Epidemiologia -16 milhes de pessoas morrem de AVC por ano no mundo; -H cerca de uma morte a cada 40 segundos por AVC nos EUA, 2005; -De todos os AVCs, 87% so isqumicos, 10% por hemorragia intracerebral e 3% por hemorragia subaracnide; -Segundo estudo publicado na Revista Stroke, a mortalidade do AVC pode chegar a 80% em 10 anos, principalmente por AVC recorrente e causas cardiovaculares; -Em 2012, morreram 68 mil pessoas no Brasil por AVC. Lembrar que os registros no pas so muito precrios. -No Brasil, em torno 40% das mortes so por doenas cardiovasculares. E, predomina a mortalidade AVC em relao mortalidade por doena coronariana (infarto do miocrdio). Os nmeros atinge em torno de 100 mil vtimas por ano. Alm das mortes o acidente vascular cerebral pode levar sequelas graves que atingem em torno de 50% sobreviventes de AVC. Outro ponto a ser destacado que parte considervel da morte por AVC no Brasil acontece em uma faixa etria precoce - abaixo dos 65 anos de idade. Isso leva a um prejuzo econmico muito grande por morte ou incapacitao de uma pessoa produtiva. -Levantamento do Ministrio da Sade mostra que, em 1990, a proporo de mortalidade por infarto entre mulheres era de 25 por 100 mil habitantes. Em 1997, o ndice subiu para 42 por 100 mil. -A cada ano, surgem 250 mil novos casos da doena no pas, destes 30% morrem e outros 30% apresentam sequelas. -Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces ocorrem por AVCs e infartos. -A cada trs mortes registradas por comprometimentos vasculares, duas so por AVC e uma por IAM. -Segundo dados do Ministrio da Sade, o AVC foi responsvel por 90.930 bitos em 2004 e o IAM registrou 64.482 bitos.
Dentre as mortes por doenas cardiovasculares, as cerebrovasculares so mais comuns que as coronarianas. Emily Nascimento - 6P - MEDICINA/UFAM Pgina 2
Definio uma alterao sbita da funo cerebral de causa exclusivamente vascular. AVC isqumico: 83% a) Focal: causado por uma ocluso arterial. Pode ser causado por uma trombose, embolia por doena vascular, por arterite, etc. Gera leso circunscrita, correspondente rea irrigada pela artria obstruda. Quanto maior o calibre da artria ocluda, maior a rea lesada. b) Global: causado por uma isquemia difusa. Pode ser causada por parada cardaca, choque, hipotenso grave, entre outras causas que cursam com reduo do fluxo sanguneo cerebral. AVC hemorrgico: 17% a) Intraparenquimatoso b) Epidural (Extra-dural) c) Subdural d) Subaracnideo
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AVC ISQUMICO A REA DEPENDE DO CALIBRE DO VASO ACOMETIDO Fisiopatogenia: - O fluxo sanguneo cerebral representa 15 a 20% do dbito cardaco. Isto significa um fluxo de 50 a 55ml/100g de crebro por minuto. Nota-se que para um rgo pequeno, o crebro consome grande parte do oxignio sanguneo e glicose obtidos. - Um fluxo abaixo de 20 a 25ml/100g/min j determina prejuzo funcional, que pode ser revertido, dependendo do tempo de durao do baixo fluxo. - Nveis inferiores a 10ml/100g/min causam leso cerebral irreversvel. Tipos de AVCI: - Trombtico: 31% dos casos Acomete artrias de grande e mdio calibre e a leso decorre, na grande maioria, da presena de leses ateromatosas (cerca de 90% dos casos de trombose, a Sfilis foi um caso importante de trombose no passado). - Emblico: 32% dos casos Tem origem vascular ou cardaca (fibrilao atrial, por exemplo) e bem mais comum do que se imaginava no passado. - Lacunar: 20% dos casos Ocorre devido ao comprometimento de pequenas artrias ou arterolas determinando leses de pequeno tamanho (3-20mm). Pessoas idosas podem ter vrios infartos lacunares e serem erroneamente diagnosticados como Alzheimer, pois os sintomas so parecidos, dependendo da rea cerebral acometida. - Criptognicos: 30% dos casos So de causa indeterminada. OBS: Outras causas de AVCI so as vasculopatias inflamatrias (arterites) e vasculopatias no- inflamatrias (displasia fibromuscular e disseco da artria ps-trauma).
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Radiologia:
A obstruo de uma artria de maior calibre compromete a irrigao de todas as outras menores subsequentes, logo quanto maior o calibre da artria obstruda, maior o volume cerebral lesionado. Macroscopia:
Notem que o ventrculo direito se encontra maior que o esquedo e que os sulcos e a prpria massa cerebral do hemisfrio direito esto maiores e menor, respectivamente. Logo, trata-se de um AVCI por obstruo da cartida direita que comprometeu todo o aporte sanguneo do lado direito do crebro.
ACVI de um ramo da artria cerebral. Nota-se hialinizao e necrose da massa cerebral aps o local de obstruo. Emily Nascimento - 6P - MEDICINA/UFAM Pgina 5
Complicao do AVCI: Necrose da massa cerebral e hemorragia ps-AVCI. Microscopia: -AVCI recente: respirao neuronal aerbia = ausncia de infiltrado inflamatrio. j
- AVCI tardio: respirao anaerbia = produo de metablitos (radicais livres) pela respirao anaerbia e necrose = presena de infiltrado inflamatrio (PMN). Emily Nascimento - 6P - MEDICINA/UFAM Pgina 6
- ACVI por infarto lacunar: As regies mais afetadas so o tronco cerebral, os gnglios da base (sistema extra-piramidal), o tlamo e a cpsula interna. Associado a Doena de Parkinson. O individuo com AVCI lacunar pode ficar com hemiplegia: os msculos flexores so mais "fortes" que os extensores nos MMSS e o inverso ocorre nos MMII, fato que leva marcha helicpede. A lipo-hialinose (tipo de arteriolosclerose) da parede das arterolas, frequentemente associadas a hipertenso arterial crnica, , provavelmente, o mecanismo de obstruo desses vasos.
AVC HEMORRGICO Mais graves (todos geram sequelas), pois alm de isquemia h derramamento de sangue, fato que recruta clulas inflamatrias. Logo, a inflamao amplia a rea cerebral lesada, diferentemente do que ocorre no ACVI, o qual, se revertido rapidamente, h ainda poucas chances de restituio celular e melhora clnica sem sequelas. Anatomia:
Espao de Virchow: Espao entre o tecido cerebral e os vasos sanguneos cerebrais. Tipos de AVCH:
a) Intraparenquimatoso: 10% de todos os AVCs - Causas: Hipertenso arterial (70 a 90% dos casos) Aneurismas cerebrais Malformaes vasculares Tumor cerebral (necrose > leso vascular > hemorragia) Angiopatia amilide Emily Nascimento - 6P - MEDICINA/UFAM Pgina 8
Distrbios de coagulao Abuso de drogas Arterites (Takayasu, PANodosa) Infarto hemorrgico
TC - setas: rea hipodensa (clara) identificando AVCH intraparenquimatoso aps horas da hemorragia
ACVI em cerebelo b) Subaracnideo: entre a aracnide e a pia-mter. - Causas: Aneurismas cerebrais (75 a 80% dos casos) - ADULTOS Malformaes arteriovenosas congnitas (4 a 5%) - CRIANAS Disseco das artrias cerebrais Distrbios de coagulao Vasculites do SNC Etiologia desconhecida (14 a 22%) Emily Nascimento - 6P - MEDICINA/UFAM Pgina 9
STIOS MAIS COMUNS DE ANEURISMA: POLGONO DE WILLIS Artria comunicante anterior a mais comum!
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c) Subdural: entre a dura-mter e aracnide. Na TC = Sinal da Meia-Lua. Secundrio traumatismos, na maioria das vezes. Em idosos, aps queda, pode existir o hematoma subdural crnico, evoluindo com cefalia/ tontura e outros sintomas de hipertenso intracraniana.
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d) Epidural (Extra-dural): entre o crnio e a dura-mter. Na TC = sinal da lente biconvexa. Ocorre em distrbios de coagulao e traumatismo.