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ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA DO PACIENTE QUEIMADO
PHYSICAL THERAPY BURNED PATIENT APPROACH
Carolina de Lourdes J. V. Rocha*
RESUMO
Em reviso de literatura publicada anteriormente, foram descritos os aspectos anatmicos, histolgicos e fsiolgicos
da pele, indispensveis para a compreenso dos diversos critrios de classifcao das queimaduras, tambm tratados
no texto. No presente artigo, so compiladas informaes relevantes abordagem fsioteraputica dos pacientes
queimados; dado o carter multiprofssional do atendimento a estes indivduos, discorre-se brevemente sobre a
ateno clnica geral dispensada aos mesmos, bem como sobre as intervenes locais na rea queimada.
PALAVRAS-CHAVE
Queimadura. Fisioterapia dermato-funcional. Enxerto. Curativos.
ABSTRACT
In a review of previously published literature, were described the anatomy, histology and physiology of skin, essential
for understanding the various criteria for the classifcation of burns, also addressed in the text. In this paper, are
compiled relevant information to the physical therapy approach for burn patients, given the multidisciplinary nature
of care to these individuals, it talks briefy about the attention given to the same general practitioners as well as on
local interventions in the burned area..
KEY WORDS
Burn. Physiotherapy dermato-functional. Graft. Dressings.
Correspondence author: Carolina de Lourdes J. V. Rocha. Universidade
Severino Sombra. Departamento de Morfologia. Av. Expedicionrio Oswaldo
de Almeida Ramos, 280. Centro. Vassouras/RJ. CEP: 27.700-000, +55 (24)
2471-8200. carollourdesj@hotmail.com.
* Fisioterapeuta. Mestre em Sade. Ps-graduanda em Fisioterapia dermato
funcional. Professora Titular da disciplina de Anatomia I. Universidade Severino
Sombra. Vassouras/RJ. carollourdesj@hotmail.com.
Received: 02/2010
Accepted: 05/2010
ARTIGO ORIGINAL
1 ATENDIMENTO PRIMRIO AO PACIENTE QUEIMADO
A avaliao clnica do paciente queimado equivale a qualquer paciente
com trauma, pois, por vezes, o mesmo frequentemente apresenta histria
concomitante de traumatismos associados a quedas ou a exploso.
A ateno primria, dispensada ao paciente nas primeiras 24
horas aps o acidente, baseada na metodologia ABCDEF, conforme
proposto no guia ABLS (Advanced Burn Life Support) (GOMES,
1997; MOSIER; PHAM, 2009; SERGHIOU; COWAN, 2009):
A. Airway (vias areas): observar se h queimadura em superclios,
clios, fmbria nasais, mucosa nasal ou oral, pois uma queimadura de
vias areas superiores pode levar a edema de mucosas e insufcincia
respiratria aguda. Nesses casos procede se com entubao orotraqueal,
precocemente, antes da formao do edema, que poder ate
impossibilitar a intubao, levando a necessidade de cricotiroidostomia
de urgncia, ou traqueotomia.
B. Breathing (ventilao): a inalao de gases aquecidos pode
acometer as vias areas inferiores por queimadura qumica, levando
a condensao pulmonar e a difculdade de trocas gasosas. Porm,
ao contrario da via areas superiores, a leso pulmonar apresenta-se
frequentemente aps 24 horas, no sendo motivo de preocupao no
atendimento primrio.
C. Circulation (circulao): devido a grande perda do tecido
epitelial, com consequente perda hdrica, somada a edema e
infamao, o queimado frequentemente apresenta-se desidratado
e ou em choque hipovolmico. Devem se obter dos acessos venosos
perifricos de grosso calibre, em rea no queimada, para a reposio
macia com cristaloides.
D. Disability (dfcit neurolgico): tipicamente, o paciente
queimado est inicialmente atento e orientado. Caso contrrio, deve
se considerar a hiptese de leso combinada, abuso de substncias
entorpecentes, hipxia ou condies mdicas pre-existentes. O nvel de
conscincia pode ser avaliado pelo mtodo de AVPU, no qual: A (alert)
atento; V (response to verbal estimules) responde aos estmulos
verbais; P (response only of painful estimules) responde apenas aos
estmulos de dor; U (unresponsible) insensvel aos estmulos.
E. Expose and examine (expor e examinar): deve se despir todo
o paciente, retirando se todos os objetos que ele por ventura use, a
fm de evitar o garroteamento quando surgir o edema. Nos casos de
queimaduras qumicas as roupas representam a manuteno do fator
agressor. As roupas aderentes, neste caso, devem ser deixadas.
F. Fluid ressuscitation (reposio de fuido): deve-se comear uma
soluo endovenosa de Ringer lactato.
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2 ATENDIMENTO SECUNDRIO AO PACIENTE
QUEIMADO E PRINCIPIOS DO CONTROLE DAS LESES
A avaliao clnica secundria envolve a anamnese e o exame fsico
completo (GOMES, 1997; HELM et al., 2007; MOSIER; PHAM,
2009; SERGHIOU; COWAN, 2009).
Na anamnese, deve-se colher informaes sobre as circunstncias
da leso (causa da queimadura, tipo de ambiente, possibilidade de
inalao de fumaa, contato com substncias qumicas) e dados
referentes histria mdica pregressa do paciente.
A avaliao fsica deve ser realizada sistematicamente da cabea
em direo aos ps, para a identifcao e controle de quaisquer leses
combinadas.
A evoluo da queimadura cessada removendo-se toda a
vestimenta da rea envolvida, lavando com jato de gua todas as
superfcies anatmicas que tiveram contato com produtos qumicos;
ainda, devem ser removidos contatos eltricos, no caso de leso por
eletricidade. Anis, pulseiras, tornozeleiras e afns devem ser retirados
para preveno de isquemia local.
O controle das vias respiratrias deve ser realizado atravs da
administrao de oxignio, ressaltando que o percentual de gs
ofertado varivel de acordo com a porcentagem da superfcie corporal
queimada O controle circulatrio feito via infuso endovenosa de
Ringer lactato, preferencialmente em rea no queimada.
Os sinais vitais devem ser monitorados em intervalos frequentes,
avaliando pulsao perifrica; a diminuio deste parmetro - associada
parestesia e dor em extremidade anatmica - sugestiva de isquemia
e/ou necrose.
As reas edemaciadas podem evoluir com obstruo venosa; nestes
casos, a escarotomia indicada para providenciar a recirculao. A
escarotomia envolve a descompresso da rea lesionada em queimaduras
profundas associadas a presso intramuscular maior que 25 mmHg e
edema de tecidos moles, locais nos quais ocorre necrose de coagulao
somada desidratao tecidual (DEMLING, 2005).
Naqueles pacientes com superfcie corporal queimada igual ou
superior a 20% h possibilidade de dilatao gstrica e intestinal,
instituindo-se o uso de tubo nasogstrico. Ainda necessria a dosagem
da produo urinria atravs da insero da sonda de Foley, o que
permite reposio adequada de lquidos e eletrlitos (GOMES, 1997).
3 INTERVENES LOCAIS
3.1 CURATIVOS
3.1.1 Curativos Clssicos Abertos E Fechados
Os curativos nas reas queimadas so classicamente realizados
de acordo com dois mtodos: o aberto e o fechado (GOMES, 1997;
MADDEN et al., 1989; MOSIER; PHAM, 2009).
O mtodo aberto utilizado em reas anatmicas de difcil
imobilizao, como face, pescoo e perneo. A tcnica consiste na
limpeza, debridamento da ferida e aplicao de antibitico tpico,
deixando a leso descoberta aps os procedimentos. Tem como
vantagem a observao contnua da evoluo cicatricial ou de possveis
complicaes; dentre as desvantagens, a imobilizao considerada
secundariamente, visto que o local lesionado por si s est associado a
esta caracterstica (MADDEN et al., 1989).
O mtodo fechado por sua vez consiste na limpeza, antissepsia e
aplicao de antibitico tpico, com posterior coberta do local por
uma camada de gaze no-aderente, seguida de nova camada de gaze
de rolo, uma terceira camada de algodo hidrflo - para absoro das
secrees, acolchoamento e proteo - alm de camada de atadura
crepe externamente s demais - para conteno. O curativo trocado
a aproximadamente cada 24 ou 48 horas. Este mtodo permite a
movimentao da rea ferida e maior cuidado por equipe profssional,
sendo consideradas desvantagens a dor associada troca dos curativos e
diagnostico de possvel complicao postergada (MADDEN et al., 1989).
Em ambas as tcnicas, no incio do processo de reepitelizao da ferida,
o antimicrobiano tpico substitudo por vaselina lquida; nesta ocasio,
a derme no se encontra diretamente vulnervel a infeces e a superfcie
pode ser hidratada para evitar fssuras decorrentes do ressecamento
(DYSON, 1998; GOMES, 1997; MADDEN et al., 1989).
3.1.2 Curativos biolgicos
Alm dos mtodos clssicos de curativos abertos e fechados, nas duas
ltimas dcadas vm sendo utilizados os curativos biologicamente ativos.
Os curativos biolgicos so constitudos por associaes de
colgeno, elastina e lipdios. Os principais tipos de curativos biolgicos
utilizados na rotina clnica so os aloenxertos, os heteroenxertos,
pores de pele neonatal, flmes de colgeno reconstitudo, enxertos de
epiderme cultivada, enxertos de matriz drmica e epidermes cultivadas
(BURGOS et al., 1989; PRUNA; BABU, 2000).
Tais curativos constituem uma barreira para perda de gua
intersticial, prevenindo a desidratao, alm de diminuir a perda de
protenas e eletrlitos no transudato. A troca destes curativos envolve
menos dor em relao aos citados anteriormente, podem ser aplicados
em articulaes, facilitam o debridamento de feridas. BURGOS et
al. (1989) destacam que a impregnao das membranas por fatores
de crescimento, como o fator angiognico uterino, incrementam
a produo de tecido de granulao, diminuem o tempo total de
fechamento da ferida e minimizam a contrao patolgica da ferida
(BURGOS et al., 1989; RUSZCZAK, 2003; SEO et al., 2007).
Alm das opes biolgicas, membranas sintticas semipermeveis
e hidrocoloides, comumente denominadas substitutos sintticos da
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pele, so utilizados para cobertura da rea queimada por um curto
perodo (BROWN; BAROT, 1986; PRUNA; BABU, 2000).
3.1.3 Tratamento Cirrgico
Sabidamente, queimaduras de espessura parcial profunda (segundo
grau profundo) cicatrizam espontaneamente em aproximadamente
trs semanas. Diante desta constatao, intervenes cirrgicas eram
consideradas desnecessrias at o incio dos anos 70. JANZEKOVIC,
Z. (1970), nesta poca, observou que exatamente estas leses -
deixadas merc da evoluo cicatricial - exibiam maior hipertrofa
e mais perda de caractersticas normais, ressaltando que se as mesmas
fossem excisadas precocemente poderiam evoluir mais rapidamente
com melhor qualidade esttica e funcional (JANZEKOVIC,
2008; LEVINE et al., 1979; OSULLIVAN; SCHMITZ, 1993;
TOWNSEND JUNIOR, 2007).
MLEGA et al. (1978) observou que pacientes submetidos
exciso precoce da queimadura tinham tempo de internao diminudo
e menos incidncia de infeco secundria, em comparao queles
que passaram pela terapia no cirrgica (MLEGA et al., 1978).
A tcnica da exciso cirrgica precoce consiste na remoo
de sucessivas camadas de rea queimada e posterior aplicao de
enxertos parciais de pele, com integrao dos mesmos em reas de
espessura parcial e em reas faciais. Pacientes que responderam mal
ressuscitao, cardiopatas, hemopatas, nefropatas descompensados,
ou quaisquer outros pacientes com debilitao sistmica pr-queimadura
so contraindicaes interveno cirrgica precoce da ferida (GOMES,
1997; MAHALER; HIRSHOWITZ, 1975).
Os enxertos podem ser realizados por diversas tcnicas.
O mtodo de autoenxerto, no qual a pele removida de rea
doadora do prprio paciente e transferida para a zona receptora sem
nenhum suprimento direto de vascularizao, este procedimento
importante nos tratamento de leses de terceiro grau pela
impossibilidade de realizao de suturas simples ou utilizao de
retalhos cutneos (FISHER, 1980).
Os heteroenxeros ou xenoenxertos so transplantes de pele
entre espcies distintas; os variados tipos de animais utilizados so
galinha, carneiro, coelho, r, tartaruga e porco, sendo este ltimo
o fornecedor de pele mais difundida comercialmente por ter suas
caractersticas histolgicas mais semelhantes pele humana. Este
um recurso utilizado no tratamento de grandes queimados e o material
utilizado como curativo biolgico ou cobertura provisria (LOU;
HICKERSON, 2009).
Os homoenxeros so realizados com material proveniente de indivduo
da mesma espcie do receptor. o enxerto preferencial para o fechamento
temporrio da ferida e suas indicaes so basicamente as mesmas dos
heteroenxertos (FISHER, 1980; LOU; HICKERSON, 2009).
4 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
4.1 OBJETIVOS
O tratamento fsioteraputico tido como complementar e
deve ser iniciado precocemente aps o acidente, com raras excees.
O principal objetivo da interveno fsioteraputica em pacientes
queimados prevenir a perda de movimento, minimizar e evitar as
deformidades anatmicas, diminuir a perda de massa corporal.
O papel do fsioterapeuta envolve, tambm, a elaborao de
um programa de tratamento adequado a cada tipo de paciente, as
atividades devem ser planejadas e assistncia diria, avaliando as
condutas diariamente de acordo com a evoluo do paciente, visto que
as necessidades de reabilitao se modifcam com frequncia.
A terapia fsica se faz atravs de orientao para posicionamento,
cinesioterapia respiratria, articular, funcional e postural, no intuito
de atingir nvel mximo de funcionalidade (SHIRANI et al., 1996).
4.2 CONDUTAS DO TRATAMENTO FISIOTERPICO
So princpios fsioteraputicos no atendimento a queimados
iniciar o tratamento o mais precoce possvel, preferencialmente no
dia do acidente; evitar imobilizaes prolongadas de qualquer parte
do corpo, devendo ser estimulado ativo ou passivamente; instituir
movimentao ativa do paciente, quando possvel, seno nas
extremidades (ROCHET; ZAOUI, 2002).
4.2.1 Orientao Para Posicionamento
recomendado a este paciente o posicionamento funcional, pois
a resposta dolorosa incita o posicionamento do segmento atingido em
fexo que geram vrios tipos de retrao devido proliferao de tecido
conjuntivo denso fbrtico, rico em miofbroblastos, no stio da ferida.
4.2.2 Utilizao De rteses Para Posicionamento
As rteses so indicadas em queimaduras profundas, circulares
largas ou em regies articulares, quando h insistncia reabilitao,
para uso no perodo noturno.
Alguns cuidados a serem observados nesta utilizao a intensidade
do edema localizado, a presso exercida pela rtese somada ao curativo
e possveis bordas mal acolchoadas (DYSON, 1998; TOWNSEND
JUNIOR, 2007).
4.2.3 Fisioterapia Respiratria
O pulmo e, consequentemente, a funo pulmonar deve ser
monitorada constantemente devido instabilidade funcional das
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vias areas, tenham sofrido injria trmica direta ou no (MOSIER;
PHAM, 2009; SPANHOLTZ et al., 2009).
O fsioterapeuta atua na desobstruo brnquica, re-expanso
pulmonar, desinsufuo pulmonar, reeducao da funo muscular
respiratria, ventilao mecnica e preveno de deformaes torcicas
(MOSIER; PHAM, 2009; ROCHET; ZAOUI, 2002).
4.2.4 Fisioterapia Articular E Funcional
Os exerccios realizados no tratamento fsioteraputico articular e
funcional podem ser (GUIRRO et al., 2004; MILANI, 2006):
Passivos: o fsioterapeuta mobiliza as articulaes e realiza os
exerccios diminuindo a fora gravitacional; estes exerccios auxiliam
o retorno venoso e linftico; impedem a anquilose articular e o
encurtamento de tecidos moles impedindo aderncias; difcultam a
atrao de tecidos circunjacentes leso pelas placas retrteis;
Ativos assistidos: O fsioterapeuta atua junto ao paciente
aplicando uma fora na direo da ao muscular, para aumentar a
ao muscular e a amplitude do movimento. Podem ser ainda assistidos
resistidos, quando o fsioterapeuta aplica a assistncia no sentido do
eixo e plano do movimento e uma resistncia para aumentar a fora de
contrao muscular;
Ativos: exerccios executados pelo paciente, vencendo a
fora da gravidade;
Resistidos: movimentos realizados pelo paciente vencendo
uma fora externa, oposta fora de contrao muscular; recuperam a
fora e o volume muscular;
Isomtricos: o paciente realiza contraes musculares
contra resistncia sem trabalho articular; os exerccios mantm a massa
muscular e deve ser realizada em reas enxertadas entre o quinto e o
oitavo dia ps-operatrios;
Estiramento: proporciona alongamento de fbras musculares
e tendes; envolve colaborao do paciente e utilizao de padres
funcionais de movimento;
Facilitao neuromuscular proprioceptiva: movimento de
massa e estmulo proprioceptivo para movimentos voluntrios;
Deambulao: a deambulao deve ser planejada na fase
inicial do tratamento de mdios e grandes queimados, aps o primeiro
curativo; em leses faciais com ocluso palpebral haver dfcit
de equilbrio, devendo este ser estimulado. Pacientes com cateter
urinrio, acesso venoso e sonda nasogstrica devem ser apoiados pelo
fsioterapeuta. Em leses circulares de membros inferiores a marcha
deve ser de pequenas distncias ou se restringir ao estmulo posio
ortosttica.
4.2.5 Fisioterapia Postural
A cinesioterapia postural participa de todas as sesses e o plano
de trabalho ps-avaliao deve abranger exerccios de equilbrio,
coordenao e propriocepo; exerccios para correo postural
proporcionando relaxamento de reas contradas e fortalecendo
a musculatura hipotnica; mtodo Mzires, com tcnicas para
alongamento de cadeias musculares encurtadas e relaxamento da
cadeia muscular posterior.
5 O FISIOTERAPEUTA NO ACOMPANHAMENTO
AMBULATORIAL
Aps a alta hospitalar, o paciente necessita de acompanhamento
ambulatorial por um perodo de at dois anos aps a queimadura.
Neste perodo, o fsioterapeuta acompanha o paciente em ambiente
ambulatorial com os seguintes objetivos (GUIRRO et al., 2004; de
JONG, 2006; ROCHET; ZAOUI, 2002; SPANHOLTZ et al., 2009;
SERGHIOU; COWAN, 2009):
Traar o plano de conduta para tratamento de cicatrizes
hipertrfcas, retrteis e bridas, bem como localizar e avaliar limitaes
articulares e funcionais decorrentes destas;
Orientar exerccios domiciliares para pacientes com
pequenas queimaduras;
Acompanhar a manuteno do programa de exerccios;
Orientar e adaptar o uso de vestes compressivas; as vestes
do tipo Jobst Garments exercem presso contnua sobre as reas em
cicatrizao fnal, j cicatrizadas e enxertadas, prevenindo cicatrizes
hipertrfcas; so confeccionadas sob medida e devem ser usadas 24
horas por dia, sendo retiradas para higiene pessoal;
Realizar o tratamento pr e ps-operatrio daqueles
pacientes submetidos a interveno cirrgica;.
Tratar as sequelas cicatriciais hipertrfcas e retrteis
associando reabilitao, uso de vestes compressivas e massoterapia. Esta
utiliza manobras de presso, deslizamento, rolamento e amassamento,
liberando aderncias e melhorando o aspecto macroscpico da rea,
atravs da formao de cicatriz mais elstica e uniforme.
6 CONSIDERAES FINAIS
O tratamento das queimaduras demanda atuao multiprofssional
em todas as fases - da internao ao acompanhamento ambulatorial.
Na equipe multidisciplinar, o fsioterapeuta intervm na conduta
respiratria, articular, funcional e postural, devendo adequar seus
objetivos e protocolos evoluo clnico-cirrgica de cada paciente.
A objetividade, frmeza, continuidade e precocidade da terapia
fsica so quesitos que somados integrao entre os diversos
profssionais, assim como ao comprometimento do paciente com sua
reabilitao, conduzem aos melhores prognsticos.
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