Nota Tcnica

Notificacin de Valores o
Resultados Crticos
Recomendaciones Generales
Laboratorio Clnico, Anatoma
Patolgica e Imagenologa



Unidad de Asesora Tcnica
Subdepartamento de Gestin de Calidad en Salud
Junio 2013





Elaborado por:
E.U Mara Elena lvarez .
Dra. Javiera Valds P.
E.U Leonardo Jimnez Q.







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INTRODUCCIN

Un buen nivel en la calidad de la atencin brindada al
paciente slo puede lograrse cuando los resultados de
pruebas diagnsticas son comunicados a tiempo a los
responsables de las decisiones teraputicas. Un mtodo
de comunicacin efectiva debe ser diseado segn las
caractersticas organizacionales del Prestador
Institucional de Salud para cumplir adecuadamente
con los objetivos y minimizar el riesgo de errores en la
comunicacin.
La mayora de los Estndares Internacionales de Acreditacin de Establecimientos de
Salud
(1,2)
, requieren que las Instituciones evalen, midan y, si es necesario, tomen
acciones para mejorar la comunicacin efectiva y oportuna de aquellos resultados en
los que los pacientes y el equipo de salud deban tomar una conducta en un
determinado marco temporal. El Sistema Nacional de Acreditacin Chileno, incluye en
el mbito de Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin la exigencia para los
Prestadores Institucionales de Atencin Abierta y Cerrada de que incorporen
procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo,
detectadas a travs de exmenes o pruebas diagnsticas en las reas de Anatoma
Patolgica, Laboratorio e Imagenologa.
En 1972, Lundberg
(3)
acu el trmino de valores crticos para aquellos indicadores
de un estado fisiopatolgico alejado de la normalidad que puede poner en
peligro la vida del paciente, si no se acta rpidamente y para el que existe
tratamiento. Esta definicin fue inicialmente utilizada en los Laboratorios Clnicos y
luego ha sido adoptada por otras especialidades de la Medicina, generndose la
necesidad de ampliar el concepto, pues el asegurar una adecuada notificacin tanto en
el contenido como en el tiempo se extiende a mltiples diagnsticos clnicos, que si
bien no requieren atencin inmediata, s requieren el inicio de una conducta
teraputica en un perodo relativamente corto de tiempo (das a 1-2 semanas)
(4)
. Un
procedimiento efectivo de notificacin de resultados crticos supone un beneficio
importante para la salud del paciente y un menor gasto asociado a su atencin
(5)
. Para
ello, es importante que los valores o resultados crticos sean definidos en consenso por
los profesionales, Servicios y/o Unidades involucradas conforme a las necesidades y
caractersticas de la Institucin. Lo anterior hace muy difcil la existencia de listados



3

de valores crticos Estndares o aceptados universalmente, pero s contamos con
recomendaciones internacionales, principalmente de Sociedades Cientficas
(6-10)
, las
cules facilitan la elaboracin de un procedimiento de notificacin de resultados
crticos.
Revisaremos algunos conceptos importantes y recomendaciones generales en base a la
evidencia disponible en torno a la notificacin de valores crticos en Laboratorio Clnico,
Anatoma Patolgica e Imagenologa, con la finalidad de brindar a los Prestadores de
Salud informacin que sea de utilidad para la elaboracin e implementacin de sus
procedimientos locales de Notificacin.


1. DEFINICIONES

Qu entendemos por valores o resultados crticos de una prueba de
Laboratorio Clnico o de Anatoma Patolgica?
(5)

Son aquellos valores que indican que el paciente tiene un elevado riesgo de
morbimortalidad y consecuencias adversas, de no instaurarse un tratamiento
oportuno en el tiempo. Este resultado puede provenir de una prueba solicitada
de manera urgente o de rutina.

Qu entendemos por hallazgos/resultados crticos de una prueba de
Imagenologa?
(11)

Son aquellos hallazgos nuevos o inesperados que indican que el paciente tiene
un elevado riesgo de morbimortalidad si no se toman las adecuadas medidas de
diagnstico o tratamiento en forma oportuna.
Tambin podemos incluir en esta categora a aquellos hallazgos cuya
interpretacin difiere de manera significativa de una interpretacin e informe
preliminar que ya ha sido entregado (discrepancias).









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2. Estratificacin de los Valores/Resultados Crticos

Una vez definidos los valores o hallazgos crticos es recomendable estratificarlos
segn la urgencia de notificacin, por las implicancias que stos pudieran tener
en el estado de salud del paciente. Esta estratificacin va asociada al tiempo
mximo en el cul se debe efectuar la notificacin, e idealmente a si sta ser
realizada en forma verbal al responsable del paciente o se considerar
adecuada la notificacin escrita (electrnica), por otro medio o ambas.

3. Valores o resultados crticos en Laboratorio Clnico

El Colegio Americano de Patlogos
(9)
propuso en el ao 2002 una lista genrica
que puede servir como punto de partida para que cada Laboratorio Clnico
desarrolle la suya. ste es uno de varios ejemplos que podemos encontrar en la
literatura, lo importante es que, como se mencion previamente este listado est
adaptado a la realidad local del Prestador de salud, tanto por los valores incluidos
como por la pertinencia en el tiempo de cada notificacin.

Tabla 1.
Lista genrica de valores crticos de Laboratorio Clnico en adultos.
*


Prueba Valores crticos
Lmite Bajo Lmite Alto Unidades
pH arterial 7.2 7.6
pCO2 arterial 20 60 mmHg
pO2 arterial 40 mmHg
CO2 total 15 50 mEq//l
Calcio inico 2.0 6.0 mg/dl
Carboxihemoglobina 20% saturacin de hemoglobina
Albmina srica 1.5 g/l
Calcio total 6.5 13 mg/dl
Creatinina 3 mg/dl
Glucosa 45 450 mg/dl
Lactato 36 mg/dl
Fsforo 1.0 mg/dl
Magnesio 1.0 4.7 mg/dl
Potasio 2.5 6.5 mEq/l

*
Cristina Herrera Rodrigo, Concha Tapia-Ruano Daz-Quetcuti, Antonio Buo Soto y Miguel Garca Montes,
Actualizacin del laboratorio ante la obtencin de valores crticos Revista del Laboratorio Clnico 2010;
3(2):80-86.




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Prueba Valores crticos
Lmite Bajo Lmite Alto Unidades
Sodio 120 160 mEq/l
Urea 100 mg/dl
Troponina I 0.5 ng/l
Digoxina 2.5 ng/l
Paracetamol 50 mg/l
Litio 2.0 mEq/l
Hematocrito 20 60 %
Hemoglobina 7.0 20.0 g/dl
Recuento de leucocitos 1.5 50.0 x10
3
/l
Extensin de sangre
para blastos
positiva
Recuento de plaquetas 40 999 X10
3
/l
Tiempo de protrombina 30s o INR>5
Fibringeno 100 mg/dl
Hemocultivo

positivo

Cultivo de LCR
Cultivo de heces:
aislamiento inicial de
Salmonella, Shigella,
Campylobacter o Yersinia
CO
2
: dixido de carbono, INR: cociente internacional normalizado, LCR :lquido
cefalorraqudeo, PCO
2
presin parcial de dixido de carbono, pO
2
: presin parcial de oxgeno


4. Hallazgos o Resultados crticos en Imagenologa

Los hallazgos considerados crticos en
Imagenologa pueden clasificarse segn
la estratificacin del riesgo y en
consecuencia por la necesidad de
notificacin inmediata o diferida,
podemos hablar de:

- Hallazgos que sugieren la necesidad de intervencin inmediata:
Generalmente estos casos ocurren en Urgencias, Servicios Quirrgicos o
Unidades de Pacientes Crticos.

- Hallazgos que discrepan con la interpretacin previa, que no requieren
intervencin inmediata, pero que en caso de no intervenir pueden
generar un resultado adverso en la salud del paciente:



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Estos casos ocurren cuando existen discrepancias significativas en la
interpretacin final versus la interpretacin preliminar de una prueba
imagenolgica que ya ha sido comunicada al mdico o equipo tratante del
paciente, y cuyas diferencias pueden alterar el diagnstico y/o el manejo
clnico.

- Hallazgos que no requieren intervencin inmediata pero sugieren al
profesional que valora la prueba que pueden generar resultados
adversos en la salud del paciente, o constituyen hallazgos inesperados
para el mdico tratante o el profesional que solicit la prueba.

Tabla N 2
Tiempo de notificacin segn ejemplos de Hallazgos Imagenolgicos



Notificacin Ejemplos de Hallazgos
Requieren notificacin inmediata - Sondas de alimentacin en Bronquios.
- Drenaje Pleural desplazado.
- Filtracin de unin esfago/gstrica.
- Neumotrax a tensin.
- Pericarditis Constrictiva.
- Apendicitis Aguda.

No requieren notificacin
inmediata pero deben ser
notificados en un tiempo razonable

Hallazgos discrepantes con la
interpretacin inicial entregada al
mdico tratante:
Tumor informado inicialmente con
caractersticas benignas que
corresponde a cncer.
Hallazgos que hacen sospechar un
eventual resultado adverso en la salud
del paciente o son inesperados:
Cardiomegalia importante sin sospecha
diagnstica previa


Una forma muy comn de facilitar la estratificacin y establecer el tiempo de
notificacin
(11)
es asignar a cada situacin un color, por ejemplo el rojo para aquellos
hallazgos que requieren notificacin inmediata, naranja para aquellos que requieren de
notificacin urgente pero no inmediata y amarillo para aquellos que requieren
notificacin en un plazo razonable.

Garca C, Ortega D. Comunicacin en los Tiempos de Clera: Clnicos y Radilogos. Rev. Chil Radiol
2004; 10; 187-191.




3


Tabla 3.
Ejemplos de estratificacin de los hallazgos crticos en Imagenologa de
acuerdo al nivel de urgencia

Categora de Alerta Ejemplos de hallazgos crticos

Tiempo de
notificacin
Rojo Hemorragia intracerebral
Isquemia mesentrica aguda
60 min
Naranja Abceso intraabdominal

3 Hrs
Amarillo Ndulo pulmonar
Masa renal slida
3 das




5. Resultados crticos en Anatoma Patolgica

Las pruebas diagnsticas de Anatoma Patolgica
como biopsias y citolgicos, generalmente requieren
otro marco temporal de notificacin, a diferencia de
Laboratorio Clnico, que generalmente establece los
tiempos de notificacin de resultados crticos en 30
o 60 minutos segn la gravedad de la situacin.
Debemos considerar que en el caso de Anatoma
Patolgica el procesamiento de rutina de las
muestras requiere unas 24 horas y que si bien
muchos de los diagnsticos histopatolgicos
considerados como resultados crticos son el reflejo
de un problema serio de salud del paciente, la
mayora de ellos no son una amenazada de riesgo
vital inmediato, sino que requieren una notificacin
ms bien efectiva y adecuada en el tiempo.
(12)

Shawn G. Anthony, MD, MBA. Impact of a 4-year Quality Improvement Initiative to improve
Communication of Critical Imaging Test Results. Health Policy And Practice. Radiology: Volume
259:Number3-June 2011.




4
Tabla N 4
Ejemplos de resultados crticos en Anatoma patolgica

.

Biopsias
- Biopsias renal con presencia de semilunas en >50%de los glomrulos
- Vasculitis
- Tejido adiposo en legrado endometrial
- Clulas mesoteliales en biopsia de tejido cardaco
- Tejido adiposo en polipectoma endoscpica de colon
- Hallazgos compatibles con rechazo postransplante
- Hallazgos de malignidad en Sndrome de Vena Cava Superior
- Bacterias en biopsia de mdula sea o tejido cardaco
- Neoplasias que causen parlisis
- Cualquier microorganismo invasivo en biopsia de paciente inmunodeprimido
- Hallazgos y/o Diagnstico que discrepa de manera significativa entre biopsia
intraoperatoria y biopsia final
- Neoplasia maligna que no se consideraba como sospecha diagnstica

Citologas
- Bacterias u hongos en LCR
- Pneumocystis, hongos, o cambios citopticos virales en citologa de lavado o
cepillado bronco alveolar
- Bacilos cido-alcohol resistentes en citologa de paciente inmunodeprimido
- Hongos en puncin PAAF de paciente inmunodeprimido.
- Bacterias en biopsia de mdula sea.
- Presencia de Herpes en citologa cervicovaginal de paciente gestante en 3er
trimestre
- Diagnstico de lesin intraepitelial escamosa de alto grado en citologa
cervicovaginal


6. Recomendaciones para la notificacin de resultados crticos

Definir un Procedimiento de notificacin de resultados crticos
Es recomendable que el documento que contenga el procedimiento de notificacin
incluya:
- El Listado de resultados crticos que el Prestador Institucional de Salud defina,
acorde a su organizacin local y cartera de Servicios. El listado debe ser idealmente
el producto de un trabajo colaborativo entre las especialidades involucradas.
- Estratificacin de la urgencia de notificacin y el tiempo de notificacin asociado a
cada resultado crtico (oportunidad de respuesta).
- Las definiciones de las caractersticas del procedimiento en caso de pacientes
hospitalizados o ambulatorios.

Recomendaciones de la Association o Directors of Anatomic And Surgical Pathology de Estados

Unidos (ADASP).



5
- Las especificaciones en relacin a qu suceder en los das inhbiles o en jornadas
particulares para asegurar el flujo continuo de informacin.
- La delimitacin clara de las responsabilidades en el procedimiento de notificacin:
persona que notifica y a cul miembro del equipo responsable del cuidado del
paciente se le notificar, cmo proceder en caso de no contactar a la persona a
quien debe notificarse, mdico o profesional responsable del seguimiento de la
notificacin ser el mdico tratante? el mdico que solicit el examen?, persona
responsable de la notificacin al paciente (esto es particularmente importante en
aquellas notificaciones que deban realizarse en un intervalo de das en la atencin
ambulatoria), responsable de la actualizacin de los datos de contacto de los
equipos de salud y de los pacientes.
- Modo de comunicacin: definir claramente que los resultados que involucren riesgo
inminente al paciente sern comunicados personalmente o va telefnica,
considerando que el medio empleado permita a quien comunica verificar de manera
efectiva que la notificacin fue exitosa. No se recomienda la notificacin va correo
electrnico.
- Definicin de los registros y sus contenidos en cada una de las etapas del
procedimiento
- Definicin de la metodologa e indicadores que se utilizarn para evaluar el
cumplimiento del procedimiento y enfocar las mejoras necesarias.
- Los indicadores incorporados en los procedimientos de Notificacin pueden evaluar
la implementacin de dicho procedimiento o directamente la ejecucin de ste ,

A modo de ejemplo, es posible la definicin de indicadores como:

Indicadores de implementacin/aplicacin del procedimiento

% de Resultados Crticos que han
sido notificados segn procedimiento
en un perodo X
% Resultados Crticos detectados en
pacientes ambulatorios que han sido
notificados segn procedimiento en
un perodo X
(N de notificaciones realizadas
segn procedimiento de Resultados
Crticos en perodo X / N total de
resultados crticos detectados en
perodo X ) x 100
(N de notificaciones de Resultados
Crticos realizadas segn procedimiento
en pacientes ambulatorios en perodo X/
N total de resultados crticos detectados
en pacientes ambulatorios en perodo X)
x100





6
Indicadores de cumplimiento de tiempo de notificacin
% de notificacin de Resultados
Crticos realizadas en el tiempo
establecido segn Norma Local en un
perodo X
% de notificacin de Resultados
Crticos en Pacientes Ambulatorios
realizadas en el tiempo establecido
segn Norma Local en un perodo X
(N de notificaciones de Resultados
Crticos realizadas en 30min* en un
perodo X /N Total de Resultados Crticos
obtenidos que debieron ser notificados en
30 min en un perodo X) x 100

*= Tiempo Definido por el prestador segn
estratificacin de urgencia
(N de notificaciones de Resultados
Crticos realizadas en 3 das* en
Pacientes Ambulatorios en un perodo X
/Total de Resultados Crticos obtenidos en
pacientes ambulatorios que debieron ser
notificados en 3 das) x100

*= Tiempo Definido por el prestador segn
estratificacin de urgencia


Y si contactamos directamente al paciente?
Ante la necesidad de Notificacin de un resultado crtico podemos considerar contactar
directamente al paciente y explicarle que alguno de los resultados obtenidos en las
pruebas diagnsticas solicitadas requiere que acuda a su mdico o de ser necesario
dada la gravedad del contexto clnico, al Servicio de Urgencias. Esta comunicacin
debe ser precisa y clara, intentando no generar alarma o angustia innecesaria al
paciente. Es recomendable, de ser factible, en el caso de solicitar al paciente que
acuda a su mdico, agendar una hora o cita durante el mismo procedimiento de
notificacin.


7. Metodologa de notificacin de resultados crticos: Read-Back

La notificacin de los valores o hallazgos crticos detectados, requieren la
comprobacin de la informacin entregada, por ello, se considera una buena prctica
instaurar procedimientos de read-back
**
, es decir, solicitar a la persona que
recibe la notificacin que repita la informacin recibida.





**
Lippi G, Giavarina D, Montagnana M, Salvagno GL, Cappelletti P, Guidi C. National survey on critical values
reporting in a cohort of Italian laboratories. Clin Chem Lab Med. 2007; 45:14113.




7
Baren-fanger et al

, en un estudio sobre notificacin telefnica de valores crticos,

detectaron una tasa de error del 3,5%. Ese riesgo se reduce significativamente si se
cumple con la repeticin del mensaje recibido, lo que tan slo consume una media de
12,8 segundos.
El documento que describa el procedimiento de notificacin debe incluir una pauta de
como notificar y realizar el read-back, iniciando la notificacin con frases como voy a
comunicarle un valor y/o hallazgo crtico y necesito que me repita la
informacin que le entregar

.


Qu registrar en la notificacin de un resultado crtico

La comunicacin realizada, debe quedar registrada en un sistema documental, que
permita mantener la evaluacin peridica de la ejecucin de este sistema con fines de
mejora. Este registro escrito, es adaptable a los recursos de cada Prestador
Institucional de Salud (informtico, manual) y debe contener informacin como:
Datos de identificacin del paciente
Prueba diagnstica/procedimiento diagnstico realizado.
Determinacin realizada (Laboratorio Clnico)
Resultado
Fecha y hora de deteccin
Fecha y hora de Notificacin
Identificacin de persona que comunica resultado
Identificacin de persona que recibe la comunicacin
Medio por el cual se realiza comunicacin
Confirmacin a travs de Read-back.
Motivo por el cual no se puede efectuar comunicacin.


8. Mayor informacin acerca de notificacin de valores/resultados
crticos

Las recomendaciones para la notificacin de resultados o hallazgos crticos se han
incorporado en diversos Sistemas de Gestin de Calidad reconocidos por su prestigio a
nivel internacional. Es posible encontrarlas en el Sistema ISO: Norma UNE-EN ISO

Barenfanger J, Sautter RL, Lang DL, Collins SM, Hacek DM, Petersen LR. Improving patient
Safety by repeating (read-back) telephone reports of critical information. Am J Clin Pathol. 2004;121:8013.

Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist
Q-Probes Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:18627.



8
15.189:2007 (apartado 5.8) para Laboratorios Clnicos (REF) y en el Modelo de Joint
Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO); Laboratory
Services: National Patient Safety Goals 2013.

Por otra parte, los sitios Web del Colegio Americano de Patlogos (CAP)(REF), The
Clinical laboratory Improvement Amendments (CLIA) del Center for Disease Control
and Prevention (CDC) de Estados Unidos, cuentan con bastante informacin acerca de
buenas prcticas en la notificacin de estos resultados.











































9
REFERENCIAS

1.- Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organization (JCAHO);
Laboratory Services: National Patient Safety Goals 2013. Disponible en:
http://www.jointcommission.org

2.- Sistema ISO: Norma UNE-EN ISO 15.189:2007 (apartado 5.8) para
Laboratorios Clnicos. Disponible en: http://www.iso15189.es

3.- Lundberg GD. Critical (panic) value notification: AN established laboratory
practice policy parameter. JAMA. 1990;263:709

4.- Singh H, M.P.H.; Meena S., Eight Recommendations for Policies for
Communicating Abnormal Test Results National Patient Safety Goals. The
Joint Commission Journal on Quality and patient Safety. 2010 May, Vol36 No5.

5.- Herrera Rodrigo C, Tapia-Ruano C, Buo A, Garca Montes M. Actualizacin
del laboratorio ante la obtencin de valores crticos. Revista del Laboratorio
Clnico 2010;3(2):80-86.

6.- American Society for Clinical Pathology http://www.ascp.org/.

7.- Association of Directors of Anatomic And Surgical Pathology (ASADP).
http://www.adasp.org.

8.- American College of Radiology (ACR). http://www.acr.org.

9.- College of American Pathologists (CAP).
http://www.cap.org/apps/cap.portal

10.- World Health Organization (WHO).
http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/index.html


11.- Shawn G A, Prevedello L, Damiano M, Ghandi T, Doubilet P, Seltzer S,
Khorasani R et al. Impact of a 4-year Quality Improvement Initiative to
improve Communication of Critical Imaging Test Results. Health Policy And
Practice. 2011 June, Radiology: Vol 259:No3.

12.- Nakhleh R, Myers J, Allen T, DeYoung B, Fitzibbons P, Funkhouser W,
Mody D, Lynn A, Fatheree L, Smith A, Lal A, Silverman J, et al. Consensus
Statement on Effective Communication of Urgent Diagnoses and Significant,
Unexpected Diagnoses in Surgical Pathology and Cytopathology from the
College of American Pathologists and Association of Directors of Anatomic and
Surgical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;l136:148-154.