Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad

.
MN8TERO DE LA PROTECCON
8OCAL
REPUBLCA DE COLOMBA

S SI IS S1 1L LM MA A O OB BL LI IG GA A1 1O OR RI IO O D DL L G GA AR RA AN N1 1 A A D DL L C CA AL LI ID DA AD D

A AU UD DI I1 1O OR R A A P PA AR RA A L LL L M ML LJ JO OR RA AM MI IL LN N1 1O O D DL L L LA A
A A1 1L LN NC CI I N N L LN N S SA AL LU UD D

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Republica de Colombia
Ninisterio de La Proteccin Social

Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad
Auditora para el Mejoramiento de la Atencin en Salud
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TABLA DE CONTENIDO

IN1RODUCCIN..............................................................................................................S
J. MARCO CONCLP1UAL......................................................................................6
1.1 ATENCIN EN SALUD................................................................................... 6
1.2. INCENTIVOS....................................................................................................... 7
1.3. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD....................................................... 8
1.4. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD................................. 10
1.5. ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE............................................. 12
2. DLSCRIPCIN DLL MODLLO................................................................... J7
2.1. PR!NC!P!OS QUE OR!ENTAN LA AUD!TORA PARA EL
NEJORAN!ENTO DE LA CAL!DAD DE LA ATENC!ON........................... 17
2.2. LA AUDITORA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE
CALIDAD.................................................................................................... 18
2.3. N!vELES DE OPERAC!ON DE LA AUD!TORA........................................ 22
2.6. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORA ................................................. 24
2.7. procesos de auditoria SEGUN T!POS DE ENT!DAD.............................. 26
2..1. AUDI1ORA EN LAS ENT!DADES ADN!N!STRADORAS DE PLANES DE
BENEF!C!OS...................................................................................................................................... 2
2..1.1. AU1OLVALUACIN DL LA RLD DL PRLS1ADORLS. ................................................. 2
2.7.J.2 A1LNCIN AL USUARIO............................................................................................... 2
2.7.2. EN LAS !NST!TUC!ONES PRESTADORAS DE SERv!C!OS DE SALUD. ...................... 2
2.7.2.1 AUTOEVALUACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD2
2.7.2.2 AUDI1ORA DL LA A1LNCIN AL USUARIO................................................... 2
2.7.2.3 SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS {TRAZADORES) EN LAS
IPS COMO UNA HERRAMIENTA MS DE AUDITORA............................. 2
2.7.3 PROCESOS DE AUD!TORA EXTERNA DE LAS ENT!DADES ADN!N!STRADORAS
DE PLANES DE BENEF!C!OS SOBRE LOS PRESTADORES DE SERv!C!OS DE
SALUD Y LOS DEF!N!DOS CONO TALES.............................................................................. 2
2.7.4 EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y
MUNICIPALLS DL SALUD............................................................................................ 2
2.7.4.1 EN SU FUNCIN DE ASISTENCIA TCNICA.................................................... 2
2.7.4.2 AUDITORA PARA IMPLEMENTAR EN LOS ENTES TERRITORIALES
DEPARTAMENTALES , DISTRITALES Y MUNICIPALES - EN SU
CONDICIN DE COMPRADORES DE SERVICIOS DE SALUD................ 2
2.8 Perfil DeL EQUIPO DE AUDITORIA EN EL CONTEXTO DE LA
ORGANIZACIN Y DEL Lder Del Programa o equipo De Auditora .... 27
2.8.1 LA AUDI1ORA \ LL CON1ROL IN1LRNO............................................................. 2
2.8.2 AC1IVIDADLS QUL NO CONS1I1U\LN AUDI1ORA PARA LL
MLJORAMILN1O DL LA CALIDAD DL LA A1LNCIN LN SALUD............. 2
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2.8.3 LL LDLR DLL LQUIPO QUL RLALIZA LA AUDI1ORA.................................. 2
2.8.+ LA EvALUAC!ON POR PARES.................................................................................................... 2
2.5 ART!CULAC!ON DE LA AUD!TORA CON LOS DENAS CONPONENTES
DEL S!STENA OBL!GATOR!O DE GARANTA DE CAL!DAD de la
atencin en salud....................................................................................... 27
2.6 INTERACCIN DE LA AUDITORA CON LOS OTROS COMPONENTES
DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD EN SALUD: OBJETIVO
EL USUARIO PACIENTE.......................................................................... 27
3 IMPLLMLN1ACIN DLL MODLLO DL AUDI1ORA PARA LL
MLJORAMILN1O DL LA CALIDAD............................................................27
3.2. PRIMER PASO: AUTOEVALE.................................................................... 27
3.3. SEGUNDO PASO: DEF!N!C!ON DE PR!OR!DADES ..................................... 27
3.4. TERCER PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA.................... 27
3.5. CUARTO PASO: NED!C!ON !N!C!AL DEL DESENPENO DE LOS
PROCESOS PR!OR!TAR!OS ...................................................................... 27
3.5.1. PROCED!N!ENTOS DE AUD!TORA......................................................................................... 2
3.5.2. EJECUTAR LA AUD!TORA:......................................................................................................... 2
3.6. QU!NTO PASO: FORNULAC!ON DEL PLAN DE NEJORAN!ENTO... 27
3.7. SEXTO PASO: EJECUC!ON DEL PLAN DE NEJORAN!ENTO..................... 27
3.8. SPT!NO PASO: EvALUAC!ON DEL NEJORAN!ENTO ......................... 27
3.9. OCTAvO PASO: APREND!ZAJE ORGAN!ZAC!ONAL.............................. 27
3.9.1. ESTANDAR!ZAC!ON DE PROCESOS........................................................................................ 2
ANEXO: COMITS: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO A LOS
PROGRAMAS DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD..............................................................................................27
CON!TS OBL!GATOR!OS....................................................................................... 27

L!STA DE F!GURAS
Figura 1. Ciclo PHVA __________________________________________________ 11
Figura 2 Representacin Grfica lo que la Auditora para el mejoramiento de la calidad
implica segn el artculo 36 del decreto 2309 de 2002 ________________________ 20
Figura 3. Estructura del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad para el nivel de
auditora ___________________________________________________________ 27
Figura 4. Relacin de la Auditora con los otros componentes del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad___________________________________________________ 27
Figura 5. Esquema del modelo de operacin de la Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad. 27
Figura 6. Ruta crtica para el desarrollo de la Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud. _________________________________________ 27

INTRODUCCIN

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud tiene
prolongados antecedentes en nuestro pais. Entender a la auditoria como una
herramienta de gestin de la calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la
gestin gerencial implica que la auditoria y la organizacin, asi como los auditados
deben conocer los elementos basicos que caracterizan las etapas crecientemente
evolutivas que han caracterizado el desarrollo del arte, asi como saber utilizar las
metodologias e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas,
armonizandolas con sus condiciones especificas y adaptandolas de manera
responsable y creativa.

El propsito de estas Pautas indicativas de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud, en desarrollo de los articulos 39 y ++ del decreto
2309 de 2002, es el de orientar a los diferentes actores del sistema hacia una
adecuada manera de implementar dichos procesos y promover para el pais una
nueva etapa en la gestin de los procesos de calidad en la cual se asimilen las
experiencias nacionales e internacionales, superemos las evaluaciones superficiales
y anodinas y se convierta a la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud en una herramienta de gestin que impacte en el mejor
desempeno del sistema y en la salud de la poblacin.

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1. MARCO CONCEPTUAL

La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro
Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad en Salud, entendida como el
mecanismo sistematico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estandares
de calidad complementarios a los que se determinan como basicos en el Sistema
unico de habilitacin"
5
, lo cual con los ultimos planteamientos atinentes a
clasificacin de los mtodos, expresados por Donabedian a sus alumnos
6
, implica
que la metodologias a travs de las cuales se implementan se incluyen en la
categoria de mtodos de evaluacin de problemas de calidad, entendido el
concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se
consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestacin de los
servicios y que esta relacionado con la atencin precedente.

El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atencin en salud esta caracterizado por los siguientes elementos
conceptuales:

1.1 ATENCIN EN SALUD

La auditoria en particular y en general el Sistema de Garantia de Calidad de
nuestro pais apuntan especificamente hacia la Atencin en salud
7
definida como:
Es el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos
propio del aseguramiento, asi como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en Las fases de promocin y prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin", lo cual debe
entenderse en los siguientes trminos:

Que el concepto de atencin en salud y el proceso de mejoramiento de la
calidad, deben trascender en su alcance el ambito de los servicios
asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe

5
Decreto 2309 de 2002, articulo 36
6
Sunol, R., Clasificacin de los Ntodos, ! Seminario !nternacional en Evaluacin y Nejora de la Calidad, Bogota, 1966
7
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concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud,
los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del pais.

Que la atencin en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud,
comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de
direccin, vigilancia, inspeccin y control, tanto en el ambito nacional como
en los territorios; Las Entidades promotoras de salud, las Administradoras
del rgimen subsidiado, a las Entidades Adaptadas, a las Entidades de
medicina prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y
municipales de salud y a las !nstituciones prestadoras de servicios de salud,
los profesionales independientes de salud y los grupos de practica
profesional que cuentan con infraestructura.

De acuerdo con lo anterior, en el propsito comun de garantizar la calidad de la
atencin en salud, concurriran de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas
las organizaciones del Sistema general de Seguridad social en salud.

1.2. INCENTIVOS

El Sistema obligatorio de Garantia de Calidad se construye como un sistema de
incentivos para la calidad y las acciones que se deriven de la implementacin de la
auditoria para el mejoramiento de la calidad deben generar incentivos: se define
Sistema de incentivos para la garantia de la calidad como el Sistema que
permita, estimule y retribuya una buena atencin a la salud y que desaliente al
mismo tiempo comportamientos inadecuados de cualquier indole, ya sea por parte
de los mdicos, de los usuarios o de los administradores" (Donabedian, 1996).

Tambin se parte de la premisa de que un Sistema de garantia de calidad,
independientemente del nivel de gestin en el cual opere, tiene como finalidad
asegurar que las condiciones bajo las cuales se proporciona la atencin mdica -
estructura y proceso - sean las mas propicias para lograr que el paciente reciba el
mayor beneficio al menor riesgo y costo, es decir que reciba una atencin de
calidad, (Ruelas, 199+). La garantia de la calidad esta dada en gran parte por la
forma en que se disena y opera el sistema de salud y el permanente monitoreo y
evaluacin de los procesos y resultados de la atencin.

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Un incentivo se define como un estimulo que, al aplicarse a nivel de un individuo,
organizacin o sector, mueve, incita o provoca una accin. Este estimulo puede ser
de caracter material (dinero), simblico (reconocimiento), social (aceptacin por
los demas), de poder o posicin (prestigio), etc. Puede significar un beneficio o
recompensa o un costo o castigo. Dado lo anterior, debe ser claro que los
incentivos pueden tener un caracter positivo, cuando premian a quien muestra el
comportamiento deseado, o negativo cuando castigan a quien se desvia de dicho
comportamiento.

Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como instrumentos
de politica publica se clasificaron de la siguiente manera:

Incentivos econmicos puros": el mejoramiento de la calidad es
motivado por la posibilidad de obtener ganancias econmicas, ya sea
porque la calidad genera mayores ventas yfo aumenta los margenes de
rentabilidad.
Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de
mantener o mejorar la imagen o reputacin.
Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por
medio de sanciones.
Incentivos de carcter tico y profesional: en el caso particular de la
prestacin de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de
la calidad propios del sector: la calidad se mantiene o se mejora en aras de
cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente.

Donabedian propone, como principios minimos que deben tener los incentivos para
la calidad en el sector de la salud, la congruencia con lo que concebimos como
calidad, la consistencia con los valores y tradiciones profesionales profundamente
arraigados, la vinculacin entre las diferentes partes del Sistema y la persistencia
para obtener unos resultados slidos y previsibles. Ruelas por su parte,
recomienda como principios orientadores de los incentivos que estos generen una
cultura de calidad, que hagan manifiesta la racionalidad econmica de la calidad -
calidad implica ahorro - y que otorguen visibilidad y reconocimiento al buen
desempeno.

1.3. CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

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La Calidad de la atencin en salud en el Sistema Obligatorio de Garantia de
Calidad de la Atencin en Salud se define como: la provisin de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los
recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario"
8

Esta definicin contiene varios elementos que se deben analizar:

Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como
condiciones complementarias entre si, e indispensables para contribuir al
logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia
de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economia, consiste en
garantizar el acceso a la poblacin usuaria. Adicionalmente, en la medida en
que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa poblacin, los
resultados diferenciales seran una prueba de la inequidad de dichos
servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la accin
coordinada entre las EPS, las !PS y las Entidades Territoriales de salud.

El concepto de nivel profesional ptimo, debe entenderse como la
interaccin de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientadas
a la obtencin de un resultado. !gualmente se incluyen en este concepto, la
eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo
con guias de atencin basadas en la mejor evidencia cientifica disponible.

La definicin tambin hace referencia a la necesidad de tomar en
consideracin los recursos disponibles, lo cual significa que la calidad no
puede ser ajena a la eficiencia. Efectivamente, no se trata de obtener
calidad a cualquier precio porque ello iria en detrimento del acceso y la
equidad, en la medida en que se desperdiciarian recursos valiosos,
necesarios para prestar servicios de salud a un mayor numero de personas.
Este concepto es valido tambin para el Sistema de garantia de calidad en si
mismo, porque no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte
superior al costo de la mala calidad.

Finalmente se incorpora, como un elemento transversal del concepto de
calidad, la perspectiva de una atencin en salud centrada en el
usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las
acciones enmarcadas en el concepto de Garantia de calidad. De acuerdo

8
Decreto 2309 de 2002, articulo +
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con la definicin se considera que la adhesin y satisfaccin del usuario son
los resultados esperados de la atencin en salud.

1.4. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es un
componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantia de
Calidad de la Atencin en Salud, esto tiene implicaciones conceptuales y
metodolgicas:

El Nejoramiento Continuo de la Calidad (NCC), comprende un conjunto de
principios que deben llevar a las organizaciones a pensar mas alla de la
Evaluacin de la Calidad o de establecer guias o protocolos de seguimiento
que sirven unicamente para la !nspeccin.

El NCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el
cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que
consiste en la identificacin permanente de aspectos del proceso que
resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes
necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.

La filosofia de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado
del desarrollo y aplicacin de herramientas y mtodos de calidad, por
personas como Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados
Unidos y en el Japn, se introduce en salud a raiz de los trabajos de Donald
Berwick
9
en la dcada de los 90, integrandose y potenciandose con los
conceptos y mtodos provenientes del modelo asistencial
10
, incluidos los
planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento
deben involucrar a todas las personas en la organizacin.

El NCC ocasiona una inversin econmica relativamente pequena,
comparativamente inferiores a las de otros enfoques, por cuanto implica
una filosofia de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de
mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son

9
Origen, evolucin y caracteristicas de los programas de la Gestin de la Calidad en los servicios de salud", Rosa Sunol f
Joaquim Baneres en: Saturno P., Qu es la Calidad? Publicado en: Calidad Asistencial en Atencin Primaria, Tomo !,
Nurcia, 1998
10
Donabedian, Avedis, Continuidad y Cambio en la busqueda de la Calidad, Revista de Calidad Asistencial, 199+; 1:31-39
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pequenos, el proceso origina resultados dramaticos a travs del tiempo,
ademas de ser un modelo de bajo riesgo.

El NCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los
procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de
animo, en la comunicacin, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el
compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido comun que fomenta
el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben
perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los
resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la
gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.

Una buena forma de representar el enfoque del Nejoramiento Continuo, es el ciclo
de mejoramiento PHvA
11
. En este mtodo gerencial basico se fundamenta el
modelo de auditoria para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud. En
forma grafica el ciclo se presenta en la Figura 1
CORRECTIVAMENTE
DEFINIR
METAS
QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS
EDUCAR Y
ENTRENAR
EJECU-
TAREA
(RECOGER
LOS DATOS)
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE
LA TAREA
EJECUTADA
A
(ACT)
(PLAN)
H
(HACER)
V
(VERIFICAR)
LAS
TAR LA
ACTUAR
DEFINIR
LOS METODOS

Figura 1. Ciclo PHVA

11
Tambin denominado ciclo de Shewar o Ciclo de Deming o Ciclo PDCA
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La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuacin se explica cada
uno de los cuadrantes:

Planear {P): Esta fase esta compuesta de dos etapas. La primera
tiene por objeto identificar metas (qu). La segunda tiene que ver con la
definicin de los medios (cmo), es decir, las maneras de alcanzar las
metas.

Hacer {H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la
fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin
de las personas en las formas o comos" establecidos para cumplir la meta;
la segunda se presenta formalmente como la ejecucin de lo planeado, pero
tiene que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos.

Verificar {V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqui,
sobre la base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores que
se han construido, o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la
calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad, se valida la ejecucin de la etapa anterior
gracias a los hechos y datos recogidos.

Actuar{ {A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con
todo el proceso. Existen basicamente dos posibilidades; en el caso que la
meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el
animo de mantener los resultados del proceso. La otra opcin es que no se
haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y
ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea
alcanzada.

Las acciones de auditoria se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,
priorizando, haciendo analisis causal, implantando las acciones de mejora y
reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones de auditoria deben responder a
un plan de mejora en el cual, la fase de verificar se transforma en actuar en un
continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta
garantizar al usuario la prestacin de servicios con calidad. Esta es su relacin con
el ciclo PHvA.

1.5. ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE

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El otro pilar del Sistema de Garantia de Calidad es la atencin centrada en el
cliente; la norma entiende como cliente al usuario, es decir al cliente externo. No
significa esto que a la luz del Sistema obligatorio de Garantia de Calidad de la
Atencin en Salud no sea importante la satisfaccin del cliente interno, lo es y
mucho, pero sobre todo en la medida en que su satisfaccin es un prerrequisito
para obtener los resultados centrados en el cliente externo. De ninguna manera es
la finalidad del sistema la satisfaccin del cliente interno en los casos excepcionales
en los cuales esta pudiera entrar en colisin con la satisfaccin de las necesidades
de la atencin en salud con calidad del usuario.

En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el
buen resultado de la atencin y el bienestar de la poblacin. Para lograr este
objetivo se requiere que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y
evaluar los procesos, el esfuerzo debe estar dirigido a la atencin y entrega del
servicio en forma planeada e integral, acompanada de una gestin transparente
para el usuario y su familia e incorporando las necesidades del paciente y su
familia en el diseno, ejecucin, evaluacin y mejoramiento de los procesos de
atencin. Esta forma de evaluacin implica que la organizacin debe coordinar y
articular todas las actividades desde que el usuario llegue a la institucin hasta que
sale.

Los principios en que se fundamenta la atencin centrada en el cliente son:

Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con
precisin quines son sus clientes y cuales son sus necesidades y
expectativas de cuidado y servicio.

Aunque los procesos de mejoramiento de la calidad de la atencin se basan
en el mejoramiento de los procesos, este ejercicio debe estar orientado
hacia la obtencin de los resultados asociados con dichos procesos.

La evaluacin de los procesos no se realiza por dependencias, sino de
manera transversal, con los equipos de trabajo que participan en el
resultado de los procesos, de manera que se reflejen todos los niveles y
areas de la organizacin involucradas en cada proceso.

El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el xito de
los procesos de mejoramiento de la calidad. En tal sentido, los directivos de
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las instituciones juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta
cultura.

En resumen, definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud como un componente de mejoramiento continuo implica que:

Su accionar se orienta a la obtencin de resultados centrados en el cliente.

Que aun cuando en una proporcin importante de las situaciones se evaluen
procesos de atencin, dicha evaluacin estara orientada a buscar la mejora de
los resultados con los cuales esta correlacionado el proceso. Si no hay
correlacin entre los procesos evaluados y el resultado de calidad no tiene
sentido la auditoria
12
.

Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas
particulares, sino que entiende el proceso de atencin como un continuo
clinico-administrativo que atraviesa toda la organizacin, examinando tanto el
desempeno de la reparticin clinica o administrativa como la forma en la cual
interactua con las otras unidades para la prestacin del servicio con calidad.

Que se basa en la evidencia, tanto en la medida que examina si los resultados
que busca o consigue sean relevantes y prioritarios, asi como en la que
determina que los mtodos que utiliza son validos, confiables y probados, lo
cual implica revisin tanto de la literatura cientifica nacional e internacional
relevante y pertinente, asi como de otras experiencias similares.

Que los recursos que la organizacin en particular y el sistema general destine
a ella, deben generar retorno, ojala medible en trminos de contencin de
costos de no calidad y en todo caso, por lo menos en trminos de mejora del
comportamiento de indicadores validos y confiables (basados en la evidencia).

Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la busqueda
de culpables, y promueve la internalizacin en el profesional y en la
organizacin de las mejoras obtenidas a travs de la promocin de la auto-
evaluacin y el autocontrol.

12
Donabedian, Avedis, La Calidad de la Atencin Ndica, Revista de Calidad Asistencial 2001: 16: S29-S38
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La auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso tcnico,
que va inmerso en la misma prestacin de los servicios y cuyo mecanismo de
actuacin se da especificamente mediante la retroalimentacin al sistema de
atencin acerca de su desempeno comparado con el marco de estandares
ptimo, a travs del cual la organizacin o el profesional pueda implementar
procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilizacin de los
recursos destinados a la atencin (eficiencia clinica y administrativa), mejorar el
impacto en la salud de los pacientes y la poblacin (efectividad clinica) y
ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un
ambiente de respeto e interaccin en la dimensin interpersonal de la atencin,
de tal manera que le genere satisfaccin (aceptabilidad), pero tambin
buscando incentivar un justo y ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las
expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad (optimizacin).

Para la correcta implementacin de estas metodologias hay algunos problemas
operativos que tienen que ser solucionados, por parte del profesional o la
institucin que la implementa:

No toda evaluacin es util, lo es aquella que apunte a problemas importantes,
y aplique mtodos que maximicen la relacin entre esfuerzos y resultados
(costo-efectividad). No es tan importante describir lo que se esta haciendo, es
realmente importante describir cuales han sido los resultados en la mejora de
la salud de los pacientes y la poblacin, en la mejora en la eficiencia clinica y
administrativa y en la satisfaccin real de los pacientesfclientes, asi como en la
contencin de costos de no calidad

En la auditoria se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que
generen procesos de mejoramiento en areas costo-efectivas

Debe combinar tcnicas de auditoria (evaluacin y mejoramiento de problemas
de calidad), con el despliegue de comits. Evaluando a su vez la efectividad de
estos y promoviendo su mejoramiento continuo

Aunque la auditoria en salud no constituye investigacin clinica, si comparte
con esta la necesidad de utilizar metodologias correctamente disenadas y
probadas, y por lo tanto incorpora los elementos del mtodo cientifico que
aplican a la resolucin de estas necesidades de la metodologia.

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En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual
apunte la auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de
probada efectividad.

Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluacin por pares, con la
adecuada delegacin de procesos de evaluacin que no afecten la validez y
confiabilidad del analisis en el caso de la aplicacin de instrumentos de
tamizaje.

Finalmente, la implementacin de los programas de auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencin en salud se debe evaluar en trminos del impacto y el
retorno tangible y medible que genere. Solamente si lo anterior se da la podremos
considerar exitosa.

La auditora para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente
implementada, debe constituirse en un componente del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en Salud que al
hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la
calidad observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y
la buena prctica profesional, as como impacte en fortalecer la
viabilidad de la institucin y del sistema dentro de un contexto de
efectividad, eficiencia y tica.
2. DESCRIPCIN DEL MODELO

El propsito de este capitulo es explicar los principios y los elementos constitutivos
del modelo de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de acuerdo con el
Decreto 2309 del 15 de Octubre del 2002 del Ninisterio de la Proteccin Social.

El propsito de la Auditoria es convertirse en un instrumento de evaluacin y
monitorizacin permanente para lograr calidad dentro de los principios del
mejoramiento continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios definidos
por la organizacin, sus objetivos de mejoramiento estan centrados en el usuario,
comparando la calidad observada con la calidad deseada, detectando las
desviaciones que se presentan en esta comparacin para emitir conclusiones y
recomendaciones que impacten en el cumplimiento de los estandares para
alcanzar niveles de calidad que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor
costo posible (costo-beneficio).

2.1. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN

Los principios rectores en los que se fundamenta la Auditoria para el Nejoramiento
de la Calidad de la Atencin en Salud son:

Promocin del Autocontrol: La auditoria debe contribuir para que cada
individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en
los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estandares
adoptados por la organizacin, y para dar solucin oportuna y adecuada a los
problemas que se puedan presentar en su ambito de accin.

Enfoque Preventivo: La auditoria busca prever, advertir e informar sobre los
problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstaculos para que los
procesos conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y Respeto: La auditoria para el Nejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y
mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptacin de los
compradores de servicios de salud, de la autonomia institucional dentro de los
trminos pactados.
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Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser
claramente entendibles y facilmente aplicables para que cada miembro de la
organizacin pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden
dentro de estos procesos.

Confiabilidad: Los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados en los
procesos de auditoria para el Nejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,
deben garantizar la obtencin de los mismos resultados, independientemente de
quin ejecute la medicin.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los mtodos, instrumentos e
indicadores utilizados en los procesos de auditoria deben reflejar razonablemente
el comportamiento de las variables objeto de evaluacin.

2.2. LA AUDITORA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTA DE CALIDAD

La auditoria debe ser entendida como un componente del Sistema Obligatorio
Garantia de Calidad, al igual que el Sistema Unico de Habilitacin, el Sistema Unico
de Acreditacin y el Sistema de !nformacin a Usuarios, sistema en el cual ninguno
de los instrumentos tiene mas importancia que el otro, es de recordar que no son
exhaustivos y no son los unicos que existen para promover la garantia de calidad.

Dentro del sistema de garantia de calidad la auditoria tiene su razn de ser en la
implementacin de los elementos de evaluacin y monitorizacin descritos en el
capitulo anterior.

De acuerdo con estos lineamientos, el enfoque de la auditoria es el de un
instrumento de evaluacin y mejoramiento que para ser efectiva debera ser
sistematica y con el objetivo fundamental de contribuir a la mejora de los
resultados en las organizaciones. Objetivo que es posible de cumplir en la medida
que en su implementacin se centren a los miembros de las organizaciones para la
toma de decisiones con base en hechos y datos objetivos, en la capacidad de
autogestionarse y de autocontrolarse.

Es importante recordar que para que la auditoria sea eficiente debe obedecer a
una planeacin sistematica, debe estar basada en criterios explicitos
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predeterminados, aplicarse con enfoque sistmico, con unidad de propsito y
cohesin, y llevarse a cabo con una periodicidad preestablecida.

Teniendo en cuenta los elementos conceptuales generales para el sistema
obligatorio de garantia de calidad tratados en el capitulo anterior y lo mencionado
anteriormente en este capitulo se hace mas claro el enfoque de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud propuesto por el Decreto 2309
de 2002.

En relacin con lo anterior, el Decreto 2309 de 2002 ha definido la auditoria para
el mejoramiento de la calidad en los siguientes trminos:

Es el mecanismo sistematico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estandares de calidad complementarios a los que se determinan como basicos en
el Sistema Unico de Habilitacin.

Segun esta norma, la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin
de salud implica:

1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios;

2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guias y normas tcnicas, cientificas y
administrativas;

3. La adopcin, de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas
con respecto a los parametros previamente establecidos.

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Una representacin grafica de la estrategia de mejoramiento que tal planteamiento
de la norma incentiva es la siguiente:

Figura 2 Representacin Grfica lo que la Auditora para el mejoramiento de la calidad
implica segn el artculo 36 del decreto 2309 de 2002
Para que las organizaciones estn en capacidad de realizar las acciones
planteadas, deberan en forma previa a la aplicacin de los procedimientos propios
de la auditoria haber seleccionado los procesos prioritarios objeto de la auditoria
sin perder de vista que el modelo establece unos de obligatoria evaluacin de
acuerdo con su objeto social principal, procesos considerados como prioritarios de
acuerdo con la problematica particular y con la disponibilidad de recursos para su
intervencin.

De igual forma, las organizaciones deberan haber definido en forma explicita,
deliberada y formal una metodologia para establecer la calidad esperada en los
procesos de la organizacin, los mecanismos de medicin, los resultados a lograr,
los canales para informar los hallazgos obtenidos y la forma de realizar las
acciones de mejoramiento, aspectos que deben ser conocidos por todos los
miembros de la institucin e implementados por los responsables de los procesos
seleccionados como prioritarios.

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Teniendo los insumos anteriores, los responsables de los procesos prioritarios
podran realizar la medicin inicial de desempeno de los mismos y establecer las
posibles brechas de desempeno u oportunidades de mejoramiento y establecer un
plan de mejora que les permita adoptar medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas.

La aplicacin del plan de mejora representa un doble reto: en primer lugar, la
aplicacin oportuna de acciones que bloqueen en forma efectiva las causas de los
problemas y, en segundo lugar, la utilizacin de la informacin obtenida, con el
propsito de evitar errores a futuro, fortalecer el proceso de planeacin de la
calidad y, de ser necesario, actualizar los niveles de calidad deseada, con lo cual se
avanza dentro del proceso de mejoramiento continuo, en la medida en que se esta
llevando a cabo un aprendizaje organizacional.

En sintesis, para que la funcin de auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atencin en salud cumpla con su razn de ser implica, para la organizacin, la
realizacin de las siguientes actividades:

Seleccin y adopcin de procesos prioritarios.
Definicin de la calidad esperada para los procesos considerados como
prioritarios por la organizacin y por la normatividad vigente.
Nedicin y seguimiento del desempeno de los procesos prioritarios de la
institucin.
Establecimiento de la brecha entre lo esperado y lo observado
!dentificacin de oportunidades de mejoramiento.
Aplicacin de Acciones de Nejoramiento.
Seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas.
Aprendizaje organizacional para actualizar la planeacin de la calidad en el
proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHvA)

En este contexto, la auditora propiamente dicha correspondera a las
actividades de evaluacin y seguimiento de los procesos prioritarios y
a la identificacin de las brechas de desempeo para proponer
acciones de mejoramiento; sin embargo, la definicin de la calidad
esperada, como tarea de la organizacin en su conjunto, se constituye
en un prerrequisito para el ejercicio de la auditora. De manera
similar, si las desviaciones detectadas no se intervienen, y si no se
utiliza este aprendizaje como parte de un proceso de mejoramiento, no
ser posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes de calidad.
Por lo anterior, la auditora debe verse como un proceso continuo que
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compromete a toda la organizacin en la bsqueda de la calidad de la
atencin en salud.

2.3. NIVELES DE OPERACIN DE LA AUDITORA

La auditoria en el marco del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad debera
implementarse al interior de las instituciones y entre las organizaciones, para
promover que las instituciones del sector desarrollen acciones que promuevan la
aplicacin del enfoque propuesto para la auditoria, la norma establece que el
modelo operara en tres niveles: el de autocontrol, el de auditoria interna y el de
auditoria externa, los dos primeros operan en el nivel de microgestin y el tercer
nivel en el de mesogestin.

De esta forma. el nivel ptimo en que actua la auditoria es el AUTOCONTROL.
Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de planeacin, ejecucin,
verificacin y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la entidad sobre los
procedimientos a su cargo, para que stos sean realizados de acuerdo con los
estandares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.

El autocontrol sera posible en la medida en que la organizacin:

1. Estandarice sus procesos de manera participativa,
2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno
de sus miembros en las tareas del dia a dia y en los resultados que
de ellos se esperan, y
3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios
pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

El concepto de autocontrol lleva implicita la idea de responsabilidad frente a la
confianza que la organizacin deposita en cada uno de sus miembros.

El segundo nivel, o AUDITORA INTERNA, es el conjunto de procesos de
evaluacin sistematica de la calidad de la atencin en salud, realizados por la
misma institucin, desde una instancia externa al proceso que se audita. El
propsito de la auditoria interna es contribuir a que la institucin adquiera la
cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que
hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, en la medida en que
ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la Auditoria !nterna.

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La auditoria interna actua sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel
que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:

1. El analisis de aquellas causas que no permiten el logro de los
resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
2. La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el nivel
de calidad esperado.
3. El acompanamiento a los responsables de los procesos en el
seguimiento y mejoramiento de los mismos

La auditoria interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados
exclusivamente en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito fundamental es la
busqueda de culpables para sancionar. Estos modelos generalmente conducen a
un falso autocontrol, caracterizado por la simulacin de calidad durante las
inspecciones.

El tercer nivel, la AUDITORA EXTERNA, es la evaluacin sistematica llevada a
cabo por un ente externo a la institucin. Para los efectos de este modelo, el nivel
de auditoria externa tiene su razn de ser en el ambito de la mesogestin, con
base en acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podran referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los
usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales
niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin, entre otros. En la medida en que
las Entidades Territoriales de Salud se comporten como compradores de servicios
de salud para la poblacin pobre no afiliada, se incluyen en este ambito.

En sintesis, las EPS y entes que se le asimilan, las !nstituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (!PS) y las Direcciones Departamentales, Distritales y
Nunicipales de Salud deben disenar e implantar un Programa de auditoria para el
Nejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, que implica el desarrollo de
acciones de autocontrol y auditoria interna.

En el caso de las EPS y entes que se le asimilen, el programa de auditoria debe
incluir, ademas, el componente de auditoria externa sobre los Prestadores de
Servicios de Salud que hacen parte de sus redes de servicios. Esta misma
consideracin se aplica a las Entidades Departamentales, Distritales y Nunicipales
de Salud, en tanto se comporten como compradoras de servicios para la poblacin
pobre no afiliada.
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2.4. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORA

Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el enfoque
deseado se debe promover en la organizacin, las acciones que permitan
establecer los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento
continuo y la del autocontrol. En coherencia la norma establece las acciones
necesarias para lograr este objetivo.

Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos yfo actividades
que deberan ser establecidas en las organizaciones que promuevan el logro del
mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la busqueda de la
no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su deteccin e intervencin.

En relacin a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de
Garantia de Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoria para el
Nejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud de acuerdo con la parte del
ciclo de mejoramiento de la gestin de los procesos en que actuan.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto
de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la
calidad de la misma.

Las acciones preventivas tienen como propsito establecer criterios explicitos de
calidad, con base en los cuales se llevaran a cabo: el autocontrol, la auditoria
interna y la auditoria externa. Tales criterios deben tomar ademas en
consideracin la evaluacin de los resultados observados de la calidad para
adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de
calidad identificados.

Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarizacin de los procesos
y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atencin en
salud, la adopcin de estandares de calidad por parte de las organizaciones de
salud y la concertacin pre - contractual entre las EPS e !PS sobre los parametros
que guiaran la ejecucin de la auditoria externa.

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El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren
al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoria, que deben
realizar las personas y la organizacin durante la prestacin de sus servicios, sobre
los procesos definidos como prioritarios para garantizar su calidad. Se trata,
basicamente, de aquellas acciones de control realizadas en lo mas cercano al
tiempo real a la ejecucin de los procesos, con el objetivo de conocer el
desempeno de los mismos. Por definicin, la aplicacin de las acciones de
seguimiento en el dia a dia es una responsabilidad del nivel de autocontrol, son
acciones de control principalmente de primer orden.

El papel del nivel de la auditoria interna en las acciones de seguimiento es de
segundo orden, es decir, de velar por el control del autocontrol y no debe conducir
a la recomendacin o imposicin de conductas. De esta manera, se evitaran los
riesgos y los costos derivados de una auditoria que interfiere con los procesos
evaluados. En este sentido debe recordarse que el enfoque de auditoria es el de
mejoramiento continuo, y no el de inspeccin de calidad y por lo tanto, el sentido
de los estandares de calidad es servir como guias sobre la forma correcta de llevar
a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento estan orientadas a constatar la aplicacin de las
guias, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los
criterios de calidad adoptados por la organizacin. Con base en los resultados de
las acciones de seguimiento se identificaran brechas de desempeno, sobre las
cuales se formularan y adoptaran las recomendaciones de mejoramiento
pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la
auditoria !nterna y en el campo de la auditoria externa, se refieren al seguimiento
de los acuerdos previamente establecidos.

Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los
miembros de una organizacin sobre los resultados de su propio trabajo, los
estudios de adherencia a normas tcnicas y guias de atencin, las revisiones de
utilizacin, las encuestas de satisfaccin realizadas internamente por la
organizacin o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la !PS,
las evaluaciones de la efectividad, la eficiencia y la continuidad de los procesos de
atencin con base en el analisis de historias clinicas y las evaluaciones realizadas
por los comits institucionales, entre otras.

Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al maximo sus
procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a
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cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus
hallazgos, muy dificilmente se podran eliminar por completo los riesgos de fallas o
errores inesperados. Este hecho exige que las entidades estn adecuadamente
preparadas para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar,
corregir oportunamente y prevenir su recurrencia.

Esta es la razn por la cual el modelo de auditoria contempla la realizacin de las
llamadas ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de
procedimientos, actividades o mecanismos de auditoria que deben realizar las
personas y la organizacin, retrospectivamente, para detectar, informar y analizar
la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atencin en salud y
facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los
problemas detectados y a la prevencin.

Son ejemplos de situaciones donde se deberian establecer acciones de tipo
coyuntural aquellas definidas por la aparicin de eventos adversos o centinelas,
por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones
oportunas, como por ejemplo, un aumento en la demanda de prestacin de
servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos de alto
costo, la reduccin repentina de la oferta de servicios, etc, son resultados no
esperados y que requieren la atencin e intervencin inmediata de la institucin.

Las acciones son un continuo en el tiempo as las acciones preventivas
debern generar acciones de seguimiento y estas a su vez pueden
desencadenar acciones coyunturales o preventivas y las acciones
coyunturales generan la planeacin de acciones preventivas de forma tal
que el ciclo de mejoramiento se cierre.

2.5 PROCESOS DE AUDITORA SEGN TIPOS DE ENTIDAD

De acuerdo con la norma el modelo de Auditoria para el Nejoramiento de la
Calidad de la Atencin sera implantado de conformidad con los ambitos de accin
de las diversas entidades
13
.

Como se ha planteado a lo largo del capitulo los niveles y las acciones de la
auditoria deberan ser implementados en el mejoramiento de los procesos
prioritarios de las instituciones, en este punto es importante recalcar que la

13
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auditoria es una funcin organizacional y requiere que en forma previa se
establezca la metodologia a ser utilizada para el desarrollo de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en todos los niveles de la
institucin con el propsito de promover la homologacin de significados y la
construccin de un cultura organizacional propia.

En coherencia con el propsito del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad y el
enfoque del mismo, se consideran tres categorias de procesos prioritarios
alrededor de los cuales se desarrollan los diferentes niveles y acciones del
Programa de Auditoria para el Nejoramiento de la Calidad en una entidad:

En primer lugar, se reconocen como procesos prioritarios aquellos definidos
por la norma.

En segundo lugar aquellos que tengan que ver con las fallas en calidad que
impacten de manera importante la salud de la poblacin, la adecuacin de
la utilizacin de los recursos o la satisfaccin del usuario.

En tercer lugar, aquellos que las organizaciones establezcan como
fundamentales para el logro de la calidad deseada para sus usuarios.

Estos conceptos se concretizan en la formulacin del marco de
estndares que define la calidad observada, contra la cual se
desarrollarn las actividades de la Auditora para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud

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2.5.1 AUDITORA EN LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE
PLANES DE BENEFICIOS
14

Como se dijo anteriormente el programa de auditoria hara nfasis en lograr el
mejoramiento de procesos considerados prioritarios para el sistema, determinados
en la norma y los seleccionados como tales por las organizaciones.

Los considerados como prioritarios para el Sistema son:

2.5.1.1 Autoevaluacin de la Red de Prestadores.

Deberan definir, desarrollar y evaluar los niveles de autocontrol y auditoria interna
y las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que permitan a la
organizacin conocer su desempeno y contribuir al cumplimiento de calidad
esperado para el sistema en relacin con la suficiencia de la red prestadores de
servicios de salud, el sistema de referencia y contrarreferencia y el estado de
habilitacin de las !PS y profesionales independientes que integran la red.

En relacin con este proceso el propsito no sera evaluar a los externos sino el
desarrollo de un modelo de auditoria que permita mejorar y fomentar el
autocontrol en las organizaciones para dar respuesta a preguntas tales como:
Cmo se planea la red?, cuales son los criterios de calidad utilizados para la
contratacin de la red?, cmo la institucin hace seguimiento a los cambios de la
demanda para generar las acciones que les permita dar oportunidad en los
servicios requeridos?, cmo se analiza y generan acciones por cambio del perfil
epidemiolgico de la poblacin afiliada?. Ademas, los mecanismos utilizados para
asegurar a sus afiliados un sistema de referencia y contrarreferencia que
garanticen acceso, oportunidad, pertinencia, seguridad a sus usuario y continuidad
en la atencin. Finalmente establecer un mecanismo que garantice a sus usuarios
que las instituciones y profesionales con que contrata como minimo cumplen con
el Sistema Unico de Habilitacin.

1+
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Nedicina Prepagada asi como en las Entidades Departamentales, Distritales y Nunicipales de Salud en su funcin de
compradores de servicios de salud para la poblacin pobre no afiliada
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2,5.1.2 Atencin al Usuario

El Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad tiene como fundamento el usuario,
motivo por el cual el establecer un mecanismo explicito, deliberado y sistematico
para evaluar la satisfaccin del cliente con los procesos de atencin en salud se
convierte en imperativo del sistema.

Necanismos que deberan ser no slo de tipo retrospectivo, como los sistema de
quejas y reclamos, encuestas y entrevista de satisfaccin que tienen como objetivo
principal conocer la percepcin del usuario, posterior a recibir el servicio, sino la
implementacin de aquellos que permitan conocer las necesidades y expectativas
que tienen los usuarios de los servicios a recibir. Los primeros son mecanismos
que permiten implementar acciones de seguimiento y coyunturales y los segundos
acciones preventivas.

Aspectos que podrian ser parte de los procesos de satisfaccin de los usuarios en
este tipo de organizacin son aquellos relacionados con el acceso, la oportunidad y
pago de prestaciones econmicas, la adherencia y fidelizacin del cliente externo
entre otros.

Los procesos prioritarios objeto de la auditoria para el mejoramiento de la calidad
a ser seleccionados por las organizaciones seran de igual forma parte del
programa de auditoria, para la identificacin de los mismos la institucin podra
utilizar la herramienta que considere, siempre que cumpla con los criterios de
validez, confiabilidad, respete el principio de la evaluacin por pares y est basado
en evidencia, en caso de no contar con alguna, en el capitulo siguiente se
presentan una serie de pautas para la seleccin de stos y la posterior
implementacin del Programa para los niveles de auditoria interna y autocontrol.
Sin importar, cual sea la herramienta esta debera ser adoptada institucionalmente,
conocida por todos y estar documentada.

2.5.2 EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD.

En relacin con los Prestadores de Servicios de Salud los procesos objeto de la
auditoria para el mejoramiento de la calidad son aquellos relacionados con la
prestacin de servicios, en coherencia con los principios y conceptos generales
planteados anteriormente los prestadores de servicios de salud deberan incluir en
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su programa de auditoria mecanismos para evaluar la satisfaccin del cliente
proceso que es prioritario en el marco del Sistema y aquellos identificados como
prioritarios por la organizacin para garantizar los resultados esperados en la
prestacin.

2.7.2.1 Autoevaluacin de la Prestacin de Servicios de Salud

Los prestadores de servicios deberan definir, desarrollar y evaluar los niveles de
autocontrol y auditoria interna y las acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales que permita a la organizacin conocer su desempeno y contribuir al
cumplimiento de calidad esperado para el sistema de aquellos procesos yfo
procedimientos en la prestacin de servicios de salud definidos como prioritarios
por la organizacin, en la medida en que se consideren fundamentales para la
obtencin de los resultados esperados por la institucin, al igual que los
considerados en la norma como acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad.

En el ambito de los prestadores de los servicios el proceso de auto evaluacin de la
prestacin de servicios de salud de importancia para el sistema, se hace operativo
a travs de la seleccin de los procesos prioritarios desde la ptica del sistema y
de la institucin.

Para tal fin, la institucin podra utilizar la herramienta que considere, la cual
debera ser adoptada institucionalmente, conocida por todos y estar documentada

En el siguiente capitulo se presentan una serie de pautas para la seleccin de estos
y la posterior implementacin del Programa para los niveles de Auditoria !nterna y
Autocontrol, para aquellas instituciones que lo consideren de utilidad.

2.7.2.2 Auditora de la Atencin al Usuario

Al igual que para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, los
prestadores de servicios de salud deberan identificar y desarrollar mecanismos
eficientes y efectivos para conocer la satisfaccin del usuario con los servicios
recibidos e implementar acciones de tipo coyuntural y de seguimiento para
mejorar o mantener los resultados esperados.

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De igual forma deberan definir y desarrollar mecanismos para conocer las
necesidades y expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir en la
institucin para implementar acciones preventivas para el logro de los resultados
esperados.

Aspectos que pueden ser evaluados son aspectos relacionados con acceso,
oportunidad en la prestacin del servicios, trato de los profesionales, trato del
personal de la institucin, oportunidad y calidad de la informacin recibida por el
equipo de salud responsable de su atencin, entre otros.

2.7.2.3 SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS {TRAZADORES) EN LAS
IPS COMO UNA HERRAMIENTA MS DE AUDITORA

Levantar !ndicadores clinicos, cuyos resultados impacten a la Calidad de la
institucin. Se llaman trazadores porque nos ayudan a identificar riesgos en la
atencin del paciente. !dentificar los riesgos inherentes al paciente, para que se
puedan diferenciar de los riesgos generados por la atencin mdica, atencin del
personal paramdico o de la institucin: SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.

Analizar el porqu de los resultados anteriores, donde quede involucrado no solo el
beneficio para el USUAR!O, sino para ganancia de los distintos Procesos
Prioritarios por donde interrelaciona el usuario, desde su ingreso a la Entidad hasta
su egreso.

No olvidar la obligatoriedad de levantar indicadores de: Nortalidad, muerte
neonatal, materna, infecciones intra-hospitalarias, complicaciones quirurgicas, pero
no conformarse con obtener un dato, de estos se pueden generar infinidad de
informacin, como que grupo de edad se esta afectando mas, que sexo esta mas
implicado, que grupo sociolgico se ve mas involucrado, como influy el manejo
por el primer nivel de atencin y lo anotado anteriormente. Los factores de riesgo
asociados al paciente o los inherentes a la institucin, nos puede llevar a emitir
conceptos valorativos de inmensa importancia que alimentan a todo el sistema de
gestin de la calidad en salud.

Generar la cultura de gestin de la utilizacin, que lleve a identificar
estancias no justificadas, utilizacin inadecuada de medicamentos, utilizacin no
adecuada de los recursos diagnsticos, utilizacin inadecuada de los servicios de
consulta externa (consultador crnico), identificacin de eventos adversos
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indeseables, etc., todo con el objeto de disminuir usos innecesarios o inapropiados
que se reflejen en los costos de no-calidad y en la reduccin entre las diferencias
de la eficacia y la efectividad atribuibles a la atencin mdica y asistencial
hospitalaria.

Los mismos conceptos anteriores se tienen en cuenta para levantar los indicadores
de calidad internos: medir por ejemplo: ccuantos efectos adversos se presentan
con la aplicacin de medicamentos? cCuantos de los pacientes hospitalizados
hacen ulceras de presin? cCuantas de las veno-punciones son fallidas? cCuantos
pacientes se caen de la cama? cCuantos reciben la dieta equivocada? cCuantos
hacen reaccin a la aplicacin de la sangre? Cuantos pacientes tienen mayor
estancia sin ninguna justificacin? Este indicador es clsico en la
valoracin de la eficiencia en la gestin de los recursos hospitalarios.
cCuantos pacientes hacen hipotensin severa a la aplicacin de anestsicos?,
ccuantos presentan algun tipo de complicacin en sala de recuperacin
quirurgica?, etc.

El analisis de estos indicadores debe impactar de manera transversal toda la
entidad cuando se concluya, si esta comprometido el recurso humano de la
institucin, si se requiere capacitacin, que tantas de las complicaciones son
arrastradas por el mismo paciente por su co-morbilidad asociada. Que esta
asociado al proceso administrativo financiero del hospital (ej.: no-existencia de un
medicamento y demora en su consecucin). Son los procesos de apoyo a los
procesos prioritarios, los que pueden arrojar una serie de datos que deben ser
analizados por el Sistema de auditoria en Salud solo cuando impacten de manera
negativa a los procesos prioritarios. Son ejemplos: cque tanto se cancela cirugia
por falta de ropa? cPor no-existencia de insumos anestsicos? cPor falta de
personal que no se reemplaza?. cQue tanto aumenta la estancia hospitalaria por la
demora en un estudio de apoyo diagnstico? o por la cno oportunidad en la
respuesta de una inter-consulta?, etc.

La auditoria del sistema de calidad en salud esta centrada en el usuario, NO debe
tener como finalidad hacer seguimiento a todos los estandares de todos los
procesos de la institucin, se debe centrar en los estandares de los procesos
prioritarios, y en la informacin de los procesos administrativos yfo de apoyo en la
medida en que afectan directamente o indirectamente la atencin del Usuario.

Generar !ndicadores cuyo resultado impacten la gestin de calidad en la atencin
de los usuarios en salud, medir lo que lo puede llevar a mejorar, de donde es
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necesario un analisis objetivo para no llenarse de indicadores que no alimenten
para nada el sistema de calidad.

Recordar que hay indicadores cualitativos y cuantitativos, ambos de igual
importancia. Para tener un mayor control de los indicadores, implementar un
tablero de indicadores, que lleven a recurrir de una manera agil y precisa de la
informacin. Recurrir a graficos, el que mejor les sirva para comparar y analizar
los resultados.

No olvidar, que si no se analizan los resultados, se emiten recomendaciones y se
divulgan ampliamente, se ha perdido el tiempo con la medicin porque no nos
llevaria a implementar mejoras.

2.7.3 PROCESOS DE AUDITORA EXTERNA DE LAS ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS
15
SOBRE LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS
COMO TALES.

La aplicacin del nivel de auditoria externa establecido en la norma tiene su razn
de ser en la relacin entre los actores del sistema.

La aplicacin de este nivel de auditoria requiere que las organizaciones no pierdan
de vista los pilares del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de mejoramiento
continuo y atencin centrada en el cliente, aspectos que deberan ser compartidos
entre los actores del sistema para obtener los resultados esperados en materia de
calidad en la atencin en salud que deben recibir los usuarios (Figura 3)

15
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de
Nedicina Prepagada asi como en las Entidades Departamentales, Distritales y Nunicipales de Salud en su funcin de
compradores de servicios de salud para la poblacin pobre no afiliada
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Usuario
Direcciones o
Entidades
Territoriales
EPS y Entidades
que se asimilen
Prestadores de
Servicios de
Salud

Figura 3. Estructura del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad para el nivel de
auditora

El propsito del nivel de auditoria externa es verificar la realizacin de los procesos
de auditoria interna y autocontrol en las instituciones objeto de la auditoria, lo
anterior es posible en la medida que los niveles de auditoria externa se disenen e
implementen en el Sistema conociendo y aplicando procedimientos de auditoria
que aseguren que la entidad cuenta con los mecanismos internos (nivel de
auditoria interna y autocontrol) necesarios y suficientes como para cumplir con el
propsito establecido entre las organizaciones. En una frase, es un control externo
al sistema de auditoria de la institucin. Por esta razn el modelo de control
establecido por la norma se suele denominar control de segundo orden y requiere
haber establecido en forma previa a la realizacin operativa de la auditoria
acuerdos en temas tales como: que procesos son prioritarios de mejoramiento
para lograr los resultados en la atencin en salud, en los criterios y mtodos a ser
utilizados en la evaluacin, lo cual incluye indicadores, conformacin de los
equipos de auditoria, mecanismos para resolver no acuerdos entre las partes,
entre otros.

Pgina 35 de 74
En la implementacin de los modelos de auditoria externa con enfoque de control
de segundo orden, las organizaciones se encontraran en un continuo que esta
limitado, en un extremo, aquellas entidades que no han desarrollado sistemas
explicitos de auditoria interna y autocontrol y, en el otro extremo, aquellas
entidades que cuentan con sistemas avanzados de autocontrol. En el primer caso,
la labor de la auditoria externa es facilitar el desarrollo de un sistema de control
intrinseco en la institucin auditada. En el segundo caso, la auditoria externa se
concentrara en el control de la calidad del sistema de auditoria intrinseco de la
organizacin auditada.

Entender el proceso de auditoria externa como parte de un proceso de aprendizaje
organizacional tiene consecuencias directas sobre la estructura que se requiere
para respaldarlo. Los equipos de auditoria, por ejemplo, no estaran compuestos
por funcionarios de la entidad que audita exclusivamente, sino que podrian ser
equipos integrados por miembros de las dos entidades. Esta forma de integrar los
equipos de auditoria facilita el establecimiento de relaciones de cooperacin
basadas en la confianza, potencia el proceso de auditoria al hacer uso del
conocimiento y relaciones que poseen los miembros de la entidad auditada
respecto de su propia entidad y permite un proceso de aprendizaje en la entidad
auditada, aspectos que requieren acuerdos explicitos entre los dos tipos de
entidades con respecto a los procesos asistenciales que seran auditados y los
instrumentos, criterios y mtodos que se van a utilizar durante la ejecucin de la
auditoria.

En base a todo lo anterior, los aseguradores y los prestadores de servicios de salud
podran conocer con antelacin a una relacin cuando los unos compran servicios
de salud para su poblacin afiliada, los distintos indicadores de calidad (Calidad
deseada) de unos y otros con el objetivo de retroalimentarse y coordinar sus
procesos especificos de auditoria, para el crecimiento y fortalecimiento de la
calidad en ambas direcciones y siempre con el carcter de concertacin
entre las partes.

Por lo tanto, desde el inicio de un buen programa de auditoria entre las partes se
basara en la identificacin de los siguientes objetivos:

- Definir claramente la calidad deseada y cmo esta sera entendida en
los trminos de la relacin que se implemente, tal como esta
planteado en el item 3.+ definicin de la calidad esperada"
Pgina 36 de 74
- Concertar las metodologias de evaluacin de la calidad que se
llevaran a cabo, que respeten los planteamientos de validez y
confiabilidad expresados en estos lineamientos, asi como la
evaluacin por pares.
- Fijar que sistema de monitorizacin se va seguir.
- Establecer los indicadores y eventos trazadores que se evaluaran.
- Utilizar la informacin para retroalimentarse.
- Construir confianza mutua, basada en el mutuo beneficio.

Tanto los aseguradores como los prestadores, facilitaran la logistica y los
elementos operacionales necesarios para el desarrollo de las actividades de
auditoria, incluyendo la revisin de la historia clinica, siempre que se haga
cumpliendo con la obligacin legal de garantizar su custodia por parte de la
institucin prestadora de servicios de salud
16
, con el objeto de verificar la calidad
de la atencin en salud, quedando en libertad de solicitar la revisin por pares
cuando el caso lo amerite.

Hay que recordar siempre que el unico fin del xito de estos programas, es
asegurar la mejor atencin en salud para superar las expectativas de los usuarios,
que quieran seguir perteneciendo a su asegurador en salud, y quieran seguir con
el mismo prestador que les brind la atencin.

2.7.4 EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y
MUNICIPALES DE SALUD
2.7.4.1 En su funcin de asistencia tcnica.

De conformidad con lo dispuesto en el Articulo +1 del Decreto 2309 de 2002, a
estas organizaciones les corresponde asesorar a las Entidades Promotoras de
Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las
Empresas de Nedicina Prepagada y a los Prestadores de servicios de salud, en el
desarrollo de sus procesos de auditoria, con el propsito de fomentar el
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud de la poblacin en su
jurisdiccin

16
Resolucin 1995 de 1999
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Este proceso debe partir del diseno e implantacin de acciones para divulgar y
capacitar a las organizaciones de su jurisdiccin en materia de los niveles de
calidad esperados en la atencin en salud de su poblacin, de manera que, se
unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y
metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y sobre
los criterios y mtodos mediante los cuales se realizara el seguimiento requerido,
para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad de la atencin en salud

Ademas, dar asistencia tcnica a las organizaciones de su jurisdiccin en mtodos
y herramientas para el diseno e implantacin de la auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencin de que tratan estas pautas

2.7.4.2 Auditora para Implementar en los Entes Territoriales
Departamentales , Distritales y Municipales - En su Condicin de
Compradores de Servicios de Salud

Al tener definido el lider del equipo de auditoria y el equipo de auditoria, si asi lo
determina la Direccin yfo el secretario del Ente territorial, estos deben conocer los
procesos prioritarios ya definidos con la participacin activa de la direccin.

Deben conocer la calidad deseada, para que puedan comparar mas adelante con la
Calidad observada dirigiendo este analisis a las causas que afectaron el logro de
los resultados. Con esto, se comienza a trabajar por la calidad, como se define en
el Sistema de Garantia de Calidad, que es La auditoria para el NEJORAN!ENTO
CONT!NUO de la Atencin en Salud. Al contratar con los prestadores los servicios
de salud para la atencin de la poblacin vinculada, son muchos los insumos que
se pueden tomar para el proceso de Auditoria.

Deben tener definidos como procesos independientes, lo que se relaciona con,
vigilancia y control, Asistencia tcnica, verificacin de habilitacin y proceso de
Auditoria cuando hacen seguimiento a la red de prestadores con los que contratan
la prestacin de servicios de Salud a su poblacin vinculada.

Son cuatro pilares independientes que se unen en un solo objetivo: EL USUARIO-
PACIENTE.

Definido lo anterior, se disenara un programa de Auditoria siguiendo los siguientes
pasos:
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1- !dentificar los procesos prioritarios, conocer la Calidad deseada.
2- Disenar un plan de auditoria para hacer seguimiento a: a) Proceso de auto-
evaluacin de la red, b) Sistema de referencia y contra-referencia, c)
Habilitacin de la red, d) Proceso de atencin al usuario (satisfaccin).
3- Seguimiento al comportamiento de los procesos prioritarios.

En el paso 1: Disenar o adoptar instrumentos que sean utiles para monitorear y
que sirvan para hacer seguimiento posterior a los resultados, que cumplan con las
mismas caracteristicas anteriormente planteadas.

Los indicadores son un instrumento de monitoreo para alcanzar el cumplimiento de
los resultados esperados.

Disenar un plan para identificar las causas que afectan los resultados esperados y
emitir recomendaciones que lleven a la implementacin de acciones de mejora
dirigidas a las desviaciones detectadas en el logro de los resultados.

Hacer seguimiento a los planes de mejora implementados para medir que tanto es
el impacto en el sistema (evaluacin del mejoramiento).

En el paso 2: a- Los Entes Territoriales al contratar con los prestadores la
atencin en Salud de su poblacin vinculada, podran disenar un programa
de auditoria que les permita evaluar la Calidad de sus prestadores, programa de
auditoria que debe ser previamente definido y concertado de manera
precontractual donde quede claro que les debe servir de retroalimentacin para
que asi se le brinde la mejor de la atencin al usuario y se levanten planes de
mejora a los procesos de unos y otros para impactar todo el Sistema de garantia
de Calidad en Salud.

Definir con el prestador que va a medir, analizar indicadores y eventos trazadores,
que muestren la oportunidad de la atencin, pertinencia del acto mdico,
pertinencia de la utilizacin de las ayudas diagnsticas y el buen uso de los
medicamentos, inadecuacin de la utilizacin de la estancia hospitalaria, muertes
no letales, infecciones intra-hospitalarias, reingresos, etc. El seguimiento y analisis
de estos indicadores repercuten en la evidencia del comportamiento clnico
como resultado de la Calidad en la Atencin en Salud al menor costo:
eficiencia hospitalaria. Del intercambio de informacin deben resultar
estrategias que compartir, que active el crecimiento reciproco.
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El programa de auditoria implementado en el Ente territorial, tendra que identificar
los resultados que permita ir hacia atras a encontrar las causas que fallaron en el
buen logro de la Calidad deseada, para que se retro-alimente al prestador para
que estos a su vez disenen sus planes de mejora en sus procesos. Hay que hacer
seguimiento a la implementacin de estas mejoras para que se mida el impacto al
Sistema de Salud, dentro del respeto por la autonomia de las instituciones.

Armar un indicador que muestre que tan suficiente es la red: medir que tanto se
demoran en ubicar a un paciente en un servicio de internacin hospitalaria, en
lograr una cita para un examen de apoyo diagnstico, en entregar un
medicamento, para que se pueda definir que tanto afecta esto la salud de los
usuarios estas demoras, el Director yfo el Secretario, conocera los resultados y las
causas de las desviaciones con las recomendaciones para que implemente los
planes de mejora en los procesos a intervenir.

b- Hacer seguimiento al Sistema de Referencia y Contra-referencia, que tan
oportuno es el acceso de los pacientes del primer nivel de atencin al segundo y
tercer nivel, y que tan oportuno y pertinente es el regreso nuevamente al primer
nivel. En la Referencia medir que tantos pacientes van del primer nivel al segundo
y tercer nivel de atencin y las causas que los llevan a subir al siguiente nivel. Hay
que cuestionar, cEn que esta fallando posiblemente el primer nivel? y csi se estan
implementando oportunamente los programas de Prevencin y promocin?.

Al detectar los posibles eventos adversos que afectaron la salud de los usuarios en
el primer nivel, el Director conocera los resultados para disenar planes de mejora
en la atencin, que impacten y repercutan en la calidad de vida de todos los
usuarios del Sistema para que no tengan que acceder a un mayor nivel de
atencin, situacin que le esta diciendo que la salud del usuario se ha deteriorado
con la atencin en el primer nivel de atencin. En la contra referencia medir que
tanto se demora la institucin de 2 y 3 nivel en regresar al paciente a el primer
nivel.

Con los resultados que arroja el seguimiento anterior, se podra disenar una
herramienta que ayude a identificar, como insumos para la auditora, fuentes
de riesgo para la poblacin mas vulnerable, se puede medir, por ejemplo,
enfermedad individual o por epidemia, grupos etareos (vejez, prematurez,
nacimientos multiples), para ver, sus efectos en el sistema. Una vez se tengan
identificado los factores de riesgo para la poblacin, evaluar la gravedad,
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generando indicadores que sirvan para medir la frecuencia en el contexto
departamental y municipal y con estos resultados, el Director yfo Secretario,
priorice las intervenciones a mejorar que lleven a disminuir los eventos que
estan afectando la calidad de vida de la poblacin vinculada, con un impacto
final que debe ser mejorar el nivel de vida de toda la poblacin
vulnerable.

c- En la habilitacin de la red, el Ente Territorial contara con un grupo para la
verificacin y seguimiento a todo el componente del Sistema Unico de Habilitacin,
proceso independiente al de auditoria, como independiente al proceso de vigilancia
y control, y que pueden intercambiar sus experiencias para retroalimentarse
cuando las circunstancias asi lo ameriten.

d- Proceso de atencin al usuario, el programa de auditoria creara un mecanismo
que permita conocer el nivel de satisfaccin del usuario, sus quejas y reclamos,
informacin que la genera la oficina de atencin al usuario, para que se analicen
las causas de lo que ocasiona insatisfaccin, para que se implementen acciones de
tipo coyuntural, que mejoren los resultados de los procesos que ocasionaron la
insatisfaccin. Hay que hacer seguimiento a la implementacin de las mejoras,
para medir que tanto no se vuelve a repetir la queja.

En el paso 3: Seguimiento a los procesos prioritarios, tener en cuenta lo definido
en el paso 1. !nvolucrar a todo los miembros del Ente territorial de este
seguimiento, para impactar asi a la cultura del autocontrol, comenzando con la
auto-evaluacin. Comparar la calidad esperada con la calidad observada y medir
las desviaciones de esta comparacin. Generar informes para el Director
incluyendo las recomendaciones y haciendo participes y conocedores de la
evaluacin, a los responsables de los procesos. (Aprendizaje organizacional).

En el Proceso de asistencia tcnica que les compete a los Entes territoriales, solo le
correspondera a la Auditoria, la asistencia tcnica en el tema de la auditoria como
un componente obligatorio del Sistema de Garantia de Calidad en Salud, para que
se logre la implementacin de un modelo de auditoria como esta documentando
en las Pautas, asistencia que se hara a todos los Entes de Salud, Proceso de
asistencia que sera agil tras el conocimiento y optimizacin de los pasos anteriores.
( 2.7.+.1 )

Auditoria para el mejoramiento continuo, no incluye la revisin de cuentas, esta
actividad se efectuara por un grupo capacitado en el tema, que pueda reportar a
Pgina 41 de 74
Auditoria lo que origina glosa por pertinencia mdica, para su respectivo analisis y
asi alimentar los indicadores que a su vez retro-alimentaran el programa de
auditoria en la relacin con los prestadores en su calidad de compradores de
servicios de salud.

No son actividades de la auditoria, las interventorias de los contratos, porque se
pierde la esencia del proceso de auditoria como se contempla en el Sistema de
Garantia de Calidad en Salud.

En resumen, no hay olvidar, que la finalidad de la auditoria solamente se cumple
cuando se mejoran los resultados de la atencin centrados en el paciente, para lo
cual se habra debido retroalimentar y direccionar a la organizacin en la mejora de
los procesos claves de la atencin que se hayan identificado como responsables de
las fallas presentadas.

2.8 PERFIL DEL EQUIPO DE AUDITORIA EN EL CONTEXTO DE LA
ORGANIZACIN Y DEL LDER DEL PROGRAMA O EQUIPO DE
AUDITORA
2.S.1 La Auditora y el Control Interno

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, hace parte
del Sistema de Control !nterno, en la medida en que este ultimo constituye el
control del control" y al igual que ocurre con otros procesos de la organizacin,
verifica, si efectivamente la auditoria esta cumpliendo con el propsito para el cual
ha sido planteada por la norma.

Esto es diferente a confundir la oficina o area de auditoria para el mejoramiento de
la calidad, con una dependencia de la oficina o area de control interno de la
organizacin, situacin esta que no es deseable, dado que los procesos a travs de
los cuales se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la calidad son
eminentemente tcnicos y especificos de salud y constituyen la forma a travs de
la cual se retroalimentan para mejorar los procesos de atencin en salud, tanto en
la prestacin como el aseguramiento. No significa lo anterior que el control interno
no sea un proceso tcnico: tambin lo es en cuanto al despliegue de sus
metodologias de evaluacin y verificacin, pero no entra a determinar los
contenidos tcnicos especificos de la auditoria en salud, verifica que la auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud se realice de acuerdo a
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los lineamientos establecidos por la organizacin y el marco definido por el Sistema
Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atencin en Salud, pero no entra a
definirle a las areas de auditoria tales contenidos, lo cual es competencia de la
direccin de la organizacin con el concurso de las areas tcnicas y administrativas
que tienen a cargo el liderazgo y aplicacin de los procesos de auditoria en todos
sus niveles: autocontrol, auditoria interna yfo auditoria externa cuando fuere
pertinente.

2.S.2 Actividades que no constituyen Auditora para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atencin en Salud

No son actividades de la Auditoria para el Nejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud:

Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia
de procesos que dupliquen la habilitacin y no estn de manera explicita
centrados en la funcionalidad de procesos prioritarios
La revisoria de las cuentas mdicas y de hospitalizacin, ni el manejo de las
glosas. Es importante por parte del lider auditor y su equipo (para quienes
los tengan implementado), analizar en que medida las causas que originan
esas glosas estan relacionadas con la Calidad, para iniciar ciclos de
mejoramiento que conlleven a acciones correctivas que se reflejen en la
mejora de la calidad de la atencin.
Autorizacin de Servicios, aun cuando las fallas de calidad detectadas
durante este proceso pueden constituir insumo para las acciones de
auditoria
!nterventoria de contratos, pero los hallazgos de la auditoria si pueden
constituir un valioso insumo para el interventor formarse una idea del grado
en el cual lo contratado se esta brindando con las especificaciones de
calidad requeridas.
Auditoria de Sistemas de Gestin de la Calidad (!SO 19011), la cual aunque
no es opuesta y si es convergente con los propsitos de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad, no la sustituye.
Actividades de vigilancia y control

Tanto la organizacin como la auditoria, tendran en cuenta que las actividades se
desarrollaran de manera responsable y teniendo como primer criterio la seguridad
del paciente, y en ningun momento criterios relacionados con la contencin de
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costos a expensas de la prestacin de servicios necesarios y adecuadamente
utilizados; por lo cual si se diere tal situacin durante el desarrollo de las acciones
de auditoria, y como consecuencia de decisiones del lider o del equipo de auditoria
el paciente sufriere algun dano en su vida o su integridad, el hecho de estar
desarrollando este tipo de actividades, no exime al lider de auditoria y al equipo o
a la organizacin de las responsabilidades legales a que se diere lugar.

2.S.3 El lder del equipo que realiza la auditora

Cuando las diferentes organizaciones, lo consideren pertinente, y sin perjuicio del
criterio relativo a que en las organizaciones en las cuales se haya alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, el nivel de la auditoria interna puede estar
ausente y ser sustituida por las acciones del autocontrol
17
, pueden decidir la
adopcin de un lider del equipo que realiza la auditora para el
mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud, este lider no
necesariamente es el jefe del area de auditoria, lo cual es competencia de
definicin por parte de La organizacin, con el respeto a las normas legales y
tcnicas que le sean aplicables.

Es importante tambin, para tener presente por los Directores de las distintas
!nstituciones de salud, que la implementacin de un equipo de auditoria y su
lder, no seria necesario (si asi lo decide la Direccin), en instituciones de baja
complejidad, con pequena infraestructura, bajo numero de camas y recurso
humano acorde a lo anterior, donde se facilita alcanzar un nivel de autocontrol que
haria exitoso el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atencin de salud.

En caso de decidir la adopcin de la figura de lider del equipo de auditoria, es
deseable que cumpla un perfil, teniendo en cuenta que, la ejecucin de un
procedimiento de auditora de cualquier clase es una actividad que
requiere, en quien la realiza, no solo capacidad como auditor sino
conocimiento particular y profundo del tema o de la disciplina del saber
humano respecto de la cual se realiza la auditora, y el lider de equipo es
quien debe garantizar que el anterior principio se cumpla:

Ser un profesional, preferentemente del area de la Salud, que conozca la
terminologia especifica del tema salud, con amplios conocimientos Clinico-

17
Decreto 2309, articulo 37
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asistenciales-administrativos, con formacin yfo experiencia en auditoria.
Esta caracteristica no aplica cuando los procesos tcnicos que deba auditar
el equipo no tengan relacin directa con los procesos asistenciales, en cuyo
caso el lider del equipo se recomienda que sea una persona que garantice
el dominio de conocimiento" del area o proceso auditado, aunque no sea
profesional del area de la salud.

Poseera el don de convocatoria para que genere la cultura del autocontrol
en todos los niveles de la organizacin, ser facilitador con un amplio sentido
de cooperacin para identificar agil y objetivamente los distintos problemas
de calidad, que afecten la buena atencin en salud y sepa involucrarse en el
logro de una solucin cuando la calidad observada no sea la calidad
deseada.

Su rol en el Sistema sera de catalizador, sus conclusiones de auditoria y sus
recomendaciones deben ser una parte mas de los proyectos de mejora
dentro del mejoramiento continuo de la calidad.

Las recomendaciones que d el lider auditor deben estar encaminadas a las
diferencias que detecte entre la calidad observada y la calidad deseada y
estar encaminadas a mejorar los procesos relacionados con el no
cumplimiento de los estandares.

Podra interactuar con los diferentes responsables de los procesos que se
hayan identificado como prioritarios, para el logro de los correctivos y
acciones preventivas que conduzcan al mejoramiento continuo de la
entidad.

Se espera sea: responsable para generar conceptos, registros y documentos
exactos y concisos, asi como analitico, perceptivo y buen observador, para
identificar lo que afecte la Calidad de la Atencin en Salud.

El Auditor lder podr conformar un equipo, si asi lo dispone la Direccin,
para que apoye el proceso de Auditoria para el seguimiento a los distintos
estandares, recopilacin de datos, seguimiento a las actividades del dia a dia y
para los programas de auditoria en la relacin entre instituciones con las que se
tengan contratos para la prestacin de servicios de salud y los aseguradores.

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Ese equipo podra ser conformado por personal del area de la salud, profesionales
y tcnicos con conocimientos de Auditoria o personal entrenado por la misma
institucin.
2.S.4 LA EVALUACIN POR PARES

Tanto el lider del equipo de auditoria como la organizacin, deben garantizar que
durante la aplicacin de las tcnicas de Auditoria para el mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud se respete el principio de la evaluacin por Pares:

Se entiende por "par", como la persona con el dominio de
conocimiento en el rea o tema que se est abordando en la
auditora. Existirn "pares" segn las distintas disciplinas clnicas y
no clnicas, como administrativo, financiero, etc.. La realizacin de
procedimientos de auditora por personas que no sean pares,
distorsiona no solo el mtodo que se aplica para la ejecucin del
procedimiento sino el juicio que se emite, y deteriora, en forma
grave, las relaciones entre el auditado y la persona que audita o
entre aquel y la entidad a nombre de la cual se audita.

La Auditora por PARES, lleva a que un profesional de la salud o servicio
de salud, sea auditado por un profesional de su misma disciplina o
especializacin. Asi un odontlogo, bacterilogo, etc., seran auditados por
su homlogo cuando la situacin as lo requiera. Se acepta la utilizacin
de instrumentos de tamizaje (cribaje), en los cuales mediante la utilizacin
de instrumentos de evaluacin que contengan criterios de auditoria
explicitos y soportados en evidencia cientifica acerca de su validez y
confiabilidad, un personal profesional de menor nivel tecnolgico puede
desarrollar procesos de auditoria que permitan identificar los problemas de
calidad con mayor cobertura y menor costo, siempre y cuando est bajo la
supervisin y tenga el apoyo tcnico de un par.

La revisin del acto mdico no podr ser hecha por profesional distinto a
un profesional mdico, distinto si la revisin de la historia clinica se hace para
establecer criterios administrativos que lleven a la verificacin de cantidades y su
costo donde la podran revisar otros profesionales o tcnicos con el conocimiento y
preparacin para tal fin, igualmente cuando se utilicen instrumentos de tamizaje
con evidencia slida acerca de su validez, caso en el cual podra ser revisada por
Pgina 46 de 74
profesionales yfo tcnicos previamente entrenados y solamente en lo referente a
los criterios especificos objeto del tamizaje.

2.5 ARTICULACIN DE LA AUDITORA CON LOS DEMS
COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE
CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin es el instrumento en
el Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad con que cuentan las organizaciones
para la disminucin de brechas y logro de los resultados esperados en y entre
organizaciones en los procesos relacionados con la atencin en salud.

El enfoque de auditoria se articula con el Sistema Unico de Habilitacin de
Prestadores de Servicios de Salud al evaluar sistematica y peridicamente los
indicadores para hacer seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicios
que presta como: mortalidad hospitalaria, infecciones intra-hospitalarias,
complicaciones quirurgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones
teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales, complicaciones
derivadas de la falta de intervenciones de proteccin especifica y deteccin
temprana.

El enfoque de auditoria es congruente con la acreditacin en la busqueda
permanente del mejoramiento de la calidad de los procesos inherentes a la
atencin del cliente, esto es, identificar el estado deseado de alcanzar, disenar e
implementar estrategias, hacer seguimiento a los logros y comparar la calidad
observada con la deseada, fin ultimo de la auditoria. El autocontrol y auditoria
interna que promueven el nuevo enfoque son la forma de hacer operativo el
mejoramiento en el dia a dia, hacia la integracin de los procesos para responder
al usuario y, obligan la puesta en marcha de comits e indicadores basicos
contemplados en el sistema unico de habilitacin. Se puede ver la congruencia
entre auditoria, acreditacin y el sistema unico de habilitacin.

Para que estos instrumentos actuen de manera coordinada al interior de una
institucin, las acciones de la auditoria deben enfocarse hacia aquellos objetivos
definidos como prioridad en un plan de mejoramiento, que a su vez debe haber
sido definido por fallas detectadas en un proceso de diagnstico y mejora como
puede ser la acreditacin.

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En forma grafica la relacin de auditoria con el Sistema Unico de Habilitacin para
!PS y con el Sistema Unico de Acreditacin se observa en la figura +:

Figura 4. Relacin de la Auditora con los otros componentes del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad

Este instrumento contribuye a la competencia por calidad de las siguientes formas:

En el nivel meso fortalece las actividades de vigilancia y control al generar
procesos auto-reguladores en las instituciones.

En el nivel micro:

Promueve la autonomia institucional, al definir que las instituciones pueden y
deben montar sistemas de autocontrol y de auditoria interna y al clarificar que la
auditoria externa de calidad debe ser una auditoria de segundo orden,
entendiendo por ello, una auditoria sobre los sistemas de control (autocontrol y
auditoria interna) que tengan las instituciones.

Al definirse como la comparacin entre la calidad deseada y la observada, obliga a
las instituciones a definir autnomamente guias de atencin, procedimientos y
estandares, como expresiones de la calidad deseada. Promueve asi el desarrollo de
Pgina 48 de 74
sistemas de informacin que fortalecen la capacidad de gestin. Estos modelos
direccionan a los profesionales de salud que trabajan en la institucin, en su
esfuerzo continuo por mejorar la calidad y fortaleciendo tambin los incentivos
profesionales.

Fomenta el desarrollo empresarial cumpliendo con lo dispuesto en el art. 333,
inciso 3 de la C.N.. En efecto la auditoria con el enfoque definido, hace posible el
mejoramiento de la calidad en la prestacin de servicios de salud, mediante la
evaluacin, deteccin y correccin de procesos al interior de la entidad.
Ofrece los mecanismos para la vigilancia en el dia a dia de los puntos criticos
definidos en los planes de mejoramiento de la calidad y por ende para el logro de
las metas propuestas en ellos.

Finalmente, es importante aclarar que este modelo se aplicara sin perjuicio de las
competencias de vigilancia, !nspeccin y Control (v!C) asignadas por la Ley a las
Entidades Territoriales de Salud y a los demas organismos considerados en el
articulo 1 del Decreto Ley 1280 de 2002.
Para complementar la descripcin general del modelo, la Figura 5 ilustra las
relaciones entre los agentes involucrados en la aplicacin de este modelo en forma
general.

E P S ( y E T S )
A u t o c o n t r o l
A u d i t o r a I n t e r n a
I P S
S u p e r s a l u d
E n t i d a d T e r r i t o r i a l
d e S a l u d ( E T S )
V I C
V I C
V I C
A u d i t o r a
E x t e r n a
A c u e r d o s
A s i s t e n c i a T c n i c a

Figura 5. Esquema del modelo de operacin de la Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad.
Pgina 49 de 74
Como se puede apreciar en este esquema, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas
de Nedicina Prepagada, los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades
Departamentales, Distritales y Nunicipales de salud en su funcin de compradores
de servicios de salud para la poblacin pobre no afiliada, desarrollaran, como parte
de sus procesos internos la aplicacin de los niveles de Autocontrol y Auditoria
!nterna. Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones
Departamentales, Distritales y Nunicipales de Salud ejerceran la vigilancia,
!nspeccin y Control (v!C) para el cumplimiento del modelo, de conformidad con
las competencias que les asigna la ley. Las Entidades Territoriales de Salud
tendran una importante tarea de Asistencia Tcnica a las EPS e !PS de sus
jurisdicciones, en la implantacin y desarrollo de la auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencin en salud.

Un caso especial es el de los Profesionales !ndependientes en Salud (P!), los
cuales, en su calidad de prestadores de servicios de salud, estaran sujetos a la
Auditoria Externa por parte de las EPS que los incluyan en su red de prestadores y
a la v!C por parte de las Entidades Departamentales, Distritales y Nunicipales de
Salud. En este caso, el nivel de auditoria interna estara ausente, en la medida que
las acciones a implementar en el programa de auditoria son del nivel de
autocontrol.

2.6 INTERACCIN DE LA AUDITORA CON LOS OTROS
COMPONENTES DEL SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD
EN SALUD: OBJETIVO EL USUARIO PACIENTE

El Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atencin en salud es un todo
unico y coherente, en el cual sus componentes interactuan para alcanzar su
finalidad generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el
pais"
18
; por la tanto, la Auditoria interactua con los otros componentes que se
integran y comparten actividades, procesos y lineamentos que fortalecen todo el
Sistema. Por separado no es el uno mas importante que el otro, al igual que no
hay dependencia, pero sus acciones se entrecruzan cuando todas apuntan al
mejoramiento continuo.

18
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La HABILITACIN, da la seguridad al usuario, que es atendido en instituciones
que cumplen con unos estandares definidos, los cuales son basicamente de
estructura, pero orientados a procesos y dirigidos a los factores de riesgo que
pudieran ocasionar efectos adversos o contraproducentes, derivados del proceso
de atencin. Estos estandares son iguales para todos y conocidos ampliamente por
todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y dinamicos en
el tiempo en la medida que progresivamente se iran ajustando con el fin de
mantener el nivel ptimo de seguridad requerido en la atencin en Salud. La
habilitacin permite generar el piso a partir del cual inician los procesos de
mejoramiento continuo de la calidad

La ACREDITACIN, va mas alla de los estandares minimos, va a los procesos,
pero no a cualquier proceso, sino hacia aquellos que tienen alta correlacin con los
resultados esperados de la atencin en salud, y a mejorarlos en busca de la
excelencia, a la planeacin permanente donde el principal beneficiado es el
usuario, todo dentro de un modelo de mejoramiento continuo, incentivando la
cultura del autocontrol, del crecimiento organizacional donde estan involucrados
todos los miembros de la organizacin con su reconocimiento permanente de su
talento, competitividad y capacitacin permanente dentro de su proceso y con los
que interactua. (ver relacin entre Acreditacin y Auditoria).

La evaluacin de los requisitos de habilitacin (responsabilidad del Estado) se dan
cada 3 anos (obligatorio), los de acreditacin (voluntario) se basara en la auto-
evaluacin peridica que programen las instituciones, pero siempre tomando en
consideracin el periodo de vigencia de la acreditacin que es de tres anos.

La AUDITORA es un proceso permanente de seguimiento a los procesos
organizacionales que hayan sido definidos como prioritarios y que inciden de
manera importante en la atencin directa del usuario desde que entra hasta que
sale del proceso que le brind la atencin, llenando sus expectativas.

La auditoria involucra ademas la Auditora clnica, seguimiento a los eventos
centinelas, a los eventos adversos internos, seguimiento del dia a dia, comparte
con la Acreditacin el objetivo de lo ptimo, monitoriza los logros, seguimiento y
confrontacin de la calidad observada versus la calidad deseada, todas estas
actividades llevan al mejoramiento continuo de la calidad e impactan de manera
permanente el proceso de auto-evaluacin de la acreditacin.

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Relacin entre Acreditacin y Auditora

Tanto la acreditacin como la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud arrancan secuencialmente luego de que la institucin ha
obtenido la habilitacin. En el caso de la aplicacin ante el ente acreditador, es
necesario haber obtenido la certificacin en habilitacin, por parte del ente
territorial o de la Superintendencia Nacional del caso segun se trate de prestadores
o aseguradores.

Tanto la auditoria como la acreditacin se consideran componentes de
mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema Obligatorio de Garantia de
Calidad en Salud, orientados a resultados y ambas desde el punto metodolgico,
miran integralmente el proceso de atencin en salud como un continuo clinico -
administrativo, que debe comportarse con eficiencia y efectividad en procura de
cumplir su finalidad: impactar en el estado de salud del paciente, en el respeto a
sus derechos y en la adecuada utilizacin de los recursos.

Ambas metodologias se diferencian desde el punto metodolgico en que, mientras
la acreditacin es una metodologia que busca el mejoramiento mediante la
comparacin de la institucin contra estandares previamente definidos que
apuntan a un modelo de excelencia, certificando la capacidad que posee de prestar
los servicios con calidad, en una mirada proactiva y preventiva, la Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud lo hace a travs de la
evaluacin concurrente o retrospectiva de los servicios prestados, identificando
problemas de calidad, analizandolos y definiendo areas criticas para las acciones
de mejora de la calidad.

Lo anterior implica que mientras que la acreditacin obtiene su impacto a travs de
la evaluacin del cumplimiento de los estandares de acreditacin, los cuales
definen un estado de desempeno acorde con la alta capacidad de prestar servicios
con calidad; la auditoria evalua procesos y problemas de calidad prioritarios que
son indicativos que dicha capacidad se esta traduciendo en una atencin
observada que efectivamente sea de calidad.

El punto de confluencia de ambas metodologias son los resultados esperados por
parte de la institucin acreditada, el despliegue de la auditoria en esta debe
dirigirse a evaluar si en los procesos prioritarios se estan consiguiendo los
resultados de calidad hacia los cuales apuntan los estandares de acreditacin, y a
evaluar los problemas de calidad que pueden ser indicativos de que el desempeno
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de la institucin acreditada no esta correlacionado con la capacidad de prestar
servicios que fue encontrada por los evaluadores del ente acreditador.

En el caso de las instituciones no acreditadas o en proceso de acreditacin, la
auditoria debe incentivar la cultura de la autoevaluacin y el autocontrol mediante
la promocin en la institucin de los procesos de autoevaluacin (evaluacin
interna) contra los estandares de acreditacin, tanto en la fase previa de
preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador, como durante el proceso
de acreditacin.

Los equipos a cargo de los procesos de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud durante la etapa de preparacin de su visita deben
conocer el alcance de la acreditacin obtenida por la institucin, deben conocer los
estandares de acreditacin y en particular la intencionalidad de estos y los
indicadores o eventos que se consideran correlacionados con la obtencin o no de
los resultados a los cuales apuntan tales estandares.

A partir de lo anterior se debe definir el enfoque y el alcance de las visitas y
evaluaciones de auditoria, los mtodos a utilizar y la programacin de actividades,
dentro de las cuales debe contemplarse la evaluacin del comportamiento de los
indicadores de seguimiento a la acreditacin en la institucin.

Como conclusiones de su evaluacin el auditor (o equipo auditor) debe precisar, si
el desempeno de la institucin esta acorde con su estado de acreditacin y
retroalimentar a la organizacin y al ente acreditador, asi como promover planes
de mejoramiento costo-efectivos.

La auditoria, en resumen, es el mecanismo de aseguramiento de las mejoras
obtenidas a travs de los procesos de acreditacin, que se convierten en
centinela", de su permanencia en el tiempo, asi como en el promotor del
mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores de cumplimiento.

3 IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE AUDITORA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El propsito de este capitulo es el de establecer unas directrices generales que
sirvan para orientar a las instituciones de salud, el cmo implementar el modelo de
auditoria para el mejoramiento de la calidad descrito en el capitulo anterior.

Nejorar de manera correcta los procesos prioritarios correctos, implica utilizar
metodologias de evaluacin y mejoramiento tcnicamente disenadas y basadas en
evidencia cientificamente probada, de acuerdo a la complejidad de los problemas
de calidad enfrentados, de tal manera que los esfuerzos dedicados a la auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud sean costo-efectivos.

Los planteamientos generales deben plasmarse en metodologias y luego en
instrumentos de evaluacin y tcnicas de mejoramiento aplicables al problema de
calidad enfrentado.

La siguiente tabla es de utilidad, como ejemplo de programas o instrumentos que
permiten materializar en la practica la Auditoria para el Nejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud:

"Frente de trabajo" de la
auditora para el
mejoramiento de la calidad
EJEMPLO DE PROGRAMA O INSTRUMENTO
Evaluacin y mejoramiento
de los resultados clinicos
(efectividad clinica)
Evaluacin de guias de practica clinica
Control de cumplimiento y variacin en la aplicacin
de guias de practica clinica y protocolos de atencin
Programas de eventos centinelas yfo eventos
adversos
Nortalidad institucional probablemente evitable
Nortalidad materna y perinatal evitable y
mejoramiento de la atencin al binomio madre-hijo
Programas de gestin clinica
Programas de infecciones nosocomiales
Comits: mortalidad, cove, historias clinicas, Ad-Hoc.
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de la adecuacin de la
utilizacin
Evaluacin y mejora de la adecuacin de la
utilizacin de la estancia hospitalaria
Cancelacin de cirugias
Nonitoria del paciente consultador crnico
Evaluacin de la adecuacin de utilizacin y
dispensacin de medicamentos
Evaluacin de gestin de listas de espera
de la calidad en la
dimensin interpersonal
Encuestas de satisfaccin de usuarios
19

Grupos focales y otros mtodos cualitativos
Programas de gestin de quejas y reclamaciones
!ncidentes durante la atencin

Los qu y los cmo generales, deben ser adaptadas tcnicamente a las
particularidades propias de cada organizacin en caso de ser utiles, aquellas
organizaciones que cuentan con instrumentos y herramientas propias podran
continuar utilizandolas siempre y cuando respondan a estos qu y cmo generales.

En una forma general, en cualquier institucin la determinacin de lo que se debe
auditar estara asociado con los procesos prioritarios senalados en el capitulo
anterior, y los establecidos como prioritarios en la organizacin y que afecten el
logro de los resultados de calidad de la atencin en salud.

El establecimiento del programa de auditoria requiere un esfuerzo de toda la
organizacin, dado el concepto amplio del modelo de la auditoria como funcin
organizacional y de estrategia que contribuye al mejoramiento continuo de la
calidad.

A continuacin se presenta una guia de la ruta critica (Figura 6) que podria ser
utilizada por las instituciones para establecer y desarrollar el modelo propuesto de
Auditoria para el mejoramiento continuo de la atencin en salud.

Se debe llamar la atencin de que esta no es la unica forma con que cuentan las
organizaciones, sin interesar cual sea la forma, siendo responsabilidad de las

19
Siempre y cuando se consideren los analisis de percepciones vs expectativas
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instituciones documentar las metodologias utilizadas como insumo para la
verificacin externa.

3.1. ETAPAS DE UNA AUDITORA

Cuando en los diferentes entes de salud programen su sistema de auditoria se
deben seguir estas actividades:

Planee , aqui disena su plan de auditoria, decida anticipadamente la extensin de
la auditoria, la oportunidad de la aplicacin, conozca los procesos prioritarios
definidos por las directivas dentro del direccionamiento estratgico, conozca
previamente la Calidad deseada (guias, normas, manuales), identifique las fuentes
de informacin, y quien o quienes haran el trabajo.

Ejecute, recoja la informacin utilizando los informes estadisticos, analice la voz
del usuario, haga seguimiento a las actividades del dia a dia analizando el
desempeno, involucre aqui a todos los responsables de los procesos prioritarios
para que hagan parte activa del proceso de AUTOCONTROL. No se quede en el
levantamiento de los indicadores, vaya mas a la interpretacin identificando los
factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo mas relevante en el logro de los
objetivos determinando ademas el como se deben manejar esos riesgos para que
impacten al Sistema de Garantia de Calidad de Salud. Disene un documento donde
consigne los resultados y le sea facil el acceso a ellos con sus conclusiones y
recomendaciones.

Recomiende Soluciones, emitiendo conceptos que lleven al logro de los
resultados esperados cuando estos han presentado desviaciones. los cuales deben
comunicarse a todos los implicados en la deteccin del evento para que se siga
alimentando la cultura del Autocontrol, canalice a la direccin de la institucin lo
que debe generar un plan de mejora en los procesos y requiera de recursos.

Haga Seguimiento a la implementacin de las mejoras para que verifique su
cumplimiento y pueda estimar los efectos favorables tales como disminucin franca
de la ocurrencia del evento adverso y mida el efecto en el mejoramiento continuo
de la calidad.

Dentro de las etapas anteriores se identifica un Ciclo PHVA que es un ciclo de
mejoramiento en el cual se basa la Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de
la atencin en salud.
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La Auditoria para el mejoramiento de la Calidad en Salud debe centrarse en el
analisis de los estandares de los procesos prioritarios dados por la organizacin y
participar activamente en la interrelacin de Auditoria entre los distintos entes del
sistema.

Dentro de la Ejecucin de la Auditoria, tenga en cuenta que lo que no se mida
no se puede cambiar, levante indicadores que lleven cada vez a estandares mas
altos de calidad, no se conforme con indicadores repetitivos, analice el porqu de
esta situacin para auto-exigirse y asi mejorar siempre. Participe activamente en
los diferentes comits como medida de deteccin y seguimiento, y verificando su
cumplimiento.

Figura 6. Ruta crtica para el desarrollo de la Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud.

3.2. PRIMER PASO: AUTOEVALE

El primer paso para que la organizacin pueda establecer que se puede mejorar es
realizar una auto-evaluacin, es decir un diagnstico basico, para identificar
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problemas o fallas de calidad que afectan a la organizacin, o de los aspectos que
en funcin del concepto de monitoreo de la calidad, tiene importancia para la
institucin.

Un problema o una falla de calidad, es la diferencia que existe entre el resultado
deseado y el obtenido en la realidad.

La identificacin de los problemas de calidad o de los aspectos objeto de
monitoreo, pueden hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes, dentro de
las cuales se pueden mencionar la "voz del cliente", las directrices de la alta
direccin, los informes de gerencia, las entrevistas o las encuestas a los
proveedores de los servicios, los analisis de los procesos claves de la entidad, los
registros regulares de la organizacin, la observacin directa, las evaluaciones de
gestin o de calidad que se realicen en la empresa y la informacin resultado de
un proceso de referenciacin competitiva.

En el marco del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad los instrumentos que
permiten identificar los procesos que pueden ser objeto de mejoramiento son los
estandares no considerados como basicos en el Sistema Unico de Habilitacin y el
Sistema Unico de Acreditacin.

El resultado de la auto-evaluacin es la identificacin de los procesos a mejorar, en
otras palabras, la generacin de un listado de procesos que son factibles de
intervenir por parte de la organizacin y que pueden a corto, mediano o largo
plazo ser objeto de la o las auditorias operativas.

La identificacin de los procesos a mejorar, resultado de este primer paso no es
una funcin de la auditoria interna, sino del nivel gerencial de la organizacin en
conjunto con los responsables de implementar el nivel de autocontrol. El papel de
la auditoria interna, en aquellas organizaciones donde exista, es promover la
aplicacin de una metodologia unificada en la totalidad de la organizacin y que no
se pasen por alto los procesos que son de obligatorio monitoreo y seguimiento.

3.3. SEGUNDO PASO: DEFINICIN DE PRIORIDADES

La razn para establecer prioridades esta determinada por el hecho de que, los
recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continuo requiere de un
proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en equipo y la generacin
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de confianza en los participantes al interior de las organizaciones y entre las
organizaciones.

La priorizacin busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el
cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia un mayor
beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusin y participacin.

Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorizacin, pueden utilizarse
herramientas de distinta naturaleza, algunas de las cuales, son las matrices de
priorizacin, jerarquizacin y Paretos, entre otros.

Criterios de priorizacin pueden ser los factores crticos de xito de la
organizacin los cuales han sido definidos en el Direccionamiento Estratgico de la
institucin. Se entiende por factor critico de xito aquellos aspectos que se
consideran relevantes para el logro de la supervivencia de la organizacin,
aspectos que deben ser explicitos para la totalidad de la institucin. Son los
aspectos esenciales para alcanzar el xito. Son las cosas que deben ser realizadas
en forma correcta por todos los miembros de la organizacin si se va a lograr la
visin esperada.

La decisin sobre cuales son los procesos prioritarios corresponde al mas alto nivel
jerarquico de la organizacin junto con la dependencia responsable de su diseno.
!mplica el senalamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicaran los
recursos disponibles y refleja el compromiso de toda la organizacin desde las mas
elevadas areas de responsabilidad, con la calidad de la gestin corporativa.

La toma de decisiones se basa en la valoracin de las prioridades identificadas
frente a la disponibilidad de recursos de la organizacin, obviamente teniendo en
cuenta que la utilizacin de recursos para el logro de niveles ptimos de calidad es,
una inversin.

Las prioridades dan lugar a una serie de proyectos que en conjunto conforman el
programa de auditoria de la calidad y que requieren de procedimientos de
auditoria especificos para ser realizados, el programa de auditoria debera ser
actualizado permanentemente con los proyectos que van a dar respuesta a los
problemas coyunturales que se presentan en el dia a dia y que permitiran
implementar las acciones coyunturales.

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3.4. TERCER PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo, el
responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la funcin de auditoria interna
definen el nivel de calidad esperado a lograr por el proceso. Algunos aspectos
especificos que deben ser precisados son:

cCuales son los criterios y estandares de calidad a travs de los cuales se definira
el desempeno esperado conducente a obtener el mejoramiento de los resultados
clinicos yfo los resultados de calidad
20
esperados que impacten en la mejora de la
salud del individuo yfo la poblacin, asi como en la disminucin de los riesgos
atribuibles a la atencin en salud?
el desempeno esperado conducente a obtener la mejor utilizacin de los recursos,
disminuyendo los costos a atribuibles a fallas de calidad ocasionadas por la
utilizacin innecesaria o inadecuado de estos?
el desempeno esperado conducente a mejorar el respeto a los derechos de los
pacientes, y la satisfaccin de sus expectativas legitimas acerca de la atencin
esperada por estos?
el desempeno de los procesos criticos organizacionales, tanto en la prestacin
como el aseguramiento, y tanto administrativos como asistenciales; prioritarios
para garantizar al usuario la prestacin de servicios con calidad?

Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la forma como se espera
que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a
los resultados.

En relacin al primer aspecto, la forma de como se espera que se realicen los
procesos se encuentran en las normas, guias estandares establecidos en la
organizacin y el segundo aspecto hace relacin entre otros instrumentos a los
indicadores utilizados por la organizacin para evaluar el cumplimiento, de las
norma, guias o estandares utilizados en la institucin.

20
para efectos de precisar la intencin de la anterior frase, entendemos como un resultado de calidad aquel que esta
relacionado con el impacto en la salud del individuo o la poblacin, la adecuacin de la utilizacin de los recursos, la
satisfaccin del usuario y que est relacionado con la atencin en salud precedente.
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En este punto es importante recalcar que los indicadores son basicamente, un
instrumento de monitoreo y observacin de un sistema, que se construyen a partir
de la evaluacin y relacin de variables de un sistema, subsistema o proceso. La
medicin de estas variables y su posterior comparacin con los valores de las
metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso
y su tendencia de evolucin.

En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo informacin,
utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que
un determinado sistema, subsistema o proceso , emprende para alcanzar le
cumplimiento de los resultados esperados.

Para que la informacin tenga valor, la organizacin debera garantizar que en
principio cada indicador cuente con una estructura minima que permita homologar
en la organizacin la forma de medir los resultados esperados en los procesos
seleccionados como prioritarios.

En el caso del Sistema Obligatorio de Garantia Calidad la estructura minima se
encuentra en la ficha de los indicadores propuestos para el Sistema de !nformacin
a Usuarios por el Ninisterio de la Proteccin Social.

La estructura de ficha tcnica contempla los aspectos definidos para establecer la
interpretacin equivalente de los trminos y resultados de los indicadores a utilizar
por las instituciones, al igual que propender por un mtodo estandarizado para la
recoleccin de los datos, las fuentes de informacin, la forma de construir el
indicador de forma tal que facilite la generacin de informacin en la institucin y
la evaluacin efectiva o no de las acciones para el mejoramiento

A continuacin se presenta la metodologia propuesta por el Ninisterio para
elaborar la F!CHA TCN!CA de los indicadores para el Sistema Obligatorio de
Garantia de Calidad Colombiano.

FICHA TCNICA - INDICADOR

Nombre: Descripcin puntual que mejor identifica el indicador enunciado.

Categora del indicador: Para determinar la categoria del indicador se tomaron dos ambitos diferentes. En el primero, se
definen el ambito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistmica (estructura, proceso o resultado) y se identifican
las dimensiones de calidad que pueden resultar de mayor relevancia.
El segundo ambito expresa la clasificacin del indicador de acuerdo con las categorias establecidas dentro del Sistema de
!nformacin para la Calidad, componente de !nformacin a Usuarios.

Justificacin: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema, area o componente a que esta
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enfocado el indicador.

Objetivo del indicador: Concepto que se busca medir con el indicador.

Foco de la medida: Determina el aspecto central a evaluar a travs del indicador.

Tipo de medida: Describe la unidad a emplearse.

Numerador: Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en
las que se establece la medida.

Denominador: Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio
en las que se establece la medida.

Definicin de los datos: Define el sentido en que debe darse lectura a los resultados. En los casos en los que se requiere,
establece las escalas de calificacin de la medida.

Fuente de los datos: Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por separado, deberan ser
obtenidos.

Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o periodos que debe abarcar el indicador.

Ajuste por riesgo: Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretacin de los resultados o desviar la
medicin por factores diferentes.

No se debe perder de vista la relacin que existe entre los indicadores y los
procesos prioritarios dado que a travs de ellos es que se determina la brecha
inicial y el logro en el mejoramiento de los resultados de los procesos.

Como se mencion en el capitulo anterior existe una serie de indicadores
planteados en el Sistema Unico de Habilitacin, que son de obligatorio
cumplimiento:

Nortalidad Hospitalaria
!nfecciones !ntra-hospitalarias
Complicaciones Quirurgicas !nmediatas
Complicaciones Anestsicas
Complicaciones Teraputicas, especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de
proteccin especifica y deteccin temprana.

Estos indicadores son de tipo clinico y son de resultado, aspecto que promueve
que estos indicadores sean parte de aquellos que se pactan para evaluar en el
nivel de auditoria externa, al igual que aquellos relacionados con la satisfaccin del
cliente.
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3.5. CUARTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS
PROCESOS PRIORITARIOS

La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es una
estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los procesos presentan los
resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se determina el nivel de
calidad actual.

Para realizar esta medicin deberan utilizarse los mismos criterios disenados para
establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoria
operativa mas adecuados para este fin.

3.5.1. PROCEDIMIENTOS DE AUDITORA

La realizacin adecuada de cualquier procedimiento de auditoria, en cualquier area
o campo del conocimiento, exige ejecutar los siguientes pasos:

Obtener y revisar la informacin necesaria,
Formarse un juicio profesional y
Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.

Cada procedimiento esta determinado por sus propias particularidades y por el tipo
de proceso a evaluar, pero se debera definir la metodologia para llevarlo a cabo
que tendra las siguientes fases:

Al final de la ejecucin de este paso los responsables del proceso y el equipo de
auditoria interna tendran un diagnstico del estado actual de los procesos frente a
lo esperado, en otras palabras se contara con la deteccin de fallas de calidad.

Para planear la auditora se debe:

Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoria.
Establecer o revisar el estandar de calidad.
Determinar las tcnicas de auditoria que deben aplicarse para obtener la
informacin necesaria.
Definir en forma puntual, cmo se aplicaran las distintas tcnicas de
auditoria seleccionadas para el procedimiento.
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Disenar los papeles de trabajo, los formatos de registro que se requieren
para consignar la informacin que pretenda obtenerse.

3.5.2. EJECUTAR LA AUDITORA:

Se debe:

Aplicar las tcnicas de auditoria seleccionadas y, como consecuencia de
ello, obtener la informacin que se requeria.
Registrar, en los papeles de trabajo, la informacin obtenida.
Determinar la necesidad de obtener informacin adicional.
verificar la claridad y la calidad de la informacin producto de la aplicacin
de cada una de las tcnicas de auditoria utilizadas.
Registrar la nueva informacin y las observaciones relativas al
procedimiento.
ver Cronograma para la Auditoria.

CRONOGRAMA PARA LA AUDITORA

Hagase participe de los criterios de los procesos de priorizacin, involucrandose
con los responsables de los mismos, para que en los resultados de los estandares
se impacte a la cultura del auto-control

En el plan de accin de la auditoria defina:

PASO 2

PASO 1

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el lider auditor yfo su equipo de auditoria (responsables)
Criterios que garanticen la evaluacin por pares.
!dentificar las fuentes de informacin.
Definir el alcance y su objetivo: revisin, seguimiento del desempeno de los
procesos mediante el cumplimiento de los estandares de calidad
(previamente definidos) para confrontarlos con los resultados, para
garantizar la mejora continua de la institucin que impacte a todo el SGCS
(calidad deseada frente a la observada).
Tener claro que la salida del plan de accin de la auditoria: es tener un
diagnstico de la efectividad y la eficiencia clinica enfrentado al costo-
beneficio de la atencin en salud. Las recomendaciones de mejora, las
acciones preventivas y correctivas que se generen deben generar cambios
que mejoren la calidad de vida de los usuarios.

Al disenar un documento que permita, hacer seguimiento a el plan de accin de la
auditoria, incluir:

Quin es el responsable.
Tiempo de ejecucin.
Recurso.
Resultado final.
Al igual un documento de verificacin y seguimiento a comits, y
seguimiento al contenido de la historia clinica.

Levantar un documento donde se consignen los resultados y sea facil el acceso a
ellos, con las conclusiones y recomendaciones que vayan a las diferencias de lo
observado y lo deseado que impacte en el marco de los estandares.

PASO 3

PASO 4

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Participar activamente con los resultados anteriores y su respectivo analisis y
recomendaciones en la implementacin de los planes de mejora junto con cada
uno de los responsables de los procesos implicados.

Hacer seguimiento a la implementacin de los planes de mejora para medir que
tanto impact al Sistema de Garantia de Calidad en Salud en beneficio del usuario.

3.6. QUINTO PASO: FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Con los insumos generados en las etapas anteriores los responsables de los
procesos y los equipos de auditoria, contaran con informacin valiosa para
establecer los planes de accin que permitan solucionar las fallas de calidad
detectadas.

La formulacin del plan de mejoramiento debera responder a la deteccin de las
causas fundamentales que afectan el logro de los resultados esperados para lo
cual se debera aplicar las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que
no permite lograr los resultados deseados. Por lo tanto, se debera solucionar en
forma definitiva mediante mtodos como el de analisis y solucin de problemas, six
sigma o Analisis de la causa Raiz (Analisis de Ruta Causal), entre otros.

Los aspectos a tener en cuenta para la formulacin del plan de mejora son:

!dentificar el problema y definirlo concretamente, teniendo muy claro el
grado de importancia global del mismo.
PASO 5

PASO 6

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Observar en detalle las caracteristicas del problema, tomando en cuenta los
puntos de vista de diferentes personas involucradas en el proceso.
Analizar el problema para descubrir sus causas fundamentales, en este
punto es importante la utilizacin de herramientas estadisticas basicas y
tcnicas de analisis causal; no olvidar que el plan de mejora no esta
completo, si no llega hasta solucionar la causa raiz del problema.
Elaborar un plan de accin muy detallado, capaz de bloquear las causas y
solucionar el efecto no deseado o el problema, creando ademas unos
indicadores para evaluar posteriormente los resultados.

A continuacin se presenta un formato que puede ser utilizado por las
instituciones para la formulacin del plan de mejora.
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NONBRE DEL PROCESO
NETA A LOGRAR
!ND!CADOR DE SEGU!N!ENTO
QUE
(Actividades a realizar para
bloquear la causa)
QUIEN (Responsable
de ejecutarla)
CUANDO
(Fecha de
terminacin de la
actividad)
DONDE
Lugar donde se
realiza la
actividad)
POR QU
(Propsito de la
actividad)
CONO
(Pautas para la
realizacin de la
actividad)

Formato 1. Formato Formulacin Plan de Accin
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3.7. SEXTO PASO: EJECUCIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Una vez elaborado el plan de accin se debera iniciar la ejecucin de las
actividades contenidas en l, es en este punto donde se requiere el apoyo de los
niveles directivos de la organizacin para que en forma explicita y deliberada se
generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de accin
y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a travs de los indicadores
definidos con este fin.

El mejoramiento de la calidad, va mas alla del cumplimiento formal del ciclo PHvA,
se cierra cuando la auditoria le hace seguimiento a la implementacin de las
mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los
usuarios y pueda medir que tanto recuper con la inversin en Calidad, y los
procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeacin de la calidad.

A continuacin se propone un formato que podra ser utilizado por las
organizaciones para hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos.

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NONBRE DEL PROCESO
NETA A LOGRAR
!ND!CADOR DE SEGU!N!ENTO
ACT!v!DADES PLANEADAS
PARA EL PER!ODO
ACT!v!DADES EJECUTADAS
PROBLENAS QUE SE
PRESENTARON
CANB!OS EN LAS NETA

* Anexe una grafica de seguimiento para cada uno de los indicadores definidos para cada objetivo

Formato 2. Formato para hacer seguimiento a los planes de accin

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3.S. SPTIMO PASO: EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO

Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se estan
ejecutando estan siendo efectivas, lo cual es posible de observar a travs de la
medicin sistematica de los indicadores propuestos y utilizados en los pasos cuatro
y cinco y que se esperaria fueran los mismos de los planes de mejora.

Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos
seis meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este analisis se
pueden dar dos situaciones: La primera, que no se obtenga mejora no se
disminuya la brecha inicial entre calidad observada y calidad esperada, lo cual
significaria que probablemente no se detect en forma correcta el problema, que
las causas identificadas no eran las causas principales que se tuvo falla en las
herramientas para analizar el problema.

La segunda opcin es que la brecha disminuya, lo cual determina que la
organizacin realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje
organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.

3.9. OCTAVO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

El aprendizaje organizacional hace relacin a la toma de decisiones definitivas,
elaborar estandares con los cuales se pueda hacer un control peridico y un
seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha
entre la calidad esperada y la observada.

En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar
la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar
un proceso de mejoramiento continuo.

3.9.1. ESTANDARIZACIN DE PROCESOS

Al igual que en los capitulos anteriores, las organizaciones podran utilizar la
metodologia que deseen para estandarizar los procesos prioritarios una vez han
logrado los resultados esperados, la cual debera ser unica para toda la institucin y
conocida por todos.

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Se debe recordar que estandarizar es la actividad sistematica de formalizacin,
documentacin e implementacin de los procesos con el objetivo de lograr los
resultados esperados, entendiendo el estandar como el documento del conjunto de
pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal manera que este cumpla o
alcance las metas senaladas.

Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo, con el
objetivo de unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benfico
para las personas involucradas.

Los estandares de calidad que son los niveles de calidad esperado por la institucin
deben ser construidos por las personas que trabajan en los procesos, que lo van a
utilizar para la ejecucin de las tareas diarias, fruto del consenso del grupo,
simples, basados y con el objetivo de ser para la practica la manera de retratar,
como las cosas se hacen.

Los pasos que pueden ser utilizados por quienes realizan la funcin de auditoria
interna como facilitadores de calidad son:

Defina como estrategia la estandarizacin.
Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarizacin.
Tenga claro el propsito de la estandarizacin.
Entrene a las personas en los mtodos y formatos estandares aprobados
por la institucin para ser utilizados en la estandarizacin.
Fomente que los miembros de la institucin trabajen de acuerdo con los
estandares, para lo cual es util realizar verificaciones.

Una vez las personas que van hacer parte de los procesos prioritarios objeto de
auditoria estan capacitados, se puede proceder a la elaboracin de los mismos,
para seguir las siguientes pautas:

Describa paso a paso el proceso. Escriba uno a uno los pasos del proceso,
liste las tareas que realiza.
!dentifique las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea agrega
valor cuando es indispensable para el cliente).
Diagrame el proceso mediante la utilizacin de formas convencionales y
universales de graficacin. Si ya ha definido para su institucin algunos
simbolos, utilicelos, asegurese que todos entiendan su significado.
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Formalice mecanismos para la documentacin y para el almacenamiento de
los estandares, una mala planeacin puede traer como consecuencia la
prdida de confianza en el proceso.

Las instituciones podran seguir el siguiente mtodo para establecer los estandares
de la organizacin:

Definir cuales son los productos yfo servicios de la gerencia para establecer los sistemas.
Establecer los objetivos del sistema en cuanto a calidad, costo, seguridad, atencin y
disponibilidad del personal cuando estas apliquen al producto o servicio prioritario.
Establecer el flujograma del sistema, los medios o cmos para lograr los objetivos y garantizar la
calidad de los productos y servicios explicando los procesos necesarios y reflejando la situacin
real de lo que actualmente se hace.
Simplificar el flujograma criticando cada etapa o proceso que se desarrolla a travs de los por
qu(s)" encontrando su razn de ser.
Dividir el flujograma de acuerdo con las cuatro etapas: planear, ejecutar, verificar y actuar.
Detallando en cada proceso, qu, quin, cmo, cuando, dnde y por qu
Desarrollar el flujograma de las tareas necesarias para realizarlos.
Determinar cual es la tarea prioritaria o critica y desarrollar el estandar de procedimiento
operacional.


ANEXO: COMITS: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO A LOS
PROGRAMAS DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Los comits son instrumentos establecidos en las organizaciones con el fin de
hacer seguimiento a procesos o temas de importancia, por lo cual, en el marco de
la Auditoria para el Nejoramiento de la Calidad de la Atencin se consideran un
mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentacin de la calidad
generando informacin para la colocacin en marcha de acciones correctivas
preventivas y complementando las otras herramientas metodolgicas antes
referenciadas.

Los comits son equipos inter-funcionales que tienen una responsabilidad directa
de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y
establezcan acciones concretas para garantizarla; su funcionamiento afecta a la
institucin en general y a los usuarios. Es necesario tener total claridad sobre las
responsabilidades de cada comit y sobre sus aportes al funcionamiento, planes,
metas y logros de la organizacin.

Asi mismo, los comits requieren instrumentos y planes de trabajo precisos;
mtodos para la documentacin de reuniones y avances; reglas de interaccin
entre sus miembros y mecanismos para el abordaje tcnico, analisis y solucin de
problemas, entre otros.

Una tarea prioritaria que debera emprender el responsable de la auditoria en salud
en la institucin, es trabajar con los comits existentes e iniciar los comits
faltantes que se requieran para obtener impacto en la gestin de calidad. Esta
labor implica analizar, fortalecer o definir sus mecanismos de operacin, precisar el
alcance, propsito y responsabilidades de cada comit y del area a la que
pertenece, asi como definir las estrategias de reunin y mtodos rigurosos de
trabajo para que las reuniones de los comits sean efectivas y productivas y
contribuyan al fortalecimiento del autocontrol en la institucin.


COMITS OBLIGATORIOS

Los comits que a continuacin se relacionan estan reglamentados por la norma,
razn por la cual se consideran de obligatoria existencia y funcionamiento
aplicables segun el tipo de entidad.

Comit de tica Hospitalaria
Comit de Trasplantes
Comit de !nfecciones, Profilaxis y Politica Antibitica
Comit de Farmacia y Teraputica
Comit de vigilancia Epidemiolgica
Comit Tcnico - Cientifico
Comit de Banco de Sangre
Comit de Docencia e !nvestigacin
Comit de Historia Clinica
Comit de Urgencias

Las actividades que desarrollen los comits deben estar orientadas a alcanzar el
cumplimiento de la finalidad para lo cual han sido creados. Deben tenerse
claramente definidos los objetivos y metas de cumplimiento de estos. Con el objeto
de fortalecer el autocontrol se pueden implementar otros comits, como el comit
Ad Hoc de gran importancia para la auditoria.

De manera complementaria, para que los planes se cumplan y conduzcan a las
metas deseadas, es necesario realizar un seguimiento permanente con los
indicadores definidos para cada meta, de manera sistematica y con una
periodicidad definida, de manera que se pueda determinar oportunamente si se
esta logrando o no la meta deseada. Cada comit debe reportar su avance a su
superior inmediato, con la periodicidad que la institucin determine y en el formato
que se defina para tal efecto y, cuando se detecten problemas que pueden impedir
el logro de la meta final, los miembros del comit deben actuar oportunamente, lo
que significa identificar las causas y establecer las soluciones adecuadas.

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