A gravidez um perodo fisiolgico na vida reprodutiva da mulher que se caracteriza por modificaes fsicas, psquicas e sociais num cur- to espao de tempo. Ao engravidar e se tornar me, a mulher vivencia momentos de dvidas, inseguranas e medos. J a adolescncia constitui um perodo entre a infncia e a idade adulta, com profundas alteraes fsicas, psquicas e sociais. Em poucos anos, a menina transforma-se em mulher, exigindo com isso uma definio de sua nova iden- tidade, o que gera questionamentos, ansiedades e instabilidade afetiva. As duas fases evolutivas importantes na vida de uma mulher se assemelham e tm em comum importantes transformaes em intervalo de tempo relativamente curto. A associao das duas fases no mesmo momento de vida acarreta uma exacerbao desse processo, aumentando os riscos de alteraes que podem ser consideradas patolgicas. A gravidez na adolescncia (GA) deve ser avaliada de forma ampla, abrangendo a preveno e a assistncia me, ao pai adolescente e ao seu filho. A gestao nessa faixa etria, embora possa ser desejada de forma consciente ou inconsciente, geralmente no planejada, estando relacionada a fatores intrnsecos, da faixa etria, e extrnsecos, como socioculturais e econmicos. O prognstico dessa gestao, assim como as alteraes psicolgicas e emocionais dos pais adolescentes, est diretamente relacionado ao grau de assistncia mdica e social oferecido. A compreenso dos fatores que levaram gravidez e a desmistificao da idia de que toda gestao in- desejada e com conseqncias desastrosas para o fu- turo dos adolescentes, assim como a participao dos adolescentes do sexo masculino na preveno e na assistncia, so fundamentais. Nem toda gravidez na adolescncia de alto risco obsttrico. Na literatura clssica costuma-se Gravidez na adolescncia Isabel Bouzas 1 Ana Teresa Miranda 2 relacionar gravidez na adolescncia com maior incidncia de doena hipertensiva especfica da gravidez, prematuridade e baixo peso, entre outras alteraes. No podemos esquecer que o risco gestacional est relacionado a aspectos clnicos, obsttricos, culturais e socioeconmicos, sendo de natureza multifatorial. Trabalhos mais recentes visando analisar isoladamente a varivel idade com o risco da gravidez na adolescncia tm demonstrado que idades inferiores a 15 anos, associadas a idade ginecolgica menor ou igual a 2 anos, ou seja, adolescentes ainda em processo de crescimento, podem estar relacionadas a um maior risco na gestao. O ingresso tardio no pr-natal freqente- mente citado na literatura como sendo um dos principais fatores associados ao prognstico ma- terno e perinatal (Setzer et al., 1992; Konse et al., 1992; Scholl, 1992). Na assistncia adolescente gestante, o diagnstico precoce essencial para a avaliao e o controle permanente do risco desde o incio da gestao. As adolescentes grvidas podem chegar aos servios de sade com queixas tpicas, como nu- seas, vmitos, sonolncia, atraso menstrual. Outras podem apresentar sintomas inespecficos, como dor abdominal, irregularidade menstrual, distr- bios urinrios, alteraes do humor, leucorrias, pruridos, dispareunia ou cefalia. Muitas relatam estar menstruando normalmente ou negam ativi- dade sexual. As alteraes fisiolgicas dessa faixa etria, como os ciclos menstruais irregulares nos dois anos ps-menarca, e a falta de conhecimento ARTIGO ORIGINAL 1 Ginecologista e obstetra; coordenadora da Ateno Secundria do Nesa; professora do curso de ps-graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Uerj. 2 Professora-adjunta da disciplina de Obstetrcia do Departamento de Sade Materno- Infantil da Faculdade de Cincias Mdicas da Uerj; livre-docente em Obstetrcia; doutoranda do Instituto de Medicina Social da Uerj. 28 volume 1 n 1 maro 2004 Adolescncia & Sade do funcionamento do prprio corpo dificultam o diagnstico precoce da gestao. Cabe ao profissional de sade analisar as queixas e no descartar a hiptese de gravidez. Em relao s adolescentes, o diagnstico diferen- cial de gravidez deve ser investigado, no s nos atrasos menstruais, mas tambm em situaes nas quais nenhum diagnstico de certeza alcanado na primeira avaliao. A confirmao da gravidez a primeira crise que a adolescente vai enfrentar. Seu mundo est desabando, e ela depara-se com o grande dilema: ter ou no ter, eis a questo. Os profissionais de sade devem estar pre- parados para auxili-la neste momento crtico, desprovidos de preconceitos, orientando-a no sentido de buscar o apoio da famlia e colocando os aspectos positivos e negativos de cada escolha. A deciso final deve caber adolescente pois, fre- qentemente, quando forada a uma deciso, sur- ge uma nova gestao em curto espao de tempo, ou uma rejeio ao filho. Se a deciso for de interromper a gestao, o profissional ter importante papel no sentido de orient-la quanto aos aspectos negativos do ato e tentar minimizar suas conseqncias. Essa situao torna-se mais grave quando se consideram as estatsticas de aborto do segundo trimestre de gestao. Alm de trazer conseqn- cias ticas e emocionais graves, o aborto praticado nessa fase aumenta o risco de morte materna, prin- cipalmente quando realizado em condies prec- rias. Por motivos econmicos, e tambm por medo de ser descoberta, a adolescente acaba procuran- do pessoas no-qualificadas para o procedimento, quase sempre realizado sem condies mnimas de assepsia e com elevado risco de morte, sobretudo por infeco ou hemorragia. Nos Estados Unidos, em 1980, 25% dos abortos praticados em ado- lescentes com menos de 15 anos ocorreram no segundo trimestre de gestao; na faixa etria de 15 a 19 anos, a proporo desses abortos tardios foi de 14%; e no grupo de mulheres adultas, de 70%. Os nmeros evidenciam nitidamente o maior grau de exposio das adolescentes, especialmen- te aquelas muito jovens (Stubblefield, 1985). GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA Bouzas & Miranda Identifica-se assim a necessidade de atentar, de forma especial, para o grupo de adolescentes mais jovens, de menos de 15 anos, que, alm de expostas a risco maior, tm apresentado ndices crescentes de gestao. A legislao brasileira considera crime o aborto provocado, mas ele continua a ser realizado na maio- ria das cidades de nosso pas de forma clandestina. No o objetivo deste captulo discutir assunto to polmico, que envolve questes ticas, morais e reli- giosas, mas sim chamar a ateno para a necessidade de assistir adequadamente as adolescentes que, por alguma razo, submeteram-se ao procedimento. Deve-se ser imparcial e desprovido de preconceitos. No acompanhamento ps-abortamento, o apoio psicolgico e a orientao contraceptiva so fundamentais para evitar gestaes futuras, esta- dos depressivos, mudanas de comportamento e distrbios sexuais. A assistncia adolescente gestante tem como objetivo assegurar que a gravidez transcorra sem intercorrncias, prepar-la para o parto e para a maternidade. O modelo ideal consiste em acompa- nhamento continuado das adolescentes por equipes multidisciplinares, envolvendo mdicos, enfermei- ros, assistentes sociais, psiclogos e nutricionistas, sob a forma de atendimento individual e de grupo. O pr-natal muitas vezes o primeiro con- tato da adolescente com o servio de sade. importante aproveitar essa situao de assiduidade para orientaes mais amplas no s em relao a gravidez, parto e cuidados com o recm-nascido, como tambm em relao a contracepo, doenas sexualmente transmissveis (DST), drogas, sexuali- dade, trabalho, higiene. importante salientar que, como j existe o fato da gestao, o uso do condom (camisinha) praticamente abolido, ocasionando maior risco em relao s DST. A nutrio assume papel de suma importn- cia no acompanhamento pr-natal da adolescente, devendo a orientao ser ajustada a cada adoles- cente. A maior demanda de clcio, ferro e cido f- lico durante a gravidez deve ser considerada, bem como as necessidades prprias da adolescncia, na elaborao do programa nutricional da gestante. 29 Adolescncia & Sade volume 1 n 1 maro 2004 Bouzas & Miranda GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA O preparo para a amamentao fundamen- tal durante o pr-natal. Devemos orientar as ado- lescentes em relao importncia do aleitamento materno para a sua sade e a do recm-nascido e desmistificar determinados tabus, como o de que mamas pequenas no tm leite ou o de que h prejuzo na esttica da mama (o que mais interfere na esttica da mama a hereditariedade, a idade e, por ltimo, a gravidez). A afirmao de que as adolescentes no amamentam seus filhos no cor- responde realidade. Em nossa experincia, o in- centivo e a educao durante o pr-natal influram positivamente no xito da amamentao. Durante a gravidez, o ideal que as adolescen- tes tenham um espao especfico de atendimento que inclua dinmicas de grupo, forma ideal para dis- cutir os medos, ansiedades, fantasias e mitos sobre a gravidez e o parto e para esclarecer dvidas e en- sinar noes bsicas de puericultura. Na adolescn- cia, os grupos exercem papel importante. Atravs do convvio com os outros, a adolescente forma sua identidade e comea a definir seu papel e seu espao. Ao engravidar, acaba afastando-se do seu grupo de amigos e passa a se sentir meio perdida, sem lugar. Assim, ao encontrar a possibilidade de um novo espao grupal, em que possa compartilhar sua situao com seus pares, costuma responder positivamente, com resultados excelentes. A situao de desproteo em que se en- contram as mes mais jovens durante a gravidez agrava-se com o parto, momento de confronto com a realidade. Se no houver, durante o pr-na- tal, algum tipo de preparao para essa situao, as conseqncias podero ser graves, para me e filho, no que se refere aos aspectos emocionais, com risco srio de comprometimento da sade mental de ambos. Em nossa experincia, quando a adolescente sente-se apoiada e recebe adequada preparao, raramente apresenta problemas, mas, quando isso no acontece, descontrola-se com facilidade, logo no incio do trabalho de parto. O ideal seria que pudessem estar acompanhadas, no pr-parto, por algum familiar, seu companheiro, sua me, ma- drinha ou qualquer outra pessoa de confiana, de preferncia algum que tenha recebido orientao. Cada etapa do parto requer o apoio da equipe de sade e, se possvel, do acompanhante. Com um bom trabalho de apoio pouco provvel que a me se descontrole. Nossa experincia com gestantes no Hospital Universitrio Pedro Ernesto mostra que a atitude da adolescente que foi pre- parada para o parto muito boa, freqentemente melhor do que a das mulheres adultas. A maioria dos programas para gestantes adolescentes focaliza sua ateno exclusivamente nos perodos de gestao e puerprio imediato, esquecendo que aps o parto ela se torna me adolescente, passando a vivenciar uma dupla si- tuao de crise: a adolescncia e a maternidade. O puerprio apresenta mulher a realidade da maternidade. Independentemente dos motivos que levaram gravidez, existe uma satisfao em comprovar a fertilidade e a capacidade de gerar um filho. A necessidade de cuidar diariamente de uma criana leva conscientizao da mudana de perspectiva de vida. Durante a gestao, a adolescente ocupa o centro das atenes, e ao cuidar de si mesma est cuidando do beb. Aps o parto, de forma sbita, a importncia se desloca para a criana, que exige ateno e cuidados dia e noite. A adolescente pas- sa repentinamente a no ter importncia, e muitas tm medo de no ser capazes ou de no estar pre- paradas para assumir a responsabilidade de cuidar de outra vida. Este receio pode causar depresso. Por estas razes, os programas pr-natais de- vem dar assistncia s adolescentes at o primeiro ano de vida do beb. Neste perodo assumem importncia ainda maior os aspectos psicolgico, social e educativo, que devem reforar toda a orientao do pr-natal. Na nossa experincia, a grande maioria das adolescentes retorna para o acompanhamento ps-natal, mantendo um vnculo com a equipe, que passa a ser um ponto de referncia; 60% das adolescentes amamentaram at o terceiro ms; 30%, at o sexto ms; e apenas 10% tiveram filhos internados. importante frisar que, ao se estimu- lar a auto-estima e reforar o vnculo me/beb, dando-se assistncia mdica, psicolgica e social, possvel obter resultados bastante eficazes, no 30 volume 1 n 1 maro 2004 Adolescncia & Sade apenas no que se refere ao aleitamento materno, mas tambm ao bem-estar fsico, psicolgico e social da me adolescente e do seu filho. Na ltima dcada assistimos no Brasil im- plantao de uma srie de programas pr-natais para adolescentes e participamos do treinamento de profissionais interessados no atendimento adolescente gestante, o que demonstra o reconhe- cimento por parte dos profissionais de sade da relevncia do assunto. Os estudos atuais j comprovaram que o pr- natal consegue minimizar os riscos obsttricos da gravidez na adolescncia, mas infelizmente o acesso das adolescentes aos servios de pr-natal continua insuficiente. importante que os programas pr-natais implantem estratgias destinadas captao precoce e ao atendimento adequado e oportuno das adolescen- tes brasileiras e que desenvolvam servios destinados preveno da gestao na adolescncia e assistncia me e tambm ao pai adolescente e seu filho. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Amini SA, Catalano PM, Dierker LJ, Mann LI. Births to teenagers: trends and obstetric outcomes. Obstetric & Gynecology 0029-7844/96. 2. Frisancho AR, Mattos J, Bolettino LA. Influence of growth status and placental function on birth-weight of infants born to young still-growing teenagers. Am J Clin Nutr 1984; 40: 801. 3. Jacono JJ et al. Teenage pregnancy: a reconsideration. Can J Public Health 1992; 83(3): 196. 4. Maddaleno M. La salud del adolescente y del joven. 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