Manual Tecnico Hiv 2013

MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
Braslia, dezembro de 2013
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
2013 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer m comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica do Departamento de
Aids, DST e Hepatites Virais.
Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio Premium
CEP: 70070-600, Braslia DF
E-mail: aids@aids.gov.br
Home Page: www.aids.gov.br
Ministro da Sade
Alexandre Rocha Santos Padilha
Secretrio de Vigilncia em Sade
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Coordenadora de Laboratrio - CLAB
Miriam Franchini
Projeto grco e diagramao
Ana Cristina e Silva Aguiar
Fernanda Dias Almeida Mizael
Autores
Elaine Sanae Sumikawa Wersom
Leonardo Rapone da Motta
Maria Luiza Bazzo
Miriam Franchini
Orlando da Costa Ferreira Junior
Reviso
Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Ester Cerdeira Sabino
Maria Ins de Moura Pardini
Maria Tereza Magalhes Morais
Mariza Gonalves Morgado
Roberta Barbosa Lopes Francisco
Rodrigo Ribeiro Rodrigues
Colaboradores
Andra Cristina Vanni
Elvira Lcia Soares
Mariana Villares
Regina Aparecida Comparini
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Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV
APRESENTAO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade tem trabalhado constantemente na busca de uma resposta
sustentvel epidemia de HIV/aids.
Nossas aes e propostas so pautadas em evidncias cientfcas, na evoluo tecnolgica e no dilogo com todos os atores
envolvidos na luta contra a epidemia.
Nesse sentido, novas polticas tm sido adotadas com o objetivo de ampliar o diagnstico, introduzir novas metodologias e fuxos
que permitam o diagnstico precoce da infeco pelo HIV, impactando na transmisso do vrus e no surgimento de novos casos.
Dentre as inovaes propostas, est a poltica do Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment as Prevention),
que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confrmao do diagnstico. Essa medida melhora
a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas e reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Com o intuito de ampliar as possibilidades de diagnstico, alm de orientar e subsidiar, especialmente, os(as) profssionais de sade
na realizao do diagnstico da infeco do HIV, foi elaborado este Manual Tcnico.
Esto apresentados cinco fuxogramas que permitem o diagnstico seguro da infeco em indivduos de todas as idades. Essa
proposta viabiliza a realizao do diagnstico em diferentes situaes e localidades nas quais a infraestrutura laboratorial esteja ou no
disponvel, na capacidade necessria ao atendimento de todos os cidados que buscam esse diagnstico.
Esperamos que os profssionais e servios faam as escolhas adequadas sua realidade local, de modo a viabilizar o acesso de todos
os indivduos que desejam conhecer seu estado sorolgico. Ao construir essas propostas, consideramos tambm a agilidade da resposta
ao indivduos, seu encaminhamento para assistncia mdica e a relao custo-efetividade da testagem.
Desejamos a todos sucesso no seu trabalho e nos colocamos disposio para esclarecer qualquer dvida por meio do seguinte
endereo de e.mail: clab@aids.gov.br
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Secretrio de Vigilncia em Sade

Fbio Mesquita
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
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Sumrio
Glossrio ................................................................................................................................... 9
Lista de abreviaturas ................................................................................................................11
1. Introduo ............................................................................................................................14
2. A estrutura do HIV .................................................................................................................15
2.1. Classifcao flogentica do HIV ................................................................................................................ 17
2.2. Subtipos do HIV-1 ...................................................................................................................................... 17
3. Infeco e resposta imune contra o HIV ...................................................................................19
4. Diagnstico da infeco pelo HIV ............................................................................................20
4.1. Imunoensaio de triagem ............................................................................................................................ 21
4.1.1. Primeira Gerao ...........................................................................................................................................................22
4.1.2. Segunda Gerao ..........................................................................................................................................................23
4.1.3. Terceira Gerao ............................................................................................................................................................23
4.1.4. Quarta Gerao .............................................................................................................................................................24
4.2. Testes Rpidos (TR) ..................................................................................................................................... 25
4.2.1. Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilizao de Testes Rpidos ......26
4.3. Ensaios complementares ............................................................................................................................ 27
4.4. Diagnstico por Deteco Direta do HIV ..................................................................................................... 30
4.5. Diagnstico utilizando amostras de sangue seco em papel fltro ................................................................ 30
5. Sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV: Classifcao de Fiebig.......31
5.1. Estgios da infeco recente ....................................................................................................................... 31
5.2. Limitaes do modelo de Fiebig ................................................................................................................. 32
6. Falhas e erros no diagnstico da infeco pelo HIV ...................................................................34
7. Tecnovigilncia .....................................................................................................................35
8. Fluxogramas de testagem para HIV ........................................................................................36
8.1. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV empregando Testes Rpidos ..................................... 36
8
Ministrio da Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fluxograma 1.......................................................................................................................................... 38
Fluxograma 2.......................................................................................................................................... 40
8.2. Propostas de estratgias de testagem em laboratrios.............................................................................. 41
Fluxograma 3.......................................................................................................................................... 42
Fluxograma 4.......................................................................................................................................... 45
Fluxograma 5.......................................................................................................................................... 48
9. Estratgias para identifcao precoce da infeco pelo HIV em de crianas
menores de 18 meses ................................................................................................................50
10. Situaes Especiais do Diagnstico da Infeco pelo HIV .........................................................51
10.1. Recomendao para diagnstico de infeco aguda pelo HIV-1 ............................................................... 51
10.2. Recomendaes para diagnstico da infeco pelo HIV-2 ........................................................................ 51
Referncias ..............................................................................................................................54
9
Glossrio
G
Amostra do Paciente ou Amostra Biolgica: uma poro de fuido corporal, clulas ou tecido retirado para exame, estudo ou
anlise.
Anticorpo: uma protena (imunoglobulina) que se liga especifcamente a uma substncia ao organismo estranha. Anticorpos so
produzidos por linfcitos B em resposta a uma infeco ou imunizao.
Antgeno: qualquer substncia ou material estranho que possa estimular a produo de anticorpos em um organismo e que seja
reconhecido especifcamente por estes.
Controladores de Elite: (do ingls, elite controllers) so indviduos que tm a infeco pelo HIV, apresentam resultados reagentes
nos testes sorolgicos que detectam anticorpos e no esto em tratamento antirretroviral, porm apresentam consistentemente (por
pelo menos 1 ano) Carga Viral inferior ao limite de deteco dos ensaios rotineiramente utilizados. Estima-se que menos de 1% dos
pacientes HIV-1 soropositivos pertena a esse grupo.
Especifcidade clnica ou especifcidade diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar resultado negativo ou no
reagente quando os indivduos no apresentam uma desordem clnica ou doena.
Falso-negativo: um resultado negativo em um teste para uma doena ou condio quando a doena ou condio de interesse est
presente.
Falso-positivo: um resultado positivo em um teste para uma doena ou condio quando a doena ou condio de interesse est
ausente.
Fase Eclipse: o intervalo de tempo entre a infeco pelo HIV e a primeira deteco por meio de um ensaio virolgico ultrassensvel.
Imunidade Inata: mecanismo de defesa inicial contra infeces. Inclui clulas fagocticas, clulas NK (do ingls natural killer),
clulas dendrticas, complemento, citocinas e quimiocinas.
Imunidade Mediada por Clulas: reao imunolgica especfca mediada por linfcitos T.
Imunoensaio: um mtodo que detecta a presena de um complexo antgeno-anticorpo em uma amostra biolgica.
Imunosilenciosos: (do ingls, immunosilents) so indivduos que possuem nveis baixos ou mesmo ausncia de anticorpos
especfcos e, dessa forma, no so detectados nos testes sorolgicos.
Infeco Aguda pelo HIV: a primeira fase da infeco at o estabelecimento do set point de Carga Viral, que dura em torno de trs
(3) meses. Durante a infeco aguda existe uma fase de deteco viral que antecede a deteco de anticorpos contra o vrus.
Infeco Crnica: a fase da infeco aps a completa maturao da resposta dos anticorpos. Geralmente ocorre entre 6 e 12 meses
aps a soroconverso e se estende at a defnio de aids.
Infeco Recente: a fase entre o surgimento de anticorpos em quantidade detectvel por um teste sorolgico at a completa
maturao da resposta dos anticorpos.
Janela Clnica ou Janela Aguda ou Perodo de Incubao: so termos relacionados que defnem o perodo entre o momento da
infeco e o aparecimento dos sintomas e/ou sinais clnicos.
Janela de Soroconverso ou Janela Imunolgica ou Janela Sorolgica: a durao do perodo entre a infeco pelo HIV at a
primeira deteco de anticorpos anti-HIV, a qual inclui a fase aguda e a fase eclipse (aguda + eclipse).
Janela Diagnstica: um conceito mais amplo do que o de janela imunolgica ou sorolgica. O perodo de janela diagnstica o
tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco de um marcador da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno
p24 ou anticorpo. A durao desse perodo depende do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo utilizado para detectar o
marcador.
Limite de Deteco: a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com certeza para um dado procedimento
analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da preciso dessa medida.
10
Padro-Ouro: uma referncia padro que se utiliza para comparar um material ou processo, visando a melhor aproximao da
verdade ou valor verdadeiro.
Prevalncia: nmero total de casos existentes de uma doena ou condio clnica (novos e antigos) de uma populao em um
determinado local e perodo de tempo.
Relao DO/CO: nos testes imunoenzimticos, o valor da reao DO/CO o resultado da diviso da densidade tica (obtida com a
amostra teste) pelo ponto de corte do teste (determinado pelo fabricante). Outros testes para HIV como, por exemplo, metodologias
ELFA e quimioluminescncia tm leitura em sistemas diferentes de densidade; nesses casos, utiliza-se a expresso S/CO (S = amostra,
do ingls sample).
Resposta Imune Humoral: refere-se resposta imune envolvendo a produo de anticorpos em resposta a um estmulo do antgeno.
Resposta Primria: resposta imune resultante do primeiro encontro com o antgeno, que se caracteriza pela produo de IgM.
Sensibilidade Clnica ou Sensibilidade Diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar resultado positivo ou
reagente quando o indivduo apresenta uma desordem clnica ou doena.
Sndrome da Imunodefcincia Adquirida (Aids): sndrome clnica caracterizada por profunda imunodepresso decorrente da
infeco pelo HIV. A defnio clnica de incio da aids o aparecimento de infeces oportunistas e/ou neoplasias. Desde 1993, a aids
tambm pode ser defnida por critrio laboratorial da contagem de linfcitos T CD4
+
.
Teste de Triagem ou Teste Inicial: o primeiro teste realizado para identifcar possveis indivduos infectados pelo HIV.
Teste Molecular Qualitativo para o HIV: um mtodo de diagnstico do HIV que detecta a presena ou ausncia do vrus (RNA ou
DNA-proviral) na amostra analisada.
Teste Molecular Quantitativo para o HIV: um mtodo que permite quantifcar a Carga Viral do HIV em determinada amostra.
Teste Rpido: um dispositivo de teste de uso nico, que no depende de infraestrutura laboratorial e que produz resultado em tempo
igual ou inferior a 30 minutos.
Testes Complementares: so testes utilizados aps a realizao de outro teste que apresentar resultado reagente. Os dois testes
devem possuir natureza antignica e/ou princpios metodolgicos diferentes.
Testes Confrmatrios: so testes ou conjuntos de testes que podem defnir o diagnstico de uma amostra, aps um resultado inicial
reagente.
Valor Preditivo Negativo: a proporo de indivduos com um resultado negativo e que no apresentam a doena ou condio de
interesse. Esse valor, normalmente, apresentado em porcentagem.
Valor Preditivo Positivo: a proporo de indivduos com um resultado positivo e que apresentam a doena ou condio de interesse.
Esse valor, normalmente, apresentado em porcentagem.
Vrion: a partcula viral completa que est estruturalmente intacta e infecciosa.
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Lista de Abreviaturas
Ac: Anticorpo
AEQ: Avaliao Externa de Qualidade
Ag: Antgeno
Aids: Sndrome da Imunodefcincia Adquirida (do ingls Acquired Immunodefciency Syndrome)
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ARV: Antirretroviral
C: Controle
CO: ponto de corte (do ingls, cut-of)
CRF: forma Recombinante Circulante (do ingls, Circulating Recombinant Form)
CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento
CV: Carga Viral
D: Detectvel
DBS: Sangue seco em papel de fltro (do ingls, Dried Blood Spots)
DDAHV: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
DNA: cido Desoxirribonucleico
DO: Densidade tica
DPP: Plataforma de Migrao Dupla/Imunocromatografa de Dupla Migrao
DST: Doena Sexualmente Transmissvel
EA: Eventos Adversos
Env: Envelope
FO: Fluido Oral
Gag: Grupo antignico (do ingls, group-specifc antigen)
Gp: Glicoprotena
GPGR: Variante brasileira do HIV (P = Prolina)
GWGR: Variante brasileira do HIV (W = Triptofano)
HIV: Vrus da Imunodefcincia Humana (do ingls Human Immunodefciency Virus)
IB: Imunoblot
IBR: Imunoblot Rpido
IE: Imunoensaio
IFI: Imunofuorescncia Indireta
Ig: Imunoglobulina
JD: Janela Diagnstica
kd: kilodalton
LIA: Imunoensaio em linha (do ingls, Line Immuno Assay)
12
LTR: Extremidades em repeties longas (do ingls, Long Terminal Repeat)
MS: Ministrio da Sade
NAT: Tecnologia de Amplifcao de cidos Nucleicos (do ingls, Nucleic Acid Amplifcation Techonology)
ND: No Detectvel
Nef: Fator Negativo
nm: nanmetro
NR: No Reagente
P: Protena
Pol: Polimerase
QT: Queixas Tcnicas
R: Reagente
Rev: Regulador da transcrio do gene viral (do ingls, Regulator of Expression of Virion Proteins)
RF: Formas Recombinantes (do ingls, Recombinant Forms)
RNA: cido Ribonucleico
ST: Sangue Total
T: Teste
TasP: Tratamento como preveno (do ingls, Treatment as Prevention)
Tat: Protena transativadora
TM: Teste Molecular
TR: Teste Rpido
URF: Forma Recombinante nica (do ingls, Unique Recombinant Form)
US: Unidade de Sade
Vif: Fator de infecciosidade viral
VPP: Valor Preditivo Positivo
Vpr: Protena viral R
Vpu: Proteina viral U
WB: Western Blot
MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
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1. INTRODUO
So vrios os desafos associados implementao de novos fuxogramas que visam caracterizar com acurcia e preciso uma
amostra biolgica
G
submetida a testes para o diagnstico da infeco pelo HIV. Esses desafos abrangem a reestruturao ou
planejamento de polticas pblicas e incluem desde questes estruturais (polticas, legais, custo-efetividade, etc.) e tambm s
operacionais (formao de pessoal, validao dos testes e boas prticas de laboratrio).
Alguns desafos permanecem constantes: a evoluo tecnolgica que introduz periodicamente novas metodologias no mercado de
testes, sua aprovao pelas agncias reguladoras e ainda sua aceitao para uso na rotina diria do diagnstico em diferentes situaes
e instalaes.
Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-positivos
G
ou falso-negativos
G
, podem ser obtidos com a utilizao de qualquer
teste ou metodologia, independentemente do fuxograma utilizado, seja devido limitao da prpria metodologia e do que ela capaz de
detectar na amostra analisada, seja pela caracterstica singular com que a infeco pode progredir em diferentes indivduos.
A reatividade cruzada de anticorpos
G
que podem estar presentes na amostra em virtude de vrias doenas autoimunes, ou mesmo
na gravidez, dentre outras situaes, pode produzir resultados falso-positivos ou indeterminados em qualquer ensaio sorolgico.
Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido, os Testes
Moleculares (TM) podem ser muito teis para confrmar a presena da infeco pelo HIV. Porm, existe um perodo entre a exposio do
indivduo e a deteco do vrus, no qual nenhum teste atualmente disponvel pode defnir o resultado da amostra.
Por fm, essencial descrever de forma clara e consistente o signifcado dos resultados obtidos a partir da utilizao de um
fuxograma, esclarecendo suas vantagens, desvantagens e limitaes. Os fuxogramas tambm indicam quais caminhos devem ser
seguidos para solucionar casos excepcionais que requerem testes adicionais, at a correta caracterizao da amostra submetida aos
testes propostos no fuxograma escolhido em um determinado servio.
15
2. A ESTRUTURA DO HIV
O HIV uma partcula esfrica, que mede de 100 a 120 nm de dimetro, pertencente ao gnero Lentivirinae e famlia Retroviridae,
apresentando em seu ncleo duas cpias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica ou ncleo-capsdeo,
capsdeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipdica.
O genoma do HIV inclui trs principais genes que codifcam as protenas estruturais e enzimas virais: gag, env e pol. A nomenclatura
das protenas virais utiliza a abreviao gp para glicoprotena ou p para protena, seguida de um nmero que indica o peso molecular
em kilodaltons (kd). O gene gag codifca a p55, a partir da qual quatro protenas estruturais do capsdeo so formadas: p6, p9, p17 e
p24. O capsdeo que circunda o cido nucleico viral contm p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra em uma camada entre o ncleo
proteico e o invlucro, denominada matriz proteica, a qual reveste a superfcie interna da membrana viral.
Figura 1 - O genoma do HIV-1. As localizaes relativas dos principais genes no genoma do HIV-1 so indicadas, assim
como as principais protenas que cada gene codifca (adaptado de Miller, L. E., 2010).
Codica para
nucleocapsdeo e
protenas do core
Codica para
enzimas virais
p66
p51
p31
p10
gp120
gp 41
p6
p9
p17
p24
Codica para
protenas do
envelope viral
gp160 precursor
p55 precursor
*Genes regulatrios
5LTR
3LTR
gag
pol
vif*
vpr*
vpu* env
nef*
O gene env codifca as glicoprotenas gp160, gp120, e gp41, que so encontradas no envelope viral. A gp160 uma protena
precursora, que clivada para formar a gp120 e gp41. A gp120 se projeta na superfcie viral na forma trimrica, enquanto a gp41 uma
glicoprotena transmembrana e se associa gp120. Ambas gp120 e gp41 esto envolvidas na fuso e ligao aos receptores de HIV nas
clulas do hospedeiro.
O terceiro gene estrutural, pol, codifca as enzimas p66 e p51, que compem a enzima transcriptase reversa (RT), necessria
replicao do HIV. Essas protenas so subunidades da transcriptase reversa p31, ou integrase, a qual medeia a integrao do DNA viral
no genoma das clulas do hospedeiro, e a p10, uma protease que cliva precursores proteicos em unidades ativas menores. A protena
p66 tambm est envolvida na degradao do RNA original do HIV. Essas protenas esto localizadas no ncleo, sendo associadas ao
RNA do HIV.
Vrios outros genes no genoma do HIV codifcam produtos com funo reguladora ou acessria. Embora esses produtos no sejam
parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicao viral e infectividade. O gene tat (transativador) codifca a
p14, uma protena reguladora que ativa a transcrio de genes provirais do HIV. O gene rev (que regula a expresso das protenas
do vrion) codifca a p19, uma protena que transporta o RNA viral para a traduo no citoplasma. O gene nef codifca a p27, a qual
apresenta mltiplas funes, incluindo a modifcao da clula hospedeira para aumentar a replicao viral e torn-la menos suscetvel
a ser destruda pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (protena viral U) codifca a p16, uma protena com mltiplos papis,
16
incluindo a montagem de forma efciente e brotamento dos vrions para fora das clulas hospedeiras infectadas e a promoo da
morte da clula hospedeira. O gene vpr (protena viral R) codifca a p15, que auxilia na integrao do DNA do HIV no ncleo da clula
hospedeira. O gene vif codifca a p23, que atua como um fator de infecciosidade viral, estabilizando o DNA HIV recm-sintetizado e
facilitando o seu transporte para o ncleo.
O HIV-2 tambm apresenta os genes gag, env, pol e genes regulatrios e acessrios com funes semelhantes s observadas no
HIV-1. A homologia entre os genomas dos dois vrus de aproximadamente 50%. As regies gag e pol do genoma viral apresentam
maior homologia entre os diferentes tipos virais, ao contrrio da regio env, que apresenta diferenas signifcativas no HIV-1 e HIV-2.
As protenas do HIV-2 tm funes equivalentes s do HIV-1; entretanto, apresentam diferenas na composio de aminocidos e no
peso molecular, conforme a tabela 1:
Tabela 1 Principais Protenas do HIV com Importncia Diagnstica
Genes do HIV Produtos do HIV
Peso Molecular das Protenas e Glicoprotenas Virais
HIV-1 HIV-2
Env
Precursor gp160 gp140
Glicoprotena externa gp120 gp105/125
Glicoprotena transmembranar gp41 gp36
Pol
Transcriptase Reversa p66 p68
Transcriptase Reversa p51 p53
Integrase p31 p31/34
Gag
Precursor p55 p56
Cerne p24 p26
Matriz p17 p16
Adaptado de: CLSI. Criteria for Laboratory Testing and Diagnosis of HIV Infection; Approved Guideline. CLSI document M53-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory
Standards Institute; 2011
Os principais componentes virais com utilidade diagnstica incluem as protenas do envelope viral (gp160, gp120 e gp41), as
protenas codifcadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as protenas codifcadas pelo gene pol (p66, p51, p31). A fgura 2 apresenta a
localizao das principais protenas na partcula viral de HIV-1.
Figura 2 - A estrutura do HIV-1.
RNA
PROTENA DO
ENVELOPE gp41
PROTENA DO
ENVELOPE gp120
PROTENAS
MATRIZ p17
MEMBRANA
LIPDICA
CAPSDEO P24
TRANSCRIPTASE
REVERSA
17
2.1. Classifcao flogentica do HIV
A classifcao do HIV feita por meio da anlise flogentica de sequncias nucleotdicas dos vrus. A classifcao atual hierrquica
e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes (Figura 3). O HIV-1 e o HIV-2 so tipos distintos do vrus,
mais distantes flogeneticamente.
O HIV-1 subdividido em 4 grupos: grupo M (do ingls, major ou majoritrio), grupo N (do ingls, new ou non-M, non-O, ou
novo, no-M, no-O), grupo O (do ingls, outlier) o mais divergente dentre os grupos, e ainda o grupo P. A maioria das infeces ocorre
com HIV-1 do grupo M, o qual diferenciado em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, so subdivididos em
A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1 e F2, respectivamente. Quando um indivduo portador de uma infeco mista, composta por dois ou
mais vrus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferncia de material gentico entre eles, dando origem s formas
recombinantes (RF, do ingls recombinant forms). Caso a transmisso de uma forma recombinante tenha sido documentada em mais
de trs indivduos, passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, do ingls, circulating recombinant form).
Formas recombinantes que foram identifcadas, mas cujas transmisses so desconhecidas ou no relatadas, so defnidas como URF
(forma recombinante nica ou, do ingls, unique recombinant form). A variao gentica do HIV tem implicaes tanto na biologia
do vrus e sua transmisso, quanto na reatividade e reao cruzada em testes diagnsticos que detectem a presena de anticorpos
especfcos para os antgenos
G
virais.
Figura 3 - Representao esquemtica da classifcao do HIV.
HIV
HIV-1 HIV-2 Tipo
M N O P
F1 F2
A1 A2 A3 A4 A5
A B C D F G H J K CRF/URF
Grupo
Subtipos/RF
Sub-Subtipos
2.2. Subtipos do HIV-1
A epidemia HIV/aids no Brasil complexa quanto distribuio e prevalncia dos diferentes subtipos de HIV-1, se comparada aos
outros pases da Amrica do Sul. O subtipo B do HIV-1 tem sido descrito como o mais prevalente no Brasil, seguido pelo F1 e formas
recombinantes nicas B/F1 nas regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, enquanto que na regio Sul observa-se uma alta
prevalncia do subtipo C, com valores que variam de um estado a outro, e do CRF31_BC. Alm desses, j foram relatados alguns casos
de infeces pelos subtipos A, D, CRF02_AG e genomas mosaicos em potencial, envolvendo recombinao ou infeco dupla entre
B/F1, B/C e F1/D e pelo menos 5 CRFs_BF1 (28, 29, 39, 40 e 46) e o CRF31_BC. Em adio diversidade inter-subtipo, diferenas
genticas e antignicas tambm foram descritas entre linhagens do subtipo B circulantes no Brasil, com a identifcao de uma variante
denominada B. Esta difere do subtipo B clssico pela presena do motivo GWGR no topo da ala V3 de gp120 do envelope, no lugar de
GPGR. Em algumas reas do Brasil, a variante B mostrou-se altamente prevalente, correspondendo a 57% dos subtipos B detectados
em Ribeiro Preto (SP) e 37% dos do Rio de Janeiro (RJ).
A, B, C, D, E, F, G e H
18
Ao longo do tempo, tem-se verifcado um aumento na complexidade da composio de subtipos virais e formas recombinantes
nas diferentes regies brasileiras. No Norte do pas, foi descrita a presena do subtipo B em 38,7% das amostras analisadas de Manaus,
seguida por uma alta porcentagem de recombinantes B/F (35,5%) e do subtipo F (16%). J em um trabalho mais recente, analisando
amostras de Belm e de Macap, verifcou-se um predomnio do subtipo B (88,3% e 97,1%), seguido de F1 (9,3% e 2,8%), com
identifcao do subtipo D e do CRF02_AG. No Nordeste, diversos trabalhos apontam para uma predominncia do subtipo B, registrando
uma prevalncia de, aproximadamente, 80%, seguido de recombinantes BF1 na Bahia e do subtipo F1 nos demais estados. No Centro-
Oeste, verifcou-se uma alta prevalncia de subtipo B no Distrito Federal (96%), seguido pelo subtipo F1 e recombinantes BF1. Em um
estudo incluindo amostras de Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, verifcou-se uma prevalncia de 69,9% do subtipo B, 1,7% do
F1, 1% do C e 14,5% de formas recombinantes envolvendo os subtipos B, C, D e F. Estudos mais recentes apontam para um incremento
na prevalncia do subtipo C em mulheres dessa regio.
Inmeros trabalhos tm procurado avaliar a distribuio dos subtipos de HIV-1 na regio Sudeste. De modo geral, todos apontam
para um predomnio do subtipo B, seguido do subtipo F1 e URF_BF1 (10%-15%), alm de casos isolados do subtipo C, verifcados no
Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Belo Horizonte. Formas recombinantes circulantes CRF28_BF1, CRF29_BF1 e CRF46_BF j
foram identifcadas em So Paulo e CRF39_BF1 e CRF40_BF1 no Rio de Janeiro, alm da identifcao de infeces por CRF02_AG no
Rio de Janeiro. Estudo recente aponta para um incremento da presena do subtipo C em So Paulo.
Os primeiros estudos de subtipagem de amostras de HIV-1 provenientes da regio Sul evidenciaram perfl diferenciado, com alta
prevalncia do subtipo C. Desde ento, inmeros trabalhos tm sido realizados nessa regio, apontando para grande proporo de
infeces pelo subtipo C do HIV-1 nos estados do Paran (30%), Santa Catarina (49-64%) e Rio Grande do Sul (27%-40%), seguidos
pelos subtipos B, F1, recombinantes BF, BC, alm do CRF31_BC, descrito em Porto Alegre e Rio Grande (RS).
Figura 4 - Distribuio geogrfca dos subtipos e formas recombinantes do HIV-1 identifcados no Brasil (atualizado a
partir de Morgado et al., 2002).
B, B, F1, BF1
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
C, B, B, BC, CRF_31BC
CRF_28, 29, 39, 40, 46BF, CRF02_AG
19
3. INFECO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O HIV
A maioria das infeces pelo HIV-1 ocorre atravs das mucosas do trato genital ou retal durante a relao sexual. Nas primeiras horas
aps a infeco pela via sexual, o HIV e clulas infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vrus se estabelea no local
de entrada e continue infectando linfcitos T CD4
+
(T CD4
+
), alm de macrfagos e clulas dendrticas.
Aps a transmisso do vrus, h um perodo de aproximadamente 10 dias, denominado de fase eclipse
G
(do ingls, eclipse
phase), antes que o RNA viral seja detectvel no plasma. Estudos que utilizaram tcnicas avanadas de sequenciamento gentico das
primeiras partculas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infeces sexuais pelo HIV-1
dos subtipos B e C so iniciadas por um nico vrus. A homogeneidade do vrus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infeco
resultado de um nico foco de linfcitos T CD4
+
infectados da mucosa. A replicao viral nesse local auxiliada, em parte, pela resposta
imunolgica inata que encaminha uma quantidade adicional de clulas T suscetveis ao foco da infeco.
A partir dessa pequena populao de clulas infectadas, o vrus disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois
sistemicamente e em nmero sufciente para estabelecer e manter a produo de vrus nos tecidos linfoides, alm de estabelecer um
reservatrio viral latente, principalmente em linfcitos T CD4
+
de memria. A replicao viral ativa e a livre circulao do vrus na corrente
sangunea causam a formao de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias aps a exposio ao HIV. Essa viremia est associada a um
declnio acentuado no nmero de linfcitos T CD4
+
.
Na fase de expanso e disseminao sistmica, h a induo da resposta imunolgica, mas esta tardia e insufciente em magnitude
para erradicar a infeco. A ativao imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfcitos T CD4
+
ativados que servem
de alvo para novas infeces. Ao mesmo tempo, o nmero crescente de linfcitos T CD8
+
(T CD8
+
) exerce um controle parcial da infeco,
mas no sufciente para impedir, em ausncia de terapia, a lenta e progressiva depleo de linfcitos T CD4
+
e a eventual progresso
para aids.
A ativao de linfcitos T citotxicos CD8
+
especfcos (TC CD8
+
) contra o HIV ocorre normalmente antes da soroconverso. O
aparecimento de uma resposta imune celular HIV-especfca e a subsequente sntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da
Carga Viral plasmtica (viremia) - at um nvel (set point) que especfco de cada indivduo - e cronicidade da infeco pelo HIV. A
resposta imune mediada por clulas mais importante do que a resposta imune humoral
G
no controle da replicao viral durante a
infeco aguda
G
, mas os anticorpos tm um papel relevante na reduo da disseminao do HIV na fase crnica da infeco.
A resposta imunolgica humoral contra vrios antgenos viral vigorosa. A maioria das protenas do HIV imunognica, mas uma
resposta de anticorpos precoce e preferencial induzida contra glicoprotenas do envelope, gp120 e gp41, e contra a protena do core/
capsdeo viral, a p24.
Como em qualquer outra infeco viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta primria
G
a
imunoglobulina M (IgM). Devido persistncia do HIV, nosso organismo continuamente exposto aos mesmos antgenos e a produo
inicial de IgM substituda pela produo de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrrio de outras doenas infecciosas, a presena
da IgM no permite diferenciar uma infeco recente
G
de uma infeco crnica
G
, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em
outros momentos durante o curso da infeco. A IgG anti-HIV atinge nveis sricos elevados e persiste por anos, enquanto os nveis
sricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padro de intermitncia.
observado um aumento da afnidade do anticorpo pelo antgeno, ou seja, os anticorpos de baixa afnidade que so produzidos no
incio da resposta humoral so pouco a pouco substitudos por anticorpos de alta afnidade. Este um fenmeno devido ocorrncia de
mutaes somticas em determinadas regies (hot spots) dos genes que codifcam a imunoglobulina (Ig). Essas mutaes ocorrem ao
acaso e o aparecimento de clones de linfcitos B com maior especifcidade antignica o resultado de um processo de seleo positiva
decorrente dessas mutaes. Essa caracterstica de aumento de afnidade (ou avidez), juntamente com o aumento da concentrao
srica de anticorpos especfcos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, a base racional para o desenvolvimento de
testes laboratoriais que classifcam a infeco em recente ou crnica.
20
4. DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV
As estratgias de testagem em laboratrio tm o objetivo de melhorar a qualidade do diagnstico da infeco recente pelo HIV e, ao
mesmo tempo, fornecer uma base racional para assegurar que o diagnstico seja seguro e concludo em tempo hbil.
Para construir a base lgica desses fuxogramas, empregamos como referncia a classifcao de Fiebig, ou seja, um sistema
de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV. Os ensaios de terceira gerao permitiram a deteco de IgM e IgG e
representaram um avano no diagnstico da infeco recente pelo HIV; porm, novas tecnologias foram desenvolvidas, como por
exemplo os testes de quarta gerao que possibilitam a deteco combinada de antgeno e anticorpo, permitindo diminuir ainda mais
o perodo de janela diagnstica do HIV.
Os testes de 3 e 4 gerao so mais sensveis do que os testes confrmatrios convencionais (Western blot - WB, Imunoblot - IB, ou
Imunoblot Rpido - IBR), tornando fuxogramas com essa composio de ensaios inadequados para a deteco de infeces recentes
e de baixo custo-efetividade. Por essa razo, testes moleculares empregados como testes confrmatrios so mais adequados para o
diagnstico de infeces agudas e/ou recentes.
Por outro lado, existem indivduos, chamados de controladores de elite, que mantm a viremia em um nvel que pode ser indetectvel
em testes moleculares. Nesses casos, o diagnstico s pode ser realizado mediante a utilizao dos testes confrmatrios WB, IB e IBR
citados.
A estimativa do nmero de indivduos considerados controladores de elite
G
depende de dois parmetros: o valor da Carga Viral e
o tempo em que o indivduo permanece com a Carga Viral abaixo (ou igual) a esse valor. Estudos recentes em indivduos infectados e em
doadores de sangue sugerem que a ocorrncia de controladores de elite no superior a 1% dos indivduos diagnosticados.
importante observar que,em fuxogramas que utilizam testes moleculares para confrmao, indivduos controladores de elite
e indivduos no infectados, porm com resultado falso-positivo no teste de triagem, tero resultado igualmente negativo no teste
molecular. A distino entre essas duas situaes se dar por meio da realizao de testes como o WB ou IB ou IBR.
Diante dessa diversidade de cenrios, no possvel a utilizao de apenas um fuxograma para cobrir todas as situaes que se
apresentam para o diagnstico da infeco pelo HIV. Assim, casos de infeco recente so melhor identifcados com a utilizao de um
teste de 4 gerao como teste de triagem e um teste molecular como teste confrmatrio, enquanto que os controladores de elite so
facilmente identifcados com IE de 3 ou 4 gerao e um WB como teste confrmatrio.
Indivduos na fase crnica da infeco so identifcados com sucesso com qualquer combinao de testes de triagem (3 ou 4
gerao), seguido por um teste confrmatrio (WB ou teste molecular). Na realidade, esses indivduos constituem a maioria (>95%)
dos casos diagnosticados.
Figura 5 - Marcadores da infeco pelo HIV na corrente sangunea de acordo com o perodo que surgem aps a infeco,
seu desaparecimento ou manuteno ao longo do tempo.
1 2 3 4 5 6 12 16
Semanas de infeco
RNA
P24

C
o
n
c
e
n
t
r
a
o

d
o
s

m
a
r
c
a
d
o
r
e
s

n
o

p
l
a
s
m
a

IgM IgG Total
(Fonte: BUTT, S.; SULIGOI, B.; FANALES-BELASIO, E.; RAIMONDO, M. Laboratory diagnostics for HIV infection. Ann. Ist. Super. Sanit, [S.l.], v. 46,
n. 1, p. 24-33, 2010. Adaptado de: HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil Telelab/MS).
21
A estimativa dos casos de infeco recente ou aguda que se apresentam para o diagnstico depende da incidncia da infeco.
Por exemplo, em populaes em que a incidncia baixa, o nmero de casos com infeco recente ou aguda muito pequeno. O
inverso ocorre em populaes de risco acrescido, em que a incidncia alta e a probabilidade de casos com infeco recente ou aguda
signifcativa. Portanto, a escolha do fuxograma deve levar em considerao a populao-alvo da testagem, a fm de maximizar as
chances de diagnosticar infeces recentes e/ou agudas.
Os testes para deteco da infeco pelo HIV so principalmente empregados em trs situaes: para triagem sorolgica do sangue
doado e garantia da segurana do sangue, hemoderivados e rgos para transplante; para os estudos de vigilncia epidemiolgica; e
para realizar o diagnstico da infeco pelo HIV.
A seguir, comentamos sobre os principais testes utilizados no diagnstico da infeco pelo HIV.
4.1. Imunoensaio de triagem
Logo aps a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios
G
(IE) para o diagnstico da infeco. Nas ltimas dcadas,
quatro geraes de IE foram desenvolvidas. Essas geraes foram defnidas de acordo com a evoluo das metodologias empregadas,
a partir do primeiro ensaio disponvel comercialmente, no ano de 1985. As principais caractersticas das quatro geraes de IE esto
descritas a seguir.
22
4.1.1. Primeira Gerao
O ensaio de primeira gerao tem o formato indireto (fgura 6), ou seja, a presena de anticorpos especfcos detectada por um
conjugado constitudo por um anticorpo anti-IgG humana. Na fase slida, os antgenos so originados de um lisado viral de HIV.
Os antgenos do lisado viral so obtidos a partir de cultura do HIV em linhagens celulares humanas. O vrus obtido do sobrenadante
da cultura, concentrado por centrifugao e lisado para expor as protenas virais. Essas protenas so posteriormente purifcadas;
entretanto, as diferentes protenas virais no so obtidas com a mesma efcincia e algumas sofrem degradao, alterando as propores
estequiomtricas das protenas presentes no vrion
G
. Alm disso, protenas de origem celular e outras impurezas, provenientes do meio
de cultura, tambm podem estar presentes na preparao antignica fnal. Dessa forma, o caldo constitudo por protenas virais (em
propores distintas daquelas encontradas no vrion), protenas de clulas humanas e do meio de cultura, so utilizadas como antgenos
na fase slida do ensaio de primeira gerao.
Essas caractersticas tornam o ensaio pouco especfco e, pelo fato de detectarem apenas IgG, tambm so menos sensveis do
que os ensaios de geraes posteriores. Em mdia, a janela de soroconverso
G
dos ensaios de primeira gerao de 6 a 8 semanas.
Atualmente, esses ensaios deixaram de ser utilizados na rotina diagnstica dos laboratrios.
Figura 6 - Ensaio imunoenzimtico indireto do tipo ELISA (do Ingls, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
Incubao
Incubao
Legenda
Lavagem
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Lavagem
Fase slida
Poo de uma placa de 96 poos
Antgeno de HIV (Ag)
Ligado fase slida - poo da placa
Substrato (S)
Cromgeno + H
2
O
2
Anticorpo
IgG Anti-HIV (Ac)
Conjugado (Conj)
Anti-IgG Humana+ Enzima
Fonte: Adaptado de HIV Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS
23
4.1.2. Segunda Gerao
O ensaio de segunda gerao tambm tem formato indireto; porm, utiliza antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos
derivados de protenas do HIV. A possibilidade de utilizar antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos no diagnstico da infeco
pelo HIV decorre do conhecimento de que existem regies antignicas em determinadas protenas do HIV - eptopos imunodominantes
que so alvos prefernciais da resposta imune humoral. Quanto maior a quantidade de eptopos imunodominantes no ensaio, mais
sensvel esse ensaio se torna.
Protenas fracamente imunodominantes, ou aquelas em que o aparecimento do anticorpo se d mais tardiamente, no contribuem
para melhorar o desempenho do ensaio e ainda podem ser fonte de reatividade inespecfca.
Em comparao com os ensaios de primeira gerao, os de segunda gerao so mais sensveis e especfcos, por conter uma maior
concentrao de protenas (eptopos imunodominantes) relevantes. Em mdia, a janela de soroconverso dos ensaios de segunda
gerao de 28 a 30 dias.
4.1.3. Terceira Gerao
O ensaio de terceira gerao tem o formato sanduche (ou imunomtrico). A caracterstica desse ensaio utilizar antgenos
recombinantes ou peptdeos sintticos tanto na fase slida quanto sob a forma de conjugado. Esse formato permite a deteco
simultnea de anticorpos anti-HIV IgM e IgG.
Como a IgG bivalente, ou seja, possui dois stios de ligao ao antgeno (chamados de regio Fab da imunoglobulina) e a IgM
pentavalente, um desses stios liga-se ao antgeno adsorvido fase slida e o(s) outro(s) Fab fca(m) livre(s) para posteriormente
ligar-se aos mesmos antgenos solveis, sob a forma de conjugado. Dessa forma, o anticorpo fca entre dois antgenos e, por essa
caracterstica, qualquer classe de imunoglobulina anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) ser detectada por esse tipo de metodologia.
A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensvel do que os de geraes anteriores. Ao mesmo
tempo, h aumento da especifcidade, pois o conjugado (antgenos) liga-se apenas valncia livre do anticorpo que est no complexo
imune (antgenos na fase slida do ensaio e anticorpos da amostra). Em mdia, a janela de soroconverso dos ensaios de terceira
gerao de 22 a 25 dias. A fgura 7 mostra uma representao esquemtica de um ensaio de terceira gerao.
Figura 7 - Ensaio imunoenzimtico sanduche ou imunomtrico de terceira gerao do tipo ELISA (do ingls, Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay).
Incubao
Incubao
Legenda
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Lavagem
Lavagem
Fase slida
Antgeno de HIV (Ag)
Substrato (S)
Cromgeno + H
2
O
2
Anticorpo
IgM Anti-HIV (Ac)
Anticorpo
IgG Anti-HIV (Ac)
Conjugado (Conj)
Antgeno + Enzima
Fonte: Adaptado de HIV Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS
24
4.1.4. Quarta Gerao
O ensaio de quarta gerao detecta simultaneamente o antgeno p24 e anticorpos especfcos anti-HIV. O componente de deteco
de anticorpo tem o formato de sanduche; portanto, detecta todas as classes de imunoglobulinas contra protenas recombinantes ou
peptdeos sintticos derivados das glicoprotenas gp41 e gp120/160. O componente de deteco de antgeno p24 constitudo por um
anticorpo monoclonal na fase slida (para capturar o antgeno p24 presente no soro) e de um conjugado constitudo por um antissoro
(anticorpo) poliespecfco contra a protena p24. Em mdia, a janela diagnstica dos ensaios de quarta gerao de aproximadamente
15 dias, dependendo do ensaio utilizado. A fgura 8 mostra uma representao esquemtica de um teste de quarta gerao.
Figura 8 - Ensaio imunoenzimtico sanduche ou imunomtrico de quarta gerao do tipo ELISA (do ingls, Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay).
Incubao
Incubao
Legenda
Lavagem
Lavagem
Fase slida
Antgeno de HIV (Ag)
Anticorpo IgM Anti-HIV (AC)
Presente na amostra do indivduo
Conjugado (Conj)
Anticorpo Anti-P24 + enzima
Antgeno de HIV (Ag)
Protena P24 do HIV
Conjugado (Conj)
Antgeno + enzima
Substrato (S)
Cromgeno + H
2
O
2
Anticorpo Anti-P24
Ligado fase slida poo da placa
Anticorpo IgG Anti-HIV (AC)
Reao colorida indica a
presena do antgeno ou
do anticorpo
Neste manual, as geraes de imunoensaios esto representadas como testes imunoenzimticos
G
do tipo ELISA
(do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) porque os primeiros testes que surgiram no mercado, de primeira
gerao, usavam essa metodologia.
Atualmente, outras metodologias esto disponveis. Para conhec-las ou revis-las, faa o curso HIV-Estratgias
para Diagnstico no Brasil, da Srie Telelab do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, disponvel em www.
telelab.aids.gov.br
25
4.2. Testes Rpidos (TR)
Os Testes Rpidos (TR) so imunoensaios (IE) simples, que podem ser realizados em at 30 minutos. Por essas caractersticas, sero
tratados neste Manual pela denominao de Testes Rpidos. Como consequncia do desenvolvimento e da disponibilidade de testes
rpidos, o diagnstico do HIV atualmente pode ser realizado em ambientes laboratoriais e no laboratoriais, permitindo ampliar o acesso
ao diagnstico. Existem vrios formatos de TR, e os mais frequentemente utilizados so: dispositivos (ou tiras) de Imunocromatografa
(ou fuxo lateral), Imunocromatografa de dupla migrao (DPP), dispositivos de imunoconcentrao e fase slida (fguras 9, 10 e 11).
Figura 9 - Exemplos de Testes Rpidos (TR) para HIV, (A) imunocromatografa ou fuxo lateral, (B) imunocromatografa
de dupla migrao DPP, (C) imunoconcentrao, (D) fase slida.
A
rea 3 rea 2
rea 1
T T C C
T C
HIV 2
HIV 1
CONTROLE
(Adaptado de: HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS)
Figura 10 - Exemplos de Testes Rpidos Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presena de linha ou ponto na rea T (Teste)
e na rea C (Controle), (A) imunocromatografa ou fuxo lateral, (B) imunocromatografa de dupla migrao DPP, (C)
imunoconcentrao, (D) fase slida.
A
rea 3 rea 2
rea 1
T T C C
T C
HIV 2
HIV 1
CONTROLE

Figura 11 - Exemplos de Testes Rpidos No Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presena de linha ou ponto apenas
na rea C (Controle), (A) imunocromatografa ou fuxo lateral, (B) imunocromatografa de dupla migrao DPP, (C)
imunoconcentrao, (D) fase slida.
A
rea 3 rea 2
rea 1
T T C C
T C
HIV 2
HIV 1
CONTROLE
A
A
A
B
B
B
C
C
C
D
D
D
26
Tendo em vista que os TR so desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em at 30 minutos, em comparao com o IE, que
pode levar at 4 horas, os dispositivos so otimizados para acelerar a interao antgeno/anticorpo. Isso requer a utilizao de uma
maior concentrao de antgeno e da deteco de complexo antgeno/anticorpo com reagentes sensveis cor, como, por exemplo, o
ouro coloidal. Os testes rpidos so ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situaes e locais descritos no
item 4.2.1.
4.2.1. Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a
utilizao de Testes Rpidos:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer,
dentre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de Testagem Mvel;
d) Segmentos populacionais futuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
f ) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento
do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento
do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at 5 amostras dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual como preveno das DST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
n) Outras situaes especiais defnidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) para aes de Vigilncia,
Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodefcincia Adquirida
G
.

Testes rpidos so primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem ser realizados com fuido oral, soro, plasma
ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por puno digital). Os testes rpidos so simples de executar e podem ser
utilizados fora do ambiente de laboratrio por pessoal capacitado. Com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnstico do HIV no Brasil
e habilitar o maior nmero de profssionais de sade para realizar esses testes, o DDAHV oferece modelos de treinamento presencial ou
distncia (Sistema TELELAB, disponvel em www.telelab.aids.gov.br), que aborda vrios aspectos relativos qualidade, segurana e
execuo do TR.
Diversos TR esto disponveis comercialmente; porm, nem todos possuem as caractersticas de desempenho, de sensibilidade e de
especifcidade estabelecidas pelo DDAHV neste Manual. Para evitar o emprego de TR com desempenho sub-timos, o DDAHV tem um
programa para avaliao da qualidade dos TR (Tabelas 2 e 3). Os resultados dessas avaliaes so publicados periodicamente no site
www.aids.gov.br.
27
Tabela 2 Caractersticas de desempenho de sensibilidade e especifcidade dos Testes Rpidos para HIV estabelecidas
pelo DDAHV a partir de 2013.
Parmetro Critrio
Especicidade Clnica > 99,0%
Sensibilidade Clnica > 99,5%
Desempenho operacional do ensaio
(DOE)
Desempenho satisfatrio (4 pontos de
5 possveis)
Tabela 3 Parmetros de desempenho e critrios de pontuao dos Testes Rpidos para HIV estabelecidos pelo DDAHV.
Parmetro do DOE
Desempenho desejado
Pontuao = 1
Desempenho no desejado
Pontuao = 0
N
o
de reagentes
necessrios
Apenas 1 reagente Mais de 1 reagente
Temperatura de
armazenamento dos
reagentes
Inclui temp. ambiente 2
o
C a 8
o
C requeridos
Total de etapas Mximo de 4 Mais do que 4
Tempo total de
realizao
Mximo de 30 minutos Mais de 30 minutos
Habilidades tcnicas
requeridas
Sem conhecimento
laboratorial
Experincia laboratorial
requerida
Outros testes rpidos foram desenvolvidos utilizando o fuido oral (FO) como amostra, coletada por meio de um dispositivo
especfco. O FO contm uma menor quantidade de IgG do que amostras de sangue, mas, em quantidade ainda sufciente para permitir
o diagnstico seguro da infeco pelo HIV. Os anticorpos presentes no FO so transferidos passivamente do sangue circulante para o
fuido gengival (chamado de fuido crevicular). Por essa razo, os anticorpos da classe IgG presentes no FO possuem toda gama de
especifcidades dos anticorpos presentes no soro.
O emprego do FO pode simplifcar ainda mais a testagem de HIV, tornando-a mais acessvel, alm de reduzir o risco biolgico
associado aos testes baseados em sangue. Entretanto, a sensibilidade e a especifcidade dos ensaios que utilizam o fuido oral so
inferiores aos ensaios que utilizam amostras de sangue, soro ou plasma. importante ressaltar que a janela de soroconverso dos testes
rpidos que utilizam o fuido oral pode chegar at a trs (3) meses, dependendo do conjunto diagnstico utilizado.
4.3. Ensaios Complementares
Embora os testes rpidos e os IE sejam sensveis e especfcos, resultados falso-positivos podem ocorrer; por essa razo, os testes
complementares
G
foram desenvolvidos. Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princpios. Esto includos nessa
categoria: Western blot (WB), Imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha (LIA, do ingls Line Immuno Assay), incluindo o Imunoblot
Rpido (IBR) e imunofuorescncia indireta (IFI). A IFI foi muito utilizada como teste complementar durante a primeira dcada da
epidemia de HIV, mas atualmente foi substituda pelo WB e Imunoblot. O WB e o Imunoblot envolvem o uso de tiras de membrana com
protenas nativas do HIV que so separadas por eletroforese (WB), ou por protenas recombinantes ou peptdeos sintticos impregnados
diretamente nessas membranas (Imunoblot). Essas tiras so incubadas com amostras de soro ou plasma. Os anticorpos presentes na
amostra se ligam especifcamente s protenas das tiras de WB ou IB e esses anticorpos anti-HIV especfcos ligados s protenas so
detectados por anticorpos secundrios, conjugados com uma enzima, seguido por um substrato que gera um produto colorido. O WB
e o Imunoblot so de custo elevado e requerem interpretao subjetiva para estabelecer um diagnstico com base em um padro de
28
reatividade defnido pelo fabricante do conjunto diagnstico. O DDAHV defne o padro mnimo aceitvel de interpretao do WB como
reagente (presena de bandas), em pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160.
O IBR semelhante ao IB, porm utiliza a metodologia DPP (Plataforma de Migrao Dupla). Na fase slida esto presentes os
antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos dos vrus HIV-1 (p24, gp41, gp120 e gp160), incluindo o grupo O, e tambm a protena
do HIV-2 (gp36). Ao contrrio do WB e IB, o IBR permite a deteco de anticorpos em menos de 30 minutos.
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso no so recomendados para confrmar a presena de anticorpos IgM HIV
especfcos (ensaios de terceira ou quarta gerao) ou a presena do antgeno p24 (ensaios de quarta gerao).
O DDAHV defne o padro mnimo aceitvel de interpretao do WB como reagente quando detectada a presena
de pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160.
29
Figura 12 - Reao de Western blot.

gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
Incubao Lavagem
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
Incubao Lavagem
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
gp 41
Presena de bandas representa
reatividade dos anticorpos s
protenas do HIV.
Neste caso esto presentes
anticorpos anti-gp160, anti-gp120,
anti-gp41 e anti-p24.

Legenda

Membrana de nitrocelulose
com protenas do HIV
gp 160
gp 120
p 66
p 55
p 31
P 24
p 17
p 51
Anticorpo IgG Anti-HIV (AC)
Conjugado (Conj)
Anticorpo IgG humana + enzima
Substrato (S)
Cromgeno + H
2
O
2
Ac
30
4.4. Diagnstico por deteco direta do HIV
A infeco pelo HIV pode ser diagnosticada por meio da deteco direta de componentes do vrus (antgeno p24, RNA ou DNA pr-
viral). A deteco do antgeno p24 do HIV-1 ou de RNA ou DNA desempenha um papel importante quando a deteco de anticorpos
no possvel. So especialmente teis para o diagnstico em crianas com idade inferior a 18 meses e na infeco aguda em adultos.
A deteco molecular de cido nucleico mais sensvel do que a deteco de p24.
Dependendo da fase da infeco, o HIV pode ser encontrado principalmente como DNA pr-viral em clulas infectadas ou como RNA
no sangue (como componente da partcula viral livre ou RNA intracelular). Existem testes comerciais que detectam o DNA (qualitativo) e/
ou RNA, quer qualitativamente ou quantitativamente. A deteco de infeco aguda por testes de amplifcao de cidos nucleicos (NAT)
principalmente utilizada na triagem de doadores de sangue, com o objetivo de aumentar a segurana do sangue e de hemoderivados.
importante registrar que a maioria dos indivduos com infeco aguda apresentam Carga Viral elevada e, consequentemente, tm
maior risco de transmitir a infeco aos seus parceiros.
Outra aplicao importante para os testes moleculares o diagnstico precoce da infeco pelo HIV em crianas com exposio
perinatal. Crianas nascidas de mes soropositivas adquirem anticorpos anti-HIV passivamente, e dessa forma ensaios baseados em
anticorpos no podem ser utilizados para confrmar ou descartar a infeco pelo HIV (ver captulo 9).
4.5. Diagnstico utilizando amostras de sangue seco em papel fltro
As amostras de sangue seco em papel fltro (do ingls, dried blood spots, DBS) oferecem uma alternativa simples e fcil como
amostra para sorologia e testes moleculares para HIV. Existem IE e WB que foram otimizados para utilizar DBS como amostra. O
armazenamento e o transporte do DBS devem ser realizados conforme instrues de uso do conjunto diagnstico. As amostras coletadas
em papel fltro devem ser testadas apenas com conjuntos diagnsticos que possuem registros vlidos na ANVISA para utilizao nesse
tipo de amostra.

31
5. SISTEMA DE ESTAGIAMENTO LABORATORIAL DA INFECO RECENTE PELO
HIV: CLASSIFICAO DE FIEBIG
5.1. Estgios da infeco recente
Uma compreenso detalhada do tempo de curso da viremia e da soroconverso durante a infeco primria pelo HIV pr-requisito
importante para entender e aperfeioar fuxogramas diagnsticos. Nesse sentido, Fiebig e colaboradores (2003) propuseram um
sistema de estagiamento laboratorial da infeco recente pelo HIV-1 que inclui tambm projees da durao de cada estgio, com
base no padro de reatividade de diferentes ensaios RNA viral, antgeno p24, IE de terceira gerao e Western blot.
Uma primeira observao importante a de que a reatividade dos diferentes tipos de ensaios para a deteco da infeco pelo HIV
progride sequencialmente e permite que a cada aparecimento de um marcador na circulao, seja atribudo um estgio infeco.
Assim, cada um dos seis estgios defnido por um padro nico de reatividade a um ou mais ensaios.
Esse sistema classifca em detalhes as fases iniciais da infeco e facilita o entendimento de qual teste ou fuxograma mais indicado
para fazer o diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes situaes. Segue a descrio de cada um destes estgios ( Tabela 4):
Tabela 4 Classifcao de Fiebig para Estagiamento Laboratorial da Infeco pelo HIV.
Estgio
Marcador Durao em dias (IC 95%)
RNA p24 Ag IE (3aG) WB Individual Cumulativo
0 - - - - 10 (7-21) 10
I + - - - 7 (5-10) 17
II + + - - 5 (4-4) 22
III + + + - 3(2-5) 25
IV + +/- + Ind 6 (4-8) 31
V + +/- + +(-p31c) 70 (40-122) 101
VI + +/- + +(+p31) Sem limite de durao Sem limite de durao
Cohen et al. J. Infect. Dis. 2010, 202 (S2): S270-S277
Estgio 0 (ou perodo de eclipse): caracterizado pela ausncia de marcadores virais em amostras de sangue. Esse perodo tem
uma durao mdia de 10 dias, a partir da infeco at a primeira deteco de RNA viral;
Estgio I: o RNA viral consistentemente detectvel em amostras de sangue e nenhum outro ensaio laboratorial positivo. A
durao mdia desse estgio de 5 dias;
Estgio II: os testes para RNA viral e antgeno p24 so positivos, mas os anticorpos esto ausentes (no reagente) no IE. A durao
mdia desse estgio de 5,3 dias;
Estgio III: RNA, antgeno p24 e IE de terceira gerao (sensveis deteco de IgM anti-HIV) so reagentes, mas o Western blot no
mostra bandas especfcas do HIV-1. Esse estgio o mais curto e tem durao mdia de 3,2 dias;
Estgio IV: como o estgio III, mas com padro indeterminado no Western blot, ou seja, a presena de bandas especfcas de
HIV-1, mas que no preenchem os critrios de interpretao de WB positivo, que defnido pela presena de duas de trs bandas
seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A durao mdia de 5,6 dias;
Estgio V: como o estgio IV, mas com padro positivo de Western blot, exceto pela ausncia de reatividade da protena p31 (pol).
Esse estgio mais longo e o tempo mdio at o aparecimento da p31 de 69,5 dias;
Estgio VI: como o estgio V, mas com o padro de reatividade do Western blot completo, incluindo a banda p31. A durao desse
estgio no defnida; no entanto, ele pode ser subdividido em dois perodos de infeco: recente e crnica. Essa subdiviso
32
baseada em testes laboratoriais que exploram certas caractersticas dos anticorpos anti-HIV, como quantidade (concentrao),
avidez e proporo. Dependendo do teste utilizado, a infeco recente tem durao de 120 a 180 dias aps a infeco.
Os testes de quarta gerao e os TR no foram includos na classifcao de Fiebig, mas estudos posteriores demonstraram que os
testes de quarta gerao podem detectar amostras do estgio II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma forma, os TR de
terceira gerao podem detectar amostras no estgio II, III ou IV, dependendo do fabricante do TR.
Para os TR que utilizam fuido oral, no possvel determinar em que estgio da classifcao de Fiebig eles se encaixam, pois no
existem painis com amostras de FO de indivduos em soroconverso para esse tipo de avaliao.
Figura 13 - Estgios da infeco recente pelo HIV-1. A anlise de amostras de indivduos recentemente infectados
pelo HIV-1 revelou que as primeiras semanas aps a infeco podem ser divididas em estgios com base no padro de
reatividade de diferentes ensaios laboratoriais.
RNA positivo (Teste Molecular)
Antgeno p24 positivo (IE)
Anticorpo presente: IE de terceira gerao positivo e WB negativo
Anticorpo presente: WB Indeterminado
Anticorpo presente: WB positivo, sem a presena da p31
Seguimento em dias da transmisso do HIV
Anticorpo presente: WB positivo,
com a presena da p31
R
N
A

v
i
r
a
l

n
o

p
l
a
s
m
a

(
c
p
i
a
s

p
o
r

m
L
)
Fase
Eclipse
Estgios de Fiebig
I II IV VI V III
10
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
20 30 40 50 100
(Modifcado de: MCMICHAEL, A.; BORROW, P.; TOMARAS, G. D. et al. The imune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development. Nat. Rev., [S.l.], v. 10, p.
11-23, 2010).
5.2. Limitaes do modelo de Fiebig
Esse modelo fornece estimativas para perodos de janelas diagnsticas tendo como referncia testes habitualmente utilizados no
diagnstico do HIV-1. Esse sistema de estagiamento tem aplicao direta para fns de diagnstico, especialmente na construo de
fuxogramas para o diagnstico da infeco pelo HIV nas fases aguda, recente e crnica; porm, apresenta limitaes.
A primeira limitao, inerente proposta de estagiamento laboratorial da infeco pelo HIV, a dependncia da atribuio de um
determinado estgio sensibilidade do ensaio. Como a sensibilidade de qualquer categoria de ensaio depende do fabricante, possvel
que os resultados de determinados ensaios classifquem a infeco em estgios diferentes. A segunda limitao que os pacientes
geralmente se apresentam para o diagnstico aps a soroconverso e a curta durao dos estgios I a IV limita seu uso. A terceira que,
embora raros, existem indivduos nos quais a soroconverso tem curso prolongado, que pode durar entre trs e seis meses. Quarta; os
dados desse modelo foram derivados de doadores de plasma que continuaram a se apresentar para a doao, e consequentemente
podem representar um grupo de indivduos infectados sem sintomas agudos ou com sintomas mais brandos. Portanto, pacientes que
apresentam sintomatologia mais pronunciada da sndrome retroviral podem ter nveis mais elevados de viremia e diferente ritmo de
progresso da soroconverso, em comparao com os doadores de plasma.
33
Finalmente, uma limitao dessa classifcao deve-se utilizao, no estudo, de ensaios sorolgicos desenvolvidos unicamente
com protenas do subtipo B do HIV-1. Devido s variaes de sequncias entre os diferentes subtipos do HIV-1, possvel que o
reconhecimento de protenas do subtipo B por anticorpos de indivduos infectados por outro subtipo resulte em um estagiamento
diferente.
Com essas ressalvas, o sistema de estagiamento laboratorial proposto fornece um quadro de referncia para saber quanto tempo
esperar at que os marcadores virais tornem-se positivos durante a infeco recente pelo HIV.
34
6. FALHAS E ERROS NO DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV
O diagnstico da infeco pelo HIV suscetvel de falhas e erros. Com exceo do perodo de janela diagnstica, anteriormente
discutido neste Manual, existem outras causas de falhas que podem excepcionalmente ocorrer quando se realiza o diagnstico da
infeco pelo HIV. A primeira a ocorrncia de infeces causadas por cepas virais com variaes genticas que no so detectadas pelos
testes em uso corrente. Citamos, como exemplo, as modifcaes que foram feitas ao longo dos anos em testes sorolgicos para incluir
antgenos do HIV-2 e do HIV-1 do grupo O (do ingls, outlier), que anteriormente no eram detectados pelos testes disponveis no
mercado. O pronto reconhecimento dessas cepas pela comunidade cientfca e a rpida resposta dos fabricantes no desenvolvimento de
novos testes mais sensveis e especfcos so decisivos nesses momentos.
A segunda causa a existncia de indivduos imunosilenciosos
G
(do ingls, immunosilents) que possuem nveis baixos ou
mesmo ausncia de anticorpos especfcos e, dessa forma, no so detectados nos testes sorolgicos. Excetuando-se indivduos com
outras causas de imunodefcincia, a ocorrncia desses casos muito rara, tornando esse tipo de falha desprezvel no contexto de sade
coletiva. Outra exceo so os indivduos que cursam a infeco sem viremia, ou com viremia muito baixa, denominados de Controladores
de Elite (do ingls, elite controllers) e, devido a isso, podem no ser detectados pelos testes moleculares. Esses indivduos, no entanto,
possuem resposta imune humoral intacta e no oferecem risco de no serem detectados quando submetidos a testes sorolgicos.
J os erros que ocorrem durante o processo de execuo dos testes laboratoriais e suas causas so de origem humana ou operacional.
Estima-se que seja na fase pr-analtica que ocorram aproximadamente 60-70% dos erros laboratoriais. Assim sendo, a adoo de
boas prticas laboratoriais contribui para minimizar tais erros, melhorando a qualidade da amostra a ser testada. Esses erros incluem a
falta de calibrao ou de manuteno dos equipamentos, a troca de amostras e a utilizao de volumes (de amostra ou de reagentes)
distintos do preconizado pelo fabricante do conjunto diagnstico. No ato da coleta, a utilizao de etiquetas com cdigo de barras para
a identifcao das amostras, o uso dos tubos primrios na testagem, a automao dos testes, a adoo de um programa de qualidade
e/ou de boas prticas de laboratrio, assim como a participao sistemtica em programas de Avaliao Externa da Qualidade - AEQ, so
fatores importantes na reduo do erro no processo de testagem.
35
7. TECNOVIGILNCIA
A Tecnovigilncia, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, do Ministrio da Sade MS, tem por objetivo monitorar
a segurana sanitria de produtos para sade ps-comercializao (equipamentos, materiais, artigos mdico-hospitalares, implantes
e produtos para diagnstico de uso in-vitro). Consiste em um sistema de vigilncia de eventos adversos (EA) e queixas tcnicas (QT)
de produtos para a sade na fase de ps-comercializao, e recomenda a adoo de medidas que garantam a proteo e a promoo
da sade da populao. Considera-se EA aquele evento que causou dano sade de um usurio. Se, at o momento da notifcao, o
problema observado no produto ainda no tiver causado nenhum dano sade, este dever ser notifcado como queixa tcnica (QT).
O objetivo principal da Tecnovigilncia monitorar e, quando apropriado, verifcar a segurana e o desempenho de produtos para
a sade no perodo de ps-comercializao, com vistas a identifcar eventos e desvios da qualidade que produzem ou potencialmente
podem produzir resultados inesperados ou indesejveis, que afetam a segurana do paciente. Outro objetivo importante a coordenao
nacional dessas atividades. As diversas competncias dessa rea da ANVISA/MS esto descritas pela Portaria n 593, de 25 de agosto de
2000, atualizada pela Portaria n 406, de 14 de outubro de 2005.
Os EA e as QT de produtos para a sade, na fase de ps-comercializao, podem ser notifcados Tecnovigilncia/ANVISA/MS
pelo NOTIVISA. Trata-se de um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009, do
Ministrio da Sade.
Podem utilizar o NOTIVISA os profssionais de servios de sade, ANVISA, Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais, Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, Laboratrios de Sade Pblica, Universidades/Centros de Pesquisa, alm dos profssionais que
atuam em drogarias e farmcias e em empresas detentoras de registro de produtos sob vigilncia sanitria (fabricantes, importadores
e distribuidores) e os profssionais de sade liberais. Para acessar o Sistema, preciso se cadastrar de acordo com a categoria do
notifcante. Por exemplo, profssional liberal deve se cadastrar como Profssional de Sade, mas se for um profssional vinculado a
alguma instituio/empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional. Os cidados podero notifcar EA e QT por meio dos
formulrios prprios de notifcao.
O sistema tecnovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA est disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/notivisa/apresenta.htm e a notifcao avulsa em: http://www.anvisa.gov.br/sistec/notifcacaoavulsa/notifcacaoavulsa1.asp
36
8. FLUXOGRAMAS DE TESTAGEM PARA HIV

Desde o incio da epidemia do HIV, o diagnstico sorolgico da infeco realizado com pelo menos dois testes, um para triagem
e um segundo, mais especfco, para confrmar o resultado da triagem. A combinao mais utilizada, habitualmente denominada de
padro- ouro
G
, era realizada por meio de um IE de triagem seguido pelo Western blot (WB), como teste confrmatrio.
Dois ou mais testes combinados, formando um fuxograma, tm o objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP)
G
de um
resultado reagente no teste inicial
G
. Na maioria das situaes, o fuxograma mais comumente utilizado inclui o emprego de testes em
srie ou sequenciais (fuxograma em srie).
O resultado no reagente liberado com base em um nico teste - entretanto, caso persista a suspeita de infeco pelo HIV, uma
nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre confrmado com um segundo teste diferente. Com base na especifcidade dos testes de triagem, dois
resultados reagentes so utilizados para o diagnstico da infeco. importante ressaltar que todos os indivduos recm-diagnosticados
devem realizar o exame de quantifcao da Carga Viral - CV que, na realidade, compe um terceiro teste e cujo resultado ratifca a
presena da infeco no indivduo.
O fuxograma em srie lgico e custo-efetivo. O primeiro teste deve ser sempre o mais sensvel, seguido por um segundo teste
mais especfco, a fm de eliminar resultados falso-positivos. No caso de resultados discordantes, os testes devem ser repetidos e,
permanecendo a discordncia, o indivduo deve ser testado em uma data posterior - para confrmar ou descartar a soroconverso
recente. Finalmente, importante selecionar a correta combinao de testes para garantir o diagnstico preciso.
O constante aperfeioamento dos ensaios de laboratrio e a consequente elevao da sensibilidade dos testes de triagem fez com
que os testes confrmatrios
G
anteriormente utilizados no sejam mais adequados para confrmar a infeco em um indivduo com
infeco recente pelo HIV. Ainda cabe destacar o surgimento de ensaios que permitem a utilizao de outros fuidos corporais, como, por
exemplo, o fuido oral, e que oferecem importante alternativa para a ampliao do diagnstico da infeco pelo HIV.
Por outro lado, ao defnirmos o fuxograma como um mtodo para resolver um problema utilizando um nmero defnido de etapas,
fca claro que mais de um fuxograma ser necessrio para cobrir todas as necessidades de triagem e confrmao da infeco pelo HIV
nas diferentes confguraes de testes e perfs de pacientes que esse diagnstico requer. Apresentamos a seguir cinco (5) fuxogramas
de testagem para HIV, considerando diversas situaes nas quais se faz necessria a realizao do diagnstico da infeco, e fornecemos
explicaes para fundament-los.
Os fuxogramas de nmeros 1, 2 e 3 so os preferenciais por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem
agilizar o diagnstico da infeco, sendo tambm os que apresentam melhor custo-efetividade. Por esses motivos,
o DDAHV os indica como sendo os de primeira escolha nas situaes em que est recomendada sua aplicao.

8.1. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV empregando Testes Rpidos
Em termos gerais, o teste rpido
G
(TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer o resultado durante
o perodo da visita do indivduo (consulta mdica, atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA, atendimento em
domiclo, atendimento em unidade de testagem mvel, organizao no governamental etc.). Uma vez diagnosticado como portador
da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do SUS
ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).
importante ressaltar que a sensibilidade de um determinado fuxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV igual
sensibilidade do primeiro ensaio utilizado no fuxograma. Por isso, deve-se observar que nenhum dos fuxogramas que emprega TR
melhora a sensibilidade do diagnstico da infeco pelo HIV, em comparao com os fuxogramas que utilizam testes convencionais
37
equivalentes nas etapas Fiebig, e que cada estratgia ter a sensibilidade do primeiro teste utilizado no fuxograma. O emprego de
fuxogramas com TR amplia o acesso ao diagnstico e permite a antecipao do incio do tratamento, preservando, dessa forma, o
sistema imunolgico do indivduo infectado e reduzindo a transmisso, em concordncia com a estratgia TasP (do ingls, Treatment
as Prevention), adotada como poltica nacional para o enfrentamento da epidemia pelo DDAHV.
38
Fluxograma 1
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia com amostras de sangue.
Dois testes rpidos diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo
positivo do fuxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo
contendo anticoagulante. Esse fuxograma indicado para ser aplicado nas situaes defnidas no item 4.2.1 - Situaes e locais nas
quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilizao de Testes Rpidos. Alm de sangue total, a
maioria dos TR permite a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste. Leia atentamente as bulas/instrues/
guia de uso do produto, que acompanham todos os conjuntos diagnsticos, antes de selecionar a amostra a ser testada.
Figura 14 - Fluxograma 1: TR1 + TR2: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes diferentes.
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
FLUXOGRAMA 1
Amostra
(sangue)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido? sim
no
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)
no
Amostra
No Reagente
para HIV
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
sim Vlido?
no
Repetir Teste
Rpido 2 (TR2)
sim
Amostra
Reagente
para HIV
Resultado
Reagente?
sim
Vlido?
no
Vlido?
Coletar uma amostra por puno venosa e
encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio.
no
Resultado
Reagente?
sim
sim
Primeira
discordncia?
no
sim
no
Legenda: Exige uma tomada de deciso. Processo. Processo predefinido. Finalizador.
Este fuxograma indicado para ser utilizado nas situaes descritas no item 4.2.1.
Fundamentao
No Fluxograma 1, dois testes rpidos so utilizados sequencialmente, ambos com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o
valor preditivo positivo desse fuxograma. importante que o primeiro TR (TR1) tenha sensibilidade equivalente ou superior ao segundo
teste (TR2). O objetivo dessa estratgia diferenciar os indivduos que esto infectados (ambos TR1 e TR2 reagentes) daqueles que
provavelmente tiveram um resultado falso-reagente no teste de triagem
G
(TR1).
39
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV. Em caso de
suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao teste rpido 2 (TR2). A amostra com resultados reagentes no TR1
e no TR2 ter seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV.
A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado defnido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes;
persistindo a discordncia dos resultados, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um
dos fuxogramas defnidos para laboratrio.
Um teste rpido s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado vlido,
necessria a presena visual de uma linha ou ponto na regio controle (C) do teste. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-
se repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o
resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fuxogramas
defnidos para laboratrio.
Desdobramentos do Fluxograma 1
O Fluxograma 1, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento do indivduo para
atendimento mdico, em uma nica visita ao servio de sade. Nessa ocasio, dever ser solicitado o teste de quantifcao da Carga
Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral, quando igual ou superior a 5.000 cpias/mL, confrma a infeco pelo HIV. Na eventualidade
da Carga Viral ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a ocorrncia de um duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2) e
a no infeco do indivduo pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a realizao de um ensaio sorolgico complementar, como o
Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido para esclarecer se se trata, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo
controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente no requerem a coleta de uma segunda amostra, ou seja, no necessria a coleta de uma nova
amostra para confrmar o resultado.

40
Fluxograma 2
Um teste rpido utilizando fuido oral (TR-FO) seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR).
Neste fuxograma, dois testes rpidos de fabricantes diferentes so utlilizados sequencialmente, o primeiro com amostra de fuido
oral e o segundo com amostra de sangue, que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este fuxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em
populaes de alta vulnerabilidade. As amostras de FO oferecem baixo risco biolgico.
Figura 15 - Fluxograma 2: TR-FO + TR.
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
FLUXOGRAMA 2
Amostra
(Fluido Oral - FO)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido? sim
no
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)
no
Amostra
No Reagente
para HIV
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
sim Vlido?
no
Repetir Teste
Rpido 2 (TR2)
sim
Amostra
Reagente
para HIV
Resultado
Reagente?
sim
Vlido?
no Vlido?
Coletar uma amostra por puno venosa e
encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio.
no
Resultado
Reagente?
Amostra
(Sangue)
sim
sim
Primeira
discordncia?
no
sim
Fundamentao
O Fluxograma 2 uma variao do Fluxograma 1 que permite a utilizao de uma amostra obtida de forma no invasiva, no qual
o primeiro TR realizado em amostra de fuido oral e o segundo TR com uma amostra de sangue. Esse fuxograma foi idealizado para
melhorar o valor preditivo positivo do TR que utiliza uma amostra de fuido oral. O objetivo dessa estratgia diferenciar os indivduos
que esto infectados (ambos TR-FO e TR reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-positivo no teste de
triagem (TR-FO). Deve-se considerar que, dependendo do fabricante do TR-FO, a janela de soroconverso do teste pode chegar a trs
(3) meses aps a infeco.
no
41
Procedimento
A conduta para a coleta da amostra de fuido oral deve seguir rigorosamente as recomendaes do fabricante.
A amostra com resultado no reagente no teste rpido utilizando fuido oral (TR-FO) ser defnida como: Amostra No Reagente
para HIV. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR-FO dever ser submetida ao teste rpido utilizando sangue (TR). A amostra com resultados
reagentes no TR-FO e no TR ter seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV.
Um teste rpido s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado vlido
necessria a presena de uma linha ou ponto na regio controle (C). Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir
o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado
invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fuxogramas defnidos para
laboratrio.
A amostra com resultados discordantes entre TR-FO e TR no ter seu resultado defnido. Ambos os testes devero ser repetidos.
Persistindo a discordncia, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fuxogramas
defnidos para laboratrio.
Desdobramentos do Fluxograma 2
O Fluxograma 2, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento do indivduo para
atendimento mdico. Nessa ocasio, solicitada a quantifcao da Carga Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral igual ou superior a
5.000 cpias/mL confrma a infeco pelo HIV. Na eventualidade de a Carga Viral ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a
ocorrncia de um duplo resultado falso-positivo (TR-FO e TR) e a no infeco do indivduo pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a
realizao de um ensaio sorolgico complementar, como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido para esclarecer se se trata, de
fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente no requerem a coleta de uma segunda amostra, ou seja, no necessria a coleta de uma nova
amostra para confrmar o resultado.
8.2. Propostas de estratgias de testagem em laboratrios
A testagem laboratorial utilizada para triagem e confrmao de amostras, assim como para a confrmao de amostras
encaminhadas aps teste de triagem reagente ou com resultados discordantes nos Fluxogramas 1 e 2.
Cada vez mais, os imunoensaios (IE) empregados estritamente em laboratrio (e alguns TR) detectam qualquer classe de anticorpos
anti-HIV, incluindo IgM, o que melhora a sensibilidade analtica. Como discutido no item 5 - Sistema de estagiamento laboratorial
da infeco recente pelo HIV: Classifcao de Fiebig, na fase inicial da infeco estes IE apresentam maior sensibilidade do que
os testes complementares do tipo Western Blot (WB), Imunoblot (IB) e Imunoblot Rpido (IBR).
Alm disso, os IE de quarta gerao, que detectam simultaneamente antgeno e anticorpo, e os testes moleculares, de amplifcao
de cidos nucleicos (NAT), oferecem alternativas para a deteco cada vez mais precoce da infeco pelo HIV. Os fuxogramas propostos
com testes utilizados em laboratrio incorporaram essas consideraes, e oferecem opes que podem ser selecionadas dependendo da
capacidade do laboratrio e contexto clnico.
Todos os IE utilizados devem possuir antgenos do HIV-1, incluindo o grupo O, e do HIV-2.

42
Fluxograma 3
Triagem com Imunoensaio de 4 Gerao e Teste Molecular como Teste Complementar/Confrmatrio.
O Fluxograma 3 utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste de triagem, e um teste molecular
G
como teste
complementar para amostras reagentes na triagem. O IE deve possuir, alm de antgenos do HIV-1, tambm antgenos do HIV-1 grupo
O e do HIV-2. O IE de triagem, apesar de ser de 4 gerao, menos sensvel do que o teste molecular confrmatrio. Portanto, amostras
reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no IE
de triagem, mas negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em um indivduo com Carga Viral
abaixo do limite de deteco
G
. Esta ltima situao pode ocorrer tambm em indivduos em tratamento com antirretrovirais (ARV)
ou em indivduos denominados controladores de elite. O diagnstico desses indivduos pode ser realizado com um teste sorolgico
confrmatrio (WB/IB/IBR).
O Fluxograma 3 o que permite o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.
Figura 16 - Fluxograma 3: IE4
a
G + Teste Molecular.
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4G para concluir o resultado.
FLUXOGRAMA 3
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 4G
(T1)
sim
no
no
Resultado
Reagente?
Realizar Teste
Molecular
(T2)
Resultado
5.000
cpias/ml?
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
no
Resultado
Reagente?
Amostra
No Reagente
para HIV
Resultado
Indeterminado
sim
Amostra Reagente
para HIV
sim
no
Resultado
No Reagente?
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
43
Fluxograma 3 0 I II III IV V VI
Triagem IE4
a
G
Confrmatrio TM xxx xxx

Legenda:
Estgio Fiebig em que o ensaio positivo
Estgio Fiebig em que o ensaio no apresenta reatividade
xxx Amostras que no sero submetidas aos testes complementares/confrmatrios
Fundamentao
O Fluxograma 3 utiliza um IE4G como teste de triagem e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem e, a exemplo do Fluxograma 4 a seguir, aumenta a chance de podermos realizar um diagnstico de infeco recente pelo HIV.
O emprego de um IE de triagem seguido por um teste molecular evita o uso de testes complementares do tipo WB, IB e IBR e elimina
resultados negativos ou indeterminados desses testes.
A principal limitao do teste molecular a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos, quando utilizados para fns
diagnsticos, tendo em vista que a especifcidade varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, resultados
falso-positivos tendem a apresentar resultados muito prximos ao limite de deteco do ensaio. Esse perfl requer a repetio do teste
para afastar a possibilidade de ocorrncia de resultados falso-positivos. O DDAHV sugere cautela para essas situaes e recomenda
que, para fns diagnsticos, os testes moleculares quantitativos que apresentarem nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL, uma nova
amostra seja coletada para repetio do ensaio.
Uma situao que merece especial ateno aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequncia natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padro de resultados semelhante ao que pode ocorrer com indivduos
controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/CO
G
baixa, enquanto que indivduos
controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 4 gerao (IE4G) ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias
aps a data da coleta desta amostra.
A amostra com resultado reagente no IE4G dever ser submetida ao teste molecular. A amostra com resultados reagente no IE4G
e detectvel (no caso da utilizao de ensaio qualitativo) ou com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL (para fns
diagnsticos no caso da utilizao de ensaio quantitativo) ter seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever
ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente
no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profssional de sade que atender o indivduo solicitar e identifcar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a fnalizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para
o HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado defnido com a segunda amostra, conforme estabelecido
pela Portaria n
o
29 de 17 de dezembro de 2013.
44
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no ensaio molecular no ter o seu resultado defnido. Em
caso de suspeita de infeco pelo HIV-1, a amostra dever ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A
amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado defnido como Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot
e Imunoblot Rpido e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser
coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade
acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente no
mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
pela Portaria n
o
29 de 17 de dezembro de 2013 .
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado
defnido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a
seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fuxograma, preferencialmente no mesmo local em
que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o envio
da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2, com vistas confrmao da infeco.
Laudos
Alm das informaes citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes realizados e devero ser
expressos o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-of) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os
resultados forem reagentes ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. Os testes moleculares
quantitativos devem conter o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10.
Consideraes para a utilizao do Fluxograma 3
Existem trs situaes nas quais esse fuxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a defnio do diagnstico:
1
o
Em indivduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar Carga Viral inferior a
5.000 cpias/mL, levando a um resultado falso-negativo;
2
o
Embora os IE4G detectem anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares no so desenvolvidos para detectar o cido nucleico
do HIV-2. Portanto, havendo suspeita de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para encaminhar a resoluo do diagnstico;
3
o
Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem.

45
Fluxograma 4
Triagem com Imunoensaio de 3 Gerao e Teste Molecular como Teste Complementar/Confrmatrio.
O Fluxograma 4 utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular
como teste complementar/confrmatrio para amostras reagentes na triagem. Os Fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do IE utilizado
na etapa inicial. O IE deve possuir alm de antgenos do HIV-1, tambm antgenos do HIV-1 grupo O e do HIV-2. Nesse fuxograma, o IE
de triagem menos sensvel do que o teste molecular. Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e detectveis (qualitativo) ou
com contagem igual ou superior a 5.000 cpias/mL (quantitativo) no teste molecular, representam infeco pelo HIV. No entanto, uma
amostra reagente no IE de triagem, mas negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em um
indivduo com Carga Viral abaixo do limite de deteco. Esta ltima situao pode ocorrer em indivduos em tratamento com ARV ou em
indivduos denominados controladores de elite.
a
G + Teste Molecular.
desta amostra.
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3G para concluir o resultado.
FLUXOGRAMA 4 versao Leo
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 3G
(T1)
sim
no
Resultado
Reagente?
Realizar
Teste Molecular
(T2)
Resultado
5.000
cpias/ml
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
no
Resultado
Reagente?
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Amostra Reagente
para HIV
sim
no
Resultado
Indeterminado
no
Resultado
No Reagente?
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
46
Fluxograma 4 0 I II III IV V VI
Triagem IE3
a
G
Confrmatrio TM xxx xxx xxx

Legenda:
Fundamentao
Esse fuxograma apresenta a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confrmatrio, e tambm um ensaio
de triagem, que detecta anticorpos das classes IgM e IgG e inclui antgenos do HIV-2 e HIV-1 grupo O. Esse fuxograma representa um
avano para os laboratrios que realizam em sua rotina testes moleculares qualitativos ou quantitativos para a deteco/monitoramento
da infeco pelo HIV. A principal vantagem do teste molecular nesse fuxograma, em relao ao Fluxograma 5 a seguir, o potencial de
eliminar resultados negativos ou indeterminados de testes complementares do tipo WB, IB e IBR.
A principal limitao do teste molecular a possibilidade de ocorrncia de resultados falso-positivos, quando utilizados para fns
diagnsticos, tendo em vista que a especifcidade varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, os resultados
falso-positivos tendem a apresentar resultados muito prximos ao limite de deteco do ensaio. Esse perfl requer a repetio do teste
para afastar a possibilidade de resultado falso-positivo. O DDAHV sugere cautela para essas situaes e recomenda que, para fns
diagnsticos, com a utilizao de testes moleculares quantitativos com nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL uma nova amostra seja
coletada para repetio do ensaio.
Uma situao que merece especial ateno aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequncia natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padro de resultados semelhantes ao que pode ocorrer com
indivduos controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/CO baixa, enquanto que
indivduos controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 3 gerao (IE3G) ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
A amostra com resultado reagente no IE3G dever ser submetida ao Teste Molecular. A amostra com resultado reagente no IE3G
e detectvel (no caso da utilizao de ensaio qualitativo) ou com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL (para fns
diagnsticos no caso da utilizao de ensaio quantitativo) ter seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever
ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente
no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
pela Portaria n
o
47
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no ensaio molecular no ter o seu resultado defnido. Em
caso de suspeita de infeco pelo HIV-1, a amostra dever ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A
amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado defnido como Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot
e Imunoblot Rpido e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser
coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade
acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no
mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o
HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado defnido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela
Portaria n
o
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado
defnido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a
seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta
desta amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fuxograma, preferencialmente no mesmo local em
que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o envio
da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2, com vistas confrmao da infeco.
Laudos
Consideraes para a utilizao do Fluxograma 4
Existem trs situaes nas quais esse fuxograma necessita que testes adicionais sejam realizados para a defnio do diagnstico:
1
o
Em indivduos controladores de elite que desenvolvem anticorpos normalmente, mas podem apresentar Carga Viral indetectvel
ou muito baixa, levando a um resultado falso-negativo;
2
o
Embora o IE3G detecte anticorpos anti-HIV-2, alguns testes moleculares no so desenvolvidos para detectar o cido nucleico do
HIV-2. Portanto, havendo suspeita de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para encaminhar a resoluo do diagnstico;
3
o
Em amostras que apresentarem resultado falso positivo no teste 1 - teste de triagem.

48
Fluxograma 5
Triagem com Imunoensaio de 3 Gerao e Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido como Teste
Complementar/Confrmatrio.
O Fluxograma 5 a representao do fuxograma convencional e atualmente no representa um avano no esforo de tornar o
diagnstico do HIV mais precoce, preciso e com custo mais acessvel. O nico avano oferecido a indicao de que, quando possvel, seja
realizado um teste molecular nas amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante entre os testes. Esse fuxograma
oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao como teste de triagem e um teste sorolgico complementar/confrmatrio do
tipo WB/IB/IBR para amostras reativas na triagem. Cabe ressaltar que o IE de triagem mais sensvel do que os testes complementares
(WB/IB/IBR).
a
G + WB/IB/IBR.
desta amostra.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3G para concluir o resultado.
FLUXOGRAMA 5 - verso Leo
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE 3G (T1)
sim
no
Resultado
Reagente?
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR (T2)
Resultado
Reagente?
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Amostra Reagente
para HIV
Amostra
Indeterminada
para HIV
no
Realizar Teste
Molecular?
no
sim
Resultado
5.000
cpias/ml?
sim
no
Amostra
Indeterminada
para HIV
49
Fluxograma 5 Teste 0 I II III IV V VI
Triagem IE 3
a
G
Complementar WB xxx xxx xxx
Complementar TM xxx xxx xxx xxx xxx
Legenda:
Estgio Fiebig equivalente a WB indetermindado
Fundamentao
Diante dos avanos tecnolgicos, esse fuxograma apresenta limitaes, apesar de ter tido uma ampla utilizao. No entanto, se
acrescido de um teste molecular para amostras negativas ou indeterminadas, torna o diagnstico mais precoce e preciso; porem, mais
oneroso do que os fuxogramas anteriormente apresentados.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 3 gerao (IE3
a
G) ser defnida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
A amostra com resultado reagente no IE3
a
G dever ser submetida ao Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A amostra
com resultados reagentes no IE3
a
G e no WB/IB/IBR ter seu resultado defnido como: Amostra Reagente para HIV. O laudo laboratorial
dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido e incluir a
seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada e submetida ao primeiro
teste do Fluxograma 5 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 meses. Esta segunda
amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram
os testes com a primeira amostra.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado defnido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria n
o

No caso de ocorrer resultado indeterminado no IE3
a
G, deve-se solicitar uma nova amostra do paciente
G
e reiniciar o fuxograma.
Persistindo o resultado indeterminado com a nova amostra, deve-se considerar a possibilidade da utilizao de um fuxograma que
inclua a realizao de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na defnio do diagnstico.
Amostra com resultado reagente no IE3
a
G e resultado indeterminado ou no reagente no WB/IB/IBR ter seu resultado defnido
como Amostra Indeterminada para HIV. Deve-se considerar a possibilidade da utilizao de um fuxograma que inclua a realizao de
testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na defnio desse diagnstico. Caso o teste molecular no possa ser realizado, deve-
se liberar o resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova
amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
O IBR um teste rpido, e como todo teste rpido somente pode ter seu resultado interpretado se for vlido. Isso signifca presena
de linha na janela de leitura do controle (C). Caso se opte pela utilizao desse teste e ocorrer resultado invlido, deve-se repetir o teste
com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido,
uma nova amostra dever ser coletada para esclarecer o diagnstico.
Laudos
50
9. ESTRATGIAS PARA IDENTIFICAO PRECOCE DA INFECO PELO HIV
EM CRIANAS MENORES DE 18 MESES
A identifcao precoce da criana infectada verticalmente essencial para o incio da terapia antirretroviral, para a proflaxia das
infeces oportunistas e para o manejo das intercorrncias infecciosas e dos distrbios nutricionais.
A passagem transplacentria de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de gestao, interfere
no diagnstico sorolgico da infeco vertical. Os anticorpos maternos podem persistir at os 18 meses de idade. Portanto, mtodos
que realizam a deteco de anticorpos no so recomendados para o diagnstico em crianas menores de 18 meses de idade, sendo
necessria a realizao de testes moleculares, como a quantifcao do RNA viral (Carga Viral), disponibilizada pela DDAHV do Ministrio
da Sade.
A Carga Viral, para fns diagnsticos em crianas com idade inferior a 18 meses deve ser realizada considerando as indicaes a seguir
relacionadas:
1. A primeira Carga Viral deve ser colhida com quatro (4) semanas de vida ou preferencialmente seis (6) semanas, se a criana tiver
recebido proflaxia antirretroviral;
2. Em recm-nascidos sintomticos, a Carga Viral pode ser colhida em qualquer momento;
3. Deve-se realizar, imediatamente, a primeira Carga Viral em crianas que foram amamentadas;
4. Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a quatro meses, a segunda coleta pode ser realizada com
intervalo mnimo de um ms;
5. Caso a Carga Viral tenha um resultado detectvel, esta deve ser repetida com nova amostra assim que possvel. Se a segunda Carga
Viral tambm for detectvel, considera-se a criana como infectada pelo HIV;
6. Caso a primeira Carga Viral tenha um resultado indetectvel, esta dever ser repetida aps o 4 ms de vida. Se a segunda Carga
Viral tambm for indetectvel, considera-se a criana no infectada;
7. Resultados positivos com Carga Viral abaixo de 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados, devido possibilidade de
um resultado falso-positivo;
8. A documentao da sororeverso da criana no infectada pelo HIV deve ser realizada com uma sorologia para HIV no reagente
aps 18 meses. A proporo de crianas que sororevertem em at 12 meses de idade de 95%, fcando a critrio mdico a solicitao
de sorologia nessa idade;
9. Em raras situaes, crianas no infectadas pelo HIV podem apresentar anticorpos maternos residuais at 24 meses de
vida (sororevertores tardios). Essas crianas geralmente apresentam o IE reagente, mas o teste confrmatrio (WB, IB ou IBR)
indeterminado. Nessas situaes, deve-se repetir a sorologia at a obteno de resultado no reagente.
Para o manejo clnico de crianas confrmadamente infectadas e esclarecimento de outras dvidas quanto ao diagnstico infantil, deve-
se consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Pediatria, disponvel em www.aids.gov.br
51
10. SITUAES ESPECIAIS DO DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV
10.1. Recomendao para Diagnstico de Infeco Aguda pelo HIV-1
Essa recomendao est indicada para os casos nos quais o mdico suspeita de infeco aguda pelo HIV. Nessas situaes, a deteco
da infeco pelo HIV, imediatamente aps o perodo de eclipse, pode fornecer informao importante por permitir a imediata instituio
da terapia antirretroviral e, potencialmente, evitar a disseminao do HIV.
Havendo suspeita clnica de infeco aguda pelo HIV, a amostra deve ser submetida a um IE de 4
a
gerao. Em caso de resultado
reagente no IE4G, a amostra deve ser submetida ao Fluxograma 3. Em caso de amostra no reagente no IE4G, a amostra deve ser
submetida a um teste molecular. Os seguintes resultados podem ocorrer:
a) Em caso de resultado igual ou superior a 5.000 cpias/mL (ensaio quantitativo) ou detectvel (ensaio qualitativo), o resultado
dever ser confrmado em uma nova amostra, a ser obtida 30 dias aps a data da coleta da primeira amostra. A nova amostra deve ser
testada com um ensaio capaz de detectar anticorpos (IE, WB, IB ou IBR), seguindo-se as recomendaes dos Fluxogramas 3, 4 ou 5.
importante o acompanhamento do paciente at que ocorra a soroconverso para concluir o diagnstico.
b) Em caso de resultado inferior a 5.000 cpias/mL (ensaio quantitativo) ou indetectvel (ensaio qualitativo), a amostra ser defnida
como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV,
uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
10.2. Recomendaes para Diagnstico da Infeco pelo HIV-2
A testagem para HIV-2 deve ser considerada sempre nos casos em que um indivduo apresente suspeita epidemiolgica de risco
pelo HIV-2, como:
a) Parcerias sexuais de pases onde o HIV-2 endmico;
b) Parcerias sexuais sabidamente infectadas pelo HIV-2;
c) Transfuso de sangue ou injees com agulhas no estreis em pases onde o HIV-2 endmico;
d) Compartilhamento de agulhas com indivduos de um pas onde o HIV-2 endmico ou com uma pessoa conhecida por estar
infectada com HIV-2;
e) Filhos de mulheres que tm fatores de risco para o HIV-2.
Tambm se deve suspeitar de infeco pelo HIV-2 nos seguintes casos:
a) Suspeita clnica de aids, na ausncia de um teste positivo para anticorpos anti-HIV-1, ou um WB para HIV-1 com os padres
indeterminados incomuns, tais como gag p55, p24 ou p17, mais bandas da polimerase p66, p51 (transcriptase reversa) ou p31
(integrase);
b) Pacientes com Carga Viral indetectvel com sintomatologia ou contagem de linfcitos T CD4
+
decrescente;
c) Teste sorolgico de triagem positivo e WB ou teste molecular negativo, sempre que houver um elo epidemiolgico com pases
endmicos para HIV-2;
d) Testes sorolgicos que indiquem reatividade para a protena gp36 ou gp105 do HIV-2.
Em qualquer um desses casos de suspeita de infeco pelo HIV-2, o DDAHV dever ser contatado para encaminhar a resoluo
do diagnstico.
53
REFERNCIAS
ABNT NBR NM ISO 15189:2007. Laboratrios de anlises clnicas: Requisitos especiais de qualidade e competncia.
BENJAMINI, E.; COICO, R.; SUNSHINE, G. Imunologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 4 ed.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV: Estratgias para Diagnstico no Brasil. Braslia, 2010. 82
p. Srie Telelab.
BRIGIDO, L. F.; NUNES, C. C.; OLIVEIRA, C. M.; KNOLL, R. K.; FERREIRA, J. L.; FREITAS, C. A.; ALVES, M. A.; DIAS, C.; RODRIGUES, R.; Research
Capacity Program. HIV type 1 Subtype C and CB Pol Recombinants prevail at the cities with the highest Aids prevalence rate in Brazil.
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