Clnica Mdica IX Sndromes Bacterianas

Endocardite Infecciosa
uma infeco microbiana da superfcie endotelial do corao, tambm chamada de
vegetao.
Classificao:
Endocardite Aguda desenvolvimento rpido de sintomas como febre alta e sinais de
toxemia, de incio agudo (h menos de 2 semanas e no mximo 6 semanas), com
evoluo fatal em curto perodo de tempo, caso no seja adequadamente tratada.
Endocardite Subaguda apresenta manifestaes clnicas arrastadas, insidiosas (h mais
de 6 semanas) que incluem febre baixa intermitente, sudorese noturna, perda ponderal e
fenmenos imunolgicos.
Patognese: Leso do endotlio Deposio de plaquetas e fibrina = Vegetao estril
Episdio de bacteremia Micro-organismo capaz de se aderir Proliferao Endocardite
*S. aureus e cndida so capazes de se aderir ao endotlio integro.
Etiologia:
Valva nativa e em NO usurios de drogas IV:
o Estreptococo alfa-hemoltico S. viridans (faz parte da microbiota normal da
boca)
1 agente da E.I. Subaguda
o Enterococus faecallis (cocos gram-negativos) Aps instrumentao do trato
urinrio em homens.
2 agente da E.I. Subaguda
o S. bovis Leses do tubo digestivo (tumores de clon e plipos intestinais).
3 agente da E.I. Subaguda
o S. aureus Flora cutnea ou da nasofaringe (Abscessos, Furnculos)
1 agente da E.I. Aguda

Usurios de drogas IV:
o S. aureus Bacilos gram negativos entricos (Salmonella, E. coli) Fungos
*Afetam principalmente as cmaras direitas do corao (Tricspide)
*Pseudomonas aeruginosa

Valva danificada / Prtese valvar:
o Endocardite de valva prottica de inicios precoce (at 2 meses):
S. epidermidis (coagulase negativo)
o Endocardite de valva prottica de inicio tardio (aps 1 ano):
S. viridans / S. aureus (= Valva nativa)

Nosocomial: S. aureus o principal agente!

Fatores de risco:
Uso de drogas endovenosas (30 X maior)
Prteses valvares (25% dos casos)
Doena estrutural cardaca 75% dos casos (Doena reumtica / Prolapso de valva
mitral)
Endocardite infecciosa prvia
Procedimentos intravasculares ou cateteres endovenosos (extrao dentria, cistoscopia,
amigdalectomia, dilatao esofgica, CPRE, drenagem de abscessos)
Doenas sistmicas (HIV, Doena renal crnica em hemodilise e Diabetes)

Manifestaes Clnicas:
O intervalo entre o evento que produziu a bacteremia e o inicio dos sintomas geralmente
curto, em torno de 2 semanas ou menos na E.I. aguda e cerca de 6 semanas, na
subaguda.

O prottipo da doena aguda a EI causada pelo S. aureus. Esta bactria pode
acometer valvar sem anomalias previas e tem como caractersticas fenmenos
emblicos supurativos e uma evoluo fatal, caso no seja tratada de forma imediata.

A doena subaguda representada pelo estreptococos do grupo viridans e pelos
enterocos. A infeco acomete mais as valvas com endocrdio previamente
comprometido.

A febre o achado mais comum, presente em 90% dos casos. A febre prolongada, por
mais de 2 semanas, durante a antibioticoterapia est mais relacionada endocardite por
s. aureus e fungos, alm da presena de complicaes.

Sudorese noturna, perda ponderal, calafrios, fraqueza, nuseas e vmitos tambm
podem fazer parte do quadro clnico. Os sopros cardacos ocorrem em ate 85% dos
casos.

Sinais Perifricos da E.I.:
o Emblicos:
Hemorragias em lascas subungueais nos dedos dos ps e das mos.
Petquias tambm podem ser encontradas, sendo classicamente
conjuntivais.
As manchas de Janeway so decorrentes de embolizao sptica,
sendo leses maculares, hemorrgicas, indolores localizadas nas palmas
e plantas.

o Imunolgicos:
Ndulos de Osler, so leses dolorosas e usualmente encontradas na
polpa dos dedos das mos e dos ps.
As manchas de Roth so encontradas na retina,
Baqueteamento digital

mbolos sistmicos ocorrem em at 40% dos pacientes com EI. Pode aparecer como
abscesso esplnico, infarto emblico renal, embolia sptica para os pulmes, infarto
agudo do miocrdio.

As manifestaes neurolgicas ocorrem em at 20-40% dos casos. Isso observado
com maior frequncia nas EI por S. aureus. O embolo cerebral geralmente acomete a
artria cerebral media. Aneurismas micticos podem surgir.

Nos paciente usurios de drogas IV, a valva tricspide a mais acometida, sendo
enviados mbolos spticos para os pulmes , infiltrados pulmonares e derrame pleural.
Sinais de regurgitao tricspide podem aparecer.

Diagnstico = Clnica + Hemoculturas + Ecocardiograma

Exames:
o Hemograma Anemia de doena crnica; Leucocitose
o EAS Hematria micro ou proteinria
o RX trax Consolidaes, atelectasias, derrames (EI direita)
o ECG Bloqueios de conduo
o VHS Elevado
o 3 Hemoculturas (em 24h, de locais diferentes)
o Ecocardiograma transesofgico

Critrios de DUKE: 2 M ou 1M +3m ou 5m
Maiores:
o 1 Hemoculturas positivas:
Microorganismo tpicos de EI, isolados em 2 amostras separadas
Hemoculturas persistentemente positivas para QUALQUER
microorganismo
Cultura ou Sorologia positiva para Coxiella burnetti numa nica
amostra

o 2 Evidncias de acometimento endocrdico:
Ecocardiograma positivo:
Massa, abscesso ou deiscncia parcial de valva prottica
Regurgitao valvar que no existia previamente
Abscesso
Nova deiscncia parcial de prtese valvar
Menores:
o 1 Predisposio: Leso cardaca presente OU Usurio de droga IV
o 2 - Febre igual ou maior que 38C
o 3- Fenmenos vasculares: embolo arterial, infartos spticos, hemorragia
intracraniana, hemorragia conjuntival, manchas de Janeway.
o 4 - Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler, manchas de
Roth
o 5 - Evidencias microbiolgicas que no preencham o critrio maior.
Tratamento:
Antibioticoterapia parenteral:
Endocardite Aguda (NO usurios de drogas IV) S. aureus
o Oxacilina + Penicilina G + GENTAMICINA

Endocardite Subaguda S. viridans / S. bovis / Enterococus
o Oxacilina + Penicilina G + GENTAMICINA

Endocardite Aguda (usurios de drogas IV) S. aureus / MRSA
o Vancomicina + GENTAMICINA

Endocardite de Valva Prottica S. epidermidis
o Vancomicina + Rifampicina + GENTAMICINA
*A ATB reverte a febre em 5 7 dias.
*Hemoculturas devem ser repetidas diariamente. Nova hemocultura deve ser solicitada
com 4 6 semanas do termino do tratamento para documentar a cura.
Indicaes Cirrgicas:
o Valva Nativa:
Presena de insuficincia cardaca graus III ou IV
Endocardite fngica
Evidencia de abscesso
Evidencia de disfuno valvar ou de bacteremia persistente

o Valva Prottica:
EI precoce (menos de 2 meses da troca)
Sinais de insuficincia cardaca
Endocardite fngica
EI no responsiva ao tratamento antibitico
EI por Gram negativos
Profilaxia na EI:
Para quem?
o Valvas protticas
o EI prvia
o Cardiopatia congnita
o Perodo de 6 meses aps a correo cirrgica de uma cardiopatia congnita
o Valvopatia em receptor de transplante cardaco
Com o que?
o Amoxicilina 2g VO 1 hora antes do procedimento
o Clindamicina 600mg VO 1 hora antes do procedimento
*A ATBprofilaxia est indicada nos pacientes que faro procedimentos dentrios e no
trato respiratrio e NO est mais indicada nos procedimentos genitourinrios e
gastrointestinais.

Infeco do Trato Urinrio
Conceitos:
Bacteriria Assintomtica: Presena de bacteriria significativa na ausncia de
sintomas urinrios.
o Etiologia semelhante cistite e pielonefrite
o Mulheres so mais acometidas
o Contagem de micro-organismo> 10
5
UFC/ml
o Tratar BA no diminui o ndice de infeces sintomticas, nem a recorrncia de
infeces e nem o risco de desenvolvimento de ITU complicada.
o Pacientes com BA s devem ser tratadas se forem gestantes ou submetidos a
procedimentos urolgicos invasivos.
o Idosos ou portadores de cateter vesical de demora NO devem ser tratados
ITU Baixa = Cistite (90%), Uretrite, Epididimite, Prostatite.
ITU Alta = Pielonefrite Aguda
Bacteriria Significativa:
o Mulheres com sintomas de cistite no complicada: > 10 UFC/ml + piria
(+10 leuc/campo)
o Mulheres com pielonefrite no complicada ou homens com qualquer forma
de ITU: > 10
4
UFC/ml + piria
o Mulheres com ITU complicada: >10
5
UFC/ml, com ou sem piria.
ITU complicada: ITU na presena de fatores complicadores como obstruo urinria,
bexiga neurognica, nefropatia diabtica, imunoderesso, IRC, anemia falciforme,
doena renal policstica, malformaes, clculos, gravidez.
Vias de infeco:
Ascendente: a principal. Enterobactrias Gram-negativas. Na mulher (massagem
uretral durante o coito). No homem (fluxo urinrio turbulento na uretra estenoses e
HPB).
Hematognica: Episdios de bacteremia distancia. Principais agentes envolvidos so
o S. aureus e a Candida spp.
Via linftica
Fstula vesicouretral: Bacteriria por germes anaerbios.
Determinantes de infeco:
Colonizao periuretral
Uso de ATB
Atrofia do epitlio vaginal na ps-menopausa
Uso de espermicidas
Capacidade de adeso bacteriana
Presena de corpos estranhos (cateter vesical e clculos)
Gravidez (reduo do tnus e da peristalse, compresso da bexiga pelo tero,
dextroverso uterina).
Fatores de defesa do hospedeiro



Mecanismos de defesa:
pH e osmolaridade urinria
Esvaziamento vesical
Mucosa do trato urinrio
Inibidores bacterianos prostticos
Vlvula vesicoureteral
Microbiota vaginal
Agentes etiolgicos:
Nos pacientes com ITU espordica no complicada, a E. coli responsvel por 80-
85% dos casos. O segundo agente mais frequente o S. saprophyticus.
Se a historia clinica for a de uma ITU recorrente ou complicada, germes como
Enterococus, Pseudomonas e Serratia assumem importncia maior. No entanto,
mesmo nesses casos, a E. coli ainda continua sendo a bactria mais comum.
A presena de nerolitase aumenta a chance de ITU por Proteus e Klebisiella.
Uma ITU por S. aureus sugere bacteremia e foco infeccioso distancia.
Os fungos como a Candida spp. so importantes nos pacientes diabticos e naqueles
que esto em uso de ATB de amplo espectro, principalmente se estiverem
cateterizados.
Cateterismo vesical continuo por mais de 30 dias tambm tem alta chance de infeco
polimicrobiana, principalmente pelo S. epidermidis, alm de infeco por germes
gram negativos atpicos como P. stuartii e Morganella morgani.
Bacteriria em:
Crianas: Acomete 1-2% da populao peditrica. Nos primeiros meses de vida
comum em meninos, por causa da elevada incidncia de vlvula de uretra posterior. A
partir deste perodo, passa a predominar em meninas.

Adultos: O inicio da atividade sexual promove um aumento desproporcional da
incidncia de ITU nas mulheres at a sexta dcada de vida. At 20% das mulheres
apresentaro um episdio de ITU no decorrer da vida. O maior fator de risco uma ITU
prvia. Em homens a prevalncia de ITU extremamente baixa. A ocorrncia de ITU
em homens sempre se relaciona presena de anormalidades anatomofuncionais.

Idosos: Passa a predominar nos homens, principalmente devido doena prosttica.
Nas mulheres relaciona-se ao esvaziamento incompleto da bexiga e colonizao do
espitlio vaginal atrfico.

Hospitalar: Geralmente de pouca morbidade, causada por germes gram-negativos.
Dois fatores esto frequentemenete relacionados: gravidade da doena de base e o
cateterismo vesical.






Clnica:
Cistite Aguda: Disria, polaciria e dor suprapbica. Pode evoluir com hematria em
30% dos casos. Nos homens, sintomas obstrutivos podem predominar.

Uretrite: idntico ao quadro da cistite aguda. Os principais agentes etiolgicos so a
N. gonorrhoeae, Clamydia tracomatis e Virus Herpes Simplex. Os sintomas geralmente
possuem durao mais longa (> 7 dias). Em homens ocorre disria e corrimento uretral.

Prostatite: A inflamao prosttica em 90% das vezes tem origem obscura. A E. coli
a principal envolvida. Pode ser aguda ou crnica.

Epididimite: Dor e edema no epiddimo e testculo. Pode haver presena de uretrite
associada. O principal diagnostico diferencial com toro de testculo.

Pielonefrite: composta pela trade Febre alta + Dor lombar + Calafrios. O paciente
em geral encontra-se toxmico, com queda do estado geral e sintomas inespecficos. A
dor pode irradiar-se para o abdome. O sinal de Giordano geralmente positivo. Quando
no tratada corretamente pode evoluir para sepse.
o Pielonefrite enfisematosa: Ocorre nos pacientes diabticos hiperglicmicos,
devido a bacilos gram negativos, que acabam produzindo gs dentro do
parnquima renal.
Clinica em crianas: Em neonatos e lactentes os sinais clssicos de ITU no so encontrados.
Observa-se dficit de ganho ponderal, irritabilidade, anorexia, vmitos, diarreia, ictercia,
convulso, letargia, variaes na temperatura, urina com odor ftido.
Diagnstico:
Combinao de dados clnicos e laboratoriais.
Devem ser solicitados EAS, pesquisa de piria, cultura de urina e hemocultura.
Os exames de imagem no devem ser solicitados rotineiramente. Apenas nos casos
duvidosos, falncia teraputica e na suspeita de abscesso ou obstruo. A TC com
contraste o melhor exame para a ITU.
Tratamento:
No existe uma regra definitiva para definir entre tratamento oral e venoso. O plano
deve ser individualizado.
So indicaes de internao hospitalar e ATB venosos:
Doentes graves
Imunodeprimidos
Gestantes
Suspeita de abscesso ou obstruo ou clculos
Crianas e homens
Vmitos persistentes
Ausncia de terapia oral adequada
M aderncia medicamentosa

Principais regimes utilizados:
Regimes orais na ITU no complicada:
Levofloxacina 500 a 750 mg ao dia
Ciprofloxacino 500mg 12/12h
Regimes parenterais na ITU no complicada:
Ceftriaxone 1g por dia
Ciprofloxacino 400mg 12/12h
Levofloxacino 750mg ao dia
Regimes parenterais na ITU complicada:
Pipetazo 6/6h
Cefepime 1g 12/12h
Imipenem 500mg 6/6h
*Nas gravidas e nas crianas Cefalosporinas de terceira gerao.
*Tratamento padro por 14 dias. Em infeces muito simples pode ser apenas por 7
dias.
*Na presena de fatores complicadores a terapia deve ser prolongada por 14-21 dias.
Prognstico:
Se no houver melhora do quadro em 48h, deve-se reavaliar o paciente e considerar erro
diagnostico, ATB inadequado ou complicaes anatmicas.
Uma urinocultura de controle deve ser solicitada aps 2-4 semanas para confirmar a
esterilizao da urina.
Profilaxia:
Cerca de 20 30% das mulheres que tiveram um episodio de ITU apresentaro
recorrncia do quadro.
Utilizao de baixas doses se SMZ+TMT, Quinolona ou Nitrofurantoina durante seis
meses.









Infeco de pele e partes moles
Celulite:
Infeco da derme profunda e do subcutneo.
Etiologia: S. pyogenes ou S. aureus
Clnica: Area eritematosa de colorao rsea, com margens mal definidas, e pouco
dolorosa. Prodromos de febre, calafrios e mal-estar seguidos dos sintomas cutneos so
comuns.
Tratamento: Cefalexina nos casos leves/moderados e Oxacilina 2g IV 12/12h nos casos
mais graves.
*Na duvida do agente etiolgico associar antibiticos: Oxacilina + Penicilina G
Cristalina.
Erisipela:
Variante mais superficial da celulite.
uma infeco da derme.
Etiologia: S. pyogenes.
Clnica: inicio abrupto de edema, eritema e calor, de progresso rpida e dor intensa. A
rea acometida bem delimitada. Pele em casca de laranja. Aps 5 10 dias ocorre
descamao local.
Tratamento: Penicilina G procana 600.000 U 12/12h por 10-14 dias.
















Meningite Bacteriana
uma infeco purulenta das meninges e do espao subaracnide.
As crianas, compreendidas na faixa que vai de 1 ms aos 5 anos de idade, respondem por mais
de 90% dos casos. Atualmente h reduo dessas taxas devida vacinao.
Fisiopatologia:
A meningite bacteriana na maior parte dos casos tem como evento inicial a colonizao
das vias areas superiores por germes patognicos, como o meningococo, o
pneumococo e o hemfilo tipo B. A disseminao geralmente ocorre pela corrente
sangunea.
Quando os microorganismo alcanam o plexo coroide, invadem o espao subaracnoide
e se multiplicam no liquor.
O liquor por apresentar baixa concentrao de imunoglobulinas e de protenas da via do
complemento, um sitio que favorece a multiplicao de bactrias. Atualmente se sabe
que a reao imune do hospedeiro infeco e no a prpria bactria em si, a grande
responsvel pelas manifestaes neurolgicas e complicaes da meningite bacteriana.
As citocinas produzidas levam a um aumento da permeabilidade capilar alterando as
propriedades da barreira hematoenceflica. Este fenmeno favorece o aparecimento de
edema cerebral do tipo vasognico e permite o extravasamento de protenas e leuccitos
para o liquor. Quando este processo torna-se intenso, surge a HIC.
Etiologia:
Recm-Nascido e lactente at 2 anos S. agalatie (Grupo B), E. coli e Listeria
2 20 anos N. meningitidis (Meningococo), H. influenzae e S. pneumoniae
> 20 anos S. pneumoniae (pneumococo) e Listeria (idosos)
Procedimentos neurolgicos S. aureus, S. epidermidis, Gram entricos

Principal agente etiolgico na MBA:
o Harrison Pneumococo
o MS Meningococo
Clnica:
2 anos Adultos:
o Inicio sbito, com febre, cefaleia intensa, nuseas, vmitos, e rigidez de nuca
+ sinais de irritao menngea (Kernig e Brudizinski)
o Rebaixamento do nvel de conscincia at o coma ocorrem em at 75% dos
casos, estando associada presena de HIC.
o Quando o acometimento do tipo meningoencefalite, o paciente poder
apresentar convulses, parestesias, paralisias, tremores, hipoacusia, ptose
palpebral e nistagmo. A paralisia do VII par e a oftalmoplegia costumar estar
mais associadas meningite por pneumococo.
o Nos casos de sepse por meningococo (meningococcemia) ocorrem leses
purpricas e petequiais, que evoluem rapidamente com o surgimento de
hipotenso, choque e disfuno orgnica mltipla. Os sinais meninges podem
estar ausentes e o liquor normal.
o Os sinais de hipertenso intracraniana podem ser precedidos pela trade de
Cushing, que consiste em hipertenso, bradicardia e bradipneia.
Neonatos e lactentes at 2 anos:
o Raramente apresentam sinais de irritao menngea. Podem se apresentar
com irritabilidade, choro e abaulamento de fontanela. Uma puno lombar
sempre deve ser realizada em casos de sepse nesta faixa etria.
Diagnstico Laboratorial:
Mediante suspeita clinica, a coleta de hemoculturas seguida de tratamento emprico
deve ser empreendido.
Na presena de rebaixamento de nvel de conscincia, pacientes
imunocomprometidos, historia de TCE recente, dficit neurolgico focal e
papiledema, recomenda-se um exame de neuroimagem (RNM) antes da puno
lombar (possvel risco de herniao cerebral).
O estudo do LCR mostra:
o Presso: > 18 cmH2O
o Colorao: Turvo e de aspecto purulento
o Citologia: > 500 clulas com predomnio de polimorfonucleares
o Bioquimico: Hipoglicorraquia (< 40mg/dl) e aumento de protenas (>
45mg/dl)
o Aglutinao pelo ltex positiva
o Bacterioscopia pelo Gram, positiva em 85% dos casos
Diplococos Gram Positivos Pneumococo
Diplocosos Gram Negativos Meningococo
Tratamento:
uma emergncia infecciosa e deve ser prontamente tratada.
A ATBterapia deve ser administrada por via EV por um perodo de 7 14 dias ou
mais, dependendo da evoluo clnica e da etiologia. A febre ainda persiste por cerca de
3 a 5 dias. Uma nova puno lombar em 24 36h dever ser realizada na meningite
por pneumococo para confirmar a esterilizao do liquor.
Glicocorticoides podem agir favoravelmente na preveno de sequelas nos casos de
meningite causados por Haemophilus ou por Pneumococo. O corticoide
(dexametasona) deve ser iniciado 20 min antes da antibioticoterapia.
Medidas gerais incluem:
o Isolamento respiratrio por 24h em meningites por meningococo ou
hemfilo.
o Hidratao venosa
o Elevao da cabeceira da cama
o Diazepam para o tratamento de convulses
o Ventilao mecnica na presena de coma ou arritmias respiratrias
Esquemas:
o Recm-nascidos Ampicilina + Cefotaxima
o Lactentes 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina
o Adultos > 55 anos Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina
o Nosocomial, ps trauma ou ps procedimento Ceftazidima +
Vancomicina


Profilaxia:
o Meningite Meningoccica:
o Indicao: Contatos familiares e ntimos do paciente + Profissionais de sade
o Rifampicina 600mg 12/12h em dois dias Total de 4 doses
o Grvidas Ceftriaxona 250mg IM dose nica
o Meningite por Hemfilo:
o Indicao: Contatos familiares somente quando houver uma criana menor de 5
anos de idade alm do caso ndice.
o Rifampicina 600mg ao dia por 4 dias Total de 4 doses
o Crianas com vacinao completa No fazer quimioprofilaxia
o Crianas com vacinao incompleta Completar
o < 1 ano Comear e/ou completar a vacinao + Quimio
o 1 5 anos 1 dose da vacina + Quimio
o Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianas com menos de 4
anos vacinadas alm do caso ndice NO fazer Quimio
o Adultos contatos familiares em ambiente que existam crianas com menos de 4
anos NO vacinadas alm do caso ndice ou imunodeprimidos Quimioprofilaxia