
su mitad superior es abdominal y la inferior es plvica.

Sale de la pelvis renal en el hilio, desciende aplicado al psoas mayor y rodeado de tejido conjuntivo
extraperitoneal.

Cruza la arteria iliaca primitiva o la primera porcin de la iliaca externa a lo largo de la pared lateral
pelviana se dirige hacia adentro en direccin a la vejiga urinaria.

En mujer, el urter se relaciona con el borde posterior del ovario; pasa primero por el ligamento
uterosacro y el ligamento cervical externo, por debajo de la parte inferior del ligamento ancho.

En esta parte de su trayecto se acompaa de art. uterina q cruza x encima y delante dl urter.
Tras alcanzar un punto situado a 2cm por fuera del crvix, el urter se dirige hacia adentro por el
ligamento lateral de la vejiga y por delante del borde lateral de la vagina a la vejiga.

A nivel del crvix, el urter corre amplio riesgo durante la histerectoma.
El urter derecho se halla por detrs de la segunda porcin del duodeno; en su trayecto es cruzado por
la raz del mesenterio y vasos genitales.

El urter izquierdo se encuentra cruzado por vasos genitales, se sita por detrs del colon sigmoides
en el vrtice del mesosigmoides.

En el urter se distinguen estrechamientos
En su unin con la pelvis renal.
Al cruzar los vasos iliacos.
Durante su trayecto a nivel de la pared vesical.
Normalmente hay 4 ondas peristlticas con presiones de 30mm/Hg en cada urter.
La mucosa, tapizada de epitelio de transicin, presenta pliegues cuando el urter est vaco.
La gruesa capa muscular contiene fibras musculares lisas, circulares y longitudinales.
Irrigacin y drenaje
Pro arterias largas procedentes de las arterias renales, genitales y vesicales inferiores.
Las ramas se dividen en ascendentes y descendentes anastomosndose entre ellas.
Las venas acompaan a las arterias.
Vasos linfticos a ganglios adyacentes.
Inervacin
Por plexos renal e hipogstrico conteniendo fibras dolorosas.
El dolor en caso de una obstruccin en el clico nefrtico puede referirse a regiones lumbares
o hipogstricas y a genitales externos.

Vejiga
Est situada en la pelvis y descansa en el pubis. Conforme se llena, alcanza el abdomen hasta nivel
umbilical.

72
Primero aumenta su dimetro transverso y posteriormente el longitudinal.
Presenta 4 caras: 1 superior, 2 inferolaterales y 1 posterior o fondo o base de la vejiga.
Las caras inferolaterales se unen por delante en el vrtice con cara superior; por debajo se unen en el
cuello. Entre vrtice y base se encuentra el cuerpo.

Relaciones
Cara superior se halla recubierta por peritoneo, el cual se refleja desde la pared lateral de la
pelvis y la pared abdominal anterior hasta la altura de la snfisis pbica.

La cara superior se relaciona con asas de intestino delgado y colon sigmoides.
En la mujer, cuerpo del tero se halla por encima de la vejiga cuando sta est vaca.
Las dos caras inferolaterales son adyacentes al espacio retropbico, comprendido entre la
aponeurosis umbilicoprevesical por detrs y fascia.

Contiene el paquete de grasa retropbica y se limita entre la snfisis del pubis, vejiga,
reflexin de peritoneo y hacia abajo los ligamentos pubioprostticos; a cada lado por la fascia
parietal del elevador del ano y obturador interno.

En el hombre, la base de la vejiga se relaciona con las vesculas seminales en su parte
inferoexterna, con la ampolla del conducto deferente por dentro de las vesculas seminales
con el recto.

En la mujer, la base est unida por tejido fibroso laxo a la pared anterior de la vagina y con la
porcin supravaginal del crvix por arriba.

Medios de fijacin
El cuello est firmemente fijo al diafragma plvico.
El cuello en la mujer es ms corto y descansa sobre porciones pubiococcgeas de los
elevadores del ano.

Tres ligamentos participan en la fijacin:
Ligamento pubioprosttico interno o pubiovesical
Continuacin ventral del arco tendinoso de la fascia plvica; fija cuello
vesical a la parte posterior del cuerpo del pubis conteniendo fascculos
musculares lisos pubiovesicales.

Ligamento pubioprosttico externo o pubiovesical.
Se extiende de cuello vesical al arco tendinoso de la fascia plvica
Ligamento pubioprosttico lateral
Se dirige de la base vesical hacia pliegue rectovesical en el hombre y
rectouterino en la mujer, conteniendo vasos iliacos int., plexo nervioso
vesical, urter y en hombre una parte del conducto deferente comprendiendo
algunas fibras musculares lisas rectovesicales.

Ligamento umbilical medio
Resto del uraco, se extiende desde el vrtice de la vejiga al ombligo.
Ligamentos umbilicales internos
Segmentos obliterados de las arterias umbilicales se extienden desde la vejiga
al ombligo.

Superficie interna
Trgono de vejiga forma 1 tringulo equiltero formado por orificio ureteral interno por abajo
y adelante y por los orificios ureterales a cada lado hacia arriba y atrs.

La mucosa del trgono es siempre lisa y plana. A citoscopa aparece roja si est vaca y plida
al estar distendida.

Entre ambos orificios ureterales se encuentra el rodante interurtico fascicular muscular.
La vula es una prominencia media, situada por encima y atrs del orificio interno de la
uretra, constituida por fibras musculares y lbulo medio de la prstata.

4 capas
Mucosa.
Submucosa (ausente en trgono).
73
Capa muscular o msculo detrusor.
Capa serosa por peritoneo.
Irrigacin y drenaje
Por arterias vesicales que irrigan parte superior de la vejiga
En el hombre, la base es irrigada por la arteria del conducto deferente
La parte inferior de la vejiga incluido el cuello por la arteria vesical inferior y por la arteria
vaginal en la mujer.

En la mujer, la base es irrigada por la arteria vaginal y vesical inferior.
Las venas drenan hacia abajo en el plexo venoso vesical o prosttico el cual desemboca en la
vena pudenda interna.

Linfticos de cara sup. e inferolateral de vejiga terminan en ganglios iliacos ext.
Procedentes del cuello desembocan en ganglios iliacos sacros e iliacos primitivos.
Inervacin
Por plexos prosttico y vesical, prolongaciones de plexos hipogstricos inferiores a los lados
de la vejiga y cuello.

Posteriormente se ramifican en pared vesical como:
Inervacin parasimptica motora para el detrusor.
Inervacin sensitiva estimuladas por la distensin del detrusor, originando
sensaciones de replecin espasmdica de quemazn percibido en hipogastrio como
tenesmo y dolor uretral.

Fibras simpticas para vasos sanguneos y msculo detrusor que evitan reflujo
seminal durante eyaculacin.

Uretra
Masculina
Conducto fibromuscular que mide aprox. 20cm de longitud.
Se origina en el cuello de la vejiga y se subdivide en :
Prosttica
Atraviesa la prstata extendindose desde la base al vrtice de sta.
Mide 3cm de longitud y sigue direccin vertical, la porcin ms ancha de la
cavidad es fusiforme.

Su pared post. o suelo presenta la cresta uretral que se contina con la vula
hacia arriba y hacia abajo a la porcin membranosa de la uretra.

Vermontnum o colculo seminal en unin de tercios medio e inferior de la
porcin prosttica y presenta en su vrtice el utrculo prosttico.

El seno prosttico se halla a cada lado de la cresta uretral. En l se abren los
conductos prostticos.

Membranosa
Se extiende del vrtice de la prstata al bulbo del pene, pasando a travs de
los diafragmas plvico y urogenital.

Es la porcin ms corta de la uretra.
Mide de 1 a 2cm de longitud a 2.5cm por detrs del borde inferior de la
snfisis del pubis.

En el diafragma urogenital est rodeada por el esfnter de la uretra.
Su pared posterior se pone en contacto con el bulbo del pene
La pared anterior se pone en contacto con el bulbo del pene por debajo del
diafragma

A nivel del bulbo, es ms ancha, hasta por debajo del diafragma urogenital
sitio de lesin traumtica por el paso de instrumental.

La mucosa de la porcin membranosa parece plegada longitudinalmente
cuando est vaca.

74
Esponjosa
Ocupa cuerpo esponjoso, atravesando bulbo, cuerpo y glande de miembro.
Ms ancha a nivel de fosa intrabulbar y en fosa navicular en glande.
Las glndulas bulbouretrales drenan por los orificios de sus conductos en la
pared inferior de la uretra en el origen de la porcin esponjosa.

Estructura
Se compone de capa mucosa y muscular
La mucosa s observa roja en las porciones prosttica y membranosa; amarillenta en la
porcin esponjosa.

La capa muscular de las porciones prosttica y membranosa est formada por
msculo liso, continuacin del msculo detrusor de la vejiga.

Fibras musculares esquelticas dl esfnter d uretra rodean porc. membranosa.
Algunos accidentes producen ruptura de la unin de las porciones prosttica y
membranosa, con extravasacin de orina a espacio perineal superficial hasta alcanzar
espacio entre fascia perineal superficial y profunda difundindose hasta pene, escroto
y regin anterior del abdomen.

Irrigacin
Porcin prosttica irrigada por las art. vesical inferior y hemorroidal media.
Porcin membranosa irrigada por la arteria bulbar del pene.
Porcin esponjosa irrigada por la arteria uretral y ramas de la arteria profunda y
dorsal del pene.

Las venas terminan en el plexo prosttico y en las venas pudendas internas.
Drenaje linftico
Porcin prosttica y membranosa por linfticos que cursan a lo largo de vasos
pudendos internos y terminan en ganglios iliacos internos y externos.

Porcin esponjosa por linfticos que terminan en ganglios inguinales profundos y
algunos en ganglios iliacos externos.

Inervacin
Porcin prosttica inervada por plexo prosttico.
Porcin membranosa derivada del plexo prosttico por nervios cavernosos del pene.
Porcin esponjosa por ramas del nervio pudendo.
Femenina
Mide aproximadamente 4cm de longitud
Muy distensible, hasta 1cm
Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el orificio externo de la uretra, situado entre los
labios menores, por delante del orificio vaginal y por debajo y detrs del glande del cltoris.

Pasa a travs de diafragmas plvico y urogenital.
Presenta pliegues longitudinales, el ms prominente en pared post., la cresta uretral.
La uretra se halla fusionada con la pared anterior de la vagina.
Se halla unida a pubis por algunas fibras del ligamento pubiovesical y un engrosamiento de la
hoja superior del diafragma urogenital.

Estructura
Se compone de muscosa y capa muscular.
La mucosa presenta orificios de las glndulas uretrales y numerosas depresiones las
lagunas uretrales.

Los grupos glandulares se disponen en 4 grupos con hasta 31 conductos en el
vestbulo prximo al orificio uretral externo.

La capa muscular de la porcin superior es continuacin del msculo detrusor de la
vejiga.

La porcin media es de tipo fusiforme.
La porcin inferior carece de capa muscular.
Irrigacin
75
Parte superior irrigada por arteria vesical inferior.
Parte media irrigada por ramas de la arteria vesical inferior y uterina.
Parte inferior irrigada por arteria pudenda interna.
As venas desembocan en el plexo vesical en la vena pudenda interna.
Drenaje e inervacin
Los vasos linfticos siguen la arteria pudenda interna y terminan en los ganglios
iliacos internos y externos.

La porcin superior inervada por plexos vesical y uterovaginal
La porcin inferior inervada por el nervio pudendo
Sntomas Urinarios
Hematuria macroscpica
Presencia de sangre en orina por erosin de vasos sanguneos, por infeccin, clculos,
traumatismos.

Hematuria inicial indicativa de lesiones en cuello vesical, prstata y uretra membranosa.
Hematuria terminal indicativa de lesiones en vejiga, urter o riones.
Hematuria silenciosa asintomtica sugestiva de tumoraciones.
Incontinencia urinaria
Verdadera
Paciente no se percata de la prdida de orina hasta sentirse mojado.
De esfuerzo
Por ineficacia de los msculos del esfnter, distensin por prstata crecida,
desnervacin postraumtica o postquirrgica.

Por rebosamiento o paradjica
Vejiga distendida con enfermedades neurgenas.
Clico ureteral
Por aumento de presin, dolor intenso unilateral progresivamente mayor con localizacin
subcostal posterior.

La obstruccin en la unin del urter con la pelvis renal, se manifiesta por dolor en ngulo
costovertebral.

La obstruccin en una porcin ms baja del urter se manifiesta por dolor hipogstrico
ipsolateral.

La obstruccin intramural del urter se manifiesta por dolor al lado correspondiente del
escroto o labios mayores.

Polaquiuria
Nmero excesivo de micciones suele corresponder a disminucin de capacidad vesical por
inflamacin, reduccin efectiva de capacidad funcional vesical como en las hipertrofias
prostticas o estrs.

Nicturia
Levantarse durante la noche a orinar.
Disuria
Dolor o ardor a la miccin. Al terminar la miccin se denomina estranguria.
Clculos urinarios
Primarios
Metablicos resultantes de la eliminacin excesiva de una sustancia como la cistina,
cido rico; calcio y fsforo en clculos de fosfato triple del hiperparatiroidismo o la
hipercalciuria con mayor absorcin intestinal de calcio y menor resorcin tubular
renal.

Hiperoxaluria por absorcin excesiva de oxalato por el colon o ciruga de intestino
delgado.

Secundarios
76
Originados por cuerpos extraos, obstruccin, reposo prolongado, descalcificacin
sea con clculos de calcio.

Infecciones q desintegran urea producen clculos de fosfato d amonio y Mg.
Oxalato de calcio
75% del total, pequeos de menos de 50mg de color obscuro y superficie cubierta de
espculas agudas.

Fosfato de amoniomagnesio
15% del total, porosos, blandos, blancos o mbar en orina infectada.
cido rico
8% del total, de amarillo a rosa, fciles de romper.
Dx
Se manifiestan por clico renal.
Clculos en cuerno de ciervo y vesicales asintomticos.
EGO negativo si hay obstruccin ureteral total, con clico.
Al ceder el clico, primera orina muestra eritrocitos, cristales, albuminuria, piuria y
bacteriuria en el 15%.

Rx: 90% de los clculos son radioopacos.
Ultrasonido y TAC son tiles para diferenciar litos contra lesiones en tejidos.
Tx
93% de clculos menores de 4mm se expulsan espontneamente.
20% de clculos mayores de 6mm se expulsan.
Indicaciones para extraccin.
Prdida o disminucin de la funcin renal demostrada por pielografa
intravenosa.

Hidronefrosis arriba de un clculo obstructivo con infeccin y dao renal.
Clico incapacitante repetitivo.
Obstruccin de rin solitario.
Aumento de volumen progresivo de clculo renal por actividad metablica.
Ciruga
Litos pequeos en parte inferior de urter se extraen por cistoscopia
transuretral con cestas hasta vejiga.

Clculos vesicales factibles a litotripsia.
Cistoliotoma, apertura longitudinal renal, hasta nefrectoma parcial en caso
de clculos en asta de ciervo.

Glndulas Suprarrenales
Dos pequeas formaciones que pesan de 3 a 6gr cada una.
Se relacionan con la zona superointerna anterior de cada rin.
Derecha
La derecha est situada por detrs de la vena cava inferior.
Se encuentran rodeadas de la fascia renal que a su vez se une al diafragma.
La derecha es de forma piramidal; su base descansa sobre el rin.
Por detrs se aplica al diafragma
Por delante se halla en contacto con zona desnuda del hgado, la VCI y el peritoneo.
Izquierda
Es de forma semilunar. Por detrs se relaciona con diagrama y por delante se halla cubierta
hacia arriba por peritoneo de la transcavidad y hacia abajo por pncreas.

La arteria esplnica presenta relacin anterior.
Presentan corteza y mdula, rodeadas de una cpsula de tejido conectivo.
La corteza produce hormonas esteroideas que son importantes en el mantenimiento del equilibrio
electroltico, metabolismo proteico y de carbohidratos

77
La mdula produce adrenalina y noradrenalina.
Irrigacin
Por arterias suprarrenales originadas en la arteria frnica inferior.
Por la arteria suprarrenal media procedente de la aorta.
Por arterias suprarrenales inferiores procedentes de la arteria renal.
Venas
Retorno venoso por vena suprarrenal, q emerge del hilio, acompaando a las arterias.
La vena derecha, a veces doble, desemboca en la VCI.
La vena izquierda en la vena renal con la cena frnica inferior izquierda.
En corteza se aprecian algunos vasos linfticos.
En mdula son abundantes.
Inervacin
Procede del plexo celiaco, nervios esplcnicos, torcicos y lumbares.
Fibras simpticas preganglionares a clulas ganglionares de corteza y mdula.
Nefrectoma
Va retroperitoneal.
Va transabdominal.
Va lumbar
Enfermedad renal inflamatoria, clculos, absceso perirrenal, hidronefrosis, enfermedad
qustica renal.

Con paciente en decbito lateral, con lado quirrgico extendido.
Incisin subcostal en plano retroperitoneal.
Seccin a msculos oblicuo mayor y menor a nivel de la incisin; separacin siguiendo fibras
de transverso.

Se desplaza peritoneo hacia lnea media.
Se abre fascia renal exponiendo grasa perirrenal y rin.
Diseccin de art. y vena renales en hilio, ligando primero art., luego vena y uretero.
Cierre por planos con catgut crmico, vicryl y prolene para aponeurosis.
La nefrectoma por Ca se hace va transperitoneal, previa ligadura vascular y sin abrir fascia
renal.

Ureteroileostoma cutnea
Indicaciones
Necesidad de extirpacin vesical.
Deficiente conduccin de orina desde el rin por tumores plvicos malignos o
disfuncin vesical neurgena.

Objetivo
Drenar orina hacia el exterior a travs de piel mediante 1 segmento de ileon.
Tcnica
Incisin media abdominal con apertura para ileostoma por contraabertura.
Efectuar apendicectoma.
Seleccionar 1 segmento de leon de 20cm para el cond. bien vascularizado.
Cortar segmento, lavarlo con solucin fisiolgica, reestableces continuidad de leon
con anastomosis terminoterminal.

Se cierra extremo proximal de segmento de leon para conducto.
Se libera uretero izquierdo y se sutura al segmento ileal a su mucosa; se utilizan
sondas de alimentacin #5 y #8 para ferular anastomosis.

Se sutura segmento de leon, con su mesenterio a peritoneo posterior.
El extremo distal del conducto se sutura al orificio externo anastomosando serosa con
aponeurosis.

Se evierte la ileostoma y se sutura la piel.
78
Aparato Genital
Mama
Situada en pectoral mayor, serrato mayor, oblicuo externo.
IIVII costilla y del esternn a lnea media axilar.
Localizada capas superficial y profunda de tejido subcutneo. Nivel supramuscular.
Posterior a mama se encuentra tejido cellar graso, espacio retromamario y fascia de cubierta del
pectoral y serrato mayor.

Prolongaciones prof. de parnquima mamario penetran n superficie dl pectoral mayor.
Parnquima
Compuesto 1520 lbulos glandulares c/u de los cuales se abre en el pezn por un conducto
galactforo en el cual presenta dilataciones o senos galactforos.

Pezn
Prominencia situada en IV espacio intercostal.
Formado por fibras musculares lisas dispuestas circularmente, cuya accin comprime
conductos y determina la ereccin del pezn.

Areola
Lo rodea por piel pigmentada, se obscurece en gestacin, contiene glndulas sudorparas y
sebceas formando tubrculos.

Irrigacin
Arteria mamaria interna con ramas perforantes y axilar.
Venoso
Vena superficial a venas perforantes de torcica int. y a grupo venoso del cuello.
V. prof a perforantes d mamaria int., v. axilar y a. intercostales q c interconectan a plexo
venoso vertebral (va venosa metastsica d Ca d mama a hueso y SNC).

Inervacin
Nervios intercostales con:
Fibras sensitivas a piel.
Fibras autnomas a msculo liso de pezn, areola y vasos sanguneos.
Drenaje
Cncer de mama: metstasis preferentemente por va linftica.
Vasos linfticos de piel de areola y pezn a grupos ganglionares axilares, cervicales
profundos deltopectorales y paraesternales, torxicos internos.

Vasos linfticos propios de areola y pezn drenan con parnquima mamario.
Por plexo perilobular a plexo subareolar a troncos colectores internos y externos a
ganglios axilares en base de axila y vrtice axilar.

Lnea axilar ganglionar filtro entre mama y circulacin venosa.
Linfticos de porcin int y central de mama acompaan vasos sanguneos perforantes
hasta ganglios paraesternales torcicos int de 35 en c/ lado.

POR ESTA VIA metstasis SE CONVIERTE DE UNI A BI LATERAL.
Hay linfticos que cruzan el plano medio a nivel de piel y fascia pectoral explicando
metstasis de mama al otro lado.

Linfticos que alcanzan plexo de la aponeurosis de recto abdominal plexo sub peritoneal
subfrnico.

Desarrollo
Periodo neonatal
Hipertrofia.
Niez
Pocas variaciones.
Prepuberal
Desarrollo de montculo elevacin de areola y pezn en protuberancia con cond.
79
rudimentarios y ramificacin Terminal, agrupacin de grasa subcutnea y formacin
de lmina fibrosa firme.
Adolescencia Iniciada ovulacin se forman lbulos glandulares y c/lbulo constituye 1 glnd.
alveolar compuesta independiente con su conducto excretor con su orificio independiente que
drena al pezn.

Ovulacin
Al 8 da del ciclo menstrual de la mujer, aumenta de volumen por edema
interlobulillar, congestin vascular, proliferacin de parnquima con posterior
fibrosis y atrofia.

Aumento del vol durante la gestacin llegando a duplicarse y triplicarse.
Areola y pezn ms prominentes y pigmentados; orificios glandulares en la areola
crecen como tubrculos de Montgomery.

Extensin d pigmentacin periareolar en areola secundaria, ingurgitacin venosa y
estras en la pile.

Aumento de no. de lobulillos y al final del 6m produccin de calostro
Embarazo y Lactancia
23d despus del parto, acinos se distienden con leche impulsada al pezn durante el
amamantamiento.

Al final de lactancia se da la involucin extralobulillar con fibrosis, pezn
sobresaliente, pigmentacin oscura y estras residuales.

Menopausia
Invocion lenta, progresiva, desaparicin paulatina lobulillar, fibrosis y parnquima
se funden en masa homognea, invasin de grasa.

Ndulos
Clnica
Consistencia
Movilidad
Limites
Superficie
Dolor
Bilateralidad
BENIGNOS
Blanda, dura
Movible
Precisos
Regular
Presente
80
Ocasional
MALIGNOS
Ptrea
Fijo a planos
No definidos
Irregular
Ausente
excepcional
Exploracin
Palpacin de reas Linfticas
En huecos axilares presin firme a costillas
En huecos supraclaviculares buscar ganglio centinela en la confluencia de
tronco venoso yugular interno y subclavio.

NO ES BILATERAL.
Unilateral signo patognomnico.
Ganglios ptreos, adherentes a planos adyacentes, indoloros datos de
MALIGNIDAD.

Palpacin de Mamas
En decbito dorsal, divisin de mama en 2 hemisferios por lnea longitudinal media
que pase por pezn.

Hemisferio externo, con mano de la paciente sobre abdomen; inicio en CIE siguiendo
lneas perpendiculares a longitudinal del pezn de surco submamario a clavcula.

Hemisferio interno, con brazo de la paciente en ngulo recto con el cuerpo siguiendo
misma tcnica.

Mastografa
Deteccin temprana a partir de los 40 aos proyecciones cefalocaudal y oblicua
mediolateral.

Deteccin dx con estudio de deteccin anormal con:
Antecedente personal de cncer.
Masa palpable.
Secrecin sanguinolenta del pezn.
Cambios drmicos en pezn o areola.
Mama densa.
Densidad asimtrica.
Microcalcificaciones sospechosas.
Ectasia ductal asimtrica.
Mujer con sospecha de cncer de mama de cualquier edad.
Mujer con antecedentes de madre con cncer de mama, efectuar estudio 10
aos del inicio del cncer en la madre.

Clases
0 estudio deficiente.
1 estudio normal.
2. mastografa con datos benignos.
3 datos benignos con seguimiento c/6mes o biopsia microinvasiva.
81
4 datos sospechosos d malignidad sugirindose biopsia escisional.
5 datos absolutos de malignidad.
Cancer de Mama:
Estadificacin
TUMOR PRIMARIO
Tx: tumor primario sin determinacin.
T0: no se palpa tumor.
Tis: cncer in situ ductal o lobulillar.
T1: tumor de 2cm o menos.
T2: tumor mayor 2cm y menor a 5cm.
T3: tumor mayor de 5 cm.
T4: tumor de cualquier tamao con extensin a pared costal o piel
ganglios.

Ganglios Regionales
Nx: ganglios regionales no determinados.
N0: no metstasis a ganglios regionales.
N1: metstasis a gang. axilares ipsolaterales, mviles.
N2: a ganglios axilares ipsolaterales, fijos.
N3: a cadena gang. mamaria int ipsolateral.
Metstasis Distantes
Mx: indeterminada.
M0: ausencia.
M1: presencia.
Etapas Clnicas
E0: tis N0 M0.
EI: T1 N0 M0.
EIIA: T0 N1 M0.
T1 N1 M0.
T2 N0 M0.
EIIB: T2 N1 M0.
T3 N0 M0.
EIIIA: T0 N2 M0.
T1 N2 M0.
T2 N2 M0.
T3 N1 M0.
T3 N2 M0.
EIIIB: T4 cualquier N M0.
Cualquier T N3 M0.
EIV: M1.
Tratamiento
Etapa I
Cuadrantectoma.
Diseccin axilar.
Radioterapia principalmente.
Etapa IIA y IIB
Metastectoma radical modificada y linfadectoma (incluye reseccin
de msculos adyacentes).

Etapa III
Quimioterapia.
Radioterapia.
Mastectoma radical modificada.
Etapa IV
82
Mastectoma simple en caso de tumor.
Paliativo.
Criterios de Inoperabilidad
Tumor fijo a parrilla costal.
Conglomerado ganglionar axilar fijo a estructuras vasculonerviosas.
Extensin tumoral cutnea masiva con diseminacin a dorso, abdomen, o
mama contralateral.

Edema de brazo.
Actividad tumoral ganglionar supraclavicular.
Metstasis a distancia, expectativa de vida = 3m
Radioterapia
Postoperatoria
Radioterapia a mama campos tangenciales de 50 a 60 Gy.
Ciclo mamario completo: a mama, lecho posmastectoma, zonas
linfoportadoras de axila, mamaria interna (xq es va d diseminacin
mas importante a trax) y supraclavicular.

Tumores invasores de mas de 5cm a piel, metstasis a 4 o + ganglios
axilares, positividad de mrgenes quirrgicos (recesion perifrica).

Quimioterapia
Adyuvante
Postratamiento locoregional o posquirrgica, disminuye recurrencias
y mejora sobrevida. De 6 a 8 ciclos intravenosos cada 3 a 4 semanas.

5fluoruracilo +adriamicina +ciclofosfamida.
Ciclofosfamida +metotrexato +5fluoruracilo.
Neoadyuvante
De inicio para reducir tamao y posibilidad de metstasis.
Avanzada
Para enfermedad metastsica.
Hormonoterapia
! actividad a tumores hormonodependientes a estrgenos.
Al bloquearlo en mujeres provoca andogenizacin y hace masculoide.
Tamoxifeno.
Inhibidores de aromatasa.
Antiestrgenos puros.
Progestinas.
Anlogos LHRH.
Sistema Reproductor Femenino
Ovario
En mujeres nulpara, situado en pared lateral de pelvis en EIAS por dentro del plano lateral.
Forma de almendra, aumentando de tamao posterior a embarazo midiendo 2.5 a 4cm de longitud;
peso medio 7gr.

Presenta caras interna y externa, extremos tubrico y uterino, bordes mesovrico libre.
Ocupa la fosa ovrica limitada centralmente por la arteria umbilical obliterada dorsalmente por el
urter y la arteria iliaca interna.

Cara externa: contacto con peritoneo parietal.
Cara interna: cubierta por trompa uterina.
Borde anterior o mesovrico presta insercin al mesovario.
En hilio elementos con vasos linfticos y nervios llega a este borde.
Borde posterior se relaciona con la trompa uterina y uretero.
83
Polo superior o tubrico presta insercin al ligamento suspensorio.
Polo uterino o inferior presta insercin al ligamento ovrico.
Ambos pueden provocar quiste: oforectoma.
Mesovrico: doble hoja que se extiende desde hoja post del ligamento ancho hasta el borde anterior
del ovario.

Lig. suspensorio del ovario o infundbulo plvico cursa cranealmente sobre vasos iliacos ext alcanza
tej. conjuntivo de msc. psoas mayor; contiene vasos ovricos y plexo nervioso.

Lig. uterovrico va de polo uterino al cuerpo del tero caudal y dorsal a la entrada de la trompa,
redondeado con fibras musculares lisas. Lo fija a la misma trompa y entrada.

Ovario se encuentra cubierto de epitelio germinativo, por debajo presenta corteza y medula.
Irrigacin
Arteria ovrica y rama ovrica de arteria uterina.
Arteria ovrica en lig. suspensorio, pasa entre 2 hojas del lig. ancho alcanzando mesovario
llegando al hilio.

La rama ovrica de arteria uterina discurre por el ligamento ancho hasta el mesovario donde
se anastomosa con la a. ovrica.

Venas del ovario constituyen un plexo ovrico q se anastomosa al uterino, formando un
tronco nico venoso hacia abdomen.

Drenaje
Los linfticos ovricos desembocan en g. lumbares o articos.
Inervacin
Plexo ovrico con fibras vasomotoras.
Trompa Uterina
10cm de longitud.
Situada en borde superior entre las 2 hojas del ligamento ancho del ovario.
Se dirigen de tero a polo uterino ovrico, terminando aplicadas a cara int. de ovario.
Se divide en:
Infundbulo
Forma de tolva con orificio abdominal o pelviano de la trompa.
El orificio establece comunicacin de cavidad peritoneal con el exterior, mide 2mm
de dimetro cuando los ms. q lo rodean se hallan relajados.

Ampolla
Porcin de mayor longitud y dimetro de la trompa.
Istmo
Ms estrecho y paredes ms gruesas que la ampolla.
Porcin uterina o intersticial
En seno de la pared de tero aboca en la cavidad por el orificio uterino.
Se efecta anidacin del ovocito fecundado en la trompa oralmente en la ampolla se presenta
embarazo ectpico.

Consta de 3 capas:
Muscular.
Mucosa.
Serosa (peritoneo del ligamento ancho ancho.
Irrigacin
Rama tubrica de AU y ramas de la arteria ovrica.
Las venas de la trompa siguen a las arterias.
Drenaje
Linfticos siguen los vasos sanguneos desembocando en lumbares o articos
Inervacin
Plexo ovrico y fibras del plexo hipogstrico inferior.
84
Fibras sensitivas y autnomas inervan capa muscular.
Fibras vasomotoras a vasos sanguneos.
tero
Forma de pera invertida forma un ngulo de anteversion con la vagina de 90/+ en la pelvis;
ligeramente a la der. de lnea media.

Mide aprox. 7.5 de longitud, 5cm de ancho y 2.5cm de espesor.
Fondo
Parte final, redondeada del tero est por encima y por delante del plano de los orificios de las
trompas uterinas.

Cuerpo
Trompas penetran aqu.
Porcin principal del tero, se extiende hacia abajo y atrs hasta el estrechamiento llamado
istmo.

Presenta cara vesical, separada de vejiga uterina por delante y por debajo por el fondo de saco
vesicaluterino.

Cara intestinal separada del colon sigmoide, situado encima y atrs por el fondo de saco uterorrectal,
q habitualmente contiene asas de ileon.

Parte inicial del colon, final delgado y final grueso.
Istmo
Muy importante desde el punto de vista obsttrico.
Parte + estrecha d 1 cm o menos de long conforma el segmento inferior uterino.
Crvix
El + importante desde punto de vista ginecolgico.
Se extiende hacia abajo y atrs desde el istmo hasta el orificio vaginal.
Porcin + movible del tero.
Presenta porcin supravaginal separada de la vejiga por delante por TCL y por detrs
separada del recto por el fondo de saco uterorrectal.

Lateralmente se relaciona con el tero y arteria uterina.
Histerectomaginecolgico.
Porcin vaginal comunica con la vagina por el orificio del tero con labio ant y post q
alcanzan pared vaginal posterior. (sitios d desgarre).

En paredes ant y post del conducto del crvix se distingue cresta longitudinal de la q irradian
pliegues palmeados q cierran el conducto.

Posicin Uterina
Anteversin
+ frecuente, dirigida hacia ! y adelante con ngulo de 90 con la vagina.
+ importante en obstetricia.
Anteflexin: Con cuerpo flexionado hacia abajo en su unin con istmo.
Retroversin
Retroflexin
Ligamentos y relaciones
Peritoneo se refleja de cara ant de vejiga a itsmo uterino aplicndose a cara vesical del
cuerpo formando SACO VESICOUTERINO.

Caudalmente, peritoneo se extiende x cara intersticial d cuerpo uterino, dorso de crvix y
parte superior de vagina disponindose por delante del recto formando el fondo de saco
uterorrectal.

Ligamento Ancho
Formado en borde lateral del tero por 2 hojas de peritoneo que cubren cara intestinal y
vesical extendindose hasta pared lateral de pelvis.

Contiene:
85
Trompa uterina.
Ligamento ovrico y parte de ligamento redondo.
Arterias y venas uterinas.
Plexo uterovaginal.
Parte de tero.
Las dos hojas se continan cranealmente incluyendo la trompa uterina.
Mesosalpinge
Parte del ligamento ancho entre trompa uterina y lineal del mesovario.
Contiene:
Vasos ovricos y uterinos as como el epooforo y paraooforo.
Resto del conducto de mesonefros que reviste importancia clnica por la formacin de
quistes a este nivel

Parametrio
Conjunto de ligamento ancho.
TCL.
Msculo liso.
Ligamento Redondo
Cordn aplanado, estrecho, se inserta n tero delante dl origen d trompa.
Contiene: T muscular liso en las proximidades de su insercin.
Se dirige hacia fuera, hacia delante hace 1 codadura en relacin a art epigstrica sup y pasa
por cond inguinal hasta alcanzar labios mayores.

Ligamento Cardinal o Cervical Lateral
Formado de fascia visceral de pelvis a nivel de crvix y vagina hasta la hoja superior del
diafragma plvico.

Estructura
Consta de mucosa o endometrio de epitelio cilndrico simple con #sas glndulas que
atraviesan la lmina propia o estroma endometrial.

Capa muscular o miometrio con ms [fibras musculares lisas] en cuerpo y menos en itsmo y
crvix.

Mayor frecuencia de miomas.
Serosa o perimetrio por peritoneo adherido a fondo y cuerpo excepto enlos bordes laterales.
Irrigacin
Art. uterinas, q se dirigen hacia dentro x cara sup dl lig lateral cervical.
Irrigan crvix, parte sup de vagina.
C adhiere hacia arriba x lig ancho dando ramas a ambas caras dl cuerpo.
Plexos venosos siguen a la art uterina.
Bajo el fondo d saco uterorrectal se conectan plexos venosos uterinos: vena hemorroidal
superior uniendo sist porta a general.

Drenaje
Parte superior del cuerpo y fondo a ganglios lumbares o articos.
Parte inferior del cuerpo a ganglios iliacos externos.
Crvix a ganglios externos, internos y sacros.
Otros linfticos acompaan a ligamento redondo y drenan a ganglios inguinales superficiales.
Inervacin
Fibras autnomas y sensitivas por plexos uterovaginales que siguen las arterias uterinas.
Fibras asciendn y penetran n medula espinal x n. esplcnicos lumbares.
Vagina
Forma de H.
Pared Anterior: 7.5 cm de long.
Posterior: 9 cm de long.
86
Paredes laterales unidas hacia ! al lig lat. cervical y hacia abajo al diafragma plvico.
Frmix vaginal: fondo de saco porcin vaginal cervical y paredes vaginales.
Se divide en anterior, posterior y lateral.
Posterior se relaciona con fondo de saco rectouterino.
El himen en el orificio de abertura vaginal se halla frecuentemente de forma anular presenta un
orificio cribiforme.

Posterior a su perforacin, persisten las caruncular himenales como fragmentos redondeados al
reborde de insercin.

La porcin superior de la vagina por delante se relaciona con el crvix.
Los ureteros se sitan centralmente respecto a la vagina.
2 sitio de lesin de ureteros. Importante en procedimiento ginecolgico.
Uretra se fusiona con 2/3 inferiores de la pared anterior de la vagina. Frecuente patologa por
transicin.

Posteriormente la porc. sup d vagina se relaciona con fondo de saco rectouterino.
Por debajo se halla separada del recto por T Conjuntivo avascular.
La parte inf de la vagina se fusiona con el centro tendinoso del perineo
Porciones pubiococcgeas de elevadores del ano abrazan la vagina a unos 3 cm por encima de su
terminacin y actuan como esfnter.

Por debajo del diafragma plvico, la vagina se relaciona lateralmente con la glndula mayor
vestibular, el lobo del vestbulo y el msculo bulvocavernoso.

Contiene las siguientes capas:
Mucosa recubierta de epitelio EESQ.
Capa muscular longitudinal de msc. liso mezclada con fibras estriadas pubiovaginales de
porc. pubiococcgea dl elevador al diafragma plvico.

Capa fibrosa con plexo venoso.
Capa serosa cubre la parte superior
Irrigacin
Parte superior por art uterina.
Art vaginal: 2 o 3 ramas en iliaca int dividindose en ramas por delante y por detrs de
vagina.

Se anastomosan en plano 1/2 formando tronco longitudinal ant y post llamndose cigos
ant y post.

Art bulbovestibular y ramas alcanzan parte inf de vagina.
Venas desembocan en plexo venoso vaginal que se anastomosa con los plexos uterino y
vesical.

Drenaje Linftico
Porcin sup: siguen a la arteria uterina y terminan en estructuras iliacas.
Media: acompaan art. vaginal desembocan en gang linfticos int.
Inferior: desembocan en ganglios sacros e iliacos primitivos.
Adyacente al himen: terminan en ganglios linfticos superficiales.
Inervacin
Parte inferior inervada por nervio pudendo interno.
El resto por plexo uterovaginal con fibras autnomas para msculo liso as como fibras
vasomotoras.

Genitales Externos Femeninos
Monte de Venus
Prominencia media redondeada por delante de la snfisis del pubis.
Se compone de acumulacin de grasa.
Labios Mayores
2 pliegues alargados caudales y dorsales al monte de Venus, delimitan la hendidura abultar
87
media.
Cara ext cubierta por piel pigmentada con glndulas sebceas, y vello despus de la
pubertad.

Su cara interna es lisa: cara + susceptible de lesin, dolor e infecciones.
Se unen por delante formando la comisura anterior.
Fascia perineal superficial pasa por la parte profunda d labios mayores.
Contiene:
Terminaciones de ligs redondos.
Fascculos de fibras musculares lisas, nerv, vasos sang. y linf.
Labios Menores
Pequeos pliegues situados labios mayores al lado del orificio vaginal.
Terminan unindose dorsalmente a caras internas de labios mayores.
Unidos por pliegue transverso el frenillo labial u horquilla en vagina.
Por delante cada labio menor se divide en porcin int y ext.
Parte externa se une a la del lado opuesto formando repliegue sobre glande del cltoris.
Las 2 porc int se unen x debajo dl cltoris formando frenillo del cltoris.
Vestbulo
Espacio que queda entre los labios menores.
Se distingue orificio ext de uretra dorsal al cltoris y ventral al orificio vaginal.
Es una hendidura media, con bordes ligeramente evertidos.
Orificio Vaginal
Mayor que la zona uretral, es una hendidura media.
Cond d glnds vestibulares se abren a c/lado dl orificio vaginal labios menores.
Fosa Vestibular
Depresin situada en vestbulo orificio vaginal y frenillo de los labios.
Cltoris
Dorsal a comisura anterior de labios mayores, cubierto en su mayor parte por labios menores.
Origen: pelvis sea x 2 races. Insercin: parte inf d cara int d rama isquitica.
Aplicndose a rama inf de pubis se dirige hacia delante en espacio perineal superficial
cubierto por el isquiocavernoso y se junta a la raz contralateral.

Prximas al borde inf de la snfisis las races se dirigen hacia abajo como cuerpos
cavernosos constituyendo el cuerpo del cltoris.

Cuerpos cavernosos
Envueltos por cubierta fibrosa.
Separados por un tabique incompleto.
Glande. pequea prominencia en extremo libre.
Altamente sensible y erctil.
Lig. suspensorio del cltoris lo une a parte ant de la snfisis pbica.
Bulbo Vestibular
Verdaderamente erctil en la mujer.
Par de masas alargadas de tejido erctil situadas a los lados del orificio vaginal, cubiertas por
el mpusculo bulbocavernoso.

Se unen s formando 1 delgada franja a lo largo de cara inf del cuerpo del cltoris en el
glande.

Equivale a la parte del cuerpo esponjoso del hombre.
Irrigacin
Labios mayores y menores irrigados x ramas labiales ant de arterias pudendas ext y ramas
labiales posteriores de arterias pudendas internas.

Races y cuerpos cavernosos d cltoris irrigados x art prof del cltoris.
Glande del cltoris irrigado por arterias dorsales.
Bulbo y glndula vestibular x la art bulbar dl vestbulo y art vaginal ant.
88
Drenaje
Ganglios inguinales superficiales.
Inervacin
Labios mayores y menores inervados x nervios labiales ant procedentes del nervio
ilioinguinal; por n. labiales post procedentes del n. pudendo.

Bulbo vestibular inervado por plexo uterovaginal que se continua con nervios cavernosos del
cltoris.

Cltoris inervado tambin por el nervio dorsal del cltoris.
Presentan fibras sensitivas, fibras autnomas a #sos vasos sang. y glnds.
Tejido muscular liso permite flujo sanguneo.
Aparato Reproductor Masculino
Escroto
Bolsa situada por detrs del pene dividida en 2 departamentos conteniendo testculo, epiddimo, parte
inf de cordn espermtico y sus cubiertas.

Izquierdo pende ms que el derecho.
La piel presenta un raf medio que se continua con el rafe del pene.
Dartos constituido x fibras musculares lisas, firmemente adherido a piel. Se contina con
aponeurosis perineal superficial y con la del pene.

Hacia atrs a nivel de rafe, 4ma el tabique escrotal.
Se halla separado d fascia espermtica x TCL, sitio de acumulacin frecuente de edema o
colecciones sanguneas

Irrigacin
Anterior por arteria pudenda externa.
Dorso por ramas escrotales de pudenda int.
Ramas d art espermticas y cremasterianas situadas en cordn espermtico contribuyen a
la vascularizacin.

Drenaje
Ganglios inguinales superficiales.
Inervacin
Ant: por nervios escrotales anteriores que vienen del n. ilioinguinal, + rama genital del
nervio genitocrural.

Post. por ramas escrotales internas y externas del nervio perineal + rama perineal del
nervio femorocutneo posterior.

Testculo
Ovoides.
Adulto. 25gr, ms pesado el derecho que el izquierdo.
2 polos sup e inf; caras interna y externa, bordes anterior y posterior, el cual se encuentra cubierto
por epiddimo y parte inf de cordn espermtico

Tnica albuginea: cubierta ms externa.
Cubiertas de la hoja visceral de la vaina compuesta de TCD Elstico.
Delgados tabikes se extienden hacia el int desde su cara prof dividen testculo 250400 lobulillos
cuneiformes, con 14 conductillos c/u. Va d tumoracin.

Cada lobulillo presenta: base hacia la cara profunda de la albugnea.
Vrtice hacia el borde post testicular donde los tabiques forman:
Mediastino testicular. T fibroso, se contina con albugnea.
Parnquima testicular. se aloja en los lobulillos conjunto de conductillos seminferos apelotonados
89
en total 800 o ms por testis.
Al aproximarse al mediastino se unen formando 2030 conductillos seminferos rectos los cuales
forman la red de testis q atraviesa al mediastino.

De aqu se forman 1520 conos eferentes q penetran la cabeza del epiddimo.
Epiddimo
Forma de C.
Aplicado a borde post de testculo y cubriendo parte adyacente de cara externa.
Conductillos eferentes testiculares que lleguen a la cabeza del epiddim terminando en el conducto del
epiddimo midiendo 6cm de long.

Cabeza. parte sup de mayor tamao hacia polo sup testicular.
Cuerpo. borde post dl testculo separado d cara ext x seno dl epiddimo, invaginacin d la hoja
visceral de tnica vaginal.

Cola: menor calibre, aunque el cond epididimario aumenta su grosor originando el conducto
deferente.

Apndice del epiddimo: formacin pediculada:
Vestigio del mesonefros aplicada a la cabeza.
Incte
Irrigacin
Testculo
Arteria espermtica dividida en ramas hacia borde posterior testicular por dentro
del epiddimo.

Atraviesa tnica albugnea y se ramifican en tnica vascular, disponiendo pequeas
ramas hacia mediastino.

Art espermtica se anastomosa con la art del cordn deferente y con la
espermtica externa.

Venas testiculares se dirigen hacia el borde post perforan la capa albugnea formando
plexo pampiniforme.

Epiddimo
Arteria espermtica.
Sus venas drenan a plexo pampiniforme.
Drenaje
Linf procedentes del testculo y epiddimo van hacia arriba acompaando a vasos
espermticos desembocando n ganglios lumbares articos.

Inervacin
Testculo
Plexos testiculares o espermticos con fibras dl nerv genitocrural, nervios escrotales o
perineales posteriores.

Fibras simpticas vasomotoras.
Dolor testicular postraumtico puede terminar n estado d choque.
Epiddimo
Plexo hipogstrico inferior.
Conducto Deferente
Continuacin dl epiddimo q transporta espermatozoides al conducto eyaculador.
I: en cola del epiddimo donde es tortuosolineal; asciende por lado izquierdo del epiddimo, hacia
borde post testicular, incorporndose al cordn espermtico.

Contina de polo superior testicular a anillo inguinal superficial.
Pasa por el cond inguinal, rodea borde post d art epigstrica inf ascendiendo por delante de arteria
90
iliaca externa, cruza vasos iliacos penetrando pelvis.
Cruza borde int del uretero alcanza cara post de vejiga dirigindose hacia abajo y adentro por el borde
interno de la vescula seminal hasta la base de la prstata unindose al conducto de la vescula
seminal formando el conducto eyaculador.

3capas:
Mucosa.
Muscular.
Adventicia.
Vescula Seminal
Formaciones sacciformes de 5cm de longitud productoras de lquido seminal.
Cuando la vejiga se distiende vescula se dispone vertical, cuando se vaca horizontal.
Posterior a la cara vesical.
Formadas por mus liso y T fibroso aplicadas a cara post de la vejiga.
Caras sup cubiertas x peritoneo separadas d recto x fondo de saco rectovesical.
Porciones terminales de urteres y conductos deferentes se hallan por dentro de las vesculas y plexos
venosos prostticos y vesical por fuera.

Cada vescula se compone de 1 tubo, varios divertculos.
Extremo inferior termina en un conducto que se une al conducto deferente formando conducto
eyaculador.

Conducto Eyaculador
Formado de la unin del deferente con vescula seminal.
Penetra en base de prstata desembocando en porc. prosttica de uretra en el verumontnum por fuera
del utrculo prosttico.

Irrigacin del Conducto Deferente, Eyaculador y de la Vescula Seminal
Art del cond eyaculador deferente da ramas a vescula seminal y cond eyaculador y acompaa
al cond deferente hasta testculo donde se anastomosa con art espermtica.

Art vesical inf y hemorroidal media: vescula seminal y cond deferente.
Circulacin accesoria
Venas del conducto deferente, eyaculador y vescula seminal mn plexos venosos prosttico y
vesical.

Drenaje
Linfticos de conducto deferente a ganglio iliacos externos.
Vescula Seminal a ganglios iliacos externos e internos.
Inervacin
Cond deferente por fibras autnomas de plexo hipogstrico sup e inf.
Vescula Seminal por plexo hipogstrico inferior y prosttico.
Cordn Espermtico
Insercin: en origen profundo del conducto inguinal extendindose por el conducto inguinal hasta el
escroto terminando en borde post de testculo.

Contiene:
Conducto deferente en parte post del cordn, arterias y venas.
La arteria espermtica por delante del conducto deferente + el plexo nervioso espermtico.
Plexo venoso pampiniforme suelen producir varicosidadesvaricocele
Vasos linfticos.
Arteria cremastrica.
Rama genital del nervio genitocrural.
91
Resto del proceso vaginal peritoneal.
Cubierta del Cordn Espermtico, Testculo y Epiddimo
Fascia Espermtica Interna
Cubierta ms interna y ms delgada.
Deriva de fascia transversalis.
Forma revestimiento laxo a cordn espermtico.
Fascia Cremasteriana
Cara externa de fascia espermtica interna.
Compuesta por: msc. cremster y continua con oblicuo interno.
Irrigacin
Arteria cremasteriana.
Innervacin
Rama genital del nervio genitocrural.
Vescula seminal produce reflejo cremasteriano al estimular piel de cara int dl
muslo, elevando al contraerse testculo y epiddimo hasta una posicin mas elevada
en escroto.

Fascia Espermtica Externa
Insercin: arriba de pilares del anillo inguinal superficial y contina con aponeurosis
del msculo oblicuo externo.

Tnica Vaginal del Testculo
Doble lamina serosa que cubre por delante y a los lados a los testculos y el
epiddimo.

Hojas separadas x lquido seroso; si aumenta se llama hidrocele.
Hoja interna o visceral de tnica vaginal forma seno del epiddimo y contina con
externa o parietal.

Coriocarcinoma testicular + EGO
Produccin B de gonadotropina corinica humana.
Prstata
En regin uretral.
Contiene. glndulas que le dan a la semen su olor sui gneris.
Situada en pelvis x detrs de snfisis bordes int de msc. elevadores del ano.
Se contina con la vejiga.
Dimetro: transverso: 4cm vertical: 3cm anteropost: 2cm.
Tacto rectal: Consistencia punta d nariz, si s + dura: hipertrofia malignidad.
Vrtice: parte ms inferior 11.5cm detrs del borde inf de la snfisis pbica.
La base del plano horizontal se contina con la vejiga.
Por lo tanto tenesmo nocturno me indica hipertrofia.
Caras inferolaterales: convexas separadas d fascia de la pelvis por plexo venoso.
Cara anterior: separada de pubis por grasa.
Ligamentos pubioprostticos insertos en cara inferior.
Cara posterior: aplanada y triangular con surco medio.
Parte superior tiene relacin con vescula seminal.
Presenta 2 lbulos laterales y 1 central.
Lbulos laterales estn unidos entre si centralmente a la uretra por el itsmo de la prstata, hecha de
msc. liso.

El lbulo avanza desde parte superior de cara post entre conductos eyaculadores y uretra, que al
hipertrofiarse interrumpe el paso de la orina.

Celda prosttica: porcin de aponeurosis que cubre prstata y proviene de fascia visceral pelviana.
Se sita por fuera de la cpsula prosttica separada por TC conteniendo al plexo venoso prosttico.
Ligamento pubioprosttico externo se extiende desde aponeurosis prosttica hasta el arco tendinoso
92
de fascia plvica.
Por detrs, celdilla se halla separada d la cubierta rectal x el tabique rectovesical.
Cpsula de prstata queda dentro de la celda.
De cara int de la cpsula se desprenden tractos q dividen prstata en 50 lbulos.
Tej fibromuscular prosttico lat y post a uretra se subdivide n + d 50 glnds tubuloalveolares que
desembocan en 20 a 30 conductillos prostticos que abren en la pared post de la uretra.

Irrigacin
Arteria principal prosttica: tronco comn con arteria vesical inferior y ramas de la iliaca
externa.

Recibe ramas de hemorroidal sup y media.
Ramas d vesical inf penetra prstata n unin con vejiga, acompaan a porcin
prosttica d uretra e irriga zonas adyacentes d la prstata.

Venas de prstata desembocan en plexo prosttico que se une al plexo vesical para
desembocar en la vena iliaca int.

Drenaje
Vasos linfticos a ganglios iliacos internos, externos y sacros.
Inervacin
Plexo prosttico compuesto de nervios simpticos.
Inerva msculo liso y vasos linfticos.
Prstata transuretral
+ empleada.
Mediante cistoscopia.
1 inspeccionar orificios uretrales, veromontanum y esfnter externo.
Se resaca tejido prosttico por asa cortante; hemostasia por electrocoagulacin.
Finalizar con sonda con globo con traccin sobre cuello vesical.
Prostatectomia Suprapbica
Por incisin abdominal transversa 4cm por arriba de pubis a travs de piel, tejido subcutneo,
aponeurosis de rectos.

Se separa peritoneo; se incide vejiga longitudinalmente.
Se diseca tej adenomatoso prosttico d cpsula y c extirpa con uretra prosttica.
Se ligan las arterias prostticas y se taponea la fosa prosttica.
Se introduce sonda # 22f con globo de 30ml.
Se introduce sonda de Malecot que se hace salir por debajo de incisin inicial para evitar
mediante lavados la oclusin de la sonda uretral.

Prostatectoma Retropbica
Bajo el mismo acceso que la suprapbica, se hace incisin transversa de 5cm a 1.5cm + all
del cuello vesical, sigue mismos tiempos quirrgicos de la suprapbica, efectuando
hemostasias.

Por sutura, cerrando cpsula prosttica con puntos separados.
Glndulas Bulbouretrales
2 formaciones en los fascculos del esfnter externo de la uretra por detrs de la porcin membranosa
de la uretra.

Conductos excretores atraviesan la hoja inf del diafragma urogenital penetran en el bulbo y
desembocan en la cara inferior de la porcin esponjosa de la uretra.

Irrigacin
Arterias bulbares.
Drenaje
Linfticos a ganglios iliacos internos.
Pene
93
Raz: porcin fija.
En espacio perineal superficial, en nivel de hoja inf de diafragma urogenital craneal y la
aponeurosis perineal profunda caudal.

Presenta 2 races posteriores del cuerpo cavernoso fijas a la parte inferior de cara interna de
rama isquitica por delante de la tuberosidad.

ntimamente adherida a la rama inferior del pubis se dirige hacia adelante cubierta por el
isquiocavernoso.

Al llegar al borde inf de la snfisis pbica, las 2 races toman direccin hacia abajo; donde son
llamados cuerpos cavernosos del pene.

Bulbo: entre las 2 races de cuerpos cavernosos, del espacio perineal superficial.
Hacia arriba se adhiere a la hoja inferior del diafragma urogenital.
Hacia abajo es redondeado y cubierto por el msculo bulvocavernoso.
Porc post es atravesada hacia arriba x uretra centrada en todo su espesor.
Caudalmente se contina con cuerpo esponjoso del pene.
Cuerpo: porcin libre, pendular recubierta de piel.
Presenta rafe medio que se continua con el escroto.
Contiene 2 cuerpos cavernosos, continuacin de races post y el cuerpo esponjoso
continuacin del bulbo.

Cuerpos cavernosos forman vol. principal del cuerpo en dorso y lados, terminando cubiertos
por glande.

Cuerpo esponjoso de menor vol. pasa a travs del cuerpo y se expansiona en su extremo
formado por el glande peneano.

El glande presenta un cuello q lo separa del cuerpo.
La corona del glande es el borde del mismo adyacente al cuello.
Inmediata al vrtice del glande se encuentra 1 hendidura : orificio ext d uretra.
1 doble lmina cutnea el prepucio se extiende desde cuello hasta cubrir glande.
El frenillo del prepucio es un pliegue medio de la lmina profunda del prepucio a la parte de la cara
uretral adyacente al orificio uretral externo.

En corona y cuello del glande se advierten glndulas prepuciales secretadoras de esmegma de olor sui
gneris.

Pene presenta TC laxo, fascia superficial del pene con algunas fibras musculares lisas; se contina con
msc. dartos escrotal y aponeurosis perineal superficial.

La aponeurosis profunda del pene forma vaina a cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos sin
extenderse hasta el glande.

La tnica albugnea de los cuerpos cavernosos las rodea bajo la fascia profunda.
Se divide en fibras superficiales longitudinales y fibras profundas circulares que forman el septo del
pene en plano medio.

La tnica albugnea del cuerpo esponjoso es una ms delgada y elstica.
Cuerpos cavernosos y esponjoso presentan espacios cavernosos llenos de sangre, delimitados por
trabculas que provienen de tnica albugnea y tabique peneano.

Se componen de fibras elsticas, musculares lisas atravesadas por art. y nervios.
Ligamentos
En al unin del cuerpo con la raz se insertan 2 ligamentos.
Lig. Fudiforme
En parte inferior de lnea alba y en la membranosa de tejido subcutneo.
Desciende en porciones der e izq aplicadas a los lados del pene unindose en cara
uretral para separar al tabique escrotal.

Ligamento suspensorio
Profundo al ant se origina por delante de snfisis y se dirige caudalmente para
insertarse en fascia profunda a c/ lado del pene.

Irrigacin
Art DEL BULBO URETRAL.
94
Pasa a travs dl tejido erctil bulbar continuando x el cuerpo esponjoso.
Art. prof. dl pene penetra en raz del cuerpo cavernoso, proporcionando rama dorsal con raz
hasta su insercin sea, atraviesa raz, cuerpo cavernosos proporcionando la mayor parte de
sangre al tejido erctil.

Art. dorsal del pene debajo de fascia profunda, entre nervio dorsal en su borde ext y la vena
dorsal prof. en su borde int. Sus ramas irrigan tejido erctil de cuerpos cavernosos y cuerpo
esponjoso anastomosndose con ramas d art profunda y bulbar.

Proporciona la mayor parte d irrigacin al glande. De aqu: art helicitas.
Vena dorsal prof. del pene, recoge sangre de glande, prepucio, cuerpo esponjoso y cuerpos
cavernosos. Se divide en venas der e izq q desembocan en plexo prosttico.

Piel y tejido subcutneo desaguan en vena dorsal superficial del pene que desemboca en la
safena interna.

Drenaje
Linf de piel y prepucio desembocan n ganglios inguinales superficiales.
Linfticos del glande a ganglios inguinales profundos e iliacos externos.
Inervacin
N. dorsales dl pene, ramas d nerv. pudendos, pudendos n piel y glande.
N. perineales en sus ramas profundas que penetran en el bulbo, el cuerpo esponjoso inervando
a la uretra.

N. ilioinguinal n sus ramas q se distribuyen x piel prxima a la raz.
N. cavernosos del pene inervan tejido erctil bulbar, races de cuerpos cavernosos, cuerpo
circulacin sangunea del pene.

Fibras autnomas de nerv. cavernosos se originan en ganglios simpticos lumbares unindose
a nervios dorsales. Estos nervios contienen:

Fibras sensitivas, dolorosas cutneas y uretrales.
Fibras procedentes de receptores especiales, fibras simpticas y parasimpticas para regular la circulacin
sangunea en el pene.
Sistema Nervioso
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Formado por encfalo y medula espinal.
Compuesto por miles de millones de neuronas y clulas gliales (neurogla), vasos sanguneos
y tejido conjuntivo.

Encfalo: extremo voluminoso del SNC compuesto de cerebro ant: porencfalo, cerebro
medio: mesencfalo, cerebro post: rombencfalo.

Mdula Espinal: masa nerviosa alargada, cilndrica, de seccin transversal oval que ocupa 2
tercios superiores del conducto raqudeo, en contraste con los hemisferios cerebrales, la
sustancia gris est situada en el interior, rodeada por sustancia blanca.

Las neuronas de la sustancia gris de la mdula espinal se dividen en:
Clulas Motoras axones se dirigen por las races ventrales al msculo esqueltico y
cuyos axones discurren por las races anteriores hacia ganglios vegetativos, neuronas
transmisoras, y neuronas intercalares en relacin con la sensibilidad y los
mecanismos reflejos.

Neuronas Transmisoras e Intercalares: para sensibilidad y reflejos.
La sustancia blanca contiene fascculos ascendentes y descendentes.
De mdula espinal emergen troncos nerviosos a c/ lado races espinales dorsal y ventral;
forman 31 pares divididos en 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo; al
reunirse ambas races, constituyen: nervio espinal.

Cada nervio espinal se subdivide en ramo dorsal y ventral.
Meninges
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Encfalo y mdula estn rodeados y protegidos x membranas d tejido no nervioso
siendo de afuera a adentro: duramadre, aracnoides y piamadre.

Espacio aracnoides y piamadre espacio subaracnoideo contiene LCR.
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
Nervio conjunto de fibras nerviosas envuelto por tejido conjuntivo.
Aparece rodeado por una vaina o epineuro.
Fibras d TC se intercalan las nerviosas y envuelven haces llamados funculos.
TC que envuelve los funculos se denomina perineuro.
Finalmente c/ fibra nerviosa est incluida en TC, endoneuro, q contiene vasos sanguneos y
le confiere resistencia.

Fibras estimulantes a msculo son MOTORAS EFERENTES.
Fibras q conducen impulso a partir d terminacin sensitiva: sensitivas aferentes.
Nervios Raqudeos y Perifricos
Ramos dorsales inervan la piel y los msculos dorsales.
Ramos ventrales inervan miembros y el resto del tronco.
Ramos ventrales para paredes torcica y abdominal permanecen separados durante su
trayecto.

Regin cervical y lumbosacra se anastomosan y forman plexos, a partir de los cuales
emergen los nervios perifricos importantes.

SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
Estructuras del SN que regulan actividad del msc cardiaco, msc liso y glnds.
Corteza cerebral representa el nivel superior, ya que regula funciones viscerales.
Estas zonas mandan fibras a un nivel prximo ms bajo, el hipotlamo en la base del cerebro,
aqu es un centro de coordinacin de la actividad visceral.

Existen tambin conexiones nerviosas y vasculares con la hipfisis actuando a travs de ella
en otras glndulas endocrinas.

Hipotlamo manda tambin fibras nerviosas a centros inf de istmo del encfalo, centros de
funciones reguladoras de respiracin, ritmo cardiaco y circulacin.

Estos a su vez contactan cls nerviosas de istmo y mdula espinal pasando a nervios craneales
y espinales.

Las clulas multipolares se agrupan en ganglios.
El nivel ganglionar es el nivel vegetativo ms bajo.
Axones del SNC a clulas ganglionares se llaman fibras preganglionares.
Axones de clulas ganglionares a 1 rgano especfico: fibras posganglionares.
SISTEMA SIMPTICO
Porcin Toracolumbar de Sistema Nervioso Autnomo
Comprende fibras preganglionares originadas en segmentos torcicos y lumbares
superiores de la mdula espinal.

Estas fibras llegan a nerv raqudeos siguiendo races ventrales y las abandonan, para
pasar a gang adyacente, x medio de ramos comunicantes.

Estos gang stn situados a lo largo d 1 cordn nervioso, tronco simptico, q c
extiende a c/lado d columna vertebral d base d crneo a cccix.

Fibras posganglionares van a vsceras y vasos sanguneos adyacentes o pasan a nerv.
perifricos mediante ramos comunicantes hasta llegar a piel:

Fibras secretoras para glndulas sudorparas.
Fibras motoras para musculatura lisa.
Fibras vasomotoras para vasos sanguneos de miembros.
SISTEMA PARASIMPTICO
Porcin Crneosacra de Sistema Nervioso Autnomo
Comprende fibras preganglionares nacidas en istmo del encfalo, pares craneales 3, 7,
9, 10, 11, y en mdula sacra SII, SIII y SIV.

Las clulas ganglionares con las que establecen sinapsis estas fibras se hallan en los
96
rganos inervados o prximos a ellos.
Las fibras posganglionares son muy cortas.
Conciernen f(x)s especficas como digestin, metabolismo, y funciones excretoras,
mientras que el simptico acta en los momentos de estrs.

MDULA ESPINAL
Se extiende del agujero occipital, donde se contina con la mdula oblongada, hasta la parte
superior de la regin lumbar.

Termina a nivel del disco intervertebral de LI, LII o LIII.
Caudal al plano, cond raqudeo ocupado x meninges y races d nerv espinales. Filum
terminale contina hacia ! desde mdula con prolongacin d piamadre. Se fusiona con
duramadre en vrtice dl saco dural an midiendo d 15 a 20cm d long.

La mdula espinal es en su mayor parte cilndrica; presenta unos engrosamientos cervical y
lumbar a nivel de la emergencia de los miembros.

Extremo inf de mdula es de forma cnica o cono medular, descendiendo filum terminale
hasta el vrtice del cono.

Cara post d mdula presenta n toda su long 1 surco longitudinal post medio.
Las raicillas dorsales penetran por fuera de este surco.
En su cara ant presenta surco longitudinal ant ocupado por art espinal anterior; raicillas ant
abandonan la cara anteroexterna de la mdula a intervalos regulares.

Porc de mdula con par de races dorsales y otro d ventrales: segmento medular.
Cada raz dorsal presenta una dilatacin ovoidea, el ganglio espinal situado prximo a un
agujero intervertebral.

Distal a ste ganglio, cada raz dorsal se une a la correspondiente raz ventral y forma un
nervio espinal.

La forma como las races salen de la mdula difiere segn la regin.
Las de regin lumbosacra son las + largas y gruesas. Agujeros de conjuncin disminuyen de
dimetro, lo q aumenta riesgo de un patrn radicular compresivo.

Irrigacin
X 3 arterias longitudinales, q van desde bulbo raqudeo hasta el cono medular.
Uno se sita en posicin anteromedial y dos situados posterolateralmente.
Recibe adems ramas nutricias medulares, de las arterias segmentarias.
Arteria anterior es la arteria espinal anterior formada de 2 ramas de la arteria
vertebral.

Da ramas centrales que irrigan las 4/5 partes anteriores de la mdula.
Las 2 arterias espinales posteriores derivan de arterias vertebrales de las
cerebelosas posteroinferiores forman plexos en la piamadre.

Arterias medulares proceden de art espinales de la cervical ascendente, cervical
profunda, vertebral, intercostal post, lumbar y sacras laterales.

De aqu se forman 8 arterias nutricias anteriores y 12 posteriores.
Las races ventrales y dorsales estn irrigadas por ramas radiculares.
Drenaje Venoso
Sectorial a cuerpos vertebrales.
Venas recogen sangre con plexos venosos vertebrales internos terminan en venas
intervertebrales.

MENINGES ESPINALES
Duramadre Espinal o paquimeninge
Constituye el revestimiento estructural de resistencia perifrica ms externo, cilindro
fibroso, resistente; se extiende del agujero occipital al cccix.

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En el agujero occipital se contina con la duramadre del encfalo.
Termina a la altura de SII; se prolonga como el filum de la duramadre hasta la parte
posterior del cccix donde realmente termina, donde se confunde la dura con el
periostio.

Se halla separada de paredes del conducto raqudeo por el espacio epidural o
extradural conteniendo plexos venosos internos vertebrales, equivalentes a los senos
venosos de la duramadre cerebral. Muy analgsico y anestsico.

La grasa epidural se extiende y ocupa el agujero intervertebral y se prolonga a los
lados de las vrtebras.

Anestesia caudal: en inyectar 1 solucin de anestsico en el hiato sacro de manera
que se pueda difundir hacia arriba en seno del espacio epidural. La raquia es meter la
anestesia en el liq. Cefaloraquideo, relaja msculos, accion rapida.

Espacio Subdural (virtual): aracnoides y cara profunda de duramadre.
Contiene solamente 1 capa de lquido de espesor capilar. Normalmente obliterado.
Espacio se prolonga en vainas durales y comunica con vasos linf. y nervios.

Aracnoides Espinal o Raqudea
Delicada membrana transparente de fibras reticulares formando un delgado revestimiento a la medula espinal.
Vascularidad importante.
Cranealmente se continua con aracnoides cerebral
Distalmente sale por cauda equina. Casi nada
Espacio subaracnoideo contiene liquido cerebro espinal, situado aracnoides y
piamadre.

Se halla parcialmente dividido por ligamentos dentados.
Puncin Lumbar: xq mdula termina a nivel d L2, y esp. subaracnoideo continua
hasta SII, es posible introducir 1 trocar o aguja a nivel caudal a terminacin d mdula,
para obtener LCR para medir presin, examinar bacteriolgico o citoqumicamente o
introducir anestsico.

Piamadre Espinal
Rcubrimiento interno de la medula espinal.
Se compone de fibras colgenas y tejido reticular que recubre a mdula espinal,
dirigindose hacia atrs en el surco medio anterior.

Forma el tabique medio posterior.
Cubierta para raicillas continundose con tejido reticular de la aracnoides.
Fibras colgenas externas constituyen 1 red, conteniendo vasos de superficie medular
formando lnea splendens q envuelve arteria espinal anterior.

Caudalmente se contina con el filum terminale, continuacin directa.
Lateralmente, colgenas forman ligamento dentado con 21 prolongaciones a c/lado
fusionndose con aracnoides y duramadre ayudando con fijacin medular.

Insercin del ligamento dentado en mdula se efecta en parte media del espacio
entre races anterior y post, referencia para procedimientos quirrgicos.

CEREBRO
El encefalo constituye aprox 2% del peso corporal, recibiendo 1/6 d gasto cardiaco, consume
1/5 de O2.

98
Se divide en cerebro anterior, medio y posterior.
En su emergencia del cerebro
Nervios craneales I y II se relacionan con cerebro ant. procesncefal
Nervios craneales III y IV se relacionan con el cerebro medio. mesencefalo
Nervios craneales V a XII con el cerebro posterior. romboencefalo
Nervio V se relaciona con la protuberancia.
Nervios VI a VIII se relaciona con la unin entre la protuberancia y mdula oblongada o
bulbo.

Nervios IX a XII se relaciona medular: la mdula oblongada con medula espinal.
MDULA OBLONGADA
Parte + craneal de la mdula espinal se ensancha, atraviesa el agujero occipital continundose
con la mdula oblongada o bulbo.

Descansa x delante en porcin basilar del occipital, separado parcialmente dl hueso x
art.vertebrales derecha e izquierda que ascienden formando el tronco basilar.

Posteriormente el bulbo se halla ampliamente cubierto por el cerebelo.
Mitad inf del bulbo contiene la continuacin del conducto ependimario de la mdula, el cual
en la mitad superior se ensancha para iniciar el IV ventrculo.

Md Ob. presenta surco longitudinal ant, cuya parte inf est interrumpida x decausacin
(entrecruzamiento) de pirmides, donde 2/3 de fibras piramidales descendentes cruzan x
plano medio.

La porcin del bulbo adyacente a la parte superior del surco medio anterior en cada lado es
llamado pirmide conteniendo fibras del fascculo piramidal.

Por fuera de cada pirmide se encuentra una elevacin llamada oliva.
La cara dorsal de la mdula oblongada presenta un surco medio posterior.
A c/lado, 2 fascculos procedentes de mdula, fascculo de Goll hacia adentro, intrnos y
fascculo de Burdach hacia fuera, perifericos; terminan n ncleos de Goll y Burdach.

Hacia arriba parte inferior del IV ventrculo limitada hacia fuera por pednculo cerebeloso
inferior o cuerpo restiforme con fibras que unen mdula y mdula oblongada con cerebelo.
Su fx. Enlazante.

EL bulbo contiene centros nerviosos muy importantes asociados a funciones como la
respiracin y circulacin.

PROTUBERANCIA
Se halla entre la mdula oblongada y el cerebro medio (mesencfalo).
Situada x delante del cerebelo, como puente los 2 hemisferios cerebelosos.
De frente las fibras transversales forman los pednculos cerebelosos medios en c/lado, que
contienen fibras que unen un hemisferio cerebral con el contralateral y tambien comunican al
cerebelo con la protuberancia.

Parte anterior descansa en la silla turca y en la porcin basilar del occipital.
Surcada longitudinalmente por delante, surco ocupado por tronco arterial basilar.
Parte post forma suelo de parte sup. del IV ventrculo limitado lat.mente x pednculos
cerebelosos sup. con fibras q conectan cerebelo con mesencfalo.

CEREBELO
Se halla en el dorso del istmo del encfalo.
Unido por tres pednculos cerebelosos a cada lado.
Los pednculos inferiores unen el cerebelo con la mdula oblongada o bulbo.
Los pednculos cerebelosos medios con la protuberancia.
Los pednculos superiores unen con el mesencfalo.
Se halla en fosa craneal post, presentando 1 porcin media o vermis o hemisferio central y 2
laterales, los hemisferios cerebelosos.

Al igual que los hemisferios cerebrales, tiene una corteza de sustancia gris.
99
La corteza se halla plegada y forma lminas separadas entre s por fisuras.
El cerebelo se halla unido a la corteza cerebral y mdula espinal por fascculos.
CEREBRO MEDIO O MESENCFALO
Une el cerebro posterior con el anterior.
Situado en la escotadura tentorial de la duramadre. Recordar mariposa fea
Compuesta de 1 parte ventral pednculos cerebrales y 1 parte dorsal: lmina
cuadrigmina tectum.

Pednculos cerebrales son 2 gruesos cordones que convergen al descender de los
hemisferios cerebrales y se continan con 1 banda llamada cpsula interna.

Porcin frontal d c/ pednculo se llama cruz cerebro o base del pednculo, mientras que la
porcin dorsal es el tegmen.

Porcin superior del pednculo est cruzada por la cintilla ptica. Entra el nervio ptico
Cintillas pticas emergen del quiasma, que consiste en unin de nerv pticos.
Fosa interpeduncular: depresin dorsal al quiasma, delimitada por nervios pticos y
pednculos cerebrales. Contiene de delante a atrs:

Tubrculo cinereo y tallo infundibular de la hipfisis.
Tubrculos mamilares.
Espacio perforado posterior.
Lmina cuadrigmina (tectum) o parte post d cerebro se compone d 4 prominencias:
Tubrculo cuadrigminos o colculos, 2 superiores y 2 inf:
Los superiores se relacionan con funcionen visuales.
Los inferiores con funciones auditivas.
Glnd pineal unida a cerebro ant, x encima de tubrculos cuadrigminos sup.
Cerebro 1/2 est atravesado x el acueducto, conducto que une IV con el III ventrculo.
Istmo encfalo est constituido x protuberancia, cerebro medio o mesencfalo, y diencfalo,
parte de cerebro anterior adyacente a cerebro medio.

CEREBRO ANTERIOR O PROSENCFALO
Comprende 1 porcin pequea, diencfalo y 1 porcin grande, el telencfalo.
Diencfalo
Parte de encfalo que limita por fuera con el III ventrculo.Abarca:
Talamos pticos
Cuerpos geniculados internos y externos.
Glndula pineal.
Hipotlamo
Tlamos pticos: 2 grandes masas de sust gris a c/lado del III ventrculo.
C/tlamo tiene mltiples ncleos y f(x)s d 1 importante centro sensitivo.
Los cuerpos geniculados internos y externos son dos elevaciones situadas a cada lado
hallndose debajo de la porcin posterior del tlamo.

Glndula pineal se halla bajo el rodete del cuerpo calloso y est cubierta por una
lmina coroidea del III ventrculo.

Hipotlamo se refiere a la parte anterior del suelo inferior de las paredes laterales del
III ventrculo. Anatmicamente en esta regin se incluyen:

Quiasma ptico.
Tubrculo cinereo o masa de sust gris de la que pende la hipfisis.
Hipfisis.
Cuerpos mamilares o 2 pequeas masas recubiertas de sust blanca.
Telencfalo
Sinnimo de hemisferios cerebrales.
Cada hemisferio contiene una cavidad, el ventrculo lateral.
Cada hemisferio tiene una cara superoexterna, una interna y una inferior.
100
Hemisferios cerebrales der e izq se hallan parcialmente separadas s por la cisura
longitudinal ocupada x 1 lmina de duramadre: oz del cerebro.

El cuerpo calloso se encuentra en la profundidad de la cisura longitudinal y se
compone de fibras que unen los hemisferios.

Forma techo d porc cntral y dl cuerno o asta ant dl ventrculo lat d c/lado.
Est curvada sagitalmente y se compone de delante a atrs de rostro, rodilla, tronco y
rodete.

Cada hemisferio presenta polos frontal, occipital y temporal, que se sitan
respectivamente en fosas craneales anterior, posterior y media.

La superficie gris de cada hemisferio es llamada corteza cerebral, se halla plegada en
circunvoluciones, separadas entre s por surcos.

El surco lateral empieza en la cara inferior del hemisferio.
Se dirige hacia fuera y alcanza la cara superoexterna del hemisferio.
Va hacia atrs n lbulos frontal y parietal x 1 parte y lb. temporal x otra.
1 porc d corteza cerebral llamada nsula queda n profundidad dl surco lat.
El surco central se origina en la cara interna del hemisferio y alcanza la cara
superoexterna para descender entre los lbulos frontal y parietal.

rea cortical inmediatamente situada x delante dl surco central: rea motora,
relacionada con actividad muscular en mitad opuesta del cuerpo.

En la circunvolucin precentral o rea por la estimulacin directa resulta en
movimientos del hemicuerpo contralateral; si se estimula porcin superior origina
movimientos del miembro inferior opuesto.

Si se estimula porc media hay movimientos del miembro superior.
Si se estimula porc inf hay movimientos de cuello y cabeza.
rea cortical post al surco central, la circunvolucin poscentral constituye zona
receptiva primaria.

Lbulo central limitado por surcos lateral y central y corresponde a la fosa craneal
anterior.

Lbulo parietal: desde surco central por delante, hasta 1 lnea arbitraria dorsal entre
surco parietooccipital y el surco preoccipital.

Lbulo occipital dorsal a sta lnea, especialmente relacionado con visin.
Lbulo temporal por delante de la misma lnea y por debajo del surco lateral en la
fosa craneal media.

Cisura calcarina se halla en cara interna de lbulo occipital, pero puede extenderse
por la cara superoexterna del hemisferio.

Nervios pticos (II par craneal) abandonan rbitas por cond pticos y se unen
formando quiasma ptico q origina a der e izq las cintillas pticas, las cuales se
dirigen hacia atrs rodeando los pednculos cerebrales.

El quiasma ptico y la fosa interpeduncular se hallan contenidos o estn rodeados
por un dispositivo arterial, el circulo arterial.

El tallo infundibular de la neurohipfisis emerge del tubrculo cinreo en la fosa
interpeduncular por delante de los cuerpos mamilares.

rea anteroexterna a cada cintilla ptica es perforada por art cerebrales ant y media
en el espacio perforado ant.

Los ganglios o ncleos basales son masas de sustancia gris en el espesor de sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales. Estos ncleos son:

El cuerpo estriado.
El ncleo amigdalino.
El antemuro.
EL tlamo se incluye entre los ncleos basales.
Cuerpo estriado se compone de los ncleos caudado y lenticular.
Ncleo caudado abulta hacia ventrculo lateral y se divide en:
101
Cabeza (hacia delante) detrs de rodilla del cuerpo calloso.
Cuerpo c extiende hacia atrs x encima y x fuera dl tlamo.
Cola se incurva hacia abajo y adelante y se introduce en el lbulo
temporal y termina en la amgdala.

Ncleo lenticular es ext a cabeza del ncleo caudado y al tlamo.
X delante reunido a cabeza dl ncleo caudado x franjas d sust gris.
Porcin ext del ncleo lenticular llamada putamen est relacionada hacia
fuera con el antemuro y la nsula.

Las 2 porc internas del ncleo lenticular son: globo plido.
La cpsula int es 1 ancha lmina de sust blanca situada ncleo lenticular x
fuera y cabeza del ncleo caudado y tlamo x dentro.

Se compone de brazo ant entre los ncleos lenticular y caudado.
Una rodilla, 1 brazo post entre el ncleo lenticular y el tlamo.
Porciones retrolenticulares y sublenticular dorsal y caudal al ncleo lenticular
respectivamente.

Fibras de cpsula se dirige hacia arriba, se dispersan sobre hemisferio
tomando disposicin en abanico o corona radiada, cuyas fibras son cruzadas
por las fibras del cuerpo calloso.

Los 2 ventrculos laterales se comunican con el II ventrculo por un agujero
interventricular a cada lado.

El III ventrculo se comunica con el IV por el acueducto de Silvio.
VENTRCULOS
El IV ventrculo se contina con el conducto central del bulbo y de la mdula espinal
abrindose mediante orificios en el espacio subaracnoideo.

La neurogla que tapiza las cavidades ventriculares es llamada epndimo.
En ventrculos se observan lminas vasculares de piamadre: telas coroideas.
Al epndimo y telas coroideas se llama plexo coroideo. stos se invaginan en cavidades d
ventrculos lat, III y IV ventrculo interviniendo n formacin dl LCR.

Ventrculos Laterales
Cavidad situada en el int de un hemisferio cerebral y c/u de ellos comunica con el III
ventrculo por un agujero interventricular.

Porcin ventricular x delante del agujero es llamada asta ant o 1 porc.
Detrs se halla la zona central ventricular.
sta a su vez se subdivide en ant 2 porc, media 3 y dorsal 4 porcin.
4 regin ventricular se subdivide n asta post o 5 porc y asta inf o 6 porc.
Asta ant se halla en lbulo frontal.
Asta post en lbulo occipital.
Asta inf en lbulo temporal.
Asta ant del ventrculo lateral se limita hacia abajo por el rostro.
Hacia delante, por la rodilla.
Hacia arriba por el tronco del cuerpo calloso.
Por fuera, limitada por el abultamiento ceflico del ncleo caudado.
Hacia adentro, se halla separada del ventrculo lat del lado opuesto por una lmina
vertical delgada, el tabique transparente o sptum licudum.

Porcin central del ventrculo lateral queda bajo el tronco del cuerpo calloso y craneal
al tlamo y cuerpo del ncleo caudado.

Asta post se va adelgazando hacia atrs hasta lb. occipital dl hemisferio.
Por arriba y a los lados, cada asta posterior se halla limitada por una vaina de fibras,
el tapetum derivada del tronco y del rodete del cuerpo calloso.

Hacia adentro pueden proyectarse dos elevaciones:
La sup: bulbo de asta post derivada del rodete del cuerpo calloso.
102
La inf: cuerno calcarino se relaciona con surco cisura calcarina.
Elasta inferior se extiende hacia abajo y adelante, dorsal al tlamo y en el lbulo
temporal del hemisferio.

Limitada en el lado externo por fibras del tapetum.
Inferiormente, elevacin dl hipocampo en parte cubierta x plexo coroideo.
Cranealmente, cola del ncleo caudado se dirige hacia delante para terminar en el
ncleo amigdalino.

Plexo coroideo de ventrculos laterales se invagina a lo largo de la cisura coroidea,
limitado a la porcin central con el asta inferior llamndole glomo coroideo; vasos
del plexo derivan de art coroidea ant derivada de la cartida int y de la art coroidea
post derivada de la arteria cerebral post.

III VENTRCULO
Es una hendidura angosta situada entre los dos tlamos.
El suelo del ventrculo esta formado por el hipotlamo.
Ventralmente el suelo est cruzado por el quiasma ptico.
Pared anterior formada x lmina terminal, hoja q une quiasma con cuerpo calloso.
El techo x epndimo cubierto x 2 hojas de piamadre, membrana tectoria.
Se comunica con ventrculos lateral x agujeros interventriculares situados en parte
anterior y superior del ventrculo en el lmite ventral del tlamo.

Presenta varios divertculos:
Receso ptico craneal al quiasma.
Receso infundibular en el infundbulo hipofisiario.
Receso pineal en la base de la epfisis.
Receso ventral a cuerpos mamilares.
Receso suprapineal.
Sus plexos poseen vasos art coroideas post derivadas de cerebrales post. Arteria
coroidea posterior que vienen de la artera cerebral posterior q viene de la basilar, rel
con produccin de LCR.

El acueducto de Silvio es un conducto angosto del cerebro medio que une a los
ventrculos III y IV; mide 1 cm de longitud.

IV VENTRCULO
Cavidad romboidea situada en porcin posterior de la protuberancia y del bulbo.
Aunado al cerebelo.

C estrecha hacia delante para continuarse con acueducto del cerebro 1/2.
Hacia atrs con el conducto central de la mdula oblongada. Y terirorio del espacio
subaracnoideo.

Hacia cada lado, en su porcion ms ancha con recesos laterales, siendo los
pednculos cerebelosos sup e inf, que son los lmites laterales del ventrculo.

Lmite ant formado x la protuberancia por arriba y por abajo por el bulbo.
Se relaciona con ncleos de origen de los ocho ltimos pares craneales.
Suelo dividido x surco limitante longitudinal en mitades der e izq.
A su vez c/ mitad est dividida x surco limitante n interna, medial o basal y externa,
lateral o alar.

Porc inf dl suelo tiene forma d punta d pluma calamos scriptoris, teniendo
importantes centros respiratorios, cardiacos, vasomotor y deglucin.

Techo y lmite post est formado por cerebelo. Se compone d velos de sust blanca,
los velos medulares sup e inf, tapizados por epndimo uniendo pednculos
cerebelosos superior e inferior. (LCR)

La porcin inferior del techo presenta la abertura media que comunica al ventrculo
con el espacio subaracnoideo.

Los recesos laterales presentan aberturas laterales para comunicarse.
Si se presenta oclusin de los orificios medios se presenta hidrocefalia, ya que el
103
lquido cefalorraqudeo no alcanza el espacio subaracnoideo.
Plexos coroideos del IV invaginan su techo del mismo a c/lado del plano .
Sus vasos derivan de ramas cerebelosas de las arterias vertebral y basilar.
LCR
Volumen total aproximado de 100150 ml.
Presin de 150 mm en decbito lateral. Cambian segn el sector.
Presin atmosfrica en agujero occipital.
Presin negativa en los ventrculos,
Formado por los plexos coroideos.
Vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas permiten drenaje a los senos venosos
de la duramadre y venas espinales.

Empieza como circulacin arteial y pasa a venosa a nivel de senos veonosos. Que separan las
capas de la dura madre.

HIPFISIS
Constituida x cuerpo ovoideo, situada en fosa hipofisiaria (silla turca) del esfenoides unida al
cerebro mediante el infundbulo.

Diafragma sillar forma 1 techo de duramadre a hipfisis perforado x infundbulo.
X debajo d ste techo, cara sup d glnd entra n relacin con aracnoides y piamadre.
El espacio subaracnoideo se prolonga hacia el diafragma.
Glnd est rodeada en su fosa por 1 capsula fibrosa que se fusiona con el endostio.
Se relaciona cranealmente con el quiasma ptico, caudal al seno intercavernoso y al seno
esfenoidal, sitio de abordaje quirrgico intranasal transesfenoidal.

Por fuera se relaciona con el seno cavernoso.
Tumoraciones hipofisiarias determinan compresin extrnseca al quiasma generando defectos
visuales.

Se divide en adenohipfisis y neurohipfisis.
La adenohipfisis comprende porcin tuberal, con una porcion intermedia y distal o anterior.
Neurohipfisis en parte posterior abarca eminencia , tallo infundibular, y proceso
infundibular o lbulo neural.

La eminencia media se considera como parte del tubrculo cinreo estructura colgante en fosa
interpeduncular.

El infundbulo designa eminencia media y tallo infundibular.
El tallo hipofisiario designa porcin tuberal e infundbulo.
Irrigada x art hipofisiarias superiores der e izq procedentes de art cartida interna.
El sistema porta hipofisiario de la adenohipfisis regula el paso de la circulacion sangunea
Neurohipfisis recibe sus principales nerviosx va hipotalamohipofisiaria teniendo va
supraopticohipofisiaria y la tuberohipofisiaria.

PARES CRANEALES
NERVIO OLFATORIO (I).
Mucosa de regin olfatoria presenta epitelio cilndrico pseudoestratificado que
incluye neuronas bipolares, clulas olfatorias, cuyos axones amielnicos forman fibras
que se agrupan en fascculos que pasan a travs de la lmina cribiforme del hueso
etmoides conocidas en conjunto como nervio olfatorio. Asi se le denomina hasta dp
de atravesar la lamina cribosa, es transnasal

Las fibras penetran en el bulbo olfatorio.
Nerv terminal se encuentra entre bulbo olfatorio y la apfisis crista galli.
Con estriacion interna y una externa
Exploracin clnica: ocluyendo 1 orificio nasal ext del paciente, hacindole oler una
sustancia de prueba, en forma bilateral. Capaz de reconocer olores comunes.

NERVIO PTICO (II).
104
El mas especializado, como una extensin del cerebro.
Mide 5 cm de longitud, se extiende del quiasma ptico al globo ocular.
Las fibras que son axones de las clulas ganglionares forman lmina interna en la
retina y convergen en la papila ptica.

Perforan las restantes capas de la retina, la coroides y la lmina cribosa de la
esclertica y recubren las vainas mielnicas.

Las fibras del nervio ptico carecen de neurilema (cobertura)
El nervio ptico se dirige hacia atrs y adentro desde el globo ocular (hacia el
quiasma.)

En la rbita se sita en el interior del cono formado por los msculos rectos.
Cruzado cranealmente por la arteria oftlmica y por el nervio nasociliar.
Perforado en su parte inferointerna por la arteria y venas central de la retina, llegando
a papila ptica circulando en el interior del nervio.

Pasa a la fosa craneal media pasando por el conducto ptico.
Caudalmente se relaciona con cartida int, con art oftlmica e hipfisis.
Termina en quiasma ptico, donde fibras internas se decausan (Posteroinferior hay
decausamiento del nervio) que proceden del lado nasal de retina representando parte
ext del campo visual.

Del quiasma, las fibras se continan con las cintillas pticas hasta los cuerpos
geniculados externos y del mesencfalo.

El nervio ptico est rodeado por tres vainas en la rbita (provenientes de las
meninges):

La ms externa y gruesa une la duramadre con la esclertica.
Las dos internas, derivadas de la leptomeninge, contienen entre ellas una
prolongacin del espacio subaracnoideo.

Exploracin clnica: oftalmoscopia, prueba de agudeza visual y exploracin de
campos visuales.

NERVIO MOTOR OCULAR COMN (III).
Inerva todo msc del globo ocular, exceptuando oblicuo sup y recto ext.
Elevador del parpado si esinervado opor este.
Emerge del istmo del encfalo por dentro del pednculo cerebral.
Pasa art cerebral post y cerebelosa sup dirigindose hacia delante x cisterna
interpeduncular del espacio subaracnoideo.

Perfora duramadre x fuera d ap. clinoides post y atraviesa seno cavernoso.
Se divide en ramas sup e inf que atraviesan hendidura orbitaria sup, dentro del anillo
tendinoso.

La rama superior inerva el recto superior y elevador del prpado superior.
La rama inferior inerva los rectos interno e inferior, y el oblicuo menor.
Anastomosis parasimptica procedente d rama dl oblicuo inf termina en el ganglio
ciliar conteniendo fibras motoras para esfnter pupilar y msc ciliar.

Contiene fibras motoras, propioceptivas, parasimpticas preganglionares y simpticas
posganglionares.

Acta en la aduccin ocular por rectos internos.
Acomodacin por msculo ciliar.
Miosis por esfnter pupilar.
Exploracin clnica: su parlisis origina ptosis ocular.
Diplopa, midriasis, y ciclopleja: disfuncin completa.
NERVIO PATTICO (IV).
Inerva al msculo oblicuo superior.
Emerge x el dorso del istmo enceflico, caudales a la eminencia inferior.
Es el nico nervio craneal que se origina en la cara dorsal del S.N.C.
105
Se dirige hacia fuera rodeando el pednculo cerebral entre las arterias cerebral
posterior o cerebelosa superior.

Pasa x debajo dl borde libre de la tienda del cerebro y perfora duramadre.
Se dirige hacia delante en la pared externa del seno cavernoso, cruza al nervio motor
ocular comn atravesando la hendidura orbitaria superior.

Penetra en cara superior del msculo oblicuo superior.
Exploracin clnica: pedir al paciente q mire hacia ! con ojos n aduccin.
Si hay parlisis se observa diplopa.
NERVIO TRIGMINO (V).
Sensitivo en cara, dientes, boca y cavidad nasal.
Motor de los msculos masticadores, unicamente.
Emerge x zona lat de protuberancia formando 1 raz motora y 1 sensitiva.
Las 2 porcion se dirigen de fosa craneal post a la media, pasando por debajo de la
insercin de la tienda del cerebelo a la porcin petrosa del temporal.

La raz sensitiva se ensancha en el ganglio trigeminal semilunar.
El ganglio se superpone al agujero rasgado anterior en la cavidad de la duramadre
cvum trigeminal.

Se originan tres ramas gruesas:
Nervio oftlmico.
Nervio maxilar superior.
Nervio maxilar inferior.
Exploracin clnica: se manifiesta por dolor, hiperfuncionalidad, con exploracin del
ganglio puede bloquearse por aguja a travs de escotadura maxilar y agujero oval con
fines de anestesia.

NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI).
Inerva el msculo recto externo del globo ocular.
Emerge del istmo enceflico entre la protuberancia y el bulbo.
Se dirige hacia arriba, adelante y afuera por la cisterna del espacio subaracnoideo,
dorsal a la arteria cerebelosa anteroinferior.

Perfora la duramadre por debajo de la apfisis clinoides posterior (crneo) cruzando
el seno petroso inferior.

Hacia delante en ngulo recto cruza el peasco temporal, quedando debajo del
ligamento petroclinoideo.

Sigue hacia delante por el seno cavernoso con la arteria cartida interna.
Atraviesa hendidura orbitaria superior penetrando en cara interna de recto ext.
Contiene fibras motoras propioreceptivas, simpticas posganglionares.
Exploracin clnica: al mirar hacia fuera se produce diplopa por parlisis del recto
externo.

Se afecta generalmente en toda lesin que cursa con hipertensin intracraneal
postraumtica.

NERVIO FACIAL (VII).
Porcin principal inerva msculos de la mmica. Con vias especializadas.
Porc menor n. glosopalatino con fibras gustativas para 2 1/3s ant d lengua y fibras
para glnd lagrimales y salivales as como conductoras dl dolor.

Las 2 porc abandonan el encfalo en borde inf de protuberancia y junto con el nervio
vestbulo coclear penetra en el conducto auditivo interno.

Penetra en el conducto del facial del temporal.
Por encima del promontorio en la pared interna del odo medio el nervio forma el
ganglio geniculado o facial con fibras del gusto.

Luego se dirige hacia atrs en curva o genu por detrs del odo medio emergiendo del
crneo por el agujero estilomastoideo.

106
Luego el facial penetra en la partida, forma el plexo partido y origina ramas
terminales para los msculos de la mmica.

Ramas del ganglio geniculado:
Nervio Petrosos Superficial Mayor.
Contiene fibras secretoras para glndulas lagrimal y nasal.
Forma nervio dl cond pterigoideo con el petroso profundo.
Proporciona fibras sensitivas a mucosa nasal y gustativa de los dos
1/3s ant de la lengua.

Rama anastomtica
Lo une al plexo simptico.
Nervio petrosos externo.
Nervio del msculo del estribo, interviene en la hiperacusia con dolor.
Cuerda del tmpano, entre el martillo y el yunque en odo medio.
Se dirige x dentro de membrana timpnica martillo y yunque
penetrando en temporal.

Abandona crneo por cisura petrotimpnica y desciende por la fosa
infratemporal, para llegar a la lengua.

Por dentro del ms pterigoideo ext se une al nervio lingual
distribuyndose por 2 1/3s ant de borde y dorso de lengua.

Contiene fibras gustativas.
Tiene fibras preganglionares secretoras y posganglionares para
glndulas submaxilar, sublingual y lingual, de secrecin salival.
Motor y sensitivo.

Por debajo de la base del crneo da las ramas:
Ramas musculares para el estilohioideo y el vientre posterior
del digstrico.

Ramas anastomticas para el glosofarngeo, el vago, el
aurculotemporal, el auricular mayor y el occipital menor.

N. auricular post inerva msc dl pabelln auricular.
Ramas terminales: Dos troncos terminales:
Temporofacial.
Cervicofacial.
Finalmente se subdividen en:
Temporales.
Cigomticas.
Bucales. (territorio lingual)
Rama marginal de la mandbula.
Cervical.
Exploracin clnica: se pide al paciente mostrar los dientes, soplar, silbar, mirar hacia
delante, y cerrar los ojos con fuerza.

La secrecin lagrimal se explora inhalando derivados de amoniaco.
La sensibilidad auditiva con audmetro.
El gusto en los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias dulces, saladas y
amargas con lengua exteriorizada.

El nivel de la lesin del nervio facial se deduce de los efectos:
Si el petroso mayor est interesado: el lagrimeo disminuye.
Si el dl msc dl estribo est interesado: dolor con hiperacusia.
Si la cuerda del tmpano (gustativa) est interesada, se afecta el gusto en los
dos tercios anteriores de la lengua.

Si la rama terminal del msculo digstrico est interesada, la mandbula y
lengua se desvan al lado sano.

107
NERVIO AUDITIVO O VESTBULO COCLEAR (VIII).
Emerge de protuberancia y mdula oblongada, en ngulo cerebelopontino detrs del
facial.

Tiene fibras aferentes para el odo interno.
Penetra en el conducto auditivo recibiendo anastomosis del facial.
Presenta fibras:
Porcin vestibular relacionadas a equilibrio, distribuidas x mculas dl
utrculo y sculo, y x crestas d cond semicirculares.

Las fibras se originan en las clulas bipolares del ganglio vestibular del
conducto auditivo interno.

Perforan el fondo del conducto y alcanzan el laberinto.
Porcin coclear relacionada con la audicin; se distribuye por clulas del
rgano espiral. Perfora el fondo del conducto alcanzando el modiolo de la
cclea.

Las fibras se originan en clulas bipolares del ganglio espiral.
Exploracin clnica: trastornos vestibulares x vrtigo con prueba d Barany irrigando
conducto auditivo externo por agua caliente y fra alternas.

Trastornos cocleares por sordera, zumbido o tinnitus.
NERVIO GLOSOFARNGEO (IX).
Aferente desde lengua y faringe. Dolor de garganta.
Eferente para estilofarngeo y partida. Cuestion secromotora.
Emerge d medula oblongada aplicndose al tubrculo yugular dl occipital.
Pasa a travs de porcin media del agujero yugular donde existen yugular y petroso,
conteniendo cuerpos celulares de las fibras aferentes.

Pasa entre art cartida int y yugular int, y desciende profundamente a ap. estiloides y
msculos estiloideos; sigue profundamente borde post del hipogloso pasando
constrictores sup y de laringe. Origina las ramas:

Nervio timpnico con fibras secromotoras y vasodilatadores para la partida.
En rel. a membrana timpnica por eso el nombre.

Se origina en el ganglio inferior del glosofarngeo.
Pasa por el conducto timpnico alcanzando cavidad timpnica.
Forma el plexo timpnico del promontorio.
Origina ramas para mucosa d cavidad timpnica, celdillas mastoideas y
trompa timpnica.

Forma tambin nervio petroso superficial menos con fibras secromotoras
para la partida.

Rama comunicante auricular que se anastomosa con rama auricular del
vago.

Rama dl seno carotdeo q desciende aplicada a cara anteroext de la art
cartida int inervando seno carotdeo y glomo carotdeo con fibras aferentes
para los barorreceptores y quimiorreceptores.

Ramas farngeas que se unen a nivel del constrictor medio con la rama
farngea del vago y ramificaciones del tronco simptico.

Da fibras de sensibilidad a la mucosa de la faringe.
Rama motora del estilofarngeo.
Ramas tonsilares dan sensibilidad a la mucosa de la amgdala y el paladar
blando.

Ramas linguales gustativas para sensibilidad general del 1/3 post de la
lengua y papilas calciforme.

108
Exploracin clnica: sensibilidad gustativa de tercio posterior de lengua. Ya que no
podemos explorar mov.

NERVIO VAGO O NEUMOGSTRICO (X).
Predominantemente aferente.
Distribucin en cabeza, cuello, trax y abdomen.
Emerge de mdula oblongada junto con el glosofaringeo y pasa x la porc media del
agujero yugular. Y establce dos ganglios de coordinacin: 1 ganglio sup yugular,
caudal al agujero y otro inferior nudoso.

Estos gang tienen cuerpos celulares de fibras aferentes dando anastomosis con pares
craneales VII, IX, XI y XII; nerv cervicales I y II y simptico.

Desciende dentro de vaina carotdea entre yugular interna y las arterias cartida
interna y primitiva.

Origen diferente del izq y el der:
Vago derecha pasa la vena yugular interna y la 1 porcin de la arteria subclavia.
Vago izquierda discurre la arteria cartida comn izquierda y la 1 porcin de la
arteria subclavia.

Ramas d cabeza y cuello d ganglio sup (yugular?):
Rama menngea
Inerva duramadre de la fosa craneal posterior. Tambin inervada por
el hipogloso.

Rama aurcular
Se anastomosa con el nervio glosofarngeo, su rama auricular. Y
rama del facial.

Atraviesa canalculo mastoideo en pared lateral de la fosa yugular
anastomosndose con el facial pasando por hendidura
timpanomastoidea.

Inerva cara craneal de pabelln auricular, suelo de meato auditivo ext
y porcin adyacente de membrana timpnica.

Ramas de ganglio inferior:
Ramas farngeas
Pasan cartidas externa e interna; forma el plexo farngeo
aplicando a constrictores farngeos.

Inerva todos los msculos de faringe y paladar blando excepto
estilofarngeo y el tensor del velo del paladar.

N. larngeo sup desciende con faringe x detrs d cartida int dividindose n rama gruesa int y ext d menor
calibre.
Rama interna o nervio larngeo interno
Aferente de mucosa de la laringe extendindose desdehasta
epiglotis, dorso de lengua hasta cuerdas vocales.

Perfora membrana tirohioidea dividindose en ramas terminales que
se anastomosan al nervio recurrente en espesor del cricoaritenoideo
posterior.

Rama externa o nervio larngeo externo
Relacion a circulacion tiroidea
Desciende profundamente a art tiroidea superior cubierto x el
esternohioideo.

Perfora constrictor inferior de la faringe penetrando en cricotiroideo a
los cuales inerva.

Ramas carotdeas
Se unen al nervio glosofarngeo inervando seno y glomo carotdeos.
109
Ramas cardiacas
Se originan en vago en trayectos cervical y torcico.
Se dividen en grupo superior, medio e inferior conformando plexo
cardiaco

NERVIO LARNGEO RECURRENTE
Inerva mucosa de laringe, caudal a cuerdas vocales, msc de laringe, excepto
el cricotiroideo.

Nervio der se origina x delante de la 1 porcin de la art subclavia.
Nervio izq se origina en trax, en el lado izq del cayado artico.
Los 2 ascienden x proximidad dl surco situado trquea y esfago.
A nivel de cartlago (anillos) traqueales I o II proporciona rama sensitiva para
la laringofaringe.

Est ntimamente relacionado con la arteria tiroidea inferior.
Antes de penetrar en la laringe se divide en ramas, una para el
cricoaritenoideo posterior.

Penetra en laringe x detrs de articulacin cricotiroidea anastomosndose con
el nervio larngeo interno.

Exploracin clnica: se le pide al paciente q diga ah, vula se dirigir hacia atrs en
plano 1/2.

En parlisis vagales unilaterales, la vula se desva hacia el lado normal.
La laringoscopia comprueba funcionamiento de msculos laringeos.
NERVIO ESPINAL (XI).
Formado por la unin de dos porciones craneal y espinal.
Porcin craneal emerge en cara lat. de mdula oblongada caudal al vago.
Emergen en cara lateral de mdula espinal entre CIII y CVII.
Porcin espinal o medular se unen formando 1 tronco que asciende por el cond
raqudeo comunicndose con nervio CI pasando x agujero occipital.

Ambas porciones pasan por el agujero yugular.
Pasando este nivel la porcin craneal o rama interna se une al vago siguiendo su
distribucin motora.

Porcin espinal o ext se distribuye x el esternocleidomastoideo y trapecio.
Cruza apfisis transversa del atlas, ! profundamente a apfisis estiloides y vientre
post del digstrico perforando cara profunda de esternocleidomastoideo.

Cruza tringulo posterior del cuello, inervando trapecio.
Exploracin clnica: la porcin medular se explora pidiendo al paciente que eleve los
hombros y gire su cabeza.

NERVIO HIPOGLOSO (XII).
Nervio motor de la lengua. Movilidad de sus msculos.
Emerge de la mdula oblongada, entre pirmide anterior y oliva.
Forma 2 fascculos q perforan duramadre pasando x cond del hipogloso del hueso
occipital.

Desciende dorsal a la art cartida interna y nervios vago y glosofarngeo.
Rodea la arteria occipital y cruza la cartida interna, externa y lingual.
Se aplica al hipogloso, profundo al digstrico y al milohioideo.
Se divide en:
Ramas terminales con anastomosis entre hipogloso derecho e izquierdo y
nervio lingual.

Ramas menngeas inervan duramadre de fosa craneal posterior.
Raz superior del asa cervical se halla dentro de vaina carotdea inervando
los msculo infrahioideos.

110
Rama tiroidea origina n % carotdeo inervando msc tirohioideo.
Ramas linguales inervan msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua. Poder
articular, hablar bien, comer etc.

Exploracin clnica: se pide al paciente que saque la lengua, toda lesin provoca
desviacin de la lengua hacia el lado enfermo.

MENINGES PAQUIMENINGE O DURAMADRE (medular)
Rodea encfalo formada por dos hojas:
Una externa, endosito, fijando al hueso.
Una interna, lmina menngea.
Se hallan ntimamente unidas excepto en los senos venosos.
El endostio se adhiere a los huesos craneales y a base de crneo.
A nivel de suturas y orificios se contina con el pericrneo proporcionando vainas en los
orificios para los nervios craneales. Se mete en todas partes.

Emite cuatro prolongaciones:
Hoz del cerebro.
Ocupa la cisura longitudinal entre ambos hemisferios cerebrales.
Se inserta por delante en la hipfisis crista gali y se fusiona por detrs con la
tienda del cerebelo.

Borde sup c desdobla pa' envolver seno sagital o longitudinal sup.
Se inserta n cara int de crneo, huesos frontal, parietal y occipital.
Borde inf cncavo d la hoz tiene seno sagital o longitudinal inf.
Se halla por encima y bordea el cuerpo calloso.
Tienda del Cerebelo.
Sostiene lbulos occipitales de hemisferios cerebrales cubriendo el cerebelo.
Borde int cncavo libre y borde dorsal d silla turca dl esfenoides forma
escotadura de tienda del cerebelo ocupada x mesencfalo.

Borde ext es convexo, contiene seno transverso por detrs y se inserta en la
cara interna del crneo en occipital y parietal.

Hacia delante incluye el seno petroso superior fijndose en el borde superior
del peasco del temporal.

Seno cavernoso alrededor de las cartidas en los mrgenes ext de la tienda el
cerebelo.

Los dos bordes de la tienda del cerebelo se cruzan.
Borde libre pasa por encima y se inserta en apfisis clinoides anterior de cada
lado.

Borde posterior fijo o posterior pasa por abajo quedando adherido a la
apfisis clinoides posterior.

Zona triangular comprendida ellos forma techo del seno cavernoso q c
contina hacia adentro con diafragma de silla turca.

Forma un receso dural, cavidad trigeminal fusionada x delante con pared
externa del seno cavernoso y contiene nervio trigmino, ganglio trigmino
y nervio maxilar inf.

Hoz del Cerebelo.
Caudal a la tienda del cerebelo.
Su borde superior se inserta en la cara inferior de la tienda.
Borde post contienen el seno occipital y se inserta en el occipital.
Borde ant es libre y se proyecta entre los hemisferios cerebelosos.
Diafragma de la Silla
Circular y horizontal forma techo dural a la silla turca.
Cubre hipfisis, presentando orificio para el infundbulo.
Tienda de la Hipfisis.
Inervacin
111
Inervada por nervio trigmino y cervicales.
Duramadre de la fosa craneal anterior inervada por el nervio oftlmico por ramas de
nervios maxilar superior e inferior.

Duramadre de la fosa craneal inervada por ramas menngeas de nervio maxilar
superior e inferior.

Duramadre de fosa craneal post recibe ramas menngeas de nervios vago e hipogloso
y ramas menngeas de nervios de CI a CIII.

Tienda del cerebelo inervada por ramas tentoriales del nerv oftlmico que tambin
inerva hoz del cerebro y senos venosos.

Irrigacin
Por arterias menngeas ant, post y media (procedente de la maxilar).
La arteria menngea media, rama ms importante de la maxilar.
Su lesin puede originar hemorragia extradural.
Se origina en la fosa infratemporal.
Penetra en la cavidad craneal a travs del agujero espinoso del esfenoides.
Llega a fosa craneal media dividindose en ramas frontal y parietal.
Rama frontal se halla de ordinario en canal seo es muy susceptible de fracturas
craneales.

Puede generar hematomas entre crneo y duramadre que hacen necesaria trepanacin
descompresora.

Drenaje Venoso
Venas menngeas o verdaderos senos en interior de duramadre, comunicacin con
lagos laterales a cada lado del seno sagital superior.

En estos lagos desembocan venas menngeas, diplicas y emisarias comunicando con
el seno sagital superior.

LEPTOMENINGES
Conformada por la aracnoides y la piamadre.
Forman un conjunto mstico y el espacio subaracnoideo se considera una cavidad en el seno
de las leptomeninges.

ARACNOIDES
Rodea el encfalo separada de la duramadre por un espacio virtual subdural.
Penetra en las cisuras longitudinales, pero no en surcos.
En otras reas se encuentra separada de piamadre x cisternas subaracnoideas.
La cisterna magna o cerebelomedular se contina caudalmente con el espacio
subaracnoideo alrededor de la mdula espinal.

Cisterna pontina situada por debajo de la protuberancia aloja el tronco basilar.
Cisterna interpendular en lbulo temporal y contiene polgono arterial d Willis.
La cisterna quiasmtica se encuentra tambin en el lbulo temporal.
La cisterna de la fosa o surco lateral por debajo del lbulo temporal.
Cisterna de la gran vena cerebral rodete del cpo calloso y cerebelo, contiene gran vena
cerebral comunicando alrededor dl cerebro x cisterna ambiens con la cisterna
interpenducular.

Presenta vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos de la
duramadre para la resorcin del lquido cerebroespinal.

PIAMADRE
Cubre encfalo y profundiza entre circunvoluciones de los hemisferios cerebrales y entre las
lminas del cerebelo.

Forma la tela coroidea de los ventrculos y se compone de fibras reticulares y elsticas
cubiertas por vasos cerebrales situados en espacio subaracnoideo.

ARTERIAS DEL ENCFALO
Irrigado por arterias cartidas int que irrigan lbulos frontal, parietal y temporal.
Art vertebrales q irrigan lb. temporal, occipital, mesencfalo y rombencfalo.
112
En su cara inf, las 4 art forman 1 dispositivo anastomtico: crculo arterial.
Arteria Cartida Interna
Porcin cervical de arteria cartida interna penetra en el conducto carotdeo de
porcin petrosa del temporal.

La porcin petrosa de la arteria est ntimamente relacionada con la cclea, odo
medio, trompa timpnica y ganglio del trigmino.

En el agujero rasgado anterior la porcin petrosa de la arteria asciende hasta un
punto interno de la lngula del esfenoides.

Art penetra entonces en seno cavernoso, llamndose porcin cavernosa de la arteria,
dirigindose hacia delante al lado de la silla turca.

Despus asciende y perfora duramadre del seno, ap. clinoides ant y .
Porc cerebral d art hacia atrs en esp. subaracnoideo, caudal a n. ptico,
conformando n su trayecto 1 U convexa hacia delante: sifn carotdeo.

Finalmente ! y n extremo int dl surco lat se divide en art cerebral ant y .
Ramas:
Art oftlmica se establece anastomosis la cartida ext e int.
Art comunicante post une la cartida int con la art cerebral post.
Art coroidea anterior
Se origina cerca de la terminacin de la cartida int.
Se dirige hacia atrs a lo largo de la cintilla ptica y penetra en la
cisura coroidea.

Proporciona el plexo coroideo del ventrculo lateral.
Ramas terminales
Art cerebral ant
Por encima del quiasma ptico; penetra en la cisura longitudinal
donde se une con su homnima del lado opuesto por la comunicante
anterior.

Descansa sobre el cpo calloso. Termina por la cara interna del
hemisferio por debajo del surco parietooccipital.

Art cerebral media
Va hacia fuera x surco lat dividindose n ramas x encima d nsula.
Oclusin de sta produce una hemiplejia contralateral; suele haber
alteraciones sensitivas y del hablar: afasia.

Art Vertebral
Rama de la subclavia, presenta 4 porciones:
Porcin suboccipital que perfora duramadre y aracnoides y pasa por el
agujero occipital.

Porcin intracraneal ! hacia dentro y por delante de la mdula oblongada y
a nivel del borde inf de protuberancia; ambas art der e izq se unen para
formar la art basilar. Sus ramas son:

Art espinal ant ! ventral a mdula, se une con la del lado opuesto
formando tronco 1/2 irrigando bulbo y mdula.

Art cerebelosa post inf
Rodea oliva, entre races del nervio hipogloso, del vago y del
glosofarngeo.

Ramas a mdula, plexo coroideo dl IV ventrculo y ramas
para cerebelo dividindose n ramas ext e int.

Arteria espinal posterior bulbo y mdula espinal.
Arteria Basilar
Se origina de la unin de las arterias vertebrales derecha e izquierda en el borde
inferior de la protuberancia.

Pasa por la cisterna del puente situndose en el surco longitudinal ventral a la
113
protuberancia. Sus ramas son:
Ramas pontinas irrigan la protuberancia.
Art cerebelosas anteroinf pares
Hacia atrs en cara post dl cerebelo y anastomosan con art
cerebelosas inferopost; irrigan cerebelo y protuberancia.

Art labernticas x agujero auditivo int, se distribuyen en odo int.
Art cerebelosas sup se distribuyen x la cara sup del cerebelo.
Art cerebelosas post
Irrigan lbulos temporales y occipitales.
Se anastomosan con correspondiente cartida int x medio de la
comunicante post.

Proporciona ramas coroideas post irrigando plexo coroideo de
ventrculos III y lateral.

Crculo Arterial
Anastomosis poligonal por arterias cerebelosas posteriores.
Comunicantes posteriores.
Cartidas internas.
Cerebrales anteriores.
Comunicante anterior.
Venas del Encfalo
Venas cerebrales superiores
Desembocan en seno sagital sup.
Se dirigen hacia delante contra la corriente sangunea del seno.
Vena cerebral media superficial
Sigue surco lateral, emite venas anastomticas sup e inf para seno sagital y para el
transverso respectivamente terminando en el seno cavernoso.

Venas cerebrales inferiores
Recogen sangre venosa de la cara inferior de los hemisferios terminando en senos
inmediatos.

Vena basal
Rodea el pednculo cerebral y termina en la gran vena cerebral.
Gran vena cerebral
Impar formada por la unin d 2 venas cerebrales internas entre el rodete del cuerpo
calloso y epfisis.

Recibe vasos dl interior de hemisferios cerebrales y de las venas basilares.
Termina en el seno recto.
SENOS VENOSOS
Sangre venosa del encfalo desemboca en senos situados lminas endstea y
menngea de duramadre.

De paredes tapizadas de endotelio, carecen de vlvulas.
Desembocan en venas yugulares int.
Seno Longitudinal Superior
Se halla en el borde convexo de la hoz del cerebro.
Se origina por debajo de la apfisis crista galli donde puede recibir una vena
de la cavidad nasal.

Se dirige hacia atrs recorriendo un surco formado por los huesos frontal,
parietal y occipital.

En proximidades de protuberancia occipital penetra en seno recto,
dividindose en ramas derecha e izquierda formando senos transversos
derecho e izquierdo.

Recibe venas cerebrales superiores.
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Se anastomosa con lagos laterales en la duramadre adyacente.
Confluencia de los senos
Regin llamada torcular, donde terminan senos longitudinal superior y seno
recto e inician senos transversos der e izq.

Situada cerca de la protuberancia occipital interna.
Seno occipital q se origina en inmediaciones del agujero occipital
desembocando en la confluencia.

Seno longitudinal inferior
Impar, en borde cncavo d hoz del cerebro abocando n seno recto.
Seno Recto
Impar, en la unin de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo.
Recibe la gran vena central y algunas venas cerebelosas, dirigindose hacia
atrs y abajo unindose a la confluencia.

Seno transverso
Origina en confluencia, situada en protuberancia occipital interna.
Va siguiendo borde convexo de tienda del cerebelo y al alcanzar el peasco
del temporal se transforman en los senos sigmoides.

Venas emisarias unen los unen con plexos venosos suboccipitales.
Seno Sigmoide
Continuacin de senos transversos, se sita en surco prof d la porcin
mastoidea del temporal.

En agujero yugular se contina con bulbo sup de vena yugular int.
Seno Cavernoso
Se extiende desde hendidura orbitaria sup por delante al vrtice del peasco
del temporal por detrs.

Limitado por el cuerpo del esfenoides y las dos caras de la porcin frontal de
la tienda del cerebelo.

Tiene art cartida int y su plexo simptico y n. motor ocular ext.
En pared lat del seno se hallan nerv motor ocular comn, pattico, oftlmico
y maxilar, separados de sangre por el endotelio.

Recib v. oftlmica sup, cerebral suprficial y seno esfenoparietal.
Comunica con el seno transverso y la vena yugular interna por medio de los
senos petrosos superior e inferior.

Se comunica con la vena facial por la vena oftlmica superior.
Con el plexo pterigoideo por las venas emisarias.
Con el seno cavernoso opuesto, por los senos intercavernosos.
Senos petrosos Superior e Inferior
Los inferiores der e izq unidos x plexo basilar en la silla turca.
Venas Diplicas
Ocupan conductos en el diploe del crneo.
Presentan dilataciones a intervalos a lo largo de su curso.
Anastomosan con venas dl cuero cabelludo, diplicas, menngeas y senos.
Venas Emisarias
Unen senos venosos de duramadre con venas del cuero cabelludo o con venas
profundas por debajo de la base del crneo.

Pasan a travs de agujeros parietal, mastoideo, esfenoidal, oval, conducto del
hipogloso o cartido.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Concusin Cerebral
Conserva integridad anatmica de S.N.C.
Deterioro de funcin inmediato y transitorio.
Estado de inconciencia menor de 6 horas.
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Concusin Leve
Confusin y desorientacin sin amnesia.
Confusin y amnesia retrgrada.
Confusin y amnesia retrgrada y postraumtica.
Concusin Clsica
Leve grado 3, coexistente con fractura d crneo y sx posconcusin con
depresin, vrtigo, anosmia, y alteraciones d memoria.

Lesin Axonal Difusa
Dao estructural del SNC.
Estado de coma de + de 6 horas.
No secundario a masa ocupativa: hematoma o isquemia.
Descorticacin y disfuncin autonmica.
Secuelas graves.
Mortalidad del 35%.
Hematoma Epidural
Por traumatismo directo.
Origen: arteria menngea media.
Prdida d conciencia, se recupera con cefalea, desarrollo progresivo d letargia con
pupila fija y dilatada dl lado dl impacto c'n hemiparesia vslat.

Pronstico bueno si se drena tempranamente.
Masa hiperdensa extracerebral entre tabla sea y duramadre de forma ovoidea o
lenticular con compresin de cerebro subyacente.

Localizacin frec irrigada x art menngea , temporal, frontal y occipital.
El subagudo sintomtico hasta 48 hrs. a dos semanas despus de la lesin.
Hematoma Subdural
Mecanismo por aceleracindesaceleracin.
Origen: venas comunicantes entre corteza cerebral y senos venosos.
Hemiparesia, pupilas anormales.
Pronstico malo x asociacin con lesiones parenquimatosas, dependiendo de manejo
quirrgico temprano.

Contusin Hematoma/hemorragia Intracerebral
Mecanismo fracturas deprimidas, heridas penetrantes o lesiones por
aceleracindesaceleracin.

Origen: reas de hemorragia dentro del parnquima cerebral que pueden evolucionar
hacia hematoma macroscpico.

Datos clnicos segn dao y localizacin.
Escala de Coma de Glasgow
Apertura de Ojos
Espontnea: abiertos y parpadeando = 4.
Al hablarle: sin pedir que abra los ojos = 3.
Al dolor: estmulo no aplicado a cara = 2.
Ninguna respuesta: = 1.
Respuesta verbal
Orientada= 5.
Conversacin confusa = 4.
Palabras incongruentes = 3.
Sonidos incomprensibles = 2.
Ninguno = 1.
Respuesta motora
Obedece ordenes = 6.
Localiza dolor = 5.
Flexin normal d retiro = 4.
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Flexin anormal d decorticacin = 3.
Resp en extensin descerebracin = 2.
Sin movimiento flcido = 1
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