vent dun dficit mnsique et attentionnel. Ces troubles cognitifs motivent parfois la consultation alors que la pathologie dpressive reste larrire plan. La neuropsychologie sest attache dfinir et valuer les perturbations cognitives de la dpres- sion. Comment le dprim peut-il raisonner, retenir des informations alors mme que des ruminations mentales ou quun ralentissement sidrent sa pen- se? Lvaluation cognitive va permettre aux clini- ciens de mieux rsoudre ce genre de questions et davoir une approche plus objective de lunivers du patient dprim. La dpression: dfinition thorique et vcu du patient Les critres du DSM IV Selon le DSM IV, un pisode dpressif majeur est dfini par la prsence de 5 symptmes au moins dans une liste de 9, prsents pendant au moins 15 jours et constituant un changement par rapport un tat antrieur (Tableau 1). Lun des deux premiers au moins (humeur triste et diminution de lintrt ou du plaisir) doit tre prsent. Ces symptmes en- tranent une souffrance et un handicap dans le fonc- tionnement social, et ne rsultent pas de leffet di- rect dune drogue, dun mdicament, dune maladie ou dun deuil. Ce quexprime le patient Le terme de dpression est devenu une sorte de fourre-tout frquemment employ non seulement en psychiatrie et en mdecine gnrale, mais aussi dans la vie de tous les jours. Il dsigne souvent pudique- ment un trouble mental quelconque, voire un mal- tre, une excitation, un dlire, ou une sensation dabattement. Le dprim (au sens mdical) sex- prime souvent, lui, de la manire suivante: Doc- teur je ne me sens pas bien jai la tte vide je perds la mmoire. Lattention du praticien doit tre attire par le changement de perception quprouve le sujet dans le ressenti de son vcu quotidien. Cest la qualit de la vie quotidienne du patient qui est perturbe. Le mot dpression lui-mme vhicule les ides denfoncement, dabaissement, de diminution Toutes les dfinitions de la dpression admettent la perturbation des capacits psychiques et, plus ou moins nettement, celle des capacits physiques. Evo- quer la dpression cest parler de perte, daffaiblis- sement, de vulnrabilit de lindividu face aux v- nements. La personnalit du dprim est en dif- ficult, incapable de ragir comme il faut face aux agressions ou aux vnements. Les patients dprims se plaignent trs sou- vent de troubles cognitifs : de la mmoire, de la concentration, de lattention. Ces troubles cognitifs font partie intgrante du syndrome dpressif et constituent lun des critres diagnostiques de d- pression retenus par les classifications psychiatriques rcentes. Cependant, ces altrations nont pas de va- leur pronostique et rgressent lentement ds la le- ve du syndrome dpressif. Les troubles cognitifs dans la dpression Les troubles cognitifs frquemment voqus par les patients dprims ont des consquences quoti- diennes, dans la vie professionnelle ou prive, en particulier les difficults de concentration et la di- minution de lefficience intellectuelle. Les patients se plaignent aussi de troubles de la mmoire et de difficults pour lire, regarder la tlvision ou parti- ciper une conversation. Pour le mdecin, les difficults cognitives du patient dprim sont surtout perceptibles lorsque ce dernier doit donner une rponse rapide ou faire un effort cognitif. Ainsi, lorsquon demande un dprim de rsoudre une preuve dans laquelle m- moire et attention sont mles, la lenteur des r- ponses se traduira par un allongement du temps de raction. Ces troubles ont t tudis avec prcision par des explorations neuropsychologiques. Comment valuer le fonctionnement cognitif ? Les outils dvaluation sont multiples et dpen- dent essentiellement de la nature de laltration que lon cherche mettre en vidence. G Dans le domaine de lattention, les preuves valuent surtout lveil global, lattention diffuse et lattention slective (1) . Le test mesurant lveil global est lpreuve de frquence critique de fusion ou de clignote- ment (ou CFF). Ce test value la rapidit de per- ception du changement de frquence dun cli- gnotant lumineux. Il est sensible diffrents paramtres psychiatriques tels que lanxit et le N 71 - 2001 - A.I.M. Source: Sophie Harrois est neuropsychologue dans le service de Psychiatrie adultes dirig par le Pr Charles-Siegfried Peretti, Hpital Robert- Debr, CHU de Reims. Dpression et troubles cognitifs Perspectives cliniques La neuropsychologie claire un aspect souvent nglig de ltat dpressif : celui des troubles cognitifs, touchant la mmoire et lattention. Leur tude peut apporter beaucoup la comprhension de la dpression et du vcu du patient dprim. G Humeur triste prsente pratiquement toute la journe, presque tous les jours, signa- le par le sujet ou observe par les autres (parfois irritabilit chez lenfant ou lado- lescent). G Diminution marque de lintrt ou du plai- sir pour toutes les activits ou presque, pratiquement toute la journe et presque tous les jours, signale par le sujet ou ob- serve par les autres. G Perte ou gain de poids significatif en lab- sence de rgime (par exemple, plus de 5 % en un mois), ou diminution ou augmenta- tion de lapptit presque tous les jours (chez lenfant, tenir compte de laugmen- tation de poids attendue). G Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. G Ralentissement ou agitation psychomo- trice presque tous les jours (constat par les autres, non limit un sentiment sub- jectif). G Fatigue ou la perte dnergie presque tous les jours. G Sentiment de dvalorisation ou de cul- pabilit excessif ou inappropri (pas seu- lement sen vouloir dtre malade) presque tous les jours. G Difficults de concentration, indcision presque tous les jours. G Ides noires , penses rcurrentes de mort ou de suicide, avec ou sans plan prcis. Tableau 1 Les critres de la dpression selon le DSM IV A.I.M. - 2001 - N 71 ralentissement, et leur volution dans le temps (Schma 1). Plusieurs preuves sont utilises pour valuer lattention diffuse, telles que la dtection rapide de stimuli lmentaires (Schma 2). On mesure la ra- pidit de dcision par le temps mis pour appuyer sur le bouton. Lattention slective est mesure par la d- tection de stimuli complexes (Schma 2). On peut aussi mesurer la rapidit de balayage oculaire. G Dans le domaine de la mmoire, plusieurs preuves sont utilises selon latteinte mnsique re- cherche. En gnral, ces preuves consistent en lap- prentissage ditems familiers (par exemple, des mots) ou non familiers, verbaux ou visuels, simples ou complexes, avec valuation soit immdiate, soit aprs un dlai variable. Les procdures de rappel (Schma 3) peuvent tre le rappel libre (simple vo- cation des mots sans aide au rappel), le rappel in- dic (on donne par exemple au sujet la catgorie s- mantique ou les premires lettres des mots), ou la reconnaissance ditems appris prcdemment parmi dautres, jouant le rle de distracteurs. On mesure ainsi les performances de rtention mnsique des informations, court ou long terme, immdiate ou diffre. La mmoire explicite, explore par ces proc- dures de rappel, est une mmoire consciente o le sujet a pralablement encod volontairement des in- formations spcifiques durant lapprentissage. Elle comprend par exemple la mmoire pisodique (sou- venirs autobiographiques) et, selon certains auteurs, la mmoire smantique (connaissances gnrales). La mmoire implicite, la diffrence de la m- moire explicite, est une mmoire inconsciente ou automatique, mise en jeu sans que le sujet ait eu conscience deffectuer un apprentissage. Elle a t explore dans la dpression par des preuves dcoute de mots (aprs avoir donn comme consigne au sujet de mmoriser des mots entendus, on lui demande dindiquer le nombre de prsenta- tions de chaque mot) et par des preuves de com- pltement de dbuts de mots (Schma 4). Ce type de mmoire implicite visuelle est lamorage per- ceptif (la premire perception visuelle active la trace mnsique, qui facilite lmergence rappel, accessibilit la conscience de la perception ul- trieure). Dficits cognitifs du dprim: des troubles attentionnels Certaines preuves ont mis en vidence une di- minution de lattention chez les sujets dprims. Des tests permettant dvaluer le niveau dveil et de ractivit globale du sujet, comme le CFF, ont montr un abaissement significatif du seuil de per- ception de la variation de frquence dun clignotant. Dautres preuves valuant lattention diffuse ont mis en vidence un allongement du temps de rac- tion. Il y aurait galement une augmentation des er- reurs (omissions ou confusions) dans les preuves de dtection de stimuli simples ou complexes. Schma 2 TESTS DATTENTION 1) Attention diffuse. Le sujet doit appuyer sur un bouton aussi vite que possible lorsquil entend la lettre A dans ses couteurs ( droite ou gauche). 2) Attention slective. Le sujet doit appuyer sur le bouton lorsquil voit apparatre sur lcran la lettre A parmi une suite complexe de lettres. t0 t1 t0 t1 Schma 1 TEST DEVEIL GLOBAL Ce test value la rapidit de la perception du chan- gement de frquence dun clignotant lumineux. Il est sensible lanxit, au ra- lentissement, et leur vo- lution dans le temps. " A " Limpossibilit daccorder une attention suf- fisante au monde environnant peut avoir plusieurs explications : le ralentissement dpressif peut, par un mcanisme de sidration des facults cognitives, contribuer crer ou accrotre des perturbations attentionnelles; lanxit parfois intense peut susci- ter une distraction allant jusqu la fuite des ides, avec acclration de la pense. De mme, la baisse de la motivation, limportance des ruminations d- pressives peuvent gner les efforts attentionnels. et des troubles mnsiques La dpression modifie la mmoire explicite quan- titativement et qualitativement : les performances mnsiques, globalement amoindries, seront meilleures pour linformation ayant un contenu affectif ngatif. I Une paresse de la mmoire explicite De nombreuses tudes ont confirm lexistence chez le dprim dun dficit mnsique portant sur la mmoire court et long terme. Ce dficit est proportionnel la svrit de la dpression. Les performances mnsiques sont perturbes des degrs divers, certaines tant profondment d- ficitaires, dautres tant quasi normales. La mmoire des dprims apparat ainsi altre lorsquelle est value par une preuve de rappel libre ; en re- vanche elle est normale ou peu perturbe lorsquelle est value par une preuve de reconnaissance. Cette diffrence sexplique par le degr deffort ncessaire dans la tche de rappel : la mmoire du dprim de- viendrait en quelque sorte paresseuse. G Traces mnsiques fragiles La performance du dprim est davantage per- turbe lors dune preuve de rappel libre diffr (plus difficile) que lors dune preuve de rappel libre im- mdiat (plus facile). De plus, lexploration de la m- moire long terme met en vidence une diminution des facults dapprentissage et de stockage en m- moire long terme. Ces diffrentes constatations semblent incriminer une faiblesse de lencodage (tape denregistrement initial des informations). Les traces mnsiques de lacquisition des souve- nirs encodes lors de la dpression seraient fra- giles, de mauvaise qualit, peu rsistantes donc soumises un oubli plus important lors de ltape de consolidation des informations. G Mmoire dsordonne Limportance du dficit mnsique dpend ga- lement, pour une preuve dtermine, du matriel apprendre. Le dficit apparat chaque fois que lapprentissage requiert une laboration ap- profondie du matriel (un classement, une mise en ordre des lments apprendre). Les patients dprims ne tirent bnfice de lorganisation du matriel apprendre que si celle-ci est vidente, comme par exemple lorsquil faut retenir des mots dj classs par catgorie smantique, ou lorsque le matriel apprendre est un texte en prose struc- tur : les performances des sujets dprims rejoi- gnent alors celles des sujets normaux. Dans le cas contraire (mlange de mots de diffrentes catgo- ries smantiques), le dficit est marqu. Cette difficult dtecter ou utiliser lorganisation du matriel apprendre rduit la capacit des sujets dprims rcuprer linformation. On pour- rait parler dune diminution des ressources de trai- tement de linformation. I Une mmoire biaise, slective G Slection des mauvais souvenirs La mmoire des sujets dprims apparat slec- tive, dans le sens dune plus grande accessibilit des souvenirs douloureux la conscience. Lvocation spontane de souvenirs partir de mots (plaisants ou dplaisants) serait davantage oriente sur des vnements tonalit triste ou dsagrable. De mme, le temps de latence pour lvocation de sou- venirs personnels est plus court lorsquil sagit de souvenirs tristes. Une tude de Clark et Teasdale sest intresse la remmoration des vnements passs chez des sujets dprims qui prsentaient des variations cir- cadiennes de lhumeur. Les patients se remmoraient davantage leurs souvenirs personnels dsagrables et moins leurs souvenirs agrables lorsque ltat d- pressif tait son maximum, et inversement. Lhu- meur dpressive jouerait aussi un rle dans lva- luation des vnements remmors, en majorant leur tonalit pnible. Lors de lamlioration clinique, la proportion des souvenirs tristes voqus diminue et lvocation de souvenirs heureux est plus importante. G Congruence lhumeur Les patients atteints de dpression retiendraient plus facilement les mots (et les vnements) charge affective dsagrable. Ce phnomne est spcifique de la pathologie dpressive (contraire- ment aux perturbations de lattention ou de la m- moire). Il correspond au fait quun matriel dont la charge affective est congruente lhumeur (cor- respond lhumeur) est mieux mmoris quun matriel dont la charge affective nest pas congruente. La charge affective des mots aurait donc une influence sur leur mmorisation. Certaines tudes ont suggr que ce phnomne apparatrait essentiellement lors de la phase de rcupration de linformation. Cette congruence lhumeur doit tre distingue du phnomne de mmoire dpendante de lhumeur, qui correspond au fait quun matriel encod par un sujet dans un tat affectif particulier est plus faci- lement rcupr lorsque le sujet se retrouve dans le mme tat affectif. La charge affective du mat- riel mmoris lui-mme nintervient pas. Un souve- nir encod lors dune priode de dpression sera plus facilement rcupr lors dune autre priode dpres- sive, mme sil sagit dun souvenir agrable. I Une certaine prservation de la mmoire implicite La mmoire implicite (ou automatique) ne serait pas dficitaire. Des auteurs ont montr quil ny avait aucune influence de la charge affective des mots sur les performances implicites, linverse de la mmoire explicite. Des travaux valuant latteinte de la m- moire implicite dans la dpression par des proc- dures de compltement de dbut de mots ont constat des performances comparables celles ob- tenues dans la population tmoin, que les mots s- lectionns aient une charge affective positive, n- gative ou neutre. En fait, la tonalit affective de litem prsent interviendrait sur ltape dlabo- ration de linformation traite, ce qui expliquerait la prservation de la mmoire implicite. N 71 - 2001 - A.I.M. Schma 3 EPREUVE DE RAPPEL On prsente au sujet une liste de 16 mots. Deux mi- nutes aprs, on lui demande de rappeler le plus possible de ces mots: rappel libre im- mdiat. On recommence 20 minutes aprs la lecture: rappel libre diffr. Dans le rappel indic, on fournit au sujet la catgorie smantique du mot prsent et on lui demande de dire quel tait le mot. Exemple : Quel tait le poisson? . Schma 4 EPREUVE DE COMPLETEMENT DE MOTS On prsente au sujet une liste A de 20 mots (sans consigne de mmorisation) puis, trois minutes aprs, une liste B de 20 radicaux forms des trois premires lettres de 20 mots, dont 10 viennent de la liste A. On lui demande alors de compl- ter les mots de la liste B. Ce compltement est gn- ralement mieux ralis pour les mots lus auparavant, ce qui reflte la mmoire im- plicite (inconsciente). 2 mn 20 mn Liste de 16 mots Rappel libre immdiat ou diffr Rappel indic 3 mn Liste A: 20 mots Liste B: 20 dbuts de mots, dont 10 de la liste A et 10 nayant pas t prsents. A.I.M. - 2001 - N 71 A lorigine: des anomalies du traitement de linformation Une dpression des ressources de traitement de linformation Le modle le plus utilis pour interprter le dys- fonctionnement mnsique observ chez le dprim est celui des ressources de traitement de linforma- tion (bien quil rende surtout compte des modifica- tions quantitatives, et non qualitatives, de la m- moire). Ce modle postule que la quantit de ressources attentionnelles et de mmoire de travail (2) qui peut tre attribue une tche cognitive est li- mite. La dpression diminuerait les ressources disponibles pour traiter linformation: moindre capacit attentionnelle et moindre capacit de la mmoire de travail. G Diminution des capacits attentionnelles Les performances des sujets dprims paraissent dautant plus dficitaires quelles demandent un effort cognitif et une concentration soutenus. Elles seraient moins altres dans des preuves mettant en jeu des processus automatiques, qui ne requi- rent pas defforts cognitifs soutenus. Dans une tude de Weingartner, des sujets at- teints de dpression et des sujets tmoins avaient pour consigne de mmoriser une liste de mots, cer- tains de ces mots tant prsents deux fois. On leur demandait ensuite, dune part un rappel libre de la liste (tche qui requiert un effort cognitif), dautre part une reconnaissance du nombre de prsentations des mots (tche automatique). Pour cette seconde preuve, la performance des sujets dprims tait comparable celle des tmoins, tandis quelle tait altre lors de lpreuve de rappel. G Une pense vagabonde ou suspendue Le contenu de la mmoire de travail parat di- minu. Les dprims doivent faire face un vaga- bondage de leurs penses (plus prcisment lir- ruption de penses non pertinentes par rapport la tche), ou une suspension des penses concer- nant la tche. Les penses vagabondes explique- raient les mauvaises performances des sujets dpri- ms lors dune tche de rappel dun texte en prose. La suspension des penses se retrouverait dans lal- tration des performances lors dune tche de rso- lution de problmes (tour de Londres Schma 5). Linterprtation par les thories cognitives des troubles mnsiques de la dpression G Elaboration de linformation ou activation de la trace mnsique Selon Graf et Mandler, la performance aux tests de mmoire explicite dpend de llaboration de lin- formation mmoriser : se souvenir dune liste de mots est plus facile en saidant dun dtail de la pr- sentation des mots, comme le fait davoir entendu tousser au mme moment La mise en relation au contexte dans lequel se situe linformation per- met la recherche consciente et intentionnelle du souvenir. Elle ncessite une quantit importante de ressources attentionnelles. La charge affective dun souvenir est un indice contextuel et ce titre influence la mmoire expli- cite. Le contexte va activer des souvenirs associs, comme dans le phnomne de congruence lhu- meur. Par exemple, si je pleure maintenant, je me souviens plus facilement avoir pleur cinq ans de- vant la vitrine dun marchand de jouets. En revanche, la performance aux tests de m- moire implicite, reposant sur lactivation de la trace mnsique, ne dpend que de la perception de cette information. Lactivation est un processus auto- matique de rappel des informations prsentes en mmoire, qui se met en place lors de tches de m- moire implicite et consomme peu de ressources at- tentionnelles. En quelque sorte, la deuxime ren- contre avec un objet active la trace mnsique de la premire rencontre. La mmoire implicite, ne faisant pas intervenir dinformations contextuelles, nest pas influence par la charge affective de linformation. G Lmergence de penses ngatives La thorie cognitive de Beck repose sur la no- tion de schma cognitif. Un schma cognitif est une image que le sujet a construite partir de son vcu. Le dpressif aurait acquis des schmas dysfonc- tionnels depuis lenfance. Ces schmas dysfonc- tionnels sont domins par une forte charge de n- gativit qui engendre chez le patient de fausses croyances (par exemple: dans tel type de situation, je ne peux pas tre heureux). Lorsque le dprim rencontre une situation dont les caractristiques re- joignent celles des images construites, cela entrane lmergence automatique des penses ngatives et une distorsion de la ralit. Do linterprta- tion biaise des vnements. G Les nuds de la mmoire La thorie du rseau associatif de Bower consi- dre la mmoire comme un large systme de nuds relis entre eux, appel aussi rseau s- mantique . Chacun des nuds recle des informa- tions spcifiques et est activ par des stimulations spcifiques. La stimulation dun nud est diffuse vers les autres nuds qui lui sont relis. Selon Bower, certains nuds, qualifis de nuds motifs, contiennent des souvenirs motionnels. Ainsi, le nud correspondant la tristesse sera ac- tiv par les situations tristes, ou par ltat dpressif. Chez le dpressif, la stimulation de ce nud acti- vera son tour les nuds souvenirs ngatifs . Ainsi un patient dprim peut se souvenir plus fa- cilement dvnements antrieurs tristes. Conclusion: la dpression, une inaptitude leffort cognitif Les difficults cognitives du dprim font par- tie intgrante du tableau clinique. Elles se traduisent surtout par des altrations de la mmoire et une di- minution de lattention. La mmoire explicite est altre, court et long terme, en rappel immdiat comme en rappel diffr (au bout de vingt minutes par exemple). Ces diffi- cults peuvent sexpliquer en partie du fait de lef- fort que requirent ces deux tches. Les facults dapprentissage et de stockage seraient diminues. On constate galement une slectivit de la m- moire: le sujet voquera spontanment des souve- nirs tristes plutt quagrables, et il se souviendra plus ou moins bien des mots selon leur charge af- fective. Au contraire, la mmoire implicite ou auto- matique, qui demande peu de ressources attention- nelles, est relativement prserve. I Sophie Harrois 1) Lattention slective est le fait de se concentrer sur une information particulire, contrairement lattention diffuse o le champ attentionnel est large. Le tireur la cible exerce une attention slective, le chasseur devant un lcher de faisans a une attention diffuse. 2) La mmoire de travail est une mmoire capacit limite, utilise par exemple pour retenir, le temps de le composer, un numro de tlphone que lon vient de lire dans un annuaire. Schma 5 LA TOUR DE LONDRES (exemple dun test de rsolution de problme) Trois boules de diffrentes couleurs sont enfiles dans une configuration donne sur trois tiges de longueurs diffrentes (lune peut recevoir trois boules, la seconde deux, la dernire une). Le sujet doit dplacer les boules, une la fois, afin de passer dune configuration une autre avec un minimum de dplacements. Les problmes rsoudre sont de difficult croissante. Le score est reprsent par le nombre de dplacements ncessaires pour rsoudre lpreuve. Position de dpart Exemple de position atteindre (2 dplacements) Autre exemple de position atteindre (4 dplacements) Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM. Se reporter au Vidal.