Ministrio da Sade

Fundao Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Sade Pblica
Mestrado em Sade Pblica
Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade
Linha de Pesquisa: Sade Mental








Sofrimento Psquico e Servios de Sade:
cartografia da produo do cuidado em sade mental
na ateno bsica de sade


por


Daniele Pinto da Silveira






Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Ttulo
de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica





Orientadora: Prof. Dr. Ana Luiza Stiebler Vieira

Co-Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante




Rio de Janeiro, agosto de 2003






Catalogao na fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho



S587e Silveira, Daniele Pinto da
Sofrimento Psquico e Servios de Sade: cartografia da produo do
cuidado em sade mental na ateno bsica de sade. / Daniele Pinto da
Silveira. Rio de Janeiro: s.n., 2003.
184p., tab.

Orientadores: Vieira, Ana Luiza Stiebler e Amarante, Paulo Duarte de
Carvalho.
Dissertao de Mestrado apresentada a Escola Nacional de Sade
Pblica.

1. Sade Mental. 2. Servios Bsicos de Sade. 3. Prtica Profissional.
4. Necessidades e Demanda de Servios de Sade.


CDD - 20.ed. - 362.2




Ministrio da Sade
Fundao Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Sade Pblica
Mestrado em Sade Pblica
Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade
Linha de Pesquisa: Sade Mental








Sofrimento Psquico e Servios de Sade:
cartografia da produo do cuidado em sade mental
na ateno bsica de sade


por


Daniele Pinto da Silveira






Dissertao apresentada como parte dos requisitos para obteno do Ttulo
de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica






Orientadora: Prof. Dr. Ana Luiza Stiebler Vieira

Co-Orientador: Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante






Rio de Janeiro, agosto de 2003

EXAME DE DISSERTAO DE MESTRADO


Sofrimento Psquico e Servios de Sade:
cartografia da produo do cuidado em sade mental
na ateno bsica de sade


por


Daniele Pinto da Silveira



BANCA EXAMINADORA



__________________________________________________________
Professora Doutora Ana Luiza Stiebler Vieira (ENSP/FIOCRUZ)
Orientadora



__________________________________________________________
Professor Doutor Paulo Duarte de Carvalho Amarante (ENSP/FIOCRUZ)
Co-orientador



__________________________________________________________
Professor Doutor Benilton Bezerra Jnior (IMS/UERJ)



__________________________________________________________
Professora Doutora Maria Helena M. de Mendona (ENSP/FIOCRUZ)



__________________________________________________________
Professora Doutora Cludia Mara de Melo Tavares (UFF)



__________________________________________________________
Professor Doutor Antenor Amncio Filho (ENSP/FIOCRUZ)


Dissertao defendida e aprovada em: 22/08/2003

ii





















Dedico esta Dissertao a duas pessoas muito queridas e sempre
presentes nesta jornada: minha me e a meu saudoso pai (in
memorian), pelo amor e pela simplicidade com que me ensinaram a
persistir na busca dos meus ideais... e a transformar meus sonhos em
realidade.
Esta conquista tambm de vocs!

iii

AGRADECIMENTOS

minha turma de Mestrado, pelo prazer da convivncia com cada um de vocs durante nossa formao:
Germana Reis, Juliano Lima, Carla Caselli, Paulo S, Teresa Cavalcante, Patrcia Sayd, Luiza Victal,
Jussara Brito, Wagner Martins, Ana Brum, Eduardo, Rosa Marluce, Joo Incio e Maria do Carmo;

Aos amigos do Grupo de Estudos Segunda em Questo do LAPS/FIOCRUZ, aliados nas descobertas e
tambm no desejo de trilhar novos caminhos na ateno sade mental no Brasil;

equipe de pesquisa da primeira fase do Projeto de Apoio Reabilitao e Reinsero Social dos
Pacientes Internos nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico do Estado do Rio de Janeiro, por
termos nos constitudo verdadeiramente num grupo de trabalho que compartilha de um novo aprendizado;

A Geandro, psiclogo e sanitarista da Coordenao da rea de Planejamento 3.1 da Secretaria Municipal
de Sade do Rio de Janeiro, por todas as informaes compartilhadas que em muito enriqueceram as
anlises realizadas nesta pesquisa;

A Srgio Pacheco, amigo e confidente, por muitas vezes me emprestar seus ouvidos durante os
momentos delicados desse processo;

Ana Paula Guljor, pelo convite para participar da construo de uma experincia desafiadora em sade
mental e, tambm, por apostar no meu trabalho;

Cladia Mara, pela disponibilidade de rever comigo a Dissertao;

A um casal sensacional: Elisa e Flvio. Elisa, minha prima, mas principalmente minha amiga de todas
as horas, pela ateno e entusiasmo que tornaram minha vida no Rio muito mais leve e prazerosa e a
Flvio, por me auxiliar a transcrever as fitas das entrevistas;

Aos familiares e amigos que deixei em Minas e queles que conquistei aqui no Rio - preciosos encontros
dessa vida. E Gisele, minha irm muito amada e querida;
Cladia, Tiago, Cntia, Eduardo e Daniel e demais funcionrios da Escola Nacional de Sade Pblica
da Fundao Oswaldo Cruz, que fazem desta instituio um lugar muito bom de se estar - clima
indispensvel para a boa conduo dos nossos estudos;

Aos funcionrios e aos usurios do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria e, muito especialmente,
Else Gribel, Rita de Cssia, Michael Robson e Creuza - o auxlio de vocs foi de um valor inestimvel,
obrigada por tudo;

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo apoio financeiro
concedido durante todo o perodo do Mestrado, sem o qual no seria possvel ter tornado este sonho

iv

realidade;

professora Rosalina Koiffman, pela reaproximao to frutfera com a Epidemiologia e pelas
orientaes concedidas durante o processo de coleta dos dados;

professora Maria Helena Mendona, pelas sugestes to pertinentes ao analisar o Projeto desta pesquisa
na Banca de Qualificao e por aceitar participar de mais este momento de discusso;

Ao professor Benilton Bezerra Jnior, por nos honrar com sua participao na composio desta Banca;

Ao professor, amigo e co-orientador Paulo Amarante, pela riqueza de suas consideraes que nos
instigam a repensar continuamente nossas prticas e por compartilhar conosco suas experincias e
conhecimentos que vem contribuindo, imensamente, para o meu amadurecimento enquanto pesquisadora
na rea de sade mental;

Ana Luiza Stiebler Vieira, minha orientadora e grande incentivadora no desenvolvimento desta
pesquisa, por acreditar no potencial do meu trabalho, pela acolhida s minhas inquietaes e pela
confiana com que sempre me conduziu durante este percurso.

v









Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa:
cogitando, tomou um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia
sobre o que criara, interveio Jpiter. Cuidado pediu-lhe que desse esprito
forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como Cuidado quis ento dar
seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado
seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu
tambm a Terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia
fornecido um pedao do seu corpo. Os disputantes tomaram Saturno como
rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente eqitativa:
Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o esprito e
tu, Terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porm foi o
Cuidado quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto
viver.

(Heidegger, 1995)









SUMRIO



RESUMO vii

ABSTRACT viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ix

INTRODUO 10

CAPTULO I: CONSTITUIO E EVOLUO DO SABER E DAS PRTICAS

vi

MDICO-PSIQUITRICAS 16

1.1. Racionalidade Cientfica e Saber Mdico: um resgate histrico 19
1.2. O Processo de Psiquiatrizao do Sofrimento Psquico 25
1.3. Entre a Preveno e a Promoo: a sade mental na comunidade 29

CAPTULO II: SADE PBLICA E SADE MENTAL: ATRAVESSAMENTOS
EM ANLISE 40

2.1. Sofrimento Psquico e Servios de Sade: o Acolhimento como prxis subjetivante 50
2.2. Das Necessidades e Demandas de Sade: encontros e desencontros entre
profissionais e usurios 54
2.3. Pela Integralidade na Ateno aos Fenmenos de Sade/Doena: escuta do
sujeito versus escuta da doena 63

CAPTULO III: METODOLOGIA 68

CAPTULO IV: A ATENO SADE MENTAL NO MUNICPIO DO RIO
DE JANEIRO 95

4.1. Breve Relato sobre a Reestruturao da Assistncia 96
4.2. Caractersticas e Peculiaridades da rea de Planejamento 3.1 e o Centro
de Sade Escola Germano Sinval Faria 101

CAPTULO V: ACOLHIMENTO, ESCUTA DO SUJEITO E INTEGRALIDADE 108

5.1. Da observao participante 109
5.2. Das entrevistas: a fala dos trabalhadores em sade 114
5.3. Os registros nos pronturios: o que dizem sobre a produo do cuidado em
sade mental 133

CONSIDERAES FINAIS 147

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 156

ANEXOS 167



vii

RESUMO

Partindo do pressuposto de que a Sade Pblica e a Sade Mental coabitam um
mesmo plano, que vem a ser um plano de interveno tecno-poltica no processo de subjetivao do
sujeito em sofrimento, o presente estudo discute a possibilidade de emergncia de novas relaes entre
aquele que cuida e aquele que cuidado nas estratgias da ateno bsica em sade. Possui como
objetivo principal mapear as modalidades de ateno em sade mental desenvolvidas numa Unidade
Bsica, do municpio do Rio de Janeiro, visando, assim, conhecer o comprometimento e a articulao das
aes desenvolvidas neste mbito com as novas estratgias de cuidado s pessoas em sofrimento psquico,
em consonncia com as proposies da Reforma Psiquitrica. Presume-se que existe a necessidade de
potencializar os espaos de produo da sade na Ateno Bsica como dispositivos de acolhimento
capazes de contribuir para o processo de inverso do modelo de ateno em sade mental, em curso no
Brasil. Procura-se conhecer os modos de cuidado oferecidos pelos profissionais de sade s necessidades
de sade que emergem como sendo problemas de sade mental, elencando alguns eixos de anlise
considerados como possveis norteadores de uma nova prxis, sejam eles: a noo de acolhimento, de
escuta do sujeito e de integralidade. Esta anlise pautou-se na observao participante, na conduo de
entrevistas semi-estruturadas com alguns profissionais de sade da Unidade e da Estratgia Sade da
Famlia e, tambm, na coleta de informaes dos pronturios, atravs de um instrumento desenvolvido
para tal finalidade. Considera-se que a investigao realizada, que assume a perspectiva de um dos co-
produtores deste cuidado - os trabalhadores em sade -, pde identificar modos de agir em sade mental
na rede bsica em que ainda predominam o modelo biomdico de organizao da ateno sade, a
psiquiatrizao do cuidado em sade mental, a burocratizao do processo de trabalho e o centramento
nas aes intra-muros. A partir desta cartografia da produo do cuidado em sade mental na Ateno
Bsica, indaga-se que outros fazeres podem ser desenhados neste processo de incluso dos cuidados
primrios no campo da Ateno Psicossocial.

PALAVRAS-CHAVE: Sofrimento Psquico, Ateno Bsica em Sade, Modos de Cuidado, Reforma
Psiquitrica.


viii

ABSTRACT


This study discusses the possibility of new relationships between those who take care of
others and those who are taken care of, considering that Public Health and Mental Care are involved in
techno-political intervention in subjectification of people in suffering. Its main purpose is to map mental
health care modalities developed at a Basic Health Unit in the city of Rio de Janeiro, in order to notice the
commitment to and the articulation of the local actions with the new strategies of care to people in mental
suffering according to the propositions of the Psychiatric Reform. It is supposed that it is necessary to
potenciate health production spaces in Basic Attention as a device of user embracement which are able to
contribute to the process of inverting the attention model in Mental Health in Brazil. This research intends
to recognize care modes practiced by health professionals with regard to the needs which are brought up
as mental problems. It also presents some analytical axes which can be considered possible references for
a new praxis: the notions of user embracement, listening and integrality. The study is based on participant
observation, semi-structured interviews with professionals who work in Health Units and Family Care
Strategy, besides information collected in medical charts, through a personalized tool, conceived for this
purpose. By adopting the perspective of one of the care co-producers - the health workers -, this
investigation was able to identify ways of mental care action in which the biomedicine model in health
care organization, the psychiatrization of care in mental health, the bureaucratization of the processs of
work and activities restricted to the space of the Unit are dominant. Based on this care production in
Mental Health cartography, this dissertation searches for other possible actions in this process of
including primary care in psychosocial attention area.


KEY-WORDS: Mental Suffering; Basic Health Care; Care Modes; Psychiatric Reform.



ix

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS


AP rea de Planejamento em Sade
CAP Coordenao da rea de Planejamento
CAPS Centros de Ateno Psicossocial
CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade - 10
a

reviso
CSM Coordenao de Sade Mental
CSEGSF Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria
DSM-IV Sigla em ingls para Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 edio
ESF Estratgia Sade da Famlia
GMS Gerncia de Sade Mental
IQV ndice de Qualidade de Vida
NAPS Ncleos de Ateno Psicossocial
NUDEQ Ncleo de Dependncia Qumica
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAM Posto de Atendimento Mdico
PSF Programa Sade da Famlia
PS Pronto-Socorro
PU Posto de Urgncia
RA Regio Administrativa
SMS Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade
UBS Unidade Bsica de Sade









x
INTRODUO



A presente dissertao descreve e analisa os modos de cuidado e a escuta
oferecida pelos profissionais de sade s pessoas em sofrimento psquico que chegam
ateno bsica em sade, tomando para estudo de caso uma unidade de sade no
municpio do Rio de Janeiro: o Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria.
Formada em Psicologia pela Universidade Federal de So Joo Del-Rei (UFSJ/MG),
onde conclu a graduao em 1998, iniciei minha primeira experincia em sade pblica como psicloga
na Secretaria Municipal de Sade de Nepomuceno
1
, municpio ao sul de Minas Gerais. Ao iniciar o meu
trabalho fui lotada num Centro de Sade da SMS, onde at ento no havia nenhuma poltica pblica ou
servio de ateno em sade mental que pudesse prestar atendimento comunidade
2
. Meu interesse,
ento, pelo tema da trajetria de pessoas com queixas de nervoso - para usar a expresso de Duarte
(1998)
3
- e de pessoas em grave sofrimento psquico em unidades da rede bsica de sade surgiu desta
experincia, interrompida para que eu pudesse ingressar no Mestrado em Sade Pblica da Escola
Nacional de Sade Pblica/Fundao Oswaldo Cruz.
Iniciar minhas atividades profissionais na Secretaria de Sade do
municpio constituiu-se num novo, mas instigante desafio para mim. Como acontece,
com muitos profissionais de psicologia na rea da sade, fui designada para desenvolver
meu trabalho num Centro de Sade - considerado o mais acessvel pela secretaria de
sade devido principalmente sua posio geogrfica em relao s comunidades mais
distantes
4
. A sua localizao no territrio justificou que ali fosse estruturado o Servio
de Sade Mental da SMS.
A prtica cotidiana, com as confrontaes e dilemas vivenciados na
Unidade de Sade, comeou a delinear o que hoje , em parte, objeto de estudo desta
Dissertao. Ao assumir o cargo, ainda acreditava ser possvel desenvolver atividades
clnicas sem outras implicaes numa instituio de carter mdico-sanitrio, como o
so os Centros de Sade ingenuidade de iniciante. Porm, nada mais desestabilizador

1
A SMS/Nepomuceno pertence Diretoria Regional de Sade de Varginha/MG (DRSV/MG).

2
O que havia anteriormente, era apenas o encaminhamento de pessoas que necessitassem de atendimento mdico-
psiquitrico de urgncia para hospitais psiquitricos pblicos ou para clnicas particulares conveniadas com o SUS,
existentes na regio. Em casos de crianas, por exemplo, era comum o encaminhamento para a APAE do municpio
nos chamados casos de dficits cognitivos, dentre outros distrbios, identificados, principalmente, pela
instituio escolar.

3
Sobre o estudo etnogrfico do autor sobre o nervoso, ver: Duarte, L.F.D., 1998. Da Vida Nervosa nas Classes
Trabalhadoras. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editora.



10



4
Nepomuceno um municpio que tem como base da economia local a produo cafeeira. Boa parte dos usurios do
Centro de Sade era proveniente de fazendas locais ou de pequenas roas localizadas beira da rodovia.
do que as incongruncias e impasses surgidos do prprio trabalho. Como era de se
esperar, em pouco tempo, eu havia sentido os efeitos do que se convencionou chamar de
ambulatorizao. Foi ento que decidi tentar buscar outros modos de operacionalizar o
servio, em conjunto com um psiquiatra lotado na mesma Unidade.
Longe de nos aproximarmos da estruturao de uma rede de ateno em
sade mental no municpio, procuramos no nosso mbito local questionar o que vinha
acontecendo, buscando maior implicao com o trabalho que desenvolvamos e
tentando romper com um padro de aes que julgvamos ser contraproducente. Em
muitos momentos vivenciei a angstia de estar repetindo um modelo tradicional de
assistncia, to contestado nos meios acadmicos.
O que passou a acontecer trouxe para mim muito mais perguntas do que
respostas. Se conseguamos questionar o funcionamento inicial do que na SMS passou-
se a chamar Servio de Sade Mental, buscando desenvolver atividades outras (por
exemplo, mantendo um grupo aberto aos usurios), comeamos tambm a perceber
que determinados aspectos da reestruturao desse tipo de servio em uma Unidade de
Sade, bem como da implementao de outras aes no setor, ultrapassavam em muito
a nossa competncia tcnica e a possibilidade de mudana. Ficava cada vez mais claro
que uma poltica local de sade mental no era prioridade no planejamento das aes de
sade do municpio, naquele momento. Esta conjuntura era agravada pela inexistncia
de outros servios extra-hospitalares locais e pela escassez de profissionais qualificados
em sade mental na regio.
Foram essas vivncias e essas dvidas que me levaram a buscar o curso
de Especializao em Sade Pblica da Universidade do Estado de Minas Gerais, no
ano de 2000. As discusses ampliadas para a esfera da sade pblica e um outro olhar
possibilitado pela problematizao da dimenso poltica existente no trabalho em sade,
aliado percepo das implicaes subjacentes organizao dos servios e aes de
sade a nvel local com novas aes direcionadas ao nvel micropoltico, como por
exemplo o Programa Sade da Famlia, e discusses preliminares sobre a insero de
possveis estratgias de sade mental nesta nova conformao da Ateno Bsica
alimentaram o meu desejo em aprofundar-me nesse debate.
Foi quando, ento, optei por cursar o Mestrado em Sade Pblica na
ENSP/FIOCRUZ, na rea de concentrao em Planejamento e Gesto de Sistemas e
Servios de Sade. Ao longo do Mestrado tenho tido a chance de amadurecer a idia de
que preciso redimensionar os dispositivos de cuidado em sade da Ateno Bsica -
tendo em vista o contexto dos Distritos Sanitrios e tambm o das novas polticas de


11



sade mental no Brasil - como espaos legtimos de acolhimento capazes de contribuir
para o processo de inverso do modelo assistencial e de reestruturao da rede de
ateno em sade mental. Essa a linha norteadora da discusso desta dissertao.
Algumas diretrizes polticas apontam essa direo como, por exemplo, o
plano de aes elaborado em maro de 2001 a partir da Oficina de Incluso das Aes
de Sade Mental no Programa Sade da Famlia, que poder ampliar o acesso aos
cuidados da populao de baixa renda, dada a prioridade de alocao dos recursos
conferida ao PSF pelo Ministrio da Sade. Outro momento importante de discusso
dos encaminhamentos tecno-polticos neste setor ocorreu em 2002, por meio da parceria
firmada entre o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade e a Assessoria
Tcnica de Sade Mental, com o objetivo de criar um programa comum de incremento
das aes de sade mental na ateno bsica. Em decorrncia disso, foi realizado em
abril do mesmo ano, no municpio do Rio de Janeiro, um Seminrio sobre a
reorganizao de servios e formao de recursos humanos em sade mental para o
trabalho na ateno primria.
Partindo dessas consideraes, o pressuposto deste trabalho que a sade
pblica e a sade mental so atravessadas em sua prtica pela dimenso tecno-poltica,
que incide diretamente sobre o processo de subjetivao dos sujeitos em sofrimento.
Tentarei, assim, formular algumas proposies acerca da possibilidade de emergncia
de novas relaes entre o profissional que produz o cuidado em sade e o sujeito que
demanda atendimento nos espaos da ateno bsica, principalmente, no que diz
respeito aos usurios que chegam sua unidade sanitria de referncia com
necessidades de sade que podem configurar-se como queixas de sofrimento psquico.
Muito pouco tem se produzido acerca das prticas psi desenvolvidas nas
unidades de sade, local onde muitos profissionais de sade mental atuam e acabam por
se deparar com uma infinidade de empasses, mas tambm com um universo de
possibilidades de ao junto comunidade bastante rico quando explorado.


12



Apenas recentemente, alguns autores
5
vem trazendo tona essa discusso, em grande
parte mobilizados pelas incurses das equipes de Sade da Famlia nas comunidades,
que engendram e agenciam novas abordagens dos fenmenos de sade/doena, novas
relaes entre o usurio e a equipe agora, buscando descentrar-se da figura do mdico.
Essa nova configurao das aes faz emergir novos problemas, novos dilemas que
englobam as dimenses terica e metodolgica de um campo de conhecimento que se
anuncia em construo.
O escopo desta pesquisa - guiado pela indagao de quais so os modos
de cuidado e a escuta oferecida na ateno bsica em sade s necessidades que
emergem como problemas de sade mental concerne exatamente ao trabalho de
cartografar e analisar estas modalidades de ateno e de cuidado disponibilizados pela
rede bsica s pessoas em sofrimento psquico. Esta investigao toma como ponto de
referncia a perspectiva do servio de sade, ou melhor, parte das concepes e dos
modos de ao/interveno dos trabalhadores em sade. Cabe marcar que esta
investigao situa-se neste espao existente entre profissional e usurio, construdo e
expresso atravs do vetor das prticas em sade co-produzidas por todos os envolvidos
nesse processo. Por isso, a relevncia de cada trabalhador em sade na recepo e no
acolhimento do usurio que chega unidade, uma vez que o processo de produo
coletiva da ao de sade est presente desde o primeiro contato do usurio com o
servio seja ainda na portaria ou no atendimento realizado pela equipe da triagem
at a sua chegada no profissional de sade especializado ou at mesmo no seu
referendamento a outros servios da rede de ateno.
No caso do presente estudo, as inquietaes e as perguntas norteadoras
iniciais foram:
Qual o espao da ateno bsica no atual contexto da reforma psiquitrica
brasileira?
Como podem as Unidades Bsicas de Sade e a Estratgia Sade da Famlia
transformarem-se em dispositivos de ateno capazes de contribuir com a inverso
do modelo assistencial em sade mental, no municpio do Rio de Janeiro?
Quais os atuais modos de cuidado s pessoas em sofrimento psquico no mbito das
aes da ateno bsica em sade?

5
Ver por exemplo, os trabalhos de:
1. Brda, M. Z., 2001. O Cuidado ao Portador de Transtorno Psquico na Ateno Bsica de Sade. Dissertao de
Mestrado, Recife: Ncleo de Estudos em Sade Coletiva/Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/Fiocruz.


13



2. Lancetti, A. (org.), 2001. SadeLoucura 7/Sade Mental e Sade da Famlia. So Paulo: Editora Hucitec. 2 ed.
Como um estudo de caso, de abordagem qualitativa, pode informar eixos de anlise
e construir caminhos, para pensar a prxis em sade mental na ateno bsica, mais
coerentes com o contexto das novas polticas de sade mental em curso no Brasil?
Esses questionamentos serviram de base para a construo do referencial
terico deste trabalho e para a escolha da metodologia empregada para a execuo da
pesquisa.
Para conduzir cada momento desta discusso acerca do cuidado dirigido
ao sujeito porta-dor (voz) de queixas relacionadas a problemas de sade mental na rede
bsica de sade, a presente dissertao foi sistematizada da seguinte forma:
No primeiro captulo, partindo da premissa de que a racionalidade
psiquitrica mantm uma certa especificidade em relao racionalidade mdica,
realiza-se um resgate da constituio e evoluo desses saberes e procura-se demarcar o
quanto alguns paradigmas da racionalidade mdico-psiquitrica moderna permanecem,
ainda hoje, como hegemnicos na prtica dos servios de sade, analisando que
implicaes advm da no modo de cuidar dos usurios numa instituio onde o enfoque
predominantemente mdico.
No segundo captulo, aborda-se a interface produzida pelo encontro da
Sade Mental e da Sade Pblica, mais propriamente, nos servios da ateno bsica
em sade. Foram elencados, para tal debate, alguns eixos de anlise considerados como
possveis norteadores de uma nova prxis neste mbito, sejam eles: a noo de
acolhimento, de escuta do sujeito da experincia e de integralidade.
O terceiro captulo apresenta o referencial metodolgico que guiou a
realizao do trabalho de campo, bem como explicita as tcnicas de anlise de dados
escolhidas para apresentao dos resultados da pesquisa.
No quarto captulo, faz-se um breve relato da reestruturao da
assistncia sade mental, no municpio do Rio de Janeiro, e contextualiza-se o Centro
de Sade Escola Germano Sinval Faria na rea Programtica 3.1 (AP 3.1), onde foi
realizado o estudo de caso.
J no quinto e ltimo captulo, procede-se anlise dos resultados
obtidos fundamentada no referencial terico-metodolgico descrito nos captulos
anteriores e apresenta-se a discusso acerca da configurao das estratgias utilizadas
pela unidade de sade para cuidar dos usurios com queixas de sofrimento psquico.
Essa anlise pautou-se na observao participante na Unidade, para a qual houve a
elaborao de um dirio de campo, em que eram registrados comentrios no apenas das
atividades dos profissionais e tcnicos, mas tambm de comentrios dos prprios


14



usurios enquanto aguardavam na sala-de-espera para serem atendidos. Foram tambm
conduzidas entrevistas semi-estruturadas com tcnicos e profissionais de sade da
unidade e, em especial, com os profissionais de sade mental. Alm disso, como uma
estratgia de construo de um panorama geral do padro de atendimentos em sade
mental produzido pelos profissionais de sade e caracterizao da clientela usuria,
foram coletadas informaes dos pronturios atravs de um instrumento desenvolvido
para tal finalidade.
Vale salientar que toda a complexidade do tema e tambm o fato de estar
me inserindo muito recentemente nestes debates acerca da Ateno Bsica em Sade -
no contexto tanto das novas polticas pblicas do setor quanto no desenvolvimento das
novas estratgias de cuidado em sade mental, em curso no Brasil - podem imprimir
algumas imprecises e limites neste trabalho, constituindo-o em um olhar ainda em
maturao de minha parte. Ainda assim, considero que este trabalho certamente pode
oferecer um mapeamento de alguns modos de agir em sade mental na ateno bsica e
discutir enfoques e abordagens possveis do sofrimento psquico nesse cenrio,
apontando para a necessidade de se considerar os atores principais dessa problemtica, o
usurio e o profissional de sade, ou, mais precisamente, o encontro entre ambos.



15










CAPTULO I:
CONSTITUIO E EVOLUO DO SABER E DAS PRTICAS
MDICO-PSIQUITRICAS

I. CONSTITUIO E EVOLUO DO SABER E DAS
PRTICAS MDICO-PSIQUITRICAS


O primeiro pensamento que me veio mente foi
que eu tinha um rosto, mos, braos, e toda a
estrutura mecnica dos membros que pode ser
vista em um cadver e qual chamei o corpo.

Ren Descartes

O ser humano contemporneo
fundamentalmente desterritorializado. Com isso
quero dizer que seus territrios etolgicos
originrios corpo, cl, aldeia, culto,
corporao... no esto mais dispostos em um
ponto preciso da terra, mas se incrustam, no
essencial, em universos incorporais. A
subjetividade entrou no reino de um nomadismo
generalizado.

Flix Guattari


Colocar-se perante o desafio de discorrer, ainda que brevemente, sobre o
momento de constituio cientfica dos saberes e das prticas mdico-psiquitricas e
sobre o seu desenvolvimento histrico uma tarefa que se justifica pela importncia que
assume neste trabalho os paradigmas da racionalidade mdica e psiquitrica em sua
implicao nos modos de cuidado s pessoas em sofrimento psquico, nos espaos de
produo da sade localizados na ateno bsica.
Inicia-se este trabalho, partindo de uma anlise da conjuntura
epistemolgica que favoreceu o nascimento do saber mdico, enquanto saber cientfico
organizado e sistematizado de acordo com a racionalidade das cincias positivas. Ao
longo deste percurso, procura-se traar e delimitar o momento de corte epistemolgico
1

que marca o surgimento da Medicina Moderna como cincia Clnica, em torno dos
ltimos anos do sculo XVIII. Destaca-se, especialmente, a funo discursiva na
transformao do saber e das prticas mdicas no que concerne sua relao com o
corpo do homem, com o conhecimento acerca das doenas e sua relao com o
sofrimento humano.
Ainda no mbito do desenvolvimento das disciplinas mdicas, procura-se
situar o surgimento da psiquiatria como cincia mdica responsvel por descrever,

17
1
Trabalha-se com o conceito de corte epistemolgico no sentido da expresso ruptura epistemolgica, consagrada a
partir de Gaston Bachelard (La formation de lespirit scientifique, 1964), que se relaciona ao aparecimento de uma
descontinuidade epistemolgica e histrica na produo de conhecimentos.

classificar e tratar as enfermidades mentais - quando ento, tambm, a loucura torna-se
objeto da observao mdica e submetida a seus mtodos.
Portanto, o objetivo aqui proposto focalizar, ainda que em linhas gerais,
os determinantes conceituais, bem como os discursivos, que operaram as mudanas no
quadro epistmico
2
das cincias mdico-psiquitricas e o quanto esse saber sobre o
processo de adoecimento e sobre o sofrimento humano influenciaram e influenciam as
prticas mdico-psiquitricas e a relao estabelecida entre aquele que cuida e aquele
que cuidado - objeto de investigao deste trabalho.

18
2
Esta categoria, quadro epistmico, est sendo utilizada de acordo com a concepo desenvolvida por Piaget &
Garcia (1987:234) para descreverem o processo no qual a cada momento histrico e em cada sociedade, predomina
um determinado quadro epistmico, produto de paradigmas sociais e que a origem de um novo paradigma
epistmico.(...) Assim constitudo, o quadro epistmico comea a atuar como uma ideologia que condiciona o
desenvolvimento posterior da cincia (...). somente nos momentos de crise, de revolues cientficas, que se d uma
ruptura com a ideologia cientfica dominante.... [Ver a esse respeito J. Piaget & R. Garcia, Psicognese e histria
das cincias. Lisboa: Dom Quixote, 1987.]

1.1. Racionalidade Cientfica e Saber Mdico: um resgate histrico


Para abordar o tema do surgimento da medicina contempornea e delinear o
desenvolvimento de suas bases conceituais e de seus princpios epistemolgicos necessrio retroceder a
um perodo bem anterior compreendido entre meados do sculo XVII e fins do sculo XVIII
denominado Idade Clssica e apreender como ocorreu a insero da prtica mdica no espao social.
A medicina dos sculos XVII e XVIII era profundamente centrada no
indivduo, e somente com a reestruturao do espao hospitalar ...a partir de uma
tecnologia que pode ser chamada poltica: a disciplina que h a possibilidade da
medicina instaurar-se como um saber cientfico acerca do indivduo e da populao
(Foucault, 1992:105):

O indivduo e a populao so dados simultaneamente como objetos
de saber e alvos de interveno da medicina, graas tecnologia
hospitalar.(...) A medicina que se forma no sculo XVIII tanto uma
medicina do indivduo quanto da populao.

(Foucault, 1992 :111)

Esse momento pode ser caracterizado, de acordo com Luz (1988:88),
como o ...incio do processo de ordenao moral das classes sociais que conduzir,
(...), Polcia Mdica
3
, na Alemanha do sculo XVIII. Essa significativa passagem, na
histria da medicina social, muito bem analisada por Costa (1979), ao descrever o
processo atravs do qual a medicalizao coletiva preventiva ou curativa torna-se
norma mdica e deciso poltica.
Durante o sculo XVIII, perodo em que o esprito do tempo
4
era
dominado pela razo Iluminista, a medicina inicia o processo atravs do qual constitui-
se como uma prtica racional de cuidados, organizando-se como clnica e como
medicina social.
A composio da medicina e da tecnologia hospitalar realiza, ento,
conforme Birman (1992:79), a substituio do antigo ideal da salvao pelo moderno
ideal da cura. Antes desse perodo de transio, pode-se considerar que o homem
pertencia ao domnio do sagrado, do divino e, a partir do sculo XIX, o homem torna-se
objeto de escrutnio da cincia coisificado, um ser passvel de estudo o corpo

3
Para uma descrio mais detalhada desse processo, ver Rosen, G., 1979. Da Polcia Mdica Medicina Social. Rio
de Janeiro: Graal Editora.

19
4
Esse termo est sendo utilizado no sentido do termo alemo Zeitgeist para expressar o esprito filosfico e
ideolgico predominante de uma poca.

dessacralizado e passa a ser apenas corpo fsico. Instituiu-se a sade como valor e como
indicador maior da felicidade humana. No entanto, cabe ressaltar que nessa
racionalidade, a concepo de sade implcita desenvolve-se em oposio de doena,
no sentido de no ser tomada como objeto do saber mdico, que constituir-se-
eminentemente em um saber acerca das entidades patolgicas, tendo-se como
testemunho o advento da patologia clnica. Isso significa dizer que a sade tomada em
sua relao de oposio ao estado mrbido, enquanto negatividade, representando a
ausncia de patologias.
medida que se acompanha as transformaes na prtica da clnica
mdica, estas colocaes parecem ganhar fora, pois como ser observado adiante, a
clnica, que nos primrdios da medicina apresentava-se como arte de curar doentes,
gradualmente torna-se a cincia das doenas, dos desvios e dos distrbios. O espao
hospitalar, conseqentemente, reorganizado e medicalizado.
A medicalizao do espao hospitalar proporciona a observao contnua
do doente e o conseqente acompanhamento da evoluo/curso da doena, tornando
exeqvel a observao dos sinais e sintomas do fenmeno patolgico. Pela primeira
vez, existe a possibilidade de fazer prognsticos e realizar comparaes entre grupos de
doentes. Esta nova prtica de lidar com a doena e com o doente instaura uma grande
transformao epistemolgica no saber mdico, que acarreta pelo menos duas
conseqncias estruturantes desta nova racionalidade, produzida nas instituies
mdicas: a objetivao do corpo humano visto como organismo, sede das doenas, e a
objetivao do fenmeno mrbido como entidade patolgica.
Outro elemento, tambm, criador das condies de nascimento de uma nova
racionalidade mdica a redefinio do estatuto social do doente. O enfermo deixa de ser amaldioado
pelo mal que possui e passa a ser sujeito
5
da sua doena, devendo, portanto, ser tratado e curado atravs
da interveno e dos instrumentos da cincia mdica.
Alm disto, a apropriao do mtodo das cincias naturais pelo saber mdico
essencial para garantir medicina o cunho de cincia racional e natural. Isso ocorre com o aparecimento
de uma nova episteme: a experincia. O mtodo naturalista fundamenta-se na observao e na anlise do
fenmeno estudado e, deste modo, a experincia consiste em observar, descrever, comparar e classificar
os objetos de estudo.
Pode-se mencionar como um bom analisador dessa realidade que se configura o sistema
epistmico da medicina do sculo XVIII no qual, como sinalizado por Foucault (1992:107), [o] grande
modelo da inteligibilidade da doena a botnica, a classificao de Lineu. De acordo com Luz
(1988:94-95), a categoria natural presente nas teorizaes mdicas acerca do corpo doente e do

20
5
A opo por utilizar o termo sujeito, neste caso, tem o intuito de reiterar a dupla significao que o mesmo pode
assumir: a de algum que se coloca como ator de sua prpria existncia e que, simultaneamente, no deixa de estar
sujeitado s determinaes histricas, sociolgicas e ideolgicas de seu tempo.

sofrimento humano produzido pelo adoecer exerce entre outras atribuies a funo de naturalizar
realidades sociais. Ao proferir um discurso naturalista sobre dimenses do socius, o saber mdico insere
tambm implicaes polticas no campo da prtica, contribuindo para processos de ordenao e adaptao
social de grupos e instituies ordem mdica.
Esse intervir ou tratar do corpo doente diferentemente do que seria um cuidar da
pessoa que adoece perpassado permanentemente pelo modelo explicativo do adoecer inerente s
concepes mdico-sanitrias do processo sade/doena:

A questo central a do imaginrio mdico da penetrao e
interiorizao do mal no organismo. As categorias de contaminao e
contgio, que atravessam o perodo clssico na histria da medicina
(...), bem como as de transmisso e de flagelo (...), so os elementos
essenciais do imaginrio da medicina moderna, base da teoria at
hoje dominante na explicao do processo do adoecimento e da morte
humana.

(Luz, 1988:86, grifos meus)

Com isso, a medicalizao
6
e as aes tecnocrticas vo adquirindo progressivamente
um maior impacto e significao nas prticas de sade, no apenas no imaginrio da classe mdica, mas
tambm no imaginrio dos grupos sociais e dos sujeitos em sofrimento, que passam a creditar s
intervenes medicamentosas e tecnolgicas o poder de fora curativa ou preventiva das doenas. E essas
aes se do simultaneamente ao nvel da espacializao, quer seja no corpo individual ou no corpo
social, reforando ainda mais os efeitos poltico-ideolgicos que podem desencadear.
Num cenrio de ruptura e descontinuidade epistemolgica - ao nvel da
organizao dos saberes existente em fins do sculo XVIII e incio do XIX, essas

21
6
Conforme Castel (1978), o termo medicalizao indica um processo atravs do qual a medicina expandiu seus
domnios sobre um crescente nmero de aspectos da vida social.

transformaes possibilitaram o nascimento da clnica mdica e, tambm, o da
medicina social.
Mais importante que entender que as mudanas citadas anteriormente
tiveram a funo indiscutvel de redimensionar o sentido e a direo da prtica mdica
em especial no campo da clnica, que mais tarde tornar-se- antomo-clnica com
Bichat, introduzindo no plano da clnica a prtica da localizao e da eliminao de
doenas perceber o incio de um processo atravs do qual a complexidade
7
do
adoecer humano vai sendo ocultada, encoberta e destituda de seu potencial criativo
8

pelo reducionismo das categorias nosolgicas e dos conceitos arquetpicos da cincia
mdica moderna. preciso ressaltar que as principais mudanas ocorridas se deram ao
nvel da espacializao e da verbalizao do patolgico. Isso significa dizer, conforme
Foucault (1987:10), que o olhar e a linguagem acerca dos fenmenos mrbidos
adquiriram nova estrutura e novo sentido, estabelecendo uma nova aliana entre o que
visvel e o que enuncivel:

O olhar no mais redutor, mas fundador do indivduo em sua
qualidade irredutvel. E, assim, torna-se possvel organizar em torno
dele uma linguagem racional. O objeto do discurso tambm pode ser
um sujeito, sem que as figuras da objetividade sejam por isso
alteradas. Foi esta reorganizao formal e em profundidade, (...), que
criou a possibilidade de uma experincia clnica: (...) poder-se-,
finalmente, pronunciar sobre o indivduo um discurso de estrutura
cientfica.
(Foucault, 1987:13)

7
A noo de complexidade vem sendo desenvolvida por vrios autores H. Atlan (1979), F. Capra (1982), E. Morin
(1988), T. Chardin (1989), I. Stengers (1990), dentre outros - entretanto para o prposito aqui empreendido faz-se a
opo de sintetiz-lo de acordo com algumas consideraes de I. Stengers (1990:170) que se refere complexidade
como uma questo de ordem prtica, surgida de um encontro emprico que reporta a um questionamento do poder
atribudo aos conceitos. Para um melhor entendimento do uso atribudo idia de complexidade no presente trabalho,
destacam-se dois eixos fundamentais: o de um instrumento potencial de problematizao das relaes interacionais e
o da possibilidade de emergncia do novo, da realidade, tida como em permanente construo. Destaca-se, tambm,
que a idia de complexidade pode ser bastante profcua no que tange s discusses sobre a limitao dos modelos de
diagnstico-cura vigente no discurso mdico, baseado numa tica fragmentadora que privilegia as especialidades em
detrimento de uma concepo mais integrada do sofrimento e do adoecer humano.

8
O estudo desenvolvido por Canguilhem (1966/2002) em O Normal e o Patolgico pode ser considerado um marco
no campo das investigaes sobre os processos de sade/doena, tendo imprimido uma nova concepo terico-
filosfica do fenmeno de adoecimento humano e tendo resgatado a complexidade dos processos vitais a ele
subjacentes. Atravs do conceito de normatividade da vida, Canguilhem (1966/2002: 158-188, grifos meus) pensa
a sade como a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentneo, a possibilidade de tolerar
infraes norma habitual e de instituir normas novas em situaes novas, subvertendo desse modo a compreenso
do que seja normalidade e patologia. Nessa nova perspectiva, a noo de cura ampliada podendo ser tomada como a
capacidade do ser humano criar para si novas normas de vida, s vezes superiores s antigas. Uma filiao terico-
conceitual da concepo canguilhemiana pode ser encontrada nos trabalhos de Oliver Sacks (1995), de modo mais
pontual no livro Um Antroplogo em Marte: sete histrias paradoxais, no qual o autor desenvolve as noes de
paradoxo da doena e de potencial criativo da doena. Atravs das histrias clnicas de alguns pacientes, Sacks
revela que ...por vezes [] levado a pensar se no seria necessrio redefinir os conceitos de sade e doena, para
rev-los em termos da capacidade do organismo de criar uma nova organizao e ordem, adequada a sua disposio
especial e modificada e a suas necessidades, mais do que em termos de uma norma rigidamente definida. (...) Ao
que me parece, quase todos os meus pacientes, quaisquer que sejam os seus problemas, buscam a vida e no
apenas a despeito de suas condies, mas por causa delas e at mesmo com sua ajuda. (Sacks, 1995:16-18, grifos
meus).
22



As transformaes observadas no discurso mdico constatam o aparecimento de uma
nova estrutura discursiva referente aos fenmenos patolgicos e relao estabelecida com o doente. A
configurao da linguagem mdica muda no sentido de produzir um discurso racional e articulado entre o
saber mdico e o objeto de seu olhar.
No contexto das sociedades contemporneas, importante considerar as atualizaes
ocorridas no saber e nas prticas mdicas. Sibila (2002:181) faz um resgate muito apropriado dos
movimentos permanentes de deslocamento realizados no campo da cincia mdica em funo da atual
aliana entre tecnocincia e mercado que incidem nas novas dinmicas de biopoder conferidas pelos
dispositivos das sociedades de controle
9
e que repercutem em todas as esferas de saber - principalmente
na potncia discursiva da cincia. Em relao ao biopoder, afirma Sibila:

Na genealogia traada por Foucault, o sangue aflora como o
objetivo predileto dos dispositivos de poder nas sociedades de
soberania. No perodo prvio industrializao do Ocidente, toda
uma rica simbologia e uma ritualizao especfica homenageavam o
fluido vermelho, que corre pelas veias dos homens.(...). J na
Modernidade o sexo desbancou o sangue e assumiu o papel principal
na simbologia e nos rituais abraados pelo biopoder. Agora,
entretanto, toda uma mstica ligada aos genes est emergindo, e
parece disposta a converter esses componenetes moleculares dos
organismos humanos nos novos protagonistas do biopoder.

(Sibila, 2002:181, grifos meus)

Alguns autores (por exemplo, Pinheiro apud Camargo Jr., 2001:79) tm apresentado
importantes contribuies a essa discusso ao procurarem analisar os mecanismos de ao constituintes
da racionalidade mdica ocidental contempornea. O ponto central sinalizado a emergncia do que se
denomina Biomedicina, ...a qual realiza na sua prtica diria um esforo sistemtico em objetivar a
doena do sujeito, destacando-a da pessoa enferma. Conforme Sibila (2002:184):

Um dos fenmenos associados a tais processos um certo declnio
da psicanlise tradicional, em proveito dos tratamentos ultra-rpidos
e superefetivos ligados nova gerao de psicofrmacos. Uma srie
de drogas surgidas nas ltimas dcadas, de grande sucesso
publicitrio, mercadolgico, teraputico e subjetivante em todo o
mundo, constituem bons exemplos dessa transio: Prozac, Lexotan,
Valium, Citalopram e Ritalina fazem parte desse grupo. A nova
falange psicofarmacolgica ope-se radicalmente s terapias
psicanalticas tradicionais, ligadas ao paradigma da interioridade
inerente ao Homo psychologicus, que eram longas e dolorosas por
definio.
(Sibila, 2002:184, grifos meus)

Expressando tambm essa tendncia do mundo contemporneo a privilegiar solues
rpidas e superficiais, Castel (1995:09) afirma que ...na atualidade se trata mais de obter uma mais-
valia de gozo e eficincia do que um conjunto de conhecimentos das prprias profundezas. Pode-se
observar esse processo no campo do saber psiquitrico na prerrogativa concedida ao arsenal

9
Para um aprofundamento neste tema, remeter-se s consideraes de Gilles Deleuze em Controle e Devir; Post-
scriptum sobre as sociedades de controle. In: Conversaes (Traduo de Peter Pl Pelbart). Rio de Janeiro: Editora
34, 1992/2000.
23

medicamentoso da Psiquiatria Biolgica em detrimento de processos de interveno mais longos e
complexos encontrados, por exemplo, na Psiquiatria Dinmica e na Psiquiatria Social e tambm em
detrimento da utilizao do instrumental de outros campos de saber na lida com as questes referentes
sade mental.
Com base nessas reflexes, pretende-se levantar alguns questionamentos sobre o olhar e
a escuta que perpassam as prticas cotidianas nas aes de ateno sade dirigidas s pessoas que
buscam na sua unidade sanitria de referncia cuidados em sade mental. Pressupondo que na relao
entre aquele que trata e aquele que tratado prevalece o discurso sobre a doena, surge a indagao
acerca do discurso sobre o doente. Teria este um lugar no saber e nas prticas mdico-sanitrias da
ateno bsica? Ao falar-se daquele que sofre, daquele que necessita ou demanda cuidados, permite-se
que ele fale de si mesmo, de sua condio? Nesse sentido que esta investigao coloca-se a mapear as
estratgias de ateno e de cuidado em sade mental desenvolvidas pelos profissionais do CSEGSF,
atravs do estudo das prticas discursivas mdico-psiquitricas desenvolvidas nesta unidade da ateno
bsica em sade.
Aps considerar o surgimento da medicina contempornea e o processo de
medicalizao do sofrimento psquico, preciso comentar os paradigmas da instituio psiquitrica.
Assim, revisitar esses paradigmas, a partir deste momento, tem a funo de resgatar, atravs de um olhar
histrico, o que h de institudo nas prticas de cuidado e o que permanece cristalizado nas aes,
direcionando o olhar e a escuta para a doena e suas apresentaes sintomticas, afastando-os
progressivamente do sujeito da experincia.
Colocar-se nesse exerccio de pensamento sobre este momento de construo de novos
cenrios para a ateno psicossocial no Brasil, dadas algumas experincias em curso no mbito da
ateno bsica, cria a possibilidade de novas configuraes na rede assistencial, oferecendo contornos
outros, produtores de novas significaes sobre os fenmenos de adoecimento psquico, em espaos
privilegiados de produo e reproduo do discurso mdico, como tem sido as instituies de sade.


1.2. O Processo de Psiquiatrizao do Sofrimento Psquico

Nesta etapa do trabalho, procura-se explorar a trajetria do saber mdico-
psiquitrico no processo de deslocamento do fenmeno de sofrimento psquico como
alvo dos dispositivos de alienao para alvo dos dispositivos de sade mental
10
, ao
longo de perodos considerados expressivos e marcadores de transformaes histrico-
conceituais e, tambm, de mudanas representacionais no esquema perceptivo deste
universo.


10
Portocarrero (apud Amarante, 1998:103) quem realiza esta distino entre dispositivos de alienao e
dispositivos de sade mental.
24


O esforo aqui empreendido ser na direo de retomar - a partir de
textos clssicos
11
sobre esta temtica - o caminho percorrido pela loucura do momento
em que esta experincia concebida apenas como vivncia da diferena, sem no entanto
configurar-se como expresso de morbidade, aos acontecimentos principais que a
conduzem e a mantm no universo das instituies de recluso e, enfim, nas instituies
de reabilitao psicossocial
12
.
Pretende-se, com esta exposio, identificar e demonstrar que fatores
confluentes foram os grandes possibilitadores da emergncia e da consolidao de uma
nova disciplina mdica a Psiquiatria que, concomitante a outros saberes que
ambicionavam o cunho da cientificidade, carecia de um objeto de estudo observvel e
passvel de investigao congruente aos paradigmas e mtodos da cincia moderna.
Acentua-se que duas disciplinas
13
desempenharam papel preponderante
no destino tomado pela loucura no mundo ocidental, a Psiquiatria e a Psicologia - ambas
muito mais resultado do que causa deste processo de patologizao do mundo psquico.
Na verdade, deve-se logo afirmar que, a despeito destes saberes terem sido os grandes
colaboradores da consolidao de uma Psicopatologia do sofrimento psquico e da sua
legitimao como saber pretensamente cientfico, a grande transformao operada no
universo da loucura se deve, primordialmente, a modificaes na percepo scio-
histrica e no interior das instituies assistenciais.
Destaque concedido ao papel desempenhado pelas instituies de
confinamento, que podem ser identificadas como o espao, o lcus no qual, ao longo
dos trs ltimos sculos, encerra-se e apropria-se do fenmeno da loucura, produzindo
dessa forma o processo de patologizao e medicalizao dos fenmenos de sofrimento
psquico que ainda hoje exerce funo majoritria em grande parte do conhecimento e
do olhar dirigidos aos ditos problemas mentais.
Na anlise foucaultiana sobre a formao das instituies asilares, fica
claro que no se tratavam de instituies mdicas, mas sim de estruturas assistenciais,
de carter semi-jurdico, com poder mximo sobre o louco e, no apenas sobre ele, mas
tambm sobre todas as pessoas marcadas pelo signo da desrazo. A esse fenmeno,

11
As anlises realizadas no campo das prticas e dos saberes acerca da loucura por autores consagrados, como
Michel Foucault, Robert Castel e Roberto Machado, foram as principais fontes selecionadas devido relevncia e ao
mrito das obras. Outros autores de destacada proeminncia no debate sobre a Reforma Psiquitrica tambm
compem o referencial terico deste trabalho.

12
Pitta, A. Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 2001. 2 edio.

25
13
O conceito de disciplina cientfica, na compreenso de Luz (1988:13), refere-se a um tipo especfico de discurso
produzido no mbito da racionalidade cientfica diferente, portanto, do conceito de disciplina ligado concepo
foucaultiana de dispositivo disciplinar. Os dois conceitos, entretanto, esto relacionados pois a disciplina cientfica
pode acarretar efeitos sociais que, tambm, podero ser disciplinares.

Foucault (2000:45-78) - retomando uma formulao da poca - reserva a designao de
a Grande Internao. A criao desses estabelecimentos, em toda a Europa, era
destinada e ligada em sua origem e em seu sentido primeiro moralizao do espao
social.
A loucura, progressivamente, inicia um processo de identificao com a
experincia da morte, representando simbolicamente a fragmentao do corpo em vida,
e mais que isso, significando a morte social da pessoa em grave sofrimento psquico.
Produz-se, desse modo, o registro da loucura no imaginrio social, vinculado a uma
concepo crtica excludente e tutelar. Essa concepo mantm-se ainda presente na
cultura institucional de muitos servios de sade, que sem conseguir romper com
antigas concepes reproduzem e perpetuam essa lgica manicomial.
Vale lembrar que a medicina construiu as bases do seu arcabouo
terico-cientfico sobre a loucura pautada num saber classificatrio ou taxonmico de
uma teoria geral da doena. No entanto, esse empreendimento para incorporar o
desconhecido e complexo fenmeno da loucura ao corpo do saber mdico no se deu
sem grandes esforos e conflitos.
Machado (1988:67-68) aponta na racionalidade mdica clssica a
pretenso de identificar a loucura como patologia. Entretanto, tal pretenso parece no
ter se sustentado na observao dos loucos e de suas expresses sintomticas, mas no
modelo de Histria Natural da Doena - importado das cincias naturais. O referido
modelo caracteriza-se por ser um conhecimento eminentemente classificatrio, que
encontra no sintoma a verdade e a essncia da doena. Todavia, como incorporar tal
saber, desprovido de conhecimento emprico sistematizado mas pleno de categorias
morais, medicina clssica reconhecidamente positivista? O resultado foi a
sistematizao de um conjunto de estruturas muito mais imagsticas do que reais que
constituram o pensamento mdico acerca da loucura naquele perodo.
H que se pontuar que o deslocamento da experincia da loucura como
categoria de desrazo para categoria de doena mental foi primeiramente institucional,
antes de ser terico. O asilo a priori da psiquiatria possibilitou o nascimento da
disciplina psiquitrica no corpo da cincia mdica e lhe forneceu os fundamentos sobre
os quais foram erigidos suas concepes tericas, seus modelos de tratamento e,
fundamentalmente, seu objeto de investigao, a doena mental.
Logo, o asilo torna-se instncia de julgamento e correo, e o mdico
encarregado mais de um controle tico que de uma interveno teraputica. A loucura
encerra-se, assim, de modo irrefutvel sob a jurisdio da racionalidade mdica
26

cientfica. Tcnicas de controle social e de estratgia mdica misturam-se e do o tom
da confuso estabelecida entre a percepo/concepo da loucura e o
tratamento/prticas a ela designados.
Em Doena Mental e Psicologia, Foucault (1989:81) afirma que a
Reforma
14
iniciada por Pinel na Frana suscita o processo que permitiu psiquiatria
instaurar-se definitivamente como cincia mdica positiva, alm de conferir nova
aparncia s instituies da Grande Internao. Nesta etapa, o tratamento do louco
rompe o aprisionamento fsico
15
mas reconstitui o aprisionamento moral. Os
fundamentos da Tecnologia Pineliana podem ser sintetizados basicamente em dois
princpios importados da Botnica e das Cincias Naturais: o isolamento e a
classificao. Pode-se considerar o atual arranjo nosogrfico do saber psiquitrico
contemporneo uma atualizao depurada das primeiras categorias criadas neste
perodo, a partir dos princpios alienistas.
A nosografia psiquitrica funda, ento, a legitimao do conhecimento
mdico acerca das experincias de sofrimento psquico, porm sem deter uma
explicao eloqente do que significa a loucura enquanto experincia da doena mental.
A mudana mais marcante, desencadeada pelo esfacelamento da
categoria de desrazo e sua substituio pelo conceito de alienao mental, reside nesta
reestruturao interna das instituies asilares que ganharam a significao intrnseca de
instncias de tratamento. Em outras palavras, este movimento traduz-se no
aparecimento equivocado certamente da hospitalizao e do isolamento como tendo
per si um sentido curativo. Como foi visto, o isolamento era a principal medida
teraputica designada por esta Medicina Mental que se ergueu sobre os muros do asilo
psiquitrico.
Essa reforma da instituio asilar e de seus dispositivos disciplinares ou,
melhor dizendo, esse aggiornamento - para utilizar o conceito desenvolvido por
Castel
16
, no sentido de adornar com os conhecimentos e os instrumentos do saber
mdico-psiquitrico velhas frmulas de intervir no mundo da loucura - faz ressurgir as

14
O termo Reforma utilizado neste trabalho para designar uma reorganizao negociada do aparato asilar,
diferentemente do termo Revoluo concebido como corte, ruptura em relao ao modelo assistencial anterior.

15
De acordo com Foucault (1989:82), no ano de 1793, Pinel liberta os acorrentados que ainda se encontravam no
Hospital de Bictre. O ato de Pinel, documentado como este fato histrico, parece ter rompido com algumas
represses fsicas inflingidas aos internos, porm restaurou toda a associao moral existente no campo da loucura,
aprisionando o louco num sistema de Tratamentos Morais.

16
O autor desenvolve o conceito de aggiornamento para referir-se ao processo de atualizao da psiquiatria e
metamorfose do dispositivo de controle social, que segundo Amarante (2000:41) vai da poltica de confinamento
dos loucos at moderna promoo da sanidade menta .
27


mesmas prticas segregadoras e tutelares, porm revestidas de nova significao moral,
demarcando o que pode ser designado como a Primeira Reforma do Aparelho
Psiquitrico
17
.
Para Castel (1978:55), este processo de medicalizao da loucura no
significou simplesmente a apropriao desta pelo olhar mdico. O mais relevante que
atravs das instituies mdicas a medicalizao do sofrimento psquico delineou um
novo lugar jurdico, social e civil para o louco: o de alienado mental.
Esse percurso realizado para a inscrio da loucura no saber mdico
moderno pode ser descrito sucintamente da seguinte maneira, conforme a anlise
foucaultiana (1989:87), na modernidade, atravs das cincias humanas, aceitando a
loucura como alienao, a patologizaram e a elevaram ao status de doena mental.
Mais uma vez, sensato reafirmar que na base de todas estas mudanas
perceptivas acerca da loucura, no campo das prticas e dos saberes mdico-
psiquitricos, encontra-se o papel absolutamente indispensvel representado pela
disciplinarizao e reorganizao das instituies de recluso. no seu interior e a partir
do seu reordenamento que, paulatinamente, foi produzida uma nova espacializao e
verbalizao acerca da loucura, quando lhe foi conferida um lugar especfico e restrito
o hospital psiquitrico bem como uma nomeao medicalizada doena mental.
A seguir apresentam-se as tentativas posteriores de reformas da instituio
psiquitrica e de seus recursos teraputicos, em decorrncia das crises sucedidas em seu modelo
tradicional de interveno.


1.3. Entre a Preveno e a Promoo: a sade mental na comunidade

Se anteriormente, durante o perodo da Reforma Pineliana, o hospital era
considerado o lcus de tratamento da alienao mental, atravs do isolamento e do
tratamento moral; no perodo do Ps-Guerra estabelecido um paradoxo quando se
descortina o avesso da Tecnologia Pineliana: o hospital psiquitrico passa a ser
responsabilizado pelo agravamento da doena mental.
Para Birman & Costa (apud Amarante, 2000:21), exatamente no
contexto da crise do paradigma psiquitrico que vo sendo construdas as novas
experincias e as novas propostas de interveno no mbito da Psiquiatria. Para eles, a
psiquiatria clssica entra num processo de falncia de seus dispositivos terico-prticos

17
Enfatiza-se o termo empregado Aparelho Psiquitrico, fazendo uma meno concepo desenvolvida por
Althusser em seu trabalho Ideologia e Aparelhos Ideolgicos do Estado, do qual pode-se inferir que as instituies
28

a partir do momento em que se instaura uma transformao radical no seu objeto e,
tambm, uma ruptura epistemolgica do saber psiquitrico: o foco da interveno do
psiquiatra deixa de ser o tratamento da doena mental para constituir-se na promoo da
sade mental.
Como conseqncia desta mudana epistemolgica, tambm, ocorreram
transformaes no discurso psiquitrico e nas suas estruturas assistenciais. Birman &
Costa (1994:41-45) identificam na histria da psiquiatria dois grandes momentos em
que o seu arcabouo terico-assistencial redimensionado.
Primeiramente, os autores apontam para o desenvolvimento de um
processo de crtica ineficincia da instituio asilar, que conduz ao resgate da funo
curativa do manicmio atravs da reforma da instituio psiquitrica. Este perodo
marcado pelas grandes Reformas Asilares iniciadas com as experincias das
Comunidades Teraputicas (Inglaterra) e com o movimento de Psicoterapia
Institucional (Frana) - nas quais a lgica do tratamento baseia-se, respectivamente, no
conceito de reeducao social ou aprendizagem ao vivo (pedagogia social) e na
concepo de que a doena est na instituio e, portanto, a instituio como corpo
vivo quem dever ser tratada.
J num segundo momento, ainda segundo Birman & Costa (1994:41-45),
o que se observa a ampliao do dispositivo psiquitrico para as comunidades, para o
espao pblico, tendo como meta a preveno e a promoo da sade mental. Parece
haver uma superao das reformas restritas ao espao hospitalar, entretanto
acompanhada de uma projeo difusa da teraputica e do saber psiquitrico para o corpo
social fato este que traz consigo implicaes polticas e ideolgicas bastante
problemticas no campo da assistncia. Representam este movimento de reforma do
modelo psiquitrico, a Psiquiatria Comunitria ou Preventiva nos E.U.A. e a Psiquiatria
de Setor na Frana.
As mesmas condies que estruturam o surgimento e a consolidao da
Psiquiatria Institucional que tornam propcio o projeto da Psiquiatria de Setor e da
Psiquiatria Comunitria. Em ambas, a estratgia utilizada visa a promoo da sade
mental entendida como processo de adaptao social
18
.
Considera-se necessrio ressaltar alguns elementos essenciais
indispensveis nas anlises posteriores acerca da atual estruturao das polticas de
ateno em sade mental decorrentes do projeto de setorizao do hospital e da

psiquitricas tambm tomariam parte. [ ver Althusser, L., 1970]
29
18
De acordo com Birman & Costa (1994:44) A. Meyer o primeiro formulador do conceito de enfermidade mental
como desadaptao social, ou seja, como reao a uma situao ambiental conflitiva.

comunidade, implementado a partir da Psiquiatria de Setor. A poltica de setor
representou uma importante contribuio francesa organizao dos servios na
comunidade. Pode-se dizer que a tentativa de integrar o espao hospitalar e a
comunidade favoreceu um pouco o rompimento das estratgias assistenciais baseadas
no projeto da Psicoterapia Institucional centrado no hospital psiquitrico. Segundo
Amarante (1994:35), a partir desta nova poltica de setorizao da assistncia, diversos
servios foram concebidos para tratar o paciente psiquitrico no seu meio social. O
territrio surge como elemento nuclear organizador das aes de preveno, tratamento
e ps-cura das doenas mentais. Todavia, para Rotelli,

... a experincia francesa de setor no apenas no pde ir alm do
hospital psiquitrico porque ela, de alguma forma, conciliava o
hospital psiquitrico com os servios externos e no fazia nenhum
tipo de transformao cultural em relao psiquiatria.



(Rotelli apud Amarante, 1994:36)

Desta maneira, tambm no entendimento de Amarante, a prtica da iniciativa francesa
no alcanou os resultados desejados por vrias razes, ressaltando-se aqui a ... resistncia oposta por
grupos de intelectuais que a interpretam como extenso da abrangncia poltica e ideolgica da
psiquiatria... (Amarante, 1994:35).
Sendo o espao pblico o novo lcus da ao e do saber psiquitricos,
progressivamente, a Psiquiatria ramifica e estende suas tcnicas para o corpo
comunitrio, por meio de uma abordagem prioritariamente preventiva da doena mental.
Esto implcitos nesta nova estrutura terica-assistencial conceitos incorporados da
Sade Pblica, destacando-se o conceito de Histria Natural da Enfermidade de Clark
& Leavell e o conceito de risco.
Nesse sentido, a relao estabelecida entre sade/doena mental expressa sob o signo da
adaptao/desadaptao social reinscreve no saber e nas prticas mdico-psiquitricas uma concepo
naturalizada de normal/anormal no universo do sofrimento psquico. Parece insurgir, a partir desta nova
norma psiquitrica, a existncia imaginria de um padro esperado e desejado de comportamento, bem
como de meios adequados de vivenciar e expressar a sade ou o sofrimento psquico. E, nesse contexto
que se desenvolve tambm o conceito de crise, no bojo do modelo proposto pela Psiquiatria Preventiva
19
.
Pela tica desse novo enfoque, a doena mental pode e deve ser prevenida, e a
Psiquiatria torna-se o instrumento mais apropriado para evitar que um acmulo sucessivo de crises
conduza enfermidade (Birman & Costa, 1994:56).
Novamente, na histria do saber psiquitrico antigos conceitos e ideais so retomados,
agora expressos na atualizao da noo de profilaxia - presente na tecnologia alienista - a partir do ideal

19
Em relao ao tema, ver Caplan, G., 1980. Princpios de Psiquiatria Preventiva. Rio de Janeiro: Zahar Editora.
30


da preveno e da promoo da sade mental. Mais do que com a noo de tratar/curar defronta-se com a
idia de promover a sade mental novo alicerce do saber psiquitrico e de prevenir possveis
desequilbrios nessa sade, atravs de intervenes correlatas ao seu nvel de constituio. Refere-se ao
estabelecimento da assistncia psiquitrica calcada em novos parmetros que pressupem, alm das aes
de preveno secundria e terciria parte do antigo sistema curativo , as aes de preveno primria.
Essas ltimas constituem-se num modo de produo da assistncia em sade mental paradoxal e
inconsistente em relao racionalidade psiquitrica da qual deriva e se coloca a servio.
Essa concepo de preveno em sade mental requer muita reflexo em torno dos
efeitos tecno-polticos que pode produzir. Quanto a esse aspecto, Birman & Costa lembram o fato de que
... todos os espaos sociais tornam-se passveis de adoecer, e so potencialmente objeto da
psiquiatrizao da Comunidade... (1994:60), levantando assim questes essenciais relacionadas ao
poder atribudo instncia psiquitrica, ao conhecimento e aos modelos peculiares desenvolvidos por ela
para lidar com o sofrimento psquico.
Em certa medida, pode-se dizer que a reforma preventivista apresenta-se como uma
contraposio ao processo de excluso social dos indivduos em sofrimento mental. Porm, o modelo
asilar acaba sendo retroalimentado pelo circuito inaugurado pela Psiquiatria Preventiva.
Dada essa conjuntura, tcito pensar que as propostas preventivistas
prepararam o caminho para os modelos assistenciais de desinstitucionalizao nos
E.U.A. movimento este representado, na verdade, por um conjunto de medidas de
desospitalizao
20
.
Em decorrncia deste processo, iniciado a partir das experincias da Psiquiatria
Comunitria ou Preventiva, surge a tendncia de reduzir a permanncia e de evitar o ingresso de pacientes
em hospitais psiquitricos, propiciando deste modo a instaurao de dispositivos alternativos
hospitalizao.
H que se lembrar, entretanto, que as medidas implementadas pelos programas de
preveno no produziram a resposta teraputica esperada. O resultado mais visvel foi um aumento
significativo da demanda ambulatorial, atravs da absoro
de uma nova clientela para os tratamentos psi e a manuteno do status quo no universo hospitalar, visto
que essa populao atendida nos servios extra-hospitalares no era composta em sua maioria por
egressos asilares, que a princpio seriam os alvos dessas novas aes dirigidas a transferir os internos para
os novos servios.

20
desejvel, desde j, estabelecer uma diferenciao clara entre os conceitos de desinstitucionalizao e
desospitalizao no mbito do que se convencionou denominar Reforma Psiquitrica. Prefere-se marcar tal distino,
a partir de algumas consideraes de Rotelli, De Leonardis & Mauri (1990:33) que indicam a desinstitucionalizao
como processo social complexo, transformador das relaes de poder entre pacientes e instituies; ao contrrio, da
poltica de desospitalizao ocorrida sobretudo nos EUA e em alguns pases da Europa, conduzida de forma a
racionalizar os recursos, atravs da reduo gradativa do nmero de leitos nos hospitais psiquitricos, sem que isso
implicasse uma transformao paradigmtica na lgica assistencial. A ttulo de conferir ao termo sua verdadeira
dimenso, segue a citao: ...a desinstitucionalizao sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a
reconstituio das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez no se resolva por hora, no se
cure agora, mas no entanto seguramente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se descobriu que
cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do
paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento.
(Rotelli, De Leonardis & Mauri, 1990:33)
31


Dadas essas circunstncias, no contexto das polticas de promoo sade
21
constata-se
o aparecimento de uma normatizao ou padronizao de estilos de vida saudveis atravs da
formulao de novas polticas pblicas de sade, no cenrio internacional. Se, por um lado isso demarca
positivamente a ampliao do conceito de sade, por outro polemiza a difuso da existncia de estilos de
viver saudveis que garantiriam ao sujeito promessas como a da longevidade, da jovialidade, enfim, de
uma srie de valores da sociedade contempornea, que se apresentam como desejveis e alcanveis, caso
se desenvolvam hbitos socialmente reconhecidos e atestados pelo saber mdico como benficos ao bem-
estar geral da pessoa (como por exemplo, dietas saudveis, exerccios regulares, atividades de lazer
freqentes, dentre outras sutilezas do bem viver).
A mesma expectativa parece consolidar-se em relao sade mental das pessoas e das
comunidades. Um determinado padro de atitudes e comportamentos normatizados esperado. A noo
de risco e de crise compem os fundamentos terico-assistenciais das aes em sade mental
desenvolvidas na ateno bsica territrio privilegiado das aes de promoo e preveno em sade
pblica.
De um certo modo, essas consideraes sinalizam tambm um determinado controle
exercido pela sociedade contempornea, que pode ser designado como controle informacional mas que
remete paralelamente para um outro tipo de controle h muito conhecido h que se lembrar que a
Medicina Social o desempenhou com muita propriedade , o controle sobre os corpos dos indivduos e
da coletividade enquanto corpo social.
Problematizando ainda mais essa questo, faz-se apenas uma breve referncia Deleuze
(1992/2000:220), no sentido em que este utiliza o termo sociedades de controle - j mencionado
anteriormente -, para ressaltar possveis efeitos micropolticos deste processo de refinamento do ideal
preventivista. Ao reportar essa dimenso do modelo assistencial da Psiquiatria Comunitria so
pertinentes as consideraes de Passos & Benevides (2001:94) quando colocam em discusso os
conceitos foucaultianos de biopoder e biopoltica, que giram em torno do eixo poder-vida:

...se, na sociedade disciplinar,(...), o exerccio do poder se fazia
sobre corpos individuados submetidos a moldagens ortopdicas ou
corretivas, contemporaneamente as relaes de poder incidem sobre
o prprio processo da vida. O biopoder se caracteriza por uma nova
aposta das polticas e das estratgias econmicas na vida e,
sobretudo, no viver. O que precisamos entender essa relao de
imanncia do biopoder, que exige um reequacionamento das formas
de luta e de intervenes clnico-polticas, quaisquer que sejam elas.

(Passos & Benevides, 2001:94, grifos meus)

As repercusses dos modos-de-vida ou estilos de vida saudveis na esfera da produo
do saber e das prticas psiquitricas ganham consistncia com a predominncia/pregnncia da Psiquiatria

32
21
A Conferncia de Alma Ata, realizada no ano de 1978, selou as aes de promoo sade no mbito da ateno
primria como a estratgia central em sade pblica destinada ao enfrentamento dos problemas de sade dos pases
subdesenvolvidos. De acordo com Buss (2002:50), promover a sade algo distinto de prevenir os agravos ou de
trat-los. De acordo com a Carta de Otawa (1986), a promoo da sade pode ser definida como o processo de
capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior
participao no controle deste processo.

Biolgica
22
na rea da assistncia sade. A Psiquiatria Biolgica ramifica-se e desenvolve-se a partir das
concepes mais tradicionais da racionalidade cientfica moderna, baseando-se nas velhas solues
doena-cura e na sua lgica dicotmica normal/anormal, atualizada e ampliada no conceito de desvio
como transtorno.
Quanto influncia da racionalidade mdica moderna na esfera dos
modelos de assistncia sade, Mattos (2001:49) afirma reconhecer uma distino
fundamental na experincia do sujeito que recebe cuidados preventivos e curativos em
sade. Para os fins deste estudo, o foco recai nas atividades preventivas da rede bsica
de sade, que no so derivadas diretamente da experincia individual de sofrimento e
so profundamente distintas das experincias assistenciais curativas, essas diretamente
demandadas pelo usurio.
Exatamente por no serem solicitadas por quem busca por cuidados, as
prticas de diagnstico ou de interveno precoce devem ser exercidas com muita
cautela. Pode-se, inclusive dizer que tais aes tipificam o processo de medicalizao,
uma vez que atravs desse movimento o saber mdico recomenda hbitos, dita
comportamentos desejveis e, sutilmente, estende seus poderes vida privada das
pessoas.
Como exemplificao extrema do referido processo, Sibila tece as
seguintes consideraes:

Os exames genticos pr-sintomticos esto sendo usados na
avaliao subjetiva, como uma previso fivel com toda a garantia
e a legitimidade do saber cientfico das potencialidades e dos riscos
que as pessoas podem apresentar no futuro. Configurando gentipos
de suscetibilidade, tais testes constituem um poderoso instrumento de
controle em termos de biopoder, cujo uso estende-se cada vez mais...

(Sibila, 2002:193, grifos meus)

A concretude e a legitimidade do saber da Psiquiatria Biolgica melhor visualizada
atravs dos Manuais de Diagnstico produzidos pelas comunidades cientficas internacionais como o
caso do CID-10 e do DSM-IV, este ltimo elaborado pela Associao de Psiquiatria Americana/APA. O
modelo de classificao do adoecimento psquico presente nestes manuais no rompe com os
paradigmas da Psiquiatria tradicional, apenas opera uma modulao dos mesmos ao fragmentar, ou
melhor, decompor em segmentos cada vez menores as grandes categorias molares da Psiquiatria Clssica.
O que ocorre, nesse processo um refinamento, um aprimoramento das categorias diagnsticas

22
Leal (1999:04) pontua uma diferenciao da psiquiatria biolgica do final do sculo XX e da psiquiatria
clssica, no considerando que a primeira possa ser uma variao da segunda. Para ela, [a] psiquiatria biolgica,
ao contrrio da psiquiatria clssica, no toma como objeto de seu conhecimento, em nenhum momento, a questo da
subjetividade. Sequer apresenta qualquer disponibilidade ou preocupao em compreender a loucura para alm de
sua dimenso estritamente orgnica.(...) As qualidades morais dos indivduos no so tematizadas pela psiquiatria
biolgica. (...) O substrato orgnico deixa de ser uma via para a transcendncia do sujeito, ele um fim em si
mesmo, uma mera descrio das alteraes passveis de ocorrerem no corpo daquele considerado louco.
33


existentes, possibilitando a captura e o enquadramento do sofrimento em qualquer um daqueles
diagnsticos. Tudo torna-se passvel de ser classificado como distrbio, transtorno nesta nova nosologia
psiquitrica, que em sntese pode ser denominada de uma nosologia dos estilos de vida.
No se pode deixar de dizer e evidenciar que essa problematizao reflete tambm um
processo ainda mais sutil do que o da psiquiatrizao da vida no qual o controle se d
fundamentalmente pelo frmaco -, mas trata-se sobretudo de uma psicologizao dos problemas sociais e
cotidianos que passa a justificar intervenes/controles os mais variados no que se poderia chamar de
drama ntimo do sujeito. Essas intervenes podem at mesmo se efetivar atravs do prprio sujeito
num dispositivo de auto-controle, impulsionado, por exemplo por manuais de auto-ajuda
disseminados, principalmente, por algumas abordagens da Psicologia do Ego norte-americana. A anlise
deste processo, produzida por Aguiar (2002:142), explicita muito bem os efeitos da psiquiatrizao da
vida na sociedade contempornea:

...o discurso da Psiquiatria Biolgica vem sendo fortemente
veiculado nos meios de comunicao, atingindo todo o tecido social
numa produo massificada de subjetividades. Cada vez mais, as
pessoas incorporam o vocabulrio neurocientfico ao modo como
experimentam a vida, traduzindo seus prprios sentimentos, suas
motivaes, seus desejos, seu carter, seus corpos e pensamentos em
termos como baixa da serotonina, recada da depresso,
alterao da dose do antidepressivo, etc. Trata-se da veiculao
miditica de um discurso que produz subjetividades medicalizadas.

(Aguiar, 2002:142)

No contexto da emergncia da indstria psicofarmacolgia e em meio a vastas
transformaes polticas e culturais, surge na dcada de 60
23
, o movimento da antipsiquiatria na
Inglaterra, distinguindo-se dos demais por ser a primeira tentativa de romper com o paradigma
psiquitrico institudo e com todas as formas de subordinao e excluso derivadas do saber e das prticas
mdico-psiquiticas no campo da loucura. Apesar de procurar dirigir um novo olhar experincia de
sofrimento psquico conferindo-lhe uma significao relacional e no mdica - e iniciar um processo de
desconstruo dos conceitos e teraputicas designadas pela psiquiatria clssica, a antipsiquiatria acaba por
contribuir com a experincia que realmente constituir-se- numa verdadeira ruptura do modelo
psiquitrico (tradicional e reformado) e da cultura manicomial. Refere-se experincia da Psiquiatria
Italiana, iniciada em Gorizia, durante os anos 60, que ir inaugurar o surgimento de uma nova percepo
e uma nova prtica comprometida com a inveno de novos fazeres no campo da ateno psicossocial.
A reforma psiquitrica italiana, desencadeada por Franco Basaglia, em decorrncia de
seu trabalho no manicmio de Gorizia, caracterizou-se inicialmente por ser um movimento de
humanizao e transformao do hospital psiquitrico. Em seguida, essa experincia assume uma outra
dimenso e consolida-se como desconstruo das foras e dos dispositivos institucionais do manicmio,
outorgados e representados pelas noes de tutela, excluso e periculosidade, criadas e assimiladas pelo
tecido social.
Como afirma Basaglia (apud Desviat, 1999:43), esta movimentao inicial constituiu
uma estratgia de mudana da comunidade teraputica, etapa provisria que deve ser negada, de

34
23
Neste trabalho, todas as dcadas citadas referem-se ao sculo XX.

maneira a que a ao possa ser levada para fora, para a prpria sociedade, onde funcionam os
mecanismos originrios de marginalizao do doente mental.
Assim, ocorre o processo de superao da simples humanizao do espao hospitalar,
impulsionando a experincia de Gorizia, depois estendida a Trieste, para um lugar de negao da
realidade psiquitrica. Um no contundente decretado ao manicmio, aliado toda uma crtica s
instituies de violncia e marginalizao. As instituies totais na significao utilizada por Goffmann
(1961/2001)
24
so questionadas em seus paradigmas, tornando o movimento uma experincia tambm
de carter poltico.
O grande marco da transformao do modelo assistencial italiano a chegada de
Basaglia a Trieste. Para DellAcqua (1992:44), esse o momento em que se materializa a desmontagem
do aparelho manicomial e se reinventa novos lugares e formas de lidar com o sofrimento psquico:

A experincia de Trieste levou destruio do manicmio, ao fim da
violncia e do aparato da instituio psiquitrica tradicional,
demonstrando que era possvel a constituio de um circuito de
atendimento que, ao mesmo tempo que oferecia e produzia cuidados,
oferecesse e produzisse novas formas de sociabilidade e de
subjetividade aos que necessitassem da assistncia psiquitrica.

(DellAcqua, apud Rotelli, 1992:44)

Parece importante indicar que o cerne de toda essa discusso iniciada na Itlia no
pretendeu desqualificar a necessidade de uma proposta teraputica para aqueles que dela precisassem; a
instituio negada no significa a suspenso da construo de novas estratgias de ao no trato com o
fenmeno da loucura e sim indica outros campos possveis de interveno no espao social:

A originalidade do modelo triestino talvez esteja exatamente no fato
de ter percorrido, alm das cooptaes ideolgicas (...), a evidncia
dos comportamentos e a responsabilidade das decises naquele
espao impreciso que est entre o abstrato reconhecimento dos
direitos do doente e a possibilidade efetiva ao seu poder de vida na
cidade.
(Basaglia & Gallio, 1991:47)

O discurso antiinstitucional basagliano que tem por fio condutor o processo de
desinstitucionalizao - enquanto desconstruo do paradigma psiquitrico doena-cura - no se prope
a negar a doena mental enquanto existncia-sofrimento, mas sim apontar para a negao ...de
definies abstratas de uma doena, da codificao das formas, da classificao dos sintomas...
(Basaglia apud Amarante, 1996:78). Enfim, posta em questo est a objetivao do sujeito em seu
sofrimento.
A expresso colocar entre parnteses
25
a doena mental, na verdade, convoca a
inverter a operao realizada pelo saber psiquitrico, em sua tradio mais nefasta, de criar as condies

24
Para maiores informaes acerca desse conceito, reportar-se ao trabalho do autor: Manicmios, Prises e
Conventos, Editora Perspectiva, 1961/2001.
35
25
Essa noo colocar entre parnteses, ou para usar o termo husserliano poch, deriva de alguns pressupostos
da Filosofia Fenomenolgica. Tal expresso difundiu-se no campo da Reforma Psiquitrica a partir da experincia
basagliana e de suas produes tericas.

que designaram ao fenmeno do sofrimento psquico o status de doena mental. Para Amarante (1996:78)
este processo:

...diz respeito individuao da pessoa doente, isto , a um ocupar-se,
no s da doena mental como conceito psiquitrico que tem sido
questionado tanto no aspecto mais propriamente cientfico, quanto na sua
funo ideolgica - , e sim, pelo contrrio, a um ocupar-se de tudo aquilo
que se construiu em torno da doena. A poch da doena mental surge
da necessidade, precedente a qualquer classificao, de poder voltar as
vistas para o doente.

(Amarante, 1996:78)
A Psiquiatria Democrtica Italiana, partindo da experincia das Comunidades
Teraputicas, manteve alguns pontos em comum com esse modelo e com a Psiquiatria de Setor francesa,
dos quais se evidencia, pelos propsitos deste trabalho, o princpio de democratizao das relaes e a
idia de territorialidade.
Essa reconquista do espao da cidade como espao privilegiado de pactuao social o
desafio que emerge da convocao do movimento de Reforma Psiquitrica, tendo em vista que no
apenas no contexto dos novos servios de ateno psicossocial que esse resgate ir se dar. Esses
espaos devem ser compreendidos como estratgias agenciadoras de novos vnculos ou de novas
significaes na rede de contratualidade do sujeito em seu existir.
Compreende-se que os espaos de produo da sade existentes na ateno bsica do
sistema pblico de sade esto inseridos de modo privilegiado nas comunidades. As experincias de
capilarizao e a interiorizao das aes de sade pblica, atravs da Estratgia Sade da Famlia (ESF),
so expressivas no sentido de demonstrar a potencialidade da incurso de polticas especiais neste
cenrio, como o caso da incluso de aes de sade mental na ESF. Apropriar-se desta estratgia de
sade comunitria pode possibilitar a criao de novos modos de cuidar das pessoas com problemas
psiquitricos e engendrar espaos singulares de cuidado em sade mental consoantes com princpios caros
Reforma Sanitria e Psiquitrica Brasileira, como as noes de integralidade na ateno, territorialidade
e participao popular com controle social.
Ultrapassar o espao das instituies de sade, propiciado pelas estratgias de ao
comunitria, no significa dizer que se pode prescindir do servio enquanto estrutura tecno-assistencial
- mas que essas estruturas assistenciais podem configurar-se como pontos de referncia da co-produo
do cuidado. A operacionalizao do cuidado em sade mental nos dispositivos da ateno primria
encontra seu lcus de ao, fundamentalmente, no territrio.
As implicaes advindas destas colocaes remetem diretamente ao sujeito co-
produtor das relaes de cuidado. Este sujeito no apenas sujeito de sua doena, ainda que a necessidade
de uma ateno teraputica, seja ela o quo intensa for, aparea como ncleo central da relao de
cuidado. Cabe lembrar que o sofrimento psquico grave geralmente compromete de modo considervel a
existncia dos sujeitos, porm as pessoas que vivenciam esta experincia no so apenas adoecimento; as
suas existncias englobam outras dimenses do humano que devem tambm ser contempladas nos
projetos de produo da sade. Sendo assim, qual o cenrio mais prprio de habitao desses projetos,
seno o cenrio da cidade? E, esta a convocao que se sustenta nas prticas desenvolvidas na esfera das
novas modalidades de cuidado em sade mental: um movimento de retorno s cidades, ou em outras
palavras, aos territrios existenciais que so produzidos na dimenso do socius.
36

A emergncia desse novo paradigma - designado por Costa-Rosa (2000:141-168) como
Modo Psicossocial
26
- pressupe uma vinculao distinta entre os atores envolvidos, organizada
primordialmente, em torno da noo de cuidado
27
. Nesta pesquisa, defende-se a idia de que a
configurao das relaes travadas entre usurios e profissionais de sade na ateno bsica alvo
potencial desta nova contratualidade entre os envolvidos no processo de co-produo da sade e do
cuidado em sade mental.
Logo, o cenrio atual aponta para uma constante ruptura com os antigos
paradigmas que, embora contestados, ainda permeiam muitas aes no campo da
ateno sade mental, sinalizando para a urgncia da desconstruo cotidiana de
velhas prticas e da inveno incessante de novos espaos de ateno e modos de cuidar
das pessoas em grave sofrimento psquico.
Aps revisitar algumas das principais produes tericas que tratam da historicizao, e
mais, da decomposio de alguns vetores determinantes para a composio do campo psiquitrico,
enquanto uma prtica e um saber institudo acerca do sofrimento psquico e da diversidade de sua
experienciao, e tambm, tendo pontuado os principais movimentos que buscaram operar uma
desestabilizao neste campo, rompendo com os paradigmas clssicos desta Psiquiatria e delineando
outras modalidades de cuidado, iremos a seguir tratar do que existe de entre, de construes possveis a
partir de um dilogo da sade pblica com a sade mental, em especial no territrio das aes que vem se
desenvolvendo atravs das polticas da ateno bsica em sade no Brasil.
O captulo seguinte ser desenvolvido procurando sistematizar algumas consideraes
que sejam pertinentes e, ao mesmo tempo, que se constituam em indagaes provocadoras de uma
reflexo sobre como pode ser construda esta relao da ateno pessoa em sofrimento psquico e as
estratgias da rede bsica de sade.


26
As premissas do Modo Psicossocial sero brevemente discutidas no Captulo II. Para maior detalhamento a respeito
ver trabalho do autor O Modo Psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao Modo Asilar. In: Ensaios
Subjetividade, Sade Mental e Sociedade (P. Amarante, org.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000.

37
27
A noo de cuidado na esfera da ateno sade ser tema de discusso do Captulo II.






CAPTULO II:
SADE PBLICA E SADE MENTAL:
ATRAVESSAMENTOS EM ANLISE


II. SADE PBLICA E SADE MENTAL:
ATRAVESSAMENTOS EM ANLISE


As mentalidades coletivas mudam e mudaro
amanh cada vez mais rpido. preciso que a
qualidade da produo dessa nova subjetividade
se torne a finalidade primeira das atividades
humanas e, por essa razo, ela exige que
tecnologias apropriadas sejam postas a seu
servio. Um tal recentramento no apenas
tarefa de especialistas mas requer uma
mobilizao de todos os componentes da cidade
subjetiva.

Flix Guattari



Tendo afirmado que este trabalho pressupe que a sade pblica e a sade mental
coabitam um mesmo plano de interveno tecno-poltica nos processos de subjetivao do sujeito em
sofrimento que se apresenta ao sistema pblico de sade em busca de cuidados, cabe ao menos pontuar
algumas questes quanto a compreenso desse sujeito no espao coletivo e, principalmente, quanto ao seu
status de ator na co-produo destas aes de sade no cenrio da ateno bsica.
H que se considerar como um dos elementos nucleares desta anlise as caractersticas
especficas do trabalho em sade desenvolvido na rede bsica. Quanto a isso, Starfield (2002:21), ao
recolocar o desafio das aes de sade na ateno primria esclarece que:

a ateno primria envolve o manejo de pacientes que, geralmente,
tm mltiplos diagnsticos e queixas confusas que no podem ser
encaixadas em diagnsticos conhecidos e a oferta de tratamentos que
melhorem a qualidade global da vida e de seu funcionamento.

(Starfield, 2002:21)

Dadas essas circunstncias, os profissionais de sade da ateno primria so
permanentemente convocados na prtica cotidiana a buscar uma integralidade nas aes dirigidas aos
usurios, haja vista a diversidade de problemas e situaes de sade que atingem os indivduos e que
chegam aos servios como necessidades de sade. Portanto, trabalhar com uma perspectiva ampliada do
processo de sade condio imprescindvel no planejamento e na execuo das aes no campo
sanitrio, desenvolvidas por gestores e profissionais da ateno primria. Sinaliza-se que nesta gama de
demandas de sade que chegam s unidades da ateno bsica apresentam-se tambm, e com igual
importncia, problemas que concernem sade mental dos sujeitos. Esta afirmativa imprime uma
determinada dinmica discusso aqui proposta, pois recai na problemtica de como atender, como
acolher e como cuidar destas necessidades de sade num espao em que impera a racionalidade mdica
tradicional, to alheia s subjetividades e seus devires.

41


Atualmente, no Brasil, no h como falar de ateno bsica em sade sem reportar-se
importante dimenso que assumiu a Estratgia Sade da Famlia (ESF)
1
neste contexto. Segundo Souza et
alli (2002:20), a ESF ...est [inserida] em um contexto de deciso poltica e institucional de
fortalecimento da Ateno Bsica, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS)....
A ESF enquanto formulao de uma nova poltica pblica de ateno comunitria,
procura neste momento posicionar-se muito mais como estratgia organizadora dos sistemas municipais
de sade do que como um programa verticalizado de aes a serem cumpridas. Isso amplia em muito as
possibilidades de incluso de outras aes no restritas composio da equipe mnima prevista pelo
Ministrio da Sade (MS). Neste cenrio de transformaes estruturais da ateno bsica em sade a ESF
apresenta-se com objetivo de:

substituir ou converter o modelo tradicional de assistncia sade,
historicamente caracterizado como atendimento da demanda
espontnea, eminentemente curativo, hospitalocntrico, de alto custo,
sem instituir redes hierarquizadas por complexidade, com baixa
resolutividade e, no qual, a equipe de sade no estabelece vnculos
de cooperao e co-responsabilidade com a comunidade.

(MS, 2002:16)

Para autores como Souza et alli (2002:20-21), a Estratgia Sade da Famlia expressa
um movimento de ruptura com um tradicional padro de assistncia sade e traz cena um novo
paradigma baseado em princpios que tomam a sade como produto social. E eis alguns destes eixos de
reorientao das prticas possibilitados pela ESF:
...organizao do trabalho em sade, pautado no trabalho de todos
os profissionais de sade em tempo integral; remunerao
diferenciada; delimitao mais precisa e radical do territrio de
atuao das equipes; trabalho em equipe; incorporao da
participao da comunidade no trabalho da equipe; o vnculo dos
profissionais com os indivduos, famlias e comunidades;
incorporao mais efetiva dos instrumentos de planejamento e
necessidade de incorporao de outros saberes em sade: o social, o
pedaggico, o psicolgico, que devem somar-se ao conhecimento e
competncia clnica.

(Souza et alli, 2002:20-21)

Porm, de acordo com uma avaliao atual da implementao do ESF em dez centros
urbanos, realizada pelo Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, algumas dificuldades
tm sido encontradas na implementao do Programa nos grandes centros, em oposio sua
implementao bem sucedida em municpios de pequeno porte. No referido estudo foram identificados
trs grupos de problemas referentes a este processo:



42

1
Situa-se em meados da dcada de 90 essa importante transformao da organizao das aes e servios de sade na
Ateno Bsica do SUS. A Ateno Bsica tornou-se alvo de novas polticas de sade, ganhando lugar de destaque
na rede pblica de sade. Este novo rearranjo em que os cuidados primrios em sade assumem a porta-de-entrada do
sistema incentivada pela criao de incentivos financeiros federais calculados e transferidos aos municpios em base
per capita. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF) surgem
neste contexto de mudanas poltico-assistenciais e compem as principais estratgias elegidas para reestruturao da
rede primria em sade, no Brasil. Optou-se neste trabalho por referir-se ao PSF como Estratgia Sade da Famlia,
fazendo uso da atual designao que lhe conferida.

...os relacionados dificuldade de substituir o modelo e a rede
tradicional de ateno sade (...); aspectos afetos insero e
desenvolvimento de recursos humanos; e, o monitoramento efetivo do
processo e resultados do PSF, incluindo os instrumentos e estratgias
de sua avaliao. Outro grupo de problemas est relacionado com a
garantia da integralidade considerada na dimenso da integrao aos
demais nveis de complexidade da rede de servios de sade.

(MS, 2002:17, grifos meus)

Essas dificuldades encontradas na implementao da ESF nas metrpoles brasileiras
aparecem como obstculos a serem superados e no devem ser consideradas empecilhos para a
consolidao da Sade da Famlia enquanto estratgia de ateno sade das comunidades.
Algumas das dificuldades apontadas no estudo do MS incidem nas propostas e
experincias de incluso da sade mental na ESF, posto que a ruptura com o modelo tradicional de
cuidados em sade algo efetivamente construdo no campo da reforma psiquitrica. Contudo
experincias inovadoras e bem sucedidas tm apontado caminhos para uma conversa mais amistosa entre
sade mental e ateno bsica. Alguns autores como Sampaio & Barroso (2001:209), ao analisarem a
experincia de aproximao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e das equipes de Sade da
Famlia no municpio de Quixad (CE), consideram que:


Quanto mais o PSF estabelecer-se e capilarizar-se no municpio,
mais deve integrar-se rede de relaes que se construa em torno da
ateno sade mental. A construo que acontece a de uma rede
de relaes sociais em busca de uma nova atitude diante dos
problemas referentes ao processo sade mental/sofrimento
psquico/doena mental. No apenas uma rede sanitria, articulada
para prevenir agravos individuais, concebidos como naturais e
produtos de uma histria natural, mas articulada cidade e ao
cidado, centro ativo de polticas e percepes crticas sobre a
cultura.

(Sampaio & Barroso, 2001:209)

Assim, a problematizao da incurso das aes de sade mental na Estratgia Sade da
Famlia emerge como necessria quando as prticas de ateno e de cuidado focalizam o usurio da
ateno bsica nesta nova possibilidade de co-produo da sade que surgem destas experincias
2
. Em
consonncia com o pensamento de Alves (2001:173), acredita-se que as reflexes acerca da viabilidade
de conjugar-se estratgias de cuidado em sade mental com aes de sade desempenhadas pela equipe
de Sade da Famlia indicam que:

...haver PSFs e PSFs e, em alguns, prevalecer, de fato, o modelo
tradicional, hierrquico e biolgico. O Programa, no entanto, , como
concebido e formulado pelo Ministrio da Sade e vivido nos diversos
municpios, uma estratgia de agregao de conhecimentos. Alm
disso supe, para seu sucesso, que tenha um olhar integral do
problema, do contrrio no faria sentido ser local, territorial e
portanto, comunitrio.


43

2
A fim de conhecer outras experincias de incluso de aes de sade mental no mbito das aes desenvolvidas pela
ESF, sugere-se a leitura: Lancetti, A. et alli, 2001. SadeLoucura7/Sade Mental e Sade da Famlia. So Paulo:
Editora Hucitec.


(Alves, 2001:173, grifos meus)

Desse modo, para que a ESF possa desenvolver-se de modo consistente e caracterizar-se
como verdadeiro operador da inverso do modelo assistencial na ateno bsica, atravs da prtica dos
trabalhadores em sade que compem as equipes, a lgica de trabalho precisa conduzir as aes de modo
a constituir este espao no apenas como a porta-de-entrada do circuito assistencial, mas deve incorporar
uma perspectiva de trabalho ampliada que contemple alm da preveno e do tratamento dos agravos, a
implicao do socius no processo de sade e de adoecimento dos sujeitos.
Aps tantas consideraes no seria indicado negligenciar as diferenas e
as especifidades da sade pblica e da sade mental, enquanto campos de saberes e de
aes que incidem diretamente sobre uma rede de significaes sociolgicas, na qual
est imerso o sujeito da sade. Uma das diferenas entre esses dois campos terem
percorrido trajetrias distintas enquanto movimentos poltico-sociais reformadores.
Como analisado por Amarante (1996:21-22), os movimentos de reforma sanitria e
psiquitrica estiveram mais sincrnicos em seus projetos de origem. Segundo o autor,
gradativamente, a reforma sanitria:

vai-se tornando um conjunto de medidas predominantemente
administrativas, das instituies assistenciais do setor sade, sem o
questionamento do modelo mdico de anlise e teraputica, ou das
conseqncias imediatamente derivadas da natureza desse modelo,
tais como a escuta e a abordagem exclusivamente tcnicas do
sintoma/mal-estar, a tendncia ao especialismo radical, a produo
de uma cultura medicalizante, (...). Em suma, a questo entre os
movimentos pelas reformas psiquitrica e sanitria est na relao
com a qual um e outro mantm com o saber constituinte de seus
campos especficos.

(Amarante, 1996:22)

Apesar das suas dissemelhanas, o que se deseja ressaltar e procurar identificar, neste
momento, so as possveis interfaces dessas reas: no que elas convergem e quais seus pontos de
interseco. Este um movimento necessrio discusso proposta em que pesam as aproximaes
existentes nos cuidados em sade mental e em ateno bsica.
O primeiro aspecto dessa interface parece localizar-se exatamente na busca pela
amplitude da concepo de sade da qual se deseja partir e que se considera englobar a complexidade
desse fenmeno sempre dinmico. Se o aspecto central deste trabalho envolve uma reflexo sobre a
produo de aes voltadas para o acolhimento e o acompanhamento de pessoas em sofrimento psquico,
no mbito dos cuidados primrios em sade, um resgate da sade enquanto conceito e enquanto
construo cotidiana de um fazer crucial. Uma das conceituaes que parece atender ao requisito
colocado acima entende que a produo da sade se d:

a medida em que um indivduo ou grupo capaz, por um lado, de
realizar aspiraes e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar

44


com o meio ambiente. A sade , portanto, vista como um recurso
para a vida diria, no o objetivo dela; abranger os recursos sociais
e pessoais, bem como as capacidades fsicas, um conceito positivo.

(WHO apud Starfield, 2002:21, grifos meus)

Com esta colocao, que reafirma um posicionamento favorvel complexificao da
compreenso do processo de sade, pode-se buscar situar a importncia da incluso de aes de sade
mental na ateno bsica. Se a sade pode ser concebida como um recurso para a vida diria, como no
se propor a discutir estratgias de abordagem dos sujeitos em sofrimento psquico no conjunto de aes
organizado pelas polticas de sade da ateno bsica estruturadas em torno da ESF?
Tanto as polticas de sade pblica quanto as de sade mental estiveram, ao longo de
algumas dcadas, em parte comprometidas com o desenvolvimento de aes preventivistas e
reformadoras, de modo especial, nos cuidados primrios em sade. Acredita-se que este movimento
exprime, em parte, a tentativa de ampliar o escopo das intervenes atravs de aes de promoo e
preveno em sade. A superao de um modelo biomdico e psiquitrico, restrito s intervenes
curativas e de reabilitao, de carter medicalizante e hospitalar, parece que tm sido o objetivo de
algumas polticas pblicas do setor sade que visam reduo de internaes hospitalares, a reduo do
tempo de permanncia no hospital e, de modo mais incisivo na sade mental, o redirecionamento dos
recursos das internaes hospitalares para outros dispositivos de ateno diria
3
.
Dito de outra forma, parece que este conceito positivo de sade exprime tambm uma
busca contempornea destes dois campos de saber para trazer ao planejamento das aes de sade a co-
responsabilidade por outras dimenses do adoecer e do sofrimento humano, postas em jogo quando se
coloca a produzir sade. E, esta co-responsabilidade , h algum tempo, foco das preocupaes do
movimento de reforma psiquitrica brasileiro, expresso, por exemplo, no reconhecimento da necessidade
de implementao de aes intersetoriais, que atendam a outras necessidades do sujeito, e no somente
quelas reconhecidas como pertencendo ao campo da sade.
Outro ponto de interseco entre sade mental e ateno bsica diz respeito ao carter
formador das aes desempenhadas pelos trabalhadores em sade e ao referir-se aos trabalhadores em
sade, inclui-se nesta categoria tambm os trabalhadores em sade mental. Teixeira (2001:50), ao
considerar a implicao dos trabalhadores sociais
4
na formao do sujeito da sade coletiva,
explicita bem essa
questo ao nos lembrar da tarefa trans-formadora da sade coletiva, a qual subjaz a idia de formao
presente nas aes co-produzidas por profissionais e usurios dos servios de sade pblica. Para os
objetivos desse trabalho, a noo central que se quer sublinhar a de que a produo da sade, realizada
atravs do vetor das tcnicas, invariavelmente atravessada pela produo de subjetividade. Uma anlise
que toma como foco os modos de cuidado s pessoas em sofrimento psquico, no contexto dos cuidados

3
Esta colocao pode ser exemplificada pela normatizao estabelecida pela portaria n106, de 11/02/00, do
Ministrio da Sade, atravs da qual so definidos os servios residenciais teraputicos em sade mental e fica
regulamentado que ...a cada transferncia de paciente do Hospital Especializado para o Servio de Residncia
Teraputica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS, igual n de leitos naquele hospital, realocando o recurso da
AIH correspondente para os tetos oramentrios do estado ou municpio que se responsabilizar pela assistncia ao
paciente e pela rede substitutiva de cuidados em sade mental. (Ministrio da Sade, 2000).


45

4
O autor toma emprestado essa infra-definio de Guattari & Rolnik (1986) para referir-se de modo particular
queles que trabalham no campo da sade coletiva.

primrios em sade, visivelmente interpelada pelo vetor da tcnica, enquanto um determinado modo de
conceber e realizar o cuidado em sade mental e, simultaneamente, est comprometida com o processo de
produo da sade e da subjetividade desses sujeitos.
Assim, chega-se a um outro determinante dessa interface: a noo de subjetividade.
Conforme sugerido, no incio do captulo, concebe-se que o sujeito da sade coletiva possui um status de
ator na co-produo da sua sade e na sade da coletividade. Na verdade, acredita-se poder dizer que as
tcnicas, os recursos teraputicos e os modelos assistenciais elegidos para a ao incidem diretamente
sobre as subjetividades, sobre os modos de estar e de sentir o mundo - num sentido heideggeriano -
daqueles que buscam cuidados nos servios de sade pblica. Para esclarecer melhor o posicionamento
adotado neste trabalho recorre-se uma afirmativa de Ayres (2001:66) ao discorrer sobre uma metfora
kantiana:

no existe o sujeito individual, ou, antes, que aquilo que aprendemos
a tratar como indivduo, o sujeito, no menos nem mais que um
sonho de individualidade nascido da experincia vivida de no
estarmos sozinhos, de sermos sempre e imediatamente o outro de
cada um.

(Ayres, 2001:66)

Neste sentido, se a produo da subjetividade processada a cada encontro do usurio
com o profissional de sade, se somos sempre e imediatamente o outro de cada um, talvez fosse mais
apropriado falar de intersubjetividade para explicitar este espao de produo presente nas relaes entre
os atores sociais, que antes de tudo constitui-se num espao de encontro. Mais adiante, ser desenvolvida
a idia de que a noo de acolhimento pode ser instrumentalizada como um operador dinmico deste
encontro. Neste momento preliminar, alerta-se para o fato de que o acolhimento no se trata meramente
de um mecanismo de humanizao do atendimento na ateno bsica, mas sobretudo caracteriza-se por
ser uma estratgia que utiliza os elementos presentes no processo de subjetivao dos sujeitos como
recursos auxiliares na co-produo da sade.
Logo, convocar o usurio da unidade de sade para assumir esta posio de ator requer
um duplo movimento dos profissionais de sade em sua prtica cotidiana: deslocar a carga de onipotncia
profissional e de supremacia da tcnica - implcita at nas aes de sade mais primrias - para reinvesti-
la nos processos relacionais, dialgicos que visem a um compartilhamento das responsabilidades entre
usurios e trabalhadores em sade.
Ao colocar esta questo do protagonismo no campo da sade mental, Torre & Amarante
(2001:84) atentam que a construo poltica do protagonismo requer a sada da condio de usurio-
objeto e a criao de formas concretas que produzam um usurio-ator, sujeito poltico. Esta passagem
da condio de usurio-objeto para usurio-ator depende da superao da dicotomia sujeito/objeto
marca do pensamento cartesiano. O conceito, proposto por Teixeira (2001:55), de agenciamentos
tecnosemiolgicos que contrape-se ao de objeto - parece garantir maior dinamismo a esta rede
indissocivel de interfaces existente na co-produo das mensagens, informaes, valores e significaes
presentes no trabalho em sade coletiva.
Outro ponto intercambivel a ser analisado o que se refere aos
compromissos tico-polticos contemporneos da sade pblica e da sade mental,

46


enquanto campos de saber-poder. As formaes discursivas produzidas por estes
campos so permanentemente confrontadas com impasses tecno-polticos, uma vez que
o discurso sanitrio e o discurso psiquitrico so dotados de grande poder coercitivo,
residindo a sua potncia discursiva. Conquanto, verdadeiro tambm que,
principalmente a partir do movimento de reforma sanitria e de reforma psiquitrica
brasileira, tm-se buscado refletir acerca da extenso e do alcance das prticas sanitrias
e as implicaes scio-polticas advindas das polticas setoriais e dos recursos tcnicos
utilizados na execuo das aes de sade pblica.
Sendo assim, o compromisso com o usurio, o cuidado no planejamento
e na conduo das aes de sade exige uma constante observncia da tica no seu fazer
cotidiano. A considerao j realizada de que produzir sade produzir subjetividade
aumenta esse compromisso tico e remete ao risco da produo de cidadanias
hierarquizadas, tambm no campo da sade coletiva. Este conceito muito bem
explicitado por Barros & Josephson (2001:59) ao analisarem alguns trabalhos que
tratam dos modos de produo nas grandes cidades contemporneas, modos estes que
fazem surgir espaos de hierarquizao social:

...[existem] dispositivos e estratgias de disciplina e controle que tm
presidido a organizao e a reformulao dos espaos urbanos e tm
redundado na produo de cidadanias hierarquizadas, com a
segregao e marginalizao de grandes camadas da populao em
reas onde a oferta de servios e tecnologias subdesenvolvida em
todos os aspectos as favelas, os bairros de periferia e as invases de
grandes terrenos desabitados.

(Barros & Josephson, 2001:59, grifos meus)


Avaliar em que medida a reorientao dos modelos assistenciais em
sade vem reproduzindo esta mesma lgica de estratificao da ateno e do cuidado ao
usurio do sistema pblico de sade e contribuindo para a manuteno da
hierarquizao social dos sujeitos compe uma pauta de discusses atuais, as quais
devem ser inseridas nos debates encaminhados pelos movimentos de reforma sanitria e
reforma psiquitrica no Brasil.







47


2.1. Sofrimento Psquico e Servios de Sade: o Acolhimento como prxis subjetivante


Nesta seo procura-se localizar a noo de acolhimento como um eixo
norteador das aes em sade mental realizadas na ateno bsica, entendendo o
acolhimento como um modo de cuidado.
A noo de cuidado, personalizada na figura do cuidador, tem sido debatida, h algum
tempo, por diversos autores (Rotelli, 1990; DellAcqua & Mezzina, 1991; Leal, 1999; Figueiredo, 1999;
Merhy, 2002), em decorrncia dos novos paradigmas que demarcam o Modo Psicossocial
5
.
Para os fins desta pesquisa a noo de acolhimento tomada com uma
prxis intercessora
6
nos processos relacionais travados entre profissional de sade e
usurio e como um atributo das prticas clnicas em sade, realizadas por qualquer
membro da equipe.
Dessa forma, a pretenso da discusso aqui proposta situar o lugar do
acolhimento enquanto uma atitude cuidadora ou postura capaz de redimensionar a
prxis cotidiana nas unidades bsicas de sade e nas equipes de Sade da Famlia
quando da abordagem e do cuidado s pessoas em grave sofrimento psquico. Este
movimento de acolher no se restringe aos espaos de recepo nas unidades de sade,
mas se estende e se operacionaliza nos muitos espaos de encontro entre profissionais e
usurios. No dizer de Ayres (2001:71), este cuidado atravessado pelo vetor da
interveno tcnica em sade, mas seu alcance ultrapassa este limite:

...cuidar, no sentido de um tratar que seja, que passa pelas
competncias e tarefas tcnicas, mas no se restringe a elas, encarna
mais ricamente que tratar, curar ou controlar aquilo que deve ser a
tarefa prtica da sade coletiva.

(Ayres, 2001:71)
importante pontuar que alguns dos conceitos trabalhados atualmente na
esfera da assistncia mdico-sanitria dentro de concepes que pretendem romper com
modelos assistenciais hegemnicos tradicionalmente verticalizados e fragmentrios

5
Costa-Rosa (2001:14) afirma que o Modo Psicossocial pode ser conceituado segundo quatro parmetros: 1) Em
relao ao objeto e aos meios de trabalho, preceitua a implicao subjetiva do usurio e a horizontalizao das
relaes interprofissionais e para com a populao da rea; 2) Em relao s formas de organizao
intrainstitucionais, preconiza reorientao no sentido de uma distribuio horizontal e distino das esferas de poder;
3) No que se refere situao espao-geogrfica, imaginria e simblica da instituio, indica a tomada do territrio
como referncia e a integralidade das aes nele realizadas; 4) Quanto tica dos efeitos das aes em sade mental,
pontua a superao da tica da adaptao para uma tica pautada na meta da produo de subjetividade singularizada.

6
A palavra intercessora utilizada neste trabalho na mesma acepo que lhe conferida por Gilles Deleuze, ao
desenvolver o conceito de intercessor (2000:151-168). Para aprofundamento no tema, ver trabalho do autor: Os
Intercessores. In: Conversaes. (Traduo de Peter Pl Pelbart). Rio de Janeiro: Editora 34, 1992/2000. 3 ed.
pp.151-168. Passos & Barros (2000:77) desenvolvem uma boa compreenso deste conceito quando o concebem
como um conceito-ferramenta, cheio de fora crtica, capaz de gerar crise, desestabilizando lugares e concepes
cristalizadas.

48


j vm sendo construdos no cerne das discusses acerca dos novos modos de cuidado
na ateno em sade mental. Portanto, tais conceituaes no trazem em si um carter
inovador, a no ser pelo vis de sua incorporao na lgica da reorganizao das aes e
dos cuidados primrios em sade.
Na verdade, a utilizao de conceitos operacionais como o acolhimento visa produzir
novos sentidos nas negociaes estabelecidas entre a populao que chega unidade de sade
demandando algum tipo de assistncia e os profissionais que ali atuam, pois entendido como conceito
operativo, o acolhimento pode ser capaz de tangenciar e agenciar transformaes no campo das
experincias de encontro entre o usurio e o profissional da ateno bsica, criando outras formas de
produzir sade.
Dadas essas consideraes, o acolhimento concebido enquanto agir
atravessa os processos relacionais em sade, rompendo com os atendimentos
tecnocrticos e criando atendimentos mais humanizados. Este o deslocamento
fundamental operado pela noo de acolhimento. O acolhimento pode ser expresso num
olhar dirigido a quem chega ao servio, em uma palavra entonada de forma mais
acolhedora, pode estar presente em atividades de sala-de-espera que estejam para alm
da recepo, por exemplo. Nesse mesmo esprito de materializao do acolhimento,
Boff (2002:139) atribui ao olhar no rosto do outro a concretude de uma postura de
acolhida:

(...) concretamente um rosto com olhar e fisionomia. O rosto do
outro torna impossvel a indiferena. O rosto do outro me obriga a
tomar posio porque fala, pro-voca, e-voca e com-voca. (...) O rosto
e o olhar lanam sempre uma pro-posta em busca de uma res-posta.
(...)Aqui encontramos o lugar do nascimento da tica que reside nesta
relao de res-ponsa-bilidade diante do rosto do outro (...). na
acolhida ou na rejeio, na aliana ou na hostilidade para com o
rosto do outro que se estabelecem as relaes mais primrias do ser
humano e se decidem as tendncias de dominao ou de
cooperao.

(Boff, 2002:139, grifos meus)





2.1.1. O Acolhimento como processo de trabalho em sade




49


Num contexto de produo da sade em que o acolhimento esteja
presente, os processos de trabalho tendem a ocorrer centrados no usurio
7
(Franco et
alli, 1999:33). O foco da ateno desloca-se do profissional de sade (em geral, mdico)
para o usurio e tambm para os outros membros da equipe.
Neste modo de agir em sade, atravs da inverso do modelo assistencial,
todos os profissionais possuem maior autonomia para avaliar, decidir e executar as
aes de sade, ainda que a interao na equipe multiprofissional seja fundamental para
o processo.
Neste trabalho, acredita-se que a concepo de territrio, entendido
como o espao de construes simblicas e de pertencimento subjetivo do sujeito no
como territrio meramente geogrfico, e sim territrio existencial media a rede de
relaes sociais e deve integrar um lcus privilegiado de ao no cenrio das polticas
de sade mental da rede bsica. Isso porque estratgias de ateno sade, como a
Estratgia Sade da Famlia, preconizam o servio de base territorial e estruturam suas
aes em torno do ncleo familiar e comunitrio, no qual os recursos disponveis na
comunidade devem ser incorporados e instrumentalizados. A inverso do modelo
assistencial concretiza-se atravs de uma lgica que procura responder aos problemas de
sade/doena da comunidade de um modo mais amplo, compreendendo a
indissociabilidade entre a produo da sade e as condies ambientais, sociais e
econmicas locais.
No tocante, ento, questo da responsabilizao, essencial ressaltar
que a tomada de responsabilidade refere-se responsabilidade da unidade sobre a
sade de toda a rea territorial de referncia e pressupe um papel ativo ao assumir a
demanda com todo o alcance social ligado ao estado de sofrimento do sujeito e da
coletividade (DellAcqua & Mezzina, 1991:62-63). Assim, as aes de sade mental na
ateno bsica dado o cenrio dos distritos sanitrios
8
podem participam das redes
sociais de apoio ao sujeito. E mais, devem apropriar-se da noo de mobilidade no
territrio, no aguardando apenas a demanda espontnea, mas integrando e intervindo
politicamente no universo simblico da comunidade.

7
Usurio-centrada o termo utilizado pelos autores (Franco, Bueno & Merhy, 1999:33) para abordar a questo dos
processos de trabalho em sade nos quais a nfase do atendimento recai sobre aquele que busca o servio. Essa
estratgia de ao possui como caracterstica fundamental a interao humanizada entre o usurio e o profissional de
sade.


50

8
Segundo Costa & Maeda (2001:20), o Distrito Sanitrio corresponde ao que internacionalmente foi disseminado
na proposta dos Sistemas Locais de Sade (Silos), encaminhada pela Organizao Pan-Americana de Sade
(OPAS), de transformao dos sistemas nacionais de sade com o objetivo de favorecer a aplicao da estratgia de
ateno primria, de forma a propiciar a Sade para Todos no Ano 2000 .

A atual proposta de reorganizao da Ateno Bsica, principalmente a
partir da NOAS-SUS 01/02, a qual indica uma ampliao e complexificao das aes
desenvolvidas na rede bsica de sade expressa na designao Ateno Bsica
Ampliada , parece favorecer uma nova composio das estratgias nela desenvolvidas
e reafirma seu posicionamento estratgico enquanto porta-de-entrada do sistema pblico
de sade. Isto exige uma reestruturao dos processos de trabalho em sade para que, de
fato, as aes da ateno bsica possam primar por um redirecionamento do modelo
assistencial.
As aes de sade mental operacionalizadas na rede bsica podem
assumir caractersticas mais complexas, no sentido de englobar novos modos de agir e
de intervir junto a esta clientela que busca cuidados psiquitricos nas unidades de sade
ou expressa sua demanda equipe do PSF. premente uma reestruturao das
unidades, das dinmicas de recepo e de atendimento s pessoas em grave sofrimento
psquico na ateno bsica em sade. O acolhimento apontado neste estudo como um
possvel operador desta transformao.
Conforme Campos (apud Costa & Maeda, 2001:25), grande parte dos
problemas de sade que atingem o primeiro nvel de cuidado do sistema pblico de
sade poderiam ser eqacionados fortalecendo a ateno primria atravs, por exemplo,
da funo de acolhimento aos problemas de sade que chegam s unidades:

...80% dos problemas de sade no nvel de ateno primria podem
ser resolvidos atribuindo-se Rede Bsica as funes de acolhimento,
assistncia e vigilncia sade. Impe-se Rede Bsica a funo de
acolhimento, ou seja, o atendimento de todas as intercorrncias que
chegam aos servios, resgatando-a como a verdadeira porta-de-
entrada do sistema...

(Campos apud Costa & Maeda, 2001:25)

Para que esse processo, esse movimento seja efetivo e permanente,
depara-se com um trabalho simultneo de desconstruo da cultura institucional
baseada em antigas concepes do processo de sade/doena e das relaes
assistencialistas em sade - nas quais o usurio perde sua capacidade de interlocuo
com o profissional da unidade. E, no que tange s intervenes em sade mental no
mbito da ateno bsica, o movimento que se coloca o da integrao e da articulao
das prticas sanitrias locais com as novas prticas da ateno psicossocial. A imagem-
objetivo que guia esta mudana no plano assistencial a conformao de uma rede
dinmica e ampliada de dispositivos comunitrios, integrados entre si, que promovam

51


maior acessibilidade aos servios de sade mental e garantam a integralidade das aes
voltadas ao sujeito da sade.


2.2. Das Necessidades e Demandas de Sade: encontros e desencontros entre profissionais e
usurios

Pensar em termos das necessidades e das demandas em sade mental que atravessam o
universo dos servios da rede de ateno sade, e neste estudo em particular, das unidades bsicas e da
estratgia de Sade da Famlia que compem os dispositivos assistenciais da ateno bsica dos SUS,
impele a uma inevitvel questo: a que necessidades e demandas estamos referindo-nos? Sob a
perspectiva de que atores sociais nos colocamos? Na verdade, a dicotomia que parece instaurar-se quando
levanta-se tais questes reflete muito mais um aspecto pontual que tangencia as elaboraes tericas
acerca das relaes entre demanda e oferta - que em alguns estudos realizados tendem a analisar seus
componentes separadamente, atribuindo demanda aos usurios dos servios e oferta aos profissionais
de sade ou aos gestores, como bem observa Pinheiro (2001:67) -, do que por uma distino factvel no
cotidiano
9
das instituies de sade.
Elementos outros perpassam o campo das prticas sanitrias, aqui concebidas tambm
como prticas sociais, nas quais os atravessamentos tecno-polticos assumem papel prepoderante nos
mecanismos de co-produo da sade, interferindo e produzindo seus efeitos nos contratos que se
estabelecem continuamente entre os atores envolvidos neste processo. Assim, a apropriao das
categorias de oferta e de demanda como analisadores das prticas de sade mental na ateno bsica
vem atender essa necessidade de se buscar instrumentos que possam contemplar no somente a
dimenso assistencial, mas tambm a dimenso tecno-poltica que emerge das relaes travadas entre o
servio e a comunidade.
Alguns estudos sinalizam a existncia de uma centralidade nas prticas mdicas em
unidades de sade que gira em torno da categoria doena, caracterstica da racionalidade mdica
contempornea, conforme suscitado a seguir:

Parece que o modelo explicativo para os problemas de sade
apresentados pela populao no possui similaridade com os modelos
utilizados para elucidar as doenas - ao mesmo tempo em que esta
constitui o elemento central da racionalidade da prtica mdica, que
hegemonicamente exercida nos servios de sade. Haja vista a
existncia de um consenso entre profissionais e tcnicos sobre os
sintomas e sinais apresentados pelos pacientes, que embora
considerem como verdadeiros e que de fato geram desconforto e
incapacidade, no caracterizam na maioria dos casos uma doena, o
que deveria ser o real motivo para procura dos servios.

(Pinheiro, 2001:78, grifos meus)



52

9
Neste estudo, a escolha a de trabalhar com a compreenso de cotidiano elaborada por Milton Santos na qual o
autor sintetiza as idias principais que gostaria de ressaltar. Segundo ele, ...o cotidiano representa os aspectos de um
lugar, que compartilhado entre as mais diversas pessoas, firmas e instituies, em uma relao dialtica de
cooperao e conflito, sendo essas as bases da vida comum. (Santos, 1999:258, grifos meus)

Ademais, enquanto modelos explicativos para sade lanam mo de conhecimentos das
cincias sociais e humanas , as doenas so elucidadas por meio de conhecimentos cumulativos acerca da
fisiologia e da anatomia humana, da partindo para sua preveno, diagnstico e tratamento.
Entretanto, para Camargo Jr. (apud Pinheiro, 2001:81), h uma consonncia de
objetivos entre a oferta produzida nos servios e a demanda produzida pela populao, devido
principalmente:

...ao modus operandi dos mdicos no desempenho de suas funes
nas unidades de sade, que, na prtica, tem sido diversificado, na
medida em que se ancora na cincia enquanto um componente que
favorece a objetivao do que ser investigado, ao mesmo tempo que
se apia em elementos subjetivos como mecanismo de aproximao e
convencimento do paciente sobre suas condutas.

(Camargo Jr. apud Pinheiro, 2001:81)

Alguns estudos apontam para a existncia de uma dicotomia entre a doena do
mdico e a doena do doente (Tesser, Luz & Campos, 1998:07), explicitando que ...corriqueiro nos
hospitais, clnicas e servios, no discurso da biomedicina, e soa normal a qualquer profissional de sade,
particularmente o mdico, que a realidade da doena do doente independa dele prprio e do profissional
que o atende. De acordo, com as elaboraes desses autores esta concepo disseminada no campo da
ateno sade tem propiciado a criao de duas doenas no plano da assistncia mdico-sanitria, uma
advogada pelo doente e outra pelo profissional de sade, como descrito a seguir:

A doena do mdico aquele construto terico com critrios
objetivos, boa parte deles desvinculados das vivncias, das sensaes
e dos sentidos vividos pelos doentes, ainda que extrado destes e de
informaes do corpo, e com estatuto de realidade. E, por outro lado,
a doena do doente na maioria das vezes, um mosaico de
sintomas, sensaes, concepes e sentimentos de vrias qualidades,
com valores e significados diversos para cada um e para cada
subgrupo cultural, social etc.

(Tesser, Luz, Campos, 1998:07)

E, correlacionada a essas questes, porm localizando-as numa perspectiva etnogrfica
sobre a referncia ao nervoso
10
nas classes trabalhadores, Duarte (1994:88) indica que muitos autores
tematizam a existncia de uma oposio entre cultura popular e cultura profissional, quanto s teorizaes
acerca do sofrimento psquico. As evidncias deste distanciamento emergem com mais clareza quando
toma-se como eixo de anlise as linguagens-cdigo particulares aos especialismos do campo da sade,
produzidas e reproduzidas no interior das instituies assistenciais.

A prpria oposio entre cultura laica x cultura profissional, (...),
ganha novos contornos desde que se compreenda que o nervoso no
a cultura laica, mas uma das culturas laicas possveis (como h hoje


53

10
Duarte (1994:84-85;1998:23-31) realiza uma minuciosa investigao a respeito do espao cultural dos nervos e
dos nervosos nas classes trabalhadoras, identificando a categoria nervos como cdigo de expresso privilegiado
das perturbaes das classes populares brasileiras. Descreve que os nervos no abolem o dualismo fsico-moral,
mas constituem antes uma verdadeira teoria das conexes e fluxos possveis entre as duas dimenses (...) . E o que
advm desta constatao, segundo o autor, a composio de uma teoria no-psicologizada do humano a partir do
carter relacional do nervoso.

tambm uma psicologizada e houve certamente outrora uma outra
humoral) que se enfrentam com uma cultura profissional quase
completamente afastada do modelo nervoso e comprometida com
alguma das verses do saber psicologizado contemporneo sobre a
pessoa. A compreenso dos embaraos (e perturbaes) decorrentes
desse descompasso entre teorias da perturbao no confronto entre
terapeuta e paciente (...) sem dvida uma das frentes de pesquisa
mais urgentes e srias.

(Duarte, 1994:88)

Talvez, esse distanciamento entre tcnicos, profissionais e usurios do sistema de sade,
seja minimizado nas aes da ateno bsica, desenvolvidas pela Estratgia de Sade da Famlia, haja
vista um dos agentes do cuidado tratar-se de um membro integrante da comunidade local como o caso
dos agentes comunitrios de sade estando, portanto, tambm implicado nos mesmos processos
culturais e sociais vivenciados pelo usurio, e participando das mesmas redes de significao
sociolgica

produzidas e reproduzidas nas interaes pessoais e institucionais locais. O agente comunitrio aparece
como um ator importante no trabalho em sade desenvolvido pela ESF, uma vez que ele, segundo a
anlise de Lopes et alli:

...identifica, encaminha, orienta, d sugestes, apia, controla e
acompanha os procedimentos necessrios, buscando encontrar
alternativas para o enfrentamento das situaes problemticas, por
meio do fortalecimento de vnculos de co-responsabilidade, junto
comunidade.

(Lopes et alli, 2002:29)

Seguindo este caminho, supe-se que as atividades de ateno em sade mental
realizadas no cenrio dos cuidados primrios em sade podem imprimir uma nova dinmica s aes de
sade como um todo se realizarem um deslocamento do foco de suas aes do lcus das unidades de
sade para o cenrio comunitrio, uma vez que, de acordo com Pinheiro (2001:94):

possvel perceber que as diferenas qualitativas entre as UBSs e os
mdulos do PSF residem na multiplicidade de relaes e interaes
entre os atores envolvidos com a oferta e demanda por servios de
sade. A principal delas consiste principalmente no estreito e
intensivo contato do profissional com a comunidade, no qual a
participao do agente comunitrio tem sido fundamental para o
fortalecimento da relao equipe/servio/usurio.

(Pinheiro, 2001:94)

Certamente, este movimento apresenta implicaes importantes, pois opera um
redirecionamento das aes, dinamizando os modos de cuidado em sade mental na ateno bsica e
buscando implementar outras alternativas ao modelo assistencial tradicional. Deve-se esclarecer que,
embora acredite-se que os atendimentos realizados por profissionais psi nestas Unidades muitas
vezes caracterizem-se por serem tecnocrticos e desarticulados das outras aes de sade em termos de
planejamento e organizao - em outras palavras, desconhecendo o por qu fazer, o como fazer e o para

54


quem fazer - no defende-se que o espao clnico ou tecno-assistencial seja despotencializado nestes
espaos. A populao que chega com demandas que possam vir a ser identificadas como problemas de
sade mental podem e devem receber algum tipo de resposta, de ateno na sua unidade sanitria, e o
lugar da clnica tambm um espao legtimo para o desenvolvimento destas aes. A questo que se
coloca a do reconhecimento de que no se pode fornecer qualquer resposta ao sofrimento psquico nas
instituies de sade. Pensar novas possibilidades para a insero da sade mental na ateno bsica e
para o seu comprometimento com o movimento de inverso do modelo de asssistncia psiquitrica, no
Brasil, sobretudo procurar agenciar outros equipamentos sociais disponveis num determinado territrio,
criando novos recursos de interveno, fora dos contornos e limites do consultrio, articulando-os a
outros dispositivos de ateno em sade existentes.
Uma poltica de sade mental para a ateno bsica deve primar pela promoo ou
emergncia de novas formas de abordar as questes de sofrimento mental em seus dispositivos,
desvelando assim novos sentidos para as prticas desenvolvidas como, por exemplo, ao criar a
estratgia de manter como referncia um profissional de sade mental para uma ou duas equipes de Sade
da Famlia. Esta aproximao do profissional psi da comunidade, esta modalizao entre discursos e
prticas de sade mental, pode ser considerada o deslocamento fundamental para revigorar as prticas
neste campo. Novamente, a relao produzida entre as necessidades de sade e a oferta de aes/servios
atravessa o cuidado em sade mental que pode ser co-produzido entre usurios e profissionais.
Muito dessa problemtica reside na constatao de que as relaes pessoais esto
despontecializadas no processo de produo da sade, tanto como instrumento capaz de dinamizar os
recursos teraputicos, postos em jogo na situao clnica, quanto como instrumento de intercesso nas
relaes construdas entre usurio/profissional, usurio/servio e profissional/servio, como visto na
seo anterior. Sendo assim, ...a tnica da discusso sobre a relao mdico-paciente redunda sobre o
eixo competncia mdica e ateno, sendo esta, na grande maioria dos casos, referida como
sensibilidade e carinho que o profissional tem, ao dedicar-se medicina como arte de curar
(Pinheiro, 2001:85).
Estas afirmativas significam no apenas apontar para uma conhecida dificuldade de
comunicao entre o profissional de sade e o usurio, que habitualmente implica em compreenses
distintas, por parte de ambos, sobre o fenmeno do adoecimento e sobre o sofrimento que esta
experincia acarreta, mas, primordialmente, indicam um deslocamento operativo no qual a ao focaliza a
doena do mdico em detrimento do sujeito doente (Tesser, Luz & Campos), 1998:08). Ainda
seguindo algumas consideraes desses autores pode-se concordar que:

Todo aquele relato extra [do usurio], quando pode existir que
est alm e aqum dos sintomas e sinais que so teis e identificveis
com sndromes e patologias constantes no rol das doenas do
mdico no tem utilidade. Pode interessar ao profissional da
biomedicina apenas muito secundariamente. Pois, a rigor, o
conhecimento estabelecido (a fisiopatologia, a grade nosolgica)
nada tem a fazer com ele. Pode ser absorvido no sentido de desviar a
ateno do doente dos mesmos, desqualificando-os em geral como
doena e tentando aliviar ansiedades e ou obter aderncia, ou seja,
garantir o cumprimento da teraputica. Ou pode ser abordado com
alguma estratgia de enfoque psi psicossomtico, psicolgico etc.
Mas isso s ocorre raramente: geralmente esses relatos, essas
vivncias e sintomas so mesmo ignorados, e, mais freqentemente,

55


so abortados. Isto : o mdico contemporneo no sabe o que fazer
com a doena do doente ou, se quisermos, com a grande (e
progressivamente maior) parte dela que no tem interseo com as
doenas do mdico. Temos a, pois, um grande n da crise da
ateno sade na biomedicina, fonte de desencontros inesgotveis
entre mdicos e pacientes.

(Tesser, Luz & Campos, 1998:08)

No entanto, a superao dessa dicotomia que tambm expresso da dicotomia
psique-soma , segundo alertam os autores, no pode restringir sua estratgia de ao uma abordagem
integrativa de saberes mdicos e saberes psi ainda que este seja um dos pontos nodais da questo da
crise de ateno sade. preciso reconhecer, sobretudo, que na co-produo da sade e no processo de
adoecimento dos sujeitos muitas dimenses do ser humano confluem como pertencimento scio-
cultural destes sujeitos, situao econmica e ambiental e participam sobremaneira na constituio dos
processos de sade/doena, como tambm atuam na sua interpretao e na sua assimilao por parte dos
atores envolvidos.
Torna-se claro, portanto, que buscar uma compreenso no somente
terica do que designamos como necessidade de sade constitui parte importante deste
processo de conhecimento acerca dos fatores e das dinmicas que compem os
encontros e os desencontros entre usurios e profissionais na produo da sade.
Repensar a organizao dos servios ou das aes mdico-psiquitricas
na ateno bsica pressupe recolocar as necessidades de sade como eixo central desta
discusso, j que sustentam de um modo geral a configurao da instituio, em termos
de alocao de profissionais, distribuio de equipamentos e demais recursos
assistenciais, bem como, da dinmica operacional desempenhada cotidianamente
(rotinas organizacionais). Scraiber & Mendes-Gonalves (1996:29) apresentam muito
apropriadamente algumas imagens sugestivas da complexidade implcita ao conceito
de necessidades:

Ao pensar em necessidades de sade imediatamente nos lembramos
da assistncia, pois a imagem mais clara delas est representada
pela procura de cuidados mdicos que um doente faz ao dirigir-se a
um servio assistencial. Caracterizamos essa procura como demanda,
uma busca ativa por interveno que representa tambm consumo, no
caso de servios. A origem dessa busca o carecimento, algo que o
indivduo entende que deve ser corrigido em seu atual estado scio-
vital. Pode ser uma alterao fsica, orgnica, que o impede de seguir
vivendo em sua rotina de vida, ou um sofrimento ainda no
identificado fisicamente; ou at mesmo uma situao que reconhece

como uma falta, algo que carece, como, por exemplo, uma
informao.
(Scraiber & Mendes-Gonalves, 1996:29)


56


Campos (1991:32) reitera que muitos autores consideram que as necessidades
percebidas e expressas pelo indivduo ou pela populao como um todo devem ser consideradas no
processo de planejamento em sade, pois:

(...) so estas necessidades a principal razo da existncia de
demandas ao sistema de sade. E ainda, seriam estas demandas fonte
de grande parte do respaldo poltico e social que, em ltima
instncia, d legitimidade s aes do setor, que teria como
obrigao social a tarefa de resolver problemas de sade.

(Campos, 1991:32-33)

Outro ponto nodal desta dinmica oferta-demanda refere-se a importncia da relao do
usurio com os servios de sade disponveis na comunidade. consensual no campo da sade coletiva
que a disponibilizao de determinados servios de sade nas comunidades geradora de demandas de
sade, enfocando-se neste caso especfico as demandas psiquitricas.
Scraiber & Mendes-Gonalves (1996:29-30) situam esta relao entre oferta,
distribuio e consumo de servios de sades em termos de uma conexo circular, tendo em vista que:

Considerando-se, (...), que toda interveno s tem existncia na
sociedade como uma dada produo e distribuio social de servios,
em tal ou qual padro de servios articulados entre si (Sistema de
Sade), o modo de organizar socialmente as aes em sade para a
produo e distribuio efetiva dos servios ser no apenas resposta
a necessidades, mas, imediatamente, contexto instaurador de
necessidades.

(Scraiber & Mendes-Gonalves, 1996:29-30, grifos meus)

Tais consideraes confirmam que, realmente, existe uma profunda relao entre a
disponibilizao de servios extra-hospitalares em sade mental, nas comunidades, e a freqncia com
que esses servios so demandados pela populao local. Isso leva a pensar sobre as implicaes
decorrentes da organizao e do incremento de aes em sade mental na ateno bsica, principalmente,
na esfera do PSF. Se considera-se que no trabalho em sade pblica e em sade mental existe uma grande
interferncia de determinantes scio-polticos h que se problematizar os efeitos que podem ser
engendrados no plano comunitrio quando se prope que aes de sade mental sejam incorporadas ou
reinstrumentalizadas no cenrio das polticas da rede bsica do SUS.
A relevncia da formulao de polticas para a ateno bsica em sade que englobem
um cuidado integral queles que sofrem com problemas psiquitricos em suas comunidades justifica-se
no direito do usurio de encontrar em sua unidade sanitria de referncia uma estratgia de acolhimento
articulada com os demais dispositivos assistenciais em sade mental presentes na rede de ateno. Em
outras palavras, seria desejvel um outro tipo de enfrentamento desta problemtica na ateno bsica em
sade, bem como uma disposio dos novos servios de ateno diria em sade mental para mobilizar as
unidades de sade pertencentes ao seu territrio de ao. Isso visando a um melhor planejamento das
aes realizadas pelos profissionais da rede de sade (em termos das modalidades de atendimento
prestadas, capacitao de tcnicos de referncia nas unidades sanitrias ou nas equipes de Sade da
Famlia, mapeamento de servios de referncia disponveis em sua rea de abrangncia, encaminhamento

57


pactuado com os demais servios) na tentativa de um eqacionamento das funes de cada dispositivo de
ateno e de uma integrao maior das aes desenvolvidas nas comunidades.
Portanto, o desafio parece ser qualificar a ateno bsica como um dos dispositivos
comunitrios de apoio aos servios de ateno diria
11
em sade mental, ao acolher, atender e encaminhar
adequadamente estas demandas que continuam chegando nas unidades bsicas de sade. Segundo
Sampaio & Barroso (2001:212), o ponto central desta relao entre estratgias de ateno sade da rede
bsica e dispositivos de ateno psicossocial reside na seguinte questo:

...a parceria PSF/CAPS no quer dizer treinamento das equipes de
sade da famlia em procedimentos simplificados da psiquiatria. H
uma construo recproca e responsvel de uma teoria, de uma
prtica e de uma tica, mediante o estabelecimento de um eixo
epistemolgico comum e de um acordo poltico. A busca do eixo
epistemolgico pressupe pesquisa sistemtica dos perfis
psicossanitrios, das demandas recprocas, da satisfao dos
trabalhadores em sade e dos usurios. O acordo poltico exige um
gestor socialmente sensvel, apoiado por um pacto de
governabilidade, decidido a inverter paradigmas arcaicos de relao
Estado/sociedade. CAPS e PSF implicam transformaes profundas
nas prticas do Estado, em todos os seus nveis.

(Sampaio & Barroso, 2001:212, grifos meus)

Refletir sobre os aspectos supramencionados repensar toda uma rede assistencial em
sade, que ainda se encontra bastante cindida e fragilizada, no apenas em termos das concepes de
sade/doena presentes entre os profissionais da rea mormemente compreendida luz de uma
racionalidade mdica biologizante e fragmentria mas, e diretamente a ela ligada, em decorrncia do
modo como tradicionalmente as instituies de sade organizam-se e relacionam-se. O impacto mais
visvel desta fragilidade do sistema aparece na discrepncia entre os processos subjacentes formulao
das necessidades de sade e os processos de trabalho conduzidos para o seu enfrentamento.
Autores como Scraiber & Mendes-Gonalves (1996:33) sugerem a criao de espaos
de emergncia de necessidades na organizao da produo [de sade] e em razo dessa organizao,
atravs do que concebem ser o contexto instaurador de necessidades inerente aos servios de sade
como j comentado anteriormente. Trata-se, ento, de contemplar no projeto assistencial das unidades de
sade uma gama de necessidades pertencentes vida cotidiana relacionadas ao adoecer humano e ao seu
cuidado que, tradicionalmente, encontram-se excludos ou marginalizados no processo de promoo,
proteo ou recuperao da sade das comunidades como riscos ambientais e sociais (condies de
habitabilidade, situaes de violncia e desemprego, s para citar alguns exemplos).
Dirigir a ateno para essa gama de necessidades potenciais referentes s dimenses da
vida social dos usurios no significa uma proposta de unilaterizao da organizao das aes da ateno
bsica em funo destas necessidades. Pelo contrrio, o que emerge a partir desta proposio a
recolocao dos problemas de sade em termos de necessidades humanas mais amplas, inseridas num


58

11
Sob a designao de servios de ateno diria agrupamos os diversos dispositivos extra-hospitalares de ateno
psicossocial desenvolvidos a partir do movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil, como os Ncleos de Ateno
Psicossocial, Centros de Ateno Psicossocial, Lares Abrigados/Residncias Teraputicas, dentre outros servios, que
se constituram a partir de experincias diversas e que atualmente compem uma rede de ateno substitutiva ao
hospital psiquitrico.

novo sistema de valorao que reconhea a complexidade do processo sade/doena de maneira incisiva,
expresso no modo de abordar e acolher estes problemas.
Para Scraiber & Mendes-Gonalves (1996:34), a ateno primria em sade tem sido
associada a uma assistncia de baixo custo e tem sido confundida com medicina simplista ou de
baixa qualidade. Todavia, esses autores ressaltam que, ao entender ateno primria como ateno
primeira e bsica, confere-se a ela lugar de destaque no sistema assistencial, posto que servir de porta
de entrada do usurio rede. Dessa maneira, os autores atestam que a gama de necessidades bsicas
apresentadas neste primeiro nvel de produo da sade agrega aes mdico-sanitrias bastante
complexas, que exigem simultaneamente alta capacidade resolutiva e alta sensibilidade diagnstica para
atuar de modo eficaz no interior do sistema de ateno sade.


2.3. Pela Integralidade na Ateno aos Fenmenos de Sade/Doena:
escuta do sujeito versus escuta da doena

Para Pinheiro (2001:66-67), atravs das categorias oferta e demanda que podemos
apreender como a ao do que se denomina sob a gide de integralidade ocorre no cotidiano dos servios
de sade. Discorrer sobre o alcance deste conceito em um trabalho que se prope a cartografar o modo de
produo das aes de sade mental na ateno bsica sustentado pela importncia atribuda aos
processos dialgicos no cuidado sade e, em particular, no cuidado s pessoas em adoecimento
psquico.
De acordo com a anlise de Onocko (2001:99) quanto preocupao do planejamento
em sade pblica com as questes da clnica
12
, entende-se que:

O Planejamento em Sade, em seu processo de constituio
disciplinar no interior da Sade Coletiva Brasileira, manteve-se, em
geral, afastado das questes clnicas (...). Contudo, no mbito dos
servios assistenciais de sade, quando samos do aspecto teleolgico
e chegamos ao operativo, nos deparamos sempre com uma escolha
clnica.

(Onocko, 2001:99, grifos meus)

E, a prtica clnica nas unidades da ateno primria sade e na esfera da ESF
encontra-se fortemente marcada por esta tendncia que mantm distanciados o campo do planejamento
em sade e o campo da clnica.
Desse modo, a escuta ofertada pelos tcnicos e profissionais de sade aos usurios, no
cotidiano da ateno bsica, assume em diversas situaes a funo privilegiada de concretizar em ato o
iderio da integralidade, presente no corpus do SUS, mas que representa um verdadeiro desafio a ser
garantido nas aes cotidianas de ateno sade, em todos os nveis de complexidade do sistema.
Falar em atendimento integral (Brasil, 1988, art.198) pressupe uma constatao
prvia do carter polissmico e complexo do termo integralidade, que se reflete sobremaneira nos

12
A autora considera clnica no apenas as prticas mdicas, mas todo o conjunto de aes realizados por outros
profissionais que lidam no dia-a-dia com diagnstico, tratamento, reabilitao e preveno secundria. (Onocko,
2001:99).

59


sentidos atribudos a esta noo atravs das aes e das polticas de sade implementadas no pas. Tal
constatao direciona a discusso para o questionamento acerca de qual seria a especificidade das
polticas e das prticas sanitrias concebidas como sendo de ateno integral sade da comunidade.
Tomando por referncia as consideraes de Mattos (2001:41), pode-se dizer que:

...a integralidade no apenas uma diretriz do SUS definida
constitucionalmente. Ela uma bandeira de luta, parte de uma
imagem-objetivo, um enunciado de certas caractersticas do sistema
de sade, de suas instituies e de suas prticas que so consideradas
por alguns (...) desejveis.

(Mattos, 2001:41, grifos meus)

E ainda:

...cabe defender integralidade como um valor a ser sustentado e
defendido nas prticas dos profissionais de sade, ou seja, um valor
que se expressa na forma como os profissionais respondem aos
pacientes que os procuram.

(Mattos, 2001:48)

Parece que o grande deslocamento a ser operado para a conquista de uma prtica
integral na ateno sade a superao dos limites da medicina antomo-patolgica, ainda muito
presente na racionalidade mdica contempornea.
Uma postura de abertura dos tcnicos e profissionais de sade, como a escuta s outras
necessidades apresentadas pelos usurios necessidades estas que no estejam visivelmente vinculadas
aos agravos sade pode ser um caminho possvel. Atravs de um movimento de reaproximao entre
quem cuida e quem cuidado, atravs deste vetor da escuta aqui designada como escuta do sujeito da
experincia
13
- um novo espao de produo da sade pode ser colocado em constituio. Esta escuta do
sujeito no se constitui numa escuta redutora e fragmentada dos processos de sade/doena pelos quais
passa o sujeito, mas caracteriza-se por ser uma escuta integradora das dimenses que o constitui,
presentes e corporificadas nos problemas de sade que, em ltima instncia, o fazem procurar assistncia
mdica ou psiquitrica.


H que se lembrar que a integralidade expressa pela dimenso da escuta do sujeito da
experincia no se reduz ao ato de um nico profissional de sade. Pressupe, na maioria dos casos,
redefinies e reorganizaes estruturais dos processos de trabalho em sade, de maneira incisiva no que
tange, em especial, o trabalho das equipes das unidades bsicas de sade e das estratgias de Sade da



60

13
Esse termo tomado emprestado da expresso utilizada por Amarante (2001:104), ao se referir ao sujeito da
experincia da loucura, em seu trabalho Sobre duas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica.
Ao utilizar o conceito escuta do sujeito como analisador das prticas de cuidado em sade mental e como se ver
adiante, como categoria de anlise do material discursivo produzido pelos entrevistados (ver captulo V) no estou
me propondo a trabalhar com o conceito psicanaltico de escuta do sujeito do inconsciente, filiado tradio
lacaniana. O uso daquela expresso no presente estudo derivada de uma compreenso no-psicolgica,
exteriorizada e no-individual de sujeito, concebido ento como sujeito da experincia vivida em acordo com a
concepo da Filosofia Fenomenolgica, de tradio husserliana.

Famlia, visando a uma apreenso ampliada das necessidades da populao a qual atendem. Nessa
direo, Mattos (2001:52) afirma que:

...talvez fosse mais til falar da integralidade como uma dimenso
das prticas. Quando a configurao dessas prticas assume a forma
de um encontro entre o profissional (mdico, enfermeiro, psiclogo ou
agente de sade) com um usurio, caber quase que exclusivamente a
esse profissional (e portanto a suas posturas) a realizao da
integralidade. Mas, mesmo nesses casos limites, h que se reconhecer
que a maneira como as prticas esto socialmente configuradas pode
propiciar ou dificultar a realizao da integralidade. Por, exemplo, as
cobranas de produtividade podem, tanto no caso de consultas
mdicas ou no caso das visitas domiciliares de um agente comunitrio
(...), impedir que se preste um atendimento integral.

(Mattos, 2001:52, grifos meus)

A noo de integralidade aplicada formulao e implementao das
polticas de ateno bsica em sade mental, enquanto formas de enfrentamento de
problemas especficos de sade concernentes a certos grupos populacionais, requer a
transgresso dos espaos das polticas setoriais, pois se a problemtica do sofrimento
psquico no simples, a resposta para o seu enfrentamento tambm no dever ser
apenas mdica e nem tampouco localizada em um modelo nico de servio. Ela deve
englobar uma srie de aspectos da vida humana social, laborativo, lazer, dentre outros
e buscar diversificar a gama de recursos assistenciais comunitrios existentes, a fim de
responder as necessidades coletivas preservando seu carter polissmico.
Neste trabalho, h uma preocupao em evidenciar que a integralidade,
seja como princpio organizador das aes, seja como postura a ser exercitada nas
prticas cotidianas em sade, corresponde e exprime por meio de algumas
experincias de incluso da sade mental no PSF (Lancetti, 2001; Sampaio & Barroso,
2001) a formulao de uma nova poltica que se recusa a reduzir o fenmeno do
adoecimento psquico, ao contextualizar os sujeitos sobre os quais estas polticas e estas
aes incidem.
A clnica nos espaos dos cuidados primrios em sade, organizada em torno do eixo da
integralidade, precisa reconhecer que na doena h uma construo de subjetividade radicalmente
diversa, por isso nunca se pode tratar o sintoma, preciso tratar o sujeito (Torre & Amarante, 2001:78).
Todavia, agenciamentos tecnosemiolgicos recorrendo ao j referido conceito
desenvolvido por Teixeira (2001:55) como o acolhimento e os processos dialgicos encontram-se
despotencializados nesta clnica do sujeito da sade coletiva.
Ao tratar da escuta do sujeito na abordagem dos problemas de sade h que se romper
com o padro de escuta da doena. Na tradio da sade coletiva, a escuta das necessidades de sade, dos
processos sociais e das condies de vida historicamente construdas ao longo da trajetria das pessoas
tendem a ficar em segundo plano, pois a patologia com seus sinais e sintomas comumente rouba a cena. A

61


constatao mais eloqente e atual desse fenmeno que a racionalidade mdica contempornea est
assentada nos paradigmas da medicina baseada em evidncias. Nesta lgica, apenas o visvel, o
observvel merece ser contemplado com o olhar ou com a escuta mais ausculta, na verdade. E, por
conseguinte, essa escuta da doena invade o relacionamento dirio com o usurio, esvaziando o encontro
pela ausncia de cuidados com a dimenso processual das necessidades de sade apresentadas.
Apesar de privilegiar-se nesta discusso o vetor da escuta do sujeito na
ateno e no cuidado sade, reconhece-se tambm no olhar dirigido ao usurio e ao
sofrimento do qual porta-voz a possibilidade de concretizar em ato o ideal da
integralidade nas aes de sade. No pretende-se, portanto, reproduzir a separao j
existente entre olhar e escuta, na prtica clnica. Ao contrrio, procura-se investir de
nova significao o vetor que aparece menos potencializado no cotidiano dos servios
de sade a escuta. Colocar-se a ouvir o discurso do usurio parece tarefa rdua para
tcnicos e profissionais de sade, habituados que esto a olhar para a doena e para os
sintomas, e muito pouco para o doente.
Essa clnica mdica tradicional, ainda prevalente na maioria das
instituies pblicas de sade, continua sendo a grande detentora do conhecimento, das
tcnicas de interveno e do modus operandi de agir em sade, ou seja, do que fazer e
de como fazer clnica nas relaes de cuidado estabelecidas no processo de co-produo
da sade. O saber e a fala do usurio da ateno bsica encontram-se, tambm, bastante
despotencializadas.
Nesse sentido, a clnica que emerge das novas relaes que se estabelecem
entre usurios e profissionais, no campo da ateno sade mental, procura romper com
este modo de agir em sade: tecnocrtico e fragmentrio. Nas palavras de Amarante
(2001:108), no cenrio da reforma psiquitrica, a clnica tambm tem de ser
desconstruda e transformada estruturalmente, uma vez que a relao a ser estabelecida
no mais com a doena, e sim com o sujeito da experincia.
Como foi visto, a dicotomia existente entre o olhar e a escuta na prtica
clnica o grande desafio a ser superado pela clnica dos profissionais de sade mental,
no lcus da ateno bsica, prioritariamente, no que se refere aos atendimentos
tradicionais, restritos ao espao do consultrio e limitados pelos settings da clnica
psiquitrica e psicolgica. Onocko (2001:100-101) lembra que:

Para a tradio da sade coletiva, a clnica tradicional opera
predominantemente no setting individual, do encontro singular.
Sendo que a prpria rea de Sade Coletiva estruturou-se
contrapondo as prticas coletivas s individuais...

(Onocko, 2001:100-101)


62


Esta clnica pblica, na qual se vislumbra um maior poder de participao
do usurio do sistema de sade, caracteriza-se por ser uma prtica da clnica com a
coletividade. E nesse sentido, a clnica pblica encontra na dimenso poltica sua
especificidade e sua fora motriz, pressupondo sempre um movimento dirigido
devoluo do sujeito ao plano do coletivo.


63

















CAPTULO III:
METODOLOGIA


III. METODOLOGIA


A cincia uma grande coisa quando est a nossa
disposio; no seu verdadeiro sentido, uma das
palavras mais formidveis do mundo. Mas o que
pretendem esses homens,(...), ao pronunci-la hoje?
Pretendem colocar-se no exterior de um homem e
estud-lo(...)sob o que chamariam de luz severa e
imparcial e que eu chamaria morta e desumanizada.
Pretendem distanciar-se dele (...). ...tratar um amigo
como estranho e fazer com que algo familiar parea
remoto e misterioso.(...) Bem, o que voc chama de
segredo exatamente o contrrio. No tento me
colocar do lado de fora do homem. Tento me colocar
no seu interior.

Chesterton, 1927 (apud Sacks, 1999)


Procurar descrever a metodologia empregada para o desenvolvimento de um estudo
acerca de um tema especfico, ou mais propriamente, acerca de um determinado fenmeno social de
interesse particular do pesquisador ou de um grupo de pesquisa procurar traar o caminho, a trajetria
percorrida desde a elaborao das hipteses preliminares do estudo, da delimitao do objeto
investigado, da circunscrio do espao-tempo no mbito do qual tal investigao foi desenvolvida,
alm das tcnicas utilizadas para obteno das informaes necessrias durante o trabalho de campo e
do mtodo escolhido para anlise e construo de conhecimento sobre a realidade estudada.
Esta tarefa requer, j inicialmente, que sejam contempladas algumas conceituaes
metodolgicas amplamente utilizadas, com sentidos por vezes um tanto variados, por tericos e
pesquisadores em Cincias Sociais.
O referencial terico que sustentou todo este trabalho de pesquisa de campo - bem
como as anlises permanentemente presentes na tarefa de rever criticamente posicionamentos
preliminares entrada em campo e que se seguem durante a fase de consolidao e anlise final dos
dados - encontra nas discusses realizadas na interface entre Cincias Sociais e Sade Coletiva a sua
base mais pertinente e profcua. Essa escolha no se d por uma simples escolha ou afinidade com a
produo da rea em questo. Advm da premissa de que os estudos em sade coletiva inserem-se
numa dimenso mais ampla dos estudos sobre os homens em sociedade, implicados numa permanente
co-produo de sentidos, simbologias, valores e normas que transcendem as respostas unvocas de
alguns setores do conhecimento cientfico, ultrapassando, portanto, os limites impostos pela
compreenso muitas vezes meramente biomdica de alguns estudos em sade.
69


3.1. Sobre Estudos Qualitativos em Sade

Como j apontado por Minayo (1999:20), adentrar no campo da Metodologia da
Pesquisa Social defrontar-se com diferentes posicionamentos e com questes inconclusivas que
estimulam diversos autores ao debate de idias.
Os temas mais polmicos deste debate esto concentrados em torno da existncia de
especificidade metodolgica no terreno das Cincias Sociais que seria expresso de suas
particularidades enquanto campo de investigao, distinto, por exemplo, das cincias fsico-naturais.
Alguns autores (Demo, 1981; Goldmann, 1980 apud Minayo, 1999:20)
convidam a pensar acerca do carter histrico do objeto das Cincias Sociais; e pode-
se localizar nos estudos desenvolvidos na rea da sade esta caracterstica inconteste
da mutabilidade permanente dos fatores que intervm nos chamados processos de
sade e de adoecimento das pessoas ou das comunidades. Isso reafirma a importncia
e a necessidade da pesquisa social ser sempre conduzida de modo a contemplar as
peculiaridades do contexto local na qual se d, isto , considerando os determinantes
de espao, de tempo, bem como as motivaes dos atores institucionais envolvidos e
as dinmicas de poder que permeiam as prticas institucionais.
Um conceito bastante apropriado a esta discusso o de conscincia
possvel introduzido por Goldmann (apud Minayo, 1999:20-21), o qual concebe que
o conhecimento produzido pelos diversos grupos sociais, inclusive o conhecimento
cientfico, um conhecimento relativo, incapaz de superar totalmente o nvel do
senso comum produzido pelos grupos majoritrios (ideologia dominante) e que
apenas parcamente capaz de acessar as relaes sociais de produo concretas
existentes nas sociedades. A esse respeito Minayo afirma que:

...as cincias sociais, enquanto conscincia possvel, esto
submetidas s grandes questes de nossa poca e tm seus limites
dados pela realidade do desenvolvimento social. Portanto, tanto os
indivduos como os grupos e tambm os pesquisadores so
dialeticamente autores e frutos de seu tempo.

(Minayo, 1999:20-21, grifos meus)

Em relao suposta neutralidade cientfica, concorda-se com
Rockwell (apud Sato & Souza, 2001:05) no que se refere suposta neutralidade do
investigador perante o fenneno estudado e ao seu grau de implicao com os atores
em campo. Este autor pondera que no existe entrada neutra no cenrio da pesquisa:

Sempre entramos vinculados a algum, a alguma instituio, a
alguma instncia, as quais ocupam posies em relao s pessoas
do local. Ainda que no tenhamos sido convidados para pesquisar
70


aquele local, algum permitiu nossa entrada e nossa convivncia
ali, tem poderes e interesses em relao quelas pessoas, e isso
define a posio que ocupamos na viso das pessoas do local, ainda
que no compartilhemos dos mesmos poderes e interesses dos
nossos interlocutores iniciais.(...).O fato de no utilizarmos
instrumentos visveis de investigao e de estarmos ali, com eles,
passando horas e horas observando, conversando, andando, muitas
vezes como qualquer outro visitante o faria, tambm motivo de
curiosidade e, talvez, de apreenso. Estarmos ali, muitas vezes
desprovidos de caneta e papel motivo de curiosidade sobre como
estamos fazendo a pesquisa, como saberemos o que falar, afinal, as
pessoas do local tambm [em algumas circunstncias] tm uma
viso sobre o que pesquisa, como se pesquisa e para qu ela
feita.

(Rockwell apud Sato & Souza, 2001:05)

Sendo assim, a construo do conhecimento nas investigaes em Sade Pblica est
imersa nesta rede de determinantes sociolgicos, polticos e ideolgicos, que complexificam a tarefa do
pesquisador e o impelem a buscar novos caminhos para abordar o fenmeno estudado, metodologias
que permitam coordenar as concepes tericas da pesquisa e o conjunto de tcnicas necessrias
apreenso de uma dada realidade, bem como a conscincia crtica das limitaes inerentes aos recursos
tcnicos utilizados, alm da criatividade necessria para construir, conferir significao s informaes
encontradas em campo. Em consonncia com as palavras de Minayo (1999:21-22, grifos da autora)
(...) Se falamos de Sade ou Doena essas categorias trazem uma carga histrica, cultural, poltica e
ideolgica que no pode ser contida apenas numa frmula numrica ou num dado estatstico.
E ainda conforme Minayo:

A rigor qualquer investigao social deveria contemplar uma
caracterstica bsica de seu objeto: o aspecto qualitativo. Isto
implica considerar sujeito de estudo: gente, em determinada
condio social, pertencente a determinado grupo social ou classe
com suas crenas, valores e significados. Implica tambm
considerar que o objeto das cincias sociais complexo,
contraditrio, inacabado, e em permanente transformao.

(Minayo, 1999:21-22, grifos da autora)

Para Erickson (apud Sato & Souza, 2001:03), a diferena primordial existente entre
pesquisas qualitativas e outros enfoques de investigao centra-se na:

deciso do pesquisador de utilizar como critrio bsico de
validade os significados imediatos e locais das aes, definidos
como ponto de vista de seus prprios atores. Concebido dessa
maneira, o trabalho de campo permite responder a importantes
questes para a pesquisa, tais como: o que est acontecendo
especificamente nesta ao social que ocorre num determinado
cenrio particular? Que significados tm para os atores nela
envolvidos? Como outras pessoas se fazem presentes neste mesmo
cenrio? Como se relaciona um cenrio especfico com o seu
entorno, com outros nveis do sistema dentro e fora do prprio
cenrio? Como se comparam as formas de organizao da vida
dirias neste cenrio com outras formas de organizao da vida
social mais ampla?
71



(Erickson apud Sato & Souza, 2001:03)

Assim, tambm para Cruz Neto (1998:51), ao se tomar como referencial de
investigao o mtodo qualitativo, a compreenso do que vem a ser trabalho de campo passa pela idia
da ...possibilidade de conseguirmos no s uma aproximao com aquilo que desejamos conhecer e
estudar, mas tambm de criar um conhecimento, partindo da realidade presente no campo.
Uma das formas mais utilizadas em pesquisa qualitativa para alcanar esta
aproximao com o fenmeno estudado o estudo de caso. Para Merriam (apud Bogdan & Biklen,
1994), o estudo de caso consiste na observao detalhada de um contexto, ou indivduo, de uma nica
fonte de documentos ou de um acontecimento especfico. Existem algumas maneiras distintas de
realizar-se este tipo de estudo, dependendo do foco que lhe conferido: pode-se realizar estudos de caso
de organizaes, de grupos sociais e at mesmo de uma nica pessoa (comumente designado histrias
de vida). H que se considerar, tambm, a possibilidade de realizao de estudos de caso mltiplos
(visando a possibilidade de generalizao dos resultados) e os estudos de caso comparativos nos quais
o pesquisador realiza dois ou mais estudos em diferentes campos de investigao com o objetivo de
comparar e contrastar os resultados.
Alguns autores (Erickson, 1975; Smith & Geoffrey, 1968 apud Bogdan & Biklen,
1994) consideram que a microetnografia caracteriza-se por ser um tipo especfico de estudo de caso,
podendo-se fazer uso deste termo quando o estudo conduzido em unidades pequenas dentro de uma
instituio ou quando o cerne da investigao concentra-se em uma atividade organizacional muito
especfica. Lembra-se que, numa perspectiva etnogrfica ocorre um deslocamento no eixo analtico da
pesquisa, atravs de um afastamento das macro-anlises e uma progressiva aproximao das relaes
cotidianas, considerando o universo micro-social e micro-poltico no qual estas relaes tomam parte
(Sato & Souza, 2001:02).
Os estudos em sade, de abordagem qualitativa, possuem como um dos marcos de
referncia os trabalhos realizados por Scraiber (1993, 1995) no campo da prtica mdica. Sua pesquisa
sobre a profisso mdica parte da premissa de que o exerccio da medicina um trabalho de cunho
social. Isso conduz a autora a utilizar recursos como relato oral e entrevistas abertas com os mdicos,
em busca da auto-representao destes profissionais com relao sua prtica. Segue como exemplo de
seu mtodo de investigao trechos extrados do relato de uma de suas pesquisas:

...os entrevistados foram levados a refletir sobre seu dia-a-dia
profissional, trabalhando a hiptese central do estudo: a
formulao de que a autonomia profissional, perdendo espao na
esfera mercantil, busca centrar-se na dimenso tcnica interna ao
processo de trabalho, em um movimento que corresponde sua
transformao, para preservar-se enquanto possibilidade efetiva na
profisso.
(Scraiber, 1995:64)

Argumentando a favor da adequao da pesquisa qualitativa ao seu objeto de estudo,
Scraiber (1995:73, grifos meus) coloca em relevncia suas caractersticas amplas que ...permitem
explorar a subjetividade como objeto de conhecimento, promovendo resgates das dimenses subjetivas
dos processos sociais, respeitando o todo complexo de sua constituio.
72


Os autores referidos demonstram claramente sua preferncia por uma abordagem
qualitativa de investigao em sade - no em detrimento de estudos quantitativos mas na medida em
que reposicionam e reforam o lugar conquistado pelas pesquisas qualitativas no cenrio atual da
produo cientfica.
Uma possibilidade ento conjugar os mtodos qualitativo e quantitativo: o mtodo
quali-quantitativo. Acerca disso, concorda-se com Minayo (1999:11-12), que aponta:

Frente problemtica da quantidade e da qualidade a
dialtica assume que a qualidade dos fatos e das relaes
sociais so suas propriedades inerentes, e que quantidade
e qualidade so inseparveis e interdependentes, ensejando-
se assim a dissoluo das dicotomias quantitativo/qualitativo,
macro/micro, interioridade e exterioridade com que se debatem
as diversas correntes sociolgicas.

(Minayo, 1999:11-12)
Ao discutir sobre as tcnicas de coleta dos dados, encontra-se as entrevistas como uma
das modalidades mais utilizadas nas pesquisas qualitativas em sade. Ao utilizar a fala dos informantes
como instrumental analtico do sistema de valores, das concepes ou das normas que regem a
dinmica de determinados grupos e instituies, caminha-se no sentido de conceber os relatos
fornecidos durante a entrevista no apenas como mera construo subjetiva e individual de determinada
pessoa, mas como parte de uma produo coletiva, dadas as circunstncias e determinantes comuns a
que os sujeitos esto submetidos e implicados no seu cotidiano, pois como nas palavras de Minayo:

O que torna a entrevista instrumento privilegiado de coleta de
informaes para as cincias sociais a possibilidadede de a fala
ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores,
normas e smbolos (sendo ela mesmo um deles) e ao mesmo tempo
ter a magia de transmitir, atravs de um porta-voz, as
representaes de grupos determinados, em condies histricas,
scio-econmicas e culturais especficas.

(Minayo, 1999:109-110, grifos meus)

Esta questo da representatividade de um membro de determinado segmento social em
relao construo simblica do conjunto j foi tratada por outros pesquisadores preocupados com a
metodologia qualitativa de pesquisa. Destaca-se algumas consideraes de Bourdieu (apud Minayo,
1999:111) para quem:

Todos os membros do mesmo grupo ou da mesma classe so
produtos de condies objetivas idnticas. Da a possibilidade de se
exercer na anlise da prtica social, o efeito de universalizao e de
particularizao, na medida em que eles se homogeneizam,
distinguindo-se dos outros.

(Bourdieu apud Minayo, 1999:111, grifos da autora)

Prosseguindo com algumas indicaes de Bourdieu quanto dimenso das interaes
travadas no desenvolvimento de uma pesquisa:

73


As relaes interpessoais numa pesquisa, nunca so apenas
relaes de indivduos e a verdade da interao no reside
inteiramente na interao (...) a posio presente e passada na
estrutura social que os indivduos trazem consigo em forma de
habitus em todo o tempo e lugar, que marca a relao.

(Bourdieu apud Minayo, 1999:112, grifos da autora)

Dadas estas colocaes, Minayo reafirma este posicionamento, acrescentando que a:

entrevista no simplesmente um trabalho de coleta de dados, mas
sempre uma situao de interao na qual as informaes dadas
pelos sujeitos podem ser profundamente afetadas pela natureza de
suas relaes com o entrevistador.

(Minayo, 1999:114, grifos meus)

As entrevistas podem ser agrupadas em dois grupos a saber: as entrevistas
estruturadas, que comumente so realizadas atravs de um questionrio fechado com perguntas
especficas acerca do tema investigado; e as entrevistas semi-estruturadas ou no-estruturadas, nas
quais podemos situar os relatos sobre as histrias de vida e as discusses de grupos focais.
Para efeito do presente estudo aqui ser ressaltada a tcnica de entrevistas semi-
estruturadas, na qual o pesquisador pode tambm fazer uso de um roteiro com perguntas previamente
elaboradas, e que se presta muito mais a guiar a conversa realizada com o informante/entrevistado do
que a ser algo seguido de forma rgida o que acabaria por limitar e empobrecer as possibilidades de
um maior aprofundamento na temtica em questo e a relao construda com o entrevistado.
Como assinalado por alguns autores (Minayo, 1999:131; Parga Nina apud Minayo,
1999:131), durante a situao de entrevista ocorre uma mtua interferncia no processo de significao
da realidade produzido pelo entrevistado e pelo entrevistador, ...e esse encontro de duas subjetividades
representantes de cdigos socioculturais quase sempre diferenciados , ao mesmo tempo, rico,
problemtico e conflitivo..
Alm das entrevistas, podemos situar tambm a observao participante como
recurso complementar no processo investigativo, e que constitui-se num momento especial da entrada
no cenrio da pesquisa, podendo ser caracterizado como o momento exploratrio da investigao, no
qual o pesquisador entra em contato com os atores sociais envolvidos na pesquisa e toma conhecimento
das dinmicas cotidianas no qual esto inseridos, num dado local e num determinado tempo. Tm-se
ento que a observao participante enquanto tcnica de investigao realiza-se:

atravs do contato direto do pesquisador com o fenmeno observado
para obter informaes sobre a realidade dos atores sociais em seus
prprios contextos. O observador, enquanto parte do contexto de


observao, estabelece uma relao face a face com os observados.
Nesse processo, ele, ao mesmo tempo, pode modificar e ser
modificado pelo contexto. A importncia dessa tcnica reside no fato
de podermos captar uma variedade de situaes ou fenmenos que
no so obtidos por meio de perguntas, uma vez que observados
diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais
impondervel e evasivo na vida real.
74



(Cruz Neto, 1998:60)

A implicao do pesquisador no trabalho de campo est diretamente ligada ao seu
posicionamento enquanto observador. Existe uma gama de situaes na observao participante - as
quais muitos pesquisadores j se encarregaram de descrever (Cicourel, 1980; Minayo, 1999) - que se
diferenciam devido exatamente ao status do pesquisador no cenrio do estudo, seja como participante-
total num plo ou como observador-total no outro extremo. Entretanto, existem as variaes destes
posicionamentos, e como esclarecido por Minayo (1999:142-143) ...na verdade nenhum desses
[papis] se realiza puramente..., concluindo que:

Mais do que a definio a priori do tipo de pesquisador que se
deseja ser no campo, preciso considerar a observao participante
como um processo que construdo duplamente pelo pesquisador e
pelos atores sociais envolvidos.

(Minayo, 1999:142-143, grifos meus)

H que se levar em considerao, durante o processo de observao de campo, a
necessidade de alguma sistematizao do que observado: seja o clima institucional, as rotinas
organizacionais, as relaes de poder entre diferentes grupos, ou a hierarquizao de tarefas, somente
para citar alguns exemplos. Como ento proceder ao registro destas informaes, para a composio de
material analtico posterior para a pesquisa? Segundo exposto por Cicourel (apud Minayo, 1999:147),
Becker trabalha com o termo histria natural da pesquisa para referir-se a esta tarefa de registrar cada
momento da observao, a qual certamente produz significaes sobre dada realidade e fornece
informaes importantes sobre o contexto no qual est inserido o problema pesquisado.
Minayo (1999:147), ao discorrer sobre alguns comentrios de Cicourel quanto
objetividade da observao participante, fornece alguns subsdios que podem auxiliar no
entendimento de como seria este registro sistematizado das observaes de campo por parte do
pesquisador atravs de ...revises crticas do trabalho de campo, explicitao dos procedimentos
adotados e dos diferentes papis representados pelos sujeitos da pesquisa e pelo prprio pesquisador.
Uma das maneiras mais difundidas entre os pesquisadores das cincias sociais a manuteno de um
dirio de campo durante todo o perodo da observao participante, segundo indicaes de Cruz Neto
(1998:63), o dirio de campo pode ser considerado um amigo silencioso sobre o qual:

...o pesquisador se debrua no intuito de construir detalhes que no
seu somatrio vai congregar os diferentes momentos da pesquisa.
Demanda um uso sistemtico que se estende desde o primeiro
momento da ida ao campo at a fase final da investigao. Quanto
mais rico for em anotaes esse dirio, maior ser o auxlio que
oferecer descrio e anlise do objeto estudado.

(Cruz Neto, 1998:64)

Entretanto, cabe ressaltar que o conhecimento emprico advindo do trabalho de
observao do cenrio da pesquisa no oferece solues fceis ao pesquisador. Muitas vezes, o
conhecimento produzido nesta etapa pode tornar este momento, um momento de interrogao acerca da
75


pertinncia dos recursos escolhidos em face da configurao presente do universo/fennemo estudado.
Este encontro entre as representaes e teorizaes iniciais do pesquisador e o cotidiano vivenciado no
campo da pesquisa coloca o investigador num movimento permanente e algumas vezes desconfortvel
de manter-se aberto ao que esta prpria experincia aos pouco pode descortinar e de rever criticamente
suas estratgias metodolgicas postura esta que exige um certo grau de flexibilidade e auto-crtica. A
ocorrncia de restries operacionais ou novas perspectivas de abordar o fenmeno em campo sempre
uma possibilidade, dadas condies inesperadas que podem favorecer ou dificultar o trabalho de
pesquisa. da competncia do investigador administrar as contradies vivenciadas durante esse
perodo, bem como analisar as implicaes ou efeitos que podem acarretar ao estudo. Ao discorrer com
bastante clareza sobre este movimento de articulao entre teoria e mtodo durante o trabalho de campo,
Cruz Neto (1998:61-62) aponta que atravs deste comprometimento que possvel evitar o que
comumente referido como o mito da tcnica:

(...)Para alm dos dados acumulados, o processo de campo nos leva
reformulao dos caminhos da pesquisa, atravs das descobertas de
novas pistas. Nessa dinmica investigativa, podemos nos tornar
agentes de mediao entre a anlise e a produo de informaes,
entendidas como elos fundamentais. Essa mediao pode reduzir um
possvel desencontro entre as bases tericas e a apresentao do
material de pesquisa.

(Cruz Neto, 1999:62, grifos do autor)

Quanto ao tratamento das informaes obtidas a partir de uma pesquisa qualitativa em
sade, a terminologia freqentemente utilizada no terreno das cincias sociais a anlise de contedo.
Para Bardin, uma das mais importantes referncias nesta rea, a anlise de contudo pode ser
compreendida como:

Um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter,
por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do
contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que
permitam a interferncia de conhecimentos relativos s condies
de produo/recepo destas mensagens

(Bardin apud Minayo, 1999:199)

Ao discutir acerca das diversas tendncias histricas existentes na produo terica em
torno da Anlise de Contedo, Minayo explicita que:

(...)Todo o esforo terico para desenvolvimento de tcnicas, visa
ainda que de formas diversas e at contraditrias a ultrapassar o
nvel do senso comum e do subjetivismo na interpretao e alcanar
uma vigilncia crtica frente comunicao de documentos, textos
literrios, biografias, entrevistas ou observao.

(Minayo, 1999:203, grifos meus)

Em termos operacionais, atravs da anlise de contedo o investigador prope-se a
alcanar sentidos e significaes no explicitadas num primeiro momento, e que tendem a emergir
quando relaciona-se:
76



...estruturas semnticas (significantes) com estruturas sociolgicas
(significados) dos enunciados. Articula a superfcie dos textos
descrita e analisada com os fatores que determinam suas
caractersticas: variveis psicossociais, contexto cultural, contexto e
processo de produo da mensagem.

(Minayo, 1999:203)

Todavia, a perspectiva analtica oferecida pela matriz do pensamento hermenutico-
dialtico tendo como referenciais importantes os trabalhos de Habermas
1
e Lefebvre
2
- tambm nos
sugere, como referido por Deslandes (1997:105), que:


...a anlise de uma ao institucional no pode prescindir da
compreenso das contradies presentes naquela ao, pois
incorreria ao erro de negar-lhe seu carter histrico e dinmico.
Entende-se que o real (aqui delimitado como as relaes sociais em
sade) mvel, mltiplo, diverso e contraditrio. No movimento
dialtico de investigao, o conceito de contradio desempenha
papel crucial, pois no se trata de uma oposio excludente entre o
sim e o no, mas uma relao com profundas vinculaes no
concreto, que se apresenta sob termos que se negam ativamente, mas
que se interpenetram e criam algo novo. O princpio de identidade
dialtica , por definio, uma unidade das contradies.

(Deslandes, 1997:105, grifos meus)

Ao realizar o inventrio dos elementos ou das unidades temticas para a anlise de
dados preciso considerar alguns requisitos de natureza operacional que forneam consistncia s
categorias finais elegidas pelo investigador como eixo de sua anlise. Esses requisitos, segundo Bardin
(2002:119-120), so em sntese as qualidades que um bom conjunto de categorias deve possuir, sendo
eles: a excluso mtua, a homogeneidade, a pertinncia, a objetividade e fidelidade e, por fim, a
produtividade
3
.


3.2. O caminho da pesquisa de campo

O eixo das preocupaes deste estudo girou em torno dos modos de cuidado e de
escuta que, comumente, so ofertados pelos profissionais de sade da ateno bsica aos usurios que
buscam atendimento com queixas identificadas como problemas de sade mental. Assim, esta
investigao focalizou tambm questes relativas s concepes dos profissionais da Unidade acerca do

1
Habermas, J., 1987. Dialtica e Hermenutica. Porto Alegre: Ed. L.P.M.

2
Lefebvre, H., 1979. Lgica Formal. Lgica Dialtica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira.

3
No se tem por objetivo, e seria de todo modo desnecessrio neste momento, sintetizar a descrio - realizada por
Bardin (2002), no captulo III do livro Anlise de Contedo - de cada uma destas qualidades concernentes ao
sistema categorial, de forma que se remete o leitor obra na qual realizada com maior propriedade a explanao
deste processo de construo das categorias de anlise.
77


sofrimento psquico e as implicaes advindas deste modo de conceber o fenmeno sade/doena
mental nos modos de cuidado desenvolvidos pelo servio para atender esta parcela da populao.
Por esta investigao constituir-se em um estudo de caso qualitativo, foram utilizados
diversos recursos de coleta de dados, como observao participante, registro das observaes de campo,
entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave, alm da coleta de informaes nos pronturios
atravs de um instrumento desenvolvido para este fim.
O local escolhido para a realizao do trabalho de campo foi uma unidade de sade da
rede bsica do SUS, localizada no municpio do Rio de Janeiro. Essa unidade caracteriza-se por ser
uma unidade onde, tradicionalmente, ensino e pesquisa esto presentes e entrelaam-se por pertencer a
uma instituio federal onde so desenvolvidas atividades desta natureza. Minha opo por este Centro
de Sade Escola justifica-se, prioritariamente, devido ao fato de ser um ambiente no qual as pessoas j
esto habituadas a receber pesquisadores com finalidades variadas, e onde portanto minha presena no
seria um fator por demais pertubador no cotidiano da instituio.
Cabe localizar, neste momento, algumas preocupaes referentes a aspectos ticos
deste trabalho, bem como os esforos realizados no sentido de preservar os atores envolvidos na
pesquisa da identitificao e do constrangimento que poderia decorrer deste fato. A princpio, deve-se
esclarecer que o Projeto de Pesquisa que resultou nesta investigao foi submetido ao Comit de tica
em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, tendo sido aprovado para fins de sua
realizao, de acordo com as normas do Comit supracitado. Ademais, ao longo da descrio e anlise
dos dados tomou-se o devido cuidado em omitir quaisquer informaes que pudessem levar
identificao dos sujeitos da pesquisa, haja vista, o contrato firmado com os mesmos por meio do
Termo de Consentimento (ver anexo II) e o fato da Unidade e dos profissionais de sade envolvidos na
investigao serem conhecidos por muitos pesquisadores e outros trabalhadores da rea de sade,
tornando-os facilmente reconhecveis. Um outro Termo de Consentimento tambm foi elaborado
visando solicitar autorizao da Coordenao da Unidade para desenvolver esta pesquisa no Centro de
Sade Escola (ver anexo I).
Os sujeitos da pesquisa foram profissionais mdicos (4), profissionais de sade no-
mdicos (6), tcnicos de sade (2) e agentes comunitrios de sade (2), que desenvolvem suas
atividades na unidade de sade ou na comunidade (atravs da Estratgia Sade da Famlia). Incluir
diversas categorias profissionais e circular atravs das concepes presentes nos diferentes nveis de
hierarquia da Unidade encontra seu motivo numa das premissas deste trabalho: a de que todos os
trabalhadores em sade, sejam eles tcnicos ou profissionais especializados das Unidades Bsicas ou
das equipes de ESF, desempenham um papel muito relevante no processo de acolhimento dos usurios.
A opo por entrevistar apenas os profissionais, tcnicos ou agentes comunitrios de
sade e no incluir a perspectiva dos usurios da Unidade deve-se ao desejo de privilegiar as
concepes, falas e condutas destes atores sociais, em consonncia com o objetivo principal desta
pesquisa que identificar e analisar os modos de cuidar, de agir em sade - usando as palavras de
Merhy (1997;2002) - diante de necessidades de sade que remetem os trabalhadores em sade a
possveis problemas de sade mental. Como profissionais e tcnicos de sade recebem e respondem,
cotidianamente, s queixas de sofrimento psquico da populao atendida, que eventualmente possam
emergir? Sendo essa nossa problemtica, buscar uma metodologia de pesquisa que contemplasse a
viso destes profissionais da rede bsica, acerca do atendimento s pessoas em sofrimento psquico e os
78


modos de ao/interveno desenvolvidos para o enfrentamento dessa questo exigiu uma reflexo
sobre as tcnicas que melhor auxiliariam a alcanar as informaes necessrias anlise e produo de
conhecimento referente temtica investigada.
A entrada em campo foi em muito facilitada pela ligao existente entre o Centro de
Sade Escola e a Escola Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ, a qual eu estou diretamente ligada
como mestranda. Como j explicitado anteriormente, o local onde desenvolveu-se a pesquisa possui
uma cultura de desenvolvimento de pesquisas em sade pblica, estando portanto familiarizado com
alguns procedimentos habitualmente utilizados pelos pesquisadores em campo, como por exemplo com
a circulao de pessoas na unidade observando as atividades desenvolvidas pelos profissionais e com a
solicitao de entrevistas.
No entanto, seria imprudente e at mesmo ingnuo imaginar que devido a este fato as
pessoas que trabalham na unidade no se sintam observadas, vigiadas e talvez, em alguns momentos,
at mesmo incomodadas com a presena contnua de visitantes/pesquisadores interessados em conhecer
o cotidiano da vida institucional. H que se lembrar, inclusive numa atitude respeitosa para com os
profissionais e usurios, que apesar do cenrio da pesquisa tratar-se de um Centro de Sade Escola,
um lugar especialmente voltado para a assistncia sade da populao local, logo suas atividades
centrais, suas rotinas institucionais no diferem significativamente de outras unidades de sade da rede
bsica do municpio a no ser pelas caractersticas j explicitadas anteriormente.
Por conseguinte, entrar em campo e desenvolver as atividades de pesquisa,
familiarizar-se com o funcionamento do Centro de Sade, relacionar-se com a equipe envolveu um
processo de contnua negociao, fosse como observadora participante, nos momentos de visita aos
diversos mdulos de atendimento, ou como entrevistadora, que procura travar relaes de confiana e
empatia com os informantes-chave.
Pode-se dizer que, em grande parte, o trabalho desta investigao foi facilitado pela
Coordenao de Ensino e Pesquisa existente na Unidade de Sade, atravs da qual fui apresentada aos
coordenadores da Triagem, dos mdulos da ESF, e equipe do Setor de Documentao e Informaes
em Sade da Unidade (SEDIS). Os demais contatos foram sendo construdos durante o perodo de
observao participante, principalmente, com os profissionais da clnica mdica e com os profissionais
de sade mental.
Uma vez que o pressuposto central desta pesquisa refere-se ao entrelaamento,
coabitao de uma mesma dimenso nas aes desempenhadas pela sade pblica e pela sade mental,
haja vista ambas exercerem intervenes que incidem diretamente sobre os processos de subjetivao
dos sujeitos em sofrimento, deve-se pontuar que o contexto da ateno bsica alm de compor a
especificidade deste estudo foi escolhido por apresentar, inclusive historicamente, as aes mais
expressivas do carter preventivo/interventivo dos modelos de ateno sade coletiva no Brasil.
Ao relatar esta pesquisa, meu objetivo principal centrou-se no desvelamento do
cuidado e da escuta, oferecida pelos diferentes trabalhadores em sade da ateno bsica aos problemas
de sofrimento psquico trazidos pela populao local, buscando identificar modos de agir, modelos de
interveno utilizados, aspectos interacionais da dide profissional/usurio, pontos de contraste entre a
fala e a prxis. A partir disso, foi possvel pensar a prtica e as diversas concepes de atuao em
sade implcitas na configurao do trabalho cotidiano, sempre atravs dos relatos, das anlises dos
atores envolvidos e das situaes observadas.
79


Gostaria de retomar neste momento algumas das perguntas que nortearam este estudo,
com o objetivo de situar melhor as opes metodolgicas realizadas ao longo do caminho da pesquisa
de campo. A primeira pergunta refere-se ao lugar ocupado pela ateno bsica no atual contexto da
Reforma Psiquitrica Brasileira. Esta foi a pergunta mais geral do estudo, elaborada inicialmente, da
qual derivaram-se as demais, que conduziram configurao de um campo mais especfico de estudo.
Entre as perguntas posteriores que instigaram a conduo da pesquisa, encontram-se as questes a
seguir:
Como podem as Unidades Bsicas de Sade e a Estratgia Sade da Famlia transformarem-se em
dispositivos de acolhimento capazes de contribuir efetivamente com a inverso do modelo assistencial
em sade mental, no municpio do Rio de Janeiro?
Quais as atuais modalidades de ateno s pessoas em sofrimento psquico existentes no mbito da
ateno bsica em sade?
Como um estudo de caso, de abordagem qualitativa, pode informar eixos de anlise e construir
caminhos, para pensar a prxis em sade mental na ateno bsica, mais coerentes com o contexto das
novas polticas de sade mental em curso no Brasil?
Esses questionamentos auxiliaram tanto na construo da orientao terica do estudo
como serviram de norte para a elaborao das entrevistas realizadas com os sujeitos da pesquisa e para
as anlises empreendidas posteriormente do material levantado.
As fontes utilizadas para o levantamento dos dados desta pesquisa constaram dos
registros das observaes em campo, das transcries das entrevistas realizadas com os atores sociais e
do levantamento de alguns dados nos pronturios, atravs de um instrumento desenvolvido para este
propsito. Este trabalho de obter informaes dos pronturios da Unidade consistiu principalmente em
conhecer de que forma era registrado o percurso do usurio na Unidade, procurando perceber, atravs
da histria clnica deste usurio, de que modo era conduzido at os profissionais de sade mental, e
quais eram os encaminhamentos propostos, bem como buscando identificar as relaes travadas entre as
diferentes especialidades e as clnicas psi da Unidade, quando se trata do acompanhamento de um
usurio com queixas de sofrimento psquico, ou identificado como tal. Alm disso, o contato direto
com os pronturios possibilitou a verificao da qualidade dos registros realizados pelos tcnicos e
profissionais de sade, permitindo uma articulao entre a qualidade dos registros e a importncia
conferida pelos trabalhadores ao pronturio, enquanto instrumento de conhecimento da trajetria
institucional do usurio e documento expressivo de parte da histria de vida desta pessoa.
Esta pesquisa, inicialmente, intencionava tambm traar um perfil clnico e scio-
demogrfico da clientela que chega aos profissionais de sade mental, atravs de diversas variveis
elencadas para compor o instrumento de coleta dos dados. Todavia, ao longo das incurses no cenrio
da pesquisa, dada a riqueza oferecida pela perspectiva de aprofundar esta investigao em torno das
falas e condutas dos trabalhadores em sade - buscando assim resgatar a preponderncia do agir pessoal
e coletivo na transformao dos processos de trabalho em sade, ou seja, na mudana dos fazeres
optou-se por focalizar neste estudo o vetor das prticas e concepes construdas no cotidiano pelos
tcnicos e profissionais da Unidade. Vetor este que atravessado por uma rede de sentidos e
significaes que se almejava analisar, luz da ateno bsica em sade ao portador de sofrimento
psquico.
80


Deste modo, houve um recorte e uma delimitao em torno do que poderia constituir-
se um estudo de demanda em sade mental da populao atendida pela Unidade, a favor de um
centramento na proposta de cartografar as modalidades de cuidado e as escutas oferecidas s pessoas em
sofrimento psquico que se dirigiam Unidade ou s equipes de Sade da Famlia. A descrio de
algumas caractersticas da clientela assistida pelos profissionais de sade mental permaneceram
compondo, ento, um pano de fundo, o qual certamente auxiliou na compreenso de algumas
configuraes dos atendimentos em sade mental realizados na Unidade e abriu tantos outros
questionamentos acerca das estratgias de ao em sade mental na ateno bsica.
Essa etapa de obteno de informaes quali-quantitativas acerca do perfil dos
usurios que acessam os profissionais de sade mental da Unidade restringiu-se a algumas categorias
como: sexo, local de residncia, grupo diagnstico primrio, tipos de encaminhamento, nmero de
usurios, percentagem de utilizao das especialidades de sade mental, consultas por especialidade e
mdia de consultas/ano (tendo como referncia o perodo estudado). O acesso a essas informaes foi
bastante facilitado pela informatizao das informaes contidas nos pronturios num banco de dados
mantido pelo SEDIS, e atravs do qual com o auxlio de um membro da equipe pude trabalhar com os
dados de modo mais rpido e funcional. A estruturao final do instrumento de coleta de dados
referente ao banco de dados e aos pronturios pode ser visualizada no anexo VI.
O perodo selecionado, para a elaborao desta caracterizao do programa de sade
mental e dos usurios da Unidade atendidos pelos profissionais de sade mental, corresponde
01/11/2001 30/11/2002. O perodo referido foi determinado como o mais adequado por englobar as
informaes mais atualizadas no banco de dados do SEDIS, ao longo de um ano.

3.2.1. Observao Participante

A observao participante, no caso desta investigao, consistiu numa abordagem
complementar do universo pesquisado e num momento privilegiado de construo das primeiras
aproximaes e dos vnculos com os atores envolvidos, tendo facilitado intensamente a conduo
posterior das entrevistas com os tcnicos e profissionais da Unidade. Em conjunto, ambas as estratgias
observao e entrevistas compuseram o ncleo central do trabalho de coleta de dados. A
experincia direta com a atividade tecno-assistencial dos atores sociais e o registro das impresses
obtidas no cotidiano institucional possibilitaram a verificao crtica das potencialidades desta
pesquisa, da reformulao de inferncias prvias entrada em campo, bem como a composio geral
das dinmicas e dos papis institucionais dos atores.
Pode-se afirmar que a entrada no Centro de Sade Escola, as relaes travadas com os
profissionais durante o perodo da pesquisa, as observaes da triagem e da sala-de-espera dos mdulos
de atendimento e os momentos informais de conversa com profissionais mais prximos dialogam com
as informaes coletadas atravs dos outros procedimentos metodolgicos.
Na maior parte do tempo, foi grande a receptividade das pessoas pesquisa, ocorrendo
por vezes alguma atitude de resistncia ou desagrado inicial em estar sendo observado ou sendo
solicitado a conceder entrevistas, o que se dissolvia a medida que me aproximava mais do profissional e
que os propsitos do estudo lhe eram clarificados, junto ao comprometimento de no permitir sua
identificao no relato dos resultados. Isso foi firmado, formalmente, com cada ator atravs de um
81


Termo de Consentimento (anexo II) no qual era assegurada a livre participao do mesmo, bem como o
sigilo sobre sua identificao.
A etapa de observao participante teve a durao de cerca de 3 meses, incluindo
toda a fase inicial de apresentao chefia e s coordenaes, passando pelo tempo em que me coloquei
como uma visitante freqente da Unidade, fazendo neste perodo em torno de 2 a 3 visitas semanais.
Procurava alternar minha presena entre os turnos da manh e da tarde para englobar as dinmicas
existentes nos diferentes perodos de trabalho, uma vez que j havia percebido um maior fluxo de
usurios no perodo da manh, devido fortemente a distribuio das fichas de atendimento nesse turno,
exclusivamente. Uma das confirmaes dessa constatao foi a solicitao dos profissionais, durante a
etapa das entrevistas, que eu as agendasse para o perodo da tarde, descrito por eles como mais
tranqilo.
No Setor de Documentao e Informaes em Sade, pude conhecer como eram
arquivados os pronturios, o processo de informatizao dos dados atravs do Sistema de
Gerenciamento da Ateno Bsica (SIGAB) e de outros bancos de dados. Tive acesso ao trabalho de
mapeamento da rea de abrangncia da Unidade, realizado pelo Setor de Geoprocessamento, por meio
do qual foi possvel realizar uma melhor caracterizao da Unidade e do contexto local a qual est
vinculada. A relao construda com estes profissionais foi bastante profcua e gratificante para ambos
os lados, j que sentiam que o produto do trabalho por eles desenvolvido podia beneficiar e contribuir
com diversos estudos e pesquisas realizados na instituio.
Ao final de cada observao realizada, eram registrados os eventos e os processos
interacionais mais relevantes dentro da configurao geral, como por exemplo as situaes mais
significativas daquele dia ou a minha impresso sobre o clima institucional vide modelo do registro do
Dirio de Campo no Anexo III. A vivncia da observao participante, as anotaes dos eventos, das
dinmicas relacionais entre tcnicos/profissionais e usurios, provou ser de grande valia quando houve a
necessidade de retornar s situaes, que somente com o auxlio da memria provavelmente perderiam
sua riqueza simblica. Como a observao participante pode ser considerada um dos sustentculos da
pesquisa qualitativa, a sistematizao dos registros, em forma de dirio de campo, contribuiu de modo
mpar para as anlises subseqentes.

3.2.2. O momento das entrevistas

A escolha da tcnica de entrevistas semi-estruturadas com os trabalhadores em sade,
como fonte principal da coleta de dados, deveu-se ao privilgio concedido s produes discursivas
enquanto continentes e produtoras de significaes sociolgicas que imprimem sua fora e seu poder na
prxis cotidiana de determinados grupos sociais. Soma-se a esse aspecto, o elemento da comparao
apontado por Bogdan & Biklen (1994:135), ao reportarem-se a oportunidade de tornar as informaes
comparveis entre os vrios sujeitos, possibilitada quando utiliza-se esta modalidade de entrevista.
Os contatos iniciais, que levaram escolha dos entrevistados, comearam atravs da
apresentao formal a alguns membros dos setores da Unidade e aprofundaram-se durante o processo de
observao de campo. Inicialmente, os contatos estreitaram-se com os tcnicos e profissionais
responsveis pela triagem dos usurios, sendo que as primeiras entrevistas foram realizadas neste setor,
tendo sido entrevistada uma tcnica de enfermagem e uma enfermeira.
82


Posteriormente, procurou-se estabelecer contatos com os demais setores e com os
tcnicos e os profissionais dos diferentes mdulos de atendimento
4
. O acesso equipe da ESF foi
facilitado por uma profissional de sade da Unidade que demonstrou um grande interesse e abertura aos
propsitos desta investigao. Desta forma, seguindo a idia inicial, selecionou-se uma auxiliar de
enfermagem, dois agentes comunitrios de sade em alcoolismo (pelo carter do trabalho que
desenvolvem na comunidade), um clnico-geral, uma enfermeira e a coordenadora do Programa.
Procurou-se, a partir da entrevistar outros profissionais da Unidade como o pessoal da clnica mdica
5
e
os profissionais de sade mental. Foi consentida entrevista por mais um clnico-geral (havamos,
tambm, entrevistado um profissional de clnica mdica da ESF), dois psiclogos, dois psiquiatras e
uma assistente social.
As 14 entrevistas, todas individuais com cada um dos profissionais que consentiram
em participar (ver Termo de Consentimento no anexo II), foram gravadas em udio-tape e transcritas na
ntegra, buscando posteriormente compor categorias de anlise para as falas dos atores em torno do
tema proposto. H que se pontuar que no houve uma preocupao com o aspecto quantitativo das
entrevistas, uma vez que tericos (como por exemplo, Erickson, 1999) em pesquisa qualitativa
sustentam que o que importa nesses estudos o volume de informaes considerado pela pesquisadora
como significativo para contemplar as questes levantadas pela pesquisa.
Os trabalhadores em sade entrevistados tinham idades entre 27 e 53 anos, e tinham
sua insero no atendimento sade pblica atravs do Centro de Sade Escola de uma tradicional
Instituio de Ensino e Pesquisa do Ministrio da Sade. Dois roteiros de entrevistas semi-estruturadas
(anexos IV e V) foram elaborados com o objetivo de guiar a conversa entre a pesquisadora e o
informante. O primeiro roteiro composto de perguntas dirigidas a trabalhadores em sade da Unidade
que no fossem trabalhadores em sade mental, ou seja, este primeiro grupo de perguntas foi dirigido a
agentes de sade, tcnicos de sade, enfermeiros e mdicos. O segundo roteiro formulado destinava-se a
profissionais que tivessem devido ao seu exerccio profissional na Unidade alguma vinculao com
a sade mental, e por conseguinte, com o atendimento aos usurios em sofrimento psquico.
Esta ordenao das perguntas em roteiros distintos deveu-se ao fato de acreditar que o
grau de informao, formao, experincia e reflexo acerca do tema poderia ser absolutamente
diferente quando comparssemos os dois grupos em questo. Optou-se, ento, por separ-los
previamente em dois roteiros, mantendo alguma semelhana entre as perguntas principais, mas
aprofundando um pouco mais as questes dirigidas aos profissionais de sade mental por imaginar que
estes esto sob a influncia tanto do trabalho em sade mental que desenvolvem na rede bsica, quanto
da possibilidade de possurem algum conhecimento prvio das novas polticas do setor, e que portanto

4
Mdulos de Sade da Mulher, Sade da Criana, Sade do Adulto, Sade Mental e Ncleo de Dependncia
Qumica (NUDEQ).

5
Fato este que se justifica por dois motivos: o primeiro est relacionado especificidade da clnica mdica em
relao s outras clnicas. Pela natureza de sua prtica, no guarda a priori preocupaes especficas com o
funcionamento de um rgo ou sistema biolgico, o que pode favorecer um olhar mais ampliado acerca dos
processos de sade/doena. Deste modo, pode-se dizer que a clnica mdica atravessada pela dimenso da
totalidade (talvez, pudesse arriscar dizer integralidade) no modo de perceber o paciente/usurio, estando a cabo de
cada profissional o exerccio desta dimenso na clnica. O outro motivo vincula-se percepo, que foi sendo
construda atravs das informaes obtidas nos pronturios, de que era bastante significativo o nmero de
encaminhamentos realizados pela clnica mdica aos profissionais de sade mental. Esta discusso ser melhor
esboada no Captulo V, referente Anlise de Dados.
83


suas falas estariam submetidas a outros fatores, outras influncias no previstas no primeiro grupo. Se
esta hiptese foi confirmada ou no, poderemos discutir mais adiante
6
.
Antes de comear as entrevistas, os sujeitos eram informados da temtica central desta
investigao. As questes relativas ao roteiro de entrevista foram sendo colocadas de modo a permitir
contribuies dos entrevistados que quisessem incluir outras informaes relacionadas.
As falas dos trabalhadores em sade foram codificadas a partir de um grupo de
smbolos desenvolvido a partir das transcries das fitas, em que foram atribudas codificaes de
acordo com o grupo profissional dos entrevistados e a numerao seqencial das entrevistas. Como no
exemplo, a seguir, de uma entrevista com um agente comunitrio de sade, o cdigo atribudo foi: A-1 ,
onde A refere-se sua situao funcional na instituio (agente de sade) e 1 o nmero designado para
sua identificao. Caso o entrevistado fosse uma mulher, exercendo clnica mdica ou psiquiatria usou-
se o cdigo: M-3, onde M corresponde s profisses mdicas seguido do nmero correspondente. Para o
caso dos entrevistados exercerem profisses no-mdicas (enfermagem, psicologia e assistncia social)
a letra utilizada P, enquanto os tcnicos em sade so representados pela letra T.

3.2.3. Aspectos relativos s escolhas

Alguns aspectos relativos s escolhas, aos caminhos percorridos para se chegar at as
pessoas devem servir como substrato para a reflexo das potencialidades e dos limites implcitos em
cada tomada de deciso feita pelo pesquisador.
Primeiramente, poder-se-ia dizer que procurar um local de pesquisa propcio aos
objetivos do estudo no foi uma tarefa que se deu sem alguns questionamentos neste trabalho. Em
muitos momentos, questionei a viabilidade de desenvolver tal pesquisa em um Centro de Sade Escola
vinculado uma Instituio com tradio em ensino e pesquisa em Sade Pblica. E foi-me colocado
por alguns pesquisadores mais prximos e experientes a necessidade de refletir sobre esta escolha.
Desta experincia, foi possvel descobrir que na conduo de um estudo muitas vezes o investigador
levado a assumir riscos, reconhecer as conseqncias da advindas e aprender a lidar com elas, num
processo contnuo de anlise e negociao dos fatores positivos e negativos que podem intervir nesta
produo de conhecimento. A opo feita aqui, portanto, foi a de valer-se dos benefcios trazidos em
realizar este trabalho num Centro de Sade Escola como: facilidade para entrada em campo, contatos
preliminares com os profissionais do servio, tradio de pesquisa naquele local e inclusive acesso
facilitado pela proximidade instituio a que me vinculo no Mestrado, o que favoreceu ganhos em
termos de tempo tambm.
Em segundo lugar, outro risco enfrentado e assumido nesta escolha substancializa-se,
principalmente, no fato da apresentao inicial a alguns membros da equipe de sade da Unidade ter
sido possibilitada por instncias superiores, o que poderia vir a gerar suspeitas ou desconfortos aos
sujeitos, se soasse como algo impositivo por parte da chefia. Nesta pesquisa, em particular, isto parece
no ter acontecido, j que diversas vezes teve-se o cuidado de explicitar a livre participao, o sigilo do
informante e a utilizao das informaes somente para os fins de divulgao dos resultados da
pesquisa, embasado tambm pela percepo pessoal da disposio e interesse dos tcnicos e
profissionais em colaborar com o estudo.

6
Ver discusso realizada no Captulo V.
84


Uma outra questo delicada quanto determinao do que viria a ser um
informante-chave. O que nos permite dizer que este ou aquele sujeito seriam melhores informantes que
outros? Em que medida plausvel a assertiva de que os mdicos especialistas tm menos viso
holstica ou compreendem menos aspectos subjetivos do processo de adoecimento humano, que os
profissionais da clnica mdica? Procedendo, portanto, de modo a garantir a qualidade das informaes
obtidas, mas tambm ciente de obstculos operacionais comuns em pesquisas que se ambientem em
locais de assistncia sade, as indicaes em cadeia fornecidas pelos prprios entrevistados tornou-se
a maneira mais utilizada para buscar-se os informantes-chave, sendo que a entrevista era agendada e
em alguns casos remarcada, levando em conta a disponibilidade dos sujeitos. Essa foi a estratgia
utilizada para evitar a arbitrariedade na escolha dos entrevistados segundo critrios unicamente pessoais
do pesquisador, permitindo dessa forma que a avaliao dos prprios atores envolvidos contribusse
como um guia nas escolhas seguintes.
Lidar com todos estes questionamentos e mant-los como elementos crticos do
trabalho compem talvez o lado mais rduo da anlise dos resultados.
Todas as entrevistas aconteceram no ambiente do Centro de Sade Escola, geralmente
em salas utilizadas pelos prprios tcnicos ou profissionais de sade, o que resguardou qualidade
gravao e privacidade conversa.
O trabalho em pesquisa qualitativa requer preocupao com todas as etapas do
processo, e a confiana construda entre pesquisador/pesquisado um atributo indispensvel para que se
iniciem as entrevistas. Pensando deste modo, trabalhou-se a construo destes vnculos com os atores
antes de iniciar-se as entrevistas, por meio de um trabalho de aproximao desenvolvido tambm ao
longo da observao participante -, atravs de conversas informais sobre situaes do cotidiano, a fim
de que a entrevista no fosse realizada exclusivamente como parte de um requisito formal da
investigao.
Houve, tambm, a preocupao com a sada gradual do cenrio da pesquisa, mantendo
assegurado junto aos participantes de que eles teriam acesso ao resultado final do trabalho, caso fosse de
interesse dos mesmos.


3.3. Anlise de dados como processo permanente

A tarefa de anlise dos dados consistiu em organizar, inicialmente, todo o material
disponvel, que de certa forma j vinha sendo sistematizado ao longo deste processo na tentativa de
visualizar-se o que j tinha sido produzido e o que ainda faltava atingir.
A operacionalizao da anlise englobou a descrio, sistematizao, comparao e
interpretao dos aspectos considerados significativos no todo descrito atravs da observao
participante, das entrevistas e das informaes colhidas nos pronturios e no banco de dados da
Unidade.
Foi possvel perceber, a partir desta experincia, que numa abordagem qualitativa de
pesquisa a conduo e a participao do prprio pesquisador no processo de coleta dos dados possui
um valor inestimvel e devo at mesmo dizer que tarefa intransfervel. A postura de estar em campo
ao invs de contar com assistentes -, realizar as entrevistas, a prpria convivncia informal com os
85


participantes propicia uma viso ampla, mais complexa e talvez at mais comprometida com o universo
da pesquisa. Particularmente, teria encontrado bastante dificuldade na redao e anlise do trabalho se
no tivesse eu mesma realizado cada etapa, vivenciado cada momento em campo.
Quanto s entrevistas individuais com os profissionais e tcnicos de sade, pude
constatar a enorme contribuio e riqueza desta tcnica quando procedeu-se anlise das falas dos
informantes. De modo que as entrevistas foram transcritas e lidas inmeras vezes para a organizao e
identificao de elementos comuns (unidades de registro), para em seguida proceder-se categorizao
destes elementos segundo critrios de significao e vinculao aos vetores investigados pela pesquisa,
a saber, o acolhimento, a escuta do sujeito e a integralidade na ateno. Os resultados deste
procedimento so analisados e discutidos no Captulo V.
A anlise das falas buscou no somente relatar o que os trabalhadores em sade da
Unidade pensam acerca das questes propostas pela pesquisa, mas tambm objetivou atingir concepes
de sade/doena mental implcitas na prtica cotidiana dos participantes, bem como identificar os
modos de produo de cuidado s pessoas em sofrimento psquico na ateno bsica da Unidade
pesquisada. No se pretende, ento, que o que foi apontado por este grupo de profissionais e tcnicos de
sade seja generalizvel para demais grupos em situaes anlogas. A expectativa da anlise aqui
empreendida , exatamente, levantar alguns questionamentos que sirvam de reflexo para as prticas de
ateno em sade mental na rede bsica, no grupo de profissionais participantes do estudo ou de outros
envolvidos com o tema, buscando compreender a perspectiva daqueles que so os operadores desse
cuidado ou, em outras palavras, os co-produtores da sade
7
, responsveis pela recepo e pelo
atendimento dos usurios seja nas Unidades ou nas equipes de Sade da Famlia.
O grande aprendizado de todo o processo de elaborao terica desta pesquisa
concerne em parte ao desafio de estabelecer a articulao entre o referencial terico-metodolgico e os
achados analticos construdos na pesquisa.
Na presente pesquisa, o mtodo utilizado para trabalhar as informaes obtidas ao
longo do processo de coleta de dados foi a Anlise de Contudo, em sua modalidade de anlise
temtica.
A escolha da tcnica de anlise temtica, atravs da categorizao dos temas que
emergem do contedo discursivo dos entrevistados justifica-se por ser bastante pertinente anlise do
material produzido por meio das entrevistas semi-estruturadas ou nas palavras de Bardin (2002:153) por
ser rpida e eficaz na condio de se aplicar a discursos directos (significaes manifestas) e
simples.
O tema, unidade de registro em torno da qual pode ser realizada a anlise temtica,
encontra na definio de dUnrug o sentido que a ele atribudo nesta investigao:

uma unidade de significao complexa, de comprimento varivel; a
sua validade no de ordem lingstica, mas antes de ordem
psicolgica: podem constituir um tema, tanto uma afirmao como
uma aluso; inversamente, um tema pode ser desenvolvido em vrias
afirmaes (ou proposies). Enfim, qualquer fragmento pode
reenviar (e reenvia geralmente) para diversos temas...

dUnrug (apud Minayo, 2002:105, grifos meus)

7
Entendendo que, neste movimento de co-produo da sade o usurio parte potencialmente ativa do processo.
86



De acordo com Bardin (2002:117), autora tomada aqui como referncia metodolgica
neste processo analtico, a operao de categorizao realizada quando se procede investigao dos
temas, consiste num processo de classificao dos elementos constitutivos de um conjunto, por
diferenciao e, seguidamente, por reagrupamento (...), sendo que, os critrios de classificao podem
ser semnticos (temticos), sintticos, lxicos ou expressivos. No caso da anlise empreendida neste
trabalho, a conduo do processo que resultou na definio do sistema categorial trata da realizao da
categorizao atravs de critrios semnticos.
O sistema categorial construdo a partir do referencial terico deste trabalho e da
codificao dos dados que emergem do contedo dos registros da observao participante e das
entrevistas transcritas constitudo de trs unidades de anlise: acolhimento, escuta do sujeito e
integralidade na abordagem.
O acolhimento foi escolhido como categoria de anlise, neste estudo, visando mapear
e compreender os modos de recepo e os processos de produo do cuidado aos usurios em
sofrimento psquico que acessam os espaos de ateno sade da rede bsica. Como discutido na
seo 2.1 do captulo II, a noo de acolhimento compreendida como um modo de produzir cuidados
em sade, modo este operacionalizado exatamente pela via dos processos relacionais travados entre
usurios e trabalhadores em sade.
J a categoria escuta do sujeito possui a funo de fornecer visibilidade acerca da
racionalidade mdico-psiquitrica que orienta o agir em sade dos profissionais da ateno bsica. O
destaque concedido, nesta anlise, escuta clnica sustenta-se no potencial desta engendrar estratgias
de cuidado para lidar com as pessoas em sofrimento psquico na ateno primria de sade -
distinguindo-se neste estudo a escuta da doena e a escuta do sujeito (como analisado na seo 2.3 do
captulo II).
Por fim, o conceito de integralidade na ateno trabalhado como categoria de anlise
a fim de expressar os modos de organizao das aes na ateno bsica, produzidos pelos
trabalhadores em sade em resposta s necessidades e demandas por cuidados em sade mental
apresentadas pelos usurios.
A partir da leitura recorrente das entrevistas com os trabalhadores em sade e com
base, tambm, nos registros da observao participante procedeu-se identificao dos elementos
temticos mais significativos ao estudo em questo, procurando estabelecer uma sistematizao destas
informaes por meio das categorias supra-citadas que compem igualmente o foco do referencial
terico adotado no presente estudo.
A anlise realizada, de modo algum, esgota outras possibilidades de abordar ou de
interpretar o material produzido por esta investigao. Porm, as nuances do modo particular com que
cada pesquisador conduz a tarefa de conhecer determinada realidade compem a riqueza e a
particularidade da produo do conhecimento cientfico, sempre aberto a novas produes de sentido.
No captulo seguinte, descreve-se, aps um breve relato sobre a reestruturao da
assistncia psiquitrica no municpio do Rio de Janeiro, o contexto de pesquisa e as especificidades da
Unidade de Sade em foco.


87
















CAPTULO IV:
A ATENO SADE MENTAL NO MUNICPIO DO
RIO DE JANEIRO

IV. A ATENO SADE MENTAL NO MUNICPIO DO
RIO DE JANEIRO



4.1 Breve Relato sobre a Reestruturao da Assistncia

O processo de historicizao e caracterizao das aes de sade mental voltadas s
pessoas em sofrimento psquico no municpio, bem explicitado por Reis (apud Gomes, 1999:174-175),
ao analisar a assistncia psiquitrica em dcadas passadas:

As aes de sade mental desenvolvidas pelo municpio, nas dcadas
de 60 e 70, restringiram-se a ncleos de equipes multiprofissionais,
dentro da Secretaria de Educao, que atendiam a crianas com
dificuldades de aprendizagem. (...). Cabia, assim, s Unidades do
Ministrio da Sade, e s clnicas privadas, o atendimento
populao. Sendo que, os hospitais pblicos atendiam basicamente
populao sem vnculo trabalhista e as clnicas privadas conveniadas
com a Previdncia atendiam populao previdenciria e recebiam o
repasse das suas prprias unidades, ou comprando servios do setor
privado, o governo federal era o principal responsvel pela
assistncia sade mental (hospitalar ou ambulatorial) da populao
carioca. (...) A dicotomia de aes entre os Ministrios da
Previdncia e Assistncia Social e da Sade ficava bastante evidente
na rea da psiquiatria com o crescimento da rede privada conveniada
e o quase abandono, por falta de recursos, das unidades da [antiga
Diviso Nacional de Sade Mental DINSAM]

(Reis apud Gomes, 1999:174-175)

Portanto, segundo Gomes (1999:174), ... somente no final da dcada de 80 que a
sade mental incorporada Secretaria Municipal de Sade, destacando para os fins desta pesquisa,
que localiza-se exatamente no incio dos anos 80 o primeiro movimento de lotar psiquiatras nas Unidades
Bsicas de Sade e nos servios de Emergncias, atravs dos Plos de Internao Psiquitrica
1
, que a
princpio poderiam possibilitar a reduo das internaes na cidade. Este movimento era decorrente do
Projeto de Regionalizao e Hierarquizao da Assistncia Mdica no municpio do Rio de Janeiro
rea de Psiquiatria, que elegeu hospitais ou unidades como referncias de uma respectiva rea, ao qual
eram subordinados os demais servios assistenciais em sade mental. No entanto, esta estratgia no
alcanou sucesso no seu papel de reorganizar as aes assistenciais, e ainda contribui para a consolidao
de um longo processo de ambulatorizao da assistncia psiquitrica no municpio. Todavia, tcito
dizer, como adverte Delgado (apud Gomes, 1999:178), que a despeito dos obstculos encontrados na
operacionalizao da misso dos plos h que se considerar que:

1
Foram instalados cinco Plos de Emergncia correspondentes s cinco reas de Planejamento em Sade: PAM
Venezuela, atual Centro Psiquitrico do Rio de Janeiro CPRJ (AP1); Hospital Philippe Pinel HPP (AP2); Centro
Psiquitrico Pedro II - CPPII, atual Instituto Municipal Nise da Silveira (AP3); Colnia Juliano Moreira (AP4) e
PAM Bangu (AP5). Nos dias de hoje, esta estrutura ainda se mantm, exceto no caso do PAM Bangu que cessou suas

96


...estabeleceu-se um esboo de gerncia daquilo que parecia
ingerencivel. O uso abusivo de internao recebeu o impacto de uma
primeira iniciativa de controle (...), iniciou-se uma racionalizao da
distribuio geogrfica dos servios. O problema que no havia
servios que no fossem de internao.

(Delgado apud Gomes, 1999:178, grifos da autora)

A discusso mais efetiva em torno da reestruturao da assistncia psiquitrica no
municpio do Rio de Janeiro e da inverso do modelo de ateno sade mental parece ter encontrado seu
momento mais propcio a partir do Censo dos Internos nos Hospitais Psiquitricos, realizado em 1995. O
Censo tinha como escopo promover um levantamento scio-econmico e clnico desta populao,
propiciando a partir dos dados obtidos o planejamento da alocao de servios no-manicomiais
necessrios transformao da assistncia.
Dessa forma, tendo como parmetro o mapeamento da distribuio dos servios
existentes no municpio e as informaes sobre o perfil da clientela dos hospitais psiquitricos da rede, o
Censo parece ter se configurado no grande libi a favor da implementao de um novo dispositivo de
ateno em sade mental. Pode-se dizer, que o Censo representou inclusive uma negociao no mbito
poltico-administrativo na tentativa de fazer conhecer a clientela usuria da rede hospitalar para ento
sustentar a implementao de uma nova poltica pblica para o setor e redirecionar o modelo de ateno.
Gomes (1999:184-219) afirma que ...o Censo dos Hospitais Psiquitricos ir
demonstrar, mais tarde, que a populao que se utiliza das internaes como meio de cuidado no a
mesma atendida nos ambulatrios e demais unidades de sade. Esta constatao tem maior visibilidade
quando nos reportamos aos resultados obtidos atravs do Censo
2
, os quais revelam que 56,90% dos
internos no utilizavam nenhuma modalidade de tratamento ambulatorial antes da atual internao,
reiterando a necessidade de redirecionar os recursos/investimentos - at ento restritos assistncia
hospitalar - para a construo de novos dispositivos de cuidados extra-hospitalares, ou melhor, que
tivessem como base de sua ao o territrio.
A estratgia de implantao de um novo dispositivo de ateno diria e integral ganha
impulso e a criao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) demarca o ponto-de-partida da inverso
do padro assistencial e tambm a construo de uma poltica pblica de sade mental para o municpio.
Destaca-se que esta experincia s foi possvel quando a sade mental se permitiu entrar como ator no
municpio atravs do processo de municipalizao dos servios de sade. Para Gomes (1999:174), isto se
deve ao fato de que foi somente:

...a partir do processo de municipalizao e, paralelamente da
reestruturao da poltica de sade mental do Ministrio da Sade,
(...), que os municpios foram chamados a assumir a responsabilidade
pelas aes direcionadas aos casos de sofrimento psquico.

(Gomes, 1999:174, grifos meus)


atividades por motivos operacionais. Dessa forma, o Hospital Jurandir Manfredini (Colnia Juliano Moreira)
constituiu-se como plo de internao das APs 4 e 5.

97

A proposta dos CAPS procura ento favorecer a ateno e o cuidado mais qualificado
aos portadores de transtornos mentais, tendo como objetivo primordial o acompanhamento da clientela
considerada mais comprometida em termos psicossociais, seja pela gravidade do seu quadro clnico ou
pela cronicidade provocada pelos longos anos de internao. Entende-se, neste trabalho, que as aes
operadas atravs destes dispositivos encontram na utilizao dos recursos comunitrios e nas polticas
intersetoriais sua fora motriz.
Atualmente, o municpio do Rio de Janeiro dispe de nove CAPS distribudos em sua
rede assistencial e credenciados para funcionamento de acordo com a atualizao e a classificao,
estabelecidas na portaria MS/SAS n 336
3
, de 19/02/02. Destes nove dispositivos, seis destinam-se ao
atendimento da populao adulta
4
, enquanto trs esto voltados para o atendimento do pblico infanto-
juvenil
5
.
Algumas consideraes ainda devem ser feitas em relao configurao da rede atual.
O cenrio atual sinaliza para a importncia da construo e consolidao de uma poltica slida para o
binmio moradia/trabalho que contemple os requisitos bsicos, necessrios ao retorno e permanncia
dos usurios na comunidade. Esta situao muito bem expressa por Delgado (1997:42) quando o mesmo
aponta como imprescindvel a conjugao de outros dispositivos e aes, para que esta estratgia de
reorientao do modelo baseada nos servios territorializados possa sustentar-se e prescindir do recurso
hospitalar:

(...) Mais do que em qualquer outra rea da assistncia sade, as
demandas colocadas aos programas de sade mental so complexas,
e obrigatoriamente interdisciplinares e multi-profissionais. (...) trata-
se de ajudar o usurio em sua lida cotidiana por uma vida melhor.

(Delgado, 1997:42)

J a proposta de discutir modalidades de cuidado na rede primria de
sade, considerando esta estratgia uma outra possibilidade para o acolhimento de
pessoas em sofrimento psquico, conduz ao resgate de algumas questes j muito
trabalhadas por alguns autores (Bezerra Jr., 1987; Figueiredo, 1997) sobre o
atendimento em sade mental no lcus dos ambulatrios
6
. A reflexo sobre a prtica nos

2
O Censo dos Internos tomou como data-base para a coleta das informaes o dia 24 de outubro de 1995.
Caracterizando-se, portanto, por ser um recorte do panorama geral da assistncia hospitalar psiquitrica do municpio,
naquele momento.
3
A Portaria 336/02 estabelece que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas seguintes
modalidades de servios: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi II e CAPSad II, definidos por ordem crescente de
porte/complexidade e abrangncia populacional. Os CAPSi so dirigidos ao atendimentos de crianas e adolescentes
e o CAPSad destina-se a pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas.
4
So eles: CAPS Lima Barreto/Bangu, CAPS Rubens Corra/Iraj, CAPS Arthur Bispo do Rosrio/Taquara-
Jacarepagu, CAPS Pedro Pellegrino/Campo Grande, CAPS Ernesto Nazareth/Ilha do Governador e CAPS Simo
Bacamarte/Santa Cruz. Todos os CAPS referidos foram classificados como CAPS II.

5
So eles: CAPSi Eliza Santa Rosa/Taquara-Jacarepagu , CAPSi CARIM e CAPSi Pequeno Hans/Jardim Sulacap.

6
Para maior aprofundamento no assunto remeter-se s obras dos autores:
Bezerra Jr., B., 1987. Consideraes sobre teraputicas ambulatoriais em sade mental. In:Cidadania e Loucura.
Petrpolis: Vozes.

98
Figueiredo, A.C., 1997. Vastas Confuses e Atendimentos Imperfeitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio
pblico. Rio de Janeiro: Relume-Dumar.

ambulatrios ganha contornos neste trabalho mais como um exerccio de repensar a
conduo dos atendimentos psiquitrico-psicolgicos nas unidades bsicas de sade do
municpio, e no por uma mera analogia entre os velhos moldes do ambulatrio e a
estrutura de cuidado prestada por aquelas unidades.
De acordo com Gomes (1999:265), a expanso da assistncia
psiquitrica ambulatorial, ocorrida na dcada de 80, seguida de um processo de
sucateamento e perda de profissionais acabou por produzir uma nova via
de cronificao dos usurios, expressa de modo exemplar pela induo
farmacodependncia. Todavia, a face deste processo de ambulatorizao composto
por outros elementos igualmente perversos como: longas filas de espera para
atendimento, padro de consultas de curtssima durao associados a medicalizao dos
sintomas.
Lembrar de estratgias de ateno que, historicamente, demonstraram ser
incuas e, em certa medida, at mesmo iatrognicas pode nos auxiliar a dimensionar
melhor o alcance de algumas aes que vem sendo desenvolvidas na ateno bsica em
sade mental e talvez conduzir a propostas mais amplas, articuladas com as demais
estratgias de ateno em sude e mais comprometidas com as necessidades da
comunidade local.
Falar sobre estas polticas de reestruturao da assistncia extra-
hospitalar em sade mental pensar, tambm, o que pode ser feito para dinamizar os
dispositivos e as prticas dos profissionais psi das unidades bsicas de sade (PAMs,
Centros de Sade). Assim como conhecer o que tem sido realizado nessas unidades,
avaliar os limites e potencialidades destes espaos como locais de acolhimento emerge
como tarefa da qual o movimento de reforma psiquitrica no pode furtar-se.
Utilizar os recursos existentes na comunidade para compor uma rede de ateno ao
usurio em sofrimento psquico constitui uma das foras deste novo projeto de cuidado em sade mental.
Isso significa, dentre outras coisas, trabalhar pela interlocuo maior entre os profissionais dos
dispositivos de ateno diria e os demais profissionais da rede, que muitas vezes desconhecem, ou no
so convocados a discutir as transformaes pelas quais vem passando, gradualmente, a assistncia
psiquitrica no municpio. Envolver-se, assim, nesta tarefa fundamental para que a rede bsica de sade
possa fortalecer-se como um dos dispositivos de acolhimento capaz de contribuir para este processo de
inverso do modelo de ateno em sade mental, em curso na cidade.
Um aspecto importante deste movimento de reestruturao da ateno
extra-hospitalar que o conjunto de aes existentes na cidade sinalizam para a
multiplicidade de projetos de cuidado e de ateno psicossocial, dada tambm a
diversidade de questes que emergem nos mais diferentes espaos sociais do municpio.

99

Acredito ser esta a grande contribuio trazida por todas as experincias que exprimem
a tentativa de inverso da assistncia psiquitrica no Brasil: a possibilidade de superao
de um modelo nico de atendimento, ou de um determinado padro de aes,
rompendo com a estandartizao do cuidado em sade mental. A configurao de novas
estratgias de ao no cenrio da ateno bsica no municpio, em decorrncia do
processo de reestruturao da assistncia psiquitrica, encontra na experincia iniciada
na Ilha de Paquet h alguns anos, um de seus exemplos, conforme descrito pela
SMS/GSM (1997:02):

(...) estamos desenvolvendo um treinamento dos mdicos da Unidade
e o Programa Sade da Famlia de Paquet para que o atendimento
psiquitrico especializado em Paquet possa vir a ser realizado por
mdicos generalistas com superviso (...) e atuao conjunta com os
psiclogos lotados na Unidade.

(SMS/GSM, 1997:02)

Atualmente, tem se atravs de um documento interno da Coordenao de
Programas de Sade Mental da SMS/RJ algumas diretrizes prioritrias segundo as quais
est previsto, dentre outras aes, um programa de Sade Mental Comunitria. As
principais medidas operacionais previstas para a implementao destas aes na ateno
bsica em sade do municpio englobam: superviso das equipes da Estratgia Sade da
Famlia para o desenvolvimento de aes de ateno sade mental, integrao do sub-
sistema sade mental com o PACS e a ESF, programa de Treinamento e Educao
Continuada, alm do desenvolvimento de um sistema de avaliao (SMS/CPSM, 2002).
Entretanto, no se pode dizer ainda da existncia de uma poltica voltada
para orientar estas aes que vem sendo desenvolvidas, localmente, no mbito da
ateno bsica em sade mental.
O que ocorre em determinadas experincias locais so fruto da iniciativa
de alguns profissionais de sade ou do gestor local que sentem a necessidade de ampliar
e complementar o campo de atuao da Estratgia Sade da Famlia, buscando incluir
aes de sade mental , principalmente, as vinculadas promoo da sade como
parte de uma estratgia de inverso do modelo de ateno sade.
Entende-se, portanto, que uma abordagem qualificada dos aspectos psicossociais dos
usurios das unidades de sade e das estratgias da ateno bsica compem tambm o escopo das aes
dos trabalhadores em sade.


4.2. Caractersticas e Peculiaridades da rea de Planejamento 3.1 e o Centro de Sade Escola

100

Germano Sinval Faria da ENSP/FIOCRUZ

Os dados e as informaes colhidas para a realizao desta pesquisa foram levantados
no Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria - CSGSF, da Fundao Oswaldo Cruz, pertencente
rea de Planejamento 3.1
7
da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro - SMS/RJ. Considera-se,
portanto, imprescindvel a contextualizao do cenrio da pesquisa, a descrio de suas caractersticas
scio-demogrficas, bem como a apresentao de alguns indicadores das condies de vida local.
A rea de Planejamento 3.1 da SMS/RJ est, atualmente, dividida em trs micro-
regies, de acordo com o acesso que a populao possui aos prestadores de servio, sendo elas: Ilha (Ilha
do Governador e Ilha do Fundo), Leopoldina Norte e Leopoldina Sul. Ao CSEGSF cabe coordenar e
executar as aes de ateno sade da subrea Complexo de Manguinhos integrante da micro-regio
Leopoldina Sul.
Para descrever o contexto no qual se insere o CSEGSF, vale a pena recorrer s palavras
de Zancan & Bodstein (2002:52) sobre a sociedade brasileira:

pobreza e desigualdade social formam um dos traos estruturais
mais perversos da sociedade brasileira, no se restringindo s reas
mais remotas do pas.(...). Esses espaos concentram os principais
problemas relacionados insuficincia na oferta de servios pblicos
em reas como educao, sade, infra-estrutura urbana, cultura e
lazer. Com graves problemas habitacionais e ambientais, vis--vis um
grande contigente da populao vivendo em situao de pobreza,
destituio ou excluso social, as favelas constituem de fato um
desafio administrao pblica .

(Zancan & Bodstein, 2002: 52)

O Complexo de Manguinhos insere-se na realidade descrita acima e,
atualmente, composto por trs conjuntos habitacionais e oito favelas
8
(ver mapa no
anexo VIII), tendo sua ocupao iniciada no sculo XX. Localiza-se, de acordo com
dados do Setor de Geoprocessamento do CSEGSF, na zona norte do municpio do
Rio de Janeiro, ao longo da Estrada de Ferro da Leopoldina, ocupando uma rea
localizada na X
a
Regio Administrativa (RA-Ramos) e na XII
a
Regio Administrativa
(RA-Inhama) do municpio, pertencendo assim a rea de Planejamento (AP) 3.1.,
como demonstrado no mapa 2 (anexo IX) (Gribel & Figueiredo, 1999).
Alguns estudos apresentam de modo sistematizado algumas informaes concernentes a
caracterizao da populao residente em Manguinhos, onde aparecem tambm dados referentes ao risco
ambiental e social marcadamente presente naquela comunidade:

7
A rea de Planejamento em Sade 3.1 formada pelos seguintes bairros: Bonsucesso, Manguinhos, Olaria, Ramos,
Brs de Pina, Cordovil, Jardim Amrica, Parada de Lucas, Penha, Penha Circular, Praa do Carmo, Vigrio Geral,
Vila da Penha, Bancrios, Cocot, Freguesia da Ilha, Galeo, Ilha do Governador, Jardim Carioca, Jardim Guanabara,
Moner, Pitangueiras, Praia da Bandeira, Ribeira, Tau, Zumbi, Jacarezinho, Cidade Universitria.

8
No mapa em anexo, podem ser observados os trs conjuntos habitacionais citados e nove favelas, isto porque a
favela Vila Verde presente no mapeamento realizado em 1999 pelo Setor de Geoprocessamento da Unidade de Sade

101


Sua populao atual se aproxima dos 50.000 habitantes; destes, 54%
se encontram na faixa etria de 15 a 49 anos, caracterizando uma
populao jovem/adulta. Cerca de 12.000 domiclios existem na
regio sendo que 30% esto em reas consideradas irregulares,
provisrias ou de risco. Das crianas e jovens entre 5 e 14 anos, 15%
esto fora da escola e aproximadamente 45% da populao
economicamente ativa est no mercado informal de trabalho,
mantendo uma situao de trabalho precria marcada pelo sub-
emprego e desemprego. A violncia e o trfico de drogas so
responsveis por 30% de mortes na regio.

(Zancan & Bodstein, 2002:52-53, apud Bodstein et alli)

De acordo com Griebel (1999), observa-se tambm uma ligeira predominncia da
populao feminina (52%) em relao a masculina (48%). Quanto s
condies de vida da populao do Complexo de Manguinhos, segundo Moreira, Cruz Neto & Sucena
(2002:69), em um estudo desenvolvido pela Universidade Federal Fluminense acerca do ndice de
Qualidade de Vida (IQV) em 153 bairros do municpio do Rio de Janeiro, Manguinhos ocupava a 139
posio, fato este que os pesquisadores relacionam a problemas como:

inexistncia de espaos adequados para lazer; a rarefao de
instituies de atendimento a crianas e adolescentes; a poluio
atmosfrica; as casas de papelo e madeira erguidas na beira dos
rios; a baixa auto-estima; o alcoolismo e as demais dependncias
qumicas; os elevados nveis de desemprego e subemprego; a forte
presena do trfico de drogas; e as elevadas taxas de mortalidade de
adolescentes por causas externas.

(Moreira, Cruz Neto & Sucena, 2002:69)

A precariedade das condies de saneamento bsico, das condies de habitabilidade,
escassez de recursos comunitrios que promovam educao e trabalho, aliados aos riscos de grave
violncia presente nas comunidades de Manguinhos, configuram um cenrio retratado no ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH/RJ) local que se encontra em torno de 0,606 (Zancan & Bodstein,
2002:53).
No tocante disponibilizao de servios de sade mental na regio da AP 3.1,
podemos visualizar melhor, atravs da tabela a seguir, os tipos de unidades de sade que prestam
cuidados em sade mental populao residente nesta regio, o nmero de unidades prestadoras deste
tipo de ateno, as modalidades de atendimento oferecidas e a distribuio geogrfica desses servios:


Distribuio de Unidades prestadoras de cuidados em Sade Mental na AP 3.1

Tipo de Unidade Nmero de
Unidades
Modalidades de
Atendimento
Distribuio
Geogrfica


102
no existe mais. Reafirmando-se aqui que atualmente o complexo integrado por trs conjuntos habitacionais e por
oito favelas.

Hospital Geral 02 assistncia aos pacientes internados,
ambulatrio de follow-up e
programas de internao domiciliar
Ilha do Governador


Unidade Bsica 07 Assistncia ambulatorial e
atendimento em grupo
Ramos, Penha,
Cordovil, Cumbu e Ilha
do Governador
Posto de Urgncia 02 Assistncia ambulatorial e
atendimento em grupo
Jardim Amrica e
Bancrios/Ilha
Centro de Ateno
Psicossocial
02
(um deles no
cadastrado)
9

Servio de ateno diria para
pessoas com transtornos mentais
graves e persistentes
Freguesia/Ilha do
Governador e Olaria

Fonte: Relatrio Interno da Coordenao de Programas de Sade Mental, SMS/RJ. Set. 2002
O Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria no aparece neste relatrio da SMS/RJ, apesar de
dispor de atendimento em sade mental. Talvez, isto se deva ao fato de tratar-se de uma unidade de sade
vinculada uma instituio federal.

Um fato bastante importante para o redirecionamento das aes de sade
mental que se desenvolvem na rede bsica da AP 3.1 vem se consolidando, desde o ano
de 2002, quando a Coordenao de rea de Planejamento 3.1 (CAP 3.1) instituiu, o
Frum Ampliado e Permanente de Sade Mental, voltado para a discusso do processo
de reforma psiquitrica e reestruturao da assistncia sade mental na rea.
Os encontros desse Frum tm se realizado em diferentes unidades de
sade que compem a AP 3.1. De acordo com a resoluo
10
que institui o
funcionamento desse Frum uma das finalidades dos grupos de trabalho formular
propostas que determinem quais as estratgias de ao sero priorizadas pelos
dispositivos existentes na rea, visando integrar os servios de sade mental com as
demais aes de sade desenvolvidas na rede. As principais finalidades podem ser
sintetizadas no compromisso em realizar diagnsticos de situao local de atendimento
em sade mental, estabelecer fluxos de referncias e contra-referncias para a clientela
local necessitada de cuidados em sade mental, estabelecer consensos sobre os modelos
de recepo, tipos de atendimento e formulao de projeto teraputico e avaliao de
pacientes, alm de discutir e (re)definir os perfis assistenciais destes servios de sade
mental localizados na AP.
Percebe-se, assim, uma movimentao inicial dos atores envolvidos
nestas discusses para a abertura de proposies que tangenciam as questes centrais e

9
O CAPS Fernando Diniz, localizado no bairro de Olaria, no se encontra no cadastro de Servios de Ateno
Psicossocial divulgado pela Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Entretanto, ele aparece como
servio de ateno diria em um mapeamento da rede de ateno em sade mental do municpio, realizada em
setembro de 2002, pela Coordenao de Programas de Sade Mental da SMS.


103
10
At o momento em que se tomou conhecimento deste documento, a minuta da resoluo que data do ano de 2002,
ainda no havia sido publicada. Ver cpia da Resoluo no Anexo XI .

muitas vezes problemticas da configurao da rede de ateno em sade mental no
municpio, e a nvel mais local, da AP 3.1.
O Centro de Sade Escola, localizado na referida rea de Planejamento,
caracteriza-se por ser uma unidade de sade mista, onde convivem o tradicional modelo
assistencial em sade pblica e o modelo do Programa de Sade da Famlia este
ltimo ainda restrito a duas comunidades da rea de abrangncia da unidade (Mandela
de Pedra e Parque Joo Goulart).
Com o intuito de situar melhor a dimenso das demandas de sade
mental em relao aos demais problemas de sade que chegam unidade pesquisada,
disposta, na tabela a seguir, a distribuio das cinco principais causas de atendimento
dos pacientes do CSEGSF, de acordo com a classificao do CID e a faixa etria do
usurio.
Esses dados so o resultado do levantamento feito durante a pesquisa
junto a equipe do SEDIS, a partir do instrumento de coleta de dados, desenvolvido para
este trabalho:

Consultas do CSEGSF segundo grupos de classificao do CID 10 e faixa etria

< 1
ano
1 a 4
anos
5 a 14
anos
15 a 49
anos/fem
15 a 49
anos/masc
50 a 64
anos
> 64
anos
Ira leve

Alergias Ex. mdico Pr-natal Ira Hipertenso Hipertenso
Puericultura Ira mod/grave Ira mod/grave Ginecologia P. mentais P. mentais Diabetes
Desnutrio

Parasitose Ira leve Preventivo Hipertenso Mal definidas P. mentais
Ira mod/grave Ira leve Parasitoses Mal definidas Ex. mdico Diabetes Ira

Diarria

Ex. mdico

Mal definidas

---

Mal definidas

---

---
Fonte: Dados coletados durante a pesquisa no SEDIS/CSEGSF/ENSP 2002

O fato da sade mental aparecer entre as trs principais causas de consultas nos maiores
de 15 anos faz indagar se isso se deve realmente a uma incidncia significativa de transtornos mentais na
comunidade. Esta informao parece dizer respeito oferta de algumas modalidades de atendimento em
sade mental, na Unidade. O CSEGSF tem diversos profissionais de sade mental que desenvolvem
atividades voltadas para pessoas em sofrimento psquico. Um destes programas (Ncleo de Dependncia
Qumica NUDEQ) destina-se ao acolhimento de pessoas em dependncia alcolica ou outras
dependncias qumicas, sendo que o trabalho desenvolvido possui uma boa repercusso na comunidade, o
que justificaria, em parte, a maior busca da clientela masculina por atendimentos psiquitricos, como ser
analisado com maiores detalhes no captulo V (seo 5.3).
Outro dado interessante a ser notado refere-se prevalncia de morbidade atendida,

104

quando se observa que na faixa etria de 15 a 49 anos, a segunda maior causa de atendimento clientela
masculina corresponde a problemas psiquitricos. A relao que pode ser estabelecida a partir desta
informao remete, mais uma vez, considerao anterior pertinente aos problemas de abuso do lcool e
outras drogas, aparentemente mais prevalentes em pessoas do sexo masculino, o que provoca de modo
expressivo um destaque da categoria problemas mentais nesta parcela dos usurios da unidade.
Observe-se que, no mesmo grupo etrio, a clientela feminina encontra como principais motivos para
acessar a unidade sanitria necessidades de sade referentes aos cuidados materno-infantil (pr-natal) e
problemas referentes sade da mulher (ginecologia).
Mais adiante, com mais alguns elementos e analisadores disponveis
poderemos refletir um pouco mais acerca das caractersticas dos usurios que buscam
atendimentos em sade mental na unidade.
No momento, cabe ainda lembrar o CSEGSF como uma unidade
diferenciada das demais unidades sanitrias da rede bsica do municpio. O fato desta
localizar-se no espao de uma instituio destinada ao ensino e pesquisa em sade
pblica como o a Fundao Oswaldo Cruz e destinar-se no somente ateno
sade da populao local mas, tambm constituir-se num espao de pesquisa-
interveno dos alunos e pesquisadores daquela instituio confere-lhe algumas
particularidades importantes como, por exemplo: maior preocupao com a qualificao
dos recursos humanos da unidade, nfase no comprometimento poltico-social para com
a comunidade local e relao diferenciada do gestor e dos profissionais de sade com a
conduo de estudos e pesquisas.
Esses fatores por si falam de uma insero diferenciada da unidade no
contexto comunitrio, entretanto, preciso ressaltar que a lida cotidiana com as
necessidades de sade trazidas pelos usurios, as dificuldades operacionais para
realizao das aes, bem como os entraves de ordem poltico-administrativa que
atravessam as prticas e os discursos produzidos em qualquer instituio de sade
tambm esto presentes na dinmica de funcionamento desta unidade. O pontual nesta
discusso que se existem caractersticas que conferem ao CSEGSF seu diferencial e
isto bastante positivo existem situaes comuns que o aproxima das demais unidades
bsicas de sade da rede.

105













CAPTULO V:
ACOLHIMENTO, ESCUTA DO SUJEITO E INTEGRALIDADE
V. ACOLHIMENTO, ESCUTA DO SUJEITO E
INTEGRALIDADE


A tomada de conscincia que passa do
vivido ao pensado no termina o
conhecimento, ela faz parte dele; pois o
estabelecimento dos conceitos no anula
a dimenso e a incurso do imaginrio.

(Canguilhem, 1972)


5.1. Da Observao Participante

A apresentao sistematizada dos registros decorrentes do processo de
acompanhamento da rotina do CSEGSF vem sustentar e contextualizar a discusso e
anlise dos resultados desta pesquisa.
preciso, entrementes recolocar que o mapeamento das modalidades de
ateno e de cuidado s pessoas em sofrimento psquico na ateno bsica em sade,
enquanto objetivo principal deste trabalho, guiou todo o processo investigativo e de
certo modo direcionou nosso olhar na observao da dinmica institucional da unidade.
Retomar o objetivo da pesquisa neste momento significa remeter ao olhar que procurei
manter diante do cenrio que se apresentava complexo, dinmico e muito rico em termos de
possibilidades de abordagem do fenmeno que me propunha a estudar. Alm disso, recorrer ao objetivo
enquanto foco de investigao permanente se presta nesta tarefa analtica a dimensionar o quanto de nossa
tarefa inicial foi alcanada e o quanto mais necessitaramos avanar para responder a algumas questes
que foram levantadas previamente.
Tendo considerado esses pontos, pode-se obter um melhor
aproveitamento da discusso aqui apresentada.
O primeiro momento da observao participante se deu na triagem da
unidade sanitria. Iniciar a pesquisa observando o momento da chegada do usurio ao
servio, os primeiros contatos estabelecidos com a equipe da triagem e a dinmica deste
movimento de apresentao das necessidades de sade e o modo de recepo prestado
pelos trabalhadores em sade atende preocupao de conhecer melhor o objeto de
nosso estudo, em uma etapa que certamente define a trajetria e o fluxo do usurio na
unidade. O objeto que almeja-se conhecer e que emerge de forma surpreendente na
situao da triagem so os modos de cuidado e a escuta dos tcnicos e profissionais de

109

sade s problemticas de sade mental trazidas pela populao local.
A triagem do CSEGSF realizada todos os dias teis, por uma equipe
multiprofissional (enfermeiro, assistente social, agente de sade, auxiliares de
enfermagem, nutricionista, dentre outros). O momento da triagem restringe-se ao
perodo da manh, sendo que o horrio fixado para a chegada dos usurios e para a
colocao dos cartes de identificao nas caixas com a faixa etria correspondente
de 07:30 s 08:15 da manh. Desta forma, aps o recolhimento dos cartes, os usurios
aguardam na sala-de-espera da unidade para a realizao da triagem que os encaminhar
aos mdulos de atendimento (Mdulo da Mulher, Mdulo do Adulto e Mdulo da
Criana).
A escuta do sujeito da sade parece encontrar na ocasio da triagem dos
usurios um dos seus momentos privilegiados. Alguns profissionais realizam esta
triagem de uma maneira mais coletiva ao pedir que o usurio fale de suas queixas no
grupo, aproveitando para tornar o espao um lugar de troca de experincias e tambm
de educao em sade, visto que quando um problema emerge como sendo comum
maioria, observou-se em algumas equipes da triagem a iniciativa de propor
esclarecimentos sobre determinadas situaes de sade. Entretanto, talvez um dos ns
da organizao da porta-de-entrada resida no fato de que para o usurio acessar
qualquer um dos profissionais dos mdulos e, tambm, em caso de resultados de
exames, necessrio que ele recorra triagem e isto, em alguns momentos, parece
constituir-se num entrave operacional dentro da Unidade.
A equipe da triagem composta por diferentes mini-equipes ao longo da
semana; a equipe da segunda-feira, por exemplo, no a mesma da quarta. Parece,
portanto, haver uma permanente circulao de profissionais de sade pela atividade da
triagem o que acarreta, de certa forma, a diversificao das escutas e dos olhares
dirigidos aos usurios. Percebeu-se que esta dinmica de revezamento das equipes
confere um modo muito peculiar de conduzir a triagem por parte de cada equipe. As
regras informais que regem o procedimento da triagem dependem em grande parte do
conjunto de profissionais que compem a mini-equipe.
A dinmica de funcionamento de uma determinada equipe, por exemplo,
parece girar em torno das aes de promoo da sade. Todavia, as aes de educao
em sade desempenhadas neste espao pareciam conter um teor de repreenso aos
usurios, quando era constatado que a teraputica designada para os casos que
retornavam para atendimento no havia sido realizada corretamente, esvaziando-se
nessa ao a riqueza de problematizar junto ao usurio as situaes que envolvem a sua

110

co-participao na produo do cuidado em sade.
Os profissionais da unidade pontuaram em diversos momentos que todos
os usurios que chegam unidade so atendidos. Segundo eles, aqueles que no podem
por algum motivo serem absorvidos pela unidade so encaminhados para outros
servios da rede de ateno. O critrio principal para atendimento ser morador da rea
de abrangncia da unidade e possuir pronturio aberto na referida unidade.
Entretanto, foi possvel observar em dados momentos que as informaes
fornecidas na prpria triagem aos usurios eram informaes desarticuladas dos
procedimentos adotados nos mdulos. Por exemplo, algumas situaes de
encaminhamento interno mal conduzido, retornavam equipe da triagem e a
constatao era de que no havia um consenso em relao tomada de deciso nas
aes de conduo do usurio para esta ou aquela modalidade de atendimento. H que
se dizer que este fato no era uma constante, sendo observvel apenas na dinmica de
funcionamento de uma mini-equipe, acredita-se em funo do desconhecimento acerca
dos procedimentos especficos realizados em cada mdulo.
Quanto ao sistema de referncia externo unidade no nos foi possvel
observar muitas situaes, mas ainda assim pode-se dizer que no h, de fato, uma
pactuao com a responsabilizao dos encaminhamentos realizados. O pouco que se
apresentou observao foram situaes em que o usurio era informado acerca da
conduta que deveria adotar para conseguir ser atendido em outro servio de sade, sem
no entanto haver um comprometimento do profissional que encaminha com o desfecho
deste atendimento.
O CSEGSF alm de desenvolver as atividades de promoo, preveno e
recuperao em sade, previstas neste primeiro nvel de ateno sade pblica,
cumpre tambm a funo de servir de Unidade de referncia para as duas equipes de
Sade da Famlia que fazem a cobertura de duas comunidades no Complexo de
Manguinhos (Mandela de Pedra e Parque Joo Goulart), como descrito no captulo
anterior. No entanto, as equipes de ESF parecem situar-se como um apndice da
Unidade, existindo uma relao conflituosa entre os profissionais da Unidade e os
profissionais que compem a equipe de Sade da Famlia. Durante a observao, foi
possvel perceber que a chegada dessas duas equipes no CSEGSF gerou muitas
expectativas, mas tambm muito receio por parte daqueles profissionais que se sentiam
ameaados em relao possibilidade da ESF assumir a responsabilidade pela porta-de-
entrada da Unidade. Esta apreenso provocou uma certa diviso entre os profissionais
de sade e, por conseqncia, produziu a desarticulao das aes desenvolvidas na

111

Unidade. Como h previso de expanso da ESF na regio atravs do incremento das
aes e do aumento do nmero de equipes, a tendncia que a ESF realmente assuma
toda a responsabilidade pela organizao e pela execuo das aes de cuidado sade
nas comunidades de Manguinhos.
Apesar dessas dificuldades, um aspecto essencial do processo de trabalho
em sade no CSEGSF diz respeito ao clima institucional da Unidade, que compe um
dos fatores mais favorveis para a qualidade da produo das aes de sade realizadas
neste espao. O ambiente do CSEGSF um ambiente agradvel, onde as pessoas
parecem ter orgulho de trabalhar e desempenhar suas atividades. A despeito dos
obstculos cotidianos enfrentados pela maioria das unidades bsicas de sade, o
universo institucional bastante rico em termos de atividades desenvolvidas, desde a
preocupao com a alimentao saudvel, iniciativas para gerao de renda com os
usurios provenientes de comunidades mais carentes e um amplo trabalho de promoo
de sade (sade bucal, sade do idoso e sade da criana).
A diversidade das aes desenvolvidas pelos profissionais da unidade,
por outro lado, tambm torna o funcionamento cotidiano do CSEGSF mais complexo e
mais passvel de entraves tcnicos e operacionais referentes ao prprio fluxo do trabalho
e da circulao das informaes entre todos os atores institucionais.
Atualmente, numa tentativa de minimizar esses efeitos da desinformao
desenvolvido um trabalho caracterizado como promoo de sade, mas que tem como
ncleo central disseminar as informaes acerca da estrutura e do funcionamento do
CSEGSF para os usurios desta unidade, bem como para os visitantes e pesquisadores
que rotineiramente circulam pela instituio. Esse trabalho de informao em sade no
se restringe murais de informaes. Ele se constituiu tambm como um espao muito
interessante e bastante significativo, principalmente para o usurio. Este espao a
Ouvidoria, localizada logo na entrada da Unidade e que tem a funo de receber, escutar
e encaminhar as sugestes e reclamaes daqueles que freqentam o Centro de Sade
para os profissionais responsveis ou para a chefia, a fim de dinamizar o fluxo das
informaes e melhorar o atendimento na Unidade.
No que tange aos relacionamentos das diversas categorias profissionais entre si, foi
possvel notar que h um comprometimento em cooperar, na medida do possvel, seja na tentativa de
fornecer as informaes corretas sobre horrios, tipo de trabalho desenvolvido por determinado
profissional ou por uma equipe especfica. Os trabalhadores em sade da Unidade demonstram uma
preocupao real com a sade das comunidades que compem sua rea de abrangncia e procedem de
modo a atender prioritariamente a populao local, adscrita Unidade, o que fortalece o conhecimento
dos problemas comunitrios e o comprometimento com as aes de promoo e preveno em sade no

112

territrio. A questo dos riscos ambiental e social das comunidades compreendida como um dos
elementos mais preponderantes no processo de sade/doena da populao usuria do CSEGSF.
J o trabalho dos profissionais de sade mental do CSEGSF segue um padro
tradicional de agendamento de consultas, restringindo a maioria das aes de cuidado aos espaos dos
consultrios. A exceo desse padro de aes conseguida pelos profissionais do NUDEQ e por um
profissional de sade mental que desenvolve aes de promoo sade do idoso. Estes trabalhos
possuem uma outra dinmica que os faz circular e apropriar-se dos espaos intra-institucionais e, tambm,
comunitrios. A exemplo dessa dinmica, tem-se o trabalho dos agentes comunitrios de alcoolismo que
desenvolvem as aes de promoo, preveno e tratamento da dependncia qumica em parceria com os
agentes comunitrios de sade do PSF. Quanto s aes dirigidas sade do idoso tem-se um centro de
convivncia na prpria comunidade e os grupos de promoo da sade que acontecem no espao da sala-
de-espera da Unidade, ao final do dia, sob a coordenao de um psiclogo e de dois acadmicos que
participam das atividades.
A partir dessas consideraes so levantados alguns aspectos importantes
que iro auxiliar na anlise das falas dos trabalhadores em sade desta Unidade,
ampliando a rede de significaes que foi construda a partir das entrevistas em torno da
problemtica do sofrimento psquico e contextualizando as prticas discursivas em torno
do cuidado do usurio com necessidades de sade mental que emergem do cotidiano da
instituio de sade estudada.

113

5.2. Das Entrevistas: a fala dos trabalhadores em sade

Nesta etapa so apresentadas e discutidas as unidades de anlise que
formam o sistema categorial construdo com base nos discursos dos atores entrevistados
durante a realizao da pesquisa e tendo como aporte o referencial terico da mesma
apresentado nos captulos anteriores.
A escolha das categorias temticas seguiu o critrio de recorrncia dos
temas e, tambm, de vinculao dos mesmos ao objetivo do presente estudo. A
pretenso de mapear os modos de cuidado e ateno dirigidos s pessoas em sofrimento
psquico na ateno bsica em sade dirigiu o processo de anlise dos dados na
construo de unidades de significao que se coadunam com o referencial terico
proposto e que, simultaneamente, incidem sobre a dinmica de produo das aes em
sade.
Posto isto, as unidades de significao elencadas para nortear a discusso em torno das
falas obtidas a partir das entrevistas semi-estruturadas compem trs eixos de anlise, j referidos
anteriormente:

1) Acolhimento, enquanto modo de recepo e processo de produo do cuidado nos
diferentes espaos da ateno bsica, que incidem no percurso do usurio pela rede de
sade;
2) Escuta do Sujeito, enquanto racionalidade que orienta o agir em sade ou, em
outras palavras, como concepes do processo de sade/doena mental eleitas pelos
trabalhadores em sade para lidar com as pessoas em sofrimento psquico na rede
bsica de sade;
3) Integralidade na ateno, enquanto modo de organizao das aes de sade
mental na ateno bsica, em face s necessidades e demandas apresentadas pelos
usurios.








5.2.1. Acolhimento

114


As principais modalidades de recepo e produo do cuidado em sade
mental desenvolvidos pelos profissionais do CSEGSF podem ser agrupadas em trs
modos de agir em sade. O agrupamento realizado objetiva uma primeira aproximao
com o mapeamento das aes de ateno em sade mental na rede bsica, no contexto
estudado.
A primeira modalidade de produo deste cuidado consiste na realizao de
atendimentos psicolgico-psiquitricos, que giram em torno de dois eixos principais, configurados como
espaos de produo do cuidado distintos porm no-excludentes: a psicoterapia de orientao analtica
e a consulta psiquitrica tradicional. No primeiro eixo identificado, os atendimentos psicoterpicos
realizados possuem uma orientao predominantemente psicanaltica, na modalidade de consultas
individuais, realizadas por profissionais de psicologia ou de psiquiatria. J o espao da consulta
psiquitrica destinado, principalmente, avaliao, prescrio e manuteno do uso de medicamentos
psicoativos.
Uma segunda modalidade centra-se em atividades coletivas de promoo
e preveno sade, que se configuram em atividades semanais, extra-consultrios,
realizadas no espao da unidade de sade por profissionais de enfermagem, servio
social ou psicologia. As estratgias de produo do cuidado consistem, principalmente,
na realizao de grupos temticos (onde so discutidos contedos especficos como
planejamento familiar, cuidado materno-infantil ou problemas especficos de sade) e
de grupos no-temticos, denominados tambm como grupos de vida saudvel.
Entretanto, interessante notar nas falas de alguns profissionais de sade a preferncia
pela realizao dos grupos no-temticos, reconhecidos como sendo espaos propcios
para discusses mais ricas e produtivas:

...os grupos em que eu, como enfermeira, fiz e que mais gostei foram os grupos em que no havia
tema nenhum. Chamam-se grupos de vida saudvel, ento eu ia e a a gente comeava a discutir,
nem que fosse um tema de novela. Da a gente discutia um monte de coisa. Foi um dos que eu
achei mais produtivos com a comunidade. (P-4)

Isso parece indicar algumas das possibilidades de desenvolvimento de
aes de promoo da sade mental na comunidade, em torno de um elemento
altamente produtor de significao: a palavra. O intercmbio de experincias, de
vivncias peculiares mas, tambm, o compartilhar de situaes e de sentimentos pelos
usurios da unidade favorece a apropriao do espao da ateno bsica, enquanto
campo potencial de troca, pactuao e integrao na vida social. Uma tendncia bastante
interessante, na realizao destas aes em sade coletiva, pode ser a criao de grupos
de auto-gesto na prpria comunidade ( semelhana de grupos de convivncia), em que

115

a presena do profissional de sade fosse apenas ocasional, interagindo com o grupo
enquanto um elemento propositor de questes. Esta uma estratgia legtima se
considera-se como Castellanos (1998) que a vida cotidiana o espao onde se
manifestam as articulaes entre os processos biolgicos e sociais que determinam a
situao de sade; tambm, portanto, o espao privilegiado de interveno da sade
pblica.
O ltimo e terceiro modo de produo das aes de sade mental identificado no
cenrio estudado corresponde criao de um conjunto de estratgias territorializadas de ateno
abordagem da dependncia qumica, portanto, envolvendo aes de cuidado uma clientela especfica:
os usurios com histria de abuso de substncias psicoativas. Estas aes so desenvolvidas por uma
equipe de sade composta por profissionais de sade com formao mdica (1 psiquiatra e 1 clnico) e
quatro agentes comunitrios de alcoolismo (ou conselheiros). O trabalho sustenta-se no atendimento
ambulatorial intensivo e no programa de semi-internato, atravs do aconselhamento em grupo ou
individual. Ao longo das observaes e entrevistas realizadas foi possvel perceber que o NUDEQ
configura-se numa estratgia que busca articulao com as aes da equipe de Sade da Famlia e com as
aes realizadas no prprio interior da unidade, principalmente com os profissionais da clnica mdica.
Em relao ao acolhimento enquanto modo de produo do cuidado em sade, as falas
dos entrevistados apontam para certos problemas, que dificultam tanto a recepo do usurio na Unidade,
quanto o seu percurso pelos demais programas de atendimento do CSEGSF. Parece que um dos fatores
mais proeminentes refere-se reorganizao da porta-de-entrada da Unidade:

tudo muito delicado, muito sutil, (...). Agora, eu fico preocupada: quando chegarem as outras
equipes [de PSF], o que vai acontecer? A unidade bsica, o trabalho de ponta, de fato, a porta-de-
entrada vai ser feito pelo PSF, n, ento...o PSF vai reorganizar e assumir para si a assistncia e o
vnculo com essa comunidade, por completo. E o centro de sade? Ele j tem de estar se
preparando para ser a unidade de referncia. Vai ser como? O generalista no d conta de tudo,
certo? (...) (P-1)
Essa fala nos revela a preocupao de parte de alguns membros da equipe de sade em
relao ao incremento das aes da ESF nas comunidades de Manguinhos e a participao do Centro de
Sade Escola nesta reestruturao da ateno bsica na regio. Tal preocupao parece refletir alguns
problemas institucionais quanto chegada da equipe de Sade da Famlia na Unidade e como este
elemento novo na assistncia mobilizou e desestabilizou o arranjo institucional existente, exigindo a
reorganizao das aes na unidade de sade, bem como, a realocao de alguns profissionais. Este
processo parece ter conduzido uma ciso entre as atividades concernentes unidade bsica, enquanto
unidade sanitria, e as atividades coordenadas pela ESF. Estas observaes contextualizam, de certa
forma, algumas controvrsias e tambm convergncias quanto ao problema da reorganizao da porta-de-
entrada da Unidade de Sade.
O enfrentamento dessa dificuldade para alguns profissionais de sade encontra na
atividade da triagem um recurso estratgico para manter o acesso da populao s aes de sade
desenvolvidas no interior da Unidade e tambm pela ESF:


116

...quando voc tem a porta aberta voc pode ouvir o que est acontecendo. Se
voc s trabalha com agendamento, voc s vai receber aquilo que voc quer.
Ento por isso que a gente est com os agentes de sade, que so da
comunidade...porque chega pela triagem, a voc escuta. Se voc no tivesse
aquilo ali aberto, a pessoa nem ia bater aqui, porque no tem aquilo. (...). Ento,
ela ainda chega por a gente ter esse ouvido aberto, que a triagem. A gente tem
crticas, tem queixas, mas esse ouvido aberto para a populao, para o usurio,
importante. Ele tem onde ser ouvido. Seno, o guarda j mandava de volta da
porta, como em alguns lugares. (P-2)

Inclusive, em relao s atividades desenvolvidas pelas duas equipes de
Sade da Famlia, que fazem a cobertura de duas comunidades em Manguinhos, existe
um questionamento por parte de alguns membros da equipe acerca da organizao das
aes de cuidado em sade pela ESF, em especial quanto recepo dos usurios:

...no tenho um trabalho para te afirmar, mas eu j ouvi, mas para mim foi...foi
alguma informao, mas que eu fiquei preocupada, quando um disse: Ah, o PSF
s atrapalhou a minha vida, porque antes eu vinha e era atendido por qualquer
mdico e agora s posso ser atendido por essa equipe. (P-5)

No foi assim que pensamos. (...). O que acontece o seguinte: chegou
aqui...agora, na triagem, voc pode sentar ali e observar: a primeira coisa a
perguntar o endereo. Se for de Programa de Sade da Famlia...morar nas reas
em que o programa de sade da famlia tem ao, eles no atendem mais.(...) E a,
agora, a gente colocou dois agentes comunitrios, um de cada comunidade, na
triagem tambm, pra sentir, n, essa coisa. E para dar uma resolutividade
qualquer. Agendar, deixar atender... (P-1)

Essa temtica foi muito recorrente nas falas dos atores, sugerindo na verdade um
conflito em torno da estruturao dos modos de recepo do usurio na Unidade, atingindo tambm as
aes conduzidas pela ESF.
Em relao ao acesso dos usurios s aes desenvolvidas pelos profissionais de sade
mental da Unidade, parece haver um consenso da equipe da triagem da carncia desse profissional neste
primeiro momento de contato do usurio com o servio:

A gente tinha, quase em cada equipe, um profissional de sade mental na triagem
e isso est nos fazendo muita falta porque, mesmo que voc tenha alguma
capacitao, voc tem dificuldade para encaminhar, para poder agendar (...). Eles
saram da triagem para poder se reunir e formar um ncleo de sade mental e isso
no aconteceu. Desfalcou a triagem desses profissionais que eram importantes,
porque existiam pessoas que chegavam com uma queixa que a gente identificava
como sade mental, aquela coisa do nervoso, da ansiedade, depresso, n? Que,
na verdade, no queriam uma consulta mdica, e a gente, muitas vezes, com esse
profissional naquele momento... esse profissional de sade mental abordava
aquela pessoa, ela aguardava e no primeiro dia j tinha uma abordagem e depois
ela marcava para ela, ou para outro profissional. Ento isso era til. (P-2)


117

Para sade mental, a gente tinha, pelo menos na minha equipe, uma profissional
que, quando a gente identificava, encaminhava e ela naquele mesmo dia
conversava com aquela pessoa para ver se era realmente aquele o problema, se era
caso para atendimento, e normalmente era e ela j assentava para ela mesma. (P-
3)

A fala de muitos profissionais de sade reitera que o primeiro obstculo enfrentado
pelos usurios e, em especial, por aqueles que demandam cuidados em sade mental, refere-se
dificuldade no acesso aos atendimentos psicolgico-psiquitricos ofertados pelos profissionais da
unidade. Essa tendncia parece agravar-se quando os encaminhamentos originam-se na ESF :

(...) Ento no que ele no aceite a demanda do PSF. Todos eles aceitam a
demanda de todos, s que, para entrar, tem uma lista de espera. (P-5)

Quando ela consegue ter acesso, isso, ela consegue ser atendida, o primeiro
obstculo para ela, o acesso...ela vem, procura, Ah, no tem vaga. Tem que
aguardar numa lista de espera. Ento, a primeira dificuldade para ela o
acesso(...). Porque neguinho fechou, comeou a fechar tudo que clnica.
Tratamento psiquitrico agora ambulatorial, s que no preparou as unidades
bsicas para isso. (P-6)
Como se pde observar a acessibilidade aos cuidados em sade mental na ateno
bsica um problema a ser considerado quando se pensa no planejamento e na reorganizao das aes
de sade mental neste primeiro nvel de assistncia e, de modo muito singular, quando se prope a
incluso destas aes na ESF.
Muito bem sinalizada, nas produes discursivas dos profissionais, o
redimensionamento da sade mental na ateno bsica atravessa diretamente o espao do profissional de
sade mental na produo dessas aes. Diferentes atores apontaram como necessria e possvel a
incluso de profissionais especializados nas atividades desenvolvidas pela ESF, como um profissional de
retaguarda, quase como a figura de um supervisor a quem os membros da equipe podem dirigir-se e
esclarecer alternativas viveis na acolhida e no eqacionamento das questes apresentadas por usurios
com problemas psicossociais e, tambm, como um profissional de referncia para alguma problemtica
apresentada pela prpria equipe. As falas a seguir so bastante ilustrativas acerca do tema:

(...)Agora, sabe como seria timo para a gente? A gente acha que sabe fazer os grupos, mas no
sabe, no. Quando alguma coisa no grupo sai fora, no nvel do comportamento, a gente no sabe
como conduzir. muito complicado. A gente precisaria desse profissional, at para nos ensinar o
manejo das coisas, ficar na retaguarda. No acho nem que ele devesse ficar atendendo, atendendo,
atendendo como clnico no. Mas, na retaguarda do PSF podia ter. At para a prpria equipe, (...),
sem dvida. (T-1)

Uma confirmao das proposies colocadas pelos trabalhadores em sade bem
expressa na fala seguinte, na qual reiterada a assuno do papel do profissional de sade mental na
ateno bsica, e em especial na ESF, como sendo eminentemente de suporte e de apoio s equipes do
programa:

Sobre o PSF... difcil que voc consiga um atendimento efetivo ao conjunto da
populao num programa dessa natureza. Talvez o trabalho do profissional de
sade mental nesse campo tenha de ser mais um trabalho de apoio, de assessoria,
de escuta, de discusso com o conjunto dos demais profissionais. (...) eu acho que

118

o profissional de formao psicanaltica possa ter um papel que no se restrinja ao
atendimento...consultrio e pode ter um papel de escuta dos demais profissionais,
das dificuldades, resistncias, barreiras... . Talvez seja a forma mais vivel de
insero da sade mental no PSF, (...), um trabalho dessa natureza, de escuta dos
profissionais de atendimento. (P-4)

O despreparo dos profissionais das unidades bsicas e das equipes de Sade da Famlia
para lidar com a problemtica do adoecimento psquico emerge, tambm, como uma questo pontual a ser
considerada na redefinio da ateno primria neste processo de inverso do modelo assistencial em
sade mental. Como poder ser observado no decorrer da anlise, o problema da falta de qualificao
profissional para o trabalho em sade mental comprometido com as proposies da reforma psiquitrica e
com uma nova concepo e composio da clnica do sujeito da sade, configurada como clnica do
sujeito da experincia, e no clnica da doena como tratado na seo 2.3 do captulo II indica a
formao e o preparo de recursos humanos nesta rea como um dos aspectos principais para a construo
de uma prtica em que o acolhimento como atitude e postura diante do sujeito da sade conduza a novos
modos de cuidado em sade mental na ateno bsica.


5.2.2. Escuta do Sujeito

De modo geral, a escuta do sujeito no cuidado em sade mental produzido pelos
profissionais do CSEGSF segue o modelo biomdico tradicional, em que o olhar e a escuta ao sofrimento
permanecem descolados. Na clnica psiquitrica tradicional, a observao dos sintomas do doente
corrobora a supremacia que o olhar mantm perante a escuta do sofrimento do usurio. Por este motivo, a
escuta elegida aqui como protagonista na tentativa de compreender as concepes do processo sade
mental/adoecimento psquico que orientam o agir dos profissionais do CSEGSF.
As estratgias de interveno dos profissionais de sade da Unidade parecem embasar-
se nas frmulas da racionalidade mdica, em sua tradio cartesiana: problema-soluo e doena-cura. O
eqacionamento das demandas de cuidado em sade mental baseado na escuta do sujeito, e no na escuta
da doena, um recurso pouco utilizado pelos profissionais da ateno bsica. A escuta clnica
fortemente guiada pela nosologia psiquitrica, constatando-se inclusive uma tentativa de organizar uma
tipologia da clientela em torno dos quadros diagnsticos mais freqentes, como possvel observar no
relato a seguir:


119

...a gente acaba tendo uma situao que abre as portas para todos os tipos de
pacientes (...) ento, do ponto de vista da nosologia tradicional, todas as situaes,
pacientes neurticos como a clientela habitual de consultrios, pouco atendida nos
servios psiquitricos tradicionais, que prioriza os casos psicticos. Tem bastante
isso, pela vinculao com a clnica mdica, talvez, o quadro clnico mais comum
seja a histeria, pela vinculao com a clnica...e pelo fato de que h um servio de
ateno primria, a clientela predominantemente feminina, pela questo do
horrio de atendimento, no centro de sade, ento, tudo isso...a clientela
predominante feminina...(...). Mas, enfim, neurticos so os pacientes que a gente
acaba encaminhando para um atendimento psicoterpico aqui, (...) temos tambm
pacientes psicticos, por essa espcie de substituio da rede de ateno, (...) e
tambm situaes orgnicas cerebrais de demncia, esquizofrenia, epilepsia...,
crianas com problemas de transtornos emocionais e infantis que a gente tambm
atende psicoterapicamente. (P-4)

Quanto a este ponto, alguns profissionais de sade mental parecem
possuir uma concepo do processo de adoecimento psquico mais implicada com a
situao psicossocial dos usurios, e menos com a categorizao do seu quadro clnico.
importante perceber uma diferena significativa no tocante a esta questo quando
localizada na esfera da ESF. A escuta conferida pela equipe de Sade da Famlia s situaes em que a
sade mental surge como necessidade de sade revela-se uma escuta mais integrada dos problemas de
sade, em que o sofrimento psquico grave aparece como mais um problema de sade que precisa
tambm ser abordado e cuidado:

Existe uma srie de condutas, envolvendo o controle do uso de psicofrmacos
que a gente tem conseguido trabalhar bastante bem. Outros pacientes chegam com
um quadro psiquitrico bastante grave...ansiedades crnicas, depresso, queixas
orgnicas, isso o clnico v todo o dia, n? E ele de alguma maneira tenta abordar.
o que chamam de conbio, n? um conjunto de doenas, uma articulada com
a outra. Artrose e depresso, dor crnica, artrose e hipertenso. um conjunto de
doenas articuladas. a depresso da dor e a dor da depresso. (P-6)

Todavia, um centramento na doena enquanto foco do olhar nas aes de cuidado
igualmente percebido. O que o clnico v todo dia so as ansiedades crnicas, a depresso e as queixas,
o sujeito aparece como coadjuvante neste processo, como relator da dor da depresso ou da depresso
da dor. O sujeito da experincia encontra-se fortemente despotencializado em sua capacidade de co-
produzir sade. A escuta do sofrimento-existncia pelo profissional de sade, nesta situao, est
reduzida e concede espao ao olhar dirigido apresentao sintomtica do fenmeno do adoecimento.
Ao continuar a anlise da escuta do sujeito oferecida pelos trabalhadores em sade
problemtica do sofrimento psquico, possvel perceber, em alguns relatos, a compreenso do fenmeno
do adoecimento psquico de um modo mais amplo, englobando, por exemplo, o meio que o circunda. Esta
concepo de exterioridade na produo dos problemas psiquitricos aponta para a incluso de outras
dimenses constituintes do processo de subjetivao das pessoas no campo da ateno sade.
Entretanto, h que se notar tambm, em algumas falas, que a explicao dos problemas mentais, por parte
dos trabalhadores em sade, tende a implicar o sujeito na produo de sua sade ou de sua doena, na
estreita dependncia com que este sujeito lida com as questes da vida cotidiana:


120

o que eu considero no problema de sade mental a dificuldade de lidar com os
problemas e a realidade, na minha viso de leiga essa dificuldade que as pessoas
tm de lidar com os seus problemas, porque...problema todo mundo tem, e com a
sua realidade. Ento, como que ela enfrenta aqueles problemas, cada um tem
uma resposta diferente, que tem a ver com o convvio familiar dela. Por isso que
eu digo que o maluco s o bode expiatrio, porque a famlia toda precisa se
tratar, ou aquele meio em que ela vive precisa de cuidados, ela s o bode
expiatrio. Ento nesse sentido (...) com a realidade em que ela convive. (P-3)

Porm, uma concepo de problema de sade mental enquanto desvio da norma
tambm est fortemente presente no discurso dos profissionais e tcnicos de sade. No entanto, como j
referido, a dimenso social que reflete as condies de vida dessas pessoas aparece sempre como um dos
elementos mais significativos para explicar o aparecimento de problemas psiquitricos, o que sugere uma
explicao do fenmeno com base nos determinantes sociais:

Olha, eles [agentes de sade] esto muito centrados na dependncia.(...)Desvio de
comportamento por dependncia qumica. Que gera violncia e isso chama a ateno. Agora, tem
uma coisa muito interessante e eu acho muito cruel: o que parece absurdo para uns comum para
outras pessoas (...) Como eu vou te dizer o que isso? (...) Os gritos do pai com a me, as surras,
eu no sei em que nvel isso chama mais ateno. (P-2)

Quando a gente discute a famlia, a gente est discutindo os problemas da famlia
e, certamente, est passando pela sade mental, pelo desemprego, pelo social, por
tudo.(P-6)

Detendo-se um pouco mais nessas consideraes, pode-se report-las ao risco da
psiquiatrizao do sofrimento psquico e de psicologizao dos problemas sociais (como discutido na
seo 1.3 do captulo I). A partir destas concepes dos tcnicos e profissionais de sade, constata-se um
dos impasses da produo de aes em sade mental na ateno bsica, dado o compromisso, por
exemplo, da ESF com aes de sade comunitria e familiar. Antes de colocar-se esta questo como mero
impasse ou impedimento para pensar sobre a incluso da sade mental na ESF, quer-se privilegiar a
importncia da reflexo sobre esta temtica e, indo alm, deseja-se apontar proposies e estratgias
possveis de ao neste campo.
Fica claro, em alguns posicionamentos quanto forma de escuta clnica das
necessidades de sade mental dos usurios, que uma abordagem analtica, de longa durao percebida
por alguns tcnicos e profissionais da Unidade como no sendo muito favorvel e adequada para
contemplar a demanda que chega ao servio:

...agora, acho que a forma de atender, essa forma analtica muito complicada,
porque fecha muito a porta de entrada. (T-1)

Essa idia reforada em outras falas, nas quais emerge a especificidade do trabalho em
sade desenvolvido no mbito da ESF, em que a lida cotidiana com a realidade dos sujeitos e o
compromisso com o enfrentamento dos determinantes scio-econmicos exige de toda a equipe uma
escuta que ultrapasse os limites da clnica tradicional e possa abranger questes mais amplas que
interferem no processo de subjetivao das pessoas:


121

...a gente teve, durante algum tempo...dizendo que tinha um psiclogo
disposio do PSF, mas ele faz um tratamento muito analtico e isso demora
tempo e numa agenda que demora uma hora cada pessoa. A gente tem 4500
pessoas em condies de misria, a maioria abaixo da linha de pobreza, voc pode
imaginar que d problemas bea. Teve um momento em que a gente
conversou...eu at solicitei (...) que desse mais acesso, pelo menos que nos
orientasse sobre como abordar determinadas situaes. Fosse uma
referncia da equipe...a equipe mesmo. (...) mas, a gente no conseguiu estruturar
isso. (P-1)

A concretude dos riscos sociais e ambientais enfrentados pelas comunidades locais
acarretam elevados custos, em termos de sade pblica, fato este que se traduz na importncia de serem
diversificadas as respostas que so produzidas na abordagem dos problemas psicossociais dos usurios
das unidades de sade. No sem limitar esses mecanismos de ao intervenes tecnocrticas no mbito
da clnica.
possvel identificar, tambm, no relato dos profissionais um descompasso entre a
proposta do discurso tecnocrtico institudo na Unidade e as expectativas dos usurios que emergem do
discurso popular, em relao s aes de sade. O discurso do servio revela uma preocupao em
abordar os fenmenos sade/doena de modo a descentralizar as aes organizadas em torno da figura do
mdico e da doena e reorganiz-las em torno do prprio usurio e das relaes travadas com os demais
profissionais de sade, j a expectativa do usurio outra:

Eu ainda acho que...uma coisa que a gente queria, que era no centrar tanto o atendimento em
cima do mdico, ainda continua muito centrado na figura do mdico...e na doena. A gente no
sabe como...mas o povo espera isso...o agente comunitrio espera isso.(...). Espera medicamento e
mdico, por mais discurso que a gente faa (...) por que isso neles est muito forte, tambm. (...) se
eu pudesse reinventar isso, eu tiraria duas figuras: o mdico e a enfermeira. Eu mandava professor
de educao fsica, sei l. (P-6)

Essa fala conduz necessidade da reestruturao dos processos de trabalho em sade,
nos quais outros tcnicos e profissionais da ateno bsica possam estar potencialmente ativos e
participativos no planejamento e na execuo das aes de sade. O modo como est sinalizada esta
questo na fala do profissional de sade remete para a questo pontual da resposta aos problemas de
sade na ateno bsica ainda manter-se altamente medicalizada. Esta constatao imprime a urgncia em
reconfigurar as equipes de sade incorporando profissionais de reas afins e utilizando processos de
planejamento e gesto mais democrticos com vistas a desmedicalizar o processo de produo dos
cuidados primrios em sade.


5.2.3. Integralidade na ateno

No tocante ao modo de organizao das aes de sade mental pelos profissionais de
sade da Unidade, percebe-se um padro de atendimento que gira em torno das consultas individuais,
atravs do dispositivo do agendamento, o que parece no facilitar o fluxo da demanda da comunidade por
cuidados psicolgico-psiquitricos:


122

Hoje em dia a gente manda procur-los nos mdulos e eu no sei...porque a
maioria das pessoas relata dificuldades de agendamento. Porque, como tem
sees, sei l, algumas lgicas da rotina do atendimento, que no d para atender a
demanda. No tem nenhuma coisa que atenda a demanda. S a [Dr X], que faz
grupo de escolar e atende as crianas que j tinha identificado, faz um
acompanhamento por um perodo determinado (...). (P-2)

...se chegar um surtando, a gente no tem nem profissional para atender.
(...)Acaba sendo chamada a segurana, porque se o [Dr. Y] no estiver aqui e no
estiver nenhum psiquiatra, e se for uma coisa mais voltada para a psiquiatria,
porque isso no nem com o psiclogo, se no tiver, acaba se chamando um
clnico, acaba se chamando a segurana para conter a pessoa e o clnico que vai
atender, porque no tem o psiquiatra para fazer a abordagem, para ver... por que
de repente uma pessoa que abandonou o acompanhamento, que abandonou o
tratamento, parou de tomar remdio porque no consegue marcar, porque o doutor
est de frias, porque o horrio no compatvel, ento, a gente percebe que h
uma oferta muito pequena para essa populao. (P-4)
Essa ltima colocao pontua a ausncia de um planejamento integrado das aes
voltadas para a ateno em sade mental na Unidade e indica um cuidado no integral das questes de
sade, em que o usurio em sofrimento psquico aparece como um elemento estranho e desestabilizador
da rotina assistencial dos profissionais. Veja-se que o entrevistado atribui o papel de acolher este usurio
ao psiquiatra (isso no nem com o psiclogo), expressando que o saber mdico-psiquitrico se impe
perante os demais saberes, prevalecendo na lgica assistencial o modelo biomdico, em que a resposta de
outros profissionais situaes-problema negligenciada e so postos em ao, preferencialmente,
mecanismos baseados na legitimidade do poder/interveno mdicas ou na figura do poder repressivo
(acaba se chamando a segurana para conter a pessoa). Uma abordagem psicossocial das questes de
adoecimento psquico no espao da ateno bsica parece, portanto, encontrar-se neste caso
despotencializada.
Parece que, num momento anterior, numa tentativa de reestruturar a oferta de
atendimentos em sade mental, houve por parte da gerncia da Unidade a proposta de organizar
efetivamente um Programa de Sade Mental no Centro de Sade Escola. Entretanto, como pode ser
observado atravs dos relatos dos profissionais, isso no ocorreu e ainda contribuiu para consolidar o
desenvolvimento de atividades clnicas desarticuladas entre si e desvinculadas das outras aes de sade
produzidas na Unidade:

(...). No nem um servio. Eles no montaram o servio. Eles saram da
triagem para montar um ncleo de sade mental, essa era a proposta da chefia
para eles. Isso no aconteceu. Ento, cada um atende do seu jeito, da forma que
acha que deve. Nem com vinculao com o CAPS, externa, nem buscando
referncia e contra-referncia. (P-1)

Uma das alternativas propostas por outros profissionais de sade no-
psi refere-se pulverizao das aes de sade mental pelos diversos mdulos e
programas de ateno sade da Unidade, exemplo do que j ocorre com algumas
categorias profissionais que desenvolvem trabalhos mais coordenados:


123

Como acontece com a assistente social, que a gente procura distribuir, n, tem a
[..] que trata da tuberculose, tem a [...] que trata do PSF, para a gente tentar dar
um suporte...foi isso que a gente pensou dos psiclogos. Eu tenho certeza que a
chefia pensou nisso quando demandou isso deles. (P-6)

Estes relatos, na verdade, apontam para a posio de uma equipe de sade mental como
referncia na Unidade, desenvolvendo um trabalho mais cooperativo e integrado s outras aes
desenvolvidas pelos demais tcnicos e profissionais de sade.
Alm da desarticulao interna do trabalho em sade mental, outras falas reforam a
existncia de muitos problemas com relao ao sistema de referncia da rede de sade. Isto se expressa,
por exemplo, no desconhecimento dos profissionais da Unidade acerca dos demais dispositivos de
ateno em sade mental existentes na rea e nas dificuldades encontradas no trabalho cotidiano para
viabilizarem encaminhamentos seguros.
H, ainda, que se considerar que a fragilidade do sistema de referncia da rede de sade
constitui um dos ns crticos para a configurao dos dispositivos de ateno diria enquanto estratgias
de cuidado substitutivas ao dispositivo hospitalar e no meramente alternativa. Numa anlise mais
especfica do CAPS, enquanto este conceito-operativo viabilizador de uma poltica pblica dirigida uma
clientela especial, ele pode ser caracterizado como uma experincia em sade coletiva em construo.
O processo de ampliao e de consolidao dessas estruturas de cuidado em sade
mental gradual. Isso faz refletir quanto importncia de considerar-se no planejamento da inverso do
modelo assistencial em sade mental outras estratgias de ateno territorial, para acolher e cuidar dessas
pessoas que necessitam de um acompanhamento psicossocial.
Devido ao nmero reduzido de CAPS distribudos por AP (como descrito no captulo
IV - atualmente o municpio do Rio conta com 9 unidades cadastradas) e at mesmo devido sua
especificidade tecno-poltica de instncia organizadora da porta-de-entrada da rede de ateno, acredita-se
que os CAPS no devem ser concebidos como o nico dispositivo estratgico a responsabilizar-se pelo
cuidado sade mental de um determinado territrio. At porque o CAPS sozinho no possui capacidade
resolutiva para isto. Uma ampla interlocuo entre estes dispositivos de ateno diria e a ateno bsica
(de modo especial, a Estratgia de Sade da Famlia) amplifica o potencial dos CAPS enquanto
agenciadores de novos modos de cuidado, estende para outros espaos a responsabilizao pelo cuidado
integral s pessoas em sofrimento psquico e sustenta os servios de ateno diria enquanto poltica
pblica transformadora do modelo assistencial, favorecendo assim um modo de cuidar que realmente
prescinda do recurso hospitalar.
Uma das questes pontuais que se coloca nesta relao a ser estreitada entre a Ateno
Bsica e os CAPS refere-se configurao de um sistema de referendamento mtuo e articulao das
proposies e das aes conduzidas por cada um desses dispositivos. Este parece ser o grande desafio
para a constituio de uma poltica de sade mental mais slida e integral, que se expresse tambm
atravs da conversa travada e pactuada entre os dispositivos da rede de ateno sade. Assim como no
relato a seguir, constata-se a precariedade do sistema de referncia em sade mental na AP 3.1 e observa-
se o que tem significado na medida da realidade buscar esta interlocuo entre as estratgias de ateno:

Aqui em Manguinhos a gente no manda doente para o CAPS. E (...) o CAPS da
Ilha do Governador no atende a demanda da gente. O CAPS ainda uma coisa
muito restrita. Aqui no Rio um desespero. (P-4)

Outra questo emergente sugere a falta de preparo dos profissionais de

124

sade da rede bsica para receber e cuidar de pessoas com transtornos psquicos graves,
principalmente quando os usurios so pessoas com histrias de mltiplas internaes
psiquitricas. A orientao das polticas de ateno sade mental, no Brasil, ao
redirecionar as aes paras os servios extra-hospitalares e territoriais, convoca que
novas estratgias de cuidado sejam consolidadas e antigos padres assistenciais sejam
superados. Entretanto, nas falas dos profissionais de sade da ateno bsica, foi trazida,
recorrentemente, a dificuldade de reorganizao da rede bsica para operar de acordo
com estas transformaes poltico-institucionais:

Essa pessoa se torna um peso porque o hospital agora no aceita mais, n,
desospitalizar, cuidar ambulatorialmente, e a? Eu sou totalmente a favor disso,
mas acho que o outro lado tinha de ser preparado para receber, os profissionais
para receber e a rede bsica para receber. (P-2)

Outra profissional exprime algumas preocupaes que expressam bem o
descontentamento de alguns trabalhadores em sade da ateno bsica com a ausncia
de um planejamento que contemple as necessidades exigidas para a execuo de uma
poltica de sade mental neste cenrio com todas as peculiaridades de uma poltica
especial:

... essa coisa: a rede bsica tem de estar preparada para tudo, mas no esto
qualificando, no tem... a gente s tem esses dois psiquiatras (...) para distribuir
tambm, porque a nossa psicloga estagiria e agora ela cooperativada. No dia
em que o psiquiatra se aposentar, fedeu, o outro pesquisador. (...) quando eu
digo que eles so poucos, tambm, talvez por isso...a prpria dificuldade de pensar
ou organizar um servio bsico, porque complicado. (P-5)

Uma considerao importante foi levantada por uma profissional de
sade, que pontua sua preocupao com a entrada dos especialistas no PSF, o que na
sua percepo acarreta alguns riscos, principalmente, o da reproduo do modelo
assistencial em sade:

O medo esse: justamente voc botar um disso, um daquilo, um daquilo outro e
reproduzir o modelo. Mas eu sinto falta, talvez porque eu seja do modelo antigo,
no sei, mas no bem assim que a gente pode se virar ( ). Esse generalista...no
d para... . Por exemplo, gestante obesa acaba com a nutrio do filho. Acho que
h um profissional na rede, especializado, que tem que contribuir com isto...tanto
que, quando a gente foi montar a grade de orientaes alimentares, a gente foi
procurar e eles disseram que a gente podia fazer. (P-2, grifos meus)

Em alguns relatos encontra-se indicaes de que a incluso de outras

125

especialidades na ESF, apesar de ainda restrita a alguns campos de saber (sade bucal, por exemplo),
encontra no bojo da implementao de polticas especiais de ateno sade - como no caso da sade
mental um incentivo ao incremento das aes de sade coletiva na ateno bsica. Incentivo este que se
sustenta, inclusive, no iderio da integralidade das aes de ateno sade. A multideterminao dos
problemas de sade que atingem as comunidades exige respostas variadas e igualmente complexas que
no se restrinjam aes de cunho mdico, onde prevalecem abordagens curativas e assistenciais, mas
que coloquem em cena novos elementos no campo de foras da construo da sade, nas quais mltiplos
fatores convivem e intervm: biolgicos, sociais, econmicos e ambientais.
Uma estratgia de ateno sade comunitria, como o a Estratgia
Sade da Famlia, deve buscar superar dicotomias e reducionismos terico-conceituais,
desburocratizar o processo de trabalho em sade e desmedicalizar a produo do
cuidado para realmente poder operar uma reestruturao produtiva das aes em sade
na ateno bsica. Em busca desta reestruturao produtiva na ateno primria
encontra-se tambm a sade mental, enquanto um destes saberes e fazeres a serem
apropriados com vistas a um cuidado mais qualificado e integral do usurio. A reflexo
de um trabalhador em sade quanto ao problema do trabalho especializado na ESF
exprime a necessidade de redefinir a conduo da ESF enquanto poltica pblica e
enquanto processo produtivo do cuidado em sade:

Ainda est uma coisa um pouco dificultosa a questo do servio especializado
junto ao PSF. A impresso que a gente tem a de que o PSF uma coisa que est
sendo feita simplesmente para populaes mais carentes e oferecendo
simplesmente um nvel muito baixo de assistncia. (...). Mas, o PSF, a princpio
no isso. para pobre e para rico, para remediado, para todo mundo.
Tecnicamente, o mdico de famlia trabalha muito bem, corretamente, o
planejamento no de uma medicina pobre, de poucos recursos. de uma
medicina tecnicamente muito potente, muito forte. O trabalho comunitrio pode
ser feito para a classe mdia tambm. Se voc monta o planejamento de sade
bom o suficiente para a classe mdia ir, ela vai. (P-5)

Outra questo importante a ser considerada que o processo de vinculao entre usurio
e profissional concebido por alguns trabalhadores em sade como algo determinante para a produo de
aes em que a integralidade esteja presente. Entretanto, algumas dificuldades so apontadas, sendo que
uma nfase especial dada ao risco do distanciamento entre a dimenso terico-conceitual e a dimenso
das prticas cotidianas:

Uma questo que a gente volta sempre para discutir vnculo. tico, entendeu?
Porque, seno, a gente vai cair na vala comum.(P-5)

Todavia, toda a complexidade deste processo de vinculao entre usurios e
trabalhadores em sade emerge em algumas falas como sendo um desafio a ser superado no cuidado em

126

sade pblica, pois o contato direto com a realidade comunitria muitas vezes precria, desumana e
violenta mobiliza mecanismos de rejeio e afastamento dos que se aproximam deste cenrio. A entrada
dos tcnicos e profissionais de sade na comunidade, na residncia dos usurios e o desenvolvimento das
aes de sade exatamente neste espao onde so processadas as construes simblicas da vida cotidiana
apontam para a ousadia do PSF enquanto projeto de reestruturao da ateno bsica que tem como lcus
da produo do cuidado em sade o territrio e a famlia:

...agora eu entendo porque ns, da rea da sade, nos distanciamos tanto da
populao. (...). tragdia, desgraa o tempo todo, ningum agenta. Essas
dimenses deste programa [ESF] so ousadas demais para a capacidade do ser
humano. Voc sofre demais, porque uma coisa voc estar no seu consultrio e
atender uma pereba. Outra voc saber como a condio daquela pessoa para
chegar quela pereba. completamente diferente.(P-2)

Ao descrever as visitas domiciliares realizadas pelos agentes
comunitrios de sade - como uma possiblidade de maior abertura do programa para os
problemas das comunidade - surgem tambm questionamentos sobre o modo de
produo dessas aes. Se a ESF, a princpio, uma estratgia de aproximao do
contexto familiar, de integrao das aes em torno de um ncleo primrio - a famlia -,
alguns aspectos ticos so levantados pelos atores envolvidos:

Agora, parece que no nada, muito bom ter uma pessoa que facilite a entrada,
mas aquela pessoa tambm est sabendo da vida de todo mundo ali. No futuro,
no sei o que essas informaes...pode acabar acontecendo, n? muito
complicado. E sai da rea de sade...entra um novo componente na equipe de
sade, e a questo da tica tem de ser muito discutida com eles, o tempo todo.
(T-2, grifos meus)

Parece que alguns profissionais de sade do CSEGSF tm refletido sobre as implicaes
que podem advir da entrada dos agentes comunitrios no mbito familiar. Algumas falas sinalizam como
um complicador o risco dos agentes comunitrios tornarem-se reguladores da vida privada das pessoas,
indicando a necessidade de um posicionamento tico ao desempenharem estas aes na comunidade.
Como descrito anteriormente, as aes desenvolvidas pelo NUDEQ em conjunto com a
ESF parecem, de certa forma, destacar-se das demais estratgias de cuidado em sade mental produzidas
pelos profissionais da Unidade. Observa-se nos relatos a nfase em engendrar o cuidado s pessoas em
dependncia qumica no mbito comunitrio, co-produzindo as aes junto equipe de Sade da Famlia,
atravs de uma pactuao estabelecida, principalmente, entre os agentes comunitrios de sade e os
agentes de alcoolismo:

A nossa idia fazer esse atendimento junto com o PSF, colocando agentes de alcoolismo
integrados s equipes de PSF (...). O PSF, aqui, ainda uma iniciativa pequena...a nossa idia,
aqui, que o PSF assuma toda a assistncia. Acho que uma maneira muito boa de se trabalhar.
Melhor do que deixar o mdico isolado, simplesmente atendendo a uma demanda espontnea. A
gente aprende que o doente uma coisa que a gente tem que buscar. (P-6)

127


Segundo as consideraes de um dos membros do ncleo de dependncia qumica do
CSEGSF, o NUDEQ destaca-se dos demais programas de ateno sade da Unidade por colocar-se no
espao entre as aes de sade desenvolvidas no interior da Unidade e as aes de sade capilarizadas e
expandidas para o mbito comunitrio, atravs da ESF. A proposta de um cuidado integral expressa
como meta a ser atingida por meio de uma interlocuo com as outras equipes e de um intercmbio mais
profcuo com a ESF, em que atividades de orientao e superviso s equipes quanto problemtica da
abordagem e do cuidado ao dependente qumico sejam realizadas com mais freqncia e de modo mais
sistematizado:

A nica iniciativa que existe e que tem dado certo essa do ncleo de dependncia qumica. Mas,
mesmo assim, eu ainda no trabalho com o nvel de integrao que eu desejaria. A integrao
ainda est um pouco abaixo do que eu gostaria. Eu poderia estar dando muito mais orientao s
equipes com relao sade mental e dependncia qumica, especialmente, e a prpria equipe
poderia estar assumindo mais algumas funes. (P-3)

Novamente, o lugar do profissional de sade mental aparece no discurso dos atores
institucionais como sendo de orientao e superviso das equipes de Sade da Famlia. Deslocar a sade
mental do espao de isolamento que, tradicionalmente, ocupa na Sade Pblica exige uma renovao e
recolocao do problema da sade mental na ateno bsica.
O desejo de construir a integralidade como prxis nos servios de ateno que integram
o SUS constitui um vetor comum compartilhado entre a sade mental e a sade pblica. Na esfera dos
cuidados primrios em sade confere-se Estratgia Sade da Famlia, como analisado nos relatos, a
propriedade potencial de concretizao deste ideal e, tambm, de conjugao das muitas interfaces
existentes entre a sade coletiva e a sade mental.


5.2.4. Consideraes necessrias

preciso esclarecer uma questo em relao classificao dos eixos de anlise e
formatao que lhe foi conferida no texto. Ao retomar-se os roteiros de entrevistas elaborados na fase de
coleta de dados, observa-se que foram estruturados dois roteiros distintos, nos quais as perguntas dirigidas
aos profissionais de sade em geral e aos profissionais de sade mental da Unidade foram formuladas
com contedos semelhantes, mas abordados de formas diferentes, por acreditar-se que o grau de
informao, formao, experincia e reflexo acerca do tema poderia ser absolutamente diferente quando
comparssemos os dois grupos em questo. Optou-se, dessa forma, por criar dois roteiros que contm
semelhanas nas perguntas principais, mas que aprofunda as questes dirigidas aos profissionais de sade
mental. A suposio inicial foi constatada aps a realizao das entrevistas, pois as consideraes
realizadas pelos trabalhadores em sade mental apresentaram, em muitos momentos, contedos que
estavam claramente sob a influncia tanto do trabalho em sade mental que desenvolvem na rede bsica,
quanto dos conhecimentos prvios das polticas que vem sendo pensadas para o setor. Portanto, suas
falas confirmam o atravessamento de outros fatores, outras influncias no previstas no primeiro grupo,
composto pelas demais categorias de trabalhadores em sade.

128

Essa considerao importante, pois no processo de anlise das entrevistas observou-se
uma tendncia intelectualizao e teorizao das respostas s perguntas que eram dirigidas aos
profissionais de sade mental em oposio ao outro grupo de trabalho em sade. Algumas das
principais diferenas encontradas nos relatos de tcnicos e profissionais de sade em relao aos
profissionais psi, podem ser melhor compreendidas a partir desta ausncia de contaminao discursiva,
muito presente nos demais relatos.

129

5.3. Os Registros nos Pronturios: o que dizem sobre a produo do cuidado em sade mental

O estudo dos pronturios do servio sustentou-se na necessidade de
compreender como os tcnicos e os profissionais de sade da Unidade capturam a
demanda de sade mental apresentada pelos usurios. Desta forma, so apresentados a
seguir os resultados quantitativos deste estudo, que podem nos auxiliar a refletir sobre o
modo de organizao das aes de sade mental no Centro de Sade Escola e sobre o
modo de produo do cuidado deste usurio que chega com queixas de sofrimento
psquico.
Primeiramente, apresenta-se um panorama geral dos atendimentos
realizados no perodo estudado, que corresponde a 01/11/01 a 30/11/02. Neste perodo,
os atendimentos realizados pelos profissionais de sade mental da Unidade
corresponderam a 13,32% (4152 atendimentos) das consultas realizadas no CSEGSF.
Observando o nmero de atendimentos prestados pela clnica mdica que comumente
responde por grande parte das demandas de sade dirigidas uma Unidade Bsica
correspondente, neste caso, a 31,44% das consultas (9801 atendimentos) realizadas no
referido perodo podemos procurar estabelecer uma relao entre o nmero de
atendimentos prestados pelas especialidades vinculadas sade mental e especialidade
clnica mdica.
Havia-se sugerido, em um outro momento, que a clnica mdica guarda
uma certa especificidade em relao s outras clnicas. A suposio era de que devido a
natureza de sua prtica, os profissionais da clnica mdica poderiam tender a ter um
olhar e uma escuta mais ampliados do processo sade/doena, do que comumente
possvel observar em relao prtica em outras especialidades mdicas. Isso porque a
clnica mdica, no centrando seu olhar numa doena especfica, poderia ser mais
facilmente atravessada pelo vetor da integralidade no modo de perceber o usurio.
Refora tambm essa suposio, a observncia de um nmero bastante
significativo de encaminhamentos sade mental originados na clnica mdica. Ainda
que esse fato no possa sustentar a idia levantada a princpio de que os clnicos tm um
olhar e uma escuta diferenciada aos problemas de sofrimento psquico, ele, ao menos,
sugere que esses profissionais concebem e conferem a esse fenmeno uma importncia
como problema de sade a ser escutado, cuidado ou a que deve ser oferecido algum tipo
de resposta e encaminhamento.
Tendo como base os dados coletados no Setor de Documentao e
Informaes em Sade da Unidade (SEDIS), foram elaboradas algumas tabelas que

130

visam compor algumas caractersticas dos atendimentos em sade mental prestados
pelos profissionais e, tambm, que fornecem elementos informativos sobre algumas
caractersticas do usurio que tem acesso s aes de sade mental da Unidade,
contextualizando melhor a discusso aqui empreendida acerca dos modos de cuidado s
pessoas em grave sofrimento psquico no CSEGSF.
Com base na Tabela I, apresentada abaixo, pode-se observar que os
usurios do sexo feminino representam mais da metade (55,59%) das pessoas que so
atendidas pelos profissionais de sade mental da Unidade. Entretanto, deve-se observar
que essa diferena no chega a ser muito expressiva, uma vez que os homens
representam 44,41% da populao atendida por profissionais da mesma rea. Supe-se
que esta ligeira diferena em termos da utilizao dos atendimentos em sade mental, na
qual as mulheres aparecem em maior nmero, pode ser creditada ao fato de existir
tambm uma ligeira predominncia da populao feminina (52%) em relao a
masculina (48%) na regio de Manguinhos (como j comentado no captulo IV).
A despeito desta primeira suposio, pode ser levantada a hiptese desta
diferena manter relao com o fato destes atendimentos prestados em sade mental
inserirem-se numa unidade da ateno bsica, onde grande parte das demandas de sade
so dirigidas clnica mdica e tambm aos cuidados materno-infantis. Lembre-se que,
as trs principais clnicas de um servio de ateno primria sade so a clnica
mdica, a ginecologia e a pediatria. Todas essas especialidades guardam uma
vinculao importante com processos de sade/doena em que a mulher pode figurar
como a principal demandante por cuidados em sade:

Tabela I
Distribuio dos usurios da sade mental segundo a
categoria sexo, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

Sexo Nmero de Usurios Percentagem
Masculino 330 44,41%
Feminino 413 55,59%
Total 743 100%



J em relao s especialidades que compem as aes de sade mental produzidas pela
Unidade, pode ser observada a distribuio dos usurios pelas especialidades de Psiquiatria, de Psicologia
e de Servio Social, na qual h claramente um predomnio dos atendimentos psiquitricos, em detrimento

131

das outras modalidades de atendimentos. Essa constatao sugere que existe uma demanda expressiva por
atendimentos psiquitricos, no qual a dispensao de medicamentos psicotrpicos constitui um padro de
aes coerente com um modelo assistencial tradicional de medicalizao do sofrimento psquico e das
aes a ele dirigidas. Note-se a distribuio dos usurios nas referidas especialidades na tabela a seguir:

Tabela II
Distribuio dos usurios da sade mental segundo a
categoria especialidade, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

Psiquiatria Psicologia Servio Social Total
Nmero de usurios 455 255 33 743
Percentagem de
usurios
61,24% 34,32% 4,44% 100%

H uma considervel diferena na utilizao da especialidade psiquitrica no CSEGSF,
pois 61,24% de todos os usurios da sade mental, listados no perodo estudado, esto sob
acompanhamento psiquitrico. Especialidades como a Psicologia e o Servio Social absorvem,
respectivamente, 34,32% e 4,44% das pessoas que chegam Unidade com demanda de cuidados em
sade mental. Contudo, importante considerar que um mesmo usurio pode circular simultaneamente
entre essas trs especialidades, ou seja, estar vinculado a dois ou mais profissionais ao mesmo tempo.
Neste estudo, no foi possvel trabalhar os dados a fim de detectar quantos destes usurios faziam uso de
mais de uma especialidade. Mas, ainda assim, inegvel a utilizao do saber psiquitrico como a
principal modalidade de produo do cuidado em sade mental no CSEGSF.
A tabela III, apresentada na seqncia, possui relao com a discusso realizada
anteriormente (Tabela I) e aponta para o fato de que nas especialidades Psicologia e Servio Social, as
mulheres apresentam-se em nmero bastante expressivo, correspondendo 63,14% e 78,79% dos
usurios, respectivamente. Enquanto isso, ao se observar a distribuio segundo sexo na Psiquiatria, nota-
se quase uma equivalncia entre os usurios do sexo feminino e masculino que compem esta clientela:

Tabela III
Distribuio dos usurios da sade mental
segundo sexo e por especialidade, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

Psiquiatria Psicologia Servio Social Total
Masculino 50,33% 36,86% 21,21% 100%
Feminino 49,67% 63,14 78,79% 100%

132


Essa distribuio assimtrica entre os sexos nas duas especialidades (Psicologia e
Servio Social) pode estar relacionada representao social destas profisses, que ainda so
caracterizadas como profisses eminentemente femininas e, de alguma forma, a busca por atendimento
nessas especialidades se d de modo anlogo por mulheres que conferem um certo poder/saber cuidar
s pessoas do mesmo sexo. No imaginrio social, psicologia e servio social consolidaram-se como
profisses exercidas por mulheres e isto no ocorre casualmente, pois ambas as categorias profissionais
esto imbudas e dirigidas para o cuidado do outro, para a escuta de problemas que incidem sob o
universo da vida privada, tradicionalmente, destinado s mulheres.
Alm desse aspecto, que diz respeito influncia do gnero na escolha e na utilizao
de servios de sade, os dados levantam questes referentes aos problemas de sade mental apresentados
por homens e mulheres e como tais problemas emergem nas demandas apresentadas por estes grupos de
usurios. Pode-se pensar que as demandas masculinas sejam apresentadas de forma a conduzi-los a um
atendimento psiquitrico, em que o medicamento seja a abordagem teraputica mais solicitada e utilizada,
em detrimento das demais. Para os homens, buscar atendimento psicolgico pode significar o
reconhecimento de suas fragilidades e dificuldades pessoais, atravs de um caminho que pode parecer
longo e mais penoso do que o alvio sintomtico propiciado pela ao rpida dos medicamentos
psiquitricos.
Note-se que as mulheres participam enquanto usurias da Psiquiatria em nmero
bastante prximo aos homens, no havendo condies de dizer que existe uma diferena significativa na
utilizao dessa especialidade entre ambos os sexos. A larga utilizao de ansiolticos e antidepressivos
pelo sexo feminino na sociedade contempornea como modo de medicalizao dos sintomas e problemas
da vida cotidiana pode justificar esta paridade entre homens (50,33%) e mulheres (49,67%) no uso da
especialidade psiquitrica.
O estudo da tabela IV aponta para os principais locais de residncia dos usurios da
sade mental do CSEGSF. Foram escolhidos para a composio da tabela as cinco comunidades do
Complexo de Manguinhos que apresentaram o maior nmero de freqncia de residncia. A inteno de
trabalhar com a categoria moradia foi motivada pela preocupao em observar se os usurios que
conseguem acessar as aes de sade mental da Unidade, so oriundos das comunidades mais carentes de
Manguinhos (Parque Joo Goulart e Mandela de Pedra). Esta hiptese sustentou-se na relao que pode
ser estabelecida entre as condies sociais existentes em cada comunidade e os problemas de sade
apresentados pelos seus membros. Condies precrias de moradia, saneamento, ndices elevados de
violncia, baixo poder econmico podem contribuir para alguns agravos sade e entende-se que o
sofrimento psquico encontra-se como importante elemento neste processo de sade/doena.
Entretanto, os dados da Tabela IV apresentaram uma distribuio bastante linear em
relao distribuio dos usurios nas comunidades do Complexo de Manguinhos. Apenas uma das
comunidades que supostamente poderia apresentar maior nmero de usurios (Parque Joo Goulart)
aparece entre os principais locais de residncia com uma participao de 82 residentes (11,03%), como
possvel observar a seguir:

Tabela IV
Distribuio dos usurios da sade mental

133

segundo local de residncia no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

Local de Residncia

Nmero de Residentes Percentagem
Vila Turismo 117 15,74%
Conjunto Habitacional Provisrio 2 114 15,34%
Parque Oswaldo Cruz 97 13,05%
Conjunto Nelson Mandela 88 11,84%
Parque Joo Goulart 82 11,03%
Para melhor visualizao dos dados na Tabela optou-se por apresentar
apenas os cinco locais mais freqentes de moradia dos usurios. Levou-se em
considerao para efeito de classificao das comunidades, o mapeamento existente e
utilizado no Setor de Documentao e Informaes em Sade da Unidade (SEDIS), que
utiliza as referncias disponibilizadas pelo IBGE.
A distribuio dos usurios gira em torno de 11,03% a 15,74% nas comunidades Vila
Turismo, Conjunto Habitacional Provisrio 2, Parque Oswaldo Cruz, Conjunto Nelson Mandela e Parque
Joo Goulart. Apesar da suposio inicial acerca da distribuio dos usurios nas comunidades de
Manguinhos no ser confirmada pelos dados obtidos, uma explicao possvel pode residir no fato de as
pessoas moradoras das comunidades mais carentes encontrarem mais dificuldades para acessar os
servios de sade.
Uma considerao bastante relevante, que pode auxiliar na compreenso da distribuio
observada na Tabela IV, que a influncia do social no adoecer resulta no fato de os grupos sociais
apresentarem demandas diferenciadas aos servios de sade, em termos de volume e tipo de problema.
Alguns autores (Travassos, 1997) trabalham na perspectiva do quanto as desigualdades no campo
sanitrio refletem, dominantemente, as desigualdades sociais, ou seja, as desigualdades observadas no uso
de aes e servios de sade tendem a seguir o mesmo padro desigual observado nos indicadores sociais.
Assim, as dificuldades na acessibilidade s aes de sade pblica encontradas por grupos sociais menos
favorecidos expressam dificuldades e desigualdades j vivenciadas na vida social dessas comunidades.
Na Tabela seguinte, interessante observar e comparar que embora a
maior concentrao de usurios esteja na especialidade Psiquiatria (61,24%, como visto
e analisado na Tabela II), o maior nmero de consultas realizadas entre as
especialidades selecionadas refere-se aos procedimentos em Psicologia (2360 consultas
ou 56,84% do total), seguida das consultas em Psiquiatria com 42,34% dos
procedimentos em sade mental do CSEGSF. O Servio Social registra, no perodo
estudado, apenas 0,82% das consultas realizadas, como mostra a tabela:



134






Tabela V
Distribuio das consultas realizadas pela sade mental
segundo a especialidade, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

Psiquiatria Psicologia Servio
Social
Total
Nmero de Consultas 1758 2360 34 4152
Percentagem de consultas 42,34% 56,84% 0,82% 100%

Talvez, uma maior produo de consultas psicolgicas se deva ao fato do
modo de produzir as aes pelo profissional de Psicologia. O atendimento psicoterpico
de orientao analtica prev uma periodicidade nos atendimentos, podendo elevar deste
modo o nmero de consultas em relao s demais especialidades. Um padro de
consultas que pode variar de atendimentos com uma ou duas marcaes semanais a
consultas quinzenais, por exemplo, eleva o registro dos procedimentos nesta
especialidade. Enquanto que, no atendimento psiquitrico podem ocorrer atendimentos
mais espaados dependendo do modo de acompanhamento do caso em questo. As
consultas psiquitricas mensais que visam a reavaliao e a manuteno do uso de
medicao psicotrpica pode justificar esta diferena observada entre o elevado nmero
de usurios em acompanhamento psiquitrico e o nmero reduzido de consultas
produzidas por esta especialidade, se comparado aos procedimentos em Psicologia.
Esta constatao fornecida pela Tabela V pode ser confirmada e melhor
visualizada se os dados so comparados em termos da mdia de consultas por ano,
realizadas por usurio em cada especialidade referida, apresentada na Tabela VI:

Tabela VI
Mdia de consultas/ano em sade mental realizadas por usurio
de acordo com a especialidade, ao longo do perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1


135

Mdia de consultas/ano
no perodo
Psiquiatria Psicologia Servio Social Total
11/01 a 11/02 4 9 1 6

Note-se que o padro descrito anteriormente mantido, ao longo do perodo de
01/11/01 a 30/11/02, durante o qual a maior mdia de consultas/ano por usurio obtida atravs dos
procedimentos de Psicologia (9 consultas/ano por usurio), seguida das consultas psiquitricas (4
consultas/ano por usurio) e por ltimo, em nmero inexpressivo os procedimentos do Servio Social (1
consulta/ano por usurio).
Os dados apresentados a seguir, na Tabela VII, referem-se distribuio dos principais
grupos diagnsticos primrios registrados entre os usurios. Tomou-se o cuidado de construir a Tabela de
modo a permitir tambm a visualizao da distribuio destes grupos pela categoria sexo.
Sinaliza-se que o objetivo deste mapeamento dos diagnsticos psiquitricos mais
freqentes compe parte da anlise deste trabalho, no simplesmente para informar sobre a prevalncia de
morbidade psiquitrica atendida na Unidade, inclusive porque esta no a pretenso deste estudo. Ele se
justifica por estar inserido numa perspectiva mais ampla que propicie um levantamento e uma reflexo
crtica do uso das categorias diagnsticas do CID-10 como elementos de anlise de um grupo especfico
de usurios (no caso de pessoas que chegam unidade sanitria com queixas de sofrimento psquico) e,
principalmente, de como os profissionais de sade mental dessas unidades apreendem essas demandas e
as codificam para os grupos diagnsticos.
A preocupao deste momento do trabalho de anlise , portanto, muito mais procurar
depreender como os profissionais capturam o problema do sofrimento psquico enquanto necessidade de
sade, e como esta escuta dirige o percurso do usurio pelos dispositivos de ateno sade e tambm
define os encaminhamentos que lhe sero propostos. Feito este esclarecimento segue-se a observao da
Tabela VII:



















Tabela VII
Distribuio dos Grupos de Diagnsticos Primrios mais freqentes entre os
usurios da sade mental segundo sexo, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02

136

CSEGSF/AP 3.1

Sexo
Diagnstico Primrio
(CID-Primrio) Masculino Feminino
Transtornos mentais devido ao uso de
substncias psicoativas
43,33% 11,41%
Transtornos comportamentais e emocionais
da infncia ou da adolescncia
22,96% 14,96%
Transtornos neurticos 13,33% 36,22%
Transtornos psicticos 13,32% 34,24%

Os agrupamentos aqui realizados basearam-se na classificao descrita
no CID-10, devido ao fato deste instrumento constituir-se na referncia para
codificao diagnstica utilizada pela Unidade de Sade.
Em primeiro lugar, h que se notar na apresentao dos dados um
nmero expressivo de usurios que recebem diagnstico de transtornos mentais devido
ao uso de substncias psicoativas. Ainda, que os usurios do sexo masculino (43,33%)
apresentem-se em nmero bem mais elevado que as pessoas do sexo feminino
(11,41%), esta diferena de gnero pode estar vinculada a questes sociais e culturais
em que o uso e o abuso de substncias psicoativas mais aceito e tolerado entre pessoas
do sexo masculino. O dado levantado no significa, contudo, que as mulheres do
Complexo de Manguinhos usurias da Unidade realmente desenvolvem menos
problemas de dependncia qumica, mas pode indicar que as mulheres com problemas
de abuso de substncias psicoativas encontram mais dificuldade em acessar um servio
desta natureza por estarem mais vulnerveis a questes de ordem moral, que restringem
e reprimem a expresso desses problemas, que parecem tender a serem resolvidos na
esfera da vida familiar.
Somando-se ambos os sexos chega-se a um percentual de 54,74% de problemas
relacionados ao uso ou abuso de lcool e outras drogas entre os usurios da Unidade. Supostamente, isto
pode manter alguma relao com a oferta de aes de ateno sade do NUDEQ (Ncleo de
Dependncia Qumica), do CSEGSF. A partir da pesquisa de campo e das anlises empreendidas,
observou-se que o NUDEQ possui uma boa repercusso de seu trabalho na comunidade e destaca-se dos
outros modos de cuidado em sade mental do CSEGSF, at mesmo por sua interlocuo com as equipes
da ESF. Certamente, a consolidao deste programa e a oferta permanente de apoio para pessoas em
dependncia qumica apenas justifica parcialmente este nmero elevado de quadros de dependncia de
substncias psicoativas.

137

Esta informao revela, certamente, um problema de sade pblica que crescente em
muitas comunidades e que deve ser considerado no planejamento das polticas de sade pblica. Fica
claro que o abuso de drogas lcitas (lcool) ou drogas ilcitas um grave problema de sade nas
comunidades de Manguinhos. A presena do trfico de drogas e do crime organizado nestas comunidades
contribui fortemente para o processo que leva do consumo grave dependncia qumica. Os altos ndices
de violncia nas comunidades do Complexo de Manguinhos, as condies precrias de saneamento, de
moradia e o desemprego tambm so componentes deste cenrio, no qual os custos sociais devido ao
abuso de drogas responsvel por gastos pblicos com internao, acidentes de trnsito e mortes
prematuras. Como j referido no captulo anterior, a violncia e o trfico de drogas so responsveis por
30% das mortes na regio (Zancan & Bodstein, 2002, apud Bodstein et alli).
A anlise dessas informaes reafirmam a importncia do desenvolvimento e
consolidao de polticas de sade pblica locais que contemplem estes problemas de sade apresentados
pela comunidade. A partir de experincias de cuidado que considerem o contexto peculiar da vida nessas
comunidades, estratgias de cuidado, como o NUDEQ, devem ser incentivadas e ampliadas em conjunto
com aes de superviso s equipes da ESF de Manguinhos, para uma abordagem mais qualificada desses
problemas psicossociais.
No tocante aos demais grupos diagnsticos, observa-se que os problemas de
comportamento da infncia e da adolescncia aparecem tambm como grupo diagnstico importante,
sendo que a percentagem maior no sexo masculino (22,96%), enquanto no sexo feminino esse
percentual de 14,96%. O atendimento a crianas e adolescentes realizada no CSEGSF por uma
profissional de psicologia, tanto na modalidade individual (atendimento ludoterpico e psicopedaggico)
quanto em grupo. Os atendimentos parecem ser dirigidos, principalmente, a crianas em idade escolar
com dificuldades de aprendizagem.
A abordagem dos problemas psicossociais que aparecem na infncia e na adolescncia
assume uma dinmica ainda mais complexa por exigir a considerao desta peculiar situao do usurio
no ser o demandante da ao de sade, uma vez que a busca pelo atendimento comumente realizada
pelos pais ou outros responsveis pela criana.
A ausncia de polticas pblicas de sade mental para a infncia e a
adolescncia um elemento complicador para a produo do cuidado em sade mental
na ateno bsica. Apenas, muito recentemente, na portaria 336/02, foi estabelecida
uma modalidade de servio que deve ofertar ateno diria a crianas e adolescentes
com problemas mentais. Estes servios devem ser cadastrados como CAPS i II
(nomenclatura que designa centros de ateno psicossocial para atendimentos a crianas
e adolescentes) e devem servir de referncia para uma populao de cerca de 200.000
habitantes ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local, como
regulamentado pela referida portaria. Ainda assim, no existe no planejamento das
aes da ateno bsica uma poltica especfica de cuidados em sade mental para a
infncia e adolescncia, o que fragiliza e precariza muitas vezes os atendimentos
prestados nessa rea.

138

O modelo tradicional de clnica infantil prevalece como sendo o principal recurso
utilizado pelos profissionais da ateno bsica para produzir cuidados. Eis uma questo importante a ser
pensada neste contexto de incluso das aes de sade mental no PSF e tambm na reestruturao das
aes produzidas intra-muros.
Um outro dado bastante significativo, apresentado na Tabela VII, diz respeito a dois
grupos diagnsticos: os transtornos neurticos e os transtornos psicticos. curioso notar que no h uma
distribuio distinta desses dois grupos entre os usurios do CSEGSF, ao contrrio, existe uma
distribuio bastante eqitativa at mesmo quando analisa-se a categoria sexo. Os transtornos neurticos
aparecem com um percentual de 13,33% nos homens e de 36,22% nas mulheres, e os transtornos
psicticos apresentam um percentual semelhante de 13,32% nos homens e 34,24% nas mulheres
atendidas por profissionais de sade mental da Unidade.
Essa constatao revela que a clientela usuria de servios de sade mental na ateno
primria no composta pelos vulgarmente chamados problemas menores de sade mental, ou seja,
por pessoas que apresentam problemas neurticos leves e psicossomticos ou outros quadros clnicos
considerados de menor comprometimento psquico.
Observa-se, a partir dos dados levantados, que pessoas em grave sofrimento psquico
acessam a ateno bsica de sade em busca de cuidado. Acredita-se que o acolhimento, o cuidado
qualificado e o encaminhamento responsvel tambm devem integrar o conjunto de aes em sade
coletiva desenvolvidos neste primeiro nvel de ateno sade.
A resposta problemtica do sofrimento psquico na ateno bsica no deve ser
negligenciada e nem transferida para outros nveis da rede de ateno, quando os profissionais de sade
da rede bsica podem contribuir para o seu eqacionamento. Se os problemas de sade chegam at a
unidade sanitria, sejam eles definidos e enquadrados como sendo somticos, orgnicos, mentais,
bucais...enfim, com a limitada compreenso do processo de sade/doena em que prevalece a doena e
no o sujeito desta experincia, de responsabilidade dos que ali se encontram procurar alternativas e
caminhos para a sua conduo.
H, tambm, que ser superado o entendimento de que a hierarquizao dos servios
supe na mesma medida a hierarquizao dos problemas de sade. O sistema de sade, como bem prope
Ceclio (apud Costa & Maeda, 2001:26), deve ser pensado como um crculo, em que ...todo e qualquer
servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida do
cidado. Entender, assim, o sistema de sade nos atravessamentos que permeiam os diversos nveis de
ateno buscar atingir no modo de organizao e produo das aes em sade um dos princpios mais
almejados na construo do SUS: a integralidade na ateno ao usurio.
A seguir so apresentadas, na Tabela VIII, as informaes referentes aos tipos de
encaminhamento mais utilizados pelos profissionais de sade mental do CSEGSF no cuidado s pessoas
em sofrimento psquico:

Tabela VIII
Distribuio dos Tipos de Encaminhamento mais freqentes utilizados pelos
profissionais de sade mental, no perodo de 01/11/01 a 30/11/02
CSEGSF/AP 3.1

139


Encaminhamento Nmero Percentagens
Retorno 2904 69,94%
Encaminhamento Interno 1229 29,60%
Alta 12 0,28%
Encaminhamento Externo 06 0,14%
Internao 01 0,024%

O retorno aos atendimentos, ou seja, a remarcao da consulta foi o
encaminhamento mais realizado pelos profissionais de sade mental da Unidade,
representando 69,94% dos encaminhamentos totais. Os encaminhamentos internos
respondem por 29,60% do percentual total. J, a suspenso do atendimento, definida nos
pronturios como alta apresenta um percentual de 0,28%. Os encaminhamentos
externos so responsveis apenas por 0,14%, seguidos do recurso da internao
(0,024%), devido ao registro de uma internao psiquitrica ao longo de um ano.
Esses dados so muito significativos pois dizem da capacidade da Unidade e dos
profissionais de sade de lidarem com a conduo dos casos. O fato do retorno aos atendimentos
expressar um nmero bastante relevante pode indicar a absoro de grande parte dos usurios que chegam
Unidade com necessidades de cuidado em sade mental. O nmero bastante reduzido de
encaminhamentos externos parece confirmar essa suposio. Ainda assim, possvel questionar se este
dado revela, na verdade, uma fragilidade do sistema de referncia da rede de sade, havendo pouca
pactuao da Unidade de Sade com os demais dispositivos de ateno em sade mental existentes no
territrio.
Os encaminhamentos internos so compreendidos com base no fato da Unidade em
estudo caracterizar-se por ser uma unidade da rede bsica de sade, com outras especialidades ofertando
atendimentos populao, alm do fato de ser um Centro de Sade Escola com mltiplos recursos para
ateno sade da comunidade local. Tais caractersticas potencializam a utilizao do servio pelo
usurio em suas diversas modalidades de ateno, constituindo-se realmente numa unidade de referncia
em sade para o mesmo, uma vez que este usurio torna-se um usurio cativo do servio. Pode-se ainda
dizer que estes encaminhamentos internos expressam as interlocues existentes entre as diversas clnicas
e programas da Unidade que, embora na anlise das entrevistas tenham surgido como um ponto frgil das
relaes intra-muros, aparecem na anlise dos dados quantitativos como o segundo modo de
encaminhamento mais utilizado embora ainda de modo reduzido.
Uma considerao importante faz-se necessria em face do destaque que assume o fato
de apenas uma internao psiquitrica ser realizada como encaminhamento de um caso, durante o perodo
de um ano do estudo. Parece bastante significativo que de um total de 743 usurios acompanhados pelos
profissionais de sade mental da Unidade, apenas um tenha sido conduzido para o dispositivo hospitalar.
A proximidade geogrfica entre o local da residncia do usurio e a Unidade sanitria onde realizado o

140

atendimento do mesmo favorece a criao de um vnculo mais fortalecido entre o trabalhador de sade e o
usurio.
Aliada questo do vnculo, encontra-se como ponto crucial e favorvel ao incremento
das aes de sade mental na ateno primria o deslocamento e o descentramento das aes de sade
mental de ncleos de competncia exclusivamente voltados para a assistncia psiquitrica, o que insere a
ateno ao usurio destes servios em uma nova lgica de produo do cuidado, posto que a unidade
sanitria constitui-se num espao de produo da sade em que muitos outros problemas so abordados e
cuidados. Esta imerso da problemtica do adoecimento psquico no universo da sade coletiva em geral
faz o usurio circular entre outros pessoas com problemas distintos dos seus, questes no especficas e
nem restritas ao mbito da sade mental. Se o isolamento do usurio no contexto da reforma psiquitrica
fortemente negado, contestado e combatido isolamento este, prprio do modo asilar de assistncia
psiquitrica como analisado por Costa-Rosa (2000) um cuidado que se d nos espaos comunitrios,
que so mltiplos e muitos, encontra nos espaos de produo da sade coletiva, e no apenas da sade
mental, a possiblidade de oferecer uma ateno que preze pela circulao do usurio, facilite seu acesso a
outras aes de sade do sistema e aborde integralmente o sujeito da experincia, e no a doena do
sujeito.
Com isto quer se provocar uma reflexo acerca da propriedade de serem conduzidas
aes e estratgias de ateno em sade mental na rede primria do sistema de sade. Tanto as equipes do
PSF quanto o trabalho dos profissionais nas Unidades de Sade esto potencialmente inseridos no
contexto comunitrio onde os fenmenos sociais so produzidos e significados, de maneira que as aes
de sade mental co-produzidas neste cenrio assumem um carter legtimo enquanto estratgias de
ateno sade coletiva a serem pactuadas e negociadas entre os atores envolvidos.









141












CONSIDERAES FINAIS
CONSIDERAES FINAIS



Procurando compreender como tem sido produzido o cuidado em sade mental no
Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria da rea Programtica 3.1 do municpio do Rio de Janeiro,
sob a perspectiva de um dos co-produtores desse processo, o trabalhador em sade, muitas reflexes e
descobertas foram possveis de serem construdas.
Atravs da equipe de sade desta unidade pde-se conhecer as modalidades de ateno
e os tipos de atendimento oferecidos populao usuria do servio, que chega com necessidades de
sade que se configuram como problemas de sade mental.
Ademais, pude me colocar como ator-pesquisador, ao vivenciar durante um
determinado perodo o cotidiano da Unidade, com seus dilemas, suas potncias e as alternativas
assistenciais construdas na tentativa de dar conta da complexidade do trabalho em sade.
Nas estratgias encontradas para enfrentar o problema do adoecimento psquico
delineou-se uma tendncia produo do cuidado em sade mental atravs de aes intra-muros, ou seja,
que ainda privilegiam e encontram no lcus da unidade sanitria o principal espao de co-produo da
sade. Em consonncia com esta observao, as aes extra-muros estendidas ou criadas no espao
comunitrio utilizando a ESF como uma via privilegiada para o incremento destas aes de sade mental
na ateno bsica so restritas a uma nica estratgia de cuidado, dirigida a uma clientela bastante
especfica, que so os usurios com problemas de abuso de substncias psicoativas, em especial o lcool e
outras drogas.
Sendo assim, neste trabalho foi possvel identificar de forma mais sistemtica trs
modos de agir em sade utilizados pelos tcnicos e profissionais da unidade para lidar com a
problemtica do sofrimento psquico na ateno primria: atendimentos psiquitrico-psicolgicos que
englobam a interveno psicoterpica e a interveno medicamentosa, atividades coletivas de promoo e
preveno em sade e estratgias territorializadas de ateno sade dirigidas abordagem da
dependncia qumica. Esses agrupamentos, como analisado anteriormente, possibilitam uma melhor
visualizao dos eixos em torno dos quais so organizadas as aes de sade mental, sem pretender
limitar ou reduzir a riqueza da prtica cotidiana dos profissionais de sade a estes modos de agir. Cabe
ressaltar, entretanto, que essas trs modalidades de cuidado desenvolvidas no CSEGSF so reforadas
pela insuficincia dos dispositivos de ateno psicossocial na AP 3.1, que carecem de outras estratgias
de ao mais integradas e coordenadas para sustentar uma poltica local de ateno sade mental.
Portanto, para as pessoas que vivenciam o adoecimento psquico nas comunidades do
Complexo de Manguinhos e utilizam o CSEGSF como dispositivo de ateno sade, a oferta de aes
em sade mental restringe-se s modalidades das consultas psicolgico-psiquitricas individuais, aes
coletivas de promoo da sade e preveno de agravos e ao do NUDEQ enquanto ncleo de
competncia que cuida de usurios em dependncia qumica e alcolica.
No cenrio estudado, os fatores responsveis por desencadear os problemas de
sofrimento psquico, apontados pelos trabalhadores em sade, so componentes de um amplo espectro,
do qual fazem parte graves problemas de desigualdade social, desemprego, baixo poder aquisitivo,

148
chegando a questes de desagregao familiar, violncia domstica e situaes de abandono.
As falas dos profissionais entrevistados revelaram uma desarticulao das aes de
sade mental produzidas no CSEGSF, fato este que favorece a produo de aes isoladas, onde o
acolhimento e a escuta do sujeito so pouco explorados pela equipe. Isto fala, tambm, da reproduo e
no da inverso do modelo assistencial que, em princpio, poderia ser deflagrado pela dinmica das aes
organizadas pelas equipes de Sade da Famlia. E mais, mostra a ausncia de propostas claras e
estrategicamente definidas para os usurios em sofrimento psquico, no bojo das polticas locais da
ateno bsica em sade.
A anlise temtica das entrevistas e a anlise dos dados dos pronturios no perodo
estudado confirma a amplitude e a relevncia dos problemas mentais relacionados ao uso e ao abuso do
lcool e outras drogas, nas comunidades do Complexo de Manguinhos. Nesse contexto, o NUDEQ, ento,
surge como estratgia de ateno importante dirigida esta clientela. As aes co-produzidas sob a
responsabilidade dos agentes de sade em alcoolismo, dos tcnicos e profissionais de sade deste ncleo
esto embasadas no compromisso com a comunidade local, com o desenvolvimento de aes
territorializadas e imbudas do desejo de articular-se ainda mais com as equipes de Sade da Famlia que
fazem a cobertura de duas comunidades do Complexo.
Esta pactuao do NUDEQ com o PSF parece estar consolidando-se, principalmente,
atravs das aes conduzidas pelos agentes comunitrios de sade e os agentes de alcoolismo que
desenvolvem um trabalho conjunto na abordagem dos problemas relacionados drogadio. Esta
iniciativa aponta para uma das frentes de ao possveis da sade mental na ESF e atesta para a
legitimidade da incluso de aes no campo da ateno sade mental na rede bsica.
Note-se que entre os trabalhadores em sade, o agente comunitrio o membro da
equipe da ESF que aparece na cena como potencialmente ativo neste processo de incluso das aes de
sade mental no ESF. E, no caso da experincia do NUDEQ, so os agentes os principais atores que
capilarizam o cuidado no espao comunitrio e fazem esta ponte entre as aes extra e intra-muros. Os
agentes aparecem, ainda, como multiplicadores destas aes de cuidado nas comunidades e como os
atores sociais que produzem e estreitam o vnculo com os usurios, pois as vivncias no ambiente
comunitrio e domiciliar permitem conhecer melhor o universo dos usurios, que no se reduz ao
universo do adoecimento e dos problemas de sade. Tal posio do agente comunitrio na ESF possibilita
consider-lo agenciador de novas formas de cuidar em sade mental na ateno bsica.
Neste estudo, a ESF aparece como uma tecnologia de produo do cuidado em sade s
pessoas em sofrimento psquico a ser explorada e melhor desenhada enquanto possibilidade de ateno
comunitria em sade mental. Como visto, pouca articulao e pactuao existe entre os profissionais de
sade mental que prestam atendimento na Unidade e os tcnicos e profissionais envolvidos com o
trabalho na ESF. Um trabalho de retaguarda ou suporte dos profissionais de sade mental da Unidade
equipe da ESF, para os momentos em que as condies psicossociais dos usurios emergem como
primeira necessidade e exigem um acolhimento por parte dos profissionais de sade, no existe como
estratgia de ao e apresenta-se como de difcil implementao a no ser pela parceria existente entre o
NUDEQ e a ESF, sem que esta iniciativa se coloque como estratgia tecno-poltica inserida no
planejamento da assistncia construdo entre as duas equipes.
As sugestes dos tcnicos e profissionais de sade quanto redefinio das estratgias
de ao em sade mental no CSEGSF incluem: a alocao, de ao menos, um profissional de sade mental

149
para fornecer orientao e superviso s duas equipes do PSF de Manguinhos, na abordagem e na
conduo de situaes que envolvem usurios em sofrimento psquico; a participao dos profissionais de
sade mental da Unidade nas demais atividades desenvolvidas no Centro de Sade, deslocando-os dos
consultrios para um trabalho mais cooperativo; e o desenvolvimento de um trabalho de
acompanhamento dos membros da prpria equipe do PSF por parte de um profissional de sade mental.
Uma ponderao importante referente a estas sugestes diz respeito premncia de ser
superada a idia no campo da sade e isto vale para a ateno primria de que o caso de sade
mental deve ser atendido pelo profissional de sade mental. Esta premissa muito comum nas instituies
de sade e, algumas vezes, sugerida pelos atores entrevistados no CSEGSF expresso da influncia do
modelo e da racionalidade mdica moderna em que a figura do mdico e do hospital permanecem ainda
hoje como organizadoras dos modos de ateno sade. Observou-se que esta mesma premissa mantm-
se na ateno bsica e constitui-se num impasse quanto reestruturao das aes de sade mental no
nvel primrio.
Como foi possvel perceber, algumas dificuldades emergiram como pontos crticos a
serem repensados quando do incremento de aes em sade mental no contexto das aes de cuidado em
sade produzidas no CSEGSF. A seguir so sintetizados e retomados alguns elementos que conduzem a
situaes-problema no CSEGSF.
A primeira delas refere-se escassez de recursos humanos qualificados para o trabalho
em sade mental e, em especial, para conjugar as aes de sade mental no mbito da ESF. A equipe de
sade da unidade reporta freqentemente a necessidade de um melhor preparo de seus membros para lidar
com a clientela que se apresenta com problemas psiquitricos, apontando para a ausncia de qualificao
dos profissionais da ateno bsica quando uma abordagem psicossocial se faz necessria.
Outro aspecto que emerge no contexto das aes de cuidado em sade mental
produzidas no CSEGSF concerne s dificuldades na acessibilidade dos usurios s aes e servios
produzidos pelos profissionais. O acesso apresenta-se como primeiro obstculo a ser superado pelo
usurio que busca atendimentos em sade mental. Este problema da organizao da porta-de-entrada da
unidade mostra uma de suas fragilidades para acolher pessoas em sofrimento psquico e denuncia um
despreparo da ateno primria em, realmente, estar constituindo-se como a entrada do sistema pblico de
sade.
A carncia de um trabalho coordenado entre os diversos profissionais de sade mental e
entre as demais equipes da unidade expressa, tambm, na dificuldade encontrada pela comunidade em
acessar os cuidados prestados nesta rea. A desburocratizao do processo de trabalho na ateno bsica
pode, em decorrncia disso, ser considerada uma questo preponderante para a criao de uma nova
dinmica produtiva do cuidado primrio em sade mental.
J as potncias advindas do encontro entre a sade mental e a ateno bsica no
CSEGSF podem ser situadas em torno da produo de aes de cuidado em que o acolhimento, a escuta
do sujeito e a integralidade na ateno podem emergir como fios condutores da implementao de uma
poltica especfica e da reorganizao das aes de sade mental neste contexto.
No estudo de caso realizado, parece claro que uma reorganizao das aes de sade
mental em que a ESF pudesse participar mais amplamente desta nova composio da produo do
cuidado poderia provocar maior facilidade no acesso dos usurios das comunidades do Complexo de
Manguinhos a estas modalidades de ateno inseridas no espao comunitrio, sem que necessitem

150
recorrer a outros dispositivos de ateno, como, por exemplo, o dispositivo hospitalar.
Outra vantagem que aparece no estudo quanto produo das aes de sade mental na
ateno primria refere-se responsabilidade pela demanda no territrio, compartilhada por
profissionais da ateno bsica e da sade mental. A produo das aes em ambos os campos est
comprometida com a responsabilizao pela demanda que chega aos servio de referncia. No caso da
unidade sanitria CSEGSF, observou-se, inclusive, que a maior parte da demanda em sade mental
absorvida pelos profissionais de sade.
Um outro ponto identificado como favorvel na aproximao da sade mental e da ESF
no CSEGSF foi o da possibilidade de descentramento das aes desenvolvidas intra-consultrios para os
outros espaos dentro da prpria unidade ou fora dela, numa perspectiva que entende a ao da clnica
nas instituies de sade pblica, no apenas como interveno tcnica, mas como processo de produo
de subjetividade dos usurios que ali se encontram. Este processo parece ser mobilizado de forma
particular no encontro entre profissionais e usurios no espao da ateno bsica.
H ainda, que se destacar o deslocamento do comprometimento com o acolhimento e
com o cuidado ao usurio em sofrimento psquico da figura do profissional de sade mental para outros
atores institucionais, como os agentes comunitrios de sade e os agentes de alcoolismo, num movimento
que propicia a despsiquiatrizao do cuidado em sade mental.
Para suscitar o levantamento de questes e no o fechamento da discusso proposta
por este estudo, convida-se a recolocar de forma mais ampla alguns pontos elencados como potncias e
como pontos frgeis quando do planejamento e da implementao de polticas de ateno em sade
mental na ateno bsica, em especial na ESF.
Alguns riscos da conduo irrefletida de polticas de ateno sade mental na ESF
podem ser encontrados em fenmenos como a ampliao do saber-poder psiquitricos, psicologizao
dos problemas sociais, a ampliao e a ambulatorizao da demanda.
Dadas estas situaes de difcil previso e manejo, constata-se que a implementao de
uma poltica pblica especial que contemple os usurios em sofrimento psquico no contexto das polticas
dos cuidados primrios em sade, envolve o reconhecimento de que ainda h a supremacia do modelo
biomdico na organizao das aes nesse setor. Isso significa dizer que prevalece a identificao e a
classificao dos agravos de acordo com os quadros nosolgicos e os cdigos internacionais de doenas, a
interveno e os cuidados dirigidos populao so muito medicalizados e a relao profissional/usurio
mediatizada pelos procedimentos e no por processos de subjetivao envolvidos pela noo do
acolhimento e da escuta do sujeito. Deseja-se com estas consideraes convidar reflexes acerca das
dificuldades a serem superadas neste encontro entre a sade mental e a ateno bsica.
Enquanto poltica de sade pblica local, a insero da sade mental no PSF exige a
ruptura destes antigos padres assistenciais e a superao da racionalidade mdica moderna, ainda
hegemnica nas aes de cuidado que so conduzidas. Sem uma ampla movimentao e compromisso
tico-poltico de planejadores, gestores e trabalhadores em sade que considere na pauta atual das
discusses acerca da inverso do modelo assistencial este problema da perpetuao do modelo biomdico
na assistncia sade, corre-se o risco de experincias profcuas como a da sade mental na ateno
bsica reproduzirem a lgica de um cuidado medicalizante, de interveno medicamentosa, de exames e
padres diagnsticos e de encaminhamentos pouco resolutivos.
Por outro lado, a proficuidade do encontro entre esses dois campos de saber-fazer pode

151
ser resguardada e defendida quando toma-se o cuidado em sade como atitude de desvelo, de solicitude e
de ateno para com o outro, nos termos postulados por Boff (2002:91), e no como produo de um ato
ou procedimento. A capacidade de agenciar a integralidade no cuidado e na ateno sade, tambm,
compe uma caracterstica comum partilhada entre as polticas de sade mental e de ateno bsica, em
que a complexidade do processo sade/doena faz-se presente no bojo da territorialidade das aes.
Logo, pensar na construo de uma rede de ateno psicossocial substitutiva ao modelo
hospitalocntrico, dirige e impele a discusso da Reforma Psiquitrica para outros espaos de cuidado que
no os do circuito mental. Eis a uma grande fora de um projeto poltico-assistencial que busque
incluir ou ampliar aes de sade mental no espao da ateno bsica.
At bem pouco tempo, a Reforma Psiquitrica limitava-se a discutir a criao dos
novos servios de ateno diria (NAPS, CAPS), e as aes em sade mental, produzidas na ateno
bsica apareciam como modelo assistencial a ser superado ou sequer entravam na pauta do debate. O
risco de depositar todos os esforos no projeto de implementao e consolidao dos CAPS como
estratgia substitutiva ao hospital psiquitrico reside na negligncia de dois fatores essenciais
reorientao da ateno em sade mental.
O primeiro fator concerne ao conceito de desinstitucionalizao amplamente
trabalhado nas discusses acerca da Reforma Psiquitrica. Desinstitucionalizar um processo social
amplo que no se restringe desconstruo do hospital enquanto instncia de tratamento e construo
de novas instituies que pretensamente funcionariam sob a lgica do novo paradigma da Ateno
Psicossocial. Os CAPS como dispositivos tecno-assistenciais so passveis de reproduzir os efeitos da
institucionalizao e da cronificao das estruturas hospitalares, se as mudanas funcionais no vierem
acompanhadas de transformaes profundas na cultura profissional daqueles que produzem o cuidado.
O outro fator refere-se ao conceito de redes e diz da necessidade de maior interlocuo
entre as estratgias de cuidado em sade coletiva e da apropriao do territrio como elemento
organizador das aes e os projetos da ateno bsica tm apostado de modo singular na fora da
comunidade. Cabe lembrar que nenhum servio, nenhuma estratgia tecno-poltica capaz, isoladamente,
de produzir a inverso do modelo assistencial. Para tanto, cabe a composio de aes altamente
articuladas, bem como a incluso de diferentes saberes na co-produo do cuidado, potencializando e
operacionalizando a integralidade saber-fazer indispensvel nesse processo de incluso da ateno
bsica como espao legtimo suficientemente potente para auxiliar na construo de novos rumos para o
campo da ateno psicossocial no Brasil.
Uma questo essencial e focal neste estudo foi buscar refletir em que modelo
assistencial assentam-se as aes de sade mental produzidas na ateno primria, se elas condizem ou
no com o redirecionamento das polticas do setor, conduzidas pela Reforma Sanitria e Psiquitrica no
Brasil, principalmente, em relao ao modelo de Sade da Famlia que visa exatamente ampliar o escopo
das aes de sade atravs de um modelo de assistncia que se pretende integral, humanizado e
eqnime. Quanto a isso, pode-se dizer que a conduo e a anlise empreendida neste estudo advogam
que a conversa travada entre as polticas de sade mental e as de ateno bsica est imbuda de alguns
entraves, mas tambm apresenta-se muito rica, quando os atores envolvidos propem-se a flexibilizar e
ampliar as estratgias de ao previstas no nvel primrio da ateno, como por exemplo na ESF, a fim de
complexificar a abordagem dos fenmenos de sade/doena complexidade esta to cara Reforma
Psiquitrica, concebida ela mesma enquanto processo social complexo que ultrapassa os limites de uma

152
transformao do modelo assistencial em sade mental e configura-se como movimento de transformao
jurdica, poltica e cultural do lugar social atribudo s pessoas em sofrimento psquico.
Muito h que se caminhar para que as experincias em sade mental na ateno bsica
possam construir atravs de seus atores estratgias de ao mais consistentes. Conquanto no h como
negar a riqueza propositiva das aes criadas a partir das vivncias partilhadas entre profissionais e
usurios no cotidiano das instituies e das comunidades, cabendo a cada um dos atores envolvidos a
tarefa de enriquecer as discusses acerca do tema.
Se inventar convite constante da sade mental aos que nela trabalham, que se faa a
mesma convocao aos que se envolvem na tarefa de produzir novos rumos para a ateno bsica em
sade, no Brasil.



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operacionais da rea de planejamento em sade). Tese de Doutorado, Rio de Janeiro:
Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.

TEIXEIRA, R. R., 2001. Agenciamentos Tecnosemiolgicos e Produo de
Subjetividade: contribuio para o debate sobre a trans-formao do sujeito na sade.
Cincia & Sade Coletiva, 6 (1):49-61.

TESSER, C.D.; LUZ, M.T. & CAMPOS, G.W.S., 1998. Influncias da biometria na
crise da ateno sade: a dicotomia entre a doena do mdico e a doena do doente.
Estudos em Sade Coletiva/Seminrio de Cultura, Histria e Poltica: Questes de
Pesquisa e Poltica Institucional, 177:03-30.


165


TORRE, E.H.G. & AMARANTE, P., 2001. Protagonismo e Subjetividade: a construo
coletiva no campo da sade mental. Cincia & Sade Coletiva, 6 (1):73-85.

TRAVASSOS, C., 1997. Eqidade e o Sistema nico de Sade: uma contribuio para
o debate. Cadernos de Sade Pblica, 13(2).

TYKANORI, R., 2001 Contratualidade e Reabilitao Psicossocial. In: Reabilitao
Psicossocial no Brasil (A .Pitta, org.), pp.55-59, So Paulo: Editora Hucitec. 2 ed.

ZANCAN, L. & BODSTEIN, R., 2002. DlisManguinhos como estratgia de
Promoo da Sade. Revista Sade em Foco/Informe Epidemiolgico em Sade
Coletiva, 23:49-63.


166
















ANEXOS












ANEXO I

Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ
Comit de tica em Pesquisa CEP
Escola Nacional de Sade Pblica ENSP


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Por meio deste Termo, solicita-se consentimento aos representantes
(Diretoria/Coordenao de Ensino e Pesquisa) do Centro de Sade Escola
Germano Sinval Faria (CSEGSF) para desenvolver a pesquisa Sofrimento
Psquico e Servios de Sade: cartografia da produo do cuidado em sade
mental na ateno bsica de sade, na referida Unidade.
Para tal finalidade, solicitado que seja possvel realizar observao
participante na Unidade, entrevistas com os tcnicos/profissionais de sade da
Unidade, bem como ter acesso aos pronturios dos usurios do Servio.
A sua participao no obrigatria e a qualquer momento voc pode
desistir de participar e retirar seu consentimento.
O objetivo deste estudo conhecer as modalidades de ateno e de cuidado
s pessoas em sofrimento psquico desenvolvidas na rede bsica de sade.
Sua participao nesta pesquisa consistir em consentir a realizao das atividades citadas
acima. E os benefcios relacionados ao seu consentimento so a possibilidade de contribuir para
uma reflexo quanto s prticas de sade na Unidade e propiciar um aumento na qualidade da
ateno em sade mental prestada comunidade.
Asseguramos o sigilo sobre sua participao e os dados no sero
divulgados de forma a possibilitar a identificao de qualquer pessoa que venha a
contribuir com este estudo.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador
principal e da instituio responsvel, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sobre a sua
participao, agora ou a qualquer momento.


_____________________________________________

Nome e assinatura do pesquisador

End.: Travessa Soledade, n 25/416 Bloco B Tijuca R.J. CEP.: 20270-120
Tel.: Res. (21) 39737939 - Cel. (21) 93432138

Instituio Responsvel: Escola Nacional de Sade Pblica/Departamento de Administrao e
Planejamento em Sade Pblica
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Rio de Janeiro RJ CEP.: 21041-210
Tel.: 2598 2561/Fax.: 2598 2554

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios do meu consentimento para a realizao da
pesquisa e concordo em participar.


______________________________________________________
Diretoria e/ou Coordenao do CSEGSF/ENSP/FIOCRUZ




ANEXO II

168

Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ
Comit de tica em Pesquisa CEP
Escola Nacional de Sade Pblica ENSP


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido



Voc est sendo convidado para participar da pesquisa Sofrimento
Psquico e Servios de Sade: cartografia da produo do cuidado em sade
mental na ateno bsica de sade.
A sua participao no obrigatria e a qualquer momento voc pode
desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum
prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a Unidade de Sade.
O objetivo deste estudo conhecer as modalidades de ateno e de cuidado
s pessoas em sofrimento psquico desenvolvidas na rede bsica de sade.
Sua participao nesta pesquisa consistir apenas em responder algumas
perguntas durante uma entrevista. No haver risco algum na sua participao.
E os benefcios relacionados ao seu consentimento so a possibilidade de
contribuir para uma reflexo quanto s prticas de sade na Unidade e propiciar
um aumento na qualidade da ateno em sade mental prestada comunidade.
As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e
asseguramos o sigilo sobre sua participao. Os dados no sero divulgados de
forma a possibilitar a sua identificao, ou a de qualquer outra pessoa que venha a
contribuir com este estudo.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do
pesquisador principal e da instituio responsvel pelo estudo, podendo tirar suas
dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.


__________________________________________________

Nome e assinatura do pesquisador


End.: Travessa Soledade, n 25/416 Bloco B Tijuca R.J. CEP.: 20270-120
Tel.: Res. (21) 39737939 - Cel. (21) 93432138

Instituio Responsvel: Escola Nacional de Sade Pblica/Departamento de Administrao e
Planejamento em Sade Pblica
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Rio de Janeiro RJ CEP.: 21041-210
Tel.: 2598 2561/Fax.: 2598 2554


Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios do meu consentimento para a realizao da
pesquisa e concordo em participar.


________________________________

Sujeito da pesquisa

169
ANEXO III



REGISTRO DAS ATIVIDADES DIRIAS EM CAMPO


Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria/Escola Nacional de Sade Pblica


Data: ____/____/____ Turno Observado:________________________

Local da Observao:___________________________________________________

Tempo de Observao:__________________________________________________

Descrio e comentrios dos eventos mais relevantes durante a observao:





















170
ANEXO IV

Roteiro de Entrevista 1


Dirigido aos Profissionais e Tcnicos de Sade do CSEGSF

1. Qual sua categoria profissional?

2. H quanto tempo trabalha neste Centro de Sade?

3. Qual a sua insero nesta Unidade?

4. Como se articula sua prtica com a dos demais profissionais e servios da Unidade?

5. Como chegam os pacientes at voc? Quem os encaminha?

6. A organizao da Unidade, bem como dos diversos servios, facilita ou no o
exerccio de suas atividades? Em que sentido?

7. Voc considera que a estruturao dos mdulos e a alocao dos profissionais
facilita ou no o fluxo dos usurios na Unidade?

8. Quais so os casos (queixas) que voc encaminha para os profissionais de sade
mental?

9. O que voc considera problema de sade mental?

10. J participou de alguma atividade na rea de sade mental?

11. Qual a sua opinio sobre o atendimento de pessoas com problemas mentais em
uma unidade bsica de sade?


Complementar para tcnicos e profissionais da Estratgia Sade da Famlia

12. Como voc considera que as equipes da ESF tm lidado na prtica, com possveis
questes de sade mental que apaream no cotidiano do Programa?

13. Existe algum tipo de estratgia de ao em sade mental sendo desenvolvida na
ESF local? Se no h, essas questes so discutidas de alguma forma com a equipe
da ESF?

14. E com os profissionais de sade mental da Unidade? Existe alguma proposta sendo
articulada?








171
ANEXO V

Roteiro de Entrevista 2


Dirigido aos Profissionais de Sade Mental do CSEGSF

1. Como se organizam as aes dos diversos profissionais de sade mental da
Unidade? Que tipos de atendimento oferece? (Descrio do Servio)

2. Quantos profissionais de sade mental h na Unidade?

3. Poderia falar um pouco da sua formao/percurso profissional?

4. Qual a insero dos profissionais de sade mental nos demais servios da
Unidade?

5. Como voc, enquanto profissional psi, relaciona-se com os outros profissionais de
sade da unidade?

6. Como os usurios chegam at voc?

7. E h encaminhamento dos usurios da sade mental para outros servios da rede de
ateno? Que casos? E para outras atividades na comunidade?

8. Que tipo de clientela, freqentemente, chega at vocs? Os profissionais priorizam
algum tipo de clientela a ser atendida?

9. Quais so as queixas mais comuns? E os acompanhamentos mais comuns?

10. H alguma atividade que voc considera poder ser desenvolvida pela sade mental
e que ainda no acontece?

11. Como percebe a insero da sade mental na ateno bsica em sade (incluindo possveis aes no
mbito do PSF)?


Campo para observaes:











172
ANEXO VI
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DOS PRONTURIOS
CENTRO DE SADE ESCOLA/ENSP/FIOCRUZ


I Identificao/Dados Scio-Demogrficos


Nome:____________________________________________________

N do Pronturio:___________ N do Formulrio:____________

Data da Abertura: ____/____/____


Sexo: 1 M 2 F Data de nascimento: ____/____/_____

Idade: ___________anos


Residncia:

1- CHP-2 2- CAHigienpolis 3- CH Ex-Combatentes 4- CHNM 5- CHSM
6- PCC 7- PJG 8- POC 9- VT 10- VU 11- VVerde

12- MPedra
13- Fora de rea/outras localidades


II - Histria Clnica


Encaminhamento ao Servio de Sade Mental:

1- Interno 2- Externo 3- Demanda Espontnea 4- Familiares/Amigos

Se 1 ou 2, especificar:_________________________________________________________





Queixas:

173

A comunidade Vila Verde atualmente inexiste, entretanto, a mantivemos como rea de residncia neste
estudo, pela possiblidade de sua ocorrncia em pronturios mais antigos.

1 atendimento: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2 atendimento: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3 atendimento: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


Hiptese Diagnstica/Diagnstico Atual (CID-10)

CID Primrio:__________________________________________________

CID Secundrio:________________________________________________


Conduta/Acompanhamento Teraputico:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________



174

Baa de
Guanabara
Km 1.5 3 0
%
ZUMBI
BANCRIOS
JARDIM CARIOCA
TAU
COCOT
RIBEIRA
PITANGUEIRAS
CACUIA
PRAIA DA BANDEIRA
MONER
PORTUGUESA
BONSUCESSO
MAR
JARDIM
GUANABARA
FREGUESIA
RAMOS PENHA
OLARIA
ALEMO
MANGUINHOS
CIDADE
UNIVERSITRIA
CORDOVIL
PENHA
CIRCULAR
BRAS DE PINA
PARADA
DE LUCAS
VIGRIO
GERAL
JARDIM
AMRICA
GALEO
CMS XX RA
PAM ILHA
HPW
HEC
GC
UTGSF
HFAG
HNL
CAPS
PAM ILHA
HU
14 JULHO
CMS X RA
IPPMG
HS
NH
HGB
PAM
RAMOS
SM
OP
ELIS
CMS XI RA
HEGV
PAM
PENHA
PS VIGRIO
GERAL
UMAMP
PS 17
MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO
REA DE PLANEJAMENTO 3.1
UNIDADES PBLICAS DE SADE
1999
Legenda
Unidades Federais
Unidades Federais Pr-Municipalizad
Unidade Militar
Unidades Universitrias
Unidades Municipais
ANEXO VII


175
Fonte:
MapaTopogrficodaLIGHT, escalade1:5.000, MapadoCadastrodeFavelasdoIPLANRIO, escala1:2.000,1990eCadernetadosrecenseadoresdaFIBGE, 1991.
250 0 250 500 Meters
N
FIOCRUZ
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s
N
Complexo de Manguinhos
Favelas e Conjuntos Habitacionais
Favelas e Conjuntos Habitacionais
CHP-2
Com. Agr.de Higienopolis
Conj. Hab. Ex-Combatentes
Conj. Hab. Nelson Mandela
Conj. Hab. Samora Machel
Parque Carlos Chagas
Parque Joao Goulart
Parque Oswaldo Cruz
Vila Turismo
Vila Uniao
Vila Verde
Ruas
Rodovias Municipais
Rodovias Estaduais
Rodovias Federais
Linha Frrea/RFFSA
Metr
Ensp
FIOCRUZ
Rios eCanais
Mandela de Pedra
Legenda
ANEXO VIII






176
Fon te :
Mapa Topogrf ico da LIGHT, escala de 1: 5.000, Mapa do Cadastro de Favelas do IPLANRIO, escala 1: 2.000,1990 e Caderneta dos recenseadores da FI BGE, 1991.
N
Regies Administrativas do Rio de Janeiro
IV Distrito Sanitrio (A.P. 3.1)
X RA (Ramos)
Conj . e Favel as na X R.A.
Conj . e Favel as na XII R.A.
Municpio do Rio de Janei ro, I V Distrito Sanitrio,
em dest aque a X Regio Administrativa localizando o
Complexo de Manguinhos
Complexo de Manguinhos
510 0 510 1020 153 0 204 0 Meter s
5000 0 5000 10000 15000 Meters

ANEXO IX


177
ANEXO X


SUPERINTENDNCIA DE SADE COLETIVA
Coordenao de Programas de Sade Mental



DIRETRIZES PRIORITRIAS DO PROGRAMA DE SADE
MENTAL



1- Implantao efetiva do modelo operacional dos CAPS (servios de base territorial e
comunitria, que garantam a continuidade de cuidados, voltados prioritariamente
para o atendimento de casos de sofrimento psquico grave ou de pessoas em situao
de risco clnico e social).

2- Aprofundamento das iniciativas de desospitalizao com a reorganizao da porta de entrada da rede
hospitalar, o monitoramento dos casos de longa permanncia e de egressos, implantao do programa
das Bolsas Incentivo a Desospitalizao e ainda, a implantao de enfermarias de passagem
(preparatrias para os servios residenciais teraputicos) e de moradias assistidas.

3- Ampliao dos recursos existentes para ateno de crianas e adolescentes com transtornos mentais ou
em situao de risco.

4- Criao de uma rede de recursos assistenciais para ateno aos problemas decorrentes do uso abusivo
de lcool e outras drogas

1- Programa de Reabilitao Psicossocial

1.1 Completar o trabalho de implantao dos Centros de Ateno Psicossocial
1.2 Incorporao dos CAPS na estrutura da SMS
1.3 - Desenvolvimento do Sistema de Avaliao
1.4 Ampliao das atividades intersetoriais
1.5 Implantao de equipes volantes
1.6 Implantao de equipes do PACS nos CAPS
1.7 Ampliao do Programa das oficinas pedaggicas
1.8 - Criao das Associaes de familiares e usurios
1.9 - Ampliao de cooperativas de trabalho

2- Programa de dispensao de medicamentos psicoativos
2.1 Ampliao da discusso da padronizao de medicamentos psicoativos
2.2 - Programa de Treinamento e Educao Continuada
2.3 - Criao da Relao de Medicamentos Psicoativos Especiais
2.4 - Programa de desmedicalizao benzodiazepnica
2.5 - Elaborao de sub-sistema de informaes sobre medicamentos psicoativos
2.6 Realizao de Estudo Multicntrico da OMS para estudo de utilizao de
psicofrmacos nas emergncias psiquitricas

3- Programa de reestruturao da assistncia ambulatorial
3.1 - Restaurao da Porta de Entrada
3.2 - Implantao de cadastro da clientela do programa
3.3 Definio de recorte territorial e responsabilidade sanitria
3.4 - Estabelecimento de programa de continuidade de cuidados
3.5 - Recomposio das equipes
3.6 - Programa de Treinamento e Educao Continuada
3.7 - Grupalizao da clientela
3.8 - Integrao com os outros programas

4- Programa de regulao da assistncia hospitalar psiquitrica
4.1 Implantao de novo modelo de informaes na Porta de Entrada
4.2 Acompanhamento da clientela internada atravs do SISREG
4.3 - Integrao com superviso local
4.4 - Avaliao da permanncia hospitalar
4.5 Reduo de leitos do setor contratado (20% ao ano)
4.6 Capacitao da ateno crise
4.7 - Implantao de Programa de Qualidade
4.8 - Sistema de referncia ps-alta

5- Programa de Ateno ao Alcoolismo e Drogadio
5.1 - Implantao de Centros de Ateno Psicossocial para Alcoolismo e
Drogadio
5.2 Implantao de Centro de Ateno ao Alcoolismo e Drogadio voltado
para o atendimento de adolescentes em situao de risco (em conjunto com a SES-RJ)

179
5.3 Implantao de servio de desintoxicao ambulatorial no S/IPP e no
S/INS
5.4 - Tratamento intensivo hospitalar Enfermaria Clnica no Hospital Lagoa
5.5 - Treinamento e Qualificao das equipes de emergncia
5.6 Treinamento de profissionais na ateno drogadio e em reduo de
danos
5.7 - Treinamento de agentes comunitrios de sade
5.8 - Implantao de enfermaria para ateno ao adolescentes com problemas
decorrentes do uso abusivo de lcool e outras drogas

6- Programa de Sade Mental da Infncia e Adolescncia
6.1 - Qualificao das equipes de emergncia para o atendimento ao adolescente
com transtorno mental e/ou comportamental
6.2 Ampliao dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-juvenil para
atendimento aos casos de sofrimento psquico grave
6.3 - Desconstruo da demanda de dificuldade de aprendizagem
6.4 - Aes intersetoriais
6.5 - Garantia de atendimento aos casos de tentativa de suicdio na populao
jovem
6.6 - Capacitao de profissionais para o atendimento s vtimas de violncia
domstica, maus-tratos e abuso sexual
6.7 - Sade Mental da criana hospitalizada
6.8 - Qualificao de profissionais no atendimento familiar

7- Programa de Sade Mental Comunitria
7.1 Superviso das equipes do Programa de Sade da Famlia para o
desenvolvimento de aes de ateno sade mental
7.2 Integrao do sub-sistema sade mental com os PACS e PSF
7.3 - Programa de Treinamento e Educao Continuada
7.4 - Desenvolvimento de sistema de avaliao

8- Programa de Desospitalizao
8.1 - Reestruturao do Instituto Juliano Moreira e Nise da Silveira
8.2 Implantao de programa de moradias assistidas em todas as AP
8.3 Implantao do programa de Bolsas Incentivo a Desospitalizao

180
8.4 Integrao com o Sistema Municipal de Assistncia Social
8.5 - Internao domiciliar
8.6 - Aes intersetoriais

9- Programa de Ateno Populao de Rua
9.1 - Participao do Programa de Desconstruo da Fazenda Modelo
9.2 - Desenvolvimento de aes de suporte assistencial clientela egressa dos
abrigos
9.3 - Integrao com o CTPR/CPRJ (Porta de Entrada)
9.4 - Aes intersetoriais

10- Desenvolvimento de recursos humanos
10.1 Ampliao e qualificao do Programa de Residncia Mdica em
Psiquiatria
10.2 - Desenvolvimento de Programa Integrado de Residncia em Sade Mental
10.3 Reestruturao dos Programas de Estgio em Sade Mental
10.4 - Elaborao de Curso de Ps-Graduao para Supervisores
10.5 - Criao de um Caderno de Textos

11 Programas de Capacitao para o Trabalho e Gerao de Renda
11.1- Ampliao do convnio estabelecido com a SETRAB e fortalecimento do
NUSAMT
11.2 - Investimento na capacitao e estrutura tcnica das cooperativas
11.3- Ampliao de parcerias com Organizaes No Governamentais e
iniciativa privada para colocao no mercado de trabalho
11.4- Desenvolvimento de Programas de Capacitao Gerencial
11.5- Desenvolvimento de Programas de Capacitao para o Trabalho e Gerao
de Renda em parcerias


Rio de Janeiro, junho de 2002


181
ANEXO XI

Superintendncia de Sade Coletiva
Programas de Sade Mental

MINUTA


Resoluo SMS n / 2002 Rio de Janeiro, de de 2002



Inst i t ui , no mbi t o da rea de Pl anej ament o 3. 1, o Frum Ampl i ado e
Permanent e de Sade Ment al , vol t ado para a Ref orma Psi qui t ri ca e
Reest rut urao da Assi st nci a Sade Ment al na rea.


O Secretrio Municipal de Sade, no uso das atribuies que lhe so
conferidas pela legislao em vigor,

CONSIDERANDO A Lei Federal n 10.216 de 06/04/01, que dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais;

CONSIDERANDO o disposto na Norma Operacional de Assistncia Sade
NOAS / SUS n01/02, aprovada pela Portaria GM/MS n 373 de 27/02/02;

CONSIDERANDO a Portaria MS 336/02 de 19/02/02, que redireciona o modelo
assistencial em Sade Mental;

CONSIDERANDO o estgio atual de Condio de Gesto Plena do Sistema
nico de Sade no mbito da Cidade do Rio de Janeiro e suas prerrogativas
de gestor;

CONSIDERANDO as responsabilidades da Secretaria Municipal de Sade no Planejamento,
organizao, acompanhamento e fiscalizao do Sistema nico de Sade;

CONSIDERANDO o atual processo de reestruturao gerencial da SMS-Rio,
em busca da maior resolutividade do Sistema a partir da descentralizao de
aes, do seu planejamento, e da tomada de decises:






RESOLVE:



182
Art.1 - Instituir no mbito da rea de Planejamento 3.1, o Frum Ampliado e Permanente de Sade
Mental, voltado para a Reforma Psiquitrica e Reestruturao da Assistncia Sade Mental na rea.

Art.2 - O Frum Ampliado e Permanente de Sade Mental da AP 3.1 ser constitudo por:
- Equipes de sade mental das Unidades de Sade da AP 3.1;
- Diretores e Coordenadores de Programas das Unidades de Sade da AP 3.1;
- Parceiros clnicos das equipes de Sade Mental, internos s Unidades de Sade da AP 3.1;
- Coordenadores tcnicos e supervisores das Estratgias de Sade da Comunidade da AP 3.1;

Pargrafo Primeiro A coordenao do Frum ser exercida conjuntamente pela Coordenao
de Sade Mental Municipal (S/SSC/CSM) e pela Coordenao de Sade da AP 3.1 (S/SSS/CAP
3.1);

Pargrafo Segundo Tambm participaro do Frum parceiros institucionais fora do setor sade
ou da AP 3.1 que contribuam efetivamente para o desenvolvimento da assistncia Sade
Mental na rea;

Art.3 - Caber ao Frum Ampliado e Permanente de Sade Mental da AP 3.1 formular propostas para o
redirecionamento das aes em Sade Mental na rea, com a finalidade de:

1. Promover a integrao dos servios de Sade Mental existentes na rea;
2. Realizar diagnsticos de situao local de atendimento em Sade Mental;
3. Estabelecer fluxos de referncias e contra-referncias para a clientela local necessitada de
cuidados em Sade Mental;
4. Estabelecer consensos sobre os modelos de recepo, tipos de atendimento, formulao de
projeto teraputico e avaliao de pacientes;
5. Discutir e (re)definir os perfis assistenciais de cada servio de Sade Mental existentes na
rea;
Art. 4 - O Frum Ampliado e Permanente de Sade Mental da Ap 3.1 ter como suporte para o
desenvolvimento dos trabalhos, uma Secretaria Executiva, com as seguintes atribuies:

1. Redao das atas das reunies do Frum;
2. Consolidao e anlise dos produtos gerados nas reunies do Frum;
3. Preparao das reunies do Frum, atravs de:
- identificao de temas a serem apresentados;
- identificao e preparao dos mtodos de trabalho mais afeitos a cada tema;
- convite de palestrantes;
- levantamento bibliogrfico articulado ao temrio elegido;
- proposio de cronogramas;
4. Articulaes que se fizerem necessrias junto aos servios e a parceiros inter-institucionais;
5. Elaborao de documentos e minutas, com fins de protocolizar os consensos tirados no
Frum.

183
Pargrafo primeiro A Secretaria Executiva do Frum ter a seguinte composio:

- Representante da CAP 3.1;
- Representante da Coordenao de Sade Mental municipal;
- Coordenadores tcnicos dos CAPS locais;
- Representante da rea de assistncia infanto-juvenil em sade mental (enquanto da no
conformao do CAPSi na rea);
- Representante da Sade da Comunidade

Pargrafo segundo A Secretaria Executiva do Frum se reunir com a periodicidade mnima de uma vez
entre os encontros do Frum, ou quantas se fizerem necessrias para o melhor desenvolvimento das
tarefas, de acordo com a natureza e volume dos trabalhos demandados.

Art. 5 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.

Ronaldo Cezar Coelho
Secretrio Municipal de Sade

184