Caso Clnico 1

Paciente do sexo masculino, de 72 anos de idade, com diagnstico de diabete melito (DM) tipo
2 desde os 57 anos. H oito dias os familiares afirmam que o paciente se tornou confuso e
sonolento, no aceita as medicaes e que tem apresentado piora progressiva. Referem ainda
diminuio do volume urinrio desde o dia anterior consulta, porm a diurese estava normal
antes disso.

Antecedente pessoal
O paciente apresenta DM h 15 anos, faz uso de glicazida (30 mg/dia), hipertenso em uso de
enalapril (10 mg/dia) e de hidroclortiazida (25 mg/dia); tem doena de Alzheimer leve e faz uso
de rivastigmina.
Exame fsico
O estado geral regular, e o paciente encontra-se corado, desidratado +++/4+, eupneico e
sonolento.
o PA: 160 110 mmHg; FC: 100 bpm.
o Ap. resp.: MV+, raros roncos sem estertores.
o Ap. CV: 2BRNF, sem sopros.
o TGI: plano, flcido, RHA+, sem visceromegalias e massas palpveis.
o MMII: pulsos+, sem edema.
Exame neurolgico
Ao exame neurolgico, o paciente encontrava-se consciente, hiporresponsivo, em Glasgow 12
(AO:3, RM:5, RV:4), sem dficits focais aparentes.
1. Qual primeira medida a ser realizada no paciente descrito?
Em pacientes com antecedente de DM, distrbio do nvel de conscincia e alterao do nvel
de conscincia aguda, a primeira medida em caso de PCR consiste em determinar
rapidamente a glicemia capilar, pois esta prtica propicia a reverso imediata dos sintomas.
Contudo, na persistncia da hipoglicemia, podem ocorrer danos neurolgicos irreversveis.

2. A que classe de medicaes pertence a glicazida?
A glicazida uma medicao hipoglicemiante oral da classe das sulfonilureias. Trata-se de
medicaes que se ligam ao receptor das sulfonilureias na clula beta (SUR1) promovendo:
o o fechamento dos canais de K-ATP-dependentes;
o a despolarizao do potencial de membrana;
o a abertura dos canais de clcio;
o aumento do Influxo de clcio na clula.
O aumento da concentrao de Ca++ intracelular promove a exocitose de grnulos
de insulina da clula beta. A glicazida na dose do caso uma glicazida de ao
prolongada, os principais agentes secretagogos de insulina (sulfonilureias e
metilglinidas), a tabela a seguir cita a posologia de algumas destas medicaes.
Secretagogos Dose
diria
(mg)
N.

de
doses/dia
Apresentao
(comprimidos,
mg)
Nome comercial
Clorpropamida 100 a 750 1 250 Diabinese
Glibenclamida 2,5 a 20 1 a 2 5 Daonil, euglucon, Lisaglucon
Glipizida 2,5 a 40 1 a 2 5 Minidiab
Gliclazida 80 a 320 1 a 2 80 Diamicron, gliclazida,
Azukon
Gliclazida de ao
prolongada
30 a 120 1 30 Diamicron MR, Azuklon MR
Glimepirida 1 a 8 1 1, 2, 4 e 6 Amaryl, bioglic,
glymepil,
azulix, glimebipal
Repaglinida 0,5 a 4 1 a 3 0,5, 1 e 2 Novonorm
Prandin
Nateglinida 60 a 120 1 a 3 60 e 120 Starlix


Foram realizados exames complementares:
o Glicemia: 870 mg/dL
o Gasometria arterial: pH 7,35; pO2 80,9; pCO2 34,8; BIC 25,2; BE -2,2; satO2 92,7%.
o Urina I: 2 leuccitos/campo, 2 eritrcitos/campo, glicose +++, cetonas +.
o Radiografia de trax e eletrocardiograma: sem alteraes.
o Na: 140 mEq/L.
o K: 3,5 mEq/L.
o Ureia: 115 mg/dL.
o Creatinina: 1,9 mg/dL.


3. Qual a osmolaridade deste paciente?
A osmolaridade efetiva calculada de 328,3 mOsm/kg.
A osmolaridade calculada pela frmula Osm = 2 Na corrigido + glicemia/18. O sdio pode
apresentar resultados falsamente mais baixos na presena de grandes hiperglicemias, esta
variao de 1,6 mEq a cada 100 mg/dL de glicemia acima de 100 mg/dL, ou seja, Na
corrigido = Na medido +1,6 glicemia - 100/100. Quando a natremia mensurada pelo mtodo
da ionometria no necessrio realizar essa correo.

4. Qual o diagnstico do paciente?
O paciente foi diagnosticado com estado hiperosmolar no cettico, ou seja, uma
descompenso do DM definida por:
o glicemia superior a 600 mg/dL;
o pH arterial superior a 7,3;
o osmolalidade srica efetiva estimada > 320 mOsm/kg.

5. Qual a fisiopatologia das principais complicaes hiperglicmicas?
O mecanismo bsico tanto da cetoacidose (CAD) quanto do estado hiperosmolar (EHNC)
consiste na deficincia absoluta ou relativa da ao da insulina, seja por ausncia de insulina
circulante ou por elevao dos hormnios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas,
cortisol e GH).
Em quadros de cetoacidose diabtica, principalmente quando causados por infeco ou outros
fatores estressores, ocorre resistncia ao insulnica extrema causada pelos hormnios
contrarreguladores, como o hormnio do crescimento, cortisol e catecolaminas, que, por sua
vez, levam ao aumento de glucagon e liplise. A indisponibilidade da glicose para servir de
substrato para produo de energia intracelular e a alterao da relao insulina/glucagon
causam aumento na gliconeognese e na glicogenlise. Assim, o paciente apresenta ndices
glicmicos progressivamente maiores, da decorre todo o processo de diurese osmtica que
leva desidratao e ao aumento da osmolaridade.
Para ocorrer a acidose preciso tambm haver alterao do metabolismo dos lipdios, o que
acontece apenas quando a ausncia relativa de insulina absoluta, ou quase absoluta, pois,
mesmo quando mnimas, as quantidades de insulina so capazes de suprimir toda a produo
de glucagon por efeito parcrino nas ilhotas pancreticas.
Quando tal ausncia relativa de insulina ocorre, h aumento da produo de glucagon, o que,
por sua vez, diminui a produo de uma enzima denominada malonil coenzima, cuja funo
inibir a produo da carnitina-palmitil-transferase. Com a reduo da malonil coenzima ocorre o
aumento da j citada carnitina-palmitil-transferase, que faz o transporte de cidos graxos para
as mitocndrias hepticas. Dessa forma, h produo de energia usando como substrato estes
lipdios no referido processo em que ocorre a produo de cido acetoactico, cido beta-
hidroxibutrico e acetona, caracterizando, assim, o quadro de cetoacidose, com consumo da
reserva alcalina e posterior diminuio do PH sanguneo. Isso provoca tambm uma grande
produo de lipdios e triglicrides, podendo, inclusive, ser desencadeadas complicaes da
hipertrigliceridemia como pancreatite, embora isso seja raro.
Na CAD, a maior diferena em relao ao estado hiperosmolar que alm da alterao do
metabolismo dos carboidratos ocorre tambm aumento da liberao de triglicrides e cidos
graxos por liplise e betaoxidao dos cidos graxos, determinando a formao de corpos
cetnicos (beta-hidroxibutirato e cetoacetato), responsveis pela acidose metablica e
cetonemia.
No EHHNC, a insulina circulante, apesar de reduzida, ainda suficiente para prevenir a liplise
e subsequente cetognese. Ambas as condies so associadas glicosria com diurese
osmtica e perda de gua, sdio, potssio e outros eletrlitos. O grau de desidratao mais
intenso no EHHNC, enquanto a acidose mais intensa na CAD. De fato, o dficit de lquido
costuma ser de 4 a 6 litros na CAD, comparado com 8 a 10 litros no EHHNC. A tabela a seguir
sumariza as fisiopatologias de ambas as condies.

Insulina quase absoluta + Hormnios contrarregulatrios
Cetoacidose
diabtica
Produo de cidos graxos (liplise) transportados para o fgado pela CPTF produo de corpos cetnicos (cido acetoactico e
beta-hidroxibutirato)
CETONEMIA E ACIDOSE METABLICA
Estado
hiperosmolar
H produo mnima de insulina, mas suficiente para inibir a produo de corpos cetnicos, e, portanto, no evoluir com acidose.
Evoluo arrastada que se desenvolve em semanas, costumeiramente associada a condies que dificultam a mobilizao e hidratao
do paciente (acamados, idosos demenciados, residentes em casas de repouso e pacientes com sequelas neurolgicas)

6. Qual o tratamento para o estado hiperosmolar?
Os tratamentos para o estado hiperosmolar e a cetoacidose so semelhantes. O tratamento do
estado hiperosmolar encontra-se sumarizado no algoritmo a seguir:

Aps o tratamento adequado e a reverso do estado hiperosmolar, o paciente apresentou
melhora apenas parcial do quadro confusional. Percebeu-se pelo exame fsico que o paciente
apresentava hemiparesia esquerda discreta. Foi realizada tomografia de crnio que gerou a
seguinte imagem:





7.O que aconteceu com o paciente?
O paciente apresentou quadro de AVC isqumico. Observou-se tambm imagem hipodensa
extensa direita, sugestiva de quadro isqumico - provavelmente o fator precipitante do estado
hiperosmolar, pois o AVC pode provocar aumento dos hormnios contrarreguladores e da
glicemia, tambm pode limitar o acesso do paciente gua e contribuir para desidratao, o
que acarreta hiperosmolaridade. Deve-se destacar a importncia de, em pacientes com
descompensaes como cetoacidose e estado hiperosmolar, procurar fatores precipitantes,
como infeces e causas crdio e cerebrovasculares como o AVC.
Caso Clnico 2
Paciente do sexo masculino, 46 anos, com episdios de calafrios, tremores, febre e tosse
produtiva h cinco dias. Foi avaliado em outro servio h trs dias, onde recebeu amoxacilina.
H dois dias tem apresentado dor torcica ventilatria-dependente esquerda, febre
persistente e tosse produtiva.

Antecedentes pessoais
O paciente tabagista h 22 anos (1 mao/dia); nega outras patologias.
Exame fsico
O paciente apresenta-se em BEG, corado, hidratado, anictrico e aciantico.
o FC: 104 bpm.
o PA: 110 70 mmHg.
o SaO2: 93%.
o Ap resp: MV+, mas abolido E, com estertores crepitantes em campo mdio e com
macicez percusso esquerda.
o ApCV: 2BRNF, sem sopros.
o TGI: plano, flcido, indolor, RHA+, sem RA.
o MMII: pulsos positivos, sem edema.


1. Inicialmente, qual o diagnstico provvel?
Em princpio, o diagnstico possvel de pneumonia adquirida na comunidade.
Pneumonia deve fazer parte do diagnstico diferencial em todos os pacientes que procuram o
pronto-socorro (PS) referindo tosse, febre, expectorao, dor torcica e dispneia. No caso em
questo, o paciente apresenta quadro febril, com expectorao e achado de estertores
crepitantes no exame clnico, o que sugere o diagnstico. fato que os achados de exame
fsico no apresentam desempenho diagnstico muito alto, e em certas populaes, como a de
idosos, um nico sintoma pode significar a queda do estado geral. O contexto principal em que
ocorrem as pneumonias domiciliares o de paciente com quadro sugestivo de infeco de vias
areas, sem apresentar melhora e com persistncia do quadro febril por vrios dias.
Apresentaes mais abruptas, que duram um dia, com dor pleurtica, escarro sanguinolento e
sepse podem ocorrer e esto descritas na literatura antiga como manifestaes da pneumonia
pneumoccica clssica, principalmente doena pneumoccica invasiva. So achados
sugestivos de pneumonia:
o febre, principalmente se por mais de trs dias;
o FR > 25 irm;
o expectorao amarelada;
o FC > 100 bpm;
o estertores creptantes ao exame fsico;
o diminuio de sons respiratrios;
o mialgias;
o sudorese noturna.


2. Qual outra possibilidade associada o exame fsico sugere?
O paciente apresenta diminuio importante de murmrio vesicular esquerda com percusso
macia, o que sugere a possibilidade de derrame pleural. A consolidao pulmonar pode cursar
com diminuio de murmrio vesicular, mas dificilmente cursaria com abolio de murmrio
vesicular. O paciente apresenta, ainda, macicez percusso, o que ocorre com presena de
lquido pleural ou contedo slido no local. So indcios de acometimento pleural: tosse, febre,
dispneia e dor torcica; a dor tipicamente ventilatrio-dependente, com intensidade moderada
a forte e relativamente bem localizada. Por outro lado, o paciente pode no evidenciar nenhum
sintoma atribudo pleura ou ter ausculta pulmonar normal, mesmo assim, poder apresentar
derrame pleural. Portanto, a propedutica pulmonar normal no exclui um derrame pleural. A
ausculta tpica consiste na reduo do murmrio vesicular geralmente em reas dependentes
da gravidade (bases pulmonares) associada diminuio da ausculta da voz e macicez
percusso.


3. Quais sinais clnicos podemos encontrar em pacientes com esse tipo de
complicao?
Em pacientes com essas complicaes podemos identificar sinal de Signorelli e Lemos-Torres.
O sinal de Signorelli verificado com a percusso e ocorre quando o som claro pulmonar da
coluna dorsal substitudo por submacicez, e a macicez ocorre em derrames pleurais de
tamanho moderado ou grande. O sinal de Lemos-Torres verificado quando se inspeciona
abaulamento expiratrio localizado, observado em 1 a 3 espaos intercostais, e ocorre em
derrames pleurais menores.


4. Qual exame deve ser solicitado imediatamente?
Pacientes com suspeita de pneumonia devem ser submetidos radiografia de trax. O
Consenso Britnico recomenda no solicitar radiografia em pacientes com histria e exame
fsico sugestivos em unidades bsicas de sade. Todas as outras sociedades mundiais,
inclusive o Consenso Brasileiro, recomendam fortemente a realizao de radiografia de trax.
Esta poder ser til no apenas para confirmar uma consolidao parenquimatosa e afastar
outras causas para os sintomas do paciente, mas tambm para fornecer informaes
importantes, como cavitao, derrame pleural e nmero de lobos acometidos, e para avaliar
pacientes que no apresentam melhoram aps 3 ou 4 dias de antibioticoterapia. interessante
ressaltar que o diagnstico de pneumonia confirmado pela radiografia de trax, embora a
sensibilidade no seja de 100%.O derrame pleural tambm exige confirmao por exame de
radiografia de trax.
A radiografia de trax do paciente apresenta-se como na imagem a seguir:




5. Qual foi o achado dessa radiografia de trax?
Paciente apresenta obliterao do seio costofrnico esquerda, com imagem hipotransparente
em hemitrax esquerdo, que pode ser correspondente a consolidao, massa ou derrame
pleural. O achado sugere presena de derrame pleural.


6. Quais exames so indicados para esse paciente?
Puno de lquido pleural, com Gram, citologia, protenas, DHL, PH, glicose e cultura, tambm
devem ser colhidos protena e DHL sricos. Ainda devem ser realizados sdio, potssio, ureia,
creatinina, glicemia e hemograma.
Pacientes com classificao PORT I na escala PSI no necessitam realizar exames
laboratoriais, mas nos que apresentam PORT I (menos de 70 pontos, mas com presena de
preditores) a presena de derrame pleural um dos preditores clnicos (vide escala PSI) e
indica necessidade de coleta de sdio, potssio, ureia, creatinina, glicemia, hemograma.
Deve-se aferir a saturao de oxignio (neste caso, 93%), a gasometria arterial deve ser
colhida apenas se houver hipoxemia (saturao de oxignio < 90%), insuficincia respiratria,
ou na suspeita de hipercapnia no paciente com DPOC. A coleta de protenas e DHL srico
deve ser feita, assim como a puno de lquido pleural, com Gram, citologia, protenas, DHL,
PH, glicose e cultura para avaliar o derrame pleural. Caso se indique internao hospitalar,
ser necessrio realizar hemoculturas, e pesquisa com cultura de escarro pode ser til.
O resultado dos exames foi o seguinte:
o Na: 141 mEq/L;
o K: 3,9 mEq/L;
o ureia: 22 mg/dL;
o creatinina: 0,8 mg/dL;
o glicemia: 93 mg/dL;
o protenas totais: 6 mg/dL;
o DHL: 320 mg/dL.
No lquido pleural:
o pH: 7,03;
o 3.000 clulas com 86% de neutrfilos;
o DHL: 452 mg/dL;
o protenas totais: 4,5 mg/dL;
o Gram: presena de cocos Gram-positivos;
o cultura negativa;
o glicose: 36 mg/dL.

7. Qual a classificao PSI da pneumonia do paciente citado neste caso?
PORT II
A classificao PSI apresentada na tabela a seguir:


O paciente tem 46 anos de idade e derrame pleural, portanto est com 56 pontos, mas com
presena de derrame pleural, logo PORT II.
A tabela a seguir mostra as diferentes classes PORT:



8. O derrame pleural do paciente consiste em um exsudato ou um
transudato?
O paciente apresenta exsudato. Os melhores critrios para diferenciao entre exsudato e
transudato so os critrios de Light - o paciente que apresenta a positividade dos trs critrios
segue os critrios de Light, conforme a tabela a seguir.



9. Considerando que o paciente apresenta derrame parapneumnico, pois
ocorreu na vigncia de pneumonia, qual seria sua classificao e
tratamento?
O paciente apresenta derrame pleural parapneumnico complicado ou tipo 4 e necessita de
drenagem pleural. A classificao de Light com os critrios para definio e seu tratamento
mostrada na tabela a seguir.
O paciente apresenta glicose abaixo de 40 mg/dL e Gram com critrio que define derrame
pleural como tipo 4. Deve-se, portanto, realizar exame de imagem complementar para verificar
se h loculao.
Solicita-se tomografia computadorizada (TC) de trax em caso de derrame pleural sem
loculao.


10. Qual seria o tratamento antibitico para este paciente?
O tratamente antibitico consiste na combinao de cefalosporina de terceira gerao e
macroldeo ou quinolona respiratria.
Paciente com indicao de internao hospitalar devido a derrame pleural complicado: nestes
casos, segundo consenso do ATS/IDSA a indicao do uso de betalactmico e macroldeo
como a cefalosporina de terceira gerao com macroldeo e opo do uso de quimnolona
respiratria. O tempo de antibioticoterapia no bem definido, mas a presena de derrame
pleural indica necessidade de antibioticoterapia por pelo menos duas semanas. Conforme a
evoluo, a antibioticoterapia pode ser ajustada de acordo com o resultado das culturas.
Caso Clnico 3
Paciente do sexo feminino, 18 anos de idade, refere quadro de metrorragia h dois meses e
apresentou h alguns dias episdio de aparecimento espontneo de equimoses no
relacionadas a traumas. Paciente sem antecedentes patolgicos, nega uso de qualquer
medicao.

EXAME FSICO
Ao exame fsico, aperesentou-se em bom estado geral, corado, hidratado, anictrico,
aciantico.
o PA:110/70 mmHg;
o FC: 75 bpm;
o Ap resp: MV +, sem RA;
o Ap CV: 2BRNF, sem sopros;
o TGI: plano, flcido, RHA+, indolor palpao, sem visceromegalias e massas palpveis;
o MMII: pulsos +, sem edema.
O paciente apresentava as seguintes leses na inspeo:




1. Qual a alterao notada ao exame da pele?
O paciente apresenta petquias nos membros inferiores.


2. Qual seria a suspeita diagnstica inicial?
Inicialmente, suspeita-se de distrbio de hemostasia primria. Quadro de metrorragia e
equimoses no associadad a trauma e aparecimento de petquias so dados que sugerem
sangramento por alteraes da hemostasia primria.
A hemostasia primria uma resposta imediata (alguns segundos), porm temporria,
leso de vasos sanguneos. Plaquetas e fator de von Willebrand (FVW) interagem de modo a
formar o selo primrio. Aps a ativao plaquetria os vasos contraem-se reduzindo o fluxo.


3. Que exames devem ser solicitados para investigao inicial do paciente?
Deve-se solicitar hemograma com contagem de plaquetas. Em paciente com suposta alterao
da hemostasia primria, causada principalmente por doenas que alteram nmero de
plaquetas ou sua funo, seria interessante saber qual a contagem inicial das plaquetas.
Caso estejam normais, deve-se investigar alterao de sua funo.
o Hb: 13,5g/dL;
o Ht: 40%;
o 6.500 leuccitos;
o 8.000 plaquetas mm
3
;
o esfregao de sangue: normal.

4. Qual o principal diagnstico diferencial?
Prpura trombocitopnica idioptica. Paciente com sangramento do tipo cutaneomucoso,
sugestivo de alterao de hemostasia primria, com alterao de plaquetas que aponta para o
diagnstico de PTI.


5. Quais exames complementares devem ser realizados para o diagnstico
deste paciente?
O diagnstico da PTI de excluso e se baseia em histria, exame fsico, hemograma
completo e anlise do esfregao de sangue perifrico. Dessa forma, procura excluir outras
causas de plaquetopenia.
Os pacientes apresentam plaquetopenias cuja gravidade costuma se correlacionar com a
gravidade das manifestaes hemorrgicas, embora no exista nenhum marcador fidedigno do
risco de sangramento. O esfregao de sangue perifrico importante para descartar a
pseudotrombocitopenia, um artefato laboratorial causado pela presena de EDTA que leva
aglutinao plaquetria. Portanto, deve ser confirmada a presena de plaquetopenia, a
contagem manual de plaquetas.
O esfregao de sangue perifrico til tambm para descartar causas secundrias de
plaquetopenia; a presena de esquizcitos, por exemplo, sugere os diagnsticos alternativos
de prpura trombocitopnica trombtica (PTT) ou sndrome hemoliticourmica. O esfregao de
sangue perifrico pode sugerir tambm anemia megaloblstica, leucemias e mielodisplasia.
A pesquisa de anticorpos antiplaquetrios no recomendada rotineiramente para o
diagnstico de PTI. A sensibilidade nos diferentes estudos varia entre 49 a 66%, e a
especificidade, de 78 a 92%; a correlao entre diferentes laboratrios pobre, e exame
positivo no confirma o diagnstico definitivamente. O exame negativo no exclui o
diagnstico.
O mielograma no recomendado para o diagnstico de PTI, sendo indicado quando os
pacientes tm mais de 60 anos de idade, se recidiva aps remisso completa e antes de
esplenectomia. Tipicamente, o mielograma demonstra celularidade normal com eritropoiese e
mielopoiese tambm normais. Megacaricitos so presentes em nmeros normais ou
aumentados normalmente com desvio esquerda e megacaricitos jovens.
Outros exames recomendados na avaliao desses pacientes incluem sorologia para HIV em
pacientes de risco, e a funo tireoideana deve ser verificada em todos os pacientes
candidatos a esplenectomia, para verificar a presena de hiper ou hipotireoidismo oculto.


6. Qual o tratamento?
O tratamento depende da situao clnica de apresentao e muitas vezes no necessrio o
tratamento. Pacientes adultos evoluindo com cronicidade e sem sangramento no necessitam
de tratamento, exceto se forem submetidos a algum procedimento cirrgico, no caso pacientes
do sexo feminino devem manter plaquetas acima de 50.000 mm
3
.
Alguns autores recomendam tratamento quando h contagem de plaquetas entre 10.000 e
30.000 u/L sem sangramento ou com sangramento leve. A indicao de tratamento
indiscutvel nas seguintes situaes:
o plaquetas inferiores a 10.000 mm
3
;
o tendncia grave/moderada a sangramento e plaquetas < 30.000 mm
3
;
o risco elevado de sangramento com plaquetas < 50.000 mm
3
: trauma SNC, cirurgia recente.
Em pacientes fora de situao emergencial, a corticoterapia oral o esteio do tratamento. A
prednisona usada em dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia durante 2 a 4 semanas, com diminuio
progressiva da dose nas semanas posteriores. Segundo alguns autores, a descontinuao
lenta e gradativa ajuda a prevenir recidiva.
Pacientes sem resposta a PTI podem usar a imunoglobulina endovenosa, que apresenta taxa
de resposta de 85%.
A esplenectomia foi o primeiro tratamento efetivo para a PTI, e alternativa para pacientes
sem resposta corticoterapia. Aproximadamente 75% deles apresentam resposta permanente,
embora alguns estudos tenham resultados piores. A maioria das recidivas ocorre nos dois
primeiros anos. Em pacientes com PTI refratria, outras opes teraputicas, como vincristina,
azatioprina etc., podem ser necessrias.
O algoritmo a seguir sumariza a abordagem dos pacientes com PTI

Caso Clnico 4
ID: S.A.S., sexo feminino, 26 anos, branca, separada, com dois filhos, natural e procedente de
So Paulo, desempregada.
QD: Apresenta anasarca h trs semanas e dor articular h um dia.
HMA: Paciente com quadro progressivo de edemas periocular e de membros inferiores h trs
semanas, com piora no perodo matutino, apresenta tambm falta de ar discreta. Deu entrada
no PS com quadro importante de artralgia generalizada com edema e calor local,
principalmente em joelhos e tornozelo. Teve pico febril de 38,5 associado. Nega alteraes
urinrias, apenas urina espumosa desde julho de 2007. Nega alteraes intestinais ou qualquer
queixa respiratria. Notou aparecimento de pequenas manchas vermelhas em MMII e abdome
nos ltimos dias.
AP: Nega DM. Teve amigdalectomia aos 6 anos de idade.
II G II P normais Ab
HV: Nega tabagismo e etilismo.
AF: Me, H.A.S., nega outros antecedentes familiares relevantes.
ISDA: Cefaleias espordicas (1 episdio a cada 2 semanas com durao de 2 a 3 dias) em
regio frontal e occipital, associadas a nuseas com melhora com analgsicos. Urina
espumosa h um ms.

EXAME FSICO
A paciente apresenta-se em bom estado geral, orientada, descorada +/4+, HAAAE, Glasgow
15, com PA = 110 70 mmHg, FC 98, FR 16, T 36,5C.
o Cabea e pescoo: edema facial, lceras orais, ausncia de linfonodomegalias.
o Pulmonar: expansibilidade preservada, MV + diminudos em base esquerda, com macicez
percusso.
o Cardaco: BRNF 2T com sopro sistlico 2+/6+ em focos Ao e Ao acessrio.
o Abdome: globoso, flcido, c/ estrias, asctico (macicez mvel e Skoda), s/ massas ou VCM,
RHA +.
o MMII: edema 3+/4+ simtrico, sem sinais TVP, pulsos presentes e simtricos.
o Articular: MCF, IFD, IFP, punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos dolorosos palpao.
Edema e calor local principalmente em joelhos.
o Pele: ptquias disseminadas em MMII e abdome.


1. Qual a principal hiptese diagnstica?
Em pacientes com dor articular importante com artrite ao exame fsico e presena de lceras
orais a principal hiptese diagnstica consiste em LES. O paciente apresenta por fim quadro de
anasarca e urina espumosa, que pode ser associado sndrome nefrtica, a qual pode ocorrer
ainda em paciente com LES.
Foi realizada radiografia de trax que apresentou o seguinte achado:


2. Qual foi a alterao encontrada na radiografia de trax?
Identificou-se obliterao do seio costofrnico esquerda, considerando o quadro de macicez
percusso e diminuio de ausculta da voz, o que indica provvel derrame pleural.
Foi realizada puno do lquido pleural, e foram solicitados exames gerais com os seguintes
resultados:
o DHL srico: 322 u/L;
o PT: 3,0 g/dL (albumina 1,7 g/dL);
o DHL lquido pleural: 100 u/L;
o protena lquido pleural: 0,8 g/dL (albumina de 0,3 g/dL);
o U: 84 mg/dL;
o Cr: 1,0 mg/dL;
o Colesterol total: 320;
o LDL colesterol: 240 mg/dL;
o Triglicrides: 150 mg/dL;
o HDL: 50 mg/dL;
o Urina I: proteinria superior a 1 g/L, leucocitose 15/campo, eritrocitose 3/campo,
numerosos cilindros granulosos;
o FAN + 1/200 pontilhado / FAN hep2 pontilhado fino;
o anti-DNA - / anti-RNA >1/400;
o anti-Card - anti-SM - / anti-P + fraco;
o proteinria de 24 horas: 25 g/dL.


3. O paciente confirmou o diagnstico de LES?
Sim. O LES necessita de quatro critrios diagnsticos para confirmao: lceras orais, artrite,
nefropatia e FAN e anti-Dna positivos.
So critrios para LES:
o Rash malar: eritema fixo em asas de borboleta, sobre eminncias malares, poupando as
regies nasolabiais.
o Leso discoide: placas eritematosas salientes com descamao querattica
e plugging foliculares, cicatrizes atrficas podem ocorrer em leses antigas.
o Fotossensibilidade: rash cutneo como reao no usual exposio solar, pela histria
ou observao mdica.
o lceras orais: geralmente indolores, observadas pelo mdico.
o Artrite: artrite no erosiva observada em duas ou mais articulaes.
o Serosite: pleurite histria convincente de dor pleurtica, atrito pleural ou evidncia de
efuso pleural; pericardite detectada no EGC, atrito pericrdico ou evidncia de efuso
pericrdica.
o Renal: proteinria persistente > 0,5 g/dia ou > 3+ ou cilindros celulares ou mistos.
o Neurolgicos: convulses ou psicose na ausncia de drogas ou desordens metablicas.
o Hematolgicos: anemia hemoltica com reticulocitose ou leucopenia < 4.000/mm em
duas ou mais ocasies ou linfopenia < 1.500/mm em duas ou mais ocasies ou
trombocitopenia < 100.000/mm na ausncia de drogas responsveis.
o Imunolgicos: anticorpo antifosfolpide positivo ou anti-DNA positivo em ttulos anormais
ou anti-Sm positivo ou teste sorolgico para sfilis falso-positivo por pelo menos seis meses
e confirmado pelo FTA-abs.
o Anticorpo antinuclear (FAN): positivo em ttulos anormais na ausncia de drogas
conhecidamente relacionadas a lpus induzido por drogas.

4. Qual o diagnstico do derrame pleural?
O diagnstico consiste em transudato por provvel hipoalbuminemia. Os critrios de Light
indicam diagnstico de transudato, tambm demonstrado pelo gradiente de albumina maior
que 1,2 g/dL. Os critrios para diferenciar exsudato e transudato esto descritos na tabela a
seguir.

Existem poucas causas de transudato, uma delas, a hipoalbuminemia, a provvel causa no
paciente em questo. Veja a tabela a seguir:


5. Qual a provvel classificao de nefrite lpica neste paciente?
Nefrite lpica tipo V: paciente com sndrome nefrtica, caracterizando provvel glomerulonefrite
membranosa, sem hematria, sedimento urinrio pobre, sem hipertenso e perda de funo
renal. A classificao da nefrite lpica descrita na tabela a seguir:
CLASSE NOMENCLATURA* ACHADOS
CLNICOS
LABORATRIO TRATAMENTO


I Glomrulo normal - - -
II
o Mesngio
normal MO
mas com
depsitos
IF/ME
o Depsitos
mesangiais
com
hipercelularidad
e
Pode no
apresentar
sintoma;
ocasionalmente,
hipertenso.
o Proteinria
discreta
o Hematria
discreta
o Creatinina
normal
Depende dos
outros rgos
acometidos.
Pode necessitar
de corticoide
oral, mas na
maioria dos
casos sem
tratamento
III GN proliferativa
focal
Pode haver
hipertenso,
sndrome
nefrtica ou
mesmo
nefrtica
o Proteinria
aumentada
o Hematria
presente
o Creatinina
normal a
o Pode evoluir
para tipo IV
o Complemento
baixo e DNA
dupla fita (+)
Se evoluir com
aumento de
creatinina e
sedimento
ativo, pode
necessitar de
pulso de
corticoide com
ou sem
azatioprina
Ciclofosfamida
tambm
opo
IV GN proliferativa
difusa
Presena de
hipertenso,
edema, pode
haver oligria,
sndrome
nefrtica,
nefrtica ou
GNRP
o Proteinria
aumentada
o Hematria
intensa
o Creatinina
o Complemento
consumido
DNA dupla
fita (++++)
Necessita de
pulso de
corticoide com
ciclofosfamida
V GN membranosa Sndrome
nefrtica
o Proteinria
nefrtica
o Pode evoluir
com
inflamao
glomerular e
hematria
Corticosteroides
6. Qual o tratamento de escolha para este paciente?
Corticoterapia tratamento de escolha para este caso. Para paciente com LES, manifestaes
articulares e nefrite membranosa, com indicao de uso de corticosteroides, no h ainda
indicao do uso de imunossupressores como a ciclofosfamida.

Caso Clnico 5
Homem de 48 anos veio em consulta para check-up de rotina. Sua nica queixa se refere
lombalgia que apresenta ocasionalmente, mas que no o preocupa no momento. Foram-lhe
solicitados exames de colesterol total e fraes, triglicrides, ureia, creatinina, glicemia e
eletrlitos. As nicas alteraes apresentadas foram as seguintes:
o Na
+:
118 mEq/L;
o triglicrides: 650 mg/dL;
o colesterol total: 220 mg/dL;
o HDL: 42 mg/dL.


EXAME FSICO
o PA: 135/88 mmHg;
o FC: 82 bpm;
o Ap resp: MV+, sem RA;
o ApCV: 2BRNF, sem sopros;
o TGI: plano, flcido, RHA+, sem visceromegalias e massas palpveis;
o MMII: pulsos positivos, sem edema;
o exame neurolgico: sem alteraes.
Ao exame fsico, o paciente encontrava-se corado, hidratado, anictrico e aciantico.


1. Qual a abordagem inicial para o diagnstico da hiponatremia apresentada pelo
paciente?
Dosagem da osmolaridade plasmtica.
O paciente, apesar de apresentar Na abaixo de 120 mEq/L, encontra-se absolutamente
assintomtico, o que nos faz questionar se a hiponatremia real, principalmente considerando
que o paciente apresenta hipertrigliceridemia associada. A hiponatremia definida como sdio
srico menor que 135 mEq/L. Geralmente, a queda no sdio srico implica queda da
osmolalidade plasmtica e adaptao da clula, que a perda de solutos, embora,
ocasionalmente, a hiponatremia possa ser acompanhada de osmolalidade normal ou alta. A
primeira ao em pacientes com hiponatremia, independentemente da etiologia suspeitada,
consiste em verificar se o paciente apresenta ou no uma pseudo-hiponatremia; caso a
osmolaridade srica medida diretamente esteja normal ou aumentada, a hiponatremia que o
paciente apresenta uma pseudo-hiponatremia.
Osmolaridade plasmtica medida: 285 mOsm/kg.


2. O paciente apresenta pseudo-hiponatremia? Quais as principais causas?
Sim. A pseudo-hiponatremia (hiponatremia isotnica) pode ocorrer em graves
hipertrigliceridemias ou quando h substancial quantidade de paraprotenas no sangue. Isso s
ocorre nos aparelhos de espectrofotometria de chama que detectam o sdio somente em fase
aquosa. Tal erro no acontece nos aparelhos com eletrodos on-especficos. No caso em
estudo, o paciente apresenta osmolaridade normal (280 a 295 mOsm/kg), cuja causa provvel
hipertrigliceridemia.



3. Por que ao solicitar os exames do paciente mencionou-se apenas o colesterol HDL, e
no houve referncia ao LDL e ao VLDL?
O motivo para tal procedimento a hipertrigliceridemia. Quando se mensura as fraes do
colesterol, mensura-se diretamente o HDL colesterol e os triglicrides. O VLDL calculado
dividindo o valor dos triglicerdes por 5, o valor restante no colesterol total ser o LDL
colesterol. Porm, quando temos valores superiores a 400 mg/dL de triglicrides, essa relao
se perde e no mais possvel calcular o colesterol VLDL a partir dos valores de triglicrides.


4. Qual deve ser a abordagem em relao ao paciente hipertrigliceridemiado?
A abordagem padro consiste em introduo de dieta e de medicaes como o fibrato.
Recomenda-se tratar a hipertrigliceridemia quando em nveis acima de 150 mg/dL, procurando
enfatizar as medidas gerais de dieta e atividade fsica quando os nveis so entre 150 e 199
mg/dL. Caso ultrapassem 200 mg/dL o tratamento da hipertrigliceridemia passa a ser objetivo
secundrio no tratamento, enfatizando a importncia de, primeiramente, tratar o LDL colesterol
elevado e, posteriormente, o HDL colesterol baixo. Nesses pacientes, considera-se introduzir
interveno medicamentosa adjuvante s medidas gerais.
Quando esses nveis ultrapassam 500 mg/dL, os triglicrides passam a ser objetivo primordial
do tratamento com combinao de terapia medicamentosa com cido nicotnico ou fibratos e
medidas gerais. As orientaes dietticas baseiam-se na reduo do consumo de lcool, em
dieta hipogordurosa, com diminuio da gordura trans, e orientao para prtica de atividade
fsica, apresentando boa resposta em diminuio dos nveis de triglicrides, principalmente no
sexo masculino.
Nveis de triglicrides acima de 1.000 mg/dL podem causar pancreatite aguda, sendo a
hipertrigliceridemia responsvel por cerca de 1,3 a 3,8% dos casos. A maioria dos pacientes
tem triglicrides em nveis superiores a 4.000 mg/dL. Os pacientes com hipertrigliceridemia
importante e sintomas sugestivos de pancreatite devem permanecer em repouso at que os
nveis de triglicrides fiquem abaixo de 1.000 mg/dL. As tabelas a seguir sumarizam os
principais fibratos e o cido nicotnico e suas posologias.
Fibrato Dose Melhor administrar
Genfibrozil 600 mg 2 vezes/dia* 30 min antes das refeies
Bezafibrato 200 mg 3 vezes/dia**
400 mg
Durante ou aps as refeies
noite
Fenofibrato 250 mg dose nica noite
Fenofibrato micronizado 200 mg dose nica noite
Ciprofibrato 100 mg dose nica noite, longe da refeio
Etofibrato 500 mg dose nica noite, durante o jantar

Fibrato Apresentao
Genfibrozil Lopid comp. 600 e 900 mg
Bezafibrato Cedur comp. 200 mg
Cedur retard comp. 400 mg
Fenofibrato Lipanon retard comprimido 250 mg
Lipidil cpsula 200 mg
Ciprofibrato Lipless comp. 100 mg
Oroxadin comp. 100 mg
Etofibrato Tricerol comp.

cido nicotnico: A terapia deve ser iniciada com 100 mg 2 vezes/dia, aumentando
gradualmente at a dose-alvo tolerada (dose mxima de 1,5 a 2 g, divididos em 3 vezes/dia).
Administrar durante a refeio para diminuir os efeitos colaterais de flushing e nuseas. A
administrao prvia de aspirina tambm diminui a ocorrncia desses efeitos.

o Olbetan: caps. 250 mg
o Niaspan: caps. 500 mg, 750 mg, 1.000 mg
o Slo-niacin: caps. 250 mg, 500 mg, 750 mg
o cido nicotnico: comp 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mg

O paciente retorna aps trs meses referindo quadro de dores sseas generalizadas e piora da
lombalgia inicialmente observada, e apresenta-se levemente descorado ao exame fsico. Os
nveis de triglicrides no momento esto em 180 mg/dL, com colesterol total de 190 mg/dL e
HDL de 53 mg/dL, Hb 11,1, Ht: 32, sendo as hemcias normocrmicas e normocticas. Uma
nova dosagem de sdio resultou em 108 mEq/L.


5. Quais os sinais e sintomas usuais da hiponatremia ?
A hiponatremia, por si s, pode se manifestar com:
a) sintomas sistmicos: fraqueza, adinamia, anorexia, fadiga, vmitos, mal-estar;
b) manifestaes neurolgicas: costumam ser progressivas e dependem do valor do sdio
srico e da velocidade de instalao. Incluem: sonolncia, confuso, convulses e coma.
Deve-se acrescentar que um paciente com Na 108 mEq/L dificilmente no apresentaria
sintomas neurolgicos, e uma trigliceridemia de 190 mg/dL no justifica pseudo-hiponatremia.
Foi solicitada nova dosagem de osmolaridade plasmtica, a qual estava novamente dentro do
normal, confirmando pseudo-hiponatremia. A glicemia do paciente de 89 mg/dL.


6. Qual a hiptese para a manuteno da pseudo-hiponatremia?
A hiptese para a manuteno da pseudo-hiponatremia a hiperparaproteinemia. O paciente
deve apresentar outra causa de pseudo-hiponatremia, que poderia ser hiperglicemia ou uso de
manitol. A hiperparaproteinemia uma tima hiptese considerando que o paciente apresenta
lombalgia, dores sseas e anemia, todas manifestaes que surgem em pacientes com
mieloma mltiplo que cursa com hiperparaproteinemia.
Foram solicitados eletroforese de protenas e R-X de crnio e de coluna lombar. O paciente
apresentava albumina de 3,5 g/dL com globulina de 8,4 g/dL com pico monoclonal, e a
radiografia de coluna mostrou leso ltica em L4. A imagem a seguir corresponde ao raio X de
crnio:



7. Qual a hiptese diagnstica?
A hiptese diagnstica consiste em mieloma mltiplo. Paciente apresenta pseudo-
hiponatremia, aumento de globulinas e pico monoclonal, o que sugere paraprotenas, mieloma
mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstroem e gamopatia monoclonal de significado incerto,
que podem cursar com essas alteraes, mas as leses lticas so exclusivas de pacientes
com mieloma mltiplo.


8. Quais os critrios diagnsticos para determinar que o paciente apresenta mieloma
mltiplo?
Os critrios de diagnstico em mieloma mltiplo so os seguintes:
o Critrios maiores:
a) plasmocitoma em bipsia de tecido;
b) plasmocitose na medula ssea maior que 30%;
c) pico monoclonal de imunoglobulina na eletroforese de protenas sricas com IgG maior que
3,5 g/dL ou IgA maior que 2,0 g/dL; excreo de cadeia leve kappa ou lambda maior que 1,0
/dL em urina de 24 horas.
o Critrios menores:
a) plasmocitose na medula ssea entre 10 e 30%;
b) pico monoclonal de imunoglobulina em nveis inferiores aos citados;
c) leses osteolticas;
d) diminuio dos nveis das imunoglobulinas no envolvidas (IgM menor que 50 mg/dL, IgA
menor que 100 mg/dL, ou IgG menor que 600 mg/dL).
o Qualquer uma das associaes a seguir confirma o diagnstico:
- dois critrios maiores.
- critrio maior 1 associado a um critrio menor b, c, ou d.
- critrio maior 3 associado a um critrio menor a ou c.
- trs critrios menores (a, b e c, ou a, b e d).
Caso Clnico 6
Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, refere dor epigstrica e queimao h trs
semanas, com piora associada alimentao. Nega disfagia, vmitos e outros sintomas
associados. Sem antecedentes patolgicos dignos de nota, no faz uso de medicao alguma.
o Exame fsico: BEG, corado, hidratado, anictrico e aciantico;
o PA: 120/70 mmHg;
o FC: 80 bpm;
o Ap resp: MV+, sem RA;
o Ap CV: 2BRNF, sem sopros;
o TGI: plano, flcido, dor discreta palpao de epigstrio, descompresso brusca negativa,
sem visceromegalias e massas palpveis.

1. Qual o diagnstico do paciente?
Sndrome dispptica ou dispepsia. Paciente com sintoma dispptico de epigastralgia em
queimao, sem sinais de alarme como disfagia, ictercia, sangramento, anemia, alteraes de
exame fsico sugestivas de doena maligna, que indicariam a realizao de endoscopia
digestiva alta. Apresenta ainda idade inferior a 50 anos, o que caracteriza outra indicao para
a realizao do procedimento. O paciente pode apresentar diagnstico de doena ulcerosa
pptica com esses sintomas, mas sem apresentar sinais de alarme pode ser manejado de
forma conservadora nesse momento.

2. Qual a conduta mais adequada inicialmente?
Sugerir modificaes de hbitos e introduzir bloqueador H2 para tratamento da dispepsia.
Em pacientes sem sinais de alarme e sem indicao para realizar endoscopia digestiva alta,
pode-se orientar modificaes de hbitos de vida, como diminuio de ingesta de lcool e caf
e observar quais alimentos desencadeiam com maior frequncia os sintomas.
Os bloqueadores H2 como a ranitidina podem ser usados em doses de 150 mg, 2 vezes/dia por
2 a 4 semanas.O uso de bloqueadores de bomba de prtons uma opo, embora no tenha
sido demonstrado sua superioridade em relao aos bloqueadores H2, e devido ao seu custo
mais elevado no deve ser utilizado. 4 semanas.
O paciente descontinuou o uso da medicao aps uma semana, com melhora dos sintomas.
Posteriormente, apresentou quadro de lombalgia para o qual foi prescrito diclofenaco,
medicamento que j estava em uso h duas semanas e que propiciou melhora parcial dos
sintomas, entretanto apresentou recorrncia da epigastralgia na ltima semana, procurando o
pronto-socorro dessa vez com relato de fezes escurecidas e um episdio de vmitos com
laivos de sangue em seu contedo, apresenta-se com PA = 130/80 mmHg e FC = 80 bpm.

3. Qual deve ser a conduta realizada no pronto-socorro?
Realizao de endoscopia digestiva alta de urgncia. O paciente apresenta fezes escurecidas,
sugestivas de melena e vmitos com sangue. Portanto, at que se prove o contrrio, h
hemorragia digestiva alta que indicao para endoscopia de urgncia. O mais importante
aspecto inicial na abordagem a ressuscitao volmica, porm o paciente aparenta estar
hemodinamicamente estvel. Mesmo assim, acessos calibrosos devem ser obtidos para caso
de eventualidades. Pode-se passar sonda nasogstrica com lavagem com soro fisiolgico,
embora essa conduta no seja obrigatria em todos os casos.
A medida mais importante para esse doente estvel a realizao de endoscopia digestiva
alta.
A endoscopia digestiva demonstrou lcera em duodeno no sangrante, mas com cogulo
aderido. No apresentou outras leses ulceradas.

4. Qual o tratamento indicado?
Bloqueador de bomba de prtons endovenoso em bomba de infuso contnua e terapia
endoscpica para lcera.
Paciente apresenta lcera duodenal no sangrante, porm com estigma de alto risco de
ressangramento (cogulo aderido na base da lcera). Outros estigmas de alto risco de novo
sangramento so presena de sangramento ativo e vaso visvel no sangrante.
Quando o paciente apresenta estigmas de alto risco de ressangramento, indica-se o uso de
bloqueadores de bombas de prtons endovenoso e terapia endoscpica. No parece existir
superioridade dentro das diferentes tcnicas endoscpicas de hemostasia, como clipagem ou
utilizao de solues para hemostasia. Portanto, fica a critrio do endoscopista o mtodo
endoscpico de hemostasia. A utilizao de bloqueadores de bomba de prtons endovenoso
em forma de bolus de 80 mg EV seguida de infuso contnua de omeprazol na dose de 8
mg/EV/hora durante 72 horas foi associada a grande diminuio de ressangramento em alguns
estudos. Deve-se manter o bloqueador de bomba de prtons posteriormente por via oral por
mais 2 a 4 semanas.

5. Quais os dois principais fatores associados recorrncia que devem ser abordados?
Descontinuar o uso de anti-inflamatrios. Pesquisar e, se positivo, tratar a infeco
pelo Helicobacter pylori.
O primeiro passo em pacientes com quadros disppticos consiste na descontinuao de
drogas anti-inflamatrias associadas grande recorrncia e a complicaes. Caso durante a
vida esse paciente apresente indicao de uso crnico de anti-inflamatrios sem outras
possibilidades teraputicas, dever utilizar concomitantemente bloqueadores de bombas de
prtons.
Outro importante fator associado a infeco pelo Helicobacter pylori associada grande
recorrncia, a qual deve ser tratada em casos de doena ulcerosa pptica, antecedente familiar
de neoplasia gstrica e linfoma MALT de estmago. Pode-se ainda considerar o tratamento em
pacientes com quadros crnicos de dispepsia comHelicobacter positivo. Vrios esquemas de
erradicao de Helicobacter pylori foram propostos, porm aparentemente o de melhor eficcia
o uso de claritromicina, amoxacilina e omeprazol por sete dias.
Aps quatro meses, o paciente voltou a procurar ajuda mdica, apresentando-se assintomtico
e no fazendo mais uso de bloqueador de bomba de prtons. ApresentavaHelicobacter positivo
no exame inicial, fez tratamento com esquema com amoxacilina, claritromicina e ompeprazol
por uma semana, mas no fez controle de cura.

6. necessrio realizar algum exame neste momento?
Endoscopia digestiva alta com pesquisa de Helicobacter pylori.
O paciente apresentava Helicobacter pylori positivo e realizou tratamento habitual cuja taxa de
sucesso superior a 90%. H controvrsia na literatura quanto necessidade de confirmao
da erradicao da infeco pelo Helicobacter pylori em pacientes que evoluem assintomticos.
Quando decidido por confirmar a erradicao, pode-se realizar teste no invasivo, como o teste
respiratrio ou a pesquisa nas fezes.
O caso em voga, entretanto, atpico. Normalmente no necessrio repetir endoscopia em
pacientes com lcera duodenal assintomtica, porm quando os pacientes apresentam
complicaes, como hermorragia, perfurao ou estenoses, deve-se confirmar a erradicao
por meio de endoscopia digestiva alta, e aproveita-se o exame para pesquisar a erradicao
do Helicobacter pylori.

Caso Clnico 8
Paciente de 26 anos, sexo masculino, h 6 meses apresenta cefaleia holocraniana quase
diariamente. H trs semanas com adinamia, fraqueza e fadiga, citava ainda aumento de
diurese nos ltimos meses. Mediu a presso na farmcia (178 115 mmHg), e foi orientado a
procurar atendimento hospitalar.
Nunca havia aferido a PA, no tem HF(+) para HAS.
A PA foi confirmada em duas novas medidas.Realizou-se medida de glicemia capilar de valor:
85 mg/dL. Realizou posteriormente o seguinte ECG:


1. Qual a alterao eletrocardiogrfica no ECG em estudo?
Alterao tpica da presena de hipocalemia. O paciente apresenta achatamento de ondas p e
principalmente da onda t, que aparece no apenas achatada, mas com aumento de durao
aparentemente por juntar-se a uma onda u. Essa alterao caracterstica da presena de
hipocalemia. A seguir, veremos as alteraes caractersticas que apresentam os pacientes com
hipocalemia em ECG.


2. Considerando a histria clnica do paciente e sua alterao
eletrocardiogrfica, qual seria o diagnstico provvel deste paciente?
Hiperaldosteronismo primrio. O paciente apresenta quadro de hipertenso arterial em idade
jovem com achado eletrocardiogrfico sugestivo de hipocalemia. Tambm apresenta outros
achados sugestivos do diagnstico de hiperaldosteronismo (fraqueza e adinamia devido s
alteraes do potssio). Presena de poliria tambm uma das queixas mais relatadas pelos
pacientes, causando ocasionalmente confuso com outras sndromes responsveis pela
poliria, como o diabete melito. Deve-se acrescentar, entretanto, que embora esta seja a
descrio clssica do hiperaldosteronismo primrio, hoje a maioria dos casos diagnosticados
ocorre sem hipocalemia e, muitas vezes, em pacientes assintomticos, sendo hoje o
hiperaldosteronismo primrio considerado a principal causa de hipertenso secundria. Outro
fator de hipertenso que eventualmente evolui com hipocalemia a hipertenso renovascular.
Foram solicitados alguns exames laboratoriais:
o Urina I = normal;
o Na
+
= 142 mEq;
o K
+
= 2,8 mEq/L;
o gasometria venosa com pH = 7,48
o Bic = 34 mEq/L;
o PaCO2 = 44 mmHg;
o PO2 = 95 mmHg.

3. Qual a alterao gasomtrica deste paciente? Sua presena sugere ou no
o diagnstico inicial?
Paciente apresenta alcalose metablica, com hipocalemia, o que compatvel com o
diagnstico de hiperaldosteronismo primrio. H aumento de PH compatvel com alcalose, com
concomitante elevao de bicarbonato firmando o diagnstico de alcalose metablica. Os
pacientes com hiperaldosteronismo primrio apresentam alcalose metablica com hipocalemia
em grande frequncia.

4. Qual o exame diagnstico inicial para ser realizado neste paciente?
Dosagem de aldosterona e renina para fazer a relao entre aldosterona e renina para
diagnstico de hiperaldosteronismo primrio.
O hiperaldosteronismo primrio cursa com produo autnoma de aldosterona e com renina
diminuda, pois esta produo autnoma suprime a produo de renina. Quando a relao
entre os valores de aldosterona/renina superior a 20, a possibilidade do diagnstico de
hiperaldosteronismo passa a existir quanto maior for essa relao maior a probabilidade
desse diagnstico, sendo que em valores acima de 50 a probabilidade do diagnstico maior
que 90%. Os valores de aldosterona e renina foram de 15 ng/dL e 0,2 ng/dL.

5. Estes achados sugerem o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio?
A relao de 15/0,2, ou seja, de 75, portanto sugestiva do diagnstico de hiperaldosteronismo
primrio.

6. Qual exame deve ser realizado para confirmar o diagnstico?
Teste de infuso salina com dosagem de aldosterona ao final da infuso.
O exame confirmatrio feito por meio de sobrecarga salina, que pode ser realizada por dieta
ou com infuso salina de 2 litros de soro fisiolgico a 0,9% em 2 horas, com dosagem de
aldosterona aps o final da infuso. Em indivduos normais, a sobrecarga salina deveria
suprimir a produo de aldosterona. Caso esta continue aumentada, significa produo
autnoma de aldosterona confirmando o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio.
A dosagem de aldosterona aps infuso salina foi de 10 ng/dL.

7. Como interpretar o resultado?
O teste confirma o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio.
Valores acima de 8,5 ng/dL so considerados aumentados e confirmam a hiptese de
hiperaldosteronismo primrio.

8. Qual o prximo passo para o diagnstico?
Realizar exame de imagem de adrenais. Aps confirmao diagnstica, deve-se fazer o
diagnstico de imagem do hiperaldosteronismo. Se causado por aldosteronoma, hiperplasia de
suprarrenais idioptica ou primria entre outras formas de hiperaldosteronismo primrio. Alguns
autores sugerem cateterismo de adrenais com dosagem do gradiente de aldosterona em
ambos os lados das adrenais para verificar qual adrenal responsvel pelo
hiperaldosteronismo, porm se houver tumor unilateral, esse exame pode ser dispensado na
maioria dos doentes.
A tomografia do paciente mostrada a seguir.


9. Qual a alterao encontrada na tomografia de abdome?
Paciente apresenta adenoma provvel em adrenal esquerda e leso escura em topografia de
adrenal esquerda, acima do polo superior do rim esquerdo de cerca de 3 cm, com densidade
sugestiva de gordura, cujo principal diagnstico diferencial na circunstncia clnica do nosso
paciente de aldosteronoma.

10. Qual o tratamento indicado para este paciente?
Tratamento cirrgico do aldosteronoma.
Paciente apresenta provvel tumor produtor de aldosterona cujo tratamento a
remoo cirrgica. Caso apresente hiperplasia de adrenais, o tratamento seria
medicamentoso com o uso de bloqueadores da aldosterona como a
espironolactona ou o eplerenona.
Caso Clnico 9
Paciente do sexo feminino, 57 anos, chega ao PS com tontura, como se os objetos estivessem
rodando, e sensao de desequilbrio que comearam h uma semana, com piora progressiva.
Essa tontura contnua, sem piora com mudana de posio. H histria de HAS, com
tratamento irregular. Nega cefaleia.
o PA = 160 98 mmHg;
o P = 88;
o AP CV: BRNF, sem sopros;
o AP = MV+, sem RA;
o Glasgow = 15.
A fora dos membros superiores e inferiores est normal.

1. Quais achados devem ser procurados no exame fsico?
Procurar por nistagmo e sua caracterizao, testar coordenao da paciente em particular com
prova do ndex-nariz. Observar se a paciente apresenta disdiadococinesia, alteraes de
marcha e sinal de Romberg positivo.
O diagnstico diferencial dos pacientes com tontura e alterao de equilbrio inclui
principalmente alteraes vestibulares e cerebelares, tambm se incluiriam como diagnstico
diferencial doenas que evolussem com alteraes de propriocepo como as leses de
coluna posterior, porm estes caracteristicamente no apresentam vertigem, que a falsa
sensao de movimento ou rotao como a descrita neste caso.
Pacientes com alteraes vestibulares apresentam caracteristicamente sensao de vertigem
intensa, de carter intermitente e no contnuo e que piora com o movimento. A grande maioria
dos pacientes apresenta nistagmo de carter horizontorrotatrio, nunca vertical. Pode
apresentar alterao do equilbrio no teste de Romberg com piora tpica com o fechar dos
olhos.
Os pacientes com alteraes cerebelares, por sua vez, apresentam vertigem de carter
contnuo, menos intensa, sem piora com a movimentao. Pode estar presente nistagmo,
embora com menor frequncia do que nos pacientes com alteraes vestibulares e pode ser
horizontorrotatrio ou vertical quando vertical, altamente sugestivo de patologia cerebelar.
Os pacientes apresentam, ainda, alteraes de coordenao, com dismetria na prova de ndex-
nariz e disdiadococinesia, que a dificuldade em realizar movimentos rpidos alternados, cujo
teste realizado por meio da realizao de movimentos de pronao e supinao das mos.
Ocorrem ainda alteraes de equilbrio, com dificuldade em manter-se em p, mas com
alteraes que no pioram com os olhos fechados.
A paciente no conseguia ficar em p, com tendncia de queda para esquerda. Alm disso,
apresentava ndex- nariz alterado com dismetria esquerda e nistagmo vertical.

2. Qual o local provvel da leso que acomete este paciente?
A alterao provavelmente acomete o cerebelo. O paciente apresenta nistagmo vertical
indicativo de leso cerebelar e alterao de coordenao com dismetria esquerda. Outra
caracterstica sugestiva a incapacidade de ficar em p, o que impossibilita a realizao do
teste de Romberg.

3. Em qual regio do cerebelo possvel a existncia de alterao?
O paciente provavelmente apresenta leso em hemisfrio cerebelar esquerdo. O verme
cerebelar controla as funes axiais como postura de tronco e cabea, j os hemisfrios
cerebelares controlam movimento e tnus dos membros ipsilaterais. A presena de dismetria
esquerda e de ataxia principalmente esquerda sugere leso cerebelar em hemisfrio
cerebelar esquerda.

4. Qual o melhor mtodo de imagem para investigar esta paciente?
Ressonncia magntica de encfalo. Embora a tomografia computadorizada possa ser usada
para avaliar essas leses principalmente leses cerebelares, especialmente acidentes
vasculares cerebelares hemorrgicos , apresenta desempenho bastante inferior ressonncia
magntica para leses em fossa posterior, como as do cerebelo. Portanto, a ressonncia
magntica o exame de imagem de escolha para estes pacientes.
A seguir, vejamos a ressonncia magntica da paciente.


5. Qual a leso encontrada no exame?
Leso em hemisfrio cerebelar esquerdo com edema associado e extenso para verme
cerebelar. H provvel neoplasia cerebelar.

6. Quais as leses neoplsicas mais comuns do cerebelo?
Metstase de tumores de outros stios, astrocitomas, meduloblastomas, meningiomas,
schwanomas, hemangioblastomas.
As leses tumorais mais frequentes em cerebelo so tumores de outros stios, principalmente
de mamas e pulmes, representando cerca de 50% destas leses. Os astrocitomas
representam de 10 a 28% dessas leses, mas ocorrem principalmente entre 2 e 20 anos de
idade. Os meduloblastomas tambm so mais comuns em crianas. Os hemangioblastomas
so raros e associados doena de Von Hippel-Lindau. Os schwanomas ou neurinomas do
acstico so associados mais frequentemente a alteraes vestibulares e podem acometer
ngulo ponto-cerebelar. Os meningiomas e ependimomas representam cerca de 5% das
leses.
Caso Clnico 10
Paciente de 58 anos levado ao PS por alterao do nvel de conscincia. Tem histria de
etilismo (1 a 2 cervejas por dia), nega outras doenas, transfuses e cirurgias. H trs meses
apresenta queda do estado geral e perda de peso; h um ms teve aumento do volume
abdominal e edema de MMII.
H duas semanas parou de beber, h quatro dias tem apresentado febre no aferida por
termmetro e h dois dias refere sonolncia diurna excessiva e agitao. Ao exame encontra-
se desidratado (2+/4+), descorado (2+/4+), com temperatura de 38,9C. Encontra-se ictrico
(3+/4+).
o PA = 100 60 mmHg;
o P = 98;
o flapping (+)
o sem dficit localizatrio;
o Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV = 5).
A imagem a seguir relaciona-se ao paciente:


1. Qual o achado de exame da imagem?
Presena de ascite ectoscopia com circulao colateral. O paciente apresenta ascite na
inspeo, o que indica uma ascite de razovel volume (5 litros ou mais). O volume
considerado moderado, pois, ao ficar em p o abdome tendia a cair sobre regies crurais,
configurando o chamado abdome em avental ou pndulo. Quando o paciente fica em p, e o
abdome fica globoso e com pele lisa e estendida, o que indica ascite de grande volume. Pode-
se perceber ainda veias azuladas superficiais no abdome indicativas de hipertenso portal.

2. Qual a provvel etiologia da alterao do nvel de conscincia?
Encefalopatia heptica. Paciente com quadro de confuso mental, sonolncia
predominantemente diurna como acontece na encefalopatia heptica em que h alteraes no
padro do sono (inverso do ritmo, insnia e sonolncia excessiva) e graus variveis de
alteraes nos nveis de conscincia e comportamento. Apesar de esses achados serem
inespecficos, o fato de o paciente aparentemente apresentar um quadro de hepatopatia com
hipertenso portal sugere que esta seja a causa da alterao mental. A presena de flapping
tambm sugestiva de encefalopatia heptica embora possa ocorrer em outros casos como
narcose e uremia. O diagnstico de excluso, e outros diagnsticos devem ser procurados.
Um paciente com febre e confuso mental poderia, por exemplo, ter meningite.

3. Caso o diagnstico de encefalopatia heptica seja confirmado, qual a classificao da
encefalopatia neste doente?
Paciente com encefalopatia grau 2. Paciente com quadro de agitao e alterao de nvel de
conscincia no to importante apresentando Glasgow 14, a presena de flappingindica
encefalopatia graus 2 e 3, mas no aparece no grau 1 e desaparece no paciente em grau 4,
que est em coma heptico. Veja a seguir a classificao de West Haven da encefalopatia
heptica.
CRITRIOS DE WEST HAVEN PARA AVALIAO DO ESTADO DE CONSCINCIA
ESTGIO ALTERAES
0 Ausncia de alteraes clnicas (sem
anormalidades de personalidade ou
comportamento)
1 Perodos insignificantes de comprometimento da
conscincia. Dficits de ateno; dificuldade para
somar ou subtrair; sonolncia excessiva, insnia
ou inverso do padro de sono; euforia ou
depresso (mais comumente o ltimo)
2 Letargia ou apatia; desorientao; comportamento
inadequado; comprometimento da fala
3 Rebaixamento importante do nvel de conscincia,
estupor
4 Coma

4. Que exames devem ser solicitados para este paciente?
Hemograma completo, enzimas e funo heptica, bilirrubinas e puno do lquido asctico.
O paciente precisa de hemograma, pois apresenta quadro febril. Como apresenta provvel
hepatopatia, a dosagem de transaminases pode indicar leso hepatocelular, com dosagem de
enzimas canaliculares para verificarmos se o predomnio da leso colesttico ou
hepatocelular. A dosagem de albumina e de protenas, coagulograma e bilirrubinas pode
indicar extenso do dano funcional ao fgado; j a puno do lquido asctico pode determinar a
etiologia da ascite e verificar presena de peritonite bacteriana espontnea.
Exames laboratoriais demonstraram bilirubima total de 18 mg/dL (bilirrubina direta 16,1 mg/dL),
tempo de protrombina de 17 segundos (o normal at 13 segundos), TGO ou AST = 146
mg/dL, TGP = 72 mg/dL, albumina = 3,1 mg/dL, fosfatase alcalina = 98 mg/dL e gama
glutamiltransferase de 102 mg/dL, puno do lquido asctico com 210 polimorfonucleares com
albumina de 0,4 mg/dL, Hb = 11,8 mg/dL com VCM de 104, 18.000 leuccitos com 10% de
bastonetes e 75% de segmentados, foi colhido ainda exame de urina com resultado normal.

5. Qual a etiologia da ascite deste paciente?
Hipertenso portal. O paciente apresenta gradiente entre albumina medida no soro e na ascite
de 2,7 (3,1 0,4), que indicativo de hipertenso portal quando maior ou igual a 1,1. Essa
relao apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 93% para o diagnstico de
hipertenso portal com acurcia maior que 97%.

6. O paciente apresenta peritonite bacteriana espontnea (PBE)?
No. A peritonite bacteriana definida pelo crescimento de micro-organismo na cultura de
lquido asctico e presena de mais de 250 polimorfonucleares neste lquido. Atualmente, em
pacientes com ascite neutoctica com presena de mais de 250 polimorfonucleares j se
considera como tendo peritonite bacteriana espontnea, e indica-se antibioticoterapia. No caso,
o paciente apresenta apenas 250 polimorfonucleares, no caracterizando, portanto, PBE.

7. Qual o diagnstico deste paciente?
Hepatite alcolica. Paciente com aumento de volume abdominal relativamente recente com
estigmas de hepatopatia, sem outros fatores de risco, exceto ingesto importante de lcool.
Apresenta quadro de leso predominantemente hepatocelular, com aumento maior de
transaminases em comparao com fosfatase alcalina, sugestivo de leso hepatocelular, com
predomnio de TGO com relao 2 vezes maior em comparao com TGP, dado sugestivo de
hepatite alcolica. O paciente apresenta febre com desvio esquerda em hemograma que
ocorre com grande frequncia em pacientes com surtos agudos de hepatite alcolica. No
houve evidncia de outros focos infecciosos ao exame fsico.

8. Qual o tratamento para este paciente?
Tiamina, suporte nutricional e corticoterapia com prednisona em dose de cerca de 30 a 40 mg
ao dia por 4 semanas.
O paciente etilista deve repor tiamina para prevenir o aparecimento de sndrome de Wernicke-
Korsakoff, justificando o uso desta neste paciente. Poucas medidas podem ser realizadas no
manejo do paciente com hepatite alcolica, mas suporte nutricional e abstinncia ao lcool so
associadas a melhor prognstico. Em pacientes com hepatite grave causada por lcool, h
diminuio de mortalidade durante a internao com uso de corticosteroide. O escore de
Maddrey usado para definir hepatite alcolica grave:
Escore: 4,6 x alterao do TP em segundos + Bilirrubina total = 4,6 x (17 - 13) + 18
Ou 4,6 x 4 + 18 = 18,4 + 18 = 36,4
Quando esse escore maior que 32, considera-se que o paciente apresenta hepatite por lcool
grave, e indicado uso de corticosteroide em doses de 30 a 40 mg de prednisona ou
equivalente. Outra medicao estudada nesses pacientes a pentoxifilina com benefcio
demonstrado em pelo menos um estudo.
Caso Clnico 11
Paciente do sexo feminino, 59 anos, chega ao PS com hemiparesia esquerda h cerca de uma
hora. Histria de diabetes e HAS, com tratamento irregular com uso de daonil e
hidroclortiazida.
PA = 160 100 mmHg
P = 72 (irregular)
Bulhas arrtmicas, sem sopros
AP = limpa
Glasgow = 15 com hemiparesia completa esquerda
Dextro: 230 mg/dL.
Apresenta, ainda, o ECG a seguir:


1. Qual a hiptese diagnstica principal?
Acidente vascular cerebral. Paciente deu entrada no servio com quadro de dficit neurolgico
localizatrio (hemiparesia esquerda) de aparecimento sbito, situao na qual o AVC a
principal suspeita clnica, o dficit dependente da regio afetada e, classicamente, os
pacientes apresentam quadros de hemiparesias em sua apresentao. Caso o paciente
apresente regresso dos sintomas em menos de 24 horas, este ser um caso de ataque
isqumico transitrio, mas a maioria dos dficits nestes casos apresenta reverso na primeira
hora.

2. Qual a alterao eletrocardiogrfica encontrada?
Fibrilao atrial. O ECG demonstra intervalo R-R irregular sem ondas p precedendo os
complexos QRS caracterizando a presena de fibrilao atrial.

3. Qual o principal exame a ser realizado neste momento no servio de emergncia?
Tomografia de crnio sem contraste. O paciente apresenta como principal hiptese diagnstica
um quadro de AVC isqumico. Deve-se descartar com maior urgncia a presena de
sangramento. O AVC isqumico apresenta-se com rea hipoatenuante, porm nas primeiras
horas pode estar normal ou com sinais de alteraes sutis, como leve apagamento de sulcos
cerebrais e tnue hipoatenuao de gnglios da base.

4. A imagem a seguir corresponde tomografia de crnio sem contraste. Existe alguma
alterao?

A tomografia de crnio est normal. A principal importncia do exame no momento era
descartar sangramento cerebral. As alteraes esperadas na tomografia de crnio devem
aparecer nas prximas horas.

5. Qual conduta pode alterar a evoluo do paciente neste momento?
Tromblise intravenosa com rt-PA. Caso o paciente se apresente com menos de 3 horas de
evoluo dos sintomas, h benefcio com diminuio de dficit neurolgico em longo prazo com
o tratamento tromboltico realizado com rt-PA em dose de 0,9 mg/kg, com dose mxima de 90
mg. O paciente deve ser cuidadosamente monitorado, e a terapia pode ser realizada caso o
paciente tenha idade superior a 18 anos e apresente:
o diagnstico clnico de AVCi;
o dficit neurolgico significativo;
o tomografia sem evidncias de hemorragia;
o tempo de evoluo inferior a 3 horas.
O procedimento contraindicado nas seguintes situaes:
o anticoagulao oral ou INR > 1,7;
o hepatopatia com atividade de protrombina menor que 50%;
o cirurgia recente em sistema nervoso central, TCE grave recente (3 meses);
o puno liqurica h menos de 7 dias;
o PA > 180/105 mmHg;
o histria prvia de hemorragia cerebral;
o sangramento interno ativo;
o cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.

6. A imagem a seguir corresponde tomografia de crnio sem contraste 48 horas
depois. Qual o diagnstico definitivo do paciente?

Acidente vascular cerebral isqumico. O paciente apresenta imagem hipoatenuante importante
direita extensa em territrio de artria cerebral mdia confirmando a hiptese de acidente
vascular isqumico.

7. Considerando o provvel mecanismo desse AVC, qual medicao deve ser indicada
para preveno de novos eventos?
Anticoagulao oral com warfarina. O paciente apresenta provvel fonte cardioemblica do
AVC devido fibrilao atrial. O objetivo manter o INR entre 2,0 e 3,0.
A anticoagulao com warfarina deve ser realizada em pacientes com FA caso apresentem as
seguintes indicaes:
o idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulao a
partir dos 65 anos);
o AVC prvio;
o doena reumtica;
o insuficincia cardaca;
o HAS;
o diabete melito (embora exista alguma controvrsia da anticoagulao nestes pacientes, se
ou no uma indicao definitiva de anticoagulao).

Caso Clnico 12
Paciente de 42 anos de idade, sexo feminino, apresenta dores em articulao de punhos e
mos simtricas h 3 meses com piora progressiva. H um ms evoluiu com dores em regio
tibial anterior bilateral. Nesse perodo, a paciente apresentou perda de peso (4 kg), procurou
vrios servios mdicos, sendo prescrito AINE, o que resultou em melhora parcial.
o AP: tabagista (um mao/dia durante 25 anos).
o Exame fsico: BEG, corada, hidratada, anictrica, acianrica.
o PA: 110/70 mmHg.
o FC: 85 bpm.
o Ap resp: MV+, sem RA.
o Ap CV: 2 BRNF sem sopros.
o TGI: plano, flcido, RHA +, sem visceromegalias palpveis.
o MMII: pulsos +, sem edema.
Houve presena de edema articular discreto e a seguinte alterao ao exame fsico:


1. O que a alterao da imagem?
Baqueteamento digital dos dedos. O baqueteamento digital o sinal clnico mais antigo da
histria da medicina foi descrito por Hipcrates em IV a.C.
definido pelo ndice digital, utilizando o permetro digital no nvel do leito ungueal e da
articulao interfalangeana distal. Se essa relao for maior que 1, h presena do sinal.

2. O que a presena deste sinal sugere?
O baqueteamento digital sugere presena de doenas pulmonares, neoplasias, doenas
cardiolgicas com shunt direito-esquerdo, entre outras causas.

3. Qual a fisiopatologia do aparecimento dessa alterao?
A fisiopatologia dessa doena ainda hoje no totalmente conhecida. Acreditava-se que
poderia existir envolvimento de vias vagais comuns, pois ocorria melhora sintomtica com
realizao de vagotomia, poderia ainda ser por neovascularizao ssea secundria
isquemia e hipoxemia, pois em alguns trabalhos foi demonstrado que a PaO2 mdia de
pacientes com a patologia era menor que a demonstrada em grupos controle, e ocorria piora
da osteoartropatia quando pacientes iam para locais de maior altitude. Tambm foram
relacionados fisiopatologia da sndrome imunocomplexos circulantes de origem tumoral e
prostaglandinas F2 e F.
Atualmente, a teoria mais aceita de que existem patologias que permitem, por meio
de shunts venoso-arteriais, a passagem de megacaricitos da circulao venosa
para arterial (megacaricitos estes que em condies normais no passariam da
circulao pulmonar), estes ao chegarem nas extremidades distais de ossos
acometidos liberariam PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas) que
levaria a periostose de ossos tubulares e baqueteamento digital. Tais achados so
corroborados pelo aumento do PDGF e pelo achado de megacaricitos na
circulao arterial dos pacientes com osteoartropatia hipertrfica. Alem disso, a
produo de PDGF por tumores pode estar relacionada fisiopatologia da
sndrome.

4. Cite trs condies no cardiopulmonares que levam ao aparecimento desse sinal.
Cirrose heptica, hipertireoidismo, doenas anti-inflamatrias intestinais. Condies que levam
ao aparecimento de shunt podem ocasionar o aparecimento do baqueteamento digital em
pacientes com as trs condies associadas por vasodilatao no caso da cirrose e
hipertireoidismo e por shunts localizados no caso da doena inflamatria intestinal. Pode haver
condio em que o PDGF atinja a circulao sistmica e leve ao aparecimento dessas leses,
o que tambm descreve seu aparecimento em pacientes com sndrome do anticorpo
antifosfolpide, embora o mecanismo seja incerto. No caso de pacientes com hipertireoidismo,
esse sinal denominado acropacia tireoide.

5. De que condies se deve suspeitar neste paciente?
Osteoartropatia hipertrfica, artrite reumatoide e outras colagenoses. Considerando o achado
de baqueteamento digital e a associao de manifestaes articulares, a osteoartropatia
hipertrfica a causa mais provvel. Como a paciente apresenta artrite simtrica de mos com
rigidez matinal, a artrite reumatoide tambm uma hiptese provvel. A artrite psoritica pode
levar a comprometimento articular semelhante artrite reumatoide, algumas vezes precedendo
o aparecimento de psorase. Outras colagensoses como lpus eritematoso sistmico tambm
so possveis.

6. Quais exames devem ser solicitados para investigao inicial?
VHS ou outras provas de inflamao, fator reumatoide, raio X de ossos longos e mos e raio X
de trax.
As provas inflamatrias so necessrias nesses pacientes, e estaro aumentadas em artrites
inflamatrias e tambm nos pacientes com osteoartropatia hipertrfica. Fator reumatoide
positivo em cerca de 70 a 75% dos pacientes com artrite reumatoide, mas negativo na
grande maioria dos casos de osteoartropatia hipertrfica. O raio X de ossos longos no paciente
com osteoartropatia hipertrfica secundria mostra espessamento periosteal que pode justificar
a dor em regio tibial bilateral que a paciente apresenta. O raio X de trax importante para
procurar causas pulmonares de osteoartropatia hipertrfica, frequentemente na forma de
neoplasias pulmonares.
o VHS: 67 mm;
o FR: negativo;
o raio X de mos: sinais incipientes de sinovite, mas sem osteoporose justa-articular
importante, com ainda tumefao discreta de partes moles;
o raio X de ossos longos: importante espessamento periosteal;
o raio X de trax:


7. Qual o diagnstico nesta paciente?
Osteoartropatia hipertrfica pulmonar. O fator reumatoide negativo fala contra artrite
reumatoide, mas no excludente. O raio X, apesar de no apresentar osteoporose justa-
articular, pode ser compatvel com artrite reumatoide, mas a presena de espessamento
periosteal em ossos longos e o ndulo pulmonar fecham o diagnstico em osteoartropatia
hipertrfica de causa pulmonar.

8. Qual o prximo passo para o diagnstico nesta paciente?
Realizar bipsia transbrnquica ou a cu aberto para diagnstico histolgico da leso
pulmonar.
Paciente apresenta leso nodular no pulmo, sem histria prvia de leso em pulmo. A leso
no parece calcificada e necessita de diagnstico histolgico. Nas circunstncias deste caso o
mais provvel neoplasia pulmonar.

9. Quais so os critrios diagnsticos da osteoartropatia hipertrfica?
Baqueteamento digistal, periostite de ossos longos, artrite normalmente oligoartrite.

10. Como classificar a osteoartropatia hipertrfica?
A classificao divide os pacientes em primrios ou secundrios, conforme a presena ou no
de doena que possa ser estabelecida como causa desta (principalmente doenas
pleuropulmonares, em especial o carcinoma broncognico).
Caractersticas clnicas
Primria (sndrome de Touraine, Solente e Gol)
Sndrome de aparecimento insidioso, que ocorre principalmente em crianas, rara, de
caracterstica familiar, predomina no sexo masculino. Apresenta trs formas:
o Forma completa: periostite e paquidermia.
o Forma incompleta: sem paquidermia.
o Forma frusta: paquidermia, mas alteraes esquelticas mnimas.
Ocorre ainda em grande associao com a cutis verticis gyrata (enrugamento e espessamento
da pele da testa e do escalpe). Pode apresentar desaparecimento espontneo.
Secundria (sndrome de Bamberger-Pierre-Marrie)
Essa sndrome tem progresso mais rpida. Entretanto, quando presente, a doena de base j
aparente. Ocorre principalmente em adultos, hoje a patologia mais associada sndrome a
neoplasia pulmonar.
Aps toracotomia para osteoartropatia hipertrfica pulmonar por carcinoma, pode ocorrer
diminuio importante da tumefao e desaparecimento da dor em 24 horas.

11. Qual o tratamento para as manifestaes articulares da paciente?
Anti-inflamatrios no esteroidais costumam ser suficientes para o controle dos sintomas, mas
algumas vezes pode ser necessrio o uso de corticosteroides.
Drogas parassimpaticolticas (atropina, propantilina) e vagotomia so opes teraputicas
pouco utilizadas atualmente. Colchicina pode ser utilizada em alguns casos refratrios e os
anticorpos anti-PDGF ainda so uma terapeutica experimental.
A resoluo da doena de base nos casos da osteoartropatia secundria geralmente leva
remisso da patologia e o tratamento de escolha. No caso, a paciente apresentava
adenocarcinoma de pulmo com 5 cm, mas ainda em estdio II. A resseco cirrgica foi
associada reverso de todas as manifestaes articulares, e mesmo o baqueteamento digital
reverteu-se quase totalmente. Como descrito na literatura, o aparecimento da osteoartropatia
hipertrfica fez o diagnstico precoce nessa paciente.
Caso Clnico 13
Homem de 38 anos de idade, evoluindo h um dia com quadro de desorientao temporo-
espacial e agitao. Segundo a sua esposa, h 4 ou 5 meses se queixa de cefaleia
intermitente, palpitaes e mal-estar com sudorese importante aps a prtica de exerccio
fsico. H uma semana, aps consulta mdica, foi diagnosticada hipertenso arterial, e iniciou-
se o uso de atenolol 100 mg ao dia.
Ao exame fsico, apresentava-se afebril, hidratado, anictrico e aciantico.
FC: 118 bpm;
FR: 22 irm;
SaO2: 98%;
PA: 240/145 mmHg igual em ambos os braos;
Glasgow: 14 (AO 4, RM 6, RV 4);
Cervical: sem presena de adenopatia ou bcio;
Ap resp: MV+, sem RA;
Ap CV: 2BRNF, sem sopros;
TGI: plano, flcido, RHA +, sem visceromegalias e massas palpveis;
MMII: pulsos +, sem edema

1. Quais as principais hipteses diagnsticas?
Encefalopatia hipertensiva ou acidente vascular cerebral hemorrgico.
Paciente jovem sem antecedentes patolgicos exceto hipertenso arterial recentemente
diagnosticada, deu entrada no pronto-socorro com quadro de confuso mental e desorientao
e presso arterial extremamente elevada. Em pacientes com quadro confusional e valores
muito elevados de presso arterial, h chance de evento vascular cerebral, como acidente
vascular hemorrgico intraparenquimatoso o qual associado a elevao de presso arterial
quando ocorre hipertenso intracraniana ou pode ser secundrio prpria hipertenso arterial
e hemorragia subaracnoide, frequentemente associada a nveis elevados de presso arterial.
A encefalopatia hipertensiva definida por sndrome cerebral orgnica aguda, que ocorre como
resultado da falncia da autorregulao da presso cerebral e caracteriza-se pela trade de
hipertenso (em geral em altos nveis), alterao do nvel de conscincia e edema de papila.

2. Quais exames so requeridos imediatamente para avaliao deste
paciente?
Tomografia de crnio e avaliao de fundo de olho. A tomografia craniana necessria para
descartar quadro de hemorragia cerebral e apresenta sensibilidade de 100% para quadro de
hematomas intraparenquimatosos e de 95% at 3 horas do evento de uma hemorragia
subaracnoide. A sensibilidade cai para 70% aps 24 horas e, se houver histria de dados
suspeitos para HSA com tomografia normal, deve ser realizada puno liqurica devido
sensibilidade inapropriada dos exames de imagem para descartar o evento. O paciente com
encefalopatia hipertensiva deve apresentar obrigatoriamente sinais fundoscopia que sugiram
alteraes agudas causadas por hipertenso arterial no caso de papiledema e hemorragias
retinianas.
A tomografia do paciente a seguinte:


3. O paciente apresenta alguma alterao tomografia?
No. Este um estudo tomogrfico normal.
O paciente apresentava papiledema e hemorragias retinianas difusas ao fundo de olho.

4. Qual o diagnstico do paciente na sala de emergncia?
Iniciar droga parenteral para controle de presso arterial, sendo de escolha o nitroprussiato de
sdio.
O nitroprussiato de sdio permite uma reduo rpida, previsvel e titulvel da presso arterial,
sendo a droga de escolha em pacientes com emergncias hipertensivas. O objetivo na primeira
hora de tratamento reduo de 20% da presso arterial mdia na primeira hora. Sua ao
de vasodilatador direto sem aumentar o retorno venoso, e apresenta meia-vida curta, o que
particularmente til nessas situaes.
Os exames laboratoriais do paciente demonstraram:
Ureia: 60 mg/dL;
Creatinina: 1,4 mg/dL;
Na: 139 mEq/dL;
K: 4,7 mEq/L ;
Gasometria: pH 7,40, PO2: 89 mmHg; PCO2: 40 mmHg; Bic: 24 mEq/L;
Hb: 16, 2, sem outras alteraes ao hemograma;
Urina 1: normal.

5. Devemos investigar hipertenso secundria neste paciente?
Sim. A hipertenso de causa secundria deve ser suspeita nos casos de incio precoce (antes
dos 30 anos), tardio (aps 50 anos), ausncia de histria familiar, descontrole inesperado da
presso arterial e hipertenso refratria. Outros sinais podem estar presentes. No caso o
paciente apresenta hipertenso arterial com complicao aguda e descontrole inesperado.
Portanto, h indicao de rastreamento de hipertenso secundria. A tabela a seguir especifica
as principais indicaes de rastreamento de hipertenso secundria.


6. Quais so as principais causas de hipertenso secundria?
Hiperaldosteronismo primrio, hipertenso renovascular e doena renal. A hipertenso
renovascular sempre foi considerada, juntamente com as doenas renais, a principal causa de
hipertenso secundria, porm estudos recentes demonstram que o hiperaldosteronismo
primrio provavelmente uma causa mais prevalente de hipertenso secundria com
estatsticas demonstrando de 5 at 15% em algumas sries de pacientes com hipertenso com
o diagnstico.

7. Qual diagnstico deve ser suspeitado nesse paciente?
Feocromocitoma. O paciente apresenta a trade clssica do feocromocitoma (palpitaes,
sudorese, normalmente acompanhadas de HAS). A presena dessa trade deve levantar
suspeita imediata para o diagnstico de feocromocitoma. Entretanto, essa trade ocorre em
menos de 50% dos eventos em sries recentes. O sintoma de apresentao mais comum o
de HAS sustentada ou paroxstica (90% em algumas sries, porm um tero dos pacientes
normotensos em uma srie de pacientes), essa hipertenso caracteristicamente resistente
terapia medicamentosa e pode apresentar piora paradoxal com o uso de betabloqueadores,
como a que ocorreu no paciente deste caso, pois os betabloqueadores causam vasoconstrio
por sua ao nos vasos. Esses pacientes frequentemente apresentam episdios de hipotenso
na maioria das vezes postural, mas podendo aparecer sem essa correlao. O sintoma de mal-
estar aps o exerccio pode ser secundrio a esta manifestao. So consideradas indicaes
de pesquisa de feocromocitoma:
o hipertensos jovens;
o hipertensos com IAM, AVC, arritimias e insuficincia renal;
o episdios paroxsticos de hipertenso, palpitaes;
o hipotenso ortosttica;
o choque inexplicado;
o histria familiar de feocromocitoma e carcinoma medular de tireoide;
1. neurofibromatose ou neuromas cutneos;
2. hiperglicemia;
3. miocardiopatia;
o labilidade da presso arterial;
o hipotenso em resposta: anestesia e cirurgia;
o parto;
o procedimentos invasivos;
o uso de drogas anti-hipertensivas;
o evidncia radiolgica de massa adrenal.
Deve-se considerar que o paciente no apresenta alteraes de urina tipo 1 sugestivas de
doena renal glomerular, o potssio srico normal e o paciente no apresenta alcalose
metablica na gasometria arterial, o que fala contra o diagnstico de hiperaldosteronismo
(embora em sries recentes a maioria dos pacientes no apresente hipocalemia).

8. Quais exames bioqumicos devo solicitar para a pesquisa de
feocromocitoma?
Pesquisa de metanefrinas urinrias e catecolaminas plasmticas, e caso disponvel, a pesquisa
de metanefrinas plasmticas livres.
O primeiro passo na avaliao desses pacientes a realizao do diagnstico bioqumico de
feocromocitoma. O diagnstico do feocromocitoma realizado por meio da dosagem de
catecolaminas e seus metablitos, podendo ser efetuado em mais de 95% dos casos.
A dosagem de catecolaminas plasmticas tem alta sensibilidade e especificidade diagnstica,
94 e 97% respectivamente; entretanto, as catecolaminas produzidas na adrenal nem sempre
atingem a circulao, seus metablitos, as metanefrinas plasmticas (normetanefrina e
metanefrina), no entanto, sempre aparecem aumentadas, pois vazam dos grnulos da medula
adrenal. A dosagem de metanefrinas plasmticas livres apresenta sensibilidade e
especificidade respectivamente de 97 e 96% para casos familiares de feocromocitoma, e 100 e
80% nos casos espordicos, resultados que as tornam o exame de escolha caso disponveis
para o diagnstico de feocromocitoma. As metanefrinas podem ser excretadas sem nova
desaminao pela MAO, o que permite a dosagem de metanefrina urinria, com sensibilidade
relatada na literatura prxima de 80% e especificidade acima de 90%. O cido vanilmandlico
tambm pode ser utilizado, mas com performance diagnstica inferior. A tabela abaixo mostra
os resultados do estudo de Lenders e colaboradores de diferentes exames para o diagnstico
de feocromocitoma.
SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Testes
plasmticos
Hereditrios (%) Espordicos
(%)
Hereditrios (%) Espordicos
(%)
Metanefrinas
livres
97 99 96 82
Catecolaminas 69 92 89 72
Testes urinrios
Metanefrinas
livres
96 97 82 45
Metanefrinas
totais
60 88 97 89
Catecolaminas 79 91 96 75
VMA 46 77 99 86
Resultados dos exames:
o catecolaminas plasmticas: 3.000 pg/mL (normal at 800 pg/mL);
o noradrenalina plasmtica: 2.100 pg/mL (normal 70 a 750 pg/mL);
o metanefrinas urinrias: 4,0 mcg/g (normal at 0,30).

9. Como interpretar os resultados laboratoriais?
Valores aumentados mais de cinco vezes do que normal do mtodo das metanefrinas ou
catecolaminas definem o diagnstico de feocromocitoma. Alguns autores consideram que
nveis mais de 2 vezes aumentados j eliminam a necessidade de testes estimulativos ou
provocativos; e o prximo papel diagnstico localizar o tumor; outros autores usam valores
fixos como de 2.000 pg/mL para catecolaminas plasmticas, e maior ou igual a 3 mcg/mg de
creatinina na urina de 24 horas, na dosagem de metanefrinas urinrias, como virtualmente
diagnsticos de feocromocitoma. Combinao de testes como o valor de catecolaminas
plasmticas de pelo menos 2.000 pg/mL e de metanefrinas urinrias superior a 1,8 mcg, em 24
horas, apresenta acurcia diagnstica aproximadamente de 98% tanto para casos espordicos
como familiares.

10. Qual exame de imagem devo realizar para diagnstico localizatrio?
Tomografia de abdome ou ressonncia magntica de abdome.
A tomografia computadorizada (TC) de abdome talvez seja o melhor exame diagnstico inicial,
pois consegue identificar tumores de 0,5 a 1,0 cm, quando localizados em adrenal, e de 1 a 2
cm, quando extra-adrenais. Esse procedimento identifica cerca de 95% dos feocromocitomas.
A ressonncia magntica (RM) considerada exame de maior confiabilidade para o
diagnstico em comparao com a tomografia computadorizada, conseguindo identificar mais
de 95% dos casos, produzindo imagens brilhantes nos cortes em T-2; a ressonncia magntica
particularmente superior tomografia computadorizada para tumores extra-adrenais e casos
familiares. Deve-se salientar, entretanto, que ambas as modalidades citadas apresentam
especificidade baixa para o diagnstico de feocromocitoma (67 a 75%).
A cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) exame de maior especificidade (95 a
100%). Esse radioistopo tende a se concentrar em vesculas que contm catecolaminas. O
exame, entretanto, peca pela baixa sensibilidade, reportada entre 78 a 83%; o I-131 MIBG o
radioistopo mais utilizado, mas I-123 MIBG apresenta qualidade de imagem superior. O
exame deve ser realizado principalmente em pacientes com exames radiolgicos negativos.
Outro mtodo de medicina nuclear estudado a cintilografia com octreotide radiomarcado que
parece ter sucesso apenas limitado no diagnstico do feocromocitoma.
A tomografia com emisso de psitrons (PET-scan) com metablitos como fluordeoxiglicose,
11-C-epinefrina, entre outros agentes, vem sendo estudada recentemente; o maior sucesso
parece ser com 6-18F (fluordopamina), que agente simpatoneural que se acumula em
vesculas que estocam as catecolaminas, permitindo visualizar as clulas cromafins. Dados
preliminares indicam que esse mtodo provavelmente superior ao MIBG.




11. O que mostram as imagens?
Feocromocitoma em adrenal direita. Imagens de ressonncia magntica, a primeira em T1 com
grande massa heterognea em adrenal direita, que apresenta em imagem em T2 o hipersinal
caracterstico, tornando o feocromocitoma o diagnstico mais provvel.

12. Qual o tratamento e como preparar o paciente para tal?
O tratamento definitivo do feocromocitoma a exciso cirrgica. Entretanto, antes da exciso
cirrgica preciso preparar o paciente para cirurgia, realizando bloqueio simptico
farmacolgico.
A maioria dos autores prefere realizar esse bloqueio com o uso de fenoxibenzamina; como
alfabloqueador combinado com betabloqueadores como propranolol, atenolol e metoprolol. O
uso isolado de betabloqueadores contraindicado, pois pode causar hipertenso paradoxal por
betabloqueio sem bloqueio alfa-adrenrgico concomitante.
A dose de fenoxibenzamina inicial de 10 mg 2 vezes ao dia com aumento progressivo at
controle das manifestaes clnicas ou aparecimento de efeitos colaterais. A maioria dos
pacientes requer de 80 a 100 mg/dia, e os aumentos nas dosagens so realizados a cada dois
dias.
Na indisponibilidade para o uso de fenoxibenzamina, podem ser utilizados prazosin, alfa-1-
antagonista de curta durao; com dose inicial de 1 mg, 2 vezes ao dia, com aumentos
progressivos na dose, at dose mdia de 8 mg dirios, podendo chegar a doses de at 20
mg/dia. A combinao de outras drogas como bloqueadores dos canais de clcio e inibidores
da ECA tambm pode ser adicionada para o controle clnico.
Critrios para considerar adequada a preparao cirrgica:
o PA: < 160/90 mmHg;
o hipotenso ortosttica no maior que 85/55 mmHg;
o menos que 5 extrassstoles ventriculares/minuto e sem alteraes especficas dinmicas
de ST.
Caso Clnico 14
Paciente do sexo feminino, branca, 64 anos, apresenta quadro de cansao progressivo aos
esforos, apatia com trs meses de durao, h um ms parestesias em extremidades de
membro inferior e sensao indefinida de mal-estar. H cinco dias evoluiu com quadro de
disria e polaciria, e h dois dias com quadro de dor lombar direita, houve piora da dispneia
ao deitar-se e edema de membros inferiores. Chegou ao pronto-socorro apresentando:
o PA: 110/70 mmHg;
o FC: 120 bpm;
o SaO2: 94%;
o temperatura: 38,5C;
o descorada +++/4, ictrica+/4, aciantica;
o apresentava lngua atrfica;
o Ap Resp: MV+;
o EC bibasais;
o Ap CV: BRNF, presena de terceira bulha, sopro+/6;
o TGI: plano, flcido, RHA+, indolor, flcido, RHA+;
o MMII: pulsos+, edema de membros inferiores ++/4.

1. Quais as principais hipteses diagnsticas para o quadro agudo da paciente?
Paciente com provvel quadro de insuficincia cardaca congestiva (ICC) provavelmente
secundria anemia (cor anmica) e quadro de infeco urinria alta, descompensando a ICC.
Paciente com quadro progressivo de dispneia aos esforos, com piora aguda associada a
edema de membros inferiores, estertorao creptante pulmonar, piora da dispneia ao deitar e
presena de terceira bulha - todos sugestivos de ICC. Apresenta-se ainda extremamente
descorada, o que sugere grande probabilidade de anemia importante que pode ser fator
precipitador de quadro de ICC de alto dbito. A paciente ainda apresenta quadro de disria e
polaciria sugestivos de infeco urinria, evoluindo com dor lombar e na apresentao febril.
Quando a paciente com quadro sugestivo de infeco urinria apresenta sintomas como dor
lombar, sinal de Giordano positivo, dor no flanco ou febre este quadro interpretado como
infeco urinria alta, pois a cistite no apresenta sintomas sistmicos.


2. Que exames devem ser solicitados para essa paciente?
Raio X de trax, hemograma completo, urianlise, urocultura, enzimas hepticas, ureia,
creatinina, bilirubinas totais e fraes e ECG.
A paciente apresenta quadro de dispneia com estertorao creptante, que embora ocorra em
pacientes com ICC tambm pode ocorrer em quadros pneumnicos. Presena de febre
concomitante, embora possivelmente secundria pielonefrite, deve ser considerada tambm.
A paciente apresenta-se descorada justificando a realizao de hemograma, alm do quadro
infeccioso, presena de ictercia justifica a dosagem de bilirrubinas e suas fraes para verificar
se so indicativas de hemlise ou leso heptica. Mulheres com infeco urinria baixa no
necessitam de exames complementares, mas na presena de febre com suspeita de
pielonefrite a urianlise e urocultura esto indicadas. Alguns autores acreditam que em
suspeita de pielonefrite deve se considerar a realizao de ultrassonografia de vias urinrias,
mas essa conduta controversa, sendo indicada em ITUs de repetio e principalmente caso
ocorra persistncia de febre por mais de 3 a 5 dias, para pesquisar principalmente abscesso
renal. A funo renal deve ser considerada em pacientes com quadros edematosos e
marcadora prognstica em pacientes com ICC, com os pacientes com valores de creatinina
maiores que 1,5 mg/dL apresentando maior mortalidade. O ECG realizado tambm de rotina
em pacientes com ICC, principalmente em apresentao aguda, para descartar isquemia,
tendo algum grau de alterao virtualmente em todos pacientes com miocardiopatia.
Exames:
o Ureia: 32 mg/dL;
o creatinina: 0,7 mg/dL;
o bilirubina total: 4 mg/dL, sendo a frao indireta de 3,5 mg/dL;
o Urina 1: > 1.000.000 de leuccitos com nitrito positivos;
o Hb: 4,1;
o Ht:12,0;
o VCM:132 u/L;
o 3.200 leuccitos com 56% de neutrfilos;
o 110.000 plaquetas;
o ECG: taquicardia sinusal;
o raio X de trax sinais discretos de congesto pulmonar, rea cardaca discretamente
aumentada.


3. Qual a provvel etiologia do quadro de anemia do paciente?
Anemia megaloblstica em primeiro lugar e, em segundo, anemia hemoltica. O paciente
apresenta anemia com macrocitose, o que restringe o diagnstico etiolgico dessa anemia,
embora condies como hepatopatia, hipertrigliceridemia entre outras possam cursar com
macrocitose, estas no costumam por si s ocorrer com anemia e no apresentam VCM to
aumentado. A mielodisplasia e a anemia aplsica podem cursar com anemia ocasionalmente
macroctica, embora usualmente normoctica, e outras citopenias verificadas neste caso, mas
tambm no apresentam VCM to elevado. A presena de VCM > 110 bastante sugestiva de
anemia megaloblstica, mas tambm podem ocorrer em pacientes com anemia hemoltica com
grande reticulocitose, pois essas clulas apresentam VCM aumentado. A presena de outras
citopenias, embora discretas sugerem mais o diagnstico de anemia megaloblstica que pode
cursar com pancitopenia em alguns casos. Presena de lngua atrfica e parestesias ocorrem
em deficincia da vitamina B12 e so sugestivas, portanto, de anemia megaloblstica.


4. Pode-se tratar a infeco urinria desta paciente com norfloxacina?
No. A norfloxacina uma quinolona apropriada para tratar infeces urionrias baixas, mas
no tem penetrao em tbulos renais para tratar pielonefrite. O sultametoxazol-trimetropim, ou
outra quinolona como a ciprofloxacina, entretanto, poderia ser usado para esse tratamento.


5. Qual o melhor exame neste momento para diferenciar a anemia hemoltica e a anemia
megaloblstica?
A dosagem de reticulcitos. A hiperbilirrubinemia indireta desse paciente apesar de ser sinal de
hemlise, pode ocorrer tambm nos pacientes com anemia megaloblstica devido hemlise
intramedular que ocorre nesses pacientes. O DHL que um marcador de hemlise que
tambm se encontra extremamente elevado em pacientes com anemia megaloblstica.
Pacientes com anemia hemoltica, exceto na presena de concomitante deficincia de folato ou
outras condies, apresentam reticulocitose marcante ao contrrio dos pacientes com anemia
megaloblstica que apresentam estes diminudos ou normais.
Reticulcitos: 0,8%


6. Que exame pode ser solicitado para confirmao etiolgica do quadro de anemia do
paciente?
Dosagem de vitamina B12 e cido flico. Paciente com dosagem de reticulcitos total diminuda
sugere ainda mais o diagnstico de anemia megaloblstica, que neste caso, em razo das
parestesias sugerindo alteraes neurolgicas, h possibilidade de a deficincia ser de B12, e
no de cido flico.


7. Qual o exame considerado padro-ouro para o diagnstico de deficincia de vitamina
B12?
Dosagem de cido metilmalnico e homocistena. A vitamina B12 essencial no metabolismo
do cido flico, e na sua ausncia a homocistena, por exemplo, no se transforma em
metionina. Em12, est diminuda na grande maioria, mas no em todos os casos. Entretanto, os
nveis de cido metilmalnico e homocistena aumentam antes de ocorrer a diminuio dos
nveis sricos da vitamina B12, sendo o teste diagnstico mais sensvel para este
diagnstico. pacientes com deficincia de vitamina B


8. Qual a causa mais comum de anemia megaloblstica?
Anemia perniciosa, a qual causada por uma gastrite atrfica autoimune, que em muitos
casos associada a outras doenas autoimune, em particular endocrinopatias e entre elas
principalmente o hipotireoidismo. Esses pacientes apresentam risco aumentado de cncer
gstrico, e endoscopia digestiva alta para biopsia gstrica recomendada, em cerca de 90%
dos casos de anemia megaloblstica, so causadas pela anemia perniciosa.


9. Existe algum marcador sorolgico da anemia perniciosa?
Sim, o anticorpo contra fator intrnseco e contra a clula parietal gstrica.
O fator intrnseco se liga vitamina B12 transportando at o leo terminal. Anticorpos contra o
fator intrnseco esto presentes em cerca de 90% dos pacientes com anemia perniciosa, e os
anticorpos contra a clula parietal gstrica em cerca de 60% dos casos, estes ltimos apesar
de responsveis pela gastrite autoimune no so causadores de anemia perniciosa.


10. Quais as outras causas de deficincia de vitamina B12? Existe algum teste para ajudar
na diferenciao?
Doenas com m-absoro intestinal com aumento da flora bacteriana, deficincia de B12 na
dieta (s corre em vegetarianos estritos), pancreatopatias, doenas inflamatria intestinal,
gastrectomia, entre outras. O teste de Schilling pode ser usado para diferenciao.
Existem muitas causas de deficincia da vitamina B12. Um paciente com estrongiloidase, por
exemplo, pode apresentar o quasro devido m-absoro secundria.
O teste de Schilling pouco utilizado, mas consiste em reposio de vitamina
B12 radiomarcada, caso menos de 8% de vitamina B12 seja excretada via renal pode-se
diagnosticar m-absoro da vitamina, na segunda fase se repe o fator intrnseco e observa-
se a absoro da vitamina B12 aumentar. Caso aumente, diagnostica-se anemia
perniciosa. Outros testes podem ser realizados, como uso de antibiticos para
superproliferao da flora bacteriana ou reposio de enzimas pancreticas para
pacientes com suspeita de insuficincia pancretica.
Exames demonstraram vitamina B12 baixa, com endoscopia com gastrite atrfica autoimune e
anticorpo contra o fator intrnseco positivo.


11. Como realizar a reposio de vitamina B12?
Existem vrios esquemas de reposio da vitamina B12, um deles recomenda reposio
intramuscular: 1.000 mcg/dia por uma semana, depois semanalmente por um ms e,
posteriormente, reposio de 1.000 mcg/ms. A reposio com vitamina B12 oral pode ser feita
concomitantemente, embora no seja recomendada isoladamente exceto em pacientes com
deficincia de B12 devido dieta ou no caso de hemoflicos, que no podem receber injees
intramusculares.
12. Alguns dias aps iniciar a reposio de vitamina B12, a paciente passa a apresentar
quadro de fraqueza muscular intensa, ascendente, evoluindo com hipoventilao. A TC
de crnio e o lquor esto normais.O ECG da paciente o seguinte:

O que aconteceu?
Hipocalemia secundria a reposio de vitamina B12.
Aumento agudo na eritropoiese associado captura de potssio pelas novas clulas, que
pode evoluir com hipocalemia. A reposio de vitamina B12 a causa mais comum de
hipocalemia por causa desse mecanismo, e deve-se estar atento a esse problema. As
manifestaes da hipocalemia podem levar fraqueza muscular importante, com fraqueza de
msculos respiratrios e hipoventilao. A hipocalemia cursa com algumas alteraes
eletrocardiogrficas como o aparecimento de ondas u. A figura a seguir sumariza as
manifestaes eletrocardiogrficas da hipocalemia.