LIVRO CEC Maria Helena

Fundamentos da
Circulao Extracorprea
Fundamentos da
Maria Helena L. Souza
Perfusionista
Decio O. Elias
Cirurgia Cardaca Peditrica
SEGUNDA EDIO
2006
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Souza, M.H.L.
Elias, D.O.
Fundamentos da Circulao Extracorprea
Segunda Edio
Rio de Janeiro, 2006.
Projeto e Produo:
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Diagramao, Editorao Eletrnica e Capa: Mrcia Mattos (Rio de Janeiro/RJ)
Registrado no Escritrio de Direitos Autorais
da Fundao Biblioteca Nacional. Rio de Janeiro, Brasil.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser
reproduzida, modificada ou transmitida em qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem autorizao escrita e expressa dos editores.
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS
AGRADECIMENTOS
Nenhum livro foi escrito apenas pelos seus autores. Somos gratos aos
numerosos pesquisadores, cientistas, fisiologistas, cirurgies, aneste-
sistas, perfusionistas e bioengenheiros, cujos nomes talvez no sejam
citados mas que contribuiram, direta ou indiretamente, para o apren-
dizado e o aperfeioamento das tcnicas e das informaes que apre-
sentamos nesse livro. Somos gratos aos que nos ensinaram, por terem
acreditado em ns e confiado no nosso trabalho.
Finalmente, desejamos expressar o nosso mais profundo e respeitoso
agradecimento aos nossos pacientes, com os quais aprendemos mais
do que em todos os livros que conseguimos ler.
V
PREFCIO
A Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea representou uma das grandes
conquistas mdicas e da rea biologica no sculo XX. Ela pode perfeitamente ser compa-
rada com a conquista do espao sideral e a chegada do homem Lua. Compara-se tam-
bm com a evoluo desencadeada pelo domnio do tomo, que permitiu a produo de
grandes quantidades de energia partir da matria. Infelizmente, isto permitiu ao ho-
mem a criao de armas destruidoras que colocam em risco a prpria integridade do pla-
neta em que vivemos. Ao contrrio desta, o advento da Circulao Extracorprea criou
novas possibilidades para a cura de doenas cardacas jamais imaginadas na primeira
metade do sculo passado. A possibilidade de corrigir defeitos do corao sob viso direta
foi sonho antigo, perseguido por muitos com insistncia, apesar dos sucessivos fracassos
que frustravam quantos se aventurassem a substituir a funo de bomba do corao e as
funes ventilatria e respiratria dos pulmes. Hoje fica difcil para os mais jovens avali-
ar as dificuldades que tiveram que ser superadas para que um dia o cirurgio pudesse des-
viar todo o sangue do paciente para um circuito externo, de forma que tivesse a possibili-
dade de adentrar as cavidades cardacas em um campo quase exangue e corrigir defeitos
congenitos ou adquiridos que limitavam a vida daqueles que tivessem a desventura de
apresentar tais problemas no rgo propulsor do sangue e da prpria vida. Poderia fazer
aqui um retrospecto de todas as experincias que foram realizadas por cientistas de reno-
me, antes que os conhecimentos e as condies materiais permitissem que a batalha fosse
vencida. No o farei, pois os autores deste livro tiveram o cuidado de fazer um excelente
retrospecto histrico, que permitir ao leitor atento, sentir e vivenciar toda a saga que
representou o caminho para esta conquista de alto alcance cientfico e social, tendo que
para isto dominar preconceitos e tabus. No bojo desta nova tecnologia vieram muitos
outros conhecimentos relacionados fisiologia da circulao, s reaes do organismo s
agresses cirrgicas e o domnio do saber em relao ao meio interno, no qual todas as
nossas clulas esto imersas e onde o metabolismo se desenvolve, com a produo da
energia que nos faz viver. Destes estudos resultou tambm a compreenso da homeostase,
complexo sistema de auto regulao para manter os mltiplos parmetros vitais em n-
veis normais, durante a produo da referida energia. Deste processo resultam catablitos,
calor, gs carbnico, cidos, gua e outros elementos qumicos que tem que ser transfor-
mados e/ou eliminados. Isto permitiu grande avano da medicina e da pesquisa, no se
restringindo apenas ao sistema cardiovascular, mas beneficiando de forma conspcua o
VII
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
conhecimento que se fazia necessrio em quase todos os campos da biologia. Cito como
exemplos, a compreenso das variaes dos equilibrios cido-bsico e hidro-salino, in-
dispensveis para conseguir a estabilidade destes sistemas durante a Circulao
Extracrporea. Estes conhecimentos beneficiaram no s a Cirurgia Cardiovascular, mas
todas as especialidades, criando conceitos bsicos para os cuidados aos pacientes duran-
te as intervenes cirrgicas de grande ou pequeno porte, incluindo o subsequente per-
odo ps-operatrio. Dominado este campo da fisiologia, foi possvel entender as conse-
qncias dos desequilbrios acido-bsico e hidro-salino em estados crticos, como o
choque cardiognico, o choque septico e tantos outros. Ser de grande utilidade ler este
captulo, que dar ao leitor um entendimento slido sobre este tema de suma importn-
cia para todos os mdicos e paramdicos, Torna-se tambm fundamental para a equipe
multidisciplinar que realiza a Cirurgia Cardaca, comprendendo: Cirurgies Cardacos,
Anestesiologistas e Perfusionistas, debruar-se sobre cada captulo deste livro resultado
que de uma experincia acumulada pelos autores, em anos de prtica e estudos dentro
deste atraente campo. O Perfusionista, em particular, tem grande responsabilidade du-
rante o procedimento cirrgico, pois virtualmente ter em suas mos e sob seus olhos a
vida do paciente que est sendo operado. Neste perodo em que a circulao sangunea e
a respirao esto sendo mantidas artificialmente, a fisiologia orgnica deve ser
monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos parmetros da normalidade. O
estudo das trocas gasosas fundamental para a conduo correta da Circulao Extra-
corprea e, sem conhec-la de forma adequada ser impossvel manter o paciente em
condies perfeitas de fornecimento de oxigenio e retirada de gs carbnico. O contrle
da temperatura durante toda a operao um outro ponto de grande importncia e suas
implicaes, tanto no perodo de hipotermia, muitas vezes necessria para diminuir o
metabolismo, como o perodo do aquecimento, devero fazer parte dos conhecimentos
slidos do perfusionista e de toda a equipe responsvel pela conduo do ato cirrgico. A
hipotermia profunda com parada circulatria total um procedimento que transcende a
nossa imaginao, dando-nos a possibilidade de parar totalmente a circulao por uma
hora ou mais e depois do aquecimento, conduzido com critrios rgidos, ver o paciente
voltar ao seu estado de metabolismo homeotrmico e vida. Esta tcnica permite restau-
rar leses em cardiopatias congenitas complexas, em crianas de muito baixo peso, ou de
forma geral, em reas de difcil acesso, dando ao cirurgio a oportunidade de trabalhar
com campo exangue na correo de defeitos que de outra forma seriam impossveis de
corrigir. O estudo dos equipamentos de circulao extracorprea e o conhecimento de
cada detalhe do seu funcionamento so fundamentais e indispensveis no s para o per-
VIII
fusionista, como para toda a equipe que dever trabalhar em perfeito entrosamento, para
que nenhum detalhe que escape observao correta e instantnea possa por em risco a
vida do paciente. A entrada de ar no circuito arterial, por exemplo, um descuido desas-
troso, dependente de ateno permanente do Perfusionista, que pode ser auxilidado nes-
te mister por sensores que detetem bolhas, que devem ser incorporados nos equipamen-
tos atuais, Na verdade, a Cirurgia Cardaca com circulao extracorprea um
procedimento de alta complexidade e assim deve ser entendido. Para que os profissionais
possam realiz-la com segurana devem ter conhecimentos profundos que estejam incor-
porados ao seu raciocnio, de tal forma que as decises sejam automticas e imediatas.
Para adquirir estas habilidades, duas premissas devem ser contempladas: Conhecimentos
tericos profundos e Treinamento exaustivo em servios que tenham condies de ensi-
nar com competncia e segurana aos profissionais da rea. Este livro escrito pela experi-
ente Perfusionista Maria Helena L. Souza e pelo excelente Cirurgio Cardaco Decio O.
Elias, agora em sua segunda edio, permitir aos Perfusionistas, Anestesiologistas e Ci-
rurgies que se dedicam a Cirurgia Cardiovascular, ter uma viso completa atual e mo-
derna das tcnicas e cuidados que devero incorporar-se ao dia a dia daqueles que se
dedicam atividade de devolver a sade e a qualidade de vida queles que por doenas
cardacas, congnitas ou adquiridas, as perderam. Leitores deste volume sero recom-
pensados ao adquirir todos os conhecimentos tericos necessrios, neste muito bem edi-
tado e completo livro. Tanto os autores como eu tivemos o privilgio de viver quase toda
a evoluo da Cirurgia Cardaca nestes ltimos cinqenta anos e podemos garantir-lhes
que participar desta aventura foi uma vivncia que no pode ser descrita em sim-
ples palavras. Certamente quem tiver a oportunidade de ler esta obra vai reviver
conosco uma experincia admirvel, que deixar em cada um a marca indelvel de
uma das maiores conquistas no campo da medicina. Permanecer contudo o desafio
da suprema regra de ouro da Cirurgia Cardaca: No dia seguinte operao o pacien-
te dever estar estvel, acordado, alerta, unrinando adquadamente, com exames nor-
mais extubado e pronto para ser transferido da UTI para o quarto. No necessrio
dizer que neste momento o eventual sangramento tambm j ter cessado. Mais um
paciente foi salvo e nossa misso foi cumprida.
Domingo Braile
Prof. Livre Docente de Cirurgia Cardaca da FAMERP e UNICAMP
IX
X
PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO
A prtica da circulao extracorprea, nos dias atuais, consiste na simulao mec-
nica de princpios da fisiologia humana relacionados circulao, respirao e aos balan-
os hidro-eletroltico e cido-base. Para a funo celular no faz diferena se a fora que
impulsiona o sangue pelos capilares provm da contrao do corao ou de uma bomba
mecnica; tambm no importa funo celular se o oxignio obtido atravs das trocas
gasosas no pulmo natural ou em um oxigenador.
As duas primeiras dcadas da circulao extracorprea, constituiram a fase essenci-
almente mecnica, de melhor conhecimento e utilizao dos materiais, do desenvolvi-
mento e construo de aparelhos e da otimizao dos fluxos e das temperaturas para os
procedimentos. Reduzida a intensidade do trauma fsico, a identificao e caracteriza-
o das alteraes induzidas pelo contato com os elementos celulares e sistemas proteicos
do sangue, marcaram o incio da fase eminentemente fisiolgica que atravessamos.
Embora o tema, desde o seu advento, tenha entusiasmado e estimulado os cirurgies,
perfusionistas, anestesistas e fisiologistas, para citar apenas alguns especialistas, o ensino
e a difuso do seu conhecimento, sempre foram de natureza prtica, atravs do contato
dirio no laboratrio e, posteriormente, na sala de operaes.
Contam-se em poucas unidades as publicaes, livros ou revistas, dedicadas circu-
lao extracorprea, tanto em nosso meio quanto no exterior. A raridade de artigos, refe-
rncias ou relatos de experincias, dificulta a catalogao das idias e a ordenao das
informaes adquiridas ao longo da formao e do treinamento, experincia comum, vi-
vida por todos os que se dedicam essa atividade. O carter eminentemente multidisci-
plinar da assistncia ao cardiopata operado, contribui para a disperso das experincias e
exige a consulta de interminveis fontes, em busca das informaes fundamentais. O
objetivo do presente texto foi agrupar um conjunto de noes bsicas, necessrias for-
mao do perfusionista, aos principais fundamentos mecnicos, qumicos e fisiolgicos,
essenciais compreenso das reaes do organismo humano circulao extracorprea.
Para a materializao daquele objetivo, foi essencial o nascimento do Centro Editori-
al Alfa Rio, que inicia a sua vida, publicando uma parte das nossas.
Tambm foi inestimvel o trabalho dos profissionais da Solu Soft que deram aos nos-
sos manuscritos o seu melhor talento, desde a orientao de cada detalhe da publicao
at a transformao da tela do computador no retrato das nossas idias.
Esperamos, sinceramente, que nosso objetivo tenha sido, ao menos parcialmente,
alcanado.
Maria Helena L. Souza
Decio O. Elias
XI
XII
SUMRIO
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prefcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Captulo 1 Circulao Extracorprea. Histrico e Desenvolvimento . . . . . . . . . 1
Captulo 2 Introduo Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Captulo 3 Fisiologia Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Captulo 4 Fisiologia Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Captulo 5 Fisiologia Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Captulo 6 Fisiologia do Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Captulo 7 Fisiologia da gua e dos Eletrlitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Captulo 8 Materiais e Biocompatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Captulo 9 Oxigenadores e Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Captulo 10 Bombas Propulsoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Captulo 11 Permutador de Calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Captulo 12 Filtros na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Captulo 13 Circuitos e Canulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Captulo 14 Anticoagulao: Heparina e Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Captulo 15 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Captulo 16 Hemodiluio e Perfusato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Captulo 17 Alteraes do Equilbrio cido-Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Captulo 18 Conduo e Monitorizao da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Captulo 19 Hemodinmica da Perfuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Captulo 20 Proteo do Miocrdio. Bases e Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Captulo 21 Resposta do Organismo Humano Circulao Extracorprea . . . . 336
Captulo 22 Acidentes na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Captulo 23 Complicaes da Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 377
XIII
Captulo 24 Perfuso Geral para Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Captulo 25 Parada Circulatria Hipotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Captulo 26 Perfuso para a Cirurgia da Aorta Torcica . . . . . . . . . . . . . . . 472
Captulo 27 Cirurgia Cardaca Normotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Captulo 28 Circulao Extracorprea sem Sangue de Doadores . . . . . . . . . . 523
Captulo 29 Priming Autlogo Retrgrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Captulo 30 Perfuso Peditrica e Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Captulo 31 Perfuso para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Captulo 32 Perfuso para Pacientes Obesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Captulo 33 Perfuso para Pacientes Gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
Captulo 34 Perfuso para Portadores de Hemoglobinopatias . . . . . . . . . . . . 643
Captulo 35 Perfuso para Pacientes com Insuficincia Renal . . . . . . . . . . . 654
Captulo 36 Perfuso para Pacientes Portadores de Coagulopatias . . . . . . . . 662
Captulo 37 Perfuso para Cirurgia No Cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Captulo 38 Perfuso Regional no Tratamento do Cncer . . . . . . . . . . . . . . 686
Captulo 39 Perfuso para Cirurgia Minimamente Invasiva . . . . . . . . . . . . . 697
Captulo 40 Minicircuitos de Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Captulo 41 Ultrafiltrao na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 713
Captulo 42 Assistncia Circulatria Balo Intra-Artico . . . . . . . . . . . . . . 740
Captulo 43 Assistncia Respiratria Extracorprea Prolongada (ECMO ECLS) 755
Captulo 44 Assistncia Circulatria Extracorprea Prolongada . . . . . . . . . . 767
Captulo 45 Corao Artificial Temporrio e Definitivo . . . . . . . . . . . . . . . 774
Captulo 46 Computadores na Circulao Extracorprea. . . . . . . . . . . . . . . 780
Captulo 47 Atribuies do Perfusionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
ndice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
XVI
1
Circulao Extracorprea.
Histrico e Desenvolvimento
1
A Histria contm diversos exemplos
de monumentais sucessos construidos so-
bre os alicerces plantados por numerosas
tentativas e erros.
Na cincia, excepcional que um ni-
co indivduo faa uma descoberta grandi-
osa. Na maioria das vezes, a cincia cami-
nha passo-a-passo e, cada homem depende
do trabalho dos seus antecessores. Pode-
mos, portanto, admitir que a histria da
circulao extracorprea remonta a um
passado longnquo, confundindo-se com a
descrio da circulao do sangue por
William Harvey, em sua memorvel publi-
cao de 1628 intitulada De Motu
Cordis. Nessa obra Harvey estabelece, na
realidade, no apenas a primeira descrio
da forma como o sangue circula no orga-
nismo humano partir do corao mas,
especialmente, os princpios gerais da Fisi-
ologia, pela descrio da metodologia do
estudo das cincias naturais
[2]
. Em funo
dessa extraordinria contribuio, do in-
cio do sculo XVII, Harvey considerado
o pai da Cardiologia.
As descries de Harvey custaram a
ser aceitas, principalmente porque apenas
em 1661, Malpighi descreveu e demons-
trou a anatomia dos capilares, que veio
completar o conhecimento da circulao
sangunea
[3]
.
partir de 1660, alguns fisiologistas
de Oxford, como Boyle, Hooke, e Lower,
descreveram algumas experincias fun-
damentais compreenso da fisiologia
respiratria. At aquela poca, a troca
de substncias entre o sangue e o ar era
apenas uma noo especulativa. No in-
cio do sculo XIX, 175 anos aps a des-
crio da circulao, Lavoisier desenvol-
...Durante as horas, naquela noite em que John observava as veias
distendidas da paciente, seu pulso fraco, sua presso e respirao,
ocorreu-lhe que suas condies poderiam ser melhoradas, se existisse
algum modo de, continuamente, retirar algum sangue de suas veias
tumefeitas em um aparelho onde pudesse captar oxignio e eliminar gs
carbnico e ser, ento, bombeado de volta nas artrias
[1]
.
Mary H. Gibbon, Recollections
2
veu seus estudos sobre a respirao, con-
cluindo que esta era anloga combus-
to e os seus produtos finais eram o
dixido de carbono e a gua
[4]
.
Durante a maior parte do sculo XIX,
o interesse dos fisiologistas em relao
circulao foi voltado para o estudo dos
rgos isolados do restante do organismo.
Muitos daqueles trabalhos foram de impor-
tncia fundamental para o estabelecimen-
to das bases da circulao extracorprea.
A circulao extracorprea, como m-
todo de suporte em cirurgia cardaca , sob
o ponto de vista histrico, relativamente
recente. A data de 6 de Maio de 1953 re-
presenta um importante marco nessa tec-
nologia. Naquela data, uma jovem de 18
anos chamada Ceclia Bavolek, portadora
de uma comunicao interatrial (CIA), en-
trou para a histria como a primeira paci-
ente operada com sucesso, utilizando-se um
sistema corao-pulmo artificial para con-
seguir acesso ao interior do corao (Fig.
1.1). John Gibbon e sua mulher Mary
Gibbon, aps longo perodo de pesquisas e
experincias, construiram um sistema de
respirao e circulao artificiais, capaz de
suprir, temporariamente, todas as necessi-
dades metablicas de um ser humano
[5 - 9]
.
Os relatos histricos citam a jovem como
sendo Cecilia Bavolek, com 18 anos poca
da operao. Entretanto, os documentos do
Jefferson Hospital, onde a operao foi rea-
lizada, mostram as seguintes ocorrncias:
1. A paciente era cliente do Dr. Donald B.
Lewis que a encaminhou ao Jefferson Hos-
Fig.1.1. Foto histrica da primeira cirurgia cardaca com circulao extracorprea, realizada com sucesso em 1953. Os
cirurgies no centro da foto so J. Gibbon, direita e F. Albritten Jr., seu auxiliar, esquerda. (Foto cedida por Mary Gibbon
Bordley, J. III e Harvey, A McG.: Two Centuries of American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1976).
3
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO
pital com a seguinte guia de internao:
Ao Jefferson Hospital: Favor internar
a Srta. Celia Bivalek no servio do Dr. John
Gibbon para cirurgia do corao. No mo-
mento a paciente apresenta uma estenose
mitral bem compensada.
A autorizao para a cirurgia foi assi-
nada pela me e pela irm da paciente,
Mary Bavolek e Josephine Bavolek, respec-
tivamente. Tendo em vista que os sobre-
nomes da me e da irm da paciente eram
o mesmo: Bavolek, improvvel que a pa-
ciente, em verdade, se chamasse Bivalek,
como o Dr. Lewis escreveu na guia de
internao. E, por tratar-se de nome pou-
co usado dentre os americanos , tambm,
altamente provvel que, com a emoo de
encaminhar uma jovem de 18 anos para
uma cirurgia nunca realizada com sucesso
antes, o Dr. Lewis tenha escrito Celia em
lugar de Cecilia. A paciente foi, portanto,
encaminhada para a cirurgia com o diag-
nstico de estenose mitral compensada. A
reviso pr-operatria do caso, no servio
do Dr. Gibbon, permitiu a identificao
correta da leso comunicao interatrial.
A histria ou, mais especificamente, a re-
petio dos dados histricos pode, s ve-
zes, distorcer detalhes e modificar o signi-
ficado dos fatos. A histria consagra que
Ceclia Bavolek foi submetida correo
de uma CIA com circulao extracorp-
rea realizada pelo casal John e Mary Gibbon
em Maio de 1953. Os documentos, apesar
de importantes, nem sempre registram os
fatos exatamente da forma como ocorre-
ram. Para prejuzo da histria e benefcio
da famlia Bavolek
[10]
.
Mary Gibbon, tornou-se a primeira
perfusionista da histria, ao operar aquela
mquina, enquanto J. Gibbon realizava a
correo intracardaca. Em suas memri-
as, ela descreve como surgiu a idia que
levou ao desenvolvimento da circulao
extracorprea
[1 - 3]
.
Algumas tentativas de uso clnico de
sistemas corao-pulmo artificial, foram
feitas antes de Gibbon, sem sucesso:
Dogliotti e Constantini
[11]
na Itlia, em
1951, publicaram um caso de emprego da
circulao extracorprea em humanos,
como suporte circulatrio para a remoo
de um tumor de mediastino. Ainda em
1951, Dennis e colaboradores
[12, 13]
, na
Universidade de Minnesota, operaram
duas crianas com circulao extracorp-
rea, usando um oxigenador de discos base-
ado nas idias anteriormente desenvolvi-
das por Crafoord. A primeira criana, com
seis anos de idade, faleceu em virtude da
complexidade da cardiopatia, poca. Ao
invs de uma comunicao interatrial sim-
ples, como esperado, havia uma forma par-
cial de defeito septal atrio-ventricular. A
segunda criana, tambm portadora de
comunicao interatrial simples, faleceu
em conseqncia de embolia area, por es-
vaziamento do reservatrio arterial do oxi-
genador. Um outro paciente relatado por
Helmsworth
[14]
, em 1952, faleceu em con-
seqncia de dificuldades com o procedi-
mento cirrgico.
A CONTRIBUIO
DOS FISIOLOGISTAS
Algumas idias sobre perfuso j havi-
am sido discutidas nos trabalhos de diver-
sos fisiologistas, desde o sculo XIX.
4
Le Gallois, em 1813, enunciou o pri-
meiro conceito de circulao artificial. Ele
postulou que se fosse possvel substituir o
corao por uma forma de bombeamento
artificial do sangue, no seria difcil man-
ter viva, por um tempo indeterminado,
qualquer parte do organismo. Le Gallois
trabalhava com coelhos decapitados e in-
jetava o sangue atravs das artrias carti-
das. Contudo, no conseguiu provar suas
teorias, principalmente, porque utilizava
sangue no oxigenado
[15]
. Em 1828, Kay
demonstrou que um msculo isqumico
poderia recuperar a sua contrao, ao ser
perfundido com sangue
[16]
.
Stenton, Bichat e outros, observaram
que as funes cerebrais e neuromusculares
poderiam ser temporariamente restauradas
aps a morte aparente, se o rgo fosse
perfundido com sangue
[17]
.
Brown-Seqard, entre 1848 e 1858,
obteve sangue oxigenado pela agitao
do sangue com o ar e demonstrou a neces-
sidade do sangue como perfusato, para ob-
ter atividade neurolgica em cabeas iso-
ladas de mamferos. Ele perfundia os
rgos com auxlio de seringas. Experi-
mentando com rgos de criminosos gui-
lhotinados, usou seu prprio sangue para
demonstrar que os msculos, no estgio de
rigidez cadavrica e sem resposta estimu-
lao galvnica, poderiam ser reativados
pela perfuso com sangue oxigenado en-
quanto a parte no perfundida do corpo
perecia
[4, 16, 17]
.
Em 1849, Lobell estudou a perfuso
artificial dos rins, tentando obter alguma
funo no rgo isolado
[18]
.
Ludwig e Schmidt, em 1868, desenvol-
veram um aparelho para a infuso de san-
gue sob presso com a finalidade de per-
fundir rgos isolados
[3, 4, 18]
.
Von Schroeder construiu o primeiro
e mais rudimentar oxigenador de bolhas
em 1882, no qual o ar era borbulhado em
um reservatrio que continha o sangue
venoso
[19]
.
Von Frey e Gruber, em 1885, construi-
ram o primeiro sistema corao-pulmo
artificial em que a oxigenao do perfusa-
to poderia ser realizada sem interromper o
fluxo sanguneo. Este sistema, contudo,
destinava-se perfuso de rgos isolados.
A parte oxigenadora do aparelho consistia
de um cilindro de vidro com 70 cm de com-
primento que girava em torno do seu mai-
or eixo. Sobre o cilindro era dispersado o
sangue que se espalhava em uma fina pel-
cula para o contato com o ar que circulava
no cilindro. O sangue oxigenado era bom-
beado por meio de uma seringa
[16,17]
.
Hamel construiu um pndulo que, pe-
riodicamente, interrompia o fluxo do per-
fusato, para produzir um fluxo pulstil
[19]
.
Os fisiologistas rapidamente admitiram
a importncia da perfuso pulstil para
obter melhor preservao e funcionamen-
to dos rgos isolados. Em 1903, Brodie
construiu um outro aparelho, em que a per-
fuso dos rgos era realizada com o san-
gue de um animal doador. A perfuso
pulstil era obtida com um tubo de borra-
cha distensvel que, no lado arterial, era
comprimido por um brao de madeira
[20]
.
Em 1895, Jakobj estabelecia um m-
todo de perfuso isolada que utilizava a
troca gasosa atravs de lobos do pulmo
de animais
[21]
.
5
Durante os experimentos iniciais com
a perfuso de rgos, os procedimentos
eram complicados pela coagulao do san-
gue. Os pesquisadores, como regra geral,
tinham que recorrer ao uso de sangue
desfibrinado, para os seus trabalhos ex-
perimentais.
Com a descoberta dos grupos sangu-
neos ABO por Landsteiner em 1900, no-
vas perspectivas surgiram para os traba-
lhos de experimentao, podendo os
pesquisadores, com aquele novo conhe-
cimento, evitar alguns dos problemas
que at ento encontravam com o uso do
sangue de animais doadores
[22]
.
Em 1916, Howell e Mc Lean
[23, 24],
este ainda como estudante de medicina,
ao descobrir a heparina enquanto estu-
davam extratos do fgado de animais,
proporcionaram um decisivo avano aos
pesquisadores que trabalhavam com san-
gue, tanto in vivo como in vitro,
principalmente na perfuso de rgos,
que passou a ser bem sucedida, quando
realizada com a inibio da coagulao.
Brukhonenko, na Rssia, em 1926,
desenvolveu um sistema que incorpora-
va uma bomba para impulsionar o san-
gue venoso atravs de um pulmo doa-
dor, enquanto uma segunda bomba
mantinha a circulao da cabea ou do
corpo do animal de experimentao.
Este pesquisador postulou que a transi-
o da circulao natural para a circula-
o artificial no implica, necessaria-
mente, na morte do animal de
experimentao, ou seja, a vida continu-
aria nas condies impostas pela circu-
lao artificial
[25]
.
OS TRABALHOS DE
JOHN E MARY GIBBON
Em suas Memrias, citadas por
Litwak
[3]
em 1971, Mary Gibbon relata,
detalhadamente, como surgiu a idia da
construo da mquina corao-pulmo
artificial:
Em Janeiro de 1930, John terminou
seu Internato na Filadlfia e veio a
Boston para um ano de pesquisas ci-
rrgicas com o Dr. Churchill. Ns nos
conhecemos em Boston, quando ele
comeou a trabalhar. Eu era a tcnica
do laboratrio do Dr. Churchill, na
ocasio. Trabalhamos juntos durante
um ano e nos casamos em 1931.
Em Fevereiro daquele ano, uma paci-
ente do Massachusetts General Hospital
sofreu uma embolia pulmonar macia
ps-operatria e foi levada sala de ope-
raes. John foi incumbido de vigiar os
seus sinais vitais de 15 em 15 minutos,
durante toda a noite, enquanto o Dr.
Churchill e sua equipe aguardavam para
decidir sobre a operao. Durante as ho-
ras, naquela noite em que John observa-
va as veias distendidas da paciente, seu
pulso fraco, respirao e presso, ocor-
reu-lhe que suas condies poderiam ser
melhoradas se existisse alguma maneira
de, continuamente retirar algum sangue
de suas veias tumefeitas, em um apare-
lho onde o sangue pudesse captar oxig-
nio e eliminar gs carbnico e, ser ento
bombeado nas artrias.
Pelos trs anos seguintes, John con-
versou sobre a sua idia com diversas
pessoas. A maioria no demonstrava
6
interesse e poucos o estimulavam. En-
tretanto, aquela idia da mquina co-
rao-pulmo no se apagou da
memria e da imaginao de John at
que aps 3 anos, no outono de 1934,
novamente, ele pediu ao Dr. Churchill
uma oportunidade para testar a sua
exequibilidade.
Os muitos anos de trabalho duro, pa-
ciente e persistente, no desenvolvimento
da mquina corao-pulmo, podem ser
divididos em trs etapas. A primeira, em
Boston, durante os anos de 1934 e 1935,
no Massachusetts General Hospital, em
um laboratrio de uma nica sala, onde
John e eu, trabalhando sem nenhum co-
laborador, tentamos descobrir se uma
aparelhagem de circulao extracorprea
poderia ser desenvolvida, capaz de subs-
tituir as funes cardio-respiratrias de
um animal, enquanto o sangue era des-
viado da circulao normal.
A segunda etapa do trabalho foi feita
na Filadlfia, no Harrison Department
of Surgical Research, da Universidade da
Pensilvnia, de 1936 at que a Segunda
Guerra Mundial a interrompeu. A mai-
or nfase, nessa fase, foi dada a fazer so-
breviver os animais, aps perodos de
ocluso da artria pulmonar, enquanto as
funes cardio-respiratrias eram desem-
penhadas pela mquina corao-pulmo.
O terceiro estgio do trabalho foi de-
senvolvido no Jefferson Medical College,
ainda na Filadlfia, desde 1946 at a data
da operao que obteve xito. Esta etapa
consistiu, principalmente, em idealizar
novos e melhores mtodos para oxigenar
o sangue e aperfeioar a mquina, com o
objetivo de us-la em seres humanos.
At ento os experimentos eram feitos
com gatos, justamente porque o
oxigenador no tinha capacidade para
suprir as necessidades de qualquer outro
animal de maior porte. Nossa tcnica gra-
dualmente melhorou e, em conseqncia,
melhorou a sobrevida dos animais.
Aps vrios modelos e tamanhos de
oxigenadores, cada um aperfeioado em
relao aos anteriores, chegamos final-
mente ao oxigenador de telas, que era ca-
paz de suprir todas as necessidades dos
animais( Fig. 1.2).
Quando Gibbon apresentou o seu tra-
balho com o desvio cardio-pulmonar to-
tal em gatos, com sucesso, por perodos
de at 20 minutos, Leo Eloesser compa-
rou o seu emprego em seres humanos s
histrias de fico cientfica de Jlio
Verne, enquanto Clarence Crafoord dis-
correu sobre a importncia da eventual
aplicao da nova tecnologia no trata-
Fig. 1.2. Oxigenador de telas de Gibbon, montado na haste
da bomba utilizada para as primeiras cirurgias com
circulao extracorprea. (Foto cedida por Mary Gibbon
Bordley, J. III e Harvey, A.Mc G.: Two Centuries of
American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1976).
7
mento da embolia pulmonar
[10]
.
Gibbon com o seu aparelho corao-
pulmo, no obteve sucesso logo na primei-
ra tentativa, em seres humanos. Seus trs
primeiros pacientes faleceram; o primeiro
devido a um diagnstico incorreto, o se-
gundo sofreu uma parada cardaca antes de
iniciada a perfuso e o terceiro apresentou
hemorragia incontrolvel. Em sua quarta
tentativa, a comunicao interatrial da jo-
vem Ceclia Bavolek foi tratada com suces-
so, por uma sutura direta, tendo a perfuso
durado 26 minutos
[17, 22]
. A etapa final dos
trabalhos de Gibbon, foi custeada pela empre-
sa International Business Machines (IBM),
que tambm cedeu engenheiros para colabo-
rar no desenvolvimento do projeto
[22]
, aps
um encontro com o Sr. Thomas Watson, um
executivo com grande viso de negcios e
presidente da empresa multinacional IBM -
International Business Machines. Watson
havia lido algumas notcias sobre o traba-
lho de Gibbon e prontificou-se a fornecer
os recursos humanos e materiais que o ci-
rurgio julgasse necessrios para continu-
ar com suas pesquisas.
Gibbon recebeu a ajuda de alguns dos
mais talentosos engenheiros da IBM e, jun-
tos, construiram mquinas de maior porte,
capazes de sustentar a oxigenao e a cir-
culao do sangue em seres humanos. O
prprio Watson e cinco outros engenhei-
ros da IBM trabalharam com Gibbon na
criao da mquina corao-pulmo arti-
ficial. A nova mquina produzia hemlise
mnima e continha um revestimento tr-
mico que ajudava a manter a temperatura
normal. Alm disso, um eficiente mecanis-
mo evitava a entrada de bolhas de ar na
circulao alm de manter um delicado
controle do fluxo sanguneo para manter a
volemia do paciente estvel.
Os primeiros trabalhos e publicaes
de Gibbon, partir de 1937, despertaram
o interesse de diversos outros pesquisado-
res que, por seu turno, desenvolveram pro-
jetos da mesma natureza
[26 - 29]
.
At 1955, 2 anos aps o sucesso de
Gibbon, contavam-se apenas 5 sobrevidas
ao uso da circulao extracorprea, em
todo o mundo
[10, 30]
. A tecnologia, a prin-
cpio, no despertou o entusiasmo da mai-
oria dos cirurgies.
Alm de hbil cirurgio, devotado pes-
quisador e professor, Gibbon possuia um
invulgar conhecimento de fisiologia, como
demonstram muitas de suas contribuies
ao uso da circulao extracorprea, algu-
mas das quais so praticadas rotineiramen-
te at os dias atuais
[31]
. Gibbon recomen-
dou lavar o circuito antes da perfuso, para
remover os resduos da fabricao dos apa-
relhos, recomendou o emprego da
heparina e da protamina para modificar a
coagulao do sangue, recomendou adici-
onar coloides ao perfusato e usar o menor
volume de perfusato possvel. Alm disso,
instalou alarmes sonoros e visuais no oxi-
genador, para auxiliar a monitorizao do
nvel do perfusato. Recomendou determi-
nar a saturao de oxignio no sangue ve-
noso, para monitorizar a oxigenao do
paciente, e tambm recomendou dosar a
PCO
2
no sangue arterial, para monitorizar
a ventilao do oxigenador. Recomendou
que a presso arterial mdia, durante a
perfuso, deveria ser mantida entre 50 e 65
mmHg, considerados nveis suficientes
8
para a perfuso dos tecidos. E, finalmente,
recomendou que ao final da perfuso, o
perfusato residual do oxigenador fosse co-
letado e reinfundido ao paciente.
OUTRAS CONTRIBUIES
McQuiston
[32]
em 1950, sugeriu o uso
de hipotermia moderada, como um m-
todo para reduzir a taxa metablica de
lactentes submetidos cirurgia paliativa
de cardiopatias cianticas.
Bigelow
[33, 34]
, ainda em 1950, de-
monstrou em animais, a possibilidade de
produzir a parada circulatria total, sob
hipotermia profunda. Obteve recupera-
o de ces, aps 15 minutos de parada
circulatria, temperaturas de 20 a 25
o
C.
Logo depois, em 1952, Lewis e Tauffic
[35]
, praticaram a cirurgia cardaca aber-
ta, utilizando hipotermia de superfcie a
30
o
C e ocluso do retorno venoso pelas
veias cavas superior e inferior, de poucos
minutos de durao, sem nenhum tipo
de suporte circulatrio. Swan, utilizan-
do a mesma tcnica, operou uma srie
de casos com sucesso
[36]
.
Os mtodos de oxigenao extracor-
prea em desenvolvimento eram
insatisfatrios e os primeiros oxigenado-
res construidos no eram eficazes, o que
estimulou alguns pesquisadores a utili-
zar o pulmo de animais para a oxigena-
o do sangue. Wesolowski em 1952,
publicou suas experincias com animais
mantidos em perfuso por duas horas,
sendo a oxigenao obtida pelo uso de
pulmo de ces
[37]
.
As tentativas de uso do pulmo de
diversos animais para a oxigenao ex-
tracorprea em humanos, propiciaram
poucas sobrevidas. Campbell
[38]
e cola-
boradores usaram pulmes de ces em
doze pacientes, com quatro sobrevidas,
enquanto Mustard
[39]
, utilizando pul-
mes de macacos, obteve apenas trs so-
brevidas em vinte e oito pacientes ope-
rados. O uso de pulmes heterlogos foi,
em seguida, abandonado.
Dodrill e Johnson
[27]
, em 1953, ex-
trairam o sangue de ambas as veias ca-
vas e o bombearam na artria pulmonar,
para permitir a correo da estenose pul-
monar, enquanto o corao esquerdo
mantinha a circulao sistmica. Seu
paciente apresentou hemoptise e edema
pulmonar porm, recuperou-se integral-
mente.
Os pesquisadores que buscavam m-
todos de oxigenao extracorprea por
contato direto entre o sangue e o oxig-
nio, tiveram um enorme progresso em
seus trabalhos com a importante contri-
buio de Clark, Gollan e Gupta
[29]
, que
em 1950, preconizaram o uso do
polisiloxano D, um polmero de silicone,
para auxiliar a remoo de espuma e bo-
lhas. O polisiloxano um tipo de silicone
capaz de alterar a tenso superficial do
sangue, permitindo a rotura das bolhas
com muito mais facilidade.
Bailey
[40]
, em 1951, descreveu um
mtodo de circulao extracorprea com
duas bombas. A primeira impulsionava
o sangue coletado nas veias cava superi-
or e inferior para o pulmo, atravs a ar-
tria pulmonar e, portanto, substituia o
ventrculo direito. A segunda bomba im-
9
pelia o sangue j oxigenado coletado no
trio esquerdo, para a circulao sist-
mica, dessa forma, substituindo as fun-
es do ventrculo esquerdo.
A CIRCULAO CRUZADA
As primeiras idias sobre a circulao
cruzada em animais surgiram dos estudos
de Fredericq, em 1890 e de Hedon, em 1910
[4]
, enquanto as suas primeiras aplicaes
em seres humanos datam de 1940 e 1948,
por Duncan
[41]
e Vecchietti
[42]
, e objeti-
vavam depurar o sangue de pacientes com
insuficincia renal e heptica.
A circulao cruzada para utilizao em
cirurgia do corao foi estudada experimen-
talmente por Kerr
[43]
, Andreasen
[44]
e
Southworth
[45]
. Este ltimo detalhou o m-
todo e estabeleceu os princpios para a ca-
nulao do sistema.
Andreasen e Watson
[46]
em 1952, traba-
lhando com ces, verificaram que os animais
toleravam cerca de trinta minutos de ocluso
das veias cavas superior e inferior, desde que
o clampeamento da cava superior fosse reali-
zado acima da entrada da veia zigos. Assim,
Fig 1.3. Esquema da circulao cruzada desenvolvida por Lillehei e colaboradores. Demonstra a canulao do paciente
e do doador. Ilustra a bomba sigmamotor usada para a drenagem venosa do paciente e para a infuso do sangue da
artria femoral do doador na cnula arterial, colocada na artria subclvia esquerda do paciente.
10
retornava ao corao direito apenas o fluxo
da veia zigos, que poderia sustentar a fun-
o cardaca e a vida do animal. O fluxo pela
veia zigos era de apenas 8 a 14 ml/Kg/min.
Lillehei e colaboradores
[47 - 50]
, no labo-
ratrio, testaram a viabilidade da circulao
cruzada controlada, com baixos fluxos de
perfuso, baseados no princpio zigos de
Andreasen e Watson e a introduziram na
prtica clnica.
O sangue venoso do paciente era inje-
tado na veia femoral de um progenitor, pai
ou me, que funcionava como oxigena-
dor e o sangue da artria femoral do pro-
genitor era retirado para a perfuso arteri-
al do paciente. Nessas operaes, o fluxo
de perfuso era pequeno, de cerca de 10 a
25% do dbito cardaco do paciente (Fig.
1.3). Com esta tcnica, Lillehei e seus co-
laboradores da Universidade de Minnesota,
foram capazes de realizar numerosas ope-
raes, tendo feito pela primeira vez a cor-
reo completa da comunicao interven-
tricular, dos defeitos do septo atrio-ventri-
cular e da tetralogia de Fallot
[48]
.
O grande sucesso da circulao cruza-
da, deveu-se extraordinria criatividade
dos seus proponentes e s excelentes con-
dies fsico-qumicas e metablicas ofe-
recidas aos pacientes. O organismo doa-
dor funcionava como um verdadeiro
monitor in line, capaz de identificar e
instantaneamente corrigir as alteraes
eletrolticas, do equilbrio cido-base ou
metablicas, no permitindo desvios, mes-
mo os mais insignificantes
[51]
. Aquelas
condies ideais oferecidas pela circulao
cruzada inexistem na circulao extracor-
prea mecnica, mesmo nos dias atuais.
Algumas complicaes e bitos com doa-
dores e o desenvolvimento do oxigenador
helicoidal foraram o abandono da tcni-
ca da circulao cruzada.
Enquanto em Minneapolis se desenvol-
via a circulao cruzada, na clnica Mayo
em Rochester, a poucos quilmetros de dis-
tncia, Kirklin
[52]
utilizando uma verso
modificada da mquina de Gibbon, inicia-
va uma srie bem sucedida de operaes
intracardacas sob viso direta. O apare-
lho ficou conhecido como oxigenador de
Mayo-Gibbon
[53, 54]
(Fig. 1.4). Durante os
anos de 1955 e 1956, Kirklin usava a sua
verso do sistema de Gibbon, complexa,
de alto custo, difcil de montar e operar,
enquanto Lillehei usava a circulao cru-
zada e, logo aps, o oxigenador helicoidal
de De Wall, simples, de baixo custo, quase
descartvel e fcil de montar e operar
[51,
55]
. Por algum tempo, Minneapolis e
Rochester, situadas no estado america-
no de Minnesota, foram as duas nicas
cidades do mundo em que se praticava a
cirurgia cardaca aberta. Ambas atrairam
cirurgies de todas as partes do mundo,
vidos por conhecer aquelas tcnicas e
aplic-las em seus pases.
OS PRIMEIROS OXIGENADORES
As primeiras tentativas de oxigenar o
sangue fora do organismo, devem-se aos
fisiologistas do sculo XIX, que tinham o
objetivo de perfundir determinados rgos,
isolados dos animais.
Em seguida publicao das idias e
dos trabalhos de Gibbon, estimulados pela
perspectiva de construir aparelhos capazes
de substituir as funes cardiopulmonares
11
e permitir acesso ao interior do corao,
vrios pesquisadores se lanaram cons-
truo de oxigenadores. A oxigenao e a
remoo de dixido de carbono de quatro
a cinco litros de sangue por minuto, para
infuso contnua no sistema arterial de um
paciente adulto, representava um enorme
desafio a ser vencido.
Diversas maneiras de oferecer oxig-
nio ao sangue foram tentadas, com maior
ou menor sucesso e permitiram o desen-
volvimento de numeroros tipos e modelos
de oxigenadores, dos quais apenas uns pou-
cos encontraram aplicao clnica.
Gibbon descreveu a necessidade de se
produzir uma fina camada de sangue em
contato com oxignio e sugeriu que isso
fosse feito usando-se a fora centrfuga, a
formao de bolhas de sangue, ou fluindo
o sangue sobre uma tela, dentre outras
modalidades. Descreveu ainda, vrios pro-
blemas da oxigenao pelo contato do oxi-
gnio com o sangue, incluindo a formao
de espuma, a hemlise e a produo e libe-
rao de substncias vasoativas
[5,9]
.
Os estudos iniciais com membranas
para as trocas gasosas mostravam a relati-
va ineficincia da oxigenao por aquele
mtodo. Quando se tornou patente que a
circulao extracorprea poderia ser con-
duzida com fluxo baixos, segundo o prin-
cpio zigos popularizado pelo grupo de
Lillehei, os pesquisadores voltaram a estu-
dar as membranas, como forma de produ-
zir uma oxigenao artificial mais fisiol-
gica, por sua maior semelhana com a oxi-
genao realizada nos pulmes. Estes
estudos originaram os primeiros oxigena-
dores de membranas.
Todos os oxigenadores desenvolvidos
podem ser separados em trs grupos,
conforme o modo pelo qual se fazia a
oxigenao do sangue:
Oxigenadores de pelculas
Fig 1.4. Oxigenador de Mayo-Gibbon utilizado na Mayo Clinic por Kirklin e cols, partir de 1955.
12
Oxigenadores de bolhas
Oxigenadores de membranas
Os oxigenadores de pelculas e de
bolhas constituem o grupo de apare-
lhos nos quais h contato direto entre
o sangue e o gs. Nos oxigenadores de
membranas, sangue e gs circulam se-
parados pela membrana, que atraves-
sada pelos gases nos dois sentidos.
OXIGENADORES DE PELCULAS
Os oxigenadores de pelculas criam uma
grande superfcie para as trocas gasosas, ao
distribuir uma quantidade de sangue em
camadas relativamente finas. A maior par-
te dos oxigenadores usados nos primeiros
tempos da circulao extracorprea era
desse tipo. Nestes oxigenadores o sangue
venoso distribuido em finas pelculas so-
bre um suporte exposto uma atmosfera
rica em oxignio, na qual se processavam
as trocas gasosas.
A espessura de uma pelcula de sangue
formada sobre uma superfcie slida mai-
or que o dimetro dos capilares pulmona-
res. Apesar disso, a grande diferena de
tenso entre os gases e o sangue, um tem-
po prolongado de contato e alguma turbu-
lncia no fluxo do sangue pelo oxigenador,
favoreciam a oxigenao e a eliminao do
gs carbnico
[4, 56, 57]
. A pelcula de sangue
pode ser distribuda sobre diversos tipos de
superfcies, tais como uma tela, um cilin-
dro, um cone ou um disco. Estes oxigena-
dores so, habitualmente classificados, de
acordo com o tipo de suporte utilizado para
a lmina de sangue. Os principais oxigena-
dores deste tipo foram os oxigenadores de
cilindros, os oxigenadores de telas e os oxi-
genadores de discos.
OXIGENADORES DE CILINDROS
O cilindro giratrio de von Frey e
Gruber pode ser considerado como o pre-
cursor dos oxigenadores de cilindros. O
sangue venoso era espalhado sobre a super-
fcie interna do cilindro, no qual circulava
uma corrente de ar ou oxignio para as tro-
cas gasosas.
Karlson
[56,58]
, em 1949, trabalhou com
cilindros em posio vertical e horizontal,
sem sucesso aprecivel. Kunlin
[59]
, em
1952, associou diversos cilindros para au-
mentar a superfcie de contato para as tro-
cas gasosas. Crafoord, Norberg e Senning
[60]
, em 1957, construiram um oxigenador
de cilindros giratrios que consistia em um
reservatrio contendo seis cilindros, que
giravam em torno de seu eixo principal. O
reservatrio recebia o sangue venoso dre-
nado por gravidade. A rotao dos cilin-
dros favorecia o seu revestimento por uma
pelcula de sangue, onde se processavam
as trocas gasosas. Estes oxigenadores nun-
ca tiveram muito uso clnico.
OXIGENADORES DE TELAS
Nestes oxigenadores o sangue venoso
flui sobre um suporte, semelhante uma
moldura que contm as telas. O primeiro
oxigenador utilizado com sucesso por
Gibbon, consistia de telas verticais nas
quais o sangue venoso era suavemente der-
ramado em seu topo e escorria ao longo das
mesmas, formando finas pelculas de san-
gue, de ambos os lados de cada tela. O oxi-
gnio circulava por entre as telas para as
trocas gasosas. O sistema era complexo e
13
incluia uma bomba que recirculava o san-
gue dentro do oxigenador para melhorar a
oxigenao. Uma bomba era usada para
drenar o sangue venoso enquanto outra
bomba fazia a infuso arterial
[5, 7, 9, 55]
.
Em 1955, pesquisadores liderados por
Kirklin e Jones aperfeioaram o desenho
original do oxigenador de Gibbon, que
utilizaram para uma grande srie de
operaes
[52 - 54, 61]
.
OXIGENADORES DE DISCOS
Nos oxigenadores de discos, um con-
junto de discos metlicos montados em um
eixo horizontal, gira dentro de um cilindro
de vidro, no qual circula o sangue. Ao mer-
gulhar na camada de sangue, a superfcie
dos discos se reveste de uma fina pelcula
que exposta ao oxignio, enquanto o dis-
co completa o giro.
Coube a Bjork
[62]
em 1948, trabalhando
no laboratrio de Crafoord, na Sucia, a
construo do primeiro oxigenador de discos.
Kay e Cross
[63]
, em 1956, propuseram
um oxigenador de discos giratrios mais
eficiente, em relao ao de Bjork. O oxi-
genador continha 59 discos com 12,2 cm
de dimetro e distantes 0,5 mm um do ou-
tro. Os discos eram revestidos com teflon
e a sua superfcie era siliconizada. O cilin-
dro era de pirex com 33 cm de comprimento
e 13,3 cm de dimetro. Os discos giravam
uma velocidade de at 120 rotaes por
minuto. O sangue venoso entrava por um
lado do cilindro de pirex e o oxignio en-
trava pelo lado oposto (Fig. 1.5).
Logo em 1957, Kay
[64]
modificou a su-
perfcie dos discos, tornando-a rugosa, o
que aumentava a superfcie das pelculas
nos discos para potenciar as trocas gaso-
sas, alm de produzir turbulncia. Estes oxi-
genadores gozaram de grande popularida-
Fig 1.5. Oxigenador de discos de Kay e Cross, segundo desenho original de 1956.
14
de e foram muito usados at o incio dos
anos setenta.
OXIGENADORES DE BOLHAS
O conceito de introduzir oxignio no
sangue pela formao de bolhas com o gs
bastante antigo e j era conhecido por
Schreder, em 1882. Alguns autores, tenta-
ram a construo de oxigenadores baseados
naquele principio para uso em humanos, es-
barrando, contudo, nas dificuldades de re-
mover a espuma e o gs misturado ao sangue,
para a reinfuso arterial. Apenas aps a in-
troduo dos silicones, nos anos cinquenta,
foi possvel superar aqueles problemas.
Clark
[65]
, entre 1950 e 1952, construiu
o seu oxigenador de bolhas, na realidade,
o primeiro prottipo deste tipo de oxige-
nadores. Consistia em uma cmara de
borbulhamento, de vidro siliconizado, con-
tendo um dispersor de oxignio tambm
de vidro poroso com duas entradas, para
facilitar o controle da oxigenao e das
variaes do pH do sangue modulando a
quantidade de dixido de carbono remo-
vida pelo aparelho. Aquela primeira cmara
era conectada a uma outra, em srie, em
que uma fonte de vcuo com 90mmHg de
presso negativa auxiliava na remoo do
excesso de gs e de bolhas. Nesta cmara o
sangue atravessava um emaranhado de ti-
ras de teflon revestidas por silicone, onde
se rompiam as bolhas. O sangue, em segui-
da, alcanava um reservatrio que coleta-
va o sangue arterial e ao mesmo tempo fa-
zia parte da bomba arterial. O tamanho das
diferentes cmaras podia ser variado para
atender a pacientes de diversas faixas de
peso. Este oxigenador foi usado com su-
cesso e serviu de modelo para diversos ou-
tros, baseados no mesmo princpio de oxi-
genao (Fig. 1.6).
Em 1956, De Wall
[66 - 68]
descreveu o
seu oxigenador helicoidal, bastante efici-
ente, aproveitando os conceitos do desbor-
bulhamento com silicone. O seu desenho
seqencial favorecia a construo do apa-
relho com os recursos disponveis poca.
Este oxigenador consolidou os princpios
da oxigenao artificial pelo mtodo de
bolhas, e serviu de modelo bsico para di-
versos outros oxigenadores, de construo
fcil, seqenciais ou concntricos, que es-
timularam o rpido crescimento da cirur-
gia cardaca nos anos sessenta (Fig. 1.7).
O oxigenador de De Wall tem no seu de-
senho bsico, trs cmaras conectadas en-
tre s, em srie, razo pela qual o modelo
chamado seqencial:
Cmara de oxigenao
Cmara de desborbulhamento
Fig 1.6. Oxigenador de Clark. Primeiro desenho de
oxi genador de bolhas, construi do em 1952. O
desborbulhamento era facilitado pela siliconizao das
malhas da cmara.
15
Reservatrio arterial
O sangue venoso entre no oxigenador
pela entrada venosa da cmara de oxige-
nao, em cuja poro mais inferior existe
um disco plano multiperfurado, chamado
dispersor de oxignio, que produz finos ja-
tos de oxignio injetado abaixo daquele
disco. Os jatos de oxignio na coluna do
sangue venoso produzem as bolhas, em cuja
superfcie se processam a oxigenao e a
eliminao do dixido de carbono. A c-
mara de desborbulhamento recebe o
conteudo da cmara de oxigenao e, no
seu interior as bolhas so destruidas. O san-
gue volta fase lquida e o excesso de gs
eliminado para o exterior do aparelho. O san-
gue oxigenado, desborbulhado e filtrado na
cmara de desborbulhamento escoa suave-
mente para o reservatrio arterial, cuja for-
ma helicoidal auxilia como cata-bolhas. As
bolhas que alcanam o reservatrio, ten-
dem a flutuar nas espirais mais altas do re-
servatrio helicoidal. A sada do reserva-
trio conectada bomba propulsora. As
cmaras que compem os oxigenadores de
Clark e De Wall podem ser identificadas
em todos os oxigenadores de bolhas.
Uma caracterstica importante do oxi-
genador de De Wall a sua simplicidade.
Sua construo com materiais de fcil aqui-
sio permitia o seu descarte aps o uso,
eliminando problemas de limpeza e re-es-
terilizao. Lillehei, De Wall e Gott
[69 - 71]
,
aperfeioaram o oxigenador helicoidal e
direcionaram a sua evoluo para um pro-
duto industrializado, descartvel, fabrica-
do pela empresa americana Travenol. As
unidades eram fornecidas embaladas, es-
treis e prontas para o uso, tal como os
oxigenadores atuais. A sua ltima verso
consistia em duas folhas de polivinil cola-
das uma outra, que delineavam o con-
torno do oxigenador (Fig. 1.8).
Em 1956, Rygg e Kyvsgaard
[72, 73]
, na Di-
namarca, em colaborao com a empresa
Polystan, construiram um modelo de oxige-
nador descartvel, muito popular na Euro-
pa. Consistia em duas folhas de polietileno
coladas entre s, como no oxigenador de De
Wall e Lillehei, delineando as diferentes c-
maras do oxigenador. O oxignio era intro-
duzido atravs de um tubo perfurado, dire-
tamente na cmara de oxigenao. No topo
desta cmara, um conjunto de esponjas de
poliuretano, siliconizadas, promoviam a
quebra das bolhas e a liberao do excesso
Fig 1.7. Oxigenador helicoidal de De Wall que permitiu a
expanso da cirurgia cardaca moderna, pela facilidade
de construo e uso. Observam-se ainda duas bombas
sigmamotor no topo da prateleira da mesa de suporte.
(Nos, Y.: Manual on Artificial Organs. Vol II. The
Oxygenator. The C.V. Mosby Co, Saint Louis, 1973).
16
de gs. O sangue oxigenado escoava para
uma segunda cmara, de assentamento, e
desta para o reservatrio arterial.
OXIGENADORES DE
BOLHAS CONCNTRICOS
Coube a Gollan
[74]
a idia de tornar os
oxigenadores mais compactos, colocando
os diversos componentes um dentro do
outro, originando o desenho adotado at
os dias atuais. Essa disposio tornou os
oxigenadores menores e mais fceis de
montar e usar. Gollan incluiu ainda, den-
tro da cmara de oxigenao, uma espiral
de vidro, com a funo de circular gua
para modificar a temperatura do sangue
(Fig. 1.9). Logo aps, Cooley
[75,76]
construiu
um oxigenador de bolhas concntrico, in-
teiramente de ao inoxidvel, mais fcil de
lavar, esterilizar e montar, e bastante resis-
tente aos impactos. Um tubo em U, de
material plstico, conectado ao reservat-
rio arterial, permitia a observao do nvel
do oxigenador, durante o uso.
As principais vantagens da disposio
das cmaras do oxigenador, uma envolven-
do a outra, foram a reduo do tamanho
do aparelho e do volume de perfusato ne-
cessrio ao seu uso, reduo do contato
com superfcies estranhas e menor perda
de calor para o meio ambiente.
Os oxigenadores de bolhas dos dias
atuais, so todos baseados nos princpios
gerais desenvolvidos por Clark, De Wall,
Lillehei e Gollan.
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Os estudos para a oxigenao artificial
atravs do contato direto do gs com o san-
gue, esbarravam na formao de bolhas e es-
puma, de difcil remoo. Alguns investiga-
dores buscaram membranas permeveis aos
gases, para fazer a separao fsica entre o
Fig 1.9. Oxigenador concntrico de Gollan. Primeiro
desenho de oxigenador de bolhas compacto, idealizado
em 1952. O oxigenador incorpora o permutador trmico
em espiral, para regulao da temperatura.
Fig 1.8. Oxigenador de Lillehei-De Wall-Gott. Foi o
primeiro tipo de oxigenador descartvel, fabricado pela
empresa Travenol. O oxigenador suspenso por uma
moldura fixada ao console das bombas de roletes.
17
sangue e o gs, interpondo-as nos oxigena-
dores. O mtodo evitava a formao de bo-
lhas e tornava a oxigenao artificial mais
semelhante que ocorre nos pulmes.
Em 1944, Kolff
[77]
observou a arteria-
lizao do sangue ao atravessar as cmaras
de celofane do seu primeiro rim artificial e
iniciou uma srie de estudos visando uti-
lizao daquele material como membrana
para trocas gasosas. Barrer
[78]
e van
Amerongen
[79]
demonstraram que alguns
elastmeros naturais ou sintticos, tambm
eram permeveis aos gases.
Outros pesquisadores demonstraram
que a passagem dos gases atravs as mem-
branas semi-permeveis ocorria pelo fen-
meno da difuso. O gs absorvido em uma
face da membrana, atravessa a espessura
da membrana em soluo no seu material
e liberado na face oposta da membrana
[80, 81]
. Diversos materiais foram testados
com relao permeabilidade aos gases, na
busca de identificar os mais adequados para
uso na oxigenao artificial
[82, 83]
.
Hopf
[84]
demonstrou que a interposio
de membranas entre o gs e o sangue pro-
movia menor destruio de hemcias,
leuccitos e plaquetas. Owens
[85]
e Lee
[86]
observaram menor desnaturao de gordu-
ras e proteinas.
A espessura da camada de sangue a ser
oxigenado uma das grandes dificuldades
na construo dos oxigenadores de mem-
branas, em virtude do obstculo adicional
passagem dos gases para o sangue, repre-
sentado pela membrana. Alm disso, a se-
leo do material da membrana crtica.
O material deve ser incuo ao sangue; deve
ser produzido em lminas muito finas sem
perda da resistncia e deve ter grande per-
meabilidade ao oxignio
[87]
.
Embora a difuso do dixido de carbo-
no na membrana respiratria do pulmo
seja mais rpida que a do oxignio, as pri-
meiras membranas utilizadas nos oxigena-
dores removiam o CO
2
do sangue com
grande dificuldade. Eram necessrias gran-
des superfcies, para permitir a eficiente
eliminao do gs.
O desenvolvimento dos oxigenadores
de membranas foi consideravelmente mais
lento e complexo que o dos demais tipos
de oxigenadores. Esses projetos envolvem
algumas etapas rduas, como a seleo da
membrana e sua compatibilidade com o
sangue, a permeabilidade aos gases respi-
ratrios, o desenho dos percursos do san-
gue e do gs entre as membranas, com m-
nima resistncia ao fluxo de ambos e o de-
senvolvimento de mecanismos eficientes
para distribuir o sangue em finas camadas,
pelos diversos trajetos entre as membranas,
alm de impedir a mistura do sangue ve-
noso ao sangue j oxigenado.
Kolff
[88]
em 1955, construiu o primei-
ro prottipo de oxigenador de membranas
partir de lminas de polietileno, que foi
usado com sucesso, no laboratrio experi-
mental. As membranas eram enroladas em
torno de um eixo central, conferindo ao
oxigenador o formato de uma bobina.
Diversos outros pesquisadores, cons-
truiram modelos variados de oxigenadores
de membranas, usando os materiais mais
adequados poca, para as trocas gasosas,
como celofane, polietileno, celulose,
silicone e teflon
[21]
. Clowes e Neville
[89]
,
foram os pioneiros do uso de oxigenador de
18
membranas para a cirurgia cardaca clni-
ca e, em 1958, publicaram uma srie de
casos operados com o seu aparelho (Fig.
1.10). As membranas eram planas, cons-
truidas de teflon, e dispostas em camadas
superpostas. O oxigenador era grande, di-
fcil de montar e apresentava vasamentos
com facilidade. Em seguida, outros oxige-
nadores de membranas foram colocados
em uso, por Bramson
[90]
, Peirce
[91]
, e
Land-Edwards
[92]
, cujas configuraes
eram semelhantes ao projeto inicial de
Clowes e Neville.
Nos primeiros oxigenadores de mem-
branas, eram necessrios de 3 a 6 m
2
de
membranas para a troca gasosa adequada.
Kolobow, em 1965
[93]
usou uma confi-
gurao semelhante de Kolff, para o seu
oxigenador. Longas tiras de silicone eram
sustentadas por um envelope com espaa-
dores que impediam o colabamento das
membranas. O sangue flui no interior das
tiras e o oxignio circula na direo do eixo
central que sustenta a bobina de membra-
nas. Este modelo funcionava adequada-
mente por longos periodos de tempo e foi
adotado para procedimentos de assistn-
cia ventilatria e circulatria. O oxigena-
dor de Kolobow foi desenvolvido e aperfei-
oado. Nos dias atuais a sua produo tem
sido feita sob diversas marcas devido fu-
so e incorporao de algumas empresas
por outras de maior porte econmico, em-
bora mantenha suas caractersticas e indi-
caes habituais. o oxigenador mais in-
dicado para aplicaes de longa durao.
Os oxigenadores de membranas da pri-
meira gerao tinham a caracterstica co-
mum de oferecer grande resistncia pas-
sagem do sangue pelo trajeto das membra-
nas, que a simples sifonagem no podia
vencer. Alguns aparelhos eram montados
no lado de presso positiva da bomba de
roletes, enquanto outros requeriam uma
bomba adicional para circular o sangue no
compartimento das membranas. Em fun-
o das dificuldades com as trocas gasosas
e pela complexidade de construo e uso,
a primeira gerao de oxigenadores de
membranas no adquiriu muita populari-
dade. O desenvolvimento da tecnologia
para a produo de membranas expandi-
das e capilares, favoreceu o surgimento da
gerao atual daqueles oxigenadores.
Fig 1.10. Oxigenador de membranas de Bramsom. Foi
utilizado amplamente, inclusive em perfuses prolongadas
e em tentativas de prover assistncia circulatrio.
Consistia de um nmero de membranas circulares
dispostas em forma de sanduiche. O aparelho era capaz
de oxigenar adequadamente (e eliminar CO
2
) com fluxos
de at 6-7 litro por minuto.
19
PERMUTADORES DE CALOR
A perda de calor do sangue para o meio
ambiente pela grande superfcie de radia-
o representada pelo oxigenador e pelo
circuito extracorpreo j era conhecida
dos pioneiros dessa tecnologia. A tempe-
ratura do sangue era mantida na faixa nor-
mal pela utilizao de diversos artifcios,
dentre os quais a imerso de parte do oxi-
genador em gua morna
[94, 95]
e a utiliza-
o de lmpadas de raios infra-vermelhos
[96]
aplicadas aos oxigenadores de discos.
Esses mtodos de regulao da temperatu-
ra, embora rudimentares, eram suficientes
para compensar a perda de calor e servi-
ram adequadamente circulao extracor-
prea dos anos cinquenta.
Os permutadores de calor, com capa-
cidade de remover e ceder calor ao san-
gue, foram desenvolvidos durante os pri-
meiros anos da circulao extracorprea.
Coube a Gollan
[74, 97]
, em 1952, a idia de
introduzir uma espiral, inicialmente de vi-
dro e posteriormente de prata, no interior
do seu oxigenador de bolhas concntrico,
com a finalidade de induzir hipotermia e
promover o reaquecimento durante a cir-
culao extracorprea.
Ross
[98]
em 1954, idealizou uma espi-
ral dupla, concntrica, em que o sangue
circulava no interior da espiral interna,
enquanto a gua circulava dentro da espi-
ral externa. Zuhdi
[99]
em 1960, aproveitou
o princpio descrito por Ross para uso no
oxigenador helicoidal de De Wall, com o
qual preconizou a perfuso hipotrmica
com baixos fluxos arteriais.
Em 1958, Brown
[100]
e colaboradores,
trabalhando em conjunto com a Diviso
Harrison de radiadores da General Motors,
construiram o permutador de Brown-
Harrison, uma unidade isolada que podia
ser usada com qualquer oxigenador, inter-
posta na linha arterial ou na linha venosa.
O permutador de Brown-Harrison consis-
te de um cilindro de ao inoxidvel, com
cerca de 38cm de comprimento, que en-
volve um feixe de tubos tambm de ao, em
Fig 1.11. Permutador de calor de Brown-Harrison. Dois
tamanhos, para perfuso peditrica e de adultos. Pode
ser interposto tanto na linha venosa quanto na linha
arterial do circuito da perfuso.
20
cujo interior circula o sangue. A gua cir-
cula em torno dos tubos cilndricos, den-
tro do cilindro maior que constitui o corpo
do aparelho. gua e sangue circulam em
sentidos opostos, para potenciar as trocas
trmicas. Esse permutador trmico foi ex-
tensamente utilizado e deu origem aos per-
mutadores que utilizam tubos paralelos,
alm de servir de modelo bsico para diver-
sas outras configuraes (Fig. 1.11). Pela
sua eficincia nas trocas trmicas foi ado-
tado como padro para a avaliao do de-
sempenho dos permutadores de calor da
circulao extracorprea.
Urschell
[101]
em 1960, descreveu um
permutador trmico para uso no interior do
cilindro de vidro que contm o sangue veno-
so dos oxigenadores de discos. Dois tubos
paralelos sustentam pontes tubulares,
em forma de segmento de crculo ou de fer-
radura, em cujo interior circula a gua.
Os relatos das perdas trmicas no ambi-
ente da circulao extracorprea e a necessi-
dade de manipular as trocas de calor origina-
ram numerosos aparelhos, construidos para
uso isolado ou em conjunto com os oxige-
nadores. Trs tipos gerais de permutadores
de calor foram desenvolvidos.
O primeiro tipo constitui uma cmara
de gua que envolve a coluna oxigenadora
dos oxigenadores de bolhas. A cmara pos-
sui entrada e sada independentes porm,
no existe um circuito interno para a gua.
Funciona como se a coluna oxigenadora
ficasse imersa em um banho de gua fria ou
quente. Corresponde ao princpio descri-
to para a termoregulao nos primeiros
oxigenadores. Foi muito usado nos anos
sessenta com os oxigenadores reusveis e,
posteriormente, abandonado por sua bai-
xa eficincia.
O segundo tipo baseado no princpio
dos tubos paralelos do permutador de
Brown-Harrison, que consiste de tubos
construidos de materiais bons condutores
de calor, nos quais o sangue e a gua circu-
lam em faces opostas e em sentidos opos-
tos, favorecendo as trocas de calor. A prin-
cpio foram construidos como unidades iso-
ladas, para uso nas linhas arterial ou venosa
Fig 1.12. A ( esquerda).
Permutador de calor de tubos
el pti cos paralelos do
oxi genador W. Harvey,
baseado no desenho original
de Brown-Harrison. B (
direita). Permutador de calor
do oxigenador Shiley 100A,
de formato helicoidal, de
alumnio corrugado. A gua
circula por dentro da espiral
metli ca. Baseado no
desenho original de Gollan.
21
e, posteriormente, foram incorporados a
diversos oxigenadores, inclusive os
descartveis. Constituem um mtodo bas-
tante eficiente de trocas trmicas. Os oxi-
genadores W. Harvey, extremamente efi-
cientes, popularizaram o sistema original
de Brown Harrison, em que o sangue cir-
cula pelo interior de tubos elpticos para-
lelos. Nos demais oxigenadores que utili-
zam aquele princpio, como o oxigenador
DMG, a gua circula por dentro dos tubos
paralelos (Fig. 1.12).
O terceiro tipo corresponde s varia-
es da espiral de Gollan, tambm cons-
truido partir de diversos materiais bons
condutores de calor, com variaes de ta-
manho e formato geral para adaptar-se ao
formato da cmara em que esto imersos.
Em todos os casos em que fazem parte do
design do oxigenador, cumprem tambm a
funo de reduzir o volume do priming ne-
cessrio ao uso do aparelho.
Os fluxos de gua necessrios aos
permutadores de calor so muito maiores
que os fluxos de sangue o que faz com que
a presso da gua no interior dos
permutadores seja maior que a presso do
sangue. Desta forma, os vasamentos que
ocorrem nos permutadores trmicos so de
extrema gravidade, j que a gua contami-
nada dos permutadores invade o sangue.
Esmond
[102]
em 1959, postulou que os
permutadores adequados para a circulao
extracorprea deveriam ter juntas ou sol-
das, apenas na parte externa do corpo do
oxigenador, para evitar vasamentos que
possam contaminar o sangue.
Com a busca de novos e mais eficien-
tes materiais, a superfcie lisa das paredes
das espirais passou a ser corrugada, o que
aumenta extraordinriamente a superfcie
disponvel para as trocas trmicas alm de
produzir turbilhonamento nas interfaces
tanto do sangue como da gua, que tam-
bm acentua a eficincia do permutador.
A maioria dos permutadores de calor
em uso na circulao extracorprea, tem
capacidade de reduzir a temperatura do
nasofaringe em 1
o
C a 3
o
C por minuto, em
indivdos perfundidos com fluxos de san-
gue entre 1 e 4 lpm. O reaquecimento em
qualquer tipo de permutador, sempre
mais lento que o resfriamento.
BOMBAS PROPULSORAS
As bombas propulsoras para circulao
extracorprea foram adaptadas de mode-
los e projetos existentes na engenharia dos
fluidos. Algumas bombas foram copiadas
das primeiras utilizadas pelos fisiologistas
porm, sem capacidade de impulsionar
grandes volumes de sangue. Durante um
longo tempo buscaram-se sistemas capa-
zes de deslocar grandes volumes de sangue
a fluxos mdios de 1 a 5 litros por minuto,
sem produzir trauma aprecivel aos elemen-
tos celulares e proteinas do sangue.
As bombas inicialmente usadas pelos
fisiologistas podiam apenas deslocar peque-
nas quantidades de sangue. O trauma im-
posto aos elementos do sangue era de tal
grandeza que aps pouco tempo de perfu-
so, o leito vascular perdia a sua reatividade
[4]
. O fator mais importante na destruio
dos elementos do sangue era a velocidade
do fluxo. A bomba o ponto do circuito
que transfere energia das partes mecni-
cas mveis para o sangue. A bomba consi-
22
derada adequada deveria ser capaz de im-
pulsionar o sangue contra presses de at
180 ou 200mmHg, com volume e freqn-
cia ajustveis e mantendo uma relao di-
reta da freqncia com o fluxo emitido.
A busca das primeiras bombas para a
circulao extracorprea suscitou a con-
trovrsia entre as vantagens e as desvan-
tagens do fluxo contnuo em relao ao flu-
xo pulstil. Alguns autores, como Jongbloed
[103]
e Wesolowski
[104]
aps estudar ambas
as modalidades de perfuso, pulstil e no
pulstil, concluiram que no se demons-
travam diferenas na reatividade do siste-
ma cardiovascular, as funes dos rgos
permaneciam intactas e o prognstico dos
animais aps a perfuso era essencialmen-
te o mesmo. Ogata
[105]
e Nonoyama
[106]
aps estudos semelhantes concluiram que
na ausncia de fluxo pulstil a presso ar-
terial tende a ser mais baixa, h maior ten-
dncia ao desenvolvimento de acidose
metablica e edema, alm de m distribui-
o de sangue pelo leito esplncnico. Essa
deteriorao estaria associada disfuno
da circulao perifrica produzida pelo flu-
xo no pulstil. Essa controvrsia persiste
at os dias atuais.
Com o objetivo de manter o fluxo de
sangue constante, a busca de modelos ade-
quados de bomba concentrou-se nas que
apresentavam um mecanismo oclusor, por-
que o seu dbito poderia ser mais fcilmente
mantido, independente de outros fatores,
durante o bombeamento do sangue.
As bombas, de um modo geral, podem
ser classificadas de acordo com o mecanis-
mo das partes mveis que transmitem ener-
gia ao lquido. Por esse critrio as bombas
so classificadas em dois tipos principais:
bombas cinticas e bombas de deslocamen-
to positivo. As bombas cinticas so aque-
las em que a ao propulsora desenvolvi-
da pela transmisso da energia gerada pela
rotao de um elemento propulsor. As bom-
bas de deslocamento positivo impulsionam
o lquido progressivamente de um orifcio
de suco para um orifcio de descarga.
Nas bombas reciprocantes, semelhan-
tes ao corao, um movimento alternado
impulsiona o lquido. As vlvulas de suc-
o e de descarga vedam os orifcios de uma
cavidade que est sujeita ao
reciprocante de um pisto, mbolo, barra
de compresso ou diafragma.
Dentre os diversos tipos de bombas de des-
locamento positivo estudados para uso em cir-
culao extracorprea, encontraram alguma
aplicao as bombas giratrias, como as de roletes,
as bombas de mltiplos dedos (sigmamotor) e
as bombas reciprocantes, como as de ventrcu-
lo. Nas bombas de deslocamento positivo, a ca-
pacidade da bomba depende do volume de l-
quido deslocado a cada movimento e do nme-
ro de deslocamentos por minuto. Algumas
caractersticas das bombas, como a turbu-
lncia gerada, a fora de compresso, pon-
tos de estagnao da corrente sangunea e
a produo de calor pelo atrito das partes
mveis foram importantes na seleo de
bombas para a circulao extracorprea.
Dale e Schuster
[107]
, em 1921, ideali-
zaram uma bomba capaz de produzir fluxo
pulstil, movida por um pisto. O fluxo do
sangue era orientado pela presena de vl-
vulas e utilizava um sistema hidrulico para
acionar o bombeamento. Era uma bomba
do tipo de diafragma construido de borra-
23
cha sinttica e material plstico.
Em 1954, Lillehei e seu grupo, em con-
junto com engenheiros da Universidade de
Minnesota, desenvolveram uma bomba de
deslocamento positivo bastante usada nas
operaes com circulao cruzada e com o
oxigenador de De Wall, a bomba
Sigmamotor. Esta bomba consiste de um
conjunto de barras ou dedos, que suces-
sivamente comprimem um tubo elstico,
desde o orifcio de entrada ao de descarga,
impulsionando o sangue no interior do
tubo. A bomba Sigmamotor desfrutou de
grande popularidade nos primeiros tempos
da circulao extracorprea, sendo poste-
riormente substituda pela bomba de
roletes, principalmente em funo do
traumatismo aos elementos do sangue e do
rudo excessivo que acompanhava o seu
funcionamento
[48,51]
.
A bomba de roletes no uma criao
recente. Embora, freqentemente, a sua
inveno seja atribuda De Bakey, na re-
alidade, esse tipo de bomba foi patenteado
em 1855 por Porter e Bradley
[108]
, como
uma bomba rotatria. A seguir, a idia ori-
ginal sofreu numerosas modificaes, at
o desenho de De Bakey
[109]
em 1934, como
uma bomba para transfuses sanguneas.
O princpio dos roletes giratrios foi testa-
do para as bombas da circulao extracor-
prea por numerosos autores
[110]
. Shaw
[111]
,
Melrose
[112]
, Rygg
[113]
e Kirklin
[114]
no seu
aparelho Mayo-Gibbon, utilizaram uma
bomba com um nico rolete excntrico,
cujo giro produzia a compresso do tubo
flexvel de ltex. Lenfant
[115]
e Battezzti
[116]
idealizaram o seu modelo de bombas,
utilizando o giro de trs roletes, que de-
monstrou ser excessivamente traumtico.
O desenho de De Bakey, com dois roletes,
modificado por diversos outros autores,
como Leonards e Ankeney
[117]
adquiriu
grande popularidade e passou a ser univer-
salmente adotado para a circulao extra-
corprea e demais aplicaes que envol-
vem o bombeamento de sangue, como
por exemplo, a hemodilise e a ultrafil-
trao (Fig. 1.13).
Embora o princpio de funcionamento
das bombas centrfugas seja antigo na en-
genharia dos fluidos, apenas recentemen-
te bombas desse tipo foram desenvolvidas
para uso em circulao extracorprea.
EVOLUO DOS MATERIAIS
A escolha dos materiais para a cons-
truo dos aparelhos para a circulao ex-
Fig. 1.13. Bombas de roletes. A. Rolete nico, excntrico, usado na bomba de Mayo-Gibbon. B. Duplos roletes, nico
tipo prtico para uso rotineiro. C. Bomba de trs roletes, excessivamente traumtica.
24
tracorprea, desde cedo, constituiu um
desafio de grande porte a ser vencido. As
caractersticas do revestimento interno do
sistema cardiovascular e todas as suas pro-
priedades no podem ser simuladas por
nenhum material conhecido. O contato
do sangue com as mais variadas superfci-
es estranhas das bombas, oxigenadores, tu-
bos, conectores e cnulas, exigiu intensa
pesquisa na busca dos mais adequados para
cada finalidade
[118,119]
. As pesquisas inici-
ais com a circulao extracorprea, de-
monstraram que os materiais para uso em
contato com o sangue, no deveriam rea-
gir quimicamente com nenhum dos seus
componentes; deveriam ser resistentes ao
impacto e corroso; deveriam ser imper-
meveis e passveis de elevado polimento,
para reduzir o atrito da circulao do sangue.
Outras caractersticas como custo e disponi-
bilidade eram tambm, importantes consi-
deraes. Diversos materiais foram rejeita-
dos aps a experimentao prtica.
O vidro e a borracha foram os primei-
ros materiais considerados adequados para
contato com o sangue. As partes dos equi-
pamentos que requeriam resistncia e du-
reza eram construidas com metais. Alguns
metais nobres como o ouro e a prata, fo-
ram considerados adequados porm, seu
custo era proibitivo, embora a prata tives-
se sido usada, pela fcil transmisso de ca-
lor, para a construo de permutadores tr-
micos. Diettert
[120]
em 1958 introduziu o
alumnio para a construo de alguns com-
ponentes, mas, sua aceitao foi demora-
da. O ao inoxidvel logo adquiriu grande
popularidade, especialmente porque pode
ser fcilmente moldado e polido, para a
fabricao de diversos componentes, inclu-
sive de oxigenadores reusveis. Os aos so
ligas de cromo e nquel. O ao habitual-
mente no magnetizvel e pode ser facil-
mente lavado, submetido aos detergentes
sem sofrer corroso e esterilizvel por
qualquer mtodo, qumico ou fsico. Ga-
nhou grande popularidade antes da era dos
descartveis. Aepli
[121]
estudou diversos
metais em contato com o sangue, como o
cobre, bronze, nquel e ao, at concluir
pela superioridade deste ltimo para apli-
caes biolgicas.
Outros materiais extensamente usados
foram o vidro, apesar da sua menor resistn-
cia ao impacto, borracha de silicone, ltex,
nylon, teflon e alguns polmeros do polivinil.
Os tubos do circuito foram construidos
de polivinil e seus diversos polmeros, um
grupo de materiais plsticos, transparentes
e de excelentes propriedades para aquela
aplicao. O polietileno tambm foi muito
usado. A fabricao dos tubos pela tcnica
de extruso foi grandemente favorecida
pelos produtos de polivinil, dos quais o
tygon parece ser a melhor formulao.
Dentre os plsticos rgidos, os acrilatos
tiveram menor aplicao e o policarbonato
foi o mais extensamente utilizado, sendo a
principal matria prima da maioria dos oxi-
genadores modernos.
FILTROS E CATA-BOLHAS
As complicaes observadas nos expe-
rimentos iniciais e nas aplicaes clnicas
da circulao extracorprea, estimularam
o desenvolvimento de dispositivos acces-
srios ao circuito. As embolias, principal-
mente, foram o grande estmulo para a cri-
25
ao de filtros e cata-bolhas.
Os equipamentos utilizados, freqen-
temente, propiciavam a formao de agre-
gados plaquetrios e celulares; grumos ou
restos celulares eram aspirados do campo
operatrio e os oxigenadores liberavam
excesso de silicone. Alm disso, no rara-
mente, o desborbulhamento era incomple-
to e bolhas ou espuma alcanavam o reser-
vatrio arterial dos oxigenadores. Para
minimizar aquelas dificuldades foram de-
senvolvidos os filtros e os cata-bolhas.
Com a expanso dos procedimentos de
circulao extracorprea, observou-se ele-
vada incidncia de complicaes ps-ope-
ratrias envolvendo a funo de vrios r-
gos vitais. Estas alteraes afetavam os
pulmes, os rins, o fgado e o sistema ner-
voso central, e no eram muito bem com-
preendidas. Acreditou-se que aquelas
complicaes eram devidas a alteraes
dos componentes do sangue, pelo trauma-
tismo gerado na circulao extracorprea
e que, em ltima anlise resultavam em
ocluso microvascular. Com alguma freq-
ncia no havia exteriorizao de sinto-
mas, embora os achados patolgicos indi-
cassem a presena de ocluso microvascu-
lar. Foram identificados agregao de leu-
ccitos, plaquetas e hemcias, desnatura-
o de proteinas, e o surgimento de
partculas diversas, de gorduras, fibrina e
microbolhas gasosas
[21, 122]
.
Os filtros foram construidos com a fi-
nalidade de reter os mbolos no circuito
extracorpreo, impedindo a sua distribui-
o para a microcirculao do paciente. Os
primeiros filtros construidos ofereciam
grande resistncia passagem do sangue e
eram pouco prticos para uso, alm de
tornal difcil a retirada do ar do interior do
prprio filtro
[4,21,123]
.
Os primeiros filtros eram construidos
de malhas de ao inoxidvel ou nylon e a
rea til de filtrao correspondia a cerca
de 35 a 65% da rea total do filtro. Taylor,
em 1959 demonstrou que uma superfcie
de filtrao de cerca de 50 cm
2
por cada
litro de fluxo de sangue, oferecia uma mar-
gem de segurana aceitvel, mesmo na pre-
sena de alguma obstruo por reteno
de fibrina e plaquetas
[21]
(Fig. 1.14).
Desde o incio da construo dos fil-
tros, se discute a sua posio ideal no cir-
cuito, tendo Senning e Gross
[4, 21]
sugeri-
Fig 1.14. Filtros e catabolhas. A figura representa um
dispositivo com as funes de filtro e catabolhas descrito
por Gross, com uma lmi na de ao i noxi dvel
microperfurada que separa a cmara de entrada da sada
de sangue filtrado. Um suspiro permite o expurgo do ar e
das bolhas recolhidas.
26
do a melhor posio como sendo a linha
arterial, entre a bomba e a cnula arterial.
Demonstrou-se ainda que um filtro na li-
nha de cardiotomia podia reter fragmen-
tos de tecidos e grumos celulares.
Em 1960 Landew estudando as
embolias descreveu que 2,2 ml de ar no sis-
tema arterial sob a forma de microbolhas,
so suficientes para produzir injria neu-
rolgica severa
[124]
.
Os princpios gerais para a eliminao
de ar do circuito foram desenvolvidos por
Clark em 1956. De Wall e colaboradores,
reconhecendo aqueles princpios, imagi-
naram o seu reservatrio helicoidal, no
qual as espirais superiores retinham as bo-
lhas que eventualmente chegassem ao re-
servatrio
[4, 16, 21, 122]
.
Os catabolhas inicialmente construi-
dos tiveram muita aplicao no circuito
extracorpreo. Posteriormente, as funes
dos filtros e catabolhas foram incorporadas
em uma pea nica, resultando em uma
nova gerao de filtros com capacidade e
eficincia variveis, mais sofisticados, com
vrias camadas de materiais de porosidade
decrescente e com dispositivos para elimi-
nao de ar e de bolhas.
A CIRCULAO
EXTRACORPREA NO BRASIL
Pouco depois de Minneapolis ter con-
centrado a cirurgia cardaca e constituir
a primeira escola mundial, abrigando os
dois nicos centros onde se praticava a
cirurgia cardaca sob viso direta com
suporte circulatrio extracorpreo, em
Outubro de 1955, em So Paulo, no Ins-
tituto Sabbado DAngelo, Hugo Felipozzi,
realizou a primeira operao desse tipo
em nosso pas, empregando a bomba
sigmamotor e usando o pulmo do pr-
prio paciente para oxigenar o sangue
[125]
.
Em Novembro de 1956, Felipozzi ini-
ciou a era da cirurgia cardaca sob viso
direta com circulao e oxigenao extra-
corpreas, na Amrica do Sul, com a utili-
zao da bomba corao-pulmo equipa-
da com oxigenador de discos modelo Kay-
Cross, adaptado e montado nas oficinas de
uma fbrica de cigarros
[126]
.
Logo aps, Zerbini iniciou os trabalhos
experimentais para a implantao da cirur-
gia cardaca com circulao extracorprea
no Hospital das Clnicas da Universidade
de So Paulo e criou a oficina experimen-
tal para a fabricao de equipamentos, des-
de cedo dirigida por Adib Jatene, cujo tra-
balho foi fundamental na padronizao dos
aparelhos e na sistematizao das tcnicas
da circulao extracorprea em nosso meio.
Em 1958, Felipozzi
[127]
e colaborado-
res, construiram a sua verso do oxigena-
dor de discos e iniciaram a construo de
mquinas corao-pulmo com tecnologia
adaptada aos recursos disponveis em nos-
so meio.
Em 1958, Domingos Junqueira de
Moraes realizou com sucesso a cirurgia com
extracorprea, utilizando o oxigenador de
bolhas modelo De Wall-Lillehei. Em 1959,
um aparelho corao-pulmo completo,
equipado com oxigenador de bolhas mo-
delo Lillehei-De Wall-Zuhdi, foi construi-
do na oficina corao-pulmo artificial do
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Zerbini iniciou sua primeira srie de casos
27
operados com circulao extracorprea,
usando oxigenadores de discos e, posteri-
ormente, oxigenadores de bolhas
[7, 126]
.
Moraes, pioneiramente, praticou com su-
cesso a hemodiluio, pelo uso de plasma
para substituir o sangue no sistema cora-
o-pulmo
[128]
.
Nos anos sessenta, Waldir Jazbik, no
Rio de Janeiro e Adib Jatene, em So Pau-
lo, construiram oxigenadores de bolhas
reusveis, de vidro e ao inoxidvel, do tipo
concntrico, com permutador de calor
acoplado, que permitiram ao nosso conti-
nente ingressar na fase adulta da circula-
o extracorprea, com menor dependn-
cia de tecnologia importada
[18,129]
.
Em 1968, Paulo Rodrigues da Silva,
construiu o seu modelo de sistema cora-
o-pulmo artificial, com um oxigenador
de bolhas reutilizvel, todo em ao inoxi-
dvel, compacto, utilizando pela primeira
vez no pas, o permutador de calor em es-
piral, imerso no conjunto dos cilindros. Um
conjunto adicional de bombas e mdulo
de permutao de calor, de pequenas di-
menses, facilitava o transporte do equi-
pamento entre hospitais, otimizando o uso
de uma aparelhagem de difcil obteno e
de elevado custo
[130]
.
O primeiro oxigenador descartvel em
nosso pas, foi construido em 1975, por
Domingos Junqueira de Moraes e
comercializado pela empresa DMG. Logo
a seguir, em 1978, Kenji Nakiri construiu
um modelo de oxigenador descartvel, ba-
seado no oxigenador Lillehei-De Wall-
Travenol. Adib Jatene com o oxigenador
Jatene-Macchi e Otoni Moreira Gomes,
com o oxigenador Gomes-Flumen, conso-
lidaram a existncia dos descartveis em
nosso pas. Estava iniciada a fase industri-
al dos equipamentos para circulao extra-
corprea, que possibilitou a expanso da-
quela tecnologia pelo territrio nacional e
por diversos pases vizinhos
[18, 126, 129]
.
Desde o final da dcada de sessenta,
Zerbini foi o grande propulsor da cirurgia
cardaca brasileira, tornando-se ao longo
do tempo, o mais eminente operrio do
corao, como gostava de ser chamado.
A circulao extracorprea em seu servi-
o esteve cargo de sua esposa Dirce
Zerbini e de Dagoberto Silveira Conceio.
Ao longo de sua brilhante carreira, Zerbini
projetou a cirurgia brasileira no exterior e
construiu a maior escola de cirurgia card-
aca da Amrica Latina. Euryclides de Je-
sus Zerbini faleceu em 23 de Outubro de
1993, aos 81 anos de idade. Deixou uma
legio de discpulos no Brasil e nos demais
pases latinoamericanos que do continui-
dade sua obra imperecvel. Dentre seus
colaboradores mais prximos destacam-se
Adib Jatene, pela maestria com que reali-
za as operaes e Domingo Braile que, ra-
pidamente, assumiu a posio de maior au-
toridade nacional em proteo do miocr-
dio, alm de comandar uma indstria de
ponta que produz insumos para cirurgia car-
daca e circulao extracorprea.
O exemplar Zerbini assim definia seu
trabalho: Operar divertido, uma arte,
cincia e faz bem aos outros.
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33
Introduo Circulao
Extracorprea
2
Podemos considerar que a fase moder-
na da cirurgia cardaca teve incio com o
advento da circulao extracorprea. Essa
tecnologia permitiu aos cirurgies parar o
corao, incisar suas paredes, examinar
detalhadamente o seu interior e corrigir as
leses existentes sob viso direta.
A circulao extracorprea, em um sen-
tido mais amplo, compreende o conjunto de
mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas
mediante as quais se substituem temporaria-
mente, as funes do corao e dos pulmes,
enquanto esses rgos ficam excluidos da cir-
culao. As funes de bombeamento do co-
rao so desempenhadas por uma bomba
mecnica e as funes dos pulmes so
substituidas por um aparelho capaz de reali-
zar as trocas gasosas com o sangue. Um n-
mero de tubos plsticos une os diversos com-
ponentes desse sistema entre s e ao paciente,
constituindo a poro extracorprea da cir-
culao. A oxigenao do sangue, o seu bom-
beamento e circulao, fazem-se externa-
mente ao organismo do indivduo
[1 - 4]
.
Na prtica, comumente se denomina o
sistema utilizado para a circulao extracor-
prea de mquina corao-pulmo artificial,
aparelho corao-pulmo artificial, ou, sim-
plesmente, bomba corao-pulmo. No jar-
go da especialidade, as equipes costumam
referir-se simplificadamente bomba, para
designar o sistema corao-pulmo artificial.
A parte motora do aparelho corao-
pulmo artificial consiste de uma bomba
mecnica que impulsiona o sangue atravs
o sistema circulatrio do paciente e a parte
oxigenadora consiste de um aparelho, o
oxigenador, que permite a introduo do
oxignio no sangue e a remoo do dixido
de carbono (CO
2
)
[3, 4]
.
Desde a pioneira operao realizada
por Gibbon em 1953 at os dias atuais,
ocorreram o nascimento, o crescimento e
o desenvolvimento da cirurgia cardiaca
moderna, e com ela, da circulao extra-
corprea, com velocidade inigualvel, sen-
do suplantada, apenas, pela velocidade do
desenvolvimento da informtica.
No seu incio, a circulao extracorprea
era limitada a oxigenar e bombear o sangue
por perodos curtos, suficientes apenas para a
realizao das operaes mais simples. Os
equipamentos eram artesanalmente cons-
truidos e as tcnicas eram rudimentares. Os
procedimentos de maior porte, freqente-
mente, se acompanhavam de grandes com-
plicaes, raramente reversveis.
A circulao extracorprea moderna,
no apenas substitui as funes cardiopul-
monares mas, ao mesmo tempo, preserva
34
a integridade celular, a estrutura, a funo
e o metabolismo dos rgos e sistemas do
indivduo, enquanto operaes mais com-
plexas e prolongadas so realizadas pela
equipe cirrgica.
Os progressos com relao indicao
das cirurgias, a possibilidade da sua reali-
zao em pacientes idosos e em crianas,
mesmo recm-nascidas, em portadores de
leses mais complexas, em pacientes gra-
ves com doenas sistmicas associadas, a
cirurgia na fase aguda e nas complicaes
do infarto do miocrdio, das disseces
articas, do implante de coraes artifici-
ais e mesmo a cirurgia dos transplantes car-
dacos, estimularam a evoluo das tcni-
cas de circulao extracorprea e o desen-
volvimento dos equipamentos mais sofisti-
cados disponveis nos dias atuais
[2, 5, 6]
.
CIRCULAO NORMAL
Na circulao natural, o sangue deso-
xigenado ou venoso, que cedeu oxignio
aos tecidos, retorna ao trio direito, atra-
vs das duas grandes veias cavas, superior
e inferior. Do trio direito, o sangue alcan-
a o ventrculo direito de onde bombea-
do para a artria pulmonar e seus ramos
para, finalmente, atravessar a rede capilar
pulmonar. Nos capilares pulmonares o san-
gue recebe o oxignio do ar contido nas vias
areas dos pulmes e nelas elimina o
dixido de carbono. Aps as trocas gasosas
nos capilares o sangue arterializado cole-
tado pelo sistema de veias pulmonares e
dirigido ao trio esquerdo, de onde alcan-
a o ventrculo esquerdo e bombeado
para a aorta e seus ramos arteriais, percor-
rendo o sistema arterial, arteriolar, e capi-
lar, na intimidade de todos os tecidos. Nes-
sa imensa rede capilar do organismo, o san-
gue cede oxignio e outros elementos nu-
tritivos aos tecidos e capta o dixido de car-
bono e outros dejetos produzidos pelo
metabolismo celular. Aps passar pelos ca-
pilares dos tecidos, o sangue alcana o sis-
tema de vnulas e veias que convergem
para formar as grandes veias cavas superi-
or e inferior, retornando novamente ao co-
rao
[1, 2, 7]
. Esta atividade circulatria
ininterrupta mantm a viabilidade e a fun-
o de todos os tecidos do organismo. (Fig.
2.1). O dixido de carbono eliminado pe-
los pulmes, enquanto outros dejetos so
eliminados pelos rins ou metabolizados no
fgado, para posterior excreo.
Fig.2.1 Representao esquemtica da circulao
normal. O sangue do corao esquerdo transita pelas
artrias at atravessar o sistema capilar do organismo
e retorna ao corao direito pelas grandes veias cavas
superior e inferior.
35
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA
CIRCULAO EXTRACORPREA
Na circulao extracorprea, o sangue
venoso desviado do corao e dos pul-
mes ao chegar ao trio direito do pacien-
te, atravs de cnulas colocadas nas veias
cavas superior e inferior. Da, por uma li-
nha comum, o sangue venoso levado ao
oxigenador, onde, atravs de um percurso
por cmaras especiais, recebe oxignio e eli-
mina gs carbnico e, em seguida, cole-
tado para ser reinfundido ao paciente. Do
oxigenador, e j arterializado, o sangue
bombeado para um ponto do sistema arte-
rial do paciente, geralmente a aorta ascen-
dente, de onde percorre o sistema arterial
e distribuido a todos os rgos, cedendo
oxignio aos tecidos para a realizao dos
processos vitais, e recolhendo o dixido de
carbono neles produzido. Aps circular pelo
sistema capilar dos tecidos o sangue volta
ao sistema das veias cavas superior e infe-
rior, onde continuamente recolhido, para
ser levado ao oxigenador
[1,2,5,6]
. Este proces-
so mantido pelo tempo necessrio cor-
reo da leso cardaca e dele depende a
preservao da integridade morfolgica e
funcional de todos os rgos do paciente
(Fig. 2.2).
Isto significa que, em um adulto m-
dio, a mquina corao-pulmo artificial,
deve coletar 3 a 5 litros de sangue por mi-
nuto e distribu-lo em uma grande superf-
cie onde exposto ao oxignio para as tro-
cas gasosas. A seguir, o sangue deve ser
novamente coletado, separado do excesso
de gs, filtrado e bombeado sob presso no
sistema arterial do paciente. O processo
deve ser continuado por perodos de at
algumas horas, se necessrio, sem alterar
significativamente as propriedades biolgi-
cas do sangue ou a integridade dos seus ele-
mentos celulares e proteinas
[1, 6, 7]
.
OXIGENADORES
Os oxigenadores so os aparelhos utili-
zados para a realizao das trocas gasosas
com o sangue, durante a circulao extra-
corprea. Estas consistem na captao de
oxignio pela hemoglobina das hemcias,
para distribuio aos tecidos e na remoo
do dixido de carbono produzido nos teci-
dos, para eliminao do organismo. Os oxi-
genadores mais utilizados nas ltimas d-
cadas so de dois tipos principais, confor-
Fig. 2.2. Representao esquemtica da circulao
extracorprea. O sangue recolhido das veias cavas
superior e inferior e drenado para o oxigenador, onde
arterializado. Em seguida, a bomba arterial impulsiona o
sangue oxigenado para o sistema arterial do paciente.
36
me o mtodo utilizado para a introduo do
oxignio no sangue:
a. Oxigenadores de bolhas. So os mais
antigos. O oxignio dispersado no in-
terior de uma coluna do sangue, em
microjatos, que produzem bolhas. As
trocas gasosas se processam na superf-
cie das bolhas
[8,9]
. Nos dias atuais esto
abandonados. So raramente usados e
seus fabricantes j interromperam a sua
produo.
b. Oxigenadores de membranas. So os
mais modernos. Existe uma membrana
semi-permevel que separa o sangue do
oxignio e as trocas gasosas so feitas
por difuso dos gases atravs a mem-
brana ou atravs de poros existenes nas
membranas. Simulam, com grandes
vantagens, as trocas gasosas que ocor-
rem nos pulmes
[10, 11]
.
MQUINA CORAO-PULMO
O conjunto de bombas, arterial,
aspiradoras e bomba dagua , geralmente,
montado em um nico suporte ou console,
e constitui a mquina extracorprea
[1, 6]
.
Esta mquina o nico ponto do sistema
onde h gerao de energia, para impulsio-
nar o sangue pelo sistema circulatrio do pa-
ciente e atravs dos componentes do prprio
oxigenador; para recolher o sangue extrava-
sado ou coletado no campo operatrio, bem
como para as trocas trmicas (Fig. 2.3).
A energia necessria ao deslocamento
do sangue pelo circuito extracorpreo e
pelo sistema circulatrio dos pacientes
fornecida pela bomba arterial.
BOMBAS ASPIRADORAS
A abertura das cavidades cardacas,
as manobras cirrgicas no seu interior e
a circulao colateral, permitem o extra-
vasamento de sangue no campo operat-
rio. Outras bombas, geralmente duas ou
trs, semelhantes bomba arterial, cha-
madas bombas aspiradoras, coletam o san-
gue do campo operatrio e o transportam
a um reservatrio especial, o reservatrio
de cardiotomia, de onde o sangue dre-
nado para o oxigenador, mantendo o vo-
lume total constante, sem perdas exter-
nas. Uma dessa bombas usada para as-
pirar o sangue e evitar a distenso e con-
seqente injria do ventrculo esquerdo,
durante as operaes; denominada bom-
ba de descompresso ventricular.
Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas
arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem
para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos
de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.
37
PERMUTADOR DE CALOR
E HIPOTERMIA
A exposio do sangue do paciente
temperatura da sala de operaes, o conta-
to com o oxignio e a evaporao de vapor
dagua propiciam perdas de calor e, portan-
to, a reduo da temperatura dos pacien-
tes. Para compensar esse fenmeno, uma
bomba circula gua morna, uma tempe-
ratura mxima de 40 a 42
o
C, atravs de um
circuito especial existente dentro do oxi-
genador, onde se processam trocas trmi-
cas, que reaquecem o sangue e mantm a
temperatura dos pacientes nos nveis de-
terminados pela equipe cirrgica.
Outras vezes necessrio reduzir o d-
bito da bomba arterial, para facilitar as tc-
nicas operatrias e algumas manobras ci-
rrgicas. Para compatibilizar essa menor
oferta de oxignio aos tecidos com o seu
consumo, costuma-se reduzir a temperatura
do organismo do paciente. A hipotermia
reduz a velocidade das reaes qumicas do
metabolismo e, em conseqncia, reduz as
necessidades de oxignio do organismo.
A hipotermia induzida pela circula-
o de gua gelada no permutador trmico
do oxigenador at o paciente alcanar a
temperatura desejada. A reverso da hipo-
termia, ou seja, o reaquecimento do paci-
ente, se obtm circulando gua morna no
permutador de calor. Os mecanismos das
trocas de calor entre a gua que circula no
permutador trmico e o sangue, bem como
as trocas entre o sangue e o organismo do
paciente, so semelhantes, durante os pro-
cedimentos de hipotermia, em ambas as
fases, de resfriamento e de reaquecimento.
As temperaturas da gua, do sangue no
oxigenador e do paciente so cuidadosa-
mente monitorizadas para assegurar que
no haver desprendimento de gases em
conseqncia de alteraes da solubilida-
de por variaes trmicas bruscas.
CIRCUITO EXTRACORPREO
O conjunto de elementos da circula-
o extracorprea, tais como cnulas, tu-
bos plsticos, conectores, reservatrios e
filtros, quando posicionados em seqncia
para uso, constituem o circuito extracor-
preo, ou simplesmente, circuito. Podemos
definir o circuito como sendo o conjunto
de elementos que fazem a interligao en-
tre a bomba, o oxigenador e o paciente.
Os circuitos podem ser de diversos ti-
pos. Embora exista um desenho bsico, seus
detalhes, entretanto, costumam correspon-
der s preferncias da equipe cirrgica. Em
certos casos, os circuitos so desenhados
para atender s necessidades especiais de
determinados procedimentos cirrgicos.
O circuito representado na figura 2.4,
corresponde ao circuito bsico, para um
oxigenador de membranas, utilizado para
a maioria das operaes. As cnulas das
veias cavas superior e inferior so unidas
por um conector em formato de Y, originan-
do a linha venosa, que leva o sangue venoso
do paciente at o reservatrio venoso do oxi-
genador. Esta drenagem se inicia por ao
da gravidade e se mantm por sifonagem. O
sangue escoa pela linha venosa graas ao
desnvel que deve existir entre o trio di-
reito do paciente e a entrada do reservat-
rio venoso do oxigenador, geralmente de
40 a 60cm, para uma drenagem adequada.
As linhas aspiradoras servem para aspi-
38
rar o sangue extravasado das cavidades
cardiacas, atravs das bombas aspiradoras,
para o reservatrio de cardiotomia, onde fil-
trado e devolvido ao oxigenador atravs a
linha de cardiotomia, mantendo constante
o volume de sangue do paciente e do siste-
ma extracorpreo. O reservatrio venoso do
oxigenador coleta o sangue j desborbulha-
do e filtrado, pronto para as trocas gasosas.
Desse reservatrio venoso, o sangue as-
pirado pela bomba arterial, que o impulsio-
na atravs do compartimento das membra-
nas, onde recebe o oxignio e elimina o
dixido de carbono e, em continuidade para
a linha arterial, que termina na cnula arte-
rial ou artica, inserida na aorta ascenden-
te do paciente, de onde distribudo para
todo o organismo.
Os elementos acima analisados so os
componentes essenciais do circuito. Alguns
outros, freqentemente usados, tornam o
circuito mais complexo porm, aumentam
a segurana e a eficcia dos procedimen-
tos. So elementos auxiliares e cumprem
importantes funes. Os principais so: fil-
tros microporosos, catablhas, monitores
de presso, de fluxos e de temperaturas.
MATERIAIS E COMPATIBILIDADE
O sangue circula por um conjunto de
elementos, oxigenadores, tubos, reservat-
rios, filtros e conectores, com os quais tem
contato direto. Os materiais usados na
contruo dos componentes da circulao
extracorprea devem ser criteriosamente
escolhidos e testados. Esses materiais de-
Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1.
reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo
do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso
ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de
gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal
circulation, 1995).
39
vem ser resistentes aos impactos para evi-
tar fraturas durante o uso, no devem rea-
gir quimicamente com os componentes do
sangue nem liberar resduos qumicos na
corrente sangunea.
As superfcies com as quais o sangue
tem contato devem ser polidas, extrema-
mente lisas, apresentar potencial de cargas
eltricas negativas e ter muito baixo nvel
de absoro de gua.
Todas as peas devem ser construidas de
modo a ter bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas
gasosas, grumos celulares ou fibrina do san-
gue possam ser acumulados
[12,13]
.
ANTICOAGULAO
O sangue permanece na forma lquida
enquanto se mantm em contato com as su-
perfcies internas do corao (endocrdio) e
dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o
sangue entra em contato com outra superf-
cie, de qualquer natureza, biolgica ou no,
ocorre um conjunto de reaes que resultam
na coagulao.
Durante a circulao extracorprea, h
necessidade de fazer o sangue circular atavs
de um intrincado circuito, em cuja constru-
o se utilizam diversos materiais, com os
quais o sangue entra em contato. Embora
biocompatveis, todos aqueles materiais esti-
mulam, em maior ou em menor grau, as rea-
es que levam coagulao do sangue.
, portanto, essencial que a coagula-
o do sangue seja inibida, para que os pro-
cedimentos de circulao extracorprea
possam ser realizados. A heparina a dro-
ga anticoagulante utilizada com essa fina-
lidade. Ela administrada em doses que va-
riam de 2 a 4mg/Kg de peso do paciente,
imediatamente antes da insero das c-
nulas arterial e venosas, respectivamente,
na aorta e no trio direito dos pacientes.
Dessa forma, os fenmenos da coagulao
do sangue so inibidos, antes de qualquer
contato com as superfcies do circuito ex-
tracorpreo. A anticoagulao mantida
por todo o tempo necessrio utilizao
da circulao extracorprea. A atividade
anticoagulante da heparina monitorizada
e doses adicionais podem ser administra-
das, se necessrio, conforme os protocolos
previamente estabelecidos para a anticoa-
gulao
[2,14,15]
.
Ao final do procedimento, constatada a
adequcia do reparo cirrgico, as cnulas so
removidas e a heparina neutralizada, com o
objetivo de permitir a normalizao das fun-
es do sistema de coagulao. O antdoto
universalmente utilizado para a neutralizao
da heparina a protamina, sob a forma de
cloridrato ou, mais comumente, o sulfato. A
equivalncia da atividade biolgica entre a
heparina e a protamina de aproximadamen-
te 1:1, significando que cada 1 miligrama de
heparina neutralizado por 1mg. de prota-
mina
[16, 17]
. Prefere-se, contudo, usar as uni-
dades internacionais, como padro de con-
centrao eficaz da heparina, ao invs da
massa. Nesse contexto, cada 1 mg de
heparina corresponde aproximadamente
100 UI (unidades internacionais).
Aps a neutralizao da heparina a
hemostasia revista e a operao termi-
nada pelo fechamento da cavidade torcica
e drenagem do mediastino.
Se um determinado paciente apresen-
ta reaes prvias ou secundrias ao uso da
40
heparina, esta pode ser substituda por dro-
gas alternativas, para a anticoagulao,
embora esse procedimento seja de maior
complexidade.
TRAUMATISMO DO SANGUE
O bombeamento artificial do sangue e
a sua circulao por superfcies plsticas r-
gidas ou pouco flexveis e no biolgicas,
produzem traumatismo e injria aos ele-
mentos celulares e proteicos, diretamente
proporcional ao tempo de durao do pro-
cedimento. Embora este traumatismo seja
bem tolerado pela maioria dos pacientes,
em determinadas circunstncias os seus
efeitos adversos so mais pronunciados e
podem tornar-se clinicamente aparentes,
contribuindo substancialmente para o de-
senvolvimento de complicaes aps a
operao.
A escolha adequada dos equipamen-
tos e circuitos e a conduo criteriosa dos
procedimentos de circulao extracorprea,
contribuem significativamente para mini-
mizar a injria ao sangue e demais tecidos
do paciente, permitindo reduzir o nmero
e a severidade das complicaes
[18, 19]
.
PROTEO DO MIOCRDIO
O acesso ao corao implica, necessa-
riamente, na interrupo do seu funciona-
mento, por um perodo de tempo suficien-
te para a correo das leses existentes no
seu interior. Portanto, necessrio utilizar
mtodos capazes de impedir o desenvolvi-
mento de leses do miocrdio, produzidas
pela interrupo do fornecimento do oxi-
gnio utilizado no seu metabolismo. Num
sentido amplo, aqueles mtodos so conhe-
cidos como mtodos de proteo do mio-
crdio. Os mtodos mais usados incluem a
reduo das necessidades metablicas pela
hipotermia miocrdica e o suprimento in-
termitente ou contnuo de sangue oxige-
nado, com ou sem variaes da sua tempe-
ratura. Estes mtodos incluem a infuso de
solues ricas em potssio na circulao
coronariana, para promover a parada qua-
se instantnea do corao, sem consumo
de energia. As solues que tem essa pro-
priedade so chamadas de solues
cardioplgicas. A proteo do miocrdio
contra a injria isqumica durante a ope-
rao essencial para assegurar a recupe-
rao funcional imediata do corao
[20 - 24]
.
BASES FISIOLGICAS
DA CIRURGIA CARDACA
Os pacientes submetidos cirurgia do
corao e dos grandes vasos torcicos dife-
rem uns dos outros pela natureza e pela se-
veridade das leses cardacas que apresen-
tam. Diferem, tambm, dos demais pacien-
tes cirrgicos, pela natureza das tcnicas
operatrias e auxiliares empregadas, bem
como, pela possibilidade do comprometi-
mento simultneo de outros sistemas org-
nicos, principalmente os sistemas nervoso,
pulmonar e renal.
O objetivo fundamental do tratamen-
to cirrgico das doenas do corao e dos
grandes vasos o restabelecimento da fun-
o cardaca. As manifestaes das doen-
as cardacas ou dos grandes vasos so va-
riveis e dependem, em grande parte, da
capacidade de reserva do corao e dos
seus mecanismos de compensao.
As doenas do corao e dos grandes
41
vasos podem ser de natureza congnita ou
adquirida, sendo estas ltimas representa-
das principalmente pela febre reumtica e
pela aterosclerose. Independente da natu-
reza da doena, se congnita ou adquirida,
a falncia funcional do corao, ocorre em
conseqncia de um dos seguintes meca-
nismos:
a. Dificuldade de enchimento ventricular;
b. Resistncia ao esvasiamento ventricular;
c. Afluxo excessivo de sangue aos
ventrculos;
d. Afluxo excessivo de sangue aos
pulmes;
e. Insuficiente afluxo de sangue aos
pulmes;
f. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio;
g. Contrao miocrdica inadequada;
h. Distrbios da conduo eltrica.
Os mecanismos acima assinalados po-
dem ser desencadeados por uma enorme va-
riedade de leses localizadas nos grandes va-
sos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas
grandes veias (cavas e pulmonares), nos tri-
os ou no septo interatrial, nos ventrculos ou
no septo interventricular, nas vlvulas car-
dacas, no sistema especial de conduo
eltrica intra-cardaca ou no sistema de ir-
rigao do miocrdio ventricular (circula-
o coronariana)
[25 - 27]
.
O grau de benefcio da correo cirr-
gica depende da extenso do comprometi-
mento da funo do miocrdio e da
vasculatura arteriolar pulmonar, produzido
pelas doenas. Quanto menor o compro-
metimento do miocrdio pela doena, tan-
to melhor, via de regra, a recuperao fun-
cional aps a operao.
A sobrevida imediata e a sua qualida-
de aps a cirurgia dependem, fundamental-
mente: a. da extenso das leses perma-
nentes produzidas pela doena sobre o mi-
ocrdio ou outros rgos; b. da capacidade
do corao e demais rgos vitais de tole-
rar o estresse imposto pela cirurgia e por
eventuais complicaes ps-operatrias; c.
da recuperao funcional dos sistemas car-
diovascular e respiratrio, at um ponto em
que as necessidades metablicas do pacien-
te, para as suas atividades dirias, possam
ser inteiramente supridas
[27]
.
Os sistemas que podem apresentar al-
teraes funcionais aps a cirurgia carda-
ca so, principalmente, o cardiovascular, o
respiratrio, o sistema renal e o sistema
nervoso central. A funo normal de todos
os sistemas do organismo, depende do ade-
quado suprimento de oxignio para as suas
atividades metablicas. Quando a funo
cardaca, aps a operao, adequada, o
fornecimento de oxignio e outros
metabolitos est assegurado e a sobrevida
do paciente a regra. Ao contrrio, o orga-
nismo tolera um dbito cardaco baixo,
apenas por determinados perodos de tem-
po, antes que as funes dos diversos siste-
mas entrem em colapso. Quando as medi-
das de apoio funo cardaca, farmacol-
gico ou mecnico, no so suficientes para
normalizar ou para, pelo menos, manter um
dbito cardaco marginal, a sobrevida tor-
na-se altamente improvvel
[27, 28]
.
A qualidade do dbito cardaco imedia-
tamente aps a operao, depende do ade-
quado planejamento e conduo dos seguin-
tes procedimentos da sala de operaes e do
ps-operatrio: a. Procedimento anestsico;
b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do
42
miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-ope-
ratrio. O planejamento ou a conduo ina-
dequada de qualquer desses eventos intima-
mente relacionados, pode ser causa de
insucesso do tratamento cirrgico.
Um nmero de fatores ligados s do-
enas cardiovasculares e a associao com
outras doenas interfere nos resultados do
tratamento cirrgico. Essas associaes
constituem fatores que acentuam os riscos
habitualmente envolvidos naqueles proce-
dimentos. Os fatores de risco mais impor-
tantes so: disfuno ventricular, elevao
da resistncia vascular pulmonar, idades
extremas (recm nato ou idoso), comple-
xidade da doena cardaca, desnutrio,
disfuno renal, alteraes da coagulao,
tempo de perfuso prolongado, diabetes,
obesidade, hipertenso arterial, doenas
respiratrias, infeco ativa (endocardite)
e leses neurolgicas recentes.
COMPLICAES
Uma das caractersticas dos pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circu-
lao extracorprea a facilidade com que
os demais sistemas orgnicos podem ser
afetados, por alteraes primrias da fun-
o do sistema cardiovascular. As funes
pulmonares, neurolgicas, renais e hepti-
cas, principalmente, dependem da adequa-
da e contnua nutrio e, rapidamente
colapsam, diante de redues do dbito
cardaco.
Uma variedade de complicaes pode
ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos
grandes vasos, algumas relacionadas ao
manuseio anestsico, outras relacionadas
cirurgia e outras relacionadas circula-
o extracorprea. Com freqncia, dif-
cil atribuir uma determinada complicao
um procedimento especfico, em funo
da interrelao dos procedimentos na sala
de operaes. As complicaes mais
freqentemente encontradas so: hemor-
ragias, baixo dbito cardaco, disfuno res-
piratria, disfuno renal, alteraes neu-
rolgicas e infeces
[19,29,30]
.
O SERVIO DE CIRURGIA CARDACA
O tratamento cirrgico das doenas
cardiovasculares em todas as suas fases, pr-
operatria, intra e ps-operatria envolve
a participao integrada e harmnica de di-
versos servios, laboratrios e especialistas,
constituindo uma equipe multidisciplinar
[31]
. O comando geral da equipe bem como
o inter-relacionamento com os demais es-
pecialistas, em todas as circunstncias,
da responsabilidade do cirurgio. A inter-
dependncia dos servios, laboratrios e es-
pecialistas envolvidos no tratamento dos
pacientes representada na figura 2.5.
A SALA DE OPERAES
Devido natureza das tcnicas cirr-
gicas empregadas e necessidade da cir-
culao extracorprea nos centros cirr-
gicos dos hospitais, existem salas de ope-
raes especificamente destinadas ci-
rurgia cardaca, de maior complexidade
que aquelas destinadas aos procedimen-
tos cirrgicos gerais.
A sala de operaes planejada em
integrao com as demais reas de apoio
do centro cirrgico, para facilitar a movi-
mentao e circulao dos pacientes e do
pessoal cirrgico, isolar as reas limpas e
43
evitar contaminao externa. Uma sala
para cirurgia cardaca deve ser ampla, com
rea mnima de 25 a 30 m
2
, devido ne-
cessidade de abrigar uma grande varieda-
de de equipamentos especiais, como os apa-
relhos para monitorizao hemodinmica,
colcho trmico e seu mdulo de controle,
desfibrilador, mquina corao-pulmo, e
mdulos de hipotermia, dentre outros, alm
dos equipamentos habitualmente dispon-
veis nas salas de operaes. A sala deve ter
boa iluminao, com um foco central e fo-
cos accessrios, livremente ajustveis e sem
espelhos refletores para minimizar a pro-
duo de calor. A temperatura ambiente
deve ser ajustada em 20 - 22
o
C e a umida-
de do ar deve estar em torno dos 55 a
60%
[32]
.
Anexa sala de operaes, existe uma
sala menor, que serve estocagem dos equi-
pamentos e aparelhos de uso dirio na ci-
rurgia e na circulao extracorprea. Esta
sala ainda abriga um refrigerador, que man-
tm diversas solues baixa temperatu-
ra, para o preparo das solues de
cardioplegia e para irrigao do corao, e
uma mquina para produzir gelo, que ser
usado com a bomba dgua durante os pro-
cedimentos com hipotermia. A sala serve
ainda para a montagem preliminar da bom-
ba corao-pulmo.
Anexa s salas anteriores, ou nas suas
proximidades, uma outra pequena sala
abriga uma extenso do laboratrio cen-
tral, que realiza exames de controle dos
pacientes durante a operao, principal-
mente as dosagens dos gases sanguneos,
hematcrito e dosagens de eletrolitos e
Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios
e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os
diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.
44
glicose, dentre outras. So os exames in
situ ou exames realizados junto aos paci-
entes. Cada vez mais, um maior nmero de
exames realizado junto aos pacientes,
para avaliao imediata dos resultados, ao
invs de serem realizados no laboratrio
central do hospital. Com freqncia, aque-
le laboratrio anexo sala de operaes ser-
ve de apoio ao banco de sangue, para esto-
car o sangue e derivados que sero utiliza-
dos nas cirurgias.
Todos os preparativos da sala de ope-
raes so feitos pelo enfermeiro do centro
cirrgico e pela instrumentadora cirrgica
designada para a operao, enquanto o
perfusionista prepara a mquina corao-
pulmo para a circulao extracorprea. O
preparo preliminar antecede a chegada do
paciente sala de operaes, para reduzir
a sua ansiedade e outros inconvenientes de
uma espera prolongada e, principalmente,
desnecessria. Os principais elementos que
devem ser providenciados pela equipe do
centro cirrgico so: material de anestesia
adequado ao paciente, cilindro de oxig-
nio de reserva, para emergncias com a fon-
te de gs da circulao extracorprea, col-
cho trmico sobre a mesa cirrgica,
monitor de eletrocardiograma e desfibrila-
dor com cabos, ps, pasta eletroltica,
teletermmetro e transdutores apropriados,
bistur eltrico, caixa bsica de instrumen-
tos cirrgicos, caixa especializada com ins-
trumental para cirurgia do corao e dos
grandes vasos, afastadores de esterno, ser-
ra eltrica para a esternotomia, bandejas
para puno ou disseco arterial e veno-
sa, para cateterismo vesical, para antissep-
sia, soro fisiolgico morno, gelo para uso
na perfuso e sangue, previamente testado
e cruzado para o paciente, na sala de ope-
raes.
Em geral, o paciente recebido na sala
de operaes, pelo enfermeiro da sala que
confere a sua identificao, o pronturio
mdico e o mapa operatrio. Imediatamen-
te aps, so instalados os eletrodos para a
monitorizao do eletrocardiograma, en-
quanto uma veia perifrica puncionada e
a anestesia induzida pelo anestesista. To-
dos os demais preparativos, de um modo
geral, so feitos com o paciente j
anestesiado, exceto quando circunstnci-
as especiais recomendam o contrrio.
O PERFUSIONISTA
O desenvolvimento da circulao ex-
tracorprea e a sua introduo na sala de
operaes, gerou a necessidade de um pro-
fissional qualificado para ministrar aqueles
procedimentos. Inicialmente, com forma-
o apenas prtica, um tcnico de circula-
o extracorprea, auxiliava os cirurgies
com aquela maquinria e seu manuseio
[33]
.
Os progressos na construo e utilizao
dos equipamentos, o desenvolvimento de
tcnicas mais refinadas, o melhor conheci-
mento da fisiologia e da fisiopatologia da
circulao extracorprea, tornaram neces-
sria a presena de um especialista, para a
ministrao adequada daqueles procedi-
mentos, o Perfusionista
[34,35]
.
O perfusionista um membro da equi-
pe cirrgica com pr-requisitos definidos
na rea das cincias biolgicas e da sade,
com conhecimentos bsicos de fisiologia
circulatria, respiratria, sangunea e re-
nal, de centro cirrgico e esterilizao e
45
com treinamento especfico no planeja-
mento e ministrao dos procedimento de
circulao extracorprea
[36 - 38]
.
ROTINAS E PROTOCOLOS
DE TRABALHO
Rotinas descrevem linhas gerais de con-
duta para determinados procedimentos
freqentemente utilizados. As rotinas tem o
objetivo de padronizar os procedimentos, fa-
cilitando a sua rpida execuo por todos os
membros da equipe. Protocolos detalham
cada passo de uma determinada rotina ou
de um procedimento especfico, orientan-
do minuciosamente a sua aplicao.
A experincia tem demonstrado que
nas atividades em que h envolvimento e
participao coletiva, como na cirurgia car-
daca, a existncia de um conjunto de roti-
nas e protocolos, contribui para a ministra-
o de um cuidado melhor e mais cientfi-
co aos pacientes, alm de assegurar a
indispensvel continuidade dos tratamen-
tos habitualmente ministrados.
A ampla integrao e comunicao
entre os diversos membros da equipe envol-
vidos nos procedimentos contribui para
aprimorar a qualidade dos seus resultados.
A perfuso inclui uma srie de proce-
dimentos bem padronizados e repetitivos,
alm das condutas gerais, que so melhor
desempenhados, quando obedecem uma
clara e especfica rotina de trabalho, previ-
amente estabelecida.
As rotinas para a circulao extracor-
prea devem incluir o inventrio das m-
quinas, equipamentos, aparelhos e comple-
mentos habitualmente utilizados, bem
como um planejamento para a sua manu-
teno e reposio
[8,11,25]
.
Os dados relativos aos pacientes, tais
como a doena bsica e outras associadas,
a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a
operao proposta, devem ser do conheci-
mento do perfusionista, para o planeja-
mento e montagem do circuito e a adequa-
da conduo do procedimento.
Na linguagem corrente do ambiente
hospitalar, a circulao extracorprea
comumente referida como perfuso extra-
corprea, ou simplesmente perfuso.
Embora inapropriada, a denominao foi
consagrada pelo uso corrente que garante
o entendimento do seu significado.
A circulao extracorprea uma
tecnologia em permanente evoluo, na
qual os princpios bsicos se encontram
bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
organismo humano ainda no esto in-
teiramente esclarecidos, bem como ain-
da so especulativos diversos mecanis-
mos das reaes do organismo circula-
o extracorprea.
Nos dias atuais, as administraes e as
equipes tem a permanente preocupao
com os custos sempre crescentes dos pro-
cedimentos teraputicos, especialmente os
procedimentos cirrgicos de grande porte.
essencial que os perfusionistas tenham a
preocupao com a economia de custos e
com o melhor aproveitamento possvel das
verbas destinadas prtica da circulao
extracorprea. Um rgido protocolo de con-
trole de custos e um sistema de controle de
qualidade permitem a melhor avaliao da
relao entre os custos e os benefcios dos
procedimentos.
A contnua melhora dos resultados
46
obtidos com o tratamento cirrgico das
doenas cardiovasculares depende do di-
agnstico completo, da correo precisa das
leses existentes e do minucioso planeja-
mento e conduo da perfuso e da prote-
o do miocrdio.
[39]
.
RECENTES PROGRESSOS
Na medida em que a perfuso se tornou
uma tecnologia rotineira e segura na vida
hospitalar, seu uso foi estendido a outras in-
dicaes, alm da correo de leses
intracardacas e dos grandes vasos torcicos.
Usa-se, com alguma freqncia, a cir-
culao extracorprea convencional ou al-
guma de suas variantes, em diversas ou-
tras reas da cirurgia, como por exemplo:
1. Neurocirurgia - Para a resseco de gran-
des aneurismas das artrias intracranianas,
correo de malformaes artrio-venosas
e remoo de certos tumores cerebrais, em
um campo operatrio exangue, pela utili-
zao da parada circulatria total hipotr-
mica
[40, 41]
;
2. Cirurgia de tumores renais com invaso
de veia cava inferior, com tcnicas se-
melhantes s utilizadas em neurocirur-
gia
[42 - 44]
;
3. Cirurgias de tumores da traquia, envol-
vendo a sua bifurcao, podem ser realiza-
das, com o auxlio da perfuso, para a
oxigenao do paciente durante a remo-
o de segmentos da traquia e dos gran-
des brnquios
[45 - 47]
;
4. Cirurgias de transplante de fgado
[48, 49]
;
5. Em determinadas patologias pulmona-
res reversveis, que cursam com grave com-
prometimento do parnquima pulmonar e
impedem as trocas gasosas eficazes, utili-
za-se a assistncia ventilatria prolongada com
oxigenadores de membrana, que pode du-
rar at vrios dias
[50 - 52]
.
6. Em casos onde aps a cirurgia da leso
cardaca, a funo contrtil do corao no
se recupera adequadamente, a perfuso
pode ser continuada, como uma forma de
suporte circulatrio, podendo tambm se
prolongar, conforme as necessidades indi-
viduais
[53 - 55]
;
7. Como mtodo exclusivo de assistncia
circulatria, para falncia de um ou de am-
bos os ventrculos, em pacientes no ope-
rados, candidatos a cirugia imediata ou
espera de doadores para transplantes
[54, 55]
;
8. Como adjunto de suporte circulatrio na
sala de hemodinmica, para determinados
casos de angioplastia coronria, em que a
cirurgia contra-indicada
[56]
;
9. Como veculo de concentraes eleva-
das de drogas quimioterpicas ou para pro-
duzir hipertermia regional, em segmentos
especficos do organismo, geralmente as ex-
tremidades, no tratamento de determina-
dos tipos de cncer, constituindo as tcnicas
de perfuso regional
[57, 58]
;
10. Nos pases de clima frio da Europa e da
Amrica do Norte, para o reaquecimento
lento, com suporte circulatrio de pacien-
tes tornados hipotrmicos pela exposio
47
acidental ao frio ambiente
[59,60]
;
11. Nas unidades de emergncia para a
ressuscitao de pacientes vitimados por
certos envenenamentos, choque cardiog-
nico refratrio ou parada cardio-respirat-
ria de diversas etiologias.
O espectro de aplicao das tcnicas
de circulao extracorprea, tem aumen-
tado significativamente, ao longo dos anos.
O desenvolvimento de novos materiais e
equipamentos e, principalmente, novas
aplicaes tem mantido essa tecnologia em
evoluo ininterrupta, desde a sua intro-
duo o que permite imaginar que, com
toda probabilidade, os seus limites ainda
no esto definidos.
cada vez mais intensa a busca das
equipes de cirurgia cardaca para a utiliza-
o da tecnologia extracorprea em apli-
caes cirrgicas no cardacas, em apli-
caes clnicas ou como suporte para re-
moo de CO
2
, suporte circulatrio tem-
porrio ou como medida de ressuscitao
de pacientes, intoxicaes e outras situa-
es de emergncia
[61]
.
A mdia mundial de operaes car-
dacas com circulao extracorprea
pode ser estimada em aproximadamente
1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000
daquelas operaes so realizadas nos
Estados Unidos da Amrica do Norte
[62]
.
No Brasil, as estimativas apontam a rea-
lizao de aproximadamente 40.000 ope-
raes a cada ano e estima-se um cresci-
mento significativo para os prximos
anos, em funo de necessidades ainda
no atendidas da populao.
48
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51
Fisiologia Cardiovascular
A aplicao prtica da circulao ex-
tracorprea inclui uma srie de procedi-
mentos repetitivos que podem parecer sim-
ples e mecnicos. No existe, contudo,
uma conduta padronizada de perfuso,
aplicvel a todos os pacientes, indepen-
dente de suas caractersticas prprias,
como idade, peso, volemia e hematcrito,
estado geral, grau de comprometimento
cardiovascular e dos demais sistemas org-
nicos, para citar apenas algumas. Ao con-
trrio, os procedimentos so planejados e
conduzidos, de acordo com o diagnstico,
as caractersticas e as necessidades espec-
ficas de cada paciente.
A prtica da circulao extracorprea,
na realidade, pode ser compreendida como
a simulao mecnica de princpios da fi-
siologia do ser humano, especialmente os
princpios relacionados circulao, res-
pirao e balanos hidro-eletroltico e ci-
do-base.
A circulao extracorprea determina
uma fisiologia especial para o organismo
humano, em virtude das caractersticas da
bomba propulsora, das relaes entre o san-
gue e o oxigenador durante as trocas gaso-
sas e das relaes entre o fluxo arterial e a
microcirculao, na nutrio dos tecidos.
A comparao dos fenmenos da cir-
culao extracorprea com os que ocorrem
no organismo intacto permite a compreen-
so da fisiologia do ser humano durante a
perfuso e a resposta do organismo cir-
culao extracorprea.
No presente captulo e nos captulos 4
a 7, sero revistos os principais aspectos da
fisiologia cardiovascular, respiratria, re-
nal, do sangue, da gua e dos eletrolitos.
Sero tambm revistas as suas alteraes
durante a circulao extracorprea.
A funo adequada dos tecidos do or-
ganismo depende da qualidade da funo
celular. Esta, por sua vez, depende de con-
dies timas do meio ambiente no qual
as clulas vivem, o lquido extracelular. As
condies timas do meio ambiente celu-
lar incluem as concentraes de materiais
nutritivos, hormnios e dejetos do meta-
bolismo, a tenso dos gases respiratrios e
a temperatura. Um meio ambiente timo
para a atividade celular somente pode ser
mantido por um fluxo sanguneo ininter-
rupto para os tecidos, funo primordial do
sistema circulatrio, no qual o corao ser-
ve como nica fonte de energia propulso-
ra do sangue.
O organismo humano percorrido pela
corrente sangunea com a finalidade de
nutrir os seus diversos tecidos. Essa tarefa
3
52
executada pelo conjunto de elementos
que constituem o sistema cardiovascular:
corao, artrias, veias, capilares e vasos
linfticos.
A energia utilizada para a circulao
do sangue fornecida pela contrao da
massa muscular do corao. Os dois tron-
cos arteriais que recebem o sangue impul-
sionado pelos ventrculos, aorta e artria
pulmonar, subdividem-se em ramos, me-
dida que se afastam do corao. Ao se
aproximar dos tecidos que vo irrigar, seu
calibre est bastante reduzido. Os ramos de
menor calibre, as arterolas, terminam
numa fina rede vascular, composta pelos
capilares, que irrigam todos os tecidos. Nos
pulmes as paredes dos capilares so atra-
vessadas pelos gases. Nos demais tecidos
do organismo os capilares recolhem o gs
carbnico e outros dejetos do metabolismo
e cedem oxignio, aminocidos, lipdios,
glicose, e os demais elementos necessrios
funo celular. Os elementos nutritivos,
ao deixar a corrente circulatria, penetram
nos lquidos dos tecidos. Parte desse lqui-
do recolhida pelos capilares linfticos.
As funes essenciais do sistema circu-
latrio so, na realidade, exercidas pelos
capilares, servindo os demais elementos do
sistema, como propulsores e condutores do
sangue aos tecidos do organismo.
A BOMBA CARDACA
O corao est localizado no interior
do trax, ocupando uma posio aproxi-
madamente central entre os dois pulmes,
no espao chamado mediastino; possui a
forma cnica, com a ponta ou pice volta-
da para baixo, para a frente e para a esquer-
da. A sua base formada pelos dois trios e
pelos grandes vasos.
O corao a bomba propulsora ideal
para o aparelho circulatrio, capaz de im-
pulsionar volumes variados de sangue,
com mecanismos autnomos de controle,
capazes de responder estmulos de natu-
reza qumica e fsica, que podem regular o
seu dbito, de acordo com as necessidades
dos tecidos do organismo. O corao adul-
to se contri e relaxa cerca de 115.000 ve-
zes por dia, impulsionando aproximada-
mente 7.500 litros de sangue pelo corpo.
O corao uma bomba muscular ca,
pulstil, dividida em quatro cmaras. As
cmaras superiores so os trios e as inferi-
ores so os ventrculos.
Os trios, de paredes mais finas, rece-
bem o sangue que flui das veias; so cma-
ras receptoras ou cmaras de acesso aos
ventrculos. Tambm bombeiam fraca-
mente o sangue para auxiliar o enchimen-
to ventricular. O trio direito recebe as vei-
Fig.3.1. Esquema do interior do corao, mostrando as
quatro cavidades cardacas, os vasos que desembocam e
emergem nas cmaras atriais e ventriculares, as vlvulas
e o sentido do fluxo sanguneo.
53
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
as cavas superior e inferior que trazem o
sangue venoso ao corao. O trio esquer-
do recebe as veias pulmonares, que trazem
o sangue oxigenado nos pulmes, para dis-
tribuio ao organismo (Fig. 3.1).
Os ventrculos so cmaras expulsoras
ou propulsoras, com paredes espessas que,
ao se contrair fornecem a principal fora
que impulsiona o sangue atravs dos pul-
mes e do sistema circulatrio perifrico.
O ventrculo direito bombeia o sangue
para os pulmes e o ventrculo esquerdo,
com grande fora de contrao, bombeia o
sangue na circulao perifrica.
As quatro cmaras cardacas separam-
se entre s, duas a duas, por paredes co-
muns, chamadas septos. O septo inter-atrial
separa o trio direito do esquerdo e o septo
inter-ventricular separa o ventrculo direi-
to do esquerdo.
As duas cmaras direitas, trio e ven-
trculo, separam-se por uma vlvula
unidirecional, a vlvula trio-ventricular
direita, chamada vlvula tricspide, por-
que tem trs folhetos ou cspides. As duas
cmaras esquerdas, trio e ventrculo, se-
param-se entre s, por uma vlvula
unidirecional, a vlvula trio-ventricular
esquerda, que possui dois folhetos ou
cspides, chamada vlvula mitral, por ter
o formato semelhante mitra.
Atravs da vlvula tricspide, o sangue
do trio direito chega ao ventrculo direi-
to, de onde bombeado para a circulao
pulmonar ou pequena circulao, em cuja
intimidade se processam as trocas gasosas
com o ar dos pulmes.
Atravs da vlvula mitral, o sangue do
trio esquerdo chega ao ventrculo esquer-
do, de onde bombeado para a circulao
sistmica, grande circulao ou circulao
perifrica, onde se processam as trocas com
os tecidos.
Dos ventrculos emergem as grandes ar-
trias para a distribuio do sangue. Do ven-
trculo direito emerge a artria pulmonar e
do ventrculo esquerdo emerge a aorta. Os
ventrculos se comunicam com as grandes
artrias atravs de vlvulas unidirecionais,
chamadas vlvulas semi-lunares. A vlvula
pulmonar une o ventrculo direito artria
pulmonar. A vlvula artica une o ventr-
culo esquerdo aorta.
A funo das vlvulas direcionar o flu-
xo do sangue no interior das cavidades do
corao e destas para as grandes artrias.
A nutrio do corao e o fornecimen-
to do oxignio e dos substratos para a pro-
duo da energia necessria ao seu funci-
onamento, provm das artrias coronrias
direita e esquerda, cujos ramos se distribu-
em por todo o miocrdio, constituindo um
sistema prprio de irrigao.
Embora anatmicamente o corao
seja um rgo nico, sob o ponto de vista
funcional, consideram-se existir um cora-
o direito e um corao esquerdo.
O corao direito compreende as vei-
as cavas superior e inferior, o trio direito,
vlvula tricspide, ventrculo direito, vl-
vula pulmonar e artria pulmonar. Integra
ainda o corao direito, o seio coronrio,
que se localiza na base do trio direito, pr-
ximo entrada da veia cava inferior, onde
desgua a circulao venosa do sistema de
irrigao do prprio corao.
O corao esquerdo compreende as
veias pulmonares, o trio esquerdo, a vl-
54
vula mitral, o ventrculo esquerdo, a vl-
vula artica e a aorta.
O corao, no interior do mediastino,
est protegido por uma membrana fibrosa
fina, lisa e reluzente formada por duas ca-
madas ou folhetos, o pericrdio. O folheto
visceral do pericrdio adere intimamente
ao corao e reveste toda a sua superfcie;
chamado de epicrdio, por ser a camada
mais superficial e externa do corao. O
outro folheto o pericrdio parietal, que
adere s estruturas que circundam o cora-
o, constituindo um saco fibroso, o saco
pericrdico, que contm o corao. O saco
pericrdico contm um pequeno volume
de lquido que lubrifica os seus folhetos,
chamado lquido pericrdico.
A parede do corao formada por trs
camadas, epicrdio, miocrdio e endocr-
dio. O epicrdio, j descrito como a lmi-
na fibrosa de revestimento, a camada mais
externa ou superficial do corao. O en-
docrdio a camada de revestimento in-
terno do corao, constituida por um teci-
do mais liso e elstico, chamado tecido
endotelial, que tambm recobre as vlvu-
las e se continua com o revestimento
endotelial dos vasos sanguneos. Essa ca-
mada de revestimento interno tem propri-
edades particulares e a nica camada de
tecido que tem contato com o sangue. En-
tre o epicrdio e o endocrdio, situa-se a
camada muscular que constitui o msculo
cardaco propriamente dito, o miocrdio,
responsvel pela funo contrtil do cora-
o. O epicrdio e o endocrdio atrial e
ventricular so iguais. O miocrdio atrial
mais fino e contm menos massa muscu-
lar que o miocrdio ventricular. O miocr-
dio ventricular mais espesso e constituido
por vrias camadas musculares que se cru-
zam em diferentes direes, o que aumen-
ta a potncia da sua contrao.
As clulas musculares do miocrdio
tem estrutura especial. No so inteiramen-
te semelhantes ao msculo liso ou ao ms-
culo estriado do organismo. As membra-
nas das clulas miocrdicas se fundem, per-
mitindo a livre passagem de ons e a livre
propagao de potenciais eltricos, de uma
clula para outra. Este tipo de agrupamen-
to celular chamado sinccio. O msculo
cardaco, portanto, tem estrutura sincicial.
O corao composto de dois sinccios
distintos: o sinccio atrial e o sinccio ventri-
cular. Estes dois sinccios so separados um
do outro pelo denso tecido conjuntivo-fi-
broso que circunda os anis das vlvulas
trio-ventriculares e ventrculo-arteriais, o
chamado esqueleto fibroso do corao.
Os sinccios atrial e ventricular obede-
cem ao princpio do tudo ou nada, que rege
a funo contrtil do miocrdio. Isto sig-
nifica que a estimulao de uma nica fi-
bra muscular atrial excita toda a massa
muscular atrial, o mesmo ocorrendo com
os ventrculos, se uma nica fibra ventri-
cular for estimulada.
A nica comunicao entre ambos os
sinccios, se faz atravs de um feixe de c-
lulas miocrdicas especiais, de elevada
condutividade eltrica, denominado feixe
de conduo, de cuja funo depende a ori-
gem e a transmisso do estmulo eltrico
que produz a contrao do miocrdio.
EXCITAO E CONDUO ELTRICA
O estmulo eltrico para a contrao
55
do miocrdio se origina em um pequeno
agrupamento de clulas especiais localiza-
do na juno da veia cava superior com o
trio direito, na regio chamada seio veno-
so. Esse conjunto de clulas o ndulo
sinusal. As clulas do ndulo sinusal atra-
vs de reaes qumicas no seu interior ge-
ram o impulso eltrico que se propaga pe-
los trios e produz a contrao do miocr-
dio atrial. O estmulo eltrico se propaga
pelos trios, em ondas e atravs de vias pre-
ferenciais chamadas vias internodais. O
estmulo das vias internodais captado em
um outro ndulo, localizado junto ao anel
da vlvula tricspide, prximo ao orifcio
do seio coronrio, chamado ndulo trio-
ventricular, ou simplesmente ndulo A-V.
Deste ndulo A-V, parte um curto feixe das
clulas especiais, o feixe trio-ventricular
ou feixe de Hiss, que atravessa o esqueleto
fibroso e se divide em dois ramos, direito e
esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez se
subdivide em outros dois feixes, um ante-
rior e um posterior. Os feixes principais,
direito e esquerdo vo se ramificando,
como uma rvore, no interior da massa mi-
ocrdica, constituindo um emaranhado de
clulas condutoras, chamado rede de
Purkinje (Fig. 3.2).
As clulas do ndulo sinusal, por me-
canismos qumicos, geram o prprio impul-
so eltrico, a intervalos regulares, o que
garante a automaticidade e a ritmicidade
da estimulao cardaca. O estmulo gera-
do no ndulo sinusal, se propaga pelos tri-
os e alcana o ndulo A-V e o feixe de Hiss,
onde sofre um pequeno retardo. Do feixe
de Hiss, o estmulo rapidamente alcana os
feixes direito e esquerdo e as fibras termi-
nais de Purkinje, que por sua vez, estimu-
lam o miocrdio ventricular.
No adulto, o ndulo sinusal produz
aproximadamente 80 impulsos eltricos
por minuto, constituindo-se no marca-
passo do prprio corao.
O ndulo sinusal, o ndulo trio-ventri-
cular e o feixe de Purkinje recebem termina-
es nervosa simpticas e parassimpticas.
Quando h estimulao simptica, liberam-
se as catecolaminas adrenalina e noradrena-
lina, que produzem aumento da freqncia
dos impulsos eltricos do ndulo sinusal. A
estimulao parassimptica ou vagal, se faz
atravs da acetilcolina e tem o efeito oposto,
reduzindo a freqncia dos impulsos. Na
eventualidade de seco das fibras nervosas
simpticas e parassimpticas, cessa a influ-
ncia nervosa sbre o corao, que, contu-
do, mantm a automaticidade e ritmicidade
pelo ndulo sinusal, conforme se observa
nos coraes transplantados.
Fig.3.2. Feixe de conduo do corao. O esquema mostra
o ndulo sinusal, as vias de conduo internodal, o ndulo
A-V, feixe de Hiss, ramo direito, as duas divises do ramo
esquerdo e as fibras de Purkinje.
56
Em condies anormais, quando o n-
dulo sinusal deixa de funcionar, ou quan-
do o estmulo do ndulo sinusal no alcan-
a a rede de Purkinje, outros pontos do sis-
tema de conduo, tais como o ndulo
A-V ou o feixe de Purkinje assumem a fun-
o de gerar o estmulo eltrico para a con-
trao ventricular, com uma freqncia
mais baixa.
O impulso eltrico do ndulo sinusal
propagado pelos trios, pelo feixe de con-
duo, a despolarizao e a repolarizao
eltricas dos sinccios miocrdicos, so
registrados no eletrocardiograma.
Em condies patolgicas pode ocor-
rer o bloqueio da conduo eltrica por um
ou mais ramos do feixe de conduo, cons-
tituindo os bloqueios de ramo direito,
hemibloqueio anterior ou posterior, todos
identificados pela anlise do eletrocardio-
grama. Pode ainda, ocorrer o bloqueio com-
pleto da conduo eltrica pelo feixe de
Hiss, constituindo o bloqueio trio-ventri-
cular total, que faz com que uma poro
do miocrdio ventricular assuma a funo
de gerador de estmulos para a contrao
ventricular. Nestas circunstncias, a freq-
ncia dos impulsos baixa, geralmente in-
ferior a 40 por minuto, e se recorre esti-
mulao eltrica por meio de um marca-
passo artificial.
A CONTRAO ATRIAL
E VENTRICULAR
Um batimento cardaco completo
chamado ciclo cardaco. O ciclo cardaco
vai do final de uma contrao cardaca at
o final da contrao seguinte e inclui qua-
tro eventos mecnicos principais, a saber:
contrao atrial ou sstole atrial, relaxa-
mento atrial ou distole atrial, contrao
ventricular ou sstole ventricular e relaxa-
mento ventricular ou distole ventricular.
Um batimento cardaco se inicia com
Fig.3.3. A. Grfico que demonstra o comportamento das presses intra-ventricular e atrial, durante o ciclo cardaco. O
ponto A indica o fechamento das vlvulas trio-ventriculares e o ponto B indica o momento da sua abertura. B.Grfico
que demonstra o comportamento das presses ventricular esquerda e artica, durante o ciclo cardaco. O ponto A
indica o momento da abertura da vlvula artica e o ponto B, o momento do seu fechamento, que determina uma
incisura na curva da presso artica.
57
a sstole atrial. A seguir, durante a distole
atrial, ocorrem sucessivamente a sstole e
a distole ventricular.
O sangue flui de modo contnuo, das
grandes veias para os trios e, cerca de 70%
desse volume flui diretamente dos trios
para os ventrculos. A contrao dos tri-
os produz um enchimento ventricular adi-
cional de 30%. Os trios funcionam como
bombas de ativao, que aumentam a efi-
ccia do bombeamento ventricular.
Durante a sstole ventricular, o sangue
se acumula nos trios, porque as vlvulas
trio-ventriculares esto fechadas. Ao ter-
minar a sstole ventricular, a presso nos
trios faz com que as vlvulas trio-ventri-
culares se abram, permitindo que os ven-
trculos se encham rapidamente. Este pe-
rodo seguido por um outro curto pero-
do de enchimento mais lento dos
ventrculos, com o sangue que continuou
a fluir para os trios durante o perodo an-
terior. Na fase final do enchimento ou
distole ventricular, ocorre a sstole atrial.
Ao se iniciar a contrao ou sstole
ventricular, a presso no interior do ven-
trculo se eleva muito rapidamente, pelo
retesamento das suas fibras, fechando as
vlvulas trio-ventriculares. Logo aps
uma pequena frao de segundo, o ventr-
culo ganha presso suficiente para abrir as
vlvulas semilunares (artica ou pulmo-
nar) e iniciar a ejeo do sangue para as
grandes artrias. Cerca de 60% do volume
de sangue do ventrculo ejetado nessa
primeira fase da sstole ventricular e os
40% restantes, logo a seguir, um pouco
mais lentamente. Ao final da sstole pouco
sangue passa s grandes artrias. A pres-
so ventricular comea a cair rapidamen-
te pelo incio do relaxamento da muscula-
tura miocrdica, o que fecha as vlvulas
artica e pulmonar. A continuao do re-
laxamento ou distole ventricular, logo a
seguir permite a abertura das vlvulas
trio-ventriculares e se inicia um novo pe-
rodo de enchimento ventricular. A figura
3.3 A e B, ilustra o comportamento das
curvas de presso intra-atrial, ventricular
e artica, durante o ciclo cardaco.
DBITO CARDACO E NDICE CARDACO
Durante a distole ocorre o enchimen-
to ventricular que, ao final, atinge um vo-
lume de aproximadamente 120ml, chama-
do volume diastlico final. medida que a
sstole ventricular ejeta sangue para as gran-
des artrias, o volume ventricular ci, sen-
do de aproximadamente 50ml ao final da
sstole (volume sistlico final). A diferena
entre o volume diastlico final e o volume
sistlico final chamada de volume de
ejeo ou volume sistlico e corresponde
ao volume de sangue impulsionado a cada
batimento cardaco. Em um adulto, o vo-
lume sistlico mdio de cerca de 70ml de
sangue. O volume sistlico varia com os
indivduos, sendo menor nas crianas. No
corao normal, o mesmo para ambos os
ventrculos.
Quando o corao se contri com mais
fora o volume sistlico final pode cair para
apenas 20ml. Quando grandes quantida-
des de sangue fluem para os ventrculos
durante a distole, o volume diastlico fi-
nal pode atingir a 200ml. Em ambas as cir-
cunstncias, o volume de ejeo ou volu-
me sistlico estar aumentado e, portan-
58
to, estar aumentado o dbito do ventr-
culo, a cada batimento.
O dbito cardaco sistmico corres-
ponde quantidade de sangue lanada
pelo ventrculo esquerdo na aorta, a cada
minuto. Esta a forma habitual de expres-
sar a funo de bomba do corao.
Em cada batimento, o volume ejetado
pelo ventrculo esquerdo na aorta a dife-
rena entre o volume diastlico final
(VDF) e o volume sistlico final (VSF). O
dbito cardaco (DC) ser igual quela di-
ferena multiplicada pelo nmero de
batimentos a cada minuto (freqncia car-
daca, FC). O dbito cardaco, pode ser
expresso pela seguinte equao:
DC = (VDF - VSF) x FC em que:
DC = dbito cardaco,
VDF = volume diastlico final,
VSF = volume sistlico final e,
FC = freqncia cardaca.
O volume sistlico de um adulto m-
dio de aproximadamente 70ml e a freq-
ncia cardaca de 80 batimentos por mi-
nuto. O dbito cardaco desse indivduo
ser de 70 x 80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/
minuto).
O dbito cardaco habitualmente ex-
presso em litros por minuto (l/min.). Se,
em uma criana, por exemplo, o volume
diastlico final de 60ml, o volume sistlico
final de 25ml e a freqncia cardaca
de 100 batimentos por minuto, o seu dbi-
to cardaco ser:
DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500
ml/min ou 3,5 l/min.
O dbito cardaco na criana inferi-
or ao dbito calculado para os adultos, o
que nos mostra a dificuldade de comparar
o dbito cardaco de diferentes indivdu-
os, em face das variaes de seu peso e
massa corporal, dos quais dependem os
volumes diastlico e sistlico finais.
Para permitir a comparao do dbito
cardaco entre diferentes indivduos, usa-se
dividir o valor do dbito cardaco pela super-
fcie corprea (SC), expressa em metros qua-
drados. Esse novo indicador da funo de
bomba do corao tem maior significado que
o anterior e chamado de ndice Cardaco
(IC). Se a superfcie corprea do adulto do
exemplo anterior de 1,8 m
2
e a superfcie
corprea da criana de 1,1 m
2
, teremos os
seguintes ndices da funo ventricular:
IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m
2
IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m
2
O ndice cardaco de ambos os indiv-
duos o mesmo, de 3,1 litros de sangue por
minuto, por cada metro quadrado de su-
perfcie corporal.
O ndice cardaco o indicador mais
importante da funo do sistema cardio-
vascular, porque expressa a quantidade de
sangue que o corao impulsiona a cada
minuto, para o transporte dos elementos
essenciais funo celular em todos os te-
cidos do organismo. O ndice cardaco va-
ria com a idade. Nas crianas, de 2,5 l/
min/m
2
, desde o nascimento, para atingir
pouco mais de 4 l/min/m
2
aos 10 anos de
idade. Na velhice, o ndice declina, alcan-
ando os 2,4 l/min/m
2
, em torno dos oi-
tenta anos. O ndice cardaco normal, para
59
os indivduos de todas as idades, em re-
pouso, varia de 2,5 a 3,75 l/min/m
2
.
REGULAO DO DBITO CARDACO
Num indivduo em repouso, o corao
bombeia de 4 a 5 litros de sangue por mi-
nuto, para a aorta. Durante o exerccio, o
volume de sangue bombeado pode aumen-
tar at 5 a 6 vzes aquele valor. Os meca-
nismos bsicos que regulam o volume de
sangue bombeado pelo ventrculo so a
auto-regulao em resposta ao aumento do
volume que chega ao corao e o controle
reflexo pelo sistema nervoso autnomo.
O aumento do retorno venoso ao trio
direito altera o volume de ejeo pelo me-
canismo de estiramento das fibras miocr-
dicas, que acarreta o aumento da fora da
contrao. O sistema nervoso autnomo
controla o dbito cardaco pela variao da
freqncia cardaca atravs da estimula-
o simptica (adrenrgica) ou parassim-
ptica (colinrgica).
PRESSO ARTERIAL
Ao se contrair, o ventrculo esquerdo
aumenta a presso no seu interior e faz o
sangue fluir com facilidade para a aorta. A
entrada de sangue na aorta e demais art-
rias faz com que suas paredes se distendam
e a presso no seu interior se eleva. A vl-
vula artica aberta, permite que a presso
gerada no interior do ventrculo esquerdo
pela sua contrao se transmita para a
aorta. No final da sstole, quando o ventr-
culo esquerdo deixa de ejetar, a vlvula
artica se fecha e ocorre o ponto mximo
da presso intra-arterial, a presso sistlica.
Em um adulto mdio, a presso sistlica
atinge cerca de 120mmHg.
Depois que a vlvula artica se fecha,
a presso na aorta ci lentamente, duran-
te toda a distole ventricular, porque o san-
gue no interior das artrias elsticas
distendidas flui contnuamente atravs dos
vasos mais perifricos. Imediatamente an-
tes de se iniciar o novo ciclo cardaco, a
presso registrada na aorta a presso di-
astlica e, em um adulto seu valor de
aproximadamente 80 mmHg.
A presso arterial mdia a presso
mdia existente na rvore arterial durante
um ciclo cardaco. A presso mdia no
representa a mdia aritmtica entre a pres-
so sistlica e a diastlica, em virtude do
formato da onda de pulso; ela est mais
prxima da presso diastlica que da
sistlica e seu valor aproximado de 92
mmHg.
A gerao da presso na artria pul-
monar tem mecanismos semelhantes aos
do corao esquerdo e seus valores normais
so de 25 mmHg para a presso sistlica,
10 mmHg para a presso diastlica e cerca
de 15mmHg para a presso mdia.
A diferena entre a presso sistlica e a
presso diastlica chamada presso de pul-
so. Seu valor de 40 mmHg no adulto m-
dio. A presso de pulso depende diretamen-
te do volume de ejeo sistlica e do volu-
me de sangue existente no sistema arterial.
A bomba cardaca, do tipo reciprocan-
te, produz uma onda de presso a cada ci-
clo cardaco, com uma presso sistlica e
uma presso de pulso, ambas importantes
para a perfuso tissular.
As bombas utilizadas para a impulso
do sangue durante a circulao extracor-
60
prea so do tipo de deslocamento positi-
vo, que aspiram o sangue no orifcio de en-
trada e o conduzem ao orifcio de sada.
Essas bombas geram um fluxo contnuo e
linear. Ao contrrio da bomba cardaca, no
geram presso de impulso, como a pres-
so sistlica. Os mecanismos orgnicos re-
guladores do dbito cardaco no so efe-
tivos com a bomba mecnica, que ajus-
tada para fornecer um dbito fixo e estvel,
calculado conforme as necessidades meta-
blicas do indivduo, nas condies da ope-
rao a ser realizada. Por essa razo a pres-
so arterial durante a perfuso, a presso
intravascular mdia mais baixa que a pres-
so gerada pela bomba cardaca pulstil, e
representa a interao do fluxo da bomba
arterial com a resistncia vascular perif-
rica do paciente.
CIRCULAO PERIFRICA
E MICROCIRCULAO
O sistema circulatrio um grande sis-
tema fechado constituido por vasos que
conduzem o sangue dos ventrculos aos te-
cidos, e destes de volta ao trios. Est divi-
dido em dois circuitos: 1. a circulao pul-
monar ou pequena circulao, que trans-
porta o sangue do corao direito para as
trocas gasosas respiratrias e ser estuda-
da no captulo referente fisiologia respi-
ratria, e 2. a circulao perifrica ou sis-
tmica, responsvel pelo transporte do
sangue a todos os tecidos para a oferta de
oxignio e demais nutrientes.
Existem dois tipos de vasos na circula-
o: os vasos sanguneos e os vasos linfticos.
Os vasos sanguneos so de trs tipos prin-
cipais: artrias, veias e capilares.
As artrias so os vasos encarregados
de transportar o sangue bombeado pelo
corao para os tecidos. As artrias perif-
ricas nascem da aorta e se dirigem ao cr-
nio, ao trax e membros superiores, abdo-
me e membros inferiores. Das artrias prin-
cipais, nascem outras artrias que se
dirigem s diferentes regies ou rgos,
onde continuam a se ramificar, como os
ramos de uma rvore, at distribuir ramos
para todos os pontos do organismo. As ar-
trias distais, os menores ramos da imensa
rede arterial, so as arterolas. As arterolas
se conectam rede de capilares do organis-
mo, que tem contato com prticamente
todas as clulas. Na extremidade oposta os
capilares vo se agrupando em vnulas,
cujo conjunto vai formando as veias, que
acompanham regularmente o trajeto das
artrias, em sentido inverso, at se reuni-
rem nas grandes veias cava superior e infe-
rior, que drenam todo o sangue recebido na
rede capilar, de volta ao trio direito.
As paredes das artrias e das veias so
formadas por trs camadas (Fig. 3.4). A
camada externa, constituida por tecido
conjuntivo e algumas fibras elsticas, cha-
mada adventcia. Esta camada serve de
Fig.3.4. Desenho representativo da estrutura da parede
dos vasos, com as suas trs camadas e os vasa-vasorum,
nutridores do prprio vaso.
61
suporte para os vasos. Quando uma art-
ria seccionada, a camada adventcia tende
a mant-la aberta. A adventcia das veias
mais fina e menos resistente e quando
seccionadas, as veias tendem a colapsar sua
paredes. A camada mdia, constituda prin-
cipalmente por fibras musculares e elsti-
cas, muito mais espessa nas artrias do
que nas veias. responsvel pela contra-
o e relaxamento dos vasos. A sstole car-
daca fora o sangue para o interior das
artrias e a estrutura muscular das suas
paredes permite a sua expanso, para aco-
modar o volume adicional impulsionado.
A contrao das artrias, em seguida, au-
xilia a impulso do sangue pelo sistema ar-
terial. A camada mais interna, a ntima
constituda pelo endotlio, cuja funo
predominantemente anti-trombognica.
No revestimento interno das veias, o
endotlio forma cspides, a intervalos, que
funcionam como vlvulas que auxiliam o
direcionamento do sangue para o corao
direito. As camadas ntima e mdia dos
vasos recolhem o oxignio e outros elemen-
tos para a sua prpria nutrio por difuso
do sangue no seu interior. A camada ad-
ventcia possui pequenos vasos, artrias,
veias e capilares, responsveis pela nutri-
o do prprio vaso, chamados vasa-
vasorum, que significa vasos dos vasos.
Os capilares formam uma extensa e
difusa rede que penetra na intimidade de
todos os tecidos do organismo. So
constituidos por uma nica camada de c-
lulas, o endotlio, em continuidade com o
endotlio das arterolas e das vnulas. O
endotlio dos capilares permeavel ao oxi-
gnio, dixido de carbono, glicose e diver-
sos ons. Embora de tamanho diminuto, os
capilares so os verdadeiros responsveis
pelas funes nutritivas do sistema cardi-
ovascular. atravs o seu endotlio que se
processam todas as trocas nutritivas que
mantm o meio ambiente celular em con-
dies adequadas de funcionamento.
As artrias so os vasos de distribuio
de sangue ao sistema capilar. O sistema de
distribuio se caracteriza por ser de baixo
volume e alta presso. Os vasos de resis-
tncia so as arterolas que, com os
esfincteres pr-capilares se constituem na
principal resistncia ao fluxo de sangue.
Os capilares tem o comprimento apro-
ximado de 1 milmetro e um dimetro m-
dio de 8 a 12 milsimos de milmetro
(mcron). Existem aproximadamente 5 a
10 bilhes de capilares em um adulto m-
dio, correspondendo a uma rea de 500 a
700 m
2
. Se todo o sistema capilar do orga-
nismo pudesse ser disposto em linha reta,
alcanaria uma extenso de aproximada-
mente 136.000 Km. Estima-se que em ape-
nas 1 cm
2
de tecido muscular existem cer-
ca de 250.000 capilares. Esta ampla distri-
buio da rede capilar faz com que cada
clula do organismo tenha um capilar
menos de 20 ou 30 microns de distncia.
As vnulas e veias constituem os va-
sos de capacitncia ou reservatrio. O sis-
tema de capacitncia tipicamente um sis-
tema de grandes volumes e baixas presses.
Os vasos linfticos constituem, junta-
mente com os gnglios, o sistema linftico
que um sistema accessrio do sistema cir-
culatrio, atravs do qual circula a linfa,
um lquido aquoso, rico em proteinas e gor-
duras. Mais da metade da linfa do organis-
62
mo se origina no fgado e nos intestinos,
constituda partir de nutrientes absorvi-
dos no processo da digesto. Os capilares
linfticos existem em todos os tecidos em
proximidade aos capilares sanguneos. A
parede endotelial dos capilares linfticos
altamente permevel s proteinas e outras
grandes molculas e, o sistema linftico
recolhe do lquido intersticial aquelas
macromolculas que no podem alcanar
a rede capilar sangunea. O sistema de va-
sos linfticos se concentra no interior do
trax e, atravs do canal torcico,
desmboca na juno das veias jugular e
subclvia esquerdas, lanando a linfa, no
sangue venoso. A linfa retorna circula-
o sistmica em fluxos aproximados de 125
ml por hora.
A MICROCIRCULAO
A microcirculao o segmento do sis-
tema circulatrio que inclui os capilares e
as pores terminais das arterolas e
vnulas; constitui-se em unidades funcio-
nais bem definidas, cuja organizao visa
facilitar a funo nutritiva e excretora do
sangue. A estrutura da microcirculao est
representada na figura 3.5. A arterola ter-
minal, se continua em uma metarterola, que
tem apenas uma camada muscular descon-
tnua, ao contrrio da arterola terminal.
A metarterola origina capilares que formam
uma conjunto enovelado. Na extremida-
de oposta os capilares se unem em uma
vnula. Entre a metarterola e a vnula exis-
te uma comunicao artrio-venosa, que per-
mite ao sangue das arterolas terminais al-
canar diretamente o sistema venular sem
atravessar os capilares. No incio da me-
tarterola existe um pequeno e denso anel
muscular, o esfincter pr-capilar, cuja con-
trao fecha a entrada de sangue nos capi-
lares. Na poro inicial da vnula existe
uma outra estrutura muscular semelhan-
te, o esfincter ps-capilar, cuja contrao
impede a sada do sangue dos capilares. Os
esfincteres desempenham importante pa-
pel na regulao do fluxo nos capilares,
especialmente o esfincter pr-capilar, que
responde aos estmulos locais dos tecidos.
O sangue pode seguir diferentes trajetos na
microcirculao, dependendo das neces-
sidades dos tecidos. A constrio do
esfncter pr-capilar fora a passagem do
sangue da arterola para a vnula, sem atra-
vessar os capilares. Quando as necessida-
des de oxignio dos tecidos aumentam, h
abertura de um grande nmero de
esfincteres para irrigar um maior nmero
de conjuntos de capilares.
FLUXO E RESISTNCIA
O fluxo, seja em um tubo rgido ou
num vaso sanguneo, consiste no movi-
mento de uma quantidade de fluido entre
dois pontos, durante um determinado pe-
rodo de tempo.
A distribuio do fluxo de sangue para
Fig.3.5. A microcirculao. Principais estruturas da
microcirculao, conforme assinalado no texto.
63
os leitos vasculares controlada pelas va-
riaes do dimetro das arterolas. Esta for-
ma de controle depende da manuteno
de uma presso adequada dentro do siste-
ma arterial. A presso intra-arterial deve
ser mantida acima de um valor crtico, de
40 a 60mmHg para permitir a perfuso dos
leitos vasculares de rgos vitais, como o
crebro, o miocrdio e os rins.
Quando um lquido circula no interior
de um tubo, existe uma fora perpendicu-
lar direo do fluxo do lquido, chamada
presso. A oposio quela fora a resis-
tncia. O fluxo do lquido no interior do
tubo depende da relao entre a presso e
a resistncia, ou seja: Q=P/R, em que Q=
fluxo, P= presso e R= resistncia. A mes-
ma equao nos mostra que P=Q x R, ou
seja, a presso o produto do fluxo pela
resistncia, ou ainda que R=P/Q, ou, em
outras palavras, a resistncia representa a
relao entre a presso e o fluxo.
A resistncia circulao do volume
de sangue ejetado pela contrao carda-
ca, um dos fatores determinantes da pres-
so arterial.
A presso no interior de um um vaso
sanguneo, por analogia com as foras hi-
drulicas, depende do fluxo de sangue e da
resistncia oferecida sua progresso den-
tro do vaso. Como vimos, a presso pode
ser expressa da seguinte forma: Presso (P)
= Fluxo (Q) x Resistncia (R). Esta equa-
o demonstra que a presso diretamen-
te proporcional ao fluxo e resistncia. Se
o fluxo permanecer constante e reduzirmos
a resistncia, a presso se reduz. Se a resis-
tncia permanecer constante e reduzirmos
o fluxo, a presso tambm se reduz. Esta
relao governa a dinmica dos lquidos no
interior de tubos inelsticos.
Embora os vasos sanguneos no sejam
semelhantes aos tubos rgidos, o compor-
tamento do sangue no seu interior segue
as mesmas relaes, para a perfuso dos
rgos pelo sistema circulatrio. Dessa for-
ma, a vasodilatao produz a reduo da
resistncia arteriolar ao fluxo de sangue,
reduzindo a presso de perfuso enquanto
a queda do dbito cardaco, ao reduzir o
fluxo no interior dos vasos, tambm pro-
duz queda da presso.
As relaes entre a presso, o fluxo e a
resistncia, durante a circulao extracor-
prea so as mesmas. A bomba propulsora
da circulao extracorprea gera fluxo li-
near, no pulstil, ao contrrio da bomba
cardaca. Dessa forma, as presses exercidas
pelos mesmos fluxos so menores, na cir-
culao extracorprea, e dependem fun-
damentalmente da resistncia arteriolar. A
presso, durante a circulao extracorp-
rea um valor que pode ser modificado
facilmente pela manipulao da resistn-
cia arteriolar ou do fluxo arterial. As dro-
gas vasoconstritoras aumentam a resistn-
cia arteriolar, enquanto os vasodilatadores
a reduzem.
RESISTNCIA VASCULAR
E VISCOSIDADE
Os lquidos circulam no interior dos
tubos em lminas concntricas, das quais
as mais externas, em contato com a pare-
de progridem mais lentamente. Este tipo
de fluxo conhecido como fluxo laminar.
A maior ou menor facilidade com que as
lminas de lquido se deslocam, uma em
64
relao s outras, depende da viscosidade
do lquido (Fig. 3.6). A viscosidade uma
propriedade que depende da composio
molecular dos lquidos. Um lquido de vis-
cosidade baixa como a gua, se desloca
mais facilmente em um tubo, do que um
lquido de maior viscosidade, como o leo
ou o sangue.
Se considerarmos a viscosidade da gua
como 1, a viscosidade do plasma ser de
1,8, enquanto a viscosidade do sangue com
o hematcrito normal de 40% ser de 3.
Quanto maior a percentagem de clulas
vermelhas no sangue, tanto maior ser a
sua viscosidade. Quando o hematcrito se
eleva para 60 ou 70%, como ocorre nas
cardiopatias cianticas, a viscosidade san-
gunea se eleva significativamente, alcan-
ando 10 vzes o valor da viscosidade da
gua (Fig. 3.7). A quantidade de proteinas
do plasma tambm afeta a viscosidade, po-
rm, em menor grau que a quantidade de
hemcias. A grande reduo da viscosida-
de, produzida pela hemodiluio, uma das
causas da presso arterial mdia baixa, que
acompanha a circulao extracorprea.
No aparelho circulatrio, em condi-
es normais, a viscosidade do sangue no
se altera substancialmente, em curtos pe-
rodos, exceto quando h grandes hemor-
ragias. Na hemodiluio da circulao ex-
tracorprea, contudo, as alteraes da vis-
cosidade so produzidas agudamente e so
bastante significativas. Uma vez equilibra-
do o perfusato, entretanto, a viscosidade
se mantm relativamente constante at o
final do procedimento. Quando a viscosi-
dade permanece constante, pequenas al-
teraes no calibre das arterolas podem
determinar grandes alteraes na resistn-
cia arteriolar e, em conseqncia, determi-
nar alteraes na presso arterial. A razo
disso que a resistncia ao fluxo inversa-
mente proporcional quarta potncia do
raio do tubo e diretamente proporcional
viscosidade do lquido e ao comprimen-
to do tubo. Estas relaes podem ser ex-
pressas na equao: R= x l/r
4
em que R=
resistncia, = viscosidade, l= compri-
mento e r= raio do tubo.
Durante a perfuso, como vimos, a vis-
cosidade permanece relativamente cons-
Fig.3.6. Esquema que representa as diversas lminas
de um lquido em fluxo laminar no interior de um vaso,
submetido presso P. A viscosidade do lquido
determina a facilidade com que as lminas deslisam
umas sobre as outras.
Fig.3.7. Grfico demonstrativo da viscosidade do sangue
em relao ao hematcrito. A viscosidade do sangue
aumenta medida que o hematcrito se eleva. Representa
ai nda a vi scosi dade do plasma e da gua, para
comparao.
65
tante e o comprimento dos vasos no se
altera. A resistncia ser tanto maior
quanto menor for o raio das arterolas. A
equao que correlaciona fluxo, presso e
resistncia, Q= P/R , se aplicado o valor
da resistncia ao denominador, ficaria:
Q= P x r
4
. Como a viscosidade e o com-
primento dos vasos no se alteram, podem
ser eliminados da equao.
As arterolas representam a principal
fonte de resistncia ao fluxo do sangue ar-
terial, inclusive durante a circulao extra-
corprea. A resistncia oferecida ao fluxo
de sangue pela rede de arterolas da gran-
de circulao chamada resistncia peri-
frica ou resistncia sistmica.
RESISTNCIA VASCULAR
PERIFRICA
A resistncia vascular total, corres-
ponde soma de todos os fatores que ofe-
recem resistncia ao fluxo de sangue. Se
analisarmos a equao que correlaciona
fluxo, presso e resistncia, teremos R= P/
Q, ou seja, a resistncia vascular total cor-
responde diferena de presso entre os
dois extremos do circuito, dividida pelo
valor do fluxo. O fluxo sanguneo tanto
pode ser o dbito cardaco como o fluxo da
bomba arterial, durante a perfuso.
A resistncia oferecida ao fluxo de san-
gue atravs a circulao perifrica a re-
sistncia vascular sistmica e, na equao
R=P/Q, a presso representa a diferena
entre a presso arterial mdia e a presso
mdia do trio direito, que na realidade,
representa a diferena de presso da circu-
lao sistmica.
Durante a perfuso, a presso do trio
direito muito baixa ou zero, com o paci-
ente adequadamente drenado. Nesse caso,
a resistncia vascular sistmica correspon-
de relao entre a PAM e o Fluxo Arteri-
al (RVS = PAM/Q). Com a aplicao des-
ta simples equao, podemos acompanhar
o comportamento da resistncia vascular
sistmica durante a perfuso. Ela nos per-
mite ainda manipular a presso arterial
mdia, quando necessrio, com o uso dos
vasodilatadores ou dos vasos constritores.
A resistncia vascular perifrica se ex-
pressa comumente em unidades de resis-
tncia vascular (mmHg/l/min). O valor
normal da resistncia vascular perifrica ou
sistmica para um adulto de cerca de 20
unidades. Se multiplicarmos o valor em
unidades por 79,9 (ou 80) teremos a resis-
tncia vascular expressa em dinas/seg/cm
-5
.
Durante a perfuso, com um fluxo ar-
terial de 3,0 l/min, se a presso arterial
mdia (PAM) estiver em 60 mmHg, a re-
sistncia vascular perifrica ser de 60/3 ou
de 20 unidades, e, portanto normal. No
transcurso da perfuso, com o fluxo man-
tido constante em 3 l/min, se a presso ar-
terial mdia se eleva para 84 mmHg, a re-
sistncia vascular perifrica ter aumenta-
do para 84/3 ou 28, unidades, que significa
um acrscimo de 40% . Essa elevao da
resistncia vascular perifrica causada
pelo efeito vasoconstritor de substncias
liberadas durante a perfuso. A maior
constrio das arterolas dificulta a perfu-
so dos capilares, reduzindo a eficincia da
oxigenao tissular. Isto pode ser compro-
vado pela verificao freqente de acidose
metablica concomitante. Nesse momen-
to no se deve reduzir o fluxo da perfuso
66
para reduzir a presso arterial e sim, usar
vasodilatadores para aumentar o dimetro
das arterolas e reduzir a resistncia
vascular perifrica. Esta medida normali-
za o metabolismo tissular, independente da
administrao de alcalinizantes, como o
bicarbonato.
TROCAS TRANSCAPILARES
A funo mais importante do sistema
circulatrio, a permuta de nutrientes e
dejetos celulares, entre o sangue circulante
e os tecidos, se processa nos capilares.
A organizao capilar do organismo na
microcirculao favorece as trocas entre os
capilares e as clulas, havendo sempre um
vaso capilar em proximidade cada clu-
la. A parede capilar apresenta poros ou
canalculos que so atravessados pela mai-
oria dos ons e molculas hidrosolveis.
Outras substncias lipossolveis atraves-
sam diretamente a clula endotelial, por
dissoluo na sua membrana, sem atraves-
sar os poros. A maior parte das trocas, con-
tudo, ocorre pelo fenmeno da difuso. O
plasma sanguneo trocas substncias com
o lquido extracelular. Este, troca as subs-
tncias com as clulas atravs a membra-
na celular. O plasma, portanto, regula o
meio em que as clulas vivem, oferecendo
condies mais adequadas ao seu funcio-
namento (Fig. 3.8).
A autoregulao do fluxo de sangue nos
capilares fundamental para as trocas com
os tecidos. O sangue no flui num rtmo
contnuo atravs dos capilares. Os
esfincteres pr-capilares e as metarterolas
se contraem e se relaxam alternadamente,
em ciclos de 5 a 10 vzes por minuto. O
fator mais importante para determinar o
grau de abertura e fechamento das
metarterolas e esfincteres pr-capilares
a concentrao de oxignio nos tecidos.
Quando a concentrao de oxignio bai-
xa, os esfincteres permanecem abertos mais
tempo, aumentando o afluxo de sangue.
Quanto maior for a utilizao de oxignio
pelos tecidos, maior ser a quantidade de
sangue que flui pelos capilares.
O movimento de lquidos atravs as
paredes dos capilares determinado pelas
foras hidrostticas e osmticas, nos dois
lados da membrana capilar.
Existem quatro foras que determinam
o movimento de lquidos atravs a mem-
brana capilar (Fig. 3.9):
1. A presso capilar ou presso
hidrosttica, que tende a fazer o lqui-
do sair do capilar para o interstcio.
2. A presso do lquido intersticial que
tende a fazer o lquido penetrar atravs
da membrana capilar, quando positi-
va e a faz-lo sair, quando negativa.
3. A presso coloidosmtica do plas-
ma, que tende a atrair lquido para o
Fig.3.8. Esquema da difuso de lquidos entre o capilar
sanguneo, o capilar linftico e o espao intersticial.
67
interior dos capilares.
4. A presso coloidosmtica do lqui-
do intersticial, que tende a atrair lqui-
do do interior dos capilares.
A presso capilar ou presso hidrosttica
a diferena de presso entre o extremo
arteriolar e o extremo venular do capilar. O
extremo arteriolar do capilar tem uma pres-
so aproximada de 25 mmHg, enquanto no
extremo venular a presso de aproxima-
damente 10 mmHg. O capilar venoso tem
uma permeabilidade maior que o extremo
arteriolar. A presso hidrosttica tende a
produzir filtrao do plasma para o lquido
intersticial, no extremo arteriolar e tende
a produzir absoro de lquido do interstcio
para o capilar, no extremo venoso.
A presso do lquido intersticial de
difcil avaliao, pela sua composio, parte
sob a forma de gel e parte lquida propria-
mente dita. Estima-se que esta presso seja
negativa, em torno de -6,3 mmHg. Essa
negatividade tende a fazer uma aspirao
do lquido intracapilar para o interstcio.
A presso coloido-osmtica ou pres-
so onctica do plasma depende funda-
mentalmente das proteinas, que no se di-
fundem para dentro do interstcio, a no
ser em pequenas quantidades, logo remo-
vidas pelos canais linfticos. A concentra-
o de proteinas no plasma quatro vzes
maior do que no lquido intersticial, ou seja,
7,3g% no plasma e 2g% no interstcio. Ape-
nas as substncias que no conseguem pas-
sar atravs dos poros de uma membrana
semi-permevel exercem presso osmtica.
A presso osmtica total aproximada-
mente 50% maior que a exercida pelas pro-
teinas. As proteinas por sua carga eltrica
negativa, atraem cations, principalmente
o sdio, para o equilbrio eltrico das suas
molculas. As partculas dos ctions fazem
aumentar a presso coloido-osmtica to-
tal, que se torna mais significativa, quanto
maior for a quantidade de proteinas. Este
o chamado efeito Donnan na presso
coloido-osmtica ou presso onctica.
O valor normal para a presso onctica
das proteinas do plasma de aproximada-
mente 28 mmHg, dos quais 19 mmHg
correspondem s proteinas e 9mmHg so
gerados pelos cations mantidos no plasma
pelo efeito Donnan. A albumina
reponsvel por cerca de 75% da presso
onctica do plasma e os demais 25%
correspondem s globulinas, sendo a con-
tribuio do fibrinognio muito pequena.
A contribuio relativa das proteinas
plasmticas, conforme sua concentrao
est representada na tabela 3.1.
Fig.3.9. O desenho representa as foras que tendem a
movimentar os lquidos para dentro e para fora dos
capilares, nas trocas com o lquido intersticial, atravs
das membranas capilares.
Tabela 3.1 Comparao da presso onctica exercida pela
albumina e demais proteinas do plasma.
68
A presso onctica do lquido intersti-
cial pequena em relao do plasma, da
ordem de 5 mmHg, em virtude da peque-
na concentrao de molculas proteicas
existente no interstcio.
Desta forma temos que as foras que
tendem a promover a filtrao de lquidos
no extremo arteriolar do capilar para o
intertcio so:
Presso capilar (hidrosttica) . . 25,0 mmHg.
Presso negativa do lquido
intersticial . . . . . . . . . . . . . . . 6,3 mmHg.
Presso onctica do lquido
intersticial . . . . . . . . . . . . . . 5,0 mmHg.
Fora total para promover
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . . 36,3 mmHg.
Foras que tendem a promover a absor-
o de lquido do interstcio para dentro do
sistema capilar no extremo arteriolar:
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg.
Desses valores depreende-se que h
uma fora de cerca de 8,3 mmHg (36,3 -
28), que tende a fazer com que o lquido
seja filtrado do capilar para o interstcio.
Ao nvel do capilar venoso, ou no ex-
tremo venular do capilar as foras que ten-
dem a fazer sair o lquido so:
Presso capilar
(hidrosttica) . . . . . . . . . . . . 10 mmHg.
Presso negativa do
lquido intersticial . . . . . . . . 6,3 mmHg.
Presso onctica do
lquido intersticial . . . . . . . . 5,0 mmHg.
Fora total para promover
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . 21,3 mmHg.
As foras que tendem a fazer o lquido
entrar no capilar partir do lquido inters-
ticial so:
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg.
A diferena ou fora efetiva de 6,7
mmHg, que a presso de reabsoro.
A presso de reabsoro faz com que
nove dcimos do lquido que filtrou para
fora nas extremidades arteriais dos capila-
res sejam reabsorvidos nas extremidades
venosas. O dcimo restante penetra nos
vasos linfticos e segue o curso da linfa. A
fora mdia efetiva que faz predominar a
filtrao de apenas 0,3 mmHg.
Os dados acima nos mostram a
importncia da presso onctica no
equilbrio lquido entre os compartimentos
intravascular e intersticial e nos permite
avaliar os efeitos da hemodiluio com
cristaloides, sem molculas capazes de
gerar presso onctica.
A circulao extracorprea tende a
produzir filtrao de lquidos para o espa-
o intersticial por algumas razes, das quais
as mais importantes so:
1. Reduo da presso hidrosttica nos
capilares. conseqncia das presses
de perfuso baixas, geradas pela bom-
ba de fluxo linear.
2. Reduo da presso coloidosmtica
do plasma em conseqncia da hemo-
diluio com cristaloides.
A hemodiluio, durante a circulao
extracorprea, deve ser criteriosa. No deve
exceder os limites tolerveis, para no com-
prometer a oferta de oxignio aos tecidos,
que pode ocorrer com hematcritos abai-
xo de 18%, nem reduzir excessivamente a
69
presso coloidosmtica do plasma. A in-
troduo de substncias coloidais acelulares
para hemodiluio, visa especficamente,
atenuar aqueles efeitos indesejveis da he-
modiluio com cristaloides.
CIRCULAO CEREBRAL
O arco artico o segmento da aorta
que d origem s artrias braquioceflicas,
encarregadas de levar o sangue ao crnio e
aos membros superiores. Estas artrias pe-
netram no interior do crnio e constituem
uma arcada vascular, cuja forma lembra o
desenho de um polgono e, por essa razo,
a arcada denominada polgono de Willis.
As quatro artrias que penetram no crnio
para formar a arcada poligonal so as duas
artrias cartidas internas, direita e es-
querda, e as duas artrias vertebrais, direi-
ta e esquerda (Figura 3.10).
As duas artrias vertebrais se unem na
base do crnio para formar a artria basilar.
Esta, por sua vez, fornece as duas artrias
cerebrais posteriores, direita e esquerda.
As artrias cerebrais posteriores fornecem
os ramos comunicantes posteriores. Cada
uma das artrias cartidas internas, ao al-
canar a base do crnio, fornece uma art-
ria comunicante anterior e uma artria ce-
rebral mdia. As artrias comunicantes
anteriores e as comunicantes posteriores
unem as artrias cartidas e as artrias ver-
tebrais em uma estrutura arterial contnua,
o polgono de Willis, de onde emergem os
ramos que irrigam o crebro. Essa estrutu-
ra poligonal de mltiplas origens assegura
vrias vias para o sangue arterial alcanar
o crebro. Em virtude destas mltiplas vias,
uma ou mais das artrias braquioceflicas
(cartidas e vertebrais) podem ser ocluidas
sem que ocorra dano ao tecido cerebral,
devido compensao do fluxo pelas de-
mais artrias do polgono.
O crebro e as demais pores que cons-
tituem o sistema nervoso central ocupam o
funcionamento de mais de 100 bilhes de
neurnios. As clulas do crebro so extre-
mamente dependentes do contnuo forneci-
mento de oxignio e outros nutrientes, para
a manuteno da sua integridade estrutural
e funcional. Ao contrrio de outros rgos, o
crebro depende de um metabolismo exclu-
sivamente aerbio para produzir a energia que
possibilita o seu funcionamento. Por essa ra-
Fig 3.10. Representa o polgono de Willis. As quatro
artrias (cartidas internas) e vertebrais penetram no
crni o e formam uma estrutura poli gonal que
intercomunica as regies anterior e posterior. 1. polgono
de Willis; 2. artria cartida interna; 3. artria vertebral;
4. artria basilar; 5. artria cerebral anterior; 6. artria
cerebral mdia; 7. artria cerebral posterior; 8. artria
comunicante anterior e 9. artria comunicante posterior.
70
zo, a circulao cerebral se sustenta atravs
de mltiplas fontes, todas capazes de suprir o
sangue necessrio ao adequado funcionamen-
to celular do tecido cerebral.
A distribuio da circulao arteriolar
e capilar que irriga o tecido cerebral se-
melhante ao que foi descrito para os de-
mais rgos. Aps percorrer o vasto siste-
ma capilar, o sangue alcana o sistema de
veias do crebro, de paredes muito delga-
das, bastante elsticas, com amplas e re-
dundantes anastomoses e totalmente des-
providas de vlvulas.
As veias do crebro esto distribudas
em trs sistemas principais: as veias super-
ficiais ou corticais, que acompanham as
principais regies dos hemisfrios cerebrais;
as veias dos ncleos centrais e as veias da
base do crnio. As veias superficiais dre-
nam em dois seios venosos, o seio longitu-
dinal superior e o seio longitudinal inferi-
or. Outras veias superficiais alcanam a base
do crnio onde formam o seio cavernoso.
As veias dos ncleos centrais formam dois
troncos volumosos (veias de Galeno), que
fundem-se em um nico tronco venoso,
enquanto que as veias da base do crnio
(veias basilares), acompanham aproxima-
damente a distribuio das artrias do
polgono de Willis e unem-se em outras
duas veias calibrosas (fig 3.11). Os siste-
mas venosos cerebrais anastomosam-se
amplamente, formando uma rede de gran-
de capacidade e baixa resistncia, at se
constituir nos seios laterais, verdadeiros
lagos venosos que se continuam com a veia
jugular interna de cada lado do crnio. As
veias jugulares internas drenam o sangue
do crebro para a veia cava superior.
CIRCULAO DA MEDULA
A circulao arterial da medula espi-
nhal provm de ramos originados nas ar-
trias vertebrais, na aorta descendente (ar-
trias intercostais) e na aorta abdominal
(artrias lombares). A arquitetura da irri-
gao medular varivel entre os indiv-
duos, ora predominando a origem verte-
bral ora predominando a origem intercos-
tal da irrigao.
Na maioria dos indivduos a medula
irrigada por trs artrias principais, que
correm paralelas ao seu eixo longitudinal;
uma artria medular anterior e duas art-
rias medulares posteriores. Cerca de 75%
da rea transversal da medula so irrigados
pela artria medular anterior.
A artria medular anterior formada
pelos ramos medulares direito e esquerdo
que se originam das artrias vertebrais,
antes da sua fuso em artria basilar, na
base do crnio. medida que a artria
Fig 3.11. Representa os sistemas venosos do retorno
cerebral. H trs sistemas principais que se comunicam
amplamente e acompanham aproxi madamente a
distribuio das artrias do polgono de Willis. Os seios
venosos unem-se e terminam por desembocar nas veias
jugulares internas direita e esquerda. O sistema venoso
intracraniano no possui vlvulas.
71
medular anterior desce paralela medula
espinhal, vai recebendo as tributrias
radiculares, ramos das artrias intercostais
e das artrias lombares.
As artrias intercostais nascem da regio
postero-lateral da aorta torcica. Aps um
pequeno percurso, a artria intercostal se di-
vide em duas a artria intercostal anterior,
que caminha anteriormente ao trax, acom-
panhando o espao entre as costelas, e a ou-
tra, mais importante, a artria intercostal
posterior, que se dirige poro ssea da co-
luna vertebral. Dessa artria intercostal pos-
terior, nasce o ramo espinhal, que penetra no
canal medular da coluna vertebral, onde for-
ma dois ramos chamados radiculares, um
anterior e outro posterior.
Os ramos radiculares anteriores con-
tribuem para a formao da artria medu-
lar anterior. Os ramos radiculares posteri-
ores direito e esquerdo, formam as artrias
medulares posteriores. As artrias medu-
lares posteriores direita e esquerda, for-
mam uma extensa rede anastomtica en-
tre s, o plexo da pia mater. Embora exten-
so, o plexo no suficiente para suprir
circulao colateral, quando um ramo
radicular importante ocluido.
Aproximadamente ao nvel da nona
vrtebra torcica, emerge um ramo
radicular anterior mais calibroso e muito
importante, chamada artria radicular
magna ou artria de Adamkiewicz, cuja ir-
rigao vital para a integridade funcio-
nal da medula e cuja ligadura em animais
causa paraplegia em um grande nmero de
casos. A artira de Adamkiewicz nasce
entre as nona e dcima segunda vrtebras
torcicas (T9 e T12) em cerca de 60% dos
indivduos. Em 15% dos indivduos ela
nasce mais alta, altura de T5 a T8 e, em
25% dos indivduos ela nasce mais baixa,
altura da primeira vrtebra lombar (L1).
As vnulas e veias procedentes das di-
ferentes partes da medula dirigem-se para
a superfcie externa, reunindo-se em seis
veias principais, que acompanham longi-
tudinalmente a medula. Trs veias so an-
teriores e trs so posteriores; estas veias
constituem numerosas anastomoses entre
s, formando uma extensa rede venosa. Os
diversos ramos das seis veias principais di-
rigem-se ao exterior da coluna vertebral,
atravs os orifcios por onde emergem as
razes nervosas e vo desembocar nos plexos
venosos extraraquidianos ou vertebrais, de
onde alcanam a circulao venosa sist-
mica. Os plexos venosos extraraquidianos
fundem-se em pequenas veias chamadas
veias espinhais, que por sua vez desaguam
nas veias intercostais. Estas ltimas fun-
dem-se veia zigos direita e veia hemi-
zigos, esquerda que drenam no sistema
cava superior. Esta distribuio permite
ampla circulao coleteral venosa.
A circulao da medula, do mesmo
modo que a circulao cerebral, assegura
o contnuo fornecimento de oxignio e
outros nutrientes para a manuteno do
metabolismo. Os procedimentos cirrgicos
com circulao extracorprea que reque-
rem a interrupo do fluxo sanguineo para
a medula espinhal, devem incluir medidas
especificamente destinadas a proteger o
tecido nervoso contra a injria produzida
pela isquemia prolongada.
72
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74
Fisiologia Respiratria
4
A funo da respirao essencial
manuteno da vida e pode ser definida,
de um modo simplificado, como uma tro-
ca de gases entre as clulas do organismo e
a atmosfera. A respirao um processo
bastante simples nas formas de vida
unicelulares, como as bactrias, por exem-
plo. Nos seres humanos, depende da fun-
o de um sistema complexo, o sistema res-
piratrio. Embora viva imerso em gases, o
organismo humano precisa de mecanismos
especiais do sistema respiratrio, para iso-
lar o oxignio do ar e difund-lo no sangue
e, ao mesmo tempo, remover o dixido de
carbono do sangue para eliminao na at-
mosfera.
O sistema respiratrio pode ser repre-
sentado, simplificadamente, por uma mem-
brana com enorme superfcie em que, de
um lado existe o ar atmosfrico e do outro
lado o sangue venoso. Atravs da mem-
brana, ocorrem as trocas gasosas.
Quando o ar passa pelo nariz, ocorrem
trs funes distintas nas cavidades nasais:
a. o ar aquecido pelas superfcies dos
cornetos e do septo, que tem a rea de cerca
de 160 cm
2
; b. o ar umedecido quase por
completo, mesmo antes de passar alm do
nariz; c. o ar filtrado. Essas funes, em
conjunto, denominam-se condicionamento
do ar das vias respiratrias superiores.
Os pulmes esto localizados na caixa
torcica direita e esquerda do medias-
tino, ocupado pelo corao, grandes vasos,
traquia, timo esfago e troncos nervosos.
Os pulmes no so perfeitamente iguais.
O pulmo direito maior e dividido por
duas incisuras em trs partes chamadas
lobos, o lobo superior, o lobo mdio e o lobo
inferior. O pulmo esquerdo apresenta ape-
nas uma incisura, formando dois lobos, um
superior e outro inferior. Na face interna
de cada pulmo existe o hilo pulmonar,
atravs do qual penetram os brnquios e
as artrias pulmonares e emergem as veias
pulmonares.
O ar chega aos pulmes atravs das fos-
sas nasais ou da boca e sucessivamente,
atravessa o faringe, a laringe, a traquia e
os brnquios, que se ramificam, penetran-
do nos pulmes.
Externamente, cada pulmo revesti-
do por uma membrana transparente, a
pleura, formada por dois folhetos separa-
dos por um espao virtualmente nulo.
Os brnquios se ramificam partir do
hilo e cada ramo penetra num lobo. No in-
terior do lobo os brnquios voltam a se ra-
mificar, estabelecendo ligaes com os di-
versos segmentos que compem cada lobo.
75
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA
Dentro deles, os ramos brnquicos, j cha-
mados de bronquolos, continuam a se ra-
mificar at formarem os diminutos
bronquolos respiratrios, dos quais pro-
vm os condutos alveolares (Fig. 4.1). Es-
tes se abrem em dilataes chamadas
sculos alveolares formados pelos alvolos
pulmonares, local onde se processa a oxi-
genao e a eliminao do dixido de car-
bono do sangue. Chamamos de cinos
estrutura em forma de cachos de uvas que,
na verdade, so conjuntos de condutos,
sculos e alvolos. Essas estruturas so sus-
tentadas por uma fina trama de fibras mus-
culares e envoltas por vasos capilares.
A funo respiratria se processa me-
diante trs atividades distintas, mas coor-
denadas: a ventilao, atravs da qual o ar
da atmosfera chega aos alvolos; a perfu-
so, processo pelo qual o sangue venoso
procedente do corao chega aos capilares
dos alvolos, e a difuso, processo em que o
oxignio do ar contido nos alvolos passa
para o sangue ao mesmo tempo em que o
gs carbnico contido no sangue passa
para os alvolos.
A troca de molculas gasosas se pro-
cessa atravs da parede alveolar, do lqui-
do intersticial contido nos espaos entre
alvolos e capilares, da parede do capilar,
do plasma sanguneo e da membrana dos
glbulos vermelhos.
Os alvolos so pequenas bolsas agru-
padas em torno dos bronquolos respirat-
rios, cuja forma e distribuio lembram
uma colmia (Fig. 4.2). Graas esta dis-
posio, uma enorme superfcie pode ocu-
par um volume comparativamente peque-
no, semelhana da distribuio da rede
capilar. Assim, um alvolo, que a unida-
de funcional da respirao, constitui-se de
uma bolsa de tecido pulmonar, contendo
ar e envolvida por capilares.
Separando o ar do sangue existe, por-
tanto, uma parede, constituida pela mem-
brana do alvolo e pela membrana do ca-
pilar. Esta parede chamada membrana al-
volo-capilar, e as trocas gasosas se fazem
atravs dela pelo processo de difuso.
Fig. 4.1. Molde do pulmo humano injetado com plstico.
O pulmo direito, mais claro, mostra a arborizao
brnquica, at os bronquolos. O pulmo esquerdo mostra
a arborizao semelhante da artria pulmonar e das veias
pulmonares. Dessa forma, o pulmo direito ilustra a
aerao e o pulmo esquerdo, a circulao.
Fig. 4.2. Esquema que demonstra a disposio dos alvolos
em trono dos bronquolos respiratrios. A forma e a
disposio simulam uma colmia.
76
Atravs a membrana alvolo-capilar, o
sangue recebe o oxignio, cede o gs
carbnico e prossegue pela outra extremi-
dade do capilar em direo s vnulas e
veias pulmonares onde, j oxigenado, vai
ao trio esquerdo e ventrculo esquerdo,
para ser bombeado por todo o organismo.
O sangue que chega aos capilares pul-
monares pelos ramos da artria pulmonar
destina-se, exclusivamente, s trocas gaso-
sas. A nutrio do tecido pulmonar, se-
melhana dos demais rgos, feita por um
sistema arterial independente, originado
das artrias brnquicas. A circulao
brnquica supre o parnquima pulmonar
com oxignio para a sua nutrio. Cerca de
1/3 do sangue da circulao venosa
brnquica retorna ao trio direito pelas
veias zigos, hemizigos e ramos intercos-
tais. Os 2/3 restantes drenam na circula-
o pulmonar e retornam ao trio esquer-
do. Esta pequena mistura venosa chama-
da de shunt verdadeiro.
A camada de sangue que se distribui
pelos capilares pulmonares extraordina-
riamente fina, da espessura de apenas uma
hemcia. A troca gasosa , portanto, mui-
to rpida, durando em mdia 0,5 segundo.
O ar inspirado, que contm apenas 21% de
oxignio, cede esse gs s hemcias, quase
instantaneamente.
A enorme superfcie disponvel para as
trocas gasosas permite que em um minuto
o organismo possa captar cerca de 250 ml.
de oxignio e eliminar 200 ml. de gs
carbnico.
Por esta grande capacidade de eliminar
gs carbnico do sangue, o pulmo huma-
no o mais importante regulador do equi-
lbrio cido-bsico. A respirao pode
manter o pH dentro dos limites normais,
alterando a quantidade de gs carbnico
eliminado.
Os pulmes tem capacidade suficien-
te para oxigenar at 30 litros de sangue ve-
noso por minuto, se necessrio, para suprir
as necessidades do organismo. Como, em
condies normais, apenas 4 a 5 litros por
minuto atravessam o corao, verificamos
a grande reserva do pulmo humano para
as condies de exerccio fsico.
Nenhum sistema de oxigenao artifi-
cial at hoje construido tem idntica ca-
pacidade de oxigenao ou reserva. Entre-
tanto, como as necessidades de oxignio
durante a cirurgia equivalem s do indiv-
duo em repouso absoluto, os oxigenadores
so capazes de supr-las integralmente.
VENTILAO PULMONAR
A ventilao o processo de conduzir
o ar da atmosfera at os alvolos pulmona-
res. Nas fossas nasais e no nasofaringe exis-
tem estruturas vasculares que aquecem e
umidificam o ar inspirado. As vias areas
superiores, acima dos bronquolos respira-
trios tem suporte cartilaginoso. So
revestidas de epitlio colunar com um gran-
de nmero de clulas produtoras de muco,
que auxiliam na umidificao do ar e no
transporte de partculas inaladas, para ex-
pulso pelos movimentos ciliares e pela
tosse. partir dos bronquolos, at as uni-
dades respiratrias terminais no h suporte
de cartilagem. As bifurcaes ocorrem a
curtos intervalos, at que os segmentos de
bronquolos atravessam a parede alveolar,
para cada alvolo individualmente.
77
A expanso e a retrao dos pulmes
promove a entrada e a sada de ar do seu
interior, semelhana de um fole. Dois
mecanismos so responsveis pela movi-
mentao dos pulmes:
1. Os movimentos do diafragma, para
cima e para baixo, que fazem variar o vo-
lume da caixa torcica. Para a inspira-
o o diafragma traciona a superfcie in-
ferior dos pulmes para baixo; para a
expirao, o diafragma simplesmente se
relaxa e a retrao elstica dos pulmes,
da caixa torcica e as estruturas abdo-
minais comprimem os pulmes.
2. A elevao e o abaixamento das coste-
las aumenta ou diminui o dimetro antero-
posterior da caixa torcica, afastando o
esterno da coluna e tornando as costelas
mais horizontais, alavancadas pelos ms-
culos intercostais.
A movimentao da caixa torcica pro-
duz variaes na presso das vias respira-
trias. Na inspirao, a presso intra-
alveolar torna-se ligeiramente negativa em
relao presso atmosfrica, alcanando
cerca de -1 mmHg. Isso faz o ar penetrar
atravs das vias respiratrias. Na expirao
normal, a presso intra-alveolar se eleva
aproximadamente +1 mmHg, fazendo o ar
sair atravs das vias respiratrias. Durante
a respirao forada as presses podem al-
canar o valor de 100mmHg, durante uma
expirao mxima com a glote fechada.
Pode ainda alcanar -80 mmHg, durante
uma inspirao forada.
A tendncia natural dos pulmes de
colapsar e se afastar da parede torcica. Esta
tendncia se deve a dois fatores. O primeiro
so as fibras elsticas abundantes no tecido
pulmonar, que se estiram com a insuflao
pulmonar e retomam seu comprimento ori-
ginal, logo em seguida. O segundo a tenso
superficial do lquido que reveste interna-
mente os alvolos, que faz com que os mes-
mos mantenham a tendncia ao colapso.
Esse efeito decorre da atrao entre as mol-
culas do lquido que, continuamente, ten-
dem a diminuir a superfcie de cada alvolo.
As fibras elsticas contribuem com um ter-
o da tendncia de retrao pulmonar, en-
quanto a tenso superficial contribui com
os dois teros restantes.
O espao pleural mantm permanen-
temente uma presso negativa no seu in-
terior, que impede o colapso dos pulmes.
Esta presso negativa oscila em torno de -
4 mmHg. Na inspirao profunda a pres-
so negativa intrapleural pode atingir a -
18 mmHg, que promove a expanso pul-
monar mxima.
A tendncia retrao determinada
pela fina camada lquida que reveste a su-
perfcie dos alvolos contrabalanada por
uma mistura de lipoproteinas chamada sur-
factante, secretada por clulas especiais,
existentes no epitlio de revestimento dos
alvolos. Os componentes mais importan-
tes do surfactante so os fosfolipdios,
como o dipalmitol-lecitina, o dipalmitol
fosfatidilcolina, as protenas e os ons cl-
cio. O surfactante tem a propriedade de
diminuir a tenso superficial do lquido que
reveste os alvolos, favorecendo a sua ex-
panso. Na ausncia de surfactante a ex-
panso pulmonar torna-se difcil e exige
presses pleurais muito negativas, da or-
dem de -25 mmHg, para superar a tendn-
cia ao colabamento dos alvolos. O surfac-
78
tante forma uma camada monomolecular
sobre o lquido que reveste os alvolos e
evita a existncia de uma interface gua-
ar, que possui uma tenso superficial duas
a 14 vezes maior do que a interface surfac-
tante-ar.
Alguns recm-natos, principalmente
os prematuros, no secretam quantidades
adequadas de surfactante, o que torna
muito difcil a expanso pulmonar. Sem
tratamento imediato e cuidadoso, a maio-
ria destes bebs morre logo aps o nasci-
mento, devido ventilao pulmonar ina-
dequada. Essa condio denomina-se
membrana hialina ou sndrome de angs-
tia respiratria do recm-nato.
No pulmo normal, quando h quan-
tidades adequadas de surfactante, a tenso
superficial grande o bastante para afas-
tar o lquido da parede com uma presso
mdia de -3 mmHg. Na ausncia de surfac-
tante, essa fora pode elevar-se at -10 ou
-20 mmHg, suficiente para causar filtrao
macia de lquido dos capilares para den-
tro dos alvolos. Isto constitui edema pul-
monar, em conseqncias da falta de sur-
factante. Na sndrome de angstia respi-
ratria do recm-nascido, um grande
nmero de alvolos est cheio de lquido,
constituindo um fator de agravamento do
quadro respiratrio.
COMPLACNCIA PULMONAR
Para expandir os pulmes necessrio
um mnimo de esforo, que ocorre natural-
mente, na atividade da respirao. A mai-
or ou menor capacidade de expanso pul-
monar conhecida como complacncia.
Quando a capacidade de expandir est
diminuida, diz-se que o pulmo tem a com-
placncia reduzida, ou, em outras palavras,
um pulmo com a complacncia reduzida
se expande com mais dificuldade.
As condies que destroem o tecido
pulmonar, produzem fibrose ou edema, ou
que impeam a expanso e retrao pul-
monar, tendem a diminuir a complacn-
cia. As alteraes produzidas pela cirurgia
na caixa torcica contribuem para reduzir
a complacncia do trax. A circulao ex-
tracorprea, por diversos mecanismos, tam-
bm contribui para reduzir a complacn-
cia pulmonar, no ps-operatrio imediato.
VOLUMES E CAPACIDADES
PULMONARES
A ventilao pulmonar pode ser medida
pela determinao dos volumes de ar existen-
te nos pulmes, em diferentes circunstn-
cias. O estudo das alteraes nos volumes
pulmonares feito pela espirometria.
Para avaliar a ventilao consideram-
se os seguintes volumes pulmonares: vo-
lume corrente, volume de reserva inspirat-
rio, volume de reserva expiratrio e o volu-
me residual.
Volume corrente (VC) o volume de
ar inspirado ou expirado em cada respira-
o normal. Corresponde a aproximada-
mente 500 ml em um adulto mdio, do sexo
masculino.
Volume de reserva inspiratrio (VRI)
o volume extra de ar que pode ser inspi-
rado, alm do volume corrente normal,
durante a inspirao mxima forada. Cor-
responde a cerca de 3.000 ml. Isto signifi-
ca que durante um perodo de respirao
tranquila, se produzirmos uma inspirao
79
mxima, chamada suspiro, podemos ins-
pirar um volume adicional de 3 litros de ar.
Volume de reserva expiratrio (VRE)
a quantidade de ar que ainda pode ser
expirada, por uma expirao forada, aps
o final da expirao corrente normal. Este
volume de cerca de 1.100 ml.
Volume residual (VR) o volume de
ar que permanece nos pulmes aps uma
expirao forada. Este volume em m-
dia de 1.200 ml.
As combinaes de dois ou mais volu-
mes so chamadas de capacidades pulmo-
nares. As principais capacidades pulmona-
res so: capacidade inspiratria, capacidade
residual funcional, capacidade vital e a capa-
cidade pulmonar total.
Capacidade inspiratria a quantida-
de de ar que pode ser inspirado, quando a
inspirao comea ao nvel expiratrio
normal e distende os pulmes ao mximo.
Equivale a cerca de 3.500 ml e correspon-
de soma do volume corrente e do volume
de reserva inspiratria.
Capacidade residual funcional a
quantidade de ar que permanece nos pul-
mes ao final de uma expirao normal.
Equivale a cerca de 2.300 ml e correspon-
de soma do volume de reserva expiratrio
com o volume residual.
Capacidade vital a quantidade m-
xima de ar que um indivduo pode expelir
dos pulmes aps uma inspirao mxima,
seguida de uma expirao mxima. Equi-
vale a cerca de 4.600 ml e corresponde
soma do volume de reserva inspiratrio com
o volume de reserva expiratrio.
Capacidade pulmonar total o volume
mximo com o qual os pulmes podem se
expandir com o maior esforo inspiratrio
possvel. Corresponde a cerca de 5.800 ml.
Os volumes e as capacidades pulmo-
nares so cerca de 20 a 25% menores no
sexo feminino e so maiores nos indivdu-
os de maior porte fsico e nos atletas.
A ventilao pulmonar realizada qua-
se totalmente pelos msculos da inspirao.
Ao relaxar os msculos inspiratrios, as pro-
priedades elsticas dos pulmes e do trax
fazem com que os pulmes se retraiam passi-
vamente. Quando os msculos inspiratrios
se acham totalmente relaxados, os pulmes
retornam a um estado de relaxamento de-
nominado nvel expiratrio de repouso. O
volume de ar nos pulmes, neste nvel, igual
capacidade residual funcional, cerca de
2.300 ml. no adulto jovem.
O volume residual representa o ar que
no pode ser removido dos pulmes, mes-
mo atravs de uma expirao forada.
importante porque mantm ar dentro dos
alvolos, que por sua vez fazem a aerao
do sangue nos intervalos das respiraes.
No fosse o ar residual, a concentrao de
dixido de carbono no sangue aumentaria
e cairia muito em cada respirao e certa-
mente seria desvantajoso para o processo
respiratrio.
O volume-minuto respiratrio a
quatidade total de ar novo que entra nas
vias respiratrias a cada minuto e equivale
ao produto do volume corrente pela freq-
ncia respiratria. O volume corrente nor-
mal de cerca de 500 ml. e a freqncia
respiratria normal de 12 respiraes por
minuto. Portanto, o volume-minuto respi-
ratrio , em mdia, de 6 litro por minuto,
e pode ser aumentado, pelo aumento da
80
freqncia respiratria ou do volume cor-
rente, conforme as necessidades do indiv-
duo.
A ventilao alveolar o fator mais
importante no processo ventilatrio pul-
monar. Representa a velocidade com que
o ar alveolar renovado a cada minuto
pelo ar atmosfrico, na rea de trocas ga-
sosas dos pulmes os alvolos, os sacos
alveolares, os dutos alveolares e os bron-
quolos respiratrios. A ventilao alveolar
por minuto no igual ao volume respira-
trio por minuto, porque uma grande por-
o do ar inspirado vai encher as vias are-
as, cujas membranas no so capazes de
trocas gasosas significativas com o sangue.
Durante a inspirao, apenas uma pe-
quena parte do ar inspirado realmente flui
alm dos bronquolos terminais para os al-
volos. No momento em que o ar inspira-
do chega nas pequenas passagens areas, a
rea total transversal das vias areas to
grande e a velocidade do fluxo to peque-
na, que a velocidade de difuso do ar se
torna maior que a do fluxo. Alm disso, o
ar novo inspirado e o ar contido nos alvo-
los, tornam-se completamente misturados
numa frao de segundo.
O ar que preenche as vias respiratri-
as a cada respirao denominado ar do
espao morto. Na inspirao, grande parte
de ar novo deve inicialmente preencher as
diferentes regies do espao morto: vias
nasais, faringe, traquia e brnquios, an-
tes de atingir os alvolos. Na expirao,
todo ar do espao morto expirado pri-
meiro, antes que qualquer ar dos alvolos
atinja a atmosfera. O volume de ar que
entra nos alvolos incluindo os dutos
alveolares e bronquolos respiratrios a
cada respirao, igual ao volume corren-
te menos o volume do espao morto. O es-
pao morto em um adulto jovem de cer-
ca de 150 ml. Esse valor aumenta um pou-
co com a idade.
Com um volume corrente de 500 ml
e o espao morto de 150 ml e uma freq-
ncia respiratria de 12 por minuto, a
ventilao alveolar igual a 12 x (500-
150) = 4.200 ml por minuto. A ventila-
o alveolar um dos principais fatores
que determinam a concentrao de oxi-
gnio e dixido de carbono nos alvolos.
A freqncia respiratria, o volume cor-
rente e o volume minuto respiratrio so
importantes na medida em que afetam a
ventilao alveolar.
A ventilao dos oxigenadores fixa,
no h espao morto, uma vez que o gs
circula sempre no mesmo sentido. A ma-
nuteno dos nveis fisiolgicos do dixido
de carbono mais difcil, na ventilao dos
oxigenadores, pela ausncia de mecanis-
mos de proteo e de regulao.
PERFUSO PULMONAR
O fluxo sanguneo que atravessa os
pulmes, no corao normal, corresponde
ao dbito cardaco e, portanto, os fatores
que controlam o dbito ventricular esquer-
do, controlam igualmente o dbito do ven-
trculo direito. A ps-carga do ventrculo
direito determinada pelas condies da
vasculatura pulmonar. Quando ocorrem
vasoconstrio pulmonar, a resistncia pul-
monar aumenta e, em consenquncia, o
dbito ventricular direito pode sofrer re-
duo. Ao contrrio, a vasodilatao pul-
81
monar funciona como um redutor da ps-
carga e, sob certas condies, pode favo-
recer o aumento do fluxo sanguneo pul-
monar.
A perfuso dos alvolos, para as trocas
gasosas ao nvel da membrana alvelo-capi-
lar, feita pelo ventrculo direito, atravs os
ramos principais da artria pulmonar, que se
dividem continuamente, acompanhando as
bifurcaes do sistema brnquico, at che-
gar ao novelo de capilares que envolve os al-
volos. Esse verdadeiro novelo capilar cons-
titui um envoltrio que permite recobrir a
superfcie de trocas gasosas dos alvolos
com uma ampla camada de sangue, capaz
de favorecer acentuadamente o intercm-
bio dos gases. O retorno do sangue oxige-
nado e depurado do dixido de carbono,
se faz pelos terminais venosos dos capila-
res e venulas, que vo formar as veias pul-
monares, direitas e esquerdas, que desem-
bocam no trio esquerdo.
DIFUSO PULMONAR
A difuso dos gases consiste na livre
movimentao das suas molculas entre
dois pontos. As molculas dos gases esto
em permanente movimento, em alta velo-
cidade, e colidem ininterruptamente, umas
com as outras, mudando de direo, at
colidir com novas molculas. Esse proces-
so gera a energia utilizada para a difuso.
A difuso de gases ocorre da mesma for-
ma, no interior de uma massa gasosa, nos
gases dissolvidos em lquidos como gua ou
sangue, ou atravs de membranas perme-
veis aos gases.
Se em um quarto completamente fe-
chado, introduzirmos atravs da porta, um
determinado volume de um gs, ao final de
algum tempo, a concentrao do gs ser a
mesma em todos os pontos do quarto. Isto
se explica pela difuso do gs, no ambiente
em que foi colocado.
A difuso, portanto, um processo que
tende a igualar a diferena de concentra-
o de uma substncia, pela migrao de
molculas da rea de maior concentrao
para a rea de menor concentrao.
A presso exercida por um gs sobre
uma superfcie, o resultado do impacto
constante das molculas do gs em perma-
nente movimento, contra a referida super-
fcie. Quanto maior o nmero de molcu-
las do gs, ou seja, quanto maior a sua con-
centrao, tanto maior ser a presso
exercida pelo gs.
Nas misturas gasosas, como o ar atmos-
frico, a presso exercida pela mistura
equivale soma das presses exercidas por
cada gs que compe a mistura. Como a
presso de cada gs depende da movimen-
tao das suas molculas, a presso
exercida pelo gs tem relao direta com a
sua concentrao na mistura.
A presso dos gases habitualmente
expressa em milmetros de mercrio
(mmHg). O padro de comparao da
presso dos gases a presso baromtrica
ou presso atmosfrica.
A presso atmosfrica ao nvel do mar,
corresponde a 760 mmHg, equivalente 1
atmosfera. Esse valor constitui a soma das
presses exercidas pelos gases que com-
pem o ar: nitrognio, oxignio, dixido de
carbono e vapor dgua.
A presso exercida por cada gs em
uma mistura chamada presso parcial, ou
82
simplesmente tenso e representada pela
letra P (maiscula), seguida da designao
qumica do gs. Portanto, as presses par-
ciais dos gases do ar atmosfrico so desig-
nadas pelos termos P
O2
, P
CO2
, P
N2
, P
H2O
, re-
ferindo-se respectivamente s presses
parciais do oxignio, do dixido de carbo-
no, do nitrognio e do vapor dgua.
A tabela 4.1 representa a concentra-
o e a presso parcial dos gases no ar at-
mosfrico.
Do mesmo modo que ocorre em rela-
o ao ar atmosfrico a conveno inter-
nacionalmente estabelecida para a repre-
sentao das presses parciais dos gases
consiste na letra P (maiscula) seguida da
designao do gs. Entre ambas inserida
a informao do fluido que contm o gs.
Desse modo, PaO
2
representa a presso
parcial do oxignio no sangue arterial;
PvCO
2
representa a presso parcial do
dixido de carbono no sangue venoso. E
assim, sucessivamente.
Quando um gs sob presso coloca-
do em contacto com a gua, as suas mol-
culas penetram na gua e se dissolvem, at
atingir o estado de equilbrio, em que a
presso do gs dissolvido na gua exata-
mente igual sua presso na fase gasosa.
A concentrao de um gs em uma so-
luo depende do seu coeficiente de solu-
bilidade. Alguns tipos de molculas so f-
sica ou qumicamente atraidas pela gua,
enquanto outros tipos so repelidos.
Quando as molculas so atraidas pela
gua, uma maior quantidade pode se dis-
solver nela. Os gases que se dissolvem em
maior quantidade na gua, tem, portanto,
um maior coeficiente de solubilidade. O
dixido de carbono tem um elevado coefi-
ciente de solubilidade, quando compara-
do ao oxignio e outros gases.
Quando uma mistura de gases entra em
contato com a gua, como ocorre no orga-
nismo humano, esta tem propenso a eva-
porar para dentro da mistura gasosa e
umidific-la. Isto resulta do fato de que as
molculas de gua, como as dos gases dis-
solvidos, esto continuamente escapando
da superfcie aquosa para a fase gasosa. A
presso que as molculas de gua exercem
para escapar atravs da superfcie aquosa
chamada presso do vapor dgua, que
temperatura de 37
o
C de 47 mmHg. A
presso do vapor dgua, da mesma forma
que a presso parcial de qulaquer gs, ten-
de a aumentar com a temperatura. Aos 100
o
C, temperatura de ebulio da gua, a pres-
so do vapor dgua de 760 mmHg.
Embora a diferena de presso ou de
concentrao e o coeficiente de solubili-
dade sejam importantes na difuso dos ga-
ses, outros fatores influem na velocidade
da difuso, como o peso molecular do gs,
a distncia a percorrer para equalizar a
concentrao e a rea da superfcie dispo-
nvel para a difuso. Quanto maior o peso
molecular do gs, menor a velocidade com
que a sua difuso se processa; quanto mai-
or a distncia a ser percorrida pelas mol-
Tabela 4.1. Presso parcial e concentrao dos gases no
ar atmosfrico.
83
culas do gs, mais lentamente se processa-
r o equilbrio de sua concentrao e, quan-
to maior a superfcie disponvel para a di-
fuso de um gs, maior ser a velocidade
da difuso. Este princpio de muita utili-
dade no clculo da rea ideal das membra-
nas nos oxigenadores, em relao ao fluxo
de sangue, para resultar em uma efetiva
troca de gases.
As caractersticas gerais da difuso dos
gases permitem quantificar a rapidez com que
um determinado gs pode se difundir, deno-
minada coeficiente de difuso. O oxignio pe-
las suas caractersticas de difuso nos orga-
nismos vivos tem o coeficiente de difuso 1.
A difuso dos demais gases quantificada em
relao ao oxignio. A tabela 4.2 lista os coe-
ficientes de difuso para diversos gases.
Os gases respiratrios tem grande so-
lubilidade em gorduras e, por essa razo,
podem difundir com facilidade atravs das
membranas celulares, ricas em lipdeos. A
velocidade de difuso de um determinado
gs no interior das clulas e tecidos, inclu-
sive a membrana respiratria, depende ba-
sicamente da sua velocidade de difuso na
gua, j que a passagem pela membrana
celular praticamente no oferece obstcu-
lo. A difuso dos gases respiratrios atra-
vs a membrana alveolo-capilar e atravs
dos demais tecidos do organismo, se pro-
cessa de acordo com o coeficiente relativo
de difuso. Aqueles dados nos indicam que
o CO
2
se difunde cerca de 20 vzes mais
rapidamente do que o oxignio.
O AR ALVEOLAR
A concentrao dos diferentes gases no
ar dos alvolos no exatamente a mesma
do ar atmosfrico. O ar alveolar no com-
pletamente renovado a cada respirao;
parte do oxignio do ar alveolar conti-
nuamente transferido ao sangue e o dixido
de carbono do sangue continuamente
transferido ao ar alveolar. Alm disso, o ar
atmosfrico seco que penetra nas vias res-
piratrias umidificado nas vias areas
superiores. Isto faz com que o ar alveolar
tenha menor teor de oxignio e maior teor
de dixido de carbono e de vapor dgua.
A tabela 4.3 mostra a comparao entre a
composio do ar atmosfrico e o ar
alveolar.
O oxignio continuamente absorvi-
do no sangue dos alvolos pulmonares en-
Tabela 4.2. Coeficientes Relativos de Difuso dos Gases.
Tabela 4.3. Comparao da composio do ar alveolar com o ar atmosfrico.
84
quanto novo oxignio atmosfrico entra
nos alvolos. Quanto maior a rapidez com
que o oxignio absorvido, tanto menor
se torna a sua concentrao nos alvolos;
por outro lado, quanto mais rapidamente
o oxignio da atmosfera levado aos alv-
olos, maior se torna a sua concentrao.
Por isso, a concentrao do oxignio nos
alvolos, bem como sua presso parcial,
controlada, primeiro, pela velocidade de
absoro do oxignio para o sangue e, se-
gundo, pela velocidade de entrada de novo
oxignio para os pulmes pelo processo
ventilatrio.
O dixido de carbono continuamen-
te formado no organismo e, ento, descar-
regado nos alvolos, sendo removido des-
tes pela ventilao pulmonar. Portanto, os
dois fatores que determinam a concentra-
o alveolar do dixido de carbono e, tam-
bm, sua presso parcial no sangue
(PaCO
2
) so a velocidade de eliminao
do dixido de carbono para os alvolos e a
velocidade com que o dixido de carbono
removido dos alvolos pela ventilao
alveolar. O teor de CO
2
do ar alveolar au-
menta em proporo direta com a elimi-
nao de dixido de carbono do sangue e,
o teor de CO
2
do ar alveolar diminui na
proporo inversa da ventilao alveolar.
DIFUSO DOS GASES ATRAVS
DA MEMBRANA RESPIRATRIA
A unidade respiratria dos pulmes
constituida por um bronquolo respiratrio,
o alvolo e o capilar. As paredes alveolares
so extremamente finas e nelas existe uma
extensa rede de capilares intercomunicantes.
Isto faz com que o ar alveolar e o sangue este-
jam muito prximos um do outro, favorecen-
do as trocas gasosas (Fig. 4.3).
A troca de gases entre o sangue e o ar
alveolar ocorre atravs da membrana alvo-
lo-capilar das pores terminais dos pulmes.
Estas membranas, no seu conjunto so de-
nominadas de membrana respiratria.
A membrana respiratria, embora ex-
traordinariamente fina e permevel aos ga-
ses, tem uma estrutura constituida por v-
rias camadas, conforme demonstrado na fi-
gura 4.4. A membrana respiratria tem na
sua constituio, o endotlio capilar, uma ca-
mada unicelular de clulas endoteliais e a
sua membrana basal que a separa da mem-
brana basal do epitlio alveolar pelo espao
intersticial, a camada epitelial de revestimen-
to do alvolo que revestida por uma ou-
tra camada lquida que contm o surfactante.
Fig. 4.3. Esquema do alvolo. Representa o bronquolo
respiratrio, o capilar ramo da artria pulmonar (sangue
venoso) e o capilar ramo da veia pulmonar (sangue
oxigenado).
85
A espessura da membrana respiratria de
apenas 0,5 m, em mdia. A rea total esti-
mada da membrana respiratria de um
adulto de pelo menos 70 m
2
. Apesar des-
sa enorme rea disponvel, o volume total
de sangue nos capilares em qualquer ins-
tante de apenas 60 a 140 ml. Esse peque-
no volume de sangue distribuido em to
ampla superfcie, em uma camada extre-
mamente fina, de vez que o dimetro m-
dio dos capilares pulmonares de apenas
8 m. As hemcias so espremidas para atra-
vessar os capilares, o que coloca a sua su-
perfcie em contato direto com a parede
dos capilares, portanto, com a membrana
respiratria, o que favorece as trocas gaso-
sas. A membrana das hemcias costuma
tocar a parede capilar, de formas que o oxi-
gnio e o dixido de carbono no necessi-
tam passar por quantidades significativas
de plasma durante a difuso.
A facilidade com que os gases atraves-
sam a membrana respiratria, ou seja, a
velocidade de difuso dos gases, depende
de diversos fatores, tais como a espessura
da membrana, a rea de superfcie da mem-
brana, o coeficiente de difuso do gs na
substncia da membrana e a diferena de
presso entre os dois lados da membrana.
A velocidade de difuso inversamente
proporcional espessura da membrana.
Assim, quando se acumula lquido de
edema no espao intersticial da membra-
na e nos alvelos, os gases devem difundir-
se no apenas atravs da membrana mas
tambm atravs desse lquido,o que torna
a difuso mais lenta. A circulao extra-
corprea pode causar alteraes pulmona-
res que levem ao aumento da gua inters-
ticial e alveolar, causando dificuldades res-
piratrias no ps perfuso imediato ou no
ps-operatrio.
Pelas suas caractersticas especiais, a ve-
locidade de difuso dos gases na membrana
respiratria praticamente igual velocida-
de da difuso na gua. O dixido de carbono
se difunde 20 vzes mais rpido do que o
oxignio, que, por seu turno, se difunde
duas vzes mais rpido que o nitrognio.
A diferena de presso atravs da mem-
brana respiratria a diferena entre a pres-
so parcial do gs no alvolo e a sua pres-
so parcial no sangue. Esta diferena de
presso representa a tendncia efetiva para
o gs se mover atravs da membrana.
Quando a presso parcial do gs nos alv-
olos maior do que no sangue, como no
Fi g. 4.4. Esquema da membrana respi ratri a,
demonstrando as diversas camadas que a constituem,
conforme a descrio do texto.
86
caso do oxignio, ocorre difuso resultan-
te dos alvelos para o sangue. Quando a
presso parcial do gs no sangue maior
do que no ar dos alvolos, como o caso
do dixido de carbono, ocorre difuso do
gs do sangue para os alvolos.
A capacidade global da membrana res-
piratria para permutar um gs entre os al-
volos e o sangue pulmonar pode ser ex-
pressa em termos de sua capacidade de di-
fuso, definida como o volume de gs que
se difunde atravs da membrana a cada
minuto, para uma diferena de presso de
1 mmHg.
Num adulto jovem a capacidade de di-
fuso para o oxignio, em condies de re-
pouso de 21 ml por minuto e por mmHg.
A diferena mdia de presso do oxignio
atravs da membrana respiratria de apro-
ximadamente 11 mmHg, durante a respi-
rao normal. O produto da multiplicao
da diferena de presso pela capacidade de
difuso (11 x 21) de cerca de 231 ml. Isto
significa que a cada minuto a membrana
respiratria difunde cerca de 230 ml de oxi-
gnio para o sangue, que equivale ao volu-
me de oxignio consumido pelo organis-
mo. O exerccio pode aumentar a capaci-
dade de difuso em at 3 vzes.
A capacidade de difuso do dixido de
carbono de difcil determinao, devido
dificuldades tcnicas e grande veloci-
dade de difuso do gs, mesmo com gradi-
entes de presso de apenas 1 mmHg. Esti-
ma-se, contudo, que a capacidade de difu-
so do dixido de carbono seja de 400 a
450 ml por minuto, em condies de re-
pouso, podendo atingir a 1200 ou 1300 ml
durante o exerccio. Essa elevada capaci-
dade de difuso do dixido de carbono,
importante quando a membrana respira-
tria se torna lesada. A sua capacidade em
transferir oxignio ao sangue prejudica-
da ao ponto de causar a morte do indiv-
duo, antes que ocorra grave reduo da
difuso do dixido de carbono.
Quando determinadas doenas pulmo-
nares, potencialmente reversveis, amea-
am a vida pela reduo da capacidade de
difuso do oxignio, costuma-se indicar a
assistncia respiratria prolongada, que
sustenta a oxigenao do paciente pela cir-
culao extracorprea, at que o tratamen-
to da doena pulmonar possa recuperar, ao
menos parcialmente, a capacidade de di-
fuso da membrana respiratria e o paci-
ente volte a respirar com seus prprios pul-
mes. Essa modalidade de tratamento
conhecida como ECMO, sigla para
extracorporeal membrane oxygenation,
que significa oxigenao extracorprea com
membranas.
ALTERAES DA RELAO ENTRE
A VENTILAO E A PERFUSO
intuitivo que as trocas gasosas de-
pendem do contnuo movimento do ar
alvelar e do sangue, nos dois lados da
membrana respiratria. Se o sangue per-
fundir os capilares alveolares no ventila-
dos, no haver trocas gasosas, da mesma
forma que se o ar alveolar for renovado em
alvolos no adequadamente perfundidos
tambm no haver trocas gasosas eficien-
tes. Quando existe ventilao normal e flu-
xo capilar normal, a troca de oxignio e de
dixido de carbono atravs da membrana
respiratria tima. O oxignio absorvi-
87
do do ar inspirado de tal forma que a PO
2
alveolar situa-se entre aquela do ar inspi-
rado e a do sangue venoso. Da mesma for-
ma, o dixido de carbono transferido do
sangue venoso para os alvolos, o que faz a
PCO
2
alveolar elevar-se a um nvel entre
aquele do ar inspirado e o do sangue veno-
so. Assim, em condies normais, a PO
2
do ar alveolar tem em mdia, 104 mmHg.
e a PCO
2
40 mmHg.
Qualquer desproporo entre a venti-
lao e a perfuso pode comprometer a efi-
ccia das trocas gasosas nos pulmes. O
mesmo fenmeno pode ser observado em
oxigenadores de membranas, quando o
elemento que contm as membranas para
as trocas gasosas no completamente
aproveitado. Este fenmeno considera-
do na construo dos oxigenadores de
membranas, para evitar os efeitos da des-
proporo entre a ventilao e a perfuso
das membranas.
TRANSPORTE DE GASES
PARA OS TECIDOS
Uma vez que o oxignio tenha se di-
fundido dos alvolos para o sangue pulmo-
nar, ele transportado, principalmente em
combinao com a hemoglobina para os
capilares dos tecidos, onde liberado para
uso pelas clulas. A presena da hemoglo-
bina nas hemcias permite ao sangue trans-
portar 30 a 100 vezes mais oxignio do que
seria transportado apenas sob a forma de
oxignio dissolvido na gua do sangue.
Nas clulas teciduais, pelos processos
metablicos, o oxignio reage com vrios
substratos para formar grandes quantida-
des de dixido de carbono que, por sua vez,
entra nos capilares teciduais e transpor-
tado de volta aos pulmes. O dixido de
carbono, como o oxignio, tambm se
combina com substncias qumicas no san-
gue, o que aumenta o seu transporte em 15
a 20 vezes.
A difuso do oxigno dos alvolos para
o sangue dos capilares pulmonares, se pro-
cessa porque a presso parcial do oxignio
no ar alveolar maior do que a presso par-
cial do oxignio no sangue venoso. Nos te-
cidos, o mecanismo de trocas semelhan-
te. A presso parcial do oxignio nos teci-
dos baixa, em relao ao sangue dos
capilares arteriais, porque o oxignio con-
tinuamente utilizado para o metabolismo
celular. Este gradiente responsvel pela
transferncia de oxignio do sangue dos
capilares para os tecidos. Assim, vemos que
o transporte dos gases, oxignio e dixido
de carbono pelo sangue, depende da difu-
so e do movimento do sangue.
A PO
2
do sangue venoso que entra no
capilar pulmonar de apenas 40 mmHg,
porque uma grande quantidade de oxig-
nio foi removida desse sangue quando pas-
sou atravs do organismo. A PO
2
no alv-
olo de 104 mmHg, fornecendo uma dife-
rena de presso inicial de 104 - 40 = 64
mmHg, para a difuso do oxignio ao capi-
lar pulmonar. Quando o sangue venoso
atinge aproximadamente 1/3 do compri-
mento do capilar pulmonar a sua PO
2
j
est igual PO
2
do alvolo. Portanto, o gra-
diente mdio de presso parcial de oxig-
nio menor que o gradiente inicial acima
registrado. Na extremidade distal do capi-
lar pulmonar a PO
2
do sangue j de cer-
ca de 104 mmHg.
88
Normalmente o sangue arterial sist-
mico composto por 98 a 99% de sangue
oxigenado que passa pelos capilares pul-
monares e outros 1 a 2% de sangue pouco
oxigenado que passa atravs da circulao
brnquica, aps nutrir os pulmes e ceder
oxignio aos tecidos pulmonares. Desta
forma, embora o sangue que deixa os capi-
lares pulmonares tenha uma PO
2
de 104
mmHg, ao misturar-se com o sangue do
retorno da circulao brnquica para al-
canar o trio esquerdo, a PO
2
de aproxi-
madamente 95 mmHg. Esta queda na PO
2
representa efetivamente uma diminuio
de apenas 1% na concentrao de oxig-
nio, porque a afinidade da combinao do
oxignio com a hemoglobina no linear
medida que se aproxima da saturao
completa; a PO
2
varia considervelmente
para pequenas alteraes na quantidade de
oxignio ligado hemoglobina.
O sangue arterial que penetra nos ca-
pilares dos tecidos tem a PCO
2
de 40
mmHg, enquanto a PCO
2
do lquido in-
tersticial de 45 mmHg. Devido ao eleva-
do coeficiente de difuso do dixido de
carbono, a PCO
2
do sangue no extremo
venoso do capilar rapidamente alcana os
45 mmHg, que representa a PCO
2
do san-
gue venoso de retorno ao corao direito.
O dixido de carbono transportado
pelo sangue para os pulmes em 3 estados
diferentes: 1. sob a forma de gs dissolvi-
do, correspondendo a 7% do total trans-
portado; 2. sob a forma de on bicarbona-
to, correspondendo a 70% do total. O bi-
carbonato produto da reao do dixido
de carbono com a gua da hemcia, catali-
zada pela anidrase carbnica, enzima que
acelera a reao cerca de 5.000 vzes. O
ion hidrognio resultante da reao cap-
tado pela hemoglobina; 3. combinado com
a hemoglobina, atravs de uma ligao qu-
mica facilmente reversvel. Esta forma de
transporte corresponde apenas 23% do to-
tal de CO
2
levado aos pulmes (Tabela 4.4).
A oxigenao e a eliminao do dixi-
do de carbono nos oxigenadores, se pro-
cessa segundo os mesmos mecanismos fsi-
cos e qumicos das trocas de gases ao nvel
dos alvolos. A menor eficincia das tro-
cas nos oxigenadores, se deve ausncia
da membrana alvolo-capilar e grande
espessura das camadas de sangue nos me-
canismos dos oxigenadores, tanto de bo-
lhas como de membranas.
Tabela 4.4. Demonstra o percentual de cada forma em
que o dixido de carbono transportado no sangue. A
mai or parte do CO
2
(70%) transportada como
bicarbonato.
89
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90
Fisiologia Renal
5
A circulao extracorprea um agen-
te capaz de produzir alteraes nas funes
do sistema renal e no equilbrio dos lqui-
dos e dos eletrolitos do organismo. Os rins
so fundamentais na regulao do meio
interno, em que esto imersas as clulas de
todos os rgos.
Os rins desempenham duas funes
primordiais no organismo: 1. eliminao de
produtos terminais do metabolismo org-
nico, como uria, creatinina e cido rico,
dentre outros e, 2. controle das concentra-
es da gua e da maioria dos constituintes
dos lquidos do organismo, tais como sdio,
potssio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos atravs os
quais os rins exercem as suas funes so a
filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a
secreo tubular de diversas substncias.
O sistema urinrio, encarregado da
produo, coleta e eliminao da urina
est localizado no espao retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorso-
lombar. constituido pelos rins direito e
esquerdo, a pelve renal, que recebe os co-
letores de urina do parnquima renal, os
uretres, a bexiga e a uretra.
Os rins so envolvidos por uma cpsu-
la fibrosa que ao nvel do hilo renal se dei-
xa atravessar pela artria renal, a veia re-
nal e a pelve coletora que se continua com
o ureter. O parnquima renal apresenta
duas regies bastante distintas: a regio pe-
rifrica, cortical ou crtex renal e a regio
central, medular ou medula renal (Fig. 5.1).
semelhana do alvolo pulmonar na
fisiologia respiratria, o rim constituido
Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as
regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve
coletora.
91
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL
de unidades funcionais completas, chama-
das nfron. O nfron representa a menor
unidade do rim; cada nfron capaz de fil-
trar e formar a urina independentemente
dos demais. A funo renal pode, portan-
to, ser compreendida estudando-se a fun-
o de um nico nfron. Existem aproxi-
madamente 1.200.000 nfrons em cada
rim, que funcinam alternadamente, con-
forme as necessidades do organismo a cada
momento. O nfron constituido basica-
mente por um glomrulo e um longo tbulo
que desemboca nos tubos coletores de uri-
na (Fig. 5.2).
O glomrulo uma rede ou um no-
velo de capilares recobertos por clulas
epiteliais. Um glomrulo pode ter at 50
capilares. O sangue penetra no glomrulo
pela arterola aferente e si atravs da
arterola eferente.
A camada cortical do rim, a mais ex-
terna, constituida principalmente por
nfrons corticais, que tem os tubulos cole-
tores menores que os nfrons localizados
mais prximos da regio medular, chama-
dos nfron justa-medulares.
A camada medular constituida prin-
cipalmente pelos longos tubulos coletores
de urina, que se juntam em tubulos maio-
res at se constituirem na pelve renal.
O glomrulo tem a funo de filtrar o
sangue enquanto o sistema de tbulos co-
letores absorve parte do lquido filtrado nos
glomrulos. Os tbulos tambm podem
secretar diversas substncias, conforme as
necessidades do organismo.
Envolvendo cada glomrulo existe uma
cpsula, chamada cpsula de Bowman que
Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o
glomrulo e seus componentes e os tubos coletores,
conforme descrio detalhada no texto.
Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando
os pri nci pai s componentes funci onai s, conforme
descrio do texto.
92
se continua com o tbulo proximal. A pres-
so do sangue nos glomrulos produz a fil-
trao de lquido para o interior da cpsu-
la de Bowman, de onde escoa para o tbulo
proximal. Do tbulo proximal o lquido
penetra na ala de Henle, que tem uma
poro com parede muito fina, chamada
segmento fino da ala de Henle. Da ala
de Henle, o lquido penetra no tbulo distal
que se insere num canal coletor, juntamen-
te com os tbulos distais de diversos ou-
tros glomrulos. O canal coletor acumula
a urina proveniente de vrios nfrons e se
lana na pelve renal. O lquido filtrado no
glomrulo, chamado filtrado glomerular,
transformado em urina medida que pas-
sa pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3).
As artrias renais so ramos da aorta
abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a
artria renal d origem a diversos ramos,
chamados ramos interlobares que mergu-
lham na profundidade do parnquima re-
nal. Desses ramos interlobares, emergem
as artrias arqueadas das quais se originam
as arterolas aferentes. Cada arterola
aferente produz um tofo ou novelo de ca-
pilares que constituem o glomrulo; no
extremo oposto os capilares se reunem no-
vamente, formando a via de sada do
glomrulo, a arterola eferente.
A arterola eferente se ramifica em di-
versos outros capilares, formando a rede
capilar peritubular, que se emaranha com
os tbulos proximais e distais do sistema
coletor. Outros vasos emergem da arterola
eferente e se dirigem s regies que circun-
dam as alas tubulares, e so conhecidos
como vasos retos, que aps formarem as al-
as na medula renal, se lanam nas veias.
FUNO DO NFRON
A funo essencial do nfron consiste
em depurar o plasma sanguneo das subs-
tncias que devem ser eliminadas do orga-
nismo. O nfron filtra uma grande propor-
o do plasma sanguneo atravs da mem-
brana glomerular. Cerca de 1/5 do volume
que atravessa o glomrulo filtrado para a
cpsula de Bowman que coleta o filtrado
glomerular. Em seguida, medida que o fil-
trado glomerular atravessa os tbulos, as
substncias necessrias, como a gua e
grande parte dos eletrlitos so reabsorvi-
das, enquanto as demais substncias, como
uria, creatinina e outras, no so reabsor-
vidas. A gua e as substncias reabsorvi-
das nos tbulos voltam aos capilares peri-
tubulares para a circulao venosa de re-
torno, sendo lanadas nas veias arqueadas,
e finalmente, na veia renal. Uma parte dos
produtos eliminados pela urina constitu-
da de substncias que so secretadas pe-
las paredes dos tbulos e lanadas no l-
quido tubular. A urina formada nos tbulos
constituida por substncias filtradas do
plasma e pequenas quantidades de subs-
tncias secretadas pelas paredes tubulares.
O fluxo sanguneo atravs dos rins
corresponde, em mdia, aproximada-
mente 20% do dbito cardaco, podendo
variar, mesmo em condies normais.
Em um adulto de 60 Kg de peso, o dbito
cardaco corresponde a 4.800 ml/min; a
frao renal do dbito cardaco ser de
960 ml. O fluxo sanguneo renal muito
maior que o necessrio para o simples
suprimento de oxignio. Cerca de 90%
do fluxo sanguneo renal so distribudos
pela camada cortical, onde abundam os
93
glomrulos e, apenas 10% se distribuem
pela regio medular.
Os rins possuem um eficiente mecanis-
mo de autoregulao que permite regular
o fluxo de sangue e, atravs dele, regular a
filtrao glomerular. Este mecanismo ca-
paz de manter um fluxo renal relativamen-
te constante com presses arteriais que
variam entre 80 e 180 mmHg. Sob deter-
minadas condies, como por exemplo na
depleo lquida ou no baixo dbito card-
aco, quando o fluxo renal no pode ser
mantido, o mecanismo autoregulador pre-
serva a filtrao glomerular, produzindo
vasoconstrio da arterola eferente, que
mantm o gradiente transglomerular de
presso. A resistncia vascular renal se
ajusta automaticamente s variaes na
presso de perfuso renal. As arterolas
aferente e eferente so influenciadas por
muitos dos estmulos nervosos e hormonais
vasculares, embora sua resposta dependa
das necessidades renais e seja moderada
pelos mecanismos autoregulatrios.
A membrana glomerular possui trs
camadas principais: uma camada endote-
lial, do prprio capilar, uma camada ou
membrana basal e uma camada de clulas
epiteliais na face correspondente cpsu-
la de Bowman. Apesar da presena das trs
camadas, a permeabilidade da membrana
glomerular cerca de 100 a 1.000 vzes
maior do que a permeabilidade do capilar
comum. A frao de filtrao glomerular
de aproximadamente 125 ml/minuto. Em
24 horas so filtrados aproximadamente
180 litros de lquido por todos os glomrulos
(filtrado glomerular), para formar de 1 a
1,5 litros de urina, o que demonstra a enor-
me capacidade de reabsoro dos tbulos
renais. O lquido reabsorvido nos tbulos
passa para os espaos intersticiais renais e
da para os capilares peritubulares. Para
atender essa enorme necessidade de
reabsoro, os capilares peritubulares so
extremamente porosos.
A grande permeabilidade da membra-
na glomerular dependente da estrutura
daquela membrana e das numerosas fen-
das e poros existentes, cujo dimetro per-
mite a livre passagem das pequenas mol-
culas e impede a filtrao das molculas
maiores, como as proteinas.
O filtrado glomerular possui aproxima-
damente a mesma composio do plasma,
exceto em relao s proteinas. Existem no
filtrado glomerular, diminutas quantidades
de proteinas, principalmente as de baixo
peso molecular, como a albumina.
FILTRAO GLOMERULAR
A filtrao do plasma nos glomrulos
obedece s diferenas de presso existen-
tes no glomrulo. A presso nas artrias ar-
queadas de aproximadamente 100 mmHg.
As duas principais reas de resistncia ao flu-
xo renal atravs do nfron so as arterolas
aferente e eferente. A presso de 100 mmHg
na arterola aferente, ci para uma presso
mdia de 60 mmHg nos capilares do
glomrulo, sendo esta a presso que favorece
a sada do filtrado do plasma para a cpsula
de Bowman. A presso no interior da cpsu-
la de Bowman de cerca de 18 mmHg. Como
nos capilares glomerulares 1/5 do plasma fil-
tra para o interior da cpsula, a concen-
trao de proteinas aumenta cerca de 20%
medida que o sangue passa pelos capila-
94
res do glomrulo, fazendo com que a pres-
so coloido-osmtica do plasma se eleve
de 28 para 36 mmHg, com um valor mdio
de 32 mmHg, nos capilares glomerulares.
A presso no interior da cpsula de
Bowman e a presso coloido-osmtica das
proteinas do plasma so as foras que ten-
dem a dificultar a filtrao do plasma nos
capilares glomerulares. Dessa forma a pres-
so efetiva de filtrao nos capilares glo-
merulares de apenas 10 mmHg, ou seja,
a diferena entre a presso arterial mdia
nos capilares (60 mmHg) e a soma da pres-
so da cpsula de Bowman com a presso
coloido-osmtica do plasma.
A membrana capilar glomerular tem
poros de aproximadamente 30 angstroms
de dimetro e, portanto, partculas de mai-
ores dimenses, podem atravessar esses
poros. Seu peso molecular da ordem de
80.000 a 90.000 daltons.
A destruio normal de hemcias pro-
duz uma pequena quantidade de hemoglo-
bina livre no plasma sanguneo. Os
glomrulos dispem de um mecanismo es-
pecial capaz de manter essas pequenas
quantidades de hemoglobina livre em con-
centraes de aproximadamente 5%. Se a
destruio de hemcias aumenta e gera
concentraes de hemoglobina elevadas
(100-125 mg%), os mecanismos glomeru-
lares de processamento da hemoglobina se
esgotam e ocorre a filtrao para a urina.
Como a hemoglobina filtrada no
reabsorvida, esse pigmento protico apa-
rece na urina; a hemoglobinria. Portan-
to, quando a hemoglobina aparece na uri-
na significa que houve uma grande quan-
tidade de destruio de hemcias.
Diversos fatores podem afetar a filtra-
o glomerular. O fluxo sanguneo renal
aumentado pode aumentar o coeficiente
de filtrao e a quantidade final de urina
produzida. O grau de vasoconstrio das
arterolas aferentes dos glomrulos faz va-
riar a presso glomerular e conseqente-
mente a frao de filtrao glomerular. O
mesmo ocorre na estimulao simptica
neurognica ou atravs de drogas simpti-
cas como a adrenalina, por exemplo. O
estmulo pela adrenalina produz constrio
intensa das arterolas aferentes, com gran-
de reduo da presso nos capilares
glomerulares que podem reduzir drastica-
mente a filtrao do plasma e conseqen-
te formao de urina.
REABSORO TUBULAR
O filtrado glomerular que alcana os
tbulos do nfron flui atravs do tbulo
proximal, ala de Henle, tbulo distal e
canal coletor, at atingir a pelve renal. Ao
longo desse trajeto mais de 99% da gua
filtrada no glomrulo reabsorvida, e o l-
quido que penetra na pelve renal constitui
a urina propriamente dita. O tbulo
proximal responsvel pela reabsoro de
cerca de 65% da quantidade de gua fil-
trada nos capilares glomerulares, sendo o
restante reabsorvido na ala de Henle e no
tbulo distal. A glicose e os aminocidos
so quase inteiramente reabsorvidos com
a gua enquanto outras substncias, por
no serem reabsorvidos no tbulos, tem a
sua concentrao no lquido tubular au-
mentada em cerca de 99 vzes.
A reabsoro da glicose exemplifica
bem os mecanismos de reabsoro de de-
95
terminadas substncias dentro dos tbulos
renais. Normalmente no existe glicose na
urina ou no mximo, existem apenas ligei-
ros traos daquela substncia, enquanto
no plasma a sua concentrao oscila entre
80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada ra-
pidamente reabsorvida nos tbulos. me-
dida que a concentrao plasmtica de
glicose se aproxima dos 200 mg%, o meca-
nismo reabsortivo acelerado at atingir o
ponto mximo, em que a reabsoro se tor-
na constante, no podendo ser mais au-
mentada. Esse ponto chamado limiar
de reabsoro da glicose. Acima do va-
lor plasmtico de 340 mg%, a glicose dei-
xa de ser completamente absorvida no
sistema tubular e passa para a urina, po-
dendo ser facilmente detectada pelos
testes de glicosria.
Os produtos terminais do metabolis-
mo, como a uria, creatinina e uratos tem
outro tratamento nos tbulos renais. Ape-
nas quantidades moderadas de uria, apro-
ximadamente 50% do total filtrado, so
reabsorvidos nos tbulos enquanto a
creatinina no reabsorvida. Os uratos so
reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e ni-
tratos. Como todos so reabsorvidos em
muito menor proporo que a gua, a sua
concentrao aumenta significativamen-
te na urina formada.
A reabsoro nos tbulos renais obe-
dece diferena de concentrao das subs-
tncias entre o espao intersticial peritu-
bular e os vasos retos peritubulares. A
reabsoro de gua dependente da
reabsoro de on sdio, que o soluto mais
reabsorvido nos tbulos renais.
Existem ainda dois mecanismos de in-
tercmbio muito importantes. O primeiro
se refere troca de on sdio (Na
+
) pelo
on hidrognio (H
+
), nos tbulos, como
parte dos mecanismos de regulao renal
do equilbrio cido-bsico. Quando h ne-
cessidade de eliminar on hidrognio, os
tbulos secretam ativamente o hidrognio
para a luz, dentro do filtrado e, em troca,
para manter o equilbrio inico absorvem
o on sdio. O outro mecanismo de inter-
cmbio corresponde reabsoro de ons
cloreto (Cl
-
) quando h necessidade de se
eliminar cidos orgnicos pelo mecanismo
de secreo tubular.
Os mecanismos de transporte na
reabsoro tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de
utilizar energia celular para a sua realiza-
o. O sdio, a glicose, os fosfatos e os
aminocidos esto entre as substncias cujo
transporte feito com utilizao de ener-
gia celular, transporte ativo, enquanto o
transporte da gua, uria e cloretos no
necessita consumir a energia das clulas
(transporte passivo).
SECREO TUBULAR
A secreo tubular atua em direo
oposta reabsoro. As substncias so
transportadas do interior dos capilares
para a luz dos tbulos, de onde so elimi-
nadas pela urina. Os mecanismos de secre-
o tubular, semelhana dos mecanismos
de reabsoro, podem ser ativos ou passi-
vos, quando incluem a utilizao de ener-
gia pela clula para a sua execuo ou no.
Os processos de secreo mais importan-
tes esto relacionados secreo tubular
96
de on hidrognio, potssio e amnia. De-
terminadas substncias so eliminadas do
organismo pelos mecanismos de secreo
tubular, aps metabolizao no fgado.
Os processos de reabsoro e de secre-
o ativa dos tbulos distais so influenci-
ados por hormnios, pela quantidade total
de solutos, pela dieta, pelo equilbrio ci-
do-base e pelo fluxo do filtrado.
CONCENTRAO E
DILUIO DA URINA
Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados
na regio justa-medular, tem as alas de
Henle imersas na medula renal e
retornam ao crtex. Nestes glomrulos
cerca de 65% do filtrado glomerular
reabsorvido no tbulo proximal como
soluo isotnica. Na poro mais espessa
da ala de Henle, em que o epitlio
relativamente impermevel gua, o
cloreto de sdio ativamente transpor-
tado do lumen para o espao intersticial
da medula, criando um ambiente hiper-
tnico e um gradiente osmtico que pro-
picia mecanismos de secreo e reabsor-
o ditos contra-corrente, capazes de
permitir aos rins a produo de urina
concentrada ou diluida, conforme a ne-
cessidade de eliminar substncias dissol-
vidas na urina e a necessidade de preser-
var gua. Os mecanismos fsico-qumicos
envolvidos so bastante complexos e so
baseados nas diferenas de concentrao
do sdio entre o interstcio e os capilares
peritubulares e vasos retos.
A filtrao e a produo de urina de-
pendem de diversos fatores dentre os quais
o mais importantes a autoregulao do
fluxo de sangue atravs os glomrulos.
Dentre de limites fisiolgicos a produo
diria de urina por um adulto oscila entre
1 e 1,5 litros/dia.
A diurese mnima, capaz de manter a
adequada eliminao de dejetos do meta-
bolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/hora em
crianas e aproximadamente 30 a 40 ml/
hora para os adultos.
Os rins so fundamentais na regulao
do volume e da composio do lquido ex-
tracelular (intersticial), atravs de meca-
nismos complexos que incluem variaes
das presses vasculares, variaes dos vo-
lumes filtrados, alteraes da osmolaridade
e ao de hormnios.
Os receptores existentes na parede dos
trios, direito e esquerdo, quando disten-
didos pela hipervolemia, alteram a freq-
ncia dos impulsos emitidos produzindo
uma reduo da atividade simptica, que
resulta em dilatao das arterolas aferentes
e conseqente aumento da filtrao glo-
merular. Simultneamente, na hipfise
posterior, inibida a secreo de hormnio
anti-diurtico, reduzindo a reabsoro de
gua nos tbulos distais e, portanto, au-
mentando o volume da urina eliminada.
O hormnio antidiurtico responsvel
pelo aumento da reabsoro de gua nos
tbulos distais, como parte dos mecanis-
mos reguladores do volume urinrio.
Um pequeno segmento do tbulo
distal, ps ala de Henle, se insinua no
ngulo entre as arterolas aferente e
eferente nos glomrulos, formando uma
regio especial, conhecida como aparelho
justa-glomerular. Neste aparelho, as clulas
tem uma densidade maior que as demais,
97
cosntituindo a regio chamada de mcula
densa. A mcula densa capaz de detectar
a concentrao de sdio no tbulo distal e
estimular a produo de renina, pelas c-
lulas do aparelho justa-glomerular. A renina
cataliza a formao de angiotensina I
partir do angiotensinognio produzido no
fgado. A angiotensina I origina a angio-
tensina II, um potente vasoconstritor das
arterolas renais. A angiotensina II, por seu
turno, estimula a produo da aldosterona
pela glndula supra-renal, que promove a
reabsoro de sdio e a eliminao de po-
tssio nos tbulos distais, conforme de-
monstra o esquema da figura 5.4.
TESTES DA FUNO RENAL
A experincia tem demonstrado que o
comprometimento da funo renal pr-
operatria, aumenta consideravelmente as
chances de desenvolvimento de insufici-
ncia renal aguda aps a circulao extra-
corprea. A avaliao da funo renal an-
tes da perfuso fundamental, para a pre-
veno de injria renal induzida pela
perfuso.
Certas cardiopatias cianticas de lon-
ga durao podem ser associadas graus
leves de insuficincia renal, bem como a
aterosclerose, o diabetes e a hipertenso
arterial. A histria clnica e o exame do
paciente podero mostrar a existncia de
edema, alteraes do volume urinrio e a
presena de infeco urinria.
A insuficincia renal aguda uma al-
terao grave, com mortalidade e morbi-
dade elevadas, em que ocorre deteriorao
sbita da funo renal, que causa profun-
da desordem no equilbrio do organismo.
H extrema reduo da excreo dos pro-
dutos nitrogenados, ureia e creatinina; al-
teraes da regulao do volume e da com-
posio dos lquidos do organismo e alte-
raes da sntese de determinados
hormnios essenciais. O marco clnico da
sindrome a acumulao rpida de pro-
dutos finais nitrogenados, levando uremia
progressiva e marcada reduo da diurese.
Ocasionalmente a insuficincia renal agu-
da pode se acompanhar de diurese abun-
dante. A urina eliminada, porm, tem den-
sidade baixa porque os tbulos perdem a
capacidade de reabsorver gua e, em con-
seqncia, de concentrar a urina.
A avaliao pr-operatria da funo
renal inclui a determinao dos nveis da
uria e da creatinina no plasma sanguneo
e o exame sumrio da urina, para a deteco
da presena de elementos anormais. Fig. 5.4. Ilustra o sistema da Angiotensina.
98
A urea plasmtica oscila entre 20 e 60
mg% enquanto a creatinina oscila entre 1 e
2 mg% nos adultos. Nas crianas os valores
normais variam com a idade, sendo, em ge-
ral, menores. O exame da urina no deve
revelar proteinria ou hematria. A norma-
lidade dos valores da uria e da creatinina
equivale presena de funo renal adequa-
da. Quando os valores de ureia ou da creati-
nina esto elevados ou quando h protein-
ria ou hematria no exame da urina, torna-
se necessria uma avaliao mais completa
da funo renal, na tentativa de quantificar
o grau de funo renal existente.
AO DOS DIURTICOS
Os diurticos so substncias que au-
mentam a formao de urina e sua princi-
pal aplicao reduzir a quantidade total
de lquidos no organismo. Durante a cir-
culao extracorprea alguns diurticos
podem ser utilizados, com aquele objetivo.
As diversas substncias com efeitos diur-
ticos tem mecanismos de ao diferentes.
Ao se administrar um diurtico, ocor-
re a eliminao associada de sdio e gua.
Se o diurtico eliminasse apenas a gua dos
lquidos orgnicos, haveria um aumento da
concentrao de sdio nos lquidos, que se
tornariam hipertnicos e provocariam uma
resposta dos receptores osmticos, seguida
de aumento da secreo do hormnio
antidiurtico. O excesso desse hormnio
promoveria a reabsoro de grande quan-
tidade de gua nos tbulos, anulando os
efeitos do diurtico. Quando o sdio eli-
minado junto com a gua, a concentrao
inica dos lquidos se mantm e no h
estimulao antidiurtica.
DIURTICOS OSMTICOS
O manitol uma substncia que quan-
do injetada na circulao, pode atravessar
facilmente os poros da membrana glome-
rular, sendo inteiramente filtrada pelos
glomrulos. Suas molculas, contudo, no
so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua
presena no lquido dos tbulos gera uma
sobrecarga osmtica importante. Essa pres-
so osmtica elevada no interior dos
tbulos impede a reabsoro da gua, fa-
zendo com que grandes quantidades de fil-
trado glomerular atravessem os tbulos e
sejam eliminados como urina.
Nveis muito elevados de glicose no
sangue produzem uma diurese osmtica
semelhante do manitol.
DIURTICOS DE ALA
So substncias capazes de reduzir os
sistemas transportadores nas clulas tubu-
lares, diminuindo a reabsoro ativa dos
solutos tubulares e, portanto, aumentan-
do a presso osmtica no interior dos
tbulos, propiciando grande aumento da
eliminao de urina. Os principais diur-
ticos desse tipo so a furosemida, a
bumetanida e o cido etacrnico.
A furosemida bloqueia a reabsoro ati-
va do on cloro na poro ascendente da
ala de Henle e no segmento restante do
tbulo distal. Como os ons cloro no so
reabsorvidos, os ons positivos absorvidos
em conjunto, principalmente o sdio tam-
bm no so absorvidos. O bloqueio da
reabsoro de cloro e sdio determina
diurese, porque permite que grandes quan-
tidades de solutos sejam levadas at os
tbulos distais onde atuam como agentes
99
osmticos e impedem a reabsoro da gua.
Alm disso, a incapacidade de reabsorver
ons cloro e sdio pela ala de Henle para
o interstcio medular, diminui a concen-
trao daqueles ons no lquido interstici-
al medular e a capacidade de concentrar
urina fica muito reduzida. Esses dois me-
canismos tornam a furosemida um diur-
tico muito eficiente. A bumetanida age do
mesmo modo que a furosemida. O cido
etacrnico pode ser usado em pacientes que
no respondem a furosemida. Entretanto,
seu uso prolongado pode produzir distr-
bios auditivos.
Existem outros diurticos que atuam
por mecanismos diferentes, mas no so
aplicados nas situaes agudas, como na
OS RINS NA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Diversas alteraes funcionais e org-
nicas dos rins tem sido detectadas em rela-
o circulao extracorprea. Esta, pode
afetar adversamente a funo renal por di-
versos mecanismos, tais como:
1. Variaes do tnus vascular, produzin-
do vasodilatao e hipotenso sistmica;
2. Exacerbao da atividade simptica, com
produo e liberao excessiva de cateco-
laminas na circulao;
3. Exacerbao da atividade hormonal,
com produo e liberao excessiva de
vasopressina e outros hormnios;
4. Traumatismo aos elementos figurados do
sangue, com liberao de substncias
vasoconstritoras, como o tromboxano A2
das plaquetas;
5. Redistribuio irregular do fluxo arteri-
al sistmico, reduzindo a frao renal do
dbito;
6. Reduo do fluxo sanguneo renal;
7. Alteraes do volume e da composio
eletroltica do lquido extracelular;
8. Aumento da eliminao renal de sdio
e potssio;
9. Hemlise e hemoglobinria;
10. Produo de microembolia na circula-
o renal.
A hipotenso bastante comum, no
incio e aps os primeiros momentos da cir-
culao extracorprea. causada por uma
multiplicidade de fatores que agem em
sincronia, como a reduo do fluxo de per-
fuso em relao ao dbito cardaco do pa-
ciente, a hemodiluio com reduo da vis-
cosidade do sangue e diluio das cateco-
laminas circulantes, e a reduo da
remoo de bradicinina pelos pulmes na
fase de bypass total. A hipotenso esti-
mula a atividade simptica e aumenta a
produo de catecolaminas, renina, angi-
otensina, aldosterona e hormnio antidiu-
rtico. Ocasionalmente, a hipotenso pro-
duzida pela circulao extracorprea requer
a administrao de drogas adrenrgicas ou
vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos de
redistribuio protetora do fluxo sanguneo,
na medida em que sacrificam o seu pr-
prio fluxo sanguneo atravs da constrio
das arterolas aferentes, para aumentar o
afluxo sanguneo de outros rgos, como o
crebro e o miocrdio, durante perodos de
hipotenso e hipovolemia.
O perodo inicial de hipotenso da cir-
culao extracorprea seguido por um
perodo de elevao progressiva da pres-
100
so arterial causado pela resposta regula-
tria do prprio organismo que, com freq-
ncia, resulta em hipertenso. A vasocons-
trio produzida pela hipotermia, a eleva-
o da resistncia vascular sistmica e a
ausncia de pulsatilidade na circulao, so
tambm contributivos na gnese da respos-
ta hipertensiva. Os mecanismos dessa res-
posta hipertensiva, produzem vasoconstri-
o renal, que reduz o fluxo sanguneo re-
nal, predispondo os rins isquemia e
injria.
A reduo do fluxo sanguneo renal
reduz a energia disponvel para os meca-
nismos da atividade renal normal, inclusi-
ve a autoregulao. Algumas das alteraes
renais durante a circulao extracorprea
podem ser atribuidas essa reduo do
suprimento de energia, particularmente a
depresso das funes de reabsoro ati-
va, da secreo renal e da regulao da
concentrao e diluio.
A autoregulao e o balano tubular
dependem da integridade dos mecanismos
de reabsoro de sdio. A eliminao ex-
cessiva de sdio (natriurese), que ocorre
durante a perfuso, estimula a resposta
regulatria do aparelho justa-glomerular,
que aumenta a produo de renina, angi-
otensina e aldosterona, que acentuam a
vasoconstrio renal. A aldosterona au-
menta a eliminao de potssio e reduz a
de sdio. Esta diurese eletroltica, pode
causar deseqilbrio eletroltico durante a
A redistribuio do fluxo sanguneo,
durante a circulao extracorprea, uma
resposta que objetiva a preservao do c-
rebro e do corao, s custas dos demais
leitos vasculares, inclusive o renal. A re-
distribuio o resultado do aumento da
atividade simptica; os rgos mais afeta-
dos so os que tem preponderncia de
inervao simptica e muitos receptores
simpticos, como os rins.
A hipotermia tambm contribui para
a vasoconstrio renal e redistribuio do
fluxo sanguneo renal. O fluxo renal redu-
zido redistribuido para a periferia da ca-
mada cortical. O mecanismo concentrador
dos rins ( mecanismos de contra-corren-
te), devido reduo de fluxo na camada
medular deprimido.
A proteo da hipotermia menos efi-
caz para os rins, em relao aos demais r-
gos. A vasoconstrio renal precoce e
ocorre antes que o rgo esteja uniforme-
mente resfriado. Alm da vasoconstrio,
a hipotermia produz o aumento da viscosi-
dade do sangue, que favorece a aglutina-
o intravascular que, contudo, pode ser
minimizada pelo uso criterioso da hemo-
diluio.
A hemodiluio com solues crista-
lides, quando em excesso, predispe o
paciente formao de edema, devido
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma e diminui a reabsoro nos capila-
res peritubulares, que resulta em uma
diurese aquosa e rica em eletrolitos.
Alm de contribuir na formao de
micrombolos de restos celulares, a hem-
lise produz vasoconstrio pela liberao
de produtos vasoativos do interior das c-
lulas lesadas. A hemoglobina livre cap-
tada pela haptoglobina do plasma e subse-
qentemente metabolizada no fgado.
Quando so atingidos nveis excessivos de
101
hemoglobina livre, ela filtrada nos
glomrulos e excretada na urina. Por ser
uma molcula grande, com peso molecular
de 68.000, a hemoglobina filtrada com
dificuldade e pode cristalizar nos tbulos
renais, causando obstruo e necrose
tubular. Uma prtica freqente para pre-
venir esta ocorrncia, consiste em alcali-
nizar a urina e estimular a diurese. A alca-
linizao da urina dificulta a cristalizao
da hemoglobina e se obtm pela adminis-
trao de bicarbonato de sdio. A diurese
estimulada pela administrao de
manitol, que acelera a eliminao da he-
moglobina livre.
H numerosas evidncias de que os
efeitos deletrios da circulao extracor-
prea sobre os rins, incluindo a produo
de insuficincia renal aguda, esto relaci-
onados durao da perfuso. Isso torna
imperativa a criteriosa monotorizao da
funo renal, principalmente nas perfuses
que se prolongam por mais de trs a qua-
tro horas.
102
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103
Fisiologia do Sangue
6
A palavra homeostasia significa a ma-
nuteno das condies de funcionamen-
to dos diferentes componentes celulares do
organismo. Todos os rgos realizam fun-
es que contribuem para a homeostasia.
A comunicao entre os diversos rgos
feita pelo sangue. Este, pode ser entendido
como um sistema de transporte em que as
artrias, veias e capilares seriam as vias per-
corridas. O sangue o meio lquido que flui
pelo sistema circulatrio entre os diversos
rgos transportando nutrientes, horm-
nios, eletrlitos, gua, resduos do metabo-
lismo celular e diversas outras substnci-
as. A fisiologia do sangue estuda as suas
mltiplas funes em interao com a nu-
trio dos demais tecidos do organismo.
O deslocamento do sangue no sistema
circulatrio ocorre por ao da bomba
cardaca e da sua conduo pelas artrias,
veias e capilares. O sangue circula no or-
ganismo humano, transportando oxignio
dos pulmes para os tecidos, onde libera-
do nos capilares. Ao retornar dos tecidos,
o sangue conduz o dixido de carbono e os
demais resduos do metabolismo celular,
para eliminao atravs da respirao, do
suor, da urina ou das fezes.
O sistema de defesa do organismo con-
tra doenas e a invaso de germes patog-
nicos est concentrado no sangue. O equi-
lbrio e a distribuio de gua, a regulao
do pH atravs os sistemas tampes, o con-
trole da coagulao e a regulao da tem-
peratura correspondem a outras importan-
tes funes desempenhadas pelo sangue.
As clulas do corpo humano, para fun-
cionar adequadamente, precisam consumir
oxignio. As molculas de hemoglobina
contidas nos glbulos vermelhos do san-
gue transportam o oxignio aos tecidos e,
quando a sua oferta reduzida, o funcio-
namento celular se deteriora, podendo ces-
sar e determinar a morte.
O volume de sangue contido no siste-
ma circulatrio (corao, artrias, veias e
capilares) constitui o volume sanguneo to-
tal, tambm chamado volemia. Um adul-
to, dependendo do seu porte fsico, pode
ter de 4 a 8 litros de sangue no organismo.
Em geral, a volemia tem relao com a ida-
de e o peso dos indivduos (Tabela 6.1). O
Tabela 6.1. Volemia estimada.
104
adulto tem aproximadamente 60 ml de san-
gue para cada quilograma de peso corporal.
Os elementos celulares correspondem a
aproximadamente 45% do volume de san-
gue, enquanto o plasma corresponde a 55%.
O sangue um tecido que contm uma
fase slida, que compreende os elementos
celulares, e uma fase lquida, que correspon-
de ao plasma (Fig. 6.1).
Os elementos celulares do sangue so
as hemcias, os leuccitos e as plaquetas.
As hemcias so as clulas encarrega-
das do transporte de oxignio para os teci-
dos e do gs carbnico resultante do meta-
bolismo celular; os leuccitos constituem
um exrcito de defesa do organismo con-
tra a invaso por agentes estranhos e as
plaquetas so fragmentos celulares funda-
mentais aos processos de hemostasia e co-
agulao do sangue.
O plasma sanguneo constituido por
elementos slidos e gua. Os elementos sli-
dos do plasma so, principalmente as
proteinas, gorduras, hidratos de carbono,
eletrlitos, sais orgnicos e minerais, e hor-
mnios. O plasma um lquido
viscoso que contm 90% de gua
e 10% de slidos, como protei-
nas, lipdeos, glicose, cidos e
sais, vitaminas, minerais, horm-
nios e enzimas. Em cada litro de
sangue existem 60 a 80 gramas
de proteina. A maior parte
constituida pela albumina; em
menor proporo esto as
globulinas, relacionadas forma-
o de anticorpos para a defesa
do organismo e o fibrinognio,
uma proteina fundamental no
processo de coagulao do sangue.
O organismo humano contm uma gran-
de quantidade de gua, capaz de migrar en-
tre os diversos compartimentos, impulsiona-
da pelo fenmeno da osmose. A osmose
um processo fsico que ocorre entre duas so-
lues separadas por uma membrana per-
mevel, em que a gua atravessa a mem-
brana para o lado que contm o maior n-
mero de solutos, para igualar a sua
quantidade nos dois lados da membrana.
ORIGEM DAS CLULAS DO SANGUE
No incio da gravidez, o embrio retira
os alimentos de que precisa das paredes do
tero materno. partir da terceira sema-
na, passa a alimentar-se atravs o sangue
materno. No final do primeiro ms, o feto
j tem um corao rudimentar, que bom-
beia o sangue para o corpo em formao.
Nas primeiras semanas de gestao, o em-
brio humano acompanhado de uma es-
pcie de bolsa, chamada saco vitelino.
Fig. 6.1. Diagrama que mostra a composio do sangue. Lista os
elementos celulares e o plasma sanguneo.
105
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE
partir de trs semanas de gestao
na parede externa do saco vitelino surgem
pequenas massas celulares, que vo se
transformando em agrupamentos sangu-
neos, chamados ilhotas de Wolff. As pare-
des dos primeiros vasos sanguneos so for-
madas pelas clulas que contornam as
ilhotas e, aos poucos, o interior das ilhotas
vai ficando vazio. As clulas mais internas
das ilhotas transformam-se em glbulos
vermelhos primitivos.
O estudo das clulas precursoras dos
glbulos vermelhos e das demais clulas do
organismo, nos dias atuais, adquiriu enor-
me importncia, devido ao potencial
teraputico desse grupo de clulas especi-
ais, denominadas clulas-tronco. A clu-
la-tronco hemopoitica tem uma grande
capacidade de auto-renovao e um gran-
de potencial proliferativo. Estas proprieda-
des permitem que as clulas-troncos pos-
sam diferenciar-se em todas as linhagens
de clulas sanguneas. Alm disso, como
recentemente demonstrado, as clulas-
tronco hemopoiticas tem a capacidade de
converter-se em outros tipos celulares,
como o miocrdio, para citar o melhor
exemplo das pesquisas nacionais.
No incio do segundo ms, o sangue j
tem glbulos vermelhos, glbulos brancos
e plaquetas. Os vasos sanguneos e glbulos
vermelhos se originam fora do organismo
do embrio, ou seja, so de origem extra-
embrionria.
Aps o terceiro ms de vida fetal, a for-
mao do sangue se processa no fgado e
no bao. Esta fase conhecida como fase
heptica da fabricao do sangue fetal. Na
metade do perodo da vida fetal, a medula
ssea comea a produzir o sangue, proces-
so que se continua durante toda a vida ex-
tra-uterina.
Aps o nascimento, a grande maioria
das clulas do sangue produzida pela me-
dula ssea, o miolo gelatinoso que preen-
che o interior dos ossos longos e do esterno.
Os tecidos linfoides, localizados no bao,
timo, amigdalas, gnglios linfticos e pla-
cas de Peyer no intestino, tambm colabo-
ram nesta tarefa. A prpria medula ssea
contm tecido linfoide e, em situaes es-
peciais, encarrega-se sozinha da produo
de todas as clulas do sangue. A medula
ssea de praticamente todos os ossos pro-
duz eritrcitos at os cinco anos de idade.
partir da, a medula dos ossos longos tor-
na-se mais gordurosa, exceto o mero e a
tbia, e deixam de produzir clulas aps os
vinte anos de idade. Acima dos vinte anos,
a medula dos ossos membranosos, como as
vrtebras, as costelas, o esterno e a pelve
so os grandes produtores dos eritrcitos.
A matriz celular, existente na medula
ssea e nos tecidos linfoides a clula
reticular primitiva, que aparece nas primei-
ras fases de formao do embrio e funcio-
na como uma fonte permanente de clu-
las sanguneas. A clula reticular primiti-
va origina dois tipos distintos de clulas:
as clulas reticuloendoteliais, que desempe-
nham funes protetoras, englobando par-
tculas estranhas e os hemocitoblastos, que
so as clulas produtoras de sangue e que
do origem s hemcias, alguns tipos de
leuccitos e plaquetas.
O hemocitoblasto uma clula volu-
mosa que tem um ncleo ovoide. No inte-
rior da medula ssea os hemocitoblastos
106
dividem-se e originam clulas menores, os
proeritroblastos. Estas outras clulas tam-
bm se dividem e originam os eritroblastos
que sofrem diversas transformaes at que,
finalmente, perdem o ncleo e se consti-
tuem nos eritrcitos. O processo de forma-
o das hemcias denominado eritropoiese.
Nas malhas do retculo da medula dos
ossos tambm se desenvolvem os granul-
citos que, como as hemcias, descendem
da clula reticular primitiva. Origina-se
inicialmente, um tipo celular chamado
mieloblasto que, por sua vez se diferencia
em promielcito, cujo citoplasma tem gr-
nulos. Conforme a colorao dos grnulos
seja violeta, azul ou vermelha, que os
promielcitos se diferenciam nas clulas
brancas neutrfilos, eosinfilos e basfilos.
Estes trs tipos de leuccitos tem ncleos
com dois ou mais lobos e, por essa razo,
so chamados de polimorfonucleares. Eles
tem granulaes no interior do seu
citoplasma e por isso so tambm chama-
dos de granulcitos.
O tecido linfoide, que forma a estrutu-
ra bsica do bao, do timo, dos gnglios lin-
fticos e de outros rgos o encarregado
da produo dos outros dois tipos de leu-
ccitos, os moncitos e os linfcitos. Estas
clulas tem ncleo simples e no tem
granulaes no seu citoplasma.
Os leuccitos so as unidades mveis
do sistema protetor do organismo. Aps
a sua formao, os leuccitos so trans-
portados pelo sangue, para as diferentes
partes do organismo, onde podero atu-
ar, promovendo a defesa rpida contra
qualquer agente invasor.
Os hemocitoblastos tambm formam
os megacaricitos, que, como o nome in-
dica, so clulas que apresentam ncleos
caracteristicamente grandes. O citoplasma
do megacaricito fragmenta-se em diver-
sas pores, que ficam totalmente envol-
vidas por uma membrana. Quando o me-
gacaricito se rompe, libera diversas pla-
quetas que so lanadas na circulao. As
plaquetas, portanto, no so clulas e sim,
elementos celulares, porque so fragmen-
tos de uma clula principal derivada da
clula primitiva hemocitoblasto.
As clulas sanguneas e as plaquetas
tem origem comum nas clulas reticulares
primitivas. A sua produo contnua,
durante toda a vida do indivduo, e regu-
lada por diversos fatores que, em condies
normais, mantm a concentrao adequa-
da de cada tipo celular, no sentido de
otimizar as funes do sangue. Cada ele-
mento celular do sangue, hemcias, leuc-
citos e plaquetas desempenha funes es-
pecficas, relacionadas ao transporte de
gases, aos mecanismos de defesa do orga-
nismo e ao sistema de hemostasia.
HEMCIAS
A principal funo das hemcias
transportar oxignio dos pulmes para os
tecidos e o dixido de carbono, dos teci-
dos para os pulmes. O transporte do oxi-
gnio feito pela hemoglobina, atravs de
ligaes qumicas. As hemcias contm a
enzima anidrase carbnica, que acelera a
reao da gua com o dixido de carbono,
tornando possvel a remoo de grandes
quantidades de dixido de carbono, para
eliminao pelos pulmes. A hemoglobi-
na funciona ainda como um sistema tam-
107
po adicional, na manuteno do equil-
brio cido-bsico do organismo.
As hemcias, glbulos vermelhos ou
eritrcitos, so as clulas mais numerosas
no sangue. Tem a forma de um disco
bicncavo, com um excesso de membra-
na, em relao ao conteudo celular. A
membrana em excesso permite hemcia
alterar a sua forma na passagem pelos ca-
pilares, sem sofrer distenso ou rotura. A
forma bicncava da hemcia favorece a
existncia de uma grande superfcie de di-
fuso, em relao ao seu tamanho e volu-
me. A hemcia circulante no tem ncleo,
seu dimetro mdio de aproximadamen-
te 8 microns e a espessura de 2 microns
na periferia e cerca de 1 micron na sua por-
o central.
A quantidade de hemcias no san-
gue varia com o sexo. No homem adulto
normal, sua concentrao de aproxi-
madamente 5.200.000 por mililitro de
sangue, enquanto na mulher normal de
4.800.000.
A altitude em que a pessoa vive afeta
o nmero de hemcias em circulao. As
populaes que vivem em grandes altitu-
des, onde a presso parcial de oxignio no
ar mais baixa, tem necessidade de uma
maior quantidade de hemcias na circula-
o, para manter a oxigenao dos tecidos
adequada.
No recm-nascido, a contagem de
hemcias revela quantidades superiores
s do adulto. No decorrer das duas pri-
meiras semanas de vida, a quantidade de
hemcias se reduz e estabiliza, at atin-
gir os nveis do adulto normal.
Aproximadamente 60% da clula da
hemcia constituida pela gua e o res-
tante pelos elementos slidos. Da parte
slida, 90% ocupada pela hemoglobi-
na e o restante corresponde s proteinas,
substncias gordurosas, fosfatos, cloro e
ons de sdio.
A quantidade de hemcias no sistema
circulatrio controlada pelo organismo,
de tal forma que um certo nmero de
eritrcitos est sempre disponvel para o
transporte de oxignio aos tecidos. Qual-
quer condio que diminua a quantidade
de oxignio nos tecidos, tende a aumentar
a produo de eritrcitos.
Quando a medula ssea produz hem-
cias muito rapidamente, vrias clulas so
liberadas no sangue antes de se tornarem
eritrcitos maduros. Estas clulas mal de-
senvolvidas podem transportar o oxignio
com eficincia porm, so muito frgeis e
o seu tempo de vida menor.
A vida mdia das hemcias no orga-
nismo de 100 a 120 dias. Ao final desse
perodo suas membranas tornam-se frgeis
e elas so, na maioria, removidas da circu-
lao pelo bao, enquanto a medula ssea
forma novas hemcias, para serem lanadas
na circulao. Este processo de formao
de hemcias contnuo.
A hipxia renal estimula a liberao
de um fator eritropoitico que modifica uma
proteina do plasma, transformando-a em
eritropoietina ou hemopoietina que, por sua
vez, estimula a produo de glbulos ver-
melhos. A eritropoietina pode ser usada
para acelerar a produo de hemcias em
pacientes anmicos ou em candidatos a
procedimentos cirrgicos de grande porte.
A medula ssea para elaborar novos
108
glbulos vermelhos aproveita restos de he-
mcias envelhecidas e destruidas. O ferro
contido na hemoglobina reaproveitado,
para formar novas molculas do pigmen-
to. Clulas fagocitrias do bao, fgado,
gnglios linfticos e da prpria medula en-
carregam-se de destruir os glbulos verme-
lhos envelhecidos. seguir, lanam na cir-
culao o ferro que sobra, para que possa
ser reaproveitado. A produo de hemci-
as exige a presena de cianocobalamina
(vitamina B12) e um fator da mucosa do
estmago, chamado de fator intrnseco, que
se combina com a vitamina B12. O cido
flico tambm participa do processo de for-
mao e maturao das hemcias.
HEMOGLOBINA
A hemoglobina o principal compo-
nente da hemcia. Ela formada no inte-
rior dos eritroblastos na medula ssea.
A hemoglobina o pigmento respon-
svel pelo transporte do oxignio para os
tecidos e confere hemcia a sua colora-
o avermelhada. Quando a quantidade de
hemoglobina combinada com o oxignio
grande, o sangue toma a colorao verme-
lho viva, do sangue arterial. Quando a com-
binao com o oxignio existe em peque-
nas quantidades, a colorao do sangue
vermelho escura, do sangue venoso.
A hemoglobina formada pela unio
de radicais heme com uma proteina, cha-
mada globina. Cada molcula de hemoglo-
bina contm quatro molculas do radical
heme e dois pares de cadeias de polipept-
deos, estruturalmente formadas por diver-
sos amino-cidos. A hemoglobina A, do
adulto, formada por um par de cadeias
de polipeptdeos chamados cadeias alfa (a)
e um par de polipeptdeos chamados ca-
deias beta (b). O pigmento ou radical heme
contm molculas de ferro no estado
ferroso e o responsvel pela cor verme-
lha da hemoglobina.(Fig. 6.2).
A cadeia alfa-globina constituida por
um grupo de 141 resduos de aminocidos
e tem o peso molecular de 15.750 Daltons.
A cadeias beta formada pela unio de 146
resduos de aminocidos e tem o peso
molecular de 16.500 Daltons. A hemoglo-
bina A resultante, tem um peso molecular
aproximado de 64.725 Daltons.
A estrutura qumica da molcula da he-
moglobina foi demonstrada por Perutz e
Kendrew que, em 1962 receberam o pr-
Fig. 6.2. Esquema da molcula da hemoglobina A que
mostra os os quatro grupos heme ligados s cadeias de
polipeptdeos (alfa e beta) e a ligao do radical heme
com as quatro molculas de oxignio.
109
mio Nobel de qumica, pelos seus traba-
lhos com aquele pigmento. A configura-
o qumica da hemoglobina permite um
aproveitamento excepcional; cada molcu-
la pode transportar quatro molculas de
oxignio. A combinao qumica do radi-
cal heme com a molcula de oxignio
facilmente reversvel, o que facilita a sua
captao nos capilares pulmonares e a sua
liberao nos capilares dos tecidos. A li-
gao do oxignio hemoglobina do
tipo cooperativo. Isto significa que a liga-
o de uma molcula de oxignio ao gru-
po heme facilita a ligao da segunda
molcula, que torna mais fcil a ligao
com a terceira molcula e, mais fcil ain-
da, a ligao com a quarta e ltima mo-
lcula, numa espcie de reao cuja ve-
locidade aumenta medida em que vai
sendo processada. A oxihemoglobina a
molcula da hemoglobina saturada com
quatro molculas de oxignio.
Durante as primeiras fases do desen-
volvimento embrionrio do ser humano, o
sangue contm uma hemoglobina embrio-
nria, chamada hemoglobina E, composta
por duas cadeias de polipeptdeos do tipo
alfa e duas cadeias de tipo epsilon (e). Du-
rante o estgio de vida fetal a hemoglobi-
na embrionria substituida pela hemo-
globina fetal, denominada hemoglobina F.
Este tipo de hemoglobina, tem enorme afi-
nidade pelo oxignio, e constitui uma
adaptao fisiolgica, com a finalidade de
extrair mais oxignio da circulao mater-
na da placenta, que tem uma PO
2
relativa-
mente baixo. A hemoglobina fetal forma-
da pelos quatro radicais heme ligados
duas cadeias de polipeptdeos alfa (a) e
duas cadeias do tipo gama (g). A hemoglo-
bina F se mantm nas hemcias circulantes
em grande quantidade, nos recm-natos e
vai desaparecendo gradualmente nos pri-
meiros meses de vida, para dar lugar he-
moglobina A, predominante no sangue do
indivduo adulto.
A capacidade de oxigenao dos teci-
dos pelo sangue est relacionada ao nme-
ro de glbulos vermelhos circulantes e
quantidade de hemoglobina que contm.
No adulto normal, cada 100 ml. de sangue
contm aproximadamente 15 gramas de
hemoglobina.
A forma bicncava dos glbulos ver-
melhos ideal para a absoro e libera-
o rpida de gases. A ausncia de n-
cleo tambm favorece o transporte de
oxignio, porque a clula pode conter
maior quantidade de hemoglobina, con-
tribuindo para sua maior eficincia por
unidade de volume.
A estrutura molecular tetramrica,
com quatro molculas do radical heme e a
caracterstica ligao cooperativa com o
oxignio, permitem hemoglobina modi-
ficar a sua afinidade pelo oxignio, depen-
dendo de diversos fatores, como o nmero
de molculas de oxignio j combinadas
sua prpria molcula, a presena e quanti-
dade de dixido de carbono, o pH do san-
gue, a temperatura e a quantidade de fos-
fatos orgnicos presentes. Esses fatores
constituem um importante mecanismo de
controle, que permite hemoglobina cap-
tar oxignio em um instante e liber-lo efi-
cientemente no instante seguinte.
A afinidade pelo oxignio e a capaci-
dade de liberao desse gs, so descritas
110
por equaes e curvas que representam a
dissociao da hemoglobina. A curva de
dissociao da hemoglobina representa a
relao entre a presso parcial de oxignio
no sangue e o percentual de saturao da
hemoglobina. O sangue que deixa os pul-
mes tem uma PO
2
de 100 mmHg e, nes-
sas condies, a hemoglobina est plena-
mente saturada. A curva de dissociao de-
monstra o percentual de saturao da
hemoglobina correspondente a cada valor
da PO
2
do sangue, conforme demonstra o
grfico da figura 6.3.
A anlise da curva de dissociao da
hemoglobina e a influncia de diversos fa-
tores na sua configurao, facilitam a com-
preenso dos mecanismos de liberao do
oxignio nos tecidos. Quando a afinidade
da hemoglobina pelo oxignio est aumen-
tada, menos oxignio liberado nos teci-
dos. O consumo celular de oxignio dimi-
nui a sua concentrao no ambiente em
que a clula se encontra. Com a reduo
da concentrao do oxignio, o gradiente
do oxignio atravs a membrana celular se
reduz e menos oxignio se difunde na c-
lula, reduzindo o PO
2
intracelular e com-
prometendo o metabolismo celular.
A afinidade da hemoglobina pelo oxi-
gnio um fenmeno dinmico que pode
ser afetado por diversos mecanismos. As
manipulaes da fisiologia induzidas duran-
te a circulao extracorprea, como a hi-
potermia, as alteraes do equilbrio ci-
do-base, a hemodiluio e outras, podem
modificar a afinidade da hemoglobina pelo
oxignio, levando alteraes da satura-
o e da liberao do oxignio nos tecidos.
A curva de dissociao da hemoglobi-
na pode ser modificada por alteraes do
pH. Se o sangue se tornar cido, com o pH
de 7,2 por exemplo, a curva de dissociao
se desloca cerca de 15% para a direita. Se
o sangue, ao contrrio, estiver alcalino, com
o pH de 7,6, a curva se desloca para a es-
querda. O aumento da concentrao do
dixido de carbono e o aumento da tem-
peratura corporal, tambm deslocam a cur-
va para a direita.
Quando a afinidade da hemoglobina
pelo oxignio est aumentada em rela-
o ao normal, a curva de dissociao se
desvia para a direita e, menos oxignio
liberado. Se a afinidade da hemoglobina
est diminuida a curva de dissociao se
desvia para a esquerda e o oxignio li-
berado com mais facilidade. A presena
de grandes quantidades de hemoglobina
fetal desvia a curva de dissociao da
hemoglobina para a esquerda, no feto e
no recm-nato, facilitando a liberao de
oxignio aos tecidos.
HEMATCRITO
A massa de glbulos vermelhos exis-
Fig. 6.3. Curva de dissociao da hemoglobina. Mostra
a correlao da saturao de oxignio com a p02 do
sangue. Alteraes da curva refletem modificaes do
sangue produzidas por diversos fatores, conforme
explanao do texto.
111
tente no sangue constitui o hematcrito.
O hematcrito o percentual do volume
de sangue ocupado pelas hemcias e, por-
tanto, representa um ndice da concentra-
o dos glbulos vermelhos.
Quando se diz que uma pessoa tem o
hematcrito de 40 significa que 40% do
volume sanguneo so clulas vermelhas e
o restante corresponde ao plasma. O he-
matcrito do homem normal varia de 40 a
45% (mdia de 42%), e o da mulher nor-
mal oscila entre 38 e 42% (mdia de 40%).
O hematcrito, na ausncia de anemia, tem
correlao com a quantidade de hemoglo-
bina existente no sangue. O valor de 15g%
de hemoglobina no sangue, corresponde
aproximadamente ao hematcrito de 45%.
A razo aproximada de 1:3 em relao
ao hematcrito, o que equivale a dizer que,
o valor da hemoglobina multiplicado por
trs, corresponde ao valor aproximado do
hematcrito.
O hematcrito determinado pela
centrifugao de uma amostra de sangue
em um tubo capilar. Aps 3 minutos de
centrifugao, as hemcias, por sua maior
densidade, se depositaro no fundo do
tubo. Sobre estas se depositar uma cama-
da bem fina de glbulos brancos e de pla-
quetas, e no topo do tubo ficar o plasma.
A camada que contm os leuccitos e pla-
quetas to fina que no considerada na
leitura. No sangue normal, aps a centri-
fugao, se para toda a coluna ocupada,
atribuirmos o valor 100, teremos 45% ocu-
pados pelas hemcias e 55% pelo plasma.
Uma escala graduada permite a leitura di-
reta da percentagem de hemcias existen-
tes no sangue. Se, em uma amostra de san-
gue centrifugado, dividirmos o compri-
mento da coluna de glbulos vermelhos
pelo comprimento total da amostra
(glbulos + plasma), teremos o valor do
hematcrito (Fig.6.4).
Quando a quantidade de glbulos ver-
melhos no sangue inferior ao valor nor-
mal, existe anemia. Nestes casos a determi-
nao do hematcrito mostra valores abai-
xo de 42% no homem e de 40% na mulher.
Ao contrrio, quando a quantidade de he-
mcias superior ao normal, existe poliglo-
bulia. O hematcrito estar acima de 45%.
A hemodiluio usada na perfuso
reduz a concentrao dos elementos ce-
lulares do sangue; o hematcrito baixa a
valores de 20 a 25%, dependendo do gru
de hemodiluio. A reduo do hemat-
crito a nveis abaixo de 15% representa
um valor de hemoglobina de 5 g%, que
pode prejudicar o transporte e a oferta
de oxignio para os tecidos, causando
hipxia celular e acidose metablica,
mesmo que a saturao de oxignio do
sangue arterial seja normal.
Fig. 6.4. Esquema dos tubos de hematcrito. Demonstra
o resultado da centrifugao do sangue no tubo. As
hemcias se depositam no fundo do tubo, pela sua maior
densidade. Ilustra o aspecto do sangue normal, das
anemias e das policitemias.
112
Quanto maior o hematcrito, maior
o atrito entre as camadas ou lminas do
sangue que se desloca nos vasos sangune-
os. O atrito entre aquelas camadas um
fator importante na determinao da vis-
cosidade do sangue. A viscosidade eleva-
da dificulta o fluxo de sangue atravs dos
vasos de pequeno calibre e dos capilares.
Em funo de mecanismos fisiolgicos
de adaptao, ou em conseqncia de al-
teraes patolgicas, podem ocorrer alte-
raes da quantidade de hemcias no san-
gue circulante (anemia ou policitemia)
bem como alteraes da estrutura e funo
da hemoglobina (hemoglobinopatias).
ANEMIA
A anemia corresponde reduo do
nmero de hemcias circulantes ou re-
duo do teor de hemoglobina contida nas
hemcias. As anemias podem ser causadas
por hemorragias ou por deficiente produ-
o de hemcias.
Se a perda de sangue rpida, o indi-
vduo apresenta hipovolemia, que suscita
a absoro de lquidos do interstcio para o
sangue, diluindo os glbulos vermelhos,
produzindo a anemia. A perda crnica ou
lenta de sangue tambm resulta em ane-
mia, porque a formao de novas hemci-
as no suficientemente rpida para repor
a perda continuada.
Existem anemias causadas por incapa-
cidade da medula ssea produzir as clulas
vermelhas, como a anemia aplstica, por
exemplo, bem como anemias causadas por
falta de componentes essenciais ao meta-
bolismo formador da hemoglobina, como
o ferro, a vitamina B12, o fator gstrico in-
trnseco e o cido flico. Outras anemias
so causadas por excessiva destruio das
hemcias circulantes, como as anemias
hemolticas.
Anemias Hemolticas Em conseqn-
cia de diversas alteraes, freqentemen-
te hereditrias, um organismo pode pro-
duzir hemcias com anomalias diversas, in-
clusive da membrana celular, que as tor-
nam particularmente frgeis e permitem
que se rompam com facilidade, ao passar
pelos capilares. Nessas condies, mesmo
quando o nmero de eritrcitos normal,
pode ocorrer anemia, porque o perodo de
vida til das hemcias muito curto. Um
exemplo dessas anemias hemolticas a
esferocitose hereditria, em que as hem-
cias tem a forma esfrica, ao invs de
discides. Essas clulas no tem a estrutu-
ra da membrana normal dos discos
bicncavos e no podem ser comprimidas,
rompendo-se com muita facilidade. Outros
exemplos seriam a talassemia ou anemia
de Cooley e a anemia falciforme, esta lti-
ma de grande importncia em nosso meio.
POLICITEMIA
A policitemia representa um aumen-
to, fisiolgico ou patolgico, da quantida-
de de hemcias no sangue circulante. A
contagem das hemcias superior a
5.200.000 por mililitro de sangue e o he-
matcrito, em conseqncia, est acima de
45%. O exemplo mais comum de policite-
mia fisiolgica o das grandes altitudes,
em que as populaes tem maior quanti-
dade de hemcias na circulao para com-
pensar a menor concentrao de oxignio
no ar atmosfrico. Os efeitos da altitude
113
sobre o ser humano comeam partir dos
2.400 metros.
A policitemia mais importante a de
origem patolgica e pode ser primria ou
secundria.
Policitemia Primria A medula ssea
produz quantidades excessivas de hemci-
as, sem que isso represente qualquer me-
canismo de adaptao. O tipo clssico a
Policitemia vera, uma condio neoplsi-
ca ou tumoral dos rgos produtores de
clulas sanguneas. Ela gera uma excessi-
va produo de eritrcitos, leuccitos e
plaquetas. O hematcrito nestas pessoas
pode chegar aos 70 ou 80%. O sistema
vascular se torna intumescido, muitos ca-
pilares so obstruidos devido viscosidade
do sangue, que nesta doena, pode aumen-
tar at cinco vezes em relao ao normal.
Policitemia Secundria Os tecidos do
organismo so hipxicos, como ocorre
nas cardiopatias congnitas cianticas
que se acompanham de shunt intra-car-
daco da direita para a esquerda. A
hipxia crnica, estimula o organismo a
produzir glbulos vermelhos em excesso,
lanando-os na circulao para aumen-
tar a oferta de oxignio aos tecidos. O
hematcrito destas crianas pode alcan-
ar os 80% e a viscosidade do sangue
aumenta proporcionalmente. Nestas cir-
cunstncias, a hemodiluio pr-opera-
tria importante para favorecer a per-
fuso e a oxigenao tissulares, durante
a circulao extracorprea.
Com freqncia, as alteraes das hem-
cias so devidas alteraes da hemoglo-
bina, como ocorre na anemia falciforme, que
, provavelmente, a hemoglobinopatia mais
comumente encontrada. J foram identifi-
cadas e catalogadas mais de 300 tipos dife-
rentes de hemoglobinas, das quais cerca de
10% podem se acompanhar de alteraes
funcionais e clnicas. Estas alteraes da
hemoglobina so raras e so encontradas
apenas em alguns indivduos de uma mes-
ma famlia. Sua importncia reside no fato
de que um paciente portador dessas anor-
malidades pode eventualmente, ser subme-
tido circulao extracorprea e a
hemoglobinopatia potenciar o desenvolvi-
mento de crise hemoltica severa, capaz de
comprometer a funo renal.
Anemia Falciforme relativamente co-
mum na populao negra especialmente da
frica Central, onde parece ter se origina-
do, por mutao gentica. Na atualidade a
sua distribuio bastante extensa, graas
migrao do povo africano para a maio-
ria dos continentes. A doena ou seus tra-
os so facilmente encontrados na popu-
lao negra ou em seus descendentes, in-
clusive em nosso pas.
A alterao primria da anemia
falciforme ocorre na hemoglobina. Existe
alterao de um dos resduos de aminoci-
do nas cadeias da globulina beta, originan-
do um tipo de hemoglobina chamada he-
moglobina S. A composio anormal da
poro globina da hemoglobina, favorece
a fcil cristalizao do pigmento no interi-
or das hemcias, alm de tornar as clulas
mais frgeis. Os cristais da hemoglobina S
so longos e tendem a alongar as hemci-
as, alterando a sua forma normal no san-
gue. Quando a hemoglobina S cristaliza e
se alonga, a hemcia deformada assume um
formato curvo, como uma foice, fato que
114
originou a designao de falciforme. Estes
pacientes podem ter baixa tenso de oxi-
gnio tecidual, por diversas razes, inclu-
sive a formao de grumos celulares que
obstruem os capilares e reduzem o fluxo
sanguneo para diversos tecidos.
As hemoglobinopatias, como as de-
mais alteraes de origem gentica, podem
ser do tipo homozigtico onde os dois pro-
genitores transmitem o gene deficiente ou
pode ser do tipo heterozigtico onde o gene
deficiente provm de apenas um dos pro-
genitores. Na anemia falciforme, a hemo-
globina patolgica pode ser do tipo Hb-SS
(homozigtico) ou do tipo Hb-AS (hete-
rozigtico), em que coexiste o carter A da
hemoglobina normal. A doena apenas se
manifesta nos portadores do tipo Hb-SS,
sendo os demais indivduos, portadores do
tipo Hb-AS, conhecidos como portadores
do trao falciforme. Na populao negra
americana 8% dos indivduos tem o trao
falciforme, enquanto 0,2% tem a anemia
na sua forma plena.
A anemia falciforme transmitida atra-
vs do cromossoma 11, onde se localiza o
gene mutante causador da alterao da
cadeia beta da globina. A miscigenao das
raas produziu a expanso da doena que,
em nosso pas, pode cursar com formas de
extrema gravidade.
As manifestaes clnicas da anemia
falciforme incluem anemia hemoltica cr-
nica, complicaes sistmicas produzidas
por infartos de diversos rgos, complica-
es renais da mesma origem e ocluses vas-
culares perifricas. A vida mdia das hem-
cias falciformes encurtada e, nos casos
mais severos, pode ser de apenas 10 dias.
A circulao extracorprea em paci-
entes com anemia falciforme pode desen-
cadear crises hemolticas extremamente
severas alm de ocluses vasculares e ou-
tras complicaes sistmicas.
HEMLISE
A lise ou rotura das membranas das
clulas sanguneas vermelhas conheci-
da como hemlise. A leso da membrana
das hemcias permite a liberao da he-
moglobina para o plasma, constituindo
a hemoglobina livre. O fenmeno gera-
do pelo aumento de hemoglobina livre
no plasma em conseqncia da hemli-
se a hemoglobinemia.
A quantidade de hemoglobina livre no
plasma depende da capacidade e da velo-
cidade de remoo do pigmento pelo or-
ganismo de cada indivduo. Normalmen-
te, o sistema retculo-endotelial capaz de
remover cerca de 0,1 mg de hemoglobina/
Kg/minuto. Quando a hemoglobina livre
no plasma supera o valor de 100 mg%, a
hemoglobina filtrada pelos rins. A urina
que contm hemoglobina adquire a colo-
rao avermelhada, caracterstica da
hemoglobinria. Dependendo da quantida-
de de hemoglobina, a colorao da urina
pode variar de levemente avermelhada a
francamente vinhosa ou cor de coca-cola.
A leso renal produzida pela hemoglobina
pode ocorrer quando os valores da hemo-
globina livre no plasma so superiores a
3.000 mg%. Existem estudos que demons-
tram que a leso renal ocorre por ao do
estroma das hemcias que perdem a he-
moglobina. A existncia de hemoglobinas
puras usadas em soluo, como substitu-
115
tos do sangue, comprovam a importncia
do estroma celular na produo da insufi-
cincia renal conseguente hemlise.
O plasma normal contm uma peque-
na quantidade de hemoglobina livre, que
corresponde hemoglobina liberada pela
destruio das hemcias velhas, para a
sua renovao. A quantidade de hemoglo-
bina livre no plasma normal de aproxi-
madamente 6 mg%. A circulao extracor-
prea adequadamente conduzida, com os
equipamentos atualmente disponveis, ele-
va a hemoglobina livre para 20 a 40 mg%,
em funo da hemlise produzida pelo trau-
ma. Quando o trauma celular na perfuso
excessivo, a hemoglobinemia acentua-
da e supera os 100 mg%, produzindo a
hemoglobinria.
A hemlise pode ser produzida por re-
aes a certos medicamentos, como um
processo auto-imune, devido presena de
hemoglobinas anormais ou, no caso mais
freqente da circulao extracorprea, por
trauma fsico.
O tratamento mais utilizado para pre-
venir as conseqncias da hemlise exces-
siva consiste em administrar bicarbonato
de sdio, para alcalinizar o plasma e a uri-
na, inibindo a cristalizao da hemoglobi-
na livre. Administra-se ainda o manitol,
na tentativa de promover a lavagem dos
tbulos renais, por uma diurese osmtica
abundante.
LEUCCITOS
O organismo possui um eficiente sis-
tema de combate aos diferentes agentes
agressores, txicos ou infecciosos como
bactrias, fungos, vrus e parasitas. Este
sistema inclui as clulas brancas ou leu-
ccitos, os macrfagos dos tecidos e o
sistema linfide.
Os leuccitos so considerados as uni-
dades mveis do sistema protetor do orga-
nismo, porque podem deixar a corrente
sangunea e migrar para locais onde sua
ao seja necessria. Aps a sua formao,
as clulas brancas so lanadas no sangue
onde circulam, at que sejam necessrias
em algum ponto do organismo. Quando
isso ocorre, os leuccitos migram para o
local necessrio, especificamente as reas
de inflamao, fazendo uma defesa rpida
contra os agentes infecciosos. Na eventu-
alidade de invaso do organismo por bac-
trias, os leuccitos so lanados na circu-
lao em grandes quantidades.
Existem normalmente no sangue peri-
frico de 6.000 a 8.000 leuccitos por mili-
litro de sangue, divididos em cinco tipos:
neutrfilos, eosinfilos, basfilos, mon-
citos e linfcitos. Sua distribuio
percentual no sangue perifrico corres-
ponde da tabela 6.2.
Os neutrfilos no sangue perifrico se
distribuem em formas jovens, com o n-
cleo em basto e formas adultas, com o
ncleo segmentado.
Os trs primeiros tipos de leuccitos,
Tabela 6.2.Tipos de leuccitos no sangue perifrico.
116
os neutrfilos os eosinfilos e os basfilos
so chamados de leuccitos polimorfonu-
cleares porque tem ncleos com dois ou
mais lobos. Alm desta caracterstica dos
ncleos, os leuccitos polimorfonucleares
apresentam granulaes no interior do seu
citoplasma, sendo, por essa razo, tambm
chamados de granulcitos.
Os moncitos e os linfcitos tem n-
cleo simples, e no tem granulaes no
citoplasma, sendo conhecidos como leuc-
citos agranulcitos.
Os leuccitos formados na medula s-
sea, especialmente os granulcitos, ficam
armazenados na medula. Vrios fatores
podem promover a sua liberao no siste-
ma circulatrio, quando necessrios.
O tempo de vida dos leuccitos em cir-
culao no sangue curto. A maior parte
deles fica armazenada e s vai para a circu-
lao quando requisitada. Aps serem li-
berados da medula ssea, passam de seis a
oito horas circulando no sangue e duram
de dois a trs dias nos tecidos. Quando h
infeco localizada nos tecidos, o tempo
dos leuccitos em circulao ainda me-
nor, porque vo direto rea infectada,
onde ingerem os organismos invasores e a
seguir so destruidos.
Os moncitos passam pouco tempo na
circulao, porque vo direto aos tecidos,
onde aumentam de tamanho e podem so-
breviver at alguns meses antes de serem
destruidos.
Os linfcitos entram no sistema circu-
latrio de forma contnua e permanecem
no sangue apenas por algumas horas. Os
linfcitos so os leoccitos mais comple-
xos e atuam em conjunto com o sistema
imunolgico, na resposta s invases por
agentes estranhos. Os linfcitos T e os
linfcitos B podem ser produzidos nos te-
cidos linfides e na medula ssea. Os
linfcitos T ativados podem destruir um
agente invasor do organismo, enquanto os
linfcitos B produzem anti-corpos contra
os agentes invasores. Ao reconhecer um
antgeno, os linfcitos T estimulam os
linfcitos B a produzir anti-corpos espec-
ficos para aquele antgeno.
Os neutrfilos e os moncitos atacam
e destroem as bactrias, vrus invasores e
qualquer outro agente lesivo. Ao penetrar
nos tecidos, os neutrfilos intumescem, au-
mentam de tamanho e, ao mesmo tempo,
desenvolvem no citoplasma, um nmero
elevado de lisossomas e de mitocndrias,
que possuem grnulos. Estas clulas au-
mentadas denominam-se macrfagos, que
tem grande atividade no combate aos agen-
tes patognicos.
Os neutrfilos e os moncitos se mo-
vimentam rapidamente atravs das pare-
des dos capilares sanguneos; podem des-
locar-se at trs vezes o seu prprio com-
primento a cada minuto.
A funo mais importante dos neutrfilos
e macrfagos a fagocitose. Os neutrfilos
ingerem e digerem as partculas estranhas,
at que alguma substncia txica ou enzima
liberadas no seu interior os destruam. Nor-
malmente, isto ocorre depois que o
neutrfilo tenha fagocitado cerca de 5 a
25 bactrias. Em seguida, os macrfagos
fagocitam os neutrfilos mortos.
EOSINFILOS E BASFILOS
Ao surgir uma proteina estranha no
117
organismo, os eosinfilos entram na circu-
lao em grandes quantidades. Os eosin-
filos so tambm importantes na destrui-
o de cogulos velhos ou organizados. Fi-
cam armazenados nos tecidos, onde
ocorrem as reaes antgeno-anticorpo.
Tem a propriedade de fagocitar e digerir o
complexo antgeno-anticorpo, aps o pro-
cesso imune ter desempenhado suas fun-
es. Durante as reaes alrgicas, a produ-
o de eosinfilos pela medula ssea au-
mentada. Os eosinfilos s atingem as reas
inflamadas nas fases finais do processo infla-
matrio. A maior importncia dos eosinfi-
los na detoxificao de proteinas estranhas
e nos mecanismos de alergia. Os eosinfi-
los possuem receptores para as imunoglo-
bulinas IgE e IgG e para algumas proteinas
do sistema do complemento.
A funo dos basfilos parece estar re-
lacionada liberao de heparina no local
de uma agresso, para impedir a coagula-
o no sangue. Os basfilos no sangue
circulante se localizam perto da parede dos
capilares. O sangue transporta os basfilos
para os tecidos, onde se transformam em
mastcitos e liberam heparina, histamina
e quantidades menores de bradicinina e
serotonina. Eles so muito importantes em
alguns tipos de reaes alrgicas, porque o
tipo de imunoglobulina ligado estas rea-
es a IgE, que tem propenso a se fixar
aos mastcitos e basfilos. Nesta ocasio,
o antgeno especfico reage com o anticor-
po e esta reao faz com que o mastcito
se rompa, liberando histamina, bradicinina
e serotonina que provocam as reaes dos
vasos sanguneos dos tecidos, que consti-
tuem as manifestaes da alergia.
Quando a medula ssea interrompe a
produo de leuccitos, o organismo fica
desprotegido contra agentes invasores
bacterianos ou de outra natureza. A inabi-
lidade para produzir leuccitos na medula
ssea conhecida como agranulocitose.
Diversos medicamentos e alguns hipnti-
cos barbitricos podem produzir agranulo-
citose, por inibio da medula ssea.
OS LEUCCITOS
DURANTE A PERFUSO
A circulao extracorprea ativa os
neutrfilos por diversos mecanismos,
dentre os quais a liberao de fraes do
complemento e de calicreina, alm de
outros fatores. Os neutrfilos, quando
ativados, liberam substncias que contri-
buem para a gnese da reao inflama-
tria generalizada que a circulao ex-
tracorprea determina. Alguns radicais
txicos e peroxidases so tambm produ-
tos liberados pelos leuccitos ativados.
Durante a perfuso, os neutrfilos ten-
dem a se acumular nos pulmes, onde
seus produtos txicos produzem aumen-
to da permeabilidade vascular e edema
intersticial.
Os leuccitos ativados liberam radi-
cais livres de oxignio que em determi-
nadas circunstncias podem produzir
ocluso microvascular. Os efeitos desses
radicais so melhor conhecidos durante
a fase de reperfuso coronariana, aps o
desclampeamento da aorta. Uma quan-
tidade de agentes produzidos pelos leu-
ccitos participam ativamente das rea-
es que constituem a resposta inflama-
tria sistmica do organismo (RISO).
118
PLAQUETAS
As plaquetas so corpsculos ou frag-
mentos de clulas gigantes, os megacari-
citos, formadas na medula ssea. Elas tem
a forma de discos diminutos arredondados,
e na realidade, no representam clulas e
sim corpsculos celulares. Os magacario-
citos se fragmentam em plaquetas, que so
liberadas na circulao sangunea.
As plaquetas no tem ncleo; seu di-
metro mdio de 1,5 (micron) e a espes-
sura varia de 0,5 a 1 m.
As plaquetas so de fundamental im-
portncia nos processos de hemostasia e
coagulao do sangue. Quando oocorre
leso do endotlio de um vaso sanguneo,
as plaquetas so ativadas, aderem ao local
da leso e aglutinam-se umas s outras. Ao
mesmo tempo liberam substncias que ati-
vam outras plaquetas promovendo a for-
mao de grumos plaquetrios, que obstru-
em o local da leso do vaso e, em ltima
anlise, promovem a interrupo da perda
sangunea. Essa a principal funo das
plaquetas no fenmeno de hemostasia.
Alm disso, as plaquetas participam ativa-
mente da cascata da coagulao do san-
gue, liberando vrias proteinas e lipopro-
teinas que ativam determinados fatores da
coagulao.
As propriedades mais importantes das
plaquetas, relacionadas sua participao
nos mecanismos da hemostasia e da coa-
gulao do sangue esto relacionadas na
tabela 6.3.
A adesividade permite que a plaqueta
possa aderir ao endotlio vascular lesado
ou qualquer outra superfcie diferente do
endotlio normal. A agregao permite que
as plaquetas possam aderir umas s outras,
constituindo grumos plaquetrios que so
a origem do futuro cogulo. A serotonina
liberada pelas plaquetas estimula a
adesividade e a aglutinao, alm de pro-
duzir vasodilatao local. Os fatores
plaquetrios III e IV participam das rea-
es da cascata da coagulao. As plaque-
tas participam ainda, em conjunto com a
fibrina da elaborao de um cogulo final,
cuja retrao produz uma massa firme, com
expulso do soro do seu interior.
A estrutura interna das plaquetas
bastante complexa, quando analisada ao
microscpio eletrnico (Fig. 6.5). Uma ca-
mada externa, chamada glicoclice, rica em
glicoproteinas, envolve as plaquetas e con-
tm receptores para diversos agentes ca-
pazes de ativar as plaquetas. Algumas
glicoproteinas da camada de revestimento
da membrana plaquetria so importantes
para as funes de adesividade e agrega-
o. Abaixo dessa camada glicoproteica
existe a membrana plaquetria, que tem
trs lminas. Em contato com a lmina mais
interna da membrana da plaqueta existe
um conjunto de filamentos especializados,
prximos de um sistema canalicular, com
diversos canalculos, que penetram no in-
terior das plaquetas, chamado sistema
Tabela 6.3. Principais propriedades das plaquetas.
119
canalicular aberto. Esse sistema canalicular
aumenta bastante a rea da superfcie da
plaqueta e permite a expulso de produtos
secretados para o plasma. O citoplasma das
plaquetas viscoso e contm numerosas
organelas e grnulos. No citoplasma existem
microfilamentos e tbulos densos, que contm
actina e miosina e contribuem para man-
ter a forma discoide, bem como para for-
mar alongamentos ou pseudpodos, alm
de contrair as plaquetas, quando estimu-
ladas pelo aumento do clcio no interior
do citoplasma. A contrao desses micro-
filamentos comprime as organelas e grnu-
los do citoplasma, e expremem o seu con-
tedo para o plasma atravs do sistema
canalicular aberto, constituindo um sofis-
ticado mecanismo de liberao das diver-
sas substncias produzidas pelas plaquetas.
As organelas e os grnulos do interior
do citoplasma so de vrios tipos, como as
mitocndrias, os grnulos densos e os grnu-
los alfa, principalmente. Os grnulos alfa
contm o fator IV plaquetrio, que parti-
cipa da coagulao do sangue, e contm
ainda betatromboglobulina e fibrinognio.
Os grnulos densos contm reservas de
difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de
adenosina (ATP), clcio e serotonina.
Outros grnulos do citoplasma contm ain-
da catalase, fosfatase cida e outras
enzimas. O sistema tubular denso contm
ciclo-oxigenase que converte o cido
aracdnico da membrana em prostaglan-
dinas e em tromboxano A2, que a subs-
tncia vasoconstritora mais potente do orga-
nismo, cujo metabolito o tromboxano B2.
A adeso e a agregao das plaquetas
podem ser estimuladas por uma srie de
substncias, chamados agentes agregantes,
como ADP, adrenalina, trombina, colge-
no, vasopressina, serotonina, cido arac-
dnico e tromboxano A2. Estes agentes
agregantes estimulam receptores da superf-
cie das plaquetas, que liberam clcio no
citoplasma e desencadeiam a sua contrao
e a compresso das organelas e grnulos.
O A.T.P. (trifosfato de adenosina), li-
berado pelas plaquetas, fornece energia
para a formao de um cogulo firme e
estvel.
A concentrao normal das plaquetas
no sangue de 150.000 a 400.000 por mi-
lilitro de sangue. Cerca de 30.000 plaque-
tas so formadas por dia, para cada milili-
tro de sangue; as plaquetas circulantes so
totalmente substituidas a cada 10 dias. A
quantidade mnima de plaquetas capaz de
assegurar a hemostasia adequada oscila em
torno de 50.000 por mililitro de sangue.
necessrio, contudo, que as plaquetas te-
nham funo normal, para que a
hemostasia se processe adequadamente. As
Fig. 6.5. Diagrama da plaqueta vista ao mocroscpio
eletrnico. Indica a composio da membrana e de
numerosas estruturas e organelas intra-plaquetrias,
conforme a descrio do texto.
120
plaquetas danificadas se mantm na circu-
lao porm, sua atividade fica prejudica-
da, no sendo eficazes para a manuteno
da hemostasia.
AS PLAQUETAS NA
As plaquetas sofrem alteraes bas-
tante significativas durante a circulao
extracorprea, que resultam em dificul-
dades com a hemostasia e a coagulao
do sangue.
O incio da perfuso se acompanha de
adsoro e deposio de proteinas do plas-
ma nas superfcies internas dos tubos, oxi-
genadores e filtros, especialmente fibrino-
gnio, gamaglobulinas e em menor propor-
o, a albumina. Forma-se uma verdadeira
camada de revestimento proteico, que em
cinco segundos tem a espessura de aproxi-
madamente 5 Angstron e, em 1 minuto de
perfuso, alcana a espessura de 125
Angstron. Outras proteinas, inclusive fa-
tores de coagulao e lipoproteinas, so
tambm adsorvidas, porm em menores
quantidades que o fibrinognio. Sobre esse
revestimento proteico, rico em fibrinog-
nio, depositam-se plaquetas que so, dessa
forma, seqestradas da circulao.
Antes do incio da perfuso, certos pro-
dutos liberados pela inciso dos tecidos,
como a tromboplastina tissular, estimulam
as plaquetas de forma a reduzir a resposta
ao estmulo agregante da adenosina em
cerca de 40%. Esta reduo da capacidade
funcional das plaquetas coincide com a ele-
vao do nvel de tromboxano B2 no plas-
ma, de duas a quatro vzes o valor inicial.
A heparina tem um efeito direto sobre
as plaquetas; seu uso prolongado associ-
ado a reduo do nmero de plaquetas
circulantes. A trombocitopenia observada
na perfuso tambm resultado da ao da
heparina utilizada para a anticoagulao.
Nos primeiros minutos da perfuso,
ocorre um rpido desaparecimento das pla-
quetas do sangue circulante. Essa reduo
do nmero de plaquetas independe da he-
modiluio e ocorre tanto com os oxige-
nadores de bolhas como com os oxigena-
dores de membranas, sendo, contudo, mais
acentuada nos primeiros, devido interface
com o gs (Fig. 6.6).
A conseqncia mais importante do
contato das plaquetas com os circuitos da
circulao extracorprea a reduo da
capacidade de agregao, causa das difi-
culdades com a hemostasia, logo aps o fi-
nal da perfuso.
As plaquetas reagem sempre do mes-
mo modo aos diversos estmulos a que so
submetidas. O contato das plaquetas com
as superfcies no endoteliais dos circuitos
e aparelhos da circulao extracorprea
Fig. 6.6. Alteraes da quantidade de plaquetas
circulantes durante perfuso com oxigenadores de bolhas
e de membranas. Nos oxigenadores de membranas, a
recuperao do nmero de plaquetas mais rpida.
121
provoca a ativao plaquetria, que ocor-
re em quatro fases sucessivas:
1. Alteraes da forma da plaqueta;
2. Agregao primria;
3. Agregao secundria;
4. Depleo do conteudo granular.
Imediatamente aps o contato com as
superfcies estranhas do circuito, os elemen-
tos contrteis do citoplasma das plaquetas
produzem modificaes da sua forma, tor-
nando-as globosas, mais arredondadas. Em
seguida, as plaquetas formam pequenos
aglomerados que podem ser desfeitos com
facilidade, denominados agregados prim-
rios. Quando o estmulo que ativa as pla-
quetas de grande intensidade, os agrega-
dos primrios transformam-se em agrega-
dos secundrios, que j no se dissolvem,
formando agregados irreversveis. O est-
gio final da ativao das plaquetas a fase
de liberao ou depleo. Diversas subs-
tncias so liberadas das organelas e gr-
nulos das plaquetas, para o plasma, das
quais as principais so o fator IV
plaquetrio, betatromboglobulina, fibrino-
gnio e outras substncias dos grnulos alfa.
As granulaes densas liberam ADP, ATP,
clcio e serotonina.
As fases iniciais, de alteraes da for-
ma das plaquetas e a formao dos agrega-
dos primrios, so reversveis. As fases ir-
reversveis dependem da intensidade do
estmulo e apenas ocorrem na circulao
extracorprea, quando o traumatismo
muito intenso.
O nmero de plaquetas 3 minutos
aps o incio da perfuso de aproxima-
damente 78% do normal, caindo para
70% aps 5 minutos.
O nmero de plaquetas inativadas, de
forma discide aos 8 minutos de perfuso
de aproximadamente 57% do normal.
Aps os primeiros 15 minutos da perfuso
parece haver uma pequena recuperao das
plaquetas que mudaram de forma; a seguir
as alteraes se estabilizam e persistem em
um mesmo nvel at o final da perfuso.
Nesta fase, o troboxano B2 est elevado;
seus valores, contudo, dependem de vari-
aes individuais.
O ponto mximo de reduo da fun-
o plaquetria ocorre logo aps a admi-
nistrao da protamina. Aps a perfuso,
e at o final das primeiras 24 horas, o n-
mero de plaquetas circulantes permanece
baixo, ligeiramente acima de 120 a 130.000/
ml. Os indicadores da funo plaquetria
vo se recuperando progressivamente.
Existe correlao entre a estrutura
microscpica das plaquetas e a sua fun-
o, inclusive a secreo e eliminao de
seus produtos.
Pela microscopia eletrnica, o nmero
de plaquetas funcionalmente normais caiu
de 96% para 54%, oito minutos aps o in-
cio da perfuso, o que significa que, prati-
camente, metade das plaquetas foi ativa-
da por oito minutos de circulao extra-
corprea. Prximo ao final da perfuso h
um aumento considervel do teor de subs-
tncias liberadas pelas plaquetas no plas-
ma, devido destruio de plaquetas e
formao de agregados secundrios. Ou-
tros estudos realizados com auxlio da
agregometria, com e sem estimulao pelo
ADP, mostraram resultados semelhantes
aos da microscopia eletrnica.
A hemodiluio causa trombo-
122
citopenia, pelo efeito dilucional sobre as
plaquetas. Numerosas plaquetas so tam-
bm seqestradas pelo bao e pelo fgado,
retornando circulao, aps a saida de
perfuso. A quantidade normal de plaque-
tas de 150.000 a 300.000/mm
3
cai, duran-
te a circulao extracorprea, para cerca
de 100.000/mm
3
e, ocasionalmente, para
valores mais baixos.
A reverso das alteraes das plaque-
tas na perfuso no imediata e parece
durar 6 a 8 horas, durante as quais podem
persistir alteraes de diversos grus na
hemostasia.
Quando a hemostasia difcil usa-se in-
fundir concentrado de plaquetas na quanti-
dade aproximada de 1 unidade de concen-
trado para cada 10 Kg de peso do paciente,
at um mximo de 5 a 6 unidades. As pla-
quetas preservadas em refrigerador, contudo,
tambm tem a funo deprimida e a recu-
perao completa da sua funo aps a
transfuso, tambm no imediata.
PLASMA
A fase lquida, no celular, do sangue,
constituida pelo plasma sanguneo. O
plasma uma soluo amarelo plida ou
mbar, viscosa, cuja composio tem 91%
de gua e 9% de substncias dissolvidas.
As principais substncias em soluo no
plasma so as proteinas, hidratos de car-
bono, lipdeos, eletrlitos, pigmentos, vi-
taminas e hormnios.
O plasma permite o livre intercmbio
de diversos dos seus componentes com o
lquido intersticial, atravs dos poros exis-
tentes na membrana capilar. As proteinas
plasmticas, devido s dimenses da sua
molcula, em condies habituais, no
atravessam a membrana capilar, permane-
cendo no plasma. Outras substncias dis-
solvidas no plasma e as molculas de gua,
contudo, se difundem livremente. A sada
da gua do plasma atravs os capilares
controlada pela presso coloido-osmtica
e pelo estado da permeabilidade das mem-
branas; o que equivale dizer que as protei-
nas extraem gua dos tecidos para os capi-
lares, mas, dificultam a sua sada dos capi-
lares para os tecidos. A albumina o
principal responsvel pela manuteno da
presso coloido-osmtica do plasma.
O volume mdio de sangue de um adul-
to normal, de 60 ml/Kg de peso, correspon-
de aproximadamente a 35 ml de plasma e
25 ml de hemcias por cada quilograma,
quando o hematcrito est normal.
A concentrao de proteinas no plas-
ma trs vezes maior que no lquido in-
tersticial.
PROTEINAS PLASMTICAS
As proteinas so o principal componen-
te do plasma; as suas molculas so de gran-
des dimenses e de elevado peso molecular;
so responsveis por diversas caractersti-
cas biofsicas do plasma, tais como a den-
sidade, a viscosidade e a presso osmtica.
As proteinas plasmticas participam dos
processos de nutrio, coagulao, regula-
o do equilbrio cido-base e da imunida-
de do organismo.
As proteinas do plasma so de trs ti-
pos principais, a albumina, as globulinas e
o fibrinognio.
A albumina tem o peso molecular de
69.000 Dalton e corresponde a 55% do total
123
de proteinas plasmticas, ou seja 4 a 6 g%.
A sua principal funo est relacionada
manuteno da presso coloido-osmtica.
As globulinas, tem o peso molecular en-
tre 80.000 e 200.000 Dalton; correspondem
a trs tipos principais: alfaglobulinas,
betaglobulinas e gamaglobulinas. Juntas, as
globulinas correspondem a 38% do total
de proteinas. As globulinas alfa e beta trans-
portam diversas substncias ligadas s suas
molculas, para todo o organismo. As
gamaglo-bulinas e algumas betaglobulinas
participam do sistema de defesa e nos me-
canismos de imunidade e alergia.
O fibrinognio tem peso molecular en-
tre 350.000 e 400.000 Dalton; correspon-
de a 7% do total de proteinas do plasma.
O fibrinognio fundamental nos fenme-
nos da coagulao sangunea. Existe entre
100 e 700 mg de fibrinognio em cada
100ml de plasma. O fibrinognio forma-
do no fgado e, devido ao seu grande peso
molecular, no costuma passar para o l-
quido intersticial. Contudo, quando a per-
meabilidade dos capilares est aumentada,
o fibrinognio pode surgir no interstcio,
em quantidades suficientes para permitir
coagulao.
As proteinas plasmticas so muito
sensveis aos diversos tipos de traumatis-
mos, inclusive o trmico. Se submetidas
temperaturas elevadas, da ordem de 45
o
C,
podem ser desnaturadas ou destruidas, per-
dendo as suas funes.
Os demais constituintes do plasma so
importantes no equilbrio eletroltico, na
nutrio dos tecidos, no equilbrio cido-
bsico e no controle e regulao hormonal
do organismo.
GRUPOS SANGUNEOS
O sangue dos diferentes indivduos
possui propriedades antignicas e imunes
distintas. Anticorpos existentes no plasma
de um indivduo, podem reagir com os
antgenos existentes nas hemcias de ou-
tro indivduo. Raramente, os antgenos e
os anticorpos de dois indivduos, so iguais.
Quando ocorrem hemorragias ou ane-
mia, freqentemente so necessrias trans-
fuses de sangue para repor a volemia e
recompor a dinmica circulatria. A trans-
fuso de sangue entre dois indivduos deve
respeitar a presena dos antgenos especi-
ais dos gbulos vermelhos e dos anticorpos
do plasma sanguneo. Testes simples de la-
boratrio, permitem determinar o grupo
sanguneo dos indivduos ou a presena dos
antgenos e anticorpos existentes no san-
gue do doador e do receptor da transfuso.
A transfuso de sangue entre indivduos
de grupos sanguneos no compatveis,
determina reaes de aglutinao dos
eritrcitos, hemlise e outras reaes mais
severas que podem produzir a morte.
Foram identificados aproximadamen-
te trezentos antgenos nas clulas san-
guneas humanas, dos quais apenas trin-
ta tem ocorrncia relativamente freqen-
te. Os demais surgem apenas em algumas
pessoas de determinadas famlias, e so
muito raros.
Os antgenos existentes nas hemcias
so constituidos de glicolipdeos ou
mucopolissacardeos. Dentre os antgenos
conhecidos, dois grupos ou sistemas, ocor-
rem em todos os indivduos e podem cau-
sar reaes de incompatibilidade nas trans-
fuses. So o sistema de antgenos ABO e
124
o sistema de antgenos Rh. O sangue clas-
sificado em grupos, conforme a presena
dos antgenos do sistema ABO nas hem-
cias e em tipos, conforme a presena dos
antgenos Rh no plasma.
SISTEMA ABO
Na superfcie das hemcias podem exis-
tir dois antgenos especficos desse sistema,
denominados antgeno A e antgeno B. De-
vido ao modo de transmisso hereditria des-
ses antgenos, os diferentes indivduos podem
ter apenas um dos antgenos, ambos ou ne-
nhum dos antgenos, em suas hemcias.
A presena dos antgenos A e B de-
terminada por genes que existem em
cromossomas adjacentes, um gene em cada
cromossoma. A presena dos genes deter-
mina se a hemcia ir conter o antgeno.
Por essa razo, existem seis possibilidades
de combinaes genticas, uma vez que
cada indivduo recebe dois genes, um de
cada progenitor. As possibilidades genti-
cas so OO, OA, OB, AA, BB e AB. Essas
combinaes de genes so conhecidas
como gentipos; cada indivduo possui um
dos seis diferentes gentipos. O gentipo
OO determina a presena do grupo san-
guneo O; os gentipos OA e AA determi-
nam o grupo sanguneo A; os gentipos OB
e BB determinam o grupo sanguneo B,
enquanto o gentipo AB determina o gru-
po sanguneo AB.
O sangue do grupo A contm hemci-
as com o antgeno A e o sangue do grupo
B contm hemcias com o antgeno B. O
sangue do grupo AB contm hemcias com
os antgenos A e B e o sangue do grupo O
contm hemcias sem nenhum antgeno.
Esses antgenos das hemcias tambm so
conhecidos como aglutingenos, pela sua
capacidade de produzir aglutinao das
clulas do sangue.
ANTICORPOS DO PLASMA
No plasma sanguneo existem anticor-
pos produzidos por determinao gentica
de cada um dos gentipos. Os indivduos
com sangue do grupo A, que tem o antgeno
A nas hemcias, possuem os anticorpos
anti-B. Os indivduos com sangue do gru-
po B, tem anticorpos anti-A; os indivduos
do grupo AB no tem anticorpos e os indi-
vduos do grupo O possuem ambos os an-
ticorpos, anti-A e anti-B. Os anticorpos do
plasma sanguneo tambm so chamados
de aglutininas, pela sua capacidade de re-
agir com os antgenos das hemcias pro-
duzindo aglutinao celular (Tabela 6.4).
As aglutininas (anticorpos) so gama-
globulinas, e a sua maior parte correspon-
de a molculas de imunoglobulinas das fra-
es IgM e IgG.
As aglutininas s comeam a ser for-
madas aps o nascimento, estando com-
pletas, aps os primeiros meses de idade.
SISTEMA OU FATOR Rh
Alm dos grupos sanguneos O,A,B e
AB outros sistemas de antgenos determi-
Tabela 6.4. Caractersticas dos Diferentes Grupos
Sanguineos.
125
nam caractersticas do sangue, dos quais o
mais importante o sistema ou fator Rh.
Existem seis tipos comuns de antge-
nos Rh, designados por C, D, E, c, d, e.
Um indivduo que tem o antgeno C, no
ter o antgeno c; ao contrrio, o indiv-
duo que no tem o antgeno C, sempre
ter o antgeno c. A mesma relao ocor-
re com os antgenos D-d e E-e. A forma
de transmisso dos caracteres relaciona-
dos ao fator Rh, faz com que cada pessoa
tenha um antgeno de cada um dos trs
pares. Os antgenos C, D e E, podem es-
timular o desenvolvimento de anticorpos
anti-Rh, que causam reaes s transfu-
ses. Os indivduos que possuem um dos
trs antgenos, C,D ou E so chamados
de Rh(+), ou Rh positivo. Os demais in-
divduos, que possuem os antgenos c, d
e, so chamados de Rh(-), ou Rh negati-
vo. Cerca de 85% dos indivduos da po-
pulao branca so Rh positivo, enquan-
to os restantes 15%, so Rh negativo. Isto
significa, com relao ao sistema Rh que,
85% da populao tem o fator Rh pre-
sente no sangue, enquanto 15% no tem
o fator Rh. Na populao negra ameri-
cana, cerca de 95% dos indivduos so
do tipo Rh positivo.
Outros fatores existentes, como os
antgenos M, N, S, P, Kell, Lewis, Duffy,
Kidd, Diego e Lutheran, podem ser im-
portantes em circunstncias especiais,
no sendo, contudo, testados na prtica
clnica diria.
A distribuio dos diferentes grupos
sanguneos na populao de acordo com o
sistema ABO a da tabela 6.5. Quando
levamos em considerao a presena dos
dois sistemas A-B-O e Rh, a distribuio
dos diferentes tipos sanguneos na popula-
o, passa a ser a da tabela 6.6.
Para determinar o grupo sanguneo dos
indivduos, duas gotas de sangue so colo-
cadas em lminas de vidro e misturadas a
amostras de soros que contm os anticorpos
anti-A e anti-B; observa-se o comporta-
mento da mistura. Se houver aglutinao
com o soro anti-A, o sangue ser do grupo
A; se houver aglutinao com o soro anti-
B, o sangue ser do grupo B; se houver aglu-
tinao com os dois soros, o sangue ser
do grupo AB e, se no houver aglutinao,
o sangue ser do grupo O.
A determinao da presena do fator
Rh feita de modo semelhante. O soro para
o teste contm anticorpos anti-Rh. Se hou-
ver aglutinao, o sangue ser do tipo Rh
positivo. Quando no h aglutinao, o
sangue do tipo Rh negativo.
Tabela 6.5. Grupos sanguneos na populao geral.
Tabela 6.6. Incidncia dos diferentes tipos sanguneos na
populao.
126
TRANSFUSO DE SANGUE
A transfuso de sangue entre diferen-
tes indivduos possvel, respeitando-se a
presena dos antgenos e anticorpos, o que
significa, na prtica, a determinao da
compatibilidade entre o sangue doador e o
sangue do indivduo receptor.
Em geral, a transfuso de sangue deve
respeitar os grupos sanguneos, cada qual
podendo servir como doador para indiv-
duos do mesmo grupo, aps o resultados
das provas cruzadas. Em condies excep-
cionais, contudo, pode-se admitir a trans-
fuso entre indivduos de grupos diferen-
tes, desde que exista compatibilidade.
O sangue do grupo O no tem
antgenos e, portanto, pode ser doado a
qualquer indivduo do mesmo grupo, ou dos
grupos A, B ou AB. Entretanto, o sangue
do grupo O tem ambos os anticorpos anti-
A e o anti-B e, dessa forma, o indivduo do
grupo O, somente poder receber sangue
do mesmo grupo. O doador de sangue do
grupo A, poder doar ao receptor A; o gru-
po B, poder doar ao receptor B. As pesso-
as que tem sangue do grupo AB, podem
receber doao de qualquer tipo de san-
gue, porque o tipo de sangue AB, no pos-
sui anticorpos. Essas pessoas, so chama-
das de receptores universais. Todos os que
tem o sangue tipo O, tem anticorpos anti-
A e anti-B, e por isso podem doar seu san-
gue a qualquer pessoa, mas s podem re-
ceber sangue do grupo O, so chamadas
doadores universais. As pessoas com Rh
positivo, s podem doar e receber sangue
de outro Rh positivo. Quem tem Rh nega-
tivo, pode doar para um Rh positivo, mas
s pode receber Rh negativo. O verdadei-
ro doador universal o tipo O Rh negati-
vo, que pode ser administrado a qualquer
grupo sanguneo, com qualquer tipo de fa-
tor Rh. O diagrama da figura 6.7 mmostra
o sentido em que as transfuses podem ser
feitas, segundo os diferentes grupos sangu-
neos do sistema ABO.
REAES S TRANSFUSES
Antes de se fazer uma transfuso de
sangue, necessrio determinar o grupo
sanguneo do receptor e do doador e fa-
zer a prova cruzada, ou seja testar o re-
sultado da mistura do soro do receptor
com o sangue do doador. A ocorrncia de
aglutinao das hemcias indica incom-
patibilidade.
As reaes s transfuses por incom-
patibilidade de grupos sanguneos, inclu-
em a hemlise dos eritrcitos, que pode ser
intensa, reaes alrgicas de diversos grus
e, ao choque anafiltico.
Outro tipo de reao s transfuses a
insuficincia renal aguda, que, nessas cir-
cunstncias, se acompanha de mortalida-
O AB
A
B
Grupo O: doador universal
Grupo AB: receptor universal
Orientao das transfuses de sangue
Fig. 6.7. Diagrama que representa o sentido em que as
transfuses de sangue so possveis entre os diferentes
indivduos. Os indivduos do grupo O, apenas podem
receber o sangue do seu prprio grupo sanguneo,porm
podem doas para os demais, A, B e AB. Os indivduos do
grupo A, podem doar para o mesmo grupo e para o grupo
AB, bem como podem receber do grupo O. Os do grupo B,
podem doar para o mesmo grupo e para o grupo AB; podem
contudo, receber do grupo O. Finalmente, os indivduos
do grupo AB podem doar apenas para os indivduos do
mesmo grupo e podem receber dos demais grupos.
127
de superior a 50%. A insuficincia renal agu-
da causada pela reao antgeno-anticor-
po, com liberao acentuada de substn-
cias txicas que produzem intensa vaso-
constrio renal. A hemlise dos eritrcitos
circulantes, a queda da presso arterial, o
fluxo renal reduzido e o dbito urinrio
baixo, acompanham o quadro clnico. A
vasoconstrio renal e o choque circula-
trio agem em conjunto, na origem da in-
suficincia renal.
As reaes anafilticas so o resultado
da ao das proteinas plasmticas do doador,
mas, algumas vezes, podem ser devidas aos
anticorpos do receptor que reagem com os
leuccitos do sangue transfundido, liberan-
do inclusive a histamina dos basfilos.
TRANSMISSO DE DOENAS
PELAS TRANSFUSES
As transfuses de sangue ou dos seus
componentes no so procedimentos isen-
tos de riscos. A transfuso de sangue cole-
tado de portadores de diversas doenas
pode contaminar os indivduos receptores
das transfuses. Numerosas doenas po-
dem ser transmitidas pelas transfuses, das
quais as mais importantes so as diversas
formas de hepatites e outras viroses, mal-
ria, doena de Chagas, sfilis e AIDS ou
SIDA (Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida), alm de citomegalovirus e
retroviroses transmitidas pelos vrus
HTLV-I e HTLV-II, dentre outras. A trans-
misso da doena de Creutzfeldt-Jacob,
popularmente conhecida como uma vari-
ante do mal da vaca louca em seres hu-
manos objeto de numerosos estudos,
principalmente na Inglaterra.
Alguns indivduos so portadores dos
agentes causadores das doenas, mas no
apresentam os seus sintomas ou sinais. So
chamados de portadores sadios. Quando o
sangue destes portadores doado, transmi-
te a doena ao receptor, quase sempre de
uma forma aguda e de evoluo rpida.
imprescindvel verificar a presena
daquelas doenas, antes de liberar o san-
gue para a doao. Os portadores de vrus
ou outros agentes infecciosos no podem
ser doadores, em nenhuma circunstncia.
Os doadores de sangue, em nosso
meio, so habitualmente testados para a
presena de malria, doena de Chagas,
hepatites A, B,C e D, sfilis, e a presena
do vrus HIV, causador da AIDS.
Na atualidade, a grande preocupao
com a transmisso de doenas por inter-
mdio das transfuses, est diretamente re-
lacionada aos riscos da transmisso do v-
rus da imunodeficincia adquirida (HIV)
e outros no menos graves. A contamina-
o via transfuses, nos anos oitenta, viti-
mou uma grande quantidade de hemofli-
cos e outros receptores, em todo o mundo.
O vrus, aparentemente, pode permanecer
no organismo por vrios anos, sem que
hajam manifestaes da doena. Em de-
terminadas circunstncias, contudo, a
doena pode se manifestar muito rapi-
damente, aps a transfuso do sangue
infectado pelo vrus.
Os elevados riscos da transmisso de
doenas pelas transfuses, tem estimulado
as equipes ao desenvolvimento de proto-
colos especiais, visando reduo do uso
de sangue, durante a cirurgia e a circula-
o extracorprea.
128
CUIDADOS NA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Nos dias atuais h uma extraordinria
tendncia eliminar o uso de sangue ou,
pelo menos, reduzir o seu emprego na mai-
oria dos procedimentos cirrgicos de gran-
de porte.
Os cuidados com o manuseio do san-
gue, visam proteger no apenas os pacien-
tes, mas tambm os profissionais que par-
ticipam dos procedimentos.
Todos os indivduos que manuseiam
sangue, devem se precaver contra a possi-
bilidade de transmisso de doenas. As
hepatites B, C e D, por exemplo, tem con-
taminado incontveis profissionais, entre
cirurgies, perfusionistas e enfermeiros de
centro cirrgico. Nos dias atuais, alta-
mente recomendvel a vacinao preven-
tiva de todo o pessoal do ambiente hospi-
talar, contra a hepatite B. O uso de luvas
de ltex alm da mscara facial, pelos per-
fusionistas, eficaz na preveno contra a
inoculao acidental de agentes do sangue
dos pacientes. As luvas devem ser usadas
no apenas durante o preparo do material
e da perfuso, mas durante todo o tempo
de contato com os equipamentos, at o seu
descarte final.
Em um estudo publicado em 1988,
Williams e cols. relatam a incidncia de
25% de infecco de cirurgies pelo vrus
da hepatite B. Fry, em 1993 discutiu a esti-
mativa de 250 bitos dentre o pessoal hos-
pitalar, no ano de 1992, em conseqncia
de infeco por hepatite B. Kurusz, em re-
cente pesquisa nos Estados Unidos, encon-
trou que 4,6% do total de perfusionistas
em atividade contrairam doenas transmi-
tidas pelo sangue, possivelmente pelo ma-
nuseio durante a perfuso.
Diversos estudos tem demonstrado a
eficincia das medidas preventivas simples,
para proteo do pessoal contra contami-
nao acidental.
A expanso do vrus HIV exigiu a in-
troduo de novas rotinas de cuidados no
ambiente hospitalar, que privilegia a pro-
teo do pessoal que tem contato com os
pacientes.
Alm dos cuidados gerais contra o cru-
zamento de infeces, em casos de cirur-
gia de pacientes portadores do vrus HIV,
recomenda-se, ao final do procedimento e
antes do descarte dos equipamentos, cir-
cular no oxigenador, cardiotomia e circui-
tos usados, uma soluo de formaldeido a
10%, com o objetivo de esterilizar o mate-
rial que vai ser desprezado. Esta medida
um importante complemento na proteo
contra infeco acidental do pessoal res-
ponsvel pelo manuseio do lixo hospitalar.
HEMOSTASIA E COAGULAO
DO SANGUE
Normalmente o sangue flui no orga-
nismo em contato com o endotlio vascular.
A fluidez do sangue depende, alm da in-
tegridade do endotlio, da velocidade do
fluxo sanguneo, do nmero de clulas san-
guneas circulantes e, possivelmente, da
presena de heparina como anticoagulan-
te natural, produzido pelos mastcitos.
Quando o sangue sai do interior dos
vasos, perde a fluidez, torna-se viscoso e
em pouco tempo forma um cogulo que,
posteriormente se retri, organiza ou dis-
solve. Este o fenmeno normal da
129
hemostasia, que consiste de um conjunto
de fenmenos que visam interromper a
perda continuada de sangue.
Existem trs mecanismos principais,
que se destinam a interromper a perda de
sangue atravs de um vaso lesado, e que
constituem os alicerces da hemostasia. Es-
ses mecanismos so: resposta vascular, ati-
vidade plaquetria e coagulao do sangue.
1. RESPOSTA VASCULAR
Quando um vaso sanguneo lesado,
ocorre imediata contrao da sua parede,
que reduz o fluxo de sangue no seu interi-
or, na tentativa de interromper a perda de
sangue. A reduo de calibre do vaso re-
sulta da contrao das suas fibras muscu-
lares e o espasmo vascular local pode du-
rar at 20 ou 30 minutos.
Os tecidos injuriados liberam diversas
substncias, como serotonina, histamina e
a tromboplastina tissular, modernamente
denominada fator tissular, capaz de atuar
nas duas vias da coagulao. Localmente,
a serotonina induz vasoconstrio que con-
tribui para a eficincia do mecanismo
vascular da hemostasia. Tanto a serotonina,
como a histamina, se liberadas em grandes
quantidades, so absorvidas e, na circula-
o sistmica tem efeito vasodilatador, que
tende a reduzir a presso arterial e, em con-
seqncia minimizar a perda sangunea.
2. ATIVIDADE PLAQUETRIA
Quando as plaquetas ou trombcitos
entram em contato com os tecidos, no vaso
lesado, aderem regio da injria e agre-
gam-se a outras plaquetas, formando um
tampo plaquetrio, que busca obstruir a
leso vascular. A primeira reao das pla-
quetas em contato com superfcies no
revestidas por endotlio, mesmo que de
natureza biolgica, a adeso. Aquele con-
tato ativa as plaquetas que, imediatamen-
te, aderem superfcie no endotelial. A
seguir, as plaquetas entumescem, assumem
formas irregulares com prolongamentos ou
pseudpodos, tornam-se pegajosas, secre-
tam e liberam grandes quantidades de
enzimas, difosfato de adenosina (ADP) e
tromboxano A2. A presena da trombina
contribui para acelerar a agregao das pla-
quetas, enquanto o tromboxano A2 atua
sobre as plaquetas prximas, agregando-as
s plaquetas anteriormente ativadas, para
formar o grumo ou tampo. A serotonina
liberada pelas plaquetas, contribui para
manter a vasoconstrio. A converso do
trifosfato de adenosina em difosfato, libe-
ra energia para manter a agregao das pla-
quetas. O fator IV plaquetrio inibe a ati-
vidade anticoagulante da heparina, para
preservar o grumo e permitir a formao
do cogulo.
3. FORMAO DO COGULO
O mecanismo hemosttico final se
constitui na modificao das proteinas do
plasma para a formao do cogulo no lo-
cal da injria do vaso, interrompendo a
perda de sangue. Substncias da parede
vascular lesada, das plaquetas, como o fa-
tor III plaquetrio, e proteinas plasmticas
aderem parede vascular lesada, inician-
do o processo de coagulao do sangue. A
formao do cogulo resultado de com-
plexas alteraes de um conjunto de pro-
teinas do plasma, cuja etapa final a trans-
130
formao do fibrinognio em fibrina. A
fibrina a matriz proteica do cogulo, que
forma um emaranhado semelhante uma
rede, em que ficam retidas as plaquetas e
as clulas vermelhas que participam do co-
gulo formado.
O conjunto de proteinas plasmticas
que determinam a formao do cogulo
chamado sistema de coagulao.
Aps a sua formao, o cogulo sofre
um processo de organizao, que consiste
na invaso por fibroblastos que formaro
tecido conjuntivo cicatricial ou, simples-
mente pode ser dissolvido, como resultado
da ao de enzimas proteolticas. Em ge-
ral, ambos os mecanismos ocorrem; o mais
precoce a lise ou dissoluo de parte do
cogulo, enquanto a sua organizao com-
pleta em tecido conjuntivo fibroso, demo-
ra de 5 a 10 dias.
SISTEMA DE COAGULAO
A hemostasia natural envolve meca-
nismos vasculares, plaquetrios e das pro-
teinas plasmticas, atuando em sinergia
para interromper a perda de sangue atra-
vs um vaso seccionado. Durante os pro-
cedimentos cirrgicos a hemostasia obti-
da por meios mecnicos e trmicos, como
a ligadura dos vasos seccionados ou a co-
agulao com o termocautrio.
A coagulao do sangue, cuja etapa fi-
nal a converso do fibrinognio em
fibrina, envolve a participao de um gran-
de nmero de substncias, possivelmente
mais de trinta, identificadas no sangue e
nos tecidos. Algumas dessas substncias
promovem a coagulao e so denomina-
das pr-coagulantes enquanto outras, ini-
bem a coagulao, sendo denominadas
anticoagulantes. Em condies normais,
predomina a ao das substncias antico-
agulantes e o sangue circulante no coa-
gula. Quando, entretanto, um vaso se rom-
pe, a atividade dos pr-coagulantes na rea
lesada torna-se predominante e se desen-
volve um cogulo.
De uma maneira simplificada, podemos
dizer que a formao do cogulo ocorre em
trs etapas principais: a. um complexo de
substncias, denominado ativador da
protrombina formado, em resposta rotura
de um vaso, b. o ativador da protrombina
promove a converso da protrombina em
trombina, e c. a trombina atua como uma
enzima, para converter o fibrinognio em
filamentos de fibrina, que retm as plaquetas,
hemcias e plasma, formando o cogulo
propriamente dito.
A formao do cogulo de fibrina
iniciada pela ativao de um grupo de pro-
teinas do sangue, que constituem um sis-
tema complexo e no inteiramente conhe-
cido, denominado sistema de coagulao
do sangue. O sistema de coagulao funci-
ona em cascata, mediante reaes em
cadeia, em que uma reao desencadeia ou
acelera a reao seguinte.
As proteinas da cascata da coagulao,
circulam continuamente no sangue e so
conhecidas como fatores da coagulao. Es-
ses fatores so representados internacional-
mente por algarismos romanos. Reagem em
cadeia, em uma determinada seqncia,
diferente da sua seqncia numrica que
representa a ordem em que os fatores fo-
ram descobertos. A tabela 6.7, lista os fa-
tores da coagulao pela ordem numrica,
131
com os nomes pelos quais so mais conhe-
cidos. Note que a relao no inclui o fa-
tor VI, que ainda no foi descrito.
Tradicionalmente a coagulao do san-
gue tem sido estudada de um modo simpli-
ficado, para favorecer a compreenso des-
se fenmeno de alta complexidade. Os me-
canismos da coagulao do sangue,
conforme a natureza do estmulo desenca-
deador, tem sido propostos como se ocor-
ressem seguindo duas vias distintas, conhe-
cidas como via intrnseca e via extrnseca,
capazes de serem ativadas simultnea ou
separadamente, convergindo ambas para
uma via terminal comum que consiste na
formao do cogulo. A coagulao, con-
tudo, na prtica ocorre de um modo bas-
tante diferente e as vias intrnseca e ex-
trnsecas so interdependentes e sem limi-
tes to precisos quanto se aceitava, at
alguns anos passados. O fator tissular (FT)
o desencadeador do fenmeno da coa-
gulao e pode atuar sobre fatores da coa-
gulao tanto da via intrnseca quanto da
via extrnseca.
A via mais comum a via extrnseca,
que ocorre pela leso de vasos sanguneos
ou partir de estmulos tissulares. Na via
extrnseca, uma substncia dos tecidos, a
tromboplastina (FT) liberada no local da
injria do endotlio vascular e desencadeia
as reaes da coagulao. A tromboplastina
tecidual ou fator III, se combina com o fa-
tor VII (acelerador da converso da
protrombina do soro), na presena do fa-
tor IV (clcio), para ativar o fator X (
Stuart-Prower), conforme o diagrama da
figura 6.8.
A via intrnseca envolve a ativao de
um fator existente no sangue, o fator
Hageman (fator XII), tambm conhecido
como fator de ativao pelo contato. Este
fator se ativa ao contato com qualquer su-
perfcie que no seja o endotlio vascular
e, em seguida ativa o fator XI. Ambos os
fatores foram a ativao do fator IX que,
por uma vez ativado, converte o fator VIII
Tabela 6.7. Fatores da coagulao do sangue.
Fig. 6.8. Representa a via extrnseca da coagulao do
sangue partir da estimulao pela tromboplastina
tissular.
132
(fator anti-hemoflico) sua forma ativa,
que forma um complexo com o clcio e um
fosfolipdeo (fator plaquetrio III). Este
complexo do fator VIII, clcio e o
fosfolipdeo, ativa o fator X (Fig. 6.9).
As vias extrnseca e intrnseca de ati-
vao da coagulao iniciam-se partir de
estmulos diferentes, mas convergem na
ativao do fator X. O resultado da ativa-
o da via extrnseca ou da via intrnseca
o mesmo, a presena do fator X ativado.
A via extrnseca mais veloz que a intrn-
seca. partir da ativao do fator X, ambas
as vias, extrnseca e intrnseca, seguem a
mesma via comum de estimulao, at a
formao do cogulo final (Fig. 6.10).
O fator X ativado, juntamente com
o fator V (pr-acelerina), o fator IV (Cl-
cio) e o fosfolipdeo convertem o fator II
(protrombina) em trombina. A trombina
estimula uma srie de reaes, como a
agregao plaquetria, a liberao de
serotonina, ADP e do fator plaquetrio
IV. Contudo, a ao mais importante da
trombina ocorre sobre o fator I (fibrino-
gnio). A trombina fragmenta o fibrino-
gnio em um monmero da fibrina e dois
outros peptdeos, os fibrinopeptdeos A
e B. Os monmeros da fibrina se unem
para formar os filamentos de fibrina, atra-
vs a polimerizao. Os filamentos de
fibrina aderem entre s, estimuladas pelo
fator XIII, o fator estabilizador da fibrina,
que exige a presena da trombina e do
clcio. A malha de fibrina resultante, en-
globa plaquetas, hemcias e plasma, for-
mando o cogulo definitivo. A antitrom-
bina III (ATIII) um inibidor da
trombina circulante e contribui para im-
pedir a polimerizao da fibrina.
As plaquetas retidas no interior dos
cogulos liberam certas substncias pr-
coagulantes. medida que o cogulo se
retrai, as bordas dos vasos sanguneos rom-
pidos aproximam-se, para o final da
hemostasia.
Fig. 6.9. Representa a via intrnseca da coagulao do
sangue, partir da ativao pelo fator XII (Hageman).
Fig. 6.10. Representa a via comum da coagulao do
sangue, partir da ativao do fator X (Stuart-Power). O
estmulo ativador inicial pode ter percorrido a via
extrnseca, a via intrnseca ou ambas as vias. A coagulao
sempre ocorre atravs aquelas vias, independente da
natureza do estmulo inicial.
133
Uma vez formado, um cogulo san-
guneo pode se estender ao sangue
circundante, ou seja, o prprio cogulo
pode iniciar um ciclo vicioso para pro-
mover mais coagulao. Uma das causas
desse fenmeno a ao proteoltica da
trombina sobre diversos outros fatores da
coagulao, alm do fibrinognio. A
trombina possui um efeito proteoltico di-
reto sobre a protrombina, que induz a for-
mao de mais trombina. Isto no ocor-
re regularmente no interior dos vasos por-
que o fluxo sanguneo remove a trombina
e outros pr-coagulantes, liberados du-
rante o processo de coagulao, com
grande rapidez. Contudo, pode ocorrer
com sangue extravasado para o pericrdio
ou para o mediastino.
O sistema fibrinoltico, que dissolve os
cogulos formados incorporado ao siste-
ma de hemostasia. A fibrinlise (dissolu-
o do cogulo) depende do plasminog-
nio ou da pr-fibrinolisina, uma globulina
que, quando ativada, transforma-se em
plasmina. A plasmina uma enzima que
digere o filamento de fibrina e outras subs-
tncias como o fibrinognio, o fator V, o
fator VIII, a protrombina e o fator XII.
A heparina atua no sistema de coagu-
lao, impedindo a ao da trombina so-
bre o fibrinognio, mediante a formao de
um complexo heparina-antitrombina III.
O sistema fibrinoltico de extraordi-
nria importncia na delimitao da for-
mao de trombos intravasculares; ati-
vado ao mesmo tempo que a cascata de
coagulao. O ativador tissular do plasmi-
nognio (t-Pa) sintetisado pelas clulas
endoteliais e funcionam como o principal
ativador do plasminognio. Esse mecanis-
mo de grande importncia na manuten-
o do equilbrio entre as foras que ten-
dem a produzir coagulao e as que ten-
dem a impedi-la.
DOENAS HEMORRGICAS
Existem doenas que afetam os siste-
mas da hemostasia ou da coagulao e pre-
dispem os seus portadores a fenmenos
hemorrgicos espontneos ou desencade-
ados por procedimentos cirrgicos. Alte-
raes do fgado podem produzir deficin-
cia de vitamina K e produzir hemorragias,
em circunstncias semelhantes. As princi-
pais alteraes da coagulao e da
hemostasia so:
1. Deficincia de vitamina K
2. Hemofilia
3. Trombocitopenia
Algumas doenas hepticas podem
diminuir a formao de protrombina e
dos fatores VII, IX e X. A vitamina K
sintetizada por bactrias no aparelho
gastro-intestinal. A deficincia da vita-
mina K ocorre como resultado de absor-
o insuficiente de gorduras e da vita-
mina, pelo aparelho gastrointestinal. A
diminuio ou a ausncia de bile impe-
dem a digesto e a absoro pelo apare-
lho gastrointestinal. Por essas razes, as
doenas hepticas podem diminuir a pro-
duo de vitamina K. Em um paciente
com deficincia de vitamina K, quando
seu fgado tem, pelo menos metade da
funo normal, a administrao de vita-
mina K, pode promover a formao de
fatores da coagulao em deficit no san-
gue circulante.
134
HEMOFILIA
Alguns tipos de deficincias heredit-
rias da coagulao, que causam sangramen-
to excessivo so as hemofilias. Cerca de
83% das pessoas que apresentam sndrome
hemoflica, tem deficincias do fator VIII.
Deficincias do fator XI so apontadas em
2% daqueles indivduos.
Modernamente consideram-se trs ti-
pos de hemofilias. A hemofilia clssica,
conhecida como hemofilia A, que ocorre
no sexo masculino devida deficincia
da atividade hemosttica do fator VIII. A
hemofilia B resulta da deficincia do fator
IX, enquanto a deficincia do fator XI da
cascata da coagulao produz a hemofilia
C, que a forma mais rara.
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia corresponde redu-
o do nmero de plaquetas (trombcitos)
em circulao no sangue perifrico. Esta
alterao predispe os indivduos peque-
nas hemorragias em todos os tecidos do
corpo. Estas hemorragias, em geral, provm
dos capilares e no dos vasos maiores, como
na hemofilia. A maior parte das pessoas que
possuem trombocitopenia, desenvolve
anticorpos especficos que destroem as pla-
quetas. Em alguns casos, esses anticorpos
apareceram em conseqncia de transfu-
ses de sangue recebidas, porm, em geral,
a causa mais comum est relacionada
alteraes auto-imunes, que favorece o de-
senvolvimento de anticorpos contra as pr-
prias plaquetas.
A leso da medula ssea por irradiao,
a aplasia da medula por hipersensibilidade a
medicamentos e a anemia perniciosa, podem
tambm produzir grande diminuio no n-
mero de plaquetas, abaixo do nvel mnimo
necessrio hemostasia adequada.
Algumas crianas portadoras de cardi-
opatias congnitas cianticas, com grus
elevados de poliglobulia e hematcrito su-
perior a 60%, podem apresentam distrbi-
os da coagulao. Nestes casos, com freq-
ncia coexiste reduo da concentrao de
alguns dos fatores da coagulao. Estas
deficincias tornam-se manifestas imedi-
atamente aps a circulao extracorprea.
Algumas vezes, embora o nmero de
plaquetas circulantes seja normal, a sua
funo deficiente. Esta condio co-
nhecida como trombastenia. Moderna-
mente a aspirina e uma variedade crescente
de agentes farmacolgicos inibem as pro-
priedades de adeso plaquetria, como pre-
veno das tromboses, resultando em um
fenmeno semelhante trombastenia.
TRANSPLANTES COM E
SEM COMPATIBILIDADE ABO
O transplante de rgos pode ser
considerado um dos grandes avanos da
cincia mdica do sculo XX. No por
acaso, dentre os principais ganhadores
do Prmio Nobel incluem-se alguns dos
pesquisadores e pioneiros das tcnicas de
transplante de rgos. O grande fascnio
exercido pelos transplantes de rgos
deve-se ao fato de que a tcnica pode ser
aplicada a uma variedade de rgos, con-
tribuindo para a recuperao funcional
de indivduos que, de outra forma, esta-
riam condenados morte ou uma exis-
tncia com severas limitaes.
A atual pletora de conhecimentos e
135
potenciais aplicaes das clulas-tronco
totipotenciais (embrionrias) tem desvi-
ado as atenes da comunidade cientfi-
ca para os transplantes de tecidos e de
rgos e, conseqentemente, tem estimu-
lado a busca de doadores compatveis ou
a busca de mtodos capazes de minimi-
zar os efeitos das pequenas incompatibi-
lidade que, naturalmente, so decorren-
tes da necessidade de aproveitar-se ao
mximo o sempre escasso nmero de
doadores disponveis.
O transplante de rgos tornou-se uma
modalidade de tratamento de pacientes
portadores de diversas doenas, em seus es-
tgios terminais. Vrios tipos de transplan-
tes de rgos so feitos com grande mar-
gem de sucesso enquanto outros transplan-
tes so tecnicamente mais complexos ou
dependem de uma compatibilidade quase
absoluta para que no haja rejeio. A bar-
reira imunitria, contudo, ainda constitui
o grande obstculo, aceitao dos rgos
transplantados. Uma linha de drogas anti-
rejeio procura domar a acentuada ati-
vidade do sistema de defesa do organismo
que interpreta o rgo transplantado como
um agente agressor ou invasor.
TRANSFUSO (TRANSPLANTE)
DE SANGUE
O transplante mais realizado no mun-
do o transplante de tecidos sangue-san-
gue, ou seja, a transfuso de sangue entre
dois indivduos, doador e receptor. A com-
patibilidade exigida refere-se exclusiva-
mente aos sistemas de antgenos ABO e
Rh. Recomenda-se sempre transfundir
sangue do mesmo tipo, exceto em circuns-
tncias especiais, cada vez mais raras. As
incompatibilidades de outros sistemas san-
guneos so detectadas pelas provas cruza-
das. A grande disponibilidade de doadores,
em relao aos demais transplantes, faz
com que um doador compatvel seja en-
contrado com grande facilidade.
Ao contrrio do que ocorre com a
crnea, os rgos vascularizados e habitu-
almente transplantados, como corao,
pulmo, pncreas, rim e fgado, represen-
tando os principais, requerem uma avalia-
o completa do doador, em busca de do-
enas capazes de serem transmitidas ao re-
ceptor. Alm disso, a remoo dos rgos a
serem transplantados apenas pode ser fei-
ta aps a constatao da morte cerebral
que requer uma bateria de exames e avali-
aes neurolgicas por um grupo de espe-
cialistas, conforme um protocolo definido
pela legislao especfica.
Em linhas gerais podemos dizer que um
potencial doador deve preencher os se-
guintes critrios:
No apresentar insuficincia orgnica
que comprometa a funo dos rgos ou
tecidos que possam ser doados, como in-
suficincia renal, heptica, cardaca, pul-
monar, pancretica e medular;
No apresentar doenas infecto-con-
tagiosas transmissveis por meio do trans-
plante, como soropositivos para HIV, he-
patite C, doena de Chagas, etc...
No apresentar sepsis ou falncia ml-
tipla de rgos;
No apresentar neoplasias, exceto tu-
mores restritos ao sistema nervoso central,
carcinoma de pele;
No apresentar doenas degenera-
136
tivas crnicas e com carter de trans-
missibilidade.
A compatibilidade sangunea (sistema
ABO) e a compatibilidade tissular (histo-
compatibilidade) so condies essenciais
para o sucesso de um transplante de r-
gos, ainda que, em alguns centros e para
determinados transplantes, o protocolo seja
resumido apenas tipagem ABO e ao uso
prvio e posterior de potentes drogas
imunosupressoras. Esse, em verdade, o
caso mais comum na maioria dos centros,
devido s dificuldades logsticas para fazer
o encontro do melhor receptor para o do-
ador disponvel.
No caso do transplante renal, com do-
ador vivo, alm da compatibilidade ABO,
so realizadas a prova cruzada HLA e a
tipagem HLA em seis loci, A, B e DR. No
caso de doadores aparentados usa-se tam-
bm a cultura mista de linfcitos. Neste
caso geralmente escolhido aquele que,
gozando de boa sade, apresente melhor
compatibilidade imunolgica.
Quando se trata de um doador cad-
ver, so necessrias a tipagem ABO e a au-
sncia de anticorpos linfotxicos, eviden-
ciada atravs da prova cruzada HLA com
linfcitos T e B. O receptor que apresen-
tar o perfil de antgenos mais aproximado
do perfil do doador ser o receptor mais
adequado para o transplante.
Em todos os casos indispensvel a co-
bertura do receptor com um esquema far-
macolgico capaz de suprimir as defesas
imunolgicas e, desse modo, tornar impro-
vvel a rejeio. Vrias combinaes de
drogas incluem glicocorticoides, ciclospo-
rina e outros agentes imunosupressores.
O sistema de antgenos que determina
a histocompatibilidade genericamente
denominado HLA, sigla derivada de
Human Leukocyte Antigens. Correspon-
de uma srie de antgenos presentes nas
clulas brancas do sangue (leuccitos) e
nas clulas dos demais tecidos.
O sistema HLA possui mais de 100
genes, que so responsveis pela presena
de antgenos HLA na superfcie da mem-
brana de nossas clulas. A tipagem de te-
cidos o nome dado ao teste que identifi-
ca as caractersticas do sistema HLA. Esta
tipagem fundamental para as pessoas que
recebem transplantes de rgos.
Os conjuntos de HLA so herdados dos
nossos pais, portanto, possvel identificar
qual conjunto de informaes so proveni-
entes do pai e qual conjunto herdado da
me, se a tipagem for realizada para a famlia.
Os antgenos mais freqentemente
analisados so representados por letras, (A,
B, C)/(G, H, I).
possvel que entre os seus familiares
(avs, tios, sobrinhos, etc..) voc encontre
algum indivduo com caractersticas do sis-
tema HLA semelhantes ao seu. Entre in-
divduos sem graus de parentesco, as
chances de encontrar-se caractersticas
semelhantes do sistema HLA variam en-
tre 1:100 e 1:100.000.
TRANSPLANTES SEM
COMPATIBILIDADE ABO
O transplante cardaco em crianas,
especialmente, neonatos portadores de le-
ses de extrema gravidade, como o caso
da hipoplasia do corao esquerdo, algu-
mas vezes apenas podem sobreviver por um
137
curto perodo de tempo. Nesses casos, es-
sas crianas ou so colocadas em sistemas
de suporte circulatrio temporrio, en-
quanto aguardam um doador compatvel
ou sucumbem sua doena.
A disponibilidade de doadores nessa
faixa etria mnima. Alm dessa restri-
o a necessidade de compatibilidade
ABO e tissular costumam inviabilizar uma
substancial parcela dos poucos transplan-
tes possveis.
Com o objetivo de otimizar o aprovei-
tamento dos poucos doadores existentes,
algumas equipes de cirurgia cardaca op-
taram por realizar os transplantes indepen-
dentemente de compatibilidade de qual-
quer natureza. Assim, a compatibilidade
ABO deixa de ser um pr-requisito essen-
cial para a realizao do transplante.
Essa conduta tem oferecido bons resul-
tados iniciais. A incidncia de rejeio
maior do que quando a compatibilidade
ABO respeitada mas, apesar disso, um
maior nmero de vidas podem ser salvas,
devido ao melhor aproveitamento dos pou-
cos rgos disponveis para os muitos re-
ceptores das listas de espera.
TESTES DE COAGULAO
DO SANGUE
A perfuso, com alguma freqncia se
acompanha de dificuldades com a
hemostasia e a coagulao, mesmo aps a
neutralizao adequada da heparina admi-
nistrada para o procedimento. Esta tendn-
cia hemorragia ps-perfuso maior nas
crianas de baixo peso, ocorrendo, contu-
do, em qualquer faixa etria.
A cirurgia cardaca com circulao ex-
tracorprea requer o estudo pr-operat-
rio da coagulao do sangue. Os testes mais
comumente usados, so os tempos de coa-
gulao e sangramento, contagem de pla-
quetas, tempo e atividade de protrombina
e tempo parcial de tromboplastina. A ati-
vidade de protrombina mnima aceitvel
para uma coagulao adequada, aps a cir-
culao extracorprea, corresponde a
aproximadamente 75 a 80% do normal.
O conjunto de testes acima listados,
constitui um bom rastreamento de defici-
ncias qualitativas da hemostasia e da co-
agulao. Valores anormais de qualquer
dos testes, indicam a necessidade de estu-
dos mais detalhados da coagulao e ava-
liao por especialistas.
138
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139
Fisiologia da gua
e dos Eletrlitos
7
A troca de nutrientes e dejetos entre o
sangue e os tecidos realizada por uma ex-
tenso de capilares, equivalente a aproxi-
madamente 700 metros quadrados. Aque-
las trocas requerem a presena da gua,
como o meio nobre em que as clulas vi-
vem e realizam as suas funes; a perma-
nncia da gua nos diferentes comparti-
mentos do organismo, depende da presen-
a de um teor adequado de diversos
eletrlitos.
As alteraes da distribuio da gua
e dos eletrlitos, so bastante comuns e
podem levar complicaes de extrema
gravidade, ou mesmo determinar a morte
do indivduo. A circulao extracorprea
pode produzir distrbios da composio
hdrica e eletroltica do organismo, capa-
zes de gerar numerosas complicaes. O
reconhecimento das principais funes
desempenhadas pela gua e pelos eletrlitos
fundamental para a preveno das com-
plicaes e suas seqelas.
A gua corresponde maior parte do
peso dos indivduos. Em um neonato, a
gua corresponde a cerca de 75 a 80% do
peso. Aos 12 meses de idade o teor de gua
do organismo de 65% e na adolescncia
alcana o valor de 60% no sexo masculino
e 55% no feminino, que se mantm na vida
adulta. Essa pequena diferena se deve
maior quantidade de tecido gorduroso no
organismo feminino. O tecido gorduroso
tem um baixo teor de gua em relao aos
msculos e aos rgos internos.
A gua do organismo est distribuida
em dois grandes compartimentos: o intra-
celular e o extracelular. A gua do interior
das clulas (lquido ou compartimento in-
tracelular), corresponde a cerca de 40% do
total do peso do indivduo, enquanto a gua
do lquido extracelular corresponde a 20%.
O compartimento extracelular correspon-
de gua do plasma sanguneo (4%) e
gua do lquido intersticial (16%), como
demonstra a tabela 7.1.
A gua se desloca ativa e continua-
mente entre os diferentes compartimentos
do organismo, regulando a sua composi-
o, conforme esquematizado na figura
7.1. O fator determinante da movimenta-
Tabela 7.1. Mostra o teor de gua dos diversos
compartimentos do organismo e o volume total em cada
compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.
140
o da gua entre os diversos comparti-
mentos lquidos o gradiente osmtico; a
tendncia natural da gua determinar o
equilbrio osmtico. O plasma e o espao
intersticial trocam gua atravs das mem-
branas capilares; o interstcio e o interior
das clulas, trocam gua atravs das mem-
branas celulares. As proteinas do plasma
so um importante regulador da quantida-
de e da distribuio de gua, em virtude da
presso onctica exercida pelas suas
macromolculas.
O volume de um compartimento lqui-
do do organismo, por exemplo, o lquido
intersticial, pode ser medido, pela intro-
duo de substncias que se dispersam uni-
formemente pelo compartimento. O grau
de diluio da substncia, permite calcu-
lar o volume total do compartimento. Den-
tre as substncias usadas com aquela fina-
lidade, destacam-se a uria, a antipirina, a
tiouria e outras marcadas com radiois-
topos, como o deutrio e a albumina.
NECESSIDADES DIRIAS DE GUA
A gua do organismo provm de duas
fontes principais. A ingesto de lquidos e
a gua contida nos alimentos contribuem
com cerca de 2.100 ml/dia para os lquidos
do organismo, enquanto a oxidao dos
carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia.
As necessidades de gua dos indivdu-
os variam de acordo com as taxas metab-
licas e com a eliminao hdrica. As crian-
as de baixo peso necessitam mais gua em
relao aos adultos, em virtude do meta-
bolismo mais acelerado que apresentam. De
um modo geral, as necessidades de gua
de um indivduo podem ser estimadas com
base nas calorias metabolizadas, na super-
fcie corporal ou em relao ao peso. O or-
ganismo humano necessita, diariamente,
de 1.800ml de gua, por cada metro qua-
drado de superfcie corporal. As necessi-
dades de gua dos diferentes indivduos es-
to relacionadas na tabela 7.2, conforme o
peso corporal. Aqueles valores referem-se
indivduos sadios, sem disfuno renal,
cardiovascular ou metablica e, portanto,
sem restries ingesto normal de gua.
As alteraes da gua consistem, prin-
cipalmente, de desidratao, quando h
perda excessiva de lquidos do organismo
ou, ao contrrio, hiperidratao, quando
Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercmbio lquido entre
os diferentes compartimentos do organismo. A gua
atravessa as membranas capilar e celular para as
diferentes trocas.
Tabela 7.2. Necessidades dirias de gua em relao ao
peso. Um indivduo com peso entre 10 e 20Kg necessita
de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10.
Exemplo: um indivduo com 15Kg de peso, necessita
diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.
141
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
h oferta excessiva de lquidos ao organis-
mo. Na circulao extracorprea, princi-
palmente em crianas, no rara a ocor-
rncia de hiperidratao, causada pelo ex-
cesso de solues cristalides no perfusa-
to. Devemos considerar que durante um
procedimento cirrgico, a administrao de
gua e eletrlitos feita pelo perfusionista
atravs o perfusato; pelo anestesista, atra-
vs das solues venosas administradas
durante a operao e pelo cirurgio, atra-
vs da administrao das solues cardio-
plgicas, principalmente a cardioplegia
cristalide. Sem controle adequado, a soma
dos volumes infundidos pode ultrapassar
em muito, as necessidades dirias dos pa-
cientes que, alm de tudo, recebero mais
lquidos no ps-operatrio imediato.
A hiperidratao pode tambm ocor-
rer em pacientes com quantidades de pro-
teinas abaixo do normal. A presso
onctica do plasma fica reduzida e permi-
te o extravasamento de lquidos do plasma
para o espao intersticial, especialmente se
a oferta lquida no for adequadamente
dimensionada.
Quando h perda excessiva ou insufi-
ciente administrao de sdio, tambm
pode ocorrer hiperidratao. A causa a
reduo da presso osmtica do lquido
extracelular, em relao ao interior das c-
lulas. A gua passa do interstcio para o
lquido intracelular, para refazer o equil-
brio osmtico.
O paciente hiperidratado pode apre-
sentar edema de face ou generalizado,
ascite, derrame pleural, insuficincia
respiratria, astenia, desorientao, de-
lrio e convulses ou outras manifesta-
es neurolgicas.
A migrao da gua entre os diferen-
tes compartimentos, depende da concen-
trao dos eletrlitos, para que o equilbrio
hdrico do organismo seja mantido.
ELETRLITOS
Os eletrlitos, quando em uma soluo
aquosa, comportam-se como ons. Os ons
so a menor poro de um elemento qu-
mico que conserva as suas propriedades.
Os ctions so os ons que tem carga el-
trica positiva, como o sdio (Na
+
) e o po-
tssio (K
+
). Os anions so os ons que tem
carga eltrica negativa, como o cloro (Cl
-
)
ou o bicarbonato (HCO
3
-
). O equilibrio
qumico de uma soluo significa a existn-
cia de igual nmero de ctions e anions.
Os eletrlitos so quantificados em
miliequivalentes, que correspondem
milsima parte de um equivalente grama,
ou simplesmente equivalente. O equiva-
lente de uma substncia a menor poro
da substncia, capaz de reagir quimicamen-
te e, corresponde ao peso atmico ou ao
peso molecular, dividido pela valncia. Em
geral, nos lquidos do organismo, os
eletrlitos so considerados em termos de
miliequivalentes por litro (mEq/l).
COMPOSIO ELETROLTICA
DOS LQUIDOS ORGNICOS
Os lquidos orgnicos tem uma com-
posio semelhante, sob o ponto de vista
da atividade qumica e das presses
osmticas. A natureza dos ons, contudo,
difere entre os compartimentos intracelu-
lar e extracelular.
O lquido extracelular inclui o liquido
142
intersticial e o plasma sanguneo. O liqui-
do extracelular tem grandes quantidades
de sdio e cloreto. O sdio o ction pre-
dominante do lquido extracelular, en-
quanto o potssio o ction predominan-
te no lquido intracelular. Aproximada-
mente 95% do potssio existente no
organismo est situado no interior das c-
lulas. A distribuio do magnsio, como o
potssio, tambm predominantemente
intracelular.
Os principais eletrlitos celulares so
o potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bi-
carbonato e quantidades menores de
sdio, cloreto e clcio.
O liquido intracelular possui grande
quantidade de potssio e pequena quanti-
dade de sdio e de cloreto. As grandes pro-
teinas e alguns tipos de cidos orgnicos
ionizveis, existem exclusivamente no l-
quido intracelular; no existem no plasma
e no lquido intersticial.
As diferenas de composio entre os
liquidos intracelular e extracelular so
muito importantes, para o desempenho
adequado das funes celulares.
O liquido extracelular inclui ainda a
linfa, o liquor, o liquido ocular e outros
liquidos especiais do organismo, menos
importantes em relao regulao hdrica
e eletroltica.
A tabela 7.3 demostra a comparao
da composio eletroltica dos principais
liquidos orgnicos, o intravascular (plas-
ma), o intersticial e o intracelular.
Quando analisamos os solutos dos l-
quidos orgnicos, pela sua carga inica,
separando os ctions dos anions, observa-
mos o perfeito equilibrio qumico entre os
diversos compartimentos (Tabela 7.4). O
plasma tem 154 mEq de ctions e 154 mEq
de anions. O mesmo equilibrio entre cti-
ons e anions demonstrado para os lqui-
dos intersticial e intracelular.
O plasma e o lquido intersticial so os
grandes responsveis pela regulao da
gua do organismo; a sua composio
eletroltica praticamente a mesma,
exceto pela presena das proteinas no plas-
ma. Os ons presentes nos liquidos orgni-
cos desempenham funes essenciais
manuteno do perfeito equilbrio funcio-
nal celular.
Sdio (Na
+
): O sdio o ction mais
abundante no lquido extracelular; fun-
damental na manuteno do equilbrio
hdrico. A perda de sdio causa reduo da
presso osmtica do lquido extracelular,
que resulta na migrao de gua para o in-
terior das clulas. O aumento da concen-
trao do sdio no lquido extracelular, ao
contrrio, aumenta a sua presso osmtica
e favorece o acmulo de gua no interst-
cio, produzindo edema.
Tabela 7.3. Compara a composio eletroltica do plasma,
do lquido intersticial e do lquido intracelular. O plasma
e o lquido intersticial so semelhantes entre s e diferem
substancialmente do lquido intracelular.
143
O sdio tambem importante na pro-
duo do impulso para a conduo carda-
ca e para a contrao muscular. Um meca-
nismo especial chamado de bomba de sdio,
controla o fluxo de sdio e potssio atra-
vs da membrana celular, mantendo o sdio
no exterior e o potssio no interior das c-
lulas. A concentrao do sdio controla-
da pelos rins, pela secreo de aldosterona
e pela secreo do hormnio antidiurtico.
Potssio (K
+
): O potssio o ction
intracelular mais importante; transpor-
tado para o interior das clulas pelo meca-
nismo da bomba de sdio e tem ao fun-
damental na conduo do impulso eltri-
co e na contrao muscular.
O acmulo excessivo de potssio no l-
quido extracelular (hiperpotassemia) pode
causar reduo da conduo eltrica e da
potncia da contrao miocrdica, levan-
do parada cardaca em assistolia. Esse
efeito do potssio o princpio fundamen-
tal da sua utilizao nas solues cardio-
plgicas.
Clcio (Ca
++
): O clcio essencial
formao dos dentes, ossos e diversos ou-
tros tecidos. tambem um fator importante
na coagulao do sangue. A presena de
pequenas quantidades de clcio essenci-
al manuteno do tnus e da contrao
muscular, inclusive miocrdica; a deficin-
cia do clcio (hipocalcemia), pode produ-
zir efeitos semelhantes aos do excesso de
potssio.
Magnsio (Mg
++
): O magnsio um
on importante na funo de numerosas
enzimas e participa ativamente no meta-
bolismo da glicose, de diversos outros
hidratos de carbono e das proteinas. Parti-
cipa tambm, ativamente, nos processos da
contrao e irritabilidade neuromuscular;
o seu excesso (hipermagnesemia) pode pro-
duzir relaxamento muscular, inclusive
miocrdico, alm de alteraes da condu-
o eltrica cardaca.
Cloro (Cl
-
): O anion cloro (cloreto)
predominante no lquido extracelular; sua
funo principal a manuteno do equil-
brio qumico com os ctions presentes. O clo-
ro participa ainda nos efeitos tampo do san-
gue em intercmbio com o bicarbonato.
Bicarbonato (HCO
3
-): A funo mais
importante do on bicarbonato a regula-
o do equilbrio cido-basico, em que par-
Tabela 7.4. Composio do plasma,
lquido intersticial e lquido intrace-
lular em relao aos seus ctions e
anions. Plasma e lquido intersticial
tem composio semelhante e so
isotnicos. O lquido intracelular
levemente hipertnico em relao ao
plasma e ao interstcio.
144
ticipa com o cido carbnico (dixido de
carbono + gua ), formando o principal
sistema tampo do organismo.
Para que ocorra o intercmbio de gua
por osmose, atravs da membrana capilar
ou celular, necessrio que haja diferena
na concentrao total de solutos nos dois
lados da membrana. As membranas celu-
lares e capilares so permeveis agua e
aos solutos dos lquidos orgnicos e no so
permeveis s proteinas.
OSMOSE E PRESSO OSMTICA
Um soluto uma substncia, como o
cloreto de sdio, cloreto de potssio,
glicose, ou proteina, que pode ser dissolvi-
da em um solvente, para formar uma solu-
o; a soluo salina, por exemplo, tem o
cloreto de sdio como soluto e a gua como
o solvente.
Na prtica, as solues podem ser clas-
sificadas conforme o tamanho das
prticulas do soluto ou conforme a sua na-
tureza. Uma soluo cristalide aquela que
contm partculas homogeneamente dis-
persas no solvente at que ocorra a passa-
gem de uma corrente eltrica ou a sua mis-
tura com outra soluo. Os solutos das so-
lues cristalides, ou simplesmente
cristalides, so pequenos ons, cidos e ba-
ses simples, aminocidos, pequenas mol-
culas orgnicas, como glicose e frutose, pe-
quenas molculas nitrogenadas, como uria
e creatinina ou pequenas cadeias de poli-
peptdeos. O limite superior para o tama-
nho das partculas cristalides est em tor-
no de 50.000 Daltons. Uma soluo coloidal
ou, simplesmente, coloide, contm partcu-
las que quando deixadas em repouso por
um tempo prolongado, tendem a deposi-
tar, perdendo a homogeneidade; o proces-
so de deposio pode ser acelerado por
centrifugao e outros meios fsico-qu-
micos. As partculas que formam as so-
lues coloidais tem peso molecular mai-
or que os solutos cristalides, acima de
50.000 Daltons.
As membranas biolgicas, membrana
capilar e membrana celular, no permitem
a passagem dos coloides e permitem a livre
passagem de gua e dos cristalides.
Se colocarmos uma soluo de cloreto
de sdio (NaCl) em um lado de uma mem-
brana permevel gua e ao sal, e colocar-
mos gua pura no outro lado da membra-
na, as molculas de sdio, cloro e gua, vo
passar livremente atravs dos dois lados da
membrana, at que a concentrao de
sdio e cloro nos dois lados seja a mesma.
A passagem da gua e dos eletrlitos Na
+
e Cl
-
para o lado da membrana, onde a sua
concentrao menor, ocorre pelo fen-
meno da osmose.
A presso osmtica corresponde
presso exercida pelas partculas ou ons de
soluto em uma determinada soluo. A
presso osmtica medida em osmol ou
miliosmol (mOsm). Uma molcula de
cloreto de sdio, por exemplo, se dissocia
em dois ons, Na
+
e Cl
-
; portanto, a solu-
o de uma molcula de cloreto de sdio
exercer uma presso osmtica de 2 osmol/
litro de gua ou por Kg de gua (1litro de
gua = 1 Kg).
O intercmbio de gua entre os dife-
rentes compartimentos governado pela
osmose. As membranas celulares e capila-
res so muito permeveis gua e o inter-
145
cmbio dirio enorme, entre os compar-
timentos lquidos do organismo. Quando
a presso osmtica se altera, a gua se
move atravs das membranas, para resta-
belecer o equilbrio e manter o estado
isosmtico. A regulao da gua, entre o
lquido intracelular e o lquido intersticial,
representada na figura 7.2.
A tonicidade compara as diferentes
solues em termos da presso osmtica
que exercem. Duas solues com o mes-
mo nmero de partculas dissolvidas por
unidade de volume, tem a mesma presso
osmtica e so chamadas, solues
isotnicas. Quando uma soluo tem um
nmero maior de partculas, dita
hipertnica em relao outra e, finalmen-
te, se o nmero de partculas de uma solu-
o menor que a soluo de compara-
o, diz-se que ela hipotnica. O padro
de comparao que nos interessa, o plas-
ma sanguneo. As solues que sero mis-
turadas ao plasma, devem ser isotnicas, a
fim de evitar alteraes significativas da
presso osmtica. As solues hipertnicas,
se necessrio, podem apenas ser adminis-
tradas em pequenos volumes, para corrigir
dficits de algum eletrlito especfico.
As molculas de colides, em geral, so
adicionadas s solues para acrescentar
presso onctica. As solues coloidais, so
o plasma sanguneo, as solues de
albumina, gelatina (Isocel), dextran
(Rheomacrodex) e hidroxietil starch
(Hetastarch).
PRESSO OSMTICA E PRESSO
ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA)
A presso osmtica de uma soluo
depende do nmero de partculas ou mo-
lculas na soluo. Quanto menor o peso
da molcula de uma substncia, mais mo-
lculas existiro, em um determinado peso
da substncia. Dessa forma, 1 grama de
cloreto de sdio conter um nmero infi-
nitamente maior de molculas do que 1
grama de albumina; o peso da molcula de
cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da
molcula de albumina 80.000. Podemos,
portanto, afirmar que 1 grama de cloreto
de sdio exerce uma presso osmtica
muito maior que 1 grama de albumina.
Quando em uma soluo, adicionamos
um soluto como a albumina, cuja molcu-
la de elevado peso, confinada por uma
membrana impermevel albumina, esta
exercer uma grande presso onctica (ou
coloido-osmtica).
A adio de grandes molculas, como
albumina, dextran e outras, aumenta a
presso onctica da soluo. Contudo,
Fig. 7.2. Regulao do intercmbio de gua entre o lquido
extracelular (E) e o lquido intracelular. C, representa
uma clula. Em A, est representada a situao normal
do equilbrio entre os dois lquidos, intra e extracelular.
A concentrao inica normal de 300mOsm/l existe em
ambos. Se adicionarmos solutos (ons), ao lquido
extracelular, aumentando a sua osmolaridade para
450mOsm/l, a gua passa do interior da clula para o
lquido extracelular, representado em B. A clula de
desidrata. Se, diluirmos os solutos no lquido extracelular,
reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a gua
passa para o interior da clula, como representado em
C, produzindo edema celular acentuado, que pode,
inclusive, romper a clula.
146
como o nmero de molculas na soluo
pequeno, o seu efeito sobre a presso
osmtica negligvel. A presso onctica
expressa em milmetros de mercrio
(mmHg) e tem grande importncia na
manuteno da gua do plasma e na cap-
tao da gua do lquido intersticial. Quan-
do a presso onctica do plasma est redu-
zida a gua tende a migrar para o lquido
intersticial.
PERDAS DIRIAS DE GUA
O organismo normal mantm o equil-
brio entre o ganho e a perda diria de gua,
regulando a diurese, o suor e as perdas insen-
sveis. Qualquer interferncia nos mecanis-
mos normais da regulao, pode gerar distr-
bios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos.
Durante a circulao extracorprea, a oferta
excessiva de lquidos ou de eletrlitos atra-
vs o perfusato, pode romper aquele equi-
lbrio e produzir complicaes.
A perda diria de gua corresponde
eliminao pela urina, pelas fezes, pela eva-
porao nos pulmes, durante a respirao
(perda insensvel), e pela formao do suor,
dependendo da temperatura ambiente e
do grau de atividade fsica. A perda total
diria de um indivduo adulto de aproxi-
madamente 2.400 2.900 ml (tabela 7.5).
O adequado equilbrio da gua e dos
eletrlitos do organismo deve ser lembra-
do na preparao da perfuso, na escolha
dos componentes do perfusato e nos volu-
mes necessrios ao procedimento. As so-
lues para o perfusato devem ter a com-
posio qumica e a presso osmtica idn-
ticas ao plasma, para minimizar a
possibilidade de produzir distrbios hdricos
e eletrolticos.
A liberao de radicais livres e de nu-
merosas citoquinas e outros agentes pr-
inflamatrios durante a circulao extra-
corprea altera a permeabilidade das mem-
branas capilares e celulares e contribui
substancialmente para alterar os volumes
de gua contidos nos diferentes comparti-
mentos do organismo. Esse processo par-
te importante da reao inflamatria sis-
tmica do organismo e, quando intenso,
pode produzir complicaes difceis de
controlar ou reverter.
Tabela 7.5. Perdas
dirias de gua de um
adulto, pelas diversas
vias de eliminao.
147
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148
Materiais e
Biocompatibilidade
8
A descoberta de uma superfcie sint-
tica no trombognica seria simplesmente
revolucionria; ela tornaria possvel a subs-
tituio de vlvulas cardacas, dos vasos
coronrios ou do prprio corao, veias e
artrias, sem os riscos de tromboembolismo
ou de hemorragias produzidas por antico-
agulantes. As hemorragias associadas cir-
culao extracorprea, de qualquer dura-
o, no existiriam e estaria aberto o ca-
minho para a construo de rgos
artificiais implantveis. A clula endotelial
a nica superfcie no trombognica co-
nhecida; tal atributo conseqncia de
processos metablicos especiais, imposs-
veis de serem reproduzidos por qualquer
material inerte
[1]
.
Durante a circulao extracorprea o
sangue circula por um conjunto de elemen-
tos como oxigenadores, tubos, reservatri-
os, filtros e conectores, com os quais tem
contato ntimo e prolongado. As superf-
cies de contato dos diversos componentes
do circuito extracorpreo no tem a me-
nor semelhana com o ambiente natural
da circulao, o revestimento endotelial do
sistema circulatrio. Todas as superfcies
no endoteliais produzem alteraes nos
tecidos com que tem contato. Portanto, o
contato de uma superfcie diferente do
endotlio com o sangue, invariavelmente,
resulta em coagulao.
A seleo dos materiais para a cons-
truo dos diversos aparelhos, equipamen-
tos e tubos um dos problemas mais com-
plexos no desenvolvimento de produtos
para uso na circulao extracorprea.
Os materiais usados em contato com o
sangue ou outros tecidos, devem ser
criteriosamente escolhidos e testados. De-
vem ser suficientemente resistentes aos
impactos, para evitar roturas ou fraturas
durante o uso, no devem reagir quimica-
mente com os componentes do sangue nem
liberar resduos qumicos na corrente san-
gunea; no devem apresentar variaes
importantes de resistncia ou de consistn-
cia quando expostos ao calor ou ao frio.
Alm disso, devem ter um coeficiente de
absoro de gua muito baixo ou nulo, ou
seja, devem ser impermeveis gua e tam-
bm aos gases, exceto no caso das mem-
branas usadas nos oxigenadores. As super-
fcies dos materiais com as quais o sangue
entra em contato devem ser polidas ou
muito lisas e apresentar potencial de car-
gas eltricas negativas para diminuir a for-
mao de grumos celulares.
Apesar de todos os critrios emprega-
dos na seleo dos materiais e na constru-
149
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE
o dos equipamentos e tubos , pratica-
mente, impossvel impulsionar e circular o
sangue fora do organismo sem causar-lhe
nenhum tipo de injria (Fig. 8.1).
Nos tempos iniciais da circulao ex-
tracorprea os materiais eram seleciona-
dos no laboratrio de experimentao ani-
mal, atravs de tentativas e erros. O vidro
e a borracha, dentre os materiais dispon-
veis, foram considerados como atxicos e
pouco traumticos ao sangue.
As primeiras pesquisas indicaram ain-
da a borracha de ltex como um material
adequado, quando se necessitava de elas-
ticidade, como na fabricao de tubos fle-
xveis e o alumnio como um metal leve e
til para a construo de partes slidas fi-
xas. O alumnio, contudo, na formulao
inicialmente usada, foi abandonado, em
virtude da sua toxicidade
[2]
.
Algumas formulaes do ao inoxid-
vel foram utilizadas com sucesso, para a
fabricao de diversos componentes, sen-
do ainda empregadas at os dias atuais,
como alternativa para certos componen-
tes reaproveitveis dos circuitos, como
conectores e cnulas.
Posteriormente, com o progresso da
qumica fina, foram desenvolvidos diver-
sos materiais plsticos e polmeros orgni-
cos, como o polietileno, poliuretano,
metacrilatos, policarbonatos, resinas de
epoxi e silicones, principalmente, que ser-
viram de base para a fabricao dos mate-
riais usados nos equipamentos atuais.
As peas e os demais componentes para
contato com o sangue devem ser construi-
dos com bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bo-
lhas gasosas, grumos celulares ou fibrina
possam ser acumulados.
Alguns materiais foram, empiricamen-
te, considerados menos traumticos ao san-
gue e tinham certas propriedades em co-
Fig. 8.1. Ilustra a multi-
plicidade de equipamen-
tos e materiais que en-
tram em contato com o
sangue, durante a reali-
zao da circulao ex-
tracorprea.
150
mum, tais como, elevada inrcia qumica,
ou seja, eram incapazes de reagir quimica-
mente com os componentes do sangue,
grande resistncia corroso e elevado grau
de impermeabilidade.
Para a produo de partes ou compo-
nentes que exigem rigidez e resistncia,
foram estudados diversos metais. Dentre
eles, o cobre e o bronze foram inadequa-
dos, o ouro, a prata e o nquel eram exces-
sivamente caros, e as ligas de alumnio eram
txicas. O nico metal realmente til foi o
ao inoxidvel, que rapidamente se cons-
tituiu no metal de escolha para a produ-
o de numerosos componentes, tendo sido
utilizado para a contruo de conectores e
cnulas, partes de oxigenadores e mesmo
de sistemas completos de corao-pulmo
artificial
[3-5]
.
TESTE DOS MATERIAIS
Diversos mtodos so utilizados para o
teste dos materiais. Alguns testes avaliam
as propriedades fsicas e mecnicas dos
materiais, tendo em vista as suas possveis
aplicaes, enquanto outros, avaliam a
compatibilidade dos materiais com o san-
gue e os tecidos biolgicos.
Os testes mecnicos e fsicos avali-
am a resistncia dos materiais, a dureza,
resistncia corroso, durabilidade, es-
tabilidade trmica, a natureza da super-
fcie e suas cargas eltricas, flexibilidade
e elasticidade, a porosidade e imperme-
abilidade, bem como a suscetibilidade
ao dos adesivos ou colas para a unio
de diferentes partes ou diferentes mate-
riais. Com freqncia diversas formula-
es de um mesmo material so estuda-
das, para verificar as caractersticas mais
adequadas de cada formulao.
A biocompatibilidade dos materiais
estudada pelo emprego de baterias de tes-
tes de natureza hematolgica, biolgica e
fsica
[1,6,7]
.
Os mtodos hematolgicos visam esta-
belecer a existncia e a extenso de alte-
raes do sangue causadas pelo contato
com o material. O retardo da coagulao
do sangue no heparinizado, a liberao
de hemoglobina das hemcias, a conta-
gem das plaquetas e dos leuccitos, bem
como o estudo das proteinas plasmticas
e dos fatores da coagulao, constituem
os principais indicadores das alteraes
hematolgicas.
Os mtodos biolgicos visam estabelecer
a existncia e o grau de toxicidade dos
materiais para os tecidos. Consistem no
implante de fragmentos do material em
animais de experimentao e avaliao das
reaes locais e sistmicas eventualmente
produzidas. A perfuso do corao isolado
com solues contendo extratos do mate-
rial ou a utilizao de circuitos construidos
do material em estudo, tambm so bons
indicadores da tolerncia biolgica, por-
que o corao extremamente sensvel a
efeitos qumicos nocivos e responde com
grande reduo da sua contratilidade. As
culturas de bactrias e de tecidos, em meio
contendo fragmentos do material, podem
demonstrar a liberao de agentes txicos
para as clulas. Com estes mtodos de-
monstrou-se que os polmeros do polivinil,
nylon, silicone e ltex tem elevada inrcia
qumica e biolgica. O mesmo ocorre com
alguns acrilatos (acrlicos) e com formula-
151
es de policarbonatos. Seus componentes
no liberam produtos txicos nos tecidos e
nem absorvem elementos dos tecidos com
que entram em contato.
Os mtodos fsicos permitem a correla-
o das propriedades fsicas das superfci-
es e seus eventuais efeitos no sangue. Os
materiais devem apresentar baixa tenso
superficial, impermeabilidade, superfcies
extremamente lisas com mnimo coefici-
ente de atrito e cargas eltricas negativas.
importante que alguns testes sejam
acompanhados a mdio e longo prazo, para
detectar eventuais efeitos tardios do con-
tato com os materiais.
Apenas aps a aprovao dos mate-
riais nos diferentes testes, devem os mes-
mos ser utilizados no desenvolvimento e
construo de componentes ou apare-
lhos. Estes, por sua vez, sero ainda sub-
metidos a outros rigorosos testes de efi-
cincia e compatibilidade, antes da apro-
vao para uso clnico.
AO INOXIDVEL
O ao inoxidvel pode ser trabalhado
em vrias formas e desenhos. bom con-
dutor de calor, pode ser facilmente limpo e
esterilizado por mtodos qumicos e trmi-
cos, no magnetizvel, tem elevada re-
sistncia corroso, sua superfcie excep-
cionalmente lisa e pode ser espelhada pelo
polimento. O ao, pela sua elevada resis-
tncia, suporta presses elevadas melhor
que outros materiais.
O ao uma mistura ou liga de fer-
ro, contendo ainda cromo, nquel,
molibdnio e carbono na sua composi-
o, em propores variveis, conforme
as caractersticas desejadas para o ao
(Fig. 8.2.). As ligas de ao inoxidvel para
uso biolgico, pertencem srie 300, cuja
composio inclui 18 a 20% de cromo, 8
a 12% de nquel, 2 a 3% de molibdnio e
0,06% de carbono. Estas ligas combinam
elevada resistncia corroso, adequa-
da maleabilidade mecnica, flexibilida-
de, elevada inrcia bioqumica, podem
sofrer eletropolimento e se manter no
magnetizveis e adquirem cargas eltri-
cas negativas. So, principalmente, as
ligas dos tipos SAE 303, 304 e 316. Com-
parado com outros metais, os aos da
srie 300 demonstraram os melhores re-
sultados em relao toxicidade ao san-
gue humano, deposio e desnaturao
de proteinas, reduo do fibrinognio,
deposio de plaquetas, hemlise e des-
truio de leuccitos
[1,8,9]
. A moderna
tecnologia, inclusive com o emprego de
maquinaria laser, permite a produo
de lminas de ao extremamente finas,
para a produo de cnulas e de compo-
nentes de diversos aparelhos.
Fig. 8.2. Demonstra alguns dos diversos tipos de pontas
de cnulas, conectores e aspiradores, construdos de li-
gas de ao inoxidvel.Fceis de lavar e esterelizar, apre-
sentam grande resistncia e durabilidade.
152
OUTROS METAIS
O alumnio nas formulaes utilizadas
na atualidade um metal leve, de mani-
pulao relativamente fcil e bom condu-
tor de calor. Alguns oxigenadores tem o
permutador de calor construido com tu-
bos de alumnio, nos quais o sangue circu-
la no interior dos tubos, em alguns mode-
los e no seu exterior, em outros. Embora o
alumnio utilizado na construo daqueles
tubos seja de baixa toxicidade, Braun
[10]
demonstrou nveis plasmticos elevados de
alumnio em pacientes operados com oxi-
genadores que contm aquele metal no
permutador de calor. Quando permutado-
res construidos com ao inoxidvel so
utilizados, no se detecta alumnio no plas-
ma dos pacientes. Alguns fabricantes pro-
curam minimizar a liberao de alumnio
no sangue dos pacientes pelo revestimen-
to da superfcie de contato do permutador
de calor com uma resina de epoxi. Pacien-
tes submetidos assistncia ventilatria de
longa durao com oxigenadores de mem-
brana cujo permutador de calor de alu-
mnio apresentaram sinais de toxicidade e
a autpsia demonstrou microembolias de
partculas contendo esse metal
[11]
.
O uso de uma nova gerao de oxige-
nadores com permutador de calor cons-
truido de fibras plsticas tem aumentado
nos ltimos anos. Estes plsticos apresen-
tam melhor biocompatibilidade e desem-
penho, quando comparados aos metais tra-
dicionalmente usados. A construo des-
ses novos aparelhos permite que em casos
de perfurao do material plstico, o esca-
pe seja de sangue para a gua, evitando,
desse modo, um dos acidentes mais graves
da perfuso a diluio e a contaminao
do sangue pela gua circulante no permu-
tador de calor
[12]
.
TUBOS PARA OS ROLETES
Os materiais para a construo dos tu-
bos utilizados na caapa das bombas de
roletes, devem ter algumas caractersticas
fsicas especiais, devido ao trauma cont-
nuo que devem suportar. Estes materiais
devem ser flexveis, levemente elsticos;
devem ainda apresentar excelente mem-
ria, ou seja, devem retornar forma origi-
nal, imediatamente aps cessar a ao de
qualquer fora deformadora; devem ainda,
permanecer inalterados quando expostos
diferentes temperaturas.
O primeiro material usado com aquela
finalidade foi a borracha de ltex natural;
depois o ltex sinttico. Embora alguns ti-
pos de borracha natural e sinttica sejam
extremamente txicos, o ltex desenvolvi-
do para aplicaes biolgicas, inclusive a
circulao extracorprea apresenta razo-
vel grau de biocompatibilidade.
O ltex, contudo, no tem grande re-
sistncia e seu uso absolutamente con-
traindicado, em aplicaes de longa dura-
o. Em perfuses de curta durao foi
constatado o desgaste e deteriorao do
ltex, com liberao de fragmentos da su-
perfcie interna na corrente sangunea da
linha arterial, e algumas vezes, rotura da
borracha de ltex. Roletes excessivamen-
te oclusivos ou eixos desgastados acentu-
am a tendncia rotura da borracha de
ltex. Por essas razes, o ltex, natural ou
sinttico, foi abolido do uso em circulao
extracorprea.
153
Um outro material particularmente
til para a construo de tubos para a
caapa da bomba de roletes a borracha
de silicone. Os silicones so polmeros
semi-sintticos cuja molcula bsica no
contm carbono e sim cadeias de silcio e
oxignio. Nos tomos de silcio esto liga-
dos os grupos orgnicos das molculas.
Dependendo do tipo e do nmero de gru-
pos orgnicos e do grau de polimerizao,
o silicone pode ser produzido na forma l-
quida, como resina ou como borracha. O
silicone pode ser produzido em formula-
es de diversas consistncias, algumas das
quais mantm excelente memria, e so
resistentes ao do frio, mantendo sua
flexibilidade e elasticidade em qualquer
temperatura. O tubo de silicone macio e
tem excelente biocompatibilidade. A com-
presso continuada dos roletes, especial-
mente nas perfuses de longa durao,
produz alguma degradao da superfcie
interna do silicone, que pode desprender
minsculos fragmentos na corrente san-
gunea da linha arterial, semelhana do
que ocorre com a borracha de ltex
[13]
. A
estrutura molecular do silicone e o seu pro-
cesso de fabricao, favorecem a existn-
cia de pontos de menor resistncia que so
mais suscetveis roturas
[14]
. Quando se
usa o silicone na caapa da bomba de
roletes, importante a instalao de um
filtro na linha arterial
[15]
.
Microembolias de fragmentos maiores
que 300 microns tem sido detectadas por
desgaste e degenerao dos tubos do rolete
arterial e so mais comuns com o tubo de
silicone do que com o tubo de PVC ou de
poliuretano
[16,17]
. O ajuste excessivamen-
te oclusivo dos roletes est associado uma
produo maior de microembolias por des-
gaste dos tubos de qualquer material.
O tygon e outras formulaes do
cloreto de polivinil so preferidos por mui-
tos, para uso na caapa da bomba arterial,
devido possibilidade de evitar conexes
extras na linha arterial. Alm disso, tem
boa durabilidade e produz menos hemli-
se que os demais tubos
[18]
. Contudo,
algums formulaes tendem a aumentar a
dureza quando resfriadas, o que fora o tra-
balho dos motores da bomba e sujeita a
desgaste e degradao do tubo com libera-
o de fragmentos, quando se usa hipoter-
mia. Bernstein
[18]
acredita que a borracha
de ltex produz mais hemlise e a borracha
de silicone, alm de produzir menos hem-
lise, resiste s fraturas por um tempo mais
prolongado. Novas formulaes do PVC
procuram obviar os fenmenos de desgas-
te pelos roletes e enrigecimento pelo frio.
Algumas tentativas de melhorar a bi-
ocompatibilidade de determinados compo-
nentes do circuito extracorpreo, incluiram
o revestimento com finas camadas de for-
mulaes especiais de silicone, para apro-
veitar as suas excelentes propriedades de
inrcia qumica e biolgica. Assim, co-
mum encontrarmos a expresso tubo
siliconizado ou conector siliconizado, por
exemplo, significando aquela associao.
O poliuretano tem excelentes caracte-
rsticas fsicas e de biocompatibilidade para
uso nos circuitos e degenera menos que os
demais plsticos quando submetido ao
trauma dos roletes. Seu custo, contudo,
mais elevado que o dos demais produtos.
Algumas tentativas foram feitas para re-
154
vestir internamente o PVC com uma ca-
mada de poliuretano, para uso na caapa
arterial. Entretanto, ocasionalmente, as
camadas dos dois materiais se desgarravam
durante o uso e o mtodo foi abandonado.
Modernamente os tubos de tygon
(cloreto de polivinil), ou de poliuretano
so usados com vantagens para a caapa
das bombas de roletes. Estes tubos contu-
do, so menos elsticos que o ltex e o
silicone e exigem mais fora dos motores
para vencer a resistncia compresso pe-
los roletes. A formulao de polivinil que
permite o uso nesta localizao de difcil
obteno em nosso mercado.
TUBOS DO CIRCUITO
Os tubos plsticos funcionam como
condutores do sangue entre os diversos
componentes do circuito extracorpreo, e
fazem as conexes com o sistema circula-
trio do paciente. Estes tubos so produzi-
dos partir de diversas formulaes de
polmeros do vinil, dos quais o mais usado
o cloreto de polivinil (PVC, de polyvinyl
chloride). At os anos setenta existiam
grandes diferenas entre os tubos produzi-
dos pelos fabricantes em funo das dife-
rentes formulaes para o cloreto de
polivinil, um material extensamente usa-
do pela indstria em geral. Posteriormente
as diferenas se reduziram, em conseqn-
cia dos progressos na composio e formu-
lao do material.
Os tubos feitos de polivinil tem mem-
ria, elasticidade, dureza, e rigidez alm de
serem claros e transparentes. Suas superf-
cies so excepcionalmente polidas e repe-
lem a gua, caractersticas essenciais para
o uso a que se destinam.
As caractersticas mais importantes
para qualquer tubo que seja utilizado para
conduzir o sangue em um circuito extra-
corpreo so a transparncia, flexibilida-
de, resilincia, elasticidade, inrcia qumi-
ca, tolerncia aos diversos mtodos de es-
terilizao e baixo ndice de espalao.
O PVC para uso biolgico pode ser
modificado para atender s necessidades
de cada uso particular. Os tubos mais flex-
veis so produzidos partir da mistura de
cloreto de polivinil com 30 a 40% de uma
substncia plastificante, base de steres
do cido ftlico. Esta mistura ainda acres-
cida de um estabilizador orgnico, como
cdmio, brio ou zinco. Algumas formula-
es so ainda acrescidas de um tipo espe-
cial de cera ou leo com a funo de acen-
tuar a impermeabilidade do material. A
qualidade e as caractersticas finais dos tu-
bos para uso biolgico dependem do grau
de pureza da matria prima empregada na
fabricao e da formulao adequada dos
diversos aditivos. Os polmeros vinlicos e
os demais aditivos do PVC, so produzidos
por raras empresas multinacionais do ramo
petroqumico e da qumica fina, que os for-
necem aos diferentes fabricantes de tubos.
O Tygon bem como o Mayon e alguns ou-
tros, so marcas registradas de formulaes
de cloreto de polivinil, para uso biolgico.
Os tubos plsticos para os circuitos
so produzidos pelo mtodo de extruso,
no qual o controle da temperatura, do
fluxo e da velocidade de extruso, propi-
ciam uma superfcie interna uniforme e
altamente polida.
Poucas empresas dominam a tecnolo-
155
gia da manufatura dos tubos de PVC para
uso biolgico. O Tygon uma marca pa-
tenteada, embora outras empresas tambm
produzam tubos de PVC para uso mdico.
O Tygon S-65-HL foi modificado recente-
mente, por uma formulao especial, mais
resistente, para uso em procedimentos pro-
longados como assistncia circulatria e
ventilatria.
Segmentos de tubos de PVC podem
ser colados entre s pela imerso das ex-
tremidades em um solvente como a ci-
clohexanona, oferecendo unio de gran-
de resistncia.
Os tubos de PVC so esterilizados pelo
xido de etileno porm, resistem
autoclavagem por 1 hora, necessitando lon-
go perodo de resfriamento e secagem para
readquirir a transparncia.
Os plsticos de cloreto de polivinil so
utilizados em uma grande variedade de ma-
teriais de uso hospitalar, como equipos e tu-
bos de uso endovenoso, bolsas coletoras de
sangue e tubos de circulao extracorprea,
dentre outros. Foi demonstrado que o agen-
te plastificante di(2-etilhexil)ftalato (DEHP)
pode ser extraido do material dos tubos por
solues que contm gorduras, como o san-
gue, por exemplo. A hidrlise do DEHP em
seu metabolito primrio, o mono(2-
etilhexil)ftalato (MEHP) ocorre no fgado,
nos intestinos e no plasma, durante a
estocagem do sangue
[19]
. Alguns autores de-
monstraram que o DEHP e seu metabolito
MEHP tem um efeito depressor da contrati-
lidade miocrdica em ratos e em preparaes
atriais humanas in vitro, dependentes da
concentrao do plastificante. A concentra-
o do plastificante liberado no sangue de-
pende da durao da perfuso, da tempera-
tura do sangue e da volemia do paciente. Os
nveis sanguneos do agente plastificante tem
sido mais elevados em lactentes e em paci-
entes transplantados, devido grande libe-
rao do ftalato pelas bolsas de infuso da
ciclosporina administrada para controlar a
rejeio. possvel que pacientes com baixa
reserva miocrdica, submetidos perfuses
longas possam acumular nveis de
plastificante capazes de agir como depressores
da contratilidade. H empresas que substi-
turam o plastificador ftalato pelo trimelitato,
mais difcil de extrair e, portanto, menos li-
berado na circulao.
A empresa Saint-Gobain Performance
Plastics, sucessora da multinacional
Norton, maior fabricante de tubos plsti-
cos para uso mdico, recentemente lanou
no mercado seu mais novo produto, deno-
minado Tygon ECMO. Esse material isen-
to de DEHP e, portanto, ideal para as apli-
caes de longo prazo em que h contato
com o sangue. O novo material tambm
tem um ndice mnimo de espalao e,
portanto, parece ser o melhor sucessor
do Tygon S-65HL e, tem bastante pro-
babilidade de tornar-se o padro da in-
dstria para as aplicaes de circulao
extracorprea
[20-22]
.
Na atualidade, diversos pesquisadores
procuram melhorar o grau de compatibili-
dade de determinados aparelhos e dos tu-
bos do circuito, para que possam ser usa-
dos sem anticoagulao sistmica, especi-
almente em procedimentos prolongados.
Estes processo consiste em revestir as su-
perfcies de contato dos tubos e aparelhos,
com uma fina camada de heparina, duran-
156
te as fases de produo e extruso. Vrios
mtodos foram desenvolvidos para se ob-
ter um adequado revestimento
[23]
. Prati-
camente todos os componentes dos circui-
tos podem ser revestidos com heparina. O
objetivo melhorar a compatibilidade dos
materiais e reduzir a ativao das plaque-
tas e dos sistemas proteicos da calicreina,
coagulao, fibrinlise e complemento,
alm de eliminar a necessidade da hepari-
nizao, ou pelo menos reduzir as doses
necessrias. Grandes progressos ocorreram
nessa linha de pesquisa. Numerosas equi-
pes j adotam os circuitos revestidos para
a maioria dos procedimentos realizados
[24-
26]
. Outras substncias encontram-se em
avaliao laboratorial e clnica para subs-
tituir a heparina no revestimento dos com-
ponentes do circuito
[1]
.
CNULAS E CONECTORES
O ao inoxidvel com elevado poli-
mento, silicones, polmeros de cloreto de
vinil e outros plsticos rgidos, como o
policarbonato, so usados para a fabrica-
o dos diversos tipos de conectores e c-
nulas destinadas a coletar o sangue veno-
so e reinfundir o sangue arterial. A parede
das cnulas com ponta de metal ou de
policarbonato pode ser bastante fina, em
virtude da elevada resistncia do material.
Para as cnulas venosas importante
que a espessura da parede seja fina, porque
o dimetro externo limitado pelo calibre
das veias e o dimetro interno deve ser su-
ficiente para minimizar a resistncia ao flu-
xo, que se processa sob baixas presses. A
ponta provida de mltiplos orifcios late-
rais para reduzir as chances de obstruo
ao fluxo e minimizar a resistncia
sifonagem
[2]
.
As cnulas arteriais devem ser de di-
metro menor que as venosas. Embora de
paredes finas e rgidas, a cnula arterial
aumenta a presso do circuito e pode pro-
duzir jatos que causam injria ao sangue.
Ao inoxidvel eletropolido, teflon,
polietileno e policarbonato so materiais
freqentemente usados para a sua fabrica-
o (Fig. 8.3).
A firmeza das conexes entre as cnu-
las, os tubos e os diversos conectores as-
segurada pelas escamas e por um ligeiro
aumento do dimetro externo do conector
em relao ao dimetro interno das cnu-
las e tubos, fazendo com que a sua unio
seja feita sob presso. A aplicao de fitas
plsticas sobre os pontos de conexo con-
tribui para aumentar a sua resistncia.
PLSTICOS RGIDOS
O desenvolvimento das formulaes
dos diversos plsticos rgidos permitiu subs-
tituir o vidro e o ao inoxidvel, na cons-
truo dos oxigenadores e conectores, ape-
sar das caractersticas de biocompatibili-
Fig. 8.3. Ilustra alguns tipos de cnulas construdas de
material plstico (policarbonato) e metal.
157
dade daqueles materiais, especialmente
quando siliconizados.
Uma variedade de materiais plsticos
tem sido utilizada para a construo dos
equipamentos e de seus componentes, den-
tre os quais destacam-se o policarbonato,
o polietileno, poliuretano, tetrafluo-
roetileno (teflon), alguns metacrilatos,
silicones e resinas de epoxi.
O nylon foi muito utilizado na constru-
o dos filtros dos oxigenadores de bolhas.
Alguns tipos de nylon, contudo liberavam
monmeros com radicais txicos, enquan-
to outros tipos excitavam o sistema do
complemento, o que promoveu a sua subs-
tituio pelos tecidos de polipropileno.
O policarbonato um excelente ma-
terial, transparente, rgido e bastante re-
sistente ao impacto, usado principalmente
na construo dos oxigenadores, tanto de
bolhas como de membranas e outros com-
ponentes dos circuitos, como reservatri-
os, filtros e conectores.
O poliuretano utilizado para a cons-
truo dos conjuntos de esponjas da c-
mara de desborbulhamento dos oxigena-
dores de bolhas, e nesta aplicao as es-
ponjas so revestidas de silicone, para
potenciar a quebra das bolhas.
Uns poucos produtos so construidos
de metacrilatos, bastante resistentes po-
rm, de biocompatibilidade inferior ao
policarbonato.
importante ressaltar que, praticamen-
te, todos os plsticos rgidos usados na cons-
truo dos equipamentos, especialmente o
policarbonato, so atacados pelos agentes
anestsicos lquidos halogenados, como o
fluothane e o isoflurane. Acidentes graves
j foram produzidos pelo derramamento
acidental de isoflurane sobre o oxigenador;
ocorrem fraturas e vasamento do seu
conteudo, podendo constituir-se em aci-
dentes fatais
[27,28]
. Recomenda-se que o
lcool, ter e outros solventes orgnicos
devam ser mantidos distantes dos produ-
tos plsticos do circuito extracorpreo,
pelos riscos de produzir danos qumicos.
Um swab de lcool utilizado para remo-
ver uma mancha de sangue de um cone de
uma bomba centrfuga, construido de acr-
lico, produziu fratura no cone, permitindo
a entrada de ar no circuito, que foi fatal
para a paciente
[29]
.
Muitos dos materiais plsticos so
termolbeis e no resistem esterilizao
pelo calor, sendo esterilizados por agentes
qumicos, como o xido de etileno.
A construo de diversos equipamen-
tos, inclui a colagem de partes ou com-
ponentes. Os adesivos utilizados devem
ser submetidos aos mesmos testes de to-
xicidade e biocompatibilidade que os
demais materiais. Quanto menor o n-
mero de partes que requerem adesivos
tanto mais segura a construo do apa-
relho e sua utilizao.
Diversos materiais plsticos podem ser
manufaturados em lminas delgadas, com
porosidade controlada e servem para a
construo das membranas usadas na oxi-
genao artificial. Alguns daqueles mate-
riais, foram utilizados na construo das
membranas planas da primeira gerao de
oxigenadores, tais como polmeros do
polivinil, monoclorotrifluoroetileno, poli-
ester, nylon, celulose, polipropileno, bor-
racha butlica, poliestireno, polietileno,
158
teflon, etilcelulose, borracha de silicone e
borracha natural
[1,30-32]
. Os que tiveram
maior aplicao, contudo, foram o silicone,
o tflon e o polipropileno. As membranas
capilares mais modernas dos oxigenadores
de fibras ocas so construidas de
polipropileno
[32,33]
.
de fundamental importncia que os
equipamentos para a circulao extracor-
prea sejam construidos com materiais
criteriosamente escolhidos e testados. A
indstria, em ntima colaborao com ci-
rurgies e perfusionistas, busca o aperfei-
oamento constante dos equipamentos e
dos materiais usados na sua construo, que
envolve uma extensa malha de cincias
afins
[34,35]
. Apesar do estgio atual do de-
senvolvimento dos equipamentos e circui-
tos, a morbidade da perfuso ainda tem
relao direta com a ativao de diversos
componentes celulares e sistemas proteicos
do sangue (Fig. 8.4).
As superfcies sintticas ativam o fator
XII (fator Hageman), as plaquetas e os leu-
ccitos. A ativao do fator XII e a libera-
o de substncias pr-coagulantes dos
leuccitos ativa a cascata da coagulao do
sangue. As plaquetas ativadas, aceleram
algumas etapas da cascata da coagulao,
pela liberao de fosfolipdeos da sua mem-
brana. A conseqncia da ativao celu-
lar e do fator XII do sistema de coagulao
uma reao inflamatria generalizada do
organismo que pode cursar com discrasias
sanguneas, edema generalizado, insufici-
ncia pulmonar e bito
[36,23]
. Esta comple-
xa reao do organismo estudada com
detalhes no captulo 21.
Fig. 8.4. Exemplo de oxigenador de ltima gerao, pro-
duto de pesquisa multidisciplinar. Apesar da elevada tec-
nologia na seleo de materiais e construo, ainda ca-
pazes de produzir respostas, s vezes exacerbadas, do
organismo humano.
159
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161
Oxigenadores e Reservatrios
9
O estudo dos oxigenadores e da oxige-
nao extracorprea do sangue deve levar
em considerao algumas semelhanas e
muitas diferenas entre a oxigenao na-
tural e a oxigenao artificial.
Galletti e Brecher
[1]
, em 1962 escre-
veram: O objetivo principal da circulao
normal suprir as clulas do organismo com
materiais nutrientes e remover os dejetos do
metabolismo. Para as clulas, provavelmente
no faz diferena se a fora que impulsiona o
sangue atravs os capilares provida pela con-
trao do msculo cardaco ou por uma bom-
ba mecnica. Tambm no faz diferena para
a funo das clulas, se o oxignio, a substn-
cia mais necessria ao seu metabolismo, ob-
tido por um processo de trocas gasosas no pul-
mo natural ou em um oxigenador. Podemos,
portanto, conjeturar que uma mquina cora-
o-pulmo bem desenhada, deva ser capaz
de manter, sem alteraes, a funo celular de
todo o organismo. Uma afirmao desta na-
tureza, contudo, representa uma viso
idealstica e supersimplificada.
A perfuso ideal, em que so
fornecidas a cada tecido, a exata quanti-
dade de sangue e oxignio de que eles ne-
cessitam, sem nenhum efeito adverso, na
prtica, ainda no existe.
De um modo simplificado, os oxigena-
dores so definidos como os aparelhos usa-
dos em circulao extracorprea para fa-
zer as trocas gasosas, ou seja, introduzir o
oxignio no sangue e eliminar o gs
carbnico, produto final do metabolismo
do organismo. Devemos lembrar, contudo,
que os pulmes exercem outras importan-
tes funes no desempenhadas pelos oxi-
genadores, como a neutralizao de diver-
sas substncias e a participao em alguns
mecanismos da imunidade.
Os bons resultados obtidos na atuali-
dade, em procedimentos cirrgicos mais
complexos e prolongados, devem-se um
nmero de fatores, entre os quais, a utili-
zao de oxigenadores mais modernos e
mais eficientes.
TIPOS DE OXIGENADORES
Numerosos oxigenadores foram proje-
tados e construdos, para uso experimen-
tal e clnico. Os oxigenadores diferem en-
tre s, fundamentalmente, pela forma como
o oxignio oferecido ao sangue para com-
binao com a hemoglobina. De acordo
com essa caracterstica, podem ser classifi-
cados em dois tipos principais:
a. Oxigenadores em que h contato
direto entre o gs e o sangue. O oxig-
nio tem contato direto com o sangue a
162
ser oxigenado; as trocas gasosas, so
ainda incentivadas por um grau de tur-
bulncia produzida no sangue venoso.
Este tipo inclui os oxigenadores de pe-
lculas (telas, cilindros e discos) e os
oxigenadores de bolhas. Estes oxigena-
dores foram abandonados. Os oxige-
nadores de bolhas ainda foram usados
at recentemente.
b. Oxigenadores sem interface direta
com o gs. Nestes, existe uma membra-
na, que separa o sangue do gs utiliza-
do para as trocas gasosas, no haven-
do contato direto entre ambos. Alguns
modelos produzem pequena turbuln-
cia do sangue, para tornar a oxigena-
o mais eficiente. So os oxigenado-
res de membranas.
Modernamente, apenas os oxigena-
dores de membranas so utilizados em
circulao extracorprea e outros proce-
dimentos que envolvem a oxigenao
artificial (Fig. 9.1).
As trocas gasosas nos oxigenadores de
bolhas dependem da relao entre o fluxo
de gs e o fluxo de sangue, distribuidos em
uma grande superfcie, em funo das ca-
ractersticas da coluna oxigenadora. So
eficientes para procedimentos de menor
durao; causam injria s clulas sangu-
neas e plaquetas, desnaturao de protei-
nas e produzem micrombolos. Os oxige-
nadores de membrana eliminam o trauma
mecnico aos elementos do sangue e, se no
houver deposio importante de proteinas
na superfcie das membranas, podem fun-
Fig. 9.1. Os oxigenadores mais populares. direita, 3 tamanhos de oxigenadores de bolhas. esquerda, dois tamanhos
de oxigenadores de membrana capilar do mesmo fabricante (Oxigenadores Bentley).
163
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS
cionar eficientemente, at por vrios dias.
O desenvolvimento da tecnologia de
produo de membranas semi-permeveis
no formato de fibras capilares ou fibras
cas, permitiu a construo de uma mo-
derna gerao de oxigenadores que, ao lon-
go do tempo, tem substituido os oxigena-
dores de bolhas, na maioria das aplicaes.
Nos Estados Unidos da Amrica do Nor-
te, no ano de 1983, os oxigenadores de
bolhas foram usados em 75% das opera-
es realizadas; em 1990, 91% dos oxige-
nadores utilizados foram de mebranas
[2]
.
Nos dias atuais, os oxigenadores de mem-
branas so usados em todos os casos. Essa
mesma tendncia ocorreu na Europa e de-
mais continentes, com maior ou menor
velocidade, dependendo, essencialmente,
da reduo dos custos das membranas.
CARACTERSTICAS GERAIS
DOS OXIGENADORES
Na oxigenao natural, em condies
normais e de repouso, cerca de 5 a 6 litros
de sangue so circulados, por minuto, atra-
vs o leito capilar pulmonar. Durante o
exerccio, quando as necessidades de oxi-
gnio aumentam consideravelmente, os
pulmes tem capacidade de oxigenar at
30 litros de sangue venoso por minuto, se
necessrio. Os sistemas de oxigenao ar-
tificial no tem idntica capacidade de oxi-
genao ou reserva. Entretanto, como as
necessidades de oxignio durante a cirur-
gia, equivalem s do indivduo em repouso
absoluto, os oxigenadores so capazes de
supr-las integralmente.
A hemoglobina tem capacidade de se
combinar com 1,34 ml de oxignio por
cada grama existente no sangue. Para um
valor de hemoglobina de 13 g% e um fluxo
arterial mdio de 3.000ml/min, a captao
de oxignio pela hemoglobina ser de
522,6 ml de oxignio por minuto. Um pa-
ciente adulto, sob anestesia geral e ligeira-
mente hipotrmico, deve consumir para o
seu metabolismo, cerca de 200 ml de oxi-
gnio por minuto, o que demonstra que um
oxigenador pode, muito eficazmente, su-
prir todas as necessidades de oxignio dos
pacientes.
Diversos autores estabeleceram os
principais critrios para um oxigenador
ideal
[1,3,4,5]
:
1. O oxigenador deve ser capaz de oxigenar
at 5 a 6 litros de sangue venoso, por mi-
nuto, com uma saturao entre 95 e 100%;
2. O oxigenador deve ser capaz de remo-
ver o CO
2
em quantidades apropriadas,
evitando a sua reteno (acidose respira-
tria) ou a sua eliminao excessiva (alca-
lose respiratria), mantendo uma tenso
parcial no sangue (pCO
2
) compatvel com
a temperatura e o nvel do metabolismo
existente;
3. Deve ter uma grande capacidade de tro-
cas gasosas, para permitir a sua operao
com um pequeno volume de perfusato;
4. Os fenmenos mecnicos para as trocas
gasosas devem ser suficientemente delica-
dos para evitar a destruio dos elementos
figurados do sangue ou a desnaturao das
proteinas plasmticas (incluem-se os fato-
res de coagulao);
5. Sua construo deve ser simples e segu-
ra, para permitir a oxigenao adequada
por longos perodos de tempo;
6. Deve ser fcil e rpido de montar e operar;
164
7. Deve ter mnima ou nula tendncia
formao de micrombolos (gs, grumos
celulares ou fibrina);
8. Deve ser o mais completo possvel, evi-
tando aparelhos adicionais ou accessrios
para aprimorar as suas funes intrnsecas;
9. Deve ser construido com materiais
atxicos, quimicamente inertes, biocom-
patveis e resistentes aos choques aciden-
tais e s alteraes da temperatura do seu
contedo;
10. Deve ter acoplado em seu corpo um
eficiente sistema de termo-regulao (per-
mutador trmico).
Os oxigenadores em uso nos dias atu-
ais tem, via de regra, ampla capacidade de
oxigenao e de eliminao de gs carb-
nico. As principais diferenas entre eles,
esto relacionadas ao volume de perfusato
necessrio sua funo adequada, quan-
tidade de trauma produzido, eficincia
do permutador de calor acoplado, resis-
tncia aos vasamentos, formao de mi-
crobolhas e intensidade da ativao dos
sistemas proteicos do plasma
[6-10]
.
High
[2]
e colaboradores discutem a
validade do termo oxigenador, embora con-
sagrado pelo uso, para caracterizar um apa-
relho que tambm transporta e elimina
dixido de carbono do sangue, pode intro-
duzir gases anestsicos no sangue ou
remov-los e filtra o sangue venoso e do
reservatrio de cardiotomia. Consideram
mais apropriada a denominao pulmo
artificial para estes aparelhos.
OXIGENADORES DE BOLHAS
Durante muitos anos os oxigenado-
res de bolhas foram os mais usados em
circulao extracorprea. Estes apare-
lhos foram os responsveis pela rpida
expanso da cirurgia cardaca, devido
sua relativa facilidade de construo e
uso clnico. Existiam numerosos mode-
los desses oxigenadores, todos descart-
veis e adequados s necessidades dos
procedimentos mais comuns, em cirurgia
cardaca. Recentemente, contudo, com
a introduo da nova gerao dos oxige-
nadores de membrana capilar, os oxige-
nadores de bolhas foram, progressiva-
mente, substituidos por aqueles.
Os oxigenadores de bolhas so basea-
dos no mesmo princpio geral de oxigena-
o e so semelhantes nos principais ele-
mentos da sua construo.
A oxigenao do sangue por disperso
de gs, se baseia na criao de uma enor-
me superfcie de contato partir de um
pequeno volume de sangue, quando este
distribuido em bolhas.
Um modelo interessante para repre-
sentar o fenmeno de borbulhamento,
neste tipo de oxigenao, o que ocorre
quando sopramos por um canudo, no in-
terior de um copo contendo gua e sabo.
Formam-se bolhas de sabo, que flutuam
na atmosfera. O sangue, pela sua tenso
superficial, ao ser borbulhado com ar ou
oxignio, comporta-se como a mistura de
gua e sabo
[11]
.
O gs introduzido no sangue venoso
atravs de um dispersor que regula a trans-
ferncia gasosa, pela criao de uma mis-
tura em propores adequadas de diversos
tamanhos de bolhas. O tamanho das bo-
lhas crtico para a troca de gases. Para um
mesmo volume de sangue, a superfcie de
165
trocas ser maior, se obtivermos um maior
nmero de bolhas de menor dimetro. As
bolhas de menor dimetro so mais efici-
entes para a captao do oxignio pelo san-
gue. As bolhas maiores so mais eficientes
na remoo do dixido de carbono. Um
equilbrio adequado ocorre com a produ-
o de uma mistura de bolhas de diversos
tamanhos. A remoo do dixido de car-
bono depende do volume de oxignio in-
jetado no aparelho. A maioria dos oxige-
nadores de bolhas pode oxigenar adequa-
damente o sangue venoso com um fluxo de
gs igual ou ligeiramente inferior a 1:1, em
relao ao fluxo de sangue. Fluxos de gs
menores que 50% do fluxo de sangue (re-
lao 0,5:1) podem, eventualmente, com-
prometer a eliminao do dixido de car-
bono, especialmente durante o reaqueci-
mento do paciente
[7,12]
.
A pelcula de sangue nas bolhas, tem
uma espessura aproximada de 6 a 10 cama-
das de hemcias, extremamente leve e, a
bolha formada est em contato com o oxi-
gnio nas suas superfcies interna e exter-
na, onde se fazem as trocas gasosas. Cada
uma das bolhas formadas funciona como
um alvolo independente, no qual a pare-
de da bolha constituida por uma lmina
de sangue. A bolha contm oxignio no
seu interior e est imersa em uma atmosfe-
ra de oxignio (Fig 9.2).
Fig. 9.2. Ilustra a oxigenao nos oxigenadores de bo-
lhas. Cada bolha funciona como um alvolo independen-
te, contendo oxignio no seu interior e imersa em uma
atmosfera do gs.
Fig. 9.3. A, representa um modelo de oxigenador do tipo seqencial, produzido pela empresa Polistan baseado no
desenho original de Rigg e Kyvsgaard. B, representa um modelo de oxigenador concntrico, produzido pela empresa
Bentley. A comparao de ambos, ilustra a evoluo daqueles aparelhos.
166
Clark
[13]
, em 1952 e De Wall
[14]
, em
1956, estabeleceram os princpios bsicos
para a construo dos oxigenadores de bo-
lhas, sendo o modelo seqencial de Clark
o prottipo desse tipo de oxigenadores. O
oxigenador helicoidal de De Wall, pela sim-
plicidade de construo e uso, permitiu a
rpida expanso e desenvolvimento da ci-
rurgia cardaca. A seguir, o oxigenador con-
cntrico de Gollan
[15]
, juntou-se aos de-
mais, como referencial para o desenho e
construo desse tipo de aparelhos. A dis-
posio concntrica das cmaras, uma den-
tro da outra, reduz o volume de perfusato
necessrio ao enchimento inicial do oxi-
genador e minimiza as perdas de calor para
o meio ambiente, permite reduzir as dimen-
ses do aparelho e facilita a incorporao
do permutador de calor ao corpo do oxige-
nador (Fig. 9.3).
Os oxigenadores de bolhas tem, no seu
desenho bsico, 3 (trs) cmaras conecta-
das entre s, que o sangue deve atravessar
at deixar o oxigenador; um quarto com-
ponente, o permutador de calor, acoplado
ao conjunto anterior, utilizado para as
trocas trmicas. Os componentes dos oxi-
genadores de bolhas, so: a. cmara de
oxigenao; b. cmara de desborbulhamen-
to; c. reservatrio arterial, e d. permutador
de calor (Fig. 9.4).
CMARA DE OXIGENAO
A cmara de oxigenao ou coluna
oxigenadora do oxigenador de bolhas a
que recebe o sangue venoso, drenado por
sifonagem simples. Atravs a entrada ve-
nosa o sangue ingressa na coluna oxigena-
dora, onde se processam a formao das
bolhas e as trocas gasosas. Junto entrada
venosa da coluna oxigenadora, existe uma
outra entrada, para o sangue recolhido
pelo reservatrio de cardiotomia, que ao
alcanar a coluna oxigenadora, sofre o
mesmo processo de disperso de gs e for-
mao de bolhas. O oxignio recolhido
pela hemoglobina das hemcias e o gs car-
bnico liberado do sangue no interior
desta coluna.
Na base da cmara de oxigenao, exis-
te o elemento dispersor de oxignio, que
pode ser um disco plano multiperfurado,
um elemento cncavo ou convexo. Neste
elemento, o oxignio injetado dispersa-
do em mltiplos jatos no sangue venoso,
promovendo a formao das bolhas, facil-
mente visveis, com o aparelho em funcio-
namento. O dispersor de oxignio o ele-
mento mais crtico da coluna oxigenado-
ra, dele depende em grande parte a
eficincia da transferncia de gases pelo
oxigenador; o tamanho das bolhas produ-
zidas depende do dimetro dos poros do
dispersor de oxignio.
O formato e o dimetro dos poros, so
Fig. 9.4. Oxigenador
de bol has Shi l ey
S100A, mostrando a
cmara de oxigena-
o com o permuta-
dor trmico no seu
i nteri or, que se
conecta a cmara de
desborbulhamento
si tuada na parte
mais alta do reser-
vatrio arterial.
167
as caractersticas mais importantes do ele-
mento dispersor. O tipo mais comum de
dispersor plano, geralmente de material
de alta porosidade, como o teraglass, por
exemplo. Os formatos cncavo e convexo,
produzem turbilhonamento mais intenso,
e podem favorecer a oxigenao; contudo,
aumentam o traumatismo ao sangue.
O tamanho das bolhas importante
nas trocas gasosas. Pequenas bolhas cons-
tituem uma superfcie de trocas maior, por
unidade de sangue ou gs, o que aumenta
consideravelmente a capacidade de oxige-
nao. O dimetro das bolhas para uma
oxigenao eficiente, situa-se entre entre
3 e 10 mm. Na prtica, formam-se bolhas
de tamanho variados; contudo o adequa-
do controle do dimetro dos poros permite
que cerca de 80% das bolhas, tenham o seu
dimetro dentro da faixa desejada.
A transferncia de oxignio para o san-
gue no instantnea e, na realidade, se
processa em 4 etapas:
a. Difuso do O
2
no plasma que circunda a
hemcia;
b. Difuso do O
2
atravs a membrana da
hemcia;
c. Difuso do O
2
no interior da hemcia , e
d. Combinao qumica do O
2
com a he-
moglobina da hemcia.
O dixido de carbono muito rapida-
mente eliminado pelo oxigenador, por es-
tar dissolvido no interior da hemcia e de
ter um grande coeficiente de solubilidade.
Nestes oxigenadores, como a camada
de hemcias relativamente espessa, em
relao ao pulmo natural, o tempo con-
sumido para a oxigenao maior.
Desse modo, entendemos como a oxi-
genao pode ser melhorada pela criao
de pontos de resistncia na coluna oxige-
nadora, favorecendo o turbilhona-mento
ou prolongando o tempo de contato entre
o gs e o sangue.
O tempo de contato gs-sangue, nos
oxigenadores de bolhas, para a saturao
do sangue, varia de 3 a 30 segundos e de-
pende do comprimento da coluna
oxigenadora ou do retardo que ela possa
oferecer ao livre fluxo no seu interior.
O fluxo contnuo do sangue venoso no
oxigenador, a impulso dos jatos de oxig-
nio e o efeito do peso das bolhas no san-
gue, promovem a sua progresso pela ex-
tenso da coluna oxigenadora. O efeito do
peso das bolhas explicado pelo princpio
de Arquimedes: quando um objeto mer-
gulhado num lquido, o objeto parece ficar
mais leve. A perda de peso do objeto igual
ao peso do volume do lquido que o objeto
capaz de deslocar. Um objeto flutua,
quando o seu peso iguala o peso do lquido
por ele deslocado. Um objeto submerge,
quando o seu peso maior do que o peso
do lquido por ele deslocado e, um objeto
ascende em um lquido, se o seu peso
menor do que o peso do lquido por ele
deslocado. Esse o caso das bolhas de ar
ou gs, no interior de um volume de gua
ou sangue. A fora que impulsiona as bo-
lhas para a superfcie do sangue tanto
maior, quanto maior for a altura da coluna
de sangue no qual elas esto imersas.
A eliminao do gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas, uma funo do
fluxo de gs instilado no dispersor e sem-
pre elevada. Quando desejamos reduzir a
eliminao do CO
2
, devemos reduzir o flu-
168
xo de gs. Para favorecer o controle do CO
2
,
recomendou-se ventilar os oxigenadores de
bolhas com uma mistura de 97% de oxig-
nio e 3% de gs carbnico. Esse tipo de gs
auxilia a manuteno da PCO
2
adequada
temperatura normal, mas dificulta o con-
trole do pH, durante a hipotermia. Por essa
razo os oxigenadores de bolhas devem ser
ventilados com oxignio a 100%. As tro-
cas dos gases, oxignio e gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas so interligadas;
no h como controlar a oxigenao sem
interferir na remoo do dixido de car-
bono; o oposto tambm verdadeiro
[16]
.
O fluxo de gs, o fluxo e a tempera-
tura do sangue e o valor da hemoglobi-
na, interferem na transferncia de gases
nos tecidos.
A simplicidade e a eficincia dos oxi-
genadores de bolhas so importantes para
manter a popularidade do seu uso. Entre-
tanto, o mtodo de oxigenao e a interface
gs/sangue, produzem trauma acentuado
durante o uso; alm disso no permitem o
controle absoluto e independente das tro-
cas de gases.
CMARA DE DESBORBULHAMENTO
A cmara de desborbulhamento rece-
be a mistura de gs e sangue da cmara de
oxigenao; tem a finalidade de destruir
as bolhas e eliminar para o exterior do oxi-
genador, o gs carbnico removido do san-
gue e o excesso de oxignio instilado na
coluna oxigenadora. Tambm foi conheci-
da como canster.
Em diversos modelos de oxigenadores,
uma parcela das trocas gasosas ainda se pro-
cessa nesta cmara de remoo de gases.
Na poro superior da cmara de des-
borbulhamento existem orifcios ou fendas,
no restritivos, por onde escoa o excesso
de gs do interior do oxigenador. Os oxi-
genadores tem essa sada difcil de obstruir
acidentalmente, o que causaria a pressuri-
zao do oxigenador e esvasiamento mui-
to rpido do reservatrio arterial, produ-
zindo embolia area macia, com graves
conseqncias para o paciente.
O elemento nobre da cmara de des-
borbulhamento o sistema de quebra-bo-
lhas, constituido por camadas de esponjas
de poliuretano, com grande superfcie de
contato, impregnadas por um tipo especi-
al de silicone, o antifoam A, que reduz a
tenso superficial das bolhas, favorecendo
a sua rotura.
O sangue, j oxigenado forado a
atravessar o conjunto de remoo das bo-
lhas e, ao atingir a face externa dessa c-
mara o sangue est novamente em fase
lquida.
Os oxigenadores de bolhas produzem
microbolhas em quantidades variveis;
quanto mais eficiente a cmara de desbor-
bulhamento, menor ser a liberao de
microbolhas pelo oxigenador.
Revestindo o conjunto de esponjas,
existe um filtro microporoso de nylon ou
polister, cuja porosidade varia de 40 a 100
microns, que filtra o sangue, retendo res-
tos celulares, grumos plaquetrios e de
fibrina e retm as microbolhas maiores que
o dimetro dos seus poros. Como o filtro
de nylon da cmara de desborbulhamento
um grande ativador do sistema do com-
plemento, aquele material foi substituido
pelo polister
[17,18]
.
169
Os sistemas mais modernos de desbor-
bulhamento, consistem de trs estgios. O
sangue primeiro atravessa uma esponja de
poliuretano, com cerca de 20 poros por
polegada, de grande superfcie. Anexa a
esta, existe uma outra camada de esponja
com, pelo menos, 80 poros por polegada e,
finalmente, ambas, revestidas por um fil-
tro laminar com 100 microns de porosidade.
Esta uma combinao bastante eficaz para
a adequada funo da cmara de desbor-
bulhamento.
Os oxigenadores de bolhas modernos
incorporam a cmara de desborbulhamento
e a coluna oxigenadora em um nico com-
ponente.
RESERVATRIO ARTERIAL
o compartimento do oxigenador em
que o sangue j oxigenado e desborbulhado
coletado para reinfuso ao paciente.
sempre o mais externo dos compartimen-
tos dos oxigenadores concntricos.
O sangue oxigenado, desborbulhado e
filtrado na cmara de desborbulhamento,
escoa suavemente pelas paredes do oxige-
nador, evitando a livre queda, capaz de
produzir bolhas ou espuma no interior do
reservatrio arterial.
Esta cmara tambm se constitui em
um elemento de segurana, contra o bom-
beamento acidental de ar no sistema arte-
rial do paciente. A sua construo deve
permitir que um volume de sangue seja
depositado no seu interior em uma cama-
da relativamente pouco espessa, de forma
a apresentar um nvel elevado de coluna
lquida. Desta forma, as bolhas eventual-
mente existentes naquele reservatrio po-
dero emergir para a superfcie do lquido
com mais facilidade, dificultando o seu es-
cape para a sada arterial
[19,20]
.
Esta cmara garante que as microbo-
lhas flutuem na superfcie do perfusato e
deve assegurar um volume a ser injetado
para o paciente por perodos de 15 a 40
segundos, conforme o fluxo de perfuso,
caso haja interrupo acidental do retor-
no venoso.
Existem diversas configuraes para o
reservatrio arterial. O aspecto mais im-
portante, contudo, a forma de sada para
a linha arterial. A sada mais adequada faz
Fig. 9.5. Oxigenador Cobe Optiflo II. Observar a sada
do reservatrio arterial para a bomba arterial, perpen-
dicular ao corpo do reservatrio. O desenho reduz sig-
nificativamente a possibilidade de embolias por suc-
o de ar ou bolhas, quando o nvel do perfusato no
reservatrio baixo.
170
um ngulo com o corpo do reservatrio ou,
opcionalmente, emerge de um receptcu-
lo accessrio, com o objetivo de dificultar
a aspirao de bolhas da superfcie lquida
para a linha arterial, pelo efeito da suco
produzida pela bomba arterial (Fig. 9.5).
PERMUTADOR DE CALOR
O quarto e ltimo componente de
um oxigenador de bolhas o permutador
de calor.
Os oxigenadores de bolhas tem o
permutador de calor integrado ao seu con-
junto, geralmente na fase venosa (cmara
de oxigenao e de desborbulhamento) do
oxigenador. Alguns poucos modelos tem o
permutador mais longo que alcana parte
do reservatrio arterial. Esta ltima confi-
gurao acelera as trocas trmicas, porm,
predispe maior formao de microbo-
lhas no reservatrio arterial.
Os permutadores de calor mais
freqentemente utilizados nos oxigenado-
res so de dois tipos principais: helicoidal
ou tubular. So construidos de materiais
bons condutores de calor e que no alte-
ram o sangue pelo contato; devem ainda
apresentar grande superfcie para favore-
cer as trocas trmicas
[21, 22]
.
Os permutadores de calor so estuda-
dos com mais detalhes no captulo 11.
Um circuito tpico para uso dos oxige-
nadores de bolhas est representado na fi-
gura 9.6.
Completam o oxigenador, os dispositi-
vos para a medida da temperatura do san-
gue arterial e venoso e os conectores tipo
luer para coleta de amostras de sangue.
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Na tentativa de reduzir os inconveni-
entes e o traumatismo da oxigenao arti-
ficial do sangue pelos oxigenadores de bo-
lhas, procurou-se desenvolver um mtodo
de oxigenao artificial o mais semelhante
possvel oxigenao natural
[23, 24]
.
Durante os processos de oxigenao e
remoo de dixido de carbono no pulmo
natural, no h contato direto entre o san-
gue dos capilares pulmonares e o ar dos al-
volos. O sangue e o gs esto separados
pela membrana alvolo-capilar, que uma
membrana semi-permevel, ou seja, que
permite a passagem dos gases de um lado
para o outro, mas no permite a passagem
de gua ou de eletrolitos.
Diversos pesquisadores tentaram cons-
truir oxigenadores utilizando uma membra-
na para eliminar a interface entre gs e san-
gue existente nos oxigenadores de bolhas.
O primeiro uso clnico com sucesso, de um
oxigenador de membranas foi publicado em
1958, por Clowes e Neville
[25]
.
A passagem dos gases atravs da mem-
Fig. 9.6. Circuito bsico usado para os oxigenadores de
bolhas. A, linha arterial; B, linha venosa; C, linhas
aspiradoras; D, linha de cardiotomia; E, linha de oxig-
nio, F; linhas de gua.
171
brana depende do tipo de material de que
a membrana constituida, da sua espessu-
ra e porosidade. A transferncia de oxig-
nio para o sangue afetada pela espessura
da camada de sangue junto membrana e
pelas caractersticas do fluxo sanguneo no
interior do oxigenador. A transferncia
adequada de gs carbnico, depende da
permeabilidade da membrana.
Os primeiros oxigenadores de membra-
nas eram complexos, pouco eficientes para
as trocas gasosas, difceis de usar, requeri-
am uma bomba adicional para circular o
sangue no seu interior e nunca obtiveram
grande popularidade. As membranas eram
constitudas de placas planas, superpostas
em vrias camadas, na maioria dos siste-
mas. No sistema de membranas inicial-
mente desenhado por Kolf
[26]
e seguido por
Kolobow
[27]
, longas tiras da membrana,
com cerca de 5 a 7 metros de comprimen-
to, eram enroladas em um novelo, para for-
mar uma unidade; para a perfuso de adul-
tos, eram necessrias cerca de oito unida-
des montadas em paralelo. A maioria dos
oxigenadores precursores dos atuais, re-
queriam, em mdia, 3 a 6 metros quadra-
dos de membranas, para uma troca gasosa
eficaz. Diversos materiais foram utilizados
para a construo das membranas, como:
celofane, polietileno, teflon (politetrafluo-
roetileno), silicone e polipropileno. As
membranas de sylastic (silicone) e de
polipropileno ofereceram os melhores re-
sultados
[28]
.
O desenvolvimento de membranas em
forma de fibras cas, que, pelo seu peque-
no dimetro, foram chamadas de membra-
nas capilares, inicialmente visava oferecer
uma maior superfcie para as trocas gaso-
sas. Diversos autores desenvolveram siste-
mas de oxigenao usando membranas ca-
pilares, nos quais o oxignio circulava no
interior dos capilares e o sangue circulava
em um reservatrio que continha os feixes
de capilares
[29]
. partir de 1965, DeFilippi
[30]
e associados, construiram unidades de
membrana capilar, que podiam oferecer
uma superfcie de 4 a 5 metros quadrados,
ocupando um espao relativamente peque-
no, em comparao aos demais aparelhos.
Ao final dos anos setenta, contudo, os
progressos da tecnologia permitiram a cons-
truo de membranas do tipo expandido
ou microporosas, de diversos materiais,
principalmente o politetrafluoroetileno
(teflon) e o polipropileno. A membrana
microporosa tem pequenos orifcios micros-
cpicos na sua superfcie, os microporos,
que so atravessados pelas molculas dos
gases. A difuso dos gases muito mais
rpida e eficiente
[31]
.
Os oxigenadores de membrana permi-
tem o controle independente da transfe-
rncia de oxignio para o sangue e da eli-
minao de CO
2
do sangue para o oxige-
nador, se utilizarmos uma mistura de gases
para ventilar o oxigenador, com o auxlio
de um blender ou misturador de gases.
Estes oxigenadores so considerados
mais fisiolgicos, principalmente, pela re-
duo da interface gs-sangue.
TROCAS GASOSAS
ATRAVS AS MEMBRANAS
Separando a fase lquida (sangue) da
fase gasosa (oxignio e dixido de carbo-
no), estes oxigenadores incorporam mem-
172
branas construdas de materiais sintticos,
permeveis aos gases respiratrios.
O processo pelo qual o gs atravessa
uma membrana depende do tipo da mem-
brana, se semi-permevel ou microporosa,
dentre outros fatores. As membranas semi-
permeveis ou membranas verdadeiras tem
pouca aplicao nos oxigenadores atuais,
enquanto as membranas microporosas, pla-
na ou capilar, so as mais usadas.
De um modo geral, a passagem de um
gs atravs da membrana depende da per-
meabilidade da membrana ao referido gs
e da diferena de presso do gs, entre os
dois lados da membrana (presso trans-
membrana).
Quanto maior a facilidade com que um
gs passa de um lado para o outro de uma
membrana, tanto maior a sua permeabi-
lidade ao gs considerado. A permeabili-
dade uma propriedade relacionada es-
pessura e ao material de que a membrana
construda. A membrana de silicone, por
exemplo, tem uma permeabilidade maior
para o oxignio que a membrana de teflon.
As membranas no tem a mesma per-
meabilidade aos diferentes gases. Uma de-
terminada membrana pode ser mais per-
mevel a um gs que a outro. A maioria
das membranas permite a passagem do
dixido de carbono cerca de 5 a 6 vezes
mais rapidamente que a passagem do oxi-
gnio. A relao entre as permeabilidades
ao dixido de carbono e a permeabilidade
ao oxignio, considerada o coeficiente de
permeabilidade da membrana.
A passagem dos gases atravs das mem-
branas, difere fundamentalmente, confor-
me o tipo da membrana. Nas membranas
semi-permeveis (verdadeiras) a passagem
dos gases ocorre pelo processo fsico da di-
fuso, que consiste em trs fenmenos:
a. Absoro e soluo do gs em um
dos lados da membrana;
b. Difuso do gs atravs o corpo ou a
espessura do material da membrana;
c. Dissoluo e liberao do gs no lado
oposto da membrana.
Nas membranas expandidas ou micro-
porosas, o mecanismo da difuso dos gases
mais simples e eficaz. As molculas dos
gases, oxignio e gs carbnico, simples-
mente atravessam os poros da membrana,
de um lado para o outro. Nestas membra-
nas, portanto, o mecanismo da difuso dos
gases no uma considerao importante
para qualificar a membrana; a difuso,
ou a passagem dos gases atravs da mem-
Fig. 9.7. Diagrama da difuso dos gases atravs os dois
tipos de membranas. A, representa a membrana capilar,
cujos poros so atravessados pelas molculas de oxig-
nio obedecendo aos gradientes de presso parcial. B,
representa a dissoluo do oxignio na substncia da
membrana e sua liberao no lado oposto. A membrana
capilar mais eficiente nas trocas de oxignio e de gs
carbnico.
173
brana, se processa muito rapidamente. Os
demais fatores que governam as trocas ga-
sosas nas membranas, no caso das mem-
branas microporosas, so mais importan-
tes que a difuso.
A difuso dos gases atravs dos dois
tipos principais de membranas, usadas nos
oxigenadores, est representada esquema-
ticamente na figura 9.7.
PRESSO TRANSMEMBRANA
A diferena de presso de um gs, en-
tre os dois lados de uma membrana a
principal fora fsica que impulsiona o gs
atravs da membrana.
A velocidade da difuso de um deter-
minado gs, atravs de uma membrana,
proporcional diferena de presso e
independe da presena de outros gases. A
presso efetiva para a transferncia de um
gs atravs a membrana, portanto, repre-
senta a presso parcial do gs.
Quando colocamos o sangue venoso (PO
2
de 30 mmHg) de um lado da membrana e
instilamos um fluxo de oxignio puro do
outro lado (PO
2
= 760 mmHg), a diferen-
a de presso elevada (730 mmHg) e o
oxignio passa rapidamente para o sangue
atravs a membrana. A presso parcial do
dixido de carbono (PCO
2
) , no sangue
venoso de 45 mmHg. Como o gs que
instilamos no contm CO
2
, a presso
transmembrana ou a diferena de presso
que favorecer a difuso de CO
2
de 45
mmHg. Embora essa presso diferencial seja
baixa, a difuso do CO
2
rpida, porque a
maioria das membranas tem uma permea-
bilidade maior para o dixido de carbono
que para o oxignio.
A difuso do oxignio no pulmo hu-
mano feita atravs uma lmina mono-
corpuscular de sangue exposto uma
presso parcial de oxignio de cerca de
100 mmHg por 0,1 a 0,75 segundos. Nos
oxigenadores artificiais, ao contrrio, se
expe uma lmina mais espessa de san-
gue (0,1 a 0,3 mm de espessura) consti-
tuda de 20 a 60 camadas de hemcias,
uma presso parcial de oxignio bastante
elevada, habitualmente de 700 mmHg, por
muitos segundos.
TIPOS DE OXIGENADORES
DE MEMBRANAS
Conforme o tipo de membrana utiliza-
da e a sua disposio no aparelho, os oxi-
genadores de membranas podem ser clas-
sificados em 3 tipos principais:
1. OXIGENADOR DE MEMBRANAS PLANAS
Nestes oxigenadores a membrana
dobrada como o fole de um acordeo, o que
serve para compactar a membrana em um
espao menor. Os modelos mais modernos
de aparelhos de membrana plana, usam
Fig. 9.8. Exemplo de oxigenador de membranas planas.
No so produzidos em nosso pais; tem menor aplicao
que os modelos de membranas capilares.
174
membrana de material expandido. Estes
oxigenadores no so muito populares e
no so produzidos em nosso pas. Alguns
exemplos so a linha Excel de oxigenado-
res Cobe e o oxigenador Shiley M 2.000
(Fig.9.8). Estes oxigenadores promoviam
um grande seqestro de plaquetas e seu uso
clnico foi descontinuado.
2. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS ESPIRALADAS
Originam-se do desenho inicial de
Kolobow, em que uma longa lmina da
membrana enrolada em espiral, delimi-
tando o percurso do sangue no seu interi-
or. O nico representante deste tipo, dis-
ponvel comercialmente, o oxigenador
fabricado pela empresa americana
Medtronic. tambm o nico construdo
com membranas verdadeiras de sylastic e
recomendado para assistncia respiratria
prolongada (ECMO), pela capacidade de
Fig. 9.9. Exemplo do nico oxigenador de membranas
capilares, baseado no modelo de Kolff e Kolobow. Produ-
zido pela empresa Medtronic. o nico oxigenador de
membranas verdadei ras em uso, tem excelente
performance e est indicado para uso prolongado em as-
sistncia ventilatria.
Fig. 9.10. Representa um tipo de oxigenador integrado
de membranas capilares, muito popular. Oxigenador
Affinity NT produzido pela empresa Medtronic.
175
manter a oxigenao e remoo de dixi-
do de carbono estveis, por vrios dias ou
semanas. produzido em diversos tama-
nhos, que variam de 0,4 a 5 m
2
de superf-
cie de membrana (Fig. 9.9). Curiosamen-
te, a licena de fabricao desses aparelhos
j pertenceu a diversas empresas. Atual-
mente h dois modelos do aparelho
(ECMO e I-Series), dos quais o segundo
tem um permutador de calor acoplado,
enquanto o primeiro requer um permuta-
dor adicional montado em srie, no circui-
to.
3. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS CAPILARES
So os mais usados na atualidade, em
funo da sua simplicidade e eficincia. So
construidos com fibras capilares cas, de
material microporoso. As fibras so de com-
primento varivel, de acordo com o mo-
delo do oxigenador; seu dimetro interno
varia em torno de 400 microns e a espes-
sura da parede da fibra, de cerca de 30
microns. Os poros dos capilares tem em
mdia 0,03 microns. A superfcie das mem-
branas nos modelos para adultos varia en-
tre 2 e 5 m
2
(Fig. 9.10).
Os materiais mais usados para as mem-
branas capilares so o polipropileno e o
teflon. Este tipo de oxigenadores compre-
ende dois subtipos:
a. O sangue flui pelo interior das fibras ca-
pilares. Os exemplos mais conhecidos so
os oxigenadores da linha Terumo Capiox.
b. O sangue flui externamente ao feixe de
fibras capilares e o gs flui no interior das
fibras. Constitui o tipo mais recentemente
difundido; um dos grandes responsveis
pela enorme crescimento do uso dos oxi-
genadores de membranas e so os mais usa-
dos, na atualidade. Diversos oxigenadores
servem de exemplo deste tipo: Masterflo
D 701, SafeMicro e Lilliput, (Fig. 9.11), es-
peciais para crianas. Uma variedade de
fabricantes multinacionais produz mode-
los para uso em pacientes adultos. Os fa-
bricantes nacionais Braile Biomdica,
DMG e Edwards Lifesciences produzem e
comercializam excelentes oxigenadores
desse tipo, cuja reconhecida qualidade faz
com que sejam exportados para diversos
pases da Europa e de outros continentes,
alm da quase totalidade dos vizinhos
latinoamericanos.
A gerao mais moderna de oxigena-
Fig. 9.11. Ilustra o oxigenador de membrana capilar
Lilliput D 901, para perfuso neonatal, com bolsa coletora
acoplada. Tem o fluxo mximo recomendado de 800ml/
min. Pode ser usado com prime reduzido. Produzido pela
empresa italiana Dideco.
176
dores de membranas capilares em que o
sangue circula externamente as fibras for-
a a passagem do sangue no sentido per-
pendicular distribuio do feixe de fibras
(correntes cruzadas). Este desenho aumen-
ta a eficiencia das trocas gasosas e permite
reduzir a rea de membranas. Esses oxige-
nadores so menores e permitem uma con-
sidervel reduo do volume de perfusato.
A principal diferena entre os dois gru-
pos de membranas capilares que quando
o sangue flui pelo interior das fibras capi-
lares, a resistncia sua passagem maior,
o que produz um grande gradiente de pres-
so entre a entrada e a sada do oxigena-
dor. Alm disso, necessrio uma maior
quantidade de fibras para o mesmo grau de
oxigenao. Quando o sangue flui externa-
mente s fibras, a resistncia mnima e o
fluxo sobre as fibras gera uma pequena tur-
bulncia que favorece a oxigenao.
RESERVATRIO VENOSO
A impulso necessria para fazer o san-
gue atravessar o percurso das membranas
fornecida pela bomba arterial. Os oxige-
nadores de membranas, de qualquer tipo,
devem ser montados na linha de presso
positiva da bomba propulsora. O sangue
venoso do paciente que, por sifonagem,
drena pela linha venosa, coletado em um
reservatrio venoso, que tambm pode ar-
mazenar um volume de reserva ou de se-
gurana. Para uma adequada drenagem
venosa, a entrada do reservatrio deve ser
posicionada 40 a 60 cm. abaixo do nvel
do trio direito do paciente, exatamente
como nos oxigenadores de bolhas.
O reservatrio de cardiotomia tambm
conectado ao reservatrio venoso e, geral-
Fig. 9.12. Diagrama de um circuito fechado, com reservatrio venoso com bolsa colapsvel, recomendado para o
oxigenador Mxima. O mesmo circuito serve para todos os modelos de oxigenadores, quando se usa o reservatrio
venoso daquele tipo.
177
mente, na entrada da linha de cardiotomia
se interpe uma linha de recirculao para
o conjunto de membranas do oxigenador.
O reservatrio venoso para os oxige-
nadores de membranas pode ser de dois ti-
pos principais:
a. Reservatrio venoso flcido ( bolsa
colapsvel).
b. Reservatrio venoso rgido.
O reservatrio venoso colapsvel con-
siste em uma bolsa plstica fechada, que
contm a entrada para o sangue da linha
venosa e a entrada da linha de cardioto-
mia. Na sua base existe a sada para a bom-
ba arterial, que vai impulsionar o sangue
atravs do conjunto das membranas. Exis-
te ainda um dreno ou suspiro, para remo-
ver o ar, mesmo durante o funcionamento
do aparelho.
Quando um reservatrio venoso
colapsvel usado, diz-se que o oxigena-
dor de membranas est montado em um
circuito fechado. No h entrada de ar em
nenhum ponto do circuito; o volume de
sangue drenado do paciente controlado
pelo volume da bolsa plstica. A bolsa pls-
tica acomodada entre duas placas rgi-
das, que podem ser aproximadas ou afas-
tadas, permitindo variar o volume contido
na bolsa (Fig. 9.12). Este sistema incon-
veniente e de difcil manuseio; o controle
dos volumes do perfusato nas bolsas dif-
cil e impreciso. Sua nica vantagem im-
pedir a embolia area macia; o reservat-
rio colapsa, quando esvaziado, e o ar no
penetra no seu interior, como nos reserva-
trios abertos.
O reservatrio venoso rgido foi a fase
imediata do desenvolvimento dos reserva-
trios venosos para os oxigenadores de
membrana. Estes reservatrios incorporam
os mesmos elementos do reservatrio de
cardiotomia. O passo seguinte e mais ime-
diato, foi incorporar o reservatrio rgido
ao conjunto de membranas, tornando o
oxigenador uma pea nica, compacta, to
fcil de montar e utilizar como os oxigena-
dores de bolhas. Esta importante modifi-
cao foi introduzida nos oxigenadores da
linha CML, de fabricao da empresa ame-
ricana Cobe, em 1983 e logo extensamen-
te adotada pela grande maioria dos fabri-
cantes de oxigenadores de membranas. Esta
nova configurao, foi o grande impulsio-
nador do uso mais generalizado dos oxige-
nadores de membranas.
Quando o reservatrio venoso rgi-
do usado, o oxigenador de membranas
est montado em um circuito aberto. Exis-
te contato com o ar ambiente e o nvel
da coluna de sangue no reservatrio deve
ser monitorizado, durante o uso, seme-
lhana do nvel do reservatrio dos oxi-
genadores de bolhas.
O sistema em que o reservatrio ve-
noso e de cardiotomia funcionam
acoplados ao mdulo oxigenador, em uma
nica pea conhecido como sistema inte-
grado e o mais popular, na atualidade. Em
um grande nmero desses oxigenadores, o
permutador trmico inserido no reserva-
trio venoso.
A gerao mais moderna de oxigena-
dores de membranas de fabricao nacio-
nal do tipo integrado.
O circuito para a montagem dos oxi-
genadores de membrana com reservatrio
rgido bastante simples e intuitivo.
178
O sangue drena, por sifonagem, pela
linha venosa, para a entrada venosa do re-
servatrio do oxigenador. A sada do re-
servatrio venoso ligada linha de suc-
o da bomba arterial; a linha de presso
positiva da bomba arterial conectada
entrada do conjunto de membranas. Da sa-
da do conjunto de membranas a linha ar-
terial vai para o campo operatrio, para a
infuso arterial. Recomenda-se o uso sis-
temtico de um filtro, intercalado na linha
arterial.
As trocas trmicas so efetuadas no
sangue venoso, com mais segurana con-
tra a liberao de gases no sangue por efei-
to de alteraes da temperatura.
A figura 9.13 ilustra um circuito tpico
para um oxigenador de membranas do tipo
integrado.
Uma linha de recirculao une o con-
junto das membranas ao reservatrio ve-
noso e serve para facilitar a completa re-
moo de ar do sistema antes do uso.
PERMUTADOR TRMICO
Nos oxigenadores de membranas cons-
trudos para trabalhar em circuito fechado
com reservatrio colapsvel, o permutador
trmico, fica acoplado ao mdulo das mem-
branas, na fase arterial do sistema. O sangue
sofre as trocas trmicas antes de ingressar
no compartimento de oxigenao. Esta dis-
posio do permutador trmico incon-
veniente e se acompanha de maiores ris-
cos de produo de microembolias gaso-
Fig. 9.13. Diagrama do circuito para oxigenador de mem-
brana integrado. 1. linha de recirculao; 2. linha de m-
quina; 3. linha de cava; 4. linha arterial; 5. linha de gs;
6. linha dgua; 7. linha dos aspiradores.
Fig. 9.14. A figura ilustra o oxigenador Oxymaster Century
produzido pela empresa Braile Biomdica. O novo design
reduz a capacidade do reservatrio venoso e transfere o
permutador de calor construdo por feixes de fibras de
material plstico para um compartimento prprio antes
do compartimento das membranas. um design que con-
fere segurana e melhora o desempenho dos aparelhos.
179
sas, por alteraes da solubilidade dos ga-
ses com as alteraes da temperatura do
sangue. Esse risco minimizado pela mon-
tagem obrigatria de um filtro na linha ar-
terial, que, na realidade recomendao
expressa de todos os fabricantes.
Nos oxigenadores de membranas inte-
grados (reservatrio venoso rgido), em v-
rios modelos, o permutador trmico
imerso no reservatrio venoso. O oxigena-
dor Oxymaster (Braile Biomdica) tem o
permutador de calor junto ao comparti-
mento das membranas. Isso contribui para
a melhor disposio espacial e distribuio
de volumes naquele reservatrio (Fig. 9.14).
uma configurao bastante confivel,
conforme a prtica tem demonstrado.
Os reservatrios rgidos tem sido
continuamente aperfeioados; incluem
as diversas entradas para lquidos e me-
dicamentos, alm de um eficiente siste-
ma de filtragem do sangue venoso e da
cardiotomia.
Os oxigenadores de membranas incor-
poram ainda elementos de extrema impor-
tncia, para a monitorizao do seu uso,
como as conexes para coleta de amostras
e determinao da temperatura do sangue
arterial e venoso.
As recomendaes para o uso dos oxi-
genadores de membranas, aplicam-se to-
dos os modelos e constam dos folhetos de
instrues que acompanham os aparelhos.
As principais so referentes ao exame cui-
dadoso dos aparelhos antes da montagem,
testes para vasamentos do permutador tr-
mico, evitar obstruo das sadas de gs,
uso de filtro arterial, no circular gua com
temperatura superior a 42
o
C, remover
completamente o ar do aparelho e circui-
to. A circulao de gs carbnico (CO
2
)
medicinal, antes da deaerao pela intro-
duo do perfusato, embora seja rotineira
em outros pases, praticamente no rea-
lizada em nosso meio. Ter sempre mo um
oxigenador de reserva, para a eventual ne-
cessidade de troca, durante a perfuso, se
aplica a todos os oxigenadores; uma re-
comendao das mais importantes e deve
ser destacada das demais.
OXIGENADORES DE BAIXO
VOLUME DE PRIME
A gerao mais recente de oxigenado-
res de fibras cas (membranas capilares)
foi construda partir do princpio de que
a disposio do feixe de fibras em sentido
perpendicular ao trajeto do sangue, com
leve turbilhonamento durante o seu per-
curso permitiu uma reduo acentuada da
rea de membranas necessrias s trocas
gasosas. Isto possibilitou a construo de
aparelhos menores, mais compactos, capa-
zes de acomodar um pequeno volume de
prime. Essa gerao de oxigenadores ideal
para a perfuso com hemodiluio e ou-
tros adjuntos capazes de minimizar, ou
mesmo eliminar, as transfuses de sangue
ou derivados, durante e aps o procedimen-
to cirrgico. Esses oxigenadores so essen-
ciais aos protocolos de cirurgia cardaca sem
o uso de sangue homlogo em que a auto-
transfuso e o prime autlogo retrgrado
desempenham um importante papel.
A compactao dos aparelhos, contu-
do, fez surgir um novo fenmeno que, ao
que parece, tem relao com o estreitamen-
to dos canais atravessados pelo sangue, no
180
interior da cmara de oxigenao. Alguns
estudos indicam que formam-se de grumos
plaquetrios ou ocorre a deposio proteica,
capazes de aumentar a resistncia passa-
gem do sangue e, dessa forma, elevar o gra-
diente de presso atravs do oxigenador.
Apenas a monitorizao das presses da
linha arterial antes e depois do oxigenador
permite a identificao desse fenmeno.
Algumas vezes a obstruo torna-se pro-
gressiva e irreversvel a ponto de compro-
meter as trocas gasosas. Nessas circunstn-
cias a nica alternativa a substituio do
oxigenador
[32,33]
.
VENTILAO DOS
OXIGENADORES DE MEMBRANA
Dentre as numerosas vantagens
atribuidas aos oxigenadores de membranas,
destaca-se a possibilidade de regular indi-
vidualmente a PO
2
e a PCO
2
do sangue
arterial. Os oxigenadores de membranas
devem sempre ser ventilados com uma
mistura de oxignio e ar, adequadamente
misturados
[34,35,36]
.
A PO
2
do sangue arterial depende da
concentrao de oxignio no gs que ventila
o oxigenador; a PCO
2
do sangue arterial de-
pende do fluxo do gs que ventila o oxige-
nador, independente da sua concentrao.
A concentrao de oxignio o
percentual de oxignio em uma determi-
nada mistura gasosa; tambm pode ser
representada pela sigla FiO
2
, que repre-
senta a frao de oxignio na mistura
gasosa. Podemos fazer variar a PO
2
do
sangue arterial alterando a concentrao
de oxignio no gs instilado no oxigena-
dor. Podemos ainda modificar a PCO
2
do
sangue arterial, variando o fluxo de gs
admitido no oxigenador.
Para a correta ventilao dos oxigena-
dores de membranas indispensvel a uti-
lizao de um misturador de gases
(blender), corretamente alimentado pelas
fontes de oxignio e ar comprimido da sala
de operaes. Existem alguns tipos de
misturadores, dos quais o mais completo
produzido pela empresa Sechrist Industries,
Inc. O misturador contm vlvulas regu-
ladoras da presso de admisso dos gases e
um filtro para remover gua do ar compri-
mido. Libera uma mistura gasosa com con-
centraes de oxignio ajustveis entre
21% (ar puro) e 100% (oxignio puro) ou,
em outras palavras, FiO
2
entre 0,21 e 1.
A oxigenao adequada do sangue,
durante a perfuso normotrmica, corres-
ponde uma PO
2
acima de 100mmHg e
abaixo de 200 mmHg. A ventilao ade-
quada do sangue, durante a perfuso nor-
motrmica corresponde uma PCO
2
en-
tre 34 e 36 mmHg.
Podemos modificar a PO
2
do sangue
arterial, alterando a concentrao de oxi-
gnio no gs admitido no oxigenador; po-
demos modificar a PCO
2
do sangue arteri-
al alterando o fluxo do gs admitido no
oxigenador.
Recomenda-se iniciar a perfuso com
os oxigenadores de membranas, ventilan-
do o oxigenador na proporo de 1:1 entre
o fluxo de gs e o fluxo arterial. O gs deve
ter uma concentrao de oxignio de 60-
80% (FiO
2
= 0,6 - 0,8). Logo aps estabili-
zada a perfuso, uma amostra do sangue
arterial deve ser analisada e os valores do
PO
2
e do PCO
2
indicaro a necessidade de
181
alteraes da ventilao do oxigenador,
para ajustar os valores ao desejado. Os
ajustes devem ser feitos em pequenas alte-
raes de 5% na concentrao de oxi-
gnio e de 10% no fluxo do gs. Aps
qualquer alterao na ventilao do oxige-
nador, os gases arteriais devem ser analisa-
dos. A tabela 9.1 indica a maneira de ajus-
tar os gases do sangue arterial com os oxi-
genadores de membranas.
Durante a hipotermia os valores da PO
2
so semelhantes aos obtidos 37
o
C, en-
quanto os valores da PCO
2
dependem da
temperatura. Quanto mais baixa a tempe-
ratura, tanto mais baixo o valor da PCO
2
.
Sem nenhum ajuste especial, a hipotermia
reduz a PCO
2
de 4% para cada grau cent-
grado de queda da temperatura.
RESERVATRIO DE CARDIOTOMIA
Durante a perfuso, o retorno venoso da
circulao coronariana pelo seio coronrio,
no interior do trio direito, o sangue da cir-
culao colateral pulmonar, o sangue das ca-
vidades cardacas e o sangue que extravasa
no campo operatrio durante as manobras
cirrgicas recolhido pelos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia. Alm disso, em
determinados momentos das operaes,
quando o corao est relaxado, necess-
rio fazer a descompresso de certas cavida-
des, geralmente o ventrculo esquerdo, para
evitar que haja distenso da sua parede mus-
cular e comprometimento da sua funo. A
descompresso das cavidades cardacas fei-
ta por aspirao contnua do seu interior, atra-
vs de ponteiras aspiradoras ou cnulas es-
peciais, introduzidas com aquela finalidade.
O sangue aspirado tambm destinado ao
reservatrio de cardiotomia (Fig.9.15).
O reservatrio de cardiotomia serve
para recolher todo o sangue que, por di-
versas razes, inclusive acidentes, escapa
ao circuito principal, mantendo a soma da
volemia do paciente com o perfusato, ab-
solutamente constante durante todo o pro-
cedimento. Em condies normais, o san-
gue do retorno pulmonar que alcana os
pulmes pela circulao brnquica e o san-
gue da circulao de retorno coronariano
somam cerca de 10% do dbito cardaco.
Quando a circulao colateral pulmonar
est aumentada, como ocorre na maioria
Tabela 9.1. Apresenta a conduta para ajustar os gases
arteriais nos oxigenadores de membranas, variando a FiO
2
ou o fluxo do gs.
Fig. 9.15. Reservatrio de cardiotomia de desenho mo-
derno e altamente eficaz para remoo de microbolhas e
outros contaminantes.
182
das cardiopatias congnitas cianticas,
aquele retorno venoso pode corresponder
a mais de 20% do fluxo arterial e, deve
retornar ao circuito principal atravs o re-
servatrio de cardiotomia.
Diversos autores identificaram o reser-
vatrio de cardiotomia como fonte impor-
tante de microembolias de ar e de partcu-
las. Esses achados promoveram a incluso
de sistemas eficientes de quebra de bolhas
e filtros naqueles reservatrios
[37,38,39]
.
O sangue aspirado do campo operat-
rio misturado ao ar do meio ambiente;
alm disso pequenos fragmentos de teci-
dos, grumos celulares, grumos de gordura,
restos de fios cirrgicos ou cra de osso com
freqncia misturam-se ao sangue aspira-
do para a cardiotomia. , portanto essen-
cial que um reservatrio de cardiotomia
preencha alguns critrios fundamentais,
como: 1. capacidade de armazenar um vo-
lume razovel de sangue (1 a 2 litros); 2.
receber o sangue aspirado com baixa suc-
o para minimizar o trauma ao sangue; 3.
capacidade de remover espuma e bolhas
de ar; 4. filtrar adequadamente o sangue
para devoluo ao oxigenador.
Alm das funes habituais j descri-
tas, os reservatrios de cardiotomia podem
ser usados para acondicionar o primepara
o oxigenador e circuito, na preparao da
perfuso. Ocasionalmente, pode ocorrer,
durante a perfuso, um retorno excessivo
de sangue e, parte desse volume pode ser
acomodado no reservatrio de cardiotomia,
sem sobrecarregar o oxigenador (Fig.9.16).
Os reservatrios de cardiotomia so
parte fundamental do circuito extracorp-
reo para os oxigenadores de bolhas e de
membranas. Alguns modelos de oxigena-
dores de membranas, cujo reservatrio ve-
noso tem as mesmas caractersticas do re-
servatrio de cardiotomia, podem dispen-
sar o uso deste ltimo. Embora alguns
perfusionistas prefiram ter o reservatrio
de cardiotomia no circuito, em todas as cir-
cunstncias, a maioria prefere os oxigena-
dores integrados modernos em que cardi-
otomia e reservatrio venoso constituem
um nico componente.
A drenagem do reservatrio de cardi-
otomia para o oxigenador simples e con-
siste de uma linha curta, de tubo de 3/8 de
polegada, que conecta a sada do reserva-
trio com a entrada da cmara de oxige-
nao, nos oxigenadores de bolhas ou a
entrada do reservatrio venoso, nos oxi-
genadores de membranas.
Existe uma variedade de tipos e forma-
tos de reservatrios de cardiotomia, em
maior nmero que a de oxigenadores.
A cardiotomia consiste, basicamente,
de um reservatrio rgido, com pelo menos
trs entradas para linhas aspiradoras, um
sistema de exausto do ar aspirado, para
evitar a pressurizao, entradas para adi-
Fig. 9.16. Reservatrio de cardiotomia com o perfusato
no seu interior para transferncia ao oxigenador e circui-
183
o do priming e medicamentos, e uma
sada para o oxigenador. Alm disso, in-
clui o sistema de destruio e remoo de
bolhas e um conjunto de filtros. O conjun-
to de remoo de bolhas e de filtros deve
ser de baixa resistncia para evitar a re-
teno de grandes volumes de perfusato no
seu interior. Os filtros usados no interior
do reservatrio, em geral, tem entre 40 e
100 microns de porosidade. A figura 9.17
ilustra o interior de um reservatrio com o
conjunto de filtros.
Para incentivar a remoo de gs da
cardiotomia, indicado manter no reser-
vatrio de cardiotomia um mnimo de 150
a 200 ml. de perfusato, que auxilia a
flutuao de bolhas de ar e conserva o per-
fusato por mais tempo em contato com as
esponjas do desborbulhador.
Os reservatrios de cardiotomia podem
ainda ser usados ao final da perfuso, para
a coleta do perfusato residual do oxigena-
dor e reinfuso no paciente, bem como para
coletar a drenagem do mediastino, tambm
para re-infuso, durante as primeiras ho-
ras de ps-operatrio.
Fig. 9.17. Diagrama do interior de um reservatrio de
cardiotomia. A. filtro interno; B. Esponja de poliuretano
siliconizada; C. Filtro externo; D. Sada de sangue.
184
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186
Bombas Propulsoras
10
Sob o ponto de vista da biologia hu-
mana, o corao a bomba propulsora
ideal. Impulsiona o sangue pelo sistema
circulatrio, contraindo e relaxando com
uma frequncia que varia de 60 a 100 ve-
zes por minuto em um adulto, propelindo
cerca de quatro litros de sangue, o que
equivale a impulsionar dois milhes e
cem mil litros de sangue por ano, em con-
dies de repouso.
O corao tem um controle eltrico
autnomo que regula a frequncia dos seus
batimentos, atravs do qual capaz de fun-
cionar isolado do organismo mas, tambm
pode responder ao controle nervoso cen-
tral e hormonal.
Para o seu trabalho mecnico, o cora-
o utiliza a energia qumica obtida pela
oxidao de hidratos de carbono, gorduras
e, em menor proporo, proteinas, conti-
das nos alimentos. O corao depende,
fundamentalmente, da produo aerbica
de energia e, na ausncia de oxignio, pode
produzir apenas cerca de 5% da energia que
necessita para o seu trabalho. Pelas carac-
tersticas da sua contrao e do seu rela-
xamento, o corao impulsiona o sangue
sem traumatizar os seus elementos celula-
res. O corao pode ajustar o seu dbito s
necessidades dos tecidos que perfunde, bem
como s variaes dos fatores que gover-
nam o seu funcionamento.
O corao uma bomba do tipo reci-
procante. Suas cmaras se enchem e esva-
ziam alternadamente, por um complexo
mecanismo de encurtamento, relaxamen-
to e deslocamento de suas paredes. O flu-
xo unidirecional assegurado pelas vlvu-
las localizadas na entrada e na sada das
cmaras bombeadoras. As bombas do tipo
reciprocante, inclusive o corao, produ-
zem fluxo pulstil.
As bombas propulsoras so necess-
rias ao equipamento de perfuso, para im-
pulsionar o sangue, deslocando-o atra-
vs do circuito extracorpreo e do siste-
ma circulatrio do paciente, para
assegurar o fornecimento de oxignio e
demais elementos necessrios ao meta-
bolismo dos tecidos.
As bombas so os nicos componen-
te geradores de energia mecnica no sis-
tema extracorpreo. Essa energia trans-
mitida ao sangue, atravs dos mecanis-
mos de propulso.
A BOMBA PROPULSORA IDEAL
Para a propulso extracorprea do san-
gue, buscaram-se sistemas capazes de des-
locar grandes volumes de sangue, sem cau-
187
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS
sar danos irreparveis s suas clulas e pro-
teinas. As bombas inicialmente usadas
para a circulao extracorprea foram
adaptadas de projetos e modelos existen-
tes na engenharia dos fluidos.
As experincias iniciais com as bom-
bas propulsoras permitiram a diversos au-
tores
[1-5]
estabelecer os critrios bsicos
para uma bomba propulsora arterial ade-
quada circulao extracorprea:
Durante as condies habituais de uso, a
bomba arterial o nico ponto do sistema
extracorpreo onde o dbito pode ser me-
dido continuamente. Por esta razo, o seu
ajuste deve permanecer estvel durante
toda a perfuso, independente das altera-
es da sua velocidade de funcionamento.
As oscilaes nas presses vasculares du-
rante a perfuso no devem influir no d-
bito da bomba. Isto equivale a dizer que a
bomba deve ser insensvel carga de tra-
balho, ou seja, que o seu dbito no deve
depender da resistncia do circuito. Quan-
do isto no ocorre, essencial a utilizao
de um fluxmetro para a monitorizao
adequada do fluxo da bomba arterial
[6-8]
.
Como a circulao extracorprea re-
alizada com o organismo humano em con-
dies de repouso, no h necessidade de
bombas de dbito muito elevado, como o
corao que, durante um exerccio extre-
mo pode impulsionar at 30 litros de san-
gue por minuto. Para as necessidades da
perfuso em humanos, a bomba arterial
deve impulsionar volumes de sangue que
atendam s necessidades em repouso, de
recm natos e de adultos. Estas variam em
uma mdia de 200 a 6.000 ml. de sangue
por minuto. Em geral, uma mesma bomba
pode atender aos diversos fluxos, variando
apenas algumas de suas partes mecnicas.
TIPOS DE BOMBAS PROPULSORAS
Os tipos de bombas usados na circula-
o extracorprea atual, para a propulso
do sangue so a bomba de roletes e a bom-
ba centrfuga. A bomba axial, de recente
introduo, est em avaliao para uso na
cirurgia de revascularizao do miocrdio,
embora possa ser mais til em aplicaes
de suporte circulatrio prolongado.
A bomba de roletes a mais utilizada,
tanto para a funo de bomba arterial quan-
to das aspiradoras. bastante antiga, ha-
vendo diversos registros de sua criao,
especialmente os de Porter e Bradley em
1855, e o de De Bakey, em 1934, a quem se
credita a introduo desta modalidade de
bomba para uso em circulao extracorp-
rea
[9]
. Significativas contribuies de diver-
sos autores permitiram o desenvolvimen-
to do modelo atual de bombas de duplo
roletes, rotineiramente usado
[10-12]
.
BOMBA DE ROLETES
A bomba de dois roletes foi adotada em
virtude da sua simplicidade mecnica, da
facilidade de construo e de uso e da se-
gurana que oferece. O fluxo gerado por
ela linear, no pulstil. A bomba opera-
da eletricamente mas pode ser tambm
acionada manualmente, atravs de mani-
velas acopladas ao eixo dos roletes, em
caso de falha eltrica ou mecnica do equi-
pamento.
Uma desvantagem dessa bomba, a
presso negativa elevada que exerce, no
orifcio de entrada, para aspirar o lquido a
188
ser propelido. Ela no se enche passiva-
mente, mas, por suco. Se no usada ade-
quadamente a bomba de roletes pode aspi-
rar e bombear ar, gerando complicaes de
extrema gravidade.
Na bomba de duplo roletes, um seg-
mento de tubo elstico montado em um
leito rgido, em forma de ferradura, ocu-
pando um segmento de crculo com pro-
longamentos paralelos, no qual excursio-
nam dois cilindros opostos (roletes),
equidistantes de um eixo central. medi-
da que o eixo central gira, os roletes com-
primem o tubo e impulsionam o seu
conteudo (Fig. 10.1).
O leito rgido, chamado caapa, tem
210 graus de crculo e os cilindros esto
afastados 180 graus um do outro (diame-
tralmente opostos) de tal modo que, quan-
do um rolete termina uma rotao, o outro
j iniciou a sua, havendo sempre, a qual-
quer momento do giro, um rolete compri-
mindo o tubo flexvel, promovendo assim
a progresso do sangue e exercendo a fun-
o de vlvula unidirecional.
O tubo flexvel ao ser comprimido pe-
los roletes, em giros sucessivos, tem a ten-
dncia a se deslocar no sentido do movi-
mento dos roletes. Para impedir isso, o tubo
fixado nas duas extremidades do U da
ferradura, facilitando o deslisamento sua-
ve dos roletes sobre a sua superfcie. O
deslisamento lateral do tubo flexvel, pre-
venido pela existncia de guias laterais fi-
xadas haste que une os roletes, manten-
do o tubo alinhado no seu leito.
O tubo elstico usado nestas bombas
para a excurso dos roletes pode ser de
silicone, poliuretano ou polivinil, pelas
suas propriedades elsticas e resistncia ao
atrito. O ltex, natural ou sinttico foi
abandonado por sofrer corroso das pare-
des internas com o atrito, liberando frag-
mentos no interior da corrente sangunea.
Este fenmeno denominado espalao.
Existe ainda um sistema micromtrico
que equipa os roletes, e que permite o seu
afastamento ou aproximao da poro cir-
cular do leito rgido. Este dispositivo per-
mite o rigoroso ajuste dos roletes para
colapsar o tubo flexvel a cada giro. O ajuste
da distncia entre o rolete e o leito rgido
no qual ele excursiona crtico, para o cor-
reto funcinamento da bomba, e chama-
do calibrao dos roletes.
O ponto da calibrao onde o rolete
apenas colapsa internamente o tubo, sem
comprimir as suas paredes, o ponto
oclusivo. Neste ponto no deve haver re-
fluxo de uma coluna lquida vertical liga-
da ao tubo. O ponto oclusivo o ponto de
calibrao mais adequado para o funcio-
namento da bomba de roletes.
Fig. 10.1. Bomba de roletes convencional. Mostra o eixo
central dos roletes que contm o sistema de calibrao
micromtrica.
189
Um rolete excessivamente apertado,
alm do ponto oclusivo, aumenta o trau-
matismo do sangue, podendo produzir
hemlise acentuada. Um rolete com folga
excessiva permite refluxo, causa turbilho-
namento e hemlise, alm de impulsionar
volumes variveis de sangue, de acordo
com o estado da resistncia do sistema
arteriolar perfundido.
A calibrao, na prtica deve ser feita
para cada um dos roletes. Um modo sim-
ples de calibrar o afastamento ideal do
rolete, consiste em observar a queda de uma
coluna lquida de 100 a 130 cm de altura,
(corresponde a cerca de 70 a 80 mmHg),
representando a resistncia contra a qual
a bomba ir trabalhar. Ajusta-se o rolete
para apenas interromper a queda lenta da
coluna lquida ou, permitir a queda de no
mximo 2,5 cm por minuto
[13,14]
.
Um outro mtodo de calibrao dos
roletes da bomba denominado calibrao
dinmica. Este mtodo requer o emprego
de um monitor de presso com uma vlvu-
la de escape inserido em ponte nas linhas
de entrada e sada do rolete arterial, con-
forme ilustra a figura 10.2. O monitor de
presso regulado para a presso desejada
(150-500 mmHg) e a linha arterial clam-
peada. A bomba acionada em baixa ve-
locidade (5 rpm) e a ocluso ajustada at
que a vlvula esteja aberta durante cerca
de metade do ciclo, mantendo a presso
desejada. Esta calibrao ligeiramente
no oclusiva e parece produzir menos
hemlise. H outras variaes da tcnica
de calibrao dinmica que usam diferen-
tes monitores de presso e servem igual-
mente ao objetivo de encontrar o ponto
timo da calibrao dos roletes
[15,16]
. O
clampeamento da linha arterial distal ao
rolete e bem acima do ponto de insero
do monitor de presso permite o ajuste dos
roletes at que a presso alcance um valor
de 150-500 mmHg) e, portanto, mantm
os roletes calibrados, exatamente como no
mtodo anterior. Conforme o modelo da
bomba os roletes devem ser calibrados in-
dividualmente ou ao mesmo tempo, se o
dispositivo de calibrao for central e ni-
co, como encontrado em algumas bom-
bas mais recentemente produzidas.
Fig. 10.2. Ilustra o sistema de calibrao dinmica dos
roletes. Efi ci ente e prti co quando reali zado
criteriosamente. Requer experincia do perfusionista.
190
Na bomba arterial, usam-se tubos de
1/2 polegada (1/2") de dimetro interno
(corresponde a 12,7 mm) para a perfuso
em adultos e tubos de 3/8 de polegada (3/
8") de dimetro interno (corresponde a 9,5
mm) para as crianas menores.
O segmento do tubo elstico comprimi-
do pelos roletes acomoda um volume lquido
que pode ser medido. Esse volume depende
do comprimento e dimetro interno do tubo
e corresponde ao volume impulsionado por
cada rotao da bomba. Esse procedimento
chamado calibrao da bomba. Se con-
tarmos o nmero de rotaes por minuto,
podemos conhecer o dbito que a bomba for-
nece e ajust-lo s necessidades do paciente.
As bombas modernas dispem de disposi-
tivos conta-giros com essa finalidade. Re-
comenda-se, contudo, a contagem dos gi-
ros, periodicamente, para avaliar desvios
do registrador dos giros.
O fluxo de uma bomba de roletes pode
ser calculado conhecendo-se o volume de
lquido que o segmento de tubo flexvel
entre os roletes pode armazenar. Em um
tubo de 1/2" de dimetro interno, cabem
aproximadamente 45 ml de lquido. Este
volume ser impulsionado a cada rotao.
Assim, com 60 rotaes por minuto, tere-
mos um fluxo de 2.400 ml/min. O tubo de
3/8"de dimetro interno, acomoda aproxi-
madamente 25 ml.
A seguinte frmula permite o clculo
do fluxo de uma bomba de roletes:
Q= RPM x L x r
2
Em que:
Q = Representa o fluxo em litros/minuto
RPM = Representa o nmero de rotaes
por minuto
L = Representa o comprimento do tubo
entre os roletes, em metros
= Representa a constante de 3,1416
r = Representa a metade do dimetro in-
terno do tubo (raio), em metros
Na equao acima o produto de L
pela constante 3,1416 e pelo quadrado
do raio, equivale ao volume contido no
tubo cilndrico.
BOMBA CENTRFUGA
O segundo tipo de bomba mais usado
em circulao extracorprea a bomba
centrfuga. Este tipo de bomba foi introdu-
zida nos anos setenta, apresentada como
atraumtica para o sangue e incapaz de
produzir embolias areas, no caso de en-
trada acidental de ar no circuito. A produ-
o de hemlise em relao s modernas
bombas de roletes no significativamen-
te menor, para a durao habitual da per-
fuso e, sob determinadas condies, esse
tipo de bomba, semelhana da bomba de
roletes, tambm pode impulsionar ar. Ape-
sar disso, para procedimentos de longa
durao, como a assistncia circulatria ou
ventilatria, a bomba centrfuga tem
substituido com vantagens a bomba de
roletes convencional
[17,18]
.
A bomba centrfuga do tipo conheci-
do como bomba cintica, ou seja, uma
bomba em que a ao de propulso do san-
gue realizada pela adio de energia
cintica produzida pelos giros de um ele-
mento rotor.
No tipo mais comum de bomba centr-
fuga, existe um conjunto de cones concn-
tricos, dos quais o mais externo, de poli-
carbonato, contm um orifcio central, de
191
entrada e um orifcio lateral, de sada, aos
quais se adaptam as linhas corresponden-
tes. O cone mais interno tem um acopla-
mento magntico com um rotor externo
que o faz girar a elevadas rotaes por mi-
nuto. O giro do cone interno faz girar os
demais cones. Isto produz um efeito seme-
lhante um redemoinho. A criao da
fora centrfuga e sua transmisso ao san-
gue, produzem o fluxo do sangue. O pri-
meiro modelo dessas bombas foi introduzi-
do com a denominao de bomba
BioMedicus (Figs 10.3 e 10.4), pertencen-
te empresa Medtronic.
Nesta bomba no h pr-carga e o flu-
xo depende diretamente do nmero de ro-
taes por minuto do cone interno. O flu-
xo varia conforme a resistncia vascular
perifrica contra a qual a bomba impulsio-
na o sangue.
Quando a velocidade de giro do cone
diminuida, o fluxo de sangue se reduz;
quando a resistncia perifrica do pacien-
te aumenta, o fluxo da bomba tambm se
reduz. Se mantivermos a velocidade cons-
tante (rpm) e a resistncia vascular perif-
rica for reduzida, o fluxo aumenta substan-
cialmente.
Para o adequado controle do funcio-
namento desse tipo de bomba, essencial
um fluxmetro acoplado ao sistema. O flu-
xo da bomba no pode ser avaliado de ou-
tro modo.
Um outro tipo de bomba centrfuga
comercializada pela empresa Centrimed.
Neste modelo, o cone central tem um im-
pulsionador que faz o sangue girar e cria a
fora centrfuga que o propele positivamen-
te
[19,20]
. Embora, sob o ponto de vista de trans-
misso de energia cintica, os dois disposi-
tivos sejam diferentes, no h aprecivel
diferena prtica entre as duas bombas.
Nosso mercado recebeu um modelo de
bomba centrfuga desenvolvida com tec-
nologia do Instituto do Corao da Uni-
versidade de So Paulo. O sistema de pro-
pulso formado por mltiplos cones con-
cntricos com traves radiais que potenciam
o efeito da fora centrfuga (Fig. 10.5). O
mercado internacional abastecido por
Fig. 10.3. Console da bomba centrfuga. Modelo
Meditronic-Bio-Medicus, mostrando o painel de controles
e a face externa do rotor electromagntico, onde se
acopla o cone descartvel.
Fig. 10.4. Cone da bomba centrfuga. Mostra o interior
com os cones mltiplos concntricos. Priming de 80ml,
para o maior tamanho, usado na perfuso de adultos.
192
uma variedade de bombas centrfugas cuja
diferena primordial consiste nos cones que
produzem a fora propulsora do sangue. As
principais bombas desse vasto mercado so
a bomba Delphin, a bomba Life Stream e a
bomba Capiox.
A bomba centrfuga tem num mesmo
console o motor (rotor), o contagiros e o
fluxmetro, para permitir o uso correto.
A maior dificuldade para a generaliza-
o do uso das bombas contrfugas na cir-
culao extracorprea de rotina, o custo
do conjunto dos cones, em comparao aos
tubos de silicone da bomba de roletes.
Apesar das inmeras vantagens das
bombas centrfugas em relao s bombas
de roletes relatadas na literatura e em tra-
balhos experimentais, durante a circulao
extracorprea convencional de curta du-
rao, ambas se equivalem. A opo pelo
uso depende das preferncias das equipes,
da disponibilidade do equipamento e da
experincia dos perfusionistas
[21-23]
.
BOMBAS AXIAIS
As bombas axiais so baseadas no prin-
cipio do parafuso sem fim, criado por
Arquimedes, que utilizou o seu dispositivo
para bombear gua do subsolo para a su-
perfcie. O sistema idealizado por
Arquimedes consiste de um cilindro con-
tendo uma espiral no seu interior. O siste-
ma imerso em um lenol de gua e, com
os giros do eixo da espiral, a gua se deslo-
ca sobre as lminas no interior do cilindro
at alcanar a superfcie. Com base nesse
princpio, construram-se alguns tipos de
bombas axiais que consistem de um eixo
central que sustenta uma pequena cpsu-
la contendo um motor que faz girar uma
espiral que impulsiona o sangue (figura
10.6). Essas bombas so mais usadas na as-
sistncia circulatria prolongada. Entre-
tanto, alguns autores usam a bomba axial
como suporte circulatrio durante a cons-
truo de pontes para a revascularizao
completa do miocrdio. Essa aplicao,
contudo, ainda aguarda a avaliao
criteriosa e prolongada dos seus eventuais
benefcios
[24-26]
.
MQUINAS E CONSOLES
O sistema convencional para a circu-
lao extracorprea consiste de uma bom-
ba arterial, duas ou trs bombas aspiradoras
e uma bomba dagua. Opcionalmente, uma
outra bomba de roletes pode ser utilizada,
Fig. 10.5. Cones mltiplos e traves radiais no modelo de
bomba centrfuga produzido com tecnologia desenvolvi-
da no Brasil.
Fig. 10.6. Ilustra um dos diversos modelos de bomba axial.
Essas bombas so capazes de impulsionar todo o dbito
cardaco. O modelo da figura destina-se ao emprego no
ventrculo esquerdo. Ligeiras modificaes adaptam a
bomba para uso no ventrculo direito. So melhor
indicadas para suporte circulatrio.
193
para a infuso controlada, de solues car-
dioplgicas e para a ultrafiltrao.
As mquinas atuais para a circulao
extracorprea so modulares. A constru-
o modular universalmente adotada pela
flexibilidade que oferece. Cada mquina
acomoda 3 a 5 mdulos, conforme o pro-
jeto do seu fabricante, ou as especificaes
do cliente.
As bombas so construidas em mdulos
independentes, que podem ser livremente
intercambiados, se necessrio, sem prejuizo
da funo das demais. Diversos mdulos
so montados em um nico suporte, cons-
tituindo um console compacto que pode
ser livremente movimentado. Alm disso,
cada mdulo pode ser individualmente
substituido, no console, em caso de neces-
sidade, para manuteno ou reparos, ou
mesmo para acomodar configuraes es-
pecficas ditadas pela necessidade de pro-
cedimentos especiais.
Em geral, a base do console, contm a
rede de alimentao eltrica e os diversos
pontos de fora para acionamento dos
mdulos. Os espaos para acomodar os
mdulos so bem delimitados, nos quais se
encaixam com facilidade. Existem hastes
ou colunas telescpicas regulveis, nos dois
lados da base do console e, geralmente, um
travesso, para acomodar equipamentos e
accessrios necessrios (Fig. 10.7).
Fig. 10.7. Mquina modular com accessrios e haste para oxigenardor. Modelo compacto, produzido pela empresa
Braile Biomdica, So Paulo. Ao lado o mdulo de regulao trmica.
194
Existe ainda uma luminria flexvel,
idealmente com lmpada halgena ou de
alta luminosidade, para auxiliar na obser-
vao do oxigenador.
Os suportes para os oxigenadores, re-
servatrios, filtros, e fluxmetros, dentre
outros, so fixados nas hastes telescpicas.
Os circuitos eltricos da base do con-
sole so protegidos contra gua e outros l-
quidos acidentalmente derramados. Alm
disso, h isolamento eltrico para prote-
o do paciente e do perfusionista.
Diversos fabricantes incluem um im-
portante tem na base do console, um sis-
tema de baterias de acionamento autom-
tico, em caso de falha da alimentao el-
trica da sala de operaes. Estas baterias
so recarregadas durante o uso normal do
equipamento.
A maioria dos consoles inclui, ain-
da, relgio e cronmetro, para marcar o
tempo de perfuso e controlar o tempo
de clampeamento artico. Alguns fabri-
cantes acrescentam teletermmetros com
3 a 6 canais.
MDULOS E BOMBAS
As bombas dos equipamentos moder-
nos so, como vimos, modulares. Cada
mdulo constitui uma unidade de bomba
completa cujo funcionamento depende
apenas da conexo eltrica com a base do
console.
Internamente, cada mdulo contm o
motor, que movimenta o eixo central, um
sistema de reduo da velocidade de giro
do eixo do motor, uma placa de circuitos
eltricos e circuitos de proteo contra va-
riaes de voltagem.
Externamente o mdulo contm duas
regies principais. O topo, onde se encon-
tra a poro externa do eixo central do
motor que gira os roletes. No centro da
haste dos roletes, encontra-se o mecanis-
mo micromtrico de ajuste, para a sua
calibrao. No topo do mdulo se localiza
ainda a caapa e, nas suas extremidades,
existem os mecanismos fixadores do tubo
que os roletes ordenham. Uma tampa pls-
tica transparente, em bscula, permite a
viso dos roletes e protege o conjunto con-
tra eventuais acidentes durante o uso.
Contguo ao topo e, geralmente, dis-
posto em posio obliqua, para favorecer a
visibilidade e o manejo, existe, em cada
mdulo, o painel de controle que contm
os acionadores da bomba, os monitores de
fluxo, e interruptor de circuito eltrico (fu-
sveis). Os acionadores so dois, o eltri-
co, liga-desliga e o mecnico, regulador da
velocidade dos giros, e devem ser protegi-
dos contra acionamento acidental.
O fluxmetro pode ser um simples con-
tador de giros ou dispositivos digitais mais
sofisticados. Nas mquinas mais sofistica-
das h indicadores para registro do dime-
tro interno do tubo utilizado. Nesses casos
o fluxmetro pode indicar o dbito da bom-
ba, em litros por minuto.
Cada mdulo se acompanha ainda, de
uma manivela para acionamento manual
dos roletes, em casos de falha eltrica ou
mecnica. A manivela deve ser de desenho
simples, do mesmo tipo e tamanho para
todos os mdulos do console, e de coloca-
o fcil, rpida e intuitiva, mesmo na pe-
numbra ou no escuro.
Algumas bombas, principalmente as
195
fabricadas para o mercado internacional,
tem um dispositivo que permite o giro dos
roletes no sentido horrio, reverso ao sen-
tido habitual dos giros. Este mecanismo
reverso de pouca utilidade para a perfu-
so. Em contra-partida, tem sido causa de
numerosos acidentes fatais.
Alguns tipos de console, incluem um
dispositivo oclusor da linha venosa,
acoplado ao seu corpo, que permite o
ajuste do retorno venoso para o oxigena-
dor. O seu comando fica junto ao painel
frontal do console e permite ao perfusio-
nista operar a mquina em posio mais
confortvel.
Alguns consoles mais modernos per-
mitem a montagem do mdulo arterial
com uma bomba centrfuga e dois ou trs
mdulos de roletes, o que oferece grande
flexibilidade de uso.
BOMBAS DAGUA
As bombas para a circulao de gua
fria ou quente nos permutadores de calor,
atualmente constituem um mdulo isola-
do do console principal das bombas de
roletes ou centrfuga.
O sistema de dois reservatrios, para
gua fria e quente, com circuitos internos
independentes, foi substiuido por um ni-
co reservatrio de gua, resfriada por mis-
tura com gelo e um compartimento servi-
do por uma resistncia eltrica que faz o
aquecimento da gua, quando necessrio.
Reguladores permitem circular gua di-
ferentes temperaturas e um dispositivo de
servo-controle, impede que a temperatu-
ra mxima da gua ultrapasse os 42
o
C.
O console tem rodzios e pode ser me-
lhor acomodado no ambiente da sala de
operaes, o que facilita a distribuio e
manejo de todo o equipamento.
Outros mdulos de bomba dagua so
mais completos e possuem unidades de
refrigerao e de aquecimento, servo-
controladas, que dispensam o uso do gelo
em mistura com a gua. So unidades au-
tnomas, de manejo fcil e rpido. Cer-
tas unidades produzem um fluxo de 24 li-
tros de gua por minuto.
PRINCIPAIS ACCESSRIOS
O nvel de sofisticao dos equipamen-
tos para a circulao extracorprea, inclu-
sive as mquinas, tem aumentado consi-
deravelmente, nos ltimos anos, graas
incorporao de numerosos recursos
tecnolgicos, de desenvolvimento ou aper-
feioamento recente.
Alguns mdulos de bomba arterial, ofe-
recem o recurso de emitir fluxo pulstil,
alterando os mecanismos de giro dos
roletes. As vantagens do fluxo pulstil, con-
tudo, ainda so muito discutidas, ao me-
nos para as perfuses de curta durao.
Dispositivos como monitor de nvel l-
quido dos oxigenadores e detector ultra-
snico de microbolhas, por exemplo, fazem
parte de diversos equipamentos.
O monitor de nvel dos oxigenadores
de concepo mais antiga, tendo, inclu-
sive, equipado algumas mquinas fabrica-
das no Brasil. Era um dispositivo mecni-
co que, quando acionado, interrompia o
circuito eltrico da bomba arterial.
O monitor de nvel lquido dos oxige-
nadores ou reservatrios rgidos, consiste
em um sensor ultrasnico, transmissor e
196
receptor, que o perfusionista ajusta na pa-
rede externa do oxigenador, na altura do
nvel mnimo desejado. Quando o nvel do
lquido alcana a placa do sensor, este aci-
ona um alarme sonoro ou interrompe a
bomba arterial, conforme regulado pelo
perfusionista.
Este dispositivo tem excelente apli-
cao na preveno de embolia area vo-
lumosa.
O detector de microbolhas, tambm
ultrasnico, consiste de um sensor, seme-
lhante ao anterior, adaptado parede ex-
terna da linha arterial e capaz de acusar a
passagem de microbolhas maiores que 300
microns. Caso o dimetro da microbolha
supere um determinado valor pr-estabe-
lecido, o dispositivo tambm interrompe a
bomba arterial. Este dispositivo tem gran-
de aplicao na preveno das embolias
gasosas menores.
De uma maneira geral, o grau de sofis-
ticao dos equipamentos, est relaciona-
do s necessidades, exigncias e competi-
tividade do mercado a que se destinam. Os
produtos fabricados para uso nos Estados
Unidos da Amrica do Norte, Canad, e
pases da Europa Ocidental, so os que
atingiram o grau mais elevado de preciso
e sofisticao.
SISTEMAS DE LTIMA GERAO
Os sistemas de ltima gerao de m-
quinas para circulao extracorprea
comercializados, incluem dispositivos de
segurana e de monitorizao comandados
por microprocessadores, bem como recur-
sos de controle computorizado do sistema.
Os microprocessadores esto interfaceados
aos diversos componentes do sistema, o que
permite a monitorizao contnua e o re-
gistro dos mais diversos parmetros. Exis-
tem ainda accessrios de monitorizao
contnua, on line, para anlise dos gases
sanguneos, por exemplo. Estes sistemas
constituem verdadeiras unidades de supor-
te vital. Os principais sistemas dessa natu-
reza so o CAPS (Computerized Aided
Perfusion System) produzido pela Stckert-
Shiley, o Cobe CPS (Computerized
Perfusion System), fabricado pela Cobe, e
o sistema produzido pela empresa Sarns
(Fig.10.8). Estes sistemas so objeto de
muita investigao e, na atualidade encon-
tram um nmero crescente de adeptos.
TRAUMA GERADO PELAS BOMBAS
Na circulao normal, os elementos
Fig. 10.8. Mquina modular de ltima gerao, com di-
versos equipamentos e opcionais, inclui um oclusor de
linha venosa com mecanismo hidrulico. Inclui ainda
mdulo de monitorizao computorizado. Fabricao da
empresa Sarns.
197
celulares do sangue so submetidos di-
versas foras fsicas, cuja magnitude, em
determinados momentos, superior s
foras exercidas pela bomba extracorp-
rea. A presso lateral exercida pelo ven-
trculo esquerdo sobre o sangue, duran-
te a sua contrao, por exemplo, supe-
rior presso mxima gerada por uma
bomba arterial. Contudo, o ventrculo
esquerdo no causa traumatismo aos ele-
mentos do sangue, ao contrrio das bom-
bas utilizadas para substituir a sua fun-
o. Este aparente paradoxo ocorre, quan-
do consideramos apenas uma propriedade
isolada das foras, qual seja a sua intensi-
dade. Isso demonstra a importncia de ou-
tros fatores nas bombas mecnicas, capa-
zes de produzir insultos
[27,28]
.
Um importante fator a ser conside-
rado na operao de uma bomba a alta
velocidade do fluxo gerado. As bombas
so o stio de transferncia de energia de
partes mecnicas mveis para o sangue.
Por esta razo as bombas tem grande im-
portncia na desnaturao dos elemen-
tos do sangue. Quando a energia cintica
transmitida a uma certa massa de san-
gue supera um determinado valor, h
destruio celular. A energia cintica de
uma massa de sangue aumenta com o
quadrado da velocidade linear, o que
explica a ao lesiva de estenoses, nas
conexes ou pequenos orifcios de sada
de tubos e cnulas.
A compresso do sangue entre estru-
turas colapsveis, o aquecimento, e o atri-
to durante o bombeamento, a excessiva
turbulncia ou estagnao e, finalmente,
ondas de presso positiva ou negativa muito
elevadas, encontram-se entre os mecanis-
mos de trauma nas bombas propulsoras. A
turbulncia do fluxo tambm um dos
grandes geradores de trauma nos circuitos
extracorpreos. Alteraes do dimetro dos
tubos em que o sangue circula, esto entre
os fatores causadores de turbulncia.
As bombas propulsoras, devidamente
calibradas, bem ajustadas em seus compo-
nentes mecnicos e judiciosamente usadas,
produzem trauma pequeno, equivalente
produo de menos de 30 mg% de hemo-
globina livre, em cada hora de perfuso,
nas trs primeiras horas, valores perfeita-
mente tolerados e rapidamente eliminados
pelo organismo humano, em condies
normais
[29]
.
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200
Permutador de Calor
11
A circulao extracorprea invaria-
velmente se acompanha de perda de calor,
do paciente para o perfusato e para o am-
biente da sala de operaes.
Os fenmenos da perda de calor, du-
rante a perfuso, j eram conhecidos dos
pioneiros daquela tecnologia, que incorpo-
ravam lmpadas ou outros dispositivos aos
equipamentos, para minimizar as perdas de
calor e manter a temperatura dos animais
de experimentao ou dos pacientes
[1-4]
.
Nas trocas de calor da natureza, os cor-
pos mais quentes cedem calor aos corpos
mais frios; a temperatura de ambos tende
a se igualar, em um ponto intermedirio
entre as temperaturas iniciais, que depen-
de da massa e do coeficiente de calor espe-
cfico de cada corpo.
As causas de perda de calor pelo orga-
nismo durante a circulao extracorprea
so variadas. No transcurso da perfuso, a
cada minuto, a volemia do paciente circu-
la distribuida pelas superfcies do sistema
extracorpreo. As superfcies metlicas e
plsticas dos equipamentos e circuitos, re-
presentam grandes reas de perda de calor
por radiao, para o meio ambiente. O con-
tato direto e o borbulhamento do oxig-
nio, nos oxigenadores de bolhas, a evapo-
rao do vapor dagua contido no sangue,
para equilibrar a tenso parcial com os ga-
ses do oxigenador, tambm ocasionam per-
da de calor. A mistura do sangue com o
perfusato do circuito, temperatura ambi-
ente outro significativo fator de perda de
calor e, o ambiente das salas de operaes
, por necessidade, estabilizado entre 18 e
22
o
C. O fator mais importante, contudo,
a exposio continuada do sangue ao am-
biente, nas amplas superfcies do sistema
extracorpreo. A perda de calor e a
consequente queda da temperatura do pa-
ciente, so, portanto, proporcionais du-
rao do procedimento.
A perda continuada de calor pelo or-
ganismo, tornou mandatria a adio aos
circuitos, de dispositivos ou aparelhos ca-
pazes de promover a regulao trmica do
paciente, oferecendo calor ao sangue, para
manter a sua temperatura.
A introduo da hipotermia, como
tcnica complementar de preservao me-
tablica, exigiu a construo de novos e
mais eficientes sistemas de regulao tr-
mica, capazes de resfriar e aquecer um
paciente, variando a sua temperatura em
at 20
o
C em perodos de tempos aceitveis
e compatveis com a durao mdia dos
procedimentos. A recente tendncia para
o retorno circulao extracorprea nor-
201
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR
motrmica, no invalida, como vimos, a
necessidade de eficientes permutadores de
calor.
O sangue o nico intermedirio para
as trocas trmicas entre o equipamento de
perfuso e o organismo do paciente, em-
bora um grau complementar de trocas de
calor possa ser obtido s custas de colches
trmicos.
Sob o ponto de vista fsico, as trocas
de calor representam a transferncia de
energia cintica, de molculas com alta
energia (temperatura mais alta) para mo-
lculas com energia mais baixa (tempera-
tura mais baixa). Em outras palavras, as
trocas trmicas podem ser consideradas
como a transferncia de energia cintica,
de um corpo com mais energia para outro
com menos energia.
A transferncia de calor na natureza,
pode ocorrer de trs formas: a. conduo, a
que ocorre entre corpos slidos, em conta-
to um com o outro; b. conveco, a que ocor-
re de slidos para lquidos e quando h
movimento do lquido em contato com a
parte slida e c. radiao, a que se processa
entre slidos e lquidos para os gases ou para
o ambiente
[5]
.
Na circulao extracorprea, o paci-
ente perde calor para o meio ambiente por
radiao. No permutador trmico dos oxi-
genadores, as trocas de calor ocorrem por
conveco. Como a transferncia de ener-
gia, no permutador de calor, forada pelo
movimento constante dos lquidos, gua e
sangue, diz-se que aquela transferncia ocorre
por conveo forada ou incentivada.
Os permutadores trmicos, permuta-
dores de calor, trocadores de calor ou, sim-
plesmente, permutadores, so aparelhos ou
dispositivos que permitem realizar as tro-
cas de calor entre o sangue do paciente e
um meio circulante, geralmente a gua. As
suas paredes so constituidas de materiais
bons condutores de calor e apresentam
grande superfcie para favorecer as trocas
trmicas.
Durante o perodo de resfriamento do
organismo, o sangue do paciente cede ca-
lor gua do permutador; ao retornar ao
paciente, o sangue, novamente recebe ca-
lor dos tecidos, para ceder gua do per-
mutador, at que o processo seja interrom-
pido. Durante o reaquecimento, a gua do
permutador cede calor ao sangue que o
transfere aos tecidos e retorna ao permu-
tador, onde recebe mais calor, at que o
processo seja interrompido.
A construo dos permutadores trmi-
cos, os materiais mais adequados s trocas
trmicas, os mecanismos das trocas trmi-
cas e a eficincia termo-dinmica dos per-
mutadores so bem conhecidos. Os efeitos
biolgicos da hipotermia e a velocidade
tima para variar a temperatura do paci-
ente, resfriando ou aquecendo, contudo,
ainda no esto completamente esclareci-
dos. A maior parte da informao dispon-
vel, provm da observao, durante a pr-
tica da circulao extracorprea.
TIPOS DE PERMUTADORES
TRMICOS
Os materiais empregados na constru-
o dos permutadores trmicos devem ser
atxicos, bons condutores de calor, fceis
de moldar, resistentes ao calor, ao frio e
presses elevadas no seu interior. Os per-
202
mutadores dos oxigenadores atuais so, na
sua grande maioria, construdos de ao ino-
xidvel ou de alumnio, em razo da exce-
lente transmisso de calor desses metais e
so incorporados ao corpo do oxigenador,
na maioria das vezes na fase venosa. Mo-
dernamente, alguns fabricantes adotaram
o emprego de materiais plsticos na cons-
truo dos permutadores de calor.
Os permutadores de calor so aperfei-
oamentos dos desenhos orginais de
Brown-Harrison (tubos paralelos) ou de
Gollan (tubo nico espiralado)
[6]
, confor-
me ilustrado nas figuras 11.1 e 11.2. Seu
uso foi expandido aos diversos reservatri-
os especialmente desenhados para a admi-
nistrao das solues cardioplgicas, tan-
to cristaloides quanto sanguneas.
Os permutadores de tubos paralelos so
constituidos por um nmero varivel de
tubos retos, geralmente cilndricos ou
elpticos. Nos permutadores de tubos
elpticos o sangue circula dentro dos tubos
e a gua no seu exterior. O formato elptico
foi adotado para aumentar a superfcie de
trocas dos permutadores.
O permutador em espiral, consiste de
um longo tubo de alumnio enovelado
como uma mola ou espiral, com o objetivo
de aumentar a superfcie disponvel para
as trocas trmicas. Um significativo aumen-
to da eficincia destes permutadores, foi
obtido pela substituio dos tubos lisos por
tubos corrugados. Estes ltimos oferecem
uma superfcie ainda maior, para a trans-
ferncia de calor e produzem turbulncia
no sangue, o que potencia, substancialmen-
te, as trocas trmicas.
Os tubos de alumnio anodizado dos
permutadores de calor so revestidos por
resina de epoxi ou polister, para evitar
o contato direto com o sangue e a libe-
Fig. 11.1. Representa diversos permutadores de calor. O
permutados de Brown-Harrison, promeiro partir do topo
da figura,originou os demais permutadores de tubos pa-
ralelos. O mais inferior da figura o permutador de Ge
Bauer, construdo para uso com os oxigenadores de dis-
Fig. 11.2. Representa um
modelo de permutador
em espiral, baseado no
desenho ori gi nal de
Gollan. Observar o
corrugado da superfcie
das espirais, que potencia
a transmisso de calor.
203
rao de resduos de alumnio na corrente
sangunea, que podem atingir nveis ele-
vados, especialmente em aplicaes de
longa durao.
Uma parcela da nova gerao de oxi-
genadores inclui permutadores de calor
construdos com materiais plsticos, como
o polipoprileno e o poliuretano, moldados
em fibras ocas de pequeno dimetro. Os
exemplos mais comuns so os oxigenado-
res Mxima Forte (Medtronic) e Quadrox
(Jostra), embora existam outros em avali-
ao clnica. O feixe contm mais de 5000
fibras ocas e o sangue circula pelo seu in-
terior, enquanto a gua circula externa-
mente. O processo de fabricao seme-
lhante ao das membranas capilares e as tro-
cas trmicas so adequadas. Um fenmeno
ainda em estudo o acmulo de cargas el-
tricas e a descarga eletrosttica em alguns
exemplares desses permutadores de calor.
Isso tem causado perfuraes e extravasa-
mento do sangue para a gua
[7]
.
A grande maioria dos permutadores
trmicos admite uma presso no seu inte-
rior de at 40 psi (2070 mmHg), que cor-
responde a quase 3 atmosferas (1 atm =
15 psi). As bombas dgua com fluxos de
12 a 20 litros por minuto, geralmente man-
tm as presses de admisso da gua, mui-
to abaixo daquele limite de segurana.
O desenho de permutadores adequa-
dos implica na colocao de juntas e sol-
das externamente ao corpo do oxigenador.
Contudo, os processos de fabricao e
moldagem dos tubos no oferecem garan-
tia absoluta contra a existncia de pontos
de menor resistncia nas suas paredes que
podem perfurar e produzir vasamentos du-
rante o uso. Durante a fase de montagem
dos oxigenadores, os permutadores devem
ser testados sob pressurizao, para averi-
guar a integridade das suas paredes. Ape-
sar disso, recomendao explcita de to-
dos os fabricantes e boa norma de perfu-
so, testar o permutador de calor,
imediatamente aps fixar o oxigenador no
seu suporte, antes da introduo do perfu-
sato. Qualquer vasamento de gua, mes-
mo insignificante, para o interior do oxi-
genador, poder ser detectado e o apare-
lho substituido. O vasamento acidental de
gua do permutador trmico para o san-
gue, durante a perfuso, um acidente dra-
mtico, de extrema gravidade e, geralmen-
te, fatal. Quando ocorre, a gua passa, em
maior ou menor velocidade, para o perfu-
sato, dependendo das dimenses da perfu-
rao no permutador. O nvel do perfusa-
to no oxigenador aumenta progressivamen-
te, independente das variaes de fluxo que
se imprima bomba arterial. Nos casos mais
severos, o oxigenador se completa at o
topo e chega a transbordar. O grau de he-
modiluio se acentua, demonstrado pela
queda do hematcrito, o perfusato se tor-
na hipotnico e as hemcias so hemolisa-
das em grandes quantidades, do que resul-
ta hemoglobinemia acentuada. Em geral,
o acidente percebido tardiamente e a ni-
ca alternativa interromper imediatamente
a circulao da bomba dagua. Dependen-
do da temperatura do paciente e da fase
da operao, o oxigenador deve ser
substituido. As medidas gerais de tratamen-
to, a ser imediatamente iniciado, incluem:
exsanguneo transfuso, parcial ou total,
ultrafiltrao, coleta de amostras para
204
hemocultura e cobertura antibitica am-
pla. Esse acidente ocorria mais frequente-
mente com os antigos oxigenadores de bo-
lhas. Os oxigenadores de membrana em uso
nos dias atuais, trabalham com presses
mais elevadas no trajeto do sangue em re-
lao s presses existentes no percurso da
gua. Uma perfurao na parede do per-
mutador de calor, portanto, permitir a
passagem de sangue para a gua e no, o
contrrio, a passagem de gua do permu-
tador para o sangue, salvo em momentos
muito especficos, quando o fluxo de san-
gue mnimo ou nulo e o fluxo de gua no
permutador normal. Se o permutador de
calor estiver imerso no interior do reserva-
trio venoso do oxigenador, ocorrendo uma
perfurao, a gua contaminar o sangue
do reservatrio.
EFICINCIA DOS
PERMUTADORES DE CALOR
Um dos fatores da maior importncia
para a eficincia das trocas trmicas o
material escolhido para a construo do
aparelho. As paredes devem ser as mais fi-
nas possveis e apresentar grande resistn-
cia. Os materiais devem ser biocompatveis,
tanto quanto possvel e devem ter elevada
condutividade trmica. O material de mai-
or condutividade o alumnio, seguido do
ao. O alumnio, entretanto, tem um coe-
ficiente de condutividade 17 vezes maior.
Independente do tipo ou da forma do
permutador trmico, a sua principal caracte-
rstica a eficincia da transferncia de ca-
lor. O coeficiente de trocas trmicas deter-
mina a eficincia do permutador trmico. Este
coeficiente calculado pela frmula: Ctc =
(Tss Tes)/(Tea Tss), em que:
Ctc = coeficiente de transferncia de calor,
Tss = temperatura de sada do sangue
(sangue arterial),
Tes = temperatura de entrada do san-
gue (sangue venoso), e
Tea = temperatura de entrada da gua
no permutador.
O coeficiente de transferncia de ca-
lor deve ser calculado com diversos fluxos
de sangue (por exemplo 2, 4 e 6 litros/min)
e diversos fluxos de gua no permutador,
(como 10, 15 e 20 litros/min); os resulta-
dos permitem traar a curva de eficincia
trmica de cada permutador. Um grande
nmero de permutadores de calor, testados
com fluxos arteriais de 3 a 4 litros/minuto
e fluxo de gua de 15 litros por minuto,
apresentam o coeficiente entre 0,6 e 0,7,
considerado adequado s situaes habitu-
ais da circulao extracorprea.
A eficincia do permutador trmico
depende de diversos fatores, tais como a
superfcie disponvel para as trocas trmi-
cas. A rea disponvel para as trocas tr-
micas um fator importante que afeta a
eficincia da transferncia de calor. Con-
tudo, pouco prtico aumentar a rea do
permutador, simplesmente, porque se au-
menta no apenas a rea de contato com o
sangue, mas tambm se aumenta o tama-
nho do oxigenador que vai necessitar de
um volume maior de perfusato, reduzindo
as vantagens do simples aumento da rea
de contato. Procura-se aumentar a eficin-
cia dos permutadores otimizando o uso de
uma determinada rea. Nos oxigenadores
de adultos, a rea mdia til de um permu-
tador muito varivel, dependendo do
205
nmero de tubos, do comprimento e do
dimetro, nos permutadores de tubos pa-
ralelos. Nas espirais varia com o compri-
mento linear, o dimetro do tubo e o tipo
de corrugado.
A grande transferncia de calor se li-
mita camada de sangue em contato ime-
diato com as paredes do permutador de
calor. O coeficiente de transferncia de-
pende da espessura da camada de sangue.
Nesses casos a turbulncia na passagem do
sangue no permutador auxilia as trocas.
O sentido em que a gua e o sangue
circulam nos dois lados da parede do per-
mutador importante na eficincia do per-
mutador. Est demonstrado que a contra-
corrente, ou seja, gua e sangue circulando
em sentidos opostos, torna a transferncia
de calor mais eficiente.
GRADIENTES TRMICOS E
TRANSFERNCIA DE CALOR
Os permutadores de calor dos oxigena-
dores atuais so extremamente eficientes,
capazes de resfriar ou reaquecer um paci-
ente adulto, em poucos minutos, o que
pode, ocasionalmente, superar as necessi-
dades prticas e a margem de segurana fi-
siolgica dos indivduos. Estes dispositivos
de alta performance devem ser usados ju-
diciosamente, para evitar injria ao sangue
e outros tecidos ou rgos do paciente,
durante o seu resfriamento ou reaqueci-
mento
[8,9]
.
fundamental a observao das dife-
renas de temperatura entre a gua que
circula no permutador trmico e a tempe-
ratura do paciente, para evitar gradientes
excessivos, capazes de gerar complicaes
de grande magnitude. Se a temperatura da
gua superar os 42 a 45
o
C, pode ocorrer
hemlise acentuada e desnaturao das
proteinas do plasma, que resulta em des-
truio dos principais fatores da coagula-
o, tornando o sangue praticamente
incoagulvel
[10,11]
.
Devemos respeitar o gradiente mxi-
mo de 10 graus centgrados entre a tempe-
ratura da gua e a temperatura do sangue
arterial, em qualquer fase dos procedimen-
tos de hipotermia, resfriamento ou reaque-
cimento. importante ressaltar que o gra-
diente se refere temperatura do sangue
arterial e no s temperaturas do nasofa-
ringe ou do reto, habitualmente monitori-
zadas. A razo fundamental para o estabe-
lecimento de limites de temperatura est
relacionada s variaes da solubilidade dos
gases diferentes temperaturas. Os gases
em geral, incluindo-se o oxignio e o di-
xido de carbono, tornam-se mais solveis
nos lquidos, inclusive o sangue, baixas
temperaturas.
As microembolias produzidas por alte-
rao da solubilidade dos gases, so mais
frequentes no reaquecimento dos pacien-
tes; podem, contudo, ocorrer, e de forma
mais severa, durante o resfriamento.
O permutador de calor, em condies
ideais, deve estar situado antes do compar-
timento das membranas, para que o san-
gue seja aquecido ou resfriado antes da re-
alizao das trocas gasosas e, portanto,
minimizando o efeito das alteraes da
temperatura na solubilidade dos gases dis-
solvidos no sangue. Essa disposio reduz
significativamente a quantidade de micro-
embolias produzidas ao nvel dos permu-
206
tadores de calor
[12]
.
Durante o reaquecimento de um paci-
ente hipotrmico, quando a temperatura
da gua no permutador muito elevada
em relao ao sangue, pode ocorrer a libe-
rao de gases no sangue. O sangue
hipotrmico contm uma maior quantida-
de de gases em soluo; quando o sangue
hipotrmico alcana o permutador, se aque-
ce com grande rapidez e os gases so libe-
rados no sangue, em funo da reduo
brusca da sua solubilidade.
Quando o sangue de um paciente nor-
motrmico resfriado muito rapidamente,
ao retornar ao organismo ainda aquecido,
reduz-se a solubilidade dos gases, do mes-
mo modo, e microembolias gasosas so libe-
radas na circulao arterial do paciente
[13]
.
Embora a interface diretamente envol-
vida nas trocas trmicas seja representada
pela parede do permutador, com gua e
sangue em cada um dos seus lados, o san-
gue arterial troca calor com os tecidos nas
membranas capilares e os tecidos trocam
calor com o ambiente das cavidades, na-
sofaringe ou reto, em que as temperaturas
do paciente so monitorizadas. Dessa for-
ma, uma diferena de 10
o
C entre a gua e
o sangue arterial no corresponde, neces-
sariamente ao mesmo gradiente, quando
consideramos a gua e o nasofaringe ou o
reto. Por essa razo, a temperatura do san-
gue arterial deve ser monitorizada duran-
te o uso do permutador trmico, juntamen-
te com a temperatura da gua. Nenhum
outro parmetro de monitorizao de tem-
peratura do paciente, seja faringe, reto,
bexiga ou membrana timpnica pode ofe-
recer o mesmo nvel de segurana na pre-
veno de microembolias gasosas.
A importncia da monitorizao da
temperatura do sangue arterial, pode ser
melhor apreciada, quando analisamos o
fenmeno do super-aquecimento do san-
gue arterial, que ocorre mais frequentemen-
te, durante a perfuso infantil (Fig.11.3).
Estamos habituados a considerar as tro-
cas trmicas do permutador de calor, sob a
perspectiva da calorimetria, que podemos
exemplificar de forma muito simples, con-
siderando a mistura de dois meio-copos de
gua. Se misturarmos meio copo de gua
20
o
C de temperatura, com meio copo de
gua temperatura de 40
o
C, ao final de
pouco tempo teremos um copo de gua
temperatura de 30
o
C. Isto no ocorre, en-
tretanto, com os permutadores de calor.
Estes so sistemas termodinmicos comple-
xos, em que h movimento contnuo dos
lquidos, gua e sangue, em sentidos opos-
tos, nos dois lados da interface de trocas
trmicas, a fluxos diferentes e existe uma
fonte permanente de calor ao sistema,
constituida pela resistncia eltrica que
aquece a gua.
Fig. 11.3. Compara as curvas de temperatura do sangue
arterial e da gua, na fase de reaquecimento. A tempe-
ratura do sangue ultrapassa a da gua. O cruzamento das
curvas de temperatura no detectado quando a tempe-
ratura do sangue arterial no monitorizada.
207
Para um lactente de 10 Kg de peso, por
exemplo, o fluxo de perfuso de 1 litro/
min (100 ml/Kg/min), enquanto o fluxo da
bomba de gua que aquece o sangue de
20 litros/min. Existe, portanto, a relao
de 1:20 entre os dois fluxos envolvidos nas
trocas de calor (Fig.11.4). O fornecimento
continuado de calor da gua para o san-
gue, naquelas condies, permite que a
temperatura do sangue arterial se eleve
muito rapidamente, podendo mesmo su-
perar a temperatura da gua, e facilmente
alcanar os 43 ou 45
o
C. Pelas mesmas ra-
zes, para resfriar um neonato de 3 Kg de
peso 20
o
C, com hipotermia de superf-
cie, consumimos de 40 a 60 minutos, en-
quanto, atravs de um permutador de ca-
lor, aquela temperatura pode ser atingida
em apenas 3 ou 4 minutos
[14]
.
Enquanto as temperaturas do nasofa-
ringe, reto ou outros rgos permitem mo-
nitorizar o paciente, o uso e a monitoriza-
o adequados do permutador de calor, re-
querem a monitorizao adicional da
temperatura do sangue arterial.
Fig. 11.4. Diagrama que representa a interface do per-
mutador de calor. Ilustra a grande relao entre o fluxo
de gua e o fluxo de sangue, responsvel pela maior trans-
misso de calor, durante a perfuso infantil.
208
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209
Filtros na Circulao
Extracorprea
12
Embolia significa a obstruo ou blo-
queio sbito de um vaso sanguneo, por
alojamento de material (cogulo ou mate-
rial estranho ao sangue), transportado pela
corrente sangunea. O agente causador da
obstruo do vaso, naquelas circunstnci-
as, o mbolo. Os mbolos de dimenses
microscpicas, podem ocluir os capilares
ou pequenos vasos da microcirculao; so
os chamados micrombolos. A interrupo
do fluxo sanguneo causada pela presena
dos mbolos produz isquemia dos tecidos.
A embolia pode ser classificada conforme
a natureza do material que constitui os
mbolos, em embolia gasosa, embolia gor-
durosa, e outras.
Em 1961, Ehrenhaf e Claman
[1]
publi-
caram um detalhado estudo das complica-
es cerebrais da cirurgia cardaca, em que
o microembolismo foi apontado como cau-
sa de injria cerebral. Logo a seguir, Swank
e Porter
[2]
, relataram que o sangue estoca-
do tem maior viscosidade que o sangue fres-
co e demonstraram que microagregados de
plaquetas e granulcitos, poderiam ser re-
movidos do sangue estocado, por filtrao
com l de dacron; o sangue estocado con-
tinha grumos celulares e partculas que po-
deriam causar embolias, quando usado para
o priming dos oxigenadores. Hill
[3]
, deta-
lhou os tipos de embolias encontradas no
crebro de pacientes falecidos aps a ci-
rurgia cardaca, nos anos sessenta, que con-
sistiam, principalmente, de gordura e agre-
gados plaquetrios e sugeriu que os filtros
poderiam ser eficazes na sua preveno.
Outros pesquisadores
[4,5]
identificaram
partculas de 50 a 200 microns de dime-
tro, durante a circulao extracorprea,
utilizando detectores baseados no ultras-
som e no efeito Doppler.
Solis
[6]
e Patterson
[7]
em estudos in-
dependentes, demonstraram que uma gran-
de quantidade de microagregados e micro-
bolhas de ar retornava aos oxigenadores,
pelas linhas aspiradoras e poderiam ser re-
duzidas, em 80 a 90%, pelo uso do filtro de
l de dcron idealizado por Swank. Os
mesmos autores demostraram ainda que as
microembolias que partiam dos oxigena-
dores de bolhas, ocorriam nos primeiros 10
minutos da perfuso, enquanto a cardio-
tomia recebia microembolos durante todo
o procedimento. Nessa poca, os oxigena-
dores incorporavam filtros capazes de re-
ter apenas partculas maiores que 120
microns.
Uma variedade de materiais tem sido
identificada nos micrombolos, como bo-
lhas de ar, agregados de leuccitos e pla-
210
quetas, proteinas plasmticas desnaturadas,
partculas de plsticos dos oxigenadores,
reservatrios e tubos, grumos de silicone,
gotculas de gorduras e grumos de fibrina,
dentre outros.
A observao de disfuno pulmonar,
cardaca, neurolgica e psiquitrica, no ps-
operatrio imediato e a sua correlao com
a presena de mbolos de diversas nature-
zas e dimenses, estimulou o desenvolvi-
mento de filtros para incorporao aos cir-
cuitos de circulao extracorprea, com o
objetivo de aprisionar o material emblico
circulante, originado no equipamento ou
no campo operatrio. Embora, frequente-
mente, os efeitos das microembolias sejam
imperceptveis ou produzam distrbios
transitrios, ocasionalmente, elas podem
determinar complicaes severas ou
sequelas permanentes.
O uso dos filtros na circulao extra-
corprea uma necessidade imperiosa. A
sua eficcia no pode ser questionada e,
nos dias atuais, a filtrao um adjunto da
maior importncia. Nos pases do primei-
ro mundo, a falta de um filtro na linha ar-
terial, pode constituir um fator agravante
nas disputas legais. A anlise minuciosa dos
filtros, logo aps o uso, permite identificar
partculas e agregados de diversas nature-
zas, como fragmentos de plsticos, restos
de fios cirrgicos, grumos celulares, grumos
plaquetrios e de silicone, dentre outros.
Entretanto, como a embolia area tambm
pode se originar no corao, aps o
restabelecimento dos seus batimentos, a
avaliao da eficincia dos filtros na pre-
veno dessa complicao mais difcil.
Dentre os principais mecanismos cau-
sadores de agregao e formao de micro-
embolias na circulao extracor-prea,
destacam-se: trauma ao sangue, durante o
bombeamento, oxigenao e aspirao; uso
de sangue estocado, que contm uma m-
dia de 100 agregados por mililitro, com di-
metros que variam de 20 a 200 microns;
liberao de substncias que estimulam a
agregao plaquetria, como a serotonina;
contato do sangue com as superfcies no
endoteliais dos circuitos, liberando outros
agentes ativadores e agregantes
[8]
.
Os filtros podem ser do tipo de adsoro,
como as esponjas de poliuretano e a l de
dcron ou de vidro. Esses filtros so usa-
dos, principalmente, nas cmaras dos oxi-
genadores de bolhas e nos reservatrios de
cardiotomia. So teis para remover uma
grande variedade de materiais e as part-
culas maiores. O filtro microporoso o tipo
mais importante; pode reter as partculas
menores e microbolhas de at 20 micron,
dependendo do dimetro dos seus poros.
So utilizados em diferentes localizaes
dos circuitos, principalmente na linha ar-
terial. Para maior eficincia, os filtros de
adsoro dos oxigenadores e reservatrios
so associados uma camada mais exter-
na de um filtro microporoso com cerca de
80 a 100 microns de porosidade
[9-11]
.
A demonstrao da presena de diver-
sos tipos de partculas, agregados e bact-
rias contaminado o perfusato, suscitou a
utilizao de filtros com diversas finalida-
des, como os filtros arteriais, filtros de car-
diotomia, filtro bacteriano, filtro pr-bypass,
dentre outros.
A ocorrncia de embolias areas signi-
ficativas durante a perfuso, estimulou o
211
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA
aperfeioamento do desenho dos filtros,
incorporando aos mesmos a funo de cata-
bolhas. Embora parea paradoxal, essa fun-
o adicional , em grande parte, respons-
vel pela popularidade dos filtros arteriais.
Os filtros, nos dias atuais, integram a
cmara de oxigenao e desborbulhamen-
to dos oxigenadores de bolhas, os reserva-
trios venosos rgidos dos oxigenadores de
membranas e os reservatrios de cardioto-
mia. So ainda utilizados, o filtro arterial,
filtro de cardiotomia, filtro pr-bypass, filtro
de cardioplegia, filtro bacteriano, filtro de san-
gue e filtros leucocitrios. Cada um desses
filtros tem o desenho, rea til de filtrao
e porosidade do material especficos para
a finalidade a que se destinam. O material
filtrante tecido de polister monofilamen-
toso. O nylon no usado, em virtude da
sua capacidade de estimular o sistema do
complemento, mesmo quando incorpora-
do aos outros materiais que integram os fil-
tros do cicuito
[11,12]
.
FILTRO ARTERIAL
O filtro arterial utilizado para remo-
ver partculas e microbolhas gasosas do
sangue arterializado no oxigenador, antes
da sua infuso no sistema circulatrio do
paciente. Adicionalmente, serve como
cata-bolhas, quando houver a entrada aci-
dental de maiores volumes de ar, na linha
arterial.
Um filtro para uso na linha arterial,
deve ser capaz de funcionar com fluxos de
at 6 litros por minuto, sem oferecer gran-
de resistncia ao fluxo de sangue e sem cau-
sar hemlise excessiva. Deve ainda ter um
priming relativamente baixo; ser de fcil
enchimento e evacuao do ar do seu in-
terior e deve permitir a monitorizao da
presso da linha arterial ou do gradiente
de presso atravs do filtro. As caracters-
ticas mais importantes de um filtro arterial
so o volume de enchimento, a rea til
de filtrao e a porosidade.
A maioria dos filtros arteriais tem um
volume de enchimento entre 180 e 260 ml,
conexes de 3/8 de polegada, rea util de
filtrao varivel entre 500 e 1.800 cm
2
e
porosidade de 40 mm (microns). Alguns
fabricantes oferecem a opo de modelos
com porosidade de 20 mm que, entretan-
to, oferecem mais resistncia ao fluxo do
sangue e produzem mais hemlise.
O balano adequado entre uma grande
rea til de filtrao e um pequeno volume
de enchimento, obtido pela acomodao
do tecido do filtro no seu interior, de
diversos modos, dos quais o mais comum,
o fole de sanfona (Fig. 12.1 e 12.2).
O filtro arterial um dispositivo
accessrio do circuito extracorpreo, que
Fig. 12.1. Filtro arterial com prime de 212 ml para perfu-
so de adultos. Acomoda um fluxo de at 7 lpm sem difi-
culdades. A malha do elemento filtrante de polister
sanfonado com porosidade nominal de 38 microns.
212
aumenta a margem de segurana da perfu-
so contra a ocorrncia de embolia area
ou de outra natureza. A utilizao adequa-
da do filtro na linha arterial, implica em
uma srie de cuidados, dos quais os mais
importantes so, a seguir, enumerados:
1. Instalar o filtro no circuito com um
bypassde segurana, em Y. A linha de
derivao do filtro, permite a sua excluso
do circuito, em casos de ocluso ou
disfuno, sem interromper a perfuso.
2. Monitorizar a presso da linha arterial,
com a finalidade de detectar obstculos ao
livre fluxo do sangue arterial, seja por de-
feitos do dispositivo ou por sua obstruo
progressiva, durante o uso.
3. Manter a anticoagulao adequada do
paciente, com controle pelo tempo de co-
agulao ativada (TCA) a cada trinta mi-
nutos de perfuso.
Os filtros devem ser montados como o
ltimo elemento da linha arterial para o
paciente, em qualquer desenho de circui-
to, como representado nos circuitos para
os oxigenadores de membranas (Fig. 12.3).
A presso da linha arterial, medida no
filtro, habitualmente se situa em torno de
120 a 130 mmHg. O gradiente de presso
mximo aceito para um filtro em
funcionamento de cerca de 100 mmHg.
Acima desses nveis produz-se hemlise
acentuada.
Se houver formao continuada de
bolhas alcanando o filtro, podemos man-
ter a linha de suspiro para o oxigenador ou
para a cardiotomia, permanentemente
aberta, escoando continuamente o gs da
linha arterial. O fluxo pela linha de suspi-
ro do filtro, nessas circunstncias varia en-
tre 200 e 400 ml/min e, quando a resistn-
cia perifrica do paciente est elevada, pode
alcanar 500 a 700 ml/min e deve ser com-
pensado pelo aumento do fluxo arterial.
Embora a recomendao de usar o gs
carbnico para facilitar a deaerao com-
pleta, antes do enchimento com o perfu-
sato, seja tambm vlida para os filtros, a
prtica diria no inclui aquela medida, na
Fig. 12.2. Diagrama de um filtro arterial, representando
o seu interior. O tecido do elemento filtrante dobrado
em fole de sanfona, para oferecer maior rea de filtra-
o efetiva. O estojo do filtro mostra a linha de suspiro
ou deareao, prxima entrada do filtro.
Fig. 12.3. Ilustra a montagem do filtro arterial, com o
bypass em posio, aps a sada do reservatrio das
membranas no circuito dos oxigenadores de membranas.
213
maioria dos servios. Quando usada, so
necessrios ao menos 6 minutos de inje-
o de gs no circuito, para a completa
substituio do ar por CO
2
, nos filtros ar-
teriais
[14,15]
.
Os filtros arteriais para uso em perfu-
so infantil, com conexes de 1/4 ou de 3/
16 polegadas e menores volumes de enchi-
mento so produzidos por poucas empre-
sas e extremamente difceis de se obter no
mercado. A importncia do seu uso, con-
tudo, no pode ser substimada.
FILTRO DE CARDIOTOMIA
Diversos autores
[16-18]
demonstraram
que os aspiradores so a maior fonte de
microembolias de ar aspirado do campo
operatrio e de outras partculas, como
agregados de clulas destrudas pelo trau-
ma da aspirao, grumos de gordura e frag-
mentos de fios cirrgicos. Demonstraram
ainda, que as microbolhas de ar, em virtu-
de da presena do nitrognio, so mais di-
fceis de remover que as microbolhas de
oxignio e postularam o uso sistemtico de
filtros microporosos na linha de cardioto-
mia, com o objetivo de filtrar todo o san-
gue a ser retornado ao oxigenador. A ne-
cessidade da filtrao do sangue da linha
de cardiotomia, estimulou a incorporao
de sistemas de filtrao mais eficientes aos
reservatrios de cardiotomia. Os reserva-
trios mais sofisticados da atualidade (Fig.
12.4), incorporam ao tradicional filtro de
adsoro, representado pelas esponjas de
poliuretano, um sistema de filtros micro-
porosos em que a camada mais externa, de
um modo geral, constituda por malhas
de porosidade de 40 microns. A incorpo-
rao dos filtros ao reservatrio de cardio-
tomia eliminou a necessidade de interpor
um filtro isolado na linha que une a cardi-
otomia ao oxigenador.
FILTRO PR-BYPASS
Os filtros pr-bypass so utilizados nos
circuitos para a remoo de todas as part-
culas contaminantes do oxigenador, filtros
arteriais e tubos. Em geral so utilizados
para a filtrao do lavado dos oxigenado-
res ou ainda para a filtrao do perfusato
cristaloide. Sua porosidade habitual varia
de 0,2 a 5 microns. A grande fonte das par-
tculas removidas por esses filtros o pro-
cesso de fabricao dos equipamentos e
tubos. A anlise dos filtros aps o uso re-
vela, habitualmente, o represamento de
partculas de policarbonato, metacrilatos,
Fig. 12.4. Reservatrio de cardiotomia com incluso de
sistema de filtros em camadas, no seu interior. Desenho
adotado pela maioria dos fabricantes de reservatrios de
cardiotomia.
214
poliuretano, polister e polivinil, principal-
mente, alm de restos de adesivos. Os fil-
tros pr-bypass, so removidos e descarta-
dos, aps a recirculao do perfusato.
Para facilitar o uso, o filtro pr-bypass
convencional tem a entrada de 3/8 de po-
legada e sada de 1/2 polegada. A equipe
cirrgica conecta a linha arterial linha
venosa, para a circulao do perfusato cris-
taloide, com o filtro pr-bypass; o filtro
removido no momento de conectar as li-
nhas da perfuso s cnulas da aorta e das
veias cava.
A experincia tem demonstrado que
quanto maior o tempo de circulao do
perfusato, maior ser a quantidade de res-
tos plsticos removida pelos filtros pr-
bypass
[8]
.
Atravs de diversos estudos, foi de-
monstrada a presena de micropartculas
nas solues farmacuticas habitualmen-
te usadas para o perfusato cristalide
[19]
.
A adio de outros componentes ao perfu-
sato, como o manitol e o bicarbonato de
sdio, acentuam a formao daquelas par-
tculas.
A grande diversidade de agregados e
partculas que acompanham os equipamen-
tos e as solues habitualmente usadas no
perfusato, pode ser eficientemente elimi-
nada, pela utilizao sistemtica dos filtros
pr-bypass.
Devido pequena porosidade (0,2 a 5
microns), os filtros pr-bypass no podem
ser usados com sangue no perfusato.
A capacidade e a rea til de filtrao
dos filtros pr-bypass so menores que as
do filtro arterial; so contudo, bastante
adequados sua finalidade.
FILTROS DE CARDIOPLEGIA
As solues comercialmente dispon-
veis para uso venoso, habitualmente usa-
das para o perfusato cristaloide e para o
preparo das solues cardioplgicas crista-
loides, quando estocadas, formam micro-
partculas no seu interior, que, quando ad-
ministradas na circulao coronariana,
podem obstruir minsculos ramos distais
da microcirculao coronariana, ou, mais
frequentemente, desencadear estmulos
vasoconstritores locais.
Para eliminar aquelas partculas, as
solues cardioplgicas cristaloides so fil-
tradas, com a utilizao de malhas micro-
porosas, como as dos filtros pr-bypass, com
porosidade de 0,2 a 5 microns. Quando os
filtros de cardioplegia so incorporados
linha de administrao das solues, h
uma grande queda da presso aps o filtro,
pela elevada resistncia oferecida ao fluxo
da soluo, que deve ser considerada, du-
rante a administrao da cardioplegia.
Quando se deseja filtrar a cardioplegia
sangunea, o sistema deve incorporar um
filtro de cardioplegia para o componente
cristaloide e outro filtro com porosidade
entre 20 e 40 microns, para o perfusato san-
guneo.
A filtrao em separado dos compo-
nentes da cardioplegia sangunea, mais
laboriosa e acrescenta custos ao procedi-
mento; contudo, a segurana adicional e a
eficcia do mtodo asseguram a continui-
dade do seu uso.
FILTRO BACTERIANO
Os filtros utilizados na linha de gs, tem
a finalidade de prevenir a contaminao
215
bacteriana e remover eventuais partculas
originadas das fontes de gases. O filtro
montado na linha de baixa presso, entre
o fluxmetro e o oxigenador, o mais prxi-
mo possvel do fluxmetro, para evitar con-
tato com os lquidos do perfusato ou com
sangue, quando o fluxo de gs for inter-
rompido. Quando molhado, o filtro bacte-
riano pode restringir o fluxo de gs ou mes-
mo romper. A porosidade desses filtros
necessariamente baixa porque so atra-
vessados por gases de baixo peso
molecular e a sua superfcie til de fil-
trao no necessita ser grande, como a
dos filtros de lquidos.
importante ressaltar que devido sua
construo, a reverso do direcionamento
do fluxo nos filtros bacterianos pode redu-
zir o fluxo do gs admitido na linha.
O filtro bacteriano deve ser atenta-
mente examinado quanto sua integrida-
de. Pequenos vasamentos de gs na juno
das suas partes, ou pequenos defeitos na
sua fabricao, podem ser a causa de defi-
ciente oxigenao, durante a perfuso. Os
vasamentos de gs nos filtros, na realidade
no so comuns. Quando ocorrem, a sua
identificao, em geral, difcil e demora-
da. A sequncia de eventos mais comum,
a percepo pelo perfusionista, da m
oxigenao do sangue arterial; o fluxo de
gs para o oxigenador aumentado, o que
tambm aumenta a fuga do gs. O ciclo se
repete, at que o fluxo na linha de gs al-
cana os 6 a 8 litros por minuto. Nesse
momento o escape de tal ordem que cau-
sa o aparecimento do silvo ou assovio tpi-
co do escape de gs, quando ento, as aten-
es se voltam para o filtro.
FILTRO DE SANGUE
A identificao de grumos celulares de
leuccitos e aglomerados de plaquetas e
fibrina no sangue estocado
[3,20]
que, em
determinadas circunstncias, pode atingir
a 100 milhes de agregados por unidade
de sangue, estimulou a filtrao do sangue
utilizado para as transfuses em geral, que
inclui o sangue adicionado ao perfusato,
durante a circulao extracorprea. A mai-
oria das partculas identificadas no sangue
estocado, tem o dimetro entre 10 e 230
microns, e a sua maioria pode, facilmente,
atravessar os filtros de adsoro, habitual-
mente existentes nos equipos para trans-
fuso. Os efeitos danosos daqueles micro-
agregados foram identificados em necrp-
sias de pacientes que receberam transfuses
mltiplas, e consistem de ocluso micro-
vascular em diversos rgos, inclusive o
miocrdio e os rins
[21,22]
.
Para a reteno dos agregados do san-
gue estocado foram desenvolvidos filtros,
com porosidade varivel entre 40 e 80
microns, que devem ser utilizados para a
filtrao do sangue e seus derivados, plas-
ma ou concentrado de hemcias, adici-
onados ao circuito ou administrados ao
paciente.
A existncia ou a formao de part-
culas, nas solues usadas para o perfusa-
to, para as solues cardiolgicas, no san-
gue e seus componentes e a produo de
microagregados e microbolhas, durante a
circulao extracorprea, tornou obrigat-
ria a incorporao de filtros especiais, com
diversas localizaes e finalidades naque-
les procedimentos. Os estudos da eficcia
da filtrao
[4,19,20]
durante a perfuso, tem,
216
claramente, indicado suas vantagens e as-
segurado a continuidade do seu uso.
FILTRAO DE LEUCCITOS
Os leuccitos so clulas muitos sen-
sveis s foras da circulao extracorp-
rea capazes de produzir destruio, agre-
gao e outras propriedades. Alm disso,
as suas funes de migrao e de fagocitose
so deprimidas. Os neutrfilos so impor-
tantes na mediao da resposta inflamat-
ria. A sua ativao e a sua capacidade ci-
totxica so exacerbadas. A ativao
leucocitria e sua interao com o endo-
tlio vascular respondem por muitos efei-
tos da resposta inflamatria sistmica do
organismo
[23,24]
. Os leuccitos tambm par-
ticipam da produo de radicais livres e ou-
tros fenmenos bioqumicos capazes de
produzir injuria durante a fase de reperfuso
do miocrdio ou de outros rgos.
O emprego de filtros capazes de re-
mover leuccitos recomendado por al-
guns autores que confirmam efeitos be-
nficos
[24]
mas, ao mesmo tempo ques-
tionado por autores que no conseguiram
demonstrar diferenas apreciveis
[25]
. Os
defensores da filtrao de leuccitos re-
comendam usar esses filtros na linha ar-
terial, na linha de cardioplegia e no san-
gue residual do oxigenador, antes da
reinfuso ao paciente.
O uso rotineiro de filtros arteriais e fil-
tros de cardioplegia com capacidade de re-
mover leuccitos do sangue encontra-se
em fase de pesquisa experimental e de in-
vestigao clnica. Os resultados obtidos
em ces no so reproduzidos na perfuso
de seres humanos. Aguardam-se resulta-
dos positivos inequvocos produzidos por
seu uso para que meream a incluso no
arsenal da perfuso, na prtica diria.
217
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218
Circuitos e Canulao
13
Os circuitos da circulao extracorp-
rea podem ser definidos, de uma forma
simplificada, como o conjunto de tubos e
conectores que fazem a interligao entre
o oxigenador, as bombas propulsoras e o
paciente. Outros elementos destinam-se
monitorizao de parmetros fisiolgicos
do paciente, da perfuso ou permitem au-
mentar o nvel de segurana dos procedi-
mentos. A prtica consagrou um conceito
mais amplo para o circuito, como sendo o
conjunto de elementos que, conectados s
bombas propulsoras e aos pacientes, permi-
tem a realizao dos procedimentos de per-
fuso. A preparao e organizao dos cir-
cuitos incluem a seleo e montagem dos
oxigenadores, reservatrios, tubos e filtros,
alm dos demais elementos citados
[1-3]
.
Existe uma grande variedade de dese-
nhos para o circuito; algumas esto relaci-
onadas s necessidades especiais de certos
procedimentos cirrgicos, enquanto ou-
tras so fruto de preferncias individuais
do perfusionista ou da equipe. Pode-se,
praticamente, afirmar que cada equipe ci-
rrgica utiliza o seu prprio modelo de cir-
cuito, segundo as suas necessidades, o es-
pao disponvel e as condies de trabalho.
Dois princpios, contudo, so universal-
mente adotados: 1. o circuito deve ser o
mais simples possvel, e 2. o circuito deve
ser padronizado como rotina, para o me-
lhor desempenho da equipe na conduo
dos procedimentos cirrgico e da perfuso.
A observncia desses dois princpios gerais,
demonstra um adequado nvel de organi-
zao, disciplina e metodologia e, mais im-
portante, pode eliminar a ocorrncia de
muitos acidentes observados durante a cir-
culao extracorprea
[3,4]
.
No circuito tpico da perfuso, o san-
gue drenado do trio direito ou das veias
cava superior e inferior, por gravidade e
sifonagem, para o oxigenador de bolhas ou
para o reservatrio venoso dos oxigenado-
res de membranas. No oxigenador de bo-
lhas o sangue oxigenado pela disperso
de gs no seu interior, desborbulhado, fil-
trado e devolvido, pela impulso da bom-
ba arterial, ao sistema arterial do paciente,
atravs uma cnula introduzida na aorta
ascendente. Nos oxigenadores de membra-
nas, o sangue do reservatrio venoso im-
pulsionado pela bomba arterial atravs do
compartimento das membranas onde, por
difuso, capta o oxignio e elimina o
dixido de carbono. Da sada arterial do
oxigenador de membranas, o sangue con-
tinua o seu percurso pela linha arterial, at
a cnula introduzida na aorta ascendente
219
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO
(Fig. 13.1 A e B) ou, opcionalmente, em
outro ponto do sistema arterial. Em ambos
os circuitos, a distribuio dos fluxos de
sangue pelo sistema capilar do paciente
regulada pelas arterolas e sua interao
com o estado fsico-qumico do sangue, at
o retorno s veias cava superior e inferior
ou ao trio direito.
O sangue do interior das cavidades
cardacas e da circulao pulmonar, o re-
torno venoso da circulao coronariana e
da circulao colateral, volta ao circuito
principal pelo circuito dos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia, onde se-
parado do ar e das bolhas, filtrado e
retornado cmara de oxigenao e des-
borbulhamento dos oxigenadores de bolhas
ou ao reservatrio venoso dos oxigenado-
res de membranas. O reservatrio arterial
dos oxigenadores de bolhas e o reservat-
rio venoso dos oxigenadores de membra-
na, servem ainda como reserva contra
flutuaes do retorno venoso do paciente
ou do volume total de perfusato.
Idealmente a linha arterial e a linha de
cardiotomia (ou o reservatrio de cardio-
tomia), contm filtros de baixa porosidade
(20 a 40 microns), que aumentam a segu-
rana da perfuso, pela reteno de micro-
bolhas gasosas e de ar, aglomerados celula-
res, plaquetas e outros materiais eventual-
mente aspirados do campo operatrio.
A necessidade de manter a tempera-
tura do paciente, compensando suas per-
das de calor para o ambiente, por radiao
nas superfcies do circuito principal ou,
opcionalmente, a necessidade de induzir e
reverter a hipotermia, requer um circuito
adicional, que liga os reservatrios de gua
fria e quente da bomba dgua ao permuta-
dor de calor dos oxigenadores, para per-
mitir as trocas trmicas entre a gua e o
sangue.
A proteo do miocrdio, durante a
interrupo da funo de bombeamento do
corao, atravs da administrao das so-
lues cardioplgicas, cristaloides ou san-
guneas, requer um circuito adicional, de
maior ou menor complexidade. As diver-
sas modalidades da cardioplegia sangunea,
incluem a derivao de uma linha de per-
fusato oxigenado, extrada da linha arteri-
al ou, opcionalmente, do desvio arterio-
venoso dos oxigenadores de membranas,
para mistura com o componente cristaloi-
de, no reservatrio de cardioplegia.
Fig. 13.1. Diagrama que ilustra o modelo geral dos circuitos com os oxigenadores de bolhas (A) e, com os oxigenadores
de membranas (B).
220
Clamps ou outros dispositivos regula-
dores da drenagem venosa, linhas para ad-
ministrao de gases, com fluxmetros e
misturadores, monitores de temperaturas
do sangue, da gua e do paciente, cone-
xes para coleta de amostras de sangue
arterial e venoso, mquina para determi-
nao do tempo de coagulao ativado e,
opcionalmente, linhas para procedimentos
de ultrafiltrao ou hemoconcentrao, e
conectores com transdutores para moni-
torizao in line de gases, completam os
principais dispositivos e accessrios dos
circuitos da perfuso.
SELEO DOS CIRCUITOS
A escolha dos componentes do circui-
to, sua preparao, montagem, deaerao
e enchimento, dependem das caractersti-
cas do paciente e do procedimento cirr-
gico a ser realizado. A ampla comunica-
o e a integrao entre a equipe cirrgica
e o perfusionista, facilitam a correta sele-
o e a adequada montagem dos circuitos
para a circulao extracorprea.
SELEO DOS OXIGENADORES
A escolha dos oxigenadores para o cir-
cuito essencial ao planejamento, monta-
gem e operao da circulao extracorpre-
a; os demais componentes do circuito, via
de regra, so selecionados conforme o tipo
e o tamanho do oxigenador a ser usado.
A seleo do oxigenador baseada em
trs parmetros: 1. as caractersticas do
paciente: peso ou superfcie corprea; 2.
fluxo da perfuso; 3. volume de perfusato
necessrio para iniciar a perfuso.
O fluxo da perfuso se situa entre 2,2
e 2,4 l/min/m
2
de superfcie corporal, con-
forme recomendado por Kirklin
[5,6]
e uni-
versalmente adotado. Embora ligeiramen-
te inferior ao ndice cardaco normal, aque-
les valores correspondem s necessidades
mnimas de um indivduo em repouso, sob
anestesia geral.
Na prtica, os fluxos de perfuso so
calculados em relao ao peso dos pacien-
tes, conforme relaciona a tabela 13.1.
As principais caractersticas dos oxige-
nadores so a capacidade de transferir oxi-
gnio ao sangue e a capacidade de elimi-
nar o gs carbnico do sangue. Estas ca-
ractersticas determinam o fluxo de sangue
adequado para cada tamanho de oxigena-
dor. O fluxo mximo til de sangue de um
oxigenador, corresponde ao fluxo em que
o oxigenador tem capacidade de saturar at
pelo menos 95%, o sangue venoso com sa-
turao de oxignio de 65 5%
[7,8]
.
Na maioria dos oxigenadores, o tamanho
adulto tem um fluxo adequado de at 7 li-
tros/minuto; o tamanho peditrico tem o flu-
xo adequado de at 3,5 litros/minuto e, no
tamanho infantil, o fluxo adequado de at
1,5 litros/minuto. Nesses fluxos, a transfern-
cia de oxignio de um oxigenador tamanho
adulto, se situa entre 50 e 350ml de oxignio
por minuto; um oxigenador peditrico trans-
Tabela 13.1. Fluxo terico recomendado para a perfuso,
de acordo com o peso corporal. O fluxo real da perfuso,
depende do retorno venoso do paciente e, habitualmente,
se situa entre os dois valores recomendados.
221
fere entre 70 e 150 ml/minuto e um oxigena-
dor infantil transfere at 70ml de oxignio
por minuto. A capacidade de eliminar dixido
de carbono dos oxigenadores , em geral,
adequada s necessidades da perfuso, bem
como adequada a eficincia dos permuta-
dores de calor, com coeficientes de transfe-
rncia entre 0,6 e 0,7.
O volume mnimo de perfusato neces-
srio para encher o reservatrio do oxige-
nador, at um nvel mnimo de trabalho,
varia conforme o modelo do oxigenador e
deve ser considerado na sua seleo, prin-
cipalmente para a perfuso infantil, onde
os volumes de perfusato so crticos. O n-
vel mnimo de perfusato no reservatrio de
um oxigenador, para iniciar a perfuso, deve
corresponder a no menos que 1/4 do va-
lor do fluxo arterial.
O fluxo mximo recomendado para
cada oxigenador indicado pelo seu fabri-
cante e deve ser comparado ao fluxo teri-
co da perfuso, para estimar a sua adequ-
cia. A prtica tem demonstrado que no
se deve utilizar a capacidade mxima de
oxigenao de um aparelho, sem uma mar-
gem de reserva ou segurana para eventu-
ais necessidades durante a perfuso. O uso
de um oxigenador para fluxos de perfuso
acima do recomendado, resulta em defici-
ente oxigenao.
TUBOS DO CIRCUITO
Os tubos do circuito devem conter o
menor nmero possvel de conexes, para
evitar pontos de turbilhonamento do flu-
xo e maior produo de trauma celular e
hemlise.
Os tubos usados no circuito so produzi-
dos de cloreto de polivinil em formulaes
especiais para uso mdico, ou de silicone,
para o segmento das linhas que trabalham
nos roletes das bombas. O ltex natural ou
sinttico est abandonado e o poliuretano
usado apenas excepcionalmente.
Os dimetros dos tubos so padroniza-
dos e permitem a seleo de acordo com os
volumes e fluxos a serem manuseados no
sistema completo e funcionante, conforme
indicado na tabela 13.2. A padronizao
dos tubos se refere ao dimetro interno. A
espessura da parede dos tubos varia con-
forme o fabricante; a espessura ideal de
cerca de 3/32" (2,25 mm), que mantm o
formato e so mais difceis de angular aci-
dentalmente. Na prtica, contudo, no
mercado latinoamericano, os tubos mais
comumente encontrados tem as paredes
de menor espessura.
O comprimento das linhas do circuito
deve ser apenas o suficiente para as suas
funes. Devem ser evitados tubos desne-
cessariamente longos e redundantes que
representam maior hemodiluio, maiores
volumes de perfusato e acentuam os riscos
de dobras ou angulaes acidentais. As li-
nhas curtas, sem sinuosidades, facilitam a
observao e identificao, durante a per-
Tabela 13.2. Relaciona os tubos mais usados na circula-
o extracorprea. O dimetro dos tubos listado em
polegadas e em milmetros. A capacidade expressa pelo
volume contido em cada metro do tubo. O fluxo mximo
se refere drenagem livre para um gradiente de presso
de 10 mmHg (linhas venosas).
222
fuso. As conexes entre os diversos seg-
mentos de tubos e entre os tubos e cnulas
devem ser feitas inserindo o conector at a
segunda escama, para assegurar a sua fir-
meza. Esta medida pode dispensar o uso
de fitas plsticas, nas conexes. Quando
se decide reforar as conexes com as fitas
plsticas, as mais indicadas so as cone-
xes de presso negativa, pelos riscos de
entrada acidental de ar. As conexes de
presso positiva, em casos de giro da bom-
ba arterial contra uma linha acidentalmen-
te clampeada, podem produzir o desgarre
da conexo. Quando a conexo est refor-
ada com as fitas, o mesmo acidente pode
provocar a rotura do tubo de silicone da
bomba arterial. A reconexo da linha, sem-
pre que possvel mais simples e tem me-
nores riscos que a sua substituio com-
pleta
[3]
. O circuito da perfuso planeja-
do tendo em vista a segurana do procedi-
mento para o paciente, a sua adequcia
tcnica cirrgica programada e a facilida-
de da conduo da perfuso. Os diversos
fabricantes dos oxigenadores e reservat-
rios produzem circuitos bsicos que so for-
necidos prontos para uso, nos tamanhos
adulto, peditrico e infantil que se adap-
tam facilmente maioria das situaes. As
linhas dos circuitos so codificadas com
fitas coloridas, como medida complemen-
tar de segurana, que facilita a montagem
e a identificao rpida. A cor azul usa-
da para as linhas venosas, o vermelho para
a linha arterial, o amarelo para as linhas
aspiradoras e o verde para a linha de gs.
Os protetores plsticos das entradas e sa-
das dos oxigenadores e reservatrios, so
igualmente codificados.
Quando necessrio, segmentos de tu-
bos extras so usados para completar a
montagem de circuitos especiais.
A escolha do dimetro dos tubos para
os circuitos leva em considerao os fluxos
de perfuso previstos, calculados conforme
o peso ou a superfcie corprea do pacien-
te, a possibilidade de acomodar o menor
volume possvel de perfusato, bem como
reduzir a necessidade de sangue e deriva-
dos
[9-11]
. As linhas geralmente usadas, con-
forme o peso dos pacientes, so indicadas
na tabela 13.3.
O circuito bsico da perfuso contm
as linhas venosa e arterial, duas ou trs li-
nhas aspiradoras, a linha de gs do oxige-
nador e as linhas de admisso e drenagem
da gua no permutador de calor.
LINHA ARTERIAL
A linha arterial, que retorna o sangue
oxigenado ao sistema arterial do paciente
conectada cnula artica, por um
conector reto, que forma uma juno de
alta presso; os vasamentos dessa linha, se
houver, se faro para o exterior. A conexo
entre a linha arterial e a sada arterial dos
oxigenadores de bolhas de presso nega-
Tabela 13.3. Dimetro dos tubos frequentemente usados,
conforme o peso dos pacientes, para as diferentes linhas
dos circuitos. Para a perfuso neonatal (peso em torno
dos 3 Kg), o circuito ideal se compe de uma linha venosa
de 1/4" (6 mm) e a linha arterial e as linhas aspiradoras
com tubos de 3/16" (4,5 mm). Estes ltimos (3/16") so
difceis de conseguir no mercado.
223
tiva; deve ser bem ajustada, porque os va-
samentos se faro para o interior da linha, por
aspirao de ar ambiente pela bomba arteri-
al. Nos oxigenadores de membranas a linha
arterial de presso positiva em todos os
seus segmentos. A linha arterial contm o
filtro arterial e conectores especiais para a
monitorizao in line de gases sangune-
os e outros parmetros (Fig. 13.2).
Nos centros em que os tubos de PVC
so usados como lina nica, desde o oxige-
nador at a cnula arterial, incluindo o seg-
mento do rolete, o tubo usado tem dime-
tro interno de 3/8". No h vantagem em
usar tubos de para o rolete, mesmo con-
siderando a menor velocidade dos giros
para manter um mesmo fluxo.
LINHA VENOSA
A linha venosa (linha das cavas),
retorna o sangue do trio direito ao oxige-
nador. Durante a perfuso esta linha pode
ser de baixa presso ou de presso negati-
va; o sangue inicialmente, drenado por
ao da gravidade e, logo a seguir, pelo efei-
to de sifonagem, produzido pelo desnvel
entre o corao e a entrada venosa do oxi-
genador, geralmente de 40 a 60 cm, para
uma drenagem venosa adequada. Uma li-
nha venosa excessivamente longa pode di-
ficultar a drenagem venosa ou pode ser
comprimida ou angulada inadvertidamen-
te, no campo operatrio. A interrupo
brusca do retorno venoso pode ocasionar
o esvasiamento rpido do reservatrio do
oxigenador. O desnvel excessivo, tambm
dificulta a drenagem venosa, pela suco e
colabamento das paredes das grandes vei-
as junto extremidade das cnulas colo-
cadas no seu interior.
Algumas equipes preferem usar linhas
venosas duplas, uma para cada veia cava,
quando o procedimento cirrgico requer a
canulao das veias cavas superior e infe-
rior; ambas so unidas por uma conexo
em Y situada prximo entrada venosa do
oxigenador.
LINHAS ASPIRADORAS
Duas ou trs linhas adicionais so mon-
tadas para aspirar o sangue extravasado no
campo operatrio ou do interior das cavi-
dades cardacas. O sangue aspirado retorna
cardiotomia para filtrao e, desse modo,
manter a volemia sem perdas.
Uma das linhas aspiradoras utilizada
para a drenagem ou descompresso do ven-
trculo esquerdo; nesses casos a extremi-
dade da linha conectada uma cnula
especial de descompresso, introduzida no
trio esquerdo, na ponta do ventrculo es-
querdo ou no tronco da artria pulmonar.
Os objetivos da descompresso do ventr-
culo esquerdo so: prevenir a distenso da
cavidade, reduzir o seu reaquecimento pelo
perfusato, impedir a ejeo acidental de ar,
OXG.
B A
F
Fig. 13.2. Diagrama da linha arterial dos oxigenadores
de bolhas (OXG) intercalando-se um filtro arterial (F)
e um conector com transdutores para monitorizao
in line, do pH e dos gases sanguineos (M). B, repre-
senta a bomba arterial.
224
OXG.
G
F
E
C
A B
facilitar a exposio cirrgica e deaerar o
corao esquerdo, ao final da operao.
Uma das linhas aspiradoras pode, op-
cionalmente, ser usada para incorporar um
hemofiltro, ou o circuito da cardioplegia
sangunea (Fig. 13.3).
O exame e o teste do funcionamento
das linhas aspiradoras parte fundamen-
tal da checagem final do circuito, antes do
incio da perfuso, especialmente a linha
de descompresso ventricular. A inverso
inadvertida das linhas aspiradoras pode
impulssionar uma grande quantidade de ar
no interior do corao e produzir embolias
graves, se a aorta no estiver clampeada.
LINHA DE GS
A linha de gs utiliza as vlvulas
redutoras da presso dos gases, um
misturador de gases, para a ventilao
dos oxigenadores de membranas, um
fluxmetro de preciso e um filtro bac-
teriano, intercalado, longe da entrada
de gs do oxigenador. Opcionalmente,
um circuito de gs mais sofisticado, pode
incluir um analisador de gases, aps o
misturador, para informar exatamente a
FiO
2
do gs instilado no oxigenador. Al-
gumas equipes usam agentes volteis,
para os procedimentos anestsicos (Fig.
13.4). Nesses casos, um vaporizador de
gases anestsicos pode ser intercalado na
linha de gs, para manter o plano anes-
tsico durante a perfuso. Entretanto, os
anestsicos halogenados, na sua forma l-
quida, atacam os plsticos e, se respin-
gados no oxigenador, reservatrios e fil-
tros, principalmente, podem produzir fra-
turas, gerando acidentes que podem
assumir extrema gravidade. Por essa ra-
zo, quando usados, os vaporizadores de
gases anestsicos devem ser colocados
distncia do oxigenador. As variaes de
temperatura alteram a solubilidade dos
gases anestsicos no sangue, desse modo
dificultando a estabilizao do plano
anestsico.
OXG.
B F
M
Fig. 13.3. Diagrama que representa a derivao de uma
linha de , extrada da fase de presso negativa da li-
nha arterial dos oxigenadores de bolhas. A derivao vai
uma bomba aspiradora (A) e pode ser usada para inter-
calar um hemofiltro (F) ou um reservatrio de cardiople-
gia. B, representa a bomba arterial.
Fig. 13.4. Diagrama da linha de gs complexa. A e B representam as vlvulas redutoras de oxignio e ar comprimido; C,
representa o misturador de gases; D, representa o filtro bacteriano; E, o fluxmetro; F, representa o vaporizador de
agentes anestsicos volteis; G, representa um analizador da concentrao de oxignio; OXG, representa o comparti-
mento das membranas do oxigenador.
225
LINHAS DE GUA
As duas linhas de gua so as mais sim-
ples e, quase sempre, constitudas por tu-
bos de de dimetro interno que comu-
nicam o reservatrio da bomba de gua e o
permutador de calor.
A primeira linha comunica a sada do
reservatrio de gua entrada do permu-
tador de calor, enquanto a outra linha co-
munica a sada do permutador de calor
entrada do reservatrio da bomba dgua.
Essa disposio deve ser respeitada porque
a gua e o sangue, na grande maioria dos
oxigenadores, circulam em sentidos opos-
tos, com o objetivo de aumentar a eficin-
cia das trocas trmicas.
DRENAGEM VENOSA
ASSISTIDA POR VCUO
A drenagem por ao da gravidade e
mantida por sifonagem o mtodo de dre-
nagem venosa em uso desde os primeiros
anos da cirurgia cardaca. A drenagem ve-
nosa obtida graas diferena de altura
entre o trio direito do paciente e a entra-
da venosa do oxigenador, capaz de criar um
gradiente de presso de at 40 mmHg, su-
ficiente para uma drenagem eficaz, nas
condies da circulao extracorprea con-
vencional. A introduo de algumas moda-
lidades de cirurgia minimamente invasiva
gerou a necessidade de adotar mtodos ca-
pazes de aumentar o retorno venoso, com a
finalidade de permitir a manuteno de um
adequado fluxo de perfuso. Recorreu-se,
ento, ao uso da presso negativa na linha
venosa, para obter aquele resultado. O uso
de vcuo para acentuar a drenagem venosa
no uma novidade na circulao extra-
corprea. O mtodo foi descrito com de-
talhes em 1957, mas nunca desfrutou de
muita popularidade
[12]
.
Podemos definir a drenagem venosa
assistida por vcuo, como a aplicao de
uma fonte de presso negativa linha ve-
nosa da circulao extracorprea, capaz de
gerar o gradiente de presso necessrio para
a drenagem venosa, independente da ao
da gravidade. Ao invs da sifonagem, a
drenagem venosa ocorre por aspirao do
sangue da linha venosa produzida pela fon-
te de vcuo. A diferena de altura entre o
trio direito e a entrada venosa do oxige-
nador deixa de ser importante, porque j
no o fator determinante da drenagem
do sangue venoso.
Alm do dimetro interno das cnulas
e das linhas, outros fatores influem na de-
terminao da qualidade da drenagem ve-
nosa. Os principais so:
1. a presso venosa central, que reflete a
volemia. Quanto mais elevada for a pres-
so venosa central, tanto maior ser a dre-
nagem venosa;
2. o comprimento e o dimetro da linha
venosa. Linhas mais longas oferecem mai-
or resistncia ao fluxo do sangue e as li-
nhas de maior dimetro oferecem menos
resistncia;
3. a viscosidade do sangue, ditada princi-
palmente pelo hematcrito. Sangue de vis-
cosidade elevada oferece mais resistn-
cia ao fluxo.
A drenagem venosa assistida por v-
cuo pode ser obtida de 4 modos distintos:
1. Podemos, simplesmente, aspirar o san-
gue venoso usando uma bomba centrfuga
na linha venosa.
226
2. O sangue venoso pode ser aspirado pela
aplicao de vcuo ao reservatrio venoso
rgido dos oxigenadores.
3. O sangue venoso pode ser aspirado pela
aplicao de vcuo uma bolsa venosa
flcida contida em um reservatrio rgido.
4. Finalmente, uma variante do primeiro
mtodo, que usa uma bomba de roletes semi-
oclusivos. um mtodo pouco usado.
A adio de uma bomba centrfuga
para a drenagem venosa foi popularizada
em 1992
[13]
e tambm conhecida como
drenagem cintica. Em geral, 40-80 mmHg
de presso negativa so suficientes para
obter-se uma drenagem adequada, na mai-
oria das aplicaes.
O principal inconveniente da drena-
gem venosa incentivada pelo vcuo a fre-
quente aspirao de ar e a consequente for-
mao de microembolias. Esse tipo de
drenagem, entretanto, pode em certas oca-
sies, proporcionar um campo operatrio
mais seco e, portanto, mais conveniente
para o trabalho cirrgico. Apesar disso,
acreditamos que na CEC convencional, a
drenagem com o auxilio de vcuo desne-
cessria. Sua maior aplicao parece resi-
dir nos procedimentos mnimamente
invasivos, embora algumas equipes utilizem
o mtodo com uma grande variedade de
indicaes.
CIRCUITOS BIOCOMPATVEIS
A heparina e algumas outras substn-
cias tem sido usadas durante a fabricao
dos tubos, mediante processos especiais,
para constituir uma camada de revestimen-
to interno capaz de aumentar a biocompa-
tibilidade do material. Os circuitos cons-
trudos com esses tubos so usados com
sucesso por muitas equipes. O grau de con-
fiana nas propriedades desses tubos per-
mitiu a reduo dos nveis de hepariniza-
o sistmica, sem a ocorrncia de efeitos
indesejveis. Modernamente h sistemas
inteiramente revestidos com heparina, cujo
emprego oferece resultados superiores
[14]
.
O revestimento interno dos tubos com
heparina foi patenteado por duas empre-
sas como Carmeda (Medtronic) e Duraflo
II (Baxter) que, mediante uma ligao
ionizada parece no liberar heparina na
circulao.
Em um grupo de 2500 casos de revas-
cularizao do miocrdio com o emprego
de circuitos revestidos com heparina e bai-
xa heparinizao sistmica foi possvel ob-
ter resultados excelentes
[14]
. Apenas 4,7%
dos pacientes operados receberam trans-
fuses de sangue ou derivados e a mortali-
dade global foi de 0,28%.
O sucesso obtido com o emprego dos
tubos revestidos com heparina ainda no
foi reproduzido pelo uso de circuitos reves-
tidos com outros agentes.
CANULAO E CONEXO
AO CIRCUITO
A conexo do circuito da perfuso ao
sistema circulatrio do paciente feita
pelo cirurgio, como passo preliminar para
o procedimento cirrgico.
So construdas suturas em bolsa, ge-
ralmente duas na aorta ascendente, prxi-
mo sada do tronco braquiceflico, uma
na auriculeta direita e outra na parede li-
vre do trio direito, junto entrada da veia
cava inferior. Os fios das bolsas so passa-
227
dos em torniquetes que fixaro as cnulas
em posio alm de evitar sangramento em
torno das mesmas.
Aps a administrao da heparina, a
regio das bolsas na aorta ascendente
excluda em um clamp vascular, a aorta
incisada e a cnula arterial introduzida
na sua luz. A seguir a cnula conectada
linha arterial, com o cuidado especial de evi-
tar a entrada de bolhas de ar. Nesse momen-
to, cirurgio e perfusionista checam o perfei-
to posicionamento da cnula, pela palpao
do pulso transmitido atravs da linha arteri-
al, borracha dos roletes. O pulso bem
transmitido linha e deve ser palpado com
facilidade. A hipotenso reduz a amplitu-
de do pulso e deve ser levada em consi-
derao. Nos oxigenadores de membra-
nas, o pulso deve ser palpado na prpria
linha, aps o filtro arterial ou no tubo dos
roletes, com a derivao arteriovenosa
clampeada; ocasionalmente a transmis-
so retrgada do pulso pelas membranas
dificulta a sua palpao. Quando o per-
fusato acelular (apenas solues cris-
taloides), o movimento do sangue da
aorta na linha arterial facilmente vis-
vel atravs do tubo e serve como teste
do posicionamento da cnula artica.
Em neonatos e crianas de baixo peso,
a presso arterial baixa e o pulso na
linha arterial palpado com mais difi-
culdade. oportuno lembrar, que a ad-
ministrao da heparina, com frequ-
ncia, produz uma ligeira queda da
presso arterial.
A cnula arterial o ponto de menor
calibre e, portanto, de maior resistncia,
de todo o circuito extracorpreo. Cnu-
las muito finas, em relao ao fluxo arte-
rial, produzem presses elevadas na linha
arterial e um jato de alta velocidade na
sua extremidade; o turbilhonamento do
fluxo e a produo de hemlise so acen-
tuados. Existem cnulas articas de di-
versos tipos, modelos e performance
hemodinmica. So construdas de pls-
tico; algumas tem a ponta de metal, ao
laminado ou alumnio, cujas paredes so
mais finas. Estas ltimas tem o dimetro
interno maior que as de plstico do mes-
mo calibre externo. Recomenda-se uti-
lizar o maior dimetro possvel, propor-
cional ao peso do paciente e ao fluxo pre-
visto. O tamanho adequado, segundo
Kirklin
[5]
, deve ser o que apresente um
gradiente de presso inferior a 100
mmHg, com o fluxo mximo calculado
para o paciente. Aquele gradiente, re-
presenta a diferena entre a presso da
linha arterial e a presso arterial mdia
do paciente. A tabela 13.4 correlaciona
os dimetros internos das cnulas arte-
riais com os gradientes produzidos a di-
ferentes fluxos.
Tabela 13.4. Gradientes produzidos pelos diferentes cali-
bres de cnulas arteriais. O dimetro interno das cnulas
est representado em French (Fr), os fluxos arteriais em
litros/minuto e os gradientes, em mmHg.
228
Aps a introduo da cnula arterial,
mediante tcnica semelhante, o cirurgio
introduz as cnulas na veia cava inferior e
na veia cava superior, esta ltima atravs
da bolsa construda na auriculeta direita
(Fig. 13.5). Opcionalmente, para a cirur-
gia de coronrias ou para certas operaes
no interior do corao esquerdo, como
aneurismas ventriculares e cirurgia da vl-
vula artica, a maioria dos cirurgies pre-
fere usar apenas uma cnula de duplo es-
tgio, cuja ponta inserida na veia cava
inferior e os orifcios do corpo da cnula
drenam o sangue do trio e da veia cava
superior (Fig. 13.6). Nesses casos, a cnula
introduzida pela bolsas construda na
auriculeta direita. Na cirurgia da vlvu-
la mitral, embora possa ser utilizada a c-
nula atrial nica, de duplo estgio, a ex-
posio da vlvula pelo afastador do trio
esquerdo, com frequncia produz angu-
lao da veia cava superior, que dificulta
a drenagem venosa e, mais importante,
pode produzir hipertenso venosa no ter-
ritrio cerebral. Por essas razes devemos
usar duas cnulas, para a cirurgia da vl-
vula mitral. Quando se programa a ci-
rurgia com parada circulatria total, em
crianas de baixo peso, uma nica cnu-
la inserida no trio direito, para a dre-
nagem venosa.
Terminada a sua insero nas veias
cava, ou, opcionalmente no trio direito,
as cnulas so conectadas linha venosa,
atravs um conector reto para a cnula
nica ou de um conector em Y, para as duas
Fig. 13.5. Representa a canulao da veia cava superior,
atravs a sutura em bolas na auriculera direita. Em A, o
clamp aplicado acima da base da auriculeta; B e C re-
presentam a sutura da bolsa; em D e E, a auriculeta
incisada; F, mostra a insero da cnula. A aorta e a veia
cava inferior so canuladas com tcnicas semelhantes.
Fig. 13.6. Ilustra a utilizao de cnula de duplo estgio
para a drenagem venosa nos casos em que no necess-
ria a abertura do corao direito.
229
cnulas. Algumas equipes preferem usar
duas linhas venosas at prximo entrada
do oxigenador ou do reservatrio venoso
e, nesses casos, o Y venoso fica sob o con-
trole do perfusionista.
Quando coexiste a veia cava superior
esquerda, uma terceira cnula venosa deve
ser utilizada para a sua drenagem, exceto
quando se a operao exigir a abertura ape-
nas do corao esquerdo. A drenagem da
veia cava superior esquerda mais facil-
mente realizada, aps o incio da perfuso
e drenagem parcial do corao.
As cnulas venosas podem ser de vri-
os tipos e desenhos, construdas de plsti-
co ou com a ponta de metal. O corpo de
muitos tipos de cnulas venosas refora-
do com uma espiral aramada, para evitar
dobras, que interrompem a drenagem ve-
nosa. A ponta multiperfurada, para fa-
vorecer a drenagem e evitar o colabamento
do vaso sobre a mesma, em casos de suc-
o acentuada (Fig. 13.7). As cnulas mais
usadas para crianas tem a ponta de metal
ou de plstico rgido, que facilita a sua in-
sero e oferece melhor drenagem nos me-
nores dimetros internos. Cada cnula tem
caractersticas hemodinmicas especiais,
informadas pelos seus fabricantes, para fa-
cilitar a sua seleo, de acordo com o flu-
xos previstos e o gradiente mximo aceit-
vel. A escolha das cnulas venosas, em ge-
ral feita baseada no fluxo total de perfu-
so, considerando que aproximadamente
1/3 do retorno venoso coresponde veia
cava superior e 2/3 corespondem veia
cava inferior. A perfuso com fluxo total
de 3 litros/minuto, corresponde drena-
gem de 1 litro/minuto pela cnula da veia
cava superior e drenagem de 2 litros/mi-
nuto pela cnula da veia cava inferior. A
cnula da veia cava superior deve, portan-
to, permitir um fluxo de 1 litro/minuto com
o gradiente mximo de 40 a 60 cm de gua
(desnvel do oxigenador), que correspon-
de aproximadamente 30 a 45 mmHg. A
cnula da veia cava inferior selecionada da
mesma forma. A tabela 13.5 relaciona os di-
metros internos das cnulas venosas com
os diferentes fluxos de perfuso, conforme
os dados estabelecidos por Kirklin
[5]
.
A descompresso das cavidades esquer-
das requer a introduo de uma cnula
especial que pode ser inserida pela veia
pulmonar superior direita, pela ponta do
ventrculo esquerdo ou pela artria
pulmonar(Fig. 13.8). Algumas tcnicas de
Fig. 13.7. Ilustra os principais tipos de cnulas venosas
em uso na atualidade.
Tabela 13.5. Os fluxos de perfuso, em litros/minuto, es-
to relacionados aos dimetros indicados para as cnulas
venosas de trs tipos: cnula nica de plstico, duas c-
nulas de plstico e duas cnulas com ponta de metal.
230
cardioplegia tambm requerem o emprego
de cnulas especificamentes construdas
para essa finalidade, dentre as quais um
bom exemplo a cnula para a infuso de
cardioplegia retrgrada atravs o seio
coronrio.
A escolha das cnulas, na prtica di-
ria, facilitada pela consulta uma tabela
que correlaciona os diferentes dimetros
com o peso dos pacientes. A tabela 13.6,
lista os dimetros das cnulas venosas e
arterial, j adequados aos fluxos da perfu-
so e consagrados pelo uso
[15]
.
Para a drenagem venosa total, as veias
cava superior e inferior so laadas com fitas
passadas em torniquetes. A derivao to-
tal do sangue venoso para o oxigenador
ocorre quando os torniquetes so ajusta-
dos s veias canulizadas.
Em crianas, especialmente as de bai-
xo peso, a cnula da veia cava superior pode
obstruir inteiramente o vaso; sua introdu-
o pode causar hipotenso e hipertenso
venosa cerebral. Para obviar este inconve-
niente a cnula pode ser inserida no trio
direito e reposicionada na veia, aps a en-
trada em perfuso.
Fig. 13.8. Ilustra as vrias vias de introduo da cnula
de descompresso do ventrculo esquerdo.
Tabela 13.6. Tamanho das cnulas para a veia cava supe-
rior (VCS), veias cava inferior (VCI) e aorta. As cnulas
venosas esto relacionadas em unidades French (Fr) e as
cnulas articas em milmetros. Usar sempre o maior ta-
manho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
tabela no for adequada.
231
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232
Anticoagulao:
Heparina e Protamina
14
essencial que a coagulao do san-
gue seja inibida, para impedir a formao
de trombos, durante os procedimentos com
circulao extracorprea. O sangue perma-
nece na forma lquida enquanto estiver em
contato com as superfcies internas do co-
rao (endocrdio) e dos vasos sangune-
os (endotlio), graas um equilbrio fsi-
co-qumico complexo, onde se anulam for-
as que, por um lado favorecem a
coagulao e foras que, por outro lado,
favorecem a anticoagulao ou a dissolu-
o dos cogulos formados. Quando, em
contato com qualquer outro tipo de super-
fcie, biolgica ou de outra natureza, aquele
equilbrio se altera e o sangue tende a coa-
gular. Durante a circulao extracorprea
o sangue circula atravs de aparelhos e tu-
bos, em cuja construo so utilizados di-
versos materiais que, apesar de relativa-
mente biocompatveis so, na realidade, su-
perfcies estranhas, capazes de estimular os
processos da coagulao.
Embora numerosos problemas da cir-
culao extracorprea tenham sido resol-
vidos, os efeitos do contato do sangue com
as superfcies estranhas persistem, inclusi-
ve a coagulao. Quando o sangue entra
em contato com qualquer superfcie no
revestida pelo endotlio, ocorre um con-
junto de alteraes que resultam na con-
verso de uma proteina, o fibrinognio, em
um complexo de proteinas insolveis, a
fibrina, que a matriz do cogulo, etapa fi-
nal dos fenmenos da coagulao.
Para se inibir a coagulao do sangue
nos procedimentos com circulao extra-
corprea, usa-se uma substncia anticoa-
gulante, a heparina. A heparina a droga
escolhida para essa finalidade, porque
especfica, tem poucos efeitos colaterais,
bem tolerada pelo organismo, pode ser usa-
da, sem inconvenientes, por longos pero-
dos e existe um antdoto especfico dispo-
nvel. Ao final da perfuso, neutraliza-se o
efeito anticoagulante da heparina com uma
outra substncia, o antdoto especfico, a
protamina. Estas duas substncias, usadas
em todos os procedimentos de circulao
extracorprea, devem ser administradas
com preciso e cautela; o efeito de ambas
indispensvel e a segunda, a protamina,
pode desencadear reaes colaterais impor-
tantes no organismo
[1-3]
.
HEPARINA
A heparina foi descoberta acidental-
mente, em 1916, por um estudante de
Medicina, Jay McLean
[4]
que, na poca,
investigava extratos de tecidos do corao
233
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA
e do fgado, buscando substncias trombo-
plsticas, diferentes da cefalina existente
nos extratos de crebro. Naquelas investi-
gaes foi encontrado um extrato de teci-
do heptico, capaz de retardar a coagula-
o do plasma. A substncia responsvel
por aquele efeito foi denominada heparfos-
fatide
[4,5]
, em virtude de ter sido encon-
trada no fgado e, posteriormente, batiza-
da como heparina, pela mesma razo.
Em 1937, Chargaff e Olson
[6]
desco-
briram que um peptdeo, a protamina,
neutralizava os efeitos anticoagulantes da
heparina. Gibbon
[1]
em 1939, apresen-
tou seu primeiro trabalho experimental
testando a viabilidade da circulao ex-
tracorprea, em que usava a heparina
como anticoagulante. Na primeira ope-
rao em seres humanos, a heparina e a
protamina foram utilizadas para o manu-
seio da coagulao.
Sob o ponto de vista qumico, a
heparina um mucopolissacardeo sulfa-
tado, com grande quantidade de cargas
eltricas negativas e constitui o cido
macromolecular mais forte existente no
organismo. Pode ser distinguida de outros
polissacardeos pela sua extrema acidez,
decorrente da grande quantidade de radi-
cais sulfatados na sua molcula
[7]
.
A heparina existe nos pulmes, no f-
gado e, principalmente, nos mastcitos do
sistema retculo-endotelial
[8]
. A heparina
para uso clnico extrada do pulmo de
bovinos ou da mucosa intestinal de
porcinos. Algumas propriedades, bem como
o grau de pureza da heparina variam com
o tecido do qual ela extrada e com o
mtodo de extrao e preparo, mais do que
com a espcie animal usada para a extra-
o
[9,10]
. A heparina extraida da mucosa
intestinal tem um peso molecular mais bai-
xo e seu mtodo de preparo mais barato
que a heparina extraida dos pulmes
[11,12]
.
Em virtude das variaes das seqn-
cias e do comprimento das cadeias de
hidratos de carbono nos mucopolissacar-
deos, a heparina no uma substncia pura,
nica, e sim uma mistura de diversas subs-
tncias afins com pesos moleculares que
variam de 3.000 a 40.000 Daltons. A gran-
de maioria das molculas, contudo, se si-
tua na faixa ente os 10.000 e 20.000 Dalton.
A atividade anticoagulante da heparina se
deve s molculas de maior peso molecular;
as molculas menores no tem efeito anti-
coagulante.
Existem algumas diferenas entre a
heparina extraida da mucosa intestinal
porcina e a heparina extraida do pulmo
bovino. A heparina da mucosa intestinal
porcina mais barata, suas molculas tem
o peso molecular na faixa entre 3.000 e
25.000 Daltons, menos efetiva na inibi-
o da trombina, produz mais sangramen-
to ps-operatrio e neutralizada por do-
ses menores de protamina. A heparina do
pulmo bovino mais cara, tem o peso
molecular na faixa entre 5.000 e 40.000
Daltons, mais eficaz inibidor da trombina
e tem um risco pouco mais elevado de pro-
duzir trombocitopenia tardia
[12,13]
. Como
resultado dessa variabilidade, cada prepa-
rao comercial da heparina representa, na
realidade, um conjunto de substncias e a
sua potncia pode variar entre os diferen-
tes fabricantes e entre os diferentes lotes
produzidos por um mesmo fabricante. A
234
heparina extrada do pulmo bovino, com
maior grau de pureza e maior proporo
de macromolculas a mais recomendada
para uso na circulao extracorprea
[9,10]
.
Nos anos setenta foi descorberta uma va-
riante da doena de Creutzfeldt-Jacob, mais
popularmente conhecida como o mal da
vaca louca, capaz de afetar seres huma-
nos e produzir alteraes neurolgicas pro-
gressivas e fatais, caracterizadas por uma
degenerao espongiforme do encfalo. A
ltima epidemia dessa doena ocorreu na
Inglaterra entre 1991-1992 e, para preser-
var a exportao de carne bovina, as auto-
ridades sanitrias inglesas divulgaram que
a doena era restrita aos animais e no tra-
zia riscos ao ser humano. O consumo da
carne bovina contaminada com a variante
do agente etiolgico causou mais de oitenta
bitos. O receio de que a protena (pron)
causadora da doena de Creutzfeldt-Jacob
fosse capaz de contaminar os produtos ex-
trados do pulmo bovino, fez com que
numerosos servios cirrgicos abandonas-
sem o emprego da heparina de origem bo-
vina. Em alguns paises, como os Estados
Unidos, a heparina bovina praticamente
desapareceu do mercado
[14-16]
.
As heparinas extraidas da mucosa in-
testinal ou do pulmo, apresentam ca-
ractersticas e propriedades qumicas, far-
macocinticas e farmacodinmicas seme-
lhantes; ambas provm anticoagulao e
preveno de trombose
[12,17]
, embora al-
guns estudos demonstrem que o uso da
heparina da mucosa intestinal, pode ge-
rar um sangramento maior no ps-ope-
ratrio
[18,19]
.
As funes da heparina normalmente
existente no organismo ainda no esto
bem esclarecidas; acredita-se que ela no
seja responsvel pela manuteno da flui-
dez do sangue circulante, supondo-se que
a inibio da trombina na circulao, seja
desempenhada por uma outra substncia
assemelhada, com menor quantidade de
radicais sulfurados, chamada heparan.
Admite-se que a heparina do organismo
funcionaria nos mecanismos de defesa
imunolgica contra infeces bacterianas,
como auxiliar na gerao de neocapilares
e no metabolismo dos lipdeos
[20,21]
.
MECANISMO DE AO
DA HEPARINA
A formao do cogulo de fibrina ini-
ciada por estmulos de diversas naturezas,
que culminam na ativao sequencial de
um conjunto de treze fatores proteicos do
plasma, os fatores da coagulao, que po-
dem ainda ser acelerados ou inibidos em
suas aes, por outras substncias ou co-
fatores. Os mecanismos da cascata da co-
agulao so mltiplos, ntimamente rela-
cionados e de grande complexidade, ha-
vendo a atuao simultnea dos diversos
fatores e co-fatores em cada uma das fases
do fenmeno. A coagulao do sangue
estudada com mais detalhes no captulo 6,
que trata da fisiologia do sangue.
A heparina administrada um indiv-
duo, interfere nas etapas finais da cascata
da coagulao, que consiste na converso
da protrombina (fator II) em trombina que,
por sua vez, promove a converso do fibri-
nognio (fator I) em fibrina, originando o
cogulo. A heparina impede a transforma-
o da protrombina em trombina; dessa
235
forma a converso do fibrinognio em
fibrina, no ocorre (Fig. 14.1).
A trombina (fator II ativado), por
ao enzimtica, converte o fibrinognio
em fibrina, alm de ativar os co-fatores
V e VIII, o que acentua a velocidade da
formao do cogulo de fibrina, atravs
as vias intrnseca e comum da coagula-
o. A ao enzimtica da trombina im-
pedida por uma glicoproteina do plasma,
a antitrombina III. A heparina se une
antitrombina III, tornando a sua mol-
cula muito mais ativa em relao inibi-
o da trombina, o que impede a con-
verso do fibrinognio. A heparina au-
menta a potncia inibitria da
antitrombina III em cerca de 1.000 vzes
[20,22]
. A antitrombina III tambm um
inibidor dos produtos ativados dos fato-
res IX, X, XI e XII e, por estes mecanis-
mos, a heparina tambm impede a ao
daqueles fatores, nos mecanismos da co-
agulao. As molculas de maior peso
molecular, da heparina, inibem a
trombina mais efetivamente que as mo-
lculas menores. A heparina tambm se
liga protrombina (fator II) inativando-
a, por um mecanismo independente da
ao da antitrombina III
[23]
.
Apesar da grande eficincia da
heparina em impedir a coagulao do san-
gue, cerca de dois teros das molculas de
heparina, presentes em qualquer prepara-
o comercial, no tem efeito anticoagu-
lante
[24]
.
Algumas protenas, como a proteina C,
a proteina S e a trombomodulina formam
um complexo protico capaz de inativar os
fatores VIII e V. Esse complexo protico
entretanto ativado pela trombina. A an-
titrombina III bloqueia a ao de diversos
fatores da cascata da coagulao. Na au-
sncia de antitrombina III a heparina no
exerce qualquer efeito anticoagulante. A
deficincia congnita ou adquirida de an-
titrombina III torna seus portadores resis-
tentes ao da heparina
[25]
.
OUTRAS AES DA HEPARINA
A heparina no tem apenas ao anti-
coagulante. Ela tem ainda uma ao
hemorrgica e uma ao antitrombtica. Os
trs principais mecanismos da formao e
dissoluo do cogulo so: a coagulao do
plasma, a formao do tampo plaquet-
rio e a dissoluo ou lise da fibrina que for-
ma o cogulo (fibrinlise). O principal efei-
to da heparina, na circulao extracorp-
rea a inibio da formao da fibrina
partir do fibrinognio. Alm desse efeito,
a heparina pode induzir dissoluo de co-
gulos formados, por excitao da fibrinlise.
Como, durante a circulao extracorpre-
a, ocorre a ativao do sistema fibrinoltico,
postula-se que a heparina pode estar en-
Fig. 14.1 Diagrama do mecanismo da coagulao, indi-
cando a ao da heparina sobre a antitrombina III que,
em ultima anlise, impede a transformao do fibrinog-
nio em fibrina.
236
volvida naquela ativao
[3,26]
. A heparina
tambm exerce algumas aes sobre as pla-
quetas, das quais as principais so: a libe-
rao de serotonina, aumento da agrega-
o plaquetria, aumento do tempo de san-
gramento e da liberao do fator plaque-
trio III, e pequena reduo do nmero de
plaquetas circulantes. Acredita-se que
aquelas aes da heparina, tambm podem
ocorrer durante a perfuso
[27]
.
DISTRIBUIO E ELIMINAO
DA HEPARINA
A durao dos efeitos da heparina de-
pende da velocidade da sua remoo da
circulao. Os nveis plasmticos da
heparina se reduzem, consideravelmen-
te, nas primeiras duas horas aps a ad-
ministrao; partir da, a reduo mais
lenta
[28]
. Alguns autores observaram que
a velocidade de eliminao da heparina
aumenta com a dose. Senning
[29]
, em
1959, demonstrou que aps a dose de 4
mg/Kg, a concentrao inicial no plas-
ma variou entre 4,6 e 7,8 U.I./ml e a ve-
locidade de desaparecimento da heparina
do sangue foi estimada em aproximada-
mente 50% por hora
[29,30]
.
Em estudos com animais e voluntrios
humanos, Olson
[30]
demonstrou que aps
a dose inicial de 400 U/Kg a meia-vida da
heparina de 126 24 minutos e aps a
dose de 200 U/Kg a meia-vida de 93 6
minutos.
A estrutura macromolecular da hepa-
rina sugere a sua distribuio quase que li-
mitada corrente sangunea e s clulas
endoteliais. Entretanto, a heparina pode
ser detectada em vrios tecidos. Uma par-
te da heparina captada pelos pulmes e
fgado; uma outra parte filtrada para a
urina e uma parte inativada por uma
enzima, a heparinase, ou absorvida na su-
perfcie das hemcias. Uma pequena parte
da heparina captada pelos tecidos
excretada pela urina em vrios dias
[3,28,31]
.
Os tecidos que captam a heparina, podem
liber-la em circulao, aps a administra-
o da protamina, constituindo o efeito
rebound, que pode dificultar a reconsti-
tuio da coagulao e da hemostasia.
A hipotermia, especialmente abaixo
dos 25
o
C, retarda a eliminao da hepari-
na
[23,32,33]
. A insuficincia renal tambm
pode prolongar o efeito anticoagulante da
heparina, enquanto as leses hepticas pra-
ticamente no tem influncia na sua du-
rao. A maior parte da metabolizao da
heparina ocorre no sistema retculo-
endotelial
[34]
.
O efeito anticoagulante da heparina
administrada por via venosa muito rpi-
do, surgindo em cerca de um minuto.
PADRONIZAO DA HEPARINA
Em funo da extrema acidez, a
heparina para uso clnico preparada como
um sal de sdio ou clcio. A heparina sdica
a mais extensamente usada na circula-
o extracorprea.
Por se tratar de um produto de extra-
o biolgica, os preparados da heparina
podem apresentar variaes da atividade
entre os diferentes lotes. Existem padres
para determinar a potncia de um extrato
de heparina. O padro mais usado o da
farmacopia internacional (Unidades In-
ternacionais). O padro internacional re-
237
presenta a mdia de outros padres exis-
tentes e, por essa razo, pode haver varia-
es na potncia de uma mesma soluo
determinada por diferentes padres. A
farmacopia americana define 1 unidade
de heparina (1 USP), como a quantidade
de heparina que mantm a fluidez de 1ml.
de plasma de carneiro, por uma hora, aps
a sua recalcificao.
As variaes da quantidade absoluta
de heparina ativa em diferentes lotes de
uma mesma preparao no tem grande
importncia clnica, j que a intensidade
da resposta anticoagulante, depende de
fatores individuais.
A heparina usada em circulao extra-
corprea a heparina sdica; a prepara-
o comercial mais adequada ao uso na
CEC, contm 5.000 U.I. em cada mililitro
da soluo.
Como a potncia da heparina pode va-
riar nas diferentes extraes e preparaes,
a relao entre a massa de heparina, deter-
minada em miligramas e a sua potncia,
determinada em Unidades Internacionais,
no sempre a mesma. Embora se consi-
dere que 1 miligrama da soluo de hepa-
rina corresponde atividade de 100 U.I., a
relao no vlida para todas as prepara-
es. O mais indicado, embora menos usa-
do, especificar a heparina administrada
em unidades internacionais, ao invs da
massa do sal. A referncia mais usada no
nosso meio o miligrama e, para todos os
efeitos, admite-se que cada 1 mg. de hepa-
rina corresponde atividade de aproxima-
damente 100 U.I. Devemos, entretanto,
criar o hbito de nos referirmos heparina
em termos de unidades internacionais.
As doses de heparina usadas na circu-
lao extracorprea so de 3 a 4 mg./Kg de
peso corporal do paciente
[34,33]
, ou, em ter-
mos mais precisos, 300 a 400 U.I./Kg de
peso. As doses podem variar entre as dife-
rentes equipes, em virtude de diferenas
nos protocolos de controle da anticoagu-
lao. Raras equipes usam a dose inicial
de 2 mg/Kg e poucas equipes administram
5 mg/Kg. As doses mais elevadas no ofe-
recem riscos; o excesso da heparina pode
ser neutralizado, sem dificuldades; doses
insuficientes, contudo, podem precipitar a
coagulao intravascular disseminada
[36]
.
da observao prtica, entretanto, que
os pacientes que recebem doses mais ele-
vadas apresentam maior sangramento,
mesmo aps a completa neutralizao da
heparina.
A heparina, em geral, injetada pelo
cirurgio, diretamente no interior do trio
direito, antes das canulaes. O efeito an-
ticoagulante detectvel, aps um minu-
to da administrao por aquela via.
A durao do efeito da heparina de-
pende da dose administrada e da velocida-
de da eliminao da droga. H variaes
da intensidade do efeito anticoagulante, em
relao dose, entre diferentes indivduos
[37-39]
. Alguns pacientes necessitam de do-
ses maiores que outros e esse fenmeno
conhecido como resistncia heparina.
A anticoagulao no visa apenas evi-
tar a formao de trombos nos equipamen-
tos da perfuso mas, manter o sistema de
coagulao intacto, para a adequada
hemostasia aps a circulao extracorp-
rea
[23]
. Sabemos, contudo, que a heparina
apenas age nas etapas finais da cascata da
238
coagulao; as fases iniciais ocorrem nor-
malmente, mesmo na presena desse anti-
coagulante.
MONITORIZAO DO
EFEITO ANTICOAGULANTE
O efeito anticoagulante da heparina na
circulao sistmica, durante a circulao
extracorprea, monitorizado atravs de
testes de coagulao, como o tempo de coa-
gulao ativado (TCA) ou o tempo parcial
de tromboplastina (PTT). A anticoagula-
o considerada eficaz, corresponde ao
tempo de coagulao, 4 ou 5 vzes superi-
or ao valor basal.
O teste de coagulao mais usado o
tempo de coagulao ativado (TCA), que
consiste em acelerar o tempo de coagula-
o do sangue, pela mistura com xido de
silcio (celite). A acelerao do ponto da
coagulao torna o teste mais rpido e pr-
tico que o tempo de coagulao convenci-
onal. O teste foi desenvolvido em 1966, e
apenas em 1974 foi introduzido na cirur-
gia cardaca
[40,41]
. O TCA pode ser feito
manualmente, ou atravs de aparelhos
semi-automatizados.
O teste manual consiste na mistura de
uma amostra de 2 a 2,5 ml de sangue, em
tubos de vidro siliconizado, contendo 12
mg de celite. O tubo manualmente agi-
tado e o tempo decorrido entre a retirada
do sangue e o primeiro indcio da forma-
o do cogulo, o tempo de coagulao
ativado
[38]
. Os testes sofrem a influncia
de alguns fatores como hemodiluio, hi-
potermia e a sua prpria metodologia
[42]
.
Nos aparelhos semi-automatizados, o
tubo de vidro pode conter peas plsticas,
que so imobilizadas pela formao do co-
gulo e auxiliam na sua deteco. O tubo
com a amostra de sangue aquecido e co-
locado no aparelho, que gira e agita o san-
gue; a formao do cogulo detectada
atravs de sensores e o tempo gasto indi-
cado num visor digital
[43,44]
(Fig. 14.2).
Existem diversos aparelhos que au-
tomatizam o teste; sua principal vanta-
gem padronizar o teste para efeito com-
parativo dos resultados. A variao dos
aparelhos na avaliao da concentrao
da heparina de 4 a 8%
[17,45]
. Alguns
aparelhos usam dois cartuchos com o
acelerador; o TCA o tempo mdio ava-
liado nas duas amostras.
A ltima gerao do aparelho
Hemocron (Fig. 14.3), recentemente
lanada na sua verso Modelo 8.000, rea-
liza o TCA, o tempo parcial de trombina,
avalia o fibrinognio e outros testes simul-
tneos, constituindo um sistema de manu-
seio da anticoagulao, inteiramente
automatizado, com microprocessadores,
visor digital e impressora.
Fig. 14.2 Foto do aparelho semi-automatizado para a
determinao do tempo de coagulao ativado. O motor
gira o tubo com a amostra do sangue, e o visor digital
indica o tempo gasto para a coagulao da amostra. Exis-
tem vrios aparelhos desse tipo no mercado.
239
O valor normal do TCA varia de 80 a
120 segundos. A heparinizao sistmica
considerada adequada para a circulao
extracorprea, quando o TCA alcana um
mnimo de 480 segundos
[36,46]
.
A coagulao do sangue alterada pela
hipotermia. O teste em amostras hipotr-
micas mostra tempos de coagulao extra-
ordinariamente prolongados, que no re-
fletem apenas o efeito da heparina
[47,48]
. O
teste correto exige o aquecimento da amos-
tra at os 37
o
C.
Em geral, recomenda-se determinar o
TCA, antes e logo aps a administrao
da primeira dose da heparina e, a seguir, a
cada 30 minutos
[17,36,46]
.
Quando se administram agentes anti-
fibrinolticos durante a circulao extracor-
prea, os resultados do TCA com o celite
so alterados e deixam de refletir a ao
da heparina. Para esses casos costuma-se
utilizar um outro agente acelerador da co-
agulao, o caolim. Este agente um mi-
neral alcalino extrado da argila. O caolim
atua exatamente como o celite. Entretan-
to, os agentes antifibrinolticos, como a
aprotinina, no interferem na determina-
o do TCA. A tcnica e os aparelhos usa-
dos para determinar o TCA com o caolim
so semelhantes tcnica convencional
usada para o celite. Os valores normais do
TCA com o caolim tambm equivalem aos
valores obtidos com o celite. O caolim ati-
va a via intrnseca da coagulao por ati-
vao direta do fator XI
[49]
PROTOCOLOS DE HEPARINIZAO
A administrao da heparina e o con-
trole da sua atividade, durante a circula-
o extracorprea, podem ser realizados de
diversos modos. Existem vrios protocolos
para a heparinizao sistmica; eles dife-
rem nas doses iniciais administradas, no
controle da anticoagulao, no tempo para
a administrao das doses de reforo e na
neutralizao pela protamina. Em geral, os
protocolos que indicam as doses mais bai-
xas, incluem o controle mais rgido da an-
ticoagulao. A maioria dos protocolos visa
elevar o tempo de coagulao ativado, aci-
ma de 400 a 480 segundos e administra a
protamina nas menores doses necessrias
neutralizao da heparina circulante.
O protocolo mais usado, com peque-
nas variaes, consiste em:
1. Administrar 3 a 4 mg/Kg, como dose
inicial de heparinizao, aps a determi-
nao do TCA basal, para controle;
Fig. 14.3 Aparelho automatizado para a determinao do
TCA e outros testes de coagulao. ltima gerao da
linha Hemochron 8.000. Aparelho com micro-processador
e impressora.
240
2. Administrar doses de 1mg/Kg, a cada
hora de perfuso ou da administrao da
dose inicial;
3. Somar a heparina administrada ao paci-
ente com a heparina colocada no perfusa-
to, para a neutralizao, pela protamina,
na proporo de 1:1.
4. Controlar o TCA a intervalos variveis,
durante a perfuso e ao seu final. A maio-
ria das equipes verifica o TCA a cada 20 a
30 minutos. Raramente necessrio inter-
valos maiores ou menores. Os intervalos
menores so usados em pacientes resisten-
tes heparina, enquanto os intervalos mai-
ores so reservados aos pacientes sob hi-
potermia profunda.
Bull
[36]
e colaboradores propuseram um
protocolo de heparinizao, baseado na
relao linear entre a dose de heparina
administrada e a resposta anticoagulante,
medida pelo TCA. Essa relao linear pa-
rece existir apenas nas doses habitualmente
usadas para a circulao extracorprea
[50]
.
Apesar disso, a prtica tem demonstrado
que a relao entre a dose de heparina ad-
ministrada e o efeito anticoagulante no
linear e particular para cada paciente.
O protocolo de Bull, modificado para
uso prtico (Fig. 14.4), consiste em:
1. Determinar o TCA basal, representado
no grfico como o ponto A;
2. Administrar ao paciente 2mg/Kg de he-
parina e, aps alguns minutos, determinar
o TCA, representado como o ponto B;
3. Traar uma linha partir do ponto A,
que passa pelo ponto B e se prolonga, alm
daquele ponto;
4. O ponto C representa a quantidade de
heparina necessria para obter um TCA
de 480 segundos, para aquele paciente es-
pecfico; obtido pela transeco da linha
que parte do ponto 480 com a linha que
une A e B;
5. A projeo da linha vertical D, indica a
dose de heparina necessria para produzir
um TCA de 480 segundos;
6. A seta(S) que une as perpendiculares
aos pontos B e C, mostra a dose adicional
de heparina necessria para elevar o TCA
para 480 segundos.
Aps o final da perfuso, a determina-
o do TCA permite traar outra perpen-
dicular ao eixo das doses. O ponto da in-
terseo indica a quantidade de heparina
circulante, e serve para o clculo da dose
da protamina.
Outras variaes baseadas na relao
direta entre a dose da heparina e a respos-
Fig. 14.4. Grfico para administrao e neutralizao da
heparina, pelo protocolo de Bull modificado. O TCA basal
anotado no ponto A da linha de segundos; administrar 2mg/
Kg de heparina e aps 3 minutos repetir o TCA, cujo valor
corresponde linha que une o ponto B linha de segundos.
Traar uma linha que une o ponto A e B e se prolonga, traar
a linha correspondente a 480 segundos, determinando o
ponto C. A vertical D que une o ponto C linha das doses,
mostra o valor adicional de heparina a ser administrado,
para alcanar o TCA de 480 segundos, representado pela
seta S. O grfico pode ser iniciado partir de uqalquer dose
de heparina. Ao final da perfuso o valor do TCA traado
sobre a linha ABC e a sua projeo, na linha das doses, re-
presenta a quantidade de heparina circulante, para o cl-
culo da dose de protamina a ser administrada.
241
ta anticoagulante so utilizadas, com re-
sultados semelhantes.
Estudos controlados de diversos pro-
tocolos
[51-52]
apontam variaes nas do-
ses da heparina administradas e nas
quantidades de protamina necessrias
sua neutralizao, conforme o controle
adotado para a anticoagulao. A nor-
malizao da atividade do sistema de co-
agulao e a perda sangunea ps-ope-
ratria, entretanto, foram semelhantes,
em todos os protocolos.
A melhor qualidade dos aparelhos e
circuitos e o melhor controle da anticoa-
gulao permite, na atualidade, o empre-
go de doses menores de heparina. Isso tem
sido muito usado pelas equipes que utili-
zam os circuitos revestidos com heparina
(Carmeda) ou outros agentes capazes de
acentuar a biocompatibilidade dos oxige-
nadores e circuitos.
EFEITOS COLATERAIS DA HEPARINA
A heparina pode suscitar algumas res-
postas do organismo, independentes do
efeito anticoagulante. O efeito colateral
mais frequente o sangramento, que pode
ocorrer em 1 a 37% dos casos operados, e
se deve ao efeito hemorrgico da hepari-
na, e no sua neutralizao inadequada
[20,53]
. A heparina pode participar da ativa-
o do sistema fibrinoltico, provavelmen-
te por excitao de um ativador do plas-
minognio
[26]
.
Seltzer
[54]
e Bzoraker
[50]
chamaram a
ateno para a reduo da presso arterial
e da resistncia vascular perifrica em cer-
ca de 10 a 20% dos pacientes, sem afetar o
dbito cardiaco.
Algumas alteraes metablicas e da
resposta imunolgica do organismo podem
ser relacionadas presena da heparina
[24]
, bem como a elevao dos nveis de li-
poproteinas plasmticas
[21]
.
Na atualidade, a ateno dos perfusi-
onistas se concentra em dois efeitos cola-
terais capazes de produzir complicaes
severas: a resistncia heparina e a trom-
bocitopenia induzida pela heparina.
RESISTNCIA HEPARINA
A resistncia heparina consiste na
necessidade de doses crescentes da droga
para a obteno do mesmo efeito anticoa-
gulante. Sabemos que a heparina atua em
combinao com a antitrombina III (AT-
III) e, na ausncia de AT-III, a heparina
no tem efeito anticoagulante. Os pacien-
tes que recebem tratamentos prolongados
com heparina podem apresentar resistn-
cia heparina, causada por reduo dos
nveis de AT-III. Na eventualidade de ne-
cessitar heparinizao sistmica para a cir-
culao extracorprea estes pacientes
mantm nveis de TCA normais ou pou-
cos elevados apesar de receberem doses
elevadas de heparina.
A deficincia de AT-III nunca to-
tal e pode ser de natureza congnita ou
adquirida. A deficincia congnita pode
ser leve, quando o indivduo recebe o
gene causador apenas de um dos proge-
nitores ou, pode ser severa, quando os
genes so herdados do pai e da me. A
deficincia de AT-III adquirida pode ter
vrias causas. A que mais nos interessa
causada pelo uso prolongado da hepa-
rina, quando a velocidade de reposio
242
do organismo no suficiente para man-
ter os nveis de AT-III dentro da faixa
normal. Os valores normais de AT-III no
sangue correspondem a uma atividade
entre 80 e 120%, equivalente aos nveis
de 17 a 30 mg/dl de sangue. Os recm-
natos tem 60 a 80% dos nveis normais
de AT-III do indivduo adulto e, por essa
razo, tem necessidade de uma maior
quantidade de heparina para obter o efei-
to anticoagulante desejado.
Os pacientes submetidos a angio-
plastias, uso de balo intra-artico, porta-
dores de prteses valvares mecnicas e os
pacientes com isquemia coronariana agu-
da costumam receber heparina para pre-
venir tromboses e, quando encaminhados
para tratamento cirrgico, so potenciais
portadores de deficincia de AT-III.
Costuma-se classificar como resisten-
te heparina os indivduos que neces-
sitam de doses superiores a 500 UI/Kg
para elevar o TCA acima de 480 se-
gundos. De acordo com este conceito,
cerca de 22% dos pacientes que usam
o balo intra-artico com hepariniza-
o sistmica antes da cirurgia, apre-
sentam resistncia heparina
[56,57]
.
O tratamento da deficincia de AT-II
pode ser feito mediante a administrao de
plasma fresco (1 a 3 unidades para um adul-
to). Um concentrato liofilizado estvel,
denominado trombate, produzido pela
empresa Bayer apresentado em frascos
contendo 500 ou 1000 UI. Esse concen-
trado eleva o AT-III em aproximadamente
30% por cada 1000 UI. Seu custo, entre-
tanto, extremamente elevado e o produ-
to de difcil obteno.
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA
PELA HEPARINA
O uso prolongado da heparina tem
sido associado reduo do nmero de
plaquetas circulantes. Essa trombocito-
penia na maioria dos casos assintom-
tica. Entretanto, em determinadas cir-
cunstncias, os pacientes podem apresen-
tar complicaes significativas, de
natureza hemorrgica ou trombtica. As
complicaes dessa trombocitopenia po-
dem ser fatais em at 10% dos pacientes
que desenvolvem sintomas
[58]
.
Alguns pacientes em uso prolongado
de heparina podem necessitar de tratamen-
to cirrgico. Nesses pacientes, a presena
de trombocitopenia induzida pela hepari-
na (TIH) acrescenta um considervel fa-
tor de risco, em relao ocorrncia de he-
morragias e/ou tromboses. Pacientes por-
tadores de TIH assintomtica e no
diagnosticada, ao receberem novo curso de
tratamento com heparina apresentaram
complicaes de extrema gravidade
[59]
. A
presena de TIH em candidatos trata-
mento cirrgico com emprego de circula-
o extracorprea requer protocolos espe-
ciais de anticoagulao, para evitar as com-
plicaes advindas da exposio repetida
heparina.
Muitos pacientes submetidos ao uso
prolongado de heparina desenvolvem um
quadro de trombocitopenia conhecida
como TIH tipo I, benigna e que no acar-
reta qualquer complicao. Essa forma de
trombocitopenia resulta de ao direta da
heparina sobre as plaquetas. Alguns paci-
entes, entretanto, desenvolvem uma for-
ma mais severa de trombocitopenia, do
243
tipo imune, conhecida como TIH tipo II.
Esta forma costuma ocorrer 5 a 15 dias
aps a administrao continuada da hepa-
rina. Sua incidncia ainda no bem co-
nhecida. Alguns estudos demonstram que
a heparina de origem bovina produz a
sndrome de TIH cinco vezes mais que a
heparina de origem porcina
[60-62]
.
A TIH se diferencia de outras trom-
bocitopenias de natureza imunolgica e
induzidas por drogas, pelas seguintes ca-
ractersticas
[61,63,64]
:
1. Os anticorpos associados produo da
TIH, com frequncia desaparecem algumas
semanas aps a interrupo do uso da he-
parina;
2. A sndrome clnica nem sempre reapa-
rece quando a heparina novamente ad-
ministrada ao paciente;
3. A continuao do tratamento, algumas
vzes, produz o desaparecimento da
sndrome;
4. A agregao plaquetria in vitro paci-
ente-especfica;
5. Alguns pacientes apresentam trombo-
ses e coagulao intravascular dissemina-
da; e
6. No h resposta favorvel terapia com
corticosteroides.
A TIH parece estar relacionada ao apa-
recimento gradual de anticorpos (frao
IgG das imunoglobulinas) anti-heparina.
Uma parte das molculas da heparina ad-
ministrada aos pacientes liga-se membra-
na das plaquetas.
A formao dos aglomerados plaque-
trios parte fundamental dos mecanis-
mos de produo da sndrome e, por esta
razo, a TIH tambm conhecida como
Trombose Associada Heparina (TAH).
A TIH pode ser caracterizada como
uma resposta imune estimulada pela pre-
sena de um complexo de heparina com o
fator plaquetrio 4 (PF4), que se manifes-
ta clinicamente por trombocitopenia, com
ou sem trombose. Os eventos trombticos
nos pacientes com TIH so predominan-
temente venosos e no arteriais. O desen-
volvimento dos anticorpos, contudo, nem
sempre resulta em trombocitopenia ou em
eventos catastrficos. Os anticorpos, que
so dos isotipos IgG, IgM e IgA podem ser
facilmente quantificados por um teste
ELISA que contm um complexo de he-
parina e fator plaquetrio 4. A formao
de anticorpos pode ser reduzida pelo uso
da heparina no fracionada ou da hepari-
na de baixo peso molecular
[65]
.
Para os pacientes que necessitam an-
ticoagulao e tem anticorpos ao com-
plexo heparina-PF4, existe o danaparoid
(Orgaran), um heparinoide de baixo
peso molecular que no reage com os an-
ticorpos e o argatroban, um inibidor es-
pecfico da trombina.
As manifestaes clnicas podem ser
ausentes e, nesses casos, o quadro de TIH
consiste apenas da trombocitopenia; esta
a forma habitual do aparecimento do tipo
I de TIH. A contagem das plaquetas geral-
mente oscila entre 50.000 e 100.000/ml;
contudo, valores de 12.000 plaquetas/ml
j foram registrados.
O tipo II da TIH pode ser acompanha-
do de significativas morbidade e mortali-
dade. Cerca de 20% dos seus portadores
apresentam fenmenos trombticos que
podem estar limitados aos vasos cutneos
244
ou podem acometer os vasos centrais e ori-
ginar embolias pulmonares ou perifricas.
Alguns pacientes apresentam extensas
tromboses e coagulao intravascular dis-
seminada. A mortalidade nesse subgrupo
de pacientes pode alcanar 35%. Em de-
terminados pacientes h ocluso intra-ope-
ratria imediata das pontes aorto-
coronrias, por trombos brancos. Muitos
desses apresentam embolia pulmonar fa-
tal, no ps operatrio imediato. A confir-
mao do diagnstico, em geral, feita pela
deteco de anticorpos antiplaquetas no
soro dos indivduos suspeitos.
A presena de trombocitopenia
induzida pela heparina constitui contra-
indicao absoluta administrao de he-
parina. Quando estes pacientes necessitam
de cirurgia com circulao extracorprea,
a anticoagulao deve ser obtida median-
te condutas alternativas, que no incluem
a administrao da heparina.
No h, at o momento, uma conduta
claramente identificada como a mais efi-
caz para o manuseio da CEC nos portado-
res de TIH. Quando possvel, recomenda-
se simplesmente adiar a cirurgia por cerca
de 1 a 2 meses. Nesse perodo os anticorpos
anti-heparina desaparecem e a heparini-
zao aguda da CEC no costuma causar
reativao do processo de trombocitope-
nia. Nos pacientes candidatos revascu-
larizao do miocrdio, quando as leses
so favorveis, a operao pode ser reali-
zada sem o emprego da CEC. Nos pacien-
tes em que o procedimento cirrgico de
urgncia ou no pode ser adiado, e a utili-
zao da CEC se impe, h algumas con-
dutas alternativas, como a remoo seleti-
va das plaquetas, o uso de oxigenadores e
tubos revestidos por aminas quaternrias,
sem heparinizao sistmica, o uso de
heparinoides como o Orgaran ou a
desfibrinao pelo Ancrod.
Nos dias atuais, 3 anticoagulantes al-
ternativos so indicados para os pacientes
portadores de TIH: lepidurina, argatroban
e danaparoide. Os protocolos de uso des-
ses agentes so especiais, devido ao fato de
que, ao contrrio do que ocorre com a he-
parina, no h antdotos especficos para a
neutralizao do efeito anticoagulante
[66]
.
A lepidurina a hirudina recombinante
e tem sido a droga mais usada nos pacien-
tes que no podem receber heparina. A
lepidurina interage com o fibrinognio e
inibe a trombina. Sua meia vida de 80
minutos e, portanto, a simples suspenso
da droga pode ser suficiente para a norma-
lizao da coagulao. A dose inicial de
0,25 mg/kg seguida da infuso contnua de
0,5 mg/min. Adiciona-se 0,2 mg/kg de peso
ao prime do sistema. A concentrao ide-
al de lepidurina superior a 2,5 mcg/ml e
seu efeito pode ser monitorizado pelo tem-
po de coagulao com o ecarin, ainda em
uso restrito, quase experimental. A
lepidurina tem oferecido bons resultados
nos pacientes em que seu uso indicado.
HEPARINA NOS
MATERIAIS SINTTICOS
Os problemas do contato do sangue
com materiais sintticos, tem suscitado a
busca de alternativas para a anticoagula-
o sistmica. Diversos projetos incluem a
produo de cnulas, tubos, oxigenadores
e reservatrios, com superfcies impregna-
245
das de molculas de heparina, ou com as
molculas da heparina quimicamente liga-
das aos materiais, com o objetivo de redu-
zir as necessidades de anticoagulao
[67,68]
.
Alguns relatos de bons resultados, no fo-
ram suficientes para introduzir aqueles ma-
teriais na prtica diria. At o presente, o
uso da heparina e outras substncias para
modificar as propriedades das superfcies
dos circuitos, permanece na esfera da ex-
perimentao
[69-71]
.
PROTAMINA
A protamina o antdoto especfico
para a neutralizao do efeito anticoagu-
lante da heparina; a nica substncia em
uso, na circulao extracorprea, com
aquela finalidade.
A protamina um complexo proteico
com cargas eltricas fortemente positivas,
de baixo peso molecular, encontrada no
esperma ou testiculos de peixes, mais es-
pecificamente do salmo. As protaminas
so fortemente alcalinas, em virtude do
elevado teor de arginina (67%), na com-
posio dos seus aminocidos
[72]
. A prota-
mina preparada sob a forma de sulfato,
que combina ionicamente com a heparina
para formar um complexo estvel, despro-
vido de atividade anticoagulante. Livre na
circulao, no combinada heparina,
exerce um pequeno efeito anticoagulante,
independente do efeito da heparina
[73]
.
Quando a sua quantidade ultrapassa a ne-
cessria neutralizao da heparina
circulante, a protamina pode produzir um
complexo com o fibrinognio
[74]
.
A protamina apresentada comerci-
almente em ampolas de 5 ml contendo
50 mg de protamina, ou seja, 10 mg para
cada 1 ml.
A quantidade de protamina necess-
ria para a neutralizao da heparina aps a
circulao extracorprea varia entre 75 e
120% da dose de heparina. A heparina ex-
trada dos tecidos do intestino do porco
requer maiores quantidades de protamina,
para a sua neutralizao
[75]
.
A neutralizao da heparina pela pro-
tamina na circulao extracorprea ha-
bitualmente feita razo de 1:1, admitin-
do-se que cada 1mg de protamina neutra-
liza 1mg de heparina. Alguns protocolos
indicam a proporo de 1:3 ou 1:5, admi-
nistrando um pequeno excesso que visa
neutralizar tambm a heparina absorvida
em determinados tecidos e que, eventual-
mente, volta circulao.
NEUTRALIZAO DA HEPARINA
A neutralizao da heparina feita pela
administrao venosa lenta de uma solu-
o diluda de protamina. As doses da pro-
tamina, variam com o protocolo de anti-
coagulao adotado. Em geral, a dose
neutralizante da protamina corresponde
proporo de 1:1, em relao massa da
heparina administrada durante todo o pro-
cedimento.
A determinao do TCA ao final da
perfuso, pode auxiliar na determinao da
dose necessria neutralizao adequada
do efeito anticoagulante da heparina. A
derivao da dose, pelo protocolo de Bull
[33]
, tambm recomendada. A dose da pro-
tamina deve ser a menor dose possvel,
capaz de normalizar as fases finais da coa-
gulao do sangue
[76]
.
246
O efeito da protamina observado pela
formao de cogulos, no campo operat-
rio e pela normalizao do tempo de coa-
gulao ativado, determinado ao final da
sua administrao.
VIAS DE ADMINISTRAO
DA PROTAMINA
Na tentativa de obviar os inconveni-
entes das reaes adversas induzidas pela
administrao venosa da protamina, ao fi-
nal da perfuso, diversas vias alternativas
foram propostas, como a injeo no trio
esquerdo ou na aorta ascendente, veia cava
inferior e veias perifricas. Goldman
[70]
relatou que quando a protamina alcana a
circulao pulmonar excita a liberao de
substncias vasoativas. A protamina admi-
nistrada por via venosa, aumenta a libera-
o de histamina, pelo tecido pulmonar
[75]
.
Casthely
[78]
demonstrou que a injeo da
dose total da protamina em veias perifri-
cas ou no trio esquerdo, durante um per-
odo de 4 minutos bem tolerada, enquan-
to a administrao em veias centrais pro-
duz hipotenso arterial, reduo da
resistncia vascular sistmica e elevao da
presso e da resistncia pulmonares. A in-
jeo da protamina no corao esquerdo,
no tem vantagem aprecivel sobre a infu-
so venosa lenta
[79,80]
. A velocidade da
infuso o fator mais importante no
desencadeamento das reaes hemodin-
micas da protamina. As reaes alrgicas
e anafilticas, podem ocorrer com qualquer
via de administrao.
A velocidade da administrao da pro-
tamina deve ser lenta. Morel
[81]
determi-
nou uma relao direta entre o tempo da
infuso e o aparecimento das reaes in-
desejveis, que corresponderam libera-
o do troboxano plaquetrio, vasocons-
trio pulmonar e hipotenso arterial.
Recomenda-se administrar a protami-
na velocidade de 5 mg/min. Moderna-
mente, tem sido sugerida a administrao
de um reforo de 50 mg em adultos, lenta-
mente em infuso venosa, nas primeiras
horas do ps-operatrio.
REAES ADVERSAS DA PROTAMINA
Desde o incio da cirurgia cardaca, so
conhecidas as reaes colaterais da prota-
mina. Lowenstein
[82]
publicou cinco casos
fatais, por efeitos hemodinmicos, consis-
tindo de hipertenso pulmonar e venosa
central e hipotenso arterial severa; o mes-
mo autor relata que 1,5% das cirurgias car-
dacas em adultos, se acompanham de re-
aes protamina.
Kurusz
[83]
e colaboradores revisaram
573.785 casos de operaes com circula-
o extracorprea; o acidente mais fre-
quente foi a reao protamina, encon-
trado em 1606 casos, dos quais 133, cerca
de 8%, foram fatais.
A deteriorao hemodinmca tambm
pode ocorrer por outras razes, nos primei-
ros quinze minutos aps o trmino da per-
fuso, alm da reao protamina.
Diversos tipos de reaes protamina,
tem sido descritos, como as alrgicas ou
anafilticas
[75, 84]
, as reaes por liberao do
complemento
[85, 86]
, a ao anticoagulante
[74]
, ou as reaes hemodinmicas
[77, 87, 88]
.
As reaes protamina podem ser
agrupadas, de acordo com os seus meca-
nismos de produo, em:
247
Reao anticoagulante,
Reao hemodinmica,
Reao anafiltica,
Reao sobre o sistema do comple-
mento.
A Reao ou efeito anticoagulante da
protamina, j analisado, depende da ao
sobre o fibrinognio e pode perpetuar
sangramentos; est relacionada adminis-
trao de doses excessivas de protamina,
para a neutralizao da heparina, ou aos
efeitos do complexo com o fibrinognio.
A reao hemodinmica, consiste em
hipotenso arterial, hipertenso pulmonar
e vasodilatao sistmica. A causa da rea-
o parece ser a liberao de histamina. A
administrao da protamina sem a admi-
nistrao prvia da heparina, no produz
aqueles efeitos hemodinmicos
[88,89]
. O
principal efeito, pode, portanto, estar rela-
cionado presena do complexo protami-
na-heparina
[90,91]
.
Estudos com animais tem demonstra-
do que os nveis de tromboxano B2 esto
aumentados, na presena do complexo pro-
tamina-heparina; o tromboxano um po-
tente vasoconstritor que atua na
vasculatura pulmonar
[91,92]
.
Pacientes com pobre reserva miocr-
dica so mais suscetveis aos efeitos cola-
terais hemodinmicos da protamina; aque-
les pacientes no conseguem compensar a
vasodilatao produzida com aumento do
dbito cardaco
[93,94]
. Os efeitos so mais
acentuados na presena de hipovolemia,
hipocontratilidade miocrdica, leses
multivalvares e hipertenso pulmonar.
A reao anafiltica protamina de-
pende da presena de anticorpos especfi-
cos anti-protamina. Estas reaes ocorrem
em indivduos previamente sensibilizados
protamina ou aos seus componentes. Os
anticorpos so formados na primeira expo-
sio protamina, no cateterismo carda-
co ou em operaes cardacas prvias.
Sharath
[84]
descreveu casos de pacientes
diabticos que usavam insulina lenta, por
longos perodos, e que desenvolveram
anticorpos anti-protamina, na frao IgG
das imunoglobulinas.
Ocasionais relatos de reaes alrgicas
em pacientes vasectomizados, parecem ter
relao com o desenvolvimento de
anticorpos contra fraes do esperma
[95,96]
.
Pacientes alrgicos peixe podem apre-
sentar reaes cruzadas com a protamina,
em virtude da presena de anticorpos es-
pecficos, nas fraes IgE e IgG
[97-99]
.
As reaes alrgicas ou anafilticas
independem da via de administrao e po-
dem ser leves, extremamente graves, ou
mesmo fatais
[79,80,100]
.
A reao sobre o sistema do comple-
mento tem sido atribuida ao complexo pro-
tamina-heparina, ou protamina isolada-
mente, como capazes de ativar aquele sis-
tema, em pacientes submetidos cirurgia
cardaca. Kirklin
[86]
demonstrou que a pro-
tamina, independente da circulao extra-
corprea, capaz de ativar o sistema do
complemento, cujo resultado, um con-
junto de alteraes que incluem hipoten-
so arterial, hipertenso pulmonar e podem
produzir broncospasmo. Embora a adminis-
trao da protamina possa elevar os nveis
de c3a e c4a do plasma, na maioria dos in-
divduos, apenas alguns pacientes desen-
volvem reao pulmonar vasoconstritiva
248
[81,101,102]
. As fraes do complemento
ativadas pela protamina, participam da
gnese da reao inflamatria generaliza-
da do organismo.
A frequncia, intensidade e gravidade
das reaes protamina, suscitaram o de-
senvolvimento dos mais diversos protoco-
los de uso e controle, incluindo-se a no
neutralizao da heparina
[103]
.
O uso judicioso, a administrao das
doses essenciais normalizao da ativida-
de do sistema de coagulao e a infuso
lenta, aps a estabilizao hemodinmica
do paciente, parecem ser os meios mais efi-
cazes de reduzir a incidncia das reaes
indesejveis.
Os pacientes com maiores riscos de
desenvolverem aquelas reaes, so os pa-
cientes submetidos reoperaes, diabti-
cos, alrgicos peixe e vasectomizados,
alm dos pacientes com baixa reserva mi-
ocrdica.
O aparecimento de qualquer reao,
durante a administrao da protamina, in-
dica a suspenso imediata da sua infuso e
outras medidas, que podem incluir a ad-
ministrao de sangue ou substitutos,
cloreto de clcio, corticosteroides, antia-
lrgicos e vasopressores. Utley
[97]
relatou
um caso em que os efeitos indesejveis ape-
nas desapareceram aps a administrao
de heparina.
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253
HIPOTERMIA
15
Entende-se por hipotermia, o estado
em que a temperatura de um animal
homeotrmico, inclusive o ser humano,
est abaixo do valor normal.
A hipotermia acidental conhecida de
longa data, nos pases de clima frio da Eu-
ropa. A hipotermia com fins teraputicos
faz parte de numerosos relatos desde o s-
culo XVIII, tendo sido preconizada para
uma variedade de condies, com resulta-
dos, em geral, pobres
[1]
.
A primeira sugesto do uso da hipo-
termia em cirurgia cardaca, data de 1950
e, deve-se McQuiston
[2]
, que postulou
seu uso durante a anestesia para a cirurgia
paliativa de cardiopatias congnitas
cianticas, em lactentes, como uma forma
de reduzir as necessidades metablicas.
Bigelow
[3,4]
, demonstrou em animais,
a possibilidade de se interromper comple-
tamente a circulao, por perodos de 15
minutos, temperaturas entre 20
o
e 25
o
C.
Logo a seguir, em 1952, Lewis e Tauffic
[5,6]
publicaram casos bem sucedidos de hi-
potermia 28
o
C, associada interrupo
do retorno venoso pelas veias cavas, para
correo de comunicao interatrial.
Gollan
[7,8,9]
e Peirce
[10,11,12]
estudaram
a associao da hipotermia circulao
extracorprea, em animais, e Sealy e cola-
boradores
[13,14,15]
, em seguida, a introduzi-
ram na prtica clnica.
O oxignio o elemento fundamental
para a manuteno dos processos metab-
licos; o sangue arterial faz a sua distribui-
o por todos os tecidos do organismo. A
reduo da temperatura desacelera as rea-
es qumicas e enzimticas das clulas e,
em consequncia, reduz a taxa metablica
dos tecidos. Nessas circunstncias, o con-
sumo de oxignio pelos tecidos menor. A
reduo de 10
o
C na temperatura do orga-
nismo capaz de diminuir em duas a trs
vzes a velocidade da maioria das reaes
qumicas celulares.
Os mecanismos celulares, como a di-
fuso e a osmose, podem ser afetados por
temperaturas muito baixas. Prximo aos 4
o
C ou 5
o
C, parte da gua intracelular cris-
taliza, o lquido restante se torna hiperos-
mtico, e produz edema celular e rotura
das membranas celulares. Estas leses so
irreversveis e determinam a morte celu-
lar. Na prtica, contudo, no h vantagem
aprecivel em reduzir a temperatura de
qualquer rgo abaixo dos 15
o
C
[1,3,12]
.
A hipotermia foi associada circula-
o extracorprea com o objetivo de redu-
zir as necessidades metablicas dos paci-
entes e, portanto, o seu consumo de oxig-
254
nio, oferecendo proteo adicional ao or-
ganismo, especialmente os rgos vitais.
Dessa forma, o fluxo de sangue para reas
vitais, pode ser reduzido, ou mesmo inter-
rompido por perodos variveis, sem cau-
sar leses por anxia.
A reduo ou a interrupo do forne-
cimento de oxignio ao organismo, tem-
peratura normal, causa leses importantes
dos rgos nobres, principalmente o cre-
bro, o miocrdio e os rins, dos quais o c-
rebro o menos tolerante. Se a hipxia ul-
trapassar a trs minutos, frequentemente,
surgem leses irreversveis, ou mesmo a
morte cerebral.
A circulao extracorprea pode al-
terar a distribuio normal do fluxo de
sangue para diversos rgos, e compro-
meter a oferta de oxignio para os pro-
cessos metablicos. Nessas circunstnci-
as, um certo grau de resfriamento, pode
proporcionar proteo adicional ao pa-
ciente contra eventuais perodos de
hipxia. Se, durante a perfuso, houver
problemas mecnicos com o equipamen-
to, oxigenador, bombas, circuitos, etc.
que requeiram a sua substituio, a hi-
potermia decisiva na proteo do orga-
nismo contra a hipxia, durante o tem-
po necessrio ao reparo ou substituio
do componente danificado
[16,17]
.
A hipotermia desde a sua introduo
inicial em cirurgia cardaca, tem sido,
ciclicamente redescoberta e abandonada.
Os dias atuais testemunham o surgimento
de um novo perodo de uso mais restrito,
face ao grande entusiasmo com a proteo
miocrdica normotrmica da cardioplegia
sangunea.
REGULAO DA TEMPERATURA
A temperatura interna ou central dos
animais homeotrmicos, inclusive o ser
humano, em condies normais, se man-
tm constante e independente das varia-
es da temperatura ambiente. Se um in-
divduo for colocado em um ambiente
temperatura de 12
o
C , ou num ambiente
temperatura de 50
o
C, a sua temperatura
central (nasofaringe ou reto) se mantm
entre 36,5
o
C e 37
o
C
[18]
.
A temperatura superficial, ou da pele,
ao contrrio, aumenta ou diminui de acor-
do com a temperatura do meio ambiente,
dentro de certos limites. O organismo uti-
liza a camada externa, pele e tecido sub-
cutneo, como um regulador auxiliar da sua
temperatura interna.
O calor para a regulao trmica cor-
poral produzido continuamente pelo
metabolismo dos tecidos. A perda de calor
para o ambiente pela pele, o meio mais
efetivo de manter a temperatura central.
O calor para a pele cedido pelo sangue; a
conduo do calor para a pele depende da
atividade das arterolas e das anastomoses
artrio-venosas da pele e do plexo subcu-
tneo. Essa atividade vasomotora con-
trolada por estmulos locais e pelo sistema
nervoso simptico, em resposta s altera-
es da temperatura interna ou da tempe-
ratura ambiente. A vasodilatao permite
maior perda de calor, enquanto a vasocons-
trio tem o efeito oposto
[19]
.
Em situaes normais, o calor produ-
zido pelo metabolismo radiado do corpo
para o ambiente, de acordo com a tempe-
ratura de ambos. Se o ambiente mais
quente que o corpo, este ganha calor; se o
255
CAPTULO 15 HIPOTERMIA
ambiente mais frio, o corpo perde calor.
Quando a temperatura ambiente
baixa, o organismo produz contraes
musculares muito rpidas e repetidas, os
calafrios, que aceleram o metabolismo e
a produo de calor, com o objetivo de
manter a temperatura central inalterada.
Quando a temperatura ambiente alta,
o organismo estimula a secreo de gua
e sdio pela pele (sudorese), cuja evapo-
rao elimina calor.
No crebro, na poro anterior do
tlamo e do hipotlamo, uma pequena re-
gio chamada centro termoregulador, sen-
svel s alteraes da temperatura do san-
gue e da pele. Quando a temperatura na
pele, detectada por terminaes nervosas
cutneas especiais (receptores trmicos),
baixa ou, quando o sangue que perfunde
o hipotlamo, est frio, o organismo esti-
mulado produo de calafrios. O centro
termoregulador, nestas condies, estimu-
la tambm a medula da glndula supra-re-
nal e outros componentes nervosos aut-
nomos, que liberam adrenalina na circula-
o. Esta, acelera o metabolismo para
produzir mais calor e produz vasoconstri-
o cutnea, que reduz a perda de calor. A
frequncia cardaca, a presso arterial e o
dbito cardaco se elevam
[19-21]
.
A regulao da temperatura central
complexa e depende de diversos fatores.
Para que haja queda da temperatura do
organismo necessrio que todos esses sis-
temas de regulao trmica sejam exauri-
dos, em seus mecanismos de compensao.
A anestesia geral inibe a resposta
hipotalmica de produzir calafrios
[22]
.
Quando o organismo humano expos-
to ao frio intenso, seja por imerso em gua
gelada, por revestimento da pele com sa-
cos de gelo ou pelo resfriamento extracor-
preo do sangue, os mecanismos regulado-
res, cutneos e nervosos se exaurem rapi-
damente e a temperatura cai, resultando a
hipotermia. A produo de calor depri-
mida e o resfriamento do sistema nervoso
central leva supresso dos controles
hipotalmicos. Com a continuidade do pro-
cesso, ocorre progressiva depresso do sis-
tema nervoso central e colapso circulat-
rio
[18,19]
. No resfriamento pela circulao
extracorprea, a queda da temperatura se
faz mais rapidamente; os mecanismos de
regulao se esgotam mais precocemente
e as trocas trmicas no permutador de ca-
lor so mais rpidas e eficientes.
MTODOS DE INDUO
DA HIPOTERMIA
Em cirurgia cardiaca, duas maneiras de
induzir hipotermia podem ser utilizadas: a
tpica ou de superfcie e atravs da circu-
lao central.
Na hipotermia de superfcie utilizamos a
pele como elemento de trocas trmicas.
Colocam-se sacos de gelo cobrindo a mai-
or superfcie possvel do corpo do pacien-
te, evitando as extremidades. A resposta
local vasoconstritora limitada e os rgos
tendem a resfriar atravs da pele e dos de-
mais tecidos, adquirindo uma temperatu-
ra bastante uniforme. Esse mtodo de
resfriamento lento e pode se acompanhar
de arritmias cardacas, principalmente a
fibrilao ventricular.
A hipotermia central, induzida pelo
resfriamento do sangue no permutador tr-
256
mico do oxigenador. A perfuso dos rgos
com o sangue frio, promove o seu resfria-
mento. O resfriamento por este mtodo
mais rpido porm, sob certas circunstn-
cias, como vasoconstrio excessiva, por
exemplo, pode resultar num resfriamento
menos homogneo, sendo mais acentuada
a queda da temperatura dos rgos e teci-
dos com maior fluxo sanguneo.
Em 1963, Horiuchi e colaboradores
[23]
,
no Japo, reintroduziram a hipotermia pro-
funda com resfriamento e reaquecimento
de superfcie, para a correo de comuni-
cao interventricular, em crianas com
menos de 1 ano de idade, durante um pe-
rodo de parada circulatria total tempe-
raturas entre 16
o
C e 18
o
C, medidas no na-
sofaringe. Mohri
[24]
e Dillard
[25]
, aperfei-
oaram a tcnica para evitar a fibrilao
ventricular durante o resfriamento e pro-
longar o tempo de parada circulatria para
50 a 60 minutos. O grupo da Universidade
de Kyoto, liderado por Hikasa
[26]
, modifi-
cou a tcnica inicial, promovendo o rea-
quecimento com a circulao extracorp-
rea, mais rpido, alm de propiciar suporte
circulatrio aps a correo intracardaca,
enquanto a temperatura ainda est baixa.
Esta associao de hipotermia induzida por
resfriamento da superfcie corporal e rea-
quecimento pela circulao extracorpre-
a, foi difundida e modificada por diversos
autores
[27-30]
, tendo permitido a corre-
o de uma grande variedade de cardio-
patias congnitas, em crianas de baixo
peso, inclusive neonatos. As dificulda-
des com o resfriamento fizeram surgir
reservatrios especiais para a imerso das
crianas e vrios modelos de cmaras de
refrigerao
[31]
(Fig. 15.1).
Ao final dos anos setenta, a induo
de hipotermia por resfriamento da superf-
cie corporal foi abandonada, em virtude do
longo tempo consumido para o resfriamen-
to, da instabilidade hemodinmica e das
arritmias que acompanhavam o mtodo.
O resfriamento e reaquecimento pela cir-
culao central, atravs dos permutadores
trmicos, na prtica, o nico mtodo em
uso, na atualidade. Os gradientes de tem-
peratura entre os diversos rgos podem
ser abolidos pelo uso de vasodilatadores,
durante o perodo de induo da hipoter-
mia, favorecendo o resfriamento homog-
neo dos pacientes
[32-35]
.
Os efeitos favorveis da hipotermia na
circulao extracorprea, podem ser resu-
midos em: maior segurana e flexibilidade
do procedimento; possibilidade de reduzir
os fluxos de perfuso e de oxignio, com me-
nor trauma aos elementos do sangue; maior
proteo metablica; e, proteo para lidar
com eventuais acidentes ou falhas mec-
nicas do equipamento, durante a perfuso.
Fig. 15.1. Cmara de hipotermia para induo de hipoter-
mia de superfcie, desenhada por Subramanian, que obteve
excelentes resultados com o mtodo. A cmara era usada
para resfriar os lactentes at os 22 a 24
o
C.
257
Inmeras vidas foram resgatadas pela
substituio de oxigenadores danificados e
de linhas arteriais rotas, durante a circula-
o extracorprea sob hipotermia. Este fa-
tor de segurana adicional, por s, j justi-
fica a utilizao rotineira de algum grau de
hipotermia, durante os procedimentos de
CONSUMO DE OXIGNIO
NA HIPOTERMIA
As clulas e tecidos do organismo, para
todos os efeitos prticos, no tem reser-
va de oxignio. A atividade celular e
tissular (metabolismo) dependem do con-
tnuo fornecimento de oxignio pela circu-
lao do sangue. A atividade metablica
pode, portanto, ser medida pela quantida-
de de oxignio consumida pelo organismo.
O consumo de oxignio pelo organis-
mo baixa gradualmente, medida que a
temperatura reduzida, tanto no resfria-
mento de superfcie como no resfriamento
central.
Durante o resfriamento de superfcie,
a queda da temperatura lenta e o resfria-
mento se processa da superfcie para os
rgos internos, no existindo gradientes
superiores a 2
o
C, entre os diferentes rgos
em que a temperatura medida. O consu-
mo de oxignio ci a 75% do normal, quan-
do a temperatura atinge os 30
o
C; reduz-se
a 50% do normal aos 26
o
C e, aos 20
o
C de
temperatura, o consumo de oxignio cor-
responde a apenas 17% do normal
[36,37]
.
Durante o resfriamento central pela
perfuso hipotrmica, o consumo de oxi-
gnio varia conforme o fluxo arterial, a ve-
locidade do resfriamento e os gradientes
de temperatura entre os rgos. Quando
se utilizam fluxos de perfuso elevados e o
resfriamento induzido lentamente, h
maior homogeneidade entre as tempera-
turas dos diferentes rgos. Nessas condi-
es a queda do consumo de oxignio
semelhante queda verificada durante o
resfriamento de superfcie
[38-40]
. O consu-
mo de oxignio uma determinada tem-
peratura se mantm constante e estvel por
longos perdos, desde que a temperatura
se mantenha inalterada.
Diversos estudos em animais e em hu-
manos, sob condies controladas, permi-
tiram avaliar o consumo de oxignio di-
ferentes temperaturas. Os principais dados
permitiram a construo da tabela 15.1 que
correlaciona o consumo de oxignio s tem-
peraturas medidas no nasofaringe.
O consumo total de oxignio em um
indivduo durante a circulao extracor-
prea normotrmica, teoricamente, deve
ser o mesmo consumo do indivduo intacto
e sob anestesia geral, desde que a micro-
circulao esteja adequadamente perfun-
dida. O consumo de oxignio de um indi-
vduo em circulao extracorprea normo-
trmica, determinado por Kirklin
[37]
, variou
entre 110 e 150 ml O
2
/min/m
2
de superf-
cie corprea, com um valor mdio de 130ml
Tabela 15.1. Correlaciona o consumo de oxignio com a
temperatura do nasofaringe. O consumo de oxignio
36,5
o
C o padro de comparao.
258
O
2
/min/m
2
. Aceita-se que o consumo de
oxignio cai aproximadamente 7%, para
cada grau centgrado de reduo da tem-
peratura central. A correlao entre o con-
sumo de oxignio e o fluxo de perfuso no
linear. Kirklin, utilizando dados obtidos
em normotermia e dados obtidos 20
o
C,
desenvolveu equaes matemticas e um
conjunto de curvas que relacionam o con-
sumo de oxignio e o fluxo de perfuso,
diferentes temperaturas (Fig. 15.2).
GRAUS DE HIPOTERMIA
O consumo de oxignio, bem como o
conjunto de alteraes bioqumicas, reo-
lgicas e hemodinmicas, desencadeados
pela hipotermia, tem relao com o grau de
reduo da temperatura. Os diferentes es-
tgios ou graus de hipotermia, habitual-
mente utilizados em circulao extracor-
prea, podem ser assim divididos:
Hipotermia Leve........... 36,5
o
C a 31
o
C
Hipotermia Moderada ...... 30
o
C a 21
o
C
Hipotermia Profunda ....... 20
o
C a 15
o
C
Temperaturas abaixo de 18
o
C, no
acrescentam benefcios e no so utili-
zadas nas condies habituais em que a
hipotermia indicada; ao contrrio, tem-
peraturas abaixo de 15
o
C podem ser
detrimentais estrutura e funo de
determinados rgos.
Durante a circulao extracorprea
com hipotermia, o fluxo de perfuso pode
ser reduzido ou mesmo interrompido, se
necessrio, com preservao funcional e
orgnica, desde que um tempo mximo,
que varia com a temperatura, seja respei-
tado. Este perodo de segurana contra o
desenvolvimento de leses neurolgicas,
tem relao com o consumo de oxignio.
Sob o ponto de vista prtico, a parada cir-
culatria total, tem maiores probabilidades
de no produzir complicaes neurolgi-
cas, quando um limite de tempo, que de-
pende da temperatura, respeitado. A ta-
bela 15.2 lista os perodos de segurana para
diversas temperaturas.
A interrupo do fluxo de perfuso ou
a parada circulatria total, para correo
de leses cardiovasculares, quando neces-
sria, feita temperatura de 18
o
C, medi-
da no nasofaringe. A parada circulatria
total, nos dias atuais, reservada a casos
especiais ou neonatos de muito baixo peso,
Tabela 15.2. Relaciona o tempo mximo recomendado
para a parada circulatria total ou reduo do fluxo ar-
terial, conforme a temperatura do nasofaringe.
Fig. 15.2. Curvas que relacionam o consumo de oxignio
e os fluxos de perfuso, diferentes temperaturas. Para
cada curva, o ponto x representa o fluxo recomendado
para a perfuso, temperatura representada na curva.
Por exemplo: o ponto X, temperatura de 30
o
C, repre-
senta o fluxo de perfuso de 1,91/min/m
2
.
259
geralmente inferior a 3 Kg, pelas excelen-
tes condies de exposio do campo ope-
ratrio que oferece. Em adultos, a utiliza-
o atual da parada circulatria total se
restringe a casos de aneurismas do arco
artico e a determinados procedimentos
especiais, geralmente de natureza no car-
diovascular.
ALTERAES PRODUZIDAS
PELA HIPOTERMIA
Apesar dos inmeros efeitos favorveis
que pode acrescentar aos procedimentos
de circulao extracorprea, a hipotermia
um estado de profunda anormalidade do
ser humano, que antagoniza um complexo
e sofisticado mecanismo de defesa contra
variaes da temperatura central. Quan-
do induzida nos animais homeotrmicos e
no homem, a hipotermia produz uma srie
de alteraes fisiolgicas, que devem ser
compreendidas pelos que a utilizam. De
um modo geral, as alteraes observadas
na hipotermia, tem relao com o grau de
resfriamento do organismo, sendo tanto
mais acentuadas quanto mais baixas forem
as temperaturas.
ALTERAES CARDIOVASCULARES
A presso arterial se mantm relativa-
mente estvel at os 28
o
C e comea a cair
progressivamente, atingindo a 40% do va-
lor inicial, com temperaturas em torno dos
18
o
C, medidas no nasofaringe
[41]
.
A frequncia cardaca se reduz para-
lelamente presso arterial, partir de
28 a 25
o
C e, rapidamente atinge a 50%
do normal. Na ausncia de fibrilao
ventricular, o corao pra em distole
entre os 18
o
C e 15
o
C
[42,43]
.
A contratilidade e o tnus miocrdico
se acentuam at os 22
o
C a 18
o
C e, em vir-
tude da baixa frequncia cardaca, o volu-
me de sangue ejetado a cada batimento au-
menta. O dbito cardaco, contudo, dimi-
nui proporcionalmente queda do
consumo de oxignio. Aos 32
o
C, o dbito
cardaco 75% do normal e aos 28
o
C, cai
para 55%. Aos 18
o
C, o dbito cardaco
de apenas 20% do normal. O fluxo
coronariano diminui entre 36 e 28
o
C; sua
reduo no proporcional reduo do
dbito cardaco, havendo um fluxo
coronariano maior que o esperado pela que-
da do consumo de oxignio. Nos pacien-
tes com disfuno da vlvula artica, a
fibrilao ventricular pode ocorrer entre 28
e 30
o
C, pela diminuio da fora contrtil
do ventrculo esquerdo e incapacidade
de vencer a estenose ou o volume de
regurgitao valvar
[44-46]
.
Arritmias cardacas se desenvolvem,
com frequncia, durante a hipotermia.
Entre os 30
o
C e 32
o
C, ocorre bloqueio
trio-ventricular que progride do primeiro
ao terceiro grau, com dissociao trio-
ventricular total, em torno dos 20
o
C. Po-
dem ocorrer alteraes do segmento ST e
das ondas T do eletrocardiograma, abaixo
dos 25
o
C. Fibrilao atrial e extrasstoles
podem ocorrer entre os 30
o
C e 20
o
C e, a
fibrilao ventricular pode ocorrer, geral-
mente abaixo dos 28
o
C
[47-49]
. Em crianas,
a fibrilao ventricular pode ocorrer ime-
diatamente aps o incio da perfuso,
quando o perfusato est muito frio em re-
lao ao paciente. A causa da fibrilao,
nesses casos, parece ser a brusca perfuso
260
coronariana hipotrmica, que cria eleva-
dos gradientes de temperatura no miocr-
dio
[17,35,50,51]
.
A resistncia vascular perifrica aumen-
ta gradualmente, durante a hipotermia, atin-
gindo o seu ponto mximo aos 25
o
C, quan-
do pode alcanar os 300%
[52]
. O mecanis-
mo dessa elevao a vaso-constrio
perifrica que a hipotermia determina, via
estimulao simptico-adrenrgica. Abai-
xo dos 18
o
C, pode ocorrer uma brusca re-
duo da resistncia vascular perifrica por
exausto dos mecanismos vasoconstritores
(vasoplegia) que pode sequestrar, na cir-
culao visceral intra-abdominal, cerca de
300 ml de sangue em crianas e 500 ml em
adultos
[53-55]
. Este sequestro de volume
fcilmente identificado durante a perfuso.
Dependendo da velocidade de resfriamento
e dos gradientes de temperatura entre a gua
e o sangue, o resfriamento brusco das pa-
redes arteriais e arteriolares, pode deter-
minar vasoplegia importante e precoce,
antes que os tecidos estejam adequadamen-
te resfriados.
A microcirculao tambm sofre alte-
raes, com a reduo da temperatura cor-
poral. O fluxo sanguneo capilar se torna
mais lento; e a resistncia dos capilares se
eleva; pode ocorrer sequestro de lquidos
no espao intersticial, formando edema.
Estas alteraes esto relacionadas ao au-
mento da viscosidade do sangue e ao efei-
to de aglutinao ou empilhamento das
hemcias que ocorre, principalmente, abai-
xo dos 20
o
C
[56,57]
. Os efeitos na microcir-
culao so muito importantes e so com-
pletamente antagonizados pela hemodilui-
o, que deve, sempre, acompanhar os
procedimentos com hipotermia
[58,59]
. Ocor-
re ainda elevao do hematcrito e gran-
de reduo do nmero de glbulos bran-
cos e plaquetas circulantes, principalmen-
te abaixo dos 28
o
C. O total de leuccitos e
plaquetas circulantes pode alcanar 40%
do normal aos 25
o
C, chegando a apenas
25%, aos 20
o
C
[60]
.
O fgado, o bao e o sistema capilar
podem sequestrar fatores de coagulao do
sangue
[61-63]
que, juntamente com o seques-
tro e ativao das plaquetas, so respons-
veis pelas maiores dificuldades com a
hemostasia, quando nveis profundos de
hipotermia so utilizados.
ALTERAES METABLICAS
A hipotermia determina elevao da
glicose no sangue, ligada ao aumento da
sua produo e diminuio da utilizao.
A liberao das catecolaminas, pela esti-
mulao simptico-adrenrgica, aumenta
a produo da glicose partir do glicognio
heptico
[64,65]
. A utilizao da glicose
deprimida pela reduo da atividade me-
tablica do fgado, pela inibio da ativi-
dade de enzimas que favorecem a entrada
da glicose nas clulas e pela reduo da pro-
duo de insulina no pncreas. Mesmo a
administrao de insulina, insuficiente
para normalizar a glicemia, durante a hi-
potermia
[66]
. Certos agentes anestsicos
podem acentuar os efeitos da hipotermia
na produo da hiperglicemia e, nos dia-
bticos, essa tendncia mais acentuada
[67]
. Os nveis da glicose tendem a se redu-
zir e estabilizar ao final do reaquecimento
dos pacientes.
A hipotermia tende a reduzir os nveis
261
do potssio plasmtico que, contudo, so
influenciados por outros fatores, como a
acidose metablica que, quando presente,
tende a elevar o potssio. A circulao ex-
tracorprea aumenta a eliminao renal de
potssio. Os demais eletrolitos, como o
sdio, clcio e magnsio, apresentam pe-
quenas oscilaes, de difcil avaliao, em
virtude de outros fatores ligados ao proce-
dimento, como a hemodiluio e compo-
sio do perfusato, a infuso de solues
eletrolticas pelos anestesistas e a adminis-
trao de solues cardioplgicas.
ALTERAES DA AFINIDADE DA
HEMOGLOBINA PELO OXIGNIO
A hipotermia aumenta a afinidade da
hemoglobina pelo oxignio, em propor-
o reduo da temperatura. Quando
a temperatura do sangue est baixa, a he-
moglobina fixa o oxignio sua molcu-
la, tornando mais difcil a sua liberao
nos tecidos
[68]
.
Este fenmeno o desvio para a es-
querda da curva de dissociao da hemo-
globina. Um baixo teor de dixido de car-
bono no sangue (pCO
2
< 27mmHg) tem
efeito semelhante sobre a hemoglobina.
Alcalose e hipotermia, portanto, determi-
nam uma menor liberao de oxignio nos
tecidos. Em compensao, a quantidade de
oxignio dissolvido no plasma, de 0,3 vol%
temperatura normal, aumenta cerca de
sete vzes, temperatura de 20
o
C; o oxi-
gnio dissolvido pode ser livremente extra-
do pelos tecidos
[69]
. A afinidade dos teci-
dos pelo oxignio, tambm varia na hipo-
termia
[70]
. Quando o sangue e os tecidos
so resfriados mesma velocidade, no h
deficit de oxignio nos tecidos. A prtica
da hipotermia demonstra o adequado for-
necimento de oxignio aos tecidos, mes-
mo temperaturas abaixo de 20
o
C.
ALTERAES DA FUNO RENAL
O fluxo sanguneo renal, o consumo
de oxignio pelos rins e a filtrao glome-
rular para a formao de urina diminuem,
gradativamente, com a hipotermia. A fil-
trao glomerular menos afetada at os
28
o
C, permanecendo em cerca de 85% do
normal. Temperaturas mais baixas tendem
a reduzir a filtrao glomerular mais acen-
tuadamente, at os 20
o
C, quando a diurese
mnima ou nula. da observao diria,
que os pacientes operados em normoter-
mia ou sob hipotermia leve, tem diurese
maior que os pacientes operados sob hipo-
termia profunda. Abaixo dos 25
o
C, a ca-
pacidade de reabsoro tubular de parte do
filtrado fica deprimida
[71-73]
. A hemodilui-
o antagoniza os efeitos da hipotermia
sobre a funo renal e a adio do manitol
ao perfusato, prtica quase universal, fa-
vorece a formao de urina, em todas as
fases da perfuso, mesmo em hipotermia.
A funo renal de pacientes submetidos
hipotermia profunda no se recupera ime-
diatamente; so comuns elevaes das es-
crias nitrogenadas, uria e creatinina, nas
primeiras horas ou dias de ps-operatrio.
ALTERAES DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
A reduo da temperatura corporal,
tem efeitos importantes no transporte e no
consumo do oxignio. Durante a hipoter-
mia, a afinidade da hemoglobina pelo oxi-
262
gnio aumentada e, por outro lado, os
tecidos necessitam menos oxignio para os
seus processos metablicas. A reduo do
consumo de oxignio no metabolismo, con-
tribui para diminuir a produo de dixido
de carbono, e, em consequncia a presso
parcial do dixido de carbono (PCO
2
), no
sangue fica mais baixa.
A neutralidade da gua, depende da
temperatura. Quando se reduz a tempera-
tura do organismo, o ponto de neutralida-
de e, em consequncia os mecanismos de
dissociao inica, ficam alterados de tal
modo que, com o resfriamento da gua do
organismo, o nmero de ons hidrognio
livres no lquido intracelular tende a au-
mentar. Isso torna difcil, a correta anlise
e interpretao dos principais parmetros
do equilbrio cido-base, pH e PCO
2
, du-
rante a hipotermia
[74]
.
Via de regra o pH se eleva medida
que a temperatura cai, na proporo apro-
ximada de 0,0147 para cada grau centgra-
do de reduo da temperatura. Dessa for-
ma podemos considerar adequado 28
o
C
de temperatura, um pH de 7,58.
As alteraes do dixido de carbono,
durante a hipotermia, esto tambm rela-
cionadas modificaes complexas produ-
zidas pelas baixas temperaturas nos siste-
mas tampo, especialmente no sistema bi-
carbonato/cido carbnico
[75]
.
White
[76]
, Swan
[77]
e diversos outros
autores demostraram a necessidade de per-
mitir a elevao do pH intracelular, durante
a hipotermia com parada circulatria to-
tal, pela necessidade de manter o conte-
do de dixido de carbono constante, o que
equivale a permitir a reduo da PCO
2
,
uma vez que a produo de cido carbni-
co est aumentada.
A PCO
2
do sangue arterial ci cerca de
4%, para cada grau de reduo da tempe-
ratura. Dessa forma, pode ser considerado
normal uma PCO
2
de 29,6 mm Hg, quan-
do a temperatura do sangue de 30
o
C
[78]
.
A maioria das mquinas modernas para
a anlise da gasometria, pode corrigir os
resultados do exame para a temperatura em
que o sangue se encontra, facilitando a
compreenso dos resultados.
Redues significativas da PCO
2
, em
qualquer temperatura, podem produzir
vasoconstrio cerebral e contribuir para
o desenvolvimento de complicaes neu-
rolgicas. Os demais efeitos da hipoter-
mia sobre o sistema nervoso central, so
complexos e no completamente conhe-
cidos. Esto, entretanto, relacionados
variaes do fluxo sanguneo cerebral,
que dependente dos mecanismos de
auto-regulao e da presso parcial do
dixido de carbono
[79,80]
ASPECTOS PRTICOS
DA HIPOTERMIA
A hipotermia permaneceu estreita-
mente ligada circulao extracorprea,
ao longo dos anos. A possibilidade de con-
trolar a temperatura dos tecidos e, dessa
forma, influir no seu metabolismo, til
em numerosas situaes clnicas.
A temperatura mais adequada circu-
lao extracorprea convencional foi, e
continua sendo, objeto de longas e difceis
controvrsias; a convecionada tempera-
tura ideal, ao longo do tempo j oscilou
entre 20 e 36,5
o
C. Na atualidade, a ten-
263
dncia ao uso eletivo da cardioplegia san-
gunea normotrmica tem estimulado o
retorno circulao extracorprea tem-
peratura normal ou prxima dela. A mai-
oria das equipes, associa graus leves de hi-
potermia aos procedimentos, pela seguran-
a adicional que pode conferir.
As alteraes da temperatura do paci-
ente, durante o resfriamento e o reaqueci-
mento, devem ser induzidas lentamente.
Existe um gradiente mximo de temperatu-
ra, de 10
o
C, entre a gua e o sangue do paci-
ente que deve ser observado, no sentido de
evitar reaes adversas, de natureza
hemodinmica, fsica ou qumica.
A correta aplicao da hipotermia im-
plica na monitorizao das temperaturas
da gua, do perfusato e do paciente.
A temperatura da gua medida no
reservatrio da bomba dgua, que possui
um termmetro para aquela finalidade. Em
nehuma circunstncia, deve-se utilizar
gua temperaturas superiores a 42
o
C,
durante o reaquecimento dos pacientes.
Para evitar essa ocorrncia acidental, as
bombas dgua tem um mecanismo de ser-
vo-controle, que desliga automaticamen-
te a resistncia eltrica, quando a gua al-
cana aquela temperatura.
A temperatura do sangue deve ser con-
tinuamente monitorizada, uma vez que, na
prtica, o sangue recebe ou cede calor ao
permutador trmico; a temperatura do pa-
ciente pode estar abaixo da temperatura
da gua, durante o resfriamento, ou acima
dela, durante o reaquecimento. Tempera-
turas demasiadamente elevadas, no sangue,
produzem a desnaturao das proteinas e
podem ser causa de coagulopatias. A tem-
peratura do sangue arterial o indicador
mais preciso das alteraes trmicas
induzidas pela hipotermia. A temperatura
do sangue venoso o melhor indicador da
temperatura central mdia do organismo
em circulao extracorprea e retrata mais
fielmente a temperatura dos rgos nobres.
A temperatura do paciente pode ser
monitorizada em diversas regies e rgos,
como o nasofaringe, reto, esfago, bexiga
e membrana timpnica. A temperatura do
tmpano reflete bem a temperatura cere-
bral, contudo, exige um eletrodo especial
que, eventualmente, pode traumatizar
aquela membrana. A temperatura da be-
xiga um bom indicador da temperatura
central do organismo, porm, semelhan-
a da anterior, requer eletrodo especial, j
incorporado sonda de Folley, na sua cons-
truo. A temperatura retal um indica-
dor pobre da temperatura central; reflete,
principalmente, a temperatura das grandes
massas musculares e dos rgos internos
abdominais. A imerso do eletrodo em fe-
zes, pode mascarar o valor exato da tem-
peratura. Frequentemente a temperatura
retal monitorizada em associao tem-
peratura do nasofaringe; gradientes maio-
res que 4
o
C entre ambas, indicam um es-
tado de vasoconstrio perifrica. A tem-
peratura retal cai mais lentamente que a
do nasofaringe, durante o resfriamento dos
pacientes. A temperatura do esfago no
um bom indicador da temperatura cen-
tral, em virtude da vascularizao pobre e
diversificada de suas paredes. A tempera-
tura do esfago reflete melhor os rgos
intra-torcicos. Alm disso, quando a ca-
vidade pleural aberta, durante a cirurgia,
264
os soros para irrigar o corao ou outras
solues, podem ser derramados na pleura
e alterar a temperatura do esfago, con-
fundindo o perfusionista. A temperatura
do nasofaringe a que melhor reflete as
temperaturas central e cerebral e se cons-
titui no melhor guia para a hipotermia, es-
pecialmente quando se programa uma pa-
rada circulatria.
Os fluxos de perfuso podem ser redu-
zidos, de acordo com a temperatura cen-
tral. Contudo, o fluxo deve ser reduzido
aps o organismo atingir a temperatura se-
lecionada e no, progressivamente, durante
o resfriamento do paciente.
Uma grande parte das complicaes,
principalmente cerebrais, atribudas hi-
potermia, no raramente, podem ser me-
lhor relacionadas s tcnicas utilizadas para
a sua induo e reverso.
MANIPULAO DO
pH NA HIPOTERMIA
A hipotermia um estado de anorma-
lidade no ser humano, induzida com o ob-
jetivo de acrescentar proteo metablica
durante o perodo em que o organismo
perfundido pelo sistema de circulao ex-
tracorprea. No se conhece, na verdade,
qual o valor adequado para o pH em hipo-
termia. Sabe-se que o resfriamento altera
o coeficiente de dissociao da gua e das
demais substncias que participam da re-
gulao do equilbrio cido-base do orga-
nismo. Para compreender as alteraes do
equilbrio cido-base durante a hipoter-
mia, os autores buscaram modelos da na-
tureza para comparao. Um modelo o
dos animais cuja temperatura acompanha
a temperatura do meio ambiente em que
se encontram. Nesses animais, medida
em que a temperatura cai, o pH se eleva.
Esse comportamento denominado alfa-
stat e, de acordo com o que se conhece,
representa um estado de alcalose progres-
siva. Esses animais so chamados ectotr-
micos. O sistema alfa-stat mantm um
ambiente timo para a funo enzimtica
intracelular.
Ao contrrio dos animais ectotrmicos,
os animais hibernantes mantm o pH cons-
tante em qualquer temperatura, caracteri-
zando o comportamento pH-stat. Aparente-
mente, os neonatos submetidos parada cir-
culatria ou baixo fluxo de perfuso em
hipotermia recebem melhor proteo cere-
bral quando o pH mantido constante s
custas da elevao do C0
2
. Pacientes adultos,
ao contrrio, parecem receber melhor prote-
o cerebral sob o regime alfa-stat. A adio
de C0
2
ao gs instilado no oxigenador eleva a
PaC0
2
e produz vasodilatao cerebral o que
aumenta substancialmente a oferta de oxi-
gnio ao tecido cerebral
[81-83]
.
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Hemodiluio e Perfusato
16
Por hemodiluio entende-se a adi-
o ou mistura de solues acelulares ao
sangue de um indivduo, com o objetivo
de substituir parte do volume circulante.
Em circulao extracorprea usam-se
solues no celulares, de solutos crista-
loides ou coloides, com o objetivo de pre-
encher o reservatrio do oxigenador e os
demais componentes do circuito, para o
incio da perfuso.
Desde as primeiras tentativas de uso
clnico da circulao extracorprea, admi-
tiu-se que a conduta mais fisiolgica, ca-
paz de preservar o transporte de oxignio
aos tecidos sem reduzir a presso onctica
do lquido circulante, seria o preenchi-
mento da mquina corao-pulmo, com
sangue fresco
[1]
.
Os primeiros oxigenadores necessita-
vam de grandes volumes de sangue, cerca
de 3 a 5 litros, para iniciar a circulao
extracorprea. Logo se constatou que o
volume de sangue necessrio perfuso
funcionava como uma grande transfuso
de sangue homlogo, com todos os seus
inconvenientes. A demanda para a utili-
zao do sangue fresco significava uma so-
brecarga aos bancos de sangue e uma na-
tural limitao ao nmero de procedimen-
tos, principalmente, em pacientes com
grupos sanguneos mais raros
[2]
.
A primeira sugesto para contornar
aquele problema, foi a utilizao de sangue
preservado em soluo de citrato, sem in-
convenientes em relao ao sangue fresco
heparinizado
[3]
.
Entretanto, os pacientes operados com
o uso de sangue homlogo, fresco ou
citratado, apresentavam um quadro com-
plexo, desenvolvido logo no incio da per-
fuso, e semelhante s reaes histamina,
que consistia de hipotenso arterial e que-
da do retorno venoso, causadas pela redu-
o do volume de sangue circulante, e seu
provvel represamento na circulao
visceral intra-abdominal. Associavam-se
ainda, congesto heptica e portal. Essa
reao constituia um verdadeiro estado de
choque e se acompanhava de acidose me-
tablica severa, reduo das plaquetas e dos
leuccitos, alteraes da coagulao, con-
gesto pulmonar, insuficincia renal e
disfuno cerebral
[4-7]
.
O conjunto das reaes ao priming de
sangue ficou conhecido como Sndrome
do sangue homlogo, depois que Gadbois
e Litwak
[8]
admitiram que a sua origem es-
tava na incompatibilidade entre elemen-
tos do sangue dos vrios doadores usados
para a realizao das operaes.
270
Outras complicaes relacionadas ao
uso de grandes quantidades de sangue
homlogo eram a hemlise, desnaturao
de proteinas e a hepatite vrus, frequen-
temente com graves seqelas
[9]
.
Com o objetivo de reduzir as necessi-
dades de sangue, Panico e Neptune
[10]
, em
1959, criaram um oxigenador no qual uma
parte do priming era soro fisiolgico. A ca-
mada de soro fisiolgico ficava depositada
sobre a camada de sangue, por algum tem-
po, sem que houvesse a mistura de ambos.
Isto permitia reduzir a quantidade de san-
gue necessria ao priming. O sistema des-
crito, possibilitou uma grande variedade de
trabalhos experimentais e clnicos, que re-
sultaram no conceito da hemodiluio.
Moraes
[11]
, pioneiramente, introduziu a
hemodiluio, pela utilizao de plasma no
oxigenador em substituio ao sangue.
Logo a seguir, em 1961, Zuhdi
[12]
pu-
blicou o primeiro trabalho com hemodi-
luio, pela utilizao de soro glicosado.
Em 1962, Long
[13]
e colaboradores pre-
conizaram a hemodiluio com o dextran
a 5% e albumina, como alternativa para
preservar a presso onctica do perfusa-
to. No mesmo ano, Cooley
[14]
publicou
seus resultados pela hemodiluio com
glicose a 5% em normotermia, enquanto
Green
[15]
e DeWall
[16]
, associaram o
mtodo hipotermia.
Um grande benefcio percebido logo
aps a introduo da hemodiluio, foi a
melhora da oxigenao obtida durante a
perfuso. Os oxigenadores de bolhas usa-
dos na poca produziam um excesso de
bolhas grandes em comparao aos oxige-
nadores modernos; a hemodiluio redu-
zia a quantidade absoluta de hemcias em
cada bolha, favorecendo a ligao do oxi-
gnio hemoglobina e melhorando a ofer-
ta de oxignio aos tecidos
[17]
.
A hemodiluio reduz a quantidade
total de sangue necessria a cada pacien-
te, durante e aps a operao, preserva um
maior nmero de plaquetas e reduz as per-
das sanguneas ps-operatrias
[18,19,20]
.
Em 1964, Roe
[21]
demonstrou que a
hemodiluio reduz a incidncia da acidose
metablica, pela melhor perfuso tissular
e menor desenvolvimento de vasoconstri-
o; mantm os eletrolitos mais estveis,
promove diurese mais abundante e reduz
significativamente a incidncia de disfun-
o renal. As alteraes pulmonare
[22,23]
e
os efeitos adversos da hipotermia no fluxo
sanguneo cerebral
[24]
foram consideravel-
mente reduzidas.
Ficou demonstrado que a melhor pro-
teo aos diversos rgos, durante a circu-
lao extracorprea, se obtinha pela asso-
ciao da hemodiluio hipotermia.
partir daqueles dados, a hemodilui-
o ganhou popularidade e tornou-se es-
sencial em qualquer protocolo de circula-
o extracorprea.
A hemodiluio representa, provavel-
mente, o maior avano dentre as tcnicas
auxiliares da circulao extracorprea. A
funo dos diversos rgos e sistemas
melhor preservada e o nmero e a gravida-
de das complicaes, diminuiram substan-
cialmente
[17]
.
O desenvolvimento das tcnicas de
hemodiluio foi importante para estender
as operaes cardacas aos membros da re-
271
CAPTULO 16 HEMODILUIO E PERFUSATO
ligio testemunhas de Jeov, que no acei-
tam a doao de sangue ou derivados, mes-
mo quando h riscos de vida. O Instituto
do corao do Texas, operou com sucesso
mais de 1.000 membros daquela religio,
usando exclusivamente a hemodiluio per
e ps-operatria
[25]
.
Pelas enormes vantagens que oferece,
a hemodiluio expandiu os seus limites
para alm da cirurgia cardaca. Hoje,
empregada em uma variedade de condies
em que se necessitam grandes reposies
lquidas, como em cirurgia de urgncia,
cirurgia de grande porte de diversas natu-
rezas, unidades de terapia intensiva, uni-
dades de queimados e unidades de hemor-
ragia digestiva, para citar apenas algumas.
VANTAGENS DA HEMODILUIO
A razo essencial para a introduo
da hemodiluio foi a necessidade de
atenuar os efeitos adversos da perfuso
com sangue, especialmente a sndrome
do sangue homlogo e as sequelas da he-
patite vrus. Contudo, rapidamente,
diversos benefcios do perfusato acelular
passaram a ser observados pelos que se
utilizavam da tcnica.
A primeira e mais imediata observa-
o foi a de que os pacientes necesssitavam
de quantidades menores de transfuses de
sangue, tanto na sala de operaes quanto
no ps-operatrio. Numerosas outras pu-
blicaes apontaram para os efeitos favo-
rveis da hemodiluio na perfuso tissular,
em funo da reduo da viscosidade do
sangue e da resistncia vascular perifrica,
a menor ocorrncia de hemlise e de mi-
croembolias, diurese mais acentuada e res-
friamento mais homogneo dos pacientes
[9,18,21,26]
. A tabela 16.1 relaciona os princi-
pais benefcios da hemodiluio, na circu-
lao extracorprea.
Apesar das enormes vantagens da he-
modiluio, o uso das solues cristaloides
no perfusato deve ser criterioso. neces-
srio considerar os efeitos da hemodilui-
o no transporte de oxignio aos tecidos.
A molcula da hemoglobina vital para o
adequado transporte e liberao de oxig-
nio no organismo. A capacidade da hemo-
globina transportar e liberar oxignio in-
fluenciada pelo pH, PCO
2
, temperatura e
a prpria concentrao da hemoglobina
[27]
.
Quando os nveis da hemoglobina so
muito reduzidos, diminuem o transporte e
a oferta de oxignio aos tecidos. Quando
isso ocorre, apesar da PO
2
elevada no san-
gue arterial, os tecidos podem sofrer
hipxia; nessas circunstncias os tecidos
se socorrem do metabolismo anaerbio que
resulta na produo de cidos fixos, como
o cido ltico, que invadem o sangue e pro-
duzem acidose metablica. Ao mesmo tem-
po ocorre acidose intracelular. A adminis-
trao de bicarbonato de sdio no corri-
ge completamente aquela acidose e pode,
Tabela 16.1. Releciona os principais benefcios da hemo-
diluio com perfusato cristalide, durante a circulao
extracorprea.
272
eventualmente, mascarar a sua gravidade.
O nvel mnimo de hemoglobina, para o
adequado transporte de oxignio aos teci-
dos, depende do consumo de oxignio, do
fluxo de sangue e da temperatura, princi-
palmente. Em geral, contudo, recomenda-
se manter o nvel da hemoglobina acima
de 5,5 a 6 g%, que corresponde ao hema-
tcrito de 16 a 18%. Nveis mais baixos po-
dero produzir hipxia tissular.
Alguns estudos experimentais demons-
traram que, quando o hematcrito cai abai-
xo de 20%, a distribuio dos fluxos de san-
gue, para os diferentes rgos se altera
[28,29]
e a hemodiluio excessiva aumenta o con-
sumo de oxignio do miocrdio, na regio
subendocrdica
[30]
. A morbidade e a mor-
talidade dos procedimentos se elevam.
A hipotermia um mecanismo auxili-
ar da hemodiluio. A hipotermia com
hemodiluio tem efeitos importantes no
transporte de oxignio e na eliminao do
gs carbnico. A solubilidade dos dois ga-
ses aumenta quando a temperatura cai e o
gs carbnico torna-se quase 30 vezes mais
solvel que o oxignio
[31,32]
. O aumento
da solubilidade do oxignio no plasma pode
compensar parcialmente, a reduo da li-
berao do oxignio pela hemoglobina
[33]
.
Outro efeito da hemodiluio, que
merece especial considerao a reduo
da viscosidade do sangue que, at certo
ponto, tem relao com a reduo do he-
matcrito. Gordon
[34]
demonstrou que na
circulao extracorprea com hemodilui-
o, a viscosidade do sangue, varia com o
fluxo de perfuso.
Cooley
[14]
recomendou que, na hemo-
diluio com hipotermia, o fluxo de perfu-
so no deve ser diminuido, baixas tem-
peraturas, para evitar vasoconstrio
reativa e aumento da viscosidade, capazes
de produzir hipxia tissular.
As relao do calibre das arterolas, da
resistncia arterial perifrica, da viscosidade
do sangue e da presso arterial com o flu-
xo de perfuso, se alteram na hemodilui-
o. A presso arterial significativamen-
te mais baixa, em funo da reduo da
viscosidade do sangue
[35]
. Para um mesmo
nvel de hemodiluio, a presso arterial
durante a perfuso ser mais elevada, quan-
do a hipotermia estiver associada ao pro-
cedimento. A viscosidade do sangue com
o hematcrito de 20% de 2,5 aos 37
o
C e
se eleva para 2,8 temperatura de 32
o
C,
alcanando 3,1 aos 27
o
C
9 [35]
.
As trocas de gua entre os diferentes
compartimentos lquidos, o plasma sangu-
neo e os espaos intersticial e intracelular,
dependem fundamentalmente da presso
onctica das proteinas. Um dos efeitos mais
importantes da hemodiluio com solues
cristaloides a reduo da presso onctica
(coloido-osmtica) do plasma. As protei-
nas do plasma so as grandes responsveis
pela manuteno da gua no interior do
sistema capilar; a sua diluio, reduz subs-
tancialmente a presso onctica do plas-
ma e permite a passagem de gua para o
espao intersticial, produzindo edema.
Durante a perfuso com hemodiluio a
baixa viscosidade e o fluxo no pulstil pro-
duzem uma presso capilar muito baixa,
contribuindo para reduzir a reabsoro da
gua nas extremidades venosas dos capila-
res, potenciando a formao do edema.
A diluio das proteina do plasma re-
273
duz os fatores proteicos da coagulao do
sangue, alm de produzir trobocitopenia
dilucional que, em determinados casos,
contribuem para as dificuldades de coagu-
lao ps-perfuso.
A hemodiluio deve, portanto, ser
criteriosa e deve constituir um balano
adequado, entre os benefcios que acres-
centa e a reduo do transporte de oxig-
nio e da presso onctica.
A hemodiluio para a circulao ex-
tracorprea, em geral, deve oscilar entre
20 e 30 ml de solues cristaloides para
cada quilograma de peso do paciente. Di-
luies maiores, com frequncia, produzem
aumento da gua intersticial pulmonar,
principalmente em crianas, e podem le-
var disfuno pulmonar ps-operatria.
SOLUES PARA
USO NO PERFUSATO
Existe uma variedade de composies
para o perfusato, quando consideramos as
solues cristaloides utilizadas e, principal-
mente os aditivos, dos quais se esperam
efeitos especiais. As principais caracters-
ticas do perfusato, contudo, so a compo-
sio eletroltica, o hematcrito final ps-
dilucional e a presso onctica.
As solues para uso no perfusato de-
vem ter concentrao eletroltica seme-
lhante do plasma, o que equivale a dizer
que devem ser isotnicas. A soluo de
Ringer, simples ou lactado, a mais exten-
samente usada, nos dias atuais. Essa solu-
o assegura a manuteno da presso
osmtica do perfusato, em nveis normais
e mantm a composio eletroltica do plas-
ma inalterada.
Embora o perfusato possa ser inteira-
mente cristalide, a adio de solues
colides, para a perfuso normotrmica,
contribui para manter a presso de perfu-
so em nveis mais elevados. A adio de
colides, alm dos efeitos sobre a viscosi-
dade, mantm a presso onctica, funda-
mental para evitar o edema intersticial.
Os colides disponveis em nosso meio
so as gelatinas, os dextrans e os amidos.
Os derivados de gelatina tem sido lar-
gamente empregado como expansores
plasmticos e como solues coloidais
para o perfusato, sem inconvenientes im-
portantes, exceto por algumas ocasionais
reaes alrgicas.
Os dextrans tem pouco uso em perfu-
so, devido ao aumento do sangramento
ps-operatrio, em funo de suas propri-
edades antiagregantes plaquetrias. Alm
disso, mascaram os resultados da determi-
nao dos grupos sanguneos.
Os amidos so expansores plasmticos
derivado de polmeros hidroxietilados. Tem
elevada viscosidade e excelentes proprie-
dades oncticas. Tem sido amplamente
usados em outros pases, com sucesso.
O plasma, como recomendou Moraes
[11]
, ainda muito usado para a hemodilui-
o, especialmente na perfuso peditrica.
Nos E.U.A. novos substitutos do plas-
ma vem sendo estudados nos projetos do
sangue sinttico. So as solues de he-
moglobinas e o grupo dos fluorocarbonos,
capazes de absorver e transportar oxignio.
Diversos tipos de solues de hemoglobi-
na tem sido estudadas, inclusive a hemo-
globina humana. A ocorrncia de reaes
adversas, contudo, tem retardado a sua
274
aplicao prtica
[9,17]
.
Algumas substncias so acrescenta-
das ao perfusato bsico, em pequenas quan-
tidades e com finalidades especficas. So
os aditivos ou complementos do perfusa-
to. As principais so:
Bicarbonato de Sdio Usado para
tamponar os cidos das solues cristaloi-
des, cujo pH oscila em torno de 6,5. Cerca
de 2 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%
ajustam o pH de 500 ml de Ringer.
Manitol um lcool no metabolizvel,
com propriedades osmticas, que mantm
a presso coloido-osmtica do perfusato e
acentua a diurese, pelo efeito nos tbulos
renais. Tem ao importante para contra-
balanar os efeitos do aumento do
hormnio anti-diurtico, que acompanha
a perfuso. As doses habituais do manitol
variam de 1 a 2 g/Kg de peso, para adultos.
Cada 5 ml da soluo de manitol a 20%
contm 1 g de manitol.
Albumina Mantm a gua em circula-
o, pelo aumento da presso onctica;
muito eficaz com aquela finalidade, durante
a perfuso peditrica. Podem ser usados de
50 a 100 ml da soluo a 25%, com baixo
teor de sdio. Em pequenas quantidades
reveste a superfcie interna dos circuitos e
funciona como protetor das plaquetas e
outras protenas do sangue; essa proprie-
dade, na prtica, corresponde a um aumen-
to da biocompatibilidade dos circuitos. Seu
grande inconveniente o custo elevado.
Corticosteroides Usado para reduzir a
intensidade de reaes inflamatrias
(hidrocortisona) ou as reaes que depen-
dem da interao antgenos-anticorpos. A
indicao mais comum, contudo o efeito
bloqueador da vasoconstrio provocada
no incio da hipotermia, principalmente em
crianas de baixo peso. Nessa indicao, a
substncia mais usada a metil-
prednisolona (Solu-Medrol), na dose m-
dia de 30 mg/Kg de peso.
Cloreto de Clcio Usado com a finali-
dade de prevenir a quelao do Ca
++
circulante, quando se adiciona sangue ou
plasma ao perfusato.
Glicose hipertnica Kuntschen
[36]
e co-
laboradores, demonstraram que a adio
da glicose s solues do perfusato contri-
bui para manter a presso osmtica e re-
duz significativamente a reteno de lqui-
dos no ps-operatrio. Diversas complica-
es, contudo, tem sido relacionadas ao uso
da glicose, inclusive, a produo de coma
hiperosmolar, com sequelas neurolgicas.
Seu uso est abandonado, especialmente
em virtude da hiperglicemia que acompa-
nha a perfuso
[37]
. Mills
[38]
demonstrou
que o uso da glicose no perfusato em paci-
entes diabticos, pode provocar hipergli-
cemia hiperosmtica e coma. Ocasional-
mente, a glicose, juntamente com a insuli-
na e potssio, so adicionados ao perfusato,
com o objetivo de favorecer a estabiliza-
o eltrica e metablica na vigncia de
injria miocrdica importante
[39,40]
.
Sulfato de magnsio O on magnsio
importante nas funes enzimticas celu-
275
lares, funcionando como co-fator de nu-
merosas enzimas; tem efeitos na proteo
do miocrdio e na preveno de certas
arritmias. Sua incluso em pequenas do-
ses no perfusato foi preconizada por diver-
sos autores
[41]
. As doses mdias do sulfato
de magnsio so de 10 a 20 mg para adul-
tos (10 a 20 ml da soluo a 10%); em cri-
anas a dose menor, de cerca de 0,05 mg/
Kg at o mximo de 0,5 mg.
Heparina A heparina deve ser acrescen-
tada ao perfusato para evitar a diluio da
heparina circulante, quando o perfusato se
mistura ao sangue. Habitualmente usam-
se 50 mg de heparina para cada litro de
soluo cristalide do perfusato.
O perfusato constitudo de um com-
ponente principal e componentes secun-
drios, os chamados aditivos. O uso do per-
fusato sanguneo est praticamente abolido
em cirurgia cardaca de adultos; contudo,
em diversas combinaes ainda essenci-
al aos protocolos peditricos, especialmente
para os recm-natos. Conforme o tipo de
lquidos usados para a composio bsica,
o perfusato pode ser:
Cristalide
Cristalide + Albumina
Cristalide + Colides sintticos
Sangue + Cristalides ou Colides
O perfusato cristalide o mais univer-
salmente utilizado. Seus volumes depen-
dem das caractersticas do circuito e do
oxigenador selecionados para uso. O pH
das solues cristalides corrigido pela
adio de bicarbonato de sdio. um per-
fusato de baixo custo e sem os inconveni-
netes de efeitos colaterais. A hemodiluio
com cristalides permite fluxos de perfu-
so elevados, com adequada distribuio
para os principais rgos vitais, especial-
mente o crebro e os rins
[42,43]
, alm de no
interferir no metabolismo celular
[44]
. O
inconveniente do perfusato cristalide a
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma
[45]
, que permite o aumento da gua
pulmonar e de outros rgos. O balano
hdrico positivo de at 2 litros comum nos
pacientes submetidos revascularizao
do miocrdio
[46]
. Estes efeitos so parcial-
mente neutralizados pela adio de
manitol ao perfusato, em doses que vari-
am de 1 a 4 g/Kg, que aumenta o fluxo san-
guneo renal e a filtrao glomerular, redu-
zindo a necessidade de diurticos, no ps-
operatrio imediato. O hematcrito do
perfusato cristalide mais elevado devi-
do ao escape de gua para o interstcio.
A albumina acrescentada aos crista-
lides, para manter a presso coloido-
osmtica do perfusato e impedir o escape
de gua para o interstcio, responsvel pelo
desenvolvimento espordico de casos de
falncia mltipla de rgos
[45,47,48]
, demons-
trados por diversos estudos clnicos. A com-
parao entre o perfusato cristalide e o
perfusato cristalide com albumina, mos-
tra a maior presso onctica produzida pela
albumina e melhor hemodinmica duran-
te a perfuso, principalmente nos pacien-
tes em ms condies gerais. Ocasionais
efeitos colaterais alrgicos e custo eleva-
do, so os principais inconvenientes do uso
indiscriminado da albumina.
Para eliminar os inconvenientes da
albumina, diversos colides sintticos po-
dem ser adicionados aos cristalides, para
276
compor o perfusato. Os colides sintticos,
pelo elevado peso molecular so chama-
dos de expansores plasmticos, porque,
alm de assegurar a adequada presso
coloido-osmtica, os coloides sintticos,
removem gua do interstcio para o plas-
ma, expandindo o seu volume. Os trs prin-
cipais tipos de coloides sintticos so as
gelatinas, os dextrans e os amidos. As ge-
latinas e os amidos tem efeitos semelhan-
tes aos da albumina. Os dextrans interfe-
rem com a coagulao do sangue e, aumen-
tam as perdas sanguneas ps-operatrias.
Os amidos, em grandes volumes, tambm
podem interferir com a coagulao
[49,50]
.
O sangue e o plasma, alm da albu-
mina, so importantes no perfusato da
circulao extracorprea infantil. As cri-
anas, particularmente as de baixo peso,
no toleram a hemodiluio total como
os adultos; so mais suscetveis aos efei-
tos circulatrios da baixa presso coloido-
osmtica e aos efeitos metablicos das
baixas taxas de hemoglobina para o trans-
porte de oxignio
[51]
. A gua para o per-
fusato neonatal deve provir apenas dos
diluentes dos aditivos e da hidratao
per-operatria
[52]
.
Modernamente a expanso do empre-
go da ultrafiltrao, nas suas diversas for-
mas, tem contribudo para manter o balan-
o hdrico nos limites desejados pela equi-
pe cirrgica.
VOLUME DO PERFUSATO
O volume total do perfusato calcula-
do levando em conta a necessidade de en-
cher o oxigenador, tubos e filtros do circui-
to, para a deaerao completa do sistema e
incio da perfuso. O volume depende do
tipo e modelo do oxigenador e do tamanho
dos tubos do circuito. Os oxigenadores de
membrana capilar integrados e seu circui-
to completo, requerem um volume maior
de perfusato. O nvel do perfusato no re-
servatrio do oxigenador deve correspon-
der ao mnimo de 1/4 do valor do fluxo ar-
terial calculado.
Quando a volemia do paciente no
permite a hemodiluio total, sem reduzir
acentuadamente o hematcrito, usa-se a
hemodiluio parcial, em que parte do per-
fusato composta de sangue homlogo ou
concentrado de glbulos vermelhos esto-
cados, com o objetivo de evitar a hemodi-
luio excessiva; os distrbios da gua du-
rante a perfuso so crticos nas crianas,
nos pacientes graves e espoliados, nas ope-
raes prolongadas e nas reoperaes.
Devemos lembrar ainda que, durante
a cirurgia cardaca, o perfusato representa
apenas uma parte de solues cristalides
administradas ao paciente. Em um estudo
[53]
de 100 pacientes adultos submetidos
revascularizao do miocrdio e cirurgia
valvar, os volumes mdios de solues ad-
ministradas aos pacientes foram: perfusa-
to: 760 ml; cardioplegia cristalide: 487ml;
hidratao pelo anestesista: 670 ml. O vo-
lume total de cristalides administrados aos
pacientes variou de 1.200 a 3.500 ml. A
hemodiluio mdia do perfusato
correpondeu a 14,60 ml/Kg; a administra-
o da cardioplegia cristalide correspon-
deu diluio mdia de 8,18ml/Kg e a di-
luio pela hidratao correspondeu
mdia de 11,22 ml/Kg. A soma dos volu-
mes administrados correspondeu hemo-
277
diluio total de 34 ml/Kg. O hematcrito
dos pacientes variou entre 17 e 36%, com
mdia de 24%. Em nove pacientes foram
adicionadas clulas, para corrigir um he-
matcrito inferior a 18%. A diurese mdia
durante a perfuso foi de 189 ml, corres-
pondente 3,1ml/Kg de peso. Os resulta-
dos mostram que a hemodiluio pelo per-
fusato correponde, em mdia, 43% da he-
modiluio total do paciente.
O clculo do volume do perfusato e a
sua repercusso sobre o hematcrito so
baseados na relao simples entre volumes
e concentraes, que pode ser representa-
da da seguinte forma: V x Ht = V
f
x Ht
f
,
em que V o volume inicial de sangue ou a
volemia do paciente e Ht o seu hemat-
crito. V
f
o volume final da mistura, que
correponde soma da volemia (V) com o
perfusato (V
p
) e Ht
f
o hematcrito final
da mistura. Nesse caso V
f
passa a ser (V +
V
p
) e a equao se transforma em:
V x Ht = (V + V
p
) x Ht
f
A volemia dos pacientes derivada dos
dados da tabela 16.2, que correlaciona a
volemia com o peso.
A equao inicial pode ento ser trans-
formada na seguinte relao:
V
p
= (Ht/Ht
f
x V) - V. Para um paciente
com 60 Kg de peso e hematcrito de 40%,
se aceitarmos o valor de 20%, como o he-
matcrito final adequado perfuso, po-
demos ter um perfusato mximo de:
V
p
= (40/20 x 3.600) - 3.600 = (40 x 3.600/
20) - 3.600 = 7.200 - 3.600 = 3.600 ml.
Como o volume necessrio ao enchimen-
to do oxigenador e circuito bem mais
baixo, sabemos que o hematcrito final
dever ser superior a 20%.
Se necessitarmos de 1.500 ml de per-
fusato, para encher nosso equipamento
para a perfuso daquele mesmo paciente,
o hematcrito final da perfuso ser:
Ht
f
= (Ht/V
p
+ V) x V
Substituindo-se os valores, na equao
acima, teremos:
Ht
f
= (40/1.500 + 3.600) x 3.600 =
(40/5.100 x 3.600) = 28,23%
O perfusionista deve conhecer o vo-
lume mnimo necessrio para encher o
oxigenador e o circuito com que traba-
lha e manter no reservatrio arterial (oxi-
genador de bolhas) ou venoso (oxigena-
dor de membranas), o nvel mnimo para
o incio da perfuso. Este o valor de
V
p
, na equao. O valor de V extraido
pela multiplicao do valor da tabela 16.2
pelo peso do paciente.
partir do peso e do hematcrito do
paciente, os demais dados para o volume
do perfusato, so facilmente calculados.
importante considerar que a admi-
nistrao de lquidos pelo anestesista e a
cardioplegia cristalide reduzem o hema-
tcrito adicionalmente. Quando o oxige-
nador lavado na pr-circulao, retm
lquido no seu interior, que tambm deve
ser considerado, para que os clculos se-
jam mais exatos.
Os pacientes com peso inferior a 25 Kg,
devido aos volumes de perfusato necess-
Tabela 16.2. Relaciona
o volume sangneo com
o peso dos pacientes.
Exemplo: a volemia de
um indivduo de 30 Kg
de peso ser 30 x 75 =
2.250 ml.
278
rios, quase sempre necessitam da adio de
sangue para manter o hematcrito acima
de 20%. Em crianas de baixo peso, a he-
modiluio parcial a regra e, nos neona-
tos a diluio deve ser feita com solues
coloides, plasma e albumina.
A deciso de usar a hemodiluio to-
tal ou parcial, constitui um balano entre
os volumes de perfusato necessrios, as
caractersticas do paciente, como idade e
peso, suas condies e estado geral e o tipo
de procedimento proposto. Os riscos que
as transfuses de sangue e seus derivados
oferecem, nos dias atuais, devem sempre,
ser seriamente considerados nessa deciso.
Quando, entretanto, a indicao do uso de
sangue clara, a adoo de condutas al-
ternativas no traz benefcios aos pacien-
tes, na maioria das vzes.
relativamente comum, o emprego de
perfusato cristalide em todos os pacien-
tes, considerando apenas os riscos que o
uso de sangue representa. Entretanto, a
sndrome de intoxicao pela gua fre-
quentemente observada, nos casos em que
a hemodiluio excede os valores recomen-
dados. Nessas circunstncias, a reposio
de clulas lenta e, no raramente, so
necessrias vrias unidades.
Os oxigenadores de ltima gerao
podem ser utilizados com um volume re-
duzido de perfusato e permitem o melhor
aproveitamento das vantagens que a he-
modiluio proporciona
[54]
.
279
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282
Alteraes do Equilbrio
cido-base
17
A funo normal das clulas do orga-
nismo depende de uma srie de processos
bioqumicos e enzimticos do metabolismo
celular. Diversos fatores devem ser manti-
dos dentro de estreitos limites, para preser-
var a funo celular, como a temperatura,
a osmolaridade, os eletrolitos e as quanti-
dades de nutrientes, oxignio, dixido de
carbono e on hidrognio.
A circulao extracorprea foi, duran-
te alguns anos, sistematicamente acompa-
nhada por distrbios metablicos, devidos,
em grande parte, aos equipamentos pouco
eficientes e ao conhecimento pobre da
fisiopatologia da perfuso. Os baixos fluxos
de perfuso temperatura normal, com
frequncia, estavam relacionados s alte-
raes do metabolismo celular. Logo foi
reconhecido que a acidose metablica era
causada pela vasoconstrio perifrica e
pobre perfuso tissular, determinadas pe-
los fluxos de perfuso utilizados; quanto
mais baixo o fluxo da perfuso, maior era o
dficit de bases no sangue e mais baixo o
seu pH. As rotinas de trabalho, incluiam a
administrao emprica de bicarbonato de
sdio, baseadas apenas, no tempo de dura-
o da perfuso.
O melhor conhecimento da hemodi-
luio, o adequado manuseio dos fluxos de
perfuso, a inibio da vasoconstrio e o
desenvolvimento de equipamentos mais
sofisticados, permitiram o controle da cir-
culao extracorprea, com mnimos des-
vios da fisiologia e do equilbrio dos cidos
e das bases no organismo.
Um dos fatores mais importantes na
preservao do metabolismo celular a
quantidade de hidrognio livre existente
dentro e fora das clulas. Pequenas varia-
es da concentrao do hidrognio, po-
dem produzir grandes alteraes na velo-
cidade das reaes qumicas das clulas,
acelerando algumas e retardando outras.
Estas alteraes so capazes de modificar
profundamente o metabolismo celular, a
ponto de inibir inteiramente certas fun-
es; alteraes extremas podem determi-
nar a morte celular.
A concentrao do hidrognio livre no
organismo depende da ao de substnci-
as que disputam o hidrognio entre s. As
que cedem hidrognio e as que captam o
hidrognio. As substncias que tendem a
ceder hidrognio em uma soluo, so cha-
madas de cidos, enquanto as substncias
que tendem a captar o hidrognio nas so-
lues, so as bases.
A concentrao final do hidrognio
resulta do equilbrio entre aqueles dois gru-
283
CAPTULO 17 ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO-BASE
pos de substncias, cidos e bases.
O metabolismo celular produz cidos,
que so liberados continuamente na cor-
rente sangunea. O organismo neutraliza
esses cidos para prevenir mudanas agu-
das na concentrao de hidrognio e pre-
servar a funo celular. Quando cidos ou
bases so administrados aos pacientes, es-
tas substncias modificam o estado do
equilbrio entre cidos e bases do organis-
mo, com consequente alterao da quan-
tidade de hidrognio livre.
Durante a circulao extracorprea
podem ocorrer alteraes importantes desse
delicado equilbrio entre cidos e bases,
capazes de produzir srios transtornos da
funo celular e determinar complicaes.
Os desvios do equilbrio cido-base que
ocorrem durante a perfuso podem ser pre-
venidos ou corrigidos atravs de medidas
simples, desde que sejam conhecidos os
princpios fisiolgicos que o governam.
FISIOLOGIA DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
A forma como o organismo regula a
concentrao dos ons hidrognio (H
+
)
de fundamental importncia para a avali-
ao das alteraes do equilbrio entre os
cidos e as bases no interior das clulas (l-
quido intracelular), no meio lquido que as
cerca (lquido intersticial) e no sangue (l-
quido intravascular).
CONCEITO DE CIDO E BASE
Os elementos importantes para a fun-
o celular, sob o ponto de vista qumico,
esto em soluo. Uma soluo um lqui-
do formado pela mistura de duas ou mais
substncias, inteiramente dispersas entre
s, de um modo homogneo. Uma soluo
consiste de um solvente, o componente
principal, e um ou mais solutos. O organis-
mo humano contm 60 a 80% de gua,
conforme a idade do indivduo e, nas solu-
es biolgicas, a gua constitui o solvente
universal. As demais substncias em solu-
o, constituem os solutos.
Em uma soluo biolgica um soluto
pode estar em estado ionizado, ou seja, os
elementos ou radicais qumicos que a com-
pem esto dissociados uns dos outros; a
poro da substncia que existe no estado
dissociado ou ionizado chamada on.
Uma outra parte do soluto existe no esta-
do no ionizado; ambas coexistem, em um
tipo especial de equilbrio qumico.
Existem substncias, como os cidos
fortes, as bases fortes e os sais, que perma-
necem em soluo, quase completamente
no estado ionizado, enquanto outras subs-
tncias, como os cidos e bases fracas per-
manecem em soluo, em graus diversos de
ionizao. A gua tem sempre um pequeno
nmero de molculas, no estado ionizado.
Um cido uma substncia capaz de
doar prtons (H
+
). Uma base uma subs-
tncia capaz de receber prtons. Em outras
palavras, os cidos so substncias que,
quando em soluo, tem capacidade de
ceder ons hidrognio; as bases so subs-
tncias que, quando em soluo, tem ca-
pacidade de captar ons hidrognio.
Um cido forte pode doar muitos ons
hidrognio para a soluo e uma base forte
pode captar muitos ons hidrognio da so-
luo. Solues cidas e bsicas nas mes-
mas concentraes, neutralizam-se volu-
284
me a volume, qualquer que sejam o cido
ou a base.
DETERMINAO DA ATIVIDADE
DO ON HIDROGNIO
A presena e a atividade dos ons hi-
drognio em uma soluo e nos sistemas
biolgicos, deve ser avaliada pela determi-
nao da quantidade de hidrognio livre.
Para a avaliao do hidrognio livre nas
solues de cidos ou de bases, usa-se a
unidade pH. O termo pH significa potn-
cia de hidrognio; foi criado para simplifi-
car a quantificao da concentrao de H
+
na gua e nas solues.
A substncia padro, utilizada como
referncia a gua. A gua se dissocia, em
pequena quantidade, em ons hidrognio
(H
+
) e hidroxila (OH
-
). A constante de
ionizao da gua muito pequena, bem
como so pequenas as quantidades de H
+
e OH
-
, em soluo. A quantidade de hidro-
gnio livre na gua 0,0000001. Para faci-
litar a comparao destas pequenas quan-
tidades de ons, Sorensen adotou a frao
exponencial, ao invs da frao decimal.
Assim, Sorensen referiu-se concentrao
de 10
-7
, como a potncia sete do hidrog-
nio, para definir a sua quantidade na
gua. Hasselbalch criou o termo pH, para
expressar o logartimo negativo da ativida-
de do on hidrognio. O pH de uma solu-
o, portanto, o inverso da sua concen-
trao de ons hidrognio. A conveno de
Hasselbalch permite que os valores da ati-
vidade do hidrognio nas solues, sejam
expressos em nmeros positivos. A escala
do pH, varia de 0 a 14, representando a
acidez ou a alcalinidade de uma soluo,
em comparao com a gua.
Pelas quantidade relativas de ons hi-
drognio (H
+
) e hidroxila (OH
-
), a gua
tem uma concentrao total de ons de
10
-14
, que corresponde a partes iguais, ou
seja 10
-7
, de cada um dos ons . Dessa
forma, a gua tem o pH=7 e, pelas suas
caractersticas, considerada uma subs-
tncia neutra, ou seja nem cida nem
base e, serve de padro de comparao
para todas as solues.
As solues cujo pH est entre 0 e 7
so ditas cidas; as que tem o pH entre 7 e
14 so ditas bsicas ou alcalinas.
Se acrescentarmos base forte a um ci-
do fraco, o cido ser neutralizado medi-
da que a base gotejada na soluo, for-
mando-se sal. Se representarmos a escala
logartima de pH, em relao s quantida-
des adicionadas de base, traaremos uma
curva de titulao do cido, que forma um
S suave. O pH varia rapidamente, at um
certo ponto e, desse ponto em diante, h
necessidade da adio de maior quantida-
de de bases para que o pH volte a subir.
REGULAO DO pH NO ORGANISMO
Quando se adiciona cido gua, mes-
mo em pequenas quantidades, o pH se al-
tera rapidamente. O mesmo ocorre com a
adio de bases. Pequenas quantidades de
cido ou de base podem produzir grandes
alteraes do pH da gua.
Se adicionarmos cido ou base ao plas-
ma sanguneo, veremos que h necessida-
de de uma quantidade aprecivel de um
ou de outro, at que se produzam altera-
es do pH. O balano entre cidos e ba-
ses no organismo uma busca constante
285
do equilbrio; o plasma resiste s variaes
bruscas do pH. O plasma, portanto, dispe
de mecanismos de defesa contra as altera-
es do pH.
Os mecanismos de defesa do organis-
mo contra as variaes bruscas do pH, so
qumicos e fisiolgicos, e agem em ntima
relao. Os mecanismos qumicos so re-
presentados por conjuntos de substncias
capazes de reagir tanto com cidos quanto
com bases, neutralizando-as, e dificultan-
do as oscilaes do pH. Os mecanismos fi-
siolgicos so representados pelos pulmes
e pelos rins, que eliminam substncias in-
desejveis ou em excesso, cidos ou bases,
e poupam outras, de acordo com as neces-
sidades do momento.
O mecanismo de defesa de natureza
respiratria o mais imediato, para corri-
gir alteraes agudas, como as que ocor-
rem durante a circulao extracorprea. O
principal produto do metabolismo o
dixido de carbono (CO
2
), que a fonte
de cido carbnico (H
2
CO
3
), por reao
qumica com a gua (H
2
O). Os pulmes
eliminam o dixido de carbono, reduzindo
o teor de cidos no sangue e demais com-
partimentos lquidos do organismo.
Os mecanismos renais so mais len-
tos e tardios; seus efeitos no so apreci-
veis naquelas alteraes. A principal
funo dos rins no balano cido-base
promover a poupana ou a eliminao de
bicarbonato, conforme as necessidades
do organismo.
SISTEMAS TAMPO
Um par de substncias, capaz de reagir
tanto com um cido quanto com uma base,
chamado sistema tampo.
Um sistema tampo constituido por
um cido fraco e o seu sal de uma base for-
te, em relao constante, para combinar
com cidos e bases em excesso e evitar va-
riaes do pH.
Os tampes so substncias que difi-
cultam as alteraes do pH pela adio de
cidos ou bases. So fundamentais ao or-
ganismo, porque o metabolismo gera mui-
to cido. A regulao do equilbrio cido-
base no organismo, depende da atuao
dos sistemas tampo existentes no sangue
(lquido intravascular), nos tecidos (lqui-
do intersticial) e no interior das clulas (l-
quido intracelular). Os sistemas tampo
so tambm conhecidos, pela sua denomi-
nao inglesa: sistemas buffer.
A tabela 17.1 lista os principais siste-
mas tampo do organismo e as suas quan-
tidades relativas.
Quando um cido se acumula em mai-
or quantidade no organismo, neutraliza-
do no sangue, no lquido intersticial e no
interior das clulas, em partes aproxima-
damente iguais, ou seja, 1/3 do cido neu-
tralizado no sangue, 1/3 neutralizado no
lquido intersticial e 1/3 no lquido intra-
celular. Este ltimo o que mais demora a
ser solicitado e ativado.
Tabela 17.1. Principais sistemas tampo do organismo.
O sistema do bicarbonato o mais abundante e extrema-
mente importante na neutralizao dos cidos formados
pelo metabolismo celular.
286
O sistema bicarbonato/cido carbni-
co o de maior importncia na regulao
do pH, durante a circulao extracorpre-
a. A base forte deste sistema o bicarbo-
nato e o cido fraco o cido carbnico.
Quando um cido se acumula no san-
gue, o bicarbonato do sistema tampo se
combina com o mesmo, alterando o equi-
lbrio prprio do sistema tampo. O cido
carbnico em excesso, se dissocia em CO
2
e H
2
O e o dixido de carbono eliminado
pelos pulmes ou pelo oxigenador.
Os sistemas tampo agem em sincro-
nismo, e todos participam da regulao do
pH. O sistema tampo se altera, para res-
tabelecer o pH; a seguir procura refazer o
seu prprio equilbrio qumico.
O pH do plasma sanguneo traduz as
reaes de um infindvel nmero de
substncias dissolvidas, inclusive os sis-
temas tampo; seu valor normal corres-
ponde uma estreita faixa que varia en-
tre 7,35 e 7,45.
REGULAO RESPIRATRIA DO pH
O metabolismo normal produz ci-
dos, que so neutralizados, eliminados do
organismo ou so incorporados outras
substncias. Em condies normais de
metabolismo, so produzidos por dia, por
um indivduo, cerca de 12.000 miliequi-
valentes de H
+
, ou 12.000 miliequivalen-
tes de CO
2
Menos de 1% desse cido
excretado pelos rins. O dixido de car-
bono transportado no sangue, sob a
forma de um cido voltil (H
2
CO
3
= H
+
+ HCO
3
= H
2
O + CO
2
), o cido car-
bnico, e eliminado pelos pulmes. Em
soluo aquosa, como no plasma, o CO
2
hidratado, formando o H
2
CO
3
(cido
carbnico), que se dissocia em H
+
e
HCO
3
-. O sangue venoso transporta, des-
sa forma, o dixido de carbono produzi-
do nos tecidos at os pulmes, onde se
difunde pela membrana alveolo-capilar,
para o ar dos alvolos; durante a perfu-
so o sangue venoso transporta o CO
2
ao oxigenador, onde se difunde para o ar
ambiente. O oxigenador desempenha o
mesmo papel dos pulmes, na regulao
do equilbrio cido-base durante a per-
fuso. As oscilaes e a transferncia do
CO
2
, dependem apenas da ventilao; a
gua reaproveitada pelos tecidos ou
eliminada pelos rins.
Quando o CO
2
no eliminado ade-
quadamente, acumula-se no sangue e rea-
ge com a gua, aumentando o teor de ci-
do carbnico. O cido parcialmente neu-
tralizado pelo bicarbonato do sistema
tampo, mas deixa livre um excesso de H
+
,
que tende a reduzir o pH. Ao contrrio,
quando o CO
2
eliminado em excesso, no
oxigenador, o bicarbonato (NaHCO
3
) se
dissocia. O sdio (Na
+
) livre, forma sais
diferentes do bicarbonato e o on HCO
3
-
reage com a gua (H
2
O), formando cido
carbnico e ons hidroxila (OH
-
). Os ons
hidroxila combinam-se aos ons hidrog-
nio (H
+
) para formar gua. A produo de
H
2
CO
3
reduz o teor de H
+
no sangue, com
consequente elevao do pH.
A regulao respiratria do equilbrio
cido-base feita exclusivamente atravs
da regulao do CO
2.
Alteraes da venti-
lao no oxigenador podem produzir que-
bra daquele balano e interferir com o me-
tabolismo celular.
287
REGULAO RENAL DO pH
Os mecanismos de defesa contra as al-
teraes do pH sanguneo, incluem um
mecanismo de ao rpida, o respiratrio
e o mecanismo renal, de ao mais lenta e
eficaz apenas para compensar alteraes
crnicas ou de longa durao. A compen-
sao renal do pH, eficaz aps 24 a 48
horas e no ocorre significativamente, du-
rante a circulao extracorprea. Via de
regra, os pulmes eliminam as substncias
volteis (gases) e os rins eliminam as subs-
tncias que os pulmes no tem capacida-
de de eliminar. A compensao renal, en-
tretanto, mais completa, porque retorna
o poder de tamponamento do sangue a n-
veis normais, refazendo o seu principal sis-
tema tampo. Os rins excretam, diaria-
mente, 50 miliequivalentes de ons hidro-
gnio e reabsorvem 5.000 miliequivalentes
de on bicarbonato.
Alm de influir na restaurao do
equilbrio cido-base, a compensao re-
nal a mais importante, na manuteno
da constncia do meio ambiente das clu-
las, o lquido extracelular. Os rins reagem
aos distrbios da osmolaridade, desidrata-
o e hipotenso, eliminando cidos no
volteis e no carbnicos.
PARMETROS DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
Os valores que analisam os parmetros
do equilbrio cido-base do sangue, expres-
sam a integrao entre as diversas substn-
cias, os sistemas tampo e os mecanismos
de regulao respiratria e renal.
Os parmetros importantes para a an-
lise do estado do equilbrio cido-base so
o pH, a tenso parcial de dixido de car-
bono no sangue (PCO
2
) e o teor de bicar-
bonato (HCO
3
).
O pH define se h acidose ou alcalose,
conforme seu valor esteja abaixo ou acima
da faixa de normalidade do sangue. Se o
pH estiver abaixo de 7,35, dizemos que
existe acidose. Se, ao contrrio, o pH esti-
ver acima de 7,45, dizemos que h alcalose.
A tenso parcial de CO
2
no sangue
(PCO
2
) define a existncia e o grau de dis-
trbio respiratrio, relativo eliminao
do dixido de carbono. A faixa normal
para a PCO
2
de 35 a 45 mmHg.
O bicarbonato standard ou bicarbo-
nato padro o teor de bicarbonato equi-
librado com uma mistura gasosa com ten-
so parcial de dixido de 40 mmHg (PCO
2
= 40 mmHg). O bicarbonato real, a quan-
tidade de bicarbonato existente na amos-
tra de sangue analisada. Pode coincidir com
o bicarbonato padro, quando ser normal,
ou pode refletir os distrbios existentes.
A base tampo ou base total, corres-
ponde soma do teor de bases do plasma
ou seja, a soma das concentraes de to-
das as bases contidas no sangue, compre-
endendo todos os sistemas tampo.
A diferena de bases, (BE ou BD) de-
nominao para excesso de bases (BE)
ou para o seu dficit (BD), reflete o ex-
cesso ou a diminuio das bases tampo,
em relao ao seu valor normal. O valor
normal para a diferena de bases varia
entre 0 e 3.
O bicarbonato real, o excesso ou dfi-
cit de bases, no so medidos diretamente
na amostra do sangue; o bicarbonato de-
rivado partir das dosagens do pH e do
288
PCO
2
e o excesso de bases determinado
partir dos valores do pH, do PCO
2
e da
hemoglobina, para dimensionar os tampes
existentes nos glbulos vermelhos. O re-
sultado daqueles valores expresso em
miliequivalentes por litro (mEq/l) de ba-
ses, acima ou abaixo, dos valores normais
de bases.
O valor da tenso parcial de oxignio
(PO
2
) medido na mesma amostra de san-
gue, informa o estado da oxigenao do
sangue (amostra arterial) ou da utilizao
do oxignio pelos tecidos (amostra veno-
sa); no tem significado na apreciao dos
distrbios do equilbrio cido-base.
CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS
DO EQUILBRIO CIDO BASE
As alteraes do equilbrio cido-base
correspondem, em essncia, s variaes
da concentrao de on hidrognio no san-
gue. O aumento da quantidade de ons hi-
drognio, reduz o pH e, portanto, produz
acidose. A reduo da quantidade de ons
hidrognio, aumenta o pH e, ao contrrio,
produz alcalose. As alteraes pronuncia-
das do pH, no so bem toleradas pelo or-
ganismo. A faixa de tolerncia do organis-
mo humano se situa entre 6,8 e 7,8; valo-
res fora daquela faixa, abaixo de 6,8 ou
acima de 7,8, so extremamente dificeis de
reverter. Um valor de pH inferior a 6,8,
com grande frequncia, indica acidose
irreversvel.
Conforme a origem, os distrbios do
equilbrio cido-base, acidose ou alcalose,
podem ser de natureza metablica ou res-
piratria. Em condies normais existe um
delicado balano entre os componentes
metablico e respiratrio, que determina
a estabilidade do pH, dentro da faixa nor-
mal, representado pela seguinte equao:
Componente Metablico
pH=
Componente Respiratrio
Quando o organismo acumula cidos
oriundos do metabolismo, o pH do sangue
se reduz; dizemos que a acidose de ori-
gem metablica. Quando o organismo acu-
mula CO
2
, no eliminado adequadamen-
te pela ventilao, o pH se reduz; dizemos
que a acidose de origem respiratria.
Se o organismo acumula bases em ex-
cesso, por exemplo o bicarbonato, o pH
se eleva; dizemos que a alcalose de ori-
gem metablica. Se o organismo elimina
CO
2
em excesso por hiperventilao, o
pH se eleva; dizemos que h alcalose res-
piratria.
Acidose ou alcalose respiratrias, com-
preendem alteraes primrias da ventila-
o, como causa do distrbio. Acidose ou
alcalose metablicas, compreendem alte-
raes primrias do metabolismo, como
causa do distrbio.
Os valores normais dos parmetros
que analisam o equilbrio cido-base do
organismo so:
pH = 7,35 a 7,45
PCO
2
= 35 a 45 mmHg
HCO
3
= 24
BE = -3 a +3
A tabela 17.2 lista os principais distr-
bios do equilbrio cido base e as alteraes
encontradas na anlise do sangue.
Algumas vezes, os mecanismos de
289
compensao podem dificultar a interpre-
tao dos resultados das amostras, para o
diagnstico da causa primria. Na circula-
o extracorprea, entretanto, as altera-
es ocorrem muito rapidamente e, quase
sempre, nas suas formas puras, no com-
pensadas. Embora, os mecanismos da cir-
culao extracorprea possam produzir
qualquer tipo de distrbio do equilbrio
cido-base, as alteraes mais encontradas
so a acidose metablica e a alcalose respi-
ratria. Esta ltima ocorre, principalmen-
te, quando se usam os oxigenadores de bo-
lhas, timos eliminadores de CO
2
.

O mes-
mo ocorre com certos oxigenadores de
membrana capilar que eliminam o CO
2
com grande facilidade.
ACIDOSE RESPIRATRIA
Na acidose respiratria o quadro
laboratorial encontrado : pH inferior a
7,35, que caracteriza a acidose e o PCO
2
acima de 45 mmHg, que caracteriza a re-
teno de CO
2
no sangue, como a causa
primria do distrbio. Como as bases do
sangue so mobilizadas para tamponar o
cido carbnico em excesso, produto da
reao do CO
2
com a gua, existe um dfi-
cit das bases livres e o BE se torna mais
negativo, inferior a -3 mEq/l. O total de
bicarbonato pode estar pouco acima do nor-
mal (24 mEq/l), se houver tempo para atu-
ao dos mecanismos de compensao.
A reteno de dixido de carbono e
consequente acidose respiratria pode
ocorrer durante a perfuso, quando h
hipoventilao do oxigenador. O fluxo de
oxignio no oxigenador insuficiente para
eliminar todo o CO
2
produzido pelo orga-
nismo. O dixido de carbono acumula nas
cmaras do oxigenador e equilibra a sua
tenso com o sangue. A PCO
2
do sangue
aumenta progressivamente, forma-se um
excesso de cido carbnico, cuja frao
dissociada, libera H
+
.
Nos oxigenadores de membranas a re-
teno de CO
2
pode ocorrer pela adminis-
trao de gs rico em oxignio (FiO
2
ele-
vada) porm com fluxo baixo. Nesses ca-
sos a PO
2
normal e a PCO
2
elevada.
A reteno de CO
2
, com produo de
acidose respiratria, durante a perfuso,
pode ocorrer ainda por alteraes do me-
canismo dispersor de oxignio na cmara
de oxigenao dos oxigenadores de bolhas,
geralmente por defeitos de fabricao ou
controle. O mais comum que ocorra es-
cape de oxignio dentro da cmara de oxi-
genao, sem que o gs atravesse o disper-
sor, sendo intil para a adequada oxigena-
o e efetiva remoo de CO
2.
Esse pro-
blema deve ser suspeitado quando o
aumento do fluxo na linha de gs do oxi-
genador de bolhas, no corrige a acidose
respiratria.
A acidose respiratria pode deprimir o
miocrdio e favorecer o aparecimento de
arritmias; essa combinao de fatores pode
Tabela 17.2. Representa os resultados da anlise de
amostras de sangue (gasometria), para o diagnstico
das alteraes do equilbrio entre os cidos e as bases.
As setas significam elevao ou reduo do valor dos
diferentes parmetros indicados nas colunas; N repre-
senta o valor normal.
290
dificultar a sada de perfuso. As necessi-
dades de agentes anestsicos e relaxantes
musculares aumentam, para manter o
mesmo plano anestsico. Pode, ainda,
ocorrer sudorese intensa, mesmo no paci-
ente anestesiado e edema cerebral.
A acidose respiratria durante a per-
fuso deve ser tratada pelo aumento da
oferta de oxignio ao oxigenador de bolhas
ou pelo aumento da oferta de gs ao oxige-
nador de membranas, sob controle rigoro-
so da gasometria arterial. O valor do bicar-
bonato total normal ou elevado e a ad-
ministrao de bicarbonato de sdio
desnecessria e ineficaz.
ALCALOSE RESPIRATRIA
A alcalose respiratria o distrbio
mais frequente no transcurso da circulao
extracorprea, com qualquer tipo de oxi-
genador. O fluxo de oxignio habitualmen-
te instilado no oxigenador suficiente para
oxigenar adequadamente o sangue veno-
so, porm, excessivo para a eliminao do
CO
2
, removendo-o em excesso, na cma-
ra de oxigenao do aparelho, o que reduz
substancialmente a PCO
2
.
O CO
2
eliminado para o exterior do
aparelho, carreado pelo fluxo de oxignio
que atravessa o oxigenador. O cido
carbnico do sangue diminui e provoca a
reduo concomitante do bicarbonato.
O quadro laboratorial representado
pelo pH superior a 7,45 e a PCO
2
abaixo
de 35 mmHg. O BE se mantm inalterado
ou pode elevar-se fracamente; o bicarbo-
nato plasmtico se reduz a menos de 24
mEq/l.
A compensao das alteraes do equi-
lbrio cido-base demorada e, ao contr-
rio do que se acreditava, o organismo no
compensa a alcalose respiratria pela pro-
duo de acidose metablica. Isto apenas
ocorre quando a alcalose dura mais de 12
a 18 horas. Pacientes operados sob regime
de alcalose respiratria, no desenvolve-
ram acidose metablica, como mecanismo
de compensao do distrbio primrio.
A alcalose respiratria extremamen-
te comum, principalmente quando os flu-
xmetros de gs usados no so precisos e
apenas permitem ajustes de fluxo de 1 em
1 litro; nessas circunstncias a hiperventi-
lao a regra. O ajuste correto dos fluxos
de oxignio, para moderar a eliminao de
CO
2
, apenas pode ser feito quando se uti-
lizam fluxmetros adequados, calibrados
em fraes de litros, especialmente na per-
fuso infantil, em que os fluxos de gs so,
ainda, menores.
A alcalose severa, com a PCO
2
abaixo de
25 mmHg, especialmente quando prolonga-
da, pode produzir vasoconstrio, que se
manifesta com maior intensidade nos va-
sos cerebrais. Podem resultar quadros psi-
quitricos ou neurolgicos de gravidade
varivel, incluindo convulses, que sero
manifestos no ps-operatrio imediato.
Na alcalose respiratria h desvio
para a esquerda da curva de dissociao
da oxihemoglobina, que corresponde
uma maior afinidade da hemoglobina
pelo oxignio, tornando mais difcil a sua
liberao nos tecidos. Nessas condies,
embora o sangue arterial esteja comple-
tamente saturado e a PO
2
esteja eleva-
da, a liberao de oxignio nos tecidos
pode no ser suficiente para o metabo-
291
lismo aerbico, o que causa acidose me-
tablica, que vai se manifestar, nessas
circunstncias, pela reduo das bases
disponveis (reduo do BE).
A alcalose respiratria, durante a per-
fuso, corrigida pela reduo do fluxo de
oxignio oferecido aos oxigenadores de
bolhas ou pela reduo do fluxo de gs ofe-
recido aos oxigenadores de membranas.
Um pequeno grau de alcalose respira-
tria (PCO
2
acima de 28 a 30 mmHg.)
bem tolerado pelo organismo e tem alguns
efeitos favorveis, gerais e cardiovascula-
res. H menor necessidade de agentes anes-
tsicos e relaxantes musculares e a funo
global do corao melhor. O rtmo sinusal
melhor sustentado e a contratilidade
miocrdica estimulada.
ACIDOSE METABLICA
A acidose metablica se inicia, sem in-
terferncia respiratria, por aumento da
concentrao de H
+
, de origem endgena
ou exgena. um distrbio bastante fre-
quente, durante a circulao extracorp-
rea e pode ser produzido por diversas cau-
sas. A causa mais comum da acidose me-
tablica uma deficiente oxigenao dos
tecidos. Os tecidos hipxicos, se socorrem
do metabolismo anaerbico, cujo produto
final , principalmente, o cido ltico. O
cido ltico um cido fraco, no voltil,
e que, portanto, no pode ser eliminado
pelo pulmo ou pelo oxigenador. A disso-
ciao do cido ltico libera ons hidro-
gnio, que vo contribuir para reduzir o
pH do sangue. O outro produto da dis-
sociao do cido ltico o on lactato.
O cido ltico metabolizado no fgado.
Entretanto, na acidose ltica, a sua pro-
duo supera a capacidade de metaboli-
zao daquele rgo, permitindo o ac-
mulo no sangue.
O lactato desloca o sdio do bicarbo-
nato; alm disso, como mecanismo de com-
pensao, o pulmo aumenta a eliminao
de CO
2
, para manter o teor de cidos do
sangue. Este ltimo mecanismo inexiste,
durante a perfuso.
A reduo da oxigenao dos tecidos,
que induz ao metabolismo anaerbico, com
produo excessiva de cido ltico e
acidose metablica, tambm pode ocorrer
na circulao extracorprea, quando o flu-
xo arterial est reduzido em relao s ne-
cessidades do paciente, quando h vaso-
constrio de determinados leitos vascu-
lares, quando o sangue arterial no est
adequadamente oxigenado ou quando a
oxihemoglobina no libera suficiente oxi-
gnio aos tecidos, por desvios da sua curva
de dissociao.
O fluxo arterial pode estar reduzido
por diversas razes, como a estimativa ina-
dequada para as necessidades do pacien-
te, o rolete arterial mal calibrado ou a re-
duo intencional, para facilitar manobras
cirrgicas.
A vasoconstrio extremamente co-
mum durante a perfuso e decorre da libe-
rao de catecolaminas e outros produtos
vasopressores, estimulados pelo stress da
circulao extracorprea, e pela interao
do sangue com as superfcies no endote-
liais do circuito extracorpreo.
O sangue arterial pode no estar ade-
quadamente oxigenado, por insuficiente
fluxo de oxignio no oxigenador ou por
292
defeitos do sistema de oxigenao do apa-
relho, nos oxigenadores de bolhas.
Um aumento da afinidade da hemo-
globina pelo oxignio (desvio para a es-
querda da curva de dissociao da oxi-
hemoglobina), que dificulta a liberao
do oxignio nos tecidos, pode ser produ-
zido pela excessiva eliminao do CO
2
no oxigenador e pela reduo da tempe-
ratura do sangue.
O sangue estocado, bem como seus
derivados, tem o pH baixo e acidose meta-
blica, em consequncia da preservao
em solues cidas, como o ACD, CPD e
EDTA e, quando usados no perfusato, de-
vem ser neutralizados adequadamente,
para evitar o consumo de bases do sangue
do paciente. As solues cristaloides co-
mumente usadas no perfusato, so igual-
mente cidas, como as solues de Ringer
ou Ringer lactato, cujo pH varia entre 5,2
e 6,4. O perfusato com estas solues, tam-
bm deve ser tamponado, antes do incio
da perfuso.
Em pacientes diabticos, submetidos a
jejum prolongado para a cirurgia, pode ocor-
rer acidose metablica, por liberao de ci-
dos cetnicos, produto final do metabolismo
da glicose, na ausncia da insulina.
Na acidose metablica o pH est abai-
xo de 7,35, o PCO
2
est normal e o BE est
negativo, com um dficit de bases que va-
ria de acordo com a severidade da acidose.
Geralmente o BE oscila, entre -5 e -10. O
bicarbonato total tambm est abaixo de
seu valor normal.
A acidose metablica deprime a con-
tratilidade miocrdica; pode produzir de-
presso do tonus vascular, arritmias ven-
triculares e tende a aumentar o sangramen-
to operatrio. A acidose metablica pro-
duz, ainda, aumento do potssio extrace-
lular, que altera as suas relaes com ou-
tros ons. A acidose metablica reduz ou
abole a resposta aos medicamentos inotr-
picos e vasopressores.
A acidose metablica durante a perfu-
so corrigida pela eliminao das poss-
veis causas de hipxia tissular e, se neces-
srio, pela administrao adicional de ba-
ses, como o bicarbonato de sdio, de acordo
com o grau de acidose, expresso pelo valor
do dficit de bases (BE ou BD). O clculo
da quantidade total de bicarbonato a ser
administrada, feito atravs de frmulas,
das quais a mais comum : Peso x BE x 0,3
= Bic. sdio (ml da soluo a 8,4%).
A soluo de bicarbonato de sdio a
8,4% contm 1 mEq do sal por cada milili-
tro. A frmula usada para o clculo da dose
de bicarbonato, fornece a quatidade de
miliequivalentes de base bicarbonato, que
precisa ser administrada, para tamponar a
acidose correspondente ao dficit de bases
determinado. Como as frmulas so ape-
nas aproximaes de clculo e outras me-
didas, visando corrigir a oxigenao tissular
so tomadas, usa-se administrar a metade
da dose calculada e repetir a gasometria
aps 10 ou 15 minutos.
No raro que a causa da acidose seja
a hipxia das massas musculares, causada
pela vasoconstrio que acompanha a per-
fuso. Nestes casos a simples administra-
o de vasodilatadores pode corrigir a
acidose. A experincia tem demonstrado
que, quando se usam vasodilatadores des-
de o incio da perfuso, mais raro o de-
293
senvolvimento de acidose metablica.
ALCALOSE METABLICA
A alcalose metablica no um des-
vio comum durante a circulao extracor-
prea. Pode ocorrer, contudo, quando se
administram bases em excesso, aos paci-
entes, como o bicarbonato de sdio.
Quando se administram diurticos, h
grande eliminao de lquidos e de
eletrlitos, principalmente o potssio. A
eliminao do potssio acarreta elimina-
o concomitante de on H+ pela urina e
reteno alternativa do on bicarbonato,
que produz a alcalose metablica. Este
mecanismo, entretanto, lento e observa-
do apenas em pacientes em uso prolonga-
do dos diurticos.
Na alcalose metablica o pH est aci-
ma de 7,45, o PCO
2
est normal e h ex-
cesso de bases, com BE positivo, superior a
+3. O bicarbonato tambm est elevado,
acima de 24 mEq./l.
De um modo geral a alcalose metab-
lica branda, bem tolerada, e no necessi-
ta de qualquer tratamento especfico.
GASOMETRIA VENOSA
Os valores normais do pH e dos gases
do sangue referidos no exame dos princi-
pais distrbios do equilbrio cido-base,
referem-se ao sangue arterial, j oxigena-
do e modificado nos pulmes ou nos oxi-
genadores. O sangue venoso, que conduz
os restos metablicos celulares, coletados
no sistema capilar, tem valores diferentes,
e no menos importantes. A anlise do san-
gue venoso normal, deve mostrar os seguin-
tes resultados:
pH= 7,27 a 7,39
PCO
2
= 40 a 50 mmHg
PO
2
= 35 a 40 mmHg
HCO
3
= 22 a 26 mEq/l
BE= 2,5
SO
2
= 70 a 75% (Saturao de oxignio)
A monitorizao dos parmetros do
equilbrio cido base, pH, PCO
2
e BE fun-
damental, durante a perfuso. Medidas
simples, como a escolha de fluxmetro de
gs adequado, clculo dos fluxos de perfu-
so e cuidadosa monitorizao dos apare-
lhos em uso, contribuem para minimizar os
efeitos da circulao extracorprea sobre
os mecanismos reguladores do equilbrio
cido-base do organismo. A anlise dos
gases e do pH do sangue, indica a presen-
a, a natureza e a severidade das alteraes
do balano cido-base e possibilita a cor-
reo das suas alteraes. A maioria da-
queles distrbios pode ser prevenida ou,
pelo menos, minimizada, pela criteriosa
conduo da perfuso.
O grau de dissociao da gua, e de di-
versas outras substncias do plasma sangu-
neo, se altera com a reduo da temperatura
do organismo; em consequncia, todos os
mecanismos da regulao cido-base, igual-
mente se alteram. No se conhecem valores
normais, para o equilbrio cido-base du-
rante a hipotermia. A principal razo reside
no fato de que a hipotermia um estado ab-
solutamente anormal do ser homeotrmico.
Enquanto a maioria dos mecanismos da cir-
culao extracorprea procura aproxim-la,
ao mximo, do comportamento fisiolgico do
ser humano, a hipotermia induz alteraes
significativas, no observadas em outras
circunstncias, a no ser acidentalmente.
294
EQUILBRIO CIDO-BASE
NA HIPOTERMIA
A interpretao e o significado dos
parmetros do equilbrio cido-base, du-
rante a hipotermia, ainda so objeto de es-
tudo e discusses. Estamos habituados a
considerar normais, o pH de 7,40 e a PCO
2
de 40 mmHg. Entretanto, isto correto
apenas temperatura de 37
o
C. Se colher-
mos uma quantidade de sangue arterial
normal, 37
o
C e resfriamos uma amostra,
o CO
2
se tornar mais solvel. Em conse-
quncia, a PCO
2
ser mais baixa, para
manter constante o contedo total de CO
2.
O pH ser mais elevado, na proporo de
0,0157 para cada grau de reduo de tem-
peratura. A variao do ponto de neutra-
lidade da gua com a temperatura bas-
tante semelhante; o pH da gua se eleva
de 0,017 para cada grau de reduo da tem-
peratura. Sistemas tampo proteicos, man-
tm constante as variaes do ponto de
neutralidade do plasma em relao ao da
gua, durante a exposio do organismo s
baixas temperaturas. Uma neutralidade
relativa constante, do plasma em relao
neutralidade da gua, mantida para im-
pedir variaes do equilbrio entre os ci-
dos e as bases dentro do sistema, embora
os valores do pH e da PCO
2
se alterem com
o resfriamento do sangue. A relao entre
a quantidade de ons H
+
e a quantidade de
ons OH
-
, mantida.
No comportamento dos animais
poicilotrmicos, cuja temperatura acompa-
nha a temperatura do meio ambiente, o pH
do sangue tambm acompanha o ponto de
neutralidade da gua mas o pH do lquido
extracelular se comporta de outro modo.
A maneira de interpretar as alteraes
do pH e da PCO
2
do sangue depende do
modelo utilizado para comparar as varia-
es do ponto de neutralidade. Se consi-
derarmos que o contedo total de CO
2
deve permanecer constante e o pH deve
variar com a temperatura, estamos apli-
cando o conceito alfa-stat, ou de CO
2
constante para interpretar o equilbrio ci-
do-base. Se, considerarmos que o pH deve
ser mantido constante em qualquer tem-
peratura, o contedo total de CO
2
deve
necessariamente ser variado. Nesses casos,
o CO
2
deve ser administrado ao paciente,
durante a hipotermia e estamos usando o
conceito pH stat ou pH constante, para
interpretar o equilbrio cido-base.
A experincia sugere e a maioria das
escolas admite que o conceito alfa-stat, do
pH varivel, mais prximo dos mecanis-
mos fisiolgicos e indica a monitorizao
do balano entre os cidos e as bases, den-
tro daquele conceito. Isso significa que
para cada grau centgrado de reduo da
temperatura o pH se eleva de 0,0147 e a
PCO
2
se reduz em 4%, embora o contedo
total de CO
2
permanea constante.
A manuteno de adequada irrigao
cerebral e dos demais rgos essencial,
durante a circulao extracorprea. O grau
de auto-regulao do fluxo sanguneo ce-
rebral depende do estado cido-base du-
rante a hipotermia. Quando o pH man-
tido constante, a qualquer temperatura, a
regulao automtica do fluxo sanguneo
cerebral interrompida se a presso arte-
rial mdia for inferior a 55 mmHg. Ao con-
trrio, quando se permitem as variaes do
pH de acordo com a temperatura, a regu-
295
lao do fluxo sanguneo cerebral con-
trolada pelas prprias necessidades meta-
blicas do crebro, em qualquer tempera-
tura, mesmo com presso arterial mdia
baixa. Embora o valor mais adequado da
PCO
2
em hipotermia no seja conhecido,
existe o risco de surgirem leses cerebrais,
quando os mecanismos de auto-regulao
do fluxo cerebral so interrompidos, por
adoo do regime de pH constante.
O metabolismo celular, a funo mio-
crdica, a incidncia de arritmias e a per-
fuso cerebral, dentre outros parmetros de
avaliao, parecem melhores, com a estra-
tgia do pH varivel, de acordo com a tem-
peratura.
MONITORIZAO DO pH E
DOS GASES SANGUNEOS
As gasometrias arterial e venosa devem
ser monitorizadas, durante a circulao
extracorprea. A gasometria arterial ofe-
rece informaes sobre o estado cido-base
do sangue que vai perfundir os tecidos do
paciente e a qualidade da sua oxigenao;
a amostra arterial informa com preciso a
qualidade da funo do oxigenador. A
gasometria venosa, ao contrrio, informa
sobre a qualidade da oxigenao dos teci-
dos, o nvel de extrao de oxignio, a
adequcia do fluxo da perfuso e tambm,
o estado cido-base.
A temperatura do sangue deve ser in-
formada ao laboratrio, para que a anlise
do pH e da tenso parcial dos gases da
amostra, seja feita contra os padres ade-
quados temperatura.
A coleta de amostras para gasometria
deve ser feita a intervalos regulares, dita-
dos pelo transcurso da operao e deve con-
sistir de, pelo menos, amostras coletadas,
antes do incio da perfuso, aps a sua es-
tabilizao e prximo ao seu trmino. O
exame de novas amostras deve, tambm,
ser providenciado aps a correo de qual-
quer alterao encontrada.
Modernamente estudam-se mquinas
capazes de analisar continuamente a oxi-
genao e o estado cido-base do sangue,
durante a circulao extracorprea, com o
objetivo de monitorizar as tendncias, ao
invs das amostras isoladas. No se conse-
guiu, at o momento, demonstrar vanta-
gem aprecivel naquela nova tecnologia
capaz de justificar os seus custos elevados.
Alm disso, os transdutores so de difcil
calibrao e podem apresentar erros de lei-
tura, especialmente durante a hipotermia.
Entretanto a monitorizao das tendnci-
as , sem dvidas, mais atraente que a mo-
nitorizao de amostras, que refletem ape-
nas o estado do sangue, no momento da
coleta da amostra. Se, por exemplo, em
uma amostra colhida aos 45 minutos de
perfuso, encontrarmos o pH de 7,20, esse
valor poder representar uma de duas si-
tuaes opostas. O ponto 7,20 pertence
uma curva de pH em queda, ou seja, o PH
era de 7,35, alguns minutos antes da cole-
ta da amostra, e continua decrescendo.
Ou, ao contrrio, o ponto 7,20 pertence
uma curva de pH em asceno, ou seja, o
pH era de 7,15 alguns minutos antes da co-
leta da amostra, e continua em elevao.
No primeiro caso, a correo da causa da
acidose imperativa, enquanto no segun-
do caso, a simples observao da tendn-
cia suficiente. A monitorizao das ten-
296
dncias permite alteraes da perfuso, ca-
pazes de impedir o desenvolvimento dos
distrbios do equilbrio cido-base, en-
quanto a anlise de amostras, permite a
identificao e correo dos distrbios
existentes.
As mquinas de ltima gerao subs-
tituem com vantagem a coleta de amostras
seriadas. Seu nico inconveniente, entre-
tanto, o preo, incluindo-se os custos de
uso e manuteno.
297
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298
Conduo e Monitorizao
da Perfuso
18
A circulao extracorprea um pro-
cedimento governado por princpios fisio-
lgicos, cuja aplicao prtica, na atuali-
dade, est bem padronizada. O procedi-
mento pode, em certas circunstncias, ser
necessrio por perodos superiores a qua-
tro ou cinco horas. Nesses casos, os desvi-
os fisiolgicos so mais acentuados, mas a
sobrevida a regra.
As grandes diferenas funcionais en-
tre o organismo humano e os rgos artifi-
ciais, se refletem nas reaes do organis-
mo, durante e logo aps a circulao ex-
tracorprea. Os oxigenadores de bolhas
usados nas trocas gasosas, traumatizam o
sangue, destroem hemcias e proteinas e
ativam plaquetas e leuccitos; os oxigena-
dores de membrana, apesar de menos trau-
mticos, tambm ativam as plaquetas e os
leuccitos e depositam proteinas na super-
fcie das suas membranas. Os tubos dos cir-
cuitos no tem o revestimento endotelial
do sistema circulatrio e as condies he-
modinmicas determinadas pelas bombas
de fluxo contnuo induzem uma fisiologia
especial, bastante diferente da fisiologia do
organismo humano. A hemodiluio dimi-
nui a viscosidade do sangue e favorece o
seu fluxo, mas reduz a hemoglobina e a
presso onctica.
Embora as diferenas entre a circu-
lao extracorprea e a circulao natu-
ral sejam significativas, a via terminal
comum de ambas o capilar
[1]
. A per-
meabilidade do leito capilar, aps duas
horas de perfuso, alterada; ocorre
edema intersticial e surge a necessidade
da reposio de lquidos.
Milhares de cirurgias so realizadas por
dia, em todo o mundo. A recuperao sem
sequelas, a regra. Entretanto, determina-
dos pacientes podem apresentar complica-
es importantes, produzidas por hipxia,
embolias, discrasias sanguneas, edema ce-
rebral ou de outros rgos, bem como alte-
raes relacionadas resposta exacerbada
dos sistemas de proteo e defesa do orga-
nismo. Um grande nmero daquelas rea-
es e complicaes pode ser evitado pela
adequada conduo e monitorizao da
perfuso.
Quanto mais criteriosa a conduo da
perfuso, tanto menor a injria inflingida
aos tecidos e a incidncia de complicaes.
O ajuste da circulao extracorprea deve
ser ditado pelo comportamento e pelas res-
postas do indivduo. O incio da perfuso
deve ser suave, com a injeo lenta do per-
fusato morno, de acordo com a drenagem
da linha venosa, at alcanar o novo equi-
299
CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO DA PERFUSO
lbrio da hemodinmica do paciente com
a bomba mecnica. A hemodinmica e as
alteraes fisiolgicas do paciente, so
avaliadas pela monitorizao constante de
diversos parmetros; cada alterao, por
mais insignificante que possa parecer, deve
ser corretamente compreendida, interpre-
tada e, se necessrio, corrigida.
A existncia de uma rotina bsica para
a circulao extracorprea facilita o seu
preparo e controle, assegurando o seu trans-
curso seguro. O entrosamento da equipe
cirrgica indispensvel. O cirurgio deve
ser informado das alteraes observadas
durante a circulao extracorprea e das
principais etapas da perfuso.
PREPARO DA PERFUSO
Antes da preparao da perfuso ne-
cessrio que o perfusionista conhea os
principais dados do paciente, para a mon-
tagem do sistema.
O peso e a altura do paciente so fun-
damentais para a escolha do oxigenador
e dos tubos do circuito, do clculo das
doses de heparina e do grau de hemodi-
luio. Dados mais especficos como he-
matcrito, tempo de coagulao ou tem-
po de protrombina, a existncia de dia-
betes ou de outras doenas, alteraes da
coagulao, uso de medicamentos e aler-
gias, so importantes na preparao e na
conduo da perfuso. O conhecimento
da cirurgia a ser realizada essencial
para o preparo de circuitos especiais, se
necessrio, e para a avaliao da dura-
o provvel da perfuso.
A folha de perfuso preenchida com
aqueles dados e outros, pertinentes ao
equipamento e tcnicas, como o modelo
do oxigenador, reservatrios, dose inicial
de heparina, hemodiluio, fluxos de per-
fuso e de gs.
Aps a montagem do oxigenador, car-
diotomia e circuitos, nova verificao e
checagem deve ser feita. So avaliados a
firmeza das conexes, se a linha de oxig-
nio e as demais linhas esto corretas; se a
bomba arterial est calibrada e se a bomba
dgua est normal.
Os eletrodos de temperatura devem ser
adaptados ao oxigenador. Se o perfusionista
vai usar filtro na linha arterial, colocar o
manmetro para monitorizar a presso da
linha e montar sempre o filtro com um cir-
cuito paralelo de segurana.
A lavagem do oxigenador e circuito
uma boa conduta; feita pela circulao
de 1 a 2 litros de soluo de Ringer por todo
o sistema extracorpreo durante 5 minu-
tos, sem instilar oxignio. O filtro pr-
bypass adaptado na mesa cirrgica,
conectando as linhas arterial e venosa,
para essa lavagem. O filtro retirado pela
instrumentadora cirrgica, logo aps a la-
vagem e o Ringer desprezado. A maioria
dos oxigenadores retm de 200 a 300 ml do
Ringer da lavagem, que devem ser consi-
derados na avaliao da hemodiluio.
Aps a lavagem, o perfusato pode ser adi-
cionado ao oxigenador e circuito.
PERFUSATO HEMODILUIO
A hemodiluio deve ser cautelosa,
respeitando o limite mximo de 30 ml/Kg
de peso. A hemodiluio diminui a visco-
sidade do sangue e melhora acentuadamen-
te a perfuso dos tecidos. Tambm reduz a
300
presso onctica e pode produzir edema.
Hematcritos abaixo de 18% podem alte-
rar a distribuio do fluxo para os diferen-
tes rgos e dificultar a liberao do oxig-
nio nos tecidos. O grau de hemodiluio
deve ser o suficiente para o enchimento
do oxigenador e circuito
[2,3]
.
O perfusato habitualmente consiste de
soluo de Ringer adicionado de heparina
(50 mg/litro), bicarbonato de sdio 8,4%
(10 ml/litro) e manitol a 20% (5 ml/Kg).
Antibiticos podem ser adicionados, para
reduzir a contaminao pelo ar ambiente;
outros agentes, como o gluconato de cl-
cio a 10% ou o sulfato de magnsio, po-
dem ser adicionados, conforme os proto-
colos da equipe.
Muitas equipes adotam o emprego de
agentes antifibrinolticos de rotina ou, pelo
menos, para casos especiais, como
reoperaes, parada circulatria hipotrmi-
ca e outras operaes de maior durao ou
com maiores riscos de sangramento. Os
antifibrinolticos mais usados so a aproti-
nina, o cido tranexnico e o cido epsilon-
aminocaproico. A aprotinina parece ser um
pouco mais eficaz que os outros agentes;
entretanto, de custo mais elevado. H
indcios recentes de que complicaes se-
veras podem resultar do emprego indiscri-
minado da aprotinina
[4,5]
.
O perfusato, em geral, preparado no
reservatrio de cardiotomia, de onde dre-
nado para o oxigenador. Uma vez transfe-
rido o perfusato para o oxigenador, come-
amos a circular o volume para a retirada
completa do ar do sistema. A retirada de
ar deve ser cuidadosa; as microbolhas
retidas no sistema podem ser injetadas no
paciente, pela linha arterial. A retirada do
ar mais fcil quando feita sem adicionar
o manitol ao perfusato; pequenas
batidascom a pina de tubos, auxiliam a
desprender as pequenas bolhas das pare-
des dos aparelhos e tubos. Quando o siste-
ma est completamente sem ar, paramos a
bomba arterial e pinamos a linha venosa,
at a hora de entrar em perfuso.
HEPARINIZAO DO PACIENTE
A verificao da preparao comerci-
al da heparina importante; as variaes
da potncia da heparina dependem do tipo
de extrao e do lote produzido. A hepari-
na retirada da mucosa intestinal do porco,
tem atividade anticoagulante menor do
que a extraida do pulmo de boi
[6]
. Prefe-
re-se a heparina sdica de origem bovina,
na preparao comercial que contm
5.000 U.I. (50 mg) para cada mililitro da
soluo. A referncia mais usada era a
massa (miligrama). Atualmente, h prefe-
rncia em referir-se s doses de heparina
em unidades internacionais. Cada 1 mili-
grama de heparina corresponde 100 UI.
A dose inicial de heparina varia de 3 mg
a 4 mg/Kg de peso do paciente, ou seja, 300 a
400 UI/Kg.
Ex. Para um paciente com 60 Kg de
peso, na dose de 4 mg/Kg, sero adminis-
trados: 60 x 4= 240 mg. Cada 1ml da solu-
o contm 50 mg. A converso da dose
em miligramas para mililitros, pode ser fei-
ta por uma regra de trs simples, que cor-
responde a dividir a dose em miligramas
por cinqnta. Assim, teremos: 240 50
= 4,8 ml.
A primeira dose de heparina feita
301
pelo cirurgio, diretamente no trio direi-
to, antes de colocar as cnulas. O perfusi-
onista deve anotar a hora da dose inicial
na folha de perfuso, para assegurar o con-
trole da anticoagulao.
O controle da anticoagulao feito
pelo TCA (tempo de coagulao ativado).
O TCA pode ser feito manualmente, ou
utilizar os aparelhos automatizados. O tes-
te usa tubos de vidro siliconizado, conten-
do 12 mg de celite (ativador), em que so
colocados 2 a 2,5 ml de sangue. Agita-se o
tubo e marca-se o tempo entre a coleta da
amostra de sangue e o primeiro indcio da
formao do cogulo.
O TCA normal varia de de 80 a 120
segundos. A heparinizao considerada
adequada, para a circulao extracorpre-
a, quando o TCA estiver acima de 480 se-
gundos. essencial o controle do TCA,
antes (valor basal) e 3 minutos aps a pri-
meira dose de heparina. Outros controles
podem ser feitos a cada 30 minutos de per-
fuso
[6,7]
. Quando o TCA estiver abaixo
de 480 segundos, devemos administrar
heparina adicional, independente do tem-
po de perfuso. O reforo s dispensado
quando a sada de perfuso iminente (<
5 minutos). A heparinizao inadequada
permite o consumo do fibrinognio e gera
cogulos ou excesso de fibrina nos reser-
vatrios e no oxigenador. Em geral, aps 1
hora de perfuso, necessrio um reforo
da heparina, em mdia, de 1 mg/Kg de peso.
O consumo e a eliminao da heparina
dependem da temperatura da perfuso.
Quando se utilizam oxigenadores e cir-
cuitos revestidos com heparina, recomen-
da-se manter o TCA em nveis mais bai-
xos, em torno dos 400 segundos, embora
alguns autores usem valores ainda meno-
res. A prudncia, contudo, recomenda um
limite inferior de 400 segundos para garan-
tir a segurana do procedimento.
FLUXOS DE PERFUSO
Um indivduo sob anestesia geral, com
relaxamento muscular e ventilao artifi-
cial, tem as necessidades metablicas re-
duzidas. Nessas condies, recomenda-se
usar um fluxo arterial correspondente aos
valores de 2,2 a 2,4 l/min/m
2
de superfcie
corprea. O valor de 2,2 corresponde aos
adultos; o valor maior usado na perfuso
infantil. Embora os fluxos sejam relativos
superfcie corprea, na prtica, em nosso
meio mais frequente correlacionar o flu-
xo arterial com o peso, para o manejo da
perfuso. Os fluxos, em relao ao peso so
indicados na tabela 18.1.
Os fluxos de perfuso so calculados
pela tabela 18.1, para os valores mnimo e
mximo. Se, por exemplo, determinarmos
os fluxos de perfuso, para um indivduo
de 40 Kg de peso, teremos: 40 x 60 = 2.400
ml/min, para o fluxo mnimo e 40 x 80 =
3.200 ml/min, para o fluxo mximo. A per-
fuso iniciada com o fluxo arterial den-
Tabela 18.1 Fluxos arteriais para a perfuso, de acordo
com o peso dos pacientes. O clculo dos fluxos feito
conforme a descrio do texto. O fluxo real da perfuso
determinado pelo retorno venoso do paciente.
302
tro da faixa calculada. O ponto da perfu-
so, que corresponde ao momento em que
todo o retorno venoso do paciente de-
volvido pela bomba arterial, sem alterar o
nvel do perfusato no oxigenador, corres-
ponde ao verdadeiro fluxo arterial. Em mais
de 98% dos pacientes o fluxo arterial real
est situado na faixa calculada. Quando
isto no ocorre, na ausncia de dificulda-
des com o retorno venoso, a perfuso deve
ser conduzida com o fluxo real do pacien-
te. Se necessrio, um aumento do volume
circulante dever permitir aumentar o flu-
xo da perfuso.
FLUXOS DE GS
Os fluxos de gs, nos oxigenadores so
calculados em relao ao fluxo de sangue,
para o adequado intercmbio de oxignio
e dixido de carbono. A perfuso inicia-
da com a relao 1:1, ou seja, 1 litro de gs
para cada 1 litro de fluxo da bomba arteri-
al. O ajuste do fluxo do gs feito pela anli-
se da gasometria arterial. O fluxo de gs deve
ser o suficiente para manter a PO
2
acima
de 100 e abaixo de 200 mmHg; a PCO
2
deve ser mantida em torno de 30 mmHg.
Lembrar que nos oxigenadores de bo-
lhas, o fluxo de oxignio controla ambas,
PO
2
e PCO
2
. Nos oxigenadores de mem-
branas a PO
2
controlada pelo teor de
oxignio na mistura gasosa (FiO
2
) e a PCO
2
controlada pelo fluxo dessa mistura.
INCIO DA PERFUSO
O incio da perfuso deve ser suave e
lento, com a preocupao de no provo-
car desequilbrios desnecessrios e preju-
diciais ao paciente. A entrada ideal em
perfuso a que mantm inalterado o n-
vel de perfusato do oxigenador. A perfu-
so se inicia pela infuso lenta do perfusa-
to do oxigenador, ao mesmo tempo em que
abrimos a pina ou o oclusor da linha ve-
nosa. O fluxo progressivamente aumen-
tado, at alcanar o fluxo arterial terico
da perfuso, conforme previamente calcu-
lado. No aconselhvel resfriar o paci-
ente nesse curto perodo, para evitar refle-
xos vasoconstritores. A drenagem venosa
deve ser cuidadosamente controlada, para
evitar a exsanguinao do paciente no oxi-
genador (Fig. 18.1), que desperta as rea-
es do choque hemorrgico.
Fig. 18.1. Diagrama simplificado que representa o equilbrio entre a volemia do paciente e o perfusato do oxigenador. P
representa o paciente e Ox, o oxigenador. Em A, representamos a situao ideal da perfuso, em que a volemia do paciente
est mantida, sem drenagem ou infuso excessiva. B, representa a situao em que o paciente drenado para o oxigenador
produzindo, as reaes da exsanguinao aguda e do choque hemorrgico. C, representa a situao oposta, a hipervolemia,
em que o perfusato infundido no paciente, sem adequada drenagem venosa; produz hipertenso arterial e venosa.
303
O clamp da linha venosa deve ser sol-
to lentamente, enquanto o sangue inje-
tado pela linha arterial. O perfusionista
observa a quantidade do retorno venoso e
analisa a linha arterial, em busca de eleva-
o da presso da linha. Isto pode detectar
eventuais clamps nas linhas do campo ci-
rrgico ou cnulas mal posicionadas. Esse
curto perodo chamado by-pass parci-
al, em que parte do sangue drenado para
o oxigenador e parte continua a circular
pelos pulmes. Ao alcanar a derivao de
todo o sangue venoso para o oxigenador, o
by-pass total; a ventilao dos pulmes
desnecessria e interrompida, pelo anes-
tesista. Qualquer anormalidade nessa fase
inicial da perfuso importante e deve ser
imediatamente comunicada ao cirurgio,
que verifica as linhas e a posio das cnu-
las artica e venosas. Quando a presso da
linha arterial se eleva, o retorno venoso
est baixo e a presso arterial do paciente
tambm baixa, provvel que tenha
ocorrido disseco artica, produzida pela
cnula arterial. Este um dos acidentes
mais graves da perfuso; sua ocorrncia
dita a interrupo da perfuso e o reposici-
onamento da cnula artica, geralmente
na artria femoral.
O incio da perfuso serve, tambm,
para a primeira checagem de todo o siste-
ma extracorpreo, em funcionamento. A
oxigenao verificada pela cor da linha
arterial, at a coleta da primeira amostra
para a gasometria.
Quando o incio da perfuso turbulen-
to ou acidentado, o momento do seu equil-
brio custa a ser atingido ou, mais frequente-
mente, o desequilbrio se mantm at o final.
As principais dificuldades no controle
da perfuso se devem reduo do retor-
no venoso. As principais causas de insufi-
ciente retorno venoso, durante a circula-
o extracorprea, so:
1. Cnulas venosas de pequeno calibre,
2. Cnulas venosas mal posicionadas, ge-
ralmente na veia jugular ou nas veias su-
pra-hepticas,
3. Hipovolemia,
4. Ar na linha venosa,
5. Desnvel insuficiente entre o oxigena-
dor e o trio direito,
6. Pressurizao do oxigenador, por exces-
so de admisso ou insuficiente escoamen-
to do gs.
MONITORIZAO
A conduo da perfuso inclui a mo-
nitorizao de uma srie de parmetros, do
paciente e do equipamento, que ditaro
eventuais ajustes necessrios.
A monitorizao, no seu significado
mais amplo, consiste de duas etapas: a ob-
servao atenta de um determinado fen-
meno varivel e a interpretao do signifi-
cado da sua variao.
Os parmetros de monitorizao, mais
frequentemente utilizados, so:
1. Temperaturas Diversas temperaturas
podem ser monitorizadas. A monitorizao
mnima, deve consistir em:
a. Temperatura da gua,
b. Temperatura do sangue arterial,
c. Temperaturas do paciente: nasofaringe
e retal.
Quando se dispe de sensores adequa-
dos podemos monitorizar a temperatura
304
timpnica, que reflete as alteraes da
temperatura cerebral e a temperatura da
bexiga, que mais se aproxima da tempera-
tura mdia do organismo.
Alguns protocolos acrescentam a mo-
nitorizao das temperaturas da soluo
cardioplgica e do miocrdio, durante o
uso da cardioplegia hipotrmica, na prote-
o do miocrdio.
O gradiente mximo de temperatura en-
tre a gua do permutador de calor e o san-
gue arterial, deve ser de 10
o
C, em qual-
quer etapa da perfuso, para evitar
alterao da solubilidade dos gases e for-
mao de microbolhas.
2. Presso arterial mdia Aps a entra-
da em perfuso, a PAM (presso arterial
mdia) cai, devido hemodiluio e ou-
tros fatores. Durante a perfuso a presso
arterial reflete a relao entre o fluxo arte-
rial e a resistncia vascular perifrica. Uma
vez ajustado o fluxo real da perfuso, as
variaes da presso sero o resultado das
variaes da resistncia vascular. Os flu-
xos da perfuso e a gasometria venosa, so
melhores indicadores da perfuso adequa-
da dos tecidos que a presso arterial.
A presso arterial em perfuso no se
traduz por presso eficaz, a nvel capilar.
Aumentar ou diminuir o fluxo de perfuso,
para corrigir parmetros da PAM, com fre-
quncia, prejudicam a perfuso capilar. Os
estmulos atriais para o ajuste pressrico,
durante a circulao extracorprea, esto
excluidos pelo esvasiamento atrial e pela
introduo das cnulas venosas
[1,8]
.
Uma das causas da PAM elevada du-
rante a circulao extracorprea, pode ser
a superficializao do plano anestsico.
Este deve ser verificado pelo anestesista,
antes de outras medidas. Se o plano anes-
tsico est adequado, podemos usar vaso-
dilatadores, para reduzir a resistncia
vascular. H uma variedade de drogas dis-
ponveis para uso nessas circunstncias. As
mais usadas so o nitroprussiato de sdio,
a hidralazina e a nitroglicerina.
A perfuso cerebral auto-regulada e se
mantm mesmo com presses arteriais de
40 a 50 mmHg. Pacientes idosos, contudo,
com artrias rgidas, podem necessitar de
presses de perfuso mais elevadas. Nes-
sas circunstncias ou quando a presso ar-
terial extremamente baixa, apesar do flu-
xo de perfuso adequado, pequenas doses
de vasoconstritores podem ser administra-
dos. O araminol pode ser usado com aquela
indicao.
3. Presso da linha arterial um im-
portante parmetro de monitorizao e
deve ser sistematicamente utilizado. In-
forma sobre variaes da resistncia ao
fluxo da bomba arterial e tambm sobre
a funo do filtro arterial. Observaes
recentes mostram que, em certas ocasi-
es, provavelmente por deposio de
grumos plaquetrios, a resistncia inter-
na do compartimento das membranas se
eleva. Presses de at 700 mmHg j fo-
ram registradas. Para detectar esse fen-
meno recomenda-se monitorizar a pres-
so da linha entre a bomba propulsora e
o compartimento das membranas. A ob-
servao do gradiente entre a linha arteri-
al e a presso arterial mdia um precioso
indicador disposio do perfusionista.
305
4. Fluxo de perfuso O fluxo da perfu-
so monitorizado pelo fluxmetro da
bomba arterial. A qualidade do fluxo arte-
rial na perfuso dos tecidos monitorizada
pela anlise da gasometria venosa. A satu-
rao de oxignio do sangue venoso deve
estar acima de 70 a 75% (PO
2
venosa aci-
ma de 35 mmHg). Quando a saturao de
oxignio do sangue venoso est baixa, o
fluxo arterial deve ser aumentado.
5. Equilbrio cido-base, potssio e he-
matcrito Embora sejam parmetros in-
dependentes, so monitorizados atravs
do resultado de exames feitos na mesma
amostra.
O potssio deve ser dosado, pelo me-
nos, aps a administrao das solues
cardioplgicas. frequente a sua eleva-
o transitria. A concentrao elevada
de potssio, acima de 6 mEq/l, pode pro-
duzir bloqueio atrioventricular e dificul-
tar a sada de perfuso. Os nveis do po-
tssio tambm auxiliam na determina-
o da sua concentrao nas doses
subsequentes da cardioplegia.
O hematcrito bom indicador do
grau da hemodiluio e da quantidade
de hemoglobina disponvel para o trans-
porte de oxignio aos tecidos. Deve ser
mantido em torno de 23 a 25%. O valor
mnimo aceitvel de 20% e, valores
mais baixos, indicam o uso de diurticos,
para eliminar o excesso de gua, o em-
prego de ultrafiltros ou hemoconcentra-
dores ou, em ltimo caso, o acrscimo
de clulas vermelhas ao perfusato: san-
gue ou concentrado de hemcias.
O equilbrio cido-base se altera, na
maioria das perfuses. A gasometria arte-
rial deve ser analisada periodicamente,
quanto ao pH, PCO
2
e BE e bicarbonato.
A tabela 18.2 mostra os valores aceitos,
durante a perfuso.
Verifica-se o pH arterial para avaliar a
existncia de acidose ou alcalose.
A natureza do distrbio, acidose ou al-
calose, indicada pelos demais parme-
tros: PCO
2
, BE e bicarbonato.
A PCO
2
permite analisar o componen-
te respiratrio do equilbrio entre cidos e
bases. A PCO
2
elevada corresponde ori-
gem respiratria da acidose, enquanto a
PCO
2
baixa aponta para a alcalose de ori-
gem respiratria.
O excesso de bases (BE) e o bicarbo-
nato, analisam o componente metablico
do estado cido-base. A acidose metabli-
ca se reflete na reduo das bases e do bi-
carbonato. As principais causas de acidose
metablica na circulao extracorprea
so, deficincia da oxigenao do sangue,
distribuio irregular de fluxos, hipofluxo
de perfuso e perfuses prolongadas
[9]
. A
manuteno de um fluxo de perfuso ade-
quado diminui a ocorrncia de acidose
metablica
[10]
.
O tamponamento do perfusato, do
sangue estocado e seus derivados, diminui
a incidncia de acidose metablica
[11]
.
Tabela 18.2. Valores da gasometria arterial recomenda-
dos para a perfuso normotrmica.
306
O trauma que a circulao extracorp-
rea produz no organismo, pode levar al-
calose metablica, por aumento de ons
bsicos, liberados no sangue .
O equilbrio cido-base na hipotermia
de difcil interpretao e ajuste. Sabe-se
que, durante a hipotermia, o pH aumenta
de 0,0147, por cada grau centgrado de re-
duo da temperatura. O PCO
2
ci cerca
de 4% por cada grau centgrado de redu-
o da temperatura
[12,13,14]
.
6. Anticoagulao O TCA monitori-
zado antes e depois da primeira dose da
heparina e a cada 30 minutos de perfuso.
O valor mnimo aceito de 480 segundos.
Valores mais baixos indicam a necessida-
de de doses adicionais de heparina, em
qualquer fase da perfuso.
7. Diurese Durante a circulao extra-
corprea, a gua tende a acumular no es-
pao intersticial. Esta acumulao de gua
extravascular, pode ser favorecida pela hi-
potermia, hemodiluio, presso coloido-
osmtica baixa, permeabilidade capilar
aumentada e reduo da diurese.
A diurese adequada um bom indicador
da perfuso dos tecidos; os valores da
diurese dependem da temperatura e da
durao da perfuso; ao final da perfuso,
a diurese costuma ser abundante. Em cri-
anas a diurese mnima aceitvel de 1
ml/Kg/hora. Nos adultos, um mnimo de
30ml/hora um valor adequado.
8. Circuito Os componentes do circuito
devem ser cuidadosamente inspecionados
para monitorizar a sua adequada funo,
durante a perfuso. A presso da linha ar-
terial nos filtros, o estado das conexes e
reservatrios bem como a funo do oxi-
genador, so importantes. A monitorizao
da oxigenao do sangue no oxigenador
feita pela avaliao da saturao do san-
gue arterial. Ocasionalmente um oxigena-
dor pode apresentar defeitos do sistema de
oxigenao. Nessa emergncia, os fluxos
de gs devem ser aumentados, para asse-
gurar a saturao do sangue venoso. Quan-
do a oxigenao, apesar disso, continua
precria, devemos avaliar a convenincia
da troca do oxigenador.
9. Tempos de perfuso Uma srie de even-
tos da perfuso, tem relao com a sua du-
rao. necessrio anotar, para controle, a
durao da perfuso, da administrao da
heparina, do tempo de clampeamento
artico e da administrao da cardioplegia.
HIPOTERMIA
A hipotermia usada para proteger
os rgos nobres atravs da reduo do
consumo de oxignio. baixas tempe-
raturas, os fluxos da perfuso podem ser
diminuidos, ou a perfuso pode ser inter-
rompida, com menores riscos de desen-
volvimento de leses, principalmente do
tecido cerebral.
O controle da hipotermia feito pela
monitorizao dos gradientes de tempera-
tura, tanto no resfriamento quanto no re-
aquecimento.
O superaquecimento do sangue arte-
rial (> 42
o
C) pode induzir discrasias san-
guneas de difcil controle, pela quebra das
cadeias das proteinas (desnaturao), liga-
das coagulao do sangue.
307
O reaquecimento deve ser lento e
homogneo, para que, aps a sada da
perfuso, a temperatura do paciente no
volte a cair. O uso do nitroprussiato ou
de outros vasodilatadores facilita a uni-
formidade do reaquecimento
[15]
. A tem-
peratura retal deve ficar menos de 3
o
C
abaixo da temperatura do nasofaringe,
no final do reaquecimento.
SADA DE PERFUSO
A sada da perfuso e o retorno cir-
culao natural um perodo de stress
para o corao. O paciente deve estar
temperatura normal; a gasometria deve
estar ajustada, os desvios corrigidos e a ven-
tilao reiniciada pelo anestesista. A sada
da perfuso inclui um novo perodo de by-
pass parcial, em que a drenagem venosa
para o oxigenador progressivamente re-
duzida, permitindo o retorno da circula-
o pulmonar. A comunicao entre o ci-
rurgio, perfusionista e anestesista fun-
damental para a sincronia das manobras
de finalizao da perfuso.
O momento da sada da perfuso di-
tado pela recuperao funcional do mio-
crdio que, costuma ser mais eficaz, quan-
do se permite um tempo de recuperao
de 15 a 20 minutos, para cada hora de
pinamento artico, antes de terminar a
perfuso.
A sada comandada pelo cirurgio.
Reduz-se progressivamente o retorno ve-
noso e o fluxo arterial, at a parada com-
pleta, quando a linha venosa deve ser
clampeada.
A PAM deve estar prxima do normal
e a presso atrial esquerda ou direita deve
ser a mais baixa, compatvel com um dbi-
to cardaco adequado.
Em geral no se administram inotrpi-
cos, antes da sada da perfuso, a no ser o
cloreto de clcio. A necessidade e o uso
daquelas drogas dependem da avaliao das
condies hemodinmicas do paciente,
orientada pelo cirurgio.
Aps a sada de perfuso, o cirurgio
orienta a reinfuso lenta do volume resi-
dual do perfusato no oxigenador, para
adequar e estabilizar a hemodinmica do
paciente.
Terminada a infuso do perfusato resi-
dual, o perfusionista soma o total da hepa-
rina administrada ao paciente, para calcu-
lar a dose da protamina necessria sua
neutralizao.
Como regra geral, a bomba mantida
na sala de operaes, em condies de
retornar perfuso, se necessrio, at o fi-
nal do fechamento das incises cirrgicas.
NEUTRALIZAO DA HEPARINA
O efeito anticoagulante da heparina
neutralizado pelo seu antdoto especfico,
a protamina, usada sob a forma de sulfato.
A dose da protamina deve ser apenas
a necessria para neutralizar a heparina.
A protamina em excesso capaz de agir
como anticoagulante e dificultar a hemos-
tasia. A neutralizao da heparina feita
na proporo de 1:1, ou seja, cada 1 mg de
protamina neutraliza 1 mg de heparina
[16-
18]
. Se necessrio, a relao de 1:1,3 pode
ser alcanada. O melhor indicador da neu-
tralizao adequada da heparina o TCA.
A protamina deve ser administrada
diluida e lentamente, para evitar altera-
308
es hemodinmicas indesejveis. Sua ad-
ministrao deve ser monitorizada, para
detectar reaes alrgicas ou anafilticas.
A PERFUSO ADEQUADA
O objetivo da circulao extracorp-
rea substituir as funes cardiopulmona-
res, permitindo a excluso do corao e dos
pulmes da circulao e, ao mesmo tem-
po, preservar a integridade estrutural e fun-
cional do organismo do paciente.
A manuteno da integridade estrutu-
ral dos rgos depende da inexistncia de
ocluso vascular por ar ou mbolos de ou-
tra natureza ou pela perfuso com fluxos
que permitam o colabamento dos leitos
capilares.
A integridade funcional depende da
oferta de oxignio aos tecidos em quanti-
dades suficientes para a manuteno do
metabolismo que, por sua vez, depende da
manuteno de fluxos adequados de per-
fuso, independentes das variaes da re-
sistncia vascular.
A preservao da integridade das rea-
es celulares depende dos fluxos da per-
fuso e da manuteno do adequado equi-
lbrio cido-base, sem desvios produzidos
por excessiva ou insuficiente eliminao
do dixido de carbono.
O trauma inflingido aos elementos do
sangue deve ser minimizado pelo uso judi-
cioso dos equipamentos e gases e deve ser
restrito pequena hemlise, invitvel pelo
uso das bombas e dos aspiradores. A avali-
ao global da perfuso pode ser feita por
diversos indicadores, um dos quais, e tal-
vez o mais simples, a colorao da urina.
A presena de hemoglobinria e a sua in-
tensidade, tem relao direta com a ade-
qucia da perfuso.
309
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310
Hemodinmica da Perfuso
19
A principal funo da circulao ex-
tracorprea manter o metabolismo tissu-
lar ou, em outras palavras, assegurar a oxi-
genao dos tecidos e eliminar os seus pro-
dutos finais. Um circuito artificial composto
por bombas propulsoras, oxigenadores e
outros elementos adaptado em srie ao
aparelho circulatrio, para a realizao
daquelas funes. A energia para a circu-
lao do sangue provm de uma bomba de
fluxo linear, no pulstil, e as trocas gaso-
sas do oxignio e dixido de carbono, so
realizadas nos oxigenadores. A eliminao
dos restos volteis do metabolismo feita
nos oxigenadores, enquanto a gua e ou-
tras substncias, so eliminadas pelo orga-
nismo do indivduo.
A distribuio dos fluxos de sangue no
organismo controlada, conforme as ne-
cessidades de cada rgo, por um comple-
xo sistema de auto-regulao que envolve
numerosos mecanismos dinmicos, nervo-
sos e hormonais. A bomba propulsora, alm
de emitir fluxo no pulstil, no capaz de
responder aos diversos estmulos do siste-
ma de auto-regulao, o que torna o fluxo
da perfuso relativamente fixo, em funo
das necessidades gerais do organismo e da
distribuio especfica de cada rgo.
A circulao do sangue por tubos
inelsticos, antes de alcanar o aparelho
circulatrio, altera as caractersticas da
presso arterial e da presso de perfuso
dos tecidos.
O contato do sangue com as superfci-
es no endoteliais dos circuitos, as carac-
tersticas fsicas do circuito extracorpreo
e a natureza do fluxo sanguneo suscitam
um conjunto de estmulos reguladores do
organismo, aos quais a bomba mecnica
no consegue responder; os mediadores
hormonais daqueles estmulos acumulam
progressivamente, e as alteraes da rela-
o fluxo-perfuso se perpetuam
[1]
.
A circulao extracorprea, em linhas
gerais, consiste na propulso de um fluxo
linear, sem onda de pulso, de aproximada-
mente 2,2 a 2,4 l/min/m
2
, de sangue dilu-
do por solues cristalides, de baixa vis-
cosidade, para um organismo ligeiramente
hipotrmico
[2]
. As relaes entre o fluxo
de sangue e o organismo, diferem acentu-
adamente daquelas existentes no organis-
mo intacto, e determinam uma fisiologia
particular para a circulao extracorpre-
a, com caractersticas hemodinmicas pr-
prias e bem definidas. A deteriorao da
funo ou a funo inadequada de alguns
rgos, correspondem fisiopatologia da
perfuso tissular, cujo conhecimento im-
311
CAPTULO 19 HEMODINMICA DA PERFUSO
portante para a regulao mecnica da cir-
culao extracorprea
[3]
. As repostas do
organismo aos estmulos da circulao ex-
tracorprea, so objeto de estudo do cap-
tulo 21. No presente captulo, estudamos
os principais aspectos da fisiologia e o com-
portamento hemodinmico do organismo,
BOMBA ARTERIAL
A energia para a circulao do sangue
fornecida pela bomba arterial, geralmen-
te do tipo de deslocamento positivo ou do
tipo centrfuga, com orifcios de aspirao
e descarga do sangue, que emite um fluxo
linear, no pulstil, cuja velocidade e for-
as so maiores que as do bombeamento
ventricular. H produo de turbilhona-
mento, em diversos pontos do circuito.
As caractersticas do fluxo tem relao
com a bomba propulsora e com a fase arte-
rial e arteriolar da circulao do paciente
[4]
. A bomba de roletes o nico fluxmetro
do circuito e sua regulao independe das
necessidades do organismo; obedece ao seu
operador. A melhor regulao dos fluxos
da bomba arterial indicada pelo estado
da saturao do sangue venoso, que repre-
senta o estado mdio da perfuso tissular.
Na tentativa de tornar o fluxo mais se-
melhante ao fluxo da bomba reciprocante
cardaca, diversos pesquisadores propuse-
ram modificaes nas bombas convencio-
nais, para oferecer fluxo pulstil. Em termos
de hemodinmica e comportamento me-
tablico, os efeitos indesejveis do fluxo li-
near so reduzidos ou eliminados pela per-
fuso com fluxo pulstil. Existe um slido
embasamento terico e experimental, de-
monstrando as vantagens do fluxo pulstil,
na circulao extracorprea. As principais
razes, para a melhor perfuso tissular com
fluxo pulstil, so a energia da onda de pul-
so, a presso de fechamento dos capilares
e os mecanismos de controle dos recepto-
res sensveis onda de pulso.
A energia da onda de pulso tem impor-
tncia na sua transmisso at os capilares
dos tecidos, favorecendo a perfuso tissu-
lar, enquanto a fase diastlica da presso
de pulso, mantm os capilares abertos por
um tempo mais prolongado, favorecendo
as trocas lquidas com o lquido interstici-
al. Diversos receptores do sistema arterial
dependem das variaes da presso e da
onda de pulso, para emitirem estmulos re-
guladores do tnus vascular e da liberao
de hormnios
[5]
. Esses fatores so, at cer-
to ponto, responsveis pela elevao da
resistncia arterial perifrica que ocorre na
perfuso com fluxo linear.
Diversos estudos experimentais e cl-
nicos tem demonstrado que a perfuso ce-
rebral, renal e de diversos outros rgos
superior com o fluxo pulstil que, tambm
produz menos acidose metablica e man-
tm a resistncia vascular normal
[6]
. Ou-
tros estudos e a experincia prtica de-
monstram que o orifcio da cnula arterial
reduz, significativamente, a transmisso da
onda de pulso ao sistema circulatrio do
paciente, alm de contribuir para acentu-
ar o trauma celular e a hemlise
[7]
.
A introduo do fluxo pulstil e sua
necessria transmisso atravs de oxigena-
dores de membranas e filtros arteriais gera
complexidades que, at o momento, pare-
cem no justificadas, ao menos para a du-
312
rao habitual da perfuso. Os maiores be-
nefcios do fluxo pulstil so demonstrados
quando a pulsatilidade acrescentada na
aorta, pelo balo intra-artico e, o mto-
do, difcilmente ser largamente aceito e
empregado. A utilizao de rotina, do flu-
xo pulstil em substituio ao fluxo linear,
tem sido objeto de infindveis discusses;
o tema continua em aberto
[8-11]
. Para a du-
rao habitual da circulao extracorpre-
a, as diferenas so do ponto de vista he-
modinmico e metablico; os resultados
clnicos, contudo, so semelhantes
[3]
.
PRESSO ARTERIAL
A presso arterial, durante a circu-
lao extracorprea, reflete a relao
entre o fluxo linear de perfuso e a resis-
tncia arterial perifrica. Esta ltima de-
pende do tnus arteriolar e da viscosida-
de de sangue
[8]
.
O incio da perfuso se acompanha
de presso arterial baixa, em consequn-
cia da ausncia de onda de pulso e da re-
duo do tnus arteriolar, por diluio
das catecolaminas do sangue pelo perfu-
sato
[4]
. A mistura com os cristaloides do
perfusato, reduz a viscosidade do sangue.
Quando a perfuso hipotrmica, o in-
cio do resfriamento desperta reflexos
vasomotores que aumentam a resitncia
arteriolar e, em consequncia, a presso
arterial mdia. A perfuso normotrmi-
ca, depende da liberao subsequente
das catecolaminas, para elevar a presso
arterial
[8]
. A qualidade da perfuso tis-
sular, em ambas as circunstncias, de-
pende do fluxo arterial e, as alteraes do
tnus arteriolar, modificam a distribui-
o do fluxo entre os diferentes rgos,
privilegiando o crebro em detrimento
do fluxo renal. A administrao de va-
sopressores, no raro, nessa fase da cir-
culao extracorprea, contribui para o
desarranjo hemodinmico, acentuando
as irregularidades da distribuio espe-
cfica dos fluxos para as diversas regies
do organismo.
Quando o fluxo da perfuso se mantm
constante durante o procedimento, a pres-
so arterial mdia oscila, na dependncia
das alteraes do tnus arteriolar, at pr-
ximo ao final da perfuso, quando o hema-
tcrito est mais elevado, por eliminao
de lquidos atravs a diurese ou pela redis-
tribuio com o espao intersticial, au-
mentando a viscosidade do sangue
[5]
.
Via de regra a presso arterial baixa no
incio da perfuso e se eleva nos primeiros 5
a 10 minutos, atingindo um ponto de estabi-
lidade. Volta a se elevar, de acordo com a li-
berao progressiva das catecolaminas e ou-
tros agentes vasopressores. O comportamento
da presso arterial mdia, est ilustrado na
figura 19.1. A influncia daquela dinmica
arterial e arteriolar no metabolismo, se refle-
te na presena e na intensidade da acidose
metablica
[12]
.
Aps os primeiros trinta a quarenta
minutos da perfuso, o volume total de
perfusato, com frequncia diminui. Ad-
mite-se que o sequestro de sangue, em
determinados compartimentos vascula-
res, principalmente as vsceras abdomi-
nais parcialmente responsvel pelo fe-
nmeno. Breckenridge
[13]
, dentre outros,
demonstrou que o escape para o inters-
tcio, pode remover at 20% do lquido
313
circulante, em funo da dinmica espe-
cial da perfuso
[14,15,16]
. Quando a tem-
peratura permanece acima de 25 a 26
o
C, o crebro, atravs dos mecanismos de
auto-regulao, preserva o fluxo sangu-
neo para as suas diversas regies, exceto
quando a PCO
2
est abaixo de 28 mmHg.
Em certos pacientes, como resultado
de uma resposta exacerbada dos sistemas
de defesa do organismo, ocorre uma libe-
rao macia de substncias com efeito
vasodilatador pronunciado, cuja ao
paraliza a vasculatura arteriolar. Esse fen-
meno conhecido por vasoplegia e consti-
tui um quadro de difcil resoluo capaz de
complicar a sada de perfuso. A sndrome
vasoplgica considerada uma das formas
da resposta inflamatria sistmica do orga-
nismo; melhor estudada no capitulo 21.
PERFUSO DOS RGOS
Quando o fluxo arterial linear, a vis-
cosidade do sangue baixa e a presso ar-
terial no tem onda de pulso, a perfuso
dos rgos se altera substancialmente, em
relao hemodinmica normal.
Durante a circulao extracorprea a
perfuso dos rgos vitais depende do fun-
cionamento de mecanismos de auto-regu-
lao, alterados pelo excesso de estmulos
dos receptores atriais, articos e carotdeos.
Esses receptores so especializados na
deteco da hipovolemia e da hipotenso
arterial e determinam ao organismo um
conjunto de respostas semelhantes s res-
postas hemodinmicas e metablicas do
estado de choque hipovolmico. Os recep-
tores atriais comandam uma srie de rea-
es que resultam na liberao do horm-
nio antidiurtico e na reteno renal de
sdio; os receptores articos e carotdeos
comandam reaes que liberam catecola-
minas, aumentam o tnus arteriolar e re-
duzem o fluxo sanguneo renal, muscular
e das vsceras abdominais
[5]
.
A perfuso cerebral mantida s cus-
tas da preservao dos mecanismos espe-
ciais de auto-regulao que dependem
da presso de perfuso, temperatura, do
pH e, principalmente, da PCO
2
. O fluxo
sanguneo cerebral mantido inalterado
com presses de perfuso acima de 40
mmHg, em adultos
[6]
. A distribuio re-
gional, no interior do tecido cerebral no
Fig. 19.1 Representa o comportamento da presso arterial. A, representa a fase pr-bypass; B, representa o
perodo de bypass parcial; C, representa o bypass total; o perodo entre C e D, corresponde hipotenso arterial
do incio da perfuso. A presso arterial estabiliza at iniciar a elevao pela ao das catecolaminas e outros
vasopressores naturais. E, indica a elevao mais acentuada da presso arterial, aps 30 ou 40 minutos de perfu-
so e F, representa a sada de perfuso.
314
bem conhecida, durante a circulao
extracorprea.
PERFUSO CEREBRAL
A injria cerebral pode ter origem nas
microembolias e nas alteraes metabli-
cas, alm dos distrbios da perfuso, o que
dificulta a sua avaliao, em relao s al-
teraes da perfuso do tecido cerebral.
Existe, entretanto, uma relao direta en-
tre a durao da perfuso e o aparecimen-
to de leses neurolgicas, (Tabela 19.1)
apontada por diversos autores
[6,17]
.
A maioria das alteraes consiste de
delrio ou desorientao, e revertem ao
normal aps uma a quatro semanas.
Aqueles fenmenos e a sua relao
com as alteraes do fluxo cerebral,
durante a perfuso, parecem depender
do fechamento precoce dos capilares
na microcirculao, pela falta da onda
de pulso, propiciando a fuga de fluxo
pelas anastomoses arterio-venosas. Es-
ses mecanismos seriam mais importantes
na circulao cerebral que em outras re-
as, pela grande velocidade de reposio de
sangue oxigenado, para atender ao meta-
bolismo cerebral. Taylor
[18]
acredita que a
perfuso com fluxo linear responsvel por
distrbios da funo cerebral, enquanto as
leses anatmicas do tecido cerebral, seri-
am consequncia das embolias e outros ti-
pos de agresso.
PERFUSO RENAL
A circulao extracorprea pode ser
acompanhada por alteraes da funo
renal que resultam em graus diversos de
insuficincia renal. A insuficincia renal
ocorre em 1 a 12% dos pacientes operados
[19,20]
. Embora diversos fatores possam es-
tar envolvidos na produo de injria re-
nal, sabido que, a onda da presso e a
presso de pulso, so mais importantes nos
mecanismos reguladores do fluxo sangu-
neo renal que nos demais rgos. O siste-
ma de regulao do fluxo sanguneo renal
tem capacidade de adaptao baixas pres-
ses, sendo menos eficiente, contudo, para
compensar o fluxo renal na hipovolemia e
durante a circulao extracorprea. Estu-
dos comparativos da funo renal, com e
sem fluxo pulstil mostram grandes dife-
renas na funo. A pulsatilidade do flu-
xo, mantm as funes de filtrao glome-
rular e excreo renal intactas, enquanto
o fluxo linear se acompanha de reduo
daquelas funes, tornando a produo de
urina dependente da administrao de diu-
rticos osmticos ou de outros tipos. A pro-
duo da renina e da angiotensina se re-
duz, com fluxo pulstil.
Outros fatores da perfuso, como a ele-
vao da resistncia arteriolar, contribuem
para a reduo do fluxo sanguneo renal,
durante a perfuso. A redistribuio sist-
mica dos fluxos sanguneos e a necessida-
de de preservar o fluxo cerebral so, ainda,
adicionais na limitao do fluxo e da filtra-
Tabela 19.1 Relaciona o tempo de perfuso com a inci-
dncia de leses neurolgicas. Aps 2 horas de perfuso,
mais de 25% dos pacientes apresentam sintomas neurol-
gicos, de diversos graus.
315
o renal do plasma. O perfusato
cristalide e a normotermia so eficientes
em contrabalanar aqueles efeitos hemo-
dinmicos na circulao renal.
A perfuso dos tecidos e a distribui-
o regional dos fluxos sanguneos, du-
rante a circulao extracorprea, depen-
dem de um fluxo arterial adequado, que
pode ser avaliado pela manuteno da
saturao do sangue venoso acima de 70
a 75%. A regulao do fluxo arterial,
durante a circulao extracorprea, de-
pende da presena e da intensidade dos
distrbios do metabolismo aerbio. A
perfuso adequada dos rgos vitais pode
ser mantida pelo manuseio da resistn-
cia arterial perifrica, em associao com
variaes dos fluxos de perfuso.
316
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317
Proteo do Miocrdio.
Bases e Mtodos
20
As melhores condies para a correo
dos defeitos intracardacos, sob viso dire-
ta, so oferecidas pela parada diastlica do
corao.
O metabolismo cardaco bastante
elevado, para manter a integridade celular
do miocrdio e produzir a energia necess-
ria s funes de bomba propulsora do sis-
tema circulatrio. O clampeamento da
aorta ascendente, durante a cirurgia car-
daca, interrompe o fluxo de sangue pelas
artrias coronrias, do que resulta um co-
rao imvel, relaxado e exangue, que fa-
cilita o reparo das suas leses.
A interrupo do fornecimento de oxi-
gnio altera a atividade eltrica e faz ces-
sar a atividade mecnica do miocrdio.
Essa isquemia, entretanto, no bem tole-
rada pelo miocrdio, a no ser por curtos
intervalos. Dependendo do estado funci-
onal prvio e da sua durao, a isquemia
pode produzir alteraes significativas do
msculo cardaco, que variam da ligeira
reduo da sua eficincia contrtil at a
leso irreversvel, a necrose ou infarto do
miocrdio.
A necessidade de proteger o miocrdio
contra os efeitos da isquemia, durante a
realizao das operaes conhecida de
longa data; os mtodos e tcnicas destina-
dos quela finalidade, tem seguido de per-
to a evoluo da prpria cirurgia cardaca,
alternando-se em importncia e interesse,
de acordo com os desafios a que se tem pro-
posto aqueles que se dedicam especiali-
dade, incluindo farmacologistas, fisiologis-
tas, patologistas, perfusionistas, anestesis-
tas e cirurgies
[1,2]
.
Com a introduo da hipotermia na
circulao extracorprea, como mtodo de
reduo do metabolismo e proteo dos
rgos, verificou-se que o resfriamento
conferia um certo grau de proteo mio-
crdica contra a injria da isquemia, sufi-
ciente para a realizao dos procedimen-
tos mais simples e de curta durao
[3,4]
.
O objetivo primordial das tcnicas de
proteo do miocdio facilitar o reparo
cirrgico das leses cardacas ou cardio-
vasculares existentes, ao mesmo tempo em
que oferece condies operatrias timas
equipe cirrgica, sem inflingir dano fun-
o miocrdica. Essa premissa, entretanto,
ainda terica; numerosos casos em que
os mtodos habituais de proteo do mio-
crdio so empregados resultam no desen-
volvimento da sndrome de baixo dbito
cardaco, de variados graus de intensidade
e que, mesmo nos dias atuais, constitui a
causa mais frequente de bitos ps-opera-
318
trios imediatos ou, pelo menos, contribui
para a ocorrncia de complicaes severas
e de difcil reverso.
INJRIA ISQUMICA
Quando a aorta clampeada, duran-
te a cirurgia, por um tempo inferior 15
ou 20 minutos e a reserva miocrdica
grande, a isquemia produz leses da es-
fera bioqumica e metablica, inteira-
mente reversveis e que, em geral, no
comprometem a funo do miocrdio.
Quando, ao contrrio, a isquemia se pro-
longa, h o desenvolvimento de leses
irreversveis, tanto mais extensas quan-
to mais prolongada a isquemia. Cerca
de 90% dos pacientes que no sobrevi-
vem ao perodo per-operatrio, mos-
tram, ao exame post-mortem, combina-
es diversas de leses miocrdicas, que
incluem leses histoqumicas, leses mi-
croscpicas e leses grosseiras de necrose
miocrdica, das quais a mais avanada
a contratura do miocrdio, denominada
stone heart. Essas leses so mais fre-
qentes e severas na regio subendocr-
dica do ventrculo esquerdo ou direito,
conforme a doena bsica predominan-
te
[5,6]
. A necrose subendo-crdica pode
ocorrer, mesmo na ausncia de leses
obstrutivas coronarianas; pode compro-
meter apenas um segmento ou toda a ca-
mada de revestimento interno das cavi-
dades ventriculares
[7]
.
A injria isqumica tem sido bem es-
tudada e documentada, em seus principais
aspectos, inclusive a durao da isquemia,
a falncia do metabolismo aerbio e a dis-
tino entre a isquemia regional e a
isquemia global do miocrdio
[8-10]
.
A atividade mecnica do corao e a
manuteno da integridade da suas clu-
las, dependem da produo de fosfatos de
alta energia pelo metabolismo miocrdi-
co, principalmente o trifosfato de adenosina
(ATP), produzido pela combusto da
glicose. Na presena de oxignio, ou seja,
durante o metabolismo aerbio, cada mo-
lcula de glicose metabolizada, fornece 36
molculas de ATP; na ausncia de oxig-
nio, ou seja, durante o metabolismo anae-
rbio, o miocrdio consegue produzir ape-
nas 2 molculas de ATP, partir de cada
molcula de glicose metabolizada. O mio-
crdio isqumico, rapidamente esgota suas
reservas de ATP e procura manter a viabi-
lidade celular partir do metabolismo a-
naerbio. Os produtos cidos do metabo-
lismo anaerbio geram acidose intracelu-
lar e inibem a funo de enzimas essenciais
ao metabolismo; a membrana celular se
altera e permite o aumento das quantida-
des de gua e de clcio, no lquido intrace-
lular. A reduo dos fosfatos de alta ener-
gia leva disfuno ps-isqumica. Existe
uma relao direta entre a durao da
isquemia e a reduo do ATP miocrdico.
A quantidade de ATP ao final do perodo
de isquemia, tambm est em relao di-
reta, com o gru de recuperao funcional
do miocrdio
[11-14]
.
A parada cardaca pode dar incio
atividade metablica anaerbia com pro-
duo de ons hidrognio e cido ltico.
medida que o pH intracelular se re-
duz, as reaes metablicas necessrias
preservao do miocrdio so progres-
sivamente inibidas.
319
CAPTULO 20 PROTEO DO MIOCRDIO. BASES E MTODOS
RADICAIS LIVRES DE OXIGNIO
Denomina-se radical livre toda mol-
cula que possue um eletro mpar em sua
rbita externa, fora de seu nvel orbital,
gravitando em sentido oposto aos outros
eltrons. Essa disposio dos eltrons tor-
na os radicais livres extremamente inst-
veis e favorece a recepo de outras mol-
culas; os radicais livres so extraordinaria-
mente reativos com as molculas orgnicas.
Os radicais livres tm vida mdia de mil-
simos de segundos. Entretanto, podem tor-
nar-se estveis e produzir reaes biolgi-
cas lesivas. O oxignio molecular um
potente oxidante, ou seja, receptor de el-
trons de outras molculas. Quando ocorre
a doao de energia, os eltrons no
pareados formam uma molcula extrema-
mente reativa, chamada de radical livre de
oxignio (superxido, perxido de hidro-
gnio)
[15-17]
.
O oxignio molecular relativamente
inerte; contudo, os radicais livres deriva-
dos do oxignio so altamente reativos
com uma ampla gama de substratos biol-
gicos que incluem a glicose, aminocidos,
fosfolipdeos e DNA. Os radicais livres de
oxignio e seus metabolitos so potncial-
mente txicos para as clulas.
A reperfuso e a conseqente reoxige-
nao do miocrdio isqumico produzem
uma grande quantidade de radicais livres
de oxignio capazes de comprometer a fun-
o de componentes celulares, a funo
endotelial e outras que, no seu conjunto,
contribuem para a produo de disfuno
miocrdica ps-isqumica, arritimias, des-
truio e necrose celular
[18-20]
.
Algumas substncias tem a proprieda-
de de captar e neutralizar os radicais livres,
tornando-os incuos ao ambiente celular.
Essas substncias so conhecidas como
scavengers, das quais o manitol, o
alopurinol e outras purinas so as mais co-
nhecidas. Muitas equipes usam o manitol
com a funo de scavenger.
CONSUMO DE OXIGNIO
DO MIOCRDIO
O consumo de oxignio pelo miocr-
dio determinado por diversos fatores,
entre os quais o trabalho eletromecnico,
o metabolismo basal, o equilbrio inico e
o estado inotrpico. Apenas 10% da ener-
gia produzida so consumidos com a ma-
nuteno dos processos metablicos e da
atividade eltrica do corao. O restante
corresponde ao trabalho mecnico
[21,22]
.
O consumo de oxignio do miocrdio,
sob diferentes condies, varivel. Ba-
tendo normalmente, a 37
o
C de tempera-
tura, o miocrdio consome 9 ml de oxig-
nio por cada 100 gramas de tecido a cada
minuto (9 ml/100 g/min). Se o corao
pra de bater aos 37
o
C, o consumo de oxi-
gnio se reduz 1ml/100 g/min. A hipoter-
mia reduz as necessidades e o consumo de
oxignio do miocrdio; temperatura de
22
o
C, o miocrdio ativo consome 2 ml/100
Tabela. 20.1. Relaciona o consumo de oxignio pelo mio-
crdio, diferentes temperaturas, batendo ou parado. A
simples parada da atividade mecnica, temperatura
normal reduz o consumo de oxignio em mais de 80%.
320
g/min. Parado, mesma temperatura, con-
some apenas 0,3 ml/100 g/min
[2,7,21,22]
(Ta-
bela 20.1). A fibrilao ventricular no re-
duz, substancialmente, o consumo de oxi-
gnio pelo miocrdio, em relao ao
consumo do corao batendo.
Os mtodos de proteo do miocrdio
so baseados no adequado balano entre a
oferta de oxignio, ou de energia, e as ne-
cessidades, ou o consumo, do msculo car-
daco. Na prtica, extremamente difcil
interromper as atividades eltrica e mec-
nica do corao, sem causar nenhum gru
de injria ao miocrdio. Busca-se, contu-
do, restringir a injria ao mnimo inevit-
vel, determinado pelo estado atual do co-
nhecimento dos mtodos de proteo do
miocrdio.
MTODOS DE PROTEO
DO MIOCRDIO
As primeiras operaes intracardacas
foram realizadas com o corao batendo
normalmente, durante a perfuso normo-
trmica e, logo depois, ligeiramente hipo-
trmica. Em seguida houve a fase da para-
da anxica normotrmica, em que a aorta
ascendente era simplesmente clampeada e
a operao realizada no tempo mais curto
possvel, com o objetivo de reduzir a um
mnimo, o tempo do clampeamento e a
durao da isquemia.
Usou-se, a seguir, a fibrilao ventri-
cular induzida por uma corrente eltrica
contnua, que variava entre 2 e 10 volts,
aplicada no corao por um par de ele-
trodos. A aorta no era clampeada e,
portanto, o fluxo sanguneo coronaria-
no, no era interrompido, durante a mai-
or parte da operao. Embora, aparente-
mente mais fisiolgico, porque mantinha
a oferta de oxignio ao miocrdio, o m-
todo foi abandonado, porque a distribui-
o do fluxo sanguneo ao miocrdio era
irregular e a regio subendocrdica perma-
necia mal perfundida.
A perfuso coronria foi a seguir
adotada como mtodo de proteo do
miocrdio. A aorta era clampeada, e as
artrias coronrias eram perfundidas
com o mesmo perfusato do oxigenador,
atravs de duas bombas separadas, uma
para cada coronria, com controles in-
dependentes do fluxo e da presso de
perfuso. Embora complexo, o mtodo
ofereceu bons resultados, apesar das
dificuldades que acrescentava aos pro-
cedimentos.
A reintroduo da hipotermia profun-
da para a cirurgia dos anos setenta, fez sur-
gir a hipotermia tpica seletiva do miocr-
dio
[23]
. A aorta era clampeada e o corao
era imerso, pela aplicao de soro gelado
ou mistura de soro e gelo, no saco pericr-
dico. A essncia do mtodo era a reduo
do consumo de oxignio do miocrdio
baixas temperaturas. A hipotermia tpica
seletiva tambm ofereceu bons resultados
e, na prtica, ainda usada, como com-
plemento de outros mtodos, como a car-
dioplegia hipotrmica.
Durante os anos setenta, a cardiople-
gia qumica foi introduzida, desenvolvida
e aperfeioada, como mtodo de proteo
do miocrdio, capaz de produzir a parada
quase instantnea do corao, preservar as
reservas de fosfatos energticos (ATP) e
reduzir o consumo de oxignio ou oferecer
321
oxignio e outros substratos, durante o tem-
po de clampeamento artico.
A cardioplegia qumica, induzida pela
infuso de potssio na raiz da aorta, foi pro-
posta por Melrose
[24]
, em 1955; a soluo
cardioplgica consistia de citrato de pots-
sio a 2,5%, diluido em sangue. O mtodo
foi, logo a seguir, abandonado em virtude
da demonstrao de leses miocrdicas
produzidas pelo citrato de potssio
[25]
.
Pesquisadores da Europa
[26,27]
e da
Amrica do Norte
[28,29]
, reintroduziram a
proteo cardioplgica pela infuso de so-
lues cristalides geladas, contendo
cloreto de magnsio e cloreto de potssio,
em concentraes mais baixas que a solu-
o de Melrose.
Diversos estudos demonstraram que a
induo da cardioplegia por agentes qu-
micos, como o potssio e o magnsio, pro-
movem a assistolia instantnea, que pre-
vine a exausto dos fosfatos energticos
que ocorre na parada isqumica, entre o
momento do clampeamento artico e a pa-
rada eletromecnica do corao
[30-32]
.
A progresso dos estudos sobre a pro-
teo conferida ao miocrdio pela cardio-
plegia qumica suscitou numerosas discus-
ses e controvrsias, que incluiram a ade-
qucia do veculo cristalide para os
principais agentes da soluo, o ajuste da
osmolaridade e do pH e a estabilizao das
membranas celulares miocrdicas.
Braile
[33]
difundiu em nosso meio, as
vantagens da cardioplegia qumica e,
dentre outros, definiu as suas principais
caractersticas: a cardioplegia qumica
busca eliminar as consequncias da
isquemia pela criao de um ambiente
no qual, o consumo de energia possa ser
diminuido, ao mesmo tempo em que se
consiga aumentar a sua produo para
suprir a demanda bsica. A soluo car-
dioplgica deve proteger o corao ao
invs de les-lo, pelos seus prprios com-
ponentes; distribuir-se homogeneamen-
te por todo o miocrdio, em quantida-
des suficientes para produzir o efeito
desejado; ter o seu efeito mantido pelo tem-
po em que durar o clampeamento artico.
Ainda segundo aquele autor, a no
ateno queles princpios, gera confuso
e controvrsias respeito das diferentes
composies e tcnicas de cardioplegia. A
composio da cardioplegia deve ter ele-
mentos que permitam parar instantanea-
mente o corao; fornecer substratos para
o metabolismo; ter efeito tampo contra a
acidose e evitar o edema miocrdico.
Alguns cirurgies usam o clampea-
mento artico intermitente, sob hipoter-
mia sistmica, para a realizao de diver-
sas operaes. O pinamento da aorta
produz a parada cardaca anxica; aps
15 minutos, a aorta desclampeada e o
miocrdio reperfundido durante 3 a 5
minutos; nesse intervalo da reperfuso o
miocrdio se recupera das alteraes bi-
oqumicas e metablicas produzidas pela
isquemia. A aorta novamente clampe-
ada, com produo de nova parada
anxica e a operao continuada. Em-
bora o clampeamento intermitente pos-
sa oferecer resultados cirrgicos bastan-
te satisfatrios, a cardioplegia qumica,
em suas diversas modalidades o mto-
do de proteo do miocrdio utilizado por
mais de 80% das equipes cirrgicas.
322
PERFUSO E PROTEO
DO MIOCRDIO
A conduo da circulao extra-
corprea pode induzir injria miocrdica,
seja por alteraes da perfuso subendo-
crdica, pela manuteno de presses de
perfuso muito baixas, ou por um perfusa-
to acidtico.
A fase crtica da proteo do miocr-
dio, por qualquer mtodo, o momento
da reperfuso, aps o desclampeamento da
aorta. Nesse momento, o perfusato deve
estar com o pH ajustado, preferentemente
em nveis ligeiramente alcalinos, bem
como, devem estar ajustadas, a oxigena-
o do sangue arterial e a PCO
2
. A pres-
so arterial deve estar abaixo de 50 mmHg
e no se devem administrar inotrpicos, du-
rante a fase de reperfuso miocrdica.
Apesar dos cuidados com a reperfuso,
algumas vezes, o miocrdio adequadamente
protegido, durante a fase de isquemia, apre-
senta injria grave, produzida durante a
fase da reperfuso. A injria da reperfuso
complexa e ainda no completamente
conhecida. Os fatores j identificados na
sua produo e desenvolvimento so: o
tempo prolongado de isquemia, ao de
radicais livres nocivos, substncias libera-
das por alguns tipos de leuccitos, edema
intersticial ou celular, dentre outras. Um
grande nmero de alteraes da esfera bi-
oqumica, pode ocorrer na reperfuso, con-
tribuindo para o seu agravamento
[34-38]
.
O adequado manuseio da fase de
reperfuso, deve incluir a descompresso
das cavidades ventriculares e evitar o tra-
balho mecnico at a completa recupera-
o funcional do miocrdio. Isto inclui o
suporte circulatrio, aps o desclampea-
mento artico por 15 a 20 minutos, para
cada 60 minutos de isquemia, independen-
te do mtodo de proteo miocrdica.
TIPOS DE CARDIOPLEGIA
Conforme a natureza da soluo utili-
zada como veculo dos agentes qumicos
que promovem a parada do corao, a car-
dioplegia pode ser:
1. Cardioplegia cristalide. O cloreto de
potssio e o cloreto de magnsio so
diluidos em solues cristalides geladas.
So tambm chamadas solues acelulares
e podem ser oxigenadas, para atender ao
consumo miocrdico.
2. Cardioplegia sangunea. O perfusato
oxigenado usado como diluente do
cloreto de potssio, para induzir a parada
diastlica do corao. Pode ser hipotrmi-
ca, normotrmica ou isotrmica.
CARDIOPLEGIA CRISTALIDE
A cardioplegia cristalide consiste em
promover a parada instantnea das ativi-
dades eltrica e mecnica do corao, me-
diante a infuso de solues cristalides
hipotrmicas, ricas em potssio, na circu-
lao coronariana. A infuso da soluo
feita na raiz da aorta ou diretamente nos
stios coronarianos, quando h insuficin-
cia da vlvula artica.
Existem inmeras composies para as
solues cardioplgicas cristalides. Todas
usam o cloreto de potssio, como o agente
causador da parada do corao; algumas
acrescentam o magnsio.
323
O potssio o on que existe em maior
quantidade no lquido intracelular; sua
concentrao no interior das clulas
mantida pela ao da bomba de sdio/po-
tssio. A hiperpotassemia extracelular
causa assistolia prolongada, pela despola-
rizao das membranas celulares, que se
mantm, enquanto a concentrao de po-
tssio extracelular permanecer elevada. A
concentrao exata de potssio que uma
soluo cardioplgica necessita no co-
nhecida; as solues em uso tem o pots-
sio em concentraes que variam entre 16
e 25 mEq/l.
O magnsio outro importante on
intracelular que participa da ao de nu-
merosas enzimas respiratrias e modula
o desenvolvimento da tenso da parede
muscular miocrdica. Alm disso, o mag-
nsio compete com o clcio, bloquean-
do a ao da enzima conversora do ATP,
o que reduz a contratilidade miocrdica.
A concentrao elevada de magnsio no
lquido extracelular, produz cardioplegia
pelo bloqueio da entrada de clcio no in-
terior das clulas.
Pequenas quantidades de clcio nas
solues cardioplgicas parecem permitir
a melhor estabilidade das membranas ce-
lulares, aps a isquemia prolongada. A
reperfuso do miocrdio aps a isquemia
produz menos injria, quando o teor do
clcio no sub-normal.
Os veculos mais comuns das solues
cardioplgicas so a soluo de Ringer, o soro
glicosado e outras solues com baixo teor
de sdio, principalmente. A soluo mais
popular a soluo de St. Thomas n
o
2, de-
senvolvida por Hearse
[26]
e Brainbridge
[39]
na Inglaterra. A composio e as principais
caractersticas da soluo de St. Thomas, se
encontram na tabela 20. 2.
O potssio e o magnsio so os agentes
indutores da parada diastlica; o sdio au-
xilia a manter a soluo ligeiramente
hipertnica em relao ao lquido intersti-
cial, pelo ajuste da osmolaridade, com o
intuito de evitar edema miocrdico; o bi-
carbonato de sdio ajusta o pH, aos nveis
aceitos para a hipotermia.
Diversos pesquisadores
[26, 27, 40]
, estu-
daram detalhadamente a composio da
cardioplegia cristalide e determinaram as
quantidades de cada um dos seus compo-
nentes inicos, para otimizar as proprieda-
des da soluo. O resultado dos seus tra-
balhos permitiu a formulao da soluo
n
o
2, que tem menor conteudo de clcio e
aboliu a procaina, como agente estabiliza-
dor das membranas. Devemos ressaltar que
estes estudos demonstraram que a concen-
trao relativa dos ons nas diversas for-
mulaes da cardioplegia cristalide tem
importncia em relao ao grau de prote-
o conferida ao miocrdio. Assim, por
exemplo, a soluo de St. Thomas 2 tem
110 mEq/l de cloreto de sdio e a proteo
que confere no idntica proteo que
se obtm ao preparar a cardioplegia de St.
Tabela 20.2. Composio da soluo cardioplgica de St.
Thomas nmero 2. O pH da soluo final 7,8 e a
osmolaridade de 320 mosm/Kg H
2
O.
324
Thomas com base na soluo de Ringer,
cujo teor de sdio maior.
Apesar de todos os cuidados na formula-
o da cardioplegia cristalide, h equipes que
preferem simplificar sua composio ao ex-
tremo e adotam, simplesmente, uma soluo
de soro glicosado enriquecida por cloreto
de potssio, em doses capazes de induzir a
parada eletromecnica do corao.
Em nosso meio, a soluo de Ringer
, frequentemente, usada como veculo
para a soluo cardioplgica, semelhan-
te de St. Thomas. Entretanto, a osmo-
laridade final maior, em funo da mai-
or concentrao de sdio (145 mEq/l) na
soluo de Ringer.
OUTROS COMPONENTES
Muitas solues cardioplgicas contm
certos componentes que visam oferecer
mecanismos adicionais de proteo, como
maior estabilizao das membranas celu-
lares, dos lisossomas, vasodilatao, pr-
condicionamento miocrdico e melhor
aproveitamento enzimtico-metablico.
Os principais agentes usados para potenciar
os efeitos bsicos da cardioplegia cristalide
so: esterides, glicose e insulina, antago-
nistas do clcio, betabloqueadores, e
procana
[41 - 46]
.
O miocrdio isqumico produz e libe-
ra determinados radicais extremamente
nocivos ao metabolismo, na fase da
reperfuso ps-isqumica. Algumas subs-
tncias, capazes de capturar e neutrali-
zar aqueles radicais livres, podem ser adi-
cionadas s solues cardioplgicas. A
substncia mais usada com essa finalidade
o manitol.
FATORES IMPORTANTES NA
Diversos fatores relacionados uti-
lizao das solues cardioplgicas, po-
dem ter tanta importncia quanto a pr-
pria composio qumica da soluo. Os
principais so:
1. Temperaturas da soluo e do mio-
crdio
2. Volume, fluxo e presso de infuso
3. Filtrao da soluo
A reduo da carga de trabalho do co-
rao pela circulao extracorprea, a
descompresso do ventrculo esquerdo e a
assistolia, reduzem as necessidades de oxi-
gnio em cerca de 90%. A hipotermia
induzida pela cardioplegia reduz, adicio-
nalmente, o consumo de oxignio e preser-
va os fosfatos de alta energia.
A temperatura das solues cardio-
plgicas varia entre 4 e 7
o
C. Objetiva-se
a temperatura miocrdica uniforme, en-
tre 12 e 18
o
C, medida no septo interven-
tricular. A reduo da temperatura de-
pende do volume administrado e da ve-
locidade da infuso.
O volume das solues cardioplgi-
cas varivel, com as diferentes equipes.
Um grande nmero de cirurgies usa
1.000 ml para a infuso inicial da cardi-
oplegia cristalide e doses subsequentes
de 500 ml, a cada 20 minutos ou quando
houver retorno da atividade eltrica. A
mdia de volume administrado oscila
entre 20 e 30 ml/Kg de peso, para a pri-
meira dose, e 10 a 15 ml/Kg para as de-
mais. A cardioplegia cristalide adminis-
trada pode ser aspirada para o exterior,
por uma pequena inciso do trio direi-
325
to, quando se usam duas cnulas para o
retorno venoso.
A presso da infuso das solues
cardioplgicas no deve ser superior a 75
ou 80 mmHg, medidos na raiz da aorta,
em adultos, e proporcionalmente meno-
res nas crianas
[42]
.
ADMINISTRAO DA
Existem duas tcnicas principais para a
administrao da cardioplegia cristalide.
Uma bastante simples, enquanto a outra
requer um reservatrio com circuito apropri-
ado, para a correta administrao. A via de
administrao da cardioplegia cristalide
quase sempre a via antergrada, atravs de
uma agulha ou catter especial introduzido
na raiz da aorta ou, opcionalmente, atra-
vs de cnulas de coronrias introduzidas
nos stios coronarianos.
A forma mais simples de administrar a
cardioplegia cristalide consiste no uso de
bolsa pressurizada, contendo o saco plsti-
co com a soluo cardioplgica, conectado
um equipo comum de soro. A agulha uti-
lizada na raiz da aorta calibrosa (14 G).
Presses de 250 a 300 cm H
2
O na bolsa
produzem presses de, aproximadamente,
50 a 60 mmHg, na raiz da aorta. Os princi-
pais inconvenientes do mtodo so a ne-
cessidade de filtrar a soluo antes da co-
locao na bolsa plstica da infuso e a
dificuldade de monitorizar o volume admi-
nistrado. O mtodo mais conveniente
para operaes curtas, em que o tempo de
isquemia inferior a 20 minutos, como a
correo da comunicao interatrial ou a
valvotomia pulmonar. O objetivo princi-
pal, nesses casos, induzir a parada rpida
do corao, sem exausto das reservas de
ATP. A hipotermia o fator mais importan-
te na proteo do miocrdio. Pode ser
complementado por irrigao do saco pe-
ricrdico com soro gelado.
O outro mtodo de administrao da
cardioplegia cristalide, consiste na utili-
zao de reservatrios, geralmente com
capacidade de 1.000 a 1.500 ml, com per-
mutador trmico acoplado e um circuito
separado da circulao extracorprea, com
linhas de recirculao e infuso. Uma bom-
ba de roletes (Fig. 20.1) permite a
recirculao da soluo, atravs de um fil-
tro de 0,8 microns, enquanto uma bomba
Fig. 20.1. Bomba de roletes e bomba dgua acoplada
para administrao de cardioplegia cristalide ou san-
gunea. O circuito com os tubos em Y mostra a montagem
para uso da cardioplegia sangunea. Bomba de fabrica-
o de empresa nacional.
326
dgua circula gua gelada, que mantm a
soluo na temperatura desejada. Alguns
reservatrios desse tipo possuem um pe-
queno dispersor de gs, que permite oxige-
nar a soluo cristalide.
CARDIOPLEGIA SANGUNEA
A introduo da cardioplegia sangu-
nea seguiu a demonstrao de que o mio-
crdio, mesmo parado e hipotrmico, man-
tinha a atividade celular, cujas necessida-
des poderiam ser melhor atendidas, com a
oferta de oxignio durante a administrao
das solues
[47 - 49]
.
Diversos autores
[50 - 52]
demonstraram que
o sangue do perfusato o veculo mais ade-
quado infuso dos agentes cardioplgicos.
O perfusato cede oxignio aos tecidos e trans-
porta o dixido de carbono, tem sistemas tam-
po naturais, nas concentraes desejveis
para manter o pH ideal, presses coloido-
osmticas adequadas, concentrao adequa-
da dos diversos ons importantes para a fun-
o celular, substratos nutritivos e remove-
dores naturais dos radicais livres nocivos.
A tabela 20.3 compara o contedo de
oxignio das diversas modalidades de so-
lues cardioplgicas hipotrmicas, entre
os 4 e os 10
o
C.
H indicadores que demonstram a su-
perioridade da cardioplegia sangunea so-
bre a cardioplegia cristalide, em determi-
nadas circunstncias, como:
1. tempos de parada cardaca mais pro-
longados;
2. proteo do miocrdio infantil;
3. proteo do miocrdio hipertrofiado;
4. disfuno ventricular severa;
5. isquemia recente.
Para os perodos de clampeamento
artico mais curtos, abaixo de 30 ou 40 mi-
nutos, ou para a correo das patologias mais
simples, difcl demonstrar a superioridade
de um tipo sobre o outro, especialmente se a
cardioplegia cristalide for oxigenada.
COMPOSIO DA
A cardioplegia sangunea consiste de
perfusato modificado pela adio de diver-
sos componentes, eletrolitos, aminocidos,
bicarbonato de sdio e um agente quelante
(para reduzir o teor de clcio), alm de va-
sodilatadores. Algumas composies so
adicionadas de insulina simples
[53-55]
.
A cardioplegia sangunea a ser admi-
nistrada consiste da mistura de 4 partes do
perfusato com 1 parte de soluo cristali-
de, previamente preparada. O componen-
te cristalide, conhecido como a soluo
me, de dois tipos: o primeiro com con-
centrao mais elevada de potssio serve
para induzir a cardioplegia; o outro serve
para a manuteno das condies ofereci-
das pela cardioplegia, tem menor concen-
trao de potssio e tambm usado para
a reperfuso do miocrdio, antes de soltar
a pina da aorta.
A composio mais utilizada em nosso
meio, foi difundida por Braile e colabora-
dores. A tabela 20.4 mostra as principais
Tabela 20.3. Teor de oxignio das solues cardioplgi-
cas resfriadas temperatura de 4 a 10
o
C.
327
caractersticas da soluo me de induo,
bem como os seus componentes.
A soluo de manuteno e reperfuso
semelhante, porm com menores quan-
tidades de potssio e insulina. A tabela
20.5 lista as principais caractersticas da
soluo de manuteno e reperfuso, con-
forme preconiza Braile, para a cardiople-
gia sangunea.
As solues para o preparo da cardiople-
gia sangunea so fornecidas comercialmen-
te, prontas para serem adicionadas ao soro
glicosado a 5%, em kits, extremamente
convenientes. O perfusionista deve consul-
tar as instrues que acompanham os kits,
para a correta mistura dos diversos compo-
nentes da cardioplegia sangunea.
VIAS DE INFUSO DA
A cardioplegia pode ser administrada
por via antergrada, ou seja, na raiz da aorta
ou diretamente nos stios coronarianos.
Nesta via a soluo cardioplgica percorre
a circulao coronariana no sentido nor-
mal do fluxo sanguneo. Na via
antergrada, a criteriosa monitorizao da
presso de infuso evita leses do endot-
lio das coronrias e o edema celular, en-
quanto a monitorizao do fluxo assegura
a qualidade da proteo. O respeito com-
pulsivo ao intervalo entre as doses, tam-
bm constitui um fator essencial na prote-
o conferida ao msculo cardaco. Alter-
nativamente, a cardioplegia pode ser
Tabela 20.4. Soluo me de
induo sangunea. Relaciona os
componentes adicionais e o re-
sultado no sangue modificado, os
volumes dos componentes na
soluo me e a concentrao
final da soluo pronta para uso.
O ACD adicionado para reduzir
o teor do clcio do sangue; a in-
sulina promove a entrada da
glicose nas clulas; a papaverina
o agente vasodilatador. Adap-
tado de Braile D.M.
[2]
.
Tabela 20.5. Soluo me de
manuteno e reperfuso da
cardioplegia sangunea. Relaci-
ona os componentes adiciona-
dos e o resultado no sangue
modificado, os volumes dos
componentes na soluo me e
a concentrao final da solu-
o pronta para uso. Adaptado
de Braile D.M.
[2]
328
administrada por via retrgrada, no stio do
seio coronrio do trio direito e percorrer
a circulao coronariana no sentido rever-
so, sendo recolhida na raiz da aorta (Fig.
20.2). A infuso retrgrada da cardiople-
gia til na cirurgia de revascularizao do
miocrdio e nos casos em que coexiste in-
suficincia artica.
freqente a combinao das vias
antergrada e retrgrada para assegurar a
distribuio mais homognea da soluo
cardioplgica, especialmente na cirurgia
de revascularizao do miocrdio.
A utilizao da via retrgrada requer a
cuidadosa monitorizao da presso de infu-
so, que deve ser mantida entre 30 e 50
mmHg, para evitar injria ao seio coronrio.
Os fluxos da cardioplegia retrgrada devem
ser calculados de acordo com o peso do paci-
ente; um adulto mdio pode requerer flu-
xos de 200 ml/minuto, para assegurar uma
adequada proteo ao miocrdio.
ADMINISTRAO DA
A infuso da primeira dose da cardi-
oplegia, pra e resfria o corao tem-
peratura desejada. Vrios fatores influ-
em na velocidade do reaquecimento es-
pontneo do corao, como a tempera-
tura ambiente da sala de operaes, o
gru de hipotermia sistmica do pacien-
te, o calor das lmpadas dos focos cirr-
gicos e a circulao colateral que reflui
pelo leito coronariano. Se o clampea-
mento se prolonga por 20 ou 30 minutos
ou se houver retorno da atividade eltri-
ca do corao ou ainda se a temperatura
do miocrdio se elevar a 18
o
C, necess-
ria a infuso da soluo de manuteno.
As doses repetidas tem a finalidade de
manter o resfriamento do miocrdio,
Fig. 20.3. Foto de reservatrio de cardioplegia sangunea.
Fig. 20.2. Diagrama que representa as diversas vias de in-
troduo e administrao da cardioplegia. esquerda a aorta
est clampeada e uma agulha calibrosa introduzida abai-
xo do clamp, para a infuso. Ao centro, a aorta aberta mos-
tra as cnulas de coronrias introduzidas na origem dos stios
coronarianos, para a administrao diretamente na circula-
o coronariana. direita uma janela no trio direito mos-
tra a cnula com balo introduzida no seio coronrio,
para a administrao retrgrada da cardioplegia.
329
lavaros catabolitos e radicais nocivos que
se acumulam, durante o perodo de
isquemia e manter a circulao coronaria-
na repleta de soluo cardioplgica.
A irrigao do saco pericrdico com
soro gelado, ajuda a manter a temperatura
do miocrdio baixa por tempo mais prolon-
gado e potencializa os efeitos da proteo
cardioplgica.
Na cirurgia de coronrias, a distribui-
o da cardioplegia pode ser dificultada
pelas leses obstrutivas dos ramos
coronarianos. comum a injeo das so-
lues atravs as pontes, aps a anastomose
distal, para preservar a regio, anteriormen-
te isqumica.
A cardioplegia sangunea administra-
da atravs de circuito e reservatrios espe-
ciais, para aquela finalidade (Fig. 20.3). Os
reservatrios tem pequena capacidade,
geralmente, em torno de 100 ml e so qua-
se inteiramente ocupados por um permu-
tador de calor, de grande eficincia nas tro-
cas trmicas. O circuito tpico
[33]

constituido pelo frasco de soluo me
(soluo de induo ou soluo de manu-
teno-reperfuso), seguindo para a bom-
ba de roletes com o tubo de 1/8" de dime-
tro, que termina em outro Y. Uma deri-
vao da linha arterial do oxigenador,
liga-se bomba de roletes com o tubo de
1/4"de dimetro que vai terminar no mes-
mo Y que a soluo me. O perfusato e a
soluo me juntam-se nesse Y e passam
pelo permutador de calor, seguindo para o
campo operatrio por uma linha de 1/4".
O pinamento dos tubos que saem dos fras-
cos permite selecionar qual das solues
deve ser injetada, mantendo o circuito sem
ar ( Figura 20. 4).
Os diferentes calibres dos tubos dos
circuitos permitem a mistura de 4 partes
de perfusato para 1 parte da soluo me.
A mistura correta depende, fundamental-
mente, da preciso dos roletes. Em crian-
as pequenas, nas quais os volumes so
Fig. 20.4. Esquema do circuito da cardioplegia sangunea, com todos os seus componentes, conforme indicado no texto.
330
crticos, os fluxos e as presses so baixos,
o sistema no suficientemente preciso.
Nesses casos, a linha do campo operatrio
conectada uma torneira de trs vias,
com uma seringa de 100 ml. A injeo pela
bomba de roletes enche a seringa e o
cirugio faz a infuso manual na agulha da
raiz da aorta, controlando a velocidade e a
presso da infuso, mais adequadamente.
A cardioplegia hipotrmica atenua os
efeitos da isquemia sobre o miocrdio e
previne a perda dos fosfatos de alta ener-
gia, durante o perodo de clampeamento
artico. Contudo, em determinadas cir-
cunstncias, como a hipertrofia ventricu-
lar, insuficincia cardaca severa, isquemia
miocrdica importante e choque cardiog-
nico, dentre outras, o miocrdio pode j
apresentar um importante dficit metab-
lico com menor produo dos fosfatos de
alta energia. Buckberg
[55]
e outros
[56, 57]
,
preconizaram, para a ressuscitaodo
miocrdio, naquelas condies, a induo
da cardioplegia morna. Durante a induo,
sem qualquer trabalho mecnico, o mio-
crdio poderia recompor suas reservas
energticas. A necessidade de recompor as
reservas energticas do miocrdio, estimu-
lou a prtica da administrao de uma l-
tima dose de cardioplegia morna, antes do
desclampeamento da aorta e reperfuso
coronariana.
A cardioplegia sangunea pode, por-
tanto, ser administrada nas suas diversas
modalidades, a saber:
1. Cardioplegia sangunea hipotrmica
intermitente. So administradas doses a in-
tervalos regulares de 20 minutos, ou quan-
do houver retorno da atividade eltrica do
corao, observada pelo monitor do ele-
trocardiograma.
A cardioplegia sangunea hipotrmica
pode ser associada induo morna,
quando a primeira dose administrada
temperatura de 36 ou 37
o
C e reperfuso
morna, quando a ltima dose adminis-
trada temperatura normal.
A cardioplegia sangunea adminis-
trada com controle dos fluxos de infuso,
da presso da raiz da aorta e pelo tempo de
infuso. Em geral a induo da parada car-
daca feita com fluxos de cerca de 300
ml/min. As doses de manuteno se fazem
com os fluxos entre 50 e 150 ml/min. O
tempo da infuso, em geral de 3 minutos
para a induo e dois minutos para cada
dose de reinfuso. As rotinas de trabalho
das equipes e as necessidades especficas
de cada paciente, ditam a forma pela qual
a proteo do miocrdio deve ser feita.
2. Cardioplegia sangunea normotrmica
A cardioplegia hipotrmica intermiten-
te, com ou sem induo morna, modifi-
cou significativamente o panorama da
proteo do miocrdio. Contudo, diver-
sos autores demonstraram dificuldade
com a liberao do oxignio nos tecidos,
s baixas temperaturas, pela modificao
da curva de afinidade da hemoglobina
com o oxignio. Outros argumentaram
que a hipotermia reduz acentuadamente
o metabolismo miocrdico, tornando cr-
tica a oferta de oxignio ao miocrdio,
cujo metabolismo est deprimido. Postu-
laram que a proteo da cardioplegia hi-
potrmica contra os efeitos metablicos,
331
morfolgicos e funcionais da isquemia era
incompleta. Salerno
[58,59]
e outros pro-
puseram o uso da cardioplegia sangnea
normotrmica, com o argumento de que
ela oferece as melhores condies ao
miocrdio sem trabalho eletromecnico.
As reservas energticas no so
consumidas e podem mesmo ser otimi-
zadas, durante a administrao da cardi-
oplegia morna. Como a taxa metablica
preservada, a cardioplegia morna deve
ser administrada continuamente, durante
todo o tempo do clampeamento artico.
Uma variao da cardioplegia morna
a cardioplegia sangunea isotrmica, em
que a temperatura do perfusato no mo-
dificada. A soluo cardioplgica admi-
nistrada temperatura em que se encon-
tra o perfusato, no momento da adminis-
trao. Esta variao dispensa o uso do
permutador trmico e os reservatrios po-
dem ser simplificados
[60]
.
A proteo do miocrdio durante a
cirurgia cardaca, ainda controversa e,
sob certos aspectos polmica. H concor-
dncia geral sobre a necessidade de pro-
teger o miocrdio, contra as injrias da
isquemia. Os mtodos usado para aque-
la finalidade, contudo, so mltiplos e va-
riados e, em muitos casos, so baseados
no empiricismo de algumas experinci-
as. O perfusionista deve conhecer, com
detalhes, os mtodos utilizados pela e-
quipe que integra e contribuir, com o
adequado manuseio da perfuso, para
reduzir a um mnimo, a incidncia de
injria miocrdica, seja produzida pela
perfuso, pela reperfuso ou por inade-
quada proteo.
MICROPLEGIA
Quando a perfuso normotrmica ou
apenas ligeiramente hipotrmica, e no h
dificuldades com o empilhamento das he-
mcias ou quando a equipe procura mini-
mizar a administrao de solues crista-
lides, costuma-se concentrar o agente
cardioplgico (potssio ou magnsio) em
uma seringa de infuso conectada linha
que conduz o perfusato para a cardiople-
gia antergrada ou retrgrada. Disso resulta
que a soluo final consiste, basicamente,
no sangue do perfusato adicionado de po-
tssio diluido em pequenos volumes de so-
luo fisiolgica. Essa modalidade de car-
dioplegia sangunea conhecida como car-
dioplegia isotrmica (antergrada,
retrgrada ou combinada) de baixo vo-
lume ou, mais resumidamente,
microplegia. A tcnica extremamente
eficaz e desprovida de inconvenientes
apreciveis. A bomba injetora do perfu-
sato e a seringa injetora do potssio
unem-se em uma linha comum que leva
a soluo final atravs de um filtro para a
administrao na circulao coronariana.
Braile foi o responsvel pela padronizao
e difuso da tcnica em nosso meio
[33]
.
ISQUEMIA INTERMITENTE
Um enfoque diferente da proteo do
miocrdio, ao invs de fornecer agentes
paralizantes da atividade eletromecnica e
substratos para a produo de energia, bus-
ca minimizar a injuria ao msculo carda-
co, restringindo a interrupo da circula-
o coronariana a um perodo de tempo em
que as alteraes so da esfera bioqumica
e inteiramente reversveis. o que ocorre
332
quando fazemos o clampeamento artico
por perodos inferiores a 15 minutos. O
clampeamento artico para o corao por
isquemia e a reperfuso miocrdica aps 10
a 15 minutos de isquemia, recupera intei-
ramente as alteraes celulares ocorridas.
Esta modalidade de proteo do miocrdio
conhecida como isquemia intermitente,
porque intercala perodos de isquemia com
perodos de reperfuso miocrdica
[61,62]
.
Com o adjunto de um pequeno grau de hi-
potermia que sempre ocorre durante a per-
fuso, o grau de proteo conferida por es-
ses curtos perodos de isquemia suficien-
te para a realizao de operaes curtas ou
para a construo das anastomoses coro-
narianas. A isquemia intermitente tem o seu
maior emprego na cirurgia das coronrias e,
nas mos de alguns cirurgies, apresenta bons
resultados que, entretanto, no so repro-
duzidos por outras equipes.
Murray e colaboradores
[63]
verifica-
ram que perodos curtos de isquemia mi-
ocrdica com intervalos de perfuso, no
causavam depleo progressiva de fosfa-
tos de alta energia. Este fato tem um efei-
to protetor de pr-condicionamento mi-
ocrdico e comprova que a injria pro-
duzida por pinamentos repetidos no
comulativa mas, ao contrrio, parece au-
mentar a tolerncia do miocrdio aos pe-
rodos de isquemia subseqentes. O m-
todo tem uso restrito e, a grande maioria
das equipes de cirurgia cardaca prefere
uma das diversas modalidades de cardi-
oplegia para a proteo do miocrdio.
333
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336
Resposta do Organismo
Humano Circulao
Extracorprea
21
O organismo humano tem um modelo
de funcionamento que pode ser afetado por
agresses de diversas naturezas. Qualquer
situao no identificada pelo organismo
como normal ou fisiolgica, pode desper-
tar um conjunto de reaes relacionadas
aos mecanismos de defesa ou de compen-
sao. O agente que desencadeia a reao
considerado o agente agressor e a rea-
o do organismo sua presena, a res-
posta ao agente agressor.
A circulao extracorprea identifi-
cada pelo organismo como um agente
agressor, e, como tal, suscita uma srie de
reaes. Ao contrrio da maioria dos pro-
cedimentos invasivos, a circulao extra-
corprea produz significativas alteraes no
equilbrio fisiolgico do organismo, cons-
tituindo-se num agente agressor comple-
xo e multifatorial.
As alteraes induzidas pela circulao
extracorprea, so de natureza hemodin-
mica, fsica e qumica. Dentre elas ressal-
tam a perfuso dos rgos com fluxo con-
tnuo, no pulstil, o contato do sangue
com superfcies estranhas do oxigenador e
circuitos, a hipotermia, a hemodiluio e
a inibio do sistema de coagulao
[1-3]
.
A resposta do organismo tambm
complexa e multifatorial. Inclui alteraes
da produo e liberao de hormnios, al-
teraes metablicas, eletrolticas e
imunolgicas que, sob determinadas cir-
cunstncias podem produzir disfuno de
diversos rgos ou favorecer o desenvolvi-
mento de infeces.
Praticamente, todos os pacientes sub-
metidos circulao extracorprea, apre-
sentam uma resposta especfica, em geral,
pouco significativa, de difcil identificao
e durao limitada. Em alguns casos, con-
tudo, a reao do organismo pode ser de
tal magnitude, que o paciente apresenta
um quadro clnico grave, com disfuno
pulmonar e renal, discrasias sanguneas,
reteno de lquidos no espao interstici-
al, vasoconstrio, febre, leucocitose e au-
mento da suscetibilidade s infeces. Esse
quadro foi designado por vrios autores
como sndrome ps-perfuso
[4-6]
. Esse
quadro representa o que hoje conhecemos
como uma das variedades da resposta in-
flamatria sistmica do organismo ao in-
sulto da perfuso.
A circulao extracorprea uma con-
dio anormal, em que o sangue est, con-
tinuamente, em contato com superfcies
estranhas, no endoteliais como os vasos
sangneos, no interior do oxigenador e dos
circuitos. O aparecimento daquele conjun-
337
CAPTULO 21 RESPOSTA DO ORGANISMO HUMANO CIRCULAO EXTRACORPREA
to de alteraes do organismo devido
uma resposta ou reao inflamatria gene-
ralizada, desencadeada pela ativao de
diversos sistemas humorais e celulares,
como os sistemas do complemento e da
coagulao, a cascata fibrinoltica, o siste-
ma das cininas ou da calicreina e compo-
nentes celulares, como os leuccitos e o
endotlio vascular. Essa ativao dos sis-
temas humorais especficos, ocorre imedi-
atamente aps o incio da perfuso, e tem
relao com a sua durao
[7-11]
.
A compreenso exata dos mecanismos
responsveis pela produo da sndrome ou
de apenas alguns dos seus componentes,
difcil, pela extrema variabilidade da res-
posta do organismo e tambm, pelo fato de
que apenas alguns indivduos apresentam
resposta clinicamente identificvel. Essas
variaes, contudo, so devidas tolern-
cia dos indivduos, relacionada capaci-
dade de suportar injria. As crianas de
baixo peso, principalmente os recm-natos,
so mais suscetveis ao desenvolvimento
dos elementos da resposta inflamatria sis-
tmica do organismo
[12-14]
. H indivduos
que, ao contrrio da maioria, respondem
com graus extremos de vasodilatao.
COMO UM AGENTE AGRESSOR
As principais caractersticas da circu-
lao extracorprea, que interagem como
um complexo, capaz de suscitar reaes do
organismo humano, na prtica, podem ser
assim enumeradas:
1. Hemodiluio As solues cristaloi-
des representam volumes que variam en-
tre 20 e 40 ml/Kg de peso corporal. Em um
adulto mdio de 60 Kg, so administrados
pelo perfusato, rapidamente, de 1.200 a
2.400 ml. de lquidos.
2. Hipotermia Quase sempre utilizada,
em maior ou menor grau, embora haja uma
tendncia atual para a reduo do seu uso.
3. Fluxos de perfuso Habitualmente
so usados fluxos de 2,2 a 2,4 l/min/m
2
de
superfcie corprea, ligeiramente inferio-
res ao dbito normal do corao.
4. Heparinizao sistmica Com a fina-
lidade de inibir as fases finais da cascata da
coagulao sangunea, permitindo o con-
tato com as superfcies dos oxigenadores e
circuitos sem a formao de cogulos.
5. Bomba propulsora A bomba pro-
pulsora do sangue, produz um fluxo li-
near ou contnuo, no pulstil, sem on-
das de presso, que em diversos pontos
do circuito se torna turbilhonar. A per-
fuso global do organismo e a distribui-
o de fluxos nos diversos rgos alte-
ram-se significativamente.
6. Contato com superfcies estranhas
O sangue circula atravs de tubos e cma-
ras de material plstico sinttico, rgidos,
apenas razoavelmente biocompatveis, aos
quais faltam, obviamente, um revestimen-
to interno com as propriedades do endot-
lio vascular.
7. Trocas gasosas Estas trocas se fazem
pelo contato direto do sangue com o gs,
338
nos oxigenadores de bolhas, ou atravs do
contato com membranas relativamente
espessas, de material sinttico, nos oxige-
8. Corao e pulmes O corao e os pul-
mes, que no organismo humano comandam
diversas respostas do aparelho circulatrio e
participam da liberao e da degradao
hormonal, esto excluidos da circulao,
durante a maior parte do tempo de dura-
o da circulao extracorprea.
Todas aquelas caractersticas nos mos-
tram que, durante a circulao extracorp-
rea, o organismo humano se encontra em
uma situao biolgica especial, que deter-
mina uma fisiologia prpria para a circu-
lao extracorprea, com poucas seme-
lhanas com a fisiologia da circulao na-
tural: a presso arterial mdia baixa,
existe uma grande tendncia reduo da
diurese e ao desenvolvimento de acidose
metablica; a resistncia vascular perifri-
ca, via de regra, se eleva.
Trs fatores so fundamentais na deter-
minao das caractersticas funcionais da
circulao extracorprea: a baixa viscosida-
de do sangue, produzida pela hemodiluio,
que permite ao sangue fluir com mais faci-
lidade e com menor resistncia atravs dos
capilares; o fluxo arterial baixo, inferior ao
dbito cardaco normal e no pulstil, que
altera a distribuio de sangue pelos rgos
e o esvasiamento atrial determinado pela re-
tirada do sangue pela linha venosa, que sus-
cita respostas hormonais importantes.
O esvasiamento dos trios, atravs de
receptores existentes na parede atrial, es-
timula o sistema nervoso autnomo, que
comanda um aumento da produo e libe-
rao do hormnio antidiurtico. Este hor-
mnio promove a imediata reduo da
diurese dos pacientes
[2,15,16]
.
A reduo da viscosidade do sangue
produzida pela hemodiluio e o fluxo con-
tnuo no pulstil gerado pela bomba arte-
rial produzem hipotenso arterial, que se
manifesta logo no incio da perfuso. A hi-
potenso arterial estimula a liberao pro-
gressiva de catecolaminas, adrenalina e
nor-adrenalina, que desencadeiam os me-
canismos de vasoconstrio arteriolar. Em
funo do baixo fluxo de perfuso e da va-
soconstrio, alguns leitos vasculares so
mal perfundidos, sofrendo hipxia, que fa-
vorece o desenvolvimento da acidose me-
tablica
[17,18]
(Fig. 21.1). Durante a circu-
lao extracorprea, a distribuio dos flu-
xos de sangue para os diversos rgos se
altera e diferente da distribuio normal,
regulada pelo prprio organismo. Os r-
gos mais nobres, como o corao e o c-
rebro tem fluxos de sangue adequados, en-
Fig. 21.1. Principais caractersticas da perfuso dos dias
atuais. Sequncia de eventos que levam hipxia tissu-
lar e acidose metablica, conforme a descrio do texto.
339
quanto os rins, o fgado e, principalmente,
as grandes massas musculares podem rece-
ber fluxos de sangue insuficientes para as
suas necessidades
[1,19]
.
Apesar dessas caractersticas funcio-
nais, a mortalidade e as complicaes da
circulao extracorprea, tm sido bastan-
te reduzidas ao longo do tempo. Excetuam-
se talvez, as complicaes neurolgicas li-
gadas distribuio do fluxo sanguneo
cerebral, ainda pouco conhecido durante
a circulao extracorprea.
As caractersticas bsicas das diversas
tcnicas de circulao extracorprea e,
principalmente, a fisiologia peculiar que
determinam, suscitam um conjunto de res-
postas, cuja maior ou menor intensidade
pode influenciar os resultados dos procedi-
mentos. Os fenmenos produzidos pela cir-
culao extracorprea ocorrem simultne-
amente, desde o incio da perfuso e seus
efeitos sobre o organismo humano so
interativos.
RESPOSTA METABLICA
DO ORGANISMO
As respostas metablica, hormonal e
eletroltica circulao extracorprea so
difceis de caracterizar, em virtude da vari-
abilidade das tcnicas de perfuso e das
condies em que os procedimentos so
realizados. Alm disso, elas sofrem a influ-
ncia das respostas ao stress, representado
pelos procedimentos anestsico e cirrgi-
co. Apesar dessas dificuldades, algumas
reaes so de maior magnitude ou so es-
pecificamente relacionadas ao stress deter-
minado pela circulao extracoprea. A
resposta metablica se manifesta durante
o procedimento e se prolonga por perodos
variveis no ps-operatrio imediato.
A induo anestsica produz um certo
grau de liberao da glicose e um pequeno
aumento da produo de insulina, acom-
panhados de elevao do cortisol e aumen-
to da produo de vasopressina
[20,21]
. A cir-
culao extracorprea produz alteraes
Fig. 21.2. Resposta da glicose e da insulina circulao extracorprea. Durante a hipotermia a glicose chega a aumen-
tar 400%, mantendo-se elevada durante o procedimento. Retorna aos nveis normais cerca de 2 horas aps a perfuso.
A insulina, influenciada pela hipotermia, aumenta no incio da perfuso e comea a cair aos 30 minutos. Retorna ao
normal aps 2 horas, aproximadamente.
340
de natureza semelhante, porm muito mais
potentes
[22, 23]
.
O metabolismo da glicose alterado
pela circulao extracorprea. A magnitu-
de dessa alterao depende de vrios fato-
res, dos quais os mais importantes so o
grau de hipotermia e o tipo de perfuso
ministrada
[24, 25]
. A hipotermia acentua a
liberao da glicose, que atinge taxas bas-
tante elevadas no sangue. Aps o incio da
perfuso, a glicemia pode atingir valores
entre 400 e 500 mg%; a produo de insu-
lina no acompanha aquela elevao da
glicose
[26-28]
(Fig. 21.2).
A secreo da insulina regulada em
grande parte pela concentrao da glicose
do plasma. A insulina tem a sua produo
e liberao inibidas pela hipotermia e, adi-
cionalmente, pelo elevado teor de adrena-
lina circulante no sangue
[26]
. A adrenali-
na, por sua vez, tambm estimula a produ-
o de glicose partir do glicognio
heptico. Alm disso, a insulina adsorvi-
da nos tubos do circuito e destruida na
interface com o gs, nos oxigenadores de
bolhas ou, do mesmo modo, adsorvida em
algumas membranas dos oxigenadores
[2,29]
.
A administrao de insulina nesta fase da
resposta hiperglicmica, no altera os n-
veis da glicose
[30-31]
.
Um efeito adicional das alteraes da
glicose e da insulina a grande variao do
potssio. Durante a perfuso, podem ocor-
rer importantes elevaes do potssio, por-
que a sua entrada nas clulas depende do
transporte pela glicose em presena da in-
sulina, atravs da membrana celular
[31]
.
Com frequncia os valores elevados de po-
tssio, so atribuidos apenas administra-
o das solues cardioplgicas.
A entrada e a utilizao da glicose nas
clulas dependem da presena da insuli-
na, do transporte atravs a membrana ce-
lular e da ao de enzimas especficas. Es-
ses processos enzimticos dependem de
energia, cuja produo deprimida pela hi-
potermia
[32]
. As alteraes da glicose e da
insulina independem da presena de glicose
no perfusato.
Sob o ponto de vista prtico, devemos
observar que pacientes diabticos, devem
ser manuseados com especial ateno aos
nveis da glicose do plasma. Devem ser evi-
tados nveis profundos de hipotermia bem
como a administrao de glicose durante
o procedimento
[33]
. Administrar insulina,
se necessrio, to logo a resposta insuli-
na seja restabelecida e monitorizar atenci-
osamente possveis alteraes da osmola-
ridade que a acentuada hiperglicemia pode
produzir
[34]
. Mills
[31]
identificou dois ca-
sos de coma hiperosmolar produzidos por
hiperglicemia durante a circulao extra-
corprea, com evoluo fatal.
CORTISOL (HIDROCORTISONA)
Um dos componentes mais importan-
tes da resposta metablica ao stress a
secreo de cortisol ou hidrocortisona,
pela camada cortical da glndula supra-
renal. A induo anestsica e o incio da
cirurgia suscitam um aumento da libera-
o do cortisol.
Logo no incio da circulao extra-
corprea, o nvel do cortisol plasmtico
cai, pelo efeito da hemodiluio, para,
logo em seguida, recuperar os valores
iniciais, progressivamente, at o final da
341
perfuso
[35,36]
. Aps o final da perfuso,
o nvel de cortisol sobe e se mantm ele-
vado durante as primeiras 48 horas de
ps-operatrio
[2]
. Este fenmeno no
ocorre quando se usa o fluxo pulstil, que
modifica o padro da resposta da supra-
renal ao stress da perfuso
[37]
.
Durante cirurgias sem o uso de circu-
lao extracorprea, o nvel plasmtico do
cortisol se eleva rapidamente e a adminis-
trao do hormnio estimulador da cortex
supra-renal (ACTH) sinttico, no produz
nenhuma alterao dos nveis do cortisol,
demonstrando que a resposta ao trauma
cirrgico foi mxima
[38]
. A circulao ex-
tracorprea modifica a resposta do cortisol.
A administrao de ACTH sinttico pro-
duz maior elevao do cortisol plasmtico,
sugerindo que a liberao do ACTH du-
rante a perfuso pode estar deprimida
[36]
.
A liberao do cortisol durante a
perfuso, maior na hipotermia moderada
que na profunda
[39]
e os nveis plasmticos
do cortisol so mais baixos quando o plano
anestsico mais profundo
[40]
.
HORMNIO ANTIDIURTICO
O hormnio antidiurtico ou vasopres-
sina, produzido pela hipfise, um potente
regulador da excreo renal de gua e tem
ao vasoconstritora sistmica, mais pro-
nunciada nos vasos renais. A vasopressina
diminui a filtrao renal de gua e a for-
mao de urina. Quando a vasopressina
liberada na circulao, exerce seus efeitos
adrenrgicos sobre a musculatura das
arterolas e tambm age sobre o hipotlamo,
regulando a reabsoro da gua pelos rins
e diminuindo o volume urinrio.
A hipotenso ou a reduo do volume
de sangue circulante estimulam o sistema
da angiotensina e a liberao da vasopres-
sina
[41]
. O esvasiamento atrial aps o in-
cio da perfuso interpretado pelo orga-
nismo como hipovolemia e constitui um
estmulo para a liberao da vasopressina.
A vasopressina circulante, por suas
propriedades vasoconstritoras, potenciali-
za a ao das catecolaminas.
A anestesia geral e o stress cirrgico
contribuem para aumentar a produo de
vasopressina. A circulao extracorprea,
contudo, pode estimular o aumento da
vasopressina circulante, em at vinte ve-
zes o seu valor basal. Esta elevao persis-
te atravs o ps-operatrio
[2,42,43]
. Quan-
do a perfuso ministrada com fluxo
pulstil, o aumento da vasopressina e os
efeitos que ela provoca so menores.
Alguns agentes anestsicos como di-
azepan, morfina e fentanil, so capazes
de diminuir a liberao da vasopressina.
A preveno de grandes oscilaes da
volemia durante a perfuso, tambm
pode contribuir para reduzir a liberao
da vasopressina.
CATECOLAMINAS
A reduo da viscosidade do sangue
causada pela hemodiluio gera hipoten-
so arterial, que estimula a liberao das
catecolaminas, principalmente a adrenali-
na e a noradrenalina. A diluio das cateco-
laminas do sangue estimula a sua liberao
adicional, o mesmo ocorrendo com o flu-
xo contnuo da bomba arterial. Uma das
foras mais importantes na rotura do equi-
lbrio hormonal o fluxo no pulstil
[2]
.
342
As catecolaminas so responsveis pela
estimulao do organismo para a produ-
o de calor. A induo da hipotermia au-
menta a liberao das catecolaminas, na
tentativa de fazer com que o organismo
produza mais calor. medida que a perfu-
so progride, o teor das catecolaminas au-
menta continuamente. A adrenalina pode
atingir a dez vezes o seu valor inicial en-
quanto a nor-adrenalina chega a atingir
quatro vezes o valor basal
[37,44]
.
Durante a circulao extracorprea o
aumento progressivo das catecolaminas
produz intensa vasoconstrio perifrica,
que torna irregular a distribuio de fluxos
pelos tecidos, gerando acidose metablica
[45]
. Por esta razo, frequente o uso de va-
sodilatadores logo no incio da circulao
extracoprea, principalmente em crianas
de baixo peso corporal, nas quais se usa hi-
potermia profunda. Esses vasodilatadores
contrabalanam a vasoconstrio produzi-
da pelo excesso de catecolaminas
circulantes.
Aps os primeiros vinte a trinta minu-
tos da perfuso, com frequncia, h eleva-
o da resistncia vascular perifrica, em
consequncia da vasoconstrio causada
pelo aumento das catecolaminas e da
vasopressina circulantes. Neste momento,
a vasoconstrio deve ser tratada com va-
sodilatadores, sem reduzir o fluxo da per-
fuso, na tentativa de fazer baixar a pres-
so arterial mdia elevada. A reduo do
fluxo da bomba, nessa fase da perfuso,
pode acentuar a distribuio irregular do
fluxo entre os diferentes rgos e acentuar
a acidose metablica
[46]
(Fig. 21.3).
No momento da remoo da pina da
aorta, um nvel muito elevado de cateco-
laminas pode produzir vasoconstrio co-
ronariana, causando isquemia sub-
endocrdica, que dificulta a recuperao
do miocrdio. A elevao do nvel plasm-
tico das catecolaminas persiste aps o fi-
nal da perfuso e se prolonga por algumas
horas no ps-operatrio.
METABOLISMO DAS GORDURAS
Durante a circulao extracorprea, o
metabolismo sofre grandes alteraes e se
torna predominantemente catablico
[47]
.
Como a utilizao da glicose est deprimi-
da, o organismo usa as gorduras como fon-
te alternativa de energia
[2,48]
, at a norma-
lizao do metabolismo dos carbohidratos.
Os cidos graxos so liberados em circula-
o, em consequncia da ao das cateco-
laminas sobre o tecido gorduroso e tambm
pela presena da heparina
[26]
.
Fig. 21.3. Nveis das catecolaminas do plasma, durante a
perfuso. Em hipotermia moderada a adrenalina aumen-
ta 10 vezes em relao aos nveis pr-bypass. A
noradrenalina, aumenta cerca de 4 vezes. O ponto H,
representa a diluio das catecolaminas circulantes pelo
perfusato, que causa a hipotenso da primeira fase da
perfuso.
343
Os cidos graxos livres no sangue, po-
dem aumentar o seu valor entre duas e
quatro vezes o normal, depois de 48 horas
de ps-operatrio
[26, 44, 49, 50]
. O elevado teor
dos cidos graxos pode propiciar a forma-
o de microembolias gordurosas; podem
ainda causar arritmias.
As alteraes do metabolismo das gor-
duras so mais pronunciados quando a cir-
culao extracorprea se prolonga alm de
duas a trs horas
[51]
.
ALTERAES DOS
ELEMENTOS DO SANGUE
Durante a perfuso, as clulas sangu-
neas esto sujeitas ao de diversas for-
as que diferem das foras que atuam na
circulao normal. As hemcias, os leuc-
citos e as plaquetas podem ser profunda-
mente afetados pela circulao extracor-
prea, tanto pelo trauma fsico, quanto pelo
contato com as superfcies do circuito.
Diversos estudos demonstraram que os
oxigenadores tem uma participao impor-
tante no trauma inflingido s clulas do
sangue, sendo de maior intensidade com
os oxigenadores de bolhas
[52,53]
. Outros es-
tudos indicam que os aspiradores usados
durante a perfuso, so o fator mais crtico
para o traumatismo das clulas sanguneas
[54-57]
. Os aspiradores produzem hemlise,
reduzem a capacidade de agregao dos
leuccitos e das plaquetas e deprimem as
demais funes plaquetrias.
Alguns estudos recentes procuram de-
monstrar a superioridade dos materiais re-
vestidos internamente por uma camada de
heparina, em relao injria dos elemen-
tos celulares do sangue
[58]
.
HEMCIAS
As hemcias sofrem traumatismo im-
portante durante a circulao extracorp-
rea, que se expressa pela hemoglobinemia
e pela hemoglobinria, que pode ser ob-
servada, ainda na sala de operaes, quan-
do o traumatismo exagerado. Na hemo-
globinria a urina toma a colorao aver-
melhada ou vinhosa, conforme o grau de
destruio das hemcias. O traumatismo
das hemcias ocorre nos oxigenadores, na
bomba arterial e, principalmente, nos as-
piradores
[59]
.
A rotura da membrana das hemcias
libera a hemoglobina do seu interior para
o plasma, enquanto o estroma, ou a hem-
cia sem a hemoglobina, permanece em cir-
culao. A rotura das hemcias libera subs-
tncias capazes de produzir insuficincia
renal de diversos graus; o estroma das he-
mcias pode ficar retido nos capilares pul-
monares e produzir disfuno pulmonar.
O plasma sanguneo contm uma
proteina, a haptoglobina, que remove a he-
moglobina livre da circulao para os lo-
cais do organismo onde ela reaproveitada
[60]
, principalmente o fgado, a medula s-
sea e o bao. Alm da haptoglobina, a he-
mopexina, em menor grau, pode se combi-
nar com a hemoglobina livre. Quanto mais
hemoglobina livre existir no plasma, tanto
maior ser a quantidade de haptoglobina
mobilizada para o seu transporte. Quando
a destruio de hemcias intensa, a hap-
toglobina cai acentuadamente, ou mesmo
desaparece
[61]
.
A quatidade de hemoglobina livre no
plasma normal de cerca de 8 mg%. Du-
rante a perfuso, com alguma frequncia a
344
hemoglobina livre atinge os 50 mg%. O va-
lor alcanado depende da qualidade dos
equipamentos, das tcnicas e da durao
da perfuso. Ao alcanar valores prximos
de 100 a 150 mg%, a hemoglobina livre co-
mea a ser eliminada pela urina, conferin-
do mesma a colorao avermelhada. A
produo de hemoglobinria indica trau-
matismo celular intenso
[62,63]
.
Ao final da perfuso, cessado o trau-
ma, a hemoglobina livre tende a cair rapi-
damente, em funo de mecanismos no
renais de remoo do plasma.
As hemcias contm ainda a enzima
desidrogenase ltica (DHL) em grande quan-
tidade. Quando as hemcias se rompem, a
desidrogenase ltica liberada no plasma
e o seu teor aumenta consideravelmente.
LEUCCITOS
Durante a circulao extracorprea os
leuccitos so, em parte, sequestrados da
circulao. Muitos leuccitos aderem aos
tubos do circuito e outros so destruidos e,
em consequncia, liberam certos fatores do
seu interior para o plasma. Os fatores libe-
rados dos leuccitos podem produzir inj-
ria endotelial, com comprometimento de
importantes funes daquela camada de
revestimento interno dos capilares.
Os leuccitos so importantes na de-
fesa do organismo contra as infeces e a
circulao extracorprea inibe significati-
vamente a sua propriedade de fagocitose
dos germes invasores do organismo
[64, 65]
.
A diminuio dos leuccitos durante a per-
fuso, maior que a das plaquetas
[66]
. A
diminuio dos leuccitos no sangue
maior com os oxigenadores de bolhas que
com os oxigenadores de membranas
[67]
,
devido interface com o gs. Ao final da
perfuso a concentrao de leuccitos
maior no trio direito que no esquerdo, em
consequncia de sequestro de leuccitos
pelo sistema capilar pulmonar
[5, 68]
.
A elevao dos leuccitos aps a cir-
culao extracorprea parece ter relao
com a diminuio dos nveis das imunoglo-
bulinas e do complemento, e pode persis-
tir at por vrios dias.
Os leuccitos so particularmente sen-
sveis s foras destrutivas da perfuso e
suas funes so extremamente reduzidas
e, em certos casos, abolidas. Os neutrfilos,
de fundamental importncia na mediao
da resposta inflamatria so ativados em
interao com o endotlio vascular e so
responsveis por algumas das alteraes
observadas. Certas proteases e outras subs-
tncias liberadas pelos neutrfilos contri-
buem para o extravazamento de lquidos
do plasma no espao intersticial.
PLAQUETAS
As plaquetas desempenham importan-
tes funes nos mecanismos de hemosta-
sia e coagulao. indispensvel a presen-
a de plaquetas funcionantes para a forma-
o do cogulo.
No incio da circulao extracorpre-
a, um grande nmero de plaquetas adere
s superfcies do circuito extracorpreo
[69]
.
Uma outra quantidade de plaquetas se-
questrada, principalmente no fgado e li-
berada em circulao, apenas ao final da
perfuso
[70]
, enquanto outras so destru-
das. As plaquetas que aderem ao circuito
e as que permanecem em circulao du-
345
rante a perfuso, se mantm inativadas por
vrias horas, no sendo teis hemostasia
e coagulao do sangue.
As plaquetas destruidas liberam di-
versas substncias vasoativas no plasma,
das quais a principal o tromboxano A2,
que se constitui no mais potente vaso-
constritor conhecido; esta substncia ,
em grande parte, responsvel pela vaso-
constrio que acompanha a circulao
extracorprea
[71,72]
.
A diminuio das plaquetas logo no
incio da perfuso, ocorre tanto quando se
usam oxigenadores de bolhas como de
membranas (Fig. 21.4). Nos oxigenadores
de membranas, aps a queda inicial das
plaquetas, uma parte recuperada
[71]
, o
que sugere que, com relao ao sequestro
e inativao de plaquetas, os oxigenado-
res de membranas apresentam um melhor
comportamento
[72-75]
.
A disrupo das membranas das hem-
cias hemolisadas, libera difosfato de
adenosina que um indutor da agregao
plaquetria
[76]
. A agregao plaquetria,
por sua vez, libera mais difosfato de
adenosina que continua a promover agre-
gao plaquetria, num crculo vicioso.
Durante a recirculao in vitro de
sangue fresco heparinizado, com oxigena-
dor de membranas, existe uma perda de
plaquetas de aproximadamente 20% do
normal, em dois minutos
[77, 78]
.
Diversos fatores podem afetar as pla-
quetas durante a circulao extracorpre-
a. A hipotermia bloqueia a funo das pla-
quetas
[79]
e inibe a agregao plaquetria
in vitro, alm de prolongar o tempo de
sangramento in vivo
[80]
. A heparina, al-
gumas vezes pode produzir trombocitope-
nia. A hemodiluio produz a trombocito-
penia dilucional, que pode reduzir a con-
centrao de plaquetas em at 30%,
durante a circulao extracorprea
[81 - 84]
.
A administrao de protamina, aps o fi-
nal da perfuso, produz uma outra redu-
o transitria, de aproximadamente 1/3
do nmero das plaquetas. Esta reduo
pode durar at duas horas
[85, 86]
.
O sangue aspirado no campo operat-
rio, o contato com as superfcies sintticas
do circuito, com o ar e com os tecidos ex-
postos acentuam a deficincia plaquetria.
A ativao do complemento e dos granu-
lcitos e a injria de clulas endoteliais,
produzem vrios mediadores inflamatri-
os e vasoativos, que inativam as plaquetas
e impedem o seu funcionamento normal.
PROTEINAS PLASMTICAS
Quando o sangue exposto ao
ambiente da circulao extracorprea,
Fig. 21.4. Reduo das plaquetas circulantes durante a
circulao extracorprea. Comparao entre os oxigena-
dores de membranas e de bolhas.
346
todos os seus elementos, celulares ou no,
podem ser danificados. As proteinas do
plasma tambm sofrem o trauma do
equipamento da perfuso, alm de outros
efeitos importantes.
Ao se iniciar a perfuso, algumas pro-
teinas do plasma aderem aos tubos do cir-
cuito, seletivamente, na seguinte ordem de
importncia: albumina, fibrinognio, gama-
globulinas, outros fatores da coagulao e,
finalmente, as lipoproteinas. As proteinas
que aderem aos circuitos permanecem em
menor quantidade, no sangue circulante.
Quando o trauma ao sangue intenso, as
proteinas plasmticas podem ser
desnaturadas e perder as suas funes. A
reduo do fibrinognio, por adeso aos
tubos do circuito e desnaturao, um fa-
tor importante nos transtornos da coagu-
lao, aps a neutralizao da heparina.
Alm do fibrinognio, a protrombina, o
fator V e o fator VIII, podem estar dimi-
nuidos.
A interao entre as proteinas, as
plaquetas e os equipamentos, depende
das propriedades qumicas e das carac-
tersticas fsicas dos materiais usados na
sua construo
[83]
.
RESPOSTA INFLAMATRIA
SISTMICA DO ORGANISMO
Uma das reaes mais importantes do
organismo, desencadeadas pela circulao
extracorprea a resposta inflamatria sis-
tmica ou generalizada que, em linhas ge-
rais, corresponde ao antigo conceito de
sndrome ps-perfuso, sndrome ps-
cardiotomia, sndrome do sangue
homlogo ou pulmo de bomba dentre
outros. Kirklin
[6]
e diversos outros autores
[5, 9, 87]
tm estudado o assunto em profun-
didade. A importncia da inflamao ge-
neralizada em resposta agresso do orga-
nismo foi identificada h mais de dois s-
culos. A resposta inflamatria uma
entidade clnica bem definida, que pode
ocorrer em seguida diversos tipos de in-
sultos, como grande cirurgias, trauma, quei-
maduras, sepsis, choque prolongado, hipo-
termia profunda e circulao extracorp-
rea. Essa resposta exarcebada responsvel
por uma parcela significativa da morbida-
de e da mortalidade relacionadas ao em-
prego da circulao extracorprea.
Logo aps o incio da perfuso, quan-
do o sangue entra em contato com as su-
perfcies estranhas do circuito e dos oxige-
nadores, ocorre um processo de ativao
de determinados sistemas de proteinas do
plasma, que tem relao com o tempo de
durao do procedimento. Esses sistemas
so parte de um sistema humoral mais
amplo, o chamado sistema humoral ampli-
ficado, que reage aos estmulos locais, per-
petua a sua reao e exacerba a resposta
do organismo. Esses estmulos recebem o
reforo da estimulao dos neutrfilos e do
revestimento endotelial dos vasos sangu-
neos. A ao das diversas proteinas ativadas
desencadeia no organismo uma resposta in-
flamatria, caracterizada por aumento da
permeabilidade vascular, formao de
edema, leucocitose, febre, vasoconstrio
perifrica, hemlise e maior suscetibilidade
s infeces, disfuno pulmonar e renal
[5, 6, 7, 88]
. Alguns dos elementos da sndrome
ps-perfuso, como os distrbios hemorr-
gicos e a insuficincia renal podem ser apa-
347
rentes logo ao final da perfuso, enquanto
outros podem ser manifestos apenas no ps-
operatrio imediato.
A maioria dos pacientes submetidos
circulao extracorprea apresenta peque-
nas evidncias da resposta inflamatria
generalizada, produzida pela ativao dos
sistemas proticos especficos. Uns poucos
pacientes, contudo, apresentam uma rea-
o exacerbada, exteriorizando todos os
sinais clnicos da sndrome, especialmente
as crianas de baixo peso.
Os principais sistemas proticos do
plasma sanguneo envolvidos naquela rea-
o inflamatria so, o sistema da calicreina
ou das cininas, o sistema de coagulao, o
sistema da fibrinlise e o sistema do com-
plemento. Alm desses quatro sistemas
principais, admite-se o comprometimento
de outros sistemas proticos especficos,
cuja participao, contudo, ainda no
bem conhecida (Fig. 21.5).
SISTEMA DA CALICREINA
OU DAS CININAS
es no endoteliais dos circuitos e dos oxi-
genadores, imediatamente ao se iniciar a
circulao extracorprea ativa o fator
Hageman ou fator XII do sistema de coa-
gulao do sangue. O fator XII ativado, por
sua vez, ativa a cascata da calicreina, que
resulta na produo da bradicinina. Esta,
aumenta a permeabilidade vascular e dila-
ta as arterolas. Elevados nveis de bradici-
nina circulante j foram demonstrados
durante a circulao extracorprea
[5, 89, 90]
.
A bradicinina quase inteiramente
metabolizada nos pulmes e, como os pul-
mes esto excluidos da circulao na mai-
or parte do tempo de perfuso, a sua meta-
bolizao escassa. As crianas de baixo
peso corporal, tem mais dificuldades de eli-
minar a bradicinina
[91,92]
.
Uma outra gama de elementos
proticos surge da desnaturao de certas
proteinas plasmticas, nos oxigenadores,
principalmente de bolhas. Os subprodutos
da ativao das cininas, so tambm pro-
teinas que, quando ativadas, podem lesar
as membranas celulares ou promover agre-
gao dos leuccitos
[93]
.
SISTEMA DA COAGULAO
A heparina exerce o seu efeito antico-
agulante bloqueando a fase final da casca-
ta da coagulao do sangue. O fator
Fig. 21.5 O contato do sangue com as superfcies dos oxi-
genadores e circuitos, ativa os sistemas proteicos, atra-
vs do Fator Hageman ou Fator XII do sistema de coagu-
lao. O Fator XIIa (ativado), por sua vez, ativa o sistema
das cininas e as fases iniciais do processo de coagulao.
O mesmo fator ativa a plasmina, que por sua vez, ativa o
sistema da fibrinlise e do complemento. O sistema do
complemento tambm ativado diretamente pelo con-
tato do sangue com as superfcies dos circuitos. Os siste-
mas ativados geram a reao inflamatria generalizada
do organismo. Os leuccitos e o endotlio tambm so
ativados e participam ativamente da resposta inflamat-
ria sistmica do organismo.
348
Hageman ativado, contudo, excita as fases
iniciais da cascata da coagulao e, embo-
ra no se formem cogulos, alguns fatores
so consumidos e seu teor no sangue se re-
duz. O fibrinognio pode ser ativado, par-
tir do fibrinopeptdeo A
[72]
. Em consequn-
cia, podem se formar monmeros da fibrina
e a trombina pode penetrar na microcircu-
lao, contribuindo para a produo da
reao inflamatria
[5]
. Outras anormalida-
des do sistema de coagulao podem ser
produzidas pela hemodiluio dos fatores
de coagulao, pela sua desnaturao e pela
adsoro do fibrinognio nas superfcies
internas do circuito. A hemodiluio re-
duz todos os fatores da coagulao; o uso
prolongado de um oxigenador de bolhas e
dos aspiradores contribui para aumentar as
alteraes de determinados fatores de coa-
gulao; a adsoro de fibrinognio e ou-
tras proteinas na superfcie interna dos tu-
bos, e a deposio de plaquetas nessa ca-
mada de revestimento protico, so
contributivos na gerao dos defeitos da
coagulao. Dependendo da temperatura,
certos processos enzimticos podem deter-
minar a ativao sequencial de alguns fa-
tores da coagulao. A formao da fibrina
tambm se altera em proporo reduo
da temperatura
[94]
.
SISTEMA FIBRINOLTICO
Os mesmos mecanismos de ativao
dos sistemas anteriores, ativam o sistema
fibrinoltico e, os seus produtos tendem a
fracionar ou digerir proteinas do sistema
de coagulao. A anticoagulao inade-
quada, pode produzir fibrinlise
[95]
. A ati-
vidade fibrinoltica induzida pela libera-
o do ativador T-PA do plasminognio
tissular e da membrana endotelial
[96]
. A
liberao em grandes quantidades de pro-
dutos dos granulcitos, do T-PA e das
cininas, pode ser medida durante a circu-
lao extracorprea
[97]
.
Em um procedimento relativamente
curto, de durao inferior a uma hora, no
se notam propores significativas de
fibrinlise. Entretanto, alguns pacientes
podem apresentar sequelas hemostticas
importantes, com sangramento capilar, lise
do cogulo e interferncia na formao da
fibrina
[73, 97]
.
SISTEMA DO COMPLEMENTO
O sistema do complemento formado
por um grupo de glicoproteinas circulantes
que formam a matriz do organismo contra
insultos imunolgicos e de outras nature-
zas. O fator Hageman, nas mesmas cir-
cunstncias j descritas, ativa o sistema do
complemento e, quanto mais prolongada
a perfuso, tanto maior a ativao desse
sistema, expressa pela concentrao plas-
mtica das fraes C3, C3a, e C4
[8, 98, 99]
.
Procedimentos cirrgicos que no utilizam
a circulao extracorprea, tambm se
acompanham de alguma elevao dos pro-
dutos da ativao do complemento, porm
em menor grau.
As fraes do complemento liberadas
em circulao aumentam a permeabilida-
de vascular e produzem o aumento da gua
extravascular
[100, 101]
.
A plasmina livre tambm contribui
para ativar o sistema do complemento.
Os efeitos dos produtos da ativao
dos sistemas proticos do plasma, se mani-
349
festam principalmente ao nvel das mem-
branas capilares e da microcirculao.
Os leuccitos, os mastcitos e outras
clulas, bem como as plaquetas, tendem a
formar grumos celulares capazes de obs-
truir capilares, dificultando a circulao
em diversos rgos, funcionando como
verdadeiros micrombolos; algumas pro-
teinas de degradao tem efeitos vasocons-
tritores potentes ao nvel da microcircula-
o; outras, lesam as membranas celulares,
liberando produtos do interior das clulas
que podem ser txicos ou tambm vaso-
constritores.
O conjunto de alteraes, consequn-
cia da ativao dos sistemas humorais, pode
produzir distrbios da coagulao, depres-
so da funo de diversos rgos, como o
corao, rins, fgado e principalmente, dos
pulmes. Praticamente, todos os pacien-
tes submetidos circulao extracorprea
apresentam algum grau de injria pulmo-
nar; a exteriorizao clnica depende da
reserva pulmonar pr-operatria do paci-
ente
[102]
. A injria pulmonar tem, na sua
origem, um somatrio de fatores, como a
ativao dos neutrfilos e sua degranulao
[103 - 105]
e a injria das clulas endoteliais,
que desencadeia uma srie de eventos cujo
resultado a insuficincia pulmonar, de
maior ou menor intensidade.
Sob o ponto de vista prtico, a respos-
ta inflamatria do organismo circulao
extracorprea pode apenas ser minimizada.
Existem evidncias que demonstram que
nos pacientes com dbito cardaco adequa-
do no ps-operatrio imediato, os efeitos
deletrios da perfuso so fugazes, prova-
velmente devido rpida eliminao dos
restos proticos ativos, pelo organismo. Os
oxigenadores de membranas produzem ati-
vao menos intensa de todos os sistemas
proticos, em comparao aos oxigenado-
res de bolhas
[3, 8, 106]
. A administrao de
metilprednisolona, na dose de 30 mg/Kg.
de peso, vinte minutos antes da perfuso,
com oxigenadores de bolhas parece elimi-
nar a diferena em relao aos oxigenado-
res de membranas
[107]
. Estudam-se no pre-
sente, drogas como a aprotinina, que inibe
a calicreina, e outras, em busca de
inibidores efetivos da ativao dos siste-
mas proticos. Busca-se, tambm, melho-
rar as relaes entre o sangue e os equipa-
mentos, pelo revestimento dos materiais
com heparina, durante o processo de
polimerizao
[108, 109]
ou com camadas
lipdicas mltiplas, na tentativa de simu-
lar o ambiente endotelial
[110]
.
A ativao dos fatores do sistema do
complemento e seus produtos de degrada-
o, associados a outros estmulos induzem
a sntese de diversas citoquinas pr-infla-
matrias e anti-inflamatrias. As principais
citoquinas pr-inflamatrias so o fator de
necrose tumoral alfa, as interleucinas 6 e
8, alm de outros agentes. A interleucina-
10 a principal citoquina com atividade
anti-inflamatria.
ATIVAO DO
ENDOTLIO VASCULAR
O endotlio vascular desempenha um
papel primordial na resposta inflamatria
sistmica. Em resposta aos diversos estmu-
los, as clulas endoteliais convertem-se a
um estado ativado que se acompanha de
grandes alteraes na produo de prote-
350
nas biolgicamente ativas e na funo ce-
lular. Os principais ativadores do endot-
lio so as citoquinas, os lipopolissacardeos,
os produtos da ativao do complemento
e os radicais livres de oxignio. As clulas
endoteliais ativadas liberam citoquinas e
certas protenas em suas superfcies, capa-
zes de acentuar a inflamao. Todos esses
agentes ativadores induzem a liberao de
xido ntrico pelas clulas endoteliais. Este
agente, o xido ntrico um vasodilatador
intenso e desempenha um papel primordi-
al na fisiopatologia da resposta inflamat-
ria sistmica
[111]
. O fator de necrose
tumoral e o xido ntrico aumentam a per-
meabilidade vascular pulmonar e sistmi-
ca, dessa forma, contribuindo para a for-
mao de edema.
As citoquinas ou anafilatoxinas produ-
zidas nesse complexo mecanismo de rea-
es em cadeia ativam os neutrfilos que,
por seu turno liberam novas interleucinas.
Os moncitos e os linfcitos, do mesmo
modo, participam da cadeia de liberao e
estimulao que leva resposta inflama-
tria franca.
SNDROME VASOPLGICA
A maioria dos pacientes que apresen-
tam a resposta inflamatria sistmica do
organismo apresenta um quadro clnico
com forte predominncia de vaso-
constrio, devido ao dominante dos
agentes vasoconstritores liberados. Um
nmero de pacientes, entretanto, apresenta
um comportamento diametralmente opos-
to e uma vasodilatao, que pode ser ex-
trema e de difcil reverso. Esse quadro em
que predomina a baixa resistncia vascular
perifrica conhecido como vasoplegia ps
perfuso ou sndrome vasoplgica, confor-
me descrito por Gomes
[112]
. A maioria des-
ses pacientes apresenta a vasoplegia duran-
te, ou logo aps a CEC e a sua origem pa-
rece depender de mltiplos fatores. Em um
estudo de 145 pacientes
[113]
foram encon-
trados 11 casos (8%) de choque com
vasodilatao em que a PAM era inferior a
70 mmHg e o ndice cardaco era superior
a 2,5 l/min/m
2
. A resistncia vascular peri-
frica em todos esses pacientes baixa e o
quadro no responde ao tratamento con-
vencional da vasodilatao.
O xido ntrico estimula a forma sol-
vel da guanilato ciclase e ativa uma gran-
de produo de monofosfato de guanosina,
que produz o efeito vasodilatador. A
vasopressina em doses de 0,1 U a 0,4 U/
minuto isoladamente ou aps um bolus de
10 a 40 U recupera alguns casos. Entre-
tanto, o tratamento mais eficaz consiste no
bloqueio da produo de xido ntrico pela
administrao de azul de metileno, na dose
de 1,5 a 2 mg/Kg de peso, conforme reco-
mendao de Evora
[114]
e Andrade
[115]
,
dentre outros. A mortalidade e a morbida-
de da sndrome vasoplgica so elevadas e
a interveno teraputica deve ser muito
precoce, para modificar esses resultados.
PREVENO E TRATAMENTO
Sob o ponto de vista prtico, a respos-
ta inflamatria sistmica do organismo em
decorrncia do uso da circulao extracor-
prea pode, apenas, ser minimizada. H
evidncias que demonstram que nos paci-
entes com dbito cardaco adequado os efei-
tos deletrios da perfuso so fugazes, pro-
351
vavelmente devido eliminao rpida dos
agentes ativadores. A administrao de
metilprednisolona, na dose de 30 mg/Kg de
peso, 20 minutos antes da perfuso parece
contribuir para a reduo da intensidade
da resposta inflamatria. Na atualidade
buscam-se equipamentos revestidos com
diversos materiais com o objetivo de me-
lhorar a biocompatibilidade e, desse modo,
reduzir a estimulao celular e protica.
Alguns autores recomendam o uso de apro-
tinina como um agente capaz de reduzir a
intensidade da resposta inflamatria sist-
mica com ou sem a associao da metil-
prednisolona
[116, 117]
. Estudos recentes con-
denam o emprego da aprotinina em virtu-
de de possveis efeitos indesejveis como
tromboses, infarto agudo do miocrdio,
acidentes vasculares cerebrais e insuficin-
cia renal aguda
[118]
.
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357
Acidentes na Circulao
Extracorprea
22
Desde o advento da circulao extra-
corprea, numerosas complicaes e aci-
dentes tem sido relatados como resultado
dessa tecnologia. Algumas das mais fre-
quentes, como as hemorragias, tornaram-
se bem conhecidas e podem, at certo pon-
to, ser efetivamente prevenidas ou trata-
das. Outras, ao contrrio, como as
complicaes neurolgicas, ocorrem, algu-
mas vezes sem antecedentes detectveis, e
seu curso, com frequncia, se acompanha
de elevadas morbidade e mortalidade.
A diferenciao entre acidente e
complicao da circulao extracorprea,
na prtica, nem sempre fcil; algumas
vezes, a natureza do evento por s, escla-
rece a sua definio. Outras vezes aci-
dente e complicao cursam em tal inti-
midade que sua separao torna-se, pra-
ticamente, impossvel. indiscutvel,
entretanto, que a ocorrncia do aciden-
te pode levar ao desenvolvimento da
complicao. Acidente, em geral, costu-
ma ser descrito como a ocorrncia de um
acontecimento imprevisto ou inespera-
do. A complicao, na maioria das ve-
zes, tambm tem a caracterstica da
imprevisibilidade. A desconexo de um
tubo mal adaptado ao conector de uma
linha arterial um acidente, provocado
por falha humana. A obstruo por co-
gulo de um filtro da linha arterial, em um
paciente adequadamente heparinizado,
uma complicao do uso dos filtros. Se
o filtro foi intercalado no circuito, sem o
desvio em Y, a complicao mais sria,
e inclui a falha humana, na utilizao de
um dispositivo de segurana, cujo uso
padronizado.
Ambos, acidentes e complicaes, nos
dias atuais, esto intimamente relaciona-
dos aos conceitos de segurana dos proce-
dimentos, que incluem os aspectos parti-
culares e no menos importantes, da segu-
rana dos pacientes submetidos aos
procedimentos.
A segurana tambm, na maioria das
vezes, um conceito bastante subjetivo e li-
gado a prtica local. Condutas considera-
das adequadas e seguras em determinados
sevios podem ser consideradas inadequa-
das, inseguras ou indesejveis, em outros
servios. A seleo de um determinado
procedimento e a anlise do seu grau de
segurana, inclui a avaliao dos possveis
riscos. Se buscarmos uma forma matem-
tica para conceituar a segurana, podemos,
sem dvida, afirmar que, a segurana o
inverso do risco. Quanto maiores os riscos
envolvidos em um determinado procedi-
358
mento, menor a sua segurana e vice-ver-
sa. Os procedimentos para a conduo
adequada da circulao extracorprea,
devem ser selecionados dentre aqueles de
menor risco para os pacientes.
A anlise dos acidentes da circulao
extracorprea, deve, necessariamente,
abranger a discusso das suas causas, bem
como das suas consequncias sobre o or-
ganismo humano.
Em 1980, Stoney
[1]
, publicou o resul-
tado de pesquisas realizadas durante 5
anos, envolvendo os acidentes em perfu-
so. A coagulao intravascular dissemi-
nada, a embolia area, falhas mecnicas,
falhas eltricas, falhas dos oxigenadores e
a inverso da linha de descompresso do
ventrculo esquerdo, foram os principais
acidentes encontrados. Muitos, resulta-
ram em injria permanente ou bito dos
pacientes.
Em 1986, Kurusz
[2]
, estudando o mes-
mo assunto, mostrou que a natureza dos
acidentes permanecia semelhante; os mes-
mos acidentes continuavam a ocorrer, du-
rante a circulao extracorprea. Quando
comparados aos acidentes apontados no
trabalho anterior, contudo, o autor verifi-
cou que a incidncia percentual dos aci-
dentes diminuiu.
O desenvolvimento de novas tcnicas,
os aparelhos descartveis, os sistemas de
controle e monitorizao da circulao
extracorprea e o melhor conhecimento
terico e prtico dos perfusionistas, con-
tribuiram para a diminuio do percentual
dos acidentes.
A maneira mais eficaz de evitar aciden-
tes durante a perfuso a utilizao de uma
rgida rotina de trabalho, da qual o perfu-
sionista, por mais experiente que possa ser,
no deve se afastar, em nenhuma hipte-
se. A rotina deve abranger todas as etapas
do trabalho do perfusionista, desde a mon-
tagem da bomba e do oxigenador, at a
conduo e sada da perfuso. A repetio
diria da rotina o fator mais importante
para o adestramento do perfusionista, que
ser de grande importncia nas situaes
de emergncia, quando os acidentes ocor-
rem com mais facilidades.
O conhecimento da estrutura e dos
mecanismos de funcionamento dos oxi-
genadores e demais aparelhos utilizados,
a observao atenta e minuciosa, a mo-
nitorizao contnua dos parmetros do
paciente e a ateno ao detalhe, tem
mostrado, na prtica, ser a melhor recei-
ta para evitar os acidentes e prevenir as
complicaes.
A circulao extracorprea usada
milhares de vzes no mundo, a cada dia,
no tendo, entretanto, atingido um est-
gio de segurana absoluta. Admite-se que
ocorre um incidente srio a cada 300
perfuses e um acidente fatal, em cada
1.500 perfuses. Algumas circunstncias
aumentam os riscos dos procedimentos. A
perfuso que se prolonga por mais de 3 ho-
ras, tem maiores chances de se acompa-
nhar de complicaes, bem como a perfu-
so para pacientes com poucos dias de
vida, a perfuso de idosos e de pacientes
em ms condies orgnicas.
De um modo geral, os acidentes e as
complicaes observados durante a circu-
lao extracorprea esto relacionados s
falhas mecnicas ou eltricas dos diversos
359
CAPTULO 22 ACIDENTES NA CIRCULAO EXTRACORPREA
equipamentos, oxigenadores e circuitos,
ao manuseio do equilbrio cido-base, ao
controle da anticoagulao e dos fluxos de
perfuso, produo de embolias, ao trau-
matismo do sangue, ativao de sistemas
proticos especficos do plasma, conta-
minao bacteriana e disfuno miocr-
dica. Os efeitos desses agentes podem pro-
duzir o baixo dbito cardaco, hemorragi-
as, disfuno pulmonar e de outros rgos,
quadros neurolgicos diversos, insuficin-
cia renal e heptica e infeces.
FALHAS MECNICAS E ELTRICAS
As falhas mecnicas e eltricas so
causas comuns de acidentes durante a per-
fuso. Estas falhas so relacionadas ao fun-
cionamento das bombas da circulao ex-
tracorprea e, no raramente, devem-se
falta de testes de funcionamento, antes ou
aps a montagem dos circuitos.
A rotina que o perfusionista deve se-
guir, antes de cada perfuso, inclui a veri-
ficao, por alguns minutos, do funciona-
mento das bombas da mquina corao-
pulmo artificial. As bombas devem ter
manuteno preventiva peridica, que re-
duz acentuadamente a ocorrncia de fa-
lhas, durante o uso. importante que haja
disponvel, uma bomba ou mdulos extra,
para substituio, caso necessria. A mai-
oria das bombas em uso do tipo modular,
que facilita a substituio rpida do mdulo,
em caso de falhas mecnicas graves. A falha
mecnica mais grave de uma bomba de
roletes, consiste no travamentodo eixo do
motor, que impede o giro do rolete, em qual-
quer sentido, mesmo o reverso. Esta falha
exige a troca do mdulo; como o rolete no
gira, o circuito fica aprisionado no interior
da caapa, o que exige, tambm, a substi-
tuio daquele segmento da linha.
A manuteno das bombas inclui a ve-
rificao dos sistemas de calibrao. Com
o passar do tempo e do uso, os parafusos
que fixam o ponto da calibrao ficam des-
gastados e no mantm a calibrao cor-
reta. Isto permite variaes da calibrao,
durante a perfuso; embora o nmero de
rotaes seja mantido, o fluxo impulsiona-
do pela bomba menor que o desejado;
pode ser causa de m perfuso e deficiente
oxigenao dos tecidos. Alm disso, o trau-
ma celular muito pronunciado. Numero-
sos casos de acidose metablica severa e
hemlise acentuada podem ter a sua ori-
gem no desgaste do sistema de calibrao
dos roletes.
As falhas eltricas das bombas so
mais comuns que as falhas mecnicas.
Podem ser decorrncia da falta de fora
eltrica no centro cirrgico ou de curto-
circuito na aparelhagem. Em todos os
casos, as manivelas que acompanham as
bombas permitem a manuteno manu-
al do fluxo, sem maiores dificuldades,
desde que estejam disponveis no mo-
mento necessrio, at a soluo do pro-
blema eltrico. A rotina de trabalho deve
incluir fusveis de reserva para substitui-
o imediata e lanterna com baterias.
Ocasionalmente, a fora eltrica retorna
com alta voltagem e pode queimar os
fusveis de determinados equipamentos.
Devemos ainda lembrar que alguns am-
bientes cirrgicos no dispem de luz na-
tural; a falta da energia eltrica escure-
ce o ambiente de tal forma que dificulta
360
encontrar as manivelas, lanternas e ou-
tros recursos emergenciais.
ACIDENTES RELACIONADOS AOS
OXIGENADORES E CIRCUITOS
Um grande nmero dos acidentes com
os oxigenadores e circuitos pode ser pre-
venido pela ateno cuidadosa durante a
montagem da bomba. Todos os componen-
tes devem ser examinados quanto esteri-
lizao e integridade. Pequenas rachadu-
ras ou falhas na colagem dos componen-
tes, devem ditar a substituio, pelos riscos
de produzirem vasamentos ou entrada de
ar no circuito. Um conector com as bordas
amassadas, pode produzir hemlise acen-
tuada, independente dos cuidados com o
controle dos fluxos de gs e da aspirao.
Um conector mal adaptado, pode soltar ou
permitir vasamentos, e transtornar a per-
fuso ou gerar complicaes para o paci-
ente. Devemos usar as duas escamas dos
conectores, para a sua perfeita fixao.
Tubos e conectores so construidos de
materiais diferentes; o aquecimento pode
dilat-los desigualmente e permitir que
presses elevadas produzam o seu desgarre.
Na perfuso de crianas de baixo peso,
principalmente os neonatos, o dimetro
dos tubos pequeno; s vezes, prximo do
dimetro dos vasos e obstrues de tubos e
cnulas, por dobras ou angulaes, no so
raras. Os tubos devem ser os mais curtos
possveis, para evitar angulaes, redun-
dncia ou sinuosidade desnecessrias.
Os tubos elsticos dos roletes, devem
ser de silicone ou polivinil que, por suas
propriedades, so mais resistentes e menos
traumticos. Defeitos dos roletes da bom-
ba ou calibrao muito oclusiva, podem
romper o tubo elstico. Se isto acontecer
com o rolete arterial, dependendo da fase
da perfuso e da posio da rotura, pode
ser um acidente srio. Se a rotura ocorrer
prximo da sada do reservatrio do oxi-
genador haver suco de ar para a linha
arterial. Se a rotura for na outra metade,
prximo saida para a linha arterial, o san-
gue bombeado ser injetado para o exteri-
or, diminuindo o volume de sangue
circulante. Nesse tipo de acidente, a troca
do tubo arterial deve ser feita com eficin-
cia e rapidez. A hipotermia permite inter-
romper a perfuso e trocar o tubo danifi-
cado com bastante segurana. Podemos,
com o uso de dois conectores, de 3/8" x 1/
4", transferir, temporariamente, a linha ar-
terial para um rolete de aspirao at o fi-
nal do procedimento, ou enquanto se subs-
titui a borracha danificada. Com alguma
frequncia, esse acidente traz danos ao pa-
ciente, seja porque ocorreu prximo ao fi-
nal da perfuso (mais frequente) e a tem-
peratura j estava normal, seja porque
permitiu a entrada de ar para a linha ar-
terial, seja porque o perfusionista no
dispunha dos elementos necessrios
rpida correo, como conectores, borra-
cha de reserva, etc..
Os circuitos descartveis devem ser
testados, antes e aps a sua montagem.
O perfusionista deve test-los durante a
recirculao e retirada do ar. Quando a
retirada de ar do circuito for difcil, la-
boriosa, e parecer incompleta, ou quan-
do surgem bolhas de ar na linha arterial,
aps a sua aparente remoo, devemos
suspeitar de vasamentos na fase de pres-
361
so negativa da linha arterial.
Os oxigenadores e os reservatrios de
cardiotomia devem ser avaliados em rela-
o s sadas de gases. A obstruo do es-
cape de gases dos oxigenadores de mem-
branas produz embolia gasosa; a obstruo
do escape de gases dos oxigenadores de
bolhas pode produzir pressurizao exces-
siva e esvasiar completa e rapidamente o
reservatrio arterial do oxigenador. Embora
os modernos oxigenadores e reservatrios
tenham amplas sadas para gases, neces-
srio verificar o seu adequado funciona-
mento, durante o enchimento do circuito
e no transcurso da perfuso.
O acidente mais grave com um oxige-
nador de membranas o esvasiamento do
reservatrio venoso, que permite a injeo
macia de ar pela bomba arterial. Isto pode
ocorrer em virtude do clampeamento inad-
vertido da linha venosa, que interrompe o
retorno do sangue, pela entrada de ar na
linha venosa, ou pelo disparo do rolete ar-
terial. A medida de segurana mais impor-
tante preventiva. O reservatrio de san-
gue deve armazenar um volume correspon-
dente a pelo menos 1/4 do fluxo arterial.
Dessa forma, com um fluxo arterial de 2.000
ml/min, o nvel de sangue no reservatrio
deve ser de, pelo menos, 500 ml. Isto signi-
fica que, se o retorno venoso bruscamente
interrompido, o reservatrio deve esvasiar
em 15 segundos. Se o nvel do oxigenador
est, por exemplo, em 300 ml, o tempo para
esvasiar o reservatrio de 9 segundos.
Aquele tempo deve ser suficiente para a
identificao do problema e sua correo.
Logicamente a medida inicial reduzir a
velocidade do giro do rolete arterial ou
mesmo desligar a bomba arterial, se neces-
srio. O esvasiamento do reservatrio de
sangue dos oxigenadores ocorre, quando
causa primria se associa a conduo ina-
dequada ou desatenta da perfuso.
Algumas vezes os oxigenadores apre-
sentam problemas durante a perfuso, que
devem ser analisados com critrio, pelo
perfusionista, para determinar ou no sua
substituio. Se notada a presena de es-
puma em excesso, dentro do reservatorio
do oxigenador, deve-se adicionar volume
e trabalhar com o nivel mais alto, para evi-
tar a embolia gasosa. A espuma excessiva
pode ser resultado de esponjas mal silico-
nizadas ou de defeitos do sistema de des-
borbulhamento dos oxigenadores ou dos
reservatrios. A troca, geralmente, no
necessria
[3]
.
Outro defeito grave dos oxigenadores,
que ainda ocorre, apesar dos progressos da
produo industrial, o vasamento do per-
mutador de calor. Durante a perfuso, o
nvel do perfusato aumenta progressiva-
mente e pode fazer transbordar o oxigena-
dor. A causa a rotura de pontos de menor
resistncia nas paredes do permutador. H
transferncia da gua, do sistema de tro-
cas trmicas para o sangue arterial que pro-
duz hemolise, infeco e intoxicao pela
gua. um acidente de difcil identifica-
o no seu incio; na maioria das vezes,
percebido tardiamente. A primeira medi-
da desligar a bomba dgua e, em segui-
da, substituir o oxigenador
[4]
. Se a perfu-
so est prxima ao final e a temperatura
do paciente normal, a troca do oxigena-
dor desnecessria. O tratamento deve se
iniciar pela instalao de hemofiltrao.
362
Os adesivos usados para a montagem de
alguns aparelhos, inclusive oxigenadores,
podem permitir pequenos vasamentos, que
podem ser obstrudos pela aplicao de cera
de osso. Quando o vasamento ocorre nos
componentes da base do reservatrio arteri-
al e assume maiores propores, indica a ne-
cessidade da substituio do oxigenador.
Fraturas do oxigenador, filtros e reser-
vatrios, podem ainda ser causadas pelo
contato com agentes anestsicos haloge-
nados ou solventes qumicos, acidental-
mente derramados. Quando um vaporiza-
dor anestsico inserido na linha de gs
do oxigenador, os gases halogenados po-
dem liberar produtos do material da fabri-
cao dos tubos, como os ftalatos. Essa pr-
tica ainda no desfruta de aceitao uni-
versal. As alteraes da temperatura fazem
variar a concentrao dos gases anestsi-
cos no sangue, tornando difcil o controle
da sua administrao.
Durante a montagem do oxigenador,
devemos observar a adaptao correta dos
tubos da bomba dgua. Quando as linhas
so trocadas, a eficincia das trocas de ca-
lor cai, acentuadamente, pela eliminao
do mecanismo de contra-corrente. As
trocas trmicas so favorecidas pela circu-
lao oposta da gua e do sangue, no per-
mutador de calor. A inverso do fluxo da
gua, torna os circuitos paralelos e pouco
eficientes.
O oxigenador deve ser montado, ob-
servando-se a altura em relao ao trio
direito. necessrio um desnvel entre 40
e 60 cm para a drenagem venosa adequa-
da. A drenagem do sangue venoso por
sifonagem, depende daquele desnvel; a
sua inobservncia pode causar dificulda-
des de retorno venoso, durante a perfuso.
Incidentes e acidentes de natureza
mecnica, podem ser relatados em verses
ou variaes quase interminveis. Algu-
mas vezes, a demora no reparo ou substi-
tuio de um componente danificado, traz
consequncias mais srias que o prprio
dano do componente. O momento do aci-
dente imprevisvel; no, a necessidade de
lidar com ele.
SUBSTITUIO DO OXIGENADOR
DURANTE A CEC
Devido multiplicidade de causas de
acidentes e complicaes com os oxigena-
dores provvel que todo perfusionista, ao
menos ocasionalmente, tenha que substi-
tuir um oxigenador, durante a perfuso.
Uma rotina prtica para aquele procedi-
mento consiste em:
Pinar as linhas arterial e venosa,
prximas ao oxigenador com duas pinas
cada, separadas por pelo menos 2 a 3 cm.
Cortar as linhas entre as duas pinas e
conectar ao oxigenador de reserva.
Pinar e cortar as linhas de gua. Cortar
e conectar a linha de oxignio ao oxige-
nador de reserva. Encher o oxigenador
de reserva com Ringer lactato. Ao mes-
mo tempo as linhas arterial e venosa fo-
ram removidas das cnulas e unidas para
a recirculao rpida e retirada do ar. Em
seguida remoo de ar do circuito, pa-
rar a recirculao e clampear a linha ve-
nosa. O cirurgio reconecta as linhas ar-
terial e venosa s cnulas do paciente e
a perfuso reiniciada. Conectar as li-
nhas de gua ao oxigenador. O procedi-
363
mento, com essa sequncia rpido e
bastante seguro.
A maioria dos fabricantes inclui nas
instrues de uso dos seus oxigenadores um
protocolo adequado sua substituio, caso
necessria, durante o uso. So protocolos
muito teis e devem ser conhecidos dos
perfusionistas.
Hart
[5]
e colaboradores descreveram
um mtodo bastante simples e engenhoso
para a substituio de um oxigenador sem
interromper a perfuso. Esses autores re-
comendam inserir um desvio com tubos de
3/8" no oxigenador que apresenta proble-
mas. Essa manobra requer apenas alguns
segundos de interrupo da perfuso. O
desvio pinado e seccionado na sua por-
o mdia conforme ilustrado na figura
22.1. O novo oxigenador montado em
paralelo com o anterior e um Y permite
injetar o gs em ambos os oxigenadores. A
figura 22.2. ilustra os dois oxigenadores em
paralelo e apenas o novo oxigenador em
uso. A retirada de ar e o enchimento do
novo oxigenador podem ser feitos pela
manipulao dos clamps aplicados no des-
vio, sem dificuldades.
A falha dos oxigenadores durante a cir-
culao extracorprea se apresenta equipe
cirrgica como um problema srio e potenci-
FIG. 22.1 Mostra o bypass do oxigenador com defeito,
como etapa inicial para a troca. Vemos que bastam dois
conectores em Y e um pedao de tubo de 3/8" para reali-
zar o procedimento.
FIG. 22.2 O bypass foi seccionado e o novo oxigenador foi
adaptado linha. O ar retirado dos tubos e do oxigenador
usando o perfusato do sistema. A linha de gs conectada
e, finalmente, as linhas da gua so transferidas. O oxige-
nador com defeito fica isolado pelos clamps.
364
almente fatal, que requer uma resposta rpi-
da e bem coordenada. Groom
[6]
e colabora-
dores observaram um aumento do nmero de
oxigenadores que necessitam substituio
durante a perfuso, especialmente dos apa-
relhos de ltima gerao, em virtude de vri-
as causas, dentre as quais predominam as ele-
vaes do gradiente trans-oxigenador. Para
lidar com esse fato e tornar a substituio de
um oxigenador um procedimento simples os
autores recomendam inserir um shunt de 25
a 30cm de comprimento entre a entrada e a
sada do compartimento das membranas.
Nesse shunt os autores instalam o monitor
de presso da linha arterial e, desse modo,
podem conhecer as presses pr e ps oxige-
nador e determinar a ocorrncia de gradien-
tes elevados. Quando isso ocorre, o shunt
usado para a instalao de um novo oxigena-
dor em paralelo ao primeiro, sem precisar
interromper a perfuso. O procedimento
simples e pode ser feito sem riscos, desde
que o shunt tenha sido montado no circui-
to da CEC.
EMBOLIAS
A produo de mbolos durante a
circulao extracorprea, pode causar
complicaes de extrema gravidade, que
resultam em sequelas permanentes ou
podem ser fatais.
De um modo geral, as embolias gera-
das pela circulao extracorprea podem
ser agrupadas em trs categorias, confor-
me a natureza do material que constitui
os mbolos:
1 - Embolia de material biolgica
2 - Embolia de material estranho
3 - Embolia gasosa
EMBOLIA DE MATERIAL BIOLGICO
Diversos materiais de natureza biol-
gica foram identificados nos micrombo-
los produzidos pela circulao extracorp-
rea, dentre os quais: produtos celulares,
como fibrina, fibrinognio, fragmentos de
ossos, plaquetas, neutrfilos
[7]
. Estes mi-
crombolos so formados pelo contato do
sangue com o material estranho da per-
fuso e alcanam a corrente sangunea,
ao desprender-se dos circuitos ou por
ao dos aspiradores
[8 - 12]
. Dependendo
do tamanho do aglomerado de material,
os mbolos podem obstruir capilares ou
arterolas e produzir injria de diversos
rgos
[13, 14]
. Uma grande quantidade de
micrombolos ocorre em consequncia
ao trauma celular
[15, 16]
.
Com o uso dos antigos oxigenadores de
bolhas, a embolia gordurosa estava quase
sempre presente
[17, 18, 19]
, formada pela des-
naturao dos lipdeos e lipoprotenas do
plasma, na interface com o gs e pelo con-
tato com os materiais do oxigenador.
As alteraes das plaquetas, logo no
incio da circulao extracorprea, podem
gerar micrombolos formados por agrega-
dos plaquetrios, mais comuns com os oxi-
genadores de bolhas.
Microembolias de diversos materiais
biolgicos tem sido detectadas no crebro,
rins, pulmes, fgado e bao
[20]
.
EMBOLIA DE MATERIAL ESTRANHO
O aperfeioamento dos sistemas de fil-
trao dos oxigenadores e a incorporao
dos filtros arteriais, reduziu significativa-
mente a embolia de material aspirado do
campo operatrio, como fragmentos de fios
365
cirrgicos, restos ou limalhas de plsticos,
cera de osso, etc. Os oxigenadores, contu-
do, ainda so fonte importante de materi-
al plstico e restos de adesivos, frequente-
mente removidos nos filtros pr-bypass.
A cera de osso, usada na inciso ci-
rrgica como agente hemosttico, foi i-
dentificada como um dos fatores das
complicaes pulmonares da circulao
extracorprea
[21]
.
EMBOLIA GASOSA
Os oxigenadores de bolhas, tradici-
onalmente so considerados a grande
fonte de microembolias, principalmente
gasosas, na circulao extracorprea. Os
aperfeioamentos do desenho e constru-
o, os mais sofisticados e melhores sis-
temas de desborbulhamento e o uso de
filtros na linha arterial, reduziram con-
sideravelmente a produo de microb-
lhas, daqueles oxigenadores.
A produo de microbolhas gasosas,
depende, entre outros fatores, da manei-
ra como se trabalha com o oxigenador.
Para reduzir a formao de microbolhas
no reservatrio e na linha arterial, o flu-
xo de oxignio deve ser baixo, apenas o
suficiente para manter o PO
2
entre 100 -
200 mmHg
[22, 23]
.
A necessidade de reduzir o uso de san-
gue no perfusato, tem, ocasionalmente,
contribudo para que os volumes de perfu-
sato no oxigenador sejam mantidos em n-
veis baixos, aqum do recomendado pelos
fabricantes dos aparelhos. Este fato tem
favorecido a produo de embolia, por as-
pirao de microbolhas de ar, na superfcie
do perfusato. Estas microbolhas de ar, no
so visveis na corrente sangunea, mas
podem ser detectadas por sensores
ultrasnicos e, frequentemente, so causa
de complicaes fatais
[23]
.
Com os oxigenadores de membranas,
a formao de micrombolos gasosos
reduzida. Contudo, quando a presso
transmembrana maior que a normal,
podem aparecer micrombolos no san-
gue arterial, que so detectados no filtro
da linha arterial
[24]
.
A diferena de temperatura entre o
permutador trmico e o sangue, no deve
exceder a 10
o
C
[25]
, principalmente quan-
do a PO
2
do sangue arterial estiver eleva-
da, pelos riscos aumentados de produzir
microbolhas gasosas. Durante o reaqueci-
mento, a diferena de temperatura entre o
sangue e a gua tambm deve ser inferior a
10
o
C. Nesse momento pode ocorrer a for-
mao de micrombolos gasosos na super-
fcie do permutador de calor
[13, 25, 26, 27]
. O
contato do sangue oxigenado e frio com a
gua aquecida do permutador, libera o oxi-
gnio dissolvido no plasma, produzindo as
microbolhas
[28]
.
O incio da circulao extracorprea
o momento de maior produo de mi-
crobolhas
[13]
.
A suco dos aspiradores forma uma
mistura de ar e sangue, com grandes bo-
lhas e espuma. Estas bolhas no so iguais
aos micrombolos gasosos produzidos pelo
oxigenador, pois contm nitrognio do ar,
muito mais difcil de ser absorvido
[29]
. As
bolhas de ar so mais estveis que as de
oxignio e podem atravessar o reservat-
rio de cardiotomia e at alcanar o reser-
vatrio venoso do oxigenador
[30, 31]
. A
366
microembolia gasosa produzida pela ao
dos aspiradores, bem conhecida desde os
anos sessenta
[32, 33]
.
A embolia gasosa tambm pode ter ori-
gem nas cavidades do corao, principal-
mente nas operaes para a correo da
comunicao interatrial ou da comunica-
o interventricular. Nestas operaes, as
cmaras direitas ficam abertas para a at-
mosfera e, no momento de liberar a pina
da aorta o ar pode ser aspirado para o cora-
o esquerdo e bombeado na aorta. O ar
da raiz da aorta tambm pode produzir em-
bolia, ao final das operaes
[34]
.
A medida mais importante para a pre-
veno da embolia gasosa o uso de fil-
tros, na cardiotomia e na linha arterial. Di-
versos estudos tem demonstrado que os fil-
tros na linha arterial so capazes de reduzir
consideravelmente a incidncia de embolia
gasosa
[35, 36]
. Outros
[1, 37, 38]
, mostram que
a macroembolia da circulao extracorp-
rea ou do campo operatrio, embora me-
nos frequente, muito mais severa. A sua
preveno requer o adequado conhecimen-
to das tcnicas e dos equipamentos em uso
e a monitorizao cuidadosa durante o pro-
cedimento.
Diversas medidas j foram recomenda-
das para o tratamento da embolia area
macia, sem resultados apreciveis. Al-
guns autores, mais recentemente, preconi-
zaram a perfuso cerebral retrgrada, com
o intuito de remover a maior parte do ar
que obstrui a circulao cerebral. As linhas
gerais da tcnica, consitem em interrom-
per a circulao extracorprea, imediata-
mente, ao comando do cirurgio e colocar
o paciente na posio de Tredenlemburg.
Trocar as linhas das cnulas da aorta as-
cendente e da veia cava superior. A perfu-
so retrgrada feita, atravs a veia cava
superior, com fluxos de cerca de 2.000 ml/
min, durante alguns minutos, at que o re-
torno pela aorta seja normalizado. A seguir,
recolocam-se as linhas na posio normal
e a perfuso reiniciada
[1, 39]
. Apesar da
perfuso retrgrada, a injuria produzida
pela embolia area macia extensa e dei-
xa sequelas graves, quando no fatal.
Outras medidas, como a oxigenao
hiperbrica e o coma barbitrico foram re-
comendadas para o tratamento desse gra-
ve acidente.
FLUXOS DE PERFUSO
A bomba arterial o nico ponto do
circuito extracorpreo, onde o dbito pode
ser medido e conhecido. A sua calibrao
deve ser correta e permanecer estvel du-
rante toda a perfuso, independente das
alteraes da temperatura ou da velocida-
de de rotao. As oscilaes nas presses
vasculares durante a perfuso, especial-
mente por oscilao da resistencia arterial
periferica, no devem influir no volume de
sangue distribuido aos tecidos, ou seja, no
dbito da bomba arterial. Para obter um
fluxo constante, a calibrao dos roletes da
bomba deve estar no ponto oclusivo.
Quando a bomba no oclusiva, ocorre
refluxo a cada rotao.
Algumas vezes, seja por defeitos do sis-
tema de calibrao dos roletes, por
calibrao inadequada ou por erro no cl-
culo dos fluxos, o fluxo da perfuso infe-
rior ou superior ao fluxo necessrio. Erros
dos fluxmetros ou dos sistemas de moni-
367
torizao tambm podem impedir a
deteco do fenmeno.
HIPERFLUXO DE PERFUSO
O hiperfluxo pode ocorrer por erro nos
clculos dos fluxos de perfuso. A perfu-
so com hiperfluxo arterial gera um estado
circulatrio hipercintico, com grande ve-
locidade de circulao. O consumo de
oxigenio pequeno, em relao ao fluxo
oferecido e o sangue venoso ter a cor do
sangue arterial. A gasometria venosa mos-
tra saturao e PO
2
elevadas.
No transcurso da perfuso, surge hi-
pertenso arterial, que pode ser severa,
principalmente em pacientes idosos, que
com facilidade desenvolvem edema e he-
morragia cerebral. Em crianas de baixo
peso, h tendencia ao desenvolvimento de
edema tissular.
A condio fcil de identificar e o tra-
tamento consiste em reduzir os fluxos ao
nvel das necessidades do paciente.
HIPOFLUXO DE PERFUSO
Esta uma complicao quase sem-
pre relacionada s alteraes mecnicas
do sistema de calibrao dos roletes, em-
bora possa tambm decorrer de clculos
incorretos.
Quando o fluxo de perfuso insufici-
ente para as necessidadeds metablicas do
paciente ocorre hipxia tissular. Os tecidos
so mal perfundidos, o metabolismo gera
cidos no volteis que levam acidose
metablica e sofrimento tissular. A injria
mais grave, freqentemente, ocorre no te-
cido cerebral. A perfuso cerebral regu-
lada pela PO
2
, PCO
2
, temperatura e pres-
so de perfuso. Os rins e o fgado tambm
podem sofrer com o hipofluxo, pois so r-
gos que necessitam de uma quantidade
maior de sangue oxigenado para o seu me-
tabolismo.
A liberao excessiva de catecolami-
nas em resposta ao estmulo da perfuso
pode elevar a presso arterial mdia e mas-
carar o hipofluxo. Alm disso, no raramen-
te, a presso elevada tratada com redu-
o do fluxo arterial, ao invs de vasodila-
tadores, o que, nos casos de hipofluxo,
agrava o quadro metablico.
A utilizao de cnulas venosas finas,
ou mal posicionadas, restritivas ao retorno
venoso, podem induzir reduo do fluxo
arterial e levar s complicaes do hipoflu-
xo de perfuso.
Falhas dos termmetros ou eletrodos
mal posicionados podem induzir a erros na
leitura das temperaturas que, ocasional-
mente, podero levar a erros nos ajustes
dos fluxos da perfuso.
EQUILBRIO CIDOBASE
O manejo dos oxigenadores, fluxos de
perfuso, hemodiluio e hipotermia, alte-
ra o equilibrio cido-base do organismo.
A ventilao insuficiente ou em exces-
so, altera a oxigenao e a remoo do di-
xido de carbono do sangue; a hipotermia
altera a solubilidade do dixido de carbo-
no e com isto o equilibrio do sistema de
bases do bicarbonato; a hemodiluio al-
tera a proporo de clulas vermelhas no
sangue que perfunde os rgos e, o hipo-
fluxo arterial determina hipxia tissular e
acidose metablica.
Diversos distrbios do equilbrio ci-
368
do-base podem ocorrer durante a perfuso,
dos quais os mais comuns so a alcalose
respiratria e a acidose metablica.
A alcalose respiratria ocorre quando
o paciente hiperventilado, ou seja, quan-
do a quantidade de oxignio injetada no
oxigenador maior que a necessria ade-
quada troca de gases. extremamente co-
mum durante a perfuso e pode, ocasional-
mente, favorecer o desenvolvimento de
hemorragia cerebral.
A acidose metabolica ocorre quando a
oxigenao dos tecidos inadequada. A
causa pode ser a deficiente oxigenao do
sangue arterial ou a distribuio irregular
do sangue nos tecidos, em consequncia de
vasoconstrio. Os tecidos hipxicos re-
correm ao metabolismo anaerbio, que
produz cido ltico como produto final.
As alteraes do equilbrio cido-base,
durante a perfuso podem ser prevenidas
pelo uso judicioso dos equipamentos, pelo
controle adequado dos fluxos de perfuso
e dos fluxos de gs no oxigenadores. A
deteco das alteraes produzidas pela
anlise das gasometrias arterial e venosa,
permite a correo dos desvios. As altera-
es do equilbrio cido-base so estuda-
das com mais detalhes no captulo 17. A
tabela 22.1 sintetiza os principais proble-
mas encontrados durante a perfuso.
PROBLEMAS COM A
ANTICOAGULAO
A heparina usada como anticoagulan-
te na circulao extracorprea tambm tem
sido causa de acidentes, principalmente os
referentes sua administrao. As doses
da heparina habitualmente usadas, so de
3 a 4 mg/Kg de peso do paciente.
A heparina, em geral, injetada no
trio direito do paciente, antes das
canulaes. Seu efeito anticoagulante se
manifesta em cerca de um minuto, aps
Tabela 22.1 Principais alteraes do equilbrio cido-base, durante a perfuso. Relaciona os achados no sangue arterial,
as possveis causas e a soluo mais eficaz.
369
a administrao. Esta a via mais segura
para a administrao da heparina e a ro-
tina mais indicada fornecer a heparina
instrumentadora no momento da sua
administrao, para que a seringa que
contm a droga no seja colocada na
mesa de instrumentao at ser solicita-
da pelo cirurgio. Isto evita a troca aci-
dental de seringas.
Quando a heparina administrada
pelo anestesista ou outro membro da equi-
pe, nas veias canuladas, perifrica ou cen-
tral, pode ocorrer o extravasamento da
droga para os tecidos e sub-heparinizao
do paciente.
Alguns pacientes apresentam resistn-
cia heparina, necessitando de doses mai-
ores que as usualmente administradas.
A sensibilidade aos efeitos anticoagu-
lantes da heparina individual e alguns
pacientes podem necessitar de doses mai-
ores que outros. Com frequncia, a hepa-
rina determina discreta hipotenso arteri-
al que, em certos casos, pode ser pronun-
ciada. A hipotenso est relacionada
vasodilatao produzida pela droga.
A anticoagulao eficaz para a circu-
lao extracorprea deve ser monitorizada
pelo tempo de coagulao ativada (TCA).
O valor basal do TCA antes da adminis-
trao da heparina, varia entre 80 e 120
segundos. Para o contato com as superfci-
es do circuito sem riscos de coagulao, o
tempo de coagulao ativada recomenda-
do de, pelo menos, 480 segundos.
A protamina usada aps o trmino da
circulao extracorprea, para neutralizar
o efeito anticoagulante da heparina. O per-
fusionista calcula a dose a ser administra-
da, de acordo com a quantidade de hepa-
rina usada no procedimento.
Quando a soluo de protamina pre-
parada precocemente, existe o risco da sua
injeo acidental, antes da sada de perfu-
so, geralmente por troca com as solues
inotrpicas. Este um acidente causado
por desateno e que pode ser fatal, se no
for detectado.
Pacientes alrgicos peixe, diabticos
ou vasectomizados, podem apresentar re-
aes alrgicas do tipo anafiltico, quan-
do recebem a protamina.
A protamina, quando injetada
rpidamente, causa alteraes hemodin-
micas acompanhadas de hipotenso arte-
rial e depresso da funo contrtil do co-
rao. Estas reaes podem ocorrer com
qualquer via de administrao da protami-
na. A dose da protamina deve ser apenas a
necessria para neutralizar a heparina; em
doses maiores a protamina pode apresen-
tar efeitos de anticoagulante.
COMPLICAES FREQUENTES
O traumatismo aos elementos do san-
gue pode produzir microembolias, hemor-
ragias e disfuno de diversos rgos.
A ativao dos leuccitos, do endo-
tlio e de diversos sistemas proticos es-
pecficos, como os sistemas das cininas,
da calicreina, os sistema fibrinoltico e
do complemento, so o resultado da ati-
vao do fator Hageman, pelo contato
do sangue com as superfcies do circui-
to. Os sistemas ativados produzem uma
resposta inflamatria generalizada do
organismo, que pode cursar com hemor-
ragias, edema, febre leucocitose, disfun-
370
o pulmonar, renal ou heptica.
A contaminao bacteriana, associa-
da disfuno e inativao de leuccitos e
reduo da eficincia do sistema
imunitrio, causa de infeces ps-ope-
ratrias, das feridas cirrgicas, do medias-
tino e de diversos rgos, incluindo-se as
endocardites bacterianas ou por fungos.
A injria miocrdica pode produzir
quadro diversos de baixo dbito cardaco,
de maior ou menor intensidade, capaz de
retardar significativamente a convalescen-
a ou, nos casos mais severos, determinar
o bito precoce.
As macro e microembolias, alm de
outros fatores j enumerados, podem de-
terminar a presena de quadros neurolgi-
cos isqumicos ou, menos frequentemen-
te, hemorrgicos, que se acompanham de
coma ou convulses, paralisias ou paresias.
Outras vezes as manifestaes so da esfe-
ra neuropsiquitrica e consistem principal-
mente em amnsia parcial ou total, perda
da identidade, irritabilidade, desorienta-
Tabela 22.2 Lista de checagem da perfuso. Marcar cada item medida em que verificado no circuito.
371
o e alucinaes, de intensidade e dura-
o variveis.
CHECAGEM DA PERFUSO
A circulao extracorprea, pela mul-
tiplicidade de equipamentos, tcnicas e
fatores envolvidos pode, com frequncia,
ser acompanhada de acidentes e compli-
caes, muitas vezes evitveis. Dentre as
medidas mais importantes para a preven-
o de acidentes e complicaes durante a
circulao extracorprea, destaca-se a
checagem completa dos mnimos detalhes,
durante e aps a montagem do sistema.
Muitos perfusionistas usam uma lista con-
tendo os tens que devem ser testados, que
vo preenchendo, medida que fazem a
checagem final
[40,41]
. Um exemplo dessa
lista apresentado na tabela 22.2.
A influncia da circulao extracorp-
rea na determinao das complicaes da
cirurgia cardaca foi bem caracterizada por
DeWall
[42]
: A perfuso adequada requer
que a gasometria arterial e venosa sejam
mantidas nos limites normais, todos os
orgos sejam adequadamente perfundidos
e funcionantes e os componentes do san-
gue tratados sem trauma, preservando os
elementos da coagulao; talvez mais pa-
cientes morram em consequncia de uma
perfuso inadequada, do que por quaisquer
outras causas, na cirurgia cardaca.
PRINCIPAIS ACIDENTES
E SUA CORREO
Os quadros a seguir apresentados,
relacionam os principais acidentes que
podem ocorrer, durante a circulao
extracorprea e apontam as formas mais
comuns para a sua correo, adaptado do
excelente trabalho de Lalone
[43]
.
Cada quadro dividido em cinco co-
lunas. A coluna categoria, classifica os aci-
dentes em 3 grupos:
1. Falha do produto,
2. Falha do equipamento,
3. Falha do perfusionista.
A coluna acidentes, descreve o tipo do
acidente; a coluna resultado, descreve o
resultado do acidente; a coluna solues,
* A canulao dos pacientes feita pela equipe cirrgica.
372
aponta a forma mais frequentemente usa-
da para a correo do problema e a coluna
sequelas, representa trs possibilidades:
A. No deixa sequelas,
B. Eventualmente pode deixar sequelas,
C. Pode deixar sequelas ou pode ser fatal.
373
374
375
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Complicaes da Circulao
Extracorprea
23
A circulao extracorprea, em virtu-
de da sua complexidade, da multiplicida-
de de componentes mecnicos e das suas
interaes com o sangue capaz de produ-
zir uma grande variedade de alteraes no
organismo humano. Essas alteraes, con-
forme as circunstncias em que ocorrem,
podem ser classificadas como acidentes ou
como complicaes. Acidentes e compli-
caes, algumas vezes so nitidamente dis-
tintos. Outras vezes, entretanto, a distin-
o entre ambos no to clara. Acidentes
e complicaes podem cursar intimamen-
te relacionados e, no raramente, um aci-
dente precursor de uma complicao. A
complicao traz consigo a caracterstica
da imprevisibilidade, do mesmo modo que
o acidente. Entretanto, poucas vezes ela
surge subitamente, sem sinais indicativos
da sua iminente ocorrncia. Esse curso
mais caracterstico dos acidentes. Um aci-
dente um acontecimento casual, fortui-
to e inesperado, enquanto uma complica-
o pode ser conceituada como um
acontecimento ou processo patolgico que
ocorre durante a evoluo de uma doena
ou de uma terapia, ligado ou no a ela e
capaz de agravar a evoluo clnica e, em
consequncia, o prognstico do paciente.
No presente captulo, vamos tratar das
complicaes que mais frequentemente
ocorrem nos pacientes submetidos circu-
lao extracorprea, independente da sua
relao com eventuais acidentes. Um bom
exemplo o caso das embolias areas. Va-
mos examinar as possveis causas e conse-
quncias das complicaes e descrever,
quando possvel, o modo pelo qual elas
podem ser minimizadas, tratadas ou, de
preferncia, eliminadas.
Apesar das diferenas determinadas
pelos grupos etrios e pela grande varieda-
de das patologias existentes, as complica-
es habitualmente produzem grandes
desvios da fisiologia, seja logo aps a sada
de perfuso ou nas primeiras horas de ps-
operatrio. Independente da natureza ou
da severidade das complicaes, o princi-
pal objetivo da equipe restaurar o equil-
brio funcional do organismo, acelerar a
convalescena e promover a reintegrao
do indivduo s suas atividades habituais.
Diversos sistemas do organismo po-
dem ser afetados pela circulao extracor-
prea e apresentar complicaes que, de
um modo geral, surgem imediatamente
aps a operao ou na unidade de terapia
intensiva. Mais raramente, uma complica-
o surge aps o quinto ou o stimo dia de
ps-operatrio. Avaliaes frequentes das
378
funes de todos os sistemas so funda-
mentais para a identificao de complica-
es j instaladas ou de pequenos desvios
que, se no corrigidos, podero desenvol-
ver alteraes severas e de difcil reverso.
A circulao extracorprea apresenta
alguns fatores de risco, como por exemplo,
a sua durao. Apesar do nvel de sofisti-
cao da aparelhagem modernamente em
uso, quanto maior o tempo de circulao
extracorprea tanto maiores sero as
chances de ocorrerem complicaes
[1]
.
Outros fatores de risco so ligados s ca-
ractersticas prprias dos pacientes, como
a idade. A facilidade de desenvolver com-
plicaes maior nos pacientes idosos e
nas crianas com idade inferior a 3 meses
[2]
. Alm disso, as complicaes costumam
ser mais frequentes e mais severas nos pa-
cientes portadores de leses mltiplas ou
complexas, em comparao com os porta-
dores das leses mais simples.
Uma ampla variedade de complica-
es foi descrita em relao com os even-
tos da circulao extracorprea. A nos-
sa discusso vai priorizar as complica-
es de aparecimento mais imediato,
cuja relao de causa e efeito com a per-
fuso mais evidente.
A experincia mostra que as principais
complicaes que ocorrem nos pacientes
submetidos circulao extracorprea so
as hemorragias, o baixo dbito cardaco, as
arritmias cardacas, a insuficincia respira-
tria, a insuficincia renal, as alteraes
neurolgicas ou neuropsiquitricas, as al-
teraes hidroeletrolticas, as alteraes
abdominais e outras, mais raramente ob-
servadas. Vamos rever as principais com-
plicaes separadamente, apenas para
efeito descritivo, sem esquecer que, mui-
tas vezes, elas podem ocorrer simultanea-
mente ou podem estar relacionadas uma
etiologia comum. Esse o caso, por exem-
plo, do baixo dbito cardaco produzido
pela ocorrncia de arritmias atriais ou ven-
triculares, secundrias inadequada pro-
teo do miocrdio, para citar apenas um
dos inmeros exemplos possveis.
HEMORRAGIAS
O contato do sangue com as diversas
superfcies dos circuitos da perfuso cons-
titui um forte estmulo a uma srie de even-
tos que determinam a ativao dos siste-
mas de coagulao e fibrinoltico, dentre
outros. O sangue heparinizado no coagu-
la, devido inibio das ltimas etapas da
cascata da coagulao; as etapas iniciais,
contudo, no so inibidas pela heparina.
Outros fatores como a hemodiluio, a hi-
potermia, o trauma da perfuso, a intera-
o das plaquetas com as superfcies no
endoteliais dos circuitos, a deposio do
fibrinognio, a reduo do nmero e da ati-
vidade das plaquetas circulantes e a libe-
rao de um nmero de substncias
ativadoras das plaquetas formam um con-
junto de fatores capazes de determinar a
ocorrncia de distrbios da hemostasia e
da coagulao. A simples neutralizao da
heparina circulante, mediante a adminis-
trao de doses adequadas de protamina
no restaura imediatamente as funes
hemostticas dos pacientes submetidos
circulao extracorprea. A recuperao
da atividade hemosttica apenas parcial.
A sua restaurao frequentemente sub-
379
CAPTULO 23 COMPLICAES DA CIRCULAO EXTRACORPREA
tima e, s vezes, extremamente difcil, re-
sultando em perdas sanguineas de magni-
tude varivel
[3,4]
.
Todos os pacientes submetidos circu-
lao extracorprea apresentam sangra-
mento nas primeiras horas que seguem o
procedimento. A drenagem decresce rapi-
damente e, aps 3 a 6 horas, torna-se m-
nima e predominantemente serosa, na
maioria dos pacientes. Em geral, um paci-
ente adulto perde entre 400 e 1000 ml de
sangue nas primeiras 24 horas aps a ope-
rao. O volume drenado, entretanto, va-
ria com uma srie de fatores, dentre os
quais os nveis de hipotermia, a durao da
perfuso, a complexidade das leses exis-
tentes e o uso pr-operatrio de agentes
anticoagulantes ou inibidores plaquetri-
os. Algumas vezes a hemorragia de causa
cirrgica e a reviso das linhas de sutura
ou das reas de disseco mostra os pontos
de sangramento. Mais frequentemente, a
hemorragia difusa e sua causa reside na
atuao sncrona de mltiplos fatores que
afetam a hemostasia e a coagulao. A dre-
nagem que excede a 3 ml/Kg/hora, duran-
te as trs primeiras horas, deve alertar a
equipe cirrgica. Valores mais elevados
podem indicar a necessidade de reviso ci-
rrgica imediata. Isso ocorre em aproxima-
damente 5-10% dos pacientes operados
[5]
.
A circulao extracorprea respon-
svel pela produo de uma resposta infla-
matria em todos os pacientes. O sangra-
mento ps perfuso que no tem origem
mecnica, representa um somatrio de
causas que incluem a intensidade da res-
posta inflamatria sistmica e as alteraes
dos componentes responsveis pela he-
mostasia e coagulao. A preveno ou a
atenuao da resposta inflamatria pode
contribuir para minimizar as perdas san-
guneas que ocorrem imediatamente aps
a circulao extracorprea
[6]
.
Os principais fatores da perfuso capa-
zes de acentuar as perdas sanguneas so o
trauma (roletes mal calibrados, aspirao
excessiva, resfriamento ou reaquecimento
muito rpidos, circuitos com excesso de
curvas ou dobras), a desnaturao de pro-
teinas, transfuses mltiplas, hemodilui-
o acentuada e hipotermia profunda.
A preveno das perdas sanguneas
depende da ao conjunta da equipe ci-
rrgica. A hemostasia cuidadosa, desde a
abertura do trax, o uso criterioso da aspi-
rao durante a perfuso, a calibrao das
bombas, a manuteno dos gradientes tr-
micos e pressricos dentro dos limites acei-
tveis so fatores que minimizam o trau-
ma da perfuso. A administrao criteriosa
da heparina e a monitorizao da resposta
anticoagulante, at os clculos da quanti-
dade de protamina para a sua neutraliza-
o so fatores que no devem ser subesti-
mados. prtica corrente a administrao
de agentes antifibrinolticos que, compro-
vadamente, reduzem as perdas sanguneas
em mais de 50%. A aprotinina, o cido tra-
nexmico e o cido epsilon amino-caproico
so os agentes mais usados para inibir a ao
das substncias fibrinolticas, especialmente
a trombina, liberadas durante a perfuso
[7]
.
USO PROFILTICO DE
ANTIFIBRINOLTICOS
A circulao extracorprea expe o
sangue ao contacto com uma variedade de
380
superfcies de diferentes texturas e materi-
ais e os efeitos da circulao artificial do
sangue sobre os sistemas de hemostasia e
da coagulao ainda no so inteiramente
conhecidos. A circulao extracorprea,
invariavelmente, se acompanha de uma
peculiar tendncia ao sangramento que, em
muitos casos pode persistir e determinar
perdas sanguneas volumosas.
O sangue aspirado do campo cirrgi-
co e retornado ao circuito extracorpreo
inclui uma srie de outros elementos,
tais como, a tromboplastina tissular, frag-
mentos de cogulos, soro, fragmentos de
gordura e outros tecidos, restos de mate-
rial de sutura e resduos de materiais es-
tranhos. O sangramento ps-perfuso
pode ser devido deficiente hemostasia
mecnica ou aos distrbios da hemosta-
sia, da coagulao e da fibrinlise. A
ocorrncia de fibrinlise, como compo-
nente importante do distrbio hemorr-
gico associado circulao extracorp-
rea conhecida de longa data.
A heparina possui uma srie de propri-
edades farmacolgicas que a tornam o an-
ticoagulante ideal para a circulaco extra-
corprea, especialmente devido ao incio
de ao muito rpido, em seguida admi-
nistrao venosa. Alm disso, a meia vida
curta e dependente da dose, bem como a
disponibilidade de um antdoto especfico
(protamina) so propriedades adicionais
de grande importncia. A monitorizao
do seu efeito relativamente simples e pre-
cisa, mediante o emprego de um ativador
da coagulao (celite ou caolim). Entre-
tanto, a heparina tambm tem efeitos in-
desejveis, dentre os quais ressaltam o con-
sumo de antitrombina III e o estmulo da
agregao plaquetria.
Aps a neutralizao da heparina pela
protamina, os pacientes submetidos cir-
culao extracorprea no recuperam ime-
diata e completamente as funes dos sis-
temas de hemostasia e coagulao; ao con-
trrio, sua normalizao ocorre no perodo
de algumas horas, durante as quais existe
sangramento contnuo, de intensidade va-
rivel, pelos drenos torcicos ou do medi-
astino. O volume da drenagem, nas condi-
es habituais, decresce a cada hora con-
secutiva e torna-se mnimo e de aspecto
seroso, em cerca de 8 a 12 horas
[8, 9]
.
Aproximadamente 10 a 20% dos paci-
entes submetidos circulao extracorp-
rea (adultos e crianas), apresentam
sagramento excessivo no ps-operatrio
imediato. Desses, cerca da metade, neces-
sitam re-explorao cirrgica precoce, em
razo de sangramento persistente, tampo-
namento cardaco ou acmulo de cogu-
los no mediastino
[10, 11]
. Os riscos associa-
dos transfuso de sangue e seus deriva-
dos incentivaram a pesquisa de agentes
farmacolgicos capazes de reduzir as per-
das sanguneas em consequncia do em-
FIBRINLISE
A fibrinlise constitui um importante
mecanismo protetor do organismo contra
a formao excessiva de trombos, ao mo-
dular as aes conjuntas dos sistemas de
hemostasia e da coagulao. A lise da
fibrina resultado da ao da plasmina,
uma enzima proteoltica produzida pelo f-
gado, que circula sob a forma inativa de
381
plasminognio. Quando ativadas, as mo-
lculas do plasminognio unem-se aos pa-
res, originando o agente ativo, a plasmina.
A ativao do plasminognio para for-
mar a plasmina pode ocorrer em conse-
quncia de dois tipos de estmulos. O pri-
meiro corresponde atuao do ativador
fisiolgico, conhecido como t-PA (tissue
plasminogen activator ativador tissular
do plasminognio)
[12, 13]
. O t-PA produ-
zido pelas clulas endoteliais e a sua libe-
rao pode ser estimulada por diversos fa-
tores, inclusive a administrao de certas
drogas como a desmopressina e a hepari-
na. O t-PA acelera a atividade da plasmi-
na cerca de mil vezes, na presena de
fibrina. Seu efeito restrito vizinhana
dos cogulos, evitando a ativao do plas-
minognio circulante. O segundo tipo de
estmulo para a formao da plasmina con-
siste na ativao do plasminognio pelo
fator XII do sistema de coagulao (fator
de contato ou fator Hageman). Essa ativa-
o independe da presena do t-PA e tam-
bm pode ocorrer em resposta presena
de outros ativadores semelhantes ao fator
XII, como a pr-calicreina ou a pr-
uroquinase
[14]
.
A plasmina fragmenta as molculas de
fibrina, gerando diversas substncias, ge-
nericamente denominadas fragmentos ou
produtos da degradao da fibrina. Na cir-
culao sistmica, a plasmina tambm
hidroliza o fibrinognio, os fatores V e VIII,
o complemento e diversos hormnios.
Os produtos resultantes da degrada-
o da fibrina podem interferir com a for-
mao de mais fibrina partir dos frag-
mentos do fibrinognio. Se a fibrinlise
acentuada, este mecanismo pode impe-
dir a formao subsequente de cogulos.
A dosagem dos produtos da degradao
da fibrina no sangue permite o diagns-
tico da fibrinlise
[15]
.
O plasma contm duas proteinas, a
antiplasmina e a macroglobulina alfa1,
que se ligam plasmina circulante, blo-
queando os seus efeitos sobre a fibrina.
Se a liberao do t-PA superar a capaci-
dade de neutralizao da antiplasmina e
da macroglobulina alfa1, a plasmina li-
vre poder destruir o fibrinognio do san-
gue (fibrinogenlise)
[16, 17]
.
A atividade fibrinoltica intensa, em
resposta formao e reteno de cogu-
los, pode liberar grande quantidade de pro-
dutos de degradao da fibrina e causar
hemorragias, como ocorre nas coagulopa-
tias de consumo.
ALTERAES PRODUZIDAS PELA C.E.C.
Os mecanismos da hemostasia, da co-
agulao e da fibrinlise atuam em
sincronia com o endotlio vascular, para
impedir a perda de sangue do sistema cir-
culatrio e a formao de trombos no seu
interior. O endotlio vascular constitui a
nica superfcie verdadeiramente no
trombognica conhecida, em virtude de
suas propriedades particulares que inclu-
em a capacidade de sintetizar prostaciclina,
t-PA e outros compostos qumicos comple-
xos. Todas as demais clulas e superfcies
estimulam a coagulao. Nas fases iniciais
de uma cirurgia cardaca, durante a aber-
tura do trax, as disseces do mediastino
e as canulaes artica e atrial, a via
extrnseca dos mecanismos de coagulao
382
ativada, pela liberao de tromboplastina
tissular e outros produtos dos tecidos e do
endotlio vascular.
A circulao extracorprea determina
o contato do sangue com as superfcies dos
oxigenadores e circuitos. Este contato ati-
va o fator XII, que desencadeia a via in-
trnseca da coagulao, independente da
presena da heparina. O fator XII tambm
estimula a produo de plasmina. O con-
tato com as superfcies do oxigenadores,
reservatrios e circuitos, a hemodiluio,
a hipotermia e a liberao de agentes
vasoativos produzem alteraes das plaque-
tas, das proteinas da coagulao e do sis-
tema fibrinoltico. Dessas alteraes resul-
ta a peculiar tendncia ao sangramento da
CEC
[10, 11, 16]
.
ANTIFIBRINOLTICOS NA C.E.C.
A ocorrncia de fibrinlise em asso-
ciao com a circulao extracorprea
conhecida desde os anos sessenta. As in-
tervenes de natureza farmacolgica na
preveno do sangramento ps-perfu-
so, baseiam-se na administrao de di-
versos agentes
[18]
, dos quais os mais efi-
cazes parecem ser o inibidor das protea-
ses aprotinina e os anlogos da lisina,
como o cido epsilon-aminocaproico e o
cido tranexmico.
A primeira sugesto do uso da aproti-
nina em cirurgia cardaca foi de Tice, em
1964
[19]
. No foi demonstrado efeito sig-
nificativo porque a droga foi usada em do-
ses baixas para o tratamento da hemorra-
gia e no na sua profilaxia, como nos dias
atuais. Alm da aprotinina, o cido epsilon
aminocaproico e o cido tranexmico tem
sido usados na preveno da atividade
fibrinoltica, durante a CEC. O custo da
aprotinina elevado, em relao aos ou-
tros agentes antifibrinolticos. A compara-
o dos seus benefcios pode auxiliar na
seleo do agente mais indicado para o uso
profiltico de rotina.
APROTININA
A aprotinina um inibidor de protea-
ses sricas extrado do pulmo bovino, com
peso molecular de 6512 Daltons, capaz de
inibir a tripsina, quimotripsina, plasmina,
t-PA e a calicreina. A aprotinina um an-
tifibrinoltico natural de natureza proteica;
um polipeptdeo bsico isolado do pul-
mo bovino. Suas quantidades so expres-
sas em unidades. A aprotinina, como toda
molcula proteica pode causar anafilaxia,
embora sua incidncia seja bastante baixa,
de aproximadamente 1 caso para cada
1.000 indivduos tratados com a droga.
A inibio da calicreina parece ser o
fator responsvel pelo prolongamento do
tempo de coagulao ativado, que se ob-
serva quando se administra a aprotinina
durante a perfuso. A substituio do celite
por outro ativador, como o caolim permite
a determinao do TCA na presena da
aprotinina
[10]
. A aprotinina tambm inibe
a agregao plaquetria induzida pelo co-
lgeno, pela epinefrina, o ADP, o cido a-
racdnico e a trombina in vitro.
O Trasylol produzido pelo labora-
trio Bayer e a preparao contm
10.000 UIK (unidades inibidoras de
kalicreina) equivalentes a 1,4 mg, em
cada 1 ml. da soluo. Esta apresenta-
da em frascos de 100 ml (1.000.000 UIK)
383
e de 200 ml (2.000.000 UIK).
Recomenda-se avaliar o potencial de
reaes alrgicas ao produto, pela adminis-
trao de uma dose-teste de 1 ml (10.000
UI) EV, 10 minutos antes da administra-
o do produto. Nos casos de pacientes que
j receberam aprotinina recomenda-se ad-
ministrar um agente anti-histamnico, an-
tes da administrao do produto.
MECANISMO DE AO DA APROTININA
A aprotinina exerce os seus efeitos so-
bre o sangramento mediante trs vias prin-
cipais. A primeira via representada pela
inibio da atuao da plasmina estimula-
da pelo t-PA. Uma segunda via consiste na
inibio da atuao da calicreina estimu-
lada pelo fator XII. A calicreina estimula o
complemento e os neutrfilos do sangue
perifrico. A terceira via de atuao da
aprotinina consiste na preservao das
glicoproteinas das membranas das plaque-
tas, responsveis pela adesividade. A apro-
tinina impede a perda de adesividade das
plaquetas. H fortes evidncias de que a
aprotinina tambem minimiza a expresso
de glicoproteinas pr-inflamatrias que
participam da resposta inflamatria sist-
mica do organismo. Os mecanismos de atu-
ao da aprotinina ainda so objeto de es-
tudo; outras pesquisas podero demonstrar
propriedades ainda no identificadas.
A calicreina forma-se durante o pro-
cesso inflamatrio e a fase inicial da ativa-
o do sistema de coagulao, pela via in-
trnseca e produz quininas (bradicinina e
calidina), separando-as do quininognio.
Estas cininas tem vrios efeitos, como a
vasodilatao, a hipotenso arterial, o au-
mento da permeabilidade capilar, a contra-
o dos msculos lisos e o estmulo ab-
soro e proliferao celular.
A aprotinina exerce a sua principal
ao antifibrinoltica pela inibio da ati-
vidade proteoltica da plasmina. E, como
inibe diretamente qualquer excesso de plas-
mina que tenha sido ativado, a aprotinina
no protege apenas o substrato da plasmi-
na, a fibrina. Ela tambm protege outras
proteinas do plasma, como o fibrinognio
e os fatores V e VIII. A aprotinina, alm
disso, exerce um efeito protetor sobre as
globulinas alfa2 do soro.
EXPERINCIA COM A APROTININA
A administrao profiltica da aproti-
nina com o objetivo de atenuar o sangra-
mento associado circulao extracorp-
rea foi proposta por Van Oeveren
[20]
em
1987. Este autor observou a reduo de
47% no sangramento ps-operatrio de
pacientes submetidos revascularizao do
miocrdio. Royston
[21]
e colaboradores, do
hospital Hammersmith estabeleceram um
protocolo de administrao da aprotinina,
nas seguintes doses: 2.000.000 UI adminis-
tradas EV aps a induo anestsica e
intubao traqueal; 500.000 UI/hora em
infuso venosa, at o final da cirurgia; e
2.000.000 UI colocados no perfusato. Este
protocolo foi aplicado a um grupo de 22
pacientes submetidos reoperao para
revascularizao do miocrdio com oxige-
nadores de bolhas. A drenagem mediast-
nica foi de 286 ml, comparada com 1.509
ml nos pacientes do grupo controle de
Royston. O protocolo ficou conhecido
como protoloco de doses elevadas de
384
Hammersmith. Em outro estudo de 80 pa-
cientes
[22]
submetidos primeira revascu-
larizao do miocrdio, o grupo que rece-
beu aprotinina apresentou perda sangu-
nea mdia de 738 ml, enquanto a perda do
grupo controle foi de 1.431 ml (reduo
de 46%). Dietrich
[23]
estudando pacientes
submetidos revascularizao primria,
encontrou sangramento de 738 ml no gru-
po que recebeu a aprotinina, comparado
com 1.431 ml no grupo controle, que re-
cebeu placebo. Cosgrove
[24]
estudou a in-
fluncia da dose de aprotinina na eficin-
cia da profilaxia, em pacientes submetidos
reoperao para revascularizao do mi-
ocrdio. Um grupo de pacientes seguiu o
protocolo de altas doses de Hammersmith;
outro grupo recebeu metade da dose de
Hammersmith e o terceiro grupo recebeu
placebo. Os grupos que receberam aproti-
nina (dose total ou meia dose) apresenta-
ram perda sangunea semelhante e meno-
res do que o grupo que recebeu o placebo.
A meia dose de aprotinina nos pacientes
estudados foi to eficaz quanto a dose to-
tal de Hammersmith.
A meia dose de Hammersmith ou dose
baixa consiste de: 1.000.000 UI adminis-
trados logo aps a entubao traqueal;
250.000 UI/hora em infuso venosa e
1.000.000 UI colocados no perfusato, an-
tes do incio da perfuso. Lamarra e cols
[25]
relataram um caso de troca de vlvula
mitral, duas horas aps um parto cezreo,
com uso profiltico de aprotinina. Houve
excelente evoluo e ausncia de compli-
caes. Liu e cols
[26]
estudaram o efeito
das doses baixas de aprotinina e demons-
traram reduo de 40% no sangramento e
reduo de 85% nas necessidades de trans-
fuso de hemcias, em comparao ao gru-
po controle.
Na tentativa de estabeler a mnima
dose eficaz, Hardy e cols
[27]
administraram
aprotinina em um grupo de 41 pacientes,
na dose de 200.000 UI EV seguida da infu-
so de 100.000 UI/hora durante oito ho-
ras, sem adio ao perfusato. No houve
diferena nos nveis de sangramento ou nos
demais parmetros analisados.
Mohr e cols
[28]
estudaram o efeito da
aprotinina sobre a funo plaquetria em
50 pacientes randomizados em 3 grupos:
grupo A com 17 pacientes que receberam
altas doses contnuas de aprotinina (7 x
10(6) UIK) durante a perfuso; grupo B
com 17 pacientes que receberam apenas a
aprotinina (2 x 10(6) UIK) adicionada ao
perfusato e o grupo C com 16 pacientes
que receberam placebo. A microscopia ele-
trnica de varredura foi usada para avaliar
a agregao plaquetria. A funo plaque-
tria foi graduada de 1 a 4, em que o grau 4
representa a agregao normal. Imediata-
mente aps a CEC, 16 pacientes do grupo
A (94%) alcanaram os graus de agrega-
o do pr-operatrio (mdia 3,4 0,7).
Nove pacientes do grupo B (52%) alcan-
aram o grau pr-operatrio (mdia 2,9
1,2). Nenhum paciente do grupo C alcan-
ou o nvel pr-operatrio (mdia 1,4
0,5). A contagem das plaquetas no va-
riou significativamente nos trs grupos. A
drenagem mediastnica no grupo A foi de
395 125 ml, no grupo B foi de 488
135 ml e no grupo C foi de 780 408 ml.
Os pacientes dos grupos A e B receberam
menos transfuses de concentrado de he-
385
mcias e de outros produtos que os paci-
entes do grupo C. Todos os valores encon-
trados foram estatisticamente significati-
vos. Os autores concluiram que a aproti-
nina preserva a funo plaquetria e, por
este mecanismo, melhora a hemostasia ps-
perfuso em todos os pacientes que rece-
bem doses elevadas e na maioria dos paci-
entes que recebem doses baixas.
USO EM CRIANAS
O uso da aprotinina na cirurgia
peditrica ainda se encontra em expanso.
Alguns estudos
[29]
demonstram grande
utilidade na reduo da atividade fibrino-
ltica, na preservao da agregao plaque-
tria e na reduo dos volumes de sangue
drenados nas primeiras horas de ps-ope-
ratrio. Costello e colaboradores
[30]
estu-
daram dois grupos de pacientes peditricos
dos quais um grupo com 18 crianas foi
submetido reoperaes. As crianas re-
ceberam uma dose inicial de 240 mg/m
2
(dose mxima de 280 mg/m
2
) e uma dose
idntica foi adicionada ao perfusato. Uma
infuso contnua de 56 mg/m2/h (mximo
de 70 mg/h) foi tambm administrada du-
rante todo o procedimento at 1h aps o
fechamento da pele. Os pacientes com
menos de 6 meses de idade tiveram melhor
hemostasia e o tempo de fechamento do
trax pode ser encurtado. Alm disso, hou-
ve uma maior tendncia diminuio do
nmero de transfuses e a durao da
internao hospitalar foi mais curta. Os
pacientes submetidos a reoperao e que
receberam aprotinina precisaram menos
plasma fresco para obter a hemostasia,
quando comparados um grupo controle
com as mesmas caractersticas. Apesar do
estudo ser restrospectivo, a utilidade da
aprotinina foi amplamente demonstrada.
Em geral, os trabalhos que relatam o
emprego da aprotinina em crianas com
cardiopatias cianticas demonstram efei-
tos positivos na reduo do sangramento,
na reduo do nmero de transfuses de
sangue ou plasma e no tempo de interna-
o na terapia intensiva.
COMPLICAES DO
USO DA APROTININA
Alguns autores, incluindo Cosgrove
[24]
em 1992, parecem ter detectado maior
incidncia de infarto ps-operatrio nos
pacientes tratados com aprotinina. O mes-
mo achado no tem sido confirmado por
outros autores. O material de Cosgrove,
contudo, no apresenta significado estats-
tico. Novos estudos devero responder
essas dvidas mais conclusivamente.
Sundt
[31]
e cols estudaram a aprotini-
na, em um regime de doses elevadas, ad-
ministrada a 20 pacientes submetidos
operaes na aorta torcica e toraco-ab-
dominal com circulao extracorprea e
parada circulatria hipotrmica. Trs pa-
cientes (15%) necessitaram reoperaes
por sangramentos; sete pacientes faleceram
durante a internao, cinco dos quais fo-
ram autopsiados. Foram detectados
trombos de fibrina e plaquetas em mlti-
plos rgos incluindo as artrias coronrias
de 4 pacientes com infarto do miocrdio.
Houve disfuno renal em 13 pacientes
(65%), todos com idade superior a 65 anos.
Cinco destes pacientes necessitaram
hemodilise. Em outros 20 pacientes da
386
mesma faixa etria e submetidos s mes-
mas operaes sem o uso de aprotinina, no
houve nenhum caso de reoperao por
hemorragia; houve apenas um bito hos-
pitalar e a disfuno renal foi detectada em
apenas um paciente (5%). Os autores con-
cluem que em pacientes idosos submeti-
dos cirurgia da aorta torcica e traco-
abdominal, o uso da aprotinina pode estar
associada a maiores riscos de disfuno re-
nal, infarto do miocrdio e bito. As com-
plicaes renais, eventualmente associadas
ao uso da aprotinina, devem ser melhor
avaliadas, para determinar a sua real inci-
dncia e severidade, alm de identificar os
pacientes sob maior risco.
Mangano
[32]
e colaboradores coleta-
ram os dados do emprego da aprotinina em
um grupo superior a 4.300 pacientes atra-
vs de um estudo multicntrico e, ao con-
trrio da maioria dos autores, relataram
uma incidncia elevada de infarto do mio-
crdio ps-operatrio, insuficincia renal
e acidentes vasculares cerebrais associados
ao emprego da aprotinina, em comparao
com os pacientes em uso de cido tranex-
mico e pacientes que receberam placebo.
Estes dados, considerados alarmantes, se
confirmados, devero restringir o uso des-
se antifibrinoltico.
Existe alguma preocupao com a ocor-
rncia de reaes de hipersensibilidade em
determinados pacientes que recebem apro-
tinina. Em uma avaliao de 681 pacien-
tes peditricos ocorreram 7 (1%) reaes
alrgicas. Duas reaes foram considera-
das leves e consistiram no aparecimento
de eritema generalizado. Os outros 5 paci-
entes apresentaram reaes mais severas,
do tipo anafiltico, manifestadas por hipo-
tenso, edema, broncos-pasmo e taquicar-
dia
[33]
. recomendvel a realizao do teste
de sensibilidade, mediante a administrao
subcutnea de uma pequena dose de apro-
tinina. Entretanto, a incidncia das reaes
alrgicas no conhecida com exatido.
EFEITOS NA RESPOSTA INFLAMATRIA
Diversos autores, liderados por Levy
[34]
demonstraram que as doses plenas de
aprotinina, alm da inibio da plasmina e
da calicreina, exercem um efeito inibidor
importante sobre o fator XII, a bradicinina
e outras substncias que participam da
produo da resposta inflamatria sist-
mica do organismo. Esses autores reco-
mendam o emprego da aprotinina basea-
dos nos seus efeitos antifibrinolticos e
anti-inflamatrios.
Alguns autores associam a aprotini-
na a outros agentes antifibrinolticos e,
desse modo, conseguem obter o mesmo
efeito hemosttico com menores custos,
devido ao elevado preo da aprotinina
no mercado internacional, em compara-
o ao custo dos outros agentes. Alm
disso, a aprotinina, isoladamente ou em
associao aos demais agentes antifrino-
lticos parte indispensvel de todos os
programas que visam a realizao de ci-
rurgia cardaca com o menor uso possivel
das transfuses de sangue ou derivados.
Esse conceito levado ao seu extremo
constitui o que se denomina moderna-
mente medicina e cirurgia sem uso de
sangue ou seus derivados (bloodless
medicine and surgery), que representa
387
uma tendncia universal e, muito prova-
velmente, irreversvel
[35].
CIDO TRANEXMICO
O cido tranexmico (AT) e o seu
anlogo cido epsilon aminocaprico,
so ambos derivados do aminocido
lisina. No so produtos naturais como
a aprotinina; ao contrrio so obtidos por
sntese qumica. Um dos produtos comer-
ciais mais encontrados o Transamin,
apresentado em ampolas de 10 ml conten-
do 1.000 mg (1 g.).
MECANISMO DE AO
DO CIDO TRANEXMICO
O cido tranexmico parece atuar atra-
vs de mecanismos idnticos aos do cido
epsilon aminocaprico. O cido combina-se
ao plasminognio e plasmina livre e, desse
modo, impede que as enzimas fibrinolticas
liguem-se aos resduos lisina existentes na
molcula do fibrinognio. A eliminao do
cido tranexmico tambm renal; a con-
centrao urinria muito maior que a con-
centrao plasmtica do cido. Em geral o
produto administrado na dose de ataque
de 10 a 20 mg/Kg, seguida da infuso cont-
nua de 1 a 2 mg/Kg/hora, durante quatro ou
cinco horas
[36]
. Outros regimes e doses tam-
bm tem sido usados com bons resultados.
EXPERINCIA COM O
CIDO TRANEXMICO
Lambert
[37]
e colaboradores, em 1979
identificaram a existncia de fibrinlise
como uma consequncia frequente da cir-
culao extracorprea e preconizaram o
tratamento do sangramento ps-perfuso
mediante a associao de antifibrinolticos,
crioprecipitado, plasma fresco congelado e
sulfato de protamina. Desde os anos ses-
senta o AT usado como adjunto da he-
mostasia em aplicaes variadas, como por
exemplo, certos procedimentos dentrios
e em portadores de neoplasias que se acom-
panham de hemorragias.
Horrow e cols
[38]
, em 1990, publicaram
os seus resultados com o uso profiltico do
cido tranexmico em pacientes submeti-
dos cirurgia cardaca, demonstrando sua
eficcia. Isetta e cols
[39]
, em 1991, publi-
caram os resultados da administrao de
doses baixas de cido tranexmico na
profilaxia do sangramento ps-perfuso.
Couto e cols
[40]
analisaram o uso do
cido tranexmico em pacientes submeti-
dos revascularizao do miocrdio. Os
autores estudaram 80 pacientes tratados
com 10 g. de AT endovenoso. O sangra-
mento de um grupo controle foi de 602
547 ml, enquanto nos pacientes tratados
foi de 260 260 (p < 0.001). Tambm
houve alguma reduo do total de trans-
fuses, no grupo tratado.
Horrow e cols
[41]
, em 1995 estudaram
a relao entre as doses de cido tranex-
mico e a resposta hemosttica, com o ob-
jetivo de determinar a dose mnima eficaz
na profilaxia do sangramento. Cento e
quarenta e oito pacientes foram divididos
em seis grupos, sendo um grupo controle e
cinco grupos de pacientes tratados com
doses que variaram de 2,5 a 40 mg/Kg se-
guidos de um dcimo da dose de ataque a
cada hora, durante 12 horas. A dose de 10
mg/Kg seguida de 1 mg/Kg/hora foi eficaz
na reduo do sangramento ps-perfuso.
388
Doses mais elevadas no acentuaram o
efeito protetor.
Karski e cols
[42]
, estudaram o efeito
de doses elevadas de cido tranexmico.
Um grupo de pacientes recebeu 10 g. de
AT 20 minutos antes da esternotomia.
Em outro grupo, alm da dose inicial,
foram administrados outros 10 g. sob in-
fuso contnua, durante cinco horas. Um
terceiro grupo serviu de controle. Hou-
ve reduo de 50% do sangramento das
primeiras seis horas de ps-operatrio nos
grupos que receberam o AT.
Recentemente, Harmon
[43]
estudou
comparativamente os agentes em uso para
a hemostasia farmacolgica. Seu estudo
demonstrou que a aplicao de rotinas
bem definidas podem contribuir para a re-
duo do sangramento ps-operatrio.
Quando se associa a administrao de
agentes antifibrinolticos, o mais eficaz a
aprotinina, seguida do cido tranexmico
e do cido epsilon amino-caproico.
USO EM CRIANAS
O uso do AT na populao peditrica
no to amplo como nos adultos. O n-
mero de publicaes e experincias ainda
relativamente restrito. Reid e colabora-
dores
[44]
estudaram os efeitos do AT em
um grupo de 41 crianas submetidas
reoperaes para a correo de cardiopa-
tias congnitas. Aps a induo da
anestesia e antes da esternotomia os paci-
entes receberam uma dose de 100 mg/Kg
de cido tranexmico, seguida da infuso
contnua de 10 mg/Kg/hora. Uma parte
dos pacientes (controle) recebeu apenas
soluo fisiolgica. No incio da perfuso,
uma segunda dose de 100 mg/Kg foi admi-
nistrada. As crianas que receberam o ci-
do tranexmico tiveram sangramento
24% menor que o grupo controle. A ne-
cessidade de transfuses tambm foi me-
nor nesse grupo.
CIDO EPSILON AMINOCAPRICO
O cido epsilon aminocaprico
(AEAC) e o seu anlogo cido tranexmi-
co so ambos derivados do aminocido
lisina. No so produtos naturais como a
aprotinina; ao contrrio, so obtidos por
sntese qumica. Os produtos comerciais
mais encontrados so o Amicar e o Ipsilon.
O AEAC, em geral, apresentado em fras-
co-ampolas de 20 ml com 1 ou 4 gramas,
para facilitar a administrao.
MECANISMO DE AO DO CIDO
EPSILON AMINOCAPRICO
O cido epsilon aminocaprico admi-
nistrado a um indivduo, combina-se ao
plasminognio e a plasmina livre. Desse
modo, o AEAC impede que as enzimas
fibrinolticas liguem-se aos resduos lisina
existentes na molcula do fibrinognio. A
eliminao do AEAC renal; a concentra-
o urinria cerca de 75 a 100 vzes mai-
or que a concentrao plasmtica do ci-
do. A meia-vida do cido no plasma rela-
tivamente curta, de cerca de 80 minutos.
As doses do cido epsilon aminocaproico
no esto bem padronizadas como as do-
ses da aprotinina. Contudo, frequente a
administrao da dose de ataque de
150mg/Kg de peso. A administrao deve
ser continuada pela infuso de 10mg/Kg/
hora, durante quatro ou cinco horas.
389
EXPERINCIA COM O CIDO
Lambert
[37]
e colaboradores, em 1979
enfatizaram a existncia de fibrinlise
como uma consequncia frequente da cir-
culao extracorprea e preconizaram o
tratamento do sangramento ps-perfuso
mediante a associao de cido epsilon
aminocaproico, crioprecipitado, plasma
fresco congelado e sulfato de protamina.
Montesano
[45]
e cols. analisaram os efei-
tos de doses baixas do cido epsilon ami-
nocaproico em pacientes submetidos re-
vascularizao do miocrdio. Estes autores
estudaram 46 pacientes randomizados em
dois grupos. O grupo 1 (20 pacientes) re-
cebeu 5g. de cido epsilon amino caproico
imediatamente antes do incio da perfuso,
em dose nica, enquanto o grupo 2 (26
pacientes) no recebeu antifibrinolticos.
Os dois grupos de pacientes eram seme-
lhantes em todos os parmetros avaliados.
A drenagem de sangue no ps operatrio
foi de 1.610 531 ml no grupo 1, compa-
rada com 2.025 804 ml no grupo 2. Os
pacientes do grupo 1 receberam a mdia de
2,2 1,7 unidades de sangue enquanto no
grupo 2 a mdia foi de 3,9 3,1 unidades.
Todos os valores foram significativos, com
p=0,043 e 0,033, respectivamente. im-
portante observar que 73% dos pacientes
do grupo 1 receberam uma artria mam-
ria interna; no houve infarto ou acidente
vascular cerebral em nenhum paciente dos
dois grupos, apesar do uso da teraputica
antifibrinoltica. A reduo mdia da dre-
nagem no grupo estudado foi de cerca de
20%. Vander Salm e colaboradores
[46]
, em
1996 estudaram os efeitos da administra-
o do AEAC, na dose de 30 gramas, em
um grupo de 51 pacientes controlado por
um grupo equivalente de 52 pacientes que
receberam igual volume de placebo. O gru-
po tratado com AEAC apresentou sangra-
mento mdio de 647 ml, nas primeiras 24
horas de ps-operatrio, enquanto o gru-
po que recebe placebo apresentou sangra-
mento de 839 ml, no mesmo perodo
(p=0,004). No houve diferenas signifi-
cativas na funo plaquetria nos dois gru-
pos estudados. Os indicadores da fibrin-
lise, entretanto, mostraram menores valo-
res no grupo que recebeu o AEAC.
Recentemente, Harmon
[43]
estudou com-
parativamente os agentes em uso para a
hemostasia farmacolgica. Seu estudo
demonstrou que a aplicao de rotinas
bem definidas pode contribuir para a redu-
o do sangramento ps-operatrio.
Quando se associa a administrao de
agentes farmacolgicos antifibrinolticos,
o mais eficaz a aprotinina, seguido do ci-
do tranexmico e do cido epsilon amino-
caproico.
NVEIS PLASMTICOS DO CIDO
Bennett-Guerrero
[47]
e colaboradores
estudaram os nveis do cido epsilon amino
caprico no plasma, aps a administrao
de uma dose total de 270 mg/kg de peso.
Os autores compararam os nveis de AEAC
alcanados no plasma com a concentra-
o de 130 microgramas/mL, considerada
eficaz in vitro, para a inibio da
fibrinlise. A concentrao do AEAC foi
determinada pela cromatografia lquida de
alta presso. Nos casos estudados, no hou-
390
ve correlao entre os nveis plasmticos
de AEAC e a drenagem torcica ou o uso
de sangue e derivados.
USO EM CRIANAS
O uso do AEAC na populao pedi-
trica ainda bastante controverso. Os
resultados no so uniformes e a litera-
tura pobre. A utilidade do AEAC,
semelhana da aprotinina, ainda no est
claramente demonstrada na populao
peditrica
[48]
.
H uma permanente busca de agentes
antifibrinolticos eficazes para uso rotinei-
ro em associao ou como alternativa
aprotinina, na preveno do sangramento
que acompanha a circulao extracorp-
rea. O cido epsilon aminocaprico cons-
titui uma alternativa eficaz, de baixo cus-
to. A comparao entre os diversos agen-
tes antifibrinolticos em uso, entretanto,
demonstra a superioridade da aprotinina,
na reduo do sangramento e na necessi-
dade de transfuses de sangue, plasma ou
concentrado de hemcias. Estudos compa-
rativos de grupos mais numerosos de paci-
entes podero fazer emergir novas infor-
maes, especialmente em relao ao uso
de combinaes dos diversos agentes anti-
fibrinolticos.
DIAGNSTICO DAS
HEMORRAGIAS PS-PERFUSO
A medida mais imediata ao investigar-
se a origem do sangramento ps-perfuso
a verificao do TCA e o ajuste da dose
neutralizante de protamina. Pequenas do-
ses adicionais de protamina podem ser ne-
cessrias para interromper as hemorragias
imeditas, que ocorrem logo aps a inter-
rupo da perfuso e persistem aps a neu-
tralizao da heparina.
A hemorragia que ocorre aps os pro-
cedimentos de circulao extracorprea
pode ter causas cirrgicas. Nesses casos,
frequentemente, o sangue drenado coagu-
la rapidamente nos drenos ou nos frascos
que coletam a drenagem. Esses pacientes
continuam sangrando ativamente e neces-
sitam reoperaes para interromper a per-
da sangunea e evitar a ocorrncia de tam-
ponamento cardaco e acmulo de cogu-
los no mediastino. As equipes tem os seus
parmetros de drenagem que indicam a
necessidade de reviso cirrgica da hemos-
tasia. Na grande maioria das vezes em que
a deciso de reintervir cirurgicamente
feita precocemente, as alteraes hemodi-
nmicas so de pequena monta e os resul-
tados so melhores. Postergar a reoperao
em pacientes cujo sangramento se mantm
inalterado contribui para a desorganizao
da funo de outros rgos, como os pul-
mes e os rins; nessas circunstncias a re-
cuperao mais lenta e, nem sempre,
completa.
A origem do sangramento, na maioria
das vezes, no de natureza cirrgica. Os
testes de avaliao da coagulao rara-
mente so conclusivos, devido s mltiplas
alteraes que apresentam. Assim, o TCA,
PT, PTT, contagem de plaquetas, retrao
do cogulo, tromboelastograma, dosagem
do fibrinognio e de outros fatores, mos-
tram-se sistematicamente alterados. Esses
testes mostram trombocitopenia e reduo
da funo plaquetria, prolongamento do
tempo de sangramento e reduo dos n-
391
veis plasmticos de fibrinognio e de ou-
tros fatores da coagulao. Testes mais so-
fisticados e conclusivos so obtidos apenas
em uma minoria de casos, em virtude da
extrema urgncia em controlar as hemor-
ragias e o tempo consumido com a realiza-
o daqueles exames mais sofisticados.
Disso resulta que, apesar de discutvel, o
tratamento imediato das hemorragias ps-
perfuso emprico e visa corrigir os fato-
res reconhecidamente envolvidos na pro-
duo dos distrbios da hemostasia e da
coagulao.
TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS
O tratamento das perdas sanguneas
ps-perfuso e ps-operatrias imediatas
depende da intensidade da hemorragia e
dos nveis mnimos aceitos para a hemo-
globina circulante. A manuteno da oxi-
genao dos tecidos obtida s custas da
transfuso de concentrado de hemcias.
Vale lembrar, contudo, que as hemcias
transfundidas tem concentrao reduzida
de 2,3 DPG e no participam dos proces-
sos da oxigenao dos tecidos com a mes-
ma eficincia que as hemcias autlogas.
As medidas gerais de tratamento inclu-
em o reaquecimento do paciente com o ob-
jetivo de otimizar a funo plaquetria e usar,
de acordo com as necessidades, medidas mais
especficas de reposio dos fatores da coa-
gulao, mediante a transfuso de plasma
fresco congelado, crioconcentrados e, sangue
fresco, quando disponvel. A reposio de
plaquetas pela transfuso de concentrado de
plaquetas tambm uma medida indispen-
svel, no manuseio do sangramento ps-
perfuso. Entretanto, as plaquetas trans-
fundidas no so imediatamente funcio-
nantes, devido ao contato com o interior
das bolsas de coleta e o resfriamento; h
um intervalo de aproximadamente 6 - 8
horas, para a recuperao completa das
funes plaquetrias
[49, 50, 51]
.
Quando as medidas habituais no so
suficientes para a interrupo das perdas
sanguneas, h a alternativa da adminis-
trao de Fator VII recombinante ativado.
FATOR VII ATIVADO NO
SANGRAMENTO PS-CEC
A hemostasia natural envolve a atua-
o sinrgica de mecanismos vasculares,
plaquetrios e das proteinas plasmticas,
para interromper as perdas sanguneas, in-
clusive a hemorragia microvascular, que
ocorre aps a CEC.
O sangramento excessivo aumenta a
morbidade e a mortalidade dos pacientes
e, frequentemente, requer a reposio de
grandes volumes de glbulos e de plasma
sanguneo. Em certos casos, os cuidados
com a hemostasia, inclusive a administra-
o preventiva de agentes antifibrinolti-
cos e protetores plaquetrios so insufici-
entes para a preveno de hemorragias que
podem assumir grandes propores. Alguns
poucos pacientes so reoperados uma ou
mais vezes, para a remoo de cogulos
sanguneos ou para a identificao de fo-
cos hemorrgicos, sejam nas linhas de su-
tura ou nas eventuais ligaduras vasculares,
sem sucesso. O achado mais comum, nes-
sas circunstncias, o sangramento difuso
que aumenta com a mobilizao dos teci-
dos em busca das possveis fontes das he-
morragias.
392
A terapia desses pacientes pela admi-
nistrao do Fator VII recombinante ofe-
rece resultados promissores, embora ainda
esteja em seu estgio inicial. O Fator VII
recombinante ativado (rFVIIa) produzi-
do pelos laboratrios Novo Nordisk e o
produto comercial o NovoSeven, forne-
cido em frascos com 60 KUI, 120 KUI e
240 KUI alm dos diluentes. O fator VII
o fator acelerador da protrombina, tam-
bm conhecido como pr-convertina que,
estimulado pelo clcio, ativa o fator X, na
via extrnseca da coagulao.
O rFVIIa usado com sucesso no tra-
tamento de pacientes com hemofilia que
possuem inibidores dos fatores VIII ou IX,
nos quais a indicao a preveno de he-
morragias espontneas ou perioperatrias
nestes pacientes.
Halkos, Levy e colaboradores
[52]
usa-
ram o rFVIIa em 9 pacientes que apresen-
taram sangramento excessivo. Dois desses
pacientes foram submetidos duas re-ex-
ploraes cirrgicas. A mdia de transfu-
ses desses pacientes foi de 9 unidades de
sangue, 7 unidades de plasma, 22 unida-
des de plaquetas e 19 unidades de
crioprecipitado. O rFVIIa foi administra-
do por via venosa em bolus de 68 a 120
mcg/kg, divididas em duas doses. A primei-
ra dose administrada durante um pero-
do de 15 minutos, enquanto a segunda
dose administrada 1 hora aps a primei-
ra. O tempo mdio entre a operao e a
administrao do produto foi de 10,9 7,2
horas. No momento da administrao do
rFVIIa a drenagem pelo mediastino era de
640 ml/hora. Em todos os pacientes a dre-
nagem mediastnica reduziu-se dramatica-
mente para menos de 100 ml/hora em me-
nos de 5 horas. Nenhum dos pacientes ne-
cessitou nova re-explorao cirrgica e
no houve bitos nem complicaes neu-
rolgicas ou cardiovasculares.
A dose tima para os pacientes de ci-
rurgia cardaca e CEC ainda no foi de-
terminada; portanto, o tratamento pode
ser iniciado com a dose de 90 mcg/kg,
recomendada para os pacientes hemof-
licos, simplesmente como uma dose de4
referncia.
A terapia com o fator VII ativado
recombinante (rFVIIa) pode ser uma es-
tratgia de tratamento eficaz para pacien-
tes com sangramento refratrio.
Didomenico
[53]
e colaboradores relataram
o uso com sucesso do rFVIIa para o trata-
mento de hemorragias ps-operatrias per-
sistentes aps a correo cirrgica de dois
pacientes com aneurismas articos secun-
drios sndrome de Marfan.
Nesses dois pacientes a re-explorao
cirrgica foi evitada e o estado clnico dos
pacientes foi estabilizado aps a adminis-
trao do rFVIIa. Em um dos paciente a
hemostasia foi obtida rapidamente, em
poucos minutos, enquanto no outro paci-
ente a hemostasia ocorreu gradualmente,
ao longo de algumas horas. O uso do
rFVIIa foi relatado em 20 pacientes sub-
metidos CEC para procedimentos
cardiotorcicos. A hemostasia foi obtida
em todos os pacientes. Em 14 casos (70%),
obteve-se rpida hemostasia aps a dose
nica de rFVIIa (dose mdia de 57 mcg/
kg). Nos demais 6 pacientes, a hemostasia
foi obtida gradualmente, aps uma mdia
de 3,4 doses (dose mdia cumulativa de
393
225 mcg/kg). Em dois pacientes (10%) ob-
servaram-se complicaes trombo-
emblicas aps a administrao do rFVIIa
(um caso fatal) e em um outro paciente
suspeitou-se de trombose coronria, sem
confirmao. Bishop
[54]
e colaboradores
obtiveram excelentes resultados com o uso
do rFVIIa em pacientes resistentes s de-
mais formas de tratamento.
USO DO FATOR VII
ATIVADO EM CRIANAS
A necessidade de reposio de sangue
ou seus derivados nas hemorragias ps-
operatrias pode ser substancial em crian-
as submetidas cirurgia cardaca. A re-
explorao cirrgica para reviso da hemos-
tasia mais frequente que em pacientes
adultos e a estabilidade hemodinmica, fre-
quentemente, mais dificilmente
alcanada, nas crianas que apresentam
sangramento excessivo. Razon e colabora-
dores
[55]
relataram os resultados do em-
prego do rFVIIa em 5 crianas que apre-
sentaram sangramento incontrolvel aps
a cirurgia cardaca. Em todos os casos o
tratamento convencional foi ineficaz para
interromper as perdas sanguneas. Houve
considervel reduo do sangramento em
todos os pacientes aps a administrao do
rFVIIa, praticamente eliminando a neces-
sidade da administrao adicional de san-
gue ou plasma. Nenhum efeito colateral foi
observado nas 5 crianas tratadas.
Tobias e colaboradores
[56]
apresenta-
ram os dados de um grupo de 9 crianas
que apresentaram drenagem torcica su-
perior a 4 ml/kg/hora nas 3 primeiras horas
aps a perfuso. A idade mdia das crian-
as foi de 9 4 anos. A drenagem torcica
nas 3 horas que antecederam a administra-
o do rFVIIa foi de 5,8 2,8 ml/kg/hora
e reduziu-se para 2,0 1,3 ml/kg/hora. Em
pacientes que no necessitaram tratamen-
to com o rFVIIa e serviram de controle, a
drenagem torcica nas 3 primeiras horas
aps a perfuso foi de 1,6 0,9 ml/kg/hora.
Os autores tambm no encontraram efei-
tos adversos pelo uso do rFVIIa.
Pychynska-Pokorska e colaboradores
[57]
publicaram os dados de 8 pacientes
peditricos consecutivos com sangramen-
to excessivo que preencheram os critrios
para reoperao e no responderam
transfuso de plaquetas e plasma fresco. O
rFVIIa foi administrado na dose de 30 mcg/
kg em bolus. Uma dose mais elevada, de 60
mcg/kg foi administrada quando a criana
tinha coagulopatia pr-operatria, faln-
cia mltipla de rgos ou indicao para ci-
rurgia de urgncia. A mesma dose foi re-
petida 15 minutos aps a primeira dose,
quando no houve reduo do sangramen-
to. Nos casos de drenagem persistente, su-
perior a 10 ml/hora para crianas com peso
inferior a 5 kg ou acima de 2 ml/kg/hora
para crianas com peso superior a 5 kg, a
mesma dose era repetida aps 2 horas da
primeira administrao. Um mximo de 4
doses eram necessrias, antes de conside-
rar que o tratamento com o rFVIIa foi ine-
ficaz e o paciente deveria ser re-explora-
do. Os sete pacientes responderam satisfa-
toriamente ao tratamento com o fator VII.
Um nico paciente que recebeu apenas 1
dose de rFVIIa foi submetido re-explora-
o cirrgica porque no havia uma segun-
da dose do produto disponvel, no momen-
394
to em que foi necessria.
Os resultados descritos demonstram cla-
ramente a eficcia do tratamento com o fa-
tor VII recombinante ativado em crianas
submetidas circulao extracorprea, que
apresentam sangramento excessivo, de na-
tureza no cirrgica, nas primeiras horas de
ps-operatrio ou imediatamente aps a sa-
da de perfuso e neutralizao da heparina.
Antes da administrao do rFVIIa as crian-
as so submetidas ao tratamento convenci-
onal, com reposio de sangue, plasma e pla-
quetas. Apenas as que no respondem a esse
tratamento, tornam-se candidatas ao uso do
fator VII ativado.
Em pacientes adultos ou peditricos
com complicaes hemorrgicas ps-ope-
ratrias, refratrias ao tratamento com
sangue e derivados, agentes hemostticos
ou reoperaes, o uso de rFVIIa deve ser
considerado.
A preocupao constante do perfusionis-
ta com a preveno das discrasias sangune-
as e da resposta inflamatria sistmica do or-
ganismo, contribui muito eficazmente para
a reduo da frequncia e da intensidade das
complicaes hemorrgicas ligadas ao empre-
go da circulao extracorprea.
BAIXO DBITO CARDACO
A reduo da funo contrtil do co-
rao uma das complicaes mais comu-
mente encontradas nos pacientes subme-
tidos circulao extracorprea. Antes da
introduo dos diferentes mtodos de car-
dioplegia para a proteo intra-operatria
do miocrdio, a incidncia de complica-
es e a mortalidade produzidas pela redu-
o do dbito cardaco era bastante eleva-
da. Apesar da multiplicidade de causas ca-
pazes de produzir uma reduo substanci-
al do dbito cardaco, a causa mais comum,
mesmo nos dias atuais, a insuficiente pro-
teo do msculo cardaco contra a inj-
ria isqumica capaz de ocorrer antes, du-
rante e aps um perodo de interrupo da
circulao coronariana. A inadequada
proteo intra-operatria do miocrdio
resulta em necrose do msculo cardaco,
usualmente mais severa na regio suben-
docrdica do ventrculo esquerdo. Mais de
90% dos coraes de pacientes falecidos
no perodo perioperatrio apresentam
combinaes de leses macroscpicas,
microscpicas e histoqumicas de injria
subendocrdica
[58]
.
Os mecanismos capazes de produzir
isquemia miocrdica so complexos e va-
riados. A leso produzida pela interrupo
do fluxo de sangue oxigenado durante um
perodo de clampeamento artico impor-
tante; entretanto, tem igual importncia a
injria que ocorre como resultado da res-
taurao do fluxo sanguneo no miocrdio
isqumico, por ao dos radicais livres e
outros elementos deletrios. O grau de in-
jria miocrdica depende de fatores ml-
tiplos que incluem a presena de hipertro-
fia ventricular, o estado energtico pr-is-
qumico, a durao da isquemia, a carga
de trabalho imposta ao miocrdio isqumi-
co, as caractersticas do perfusato e a for-
ma como a reperfuso conduzida
[59]
.
As diversas causas capazes de produzir
injria miocrdica podem ocorrer isolada-
mente ou, mais frequentemente, em asso-
ciaes diversas. A injria resultante pode
manifestar-se pela ocorrncia de necrose
395
miocrdica, ou por alteraes reversveis
da funo contrtil, estado habitualmente
conhecido como miocrdio estonteado,
caracterizado por disfuno transitria e
reversvel da contratilidade, dependente de
suporte farmacolgico ou mecnico, at
que a relao entre o suprimento de oxig-
nio e as necessidades miocrdicas sejam
integralmente restabelecidas. As diversas
associaes dessas injrias resultam em dis-
funo contrtil global que tornam o ms-
culo cardaco incapaz de manter o dbito
adequado s necessidades do organismo.
Dentre a variedade de causas miocrdicas
ou extramiocrdicas capazes de produzir o
baixo dbito cardaco, podemos citar como
as mais comumente encontradas: a
hipocontratilidade global ou regional, per-
das sanguneas inadvertidas, resistncia
vascular perifrica elevada, hipovolemia,
hiperpotassemia, acidose metablica, ad-
ministrao irregular ou insuficiente de
drogas inotrpicas ou vasoativas, leses
cardacas residuais (insuficincia ou
estenose valvulares, shunts intra-carda-
cos), compresso pulmonar (hemotrax,
pneumotrax), ventilao inadequada, fre-
quncia e rtmo cardacos anormais,
hipertrofia ventricular, depleo energtica
do miocrdio, isquemia de longa durao
e reperfuso inadequadamente controlada.
A cirurgia cardaca realizada com
o objetivo primordial de melhorar a fun-
o miocrdica. Entretanto, essa melho-
ra pode no ser imediatamente aparen-
te, ao final da circulao extracorprea,
devido ao somatrio de causas que inclu-
em os efeitos da cardioplegia, da isque-
mia e da reperfuso, capazes de produzir
depresso miocrdica significativa. A
otimizao da funo miocrdica e a sa-
da de perfuso freqentemente necessi-
tam de ajustes da pr-carga, da ps-car-
ga e da contratilidade, alm da frequn-
cia e do ritmo cardaco.
frequente que a recuperao da con-
tratilidade, aps um perodo de isquemia
global, ocorra simplesmente como conse-
quncia de um perodo de repouso em
circulao extracorprea normotrmica
de 30 a 60 minutos de durao, sem carga
de trabalho e sem administrao de drogas
inotrpicas. Pode ser til a infuso de uma
soluo polarizante (glicose, potssio e in-
sulina) para ajudar a recuperao dos fos-
fatos energticos
[60]
. Em nossa experin-
cia, um perodo de aproximadamente 20
minutos de suporte com a perfuso, para
cada hora de clampeamento artico con-
tribui para uma melhor recuperao da
funo contrtil do miocrdio.
A maioria dos pacientes requer ape-
nas o suporte farmacolgico de um agente
inotrpico isolado ou em associao a um
agente vasodilatador. Outros pacientes,
alm do suporte farmacolgico, precisam
do aumento da pr-carga para um maior
estmulo da frao de ejeo e, finalmen-
te, uns poucos pacientes apresentam qua-
dros severos de baixo dbito cardaco (cho-
que cardiognico) que tornam impossvel
a retirada da circulao extracorprea. Es-
ses pacientes so mantidos sob assistncia
circulatria por algumas horas at nova
avaliao da funo miocrdica ou so ime-
diatamente colocados em suporte circula-
trio com um de diversos dispositivos para
esta finalidade, como por exemplo o balo
396
intra-artico, as bombas centrfugas ou o
ECMO. Em nosso meio, os ventrculos
auxiliares ou bombas ventriculares no so
usados, devido ao elevado custo e relati-
va falta de experincia ou de infra-estru-
tura capaz de manter este tipo de assistn-
cia por longos perodos
[61]
. Os principais
dispositivos de suporte da funo ventri-
cular so estudados mais detalhadamente
nos captulos 42 a 45.
Os pacientes que permanecem sob as-
sistncia circulatria mecnica podem re-
cuperar-se ao final de algumas horas ou
poucos dias, podem tornar-se candidatos
ao transplante cardaco diante da irrever-
sibilidade do seu quadro clnico ou podem
falecer durante ou imediatamente aps o
perodo de assistncia. Nos dois primeiros
casos o suporte circulatrio funciona como
ponte para a recuperao ou como ponte
para o transplante. Infelizmente, os recur-
sos com esse nvel de sofisticao esto dis-
ponveis apenas em uns poucos centros
especializados. Apesar disso, os esforos
para oferecer tempo de recuperao ao
miocrdio com deficincia contrtil devem
ser empregados em todos os pacientes em
que a retirada de circulao extracorprea
parece improvvel.
ARRITMIAS CARDACAS
As arritmias cardacas podem contri-
buir para a reduo do dbito cardaco no
perodo ps-operatrio imediato. As arrit-
mias so frequentes aps as operaes car-
dacas e podem ocorrer em at 48% dos
pacientes submetidos circulao extra-
corprea. A maioria das arritmias de na-
tureza benigna e auto-limitada. Entretan-
to, algumas arritmias podem assumir extre-
ma gravidade e contribuir para prolongar
a recuperao dos pacientes. Os principais
fatores causadores das arritmias so o trau-
ma cirrgico ao miocrdio, os agentes
anestsicos, a liberao de catecolaminas
ou a sua administrao exgena, distrbi-
os eletrolticos, especialmente do potssio
e alteraes do equilbrio cido-base.
As arritmias mais comumente encon-
tradas no ps-operatrio imediato so as
extrasstoles atriais, a fibrilao ou o
flutter atrial e extrasstoles ventriculares.
A taquicardia sinusal pode requerer trata-
mento e, do mesmo modo, as bradicardias
podem necessitar o emprego do marca-pas-
so para estabilizar a funo cardaca. As
arritmias ventriculares, como as extrass-
toles freqntes e a taquicardia ventricu-
lar podem reduzir o dbito cardaco acen-
tuadamente. A fibrilao ventricular requer
as manobras de ressuscitao cardiopulmo-
nar e desfibrilao eltrica imediata.
A monitorizao contnua do eletro-
cardiograma contribui para a identificao
precoce da ocorrncia de arritmias e per-
mite a sua correo, antes que produzam
consequncias mais severas para os paci-
entes, na maioria dos casos. Alguns paci-
entes apresentam arritmias de difcil re-
verso
[62]
.
INSUFICINCIA RENAL
A circulao extracorprea pode pro-
duzir disfuno renal em consequncia de
diversos fatores. A insuficincia renal leve
ou transitria pode ocorrer em 5 a 10% de
todos os pacientes operados. As formas se-
veras de insuficincia renal que necessitam
397
dilise para o seu controle, acompanham-
se de um estado catablico intenso e a mor-
talidade desses pacientes oscila em torno
dos 50 a 60%
[63]
.
A insuficincia renal produzida pela
circulao extracorprea tem uma varie-
dade de causas que vo desde a presena
de doena renal pr-operatria e inclui o
emprego de agentes nefrotxicos, isquemia
renal, hemlise, vasoconstrio severa, hi-
potermia profunda e hemodiluio extre-
ma
[64]
. A incidncia de insuficincia renal
aguda que requer o emprego de dilise aps
a cirurgia de revascularizao do miocr-
dio de aproximadamente 1% e, muitas
vezes, tem relao com a durao do pro-
cedimento. Os procedimentos cirrgicos de
maior complexidade que requerem perfu-
ses de maior durao se acompanham de
incidncias mais elevadas das formas mais
severas da insuficincia renal aguda.
Os pacientes idosos, portadores de di-
abetes, doena vascular perifrica, reserva
renal marginal e febre reumtica, tem mai-
ores chances de desenvolver insuficincia
renal aguda quando submetidos circula-
o extracorprea
[65,66]
. Os pacientes que
necessitam de suporte inotrpico mais in-
tenso com ou sem a associao de drogas
vasopressoras tambm constituem um gru-
po de maior risco.
Dentre as medidas preventivas mais
conhecidas, a adio de manitol ao perfu-
sato encontra aceitao universal, em fun-
o dos efeitos protetores contra a injria
isqumica do tecido renal. Outros diurti-
cos apesar de aumentar o fluxo de filtrao
glomerular, no possuem o mesmo efeito
protetor do manitol.
Nos casos em que a reduo da diurese
e os primeiros sinais da disfuno renal
surgem ao final da circulao extracorp-
rea, recomenda-se utilizar um hemo-
concentrador, com a finalidade de ajustar
o balano hdrico do paciente e comple-
mentar a eliminao hdrica renal. Este
recurso pode ser utilizado nas primeiras
horas de ps-operatrio, enquanto a equi-
pe de terapia intensiva avalia o grau da in-
suficincia renal e planeja o seu tratamen-
to. Essa conduta mantm os pacientes em
melhores condies com relao reten-
o de lquidos, especialmente quando os
sinais da resposta inflamatria sistmica so
mais exuberantes.
COMPLICAES NEUROLGICAS
Estima-se que, nos dias atuais, sejam
realizadas aproximadamente 1 milho de
operaes cardiovasculares a cada ano, em
todo o mundo. Os progressos da tecnolo-
gia extracorprea, das tcnicas de cirurgia,
de anestesia e de ps-operatrio, contribu-
ram para reduzir a incidncia global de
eventos indesejveis relacionados ao siste-
ma nervoso central. Apesar disso, as com-
plicaes neurolgicas ainda ocorrem e,
frequentemente, so causas de leses se-
veras, cujas consequncias podem ser de
difcil reverso. A disfuno cerebral, por-
tanto, continua representando um risco
intimamente ligado ao emprego da circu-
lao extracorprea e, em virtude da gra-
vidade que pode assumir, obriga os mem-
bros da equipe de cirurgia cardiovascular
ao emprego de rotinas de trabalho seguras,
capazes de reduzir a incidncia e a exten-
so das leses neurolgicas.
[67, 68]
.
398
A disfuno cerebral que ocorre em
associao com a circulao extracorprea
considerada resultante da perfuso ina-
dequada do tecido cerebral, de embolias ou
da combinao de ambas. A reduo das
macro embolias originadas no campo ope-
ratrio ou na circulao extracorprea foi
a principal causa do declnio das leses
neurolgicas grosseiras. Nos anos 80, cer-
ca de 20% de todos os bitos ocorridos em
pacientes submetidos cirurgia carda-
ca eram atribudos a eventos neurolgi-
cos. Nos anos seguintes, testemunhamos
uma reduo na incidncia de eventos
neurolgicos severos mas, ao mesmo
tempo, a sofisticao dos mtodos de di-
agnstico permitiu a identificao de um
nmero crescente de disfunes da esfe-
ra cognitiva. Um estudo prospectivo re-
alizado por Shaw
[69]
, permitiu identificar
61% de manifestaes neurolgicas den-
tre os 312 pacientes avaliados.
A incidncia de complicaes neuro-
lgicas relatadas na literatura extrema-
mente varivel porque depende de uma
srie de fatores. Quando os pacientes so
avaliados prospectivamente, por uma
equipe de especialistas, utilizando tecno-
logia avanada e baterias de testes refina-
dos, podem ser identificadas alteraes
neurolgicas em mais de 70% dos pacien-
tes. A maioria dessas leses contudo, da
esfera cognitiva e tende a regredir ao lon-
go do tempo. As leses mais severas apesar
de menos frequentes produzem sequelas
que podem ou no regredir parcial ou com-
pletamente. Quando intensas, podem ser
a causa de bito dos pacientes.
interessante notar que um nmero
de fatores de risco para o desenvolvimen-
to de complicaes neurolgicas ou
neuropsiquitricas nos pacientes submeti-
dos a cirurgia cardaca com circulao ex-
tracorprea no diferem substancialmen-
te dos riscos encontrados em outros pro-
cedimentos cirrgicos. Determinados
fatores prprios da CEC, entretanto, po-
dem permitir a identificao de um grupo
de pacientes de maior risco. Neonatos, ido-
sos, obesos, hipertensos, diabticos, porta-
dores de arteriopatias perifricas e histria
de acidente vascular cerebral prvio cons-
tituem fatores reconhecidamente associa-
dos uma maior suscetibilidade ao desen-
volvimento de leses neurolgicas ou al-
teraes neuropsiquitricas.
Os distrbios neurolgicos que ocor-
rem nos pacientes submetidos CEC po-
dem ser classificados em dois tipos princi-
pais
[70, 71]
:
Distrbios do tipo I: correspondem s le-
ses mais graves e incluem o coma e a morte
cerebral, acidentes vasculares cerebrais com
hemiplegia, paresias ou paralisias, tetraplegia
ou crises isqumicas transitrias.
Distrbios do tipo II: correspondem s
leses que produzem alteraes da esfera
cognitiva (neuropsiquitricas) e as convul-
ses auto-limitadas.
MONITORIZAO E MEDIDAS PREVENTIVAS
A monitorizao do sistema nervoso
central durante a cirurgia cardaca com cir-
culao extracorprea de realizao com-
plexa e de interpretao difcil. Os dispo-
sitivos de monitorizao mais amplamentes
empregados so o eletroencefalograma, a
ultrassonografia com Doppler, a satura-
399
o venosa de oxignio no bulbo jugular
e alguns outros ainda em fase de experi-
mentao.
O perfusionista participa muito ativa-
mente da preveno das leses neurolgi-
cas ao inserir um filtro na linha arterial,
evitar o emprego de nveis mnimos de per-
fusato no oxigenador, evitar oscilaes
bruscas da temperatura do sangue do pa-
ciente e manter o gradiente mximo de 10
0
C entre o sangue e a gua durante todas as
fases da perfuso. Um detector de micro-
bolhas e um monitor de nvel lquido po-
dem ser prestimosos auxiliares do perfusi-
onista nos cuidados relativos proteo do
tecido cerebral.
As leses cerebrais, como vimos, po-
dem ocorrer em consequncia de insufici-
ente perfuso do tecido cerebral produzi-
da por hipofluxo ou embolia cerebral. O
fluxo sanguneo cerebral durante a CEC
afetado por uma srie de fatores, como por
exemplo, o pH do sangue, a PaCO
2
, a satu-
rao de oxignio do sangue arterial, a
temperatura, o fluxo de perfuso, a pres-
so arterial mdia, a profundidade da
anestesia, o tipo de agentes anestsicos e a
glicemia. Alteraes desses fatores podem
comprometer a oferta de oxignio ao teci-
do cerebral
[72]
. As embolias obstruem os
capilares ou as arterolas e dificultam ou
bloqueiam o fluxo sanguneo para a regio
correspondente do tecido cerebral. As
macroembolias, raras nos dias atuais, so
constitudas por ar injetado na aorta as-
cendente partir do campo cirrgico ou
podem ser consequncia do esvasiamento
do reservatrio do oxigenador ou de per-
furaes no segmento de presso negativa
da linha arterial. As microembolias so
constitudas por fragmentos de ateromas,
agregados plaquetrios, grumos celulares
ou microbolhas que atravessaram o oxige-
nador ou tiveram origem no permutador
de calor.
APRESENTAO CLNICA E EVOLUO
As leses neurolgicas do tipo I habi-
tualmente so identificadas pelo prolonga-
mento apenas aparente do efeito das dro-
gas anestsicas, alteraes do dimetro e
da reatividade das pupilas, pela presena
de paralisias ou de convulses localizadas
ou generalizadas. Nas crianas, especial-
mente nos neonatos, o desenvolvimento
de convulses frequente, seguidas de
coma de diversos graus ou paralisias. A evo-
luo varivel. Um quadro inicialmente
benigno pode evoluir para a morte cere-
bral enquanto comas inicialmente profun-
dos podem regredir sem deixar sequelas
[73]
.
As leses da esfera neuropsiquitrica
podem se manifestar por dificuldades de
concentrao e de raciocnio, lapsos de
memria, desorientao no tempo e no
espao ou podem ser aparentes apenas ao
exame acurado, feito por um especialista.
Em um nmero de casos essas alteraes
podem ser permanentes e interferir com a
qualidade da sobrevida do indivduo. Na
maioria das vezes contudo, costumam
regredir ao longo de semanas ou meses
[74,75]
.
A puno lombar com remoo e an-
lise do lquido cfalo-raquidiano pode con-
tribuir para identificar a extenso da inj-
ria cerebral. A tomografia computadorizada
e a ressonncia magntica, entretanto, so
os mtodos diagnsticos que habitualmente
400
contribuem para determinar a extenso da
injria inflingida ao tecido cerebral. So
exames que, apesar da acurcia, infelizmen-
te, so de difcil realizao em pacientes
ps-operatrios de cirurgia cardiovascular.
Em certos casos, esses exames tem tambm
valor na estimativa do prognstico, embo-
ra a regra seja a imprevisibilidade da evo-
luo, exceto nos casos de extrema gravi-
dade ou quando h morte cerebral.
O tratamento dessas leses conser-
vador; determinados pacientes podem ser
beneficiados por um curto perodo de coma
induzido por agentes farmacolgicos em
associao com corticoesterides. Nos ra-
ros casos em que a embolia area macia
ocorre na sala de operaes a perfuso ce-
rebral retrgrada permite a remoo do
ar da circulao cerebral e contribui so-
bremodo para a recuperao integral do
paciente.
RESPOSTA INFLAMATRIA
A inflamao uma resposta proteto-
ra dos tecidos vascularizados que funciona
como parte integrante do sistema de vigi-
lncia e dos mecanismos de destruio dos
agentes lesivos ou reconstituio dos teci-
dos danificados. O aspecto mais importan-
te da resposta inflamatria a complexa
interao humoral e celular que aciona di-
versas vias, atravs das quais, se processa a
resposta inflamatria. Essas vias dependem
da ativao dos sistemas de coagulao,
fibrinoltico, sistema do complemento e
sistema das cininas, alm de outros com-
ponentes proticos, a ativao endotelial
e leucocitria. A ativao desses sistemas
humorais e celulares origina uma varieda-
de de substncias como as diversas
citoquinas e molculas de adeso que re-
gulam a resposta inflamatria
[76]
.
As manifestaes clnicas da resposta
inflamatria so mltiplas e variam desde
o edema acentuado, pelo extravasamento
de lquido para o espao intersticial, at a
insuficincia respiratria, renal, miocrdi-
ca e de outros rgos
[77]
.
es no endoteliais dos circuitos e oxigena-
dores da CEC o fator mais importante
para o incio da cadeia de estmulos que
invoca a resposta inflamatria generaliza-
da. Os principais mecanismos e a cadeia de
eventos que levam o organismo exterio-
rizar essa exuberante resposta agresso da
circulao extracorprea so estudados
com mais detalhes no captulo 21.
COMPLICAES RESPIRATRIAS
As complicaes mais graves e mais fre-
quentes observadas nos primrdios da circu-
lao extracorprea eram as hemorragias e as
complicaes pulmonares. O progresso e a
sofisticao dos aparelhos e das tcnicas de
perfuso determinaram uma significativa re-
duo de ambas; entretanto, as complicaes
pulmonares ainda surgem aps um perodo
de circulao extracorprea e, ocasional-
mente, podem tornar-se o evento de maior
importncia no quadro ps-operatrio. Al-
gumas vezes, essas complicaes evoluem
com extrema rapidez e resistem todas as
medidas teraputicas, ocasionando o bi-
to dos pacientes.
Determinados fatores ligados cirurgia
e a perfuso podem comprometer a dinmi-
401
ca pulmonar e as trocas gasosas, contribuin-
do para prolongar o perodo de assistncia
respiratria ps-operatria e, em consequn-
cia, a internao na terapia intensiva, com
todos os seus inconvenientes.
A toracotomia com ou sem a abertura
das pleuras, interfere com a dinmica da
caixa torcica e pode reduzir acentuada-
mente os volumes pulmonares. A existn-
cia de hemotrax ou de pneumotrax tam-
bm contribui para a reduo da expanso
pulmonar. A falta de perfuso e de ventila-
o dos pulmes durante a perfuso con-
tribui para reduzir o surfactante e favore-
cer o desenvolvimento de colapso de pe-
quenos segmentos de tecido pulmonar
(atelectasias) em aproximadamente 70%
dos pacientes operados. Em uns poucos
casos, a atelectasia ocupa todo um lobo ou
mesmo um pulmo inteiro, dificultando a
oxigenao do sangue venoso e a elimina-
o do CO
2
. Isto ocorre porque o pulmo
colapsado no permite a entrada de ar para
as trocas gasosas; o pulmo perfundido
mas no ventilado. As alteraes da di-
nmica da caixa torcica e a reduo do
surfactante reduzem a complacncia pul-
monar e contribuem para reduzir a eficin-
cia das trocas gasosas
[78]
. Ocasionalmente
a injria cirrgica do nervo frnico produz
paralisia diafragmtica que reduz mais ain-
da a mobilidade e a expanso pulmonar.
A hemodiluio e os produtos resul-
tantes da resposta inflamatria sistmica
do organismo alteram a permeabilidade
capilar nos pulmes em graus variveis.
Quando as citoquinas pr-inflamatrias e
outros produtos da ativao leucocitria
agridem o tecido pulmonar, especialmente
ao nvel das membranas alvolo-capilares,
produz-se um quadro de insuficincia res-
piratria em que podem ocorrer graus va-
riveis de shunt alvolo-arterial. O qua-
dro, sob o ponto de vista clnico, de dif-
cil distino da sndrome da doena
respiratria do adulto e costuma evoluir da
mesma forma
[79]
.
As repercusses pulmonares da circu-
lao extracorprea so de extrema impor-
tncia porque prolongam a recuperao dos
pacientes e podem servir de porta de en-
trada para bactrias do ambiente hospita-
lar. A administrao pr-operatria de
metilpredinisolona pode reduzir a ativao
do complemento e, potencialmente inibir,
ao menos parcialmente, a ativao dos
neutrfilos induzida por algumas
endotoxinas
[80]
.
As medidas que visam minimizar a res-
posta inflamatria sistmica do organismo
tambm contribuem para reduzir os seus
efeitos sobre os pulmes. Dentre as mais
importantes, devemos mencionar o uso de
corticosterides, o adequado controle da
anticoagulao, o uso criterioso dos aspi-
radores, o emprego de circuitos biocompa-
tveis, a manuteno dos gradientes trmi-
cos e o delicado manuseio dos tecidos. To-
das, em maior ou menor extenso,
contribuem para conter a liberao de
agentes vasoativos e de citoquinas pr-in-
flamatrias
[81]
. A combinao do aumen-
to da gua extravascular, microembolias,
agentes vasoativos e mediadores da respos-
ta inflamatria est na origem da grande
maioria das complicaes pulmonares ps-
402
COMPLICAES ABDOMINAIS
As complicaes abdominais so rela-
tivamente raras em consequncia dos fe-
nmenos relacionados circulao extra-
corprea. Microembolias podem afetar o
fgado, os intestinos, o bao ou o pncreas
e causar leses mais ou menos extensas,
conforme a intensidade e a quantidade de
micrombolos. Cerca de 10 a 20% dos pa-
cientes operados podem apresentar graus
leves de ictercia e elevao das enzimas
hepticas produzidas por hipxia ou por
perodos de hipoperfuso
[82]
.
A isquemia intestinal pode surgir no
ps-operatrio e manifestar-se por um
quadro grave de peritonite por perfurao
do clon ou, mais raramente, do intestino
delgado. A isquemia intestinal tambm
pode ser causada pelo baixo dbito carda-
co ps-operatrio e ter pouca ou nenhu-
ma relao com os eventos da CEC.
Cerca de 1% de todos os pacientes ope-
rados podem apresentar sinais clnicos de
pancreatite aguda; esta, em alguns poucos
casos, pode ser suficientemente severa e
dominar o quadro evolutivo.
As complicaes abdominais, de um
modo geral so mais tardiamente identifi-
cadas, podem contribuir significativamen-
te para agravar outras complicaes e em
certas circunstncias podem determinar o
prognstico dos pacientes
[83]
. Eventual-
mente, essas complicaes constituem a
causa principal do bito ps-operatrio.
403
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407
Perfuso Geral para Adultos
24
A circulao extracorprea tem o ob-
jetivo de preservar a integridade celular, a
estrutura, as funes e o metabolismo do
organismo dos pacientes, enquanto o co-
rao excludo da circulao para a cor-
reo das suas leses; ao mesmo tempo, a
circulao extracorprea deve proporcio-
nar um campo operatrio imvel, relaxa-
do e exangue.
A grande maioria das operaes car-
dacas realizada com auxlio do
bypass ou desvio veno-arterial, em que
o sangue retirado do trio direito ou das
veias cavas, filtrado, oxigenado e retor-
nado ao paciente atravs da aorta ou de
uma artria perifrica. Eventuais varia-
es dessa disposio preliminar podem
ser determinadas por particularidades da
patologia a ser tratada.
Em virtude do contato do sangue com
os tubos do circuito extracorpreo e da sua
estagnao em algumas cmaras cardacas e
nos reservatrios dos oxigenadores, torna-se
necessria a anticoagulao, obtida pela ad-
ministrao de uma dose elevada de hepari-
na, que prolonga o tempo de coagulao para
cerca de 3 a 4 vezes o seu valor normal. Essa
heparinizao sistmica obtida pela admi-
nistrao venosa de uma dose de heparina
que oscila entre 2 e 4 mg/Kg de peso.
A anticoagulao sistmica e o escape
de sangue no campo operatrio, proveni-
ente do seio coronrio, das veias de Tebsio
e das veias brnquicas e pulmonares, resul-
tam em sangramento contnuo, que con-
trolado por aspirao, filtrao e devolu-
o do sangue ao reservatrio do circuito.
Para minimizar o sangramento e o trauma
associado aos componentes mecnicos da
circulao extracorprea, comum a con-
duo da perfuso com fluxos sanguneos
da ordem de 2 a 2,4 L/min/m
2
, relativa-
mente baixos quando comparados ao d-
bito cardaco normal. Para obviar os incon-
venientes das transfuses, o sangue
diluido com solues acelulares, gerando
hematcritos da ordem de 20 a 25% ou,
ocasionalmente, mais baixos
[1 - 3]
.
A combinao de baixos fluxos de per-
fuso e hemodiluio, pode reduzir a ofer-
ta de oxignio aos tecidos, que resulta em
hipxia e acidose metablica. A associa-
o de hipotermia sistmica procura man-
ter a relao entre a oferta de oxignio e o
seu consumo dentro de uma faixa de 5:1,
considerada normal. A induo de
hipotermia requer um eficiente permuta-
dor de calor e um grande volume de gua
circulante, para as trocas trmicas.
comum a aspirao de ar pelos
408
catteres venosos. Alm disso, em alguns
momentos do procedimento pode ser ne-
cessrio elevar ou reduzir o volume de san-
gue do paciente. Portanto, deve existir um
reservatrio incluido na linha de drena-
gem venosa, que possibilita recolher e eli-
minar o ar aspirado e permite balancear os
volumes sanguneos do paciente e do cir-
cuito extracorpreo.
Freqentemente necessrio parar o
corao, para obter um campo operatrio
imvel e flcido; a aorta clampeada, aci-
ma dos stios coronarianos e abaixo da c-
nula arterial, para abolir o fluxo sanguneo
pela circulao coronria e, em consequn-
cia, produzir a parada do corao. Isso per-
mite operar diretamente o interior do co-
rao e as artrias coronrias e minimiza o
retorno sanguneo pelo seio coronrio.
Como o miocrdio no perfundido du-
rante o clampeamento artico, vrias tc-
nicas e alternativas foram desenvolvidas
para minimizar a injria isqumica. A pro-
teo do miocrdio durante a cirurgia car-
daca inclui o uso de solues especiais,
chamadas solues cardioplgicas, utiliza-
das para promover a parada eletromecnica
do corao e preservar o tecido miocrdi-
co. Estas tcnicas so discutidas com de-
talhes no captulo 20.
O fluxo sanguneo colateral, pelas vei-
as brnquicas e de Tebsio, durante o per-
odo de clampeamento artico pode causar
o enchimento e distenso do trio e do
ventrculo esquerdos e a distenso das fi-
bras musculares pode danificar o miocr-
dio. A descompresso do corao esquer-
do, desse modo, torna-se um componente
essencial do bypass venoarterial total.
A circulao extracorprea modifica
substancialmente a fisiologia do organis-
mo humano. As suas complicaes, que in-
cluem injria miocrdica, alteraes cere-
brais, insuficincia renal, heptica e pul-
monar, hemlise e sangramento, aumentam
em frequncia e severidade, em proporo
ao tempo de perfuso. Essa circunstncia
insere um componente relativo ao melhor
aproveitamento possvel do tempo de per-
fuso. As operaes devem ser feitas sem
perdas desnecessrias de tempo, desde que
a eficincia e a segurana no sejam com-
prometidas.
Ocasionalmente, podem ser necess-
rias uma ou duas horas de suporte circula-
trio e vrias tentativas de sada de perfu-
so, que constituem um intervalo tedioso
e frequentemente tenso. Algumas ve zes
so necessrias doses elevadas de cateco-
laminas e outros agentes inotrpicos e va-
sodilatadores, para estimular um corao
hipocontrtil, simplesmente para permitir
a saida de perfuso. Em alguns poucos ca-
sos, em razo da profunda depresso
contrtil do miocrdio e apesar do apoio
farmacolgico, o paciente no pode ser
desconectado da perfuso; os esforos para
recuperar a funo miocrdica so encer-
rados e declara-se o bito operatrio ou,
alternativamente, alguma forma de supor-
te circulatrio mecnico prolongado ins-
tituda, na tentativa de recuperar parcial
ou completamente a funo miocrdica ou
como preparao (ponte) ao transplante
cardaco
[4,5]
.
O bypass convencional ou desvio
veno-arterial para a cirurgia cardaca pre-
parado e conduzido, levando-se em consi-
409
CAPTULO 24 PERFUSO GERAL PARA ADULTOS
derao as caractersticas gerais at aqu
discutidas. O desvio veno-arterial total
permite a cirurgia valvar, a cirurgia dos
aneurismas ventriculares, a cirurgia das
leses do corao direito ou esquerdo, da
aorta ascedente e a cirurgia das coronrias.
O presente captulo detalha os princi-
pais aspectos do bypass veno-arterial para
adultos, com especial ateno natureza
prtica do procedimento. Na realidade, o
seu contedo representa a integrao das
informaes discutidas em vrios captu-
los desse livro.
PREPARO DA PERFUSO
O preparo da perfuso inclui uma s-
rie de procedimentos habitualmente pa-
dronizados e estabelecidos como rotina. A
sua execuo minuciosa e repetida contri-
bui para aprimorar a tcnica, aumentar a
segurana e acelerar significativamente as
suas etapas, especialmente nas situaes
de emergncia. O preparo da perfuso co-
mea antes da entrada do paciente na sala
de operaes, pela coleta dos dados relati-
vos ao procedimento e a seleo dos com-
ponentes do sistema extracorpreo
[3]
.
REGISTROS FICHA DE PERFUSO
Os dados relativos ao paciente, ao pro-
cedimento a que submetido e s suas rea-
es, devem ser registrados em um formu-
lrio especial, a Ficha de Perfuso. Esta fi-
cha deve ser anexada ao pronturio
mdico; ela o nico documento que con-
tm o registro detalhado da evoluo do
paciente, durante a circulao extracorp-
rea. Uma cpia da ficha de perfuso deve
servir ao arquivo pessoal do perfusionista,
para documentao, reviso crtica do seu
trabalho e estudo dos casos.
As informaes da ficha de perfuso,
muitas vezes, auxiliam o diagnstico e o
tratamento de complicaes ou intercorrncias
do ps-operatrio imediato. O registro das
informaes deve ser claro e conciso. A fi-
cha de perfuso deve conter, pelo menos,
as seguintes informaes:
1. Dados do paciente: identificao, regis-
tro hospitalar, diagnstico e tipo de opera-
o proposta/realizada.
2. Dados para o preparo da perfuso: peso,
altura, superfcie corprea, hematcrito, gru-
po sanguneo e fator Rh e a presena de do-
enas associadas. Tipos de oxigenador, reser-
vatrios e circuitos selecionados. Idealmente,
o registro do modelo e nmero de srie dos
oxigenadores, reservatrios e outros dispo-
sitivos usados facilitam a identificao em
caso de defeitos ou mal funcionamento.
3. Dados de monitorizao: fluxo de per-
fuso, presso arterial mdia, fluxo e com-
posio do gs instilado no oxigenador e
temperaturas, anotados a intervalos de
5 a 10 minutos e quando houver modifi-
cao de parmetros.
4. Dados do procedimento: hora de incio
e final da perfuso e sua durao, tempo de
suporte circulatrio parcial, volume e com-
posio do perfusato, lquidos adicionados ao
perfusato, drogas e doses administradas ao
perfusato, dose inicial e subsequentes de
heparina, dose neutralizante de protami-
na, tipo, volume e mtodo de administra-
o das solues cardioplgicas.
410
5. Exames complementares: Anotar os re-
sultados do tempo de coagulao ativado
(TCA), gasometria, dosagens de potssio
e hematcrito, com a hora e a temperatu-
ra do paciente no momento da coleta.
Outros exames, como a glicemia, por exem-
plo, seguem o mesmo padro de registro.
6. Dados finais: Diurese durante a perfu-
so e balano hdrico e volmico, com
meno ao destino do perfusato residual
do sistema.
7. Detalhar as intercorrncias ou complica-
es, seu tratamento e a resposta obtida.
A ficha de perfuso um documento
importante do procedimento; seu uso cor-
reto e sistemtico contribui para a segu-
rana dos procedimentos e para o aperfei-
oamento do perfusionista.
CLCULOS DA PERFUSO
Os dados registrados na ficha de per-
fuso so utilizados para o planejamento
do sistema extracorpreo e para o clculo
dos parmetros de conduo da perfuso.
O peso (Kg), a altura (cm), superfcie
corprea (m
2
), hematcrito (%), grupo san-
guneo e fator Rh, e o potssio srico (mEq/
L) permitem definir o circuito e calcular o
volume e a composio do perfusato. As
anemias, diabetes, hipertenso, alergias e
outras doenas associadas, podem deter-
minar modificaes na composio do per-
fusato e na conduo da perfuso.
A superfcie corprea obtida de
nomogramas que relacionam o peso (Kg)
e a altura (cm) do indivduo, construdos
partir da frmula de Du Bois, ou pela apli-
cao da prpria frmula originalmente
desenvolvida por Du Bois: SC = P
0,425
x
A
0,725
x 0,007184. A frmula pode ainda ser
representada por: log S= logP x 0,425 +
logH x 0,725 + 1,8564. Nesta frmula, S re-
presenta o valor da superfcie corprea (m
2
),
P o peso (Kg) e A a altura (cm). A mi-
croinformtica facilita substancialmente
esse tipo de clculo, mediante o emprego
de pequenos programas de computadores.
Os clculos dos parmetros da perfu-
so podem ser baseados na superfcie
corprea ou mais simplesmente, no peso
dos pacientes. Nos dois casos os resultados
so bastante semelhantes; nenhum dos
mtodos superior ao outro ou apresenta
inconvenientes apreciveis. Na prtica di-
ria, os clculos relativos ao peso so habi-
tualmente usados, enquanto nas comuni-
caes cientficas preferem-se os valores re-
lacionados superfcie corprea.
A tabela 24.1 relaciona os principais
parmetros calculados partir dos dados
da ficha de perfuso, que orientam os pro-
cedimentos iniciais.
Tabela 24.1. Relaciona os principais parmetros da per-
fuso partir dos dados que orientam os passos iniciais
do procedimento.
411
USO DE MICROCOMPUTADORES
A circulao extracorprea constitui
um vasto campo de aplicao da microin-
formtica, desde os clculos preliminares
e preparo dos procedimentos da perfuso,
a coleta dos dados da monitorizao e cons-
truo de grficos e tabelas, at a
automao dos procedimentos e respecti-
vos controles (figura 24.1). A situao ideal
o emprego de um microcomputador de
mesa ou, melhor ainda, um microcompu-
tador porttil (laptop ou notebook), para
permitir ao perfusionista a realizao dos
clculos necessrios otimizao dos pro-
cedimentos para cada paciente.
O uso dos microcomputadores pode
facilitar todas as etapas da preparao da
perfuso. Existem programas relativamen-
te simples e fceis de usar que partir do
peso, altura, hematcrito e diagnstico do
paciente, fornecem os dados necessrios ao
preparo e ao incio da perfuso, como o ta-
manho das cnulas e do oxigenador, tipo
de circuito, volume e composio do per-
fusato e as doses de heparina, entre outros
dados. SantAnna
[6]
e colaboradores utili-
zam um programa capaz de auxiliar o pre-
paro completo da perfuso que acrescenta
rapidez, confiabilidade e segurana aos
procedimentos.
Outros autores desenvolvem progra-
mas integrados ao equipamento da perfu-
so para a monitorizao e o registro com-
pleto dos eventos e suas oscilaes
[7]
.
ESCOLHA DO OXIGENADOR
E DO CIRCUITO
O oxigenador escolhido de acordo
com o peso do paciente e os fluxos neces-
srios perfuso; secundariamente, pelo
volume mnimo de perfusato necessrio
para iniciar o procedimento.
Os oxigenadores mais usados na atua-
lidade so os oxigenadores de membranas
ou fibras capilares do tipo reverso, em
que o sangue flui externamente e o gs flui
no interior das fibras. Nos modelos chama-
dos integrados, h um reservatrio venoso
rgido, geralmente acoplado ao comparti-
mento das membranas (cmara de oxige-
nao). O permutador de calor imerso no
interior do reservatrio venoso ou, alter-
nativamente, dependendo do desenho,
contguo ao reservatrio das membranas.
Nos dois casos, a temperatura do sangue
modificada antes do seu ingresso na cma-
ra de oxigenao
[8]
. Esta configurao tor-
na os aparelhos bastante semelhantes aos
Fig. 24.1. Conjunto de bombas modulares de fabricao
Sarns. Contm interface RS-232 que permite o acopla-
mento a computador local ou rede do hospital para a
coleta de informaes, armazenamento e anlise dos
dados da perfuso.
412
oxigenadores de bolhas, tanto para mon-
tar quanto para operar e tem a preferncia
da maioria dos perfusionistas. Nesses oxi-
genadores, o sangue venoso drena por
sifonagem para o reservatrio venoso, de
onde aspirado pela bomba que o impulsi-
ona atravs da cmara de oxigenao,
onde se processam as trocas gasosas e, em
seguida, para a linha arterial e o sistema
arterial do paciente, de onde se distribui
por todos os leitos capilares. O reservat-
rio venoso dos oxigenadores integrados
tem grande capacidade e permite o fcil e
preciso controle da distribuio dos volu-
mes do perfusato entre o paciente e o cir-
cuito. A eliminao do ar mais eficiente
que nos oxigenadores com reservatrios
colapsveis; tem as desvatagens de funci-
onar em circuito aberto e no abolir os
riscos da embolia area massiva, embora
estas sejam raras, nos dias atuais.
Os reservatrios integrados incluem as
entradas para os aspiradores, um conjunto
de filtros microporosos, cata-bolhas e dre-
no de ar, independentes da entrada da li-
nha venosa. Estes reservatrios so mais
complexos e foram concebidos para elimi-
nar o uso simultneo do reservatrio de
cardiotomia (figura 24.2).
Um nmero de equipes, ainda prefere
manter o reservatrio de cardiotomia no
circuito, apesar da presena do reservat-
rio venoso integrado. A sua utilidade nes-
sas circunstncias mais difcil de demons-
trar; por outro lado, a sua presena no traz
qualquer inconveniente. O uso da cardio-
tomia mantm hbitos antigos e preserva
as caractersticas dos sistemas a que nos
acostumamos operar. Quando, por razes
ligadas tcnica operatria, necessrio o
sequestro de grandes volumes no oxigena-
dor ou quando a troca de um oxigenador
necessria durante a perfuso, a presena
do reservatrio de cardiotomia facilita as
manobras do perfusionista. Entretanto, a
adio de um reservatrio de cardiotomia
durante a perfuso simples e rpida, e
pode ser feita sem nenhum inconvenien-
te. Fisher relatou a necessidade de trocar
o oxigenador durante a perfuso uma vez
a cada 4.000 operaes realizadas na In-
glaterra e na Irlanda, uma incidncia rela-
tivamente baixa, em comparao com a
prtica em nosso meio.
Os principais requisitos de um reserva-
trio de cardiotomia so: um eficiente sis-
tema de filtrao do sangue e expurgo do
ar aspirado; a drenagem livre, no
restritiva, do sangue filtrado e a capacida-
de de armazenar volume durante a perfu-
so, se necessrio.
Fig. 24.2. Ilustra um modelo de oxigenador do tipo inte-
grado. O reservatrio de cardiotomia e o reservatrio
venoso constituem um nico componente. O permutador
de calor fica em sequncia com o compartimento das
membranas.
413
Quando a opo da equipe por um
reservatrio venoso colapsvel, a adio
do reservatrio de cardiotomia ao circuito
obrigatria.
Os oxigenadores integrados so produ-
zidos em, pelo menos, dois tamanhos (mo-
delos), que diferem fundamentalmente,
pela rea de membranas disponvel para as
trocas gasosas. O tamanho menor, em ge-
ral, pode oxigenar adequadamente at 3 a
3,5 litros de sangue por minuto. A capaci-
dade de oxigenao do tamanho maior al-
cana 6 a 7 litros/min. uma boa regra usar
o tamanho menor, (peditrico), para paci-
entes de at 40 Kg. de peso e o tamanho
maior, (adulto), para pacientes acima de 40
Kg. Esta conduta oferece uma razovel
margem de segurana contra eventuais fa-
lhas da oxigenao e, ao mesmo tempo evi-
ta a hemodiluio excessiva de pacientes
com peso corporal inferior a 40 Kg. Alguns
fabricantes produzem modelos especiais
com vrios tamanhos que se diferenciam
pela rea de membranas disponveis para
as trocas gasosas. O exemplo mais tpico
representado pela linha de produo da
empresa Terumo.
O folheto de instrues que acompa-
nha os oxigenadores contm as caracters-
ticas dos aparelhos e as informaes neces-
srias ao seu uso correto, recomendadas
pelos fabricantes. So guias prticos e teis
que devem ser consultados, mesmo por
perfusionistas experientes e familiarizados
com os produtos.
A seleo do circuito a ser usado acom-
panha a seleo do oxigenador. A nica
variao no circuito adulto o dimetro da
linha venosa. Esta pode ser de 3/8" (9 mm),
para pacientes com menos de 40 Kg de
peso e de 1/2" (12 mm), para pesos superi-
ores a 41 Kg. A escolha adequada dos tu-
bos do circuito propicia o melhor controle
da drenagem venosa, evita o desenvolvi-
mento de gradientes prejudiciais ou o tur-
bilhonamento excessivo do sangue.
Os fabricantes oferecem diversas con-
figuraes para os circuitos, pr-montados,
esterilizados, embalados e prontos para uso,
como ocorre com os demais descartveis.
Em geral, estes pacotes incluem o filtro ar-
terial e o filtro pr-bypass.
A tabela 24.2 mostra os componen-
tes necessrios montagem do sistema
extracorpreo para a perfuso de pacien-
tes adultos.
LINHAS DO CIRCUITO
As linhas dos circuitos so bem padro-
nizadas e, de um certo modo, refletem as
tcnicas gerais utilizadas pelas equipes
[8]
.
Algumas observaes podem facilitar a sua
montagem e uso. As linhas so construdas
Tabela 24.2. Relaciona os componentes necessrios mon-
tagem do circuito para a perfuso de pacientes adultos.
414
com tubos de tygon (PVC cloreto de
polivinil) de grau mdico.
LINHA ARTERIAL
A linha arterial inclui o filtro arterial, que
tem dupla funo; atua como retentor de
partculas e cata-bolhas, para capturar e
eliminar bolhas de ar que eventualmente
atravessam o oxigenador ou nele se originam.
A montagem do filtro inclui um bypass ou
desvio, para um trajeto alternativo em caso
de obstruo. A obstruo do filtro aumenta
a resistncia passagem do sangue atravs
das suas malhas; detectada por elevao da
presso da linha arterial.
Uma torneira de trs vias adaptada
ao expurgo do filtro; apenas torneiras com
conexo luer lock devem ser usadas, para
assegurar a firmeza da fixao. A via lateral
da torneira adaptada uma manmetro,
para monitorizar a presso da linha
arterial; a via central da torneira
adaptada uma linha de expurgo, que
desemboca no reservatrio de cardiotomia
e serve para eliminar o ar eventualmente
retido pelo filtro.
A linha de expurgo auxilia a remoo
de ar do filtro, durante o enchimento do
sistema; apenas deve ser aberta para expur-
go de ar quando a bomba arterial estiver
em movimento. Durante a perfuso, a tor-
neira deve permanecer aberta para o
manmetro monitor da presso da linha
arterial. Em condies normais, a presso
da linha arterial de 120 a 130 mmHg. O
gradiente de presso atravs o filtro, cor-
responde diferena entre a presso da li-
nha arterial e a presso arterial mdia do
paciente, e no deve ultrapassar os 100
mmHg. Presses elevadas na linha arterial
refletem o aumento da resistncia arterial
perifrica; nesses casos a PAM tambm se
eleva e o uso de vasodilatadores deve ser
considerado. Se, ao contrrio, a PAM est
estvel, a presso elevada da linha arterial
se deve obstruo do filtro; nesse caso o
bypass do filtro deve ser aberto e o filtro
excluido da circulao. A presso elevada
da linha arterial associada PAM baixa e
dificuldade de retorno venoso pode ocor-
rer logo aps o incio da perfuso e, em ge-
ral indica a ocorrncia de disseco da
aorta, partir da cnula arterial.
Quando se usam monitores especiais
in line, para monitorizao da saturao
de oxignio ou da gasometria arterial, o
conector contendo os sensores interca-
lado na linha arterial, antes ou aps o fil-
tro arterial, indiferentemente. O conector
da linha arterial de 3/8 (9 mm); para
crianas aquele conector de 1/4" (6 mm).
LINHA VENOSA (CAVA)
A linha venosa (cava) no apresenta
grandes variaes. Na canulao atrial di-
reita com cnula nica de dois estgios, a
linha venosa constituida de um nico
tubo de 1/2" (12 mm) de dimetro. Na ca-
nulao individual das veias cavas, um
conector em Y une as duas linhas em uma
linha nica que cursa at a entrada venosa
do oxigenador. Algumas equipes preferem
trabalhar com linhas separadas, uma para
cada veia cava, ambas de 3/8" (9 mm) de
dimetro, at prximo entrada do oxige-
nador, onde so unidas na linha nica de
1/2" (12 mm), para entrada no reservat-
rio venoso. Seu uso se justifica pela maior
415
mobilidade que confere ao campo cirrgi-
co e pela possibilidade de manter a drena-
gem por uma das linhas se houver entrada
de ar na outra.
Alguns oxigenadores no incorporam a
tomada de amostras na entrada do reserva-
trio venoso, o que dificulta a monitorizao
da oxigenao do paciente. Nesses casos po-
demos intercalar um conector especial, com
sada lateral tipo luer que permite a adap-
tao de uma torneira de trs vias, para cole-
ta de amostras do sangue venoso.
Em situaes emergenciais, quando
a verificao da gasometria venosa ne-
cessria, na ausncia de ponto de toma-
da de amostra, podemos lanar mo de
um recurso simples e prtico. Uma tor-
neira de trs vias adaptada uma agu-
lha. Aps a antissepsia do tubo, a linha
venosa puncionada, poucos centme-
tros acima da entrada no oxigenador e a
amostra venosa coletada. A agulha
fixada ao tubo e mantida no local at o
final da perfuso. O uso rotineiro desse
artifcio desaconselhvel, pela possibi-
lidade da aspirao contnua de peque-
nas quantidades de ar, atravs do orif-
cio produzido no tubo. desnecessrio
frisar que este procedimento no deve ser
utilizado na linha arterial, mesmo consi-
derando-se a existncia de presso posi-
tiva naquela linha, durante a perfuso.
LINHA DE GS
A linha de gs bastante simples e
contm, no mnimo, o filtro bacteriano.
Os misturadores de gases (blender) no
so aparelhos de preciso e podem apre-
sentar variaes na concentrao de oxi-
gnio no gs efluente. Para melhor con-
trole da oxigenao, algumas equipes
acrescentam um monitor de saturao
de oxignio linha de gs.
Os gases (oxignio e ar comprimido)
devem passar por vlvulas redutoras de
presso, adaptadas s suas fontes, antes
da conexo ao misturador de gases.
Quando se utilizam vaporizadores de
gases anestsicos na linha de gs, esse
dispositivo deve ser instalado aps o fil-
tro bacteriano ou distalmente ao
monitor de saturao de oxignio, se
houver. Em qualquer caso, o vaporizador
deve ficar longe do oxigenador e dos re-
servatrios. O respingo acidental de
agentes anestsicos halogenados pode
produzir fraturas ou rachaduras do pls-
tico dos aparelhos e gerar acidentes de
extrema gravidade
[10]
.
MONTAGEM DA BOMBA
EXTRACORPREA
Apesar da diversidade de aparelhos
disponveis e da variedade de algumas
condutas entres diferentes equipes e
hospitais, o estabelecimento de rotinas
bsicas de trabalho possvel e altamen-
te recomendvel.
A montagem do sistema para a circu-
lao extracorprea deve seguir etapas sim-
ples e bem sistematizadas, capazes de con-
ferir segurana e assegurar a reprodutibili-
dade. Por se tratar de manobras
essencialmente prticas, natural que cada
perfusionista ou equipe, tenha sua manei-
ra prpria de montar o sistema, adaptada
ao local e ao espao disponvel. O essenci-
al, entretanto, que haja uma rotina pr-
416
estabelecida, suficientemente clara e efi-
ciente, que preserve a esterilizao do sis-
tema e oferea segurana e firmeza das di-
versas conexes.
Qualquer rotina de trabalho deve in-
cluir a cuidadosa inspeo de cada
descartvel desembalado para uso, com
especial ateno ao oxigenador. A inte-
gridade do corpo do aparelho, dos diver-
sos pontos de conexo aos tubos, das to-
madas de temperatura e de amostras de
sangue, devem ser verificadas.
Existem duas rotinas gerais para a
montagem do sistema extracorpreo, ha-
bitualmente em uso:
1. Da bomba para o campo cirrgico;
2. Do campo cirrgico para a bomba.
MONTAGEM DA BOMBA PARA
O CAMPO CIRRGICO
Nesta modalidade de preparo, todo
o conjunto montado pelo perfusionista
sobre a bomba extracorprea, mantendo
intactas as condies de esterilidade de
todos os componentes. Essa montagem
facilitada pela utilizao de uma mesa
auxiliar coberta com campos estreis.
A bomba deslocada para a sua po-
sio definitiva na sala de operaes,
pronta para uso. O cirurgio auxiliar re-
colhe as linhas, identifica-as com o per-
fusionista e fixa cada uma delas no cam-
po operatrio.
As linhas arterial, venosa e dos aspi-
radores so convenientemente acomo-
dadas sobre a bomba, j conectadas,
deaeradas e com o perfusato recirculado.
O cirurgio apenas corta a ala arterio-
venosa, remove o filtro pr-bypass e faz a
conexo com as cnulas arterial e veno-
sa. A calibragem do rolete arterial pode
ser verificada nesse momento.
MONTAGEM DO CAMPO
CIRRGICO PARA A BOMBA
um tipo de montagem mais rpida e
simples que o anterior. Os pacotes conten-
do os circuitos so recolhidos pela
instrumentadora no campo cirrgico; a se-
guir, as linhas so passadas ao perfusionis-
ta para a montagem final.
O perfusionista monta o oxigenador e
a cardiotomia nos suportes apropriados, fi-
xados na haste da bomba e testa o permu-
tador de calor. As linhas arterial, venosa e
dos aspiradores so passadas ao perfusio-
nista pelo cirurgio auxiliar, em uma
sequncia ordenada. O perfusionista reco-
lhe e conecta cada uma das linhas, antes
de recolher a linha seguinte.
ASPECTOS IMPORTANTES
DA MONTAGEM
Qualquer rotina de montagem do sis-
tema extracorpreo inclui as seguintes
providncias:
Teste da integridade do permutador de
calor. possvel apenas com o oxigenador
vazio. Circular gua no permutador por 1
a 3 minutos. O aparecimento de gotculas
de gua no interior do aparelho ou, a sim-
ples suspeio da sua presena, indicam a
substituio do oxigenador. Os aparelhos
descartados sem uso devem ser devolvidos
aos fabricantes, para testes, reposio e
avaliao dos controles de qualidade.
A cuidadosa e firme adaptao de todos
417
os conectores e tubos, de preferncia se-
cos, essencial para manter a aderncia.
Linhas longas e redundantes devem ser
evitadas; elas dificultam a observao e pro-
duzem angulaes com facilidade. As linhas
devem estar livres; no fix-las umas s
outras ou s hastes e suportes da bomba.
Os aparelhos e as linhas do circuito devem
ser dispostos de modo a facilitar o uso e a
observao, com a idia de que poder ser
necessria a substituio de uma linha ou
de um aparelho, durante o procedimento.
O uso dos suportes apropriados e a dis-
posio correta das linhas dispensa refor-
os extras (esparadrapo, fios de ao, etc).
Estes, em geral so complementos dispen-
sveis e podem se constituir em srio trans-
torno, quando h emergncias com o equi-
pamento.
O local preferencial para a retirada de
sangue para a cardioplegia sangunea o shunt
arteriovenoso (linha de recirculao) dos oxi-
genadores de membranas; a derivao para
a linha de cardioplegia deve ser preparada
durante a montagem do sistema;
As linhas aspiradoras devem ser codi-
ficadas para unificar a linguagem, facili-
tar a comunicao com a equipe cirrgi-
ca e otimizar o uso. Isso evita aspirao
desnecessria.
Ter sempre disponvel no centro cirr-
gico outros aparelhos (oxigenador, reser-
vatrios) e circuitos, para eventual subs-
tituio, se necessria.
O filtro arterial deve ser fixado acima do
nvel da cmara de oxigenao, para evitar a
formao de bolhas na cmara de sangue.
PR-LAVAGEM DO CIRCUITO
A pr-lavagem do oxigenador e do cir-
cuito, no um procedimento universal-
mente adotado mas, traz grandes vantagens
e pode contribuir para a reduo de com-
plicaes de natureza emblicas. Os
numeros estudos do lavado demonstraram
a presena de partculas removidas dos oxi-
genadores e dos tubos do circuito, ocasio-
nalmente em grandes quantidades.
Em geral, a pr-lavagem do oxigenador
feita com 1,5 a 2 litros de soluo de Ringer,
colocados no reservatrio de cardiotomia e
escoados para o oxigenador. O lavado deve
circular por cerca de 3 a 5 minutos; ao fi-
nal, recolhido e descartado. A lavagem
dos oxigenadores deve ser feita com solu-
o eletroltica igual do perfusato; cerca
de 200 a 300 ml. do lquido do lavado so
habitualmente retidos pelo oxigenador.
Como alternativa pr-lavagem, o per-
fusato cristaloide recirculado por cerca
de 3 a 5 minutos, atravs o filtro pr-bypass.
A anlise dos filtros pr-bypass, do mesmo
modo que do lavado, demonstra a presen-
a de resduos da fabricao dos oxigena-
dores e tubos, sob a forma de partculas de
diversos dimetros.
O uso do filtro pr-bypass um substi-
tuto eficaz da pr-lavagem
[11]
. Seu nico
inconveniente que devido porosidade
extremamente baixa (0,2 a 5 microns),
apenas as solues cristaloides podem ser
418
filtradas; o perfusato contendo sangue no
deve ser circulado atravs daqueles filtros.
O momento de retirar o filtro pr-
bypass pode ser usado para a calibrao fi-
nal do rolete arterial.
PERFUSATO E HEMODILUIO
O priming do sistema o volume de
perfusato necessrio para encher o circui-
to, o filtro arterial e o oxigenador, at o nvel
mnimo recomendado para iniciar a perfu-
so. O volume do perfusato, portanto, de-
pende dos aparelhos usados (reservatrio
venoso, reservatrio de membranas e fil-
tro arterial) e do dimetro e comprimento
das linhas arterial e venosa. O priming dos
circuitos para a perfuso de adultos em geral
varia entre 1.200 e 1.800 ml.
O perfusato dos dias atuais pura-
mente cristaloide, para minimizar o uso
de sangue ou derivados, que so reser-
vados a casos especiais, ditados pelas ne-
cessidades especficas de alguns pacien-
tes. O aspecto mais crtico do perfusato
reside na necessidade de evitar o uso de
sangue sem produzir hemodiluio exces-
siva. O grau de hemodiluio aceito pela
equipe e o volume total do priming ne-
cessrio ao sistema, determinam o hema-
tcrito durante a perfuso.
HEMODILUIO
Existe uma grande variao no grau de
hemodiluio aceito para a circulao ex-
tracorprea. A hemodiluio governa as
relaes entre a oferta de oxignio aos te-
cidos e as suas necessidades metablicas;
portanto, a hemodiluio tem uma ligao
estreita com a temperatura.
O sangue no se comporta como os l-
quidos comuns, devido presena de c-
lulas em suspenso. O transporte de oxig-
nio pelo sangue diretamente proporcional
concentrao de hemcias (hematcrito)
e inversamente proporcional viscosida-
de; a relao entre o transporte de oxig-
nio e o hematcrito linear, enquanto a
relao com a viscosidade exponencial.
Isto significa que, dentro de certos limites
do hematcrito, a reduo da viscosidade
produzida pela hemodiluio tende a com-
pensar o efeito da reduo do nmero de
clulas; o transporte de oxignio aos teci-
dos favorecido. As relaes entre trans-
porte de oxignio, hematcrito e viscosi-
dade so razoavelmente constantes, exceto
quando a diluio ou a hemoconcentrao
alcanam nveis extremos.
A hipotermia aumenta a viscosidade
do sangue e altera as relaes entre o he-
matcrito e o transporte de oxignio; des-
se modo, existe um valor timo de hema-
tcrito para cada nvel de hipotermia.
A maior parte das informaes sobre os
efeitos da hemodiluio no ser humano,
provm da experincia clnica com os
membros da religio Testemunhas de Jeov
que, como sabemos, recusam receber
transfuses de sangue e produtos deriva-
dos, em qualquer circunstncia. Nestes
pacientes, hematcritos inferiores a 15%
foram relatados, sem o a observao de
efeitos indesejveis ou maior incidncia de
complicaes.
A hemodiluio o complemento
mais importante de todos os mtodos des-
tinados a reduzir o uso das transfuses na
cirurgia cardaca. Os esforos para evitar
419
as transfuses de sangue e derivados so
coletivos e devem seguir um planejamen-
to racional e individualizado para cada pa-
ciente. No raro, s custas de no se
acrescentar sangue ao perfusato, que um
paciente deixe a sala de operaes com
hematcrito entre 15 e 20% e, ao ser ad-
mitido na terapia intensiva, receba vrias
unidades de concentrado de hemcias. A
hemodiluio com cristaloides implica na
administrao de diurticos, partir do
reaquecimento, alm do manitol habitual-
mente empregado no perfusato. Com um
protocolo adequado para o uso dos diur-
ticos e outros complementos, grande par-
te dos pacientes pode ter um curso per e
ps-operatrio livre de transfuses.
O valor habitual da hemodiluio para
a perfuso de pacientes adultos oscila en-
tre 20 e 30 ml/Kg de peso. A hemodiluio
produz dois efeitos importantes na hemo-
dinmica da circulao extracorprea. O
primeiro a reduo da presso arterial no
incio da perfuso. A queda proporcio-
nal reduo da viscosidade causada pela
diluio das hemcias e das substncias
reguladoras do tnus arteriolar. O outro
efeito da hemodiluio a alterao da
relao entre a presso de perfuso e o flu-
xo sanguneo. A presso arterial mais
baixa enquanto o fluxo dos tecidos aumen-
ta. Como a presso arterial funo das
duas variveis, fluxo e viscosidade, duran-
te a perfuso com hemodiluio, ela no
bom indicador da adequcia do fluxo san-
guneo para os tecidos.
VOLUME DO PERFUSATO
O priming ou o volume mnimo do
perfusato depende do sistema a ser usado;
corresponde ao volume de perfusato ne-
cessrio ao enchimento do reservatrio das
membranas, filtro arterial, linha arterial e
venosa e o nvel mnimo recomendado para
o reservatrio venoso. O volume mximo
aceitvel, depende do grau de hemodilui-
o e do valor mnimo de hematcrito que
a equipe considera adequados.
Na prtica, no h vantagem apreci-
vel em utilizar um volume de perfusato
maior que o necessrio ao enchimento do
circuito, a no ser em casos especiais, como
pacientes cianticos e policitmicos.
Quando utilizamos a hemodiluio
moderada (20 a 30 ml/Kg), significa que
para um paciente de 40 Kg de peso, pode-
mos contar com 800 a 1200 ml. de solues
cristaloides para compor o perfusato, sem
causar substancial reduo do hematcri-
to, se esse estiver acima de 36%.
A tabela 24.3 relaciona os volumes
mnimos de perfusato necessrios para o
incio da perfuso em alguns oxigenadores.
HEMATCRITO DE PERFUSO
A hemodiluio favorece a redistribui-
o de sangue microcirculao, nas con-
dies da circulao extracorprea. Devi-
Tabela 24.3. Relaciona os volumes mnimos de perfusato
necessrio ao incio da perfuso para alguns modelos de
oxigenadores.
420
do s relaes entre o fluxo da microcircu-
lao e a viscosidade durante a hipotermia,
apropriado manter o hematcrito abaixo
de 30%, se a temperatura cair a 30
o
C. A
diluio at o hematcrito de 25% dese-
jvel na hipotermia moderada, quando a
temperatura alcana os 25
o
C, enquanto o
hematcrito de 20% mais indicado para
a hipotermia profunda (18 a 20
o
C). Um
hematcrito em torno dos 30% desejvel
no final do reaquecimento, quando as ne-
cessidades de oxignio aumentam e a vis-
cosidade diminui pela cessao do efeito
da hipotermia. O hematcrito corrigido em
relao temperatura, representa as me-
lhores condies de viscosidade para a per-
fuso da microcirculao.
O valor do hematcrito de perfuso
(Htf) pode ser calculado partir do hema-
tcrito inicial (Hti) e do volume sanguneo
do paciente (V), conforme a frmula apre-
sentada na figura 24.3.
Assim, se o priming do sistema extra-
corpreo de 1.800 ml e um paciente de
72 Kg. tem o hematcrito de 38%, o hema-
tcrito de perfuso ser: Htf = (38/1.800
+ 4320) x 4.320 = 26,82%. Para obter o
valor exato do hematcrito de perfuso,
devemos somar ao perfusato (Vp) o volu-
me de cristaloides administrado pelo anes-
tesista, at o incio da perfuso. Se, no nos-
so exemplo o anestesista administrou 400
ml. de Ringer at o incio da perfuso, o
novo clculo ser: Htf = (38/1.800 + 400
+ 4320) x 4320 = 25,17%.
COMPOSIO DO PERFUSATO
O perfusato, em geral, constitudo de
solues acelulares. As solues cristaloi-
des isotnicas, ou seja, solues com com-
posio eletroltica e osmolaridade similar
ao plasma, so as mais usadas, dentre as
quais o Ringer Lactato
[8, 12]
. A soluo de
Ringer simples, sem a adio de lactato,
parece melhor, pelo menos para pacientes
com estado geral comprometido, devido
menor carga metablica imposta.
Ao perfusato bsico so acrescentados
vrios aditivos, com finalidades especficas,
dos quais os mais importantes so a hepa-
rina, o bicarbonato de sdio e o manitol.
A heparina adicionada ao perfusato
cristaloide para evitar a diluio da hepa-
rina administrada ao paciente, como um
fator adicional de segurana. A dose habi-
tual de 25 mg/ litro de perfusato, que cor-
responde a 2,5 UI/ml.
O bicarbonato de sdio tem a finalida-
de de ajustar o pH das solues cristaloi-
des utilizadas no perfusato. O pH do
Ringer lactato oscila em torno de 6,5. Cer-
ca de 10 ml de bicarbonato de sdio so
adicionados a cada 1,5 l de Ringer lactato,
para ajustar o pH do perfusato. Muitas
equipes acrescentam outros 20 a 30 ml,
Fig. 24.3 A frmula permite calcular o valor do hemat-
crito de perfuso. Ht
f
representa o hematcrito de per-
fuso, Ht representa o hematcrito inicial, V
p
representa
o volume do perfusato e V representa o volume sangu-
neo do paciente (volemia). A volemia calculada partir
dos seguintes valores: Entre 30 e 40 kg de peso: 65 ml/kg
e acima de 40 kg de peso: 60 ml/kg. Para obter o valor
exato do hematcrito de perfuso devemos somar ao vo-
lume do perfusato a quantidade de lquidos administra-
dos pelo perfusionista at o incio da perfuso.
421
com o objetivo de prevenir o desenvol-
vimento de acidose metablica.
O manitol utilizado com a finalidade
de elevar a presso osmtica do perfusato
e incentivar a diurese, durante a perfuso.
A funo renal melhor preservada pela
manuteno da diurese osmtica do
manitol. A maioria dos protocolos reco-
menda adicionar de 0,5 a 1 g/Kg, ao perfu-
sato. A soluo comercial contm 40 g de
manitol em 200 ml (soluo a 20%), em
que cada 2,5 ml contm 0,5 g. A conduta
habitual consiste em colocar 150 ml. da
soluo de manitol a 20% no perfusato e
reservar os 50 ml restantes no frasco para
adicionar ao perfusato pouco antes da sol-
tura do clamp da aorta. Pelas suas proprie-
dades de removedor de radicais livres, ad-
mite-se que a administrao do manitol,
imediatamente antes da liberao do clam-
peamento da aorta pode ter um efeito fa-
vorvel na remoo dos radicais livres e,
em consequncia, condicionar o miocr-
dio na fase da reperfuso.
A tabela 24.4 ilustra um tipo de per-
fusato bastante utilizado para a perfuso
de pacientes adultos, em boas condies
gerais, com valores de hematcrito e pro-
teinas sricas normais e sem necessida-
des especiais.
A profilaxia das infeces mandatria
na cirurgia cardivascular. Os regimes
profilticos incluem a administrao de
antibiticos ao paciente ao entrar na sala
de operaes e, no raro, a adio de uma
dose extra ao perfusato. Em geral so usa-
dos antibiticos de largo espectro, como as
cefalosporinas, das quais a mais usada a
cefalotina. A cefalotina (Keflin), na dose
de 1 g, isoladamente ou em associao
gentamicina (Garamicina), na dose de 80
mg, constituem os regimens mais frequen-
temente usados.
Diversos outros aditivos foram ou so
ainda utilizados, tendo por base a experi-
ncia pessoal ou institucional ou, simples-
mente a preservao de hbitos nascidos
no empiricismo que originou a maior parte
do conhecimento da perfuso. Isso traduz
a existncia de uma grande variedade de
formulaes para o perfusato. Outros
aditivos comuns so a glicose hipertnica,
o sulfato de magnsio, cido ascrbico ou
corticoesteroides.
A glicose hipertnica utilizada com
a inteno de elevar a presso osmtica do
perfusato, diminuindo a reteno hdrica
comumente encontrada com o perfusato
cristaloide. Diversos efeitos fisiolgicos da
anestesia geral, da cirurgia e da circulao
extracorprea produzem hiperglicemia. A
adio de glicose ao perfusato contribui
para acentuar a hiperglicemia durante a
perfuso. Nos casos em que h perodos de
isquemia cerebral, como na parada circu-
latria total, alguns estudos parecem
correlacionar a hiperglicemia com leses
neurolgicas produzidas durante a
reperfuso cerebral.
Tabela 24.4. Ilustra a composio de um perfusato sim-
ples, adequado maioria dos pacientes adultos em bom
estado geral, com hematcrito e proteinas sricas nor-
mais e sem necessidades especficas. O perfusato no
requer qualquer outro aditivo.
422
O sulfato de magnsio pode ser um
complemento importante nos pacientes
desnutridos, em uso prolongado de diur-
ticos, ou com arritmias ventriculares; tem
tambm um efeito protetor do miocrdio.
A dose usual de sulfato de magnsio para
o perfusato de 10 a 20 mEq. A soluo
comercial contm 1 mEq/ml.
Os proponentes da adio de corticos-
teroides ao perfusato pretendem reduzir a
intensidade das reaes inflamatrias em
consequncia da ativao dos sistemas
proticos do plasma. Doses elevadas de
metilprednisolona tem um efeito vasodila-
tador mais benfico na perfuso infantil.
COLOIDES
As solues contendo macromolculas
(coloides) so ocasionalmente utilizadas na
composio do perfusato acelular com a
finalidade de minimizar os efeitos da dilui-
o das proteinas plasmticas e a conse-
qente reduo da presso coloido-
osmtica (onctica) do plasma. Essa redu-
o da presso osmtica permite o
extravasamento da gua do espao intra-
vascular para os espaos intersticial e in-
tracelular, com consequente edema. De-
pendendo da intensidade desse efeito pode
ocorrer disfuno pulmonar, cerebral e de
outros rgos.
As solues coloides que podem ser
usadas no perfusato so a albumina a 5%
ou a 25%, o plasma humano, os dextrans
40 e 70, as gelatinas como o hemmacel, os
amidos e, ocasionalmente, solues de
uria. A soluo mais amplamente dispo-
nvel em nosso meio o hemmacel. Um
frasco de 500 ml pode ser usado em substi-
tuio a 500 ml de Ringer Lactato do per-
fusato padro. Os demais coloides, especi-
almente os derivados do sangue, devero
ser usados com muito critrio, em circuns-
tncias especiais, ditadas pelas necessida-
des dos pacientes. As condies que mais
frequentemente requerem o uso de sangue
ou plasma no perfusato so as anemias e as
hipoproteinemias.
Os dextrans tem pouco uso em perfu-
so; discute-se o possvel aumento do san-
gramento ps-operatrio, em funo das
suas propriedades antiplaquetrias.
Os amidos so expansores plasmticos
derivados de polmeros hidroxietilados.
Tem elevada viscosidade e excelentes pro-
priedades oncticas. Tem sido amplamen-
te usado em outros pases, com aparente
sucesso. O plasma ainda muito usado na
perfuso peditrica. Outras solues como
os fluorocarbonos e as solues de hemo-
globina ainda esto em fase experimental
e no tem aplicao clnica definida, no
momento.
RETIRADA DO AR DO CIRCUITO
A principal funo do perfusato subs-
tituir o ar do interior do oxigenador e dos
tubos do circuito, de modo a impedir a sua
propulso ao sistema circulatrio do paci-
ente, no incio da perfuso. As funes te-
raputicas ou profilticas, eventualmente
desempenhadas por componentes espec-
ficos do perfusato, so secundrias e pode-
riam ser obtidas de outra forma.
O perfusato preparado pela mistura
dos seus componentes no reservatrio de
cardiotomia, com a linha de cardiotomia
clampeada, para reter o perfusato no reser-
423
vatrio e facilitar o preparo e a confirma-
o do seu volume. Quando o reservatrio
de cardiotomia no usado, o perfusato
introduzido no reservatrio venoso, com a
linha de mquina pinada.
A pina da linha de cardiotomia par-
cialmente aberta e o perfusato escorrido
para o reservatrio venoso do oxigenador,
com a linha de mquina e a linha arterial
pinadas.
Abrir a pina da linha de mquina e, pas-
so a passo, com auxlio da pina, levar o per-
fusato at a entrada no trocador de calor.
Preencher as cmaras do trocador de
calor e de oxigenao vagarosamente at
que o perfusato atinja a sada arterial.
Em seguida circular o perfusato com a
bomba inicialmente baixa velocidade, at
preencher completamente o circuito. Ins-
pecionar todo o circuito e remover todas
as bolhas existentes. Circular at que o
perfusato esteja completamente deaerado.
Antes de finalizar essa etapa devemos cir-
cular o perfusato por um ou dois minutos
ao fluxo calculado para a perfuso. Nessa
oportunidade testamos o funcionamento
de todos os componentes mecnicos e el-
tricos do sistema.
O seguinte protocolo recomendado
pela maioria dos fabricantes:
A pina da linha de cardiotomia par-
cialmente aberta e o perfusato escorrido
lentamente para o reservatrio venoso do
oxigenador, com a linha de mquina e a li-
nha arterial pinadas.
Abrir a pina da linha de mquina e,
passo a passo, com auxlio da pina, levar
o perfusato at a entrada no trocador de
calor ou no compartimento das membra-
nas, conforme o tipo de oxigenador usado.
Preencher as cmaras do trocador de
calor e de oxigenao vagarosamente at
que o perfusato atinja a sada arterial. Co-
locar o tubo na pista do rolete arterial e
iniciar progressivamente a recirculao
com a bomba, atravs da linha de
recirculao. Para melhor remover even-
tuais microbolhas do circuito, manter a
recirculao por 3 a 5 minutos, com fluxo
de at 3 a 4 l/min.
Desligar a bomba arterial, pinar a li-
nha de recirculao, abrir a pina da linha
arterial e pinar as linhas de entrada e sa-
da do filtro arterial.
Conectar um equipo comum entre a
torneira de 3 vias e o reservatrio de car-
diotomia ou o reservatrio venoso do oxi-
genador.
Preencher a linha arterial e venosa, cir-
culando por 3 a 5 minutos com fluxos de 5
a 6 l/min.
Desligar a bomba arterial e pinar a li-
nha arterial, aps o conector em Y do filtro
arterial.
Soltar a pina da linha de sada do fil-
tro arterial.
Abrir a torneira de 3 vias do filtro arte-
rial para permitir a recirculao ao reser-
vatrio de cardiotomia ou ao reservatrio
venoso.
Girar vagarosamente a bomba arterial
para encher o filtro e deixar circulando por
5 minutos com fluxo de at 200 ml/min.
Parar a bomba arterial e fechar a tor-
neira de 3 vias.
Soltar a pina da entrada do filtro e da
linha arterial e pinar a derivao do filtro.
Recircular o priming.
424
Verificar se h bolhas no filtro. Caso
existam, golpear levemente o filtro para
auxiliar o desprendimento das bolhas.
Fixar o filtro ao suporte especfico.
Aps a recirculao, parar a bomba ar-
terial e pinar a linha venosa.
Obs. Observar o nvel mnimo do re-
servatrio venoso para evitar a entrada de
ar no circuito.
Ao parar a bomba, o fluxo mximo de
gs dever ser de 1 l/min, para evitar o apa-
recimento de bolhas no oxigenador.
Os detalhes da retirada do ar e enchi-
mento do oxigenador e do circuito podem
variar em alguns aspectos de menor relevn-
cia. Entretanto as principais etapas devem
ser as mesmas, para a maioria dos oxigena-
dores e filtros habitualmente encontra-
dos no nosso meio.
CIRCULAO DE CO
2
A completa retirada de ar nos oxige-
nadores de membranas um pouco mais di-
fcil e trabalhosa que nos oxigenadores de
bolhas. Para facilitar o procedimento, utili-
za-se a circulao de CO
2
medicinal no cir-
cuito, antes da introduo do perfusato. O
CO
2
substitui o ar do circuito; em virtude
da sua maior solubilidade em relao ao ar
atmosfrico, as eventuais microbolhas re-
siduais desse gs facilmente se dissolvem
no perfusato, deixando o oxigenador e o
circuito totalmente isento de microbolhas.
Desse modo o enchimento do oxigenador
incluiria uma etapa intermediria, a subs-
tituio do ar pelo CO
2
medicinal.
O procedimento recomendado pela
maioria dos fabricantes de oxigenadores
o seguinte:
Conectar uma linha entre a torneira de
3 vias do filtro arterial e o fluxmetro da
fonte de CO
2
medicinal. recomendvel
o uso de um filtro bacteriano nesta linha,
para evitar a eventual contaminao do
oxigenador e do circuito.
Conectar uma linha para circulao de
CO
2
, entre a entrada e a sada de gs do
oxigenador.
Pinar a linha de sada do filtro arterial,
aps o conector em Y.
Pinar a linha de entrada do filtro
arterial.
Pinar a linha de recirculao.
Manter a linha de mquina fora do
rolete.
Retirar o tampo de sada de gs do re-
servatrio venoso e circular o CO
2
, razo
de cerca de 3 a 4 l/min, durante cerca de 3
minutos.
O CO
2
eliminado pela sada de gs
do reservatrio venoso.
Embora a circulao de CO
2
aumente
a segurana da completa retirada de ar dos
sistemas, ela no prtica comum no nos-
so meio. Em outros centros, contudo, mais
da metada das equipes utilizam rotineira-
mente a substituio do ar do sistema pelo
CO
2
medicinal, antes do enchimento com
o perfusato, como uma medida comple-
mentar dos protocolos de preveno das
embolias areas.
CALIBRAO DOS ROLETES
Antes de iniciar a perfuso essencial
verificar a calibrao dos roletes das bom-
bas, especialmente a bomba arterial. A ca-
librao ideal consiste em ocluir o rolete
lentamente at que uma coluna lquida de
425
40 a 60 cm de altura deixe de fluir ou flua
minimamente, cerca de 1a 2 cm por minu-
to. Este o ponto chamado de oclusivo.
A bomba arterial deve ser calibrada a cada
perfuso, devido ao desajuste normal do uso
e devido s pequenas variaes da espes-
sura dos tubos. Uma outra tcnica, a cha-
mada calibrao dinmica, desfruta da pre-
ferncia de muitos perfusionistas. Parece,
entretanto, que ambas as tcnicas so igual-
mente teis.
O ponto oclusivo representa o momen-
to em que o rolete apenas colapsa interna-
mente o tubo, interrompendo a queda li-
vre da coluna lquida.
Um rolete excessivamente apertado,
alm do ponto oclusivo, acentua o trau-
matismo ao sangue e pode produzir hem-
lise; alm disso, nas perfuses de maior du-
rao pode desgastar o tubo com mais fa-
cilidade. O desgaste interno do tubo pode
liberar fragmentos de latex ou silicone na
circulao e causar embolias graves. O des-
gaste da camada interna do tubo pode pro-
duzir fissuras ou perfuraes da linha arte-
rial; estas, dependendo da localizao, po-
dero produzir embolias areas ou
sangramento no local da rotura.
Um rolete com folga excessiva permi-
te refluxo, causa turbilhonamento do san-
gue e hemlise. O rolete insuficiente per-
mite regurgitao a cada giro e desse modo,
impulsiona um volume de sangue inferior
ao esperado. O volume impulsionado vai
oscilar conforme o estado da resistncia
arterial perifrica; medida que a perfu-
so progride e a resistncia vascular aumen-
ta, a frao de regurgitao do rolete tam-
bm aumenta e, em consequncia o fluxo
do sangue impulsionado (fluxo de perfu-
so) diminui.
A calibrao dinmica uma outra for-
ma de ajustar roletes para que a sua fun-
o seja tima, durante a perfuso. Seu uso
depende das preferncias individuais e
cumpre a finalidade desejada.
Roletes inadequadamente calibrados
so causa frequente de hemlise e acidose
metablica. A pior situao a calibrao
antagnica dos roletes em que um est ex-
cessivamente apertado e o outro excessi-
vamente frouxo.
CHECAGEM FINAL
Ao final da montagem e calibrao das
bombas e antes da conexo das linhas ar-
terial e venosa ao paciente, uma checagem
geral do sistema deve ser feita, recirculando
o perfusato ao fluxo calculado para a per-
fuso. O oxigenador, os reservatrios, fil-
tros e tubos so inspecionados, bem como
as partes mecnicas das bombas, as fontes
de gs, os misturadores e fluxmetros.
Enquanto o cirugio faz a conexo das
linhas com as cnulas do paciente, a
checagem geral se dirige aos elementos de
monitorizao: termmetros, monitores de
presso e eletrocardiograma, coletor de
urina etc. Ao iniciar a perfuso todos os
componentes da bomba e do paciente de-
vero ter sido inspecionados pelo perfusi-
onista, para assegurar o seu correto funci-
onamento. A adoo de uma lista de
checagem (check list) para a perfuso
extremamente til
[13]
; seu uso contribui
para evitar a ocorrncia de acidentes rela-
cionados aos equipamentos e outros dis-
positivos. A tabela 24.5 ilustra uma das in-
426
meras listas disponveis para a checagem
do sistema de perfuso.
HEPARINIZAO SISTMICA
A anticoagulao para a CEC obti-
da pela administrao da heparina na
dose inicial de 3 a 4 mg/Kg de peso (300
a 400 UI/Kg) e mantida pela administra-
o de doses suplementares de 1mg /Kg
(100 UI/Kg) a cada hora de perfuso, ou
conforme as necessidades individuais do
paciente, avaliadas pelo TCA. Raras
equipes preconizam doses menores (2 mg
/Kg) ou maiores (5 mg/Kg), para induzir
a anticoagulao sistmica
[14]
.
A sensibilidade dos diferentes indiv-
duos heparina pode variar; alguns paci-
entes requerem doses maiores para a ob-
teno do mesmo efeito anticoagulante.
Estes pacientes so considerados resisten-
tes heparina. Na presena de tromboci-
tose e na deficincia familiar ou congnita
de antitrombina III, as necessidades de
heparina so maiores. Em geral, um certo
grau de deficincia de antitrombina III
ocorre nos pacientes em uso prolongado
de heparina. Isto resulta em perda da sen-
sibilidade heparina. Esta situao pode
ser corrigida pela administrao da anti-
trombina III ou, mais simplesmente, pela
administrao de plasma fresco.
MONITORIZAO DA
ANTICOAGULAO
A verificao do efeito anticoagu-
lante da heparina essencial, antes, du-
rante e aps a circulao extracorprea.
O teste mais usado o tempo de coagu-
lao ativado (TCA), que consiste em
determinar o tempo necessrio para co-
agular uma amostra de sangue, na pre-
sena de um agente acelerador ou
ativador da coagulao, como o celite.
Em circunstncias especiais, o celite
pode ser substituido por um outro
ativador, como o caolim.
TEMPO DE
COAGULAO ATIVADO
O teste do tempo de coagulao ati-
vado (TCA) pelo celite (xido de sil-
cio ou diatomaceous earth), pode ser re-
alizado manualmente ou por aparelhos
que automatizam o teste e melhoram a
sua reprodutibilidade. Uma amostra de
Tabela 24.5. Ilustra uma das numerosas listas de checagem pr-
bypass que constituem um auxiliar valioso no preparo da per-
fuso alm de constituir um reconhecido fator de segurana
para os procedimentos.
427
2 ml de sangue recolhida em um tubo de
vidro siliconizado, contendo 12 mg de
celite; o tubo levemente agitado para
homogeneizar a mistura. O tempo decor-
rido at o primeiro indcio da formao de
cogulo o tempo de coagulao ativado.
Alguns aparelhos realizam um par de tes-
tes simultneos, com o objetivo de aumen-
tar a segurana e a eficcia do mtodo
[15]
.
O TCA normal oscila entre 80 e 120
segundos. A heparina prolonga o tempo de
coagulao ativado. O tempo de coagula-
o ativado pode ser prolongado pela hi-
potermia, trombocitopenia e por certos
agentes antifibrinolticos, como a aproti-
nina (Trasylol). A hipotermia pode prolon-
gar muito acentuadamente o TCA; o pr-
aquecimento dos tubos utilizados para a de-
terminao do TCA confere maior preciso
aos resultados. Quando se administra apro-
tinina, recomenda-se monitorizar o TCA
ativado pelo caolim, que parece ser um
ativador mais consistente, na presena
daquele antifibrinoltico.
A titulao da heparina circulante,
pode ser usada em circunstncias especi-
ais ou em associao com o TCA. A moni-
torizao da heparinizao nesses casos
feita pela determinao da concentrao
de heparina no sangue e no pelo prolon-
gamento do tempo de coagulao. Esse
mtodo, contudo, ainda pouco utilizado
na CEC. Alguns aparelhos de ltima gera-
o, realizam diversos outros testes, alm do
TCA e oferecem um perfil de monitorizao
mais acurado. Esse o caso do Hepcon, pro-
duzido pela empresa Medtronic, denomina-
do sistema de manuseio da hemostasia (fi-
gura 24.4), que permite a realizao da cur-
va de resposta heparina, TCA, titulao
da heparina/protamina e um teste de fun-
o plaquetria.
Um protocolo adequado de monitori-
zao da anticoagulao na CEC deve in-
cluir a seguinte sequncia para a coleta das
amostras e verificao do TCA:
1. Antes da administrao da heparina.
Essa amostra fornece o valor basal ou de
controle do TCA do paciente.
2. Trs a cinco minutos aps a administra-
o da heparina. Essa amostra indica a res-
posta do paciente dose de heparina ad-
ministrada.
Fig. 24.4. Aparelho automatizado Hemotec (Medtronic)
para realizar os testes de coagulao na sala de opera-
es. O aparelho permite a realizao de diversos testes
que auxiliam a determinar as doses adequadas de hepari-
na, a eficcia da heparinizao e da neutralizao pela
protamina. O aparelho ajuda a determinar as necessida-
des especficas de cada paciente para a obteno da an-
ticoagulao adequada realizao da circulao extra-
corprea. O aparelho Hepcon, do mesmo fabricante tem
as mesmas propriedades.
428
3. A cada 30 minutos de perfuso. Essas
amostras indicam a adequcia da hepari-
nizao sistmica.
4. Ao final da perfuso. Essa amostra aju-
da a calcular a dose da protamina.
5. Aps a administrao da protamina. Essa
amostra indica o grau de neutralizao da
heparina.
PROTOCOLO DE BULL
Para identificar as necessidades de cada
indivduo, a heparina pode ser administra-
da de acordo com um protocolo idealizado
por Bull e colaboradores, baseado na exis-
tncia de uma relao linear entre a dose
administrada e a resposta anticoagulante
[16,17]
. O protocolo de Bull, modificado para
uso prtico (figura 24.5), consiste em:
1. Determinar o TCA basal, representado
no grfico como o ponto A;
2. Administrar ao paciente 2 mg/Kg de
heparina e, aps alguns minutos, determi-
nar o TCA, representado como o ponto B;
3. Traar uma linha partir do ponto A,
que passa pelo ponto B e se prolonga;
4. O ponto C representa a quantidade de
heparina necessria para obter um TCA
de 480 segundos, para aquele paciente es-
pecfico. O ponto C obtido pela transec-
o da linha que parte do ponto 480 com a
linha que une A e B;
5. A projeo da linha vertical D, indica a
dose de heparina necessria para produzir
um TCA de 480 segundos;
6. A seta (S) que une as perpendiculares
aos pontos B e C, mostra a dose adicional
de heparina necessria para elevar o TCA
para 480 segundos.
Aps o final da perfuso, a determina-
o do TCA permite traar outra perpen-
dicular ao eixo das doses. O ponto da in-
terseo indica a quantidade de heparina
circulante, e serve para o clculo da dose
da protamina.
A correta heparinizao durante a
perfuso inclui ainda a adio de heparina
ao perfusato cristaloide, na proporo
aproximada de 25mg para cada litro de
Fig. 24.5. Grfico para administrao e neutralizao
da heparina, pelo protocolo de Bull modificado. O TCA
basal anotado no ponto A da linha de segundos; ad-
ministrar 2 mg/Kg de heparina e aps 3 minutos repe-
tir o TCA, cujo valor corresponde linha que une o
ponto B linha de segundos. Traar uma linha que une
os pontos A e B e se prolonga; traar a linha correspon-
dente a 480 segundos, determinando o ponto C. A ver-
tical D que une o ponto C linha das doses, mostra o
valor adicional de heparina a ser administrado, para
alcanar o TCA de 480 segundos, representado pela seta
S. O grfico pode ser iniciado partir de qualquer dose
de heparina. Ao final da perfuso o valor do TCA traa-
do sobre a linha ABC e a sua projeo, na linha das doses,
representa a quantidade de heparina circulante, para o
clculo da dose de protamina a ser administrada.
429
perfusato (2,5 UI/ml), para evitar a
diluio da heparina administrada ao
paciente.
ANTICOAGULAO ADEQUADA
necessrio que haja suficiente hepari-
na circulante, durante a perfuso, para im-
pedir a trombose manifesta ou subclnica, de-
monstrada por qualquer formao de fibrina.
amplamente aceito que o efeito an-
ticoagulante da heparina adequado CEC,
deve prolongar o tempo de coagulao em
3 a 4 vezes o seu valor normal, ou seja 240
a 480 segundos. No se conhece, na prti-
ca, o valor mnimo do TCA que represen-
ta um efeito anticoagulante adequado e
oferea razovel margem de segurana con-
tra a formao de trombos ou de fibrina.
No estgio atual da CEC podemos afir-
mar que um TCA abaixo de 300 segundos
inadequado e pode ser fatal; um TCA
entre 300 e 400 segundos inseguro e deve
ser evitado. Por outro lado, um TCA man-
tido acima de 600 segundos , muito pro-
vavelmente, desnecessrio
[14]
.
At que novos estudos definam mais
apropriadamente os valores timos para a
anticoagulao da circulao extracorp-
rea, altamente recomendvel que o
TCA, durante a perfuso, seja mantido
entre um mnimo de 450 a 480 e um mxi-
mo de 600 segundos.
PROTAMINA: NEUTRALIZAO
DA HEPARINA
O antdoto universalmente utilizado
para a neutralizao do efeito anticoagu-
lante da heparina a protamina, mais fre-
quentemente sob a forma de sulfato, cuja
resposta neutralizante parece ser mais con-
sistente que a do cloridrato. A protamina
um complexo protico com cargas eltri-
cas fortemente positivas, de baixo peso
molecular, encontrada no esperma ou
testiculos do salmo. A protamina se com-
bina ionicamente com a heparina, para
formar um complexo estvel, desprovido
de atividade anticoagulante. Quando est
livre na circulao, no combinada he-
parina, admite-se que a protamina pode
exercer um pequeno efeito anticoagulan-
te, quando em concentraes elevadas.
A protamina apresentada comerci-
almente em ampolas de 5 ml contendo
50 mg de protamina, ou seja, 10 mg para
cada 1 ml.
Em geral, cada 1 mg de protamina neu-
traliza cerca de 85 unidades de heparina.
A prtica de calcular a dose neutralizante
da protamina na proporo de 1:1, oferece
um pequeno excesso de protamina, capaz
de neutralizar a heparina liberada dos te-
cidos. Aceita-se como mxima a dose de
1,3 a 1,5 mg de protamina para cada 1mg
de heparina administrada ao paciente.
O total da heparina a ser neutralizada
a soma da heparina administrada ao pa-
ciente com a heparina adicionada ao per-
fusato. A verificao do TCA ao final da
perfuso, pode auxiliar no clculo da dose
de protamina necessria. O efeito da pro-
tamina pode ser confirmado pela observa-
o da formao de cogulos no campo
operatrio e pela normalizao do tempo
de coagulao ativado.
REAES PROTAMINA
Diversos tipos de reaes ou efeitos
430
colaterais, produzidos pela protamina, tem
sido descritos, como as reaes hemodin-
micas, as alrgicas ou anafilticas e as rea-
es por liberao do complemento.
Kuruzk e col aboradores
[ 18]
, em
573.785 operaes com circulao extra-
corprea encontraram 1606 casos de rea-
es protamina, dos quais cerca de 8%
foram fatais.
A reao hemodinmica consiste de
hipotenso arterial sistmica, hipertenso
arterial pulmonar e vasodilatao sistmi-
ca. A causa da reao parece ser a libera-
o de histamina. A administrao de pro-
tamina sem a administrao prvia da he-
parina, no produz aqueles efeitos
hemodinmicos. Pacientes com baixa re-
serva miocrdica so mais suscetveis aos
efeitos colaterais hemodinmicos da pro-
tamina, que so mais acentuados na pre-
sena de hipovolemia, hipocontratilidade
miocrdica, leses multivalvares e hiper-
tenso pulmonar.
A reao anafiltica protamina de-
pende da presena de anticorpos especfi-
cos anti-protamina. Estas reaes ocorrem
em indivduos previamente sensibilizados
protamina ou aos seus componentes. Os
anticorpos so formados na primeira expo-
sio protamina, seja no cateterismo car-
daco ou em operaes cardacas prvias.
Pacientes diabticos que usam insulina
lenta por longos perodos, podem tambm
desenvolver anticorpos anti-protamina.
Ocasionais relatos de reaes alrgicas
em pacientes vasectomizados, parecem ter
relao com o desenvolvimento de anti-
corpos contra fraes do esperma. Pacien-
tes alrgicos peixe podem apresentar re-
aes cruzadas com a protamina, em vir-
tude da presena de anticorpos especficos.
Kirklin
[19]
demonstrou que a protami-
na tambm capaz de ativar o sistema do
complemento, produzindo alteraes que
incluem hipotenso arterial sistmica, hi-
pertenso pulmonar e broncoespasmo.
Para amenizar as reaes adversas
induzidas pela administrao venosa da pro-
tamina, diversas vias alternativas foram pro-
postas, como a injeo no trio esquerdo ou
na aorta ascendente. A injeo da protami-
na no corao esquerdo no tem vantagem
aprecivel sobre a infuso venosa lenta. A
velocidade da infuso o fator mais impor-
tante no desencadeamento das reaes he-
modinmicas da protamina injetada por via
venosa. Por outro lado, as reaes alrgicas e
anafilticas, embora raras, podem ocorrer
com qualquer via de administrao.
O uso judicioso, a administrao
apenas das doses essenciais normaliza-
o da atividade do sistema de coagula-
o e a infuso lenta, aps a estabiliza-
o hemodinmica do paciente, parecem
ser os meios mais eficazes de reduzir a in-
cidncia e a gravidade das reaes inde-
sejveis protamina.
Modernamente, tem sido sugerida a
administrao de um acrscimo de 10 a
20% da dose neutralizante total, nas pri-
meiras duas ou trs horas de ps-operat-
rio, para neutralizar a heparina eventual-
mente retida nos tecidos e evitar o fen-
meno do rebound.
O aparecimento de qualquer reao,
durante a administrao da protamina, in-
dica a suspenso imediata da sua infuso e
outras medidas, que podem incluir a admi-
431
nistrao de sangue ou substitutos, cloreto
de clcio, corticosteroides, antialrgicos e
vasopressores. Em raros casos, os efeitos
indesejveis apenas desapareceram aps a
administrao de heparina.
CANULAO PARA A PERFUSO
A via de acesso mais frequentemente
usada para a correo das leses cardacas
a esternotomia mediana. Alternativa-
mente, uma toracotomia lateral (direita ou
esquerda), poder propiciar o acesso ne-
cessrio ao procedimento cirrgico. Na atu-
alidade, desfruta de popularidade crescen-
te, o uso de pequenas incises (subxifoidea,
paraesternal, intercostal e a esternotomia
parcial), com o intuito de tornar os proce-
dimentos minimamente invasivos e, desse
modo, reduzir a incidncia de complica-
es e o tempo de internao. Estas vias
de acesso requerem alteraes da canula-
o convencional e sero tratadas mais
detalhadamente, em um outro captulo.
Aps a abertura do pericrdio e a ins-
peo do corao, seguem-se os preparati-
vos para a canulao dos vasos e conexo
ao circuito extracorpreo.
Duas fitas de algodo (fita cardaca) de
5 mm de largura, so passadas com torni-
quetes, em torno das veias cava superior
e inferior, para o bypass total, quando a
operao requer a abertura do corao di-
reito. Nas operaes sobre a vlvula artica
e aorta ascendente, bem como nos proce-
dimentos de revascularizao do miocr-
dio, habitualmente usa-se uma nica c-
nula para a drenagem cavoatrial e os tor-
niquetes so desnecessrios.
A insero das cnulas arterial e veno-
sas feita mediante incises realizadas den-
tro de suturas de excluso, em bolsas du-
plas ou simples, para assegurar a hemosta-
sia e a fixao adequada das cnulas.
Duas suturas em bolsas concntricas
so colocadas na aorta ascendente, prxi-
mo sada do tronco braquioceflico arte-
rial, para a insero da cnula artica. Para
a canulao da veia cava superior, uma su-
tura em bolsa colocada em torno da bor-
da livre da auriculeta direita; a canulao
da veia cava inferior realizada atravs de
uma sutura em bolsa, colocada na parede
livre do trio direito, prximo entrada da
veia cava inferior. Os fios dessas suturas em
bolsas tambm so passados atravs de tor-
niquetes.
Cerca de 1 minuto aps a hepariniza-
o do paciente, a adventcia da aorta, na
regio isolada pelas bolsas parcialmente
removida, a parede da aorta incisada e a
cnula arterial introduzida no vaso. Em
seguida a cnula conectada linha arte-
rial. A livre transmisso do pulso linha
arterial, indica o posicionamento adequa-
do da cnula. Na cirurgia da aorta ascen-
dente, a cnula para o retorno arterial pode
ser introduzida na artria femoral.
A canulao da veia cava superior
feita mediante a aplicao de um clamp de
excluso na auriculeta direita. Esta
incisada, a cnula introduzida no interi-
or do trio direito e, em seguida, orientada
para a luz da veia cava superior. A canula-
o da veia cava inferior semelhante; o
clamp de excluso isola a parede do trio
direito que contm a sutura em bolsa. A
parede atrial incisada, a cnula intro-
duzida no trio e, em seguida, direcionada
432
luz da veia cava inferior. As cnulas ve-
nosas so conectadas linha venosa, para
a drenagem do sangue para o oxigenador.
As figuras 24.6 , 24.7 e 24.8 ilustram as
tcnicas da canulao arterial e venosa,
respectivamente.
Nas operaes sobre as artrias
coronrias e o corao esquerdo, frequen-
temente prefere-se usar uma nica cnula
de dois estgios, cuja ponta inserida na
veia cava inferior; os orifcios laterais do
corpo da cnula drenam o sangue do inte-
rior do trio direito e da veia cava superi-
or, conforme ilustra a figura 24.9. Na ci-
rurgia da vlvula mitral, usam-se duas c-
nulas, para evitar a angulao ou o
colabamento produzidos pela trao do
afastador do trio esquerdo, que causa re-
duo da drenagem venosa e hipertenso
venosa cerebral.
A descompresso e a retirada do ar das
cavidades esquerdas habitualmente rea-
lizada mediante a insero de uma cnula
de descompresso na raiz da aorta, no in-
terior do trio e ventrculo esquerdos ou,
menos frequentemente, na artria pulmo-
nar, conforme demonstra o diagrama da fi-
gura 24.10. A cnula de descompresso
das cavidades esquerdas conectada
uma das linhas aspiradoras.
A seleo das cnulas depende dos
fluxos calculados para a perfuso. O di-
metro da cnula arterial deve ser o sufi-
ciente para produzir um gradiente infe-
rior a 100 mmHg, entre a linha arterial e
Fig. 24.6. Canulao da aorta ascendente. Os diagramas
A, B e C ilustram a canulao mediante a aplicao de
um clamp de excluso parcial, para inciso da aorta. D
ilustra a canulao direta, aps inciso artica, sem apli-
cao de clamp (mais usado, na prtica).
Fig. 24.7. Ilustra a canulao convencional para a cirur-
gia cardaca. A cnula artica est colocada na aorta as-
cendente e as cnulas das veias cava superior e inferior
esto inseridas nos respectivos vasos. A figura tambm
ilustra os torniquetes aplicados na VCS e VCI para o
bypass total.
433
a presso arterial mdia do paciente. Gra-
dientes maiores acentuam o traumatis-
mo celular e produzem hemlise. As c-
nulas venosas devem oferecer a menor
resistncia possvel livre drenagem do
sangue venoso. A tabela 24.6 relaciona
os gradientes, de acordo com o dimetro
da cnula arterial e o fluxo de perfuso,
enquanto a tabela 24.7 lista os dimetros
recomendados para as cnulas artica e das
veias cava superior e inferior, de acordo com
os pesos dos pacientes.
FLUXOS DA PERFUSO
O fluxo da bomba arterial para a per-
fuso, calculado levando-se em conside-
rao um conjunto de fatores. O fluxo ar-
terial no representa simplesmente, como
pode parecer primeira vista, o valor esti-
mado do dbito cardaco do paciente.
A manuteno da estabilidade cardio-
vascular, durante a perfuso, resultado da
interao da funo de bombeamento da
mquina extracorprea com fatores relati-
vos ao paciente, como a resistncia
vascular sistmica e a complacncia do lei-
to venoso, que podem ser manipulados por
uma variedade de agentes farmacolgicos.
O fluxo arterial calculado considerando-
se o consumo de oxignio, a distribuio de
Fig. 24.8. Ilustra a canulao convencionalmente usada
para os procedimentos no interior do corao direito e
para a cirurgia da vlvula mitral. Observar a cnula artica
fixada com o torniquete que engloba a sutura em bolsa
(apenas 1 sutura na foto). Observar ainda as bolsas na
auriculeta e na parede livre do trio direito, fixando as
cnulas da veia cava superior e da veia cava inferior. Na
proo proximal da aorta, h tambm uma pequena bol-
sa reforada com retalhos de teflon, para a insero da
agulha de cardioplegia e para a retirada de ar da aorta e
do ventrculo esquerdo, ao final do procedimento.
Tabela 24.6. Representa os gradientes produzidos pelos
diferentes calibres de cnulas arteriais. O dimetro inter-
no das cnulas est representado em French (Fr), os flu-
xos arteriais em litros/minuto e os gradientes, em mmHg.
Tabela 24.7. Representa o dimetro interno das cnulas
habitualmente utilizadas para a perfuso, em relao ao
peso dos pacientes. Os dimtros das cnulas venosas
(V.C.S. e V.C.I.) esto relacionados em unidades French
(Fr.). Os dimetros das cnulas para a aorta esto repre-
sentados em milmetros (mm). Devemos usar o maior ta-
manho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
tabela no for adequada.
434
fluxos regionais e a capacidade de autor-
regulao dos leitos vasculares dos rgos
nobres. importante considerar que du-
rante a perfuso, o fluxo sanguneo efetivo
o fluxo de sangue do oxigenador que, na
realidade, perfunde os tecidos do pacien-
te. O sangue aspirado do campo operat-
rio representa perda do fluxo efetivo de
perfuso. Do mesmo modo, a circulao
atravs os diversos shunts da microcircu-
lao e o fluxo colateral pela circulao
brnquica, constituem perdas do fluxo
efetivo.
Um indivduo sob anestesia geral, com
relaxamento muscular e ventilao con-
trolada, tem as necessidades metablicas
acentuadamente reduzidas. A experincia
laboratorial e clnica demonstra que, nes-
tas condies, um fluxo sanguneo adequa-
do corresponde a valores de 2,0 a 2,4 l/
mim/m
2
de superfcie corprea. Quando
considerados em relao s taxas meta-
blicas, os valores mais altos (2,4 l/min/
m
2
) devem ser reservados s crianas,
enquanto para os adultos, os fluxos ha-
bitualmente usados oscilam na faixa de
2 a 2.2 l/min/m
2

[8, 20]
.
A circulao extracorprea se acom-
panha de injria aos elementos celulares e
proticos do sangue, cuja magnitude tem
relao direta com os fluxos de sangue im-
pulsionados pelos componentes mecnicos
do equipamento. temperatura de 37
o
C,
o consumo de oxignio do organismo hu-
mano diretamente proporcional ao fluxo
de perfuso, at o fluxo de aproximadamen-
Fig. 24.9. Ilustra a cnula venosa nica, de dois estgios,
cuja ponta introduzida na poro terminal da veia cava
inferior. O corpo da cnula (segundo estgio) tem orifcios
laterais que recolhem o sangue do interior do trio e da
veia cava superior. a canula mais usada para a revascula-
rizao do miocrdio e para a cirurgia da vlvula artica.
Fig. 24.10. O diagrama representa as diversas vias de
introduo do catter para a descompresso do cora-
o esquerdo. A via mais usada na prtica, represen-
tada em C, em que o catter inserido atravs a jun-
o da veia pulmonar superior direita com o trio
esquerdo.A representa uma agulha calibrosa ou catter
que tambm pode ser usado para a administrao de
cardioplegia. A aspirao contnua pelo catter, pro-
duz a descompresso das cavidades esquerdas e man-
tm o campo operatrio exangue.
435
te 2 a 2,4 l/min/m
2
; acima desses valores o
consumo de oxignio permanece estvel e
independente do fluxo ou, em outras pala-
vras, no h vantagens em elevar o fluxo
acima daquele patamar.
Na prtica clnica, muito frequente
o clculo dos fluxos de perfuso, em rela-
o ao peso dos pacientes. Os fluxos (m-
nimo e mximo) recomendados para ini-
ciar a perfuso, em relao aos pesos dos
pacientes, so:
Pacientes entre 21 e 40 Kg de peso = 60 a
80 ml/kg/min.
Pacientes com peso acima de 41 Kg = 40
a 60 ml/kg/min.
Observe a relao indireta entre peso
corporal e fluxo de perfuso, que reflete a
variao da taxa metablica com o cresci-
mento do indivduo.
O fluxo calculado para a perfuso,
partir de tabelas ou nomogramas deno-
minado fluxo terico e serve como guia
para o incio do procedimento. Em mais de
90% dos casos o fluxo adequado ao paci-
ente, encontra-se entre os fluxos mnimo
e mximo da tabela. O fluxo adequado
(efetivo), contudo, depende do nvel e do
plano anestsico, da temperatura, da cir-
culao colateral, do volume de sangue
aspirado no campo operatrio e do retor-
no venoso do paciente e deve ser ajustado,
partir do incio da perfuso.
O ponto da perfuso em que o fluxo
arterial adequado de um paciente al-
canado, representa o momento em que
todo o retorno venoso do paciente devol-
vido pela bomba arterial, sem alterar o n-
vel do perfusato no oxigenador e sem pro-
duzir acidose metablica.
A associao de hipotermia ao proce-
dimento, dentre outros benefcios, permi-
te a reduo do fluxo da perfuso. A rela-
o entre a temperatura e os fluxos de per-
fuso discutida no captulo 15.
FLUXO DE GS
Os oxigenadores de bolhas, raramente
usados na atualidade, devem ser ventila-
dos com oxignio puro (FiO
2
= 1). A per-
fuso iniciada com a relao de 1:1 entre
o fluxo arterial terico e o fluxo de oxig-
nio instilado no oxigenador. Aps a esta-
bilizao hemodinmica da perfuso, a
anlise da gasometria arterial dever indi-
car as alteraes eventualmente necess-
rias. Em geral, a maioria dos oxigenadores
de bolhas requer a relao gs/sangue em
torno de 0,5 ou 0,6, para a manuteno da
perfuso. Valores de PaO
2
muito elevados
so absolutamente desnecessrios e podem
ser detrimentais. Entretanto, com os oxi-
genadores de bolhas difcil manter a PaO
2
em torno de 100 mmHg. Valores entre 100
e 200 mmHg so aceitveis. O valor da
PaCO
2
deve ficar acima de 30 mmHg, du-
rante as etapas normotrmicas da perfu-
so. Um balano adequado entre a PaCO
2
e a PaO
2
difcil de conseguir, com os oxi-
genadores de bolhas; ambos dependem do
fluxo de gs.
A ventilao dos oxigenadores de
mebranas pode ser mais fcilmente ajusta-
da, em funo da independncia entre os
valores da PaO
2
e da PaCO
2
. O primeiro
depende da FiO
2
, que pode ser ajustada
pelo misturador de gases (blender) da li-
nha de gs do oxigenador. A PaCO
2

depedente do fluxo do gs, ajustado pelo
436
fluxmetro da linha. Reduzindo-se o fluxo
do gs, podemos diminuir a eliminao do
CO
2
. Assim, mantemos a PaCO
2
mais pr-
xima do normal. Para reduzir a PaCO
2
de-
vemos, ao contrrio, aumentar o fluxo do
gs. O blender da linha de gs adminis-
tra ao oxigenador uma mistura de oxig-
nio e ar, cuja concentrao modificada,
conforme as necessidades. Variando-se a
concentrao do oxignio (FiO
2
) na mis-
tura do gs, ajustamos a PaO
2
. A PaCO
2

ajustada, como vimos, pela variao do flu-
xo do gs instilado no oxigenador.
Do mesmo modo que com os oxigena-
dores de bolhas, iniciamos a perfuso com
a proporo de 1:1 entre o fluxo de gs e o
fluxo de sangue. O gs para o incio da per-
fuso deve ter a FiO
2
em torno de 0,8
(80%). Alcanado o equilbrio hemodin-
mico, a gasometria arterial vai orientar o
ajuste dos gases da ventilao do oxigena-
dor. Em geral, com os oxigenadores do
mercado alcanamos uma gasometria
satisfatria, com a relao de fluxo em tor-
no de 0,4 a 0,6 e a FiO
2
de 0,5 a 0,6.
Recomenda-se iniciar a perfuso com
aqueles valores mais altos, para permitir o
teste e a monitorizao da capacidade de
oxigenao e de eliminao do gs carb-
nico do oxigenador. Aps comprovada a
funo adequada do aparelho, os ajustes
dos gases sero feitos com maior tranqili-
dade e segurana.
CONDUO DA PERFUSO
A perfuso se inicia pela infuso lenta
do perfusato do oxigenador, ao mesmo tem-
po em que soltamos o oclusor da linha ve-
nosa; o fluxo da bomba arterial aumen-
tado progressivamente, at alcanar o flu-
xo calculado para a perfuso. partir des-
se momento, o controle mecnico da per-
fuso consiste em manter o equilbrio entre
os volumes de dois sistemas comunican-
tes: o oxigenador e o sistema circulatrio
do paciente. A drenagem venosa con-
trolada para evitar dois extremos:
1. a exsanguinao do paciente no oxi-
genador ou,
2. a reduo acentuada do nvel do per-
fusato no oxigenador.
O perfusionista observa o volume do
retorno venoso e inspeciona a linha arteri-
al, em busca de alteraes da presso da li-
nha. Isto permite detectar a presena de
clamps nas linhas do campo cirrgico, de
cnulas mal posicionadas e de disseco
artica. A disseco artica partir da c-
nula arterial um dos acidentes mais gra-
ves da perfuso; ocorre, em geral, logo no
incio da perfuso e pode ser detectado por
elevao da presso da linha arterial, re-
duo acentuada da presso arterial mdia
e do retorno venoso.
Um curto perodo de bypass parcial,
em que parte do sangue drenado para o
oxigenador e parte continua a circular pe-
los pulmes essencial, para permitir a
avaliao da integridade e da funcionali-
dade do sistema extracorpreo e, a corre-
o de anormalidades, se houver.
Nota: At algum tempo fazia-se ampla di-
ferena entre o bypass parcial e o bypass
total. O bypass parcial seria a fase da per-
fuso em que parte do sangue venoso des-
viado para o oxigenador e parte continua
a fluir pela circulao da artria pulmonar,
sendo oxigenado pela ventilao dos pul-
437
mes. Para que o bypass fosse considerado
total havia a necessidade de ocluir os tor-
niquetes das veias cava superior e inferior,
desviando todo o sangue venoso para o
oxigenador. Modernamente, com a intro-
duo da cnula de dois estgios, a utiliza-
o dos torniquetes ficou restrita. O bypass
total, na atualidade, corresponde fase da
perfuso em que todo sangue venoso des-
viado para o oxigenador e os pulmes dei-
xam de ser ventilados.
A resposta adrenrgica perfuso
pode fazer variar o equilbrio volmico en-
tre o paciente e o reservatrio do oxigena-
dor. As principais dificuldades no controle
mecnico da perfuso, devem-se reduo
do retorno venoso, que pode ser causada
por cnulas de pequeno calibre ou mal
posicionadas, hipovolemia, desnvel insu-
ficiente entre o trio direito e o oxigena-
dor e a presena de ar na linha venosa.
Os primeiros momentos da circulao
extracorprea acompanham-se de hipoten-
so arterial, causada por diversos fatores
como o baixo fluxo de perfuso em relao
ao dbito cardaco normal, a hemodilui-
o e consequente reduo da viscosidade
do sangue, a diluio das catecolaminas
circulantes e a diminuio da neutraliza-
o da bradicinina pelos pulmes. A hi-
potenso estimula a atividade simptica e
aumenta a produo de catecolaminas,
renina, angiotensina e aldosterona. Ao mes-
mo tempo, o esvasiamento dos trios, em
consequncia da drenagem venosa, susci-
ta o aumento da produo e liberao do
hormnio anti-diurtico (vasopressina),
mediante a estimulao de receptores da
parede atrial. A induo de hipotermia
tambm estimula o aumento significativo
da liberao das catecolaminas
[21, 22]
.
A fase de hipotenso da CEC segui-
da pela recuperao progressiva dos valo-
res da presso arterial mdia, em conse-
quncia da liberao das diversas substn-
cias vasoativas, que elevam a resistncia
vascular sistmica. Os rins participam da
redistribuio do fluxo sanguneo, na me-
dida em que sacrificam o seu prprio flu-
xo, atravs da constrio das arterolas
aferentes, para aumentar o fluxo de outros
rgos, como o crebro e o miocrdio, du-
rante os perodos de hipotenso ou
hipovolemia.
A reduo do fluxo sanguneo renal,
diminui a energia disponvel para os me-
canismos renais normais, inclusive a au-
torregulao. Algumas das alteraes re-
nais durante a circulao extracorprea
podem ser atribuidas quela reduo do
suprimento de energia, particularmente a
depresso das funes de reabsoro ati-
va, de secreo tubular e de regulao da
concentrao da urina.
A redistribuio do fluxo sanguneo
durante a CEC uma resposta que objeti-
va a preservao do crebro e do corao,
s custas dos demais leitos vasculares.
A proteo conferida pela hipotermia
menos eficaz em relao aos rins, quan-
do comparados aos demais rgos. A va-
soconstrio renal precoce; ocorre antes
que o rgo esteja uniformemente res-
friado. Alm da vasoconstrio, a hipo-
termia aumenta a viscosidade do sangue
e favorece a aglutinao intravascular
que, entretanto, pode ser minimizada
pela hemodiluio.
438
O metabolismo da glicose alterado; a
magnitude das alteraes depende do grau
de hipotermia e do tipo de perfuso minis-
trada. A glicemia pode alcanar valores de
400 a 500 mg%. A produo de insulina
inibida pela hipotermia e pelo elevado teor
de adrenalina circulante; a insulina
circulante adsorvida nos tubos do circui-
to e destruida na interface com o gs, nos
oxigenadores de bolhas. A adrenalina um
forte estmulo produo de glicose.
semelhana das catecolaminas, a li-
berao de cortisol aumentada pela
induo anestsica e pela perfuso; sua
elevao maior na hipotermia moderada
que na profunda.
A vasopressina ou hormnio anti-diu-
rtico, tem uma ao vasoconstritora mais
pronunciada nos vasos renais e diminui a
filtrao de gua e a formao de urina. A
hipotenso ou a reduo do volume de san-
gue circulante estimulam o sistema da an-
giotensina e a liberao da vaso-pressina
em at vinte vezes o seu valor basal. Como
a utilizao da glicose durante a perfuso
fica deprimida, o organismo utiliza as gor-
duras como fonte de energia. Os cidos
graxos liberados na circulao podem au-
mentar seus valores em at quatro vezes e
essa elevao pode persistir at por 48 ho-
ras aps a perfuso. As alteraes dos ci-
dos graxos, contudo, so mais pronuncia-
das quando a perfuso se prolonga alm de
duas ou trs horas
[20]
.
O fluxo produzido pelas bombas de
roletes e pelas bombas centrfugas um flu-
xo linear, no pulstil. Na tentativa de tor-
nar o fluxo mais semelhante ao da bomba
cardaca foi proposto o uso de fluxo pulstil
na CEC convencional. Alguns estudos de-
monstraram melhor perfuso tissular, me-
nor tendncia ao desenvolvimento de
acidose metablica, menor solicitao dos
baroreceptores articos e menor liberao
de vasopressores com o fluxo pulstil. Ou-
tros estudos, contudo, no demonstraram
vantagens apreciveis. Parece que as van-
tagens da perfuso com fluxo pulstil so
mais aparentes nas perfuses prolongadas
e nos pacientes em ms condies gerais e
metablicas. Entretanto, a maior intensi-
dade do trauma aos elementos celulares e
proticos do sangue contrabalana aque-
les efeitos benficos do fluxo pulstil.
MONITORIZAO DA PERFUSO
A monitorizao uma atividade com-
plexa que compreende a observao de um
fenmeno varivel e a interpretao do sig-
nificado da variao. Uma diversidade de
parmetros relacionados ao paciente e
perfuso podem ser monitorizados, duran-
te a circulao extracorprea. A conduo
da perfuso e os ajustes da sua fisiologia
dependem das variaes dos diversos pa-
rmetros monitorizados.
Embora uma diversidade de aparelhos
sejam usados na monitorizao dos par-
metros da CEC, a observao visual aten-
ta, constitui um eficiente recurso na pre-
veno de acidentes e complicaes.
A monitorizao do incio da perfuso
consiste fundamentalmente em observar o
fluxo de gs para o oxigenador (fluxmetro
e blender), o retorno venoso, o estado de
tenso ou a presso da linha arterial, a
presso arterial mdia do paciente, o oxi-
genador, reservatrio venoso, reservatrio
439
de cardiotomia, filtro arterial e filtro bac-
teriano. A cor do sangue nas linhas arteri-
al e venosa um excelente indicador da
adequcia do funcionamento do oxigena-
dor, at que os gases sejam analisados. A
cor vermelho-vivo do sangue arterial, atesta
o bom funcionamento do oxigenador, in-
dependente do valor da PaO
2
.
Outros parmetros monitorizados so:
1. Circuito
Os componentes do circuito devem
ser cuidadosamente inspecionados para
avaliar a sua adequada funo, durante
a perfuso. A presso da linha arterial
nos filtros, o estado das conexes e re-
servatrios bem como a funo do oxi-
genador, devem ser continuamente ob-
servados. Ocasionalmente um oxigena-
dor pode apresentar defeitos do sistema
de oxigenao. Nessa eventualidade, os
fluxos de gs devem ser aumentados,
para assegurar a completa saturao do
sangue, no compartimento das membra-
nas. Se, apesar dessa medida a oxigena-
o continua precria, devemos avaliar
a convenincia da troca do oxigenador.
2. Temperaturas
Diversas temperaturas devem, habitu-
almente, ser monitorizadas, dentre as quais
ressaltam:
a. temperaturas do paciente: nasofa-
ringe e retal.
b. temperatura do sangue arterial,
c. temperatura da gua do permutador
de calor.
importante a manuteno de um gra-
diente mximo de 10
o
C, entre as tempera-
turas da gua e do sangue arterial, em to-
das as etapas da perfuso. O reaquecimen-
to para a sada de perfuso deve normali-
zar a temperatura do paciente, medida no
nasofaringe e no reto. Um gradiente supe-
rior a 4
o
C, entre aquelas duas temperatu-
ras, em geral, reflete a existncia de vaso-
constrio. Nestas circunstncias, poder
ocorrer a queda de dois a trs graus na tem-
peratura do nasofaringe, durante o fecha-
mento da esternotomia e transporte ao
CTI, capaz de predispor ao desenvolvi-
mento de arritmias, calafrios, hipertenso
e sangramento. A queda da temperatura
corresponde redistribuio de calor no
corpo, medida que o retorno perfuso
natural reabre determinados leitos vascu-
lares frios e em vasoconstrio. A infuso
lenta de vasodilatadores, como o nitro-
prussiato de sdio ou a nitroglicerina, du-
rante o reaquecimento, reduz a ocorrncia
de gradientes trmicos significativos.
A observao atenta dos gradientes de tem-
peratura entre a gua e o sangue pode re-
duzir acentuadamente a formao de mi-
crobolhas na corrente sangunea. O
microembolismo ocorre com muita frequ-
ncia na CEC e tem origem no ar residual
do interior das cnulas e na liberao dos
gases em funo das variaes da solubili-
dade diferentes temperaturas.
3. Presso arterial mdia
A presso arterial mdia, durante a cir-
culao extracorprea, reflete a relao
entre o fluxo da perfuso e a resistncia
arterial perifrica. Esta ltima depende do
tnus arteriolar e da viscosidade do san-
gue. A presso arterial baixa no incio da
440
perfuso, em consequncia da ausncia da
onda de pulso, da reduo do tnus arteri-
olar e da viscosidade do sangue. A PAM se
eleva em torno dos primeiros 10 minutos e
se mantm relativamente estvel at a pri-
meira meia hora de perfuso; partir da
tende a elevar-se progressivamente, em
resposta liberao continuada de cateco-
laminas e vasopressina, mais acentuada
quando se usa hipotermia.
Diminuir o fluxo de perfuso para cor-
rigir a PAM elevada, com frequncia, pre-
judica a perfuso capilar. Se o plano anes-
tsico est adequado, devemos usar vaso-
dilatadores para reduzir a resistncia
vascular e, em consequncia, a PAM. As
presses baixas, ao contrrio, corrigem-se
pelo aumento do fluxo. Quando o fluxo
arterial alto e a PAM continua baixa ou
em casos de pacientes idosos, com artrias
inelsticas, pequenas doses de vasocons-
tritores podem ser administradas, para nor-
malizar a presso arterial.
Ainda h controvrsia respeito dos
valores mais adequados da presso arte-
rial mdia, durante a perfuso. Est de-
monstrado que, com presses em torno
de 40 mmHg, a perfuso cerebral pre-
servada pelos mecanismos de auto-regu-
lao. Os valores entre 60 e 80 mmHg
so aceitveis pela maioria das equipes,
para a perfuso de pacientes adultos. A
presso arterial mdia um indicador
pobre da adequcia da perfuso; contu-
do, valores excessivamente baixos ou al-
tos devem ser corrigidos.
4. Fluxo da perfuso
O fluxo da perfuso geralmente mo-
nitorizado pelo conta-giros da bomba arte-
rial, desde que os roletes tenham sido cor-
retamente calibrados. Raras equipes insta-
lam um fluxmetro na linha arterial, para
a monitorizao direta do fluxo arterial,
nas bombas de roletes; as bombas centr-
fugas, ao contrrio, exigem o uso desse dis-
positivo. A avaliao indireta do fluxo da
perfuso pode ser feita pela gasometria ve-
nosa, que informa sobre a qualidade da
oxigenao dos tecidos, o nvel de extra-
o de oxignio e a adequcia do fluxo de
perfuso. A saturao de oxignio do san-
gue venoso deve estar acima de 70 a 75%
(PvO
2
acima de 35 mmHg). A ausncia de
acidose metablica e a diurese adequada
so informaes complementares, na ava-
liao indireta da perfuso tissular.
O consumo de oxignio o fator mais
importante na determinao do fluxo san-
guneo necessrio ao paciente, tanto nas
condies normais quanto durante a cir-
culao extracorprea. Na prtica, o prin-
cpio de Fick, permite o clculo do consu-
mo de oxignio com relativa facilidade,
partir dos dados da gasometria arterial e
venosa, da concentrao da hemoglobina
e da temperatura.
O consumo de oxignio (ml/min) re-
presenta o produto do dbito cardaco (flu-
xo arterial) pela diferena arterio-venosa
do contedo de oxignio. Pode ser repre-
sentado pela seguinte equao:
VO
2
= Q X (CaO
2
- CvO
2
), em que:
VO
2
= consumo de oxignio (ml/min)
Q = dbito cardaco (durante a
perfuso = fluxo arterial)
CaO
2
= contedo de oxignio do sangue
arterial
441
CvO
2
venoso.
O contedo de oxignio do sangue ar-
terial pode ser determinado partir da se-
guinte equao:
CaO
2
= (SaO
2
X 1,34 X Hb) + (PaO
2
X
0,0031) em que:
CaO
2
arterial.
SaO
2
= saturao de oxignio do sangue
arterial.
1,34 = quantidade de oxignio transporta-
da por cada 1 g de hemoglobina
quando completamente (100%)
saturada.
Hb = valor da hemoglobina (g%)
PaO
2
= presso parcial de oxignio no
sangue arterial (mmHg)
0,0031=coeficiente de solubilidade do
oxignio no sangue 37
o
C
O contedo de oxignio do sangue ar-
terial pode ser determinado partir da se-
guinte equao:
CvO
2
= (SvO
2
X 1,34 x Hb) + (PvO
2
X
0,0031) em que:
CvO
2
venoso.
SvO
2
= saturao de oxignio do sangue
venoso.
Hb = valor da hemoglobina (g%)
PvO
2
= presso parcial de oxignio no
sangue venoso (mmHg)
O contedo de oxignio normal varia
de 18-21 ml O
2
/100 ml para o sangue ve-
noso e de 13-18 ml O
2
/100 ml, para o san-
gue venoso. A diferena (CaO
2
- CvO
2
)
normal de 3,5 a 5,5 ml O
2
/100 ml.
O consumo de oxignio de um indi-
vduo varia com a idade, o peso (ou a
superfcie corprea) e a temperatura.
Para um adulto mdio, o consumo de
oxignio em repouso de aproximada-
mente 4 ml/kg/min. Desse modo, o con-
sumo de oxignio de um adulto de 60 kg
: 60 X 4 = 240 ml O
2
/min.
Podemos considerar normal o consu-
mo que oscila entre 200 e 250 ml O
2
/mi-
nuto. A relao entre o consumo de oxi-
gnio e a temperatura no linear. tem-
peratura de 15
o
C, o consumo de oxignio
corresponde apenas 10 a 15% do consu-
mo em normotermia.
O consumo (ou a extrao) de oxig-
nio pelos tecidos depende do fluxo efetivo
da perfuso. O fluxo efetivo da perfuso
a diferena entre o fluxo da perfuso e o
shunt artrio-venoso. Durante a circu-
lao normal existe um shunt arterio-ve-
noso fisiolgico, representado por uma fra-
o do dbito cardaco que no perfunde
os tecidos e, portanto, no libera oxignio
aos tecidos. O shunt fisiolgico correspon-
de cerca de 2 a 4% do dbito cardaco.
Durante a perfuso, o shunt pode ser de
maior magnitude, como por exemplo nos
casos de cardiopatias congnitas com hi-
pofluxo pulmonar, em que h aumento da
circulao colateral pulmonar. O shunt
tambm aumenta nos casos de doena pul-
monar crnica. O fluxo de sangue aspira-
do pela cnula de descompresso das cavi-
dades esquerdas e o fluxo de sangue aspi-
rado do campo operatrio constituem parte
do shunt arterio-venoso da circulao
extracorprea e devem ser considerados ao
avaliarmos o consumo de oxignio do pa-
ciente. Em determinados casos o shunt
da perfuso pode corresponder a cerca de
442
30 ou 40% do fluxo arterial. O fluxo san-
guneo efetivo, ou seja, o fluxo que real-
mente perfunde os tecidos do organismo,
nessas circunstncias, corresponde ape-
nas 60 ou 70% do fluxo arterial.
5. Presso atrial esquerda
A presso atrial esquerda importan-
te para auxiliar a sada de perfuso, ao per-
mitir a avaliao e o ajuste da pr-carga
ideal para o ventrculo esquerdo. Quando
a funo do ventrculo direto est mais
comprometida que a do esquerdo, a pres-
so atrial direita (PAD) melhor indica-
dor para a sada de bypass. A presso de
enchimento ventricular esquerdo pode ser
monitorizada mediante catteres coloca-
dos no interior do trio esquerdo ou, indi-
retamente mediante a passagem de catter
de Swan Ganz, para a leitura da presso
capilar pulmonar. Em geral, nos casos em
que a funo miocrdica foi adequada-
mente preservada, a PAE (PAD) de cerca
de 10 mmHg, ou ligeiramente inferior,
adequada para a sada de perfuso.
6. Equilbrio cido-base
O distrbio do equilbrio cido-base
mais encontrado durante a perfuso a
alcalose respiratria, produzida pela ex-
cessiva eliminao de CO
2
nos oxigena-
dores. uma alterao, em geral, pouco
significativa mas que deve ser controla-
da. Valores de PaCO
2
excessivamente
baixos, na casa dos 20 a 25 mmHg podem
induzir vasoconstrio cerebral e deter-
minar o aparecimento de edema e dis-
funo cerebral. No raramente, essa al-
terao se manifesta pelo prolongamen-
to do efeito hipntico das drogas
anestsicas, no ps-opearatrio imedia-
to.
A segunda alterao mais frequente
do equilbrio cido-base, durante a per-
fuso, a acidose metablica, geralmen-
te causada por inadequada perfuso ca-
pilar. Os demais desvios so raramente
encontrados na perfuso.
A PaO
2
avalia a eficincia do oxige-
nador e orienta os ajustes da FiO
2
dos
oxigenadores de membranas. A PaCO
2
avalia a ventilao do oxigenador e ser-
ve para ajustar o fluxo de gs dos oxige-
Independente das temperaturas al-
canadas e do protocolo usado para a
manipulao do equilbrio cido-base
(alfa-stat ou pH-stat), ao final do rea-
quecimento o pH deve estar em torno
de 7,4 e a PaCO
2
deve ser igual ou su-
perior a 30-35 mmHg, para a sada de
perfuso. A acidose metablica pode
deprimir a contratilidade miocrdica e
a resposta aos inotrpicos, alm de
elevar a resisitncia vascular pulmo-
nar; quando presente, deve ser
corrigida antes da sada de perfuso.
7. Potssio
nos, aps a administrao das solues
cardioplgicas. A concentrao elevada
de potssio, acima de 6 mEq/l, pode pro-
duzir bradicardia ou bloqueio
atrioventricular e dificultar a sada de
perfuso. Estas alteraes da frequncia
cardaca so tratadas pelo emprego do
marca-passo externo temporrio.
443
8. Hematcrito
O hematcrito deve ser mantido em
torno de 20 a 25%; valores mais baixos de-
vem ser tratados pela administrao de
diurticos e, se necessrio, pelo uso dos
ultrafiltros ou hemoconcentradores. Na
presena de disfuno miocrdica, o com-
portamento hemodinmico ps-perfuso
, frequentemente, melhor quando o he-
matcrito est acima de 34%.
9. Anticoagulao
O TCA deve ser monitorizado antes
e depois da primeira dose da heparina e
a cada 30 minutos de perfuso. O valor
ideal do TCA oscila entre 480 e 600
segundos.
10. Diurese
A diurese um bom indicador da ade-
qucia da perfuso dos tecidos; os valores
da diurese dependem da temperatura e da
durao da perfuso. Diversos fatores da
perfuso como a hipotermia, hemodiluio,
baixa presso coloido-osmtica e aumen-
to da permeabilidade capilar, favorecem a
migrao de gua para o interstcio e redu-
zem a diurese. Ao final da perfuso, entre-
tanto, a diurese costuma ser abundante.
11. Tempos de perfuso
A durao da perfuso e o tempo de-
corrido desde a administrao da hepari-
na, so determinantes crticos do estado da
anticoagulao e importantes para avaliar
a necessidade de heparina adicional. A
durao do clampeamento artico e os in-
tervalos da administrao da cardioplegia
so indicadores essenciais, para monitorar
a qualidade da proteo do miocrdio e a
necessidades de doses adicionais das solu-
es cardioplgicas.
12. Eletrocardiograma
O eletrocardiograma monitorizado
desde a chegada do paciente sala de ope-
raes. A observao do ECG bastante
informativa, partir da remoo do clamp
da aorta. As foras de injria miocrdica,
a frequncia e o rtmo cardacos so fun-
damentais na avaliao global da funo
cardaca, para a sada de perfuso.
O grau de complexidade da monito-
rizao depende, naturalmente, do pro-
cedimento e da durao da perfuso. O
protocolo de monitorizao pode ser
escalonado em trs nveis. O nvel bsi-
co corresponde monitorizao neces-
sria aos procedimentos mais simples,
como o fechamento de comunicao in-
teratrial, comissurotomia mitral e proce-
dimentos semelhantes. O nvel interme-
dirio corresponde monitorizao da
maioria dos procedimentos; a revascula-
rizao do miocrdio pode servir de pa-
dro para o grupo. O nvel avanado cor-
responde monitorizao dos procedi-
mentos de maior complexidade, como a
cirurgia das disseces articas com pa-
rada circulatria e as reoperaes. Entre-
tanto, nenhum nvel de monitorizao
deve comprometer a segurana absoluta
dos procedimentos. Desse modo, deve-
mos considerar que, o nvel bsico da
monitorizao deve ser suficientemente
abrangente para monitorizar a funo do
equipamento da perfuso e os parme-
tros essenciais do paciente.
444
PROTEO DO MIOCRDIO
As melhores condies para a corre-
o das leses cardacas so oferecidas por
um campo operatrio imvel, relaxado e
exangue, habitualmente obtido mediante
a interrupo da atividade eletromecnica
do corao.
A parada eletromecnica do corao
pode ser produzida pelo simples clampea-
mento da aorta ou pela infuso de solues
especialmente formuladas (solues cardi-
oplgicas) que, alm de interromper a ati-
vidade cardaca conferem proteo ao mi-
ocrdio contra a injria da isquemia e da
reperfuso.
Determinadas operaes podem ser
realizadas mediante o clampeamento in-
termitente da aorta, que interrompe a cir-
culao coronariana e produz a parada da
atividade cardaca. Esse mtodo de prote-
o do miocrdio ainda bastante utiliza-
do. baseado na tolerncia relativa do
miocrdio injria da isquemia
[23]
. Nos
primeiros 15 a 20 minutos da isquemia, as
leses inflingidas ao miocrdio so da es-
fera bioqumica e so completamente re-
versveis, aps a reperfuso do msculo. A
associao de hipotermia (tpica ou sist-
mica), aumenta a tolerncia do miocrdio
esse tipo de injria. O mtodo de prote-
o pelo clampeamento intermitente, con-
siste em produzir perodos de assistolia, de
cerca de 15 minutos, alternados com per-
odos de 5 minutos de reperfuso. Os de-
fensores do uso da cardioplegia qumica
alegam que a injria miocrdica produzida
pela isquemia do clampeamento artico
pode ser cumulativa.
Alternativamente utiliza-se a cardio-
plegia qumica para interromper a ativida-
de cardaca e preservar o msculo carda-
co, durante o perodo do clampeamento
artico. A cardioplegia cristaloide ou a car-
dioplegia sangunea so usadas com bas-
tante sucesso. A cardioplegia sangunea
pode ser hipotrmica (intermitente) ou
normotrmica (contnua). A cardioplegia
sangunea contnua normotrmica tem
expandido suas indicaes e aplicaes, nos
ltimos anos
[24]
. A cirurgia cardaca nor-
motrmica resultado dessa nova tecno-
logia de proteo do miocrdio e ser tra-
tada com mais detalhes em um captulo
especfico.
As diversas variedades de cardioplegia
e os demais mtodos de proteo do mio-
crdio, so revistos mais detalhadamente
no captulo 20.
SADA DE PERFUSO
A sada de perfuso uma fase im-
portante da circulao extracorprea,
que requer ao planejada e ntima coo-
perao entre os membros da equipe ci-
rrgica. O retorno do corao e dos pul-
mes circulao, aps a perfuso, pode
representar um momento de stress e in-
jria para o corao.
As tcnicas de perfuso, incluindo-se
a sua conduo e manuseio esto bem pa-
dronizadas. Entretanto, a sada de perfu-
so, ocasionalmente, involve decises ba-
seadas na experincia pregressa ou na pre-
ferncia individual. Terminar a perfuso
um processo corriqueiro que, na maioria
das vezes, requer apenas o restabelecimento
da ventilao pulmonar pelo anestesista e
a lenta e progressiva reduo do retorno
445
venoso e do fluxo arterial. Em um n-
mero de casos, entretanto, o desmame e
a desconexo da perfuso podem ser bas-
tante difceis e, algumas poucas vezes, sair
de perfuso pode ser, simplesmente, im-
possvel.
O desmame e encerramento da circu-
lao extracorprea so sempre conduzi-
dos de uma forma coordenada. O cirurgio
habitualmente comanda o processo de
desmame, orientado pelas informaes do
perfusionista e do anestesista. Um aneste-
sista hbil e experiente pode dividir o con-
trole do desmame com o cirurgio; neste
caso, o cirurgio pode concentrar sua aten-
o na posio e na fixao dos enxertos,
na funo das prteses valvares, na ade-
qucia das linhas de sutura e na hemosta-
sia final. Quando faltam a hierarquia e a
ordenao do procedimento ou quando
no h ampla comunicao dentre os
membros da equipe, no raro observar-
se o perfusionista reter volume no pacien-
te, enquanto o anestesista administra um
vasopressor, ambos ignorando a observa-
o do cirurgio de que o corao est
distendendo. Sair de bypass de forma
inadequada, pode prolongar o tempo de
recuperao e convalescena dos pacien-
tes e aumentar a morbidade e a mortalida-
de dos procedimentos.
PREPARO PARA A
SADA DE PERFUSO
um somatrio de insultos fisiologia, que
incluem a anticoagulao, hemodiluio,
hipotermia, parada cardaca isqumica ou
qumica, aumento da liberao de cateco-
laminas, vasopressina e outras substncias
vasoativas, bem como a ativao, agrega-
o e destruio das plaquetas e a ativao
do complemento e de outros sistemas
proticos. Estes mltiplos fatores agem de
forma sincrnica e interativa e represen-
tam uma variedade de trajetos para a dis-
funo e injria miocrdica. O procedi-
mento de desmame da CEC iniciado aps
a avaliao e ajuste de certas variveis,
como as temperaturas, a oxigenao dos
tecidos e o hematcrito, o equilbrio cido
base, os eletrlitos e a funo cardaca. As
necessidades de drogas analgsicas, narc-
ticos e curarizantes usualmente aumentam
durante o reaquecimento e os ajustes ne-
cessrios so feitos, evitando-se adminis-
trar agentes depressores do miocrdio e da
circulao.
As principais etapas do desmame so
relativamente standard para todos os
casos; a avaliao da funo cardaca pode
demonstrar situaes que requerem medi-
das especficas, como o uso de marca-pas-
so temporrio, a administrao de drogas
inotrpicas ou vasoativas ou a aplicao de
suporte circulatrio mecnico.
TEMPERATURA
A circulao extracorprea sistemati-
camente se acompanha de perda de calor
para o ambiente da sala de operaes, mes-
mo quando no se utiliza hipotermia. O
preparo para a sada de perfuso, inclui o
reaquecimento dos pacientes at a tempe-
ratura normal ou prxima dela. O reaque-
cimento deve ser iniciado o mais cedo pos-
svel, de modo que o seu trmino coincida
com o final do reparo cirrgico ou, imedi-
446
atamente aps. A temperatura do pacien-
te monitorizada em pelo menos dois pon-
tos, dentre o nasofaringe, membrana tim-
pnica, esfago, reto ou bexiga, sendo mais
comum a combinao das temperaturas do
nasofaringe e do reto
[25]
.
Quando a temperatura do nasofaringe
alcana os 36,5 a 37
o
C, a temperatura retal
est cerca de dois a trs graus mais baixa.
Um gradiente superior a 4
o
C, entre a tem-
peratura do nasofaringe e a temperatura
retal, indicativo de reaquecimento ina-
dequado ou da presena de vasoconstrio
importante. Nestas circunstncias, pode
ocorrer a queda de dois a trs graus na tem-
peratura do nasofaringe, durante o fecha-
mento do esterno e a transferncia do pa-
ciente para o CTI, que pode predispor ao
desenvolvimento de arritmias, calafrios e
hipertenso arterial
[26]
. Essa queda da tem-
peratura resulta da redistribuio do calor
no corpo do paciente, medida que o flu-
xo pulstil provido pela atividade cardaca
reabre determinados leitos vasculares ain-
da frios e em estado de vasoconstrio.
A infuso lenta de vasodilatadores (ni-
troprussiato de sdio, por exemplo), possi-
bilita um reaquecimento mais homogneo
e uniforme e reduz a ocorrncia de gradi-
entes de temperatura significativos. A per-
fuso com fluxo pulstil pode produzir os
mesmos resultados
[47]
.
Os colches trmicos nem sempre so
eficazes para corrigir as quedas da tempe-
ratura, devido presena de vaso-
constrio; as crianas pequenas podem ser
mais beneficiadas pelo uso dos colches
trmicos e pela ventilao com gases
umidificados e aquecidos.
Hohn e colaboradores
[28]
investigaram
86 pacientes para dimensionar a influn-
cia de aquecer a pele durante a fase final
da perfuso. Os pacientes que foram aque-
cidos com um colcho trmico e um jato
de ar quente dirigido para a cabea, alm
do permutador de calor da perfuso, tive-
ram um balano trmico melhor e menor
perda sangunea, quando comparados a
um grupo controle.
OXIGENAO DOS TECIDOS
As anormalidades metablicas so
corrigidas antes de iniciar-se o processo de
desmame. A linha venosa transporta o ver-
dadeiro sangue venoso misto; a saturao
de oxignio do sangue venoso e a PvO
2
so
indicadores satisfatrios do metabolismo
tissular. A PaO
2
e a saturao de oxignio do
sangue arterial so, como vimos, melhor in-
dicadores da performance do oxigenador.
O aumento da produo de lactato e a
reduo do pH, a reduo da saturao de
oxignio do sangue venoso misto e da PO
2
so indicadores de perfuso ou oxigenao
tissular inadequados. Uma saturao de
oxignio de 75% e uma PO
2
venosa mni-
ma de 35 mmHg so satisfatrios para ini-
ciar o processo de desmame da circulao
extracorprea.
HEMATCRITO
A hemodiluio universalmente acei-
ta como um adjunto importante da circu-
lao extracorprea. A viscosidade do san-
gue e a presso onctica so reduzidos,
enquanto a perfuso dos tecidos e o fluxo
sanguneo cerebral so potenciados, pelos
nveis de hemodiluio habitualmente usa-
447
dos na prtica clnica. Valores de hemat-
crito de 20 a 25% so frequentes, na maio-
ria dos protocolos. Ao final do reaqueci-
mento, dependendo da funo renal e do
uso de diurticos, o hematcrito pode al-
canar 24 a 30%. Os coraes com disfun-
o miocrdica severa no pr-operatrio
funcionam melhor, imediatamente aps a
sada de perfuso, com um hematcrito
acima de 34%. Durante o reaquecimento,
pode ser necessrio transfundir hemcias,
para ajustar o hematcrito antes de termi-
nar a perfuso. Em circunstncias especi-
ais, o hematcrito muito baixo pode ser cor-
rigido pela ultrafiltrao trans-operatria.
ESTADO CIDO-BASE
Independente do nvel de hipotermia
empregado ou do protocolo utilizado para
o manuseio do equilbrio cido-base (alfa-
stat ou pH-stat) durante a perfuso, ao fi-
nal do reaquecimento um pH de 7,4 e a
PaCO
2
acima de 32-35 mmHg so manda-
trios para desconectar o paciente da per-
fuso, com absoluta segurana.
Qualquer grau de acidose deve ser
prontamente corrigido; a acidose deprime
a contrao do miocrdio, diminui a res-
posta contrtil aos agentes inotrpicos e
aumenta a resistncia vascular pulmonar.
ELETRLITOS
O potssio o on crtico que pode
apresentar alteraes durante a perfuso,
seguido do clcio. Os demais ons rara-
mente mostram alteraes significativas e
a sua correo menos importante, para a
sada da perfuso.
A hiperpotassemia (hipercalemia)
pode produzir bradicardia e/ou bloqueio
trio-ventricular. A cardioplegia sangu-
nea, habitualmente, produz nveis mais al-
tos de potssio ao final da perfuso. Na pre-
sena de funo renal normal, uma hiper-
potassemia leve, representada por um
nvel srico igual ou inferior a 6 mEq/l no
requer tratamento especial e resolve es-
pontaneamente. Na presena de bloqueio
cardaco ou de bradicardia, um ritmo mais
regular deve ser assegurado com fios de
marca-passo temporrio. A hiperpotasse-
mia, nessas circunstncias, deve ser trata-
da com insulina, glicose e furosemida. E-
ventualmente outras medidas podero ser
necessrias
[29]
.
A hipocalemia pode predispor ao de-
senvolvimento de arritmias atriais e ven-
triculares e deve ser tratada. Durante a
perfuso prefervel administrar o cloreto
de potssio em pequenas doses frequentes,
ao invs de uma infuso contnua. Do-
ses de 5 mEq podem ser repetidas, aps a
avaliao apropriada dos nveis sricos
do potssio.
Os nveis do clcio ionizado habitual-
mente caem durante a perfuso e parecem
recuperar rapidamente, aps o seu trmi-
no. A administrao de cloreto de clcio
foi largamente empregada no passado, du-
rante o desmame e a sada de perfuso, em
virtude do seu efeito inotrpico positivo.
Nveis elevados de clcio srico tem sido
associados ao aumento da resistncia
vascular na microcirculao perifrica,
coronariana, renal e cerebral. A adminis-
trao de cloreto de clcio foi responsabi-
lizada pelo desenvolvimento de espasmo
das artrias coronrias e dos enxertos de
448
mamria e, habitualmente, evitada nos
pacientes revascularizados. Existe alguma
preocupao com a possibilidade de que os
nveis elevados de clcio srico possam,
potencialmente, agravar a injria de
reperfuso.
Os pacientes valvulares e peditricos
com uma contrao miocrdica preguio-
sa frequentemente mostram alguma me-
lhora, mesmo transitria, aps a adminis-
trao de uma pequena dose (10 a 15 mg/
Kg) de cloreto de clcio, imediatamente
antes da sada de perfuso.
AO CARDACA
Vrios fatores da perfuso predispem
o miocrdio injria e disfuno. Alm
disso, aps a liberao do clamp da aorta,
na fase de reperfuso
[30]
, um importante
grau de injria pode ser acrescentado ao
msculo cardaco.
O perodo que antecede a sada da per-
fuso crtico; a sua durao condicio-
nada pela recuperao do miocrdio. In-
dependente da estratgia de proteo do
miocrdio, mesmo curtos perodos de
clampeamento da aorta podem ser segui-
dos de depresso funcional temporria
[31]
.
Habitualmente existe uma depresso
leve e transitria, rapidamente seguida pela
retomada de uma ao cardaca eficaz
[32]
.
A maioria dos coraes se beneficia de um
curto perodo de bypass de suporte, de
cerca de 15 a 20 minutos, para cada hora
de clampeamento artico. Isto facilmen-
te obtido pela sincronizao do andamen-
to da operao com o reaquecimento.
Na grande maioria dos casos, quando
o paciente foi adequadamente reaquecido
e os preparativos para sair de perfuso fo-
ram terminados, a recuperao mxima da
funo miocrdica, j foi obtida.
A funo cardaca imediatamente an-
tes de sair de perfuso avaliada pela ob-
servao visual, pelo monitor de eletrocar-
diograma, pelas presses de enchimento
ventricular, pelo ps-carga ventricular e,
quando disponvel, pela ecocardiografia
(epicrdica ou transesofgica).
A simples observao visual da ao
cardaca pode oferecer informao fidedig-
na sobre o desempenho do miocrdio. As
equipes experientes podem antecipar, com
grande margem de acerto, as chances de
encontrar dificuldades para sair de perfu-
so, simplesmente pela observao visual
da contrao e do relaxamento do corao.
Todas as variveis de que depende o
desempenho cardaco (frequncia carda-
ca, pr-carga, ps-carga e contratilidade)
so avaliadas, com o objetivo de otimizar o
dbito cardaco.
O rtmo cardaco e a adequcia da fre-
quncia ventricular so avaliados pelo ele-
trocardiograma. As frequncias ventricu-
lares baixas podem ser ajustadas pelo
marca-passo ventricular, enquanto a dis-
sociao atrio-ventricular corrigida pelo
marca-passo sequencial atrio-ventricular.
A pr-carga avaliada pelas presses
de enchimento ventricular. A pr-carga do
ventrculo esquerdo estimada partir da
presso atrial esquerda ou da presso dias-
tlica da artria pulmonar; a presso do
trio direito reflete as condies da pr-
carga do ventrculo direito. Durante o pro-
cedimento de desmame e terminao da
perfuso, a pr-carga dependente da
449
bomba e pode ser ajustada pelo balano do
volume entre o paciente e o oxigenador.
A ps-carga ventricular avaliada
pelo estado da resistncia vascular perif-
rica. Esta representada pela relao en-
tre a presso arterial mdia (PAM) e o flu-
xo da perfuso. A resistncia vascular pe-
rifrica elevada pode requerer o uso de
vasodilatadores.
Ocasionalmente a PAM medida na
artria radial apresenta-se excessivamen-
te baixa, sem correlao com o estado he-
modinmico do paciente. A presso cen-
tral (medida na aorta) estar normal. Isso
provavelmente devido vasoconstri-
o da artria radial. A instilao de pe-
quena dose de xilocaina ou um vasodila-
tador corrige o problema. Gradientes sig-
nificativos entre a presso na artria
femural e a radial foram detectados por
Narimatsu e colaboradores
[33]
.
Um ou outro paciente poder apre-
sentar-se em um estado de vasodilatao
profunda e hipotenso, mesmo quando
o fluxo da perfuso est normal ou ele-
vado; alguns desses pacientes apresentam
a sndrome vasoplgica
[34 - 36]
. Estes pa-
cientes podem necessitar da infuso de
vasoconstritores para restaurar o estado
da resistncia vascular perifrica, ou,
eventualmente, medidas mais especficas,
como a administrao de azul de
metileno.
A ecocardiografia trans-esofgica til
para verificar a adequcia do reparo cirr-
gico das cardiopatias congnitas e das vl-
vulas; tambm pode oferecer informaes
valiosas sobre os volumes ventriculares e a
qualidade da contrao miocrdica
[37]
.
SADA DE PERFUSO
Aps os ajustes do rtmo e da freqn-
cia cardaca, do pr-carga e da resistncia
arterial sistmica, a avaliao da funo
cardaca imediatamente antes de terminar
a perfuso, permite classificar os pacientes
em 3 grupos. A proporo de pacientes em
cada grupo depende da distribuio ou da
dominncia de determinados grupos de
pacientes na populao atendida pela ins-
tituio. De acordo com a nossa experin-
cia retrospectiva, um servio de cirurgia
cardaca geral, que lida com o espectro mais
amplo de pacientes, que inclui idosos,
reoperaes, emergncias e neonatos de-
ver resultar em aproximadamente 70%
dos pacientes no grupo A, 25% no grupo B
e cerca de 5%, no grupo C
[38]
.
GRUPO A
Compreende os pacientes que obvia-
mente no devero oferecer dificuldade
para desconectar da perfuso. Para estes
pacientes, aps restabelecer a ventilao
dos pulmes, o fluxo da bomba arterial
reduzido gradualmente, enquanto o retor-
no venoso ao oxigenador tambm pro-
porcionalmente reduzido, at que o
bypass seja mnimo. A linha venosa
clampeada e a bomba arterial desligada.
Os ajustes finais da performance cardaca
so feitos fora da bomba, pela administra-
o lenta do volume residual do oxigena-
dor at que o pr-carga ideal seja obtido.
Estes pacientes mantm um dbito carda-
co adequado, como confirmam as presses
atrial e arterial, a gasometria arterial e ve-
nosa e a diurese espontnea.
A maioria das equipes administra uma
450
infuso lenta de um inotrpico (dopamina
ou dobutamina) ou, menos frequentemen-
te, um vasodilatador, baseadas nas roti-
nas pr-estabelecidas ou na experincia
pregressa. Esta infuso, frequentemente,
interrompida na chegada do paciente ao
CTI, ou, alternativamente, mantida por
algumas horas.
GRUPO B
Compreende pacientes com disfuno
cardaca leve a moderada que vo necessi-
tar de algum suporte para a sada de perfu-
so. Este suporte pode ser fisiolgico (lei
de Starling) ou farmacolgico (inotrpicos,
vasodilatadores ou ambos). Alguns paci-
entes neste grupo podem ser beneficiados
pela aplicao do balo intra-artico.
Os pacientes do grupo B requerem um
protocolo mais elaborado para a sada da
perfuso. Os preparativos finais so feitos
em perfuso.
Antes de terminar a perfuso, os de-
terminantes clnicos do desempenho car-
daco so avaliados e ajustados, para
otimizar o dbito cardaco. O volume de
sangue ajustado conforme a presso do
trio esquerdo ou a presso da artria pul-
monar e iniciam-se os inotrpicos. Pode ser
necessria uma presso de enchimento
ventricular em torno de 10 a 15 mmHg ou
ligeiramente acima, em virtude da disfun-
o ventricular. Ocasionalmente, apenas
possvel sair de perfuso com a PAE ele-
vada, em torno de 20 a 25 mmHg.
A resistncia perifrica avaliada e
vasodilatadores ou vasoconstritores so
instituidos, conforme as necessidades. Aps
avaliao da eficcia e da ao das drogas,
o fluxo da bomba reduzido em pequenos
incrementos enquanto o retorno venoso
ajustado proporcionalmente, para manter
a volemia (presses de enchimento) cons-
tante. A linha venosa clampeada e a bom-
ba arterial desligada. A maioria dos paci-
entes do grupo B comportam-se como os
pacientes do grupo A. Alguns pacientes
podem necessitar o retorno perfuso para
um melhor ajuste das drogas ou para a in-
sero do balo intra-artico, em presena
de um dbito cardaco marginal, como de-
monstrado pelo comportamento das pres-
ses atrial e arterial, da gasometria arterial
e venosa e pela diurese espontnea
[39 - 42]
.
Pacientes jovens, aps o transplante
cardaco e alguns pacientes com falncia
cardaca de longa durao podem apre-
sentar hipertenso pulmonar que dificul-
ta o desmame da perfuso. A inalao de
xido ntrico (NO) tem melhorado dra-
maticamente estes pacientes, a ponto de
permitir a sada de perfuso, sem maio-
res dificuldades.
A associao de epinefrina em infu-
so lenta e nitroprussiato ou outro vaso-
dilatador, possivelmente representa o
estmulo mais forte disponvel para me-
lhorar a contratilidade miocrdica.
Um agente inotrpico recentemen-
te introduzido (enoximone) est em ava-
liao para o suporte farmacolgico du-
rante o desmame de pacientes com dis-
funo ventricular severa
[43]
.
Um paciente ocasional do grupo B,
poder no tolerar o desmame e a sada
de bypass, aps algumas tentativas sem
sucesso. Estas poucas excees tornam-
se pacientes do grupo C.
451
GRUPO C
Compreende pacientes com disfuno
cardaca severa que dificilmente sero re-
movidos de perfuso, apesar do suporte fi-
siolgico e farmacolgico. Para estes paci-
entes, a perfuso dever ser prolongada.
Algumas horas de assistncia circulatria
e terapia inotrpica e vasodilatadora in-
tensiva podem reposicionar alguns desses
pacientes no grupo B. Os demais pacien-
tes desse grupo so candidatos assistn-
cia circulatria mecnica (se disponvel)
ou, certamente, no devero tolerar a sa-
da de perfuso.
Os pacientes do grupo C, por definio,
so os casos mais difceis de manusear. Al-
guns desses pacientes, ao final do reaqueci-
mento, tem funo cardaca mnima ou nula,
o que elimina qualquer tentativa de termi-
nar a perfuso. Os demais pacientes so sub-
metidos a um curto intervalo fora da bomba,
aps a otimizao do pr-carga, ps-carga e
contratilidade, mediante uma criteriosa com-
binao de agentes inotrpicos e vasoativos.
Alguns desses pacientes toleram a sada de
perfuso, sob o suporte fisiolgico e farmaco-
lgico mximo; uns poucos podero ainda
obter benefcio adicional, pela insero do
balo intra-artico
[44]
.
Os pacientes com mnima atividade
cardaca e aqueles nos quais as tentativas
de sair de perfuso no foram bem sucedi-
das so mantidos em suporte circulatrio,
simplesmente prolongando-se a perfuso.
Algumas horas de suporte podem ser sufi-
cientes para permitir a recuperao da fun-
o cardaca e o subsequente desmame da
perfuso. Para os demais, a deciso deve ser
tomada de instituir um suporte circulat-
rio mais prolongado ou terminar os esfor-
os para recuperar a ao cardaca
[4, 45, 46]
.
PROCEDIMENTOS FINAIS
A sada de perfuso sucedida pela
otimizao do desempenho hemodinmi-
co do paciente. A volemia ajustada de
acordo com as primeiras perdas sangune-
as e a presso de enchimento ventricular.
O volume do perfusato residual adminis-
trado ao paciente, sob monitorizao da
funo cardaca, at o incio da adminis-
trao da protamina. Nesse momento, os
aspiradores so desligados e a infuso do
perfusato residual pela cnula artica in-
terrompida.
Dependendo das condies hemodin-
micas do paciente e da sua volemia, o per-
fusato residual do oxigenador e circuito
pode ser descartado ou, mais frequente-
mente, reinfundido seja via reservatrio de
cardiotomia ou aps coleta e processamen-
to pelo cell-saver.
Durante o perodo entre a sada de
perfuso e o fechamento do trax, essen-
cial manter o sistema extracorpreo na sala
de operaes. Ocasionalmente, um paci-
ente apresenta instabilidade hemodinmica
severa que requer o imediato restabeleci-
mento da perfuso para suporte circulat-
rio e reviso do procedimento.
452
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454
Parada Circulatria
Hipotrmica
25
A reduo da temperatura do organis-
mo humano para fins teraputicos um
conceito bastante antigo. A associao da
hipotermia aos procedimentos de circula-
o extracorprea adicionou uma elevada
margem de segurana cirurgia cardiovas-
cular e outros procedimentos cirrgicos
que utilizam a hipotermia com a finalida-
de de reduzir o metabolismo e, em
conseqncia, diminuir o consumo de oxi-
gnio, para aumentar a proteo do orga-
nismo, particularmente dos rgos vitais,
durante os perodos de reduo do fluxo
sanguneo ou de parada circulatria. A as-
sociao do uso da hipotermia circulao
extracorprea data dos primeiros tempos
do emprego dessa tecnologia
[1]
e constitui
uma das combinaes mais favorveis, at
os dias atuais. Quando reforadas pela
combinao com a hemodiluio, os resul-
tados so ainda mais favorveis. Curiosa-
mente, e por um nmero de razes, a hipo-
termia tem sido utilizada e abandonada em
ciclos que se alternam com o emprego da
normotermia, durante toda a evoluo da
cirurgia cardaca. As fases de emprego mais
amplo da hipotermia, coincidem com a in-
troduo de novas modalidades de prote-
o do miocrdio ou de proteo cerebral.
Nos dias atuais, ressurge com grande en-
tusiasmo o emprego da perfuso normotr-
mica, deixando os procedimentos que em-
pregam a hipotermia profunda com ou sem
a associao de parada circulatria reser-
vados para as circunstncias em que so
absolutamente indispensveis.
A hipotermia introduz um conjunto
variado de vantagens e desvantagens, cujo
equilbrio nem sempre de fcil avaliao,
especialmente porque representa um sig-
nificativo desvio fisiolgico do organismo
humano, naturalmente homeotrmico. O
ser humano dispe de um sofisticado siste-
ma que assegura a manuteno da tempe-
ratura corporal em torno dos 37
o
C, inde-
pendente da temperatura ambiente. Os
receptores trmicos da pele detectam o frio
e informam ao hipotlamo, que determina
uma resposta intensa do sistema nervoso
simptico. Essa resposta consiste de vaso-
constrio cutnea que impede a perda de
calor pela superfcie do corpo e
vasodilatao nos msculos esquelticos
com acentuado aumento da atividade
muscular para produzir calor atravs de
contraes e calafrios
[2]
. O sistema end-
crino tambm ativado, o consumo de oxi-
gnio aumenta, a freqncia cardaca, o
dbito cardaco e a presso arterial igual-
mente aumentam. Essa resposta comple-
455
CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA
xa corresponde a um eficiente mecanismo
de defesa e acrescenta novos desvios fisio-
lgicos que tornam a hipotermia, ao mes-
mo tempo, um agente agressor e protetor.
A temperatura apenas comea a cair quan-
do o sistema de defesa contra as variaes
trmicas entra em colapso. Os principais
aspectos da fisiopatologia da hipotermia
so descritos no capitulo 15. No presente
captulo vamos discutir as aplicaes pr-
ticas da hipotermia profunda em adultos e
crianas.
APLICAES DA
HIPOTERMIA PROFUNDA
A hipotermia, sob as formas leve ou
moderada, ainda constitui um coadjuvan-
te vastamente utilizado nos dias atuais, em
associao com a circulao extracorprea,
com o objetivo de oferecer proteo meta-
blica e aumentar a margem de segurana
dos procedimentos, embora a circulao
extracorprea normotrmica (isotrmica),
seja preferida em muitos centros para a
realizao da maioria das operaes. De-
terminados procedimentos cirrgicos, con-
tudo, requerem um campo operatrio im-
vel e exangue, como ocorre com certas
cardiopatias congnitas complexas opera-
das logo aps o nascimento ou nos primei-
ros meses de vida. Em outros procedimen-
tos, como na cirurgia do arco artico, h
necessidade de proteger o tecido cerebral
contra a injuria isqumica. Nesses casos e
em uma variedade de outras circunstnci-
as, o procedimento cirrgico pode ser rea-
lizado com maior preciso e com melhor
proteo do sistema nervoso central, quan-
do a hipotermia profunda associada cir-
culao extracorprea, com ou sem o em-
prego de perodos de parada circulatria.
Como as principais indicaes da parada
circulatria hipotrmica dependem de uma
srie de variveis ligadas aos pacientes, s
patologias que estes apresentam e s pre-
ferncias das equipes cirrgicas, vamos nos
limitar a discutir o emprego da tcnica em
pacientes adultos e peditricos, sem consi-
derar as patologias ou as demais variveis
envolvidas.
A principal preocupao com o empre-
go da parada circulatria hipotrmica re-
side na proteo do tecido cerebral que,
como sabemos, o que tem a menor tole-
rncia hipxia e isquemia. A ocorrn-
cia de complicaes neurolgicas diversas
e imprevisveis, imediatamente aps uma
cirurgia aparentemente bem planejada e
conduzida, inquieta a equipe cirrgica e
suscita dvidas em relao ao estado
psicomotor imediato e futuro dos pacien-
tes. Na prtica, dois fatores so essenciais
em relao qualidade da proteo cere-
bral: o tempo de parada circulatria e a
modalidade de controle do equilbrio ci-
do-base. Aceita-se como adequado um
perodo de parada circulatria inferior a 40
- 50 minutos temperatura de 18
o
C no na-
sofaringe, que reflete aproximadamente a
temperatura cerebral. A melhor estratgia
para conduzir o equilbrio cido-base du-
rante a hipotermia profunda parece diferir
conforme a idade dos pacientes e, apesar
de numerosos estudos
[3 - 8]
ainda objeto
de grandes controvrsias.
A principal demonstrao clnica do
efeito protetor da hipotermia profunda
consiste na avaliao dos resultados obti-
456
dos com o emprego da parada circulatria
hipotrmica. Temperaturas sistmicas de
18 a 20
o
C ou ainda mais baixas so usadas
freqentemente, para permitir a interrup-
o da circulao por perodos de 40 - 50
minutos, sem que sejam produzidas injri-
as severas.
A parada circulatria hipotrmica cos-
tuma ser usada em uma variedade de apli-
caes. Nos pacientes de cirurgia cardaca
peditrica, especialmente os neonatos e
pequenos lactentes, a correo de cardio-
patias congnitas complexas pode ser rea-
lizada com mais facilidade durante um pe-
rodo de parada circulatria hipotrmica.
Em pacientes adultos, quando h necessi-
dade de ocluir mltiplos vasos cerebrais,
particularmente no tratamento de aneu-
rismas ou disseces articas, a parada cir-
culatria hipotrmica, do mesmo modo,
oferece um campo cirrgico de visualizao
mais fcil e confere adequada proteo do
tecido cerebral.
PROTEO CEREBRAL
O crebro um orgo especial; a leso
das suas clulas, com freqncia, perma-
nente e costuma determinar sequelas que
podem ser discretas, consistindo em dis-
trbios da percepo e lentido na elabo-
rao do raciocnio ou, ao contrrio, po-
dem ser mais severas, com distrbios da
esfera psiquitrica ou motora, podendo
mesmo resultar em um estado de coma
irreversvel. Kirklin
[9]
em ampla reviso da
literatura e de sua esperincia pessoal con-
cluiu que existe uma relao direta entre o
tempo de parada circulatria e a possibili-
dade de ocorrer um evento neurolgico.
Infelizmente, essa relao nem sempre
verdadeira. H casos em que, aps curtos
perodos de parada circulatria hipotrmi-
ca, os pacientes apresentam leses da es-
fera cognitiva ou leses motoras. Por outro
lado, h tambm casos em que a parada
circulatria prolongou-se por at 60 minu-
tos e os pacientes no apresentaram ne-
nhum tipo de sequelas neurolgicas. H,
entretanto, nos pacientes peditricos (es-
pecialmente neonatos) uma incidncia
aprecivel de distrbios da esfera neuro-
psiquitrica capazes de afetar o desenvol-
vimento psicomotor. Em adultos, do mes-
mo modo, identificam-se alteraes das
esferas motora e cognitiva em um elevado
nmero de pacientes submetidos pero-
dos de parada circulatria. Por essas razes
a parada circulatria hipotmica tem sido
reservada aos casos em que seu emprego
absolutamente indispensvel.
Um importante fator na determinao
do grau da proteo conferida pela hipo-
termia profunda a regulao do fluxo san-
guneo cerebral, que deve ser adequada-
mente preservado, durante o resfriamento,
para que o consumo de oxignio seja efeti-
vamente reduzido. O mecanismo de
autoregulao cerebral, durante o resfria-
mento do organismo pela CEC, preser-
vado at os 22
o
C. Abaixo dessa tempera-
tura, o fluxo sanguneo cerebral depende
diretamente do fluxo de perfuso e do e-
quilbrio cido-base
[5]
. Isto significa que
em temperaturas abaixo dos 22
o
C pode-
mos aumentar a oferta de oxignio ao c-
rebro mediante um aumento do fluxo ar-
terial da perfuso e, do mesmo modo, um
aumento da PaCO
2
, ao produzir
457
vasodilatao cerebral, ter um efeito se-
melhante. Se o pH do sangue arterial
mantido constante, em qualquer tempe-
ratura, a regulao automtica do fluxo san-
guneo cerebral interrompida quando a
presso arterial mdia inferior a 55 mmHg
(conceito pH stat). Quando se permitem
as variaes do pH de acordo com a tem-
peratura, a regulao do fluxo sanguneo
cerebral controlada pelas prprias neces-
sidades metablicas do crebro, em qual-
quer temperatura e mesmo com presso
arterial mdia inferior a 50 mmHg.
Alguns autores
[10,11]
recomendam o
emprego de hiperoxia, mediante a ventila-
o do oxigenador com FiO
2
=1, para as
etapas finais do resfriamento antes da pa-
rada circulatria, com a finalidade de au-
mentar a quantidade de oxignio dissolvi-
do no plasma para consumo durante o
perodo da parada circulatria. Algumas
equipes mantm a PaO
2
acima de 500 - 600
mmHg durante o final do resfriamento.
Apesar da aparente vantagem de criar uma
reserva de oxignio para uso durante a fase
em que no h circulao, h algumas des-
vantagens no emprego da hiperxia, das
quais as mais importantes so o aumento
da produo de radicais livres de oxignio, o
aumento da incidncia de convulses e mai-
or formao de microbolhas. A hiperxia,
apesar de possuir vrios defensores no uma
conduta universalmente aceita; ao contr-
rio, uma tcnica em discusso.
A proteo cerebral um tema de
grande complexidade e que depende de
uma srie de fatores cuja presena pode
contribuir para o desenvolvimento de dis-
funo cerebral no ps-operatrio imedi-
ato. No podemos utilizar as mesmas tc-
nicas complementares de proteo cere-
bral nos dois grupos distintos de pacientes
em que a parada circulatria mais
freqentemente empregada. De um lado
temos a parada circulatria hipotrmica
utilizada em neonatos, para a correo de
cardiopatias congnitas complexas. O c-
rebro dos neonatos um rgo em transi-
o, em fase de proliferao e amadureci-
mento celular, cujo desenvolvimento
apenas se completa em torno dos 3 anos de
idade. Do outro lado temos pacientes adul-
tos, em que muitas vezes, o tecido cerebral
apresenta leses orgnicas produzidas pelo
processo de envelhecimento, por doenas
sistmicas ou por leses neurolgicas pr-
vias, cuja presena representa fatores de
riscos adicionais.
Em pacientes adultos, os fatores que,
com maior freqncia, esto associados ao
desenvolvimento de disfuno cerebral
aps a cirurgia cardaca com circulao
extracorprea so
[12 - 14]
a idade superior a
60 anos, a presena de leses valvulares,
pacientes com grande comprometimento
do estado geral e pacientes psicologicamen-
te instveis ou deprimidos. A perfuso pro-
longada, superior a 2 ou 3 horas o tempo
de parada circulatria superior a 50 minu-
tos e a ocorrncia de acidentes vasculares
cerebrais anteriores cirurgia so fatores
aditivos aos riscos de disfuno cerebral.
Do mesmo modo, o baixo dbito cardaco
prolongado, as hemorragias severas, desi-
dratao e longos perodos de alerta no ps-
operatrio imediato somam-se aos fatores
anteriores para a produo de alteraes
da esfera neuropsiquitrica.
458
TEMPO DE PARADA CIRCULATRIA
O tempo consumido para o resfriamen-
to cerebral e do organismo, no seu todo,
de extrema importncia na determinao
de leses cerebrais. Quando o resfriamen-
to rpido, a ocluso da circulao cere-
bral por perodos de 15 a 60 minutos tem-
peratura de 10
o
C produz leses histolgicas
difusas no crebro, enquanto que, com o
resfriamento lento as leses ocorrem ape-
nas quando a parada circulatria se pro-
longa alm dos 50 - 60 minutos
[15]
. A ve-
locidade do resfriamento importante na
determinao de gradientes de temperatura
entre os diversos rgos. Os rgos com
maior fluxo sanguneo resfriam mais rapi-
damente. Um resfriamento adequado em
pacientes adultos no deve durar menos
de 25 - 30 minutos. Coselli
[16]
, prefere ori-
entar o momento exato da parada circula-
tria pela monitorizao do eletro
encefalograma. O momento em que o tra-
ado do EEG se torna isoeltrico (silncio
eletroencefalogrfico), segundo esse autor,
significa que o paciente alcanou o ponto
adequado para a parada circulatria.
A adequada proteo cerebral depen-
de essencialmente da tcnica usada du-
rante a perfuso, especialmente na fase
de resfriamento. necessrio manter um
gradiente mximo de temperatura de 10
o
C entre a gua que circula no permuta-
dor de calor e o sangue arterial. Isso per-
mite o resfriamento homogneo dos r-
gos do paciente, especialmente os que
possuem maior fluxo sanguneo, como
o caso do crebro. O mesmo gradiente
de temperatura deve ser observado na
fase de reaquecimento, para evitar a for-
mao de microbolhas na interface do
permutador de calor.
Alm da velocidade do resfriamento a
durao da isquemia cerebral tem impor-
tncia no desenvolvimento de injria or-
gnica ou funcional do tecido cerebral.
Quando a parada circulatria inferior a
40 minutos, um paciente pode, ocasional-
mente, apresentar leses de gravidade va-
rivel que, na maioria das vezes, so rever-
sveis. medida em que o tempo de parada
circulatria se prolonga a incidncia de le-
ses cerebrais aumenta. Por essa razo, a
maioria das equipes prefere limitar o tem-
po de parada circulatria a 40 - 50 minu-
tos. Se houver necessidade de perodos mai-
ores para completar o procedimento
cirrgico recomendvel intercalar um pe-
rodo de 3 a 5 minutos de perfuso hipo-
trmica. Como regra geral devemos sempre
limitar um perodo de parada circulatria a
40 - 50 minutos e intercalar curtos perodos
de perfuso entre 2 perodos consecutivos de
parada circulatria, com o objetivo de re-
mover os detritos metablicos e oferecer
oxignio ao tecido cerebral.
No s a isquemia ou a hipxia podem
produzir leses cerebrais durante os proce-
dimentos de CEC hipotrmica com pero-
dos de parada circulatria. Microembolias
e, mais raramente, as macroembolias po-
dem tambm constituir o principal fator
causador da disfuno de diversos rgos,
especialmente o crebro
[12, 17]
.
Do mesmo modo que nos demais pro-
cedimentos em que se usa a hipotermia, o
reaquecimento do paciente deve ser feito
levando-se em considerao dois aspectos
principais: o primeiro diz respeito
459
homogeneidade do reaquecimento, para
estarmos certos de que todos os rgos do
paciente sero reaquecidos mesma velo-
cidade e sem a ocorrncia de gradientes
de temperatura importantes entre eles. O
segundo e igualmente importante aspecto
do reaquecimento a manuteno do gra-
diente de 10
o
C entre a temperatura de gua
e a temperatura do sangue.
MONITORIZAO DAS
TEMPERATURAS
A monitorizao neurolgica duran-
te a cirurgia cardaca com circulao ex-
tracorprea nunca foi usada com muita
freqncia em nosso meio. Em primeiro
lugar, porque se acreditava que as leses
neurolgicas e neuropsiquitricas tinham
origem emblica, cuja ocorrncia era di-
fcil de prevenir. Alm disso, por um lon-
go tempo, a monitorizao neurolgica
dependia do eletroencefalograma de 16
canais, difcil de obter na sala de cirur-
gia cardaca, devido interferncia el-
trica de outros equipamentos e devido
necessidade de um especialista para a
interpretao do traado.
A durao e a uniformidade do resfri-
amento, o tempo de parada circulatria e
as temperaturas do corpo e do crebro, in-
fluenciam os resultados do procedimento.
A minuciosa ateno monitorizao das
temperaturas constitui um dos aspectos
mais importantes da perfuso durante o
resfriamento, o reaquecimento e, particu-
larmente, durante o tempo em que a cir-
culao est interrompida. A diversidade
dos fluxos dos vrios rgos, a sua ativida-
de metablica e fatores neuroendcrinos
[18]
so importantes na produo de gradien-
tes de temperatura. Diversos pontos do
organismo so usados para a medida da
temperatura, dos quais os mais importan-
tes so os que guardam uma relao estrei-
ta com a temperatura central do organis-
mo. A temperatura pode ser medida no
sangue arterial e venoso (nos oxigenado-
res), na bexiga, no esfago, no nasofaringe
e no reto. Termmetros especiais permitem
medir a temperatura da membrana timp-
nica. Embora seja um tema ainda em dis-
cusso
[19]
, as temperaturas do nasofaringe
e da membrana timpnica refletem com
bastante aproximao a temperatura ce-
rebral, enquanto a temperatura da bexiga
um bom indicador da temperatura cen-
tral do organismo. A temperatura retal
influenciada por diversos fatores e no re-
trata bem os fenmenos trmicos baixas
temperaturas. Nos procedimentos de pa-
rada circulatria hipotrmica as informa-
es colhidas pela monitorizao das tem-
peraturas do sangue, do nasofaringe ou da
membrana timpnica e da bexiga (ou do
reto), alm da temperatura da gua que cir-
cula no permutador de calor, so essenci-
ais para o controle de todas as etapas da
perfuso.
EQUILBRIO CIDO-BASE
Uma das maiores dificuldades na pro-
teo cerebral durante a parada circulat-
ria hipotrmica refere-se manipulao do
pH, ou mais especficamente, do equilbrio
cido-base, durante a fase de resfriamen-
to. Estamos habituados a considerar nor-
mais o pH entre 7,35 e 7,45 e a PaCO
2
em
torno de 40 mmHg. Isto, entretanto, cor-
460
reto apenas quando a temperatura do pa-
ciente normal. O manuseio do equilbrio
cido-base na hipotermia ainda objeto
de amplas discusses e de estudos clnicos
e laboratoriais
[19]
, especialmente porque
falta um modelo adequado para compara-
o. O ser humano homeotrmico e as
alteraes da temperatura do organismo
humano, na verdade, representam uma
agresso ao complexo sistema de regula-
o trmica. Com essas consideraes em
mente, procurou-se encontrar modelos ca-
pazes de indicar o melhor comportamento
do equilbrio cido-base sob a pespectiva
da proteo metablica. Dois sistemas
opostos foram indicados para o controle do
equilbrio cido-base durante a hipotermia:
o sistema alpha-stat, que observado em
animais invertebrados e o sitema pH-stat,
prprio dos animais hibernantes
[7, 20, 21]
.
Como uma regra geral, sabemos que a
solubilidade dos gases aumenta medida
que a temperatura diminui. Em conseqn-
cia disso, a presso parcial do gs tambm
diminui. Imaginemos um reservatrio fe-
chado contendo gua e dixido de carbo-
no. Uma parte desse CO
2
est dissolvida
na gua, enquanto o restante exerce uma
presso parcial. Se esfriarmos a gua, um
maior nmero de molculas de CO
2
estar
dissolvida e, em conseqncia, o nmero
de molculas responsveis pela presso
parcial ser menor, resultando disso uma
PCO
2
mais baixa, enquanto o nmero to-
tal de molculas de CO
2
permanece
inalterado. Ao reaquecermos a gua do
exemplo, ocorre o fenmeno oposto e mais
CO
2
liberado da soluo aquosa.
As alteraes do equilbrio cido-base
durante a hipotermia so de extrema com-
plexidade. Sob o ponto de vista da prote-
o cerebral podemos, em linhas gerais,
dizer que a estratgia alpha-stat preserva a
autoregulao cerebral at temperaturas
mais baixas. Aps o reaquecimento, a
autoregulao cerebral recupera-se mais
lentamente. A estratgia pH-stat produz
um maior fluxo sanguneo cerebral, man-
tm o fluxo cerebral dependente da pres-
so de perfuso e, aps o reaquecimento,
normaliza o fluxo sanguneo cerebral mais
rapidamente.
Se considerarmos que o contedo to-
tal de CO
2
deve permanecer constante e o
pH deve variar com a temperatura, estamos
aplicando o conceito alpha-stat que, pelo
menos em pacientes adultos, parece estar
mais prximo dos mecanismos fisiolgicos
celulares. Nesse sistema de manuseio, o pH
do sangue se eleva de 0,00147 e a PaCO
2
se reduz em 4%, para cada grau centgrado
de reduo da temperatura. A solubilida-
de do oxignio e do dixido de carbono
aumenta medida que a temperatura cai.
A reduo do metabolismo diminui a pro-
duo de CO
2
. Em conseqncia, a pres-
so parcial do gs diminui, mas o seu con-
tedo total, praticamente, no se altera.
Isso corresponde uma alcalose respirat-
ria. O manuseio do pH com a estratgia
alpha-stat parece prefervel, em certas cir-
cunstncias, devido melhor preservao
das reaes qumicas intracelulares.
Se consideramos que o pH deve ser
mantido constante em qualquer tempera-
tura, o contedo total de CO
2
deve, ne-
cessariamente, variar. Nesses casos estamos
aplicando o conceito pH-stat que, apesar
461
de discutvel, parece ser melhor protetor
cerebral para a parada circulatria de neo-
natos e crianas de baixo peso. Para au-
mentar a PaCO
2
durante o resfriamento,
precisamos adicionar CO
2
ao gs instilado
no oxigenador. O pH mantido em 7,40 e
a PaCO
2
habitualmente alcana valores de
50 - 60 mmHg. Essa elevao do CO
2
pro-
duz vasodilatao cerebral que mantm o
fluxo sanguneo cerebral elevado. A
reperfuso cerebral, aps um perodo de
parada circulatria, mais rpida e mais
completa com essa estratgia para o ma-
nuseio do equilbrio cido-base
[13, 22 - 24]
. A
adio de CO
2
feita pelo emprego de um
cilindro contendo uma mistura de oxig-
nio e CO
2
a 3% (carbognio). Esse cilin-
dro conectado ao misturador de gases
(blender) em lugar da fonte de ar compri-
mido, para ser misturado ao oxignio. H
uma tendncia, especialmente em nosso
meio, de evitar o emprego da estratgia pH-
stat pela maior complexidade que acres-
centa aos procedimentos e, especialmen-
te, porque os seus benefcios no esto
claramente demonstrados em comparao
com a estratgia alpha-stat.
PARADA CIRCULATRIA
HIPOTRMICA EM ADULTOS
A proteo do sistema nervoso central
depende essencialmente das tcnicas ope-
ratrias e de perfuso empregadas durante
os procedimentos de circulao extracor-
prea com parada circulatria hipotrmi-
ca. Em pacientes adultos, a induo da hi-
potermia feita exclusivamente mediante
resfriamento central; o resfriamento de
superfcie, raramente utilizado reserva-
do a casos especiais em neonatos e crian-
as de baixo peso.
Os circuitos e o perfusato so os mes-
mos utilizados para a circulao extracor-
prea convencional de adultos e so des-
critos detalhadamente nos captulos 16 e 24.
O preparo dos pacientes e as tcnicas
de monitorizao, do mesmo modo, no
diferem da CEC convencional, exceto pela
adio de sistemas especificamente desti-
nados monitorizao do fluxo sanguneo
e do consumo de oxignio pelo tecido ce-
rebral. O consumo de oxignio pelo tecido
cerebral estimado pela avaliao da PvO
2
(PjO
2
) medida no bulbo da veia jugular
interna e pela diferena de saturao en-
tre o sangue arterial e o sangue venoso
coletado no bulbo da veia jugular interna.
Muitos servios adicionam a monitoriza-
o do traado contnuo do eletroencefa-
lograma. Quando catteres especiais so
disponveis, a temperatura do sangue do
bulbo jugular serve como o melhor indica-
dor da temperatura cerebral.
O procedimento anestsico no difere
dos procedimentos habitualmente empre-
gados nos pacientes adultos, exceto pela
adio de um conjunto de agentes farma-
colgicos destinados a potenciar o efeito
protetor do tecido cerebral, embora a sua
eficcia no seja aceita pela unanimidade
dos centros com grande experincia nos
procedimentos de parada circulatria hi-
potrmica. A proteo farmacolgica
obtida pela administrao de metilpredi-
nisolona (30 mg/Kg) em bolus intrave-
noso, no incio do resfriamento. Um
barbiturato, como o tiopental, na dose de
10 - 15 mg/Kg tambm administrado an-
462
tes da parada circulatria. Os barbituratos
exercem um efeito protetor sobre o siste-
ma nervoso central em adio hipotermia,
quando ainda h atividade eltrica. Alm
disso, os barbituratos contribuem para re-
duzir o consumo de oxignio e o metabo-
lismo cerebral.
Alguns autores
[25]
recomendam a ad-
ministrao de bloqueadores dos canais de
clcio como o adjuvante da proteo cere-
bral devido migrao desse on para o in-
terior das clulas durante os perodos de
isquemia.
Podemos considerar que a neuropro-
teo farmacolgica pode ser, pelo menos
teoricamente, obtida pelo uso de trs tipos
de agentes: 1. agentes depressores do me-
tabolismo (tiopental, propofol); 2. agentes
inibidores da via isqumica intracelular
(antagonistas do clcio); 3. agentes anti-
adesivos (inibidores dos receptores amino-
cidos e inibidores da via do xido ntrico).
Este ltimo grupo, contudo, ainda parte
da experimentao laboratorial
[26]
.
Em muitos servios, embora no seja
uma prtica comum em nosso meio, um
agente anestsico como o isoflurano ad-
ministrado continuamente durante o pe-
rodo de resfriamento, atravs de um va-
porizador inserido na linha de gs do
oxigenador. O isoflurano tem efeito simi-
lar aos barbituratos no consumo de oxig-
nio e no metabolismo cerebral. O gs uti-
lizado apenas durante o resfriamento e, por
ser de eliminao rpida no deprime o
miocrdio nas fases finais do reaquecimen-
to. Manitol (0,5 gr/Kg) e furosemida (50 -
100 mg) so administrados ao circuito an-
tes do resfriamento com a finalidade de
preservar a funo renal. O manitol pro-
move a diurese osmtica, reduz a viscosi-
dade do sangue e aumenta o fluxo sangu-
neo da crtex renal, enquanto a furosemida
aumenta a excreo de gua e sdio e a
liberao de prostaglandina E1, que pro-
duz vasodilatao das arterolas aferentes
dos glomrulos. Alm desses agentes, re-
comenda-se administrar insulina suficien-
te para manter o nvel da glicose sangu-
nea inferior a 200 mg/dl, para evitar a maior
incidncia de disfuno cerebral observa-
da quando a hipotermia profunda est as-
sociada a nveis elevados da glicemia
[27]
.
A CEC reconhecida como um agente
capaz de induzir alteraes da secreo de
insulina e tambm produzir resistncia in-
sulina, criando as condies para o desen-
volvimento de hiperglicemia. Alm disso, a
administrao de glicose no perfusato ou nas
solues cardioplgicas contribui para aumen-
tar a resposta hiperglicmica observada na
CEC. Est demonstrado que essa hiperglice-
mia contribui para o comprometimento das
funes neurolgicas que resultam de isque-
mia focal ou global, provavelmente em vir-
tude da converso anaerbica da glicose em
lactato que, em ltima anlise, produz acidose
intracelular e desajuste metablico
[28,29]
.
Outros autores, contudo, acreditam que os
efeitos benficos do controle intra-opera-
trio da glicemia ainda constituem um
tema controverso
[30]
.
CANULAO
Aps a administrao da heparina,
em geral na dose de 300 - 400 UI/Kg e
determinao do seu efeito pelo TCA, a
equipe procede canulao do pacien-
463
te. A cirurgia do arco artico, bem como
os procedimentos em que se usam a pa-
rada circulatria hipotrmica so reali-
zados atravs da esternotomia mediana
clssica. Para a canulao arterial usa-
se preferencialmente a artria femoral ou
mais modernamente, a artria axilar di-
reita. A canulao venosa feita com a
insero de uma cnula de dois estgios
no trio direito e a descompresso do
ventrculo esquerdo feita mediante a
insero de uma cnula apropriada atra-
vs a veia pulmonar superior direita. Al-
gumas variaes desse sistema de canu-
lao podem ocorrer para atender a
protocolos especficos das equipes.
RESFRIAMENTO
Algumas equipes coletam 1 a 2 unida-
des de sangue do paciente para adminis-
trao ao final da perfuso (autotransfu-
so). Outras equipes adicionam a tcnica
do priming autlogo retrgrado para a
reduo do volume cristalide e melhor
controle do hematcrito transoperatrio.
A perfuso iniciada lentamente e assim
que o sistema em funcionamento consi-
derado adequado inicia-se o resfriamento
do paciente, com o cuidado de manter um
gradiente de 10
o
C entre a temperatura do
sangue e a temperatura da gua. desej-
vel que o hematcrito seja mantido em
torno dos 20 a 23% e que o resfriamento
seja feito lentamente, para assegurar a
homogeniedade das temperaturas sem gra-
dientes excessivos entre os rgos. O res-
friamento lento produz menos complica-
es ps-operatrias
[31]
. Os fluxos de per-
fuso no diferem dos fluxos utilizados na
perfuso convencional. O fluxo arterial
deve ser mantido at que o organismo al-
cance a temperatura desejada que, habi-
tualmente se situa entre os 15 e 18
o
C, me-
didos no nasofaringe. A reduo do fluxo
medida que a temperatura cai permite a
hipoperfuso e o colapso de certos leitos
vasculares e cria gradientes de temperatura
capazes de produzir acidose ltica intensa.
Alcanada a temperatura pr-estabele-
cida, o paciente colocado em ligeira posi-
o de Trendelenburg e a perfuso inter-
rompida. Aps desligar a bomba arterial, a
linha venosa permanece aberta e o sangue
do paciente drenado para o reservatrio
venoso do oxigenador. O crnio do paci-
ente envolvido com bolsas de gelo, em-
bora sua utilidade na manuteno da tem-
peratura cerebral seja discutvel. As linhas
venosa e arterial so clampeadas e a linha
de recirculao utilizada para manter um
pequeno fluxo de 0,5 L/min para impedir
o depsito de hemcias no interior do oxi-
genador. Nesse momento a equipe cirrgi-
ca prossegue com a parte da operao que
requer a interrupo circulatria.
O fluxo de gs deve ser mantido em um
mnimo, simplesmente para manter a
patncia dos canais percorridos pelo gs.
A FiO
2
deve ser bastante reduzida para
evitar a hiperxia do perfusato circulante.
Uma amostra do perfusato deve ser cole-
tada e analisada para possibilitar a corre-
o de eventuais desvios do pH e demais
parmetros da gasometria, bem como dos
eletrolitros e da glicemia. Feitas as corre-
es necessrias, o perfusato estar nas
melhores condies para a reperfuso do
organismo, no incio do reaquecimento.
464
PROTEO DO MIOCRDIO
A proteo do miocrdio nos procedi-
mentos que requerem a realizao de pa-
rada circulatria hipotrmica varia com as
preferncias das equipes. Contudo, as di-
versas variaes da cardioplegia sangunea
hipotrmica, com ou sem induo morna,
desfrutam da preferncia da maioria dos
servios. Ocasionalmente, outras modali-
dades de proteo do miocrdio so usa-
das, dependendo de particularidades da
tcnica operatria ou de preferncias da
equipe cirrgica. Os principais aspectos
relativos proteo do miocrdio so des-
critos no captulo 20.
DURAO DA PARADA
CIRCULATRIA
O tratamento dos aneurismas e das de-
mais leses do arco artico varia conside-
ravelmente na extenso, na severidade das
alteraes da parede artica, na complexi-
dade e na experincia da equipe cirrgica.
Estes fatores fazem com que o tempo de
parada circulatria seja bastante varivel.
Embora os limites de segurana para uma
proteo cerebral adequada s temperatu-
ras de 15 a 18
o
C no sejam completamen-
te conhecidos, no recomendvel ultra-
passar os 40 a 50 minutos. Quando isso
ocorre, a freqncia de complicaes neu-
rolgicas localizadas ou difusas aumenta
substancialmente
[16]
. Quando o estgio da
correo cirrgica permite recomendavel
retornar perfuso hipotrmica por um
perodo de 3 a 5 minutos e, em seguida,
instituir um novo perodo de parada circu-
latria. Nos dias atuais a adoo de tcni-
cas complementares de perfuso cerebral
retrgrada ou antergrada eliminou a ne-
cessidade de perodos de perfuso sistmi-
ca e cerebral entre dois perodos de parada
circulatria.
REAQUECIMENTO
Quando se torna evidente que o pro-
cedimento cirrgico ser concluido no tem-
po mximo estabelecido pela equipe cirr-
gica, o perfusionista pode iniciar o
reaquecimento do perfusato at a tempe-
ratura de 28 a 30
o
C, com a preocupao
constante de no ultrapassar o limite de
10
o
C entre a temperatura do perfusato e a
temperatura da gua. O reaquecimento do
paciente se inicia aps o desclampeamen-
to da linha arterial, pela infuso lenta do
perfusato at a reposio completa da vo-
lemia retida no reservatrio do oxigenador.
Em seguida o clamp da linha venosa re-
movido, a linha de recirculao clampe-
ada, o fluxo e a concentrao de oxignio
so ajustados e o fluxo da bomba arterial
aumentado at alcanar os mesmos valo-
res usados no resfriamento do paciente.
Durante as fases finais do reaquecimen-
to a equipe cirrgica tem a oportunidade
de rever as anastomoses, avaliar o correto
funcionamento das prteses e proceder
hemostasia cirrgica, quando necessrio.
A atividade cardaca habitualmente
retorna espontaneamente, em torno dos 30
- 34
o
C e, quando isso no ocorre, a
desfibrilao eltrica utilizada. Quando
o reaquecimento se completa (temperatu-
ra do nasofaringe em 36,5 - 37
o
C e tempe-
ratura retal em 34 a 35
o
C) e a funo mio-
crdica adequada a perfuso terminada
conforme a tcnica habitual.
465
Quando os pacientes so submetidos
hipotermia profunda com ou sem pero-
dos de parada circulatria espera-se uma
hemostasia mais difcil, apesar da adequa-
da neutralizao da heparina circulante e
do uso de agentes antifibrinolticos efica-
zes, como a aprotinina e o cido tranex-
mico. Freqentemente necessria a ad-
ministrao de plasma fresco congelado e
eventualmente outros fatores da coagula-
o, como o crioprecipitado e o fibrinog-
nio. Raramente a hemorragia de grande
vulto e, quando isso ocorre, a alternativa
mais vivel o emprego do fator VII
recombinante ativado.
Modernamente, a proteo cerebral
durante os perodos de parada circulatria
hipotrmica obtida mediante a associa-
o de tcnicas de perfuso cerebral retr-
grada ou, preferivelmente, de perfuso ce-
rebral seletiva antergrada que, como
assinalado por diversos autores
[32 - 34]
con-
fere um melhor grau de proteo cerebral.
As complicaes da parada circulat-
ria hipotrmica so predominantemente
ligadas ao sistema nervoso central e sua
ocorrncia imprevisvel. As complicaes
cerebrais variam em extenso e severida-
de, desde a simples reduo de determina-
das atividades cognitivas at o aparecimen-
to de paresias, paralisias ou estados de coma
que podem, inclusive, ser irreversveis.
PARADA CIRCULATRIA
HIPOTRMICA EM CRIANAS
A correo precoce de cardiopatias
congnitas na idade neonatal ou nos pri-
meiros meses de vida uma necessidade
melhor compreendida quando analisamos
a histria natural dessas doenas. A mor-
talidade dos pacientes que apresentam sin-
tomas logo aps o nascimento de tal or-
dem que apenas uns poucos sobrevivem at
o final do primeiro ano de vida. As crian-
as, de um modo geral, e principalmente
os neonatos e os lactentes, tm o equil-
brio das diversas funes do organismo
mantido dentro de limites relativamente
estreitos que, quando ultrapassados, podem
resultar em alteraes irreversveis. A circu-
lao extracorprea combinando a hipo-
termia profunda com a parada circulatria
para a correo das leses intracardacas
foi o grande propulsor da cirurgia cardaca
neonatal e de lactentes. Seu emprego foi
extenso at o final dos anos oitenta, quan-
do os primeiros resultados de longo prazo
mostraram certa inquientao em relao
ao desenvolvimento psicomotor tardio. Nos
dias atuais, a maioria dos servios reser-
va a parada circulatria hipotrmica, iso-
ladamente ou em associao com pero-
dos de perfuso com baixos fluxos, para
os casos em que a tcnica absolutamen-
te indispensvel.
A associao da hipotermia profunda
com a interrupo completa da perfuso (pa-
rada circulatria) para a correo das leses
intracardacas em crianas de baixo peso foi
desenvolvida por duas razes principais:
1. As crianas de baixo peso no tolera-
vam bem a circulao extracorprea dos
anos sessenta, tanto pelos equipamentos
como pelas tcnicas utilizadas;
2. A interrupo da perfuso oferecia me-
lhores condies para a execuo das ma-
nobras cirrgicas no interior daqueles pe-
466
quenos coraes.
A principal vantagem da parada cir-
culatria hipotrmica foi a de otimizar as
condies operatrias para a equipe cirr-
gica. A cirurgia nas crianas de baixo peso
poderia ser feita com maior preciso em um
campo operatrio flcido, imvel e exan-
gue, com proteo dos rgos nobres
conferida pela hipotermia profunda.
A circulao extracorprea, contudo,
uma tecnologia dinmica em constante
evoluo. A maior experincia adquirida
com o uso da parada circulatria, demons-
trou alguns dos seus principais inconveni-
entes. Diversos estudos demonstraram a
ocorrncia de injria neurolgica imedia-
ta, que pode ou no ser permanente. Ou-
tros estudos levantaram dvidas quanto ao
desenvolvimento psico-intelectual futuro
das crianas operadas.
O uso mais liberal da parada circula-
tria em crianas de baixo peso, nos lti-
mos anos, foi substituido por uma atitude
mais conservadora, em virtude das seguin-
tes razes:
1. O refinamento das tcnicas opera-
trias e maior experincia cirrgica;
2. O desenvolvimento de cnulas e
outros equipamentos adequados per-
fuso contnua em crianas de baixo
peso;
3. O aparecimento de complicaes
neurolgicas permanentes e a possibi-
lidade de retardo do desenvolvimento
intelectual no ps-operatrio tardio.
Reserva-se com mais freqncia, a para-
da circulatria para algumas situaes, como:
1. Cirurgia no interior dos trios, como
na drenagem anmala total das veias pul-
monares;
2. Cardiopatias complexas, nas quais coe-
xistem malformaes das veias sistmicas
(veias cava superior e inferior) ou anoma-
lias da drenagem pulmonar;
3. Neonatos com peso inferior a 3 Kg;
4. Casos especiais, em que as condies da
parada circulatria podem facilitar a cor-
reo cirrgica, conforme a avaliao do
cirurgio.
A tendncia dos dias atuais usar a
parada circulatria cada vez menos e res-
tringir o tempo de interrupo da circula-
o ao mnimo necessrio, respeitando-se
o limite de segurana de 40 a 50 minu-
tos. Quando necessrio um tempo maior,
o procedimento cirrgico deve ser inter-
rompido e a perfuso hipotrmica reinici-
ada, para eliminar os restos metablicos e
oferecer oxignio e, dessa forma, criar as
condies para um novo perodo de para-
da circulatria.
CIRCUITO E OXIGENADORES
O mercado oferece uma variedade de
oxigenadores especificamente desenhados
para as necessidades de neonatos e
lactentes, ao contrrio do que ocorria no
passado, quando os aparelhos disponveis
correspondiam simples miniaturas dos
aparelhos construidos para adultos. A mai-
or disponibilidade de tubos de PVC de pe-
quenos dimetros permite que um circuito
adequado perfuso neonatal seja cons-
truido para acomodar volumes de perfusa-
467
to inferiores a 250 - 300 ml. Apesar desses
volumes reduzidos, excepcional que se
consiga utilizar um perfusato acelular, a no
ser em situaes muito especiais. Ainda
assim, o perfusato habitualmente usado
pode ser preparado com sangue ou deriva-
dos obtidos de um nico doador,
prviamente selecionado e testado, de
modo a reduzir drasticamente os riscos ine-
rentes ao emprego de sangue homlogo. O
circuito mais freqentemente usado aber-
to, o que significa que o reservatrio ve-
noso constituido por uma cmara rgida
que, ao mesmo tempo, acomoda o disposi-
tivo de cardiotomia e o permutador de ca-
lor. Alguns perfusionistas bastante experi-
entes, ainda preferem construir um sistema
semi-fechado em que o reservatrio veno-
so uma bolsa colapsvel. O oxigenador
Lilliput 2 (D 902) fabricado pela empresa
Dideco oferece os dois modelos e, junta-
mente com o oxigenador Safe Micro, o
oxigenador de neonatos Braile dentre ou-
tros, desfrutam da preferncia dos nossos
perfusionistas.
O perfusato deve ter um hematcrito
em torno de 23 - 25%, mediante diluio
com plasma ou soluo de albumina. O pH
e a concentrao de eletrolitros devem ser
ajustados antes do incio da perfuso.
Como os componentes do perfusato so
conservados baixas temperaturas, es-
sencial que o perfusato seja recirculado e
aquecido at os 35 - 36
o
C para iniciar a
perfuso sem a produo de choque trmi-
co nessas pequenas crianas. Numerosos
casos de bradicardia e parada cardaca em
neonatos imediatamente ao se iniciar a
perfuso so produzidos por um perfusato
gelado. Nesses casos, no rara a ocorrn-
cia de injria miocrdica, mesmo antes do
clampeamento artico e a experincia
mostra que a recuperao funcional pode
ser difcil.
A reserva total de bases dos neonatos
e lactentes pequena e insuficiente para
tamponar um perfusato acidtico, cujos
volumes so trs vzes maiores que a vole-
mia da criana. Durante a recirculao,
aps o aquecimento do perfusato, devemos
analizar os gases, pH, potssio e hemat-
crito. O pH deve ser ajustado, antes de
iniciar a perfuso.
ROTEIRO DA PARADA
CIRCULATRIA HIPOTRMICA
A parada circulatria hipotrmica
realizada com o emprego exclusivo do res-
friamento central. O resfriamento de su-
perfcie, na realidade, obtido desde o
momento da induo anestsica, insero
das linhas para a infuso venosa e monito-
rizao da presso arterial e instalao dos
dispositivos de monitorizao. A tempera-
tura da sala de operaes o indutor dessa
hipotermia de superfcie de modo que, ao
iniciar-se a toracotomia, a temperatura cor-
poral est em torno de 32 - 34
o
C. A canu-
lao artica e do trio direito so feitas
aps a heparinizao sistmica e no h ne-
cessidade de descompresso ventricular, na
grande maioria dos casos.
O resfriamento deve ser lento, com
monitorizao atenta das temperaturas,
respeitando o gradiente de 10
o
C entre a
temperatura de gua e do sangue arterial,
em todas as fases. Portanto, a temperatura
inicial da gua deve ser de 22 a 24
o
C, con-
468
forme determinado pela temperatura do
nasofaringe ou, melhor indicador, do san-
gue arterial. Todo o perodo do resfriamento
feito com o fluxo arterial elevado, para
assegurar o resfriamento homogneo da
criana. Freqentemente as crianas apre-
sentam vasoconstrio induzida pelo frio
e pela intensa liberao de catecolaminas,
o que torna quase obrigatrio o uso de va-
sodilatadores.
Para a parada circulatria, resfriamos
o paciente at os 18
o
C no nasofaringe,
que corresponde temperatura de 20 ou
22
o
C de temperatura retal, quando o res-
friamento lento e homogneo. A tem-
peratura retal cai mais rapidamente que
a do nasofaringe. Uma diferena superi-
or a 4
o
C entre ambas indica inadequada
perfuso tissular, em geral causada por
vasoconstrio excessiva. Nesses casos
usamos vasodilatadores. Nossa prefern-
cia recai sobre a fentolamina na dose de
0,1 mg/Kg que pode ser repetida, se ne-
cessrio. Outras drogas como a
hidralazina, na dose de 0,2 mg/Kg podem
ser utilizadas. Os neonatos no
metabolizam adequadamente o nitro-
prussiato de sdio, especialmente duran-
te a hipotermia. O uso desse agente se
acompanha de elevado risco de intoxi-
cao pelos seus produtos de degradao.
A perfuso hipotrmica que objetiva a
realizao de uma parada circulatria dre-
na o sangue venoso adequadamente com
uma nica cnula no trio direito, com di-
metro 20 a 22 Fr. Os principais aspectos
do protocolo da parada circulatria hipo-
trmica podem ser assim enumerados:
1. Iniciar a perfuso e estabilizar o paciente;
2. Iniciar o resfriamento; avaliar a necessi-
dade de vasodilatadores e manter o fluxo
total inalterado, at os 18
o
C (nasofarin-
ge); envolvemos o crnio do paciente com
sacos de gelo, mesmo sem conhecer exata-
mente o valor dessa medida na proteo
do crebro e, a seguir, sob o comando do
cirurgio:
3. Parar a bomba arterial;
4. Clampear a linha arterial, acima do shunt
arteriovenoso;
5. Drenar todo o sangue venoso do paci-
ente para o oxigenador;
6. Clampear a linha venosa acima do shunt
arteriovenoso; anotar o volume drenado do
paciente, que ser depois injetado manu-
almente;
7. O cirurgio retira a cnula do trio e
inicia a correo cirrgica;
8. Circular o perfusato lentamente, com o
menor fluxo de gs possvel, apenas para
manter o trajeto aberto;
9. Informar o tempo de parada circulat-
ria a cada 10 minutos;
10. Quando definido por um nico pero-
do de parada circulatria (40 minutos),
iniciar o reaquecimento do perfusato, cir-
culando pelo shunt, at atingir os 28
o
C;
coletar amostra do perfusato e reajustar o
pH e hematcrito; parar a bomba e
clampear o shunt. O shunt pode tambm
469
ser usado para retirar o ar das linhas, antes
do retorno perfuso;
11. Para o reincio da perfuso, infundir manu-
almente o volume do paciente at iniciar
o retorno venoso pela cnula reintroduzida
no trio direito. Nesse momento o cirur-
gio reconecta a linha venosa.
12. Voltar perfuso lentamente, at al-
canar o fluxo terico.
13. Reaquecer at os 37
o
C (naso-faringe)
e 34
o
C (retal) para terminar a perfuso.
Os controles da perfuso e os parme-
tros de monitorizao so iguais aos da
perfuso contnua convencional. No cap-
tulo referente perfuso peditrica e
neonatal so discutidos os detalhes do pre-
paro e da conduo da perfuso e os pro-
tocolos de manuseio do pH na hipotermia
profunda. As complicaes imediatas mais
freqentes da parada circulatria so as
convulses, a coreatetose e as hemi-
paresias. Estudos recentes atribuem uma
parte dessas ocorrncias neurolgicas s
alteraes do tecido cerebral de natureza
congnita ou secundrias insuficincia
cardaca e hipxia existentes nessas crian-
as no perodo pr-operatrio
[35 - 36]
. Em
verdade, ainda no completamente co-
nhecido o efeito da hipotermia profunda
sobre um tecido cerebral imaturo, cujo de-
senvolvimento apenas se completa entre
os 2 a 3 anos de idade.
470
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472
Perfuso para a Cirurgia
da Aorta Torcica
26
As tcnicas operatrias e de circulao
extracorprea necessrias ao tratamento
dos aneurismas da aorta torcica, alm dos
mtodos de proteo do miocrdio, inclu-
em mtodos especiais de proteo do c-
rebro e da medula que dependem do tipo,
da localizao e da extenso do aneurisma.
Por essa razo, a reviso da anatomia da
aorta e das suas tributrias responsveis
pela irrigao do crebro e da medula espi-
nhal e a reviso da patologia dos aneuris-
mas e disseces da aorta, so essenciais
melhor compreenso das tcnicas de cir-
culao extracorprea aplicadas ao trata-
mento cirrgico daquelas leses.
As artrias podem sofrer traumatismos
e podem ser acometidas por diversas do-
enas degenerativas, inflamatrias e infec-
ciosas, capazes de produzir obstruo, di-
latao, disseco ou rotura. A dilatao
localizada de uma artria denominada
aneurisma. Os aneurismas podem ocorrer
em qualquer segmento do sistema arterial;
na aorta, os aneurismas podem ocorrer des-
de a sua origem no ventrculo esquerdo,
at a bifurcao no interior do abdome.
NOTAS HISTRICAS
Os aneurismas da aorta so conheci-
dos desde a remota antiguidade
[1, 2]
, ha-
vendo descries da sua existncia partir
dos estudos de Galeno, no sculo II. A pri-
meira identificao clnica dessa leso
atribuida a Vesalius e data de 1557. As dis-
seces espontneas da aorta foram des-
critas por Morgani em 1761. Em 1819,
Laennec usou o termo aneurisma
dissecante para conceituar as disseces
espontneas da aorta.
Durante o primeiro quarto do sculo
XX a cirurgia dos vasos sanguneos era li-
mitada sutura das pequenas leses e s
ligaduras de vasos perifricos. Matas reali-
zou a endoaneurismorrafia para aneurismas
perifricos saculares e Holman em 1927
tratou alguns aneurismas pela simples li-
gadura do vaso
[3]
.
Os trabalhos pioneiros de Alexis
Carrel demonstraram ser vivel a remoo
de segmentos da aorta torcica de animais
e a sua substituio por enxertos. Em 1910,
Carrel afirmou: o diagnstico dos aneu-
rismas da aorta pode ser feito precocemen-
te. lgico imaginar que alguns deles po-
dem ser removidos; dessa forma devemos
encontrar mtodos que permitam o reparo
da parede artica aps a sua remoo par-
cial ou completa
[4]
. As primeiras tentati-
vas de tratamento cirrgico dos aneuris-
mas da aorta consistiram em reforar a
473
CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA
parede externa do aneurisma com tiras de
celofane. Nos aneurismas dissecantes, a
fenestrao distal da ntima procurava
redirecionar a corrente sangunea para a
luz verdadeira da aorta. Na dcada de
cinquenta, os aneurismas da aorta abdo-
minal j eram tratados com sucesso. A ex-
perincia adquirida com o seu tratamento
permitiu estabelecer os princpios gerais de
tcnica operatria que, posteriormente,
foram aplicados aorta torcica.
De Bakey e Cooley foram os grandes
propulsores da cirurgia dos aneurismas da
aorta torcica, tendo desenvolvido enxer-
tos de diversos materiais sintticos, inclu-
sive o dcron, amplamente utilizado nos
dias atuais, para a reconstruo da aorta e
outras artrias de grande calibre. A remo-
o de aneurismas da aorta torcica segui-
da da reconstruo do vaso pela insero
de enxertos, com o auxlio da circulao
extracorprea, foi realizada com sucesso,
pela primeira vez por aqueles autores, em
1957
[5]
. Ainda em 1957, De Bakey reali-
zou a primeira correo de um aneurisma
do arco artico. A operao consistiu na
substituio do arco artico por um
homoenxerto, com anastomoses individu-
ais dos ramos braquioceflicos. A tcnica
era aplicvel apenas aos pacientes com le-
ses limitadas ao arco artico; eram neces-
srios segmentos normais da aorta ascen-
dente e descendente para a anastomose
trmino-terminal do homoenxerto.
Mueller e colaboradores
[6]
, nos anos
60, introduziram a plastia e bicuspidizao
da vlvula artica, alm da remoo do
aneurisma, para os casos em que existia
insuficincia artica associada aos aneu-
rismas da aorta ascendente. Wheat
[7]
, em
1964, descreveu a resseco radical do
aneurisma e da vlvula artica, deixando
apenas pequenos retalhos contendo os
stios das artrias coronrias. Uma prtese
valvar era implantada e a aorta ascenden-
te era substituda por um enxerto tubular.
Em 1968 Bentall e de Bono
[8]
, descreve-
ram a tcnica de substituio da aorta as-
cendente e da vlvula artica por um en-
xerto tubular contendo uma prtese
mecnica na extremidade (tubo valvula-
do); os stios das artrias coronrias eram
implantados na poro supravalvular do
enxerto.
O desenvolvimento das tcnicas cirr-
gicas apropriadas correo dos aneuris-
mas da aorta torcica foi lento, em com-
parao com o desenvolvimento das
tcnicas para a correo das leses do in-
terior do corao.
A cirurgia dos aneurismas da aorta des-
cendente tornou-se rotineira, partir dos
anos sessenta. A correo dos aneurismas
da aorta ascendente, em todas as suas for-
mas, j oferecia bons resultados nos anos
setenta. Entretanto, a substituio do arco
artico por enxerto, permaneceu por um
longo tempo acompanhada de elevada
mortalidade operatria e de severas com-
plicaes. A mortalidade, superior a 60%,
era causada principalmente por hemorra-
gias ou sequelas neurolgicas extensas, ge-
ralmente irreversveis. Ao final dos anos
setenta, a introduo de melhores mto-
dos de proteo do miocrdio e de prote-
o cerebral, o uso de enxertos de menor
porosidade, a disseco menos extensa em
torno do aneurisma, o controle das hemor-
474
ragias e o refinamento das tcnicas de cir-
culao extracorprea possibilitaram a re-
duo acentuada da mortalidade e da mor-
bidade do tratamento cirrgico dos
aneurismas do arco artico.
Algumas doenas da aorta torcica,
especialmente as disseces agudas, podem
comprometer a irrigao arterial do cre-
bro ou da medula, causando leses
isqumicas capazes de levar ao coma ou
resultar em paralisias irreversveis (mono-
plegia, hemiplegia ou paraplegia). As le-
ses isqumicas do sistema nervoso cen-
tral tambm podem ocorrer durante a
cirurgia dos aneurismas, em consequncia
da interrupo temporria do fluxo de san-
gue para o crebro ou para a medula, espe-
cialmente na cirurgia dos aneurismas do
arco artico e da aorta descendente.
ANATOMIA DA AORTA
A aorta a principal artria do apare-
lho circulatrio; tem origem no ventrculo
esquerdo, em continuao com a vlvula
artica. Da aorta originam-se as artrias da
circulao do msculo cardaco (artrias
coronrias) e as demais artrias da circu-
lao sistmica que irrigam o crnio, mem-
bros superiores, trax, abdomem, pelvis e
os membros inferiores.
A aorta anatomicamente dividida
em quatro segmentos principais: 1. aorta
ascendente; 2. aorta transversa ou arco
artico; 3. aorta descendente e 4. aorta
abdominal (Figura 26.1).
A aorta torcica tem trs pores (as-
cendente, transversa e descendente). A
poro distal da aorta descendente e a por-
o proximal da aorta abdominal, que vai
desde o diafragma at a emergncia das
artrias renais, formam uma regio especi-
al denominada aorta toraco-abdominal
Fig. 26.1. Principais segmentos anatmicos da aorta. 1
representa a aorta ascendente, 2 representa o arco ar-
tico, 3 representa a aorta descendente, 4 e 5 representam
a aorta abdominal. A poro distal da aorta descendente
e a poro proximal da aorta abdominal (3) constituem o
segmento da aorta denominado aorta toraco-abdominal.
475
porque, com grande freqncia, as leses
daqueles segmentos so contnuas. Os
aneurismas desta regio so denominados
aneurismas traco-abdominais; so leses
de extraordinria gravidade.
A aorta ascendente compreende o seg-
mento que vai da insero da vlvula
artica at a origem do tronco braquio-
ceflico. Da aorta ascendente, imediata-
mente acima da vlvula artica, nos seios
de Valsalva direito e esquerdo, nascem,
respectivamente, as artrias coronrias di-
reita e esquerda, que irrigam o corao. Os
aneurismas da aorta ascendente, com
freqncia comprometem a origem das ar-
trias coronrias e a vlvula artica.
A aorta transversa ou arco artico se
inicia na emergncia do tronco braquio-
ceflico arterial, tambm chamado artria
inominada e termina no ponto distal da
origem da artria subclvia esquerda (Fi-
gura 26.2). Do arco artico nascem os va-
sos que irrigam os membros superiores e o
crnio. Compreendem o tronco brquio-
ceflico arterial, que se divide em artria
subclvia direita e artria cartida comum
direita, a artria cartida comum esquer-
da e a artria subclvia esquerda. Os aneu-
rismas do arco artico comprometem a ori-
gem dos vasos dos membros superiores e do
crebro; essa circunstncia determina a
necessidade do emprego de sofisticados
mtodos de proteo cerebral, durante a
correo dessas leses.
A aorta descendente tem incio na ori-
gem da artria subclvia esquerda e termi-
na no ponto em que a aorta atravessa o di-
afragma. Da aorta descendente nascem as
artrias brnquicas, direita e esquerda,
que se destinam aos pulmes, os ramos
esofgicos, mediastnicos e cerca de nove
pares de artrias intercostais, das quais se
originam os ramos que nutrem a medula do
sistema nervoso. Os aneurismas da aorta
descendente podem comprometer as art-
rias que irrigam a medula espinhal; o tra-
tamento destas leses pode produzir
paresias ou paraplegias permanentes.
Abaixo do diafragma se inicia a aorta
abdominal, de onde emergem o tronco
celaco, constitudo pelas artrias hepti-
ca, gstrica esquerda e esplnica, a artria
mesentrica superior, as artrias renais di-
reita e esquerda e a artria mesentrica in-
ferior. Na parede posterior da aorta abdo-
minal originam-se os ramos arteriais lom-
bares. Os orifcios de origem dos principais
ramos da aorta abdominal, freqentemen-
te esto comprometidos pelos aneurismas
traco-abdominais. Na altura da pelve, a
aorta abdominal se bifurca, dando origem
s artrias ilacas direita e esquerda.
Fig. 26.2. As linhas tracejadas delimitam o arco artico
(Aao). Desse segmento artico nascem o tronco
braquioceflico (TBC), que logo se bifurca originando a
artria subclvia direita (scd) e a artria cartida primitiva
(comum) di rei ta (ccd). Em segui da emergem,
respectivamente, a artria cartida comum esquerda
(cce) e a artria subclvia esquerda (sce).
476
CIRCULAO CEREBRAL
As quatro artrias responsveis pela
irrigao do crebro nascem dos ramos do
arco artico. So duas anteriores, as art-
rias cartidas internas direita e esquerda e
duas posteriores, as artrias vertebrais, di-
reita e esquerda.
No interior do mediastino, aproxima-
damente altura da clavcula direita, o
tronco braquioceflico se divide nas art-
rias cartida comum e subclvia. A seguir
emergem do arco artico, isoladamente, as
artrias cartida comum e subclvia es-
querdas. As artrias cartidas comum, em
cada lado do pescoo, ao nvel da borda
superior da cartilagem tireide se bifurcam
originando as artrias cartida externa e
cartida interna. As cartidas externas so
responsveis pela irrigao da parte exter-
na do crnio, no tendo participao dire-
ta na irrigao cerebral. Na bifurcao da
cartida comum se situa o seio carotdeo,
que contm fibras receptoras importantes
na regulao da presso arterial.
As artrias cartidas internas pene-
tram no crnio atravs de orifcios locali-
zados na base do osso temporal. No interi-
or do crnio as artrias cartidas internas
se dividem em artria cerebral anterior e
artria cerebral mdia. As artrias cere-
brais anteriores de cada lado convergem,
uma em direo outra, formando a art-
ria comunicante anterior. As artrias ver-
tebrais, direita e esquerda, nascem das res-
pectivas artrias subclvias, penetram na
base do crnio e se unem na linha mdia,
formando a artria basilar. Esta ascende
paralela ao tronco cerebral e se divide em
duas artrias cerebrais posteriores. As ce-
rebrais posteriores se unem s artrias co-
municantes posteriores, ramos da cerebral
mdia. Esta arquitetura constitui um cr-
culo arterial na base do crnio, chamado
polgono de Willis (Figura 26.3), em que
os vasos formam um poliedro arterial, do
qual emergem ramos para toda a massa ce-
rebral. H variaes da anatomia do pol-
gono de Willis; a formao descrita, con-
tudo, corresponde mais de 60% dos
indivduos. As diversas anastomoses dos
ramos das cartidas internas e das verte-
brais tem a funo de proteger o crebro,
assegurando trajetos alternativos para o
sangue, no caso da obstruo de um dos
vasos principais
[9, 10]
. As artrias do pol-
gono de Willis emitem numerosos ramos
arteriais que continuam bifurcando at
originar as arterolas que penetram no c-
rebro e originam a imensa rede capilar que
Fig. 26.3. Representa o polgono de Willis (1), formado
pelas duas artrias cartidas internas (2) e pelas duas
artrias vertebrais (3). Do polgono originam-se as artrias
que distribuem o sangue para o crebro. Em 5,
representam-se as artrias cerebrais anteriores, 6 as
artrias cerebrais mdias direita e esquerda e em 7, as
artri as cerebrai s posteri ores. Em 8 e 9 esto
representadas as artrias comunicantes anterior e
posterior, respectivamente, que fecham o formato
poligonal da estrutura arterial do crebro.
477
alcana toda a massa de tecido cerebral.
Aps percorrer o vasto sistema capilar,
o sangue alcana o sistema de veias do c-
rebro cujas caractersticas especiais permi-
tem a perfuso retrgrada daquele rgo.
So veias de paredes muito delgadas, ex-
tremamente elsticas, com amplas anasto-
moses entre s e totalmente desprovidas de
vlvulas. A ausncia de vlvulas possibili-
ta a circulao no sentido retrgrado, se-
melhana do que acontece com a circula-
o do miocrdio, na cardioplegia
retrgrada.
As veias do crebro esto distribudas
em 3 sistemas principais: as veias superfi-
ciais ou corticais, que acompanham as prin-
cipais regies dos hemisfrios cerebrais; as
veias dos ncleos centrais e as veias da base
do crnio.
As veias superficiais drenam em dois
seios venosos, o seio longitudinal superior
e o seio longitudinal inferior. Outras veias
superficiais, descem para a base do crnio
onde formam o seio cavernoso.
As veias dos ncleos centrais ou veias
profundas, formam dois troncos volumo-
sos, as veias de Galeno, que fundem-se
num nico tronco venoso.
As veias da base do crnio (veias
basilares), acompanham aproximadamen-
te a distribuio das artrias do polgono
de Willis e unem-se em outras duas veias
calibrosas.
Os sistemas venosos cerebrais anasto-
mosam-se amplamente, formando uma
extensa rede de grande capacidade e bai-
xa resistncia, at se constituir nos seios
laterais, verdadeiros lagos venosos que se
continuam com a veia jugular interna de
cada lado do crnio. As veias jugulares in-
ternas drenam o sangue do crebro para a
veia cava superior.
CIRCULAO DA MEDULA
A circulao arterial da medula espi-
nhal provm dos ramos que tem origem nas
artrias vertebrais, nas artrias intercostais
e nas artrias lombares. A constituio da
irrigao arterial da medular varivel
dentre os indivduos. Em alguns indivdu-
os predomina a origem vertebral como fon-
te do sangue arterial, enquanto outros in-
divduos tem maior dependncia do
sangue distribuido atravs dos ramos que
emergem das artrias intercostais. (Figura
26.4). Na grande maioria dos indivduos, a
medula irrigada por trs artrias princi-
pais que correm paralelas ao seu eixo lon-
gitudinal; uma artria medular anterior e
duas artrias medulares posteriores. Cerca
de 3/4 da rea transversal da medula so
irrigados pela artria medular anterior.
A artria medular anterior constitu-
Fig. 26.4. O diagrama representa a pluralidade da origem
da irrigao arterial da medula. Ramos arteriais tem
origem alta, nas artrias vertebrais, outros ramos
originam-se das artrias intercostais torcicas e lombares.
478
da pelos ramos medulares direito e esquer-
do que se originam das artrias vertebrais,
antes da sua fuso na base do crnio, para
formar a artria basilar. medida que a
artria medular anterior desce paralela
medula espinhal, recebe as tributrias
radiculares, ramos das intercostais e das
lombares
[9 - 11]
.
As artrias intercostais, aps um
pequeno percurso se dividem em dois
ramos: anterior e posterior. Este ltimo
origina o ramo espinhal, que penetra no
canal medular da coluna vertebral, onde
forma dois ramos chamados radiculares
(anterior e posterior), conforme ilustrado
nas figuras 26.5.
Os ramos radiculares anteriores con-
tribuem para a formao da artria medu-
lar anterior. Os ramos radiculares posteri-
ores direito e esquerdo, formam as artrias
medulares posteriores. As artrias medu-
lares posteriores criam mltiplas anasto-
moses e constituem uma extensa rede, o
plexo da pia mater. Apesar de extenso, o
plexo da pia mater isoladamente no tem
capacidade de suprir circulao colateral
suficiente, quando um ramo radicular
ocluido.
Entre a nona e a dcima segunda vr-
tebras torcicas, emerge um ramo radicular
anterior, calibroso e importante, a artria
radicular magna ou artria de Adam-
kiewicz, vital para a irrigao e manuten-
o da integridade funcional da medula.
A ligadura dessa artria em animais de ex-
perimentao causa paraplegia em um
grande nmero de casos. Em 15% dos in-
divduos, a artria de Adamkiewicz nasce
mais alta, altura de T5 a T8 e em 25%
dos indivduos ela nasce altura da pri-
meira vrtebra lombar.
As vnulas e veias procedentes das di-
ferentes partes da medula dirigem-se su-
perfcies externa e convergem em seis vei-
as principais que acompanham longitudi-
nalmente a medula. Trs veias so anteri-
ores e trs so posteriores; estas veias
constituem numerosas anastomoses entre
s e formam uma vasta rede venosa. Os ra-
mos das seis veias principais dirigem-se ao
exterior da coluna vertebral atravs dos
orifcios em que emergem as razes nervo-
sas e desembocam nos plexos venosos
extraraquidianos, de onde alcanam a cir-
culao venosa sistmica. Esses plexos ve-
nosos fundem-se em pequenas veias espi-
nhais que, por sua vez, desembocam nas
veias intercostais. Estas ltimas fundem-
se veia zigos direita e veia hemizigos,
esquerda que drenam no sistema cava su-
Fig. 26.5. Ilustra a circulao arterial da medula. O
nmero 1 representa a artria intercostal posterior, o
nmero 2 representa a artria medular anterior e 3
representa a artria radicular anterior. O nmero 4
representa as artrias medulares posteriores e 5
representa a artria radicular posterior. A medula
representada em 6.
479
perior. Esta distribuio permite uma am-
pla circulao colateral venosa
[11, 12]
.
Os procedimentos cirrgicos sobre a
aorta descendente ou a aorta traco-ab-
dominal podem comprometer a irrigao
da medula e produzir leses isqumicas
capazes de determinar paraplegias per-
manentes.
O crebro e a medula espinhal devem
ser adequadamente protegidos na cirurgia
da aorta torcica para evitar leses isqu-
micas ou emblicas, cujas consequncias
podem ser severas e permanentes.
ANEURISMAS ARTICOS
A dilatao localizada ou segmentar da
aorta constitui um aneurisma artico. A
dilatao difusa capaz de acometer toda a
extenso da aorta , mais apropriadamen-
te, denominada ectasia difusa.
Os aneurismas, em geral, podem ser
classificados de diversos modos:
A. conforme a estrutura das suas paredes;
B. conforme a sua forma;
C. conforme a causa que os produziu;
D. conforme a sua localizao.
A. Sob o ponto de vista da estrutura das
paredes, os aneurismas so classificados em
verdadeiros e falsos. Os aneurismas verda-
deiros so aqueles cujas paredes contm as
trs camadas que constituem a parede ar-
terial: ntima, mdia e adventcia. Os fal-
sos aneurismas (pseudoaneurismas) tem as
suas paredes contituidas por tecido fibroso
ou por apenas uma parte da camada m-
dia e a camada adventcia; so resultantes
de trauma, infeco ou disseces da aorta.
Os aneurismas produzidos por trauma ar-
terial so melhor denominados hematomas
pulsteis; os originados de disseco espon-
tnea da aorta so freqentemente chama-
dos de aneurismas dissecantes, embora a
sua denominao correta seja disseco
artica ou hematoma dissecante da aorta
(Fig.26.6). Para uniformizar a linguagem e
a descrio das leses, a maioria dos auto-
res prefere reservar a denominao
aneurisma para os aneurismas verdadeiros.
Um falso aneurisma deve ser chamado de
hematoma pulstil ou disseo artica,
conforme a sua natureza.
Fig. 26.6. O diagrama esquerda mostra um exemplo de
disseco artica. A imagem direita representa um
segmento de aorta descendente que sofreu um processo
de disseco. Nas duas imagens LV representa a luz
verdadeira do vaso e FL representa o falso lumen (o trajeto
criado pelo processo de disseco da parede da aorta).
Fig. 26.7. Os diagramas representam as duas principais
formas anatmicas dos aneurismas. Em A representamos
um exemplo de aneurisma sacular da aorta ascendente.
Observa-se um colo bem definido que comunica a bolsa
aneurismtica aorta. Em B a dilatao da aorta
ascendente difusa, caracterizando a presena de um
aneurisma fusiforme.
480
Os aneurismas verdadeiros e as dissec-
es articas so os tipos mais freqente-
mente encontrados na aorta torcica.
B. Quando considerados sob o ponto de
vista da forma anatmica, os aneurismas
podem ser saculares ou fusiformes
(Fig.26.7).
O aneurisma sacular consiste de uma
bolsa ou um verdadeiro saco aneurismtico,
de dimenses variveis, conectado ao vaso
principal atravs de um orifcio ou de um
curto pedculo denominado pescoo ou
colo. O restante da parede do vaso nor-
mal ou tem alteraes menos severas. Es-
tes aneurismas so pouco freqentes na
aorta. O aneurisma mais comum o
fusiforme. Nesses, toda a circunferncia do
vaso est dilatada. Esses aneurismas, habi-
tualmente ocupam segmentos da aorta. Em
raras circunstncias so mais extensos,
podendo comprometer toda a aorta
torcica.
C. Quando considerados segundo a causa
que os produz, os aneurismas podem ser
classificados em diversos tipos, como por
exemplo: aneurisma aterosclertico,
aneurisma dissecante, aneurisma traum-
tico, aneurisma mictico, etc. Esta classi-
ficao apenas relaciona o aneurisma sua
etiologia e no tem importncia, sob o pon-
to de vista das tcnicas habitualmente uti-
lizadas para o tratamento cirrgico.
D. A classificao mais importante sob o
ponto de vista do tratamento cirrgico dos
aneurismas a que se refere sua localiza-
o na aorta (Fig.26.8). De acordo com a
localizao, os aneurismas articos so clas-
sificados em:
1. Aneurismas da aorta ascendente;
2. Aneurismas do arco artico;
3. Aneurismas da aorta descendente;
4. Aneurismas da aorta toraco-abdominal; e
5. Aneurismas da aorta abdominal.
Os aneurismas da aorta abdominal so
operados com tcnicas mais simples e sem
necessidade de qualquer tipo de suporte
circulatrio. So habitualmente tratados
pelo cirurgio vascular e no sero consi-
derados neste livro. Cerca de 4% dos paci-
entes com aneurismas da aorta abdominal,
tambm apresentam um aneurisma da
aorta torcica.
A localizao mais comum dos aneu-
rismas da aorta a poro abdominal infra-
Fig. 26.8. Representa os diversos aneurismas articos
classificados de acordo com a localizao no vaso. Essa
classificao a mais importante, para efeitos de
planejamento e realizao do tratamento cirrgico. A:
aneurisma da aorta ascendente; B. aneurisma do arco
artico; C. aneurisma da aorta descendente; D. aneurisma
da aorta traco-abdominal (atravessa o diafragma) e E.
aneurisma da aorta abdominal.
481
renal. A seguir vem a localizao torcica.
Cooley
[11]
, entre 2.450 casos de aneuris-
mas operados num perodo de 10 anos, en-
controu 1.403 casos (57%) localizados na
aorta abdominal e 1.062 casos (43%) loca-
lizados na aorta torcica. Quando consi-
deramos os aneurismas da aorta torcica
isoladamente, a maior incidncia ocorre
na aorta ascendente (54%), seguida da
poro descendente (30%) da poro des-
cendente com extenso ao abdome, a aorta
toraco-abdominal (9%) e, finalmente, o
arco artico (7%).
ETIOLOGIA DOS
ANEURISMAS ARTICOS
Os aneurismas da aorta torcica po-
dem ser produzidos por uma variedade de
alteraes da parede artica, dentre as
quais, mais freqentemente, encontram-
se a degenerao da camada mdia da
aorta, a degenerao ou necrose medial
cstica e a aterosclerose. Mais raramente,
as infeces bacterianas produzem aque-
las leses. No passado, a sfilis era uma in-
feco comumente capaz de produzir
aneurismas da aorta torcica. Os aneuris-
mas podem ainda ser de natureza congni-
ta ou secundrios a trauma
[12, 13]
. Na cirur-
gia cardaca, o local da canulao ou da
inciso na aorta, bem como o local das a-
nastomoses das pontes de safena, podem,
ocasionalmente, dar origem a aneurismas
articos, falsos ou dissecantes. Em um pe-
queno nmero de casos, a disseco da
aorta pode ocorrer imediatamente aps o
incio da perfuso, produzida partir do
orifcio da canulao arterial, pelo esgar-
amento da parede da aorta produzido pelo
clamp artico ou pelo traumatismo da
parede posterior, no momento da insero
da cnula arterial ou da cnula (agulha) de
cardioplegia.
A aorta normal um vaso bastante
complacente, cuja funo semelhante
de um reservatrio elstico; armazena ener-
gia durante a sstole, que dissipa durante a
distole para potencializar o fluxo sangu-
neo no seu interior. A aorta ascendente tem
maior complacncia e maior concentrao
de fibras elsticas que a aorta descenden-
te. A maioria dos aneurismas da aorta as-
cendente decorrente de alteraes dege-
nerativas da camada mdia, enquanto a
maioria dos aneurismas da aorta descen-
dente de origem aterosclertica.
O processo normal de envelheci-
mento acompanha-se de algum grau de
degenerao da camada mdia da aorta,
em que as fibras elsticas perdem resis-
tncia ou so substituidas por tecido co-
lgeno ou fibroso, podendo propiciar a
formao de aneurismas.
A combinao de aneurisma da aorta
ascendente, dilatao dos seios de Valsalva
e dilatao do anel artico denominada
ectasia anulo-artica, que pode ocorrer
como uma entidade isolada ou como parte
de uma alterao generalizada do tecido
conjuntivo, como a sndrome de Marfan.
medida em que a aorta e os seios de
Valsalva dilatam h perda da coaptao dos
folhetos da vlvula artica e surge a insufi-
cincia artica. A aorta desses pacientes
mostra as caractersticas da degenerao
cstica da camada mdia. A necrose e o
desaparecimento de fibras musculares e
elsticas da parede artica, origina peque-
482
nos espaos csticos, preenchidos por ma-
terial mucoide, a chamada necrose medial
cstica. Esta entidade freqente causa de
aneurismas articos, principalmente em
indivduos jovens, portadores da sndrome
de Marfan. Essa sndrome produzida por
um defeito do cromossoma 15 que afeta a
sntese de fibrilina. A fibrilina a princi-
pal proteina das microfibrilas, juntamente
com a elastina. Ambas representam os prin-
cipais componentes do sistema de fibras
elsticas. A sndrome de Marfan carac-
terizada pela presena de alteraes
esquelticas em que os pacientes, magros
e longilneos, tem um comprimento exa-
gerado dos membros superiores e inferio-
res, associado alteraes do cristalino
(luxao do cristalino), aranodactilia e
deficincia generalizada do tecido conjun-
tivo (Fig.26.9). Nesta sndrome pode ocor-
rer a dilatao difusa da aorta ascendente,
que habitualmente se estende aos seios de
Valsalva
[14]
. O aneurisma resultante fu-
siforme e a disseco das camadas da aorta
comum, com freqncia limitada por-
o ascendente, podendo, contudo, esten-
der-se ao arco artico. A dilatao da aorta
ascendente, comumente alcana o anel
artico, produzindo insuficincia da vlvula
artica, de diversos graus de severidade.
A aterosclerose, mediante a infiltrao
da parede artica e obstruo dos
vasavasorum tambm pode comprometer
a resistncia impulso da onda de pres-
so arterial, favorecendo o desenvolvimen-
to de aneurismas, especialmente quando
associada hipertenso arterial
[15]
.
A sfilis foi por muito tempo, a causa
mais freqente de aneurismas da aorta
torcica, tendo regredido como causa im-
portante, partir do final dos anos sessen-
ta. A manifestao mais comum da sfilis
a aortite sifiltica que consiste na associa-
o de insuficincia artica e aneurisma da
aorta ascendente. A sfilis (tambm cha-
mada lues), uma infeco transmitida
sexualmente e causada por um espiroqueta,
o Treponema pallidum. Habitualmente
decorrem vrios anos entre a infeco pelo
Treponema e o aparecimento da doena
cardiovascular sifiltica. Por razes no bem
conhecidas, o Treponema pallidum tem
preferncia por se localizar nos minscu-
los vasa vasorum da parede artica, onde
produz um processo inflamatrio de evo-
luo lenta. A inflamao produzida dani-
fica a camada mdia da aorta, tornando-a
delgada e pouco resistente, o que permite
Fig. 26.9. A foto ilustra as extremidades superiores e
inferiores alongadas em uma paciente portadora da
sndrome de Marfan. Ocorrem ainda luxaes do cristalino
e deficincia do tecido conjuntivo.
483
a sua dilatao pelo estmulo da impulso
do bombeamento ventricular. A dilatao
resultante pode ser localizada (aneurisma
sacular) ou, ao contrrio, pode constituir
um aneurisma fusiforme
[15, 16]
.
A infeco bacteriana da aorta, prim-
ria, ou mais freqentemente, secundria
endocardite, pode produzir aneurismas,
geralmente saculares ou falsos, chamados
de aneurismas micticos. A leso , em
geral, localizada e o restante da aorta pra-
ticamente normal
[17, 18]
.
Os aneurismas de natureza congnita
so raros. Geralmente desenvolvem-se em
adultos jovens, em associao com deter-
minadas anomalias congnitas, como a
persistncia do canal arterial ou a
coarctao da aorta no operados na in-
fncia
[11]
.
Os aneurismas da aorta de origem trau-
mtica so, em geral, falsos aneurismas ou
disseces. Ocorrem mais freqentemen-
te na aorta descendente, ao nvel da ori-
gem da artria subclvia esquerda. A sua
causa mais comum um tipo especial de
traumatismo produzido pela desacelerao
brusca, que ocorre em certos traumatismos
fechados do trax. Os principais exemplos
de desacelerao brusca so os acidentes
automobilsticos frontais, em que o trax
do motorista projetado de encontro ao
volante do automvel
[19]
.
FORMAO E PROGRESSO
DOS ANEURISMAS
O mecanismo da formao dos aneu-
rismas complexo e envolve a presena de
alguns fatores predisponentes. A camada
mdia da aorta funciona como um
envoltrio elstico que sustenta a presso
arterial gerada pela contrao ventricular
e a impulso do sangue. Alguns processos
patolgicos danificam as fibras elsticas da
camada mdia da aorta, tornando a sua
parede mais suscetvel aos efeitos da pres-
so arterial. O segmento mais afetado da
camada mdia tende a dilatar, sob efeito
da impulso da onda da presso arterial,
aumentando o dimetro transverso da
aorta. Uma vez iniciado, o processo de di-
latao da parede se perpetua. O aumento
do dimetro da aorta na rea do aneurisma
resulta em aumento desproporcional da
tenso na parede do aneurisma, que tende
a produzir mais dilatao. Esse processo
leva ao crescimento progressivo do
aneurisma, compresso das estruturas vi-
zinhas e, eventualmente rotura
[1,3,20,21]
.
Quando o enfraquecimento da parede
artica bem localizado, formam-se os
aneurismas saculares. Na maioria das ve-
zes, entretanto, toda a circunferncia da
aorta afetada pelo processo patolgico,
originando os aneurismas fusiformes.
Os aneurismas da aorta torcica cos-
tumam produzir sintomas apenas quando
comprimem as estruturas vizinhas. O apa-
recimento de dor torcica ou a intensifica-
o de dor pr-existente indicam a rotura
iminente do aneurisma ou a sua disseco.
Se o dimetro de um aneurisma infe-
rior a 5 cm, seu crescimento ocorre razo
de aproximadamente 0,3 a 0,5 cm por ano.
Os aneurismas com mais de 6 cm de di-
metro crescem mais rapidamente, razo
de 0,7 a 1 cm por ano, como demonstrou
um estudo controlado pela tomografia
computadorizada
[22]
.
484
A velocidade da progresso vari-
vel com a localizao do aneurisma e
com a presena e a severidade da hiper-
tenso arterial. Um aneurisma pode
crescer lentamente durante vrios anos
ou, ao contrrio, pode evoluir para a
rotura em poucos meses.
Em um estudo de 1.113 pacientes com
aneurismas saculares da aorta torcica, a
sobrevida mdia, aps o aparecimento de
sintomas foi de 6 a 8 meses. Quando con-
siderados os aneurismas assintomticos de
todas as etiologias, a sobrevida de 5 anos
de 50%, enquanto a sobrevida de 10 anos
ocorre em apenas 30% dos pacientes. Cer-
ca da metade dos bitos causada por do-
ena cardiovascular associada, principal-
mente o infarto do miocrdio e acidentes
vasculares cerebrais
[20]
. A outra metade
produzida pela rotura do aneurisma na
cavidade pleural ou no saco pericrdico.
Um aneurisma tambm pode romper para
o esfago, para o brnquio esquerdo ou
a traquia.
Crawford e DeNatale
[23]
acompanha-
ram a progresso de 96 portadores de aneu-
rismas da aorta toraco-abdominal, no ope-
rados por diversas razes. Cerca de 75% dos
pacientes faleceram em 1 ano, a metade dos
quais, devido rotura dos aneurismas.
DISSECES ARTICAS
A disseco artica ou o hematoma
dissecante da aorta, na prtica tambm
conhecida como aneurisma dissecante,
consiste na clivagem ou na separao da
camada mdia da aorta produzida pela pe-
netrao do sangue na parede do vaso. For-
ma-se um hematoma progressivo que divi-
de a camada mdia em duas lminas que
delimitam um falso trajeto para o sangue,
denominado falso lumen, cuja parede ex-
terna constituida por parte da camada
mdia e pela adventcia da aorta. A dis-
seco artica uma entidade clnica bem
individualizada e independente dos aneu-
rismas verdadeiros; ocasionalmente, con-
tudo, a disseco da aorta pode ocorrer
partir de um aneurisma pr-existente
[24]
.
A disseco artica um evento de
incio sbito e evoluo rpida, associada
dor torcica intensa e sinais perifricos
de choque. Pode ocorrer em indivduos jo-
vens, porm mais freqente entre os 50 e
os 70 anos; ligeiramente mais freqente
nos indivduos do sexo masculino.
Admite-se que a disseco da aorta
pode ser iniciada partir de dois mecanis-
mos principais. O mecanismo mais comum
consiste na lacerao espontnea da cama-
da ntima e parte da camada mdia, atra-
vs da qual o sangue penetra e desgarra as
suas camadas. Menos freqentemente,
pode ocorrer a rotura dos vasa-vasorum da
parede da aorta, que origina um pequeno
hematoma que se rompe na luz artica e
permite a penetrao do sangue
[24 - 26]
(Fig.26.10).
A disseco pode comprometer toda a
circunferncia da aorta; mais comumente
entretanto, est restrita s faces medial e
supero-externa do vaso. A disseco
artica pode se limitar um segmento
anatmico, como a aorta ascendente ou a
descendente, por exemplo ou pode com-
prometer toda a extenso do vaso, at a
sua bifurcao no abdome.
A etiologia das disseces articas no
485
est completamente esclarecida. Entre-
tanto, alguns fatores so freqentemente
identificados nos pacientes. A hipertenso
arterial um dos fatores mais importantes;
ocorre em mais de 90% dos portadores de
disseces articas. Seguem a necrose
cstica da mdia, com ou sem a presena
da sndrome de Marfan, a gravidez e a
coarctao da aorta. Ocasionalmente, um
traumatismo fechado do trax pode ser a
origem da rotura da camada ntima da
aorta
[25, 26]
. Portanto, a grande maioria de
disseces articas se observa nos pacien-
tes hipertensos em que h alteraes da
camada mdia do vaso.
A lacerao nas camadas ntima e m-
dia da aorta quase sempre transversal e
se localiza 2 a 3 cm acima do plano da vl-
vula artica em cerca de 60% dos casos.
As foras de impulso do sangue propici-
am a extenso do processo por uma dis-
tncia varivel. A separao das camadas
da aorta progride no sentido antergrado,
acompanhando o fluxo sanguneo. Pode
tambm ocorrer a disseco retrgrada, em
direo vlvula artica e a origem das
artrias coronrias. Em aproximadamente
30% dos casos a lacerao da ntima, que
inicia a disseco, ocorre prximo da ori-
gem da artria subclvia esquerda e o pla-
no de clivagem se estende pela aorta des-
cendente, podendo alcanar a bifurcao
artica e seus ramos principais. A dissec-
o que se inicia na aorta descendente tam-
bm pode progredir no sentido retrgrado
e comprometer o arco artico e parte da
aorta ascendente. Em raros casos, cerca de
10%, o stio da lacerao que origina a dis-
seco identificado no arco artico
[24].
Quando a disseco alcana a rea de
implantao dos folhetos da vlvula
artica, pode ocorrer o prolapso dos folhe-
tos, que resulta em insuficincia artica
aguda. O comprometimento da origem das
artrias coronrias pela disseco pode
produzir isquemia ou infarto do miocrdio.
A progresso do sangue ou do hematoma
no interior do falso lumen pode comprimir
ou ocluir a origem dos principais ramos ar-
teriais da aorta e produzir isquemia dos r-
gos. Esse mecanismo pode produzir isque-
mia cerebral e causar leses neurolgicas
irreversveis.
Uma vez iniciada, a disseco artica
pode evoluir de trs modos diferentes:
1. a disseco progride at uma determi-
nada distncia da sua origem, estaciona e
se estabiliza. O sangue no interior do falso
lumen coagula e a leso torna-se crnica.
Fig. 26.10. Representa dois mecanismos de incio das
disseces. VV representa um pequeno hematoma da
parede artica provocado por rotura de um vasavasorum.
A a camada adventcia, M a camada mdia e I a
camada ntima da aorta. RIM representa um ponto de
rotura da camada ntima e parte da cada mdia, FL
representa o falso lumen e LV representa o lumen
verdadeiro da disseco.
486
um comportamento freqente nas dis-
seces da aorta descendente;
2. a disseco progride e o falso lumen se
rompe no interior do saco pericrdico, na
cavidade pleural ou mesmo no espao
retroperitonial do abdomem. a evoluo
mais comum nas disseces da aorta as-
cendente. Em alguns casos dura apenas al-
gumas horas e quase sempre fatal;
3. a disseco progride e o falso lumen se
rompe na prpria aorta, no interior da luz
verdadeira. O falso trajeto se consolida e
passa a funcionar como um bypass ou
desvio espontaneamente estabelecido, em
que o sangue circula em ambos os trajetos.
A disseco da aorta ascendente pode
ocorrer em certos pacientes com doena
valvular artica; tambm pode ocorrer aps
cirurgia da vlvula artica, em alguns pa-
cientes. A disseco pode ainda ocorrer
aps a inciso da aorta com qualquer fina-
lidade: canulao da aorta, implantes de
pontes de safena ou administrao de so-
lues cardioplgicas. Estas disseces po-
dem ocorrer durante a cirurgia (disseces
imediatas) ou no ps-operatrio (dissec-
es tardias).
Um tipo especial de disseco artica
aguda pode ocorrer durante a cirurgia car-
daca partir do ponto de insero da c-
nula artica ou partir da rea de aplica-
o do clamp artico. A lacerao da
parede interna do vaso pode ser produzida
por traumatismo pela extremidade da c-
nula, por uma inciso maior que o dime-
tro da cnula a ser inserida ou pela aplica-
o repetida do clamp artico em um vaso
frgil, em que h degenerao da parede
ou placas ateromatosas calcificadas. Com
a crescente expanso da cirurgia com cir-
culao extracorprea e, especialmente da
cirurgia de coronrias, onde no raro a
aorta ascendente apresentar doena
aterosclertica extensa, a disseco artica
intra-operatria se tornou mais freqente
[27, 28]
.
Ocasionalmente a disseco artica
pode se originar de leso da parede do vaso
produzida durante o cateterismo cardaco
ou coronariografia
[27]
.
CLASSIFICAO DAS
DISSECES ARTICAS
As disseces articas, quando consi-
deradas em relao ao tempo decorrido
partir do momento da disseco, costu-
mam ser divididas em agudas e crnicas.
Consideram-se agudas as disseces ocor-
ridas h menos de duas semanas; partir
desse limite relativamente arbitrrio, as
disseces so ditas crnicas
[29,30]
. A utili-
dade dessa classificao resulta da extre-
ma gravidade que acompanha as dissec-
es articas. Sem tratamento apropriado,
cerca de 50% dos pacientes com disseco
artica falecem nas primeiras 24 horas aps
o incio da disseco; 25% sobrevivem a
primeira semana e, apenas 10% dos paci-
entes sobrevivem seis meses
[31, 32]
.
De Bakey e colaboradores em 1965
[4]
,
classificaram as disseces articas em 3
tipos principais, conforme a localizao e
a extenso (Figura.26.11). O tipo I corres-
ponde disseco que se inicia na aorta
ascendente e progride at a aorta descen-
dente ou at o interior do abdome; o tipo
487
II corresponde s disseces que se inici-
am na aorta ascendente e se mantm limi-
tadas quela regio e o tipo III correspon-
de s disseces da aorta descendente, que
podem ou no se estender poro
subdiafragmtica da aorta. No subtipo IIIA
a disseco restrita aorta descendente
e no subtipo IIIB a disseco se estende at
a aorta abdominal, podendo alcanar ou
ultrapassar a sua bifurcao.
O grupo da Universidade de Stanford
[33]
, em 1970, introduziu uma classificao
mais simples para as disseces articas.
Estas so divididas em dois tipos: A e B. O
tipo A corresponde s disseces em que
h envolvimento da aorta ascendente; o
tipo B corresponde s disseces em que h
envolvimento da aorta descendente (Figu-
ra 26.12). A classificao de Stanford no
se baseia na localizao da lacerao da
ntima e sim no comprometimento das re-
gies da aorta no processo da disseco.
Uma classificao essencialmente pr-
tica, atualmente preferida pela maioria dos
cirurgies, derivada das anteriores
[34]
. O
tipo A ou disseco anterior, compreende
as disseces que tem incio na aorta as-
cendente, enquanto o tipo B ou disseco
posterior compreende as disseces que se
iniciam na aorta descendente, distalmente
origem da artria subclvia esquerda.
APRESENTAO CLNICA
Os aneurismas da aorta ascendente, em
grande nmero de casos, so descobertos
durante exames de rotina do trax ou du-
rante a investigao diagnstica de outras
doenas. Cerca de um tero dos casos apre-
senta dor torcica, geralmente precordial,
como o primeiro sintoma. Quando o
aneurisma acomete o arco artico pode
haver irradiao da dor para o pescoo e a
Fig. 26.11. Classificao de De Bakey para as disseces
articas. Representa os trs tipos: I, II, III. No subtipo IIIA
a disseco restrita aorta descendente, enquanto no
subtipo IIIB a disseco pode alcanar ou ultrapassar a
bifurcao artica.
Figura 26.12. Classificao de Stanford. mais simples e
inclui todas as disseces em apenas dois tipos. O tipo A
envolve a aorta ascendente, enquanto o ti po B
corresponde s disseces da aorta descendente.
488
mandbula. Ocasionalmente, podem ocor-
rer sinais de compresso da veia cava su-
perior, dispneia e tosse. O aparecimento de
rouquido sugere o comprometimento do
arco artico ou da aorta descendente. Os
aneurismas dissecantes (disseces
articas) iniciam-se com dor torcica se-
vera, freqentemente no dorso, em mais
de 75% dos casos.
MTODOS DE DIAGNSTICO
O diagnstico dos aneurismas e das
disseces da aorta pode ser feito ou con-
firmado pela cineangiografia, pela tomo-
grafia computadorizada, pela ressonncia
magntica ou, em alguns casos, pela
ultrassonografia (Figura.26.13)
[25, 32]
.
Um dos fatores contributivos para a
reduo da mortalidade e da morbidade
das disseces articas a introduo
dos diversos mtodos de diagnstico no
invasivo que podem delinear a extenso
da doena com grande exatido e mni-
mos riscos. A histria do paciente e o seu
exame fsico podem ser bastante sugesti-
vos da presena de disseco artica. En-
tretanto, a confirmao do diagnstico
e a avaliao da extenso da leso reque-
rem o uso de mtodos radiolgicos e
ecogrficos selecionados.
A aortografia (cineangiografia) conti-
nua a ser o mtodo preferido para o diag-
nstico e o planejamento cirrgico. O exa-
me cineangiogrfico permite visualizar toda
a extenso da aorta. Tambm permite de-
monstrar o comprometimento da aorta as-
cendente, a extenso do falso lumen, o lo-
cal da lacerao da ntima, o estado dos
principais ramos da aorta e a existncia de
insuficincia artica.
Os critrios clssicos para o diagnsti-
co anatmico das disseces articas con-
sistem em: deteco do flap de ntima
separando o lumen artico em dois canais
(lumens verdadeiro e falso); demonstrao
do deslocamento de calcificaes da nti-
ma e a deteco da formao de trombos
no falso lumen.
A tomografia computadorizada pode
demonstrar a extenso do aneurisma, a pre-
sena do falso lumen, a compresso do
lumen verdadeiro e o ponto da lacerao
da ntima.
A ecocardiografia bidimensional pode
identificar o ponto de lacerao da ntima
na entrada do falso lumen e ajuda a dife-
renciar a disseco artica dos aneurismas
verdadeiros.
Em geral, cada instituio padroniza o
seu protocolo de diagnstico, de acordo
com os recursos tecnolgicos disponveis.
Fig. 26.13. Imagem de ressonncia magntica mostrando
um exemplo de disseco da aorta ascendente, na posio
de perfil. FL representa o falso lumen, enquanto LV
reprenta o lumen verdadeiro.
489
TRATAMENTO IMEDIATO
DAS DISSECES ARTICAS
Os pacientes portadores de disseco
artica aguda so imediatamente monito-
rizados e submetidos terapia antihiper-
tensiva com vasodilatadores de ao rpi-
da, como o nitroprussiato de sdio, para
manter a presso arterial em nveis com-
patveis com a adequada perfuso dos r-
gos nobres (presso sistlica em torno de
90 mmHg.). Associa-se freqentemente o
propranolol, com o objetivo de reduzir a
velocidade de ejeo do sangue ventricu-
lar na aorta, na tentativa de interromper a
progresso da disseco.
A terapia medicamentosa mantida
durante a realizao dos exames que con-
firmam o diagnstico. A grande maioria
dos portadores de disseco do tipo A
considerada candidata ao tratamento ci-
rrgico na fase aguda da disseco (cirur-
gia de emergncia). A maioria dos porta-
dores de disseco do tipo B mantida com
os vasodilatadores e a cirurgia programa-
da quando possvel, aps estabilizada a dis-
seco. Outros critrios dependem do qua-
dro clnico apresentado e da experincia
da equipe mdica com o tratamento des-
sas leses.
CIRURGIA DOS ANEURISMAS
E DISSECES DA AORTA
Ocasionalmente, um pequeno aneuris-
ma sacular com um colo bem delimitado,
pode ser removido mediante o pinamento
tangencial da aorta, sem necessidade de
interromper o fluxo de sangue pelo vaso.
Na grande maioria dos casos, entretanto,
a correo dos aneurismas requer a expo-
sio ampla da aorta para insero e fixa-
o dos enxertos. As tcnicas e tticas da
circulao extracorprea para o tratamen-
to cirrgico dos aneurismas e das dissec-
es articas dependem essencialmente da
localizao da leso e do planejamento ci-
rrgico
[11, 30, 34]
.
Os aneurismas e as disseces que ocu-
pam exclusivamente a aorta ascendente,
em geral podem ser operados com o aux-
lio da circulao extracorprea convenci-
onal, com pequenas adaptaes ditadas
pelas necessidades do procedimento ci-
rrgico
[25, 35]
.
A cirurgia dos aneurismas e das dis-
seces que comprometem a aorta ascen-
dente e o arco artico se acompanha da
necessidade de utilizar mtodos especiais
de proteo cerebral, durante o perodo em
que a circulao cerebral interrompida.
Estes mtodos so baseados na hipotermia
profunda e podem incluir a parada circu-
latria, a perfuso cerebral retrgrada ou a
perfuso cerebral antergrada, isoladamen-
te ou em associao.
A cirurgia dos aneurismas e das dissec-
es que comprometem exclusivamente a
aorta descendente se acompanha da ne-
cessidade de utilizar mtodos especiais de
proteo da medula espinhal, para reduzir
a ocorrncia de leses neurolgicas perma-
nentes, especialmente a paraplegia. Estes
mtodos incluem os shunts temporrios,
by-pass esquerdo (trio-arterial) ou bypass
parcial veno-arterial.
Descreveremos, com maiores detalhes,
cada uma das tcnicas e tticas de circula-
o extracorprea aplicadas ao tratamen-
to cirrgico dos aneurismas e das dissec-
490
es articas, separadamente, de acordo
com a localizao anatmica.
PERFUSO PARA CIRURGIA
DA AORTA ASCENDENTE
A aorta ascendente tem incio no pla-
no de insero da vvula artica e termina
na origem do tronco braquioceflico. Seu
comprimento mdio de aproximadamen-
te 6 a 8 cm. Imediatamente acima da vl-
vula artica, nos seios de Valsalva direito e
esquerdo, nascem as respectivas artrias
coronrias, que irrigam o corao. As le-
ses proximais da aorta ascendente podem
comprometer a origem das artrias
coronrias (stios coronarianos) e a vl-
vula artica. As leses da poro distal da
aorta ascendente podem estender-se e com-
prometer o arco artico.
As tcnicas e tticas de circulao ex-
tracorprea utilizadas para a cirurgia dos
aneurismas e das disseces da aorta as-
cendente podem, em determinadas cir-
cunstncias, apresentar caractersticas es-
peciais que dependem das dimenses e
outros aspectos da leso ou, simplesmen-
te dependem de preferncias da equipe
cirrgica.
A via de acesso aos aneurismas da
aorta ascendente a esternotomia media-
na convencional, habitualmente utilizada
para a maioria dos procedimentos em ci-
rurgia cardaca. A esternotomia mediana
permite o acesso aorta, desde a sua ori-
gem no ventrculo esquerdo at o incio da
aorta descendente.
Excepcionalmente os aneurismas da
aorta ascendente podem atingir grandes
dimenses; o crescimento no espao livre
do mediastino anterior permite que a pa-
rede do aneurisma alcance a parede pos-
terior do esterno ou do gradil costal. Em
casos extremos, pode ocorrer at a corro-
so ssea do esterno e das costelas. Situa-
o semelhante pode existir quando o
aneurisma se desenvolve em pacientes an-
teriormente submetidos cirurgia carda-
ca; nesses casos, em geral, o aneurisma no
tem a proteo do revestimento pericrdi-
co e pode estar aderido superfcie poste-
rior do esterno. A investigao pr-opera-
tria pela tomografia computadorizada
permite demonstrar as relaes entre a
parede anterior do aneurisma e o esterno
e pode ser decisiva no planejamento tti-
co da cirurgia e da perfuso.
Quando h risco real ou potencial de
rotura do aneurisma durante a inciso do
esterno, pode ser necessria a canulao
dos vasos femorais, artria e veia, para a
instituio de um bypass temporrio que
permita a abertura do trax com meno-
res riscos.
Na cirurgia dos aneurismas, mais que
nos demais procedimentos, fundamental
que o perfusionista complete a montagem
e o enchimento do circuito antes do incio
da abertura do trax, devendo permane-
cer alerta e pronto para a canulao e in-
cio da perfuso a qualquer instante, no
caso de ocorrer rotura acidental da leso.
Embora uma variedade de leses pos-
sa comprometer a aorta ascendente, os
aneurismas e as disseces so as leses
mais freqentemente encontradas e as tc-
nicas operatrias e de circulao extracor-
prea so essencialmente as mesmas.
491
PREPARO DO PACIENTE
Para o tratamento cirrgico dos aneu-
rismas da aorta ascendente, o preparo dos
pacientes na sala de operaes inclui os
procedimentos de rotina para a cirurgia
com circulao extracorprea, como a
monitorizao do eletrocardiograma,
cateterizao da veia cava superior atra-
vs da puno percutnea da veia subclvia
ou da veia jugular interna, a canulao da
artria radial para a monitorizao da pres-
so arterial, o cateterismo vesical e a colo-
cao dos eletrodos do teletermmetro do
nasofaringe e retal.
A cirurgia das leses da aorta se acom-
panha de riscos mais elevados de hemor-
ragias e, portanto, o preparo do paciente
para a cirurgia e a perfuso requer, alm
dos cuidados habituais para os pacientes
submetidos CEC, a canulao de uma
veia perifrica calibrosa para a eventual ne-
cessidade de infuso rpida de sangue ou
solues alternativas, especialmente nos
perodos que antecedem ou sucedem a per-
fuso. Um denominador comum nessas
operaes a tendncia s hemorragias
difusas pelas linhas das anastomoses, pe-
los poros dos enxertos no biolgicos e pe-
las superfcies de disseco mediastnica
[26]
.
O emprego da aprotinina e dos demais
agentes antifibrinolticos, a utilizao de
enxertos de baixa porosidade e a adminis-
trao mais liberal das fraes hemostticas
do plasma e plaquetas em lugar das trans-
fuses massivas de sangue, contriburam
para a reduo substancial das dificulda-
des com a hemostasia. O protocolo de
Hammersmith para o emprego da aproti-
nina desfruta da preferncia da maioria das
equipes, mas os protocolos para uso dos
demais antifibrinolticos (cido tranexmi-
co e cido epsilon aminocaproico), tam-
bm so eficazes e de menor custo.
De um modo geral, a circulao extra-
corprea convencional descrita para os
pacientes adultos (captulo 24) usada
para a maioria das operaes sobre a aorta
ascendente. Em situaes de emergncia,
contudo, podem ser necessrias variaes
que incluem o resfriamento rpido e per-
odos de parada circulatria
[36]
.
OXIGENADOR E CIRCUITO
Os oxigenadores de membrana so
universalmente recomendados para a ci-
rurgia da aorta ascendente. O circuito con-
vencional consiste de uma linha venosa
com tubos de 1/2"(12 mm) e uma linha ar-
terial de 3/8" (9 mm), com um filtro arteri-
al. Duas ou trs linhas aspiradoras comple-
tam o circuito bsico. A insero de um
circuito para ultrafiltrao e a montagem
do circuito de cardioplegia, dependem dos
protocolos adotados pela equipe. A maio-
ria dos servios usa cardioplegia sangunea
hipotrmica para a proteo do miocrdio
durante a cirurgia da aorta ascendente.
A reviso do caso com a equipe cirr-
gica pode fazer o perfusionista esperar por
uma cirurgia de curta durao, quando
apenas um aneurisma simples substituido
por um enxerto tubular ou por uma cirur-
gia de longa durao, quando o aneurisma
ou a disseco da aorta ascendente produ-
zem insuficincia artica por comprome-
timento da vlvula e isquemia miocrdica,
com ou sem infarto, quando h comprome-
timento dos stios coronarianos. A cirur-
492
gia pode ser de maior complexidade (e a
perfuso mais prolongada) quando a leso
envolve a raiz artica e requer a substitui-
o da vlvula artica e da aorta ascenden-
te por um tubo valvado em que as artrias
coronrias so reimplantadas (operao de
Bentall-De Bono).
CANULAO
A tcnica de canulao varia de acor-
do com a localizao e a extenso da pato-
logia, especialmente em relao canula-
o arterial.
Por tratar-se de cirurgia sem a abertu-
ra das cavidades cardacas direitas, a ca-
nulao venosa, na maioria das vezes,
feita pela insero de uma cnula de dois
estgios. Algumas equipes preferem a ca-
nulao em separado das veias cavas su-
perior e inferior. Em casos especiais, quan-
do um aneurisma alcana grandes
dimenses, o trio direito pode ser deslo-
cado para baixo e posteriormente, tornan-
do sua canulao mais difcil e perigosa.
Nessas circunstncias, pode-se optar pela
canulao da veia femoral para o incio da
perfuso, reservando-se a canulao atrial
para quando a descompresso do aneuris-
ma permitir a fcil mobilizao da parede
dessa cavidade. Uma combinao de ca-
nulao da veia femoral e da veia cava su-
perior pode ser usada nos pacientes com
instabilidade hemodinmica que necessi-
tam suporte circulatrio antes da esterno-
tomia e nos pacientes em risco de sofrer
leso artica durante a esternotomia, em
virtude das grandes dimenses do aneuris-
ma ou do falso lumen. Em certos casos, es-
pecialmente nas cirurgias de emergncia
podemos nos socorrer da canulao extra-
torcica, em que a veia cava inferior
canulada atravs da veia femoral e a veia
cava superior canulada atravs da veia
jugular interna. As cnulas modernas de
paredes finas e com sustentao aramada,
nos calibres 28F e 32F podem ser inseridas
com facilidade e oferecem drenagem ade-
quada. Alm disso, o suporte da espiral
aramada torna essas cnulas ideais para o
emprego da drenagem venosa incentivada
por vcuo
[37]
. O calibre das cnulas sele-
cionado de acordo com o peso dos pacien-
tes, o fluxo de perfuso programado e o
calibre dos vasos
[38]
.
Independente da cirurgia programada,
a canulao venosa particularmente im-
portante para assegurar o adequado retor-
no venoso, especialmente quando a com-
binao da canulao da veia femoral e da
veia cava superior usada. Nesses casos,
podemos empregar uma das variedades de
drenagem venosa incentivada por vcuo,
que potencializa o retorno venoso ao oxi-
genador e contribui para tornar o campo
operatrio exangue.
A canulao arterial, em geral, feita
atravs da artria femoral comum, com o
objetivo de minimizar a manipulao da
parede artica doente e reservar o pouco
espao disponvel para a aplicao dos
clamps. Entretanto, nos pequenos aneuris-
mas restritos raiz e poro mdia da
aorta, a parede artica prxima da emer-
gncia do tronco braquioceflico pode ser
usada para inserso da cnula artrial, evi-
tando a inciso e disseco adicionais da
regio femoral
[38]
. A canulao femoral
requer cuidados especiais nos casos de dis-
493
seco artica, para evitar a introduo da
cnula no falso lumen. Em determinadas
circunstncias a escolha do stio para a
canulao arterial torna-se difcil, devido
presena de doena aterosclertica difusa.
Nesses casos, alguns autores recomendam
anastomosar um enxerto de dacron impreg-
nado de colgeno de 8mm de dimetro em
posio trmino-lateral e inserir a cnula
arterial na extremidade proximal do enxer-
to
[38]
. Em casos extremos a canulao atra-
vs da ponta do ventriculo esquerdo j foi
utilizada
[39]
. Alguns pacientes apresentam
associao de doena arterial aorto-ilaca
e, nesses casos, uma alternativa vivel a
canulao da artria axilar para o retorno
arterial. Essa ltima via tem sido usada mais
freqentemente, nos ltimos anos.
A canulao para a descompresso das
cavidades esquerdas e aspirao do sangue
intra-cardaco, depende das preferncias da
equipe, mas de grande importncia nos
casos em que h insuficincia artica, para
evitar a rpida dilatao do ventrculo es-
querdo no incio da perfuso, reduzir o re-
aquecimento do miocrdio, facilitar a ex-
posio da vlvula artica e auxiliar a
retirada do ar intra-cardaco ao final da
operao. A regulao da aspirao por essa
linha importante; a aspirao inadequa-
da permite a distenso ventricular e a as-
pirao excessiva causa o colapso ventri-
cular e pode traumatizar o endocrdio.
FLUXOS DE PERFUSO
A perfuso para as leses limitadas
aorta ascendente no difere substancial-
mente da perfuso para a cirurgia de re-
vascularizao do miocrdio ou para a ci-
rurgia valvar. Habitualmente, o fluxo de
perfuso da ordem de 2,2 a 2,4 l/min/m2
(40 a 60 ml/Kg/min) e a maioria das equi-
pes prefere o emprego de hipotermia mo-
derada. Nos dias atuais, a cirurgia dos aneu-
rismas limitados aorta ascendente pode
ser feita em normotermia, como preferem
algumas equipes.
PROTEO DO MIOCRDIO
A proteo do miocrdio feita pelo
emprego da cardioplegia sangunea hipo-
trmica intermitente, na maioria das ve-
zes, embora algumas equipes ainda prefi-
ram a cadioplegia cristalide. Em geral a
induo da cardioplegia feita pela admi-
nistrao de um litro da soluo seguido
de doses intermitentes a cada 15 a 20 mi-
nutos. A via de introduo da soluo car-
dioplgica depende da presena de insufi-
cincia artica e das preferncias das
equipes. A via antergrada, mediante uma
cnula inserida acima dos stios coronari-
anos, preferida quando a insuficincia
artica mnima ou inexistente. Quando
a insuficincia artica maior, prefere-se
administrar a cardioplegia antergrada
atravs de cnulas separadas introduzidas
nos stios coronarianos. As doses de ma-
nuteno podem ser administradas por via
retrgrada, desde que o efluente na raiz da
aorta no interfira com a realizao da ope-
rao. Cada equipe, na verdade, tem o seu
prprio protocolo que varia desde a induo
antergrada ou retrgrada e as doses de
manuteno por uma dessas vias.
SADA DE PERFUSO
A sada de perfuso, aps a cirurgia dos
494
aneurismas e das disseces da aorta as-
cendente no difere, em sua essncia, das
demais cirurgias. A perfuso lentamente
reduzida; o anestesista retoma a ventila-
o pulmonar e o cirurgio avalia a efic-
cia do bombeamento cardaco. A maioria
das equipes administra a infuso de um
agente inotrpico (dopamina, dobutamina,
epinefrina, amrinona) e/ou vasodilatado-
res, conforme as necessidades e segundo a
avaliao da pr-carga e da ps-carga.
Quando h dificuldades para a sada de
perfuso, o paciente colocado em circu-
lao assistida por um dos diversos mto-
dos padronizados pela equipe
[40]
.
PERFUSO PARA A CIRURGIA
DO ARCO ARTICO
O tratamento cirrgico das leses que
comprometem o arco artico representa um
dos procedimentos de maior complexida-
de, no que se refere cirurgia e a perfuso.
A emergncia dos ramos supra articos
(artria inominada, artria cartida comum
esquerda e artria subclavia esquerda) faz
com que seja necessrio o emprego de me-
didas especiais destinadas a proteger o c-
rebro, alm das tcnicas convencionais
para a circulao extracorprea. A baixa
tolerncia do crebro isquemia e hipxia
foi a razo da introduo de diversos m-
todos de proteo cerebral na prtica da
circulao extracorprea, como comple-
mentos indispensveis para permitir o tra-
tamento das leses do arco artico.
Na maioria dos servios, os resultados
da cirurgia do arco artico dependem di-
retamente da experincia das equipes de
cirurgia e de perfuso. As complicaes
neurolgicas, hemorrgicas e renais, cons-
tituem as principais causas de bito. A sua
ocorrncia deve ser minimizada por medi-
das preventivas, tais como a reduo das
disseces em torno da aorta, o uso de en-
xertos de baixa porosidade e impermeabi-
lizados, o controle criterioso da anticoagu-
lao, o emprego de antifibrinolticos, o
uso de hemoconcentradores, a proteo do
miocrdio com cardioplegia sangunea e o
emprego correto de uma das vrias moda-
lidades tcnicas de proteo cerebral
[41, 42]
.
Durante os ultimos dez anos houve um
progresso considervel na cirurgia da aorta
torcica, especialmente no que diz respei-
to ao tratamento dos aneurismas e dissec-
es que comprometem o arco artico.
Algumas vezes, as leses iniciadas na aorta
ascendente progridem distalmente e alcan-
am o arco artico em extenses variaveis;
outras vezes, a leso (principalmente dis-
seces) tem incio na aorta descendente
mas progride retrogradamente at compro-
meter um segmento ou toda a extenso do
arco. Assim vemos que, em realidade, po-
dem existir leses limitadas ao arco artico,
leses do arco artico que se extendem
outras regies da aorta e leses da aorta
ascendente ou descendente que progridem
e envolvem o arco artico. Em todos esses
casos, o tratamento cirrgico vai requerer
medidas especiais de proteo cerebral.
CIRCUITOS
O circuito bsico para a circulao ex-
tracorprea nos casos de aneurismas, dis-
seces ou outras leses do arco artico,
foi descrito com detalhes no captulo 24.
O circuito bsico deve ser acrescido dos
495
circuitos para a administrao da cardio-
plegia sangunea e para a ultrafiltrao. A
preparao do circuito para a proteo ce-
rebral vai depender dos protocolos adota-
dos pela equipe para aquela finalidade.
A perfuso cerebral antergrada me-
diante a canulao independente dos va-
sos supra-articos foi usada nas primeiras
operaes dessa natureza mas, a elevada
incidncia de hemorragias, complicaes
neurolgicas severas e a alta mortalidade
fizeram com que a tcnica fosse abando-
nada
[20]
. Apesar disso, os primeiros suces-
sos na cirurgia do arco artico devem-se a
De Bakey, com o emprego da perfuso ce-
rebral antergrada.
PROTEO CEREBRAL
Diversas tcnicas foram utilizadas ao
longo dos ltimos anos, com o objetivo de
proteger o tecido cerebral contra a injria
produzida por perodos de isquemia ou pela
liberao de fragmentos de trombos ou
material ateromatoso habitualmente con-
tidos no interior dos aneurismas articos.
As tcnicas que ainda encontram aplica-
o nos procedimentos cirgicos sobre o
arco artico so a parada circulatria hi-
potrmica, a perfuso cerebral retrgrada
e algumas variaes da perfuso cerebral
antergrada.
PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA
A hipotermia profunda usada para a
proteo cerebral devido a extrema
vunerabilidade deste tecido hipxia. O
resfriamento do paciente deve ser lento e
progressivo. A maioria dos servios procu-
ra manter a temperatura do nasofaringe
em torno dos 18 a 20
o
C, que se acompa-
nha da interrupo da atividade cerebral
monitorizada pelo eletroencefalograma. A
temperatura da bexiga ou da membrana
timpnica tambm podem ser usadas para
a monitorizao da hipotermia. A tempe-
ratura da membrana timpnica ou a tem-
peratura do sangue venoso ao nvel do bul-
bo da veia jugular interna refletem, com
grande preciso, a temperatura do tecido
cerebral.
Com a tcnica de hipotermia profun-
da e parada circulatria como base para a
proteo do tecido cerebral comum a as-
sociao de agentes farmacolgicos que,
segundo seus proponentes, conferem pro-
teo adicional. Os agentes mais freqen-
temente usados so anestsicos inalatrios,
barbituratos (10 - 15 mg/Kg de Tiopental)
bloqueadores do canais de clcio, propofol
e medilpredinisolona (10 mg/Kg), embora
a sua eficcia ainda no esteja inequivo-
camente demonstrada
[43]
. A maioria das
equipes prefere resfriar o paciente obser-
vando o regime alfa-stat para o manuseio
do pH, com a inteno de preservar a auto-
regulao cerebral por um maior perodo,
durante o resfriamento
[44]
.
Ao alcanar a temperatura de 18
o
C
(nasofaringe) a circulao extracorprea
interrompida e, pela linha venosa drena-
se o maior volume de sangue possvel para
o reservatrio do oxigenador. A cardiople-
gia hipotrmica administrada; as linhas
arterial e venosa so clampeadas e a cirur-
gia tem seguimento. Um perodo de para-
da circulatria de at 45 minutos costuma
ser bem tolerado. Ocasionalmente, pero-
dos de parada circulatria com 60 minu-
496
tos de durao no produzem sequelas.
Entretanto, a incidncia de complicaes
neurolgicas aumenta substancialmente
quando a parada circulatria supera os 40
a 45 minutos. Aps o final da cirurgia, a
perfuso reiniciada com o perfusato aque-
cido at os 25 28
o
C. Durante o reaque-
cimento as alteraes eletrolticas e meta-
blicas so monitorizadas e corrigidas at
a temperatura alcanar os 36,5
o
C quando
ento a circulao extracorprea termi-
nada
[45, 46]
.
A parada circulatria hipotrmica foi
a primeira tcnica de proteo cerebral para
cirurgia do arco artico a ganhar populari-
dade. Tem a virtude da simplicidade, per-
mite um campo operatrio exangue e sem
cnulas, que facilitam a cuidadosa inspe-
o e a confeco das anastomoses. Uma
vantagem adicional do procedimento a
eliminao das hemorragias de difcil con-
trole durante o ato operatrio. Entretan-
to, a incidncia relativamente elevada de
complicaes neurolgicas demonstrou que
a parada circulatria hipotrmica deve ser
reservada a situaes especficas porque,
apesar de constituir uma tcnica de fcil
reproduo, no assegura a completa pro-
teo do tecido cerebral, em todos os ca-
sos. Os melhores resultados so obtidos
quando o resfriamento dura pelo menos
trinta minutos, para assegurar um resfria-
mento homogneo e a saturao de oxig-
nio do sangue venoso no bulbo jugular
superior a 90 - 95% o que indica a mxima
supresso metablica
[41, 47]
. Mesmo quan-
do o resfriamento e o reaquecimento so
conduzidos meticulosamente, uma parada
circulatria hipotrmica superior a 25 mi-
nutos pode produzir disfuno neurolgi-
ca temporria em um nmero de pacien-
tes especialmente nos mais idosos
[25]
. Mui-
tos desses pacientes apresentam diminuio
persistente de funes da esfera neuro-psi-
quitrica.
PERFUSO CEREBRAL RETRGRADA
Na medida em que as limitaes da
parada circulatria hipotrmica tornaram-
se mais evidentes, Ueda
[48]
e colaborado-
res recomendaram o emprego da perfuso
cerebral retrgrada em associao com a
hipotermia, como um mtodo capaz de pro-
porcionar uma melhor proteo do tecido
cerebral. A perfuso cerebral retrgrada
realizada atravs da cnula da veia cava
superior. A idia de fornecer ao crebro
sangue e nutrientes por via retrgrada atra-
vs da veia cava superior tornou-se bas-
tante atraente, durante os perodos de pa-
rada circulatria. A perfuso cerebral
retrgrada um mtodo simples, que pode
contribuir para a preservao cerebral ao
estender a durao e a segurana da para-
da circulatria hipotrmica. O campo ope-
ratrio no estorvado por cnulas ou
clamps adicionais e no h necessidade de
canular os vasos cerebrais. O campo ope-
ratrio favorece a realizao dos procedi-
mentos cirrgicos e evitam-se eventuais
traumatismos pela canulao das artrias
do arco artico. Alm disso, a tcnica evi-
ta o possvel desprendimento de mbolos
ateromatosos do interior da aorta. A per-
fuso cerebral retrgrada com hipotermia
profunda tem o potencial de aumentar o
perodo de segurana da parada circulat-
ria, mantendo o crebro resfriado e redu-
497
zindo os riscos de injria cerebral por re-
duo da microagregao de clulas san-
guneas, pela oferta de nutrientes e pela
lavagem retrgrada de restos ateromatosos
e de bolhas gasosas
[49]
.
A perfuso cerebral retrgrada repre-
senta a aplicao clnica do conhecimen-
to anatmico que demonstra que o siste-
ma venoso intra-craniano, as veias
jugulares e a veia cava superior no possu-
em vlvulas. Desse modo, a perfuso do sis-
tema capilar cerebral poderia ser facilmente
obtida, fazendo-se fluir o sangue oxigena-
do no sentido retrgrado, ou seja, iniciado
na veia cava superior, coletando-se o
efluente nos ramos arteriais supra-articos,
melhor dizendo, as artrias cartidas e ver-
tebrais.
CIRCUITO
H uma variedade de desenhos de
circuitos que permitem a realizao da
perfuso cerebral retrgrada com facilidade.
Um circuito bastante simples e de uso
muito difundido foi construido por Raskin
e colaboradores
[50]
. A canulao venosa
bicava e a canulao arterial via artria
femoral. Esse circuito emprega dois
conectores em forma de Y. O primeiro
conector divide a linha artrial em um ramo
que vai para a cnula da artria femoral e
o outro ramo conectado a um dos ramos
do segundo conector inserido na cnula da
veia cava superior, por um segmento de
tubo de 3/8", conforme ilustrado na figura
26.14. Dois clamps isolam essa linha
adicional e permitem a perfuso veno-
arterial convencional. Aps o resfriamento,
quando a temperatura do nasofaringe
alcana os 14
o
C (temperatura retal 15 -
19
o
C) e o eletroencefalograma se torna
isoeltrico, faz-se a parada circulatria. Os
dois clamps da linha que unem a linha
arterial veia cava superior so removidos.
O primeiro clamp reaplicado no segmento
da linha que vai para a artria femoral
enquanto o segundo clamp reaplicado na
unio da veia cava superior com a veia cava
inferior. A veia cava inferior permanece
livre para a drenagem venosa e agora, a
linha arterial est diretamente conectada
veia cava superior. Iniciamos ento, a
perfuso isolada do crebro, enquanto o
restante do organismo permanece em
parada circulatria.
Durante a perfuso, a PO
2
arterial deve
ficar entre 300 e 600 mmHg e a PCO
2
ar-
terial entre 35 e 45 mmHg. A hemoglobi-
na diluida at a faixa de 6 - 7 mg/dl para
prevenir a aglutinao de hemcias durante
a hipotermia. Quando o EEG se torna
isoeltrico, administra-se uma dose de 0,5
Figura 26.14. Circuito idealizado por Raskin e Coselli para
a perfuso cerebral retrgrada. Canulao bicava
(tambm pode ser cava superior e veia femoral) e artria
femoral. esquerda, LA representa a linha arterial que
se divide em dois ramos: um ramo para a artria femoral
(AF) e outro ramo para a unio com a cnula da veia cava
superior. A mudana da posio dos clamps permite a
perfuso da VCS pela bomba arterial, conforme ilustrado
na parte direita da figura. LV representa a linha venosa.
498
gramas de manitol para reduzir o edema
cerebral ps-isqumico
[51]
. Aps 3 minu-
tos de circulao da medicao, o pacien-
te colocado em posio de Trende-
lemburg, o fluxo da perfuso diminuido e
a linha da artria femoral clampeada. O
clamp que oclui a linha da veia cava supe-
rior removido lentamente e o fluxo cere-
bral retrgrado iniciado atravs da veia
cava superior. O fluxo sanguneo cerebral
retrgrado no deve ultrapassar 500 ml/
min. A presso cerebral, medida na cone-
xo da linha da veia cava superior
mantida em, no mximo, 25 mmHg. O pa-
ciente exsanguinado nos reservatrios
venoso e de cardiotomia, para permitir um
campo operatrio imvel e exangue. A
aorta aberta e o fluxo de sangue que
retorna pela origem das artrias do arco
artico aspirado. Aps completar-se as
anastomoses do enxerto, a perfuso cere-
bral retrgrado interrompida. A unio da
linha arterial com a veia cava superior
clampeada e a linha da artria femoral
novamente aberta. A drenagem venosa
bicava restabelecida e o enxerto irriga-
do via artria femoral para eliminar o ar e
testar as anastomoses. Inicia-se o reaque-
cimento enquanto a cirurgia se processa
pela anastomose proximal do enxerto
aorta ascendente. O final do reaquecimen-
to e a sada de perfuso so conduzidos da
forma habitual
[50]
.
O sistema da perfuso cerebral retr-
grada permite a simples e rpida transio
da perfuso convencional para a perfuso
exclusiva do crebro, pela veia cava supe-
rior. A maioria dos pacientes apresenta um
bom fluxo retrgrado pelas artrias braqui-
oceflicas, sem comprometer a adequada
visibilidade do campo operatrio. O m-
todo bastante seguro, fcil de aplicar, tem
a vantagem de reduzir os riscos de embolia
area e ateromatosa e no aumenta a du-
rao da parada circulatria, alm de for-
necer um fluxo sanguneo continuamente
ao tecido cerebral
[52]
.
A perfuso cerebral retrgrada contri-
buiu para a melhora dos resultados da ci-
rurgia do arco artico. Houve uma signifi-
cativa reduo da mortalidade e da
incidncia de complicaes neurolgicas
graves. Apesar disso, alguns pesquisadores
relataram que no conseguiram demons-
trar a passagem do sangue por via retr-
grada atravs do sistema capilar cerebral.
Outros atribuiram a melhora dos resulta-
dos manuteno da hipotermia cerebral,
mais que ao fornecimento contnuo de oxi-
gnio e nutrientes.
PERFUSO CEREBRAL ANTERGRADA
Com o objetivo de diminuir as dificul-
dades com a perfuso cerebral antergrada
e em seguida ao grande crescimento das
aplicaes da hipotermia profunda, diver-
sos pesquisadores estabeleceram protoco-
los de utilizao da parada circulatria com
hipotermia profunda, para a proteo ce-
rebral, durante o tratamento cirrgico dos
aneurismas e das disseces do arco artico.
Uma das dificuldades da tcnica, con-
tudo, que o perodo de segurana contra
as leses cerebrais pode ser insuficiente para
a correo das leses, mesmo quando o
resfriamento lento e homogneo at al-
canar temperaturas de 10 a 15
o
C, medi-
das no esfago. Svensson e colaboradores
499
[53]
analisaram uma srie de 656 pacientes
submetidos cirurgia da aorta sob hipo-
termia profunda e parada circulatria. Os
autores verificaram que, aps 40 minutos
de parada circulatria, a incidncia de le-
ses cerebrais, como os acidentes vascula-
res cerebrais, ocorriam em cerca de 10 a
15% dos pacientes. Em certos casos, at
uma parada circulatria de 25 minutos
pode produzir leses neurolgicas transi-
trias. Quando a parada circulatria se pro-
longa por mais de 60 minutos, a mortali-
dade dos procedimentos aumenta substan-
cialmente. Alm desses inconvenientes, o
tempo consumido no reaquecimento dos
pacientes prolonga demasiadamente a ci-
rurgia e pode constituir um fator desfa-
vorvel
[54]
.
A identificao das dificuldades com
os limites de segurana da parada circu-
latria hipotrmica prontificou o apare-
cimento da alternativa seguinte para a
proteo cerebral durante a cirurgia das
leses do arco artico: a perfuso cere-
bral retrgrada.
A perfuso cerebral retrgrada consis-
te em perfundir a circulao cerebral no
sentido inverso, mediante a canulao da
veia cava superior, durante o perodo de
parada circulatria. A manuteno de um
fluxo sanguneo cerebral no sentido retr-
grado visa oferecer oxignio e outros nu-
trientes ao tecido cerebral, durante pero-
dos de parada circulatria prolongada.
Alm disso, a perfuso cerebral retrgrada
remove ar e restos das placas ateromatosas
da aorta e das artrias supra-articas, evi-
tando a sua embolizao para a circulao
cerebral. Apesar das inmeras vantagens
tericas e das vantagens observadas em
animais de experimentao, a adequada
perfuso do sistema capilar cerebral em se-
res humanos nunca foi claramente de-
monstrada
[55]
.
A anlise criteriosa dos resultados ob-
tidos com a perfuso cerebral retrgrada
mostrou que os procedimentos de maior
durao se acompanham de leses neuro-
lgicas, temporrias ou permanentes.
Tambm h um risco aumentado de aci-
dentes vasculares cerebrais e a mortalida-
de mais elevada.
A incidncia de leses cerebrais tem-
porrias ou permanentes, em consequn-
cia de embolias ou de insuficiente prote-
o cerebral ocorridas com a parada
circulatria hipotrmica ou com a perfu-
so cerebral retrgrada, constituiu o est-
mulo para uma reavaliao da perfuso
cerebral antergrada, agora com novos
equipamentos, melhores oxigenadores e
filtros e, principalmente, um melhor conhe-
cimento da fisiopatologia da circulao ex-
tracorprea. Os progressos obtidos com as
tcnicas cirrgicas e de perfuso, nas duas
ltimas dcadas, tornaram possveis a apli-
cao da perfuso cerebral antergrada
com bons resultados para a proteo do
crebro, durante a correo das leses do
arco artico.
A combinao de hipotermia e perfu-
so seletiva antergrada oferece adequada
proteo cerebral, tanto nos animais de
experimentao quanto na prtica clnica.
Seus resultados, em relao ao apareci-
mento de leses neurolgicas temporrias
ou permanentes, so claramente superio-
res aos resultados obtidos com as demais
500
tcnicas de proteo cerebral. A durao
do procedimento deixa de ser um fator fun-
damental no aparecimento de leses neu-
rolgicas e os riscos de embolizao de res-
tos aterosclerticos podem ser reduzidos
pela utilizao de enxertos, quando os va-
sos apresentarem aterosclerose extensa. A
perfuso seletiva das artrias originadas no
arco artico permite diversas variaes que
podem ser ajustadas s necessidades espec-
ficas do procedimento cirrgico ou aos pro-
tocolos adotados pela equipe cirrgica
[56 - 58]
.
Uma das tcnicas mais simples para a
proteo cerebral antergrada, foi descri-
ta por Kazui
[59]
.
O procedimento anestsico varia com
as preferncias do servio e da equipe de
anestesiologia.
O acesso cirrgico, na quase totali-
dade dos casos, feito atravs da ester-
notomia mediana convencional. Rara-
mente necessrio complementar a
inciso com um pequeno prolongamen-
to anterolateral esquerdo, para facilitar
a abordagem cirrgica.
Aps a heparinizao convencional,
uma artria femoral canulada para o re-
torno arterial da perfuso, seguida da ca-
nulao do trio direito, com uma cnula
venosa de duplo estgio, ambas adequadas
ao porte fsico do paciente e ao fluxo cal-
culado para a perfuso
[59]
.
A descompresso do corao esquer-
do feita mediante uma cnula inserida
pela veia pulmonar superior direita e
posicionada na cavidade do ventrculo es-
querdo e a proteo do miocrdio feita
conforme a rotina da equipe cirrgica.
Iniciamos a perfuso com um fluxo
terico de 2.2 l/min/m
2
(40 - 60 ml/kg/
min) e, logo em seguida, induzimos o res-
friamento, visando alcanar a tempera-
tura de 25
o
C, medida no nasofaringe.
Nesse momento, o fluxo da perfuso
interrompido ou, de preferncia, reduzi-
do para 500 - 700 ml/min
[57]
.
Com o fluxo de perfuso reduzido e o
paciente em posio de ligeiro Trendelem-
burg, o cirurgio incisa o aneurisma do arco
artico no sentido longitudinal, para ex-
por a origem dos vasos supra-articos. O
escape de sangue pela poro distal da aorta
controlado com os aspiradores. O fluxo
da perfuso pode ser reduzido at que o
escape de sangue seja mnimo e no inter-
fira com a clara visualizao dos orifcios
dos vasos que emergem do arco artico.
Opcionalmente a parada circulatria pode
ser usada. Contudo, um pequeno fluxo de
perfuso, permite a canulao das artrias
do arco artico e evita a produo de
embolias areas.
Sob controle visual direto, aspiram-se
os debrs e restos ateromatosos existentes
na origem das artrias inominada, cartida
esquerda e subclvia esquerda, para evitar
embolias.
Em seguida o cirurgio introduz cnu-
las de perfuso retrgrada do seio coronrio,
de dimetro 15 Fr, na artria inominada e
na artria cartida comum esquerdas. As
cnulas so conectadas a segmentos de
tubos de de polegada que so unidos por
um Y em uma linha nica, conectada uma
bomba separada da bomba arterial e que
retira o perfusato do oxigenador para a
perfuso cerebral, conforme ilustrado na
figura 26.15.
501
A artria subclvia esquerda clam-
peada ou ocluda com um cateter de
Fogarty, para evitar a fuga de fluxo cere-
bral atravs da artria vertebral esquerda.
Aps inserir as cnulas, inflam-se os
bales para manter as cnulas em posi-
o e fazer a hemostasia. Todo o proce-
dimento de inserir, posicionar e fixar as
cnulas, geralmente feito em menos de
2 a 3 minutos
[60]
.
A seguir, inicia-se a perfuso dos vasos
cerebrais, com um fluxo de 10 - 12 ml/kg
de peso, para ambas as artrias canuladas.
O fluxo da perfuso cerebral ajustado
para manter uma presso mdia entre 40 e
70 mmHg, medida por um catter inserido
na artria radial direita.
A perfuso cerebral antergrada
mantida durante todo o procedimento so-
bre o arco artico.
Para a construo da anastomose distal
do enxerto na aorta descendente, o fluxo
da perfuso pode ser reduzido para 500 ml/
min ou, se necessrio, pode ser interrom-
pido. Quando a anastomose do enxerto do
arco artico est quase terminada, os ba-
les das cnulas da artria inominada e
cartida comum esquerda so esvaziados,
a perfuso cerebral interrompida e as c-
nulas so retiradas.
Com o paciente em ligeiro Trendelem-
burg, o ar residual removido e a anasto-
mose do enxerto finalizada. A perfuso
dos vasos cerebrais, ento, partir desse
Fig. 26.15. Representa uma modalidade de perfuso cerebral antergrada com o emprego de uma bomba adicional para
a perfuso do tecido cerebral. OXM representa o oxigenador de membranas, LA representa a linha arterial, TBC representa
a linha da cnula que perfunde o tronco brquio-ceflico e CCE representa a linha da cnula da artria cartida comum
esquerda.
502
momento, volta a ser feita pela bomba ar-
terial, como ocorre na perfuso convenci-
onal. O reaquecimento e a sada de bypass
completam o procedimento.
PERFUSO CEREBRAL ANTERGRADA
POR CANULAO AXILAR
O sucesso alcanado pela perfuso ce-
rebral antergrada e a peculiar anatomia
da circulao arterial cerebral, com a jun-
o de 4 artrias (duas cartidas internas
e duas vertebrais) de modo a constituir o
polgono de Willis, prontificaram a experi-
mentao da perfuso cerebral antergra-
da, inicialmente mediante a canulao de
dois vasos, o tronco braquioceflico e a
artria cartida esquerda e, posteriormen-
te pela canulao apenas do tronco
braquioceflico que mostrou experimental-
mente e, em seguida, nas aplicaes clni-
cas, ser suficiente para assegurar a com-
pleta perfuso cerebral.
Observa-se, portanto, que h numero-
sas variaes da tcnica bsica de perfuso
cerebral antergrada. Uma das variaes
mais interessantes a utilizao da artria
axilar para a perfuso, nos casos dos aneu-
rismas e disseces que comprometem a
aorta torcica. A artria axilar direita pode
ser canulada diretamente ou a cnula pode
ser inserida atravs de um enxerto previa-
mente anastomosado artria. A artria
axilar pode ento, servir para o retorno ar-
terial, ao invs da artria femoral. Isso evi-
ta o deslocamento de debrs de material
ateromatoso e evita a perfuso do falso
lmen, no caso das disseces articas ex-
tensas.
Uma outra variao que ocasionalmen-
te pode ser usada, devido a dificuldades
tcnicas ou simplesmente por opo da
equipe cirrgica a canulao da artria
axilar para a perfuso cerebral hipotrmi-
ca. A correo da leso do arco artico
feita sob parada circulatria, enquanto
a artria axilar usada para a perfuso
cerebral antergrada, aps o clampea-
mento da artria inominada, conforme
ilustra a figura 26.16.
O procedimento cirrgico realiza-
do durante a parada circulatria, en-
quanto a proteo cerebral assegurada
pela perfuso antergrada atravs a ar-
tria axilar. As vias alternativas do pol-
gono de Willis asseguram a proteo de
toda a massa cerebral.
Figura 26.16. Ilustra a canulao da artria axilar (AA). A
perfuso pode ser feita pela canulao dessa artria.
Durante a parada circulatria a artria canulada pode
servir para a perfuso cerebral antergrada. A figura
tambm representa a canulao da artria cartida
comum esquerda. Essa canulao pode ser eliminada e
toda a perfuso cerebral pode ser feita atravs do fluxo
impulsionado pela artria axilar.
503
Com o objetivo de aumentar o tempo
destinado ao reparo cirrgico das leses e
melhorar a qualidade da proteo cerebral,
Bachet e colaboradores
[56]
idealizaram a
perfuso das artrias cartidas com sangue
resfriado temperaturas de 6 a 12
o
C, usan-
do um permutador de calor adicional. Pe-
rodos de parada circulatria podem ser
usados para facilitar o procedimento cirr-
gico enquanto a perfuso hipotrmica pe-
las cartidas mantida. O mtodo foi de-
nominado de cerebroplegia, pela sua
semelhana com a proteo do miocrdio.
Essa variao tcnica bastante interes-
sante. A perfuso convencional instala-
da mediante a canulao da artria femo-
ral e uma cnula nica de duplo estgio,
no trio direito. A linha arterial que sai do
oxigenador bifurcada em duas linhas de
3/8 que atravessam dois permutadores de
calor (figura 26.17). O permutador E2 for-
nece o sangue bomba P2 que perfunde o
organismo do paciente. O permutador E1
fornece o sangue oxigenado bomba P1
que impulsiona um fluxo de aproximada-
mente 400 - 500 ml/min. Devido aos cali-
bres das cnulas utilizadas, cerca de 150
ml/min so usados para a perfuso das
coronrias. O fluxo da perfuso cerebral,
portanto, de 250 a 350 ml/min.
A presso na linha de perfuso
mantida entre 250 e 350 mmHg que cor-
responde uma presso de 60 - 70 mmHg
nas artrias cartidas.
Essa tcnica de perfuso antergrada
com perfusato hipotrmico tem o objetivo
de resfriar o crebro independentemente
do resto do corpo, atravs a perfuso sele-
tiva dos ramos braquioceflicos com o per-
fusato temperaturas de 6 - 12
o
C. O res-
tante do organismo perfundido com o per-
fusato temperatura de 25 a 28
o
C. A pa-
rada circulatria pode ser feita no momento
da correo da leso do arco artico, en-
quanto a perfuso cerebral hipotrmica
continua sem qualquer interrupo.
Se a necessidade de perfundir as art-
rias cartidas surgir no transcurso de uma
operao, podemos usar a linha de cardio-
plegia sangunea. Por meio de um Y, retira-
mos uma derivao da linha que conduz o
perfusato. Essa linha usada para perfun-
dir as artrias inominada e cartida esquer-
da, como j descrevemos anteriormente. A
Fig. 26.17. Representa a modificao proposta por Bachet
e cols. E1 e E2 representam dois permutadores de calor,
P1 e P2 representam as duas bombas propulsoras e Ox
representa o oxigenador de membranas. P1 fornece fluxo
para a proteo do miocrdio e para a proteo cerebral,
enquanto P2 perfunde o restante do organismo.
504
linha da soluo cristalide, que contm o
potssio, simplesmente clampeada.
Devemos lembrar que a cirurgia das
leses do arco artico um dos procedi-
mentos cirrgicos de maior complexidade,
devido s dificuldades de oferecer prote-
o adequada ao tecido cerebral. Estudos
recentes indicam que a perfuso cerebral
antergrada, por uma das variantes descri-
tas, confere proteo cerebral superior
proteo oferecida pela parada circulat-
ria hipotrmica ou pela perfuso cerebral
retrgrada.
Devido sua maior complexidade, os
procedimentos de perfuso devem ser
planejados com antecedncia. O perfu-
sionista deve estar preparado para mon-
tar e operar os circuitos necessrios ao
tratamento cirrgico desses pacientes de
maior gravidade.
Houve um progresso consideravel na
cirurgia da aorta torcica. O desenvolvi-
mento de enxertos impermeveis, as no-
vas tcnicas de insero dos enxertos sem
disseco dos tecidos periarticos, a utili-
zao de colas biolgicas, o emprego de
antifibrinolticos e uma melhor compreen-
so dos mecanismos produtores de leso
cerebral so fatores que contribuiram para
uma expressiva melhora dos resultados.
Apesar disso, o tratamento cirrgico dos
aneurismas e das disseces da aorta com
comprometimento do arco artico, cons-
titui um dos procedimentos de maior com-
plexidade, que requer tcnicas de circula-
o extracorprea igualmente complexas.
As dificuldades da correo das leses
do arco artico no esto relacionadas s
alteraes anatmicas nem tcnica ope-
ratria propriamente dita. Elas residem,
especificamente, na necessidade de preser-
var a integridade morfolgica e funcional
do tecido cerebral, durante o perodo de
excluso e anastomose das artrias que
emergem do arco artico. O sucesso dessa
cirurgia, portanto, depende da aplicao
de tcnicas de perfuso refinadas e capa-
zes de proteger o tecido cerebral contra a
hipxia, a isquemia, o edema e a embolia.
As alteraes neurolgicas imediatas e tar-
dias que ocorrem nesses pacientes podem
ser de extrema gravidade e so capazes de
determinar a morte ou a persistncia defi-
nitiva de reduo da atividade motora ou
intelectual dos pacientes.
PERFUSO PARA A CIRURGIA
DA AORTA DESCENDENTE
A aorta torcica descendente tem in-
cio no ponto de emergncia da artria
subclvia esquerda e, puramente por defi-
nio anatmica, termina no nvel do dia-
fragma. Entretanto, no raro que as le-
ses da aorta torcica descendente,
especialmente os aneurismas e as dissec-
es progridam no sentido distal, at al-
canar uma certa poro da aorta abdomi-
nal. Sob o aspecto patolgico portanto,
freqente que a aorta descendente e a aorta
abdominal, ao menos at a emergncia das
artrias renais para uns ou at a bifurca-
o, para outros, sejam considerados uma
nica unidade anatomo-patolgica, deno-
minada aorta traco-abdominal. Com esse
conceito, vamos tratar em conjunto dos
procedimentos de circulao extracorp-
rea empregados no tratamento das leses
da aorta descendente e da aorta traco-
505
abdominal. As leses da aorta descenden-
te que progridem no sentido retrgrado e
comprometem pores do arco artico so
tratadas, mais comumente, pelas tcnicas
descritas para o tratamento das leses do
arco artico ou, quando necessrio, pela
combinao de tcnicas.
A aorta torcica, especialmente na sua
poro proximal, junto origem da artria
subclvia esquerda sede de uma leso
traumtica relativamente freqente nos
acidentes em que h coliso de autom-
veis. A fora do impacto da desacelerao
brusca, quando o corpo do motorista pro-
jetado para a frente produz um movimen-
to rpido da parede artica em direo pos-
terior que provoca a sua rotura. Esta pode
permanecer restrita e contida pela pleura
mediastnica ou pode progredir no sentido
antergrado, retrgrado ou ambos e cons-
tituir um quadro dramtico de disseco
traumtica complicada por outras leses
orgnicas constituindo as formas mais gra-
ves de pacientes politraumatizados. Estas
leses so tratadas pelas mesmas tcnicas
usadas para o tratamento dos aneurismas e
disseces da aorta descendente
[61, 62]
.
O tratamento cirrgico e, por exten-
so, o suporte circulatrio das leses da
aorta descendente dependem da extenso
da leso. As leses segmentares confinadas
ao interior da cavidade torcica so abor-
dadas atravs de uma toracotomia postero-
lateral esquerda, enquanto as leses que
comprometem a aorta traco-abdominal
combinam a toracotomia e o acesso abdo-
minal atravs de laparotomia e abordagem
extraperitonial.
A preocupao principal durante o tra-
tamento dos aneurismas da aorta toraco-
abdominal a produo de isquemia me-
dular e visceral, especialmente dos rins e
intestinos. A paraplegia uma grave com-
plicao da cirurgia da aorta descendente
ou toraco-abdominal, cuja incidncia va-
ria entre 3,5 e 35%
[63]
. Dependendo dos
cuidados dirigidos especificamente pro-
teo da medula espinhal, a incidncia de
paraplegia ou de paraparesia pode ser re-
duzida sem que entretanto, seja possivel,
com os mtodos atualmente disponveis,
eliminar por completo a sua ocorrncia.
Quanto mais extensa e difusa a leso,
tanto maiores sero as chances do desen-
volvimento dessas complicaes verdadei-
ramente catastrficas.
PROTEO DA MEDULA ESPINHAL
A proteo da medula espinhal ainda
um tema sujeito a amplos debates e con-
trovrsias principalmente porque as cau-
sas que levam injria medular ainda no
esto totalmente identificadas. Acredita-
se que diversas causas so capazes de pro-
duzir a injria, mesmo nas leses articas
segmentares e de pequena extenso. Den-
tre as vrias estratgias em uso para a pro-
teo medular destacam-se a cirurgia me-
diante o simples clampleamento artico
acima e abaixo da leso, com ou sem a apli-
cao de um shunt intra-artico (shunt de
Gott), o emprego do bypass esquerdo, a
perfuso veno-arterial parcial (distal), me-
diante o clampeamento dos vasos femorais
e a parada circulatria hipotmica. Medi-
das complementares que, supostamente,
contribuem para adicionar proteo me-
dula so a heparinizao, a hipotermia, o
506
clampleamento artico sequencial, o
reimplante das artrias intercostais crticas
situadas entre as vrtebras T-8 e L-1, a dre-
nagem do lquido cefaloraquidiano e a
manuteno de hipertenso arterial leve
desde o final da cirurgia at 2 ou 3 dias de
ps-operatrio.
CLAMPEAMENTO ARTICO
O clampeamento artico prximal e
distal para a insero de um enxerto tubular
para a reconstituio da aorta descenden-
te permite um procedimento cirrgico bas-
tante rpido
[64]
, mas causa grandes altera-
es hemodinmicas que incluem a hiper-
tenso no segmento proximal, acima do
clamp artico e hipotenso distal capaz de
produzir isquemia e acidose. A retirada dos
clamps pode se acompanhar de hipoten-
so severa e acidose metablica
[43, 65]
.
uma tcnica pouco usada nos dias atuais.
Para contornar as desvantagens do
simples clampleamento artico, Gott uti-
lizou um tubo plstico heparinizado, cuja
extremidade proximal inserida no arco
artico, acima do clamp proximal e a ex-
tremidade distal inserida abaixo do clamp
conforme ilustra a figura 26.18. O shunt
assegura a manuteno da perfuso artica
distal e protege as vsceras contra a injria
isqumica. Tem aplicao nas leses de
pequenas dimenses, mas pode se consti-
tuir em um recurso de grande valor nos
casos de rotura artica em hospitais de
emergncia ou quando no h um sistema
de circulao extracorprea disponvel.
BYPASS ESQUERDO
O bypass esquerdo constitui uma for-
ma de suporte circulatrio capaz de facili-
tar o tratamento cirrgico das leses da
aorta descendente. Na sua forma mais co-
mum, o sangue oxigenado retirado do
trio esquerdo e, mediante uma bomba pro-
pulsora (roletes ou centrfuga), injetado na
artria femoral. A canulao simples e
consiste de duas cnulas, uma para o trio
esquerdo e outra para a artria femoral,
alm da bomba propulsora. A oxigenao
do sangue feita pelos pulmes e no h
necessidade da interposio de reservat-
rio no circuito, embora possa ser usado
como medida de segurana. A perfuso
iniciada ao mesmo tempo em que o cirur-
gio aplica o clamp proximal. A presso
Fig. 26.18. Ilustra o emprego do shunt de Gott (SG). P a
poro proximal do shunt, D a sua poro distal. AA
representa a aorta ascendente e Di representa o
diafragma. C representa os clamps articos proximal e
distal ao aneurisma (A).
507
arterial proximal o melhor indicador do
fluxo utilizado no bypass esquerdo. Em
condies ideais a presso arterial mdia
pr-clampeamento artico mantida du-
rante todo o procedimento. Para reduz-la,
segundo as necessidades da equipe cirr-
gica, o fluxo do bypass deve ser aumenta-
do. O procedimento pode ser realizado com
menores nveis de heparinizao, sem in-
convenientes. Quando tubos revestidos por
heparina ou outras substncias biocompa-
tveis so usados, algumas equipes dispen-
sam a heparinizao sistmica.
Essa modalidade de bypass esquerdo
tambm encontra aplicao nos casos
em que h necessidade de suporte ven-
tricular, especialmente nos pacientes em
que a sada de perfuso difcil ou im-
possvel, em virtude de disfuno ventri-
cular esquerda severa. Por essa razo, o
mtodo tem especial aplicao nos por-
tadores de aneurismas em que a funo
ventricular subnormal.
PERFUSO VENO-ARTERIAL DISTAL
A perfuso veno-arterial distal, tam-
bm conhecida como perfuso femoro-fe-
moral, consiste em remover o sangue ve-
noso pela veia femoral at um oxigenador
e na infuso do sangue oxigenado pela ar-
tria femoral. Quando os clamps so apli-
cados na aorta acima e abaixo do
aneurisma, o crnio e os membros superi-
ores do paciente so perfundidos pelo ven-
trculo esquerdo, enquanto a metade infe-
rior do corpo, distal ao clamp artico,
perfundida pela bomba arterial. O circuito
necessrio o mesmo circuito usado para
a perfuso convencional. A drenagem ve-
nosa obtida pela canulao da veia fe-
moral comum (a extremidade da cnula
pode alcanar a veia cava inferior) e o re-
torno arterial obtido mediante a canula-
o da artria femoral comum. Para evitar
congesto e estase do membro inferior
prefervel canular a veia femoral de um
membro e a artria do membro oposto. O
procedimento feito sob heparinizao sis-
tmica. A monitorizao e os cuidados com
o manuseio no diferem substncialmente
da perfuso convencional. importante
nesses procedimentos, que alm da
cateterizao da artria radial direita para
o controle da presso arterial na parte su-
perior do corpo, haja um ramo da linha
arterial ou uma artria pediosa canulada,
para a monitorizao e o controle da pres-
so arterial na metade inferior do corpo,
abaixo do clamp artico.
A principal particularidade da perfu-
so femoro-femoral est no controle do flu-
xo das duas pores em que o organismo
fica dividido pelo clampeamento artico.
Se aumentarmos a drenagem pela veia fe-
moral, estaremos reduzindo o enchimento
e, em consequncia, o dbito ventricular.
Isso se manifesta por hipotenso nos mem-
bros superiores conforme a medida na ar-
tria radial direita. Para elevar a presso
arterial da metade superior do corpo, de-
vemos reduzir a drenagem pela veia femo-
ral. Se necessrio, a adio de cristalides
ou colides ao perfusato ou a administra-
o de drogas vasoativas (constritoras ou
dilatadoras) podem auxiliar a obteno na
obteno do balano ideal entre os dois
sistemas de perfuso. O trmino da perfu-
so controlado pelas presses de enchi-
508
mento ventricular (PAD ou PAE) e a pres-
so arterial mdia da artria radial. A neu-
tralizao da heparina e a retirada das cnu-
las seguem os mesmos protocolos j descritos
para a perfuso de um modo geral.
MEDIDAS COMPLEMENTARES
Alguns cuidados perioperatrios tm
se mostrado importantes para evitar a ocor-
rncia de paraplegia ou paraparesia, per-
manentes aps a cirurgia da aorta descen-
dente, tais como o reimplante das artrias
intercostais, a manuteno da presso na
aorta distal acima de 50 mmHg, a hipoter-
mia sistmica ou seletiva e a drenagem
controlada do lquido cefaloraquidiano,
para manter a presso do liquor abaixo de
10 mm
[63]
.
Com todas as tcnicas, associadas ou
no s medidas complementares de prote-
o medular, ainda h um nmero reduzi-
do de casos em que a paraplegia ocorre sem
uma causa aparente. Em alguns pacientes,
para complicar a avaliao do problema, a
paraplegia surge poucos dias aps uma ope-
rao aparentemente bem sucedida. Em-
bora essa paraplegia tardia seja atribuida
episdios de hipotenso arterial, sua causa
ainda especulativa e pode constituir uma
combinao de eventos. A paraplegia de
aparecimento tardio, em alguns casos, re-
verte completamente enquanto que a
paraplegia que surge na sala de operaes,
quase sempre irreversivel.
ANEURISMAS DA AORTA
TORACO-ABDOMINAL
Os aneurismas da aorta toraco-abdo-
minal representam um grupo de leses que,
de um modo geral, so tratadas com as
mesmas tcnicas de perfuso descritas para
o segmento descendente da aorta. Os aneu-
rismas toraco-abdominais foram classifica-
dos por Crawford e colaboradores
[66]
, em
tipo I, com incio aps a artria subclvia
esquerda at abaixo dos ramos viscerais;
tipo II, com incio aps a artria subclavia
esquerda at a bifurcao da aorta; tipo III,
entre a sexta costela e as artrias renais e o
tipo IV, com incio abaixo do diafragma at
as artrias renais
[67, 68]
, conforme ilustra a
figura 26.19.
A tcnica que desfruta da preferncia
da maioria das equipes consiste de uma
Fig. 26.19. Aneurisma da aorta toraco-abdominal. A figura
ilustra o tipo II de Crawford, com incio aps a artria
subclvia esquerda, terminando na altura da bifuracao
da aorta abdominal. o tipo mais extenso.
509
variao do bypass esquerdo com hipoter-
mia profunda e um perodo de parada cir-
culatria. A heparinizao sistmica fei-
ta com doses que variam de 1 mg/Kg
[68]
at
4 mg/Kg
[67]
. A canulao para drenagem
feita atravs da auriculeta esquerda en-
quanto o retorno arterial pode ser feito
atravs da artria femoral ou da aorta as-
cendente. Embora algumas equipes usem
o bypass esquerdo convencional para essas
operaes, a interposio de um oxigena-
dor confere maior segurana ao procedi-
mento e permite o reaproveitamento do
sangue extravasado para o circuito, sem
maiores perdas. Alm disso, o oxigenador
essencial para o reaquecimento dos paci-
entes. Da linha arterial emergem ramos
que permitem a perfuso seletiva das art-
rias celaca, mesentrica superior e renais,
com a utilizao de catteres com balo na
extremidade distal, do tipo dos catteres
usados no seio coronrio para a perfuso
coronria. A temperatura dos pacientes
pode ser reduzida at os 15
o
C. Durante a
anastomose do enxerto na poro abdomi-
nal da aorta, as artrias viscerais so
perfundidas por meio das cnulas com ba-
lo, enquanto a anastomose proximal
construda, durante um perodo de parada
circulatria. Os segmentos da aorta con-
tendo as artrias intercostais entre T8 e L1
so preservados e reanastomosados ao en-
xerto. Para muitos a drenagem controlada
do lquido crebro-espinhal contribui para
a proteo medular.
Ao final do procedimento cirrgico e
aps o reaquecimento completo do paci-
ente at os 37
o
C. a perfuso interrompi-
da do modo habitual e a heparina neu-
tralizada. Apesar da aparente simplicida-
de da descrio, o procedimento se re-
veste de grande complexidade e o suces-
so obtido sempre fruto do trabalho de
uma equipe treinada e perfeitamente sin-
cronizada.
A mortalidade desses procedimentos
tem decrescido ao longo dos ltimos anos
e, do mesmo modo, a incidncia de
paraplegia e de complicaes isqumicas
das vsceras abdominais tem sido progres-
sivamente menor. Ressaltamos a paraplegia
como a complicao mais dramtica dessa
cirurgia, cuja preveno nem sempre in-
teiramente eficaz.
ENXERTOS ENDOVASCULARES
O progresso tecnolgico permitiu aos
hemodinamicistas o exerccio de uma ex-
tensa variedade de procedimentos
invasivos em substituio a determinados
procedimentos cirrgicos, dos quais, o
exemplo mais difundido a angioplastia
coronria, mais modernamente com o im-
plante de stents intracoronrios. Dentro
desse contexto, durante a ltima dcada
foram desenvolvidos procedimentos que
permitem a aplicao de enxertos
endovasculares que tornam a cirurgia con-
vencional desnecessaria
[69, 70]
.
No nosso meio, Buffolo e Palma
[71, 72]
desenvolveram um sistema endovascular
auto-expansvel, fabricado com ao inoxi-
dvel e recoberto com enxerto de poliester
cuja aplicao em aneurismas e disseces
da aorta descendente, como ilustrado na
figura 26.20, tem possibilitado a cura com-
pleta, com um mnimo de complicaes.
Nos casos bem selecionados, os resultados
510
superam os obtidos com a cirurgia conven-
cional. Acreditamos que os endoenxertos
constituem um grande avano no trata-
mento das leses da aorta torcica descen-
dente. Variaes dessa tcnica, certamen-
te encontraro emprego em outras regies
da aorta, como j ocorre com os aneuris-
mas da aorta abdominal. Fig. 26.20. Ilustra a insero atravs de acesso arterial,
sob controle radiolgico, de uma endoprtese para o
tratamento de um aneuri sma da aorta torci ca
descendente.
511
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514
Cirurgia Cardaca
Normotrmica
27
Os primeiros tempos da cirurgia para a
correo das leses intra-cardacas foram
caracterizados pelo emprego da hipotermia
como um mtodo capaz de reduzir as ne-
cessidades metablicas dos tecidos e, des-
se modo, permitir a correo de leses sim-
ples, como a comunicao interatrial,
durante curtos perodos de parada circula-
tria. Lewis
[1]
, pioneiramente, e Swan
[2]
obtiveram sucesso com o emprego dessa
tcnica, antes do advento da circulao
extracorprea. Gibbon e outros autores
[3,4]
adotaram a hipotermia como um importan-
te complemento da circulao extracorp-
rea, em virtude da existncia de vrios fa-
tores adversos, dentre os quais, a relativa
ineficcia dos oxigenadores e a freqente
ocorrncia de acidentes com os equipamen-
tos artesanalmente construdos. A hipoter-
mia, portanto, foi introduzida na circula-
o extracorprea com a finalidade de
conferir proteo aos rgos vitais contra
os efeitos da hipxia ou da isquemia e au-
mentar o grau de segurana dos procedi-
mentos.
A cirurgia cardaca e a circulao ex-
tracorprea evoluram, ao longo do tempo,
mediante a alternncia de ciclos em que
predominavam a hipotermia ou a normo-
termia, segundo necessidades especficas,
quase sempre ditadas pela preservao do
miocrdio, durante os procedimentos ci-
rrgicos.
Os anos sessenta testemunharam um
ciclo de cirurgia e perfuso normotrmicas,
estimulado por Cooley
[5]
, ao preconizar a
parada cardaca anxica produzida pelo
simples clampeamento artico, para a rea-
lizao das operaes intracardacas. A
baixa tolerncia do miocrdio isquemia
normotrmica ficou demonstrada pela
descrio da contratura miocrdica isqu-
mica (stone heart) que serviu de incenti-
vo busca de novos mtodos de proteo
do miocrdio
[6]
. Apesar disso, o fator mais
importante para o sucesso cirrgico era o
tempo de clampeamento artico. Os cirur-
gies com maior destreza realizavam as
operaes mais rapidamente e obtinham
melhores resultados.
Os anos setenta marcaram a introdu-
o da cardioplegia qumica como mtodo
de proteo do miocrdio, durante a isque-
mia produzida pela interrupo da circu-
lao coronariana causada pelo clampea-
mento da aorta. A imediata interrupo da
atividade eletromecnica, o relaxamento
miocrdico e a grande proteo contra os
efeitos danosos da isquemia foram fatores
importantes na adoo da cardioplegia,
515
CAPTULO 27 CIRURGIA CARDACA NORMOTRMICA
como o principal mtodo de proteo do
miocrdio na cirurgia cardaca. A cardio-
plegia qumica, inicialmente cristalide foi,
em grande parte, substituda pela cardio-
plegia sangunea, em que uma variedade
de componentes qumicos so diludos em
um volume de perfusato e infundidos na
circulao coronariana. O agente causa-
dor da interrupo da atividade eletrome-
cnica do miocrdio o potssio, em pra-
ticamente todas as formulaes. Algumas
formulaes acrescentam o magnsio.
Vrios autores
[7 - 9]
demonstraram que
a cardioplegia hipotrmica (cristalide ou
sangunea) possibilita um campo operat-
rio imvel e exangue; todavia, mantm o
miocrdio potencialmente anaerbico,
durante o perodo de clampeamento
artico. Como a hipotermia reduz a capa-
cidade do miocrdio utilizar oxignio e
substrato, a infuso da cardioplegia hipo-
trmica resulta em uma parada cardaca
hipotrmica, isqumica e anaerbica
[7]
.
Pacientes submetidos cirurgia de revas-
cularizao, logo aps um episdio de
infarto agudo do miocrdio, apresentam
maior morbidade e mortalidade, possivel-
mente devido adio de um segundo in-
sulto isqumico, durante a cirurgia. Para
obviar esse inconveniente, Lichtenstein e
colaboradores
[10, 11]
propuseram a cardio-
plegia morna contnua (parada cardaca
aerbica morna), como uma modalidade
alternativa de proteo do miocrdio para
os pacientes de alto risco, baseados em tc-
nicas de infuso contnua de sangue no
leito coronariano, por via antergrada e
retrgrada, conhecidas desde 1957
[12, 13]
.
O conceito essencial que rege a cardi-
oplegia morna o fato de que as necessi-
dades de oxignio do miocrdio so subs-
tancialmente reduzidas pela interrupo do
trabalho mecnico do corao. tempe-
ratura normal, o miocrdio em assitolia
reduz o consumo de oxignio em cerca de
90%. Em consequncia da necessidade de
manter um fluxo contnuo de soluo car-
dioplgica morna pela circulao corona-
riana para a proteo do miocrdio, torna-
se necessrio conduzir a circulao
extracorprea, nesses pacientes, em nor-
motermia, sem qualquer resfriamento adi-
cional, a no ser, em algumas ocasies, o
resfriamento leve produzido pela exposio
do sangue ao meio ambiente da sala de
operaes (isotermia).
CARDIOPLEGIA SANGUNEA MORNA
Alguns autores verificaram, tanto ex-
perimentalmente quanto na sala de ope-
raes, que os pacientes em choque cardi-
ognico produzido por infarto agudo do
miocrdio, podiam ser submetidos cirur-
gia de revascularizao em condies de
emergncia quando a ressuscitao pr-
via do miocrdio era feita mediante o em-
prego de cardioplegia sangunea morna
enriquecida pela adio de aminocidos
(aspartato e glutamato). Essa administra-
o inicial de cardioplegia sangunea per-
mitia a recuperao metablica e funcio-
nal do miocrdio e das reservas dos fosfatos
de alta energia. Com essa conduta, os re-
sultados da revascularizao cirrgica nos
pacientes de maior gravidade tornaram-se
bastante superiores aos resultados obtidos
com o emprego das tcnicas convencio-
nais. A oxigenao e a oferta de substratos
516
metablicos ao miocrdio, antes e durante
o procedimento cirrgico, permitem a ma-
nuteno da homeostase celular, a recupe-
rao da injria celular e a repleo das
reservas energticas. Procedimentos cirr-
gicos complexos e longos perodos de clam-
peamento artico so melhor tolerados
pelo emprego da cardioplegia morna in-
fundida conforme as necessidades e con-
venincias, por via antergrada, retrgra-
da ou pela combinao de ambas
[14 - 16]
.
Alguns inconvenientes observados
com o emprego dessa tcnica so a relati-
va facilidade com que o miocrdio recu-
pera a atividade mecnica, durante o pro-
cedimento cirrgico e a necessidade de
infundir grandes volumes de soluo car-
dioplgica para obteno da parada card-
aca, com ocasional produo de hiperpo-
tassemia e hiperglicemia. A adoo da
cardioplegia normotrmica de baixo volu-
me elimina as principais desvantagens re-
lacionadas ao potssio, devido ao emprego
de solues com elevadas concentraes
desse on para infuso de pequenos vo-
lumes. A experincia com a tcnica e a
segurana conferida pela hipotermia per-
mitiram emergir o emprego da cardiople-
gia isotrmica em que a soluo admi-
nistrada ao miocrdio tem a temperatura
do perfusato.
A cardioplegia sangunea contnua
morna considerada capaz de oferecer
melhor proteo do miocrdio porque evi-
ta a hipotermia, a isquemia e a injria de
reperfuso e preserva as mitocndrias, as
membranas celulares e as funes enzim-
ticas
[17]
. Entretanto, a infuso contnua
ocasionalmente interfere com a realizao
da cirurgia e a experincia mostra que cur-
tos intervalos de interrupo do fluxo da
cardioplegia, de um modo geral, so bem
tolerados e mantm a excelncia da prote-
o conferida ao miocrdio
[18]
.
Salerno e colaboradores
[19]
introduzi-
ram um novo conceito de proteo do mi-
ocrdio durante a cirurgia valvular e ou-
tros procedimentos de maior complexidade,
baseados na administrao contnua de
sangue normotrmico em infuso simult-
nea, antergrada e retrgrada, na circula-
o coronariana com o corao batendo
vazio, sem trabalho mecnico de propul-
so. A tcnica tem o objetivo essencial de
evitar qualquer perodo de isquemia, a de-
nominada isquemia mandatria, que
ocorre com o uso das demais tcnicas de
proteo do miocrdio. Os perodos em que
no h circulao de sangue atravs do leito
coronariano so sucedidos por um tipo es-
pecial de disfuno, secundria injria
isqumica e seu cortejo de consequncias.
Apesar do uso das habituais estratgias de
proteo do miocrdio, mediante o empre-
go de cardioplegia hipotrmica antergra-
da, retrgrada ou combinada, o baixo d-
bito cardaco (choque cardiognico) ainda
ocorre, especialmente nos pacientes com
severo comprometimento da funo ven-
tricular esquerda
[20]
. As bases para esse
novo mtodo de proteo do miocrdio
constituem a cirurgia cardaca normotr-
mica. O miocrdio hipotrmico est sub-
metido isquemia e parada anaerbica.
Considerando que a cardioplegia morna
acrescenta proteo ao miocrdio, os au-
tores optaram por utilizar a infuso cont-
nua de sangue normotrmico por via
517
antergrada e retrgrada simultaneamen-
te, aps o clampeamento artico. Com essa
tcnica, a perfuso do miocrdio mantida
durante todo o tempo da cirurgia. O ele-
trocardiograma permanece normal, en-
quanto o corao vazio, sem carga, man-
tm os seus batimentos inalterados.
As principais tcnicas de cardioplegia
so descritas com detalhes no captulo 20.
PERFUSO NORMOTRMICA
O sucesso obtido com o emprego da
cardioplegia normotrmica em associao
circulao extracorprea sem a utilizao
de hipotermia, prontificou o emprego da
perfuso normotrmica em uma varieda-
de de circunstncias. O fechamento de
comunicaes intra-cardacas atriais e al-
gumas valvotomias constituem bons
exemplos de procedimentos de curta du-
rao, que a maioria das equipes prefere
realizar com o emprego da perfuso normo-
trmica.
Os equipamentos, os aparelhos, o prepa-
ro, a conduo e a monitorizao da perfu-
so normotrmica no diferem substancial-
mente da perfuso geral para pacientes
adultos detalhadamente descrita no captu-
lo 24. As pequenas nuances da perfuso nor-
motrmica, contudo, sero analisadas.
O circuito para a perfuso normotr-
mica o mesmo circuito convencionalmen-
te usado para a circulao extracorprea.
O perfusato deve ser aquecido at os 36 -
37
o
C antes do incio da perfuso e o pH
deve ser ajustado, conforme as necessida-
des. Um perfusato puramente cristalide,
em virtude da hemodiluio e consequente
reduo da viscosidade sangunea, sem o
estmulo da hipotermia para a liberao dos
hormnios adrenrgicos, faz com que a
presso arterial mdia caia mais acentua-
damente do que na perfuso hipotrmica.
Alm da liberao adrenrgica, a resistn-
cia vascular sistmica, durante a perfuso,
depende da hemodiluio, da viscosidade
sangunea e de reflexos originados nos
baroreceptores. Um dos fatores mais im-
portantes na reduo da resistncia
vascular perifrica a liberao endotelial
de xido ntrico (NO). Essa particularida-
de responde, ao menos parcialmente, pela
maior incidncia de sndrome vasoplgica
em pacientes operados com normotermia
[21]
, embora outros autores no ressaltem
esse fenmeno
[22]
.
A adio de solues de colides ao
perfusato cristalide mantm a viscosida-
de sangunea e contribui para manter a
presso arterial mdia em nveis capazes de
assegurar uma perfuso tissular adequada
s necessidades dos pacientes e, ao mesmo
tempo, reduz a necessidade da administra-
o de agentes vasoconstritores que ele-
vam a presso arterial mas podem reduzir
a perfuso tissular.
Os fluxos da perfuso normotrmica
devem ser elevados, da ordem de 2,2 a 2,6
l/m
2
/min e a monitorizao da saturao
de oxignio do sangue venoso o indica-
dor mais preciso da sua adequcia. Os de-
mais parmetros de monitorizao no di-
ferem do modelo clssico da perfuso,
exceto no que diz respeito anticoagula-
o. O consumo da heparina pelo organis-
mo em normotermia maior e o tempo de
coagulao ativada (TCA) deve ser moni-
torizado a intervalos mais curtos. O pH
518
mantido na faixa normal ou, durante os
procedimentos isotrmicos, deve seguir o
protocolo alfa-stat.
A perfuso estritamente considerada
normotrmica, na realidade, requer o con-
tnuo aquecimento do perfusato para com-
pensar as perdas de calor que habitualmen-
te ocorrem para o ambiente da sala de
operaes. Para evitar a perfuso cerebral
e de outros rgos nobres com sangue ar-
terial temperaturas elevadas recomen-
dvel permitir que a temperatura do pa-
ciente caia espontaneamente at os 34 - 35
o
C, sem aquecer o sangue arterial. Esse pro-
cedimento, na verdade mais freqentemen-
te utilizado, denominado perfuso
isotrmica e tem todas as vantagens da
perfuso realizada temperatura de 37
o
C,
alm de oferecer uma maior margem de
segurana, no caso de surgirem defeitos
mecnicos que requeiram reparo ou subs-
tituio de componentes do circuito.
A circulao extracorprea se associa
ao aumento da produo de elastase
neutroflica e grande aumento da sntese
de fraes do complemento, citoquinas e
radicais livres. Especulou-se que, em nor-
motermia, devido manuteno da ativi-
dade enzimtica tima, a produo de
muitos desses fatores responsveis pela res-
seria mais acentuada. A prtica, entretan-
to, demonstrou que a produo daqueles
fatores no depende da temperatura
[23]
.
CIRURGIA COM O
CORAO BATENDO
Alguns autores liderados por Salerno
[19]
, introduziram um novo conceito de pro-
teo do miocrdio, durante a realizao
de cirurgia valvular e de outros procedi-
mentos complexos, baseados na aplicao
da perfuso coronariana com sangue
normotmico, contnuamente, por vias
antergrada e retrgrada simultneas, no
corao vazio e batendo. A necessidade de
operar pacientes cada vez mais idosos e
portadores de leses complexas ou em es-
tgios terminais de doena coronariana
com funo ventricular extremamente de-
primida, permitiu a observao de que a
realizao desses procedimentos no cora-
o batendo sem carga de trabalho pode
oferecer vantagens, quando comparados
aos resultados obtidos com outras tcnicas
convencionalmente usadas.
Dados publicados por diversos autores
[24, 25]
sugerem que a cirurgia valvular com
o corao batendo segura e benfica, es-
pecialmente nos pacientes de alto risco.
Acredita-se que a perfuso coronria com-
binada, antergrada e retrgrada, confere
a melhor proteo miocrdica possvel.
Alm disso, a cirurgia da vlvula mitral e
outros procedimentos podem ser realiza-
dos com o corao batendo, sem necessi-
dade de clampeamento artico, eliminan-
do a necessidade de perfuso miocrdica
adicional, por via retrgrada.
CIRURGIA VALVULAR
A canulao artica realizada da for-
ma convencional, atravs da aorta ascen-
dente e a canulao venosa feita medi-
ante a insero de cnula nica de duplo
estgio no trio direito ou, alternativamen-
te (quando for necessria a cirurgia mitral),
a canulao direta da veia cava superior,
519
enquanto uma cnula especial inserida
na veia cava inferior e, mediante um orif-
cio lateral, recolhe o sangue drenado pelo
seio coronrio.
A cirurgia isolada da vlvula artica
requer a insero de um cateter no seio
coronrio para a perfuso coronariana re-
trgrada. Imediatamente aps o clampea-
mento artico, inicia-se a retroperfuso do
seio coronrio com sangue do oxigenador,
mediante uma bomba adicional, com o
cuidado de manter as presses do seio
coronrio abaixo de 55 mmHg. Na maio-
ria dos sistemas a presso prximo da bom-
ba de perfuso retrgrada alcana os n-
veis de 250 - 260 mmHg. O fluxo da perfu-
so retrgrada de aproximadamente 300
ml/min. A aorta aberta do modo habitu-
al e o ventrculo esquerdo descomprimi-
do mediante uma cnula apropriada,
inserida atravs da veia pulmonar superi-
or direita. Imediatamente aps a abertura
da aorta, a artria coronria esquerda
canulada para a perfuso antergrada; pre-
ferencialmente, ambas as artrias coron-
rias so canuladas. Um conector em Y ex-
trai uma linha originada na linha da perfu-
so retrgrada para a perfuso antergrada
das coronrias. O procedimento sobre a vl-
vula artica transcorre da forma habitual.
Pequenas variaes desse procedimento
podem representar as preferncias indivi-
duais da equipe cirrgica.
Nos pacientes sem insuficincia
artica, a vlvula mitral reparada ou subs-
tituda em primeiro lugar; a cirurgia da
vlvula artica realizada em seguida, da
forma j descrita.
A cirurgia das leses isoladas da vlvu-
la mitral realizada do modo convencio-
nal. Um cateter inserido na aorta ascen-
dente e mantido sob baixa aspirao du-
rante todo o procedimento, como medida
auxiliar na preveno das embolias are-
as. O paciente mantido na posio de
Trendelemburg e a presso arterial mdia
elevada at os 80 - 90 mmHg para man-
ter a vlvula artica fechada. Um curto pe-
rodo de fibrilao ventricular induzida
permite a abertura do trio esquerdo,
quando a vlvula mitral competente,
como medida adicional de segurana para
evitar a ejeo de ar. Uma cnula de dre-
nagem introduzida no ventrculo esquer-
do, atravs da vlvula mitral, para preve-
nir a distenso ventricular e a ejeo
acidental de ar. O procedimento cirrgico
sobre a vlvula depende das leses existen-
tes e das preferncias da equipe
[26]
.
OUTRAS CIRURGIAS
Nessa modalidade tcnica a cirurgia
das coronrias realizada com o corao
batendo, antes do incio da circulao ex-
tracorprea. Em seguida, mediante o em-
prego das canulaes j descritas, reali-
zam-se os procedimentos sobre as vlvulas
ou eventuais leses intra-cardacas
[27]
.
Como um passo adicional para simpli-
ficar a cirurgia com perfuso normotmica
em coraes batendo sem carga de traba-
lho, algumas equipes, na atualidade, usam
sistemas miniaturizados para a conduo
da perfuso
[28]
. Esta conduta, entretanto,
ainda no encontrou seu real espao no
arsenal de recursos que a circulao extra-
corprea moderna oferece.
O objetivo primrio das tcnicas de
520
cirurgia e perfuso normotrmicas com
o corao batendo sem carga de traba-
lho evitar a injria de isquemia-
reperfuso em pacientes com deteriora-
o severa da funo ventricular e baixa
reserva cardaca. Numerosos estudos
comparativos favorecem o emprego da
perfuso normotrmica em relao per-
fuso hipotrmica. Esta ltima, encon-
tra cada vez menos adeptos e, de um
modo geral, usada mediante indicaes
bastante precisas
[12]
. Os resultados fa-
vorveis obtidas com a perfuso normo-
trmica (isotrmica) em adultos e em
crianas em idade escolar, prontificaram
alguns autores a experimentar essa moda-
lidade de perfuso em crianas de baixo
peso e mesmo em neonatos e lactentes
[29]
.
A associao de normotermia, fluxos
de perfuso elevados, mnima hemodilui-
o e cardioplegia sangunea morna cont-
nua, ganha novos adeptos a cada dia.
Estamos, nos dias atuais, presenciando a
consolidao de um novo ciclo de predo-
mnio da circulao extracorprea condu-
zida temperatura normal.
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523
sem Sangue de Doadores
28
A cirurgia cardaca com circulao
extracorprea, desde a sua introduo, re-
presentou uma extraordinria sobrecarga
aos bancos de sangue. Por outro lado, essa
tecnologia tambm contribuiu para esti-
mular o desenvolvimento e o aperfeioa-
mento de algumas modalidades de coleta,
preservao e armazenagem do sangue to-
tal e dos seus componentes, com o intuito
de permitir o melhor aproveitamento pos-
svel do sangue dos doadores.
O final do sculo XX testemunhou
duas tendncias opostas: de um lado, o r-
pido avano tecnolgico que favoreceu
uma grande expanso da cirurgia carda-
ca, especialmente devida ao emprego mais
amplo dos procedimentos de revasculari-
zao do miocrdio e o conseqente au-
mento do consumo de sangue e seus deri-
vados. Do outro lado, a confirmao do
sangue como o principal veculo para a
transmisso de agentes produtores de do-
enas graves, dentre as quais ressaltam os
vrus da hepatite C e de outras formas se-
veras de hepatites e o HIV, causador da
sndrome de imunodeficincia adquirida,
popularmente conhecida pela sigla deriva-
da do ingls AIDS e, mais recentemen-
te, os riscos da transmisso do vrus causa-
dor da encefalopatia espongiforme (doena
de Creutzfeldt-Jacob), popularmente co-
nhecida como doena da vaca louca
[1,2]
.
Outras doenas igualmente transmissveis
pelas transfuses so conhecidas de mais
longa data.
partir da metade dos anos oitenta, a
avassaladora epidemia mundial de AIDS
determinou uma mudana radical na con-
duta de mdicos e pacientes, em todas as
especialidades. As populaes menos
esclarecidas passaram a temer, no apenas
o recebimento das transfuses de sangue
mas, tambm, a sua doao. A possibilida-
de da transmisso do vrus causador da
sndrome da imunodeficincia adquirida e
de outras doenas graves aliada favor-
vel experincia de numerosos centros m-
dicos mundiais com o tratamento dos mem-
bros da religio Testemunhas de Jeov que,
em virtude da sua interpretao do texto
bblico, recusam-se a receber transfuses
de sangue, prontificaram o surgimento de
protocolos de tratamentos mdicos e cirr-
gicos em que as alternativas s transfuses
de sangue passaram a constituir a primeira
escolha de tratamento, em detrimento do
uso mais imediato do sangue homlogo ou
de seus principais derivados
[3, 4]
. As diver-
sas tcnicas de autotransfuso, o uso dos
agentes hemostticos e antifibrinolticos,
524
melhores recursos para a hemostasia cirr-
gica e outras medidas, permitiram a reali-
zao de procedimentos mdicos e cirrgi-
cos, mesmo os de alta complexidade, como
a cirurgia cardaca com circulao extra-
corprea, sem a necessidade de recorrer s
transfuses de sangue. Esta alternativa re-
presenta menores custos e maiores benef-
cios para os pacientes
[5]
.
A conscientizao de que as transfu-
ses de sangue carreavam riscos que, s
vezes, suplantavam os riscos das doenas
que deveriam curar, acentuou a necessida-
de de ampliar o leque de alternativas dis-
ponveis para substituir as transfuses. A
simples disposio de evitar a administra-
o de sangue de doadores reduziu subs-
tancialmente o nmero de transfuses,
demonstrando que esse recurso era usado
muito liberalmente, sem uma avaliao
crtica mais cientfica
[6]
.
NOTAS HISTRICAS
O ser humano tem noo da importn-
cia do sangue desde a mais remota anti-
guidade. Os antigos chineses acreditavam
que o sangue continha a alma das pessoas,
enquanto os indgenas da era pr-colom-
biana usavam a flebotomia como uma es-
pcie de autoflagelo. A mitologia grega
contm numerosas fbulas em que a
exsanguinao e a substituio do sangue
por uma infuso preparada com uma mis-
tura de ervas, sementes e flores das mar-
gens do oceano, permitiria manter a ju-
ventude durante nove sculos
[7]
. Os faras
banhavam-se em sangue para curar a
filariose e, dentre os romanos, havia a cren-
a de que beber o sangue dos gladiadores
derrotados seria a cura da epilepsia
[7,8]
.
O entendimento mais racional do san-
gue e das suas funes no organismo sur-
giu aps os estudos de Harvey Cushing, que
descreviam o sistema circulatrio e a cir-
culao do sangue impulsionado pela con-
trao rtmica do corao
[7,9]
.
As primeiras tentativas de transfundir
o sangue de animais para seres humanos
constituiram-se em colossais fracassos;
entretanto, serviram para as primeiras ob-
servaes e relatos das incompatibilidades
resultantes das transfuses de sangue. Em
1901, Karl Landsteiner, publicou seu ma-
gistral trabalho em que descreve a agluti-
nao das hemcias humanas pelo soro
extrado do sangue de outros indivduos
[10]
e identificou os tipos sanguneos A, B e O.
No ano seguinte, Decastrello e Sturli
[11]
descreveram o quarto tipo sanguneo, de-
nominado AB. Abriu-se o caminho para
as transfuses de sangue compatvel. Um
ano aps a descrio inicial de Landsteiner
[12]
, os quatro grandes grupos sanguneos
tornaram-se conhecidos. Em 1907,
Hektoen
[13]
sugeriu selecionar os pacien-
tes do mesmo tipo sanguneo e misturar as
hemcias de um indivduo com o soro do
outro, com o objetivo de determinar a ocor-
rncia de aglutinao. Ottenberg
[14]
difun-
diu esse conceito e tornou rotineira a rea-
lizao dos testes de identificao dos
grupos sanguneos e da compatibilidade
entre o sangue dos indivduos, antes da re-
alizao das transfuses. O sistema Rh foi
identificado em 1940
[12]
e a isoimunizao
pelos antgenos do sistema Rh foi identifi-
cada como a principal causa da doena
hemoltica do recm nato
[15]
.
525
CAPTULO 28 CIRCULAO EXTRACORPREA SEM SANGUE DE DOADORES
A realizao das primeiras transfuses
de sangue em srie creditada Oswald
Robertson
[16]
, voluntrio americano ser-
vindo no exrcito canadense em 1917, na
batalha de Cambra, na Frana. Robertson
coletou apenas sangue do grupo O e reali-
zou 20 transfuses em 22 indivduos. O pri-
meiro banco de sangue foi concebido e ins-
talado em Leningrado, em 1932, tendo
servido de modelo para o estabelecimento
de organizaes similares, alm de servir
de inspirao para numerosos hospitais
e clnicas
[17]
.
A FASE MODERNA
DAS TRANSFUSES
Durante a primeira metade do sculo
XX as principais tcnicas de coleta, anti-
coagulao, preparo, armazenagem e
transfuso de sangue entre diferentes in-
divduos apresentaram um desenvolvi-
mento considervel. Ao mesmo tempo, a
comunidade cientfica passou a reconhe-
cer as complicaes e as reaes decorren-
tes das transfuses. Os progressos da me-
dicina e da cirurgia, o melhor atendimento
s vtimas de trauma e a experincia adqui-
rida durante as guerras, dentre outros fa-
tores, serviram de agentes catalizadores do
uso mais difundido das transfuses. Por
outro lado, a grande sobrecarga imposta
aos bancos de sangue, o melhor conheci-
mento da severidade das complicaes e
das reaes s transfuses e a melhor
conscientizao dos profissionais de sade
permitiram uma avaliao mais crtica das
transfuses.
O profissional que inicialmente atua-
va como simples inventariante e guardio
do sangue estocado foi substitudo pelo
hematologista que, alm de diagnosticar as
doenas do sangue e dos rgos
hematopoiticos, orienta os demais profis-
sionais em relao s indicaes e ao uso
mais racional do sangue e das suas diver-
sas fraes. Um resultado imediato dessa
mudana de conduta foi o estabelecimen-
to do conceito prtico e universalmente
aceito de que a transfuso de apenas uma
unidade de sangue um procedimento in-
teiramente desnecessrio, salvo em circuns-
tncias muito particulares. Considerando
que um grande nmero de pacientes
transfundidos recebia apenas uma unida-
de de sangue, a aceitao daquele concei-
to contribuiu para eliminar uma substan-
cial parcela da procura por sangue estocado
nos hemocentros.
Durante a segunda metade do sculo
XX, os efeitos indesejveis das transfuses
de sangue homlogo foram mais bem estu-
dados e quantificados. Houve a caracteri-
zao dos efeitos colaterais mais graves,
como a transmisso de doenas infeccio-
sas, principalmente as diversas formas de
hepatites, a AIDS, a doena de Chagas e a
malria, dentre outras, alm das reaes
hemolticas e as freqentes reaes de in-
compatibilidade, capazes de determinar
complicaes srias que incluem a insufi-
cincia renal aguda, cuja mortalidade pode
superar os 50%
[18]
, dependendo das condi-
es que levaram ao emprego das transfu-
ses. A identificao de variedades mais gra-
ves das hepatites, como a hepatite C, capaz
de tornar-se crnica e levar ao desenvolvi-
mento da cirrose e do cncer hepticos,
estimulou os pesquisadores a tornar as
526
transfuses cada vez mais seletivas e, prin-
cipalmente, buscar alternativas viveis.
Seguiu-se uma fase de amplo entusias-
mo com a transfuso das fraes do sangue,
para atender s necessidades mais espec-
ficas. Assim, as anemias eram tratadas pela
transfuso das hemcias, as hipoproteine-
mias eram tratadas pela administrao de
albumina ou plasma e as alteraes da co-
agulao eram tratadas pelo emprego do
plasma fresco, do fibrinognio ou do
crioprecipitado, conforme indicavam os
testes de coagulao. A teraputica fraci-
onada, contudo, apesar de mais especfica
para os pacientes, no eliminou os incon-
venientes das transfuses de sangue
[19]
.
A ecloso da epidemia mundial da
sndrome de imunodeficincia adquirida,
entretanto, foi o principal propulsor das
alteraes referentes doao e transfu-
so do sangue ou dos seus derivados.
Os progressos no estudo da fisiologia e
do metabolismo e a avaliao criteriosa dos
resultados dos tratamentos em determina-
dos grupos populacionais contribuiram
para a demonstrao da grande tolerncia
do organismo anemia normovolmica. A
observao de grandes sries de pacientes
operados revelou uma menor incidncia
de bitos e de complicaes severas, nos
pacientes em que as transfuses de sangue
no foram necessrias.
A popularizao dos riscos das trans-
fuses de sangue e a existncia de variadas
alternativas a esses tratamentos, a maior
conscientizao das equipes de sade e o
melhor esclarecimento dos pacientes e
seus familiares, fizeram nascer uma nova
especialidade mdica, cuja importncia
cresce a cada dia, denominada Medicina e
Cirurgia sem Sangue, internacionalmente
conhecida pela sigla BMS (Bloodless
Medicine and Surgery)
[20]
.
tracorprea contriburam com uma sobre-
carga extra aos bancos de sangue, median-
te o uso indiscriminado das transfuses
durante o transcurso das operaes, para
normalizar os valores do hematcrito e da
concentrao de hemoglobina, sem consi-
derar as condies clnicas dos pacientes.
Nossa especialidade constituiu um dos l-
timos focos de resistncia a ser vencida
pela aplicao mais racional e prtica das
mltiplas e eficazes alternativas ao empre-
go das transfuses de sangue de doadores.
Os servios que adotam rgidos proto-
colos para reduzir ou evitar o emprego de
sangue ou seus derivados tm obtido re-
sultados espetaculares. Com esses proto-
colos, a cirurgia e a perfuso de adultos
podem ser realizadas, em praticamente to-
dos os casos, sem a necessidade de trans-
fuses. O mesmo ocorre com as crianas
maiores e os adolescentes. Na idade
neonatal, os resultados imediatos ainda no
igualam os obtidos em adultos; contudo,
caminha-se a passos largos naquela dire-
o. Na atualidade, algumas equipes
[21]
conseguem corrigir cardiopatias congni-
tas em neonatos e lactentes, usando siste-
mas miniaturizados para a CEC e perfusa-
to acelular com volume inferior a 200 ml.
SEM USO DE SANGUE
tracorprea tradicionalmente represen-
527
tam grandes consumidores dos hemocen-
tros, devido sua histrica necessidade de
transfuses de sangue e seus principais de-
rivados, como plasma, concentrados de
hemcias, plaquetas e fatores da coagula-
o, em larga escala.
A grande expanso da sndrome de
imunodeficincia adquirida por infeco
pelos vrus HIV, nas duas ltimas dcadas
e a transmisso das diversas formas de he-
patites, colocaram as transfuses de san-
gue no centro das discusses em todas as
unidades hospitalares, em busca de proto-
colos mais rigorosos, baseados em evidn-
cias, para justificar o uso de sangue nas di-
versas situaes mdicas e cirrgicas.
A experincia adquirida com os trata-
mentos ministrados aos membros da religio
Testemunhas de Jeov, que rejeitam as trans-
fuses de sangue e seus subprodutos, contri-
buiu para demonstrar que o organismo hu-
mano tem uma grande tolerncia anemia
normovolmica e que, freqentemente, os
diversos tratamentos mdicos e cirrgicos,
podem omitir o emprego de transfuses de
sangue em um grande nmero de pacientes.
Os benefcios desses protocolos no esto
restritos esfera econmica; ao contrrio, es-
tendem-se incidncia e severidade das com-
plicaes e mortalidade hospitalar
[22]
.
uma rea em que o criterioso emprego de
protocolos pr-estabelecidos contribui de-
cisivamente para a reduo do uso de san-
gue de doadores.
Nos dias atuais, h pacientes que dis-
cutem com as equipes cirrgicas a possibi-
lidade de evitar o emprego de sangue de
doadores em seus tratamentos, baseados em
convices religiosas ou baseados no me-
lhor conhecimento dos riscos e das poss-
veis implicaes associadas transfuso do
sangue estocado. Estamos todos assistindo
ao nascimento da especialidade mdico-
cirrgica que, ao menos provisoriamente,
conhecida como bloodless medicine and
surgery, para designar qualquer tratamen-
to mdico ou cirrgico realizado sem o
emprego de sangue de doadores; o uso de
sangue coletado do prprio indivduo, co-
nhecido como autotransfuso, na maioria
das vezes, supre as necessidades de hem-
cias dos pacientes em tratamento.
EFEITOS INDESEJVEIS DAS
TRANSFUSES DE SANGUE
As complicaes inerentes s transfu-
ses de sangue ou de seus subprodutos e
um nmero de outras evidncias fazem
com que, antes de administrar uma trans-
fuso, todos os recursos alternativos dispo-
nveis sejam tentados. Freqentemente
possvel eliminar a necessidade da trans-
fuso mediante o emprego de uma alterna-
tiva, desde que hajam glbulos vermelhos
em circulao, em quantidades suficientes
para o transporte de oxignio aos tecidos.
A tabela 28.1 relaciona os principais fato-
res que indicam a necessidade de evitar as
transfuses de sangue
[23]
.
ORGANIZAO DE PROTOCOLOS
Modernamente, em um sistema de sa-
de multicultural, os pacientes que solici-
tam tratamentos alternativos s transfuses
de sangue no so apenas movidos por fun-
damentos religiosos, como ocorre com as
Testemunhas de Jeov. Muitos pacientes
528
conhecem as desvantagens das transfuses
de sangue e preferem evit-las, sempre que
possvel.
A cirurgia cardaca com circulao
extracorprea pode ser realizada sem a ad-
ministrao de sangue de doadores, como
resultado do emprego de um conjunto de
estratgias destinadas a otimizar todas as
etapas do procedimento cirrgico. Entre-
tanto, um programa de reduo do empre-
go de sangue deve, necessariamente, ser
multidisciplinar e deve abranger todas as
fases do tratamento dos pacientes, at a
alta hospitalar. No tem qualquer utilida-
de, por exemplo, uma equipe cirrgica apli-
car um protocolo rigoroso para evitar o uso
de transfuses na sala de operaes, se o
paciente ao chegar unidade de terapia
intensiva recebe uma transfuso de con-
centrado de hemcias, porque o hemat-
crito est abaixo de um determinado valor
considerado mnimo aceitvel pela equipe
de ps-operatrio. Um programa de redu-
o ou eliminao do uso de sangue em ci-
rurgia cardaca um projeto amplo, que
inclui a participao entusistica de todo
o pessoal envolvido com o tratamento dos
pacientes em todas as suas fases, desde o
perodo pr-operatrio at a alta hospita-
lar. Uma abordagem coordenada o ponto
mais importante para o sucesso de qual-
quer programa dessa natureza.
Os riscos imediatos das transfuses asso-
ciadas cirurgia cardaca so predominan-
temente relacionados s coagulopatias e
hemodiluio que ocorrem como resultado
do uso da circulao extracorprea. A con-
servao da massa de clulas vermelhas e a
preveno das coagulopatias so os objetivos
mais importantes de qualquer protocolo des-
tinado a evitar as transfuses, durante os pro-
cedimentos de circulao extracorprea.
As estratgias desenvolvidas para guiar
a preveno das transfuses esto centradas
em alguns conceitos bsicos, como:
Reduzir os riscos associados s hemorragias
Uso de tcnica operatria e hemostasia
cirrgica meticulosa
Otimizao dos circuitos de CEC e do per-
fusato
Uso de agentes hemostticos
Iniciar o tratamento mdico bem antes da
data da cirurgia
Manter um elevado nvel de qualidade da
terapia intensiva ps-operatria
NVEIS MNIMOS ACEITOS
PARA O HEMATCRITO
Os riscos de mortalidade em relao
aos nveis do hematcrito durante a cirur-
gia cardaca foram extrados de grandes
Tabela 28.1. Fatores que induzem a eliminar as transfuses
de sangue. Com frequncia, os riscos envolvidos nas
transfuses de sangue superam os riscos da doena bsica
que originou a eventual necessidade das transfuses.
Terapias mais conservadoras podem ser alternativas
viveis, mesmo em condies de urgncia.
529
sries de pacientes. Baseados nessa volu-
mosa experincia, demonstrou-se que um
hematcrito mnimo de 15% para a maio-
ria dos pacientes (17% para pacientes de
alto risco), durante a circulao extracor-
prea e 22% para a maioria dos pacientes
(24% para pacientes de alto risco), no ps-
operatrio imediato so valores que asse-
guram um adequado transporte de oxig-
nio e proporcionam menores riscos de
morbidade e mortalidade
[24,25]
. O valor ide-
al do hematcrito durante a perfuso, ain-
da objeto de estudos e discusses. O he-
matcrito ideal depende das caractersticas
do paciente, da sua idade, do seu estado
geral, do diagnstico cardiolgico e dos
protocolos de perfuso selecionados. A
concentrao da hemoglobina deve ser
suficiente para oxigenar adequadamente os
tecidos e a hemodiluio no deve produ-
zir edema tissular significativo.
Numerosos hospitais e servios de
hemoterapia estabeleceram padres para
os valores mnimos de hematcrito aceitos
em pacientes cirrgicos. Estes valores tam-
bm devem ser estabelecidos pelas equipes
de cirurgia cardaca e usados como indica-
dores para orientar os esforos voltados
para a prtica da cirurgia e da circulao
extracorprea sem o uso de sangue.
AUTOTRANSFUSO
As duas ltimas dcadas testemunha-
ram uma grande renovao de conceitos,
nos mais diversos campos da atividade hu-
mana, especialmente na rea da sade. A
disponibilidade de sangue, para suprir in-
tegralmente as necessidades do mundo atu-
al, tornou-se restrita. Os progressos da ci-
rurgia, da quimioterapia e da cirurgia do
trauma contribuem para um acentuado
aumento do consumo de sangue dos he-
mocentros que, por seu turno, trabalham
em permanente estado de escassez, o que
faz com que cada unidade de sangue seja
utilizada com o mximo aproveitamento
possvel
[26]
. A longa e complexa lista de
complicaes e reaes adversas advindas
das transfuses de sangue entre dois indi-
vduos, a consolidao da noo de que o
adequado transporte de oxignio aos teci-
dos preservado mesmo em condies de
anemia (anemia normovolmica) e, prin-
cipalmente, a observao de que o sangue
estocado perde o seu contedo de 2,3 DPG
e, com isso, deixa de ser imediatamente til
para o transporte de oxignio, fizeram res-
surgir um procedimento antigo e abando-
nado, a autotransfuso, como uma das
melhores opes para as transfuses de san-
gue ou seus principais componentes.
De um modo simplificado, a autotrans-
fuso pode ser descrita como a coleta e
reinfuso de sangue do prprio indivduo.
Em outras palavras, na autotransfuso o
doador e o receptor so o mesmo indiv-
duo. A autotransfuso foi idealizada e de-
senvolvida para uso, principalmente du-
rante procedimentos cirrgicos mediante
a aspirao do sangue extravasado e a sua
reinfuso durante ou logo aps grandes
perdas sanguneas. Nos dias atuais h m-
quinas especiais para a autotransfuso,
como o cell saver, que permitem a cole-
ta, lavagem, separao dos glbulos e
reinfuso ao paciente. H tambm uma sis-
temtica para a coleta pr-operatria, ar-
mazenagem e uso transoperatrio do san-
530
gue, constituindo a pr-doao. A prepa-
rao pr-operatria, em muitos hemocen-
tros, inclui a coleta e estocagem de sangue
autlogo. Para que se tenha uma idia do
potencial do mtodo, podemos dizer que,
nos Estados Unidos da Amrica do Nor-
te, em cada 16 unidades de sangue trans-
fundidas, uma unidade de sangue
autlogo
[27]
.
Os riscos da autotransfuso esto liga-
dos possibilidade de hemlise, coagula-
o e infeco do sangue durante a sua
manipulao para a reinfuso que pode ser
imediata ou tardia, conforme as necessida-
des do paciente.
PRINCIPAIS MODALIDADES
E AUTOTRANSFUSO
Apesar da autotransfuso constituir
uma tcnica com potencial de uso em situ-
aes mdicas e cirrgicas, indiscutvel
que a maior parte das aplicaes da auto-
transfuso reside no campo da cirurgia, em
suas mais variadas especialidades, especi-
almente nas cirurgias de grande porte,
como a cirurgia cardaca. Na prtica, a au-
totransfuso deve ser considerada sempre
que houver a possibilidade de que a repo-
sio sangunea seja necessria, durante
um procedimento cirrgico. Quando a
operao transcorre sem a necessidade de
reposio sangunea, as unidades pr-
coletadas podem ser destinadas a outros
receptores ou, alternativamente, podem
ser preservadas para eventuais necessida-
des futuras do prprio doador
[20, 28, 29, 30]
.
Os principais tipos de autotransfuso
podem ser definidos do seguinte modo:
1. Doao pr-operatria. O sangue co-
letado, preservado e estocado entre trs e
cinco semanas antes de um procedimento
cirrgico eletivo. transfundido ao paci-
ente durante ou logo aps a operao, con-
forme as necessidades. Essa modalidade de
autotransfuso permite a coleta de vrias
unidades.
2. Hemodiluio intra-operatria. O san-
gue coletado imediatamente antes do
incio do procedimento cirrgico e o vo-
lume removido substituido por solues
cristalides. Habitualmente consegue-se
coletar 1 a 2 unidades. O sangue , en-
to, reposto, ao final da operao ou
quando necessrio, durante a internao
do paciente.
3. Recuperao intra-operatria do sangue.
O sangue extravasado durante um proce-
dimento cirrgico coletado e preparado
para reinfuso, aps o procedimento. Essa
modalidade de autotransfuso, freqente-
mente, emprega centrfugas especiais, os
cell savers. O sangue aspirado direta-
mente do campo operatrio, centrifugado,
lavado, filtrado e as hemcias so
reinfundidas ao paciente. Esta tcnica
contra-indicada nos casos em que h
bacteremia ou leses malignas.
4. Recuperao ps-operatria do sangue.
O sangue drenado no perodo ps-opera-
trio imediato coletado, filtrado e
reinfundido ao paciente.
5. Doao autloga para uso eventual. O
sangue coletado, preparado, congelado e
preservado a longo prazo, para eventual uso
531
em caso de necessidade do paciente. Apli-
ca-se aos casos de pacientes portadores de
grupos sanguneos raros ou em pacientes
sensibilizados por determinados antgenos.
A disponibilidade de mtodos de pre-
servao do sangue total ou dos seus prin-
cipais componentes, por longos perodos de
tempo, contribui para a maior utilizao
desta ltima modalidade de autotransfu-
so. O fator limitante, principalmente em
nosso meio, o custo do procedimento.
CARACTERSTICAS DO DOADOR
Apesar da aparente inocuidade do
mtodo, algumas pessoas no apresentam
as condies desejveis para o sucesso das
tcnicas de autotransfuso. Os indivduos
anmicos, os portadores de insuficincia
cardaca e de doenas infecciosas em ati-
vidade so, habitualmente, excludos dos
programas de autotransfuso.
Para integrar um programa de transfu-
so autloga, os pacientes devem estar em
bom estado geral e o valor da hemoglobina
srica deve estar acima de 11 g/dl.
natural que os critrios no sejam
absolutamente rgidos para a incluso nos
programas de autotransfuso, porque de-
pendem no apenas das condies dos pa-
cientes mas tambm, e principalmente, da
natureza do procedimento a que os mes-
mos devero ser submetidos. O mtodo
tambm pode ser til na rea peditrica,
pelo menos para o tratamento das crian-
as em idade escolar.
importante ressaltar que toda a le-
gislao que rege a coleta, manipulao,
estocagem e transfuso de sangue hom-
logo, tambm se aplica ao sangue destina-
do autotransfuso
[31]
.
Nas especialidades que praticam gran-
des cirurgias, como na cirurgia cardaca, o
emprego das diversas modalidades de au-
totransfuso contribuiu para uma acentu-
ada reduo das necessidades de sangue dos
hemocentros. Muitos programas de cirur-
gia cardaca praticamente eliminaram o uso
de sangue de doadores, em favor da expan-
so dos programas de autotransfuso.
AUTODOAO PR-OPERATRIA
A autodoao pr-operatria constitui
uma das estratgias mais eficazes de auto-
transfuso. Consiste, como vimos, na co-
leta do sangue de um paciente para sub-
seqente uso durante um procedimento
cirrgico previamente programado. Cons-
titui uma das tcnicas mais aceitas para
reduzir ou eliminar os riscos de uma trans-
fuso de sangue homlogo. A tcnica, ape-
sar de amplamente praticada em pacien-
tes adultos encontra algumas restries
nos pacientes peditricos.
O sangue coletado e armazenado para
a autodoao durante e aps um procedi-
mento cirrgico deve representar um ex-
cesso de massa celular e no, simplesmen-
te, representar a sua prpria reposio. Isso
significa que o organismo deve ter um tem-
po suficiente para repor a massa celular
coletada e armazenada at a data da ope-
rao. O tempo mdio necessrio para a
reposio natural das hemcias de apro-
ximadamente duas semanas. Esse tempo
pode ser encurtado pela administrao de
ferro suplementar, pela estimulao da pro-
duo endgena de eritropoietina, pela
reduo intencional do hematcrito ou,
532
preferencialmente, mediante a administra-
o de eritropoietina exgena
[26,32]
.
Respeitando-se o perodo de 2 sema-
nas para a recomposio da massa celular,
podemos coletar 3 unidades de sangue em
um perodo de 42 dias. O nmero de uni-
dades coletadas deve ser proporcional s
necessidades estimadas, conforme o pro-
cedimento a que o paciente dever ser sub-
metido. A maioria dos pacientes permite
coletar 1 a 2 unidades de sangue, sem difi-
culdades.
Em certos casos, para evitar que a
primeira unidade coletada tenha mais de
30 dias de preservao, usa-se o seguin-
te artifcio:
1. Coleta-se a unidade A, que arma-
zenada.
2. Aps duas semanas de tratamento
com ferro e eritropoietina coleta-se a
unidade B, que armazenada.
3. Aps mais duas semanas coleta-se a
unidade C, que armazenada.
4. Coleta-se a unidade D. Faz-se a re-
posio dessa unidade pela adminis-
trao da unidade A.
5. Nesse ponto teremos prontas para uso
as unidades B, C e D. Como no houve
seqestro de clulas no momento da
coleta da unidade D, no necessrio
esperar mais duas semanas para a rea-
lizao do procedimento cirrgico.
Espera-se que os hemocentros possam
cada vez mais, desenvolver programas con-
juntos com os servios cirrgicos, com o
objetivo de oferecer a autotransfuso como
um recurso de grande alcance para mini-
mizar o emprego de sangue homlogo nas
situaes habituais da prtica hospitalar
moderna.
ESTRATGIAS PARA EVITAR AS
TRANSFUSES DE SANGUE
As medidas destinadas realizao dos
procedimentos cirrgicos com circulao
extracorprea sem a utilizao de sangue
estocado dependem do trabalho harmni-
co, desenvolvido por todos os membros da
equipe multidisciplinar que responde pelo
tratamento dos pacientes. Para simplificar
a compreenso e ordenar a seqncia de
emprego, dividimos as estratgias em trs
grandes grupos, conforme a fase do trata-
mento em que so utilizadas.
1. ESTRATGIAS PR-OPERATRIAS
Devemos avaliar a massa de clulas e a
coagulao do sangue. Qualquer grau de
anemia deve ser investigado e tratado. Do
mesmo modo, qualquer alterao da coa-
gulao, eventualmente presente, deve ser
investigada e adequadamente tratada
[33]
.
1.1. O tipo de anemia e a sua etiologia de-
vem ser pesquisados e corrigidos at alcan-
ar os valores normais do hematcrito ou
o mais prximo possvel. Algumas drogas
e suplementos nutricionais podem estar in-
dicados, tais como:
Ferro (sulfato ferroso), cido flico, vi-
tamina B12 e eritropoietina. Ajustes
nutricionais tambm podem contribuir para
normalizar os valores do hematcrito e da
hemoglobina.
1.2 Distrbios da coagulao, se presentes,
devem ser investigados e tratados, antes de
qualquer procedimento cirrgico. A admi-
nistrao de vitamina K1, a suspenso do
533
uso de inibidores plaquetrios ou a sua subs-
tituio por agentes inibidores plaquetri-
os reversveis e de curta durao, pode ser
necessria. A orientao de um especialis-
ta essencial nessa etapa do preparo pr-
operatrio dos pacientes.
A maioria dos pacientes apresenta
hematcritos e nveis de hemoglobina nor-
mais. A coagulao do sangue tambm
normal. Mesmo esses pacientes podem ser
beneficiados pela administrao de eritro-
poietina, com o objetivo de acelerar a pro-
duo de glbulos vermelhos. Esse efeito
extremamente favorvel para a rpida re-
cuperao dos nveis do hematcrito aps
os procedimentos cirrgicos.
2. ESTRATGIAS INTRA-OPERATRIAS
Os principais objetivos dos programas
de conservao de sangue durante o per-
odo trans-operatrio da cirurgia cardaca
so minimizar as perdas sanguneas, preser-
var a massa de glbulos vermelhos e as fun-
es do sistema de coagulao. Estes obje-
tivos podem ser alcanados mediante uma
tcnica operatria meticulosamente con-
duzida e uma perfuso ministrada com ex-
trema ateno ao detalhe. Algumas tcni-
cas intra-operatrias que constituem
importantes adjuntos para a reduo do
uso de sangue so:
2.1. Hemodiluio normovolmica aguda
O sangue coletado dos prprios pacien-
tes, imediatamente aps a induo da
anestesia e antes do incio da operao.
Logo aps a coleta da primeira bolsa de san-
gue, o volume removido do paciente re-
posto por solues cristalides e colides.
A reposio orientada pela monitoriza-
o dos parmetros hemodinmicos. Pode-
Fig. 28.1. Ilustra a comparao dos volumes de plasma (gua) disponveis para o transporte de oxignio dissolvido
em relao massa de glbulos vermelhos. Quando o hematcrito normal (45% em A) h 55% do volume de sangue
disponvel para o transporte de oxignio sob a forma diluda, sem combinar com a hemoglobina. Quando o hema-
tcrito baixo (15% em B) o volume de plasma disponvel de 85% que permite uma maior dissoluo de oxignio.
Com o uso desse artifcio (e a adio de hiperxia) todas as necessidades metablicas podem ser atendidas, sem a
produo de acidose. A quantidade total de oxignio disponvel para os tecidos aumenta vrias vezes, sem neces-
sidade de hemoglobina adicional.
534
mos coletar duas ou trs unidades de san-
gue de um paciente adulto, sem efeitos
colaterais de importncia. Se a reposio
feita com colides o volume a ser reposto
igual ao volume coletado. Os cristalides,
ao contrrio, so administrados na propor-
o de 2 ou 3 unidades para cada unidade
de sangue coletado.
Durante a operao, o sangue do paci-
ente permanece na sala de cirurgia, pron-
to para uso. Esta tcnica permite a auto-
transfuso de sangue rico em hemcias e
plaquetas, contendo todos os fatores de
coagulao intactos.
2.2. Hiperxia
Diversas equipes utilizam o aumento da
PaO
2
durante a perfuso, para aumentar a
quantidade total de oxignio oferecida aos
tecidos. Sabemos que, em condies nor-
mais, o oxignio dissolvido na gua do plas-
ma corresponde apenas 3% do total de
oxignio transportado pelo sangue. Em
condies de anemia normovolmica, con-
tudo, o volume de plasma (gua) dispon-
vel significativamente maior, conforme
ilustrado na figura 28.1. Nessas condies,
o aumento da FiO
2
produzir uma subs-
tancial elevao da quantidade de oxig-
nio dissolvido. A hiperxia produzida pela
ventilao com oxignio puro pode ser usa-
da para a obteno imediata de uma maior
quantidade de oxignio disponvel para os
tecidos, mediante a dissoluo fsica. Como
a relao entre a PaO
2
e o contedo arte-
rial de oxignio no plasma linear, pode-
mos obter um grande aumento da oferta
de oxignio quando a concentrao de
hemoglobina baixa
[34 - 36]
.
importante assinalar que a PaO
2
deve ser elevada at o limite mximo de
700 - 760 mmHg, com o objetivo de elimi-
nar qualquer possibilidade de criar condi-
es hiperbricas. A temperatura normal
ou a hipotermia leve protegem o paciente
contra os riscos de formao de microbo-
lhas. A hiperxia em condies de hemo-
diluio extrema usada com sucesso.
2.3. Administrao de antifibrinolticos
Os agentes antifibrinolticos, principalmen-
te a aprotinina e o cido tranexmico po-
dem contribuir significativamente para
minimizar as perdas sanguneas durante o
per e o ps-operatrio imediato e, desse
modo, reduzir as necessidades de transfu-
ses. O emprego da aprotinina reduz as
perdas sanguneas em cerca de 50 - 60%.
Os resultados obtidos com o cido trane-
xmico so semelhantes
[37]
.
A aprotinina o agente antifibrinol-
tico mais usado, apesar do seu custo mais
elevado. A aprotinina um inibidor de
proteases sricas capaz de inibir a tripsina,
quimotripsina, plasmina, t-PA e calicreina.
Alm dos seus efeitos na reduo do san-
gramento ps operatrio, h indcios de
que a aprotinina seja capaz de minimizar
os efeitos da resposta inflamatria sistmi-
ca do organismo. A aprotinina exerce os
seus efeitos na hemostasia mediante trs
mecanismos principais: 1. inibio da atu-
ao da plasmina estimulada pelo t-PA; 2.
inibio da atuao da calicreina estimu-
lada pelo fator XII; e 3. preservao das
glicoprotenas das membranas das plaque-
tas, responsveis pela adesividade.
Royston
[38]
e colaboradores, do hospi-
535
tal Hammersmith estabeleceram um pro-
tocolo de administrao da aprotinina, nas
seguintes doses: 2.000.000 UI administra-
das EV aps a induo anestsica e
intubao traqueal; 500.000 UI/hora em
infuso venosa, at o final da cirurgia; e
2.000.000 UI colocados no perfusato. Este
protocolo foi aplicado a um grupo de 22 pa-
cientes submetidos reoperao para re-
vascularizao do miocrdio com oxigena-
dores de bolhas. A drenagem mediastnica
foi de 286 ml, comparada com 1.509 ml nos
pacientes do grupo controle de Royston. O
protocolo ficou conhecido como protoloco
de doses elevadas de Hammersmith. Em
outro estudo de 80 pacientes
[39]
submeti-
dos primeira revascularizao do miocr-
dio, o grupo que recebeu aprotinina apre-
sentou perda sangunea mdia de 738ml,
enquanto a perda do grupo controle foi de
1431ml (reduo de 46%). Dificuldades
com a eventual tendncia ao desenvolvi-
mento de complicaes trombticas
(trombose precoce das pontes aorto-coro-
nrias, infarto do miocrdio e acidentes
vasculares cerebrais) tem reduzido o entu-
siasmo de algumas equipes com o emprego
da aprotinina.
Dietrich
[40]
estudando pacientes sub-
metidos revascularizao primria, en-
controu sangramento de 738 ml no grupo
que recebeu a aprotinina, comparado com
1431 ml no grupo controle, que recebeu
placebo. Cosgrove
[41]
estudou a influncia
da dose de aprotinina na eficincia da
profilaxia, em pacientes submetidos
reoperao para revascularizao do mio-
crdio. Um grupo de pacientes seguiu o pro-
tocolo de altas doses de Hammer-smith;
outro grupo recebeu metade da dose de
Hammersmith e o terceiro grupo recebeu
placebo. Os grupos que receberam aproti-
nina (dose total ou meia dose) apresenta-
ram perda sangunea semelhante e menor
que o grupo que recebeu o placebo. A meia
dose de aprotinina nos pacientes estuda-
dos foi to eficaz quanto a dose total de
Hammersmith.
Apesar da sua eficcia, o uso rotineiro
da aprotinina aumenta os custos do trata-
mento. Em nosso pais, o cido tranexmi-
co constitui uma alternativa bastante vi-
vel e de custo significativamente menor.
Horrow e cols
[42]
, em 1995 estudaram a
relao entre as doses de cido tranexmi-
co e a resposta hemosttica, com o objeti-
vo de determinar a dose mnima eficaz na
profilaxia do sangramento. Cento e qua-
renta e oito pacientes foram divididos em
seis grupos, sendo um grupo controle e cin-
co grupos de pacientes que receberam do-
ses que variaram de 2,5 a 40 mg/Kg segui-
dos de um dcimo da dose de ataque a cada
hora, durante 12 horas. A dose de 10 mg/
Kg seguida de 1 mg/Kg/hora foi eficaz na
reduo do sangramento ps-perfuso.
Doses mais elevadas no acentuaram o
efeito protetor. Karski e cols (37), estuda-
ram o efeito de doses elevadas de cido tra-
nexmico. Um grupo de pacientes recebeu
10 g. de AT 20 minutos antes da esterno-
tomia. Em outro grupo, alm da dose inici-
al, foram administrados outros 10 g. em
infuso, durante cinco horas. Um terceiro
grupo serviu de controle. Houve reduo
de 50% no sangramento das primeiras seis
horas de ps-operatrio nos grupos que re-
ceberam o AT. A infuso adicional de AT
536
no foi significativa na reduo do sangra-
mento ps-perfuso.
O outro antifibrinoltico que pode ser
usado em casos especficos o cido epsilon
aminocaprico que, contudo, no to efi-
caz quanto a aprotinina mas pode ser usa-
do em associao ao cido tranexmico.
2.4. Tcnica Operatria
Um fator crtico na cirurgia sem uso de
sangue a natureza meticulosa da hemos-
tasia necessria durante as disseces ci-
rrgicas e o restante do procedimento ope-
ratrio. O eletrocautrio, o coagulador de
argnio, o bistur de microondas e os agen-
tes hemostticos tpicos devem ser usados,
de acordo com a escolha e a experincia
do cirurgio. As perdas sanguneas no cam-
po operatrio podem ser reduzidas a um
mnimo com uma cuidadosa exposio ci-
rrgica, mesmo durante as re-operaes.
2.5. Circuito da Perfuso
O circuito da perfuso deve ser cons-trudo
partir da nova gerao de oxigenadores,
que acomodam menores volumes de per-
fusato. As linhas arterial e venosa devem
ter o seu comprimento ajustado s neces-
sidades do procedimento a ser realizado.
Alm disso, a equipe de perfuso deve ajus-
tar o circuito habitualmente usado, para
minimizar a hemodiluio do perfusato. O
circuito da CEC pode ser adaptado para
acomodar um prime pequeno, de cerca de
1.000 a 1.200 ml de cristalides.
2.6. Prime Autlogo Retrgrado
O emprego do prime autlogo retrgrado
para substituir a maior parte dos cristali-
des do circuito uma outra alternativa
capaz de reduzir acentuadamente o grau
de hemodiluio e manter um adequado
transporte de oxignio, durante a circula-
o extracorprea
[43]
. Quando a hemodi-
luio alcana grandes propores, a equi-
pe pode lanar mo da associao da
hiperxia para manter a oxigenao ade-
quada dos tecidos.
2.7. Ultrafiltrao (Hemoconcentrao)
A ultrafiltrao deve ser considerada como
um excelente complemento para remover
o excesso de gua administrado durante a
coleo do sangue aut-logo. Ambas, a ul-
trafiltrao convencional ou a modificada,
podem ser usadas com bons resultados.
Com um ultrafiltro no circuito, ao final da
operao, o hematcrito pode ser recupe-
rado e alcanar a faixa dos 32-36%.
2.8. Hemostasia Cirrgica
Aps a sada de perfuso, uma meticulosa
hemostasia necessria. O sangue residu-
al do oxigenador e do circuito adminis-
trado ao paciente, para ajustar a funo
hemodinmica e para recompor o hema-
tcrito. Os diurticos podem ser usados
mais liberalmente, com a finalidade de eli-
minar o excesso de gua.
2.9. Anticoagulao
A administrao da heparina e o seu efei-
to na coagulao devem ser cuidadosamen-
te monitorizados durante o procedimento.
A protamina deve ser administrada com
cautela, na dose suficiente para neutrali-
zar a heparina. A neutralizao da hepari-
na deve ser monitorizada pelo retorno do
537
TCA aos valores basais.
2.10. Recuperao de clulas no trans-ope-
ratrio
Sempre que estiver disponvel, um mto-
do de recuperao das clulas vermelhas
pode ser usado, como o emprego dos cell-
savers. Sem um cell-saver, o sangue aspi-
rado do campo operatrio deve ser retor-
nado ao circuito. O sangue residual do
circuito, ao final da perfuso pode ser ime-
diatamente reinfundido ao paciente, para
ajustar a funo hemodinmica. Alterna-
tivamente, o perfusato residual pode ser
coletado em um cell-saver ou em bolsas
coletoras, para reinfuso subseqente, por
via venosa.
O sangue autlogo coletado no incio
da cirurgia administrado, conforme as
necessidades, para substituir as perdas ime-
diatas ou para elevar o hematcrito ps-
perfuso.
3. ESTRATGIAS PS-OPERATRIAS
A monitorizao ps-operatria crite-
riosa um adjunto importante nos proto-
colos de eliminao do uso de sangue. O
perfusato residual do circuito e o sangue
autlogo so usados para repor as perdas
sanguneas, como na sala de operaes, e
para elevar o hematcrito
[44]
.
O sangue coletado pela drenagem me-
diastnica tambm pode ser processado em
um cell-saver para reposio das hemcias
ou pode, simplesmente, ser filtrado e
reinfundido por via venosa.
Aps a sada da unidade de terapia in-
tensiva, os pacientes com hematcrito bai-
xo podem ser submetidos ao mesmo regi-
me de tratamento do pr-operatrio, para
tratar da anemia.
Uma equipe experiente pode conduzir
praticamente todos os pacientes adultos
atravs das operaes cardacas sem a ne-
cessidade de transfundir uma nica unida-
de de sangue ou derivados. As crianas
maiores tambm podem ser operadas com
a aplicao integral desse conjunto de es-
tratgias. Neonatos, apesar das maiores
dificuldades que apresentam podem, pelo
menos em casos selecionados, ser includos
nos programas de cirurgia cardaca sem o
emprego de sangue.
SINTONIA E COORDENAO
No uma observao rara, infelizmen-
te, a equipe cirrgica, o anestesista e o perfu-
sionista utilizarem todos os recursos dispon-
veis para conduzir o procedimento cirrgico
sem a administrao de sangue ou derivados.
Entretanto, ao ser admitido na unidade de
ps operatrio, o paciente recebe como pri-
meira medida de reparo da palidez cutnea,
uma ou mais unidades de sangue. Isso reflete
a absoluta falta de entrosamento e comuni-
cao entre os diversos membros da equipe
multidisciplinar que cuida dos pacientes sub-
metidos cirurgia cardaca. O sucesso de
qualquer programa de reduo ou de com-
pleta eliminao das transfuses de sangue
de doadores, depende do estabelecimento de
protocolos rgidos, amplamente discutidos e
adotados por todos os membros da equipe.
Apenas o entrosamento da equipe e o traba-
lho coordenado so capazes de permitir o
xito dos programas de cirurgia cardiovas-
cular sem a necessidade de transfuses de
sangue ou seus derivados.
538
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540
Priming Autlogo Retrgrado
29
tracorprea (CEC), desde os seus primr-
dios representam uma importante sobre-
carga aos hemocentros. A cirurgia
cardaca com circulao extracorprea,
historicamente, est associada uma ele-
vada taxa de transfuses. Durante a lti-
ma dcada, houve um esforo concentra-
do de mdicos, hospitais e pacientes, no
sentido de reduzir a utilizao de transfu-
ses de sangue ou dos seus derivados, em
virtude, principalmente, do melhor conhe-
cimento das complicaes advindas desses
procedimentos, principalmente a trans-
misso de viroses potencialmente letais
como a AIDS e algumas hepatites.
O sangramento associado aos proce-
dimentos de cirurgia cardaca uma fonte
de permanente preocupao. As perdas
sanguneas reduzem a capacidade
adaptativa do sistema cardiovascular para
prover as necessidades sistmicas e mio-
crdicas de oxignio. A exposio aos pro-
dutos do sangue alognico implica em um
significativo risco de contgio de infeces
transmitidas pelo sangue e um nmero de
outras conseqncias, algumas das quais
podem ser fatais.
Blisle e Hardy
[1]
publicaram a reviso
de mais de 10.000 pacientes operados em
70 centros cardiolgicos. A drenagem me-
diastnica ps-operatria mdia foi de 917
ml (400 a 2.200 ml). Estes dados devem ser
acrescidos das perdas sanguneas intra-
operatrias, mais difceis de estimar. Speiss
[2]
relatou que a taxa global de transfuses
para os casos operados em 1990, em sua
instituio foi de 82%.
Na atualidade, a prtica da transfuso
de sangue em cirurgia cardiovascular um
tema de preocupao da equipe cirrgica,
dos pacientes e de seus familiares. As deci-
ses em relao ao uso de mtodos que
contribuem para reduzir ou evitar as trans-
fuses so discutidas com base em convic-
es religiosas (Testemunhas de Jeov) e
no inalienvel direito de escolha. Isso tem
levado muitos pacientes recusar as trans-
fuses de sangue ou seus produtos, em
qualquer circunstncia, impondo s equi-
pes mdicas e cirrgicas o emprego de so-
lues alternativas.
Na tentativa de eliminar ou reduzir
drasticamente o uso de sangue alognico,
na cirurgia cardaca e na circulao extra-
corprea, as equipes buscam o controle e a
reviso das suas prticas e rotinas de tra-
balho. Algumas novas tcnicas foram in-
troduzidas nos protocolos cirrgicos. As
principais estratgias para a preveno das
541
CAPTULO 29 PRIMING AUTLOGO RETRGRADO
transfuses de sangue, so habitualmente
centradas em algumas idias que podem
ser condensadas em dois grandes grupos de
mtodos e tcnicas:
A. Mtodos e tcnicas destinadas a re-
duzir as perdas sanguneas;
B. Mtodos e tcnicas destinadas a re-
duzir a administrao de sangue e seus
derivados.
A essncia desses mtodos reside na
meticulosa reviso da hemostasia antes do
fechamento do trax, no uso criterioso da
hemodiluio, no emprego dos mtodos de
recuperao celular, na administrao de
agentes antifibrinolticos e nas diversas
variaes da autotransfuso. Demonstrou-
se que a reduo do grau de hemodiluio
e dos volumes do perfusato tm grande
importncia no arsenal de recursos de di-
versas equipes cirrgicas, com o objetivo
de reduzir as perdas sanguneas e a neces-
sidade de utilizar sangue de doadores.
A autotransfuso, sob diversas modali-
dades, contribui para evitar o uso de sangue
homlogo e, em conseqncia, minimizar a
hemodiluio. A autotransfuso na circula-
o extracorprea pode ser empregada de v-
rias formas, dentre as quais o uso do sangue
do prprio paciente para o enchimento do
oxigenador e do circuito da perfuso, em subs-
tituio s solues cristalides. Essa tcnica
conhecida como priming autlogo retr-
grado, devido forma pela qual o circuito
recebe o sangue do paciente e conquista
novos adeptos rapidamente.
PRIMING RETRGRADO
A primeira referncia eliminao do
sangue de doadores do circuito da CEC
creditada Panico e Neptune, em 1963
[3]
.
Esses autores inicialmente enchiam o cir-
cuito com 1 litro de soro fisiolgico. Aps
a canulao arterial, uma poro do san-
gue do paciente era drenada retrograda-
mente no circuito da CEC, com o objetivo
de substituir o soro fisiolgico. O prime
sem sangue foi importante para reduzir as
transfuses e o nmero de doadores neces-
srios. Schill
[4]
, em 1990, descreveu um
mtodo para encher o circuito com sangue
autlogo. No incio da perfuso, o perfusa-
to cristalide coletado da linha venosa
(aps o reservatrio) em uma bolsa, en-
quanto o sangue venoso drena para o re-
servatrio do oxigenador. Aps encher a
linha venosa, o sangue drenado retrogra-
damente, pela linha arterial, para comple-
tar o enchimento do oxigenador. H uma
queda de 20 a 50 mmHg da presso arteri-
al que se resolve com o imediato incio da
perfuso. A tcnica foi usada em mais de
2000 casos e, nos pacientes estudados, o
hematcrito caiu menos de 5%.
DeBois e Rosengart
[5,6]
, modificaram esta
tcnica e a incorporaram ao seu programa
de reduo do uso de sangue de doadores no
perfusato. O uso do sangue do prprio pa-
ciente para o prime do circuito da CEC
reduz o grau de hemodiluio e a necessi-
dade de transfuses. Alm disso, constitui
uma tcnica de muito baixo custo
[5]
.
A tcnica bsica de encher o circuito
da CEC com o sangue autlogo foi modifi-
cada por vrios autores. Uma modificao
simples e prtica foi publicada por
Balachandran
[7]
e colaboradores. Esta tc-
nica tem a vantagem de usar o sangue ve-
noso para encher a maior parte do circui-
542
to. A tcnica, segundo alguns proponen-
tes, produz menor instabilidade hemodin-
mica. Contudo, como a tcnica reduz a
pr-carga, ao ser realizada como o primei-
ro passo para iniciar a circulao extracor-
prea, h maior tendncia produo de
instabilidade hemodinmica do que nas
variantes que removem mais sangue da li-
nha arterial, porque a reduo da ps-car-
ga melhor tolerada.
Os progressos alcanados com a cons-
truo de oxigenadores e circuitos
peditricos de pequenas dimenses per-
mitem que alguns centros procurem uti-
lizar o priming autlogo retrgrado na cir-
culao extracorprea peditrica
[8]
, pelo
menos nos programas que se dedicam
prtica da cirurgia sem uso de sangue
(bloodless surgery).
DESCRIO DO PRIMING
AUTLOGO RETRGRADO (PAR)
Na tcnica recomendada por
Balachandran
[7]
, o circuito da CEC con-
siste de um oxigenador de membranas de
fibras cas com um reservatrio de cardio-
tomia integrado, bomba de roletes ou cen-
trfuga, um filtro arterial e um conjunto de
tubos de tygon. Idealmente, o circuito deve
ser desenhado para acomodar o menor vo-
lume de perfusato possvel. O circuito ini-
cialmente cheio com 1,5 a 2 litros de solu-
o cristalide contendo 5.000 unidades
de heparina. Os demais componentes do
perfusato, como o manitol e o bicarbonato
de sdio, devem ser reservados para adi-
o aps o trmino do PAR. Aps a
recirculao, a retirada de ar do circuito e
a remoo do filtro pr-bypass, o volume
de perfusato que permanece no circuito
de aproximadamente 1.500 - 1.700 ml.
Com o objetivo de implementar a tc-
nica do prime autlogo retrgrado, uma li-
nha de recirculao de 1/4" conectada
entre a linha arterial e o reservatrio de
cardiotomia (reservatrio venoso). O
monitor de presso da linha arterial ins-
talado nesse desvio de recirculao. Um
ramo lateral da linha de recirculao
conectado um Y que termina em duas
bolsas plsticas de 1 litro (bolsas coletoras
do prime do circuito). Essas bolsas coleto-
ras devem ser suspensas na haste do con-
sole das bombas. Nessa posio, as bolsas
ficam mais altas que o nvel do corao;
isso elimina as chances de entrar ar na
aorta. O sangue autlogo dever substituir
o prime do circuito, pela alternncia dos
clamps aplicados nas posies A, B e C,
durante os vrios estgios do PAR, confor-
me ilustrado na figura 29.1.
Fig. 29.1. Representa o circuito usado por Balachandran
e os clamps nas posies A, B e C que sero removidos e
aplicados alternadamente, para promover o enchimento
retrgrado do circuito. A linha venosa representada pelo
nmero 1; 2 representa a bomba arterial, 3 representa a
linha arterial, 4 representa as bolsas coletoras do prime
do circuito, 5 representa o manmetro para aferir a
presso arterial e 6 representa a linha de recirculao.
543
Passo 1. Conexo das cnulas e linhas ar-
terial e venosa. Aps a recirculao do
perfusato acelular e antes da insero das
cnulas, aplicam-se clamps extras nas po-
sies A, B e C representadas na figura 29.1.
A cnula artica conectada linha arte-
rial e o clamp da posio A removido,
para verificao da presso artica. O
clamp da posio B permanece aplicado.
A seguir, a cnula venosa conectada
linha venosa do oxigenador.
Passo 2. Deslocamento do prime da linha
arterial. O clamp da posio C lenta e
parcialmente removido, para permitir que
o sangue flua retrogradamente, da aorta
para a linha arterial, conforme ilustrado na
figura 29.2. A linha de recirculao e o
ponto B permanecem clampeados. Essa
manobra desloca um volume de aproxima-
damente 150 ml de prime acelular para a
bolsa coletora. Quando o sangue arterial
alcana a posio B, o clamp da linha ar-
terial na posio A recolocado.
Passo 3. Deslocamento do prime do lado
venoso. Aps reaplicar o clamp na posio
A, o clamp da posio B removido, con-
forme ilustra a figura 29.3. O clamp da li-
nha venosa aberto lentamente. Isto per-
mite a drenagem de sangue venoso do
paciente. Ao mesmo tempo, a bomba ar-
terial gira lentamente, com um fluxo sufi-
ciente (400 a 500 ml/min) para manter um
nvel lquido constante no reservatrio
venoso. Quando o sangue venoso j des-
locou a soluo do prime do reservatrio
venoso, do compartimento das membranas
e do filtro da linha arterial e alcana a li-
nha de recirculao, o clamp da linha ar-
terial da posio A removido e o clamp
da posio C reaplicado, conforme ilus-
tra a figura 29.4.
Passo 4. Iniciar a CEC. Aps reaplicar o
clamp na posio C, o clamp da linha ve-
nosa aberto e o fluxo da bomba arterial
aumentado, para estabelecer o bypass to-
tal. O fluxo de gs instilado no oxigenador
ajustado conforme o protocolo do servi-
Fig. 29.2. Ilustra o circuito para o prime retrgrado em
uso. A remoo lenta do clamp da posio C permite que
o sangue que reflui da linha arterial seja coletado por
uma das bolsas representadas pelo nmero 4. Essa bolsa
deve estar em nvel superior ao da aorta, para impedir a
entrada de ar na linha arterial. As bolsas tem um suspiro
para permitir que o sangue substitua o ar do seu interior.
Fig. 29.3. Representa o deslocamento do prime pela
abertura lenta da linha venosa. O sangue drena do
paci ente. A bomba arteri al pode i mpul si onar o
perfusato do circuito para esvasiar parcialmente o
reservatrio venoso.
544
o. O tempo gasto para deslocar o prime
do lado venoso, em geral oscila entre 2 e 5
minutos. Se necessrio, a estabilidade he-
modinmica durante esse perodo pode ser
assegurada pela administrao de um pe-
queno bolus de fenilefrina (50 - 200
microgramas), para manter a presso
sistlica acima de 100 mmHg. No raro
observar-se uma pequena queda de 20 a
40 mmHg na presso arterial, que usual-
mente resolve com o incio da circulao
extracorprea. A perfuso, partir desse
ponto, conduzida do modo habitual. Essa
tcnica tem a vantagem de permitir o ime-
diato incio da circulao extracorprea,
praticamente em continuao ao procedi-
mento do PAR.
Se houver necessidade de adicionar
lquidos, durante a perfuso, o prime ar-
mazenado nas bolsas coletoras pode ser
introduzido no oxigenador, atravs da li-
nha de recirculao. Se houver queda da
presso arterial durante o PAR, o anes-
tesista dever administrar pequenas do-
ses de vasopressores, conforme as prefe-
rncias da equipe.
OUTRAS TCNICAS DE PAR
Numerosos autores descreveram vari-
aes das tcnicas bsicas publicadas por
Schill
[4]
e Balachandran
[7]
. freqente
que as equipes criem circuitos e protoco-
los que permitam a utilizao do PAR, de
acordo com a prtica de perfuso em uso e
com os materiais mais facilmente dispon-
veis. Desse modo, podemos afirmar que h
uma grande variedade de circuitos adequa-
dos realizao dos procedimentos que
empregam o PAR.
Uma variao do PAR bastante utili-
zada foi descrita por Cormack e colabora-
dores,
[9]
que tem as vantagens da simplici-
dade e da fcil reprodutibilidade. O
diagrama da figura 29.5 ilustra o circuito
utilizado. O ponto A representa o segmento
da linha que vai do reservatrio venoso do
oxigenador at a bomba arterial. Nesse seg-
mento inserimos um conector com uma
sada lateral luer lock capaz de conectar
tubos de 3,2 mm de dimetro. O ponto B
fica situado entre a bomba arterial e a li-
nha de entrada de sangue no compartimen-
to das membranas. Nesse ponto B inseri-
mos um outro conector com uma sada
lateral luer lock, exatamente igual ao
conector inserido no ponto A. Os tubos
de 3,2 mm adaptados aos pontos A e B so
conectados por conexes luer lock uma
torneira de 3 vias, representada pela letra
C. A via livre da torneira adaptada a uma
linha que contm uma segunda torneira de
3 vias na extremidade distal, representada
pela letra D. As vias livres da torneira do
ponto D so conectadas 2 bolsas coleto-
ras com capacidade de 1 litro. Essas bolsas
devem ter um suspiro, para permitir a eli-
Fig. 29.4. Aps o enchimento do circuito o clamp em C
reaplicado e a perfuso pode ser iniciada, simplesmente
aumentando-se o fluxo da bomba arterial.
545
minao de ar do seu interior e sua substi-
tuio pelo perfusato.
Aps a heparinizao do paciente e
canulao da aorta, a torneira de 3 vias do
ponto C, conforme representado na figura
29.6, aberta para conectar a linha arteri-
al com uma das bolsas coletoras (selecio-
nada pelo posicionamento da torneira do
ponto D). A bolsa escolhida deve ser
posicionada acima do nvel do corao
para evitar a entrada de ar na aorta. A li-
berao lenta do clamp da linha arterial
(representada por E) permite que o sangue
arterial reflua retrogradamente. A presso
arterial do paciente impulsiona o priming
cristalide para a bolsa. O fluxo deve ser
lento, para evitar a mistura com o perfusa-
to. O sangue do paciente enche a linha ar-
terial, o filtro arterial e o compartimento
das membranas do oxigenador. Quando o
sangue alcana o ponto B da linha arterial,
a torneira existente no ponto C fechada.
A bolsa coletora vazia posicionada
abaixo do nvel do reservatrio venoso do
oxigenador e, em seguida, a torneira do
ponto C aberta para conectar o ponto A
da linha venosa bolsa coletora, confor-
me representada na figura 29.7. O clamp
da linha venosa parcialmente aberto e o
sangue escorre lentamente, por sifonagem,
at substituir o perfusato cristalide conti-
do no reservatrio venoso e na linha ve-
nosa. Durante essa fase, podemos usar a
bomba arterial para impulsionar cerca de
Fig. 29.5. Ilustra o circuito utilizado com a tcnica descrita por Cormack e colaboradores. A simples manipulao
da torneira de 3 vias instalada no ponto C permite obter o fluxo retrgrado pela linha arterial ou um fluxo
antergrado, pela linha venosa.
546
250 ml pela linha arterial, para diminuir o
nvel de cristalides no reservatrio do oxi-
genador. Em seguida a torneira que une os
pontos A e B fechada. A linha das bolsas
coletoras retirada do ponto C e adaptada
na cardiotomia para infuso de cristali-
des, durante a perfuso, se necessrio. Essa
tcnica permite remover um volume m-
nimo de 600 a 800 ml de perfusato crista-
lide. Pequenas doses de vasopressores po-
dem ser necessrias para manter a presso
arterial mdia estvel. Imediatamente aps
a substituio do perfusato cristalide pelo
sangue, a perfuso deve ser iniciada.
Como nas demais variaes do PAR a
substituio dos cristalides pelo sangue
do paciente pode produzir alteraes he-
modinmicas, devido hipovolemia. A re-
tirada de sangue arterial, como recomen-
dam os autores, produz mais hipotenso
que a retirada de sangue venoso proposta
por Balachandran
[7]
. Em pacientes de alto
risco o procedimento pode ser utilizado
para substituir apenas uma parcela do per-
fusato cristalide.
A variao tcnica de Cormack e
Groom constitui um excelente recurso
para uso em situaes de emergncia onde
o tempo um fator importante a conside-
rar. Nessas circunstncias, o orifcio de ex-
purgo do filtro arterial, com a torneira de 3
vias, pode servir para a realizao do pro-
cedimento. Se adaptarmos a linha com as
duas bolsas coletoras ao filtro arterial, a
alternncia das pinas nas linhas arterial e
venosa permitiro a substituio do perfu-
Fig. 29.6. Ilustra a coleta do sangue pela linha arterial, no sentido retrgrado em substituio uma parte
do perfusato cristaloide.
547
sato cristalide pelo sangue autlogo.
BENEFCIOS DO PRIMING
AUTLOGO RETRGRADO
A autotransfuso, sob a modalidade de
priming autlogo retrgrado ganhou bas-
tante popularidade durante os ltimos
anos. Alguns autores publicaram as suas
tcnicas que dependem do desenho do cir-
cuito e dos protocolos de perfuso
[9 - 11]
. O
hematcrito durante a perfuso mantido
acima de 22 - 24% ou mesmo mais alto, se
no houver coleta de sangue para auto-
transfuso, antes do incio do PAR.
Os baixos valores de hematcrito, du-
rante a CEC, esto associados ao aumen-
to da mortalidade hospitalar, da necessi-
dade de uso do balo intra-artico no per
ou no ps-operatrio imediato e da ne-
cessidade de retornar perfuso para
suporte circulatrio
[10]
. A tcnica des-
crita tem o potencial de permitir que o
perfusionista reduza o hematcrito at os
nveis desejados, pela adio de alquotas
do perfusato retido nas bolsas coletoras.
Uma outra vantagem dessa tcnica que
a maior parte do prime removido ocorre
em uma direo antergrada, partir da
linha venosa. Isso contribui para evitar
a instabilidade hemodinmica no incio
da perfuso. A tcnica tambm pode ser
considerada como as etapas iniciais da
CEC, ao invs de constituir um procedi-
mento isolado, antes da CEC.
Um aspecto importante das tcnicas
que permitem a no utilizao de sangue
Fig. 29.7. Ilustra a fase final da substituio do perfusato cristaloide pelo sangue venoso do paciente e, em seguida, o
sistema pronto para o incio da perfuso. Essa variante bastante simples e de fcil implementao.
548
assegurar um hematcrito adequado, du-
rante a perfuso. Para tanto, necessrio
que o hematcrito pr-operatrio dos pa-
cientes seja superior a 38%, de modo que a
hemodiluio, mesmo em pequena escala,
no produza efeitos nocivos. No raro,
entretanto, que o hematcrito se mante-
nha em torno dos 32 - 34%, durante a per-
fuso. O sucesso do PAR de tal ordem
que quando se programa um procedimen-
to com o emprego de hipotermia profun-
da, s vezes necessrio adicionar crista-
lides ao perfusato, simplesmente para
reduzir o hematcrito, evitar o empilha-
mento de hemcias e permitir uma melhor
perfuso tissular em baixas temperaturas
[12]
.
Murphy e colaboradores
[13]
estuda-
ram um grupo de 559 pacientes submeti-
dos circulao extracorprea, nos quais
o PAR foi utilizado em 256 casos, en-
quanto os 287 casos restantes constitu-
ram um grupo controle operado antes da
introduo do PAR. A incidncia de pa-
rada cardaca no perodo ps-operatrio
imediato foi significativamente menor
no grupo de pacientes em que o PAR foi
utilizado. Os demais avaliados foram to-
dos favorveis ao emprego do PAR em-
bora a anlise estatstica no tenha de-
monstrado diferenas significativas mas
tenha, apenas, apontado tendncias.
O priming autlogo retrgrado um
adjunto valioso de qualquer protocolo des-
tinado a minimizar o uso de sangue hom-
logo durante a cirurgia cardaca e a circu-
lao extracorprea. A tcnica uma
variao da autotransfuso e permite a
conduo da CEC, sem necessidade de
sangue de doadores. Esta tcnica tambm
permite o controle do hematcrito de per-
fuso, o que contribui para a reduo da
morbidade e da mortalidade hospitalar. A
maior experincia com o mtodo tem pro-
porcionado seu uso em crianas e em paci-
entes em estado clnico crtico.
Uma das inmeras variaes do
priming autlogo retrgrado costuma ser
um componente freqente da grande mai-
oria dos protocolos destinados a eliminar
a necessidade de transfuses de sangue du-
rante a cirurgia cardaca com a assistncia
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550
Perfuso Peditrica
e Neonatal
30
Com grande freqncia, a circulao
extracorprea adquire caractersticas espe-
ciais determinadas por particularidades dos
pacientes, como a idade e o peso corporal,
as doenas a serem tratadas e as tcnicas
ou circuitos necessrios. Esses procedimen-
tos diferem da circulao extracorprea
convencional no preparo, no controle e na
conduo e, de um modo geral, so orien-
tados por rotinas e protocolos prprios.
Integra esse grupo a perfuso ministrada
em crianas, especialmente os neonatos e
lactentes. As crianas maiores, inclusive
os adolescentes, so tratadas de modo se-
melhante aos pacientes adultos, exceto no
que diz respeito composio dos circui-
tos, devido s diferenas nas dimenses dos
oxigenadores e no calibre dos tubos das li-
nhas arterial e venosa.
Nos primeiros anos da circulao ex-
tracorprea, a perfuso peditrica consis-
tia simplesmente na miniaturizao dos
equipamentos e das rotinas utilizadas para
os adultos. Os maus resultados obtidos de-
monstraram conclusivamente que esses
pacientes requerem uma combinao mais
elaborada de equipamentos, protocolos e
tcnicas de perfuso
[1,2]
. A circulao ex-
tracorprea peditrica constitui uma ver-
dadeira subespecialidade. A sua prtica
requer familiaridade com uma vasta gama
de informaes e conhecimentos, que in-
cluem a fisiologia do organismo completa-
mente desenvolvido e as suas alteraes
quando submetido circulao extracor-
prea, para o controle da perfuso das cri-
anas maiores e dos adolescentes. Ao mes-
mo tempo, a perfuso peditrica requer
uma grande familiaridade com a imaturi-
dade do organismo neonatal, a fisiologia
especial dos neonatos e lactentes e as suas
alteraes, quando submetidos ao conjun-
to de fatores da circulao extracorprea.
A perfuso peditrica, portanto, compre-
ende o planejamento, o preparo e a con-
duo da circulao extracorprea em
neonatos at o preparo e a conduo des-
ses procedimentos em adolescentes com
40 - 50 kg de peso corporal. A clientela ha-
bitual dos perfusionistas em atividade nos
servios de cirurgia cardaca peditrica,
portanto, apresenta faixas etrias e de peso
corporal bastante amplas. A idade dos
pacientes peditricos varia desde o mo-
mento do nascimento at os 18 anos, en-
quanto o peso corporal pode variar em
at 20 vezes.
O extraordinrio progresso no diagns-
tico e no tratamento cirrgico das cardio-
patias congnitas impulsionou o desenvol-
551
CAPTULO 30 PERFUSO PEDITRICA E NEONATAL
vimento de uma tecnologia mais apropria-
da realizao da circulao extracorp-
rea em crianas de todas as idades, parti-
cularmente, nos neonatos e no primeiro
ano de vida. Os equipamentos e aparelhos
destinados circulao extracorprea pe-
ditrica, ao invs de simples miniaturas do
equipamento usado para adultos, passaram
a ser desenvolvido por uma bioengenharia
moderna e dinmica, capaz de desenhar e
produzir aparelhos especificamente volta-
dos para as necessidades desses pequenos
indivduos.
A necessidade de operar, cada vez mais
precocemente, as crianas portadoras das
leses cardacas mais complexas contribuiu
para o encaminhamento de um contingen-
te crescente de neonatos e lactentes para
tratamento cirrgico. Essas circunstnci-
as, aliadas necessidade do concurso de
cardiopediatras e pediatras intensivistas e
de uma equipe multidisciplinar experiente
no manuseio de neonatos e lactentes con-
triburam para a criao de servios ou
unidades de cirurgia cardaca peditricas,
com autonomia administrativa e
tecnolgica em relao aos servios de ci-
rurgia cardaca de adultos. Essa maior
individualizao permitiu o aparecimento
dos perfusionistas com maior experincia
em circulao extracorprea peditrica.
Essas experincias mostraram que os me-
lhores resultados do tratamento cirrgico
das cardiopatias congnitas so obtidos
pelas unidades especializadas nesse tipo de
atendimento, em contraposio aos gran-
des servios de caractersticas gerais, que
atendem a pacientes de todas as idades
concentrados numa mesma rea fsica.
NOTAS HISTRICAS
O sculo XX testemunhou o nascimen-
to e o desenvolvimento da fase moderna
da cirurgia cardaca e, em conseqncia,
da circulao extracorprea. As primeiras
leses congnitas accessveis ao tratamen-
to cirrgico eram extracardacas, como a
persistncia do canal arterial e a coarctao
da aorta, ao final da dcada de quarenta.
O tratamento cirrgico das leses intracar-
dacas sucedeu o desenvolvimento das tc-
nicas de circulao extracorprea, a partir
dos anos cinquenta. Os anos sessenta mar-
caram o sucesso do tratamento cirrgico
das leses mais simples, nas crianas mai-
ores e nos adolescentes. Durante os anos
setenta, aps a introduo das tcnicas que
utilizam a hipotermia profunda como m-
todo de preservao dos rgos nobres, tor-
nou-se possvel a correo da grande mai-
oria das cardiopatias congnitas nos
lactentes. Finalmente, a partir dos anos
oitenta, a criao e o aperfeioamento de
novos equipamentos e tcnicas, o melhor
conhecimento da fisiopatologia e os pro-
tocolos mais sofisticados de pr e ps-opera-
trio, permitiram estender os benefcios da
correo cirrgica idade neonatal
[3 - 6]
.
INCIDNCIA E HISTRIA NATURAL
A incidncia de cardiopatias congni-
tas varia entre 0,8% nos pases mais desen-
volvidos e 1,2% nos pases mais pobres; o
valor mdio de 1% habitualmente aceito
para o Brasil e demais pases da Amrica
Latina. Isso significa que para uma popu-
lao de 185 milhes de habitantes, com
uma taxa de natalidade de aproximada-
mente 21/1.000, nascem anualmente cer-
552
ca de 3.885.000 (trs milhes oitocentos e
oitenta e cinco mil) crianas, das quais
38.850 (trinta e oito mil oitocentos e
cinquenta) so portadoras de cardiopatias
congnitas. Perto de 1/3 desses neonatos
sucumbe s causas mais comuns da morta-
lidade infantil, enquanto os demais neces-
sitam de identificao, diagnstico e even-
tual tratamento das suas cardiopatias.
A verdadeira histria natural das car-
diopatias congnitas no conhecida. Um
estudo completo dessa natureza nunca foi
possvel porque os mtodos de diagnstico
e de tratamento foram desenvolvidos qua-
se simultaneamente. No existiu um lon-
go intervalo de tempo em que as cardiopa-
tias congnitas pudessem ser diagnostica-
das com preciso, mas no pudessem ser
tratadas. Entretanto, podemos afirmar que
a maioria das crianas portadoras de car-
diopatias congnitas, falece em conseqn-
cia das suas leses e a extenso da sobrevida
ps-natal depende, essencialmente, do tipo
e da severidade das leses existentes. H
leses relativamente benignas, como a co-
municao interatrial, que permite uma
sobrevida confortvel at a segunda ou ter-
ceira dcadas, como h tambm, por exem-
plo, a transposio das grandes artrias, em
que a sobrevida ao primeiro ano excepci-
onal e a hipoplasia do corao esquerdo,
em que a mortalidade dos pacientes, sem
tratamento, alcana os 100% nas primei-
ras semanas de vida
[7 - 9]
.
Estima-se que entre 30 e 60% das cri-
anas nascidas com cardiopatias congni-
tas no sobrevivem ao primeiro ano de vida
[10]
. Em virtude da severidade da maioria
das cardiopatias congnitas essencial que
os esforos para diagnosticar e tratar essas
leses devem ser intensificados no pero-
do neonatal e estender-se ao longo do pri-
meiro ano de vida. Em numerosas circuns-
tncias, a interveno cirrgica precoce
a nica alternativa de sobrevida das crian-
as com cardiopatias congnitas.
Nos dias atuais, graas contribuio
da ultra-sonografia, a avaliao cardiol-
gica permite o diagnstico durante a vida
fetal
[11]
, com grandes vantagens para o pla-
nejamento assistencial. Determinados tra-
tamentos podem ser realizados no feto, as-
segurando a sua viabilidade e a ausncia
de sintomas severos, imediatamente aps
o nascimento.
Um neonato ou lactente, portador de
cardiopatia congnita, pode ser assintom-
tico ou, mais freqentemente, pode apre-
sentar sintomas que, em geral, correspon-
dem a uma de quatro formas de apresenta-
o clnica: cianose (crise ciantica),
insuficincia cardaca, hipertenso arteri-
al ou obstruo respiratria alta. A identi-
ficao, o diagnstico e o tratamento das
cardiopatias congnitas so produtos do
trabalho conjunto de uma equipe multi-
disciplinar que inclui pediatras, cardiope-
diatras, cirurgies, anestesiologistas, perfu-
sionistas, intensivistas, enfermeiros, fisio-
terapeutas, hemoterapeutas, assistentes
sociais e diversos outros profissionais
[12, 13]
.
INDICAES PARA O
TRATAMENTO CIRRGICO
De um modo simplificado, podemos
considerar que o tratamento cirrgico
das cardiopatias congnitas tem os se-
guintes objetivos:
553
1. assegurar as melhores chances de
sobrevida para a criana;
2. tornar a funo cardaca normal ou o
mais prximo possvel;
3. criar condies para a reverso de al-
teraes secundrias pulmonares ou car-
dacas.
O momento mais adequado para a ope-
rao depende de diversos fatores, dentre
os quais o tipo e a natureza da cardiopatia,
a presena e a severidade dos sintomas e o
potencial de determinar alteraes secun-
drias irreversveis. A experincia tem de-
monstrado que, via de regra, a cirurgia pre-
coce oferece os melhores resultados, tanto
imediatos quanto tardios; justifica-se, por-
tanto, a tendncia atual, cada vez mais
acentuada, de realizar a interveno o mais
cedo possvel.
A indicao da cirurgia decorre da pre-
sena de hipxia, insuficincia cardaca ou
s vezes de ambos, como na transposio
das grandes artrias. Menos freqentemen-
te, a hipertenso arterial (coarctao da
aorta) ou a obstruo respiratria alta
(anis vasculares) so predominantes no
quadro clnico. Os resultados do tratamen-
to cirrgico das cardiopatias congnitas
realizado durante o perodo neonatal so
cada vez melhores e, na atualidade, alcan-
aram o nvel dos resultados obtidos com
a cirurgia das crianas maiores, como de-
monstra a figura 30.1. Alcanamos os anos
2.000 - 2.006 com a mortalidade reduzida
a valores de aproximadamente 5-8%. Em
alguns raros centros de excelncia, a mor-
talidade pode ser inferior a 5%.
CARACTERSTICAS DA
PERFUSO PEDITRICA
As crianas submetidas cirurgia do
corao e dos grandes vasos intratorcicos
diferem umas das outras pela natureza e
severidade das suas leses e tm em co-
Fig. 30.1. As barras representam a reduo da mortalidade da cirurgia neonatal com circulao extracorprea, ao
longo do tempo. Observamos que, nos dias atuais, os resultados igualam os resultados obtidos na cirurgia das crianas
maiores, adolescentes e adultos.
554
mum a possibilidade do comprometimen-
to simultneo de outros sistemas orgni-
cos, alm do sistema cardiovascular, como
o sistema nervoso central, o respiratrio e
o renal.
A experincia demonstra que, em
grande parte, o resultado final do trata-
mento cirrgico das cardiopatias congni-
tas depende dos eventos ocorridos na sala
de operaes, como o procedimento anes-
tsico, a perfuso, a proteo do miocrdio
e a correo cirrgica das leses existen-
tes. A conduo incorreta ou inadequada
de qualquer um desses eventos pode com-
prometer o resultado final. O mais sofisti-
cado protocolo de manuseio ps-operat-
rio , com freqncia, insuficiente para
corrigir distrbios ou complicaes produ-
zidas por uma operao inadequadamente
conduzida. Por outro lado, um cuidado
ps-operatrio apenas superficial, pode
comprometer o resultado de uma operao
corretamente realizada, por mais simples
que seja a cardiopatia tratada.
A cirurgia e a perfuso de crianas,
especialmente os neonatos, tm particu-
laridades especiais, ditadas pela fisiolo-
gia do organismo, nos primeiros dias de
vida. A imaturidade de diversos rgos,
a deficincia dos fatores de coagulao
ligados vitamina K, principalmente em
nosso meio, em que as baixas condies
scio-econmicas e a m nutrio so
fatores de grande importncia, as carac-
tersticas funcionais do miocrdio, a pre-
sena de hemoglobina fetal e a facilida-
de de desenvolver alteraes metabli-
cas devem ser consideradas no planeja-
mento, no preparo e na conduo da cir-
culao extracorprea.
medida que as tcnicas operatrias,
de perfuso, de proteo do miocrdio e
de ps-operatrio so aperfeioadas, a mor-
bidade e a mortalidade de muitas opera-
es so reduzidas. Por outro lado, alguns
pacientes apresentam-se em condies cr-
ticas, necessitando de operaes longas ou
complexas, concentrando diversos fatores
de risco cirrgico que exigem esforos es-
peciais para a sua neutralizao. A identi-
ficao de todos esses fatores permite o uso
do tratamento intensivo, durante e aps a
operao, de uma forma dirigida a melho-
rar as chances de sobrevida desses pacien-
tes. Os principais fatores de risco do trata-
mento cirrgico das cardiopatias
congnitas ainda importantes em nosso
meio so relacionados na tabela 30.1. Os
fatores de risco so aditivos em seus efei-
tos e podem interagir de forma imprevisvel.
A sua identificao igualmente impor-
tante na seleo do procedimento mais
adequado.
FISIOLOGIA DA
PERFUSO PEDITRICA
A circulao extracorprea produz uma
srie de alteraes no organismo humano,
capazes de modificar intensamente o seu
Tabela 30.1. relaciona os principais fatores de risco
associados s cardiopatias congnitas e que devem ditar
condutas especficas da perfuso para a sua neutralizao.
555
modelo de funcionamento. As reaes des-
pertadas no organismo pelas alteraes da
circulao extracorprea so mais inten-
sas nas crianas, principalmente nos neo-
natos e nos lactentes. Podemos considerar
que o organismo humano identifica a cir-
culao extracorprea como um agente
agressor, capaz de originar uma srie de
reaes dos diversos sistemas responsveis
pela homeostase. As respostas do organis-
mo ao estmulo da circulao extracorp-
rea so difceis de caracterizar, porque o
comportamento do organismo, na verda-
de, representa uma resposta ao somatrio
dos estmulos representados pela anestesia,
cirurgia e perfuso.
As principais caractersticas da circu-
lao extracorprea so: o contato cont-
nuo do sangue com as superfcies no en-
doteliais dos oxigenadores e circuitos, a
diluio do sangue por solues acelulares,
a anticoagulao sistmica, a perfuso dos
rgos com fluxo no pulstil, o resfriamen-
to central do organismo, a eliminao do
controle do centro respiratrio sobre a ven-
tilao do sangue, os perodos de baixo flu-
xo de perfuso ou de parada circulatria, a
excluso do corao e dos pulmes da cir-
culao e o stress emocional, pelo menos
nas crianas maiores. Essas caractersticas
demonstram que durante a circulao ex-
tracorprea o organismo humano encon-
tra-se em uma situao biolgica especial,
capaz de determinar uma fisiologia pr-
pria, com poucas semelhanas com a fisio-
logia da circulao natural.
Sob o aspecto puramente mecnico, a
perfuso se inicia com a infuso lenta do
perfusato do oxigenador, ao mesmo tempo
em que se solta o oclusor da linha venosa.
O fluxo arterial aumentado progressiva-
mente, at alcanar o fluxo estabelecido
para a perfuso. A partir desse ponto, man-
tm-se o equilbrio entre os volumes do
oxigenador e do sistema circulatrio do
paciente. A drenagem venosa cuidado-
samente regulada para evitar a hipovolemia
ou o esvaziamento do reservatrio do oxi-
genador. Nos neonatos e lactentes, o volu-
me do perfusato pode corresponder a uma
ou duas vezes a volemia do paciente e seu
controle crtico; pequenas oscilaes da
drenagem venosa podem produzir severa
hipovolemia e suscitar uma resposta org-
nica que em nada difere do choque
hipovolmico agudo.
Embora existam algumas semelhanas
entre a perfuso de adultos e a perfuso de
crianas, h diferenas importantes nas
tcnicas empregadas para as crianas de
baixo peso, em especial os recm-natos.
Os principais efeitos fisiopatolgicos da
circulao extracorprea nas crianas po-
dem ser agrupados em: efeitos hemodin-
micos, efeitos metablicos, efeitos hormo-
nais, efeitos da ventilao artificial e da
hipotermia sobre a regulao do equilbrio
cido-base e finalmente, os efeitos do con-
tato do sangue com as superfcies no en-
doteliais.
EFEITOS HEMODINMICOS
O comportamento hemodinmico do
organismo resultado da interao de trs
mecanismos principais: a reduo da vis-
cosidade do sangue pela hemodiluio, a
perfuso dos leitos vasculares com fluxo
contnuo, no pulstil e o esvaziamento
556
atrial, produzido pela drenagem do sangue
venoso. Esses mecanismos atuam em as-
sociao e produzem a hipotenso arterial
do incio da perfuso. A diluio dos agen-
tes vasoativos circulantes um fator
contributivo na produo da hipotenso.
O esvasiamento dos trios, por meio
de receptores da parede atrial, estimula o
sistema nervoso autnomo a liberar hor-
mnio antidiurtico, com o objetivo de
manter a volemia. A baixa viscosidade do
sangue e o fluxo linear da bomba arterial
estimulam a liberao progressiva de cate-
colaminas, que promovem a vasoconstri-
o arteriolar para contrabalanar os efei-
tos da hipotenso
[14, 15]
.
Em conseqncia do excesso de hor-
mnios adrenrgicos circulantes, determi-
nados leitos vasculares ficam mal perfun-
didos, o que favorece o desenvolvimento
de acidose metablica. A distribuio re-
gional dos fluxos de sangue se altera; o c-
rebro e o corao recebem suprimento ade-
quado de sangue, enquanto os rins partici-
pam da redistribuio de fluxos pela
constrio das arterolas aferentes, do que
resulta um menor filtrado glomerular. Os
fluxos sanguneos heptico e das grandes
massas musculares tambm so reduzidos.
EFEITOS METABLICOS
Em geral as crianas apresentam uma
elevao da taxa metablica, quando sub-
metidas circulao extracorprea, que
pode ser superior a 15%, acompanhada do
aumento da combusto de proteinas e da
produo de uria.
A hiperglicemia uma resposta extre-
mamente comum cirurgia e perfuso; o
consumo da glicose pelas clulas de defe-
sa, como os neutrfilos, macrfagos e
fibroblastos aumenta, enquanto o consu-
mo renal praticamente duplica. A eleva-
o da glicose acompanhada de reduo
da produo de insulina em resposta hi-
potermia e ao aumento da adsoro da in-
sulina circulante aos tubos dos circuitos e
as membranas dos oxigenadores
[16, 17]
. A
sensibilidade da glicose insulina tambm
est reduzida, em virtude do excesso de
catecolaminas e cortisol presentes. Alte-
raes do metabolismo das proteinas e das
gorduras so, mais provavelmente, relacio-
nadas ao estado catablico que segue o stress
da cirurgia e da perfuso e so difceis de
detectar, durante o perodo relativamente
curto da circulao extracorprea.
H indcios de que a hiperglicemia as-
sociada circulao extracorprea nos
neonatos contribui para acentuar a prote-
o do tecido cerebral, na eventualidade
de uma parada circulatria ou de injria
hipxica, ao contrrio do que ocorre nos
pacientes adultos. Um efeito adicional da
hiperglicemia a variao acentuada dos
nveis de potssio, cujo ingresso no interi-
or das clulas depende do transporte pela
glicose, na presena de insulina. Durante
a hiperglicemia e a reduo da insulina
circulante, associadas ao resfriamento das
crianas, ocorre tambm a progressiva
queda do potssio que, ocasionalmente,
pode ser pronunciada; a infuso de pots-
sio nessa fase pode contribuir para elevar
os nveis da insulina.
EFEITOS HORMONAIS
A resposta adrenrgica injria e ao
557
stress exacerbada pela circulao extra-
corprea. Diversos fatores da perfuso es-
timulam a produo e a liberao das ca-
tecolaminas na circulao, como a reduo
da viscosidade do sangue e a hipotenso
arterial. A diluio das catecolaminas
circulantes pelo perfusato o primeiro es-
tmulo para a liberao aguda de catecola-
minas na circulao. O fluxo no pulstil
estimula os baroreceptores articos e
carotdeos que lanam mais catecolaminas
no sangue. A induo de hipotermia um
forte estmulo maior liberao de adre-
nalina e noradrenalina, na tentativa de
produzir calor pelo organismo. O teor de
adrenalina circulante pode alcanar dez
vezes o valor inicial, enquanto a noradre-
nalina pode aumentar at quatro vezes. A
invaso de catecolaminas responsvel
pela produo excessiva de vasoconstrio.
Esta, contribui para a distribuio irregu-
lar de fluxos e para a produo de acidose
metablica. O uso de vasodilatadores du-
rante o resfriamento de neonatos, quan-
do se contempla a parada circulatria
hipotrmica, essencial, para permitir a
melhor homogeneidade do resfriamento,
ao contrabalanar os efeitos das cateco-
laminas na perfuso dos rgos
[18]
.
semelhana das catecolaminas, a cir-
culao extracorprea tambm induz a li-
berao de cortisol e, principalmente, do
hormnio antidiurtico (vasopressina), que
contribui para a vasoconstrio sistmica
e renal. Alm das catecolaminas, cortisol
e vasopressina, outros hormnios so libe-
rados em funo da resposta neuroend-
crina ao stress, como o ACTH, o horm-
nio do crescimento e o hormnio
estimulador da tireide; ao mesmo tempo,
o sistema renina-angiotensina ativado.
A excessiva concentrao de catecolami-
nas e vasopressina em associao redis-
tribuio dos fluxos produzem a reduo
do fluxo sanguneo renal e da frao de fil-
trao glomerular. A adio de manitol ao
perfusato estimula a diurese osmtica e
protege os rins contra os efeitos adversos
da vasoconstrio acentuada
[19]
.
EFEITOS SOBRE O
EQUILBRIO CIDO-BASE
A ventilao artificial e a hipotermia
influenciam diretamente o equilbrio ci-
do-base do organismo; ambas podem pro-
duzir grandes oscilaes do pH sanguneo,
mediante as variaes do dixido de car-
bono dissolvido e do ponto de neutralida-
de da gua.
Os mecanismos de controle da respi-
rao comandados pelo centro respirat-
rio esto abolidos; a ventilao depende do
fluxo de gs instilado no oxigenador. Na
perfuso peditrica comum a reduo
acentuada da PaCO
2
, que eleva o pH e des-
via a curva de dissociao da oxihemoglo-
bina para a esquerda. Este fenmeno, nos
neonatos, pode ser acentuado pela presen-
a de grandes quantidades de hemoglobi-
na fetal, cuja afinidade pelo oxignio
maior que a hemoglobina do adulto. A
hipocrbia tambm pode determinar vaso-
constrio cerebral capaz de aumentar a
incidncia das complicaes neurolgicas
nos pacientes peditricos.
O resfriamento do sangue e dos lqui-
dos extra e intracelular modifica a dissoci-
ao inica da gua. O ponto de neutrali-
558
dade da gua se altera e a quantidade de
ons hidrognio livre diminui. Isto eleva o
pH do sangue e dos demais lquidos org-
nicos. A solubilidade do dixido de carbo-
no aumenta e, em conseqncia, eleva a
quantidade de bicarbonatos
[20, 21]
.
EFEITOS DO CONTATO COM AS
SUPERFCIES DO CIRCUITO
es no endoteliais dos circuitos e dos oxi-
genadores produz uma srie de alteraes
dos neutrfilos, das plaquetas e de diver-
sos sistemas proticos plasmticos que re-
sultam em uma maior tendncia ao sangra-
mento e na reao inflamatria sistmica,
cuja intensidade maior nos neonatos e
lactentes.
O fator XII da cascata da coagulao
ou fator Hageman ativado pelo contato
do sangue com as superfcies dos oxigena-
dores e circuitos. O fator XII ativado (XIIa)
estimula diversos sistemas do complexo
mecanismo da resposta inflamatria, como
os sistemas da calicreina e do complemen-
to e os sistemas fibrinoltico e da coagula-
o. O fator XII combina-se a um
cininognio de elevado peso molecular,
adere s superfcies estranhas e libera a
calicreina e a bradicinina. O fator XIIa ini-
cia a via intrnseca da coagulao, enquan-
to a calicreina contribui para a ativao
dos neutrfilos. A calicreina e a bradicini-
na estimulam o sistema fibrinoltico e a pro-
duo de plasmina
[19, 22, 23]
.
O sistema do complemento direta-
mente ativado pelo contato das suas pro-
teinas com as superfcies no endoteliais;
adicionalmente, tambm ativado por ao
da plasmina liberada por influncia do fa-
tor XIIa. A ativao do complemento li-
bera quantidades variveis dos seus prin-
cipais subprodutos, como as anafilatoxinas
C3a, C4a e C5a e o complexo agressor das
membranas (C5b-9)
[24]
. Esses produtos so
mediadores da resposta dos mastcitos,
basfilos e neutrfilos, promovem a sua
degranulao e a liberao de agentes in-
termedirios inflamatrios, substncias
vasoativas e outras substncias capazes de
aumentar a permeabilidade capilar. Den-
tre estas substncias encontram-se diver-
sas interleucinas com atividade pr-infla-
matria intensa, alm da interleucina IL-10
que tem atividade antiinflamatria.
Os neutrfilos so recrutados e ativa-
dos durante a circulao extracorprea;
como resultado da ativao, os neutrfilos
liberam diversos agentes citotxicos e subs-
tncias vasoativas. As plaquetas aderem s
superfcies dos oxigenadores de membra-
nas e dos circuitos e so ativadas, forman-
do aglomerados primrios e secundrios.
Sua deficincia funcional, ao final da per-
fuso, causa primordial da tendncia ao
sangramento que se observa nas primeiras
horas aps a circulao extracorprea.
Alm da tendncia hemorrgica, a ativa-
o dos sistemas humorais e celulares de-
termina uma significativa reteno de gua
no compartimento extravascular. As alte-
raes da distribuio da gua no organis-
mo dos neonatos e pequenos lactentes so
peculiares e bastante diferentes das altera-
es observadas nas crianas maiores e nos
adultos. O teor de gua, em relao ao peso
total do corpo dos neonatos, maior. Quan-
do submetidas circulao extracorprea,
559
as crianas de baixo peso tm uma grande
tendncia reteno de gua no espao
intersticial, em conseqncia da ao dos
diversos mediadores vasoativos liberados
como parte da resposta inflamatria do
organismo e da resposta neuroendcrina
[12, 19, 25, 26]
. Esses produtos aumentam acen-
tuadamente a permeabilidade capilar, res-
ponsvel pelo extravasamento hdrico para
o terceiro espao. O aumento da gua in-
tersticial pode oscilar entre 10 e 70% e, em
geral, maior nas crianas submetidas
perfuso hipotrmica com baixo fluxo do
que nas submetidas parada circulatria
hipotrmica.
O sdio e o cloro alteram-se pouco,
quando o perfusato isotnico. O clcio e
o magnsio circulam ligados s proteinas e
ionizados; os seus valores oscilam, de acor-
do com as variaes da concentrao das
proteinas produzidas pela hemodiluio. O
potssio srico costuma cair, em funo de
desvios para o espao intracelular e devi-
do ao aumento da eliminao urinria, pro-
duzido pela aldosterona circulante. Como
a reposio de potssio, geralmente abun-
dante, seus valores, quase sempre, esto
normais
[19]
.
A resposta inflamatria sistmica do
organismo tambm pode produzir outras
complicaes, alm do sangramento e do
edema, como a insuficincia respirat-
ria, o baixo dbito cardaco e a insufici-
ncia renal.
PREPARO DA PERFUSO
Os principais cuidados na conduo
da perfuso peditrica concentram-se
em alguns poucos aspectos, dentre os
quais ressaltam os pequenos volumes de
sangue circulante e as elevadas taxas de
consumo de oxignio, a precria funo
do sistema regulador da temperatura cor-
poral nos neonatos e lactentes, a facili-
dade com que formam edema tissular e
os distrbios da hemostasia e da coagu-
lao, em funo da reao inflamatria
sistmica do organismo e de outros fato-
res habituais da circulao extracorp-
rea, como a hipotermia, a baixa tolern-
cia s microembolias e a dificuldade de
padronizar procedimentos para pacien-
tes pertencentes a uma ampla faixa de
pesos e idades. A abrangncia da circu-
lao extracorprea peditrica vai des-
de as primeiras horas de vida at os 18
anos de idade, enquanto o peso corporal
dos pacientes pode variar em aproximada-
mente 15 - 20 vezes. Alm disso, certas car-
diopatias com grande fluxo colateral de
sangue, grandes shunts intra e extracard-
acos e a presena de algumas leses, como
a interrupo do arco artico ou a
sndrome de hipoplasia do corao esquer-
do, requerem perfuses especiais
[19, 27]
.
A ampla documentao de todas as
etapas dos procedimentos, nos dias atuais,
tem importncia cada vez maior. No atual
contexto da prtica mdica e hospitalar,
alguns resultados inesperados podem ter-
minar em questes judiciais. Nessas cir-
cunstncias, a completa documentao de
todos os passos da perfuso e das reaes
dos pacientes aos tratamentos ministrados
so os melhores recursos auxiliares da de-
fesa do perfusionista e, mais amplamente,
da equipe envolvida com o tratamento do
paciente
[28]
.
560
OXIGENADORES E CIRCUITOS
As amplas variaes de idade e peso
dos pacientes peditricos requerem que os
servios de perfuso disponham de apare-
lhos e circuitos de capacidades diversas,
para atender s necessidades de oxigena-
o, remoo de dixido de carbono e das
trocas trmicas de cada paciente.
Os oxigenadores para a perfuso pedi-
trica so selecionados de acordo com o
fluxo mximo recomendado para cada apa-
relho, em comparao com os fluxos arte-
riais calculados em relao ao peso corpo-
ral ou, menos freqentemente, em relao
superfcie corprea dos pacientes. O vo-
lume mnimo recomendado para o reser-
vatrio venoso tambm deve ser conside-
rado, com o objetivo de evitar o excesso de
priming, que , ao mesmo tempo, desne-
cessrio e prejudicial. O fluxo mximo til
(recomendado) para cada oxigenador
informado pelos fabricantes. Nos oxigena-
dores de membranas, o fluxo mximo re-
comendado depende essencialmente da
rea de membrana disponvel para as tro-
cas gasosas.
Modernamente, a perfuso peditrica
conduzida exclusivamente com oxigena-
dores de membranas (figura 30.2) e destes,
os mais freqentemente usados so os de-
nominados reversos, em que o gs circu-
la no interior das fibras capilares enquan-
to o sangue circula externamente s
mesmas. Poucos perfusionistas ainda pre-
ferem o emprego dos oxigenadores em que
o sangue circula no interior das membra-
nas devido flexibilidade que esse desenho
permite, apesar de oferecer maior resistn-
cia passagem do sangue. O mercado atu-
al oferece uma grande variedade de oxige-
nadores peditricos de boa qualidade, ao
contrrio do que ocorria at a poucos anos.
Os mecanismos da globalizao da econo-
mia e da segmentao de mercados, por
outro lado, fazem com que alguns oxigena-
dores disponveis em determinadas regies
no sejam distribudos em outras; contu-
do, o mercado latinoamericano suprido
com aparelhos de elevado padro de qua-
lidade, capazes de atender s necessidades
das crianas e dos perfusionistas que se
dedicam perfuso peditrica. As opes
de oxigenadores para a perfuso de neona-
tos, no so muito numerosas. Entretanto,
os produtos disponveis so de elevada
qualidade e excelente desempenho. A ta-
Fi g. 30.2. I lustra um dos i nmeros modelos de
oxigenadores reversos, nos quais o sangue circula
externamente ao feixe de fibras capilares. 1 representa
a entrada de gs, 2 representa a sada de gs e 3
representa o compartimento das membranas capilares.
O aparelho da figura o oxigenador Affinity (Avecor
Cardiovascular).
561
bela 30.2 ilustra as principais caractersti-
cas de alguns desses aparelhos especifica-
mente desenhados para uso em neonatos.
Em circunstncias muito especiais, nos
pacientes com peso superior a 20 - 25 kg e
para procedimentos de curta durao (fe-
chamento de CIA, por exemplo), algumas
equipes consideram o uso de oxigenadores
de bolhas, ditado por razes econmicas.
Algumas poucas empresas ainda mantm
um pequeno estoque de oxigenadores de
bolhas para atender a esses clientes ocasi-
onais. altamente provvel, contudo, que
a sua produo, destinada aos pases de
muito baixas condies econmicas, seja
descontinuada, em razo da substancial
reduo dos custos dos aparelhos de
membranas.
Os circuitos empregados para a perfu-
so peditrica, da mesma forma que os cir-
cuitos para pacientes adultos, so pr-fa-
bricados. Os servios com grandes nmeros
de procedimentos conseguem obter circui-
tos desenhados e produzidos conforme suas
necessidades especficas.
Os aspectos mais importantes dos cir-
cuitos so as caractersticas fsico-qumi-
cas e a biocompatibilidade da formulao
do PVC usado na fabricao dos tubos, o
calibre e o comprimento dos tubos que, em
ltima anlise vo determinar o volume do
prime do sistema. Consideramos sistema de
circulao extracorprea o conjunto for-
mado por todos os elementos usados em
um procedimento de circulao extracor-
prea, a saber: oxigenador, reservatrios,
Tabela 30.2. Principais caractersticas dos oxigenadores de membranas para CEC peditrica.
562
filtros, tubos e conectores. A tabela 30.3
ilustra modelos de circuitos popularmente
usados para a circulao extracorprea pe-
ditrica, com os dimetros de todos os com-
ponentes. necessrio lembrar que apesar
da padronizao dos fabricantes, cada e-
quipe ajusta o circuito s necessidades di-
tadas pelos seus protocolos de trabalho.
A experincia tem mostrado que a in-
sero de um filtro microporoso na linha
arterial (20 - 40 microns) contribui para a
reteno de um nmero de partculas e
microbolhas e, em muitos casos, pode ser
um adjunto essencial na proteo cerebral.
Dentre os perfusionistas em atividade nos
Estados Unidos, a presena de um filtro na
linha arterial, alm dos benefcios para o
paciente constitui um elemento importante
na argumentao da defesa contra even-
tuais aes judiciais. Apesar de discutvel,
sob o ponto de vista cientfico, a presena
do filtro arterial considerada essencial,
sob o ponto de vista jurdico. A insero
de um filtro na linha arterial, portanto,
constitui uma prtica corrente. A falta de
uso rotineiro na cirurgia neonatal, no nos-
so meio, justifica-se pela dificuldade de
obterem-se filtros arteriais de baixo prime.
A produo de alguns filtros de baixo pri-
me e baixa resistncia permite padronizar
o uso desses dispositivos (figura 30.3).
A opo pelo uso da bomba de roletes
ou da bomba centrfuga depende das pre-
ferncias da equipe. Apesar das aparentes
vantagens das bombas centrfugas, a sua
superioridade ainda no foi conclusiva-
mente demonstrada
[29]
.
CANULAO CNULAS
ARTERIAIS E VENOSAS
A aorta ascendente o stio preferen-
cial para a canulao arterial, que dever
Tabela 30.3. Circuitos habitualmente usados na perfuso peditrica.
563
retornar ao paciente o sangue submetido
s trocas gasosas no oxigenador. A linha
arterial simples e contm o filtro arterial.
Dependendo dos protocolos da equipe,
uma bifurcao pode ser extrada da linha
arterial para um ultrafiltro ou para um re-
servatrio de cardioplegia.
Circunstncias especiais, como a cor-
reo da interrupo do arco artico, po-
dem ditar a necessidade de canulao du-
pla originada na linha arterial. Nesses casos,
um conector em Y inserido no final da
linha arterial principal. Desse conector
emergem duas linhas que sero conecta-
das a duas cnulas arteriais; uma de me-
nor calibre, inserida na aorta ascendente,
que dever perfundir o crnio e os mem-
bros superiores e outra de maior calibre,
inserida no canal arterial e que dever per-
fundir a metade inferior do corpo. Os ra-
mos pulmonares so clampeados para im-
pedir a perfuso dos pulmes, durante a cir-
culao extracorprea.
A canulao venosa depende do pro-
cedimento cirrgico programado, mas, de
um modo geral na perfuso peditrica
canulam-se separadamente as veias cavas
superior e inferior. As duas cnulas so
unidas para formar a linha venosa. A loca-
lizao do Y que une as linhas das veias
cavas superior e inferior, na perfuso pedi-
trica indiferente. Algumas equipes pre-
ferem manter o Y na mesa cirrgica, en-
quanto outras preferem o Y junto entrada
do oxigenador, porque esta disposio con-
fere maior flexibilidade s linhas das veias
cava e facilita a sua mobilizao, quando
necessrio. Este um detalhe de menor
importncia, que deve ficar critrio das
equipes. Nos neonatos, contudo, a dupli-
cao da linha venosa contribui para au-
mentar o volume do prime e, por essa ni-
ca razo, deve ser abolida. A tabela 30.4
relaciona os dimetros das cnulas para a
circulao extracorprea de acordo com os
pesos das crianas.
PERFUSATO E HEMODILUIO
Nos dias atuais h uma maior
conscientizao dos riscos das transfuses
de sangue e seus derivados. Por essa razo,
a hemodiluio usada cada vez mais
freqentemente na perfuso peditrica,
desde que o hematcrito seja mantido em
nveis aceitveis, para preservar a capaci-
dade de transportar oxignio. Sob o ponto
de vista prtico podemos afirmar que, nas
crianas com peso corporal superior a 10
kg, a hemodiluio parcial pode ser usada
sem dificuldades. Nas crianas com peso
Fig. 30.3. Representa a linha de filtros arteriais. 1
representa o filtro para a perfuso neonatal, 2 representa
o filtro peditrico e 3 representa o filtro para adultos.
Em 4 o diagrama ilustra o trajeto do sangue arterial no
interior do filtro.
Os filtros para neonatos so produzidos com porosidade
de 20, 40 e 120 microns. (Dideco, Grupo Sorin-Cobe).
564
entes podem usar tempos de respostas me-
nores. Os clculos do volume do perfusato
podem ser feitos de acordo com a frmula
ilustrada no captulo 16. Para reduzir as
necessidades de priming, os tubos do cir-
cuito devem ser os mais curtos possveis,
especialmente em crianas de baixo peso,
nas quais o volume de lquidos adminis-
trados crtico.
HIPOTERMIA
Apesar dos progressos realizados na
construo dos equipamentos e na ela-
borao das tcnicas, a circulao extra-
corprea ainda constitui um contexto
cuja fisiologia prpria difere substancial-
mente da fisiologia normal do organis-
mo. A hipotermia ainda encontra uma
ampla gama de aplicaes na perfuso
peditrica, especialmente nas crianas
de baixo peso, em funo dos benefcios
que confere, dentre os quais o aumento
da proteo aos rgos vitais e a possibi-
lidade de obter-se um campo operatrio
imvel e exangue. Estudos recentes cre-
ditam hipotermia uma relativa prote-
o na reduo da intensidade da respos-
ta inflamatria sistmica induzida pela
[19, 28]
.
Os efeitos da hipotermia na reduo
da atividade metablica do organismo em
associao com a hemodiluio constitu-
em os aditivos mais utilizados na circula-
o extracorprea, desde os primeiros anos
do seu emprego na cirurgia cardaca. A ve-
locidade do metabolismo decresce propor-
cionalmente reduo da temperatura.
Quando a temperatura central do organis-
mo alcana os 18 - 20
o
C, o consumo de
superior a 15 kg, a hemodiluio permite
evitar a adio de sangue ou concentrado
de hemcias. O perfusato para a circula-
o extracorprea peditrica deve ser pre-
parado partir de uma mistura de solues
cristalides e colides, com o objetivo de
manter a presso onctica e a viscosidade
do sangue, em virtude da facilidade com
que formam edema. A hemodiluio ide-
al deve ser limitada a 20 ml/Kg de peso.
Entretanto, situaes especiais podem re-
querer maiores nveis de hemodiluio. N-
veis de 30 ml/Kg de peso podem ser consi-
derados um limite mximo, alm do qual a
associao de ultrafiltrao torna-se qua-
se obrigatria.
O volume total do priming calcu-
lado considerando-se a necessidade de
encher os tubos e o filtro do circuito e man-
ter um nvel mnimo seguro no reservat-
rio do oxigenador, para o incio da perfu-
so. O nvel do perfusato no reservatrio
do oxigenador deve corresponder a, pelo
menos, 1/4 do fluxo arterial, para que o
perfusionista tenha um tempo de respos-
ta de 15 segundos. Perfusionistas experi-
Tabela 30.4. Relaciona as cnulas para uso na perfuso
peditrica.
565
oxignio corresponde a uma pequena fra-
o do consumo de oxignio temperatu-
ra normal. A hipotermia moderada e, em
circunstncias especiais, a hipotermia pro-
funda, so empregadas em quase todos os
protocolos de perfuso, principalmente na
correo das leses mais complexas, como
parte dos mtodos de proteo do miocr-
dio ou como adjunto essencial na condu-
o de perfuses com baixos fluxos ou nos
casos em que so necessrios perodos de
interrupo da circulao. Apesar disso,
alguns autores
[30, 31]
preferem reservar a
hipotermia para uso apenas em situaes
extremas enquanto outros preconizam a
perfuso normotrmica para a correo
das cardiopatias congnitas em todas as
crianas
[32]
.
A perfuso hipotrmica com baixo flu-
xo, para a correo das cardiopatias con-
gnitas cianticas, permite uma melhor
visualizao do campo operatrio devido
presena de circulao colateral em abun-
dncia. Ao mesmo tempo, as baixas tem-
peraturas e os baixos fluxos parecem pro-
duzir menor ativao dos sistemas proticos
e celulares envolvidos na produo da res-
posta inflamatria, alm de produzir um
menor nmero de microembolias, desde
que os gradientes trmicos entre a gua que
circula no permutador de calor e o sangue
sejam mantidos em torno de 10
o
C. Os prin-
cipais aspectos da hipotermia e seu emprego
na circulao extracorprea foram descri-
tos com detalhes no captulo 15.
O emprego da hipotermia determina a
escolha do protocolo para a conduo do
pH que, por sua vez, depende das necessi-
dades de oxignio do tecido cerebral. H
uma grande quantidade de estudos que
avaliam a ocorrncia de injria cerebral e
sua evoluo ao longo do tempo, nas cri-
anas operadas com hipotermia e fluxos de
perfuso baixos ou em parada circulatria
[33 - 36]
. Nas crianas maiores e nos adoles-
centes, a prtica atual no difere substan-
cialmente da perfuso ministrada aos pa-
cientes adultos, no que diz respeito ao
emprego da hipotermia.
ANTICOAGULAO
A inibio da coagulao para a perfu-
so peditrica idntica anticoagulao
utilizada nos pacientes adultos. A hepari-
na o agente anticoagulante universalmen-
te usado, na sua forma bruta, no fracio-
nada, apesar de alguns inconvenientes
observados com o seu emprego. O proto-
colo de heparinizao consiste na adminis-
trao de 300 - 400 UI/Kg de peso, com o
objetivo de aumentar o tempo de coagula-
o em cerca de 3 a 4 vezes. O efeito anti-
coagulante da heparina deve ser monitori-
zado pela determinao do tempo de
coagulao ativada (TCA) a intervalos
regulares. O TCA deve ser determinado
antes da administrao da heparina (TCA
basal) e a monitorizao subseqente deve
assegurar a manuteno do TCA entre 480
e 600 segundos. Valores inferiores a 400
segundos podem permitir a formao de
fibrina no reservatrio do oxigenador e
valores superiores a 600 segundos so des-
necessrios e podem propiciar maior san-
gramento operatrio. Doses adicionais de
heparina podem ser administradas, confor-
me as necessidades de cada paciente.
Ao final do procedimento, aps a sa-
566
emprego de curtos perodos de reduo do
fluxo da perfuso. A grande maioria das
operaes, inclusive as de maior durao,
como a operao de Jatene, pode ser reali-
zada com essa tcnica de perfuso. A per-
fuso hipotrmica contnua, portanto,
apresenta dois subgrupos:
a. Perfuso contnua hipotrmica com
fluxo de perfuso normal,
b. Perfuso contnua hipotrmica com
baixo fluxo.
A perfuso hipotrmica com parada
circulatria cada vez menos usada. Ain-
da til na correo de anomalias atriais
complexas e em crianas de peso corpo-
ral muito baixo, com a finalidade de fa-
cilitar as manobras cirrgicas no interi-
or dos trios sem os inconvenientes da
presena de cnulas e do retorno exces-
sivo de sangue. A parada circulatria
hipotrmica em crianas foi descrita com
detalhes no captulo 25.
FLUXOS DE PERFUSO
O fluxo arterial terico para o incio da
perfuso calculado com base nos fluxos
recomendados de 2.000 a 2.400ml/m
2
/min.
Para a perfuso peditrica os fluxos mais
elevados so consagrados pela experincia
e devem ser preferidos. Os valores indica-
dos na tabela 30.5 ilustram os fluxos mni-
PESO DAS CRIANAS FLUXO ARTERIAL TERICO (ml/kg/min)
At 5 kg 150 a 200
Entre 6 e 10 kg 100 a 150
Entre 11 e 20 kg 80 a 100
Entre 21 e 40 kg 60 a 80
Acima de 40 kg 40 a 60
Tabela 30.5. Relaciona os fluxos mnimos e mximos
adequados ao incio da perfuso em pacientes peditricos,
conforme as faixas de peso corporal.
da de perfuso, o efeito anticoagulante da
heparina neutralizado pela administra-
o de protamina, sob a forma de sulfato
ou cloridrato. A protamina e a heparina se
equivalem em peso; dessa forma, cada 1mg
(100 UI) de heparina neutralizado por
1mg de protamina. A administrao da
protamina deve ser lenta, para evitar a ocor-
rncia de efeitos indesejveis, capazes de
produzir alteraes hemodinmicas signi-
ficativas, conforme descrito no captulo 14.
MODALIDADES DE
PERFUSO PEDITRICA
A perfuso peditrica, do mesmo modo
que a perfuso para adultos pode ser mi-
nistrada segundo trs tcnicas principais:
1. Perfuso normotrmica contnua
2. Perfuso hipotrmica contnua
3. Perfuso hipotrmica com parada
circulatria
A perfuso normotrmica contnua,
de um modo geral, indicada para os pro-
cedimentos cirrgicos rpidos, que podem
ser realizados em poucos minutos. So
exemplos tpicos, a valvotomia artica e
alguns casos de valvotomia pulmonar em
que os procedimentos invasivos no foram
eficazes ou indicados. A perfuso condu-
zida com fluxo total e normotermia, com a
finalidade de prover suporte circulatrio
de curta durao. Certos autores
[32]
reco-
mendam essa modalidade de perfuso para
todos os procedimentos cirrgicos.
A perfuso hipotrmica contnua cor-
responde maioria das aplicaes atuais.
conduzida temperatura de 26 - 28
o
C
(nasofaringe). Necessidades tcnicas even-
tuais da equipe cirrgica podem ditar o
567
mos e mximos adequados para os pacien-
tes peditricos, conforme as faixas de peso
corporal, para o incio da perfuso.
A conduo da perfuso em crianas
com peso corporal superior a 15 - 20 Kg
no difere essencialmente da conduo da
perfuso em adolescentes e adultos, exceto
pelo dimetro dos tubos do circuito e pela
rea de membranas dos oxigenadores. A
monitorizao, as indicaes e as tcnicas
de proteo do miocrdio, a associao da
ultrafiltrao e a sada de perfuso seguem
o modelo da perfuso de adultos descrita
com detalhes no captulo 24.
PERFUSO NA IDADE NEONATAL
A melhora dos resultados do tratamen-
to cirrgico das cardiopatias congnitas na
idade neonatal teve que esperar pela com-
preenso de que um neonato no pode ser
tratado no mesmo espao fsico em que so
cuidados os pacientes adultos. A cirurgia
neonatal uma subespecialidade que re-
quer o trabalho cooperativo de profissio-
nais experientes no manuseio de neona-
tos, desde o pr-operatrio at a alta
hospitalar. A unidade de terapia neonatal
o ambiente adequado para o manuseio
dos neonatos com cardiopatias, antes e logo
aps a correo cirrgica.
O perodo neonatal vai do nascimen-
to at os 28 ou 30 dias de vida, e o peso cor-
poral mdio dos neonatos oscila em torno
dos 3 kg. Os neonatos prematuros podem
ter pesos menores. Raramente, o peso de
um neonato ultrapassa os 3,5 kg.
Nos ltimos anos no houve um nico
fato isolado, capaz de mudar radicalmente
a conduta da perfuso para os neonatos.
Ao contrrio, diversos aperfeioamentos
nas tcnicas, nos protocolos e, principal-
mente, nos equipamentos, contriburam
para tornar esses procedimentos mais se-
guros e capazes de proporcionar melhores
resultados. O tratamento cirrgico das car-
diopatias congnitas na idade neonatal
tem os seguintes objetivos:
1. Assegurar a sobrevida das crianas;
2. Tornar a funo cardaca normal ou
o mais prximo possvel;
3. Reverter s alteraes secundrias,
pulmonares ou cardacas.
As tcnicas de hipotermia profunda
com parada circulatria total, introduzidas
ao final dos anos sessenta do sculo pas-
sado propiciaram a individualizao e o
desenvolvimento da perfuso neonatal
[37,
38]
. O nmero de crianas submetidas cor-
reo precoce de suas cardiopatias aumen-
tou significativamente nos ltimos anos,
graas a diversos fatores, tais como: a cria-
o de centros especializados em cardio-
patias congnitas, a expanso das unida-
des de terapia intensiva neonatal
[39 - 40]
, a
adoo da operao de Jatene para a cor-
reo da transposio das grandes artrias
na primeira semana de vida e o desenvol-
vimento da ecocardiografia bidimensional,
como mtodo eficaz de rastreamento e di-
agnstico, inclusive durante a vida fetal
[41
- 43]
. Cada vez mais freqentemente, neo-
natos so encaminhados para cirurgia com
circulao extracorprea, que deve ser
ministrada com tcnicas e protocolos que
produzam um mnimo de alteraes, em
virtude da pequena margem de tolern-
cia desses pacientes aos grandes desvios
da fisiologia.
568
moglobina fetal). Esta constituda por
duas cadeias de polipeptdios alfa e duas
cadeias de polipeptdios gama ligados aos
quatro radicais heme. A configurao fsi-
co-qumica da hemoglobina F confere ao
pigmento uma enorme afinidade pelo oxi-
gnio, bastante superior da hemoglobina
A do indivduo adulto. A hemoglobina F
constitui um mecanismo de adaptao fi-
siolgica importante do feto, com a finali-
dade de extrair mais oxignio da circula-
o materna da placenta, que tem uma
tenso parcial de oxignio (PO
2
) relativa-
mente baixa. Aps o nascimento, a hemo-
globina F progressivamente substituda
pela hemoglobina A, at o final do primei-
ro ano de vida. Desse modo, o neonato tem
predominncia absoluta de hemoglobina F
no sangue. A maior afinidade da hemoglo-
bina F pelo oxignio uma das causas da
grande elevao da PaO
2
que ocorre quan-
do o sangue dos neonatos ventilado nos
oxigenadores.
GUA E METABOLISMO
Os neonatos tm um elevado teor de
gua no organismo e um metabolismo
muito acentuado, que mobiliza gua com
grande rapidez. Assim, podem desidratar
ou super-hidratar com muita facilidade.
A gua no organismo do neonato corres-
ponde a quase 80% do seu peso. A distri-
buio dos principais ons semelhante
dos adultos; o potssio e o clcio so
ligeiramente mais elevados, enquanto o
magnsio, habitualmente, um pouco
mais baixo
[48]
.
As necessidades de gua dos neonatos
so de 120 a 150 ml/Kg/dia (em torno do
ASPECTOS ESPECIAIS DA
FISIOLOGIA DO NEONATO
Para melhor apreciar os principais as-
pectos da fisiologia do neonato, devemos
lembrar que o desenvolvimento de uma
criana ocorre em trs fases distintas: 1.
fase fetal, 2. fase do nascimento (transio)
e 3. fase ps natal
[44, 45]
.
O neonato um organismo em pleno
desenvolvimento. Existe uma fase de
maturao ps-natal de diversos rgos e
sistemas, que ocorre durante e aps a adap-
tao vida extra-uterina. Esses fatores
tornam a perfuso neonatal mais comple-
xa que a perfuso para as crianas maiores
e, sem dvida, respondem pela maior
suscetibilidade dos neonatos aos insultos
da perfuso.
Diversas particularidades dos neona-
tos tm grande influncia no preparo e
na conduo da perfuso. Os neonatos
tm um volume sanguneo elevado, em
relao ao peso corporal (85 ml. de san-
gue/Kg de peso); a volemia de um
neonato termo de aproximadamente
250 ml. O valor do hematcrito varia com
a idade gestacional; no neonato termo
o hematcrito de aproximadamente
47%; aps a primeira semana de vida cai
para 38 a 42%. Certa anemia dita fisio-
lgica, pode ocorrer durante as quatro
primeiras semanas de vida
[46, 47]
.
A hemoglobina do neonato a hemo-
globina F (hemoglobina fetal). Nas primei-
ras fases do desenvolvimento do embrio,
o sangue contm a hemoglobina E (hemo-
globina embrionria); durante o estgio de
vida fetal a hemoglobina embrionria vai
sendo substituda pela hemoglobina F (he-
569
quinto dia de vida) e podem variar com a
idade gestacional e o estado nutricional.
As necessidades dirias de eletrlitos
correspondem a 1 a 3 mEq de sdio, 1 a 3
mEq de potssio, 1 a 3 mEq de cloro e 1 a 4
mEq de clcio. As necessidades dirias de
magnsio so aparentemente menores que
as do clcio. No raro, os distrbios do cl-
cio e do magnsio esto associados. Nos
primeiros dias de vida ocorre uma perda
isotnica de sdio e gua que reduz o total
de lquidos do organismo. Isto se reflete na
perda de aproximadamente 5 a 10% do
peso total do neonato.
HIPOGLICEMIA
A glicemia dos neonatos varia de 40 a
100 mg/100 ml (mdia de 63 mg/100 ml).
Na idade neonatal, a hipoglicemia defi-
nida como a reduo da glicose sangunea
abaixo de 40 mg/100 ml. Diversas condi-
es do neonato costumam predispor ao
desenvolvimento de hipoglicemia, com fa-
cilidade. Esta se deve presena de fato-
res que reduzem a produo da glicose e
fatores que aumentam o seu consumo. A
sntese heptica da glicose pode estar de-
primida, em funo das baixas reservas de
glicognio. A insuficincia cardaca, a
cianose, a agitao, a dispnia e a reduo
da ingesto oral, dentre outros fatores, po-
dem favorecer o desenvolvimento da hi-
poglicemia, que pode ser assintomtica ou
pode produzir sintomas severos como tre-
mores, apnia e convulses. A hipoglice-
mia freqentemente encontrada nos neo-
natos portadores de cardiopatias congni-
tas. Alguns deles podem depender
exclusivamente da glicose administrada por
via venosa, para a manuteno do seu
metabolismo
[49]
.
HIPOCALCEMIA
O valor normal do clcio nos neona-
tos oscila entre 4,3 a 5,3 mEq/l (8,6 a 10,6
mg%). H hipocalcemia quando o valor do
clcio plasmtico menor que 3,5 mEq/l
(7 mg%), com ou sem a presena de sinto-
mas. Quando o valor do clcio srico in-
ferior a 3,2 mEq/l costumam surgir os sin-
tomas de hipocalcemia. Os principais
sintomas so: irritabilidade, tremores,
hipertonia e convulses. A hipocalcemia
severa pode determinar alteraes do ele-
trocardiograma. A hipocalcemia ocorre em
aproximadamente 1 a 2% dos neonatos
normais; na presena de cardiopatias gra-
ves a incidncia pode ser maior
[49]
. A ocor-
rncia de hipocalcemia depende essenci-
almente dos nveis de clcio ionizado
existentes no plasma. A hipxia acentua a
eliminao renal do clcio e pode contri-
buir para o aparecimento da hipocalcemia.
A presena de quantidades adequadas de
magnsio tambm importante para o
metabolismo neonatal; a absoro do mag-
nsio depende da presena do clcio e do
fsforo. A reduo do magnsio srico pode
contribuir para o desenvolvimento de
hipocalcemia secundria. Quando o valor
do magnsio no plasma inferior a 1 mEq/
l (2 mg/dl) podem surgir os sintomas da
hipomagnesemia que, em essncia, so os
mesmos sintomas da hipocalcemia.
REGULAO DA TEMPERATURA
O mecanismo regulador da tempera-
tura nos neonatos imaturo, diferente das
570
glomerular no feto contribui pouco para a
regulao eletroltica.
Nos primeiros dias de vida h pequena
eliminao de gua e sdio pelos rins, de-
vido contrao do espao extracelular; a
urina produzida muito diluda. A filtra-
o glomerular tende a aumentar nos pri-
meiros dias de vida, medida que o fluxo
sanguneo renal aumenta. A funo renal
dos neonatos inapropriada regulao
de grandes alteraes dos volumes de gua
e da concentrao de eletrlitos. A super-
hidratao pode ocorrer com facilidade. A
filtrao glomerular imatura no permite
a adequada excreo de diversas drogas
normalmente eliminadas pelos rins. Situa-
es de hipofluxo renal ou a presena de
agentes nefrotxicos so danosas aos rins
dos neonatos
[48]
. A insuficincia cardaca
(choque cardiognico) ou a cianose inten-
sa, comuns nos neonatos cardiopatas, po-
dem agravar as conseqncias da imatu-
ridade renal e propiciar as condies para
o desenvolvimento de insuficincia re-
nal aguda.
FUNO HEPTICA
Os neonatos apresentam certo grau de
imaturidade funcional do fgado. Nessas
circunstncias, quando h cianose ou al-
teraes circulatrias, a disfuno hepti-
ca pode tornar-se mais pronunciada. Ocor-
rem distrbios do metabolismo dos hidratos
de carbono (hipoglicemia), dos lipdeos e
das protenas (fatores de coagulao de-
pendentes da vitamina K1). Podem tam-
bm ocorrer distrbios da transformao
qumica das substncias endgenas e
exgenas, para eliminao do organismo,
crianas maiores e adultos. Os adultos pro-
duzem calor atravs do metabolismo e da
atividade muscular, que inclui a produo
de calafrios. Os neonatos no apresentam
calafrios em resposta reduo da tempe-
ratura corporal. A sua principal produo
de calor ocorre por via metablica. Os neo-
natos possuem grande quantidade de uma
gordura especial, localizada na nuca, na
regio interescapular, no mediastino e no
retroperitnio. A combusto desta gordu-
ra a grande fonte de calor do neonato,
estimulada pela liberao de noradrenalina.
A produo de calor uma funo
metablica de todas as clulas e, portanto,
depende da massa (peso) do organismo. A
perda de calor funo da superfcie dis-
ponvel para a irradiao e, depende, por-
tanto, da superfcie corprea. A relao
entre a massa e a superfcie corprea de
um neonato muito menor que a do adul-
to, o que o torna particularmente suscet-
vel a perder calor para o ambiente. Por essa
razo, necessrio um ambiente mais aque-
cido para cuidar de um neonato do que de
pacientes maiores. Quanto menor o peso
ao nascimento, maior a facilidade de res-
friamento espontneo. A sua tolerncia
hipotermia maior e a resposta ao frio in-
clui vasoconstrio intensa, capaz de re-
duzir a perfuso dos tecidos e desencadear
quadros de acidose metablica
[50, 51]
.
FUNO RENAL
Os rins do feto iniciam a produo de
urina pouco antes da dcima semana da
gestao. Entretanto, a manuteno do
equilbrio da gua e dos eletrlitos fun-
o predominante da placenta; a filtrao
571
alteraes da produo e secreo de
bilirrubina, da sntese da uria, da regula-
o hormonal e do armazenamento de gli-
cognio e de vitaminas lipossolveis. Nes-
ses pacientes, as drogas de eliminao ou
metabolizao heptica, como o nitroprus-
siato de sdio, por exemplo, podem causar
efeitos txicos e devem ser evitadas
[18, 52]
.
O sistema de coagulao dos neonatos
tem uma deficincia transitria dos fato-
res que dependem da vitamina K (produ-
o heptica), tais como os fatores II, VII,
IX e X. Essa deficincia pode ser acentua-
da em determinadas circunstncias, espe-
cialmente nos neonatos cianticos. Este
fenmeno favorece o aparecimento de dis-
trbios da coagulao, ao final da perfuso.
ALTERAES CIRCULATRIAS
Na vida fetal, devido ausncia de
respirao pulmonar (trocas gasosas),
existe um circuito especial para desviar
o sangue dos pulmes (atravs o canal
arterial ou ductus arteriosus). O nas-
cimento determina alteraes importan-
tes da circulao; estas alteraes, con-
tudo, podem ser afetadas pela presena
de cardiopatias. A estrutura responsvel
pela maior parte das alteraes circula-
trias dos neonatos o canal arterial
(ductus arteriosus).
DUCTUS ARTERIOSUS
(CANAL ARTERIAL)
O ductus arteriosus a estrutura da
vida fetal que une a artria pulmonar pri-
meira poro da aorta descendente e que
recebe o sangue ejetado pelo ventrculo
direito. A fase inicial do fechamento do
ductus arteriosus, aps o nascimento, ocor-
re pela contrao da musculatura da pare-
de ductal, nas primeiras 24 a 72 horas. Pos-
teriormente h destruio do endotlio,
proliferao celular e formao de tecido
conjuntivo.
Em algumas cardiopatias congnitas,
como a transposio das grandes artrias
ou a atresia pulmonar, a manuteno do
fluxo de sangue atravs o ductus arteriosus,
aps o nascimento, contribui para a
otimizao do fluxo sanguneo pulmonar,
para suprir as necessidades do neonato.
Nesses casos, a patncia do ductus pode ser
assegurada pela administrao de prosta-
glandina E1.
Os neonatos que recebem prostaglan-
dina apresentam um acentuado aumento
da permeabilidade capilar. Nesses neona-
tos a manuteno da presso onctica do
perfusato essencial para evitar a forma-
o de edema. A droga deve ser interrom-
pida antes de iniciar-se a perfuso. Nesses
casos, devemos instituir condutas espec-
ficas para a remoo de gua
[13, 19]
.
PULMES
O desenvolvimento dos pulmes no
se completa na vida fetal. O desenvolvi-
mento completo do parnquima pulmonar
pode prolongar-se at aproximadamente o
final do segundo ano de vida. Diversos fa-
tores podem modificar o desenvolvimento
e o comportamento dos pulmes, especi-
almente a presena de cardiopatias cong-
nitas. Os efeitos da persistncia do ductus
arteriosus sobre a circulao pulmonar so
importantes no manuseio dos neonatos
candidatos cirurgia cardaca. Alteraes
572
com o objetivo de evitar injria neurolgi-
ca temporria ou permanente
[18, 19, 54]
.
MIOCRDIO
semelhana de diversos outros r-
gos, o miocrdio dos neonatos no tem as
caractersticas definitivas, encontradas
nos adultos. Ele difere consideravelmente
na estrutura, na funo, no metabolismo,
na resposta aos agentes inotrpicos e na
tolerncia isquemia.
No feto, o corao cresce pelo aumen-
to do nmero de clulas musculares, ou
seja, por hiperplasia. Prximo ao nascimen-
to, instala-se progressivamente a capaci-
dade das clulas miocrdicas aumentarem
o seu volume, ou seja, hipertrofia. Aps o
nascimento, a atividade de multiplicao
das clulas miocrdicas (micitos) declina
progressivamente, at cerca de 3 a 6 sema-
nas. Aps esse perodo a sobrecarga hemo-
dinmica do miocrdio tende a hipertrofiar
o corao, sem o correspondente aumento
do nmero de vasos (angiognese) e essas
alteraes podem ser irreversveis. Desse
modo, a correo precoce das cardiopatias
congnitas tambm contribui para preser-
var a integridade miocrdica.
Com relao estrutura, o sinccio
miocrdico dos neonatos menos organi-
zado que o adulto, na distribuio e na di-
reo das suas clulas; alm disso, o nme-
ro de clulas menor, o tecido conjuntivo
menos abundante e a rede capilar tem
maior permeabilidade para as grandes mo-
lculas. O miocrdio neonatal forma
edema com grande facilidade.
Com relao funo, sabemos que o
miocrdio neonatal trabalha muito prxi-
do fluxo sanguneo pulmonar (hiperfluxo
ou hipofluxo) podem afetar o desenvolvi-
mento ps-natal dos pulmes.
Um fluxo sanguneo pulmonar aumen-
tado pode contribuir para produzir crises
de hipertenso pulmonar. Essas crises po-
dem dificultar a sada de perfuso ou o
manuseio ps-operatrio. A resistncia
vascular pulmonar elevada, em certos ca-
sos, pode persistir mesmo aps a correo
cirrgica da cardiopatia
[53]
.
CREBRO
O sistema nervoso central o primei-
ro grande sistema a iniciar a sua formao
na vida fetal e o ltimo a completar o seu
desenvolvimento. Na realidade, o desen-
volvimento do sistema nervoso central,
mais particularmente do crebro, apenas
se completa na vida ps-natal, aproxima-
damente 24 - 36 meses aps o nascimento.
O crebro completa o seu desenvolvimen-
to segundo quatro etapas: proliferao ce-
lular, diferenciao neuroblstica, migra-
o neuronal e desenvolvimento dos
circuitos neuronais. A proliferao celular
rpida comea em torno das 10 semanas
de gestao. A fase de diferenciao celu-
lar (neuroblstica) se prolonga aps o nas-
cimento, do mesmo modo que a fase de de-
senvolvimento dos circuitos neuronais.
As duas fases do desenvolvimento ce-
rebral que ocorrem aps o nascimento, po-
dem sofrer influncia do meio ambiente e
de outros fatores, como a existncia de le-
ses cardacas sintomticas, por exemplo.
As necessidades metablicas cerebrais e a
tolerncia hipxia devem ser consideradas
no manuseio da perfuso nos neonatos,
573
mo do seu desempenho mximo. A reser-
va fisiolgica baixa. Um estresse de pe-
quena magnitude pode levar falncia
miocrdica. A reserva sistlica e a reserva
diastlica so significativamente menores.
Isto explica, por exemplo, porque patolo-
gias pulmonares como pneumonias ou
broncopneumonias, facilmente levam um
beb insuficincia cardaca. A compla-
cncia dos ventrculos do neonato redu-
zida, o que explica sua resposta pobre
manipulao do princpio de Starling,
quando procuramos elevar a volemia para
obter aumento do dbito cardaco. O d-
bito cardaco do neonato responde melhor
ao aumento da freqncia cardaca do que
manipulao da pr-carga
[55 - 57]
.
O metabolismo do miocrdio
neonatal produz ATP, predominante-
mente, pela via glicoltica, enquanto o
miocrdio adulto utiliza a oxidao de
cidos graxos. Existe uma grande depen-
dncia dos carboidratos para a produo
de energia; para esse suprimento, o mio-
crdio neonatal tem grande reserva de
glicognio. Provavelmente, em funo
da maior dependncia glicoltica, o mio-
crdio neonatal tolera melhor a isquemia
que o miocrdio adulto.
O miocrdio neonatal trabalha sob es-
timulao adrenrgica de maior intensida-
de e sua resposta s catecolaminas exgenas
menor que a do miocrdio adulto.
Dopamina e dobutamina no tm, no
neonato, efeitos to expressivos sobre a
contratilidade como no adulto. Ainda as-
sim, para obter efeitos semelhantes, a dose
requerida pelos neonatos , proporcional-
mente, mais elevada. A melhor resposta
inotrpica em geral observada com a
isoprenalina que, provavelmente, se deve
ao aumento da freqncia cardaca, mais
que ao aumento da contratilidade propri-
amente dita.
A insuficincia cardaca severa e a
hipxia de longa durao, freqentemen-
te observados nas cardiopatias congnitas,
tornam o miocrdio neonatal mais sens-
vel injria, provavelmente pela maior
depleo de substrato para a produo de
ATP e liberao de energia.
O miocrdio mantm as caractersti-
cas da imaturidade desde o nascimento at
prximo dos quatro a seis meses de vida.
Ao final do primeiro semestre os sinais de
amadurecimento se acentuam. Aos 2 ou 3
anos de idade, a maturao, praticamen-
te, est completa e o miocrdio tem as ca-
ractersticas da fase madura, prprias do
miocrdio adulto
[55, 57]
.
CIRCUITO E OXIGENADORES
Uma importante contribuio perfu-
so neonatal partiu dos fabricantes de oxi-
genadores, que produziram aparelhos mais
eficientes e com prime extremamente re-
duzido, que podem ser usados com circui-
tos de 3/16" (4,5 mm) de dimetro. Em
conjunto com a nova gerao de cnulas
de pontas metlicas, de pequenos dime-
tros, simplificaram o preparo, a montagem
e a instalao da circulao extracorprea,
para um campo operatrio de dimenses
muito reduzidas.
Os oxigenadores de membranas
Lilliput 1 (Dideco), Safe-Micro (Polystan),
Capiox baby RX, oxigenador de membra-
na neonato (Braile Biomdica), para citar
574
oxigenadores devem permitir a variao de
pequenos volumes de gs necessrios ao ajuste
da oxigenao e da ventilao, durante a
perfuso. Esses ajustes so impossveis com
os fluxmetros de gs convencionais; isto
causa hiperventilao dos oxigenadores, ca-
paz de produzir hipocapnia severa e vasocons-
trio cerebral. Um fluxmetro bastante sen-
svel deve ser acoplado ao blender, para
permitir o controle rigoroso da oxigenao e
da ventilao. Durante a perfuso hipotr-
mica em um neonato, podemos necessitar
fluxos de gs da ordem de 200 a 250 ml/min;
ocasionalmente necessitaremos fluxos ain-
da menores. O fluxmetro de gs deve ser
capaz de fornecer esses pequenos fluxos,
com grande preciso
[2,12,56]
. H fluxme-
tros de coluna longa que permitem varia-
es de at 50 ml no volume de gs instilado
no oxigenador.
apenas alguns, so especficos para neona-
tos (figura 30.4) e podem ser usados com
reservatrio venoso rgido de pequena ca-
pacidade. Sabemos que uma importante
considerao na escolha dos oxigenadores
o volume do priming; quanto menor a
relao do priming com a volemia, tanto
mais adequado ser o oxigenador para a
perfuso neonatal. Os oxigenadores dos
anos oitenta produziam uma relao de 1:4
ou 1:5 entre a volemia do neonato e o vo-
lume do perfusato
[58, 59]
.
Os oxigenadores Braile neonato, Safe-
Micro e Lilliput 1, podem ser montados em
circuitos com linhas de 3/16"(4,5 mm) e,
nesses casos, o priming do sistema poder
ser extremamente reduzido
[19, 60]
.
LINHA DE GS
Os fluxometros para a ventilao dos
Fig. 30.4 Trs oxigenadores especificamente desenhados para uso em neonatos. esquerda da figura vemos o oxigenador
Lilliput 1 (D 901) produzido pela empresa Dideco. Ao centro, o oxigenador OXM 1500 produzido pela empresa Braile
Biomdica e finalmente, direita, vemos o oxigenador Safe Micro, produzido pela empresa Polystan.
575
BOMBAS PROPULSORAS
Embora as bombas centrfugas te-
nham adquirido grande popularidade
para os procedimentos de assistncia
ventilatria prolongada (ECMO) na ida-
de neonatal, as bombas de roletes ainda
so as mais usadas para a circulao ex-
tracorprea convencional. Ainda no h
claras evidncias da superioridade das
bombas centrfugas sobre as bombas de
roletes para a perfuso convencional,
mesmo nos neonatos. Assim, a bomba de
roletes permanece desfrutando da pre-
ferncia da maioria das equipes
[19,29]
.
BOMBAS DE GUA
As bombas de gua disponveis para a
circulao extracorprea, so as mesmas
usadas para os pacientes adultos e tem uma
vazo elevada, da ordem de 12 a 20 litros
por minuto que, infelizmente, no pode ser
modificada. Em conseqncia disso, as tro-
cas trmicas so extremamente rpidas nos
neonatos. Para um fluxo arterial de 0,6 l/
min, o fluxo da gua no permutador de ca-
lor ser de 12 a 20 l/min. Desse modo, te-
mos um fluxo de gua cerca de 20 a 30 ve-
zes maior que o fluxo arterial do neonato.
Se o perfusionista no monitorizar cuida-
dosamente a temperatura do sangue arte-
rial, poder haver superaquecimento, aci-
ma da temperatura da gua. Isto pode
produzir desnaturao de protenas, hem-
lise e discrasias sanguneas de difcil con-
trole que, freqentemente, podem resul-
tar na morte do neonato. O circuito da gua
contm uma resistncia eltrica que fun-
ciona como fonte permanente de energia
para o aquecimento da gua e, portanto, o
sangue arterial recebe energia trmica con-
tinuamente. O permutador de calor dos
oxigenadores parte de um sistema
termodinmico complexo
[12, 13, 56]
.
COMPOSIO E PREPARO
DO PERFUSATO
A escolha do priming para a circula-
o extracorprea neonatal crtica, em
virtude da grande desproporo existente
entre a volemia do paciente (85 ml/Kg ) e
a capacidade do oxigenador e do circuito.
A volemia estimada de um neonato tpico
(3 Kg de peso) de 255 ml. Os minicircuitos
atuais permitem um volume total de
priming de 250 a 300 ml, bastante mais
favorveis do que os 600 a 700 ml necess-
rios at alguns anos atrs. A relao entre
o prime e a volemia, deve ser a menor
possvel, idealmente, nos dias atuais, de 1:1,
em substituio s relaes antigas que,
freqentemente, alcanavam 3 ou 4:1.
A perfuso neonatal, com freqncia,
utiliza nveis mais baixos de temperatura
(hipotermia profunda) que, por seu turno,
produzem mais extravasamento capilar. O
organismo neonatal no tolera a adminis-
trao de grandes volumes de gua. A he-
modiluio com solues cristalides, co-
mumente usada na circulao extracorp-
rea, deve ser evitada em neonatos. Quando
a hemodiluio com solues cristalides
utilizada, devemos seguir os protocolos
recomendados para a remoo de gua,
como por exemplo, a ultrafiltrao modifi-
cada ou a dilise peritoneal.
O perfusato que preferimos para os
neonatos constitudo da mistura de con-
centrado de hemcias, plasma fresco e so-
576
e o comportamento hemodinmico foi
satisfatrio. Com tcnicas bastante crite-
riosas podemos nos aproximar daqueles
valores, muito abaixo dos padres usuais.
O plasma parece ser o diluente prefe-
rencial, para a circulao extracorprea de
neonatos. A maioria dos autores no re-
comenda a diluio com solues crista-
lides, com o objetivo de manter a presso
colido-osmtica
[61, 62]
.
A albumina tem a finalidade de man-
ter a presso onctica em nveis adequa-
dos e, ajudar na reduo do acmulo de l-
quidos no espao intersticial. Alm disso,
a albumina reveste internamente os tubos
do circuito e a superfcie das fibras dos oxi-
genadores, que contribui para reduzir a
aglutinao e o seqestro de plaquetas. Isto
proporciona uma melhor funo plaquet-
ria, aps a perfuso
[63]
.
O manitol usado para produzir
diurese osmtica. Ele contribui para man-
ter o fluxo sanguneo renal e o dbito
urinrio. Tambm pode contribuir para re-
mover os radicais livres de oxignio, medi-
ante sua funo de scavenger.
O bicarbonato de sdio visa neutrali-
zar a acidose metablica habitualmente
existente no sangue e nos hemoderivados
conservados.
A metilprednisolona, na dose de 30 mg/
kg, tem a finalidade de manter um certo
grau de bloqueio alfa-adrenrgico, capaz de
contrabalanar a tendncia vasoconstri-
o, muito comum nos neonatos. H tam-
bm indcios de que as complicaes pul-
monares podem ser menores e alguns
componentes da reao inflamatria sist-
mica podem ser parcialmente inibidos pela
luo de albumina humana, em propores
que podem variar, conforme o hematcri-
to do paciente e o hematcrito desejado.
Alguns outros aditivos, com finalidade es-
pecfica, complementam o perfusato. A ta-
bela 30.5 ilustra os componentes e os res-
pectivos volumes de uma variedade de
perfusato recomendado para neonatos. O
perfusato descrito na tabela 30.6 tem o he-
matcrito em torno de 30%. O hematcri-
to de perfuso deve permanecer em torno
desse valor ou ligeiramente acima. A di-
luio restante fica por conta dos crista-
lides administrados pelo anestesista e pe-
las solues cardioplgicas. Naturalmente,
podem ser feitas pequenas variaes dos
componentes recomendados na tabela con-
forma a situao clnica dos pacientes ou
conforme o volume total de perfusato ne-
cessrio.
Algumas equipes conseguiram utilizar
o Lilliput e o Safe Micro com um priming
total de 205 ml. As perdas sanguneas ps-
operatrias dos pacientes foram mnimas
Tabela 30.6. Ilustra uma das numerosas formulaes para
o perfusato da circulao extracorprea neonatal.
577
administrao da metilprednisolona no per-
fusato, ou mesmo antes do incio da perfu-
so. Estudos recentes revelam que uma
dose idntica de metilprednisolona admi-
nistrada cerca de 8 horas antes da perfu-
so, pode inibir a excitao de fraes do
complemento e a produo de certas
cininas intermedirias da reao inflama-
tria sistmica
[19, 64]
.
Um nmero cada vez maior de equi-
pes adiciona o emprego de agentes antifi-
brinolticos perfuso neonatal. A aproti-
nina ou o cido tranexmico so os
antifibrinolticos mais eficazes. A aproti-
nina tambm tem ao antiinflamatria e
seu uso parece contribuir para minimizar a
intensidade da resposta inflamatria sist-
mica do organismo. Os antifibrinolticos so
administrados em dose de ataque por via
venosa, adicionados ao perfusato e manti-
dos em infuso contnua, durante toda a
perfuso
[19, 65]
.
Os antibiticos so sempre usados
como parte dos protocolos de preveno
das infeces e devem ser adicionados ao
perfusato.
A heparina, o gluconato de clcio e o
bicarbonato de sdio so adicionados aos
derivados do sangue para recalcificao,
anticoagulao (heparina) e tamponamen-
to da acidose.
Antes de iniciar a perfuso devemos
analisar uma amostra do perfusato para
verificar o pH, a PaO
2
, o hematcrito e o
potssio. Qualquer desvio do pH ou dos
demais parmetros deve ser corrigido, an-
tes de se iniciar a perfuso. Sangue e seus
derivados so conservados em temperatu-
ras baixas (4
o
C), nos bancos de sangue. Se
o perfusato no for aquecido, o incio da
perfuso pode induzir vasoconstrio seve-
ra capaz de comprometer a irrigao dos
tecidos e produzir acidose metablica. Em
alguns casos, o choque trmico do incio
da perfuso pode ocasionar a parada ime-
diata da atividade cardaca e induzir a
contratura miocrdica.
ANTICOAGULAO
A anticoagulao induzida median-
te a administrao de heparina, na dose
de 3 - 4 mg/kg de peso (300 - 400 UI/Kg).
O tempo de coagulao ativada (TCA)
deve ser monitorizado antes e depois da pri-
meira dose de heparina e a cada 30 minu-
tos de perfuso. O valor mnimo aceito para
o TCA de 450 a 480 segundos. Valores
mais baixos indicam a necessidade de do-
ses adicionais de heparina, em qualquer fase
da perfuso.
A principal ao da heparina ocorre
nas fases finais da cascata da coagulao e
consiste na estimulao da antitrombina
III (ATIII). Em condies normais, a
trombina promove a transformao do fi-
brinognio em fibrina, que origina o co-
gulo. O inibidor dessa ao da trombina
a antitrombina III, que atua fracamente. A
heparina ao combinar-se com a antitrom-
bina III acentua em cerca de 1.000 a 2.000
vezes o efeito inibidor da trombina sobre o
fibrinognio
[2, 19]
.
A resposta anticoagulante dos indiv-
duos heparina varia, possivelmente, em
virtude das oscilaes da concentrao
plasmtica da antitrombina III. Os recm
natos, por exemplo, tem cerca de 60% a
80% da ATIII em relao aos adultos. Aos
578
sangue, so feitos com baixos fluxos de per-
fuso, da ordem de 30 a 50 ml/kg/min. A
durao dos perodos de baixo fluxo con-
trolada e depende da temperatura. Aos 20
o
C, por exemplo, um perodo de 30 minutos
de baixo fluxo bem tolerado e no deixa
seqelas. Essa tcnica pode ser usada com
as mesmas indicaes da parada circulat-
ria hipotrmica, porm sem os seus incon-
venientes e com menores riscos de compli-
caes neurolgicas.
PRINCIPAIS ASPECTOS DO INCIO
E DA CONDUO DA PERFUSO
Independente da estratgia seleciona-
da, o incio e a conduo da perfuso nos
neonatos exigem uma maior sofisticao
das manobras do perfusionista. Os princi-
pais cuidados so:
1. Aquecer o perfusato antes de iniciar a
perfuso, mesmo quando se planeja uma
parada circulatria hipotrmica.
2. Analisar o perfusato. Corrigir o pH.
Verificar o valor do potssio e do hema-
tcrito.
3. Iniciar a perfuso muito lentamente, sem
desvios de volemia. No exsanguinar o
neonato no oxigenador nem sobrecarregar
a volemia com excesso de perfusato.
4. Estabilizar a hemodinmica do neonato
e da perfuso.
5. Iniciar o resfriamento.
6. Esfriar o neonato lentamente. Manter o
gradiente mximo de 10
0
C entre a tempe-
trs meses de idade, o nvel de ATIII alcan-
a o patamar de 90% da concentrao exis-
tente nos adultos normais. Por essa razo,
os neonatos e pequenos lactentes reque-
rem, proporcionalmente, mais heparina
que os adultos, para obter o mesmo efeito
anticoagulante. Caso as doses repetidas de
heparina no elevem o TCA at os nveis
necessrios para a circulao extracorp-
rea, devemos administrar concentrado de
antitrombina III ou plasma fresco.
ESTRATGIAS DA PERFUSO
PARA NEONATOS
Para as operaes em neonatos, duran-
te muito tempo preferiu-se a hipotermia
profunda (18
o
C no nasofaringe) com pa-
rada circulatria. Ainda existe discusso e
controvrsia entre os defensores da para-
da circulatria total e os que propem uma
perfuso contnua, seja com fluxo normal,
seja com baixo fluxo, durante o tempo
principal da operao. A principal discus-
so gira em torno da proteo do crebro e
da ocorrncia de complicaes neurolgi-
cas. Aps 50 minutos de parada circulat-
ria, as chances de se produzirem leses ce-
rebrais aumentam significativamente. Isso
foi bem demonstrado por Kirklin
[66]
, em um
importante estudo que chegou a ameaar a
popularidade da parada circulatria total.
Uma boa alternativa parada circula-
tria constitui o emprego de graus mais
pronunciados de hipotermia (20
o
C a 24
o
C) associada perodos de baixo fluxo de
perfuso. Nestas perfuses, o resfriamento
feito com o fluxo total e os tempos prin-
cipais da cirurgia, em que a equipe precisa
de melhor visibilidade e menor retorno de
579
ratura do sangue arterial e da gua. Procu-
rar esfriar o neonato durante, pelo menos,
15 minutos de perfuso hipotrmica.
7. Observar o gradiente entre a tempera-
tura do nasofaringe e do reto. Gradientes
superiores a 4
o
C indicam vasoconstrio
Usar vasodilatadores fentolamina (0,1 -
0,2 mg/kg), hidralazina (0,15 mg/kg) ou o
vasodilatador padronizado pela equipe.
8. Manter o fluxo total calculado at atin-
gir a temperatura desejada.
9. Nos casos de parada circulatria envol-
ver o crnio com bolsas de gelo.
10. Rotina de cuidados semelhantes para
o reaquecimento.
11. Reaquecer at os 36,5 ou 37
o
C.
12. Sada de perfuso com monitorizao
da presso arterial mdia, presso atrial
esquerda, ECG. Ajustar volemia pela PAE
(presso do trio esquerdo).
13. Drogas inotrpicas: isoprenalina,
dopamina, dobutamina, adrenalina.
14. Aps a sada de perfuso, manter o neonato
aquecido com o uso de colcho trmico.
15. Checar a correo cirrgica com o ECO
2D epicrdico (raramente esofgico por
falta de transdutores adequados aos neo-
natos). Bom recurso para inspecionar os
implantes das coronrias, na operao de
Jatene e para avaliar a funo ventricular.
Embora seja funo do cardiopediatra, o
perfusionista acompanha o exame, que
pode indicar a necessidade de voltar per-
fuso, para reviso cirrgica.
MONITORIZAO
A monitorizao criteriosa da perfuso
(paciente e equipamentos) permite detec-
tar alteraes que se no corrigidas, podem
resultar em grandes desvios da fisiologia e
determinar o aparecimento de complica-
es de difcil reverso. Nosso objetivo pri-
mordial manter os valores dos parme-
tros observados inalterados ou, pelo
menos, dentro das faixas aceitveis, previ-
amente estabelecidas. Cada alterao, por
mais insignificante que possa parecer, deve
ser corretamente compreendida, interpre-
tada e, se necessrio, corrigida. A monito-
rizao inclui, alm da observao dos
componentes do circuito e dos nveis de
perfusato no reservatrio venoso do oxige-
nador, o acompanhamento de uma srie de
parmetros.
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma (ECG) moni-
torizado desde a entrada do neonato na
sala de operaes at a sua transferncia
para a unidade de terapia intensiva. O
perfusionista deve monitorizar o ECG
desde o incio da perfuso at o momen-
to da induo da parada cardaca pela
administrao da cardioplegia. A fre-
qncia cardaca cai proporcionalmen-
te, medida que a temperatura se reduz.
O resfriamento muito rpido pode produ-
zir bradicardia acentuada ou fibrilao
ventricular, logo nos primeiros minutos de
580
perfuso, para determinar o estado da vo-
lemia (pr-carga ventricular). Durante a
perfuso, as presses venosas so negati-
vas, devido drenagem venosa para o oxi-
genador e no so monitorizadas.
PRESSO DO TRIO ESQUERDO
A presso do trio esquerdo (PAE)
monitorizada apenas para a sada da per-
fuso e acompanhamento ps-operatrio
imediato. Quando a funo dos dois ven-
trculos normal, a PAE e a PAD so iguais
ou muito prximas uma da outra. Em um
grande nmero de correes na idade
neonatal (como na operao de Jatene
para a transposio das grandes artrias e
na correo da drenagem anmala total
das veias pulmonares), a funo ventricu-
lar esquerda mais importante que a ava-
liao do ventrculo direito. Nesses casos
monitorizamos a PAE. Apesar das eleva-
es das presses atriais serem parte impor-
tante do ajuste do dbito cardaco, deve-
mos lembrar que os neonatos no toleram
presses atriais muito elevadas, acima de
15 mmHg; o corao neonatal responde
melhor ao aumento da freqncia carda-
ca, para aumentar o dbito cardaco.
PRESSO DA ARTRIA PULMONAR
A presso da artria pulmonar no
freqentemente monitorizada na perfuso
neonatal. Entretanto, em determinadas
circunstncias, um cateter colocado no
interior da artria pulmonar por via dire-
ta, atravs a puno do ventrculo direito,
pode substituir com vantagens o cateter do
trio esquerdo, para auxiliar a sada de by-
pass e orientar o ajuste do dbito cardaco,
perfuso, e deve ser evitado.
PRESSO ARTERIAL MDIA
A presso arterial mdia (PAM) nos
neonatos mais informativa no perodo
que antecede o incio da perfuso e aps o
seu final. Durante a perfuso, a PAM
muito baixa, devido ao fluxo linear da
bomba arterial e grande complacncia do
sistema arterial dos neonatos. O fluxo da
perfuso e a gasometria venosa so melho-
res indicadores da perfuso dos tecidos do
que a presso arterial. A perfuso cerebral
auto-regulada e se mantm, mesmo com
as presses arteriais baixas habitualmente
encontradas nos neonatos. Se a presso
arterial se mantm continuadamente bai-
xa, apesar do fluxo de perfuso adequado,
especialmente prximo ao final do reaque-
cimento, pequenas doses de vasoconstri-
tores podem ser administradas. A norepi-
nefrina (noradrenalina) pode ser usada
com esta indicao, na dose de 0,02 a 0,1
microgramas /kg/minuto. Outros vaso-
constritores podem merecer as prefernci-
as da equipe.
PRESSO VENOSA CENTRAL OU
PRESSO DO TRIO DIREITO
A canulao de uma veia central es-
sencial para a administrao de drogas, l-
quidos e para a monitorizao da presso
venosa central (PVC). Nos neonatos,
usam-se a disseco de uma veia perifri-
ca ou a puno jugular. Para obter a pres-
so de trio direito (PAD), prefervel in-
serir um cateter diretamente no interior
desta cavidade, ao final da perfuso. Estas
presses so muito importantes na sada de
581
aps a perfuso. Esse cateter fornece as
amostras reais do sangue venoso misto,
aps a operao e pode auxiliar a estimar o
dbito cardaco.
TEMPERATURAS
Durante a perfuso, principalmente
em neonatos, diversas temperaturas de-
vem ser monitorizadas. Com grande freq-
ncia a adequcia da perfuso verificada
pela monitorizao contnua das tempera-
turas e do fluxo arterial. As temperaturas
do paciente podem ser monitorizadas, com
maior freqncia, nos seguintes locais: na-
sofaringe, esfago, membrana timpnica,
reto e bexiga. As duas temperaturas mais
informativas so as da nasofaringe e a tem-
peratura retal. A temperatura da nasofa-
ringe reflete as temperaturas do crebro,
miocrdio, rins e de outros rgos nobres
que recebem um elevado fluxo sanguneo.
A temperatura retal reflete as temperatu-
ras das massas musculares, dos rgos ab-
dominais e da metade inferior do corpo.
Os gradientes entre as temperaturas da
nasofaringe e retal nos indicam a
homogeneidade do resfriamento e do rea-
quecimento do neonato. Durante o resfri-
amento, a temperatura da nasofaringe des-
ce mais rapidamente que a temperatura
retal; ambas continuam sua queda progres-
siva, mantendo um gradiente constante de
2 a 4
o
C. Quando a temperatura da nasofa-
ringe atinge os 18
o
C, a temperatura retal,
em geral, encontra-se entre 20 e 22
o
C. A
causa mais freqente de desigualdade no
resfriamento dos diversos rgos, denun-
ciada pela ocorrncia de um gradiente su-
perior a 4
o
C entre as duas temperaturas
a vasoconstrio, muito comum nos neo-
natos. Nesta situao, devemos usar um
vasodilatador como a fentolamina, na dose
de 0,1 - 0,2 mg/kg. ou a hidralazina, na dose
de 0,1 a 0,5 mg/kg. Procuramos evitar o
nitroprussiato de sdio, porque uma dro-
ga metabolizada pelo fgado, para elimina-
o do organismo atravs da urina. A hi-
potermia inibe o metabolismo heptico e
reduz a diurese; desse modo, o nitroprussi-
ato deixa de ser adequadamente
metabolizado. Alm disso, muitos neona-
tos, ainda no tm a plenitude funcional
do fgado e dos rins. O acmulo de nitro-
prussiato em circulao pode, durante o
reaquecimento, produzir nveis elevados de
cianeto e causar intoxicaes. aconse-
lhvel evitar a administrao de nitroprus-
siato de sdio nas perfuses com hipoter-
mia moderada ou profunda.
A persistncia de gradientes trmicos
elevados, apesar do uso de vasodilatado-
res, deve ser bem avaliada. comum a
presena de um ductus arteriosus paten-
te. Uma parte do fluxo da cnula artica
desviada para a circulao pulmonar atra-
vs do ductus. Quando a cnula venosa
nica (no trio direito), no h distenso
dos ventrculos e a presena do ductus pode
passar despercebida. O fluxo roubado pelo
ductus deixa de perfundir a metade in-
ferior do corpo e a temperatura retal cai
mais lentamente. O cirurgio, avisado, liga
o ductus e o problema resolvido. Situa-
o semelhante pode ocorrer na presena
de uma coarctao da aorta no
diagnosticada, em associao patologia
existente.
A monitorizao das temperaturas da
582
como o crebro, os rins, o fgado e o mio-
crdio esto mais bem asseguradas com es-
ses fluxos arteriais.
A manuteno de um fluxo de perfu-
so adequado assegura a suficiente oferta
de oxignio aos tecidos do organismo e, por-
tanto, otimiza o metabolismo. A qualida-
de do fluxo de perfuso dos tecidos
monitorizada pela anlise da gasometria
venosa. A saturao de oxignio do san-
gue venoso deve estar acima de 70 a 75%
(PO
2
venosa acima de 35 mmKg). A baixa
saturao do sangue de retorno venoso,
associada a um pH baixo e a presena de
um dficit de bases caracteriza a perfuso
inadequada dos tecidos. Nessas circunstn-
cias o fluxo arterial deve ser aumentado.
A ventilao dos oxigenadores de
membranas se inicia com a relao de 1:1
entre o fluxo de gs e o fluxo de sangue. A
concentrao de oxignio no gs instilado
no oxigenador, para o incio da perfuso,
deve estar entre 60 - 80% (FiO
2
= 0,6-0,8).
Esses valores so rapidamente ajustados,
conforme as necessidades de cada pacien-
te, para manter a PaO
2
entre 150 - 200
mmHg e a PaCO
2
ligeiramente acima de
30 mmHg. Esses valores bsicos satisfazem
s necessidades dos neonatos durante a fase
normotrmica da perfuso e devero ser
ajustados conforme as variaes da tem-
peratura corporal.
BIOQUMICA
nos aps a administrao das solues car-
dioplgicas. A concentrao elevada do
potssio, acima de 6mEq /L, pode produzir
bloqueio atrioventricular e dificultar a sa-
gua e do sangue arterial de fundamen-
tal importncia na perfuso neonatal. O
gradiente mximo de temperatura entre a
gua do permutador de calor (gua) e o
sangue arterial deve ser de 10
o
C, em qual-
quer etapa da perfuso, para evitar altera-
es da solubilidade dos gases e impedir a
formao de microbolhas. Essa diferena
entre a temperatura da gua e do sangue
arterial pode prevenir injria do sangue
produzida por um reaquecimento rpido.
O superaquecimento do sangue arterial
pode produzir desnaturao das protenas
do plasma, especialmente o fibrinognio e
outras protenas do sistema de coagulao.
GASOMETRIA
A monitorizao dos gases sangune-
os essencial na perfuso neonatal. A
gasometria arterial permite monitorizar
as funes dos oxigenadores nas trocas
gasosas com o sangue dos pacientes. A
PaCO
2
no deve estar abaixo de 30
mmHg, em normotermia. A monitoriza-
o da gasometria venosa, mais impor-
tante, permite avaliar a relao entre a
oferta e o consumo de oxignio. A satu-
rao de oxignio do sangue venoso deve
ser mantida acima de 75% e a PaO
2
deve
estar acima de 38 - 40 mmHg.
FLUXOS DE PERFUSO
O fluxo arterial terico para o incio
da perfuso em neonatos deve ser eleva-
do, da ordem de 2,4 l/min/m
2
de superfcie
corprea, que corresponde a aproximada-
mente 200 ml/Kg/min, para atender ao
metabolismo acelerado desses pacientes. A
perfuso e a proteo dos rgos nobres
583
da de perfuso.
O hematcrito o indicador da
quantidade de hemoglobina disponvel
para o transporte de oxignio aos teci-
dos. O valor do hematcrito, na perfu-
so neonatal, deve estar em torno dos 30
- 34%. O mnimo aceitvel de 25%;
valores mais baixos indicam a necessida-
de de administrar diurticos para au-
mentar a eliminao de gua ou adicio-
nar concentrado de hemcias.
EQUILIBRIO CIDO-BASE
O excesso de bases (BE) e o bicarbo-
nato analisam o componente metablico
do equilbrio cido-base. A acidose meta-
blica se reflete na reduo das bases e do
bicarbonato. As principais causas de
acidose metablica na circulao extracor-
prea, so a distribuio irregular de flu-
xos, o hipofluxo de perfuso e as perfuses
prolongadas. Manter um fluxo de perfuso
adequado e tamponar o perfusato, antes
de iniciar a perfuso, contribui para redu-
zir a ocorrncia de acidose metablica.
O equilibrio cido-base durante a
hipotermia de difcil interpretao e
ajuste. A conduta depende do regime
adotado pela equipe cirrgica, se alfa-stat
ou pH-stat.
No regime alfa-stat, durante a hipoter-
mia, o pH aumenta de 0,0147, por cada grau
centgrado de reduo da temperatura. O
PCO
2
cai cerca de 4% por cada grau cent-
grado de reduo de temperatura. Assim,
quanto mais baixa estiver a temperatura, mais
elevado ser o pH e mais baixo estar a
PaCO
2
. A estratgia alfa-stat, portanto, re-
presenta uma alcalose do tipo respiratria
induzida pelo resfriamento
[67, 68]
.
O regime de controle (ou estratgia)
pH-stat depende da introduo de CO
2
no
gs que ventila o oxigenador, para manter
o pH constante em 7,45, independente do
nvel da temperatura. Nestas circunstn-
cias a PaCO
2
habitualmente alcana valo-
res elevados (da ordem de 50 a 75 mmHg).
A grande importncia da estratgia
de controle do pH est na proteo ce-
rebral
[58, 59]
.
DIURESE
A circulao extracorprea se acom-
panha de uma srie de estmulos, inclu-
sive a liberao de hormnio antidiur-
tico (vasopressina), capazes de inibir a
formao da urina. Na perfuso de neo-
natos os volumes de urina produzidos so
pequenos e, freqentemente, insuficien-
tes para preencher o tubo da drenagem
at o reservatrio coletor. Ao final da
perfuso, quando o dbito cardaco
adequado, os volumes de urina elimina-
dos tornam-se satisfatrios. A diurese m-
nima aceitvel nos neonatos de 1ml/
Kg/hora.
TEMPOS DE PERFUSO
Uma srie de eventos da perfuso tem
relao com a sua durao. Deve-se ob-
servar e anotar o incio e o final da perfu-
so, o tempo da heparina, a durao do
clampeamento artico e o intervalo entre
as doses de cardioplegia. Quando se utiliza
a parada circulatria hipotrmica, a medi-
da do tempo de durao da parada da cir-
culao fundamental e deve ser
comunicada equipe cirrgica a interva-
584
junto mnimo de parmetros de monitori-
zao, capazes de atender s suas necessi-
dades. Na perfuso neonatal, quanto mais
amplo o protocolo de monitorizao, tan-
to melhores sero os resultados dos proce-
dimentos.
PROTEO DO MIOCRDIO
O miocrdio do neonato tem caracte-
rsticas prprias, que o diferenciam do mi-
ocrdio das crianas maiores e dos adultos.
As principais diferenas esto relacionadas
estrutura, funo e metabolismo do mio-
crdio. Alm disso, o miocrdio neonatal
tolera melhor a hipxia e responde pior s
drogas inotrpicas, o que significa que para
um mesmo efeito inotrpico, as doses dos
agentes farmacolgicos sero maiores nos
neonatos. Em nossa experincia, a dose e-
ficaz para um neonato cerca de 3 a 4 ve-
zes maior do que a dose administrada s
crianas maiores.
A proteo do miocrdio um dos as-
pectos mais discutidos e controversos,
quando se considera o miocrdio neonatal.
Alguns pontos, entretanto, so universal-
mente aceitos. A vantagem da cardiople-
gia sobre os demais mtodos um dos pon-
los regulares (10 em 10 minutos).
MONITORIZAO ONLINE
Certos parmetros da perfuso podem
ser monitorizados mediante o emprego de
aparelhos que utilizam sensores especiais
inseridos diretamente nas linhas arterial e/
ou venosa da perfuso. Os mais comumente
usados so os oxmetros e a gasometria
online.
Os oxmetros so destinados moni-
torizao contnua da saturao de oxig-
nio. O sensor do oxmetro embutido na
parede de um conector interposto na linha
da perfuso. A monitorizao da SvO
2
(sa-
turao venosa do oxignio) a mais in-
formativa. O oxmetro muito importan-
te na monitorizao da perfuso,
principalmente em neonatos. Entretanto,
o aparelho ainda no universalmente usa-
do, especialmente por razes econmicas.
Outro aparelho destinado monitori-
zao online o analizador de gases (gaso-
metria), que nos informa continuamente
os valores do pH, PO
2
, PCO
2
arterial e ve-
noso. Esses analisadores tambm fazem as
correes automticas dos valores da ga-
sometria, conforme a temperatura do pa-
ciente. Embora teis, esses aparelhos ain-
da no so universalmente utilizados. Em
nossos pases onde o custo dos procedimen-
tos da maior relevncia, h apenas algu-
mas unidades em uso. A principal vanta-
gem desses analisadores online a de
permitir monitorizar as tendncias, ao in-
vs de detectar os desvios ocorridos.
De um modo geral, cada equipe, de
acordo com suas rotinas de trabalho e os
recursos disponveis, estabelece um con-
Tabela 30.7. Ilustra os componentes da cardioplegia
cristalide de R. Mee para a cirurgia neonatal.
585
tos consensuais.
A cardioplegia cristalide ainda
usada por um pequeno grupo de equipes,
dentre as quais se destaca o grupo de
Roger Mee, do servio de cirurgia card-
aca peditrica da Cleveland Clinic, nos
Estados Unidos
[13,19]
. Esse grupo apre-
senta um dos melhores resultados do
mundo, em termos de cirurgia cardaca
neonatal. A proteo do miocrdio uti-
lizada uma formulao prpria, relati-
vamente complexa, especialmente pre-
parada para seu grupo, sem equivalente
comercial, derivada da primitiva formu-
lao de Kirklin
[3]
. Tem como principal
caracterstica o uso de clcio numa con-
centrao igual metade da concentra-
o existente no sangue. A administra-
o da cardioplegia cristalide bastante
simples. A equipe anota a presso dias-
tlica final de cada paciente, antes de
iniciar a circulao extracorprea. Essa
presso corresponde presso de enchi-
mento normal das artrias coronrias e
auxilia a equipe a determinar a melhor
presso de infuso da soluo cardiopl-
gica. A soluo administrada tempe-
raturas de 8 - 12
o
C. A dose inicial da so-
luo cardioplgica administrada ao
fluxo de 100 ml/m
2
/min, durante 4 minu-
tos e as doses subseqentes (a cada 15-
20 minutos) so admnistradas ao fluxo de
110 ml/m
2
/min, durante 2 minutos. A ta-
bela 30.6 ilustra a composio da cardi-
oplegia cristalide de Mee.
A maioria dos servios, contudo, usa
variantes da cardioplegia sangunea. Em
nossa experincia pessoal
[12, 13]
, a cardio-
plegia cristalide ofereceu resultados po-
bres, que conseguimos melhorar acentua-
damente quando adotamos a cardioplegia
sangunea. Em nossa prtica, semelhan-
a de diversos autores, conseguimos a me-
lhor proteo do miocrdio neonatal pela
combinao da cardioplegia sangunea com
clcio normal associada hipotermia tpi-
ca obtida pela irrigao com soro gelado.
Rebeyka
[69]
descreveu a contratura que
ocorre quando o miocrdio neonatal es-
friado muito rapidamente, logo aps o in-
cio da perfuso. Esta contratura de dif-
cil reverso e pode produzir injria
miocrdica severa. Para evitar esse fen-
meno, recomendam-se a induo morna
da cardioplegia sangunea, como usada nos
adultos, a manuteno hipotrmica e uma
ltima dose morna, antes da reperfuso
miocrdica. Os resultados com a cirurgia
de neonatos melhoraram acentuadamen-
te, com esta tcnica de cardioplegia. A ex-
perincia com a proteo do miocrdio pelo
uso do sangue (perfusato) enriquecido por
uma soluo de cloreto de potssio pro-
missora e tem oferecido bons resultados em
diversos grupos de pacientes, inclusive na
idade neonatal
[55, 69, 70]
.
PROTEO CEREBRAL
A hipotermia tem efeito protetor so-
bre todos os rgos. Sob hipotermia, po-
demos reduzir o fluxo da perfuso. Isto
especialmente importante nos neonatos,
devido exiguidade do espao dispon-
vel para o trabalho da equipe cirrgica,
no pequeno campo operatrio. Algumas
vezes, para permitir a realizao de cer-
tas operaes necessrio interromper
o fluxo da bomba arterial (parada circu-
586
conduo do pH durante a hipotermia. A
estratgia denominada alfa-stat e a estra-
tgia denominada pH-stat. Ambas so ba-
seadas no comportamento de animais
quando expostos ao frio.
A estratgia alfa-stat permite a livre
variao do CO
2
. Em conseqncia, me-
dida que a temperatura se reduz o pH se
eleva e a PaCO
2
cai. Para cada grau cent-
grado de reduo da temperatura, o pH se
eleva em aproximadamente 0,0147, en-
quanto a PaCO
2
cai aproximadamente 4%.
Desse modo, quanto mais baixa a tempe-
ratura, mais elevado estar o pH e mais
baixo estar a PaCO
2
. temperatura de
18
o
C, por exemplo, teremos um pH de 7,80
e uma PaCO
2
de 20 a 23 mmHg. A PaCO
2
se reduz devido queda da produo do
CO
2
pelo metabolismo, devido elimina-
o do CO
2
pelo oxigenador e devido ao
aumento da sua solubilidade no plasma. A
estratgia alfa-stat corresponde a uma al-
calose respiratria espontnea e progressi-
va, induzida pelo resfriamento.
Embora a estratgia alfa-stat seja a
ocorrncia natural do organismo exposto
ao frio, foi observado que a incidncia de
coreoatetose e convulses no ps-opera-
trio mais elevada, com esta estratgia.
A coreoatetose pode ser severa e irrevers-
vel. O mesmo pode ocorrer com as con-
vulses e com outras complicaes neuro-
lgicas menos freqentes.
A estratgia pH-stat corresponde ao
comportamento dos animais hibernantes.
Em qualquer temperatura, o pH do san-
gue mantido constante em 7,4. Obtm-
se a estratgia pH-stat durante a perfu-
so hipotrmica pela adio de CO
2
ao
latria) ou, pelo menos, reduz-lo acen-
tuadamente (baixo fluxo), durante um
determinado perodo de tempo.
Uma das grandes discusses da per-
fuso neonatal, na atualidade, gira em
torno da proteo cerebral, durante os
episdios de reduo do fluxo sanguneo
(perfuso com baixo fluxo) ou durante o
perodo de parada circulatria. Essas
consideraes so de tal importncia que
prontificaram muitas equipes a simples-
mente abandonar o uso da parada circu-
latria, devido maior complexidade da
manipulao do fluxo cerebral a baixas
temperaturas.
Nos neonatos, diferentemente das cri-
anas maiores e dos adultos, a injria ce-
rebral ocorre como resultado da hipoper-
fuso global, particularmente durante os
perodos de baixo fluxo ou de parada cir-
culatria
[71, 72]
. A reatividade do leito
vascular cerebral e as variaes do fluxo
sanguneo cerebral so extremamente de-
pendentes do pH do sangue (perfusato).
Portanto, a deciso de usar a circulao
extracorprea hipotrmica com baixo flu-
xo de perfuso ou com parada circulat-
ria, implica na modificao da estratgia
de manuseio do pH.
A proteo cerebral e a incidncia de
eventos neurolgicos na perfuso neonatal
so assuntos ainda em acirrada discusso,
a partir dos interessantes estudos realiza-
dos pela equipe do Boston Childrens Hos-
pital, que correlacionam a ocorrncia de
complicaes neurolgicas com o protoco-
lo adotado para o manuseio do pH, duran-
te a perfuso hipotrmica
[73 - 75]
.
Sabemos que h duas estratgias de
587
gs que ventila o oxigenador. O resulta-
do da anlise do sangue arterial, corrigi-
do para a temperatura do sangue, mos-
tra um pH de 7,40 e uma PaCO
2
que
oscila entre 50 e 75 mmHg.
Os pesquisadores do Boston Childrens
Hospital demonstraram que quando se uti-
liza a estratgia pH-stat a perfuso global
do crebro e a perfuso das diversas regi-
es cerebrais so melhores. O fluxo san-
guneo cerebral mais acentuado, face
vasodilatao cerebral produzida pelo CO
2
;
no h colapso microvascular ou capilar
nem injria de reperfuso, aps um pero-
do de parada circulatria.
Um estudo prospectivo realizado no
Boston Childrens Hospital entre 1992 e
1996
[19]
comparou os resultados da para-
da circulatria com as duas estratgias. A
incidncia de convulses foi duas vezes
maior no grupo submetido estratgia alfa-
stat. Contudo, foi possvel identificar mui-
tas alteraes neurolgicas nos dois gru-
pos de parada circulatria, mediante um
exame neurolgico detalhado, feito por
ocasio da alta hospitalar.
Em funo desses dados, h uma tendn-
cia ao uso da perfuso contnua com hipo-
termia moderada para a maioria dos neona-
tos, com o protocolo alfa-stat para o manuseio
do equilbrio cido-base. Quando a hipoter-
mia profunda for necessria, com perodos
de baixo fluxo de perfuso ou quando a para-
da circulatria for a nica alternativa vivel,
prefere-se a estratgia pH-stat, em razo da
melhor proteo cerebral e do menor ndice
de complicaes neurolgicas que oferece. Se
o tempo de parada circulatria for superior a
40 ou no mximo 50 minutos, interrompe-
se a cirurgia e retorna-se perfuso por um
perodo de 5 minutos. Em seguida faz-se uma
nova parada circulatria.
ULTRAFILTRAO MODIFICADA
Uma das principais dificuldades da
perfuso de neonatos a extrema facilida-
de com que surge o edema intersticial.
Freqentemente o edema no neonato
bastante acentuado, devido relativa frou-
xido do tecido areolar. O edema uma
intercorrncia severa porque pode com-
prometer a funo dos rgos, principal-
mente do miocrdio, dos pulmes, dos rins
e do crebro. O edema miocrdico pode ser
de tal ordem que compromete o relaxa-
mento diastlico e pode dificultar ou im-
pedir o fechamento do esterno. O edema
pulmonar causa alteraes das trocas ga-
sosas e da complacncia pulmonar. A
ascite pode contribuir para alterar a din-
mica respiratria e o edema cerebral pode
produzir convulses, cegueira transitria e
outras seqelas neurolgicas importantes,
temporrias ou permanentes.
Os dois fatores contributivos mais im-
portantes para a formao de edema so a
reduo da presso colido-osmtica do
perfusato em conseqncia da hemodilui-
o e o aumento da permeabilidade capi-
lar em conseqncia da resposta inflama-
tria generalizada do organismo. Com o
objetivo de minimizar a formao do edema
trans-operatrio e, desse modo, contribuir
para uma melhor sada de perfuso e um
melhor curso ps-operatrio imediato,
Naik e Elliot
[76]
introduziram a ultrafiltra-
o modificada na perfuso neonatal. A
denominao modificada refere-se ao fato
588
trao pode ser definido pelo tempo (10 a
15 minutos, no mximo) ou pela elevao
do hematcrito (at os 35 a 38%).
O estado hemodinmico dos pacien-
tes melhora substancialmente, aps a
hemofiltrao. As drogas inotrpicas po-
dem ser retiradas em muitos casos ou, pelo
menos, podem ser reduzidas, na maioria das
vezes. A remoo do excesso de gua per-
mite melhor recuperao ps-operatria,
menores perdas sanguneas, melhor funo
cardaca, presso arterial mais alta, menor
tempo de dependncia dos respiradores e
menores efeitos da reao inflamatria.
Alguns autores verificaram que certos
agentes produtores da reao inflamatria so
filtrados e detectados no ultrafiltrado em con-
centraes relativamente elevadas. Admite-
se que a ultrafiltrao modificada pode, por-
tanto, contribuir para reduzir a ocorrncia ou
a intensidade da resposta inflamatria sist-
mica do organismo (RISO).
Alguns servios que no utilizam a ul-
trafiltrao costumam fazer uso bastante
liberal da dilise peritonial no ps-opera-
trio imediato. Um cateter de Tenckhoff
inserido na cavidade abdominal da maio-
ria dos neonatos, ainda na sala de opera-
es, com o objetivo de iniciar a dilise
peritonial para remover gua, to logo seja
necessrio.
RESULTADOS ATUAIS
Desde o seu incio a cirurgia cardaca
com circulao extracorprea para os neo-
natos teve evoluo prpria, sem qualquer
paralelo com a cirurgia das crianas maio-
res e dos pacientes adultos.
A mortalidade dos procedimentos nas
de que consiste na ultrafiltrao do perfu-
sato que fica no paciente, logo aps o final
da perfuso, ao contrrio da ultrafiltrao
convencional que filtra todo o perfusato,
Na sua montagem mais comum, a li-
nha de entrada do ultrafiltro retirada da
linha arterial, prximo da cnula arterial.
Esta linha de entrada passa por uma bom-
ba de roletes e vai ao ultrafiltro. A linha de
sada do ultrafiltro pode ser conectada
linha venosa da perfuso, prxima das c-
nulas da cava ou pode, simplesmente, ser
deixada de lado at o momento do uso,
quando introduzida no trio direito. O
sangue removido pela cnula arterial, fil-
trado e retornado ao trio direito. A mo-
nitorizao da presso do trio esquerdo
ajuda a determinar a volemia adequada.
Quando houver hipovolemia, a pina da
linha arterial removida e mais sangue do
reservatrio venoso infundido ao paci-
ente, lentamente, sem interromper a filtra-
o. A maioria dos servios usa um fluxo
no ultrafiltro da ordem de 1030 ml/kg/min.
Devemos ter cuidado com os fluxos nestes
pequenos pacientes, para evitar a produ-
o de presso negativa e entrada de ar na
linha arterial. Iniciamos a ultrafiltrao
com um pequeno vcuo (cerca de 50
mmHg) e progressivamente aumentamos,
conforme a resposta do filtrado. Podemos
aplicar um vcuo mximo entre -100 e -
150 mmHg. O filtrado obtido pode variar
entre os diferentes pacientes. Em mdia, o
filtrado obtido razo de aproximada-
mente 45 50 ml/kg. A concentrao do
sangue continua at alcanarmos o hema-
tcrito de 35 - 38%. O trmino da ultrafil-
589
dcadas de 60 e 70 era simplesmente
proibitiva. A dcada de 80 representou o
incio da diferenciao da cirurgia neonatal,
com a maior difuso das tcnicas de para-
da circulatria. Na dcada de 90, os servi-
os que lideram a cirurgia neonatal redu-
ziram drasticamente a mortalidade e a
morbidade dos procedimentos.
Existe uma relao estreita entre a dis-
ponibilidade de recursos tecnolgicos
avanados e de pessoal especializado e os
resultados da cirurgia cardaca neonatal. O
refinamento das tcnicas e o agrupamen-
to de pessoal especializado no manuseio de
neonatos o caminho que, na experincia
mundial, tem contribudo para o progres-
so da correo cirrgica das cardiopatias
congnitas na idade neonatal.
A perfuso para neonatos, com qual-
quer tcnica representa o exerccio cont-
nuo de meticulosa, paciente e criteriosa
ateno ao detalhe, por mais insignifican-
te que possa parecer.
PERFUSO NORMOTRMICA
EM PEDIATRIA
A ocorrncia de alteraes neurolgi-
cas no ps-operatrio imediato e sua in-
terferncia no desenvolvimento fsico e
neuropsicolgico de muitos neonatos ope-
rados com circulao extracorprea hipo-
trmica com ou sem associao parada
circulatria prontificou alguns pesquisado-
res a investigar os resultados da perfuso
normotrmica em crianas de baixo peso
[31,32]
. Com essa tcnica os autores opera-
ram mais de 1.600 crianas com resulta-
dos imediatos excelentes. A extubao das
crianas foi precoce e o uso de inotrpicos
foi necessrio em um pequeno percentual
dos pacientes. A observao da evoluo
dessas crianas ao longo do tempo permi-
tir a comparao das duas modalidades
de perfuso.
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Perfuso para
Pacientes Idosos
31
A melhoria geral das condies de
vida, especialmente nos pases do primei-
ro mundo, tem contribuido para um au-
mento da durao da vida mdia dos indi-
vduos. Em conseqncia do aumento do
nmero de idosos na populao geral
cada vez mais freqente a correo cirr-
gica de leses cardiovasculares nesse seg-
mento da populao. Freqentemente,
pacientes idosos so submetidos a opera-
es para revascularizao do miocrdio,
correo de leses valvulares, especial-
mente da vlvula artica e correo de
aneurismas e disseces da aorta.
Uma srie de particularidades do indi-
vduo idoso torna esses pacientes mais sus-
cetveis s alteraes produzidas pela per-
fuso no organismo. O idoso tem uma
fisiologia prpria, que depende da idade e
das alteraes produzidas pelo processo de
envelhecimento. Essa fisiologia deve ditar
as principais etapas do preparo e da con-
duo da cirurgia e da perfuso. O pacien-
te idoso, no raramente, est sujeito mor-
bidade e mortalidade mais elevadas que a
populao geral.
A organizao mundial da sade
(OMS), principalmente para efeito dos
benefcios sociais, recomenda conceituar
como idoso todos os indivduos com idade
igual ou superior a 65 anos. Entretanto, o
envelhecimento corresponde a um proces-
so complexo que ainda no inteiramente
conhecido; certamente o envelhecimento
no depende simplesmente do aumento
progressivo da idade. Todos ns conhece-
mos indivduos com 70 ou mais anos de
idade que no aparentam a idade que al-
canaram; alm da aparncia jovial, so
indivduos absolutamente saudveis sob
todos os aspectos, sem apresentar os prin-
cipais sinais que caracterizam o envelhe-
cimento. Por outro lado, tambm conhe-
cemos indivduos que com pouco mais de
50 anos, aparentam muito mais idade e,
sob o ponto de vista biolgico, apresentam
uma grande variedade de sinais e sintomas
que caracterizam o envelhecimento
[1, 2]
.
O segmento de idosos da populao
dos Estados Unidos, por exemplo, cresce
rpida e continuamente e pode servir de
exemplo e padro de comparao para as
demais populaes, quando no houver
dados estatsticos fidedignos. Segundo da-
dos recentes, 6,2% da populao america-
na tinha mais de 80 anos de idade no ano
2.000. Esses indivduos tem uma expecta-
tiva de vida de 8,1 anos (aps os 80 anos
de idade). Em 1990 havia 7,4 milhes de
americanos com mais de 80 anos de idade
594
e aproximadamente 40% deles sofriam de
doenas cardiovasculares
[3]
. No Brasil, o
nmero de habitantes com sessenta ou
mais anos de idade passou de 3 milhes em
1960 para 14 milhes em 2000, devendo
atingir 32 milhes em 2025. Isso ser cor-
respondente sexta mais numerosa popu-
lao idosa do mundo
[4]
.
Para entender a fisiologia dos indivdu-
os idosos devemos relacionar as principais
caractersticas do envelhecimento e
conceituar o indivduo idoso sob o ponto
de vista biolgico. De um modo arbitrrio,
conceituamos os indivduos com idade
igual ou superior a 70 anos, como um gru-
po especfico que necessita de medidas es-
peciais relacionadas circulao extracor-
prea, com o objetivo de contrabalanar os
efeitos do processo normal de envelheci-
mento. critrio de cada equipe, a rotina
de cuidados com um paciente idoso pode
ser aplicada aos indivduos com idade in-
ferior a 70 anos, sempre que as condies
clnicas demonstrarem a presena dos si-
nais do envelhecimento. O ideal, entre-
tanto, que as rotinas para os pacientes
considerados idosos sejam aplicadas aos
indivduos portadores das caractersticas
do envelhecimento, como um indicativo
mais importante que a idade cronolgica.
O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
H um grande nmero de teorias que
procuram explicar o processo de envelhe-
cimento. Entretanto, a busca das causas
bsicas do envelhecimento, pela biologia
geritrica relativamente recente. Todo o
processo de envelhecimento no pode ser
explicado apenas por uma nica teoria. Do
mesmo modo que a oncologia descobriu
vrios mecanismos para a produo do
cncer, devemos esperar que a geriatria
possa explicar o processo de envelheci-
mento a nvel molecular, celular, a nvel
dos rgos e ao nvel do organismo, como
um todo
[5, 6, 7]
.
A maior parte das teorias sobre o en-
velhecimento pode ser dividida em dois
grandes grupos:
GRUPO 1:
Teorias que admitem que os eventos do
envelhecimento ocorrem aleatoria-
mente e acumulam-se com o passar
dos anos. Essas teorias propem que,
ao longo do tempo, acumulam-se erros
na sntese das protenas. Esses erros
produzem reduo das funes celula-
res. So pouco provveis como causa
do envelhecimento, porque a maioria
dos estudos demonstra que a sntese de
proteinas ocorre normalmente nos in-
divduos idosos.
GRUPO 2:
Teorias que admitem que o envelheci-
mento pr-determinado. Certos r-
gos ou sistemas (como o sistema
imunolgico e os sistemas neuroend-
crinos, como o hipotlamo) seriam ver-
dadeiros marca-passo intrnsecos,
capazes de comandar todo o processo
de envelhecimento, programado gene-
ticamente para involuir em momentos
especficos durante o tempo de vida do
organismo. Esta senescncia progra-
mada afetaria o processo de envelheci-
mento de todo o organismo.
595
CAPTULO 31 PERFUSO PARA PACIENTES IDOSOS
Independente de como se processa o
envelhecimento tm, realmente grande
importncia para ns, as alteraes cardi-
ovasculares, cerebrais, pulmonares e renais
que o acompanham, porque estas altera-
es vo determinar os mtodos especfi-
cos de preparo e conduo da circulao
extracorprea no paciente idoso
[7, 8, 9]
.
ALTERAES QUE ACOMPANHAM
O ENVELHECIMENTO
Algumas alteraes dos idosos esto
relacionadas apenas ao processo de enve-
lhecimento, enquanto outras podem resul-
tar de processos patolgicos, embora a sua
identificao nem sempre seja fcil.
A velocidade do declnio da funo de
certos rgos varia consideravelmente;
desse modo, os idosos so diferentes uns
dos outros, embora possam ter a mesma
idade. Alm disso, em um mesmo indiv-
duo o declnio funcional dos diferentes r-
gos ocorre a velocidades diferentes; as-
sim, a funo renal pode declinar mais
rapidamente do que a funo pulmonar ou
cardaca, ou vice-versa.
Existem certos critrios para estabele-
cer algumas funes clnicas importantes
que so ajustados para a idade. Freqente-
mente, os parmetros de avaliao so re-
feridos como um percentual do esperado
para a idade e a compleio fsica. Em re-
lao funo renal, por exemplo: a fra-
o de filtrao glomerular ci e a elimina-
o da creatinina cai em cerca de 10 ml/
min para cada dcada de vida. Como a pro-
duo endgena da creatinina tambm ci,
o valor da creatinina permanece inalterado.
A funo renal global, entretanto, est
diminuida. A compreenso destas altera-
es, no paciente idoso, de grande im-
portncia. Em conseqncia da variedade
das alteraes da funo dos diversos r-
gos, as decises devem ser individualiza-
das, conforme o estado funcional de cada
indivduo
[9]
.
O processo de envelhecimento pro-
fundamente influenciado pelo estilo de
vida, pelo grau de atividade fsica, a dieta,
o uso do lcool e do fumo, a situao
socioeconmica, nvel educacional e tam-
bm por determinados traos da persona-
lidade, alm da hereditariedade. A influ-
ncia de cada uma dessas variveis difcil
de avaliar. Entretanto, o seu conjunto in-
fluencia o processo de envelhecimento e,
provavelmente, pode produzir diversos pro-
cessos de envelhecimento, todos normais,
dependendo da intensidade e da presena
de certos fatores. Por exemplo, o indivduo
que tem atividade fsica intensa envelhe-
ce diferentemente do indivduo sedent-
rio, embora ambos possam ter a mesma ida-
de cronolgica.
ENVELHECIMENTO E O
SISTEMA CARDIOVASCULAR
As alteraes da estrutura e da funo
cardiovascular relacionadas idade au-
mentam as chances da produo de doen-
as, modificam o limiar de produo de sin-
tomas e afetam o curso clnico e o
prognstico. H uma grande prevalncia
de doena nos indivduos idosos, especial-
mente das formas ocultas, como na doen-
a coronria, por exemplo
[10,11]
.
H evidncias que demonstram que o
estilo de vida e o tipo de dieta alimentar
596
podem modificar a progresso do
enrigecimento das artrias e a elevao da
presso arterial. O estilo de vida sedent-
rio acelera as alteraes devidas ao enve-
lhecimento. A rigidez das artrias varia
aproximadamente na razo inversa da ca-
pacidade aerbica. Isto demonstra que o
impacto do estilo de vida sobre a funo
cardiovascular pode ser maior do que o sim-
ples envelhecimento.
CORAO
O corao do idoso pode atrofiar, per-
manecer inalterado ou pode apresentar
hipertrofia acentuada. A atrofia coincide
com a presena de desnutrio ou hbitos
alimentares irregulares, enquanto a hiper-
trofia pode ser conseqncia da hiperten-
so, especialmente nas mulheres. Um pe-
queno grau de espessamento da parede
ventricular freqentemente observado na
maioria dos idosos
[9,10]
. Pode haver algum
grau de fibrose miocrdica e deposio de
substncias amiloides em cerca de 50% dos
indivduos acima dos 70 anos de idade.
A contratilidade do miocrdio pode
estar ligeiramente reduzida. A freqncia
cardaca se reduz com a idade, embora o
dbito cardaco seja normal. O relaxamen-
to diastlico pode ser mais lento que nos
indivduos jovens. A reserva cardaca glo-
bal pode estar reduzida em at 50%. Uma
atividade fsica contnua pode minimizar
as alteraes do envelhecimento.
AORTA E ARTRIAS
A parede arterial endurece com a ida-
de e a aorta torna-se dilatada e alongada.
Esse fenmeno no resulta de aterosclerose
mas de alteraes na quantidade e na na-
tureza da elastina e do colgeno bem como
do aumento da deposio de clcio. H
perda das glicoproteinas das fibras de
elastina e o teor total de mucopolissacar-
deos aumenta. A incidncia e severidade
do espessamento da sub-ntima e a
aterosclerose aumentam substancialmen-
te
[10, 11, 12]
.
Alteraes semelhantes ocorrem em
todas as artrias perifricas, resultando em
diversos graus de enrigecimento arterial.
Esse fenmeno pode reduzir a onda do pul-
so arterial; a presso arterial sistlica se ele-
va, em funo da rigidez das paredes arte-
riais, enquanto a presso diastlica perma-
nece inalterada, exceto quando h
hipertenso arterial. A presso arterial m-
dia, portanto, mais elevada que nos indi-
vduos jovens. Isso importante para a
adequada perfuso dos tecidos; essa infor-
mao de grande utilidade para o perfu-
sionista, ao ministrar a perfuso em paci-
entes idosos.
Uma elevao maior e mais persisten-
te da presso arterial sistlica e/ou diast-
lica, primria ou secundria, pode compro-
meter as funes cardaca, cerebral e renal.
As presses sistlica e diastlica tendem a
elevar-se at os 60 anos de idade. Depois,
a presso sistlica continua a elevar-se mas
a diastlica, em geral tende a estabilizar.
Mais de 50% dos indivduos com idade
superior a 65 anos tem presso arterial ele-
vada (sistlica ou diastlica), quando com-
parada aos valores aceitos como normais
pelas organizaes internacionais, como a
Organizao Mundial da Sade (PA nor-
mal mxima =140 x 90 mmHg). Em algu-
597
mas sociedades primitivas, contudo, no h
elevao das presses sistlica ou diastli-
ca e a hipertenso arterial praticamente
inexiste. Atribui-se a diferena ao menor
consumo de sdio (< 60 mEq/dia) nessas
populaes
[13]
.
A grande incidncia de presso arteri-
al elevada na sociedade moderna fez crer
que a hipertenso associada ao envelheci-
mento era um fenmeno normal e incuo.
Entretanto, vrios estudos demonstraram
que a hipertenso sistlica ou diastlica
aumentam a mortalidade e a incidncia de
complicaes nos idosos. A presso
sistlica elevada um melhor indicador de
complicaes cardiovasculares do que a
presso diastlica. A hipertenso sistlica
isolada, muito comum no idoso, aumenta
o risco de bito por doena cardiovascular
cerca de 2 a 5 vezes e o risco de acidente
vascular cerebral (AVC) em cerca de 2,5
vezes. Os ndices de mortalidade global
tambm so maiores que na populao ge-
ral normotensa
[14, 15]
.
Estudos recentes demonstram que nos
miocitos (clulas musculares) dos vasos
sanguneos h um sistema renina-angio-
tensina local que contribui para elevar o
tnus da musculatura lisa dos vasos. Isso
pode explicar porque os inibidores da
enzima de converso da angiotensina
(ECA) so eficazes nos pacientes com bai-
xa atividade da renina plasmtica, inclusi-
ve os idosos
[16]
.
A doena aterosclertica, to comum
nos idosos, reduz a distensibilidade das
grandes artrias, que resulta em elevao
da presso sistlica, porque o ventrculo
esquerdo ejeta o sangue em uma aorta mais
rgida e menos complacente. Esta reduzida
distensibilidade da aorta e das demais ar-
trias de grande calibre o principal fator
da fisiopatologia da hipertenso sistlica
isolada e aumenta a impedncia do ventr-
culo esquerdo. Outras condies patolgi-
cas podem contribuir para a hipertenso
sistlica no idoso, como o hipertireoidismo,
a insuficincia artica, subnutrio, doen-
as com fstulas artrio-venosas e febre.
medida que a resistncia vascular
aumenta, as presses sistlica e diastlica
se elevam. O corao se adapta mediante a
hipertrofia concntrica. Pode coexistir is-
quemia miocrdica. Pode tambm ocorrer
a reduo da resposta aos bloqueadores
beta, a deposio de colgeno e outras
substncias, a formao de fibrose e outras
modificaes que acompanham o envelhe-
cimento dos rgos, mesmo na ausncia de
hipertenso.
ENVELHECIMENTO E O CREBRO
Ao contrrio de muitos tipos celulares
do organismo, as clulas do sistema nervo-
so no se reproduzem. Clulas danificadas
no fgado, pulmo ou intestinos, por exem-
plo, podem regenerar, pelo menos em par-
te; mas se as clulas do crebro tornam-se
atrofiadas ou sofrem injria, simplesmente
desaparecem. Novas clulas no podem ser
produzidas e as clulas lesadas, usualmen-
te deterioram e morrem. O nmero de c-
lulas nervosas decresce com o envelheci-
mento
[17]
. Em algumas reas, como o
tronco cerebral, a perda mnima, enquan-
to em outras reas, como o hipocampo, a
perda muito acentuada. No todo, o cre-
bro gradualmente reduz o seu peso, em tor-
598
no de 10% , desde a terceira dcada at os
noventa anos.
O volume e a massa de tecido cerebral
sofrem um grau variavel de atrofia e o ta-
manho dos ventrculos aumenta. Essas al-
teraes, contudo, no tem relao com a
inteligncia. Tem, sim, grande relao com
a memria. O idoso tem uma memria rica
para os fatos antigos e uma pobre memria
para os fatos mais recentes.
Outras alteraes cerebrais incluem a
deposio do pigmento lipofuscina nas c-
lulas nervosas, deposio de substncia
amiloide nas clulas e nos vasos cerebrais
e alteraes dos neurotransmissores, par-
ticularmente os dopaminrgicos.
De um modo geral, quando no h do-
ena cerebral, a performance intelectual
pode ser bem mantida at os 80 anos. A
fluncia verbal mantm-se at os setenta
anos e outras habilidades, se bem treina-
das, podem permanecer at idades mais
avanadas.
Os idosos so muito propensos ao de-
senvolvimento de quadros neurolgicos e
psiquitricos, especialmente quando sub-
metidos ao stress. Desenvolvem tambm,
com alguma facilidade, doenas e compli-
caes neurolgicas.
As doenas neurolgicas encontradas
nos indivduos idosos podem ser de qual-
quer natureza; contudo, predominam in-
discutivelmente as doenas prprias da ida-
de avanada, como os distrbios
degenerativos e os distrbios vasculares ce-
rebrais. As alteraes mais comuns nos ido-
sos so a demncia, popularmente conhe-
cida como esclerose e os acidentes
vasculares cerebrais, geralmente de natu-
reza trombtica ou emblica, muito co-
muns em conseqncia de alguma forma
de stress ou como complicao de uma do-
ena ou mesmo do seu tratamento. As al-
teraes vasculares degenerativas da cir-
culao cerebral so fatores predisponentes
dos acidentes vasculares cerebrais
[18, 19]
. O
stress tambm pode despertar quadros de
perda da identidade, distrbios motores, do
comportamento e perda do contato com a
realidade.
O crebro dos indivduos idosos muito
suscetvel alteraes, na vigncia de qua-
dros sistmicos severos de qualquer nature-
za. Anemia, desidratao, hipotenso, por
exemplo, podem desencadear acidentes vas-
culares cerebrais ou sintomas neurolgicos
nos idosos, com muita facilidade.
Os acidentes vasculares cerebrais e a
demncia (demncia senil), concorrem
com mais da metade das limitaes que os
idosos apresentam. Outras alteraes,
como distrbios motores podem limitar a
independncia, a produtividade e alterar
a personalidade dos indivduos idosos.
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC)
ocorrem em conseqncia de obstruo
vascular (dos vasos extracranianos ou intra-
cranianos, geralmente por mbolos ou
trombos) so os acidentes vasculares isqu-
micos, mais comuns. Os AVCs podem tam-
bm ser produzidos por roturas microvascu-
lares e/ou hemorragias que formam
hematomas nas cavidades delimitadas pelas
meninges ou, mais comumente, no interior
do parnquima cerebral. So os acidentes
vasculares hemorrgicos. Ambas as formas
podem ocorrer na cirurgia cardaca; o AVC
isqumico, contudo, mais freqente
[20]
.
599
Alteraes da esfera cognitiva ou
seja, das funes relacionadas ao compor-
tamento podem ocorrer com grande facili-
dade no idoso. As principais so os delri-
os, estados confusionais, amnsia e outras.
Estas alteraes so parte do quadro cha-
mado falncia cerebral. Esse quadro, no
idoso, pode ocorrer em conseqncia de
diversos estmulos de grande intensidade
ou podem ocorrer em razo de qualquer
agresso ao tecido cerebral, como isquemias
leves, microembolias ou hipxia.
A circulao extracorprea um vas-
to campo que permite uma variedade de
injrias ao crebro. Estas so menos tole-
radas pelos indivduos idosos e costumam
causar sintomas que, mais freqentemen-
te, produzem seqelas permanentes.
ENVELHECIMENTO E OS PULMES
O envelhecimento afeta as funes fi-
siolgicas dos pulmes (ventilao e tro-
cas gasosas) e tambm afeta os seus meca-
nismos de defesa. A associao da doena
respiratria obstrutiva com a idade pode
ser o resultado de inflamaes repetidas,
devidas a toxinas do meio ambiente que
rompem o equilbrio dos mecanismos de
defesa (proteo humoral e celular) e sus-
citam uma resposta inflamatria quase
contnua que produz fibrose cicatricial e
termina por exaurir a reserva respiratria.
O envelhecimento se acompanha de redu-
o da reserva ventilatria capaz de com-
prometer a funo pulmonar. A compla-
cncia pulmonar tambm fica reduzida.
Estas alteraes tornam-se mais proemi-
nentes aps os 60 ou 65 anos de idade e
podem progredir com o envelhecimento.
A caixa ssea torcica tambm per-
de mobilidade, devido calcificao das
cartilagens e ossificao das articulaes
costocondrais. Por seu turno, os pulmes
tornam-se mais duros e resistentes
expanso.
H uma progressiva deteriorao da ten-
so arterial de oxignio (PaO
2
) associada ao
envelhecimento (cerca de 0,3% ao ano). Esta
reduo da PaO
2
acompanha a reduo da
elasticidade pulmonar e o aumento do espa-
o morto. O envelhecimento tambm se
acompanha de alteraes da relao entre a
ventilao e a perfuso pulmonar que po-
dem comprometer a PaO
2
em caso de re-
duo do dbito cardaco
[21, 22]
.
A perda de rea pulmonar til, devido
substituio do parnquima normal por
tecido fibroso causa reduo concomitan-
te do nmero de capilares. A perda
alveolar resulta em reduo da capacida-
de de eliminar CO
2
(dixido de carbono),
numa proporo aproximada de 0,5%, cor-
respondentes uma reduo progressiva
de (0,2 ml/min/mmHg)/ano.
As respostas do centro respiratrio
hipxia e hipercapnia tambm esto re-
duzidas com a idade, o que torna o idoso
mais vulnervel s doenas capazes de al-
terar os nveis da oxigenao, como as
pneumonias e a doena respiratria
obstrutiva crnica. A idade atenua a fun-
o dos quimioreceptores perifricos e cen-
trais que integram as vias at o sistema ner-
voso central. A resposta ventilatria
hipxia est reduzida em cerca de 51% em
homens saudveis com idades entre 64 e
73% quando comparados aos indivduos da
casa dos 20 a 30 anos; a resposta ventilat-
600
ria hipercapnia est reduzida em 41%. A
liberao do oxignio nos tecidos depende
do dbito cardaco e da taxa de hemoglo-
bina. As defesas humoral e celular dos pul-
mes esto reduzidas no idoso, o que expli-
ca a sua grande suscetibilidade s infeces
respiratrias.
O ENVELHECIMENTO
E A FUNO RENAL
O processo de envelhecimento se
acompanha de uma reduo substancial da
funo renal, embora os rins da senilidade
funcionem o suficiente para remover os
restos metablicos e para regular o volume
e a composio dos lquidos orgnicos. En-
tretanto, as alteraes da funo renal re-
duzem a capacidade do idoso responder
adequadamente uma diversidade de es-
tmulos fisiolgicos ou patolgicos, que tem
importantes implicaes clnicas. A circu-
lao extracorprea, por exemplo, repre-
senta uma agresso maior ao sistema renal
do idoso do que dos pacientes jovens.
A massa de tecido renal se reduz e a
perda predominantemente cortical, mais
do que da camada medular. O nmero de
glomrulos diminui de acordo com a redu-
o da massa renal. Cerca de 12% dos
glomrulos apresentam alteraes de
esclerose nos indivduos com 70 anos de
idade. Tambm pode ocorrer hialinizao
de alguns glomrulos e colapso dos tofos
glomerulares
[23, 24]
. O fluxo sanguneo re-
nal reduz-se de cerca de 1.200 ml/min no
adulto jovem, para aproximadamente 600
ml/min (reduo de 50% ) no indivduo
de 80 anos de idade. A frao de filtrao
glomerular tambm se reduz. Assim, o
clearance da creatinina reduz cerca de 8
ml/min/1.73 m
2
/dcada de vida. A funo
de reabsoro tubular tambm reduzida
e o limiar de excreo renal da glicose se
eleva. A glicose no surge na urina com a
mesma facilidade com que surge nos dia-
bticos jovens.
A funo renal do idoso deve ser ava-
liada e as doses das drogas, principalmente
as drogas de eliminao renal, devem ser
proporcionalmente reduzidas para com-
pensar a reduo da funo renal e evitar
intoxicaes ou efeitos nocivos. Isto se
aplica aos digitlicos, aminoglicosdeos e
vasopressores, dentre outros.
O valor da renina reduzido em cerca
de 30 a 50% ,no idoso e certos tratamen-
tos, como a restrio de sal ou o uso de
diurticos, podem contribuir para a sua ele-
vao. As concentraes da aldosterona se
reduzem proporcionalmente s da renina.
A reduo da renina-aldosterona torna o
idoso mais sujeito hiperpotassemia, j que
a aldosterona facilita a eliminao do po-
tssio pelos rins.
Os idosos so bastante sensveis ao de-
senvolvimento de insuficincia renal agu-
da diante de episdios de hipotenso arte-
rial, insuficincia cardaca, sepsis, cirurgias
de grande porte, hipovolemia, desidrata-
o e agentes nefrotxicos, como os con-
trastes radiolgicos, por exemplo.
O ENVELHECIMENTO
E O SISTEMA ENDCRINO
Os controles dos sistemas endcrinos
e metablico reduzem a atividade com o
envelhecimento. O teor sanguneo de di-
versos hormnios se reduz. Ao contrrio,
601
alguns hormnios ligados ao controle do
tnus da parede dos vasos sanguneos, au-
mentam seu teor com a idade. Estes hor-
mnios so: o peptdio natriurtico atrial,
a norepinefrina, o paratohornnio e a va-
sopressina. A elevao da vasopressina
parece ser devida superproduo no eixo
hipotlamo-hipofisrio. A atividade da in-
sulina tambm pode estar aumentada,
exceto nos idosos obesos com diabetes, em
que a insulina diminui
[17]
.
A produo dos hormnios que con-
trolam a atividade tireoidiana e dos hor-
mnios sexuais tambm diminui com a ida-
de. Essas alteraes hormonais podem
afetar a velocidade do desenvolvimento
dos processos de arteriosclerose.
PREPARO DA PERFUSO
NOS PACIENTES IDOSOS
O preparo da CEC para um paciente
idoso no difere significativamente do pre-
paro da perfuso para os adultos em geral.
Como vimos, os pacientes idosos tem,
freqentemente, doenas degenerativas e
podem ter outras doenas associadas. O
idoso se caracteriza pela reduo da capa-
cidade funcional da maioria dos rgos. Isso
faz com que a reserva orgnica do idoso
seja menor ou, em muitos casos, inexisten-
te. Em conseqncia disso, o idoso tolera
menos, ou simplesmente no tolera, insul-
tos que nos adultos jovens so compensa-
dos pela reserva funcional existente.
O idoso tem degenerao celular ce-
rebral e enrigecimento arterial que modi-
fica as relaes entre o fluxo e a presso de
perfuso tissular. Se o idoso hipertenso,
essa nova relao ainda mais importan-
te. A presso sistlica do idoso se eleva, em
conseqncia da maior rigidez (esclerose)
das artrias e arterolas.
A idade avanada se associa tambm
reduo do fluxo sanguneo cerebral e do
consumo de oxignio pelos tecidos. Os
mecanismos de auto-regulao cerebral do
idoso tem mais dependncia da presso ar-
terial e se rompem mais facilmente na pre-
sena de hipotenso.
A incidncia de complicaes neuro-
lgicas e psiquitricas extraordinariamen-
te maior nos idosos, aps a cirurgia, espe-
cialmente os acidentes vasculares cerebrais
e os distrbios do comportamento, freqen-
temente relacionados s microembolias da
perfuso.
Um elemento fundamental do circui-
to da perfuso do idoso o filtro da linha
arterial. Apesar das controvrsias existen-
tes sobre o seu uso, no paciente idoso o fil-
tro benfico, pela reduo da incidncia
de microembolias. Estas, freqentemente
so causa dos distrbios neurolgicos.
O reservatrio de cardiotomia deve
incorporar um filtro eficiente. Quando
no for usado, essa condio se aplica ao
reservatrio venoso do oxigenador de
membranas.
O perfusato para o paciente idoso deve
manter uma presso onctica normal, pela
adio de solues coloides sintticos, plas-
ma ou albumina, para minimizar a forma-
o de edema intersticial e seus inconve-
ninentes (edema cerebral, edema
pulmonar) capazes de gerar severa depres-
so funcional. As gelatinas podem ser usa-
das como o componente bsico do perfu-
sato acelular. recomendado adicionar
602
albumina ao perfusato para revestir as su-
perfcies internas dos tubos e das membra-
nas e, desse modo, reduzir a aglutinao
das plaquetas e a formao de grumos pla-
quetrios. Estes podem servir de fontes de
microembolias cerebrais e produzir deteri-
orao das funes neuro-psiquitricas do
idoso. Apesar da hemodiluio ser rotinei-
ramente usada nos pacientes idosos, o he-
matcrito de perfuso deve ser mais eleva-
do que o da perfuso dos pacientes jovens,
com o objetivo de otimizar a oferta de oxi-
gnio aos tecidos. Um hematcrito entre
25 e 30% mais adequado ao paciente ido-
so. O manitol deve ser adicionado com
parcimnia, apenas para estimular e man-
ter a diurese durante a perfuso. A dose do
manitol pode ser reduzida para cerca de 1
a 2 mg/kg de peso. Se necessrio, uma ou-
tra dose pode ser administrada antes da li-
berao do clamp artico, para agir como
scavenger ou removedor dos radicais li-
vres que se formam durante o perodo do
clampeamento artico.
O estmulo diurese pode ser mais in-
tenso com a administrao da furosemida
(Lasix), em dose de 10 a 20 mg, ao invs de
doses exageradas de manitol. Se o perfusa-
to mantm uma presso coloido-osmtica
adequada, a diurese dever ser suficiente,
sem grandes necessidades da ao
osmtica do manitol
[25,26,27]
.
CONDUO DA PERFUSO
A perfuso preferencial para o pacien-
te idoso normotrmica ou ligeiramente
hipotrmica. Excetuam-se alguns casos de
aneurismas do arco artico que devem ser
operados com hipotermia profunda e pa-
rada circulatria. Nessas circunstncias, os
riscos de complicaes cerebrais so subs-
tancialmente mais elevados
[28]
. Outros
mtodos de proteo cerebral, como a per-
fuso cerebral retrgrada ou antergrada
podem minimizar os riscos da parada
circulatrica hipotrmica.
A presso arterial mdia durante a per-
fuso dos pacientes idosos, como vimos,
deve ser mantida em nveis superiores a 70
- 80 mmHg, em todas as etapas da perfu-
so. A perfuso cerebral no idoso, durante
a CEC, mais dependente da presso ar-
terial, ao contrrio dos indivduos mais jo-
vens. A auto-regulao cerebral menos
eficiente no idoso e os episdios de hipo-
tenso no so bem tolerados por esses pa-
cientes. Uma conduta segura observar a
PAM aps a estabilizao da anestesia e
usar esse valor como linha de base para a
PAM durante a perfuso
[29]
.
Os vasoconstritores de ao rpida,
como o araminol ou a norepinefrina (no-
radrenalina) podem ser usados com mais
liberalidade, para manter a PAM nos nveis
mais altos. Do mesmo modo, o uso de va-
sodilatadores deve ser evitado, a no ser
quando houver indicao muito especfi-
ca, o que raro no paciente idoso
[28]
.
O manuseio da perfuso no idoso, do
mesmo modo que nos recm-natos, deve
evitar grandes variaes dos volumes. O
nvel do oxigenador deve ser mantido o
mais constante possvel. Evitar exsangui-
nar o paciente no oxigenador (desperta
as reaes adrenrgicas, acentua a libe-
rao de adrenalina e produz vasocons-
trio e acidose metablica). Evitar en-
cher desnecessariamente o paciente
603
(produz hipertenso e acentua a tendn-
cia ao edema). Lembrar que a tolerncia
dos idosos aos desvios da fisiologia pe-
quena; a reserva funcional est diminuida
e a resposta aos desvios lenta e, em ge-
ral, insuficiente
[30, 31]
.
RESULTADOS NOS
PACIENTES IDOSOS
As atitudes e as opinies da sociedade
em relao aos indivduos idosos ainda so
contraditrias e variam desde a simples re-
cusa aos tratamentos mais agressivos (a
idade avanada sendo o argumento mais
forte) at a exagerada indicao daqueles
procedimentos. O aumento da populao
de idosos e a sua participao mais intensa
na sociedade tem contribuido para modi-
ficar a perspectiva com que a velhice e o
envelhecimento so encarados. Nos dias
atuais, pelo menos as sociedades mais de-
senvolvidas, asseguram aos seus idosos uma
impressionante coletnea de benefcios
sociais que inclui o acesso tecnologia mais
sofisticada disponvel para a medicina cu-
rativa. Excetuam-se os transplantes, em
funo da severidade dos tratamentos anti-
rejeio.
As cirurgias cardacas mais freqente-
mente realizadas nos pacientes idosos so
a revascularizao do miocrdio, as cirur-
gias das complicaes do infarto do mio-
crdio (aneurismas ventriculares), a cirur-
gia valvar, principalmente sobre a vlvula
artica e a cirurgia dos aneurismas e dis-
seces articas. Prevalece, contudo, a ci-
rurgia de revascularizao do miocrdio.
A conduo otimizada da cirurgia, da
proteo do miocrdio e da perfuso,
centrada nas necessidades especficas do
grupo etrio, permite realizar a cirurgia nos
pacientes idosos com resultados bastante
semelhantes aos resultados obtidos nos
pacientes jovens.
Baguneid e Walker
[32]
afirmam que, nos
ltimos 10 anos, a proporo de pacientes
acima de 70 anos operados para revasculari-
zao do miocrdio aumentou 5 vezes. Em
seu material, a mortalidade da revasculariza-
o em pacientes jovens foi de 1,8% e nos
idosos, em virtude da menor reserva orgni-
ca, foi de 3,5% (acima dos 70 anos de idade).
Alguns estudos sobre a cirurgia da vlvula
artica, contudo, demonstram resultados se-
melhantes nos diversos grupos etrios. Isso
reflete a melhora que se pode obter com os
critrios recomendados para a cirurgia e a
perfuso dos idosos.
Williams e colaboradores
[33]
estudaram
os fatores determinantes da mortalidade
operatria em octogenrios submetidos
circulao extracorprea. Em um grupo de
300 pacientes com mais de 80 anos, sub-
metidos revascularizao do miocrdio,
entre Julho de 1989 e Fevereiro de 1994,
cento e setenta e seis (58,7%) eram ho-
mens e 124 (41,3%) eram mulheres. To-
dos os pacientes foram operados com uma
tcnica de CEC padronizada, com canula-
o artica e cnula nica no trio direito
e hipotermia moderada de 32
o
C. A prote-
o do miocrdio foi feita com cardiople-
gia cristaloide hipotrmica antergrada e
resfriamento tpico com soro gelado. Um
pad foi aplicado para proteger o nervo
frnico contra a injria do gelo. As anas-
tomoses proximais foram construidas pri-
meiro, na maioria dos casos. Foram cons-
604
truidas um total de 1.110 pontes (mdia
de 3,7/paciente faixa de 1 a 6). O tempo
mdio de perfuso foi de 58 +/ -17,9 mi-
nutos (10 a 162 minutos) e o tempo mdio
de clampeamento da aorta foi de 27,3 +/ -
11,5 minutos (4 a 78 minutos). A tabela
31.1 apresenta o resumo das complicaes
observadas.
A incidncia de insuficincia respira-
tria (pulmonar) e disfuno renal foi mui-
to mais elevado do que nos pacientes mais
jovens. A incidncia de acidentes vascu-
lares cerebrais. embora menor, tambm foi
significativa. Dezesseis pacientes (5,3%)
fizeram uso do balo intra-artico; nove no
pr-operatrio (3%), 4 (1,3%) durante a
cirurgia e 3 (1,0%) no ps-operatrio. A
mortalidade hospitalar foi definida como
o bito ocorrido durante a hospitalizao
ou at 30 dias aps a operao, mesmo que
tenha ocorrido aps a alta. A mortalidade
hospitalar global foi de 11% (33/300). A
mortalidade da cirurgia eletiva foi de 9,6%
(23/240), da cirurgia de urgncia foi de
11,1% (5/45) e da cirurgia de emergncia
foi de 33,3% (3/15).
A anlise estatstica mostrou que os
fatores que estavam associados mortali-
dade foram: insuficincia pulmonar, dis-
funo renal, uso de balo intra-artico e
infeco do esterno. Esses fatores so
freqentemente encontrados nos idosos,
como j vimos.
Craver e colaboradores
[34]
publicaram
os resultados de uma srie consecutiva de
601 octagenrios submetidos a uma varie-
dade de procedimentos cirrgicos que in-
cluem revascularizao do miocrdio, subs-
tituio valvar artica e mitral,
isoladamente ou em diversas associaes.
A mortalidade global desses pacientes foi
de 9,1%. Quando comparados a grupos de
pacientes de menor idade, os resultados
imediatos foram semelhantes. Contudo, a
sobrevida atuarial apresentou diferenas
que correlacionam com as diferenas exis-
tentes na populao das mesmas faixas
etrias e sem cardiopatias. A sobrevida
mdia, 5 anos aps a cirurgia foi de 55%
para os octagenrios, 69% para os pacien-
tes com idades entre 70 e 79 anos e de 81%
para pacientes com idades entre 60 e 69
anos. Nos trs grupos de pacientes a distri-
buio dos procedimentos cirrgicos foi
semelhante e o estudo, apesar de retros-
pectivo, comparou pacientes operados na
mesma poca.
Um outro estudo de Blanche
[35]
e co-
laboradores analisa os resultados da cirur-
gia cardaca em pacientes com idade igual
ou superior a 90 anos. Nos 30 pacientes
estudados (idades entre 90 e 96 anos) no
houve bitos operatrios. A mortalidade
hospitalar foi de 10%. O tempo mdio de
internao foi de 13 dias e dois anos aps a
cirurgia, 75% dos sobreviventes continua-
vam vivos e em boas condies.
Os dados coletados dos trabalhos aci-
Tabela 31.1. Relaciona as complicaes da cirurgia com
circulao extracorprea em 300 pacientes com idade
superior a 80 anos.
605
ma justificam a validade dessas operaes
em pacientes idosos e ilustram bons resul-
tados, se considerarmos a gravidade das
doenas.
Pupello e cols
[36]
estudaram 200 paci-
entes com estenose artica submetidos
troca de vlvula artica, com idade supe-
rior a 70 anos; a mortalidade hospitalar foi
de 9% (18 casos), praticamente idntica
mortalidade em pacientes mais jovens.
Finalmente, Wareing e Kouchoukos
[37]
estudaram 18 pacientes com idade su-
perior a 65 anos que, em virtude de no
poderem ser desconectados da perfuso,
foram assistidos com a bomba centrfuga.
Sessenta e sete por cento foram desmama-
dos com sucesso da bomba centrfuga e
44% dos pacientes tiveram alta hospitalar.
Os resultados da assistncia circulat-
ria ps CEC nos idosos tambm parecem
no diferir substancialmente dos resulta-
dos nos pacientes mais jovens.
O sucesso da cirurgia cardaca com cir-
culao extracorprea nos pacientes ido-
sos depende da compreenso da fisiologia
especial desses pacientes. O preparo e a
conduo da perfuso devem atender s
necessidades especficas do grupo etrio.
Uma maior vigilncia contribui para a pre-
veno de desvios que o idoso, do mesmo
modo que o neonato, tolera com maior di-
ficuldade.
606
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608
Perfuso para
Pacientes Obesos
32
A obesidade um dos problemas mais
importantes do mundo moderno, especial-
mente nos pases mais desenvolvidos, dos
quais os Estados Unidos da Amrica do
Norte constituem o exemplo mais
marcante. Uma frao cada vez maior da
populao, em conseqncia de diversos
fatores, apresenta um considervel aumen-
to do peso corporal, em comparao com
os padres recomendados pelos organismos
internacionais, como a Organizao Mun-
dial de Sade
[1, 2]
. Nas ltimas dcadas a
obesidade transformou-se em um proble-
ma de sade pblica, devido aos maiores
riscos do desenvolvimento de doenas que
acarreta. Estudos recentes indicam que
cerca de 64% da populao adulta dos Es-
tados Unidos est acima do peso desejvel
[3]
. Um estudo realizado no Brasil, em 2003,
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Es-
tatstica (IBGE), indicou que cerca de 40%
dos brasileiros encontram-se acima do peso
considerado adequado, enquanto nos anos
noventa esse valor era de 30%
[4]
.
Para uma melhor avaliao dos proble-
mas inerentes ao excesso de peso e de gor-
dura corporal necessrio conceituar com
preciso as diversas categorias de aumen-
to de peso e definir a obesidade e seus
subgrupos. Os indivduos que simplesmen-
te encontram-se acima do peso ideal no
constituem um srio problema. As princi-
pais dificuldades residem nos indivduos
que se encontram muito acima do peso
ideal, os denominados grandes obesos ou
mais especificamente, os portadores de
obesidade mrbida. Estes so os pacientes
que requerem cuidados especiais para
qualquer tipo de tratamento clnico ou ci-
rrgico. So pacientes de difcil manuseio,
especialmente quando submetidos aos
procedimentos cirrgicos de grande porte,
como por exemplo, a cirurgia cardaca com
O paciente obeso, especialmente o
grande obeso, representa um desafio para
a equipe cirrgica, de um modo geral, e
para o perfusionista em particular
[5]
. Os
circuitos e os equipamentos convencio-
nais da circulao extracorprea podem
no ser adequados perfuso de um pa-
ciente portador de obesidade mrbida.
Nessas circunstncias, necessrio ado-
tar estratgias que permitem aumentar
o fluxo da perfuso e a oferta de oxig-
nio aos tecidos, com o objetivo de asse-
gurar a adequada relao entre a oferta
e o consumo de oxignio e evitar dficits
capazes de gerar complicaes que po-
dem ser de grande severidade.
609
CAPTULO 32 PERFUSO PARA PACIENTES OBESOS
A OBESIDADE NO MUNDO ATUAL
O estilo moderno de vida, em que o
tempo parece cada vez mais curto para a
realizao das obrigaes e das tarefas di-
rias, contribuiu para a adoo cada vez
maior dos fast food e de outras modali-
dades de alimentos ricos em gorduras e
hidratos de carbono, como a principal fonte
de energia. A conseqncia mais imediata
desse tipo inadequado de alimentao as-
sociado ao sedentarismo imposto pela vida
moderna o aumento do peso corporal.
Diversos estudos populacionais recen-
tes demonstram que a obesidade, nas suas
diversas formas, j constitui um importan-
te problema de sade pblica, de acordo
com dados recentemente divulgados pela
Associao Americana para a Obesidade
[6]
. O nmero de indivduos obesos aumen-
ta continuamente desde 1960, numa ten-
dncia sem indcios de desacelerao. Nos
Estados Unidos, a cada ano, a obesidade
causa de, pelo menos, 300.000 mortes e os
custos do tratamento de sade dos adultos
com obesidade se aproximam dos 100 bi-
lhes de dlares. Nos principais centros ur-
banos brasileiros, tambm h maior inci-
dncia de bitos e complicaes dentre os
indivduos que tem o peso corporal acima
dos ndices considerados satisfatrios
[7]
.
A obesidade uma doena crnica
com um forte componente familiar, que
aumenta consideravelmente os riscos do
desenvolvimento de vrias outras doenas.
Os indivduos obesos tem maior tendncia
ao desenvolvimento de diabetes do tipo 2
e de alguns tipos de cncer, especialmente
da mama, clon, reto e prstata. Nos obe-
sos h tambm maior tendncia ao desen-
volvimento de doenas cardiovasculares,
como a hipertenso arterial, a hipertrofia
ventricular esquerda, as dislipidemias, a
hipercolesterolemia e o aumento dos epi-
sdios de infarto do miocrdio e de aciden-
tes vasculares cerebrais
[3, 7]
. Os portadores
de obesidade mrbida tem aumento da vo-
lemia e do dbito cardaco, sobrecarga ven-
tricular esquerda, aumento do consumo de
oxignio e da produo de CO
2
, hiperten-
so arterial sistmica e pulmonar e forte
tendncia ao desenvolvimento de arritmi-
as de origem isqumica. H indcios que
apontam para uma tendncia queda da
morbidade e da mortalidade dos indivdu-
os obesos mediante a reduo de 5% a 10%
do seu peso corporal
[2, 8, 9]
.
NDICE DA MASSA CORPORAL
Com a finalidade de permitir a avalia-
o de grupos de indivduos e a sua com-
parao, determinadas instituies inter-
nacionais, como a Organizao Mundial
de Sade, recomendam utilizar o Body
Mass Index (BMI), ou seja, o ndice de
Massa Corporal (IMC), para classificar os
indivduos e seu grau de obesidade, quan-
do presente
[4, 8]
. O IMC bastante sim-
ples e correlaciona razoavelmente com o
teor de gordura do corpo; igualmente apli-
cvel a ambos os sexos, mas no se aplica
s crianas. O ndice de Massa Corporal
determinado dividindo-se o peso do indi-
vduo (expresso em quilogramas) pelo qua-
drado da sua altura (expressa em metros),
conforme representado na seguinte equa-
o: IMC = Peso (Kg)/Altura
2
. O resulta-
do expresso em kg/m
2
.
A tabela 32.1 relaciona os valores do
610
IMC e a classificao dos diferentes graus
de obesidade. Segundo o conceito do IMC,
dois indivduos com o mesmo peso pode-
ro apresentar diferentes ndices de massa
corporal, dependendo da altura de cada
um. A vantagem do IMC correlacionar
o peso dos indivduos com a sua altura. Os
indivduos que mais nos interessam, sob o
ponto de vista da circulao extracorp-
rea, so os grandes obesos ou, melhor di-
zendo, os portadores de obesidade extre-
ma, tambm denominada obesidade
mrbida. Referimo-nos, em particular, aos
indivduos com IMC igual ou superior a 40.
O IMC no um ndice absoluto ele
no permite diferenciar o excesso de peso
devido existncia de grande massa mus-
cular, como nos halterofilistas ou nos pra-
ticantes de esportes semelhantes. Tambm
no deve ser aplicado s crianas, cujo grau
de obesidade medido por outras frmu-
las. Apesar dessas restries, o IMC bas-
tante til para caracterizar a obesidade dos
adultos. Alm disso, na obesidade mrbi-
da, o excesso do peso sempre devido
gordura. Uma medida auxiliar bastante
til na avaliao da obesidade, consiste no
dimetro abdominal, ao nvel da cicatriz
umbilical. Nos homens, uma cintura aci-
ma de 102 cm e nas mulheres, uma cintura
acima de 88 cm, indicam que h maiores
chances de desenvolvimento das compli-
caes habitualmente associadas obesi-
dade. Por concentrar diversos fatores de
risco de doena coronariana, os indivdu-
os obesos so, muito freqentemente, can-
didatos revascularizao do miocrdio.
Os recursos atualmente disponveis
para o tratamento da doena coronariana
permitem a realizao da dilatao das co-
ronrias (angioplastias) e o implante dos
stents intracoronrios. Casos mais sim-
ples podem ser submetidos revasculari-
zao minimamente invasiva, sem o em-
prego da circulao extracorprea. Os casos
de maior complexidade, contudo, como os
candidatos revascularizao mltipla e os
casos que necessitam de procedimentos
associados, como a cirurgia valvar e a ci-
rurgia dos aneurismas ventriculares, devem
ser operados com o suporte da circulao
extracorprea. O mesmo ocorre com os
aneurismas e algumas disseces da aorta.
E, nessas circunstncias, essencial o em-
CIRURGIA CARDACA E OBESIDADE
H fortes indcios de que os pacientes
obesos submetidos cirurgia cardaca so
mais propensos ao desenvolvimento de
complicaes. A mortalidade desse grupo
de pacientes, pelo menos em algumas sri-
es, tambm mais elevada
[10]
. Alguns au-
tores, contudo, contestam esses resultados.
Brand
[11]
estudou 100 pacientes com IMC
igual ou superior a 30 kg/m
2
e no encon-
trou diferenas significativas em compara-
o com um grupo controle de 400 paci-
entes com IMC inferior a 30 kg/m
2
. Ascione
e colaboradores
[12]
tambm no encontra-
Tabela 32.1. Ilustra as diferentes faixas do ndice de massa
corporal. Um IMC superior a 40 indica obesidade mrbida.
611
ram diferenas significativas entre os paci-
entes obesos de sua srie de 4321 pacien-
tes. Entretanto, esses autores classificaram
como obesos todos os pacientes com IMC
igual ou superior a 25 kg/m
2
. Orhan
[13]
di-
vidiu 1206 pacientes submetidos revas-
cularizao do miocrdio com circulao
extracorprea em 3 grupos, de acordo com
o IMC. A mortalidade nos pacientes com
IMC acima de 30 kg/m
2
foi de 2,75% en-
quanto a mortalidade dentre os pacientes
com IMC entre 25 e 29,9 kg/m
2
foi de
1,89%. A diferena no foi estatisticamente
significativa mas, certamente, indicou uma
tendncia que, maiores sries, provavel-
mente devero comprovar. A obesidade
estava associada maior incidncia de in-
feco do esterno. Curiosamente, os paci-
entes muito abaixo da faixa de peso acei-
tvel, com IMC inferior a 20 kg/m
2
apresentaram maior mortalidade e morbi-
dade que os pacientes com peso normal ou
que os pacientes obesos
[12, 13]
.
Em uma ampla pesquisa do grupo de
estudos de doenas cardiovasculares da
regio Nordeste da Nova Inglaterra,
Birkmeyer
[14]
e colaboradores avaliaram
11.101 pacientes consecutivos, submetidos
cirurgia de revascularizao do miocr-
dio entre 1992 e 1996, divididos conforme
o grau de obesidade. Os pacientes com IMC
abaixo de 31 kg/m
2
foram classificados
como no obesos; os pacientes com IMC
entre 31 e 36 kg/m
2
foram classificados
como obesos e os pacientes com IMC su-
perior a 36 foram classificados como seve-
ramente obesos. A obesidade foi um fator
de risco para a ocorrncia de infeco e
deiscncia do esterno, mas no afetou a
mortalidade nem a incidncia ou a severi-
dade das demais complicaes observadas
na srie.
A maioria dos estudos em que se busca
correlacionar a obesidade com a incidn-
cia de bitos ou de complicaes ps-ope-
ratrias, analisa pacientes obesos com IMC
superior a 30 kg/m
2
mas, no avalia isola-
damente os obesos mrbidos, cujo IMC
superior a 40 kg/m
2
. Estes so os pacientes
menos encontrados na populao de obe-
sos dos servios de cirurgia cardaca. En-
tretanto, so os que, eventualmente, po-
dero necessitar de medidas especiais para
o adequado planejamento e conduo da
circulao extracorprea, devido sua
massa corporal superior a 150 - 160 kg.
Em um estudo recente, Wigfield e co-
laboradores
[15]
compilaram os resultados
da cirurgia cardaca com circulao extra-
corprea em pacientes com IMC superior
a 40. A anlise retrospectiva de 1920 ca-
sos operados revelou que os pacientes com
IMC superior a 40 necessitaram de um
maior perodo de ventilao mecnica e
permaneceram mais tempo no CTI e no
hospital. A incidncia de insuficincia re-
nal tambm foi mais elevada. Aproxima-
damente 54,5% desses pacientes obesos ti-
nham diabetes mellitus.
A obesidade em crianas e adolescen-
tes tambm constitui um problema srio,
devido s conseqncias sociais e aos pro-
blemas de sade geral e cardiovascular que
desenvolvem mais precocemente. Uma
criana obesa, na quase totalidade dos ca-
sos, dever tornar-se um adulto obeso. A
obesidade infantil, contudo, no traz difi-
culdades especiais para o perfusionista,
612
porque os aparelhos e equipamentos dis-
ponveis para a circulao extracorprea
so adequados para uso nesses pacientes,
independente do seu peso corporal.
A PERFUSO NA
OBESIDADE MRBIDA
A circulao extracorprea para um
paciente portador de obesidade mrbida
pode ser de difcil preparo e conduo. Al-
gumas variveis devem ser consideradas no
planejamento do procedimento para que
a perfuso possa transcorrer sem anorma-
lidades. necessrio que haja um proto-
colo previamente elaborado, para facilitar
a aplicao das condutas pelo perfusionis-
ta e pelos demais membros da equipe ci-
rrgica. Os principais cuidados durante o
preparo e a conduo da circulao extra-
corprea no obeso esto relacionados dre-
nagem venosa, aos fluxos da perfuso,
capacidade dos oxigenadores em realizar
as trocas gasosas necessrias e s alteraes
metablicas produzidas por hipxia, acidose
e hiperglicemia.
DRENAGEM VENOSA NA PERFUSO
DE PACIENTES OBESOS
A drenagem venosa durante a circula-
o extracorprea convencional feita por
sifonagem. Para que a sifonagem seja
satisfatria necessrio que o reservatrio
venoso esteja colocado abaixo do nvel do
trio direito do paciente e que a linha ve-
nosa esteja cheia de lquido (perfusato ou
sangue) para evitar que o ar forme bolhas
que interrompam a coluna lquida e, dessa
forma, obstruam a corrente lquida. A dre-
nagem dependente da presso venosa
central, que reflete o volume sanguneo do
paciente. A maior massa corporal dos obe-
sos aumenta as suas necessidades metab-
licas e, em conseqncia, aumenta o dbi-
to cardaco em repouso. Os obesos
apresentam um aumento absoluto da vo-
lemia, apesar da pobre vascularizao do
tecido gorduroso
[16]
. Por essa razo reco-
mendvel estimar-se a volemia do pacien-
te obeso baseado na relao de 45 ml/kg de
peso, bem abaixo dos 60 ml/kg recomen-
dados para os adultos com peso normal.
Portanto, um obeso com 180 kg de peso,
ter um volume sanguneo de aproximada-
mente 8,1 litros. A drenagem venosa ade-
quada durante a perfuso pode requerer a
utilizao de cnulas de grande calibre as-
sociadas, como por exemplo, uma cnula
40 Fr para a veia cava inferior e uma cnu-
la de duplo estgio de dimetro 52 Fr com
a extremidade inserida na veia cava supe-
rior e o corpo drenando o trio direito li-
vremente para as operaes em que no h
necessidade de acessar o corao direito.
As linhas venosas de cada veia cava devem
ter (meia polegadade ou 12 mm) de di-
metro e devem ser unidas pela conexo
em Y, o mais prximo possvel da entrada
do reservatrio venoso do oxigenador, para
reduzir a resistncia livre drenagem
[5]
,
conforme representado na figura 32.1.
A drenagem venosa, se necessrio,
pode ser aumentada mediante a utilizao
de uma das modalidades de vcuo, seja pelo
emprego de uma bomba de roletes, seja pelo
emprego de uma bomba centrfuga ou pela
aplicao do sistema de vcuo ao reserva-
trio venoso. Nesses casos, recomenda-se
a utilizao de monitores de presso nega-
613
tiva
[17 - 19]
para manter o vcuo entre 30 e
80 mmHg (mdia de 40 - 50 mmHg) que,
em geral, permite obter a drenagem veno-
sa mxima. importante lembrar que um
excesso de vcuo pode colapsar as veias
cavas e produzir o efeito oposto, ou seja, a
reduo da drenagem venosa e, desse
modo, contribuir para a distenso do cora-
o esquerdo.
FLUXOS DE PERFUSO
Os fluxos habitualmente usados para a
circulao extracorprea convencional so
extrados de experimentos que levam em
considerao a satisfao das necessidades
metablicas do organismo, em relao ao
consumo mximo de oxignio. Estes valo-
res podem variar em funo da temperatu-
ra do organismo; a hipotermia tem a pro-
priedade de reduzir o consumo de oxig-
nio. Um fluxo arterial mnimo de 1,8 l/min/
m
2
pode manter a adequada oferta de oxi-
gnio em certos pacientes, dependendo de
alguns fatores, como a profundidade da
anestesia, a temperatura e o hematcrito.
De um modo geral, entretanto, recomen-
da-se o fluxo de 2,2 l/min/m
2
para a perfu-
so de pacientes adultos em normotermia.
Este valor equivale, com grande aproxima-
o, aos fluxos de 40 - 60 ml/Kg/min, habi-
tualmente usados na perfuso de adultos
de qualquer faixa de peso. Considerando a
proporo de tecido gorduroso no obeso
extremo, a pobre vascularizao desse te-
cido e a experincia clnica, podemos afir-
mar que uma significativa parcela de paci-
entes obesos poder ser operada com a cir-
culao extracorprea mantida por fluxos
de 40 ml/Kg/min. Uma pequena parcela
desses pacientes, contudo, dever necessi-
tar fluxos maiores, de at 60 ml/Kg/min.
Em todos os casos, os valores tericos do
fluxo arterial devero ser referendados pela
avaliao clnica e laboratorial da perfuso,
notadamente a saturao venosa de oxig-
nio (SvO
2
), o pH e o BE do sangue venoso.
OXIGENADORES E
FLUXOS DE PERFUSO
A seleo dos oxigenadores para a per-
fuso dos pacientes com obesidade mrbi-
da deve ser feita com grande critrio. Os
oxigenadores mais apropriados acomodam
um fluxo mximo de 6 ou 7 litros/minuto.
O fluxo de perfuso adequado para um
Fig. 32.1. Representa a linha venosa dupla (uma para cada
veia cava) unindo-se prximo entrada do reservatrio
venoso do oxigenador de membranas.
614
paciente adulto oscila, como vimos, entre
40 - 60 ml/kg/min (2.2 l/min/m
2
). Consi-
derando que um indivduo obeso tem um
maior percentual de tecido gorduroso que,
como sabemos, menos vascularizado, o
fluxo de 40 ml/Kg/min deve atender maior
parte das necessidades da perfuso.
Vamos considerar um oxigenador cujo
fluxo mximo recomendado pelo fabrican-
te de 6.000 ml/min e ministrar um fluxo
de perfuso entre 40 e 60 ml/Kg/min. Se
usarmos o fluxo de 60 ml/kg/min, podemos
perfundir adequadamente os pacientes de
at 100 kg de peso corporal. Se usarmos o
fluxo mais baixo, de 40 ml/Kg/min, pode-
mos perfundir adequadamente pacientes
com peso mais elevado, de at 150 kg.
Vamos, em seguida, considerar o oxi-
genador cujo fluxo mximo recomendado
de 7.000 ml/min. Com os fluxos tericos
usados na prtica (40 - 60 ml/kg), podemos
perfundir satisfatoriamente um paciente
de 175 kg de peso com um fluxo de 40 ml/
Kg/min. Para fluxos maiores, contudo, o
oxigenador ser apenas suficiente para a
perfuso de pacientes com peso inferior a
116,6 Kg.
A anlise daqueles dois extremos nos
demonstra que, em condies normais, no
devemos ter dificuldades com a perfuso
de pacientes obesos com pesos de at 150
kg usando os modernos oxigenadores de
membrana disponveis no mercado, com
fluxos de perfuso entre 40 e 60 ml/Kg/min
o que, na realidade, constitui a rotina da
nossa prtica. Com os oxigenadores cujo
fluxo mximo recomendado de 6 l/min,
podemos, teoricamente, perfundir pacien-
tes com peso corporal de at 150 kg, em-
bora um paciente ocasional possa tornar-
se hipxico, se o fluxo adequado s suas
necessidades metablicas for superior a 40
ml/kg/min. Por analogia, com os oxigena-
dores cujo fluxo mximo recomendado
de 7 l/min, podemos, teoricamente, perfun-
dir pacientes com peso corporal de at 175
kg, embora um paciente ocasional possa
tornar-se hipxico, se o fluxo adequado s
suas necessidades metablicas for superior
a 40 ml/Kg/min.
A experincia mostra que no reco-
mendvel trabalhar com a capacidade m-
xima de um oxigenador, devido s varia-
es naturais que ocorrem na fabricao
dos aparelhos e devido necessidade de
uma pequena margem de segurana.
aconselhvel respeitar uma margem de,
pelo menos, 10% da capacidade mxima
do oxigenador, o que significa dizer que os
oxigenadores cujo fluxo mximo recomen-
dado pelos fabricantes de 7000 ml, de-
vem, na prtica, ser usados com fluxos de
at 6.300 ml/min.
OXIGENADORES E
CONSUMO DE OXIGNIO
A escolha do oxigenador para a perfu-
so de um paciente obeso, tambm pode
ser feita pela estimativa do consumo de
oxignio. O consumo de oxignio de um
indivduo adulto de aproximadamente
130 ml/min/m
2
de superfcie corporal. A
taxa de transferncia de oxignio da mai-
oria dos oxigenadores do mercado oscila
em torno de 350 ml/min ao fluxo de 6 l/
min. Um paciente com 159 kg de peso e
1,89 m de altura tem a superfcie corprea
de 2,88 m
2
. O seu consumo de oxignio,
615
portanto, ser de 374,4 ml/min (130 x
2,88). Comparando-se o consumo de oxi-
gnio do paciente com a taxa de transfe-
rncia ou seja, a oferta de oxignio do oxi-
genador, vemos que o referido oxigenador
insuficiente para a perfuso do paciente
do nosso exemplo.
ALTERNATIVAS PARA REDUZIR
O CONSUMO DE OXIGNIO
Com a finalidade de reduzir o consu-
mo de oxignio do paciente e torn-lo com-
patvel com a capacidade de transferncia
de oxignio dos oxigenadores, podemos lan-
ar mo de alguns recursos. O primeiro
recurso o aumento da profundidade da
anestesia e do relaxamento muscular do
paciente. Essas medidas podem contribuir
para alguma reduo do consumo. Via de
regra, contudo, esse recurso isoladamente
insuficiente. Um segundo recurso usado
por algumas equipes para compatibilizar a
oferta e o consumo de oxignio o empre-
go da hipotermia. Diante de um paciente
obeso em que o oxigenador apenas sufi-
ciente para saturar a hemoglobina dispo-
nvel at aproximadamente 90%, propor-
cionando PaO
2
em torno de 60 - 80 mmHg,
algumas equipes so tentadas a resfriar o
paciente, para reduzir o consumo de oxi-
gnio e torn-lo compatvel com a oferta
de oxignio que o oxigenador pode pro-
porcionar. Esssa conduta, entretanto,
desenconselhvel e perigosa. Isto porque,
durante o reaquecimento, conforme
estamos habituados a ver, h um acentua-
do aumento do consumo de oxignio que
o organismo requer para elevar sua tem-
peratura at os nveis normais. Alm dis-
so, a espessa camada de gordura dos gran-
des obesos, funciona como um verdadeiro
isolante trmico, em virtude da sua pobre
vascularizao. Nessas circunstncias, o
reaquecimento de um grande obeso pode
acrescentar 30 a 60 minutos ao tempo to-
tal de perfuso, com a agravante de que,
em virtude das maiores necessidades de oxi-
gnio, uma grande parte dessa fase de rea-
quecimento ser feita com baixa saturao
arterial de oxignio. Essa hipxia pode pro-
duzir leses neurolgicas de grande exten-
so. Portanto, h um risco suficientemen-
te elevado no emprego da hipotermia nos
grandes obesos, com a nica finalidade de
ajustar o balano entre a oferta e o consu-
mo de oxignio. Na perfuso de um paci-
ente com obesidade mrbida, a hipotermia
deve ser empregada com as indicaes ha-
bituais e, no para compatibilizar a oferta
ao consumo de oxignio.
USO DE DOIS OXIGENADORES
EM PARALELO
A circulao extracorprea em pacien-
tes obesos extremos pode ser conduzida
mais adequadamente, pelo aumento da su-
perfcie disponvel para as trocas gasosas
com o sangue do paciente. O mtodo mais
eficaz e seguro para a perfuso desses paci-
entes a associao de dois oxigenadores
montados em paralelo. Cada oxigenador
recebe e oxigena uma parte do sangue ve-
noso drenado do paciente. A eliminao
do CO
2
rpida e no apresenta dificulda-
des, mesmo nos obesos mrbidos.
At os anos 70, era comum a prtica
de associar dois oxigenadores de bolhas em
paralelo, para a perfuso de obesos devido,
616
principalmente, ao fato de que os oxigena-
dores eram menos eficientes que os apare-
lhos de membranas dos dias atuais. A ex-
perincia com a associao de dois
oxigenadores iniciou-se com os oxigena-
dores de bolhas usados para a perfuso de
pacientes com pouco mais de 100 - 110 kg
de peso corporal.
A figura 32.2 representa o circuito usa-
do com a associao de dois oxigenadores
de bolhas em paralelo, como um pequeno
enfoque histrico porque, nos dias atuais,
altamente improvvel, a no ser em cir-
cunstncias excepcionais, que se faa per-
fuso para um paciente obeso, usando oxi-
genadores de bolhas. O circuito consiste
em duas linhas venosas de (12 mm),
uma para cada veia cava, que drenam por
sifonagem, cada linha em um oxigenador.
As sadas do reservatrio arterial dos oxi-
genadores so unidas em um Y de 3/8". O
ramo simples do Y conectado entrada
do rolete da bomba arterial. Para manter
os fluxos necessrios perfuso, os roletes
alcanam grandes velocidades de giros/
minuto e produzem vibrao intensa do
mdulo da bomba arterial. Se os roletes no
estiverem corretamente calibrados podem
produzir hemlise acentuada. Podem, tam-
bm, ocorrer discrasias sanguneas severas,
devido destruio (desnaturao) de pro-
teinas do sistema de coagulao. Para os
grandes obesos, portanto, a linha arterial
partir do Y de sada dos reservatrios arte-
riais pode ser construda com tubos de
(12 mm) com o objetivo de minimizar os
gradientes de presso e reduzir a ps-carga
da bomba arterial, desde que a cnula ar-
terial seja suficientemente calibrosa.
Recentemente, Gygax
[20]
e colabora-
dores relataram a perfuso para a correo
de uma disseco artica do tipo B, com-
prometendo a aorta traco-abdominal em
um paciente de 34 anos de idade com 190
kg. de peso. Para evitar dificuldades poten-
cialmente graves com a perfuso e a oxi-
genao, o circuito extracorpreo foi cons-
truido com o emprego de dois oxigenado-
res em paralelo. Um conector em Y dividiu
a linha arterial em duas, uma para cada
oxigenador. A saida dos dois oxigenadores
foi reunida em uma nova linha arterial
nica, antes de um filtro arterial de grande
capacidade. A perfuso foi conduzida no
regime alfa stat e o fluxo arterial foi redu-
zido para 1.8 L/min/m
2
, ao invs dos 2,2 -
2,4 L/min/m
2
habitualmente usados. O pro-
Fig. 32.2. Representa um circuito montado com dois
oxigenadores de bolhas em paralelo, para uso em
pacientes obesos. Tem importncia apenas histrica; os
oxigenadores de bolhas so contraindicados para uso, nos
di as atuai s, pri nci palmente em paci entes com
necessidades especiais.
617
cedimento transcorreu sem dificuldades,
com o fluxo de 6 L/min. A oxigenao foi
satisfatria e a saturao venosa de oxig-
nio mais baixa foi de 62%. Esse circuito,
de ampla capacidade, permitiu o emprego
de hipotermia profunda com temperatura
central de 20
o
C. Os gases sanguneos, os
eletrlitos e o hematcrito mantiveram-se
estveis, durante todo o procedimento. O
fluxo de gs de 3 L/min foi repartido entre
os dois oxigenadores e a concentrao de
O
2
no gs instilado oscilou entre 50 e 75%.
O gradiente de presso habitualmente ob-
tido com o tipo de oxigenador usado
(Affinity, Medtronic) varia entre 80 e 100
mmHg. Entretanto, manteve-se entre 45
e 55 mmHg, com a diviso do fluxo entre
os dois aparelhos. O resfriamento e o rea-
quecimento foram conduzidos com o em-
prego da fentolamina. O paciente foi
reaquecido at os 35
o
C em 42 minutos.
A necessidade de usar dois oxigenado-
res em paralelo na perfuso de pacientes
obesos ainda objeto de discusso. Parte
dessa discusso decorre da falta de critri-
os absolutos para estabelecer os limites de
peso ou de IMC que superam a capacida-
de de trocas gasosas dos oxigenadores dis-
ponveis no mercado. Entretanto, parece
indiscutvel que quanto maior o peso do
paciente, tanto maiores sero as chances
de que apenas um oxigenador no seja su-
ficiente para obter uma adequada troca de
gases e a conseqente oxigenao satisfa-
tria dos tecidos, durante a perfuso. H
autores que nunca usam dois oxigenado-
res paralelos, enquanto outros, ao contr-
rio, sempre constroem os circuitos com dois
aparelhos. Quando apenas um oxigenador
suficiente para suprir as necessidades do
paciente, o segundo oxigenador simples-
mente clampeado e isolado do circuito, per-
manecendo como uma reserva tcnica.
Acreditamos que uma conduta bastan-
te adequada ao nosso meio, aos aparelhos
de que dispomos e s rotinas de trabalho
que habitualmente usamos montar um
circuito com dois oxigenadores em parale-
lo, conforme ilustrado na figura 32.3 e con-
duzir a perfuso dessa forma. A linha de
gs, naturalmente, tambm deve ser
bifurcada, para alimentar os dois oxigena-
dores. Os perfusionistas mais experientes
ou os servios que dispem de uma varie-
dade de modelos de oxigenadores podem
usar dois oxigenadores de reas de mem-
brana diferentes, cuja soma seja capaz de
atender s necessidades metablicas do
paciente.
Nos casos limtrofes ou quando a ne-
cessidade de usar dois oxigenadores pou-
co provvel, ao invs de iniciar a perfuso
com os dois oxigenadores montados no cir-
cuito, podemos optar por instalar um
bypass conforme idealizado por Hart
[21]
e ilustrado na figura 32.3. O shunt permite
a insero do segundo oxigenador sem ne-
cessidade de interromper a perfuso. A
deciso de acrescentar o segundo oxige-
nador tomada logo aps os primeiros mi-
nutos da perfuso, quando se alcana a fase
de bypass total. Se houver hipxia ou
qualquer outra dificuldade com as trocas
gasosas ou gradientes de presso elevados,
a perfuso pode ser interrompida ou rever-
tida ao bypass parcial, enquanto um se-
gundo oxigenador rapidamente instala-
do no circuito.
618
Para a adio de um oxigenador um
circuito previamente montado, precisamos
inserir um shunt na linha arterial junto ao
oxigenador existente. A extremidade
proximal do shunt parte de um Y colocado
logo aps o rolete arterial e a extremidade
distal conectada a um outro Y colocado
imediatamente aps a saida arterial do oxi-
genador existente. O tubo do shunt con-
tm perfusato da maneira habitual e per-
manece clampeado durante a perfuso do
paciente obeso. Quando aps os primeiros
minutos da circulao extracorprea h
evidncias de que ser necessaria a adio
de um segundo oxigenador, a presena do
shunt descrito torna o procedimento ex-
tremamente simples e fcil. O shunt
clampeado nas duas extremidades e corta-
do com tesoura estril. A entrada do se-
gundo oxigenador conectada ao segmen-
to proximal do shunt. A seguir o clamp
desse segmento proximal lenta e parcial-
mente aberto, com a bomba arterial em
funcionamento, para o enchimento e reti-
Fig. 32.3. Representa a montagem de circuito complexo, com dois oxigenadores de membranas e filtros nas linhas
que iro constituir a linha arterial nica. A cnula arterial deve ser calibrosa para evitar a criao de gradientes de
presso elevados.
619
rada de ar do oxigenador. Uma vez cheio e
isento de bolhas, reaplicamos o clamp
proximal. O clamp distal, em seguida usa-
do para conectar a saida do oxigenador ao
segmento de tubo, sem permitir a
permanencia de bolhas de ar. Uma vez com-
pletada a instalao do oxigenador,
conectamos ao mesmo um segmento de
tubo de 1/4 de polegada retirado de um Y
inserido na linha de gs, para ventilao
desse segundo oxigenador. Nesse momen-
to, os clamps que isolam o segundo oxige-
nador so removidos e a perfuso prosse-
gue normalmente. Procedimento seme-
lhante feito com os tubos de entrada e
sada de gua para completar a instalao
do segundo oxigenador, j em pleno funci-
onamento. Embora essa variante tenha sido
descrita para uso com os oxigenadores com-
pactos da linha Capiox (Terumo) ela pode
ser usada para incorporar um compartimen-
to de membranas de qualquer oxigenador,
incluindo-se os que tem o reservatrio ve-
noso integrado que, nesses casos, simples-
mente no usado. Esta tcnica permite
dobrar a superfcie disponvel de membra-
nas para as trocas gasosas e acomoda, com
facilidade, fluxos arteriais que podem al-
canar 12 - 15 L/min sem elevar substan-
cialmente os gradientes de presso. Essa al-
ternativa constitui um circuito complexo
porm, capaz de oxigenar adequadamente
qualquer paciente portador de obesidade
mrbida.
Na maioria dos casos de circulao
extracorprea em pacientes obesos reco-
menda-se usar um reservatrio venoso de
grande capacidade. Dessa forma, mesmo
com dois oxigenadores em paralelo, um
nico reservatrio venoso pode ser sufici-
Fig. 32.4. Representa o desvio sugerido por Hart para a montagem de um segundo oxigenador. A idia original de Hart
era usar o shunt como apoio para a eventual troca de oxigenadores. Entretanto, o desvio representado em A, pode ser
usado para a adio de um segundo oxigenador, conforme ilustrado em B, para a perfuso de um paciente com obesidade
mrbida, desde que seja necessria uma maior rea para as trocas gasosas.
620
ente. Quando a preferncia da equipe re-
cai sobre o uso de dois reservatrios veno-
sos, como ilustrado na figura 32.4, cada
reservatrio recebe a drenagem de uma li-
nha venosa construida com tubos de
(12 mm). A linha venosa resultante da
unio dos dois reservatrios venosos em um
Y vai at a bomba arterial. A linha arterial
dividida em duas, por um Y e, cada uma
das linhas resultantes conectada um
compartimento contendo as membranas e
o permutador de calor. Alternativamente,
o permutador de calor pode estar imerso
nos reservatrios venosos (dependendo,
simplesmente, dos aparelhos selecionados
para uso).
FILTRO ARTERIAL
Uma considerao importante na per-
fuso dos grande obesos a capacidade
mxima do filtro arterial. Se o fluxo mxi-
mo recomendado para o filtro for menor
que o fluxo arterial esperado para o paci-
ente, podem ocorrer gradientes de presso
elevados na linha arterial. Nesses casos,
prefervel instalar os filtros arteriais em
dobro, juntamente com os oxigenadores.
O peso absoluto do paciente, ou o seu
ndice de massa corporal devem ser os fa-
tores determinantes da possvel necessida-
de de associar dois oxigenadores e, em con-
seqncia, os dois filtros. Como norma
geral, prefervel usar dois filtros arteriais,
sempre que o circuito utilizar dois oxigena-
dores paralelos. Por razes mercadolgicas
no se encontram filtros arteriais com co-
nexes de 12 mm de dimetro. Portanto,
ser necessrio adaptar a linha arterial para
uso dos filtros.
Uma considerao adicional sobre a
perfuso em obesos consiste em manter a
glicemia abaixo de 200 mg%, durante a
perfuso ou mais precisamente duran-
te o tempo em que o paciente permanece
na sala de operaes. Devemos evitar o uso
de solues contendo glicose e a glicemia
deve ser dosada a cada 1 ou 2 horas. Caso
seja necessrio, deve-se administrar insu-
lina simples endovenosa, para manter a
glicemia sob controle.
No ps-operatrio imediato, o controle
da glicemia feito mediante protocolos
especficos, como o protocolo de Portland
que procura manter a glicemia abaixo de
150 mg%.
OBESIDADE E DIABETES
Sabemos que h uma relao entre a
obesidade e o diabetes mellitus. Isto signi-
fica que um razovel nmero dos pacien-
tes obesos submetidos cirurgia, podem
tambm apresentar diabetes, que deve ser
manipulado, durante o ato operatrio e
logo aps.
Os pacientes diabeticos apresentam
uma de duas formas da doena. O diabe-
tes tipo 1 surge precocemente e suas con-
seqncias so mais severas; foi conheci-
do como o diabetis juvenil. O diabetes tipo
2, ao contrario, surge mais tardiamente e
tem relao com o padro alimentar e a
obesidade. o tipo mais freqentemente
encontrado na prtica e requer cuidados
especiais porque, apesar de raramente cons-
tituir a doena primria, contribui decisi-
vamente para o aparecimento de compli-
caes nos pacientes internados. Os
pacientes diabticos freqentemente apre-
621
sentam doena vascular difusa, inclusive
coronariana, no raro, em associao com
doenas articas. A hiperglicemia que ocor-
re nos pacientes cirurgicos produzida por
resistencia a insulina, deficincia absoluta
ou relativa de insulina, alteraes do me-
tabolismo da glicose, excesso de adminis-
trao de glicose exgena, e uso de
corticosterides ou outros medicamentos.
Diversos estudos
[12, 22]
demonstraram
que o controle da glicemia durante a cir-
culao extracorprea e as etapas subse-
qentes do tratamento dos pacientes sub-
metidos a cirurgia cardaca capaz de
reduzir substncialmente o nmero e a in-
tensidade das complicaes e eliminar pra-
ticamente a metade dos bitos ocorrido no
ps-operatrios. Estima-se que quase 30%
dos pacientes submetidos a cirurgia de re-
vascularizao do miocrdio so diabticos.
essencial que nesses pacientes com dia-
betes conhecido e nos pacientes obesos a
taxa de glicose sangunea seja monitorizada
durante toda a permanncia do paciente
na sala de operaes e na terapia intensi-
va, at a sua completa estabilizao den-
tro dos limites normais. Alguns autores
recomendam acompanhar a evoluo da
glicemia, pelo menos, at o terceiro dia de
ps-operatrio.
Os principais cuidados com os diab-
ticos, durante a cirurgia consistem em evi-
tar a infuso de solues glicosadas
(anestesia, perfusato e cardioplegia) e me-
dir a glicemia, pelo menos uma ou duas
vezes (a cada 1 ou 2 horas), durante a per-
fuso. Sabemos que a produo de insuli-
na decai durante a CEC, especialmente se
a perfuso hipotrmica. Na fase final do
reaquecimento, caso a glicemia esteja em
nveis elevados, deve-se administrar insu-
lina, com o objetivo de evitar complicaes
cerebrais produzida pela hiperglicemia.
Evita-se tambm a ocorrncia de diurese
osmtica. Algumas equipes preferem ad-
ministrar insulina simples apenas aps a
sada de perfuso.
A infeco do esterno e do mediastino
uma das complicaes mais srias da ci-
rurgia cardaca; os pacientes diabticos
(principalmente os obesos) so os mais sus-
cetveis ao desenvolvimento dessas infec-
es. Parece que a hiperglicemia inibe os
mecanismos de defesa contra a agresso de
bactrias e outros micro-organismos.
H diversos protocolos para o manu-
seio da hiperglicemia nos pacientes subme-
tidos circulao estracorprea. Com
freqncia as equipes ajustam seus proto-
colos s condies de trabalho e aos recur-
sos existentes no hospital. Um dos proto-
colos mais amplamente utilizados foi de-
senvolvido por Furnary e colaboradores
[23]
,
que ficou conhecido como protocolo de
Portlant. O objetivo do protocolo man-
ter a glicemia entre 100 e 150 mg/dl. Se a
glicemia estiver acima de 200 mg/dl ela
deve ser monitorizada a cada 30 minutos.
Se a glicemia estiver abaixo de 200 mg/dl a
glicemia deve ser monitorizada a cada hora.
Se o paciente estiver em uso de
adrenrgicos (epinefrina), a monitorizao
deve ser feita a cada 30 minutos, indepen-
dente do valor da glicemia. A velocidade
de infuso da insulina deve ser ajustada
conforme os nveis da glicemia e variam
entre os pacientes diabtico de insulina ou
no. A tabela 32.2. relaciona as doses de
622
insulina com os nveis da glicose sangu-
nea. Esses autores estudaram 2.467 paci-
entes diabticos operados consecutivamen-
te entre 1987 e 1997. Um grupo de 968
pacientes foi tratado com a administrao
de insulina simples subcutnea, guiada por
uma escala convencional. O outro grupo
consistiu de 1.499 pacientes tratados com
infuso contnua de insulina, com o obje-
tivo de manter a glicose sangunea abaixo
de 200 mg%. O grupo que recebeu a insu-
lina venosa, em infuso contnua, teve uma
incidncia muito menor de infeco do
mediastino (2% e 0,8%). O protocolo de
infuso da insulina bastante simples e fi-
cou conhecido como o Protocolo de
Portland, em homenagem cidade em que
residem os seus autores.
PROTOCOLO DE PORTLAND
Para ilustrar o tema e compreender o
emprego do hormnio, podemos analisar
as principais particularidades do protoco-
lo de infuso venosa de insulina simples no
ps-operatrio de pacientes diabticos,
conforme indicado na tabela 32.2.
1. Iniciar a infuso com bomba infusora
para manter a veia patente; checar a glicose
pelo mtodo da picada da polpa digital ou
coleta de uma gota da linha arterial.
2. Freqncia da dosagem da glicose
a. A dosagem da glicose deve ser realizada
a cada hora, at que o seu valor esteja en-
tre 150 e 200 mg com alteraes inferiores
a 15 mg% e velocidade de insulina
inalterada, por quatro horas.
b. Quando os vasopressores so retirados
(por exemplo: adrenalina) checar a glicemia
a cada 30 minutos, at ficar estvel;
c. Podemos interromper o teste a cada 2
horas, no terceiro dia ps-operatrio.
3. Titulao da Insulina
Se a glicemia estiver elevada: agir.
Se a glicemia ficar abaixo de 75 mg%, pa-
rar a insulina e administrar 25 ml de glicose
a 50%. Checar a glicose novamente, aps
30 minutos.
Retornar aos controles anteriores quando
a glicemia ultrapassar os 150 mg%.
O detalhamento do protocolo do
interesse dos intensivistas; contudo, a
ao do perfusionista pode contribuir
para que a glicemia dos obesos diabti-
cos no permanea muito elevada, du-
rante a perfuso. Desse modo, o contro-
le ps-operatrio torna-se mais simples
e os riscos do desenvolvimento de com-
plicaes so menores.
Os obesos diabticos que fazem uso de
insulina lenta, que contm protamina na
sua composio, constituem um grupo de
risco para o desenvolvimento de reaes
protamina, inclusive o choque anafiltico.
Esta possibilidade deve sempre ser observa-
da, durante a administrao da protamina,
ao final da perfuso de pacientes obesos.
Tabela 32.2. Ilustra a administrao da insulina conforme
a concentrao da glicose sangunea determinada durante
a perfuso, segundo o protocolo de Portland.
623
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624
Perfuso para
pacientes gestantes
A gravidez modifica substancialmente
a fisiologia do organismo feminino. Em
conseqncia, os procedimentos mdicos
ou cirrgicos realizados durante a gestao,
devem levar em conta esse estado fisiol-
gico particular. A cirurgia cardaca com
circulao extracorprea em uma pacien-
te grvida um procedimento de maior
complexidade, porque soma os efeitos da
anestesia, da cirurgia e da circulao ex-
tracorprea sobre dois organismos em si-
tuaes biolgicas distintas, o organismo
materno e o organismo fetal e no raro
que a equipe cirrgica tenha que adminis-
trar interesses opostos ou conflitantes en-
tre os dois organismos.
A incidncia de doenas cardiovascu-
lares entre as mulheres grvidas oscila de
acordo com o estgio de desenvolvimento
social e econmico dos diferentes pases,
bem como a qualidade da assistncia m-
dica e, eventualmente, cirrgica dispon-
vel. No chamado primeiro mundo o pro-
blema de pequenas dimenses, enquan-
to nos pases mais pobres a mortalidade
materna e fetal ainda so bastante eleva-
das
[1,2]
. Os cuidados com a preveno das
doenas cardiovasculares, principalmente
a doena reumtica, contribuiram para a
reduo da incidncia dessa associao, nas
trs ltimas dcadas. Apesar disso, nos
pases em desenvolvimento, a doena reu-
mtica em associao com a gravidez per-
siste dentre as causas importantes de mor-
bidade e mortalidade materna e fetal de
natureza no obsttrica
[3]
. No Brasil, a in-
cidncia de cardiopatias na gravidez de
4,2%, oito vezes maior quando comparada
a estatsticas internacionais
[4]
. As cardio-
patias so consideradas a maior causa in-
direta de morte materna no ciclo gravdico-
puerperal.
Por diversas razes, que incluem a de-
ciso materna, a desinformao ou a falta
de diagnstico cardiolgico, freqente-
mente, a associao de gestao e doena
cardaca identificada pelo aparecimento
dos sintomas da doena cardiovascular,
durante a evoluo natural da gravidez.
Quando as condies clnicas da gestante
cardiopata deterioram e a paciente torna-
se refratria ao tratamento mdico, indi-
ca-se a correo cirrgica da cardiopatia,
independente dos riscos que o procedi-
mento possa oferecer ao organismo fetal.
Em geral, a indicao mdica visa preser-
var a vida materna em primeiro lugar e, se
possvel, a vida fetal.
Apesar da importncia da associao
entre cardiopatias e gravidez, a maior par-
33
625
CAPTULO 33 PERFUSO PARA PACIENTES GESTANTES
te da literatura sobre o assunto, concentra-
se em relatos de casos, anlises de peque-
nos grupos de pacientes ou uma ocasional
reviso do tema
[5]
.
CARDIOPATIAS E GRAVIDEZ
A associao entre a ocorrncia de gra-
videz em mulheres portadoras de cardio-
patias diminuiu consideravelmente nas
reas mais desenvolvidas da Europa e da
Amrica do Norte. Entretanto, a incidn-
cia de doenas cardacas continua eleva-
da, especialmente a doena reumtica,
dentre as gestantes dos pases pobres ou
em desenvolvimento. Uma mdia interna-
cional de 1 a 4% bastante representativa
da ocorrncia de doenas cardiovascula-
res dentre as gestantes. Rush e colabora-
dores
[6]
avaliaram retrospectivamente os
registros de 69 mulheres portadoras de car-
diopatias que tiveram seus partos entre
1972 e 1976, correspondendo a 0,83% de
todos os partos de um grande hospital obs-
ttrico na frica do Sul. A doena reum-
tica ocorreu em 65% do total das pacien-
tes, enquanto as cardiopatias congnitas
contribuiram com 14%. Doze por cento das
mulheres haviam sido operadas antes da
gravidez e 9% apresentavam uma miscel-
nea de patologias cardacas. A mortalida-
de materna nessas mulheres foi de 7,17/
1000 partos, em comparao mortalida-
de de 0,46/1000 partos ocorridos nas mu-
lheres sem cardiopatias atendidas na mes-
ma instituio. Esses dados demonstram
que, nos anos setenta, a mortalidade ma-
terna foi 15 vezes maior, devido existn-
cia de uma doena cardiovascular.
O interesse do perfusionista recai so-
bre 3 aspectos de importncia fundamen-
tal e diretamente relacionados associa-
o de gravidez e cardiopatia severa, que
necessita de tratamento cirrgico:
1. Identificar a influncia dos diversos fa-
tores da CEC sobre o organismo materno;
2. Identificar a influncia dos diversos fa-
tores da CEC sobre o binnio feto-pla-
centa, e;
3. Identificar os principais aspectos da CEC
que possam assegurar as melhores condi-
es ao organismo materno e fetal e, desse
modo, reduzir a mortalidade e a morbida-
de dos procedimentos.
SRIES HISTRICAS DE CIRURGIA
CARDACA EM GESTANTES
Zitnik
[7]
publicou 20 casos de cirurgia
cardaca com CEC durante a gravidez, com
mortalidade materna de 5% e mortalidade
fetal de 33%. Becker
[8]
, em 1983, relatou
os resultados de 68 casos de cirurgia card-
aca com CEC durante a gravidez, coletados
dentre os membros da Society of Thoracic
Surgeons e observou que embora a morta-
lidade materna tivesse cado para 1,47%,
a mortalidade fetal permanecia alta, em
torno de 20%. Dentre as principais con-
cluses do trabalho destacam-se a reco-
mendao de evitar a perfuso hipotrmi-
ca e introduzir a monitorizao uterina e
fetal. Pomini e colaboradores
[9]
analisaram
os casos publicados entre 1958 e 1991 e
encontraram mortalidade materna de 3%
e mortalidade fetal de 20%. Um interes-
sante estudo publicado por Born e colabo-
radores
[10]
documentou uma mortalidade
626
materna de 13% e mortalidade fetal de
33%, dentre 30 pacientes portadoras de
valvulopatias reumticas, operadas entre
1981 e 1992, enquanto Arnoni
[11]
obteve
mortalidade materna de 8,6% e mortali-
dade fetal de 18,6% em 74 pacientes ope-
radas entre 1964 e 2002.
A reviso de Weiss
[1]
analisa os resul-
tados de 161 casos publicados entre 1984
e 1996. Estes dados, muito provavelmen-
te, constituem a amostra mais representa-
tiva dos resultados das duas ltimas dca-
das. Nessa reviso, a mortalidade materna
foi de 6% enquanto a mortalidade fetal
manteve-se no patamar de 30%. A tabela
33.1. representa os dados estatsticos refe-
rentes s principais sries publicadas.
A interpretao dos dados da tabela
33.1. deve ser criteriosa. As estatsticas mais
antigas, anteriores dcada de setenta,
incluem um contingente de gestantes por-
tadoras de estenose mitral reumtica, mui-
tas das quais operadas com as tcnicas fe-
chadas de valvotomia, sem o emprego da
CEC. Estes dados ainda demonstram que
os riscos maternos, principalmente par-
tir dos anos 70 so substancialmente se-
melhantes aos riscos de pacientes no gr-
vidas, operadas para corrigir leses carda-
cas idnticas. Os riscos relativos ao feto,
entretanto, continuam elevados e depen-
dem de diversas condies, como a idade
gestacional e a natureza e a gravidade da
cardiopatia
[1]
. O material que compe a
tabela bastante heterogneo porque
originado em diferentes pases e institui-
es que representam um vasto universo
de cuidados mdicos, obsttricos,
cardiolgicos e cirrgicos. Em todos os es-
tudos, contudo, a comissurotomia mitral
com CEC a operao mais freqentemen-
te realizada. Apesar dessas ressalvas, po-
demos considerar que o material analisa-
do representativo da mdia dos resulta-
dos obtidos internacionalmente.
A avaliao das condutas e dos resul-
tados da cirurgia cardaca com circulao
extracorprea em mulheres grvidas, de um
modo geral, emergem da anlise de publi-
caes indexadas. Dentre 280 publicaes,
75 foram separadas para reviso
[5, 12]
; as
demais relatavam casos isolados ou limita-
vam-se aos aspectos cirrgicos, anestsi-
cos ou obsttricos, sem maiores informa-
es referentes circulao extracorprea
na paciente grvida.
INFLUNCIA DO TIPO DE OPERAO
SOBRE A MORTALIDADE FETAL
O tipo e a severidade da cardiopatia
Tabela 33.1. Relaciona diversas sries da
literatura que ilustram a queda da
mortalidade materna e a manuteno da
mortalidade fetal, em funo dos fatores
agressores unidade feto-placentria
durante esses procedimentos cirrgicos.
627
influem diretamente nos resultados do tra-
tamento cirrgico. A tabela 33.2. ilustra a
influncia da cardiopatia, segundo os da-
dos publicados por Parry
[13]
.
Os efeitos deletrios da anestesia, da
cirurgia e da perfuso, refletem-se direta-
mente na mortalidade fetal. Esta maior
na substituio valvar, especialmente na
presena de endocardite bacteriana, no
fechamento dos shunts esquerda-direita
(CIA e CIV) e na correo dos aneurismas
articos. Esses dados tambm podem refle-
tir a maior deteriorao clnica das paci-
entes antes da operao ou o tempo mais
prolongado de perfuso. O melhor conhe-
cimento da influncia dos diversos fatores
da perfuso sobre o organismo fetal pode
contribuir para uma melhora substancial
dos resultados desses procedimentos.
INFLUNCIA DA CIRCULAO
EXTRACORPREA
A circulao extracorprea inclui um
conjunto de tcnicas capazes de compro-
meter o equilbrio biolgico do sistema
feto-placentrio, como a hipotermia, a he-
modiluio, a anticoagulao e a perfuso
com fluxo linear ou contnuo. As pacien-
tes em perfuso encontram-se em um es-
tado fisiolgico de grande labilidade em
relao presso arterial, hemostasia e
ao equilbrio cido-base
[9]
. A hemlise e a
destruio de plaquetas podem resultar na
liberao de substncias vasoativas ou t-
xicas para o organismo fetal.
Quando consideramos as operaes
mais simples, como por exemplo a comis-
surotomia mitral, as diferenas relaciona-
das ao emprego da circulao extracorp-
rea so pouco evidentes. Entretanto, nas
operaes mais prolongadas os efeitos da
circulao extracorprea sobre o organis-
mo fetal tornam-se mais claros. H um sig-
nificativo aumento da morbidade e da
mortalidade que podem atingir valores de
18 a 30 ou 33%.
PRINCIPAIS ASPECTOS DA
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ
O perodo de durao da gravidez hu-
mana calculado partir da ltima mens-
truao em ciclos de 28 dias,
correspondendo ao total de 38 a 40 sema-
nas ou 10 meses lunares. Este perodo
gestacional dividido em trimestres. O pri-
meiro trimestre vai do primeiro dia da lti-
ma menstruao at o final da 13
a
sema-
na. O segundo trimestre compreende o in-
tervalo entre a 14
a
e a 27
a
semana,
enquanto o terceiro trimestre estende-se
desde a 28
a
at a 40
a
semana.
A gravidez produz numerosas altera-
es fisiolgicas no organismo feminino
[14]
.
O volume intravascular aumenta de 30 a
50% em relao ao perodo pr-gestacional,
entre as 21
a
e a 24
a
semanas, enquanto o
consumo de oxignio se eleva em cerca de
25 a 30%. Em resposta a esse aumento da
Tabela 33.2. Ilustra a influncia do tipo da operao sobre
o resultado em relao s mortalidades materna e fetal.
628
pr-carga, o dbito cardaco aumenta pro-
porcionalmente, mediante o aumento do
volume de ejeo e da freqncia carda-
ca. Em uma paciente com disfuno mio-
crdica, leso valvular, shunts intracarda-
cos ou doena coronria, essas alteraes
podem ser mal toleradas. As resistncias
vasculares pulmonar e sistmica reduzem-
se, durante a gravidez. As pacientes com
shunts direita-esquerda so particularmen-
te afetadas por essa alterao. Durante o
trabalho de parto e a expulso do concepto,
o dbito cardaco flutua acentuadamente,
o que representa um stress adicional ao
corao materno.
O estado de relativa hipercoagulabili-
dade que ocorre durante a gestao e o
puerprio, aumenta o risco de eventos
trombticos em pacientes com prteses ar-
tificiais ou fibrilao atrial e deve ser con-
siderado na administrao e monitorizao
da heparina, durante a circulao extra-
corprea.
As principais alteraes da gravidez de
importncia para a circulao extracorp-
rea esto relacionadas na tabela 33.3.
[14 -
16]
, em comparao com o organismo femi-
nino em que no existe gestao.
O efeito mais acentuado das alteraes
hemodinmicas produzidas pela gravidez
ocorre entre as vigsima e trigsima segun-
da semanas da gestao. Um estudo
prospectivo de 30 portadoras de estenose
mitral que iniciaram a gestao em classe
funcional I/II demonstrou que 86,7% de-
las evoluiram para a classe funcional III/IV,
das quais 67% no segundo trimestre, ilus-
trando a expressividade clnica da sobre-
carga circulatria da gravidez
[16]
.
PLACENTA
A placenta uma espcie de base,
sem a qual a gravidez simplesmente no
evolui. Pouco depois da sua formao, a
placenta assume o comando hormonal do
organismo materno, produzindo um hor-
mnio chamado gonadotrofina corinica,
que indispensvel completa fixao
do embrio no tero e s existe durante
a gravidez. Ela tambm controla outros
hormnios fundamentais na gestao,
como o estrognio, a progesterona e o
lactognio, que vai determinar a produ-
o de leite
[17]
.
A placenta funciona como uma gran-
de fstula artrio-venosa, que reduz consi-
Tabela 33.3. I lustra as pri nci pai s
alteraes da gravidez que exigem
cuidados especiais durante o preparo e a
conduo da perfuso. Os dados so
comparados com os dados coletados de
mulheres fora do perodo gestacional.
629
deravelmente a resistncia vascular do or-
ganismo materno; a resistncia da circula-
o fetal, entretanto, mantm-se constan-
te. A placenta tem um formato aproxima-
damente plano; de um lado ela adere
superfcie do tero, enquanto sua face ex-
terna fica voltada para o feto, ao qual se
liga pelo cordo umbilical. Isso no signifi-
ca que a placenta faa uma ligao direta
entre o organismo da me e o feto. Pelo
contrrio, uma das suas tarefas mais impor-
tantes fazer a intermediao entre a cir-
culao sangunea materna, fonte de nu-
trientes e oxignio e a circulao do feto,
inclusive filtrando o que pode ser noci-
vo ao desenvolvimento fetal. a chamada
barreira placentria, que impede ou, no
mnimo reduz, a passagem de vrus, bact-
rias e substncias nocivas, como o lcool e
a nicotina. Esses agressores podem chegar
circulao fetal em concentrao muito
inferior encontrada no sangue da me
[18]
.
A placenta um rgo multifuncional
exclusivo da gravidez, que permite o trans-
porte do oxignio da me para o feto e do
dixido de carbono (CO
2
) no sentido in-
verso. Permite tambm a passagem de nu-
trientes e hormnios para o feto e, do mes-
mo modo, permite a eliminao de dejetos
metablicos do feto no sangue materno,
para expulso do organismo.
O sangue materno e o sangue do feto
no se misturam na placenta. Ao con-
trrio, so separados por uma vasta su-
perfcie que funciona de modo semelhan-
te membrana alvolo-capilar dos pul-
mes, para as trocas gasosas e
semelhantes s membranas celulares dos
tecidos, para as trocas de substncias
nutritivas e de dejetos para eliminao.
Fig. 33.1. Em A, a placenta est indicada pela letra P. Da sua poro mdia emerge o cordo umbilical que faz a ligao
materno-fetal, para todas as trocas nutritivas. O diagrama B ilustra os principais componentes da placenta. O nmero
1 indica a separao entre a circulao do sangue materno e do sangue fetal por uma fina camada de membrana da
placenta, 2 indica a parede placentria que separa as circulaes, 3 ilustram os lagos sanguneos placentrios, 4
representa a camada interna do tero em que a placenta se insere, 5 e 6 representam uma veia uterina que leva o
sangue materno do retorno placentrio, 7 representa um ramo da artria uterina que irriga a placenta, 8 representa o
cordo umbilical, 9 representa uma das artrias umbilicais e 10 representa a veia umbilical.
630
Graas s suas caractersticas, a placen-
ta tem sido usada como oxigenador, nas
pesquisas com cirurgia cardaca fetal.
O sangue do feto atinge a placenta pe-
las duas artrias umbilicais que alcanam
as vilosidades corinicas e se distribuem
em uma vasta rede capilar. A rede capilar
une-se em caminho inverso at formar a
veia umbilical que retorna o sangue para o
feto, desembocando em parte na veia por-
ta para atravessar o fgado e parte no
ductus venosus para alcanar diretamen-
te a veia cava inferior. As trocas com o san-
gue materno ocorrem ao nvel da extensa
rede capilar das vilosidades corinicas
[19]
.
A maior parte da placenta constituida
pelas vilosidades corinicas. O lado mater-
no da placenta consiste do endomtrio,
interconectado parede uterina. Cerca de
75% do sangue uterino perfunde os espa-
os intervilosos que tem o formato de am-
plos lagos venosos na placa corinica, na
qual existem as vilosidades (figura 33.1).
Projees em formato de septos penetram
na placa corinica e servem para amorte-
cer a presso do sangue nas vilosidades,
com o objetivo de favorecer as trocas com
o sangue do feto.
Embora seja um procedimento de ris-
co, a cirurgia na paciente grvida pode ser
realizada sem interromper a gestao. A
observao da fisiologia especial da gravi-
dez e a preservao funcional da unidade
feto-placentria permitem, na maioria das
vezes, a manuteno da gestao e o parto
de um feto vivel e sem seqelas.
INFLUNCIA DA IDADE FETAL
O perodo da gestao (idade gestaci-
onal) no momento em que a cirurgia car-
daca realizada parece influir na morbi-
dade e na mortalidade fetal. Quando a ope-
rao com circulao extracorprea
realizada no primeiro trimestre da gravi-
dez, a incidncia de malformaes cong-
nitas fetais maior
[7, 20]
. O risco de
teratognese pode ser devido a eventos da
circulao extracorprea, como a hipoten-
so, hipotermia e a hipxia. Apesar disso,
diversas pacientes que desconheciam a
existncia da gravidez, deram luz recm
natos normais, aps a cirurgia. Em virtude
dos riscos mais elevados de teratogenia, a
cirurgia cardaca deve ser evitada no pri-
meiro trimestre da gravidez, sempre que
possvel. Para evitar que a cirurgia seja re-
alizada sem que a existncia de gravidez
seja conhecida recomendvel investigar
a histria menstrual de toda mulher em ida-
de frtil com vida sexual ativa, no pr-ope-
ratrio da cirurgia cardaca. Se necessrio,
um teste de gravidez deve ser realizado.
A realizao das cirurgias durante o
segundo trimestre parece ser a melhor re-
comendao, porque evita os riscos de
malformaes fetais, uma vez que o orga-
nismo fetal j est completamente forma-
do. Alm disso, parece que a excitabilidade
uterina menor nesse perodo, o que re-
duz a incidncia de parto prematuro ou
abortamento
[13, 21, 22]
.
Acredita-se que as operaes realiza-
das durante o perodo final da gravidez
(terceiro trimestre) tem as maiores
chances de desencadear o parto prematu-
ro; alm disso, a sobrecarga hemodinmi-
ca materna maior
[13, 23]
.
Em conseqncia dos progressos mais
631
recentes na assistncia aos neonatos e da
excelncia de muitas unidades de terapia
intensiva neonatal, a sobrevida dos prema-
turos com mais de 28 semanas de gestao
foi substancialmente elevada. Por essa ra-
zo, alguns autores recomendam realizar o
parto cesreo, antes do incio da circulao
extracorprea, com o objetivo de eliminar a
influncia da perfuso sobre a placenta e o
organismo fetal. Essa conduta parece au-
mentar o ndice de sobrevida fetal e acre-
ditamos que dever receber a preferncia
das equipes, medida que a terapia inten-
siva neonatal aprimora os cuidados minis-
trados aos neonatos prematuros.
INFLUNCIA DA ANESTESIA
O procedimento anestsico de gran-
de importncia na cirurgia das pacientes
gestantes, devido suscetibilidade do feto
s oscilaes hemodinmicas maternas. O
procedimento selecionado deve ser sufici-
entemente seguro para o organismo mater-
no e, ao mesmo tempo, deve apresentar
mnima ou nula interferncia com o orga-
nismo do fetal.
Embora diversos agentes anestsicos
tenham produzido efeitos indesejveis em
animais de laboratrio
[24]
, esses resultados
no foram confirmados na experincia cl-
nica. No se demonstrou efeito teratog-
nico nos principais agentes usados em
anestesia, sejam anestsicos venosos, ina-
latrios, agentes paralizantes, anestsicos
locais ou agentes de pr-medicao
[25, 26]
.
Strickland e colaboradores
[27]
, da Mayo
Clinic, estudaram amplamente os efeitos
dos agentes anestsicos sobre o organismo
fetal, durante os procedimentos cirrgicos
em pacientes grvidas; sua publicao ana-
lisa os principais aspectos da anestesia em
gestantes, com grande profundidade.
INFLUNCIA DA CIRURGIA
Uma aprecivel soma de estudos de-
monstra que, sob o ponto de vista do orga-
nismo materno, a mortalidade e a morbi-
dade dos procedimentos cirrgicos so se-
melhantes aos que se obtm nas pacientes
que so operadas na ausncia de gravidez.
A influncia do procedimento cirrgico
sobre o organismo fetal deve-se essencial-
mente ao tempo de durao do procedi-
mento e, em conseqncia, ao tempo de
[1, 13]
. A severidade
da cardiopatia, portanto, reflete sua influn-
cia atravs a complexidade e a durao do
procedimento cirrgico corretivo. Desse
modo, as complicaes e a mortalidade
fetal nas disseces articas so superiores
s observadas na comissurotomia mitral ou
na troca valvar, por exemplo.
INFLUNCIA DA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Os efeitos da circulao extracorprea
sobre o binmio feto-placenta so os prin-
cipais determinantes da morbidade e da
mortalidade fetal, quando a cirurgia rea-
lizada em pacientes gestantes. A experin-
cia demonstrou que a circulao extracor-
prea um procedimento bem tolerado
pela mulher grvida. Os potenciais efeitos
deletrios da CEC, incluem, principalmen-
te, as alteraes da coagulao, alteraes
das funes dos componentes celulares e
proteicos do sangue, liberao de substn-
cias vasoativas pelos leuccitos, ativao
632
do complemento, microembolismo de par-
tculas e ar, fluxo linear no pulstil, hipo-
tenso e hipotermia
[14, 21, 28]
.
A maioria dos agentes nocivos da CEC
no atua diretamente sobre o organismo
fetal, mas sim sobre a placenta e a parede
uterina, enquanto outros, como a hiperpo-
tassemia, por exemplo, podem afetar dire-
tamente o organismo fetal.
EFEITOS DA CEC SOBRE
O TERO GRAVDICO
A CEC freqentemente desencadeia
contraes uterinas. Estas contraes so
consideradas um importante fator na
produo de morte fetal ou de parto
prematuro.
A hipotermia pode induzir distrbios
do equilbrio cido-base, alteraes da co-
agulao, arritmias diversas, fibrilao ven-
tricular e pode suscitar o surgimento de
contraes uterinas
[8, 29]
. As contraes so
especialmente freqentes durante a fase de
reaquecimento aps hipotermia moderada
ou profunda
[8, 21]
. A ocorrncia das con-
traes uterinas indica que a perfuso nor-
motrmica, sempre que possvel, deve ser
a primeira opo nas pacientes grvidas.
Quanto mais avanada a gestao mais
freqente torna-se o aparecimento das con-
traes (especialmente no terceiro trimes-
tre). A causa permanece especulativa.
Contudo, admite-se que a diluio dos
hormnios protetores da gestao, especi-
almente a progesterona, pode produzir a
excitabilidade uterina. Por essa razo, al-
guns autores recomendam administrar
progesterona para estabilizar o tero, du-
rante a perfuso
[30]
. Outros autores reco-
mendam o uso de agentes beta-agonistas,
como a ritodrina (Miodrina) ou a
isoxsuprina (Inibina). As contraes
uterinas na vigncia do fluxo linear (no
pulstil) da perfuso podem produzir insu-
ficiente irrigao placentria capaz de de-
sencadear hipxia fetal.
A monitorizao do tero, durante a
CEC, portanto, constitui um fator essen-
cial para detectar o surgimento das con-
traes uterinas e possibilitar a sua inibi-
o, antes que a hipxia possa produzir
bradicardia e sofrimento fetal
[13]
.
Estudos em animais com perfuso hi-
potrmica tem demonstrado um aumento
na resistncia vascular e no tnus da pare-
de uterina, capazes de reduzir a eficincia
das trocas gasosas nas vilosidades
placentrias. Demonstrou-se que, em hi-
potermia, a placenta no eficiente em
termos de trocas gasosas, fluxo transplacen-
trio e fluxo para os rgos fetais
[9]
.
Apesar das preferncias e recomenda-
es em favor da perfuso normotrmica,
h circunstncias em que a indicao da
hipotermia mandatria, como demons-
trado pelo caso relatado por Buffolo
[29]
em
que uma paciente de 28 anos de idade, com
21 semanas de gestao foi submetida
hipotermia profunda com parada circula-
tria, para correo de um aneurisma do
arco artico roto para o pulmo esquerdo.
O tempo de parada circulatria foi de 37
minutos temperatura de 19
o
C e houve
sobrevida de ambos, me e feto, nascido
aps 39 semanas de gestao, atravs de
parto cesreo. interessante notar que
houve parada dos batimentos fetais quan-
do a temperatura materna atingiu os 24
o
C,
633
durante o resfriamento. Os autores usaram
terbutalina para inibir as contraes
uterinas desencadeadas no ps-operatrio
imediato. indiscutvel, nesse caso, que a
hipotermia foi capaz de proteger adequa-
damente os organismos materno e fetal.
EFEITOS DA CEC
SOBRE A PLACENTA
A funo da placenta durante a CEC
no depende apenas dos estmulos origina-
dos no lado materno da circulao mas
tambm de algumas respostas do feto. A
liberao de catecolaminas durante a per-
fuso pode produzir vasoconstrio dos
vasos placentrios capaz de levar hipxia
e acidose metablica fetal.
RESPOSTA FETAL CEC
No se dispe de estudos detalhados
analisando a resposta do feto circulao
extracorprea. Entretanto, a reviso minu-
ciosa de diversos relatos permite concluir
que, quase invariavelmente, o feto de-
monstra alteraes na vigncia da circula-
o extracorprea.
A reao fetal mais comum a
bradicardia que, com grande freqncia,
ocorre logo nos primeiros minutos da per-
fuso
[13, 31, 32]
. Na maioria das vezes em que
ocorre, a bradicardia representa sofrimen-
to fetal e deve ser criteriosamente
pesquisada. A causa da bradicardia fetal
do incio da perfuso no conhecida mas
parece estar relacionada s alteraes da
oxigenao ou do equilbrio cido-base. A
hipotermia tambm pode produz-la mas,
a bradicardia tambm ocorre na perfuso
normotrmica. Um grande nmero de au-
tores afirma que a perfuso normotrmica
com fluxo arterial elevado pode abolir a
resposta bradicrdica relacionada entra-
da em bypass. A causa mais provvel da
bradicardia reside nas alteraes hemodi-
nmicas e na reduo da oxigenao do
sangue ao nvel da placenta. A eficincia
da oxigenao fetal, da eliminao do gs
carbnico e de dejetos cidos, depende da
excelncia da perfuso da placenta. No
incio da perfuso, a transio para o fluxo
linear da bomba arterial, a queda da pres-
so arterial mdia (presso de perfuso)
produzida pela hemodiluio e outros fa-
tores e a contrao ou o aumento do tnus
da parede uterina, contribuem para redu-
zir o fluxo sanguneo na placenta. A falta
do pulso arterial e a hipotenso ao nvel
da placenta conduzem hipoperfuso
placentria, que reduz a eficincia das tro-
cas gasosas com o feto. Este, em conseqn-
cia, torna-se hipxico e a primeira mani-
festao de sofrimento produzido pela
hipxia a bradicardia.
A freqncia cardaca fetal (FCF)
normal oscila em torno de 135 - 140 bpm,
mas aceitam-se como normais os limites
de 120 a 160 bpm. Na maioria das vezes
a FCF reduz-se para 100 a 115 bpm mas,
no raro, a FCF pode cair para 70 bpm
representando um grau considervel de
sofrimento fetal (hipxia). Quando a
FCF cai abaixo de 110 ou 120 bpm, o
aumento do fluxo de perfuso, freqen-
temente retorna a FCF aos valores ante-
riores
[33]
. Algumas vezes, o aumento da
PaO
2
materna para 300 - 400 mmHg cor-
rige a bradicardia, ao favorecer o inter-
cmbio de oxignio com o feto. Alm de
634
reduzir a perfuso placentria, a hipoter-
mia aumenta a afinidade da hemoglobi-
na fetal pelo oxignio e pode dificultar a
liberao nos tecidos do organismo fetal.
O excesso de catecolaminas circulantes
produz elevao da resistncia vascular
perifrica do feto, que mal tolerada pelo
miocrdio fetal imaturo
[13]
. Esses aspectos
demonstram a vulnerabilidade do feto ao
excesso de catecolaminas que acompanha
a CEC. A resposta fetal ao stress da perfu-
so tambm contribui para a elevao do
teor de catecolaminas no seu organismo.
A experimentao com animais mostrou
que o bloqueio espinhal do feto abole a
resposta constritora e a produo de acidose
[34]
. Alguns agentes, como o halotano, pro-
duzem anestesia da paciente e do feto mas,
infelizmente, no bloqueiam a resposta do
organismo fetal ao excesso de catecolami-
nas e outros agentes vasoconstritores.
MONITORIZAO FETAL
DURANTE A PERFUSO
Os efeitos da CEC sobre a unidade feto-
placentria podem contribuir para inter-
romper a gestao e/ou determinar sofri-
mento ou morte fetal. Por essa razo, alm
do sistema de monitorizao habitualmente
empregado para a paciente a ser submeti-
da circulao extracorprea essencial a
monitorizao uterina e fetal, para a
deteco precoce das alteraes da
motilidade uterina e da freqncia carda-
ca do feto. Essa monitorizao vai permitir
alteraes da conduo da perfuso ou o
uso de drogas capazes de inibir ou minimi-
zar aqueles efeitos indesejveis. Os princi-
pais mtodos de monitorizao utilizados
so a cardiotocografia, a dopplerometria e
a dopplerfluxometria.
CARDIOTOCOGRAFIA
O cardiotocgrafo um aparelho que
nos permite monitorizar simultaneamente
os batimentos cardacos fetais e as contra-
es uterinas. baseado na deteco de
potenciais eltricos, do mesmo modo que
o eletrocardiograma convencional. Uma
espcie de cinta abdominal contm dois
transdutores; um para a monitorizao dos
batimentos cardacos fetais e o outro para
detectar as contraes uterinas
[33, 35, 36]
. O
registro do cardiotocgrafo convencional
em papel, semelhante ao traado do ele-
trocardiograma e permite avaliar as varia-
es da freqncia cardaca fetal que, indi-
retamente, podem indicar sofrimento fetal
ou o efeito de drogas simpaticomimticas.
Um sistema mais moderno de tocgra-
fo utiliza ondas de rdio para transmitir os
dados ao monitor e registrador, eliminan-
do os cabos que interferem com a mobili-
zao da paciente e, at certo ponto, so
um inconveniente adicional nos procedi-
mentos de maior complexidade.
DOPPLEROMETRIA
Existem diversos monitores baseados
no efeito doppler que detectam os
batimentos cardacos fetais, emitem um
sinal sonoro e, ao mesmo tempo, emitem
um sinal digital para um osciloscpio ou
para um registrador em papel. A grande
dificuldade desses monitores manter o
transdutor adequadamente posicionado e
fixado na superfcie do abdomem da paci-
ente. H, entretanto, probes especiais que
635
so colocados por via vaginal e permitem
a monitorizao criteriosa dos batimentos
fetais
[35, 36]
.
DOPPLERFLUXOMETRIA
Alguns outros monitores, tambm ba-
seados no efeito doppler, usam um
transdutor e podem detectar o fluxo-velo-
cidade do sangue no cordo umbilical do
feto. Estes monitores so menos conveni-
entes e requerem muita experincia com o
mtodo para a sua interpretao. Alm dis-
so, pequenos movimentos do feto podem
modificar as relaes entre o transdutor e
o cordo umbilical e alterar a qualidade do
sinal emitido
[35]
.
RECOMENDAES PARA A
PERFUSO NA GESTANTE
A circulao extracorprea para a pa-
ciente gestante deve considerar a fisiolo-
gia cardiovascular peculiar da gravidez, as
caractersticas circulatrias e respiratrias
da placenta, o efeito adverso de alguns fa-
tores da perfuso sobre a unidade feto-
placentria e a menor tolerncia do feto s
alteraes cardio-respiratrias.
Apenas para facilitar a descrio e an-
lise, vamos considerar isoladamente, cada
um dos fatores da perfuso capazes de in-
duzir alteraes da unidade feto-placent-
ria ou do organismo fetal.
POSIO NA MESA CIRGICA
Especialmente para a cirurgia realiza-
da no terceiro trimestre, a paciente gestan-
te deve ser posicionada na mesa de opera-
es com uma elevao de 30 a 60 graus
do lado direito do corpo, com a finalidade
de promover a rotao da massa uterina
para a esquerda. O decbito dorsal simples,
especialmente aps o relaxamento muscu-
lar da anestesia, permite a compresso da
veia cava inferior pela massa uterina e re-
duz acentuadamente o retorno venoso.
Pode tambm ocorrer compresso da por-
o terminal da aorta abdominal, capaz de
reduzir o fluxo sanguneo do tero e pro-
duzir isquemia placentria e sofrimento ou
morte fetal.
AGENTES ANESTSICOS
Os anestesiologistas habitualmente
selecionam um conjunto de agentes anes-
tsicos, analgsicos, indutores e relaxantes
musculares, sem efeitos apreciveis sobre
a placenta ou feto, para o procedimento
anestsico. Os principais aspectos da
anestesia na gestante submetida cirurgia
com circulao extracorprea foram revis-
tos por Strickland
[27]
e Conroy
[38]
.
PERFUSATO
A gravidez acompanha-se de um certo
grau de anemia, dita fisiolgica, que decor-
re de uma combinao de fatores, como a
reduo da produo de hemcias (carn-
cia de ferro, vitamina B12, etc.) e o aumen-
to do teor de gua no organismo da gestan-
te. H tambm uma reduo de 10 a 20%
do valor da presso onctica.
O volume do perfusato deve ser peque-
no, apenas o suficiente para iniciar a per-
fuso com uma margem de segurana.
Embora, a hemodiluio puramente cris-
talide tenha sido usada com sucesso, para
a perfuso de pacientes grvidas, h even-
tos de bradicardia fetal (sofrimento fetal),
636
se os valores de hematcrito so muito bai-
xos. O melhor ambiente para o feto pro-
porcionado pelo perfusato com hemodilui-
o apenas parcial, mantendo-se o
hematcrito acima de 25% (em torno de
30 a 34% se a cirurgia normotrmica) se
necessrio, com a adio de concentrado
de hemcias. A adio de plasma, albumi-
na ou colides sintticos pode favorecer a
perfuso tissular e reduzir a formao de
edema, ao corrigir os valores da presso
onctica tpicos do estado gestacional.
O manitol atravessa a barreira
placentria, estimula a diurese do feto e se
concentra no lquido amnitico
[39, 40]
. A
adio de diurticos ao perfusato deve ser
parcimoniosa, apenas para estimular a
diurese materna durante a perfuso. A
furosemida (Lasix) pode ser usada em subs-
tituio ao manitol, embora tambm pos-
sa atravessar a barreira placentria e pro-
duzir diurese fetal, sem efeitos secundrios.
Entretanto, um perfusato oncoticamente
ajustado, pode dispensar a adio do
manitol. Na perfuso da gestante os diur-
ticos devem se usados apenas quando ne-
cessrios e no rotineiramente, como na
perfuso convencional.
O pH do perfusato deve ser ajustado
antes do incio da perfuso, para preservar
a qualidade das trocas materno-fetais.
FLUXOS DE PERFUSO
unnime a recomendao do uso de
fluxos elevados de perfuso na paciente
gestante, com a finalidade de assegurar a
adequada troca gasosa feto-placentria,
durante o perodo da perfuso com fluxo
linear. Os fluxos devem variar entre 2,5 e
2,7 l/min/m
2
, equivalentes a aproximada-
mente 60 a 80 ml/kg/min (aumentado em
cerca de 20 a 40%), suficientes para man-
ter uma presso arterial mdia (PAM) igual
ou superior a 70 mmHg (70 a 90 mmHg)
[36, 37, 41]
. Entretanto, o melhor indicador do
nvel pressrico deve ser a resposta fetal
perfuso; a ocorrncia de bradicardia um
bom indicador da necessidade de maior flu-
xo sanguneo placentrio. A ocorrncia de
bradicardia fetal uma indicao para au-
mentar o fluxo da perfuso; freqentemen-
te a freqncia cardaca do feto retorna aos
valores normais. Existe uma correlao
bastante ntida entre a perfuso com flu-
xos altos, presso arterial mdia elevada,
cardiotocografia normal e evoluo fetal
favorvel.
FLUXOS DE GS NO OXIGENADOR
Recomenda-se manter a concentrao
de oxignio no gs instilado no oxigenador
mais elevada, para produzir uma PaO
2
em
torno de 200 mmHg. Quando h bradicar-
dia fetal acentuada, a PO
2
do sangue arte-
rial pode ser elevada at 400 mmHg, com
o objetivo de favorecer ao mximo o inter-
cmbio de oxignio na placenta e, desse
modo, reverter o sofrimento fetal.
HIPOTERMIA
Numerosas evidncias clnicas e expe-
rimentais indicam que a hipotermia na pa-
ciente grvida produz efeitos capazes de
comprometer a harmonia das funes
fetais. Assali e Westin
[42]
demonstraram
em ces que, prximo do final da gravidez,
o resfriamento da paciente produz um
grande aumento do tnus e da resistncia
637
uterina, com acentuada reduo do fluxo
sanguneo uterino, independente de vari-
aes do dbito cardaco. O aumento do
tnus uterino demonstrado pelo aumen-
to da presso do lquido amnitico. A hi-
potermia tambm desperta contraes
uterinas, cujo mecanismo nessas circuns-
tncias, no inteiramente conhecido.
O reaquecimento da paciente gestan-
te do mesmo modo que o resfriamento,
pode determinar o aparecimento ou o
agravamento das contraes uterinas
[29]
.
Alguns outros estudos experimentais
com cirurgia fetal tem demonstrado que
durante a hipotermia h deficincia das
trocas gasosas ao nvel da placenta, do flu-
xo de sangue placentrio e do fluxo sangu-
neo fetal
[43, 44]
.
De um modo geral, quando a circula-
o extracorprea conduzida tempera-
tura abaixo de 35
o
C, a mortalidade fetal
mais elevada
[9]
. Entretanto, h circuns-
tncias em que o emprego da hipotermia
necessrio, como nos aneurismas do arco
artico, seu uso deve ser acompanhado de
medidas especiais, capazes de minorar os
efeitos indesejveis da hipotermia sobre a
placenta e o feto, na tentativa de assegu-
rar a continuidade da gestao.
HEPARINIZAO
A heparina no atravessa a barreira
placentria e, portanto, no exerce qual-
quer ao anticoagulante sobre o feto. En-
tretanto, existe o risco da produo de he-
morragia placentria e conseqente
abortamento fetal ou parto prematuro, di-
ante de anticoagulao imoderada. As do-
ses da heparina e o comportamento do tem-
po de coagulao ativado devem ser cui-
dadosamente avaliados, no sentido de
manter a anticoagulao em nveis segu-
ros. Um valor de TCA entre 480 e 600 se-
gundos, oferece anticoagulao adequada
para a circulao extracorprea. Valores
abaixo de 480 segundos podem permitir a
formao de fibrina no oxigenador; valo-
res acima de 600 segundos so desneces-
srios. Apesar dos riscos que acompanham
a anticoagulao. A hemorragia placentria
no ocorrncia comum na perfuso das
pacientes gestantes
[3, 5, 12]
.
DROGAS VASOATIVAS
Sob determinadas circunstncias pode
ser necessria a administrao de drogas,
com o objetivo de modificar certos parme-
tros maternos. Agentes vasoativos devem
ser usados com muito critrio, na paciente
grvida. H controvrsias em relao aos
efeitos das drogas vasoativas sobre o fluxo
tero-placentrio. O fluxo sanguneo
uterino depende de um forte controle alfa-
adrenrgico. Os vasopressores alfa-adre-
nrgicos reduzem o fluxo tero-placent-
rio. A efedrina parece no modificar
acentuadamente o fluxo sanguneo tero-
placentrio, bem como a dopamina, em do-
ses inferiores a 5 microgramas/kg/min.
Alguns autores
[20]
recomendam o uso
de isoproterenol (isoprenalina) aps a per-
fuso, como agente inotrpico. A droga
tem a vantagem do efeito inotrpico posi-
tivo sobre a freqncia cardaca materna e
fetal. Uma infuso de isoprenalina na dose
de 0,5 at o mximo de 5 microgramas/kg/
min pode ser usada com bons resultados.
A mnima dose efetiva deve ser mantida.
638
Para produzir vasodilatao perifrica,
sem induzir efeitos indesejveis sobre a cir-
culao placentria e fetal, recomenda-se
a hidralazina, em infuso venosa. A droga
produz reduo de cerca de 20 a 30% da
presso arterial mdia, ao mesmo tempo em
que aumenta o fluxo sanguneo renal e te-
ro-placentrio. A dose habitualmente re-
comendada para a hidralazina 10 a 20
mg em bolus ou em infuso de 1,5
microgramas/kg/min.
EQUILBRIO CIDO-BASE
Os desvios do equilbrio cido-base no
so bem tolerados pelo feto; suas conseq-
ncias mais imediatas so as alteraes da
eficincia das trocas gasosas ao nvel
placentrio. A perfuso normotmica fa-
vorece a monitorizao e o controle do
equilbrio cido-base. As alteraes so
menores e so mais facilmente interpreta-
das e corrigidas. A acidose metablica (hi-
poperfuso tissular) e a alcalose respirat-
ria (remoo excessiva de CO
2
no
oxigenador) so as nicas alteraes que
ocorrem durante a perfuso; ambas podem
ser corrigidas pelo aumento do fluxo de
perfuso ou pela reduo do fluxo de gs
instilado no oxigenador.
Diante da necessidade de utilizar hi-
potermia moderada ou profunda, as alte-
raes do equilbrio cido-base podem ser
mais amplas e significativas. No h, como
na perfuso de pacientes no gestantes,
uma conduta unanimemente aceita para
manipular o equilbrio cido-base. Nessas
circunstncias, talvez seja mais prudente a
conduta mais conservadora do protocolo
alfa-stat, em que o pH permitido elevar-
se de acordo com a reduo temperatura,
enquanto a PCO
2
reflete a menor produ-
o de dixido de carbono pelos tecidos
hipotrmicos. No h referncias na lite-
ratura administrao de CO
2
adicional
ao gs do oxigenador, para manter o pH
inalterado em 7,4 em qualquer tempera-
tura (protocolo pH stat).
PROTEO DO MIOCRDIO
Uma variedade de mtodos de prote-
o do miocrdio tem sido usados na ci-
rurgia cardaca de pacientes gestantes. A
literatura mais recente est concentrada no
uso da cardioplegia cristalide ou sangu-
nea. Embora pouco referido, importante
acentuar que, independente do tipo de
cardioplegia (cristalide ou sangunea) e
da via de administrao (antergrada/re-
trgrada ou combinada), importante as-
pirar-se o resduo do trio direito (ou dos
stios coronrios), para evitar a hiperpo-
tassemia do perfusato e seus efeitos dele-
trios sobre o corao fetal (bradicardia,
distrbios da conduo ou assistolia). Esse
cuidado especialmente importante nos
procedimentos prolongados ou quando se
usa a cardioplegia contnua
[9,30]
.
CONDUTA NA BRADICARDIA FETAL
Durante a gestao e o trabalho de par-
to, a bradicardia fetal sempre indicativa
de sofrimento fetal, exceto nas raras even-
tualidades em que h bloqueio congnito
da conduo trio-ventricular (BAV con-
gnito). Durante a circulao extracorp-
rea da paciente gestante, a ocorrncia de
bradicardia fetal tem o mesmo significado.
A monotorizao dos batimentos carda-
639
cos fetais, durante a perfuso, portanto,
essencial para determinar o estado funcio-
nal do feto e suas necessidades mais ime-
diatas.
No incio da perfuso, a transio da
circulao normal para a circulao extra-
corprea, quase sistematicamente, produz
bradicardia fetal que dura apenas uns pou-
cos minutos e parece estar relacionada
hipotenso e queda da resistncia
vascular perifrica prprias da entrada em
bypass
[9]
. Essa bradicardia costuma ser
leve e a freqncia cardaca fetal se man-
tm em torno dos 100 a 120 bpm.
Uma variedade de agentes da CEC tem
sido apontada como indutores de
bradicardia fetal, dos quais os mais impor-
tantes so a hipotenso, a hipotermia, a
hipxia e a acidose metablica. Essa
bradicardia pode ser severa e os batimentos
fetais podem alcanar a freqncia de 80/
minuto. A maioria dos autores associa essa
bradicardia hipxia fetal, conseqente
reduo da eficincia das trocas gasosas ao
nvel da placenta. Em geral, o fator
causativo determina a reduo do fluxo
sanguneo transplacentrio e deteriora as
trocas materno-fetais.
Na maioria das vezes, o aumento do
fluxo da perfuso e o aumento da concen-
trao de oxignio no gs inspirado (FiO
2
),
elevando a PO
2
arterial para valores de 200
a 400 mmHg, podem corrigir a bradicardia.
Se, apesar do aumento do fluxo arterial, a
presso arterial mdia continuar baixa,
pode ser tentado um ligeiro suporte farma-
colgico com a efedrina. De um modo ge-
ral, os episdios de bradicardia fetal podem
ser revertidos pela manipulao do fluxo
de perfuso, da presso arterial mdia e da
PO
2
. Quando h acidose, a sua correo
produz o mesmo resultado. Em um nme-
ro de casos, a bradicardia fetal persiste du-
rante todo o perodo da perfuso e regride
com o retorno circulao normal, ou logo
aps. Quando a bradicardia persiste no ps-
operatrio imediato, o risco de morte fetal
intra-uterina aumenta substancialmente.
CONDUTA NAS
CONTRAES UTERINAS
A circulao extracorprea um agen-
te estimulador das contraes uterinas
[44,
45]
. Existe uma maior incidncia de bito
fetal nas pacientes com contraes uterinas
intensas e prolongadas.
A diluio dos hormnios da gravidez,
particularmente da progesterona, tem sido
apontada como causa das contraes
uterinas. A hipotenso, a hipotermia e o
reaquecimento, do mesmo modo, podem
produzir a hiperexcitabilidade uterina.
Quanto maior a idade gestacional, tanto
mais facilmente surgem as contraes
uterinas durante a perfuso. As contraes
uterinas podem levar insuficincia
placentria e produzir hipxia fetal.
A correo dos fatores capazes de cau-
sar as contraes, como a hipotermia e a
hipxia, pode minimizar ou abolir as con-
traes uterinas. Quando isso no ocorre,
recomenda-se o uso de agentes tocolticos.
A presena de um obstetra na sala de
operaes indispensvel durante a cirurgia
em pacientes grvidas. A monitorizao fetal
e das contraes uterinas so melhor
conduzidas por esse especialista. Alm disso,
a administrao dos agentes tocolticos
640
deve ser feita sob a sua orientao.
A administrao de certos agentes
agonistas beta
[33]
e a infuso venosa de
solues de lcool
[32]
podem fazer cessar
as contraes uterinas. A ritodrina
(Miodrina) um agente beta agonista, bas-
tante usado na inibio das contraes
uterinas, na dose de 50 a 150 microgramas/
minuto, durante 12 horas contnuas. A
terbulina (Bricanyl) um agente estimula-
dor dos receptores beta adrenrgicos, efi-
caz na interrupo do trabalho de parto
prematuro, por inibio das contraes
uterinas. A dose inicial recomendada de
10 microgramas/minuto que pode se au-
mentada at 80 microgramas/minuto, at
que se atinja a supresso das contraes. A
dose eficaz da droga deve ser mantida por
cerca de 4 horas. A infuso venosa de l-
cool citada como eficaz na interrupo
das contraes uterinas, mas no h rela-
tos do seu uso nem de potenciais efeitos
sobre o feto.
A perfuso de pacientes gestantes re-
quer um maior conhecimento da fisiologia
da gravidez e, principalmente, dos meca-
nismos de trocas gasosas ao nvel da pla-
centa. Com o moderno desenvolvimento
das tcnicas invasivas, como a valvoplastia
por balo, certamente os casos de estenose
mitral em mulheres jovens deixaro de
merecer tratamento cirrgico. Por essa ra-
zo, os nossos servios sero reservados
para as gestantes portadoras de cardiopa-
tias mais complexas, nas quais a mortali-
dade fetal ainda elevada.
641
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643
Perfuso para Portadores
de Hemoglobinopatias
34
A produo da hemoglobina contro-
lada por transmisso gentica. A estrutura
que aloja o ferro para a combinao com o
oxignio e as molculas proteicas da
globina depende da hereditariedade de
genes especficos que permitem a sntese
da hemoglobina normal. Em determinadas
circunstncias, alguns indivduos herdam
genes anormais que determinam a sntese
de molculas de hemoglobinas com alte-
raes das estruturas qumicas. Essas alte-
raes, com alguma freqncia, so capa-
zes de modificar o comportamento
funcional da hemoglobina. As alteraes
da estrutura e da funo da hemoglobina
podem produzir alteraes das hemcias
que, por seu turno, podem afetar a capta-
o, o transporte e a liberao do oxignio
para os tecidos do organismo. Muitos des-
tes pacientes apresentam sintomas que
permitem a identificao da doena da
hemoglobina. Outros pacientes, entretan-
to, so assintomticos e sua doena pode
aparecer quando as hemcias so subme-
tidas a foras hemodinmicas maiores que
as existentes no sistema circulatrio, como
o caso da circulao extracorprea.
freqente que as anomalias da he-
moglobina determinem uma reduo da
resistncia das hemcias aos agentes
agressores. Essas hemcias de menor resis-
tncia rompem-se com grande facilidade,
em conseqncia dos eventos da perfuso.
Esse fenmeno causa de hemlise, que
pode ser intensa
[1, 2]
.
A maioria dos perfusionistas j foi sur-
preendida pelo aparecimento sbito de
hemlise, algumas vezes acentuada, sem
uma causa facilmente identificvel, mes-
mo em perfuses de curta durao, apesar
de todos os cuidados com o preparo e a
montagem do equipamento e com a con-
duo criteriosa da perfuso, incluindo o
uso moderado dos aspiradores. Em poucos
minutos a urina se torna escura, vinhosa
ou, como se diz na prtica, com cor de
coca-cola, denotando a presena de he-
moglobina livre em grandes quantidades
[3]
. Com freqncia, a causa desse tipo de
hemlise reside nas prprias hemcias ou,
mais precisamente, na hemoglobina que
elas contm. Essa hemlise inesperada,
sem relao com o grau de traumatismo
ou a durao da perfuso, costuma apare-
cer durante a perfuso de pacientes porta-
dores de alteraes da hemoglobina. Paci-
entes portadores de hemoglobinopatias
apresentam importantes modificaes das
hemcias, que as tornam muito mais sus-
cetveis aos efeitos do trauma mecnico e
644
de outros agentes agressores, fsicos e qu-
micos, associados perfuso. Essas hem-
cias de menor resistncia rompem-se com
muita facilidade em conseqncia dos
eventos da perfuso e esse fenmeno a
causa da hemlise aparentemente sem
explicao.
HEMOGLOBINOPATIAS
Foram identificadas at o momento
mais de 300 tipos diferentes de hemoglo-
binas. A grande maioria destas hemoglo-
binas variantes funciona normalmente e,
sua presena no traz qualquer efeito in-
desejvel para os indivduos. Cerca de 10%
das hemoglobinas anormais, contudo, po-
dem produzir alteraes funcionais e clni-
cas importantes. As alteraes da hemo-
globina, de um modo geral, so raras e so
encontradas apenas em alguns indivduos
de uma mesma famlia
[4, 5]
.
As hemoglobinas anormais podem
consistir de molculas com alteraes que
ocorrem principalmente no componente
globina do pigmento. A globina uma
proteina incolor, em cuja superfcie fixam-
se os quatro pequenos grupos de molcu-
las dos radicais heme. A molcula da
globina existente na hemoglobina normal
consiste de dois pares de cadeias de poli-
peptdeos.
As hemoglobinas normais so de trs
tipos: a hemoglobina A, que a hemoglo-
bina normal do sangue dos indivduos aps
o nascimento. constituida por duas ca-
deias de polipeptdeos alfa e duas cadeias
de polipeptdeos beta. A hemoglobina A2
uma pequena variao da hemoglobina
A. constituida por duas cadeias de poli-
peptdeos alfa e duas cadeias de polipept-
deos delta. Essa hemoglobina A2 corres-
ponde a menos de 3% da hemoglobina to-
tal de um adulto normal. Finalmente, temos
a hemoglobina F (hemoglobina fetal), que
o pigmento existente durante o desen-
volvimento fetal e que desaparece
gradativamente, nos primeiros meses de
vida, sendo substituida pela hemoglobina
A. A hemoglobina F formada pelos qua-
tro radicais heme e duas cadeias de poli-
peptdeos alfa e duas cadeias de polipept-
deos gama
[6]
. Essa conformao qumica
confere ao pigmento uma grande afinida-
de pelo oxignio.
As hemoglobinas anormais podem ser
produto de alteraes das cadeias alfa ou
beta da globina. J foram identificadas at
o momento mais de trezentos tipos dife-
rentes de hemoglobinas. A grande maioria
destas hemoglobinas variantes funciona
normalmente e a sua presena no traz
qualquer efeito patolgico para os seus por-
tadores. Cerca de 10% das hemoglobinas
anormais, contudo, podem produzir alte-
raes funcionais e clnicas importantes.
Apesar de numerosas, essas alteraes da
hemoglobina so raras e so encontradas
em apenas alguns indivduos de uma mes-
ma famlia
[4, 7]
. Milhes de pessoas em todo
o mundo carregam em seu patrimnio ge-
ntico, hemoglobinas anormais em suas
diferentes combinaes, com conseqn-
cias que varia de quase imperceptveis s
letais. Sua identificao tem importncia
nas reas gentica e bioqumica.
A importncia das hemoglobinopatias
para o perfusionista, reside no fato de que,
durante a circulao extracorprea, po-
645
CAPTULO 34 PERFUSO PARA PORTADORES DE HEMOGLOBINOPATIAS
dem ocorrer crises hemolticas capazes de
comprometer a funo renal e produzir
uma srie de outras complicaes de dif-
cil reverso.
As principais hemoglobinopatias de
interesse para o perfusionista so a do-
ena da hemoglobina C, as talassemias e
a anemia Falciforme, sendo esta ltima
a hemoglobinopatia mais freqente e
capaz de causar transtornos nas suas for-
mas mais severas
[5]
.
A doena da hemoglobina C resulta de
uma mutao no gene da globina beta que
se torna predominante no pigmento dos
seus portadores. uma forma de anemia
hemoltica leve que se acompanha de
esplenomegalia. A hemoglobina C possue
uma prevalncia entre 15 e 30% nos povos
de origem africana; a miscigenao carac-
terstica da populao brasileira torna a sua
freqncia bastante varivel e dependen-
te da regio analizada
[5, 8]
.
As talassemias so um grupo de doen-
as hereditrias produzidas por modifica-
es das cadeias alfa e beta dos polipeptdios
que constituem a globina, produzindo al-
teraes significativas da funo do pig-
mento resultante. A sntese anmala da
molcula da hemoglobina se acompanha
de microcitose (hemcias de pequenas di-
menses), hipocromia, anemia e hemli-
se. As talassemias so classificadas de acor-
do com a cadeia da globina que sofre
alterao. Dessa forma encontramos paci-
entes portadores de talassemia alfa e
talassemia beta. As talassemias alfa, em
geral, so assintomticas ou so muito bran-
das. As talassemias beta, podem ser mais
severas e causar sintomas de grande inten-
sidade. A sua forma mais severa conhe-
cida como anemia de Cooley e se acompa-
nha de hemlise acentuada. As talassemias
do tipo beta diagnosticadas em nossa po-
pulao tm, por sua vez, origem nos po-
vos provenientes das regies do mediter-
rneo, notadamente de italianos. Da
mesma forma como se procederam as dis-
tribuies das hemoglobinas anormais, as
talassemias so mais freqentes em regi-
es que tiveram a maior participao da
colonizao italiana
[9]
.
A anemia Falciforme uma anemia
hemoltica severa causada por um distr-
bio hereditrio que produz uma molcula
de hemoglobina em que a alterao de um
aminocido da cadeia beta da globina, que
resulta na hemoglobina S (HbS). O distr-
bio transmitido pelo cromossoma 11 que
alberga o gene mutante que produz a alte-
rao da cadeia beta da globina. A doena
costuma aparecer na primeira infncia ou
no incio da segunda e acomete principal-
mente os indivduos da raa negra. a
hemoglobinopatia mais freqentemente
encontrada nos pacientes submetidos ci-
rurgia cardaca com circulao extracorp-
rea
[3, 10, 11]
.
As hemoglobinopatias de um modo
geral e, mais especificamente, a anemia
falciforme, que a hemoglobinopatia mais
comum, podem produzir quadros intensos
de hemlise capazes de levar insuficin-
cia renal, ocluso microvascular e outros
fenmenos. Por essa razo, a perfuso em
pacientes portadores de hemoglobinopati-
as, em especial a anemia falciforme, deve
ser revestida de um conjunto de medidas
especificamente destinadas a proteger as
646
hemcias e evitar a presena dos fatores
hemolisantes comumente encontrados na
ANEMIA FALCIFORME
A anemia falciforme ou doena
falciforme, tambm denominada falcemia
uma doena hereditria caracterizada
pela presena de uma hemoglobina anor-
mal, a hemoglobina S, nas hemcias, em
substituio uma parte da hemoglobina
A, dos indivduos normais. Mais especifi-
camente, para os especialistas, a doena
falciforme um termo genrico para de-
signar um grupo de alteraes genticas ca-
racterizadas pela predominncia da hemo-
globina S. Estas alteraes incluem a:
anemia falciforme, as talassemias beta e
outras hemoglobinopatias em que a hemo-
globina S est associada outras hemoglo-
binas anormais que contribuem para o
afoiamento das hemcias. A anemia
falciforme a alterao mais importante e
mais freqente produzida pela presena da
hemoglobina S. Enquanto a vida mdia das
hemcias normais de aproximadamente
120 dias, na anemia falciforme ela de
apenas 10 a 20 dias. Isto mantm uma ane-
mia crnica e persistente, na maioria dos
pacientes.
A anemia falciforme encontrada
principalmente em indivduos de origem
africana, mas ocorre tambm nos indivdu-
os de origem indiana, mediterrnea, do
Oriente Mdio e hispnica. Embora a ane-
mia falciforme seja mais comum nos indi-
vduos da raa negra (origem ou descen-
dncia africana) ela tambm pode ocorrer
nos indivduos de outras raas, principal-
mente nas regies onde houve grande mis-
cigenao racial com participao dos ne-
gros de origem africana, como o caso do
nosso pas
[7]
.
A anemia falciforme caracterizada
pela presena de anemia hemoltica crni-
ca, maior suscetibilidade ao desenvolvi-
mento de infeces e episdios de ocluso
microvascular. Nos Estados Unidos, esti-
ma-se que 70.000 pessoas de diferentes ori-
gens tnicas sejam portadores da anemia
falciforme. Um em cada 400 afro-america-
nos tem a doena. Esta ltima relao pode
ser estendida aos demais pases, como uma
aproximao bastante fidedigna, indican-
do que nas populaes da raa negra, 1 em
cada 400 indivduos pode ser portador de
uma forma da anemia falciforme.
A alterao primordial que ocorre na
molcula da hemoglobina a substituio
do cido glutmico pela valina, na sexta
posio de aminocidos da cadeia da
globina beta. Esta substituio induz a
molcula da hemoglobina cristalizao e
provoca a deformao da hemcia, que as-
sume o aspecto de foice (que origina o
nome falciforme), quando a hemoglobi-
na perde o oxignio. A hemcia falciforme
extremamente frgil, em relao he-
mcia normal e sofre lise com facilidade
(crises hemolticas). A anemia falciforme
transmitida pelo cromosoma 11, onde se
localiza o gene mutante causador da alte-
rao da cadeia beta da globina
[12]
.
A doena encontrada nos indivdu-
os que herdam a hemoglobina S de ambos
os progenitores. Quando apenas 1 dos pro-
genitores transmite a hemoglobina S, o in-
divduo torna-se portador do trao
647
falciforme, que corresponde forma bran-
da e assintomtica da hemoglobinopatia.
As doenas de origem gentica so do tipo
homozigtica, quando os dois progenito-
res transmitem o gene deficiente ou modi-
ficado; so do tipo heterozigtico, quando
o gene modificado provm de apenas um
dos progenitores. Quando a herana
heterozigtica.
Em situaes de extremo stress
(hipxia, hipovolemia, choque, CEC), os
indivduos com o trao falcmico podem
apresentar os mesmos sintomas caracters-
ticos da anemia falciforme franca.
Na anemia falciforme, a hemoglobina
(ou o indivduo) pode, portanto, ser do tipo
Hb-SS (homozigtico) ou pode ser do tipo
Hb-AS (heterozigtico), em que coexis-
tem a hemoglobina S e a hemoglobina A.
Estudos da mutao que produz a
anemia falciforme indicam que a doen-
a conhecida desde tempos imemoriais,
entre os povos africanos. A alterao res-
ponsvel pela anemia falciforme, contu-
do, surgiu na frica, no Mediterrneo,
na ndia e no Oriente Mdio h milha-
res de anos. Curiosamente a presena da
hemoglobina S protege o indivduo con-
tra a infeco pelos agentes produtores
da malria. A resistncia malria, em
certas regies da frica, selecionou gran-
des contingentes populacionais portado-
res da hemoglobina S
[5, 8]
.
Nos indivduos portadores de anemia
falciforme, a eletroforese da hemoglobina
apresenta a distribuio representada na
tabela 34.1.
FATORES QUE PREDISPEM
AO AFOIAMENTO
A maior ou menor facilidade com que
se produz o afoiamento das hemcias de-
pende da existncia de vrios fatores. A
hipoxemia induz o afoiamento das hem-
cias; este fenmeno aumenta a viscosida-
de do sangue. O afoiamento tambm
estimulado pela acidose e pela hipotermia.
O aumento da viscosidade do sangue e a
formao de trombos de clulas falciformes
iniciam um crculo vicioso em que a estase,
a hipotenso, a acidose e a contnua re-
moo de oxignio combinam-se para au-
mentar o nmero de clulas em foice e pro-
longar a estase.
O afoiamento das hemcias no inte-
rior dos vasos sanguneos produz ocluso
vascular e infartos. Os pequenos vasos san-
guneos que suprem diversos rgos e teci-
dos podem ser parcial ou completamente
bloqueados pelas hemcias deformadas.
Essa ocluso vascular pode resultar em
trombose, hemlise, disfuno ou injria
permanente dos rgos comprometidos. A
anemia resultado da menor sobrevida das
hemcias, do trauma na circulao e da
hemlise.
Durante a circulao extracorprea, a
inadequada oxigenao do sangue arteri-
al, a hipoperfuso de partes do organismo
Tabela 34.1. Representa a distribuio percentual das
diferentes hemoglobinas em portadores de anemia
falciforme.
648
e a acidose, mesmo por curtos perodos,
podem desencadear um crculo vicioso que
resulta em injria ou necrose tissular. Alm
disso, a hemlise resultante pode compro-
meter seriamente a funo renal.
MANIFESTAES CLNICAS
DA ANEMIA FALCIFORME
As manifestaes clnicas da anemia
falciforme podem ser variadas e podem afe-
tar qualquer rgo. De um modo geral, as
manifestaes clnicas da doena podem
ser divididas em grupos:
CRISES VASO-OCLUSIVAS
Estas crises ocorrem quando a micro-
circulao obstruida por grumos de clu-
las falciformes, que causam isquemia e in-
jria. A dor o sintoma mais freqente
durante os episdios de isquemia. Episdi-
os recorrentes podem causar leso irrever-
svel do rgo afetado.
Os fenmenos de ocluso microvascu-
lar podem ocorrer nos ossos (mais freqen-
temente no fmur, tbia, mero e vrtebras
inferiores). O envolvimento da cabea do
fmur costuma produzir necrose avascular.
A ocluso microvascular pode ocorrer nas
articulaes e nos tecidos periarticulares,
causando edema e dor, principalmente nas
extremidades.
A ocluso microvascular dos rgos
abdominais pode simular um episdio de
abdome agudo. Microinfartos no bao, f-
gado e nos rins so freqentes e podem de-
terminar disfuno desses rgos. A crise
oclusiva tambm pode acometer os pul-
mes e o crebro, produzindo infartos ce-
rebrais, hemorragias, convulses, paralisi-
as, acidentes vasculares cerebrais e coma.
lceras de perna na regio acima dos
malolos e em outras reas, hemorragias da
retina e trombose dos corpos cavernosos
do pnis (priaprismo) tambm podem
ocorrer em conseqncia dos episdios de
ocluso microvascular.
CRISES HEMATOLGICAS
As crises hematolgicas manifestam-
se pela exacerbao sbita da anemia, em
conseqncia da queda dos nveis da he-
moglobina. Estas crises podem ser devidas
ao aumento do seqestro de hemcias
falciformes pelo bao e ao bloqueio do san-
gue efluente do bao pelas clulas
falciformes.
As crises hematolgicas tambm po-
dem ser causadas por aplasia medular, em
que a medula ssea deixa de produzir no-
vas hemcias, especialmente quando h
infeco por vrus. A hemlise tambm
pode desencadear uma crise hematolgica.
CRISES INFECCIOSAS
As crises infecciosas da anemia
falciforme devem-se a defeitos imunolgi-
cos que coexistem com a doena, como
asplenia funcional, reduo da quantida-
de de imunoglobulinas e de algumas fra-
es do complemento. H maior susceti-
bilidade s infeces, principalmente
pneumonias pneumoccicas e outras infec-
es por salmonellas e estafilococos
[4]
.
MORTALIDADE E MORBIDADE
A anemia falciforme uma doena
grave. Aproximadamente 50% dos porta-
dores das formas mais severas no sobrevi-
649
vem alm dos 20 anos de idade e apenas
uma pequena minoria desses pacientes al-
cana os 50 anos de idade.
As crises da anemia falciforme, princi-
palmente as crises hemolticas e de ocluso
microvascular, podem ser desencadeadas
por uma srie de fatores, alguns dos quais,
como o frio, a hipxia, a acidose, o stress e
o trauma ocorrem na circulao extracor-
prea.
A hemoglobina S tem a propriedade
de cristalizar no interior das hemcias. As
molculas da hemoglobina S do hem-
cia o formato caracterstico, em foice.
Este fenmeno pode ocorrer na vigncia
de hipxia, hipoperfuso, acidose e hipo-
termia. O paciente portador de anemia
falciforme, portanto, pode sofrer crises de
ocluso microvascular e crises hemolticas
importantes, quando submetido circula-
o extracorprea. Determinadas medidas,
especficamente destinadas a evitar essas
crises, fazem parte do preparo e da condu-
o da perfuso, nesses pacientes
[13]
.
HEMLISE
Ns sabemos que a lise ou rotura das
membranas das clulas vermelhas do san-
gue um fenmeno normal, de renovao
celular conhecido como hemlise. A
rotura das membranas das hemcias libera
a hemoglobina para o plasma. Essa hemo-
globina constitui a denominada hemoglo-
bina livre que, nos indivduos normais,
corresponde aproximadamente 6 mg%.
Quando, por qualquer razo, a destruio
das hemcias aumenta, acentua-se a libe-
rao da hemoglobina no plasma e o valor
da hemoglobina livre se eleva. Quando o
valor da hemoglobina livre supera os 100
mg%, a hemoglobina filtrada pelos rins,
para a urina. Esta, pela presena da hemo-
globina, torna-se avermelhada ou vinhosa.
A presena da hemoglobina na urina
denominada hemoglobinria. Esta ltima,
no deve ser confundida com hematria,
que representa a presena de sangue na
urina.
A hemoglobina em grande quantida-
de nos tbulos renais e na urina pode pre-
cipitar e formar cristais que obstruem os
tbulos renais, dando origem a diversos
graus de insuficincia renal aguda. A leso
renal pode ocorrer quando os valores da
hemoglobina livre no plasma so superio-
res a 3.000 mg%. Se a hemoglobina pato-
lgica, como a hemoglobina S e tem maior
tendncia precipitao, concentraes
menores podem determinar o aparecimen-
to da leso renal
[14, 15]
.
A perfuso convencional, adequada-
mente conduzida, em indivduos com san-
gue normal, eleva a hemoglobina livre para
20 a 40 mg%, em funo da hemlise pro-
duzida pelo trauma celular. Nos indivdu-
os falcmicos estes valores podem ser mui-
to superiores.
CONDUTAS GERAIS
A perfuso no paciente falcmico visa,
essencialmente, eliminar todas as possveis
causas de hemlise, em virtude da grande fra-
gilidade das hemcias dos indivduos com essa
doena. A acidose, a hipotenso, a hipxia,
a hipotermia, o traumatismo acentuado e a
estase ou estagnao do sangue em certos
leitos capilares, so os principais elemen-
tos da circulao extracorprea capazes de
650
desencadear as crises hemolticas.
As seguintes medidas so mandatrias:
Medidas destinadas evitar a hipxia
1. Manter a PaO
2
em nveis normais ou, de prefe-
rncia, ligeiramente acima de 200 mmHg.
2. Manter a SaO
2
acima de 98%. Foi de-
monstrado que as hemcias da anemia
falciforme podem deformar-se em presen-
a de SaO
2
entre 30 - 90%.
3. Manter o fluxo da perfuso elevado, para
assegurar a perfuso homognea dos tecidos.
Medidas destinadas a evitar a acidose
1. Verificar o pH do perfusato, antes de
iniciar a circulao extracorprea.
2. Tamponar o perfusato, sempre que ne-
cessrio, com doses adequadas de bicarbo-
nato de sdio.
3. Manter o perfusato em nveis ligeiramen-
te alcalinos (pH entre 7,50 e 7,60), duran-
te todo o tempo da perfuso. Isso tem o
objetivo de preservar as hemcias, uma vez
que a hemoglobina no forma cristais com
facilidade, em ambiente alcalino.
4. Checar o pH freqentemente durante a
perfuso. Corrigir imediatamente qualquer
desvio do pH. A monitorizao contnua
do pH de inestimvel valor nesses paci-
entes, porque identifica as tendncias e per-
mite a sua correo precoce.
5. Manter o fluxo de perfuso elevado para
evitar hipoperfuso e conseqente produ-
o de acidose metablica.
6. Manter oxigenao adequada (PaO
2
acima de 200 mmHg).
Medidas destinadas a manter a diurese
1. Administrar manitol para manter um
fluxo adequado de urina e contribuir para
lavar a hemoglobina produzida.
2. Se necessrio, associar furosemida
(Lasix), com o mesmo objetivo. O fluxo
de urina produzida durante a perfuso deve
ser superior a 2 ml/kg/hora.
Medidas destinadas a
reduzir o traumatismo
1. Calibrar cuidadosamente todas as bom-
bas (arterial e aspiradoras).
2. Usar os aspiradores apenas o suficiente
para recolher o sangue extravasado no cam-
po operatrio. Quanto menos aspirao
menores as chances de produzir hemlise
pelo traumatismo das hemcias.
Medidas destinadas a evitar
a estagnao do sangue
1. O fluxo da perfuso deve ser mantido
no limite mximo (2,4 l/min/m
2
) ou ligei-
ramente superior, para assegurar a perfu-
so de todos os leitos vasculares e evitar
vasoconstrio com a conseqente redu-
o da velocidade do sangue.
2. Acrescentar vasodilatadores ao perfu-
sato, para manter todos os leitos vascula-
res abertos e bem perfundidos.
3. Manter a PAM entre 65 - 80 mmHg (via
fluxo elevado, na presena dos vasodilata-
dores).
4. Assegurar a adequada perfuso capilar
5. Manter a saturao venosa de oxignio
acima de 70 - 75%
6. Manter a oxigenao adequada dos te-
cidos.
Medidas destinadas a evitar
outros agentes agressores
1. Hipotermia Constitui um agente ca-
651
paz de produzir hemlise na perfuso de
pacientes com anemia falciforme. Deve ser
reservada aos casos em que seu uso abso-
lutamente necessrio, como por exemplo,
na parada circulatria.
2. A cardioplegia sangunea morna ofere-
ce melhores condies para evitar o
afoiamento e a obstruo da microcircu-
lao coronariana.
O conjunto de medidas descritas ha-
bitualmente recomendado para a perfuso
de pacientes com o trao falciforme e as
formas mais brandas da anemia falciforme.
Quando o paciente tem histria de crises
hemolticas de repetio, nas formas mais
severas da doena ou quando a leso car-
diovascular exige o emprego da hipotermia
profunda (para permitir a parada circula-
tria, por exemplo), recomenda-se acres-
centar a exsanguneo transfuso pr-ope-
ratria, mediante uma das suas diversas
modalidades
[16, 17]
.
EXSANGUNEO TRANSFUSO
Consiste na substituio do sangue de
um indivduo por sangue de doadores com-
patveis. A exsanguneo transfuso pr-
operatria foi um fator de grande impor-
tncia na melhora dos resultados da
cirurgia cardaca com circulao extracor-
prea em pacientes portadores de anemia
falciforma (homozigotos ou Hb-SS). A
exsanguneo transfuso realizada medi-
ante a remoo progressiva do sangue do
paciente e sua substituio pelo sangue
coletado de doadores. A eritrocitofrese
foi usada com sucesso e constitui uma al-
ternativa para o preparo pr-operatrio de
pacientes falcmicos
[11, 18]
.
Nos dias atuais h diversos aparelhos
que facilitam a exsanguneo transfuso. Nos
portadores de anemia falciforme candida-
tos cirurgia cardaca, recomenda-se que
o hematcrito do paciente seja elevado
acima de 30%. Recomendou-se, durante
algum tempo, que a quantidade total de
hemoglobina S presente deveria ser inferi-
or a 30%, para minimizar os efeitos do alon-
gamento e afoiamento das hemcias.
Hoje, essa conduta usada apenas ocasio-
nalmente e reservada aos pacientes com
as formas mais brandas da anemia
falciforme. Para a maioria dos pacientes
com anemia falciforme (homozigotos ou
Hb-SS), na atualidade, recomenda-se que
a hemoglobina S seja reduzida abaixo de
5%, para os pacientes candidatos ao uso
da circulao extracorprea.
Algumas equipes usam um cellsaver na
sala de operaes, para complementar a
exsanguneo transfuso recolhem o san-
gue e aproveitam o plasma para ser
reinfundido juntamente com vrias uni-
dades de concentrados de hemcias obti-
dos de doadores. Nesses casos, a circula-
o extracorprea pode ser conduzida com
maiores graus de hemodiluio. Ao final
da perfuso, o plasma e o concentrado de
hemcias normais (no falcmicas) so
transfundidos ao paciente.
Uma forma simples de canular o pa-
ciente e realizar a coleta do sangue com
hemcias falcmicas no incio da circu-
lao extracorprea enquanto, ao mes-
mo tempo, o perfusato infundido pela
cnula arterial, consiste em usar uma li-
nha com origem na linha venosa que dre-
na o sangue para um cellsaver. O plasma
652
do paciente recuperado para infuso
aps a sada de perfuso, juntamente com
concentrado de hemcias de doadores.
Desse modo, preservam-se os fatores de
coagulao e as plaquetas do paciente,
eliminando-se as hemcias. As clulas
transfundidas, naturalmente, no sofrem
o processo de afoiamento. Quando no
houver cellsaver disponvel, o sangue co-
letado do paciente poder ser, simples-
mente, descartado.
Em 1998, Longnecker e colaboradores
[19]
descreveram o caso de uma paciente
com anemia falciforme submetida para-
da circulatria com hipotermia profunda
para tromboendarterectomia pulmonar. A
paciente foi submetida exsanguneo trans-
fuso, na vspera e no dia da cirurgia, que
foi realizada com a concentrao de he-
moglobina S de 12% (88% de hemoglobi-
na A). A paciente evoluiu bem, sem de-
senvolver complicaes relacionadas
anemia falciforme. A preveno da ocor-
rncia de crises de ocluso vascular de
grande importncia, para a preveno de
tromboses, especialmente dos vasos cere-
brais e retinianos
[11]
.
Maddali e colaboradores
[20]
relataram
seus resultados com o tratamento de 45
pacientes portadores de hemoglobina S
submetidos circulao extracorprea
com hipotermia (31
o
C no nasofaringe).
Houve hemoglobinria em 3 casos. Entre-
tanto, apenas 2 pacientes do grupo eram
homozigticos. Os demais apresentavam o
trao falciforme.
Um nmero de adultos portadores de
anemia falciforme desenvolve hipertenso
arterial pulmonar, capaz de contribuir para
o aparecimento de complicaes transope-
ratrias, logo aps a sada de perfuso
[21]
.
O preparo e a conduo da circulao
extracorprea em pacientes portadores de
hemoglobinopatias requerem um minuci-
oso protocolo, com o objetivo de preservar
a integridade das hemcias e evitar as com-
plicaes originadas na liberao de gran-
des quantidades de hemoglobina
[22]
. Os
portadores das formas mais severas da ane-
mia falciforme constituem o melhor exem-
plo desse grupo de pacientes e podem ser
submetidos circulao extracorprea
sem apresentar as crises hemolticas, as
tromboses, a insuficincia renal ou as ou-
tras complicaes severas capazes de de-
sencadear quadros clnicos irreversveis.
653
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654
Perfuso para Pacientes
com Insuficincia Renal
35
Os progressos da tecnologia mdica, da
indstria farmaceutica e das condies
socio-econmicas das diversas populaes
contribuem para prolongar a vida de paci-
entes portadores de doenas graves, como
ocorre com os indivduos com reduo das
funes renais. H indivduos portadores
de insuficincia renal, mantidos em boas
condies hemodinmicas e em adequado
equilbrio hidroeletroltico, graas aos pro-
gramas de hemodilise crnica, como tra-
tamento definitivo ou como preparo para
ingresso nos programas de transplante re-
nal. Diversos estudos
[1 - 3]
demonstram que
a insuficincia coronria progressiva e ou-
tros eventos cardacos constituem a prin-
cipal causa de bitos na populao de pa-
cientes submetidos aos programas de
dilise para manuteno de doentes renais
em estgio terminal da doena renal. Wing
[4]
publicou os resultados de um estudo
multicntrico realizado na Europa em que
a mortalidade por doena coronariana em
pacientes dependentes de dilise aumen-
tou 30 - 53%, em relao populao ge-
ral nos ltimos 10 anos. A populao de
portadores de insuficincia renal crnica
representa um grupo heterogneo de indi-
vduos, em que as doenas cardiovascula-
res predominantes so a insuficincia
coronria, o infarto do miocdio e suas se-
qelas, doenas valvulares e aneurismas
articos. Em contraposio, indivduos
portadores de insuficincia renal aguda
podem, com grande freqncia, necessitar
tratamento imediato, em virtude de alte-
raes cardiovasculares potencialmente
letais, como a endocardite bacteriana ou
as disseces articas, para citar apenas as
mais comuns.
INSUFICINCIA RENAL
A insuficincia renal consiste na redu-
o das funes renais e pode ocorrer em
poucas horas ou dias ou, ao contrrio, ins-
talar-se insidiosamente, evoluindo lenta-
mente ao longo de vrios anos at alcan-
ar os estgios terminais. Constatamos,
portanto, a existncia de dois tipos de in-
suficincia renal, cujas caractersticas so
especficas de cada um, sendo que a insufi-
cincia renal aguda pode evoluir para as
formas crnicas da doena
[5,6]
.
A insuficincia renal aguda (IRA)
de instalao rpida e produz profundas
alteraes que, em certas ocasies, so
letais, independente da teraputica apli-
cada. Conforme a natureza das causas, a
insuficincia renal aguda classificada
em 3 tipos:
655
CAPTULO 35 PERFUSO PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL
1. IRA pr-renal. a forma mais freqen-
te e, na realiadade, representa uma resposta
fisiolgica hipoperfuso renal. O tecido
renal se mantm ntegro porm, a persis-
tncia prolongada pode danificar o
parnquina renal e comprometer os
glomrulos. A hipoperfuso renal, em ge-
ral, provm de hipovolemia, desidratao,
baixo dbito cardaco ou hipotenso arte-
rial (vasodilatao sistmica).
2. IRA renal. Tambm conhecida como
parenquimatosa, produzida por isque-
mia renal ou pela circulao de substn-
cias nefrotxicas. Nessa forma ocorre le-
so parenquimatosa e sua evoluo mais
severa.
3. IRA ps-renal. a forma que menos
interessa ao perfusionista. A causa reside
nas estruturas que conduzem a urina fil-
trada nos rins, principalmente na bexiga
ou na uretra. identificada com facilida-
de pela ultrasonografia do aparelho
urinrio.
As alteraes laboratoriais na IRA in-
cluem a uremia progressiva, acidose, hiper-
potassemia e hiponatremia. Geralmente h
um aumento dirio da creatinina srica e
do nitrognio ureico. A acidose modera-
da mas, quando o catabolismo est acele-
rado a sua progresso mais rpida. Do
mesmo modo so mais rpidas a elevao
da uria e da creatinina.
Os indivduos com insuficincia renal
crnica tem comprometimento irreversvel
do tecido renal e das funes renais. Re-
tm gua, elevam o potssio e outros
eletrolitos, apresentam hiponatremia e ele-
vao progressiva dos catabolitos
nitrogenados, uria e creatinina. A uremia
produz alteraes sensoriais e cognitivas
que podem ser de extrema gravidade.
Os pacientes portadores de insuficin-
cia renal que requerem cirurgia cardaca,
podem ser divididos em 2 grandes grupos
que requerem protocolos especiais
concernentes ao preparo e conduo da
perfuso. O primeiro grupo corresponde aos
indivduos que apresentam insuficincia re-
nal aguda, devido ao aparecimento sbito
da doena cardiovascular ou devido pro-
gresso de doena cardiovascular pr-exis-
tente. So, principalmente, os portadores
de disseces articas, endocardite
bacteriana, complicaes do infarto do
miocrdio, insuficincia ventricular seve-
ra ou choque cardiognico. O segundo gru-
po corresponde aos indivduos portadores
de insuficincia renal crnica, que fazem
parte dos programas de dilise e que de-
senvolvem doena cardiovascular corona-
riana ou artica. Cerca de 50% dos paci-
entes dos programas de hemodilise em
espera de transplante renal falecem em
conseqncia de complicaes cardio-vas-
culares
[7 - 9]
.
Nos pacientes com insuficincia re-
nal leve ou moderada antes da cirur-
gia com circulao extracorprea, a
funo renal pode agravar-se ou ao
contrrio, reverter quando a causa da
insuficincia renal removida e o d-
bito cardaco ps-operatrio normal.
Esta insuficincia renal mais comum
e mais severa nos pacientes com car-
diopatias congnitas cianticas com-
pl exas e em portadores de l eses
656
valvulares mltiplas
[10]
. Nos pacien-
tes portadores de insuficincia renal,
a circulao estracorprea apresenta
determinados problemas, principal-
mente a inabilidade de excretar pots-
sio e a reteno de gua e consenquen-
te sobrecarga hdrica. As dificuldades
secundrias e no menos importantes,
principalmente nos pacientes renais
crnicos, so a anemia, a acidose, a
disfuno plaquetria e a reduo da
concentrao do fibrinognio. Alm
disso, os pacientes em programas de
hemodilise podem ainda apresentar
infeces, tendncias hemorrgicas,
reduo dos nveis de antitrombina III,
deficincias nutricionais e intolern-
cia glicose
[11]
. O manuseio dos dois
grupos de pacientes bastante seme-
lhante, sob o ponto de vista da circu-
lao extracorprea. Na maioria dos
pacientes com insuficincia renal agu-
da, a correo da doena bsica melho-
ra a funo renal imediatamente ou em
poucos dias e a recuperao da funo re-
nal costuma ser a regra. Entretanto, em al-
guns casos, a insuficincia renal persiste e
torna-se crnica. Os portadores de in-
suficincia renal crnica, em geral, so
submetidos a um preparo rigoroso no
pr-operatrio e recebem sesses mais
freqentes de hemodilise no ps-ope-
ratrio imediato; aps a convalescen-
a, retornam aos programas de dilise
crnica.
A hemodilise pode ser realizada simul-
taneamente com a circulao extracorp-
rea
[12]
com maiores benefcios em relao
reduo dos nveis de potssio. Contudo,
essa associao aumenta a complexidade
do procedimento. Por essa razo, uma das
diversas modalidades de ultrafiltrao, a
conduta preferida da maioria dos perfusio-
nistas. Apesar da maior complexidade, em
determinadas circunstncias, a hemodilise
pode ser associada ultrafiltrao.
CIRCUITO E PERFUSATO
Os rins constituem o principal sistema
na regulao do volume lquido intravas-
cular, na composio dos lquidos orgni-
cos e na excreo dos produtos finais do
metabolismo celular. A circulao extracor-
prea produz vrias alteraes na quanti-
dade e na distribuio do fluxo sanguneo
renal, especialmente nos pacientes com
alteraes renais agudas ou crnicas. Essas
particularidades devem ser consideradas
durante a elaborao dos protocolos de
perfuso para os pacientes com insuficin-
cia renal.
Os pacientes portadores de insuficin-
cia renal em geral so anmicos, com he-
matcrito em torno de 25 a 30% e podem
ser hipervolmicos, em conseqncia da
reteno de gua no organismo. As clu-
las vermelhas tem a vida mdia encurtada
e a sua fragilidade osmtica mais acentu-
ada. Apresentam baixa imunidade e me-
nor tolerncia s infeces. Os portadores
da forma aguda da insuficincia renal, es-
pecialmente se ainda no foram submeti-
dos dilise, alm desses problemas apre-
sentam hiperpotassemia.
O circuito para a circulao extracor-
prea, nos pacientes com insuficincia re-
nal, no difere essencialmente do circuito
utilizado para a perfuso convencional,
657
exceto no que diz respeito ao mtodo sele-
cionado para a substituio das funes
renais. Uma preocupao adicional deve
ser a escolha de um oxigenador de mem-
branas cas de ltima gerao, que permi-
te o emprego de um menor volume de per-
fusato. A preparao do perfusato deve,
obrigatriamente, levar em considerao
as condies clnicas, hematolgicas e
hidroeletrolticas do paciente. No h um
perfusato standard para todos os pacien-
tes renais; ao contrrio a composio do
perfusato deve ser individualizada. A pre-
sena de anemia, baixos nveis de albumi-
na e de outras proteinas plasmticas, reco-
menda a adio de sangue ou concentrado
de hemcias, com a inteno de manter o
hematcrito de perfuso em torno dos 30%,
para a melhor oxigenao dos tecidos, ou
um pouco mais baixo (23 - 25%), se o pro-
cedimento inclui o emprego de hipotermia
profunda. O perfusato cristalide puro deve
ser evitado, exceto em casos especiais de
cirurgias de menor porte e com o emprego
concomitante da ultrafiltrao, para evi-
tar o agravamento da reteno hdrica. Os
colides sintticos, como as gelatinas e as
poliamidas, podem ser usados em substi-
tuio ao plasma. Os dextrans tambm de-
vem ser evitados, devido tendncia a au-
mentar o sangramento. O manitol no deve
ser usado no perfusato sem uma indicao
precisa. O paciente com insuficincia re-
nal estabelecida no responde ao manitol
ou aos demais diurticos. Uma pequena
dose, entretanto, pode ser usada imedia-
tamente antes da retirada do clamp artico,
como removedor dos radicais livres, na fase
de reperfuso do miocrdio. O potssio
deve ser eliminado do perfusato sempre que
a sua concentrao no plasma estiver aci-
ma de 5 mEq/l. Os demais aditivos do per-
fusato como, o bicarbonato de sdio, o
gluconato de clcio, o sulfato de magn-
sio e outros, no apresentam inconveni-
entes. Os antibiticos usados como
profilticos contra as infeces devem ser
acrescentados ao perfusato em doses
corrigidas pelo grau de insuficincia re-
nal existente. Determinados antibiticos
so nefrotxicos e devem ser usados com
muita cautela. A sua necessidade e o
modo de administrao devem ser avali-
ados por um nefrologista
[13 - 15]
.
MONITORIZAO
A monitorizao das presses arterial
e venosa deve ser realizada mediante a
cateterizao de vasos que no foram uti-
lizados na construo de fstulas para a
hemodilise. A puno de uma artria fe-
moral pode constituir a melhor soluo
nessas circunstncias. Para uma monitori-
zao mais prolongada uma das artrias
pediosas pode constituir a primeira esco-
lha. A presso arterial mdia deve ser
mantida em nveis mais elevados (75 - 80
mmHg), para assegurar um bom fluxo re-
nal, nos casos em que a insuficincia renal
leve ou moderada e nos casos em que
houve instalao de IRA. A puno de
uma veia jugular pode ser a via de acesso
mais adequada para a monitorizao da
presso venosa central.
Os demais parmetros habitualmente
monitorizados na circulao extracorprea
convencional, descritos com mais detalhes
nos captulos 18 e 24, no diferem dos pa-
658
rmetros monitorizados nos pacientes por-
tadores de insuficincia renal.
O potssio srico deve ser monitoriza-
do freqentemente, durante a perfuso.
Devemos ser extremamente cautelosos em
relao ao potssio contido nas solues
cardioplgicas. H autores que condenam
o emprego de solues cardioplgicas para
a proteo do miocrdio nesses pacientes,
oferecendo a alternativa da hipotermia
tpica e do clampeamento artico inter-
mitente
[16,17]
. Outros autores recomendam
o emprego da cardioplegia cristalide com
aspirao do efluente pelo seio coronrio
para fora do circuito da perfuso. Quando
o emprego da cardioplegia sangunea ne-
cessrio, devemos usar as menores doses
de potssio capazes de produzir e manter a
parada eletromecnica e, nesses casos, usar
recursos especificamente destinados a re-
duzir a concentrao do potssio no per-
fusato. Isto pode ser feito mediante a ad-
ministrao de solues de glicose e
insulina ou pela adio de hemodilise ao
circuito da perfuso.
Olinger
[18]
lidera uma corrente de au-
tores que recomenda o emprego do fluxo
pulstil com a finalidade de preservar a
funo renal existente, contra os agentes
lesivos da perfuso convencional com flu-
xo linear. Isso se aplica aos pacientes cuja
concentrao srica de creatinina pr-
operatria superior a 1,7 mg/100 ml.
CONDUTA NA INSUFICINCIA RENAL
Em condies ideais os pacientes com
insuficincia renal crnica aceitos para ci-
rurgia eletiva so submetidos hemodilise
na vspera da operao e a circulao ex-
tracorprea conduzida com a adio da
ultrafiltrao, mediante uma das diversas
variaes estudadas no captulo 41. Isso
permite o adequado controle do equilbrio
hdrico, evita a formao de edema e as
suas conseqncias. Quando a hemodilise
pr-operatria difcil de obter, a ultrafil-
trao pode ser empregada com o mesmo
ndice de sucesso. Entretanto, devido
intensa atividade catablica da fase ps-
operatria, estes pacientes precisaro de
hemodilise ou na sua falta, de dilise
peritonial, mais precocemente. Uma alter-
nativa hemodilise o emprego da
hemofiltrao contnua de substituio
renal, conforme detalhado no captulo so-
bre ultrafiltrao.
Certos pacientes, especialmente os
portadores de IRA, devido rpida eleva-
o dos nveis sricos das escrias
nitrogenadas (uria e creatinina), do po-
tssio e outros eletrolitos podem ser bene-
ficiados pelo emprego da hemodilise
trans-operatria simplificada, usando-se o
ultrafiltro convencional. Para isso, a solu-
o de dilise (dialisato) bombeada atra-
vs do ultrafiltro, em sentido oposto ao da
circulao do sangue, para otimizar as tro-
cas dialticas, mediante o emprego de uma
bomba de roletes adicional. Uma segunda
bomba de roletes, conforme demonstra a
figura 35.1, pode ser usada para produzir a
presso negativa capaz de incentivar a re-
moo de gua. importante que a veloci-
dade da bomba que impulsiona o lquido
de dilise seja sempre inferior velocidade
da bomba que produz o vcuo, para que o
dialisato no atravesse as membranas no
sentido do sangue
[11]
. Quando o servio
659
dispe de mquinas portteis para a
hemodilise, a sua realizao durante a cir-
culao extracorprea preferida.
O ps-operatrio imediato de maior
complexidade porque acrescido de me-
didas de substituio da funo renal que
vo desde a administrao de diurticos,
nos casos de insuficincia renal leve, at a
hemodilise ou a hemofiltrao contnua,
quando a funo renal incapaz de suprir
as necessidades mnimas do paciente ou
quando o paciente j usurio crnico dos
programas de hemodilise como tratamen-
to definitivo ou enquanto aguarda um
transplante renal.
Em geral, a principal diferena entre a
circulao extracorprea convencional e
o mesmo procedimento em pacientes por-
tadores de insuficincia renal, nas suas for-
mas aguda ou crnica, consiste na substi-
tuio da funo renal. A equipe deve
restringir a administrao de lquidos e,
apesar disso, necessria, com grande
freqncia, a adio de um mtodo mec-
nico capaz de permitir a regulao do vo-
lume hdrico e da concentrao dos prin-
cipais eletrolitros e dos dejetos metablicos.
A ultrafiltrao, a hemodilise ou uma
combinao desses mtodos permite a re-
alizao dos procedimentos de circulao
extracorprea de qualquer complexidade.
CIRURGIA E PERFUSO EM PACIENTES
COM INSUFICINCIA RENAL
A anlise de pacientes com insuficin-
cia renal submetidos cirurgia cardaca com
circulao extracorprea, especialmente os
pacientes com insuficincia renal crnica,
mostra algumas particularidades dignas de
registro. Aproximadamente 54% dos paci-
entes apresentam disfuno ventricular
esquerda moderada a severa, com frao
de ejeo ventricular baixa, enquanto cer-
ca de 74% dos pacientes apresentam
Fig. 35.1. Ilustra a associao de hemodilise e
ultrafiltrao em pacientes portadores de insuficincia
renal. O nmero 1 representa a primeira bomba de roletes
que aspira o dialisato contido na bolsa representada por
D e injeta no orifcio do ultrafiltro para circular no sentido
oposto ao do sangue no interior das fibras capilares do
ultrafiltro (UF). Este inserido entre a linha arterial e o
reservatrio de cardiotomia, para evitar o uso de bombas
adicionais (no representados na figura). O nmero 2
representa a segunda bomba de roletes que utilizada
para criar a presso negativa capaz de permitir o controle
do fluxo e do volume do ultrafitrado somado ao dialisato
e coletado no reservatrio C. Essa associao torna a
perfuso mais complexa porm, permite um melhor ajuste
do equilbrio hidro-eletroltico do paciente.
660
dispnia. A mdia de durao da perma-
nncia nos programas de dilise crnica
antes da cirurgia de 49,8 meses (1 a 193
meses) na srie de pacientes de Horst
[19]
e
as complicaes imediatas so mais nume-
rosas e severas do que as complicaes ob-
servadas nos pacientes com funo renal
normal.
661
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662
Perfuso para Pacientes
Portadores de Coagulopatias
36
O sangue, em condies normais, cir-
cula no estado lquido pelo interior do apa-
relho circulatrio, graas ao delicado equi-
lbrio existente entre o sistema de
coagulao, o sistema fibrinoltico, as pla-
quetas e o endotlio vascular. A circulao
extracorprea cria condies em que esse
equilbrio alterado. A CEC permite um
amplo contato do sangue com as superfci-
es no endoteliais do circuito que, em con-
junto com o trauma, as alteraes da tem-
peratura, a hemodiluio, o seqestro e a
ativao das plaquetas e a liberao dos
agentes indutores da resposta inflamatria
sistmica contribuem para que os pacien-
tes apresentem distrbios da hemostasia e
da coagulao, de maior ou menor inten-
sidade e que, algumas vezes, podem ser de
grande complexidade e de difcil reverso.
A hemorragia que, invariavelmente,
acompanha a circulao extracorprea
conseqncia de alteraes de mltiplos
fatores e ocorre em indivduos cujas fun-
es de hemostasia e coagulao eram nor-
mais no pr-operatrio. Em contraposio
a esses pacientes, alguns outros, portado-
res de cardiopatias congnitas ou adquiri-
das, apresentam alteraes da hemostasia
ou da coagulao, identificadas no pero-
do pr-operatrio. Esses portadores de co-
agulopatias constituem um grupo especfi-
co de pacientes com maiores riscos de
apresentar hemorragias de grande vulto,
imediatamente aps a circulao extracor-
prea
[1, 2]
.
Algumas alteraes da hemostasia e da
coagulao, como as prpuras e as
hemofilias, por exemplo, so facilmente
identificadas no perodo pr-operatrio;
freqentemente, essas alteraes so co-
nhecidas de longa data. Outras, entretan-
to, podem passar desapercebidas e apenas
manifestar a sua presena quando subme-
tidas ao estmulo da circulao extracor-
prea. A necessidade de anticoagulao
sistmica constitui um agente capaz de
potencializar essas coagulopatias
[3, 4]
.
Existe uma variedade de condies, de
incidncia varivel, cuja presena pode
contribuir para uma intensa rotura do
equilbrio que sustenta a hemostasia e a
coagulao, quando seus portadores so
submetidos intensa estimulao que a
circulao extracorprea representa.
IDENTIFICAO PR-OPERATRIA
DAS COAGULOPATIAS
Os pacientes submetidos cirurgia car-
daca com circulao extracorprea so
submetidos a uma rotina de avaliao da
663
CAPTULO 36 PERFUSO PARA PACIENTES PORTADORES DE COAGULOPATIAS
eficincia dos sistemas de hemostasia e
coagulao, no perodo pr-operatrio. Essa
avaliao consiste de uma historia clnica
detalhada, que inclui a busca de antece-
dentes hemorrgicos causados por peque-
nos traumas, o aparecimento espontneo
de petquias, equimoses ou hematomas,
sangramentos excessivos aps extraes
dentrias, hematria, metrorragias,
hemartrose ou outras manifestaes
hemorrgicas. A presena de alguma des-
sas alteraes pode indicar a necessidade
da realizao de testes especficos, capazes
de detectar a existncia de doenas
hemorrgicas, como as prpuras, hemofi-
lia e outras. Essa pesquisa deve ser orien-
tada por um especialista e a realizao da
cirurgia deve aguardar o diagnstico e tra-
tamento das alteraes encontradas, para
evitar ou, pelo menos, reduzir a incidncia
e a severidade das complicaes
hemorrgicas. Na ausncia de dados posi-
tivos na histria clnica uma pequena ba-
teria de testes constitui a rotina de inves-
tigao pr-operatria que, quando normal,
confere uma aceitvel margem de seguran-
a contra a existncia de alteraes signi-
ficativas da hemostasia e da coagulao.
Via de regra, os testes realizados incluem
os tempos de coagulao e sangramento, a
contagem de plaquetas, o tempo e a ativi-
dade de protrombina e o tempo parcial de
tromboplastina. Ocasionalmente, outros
testes so adicionados essa bateria bsi-
ca de exames, conforme os protocolos vi-
gentes nos servios.
A falta de padronizao de rgos re-
guladores e a orientao dada por diferen-
tes consultores contribuem para que haja
uma multiplicidade de protocolos para a
avaliao da coagulao no perodo pr-
operatrio. Cada equipe, dentro dos recur-
sos disponveis e de acordo com a sua ex-
perincia pregressa, estabelece as
condies mnimas para que os pacientes
sejam aceitos para a cirurgia com circula-
o extracorprea, sem a necessidade de
avaliao especfica pelo hematologista.
ALTERAES DA HEMOSTASIA
E DA COAGULAO
As alteraes da hemostasia ou da co-
agulao podem ser hereditrias ou adqui-
ridas e sua presena, de um modo geral,
conhecida no momento da indicao para
a correo de uma cardiopatia coexistente.
Algumas alteraes, como a deficincia da
antitrombina III, por exemplo, podem ser
hereditrias ou podem ocorrer em pacien-
tes submetidos a tratamentos prolongados
com heparina. O mesmo ocorre com a
sndrome antifosfolipdica, em que os an-
ticorpos contra os fosfolipdeos das mem-
branas celulares podem ocorrer em 1 - 5%
da populao geral e em 50% dos portado-
res de lupus eritematoso sistmico.
As principais alteraes capazes de in-
terferir com a hemostasia e a coagulao,
durante a circulao extracorprea, so a
deficincia de antitrombina III, as coagu-
lopatias ps-perfuso, a deficincia dos fa-
tores dependentes da vitamina K, a defici-
ncia do Fator XII, a hemofilia, a prpura
trombocitopnica idioptica, a deficincia
de protena S, a sndrome antifosfolipdica
(anticorpos anticardiolipinas), a trombo-
citopenia induzida pela heparina e a defi-
cincia funcional das plaquetas produzidas
664
pela administrao da aspirina ou dos de-
mais agentes anti-plaquetrios.
Em nossa experincia
[5]
, muitos neo-
natos com cardiopatias graves e insufici-
ncia cardaca severa, nos primeiros dias
de vida apresentam perda de peso, mal ab-
soro intestinal, reduo do metabolismo
heptico e, em conseqncia, acentuada
reduo dos fatores de coagulao depen-
dentes da vitamina K (II, VII, IX e X), es-
pecialmente a protrombina (fator II). Es-
sas crianas apresentam uma atividade de
protrombina freqentemente inferior a
75% do normal. Nessas circunstncias, o
sangramento ps perfuso pode ser de gran-
de intensidade e constituir um perigoso
precursor de complicaes severas, no
raramente letais.
DEFECINCIA DE
ANTITROMBINA III (AT-III)
A heparina administrada a um pacien-
te, no atua diretamente nas etapas finais
da cascata da coagulao, que consiste na
converso da protrombina em trombina
que, por seu turno promove a converso do
fibrinognio em fibrina, originando o co-
gulo. A atuao da heparina se faz atravs
da antitrombina III. A converso do fibri-
nognio em fibrina ocorre por estimulao
da trombina. A AT-III reduz a intensidade
do estmulo da trombina sobre o fibrinog-
nio. A heparina forma um complexo com
a AT-III que cerca de 1000 a 2000 vezes
mais potente que a AT-III isoladamente.
Assim, vemos que a ao da heparina de-
pende da presena da anti-trombina III. O
complexo heparina-AT-III, na verdade
tambm atua sobre outros fatores
[6,7]
.
Se no houver AT-III em quantidades
suficientes, a heparina no ser capaz de
exercer uma ao anticoagulante eficaz e
poder ocorrer a formao de cogulos.
Como a ligao entre a heparina e a AT-III
intensa, os indivduos que recebem he-
parina por perodos prolongados podem
apresentar deficincia de antitrombina III
e, em conseqncia tornarem-se relativa-
mente resistentes a heparina.
A deficincia de AT-III pode ser con-
gnita ou adquirida. Os neonatos tem 20 a
40% menos AT-III que os adultos e, por
isso, tem necessidade de uma maior
consentrao de heparina em relao ao
peso, para obter o mesmo efeito anticoa-
gulante.
Os valores normais de AT-III no san-
gue de indivduos adultos so da ordem de
17 a 30 mg/dl, correspondentes uma ati-
vidade de 80 a 120%. Os indivduos re-
centemente submetidos circulao extra-
corprea podem apresentar nveis
deprimidos de AT-III e, quando submeti-
dos reoperaes, as dificuldades com a
anticoagulao ou a formao de trombos
so maiores
[8 - 10]
.
Zajtchuk e colaboradores
[11]
estudaram
o perfil da coagulao em 100 candidatos
revascularizao do miocrdio, em bus-
ca de sinais de hipercoagulabilidade. Cer-
ca de 15% dos pacientes estudados apre-
sentaram anormalidades antes da operao,
das quais a mais freqente foi a reduo
da atividade da antitrombina III.
Os indivduos com deficincia de AT-
III necessitam de doses muito maiores de
heparina para elevar o TCA at aos nveis
necessrios para a realizao da circulao
665
extracorprea. Os nveis de AT-III podem
ser elevados pela administrao de plasma
fresco ou pela administrao de um con-
centrado liofilizado estvel (AT-III,
Kybernin P), embalado em frascos conten-
do 500 e 1000 UI. Cada 1000 UI elevam o
AT-III em cerca de 30%. O produto tem
custo elevado, mas a soluo especfica
para os pacientes resistentes.
DEFICINCIA DE FATOR XII
O fator XII um componente do com-
plexo sistema de ativao pelo contato que
contribui para iniciar a via intrnseca da
cascata da coagulao. Os indivduos com
deficincia severa do fator XII, apresentam
um acentuado prolongamento do tempo
parcial de tromboplastina ativada (aPTT),
mas no esto sujeitos a maiores riscos de
sangramento
[4]
. Entretanto, a monitoriza-
o do efeito da heparina durante a perfu-
so, nos portadores de deficincia do fator
XII, torna-se difcil porque os testes habi-
tualmente realizados requerem o fator XII
para expressar os nveis de anticoagulao.
Recomenda-se que, nos pacientes com
deficincia do fator XII, a administrao
de heparina seja baseada em protocolos
relativos ao peso, independentemente dos
nveis do TCA. O TCA basal nesses paci-
entes costuma estar acima de 500 segun-
dos. Uma outra soluo usar os valores
elevados do TCA para a monitorizao do
efeito anticoagulante da heparina. Nesses
casos, a concentrao plasmtica de he-
parina entre 3 e 4 UI/ml equivale a valores
de TCA superiores a 2000 segundos. Uma
terceira opo monitorizar a concentra-
o de heparina ao invs do TCA.
A deficincia do fator XII constitui um
fenmeno que pode complicar a monitori-
zao da anticoagulao pela heparina e
propiciar sangramentos, em virtude de uma
eventual sub-heparinizao dos pacientes.
DEFICINCIA DOS FATORES
DEPENDENTES DA VITAMINA K
Os fatores de coagulao dependentes
da vitamina K so metabolizados no fga-
do e esto deprimidos em todos os pacien-
tes que, no perodo pr-operatrio fizeram
uso de anticoagulantes orais (cumarnicos).
No nosso meio, especialmente nas popu-
laes carentes, os neonatos portadores de
cardiopatias severas com insuficincia car-
daca e desnutrio tem acentuada redu-
o do metabolismo heptico e, em conse-
qncia, apresentam grande reduo dos
fatores de coagulao dependentes da vi-
tamina K (fatores II, VII, IX e X), especi-
almente a protrombina (fator II). Nessas
crianas, a atividade de protrombina
freqentemente inferior a 75% do normal
e o sangramento ps-perfuso pode ser de
grande intensidade. No raro que essas
crianas necessitem reexplorao cirrgi-
ca para reviso da hemostasia, com agra-
vamento da discrasia sangunea. A admi-
nistrao de vitamina K nessas crianas
ineficaz, em virtude do baixo nvel meta-
blico heptico. Essas alteraes da coa-
gulao apenas respondem administra-
o de plasma fresco. Uma soluo que
usamos com sucesso em nossa experincia
com perfuso neonatal
[12]
a administra-
o de sangue coletado de doadores
ambulatoriais, previamente submetidos aos
testes habitualmente requeridos, median-
666
te combinao prvia com o hemocentro.
O sangue coletado do doador e imedia-
tamente administrado ao recm nato, ao
final da cirurgia. Cerca de 100 a 200 ml de
sangue so suficientes para a correo da
maioria das discrasias em que predominam
as deficincias dos fatores dependentes da
vitamina K, na sua origem.
HEMOFILIAS
As hemofilias A e B so doenas
recessivas ligadas aos cromossomas sexu-
ais e que afetam os homens, na quase tota-
lidade dos casos. De um modo geral o di-
agnstico da hemofilia feito com bastante
precocidade e antecede em muito a neces-
sidade de tratamentos cirrgicos para a
correo de cardiopatias. A hemofilia A,
tambm conhecida como a hemofilia ver-
dadeira a forma mais freqente. Ocorre
em 80% dos casos e constitui a deficincia
do fator VIII
[13]
. Os demais portadores de
hemofilia apresentam deficincia do fator
XI, responsvel pela tendncia
hemorrgica. So os casos de hemofilia B.
Ainda se descreve um tipo raro de hemofi-
lia, denominado hemofilia C, decorrente
da deficincia do fator XI da coagulao
sangunea. Ocorre em um de cada 100.000
nascimentos do sexo masculino mas, pode
afetar ambos os sexos
[12,14]
.
A cirurgia com circulao extracorp-
rea em pacientes reconhecidamente por-
tadores de hemofilia requer a administra-
o pr-operatria do fator de coagulao
correspondente. Os portadores de hemo-
filia A devem receber o fator VIII, em 5
doses de 2000 UI a intervalos de 8 horas.
Na noite que antecede a cirurgia, uma l-
tima dose de 4000 UI completa o preparo
do paciente. Um protocolo semelhante
deve ser seguido para os portadores de he-
mofilia B. A reposio visa normalizar os
nveis sanguneos dos fatores deficientes.
essencial que o preparo pr-operatrio e
a evoluo ps-operatria imediata sejam
orientados por um hematologista.
DEFICINCIA DA PROTEINAS
A protena S uma protena plasmti-
ca dependente da vitamina K, cuja funo
essencial ao sistema de coagulao [1,
15]. Ela funciona como um cofator da pro-
tena C, que constitui um importante
inibidor dos fatores V e VIII ativados. A
protena C ativada tambm aumenta os
nveis do ativador tissular do plasminog-
nio, forando sua liberao pelo endotlio
e bloqueando o inibidor dessa liberao.
Como resultado, a protena S e a protena
C atuam como agentes fibriolticos e anti-
coagulantes e a sua deficincia pode resul-
tar em tromboses espontneas.
Os pacientes portadores de deficincia
da protena S tem maior propenso
ocluso precoce dos enxertos e pontes
aorto-coronrias, logo aps a administra-
o da protamina
[16]
. Recomenda-se man-
ter o TCA aumentado no ps-operatrio
imediato desses pacientes, pela adminis-
trao adicional de heparina ou, simples-
mente, pela sua neutralizao parcial.
DOENA DE VON WILLEBRAND
A doena de Von Willebrand (DVW)
uma coagulopatia congnita autossmica
e dominante, caracterizada pela reduo
da atividade do fator VIII e por alteraes
667
da agregao plaquetria.
Acredita-se, nos dias atuais, que a
DVW a doena hemorrgia hereditia
mais comum. Estima-se que ocorre em
aproximadamente 3% da populao. Os
portadores dessa anomalia tambm apre-
sentam alteraes da funo plaquetria.
Anos aps a descrio inicial, foi observa-
do que alguns pacientes tambm apresen-
tavam baixos nveis circulantes do fator
VIII do sistema de coagulao
[14, 17]
.
As principais manifestaes da do-
ena consistem de hemorragias muco-
cutneas. A causa primria uma de-
ficincia ou uma disfuno de uma
proteina, o fator de von Willebrand
(fvW). A proteina de von Willebrand
uma glicoproteina que circula no
plasma, na concentrao de aproxima-
damente 10 mg/ml. Em resposta a di-
versos estmulos o fvW liberado dos
grnulos das plaquetas e das clulas
endoteliais. O fvW mediador da ade-
so das plaquetas aos stios de injria
vascular; alm disso, liga-se e estabiliza a
proteina procoagulante do fator VIII
[17]
.
A DVW classificada em 3 tipos prin-
cipais:
Tipo I. Os portadores do tipo I da DVW
apresentam deficincia quantitativa parcial
do fvW (deficincia de 20 a 50% do valor
normal).
Tipo II. Os portadores do tipo II da DVW
apresentam deficincia qualitativa do fvW.
Tipo III. Os portadores desse ltimo tipo
apresentam deficincia total do fvW.
A DVW com repercusso clnica, sur-
ge em aproximadamente 125 indivduos de
cada 1 milho de habitantes. No h pre-
dileo por sexo; a incidncia a mesma
em homens e mulheres. Na maioria dos
casos a doena surge com hemorragias le-
ves secundrias a traumatismos. Entretan-
to, a doena pode manifestar sua presena
de vrios modos. Os primeiros sinais cos-
tumam ocorrer precocemente na vida; s
vezes, logo aps o nascimento. As meninas
costumam apresentar grandes hemorragi-
as com a menstruao. Extraes dentrias
ou cirurgia oral tambm costumam deter-
minar grandes hemorragias.
O diagnstico laboratorial consiste de
testes que avaliam a coagulao e da dosa-
gem da concentrao e da atividade plas-
mtica do fvW.
A desmopressina, administrada aos
portadores da DVW, costuma aumentar os
nveis plasmticos do fvW. Alguns pacien-
tes podem necessitar de plaquetas e
crioprecipitado ou plasma fresco, para a
reposio do fator deficiente
[18]
.
COAGULAO INTRAVASCULAR
DISSEMINADA
A coagulao intravascular dissemina-
da (CID) um estado clnico de
hipercoagulao, com formao dissemina-
da de cogulos no interior dos pequenos
vasos do organismo, levando um grande
consumo dos fatores de coagulao e de
plaquetas. Nesta patologia ocorre tanto
coagulao como sangramento. A CID
pode ser precipitada por uma variedade de
condies crticas, incluindo as septicemi-
as, aborto sptico, insolao e hipoxemia
[19, 20]
.
668
PRPURA TROMBOCITOPNICA
IDIOPTICA
A prpura trombocitopnica idiopti-
ca (PTI), tambm conhecida como prpu-
ra trombocitopnica imune primria uma
doena hematolgica, para a qual os m-
todos de diagnstico e as estratgias de tra-
tamento so imprecisos e podem variar en-
tre os diferentes pacientes. uma doena
que ocorre com maior freqncia em cri-
anas e mulheres jovens. A sua principal
alterao a trombocitopenia, que produz
hemorragias puntiformes (petquias) dis-
seminadas pelo organismo, sangramentos
pelas membranas mucosas e menstruaes
volumosas nas mulheres. As hemorragias
podem ser espontneas ou desencadeadas
por mnimos traumas
[21, 22]
.
Admite-se que ocorrem 50 novos ca-
sos de PTI para cada 1 milho de habi-
tantes por ano. O diagnstico da PTI
baseado principalmente na histria cl-
nica, no exame fsico, na contagem glo-
bal das clulas sanguneas e na anlise do
esfregao do sangue perifrico, que deve
contribuir para excluir outras causas de
trombocitopenia. A medula ssea dos
pacientes com PTI normal. A causa
exata da doena no conhecida. A pr-
pura trombocitopnica , na maioria das
vezes, devida produo de anticorpos
anti-plaquetrios especficos, desenvol-
vidos por alteraes do sistema imunit-
rio (doenas auto-imunes ou de auto-
agresso). Os anticorpos aderem s
glicoproteinas da superfcie das plaque-
tas e promovem ou aceleram a sua des-
truio
[23, 24]
.
O diagnstico confirmado pela redu-
zida quantidade de plaquetas no sangue
circulante e pelo aumento do tempo de
sangramento.
Os indivduos dos diversos grupos de
risco para o desenvolvimento de infeco
pelo vrus HIV devem ser completamente
avaliados para determinar a presena de
AIDS.
A contagem de plaquetas na PTI ha-
bitualmente inferior a 100.000/mm
3
.
O tratamento da PTI individualiza-
do e depende das condies de cada paci-
ente. Aceita-se, de um modo geral, que os
pacientes assintomticos e com contagem
de plaquetas superior a 30.000/mm
3
no
necessitam tratamento e devem ser ape-
nas observados. A administrao de
corticosterides, pode produzir remisso da
doena em um substancial nmero de ca-
sos. Certos pacientes podem receber imu-
noglobulinas ou anticorpos anti-Rh. Quan-
do h recidivas freqentes, a esplenectomia
pode produzir longas remisses. Os paci-
entes que no respondem esplenectomia
so tratados com drogas imunossupressoras.
A mortalidade dos portadores de PTI
depende das hemorragias que podem ocor-
rer. A hemorragia intra-craniana se acom-
panha do pior prognstico. A mortalidade
das crianas com PTI de cerca de 1%,
enquanto nos adultos pode alcanar a mar-
ca de 5%. Nos pacientes com mais de 60
anos de idade, a mortalidade aumenta
substancialmente
[23]
.
TROMBOCITOPENIA
INDUZIDA PELA HEPARINA
A heparina universalmente usada
para a anticoagulao de curta durao na
669
circulao extracorprea; tambm pode
ser usada por perodos mais prolongados,
com a finalidade de prevenir a trombose ou
evitar a sua progresso.
A trombocitopenia induzida pela he-
parina (TIH) uma complicao grave,
potencialmente fatal, que pode ocorrer em
conseqncia do uso relativamente prolon-
gado da heparina. Nos dias atuais, um n-
mero crescente de pacientes candidatos
revascularizao cirrgica do miocrdio,
portadores de prteses valvulares com dis-
funo ou portadores de outras condies,
freqentemente permanecem em uso de
heparina, at que suas condies clnicas
ou hemodinmicas sejam estabilizadas ou
at que sejam transferidos para as reas
cirrgicas. Numerosas unidades coronari-
anas e de terapia intensiva abrigam paci-
entes desse grupo
[25 - 27]
.
A heparina combina-se com o fator-4
(FP-4) plaquetrio e causa alteraes des-
sa proteina que, em alguns indivduos, pro-
duz uma resposta imunolgica tpica, ca-
racterizada pela formao de anticorpos
especficos.
A ligao dos anticorpos com o com-
plexo heparina-fator plaquetrio-4 pode
ativar as plaquetas e despertar uma
discrasia aguda, capaz de produzir trombo-
ses. O achado laboratorial mais comum
a queda da concentrao de plaquetas
(trombocitopenia), que ocorre cerca de 5
ou mais dias aps o incio do tratamento
com a heparina. A trombocitopenia, na
maioria dos casos, assintomtica. Entre-
tanto, em determinadas circunstncias, os
pacientes podem apresentar complicaes
significativas, tanto de natureza hemorr-
gica quanto trombticas. As complicaes
da TIH podem ser fatais em at 10% dos
pacientes que desenvolvem sintomas
[28]
.
CONCEITO DE TIH
Alguns pacientes submetidos ao uso
de heparina por mais de 5 a 7 dias, de-
senvolvem um quadro de trombocitope-
nia do tipo imune. Admite-se que esse
quadro pode ocorrer em cerca de 25 a
28% dos indivduos que usam heparina
por vrios dias. Alguns estudos parecem
indicar que a heparina de origem bovina
produz a sndrome de TIH cinco vezes
mais que a heparina de origem porcina
[27, 29, 30]
.
A TIH se diferencia de outras trom-
bocitopenias de natureza imunolgica e
induzidas por drogas, pelas seguintes ca-
ractersticas:
A heparina circulante forma complexos
com o FP-4, comumente encontrado nos
grnulos alfa das plaquetas. As molculas
de heparina com 12 - 14 unidades de
sacardeos so necessrias para alterar a
conformao da molcula do FP-4;
Os anticorpos associados produo de
TIH, com freqncia desaparecem algu-
mas semanas aps a interrupo do uso
da heparina;
A sndrome clnica nem sempre aparece
quando a heparina novamente adminis-
trada ao paciente;
A continuao do tratamento, algumas
vezes, produz o desaparecimento da
sndrome;
670
A agregao plaquetria in vitro pacien-
te-especfica;
Alguns pacientes apresentam tromboses e
coagulao intravascular disseminada; e,
No h resposta favorvel terapia com
corticosterides.
A TIH est relacionada ao apareci-
mento gradual de anticorpos (principal-
mente da frao IgG, mas podem tambm
ser das fraes IgA ou IgM das imunoglo-
bulinas) anti-heparina. Uma parte das
molculas da heparina administrada aos
pacientes liga-se membrana das plaque-
tas. Os anticorpos anti-heparina atuam
sobre as molculas de heparina incorpora-
das membrana das plaquetas. Dessa for-
ma, os anticorpos ativam as plaquetas, es-
timulam a liberao do contedo dos
grnulos do citoplasma e produzem aglo-
merados plaquetrios. A associao de in-
jria endotelial de natureza imunolgica e
a ativao do complemento produzida pela
reao dos anticorpos podem propiciar as
condies para a adeso das plaquetas e a
subseqente formao de trombos. Por ou-
tro lado, a excessiva reduo do nmero
circulante de plaquetas, associada a outras
alteraes, pode desencadear fenmenos
hemorrgicos.
TIPOS DE TROMBOCITOPENIA
INDUZIDA PELA HEPARINA
til separar as duas formas da TIH,
em virtude da severidade e do prognstico
associado a cada uma delas. Na atualidade
so descritos dois tipos distintos de TIH,
denominados tipo I e tipo II
[31, 32]
.
TIH DO TIPO I
A trombocitopenia induzida pela he-
parina do tipo I leve e ocorre nos primei-
ros dias de uso da droga, em aproximada-
mente 25 - 30% dos pacientes. Esta forma
branda no tem origem imunolgica; pro-
duzida por ativao direta das plaquetas
pela heparina, com resultante agregao e
trombocitopenia. Raramente produz sinto-
mas. Geralmente regride com a continui-
dade do tratamento. Na grande maioria dos
casos o quadro se resume ocorrncia de
trombocitopenia. A contagem das plaque-
tas habitualmente fica acima de 100.000/
ml. Raramente valores mais baixos so en-
contrados. Alguns autores preferem con-
siderar apenas o tipo II como a verdadeira
forma de TIH.
TIH DO TIPO II
O tipo II da TIH o mais severo e pode
se acompanhar de significativa morbidade
e elevada mortalidade. Cerca de 20 - 25%
dos seus portadores apresentam fenme-
nos trombticos, que podem estar limita-
dos aos vasos cutneos ou podem acome-
ter os vasos centrais e originar embolias
pulmonares ou perifricas. Alguns pacien-
tes apresentam extensas tromboses e coa-
gulao intravascular disseminada. A mor-
talidade nesse subgrupo de pacientes pode
alcanar os 35%. Em determinados paci-
entes ocorre ocluso imediata das pontes
aorto-coronrias por trombos brancos,
constituidos apenas por plaquetas. Muitos
desses pacientes apresentam embolia pul-
monar fatal, no ps-operatrio imediato.
A confirmao do diagnstico, em geral,
feita pela deteco de anticorpos
671
antiplaquetas no soro dos indivduos sus-
peitos
[33]
.
DIAGNSTICO DA TIH
A histria de uso da heparina, a redu-
o da contagem das plaquetas, a presen-
a de fenmenos trombticos ou de fen-
menos hemorrgicos so elementos clnicos
que apontam para a presena de trombo-
citopenia induzida pela heparina. A con-
tagem de plaquetas de grande importn-
cia na avaliao da severidade do quadro.
A identificao dos anticorpos anti-plaque-
tas no plasma dos pacientes confirma o di-
agnstico. Contudo, o exame ainda dif-
cil de obter. Na maioria das vezes apenas
est disponvel nos laboratrios com ele-
vado grau de sofisticao tcnica
[33,34]
.
TRATAMENTO DA TIH
O tratamento da TIH consiste na ime-
diata suspenso da administrao da hepa-
rina e na sua substituio por um outro tipo
de anticoagulante.
Circulao extracorprea em pacien-
tes com TIH
A presena de TIH constitui contra-
indicao absoluta para a administrao
de heparina. Quando pacientes portado-
res de TIH necessitam de cirurgia com
CEC, dispomos de dois tipos de condutas:
1. Caso seja possvel, deve-se aguar-
dar o desaparecimento dos anticorpos
do sangue do paciente. Isto pode levar
vrias semanas.
2. Quando no aconselhvel aguardar o
desaparecimento dos anticorpos, devemos
usar condutas alternativas para a anticoa-
gulao da circulao extracorprea
[34, 35]
.
Dentre as alternativas existentes para a
CEC sem o emprego de heparina, desta-
cam-se:
1. Remoo seletiva das plaquetas
2. Uso de circuitos revestidos com produ-
tos biocompatveis
3. Uso de heparinoides (Orgaran)
4. Uso de desfibrinantes (Ancrod)
5. Uso de drogas alternativas (bivalirudin,
argatroban)
INIBIDORES PLAQUETRIOS
A preveno e o tratamento da insufi-
cincia coronariana, nos dias atuais adici-
onaram o cido acetilsaliclico (aspirina) e
outros agentes inibidores da atividade pla-
quetria ao seu arsenal de recursos. A ini-
bio da atividade das plaquetas pela aspi-
rina irreversvel e, na maioria dos casos,
contribui para acentuar as perdas sangu-
neas ps-operatrias.
O complexo da glicoproteina IIb/IIIa
das plaquetas constitui um conjunto de
importantes receptores, cuja inibio blo-
queia as funes plaquetrias com grande
eficcia. Os modernos antagonistas das
glicoproteinas plaquetrias, como o
abciximab, o tirofiban, a ticlopidine e o
clopidogrel, quando usados nos procedi-
mentos de angioplastia ou nos implantes
de stents intra-coronrios, conferem exce-
lente proteo antitrombtica. Entretan-
to, quando aqueles procedimentos falham
e os pacientes so encaminhados para ci-
672
rurgia de emergncia, a reverso da ten-
dncia hemorrgica muito difcil, especi-
almente nos casos que receberam doses
elevadas de clopidogrel
[36, 37]
.
A hemostasia adequada, em muitas
coagulopatias ps CEC, principalmente as
coagulopatias desencadeadas pelo empre-
go dos modernos e mais potentes antipla-
quetrios, apenas pode ser obtida pela ad-
ministrao venosa de concentrado
liofilizado de fator VII ativado
[38, 39]
.
TROMBOCITOSES
O aumento absoluto do nmero de pla-
quetas constitui a trombocitose. Estas al-
teraes podem ocorrer em algumas cir-
cunstncias especficas. A mais comum
a trombocitose de causa indeterminada, co-
nhecida como trombocitemia essencial. A
trombocitemia essencial, tambm denomi-
nada trombocitemia idioptica, trombofilia
essencial ou trombocitose essencial, uma
desordem mieloproliferativa crnica, carac-
terizada por proliferao de megacarici-
tos na medula ssea, capaz de levar a um
aumento persistente do nmero de plaque-
tas circulantes. Alm do nmero elevado
de plaquetas (>600.000/ml), essa doena
caracterizada por acentuada hiperplasia
de megacaricitos na medula ssea e
esplenomegalia
[24, 29]
. O curso clnico
pontuado por episdios trombticos e/ou
hemorrgicos. A incidncia da doena
desconhecida, apesar dos vrios estudos
epidemiolgicos. A idade mdia dos pa-
cientes, na ocasio do diagnstico, est
entre 50 e 60 anos. A trombocitose em
crianas constitui um achado extrema-
mente raro.
Os mecanismos que levam trombo-
citose ainda no so conhecidos, mas exis-
tem relatos de produo anormal quanti-
tativa e qualitativa de plaquetas oriundas
de um clone de megacaricitos anormais.
COAGULOPATAS ASSOCIADAS
CARDIOPATIAS TIPO
VENTRCULO NICO
Foi observado que crianas portadoras
de cardiopatias do grupo do ventrculo
nico submetidas uma das diversas mo-
dalidades de tratamento que resultam na
chamada circulao do tipo Fontan, no
perodo ps-operatrio, apresentam um
estado de hipercoagulabilidade capaz de
produzir eventos tromboemblicos em at
20 a 30% dos casos
[40, 41]
. Esse estado de
hipercoagulao parece resultar de defici-
ncia das protenas C e S.
Odegard e colaboradores
[40]
estuda-
ram um grupo de 36 crianas antes e aps
a realizao da operao de Fontan. A
maioria dos pacientes apresentou alte-
raes do hematcrito, da contagem de
plaquetas e do tempo de protrombina na
fase de preparo pr-operatrio. Exames
mais detalhados mostraram uma maior
incidncia de anormalidades de fatores
pr-coagulantes e anticoagulantes, em
comparao com crianas normais da
mesma faixa etria. Essas alteraes pa-
recem proporcionar condies para o
desenvolvimento de um quadro ps-ope-
ratrio caracterizado por deficincia da
protena C, de antitrombina III e dos fa-
tores II e X. Nesse contexto, essas crian-
as esto sob um risco permanente de
desenvolver fenmenos trombticos.
673
OUTRAS ALTERAES
Alm da prpura trombocitopnica
idioptica, outras modalidades de prpu-
ras podem ocorrer e contribuir para um
aumento do sangramento em pacientes
submetidos circulao extracorprea.
Pacientes portadores de cncer ou ou-
tras doenas agudas podem apresentar qua-
dros de coagulao intravascular dissemi-
nada que corresponde um estado clnico
de hipercoagulao, com formao exten-
sa de cogulos no interior dos pequenos
vasos do organismo, levando um grande
consumo dos fatores de coagulao e de
plaquetas. Nessa patologia, pode ocorrer
tanto fenmenos de coagulao como de
sangramento. A coagulao intravascular
disseminada pode ser precipitada por uma
variedade de condies crticas, incluindo
as septicemias, aborto sptico e hipoxemia
prolongada.
essencial o conhecimento do es-
tado da hemostasia e da coagulao em
todos os pacientes encaminhados para
tratamentos que incluem o emprego da
circulao extracorprea. Sabemos que
a CEC, atravs de diversos mecanis-
mos, altera profundamente os mecanis-
mos hemostticos e pode desencadear
hemorragias severas. Pacientes que, no
perodo pr-operatrio apresentam dis-
trbios da coagulao ou da hemosta-
sia, ao serem expostos aos mecanismos
da CEC, podero apresentar hemorra-
gias incontrolveis e, freqentemente,
fatais.
674
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676
Perfuso para Cirurgia
no Cardaca
37
A consolidao das tcnicas de circu-
lao extracorprea como um substituto
ideal das funes cardiorespiratrias, a pro-
duo de equipamentos mais sofisticados
e de materiais com maior biocompatibili-
dade e a melhoria dos nveis de segurana,
contriburam para que outras especialida-
des cirrgicas pudessem utilizar a circula-
o extracorprea com o objetivo de per-
mitir ou, pelo menos, facilitar a execuo
de procedimentos cirrgicos que, de outra
forma, seriam de realizao difcil (ou im-
possvel) ou seriam acompanhados de ris-
cos mais elevados.
A circulao extracorprea usada em
uma ampla variedade de situaes inde-
pendentes da cirurgia cardiovascular. So
exemplos claros a perfuso regional, a
ressuscitao nas unidades de emergncia
e o suporte circulatrio para a realizao
de procedimentos cirrgicos de maior
complexidade, como ocorre na neurocirur-
gia, na cirurgia de tumores renais, na cirur-
gia de tumores da traquia e em algumas
modalidades de transplante heptico. No
presente captulo, vamos discutir as apli-
caes da circulao extracorprea no tra-
tamento cirrgico de leses no direta-
mente relacionadas ao sistema cardiovas-
cular. O emprego dessa tecnologia para
prover assistncia respiratria ou circula-
tria de longa durao ser objeto de ou-
tro captulo.
EM NEUROCIRURGIA
A circulao extracorprea usada
em neurocirurgia com o objetivo de per-
mitir a resseco de grandes aneurismas
das artrias intracranianas, a correo de
malformaes arteriovenosas e a remo-
o de certos tumores cerebrais. A para-
da circulatria hipotrmica oferece pro-
teo cerebral e propicia um campo ope-
ratrio exangue, ideal para a realizao
desses procedimentos
[1 - 4]
.
Apesar do uso ocasional da parada cir-
culatria hipotrmica para a correo de tu-
mores ou cistos de localizao complexa, a
grande maioria dos procedimentos visa a cor-
reo de aneurismas intracranianos, especi-
almente os de localizao complexa ou de
grandes dimenses. De um modo geral, os
aneurismas mais freqentemente tratados
pela combinao da parada circulatria hi-
potrmica e a craniotomia so: aneurismas
saculares grandes, aneurismas de colo largo,
aneurismas de paredes finas, aneurismas
de localizao complexa, aneurismas ml-
tiplos e aneurismas do tronco basilar
[5]
.
677
CAPTULO 37 PERFUSO PARA CIRURGIA NO CARDACA
CANULAO E CIRCUITOS
O primeiro uso da circulao extracor-
prea para tratamento de uma leso
intracraniana drenagem de um cisto
subcortical do lobo parietal esquerdo
deve-se a Woodhall
[6]
. As primeiras expe-
rincias com o emprego da circulao ex-
tracorprea no tratamento das leses
intracranianas foram feitas com o empre-
go das tcnicas convencionais para a
induo da hipotermia profunda, com
canulao das veias cavas superior e infe-
rior e canulao artica atravs da
esternotomia mediana clssica
[7]
. Outros
investigadores
[8 - 10]
ampliaram o emprego
da tcnica e instituram a circulao extra-
corprea com o trax fechado, para elimi-
nar as dificuldades representadas pela rea-
lizao de toracotomia e craniotomia si-
multneas. So utilizadas as canulaes da
veia jugular e da veia femoral, para a dre-
nagem das veias cava superior e inferior,
respectivamente. O retorno arterial fei-
to mediante a canulao da artria femo-
ral. Essa tcnica desfruta da preferncia da
maioria das equipes; entretanto, em alguns
pacientes a toracotomia pode ser usada,
em funo de necessidades especiais como,
por exemplo, a presena de leses carda-
cas leves (insuficincia artica) capazes de
permitir a distenso ventricular
[11]
.
Modernamente, exceto quando h al-
guma contra-indicao especfica, a
canulao para a parada circulatria hipo-
trmica em neurocirurgia feita por via
extratorcica. Os vasos femorais, artria e
veia, so stios preferenciais para a
canulao. A cnula arterial a mesma
habitualmente empregada na circulao
extracorprea convencional. A cnula ve-
nosa de calibre 18 ou 20 Fr, longa e a sua
extremidade distal localizada no interior
do trio direito. Muitas equipes preferem
incentivar o retorno venoso mediante o
emprego de uma das diversas modalidades
de drenagem vcuo. Mais freqentemen-
te, o vcuo aplicado ao reservatrio veno-
so usado; outras vezes, uma bomba cen-
trfuga aspira a linha venosa, com o mes-
mo objetivo.
O circuito da perfuso no difere es-
sencialmente dos circuitos descritos no
captulo 24, para a circulao extracorp-
rea em pacientes adultos. H preferncia
pela utilizao dos circuitos pr-heparini-
zados, quando disponveis
[12]
.
A canulao dos vasos atravs das tc-
nicas percutneas contribui para simplificar
os procedimentos e facilita a mobilizao dos
pacientes para o posicionamento mais fa-
vorvel interveno neurocirrgica.
Na atualidade, algumas dessas leses
vasculares so passveis de tratamento
mediante o cateterismo vascular. Entre-
tanto, as leses localizadas em reas crti-
cas, segundo a avaliao do neurocirur-
gio, dependem da interrupo da circu-
lao para o seu tratamento com maior
margem de segurana. A complexidade
desses procedimentos requer a maior
integrao possvel entre as equipes de
anestesia, neurocirurgia, cirurgia cardio-
vascular e perfuso.
A preocupao das equipes na escolha
da tcnica, com ou sem exposio cirrgi-
ca do corao e canulao direta, reside no
risco de distenso ventricular esquerda
com produo de edema pulmonar. Um
678
exame cardiolgico detalhado no pr-ope-
ratrio essencial para facilitar a deciso
da equipe. Alm disso, em algumas cir-
cunstncias, a leso intracraniana apenas
pode ser abordada por um acesso posterior
e, nesses casos, o paciente deve ser coloca-
do em posio semi-sentada, o que dificul-
ta sobremodo o acesso aos vasos femorais.
Estes casos so mais adequadamente con-
duzidos mediante a canulao do trio di-
reito e da aorta, atravs de uma toracoto-
mia lateral direita. Modernamente, a ca-
nulao da artria axilar para a perfuso
pode ser um excelente adjunto capaz de
evitar a necessidade de toracotomias
simplesmente para permitir a canulao
arterial
[13,14]
.
A insero do cateter subdural dis-
cutvel; por um lado, a drenagem do lqui-
do crebro espinhal favorece a visualizao
da patologia vascular. Entretanto, a intro-
duo de um cateter epidural em um paci-
ente heparinizado constitui um risco para
a formao de hematomas subdurais. A
insero desse cateter essencial para al-
gumas equipes, com o objetivo de monito-
rizar a presso e a drenagem do lquido
cerebroespinhal. Essa deciso cabe equi-
pe neurocirrgica.
O perfusato constitudo por solues
cristalides e colides com o pH devida-
mente ajustado e deve conter manitol. A
utilizao de antifibrinolticos (aprotinina
ou cido tranexnico) rotineira devido
aos riscos de sangramento intracraniano,
ao final do procedimento.
MONITORIZAO
A monitorizao desses pacientes in-
clui a introduo de um cateter de Swan
Ganz na artria pulmonar e de um cateter
no espao subdural, alm da monitorizao
habitualmente usada para a circulao ex-
tracorprea com parada circulatria hipo-
trmica, conforme descrito nos captulos
24 e 25. Vale ressaltar a necessidade da
monitorizao das temperaturas em vrios
pontos, como o nasofaringe, a membrana
timpnica, a bexiga e o reto, alm do san-
gue arterial. Aps a craniotomia um ele-
trodo em formato de agulha inserido no
tecido cerebral, para a monitorizao dire-
ta da temperatura. A monitorizao das
temperaturas mostra que a temperatura da
membrana timpnica a que mais se
aproxima da temperatura cerebral (dife-
rena mdia de 2
o
C). A temperatura do
nasofaringe segue o tmpano na estima-
tiva da temperatura cerebral (diferena
mdia de 4o
o
C). Alm das temperatura, a
monitorizao cerebral feita pela eletro-
encefalografia e pela anlise da PvO
2
ou da
SvO
2
nas amostras do sangue venoso do
bulbo jugular.
Alguns autores
[12]
recomendam a uti-
lizao do ecocardiograma transesofgico
para monitorizar o ventrculo esquerdo
com o objetivo de impedir a distenso
cavitria.
PROTOCOLO DO PROCEDIMENTO
A pr-medicao e a tcnica anestsi-
ca visam permitir a realizao do procedi-
mento cirrgico mantendo a estabilidade
hemodinmica dos pacientes.
A proteo do tecido cerebral inclui
uma leve elevao da PaCO
2
, a adminis-
trao de corticoesterides e barbituratos
679
como metilpredinisolona e tiopental. Os
barbitricos so administrados continua-
mente (0,2mg/Kg/min), exceto durante o
perodo de parada circulatria.
A anticoagulao sistmica obtida
pela administrao de heparina na dose de
300 UI/Kg, atravs de uma veia central. A
monitorizao da anticoagulao feita
pelo TCA, que deve ser mantido entre 480
e 600 segundos. freqente a adio de
antifibrinolticos, como o cido tranexmi-
co, na dose de 10 a 20 mg/Kg, ao perfusato
seguida da infuso contnua de dose idn-
tica. Durante o resfriamento, o corao
para em assistolia ou apresenta fibrilao
ventricular, que revertida em parada car-
daca, mediante a administrao de 20 a 40
mEq de cloreto de potssio na circulao
sistmica. O resfriamento continua at
que o traado do eletroencefalograma se
torne isoeltrico e, quando a temperatura
do nasofaringe alcana os 16
o
C, realiza-se
a parada circulatria. O sangue do pacien-
te drenado para o circuito extracorpreo
e o procedimento neurocirrgico tem in-
cio. A craniotomia e os preparativos para
a canulao dos vasos, em geral, so reali-
zados ao mesmo tempo.
Ao final da cirurgia iniciamos a infu-
so do sangue pela bomba arterial e lenta-
mente reiniciamos a perfuso, reaquecen-
do o paciente, com a preocupao de man-
ter a temperatura da gua 10
o
C acima da
temperatura do sangue, para evitar a for-
mao de microbolhas. De um modo ge-
ral, durante o reaquecimento, a atividade
cardaca normal retorna espontaneamen-
te. Quando isso no ocorre, o corao
reassume a sua atividade com arritmias
ventriculares ou fibrilao ventricular que,
sistematicamente, respondem desfribri-
lao eltrica aplicada com as ps externas
do desfibrilador. A regularizao do ritmo
cardaco pode requerer apoio farmacolgi-
co, pela administrao de lidocaina (1 a 2
mg/Kg) ou outros agentes, como a amio-
darona. Outras drogas, como os agentes
inotrpicos (dopamina, dobutamina), va-
sodilatadores ou diurticos so administra-
das de acordo com as necessidades e indi-
vidualizadas, para otimizar a atividade card-
aca, enquanto o reaquecimento se processa.
O reaquecimento se completa e, quando a
temperatura do nasofaringe alcana os 36
- 36,5
o
C, a perfuso interrompida
[12]
.
As cnulas so removidas e a ativida-
de anticoagulante da heparina neutrali-
zada pela administrao da protamina, da
maneira habitual. O hematcrito deve ser
mantido acima dos 34%. A reviso da
hemostasia e a administrao de sangue ou
derivados seguem os protocolos da equipe
cirrgica cardiovascular. Um significativo
nmero de equipes administra plasma fres-
co aos pacientes com a finalidade de pre-
venir sangramentos intracranianos.
A grande maioria desses pacientes
apresenta estabilidade hemodinmica e
aps o fechamento da via de acesso
craniana, o paciente removido para a
unidade de terapia intensiva neurocirrgi-
ca. O ps-operatrio, sob o ponto de vista
cardiovascular, no costuma apresentar
alteraes significativas, exceto quando a
canulao feita atravs da esternotomia
mediana, quando podem ocorrer perdas
sanguneas acentuadas. Os cuidados com
a eventual drenagem do lquido cefalorra-
680
quidiano, bem como a monitorizao da
atividade neurolgica podem necessitar o
emprego de uma variedade de recursos
farmacolgicos para controlar o edema ce-
rebral. As complicaes, em geral, so da
esfera neuropsiquitrica e devem ser
manuseadas pelo especialista.
EM CIRURGIA RENAL
O carcinoma a neoplasia mais comu-
mente encontrada nos rins e, freqentemen-
te, o crescimento tumoral alcana a veia re-
nal e a sua insero na veia cava inferior.
A presena do tumor na juno da veia re-
nal com a veia cava causa de trombose
secundria. Algumas vezes o prprio tu-
mor cresce e alcana grande extenso, no
interior da veia cava inferior. Outras vezes,
o trombo formado mistura-se ao tumor e
ocupa toda a extenso da veia cava inferi-
or, podendo alcanar o trio direito. Tumo-
res mais extensos alcanam a artria pul-
monar. Em crianas, o tumor renal mais
comum o denominado tumor de Wilms,
cujo comportamento, ocasionalmente, se
assemelha aos carcinomas renais, com ex-
tenso para o interior da veia cava inferi-
or. Essa extenso tumoral ocorre em apro-
ximadamente 20% dos pacientes portado-
res de carcinoma de clulas renais
[15, 16]
.
Quando um tumor renal (geralmente
carcinoma de clulas renais ou hipernefro-
ma) invade a veia cava inferior e ultrapas-
sa o nvel do diafragma, a sua remoo pela
nefrectomia alargada no suficiente para
extirpar todo o tecido tumoral e os trombos
formados. Nesses casos, a associao de
uma modalidade de circulao extracorp-
rea necessria para permitir a remoo
completa do tecido tumoral e, desse modo,
aumentar as chances de cura dos pacien-
tes. As tentativas de remover o tumor ou
os trombos da veia cava inferior, sem o au-
xilio das tcnicas de circulao extracor-
prea, resultam em elevada mortalidade,
freqentemente causada por embolias pul-
monares
[17]
.
O tratamento cirrgico dos tumores
renais, usualmente, consiste na remoo
do rim juntamente com a glndula supra-
renal, a veia renal e os tecidos adjacen-
tes, aps a ligadura dos vasos renais (ar-
tria e veia).
Nos tumores em que a extenso limi-
tada poro proximal da veia cava inferi-
or, um bypass veno-venoso suficiente
para desviar o sangue da veia cava inferior
para a veia cava superior ou o trio direito.
O circuito muito simples e consiste da
canulao da veia cava inferior pouco aci-
ma da sua origem e no outro extremo, a
canulao do trio direito (aps uma
toracotomia lateral direita). Uma bomba
de roletes une as duas linhas. A veia cava
inferior pode, ento, ser clampeada abaixo
da insero da veia renal, enquanto o san-
gue de retorno dos membros inferiores e
dos rgos abdominais impulsionado
para o trio direito
[18]
.
Quando os tumores progridem pela
veia cava inferior e ultrapassam o nvel do
diafragma, a completa remoo do tecido
tumoral requer o emprego da circulao
extracorprea. A maioria dos cirurgies
prefere trabalhar em um campo operat-
rio exangue e imvel. Essas condies so
oferecidas pela parada circulatria hipotr-
681
mica. As tcnicas para o procedimento es-
to detalhadamente descritas nos captu-
los 24 e 25. Um cuidado adicional, de gran-
de importncia, consiste em clampear a
artria pulmonar imediatamente aps o
incio da perfuso, para evitar o desloca-
mento de trombos e a produo de embolia
pulmonar pela circulao extracorprea.
Em uma srie de 46 pacientes portado-
res de carcinoma de clulas renais, 87% dos
casos tiveram a remoo completa do teci-
do tumoral e os procedimentos cardiovas-
culares (derivao veno-venosa ou para-
da circulatria hipotrmica) foram neces-
srios em 66% dos pacientes
[19,20]
.
A remoo dos trombos da veia cava
inferior obtida pela combinao do cate-
ter de Fogarty e aspirao do interior do
vaso
[21,22]
.
A nefrectomia radical associada
trombectomia com o emprego da circula-
o extracorprea constituem uma opo
capaz de proporcionar os melhores resul-
tados em relao sobrevida dos pacien-
tes portadores de tumores renais malignos.
O trabalho colaborativo e sincronizado das
equipes de cirurgia urolgica, cirurgia car-
diovascular, anestesia e perfuso permitem
a realizao desses procedimentos com
ampla margem de sucesso.
PARA CIRURGIA DA TRAQUIA
Algumas leses tumorais do aparelho
respiratrio, benignas ou malignas, locali-
zam-se na poro terminal da traquia ou
na sua bifurcao (carina) e dificultam a
remoo cirrgica, devido necessidade
da entubao traqueal para ventilao do
paciente. Com o objetivo de contornar
essa dificuldade, Woods e colaboradores
[23]
propuseram a remoo de tumores da
carina ou da origem dos grandes brnquios
com o auxilio da circulao extracorprea.
A remoo cirrgica dos tumores da
carina e da origem dos grandes brnquios
pode ser feita com circulao extracorp-
rea contnua associada hipotermia leve.
Nesses casos, a canulao arterial feita
pela artria femoral e a canulao venosa
pode ser feita atravs de uma toracotomia
direita. Algumas equipes podem preferir as
canulaes arterial e venosa perifricas,
atravs dos vasos femorais, com o objetivo
de reservar o trax para o acesso leso
pela equipe de cirurgia pulmonar. A canu-
lao perifrica prefervel, porque depen-
dendo da localizao do tumor, o acesso
cirrgico poder ser feito por toracotomia
direita, esquerda ou mediana
[17,24]
.
Em casos de leses malignas exten-
sas, com invaso dos tecidos vizinhos, a
parada circulatria hipotrmica pode
oferecer melhores condies para a am-
pla remoo dos tecidos comprometidos.
A tcnica tambm encontra indicao
no tratamento das leses da carina em
crianas, especialmente em virtude das
dificuldades que a ventilao mecnica
oferece ao anestesista
[25,26]
.
As tcnicas de circulao extracorp-
rea utilizadas para a cirurgia da traquia em
adultos e em crianas no diferem das tc-
nicas habitualmente usadas para a cirurgia
cardaca convencional, desde o preparo, a
monitorizao e a conduo e encontram-
se descritas detalhadamente nos captulos
24,25 e 30. A principal diferena que,
682
com alguma freqncia, os pacientes apre-
sentam insuficincia respiratria severa,
antes da cirurgia e a canulao dos vasos
femorais feita sob anestesia local. Moder-
namente, existem sistemas para canulao
arterial e venosa por via percutnea, que
dispensam a disseco dos vasos. A canu-
lao percutnea pode ser um fator impor-
tante quando a insuficincia respiratria
severa e a induo anestsica constitui um
risco adicional.
Ocasionalmente tumores do mediasti-
no
[17]
podem comprometer a traquia e a
carina tornando quase obrigatrio o supor-
te cardiorespiratrio oferecido pela circu-
lao extracorprea para a sua remoo.
PARA TRANSPLANTE DE FGADO
O transplante de fgado tornou-se pos-
svel aps o intenso trabalho de numero-
sas equipes em busca de aperfeioamentos
das tcnicas operatrias, da terapia imu-
nossupressora, da preservao dos rgos
dos doadores e das tcnicas auxiliares para
infuso rpida, recuperao do sangue
autlogo e descompresso venosa
[27]
.
A fase inicial dos transplantes hepti-
cos foi acompanhada de grandes dificulda-
des com a mobilizao e a remoo do f-
gado, alm das dificuldades durante a fase
em que o paciente permanecia sem o r-
go. Durante essas fases da cirurgia ne-
cessria a obstruo da veia cava inferior e
da veia porta. A interrupo de parte do
retorno venoso ao corao direito causa
de reduo do dbito cardaco em at 50%
alm de um acentuado aumento da resis-
tncia vascular perifrica
[28,29]
. O clampe-
amento venoso produz congesto excessi-
va que causa seqestro de lquidos no ter-
ceiro espao e acentua as perdas sangune-
as intra-abdominais. Aps a remoo dos
clamps, o sangue venoso, rico em potssio
e lactato, retorna circulao sistmica e
produz arritmias cardacas e instabilidade
circulatria. Para minimizar esses efeitos
procurou-se realizar o transplante hepti-
co com suporte circulatrio venoarterial.
Em seguida, alguns autores
[30]
desenvolve-
ram um mtodo de descompresso venosa
que oferece melhores resultados.
Um grande nmero de equipes adotou
um bypass venovenoso que simplifica a re-
alizao do procedimento e elimina os seus
principais inconvenientes. O sistema con-
siste na canulao da veia cava inferior,
atravs da veia femoral e da canulao da
veia porta, aps a disseco e isolamento
das estruturas hepticas (artria heptica,
veia porta, veia cava inferior intra-hepti-
ca e supra-heptica e as vias biliares exter-
nas). As linhas originadas na veia cava in-
ferior e na veia porta so unidas por um Y e
a linha venosa resultante aspirada por
uma bomba (roletes ou centrfuga) que
impulsiona o sangue para a veia axilar es-
querda, previamente canulada. H discus-
so sobre a heparinizao nesse tipo de
procedimento. Recomenda-se a utilizao
de cnulas e tubos pr-heparinizados com
uma bomba centrfuga para evitar a
heparinizao sistmica
[27]
. O fluxo utili-
zado nesse bypass veno-venoso depende
do peso do paciente, mas em adultos e de
um modo geral, oscila em torno de 800 -
1000 ml/min. No transplante heptico em
crianas essa tcnica menos usada. A
683
heparinizao nesses pacientes crtica
porque a insuficincia heptica reduz
acentuadamente a produo dos fatores de
coagulao dependentes da vitamina K e,
em conseqncia, praticamente todos os
pacientes tem alteraes da hemostasia e
da coagulao.
Uma alternativa bastante utilizada
consiste no emprego de sistemas de infu-
so rpida, que recolhem o sangue extra-
vasado no campo operatrio e contm l-
quido de reposio (sangue ou solues
cristalides), para administrao contnua
ou intermitente, conforme as necessidades
dos pacientes. Os sistemas de infuso rpi-
da mais sofisticados contm filtros,
permutadores de calor e um reservatrio
de armazenamento das solues e do san-
gue autlogo
[27, 31]
.
A experincia adquirida com o trans-
plante heptico total auxiliado pela deri-
vao veno-venosa permitiu aos cirurgies
aperfeioar a tcnica operatria. Essa ex-
perincia e a criao de instrumentos ci-
rrgicos especificamente desenhados para
esse procedimento permitiram a realizao
de transplantes sem qualquer modalidade
de suporte circulatrio. Nos dias atuais,
menos de 5% dos transplantes hepticos
so realizados com o emprego das deriva-
es veno-venosas.
A relativa dificuldade na obteno de
doadores fez com que a tcnica de trans-
plante de apenas um lobo heptico assu-
misse um papel importante, ao possibilitar
o transplante entre indivduos compat-
veis, em vida. Quando possvel, um indi-
vduo pode doar um lobo heptico, cuja
remoo de baixo risco, para substituir
um fgado lesado por patologia irreversvel
ou incurvel. Um lobo heptico sadio tem
a propriedade de acelerar a regenerao e
a hipertrofia, de modo a aumentar signifi-
cativamente a massa de tecido heptico
capaz de suprir integralmente as necessi-
dades metablicas.
Uma variedade de procedimentos ci-
rrgicos pode, ocasionalmente, necessitar
o apoio da circulao extracorprea para a
sua realizao com menores riscos. Na
grande maioria dos casos, a perfuso con-
vencional com mnimas adaptaes aten-
de s necessidades dos procedimentos. A
canulao perifrica, arterial e venosa, per-
mite a realizao de procedimentos cirr-
gicos no interior das cavidades craniana,
torcica e abdominal, sem interferncias
ou competio pelo espao disponvel.
684
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686
Perfuso Regional no
Tratamento do Cncer
38
A circulao extracorprea encontra
uma variedade crescente de aplicaes,
alm do seu emprego convencional na ci-
rurgia cardaca. Uma dessas aplicaes no
cardacas da CEC consiste na perfuso de
determinadas regies do organismo, como
um adjunto importante no tratamento de
algumas doenas malignas.
A perfuso isolada de rgos ou de
membros, tambm denominada perfuso
regional, consiste de um conjunto de tc-
nicas que permitem controlar a circulao
de um rgo ou de um membro, indepen-
dente da circulao do restante do orga-
nismo. O sangue para a infuso arterial re-
cebe oxignio em um oxigenador, enquanto
uma bomba propulsora utilizada para cir-
cular o sangue atravs do leito vascular do
rgo ou da extremidade. O equipamen-
to, bombas propulsoras, os oxigenadores e
circuitos so os mesmos utilizados na cir-
culao extracorprea convencional.
A perfuso isolada dos membros supe-
riores ou inferiores tem sido utilizada no
tratamento de pacientes portadores de
cncer de diversos tipos, como os melano-
mas da pele, tumores sseos primrios (os-
teosarcomas) e sarcomas dos tecidos no
sseos. Nos Estados Unidos da Amrica do
Norte so diagnosticados 6.000 novos ca-
sos de sarcomas de partes moles a cada ano,
dos quais, cerca de 3.600 localizam-se nas
extremidades. As opes de tratamentos
so todas mutiladoras; a perfuso regional
contribui para um melhor resultado funci-
onal, quando empregada em conjunto com
a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia
[1]
.
A perfuso isolada de pulmes, fgado
e certas regies intra-abdominais tambm
possvel; contudo, sua utilidade no cam-
po da oncologia ainda objeto de pesquisa
e experimentao, ao contrrio da perfu-
so das extremidades. Apesar disso, o em-
prego da perfuso da cavidade abdominal
tem aumentado consideravelmente, nos l-
timos anos, como complemento de outras
terapias
[2]
.
A aplicao da perfuso regional no
tratamento do cncer tem dois objetivos:
1. Atingir os tumores com concentraes
elevadas de drogas quimioterpicas. A
circulao das drogas restrita regio
que contm o tumor; no h produo
de efeitos txicos sistmicos. A quanti-
dade de drogas usadas pode ser seis a dez
vezes maior do que as doses toleradas pelo
organismo.
2. Elevar a temperatura da regio em que
se localiza o tumor, baseado na sensibilida-
687
CAPTULO 38 PERFUSO REGIONAL NO TRATAMENTO DO CNCER
de de determinados tipos de clulas
tumorais aos efeitos da hipertermia
[3 - 6]
.
NOTAS HISTRICAS
A perfuso regional para tratamento
de tumores malignos foi empregada inici-
almente em 1958, pelo Dr. Oscar Creech
[3]
, do Departamento de Cirurgia da Uni-
versidade de Tulane. Seu paciente tinha 76
anos de idade e era portador de melanoma
malgno em estgio avanado. O resulta-
do do tratamento foi bom e o paciente vi-
veu por mais 16 anos sem recidiva tumoral.
Ao final dos anos sessenta, Cavaliere
[7]
,
Stehlin
[4]
e outros pesquisadores
[8]
intro-
duziram a perfuso regional com hiperter-
mia em conjunto com as drogas quimiote-
rpicas, para o combate a determinados
tumores malignos das extremidades. Estu-
dos preliminares indicavam a regresso de
alguns tumores em diversos pacientes com
melanomas das extremidades, quando
uma infeco produzia febre alta e prolon-
gada; a relao entre temperaturas eleva-
das e a regresso de diversos tipos de cn-
cer, j era conhecida de algum tempo.
A PERFUSO REGIONAL
EM ONCOLOGIA
A perfuso regional com uma combi-
nao de hipertermia e agentes quimio-
terpicos utilizada como forma de trata-
mento primrio ou, alternativamente, em
associao com outras modalidades de tra-
tamento (exciso cirrgica, quimioterapia
sistmica ou radioterapia), em diversos ti-
pos de leses malignas localizadas nos mem-
bros superiores ou inferiores.
A hipertermia com finalidade terapu-
tica, consiste na elevao da temperatura
da extremidade perfundida, at valores
entre 40,0 e 42,5
o
C por perodos que vari-
am de 1 a 2 horas. A aplicao das tcni-
cas de perfuso regional com hipertermia
como coadjuvante no tratamento do cn-
cer ainda tema de discusses dentre os
oncologistas
[9, 10, 11]
. Devemos contribuir
com os especialistas que buscam o auxilio
da perfuso regional, sempre que solicita-
dos. A prescrio dos tratamentos e das
drogas quimioterpicas so da responsabi-
lidade do oncologista; ao perfusionista com-
pete o preparo e a conduo da perfuso.
PRINCIPAIS TUMORES
DAS EXTREMIDADES
Os tumores malignos que mais freqen-
temente ocorrem nas extremidades supe-
riores ou inferiores so o melanoma, os
sarcomas sseos e os sarcomas de partes
moles.
O melanoma malgno corresponde a
cerca de 20% dos casos de cncer de pele e
a 1 ou 2% de todos os tipos de cncer. Ocor-
re mais na raa branca; mais raro em ne-
gros e ndios. O melanoma classificado e
estagiado segundo critrios estabelecidos
por Clark
[12]
e outros investigadores. O
comportamento da leso depende do est-
gio clnico da doena. A indicao do uso
da perfuso regional depende do nvel da
invaso e do estgio clnico da doena. Em
geral, os oncologistas buscam a perfuso
regional quimioterpica, quando a leso
mais avanada ou quando a amputao
no aceita pelo paciente
[7, 13, 14]
.
Os sarcomas osteognicos so tumo-
res sseos primrios bastante freqentes.
688
Tem origem nos osteoblastos (as celulas
precursoras do osso). So tumores muito
invasivos que costumam produzir mets-
tases pulmonares precoces, mesmo quan-
do a leso primria pequena. Segundo
alguns pesquisadores
[15, 16]
muitos desses
tumores podem apresentar regresso ou
remisso, em resposta quimioterapia al-
tamente concentrada.
DROGAS QUIMIOTERPICAS
Os agentes quimioterpicos usados no
tratamento das doenas neoplsicas so
prescritos pelo oncologista, para ministra-
o durante a perfuso regiona
[5, 10]
. De
um modo geral, o tratamento consiste de
uma combinao de agentes alquilantes e
produtos naturais. Os agentes alquilantes
tem a propriedade de impedir o crescimento
e a atividade das clulas neoplsicas. Os
rins, figado e os linfcitos maduros podem
ser danificados pelo elevado efeito
citotxico desses agentes. Os agentes qui-
mioterpicos ditos naturais, so inibidores
da diviso celular por mecanismos de blo-
queio ligado ao DNA. As doses dos agen-
tes quimioterpicos empregados na perfu-
so regional so limitadas apenas pela
tolerncia dos tecidos locais.
TCNICA DA PERFUSO REGIONAL
Para a perfuso regional ou isolada das
extremidades superiores ou inferiores,
canulam-se os vasos (artria e veia) na raiz
do membro. Para a perfuso de um brao
canulam-se a artria axilar e a veia axilar;
ocasionalmente, dependendo da localiza-
o da leso, a poro distal da artria
subclvia pode ser o local mais adequado
para a canulao. Nesses casos, a veia
subclvia tambm canulada para coletar
o sangue de retorno.
A perfuso das extremidades inferio-
res mais freqente do que a perfuso de
braos. Para a perfuso de uma perna, ha-
bitualmente canulam-se os vasos femorais
(artria e veia), imediatamente abaixo do
ligamento inguinal. A artria femoral
canulada na sua poro comum (acima da
origem da artria femoral profunda); o
mesmo se aplica canulao da veia femo-
ral. Quando a leso est localizada na por-
o mdia da coxa, prefervel acessar os
vasos ilacos externos (artria e veia), aci-
ma do ligamento inguina
[9, 11, 14]
.
A circulao da extremidade a ser per-
fundida deve estar completamente isolada
do restante do organismo, para evitar
leaks ou vasamentos de um circuito no
outro (do circuito isolado na circulao sis-
tmica), devido elevada concentrao e
conseqente toxicidade dos agentes qui-
mioterpicos. Os ramos secundrios da ar-
tria femoral devem ser dissecados e isola-
dos temporariamente, para impedir a
circulao colateral. Alm disso, aplica-se
um torniquete acima do nvel das cnulas,
pela colocao da faixa ou cinta de
Esmarch (tira de borracha). A cinta fixa-
da com a haste de Steinmann ou de
Kirchner (serve para apertar e fixar a faixa
de borracha). A compresso das partes
moles na raiz da coxa pretende completar
o isolamento dos dois circuitos.
A tcnica da canulao e decanulao
dos vasos a mesma tcnica padro da ci-
rurgia cardiovascular; os vasos so repara-
dos, ao final do procedimento.
689
importante observar que aps a ca-
nulao dos vasos da extremidade, passam
a existir duas circulaes inteiramente in-
dependentes uma da outra; a circulao
sistmica e a circulao do membro isola-
do do restante do organismo.
HEPARINIZAO PARA
A PERFUSO REGIONAL
A anticoagulao para os procedimen-
tos de perfuso regional idntica que
utilizamos para a perfuso convencional.
prefervel fazer-se, em todos os casos, a
heparinizao sistmica, embora a perfu-
so seja restrita apenas uma regio do or-
ganismo. A dose inicial de heparina varia
de 300 a 400 UI/Kg de peso e sua adequ-
cia verificada pelo tempo de coagulao
ativado. Doses adicionais sero ditadas
pelas necessidades especficas dos pacien-
tes. A anticoagulao considerada ade-
quada, quando o TCA est situado entre
400 e 600 segundos. Os protocolos de he-
parinizao, monitorizao do efeito da he-
parina pelo TCA e neutralizao da hepa-
rina, ao final do procedimento, so
exatamente os mesmos utilizados na per-
fuso convencional. Uma importante ra-
zo para a heparinizao sistmica a pos-
sibilidade da ocorrncia de leaks atravs
da circulao colateral.
CIRCUITOS PARA A
PERFUSO REGIONAL
A massa tissular a ser perfundida uma
frao da massa corporal do indivduo; de-
vemos tambm prevenir a hemodiluio
excessiva do membro a ser perfundido. O
circuito da perfuso regional montado
com tubos curtos de 1/4" para a linha arte-
rial e um oxigenador infantil; o volume do
perfusato cuidadosamente controlado. Para
a perfuso de um brao, usa-se uma linha ve-
nosa de 1/4". Para perfundir uma perna, re-
comenda-se a linha venosa de 3/8", que as-
segura um excelente retorno do sangue,
livre de qualquer resistncia e, portanto,
com menores chances de produzir edema.
O reservatrio de cardiotomia usado
para armazenar uma soluo de irrigao
que, ao final do procedimento utilizada
para lavar a circulao do membro perfun-
dido, removendo todos os resduos das dro-
gas quimioterpicas.
A instalao de um shunt de 1/4" en-
tre as linhas arterial e venosa facilita todas
as manobras, inclusive o enchimento e re-
Fig. 38.1. Representa o circuito da perfuso regional. A
faixa negra acima das linhas 2 e 3 representa a banda de
Esmarch. O nmero 1 representa as solues de lavagem
do membro aps a perfuso, 2 representa a linha venosa,
3 representa a linha arterial e 4 representa o shunt AV
clampeado. OXM representa o oxigenador de membranas
e BA representa a bomba arterial. O circuito semelhante
ao da perfuso convencional, com as adaptaes
necessrias perfuso regional hipertrmica.
690
tirada de ar do circuito. Na linha venosa, o
ramo do shunt AV deve, preferencialmen-
te, ser colocado junto entrada do oxigena-
dor (20 a 30 cm de distncia). Esta derivao
AV permanece clampeada durante todo o
procedimento. Ao final, o ramo da linha ve-
nosa serve para coletar o perfusato em c-
lice graduado. O perfusato com os agentes
quimioterpicos desprezado.
O circuito completo da perfuso regi-
onal pode ser bem apreciado na figura 38.1.
A linha arterial deve conter um filtro. O
fluxmetro de oxignio deve permitir a
instilao de pequenos volumes de gs, para
evitar a remoo excessiva de CO
2
. Para
um adulto de 80 Kg de peso, a cnula arte-
rial pode ter o dimetro 18F e a cnula
venosa 24 F. O dimetro das cnulas sele-
cionadas deve ser compatvel com o cali-
bre dos vasos; a cnula deve penetrar con-
fortavelmente a luz do vaso, sem dilatao
forada. Lembrar que os fluxos so peque-
nos, em relao massa corporal total.
PERFUSATO
Os clculos dos dados e parmetros da
perfuso regional so baseados na frao da
superfcie corprea correspondente re-
gio a ser perfundida
[9, 13]
. Um membro in-
ferior corresponde a 18% da superfcie
corprea de um indivduo adulto; um bra-
o corresponde aproximadamente 9%.
O preparo do perfusato deve conside-
rar a volemia do paciente, para a estimati-
va do hematcrito ps-diluio. O perfu-
sato pode ser inteiramente acelular, prepa-
rado com as solues eletrolticas balance-
adas habitualmente usadas na perfuso
convencional. No devemos diluir em ex-
cesso; o hematcrito do membro deve per-
manecer acima de 20%. Quando o hema-
tcrito do paciente est abaixo de 34%,
devemos considerar a adio de concen-
trado de hemcias ao perfusato, para evi-
tar o agravamento da anemia e suas con-
seqncias. O pH do perfusato deve ser
medido e ajustado em 7,4.
O volume do perfusato deve ser sufici-
ente para encher as linhas arterial e veno-
sa, manter um nvel de segurana no reser-
vatrio do oxigenador e diluir as drogas
quimioterpicas adequadamente. Em ge-
ral 1.000 ml de Ringer lactato com 5.000
UI de heparina constituem a base de um
perfusato adequado perfuso de um
membro em um indivduo adulto.
As drogas quimioterpicas so prepara-
das separadamente, diluidas em soro fisiol-
gico e adicionadas ao perfusato, aps o in-
cio da perfuso e os testes de vasamento.
O perfusato para a lavagem do mem-
bro ao final da perfuso, fica armazenado
no reservatrio de cardiotomia e pode ser
preparado base de dextran 40, dextran 80
ou hemacel. Essas solues so preferidas,
em virtude da hiperosmolaridade e exce-
lente perfuso da microcirculao que pro-
porcionam. O Dextran pode ser usado em
combinao com solues eletrolticas ba-
lanceadas. A lavagem de um membro aps
a perfuso regional feita com a infuso de
dois litros de Ringer lactato seguidos da
infuso de um litro de uma soluo de
dextran 40 puro ou misturada a 1 litro de
Ringer lactato.
FLUXOS DA PERFUSO
Os clculos da perfuso devem ser ba-
691
seados na superfcie corprea (SC) do
membro. Sabemos que uma perna corres-
ponde 18% da SC de um indivduo; um
brao corresponde metada, ou seja, 9%.
A superfcie corprea do paciente calcu-
lada partir do peso e da altura. O fluxo
ideal para o paciente da ordem de 2,2 l/
min/m
2
. Para um indivduo de 173 cm de
altura e 80 Kg de peso por exemplo, a su-
perfcie corprea de 1,95 m
2
. O fluxo to-
tal para a perfuso desse indivduo seria de
(1,95 x 2,2) = 4,29 l/min. A seguir, calcu-
lamos o fluxo necessrio para perfundir
apenas 18% da superfcie corprea total.
No exemplo usado esse fluxo seria de 0,77
l/min (ou 770 ml/min). Se considerarmos
que uma perna corresponde a 18% do peso
do indivduo, obteremos uma boa aproxi-
mao do clculo; nesse caso o fluxo da
perfuso seria de 40 a 60 ml/Kg/min. Em
geral o fluxo da perfuso da extremidade
inferior oscila entre 600 e 1.000 ml/min.
Cerca de metade desses valores conside-
rada adequada para a perfuso do membro
superior. O fluxo final da perfuso ajus-
tado ajustado de acordo com a presso
arterial obtida. Presses elevadas so con-
tra-indicadas; podem produzir leaks na
circulao sistmica e podem produzir
edema acentuado do membro.
MONITORIZAO
Durante a perfuso regional, so
mantidas duas circulaes distintas: a cir-
culao sistmica (dbito cardaco do pa-
ciente), mantida pela funo cardaca e a
circulao do membro isolado, mantida
pela bomba extracorprea.
Os protocolos de monitorizao devem
incluir a vigilncia dos dois circuitos, para
identificar a qualidade da funo de cada
um e prevenir a ocorrncia de leak de
um circuito para o outro.
Os seguintes parmetros so monito-
rizados no paciente:
Presso arterial sistmica, presso venosa cen-
tral, freqncia e rtmo cardacos (monitor
de ECG), oximetria de pulso, gasometria ar-
terial, potssio, hematcrito, temperatura e
diurese. Um catter na artria radial facilita
a monitorizao da presso arterial; um
catter venoso central, introduzido atravs a
veia subclvia ou a jugular interna, permite a
monitorizao, hidratao, administrao da
heparina e dos agentes anestsicos. A inter-
pretao dos parmetros observados e as suas
correes so as mesmas que habitualmente
se fazem para o paciente sob anestesia geral.
Um outro catter arterial colocado
distalmente, no membro isolado; na ar-
tria radial (perfuso do membro superi-
or) ou na artria pediosa (perfuso do
membro inferior), para monitorizar a
presso arterial e as variaes do fluxo
da perfuso. Alm disso, so colocados
vrios probes para a monitorizao da
temperatura do membro.
A presso arterial do membro isolado,
durante a perfuso, deve estar prxima da
presso arterial medida antes do isolamento
da circulao da extremidade, desde que no
haja vasoconstrio. Um importante aspec-
to da monitorizao diz respeito aos vazamen-
tos (leaks) entre as duas circulaes.
VAZAMENTO NA
CIRCULAO SISTMICA
O membro a ser perfundido deve ser
692
bem isolado, para prevenir vazamento dos
agentes citotxicos na circulao sistmi-
ca, por via da circulao colateral. Os va-
zamentos atravs da circulao colateral
podem ocorrer em duas direes:
1. da circulao sistmica para o membro
isolado;
2. do membro isolado para a circulao sis-
tmica.
Quando o vazamento da circulao
sistmica para o membro isolado, a per-
da volmica, em geral, inferior a 500
ml. durante todo o procedimento e, ha-
bitualmente, no traz nenhuma conse-
qncia significativa.
Quando o vazamento do membro
isolado para a circulao sistmica, podem
resultar srias conseqncias, pela presen-
a dos quimioterpicos em altas concen-
traes.
A preveno dos leaks pela circula-
o colateral feita com o auxlio das fai-
xas de Esmarch e torniquetes aplicados na
raiz do membro, acima do local da canula-
o dos vasos. Isso permite a circulao
apenas pela artria e a veia do membro a
ser perfundido.
O procedimento deve ser cuidadosa-
mente monitorizado, para evitar os vaza-
mentos na circulao sistmica. A manei-
ra mais simples verificar a estabilidade
do nvel do oxigenador. Outros mtodos
consistem na injeo de fluoresceina no cir-
cuito da perfuso, aps a estabilizao. O
fluxo da tinta seguido por uma lampada
ultravioleta. Aps 30 segundos da tinta ter
sido injetada ela deve aparecer na circula-
o arterial distal do membro. Se a
fluoresceina aparecer acima do nvel do
torniquete indica vazamento na circulao
sistmica
[9 - 11]
. Mais modernamente tem
sido usados radioistopos (albumina
marcada com I-125) na monitorizao dos
eventuais vazamentos. O agente com o
marcador isotpico injetado atravs uma
derivao com luer-lock prxima da extre-
midade da cnula arterial. Nem todos os
servios usam estes mtodos mais sofisti-
cados.
Alm de todos os cuidados para a in-
terrupo da circulao colateral, uma
medida adicional extremamente eficaz con-
siste em manter um gradiente pressrico
entre as duas circulaes. A presso dias-
tlica do paciente deve ser ligeiramente
superior presso arterial mdia do mem-
bro perfundido em separado. Isto assegura
que qualquer leak porventura existente seja
da circulao sistmica para a circulao
do membro isolado.
A perfuso inciada com a relao 1:1
para o fluxo do gs. Anlises da PaO
2
e da
PaCO
2
vo ditar as alteraes necessrias.
TEMPERATURAS
A temperatura do membro isolado
cuidadosamente monitorizada, para o con-
trole da hipertermia, que potencializa o
efeito das drogas quimioterpicas. Deve-se
usar um monitor com vrios canais, para
monitorizar a temperatura de alguns pon-
tos importantes, tais como:
1. pele do membro a ser perfundido;
2. msculo mais prximo;
3. acima da leso (tumor);
4. temperatura do perfusato;
5. temperatura do sangue arterial;
6. temperatura sistmica do paciente.
693
A temperatura do membro na regio
em do tumor deve ficar em torno de 40
o
C
42
o
C, mantida durante 1 a 2 horas
[15 - 17]
.
Para o aquecimento rpido, a gua da bom-
ba deve estar temperatura de 42
o
C.
Aps a avaliao da perfuso (sem va-
zamentos na circulao sistmica), e aps
a temperatura do membro ter atingido os
40
o
C, adicionam-se os agentes antineo-
plsicos ao perfusato. Alguns desses agen-
tes, como por exemplo o malfalan, so par-
cialmente inativados pelo calor excessivo,
e, quando usados no perfusato, podem
apresentar algumas perdas no seu poten-
cial anti-blstico
[11, 13]
. Quando o agente
escolhido for deste tipo, coloca-se um
conector luer-look ou uma tornerinha de
trs vias entre a sada da bomba e o filtro
da linha arterial e, atravs desse conector,
injeta-se a droga. Algumas vezes, nos pri-
meiros 15 a 20 minutos, necessrio a re-
petir a dose injetada conforme os protoco-
los do oncologista responsvel.
ROTEIRO DA PERFUSO REGIONAL
Podemos simplificar a descrio do
procedimento, analisando as suas linhas
gerais, aps o preparo do paciente, induo
anestsica, instalao dos monitores e dis-
seco e isolamento dos vasos femorais. As
etapas sucessivas so:
Preparo e montagem do circuito e do
perfusato. Aquecimento do perfusato 37
o
C, para evitar qualquer queda da tempera-
tura do membro ou do paciente.
Recirculao do perfusato e retirada de
ar do circuito; clampeamento do shunt
artrio-venoso.
Heparinizao e canulao dos vasos.
Interligao das cnulas s respectivas
linhas arterial e venosa.
Iniciar a perfuso lentamente, com si-
multnea drenagem venosa e infuso ar-
terial, sem exsanguinar o membro ou o
oxigenador.
Estabilizar a perfuso.
Testar a presena de leaks.
Manter a presso diastlica sistmica
acima da presso arterial do membro. Isto
pode ser obtido de dois modos, conforme a
avaliao do momento. Elevar a presso
sistmica, pela administrao de volume ou
pelo uso de vasoconstritores (araminol,
levofed). Ao contrrio, pode ser necess-
rio reduzir a presso arterial do membro,
mediante a reduo do fluxo da bomba ou
a adio de vasodilatadores ao perfusato.
Iniciar o aquecimento at alcanar a tem-
peratura previamente selecionada.
Adicionar a soluo contendo as drogas
quimioterpicas ao oxigenador, lentamen-
te (cerca de 5 minutos).
Manter a perfuso por 1 a 2 horas, confor-
me o protocolo antiblstico selecionado.
Terminar a perfuso lentamente, de modo
idntico sada de perfuso convencional.
Aps terminada a perfuso, o shunt
artrio-venoso aberto na extremidade
694
venosa, em um vaso coletor. Impulsiona-
mos o perfusato com a bomba, at reduzir
ao mnimo o nvel do oxigenador, sem per-
mitir a entrada de ar. Deixamos escorrer
os dois litros de Ringer lactato do reserva-
trio de cardiotomia para o oxigenador e
continuamos a lavagem do membro. Ao fi-
nal dessa lavagem inicial, deixamos escor-
rer a mistura de 1 litro de dextran 40 com
Ringer lactato e completamos a lavagem
do membro.
O perfusato recolhido na linha veno-
sa, em clice graduado, para a medida do
volume. Todo o perfusato contendo as dro-
gas quimioterpicas removido e descar-
tado. As cnulas so removidas, a hepari-
na neutralizada e os vasos so reparados.
A volemia e o hematcrito do paciente so
ajustados, conforme as necessidades.
RECENTES PROGRESSOS
A perfuso regional para tratamento
do cncer tem sido usada nos Estados Uni-
dos por quase quarenta anos. A maior par-
te da experincia consistiu no uso do agente
alquilante melphalan em associao com
hipertermia moderada. Recentemente, o
interesse pela perfuso isolada de rgos
foi novamente despertado pelo uso da as-
sociao do melphalan com o fator de
necrose tumoral e o interferongama. Em
certos estudos tem sido obtida uma resposta
completa em quase 90% dos casos.
Fukumura
[16]
e cols afirmam que o fa-
tor de necrose tumoral alfa pode produzir
a regresso do tumor quando injetado lo-
calmente. Quando utilizado em um proto-
colo de perfuso isolada do rgo, o fator
de necrose tumoral pode potencializar o
efeito de diversos esquemas teraputicos
com associaes de drogas.
Eggermont
[17]
e cols conduziram um
importante estudo multicntrico na Euro-
pa, analisando os resultados da perfuso
regional isolada com a associao de
melphalan e fator de necrose tumoral, em
pacientes com formas avanadas de
sarcomas de partes moles das extremida-
des. A indicao primria do tratamento
foi a tentativa de salvar o membro, evitan-
do a amputao. Em um total de 186 paci-
entes houve resposta favorvel em 82%. Em
um grande nmero de casos os tumores
tornaram-se ressecveis e foi possvel evi-
tar as amputaes.
Figura 38.2. Ilustra esquematicamente a perfuso para a
quimioterapia intraperitonial hipertrmica. O nmero 1
representa o ramo para escoamento do lquido a ser
desprezado, 2 representa os reservatrios com o lquido
a ser usado na irrigao da cavidade abdominal, 3
representa a bomba de roletes, 4 representa o permutador
de calor com o teletermmetro, 5 representa as duas
cnulas para a entrada do perfusato aquecido e com as
drogas quimioterpicas e 6 representa as cnulas de
retorno do perfusato. A perfuso deve durar 1 hora
temperatura de aproximadamente 41
o
C.
695
Novas descobertas no campo da
quimioterapia do cncer podem revelar
drogas capazes de produzir regresso
acentuada de tumores das extremidades,
quando aplicadas em concentraes ele-
vadas. Nestas circunstncias, a perfuso
isolada das extremidades pode represen-
tar um importante adjunto no arsenal
teraputico dos oncologistas
[18]
.
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONIAL
Recentemente alguns pesquisadores
procuraram aumentar a sobrevida de pa-
cientes com cncer do clon e outras mo-
dalidades de neoplasias intra-abdominais
utilizando uma variante da perfuso regi-
onal
[19, 20]
.
O mtodo consiste em complementar
a cirurgia com a quimiterapia intraperito-
nial morna. A tcnica aproveita os efeitos
aparentemente benficos da hipertermia
associada aos agentes quimioterpicos no
tratamento daqueles tipos de cncer.
O circuito utiliza dois reservatrios de
cardiotomia conectados a uma bomba de
roletes e um permutador de calor. Duas
cnulas so usadas para instilar um perfu-
sato aquecido contendo os agentes quimi-
oterpicos (figura 38.2), enquanto duas
outras cnulas inseridas na regio superior
do abdomem servem para o retorno do
perfusato injetado. O procedimento rea-
lizado logo aps o tratamento cirrgico e a
perfuso mantida por um perodo de a-
proximadamente 60 minutos. O fluxo uti-
lizado de 600 a 800 ml/min e a tempera-
tura do perfusato mantida em 41
o
C
[2]
.
Os resultados iniciais com o emprego des-
se novo recurso tem entusiasmado os seus
proponentes. Esperam-se novos estudos
para uma melhor avaliao do potencial
teraputico da perfuso intraperitonial.
696
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697
Perfuso para Cirurgia
Minimamente Invasiva
39
Uma das mais importantes tendncias
dos anos noventa foi a busca de mtodos
capazes de permitir a reduo do trauma
que acompanha os procedimentos de ci-
rurgia cardaca com circulao extracor-
prea. A primeira iniciativa nesse sentido
foi a redescoberta dos procedimentos de
revascularizao do miocrdio sem o em-
prego do suporte circulatrio da circulao
extracorprea, ou seja, com o corao ba-
tendo. Esse procedimento foi inicialmen-
te descrito por Kolessov
[1]
em 1967 mas,
apenas na ltima dcada foi popularizado,
dentre outros, por Bennetti
[2]
, na Argen-
tina e Buffolo
[3]
, no Brasil. Modernamen-
te, a cirurgia de revascularizao do mio-
crdio sem o uso da circulao extracorp-
rea adquiriu identidade prpria e, em
conseqncia, muitos autores preferem a
sua excluso do grupo de operaes consi-
derado cirurgia minimamente invasiva,
apesar da ausncia do trauma e das reaes
dependentes da circulao extracorprea.
Estimulados pelos bons resultados da
revascularizao sem bomba, diversos
autores procuraram minimizar a agresso
e o trauma dos procedimentos reduzindo
o tamanho das incises, combinando inci-
ses menores ou utilizando equipamento
de videoscopia, para a viso indireta das
estruturas cardiovasculares
[4 - 6]
.
Uma empresa americana, a Heartport
[7, 8]
, desenvolveu uma tecnologia bastante
sofisticada e complexa para a realizao de
operaes atravs de mini-incises combi-
nadas ao uso de cnulas, cateteres e ins-
trumentos especiais, endovasculares, para
a circulao extracorprea. Essas tcnicas
foram denominadas minimamente invasi-
vas e buscam, essencialmente, amenizar os
principais inconvenientes da cirurgia con-
vencional. A variedade dos procedimen-
tos torna o conceito de cirurgia minima-
mente invasiva, relativamente amplo e
impreciso.
Os principais objetivos da cirurgia mi-
nimamente invasiva so enumerados a
seguir:
Reduzir o trauma cirrgico e a extenso
do processo cicatricial;
Reduzir o tempo de internao na unida-
de de terapia intensiva;
Reduzir o tempo total de internao hos-
pitalar;
Reduzir ou abolir os efeitos indesejveis da
circulao extracorprea;
Rduzir a intensidade da resposta inflama-
tria sistmica do organismo;
Reduzir o custo dos procedimentos; e, fi-
nalmente,
698
de mltipla artrias coronrias. Essa cirur-
gia procura oferecer a revascularizao mais
extensa possvel e tornou-se internacional-
mente conhecida pela sigla OPCAB, deri-
vada da denominao off-pump coronary
artery bypass que pode ser traduzida livre-
mente por pontes para artrias coronrias
sem uso de bomba
[11, 12]
.
Um dos grandes inconvenientes dessa
tcnica consiste no baixo grau de reprodu-
tibilidade; cirurgies mais rpidos e habili-
dosos obtm resultados que no podem ser
comparados aos resultados obtidos por
equipes menos experientes ou por cirurgi-
es menos treinados. Isso faz com que nu-
merosas equipes prefiram manter a revas-
cularizao com o suporte da circulao
extracorprea como o seu procedimento
padro
[1,13,14]
.
Algumas das dificuldades tcnicas na
construo de delicadas anastomoses co-
ronarianas com o corao batendo foram
suplantadas pela introduo de diversos
complementos que incluem os estabiliza-
dores mecnicos
[1,15]
. Esses dispositivos
permitem estabilizar a regio em que a a-
nastomose com a artria coronria cons-
truda; a regio permanece praticamente
imvel, enquanto o restante do corao
contrai normalmente. A figura 39.1 ilus-
tra um dos diversos modelos de estabiliza-
dores mecnicos disponveis. Um outro
dispositivo utiliza ventosas para estabilizar
a regio do miocrdio que contm a art-
ria a ser revascularizada. A criatividade e
a experincia de diversas equipes possibi-
litaram o aparecimento de uma grande
variedade de tcnicas destinadas a estabi-
lizar o corao com a inteno de facilitar
Oferecer melhor resultado cosmtico.
Os procedimentos de cirurgia minima-
mente invasiva podem ser classificados em
trs grupos:
1. Revascularizao do miocrdio sem
2. Cirurgia atravs de incises alterna-
tivas
3. Cirurgia atravs de mini-incises
com circulao extracorprea
a. Cirurgia com perfuso endovas-
cular (port-access)
CIRURGIA CARDACA SEM
A cirurgia de revascularizao do mi-
ocrdio sem o uso da circulao extracor-
prea um procedimento que conquistou
um grande nmero de adeptos, durante os
anos noventa. Os resultados imediatos e
de mdio prazo so satisfatrios, quando
comparados aos resultados obtidos com a
cirurgia convencional. Em determinados
subgrupos de pacientes, os resultados ini-
ciais superam os obtidos com as tcnicas
que utilizam o suporte da circulao extra-
corprea
[9, 10]
.
Todos os detalhes do procedimento de
revascularizao do miocrdio foram
reavaliados com o objetivo de criar novos
padres para essas operaes. A esterno-
tomia mediana clssica, em certos casos,
cedeu lugar toracotomia anterior, inici-
almente para a construo de pontes para
uma nica artria coronria. O sucesso
obtido com essa tcnica estimulou os ci-
rurgies a reduzir a extenso da inciso
cutnea da esternotomia e estender a ope-
rao aos pacientes portadores de leses
699
CAPTULO 39 PERFUSO PARA CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
a construo das anastomoses. Essas tc-
nicas variam desde a sustentao manual
at o uso de compressas abaixo e em torno
dos ventrculos. Torniquetes e oclusores
intra-coronrios complementam os recur-
sos auxiliares para oferecer um campo ope-
ratrio imvel e exangue
[16, 17]
.
Os procedimentos de cirurgia de revas-
cularizao do miocrdio sem o emprego
da circulao extracorprea so realizados
sob heparinizao sistmica de baixa in-
tensidade (1 - 2 mg/kg).
A anestesia de fundamental impor-
tncia nos procedimentos de revasculari-
zao sem bomba. essencial a reduo da
freqncia cardaca, mediante a adminis-
trao de agentes farmacolgicos como o
verapamil, a nicardipina ou o esmolol. Es-
sas drogas so bloqueadoras dos canais de
clcio ou so bloqueadores beta e sua es-
colha depende das preferncias da equipe.
A infuso de lquidos para aumentar a pr-
carga tambm contribui para manter a es-
tabilidade hemodinmica necessria re-
alizao do procedimento. A hipertenso
arterial deve ser evitada mediante o empre-
go judicioso de agentes vasodilatadores
[1]
.
Apesar de todos os cuidados e da ade-
quada padronizao tcnica da cirurgia,
alguns pacientes apresentam arritmias
ventriculares ou alteraes hemodinmi-
cas que impedem a realizao do procedi-
mento ou acrescentam riscos desnecess-
rios. Nessas circunstncias, a norma in-
terromper o procedimento e reverter
tcnica convencional, mediante o suporte
da circulao extracorprea. Alguns cen-
tros estabelecem critrios para abortar o
Fig. 39.1. Estabilizador em anel com brao para a imobilizao do segmento da parede miocrdica que contm a artria
coronria para receber a anastomose. O instrumento bastante eficaz na estabilizao da regio desejada e permite
a construo de anastomoses de boa qualidade.
700
torna necessria, completa-se a dose
heparinizante e aps rpida canulao ar-
terial e venosa as linhas so passadas da
bomba para o campo cirrgico, conectadas
s cnulas e a perfuso iniciada. A condu-
o da perfuso segue os protocolos des-
critos no captulo 24.
A cirurgia de revascularizao sem
bomba uma alternativa atraente, especi-
almente em determinados pacientes com
doenas associadas, idade avanada ou
contraindicaes ao uso da circulao ex-
tracorprea. A revascularizao total, de-
pendendo da distribuio das mltiplas le-
ses pode ser realizada por essa tcnica com
vantagens sobre o modelo clssico. Nos dias
atuais, algumas equipes compararm os re-
sultados de longo prazo obtidos com a re-
vascularizao do miocrdio com e sem o
suporte da circulao extracorprea. No
h uniformidade nas avaliaes e nos re-
sultados. Certos grupos reduziram as indi-
caes para a cirurgia sem bomba, enquan-
to outros grupos, simplesmente, abando-
naram o procedimento ou migraram para
a revascularizao com o suporte dos sis-
temas de minicirculao extracorprea.
CIRURGIA ATRAVS DE
INCISES ALTERNATIVAS
Diversas operaes podem ser realiza-
das, com sucesso, atravs de incises alter-
nativas esternotomia mediana. Dentre as
incises alternativas esto o acesso
subxifoideo, a esternotomia limitada, a to-
racotomia anterior submamria limitada ou
uma inciso paraesternal, para citar ape-
nas algumas. Essas vias de acesso podem
ser denominadas minitoracotomias. Seu
procedimento sem bomba, tais como um
ndice cardaco inferior a 1,5 l/min/m
2
,
SvO
2
abaixo de 60%, PAM inferior a 50
mmHg, arritmias malignas, alteraes do
segmento ST acima de 2 mm ou colapso
circulatrio, apesar da terapia intensiva
[1]
.
A realizao desses procedimentos in-
clui a presena de um perfusionista na sala
de operaes, para oferecer suporte circu-
latrio, se necessrio, ou ainda, para o caso
da equipe cirrgica julgar, por qualquer ra-
zo, que a operao com circulao extra-
corprea pode ser uma melhor opo. Umas
poucas equipes, simplesmente mantm o
perfusionista em stand by e os equipa-
mentos e materiais da perfuso disponveis
no centro cirrgico. A grande maioria das
equipes, muito acertadamente, prefere que
a bomba esteja completamente montada e
pronta para uso, caso seja necessrio. Den-
tre os que preferem a bomba montada na
sala de operaes h os que apenas reque-
rem que os componentes da circulao
extracorprea sejam devidamente concta-
dos entre si, porm mantm o circuito
seco, sem a adio do perfusato. Outras
equipes preferem que o circuito seja com-
pletamente montado e o perfusato seja
adicionado ao circuito. Essas decises de-
pendem das preferncias e da experincia
da equipe cirrgica com o procedimento.
Alguns servios que mantm a bomba
montada, pronta para uso, determinaram
experimentalmente que a bomba seca
pode permanecer estril e em condies de
uso, por perodos de at 5 a 7 dias, desde
que guardadas em ambiente cirrgico, sem
trfego de pessoal.
Quando a circulao extracorprea se
701
uso, cada vez mais freqente, oferece um
resultado esttico bastante apreciado pe-
los pacientes, alm de reduzir a morbidade
das operaes e o tempo de internao hos-
pitalar. Nas minitoracotomias, devido ao
reduzido espao disponvel para a realiza-
o do procedimento, muitas equipes pre-
ferem as canulaes perifricas para a cir-
culao extracorprea, reservando, desse
modo, o pequeno campo de viso para a
realizao das intervenes. Essa aborda-
gem ganhou bastante popularidade na cor-
reo das cardiopatias mais simples em cri-
anas, como a comunicao interatrial e
outras
[18]
. A experincia das equipes per-
mite ampliar o seu espectro de indicaes.
H equipes que corrigem a tetralogia de
Fallot mediante o acesso proporcionado por
algumas daquelas minitoracotomias
[19 - 21]
.
As canulaes para a circulao extra-
corprea dependem do procedimento ci-
rrgico a ser realizado e das preferncias da
equipe. A cnula arterial pode ser inserida
na aorta ascendente ou, alternativamen-
te, em uma artria femoral. A canulao
venosa tambm pode ser feita de diversas
maneiras. O retorno venoso pode ser re-
colhido mediante a insero de uma nica
cnula diretamente no trio direito. Alter-
nativamente, uma cnula longa pode ser
introduzida pela veia femoral, at o interi-
or do trio direito. Nos casos em que a aber-
tura do trio direito necessria, as veias
cava superior e inferior so canuladas di-
retamente. As cnulas venosas usadas nes-
sas circunstncias podem ser de dimetros
menores que o habitual. Nesses casos, a
drenagem venosa para a perfuso, poder
ser insuficiente. H cnulas longas de pe-
queno calibre especialmente construdas
para a perfuso, nessa modalidade de cirur-
gia minimamente invasiva
[22, 23]
.
A linha arterial no requer modifica-
es em relao configurao utilizada
na circulao extracorprea convencional.
O mesmo se aplica s linhas de gua para
o permutador de calor e linha de gs para
as trocas gasosas. Em virtude do reduzido
calibre das cnulas venosas, freqentemen-
te, a sifonagem habitual insuficiente para
assegurar o retorno venoso necessrio. Com
o objetivo de aumentar a drenagem veno-
sa e possibilitar um fluxo de perfuso ade-
quado, utiliza-se presso negativa (vcuo),
ao invs da sifonagem simples. A aplica-
o de presso negativa linha venosa
permite a drenagem adequada do sangue
e a descompresso das cavidades carda-
cas direitas. A presso negativa para a dre-
nagem venosa pode ser criada pela utiliza-
o de uma bomba de roletes semi-oclusiva,
de uma bomba centrfuga ou pela aplica-
o de vcuo, diretamente ao reservatrio
venoso. Alguns sistemas mais sofisticados
utilizam uma bolsa inserida em uma cmara
de vcuo
[24]
, para essa finalidade.
Algumas equipes fazem uso de uma
bomba de roletes tradicional, em que os
roletes so ajustados em uma posio semi-
oclusiva para reduzir a intensidade da as-
pirao. A linha venosa conectada en-
trada da bomba de roletes que impulsiona
o sangue aspirado para o reservatrio ve-
noso do oxigenador. Este mtodo bastante
simples e desfruta da preferncia de mui-
tas equipes. Seu inconveniente a maior
dificuldade no controle da aspirao.
Freqentemente, as paredes dos vasos ou
702
do trio direito colapsam e interrompem
a drenagem
[22, 25]
.
A drenagem venosa aumentada pela
aspirao do sangue do retorno venoso
com uma bomba centrfuga o mtodo se-
guinte em popularidade, na cirurgia mini-
mamente invasiva. O fluxo pela bomba
centrfuga mais fcil de ser ajustado ao
retorno oferecido pelos pacientes. Alm
disso, as bombas centrfugas aspiram me-
nos ar para a linha venosa. Essa modalida-
de denominada cintica e pode aumen-
tar a drenagem venosa em 20 - 40%, con-
forme a presso negativa aplicada.
A aplicao de aspirao (linha de v-
cuo) ao reservatrio venoso cria o gradi-
ente de presso capaz de oferecer a drena-
gem necessria. Nesse e nos sistemas an-
teriores ideal inserir um dispositivo ca-
paz de medir a presso negativa para facili-
tar o controle do seu uso.
A drenagem venosa com o auxlio de
vcuo aplicado ao reservatrio venoso fa-
vorece o amplo escoamento do sangue ve-
noso para o reservatrio do oxigenador e
propicia um campo operatrio exsangue
que facilita as manobras da equipe cirrgi-
ca. o mtodo mais usado na cirurgia mi-
nimamente invasiva e, sem dvida, cons-
titui o mtodo que permite o melhor con-
trole da intensidade do vcuo e permite a
mais fcil reverso do sistema para a dre-
nagem por sifonagem, se necessrio.
O diagrama da figura 39.2 representa
Fig. 39.2. Ilustra um sistema de drenagem venosa assistida por vcuo aplicado no reservatrio de cardiotomia (e
venoso) de um oxigenador de membranas do tipo integrado. Em 1 est representada a linha venosa da qual parte uma
derivao para o monitor de presso negativa representado por 2. O nmero 3 representa o reservatrio do oxigenador
(venoso e de cardiotomia). 4 representa a linha de vcuo, conectada uma das entradas dos aspiradores (as demais
entradas, exceto as usada para os aspiradores do campo cirrgico, devem permanecer ocludas para permitir a criao
do vcuo). 5 representa o reservatrio coletor do vapor de gua que impede a sua progresso para a fonte de vcuo. 6
representa a vlvula reguladora do vcuo e 7 representa a fonte de vcuo. O nmero 8 representa a linha arterial. Aps
o cata-vapor est representado um Y com um dos ramos clampeado. A liberao do clamp elimina o vcuo
instantaneamente e o sistema reverte sifonagem convencional.
703
uma modalidade de drenagem venosa com
o auxlio do vcuo. A linha venosa con-
tm um monitor de presso negativa, situ-
ado antes da entrada do reservatrio ve-
noso. Uma das vias de entrada de um aspi-
rador conectada a uma fonte de vcuo,
cuja intensidade pode ser regulada. Essa
linha de vcuo contm um reservatrio
para coletar o vapor da gua e evitar a sua
penetrao na fonte de vcuo. Logo aps
o cata-vapor, h um pequeno Y que per-
mite a sada de um ramo que constitui a
linha de escape, que pode ser aberta para
eliminar a ao do vcuo e reverter o sis-
tema para a drenagem convencional, por
sifonagem simples. A vlvula reguladora e
a linha de escape permmitem limitar a pres-
so negativa a valores de 40 a 80 mmHg,
conforme as necessidades de cada caso. O
ponto A do reservatrio conectado li-
nha de entrada da bomba que vai impulsi-
onar o sangue venoso para o compartimen-
to das membranas
[24,25]
.
O grande inconveniente da drenagem
venosa com o vcuo a possibilidade de
criar microbolhas, capazes de alcanar o
reservatrio das membranas e a linha ar-
terial. Por essa razo, devemos sempre usar
um filtro na linha arterial, em todos os ca-
sos em que se utiliza a drenagem venosa
incentivada por vcuo. Alguns tipos de re-
servatrios especificamente desenhados
para essa aplicao acrescentam seguran-
a ao mtodo e devero contribuir para a
sua utilizao mais ampla
[26 - 29]
.
O sucesso obtido com o emprego do
vcuo para aumentar a drenagem venosa
prontificou numerosas equipes a adot-lo
mesmo nos procedimentos de circulao
extracorprea convencional. A cirurgia
cardaca peditrica, particularmente, tem
se beneficiado do mtodo pela completa
aspirao do sangue venoso que contribui
para manter o campo operatrio relativa-
mente seco.
A possibilidade de aumentar a forma-
o de microbolhas parece ser o grande in-
conveniente da drenagem venosa incenti-
vada pela aplicao de presso negativa.
Por essa razo, no h indicao para o seu
uso na perfuso convencional. O emprego
desse recurso deve ser restrito aos casos em
que absolutamente essencial o aumento
da drenagem venosa.
CIRURGIA ATRAVS
DE MINI-INCISES
O mais novo conceito em cirurgia mi-
nimamente invasiva, combina minitoraco-
tomias com viso direta ou mini-incises
com viso indireta atravs de videotora-
coscopia, com um sistema de instrumen-
tos especialmente construdos para a rea-
lizao da circulao extracorprea endo-
vascular. Esse sistema foi patenteado pela
empresa americana HeartPort e procura
reduzir as dimenses das vias de acesso,
enquanto oferece o suporte da circulao
extracorprea para a realizao das opera-
es. Alguns instrumentos so inseridos
atravs de pequenas e mltiplas incises
na parede torcica.
O sistema de circulao extracorprea
endovascular consiste de um conjunto de
cnulas especiais que so introduzidas pe-
los vasos femorais. A cnula arterial tem
um lmen duplo que permite o retorno do
sangue oxigenado e, atravs o lmen
704
accessrio, permite a introduo de um
cateter com um balo na extremidade que,
quando inflado, oclui a aorta e funciona
como o clamp artico da cirurgia conven-
cional. A cnula venosa introduzida pela
veia femoral e posicionada no interior do
trio direito. Cateteres especiais podem ser
introduzidos pela veia jugular, para alcan-
ar o seio coronrio e permitir a infuso de
cardioplegia retrgrada. O maior inconve-
niente do mtodo que o correto posicio-
namento das cnulas e do balo endoar-
tico devem ser acompanhados por fluoros-
copia, na sala de operaes. Alm disso, a
curva de aprendizado parece muito longa,
em comparao com os outros mtodos de
cirurgia minimamente invasiva. O sistema
de circulao extracorprea endovascular
(port-access) foi introduzido em 1996 e
constitui o sistema menos invasivo conhe-
cido. Faz parte do que se convencionou
chamar de cirurgia cardaca robtica, cuja
modalidade mais recente o sistema de-
nominado da Vinci
[7, 8]
.
O primeiro registro internacional
mostra resultados surpreendentes com a
tecnologia endovascular para a circula-
o extracorprea. A tcnica foi empre-
gada em 1063 pacientes. Em 94% dos
casos foi possvel completar a operao.
Nos demais 6% foi necessrio reverter s
tcnicas convencionais.
A mortalidade foi baixa, de 1% para
os procedimentos de revascularizao,
3,3% para a substituio da vlvula mitral
e 1,5% para a plastia mitral. A morbidade
tambm foi baixa. Esses so resultados pre-
liminares e, sem dvida, a populao estu-
dada deve representar um grupo de casos
selecionados.
A introduo da cirurgia robtica e da
circulao extracorprea endovascular
recente e, portanto, de difcil avaliao. A
tecnologia de custo bastante elevado; seu
acesso restrito um pequeno grupo de equi-
pes. pouco provvel que a tcnica encon-
tre grande expanso no nosso meio, espe-
cialmente diante do reduzido potencial
econmico dos nossos sistemas de sade.
Na atualidade, cada equipe seleciona
um conjunto de procedimentos que consi-
dera mais adequados ou com os quais tem
maior experincia, para as aplicaes me-
nos invasivas. A cirurgia minimamente
invasiva acrescenta complexidade aos pro-
cedimentos e, portanto, o seu emprego deve
ser avaliado com bastante critrio. Os prin-
cipais benefcios, que incluem a reduo
da morbidade, reduo do tempo de
internao hospitalar e melhor resultado
cosmtico so bastante apreciados. Alguns
pacientes conhecedores do mtodo discu-
tem o seu emprego com as equipes visan-
do, especialmente, obter o melhor resulta-
do cosmtico que as incises alternativas
proporcionam.
705
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707
Minicircuitos de Perfuso
40
Durante as ltimas dcadas houve um
acentuado esforo para reduzir as superf-
cies dos sistemas de circulao extracor-
prea com o objetivo de minimizar os efei-
tos do contato do sangue com os materiais
sintticos. Ao mesmo tempo, buscou-se re-
duzir o volume de prime necessrio, medi-
ante a compactao dos oxigenadores, re-
servatrios e filtros.
Apesar dos numerosos progressos, a
circulao extracorprea ainda induz uma
variedade de efeitos indesejveis, tais
como a resposta inflamatria sistmica do
organismo, que se acompanha de distrbi-
os da coagulao e disfuno de vrios r-
gos, notadamente o corao, os pulmes
e os rins
[1]
. Essas circunstncias prontifi-
caram a redescorberta da cirurgia de revas-
cularizao do miocrdio sem o emprego
da circulao extracorprea, devido in-
tensidade da reao inflamatria sistmi-
ca do organismo, a disfuno dos rgos e
as alteraes neurolgicas, especialmente
nos pacientes idosos, conseqentes
microembolizao. Esta ltima modalida-
de de revascularizao do miocrdio apre-
sentou vantagens apreciveis em relao
incidncia de disfuno renal e injria
cerebral severa, no ps-operatrio imedi-
ato, quando comparada revascularizao
convencional com o suporte da circulao
extracorprea. Alm disso, a cirurgia sem
circulao extracorprea, praticamente
elimina a necessidade de transfuses e sus-
cita uma resposta inflamatria sistmica
reduzida, em virtude da liberao de me-
nores quantidades de citoquinas pr-
inflamatorias
[2 - 4]
. Entretanto, a cirurgia
sem bomba dificulta a revascularizao
completa do miocrdio porque, em um
grande nmero de casos, a mobilizao e o
deslocamento do corao para a adequa-
da exposio cirrgica das artrias coron-
rias, produzem instabilidade hemodinmi-
ca significativa. Essas circunstncias, no
raramente, dificultam a construo das
anastomoses e comprometem a sua dura-
bilidade a longo prazo, oferecendo resulta-
dos inferiores aos obtidos quando as anas-
tomoses coronrias so construdas com o
corao relaxado
[5]
.
As conhecidas dificuldades com a re-
vascularizao completa e a falta de repro-
dutibilidade do mtodo entre diferentes
equipes, associadas recusa da tcnica por
um substancial nmero de cirurgies,
prontificaram o desenvolvimento de bom-
bas ou sistemas capazes de oferecer o su-
porte circulatrio adequado realizao
das operaes sem os inconvenientes da
708
circulao extracorprea convencional.
Uma etapa intermediria foi o emprego de
bombas axiais, baseadas no princpio de
Arquimedes, como as bombas de De Bakey
e Impella
[6]
.
Os inconvenientes da cirurgia mini-
mamente invasiva sem o emprego da cir-
culao extracorprea incentivaram o de-
senvolvimento de sistemas reduzidos,
capazes de oferecer suporte hemodinmi-
co e realizar as trocas gasosas e, ao mesmo
tempo, minimizar o contato com as gran-
des superfcies e a produo de interface
sangue-gs pela aspirao da cardiotomia,
encontradas na circulao extracorprea
convencional
[7]
. Esses sistemas de circu-
lao extracorprea mnima so conheci-
dos como MECC (minimal extracorporeal
circulation) e, no nosso meio, receberam a
sigla do mesmo significado Mini-CEC
(minicirculao extracorprea)
[8, 9]
.
Um dos primeiros sistemas desenvol-
vidos utiliza uma bomba centrfuga e um
oxigenador de baixo prime e de alto de-
sempenho nas trocas gasosas. O sistema
consiste de um circuito fechado constitu-
do por tubos revestidos por heparina e in-
clui um oxigenador igualmente pr-hepa-
rinizado, alm de um filtro arterial de 40
microns, do mesmo modo, revestido por
heparina. O circuito no tem reservatri-
os venoso ou de cardiotomia e o prime pode
ser ajustado para volumes de 500 - 700 ml,
na maioria dos casos. Otimizando as linhas
e a posio do sistema em relao ao cam-
po cirrgico, volumes menores de perfusa-
to podem ser usados, sem inconvenientes,
o que contribui para manter o hematcri-
to elevado, durante o procedimento. O
sangue eventualmente extravasado no
campo operatrio recolhido em um cell
saver ou em outros dispositivos destina-
dos reciclagem do sangue autlogo
[5]
.
DESCRIO DO SISTEMA
Um sistema de mini-CEC correspon-
de a um circuito fechado com os seguintes
componentes:
1. Linha venosa. Do mesmo modo que a
perfuso convencional, a linha venosa
constituida por um segmento de tubo de
tygon preferentemente tratado com um
mtodo de pr-revestimento por heparina
ou outras substncias, com o objetivo de
aumentar a biocompatibilidade e preservar
os componentes do sangue. A linha veno-
sa diretamente conectada uma bomba
centrfuga; no h reservatrio venoso.
2. Bomba centrfuga. A bomba centrfuga,
por suas propriedades dinmicas preferi-
da para essa aplicao pela maioria das
equipes. Um fluxmetro determina o d-
bito da bomba que, na maioria dos mode-
los, pode alcanar at 9 L/min. A sada da
bomba centrfuga conectada, mediante
um segmento de tubo de tygon de 3/8",
entrada do compartimento das membra-
nas do oxigenador, onde se efetuam as tro-
cas gasosas, como nos demais modelos de
oxigenadores. Um permutador de calor
acoplado ao compartimento das membra-
nas e serve para manter a temperatura do
paciente, evitando a perda de calor do san-
gue para o meio ambiente da sala de ope-
raes. A entrada e a sada do gs no com-
partimento das membranas so realizadas
do mesmo modo que nas linhas de gs con-
709
CAPTULO 40 MINICIRCUITOS DE PERFUSO
vencionais. O fluxo do gs e a sua concen-
trao de oxignio so reduzidos, em vir-
tude da maior eficincia desses oxigena-
dores.
3. Linha arterial. A linha arterial, do mes-
mo modo que a linha venosa constituda
por um tubo de tygon previamente reves-
tido por heparina ou outro agente
incentivador da biocompatibilidade e pode
incluir um filtro arterial de baixo prime.
Embora o filtro arterial seja opcional, esses
sistemas admitem a entrada de ar com mais
facilidade e, sua presena, portanto, pode
ser de grande utilidade na eliminao de
microbolhas. O diagrama da figura 40.1
ilustra um sistema bsico de mini-CEC.
A ausncia de reservatrios, venoso ou
de cardiotomia, faz com que o sistema uti-
lize a drenagem venosa incentivada pelo
vcuo, produzida pela aspirao da bomba
centrfuga (drenagem venosa incentivada
cintica). Isso permite posicionar o cone
da bomba centrfuga prximo ao campo
operatrio, para encurtar ao mximo o
comprimento das linhas. Como essa aspi-
rao facilita entrada de ar na linha ve-
nosa, especialmente na bolsa de introdu-
o da cnula atrial, a presena do filtro
arterial torna-se de grande importncia,
embora algumas equipes o removam do cir-
cuito, simplesmente para reduzir o volume
do perfusato inicial. Uma medida simples
e de grande eficincia consiste em passar
Fig. 40.1. O diagrama ilustra a forma completa do minisistema de CEC fabricado pela empresa Jostra. O nmero 1
representa a linha venosa, 2 representa a bomba centrfuga, 3 representa o oxigenador (Quadrox), 4 representa a linha
arterial, 5 representa uma derivao da linha arterial para a cardioplegia sangunea, 6 representa um reservatrio
coletor do sangue aspirado do campo cirrgico e 7 representa a linha que permite o recolhimento do contedo do
reservatrio pela bomba centrfuga para adio ao circuito.
710
uma ligadura em torno do tecido atrial que
sustenta a bolsa da canulao venosa. Esse
reforo contribui para reduzir as chances
de penetrao de ar no circuito aspirado
pela presso negativa exercida pela bomba
centrfuga.
Com o emprego de um desses sistemas
fechados descritos, a cirurgia de revascu-
larizao das artrias coronrias pode ser
realizada com o corao batendo ou, ao
contrrio, parado e flcido, mediante o
emprego de solues cardioplgicas. O
sangue extravasado no campo operatrio
coletado em um cell-saver para proces-
samento e retransfuso ao paciente. Esses
sistemas, conforme descrito, so baseados
na reduo do volume do prime, no uso de
sistemas fechados e no emprego da drena-
gem venosa cintica
[10]
.
Os oxigenadores especificamente de-
senvolvidos para essa aplicao possuem
um escape cata-bolhas que elimina o ar
eventualmente aspirado na linha venosa e
pode, critrio da equipe, dispensar a adi-
o do filtro arterial. Uma evoluo do sis-
tema descrito a incorporao de linhas
aspiradoras mediante a adio de um re-
servatrio coletor, de onde o sangue as-
pirado pela bomba centrfuga para reingres-
so no circuito. O reservatrio coletor das
linhas aspiradoras pode ser substitudo por
um reservatrio de cardiotomia convenci-
onal e o sangue aspirado pode ser armaze-
nado at que seu retorno ao sistema seja
necessrio
[9]
. O reservatrio venoso dos
oxigenadores da CEC convencional, alm
de armazenar volume para infuso ao pa-
ciente, se necessrio, constitui um exce-
lente removedor de bolhas captadas pela
drenagem venosa. Na sua ausncia, as
chances de se produzirem embolias areas
so maiores.
Alguns autores
[10, 11]
relataram bons
resultados com o emprego dos sistemas de
minicirculao extracorprea e iniciaram
o seu uso na correo de outras leses car-
diovasculares, como a comunicao inte-
ratrial, leses da vlvula mitral e da vlvu-
la artica e aneurismas da aorta
traco-abdominal. Embora a aplicao da
mini-CEC seja, por excelncia, a revascu-
larizao do miocrdio com um sistema
aparentemente melhor tolerado que a cir-
culao extracorprea convencional,
medida que a experincia das equipes au-
menta, as indicaes para o uso dessa
inovadora modificao da CEC, igualmen-
te, tambm devero aumentar.
O pr-tratamento (revestimento) dos
componentes do circuito permite o empre-
go de heparina em doses menores que as
usadas na circulao extracorprea con-
vencional. Remadi
[7]
utilizou o sistema
descrito em 150 pacientes nos quais a he-
parinizao sistmica foi obtida com a dose
de 150 UI/Kg de peso de heparina. Outros
autores
[1]
utilizaram doses de heparina de
350 UI/Kg. Os fluxos arteriais so os mes-
mos usados na circulao extracorprea
convencional, mas os fluxos de gs so
menores, devido a maior eficincia desses
oxigenadores. A monitorizao dos paci-
entes essencialmente idntica que se
usa na perfuso convencional. O minicir-
cuito utilizado por Remadi
[7]
, desenvolvi-
do pela empresa alem Jostra, capaz de
realizar trocas gasosas eficazes na faixa de
fluxos sanguneos entre 0,5 e 7L/min com
711
CAPTULO 40 MINICIRCUITOS DE PERFUSO
a produo de mnimos gradientes de pres-
so entre as suas extremidades. A rea de
membrana disponvel para as trocas gaso-
sas de 2,4 m
2
e o prime do compartimen-
to das membranas de apenas 250 ml. O
comprimento da ala do tubo de apenas
100 cm e o sistema no tem reservatrios.
Um monitor de saturao de oxignio
utilizado em conjunto com esse circuito. A
figura 40.2 ilustra duas montagens do sis-
tema de mini-CEC produzido pela empre-
sa Jostra, com o oxigenador Quadrox.
O emprego dos sistemas de mini-CEC
permite o uso dos mtodos de autotransfu-
so, especialmente o priming retrgrado e,
desse modo, contribui para o emprego de
hemodiluio mnima o que mantm o he-
matcrito elevado na cirurgia de revascu-
larizao do miocrdio normotrmica.
Perthel
[12]
comparou dois grupos de
pacientes operados com a CEC convenci-
onal e com a mini-CEC. Houve um signifi-
cativo nmero de microbolhas nos pacien-
tes operados com a perfuso convencional.
Esses pacientes esto mais propensos a de-
senvolver disfuno cerebral caracterizada
por reduo da memria e distrbios da
ateno e da percepo. O sistema usado
por Perthel
[12]
pertence a uma gerao mais
recente de mini-CEC. O sistema deno-
minado CorX e se caracteriza por ser cons-
titudo de um nico dispositivo que inte-
gra as funes de oxigenao, bombeamen-
to (bomba centrfuga) e expurgo do ar, com
superfcie total inferior a 1,4m
2
. Apesar dos
resultados aparentemente satisfatrios, o
sistema CorX foi retirado do mercado.
Os sistemas fechados de mini-CEC
so atraentes e, em teoria, superiores aos
sistemas de circulao extracorprea
convencionais. Suas indicaes, contu-
do, ainda no so totalmente conhecidas
bem como os seus inconvenientes e con-
tra-indicaes. O tempo e um maior n-
mero de estudos comparativos devero
esclarecer as dvidas que, no momento,
fazem com que o emprego desses siste-
mas seja restrito aos casos em que os be-
nefcios sejam evidentes.
Fig. 40.2. Ilustra as fotos de duas mquinas montadas
para uso com o minisistema de circulao extracorprea
(Jostra). O sistema de mini-CEC permite mltiplas
configuraes, para atender s necessidades especficas
do procedimento cirrgico a ser realizado.
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713
A ultrafiltrao, tambm conhecida
como hemoconcentrao, no uma tec-
nologia nova. Na realidade, os primeiros
conceitos relativos ao uso da ultrafiltrao
na prtica hospitalar datam de 1928. Por-
tanto, o seu conhecimento precedeu o de-
senvolvimento da circulao extracorp-
rea. As aplicaes prticas da ultrafiltrao
datam de 1952 e o uso dos ultrafiltros na
circulao extracorprea teve incio duran-
te os anos setenta
[1]
. A ultrafiltrao no
um mtodo de uso exclusivo na circula-
o extracorprea. Existe uma grande va-
riedade de aplicaes que tornam a ultra-
filtrao um tema do interesse de
perfusionistas, cirurgies, intensivistas,
cardiologistas, internistas e dos profissio-
nais das unidades de emergncia.
O perfusionista desempenha um papel
de grande importncia no emprego da ul-
trafiltrao, porque tem bastante familia-
ridade com os princpios em que se baseia
essa tcnica. Nos modernos centros mdi-
cos internacionais, a ultrafiltrao foi in-
corporada ao campo de atividades do per-
fusionista e isso representa uma expanso
da rea de trabalho, principalmente nos
grandes hospitais particulares, onde a in-
corporao da tecnologia cada vez mais
rpida e freqente, especialmente nas uni-
dades de emergncia e de terapia intensiva.
APLICAES DA
ULTRAFILTRAO NA CEC
A ultrafiltrao um procedimento
amplamente empregado na circulao ex-
tracorprea. Ela reduz a reteno de gua,
a necessidade de transfuses e adquiriu o
status de coadjuvante de grande impor-
tncia na perfuso de neonatos e peque-
nos lactentes. Diversos autores estudam o
papel da ultrafiltrao na preveno e no
controle da reao inflamatria sistmica
do organismo (RISO), mediante a remo-
o de cininas e outros agentes pr-infla-
matrios, com a finalidade de diminuir a
intensidade da disfuno pulmonar e de
outros rgos nobres, como o crebro, o
corao, os rins e o fgado.
A ultrafiltrao foi inicialmente empre-
gada nas unidades de terapia intensiva, sob
a denominao de hemofiltrao artrio-
venosa contnua
[2, 3]
, com o objetivo de
remover gua e as escrias nitrogenadas nos
pacientes com falncia mltipla de rgos,
hipervolemia de diversas causas, intoxica-
es e insuficincia renal aguda ou crni-
ca, nos casos em que a hemodilise ou a
dilise peritonial no eram indicadas ou
no estavam disponveis.
Ultrafiltrao na
41
714
A primeira aplicao do mtodo na ci-
rurgia cardaca deve-se a Romagnoli
[4]
, que
usou os ultrafiltros para concentrar o per-
fusato residual do oxigenador, ao final da
circulao extracorprea. Em 1979, Darup
[5]
e colaboradores ampliaram o emprego
da ultrafiltrao, ao utilizar o mtodo para
remover gua do perfusato, durante o trans-
curso da circulao extracorprea. Essa foi
a primeira aplicao da ultrafiltrao, du-
rante a perfuso.
A construo de filtros com membra-
nas capilares ocas (fibras ocas), a engenho-
sidade do mtodo e a sua eficcia, pronti-
ficaram a expanso do seu uso durante a
circulao extracorprea, com uma varie-
dade de indicaes.
Intonti
[6]
preconizou o uso da ultrafil-
trao em pacientes portadores de insufi-
cincia renal submetidos cirurgia carda-
ca, enquanto Heiss
[7]
e colaboradores, em
1987, introduziram a ultrafiltrao no cir-
cuito de ECMO neonatal, para contraba-
lanar a reteno lquida produzida pela
deficincia da funo renal.
Naik e Elliot
[8]
introduziram a ultrafil-
trao modificada, realizada aps o final da
perfuso, para a remoo rpida do exces-
so de gua intersticial em neonatos e
lactentes. Essa variedade da ultrafiltrao,
permitiu a melhora substancial dos resul-
tados da cirurgia cardaca nesses pequenos
pacientes, especialmente propensos ao de-
senvolvimento de edema, em razo da se-
veridade da resposta inflamatria sistmi-
ca que, freqentemente, apresentam.
CONCEITO DE ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao ou hemoconcentrao,
consiste no emprego de uma membrana
semi-permevel capaz de permitir a passa-
gem de gua, eletrlitos e outras substn-
cias de baixo peso molecular, atravs dos
seus poros. As clulas do sangue, as prote-
nas e as substncias de peso molecular ele-
vado, no atravessam os poros da membra-
na dos ultrafiltros e so, portanto, mantidas
em circulao. O dimetro dos poros o
elemento primordial na seleo das mol-
culas que podem atravessar a membrana.
Algumas substncias de peso molecular
baixo, circulam ligadas s protenas ou ou-
tras macromolculas e, nesse estado, no
podem atravessar os poros dos ultrafiltros
[9, 10]
.
preciso diferenciar a ultrafiltrao da
hemodilise, embora algumas vezes os dois
procedimentos possam ser associados. Na
ultrafiltrao, a passagem da gua e de ou-
tras molculas ocorre atravs dos poros da
membrana, gerando o ultrafiltrado; o me-
canismo regido pelas dimenses da mo-
lcula em relao ao dimetro dos poros.
A presso que favorece a passagem das
molculas pelos poros da membrana a
presso hidrosttica. As molculas de di-
menses menores que os poros das mem-
branas atravessam os ultrafiltros. Na ultra-
filtrao no h necessidade de uma
soluo para as trocas hidroeletrolticas, o
chamado dialisato ou, mais simplificada-
mente, o lquido de dilise.
A hemodilise parecida com a ultra-
filtrao, porque uma membrana semi-per-
mevel tambm permite a passagem dife-
rencial de lquido e molculas solveis
atravs de pequenos poros. Entretanto, na
hemodilise, a passagem de solutos atra-
715
CAPTULO 41 ULTRAFILTRAO NA CIRCULAO EXTRACORPREA
vs os poros da membrana depende da
osmose e da difuso. A hemodilise se pro-
cessa entre dois meios lquidos, sangue e
dialisato, um de cada lado da membrana.
As substncias atravessam a membrana
movidas pela diferena de concentrao.
Assim, as substncias dializveis se difun-
dem da rea de maior concentrao, o san-
gue, para a rea de menor concentrao, o
dialisato. Os dois mtodos, hemodilise
e ultrafiltrao, podem eliminar gua e
solutos do plasma
[11]
. A hemodilise
mais eficiente na remoo de molculas
indesejveis e outros microsolutos, en-
quanto a ultrafiltrao mais eficiente
na remoo de gua.
AS BASES DA ULTRAFILTRAO
Os ultrafiltros modernos so produzi-
dos partir de um feixe de milhares de fi-
bras capilares ocas paralelas, dispostas no
interior de um reservatrio cilndrico rgi-
do e transparente. O reservatrio apresenta
dois orifcios nas suas extremidades, para
a entrada e a sada do sangue, que se co-
municam com o interior do feixe de fibras.
A gua e as pequenas molculas atraves-
sam os poros das fibras durante a passa-
gem do sangue pelo seu interior. Um ter-
ceiro orifcio, comunica o reservatrio
cilndrico ao exterior e serve para recolher
o ultrafiltrado, formado pela gua e pelas
pequenas molculas que atravessaram os
poros das fibras capilares. A figura 41.1.
ilustra um dos inmeros ultrafiltros dispo-
nveis no mercado.
Os principais materiais usados na cons-
truo das fibras capilares dos ultrafiltros
so a polissulfona, o poliacrilnitrila, o
cuprofano e o diacetato de celulose. Mais
importante que o material da membrana
so as suas caractersticas, como a
porosidade, a resistncia e a biocompatibi-
lidade
[12, 13]
.
A porosidade das membranas capila-
res um valor mdio. O dimetro dos po-
ros de um ultrafiltro varia de 10 a 35
Angstron. Tambm tem importncia para
a eficincia do filtro, o nmero de poros
existentes por unidade de rea. Quanto
maior o nmero de poros, mais eficiente
ser o ultrafiltro.
O grau de biocompatibilidade varia
dentre as diferentes membranas. O conta-
to do sangue com alguns materiais estimu-
la o sistema do complemento.Tambm h
diferenas no grau de induo da reao
inflamatria sistmica. Entretanto, nas
aplicaes de curta durao, como ocorre
na circulao extracorprea, as pequenas
diferenas de biocompatibilidade entre as
vrias membranas no so importantes.
Fig. 41.1. Ilustra dois tamanhos de um dos numerosos tipos
de hemoconcentradores (ultrafiltros) disponveis no
mercado. As conexes variam de acordo com a finalidade.
Os filtros para uso na CEC tem escamas nas conexes com
as linhas de entrada e sada, enquanto os filtros para uso
na terapia intensiva tem conexes do tipo luer-lock.
716
Um ultrafiltro ou hemoconcentrador
tpico constitudo por um feixe conten-
do milhares de fibras capilares ocas, com
um comprimento que varia de 17 a 25 cm.
O dimetro interno das fibras de aproxi-
madamente 200 microns e a espessura da
parede de cada fibra de cerca de 12 a 15
microns. O dimetro mdio dos poros das
membranas capilares, oscila entre 10 e 35
Angstroms. Esses poros permitem a passa-
gem da gua e outras substncias com peso
molecular inferior a 20.000 Daltons. A
quantidade de fibras e o seu comprimento
determinam a rea disponvel para a ultra-
filtrao. Desse modo, h ultrafiltros cons-
trudos para aplicao em neonatos,
lactentes, escolares e adultos. Tambm h
variaes nos tipos de conectores de entra-
da e sada dos ultrafiltros, para facilitar o
seu emprego na circulao extracorprea
ou em ambientes de terapia intensiva.
A tabela 41.1. ilustra algumas carac-
tersticas dos hemoconcentradores cons-
truidos para uso em adultos e crianas,
dentre os modelos produzidos pelos diver-
sos fabricantes. O prime do ultrafiltro para
adultos de cerca de 80 ml, enquanto o
filtro infantil tem um prime de 38 ml. A
taxa de ultrafiltrao de ambos tambm
diferente, 5,3 ml/hora/mmHg de presso
transmembrana para o filtro adulto e 2,4
ml/hora/mmHg para o infantil. A presso
transmembrana e o fluxo de sangue mxi-
mos recomendados, so idnticos, nos dois
tamanhos de ultrafiltros
[12, 14]
. Esses valo-
res so vlidos para a maioria dos ultrafiltros
disponveis no mercado. Os filtros
especficamente construdos para uso em
neonatos tem menor rea de filtrao e
requerem um menor volume de priming.
Alguns fabricantes de produtos espe-
cficos para a perfuso neonatal produzem
hemoconcentradores com baixo volume
de prime, usualmente em torno de 20 ml,
que permitem a montagem de minicircui-
tos sem aumentar as necessidades de per-
fusato. O hemoconcentrador Mintech co-
mercializado pela empresa Terumo, na
Europa, construdo com fibras de polisul-
fona com 620 microns de dimetro inter-
no e 0,07 m
2
de rea e tem um volume de
prime de apenas 14 ml. Constitui um
hemoconcentrador ideal para as equipes
que buscam realizar a CEC sem sangue
ou com os menores volumes de prime
possveis
[15]
.
PRINCPIOS QUE GOVERNAM
A ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao permite que a gua, os
eletrlitos e outras substncias de baixo
peso molecular sejam removidas do plas-
ma sanguneo, enquanto os elementos fi-
gurados do sangue, as protenas e as demais
substncias de peso molecular elevado so
Tabela 41.1. Ilustra os principais dados comparativos entre
dois ultrafiltros de um mesmo fabricante, construdos para
uso em pacientes adultos e em pacientes peditricos.
717
retidas e permanecem em circulao.
As molculas da gua e das demais
substncias que atravessam as fibras capi-
lares dos ultrafiltros tem um dimetro me-
nor que os seus poros. Como o tamanho e,
por conseguinte, o dimetro de uma mol-
cula tem relao com o seu peso, prefer-
vel falar em peso molecular das substnci-
as, porque so valores conhecidos e
facilmente comparveis. Assim, podemos
dizer que os ultrafiltros deixam passar mo-
lculas com peso inferior a 20.000 Daltons.
Devemos, contudo, lembrar que h ultra-
filtros com maior porosidade que outros e
que, portanto, podem ser atravessados por
molculas relativamente maiores
[16, 17]
.
Certas substncias de baixo peso
molecular, como algumas drogas, por
exemplo, circulam no sangue ligadas s
protenas. Essas molculas combinadas
comportam-se como as grandes molculas,
em virtude da ligao com as protenas e
no podem atravessar os poros dos ultra-
filtros
[10, 18]
.
O princpio bsico da ultrafiltrao do
sangue a separao seletiva da gua e dos
solutos de baixo peso molecular. A fora
que governa a passagem da gua e dos
solutos pelas membranas a diferena de
presso hidrosttica atravs da membrana.
Quanto maior a diferena de presso
hidrosttica entre o interior e o exterior
da membrana capilar, tanto maior ser a
velocidade da ultrafiltrao.
Se um ultrafiltro estiver inserido em
uma linha em que a presso de entrada
de 50 mmHg e a presso de sada do filtro,
que depende da resistncia oferecida pas-
sagem do sangue, de 20 mmHg, teremos
uma presso hidrosttica mdia, no interi-
or do filtro, de 50 mais 20, divididos por 2,
ou seja, 35 mmHg. Como a presso exercida
na face externa da membrana zero, a di-
ferena mdia de presso atravs da mem-
brana de 35 mmHg. Se aumentarmos a
presso na entrada do filtro para 100 mmHg
e a presso de sada se elevar para 40
mmHg, teremos uma diferena mdia de
presso de 70 mmHg, portanto, capaz de
produzir uma filtrao mais acentuada.
Podemos aumentar substancialmente a
presso hidrosttica entre os dois lados da
membrana, pela adio de vcuo, ou seja,
de presso negativa, na parede externa da
membrana capilar. Se a presso hidrosttica
mdia existente em um determinado sis-
tema de ultrafiltrao, de 70 mmHg e ns
aplicarmos um vcuo de -100 mmHg, te-
remos aumentado a diferena de presso
hidrosttica entre os dois lados da mem-
brana para 170 mmHg. Portanto, a adio
de vcuo possibilita o aumento significati-
vo da velocidade de ultrafiltrao.
A presso transmembrana (PTM), ou
seja, a diferena de presso hidrosttica
existente entre os dois lados da membrana
do ultrafiltro , na verdade, o principal fa-
tor determinante da velocidade de ultra-
filtrao, conforme representa a equao
abaixo:
PTM= Pe + Ps/2 + Pn
PTM= presso transmembrana (mmHg)
Pe = presso do sangue na entrada no
ultrafiltro (mmHg)
Ps = presso do sangue na sada do
ultrafiltro (mmHg)
Pn = valor da presso negativa aplicada
ao efluente do ultrafiltro (mmHg)
718
Quando no aplicado nenhum vcuo
ao ultrafiltro, a frmula para o clculo da
presso transmembrana se resume a: PTM
= Pe + Ps/2
Alm da diferena de presso entre a
entrada e a sada do sangue no ultrafiltro,
a velocidade da ultrafiltrao pode ser in-
fluenciada por outros fatores, tais como o
hematcrito, a temperatura e o fluxo de
sangue atravs do ultrafiltro.
A faixa de presso transmembrana uti-
lizada na prtica da ultrafiltrao habitu-
almente varia entre 100 e 500 mmHg. A
presso transmembrana mxima recomen-
dada para a maioria dos ultrafiltros de 400
- 500 mmHg. Valores mais elevados podem
romper as fibras capilares e, quando mui-
tas fibras so rompidas, torna-se necess-
ria a substituio do ultrafiltro.
O fluxo mximo recomendado para os
ultrafiltros, pela maioria dos fabricantes
de 400 - 500 ml/min. Fluxos mais elevados
so desnecessrios; podem romper as fibras
e acentuar a destruio das hemcias.
Como a molcula da hemoglobina livre
no atravessa os poros dos filtros, (peso
molecular de 68.000 Daltons), a hemlise
difcil de identificar porque a cor do
ultrafiltrado no se altera.
A influncia do hematcrito depende
do fluxo sanguneo. Para um mesmo hema-
tcrito, a resistncia ao fluxo sanguneo
maior, quando o fluxo usado mais baixo.
A influncia da temperatura se faz por al-
terao da viscosidade do sangue, que au-
menta, medida que a temperatura dimi-
nui
[19]
. A viscosidade aumentada produz
maior resistncia ao fluxo de sangue, no
interior das fibras do ultrafiltro. A presen-
a de valores elevados de protenas sricas
um fator capaz de modificar a presso di-
ferencial no ultrafiltro
[20, 21]
. Quanto mai-
or a concentrao de protenas, tanto me-
nor ser a frao de ultrafiltrao obtida.
Ao avaliar a influncia dos diversos fa-
tores sobre a velocidade da ultrafiltrao,
podemos dizer que se um fluxo se mantm
constante atravs de um ultrafiltro, have-
r menor filtrao com um hematcrito
mais elevado, com a temperatura do san-
gue mais baixa e com a concentrao de
protenas mais elevada. O paciente ideal
para a ultrafiltrao aquele submetido
hemodiluio em normotermia, porque
reune as condies mais favorveis uma
elevada velocidade de filtrao.
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAO
As caractersticas mais importantes na
determinao do coeficiente de ultrafiltra-
o incluem o dimetro dos poros que se-
ro atravessados pela gua e pelos solutos,
o nmero total de poros na superfcie das
membranas e o comprimento ou profundi-
dade dos poros, representado pela espessu-
ra das membranas. Estes fatores determi-
nam a eficincia do ultrafiltro, que
diretamente proporcional ao coeficiente
de ultrafiltrao. A presso onctica das
protenas tende a reduzir a eficincia da
ultrafiltrao
[12, 19, 21]
.
Qf = CoU X (PTM - Pp)
Qf = eficincia da ultrafiltrao
CoU = coeficiente de ultrafiltrao
PTM= presso transmembrana
Pp = presso onctica das protenas no
sangue
Apesar da influncia de diversos fato-
719
res sobre a ultrafiltrao, como o hemat-
crito, a temperatura e a concentrao de
protenas, o fator indiscutivelmente mais
importante para determinar a velocidade
da ultrafiltrao e, em conseqncia, o flu-
xo do ultrafiltrado a presso transmem-
brana. O ajuste da velocidade da ultrafil-
trao s necessidades de cada paciente
pode ser feito, variando-se a presso trans-
membrana. Em geral isso obtido, pela
adio de vcuo.
Existe uma relao praticamente line-
ar entre a presso transmembrana e a ve-
locidade da ultrafiltrao. Qualquer au-
mento no gradiente de presso atravs da
membrana resultar em um aumento pro-
porcional no fluxo do ultrafiltrado.
COEFICIENTE DE DEPURAO
A eficincia de um ultrafiltro para re-
mover uma molcula solvel depende di-
retamente do tamanho da molcula e se
denomina coeficiente de depurao, algu-
mas vzes tambm chamado coeficiente de
permeabilidade. Preferimos usar o termo
coeficiente de depurao para expressar a
maior ou a menor facilidade com que as
molculas atravessam os poros dos filtros
[21, 22, 13]
.
Quando a gua ou um soluto passa li-
vremente pelos poros da membrana, o seu
coeficiente de depurao 1. As grandes
molculas, como a albumina, o fibrinog-
nio, a hemoglobina e outras, no atraves-
sam os poros das membranas dos ultrafil-
tros e, portanto, o seu coeficiente de
depurao zero. Em geral, as molculas
com peso inferior a 10.000 Daltons tem
coeficiente de depurao igual a 1. Isto sig-
nifica que estas molculas filtram livremen-
te e a sua concentrao no ultrafiltrado
igual do plasma.
Como as molculas de heparina tem
um peso molecular que varia entre 6.000 e
25.000 Daltons, inicialmente pensou-se
que a heparina seria, ao menos parcial-
mente, depurada pelos ultrafiltros. Estudos
recentes mostram que a heparina perma-
nece em circulao e at torna-se mais
concentrada no plasma, medida que a
ultrafiltrao progride. Isso ocorre porque
a heparina tem fortes cargas eltricas ne-
gativas que so atradas pelas protenas do
plasma. Desse modo, a heparina circula no
sangue eltricamente ligada s protenas
plasmticas e, portanto, as molculas da
heparina, embora tenham baixo peso
molecular, no so filtradas, devido ao di-
metro (peso molecular) do complexo he-
parina-protenas. Quando se reinfunde ao
paciente um volume de sangue previamen-
te heparinizado e submetido ultrafiltra-
o, o sangue contm uma concentrao
mais elevada de heparina, cuja neutraliza-
o deve ser considerada
[23, 24]
.
A ultrafiltrao tambm pode reduzir os
nveis sanguneos de certos agentes anestsi-
cos, como o midazolan e o alfentanil, embo-
ra a sua reduo seja pequena, provavelmen-
te devido ligao de uma parte das suas
molculas com as protenas plasmticas.
Sempre que utilizamos a ultrafiltrao, de-
vemos atentar para a possibilidade de eli-
minar drogas teraputicas de baixo peso
molecular que no circulem ligadas s pro-
tenas do plasma. Nessas circunstncias,
pode ser necessria a administrao de
doses adicionais das drogas filtradas
[25]
.
720
A tabela 41.2. ilustra o conceito de co-
eficiente de depurao e exemplifica com
substncias de uso comum em cirurgia car-
daca o percentual em que elas se ligam s
protenas do plasma, representado por LPP,
a concentrao plasmtica obtida com as
doses habitualmente usadas, representada
por CP e o coeficiente de depurao, re-
presentado por CD.
Cerca de 45% do clcio circula ligado
s protenas e o seu coeficiente de depura-
o de 0,55. Os outros eletrlitos, como
o potssio e o magnsio circulam livres,
sem qualquer ligao qumica. Enquanto
a sua ligao s protenas na tabela zero,
o coeficiente de difuso 1. Isto significa
que esses eletrlitos atravessam o
ultrafiltros na mesma concentrao em
que existem no plasma. importante no-
tar que a aprotinina tem baixo peso
molecular e circula sem ligar-se s prote-
nas. Portanto, o coeficiente de depurao
da aprotinina 1. A tabela tambm relaci-
ona as caractersticas de diversas drogas,
como alguns agentes anestsicos e subs-
tncias de ao cardiovascular.
APLICAES PRTICAS E
INDICAES DA ULTRAFILTRAO
A ultrafiltrao tem uma grande vari-
edade de aplicaes, tanto na circulao
extracorprea quanto em situaes clni-
cas especiais, com o objetivo de remover
gua e solutos de diversas naturezas. Va-
mos rever as principais situaes da circu-
lao extracorprea, em que o uso da ul-
trafiltrao pode contribuir para reduzir a
mortalidade, a incidncia e a severidade das
complicaes e, desse modo, proporcionar
uma convalescena mais rpida e um me-
nor tempo de internao hospitalar.
Durante a circulao extracorprea, a
concentrao dos componentes do sangue
controlada pela administrao criteriosa
de lquidos e pelo uso dos diurticos. Ape-
sar desses cuidados, no so raras as situa-
es em que o anestesista, o perfusionista
ou o cirurgio, tem necessidade de admi-
nistrar mais lquidos que o desejvel. Em
conseqncia disso, muitos pacientes ao
final da perfuso, tem a volemia normal mas
esto anmicos. O hematcrito pode estar
to baixo, a ponto de comprometer a ofer-
ta de oxignio aos tecidos. Nessas circuns-
tncias, a administrao do perfusato resi-
dual do oxigenador contraindicada e a
transfuso de sangue ou de concentrado de
hemcias pode no ser a melhor alternati-
va, devido aos custos e aos riscos das trans-
fuses. A prtica de retornar ao paciente o
seu prprio sangue, pela infuso do perfu-
sato residual do oxigenador, constitui a
Tabela 41.2. Coeficiente de depurao de vrias
substncias. LPP representa o percentual de ligao s
protenias do plasma; CP representa a concentrao
plasmtica e CD representa o coeficiente de depurao
para cada substncia.
721
melhor alternativa, desde que o excesso de
gua seja removido. Essa foi a primeira apli-
cao da ultrafiltrao, na circulao ex-
tracorprea. Por meio dela, aps termina-
da a perfuso, podemos concentrar o
perfusato residual do oxigenador e dos tu-
bos, para torn-lo adequado s necessida-
des do paciente, sem recorrer ao uso de san-
gue ou derivados coletados de doadores.
Podemos ultrafiltrar o perfusato do oxi-
genador at que o seu hematcrito alcan-
ce valores normais. Uma alternativa mais
simples, consiste em proceder a ultrafiltra-
o do perfusato do oxigenador at reduzir
o volume a 50% do volume inicial. Por esse
protocolo, se, por exemplo, terminamos a
perfuso com 1.500 mililitros de perfusato
no oxigenador e nos tubos do circuito, de-
vemos retirar aproximadamente 750 mili-
litros de gua, por meio da ultrafiltrao.
Com esse procedimento, as clulas do san-
gue, as plaquetas e as protenas, inclusive
as protenas do sistema de coagulao, es-
taro bastante concentradas para retornar
ao paciente. Quando este procedimento
realizado sob um rgido protocolo previa-
mente elaborado, muitos pacientes podem
ser operados sem a necessidade de trans-
fuso de sangue ou derivados. O reserva-
trio de cardiotomia, pode servir para co-
letar o sangue aps seu processamento pela
ultrafiltrao. O reservatrio pode ser usa-
do para retornar o sangue ao paciente, com
o emprego de filtros adequados. Alternati-
vamente o sangue pode ser recolhido em
bolsas coletoras, sem necessidade de anti-
coagulante adicional, porque o perfusato
j contm heparina. A prvia discusso dos
protocolos com o pessoal do banco de san-
gue, elimina eventuais dificuldades com o
procedimento e contribui para uma atua-
o sincronizada, alm de facilitar a obten-
o das bolsas coletoras apropriadas.
A ultrafiltrao amplamente empre-
gada nos protocolos que regem a realiza-
o da cirurgia cardaca e da circulao
extracorprea sem o uso de sangue ou de-
rivados
[26, 27, 28]
.
O controle do estado dilucional de um
paciente pode ser feito sem dificuldades,
quando o perfusionista entende as limita-
es da tcnica. Entretanto, a circulao
extracorprea pode apresentar numerosas
situaes em que uma modalidade de
hemoconcentrao seja necessria.
Pacientes com um certo grau de ane-
mia, pacientes edemaciados ou com insu-
ficincia cardaca, oxigenadores e circui-
tos com necessidade de grandes volumes
de prime e um excesso de cristaloides nas
solues para a proteo do miocrdio,
constituem situaes capazes de resultar
em hemodiluio excessiva.
A hemodiluio excessiva pode redu-
zir a capacidade de transportar oxignio do
sangue. Isso se manifesta por hipxia dos
tecidos na vigncia de um fluxo sanguneo
adequado. Essa hipxia pode manter uma
produo contnua de cido ltico, difcil
de reverter, sem a elevao do hematcri-
to. A hemodiluio excessiva tambm pode
produzir edema, devido reduo da pres-
so onctica do plasma. Pode tambm com-
prometer a hemostasia, pela grande dilui-
o dos fatores da coagulao do sangue.
A hemodiluio excessiva pode ainda ocor-
rer em pacientes com a funo renal com-
prometida e que, portanto, tem menor to-
722
lerncia administrao de lquidos. O
mesmo ocorre com certos pacientes que j
chegam ao centro cirrgico com um volu-
me circulatrio aumentado e um certo grau
de maldistribuio hdrica, produto de
hipoproteinemia, insuficincia cardaca,
infeco ou de outros fatores associados.
A ultrafiltrao durante a circulao ex-
tracorprea, nesse grupo de pacientes, con-
tribui para reduzir os efeitos deletrios da
hemodiluio excessiva
[29, 30]
.
A ultrafiltrao realizada durante a cir-
culao extracorprea ficou conhecida
como ultrafiltrao convencional e tem,
como vimos, uma srie de indicaes que
podem contribuir para melhorar os resul-
tados da cirurgia.
PRINCIPAIS TCNICAS DE
ULTRAFILTRAO
Uma importante classificao das tcni-
cas de ultrafiltrao, independente da situa-
o em que utilizada, diz respeito nature-
za do sangue que introduzimos no ultrafiltro.
Sob esse ponto de vista podemos dizer que a
ultrafiltrao pode ser artrio-venosa,
veno-venosa ou veno-arterial
[12, 19]
.
Na ultrafiltrao artrio-venosa, o san-
gue recolhido em um ponto qualquer da
linha arterial da circulao extracorprea,
atravessa o ultrafiltro e drena para o reser-
vatrio de cardiotomia ou para o reserva-
trio venoso do oxigenador de membranas.
Podemos usar uma bomba de roletes para
a propulso do sangue atravs do ultrafiltro
ou, alternativamente, podemos simplificar
o circuito e usar a prpria presso gerada
pela bomba arterial.
Na ultrafiltrao veno-venosa o san-
gue recolhido em um ponto da linha ve-
nosa do circuito da circulao extracorp-
rea, atravessa o ultrafiltro e retorna ao cir-
cuito da circulao extracorprea, no
reservatrio de cardiotomia ou no reser-
vatrio venoso do oxigenador.
A ultrafiltrao veno-arterial usada
quase que exclusivamente em conjunto
com a circulao extracorprea. O sangue
retirado da linha venosa e bombeado atra-
vs do ultrafiltro. Aps atravessar o
ultrafiltro, o sangue ingressa na circulao
do paciente atravs da cnula artica. Esta
variedade de ultrafiltrao veno-arterial
tem maior aplicao na ultrafiltrao mo-
dificada.
PR-LAVAGEM DOS ULTRAFILTROS
Os ultrafiltros so construdos pelo iso-
lamento proximal e distal de um feixe de
fibras ocas paralelas. Cada feixe ou
ultrafiltro, contm milhares de fibras. Al-
guns fabricantes mantm as fibras capila-
res abertas e umedecidas, mediante o seu
enchimento com glicerina. Esses filtros
precisam ser lavados para a remoo com-
pleta da glicerina, antes da insero no cir-
cuito. A utilizao de um dispositivo sem a
prvia remoo da glicerina compromete
irremediavelmente a ultrafiltrao, alm
de produzir hemlise e outras complica-
es. O preparo desses ultrafiltros que con-
tm glicerina, consiste em lavar o interior
das fibras com 1,5 a 2 litros de soro fisiol-
gico contendo 5.000 UI de heparina/litro.
A soluo de lavagem injetada pela linha
de entrada do filtro. Aps escorrer o filtra-
do suficiente para encher o reservatrio
transparente do ultrafiltro, a linha do fil-
723
trado clampeada e a lavagem se comple-
ta. Este procedimento remove a glicerina
e o ar do interior das fibras, serve de pri-
me do ultrafiltro e condiciona as fibras
com uma pequena dose de heparina. Aps
a lavagem, o filtro est pronto para uso
[12]
.
A tcnica de fabricao de alguns ti-
pos de ultrafiltros dispensa o uso da
glicerina para preservar as caractersticas
fsicas das fibras capilares. Elas se mantm
abertas pela ao de uma estrutura de su-
porte inserida no interior da fibra, durante
o processo de fabricao. Esta estrutura
serve como uma espcie de molde, que di-
ficulta o colapso das fibras. Os fabricantes
chamam esses dispositivos de ultrafiltros
prontos para uso. Estes ultrafiltros ape-
nas necessitam de uma soluo eletroltica
heparinizada para o prime do filtro e dos
tubos. H equipes que preferem remover o
ar e adicionar prime ao filtro, ao mesmo
tempo em que isso feito no circuito da
EFICINCIA DA ULTRAFILTRAO
Apesar da influncia de diversos fato-
res na eficincia da ultrafiltrao, sob o
ponto de vista prtico, principalmente nas
aplicaes da circulao extracorprea, os
fatores mais importantes so os que gover-
nam a presso transmembrana.
Um baixo fluxo de sangue atravs do
ultrafiltro resulta em grande remoo de
gua. O sangue efluente ser bastante con-
centrado e com maior potencial de produ-
zir hemlise. Ao contrrio, um fluxo de san-
gue muito elevado no oferece tempo
suficiente para a hemoconcentrao ade-
quada. O fluxo timo para a ultrafiltrao
durante a circulao extracorprea est en-
tre 100 e 300 ml/min, na maioria das vzes.
Fluxos maiores podem ser usados, se ne-
cessrio, sem contudo, ultrapassar os 400 -
500 ml/min recomendados como o fluxo
mximo pela maioria dos fabricantes
[9,12,19]
.
Como a hipotermia aumenta a visco-
sidade do sangue, durante a fase normo-
trmica da perfuso, podemos esperar a
obteno de maiores fluxos de ultrafiltrado.
Por essa razo, muitas equipes preferem
realizar a ultrafiltrao na fase de reaque-
cimento, quando a hipotermia parte do
procedimento da circulao extracorprea.
Variando os parmetros que governam
a ultrafiltrao e usando os valores consi-
derados adequados, em normotermia, po-
demos obter fluxos de ultrafiltrado da or-
dem de 100 a 150 mililitros por minuto,
sem grandes dificuldades. Isso nos mostra
que podemos remover 1 litro de gua do
perfusato da circulao extracorprea em
10 a 15 minutos de ultrafiltrao.
A ultrafiltrao extremamente efici-
ente na remoo de gua durante a perfu-
so. Isso tem contribudo para a dissemi-
nao do seu uso pelas equipes de cirurgia
cardaca. H certas equipes que conside-
ram a ultrafiltrao como parte integrante
da circulao extracorprea e a utilizam
em todos os seus casos. A maioria das equi-
pes, contudo, tem indicaes mais espec-
ficas e mais restritas para o mtodo.
ULTRAFILTRAO CONVENCIONAL
A ultrafiltrao convencional a que
se processa durante a circulao extra-
corprea, mais freqentemente, duran-
te a fase de reaquecimento do paciente.
724
Em geral, a ultrafiltrao associada
circulao extracorprea com a finalida-
de de ajustar o balano entre a adminis-
trao de lquidos e a sua eliminao. O
emprego da ultrafiltrao na circulao
extracorprea mais importante, quan-
do h excesso na administrao dos l-
quidos, quando h dificuldades para a sua
eliminao adequada ou quando essas
duas condies esto associadas
[31, 32]
.
A hemodiluio amplamente usada
na cirurgia cardaca com o objetivo de re-
duzir a viscosidade do sangue e melhorar a
perfuso tissular, em virtude das baixas
presses de perfuso que ocorrem na cir-
culao extracorprea. A hemodiluio
tambm contribui para diminuir as perdas
sanguneas no ps-operatrio imediato.
Entretanto, a hemodiluio tem alguns in-
convenientes, dentre os quais ressaltam a
reduo da capacidade de transportar oxi-
gnio, devido ao menor teor de hemoglo-
bina e a reduo da presso onctica do
plasma, capaz de produzir edema durante
a perfuso.
As principais indicaes da ultrafiltra-
o em associao com a circulao extra-
corprea so a disfuno renal e o uso de
hemodiluio acentuada. Os pacientes com
funo renal deprimida podem ser subme-
tidos circulao extracorprea com o
auxlio da ultrafiltrao sem nenhum gan-
ho lquido. Isto permitiu ampliar as indi-
caes e melhorar os resultados da cirur-
gia cardaca em pacientes com insuficincia
renal aguda ou crnica. A hemodiluio
extrema, seja acidental ou intencional, re-
duz substancialmente o hematcrito. H
estudos que demonstram que, quando o
hematcrito da perfuso alcana valores
inferiores a 19 ou 20%, a morbidade e a
mortalidade dos procedimentos aumentam
significativamente.
CIRCUITOS PARA A
ULTRAFILTRAO
O emprego dos ultrafiltros com os oxi-
genadores de bolhas difere do emprego com
os oxigenadores de membranas, simples-
mente por causa das diferenas existentes
nos circuitos, no que diz respeito locali-
zao da bomba arterial, em relao ao re-
servatrio de sangue e ao dispositivo de
oxigenao. Embora os oxigenadores de
bolhas sejam pouco usados nos dias atuais
algumas equipes ainda precisam utiliz-los.
Portanto, a ultrafiltrao em associao
com estes oxigenadores pode ser necess-
ria. A ultrafiltrao convencional usada em
associao aos oxigenadores de bolhas, em
geral do tipo artrio-venosa.
Uma boa opo para a montagem de
um ultrafiltro no circuito dos oxigena-
dores de bolhas consiste em retirar o san-
gue do reservatrio arterial, atravs a
sada existente para a linha de cardio-
plegia independente da sada arterial do
oxigenador. Essa linha vai at uma bom-
ba de roletes que impulsiona o sangue
atravs do ultrafiltro, representado pela
sigla UF. O retorno do ultrafiltro dre-
nado para o reservatrio de cardiotomia.
A linha coletora do ultrafiltrado leva a
um reservatrio fechado, no qual se pode
produzir vcuo,conforme ilustrado na fi-
gura 41.2.
Esse sistema tem a vantagem de per-
mitir o controle do fluxo pelo ultrafiltro,
725
independente do fluxo da perfuso. O siste-
ma tambm pode ser montado em conjunto
com o circuito da cardioplegia sangunea. A
linha que leva o sangue para o reservat-
rio de cardioplegia dividida em duas, com
um conector em Y. Um ramo se continua
com a linha da cardioplegia enquanto o
outro ramo do Y leva ao ultrafiltro.
No circuito dos oxigenadores de bo-
lhas, um ultrafiltro tambm pode ser mon-
tado partir de uma linha derivada da li-
nha arterial, antes do filtro arterial,
mediante a interposio de um conector
em Y ou T, conforme representado na fi-
gura 41.3. Nesses casos, a impulso do san-
gue atravs do ultrafiltro feita pela pr-
pria bomba arterial. O circuito do ultrafiltro
mais simples, porque dispensa a bomba
de roletes exclusiva para o ultrafiltro e o
fluxo pode ser ajustado por um clamp re-
gulador.
Quando o sangue para o ultrafiltro
retirado da linha arterial, devemos aumen-
tar o fluxo da bomba arterial em 300 - 500
ml/min, para compensar o fluxo desviado
para o dispositivo de ultrafiltrao.
A heparinizao dos pacientes subme-
tidos ultrafiltrao deve ser monitorizada
com mais freqncia. Ao contrrio do que
se pensava, a heparina no filtrada, por-
que circula fortemente ligada s protenas
do plasma, atravs de suas cargas eltricas
negativas.
A ultrafiltrao veno-venosa raramen-
te usada com os oxigenadores de bolhas.
Nesse caso, a linha de entrada do ultrafiltro
tem origem na linha venosa do oxigena-
Fig. 41.2. Representa o circuito de ultrafiltrao mon-
tado em um circuito com oxigenadores de bolhas. LV
representa a linha venosa e LA representa a linha arte-
rial, RC representa o reservatrio de cardiotomia., RA
representa o reservatrio arterial do oxigenador de
bolhas (OB), BA representa bomba arterial, FA repre-
senta o filtro arterial.
UF representa o ul trafi l tro, UFD representa o
reservatrio coletor do ultrafiltrado e V representa a
fonte de presso negativa (vcuo). A linha que leva o
sangue para o ultrafiltro tem origem na sada para a
cardioplegia existente no reservatrio arterial e uma
bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do
ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro retorna
ao reservatrio de cardiotomia.
Fig 41.3. Representa uma segunda opo para a instalao
de um ultrafiltro no circuito do oxigenador de bolhas.
Nesta variante, um conector em T inserido na linha arterial
(LA) antes do filtro arterial (FA) conduz o sangue ao
ultrafiltro. O sangue que atravessa o ultrafiltro drenado
para o reservatrio de cardiotomia. O ultrafiltrado (UFD)
coletado em um reservatrio prprio. V representa a
fonte de vcuo. Nesse tipo de ultrafiltrao, o sangue
para o ultrafiltro impulsionado pela prpria bomba
arterial (BA) e o circuito no requer uma bomba adicional
para o ultrafiltro.
726
dor. Uma bomba de roletes impulsiona o
sangue atravs do ultrafiltro, cuja sada
conectada ao reservatrio de cardiotomia.
Entretanto, a freqente passagem de mi-
crobolhas de ar pela linha venosa, com
freqncia bloqueia as fibras do ultrafiltro
e a eficcia da ultrafiltrao pode cair acen-
tuadamente.
Os desenhos de circuitos mais impor-
tantes so os que se referem insero de
um hemoconcentrador para uso com os
oxigenadores de membranas. O sistema
mais freqentemente usado consiste na
ultrafiltrao do tipo artrio-venosa.
Uma configurao bastante simples
consiste em extrair a linha de entrada do
ultrafiltro da linha arterial, mediante um
conector em Y ou em T, inserido na linha
antes do filtro arterial, conforme ilustrado
na figura 41.4. em que VF representa o
ultrafiltro. A linha efluente do ultrafiltro
conectada ao reservatrio de cardiotomia
ou quando esse no usado, diretamente
no reservatrio venoso do oxigenador que,
na verdade, tambm funciona como car-
diotomia. A linha do ultrafiltrado vai at
um reservatrio fechado no qual se pode
induzir presso negativa, para aumentar a
presso transmembrana e, desse modo, in-
centivar a ultrafiltrao.
Fig. 41.4. Representa um circuito de ultrafiltrao montado em conjunto com um circuito com oxigenador de membranas.
VCS e VCI representam, respectivamente, as veias cava superior e inferior, RC e RV representam o conjunto formado
pelos reservatrios de cardiotomia e o reservatrio venoso, BA representa a bomba propulsora, OM representa o
compartimento das membranas e FA representa o filtro arterial. Um conector em T permite a sada de uma linha que
leva o sangue ao ultrafiltro (UF) cujo efluente drenado no reservatrio de cardiotomia, aps a ultrafiltrao. UFD
representa o ultrafiltrado coletado e V a fonte de vcuo. o sistema mais simples e muito usado para remover gua
do perfusato, na ultrafiltrao convencional.
727
Uma outra alternativa para inserir
um ultrafiltro no circuito dos oxigenado-
res de membranas consiste em extrair a
linha de entrada do ultrafiltro direta-
mente da linha de recirculao do oxi-
genador, do mesmo modo que fazemos
com a cardioplegia sangunea.
Esta configurao est representada na
figura 41.5. A linha de recirculao une o
compartimento das membranas, represen-
tado pela letra M ao reservatrio venoso,
representado por RV.
Representamos as configuraes mais
usadas com os oxigenadores de membra-
nas para a ultrafiltrao do tipo artrio-
venosa, como exemplo e ilustrao. A con-
figurao mais conveniente para cada
equipe depende do circuito de perfuso
habitualmente usado.
importante que cada perfusionista
planeje com antecedncia o tipo de circuito
a ser usado, quando solicitado pela equipe
cirrgica. importante tambm, conhecer
um modo de instalar a ultrafiltrao em
condies de emergncia, aps o incio da
perfuso, para fazer frente a situaes ines-
peradas ou de manuseio mais complexo.
Algumas equipes preferem utilizar a
ultrafiltrao veno-venosa com os oxige-
nadores de membranas. Para isso, a linha
Fig. 41.5. Representa um circuito alternativo para a ultrafiltrao com os oxigenadores de membranas. A linha de
entrada do ultrafiltro retirada da linha de recirculao entre o reservatrio das membranas (M) e o reservatrio
venoso (RV). O sangue, aps atravessar o ultrafiltro (UF) drena no reservatrio de cardiotomia. Esto ainda representados
o ultrafiltrado (UFD) e a fonte de vcuo (V).
728
de entrada do ultrafiltro extrada do seg-
mento de linha venosa que conecta o re-
servatrio venoso bomba arterial, confor-
me ilustrado na figura 41.6. Esse circuito
requer uma bomba de roletes para impul-
sionar o sangue venoso atravs do
ultrafiltro. A linha de sada do ultrafiltro
desgua no reservatrio de cardiotomia ou,
na ausncia desse, no reservatrio venoso.
O coletor do ultrafiltrado fechado e
conectado uma bomba de vcuo. A pre-
sena da bomba de roletes permite um
melhor controle do fluxo atravs do
ultrafiltro. Alm disso, no h necessida-
de de ajustes no fluxo da bomba arterial,
devido presena do ultrafiltro.
A montagem dos diferentes sistemas
facilitada pela variedade de modelos
habitualmente produzidos pelos fabri-
cantes de ultrafiltros. H conexes do
tipo Luer-lock ou com escamas. Alm
disso, as conexes com escamas existem
nos dimetros de de polegada e 3/16
de polegada. Os tubos habitualmente
fornecidos para esses circuitos acompa-
nham os dimetros das conexes. Desse
modo, podemos montar uma variedade
de configuraes para atender s neces-
sidades especficas de cada circuito de
perfuso em uso, desde o mais simples ao
mais sofisticado e complexo.
Fig. 41.6. Representa o circuito para a ultrafiltrao veno-venosa. A linha de entrada no ultrafiltro (UF) tem origem na
linha venosa que leva o sangue para a bomba arterial. Uma bomba de roletes impulsiona o sangue atravs do ultrafiltro.
Aps a ultrafiltrao o sangue drenado no reservatrio venoso (RV). UFD representa o ultrafiltrado e V representa a
fonte de vcuo. Esse circuito simples e tem alguns adeptos fervorosos.
729
INSTALAO DO ULTRAFILTRO
DURANTE A PERFUSO
Quando a necessidade de instalar um
sistema de ultrafiltrao surge durante a
perfuso, em conseqncia de eventos
inesperados, o perfusionista tem algumas
opes relativamente fceis, principal-
mente se houver um filtro instalado na
linha arterial.
Podemos instalar a ultrafiltrao
artrio-venosa de 3 modos, em carter
de emergncia:
A sada de escape do filtro arterial
uma boa alternativa para instalar a linha
de entrada do ultrafiltro. A linha de sa-
da do ultrafiltro conectada ao reserva-
trio de cardiotomia ou ao reservatrio
venoso. Nessa situao podemos obter
fluxos da ordem de 250 a 500 ml/min,
dependendo da resistncia oferecida pelo
filtro e do fluxo da perfuso.
Uma outra alternativa satisfatria ins-
talar o ultrafiltro na linha de desvio do fil-
tro da linha arterial, conforme j vimos ou,
simplesmente, instalando um conector em
Y na linha da cardioplegia sangunea, aps
a bomba de cardioplegia. Um dos ramos
desse Y ser usado para a linha de entrada
do ultrafiltro.
MONITORIZAO DA
ULTRAFILTRAO
A monitorizao da ultrafiltrao bas-
tante simples. Devemos observar basicamen-
te os 3 parmetros principais, que so:
O fluxo de sangue que atravessa o
ultrafiltro. Esse parmetro mais fcil de
controlar, quando usamos uma bomba de
roletes exclusiva para o ultrafiltro. Quan-
do o sangue para o ultrafiltro retirado di-
retamente da linha arterial, o fluxo depen-
de das caractersticas do ultrafiltro e pode
ser reduzido pelo pinamento parcial da li-
nha de entrada.
O segundo parmetro que devemos
monitorizar e podemos variar, conforme as
necessidades, a presso transmembrana.
A presso mdia no interior das fibras de-
pende do gradiente de presso atravs do
ultrafiltro. Podemos, portanto, variar a
presso transmembrana variando a presso
negativa aplicada. Em geral, presses ne-
gativas (vcuo) de 100 a 500 mmHg po-
dem ser aplicadas, conforme as necessida-
des de remoo de gua e o fluxo de
ultrafiltrado desejado.
O terceiro parmetro a ser monitori-
zado o fluxo do ultrafiltrado ou seja, o
volume de gua removido. O fluxo do
ultrafiltrado pode ser aumentado pelo au-
mento do vcuo ou reduzido, pela redu-
o da presso negativa, conforme as ne-
cessidades. Podemos, sem dificuldades,
obter fluxos de ultrafiltrado da ordem de
100 a 120 ml/min. Com esses fluxos pode-
mos remover 1.000 a 1.200 ml de gua, em
apenas 10 minutos
[7, 12, 19]
.
Podemos considerar, portanto, que a
ultrafiltrao pode ser aumentada pelo au-
mento da presso de perfuso no interior
do filtro, pelo clampeamento parcial da li-
nha de sada do ultrafiltro ou pelo aumen-
to do vcuo aplicado no lado externo das
membranas.
ULTRAFILTRAO MODIFICADA
A ultrafiltrao modificada uma va-
riante da ultrafiltrao, desenvolvida por
730
Naik e Elliot
[19]
, para uso na circulao
extracorprea peditrica. Os benefcios da
ultrafiltrao modificada so claramente
demonstrados na perfuso das crianas de
baixo peso, principalmente os neonatos.
Mais recentemente, os benefcios da ultra-
filtrao modificada foram estudados em
pacientes adultos.
Em 1996 cerca de 44% dos servios
especializados em cirurgia cardaca pedi-
trica dos Estados Unidos usavam a ultra-
filtrao modificada em associao com a
circulao extracorprea. Estima-se que,
nos dias atuais, o emprego desse importan-
te complemento da perfuso, j tenha sido
adotado por mais de 94% das equipes. Os
servios que no usam a ultrafiltrao mo-
dificada adotam outros mtodos para re-
mover gua e pequenas molculas, como a
dilise peritonial, por exemplo. Isso de-
monstra que a remoo de gua e outras
substncias um complemento de gran-
de utilidade na circulao extracorprea
infantil.
Nos pacientes adultos, a ultrafiltrao
modificada vem recebendo a ateno de
muitos pesquisadores. H estudos que de-
monstram a utilidade do mtodo em uma
variedade de situaes, inclusive na remo-
o de certos agentes que participam ati-
vamente da resposta inflamatria sistmi-
ca do organismo.
Duas caractersticas principais defi-
nem a ultrafiltrao modificada e demons-
tram a sua diferena, em relao ultrafil-
trao convencional. Em primeiro lugar, a
ultrafiltrao modificada realizada aps
o final da perfuso, enquanto a ultrafiltra-
o convencional se processa durante a
perfuso. Alm disso, a ultrafiltrao mo-
dificada remove a gua e outras molculas
do sangue do paciente, ao contrrio da ul-
trafiltrao convencional que filtra todo o
perfusato (paciente e circuito) da circula-
o extracorprea
[33, 34. 35]
.
Caractersticamente, aps a sada de
perfuso e os primeiros ajustes da funo
hemodinmica, inicia-se o processo de ul-
trafiltrao modificada. Todo o procedi-
mento realizado antes da neutralizao
da heparina. Portanto, no h risco de for-
mao de cogulos nas fibras do ultrafiltro.
As principais vantagens da ultrafiltrao
modificada, so:
Eleva o hematcrito do sangue circulante
Aumenta a viscosidade do sangue
Aumenta a presso onctica do plasma
Melhora as condies hemodinmicas
dos pacientes
Reduz o edema tissular, pela migrao
da gua acumulada no espao intersticial
para o sangue e deste para o ultrafiltrado.
Reduz a quantidade absoluta de certas
cininas relacionadas produo da resposta
inflamatria sistmica do organismo.
A ultrafiltrao modificada um pro-
cedimento de curta durao. realizada
durante um perodo mximo de 10 a 15
minutos. O ponto que determina o final
do procedimento varia dentre as diversas
equipes. H equipes que processam o san-
gue do paciente por um perodo determi-
nado de tempo, em geral entre 10 e 15 mi-
nutos. Outras equipes processam o sangue
at que o hematcrito alcance valores de
34 - 36%. Algumas equipes removem gua
do paciente e reinfundem parcelas do per-
fusato residual do oxigenador, at que todo
731
o perfusato do circuito seja processado. H
equipes que processam a ultrafiltrao at
a otimizao das funes hemodinmicas,
ditadas pela presso arterial sistmica e pela
presso do trio esquerdo. Finalmente h
equipes que estabelecem um determinado
volume de ultrafiltrado para marcar o ponto
final do procedimento. Em algumas raras
ocasies, a ansiedade e a impacincia da
equipe cirrgica determinam o encerra-
mento do procedimento.
Um ponto ideal para encerrar a ultra-
filtrao modificada alcanar um hema-
tcrito em torno dos 34 - 36%, com me-
lhora objetiva da funo hemodinmica,
pela obteno de um fluxo adequado de
ultrafiltrado, num perodo no superior a
10 - 15 minutos, para no prolongar o pro-
cedimento desnecessriamente
[12, 19]
.
Como o procedimento da ultrafiltra-
o modificada realizado aps o final da
perfuso, devemos, obrigatoriamente, in-
cluir uma bomba de roletes no circuito do
ultrafiltro, tanto na ultrafiltrao artrio-
venosa, quanto nas modalidades menos
usadas, a ultrafiltrao veno-venosa e a
ultrafiltrao veno-arterial.
A ultrafiltrao modificada artrio-
venosa realizada por um grande nmero
de servios mediante o aproveitamento do
Fig. 41.7. Representa o circuito de cardioplegia sangunea convencional que ser usado para a instalao concomitante
do cicuito para a ultrafiltrao modificada. AD representa o trio direito, LV e LA representam, respectivamente, as
linhas venosa e arterial, BA representa a bomba arterial, M representa o compartimento das membranas, FA representa
o filtro da linha arterial e RC representa o reservatrio de cardioplegia.
732
circuito da cardioplegia sangunea, repre-
sentado na figura 41.7. Um ramo da linha
arterial, antes do ponto de insero do fil-
tro arterial, leva o perfusato para a bomba
de cardioplegia, enquanto a outra linha
leva o componente cristaloide. A mistura
de ambos passa pelo reservatrio de cardi-
oplegia, representado por RC, que contm
um permutador de calor para modificar a
temperatura da soluo antes da sua inje-
o na aorta. o circuito clssico, como
todos conhecemos.
Os seguintes passos permitem o apro-
veitamento do circuito da cardioplegia
para montar a ultrafiltrao modificada:
A linha do componente cristaloide da
cardioplegia clampeada e removida da
bomba de cardioplegia. O sistema de car-
dioplegia lavado com o perfusato para
remover todo o resduo de soluo cardio-
plgica. O hemoconcentrador previamen-
te lavado e com um prime cristaloide in-
serido na linha de cardioplegia, entre a
bomba e o reservatrio, cujo permutador
de calor vai aquecer o sangue durante a
ultrafiltrao. O filtro da linha arterial
isolado, para reduzir a resistncia no cir-
cuito da ultrafiltrao. A linha efluente do
ultrafiltro introduzida no trio direito do
paciente. O circuito da ultrafiltrao mo-
dificada representado na figura 41.8. Fi-
nalmente um recipiente fechado permite
recolher o ultrafiltrado e aplicar o vcuo,
para aumentar a presso transmembrana.
O sangue recolhido da aorta do pacien-
te, circula pelo desvio do filtro da linha
Fig. 41.8. Representa um circuito que permite aproveitar o circuito de cardioplegia convencional. A bomba de cardioplegia
coleta o sangue da linha arterial e o impulsiona para o ultrafiltro (UF). Aps atravessar o ultrafiltro e o reservatrio de
cardiotomia (onde aquecido) o sangue injetado no trio direito (AD). UFD representa o ultrafiltrado e V representa
a fonte de vcuo.
733
arterial, bombeado atravs do ultrafiltro,
perde gua e outras molculas e, finalmen-
te, infundido no trio direito. A remo-
o de gua faz cair as presses do trio
esquerdo e direito e, quando isso ocorre,
mais perfusato injetado no circuito do
ultrafiltro, bastando para isso remover o
clamp da linha arterial identificado pela
letra C.
uma via alternativa, em que o sangue para
o ultrafiltro retirado de uma sada lateral
da cnula artica e segue o trajeto assina-
lado. A coleta do ultrafiltrado feita do
mesmo modo que no circuito anterior. Na
ultrafiltrao artrio-venosa preciso cui-
dado com a retirada do sangue da aorta.
Se houver uma aspirao acentuada do san-
gue, para fornecer um fluxo elevado ao
ultrafiltro, poder ocorrer a aspirao de
bolhas de ar em torno da cnula da aorta.
Essa a complicao mais comum do m-
todo, Quando ocorrem entretanto, as bo-
lhas tendem a seguir o caminho do
ultrafiltro.
um outro circuito de ultrafiltrao modifi-
cada, que no aproveita o circuito de car-
dioplegia previamente usado. Uma bomba
de roletes serve exclusivamente ao
ultrafiltro. H uma variedade de circuitos
que podem ser desenhados para a ultrafil-
trao modificada artrio-venosa. O essen-
cial que cada equipe tenha um circuito
adaptado s suas necessidades.
O circuito para a ultrafiltrao modi-
ficada veno-venosa mais simples de ide-
alizar e montar. O sangue retirado da li-
Fig 41.9. Representa uma alternativa para a ultrafiltrao modificada artrio-venosa. Uma bomba de roletes
aspira o sangue de um ramo lateral da cnula artica. O sangue bombeado atravessa o ultrafiltro (UF) e desgua no
trio direito.
734
nha venosa ou de uma das cnulas de cava,
por uma bomba de roletes que o impulsio-
na atravs do ultrafiltro e de volta ao trio
direito. A coleta do ultrafiltrado e a apli-
cao do vcuo so iguais em todas as va-
riantes (Figura 41.11).
Na ultrafiltrao modificada veno-ar-
terial, o sangue recolhido no trio direi-
to, bombeado atravs do ultrafiltro e inje-
tado na aorta, atravs de um ponto
qualquer da linha arterial ou de um ramo
lateral da cnula artica.
A ultrafiltrao modificada com o em-
prego de circuito veno-arterial uma mo-
dalidade raramente usada, devido aos mai-
ores riscos de injetar microbolhas na
circulao arterial.
Em todas as modalidades de ultrafil-
trao modificada, os parmetros usados
para alcanar os objetivos do procedimen-
to so bastante semelhantes. Os fluxos de
sangue oscilam entre 100 e 200 ml/minu-
to. Quando calculados em relao ao peso
das crianas, os fluxos de sangue so da
ordem de 10 a 30 ml/kg/minuto. impor-
tante a monitorizao da presso arterial e
da presso atrial esquerda ou direita, para
acompanhar a volemia e o enchimento
ventricular. A bomba arterial dever com-
pletar o volume do circuito do ultrafiltro,
enquanto se processa a remoo de gua,
para evitar a ocorrncia de hipovolemia e
hipotenso. Os nveis de vcuo utilizados
para o procedimento so da ordem de 80 a
Fig. 41.10. Representa um circuito de ultrafiltrao modificada que no aproveita o circuito de cardioplegia.
Nessa alternativa, uma bomba de roletes remove o sangue por uma derivao da linha arterial ou da cnula da
aorta. O sangue bombeado atravs do ultrafiltro e desgua no trio direito. A desvantagem a falta de aquecimento
do sangue. Quando se usa o reservatrio de cardioplegia, o aquecimento possvel e mantm a temperatura da
criana em nveis normais.
735
200 mmHg. O vcuo pode ser ajustado
conforme o fluxo do ultrafiltrado obtido,
para evitar a remoo de gua em excesso.
O volume de ultrafiltrado removido
depende de uma srie de fatores. Os dados
obtidos por Myers e colaboradores
[36]
, em
um grupo de crianas com idades entre 2
dias e 9 mses, ilustram a importncia das
variaes dos parmetros analizados. Fo-
ram obtidos, aps filtraes de curta dura-
o, volumes de ultrafiltrado da ordem de
51 67 ml/kg de peso.
Em pacientes adultos, podemos elevar
os fluxos atravs do ultrafiltro para 400 -
500 ml/min, a presso transmembrana
pode alcanar os 300 - 400 mmHg com a
aplicao de 250 - 300 mmHg de vcuo,
por idnticos perodos de tempo. Desse
modo teremos condies de remover gran-
des quantidades de lquidos, muito rapida-
mente. Isso pode contribuir para evitar
numerosas transfuses de sangue e deriva-
dos, alm dos demais benefcios que a ul-
trafiltrao modificada acrescenta. Ao fi-
nal da ultrafiltrao modificada, as cnulas
so removidas, a heparina neutralizada e
a cirurgia prossegue, conforme, as rotinas
de cada servio.
A grande expanso da ultrafiltrao
modificada estimulou os fabricantes de
oxigenadores a desenvolver aparelhos que
favorecem o uso da tcnica em associao
com a circulao extracorprea. Um dos
modelos do oxigenador Dideco Lilliput (D
901), por exemplo, desenhado especial-
mente para a perfuso neonatal, tem um
Fig. 41.11. Representa um circuito para ultrafiltrao modificada veno-venosa. O sangue retirado por um ramo da
linha venosa e, em seguida, impulsionado por uma bomba de roletes atravs do ultrafiltro (UF) para desgue final no
trio direito. Os procedimentos so muito semelhantes.
736
miniultrafiltro acoplado, conforme a figu-
ra 41.12 com o objetivo de reduzir o volu-
me de prime usado no circuito.
Alguns fabricantes procuram adaptar
o mesmo feixe de fibras ocas para fazer as
trocas gasosas e a ultrafiltrao num mes-
mo aparelho. Estes produtos podem, num
futuro prximo, alcanar o mercado.
ULTRAFILTRAO E REAO
INFLAMATRIA SISTMICA
A perfuso, de um modo geral e a per-
fuso peditrica em particular, se acompa-
nha de um aumento da permeabilidade
capilar, como resultado da ao de vrios
fatores, inclusive da resposta inflamatria
sistmica do organismo, iniciada pela cir-
culao extracorprea. A maior permea-
bilidade capilar propicia a elevao da gua
total do organismo, acumulada principal-
mente no espao extravascular e facilmente
visvel sob a forma de edema, devido frou-
xido do tecido areolar nas crianas. O
aumento do lquido extravascular, freqen-
temente afeta as funes dos principais
rgos da economia. Nos pulmes, o edema
intersticial pode reduzir a eficincia das
trocas gasosas e a complacncia pulmonar.
O edema do miocrdio pode comprome-
ter a funo ventricular, dificultando o
enchimento diastlico e reduzindo a efi-
ccia da sstole. Quando o edema do mio-
crdio severo, o fechamento do esterno
ao final da operao, torna-se difcil ou
impossvel. O edema cerebral pode ter s-
rias conseqncias. A funo renal tam-
bm pode ser prejudicada e a imaturidade
renal pode tornar mais difcil a eliminao
de lquidos, nos neonatos. O quadro mais
severo da resposta inflamatria sistmica
pode se manifestar sob a forma da falncia
mltipla de rgos.
Numerosos estudos demonstram que
a ultrafiltrao modificada, inicialmente
introduzida para reduzir o teor de gua do
organismo e reverter os efeitos indesejveis
da hemodiluio, tambm capaz de me-
lhorar a funo respiratria, melhorar a
funo do miocrdio e as funes hemodi-
nmicas, minimizar as perdas sanguneas
no ps-operatrio imediato, reduzir a ne-
cessidade de transfuses de sangue e deri-
vados, reduzir a morbidade e a mortalida-
de, acelerar a convalescena e diminuir a
durao da internao hospitalar
[19, 37, 38]
.
Fig. 41.12. Ilustra o oxigenador neonatal D 901 (Dideco)
da linha Lilliput que tem acoplado no seu corpo um
miniultrafiltro para uso durante e aps a perfuso de
neonatos ou pequenos lactentes. um modelo bastante
apreciado nos servios especializados.
737
A circulao extracorprea ativa os leu-
ccitos e diversos sistemas proteicos do plas-
ma. Essa ativao resulta na produo e
conseqente liberao de uma grande
quantidade de citoquinas, fraes do com-
plemento e substncias vasoativas. As prin-
cipais citoquinas pr-inflamatrias so o
fator alfa de necrose tumoral e as
interleucinas IL-1 beta, IL-6 e IL-8. Os re-
sduos da ativao do complemento so as
fraes C3a e C5a. Dentre os agentes
vasoativos, os mais importantes so o
tromboxano B2, o leucotrieno B4 e a
Endotelina-1. A interao dessas substn-
cias com o endotlio vascular e os
neutrfilos produz um conjunto de altera-
es que resultam na reao inflamatria
sistmica do organismo. Diversos estudos
demonstram que a ultrafiltrao conven-
cional e, principalmente, a ultrafiltrao
modificada, removem do plasma diversas
citoquinas e outros agentes produtores e
mediadores dessa reao inflamatria
[37]
.
Essas observaes estimularam alguns au-
tores a correlacionar a remoo desses agen-
tes mediadores com uma eventual reduo
da ocorrncia e da intensidade da reao
inflamatria sistmica do organismo.
H estudos que sugerem que a ultrafil-
trao modificada pode reduzir a intensi-
dade da reao inflamatria sistmica do
organismo
[37, 39, 40]
. H tambm estudos que,
pelo contrrio, no confirmam um efeito
favorvel da ultrafiltrao modificada na
preveno ou na reduo da intensidade
da reao inflamatria sistmica
[41, 42]
. Di-
versas citoquinas e outros agentes pr-in-
flamatrios tem sido removidos pela ultra-
filtrao sem que, contudo, haja uma
demonstrao conclusiva de que a remo-
o desses agentes capaz de minimizar
ou impedir as manifestaes clnicas da res-
[43]
. O tema extremamente controverso e
apenas novos estudos podero contribuir
para o seu completo esclarecimento.
738
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740
Assistncia Circulatria
Balo Intra-artico
42
As doenas cardiovasculares constitu-
em a principal causa de morte e invalidez
no mundo desenvolvido. O choque cardi-
ognico e as arritmias ventriculares repre-
sentam as causas mais comuns de bito nos
pacientes portadores de insuficincia co-
ronariana que sofrem um infarto do mio-
crdio. Estudos realizados em indivduos
falecidos em conseqncia de choque car-
diognico revelam que a necrose miocr-
dica acomete, em mdia, 47% do msculo
cardaco e que, pelo menos parte da
necrose miocrdica pode ser atribuda m
perfuso dos tecidos potencialmente vi-
veis, ao redor da rea do infarto original
[1 -
3]
. O choque cardiognico, em conseqn-
cia da ineficcia da contratilidade do teci-
do miocrdico uma condio severa, cuja
mortalidade oscila entre 30 e 90%, apesar
do desenvolvimento de diversos mtodos
farmacolgicos de tratamento. Em diver-
sas situaes clnicas e cirrgicas, as con-
dies dos pacientes deterioram e as fun-
es orgnicas colapsam em conseqncia
da reduo aguda da funo cardaca (in-
suficincia cardaca, baixo dbito carda-
co ou choque cardiognico). Por outro
lado, a insuficincia cardaca refratria e
severa ocorre em aproximadamente 4 a
10% dos pacientes submetidos cirurgia
cardaca e representa uma significativa
causa de bito, especialmente nos pacien-
tes de alto risco.
A aplicao de dispositivos mecnicos
para prover suporte circulatrio permite
recuperar um nmero de pacientes que
apresentam quadros de baixo dbito car-
daco. A terapia farmacolgica associada
ao emprego do balo intra-artico (BIA)
constituem um suporte circulatrio ade-
quado aos pacientes que no podem ser
desconectados da circulao extracorp-
rea. O balo intra-artico constitui o dis-
positivo de assistncia circulatria por
contrapulsao mais usado em pacientes
portadores de baixo dbito cardaco, aps
a cirurgia cardiovascular. O sucesso alcan-
ado com os dispositivos de assistncia cir-
culatria nos pacientes de cirurgia carda-
ca, prontificou a indicao do seu uso em
pacientes portadores de choque cardiog-
nico secundrio infarto do miocrdio,
resistentes teraputica convencional.
De uma maneira geral, quando a
otimizao da pr-carga, da ps-carga, da
freqncia e do ritmo cardacos e da con-
tratilidade miocrdica so insuficientes
para assegurar um dbito cardaco adequa-
do, torna-se necessria a aplicao de um
dispositivo de assistncia circulatria me-
741
CAPTULO 42 ASSISTNCIA CIRCULATRIA BALO INTRA-ARTICO
cnica, capaz de oferecer suporte circula-
trio de curta ou mdia durao.
Existem diversos tipos de dispositivos
para assistncia circulatria, que podem
ser classificados em dois grupos principais:
Os dispositivos que trabalham em srie
com o corao e os dispositivos que traba-
lham em paralelo. Os dispositivos que fun-
cionam em srie com o corao incluem o
balo intra-artico, a contrapulsao ex-
terna e a hemobomba, enquanto os dispo-
sitivos paralelos incluem uma variedade de
bombas e ventrculos auxiliares. Os dispo-
sitivos seriais, em geral, so mais simples e
fceis de usar.
O dispositivo de assistncia circulat-
ria mecnica mais usado nos centros de ci-
rurgia cardaca o balo intra-artico
[4, 5]
.
Essa modalidade de assistncia circulat-
ria temporria e de curta durao (alguns
dias) requer a existncia de atividade car-
daca para a sua aplicao, uma vez que a
pulsao do balo sincronizada com a ati-
vidade eltrica e mecnica do corao do
paciente. O balo insuflado durante a
distole e esvaziado durante a sstole.
NOTAS HISTRICAS
O princpio que rege a aplicao do
balo intra-artico denominado contra-
pulsao. O conceito da contrapulsao
foi descrito por Harken
[6]
em 1958 e con-
sistia em remover uma quantidade de san-
gue pela artria femoral, durante a sstole,
para a injeo rpida durante a distole,
com o objetivo de aumentar a presso de
perfuso coronariana. O trauma excessivo
produzido no sangue e a relativa ineficcia
do mtodo nos estados de hipotenso im-
pediram a ampla aplicao desta modali-
dade de contrapulsao.
Moulopoulos
[7]
e colaboradores, em
1962, sugeriram o uso de um balo colo-
cado na aorta descendente, com o obje-
tivo de produzir o mesmo efeito da con-
trapulsao idealizada por Harken. A
insuflao do balo durante a distole
cardaca, produz um aumento da presso
de perfuso coronariana e, dessa forma,
a funo miocrdica torna-se mais efi-
caz. O colapso do balo durante a sstole
cardaca evita o aumento da resistncia
ao esvaziamento do ventrculo esquerdo;
o rpido colapso do balo cria um efeito
de suco que favorece a reduo do tra-
balho ventricular esquerdo.
A primeira aplicao clnica com su-
cesso de um balo intra-artico deve-se a
Kantrowitz
[8]
, em 1967. Desde ento, o
BIA tornou-se o dispositivo de assistncia
mecnica mais usado, tanto nas unidades
coronarianas quanto nas unidades de ps-
operatrio de cirurgia cardaca. O balo
intra-artico de custo relativamente bai-
xo e fcil de ser usado. O aumento do n-
dice cardaco produzido pelo seu uso varia
de 10% a 43%
[9, 10]
.
BENEFCIOS DO BALO
INTRA-ARTICO
A aplicao da assistncia circulatria
mecnica pelo balo intra-artico nos pa-
cientes com baixo dbito cardaco deve-se
eficcia do mtodo, simplicidade de uso
e baixa incidncia de complicaes,
quando comparado aos demais dispositi-
vos de assistncia circulatria mecnica.
Essas caractersticas contriburam para a
742
extraordinria expanso do uso desse dis-
positivo; anualmente, apenas nos Estados
Unidos, o balo intra-artico implanta-
do em mais de 70.000 pacientes
[11, 12]
.
O efeito teraputico do balo intra-
artico depende da precisa sincronizao
da insuflao e do esvaziamento do balo
localizado na aorta descendente com o ci-
clo cardaco. O balo insuflado e perma-
nece distendido durante toda a distole
ventricular; em seguida, o balo esvazia-
do imediatamente antes do incio da sstole
ventricular seguinte. Em condies nor-
mais, 70 - 75% do fluxo sanguneo que al-
cana a circulao coronria ocorre du-
rante a distole.
O efeito hemodinmico imediato da
contrapulsao com o balo intra-artico
o deslocamento do sangue contido na
aorta. A presso diastlica na aorta au-
menta e, em conseqncia, eleva-se a pres-
so de perfuso coronariana; ao mesmo
tempo a presso artica sistlica se reduz.
A circulao coronariana melhor perfun-
dida e a funo contrtil do miocrdio tor-
na-se mais eficaz. O segundo efeito hemo-
dinmico favorvel ocorre no sbito
colapso do balo, imediatamente antes da
sstole ventricular. A presso intra-artica
se reduz, o que diminui a resistncia
ejeo ventricular (em outras palavras, re-
duz-se a ps-carga do ventrculo esquer-
do). Desse modo, reduzem-se o trabalho
ventricular e o consumo do oxignio
[13, 14]
.
Um efeito importante da contrapulsa-
o pelo balo intra-artico o estmulo
abertura dos vasos que constituem a circu-
lao colateral. Esse efeito contribui para
irrigar regies isqumicas e, portanto, no
contrteis do miocrdio.
Os pacientes em estado de baixo d-
bito cardaco, aps a cirurgia de revas-
cularizao do miocrdio, podem ser bas-
tante beneficiados pela assistncia com
o balo intra-artico instalado precoce-
mente. O balo intra-artico pode con-
tribuir para a sada de perfuso em paci-
entes nos quais a desconexo da
circulao extracorprea difcil.
DESCRIO DO BALO
INTRA-ARTICO
O balo intra-artico tem dois compo-
nentes: a. um cateter contendo um balo
cilndrico em sua extremidade e b. um con-
sole capaz de bombear e aspirar,
alternadamente, um volume de gs no in-
terior do balo
[12, 15]
.
1. Cateter-balo. Consiste de um cateter
rgido, em cuja extremidade existe um ba-
lo cilndrico construdo de material pls-
tico polimerizado, de biocompatibilidade
elevada e baixa trombogenicidade. O ba-
lo fabricado em tamanhos variados
(comprimentos e volumes), para atender
s diversas faixas de peso dos pacientes. Os
bales mais comuns so de 25 cc, 34 cc, 40
cc e 50 cc. O balo de 40 cc de capacidade
o mais usado para pacientes adultos. O
balo deve simplesmente ocluir a aorta,
sem impactar ou traumatizar as suas pare-
des. O gs que insufla o balo alcana o
seu interior mediante pequenos orifcios
existentes no cateter, na regio recoberta
pelo balo. Para o esvaziamento do balo,
o gs aspirado do seu interior pelos mes-
mos orifcios, conforme representado na
figura 42.1.
743
2. Console. O console, de um modo sim-
plificado, pode ser descrito como uma fon-
te capaz de gerar a presso positiva desti-
nada a inflar o balo e, em seguida, gerar a
presso negativa destinada a esvaziar o
balo. Os componentes do console do ba-
lo intra-artico so:
a. Monitor fisiolgico. O console inclui um
osciloscpio e transdutores, destinados a
monitorizar o eletrocardiograma e a curva
de presso arterial. As curvas obtidas no
monitor do console so utilizadas para sin-
cronizar as fases de enchimento e esvazia-
mento do balo com as fases do ciclo car-
daco do paciente.
b. Seo pneumtica. Compreende um sis-
tema de bombas pneumticas e vlvulas
para gerar as presses positivas e negativas
que, respectivamente, insuflam e esvaziam
o balo, comandadas pelos eventos assina-
lados no traado do eletrocardiograma ou
da curva de presso arterial.
c. Unidade controladora. o verdadeiro
sistema nervoso do balo intra-artico.
Compreende os dispositivos de controle
do tempo, calibradores e os alarmes con-
tra eventuais alteraes da funo do
aparelho.
d. Tanque de gs. Constitui o reservatrio
de gs (dixido de carbono ou hlio) des-
tinado a insuflar o balo. Esses gases so
preferidos por medida de segurana. Am-
bos so bastantes solveis e, em casos de
rotura do balo, no produziro embolias.
O hlio um gs de baixa densidade
(0,0001785 g/cm
3
).
e. Baterias. Um conjunto de baterias de
longa durao permite o funcionamento
temporrio do dispositivo, na ausncia de
energia eltrica ou serve para uso durante
o transporte dos pacientes.
TIPOS DE BALO
Existem dois tipos bsicos de bales
usados para a contrapulsao intra-
artica: 1. balo bidirecional e 2. balo
unidirecional, ambos representados na fi-
gura 42.2. O balo bidirecional um balo
de uma nica cmara, que enche partir
da poro mediana e desloca o sangue nos
dois sentidos, proximal e distal, durante a
Fig. 42.1. Ilustra em 1 um balo posicionado na aorta
descendente e insuflado durante a distole do ventrculo
esquerdo. Observe a seta indicando que o fluxo de sangue
se faz em direo aos stios das artrias coronrias e aos
vasos cerebrais. Em 2 est representado o balo durante
a sstole ventricular. O balo est colapsado e o sangue
impulsionado pelo ventrculo percorre a aorta para
distribuio pelos diversos rgos.
744
distole ventricular. O balo unidirecional
aumenta a perfuso coronria e cerebral a
tambm aumenta a perfuso renal e
mesentrica. Quando o balo precisa ser
introduzido pela artria axilar ou pela pr-
pria aorta ascendente, o balo de uma ni-
ca cmara deve ser utilizado, em razo de
produzir um fluxo de natureza bidirecional.
O balo unidirecional, em geral possui
duas cmaras
[16]
. Ambas so infladas qua-
se simultaneamente. O balo menor, esf-
rico, oclui a aorta distal de modo que todo
o sangue deslocado pela inflao do balo
maior flui no sentido retrgrado, para au-
mentar a perfuso coronariana e cerebral.
O cateter com balo duplo produz contra-
pulsao mais eficaz em relao ao aumen-
to da presso de perfuso coronariana. Mo-
dernamente, a construo dos cateteres
permitiu a produo de novos modelos ca-
pazes de associar as vantagens dos dois ti-
pos descritos. Os novos cateteres, dese-
nhados com um nico balo, tambm
produzem fluxo bidirecional e, desse modo,
tambm melhoram o fluxo de perfuso re-
nal. A distribuio dos orifcios de comu-
nicao do cateter com o interior do balo
para a distribuio do gs determina o
modo de enchimento do dispositivo e ori-
enta a impulso diastlica do sangue con-
tido na aorta. A figura 42.3 representa o
console com o monitor da atividade eltri-
ca e mecnica do paciente (eletrocardio-
grama, presso artica e curva de enchi-
mento e colapso do balo).
INTRODUO E
POSICIONAMENTO DO BALO
A via de introduo do cateter-balo
intra-artico mais comumente usada a
artria femoral direita. Um pequeno seg-
mento de enxerto tubular anastomosado
artria, para permitir a passagem e fixa-
o do cateter com o balo, sem interrom-
per o fluxo sanguneo para a perna do pa-
ciente. Entretanto, especialmente fora do
ambiente cirrgico, h preferncia pela in-
troduo do cateter atravs da puno per-
cutnea. Existem kits bastante teis e
fceis de usar, que eliminam a necessidade
de disseco cirrgica e uso de enxertos.
Uma vez introduzida, a extremidade
distal do cateter-balo avanada at a altu-
ra da origem da artria subclvia esquerda.
O comprimento do cateter a ser introduzido
estimado pela distncia entre o ligamento
inguinal e a borda da axila do paciente. An-
tes da fixao definitiva do cateter, ou logo
que possvel, a posio do balo deve ser ava-
liada pela radiografia de trax. Nos dias atu-
ais, a insero percutnea utilizada em mais
de 70% dos pacientes com grande margem
de sucesso. Em certas situaes extremas,
Fig. 42.2. O diagrama representa os dois principais tipos
de balo intra-artico. O nmero 1 representa o balo
bidirecional, em que a insuflao do balo impulsiona
o sangue da aorta em direo ao arco artico e em
direo aorta distal. O nmero 2 representa o duplo
balo. O balo inferior (redondo) oclui a aorta distal e
todo o fl uxo do sangue di reci onado ao arco
artico.Este mecanismo mais eficiente para aumentar
a perfuso coronariana e cerebral.
745
durante a cirurgia, para permitir a descone-
xo de um paciente da perfuso, o balo pode
ser inserido mediante um pequeno enxerto
anastomosado na aorta ascendente. Essa via
de insero tambm til em crianas e adul-
tos de pequeno porte fsico, alm de pacien-
tes com doena aterosclertica severa das
artrias ilacas e femorais. Outras vias alter-
nativas so as artrias subclvia e axilar. A
artria selecionada para a insero do ba-
lo deve ser calibrosa o suficiente para aco-
modar o cateter do balo e manter um flu-
xo sanguneo distal para preservar a
irrigao do membro
[2, 4, 16]
.
GASES PARA O BALO
No console existe um tanque que
constitui a fonte de gs para o balo. O tan-
que usado para encher um recipiente que
alimenta o balo, de capacidade limitada
e que constitui um dispositivo de seguran-
a para o caso da rotura acidental do balo
no interior da aorta.
Os gases utilizados para o balo
intra-artico so o dixido de carbono
ou o hlio. O dixido de carbono usa-
do devido sua grande solubilidade no
sangue (18 vezes mais solvel que o ar e
quarenta vezes mais solvel que o hlio).
Fig. 42.3. Ilustra o console de controle do balo intra-artico. Acima do console est o monitor com o traado do ECG
e as curvas de presso artica e de enchimento do balo. Ao lado, a parte posterior do console mostra o cilindro
contendo o gs para insuflar o balo e diversos pontos de conexo dos catteres e eletrodos.
746
Esse fato reduz substancialmente os ris-
cos de embolia gasosa e suas graves se-
qelas, no caso da rotura acidental do
balo, durante a contrapulsao.
Alguns fabricantes recomendam o
hlio como o gs do balo devido sua
menor densidade em relao ao dixido de
carbono. A baixa densidade do gs permi-
te que o balo seja inflado e esvaziado mais
rapidamente, em freqncias maiores que
com o dixido de carbono
[12, 17]
.
Uma bomba existente no console, medi-
ante o estmulo de um dispositivo eletrni-
co, bombeia o gs (sstole do balo) para o
enchimento rpido do balo. Outro estmu-
lo eltrico aciona um dispositivo de vcuo
que remove rapidamente o gs do interior do
balo (distole do balo).
ANTICOAGULAO
Para impedir a formao de fibrina e
de trombos na superfcie do balo, ne-
cessria a heparinizao do paciente.
Certos autores recomendam o dextran
de baixo peso molecular, a aspirina ou a
combinao de ambos com a heparina.
A faixa de anticoagulao aceita para a
contrapulsao pelo balo intra-artico
pode variar entre as diferentes institui-
es. Entretanto, de um modo geral,
aceita-se a manuteno do tempo parci-
al de tromboplastina (PTT) em cerca de
duas vezes o valor normal.
CARACTERSTICAS GERAIS DO
BALO INTRA-ARTICO
O efeito do balo intra-artico depen-
de do enchimento do balo durante a
distole, iniciando-se logo aps o fecha-
mento da vlvula artica (representado
pela incisura dicrtica na curva de presso
arterial sistmica) e do esvaziamento do
balo, imediatamente antes do incio da
ejeo ventricular. O enchimento do ba-
lo ocorre pelo bombeamento de gs (hlio
ou dixido de carbono) e a sincronia do
enchimento/esvaziamento do balo feita
mais comumente pelo traado do eletro-
cardiograma do paciente obtido no
monitor do console. A sincronia tambm
pode ser obtida utilizando-se a curva de
presso arterial; contudo, esse mtodo
menos utilizado. A curva de presso arte-
rial mais til para apreciar o resultado da
ao do balo.
O efeito positivo sobre a circulao co-
ronariana deve-se ao deslocamento do san-
gue no interior da aorta que induz a elevao
da presso diastlica; o enchimento do balo
de 40 cc, por exemplo, simula a infuso rpi-
da de 40 cc de sangue no arco artico, em
cada ciclo cardaco. Como cerca de 75% da
perfuso das artrias coronrias ocorre du-
rante a distole, o aumento da presso intra-
artica nessa fase do ciclo cardaco acentua,
sobremodo, a perfuso do miocrdio. Um
outro efeito importante da contrapulsao
pelo balo intra-artico o aumento da pres-
so arterial mdia, em decorrncia do au-
mento da presso diastlica. Esse aumento
contribui para uma melhor perfuso da cir-
culao sistmica, capaz de melhorar a
funo dos rgos vitais. A presso
sistlica, entretanto, de um modo geral so-
fre uma pequena reduo
[18, 19]
.
O esvaziamento do balo igualmen-
te importante no ciclo cardaco. O balo
deve ser esvaziado ao final da fase de con-
747
trao isovolumtrica do ventrculo es-
querdo e antes que a ejeo ventricular te-
nha incio, para produzir um efeito apreci-
vel na reduo da ps-carga.
Vemos, portanto, que a correta sin-
cronizao dos eventos do balo o fa-
tor primordial na melhora das condies
hemodinmicas do paciente. Um balo
intra-artico mal sincronizado pode ser
detrimental circulao coronariana e
dos demais rgos da economia. O en-
chimento precoce do balo, antes do
completo fechamento da vlvula artica,
produz sobrecarga de trabalho do ventr-
culo esquerdo. Ao contrrio, o enchi-
mento tardio do balo reduz a elevao
da presso diastlica da aorta; nessas cir-
cunstncias, o aumento da perfuso co-
ronariana menos significativo.
Quanto mais baixa for a presso diastli-
ca final na aorta, tanto menor ser o trabalho
desenvolvido pelas clulas miocrdicas para
bombear o sangue durante a ejeo sistlica
e, portanto, menor ser o gasto energtico.
O efeito de suco do rpido esvaziamento
do balo contribui para um esvaziamento
relativo da aorta, o que favorece a ejeo de
sangue pelo ventrculo esquerdo.
Em conseqncia dos efeitos que o ba-
lo produz no ciclo cardaco, resultam os
seguintes benefcios:
1. reduo das necessidades de oxignio do
miocrdio, porque o trabalho necessrio
ejeo sistlica menor; 2. o tempo de
ejeo sistlica menor e aumenta a dura-
o da distole, que resulta em maior flu-
xo para as artrias coronrias; 3. o volume
de sangue ejetado em cada sstole aumen-
ta, devido reduo da resistncia ao flu-
xo (reduo da ps-carga); 4. a funo do
ventrculo direito pode melhorar indireta-
mente, em razo da reduo das presses de
enchimento do ventrculo esquerdo
[20 - 23]
.
A aplicao do balo intra-artico
melhora a relao entre a oferta e o consu-
mo de oxignio do miocrdio. A irrigao
cerebral e a funo renal melhoram signi-
ficativamente. O quadro clnico geral do
choque cardiognico se modifica, quando
a ao do balo intra-artico eficaz. A fi-
gura 42.4. ilustra os efeitos do balo intra-
artico na curva de presso arterial.
EFEITOS HEMODINMICOS DO
BALO INTRA-ARTICO
A eficcia da contrapulsao pelo ba-
lo intra-artico pode ser avaliada pela
observao de determinadas variveis he-
modinmicas. As principais alteraes so:
1. elevao da presso arterial mdia; 2.
aumento do dbito cardaco; 3. reduo
das presses de enchimento ventricular.
Alm dos parmetros hemodinmicos,
um conjunto de sinais clnicos so
indicativos da eficcia da contrapulsao.
A melhora da perfuso cerebral, por exem-
plo, pode ser manifestada por clareamento
do sensrio, melhora do estado de lucidez
ou desaparecimento do torpor, da confu-
so mental ou da agitao do paciente. A
melhora da perfuso renal, de modo seme-
lhante, pode ser manifestada pelo aumen-
to da diurese, independente da ao de
diurticos. Os sinais perifricos do choque,
como as extremidades frias, a sudorese, a
presena de pulsos finos e fracos, tambm
podem melhorar ou desaparecer, aps o
incio da contrapulsao com o balo
748
intra-artico. O ritmo cardaco tende a es-
tabilizar. A gasometria (arterial e venosa)
reflete a melhora das condies circulat-
rias gerais do paciente
[24 - 27]
.
Nos pacientes em que o comprometi-
mento miocrdico extenso e irreversvel,
os efeitos da contrapulsao podem ser
mnimos ou nulos. Estes pacientes, muito
provavelmente, so candidatos a outras
formas de assistncia circulatria mecni-
ca ou ao transplante cardaco.
Aps algum tempo de contrapulsao
ou quando as condies hemodinmicas
dos pacientes permanecem estveis e as
drogas inotrpicas foram reduzidas ou in-
terrompidas, inicia-se o processo de des-
mame do balo intra-artico. Para o des-
mame, a contrapulsao progressiva-
mente reduzida. Inicialmente, reduz-se a
ao do balo para 1:2 (uma inflao do
balo a cada dois batimentos cardacos) e
assim progressivamente, at alcanar 1:8.
Este estgio do desmame pode durar 1, 2
ou mais dias. Cada etapa de reduo da
assistncia seguida de um perodo de
adaptao e de observao das condies
clnicas e hemodinmicas. Se houver de-
teriorao clnica e/ou hemodinmica,
retorna-se fase anterior. Quando o des-
mame se completa recomendvel retirar-
se o balo, ao invs de mant-lo em posi-
o sem uso, devido aos riscos de trombo-
se. Em virtude disso, os processos de
desmame e remoo do balo intra-artico
devem ser realizados com muito critrio.
PRINCIPAIS INDICAES PARA O
USO DO BALO INTRA-ARTICO
As primeiras indicaes para o empre-
go do balo intra-artico foram o choque
Fig. 42.4. Representa o efeito da contrapulsao do balo intra-artico na curva de presso arterial (artica). Em 1 e
2 esto representadas a sstole e a distole sem a assistncia do balo. 3 representa a sstole do batimento assistido
com o balo. 4 o ponto de enchimento do balo. 5 representa a presso diastlica aumentada pelo pulso do balo e
6 representa a presso diastlica final na aorta.
749
cardiognico ou os graus mais severos da
insuficincia ventricular esquerda, angina
instvel e a dificuldade de interromper a
circulao extracorprea, aps a cirurgia
cardaca.
As indicaes foram ampliadas para
incluir situaes em que os riscos de cho-
que cardiognico justificam o emprego
profiltico da contrapulsao. Isso feito
para estabilizar certos pacientes em vias de
receberem tratamento cirrgico ou certos
tipos de angioplastia coronria. O uso do
balo intra-artico no pr-operatrio de
pacientes com disfuno ventricular seve-
ra e instabilidade hemodinmica melhora
acentuadamente os resultados da revascu-
larizao do miocrdio
[28, 29]
. A espera por
transplante cardaco, em certos casos,
pode ser assistida pela aplicao do balo
intra-artico.
Pacientes em determinados estados cl-
nicos, como o choque sptico, a contuso
miocrdica, a injria miocrdica sem
necrose e o choque induzido por drogas,
tambm podem ser beneficiados pelo uso
precoce do balo intra-artico. De um
modo geral, o tratamento com o balo
intra-artico considerado em pacientes
com potencial de recuperao do ventr-
culo esquerdo.
As principais contra-indicaes ao uso
do balo intra-artico so a insuficincia
artica, as disseces articas, a presena
de doena vascular perifrica severa e a
presena de leses cerebrais irreversves.
OPERAO DO BALO
INTRA-ARTICO
A aplicao da contrapulsao pelo
balo intra-artico pode apresentar certos
problemas especificamente relacionados
ao mtodo, sem que constituam verdadei-
ras complicaes. Por essa razo, preferi-
mos analisar essas intercorrncias sob a
denominao de problemas relacionados
ao uso do balo intra-artico.
A maioria dos problemas ocorre em
relao ao sincronismo inadequado das
fases do balo com o ciclo cardaco, que
ocasiona um efeito insuficiente ou, algu-
mas vezes, prejudicial atividade do co-
rao. Alm disso, o mau funcionamen-
to de componentes do equipamento pode
ser a causa
[9, 12]
.
A. A ausncia do aumento diastlico na
curva de presso arterial pode ocorrer, aps
o incio da contrapulsao e, em geral,
deve-se s seguintes causas: 1. inadequa-
da sincronia com os eventos mecnicos do
ciclo cardaco; 2. inadequada presso po-
sitiva para o enchimento do balo; 3. vo-
lume ou tamanho do balo inadequado ao
paciente; 4. posicionamento inadequado
do balo na aorta descendente; 5. o balo
permanece colapsado; 6. o cateter do ba-
lo est obstruido ou angulado; 7. o paci-
ente est em um estado de grave hipoten-
so; 8. a freqncia cardaca do paciente
est muito rpida.
B. O balo intra-artico no funciona. Essa
eventualidade pode ser devida a: 1. defei-
to no monitor fisiolgico do console; 2. o
traado do eletrocardiograma no est sen-
do corretamente identificado; 3. o cabo do
ECG pode estar defeituoso; 4. o complexo
QRS de baixa amplitude e o sistema no
o captura.
750
C. Surge sangue no cateter ou nas cone-
xes. Essa ocorrncia, com toda probabili-
dade significa rotura do balo e requer a
sua substituio.
D. Escape de gs do balo. Pode ser causado
por conexes mal ajustadas ou por perme-
abilidade excessiva das paredes do balo.
E. A curva de presso est instvel ou
dampeada. O cateter arterial deve ser ir-
rigado; a linha de presso inspecionada e o
monitor avaliado.
F. Outros problemas incluem a falta de
energia eltrica, a insuficincia de gs no
tanque do console, escapes nas conexes
e desajustes nos transdutores e nos
monitores.
COMPLICAES DO
BALO INTRA-ARTICO
A contrapulsao com o balo intra-
artico um procedimento invasivo e
capaz de produzir complicaes variadas,
algumas das quais de extrema gravidade.
A incidncia das complicaes reduziu-
se consideravelmente nos ltimos anos,
devido ao aumento da experincia com
o procedimento. A populao de idosos
aumentou consideravelmente; por essa
razo, o balo intra-artico tem sido
freqentemente usado em pacientes com
idades entre 65 e 80 anos, nos quais a
presena de doena arterial perifrica
pode dificultar a insero do balo. A
incidncia de complicaes vasculares
pode ser mais elevada nas mulheres, so-
bretudo nas diabticas
[15, 17, 18]
.
As principais complicaes observadas
durante o uso do balo intra-artico so:
a. Isquemia do membro usado para a in-
sero do balo. a complicao mais co-
mum. A presena do cateter-balo e a sua
movimentao junto ao endotlio pode
favorecer a trombose ou laceraes da ca-
mada ntima. A perda dos pulsos distais e
outros sinais de isquemia, durante a con-
trapulsao, favorecem o diagnstico. Esta
complicao pode ocorrer em cerca de 14
a 45% dos pacientes que recebem trata-
mento pelo balo intra-artico. A ocorrn-
cia de sinais isqumicos indica a necessi-
dade de remover o balo e restaurar a
circulao para o membro comprometido.
b. Outras complicaes arteriais. Alm da
trombose, podem ocorrer injria da pare-
de arterial, perfurao e/ou disseco da
artria utilizada para a insero do cate-
ter-balo. Tem sido relatados casos de per-
furao e disseco artica partir de trau-
matismos produzidos pela extremidade do
cateter-balo.
c. Contrapulsao ineficaz. A contrapul-
sao pode ser ineficaz devido migrao
do cateter para um ramo arterial origina-
do no arco artico, geralmente a subclvia
ou a cartida esquerdas. As alteraes pro-
duzidas na onda de pulso do cateter inseri-
do na artria radial permitem suspeitar des-
sa complicao.
d. Trombocitopenia. A contrapulsao e a
presena do cateter-balo no interior da
aorta contribuem para reduzir o nmero de
plaquetas funcionantes em circulao. A
751
trombocitopenia, contudo, em geral leve
e no costuma produzir sangramentos.
e. Outras complicaes menores. A rotura
do balo produz embolia gasosa, de peque-
na magnitude e, geralmente, sem seqelas.
A contrapulsao prolongada pode produ-
zir hemlise, especialmente nos pacientes
com freqncia cardaca elevada. Final-
mente, a inciso para a entrada do cateter
na virilha, pode ser foco de infeco.
RESULTADOS DO BALO
INTRA-ARTICO
Numerosas publicaes relatam os re-
sultados obtidos com a contrapulsao pelo
balo intra-artico
[21, 29]
. O tratamento da
sndrome do baixo dbito cardaco pela
contrapulsao com o balo intra-artico
usado por Oberwalder
[21]
desde 1983. At
dezembro de 1993, dentre 4420 pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circu-
lao extracorprea, 440 casos (9,95%)
foram assistidos com o balo intra-artico.
Houve 294 pacientes masculinos e 146
mulheres. A sobrevida geral no grupo foi
de 75% (330 pacientes). As principais in-
dicaes para o emprego do balo intra-
artico foram a doena coronria, inclu-
indo infarto agudo e angina instvel, falhas
da angioplastia, comunicao interventri-
cular ps-infarto, aneurismas do ventrcu-
lo esquerdo e reoperaes. Entre 1983 e
1989 a insero do balo era feita median-
te a disseco da artria femoral. Houve
complicaes em 8,4% dos casos; a maio-
ria devido doena vascular severa. A
mortalidade hospitalar nesse grupo foi de
36% (sobrevida de 64%) e o tempo mdio
de assistncia pelo balo intra-artico foi
de 3 dias (1 - 15 dias). Desde 1990, ado-
tou-se a insero percutnea do balo.
Aps a curva de aprendizado, mais de 90%
de 202 pacientes receberam a contrapul-
sao mediante essa tcnica. A incidncia
de complicaes caiu para 8%. Houve uma
amputao de perna e 3 casos de infeco.
A sobrevida foi de 68,5% (mortalidade
hospitalar de 31,5%). Em 278 pacientes
(63%), o balo intra-artico foi inserido na
sala de operaes, em virtude da dificul-
dade de remover os pacientes da circula-
o extracorprea, aps a cirurgia carda-
ca. Em 151 casos a insero ocorreu na
unidade de terapia intensiva e em 11 paci-
entes o balo foi usado como ponte para o
transplante cardaco.
Resultados observados em 16.909 pa-
cientes tratados com o balo intra-artico
entre 1996 e 2000 mostram mortalidade
hospitalar de 21,2% e ilustram o progresso
obtido com essa modalidade de assistncia
circulatria ao longo do tempo
[17]
.
Alguns autores usam o balo intra-
artico durante a circulao extracorp-
rea para oferecer fluxo pulstil aos rgos
e tecidos dos pacientes. Dentre esses
Willcox
[30]
relata o caso de uma gestante
submetida a cirurgia cardaca em que o flu-
xo pulstil foi obtido, durante a circulao
extracorprea, mediante o emprego de um
balo intra-artico, com o objetivo de ofe-
recer melhores condies hemodinmicas
ao feto e a placenta.
USO DO BALO INTRA-ARTICO
EM CRIANAS
O balo intra-artico um dispositivo
752
de assistncia circulatria quase que espe-
cfico para uso em pacientes adultos. Em
determinadas circunstncias, entretanto,
pode ser necessrio o emprego desse recurso
em crianas. Kalavrouziotis
[31]
e colabora-
dores, por no contar com programas de
ECMO ou de outros dispositivos de assis-
tncia ventricular, utilizaram o balo intra-
artico aps a cirurgia cardaca em 24 cri-
anas com idades entre 7 dias e 17 anos
(mdia de 5 anos). Dez pacientes tinham
idades inferiores a 6 meses. O balo foi in-
serido pela aorta ascendente nas crianas
menores. Essa experincia resultou em 15
sobrevidas a longo prazo. Outra experin-
cia ilustra sobrevida de 80% em crianas
com idade superior a 10 anos
[32]
. Abaixo
dos 5 anos, contudo, o mesmo autor no
obteve sucesso.
O uso do balo intra-artico em crian-
as um mtodo complexo de assistncia
circulatria e se acompanha de elevada
incidncia de complicaes; por essas ra-
zes deve ser restrito aos servios com
grande experincia em cirurgia cardiovas-
cular peditrica.
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Ann Thorac Surg 29:522 - 528, 1980.
755
Assistncia Respiratria
Extracorprea Prolongada
(ECMO ECLS)
43
A tecnologia extracorprea constitui
um indiscutvel exemplo da convergncia
da bioengenharia, da fisiologia e da farma-
cologia; o desenvolvimento da circulao
extracorprea permitiu a correo das le-
ses cardiovasculares e, ao longo do tem-
po teve suas aplicaes estendidas reali-
zao de uma variedade de procedimentos
cirrgicos sobre diversos rgos ou siste-
mas, notadamente os aneurismas intracra-
nianos, os tumores renais e da traquia, a
perfuso para quimioterapia regional, den-
tre outros. O sucesso alcanado nas salas
de operaes permitiu a migrao da cir-
culao extracorprea para diversos seto-
res dos hospitais, notadamente as unida-
des de terapia intensiva. Desde os anos
sessenta surgiu a idia de utilizar a circula-
o extracorprea para prover assistncia
respiratria mecnica extracorprea, com
o objetivo de assegurar a realizao das tro-
cas gasosas e, ao mesmo tempo, oferecer
repouso aos pulmes, para permitir a re-
cuperao das alteraes produzidas por
uma variedade de processos patolgicos. O
suporte da ventilao por uma modalida-
de de circulao extracorprea no um
procedimento simples e requer o trabalho
cooperativo de uma grande equipe multi-
disciplinar. Seus resultados, contudo, con-
firmam a grande importncia das tcnicas
de ventilao extracorprea com a utiliza-
o dos oxigenadores de membranas.
No transcurso das ltimas dcadas,
novas modalidades de suporte vital extra-
corpreo tornaram-se bem padronizadas e
estabelecidas. O progresso tecnolgico per-
mitiu que pulmes comprometidos por di-
versas patologias recebam suporte extra-
corpreo por perodos prolongados, em
neonatos, crianas ou adultos. A assistn-
cia respiratria extracorprea prolongada
pode ser aplicada a um grupo especfico de
pacientes em que a insuficincia respira-
tria causada por uma patologia poten-
cialmente reversvel.
As tcnicas de suporte mecnico das
funes cardiorespiratrias costumam re-
ceber diversas denominaes. O uso da
mquina corao-pulmo na sala de ope-
raes no modo veno-arterial para prover
suporte cardiopulmonar total para a reali-
zao dos procedimentos de cirurgia car-
diovascular corresponde ao bypass ou des-
vio cardiopulmonar ou, simplesmente, cir-
culao extracorprea. Quando a circula-
o extracorprea usada com canulao
extratorcica para propiciar suporte
ventilatrio prolongado mediante o empre-
go de oxigenadores de membranas, a tc-
756
nica denominada ECMO, sigla derivada
de extracorporeal membrane oxygenati-
on, mais conhecida no nosso meio como
oxigenao extracorprea por membra-
nas ou oxigenao por membranas ex-
tracorpreas. Esses termos, na verdade,
servem para designar as trocas gasosas (oxi-
genao do sangue e eliminao do dixi-
do de carbono) processadas em um oxige-
nador de membranas. Uma outra aplica-
o dessa mesma tecnologia, consiste em
prover assistncia circulatria e, em certos
casos, assistncia dupla, ventilatria e cir-
culatria, tornando-se um mecanismo ca-
paz de oferecer suporte s funes vitais
do organismo. Por essa razo, h um grupo
de pesquisadores que prope a sigla ECLS
para designar a tcnica, por ser mais re-
presentativa do uso. Esta ltima sigla pro-
vm do ingls extracorporeal life support,
ou seja, suporte vital extracorpreo. Ape-
sar do acerto das definies, nos neonatos
essa separao no to ntida quanto nos
pacientes adultos e a denominao ECMO
ainda desfruta da preferncia dos envolvidos
com essa importante tecnologia, inclusive
nos centros especializados internacionais.
NOTAS HISTRICAS
Embora numerosas tentativas de usar
a circulao extracorprea fora do ambi-
ente da sala de operaes, com a finalida-
de de prover assistncia respiratria tenham
ocorrido desde os anos sessenta, coube a
Hill
[1]
, em 1972, a primazia de obter suces-
so com o mtodo em um paciente adulto.
Em 1976 o mtodo foi usado pioneiramen-
te no tratamento da insuficincia respira-
tria neonatal, aps numerosas tentativas
sem xito realizadas durante a dcada an-
terior. Rashkind e colaboradores
[2]
, em 1965
usaram um shunt arteriovenoso e um oxi-
genador de baixa resistncia para susten-
tar um neonato em fase terminal de insufi-
cincia respiratria. Outros pesquisadores
procuraram obter o mesmo resultado com
diversos mtodos
[3]
, porm, coube a Bartlett
[4]
, em 1973, o primeiro sucesso com o su-
porte neonatal para tratamento da insufi-
cincia respiratria avanada. Bartlett tor-
nou-se o grande propulsor dessa tecnologia;
o principal responsvel pelo desenvolvi-
mento e aperfeioamento do mtodo, alm
do treinamento de numerosos profissionais
que criaram outras unidades para a aplica-
o das tcnicas de ECMO/ECLS, tanto em
crianas quanto em pacientes adultos.
Bartlett tambm o idealizador, fundador
e mentor da Extracorporeal Life Support
Organization (ELSO) que congrega todos
os profissionais e os servios que se dedi-
cam realizao dos procedimentos de
ECMO/ECLS
[5]
e mantm um registro atu-
alizado das indicaes e dos resultados ob-
tidos. A referida organizao tambm dis-
tribui livremente as rotinas e os protocolos
para a realizao dos procedimentos, as
condutas mais utilizadas, a relao dos
equipamentos necessrios e um manual
de treinamento dos profissionais interes-
sados na tecnologia.
FISIOLOGIA DO ECMO
A manuteno de um indivduo em
perfuso, neonato ou adulto, por longos
perodos (dias ou semanas) requer a apli-
cao dos princpios fisiolgicos e fisiopa-
tolgicos em que se baseiam a terapia in-
757
CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)
tensiva respiratria, cardiovascular e geral.
A familiaridade com a fisiologia respirat-
ria, circulatria, renal e da coagulao
constitui pr-requisito fundamental ma-
nuteno dos pacientes em ECMO.
O suporte extracorpreo consiste na
drenagem do sangue venoso, na remoo
do excesso de dixido de carbono e na adi-
o de oxignio mediante um pulmo arti-
ficial (oxigenador de membranas) e no
subseqente retorno do sangue oxigenado
circulao, seja atravs de uma artria
(circuito veno-arterial) ou atravs de uma
veia (circuito veno-venoso). De acordo
com esta definio, quando usado no
modo veno-arterial, o suporte extracorp-
reo se confunde com a circulao extracor-
prea convencional (desvio cardiopulmo-
nar). As principais diferenas residem na
canulao extratorcica, nas indicaes,
na durao dos procedimentos e no ambi-
ente em que so realizados
[6 - 8]
.
No bypass ou desvio veno-arterial, as
funes do corao e dos pulmes so subs-
titudas total ou parcialmente por rgos
artificiais (oxigenador e bomba). Durante
o bypass veno-arterial parcial, o sangue do
perfusato injetado na aorta mistura-se ao
sangue ejetado pelo ventrculo esquerdo,
aps atravessar os pulmes. Desse modo, o
contedo de oxignio e de dixido de car-
bono do sangue arterial do paciente repre-
senta a mistura do sangue das duas fontes
(oxigenador e pulmo). O fluxo sanguneo
sistmico (total) a soma do fluxo extra-
corpreo com o fluxo de sangue que atra-
vessa o corao e os pulmes
[9]
. Essa a
essncia da fisiologia do ECMO. Durante
o ECMO veno-arterial, portanto, o san-
gue coletado no sistema venoso, bombe-
ado atravs de um oxigenador de membra-
nas e de um permutador de calor e retor-
nado ao paciente por via arterial. Durante
o bypass veno-arterial, o fluxo do sangue
do circuito extracorpreo retornado ao pa-
ciente essencialmente no pulstil. A
onda de pulso arterial resultante da mistu-
ra com o fluxo pulstil emitido pelo ven-
trculo esquerdo pode ser relativamente
aplanada (dampeada); raramente, a onda
de pulso plana, linear. Na maioria das
vezes, uma proporo entre 10 a 50% do
fluxo artico total deve-se ejeo ventri-
cular e, desse modo, o fluxo resultante
quase sempre pulstil. mais importante
assegurar a qualidade das trocas gasosas do
que um fluxo pulstil. Quanto maior a fra-
o do fluxo recolhida para o circuito ex-
tracorpreo, tanto maior ser a oxigena-
o do sangue arterial; ao contrario, a
pulsatilidade do fluxo ser menor. Se a fra-
o do sangue retirado para a oxigenao
extracorprea pequena a oxigenao do
sangue arterial ser menor e a pulsatilida-
de do fluxo artico ser maior. Portanto,
devemos retirar do sistema venoso apenas
o fluxo suficiente para manter a saturao
arterial adequada ao metabolismo celular.
A oferta de oxignio aos tecidos e a PaCO
2
do sangue arterial so os parmetros de ori-
entao do fluxo extracorpreo do ECMO.
Apesar desses critrios, o incio do ECMO
requer o desvio de grande parte do retor-
no venoso para o oxigenador, com a finali-
dade de manter os pulmes em repouso.
As trocas gasosas so dependentes exclu-
sivamente do oxigenador, at que os pul-
mes, em resposta ao tratamento especfi-
758
co, iniciem o processo de recuperao da
permeabilidade das membranas alvolo-ca-
pilares e, possam, em decorrncia, realizar
trocas gasosas.
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO ECMO
Os procedimentos de assistncia respi-
ratria extracorprea (ECMO) utilizam o
bypass parcial, instalado mediante canula-
o perifrica (extratorcica), com fluxo
sanguneo, temperatura e hematcrito nor-
mais, para suprir as necessidades metabli-
cas do paciente. A anticoagulao (hepa-
rinizao) baixa e criteriosamente titulada
para evitar a coagulao do circuito ou
hemorragias. O circuito no possui reser-
vatrio venoso ou de cardiotomia. O paci-
ente mantido desperto, levemente sedado,
ou paralizado (curare), conforme as neces-
sidades individuais. Alm da ventilao, a
nutrio dos pacientes, o manuseio farma-
colgico das funes cardiovasculares e
renais e a profilaxia de infeces so minu-
ciosamente cuidadas, diante da expectati-
va da longa durao (dias ou semanas) de
assistncia continuada. A necessidade de
inotrpicos pode ser mnima ou nula. As
etapas finais da recuperao do tecido pul-
monar permitem o incio do processo de
interrupo da assistncia extracorprea.
O desmame de um paciente em suporte
pelo ECMO lento e progressivo e pode
durar muitas horas ou dias
[5, 10]
.
TIPOS DE BYPASS USADOS
Os procedimentos de assistncia res-
piratria (ou circulatria) mecnicas po-
dem ser realizados mediante a aplicao de
3 tipos de canulao ou desvio: 1. desvio
veno-arterial, 2. desvio veno-venoso ou 3.
desvio artrio-venoso, conforme os vasos
utilizados para a drenagem do sangue e a
sua reinfuso ao paciente.
O desvio veno-arterial a modalidade
mais freqentemente utilizada; correspon-
de mesma sistemtica de canulao da
perfuso convencional para a cirurgia car-
daca. O sangue retirado do interior do
trio direito por uma cnula introduzida
atravs da veia jugular interna; aps a oxi-
genao e a remoo do excesso de CO
2
, o
sangue infundido na aorta, por uma c-
nula introduzida atravs da artria cartida
comum. Essa canulao especfica para
a prtica do ECMO em neonatos, exceto
em circunstncias excepcionais. Para as
crianas maiores e os adultos, a canulao
preferencial feita atravs dos vasos
femorais ou, opcionalmente, atravs de vias
alternativas ditadas por necessidades espe-
cficas de cada paciente
[11, 12]
.
O desvio veno-venoso o segundo, na
ordem de preferncia para o ECMO
neonatal. O sangue retirado do trio di-
reito por uma cnula introduzida atravs
da veia jugular interna; aps a oxigenao
e a remoo do CO
2
, o sangue retornado
ao paciente atravs de uma outra veia, ge-
ralmente a veia femoral. Alguns autores
podem inverter essa canulao e retirar o
sangue da veia femoral e injet-lo na veia
jugular (trio direito). importante que
haja um correto balano dos fluxos; o mes-
mo volume de sangue removido deve ser
retornado ao paciente. Desse modo, no
h alteraes da presso venosa central ou
das presses de enchimento ventricular e
a hemodinmica do paciente mantm-se
759
rigorosamente estvel.
O desvio artrio-venoso o tipo de
desvio habitualmente usado para a
hemodilise ou para a ultrafiltrao. Rara-
mente utilizado nos procedimentos de
assistncia ventilatria. Consiste na reti-
rada do sangue da cnula inserida na art-
ria (cartida ou femoral) e o seu retorno
atravs da cnula da veia jugular interna,
aps as adequadas trocas gasosas. Algumas
equipes utilizam esse tipo de desvio em ca-
sos de grande dessaturao arterial. Entre-
tanto, o mtodo representa a instalao
aguda de uma grande fstula artrio-veno-
sa, habitualmente mal tolerada. Seu uso
apenas ocasional e considerado para pre-
maturos, como uma soluo alternativa,
quando os demais tipos de desvios no so
aplicveis. O desvio artrio-venoso, nos
dias atuais, empregado em alguns siste-
mas especificamente desenhados para a
remoo de CO
2
. O mtodo conhecido
pela sigla AVCO
2
R que indica a remoo
artrio-venosa do dixido de carbono. Os
aparelhos utilizados so oxigenadores de
baixa resistncia, capazes de aproveitar a
presso arterial do pacientes para impulsi-
onar o sangue. Esse tipo de aparelhos dis-
pensa o uso de uma bomba e simplifica bas-
tante a realizao do procedimento.
A principal aplicao do ECMO resi-
de no tratamento da insuficincia respira-
tria avanada, de causas potencialmente
reversveis. A grande maioria das aplica-
es do ECMO ocorre na idade neonatal.
Entretanto, o procedimento utilizado em
pacientes de todas as idades. Apenas para
sistematizar o uso e os principais aspectos
do procedimento, vamos separar o ECMO
neonatal do ECMO utilizado em adultos.
ECMO NEONATAL
A assistncia respiratria prolongada
pelo emprego da oxigenao extracorp-
rea com oxigenadores de membranas uma
forma modificada da circulao extracor-
prea, capaz de fornecer oxignio em quan-
tidades suficientes para atender s neces-
sidades metablicas dos pacientes e
remover o excesso de dixido de carbono
acumulado no sangue, durante um pero-
do de tempo suficiente para permitir a re-
gresso da doena pulmonar bsica causa-
dora da insuficincia respiratria. O
procedimento pode durar horas, dias ou se-
manas. Sua complexidade resultado das
dificuldades inerentes ao tratamento inten-
sivo de neonatos em insuficincia respira-
tria aguda e das dificuldades da realiza-
o da circulao extracorprea em
paciente recm-nascidos, por um tempo
prolongado. As modificaes do equipa-
mento e das tcnicas da circulao extra-
corprea convencional permitem o supor-
te extracorpreo que o ECMO oferece.
importante observar que o ECMO no
um procedimento teraputico; na realida-
de o ECMO no constitui uma forma de
tratamento das doenas pulmonares que
cursam com os graus mais severos de insu-
ficincia respiratria. O ECMO simples-
mente representa um meio de suporte e
otimizao das funes respiratrias, en-
quanto os pulmes deixam de realizar as
trocas gasosas e permanecem em relativo
repouso; desse modo, a terapia intensi-
va pulmonar pode reverter a doena bsi-
ca
[3,12]
. O suporte pelo ECMO permite
760
substituir as formas convencionais de tra-
tamento, quando estas se mostram inefi-
cazes. Dessa forma, o suporte respiratrio
extracorpreo permite minimizar a injria
produzida pelas elevadas presses
inspiratrias e expiratria final da ventila-
o mecnica, com altas concentraes de
oxignio e/ou doses elevadas de agentes
inotrpicos ou vasopressores. O ECMO
um procedimento invasivo e complexo que
requer o emprego de equipamentos sofisti-
cados, de alto custo, e pessoal especifica-
mente treinado para o seu manuseio.
INDICAES PARA
O ECMO NEONATAL
Os pacientes selecionados para o su-
porte respiratrio prolongado pelo ECMO
devem ser portadores de processos patol-
gicos potencialmente reversveis. De uma
maneira geral, considera-se que os neona-
tos em insuficincia respiratria aguda,
sem resposta ao manuseio com respirado-
res mecnicos e agentes farmacolgicos,
cuja recuperao possa ocorrer dentro de
um perodo de tempo razovel (alguns dias
a trs semanas), so candidatos ao empre-
go do ECMO.
Na grande maioria dos pacientes sele-
cionados para a assistncia respiratria ex-
tracorprea, as chances de sobrevida sem
essa modalidade de suporte so inferiores
a 20%. Os principais critrios para incluir
um recm-nato em um programa de supor-
te respiratrio prolongado esto relaciona-
dos na tabela 43.1
[12, 13]
.
O ndice de oxigenao uma medida
da severidade da hipoxemia e igual pres-
so mdia das vias respiratrias multipli-
cada pela FiO
2
do paciente no respirador e
dividida pela PaO
2
. O ndice de oxigena-
o obtido multiplicando-se esse ltimo
resultado por 100. Esse ndice o indica-
dor mais comumente usado para avaliar a
severidade da insuficincia respiratria em
neonatos
[13]
. Em um estudo realizado na
Inglaterra
[14]
, dentre os neonatos que fo-
ram tratados sem o suporte do ECMO,
quando o IO (ndice de oxigenao) alcan-
ou 40, a mortalidade foi de 61%.
As doenas mais freqentemente en-
contradas nos neonatos submetidos ao
ECMO so a aspirao de mecnio, a per-
sistncia da hipertenso pulmonar fetal, a
hrnia diafragmtica congnita e a
sndrome da doena respiratria do recm-
nato. Ocasionalmente, outras patologias
produzem a insuficincia respiratria agu-
da de evoluo severa, sem resposta s
medidas habituais de tratamento. Os cri-
trios de incluso ou excluso dos progra-
mas de ECMO podem variar de acordo com
a experincia das equipes e a disponibili-
dade de recursos humanos e tecnolgicos.
1. Peso ao nascimento 2 Kg.
2. Idade gestacional 34 semanas.
3. Tratamento com ventilao mecnica
por um perodo 10-14 dias.
4. ndice de oxigenao > 35.
5. Ausncia de doenas no pulmonares graves, como
anomalias cromossmicas, insuficincia heptica ou renal.
6. Ausncia de hemorragia cerebral
ultra-sonografia craniana normal.
7. Ausncia de hemorragias ou de discrasias sanguneas.
Tabela 43.1. Relaciona os principais critrios de incluso
de neonatos nos programas de assistncia respiratria
extracorprea prolongada (ECMO).
761
CIRCUITOS E COMPONENTES
DO ECMO
O circuito bsico do ECMO pode ser
dividido em 3 componentes principais: 1.
bomba propulsora; 2. oxigenador de mem-
brana; 3. permutador de calor. Os demais
dispositivos associados ao circuito princi-
pal destinam-se monitorizao e s me-
didas de segurana do sistema.
Uma cnula venosa, mais comumente
inserida no trio direito atravs da veia
jugular interna drena o sangue do pacien-
te para a bomba propulsora. A maioria dos
servios usa uma bomba servo-regulada
para ajustar o fluxo e manter a volemia dos
pacientes. O mecanismo servo-regulador
mais comum uma pequena bolsa inserida
na linha venosa, entre a cnula venosa e a
bomba propulsora. Esta bolsa, popular-
mente conhecida como bexiga conti-
da em um reservatrio. Quando a bolsa
distende, significa que a drenagem venosa
aumentou e a parede esterna de bolsa aci-
ona um dispositivo que reduz ou interrom-
pe temporariamente a velocidade da bom-
ba propulsora. Outros dispositivos,
diferentes da bolsa venosa, cumprem a
mesma finalidade de autoregulao da
bomba arterial e podem ser a primeira op-
o, conforme os protocolos das equipes.
Os oxigenadores usados para o proce-
dimento so os aparelhos de membranas
verdadeiras espiraladas, derivados do de-
senho original de Kolobow, conforme ilus-
trado na figura 43.1. Esses oxigenadores
mantm as trocas gasosas em nveis ade-
quados por longos perodos de tempo e so,
por essa razo, preferidos pela maioria dos
centros especializados.
A facilidade do preparo e a disponibi-
lidade dos oxigenadores de fibras capilares
permitem que esses aparelhos sejam usa-
dos em condies de emergncia. Entre-
tanto, aps algumas horas de uso, as fibras
capilares permitem o extravasamento de
plasma e perdem eficincia. Modernamen-
te, alguns oxigenadores de fibras capilares
construdas de polimetilpentene so usa-
dos em substituio aos oxigenadores de
membranas verdadeiras e requerem subs-
tituies menos freqentes. So mais resis-
tentes s alteraes da permeabilidade dos
poros e, em conseqncia, mais adequados
ao uso prolongado. Alm disso, o permu-
tador de calor acoplado oferece vantagens
adicionais. Um desses aparelhos mostra-
do na figura 43.2.
As linhas arterial e venosa so cons-
Fi g. 43.1. I lustra um oxi genador de membranas
verdadeiras, classicamente recomendado para os
procedi mentos de ECMO. Na atuali dade, esses
oxigenadores so produzidos pela empresa Medtronic. So
derivados do excepcional desenho de Kolobow. Possui
membranas de silicone e so apresentados em verses
revestidas com a tecnologia de Carmeda ou com trilium.
Constituem o padro de comparao para produtos
destinados assistncia cardiorespiratria de longa
durao. Observa-se esquerda do oxigenador, o
permutador de calor inserido na linha.
762
trudas com tubos de 3/16" (4,5 mm). A
linha venosa pode ter o comprimento sufi-
ciente para permitir a drenagem por
sifonagem de aproximadamente 100 cm
H
2
O. As cnulas so de pequeno calibre,
para possibilitar a canulao dos vasos de
pequeno dimetro dos neonatos.
Apesar da diversidade de modelos de
bombas centrfugas disponveis, um signi-
ficativo nmero de centros especializados
prefere usar as bombas de roletes para o
ECMO. Entretanto, alguns servios apon-
tam vantagens apreciveis com o emprego
das bombas centrfugas que incluem a pos-
sibilidade de encurtar as linhas do circuito
e aproveitar as caractersticas da bomba
para usar a drenagem venosa cintica
[12,15]
.
Os permutadores de calor so habitu-
almente inseridos na linha arterial do cir-
cuito clssico e so usados para manter a
temperatura do paciente, uma vez que, sal-
vo indicaes de exceo, os procedimen-
tos de ECMO so realizados em normoter-
mia. Os oxigenadores de fibras capilares
tm um permutador acoplado ao seu cor-
po; nos modelos mais modernos os tubos
metlicos foram substitudos por fibras de
polister, para as trocas trmicas.
A figura 43.3. ilustra o circuito clssico
utilizado para o ECMO veno-arterial. Diver-
sos centros adaptaram esse circuito s suas
necessidades especficas sem, contudo, afas-
tar-se significativamente do modelo original.
O circuito para o ECMO veno-arterial
coloca o oxigenador em paralelo com os
pulmes nativos e permite o controle do
contedo de oxignio e do dbito carda-
co. Tem, portanto, capacidade de suportar
as funes respiratrias e circulatrias, se
Fig. 43.2. Ilustra o oxigenador ECMO 800 destinado aos
procedimentos de assistncia respiratria ou circulatria
prolongadas em neonatos. Construdo com a moderna
tecnologia de fibras capilares de polimetilpentene, evitam
o escape de plasma e tm maior durabilidade. O
permutador trmico construdo com fibras de poliester.
Aparelho produzido pela empresa Braile Biomdica.
763
necessrio. Quando maior o fluxo de san-
gue derivado para o circuito do ECMO,
tanto menor ser o fluxo de sangue que atra-
vessa os pulmes. Nas fases iniciais do pro-
cedimento pode ser necessrio usar fluxos
elevados para o ECMO e remover o respi-
rador e o tubo traqueal do neonato para
assegurar o repouso dos pulmes. Os ajus-
tes do fluxo do ECMO em relao ao fluxo
pulmonar dependem da melhora funcional
dos pulmes. Na medida em que os pul-
mes nativos recuperam as suas funes, o
fluxo sanguneo extracorpreo gradual-
mente reduzido. Quando o paciente ca-
paz de manter adequada oxigenao e ven-
tilao com suporte inotrpico mnimo e
reduzidas presses nas vias areas, o ECMO
terminado e o restante do suporte respi-
ratrio necessrio fica dependente dos res-
piradores mecnicos
[16]
.
Fig. 43.3. O diagrama da figura representa o circuito clssico do ECMO neonatal com desvio veno-arterial. Em 1 est
representada a linha de infuso de lquidos para manuteno da hidratao, nutrio, veculo de drogas, etc... Em 2
est representada a linha de infuso contnua da soluo de heparina para manter a anticoagulao do sistema; 3
representa o arco artico; 4 representa o trio direito; 5 representa a linha venosa; 6 representa a linha arterial; 7
representa um shunt que pode ser usado para recirculao e para a substituio do oxigenador, se necessrio; 8.
representa o permutador de calor; 9. representa o oxigenador de membranas de silicone; 10. representa a bolsa venosa
que controla o sistema de servo-regulao da bomba propulsora; 11. representa o sistema servo-regulador da bomba e
12. representa a bomba propulsora. Este desenho bsico pode sofrer variaes, conforme as necessidades dos pacientes
e os protocolos utilizados pelas equipes.
764
No ECMO veno-venoso, o oxigenador
fica situado em srie com o pulmo nativo
e a distribuio de fluxo para os pulmes e
a circulao sistmica depende da funo
ventricular. A proporo do dbito carda-
co drenado no circuito do ECMO veno-
venoso menor que no ECMO veno-arte-
rial; disso resulta que o suporte veno-venoso
menos eficiente. Entretanto, para muitos
pacientes o ECMO veno-venoso transpor-
ta oxignio suficiente para as necessidades
metablicas. Para facilitar o uso do ECMO
veno-venoso h cnulas de duplo lmen
para insero no trio direito atravs da veia
jugular interna. Um dos ramos serve para a
drenagem do sangue enquanto o outro
lmen utilizado para o retorno do sangue
oxigenado
[17]
.
ANTICOAGULAO
As necessidades de heparina para a an-
ticoagulao sistmica dos procedimentos de
ECMO so menores que na circulao ex-
tracorprea convencional. Existem vrios
protocolos para a anticoagulao mas, via de
regra, uma dose inicial de 100 UI/Kg de peso
permite a canulao dos vasos e o incio do
procedimento. Uma infuso contnua de
aproximadamente 25 - 100 UI/Kg/h mantm
o tempo de coagulao ativada entre 180 e
200 segundos, durante todo o perodo de
suporte respiratrio. O consumo de plaque-
tas torna necessria a sua reposio peri-
dica, conforme os resultados da contagem
de plaquetas no sangue perifrico.
FLUXOS SANGUNEOS
O tipo de suporte que o paciente ne-
cessita e o grau de insuficincia respirat-
ria determinam o percentual do dbito car-
daco que dever depender do ECMO. Em
geral, o procedimento iniciado com o flu-
xo de 20 a 30 ml/Kg/min e lentamente au-
mentado, at alcanar os nveis necessri-
os adequada oxigenao tissular. O fluxo
de 80 a 120 ml/Kg/min corresponde a cer-
ca de 80% do dbito cardaco do neonato
e, na maioria das vezes, suficiente para
suprir todas as suas necessidades.
ECMO EM PACIENTES ADULTOS
Em adultos, a principal indicao para
o emprego da assistncia respiratria pro-
longada pelo uso de oxigenadores de mem-
branas a sndrome da angstia respirat-
ria (ARDS). A insuficincia respiratria do
adulto pode ser originada por uma varie-
dade de doenas, desde pneumonias por
vrus at a sndrome da resposta inflama-
tria sistmica do organismo
[18]
. O princi-
pal aspecto a ser considerado na deciso
de instalar um sistema de ECMO o po-
tencial de reverso da patologia causadora
da insuficincia respiratria.
A canulao para o ECMO em adul-
tos difere essencialmente da canulao em
neonatos. Os pacientes adultos so prefe-
rencialmente candidatos canulao dos
vasos femorais (artria e veia), em lugar
dos vasos do pescoo
[19]
.
O circuito, a conduo, a hepariniza-
o e os cuidados gerais so semelhantes
ao ECMO na idade neonatal. Os resulta-
dos do ECMO em pacientes adultos so in-
feriores aos resultados do procedimento
em neonatos. A sobrevida mdia em adul-
tos de aproximadamente 35 a 45%, en-
quanto nos neonatos a sobrevida supera os
765
80%, quando as indicaes clssicas so
respeitadas
[3]
.
COMPLICAES DO ECMO
A necessidade de manter um paciente
de qualquer idade sob assistncia respira-
tria extracorprea por um perodo de tem-
po prolongado, constitui um terreno frtil
para o desenvolvimento de complicaes.
Estas podem estar relacionadas s cnulas,
ao circuito, aos oxigenadores e aos pacien-
tes. Do mesmo modo que na circulao
extracorprea convencional, o contato do
sangue com as superfcies no endoteliais
dos circuitos estimula a liberao de diver-
sas cininas que regem o desenvolvimento
da resposta inflamatria sistmica do orga-
nismo, sendo o ECMO, nessas circunstn-
cias, o agente agressor. Em decorrncia, os
pacientes mantidos com o suporte extra-
corpreo so manuseados dentro de rgidos
protocolos de monitorizao e terapia in-
tensiva. As complicaes do ECMO so
semelhantes s complicaes da circulao
extracorprea convencional.
CONSIDERAES GERAIS
O ECMO um procedimento de ele-
vado custo que requer o concurso de uma
grande equipe multidisciplinar extrema-
mente motivada e determinada a aprovei-
tar a experincia obtida com o manuseio de
cada caso para aperfeioar os cuidados mi-
nistrados aos casos subseqentes, em um
proveitoso e interminvel programa de
educao continuada. Os melhores resul-
tados so obtidos quando o atendimento
regionalizado, ou seja, um nico centro
concentra todos os recursos humanos e
materiais necessrios realizao do pro-
cedimento e serve populao de uma de-
terminada regio geogrfica
[3]
. freqen-
te que, nos grandes centros populacionais,
as maiores instituies hospitalares mante-
nham em atividade um nico centro capaz
de realizar esses procedimentos. Os custos
e a quantidade de recursos humanos e ma-
teriais necessrios no justificam a pulve-
rizao de atendimentos dessa natureza.
766
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767
Assistncia Circulatria
Extracorprea Prolongada
44
O sistema de assistncia respiratria
prolongada, conhecido como ECMO, e
uma variedade de outros dispositivos, per-
mitem oferecer suporte circulatrio de lon-
ga durao a pacientes com severo com-
prometimento da funo cardaca e
diversos graus de choque cardiognico. Os
diversos tipos de bombas de roletes, cen-
trfugas e bombas ventriculares, dentre
outros, tem sido utilizados com o propsi-
to de sustentar a circulao e, dessa for-
ma, assegurar o fornecimento de oxignio
necessrio s atividades metablicas dos te-
cidos. Nos pacientes em que a funo res-
piratria normal, as bombas propulsoras
realizam a assistncia circulatria enquanto
as trocas gasosas dependem dos pulmes
nativos. Entretanto, nos neonatos, no
raro que o comprometimento da funo
ventricular rapidamente se estenda aos
pulmes e, nessas circunstncias, o ECMO
capaz de prover o suporte cardiorespira-
trio necessrio.
A insuficincia cardaca severa produ-
zida por diversas causas e a impossibilida-
de de remover pacientes da circulao ex-
tracorprea so as principais indicaes
para o emprego de mtodos de assistncia
circulatria prolongada. Essa assistncia
pode durar um perodo de tempo suficien-
te para a recuperao da funo miocrdi-
ca ou pode manter as funes vitais do pa-
ciente, durante a espera de um doador com-
patvel para a realizao de um transplante
cardaco. Na primeira hiptese o mtodo
conhecido como ponte para a cura, en-
quanto no segundo caso costuma-se de-
nominar ponte para o transplante
[1, 2]
.
Nos neonatos e lactentes o mtodo
mais utilizado para a assistncia circulat-
ria prolongada o ECMO/ECLS, devido
relativa facilidade do seu emprego e gran-
de dificuldade de construir dispositivos
ventriculares adequados esses pequenos
pacientes. Nos adolescentes e nos adultos,
as bombas centrfugas e alguns outros dis-
positivos so freqentemente usados para
a assistncia ventricular esquerda, ventri-
cular direita ou biventricular.
NOTAS HISTRICAS
As primeiras tentativas do emprego do
ECMO em pacientes com insuficincia
cardaca severa datam da dcada de cin-
qenta. Entretanto, o seu uso com essa fi-
nalidade apenas foi expandido durante os
anos oitenta do sculo passado. As primei-
ras aplicaes do ECMO para a assistn-
cia circulatria decorreram do seu empre-
go aps a cirurgia cardaca e os resultados
768
no foram bons. O uso continuado e a apli-
cao mais precoce contriburam para a
progressiva melhora da assistncia circu-
latria ps-cardiotomia em crianas.
Soeter
[3]
relatou o primeiro sucesso com a
assistncia ventricular pelo ECMO.
A insuficincia cardaca aguda (cho-
que cardiognico) em crianas portadoras
de cardiopatias congnitas tem um prog-
nstico reservado e a sobrevida oscila en-
tre os 15 e 40%, apesar do tratamento far-
macolgico. Esses quadros constituem uma
indicao para o suporte circulatrio que
o ECMO pode oferecer
[4]
, como medida
preliminar para o tratamento cirrgico.
ASSISTNCIA CIRCULATRIA
MECNICA EM CRIANAS
A assistncia circulatria mecnica
prolongada em neonatos e lactentes rea-
lizada na grande maioria dos centros pelo
emprego do ECMO. Nessa aplicao a ca-
nulao veno-arterial a nica utilizada.
Os princpios gerais, o equipamento e as
tcnicas so as mesmas empregadas para o
suporte respiratrio prolongado nessa po-
pulao, conforme descrito no captulo 43.
Alguns autores procuram utilizar bombas
ou ventrculos auxiliares para o suporte cir-
culatrio nos neonatos e lactentes. Entre-
tanto, essa aplicao ainda se encontra em
estgio experimental e os poucos casos cl-
nicos realizados serviram para demonstrar
as dificuldades inerentes ao mtodo
[5 - 7]
.
A insuficincia ventricular esquerda iso-
lada rara em crianas; mais freqente-
mente, elas apresentam insuficincia ven-
tricular direita, hipertenso pulmonar e
hipxia, como causas do choque cardiog-
nico. Isso torna o ECMO o suporte ideal
para a assistncia circulatria mecnica
peditrica, porque oferece, simultaneamen-
te, assitncia biventricular e respiratria.
Os registros da Extracorporeal Life
Support Organization (ELSO) demons-
tram que o emprego do ECMO para a as-
sistncia circulatria na idade neonatal
constitui apenas 20% dos procedimentos
realizados pelos centros especializados nes-
sa modalidade de suporte e a sobrevida glo-
bal de 40%
[8]
. Entretanto, nos ltimos
anos, essa proporo tem aumentado con-
sideravelmente e o ECMO, cada vez mais,
usado no suporte circulatrio peditrico
aps cirurgia cardaca.
ASSISTNCIA CIRCULATRIA
MECNICA EM ADULTOS
A insuficincia ventricular esquerda
em pacientes adultos tem sido realizada
pelo emprego do balo intra-artico e, nas
formas mais severas, por diversos disposi-
tivos de assistncia ventricular. Um inte-
resse mais especfico reside nos pacientes
em que o desmame e a interrupo da cir-
culao extracorprea so difceis ou, sim-
plesmente, impossveis. A nica alternati-
va vivel, nessas circunstncias, a
progresso da circulao extracorprea
convencional para um sistema de suporte
circulatrio
[9, 10]
.
A insuficincia cardaca refratria e
severa ocorre em aproximadamente 4 a 5%
dos pacientes adultos submetidos cirur-
gia cardaca e constitui uma significativa
causa de bito. Ao final da correo cirr-
gica e durante os preparativos para a sada
de perfuso, aps os ajustes do ritmo e da
769
CAPTULO 44 ASSISTNCIA CIRCULATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA
freqncia cardaca, da pr-carga e da re-
sistncia arterial e sistmica, a avaliao da
funo cardaca e as tentativas de termi-
nar a circulao extracorprea permitem
identificar um pequeno grupo de pacien-
tes em que se faz necessrio o emprego do
suporte ventricular esquerdo
[11]
.
Pae
[12]
, em 1992, publicou os resulta-
dos de um estudo multicntrico em que 965
pacientes necessitaram de suporte ventri-
cular para a sada de perfuso. Em 45% dos
pacientes foi possvel retirar a assistncia
ventricular e 25% desses pacientes sobre-
viveram ao procedimento. Dentre os paci-
entes estudados, 539 usaram dispositivos
de assistncia ventricular esquerda. Des-
ses, 280 (51,8%) puderam ser removido do
suporte circulatrio e 149 (27,8%) tiveram
alta hospitalar. O uso mais liberal desse
recurso pode aumentar a sobrevida dessa
populao de pacientes.
A principal indicao para o emprego
da assistncia ventricular esquerda em
adultos a dificuldade de remover o paci-
ente da circulao extracorprea. Esses
pacientes apresentam disfuno miocrdi-
ca severa e, apesar da administrao de
vrias combinaes de drogas inotrpicas
e vasodilatadoras, mantm parmetros he-
modinmicos pobres, que caracterizam o
baixo dbito cardaco. A presso arterial
mdia inferior a 70 mmHg, o ndice car-
daco inferior a 1,8 l/min/m
2
, a presso
atrial esquerda superior a 20 mmHg, a
resistncia vascular sistmica superior a
2.100 dinas/seg/cm
-5
, a diurese menor
que 20 ml/hora e h acidose metablica
[10,
12]
. Ao invs de insistir na administrao
de altas doses de frmacos inotrpicos para
a sada de perfuso, a experincia demons-
tra que colocar o paciente sob assistncia
circulatria pode constituir uma opo ca-
paz de oferecer melhores resultados.
DESVIO (BYPASS) VENTRICULAR
As bombas de roletes e as bombas cen-
trfugas podem ser usadas para a assistn-
cia ventricular e constituem um recurso
extremamente til, especialmente nos cen-
tros menores ou com recursos limitados.
A forma mais simples de assistncia ven-
tricular esquerda consiste no bypass es-
querdo. Uma cnula inserida no trio es-
querdo e recolhe o sangue oxigenado nos
pulmes do paciente. Uma bomba (centr-
fuga ou de roletes) impulsiona o sangue
coletado pela cnula atrial para uma outra
cnula inserida em uma artria, geralmen-
te a artria femoral. Esse sistema dispensa
o uso de oxigenadores ou de reservatrios.
O fluxo da bomba dever ser o suficiente
para aliviar a carga de trabalho do ventr-
culo esquerdo e fornecer o oxignio neces-
srio ao metabolismo tissular. O suporte
farmacolgico pode ser reduzido ou inter-
rompido. Peixoto
[13]
idealizou uma tcni-
ca bastante simples que permite realizar o
bypass esquerdo e fechar a esternotomia.
Os dispositivos utilizados para o supor-
te circulatrio de curta ou mdia durao
costumam ser bastante simples e, em geral,
adaptados de componentes do circuito da
perfuso convencional. A bomba centrfu-
ga bastante usada para essa assistncia,
mas a bomba de roletes cumpre a mesma
finalidade com resultados semelhantes
[10,
14, 15]
. A figura 44.1. ilustra a canulao para
a realizao do bypass esquerdo.
770
A tcnica preconizada por Peixoto
[13]
,
que institui o bypass esquerdo para retirar
o paciente da circulao extracorprea
bastante simples e facilmente reprodutvel.
O material necessrio est disponvel em
qualquer servio de cirurgia cardaca e
consiste de: 1. um segmento de tubo de
tygon de 1/4"; 2. um segmento de enxerto
de dcron com 8 mm de dimetro; 3. um
conector de 1/4" - 3/8"; 4. um conector de
3/8" 3/8". O segmento longo de tygon
usado para construir uma cnula venosa
com dois orifcios prximos sua extremi-
dade distal (uma cnula venosa longa de
paredes finas pode ser usada, quando dis-
ponvel). O enxerto de dcron anasto-
mosado artria femoral, para a canulao
arterial com preservao do fluxo distal
para o membro inferior.
a. A primeira etapa do procedimento con-
siste em reverter a canulao venosa do
paciente para a canulao independente
das veias cavas superior e inferior, com o
objetivo de permitir a visualizao do septo
interatrial atravs de uma pequena inci-
so da parede.
b. Com o paciente em circulao extracor-
prea, introduz-se a cnula longa de 1/4" atra-
vs da veia femoral comum direita. A cnula
introduzida at ser palpada na juno da
veia cava inferior com o trio direito. O tor-
niquete da cnula venosa relaxado e a c-
nula longa avanada at o interior do trio.
Fig. 44.1. Representa as canulaes para o bypass esquerdo. Uma cnula de drenagem inserida no trio esquerdo
(pela auriculeta), enquanto a cnula de retorno inserida em um ponto do sistema arterial, como a artria femoral, a
aorta ascendente ou a artria axilar. Na figura, 1. representa o traado do ECG; 2. representa o acionador pneumtico
da bomba de ventrculo, representada em 3; 4. representa a canulao do trio esquerdo; 5. representa a canulao da
artria axilar, para o retorno do sangue e 6. repreenta os pulmes. A bomba pode ser do tipo ilustrado ou pode ser uma
bomba de roletes ou centrfuga. Todas oferecem resultados semelhantes.
771
c. Atravs de uma pequena inciso (5 a 6
mm) na regio do forame ovale, a extremi-
dade da cnula inserida no trio esquer-
do (via trans-septal). Progrde-se a cnula
por mais 2 3 cm para assegurar sua esta-
bilidade. Aps o correto posicionamento
no trio esquerdo, a cnula fixada na vi-
rilha, para evitar deslocamento acidental.
A atriotomia direita fechada.
d. Ao mesmo tempo, outro membro da
equipe cirrgica anastomosa o enxerto de
8 mm artria femoral comum esquerda
(trmino-lateral); uma cnula arterial
inserida no enxerto e fixada. O anestesista
retoma a ventilao pulmonar e a perfu-
so interrompida.
e. Os tubos de entrada e sada da bomba
arterial (bomba de roletes ou centrfuga)
so clampeados.
f. A cnula atrial esquerda conectada
entrada da bomba arterial mediante o
conector de 1/4" - 3/8".
g. Ao mesmo tempo, a cnula da artria
femoral conectada ao segmento de tubo
da sada da bomba arterial com o conector
de 3/8" - 3/8".
h. A bomba arterial ligada e inicia-se o
bypass esquerdo. O fluxo da bomba len-
tamente ajustado, observando-se a resposta
do ventrculo esquerdo e mantendo-se a
presso atrial esquerda abaixo de 12 - 15
mmHg.
Com esse sistema, a drenagem de san-
gue do trio esquerdo adequada devido
aspirao pela bomba arterial. Do mesmo
modo, a propulso do sangue para o siste-
ma arterial ocorre como na perfuso con-
vencional. Uma vez estabilizado o funcio-
namento do sistema, as cnulas das veias
cavas e da aorta so removidas e a ester-
notomia fechada desde que as condies
da hemostasia, critrio da equipe cirr-
gica sejam satisfatrias.
A assistncia mecnica para a falncia
ventricular direita requer a canulao do
trio direito para recolher o sangue veno-
so e da artria pulmonar para bombeamen-
to do sangue atravs a circulao pulmo-
nar. Do mesmo modo que na assistncia
ao ventrculo esquerdo, as bombas no
pulsteis da circulao extracorprea (bom-
bas de roletes ou centrfugas) so eficazes
no suporte ao ventrculo direito.
Nos casos em que a falncia biven-
tricular uma combinao de dois circuitos
pode ser usada para a assistncia aos ven-
trculos direito e esquerdo. Nesses casos o
dbito de ambas as bombas deve ser o mes-
mo para evitar congesto sistmica ou pul-
monar. Nos casos mais severos em que h
comprometimento das funes pulmona-
res em associao falncia biventricular,
um sistema de ECMO/ECLS constitui a
melhor indicao.
Nos casos mais raros, em que no h,
praticamente, funo cardaca ou quando a
injria miocrdica irreversvel, o paciente
pode ser mantido sob a assistncia biventri-
cular enquanto aguarda um doador com-
patvel para o transplante cardaco
[16, 17]
.
A heparinizao nesses pacientes deve
ser baixa e criteriosamente monitorizada.
Os cuidados com a monitorizao do paci-
772
ente e do sistema de assistncia ventricu-
lar no diferem dos cuidados ministrados
aos pacientes submetidos circulao ex-
tracorprea convencional.
Existem dispositivos mais sofistica-
dos para a assistncia ventricular, como
por exemplo, o sistema Abiomed (figura
44.2), que consiste em uma bomba pneu-
mtica pulstil impulsionada por um
console, capaz de propiciar fluxos de at
4,8 - 5,0 l/min. O dispositivo contm vl-
vulas unidirecionais que isolam as cma-
ras ventriculares. Esse sistema requer ca-
nulao intra-torcica e pode ser usado
para a assistncia mecnica uni ou bi-
ventricular. O sistema Abiomed e outros
sistemas semelhantes desfrutam de algu-
ma popularidade nos Estados Unidos da
Amrica do Norte e em alguns pases
europeus. Seu custo extremamente ele-
vado, contudo, constitui um importante
fator limitante ao uso mais difundido em
pases com recursos limitados destinados
assistncia mdica
[18, 19]
.
Fig. 44.2. Ilustra a assistncia biventricular com duas
bombas do modelo Abiomed. As bombas so ativadas por
um console que impele ar para a propulso das bombas.
Essas bombas podem ser usadas para a assistncia uni ou
biventricular.
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774
Corao artificial
Temporrio e Definitivo
45
As doenas cardiovasculares constitu-
em a principal causa de morte e de
invalidez, principalmente nos pases mais
desenvolvidos, onde as condies scio-
econmicas permitiram a elevao da qua-
lidade da medicina preventiva e curativa
e, dessa forma, propiciaram a reduo da
mortalidade produzida pelas doenas in-
fecciosas. Nos Estados Unidos da Amri-
ca do Norte e na maioria das naes indus-
trializadas, as doenas cardiovasculares
constituem um importante problema de
sade pblica.
Numerosas doenas cardiovasculares,
congnitas ou adquiridas, podem ser tra-
tadas por medidas farmacolgicas ou cirr-
gicas. Os seus portadores h algumas d-
cadas podem desfrutar de uma sobrevida
mais longa e, freqentemente, sem sinto-
mas
[1, 2]
. Entretanto, a hipertenso arteri-
al, as doenas do miocrdio, as doenas is-
qumicas (coronariopatias) e algumas
formas severas de cardiopatias congnitas,
tm contribudo para aumentar progressi-
vamente o nmero de indivduos portado-
res de insuficincia cardaca. Nos dias atu-
ais, cerca de 4,8 milhes de habitantes dos
Estados Unidos sofrem de insuficincia
cardaca congestiva em conseqncia de
miocardiopatias isqumicas, idiopticas ou
produzidas por vrus. A insuficincia car-
daca congestiva causa direta de 40.000
bitos anuais e, indiretamente, contribui
com outras 250.000 mortes
[3]
. comum
dizer-se que h uma epidemia de insufici-
ncia cardaca em curso, para alertar a so-
ciedade sobre a dimenso do problema.
As opes de tratamento para os paci-
entes portadores de insuficincia cardaca
aumentaram substancialmente nas lti-
mas dcadas. Nos dias atuais, o tratamen-
to das formas avanadas de insuficincia
cardaca congestiva constitudo por trs
modalidades teraputicas: tratamento far-
macolgico, tratamento cirrgico e subs-
tituio cardaca. Quando as terapias m-
dicas e cirrgicas so ineficazes, a nica
opo restante a substituio do rgo
danificado. Isto pode ser feito pelo trans-
plante cardaco ou, na sua impossibilida-
de, pelo implante de um corao artificial.
Essa ltima alternativa objeto de nume-
rosas pesquisas e sua aplicao na prtica
clnica tem encontrado um nmero cres-
cente de defensores
[4 - 6]
.
NOTAS HISTRICAS
Cinco anos aps o primeiro uso bem
sucedido da circulao extracorprea,
Akutsu e Kolff
[7]
descreveram o uso de duas
775
CAPTULO 45 CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO E DEFINITIVO
bombas compactas inseridas no trax de
animais, em substituio ao corao nati-
vo. Nos anos setenta foi possvel manter
bezerros vivos por mais de 260 dias com o
emprego de um corao artificial aciona-
do por uma bomba pneumtica
[4, 8]
. Cooley
[9]
realizou o primeiro implante de um co-
rao artificial em seres humanos, em 1969.
Em 1983, na Universidade de Utah,
DeVries e colaboradores
[10]
, realizaram um
implante de corao artificial que mante-
ve o paciente vivo por quase quatro me-
ses. Diversos outros pesquisadores, como
DeBakey, Liotta, Akutsu e Jarvik, dentre
outros, construram modelos de corao
artificial implantveis, com vrios graus
de sucesso
[2, 4]
. Nos dias atuais, embora
numerosos grupos mantenham progra-
mas de desenvolvimento de coraes ar-
tificiais implantveis, apenas uns poucos
modelos so usado com algum sucesso,
na prtica clnica.
DESENVOLVIMENTO
DO CORAO ARTIFICIAL
O primeiro implante de corao artifi-
cial feito por Cooley deveu-se impossibi-
lidade de remover um paciente da circula-
o extracorprea, aps a resseco de um
aneurisma do ventrculo esquerdo. O co-
rao artificial funcionou adequadamente
por 64 horas, at que o encontro de um
doador compatvel tornou possvel a rea-
lizao do transplante cardaco. Esse foi o
primeiro uso de um corao artificial
implantvel, temporariamente, para permi-
tir ao paciente a espera por um transplante.
O transplante cardaco considerado
o tratamento preferencial para os pacien-
tes portadores de insuficincia cardaca
avanada, em estgio terminal. Entretan-
to, o transplante tem grandes limitaes
devido crnica deficincia de doadores,
em nmero suficiente para atender s ne-
cessidades sempre crescentes. O nmero
de doadores disponveis permite o trans-
plante cardaco em pouco menos de 10%
dos pacientes das listas de espera. Alm
disso, o transplante cardaco envolve uma
estratgia de ao que, no seu conjunto,
constitui um procedimento de elevado
custo. Uma outra limitao, igualmente
importante, reside na expectativa de vida
de um corao doado. A sobrevida de um
rgo transplantado de 10 anos em m-
dia e de 20 anos, no mximo. Essa
sobrevida permite deduzir que, nos pacien-
tes jovens, com idade inferior a 40 anos, o
transplante de um rgo heterlogo e a sua
manuteno com os protocolos de trata-
mento anti-rejeio, pode constituir uma
terapia de mdia durao capaz de neces-
sitar de transplantes subseqentes
[11 - 13]
.
Apesar dos extraordinrios progressos
dos transplantes cardacos e dos medica-
mentos mais eficazes contra a rejeio de
rgos, a perspectiva de dispor de rgos
artificiais prontos para uso, quando neces-
srio, constitui o fator crucial na motiva-
o dos grupos de pesquisadores que se de-
dicam construo de aparelhos capazes
de substituir integralmente as funes do
corao
[14, 15]
.
A maioria dos dispositivos construdos
na primeira fase de desenvolvimento do
corao artificial utilizava bombas pneu-
mticas para a impulso do sangue, em
substituio propulso ventricular. A au-
776
sncia de materiais com elevado grau de
biocompatibilidade tornava freqente a
ocorrncia de tromboses e embolias. As
grandes dimenses das bombas pneumti-
cas tornavam obrigatria a exteriorizao
de tubos conectados ao corao para a
conduo do gs e, por essa razo, manti-
nham os pacientes confinados ao leito e
sujeitos a elevadas taxas de infeces
[4, 11]
.
A necessidade de dispor de aparelhos
capazes de sustentar a circulao por per-
odos prolongados prontificou o desenvol-
vimento de dispositivos mais complexos,
capazes de substituir o corao de forma
temporria. O sucesso obtido pelo uso pro-
longado de alguns modelos de corao ar-
tificial prontificou seus pesquisadores a
examinar a possibilidade de manter o dis-
positivo implantado de forma permanen-
te. Esses dispositivos pertencem a uma
nova gerao que fornece fluxo pulstil, ao
invs do fluxo linear proporcionado pelas
bombas centrfugas ou de roletes em que
se baseiam os dispositivos de assistncia
ventricular de curta durao.
CORAO ARTIFICIAL TEMPORRIO
Os primeiros dispositivos capazes de
substituir as funes de ambos os ventr-
culos so denominados dispositivos de su-
porte circulatrio mecnico e, essencial-
mente, constituem os aparelhos utilizados
para manter os pacientes nas melhores
condies hemodinmicas possveis, en-
quanto aguardam a disponibilidade de do-
adores compatveis, para a realizao dos
transplantes
[16, 17]
. Alguns pacientes com
o corao artificial temporrio, apresenta-
ram ao longo do tempo, acentuada melho-
ra das condies de funcionamento e pu-
deram ser removidos da assistncia circu-
latria. Diz-se, nessas circunstncias, que
o corao artificial foi utilizado como pon-
te para a cura.
Em geral, os dispositivos para o uso
temporrio so constitudos por cmaras
de impulso pneumtica e a fonte gerado-
ra de energia externa. Um exemplo des-
sa categoria o dispositivo de assistncia
ventricular Thoratec, representado nas fi-
guras 45.1 e 2. Alguns outros aparelhos di-
ferem apenas em detalhes de construo
e, mais especificamente, na fonte da ener-
gia propulsora. Os dispositivos mais mo-
Fig. 45.1. O diagrama representa dois ventrculos de uso
temporrio Thoratec. Na ilustrao, o nmero 1
representa o trio direito, 2 representa a aorta
ascendente, 3 representa a artria pulmonar, 4 representa
o ventrculo esquerdo, 5 representa as linhas de coleta
do sangue, 6 representa as linhas de propulso dos dois
ventrculos representados por 7 (direito) e 8 (esquerdo);
9 representa as linhas do gs propulsor das cmaras
ventriculares.
777
dernos e com maior potencial de uso so
movidos por baterias eltricas.
Copeland e colaboradores
[18]
reali-
zaram um estudo comparativo dos cora-
es mecnicos CardioWest, Novacor e
Thoratec, como ponte para o transplan-
te cardaco em 142 pacientes, includos em
um total de 209 pacientes. A escolha do
dispositivo para o implante dependeu da
disponibilidade da instituio, das prefe-
rncias da equipe cirrgica e do custo. To-
dos os pacientes eram dependentes de do-
ses crescentes de drogas inotrpicas ou no
puderam ser removidos da circulao ex-
tracorprea. A mdia de permanncia com
os aparelhos foi de 128 dias. Os pacientes
foram mantidos sob anticoagulao e as
principais complicaes so relacionadas
a tromboses e embolias, hemorragias, in-
feces, insuficincia renal e falncia ml-
tipla de rgos. Sessenta por cento dos pa-
cientes sobreviveram at receber um
transplante cardaco e 52% tiveram alta
hospitalar.
CORAO ARTIFICIAL DEFINITIVO
Os sistemas de assistncia ventricular
esquerda ou biventricular implantveis so
dispositivos em desenvolvimento acelera-
do. Representam um importante progres-
so no tratamento de pacientes portadores
de doenas cardacas em estgio terminal,
porque tem o potencial de constituir-se em
substitutos permanentes. Esses dispositivos,
na maioria das vezes, so implantados em
Fig. 45.2. Fotografia de um corao (ventrculo auxiliar
paracorpreo) Thoratec, para uso temporrio.
Figura 45.3. Representa o corao artificial CardioWest
(Jarvik-7), um dos modelos mais usados at os dias atuais.
Notam-se as bordas de tecido sinttico contendo as
vlvulas mecnicas. As bordas so anastomosadas aos
trios. Na poro superior do dispositivo observam-se os
dois enxertos tubulares para anastomose aos grandes
vasos, aorta e artria pulmonar. Da base dos ventrculos
emergem os tubos (corrugados) que conduzem o gs para
o bombeamento das cmaras ventriculares.
778
posio ortotpica, ou seja, na cavidade
mediastnica, ocupando o espao do cora-
o nativo ou, menos freqentemente, em
posio heterotpica, ou seja, em local di-
ferente do espao mediastnico ocupado
pelo corao nativo. Os implantes
heterotpicos em geral preservam o cora-
o e ocupam a poro superior da cavida-
de abdominal. O aparelho Siymbion Jarvik-
7 (figura 45.3), atualmente produzido pela
empresa CardioWest, tem sido utilizado em
alguns pacientes em posio ortotpica
[19,
20]
. Para esses implantes, os ventrculos so
removidos ao nvel do sulco trio ventri-
cular. As bordas cncavas do aparelho,
contendo as prteses valvares trio-ven-
triculares so anastomosadas s paredes dos
trios nativos. Dois enxertos tubulares,
originados nos dois ventrculos mecnicos
so anastomosados s artrias aorta e pul-
monar. Dois tubos condutores de gs so
tunelizados atravs o tecido subcutneo e
exteriorizados na pele da parede abdomi-
nal, para conexo ao gerador de energia.
Um modelo de corao artificial pro-
duzido pela AbioCor se encontra em fase
de experimentao para uso como um subs-
tituto cardaco definitivo. Na Europa, o
modelo denominado Berlin Heart
comercializado para uso adulto e peditrico.
H, nos Estados Unidos e na Europa,
pacientes em uso de diversos modelos de
corao artificial implantvel. Um pacien-
te na Europa usa um modelo Jarvik 2000
por quase 5 anos. Nos Estados Unidos 12
pacientes receberam alta hospitalar usan-
do o mesmo aparelho. Um desses pacien-
tes mantm o implante por 2 anos
[16]
.
indiscutvel que os progressos da
bioengenharia permitiro a construo de
aparelhos totalmente im plantveis com
fontes de energia eltrica ou nuclear, capa-
zes de sustentar a circulao por perodos
prolongados, constituindo, desse modo,
uma alternativa mais atraente aos trans-
plantes cardacos.
779
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780
Computadores na
46
Os computadores so mquinas verda-
deiramente fantsticas; poucas ferramen-
tas permitem a execuo de tantas tarefas
diferentes simultaneamente. Os computa-
dores penetraram nos mais diversos ramos
da atividade humana to profundamente
que, na atualidade, torna-se difcil identi-
ficar reas de trabalho capazes de funcio-
nar satisfatoriamente sem o concurso des-
sas mquinas. A importncia dos compu-
tadores no mundo moderno de difcil
avaliao, porque a cada dia surgem novas
e melhores aplicaes para seu uso. Entre-
tanto, uma pequena amostra da influncia
dessas mquinas nas nossas vidas pode ser
observada pelo fato inusitado, ocorrido em
1982, quando a prestigiosa revista Time,
pela primeira vez, deu o ttulo de O Ho-
mem do Ano a um computador
[1]
.
Na medicina moderna os computado-
res so usados muito amplamente, desde o
diagnstico das doenas at a monitoriza-
o de pacientes durante procedimentos
cirrgicos, o reparo de leses cardacas
atravs de sistemas de robtica, o controle
permanente de portadores de prteses e
marcapassos, alm de uma infinidade de
outras aplicaes
[2]
.
A indstria, de um modo geral e, par-
ticularmente, a indstria de insumos e equi-
pamentos para uso mdico e hospitalar, ad-
quiriu uma enorme versatilidade no desen-
volvimento de projetos e grande economia
na sua execuo, devido possibilidade de
usar a informtica para simulaes e avalia-
es prvias, antes da experimentao e da
construo de prottipos. Para citar apenas
um exemplo ligado nossa especialidade, os
fabricantes de oxigenadores utilizam a din-
mica de fluidos em modelos computacionais,
com o objetivo de conhecer o melhor dese-
nho para o trajeto do sangue no interior do
compartimento das membranas dos oxigena-
dores e dos permutadores de calor
[3, 4]
. Do
mesmo modo, a produo dos demais apa-
relhos e equipamentos para uso na circu-
lao extracorprea, em maior ou menor
grau, favorecida ou controlada por pro-
gramas de computador.
H diversos tipos de computadores e
de sistemas operacionais. Esses ltimos
controlam o hardware e o funcionamento
dos programas (aplicativos). Os microcom-
putadores so as mquinas de maior inte-
resse dos perfusionistas. Embora existam
diversos sistemas operacionais para os mi-
crocomputadores, o sistema operacional
Windows produzido pela empresa ame-
ricana Microsoft est instalado em mais de
90% dos microcomputadores em uso.
781
CAPTULO 46 COMPUTADORES NA CIRCULAO EXTRACORPREA
MICROCOMPUTADORES
E PERFUSO
O trabalho do perfusionista e, por ex-
tenso, de toda a equipe cirrgica pode ser
enormemente facilitado pelo emprego dos
microcomputadores. Um microcomputa-
dor de pequeno porte (laptop ou notebook)
pode ser uma ferramenta de grande impor-
tncia na sala de cirurgia cardaca. Para
facilitar o preparo do sistema de circula-
o extracorprea e adequ-lo a cada pa-
ciente submetido cirurgia cardaca, exis-
tem programas de computao capazes de
fornecer a orientao bsica ao perfusio-
nista e demais membros da equipe cirrgi-
ca
[5, 6]
. Programas bastante simples podem
emitir na tela ou impresso em papel, os for-
mulrios para a checagem pr-bypass
(checklist) e armazenar o seu preenchimen-
to. Os dados essenciais dos pacientes, sua
identificao, registro hospitalar, caracte-
rsticas demogrficas e clnicas permitem
os clculos preliminares de todos os
parmetros da perfuso, alm de emitir a
ficha de perfuso para o registro dos prin-
cipais dados relativos aos parmetros de
monitorizao. Desse modo, partir do
peso, altura, idade, hematcrito e potssio
srico, um programa de computador pode
fornecer a composio e o volume do per-
fusato, os fluxos de sangue e de gs, as
doses de heparina para a anticoagulao
inicial e os volumes de soluo cardio-
plgica. O calibre das cnulas e outros
dados podem ser includos em programas
dessa natureza.
Alm do preparo e da relao de valo-
res para o incio da perfuso, programas
mais elaborados podem ser usados para a
introduo dos dados da monitorizao do
paciente e do sistema de perfuso, duran-
te todo o procedimento. O relatrio pode
ser elaborado em forma de grficos e ar-
mazenado para consulta ou reviso, quan-
do necessrio. A utilizao da microinfor-
mtica, dessa forma, tem a vantagem adi-
cional de constituir-se em um excelente
programa de controle de qualidade e de
adeso irrestrita aos protocolos previamen-
te estabelecidos pela equipe. Outros bene-
fcios do uso dos microcomputadores so a
utilizao de programas auxiliares conten-
do os protocolos de perfuso, os valores
normais dos principais parmetros
bioqumicos, hematolgicos e hemodin-
micos, os protocolos para o manuseio de
situaes emergenciais e uma base de da-
dos das principais drogas de ao cardio-
vascular. A criatividade e o interesse do
perfusionista podem acrescentar usos de
valor inestimvel ao microcomputador da
sala de operaes.
Fig. 46.1. Ilustra a bomba de ltima gerao Stockert SIII
Encore. Observar os painis de monitorizao dos parmetros
da perfuso e do paciente. A conexo dos transdutores e
eletrodos permite o registro automtico dos eventos a
intervalos pr-dertminados ou continuamente. O computador
armazena os dados e emite os relatrios sob a forma de
tabelas de dados ou de grficos.
782
A gerao mais moderna das mqui-
nas de circulao extracorprea contm
mdulos de monitorizao capazes de ar-
mazenar a evoluo dos parmetros duran-
te a perfuso e emitir os relatrios sob a
forma de dados numricos, curvas ou gr-
ficos comparativos (figura 46.1). Alm dis-
so, interfaces especiais permitem a cone-
xo com diversos outros dispositivos dos
quais recebem os dados para registro e ar-
mazenagem. Essas mquinas podem, se ne-
cessrio, eliminar o preenchimento manual
das fichas de perfuso. Alm disso, os re-
gistros obtidos automaticamente so isen-
tos de erros ou omisses e, na verdade,
constituem a expresso exata dos eventos
ocorridos.
Nos pases mais desenvolvidos, a ne-
cessidade de preciso das informaes
tem implicaes que transcendem o sim-
ples registro dos eventos e sua evoluo
e, ocasionalmente, alcanam a esfera ju-
rdica
[7]
. Disso decorre a tendncia mo-
derna de usar a informtica para a cole-
ta e armazenagem dos dados de monito-
rizao dos pacientes, diretamente dos
aparelhos de anestesia, dos diversos
monitores utilizados e das mquinas de
circulao extracorprea, sem a interfe-
rncia humana. Essa automatizao ple-
na elimina a carga burocrtica e reser-
va toda a ateno dos profissionais para o
controle e a conduo dos procedimentos
sob sua responsabilidade. Na eventualida-
de de questionamentos administrativos ou
at mesmo de natureza judicial, os regis-
tros permitem identificar os eventos capa-
zes de determinar acidentes ou complica-
es e o momento da sua ocorrncia. Em
casos extremos, essa monitorizao central
independente, pode determinar as respon-
sabilidades de cada um dos membros da
equipe. Um efeito extremamente favor-
vel dessa tecnologia o estmulo coope-
rao mtua dentre todos os membros da
equipe, durante todo o transcurso dos pro-
cedimentos, at a admisso dos pacientes
nas unidades de terapia intensiva.
783
CAPTULO 46 COMPUTADORES NA CIRCULAO EXTRACORPREA
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3. Baker DA. Modelling of hollow-fiber blood-gas
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Avecor Affinity oxygenator. Perfusion 9:217 - 222,
1994.
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computao para circulao extracorprea. In
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7. Johnson JM, Robins S, Hyde JAJ. Monitoring and
safety in cardiopulmonary bypass. In Kay PH,
Munsch CM. Techni ques i n Extracorporeal
Circulation. 4
th
784
Atribuies do Perfusionista
47
A cirurgia cardaca constitui um dos
melhores e mais claros exemplos da im-
portncia do trabalho de equipe na rea
cirrgica, sem paralelo em qualquer ou-
tra especialidade. A complexidade dos
recursos tecnolgicos, a variedade de
patologias e, freqentemente, as altera-
es fisiolgicas sbitas e potencialmen-
te letais, requerem a total integrao dos
esforos individuais, com eficincia m-
xima para o sucesso da utilizao de um
plano de ao unificado e previamente
elaborado
[1]
. Uma equipe, no verdadei-
ro significado da palavra, no apenas
um grupo de indivduos. Equipe um
grupo coeso de indivduos, cujos objeti-
vos pessoais e profissionais so coinci-
dentes com o objetivo comum do servi-
o
[2]
. Um trabalho em equipe pressupe
a obteno dos melhores resultados pos-
sveis, mediante a participao de cada
indivduo com informao, aptido e
integrao, no desempenho das etapas
necessrias realizao de uma determi-
nada tarefa.
O perfusionista , portanto e por defi-
nio, um membro da equipe de cirurgia
cardiovascular, cujo trabalho afeta direta-
mente os resultados obtidos pela equipe
nos procedimentos de que participa.
O PERFUSIONISTA
Sempre que uma tecnologia criada
surge a necessidade de um novo profissio-
nal habilitado a trabalhar com a nova tec-
nologia. Com a circulao extracorprea,
os acontecimentos no transcorreram de
modo diferente.
O nascimento da profisso de perfusi-
onista e o seu desenvolvimento subseqen-
te foram muito semelhantes, em todos os
paises em que a prtica da cirurgia carda-
ca teve incio a partir das dcadas de 50 e
60 do sculo passado, desde a pioneira ope-
rao realizada pelo casal John e Mary
Gibbon.
O perfusionista um membro da equi-
pe de cirurgia cardiovascular com pr-re-
quisitos definidos nas reas das cincias
biolgicas e da sade, com conhecimentos
bsicos de fisiologia circulatria, respirat-
ria, neurolgica, sangunea e renal, de cen-
tro cirrgico e esterilizao e com treina-
mento especfico no planejamento e
conduo dos procedimentos de circula-
o extracorprea e correlatos.
A profisso de perfusionista relativa-
mente nova em todo o mundo. Est ligada
cirurgia cardaca, sendo indispensvel
em cada servio ou hospital em que essa
especialidade cirrgica praticada. Entre-
785
CAPTULO 47 ATRIBUIES DO PERFUSIONISTA
tanto, o reconhecimento profissional e le-
gal do perfusionista tem sido lento e peno-
so, por fora de circunstncias especficas
de cada pas.
Em um artigo publicado em 1986,
Anderson
[3]
e colaboradores, historiaram
o desenvolvimento da perfuso nos Esta-
dos Unidos da Amrica do Norte e relata-
ram que, nos primeiros anos da cirurgia
cardaca, as perfuses eram conduzidas por
mdicos, freqentemente com a ajuda de
tcnicos ou enfermeiros. Essa forma de in-
cio foi comum e, na verdade, ocorreu em
praticamente todos os pases que iniciaram
a prtica da cirurgia cardaca nos anos de
pioneirismo absoluto. Nos seus primrdi-
os, a perfuso era ministrada com um equi-
pamento artesanalmente construdo, rela-
tivamente rudimentar, se comparado ao
que dispomos hoje. O seu desempenho m-
ximo se resumia em substituir as funes
de bombeamento do corao e oxigena-
o do sangue, por perodos relativamente
curtos, suficientes para a realizao das
operaes mais simples. Os procedimentos
de maior porte eram, com muita freqn-
cia, fadados ao insucesso ou ao desenvol-
vimento de graves complicaes, habitu-
almente fatais.
A experimentao em animais de la-
boratrio adestrava a equipe cirrgica nos
aspectos prticos da utilizao dos equipa-
mentos por ela mesma construdos e, ao
mesmo tempo, permitia aos cirurgies do-
minar a tcnica da realizao das opera-
es. Na sala de operaes, a perfuso era
ministrada por um cirurgio da equipe, com
o auxlio de um outro indivduo menos
qualificado, encarregado das tarefas menos
nobres, que incluam colocar gelo no re-
servatrio adequado, preparar as solues
para o perfusato e anotar os dados de mo-
nitorizao na ficha de perfuso. Estamos
descrevendo as primeiras operaes reali-
zadas com circulao extracorprea.
Durante os anos sessenta, os equipa-
mentos e as tcnicas tornaram-se padro-
nizados; os procedimentos podiam ser re-
petidos ou reproduzidos e as pessoas
anteriormente treinadas junto aos cirurgi-
es progressivamente assumiam maiores
atividades e responsabilidades. A transio
entre o auxiliar de perfuso e o perfusio-
nista, contudo, foi relativamente lenta. Ini-
cialmente, o auxiliar era treinado a lim-
par, esterilizar, preparar e montar o
equipamento. E nada era descartvel; ao
contrrio, tudo precisa ser aproveitado. Os
cirurgies que ministravam a perfuso fo-
ram, aos poucos, delegando as tarefas da
perfuso aos seus auxiliares. Esses, inicial-
mente sob a superviso dos cirurgies e
depois, por conta prpria, progressivamente
assumiram as tarefas de preparo e de con-
duo da perfuso. Os cirurgies
retornaram ao campo operatrio. Os auxi-
liares, agora conhecidos como tcnicos de
perfuso, entenderam a sua importncia e
perceberam a necessidade de conhecer as
bases tericas da sua atividade para me-
lhorar o seu desempenho e aumentar a se-
gurana dos procedimentos. A etapa se-
guinte foi a constituio de organizaes
destinadas a promover o seu aperfeioa-
mento, a padronizao de tcnicas e o in-
tercmbio de experincias.
Bennett Mitchell
[4]
, um dos primeiros
tcnicos de perfuso do mundo, em uma
786
reunio da Sociedade Americana de Tec-
nologia Extracorprea em 1967, apresen-
tou o termo perfusionista como o mais
adequado para caracterizar esse novo pro-
fissional encarregado de ministrar a perfu-
so. At aquela data os tcnicos eram cha-
mados por diversas denominaes, tais
como, menino da bomba, tcnico da bom-
ba, dentre outras. partir da sugesto e
imediata aprovao da nova terminologia,
o profissional encarregado de ministrar os
rea passou a ser conhecido como perfusio-
nista. Dessa forma, constituiu-se a primei-
ra gerao de tcnicos de perfuso
(perfusionistas). Estes, na maioria das ve-
zes, no tinham conhecimentos tericos de
fisiologia e patologia. Entretanto, tinham
grande habilidade para manusear todos os
aspectos mecnicos da circulao extracor-
prea e para lidar com eventuais falhas dos
equipamentos, que no eram raras. Essa
poca representou uma fase curiosa do
desenvolvimento dos perfusionistas. O ci-
rurgio, a um s tempo, realizava o ato
cirrgico e atuava como fiscal e preceptor
das atividades de um profissional de cujo
desempenho dependia a vida do paciente,
durante a cirurgia
[5]
. O rigoroso cuidado
exigido na formao do cirurgio e do a-
nestesista, no era aplicado formao do
perfusionista. E, curiosamente, dentre os
principais membros da equipe de cirurgia
cardaca, o perfusionista o que tem as
maiores chances de produzir injria seve-
ra nos pacientes. Ficou patente que o per-
fusionista podia identificar as alteraes nas
mquinas, mas era incapaz de identificar
as alteraes nos pacientes.
Um conjunto de organizaes profissi-
onais dos Estados Unidos e do Canad de-
senvolveram, atravs de grupos de estudos,
os pr-requisitos e o currculo mnimo de
disciplinas necessrias formao acad-
mica dos perfusionistas. Com ligeiras adap-
taes ficou estabelecido que, aps um ci-
clo de estudos equivalente ao ciclo bsico
do terceiro grau das cincias biolgicas e
da sade, um curso com a durao mni-
ma de dois anos seria suficiente para a for-
mao de perfusionistas aptos realizao
de qualquer procedimento na sua rea de
trabalho. Essa grade de estudos estendeu-
se aos pases desenvolvidos e continua a
ser adotada em todos os pases em que a
sociedade ou os governos requerem a re-
gulamentao do treinamento desses
profissionais.
ESCOPO DA PRTICA DA PERFUSO
O mbito da prtica da perfuso defi-
nido como o exerccio das atividades neces-
srias ao suporte, tratamento, avaliao ou
suplementao das funes dos sistemas res-
piratrio e circulatrio dos pacientes. Um
perfusionista um profissional competente,
qualificado por educao acadmica e clni-
ca, que opera o equipamento de circulao
extracorprea durante qualquer situao
mdica em que necessrio oferecer suporte
ou substituir as funes cardiopulmonares ou
circulatrias e assegurar o manuseio adequa-
do das funes fisiolgicas pela monitoriza-
o das variveis necessrias. Estas ativi-
dades, sob a prescrio de um mdico e de
acordo com as prticas hospitalares inclu-
em, mas no ficam limitadas realizao
ou ao manuseio de:
787
1. Circulao Extracorprea / Suporte
Cardiopulmonar
2. Contrapulsao
3. Suporte Circulatrio / Assistncia
ventricular
4. Oxigenao por Membrana Extra-
corprea (ECMO)
5. Tcnicas de conservao de sangue
/ Autotransfuso
6. Preservao do Miocrdio
7. Anticoagulao e Monitorizao e
anlise hematolgica
8. Monitorizao fisiolgica e anlise
dos parmetros estudados
9. Monitorizao e anlise dos gases e
bioqumica do sangue
10. Induo e reverso de hipotermia /
hipertermia
11. Hemodiluio
12. Hemofiltrao
13. Administrao de medicamentos,
sangue e componentes e anestsicos
atravs do circuito extracorpreo
14. Documentao das atividades
realizadas.
Outras atividades podem incluir:
1. Perfuso de rgos e membros isolados
2. Anlise eletrofisiolgica
3. Assistncia cirrgica
4. Preservao de rgos
5. Dilise
O perfusionista conhece a variedade
dos equipamentos disponveis para a reali-
zao das funes da circulao extracor-
prea e responsvel, em consulta com o
mdico, pela seleo dos equipamentos e
das tcnicas apropriados para uso.
O perfusionista deve ser o responsvel
administrativo pela aquisio dos supri-
mentos e dos equipamentos e deve asse-
gurar a sua manuteno peridica. Deve
ainda ser responsvel pela administrao
do pessoal e do departamento. As ativida-
des administrativas podem incluir o desen-
volvimento e a implantao de normas e
procedimentos, medidas de controle de
qualidade e aperfeioamento do pessoal. A
educao e a pesquisa so partes fundamen-
tais do escopo da prtica da perfuso
[6]
.
O espectro de aplicao das tcnicas
de circulao extracorprea tem aumenta-
do significativamente, ao longo dos anos.
O desenvolvimento de novos materiais e
equipamentos e, principalmente, novas
aplicaes tem mantido essa tecnologia em
evoluo ininterrupta desde a sua introdu-
o, o que permite imaginar que, com toda
probabilidade, os seus limites ainda no
esto definidos.
ATRIBUIES DO PERFUSIONISTA
A produo de novos e mais sofistica-
dos equipamentos e a incorporao de no-
vas tcnicas tem aumentado consideravel-
mente a gama de atribuies do perfusio-
nista. Em 1987, por solicitao de um
programa especial de desenvolvimento tec-
nolgico do Ministrio da Sade, preparou-
se
[7]
uma descrio sumria das funes
do perfusionista, segundo o estado da tec-
nologia, naquela ocasio. Aquele documen-
to, destinado ao enquadramento do perfu-
sionista nos planos de cargos e salrios, com
algumas modificaes, pode ser atualizado
da seguinte forma:
So atribuies do perfusionista, o pla-
nejamento, a organizao e a execuo da
substituio das funes cardiocirculatrias
788
e respiratrias, bem como a preservao das
funes metablicas e orgnicas de paci-
entes submetidos cirurgia do corao e
grandes vasos, durante o perodo de reali-
zao da operao; inclui-se, ainda, a mo-
nitorizao dos parmetros fisiolgicos vi-
tais e sua adequao, quando necessria;
o preparo e ministrao das solues des-
tinadas a preservar a integridade do mio-
crdio e, adicionalmente, o treinamento
dos seus auxiliares naquelas tarefas.
As atribuies especficas do perfusio-
nista, durante o seu trabalho, podem ser
relacionadas da seguinte forma:
Coordena e administra as atividades do
servio de Perfuso.
Planeja a previso, requisio e controle
dos materiais e equipamentos utilizados nos
rea, especialmente oxigenadores, circuitos,
reservatrios, filtros, cnulas, termmetros,
fluxmetros, e demais accessrios;
Examina e testa os componentes da m-
quina corao-pulmo, controla sua ma-
nuteno preventiva e corretiva, conser-
vando-a permanentemente em condies
de uso;
Obtm informaes no pronturio e com
a equipe mdica sobre a histria clnica do
paciente; verifica a existncia de doenas
ou condies que possam interferir na exe-
cuo, ou requerer cuidados especiais com
a conduo da circulao extracorprea,
tais como diabetes, hipertenso arterial, do-
enas endcrinas, uso de diurticos, digi-
tlicos e anticoagulantes;
Obtm os dados biomtricos do paci-
ente (idade, peso, altura e superfcie
corprea) para clculo dos fluxos de san-
gue, gases, composio e volume dos l-
quidos do circuito;
Calcula as doses de heparina para a an-
ticoagulao sistmica e de protamina, para
sua posterior neutralizao;
Fornece ao cirurgio os calibres mnimos
das cnulas artica e venosas, adequadas
aos fluxos sanguneos a serem utilizados;
Obtm do anestesista os parmetros he-
modinmicos do paciente, desde a induo
anestsica, para a sua manuteno duran-
te a perfuso;
Sob o comando do cirurgio, executa
a circulao do sangue e sua oxigenao
extracorprea, monitoriza as presses ar-
teriais e venosas, diurese, tenso dos ga-
ses sanguneos, hematcrito, nvel de an-
ticoagulao e promove as correes ne-
cessrias;
Induz o grau de hipotermia sistmica
determinado pelo cirurgio, atravs do res-
friamento do sangue no circuito do oxige-
nador, para preservao metablica do sis-
tema nervoso central e demais sistemas
orgnicos; reaquece o paciente ao final do
procedimento;
Prepara e administra as solues desti-
nadas proteo do miocrdio, atravs de
equipamentos e circuitos especiais para
aquela finalidade;
789
Administra os medicamentos necess-
rios ao paciente no circuito extracorp-
reo, sob a superviso do cirurgio ou do
anestesista, como inotrpicos, vasopres-
sores, vasodilatadores, diurticos e agen-
tes anestsicos;
Encerra o procedimento, retornando a
ventilao ao anestesista, aps o corao
reassumir as suas funes, mantendo a vo-
lemia do paciente e as condies hemodi-
nmicas necessrias ao bom funcionamen-
to cardio-respiratrio;
Controla a presena de anticoagulante
residual e administra o seu antagonista,
para neutralizar completamente as suas
aes;
Preenche a ficha de perfuso que con-
tm todos os dados relativos ao procedi-
mento, bem como os balanos hdrico e
sanguneo, para orientao do tratamento
ps-operatrio;
Ministra, com o mesmo equipamento,
assistncia circulatria mecnica tempo-
rria, quando necessria;
Participa das atividades de ensino e trei-
namento dos demais elementos da equipe,
inclusive estudantes, internos, residentes
e estagirios;
Participa das reunies clnicas de discus-
so dos casos a serem operados, para conhe-
cimento dos pacientes e suas patologias;
Organiza e armazena os dados colhidos
para sua experincia acumulada;
Participa de pesquisas clnicas, bsicas
ou de experimentao;
Participa de cursos, reunies, palestras,
simpsios, grupos de trabalho e congres-
sos, para sua educao continuada e aper-
feioamento profissional.
A lista de atribuies acima enumeradas
corresponde prtica da circulao extracor-
prea, no seu sentido mais amplo. Cada per-
fusionista, individualmente, recebe um con-
junto de atribuies que corresponde ao seu
nvel de treinamento ou aos mtodos de
trabalho da equipe que integra.
ALGUNS ASPECTOS PROFISSIONAIS
A profisso de perfusionista tem carac-
tersticas muito especiais. O perfusionista
um membro da equipe de cirurgia cardi-
ovascular. Em geral, selecionado pelo ci-
rurgio chefe da equipe ou por um de seus
assistentes. No servio pblico, o perfusio-
nista contratado pelo hospital ou seleci-
onado dentre os funcionrios do hospital,
diretamente ou por indicao do respon-
svel pela rea de cirurgia cardiovascular.
Vrios outros sistemas de seleo e traba-
lho podem ser encontrados para o perfusi-
onista. De uma forma geral, a seleo do
profissional atribuio da equipe cirrgi-
ca. Isso faz com que, freqentemente, o per-
fusionista seja treinado diretamente pela
equipe em que dever exercer as suas ati-
vidades. Essas particularidades acentuam
as afinidades necessrias ao trabalho em
equipe e, ao mesmo tempo, tornam o per-
fusionista um valioso auxiliar e, ocasional-
790
mente, representante da equipe cirrgica.
CONSELHO LATINOAMERICANO
DE PERFUSO (CLAP)
Um grupo de perfusionistas experien-
tes e em atividade nos diversos pases da
Amrica Latina decidiu, semelhana dos
Estados Unidos da Amrica do Norte e da
Europa, criar uma organizao com a fina-
lidade de estimular o intercmbio cientfi-
co e a formao e o desenvolvimento de
sociedades nacionais, realizar um congresso
a cada trs anos e publicar uma revista ca-
paz de servir de veculo para uma maior
integrao regional. As primeiras discus-
ses para a criao dessa organizao ocor-
reram no Mxico em 1990. Dois anos aps,
realizou-se na cidade de So Paulo, o I Con-
gresso Latinoamericano de Tecnologia Ex-
tracorprea, que marca o incio das ativi-
dades do CLAP. Dentre as diversas
resolues dessa organizao destacam-se
as recomendaes para a formao de per-
fusionistas em Cursos ou Escolas de Perfu-
so que foram produto da colaborao dos
membros do CLAP e de numerosos profis-
sionais dos diversos pases, interessados no
progresso e no desenvolvimento da profis-
so
[8]
. Relata-se abaixo a smula das refe-
ridas recomendaes:
INTRODUO
A especialidade de perfuso apresen-
ta, nos dias atuais, diversas dificuldades
para criar normas e delimitar as funes es-
pecficas dos profissionais atuantes, os con-
tedos e os conhecimentos necessrios
para exerc-la, bem como o reconheci-
mento autnomo da especialidade dentro
da rea da sade.
Os profissionais envolvidos devem
possuir aptido no campo das cincias
biomdicas, pensamento crtico, capacida-
de de resolver problemas, compreenso de
engenharia mecnica, ateno meticulo-
sa a todos os detalhes, boa sade e sensibi-
lidade e tica em relao aos pacientes. As
pessoas que desejam seguir esta carreira
assumiro uma responsabilidade significa-
tiva para manter a segurana do seu paci-
ente, alm da devoo ao trabalho e deve-
ro estar permanentemente disponveis.
OBJETIVOS
a) Baseados nas contribuies enviadas por
diversos membros da comunidade latino-
americana de perfuso, estabelecer mode-
los de qualidade para serem aplicados, se
assim o desejarem, pelas Escolas de Perfu-
so de cada pas. Lembramos que o CLAP
desenvolve atividades consultivas e no
pretende normatizar nenhuma atividade
geral ou especfica, nos pases da comuni-
dade a que pertence.
b) Encontrar denominadores comuns nas
condies, conhecimentos e treinamento
que devem ter os futuros perfusionistas da
regio, para melhorar a qualidade dos ser-
vios prestados, oferecer segurana aos pa-
cientes e obter o reconhecimento adequa-
do pelo seu trabalho dentro da rea da
sade.
c) Mediante o estabelecimento de progra-
mas conjuntos e mtodos de aprendizado
e avaliao comparveis, organizar em uma
segunda etapa, cursos e certificaes regi-
791
onais que permitam enriquecer os conhe-
cimentos entre os pares, estimular o pro-
gresso da especialidade e dignificar a tare-
fa cotidiana na assistncia ao paciente.
REQUISITOS
Existe consenso entre as diferentes es-
colas em funcionamento para adotar a
modalidade de cursos intensivos de perfu-
so com mdia de durao de 2 (dois) anos
calendrios. Para essa finalidade impres-
cindvel que os candidatos possuam forma-
o universitria prvia. desejvel que
essa condio seja ampla, dentro da rea
da sade, sempre que o ttulo obtido seja
reconhecido pela Universidade de cada
pas. Assim, poderiam admitir-se enfermei-
ros, tcnicos de hemoterapia, laboratrio
ou anestesia, bilogos, mdicos, veterin-
rios, odontologistas, biomdicos e fisiote-
rapeutas, dentre outros.
Nota explicativa: Os cursos tcnicos de
hemoterapia, laboratrio e outros no exi-
gem nvel universitrio no Brasil e, portan-
to, no qualificam seus graduados para os
cursos de formao de perfusionistas.O pr-
requisito fundamental a posse de um di-
ploma de nvel universitrio em uma das
carreiras das reas das cincias biolgicas
e da sade.
CARACTERSTICAS
O mbito ideal para o funcionamento
das Escolas so as Faculdades de Medicina
das Universidades.
O corpo docente dever ter experin-
cia e reconhecimento tanto cientfico
quanto didtico, para exprimir-se de forma
eficaz. Devido necessidade de desenvol-
ver uma intensa atividade prtica para a
formao dos alunos recomendvel a
participao dos Hospitais-Escola com
tecnologia de ponta em cirurgia cardio-
vascular e capacidade para a docncia e
investigao.
O corpo docente dever ser integrado
por professores de diferentes especialida-
des conexas com a atividade cardiovascu-
lar e tambm por um grupo especfico de
perfusionistas credenciados que participa-
ro especialmente no treinamento dos alu-
nos nas salas de operaes.
A durao recomendada do curso de
2 (dois) anos, com uma carga horria m-
dia de duas mil horas, divididas em quatro
mdulos quadrimestrais.
A metodologia de ensino e aprendiza-
do estipula cerca de 20% do tempo dedi-
cado a atividades tericas e 80% dedicado
s atividades prticas. A avaliao ser
contnua com exames parciais ao final de
cada mdulo e prova final integrada. Os
alunos devero realizar uma monografia e
um trabalho de investigao sobre a espe-
cialidade antes de terminar o curso.
O ttulo outorgado aos que terminarem
o curso ser denominado: Perfusionista.
CONTEDO
Para as atividade tericas que repre-
sentam 20% da carga horria do curso, se-
lecionamos de diferentes programas que
representam diferentes Escolas, um
organograma modelo, dividido em 4 (qua-
tro) mdulos quadrimestrais.
MDULO I GERAL
Introduo e Histria da CEC
Fundamentos de Enfermagem
792
Preparo de materiais.
Microbiologia Assepsia Precau-
es universais.
Aspectos legais do exerccio
da profisso.
Introduo ao mtodo cientfico.
Bioestatstica.
Sangue e derivados.
Reaes transfusionais Doenas
transmissveis.
Hemostasia.
Laboratrio Obteno de amos-
tras Valores normais.
Biologia celular.
Princpios de Anestesia.
Oximetria Capnografia Respi-
radores.
Monitorizao intra e ps-operatria.
MDULO II - CARDIOVASCULAR
Anatomia cardiovascular.
Fisiologia Cardaca e Circulatria.
Fisiologia Respiratria.
Fisiologia Renal e Heptica.
Equilbrio cido-Base Gasometria.
Fisiologia do Sistema Nervoso.
Cardiopatias Congnitas.
Cardiopatias Adquiridas.
Electrocardiografia.
Farmacologia Cardiovascular.
Procedimentos diagnsticos (Hemo-
dinmica Rx Tomografia Compu-
tadorizada).
Choque: Fisiopatologia e trata-
mento.
Princpios da resposta imunolgica e
inflamatria.
Curso de reanimao cardiopulmonar.
MDULO III - PERFUSO 1
Canulao Circuitos.
Perfusato da CEC e solues.
Tcnicas de Hipotermia.
Oxigenadores: Materiais Funcio-
namento.
Conduo da Perfuso.
Perfuso em Pediatria.
Sistemas de Bombeamento.
Medidas de segurana Checagem
Registros.
Acidentes na Perfuso.
Monitorao da Anticoagulao.
Hemodiluio Equilbrio hidroele-
troltico.
Proteo do miocrdio - Solues
cardioplgicas.
Manejo do balo intra-artico.
Perfuso em transplantes de orgos.
MDULO IV - PERFUSO 2
Traumatismo sanguneo na CEC.
Materiais e Biocompatibilidade.
Autotransfuso Intraoperatria.
Manejo de Processadores celulares
(Cell-Saver)
Assistncia Circulatria Mecnica.
ECMO-ECCO
2
- Neonatos e Adultos.
Hemofiltrao - Hemodilise.
Perfuso nas Cirurgias da Aorta.
Perfuso Regional para tratamento
de Neoplasias.
Perfuses Especiais idosos, obesos,
caquticos.
Perfuso e Gravidez.
Modelo Experimental Investigao
bsica e aplicada.
Complicaes Ps-operatrias.
tica Profissional.
793
RECERTIFICAO
Uma boa prtica aplicada por diver-
sas organizaes de profissionais vincu-
lados sade consiste em certificar e
recertificar periodicamente os membros
da especialidade em atividade.
O mbito ideal para realizar estas
recertificaes constitudo pelas associa-
es ou colgios de perfuso de cada pas,
que, desta forma, podem participar na re-
gulao e no controle da atividade, avali-
zada pelos prprios membros com a sua
participao e em consonncia com os co-
lgios que funcionam para especialidades
afins, como cirurgies, anestesilogos,
cardiologistas, dentre outros, com o aval
das Escolas de formao de perfuso.
A recertificao poderia ser realiza-
da a cada 5 (cinco) anos, estabelecen-
do-se como requisito a apresentao de
um nmero mnimo de perfuses reali-
zadas nos ltimos 2 (dois) anos e subme-
tendo-se um exame terico que conte-
nha os progressos incorporados
atividade, contando com um conselho
especial, designado pela associao para
realizar a avaliao e expedir os certifi-
cados correspondentes.
A recertificao peridica no deve ser
entendida como uma tentativa de qualifi-
cao ou discriminao das habilidades,
mas sim como um aval e reconhecimento
para todos aqueles que realizam diariamen-
te, com dignidade e proficncia a sua pro-
fisso e permite, por seu turno, hierarquizar
a tarefa assistencial, estimulando o desejo
de incorporar novos conhecimentos e en-
riquecer o currculo.
PROJETO REGIONAL
Aps obter os consensos e iniciados os
diversos cursos das Escolas de perfuso nos
respectivos pases com programas e curr-
culos coincidentes, surge a possibilidade de
desenvolver projetos regionais de intercm-
bio e de valorizao da profisso que
potencia, dessa maneira, o reconhecimen-
to da atividade especfica aos profissionais
atuantes em particular, como um campo
autnomo, responsvel e inconfundvel,
dentre os profissionais que desenvolvem as
suas tarefas nessa rea da sade. Desse
modo, a perfuso transcende o marco es-
pecfico de cada pas para entrelaar-se com
organizaes e conselhos regionais que
avalizem e hierarquizem a especialidade.
Ser com uma construo abrangente,
que avance cuidadosamente na incorpo-
rao de todos os profissionais em ativida-
de em um nvel supra-nacional que permi-
ta discutir e participar ativamente nos
diferentes foros mundiais que j existem
sobre a especialidade. Essa unio, no ape-
nas afasta os riscos de isolamento cultural
e idiomtico, mas tambm facilita o cres-
cimento alm da comunidade latinoame-
ricana de perfuso. Alm disso, cada mem-
bro da especialidade no seu prprio espao
de trabalho, desfrutar de condies que
correspondem ao seu desenvolvimento, sob
o ponto de vista do progresso e do aperfei-
oamento profissional.
mais seguro o reconhecimento para
aqueles que se encontram em constante as-
cendncia de profissionalismo e organiza-
o do que para aqueles que acreditam que
sua tarefa termina ao executar o que apren-
deram um dia.
794
A comunho de objetivos e realidades
de numerosos perfusionistas da regio per-
mite avanar na elaborao de projetos
como esse, de formao e organizao da
atividade em cada cenrio de trabalho.
A exaltao dos consensos alcanados
em temas centrais, bem como o respeito s
particularidades de cada lugar, permitiro
avanar na construo de instrumentos que
integrando a maior quantidade de colegas,
fortaleam a presena, o reconhecimento e
o respeito de cada perfusionista dentro da sua
comunidade e contribuam para incremen-
tar a qualidade da sua tarefa assistencial.
ASSOCIAES DE PERFUSIONISTAS
Um fato to antigo quanto as prprias
profisses a necessidade da criao das
sociedades profissionais. Estas, tm como
objetivo, identificar as necessidades da
profisso e dos profissionais, discutir o mais
amplamente possvel as diversas opes
capazes de atender aos interesses da maio-
ria, elaborar planos e projetos destinados
ao atendimento das necessidades identifi-
cadas e promover o crescimento e o pro-
gresso pessoal e profissional dos seus mem-
bros. No por coincidncia ou acaso,
observa-se uma relao direta entre o es-
tgio de desenvolvimento scio-cultural e
econmico dos pases e o grau de organiza-
o e funcionamento das sociedades repre-
sentativas dos diversos grupos profissio-
nais. Na nossa Amrica Latina, a maioria
dos pases tem sociedades de perfusionis-
tas frgeis e, freqentemente, incapazes de
representar e defender os interesses dos
seus membros, por razes as mais diversas.
Nas ltimas dcadas temos observado
grandes alteraes nas relaes entre as
sociedades profissionais, no nosso caso, as
sociedades de perfuso e os seus membros,
caracterizada por um relaxamento natural
das relaes entre ambos sociedades e
associados. A raiz do problema parece re-
sidir na frustrao recproca de expectati-
vas mal formuladas ou mal compreendidas.
Os perfusionistas, salvo honrosas excees,
esperam que as sociedades resolvam os seus
problemas e as suas dificuldades; as socie-
dades esperam a adeso incondicional dos
perfusionistas s suas iniciativas e decises,
nem sempre oportunas ou voltadas para os
interesses coletivos mais imediatos.
Perfusionistas e sociedades, a um s
tempo, parecem no perceber que os tem-
pos mudam rapidamente. As necessidades
de hoje esto distantes da realidade de on-
tem. As relaes profissionais dos dias atu-
ais so muito dinmicas; estamos diante de
uma nova realidade. As sociedades moder-
nas devem ser geis, dinmicas, fortes e,
portanto, representativas. E, independen-
te de qualquer apelo que o exerccio de
uma atividade comum possa ter, as relaes
modernas so pautadas pela equao que
avalia a relao custo/benefcio. As socie-
dades, alm de congregar os iguais, devem
oferecer valor agregado para merecer as
contribuies que necessitam para o exer-
ccio das suas atividades. O mundo moder-
no, extremamente gil e prtico, pauta-
do pela relao custo/benefcio e pelo valor
agregado, em todas as suas atividades, in-
clusive o funcionamento das sociedades
mdicas e assemelhadas. A sociedade re-
presentativa dos perfusionistas deve aus-
cultar e interpretar as aspiraes e as ne-
795
cessidades dos seus membros e elaborar
projetos para a sua materializao. Alm
disso, deve oferecer programas intensivos
de educao continuada, reunies peri-
dicas e, nos dias atuais, aproveitar a
internet para se aproximar dos seus mem-
bros e reduzir os custos da maioria das ati-
vidades. Esse valor agregado constitui, de
um modo geral, o vnculo de aproximao
que as sociedades modernas precisam. Es-
peramos que nos pases da Amrica Lati-
na os perfusionistas identifiquem a impor-
tncia do valor agregado na elaborao dos
projetos que devem nortear a conduo
dos seus destinos pelas sociedades repre-
sentativas.
796
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797
ndice Remissivo
A
Acidentes, 357
acidentes na perfuso, 357
Absoro de lquido, 140
cido epsilon aminocaproico, 388, 536
experincia, 389
mecanismo de ao, 388
nveis plasmticos, 389
uso em crianas, 390
cido tranexmico, 387
experincia com o ac. tranexmico, 387
uso em crianas, 388
Acidose, 288, 290
metablica, 291
respiratria, 289
Adsoro, 212
filtros de, 212
Ao cardaca, 56
gua, 139
no organismo, 140
necessidades dirias, 140
perdas dirias, 140
Agentes plastificantes, 156
Alcalose, 284
metablica, 293
respiratria, 290
Albumina, 122
presso onctica, 123
Alteraes da funo renal, 99
Alteraes neurolgicas, 378, 398,
587, 589
Anemia, 112
hemoltica, 112
falciforme, 113, 645, 646
Anidrase carbnica, 88, 106
enzima aceleradora, 106
Anticoagulao, 39
Antdoto, 232, 307, 380, 429
Antifibrinolticos, 239, 379, 382
Aorta, 34, 474
anatomia da, 474
aneurisma da aorta toraco-abdominal, 508
aneurismas articos, 479
classificao dos aneurismas, 479
disseces articas, 484, 486
diagnstico dos aneurismas, 488
Aparelho justa-glomerular, 92
anatomia, 91
Aprotinina, 82, 534
experincia, 383
uso em crianas, 385
Arterial, 211
filtro, 211
Arritmias cardacas, 396
Artrias, 60, 596
definio, 60
798
distribuio, 70
resistncia, 62
Artria pulmonar, 34
leses, 53
presso, 59
Arterolas, 60
definio, 61
distribuio, 62
terminais, 62
Assistncia circulatria, 46, 740, 753, 767
Aterosclerose, 41, 97, 596
Atividade metablica, 257
consumo de oxignio, 257, 318, 564
Atividade plaquetria, 129, 671
Atrial, 55
sinccio, 55
sstole, 56
trios, 53
diviso, 53
formao, 53
recebimento de sangue, 53
trio direito, 53
trio esquerdo, 53
Autodoao pr-operatria, 531
Autotransfuso, 529
principais modalidades, 530
B
Bacteriano, 214
filtro, 214
Baixo dbito cardaco, 317, 394, 769
Balo intra-artico, 740
Biocompatibilidade, 38, 226
Bicarbonato de sdio, 101, 115, 275, 290
Blender, (ver misturador), 415
descrio, 171
Bombas, 36
aspiradoras, 36
caractersticas das, 22
Bomba arterial, 14, 35, 311
volume impulsionado, 301
fluxo pulstil, 311, 312, 751
Bomba centrfuga, 190
descrio, 191
funcionamento, 192
Bombas cinticas, 190
Bomba dgua, 195
descrio, 195
Bomba, 22
deslocamento positivo, 22
Bomba de roletes, 23, 187
funo, 187
rolete nico, 23
roletes duplos, 23
roletes triplos, 23
segurana, 189
Bombas propulsoras, 21, 186
caractersticas, 186
circ. extracorprea, 187
traumatismo, 196
Bombas reciprocantes, 22
descrio, 22
Bomba de ventrculo, 770
Bomba sigmamotor, 9, 15, 23
Bypass esquerdo, 506. 769
Brnquios, 74
localizao, 74
Bronquolos, 75
ramificao, 75
C
Clcio, 143
Clculos da perfuso, 410, 690
Calibrao dos roletes, 188, 359, 424
799
NDICE REMISSIVO
Cmaras cardacas, 52, 53
trio direito, 53
trio esquerdo, 53
trios, 53
diviso, 53
ventrculo direito, 53
ventrculo esquerdo, 53
Cmara de desborbulhamento, 14,15
funo, 168
descrio, 168
Cmara de oxigenao, 14, 15, 166
funo, 166
descrio, 166
Cnulas, 226
arteriais, 227
dimetro, 227
tabelas de gradientes, 227
veias cava, 228
venosas, 229
Capilares, 34
comprimento, 34
funo, 52
presso, 66, 67
Capilares dos tecidos, 34, 87, 109, 311
Capilares pulmonares, 12, 34, 76, 85, 88
Capacidade pulmonar, 78, 79
inspiratria, 78
residual funcional, 79
total, 79
vital, 79
Capacidade, 221
dos tubos, 221
Cardiotomia, 176, 177
filtros, 213
microembolias, 180
reservatrio de, 181
Cardiopatias congnitas 113, 253, 256
Cardioplegia, 322
antergrada, 328
circuito, 329
componentes, 322,327
cristalide, 322
microplegia, 331
retrgrada, 328
sangunea, 326
sangunea morna 328, 330
solues, 322, 326
uso, 328, 330
vias de infuso, 327
Cata-Bolhas, 25, 26, 38
Funo, 211
renovao, 38
elementos, 38
Catecolaminas, 55, 99, 341
efeito na glicemia, 339
hipotermia, 341
Celofane, 17, 171, 473
membrana, 473
Clulas, 104
reticuloendotelial, 104
reticular primitiva, 104
Celulose, 17, 157, 7115
membrana, 715
Circuitos, 33, 37, 218
definio, 218
dimetro dos tubos, 221
escolha dos, 223
infantil, 220, 221
montagem, 221, 415
Cirurgia, 514
com o corao batendo, 698
normotrmica, 514
sem bomba, 698
valvular, 700
800
Checagem da perfuso, 370
Checagem final, 370, 425
Cininas, 336
sistema das cininas, 337, 347
Circuito aberto, 412
Circuito bsico, 218
Circuito extracorpreo, 219
Circuito fechado, 219
descrio, 219
Circulao cerebral, 69
Circulao da medula, 70
Circulao cruzada, 9
Circulao extracorprea sem sangue, 523
Circulao do CO
2
, 424
Circulao extracorprea, 35
aplicao prtica, 35, 46
Circulao normal, 34
Circulao perifrica, 60
disfuno, 22
transporte do sangue, 60
Circulao pulmonar, 53
presso, 53
Circulao do sangue, 52,257
Cirurgia cardaca, 40
bases fisiolgicas, 40
Complicaes, 42
perfusionista, 44
servio de, 42
sala de operaes, 42
Coagulao, 128
ativao, 129
fatores da, 131
formao da, 129
sistema de, 130
testes da, 137
via comum, 132
via extrnseca, 131
via intrnseca, 131
Computadores na CEC, 410, 780
Corao artificial, 774
definitivo, 777
temporrio, 776
Cloreto de clcio, 143
Coloides, 7, 144, 273, 422
Coagulopatias, 527, 662, 665, 672
Comunicao arterio-venosa, 62
Complemento, 248, 417
sistemas do, 348
Complicaes, 42
Complicaes da CEC, 369
abdominais, 402
da aprotinina, 385
respiratrias, 400
neurolgicas, 397
Conector, 222
funo, 222
Conduo da perfuso, 298, 436
Contrao do miocrdio, 56
estmulo eltrico, 54
Consumo de oxignio, 58,257
na hipotermia, 257
em normotermia, 257
Corao, 52
anatomia, 52
Corticosteroides, 243,274,401,670
Cortisol, 339
D
Distole, 56
fase final, 56
presso, 56
volume, 56
Dbito cardaco, 57
clculo do, 58
801
NDICE REMISSIVO
durante a perfuso, 65
frmula, 58
reduo, 59
regulao, 59
Desnutrio, 42
definio, 665
Difuso, 84
atravs das membranas, 84, 85
Difuso pulmonar, 81
atravs da membrana, 82
coeficiente de difuso, 82
movimentao, 82
Dixido de carbono, 11
eliminao, 15
Disfuno, 269
cerebral, 269, 397, 482
ventricular, 42, 326, 659
renal, 42, 386, 724
respiratria, 42
Diurese, 96, 97, 100, 443
Diurticos, 98
de ala, 98
osmticos, 98
Doador para autotransfuso, 531
E
ECMO, 755
circuitos, 758, 761
fisiologia, 758
tcnicas, 764
Eletrlitos, 141
Eletrocardiograma, 44, 56, 259
Embolia, 24, 153
de material estranho, 182
embolia gasosa, 206
embolia gordurosa, 183
Endocrdio, 54
definio, 4
Endotlio, 39, 61
definio, 61
Enxertos endovasculares, 509
Epicrdio, 54
definio, 54
Equilbrio cido-base, 282
alteraes, 288
conceito, 283
fisiologia, 284
monitorizao, 295
na hipotermia, 294
parmetros, 287
regulao do pH, 284
regulao respiratria do pH, 286
regulao renal do pH, 287
sistemas tampo, 285
Eritropoiese, 106
Eritropoietina, 107, 531, 532, 533
Esfincter ps-capilar, 62
Esfincter pr-capilar, 61
Espiral dupla, 19
Estimulao simptica, 55, 59, 94
Estmulo eltrico, 54, 55
Extracorprea, circulao, 35
F
Falha eltrica, 187, 194
Falha mecnica, 359
Fator VII recombinante ativado, 391, 465
uso em crianas, 393
Feixe de conduo, 54, 55
anatomia, 55
anterior esquerdo, 55
anterior direito, 55
Feixe de Hiss, 55
Fibras capilares, 161, 175
802
oxigenadores, 175
Fibras de Purkinje, 55
Fibrinlise, 133, 156, 235, 347, 380
Fibrinoltico, 133, 235, 348
sistema, 348, 369, 662
Ficha de perfuso, 409, 781, 789
Filtros, 209
arteriais, 211
bacterianos, 214
de adsoro, 25
de cardioplegia, 214
de cardiotomia, 213
de sangue, 215
desenvolvimento, 210
microporoso, 209
na linha arterial, 211
na linha de cardiotomia, 213
porosidade, 214
pr-bypass, 213
primeiros modelos, 24
Filtros e cata-bolhas, 25
Fisiologia, 51
cardiovascular, 51
da gua e eletrlitos, 139
do sangue, 103
renal, 90
respiratria, 74
Fluxos da perfuso, 230, 301, 433, 690
Fluxo, 62
arterial, 433
zigos, 9
contnuo, 434
de gs no oxigenador, 302, 435
de oxignio, 435
de perfuso, 230, 301, 433, 690
laminar, 63, 64
linear, 63, 64
pulstil, 186, 311
Fluxmetro, 187, 191, 215
na bomba arterial, 187
na bomba centrfuga, 191
na linha de gs, 220
G
Gasometria arterial, 290, 302
Gasometria venosa, 293
Glicose, 44, 94, 95, 104
entrada nas clulas, 421
hipertonica, 274
metabolismo, 143, 438, 621
Glomrulo, 91
anatomia, 91
diviso, 91
filtrao no, 93
funo, 92
Gradientes, 227
das cnulas, 227
dos tubos, 364
Gravidez, 624, 625
efeitos da CEC, 627
fisiologia, 627
Grupos sanguneos, 123
sistema ABO, 124
sistema Rh, 124
transfuso, 126
H
Hemcias, 106
componentes, 107
formao, 107
pigmento, 107
quantidade, 107
vida mdia, 111
Hematcrito, 110
803
NDICE REMISSIVO
elevao do, 112
na hemodiluio, 110
na anemia, 112
policitemia secundria, 113
policitemia, 112
valor normal, 111
Hematcrito de perfuso, 419,657
nveis mnimos, 528
Hemoconcentrao 418, 723
Hemodiluio, 68, 271
normovolmica, 533
vantagens, 271
solues, 273
Hemoglobina, 108
aumento da afinidade, 109
composio, 109
estrutura qumica, 109
transporte de oxignio, 109
Hemoglobina A, 108
Hemoglobina E, 109
Hemoglobina F, 109
Hemoglobina livre, 114
Hemoglobina S, 113
anemia falciforme, 113, 643, 646
Hemoglobinemia, 114, 203, 343
Hemoglobinopatias, 644
Hemoglobinria, 649
Hemlise, 114
Hemorragias, 42,134,378,390
hemorragias ps-perfuso, 390
Hemostasia, 128
Heparina, 232
antdoto, 245
controle, 238
descoberta, 232
doses, 237
efeitos colaterais, 241,242
monitorizao, 238, 426
neutralizao, 245
nos materiais sintticos, 244
no perfusato, 233
propriedades, 233
protocolos de heparinizao, 239
qumica, 232
uso na perfuso, 233
Heparinizao sistmica, 239, 426
Hidrocortisona, 274, 340
Hipotermia, 253
alteraes fisiolgicas, 253
aspectos prticos, 257, 262
central, 256
consumo de oxignio na, 257
de superfcie, 256
induo, 255
leve, 258
moderada, 258
na perfuso, 455
profunda, 258
regulao da temperatura, 454
Hiperfluxo de perfuso, 367
Hipofluxo de perfuso, 367
Hiperxia, 457, 533, 536
Hormnio anti-diurtico, 96,274,437
I
Idosos, 593
aorta, 596
artrias, 596
conduo da perfuso, 602
corao, 596
fisiologia, 594
preparo da perfuso, 601
ndice cardaco, 57, 350, 700, 769
804
Infeces, 42, 234, 421
Injria isqumica do miocrdio, 40, 318,
394, 408
Insuficincia renal, 9, 126, 396, 654
Insulina, 27, 274, 326, 340
L
Linhas do circuito, 221
Linhas aspiradoras, 223
Linha arterial, 222, 414
Linha de cardiotomia, 38, 170, 177, 213
Linha venosa, 223, 414
Lquido intersticial, 62
intracelular, 143, 285
presso, 68
Leses neurolgicas, 42, 398, 457, 499
Leuccitos, 115
ativao, 117
basfilos, 116
eosinfilos, 116
formao, 104
na perfuso, 117
neutrfilos, 116
tipos, 115
M
Mcula densa, 97
funo, 143
Magnsio, 143
sulfato, 192
Mquina Corao-Pulmo, 36
Mquina extracorprea, 192
adaptaes, 194
montagem, 43, 358, 360, 415
primeiros modelos, 192
Materiais, 148
ao inoxidvel, 151
biocompatibilidade, 148
borracha, 152
evoluo, 149
metais, 151, 152
propriedades, 150
testes, 150
vidro, 149
Mecanismo renal, 287
funes, 287
Membrana alvolo-capilar, 83
estrutura, 84
trocas gasosas, 84
Membrana de celofane, 17, 171
Membrana de celulose, 17, 715
Membrana glomerular, 92, 98
diviso, 98
Membrana respiratria, 17, 84, 86
Membrana de silicone, 172
Membrana de teflon, 172
Metarterola, 62
definio, 62
Mtodos biolgicos, 150
finalidade, 150
Mtodos hematolgicos, 150
finalidade, 150
Mtodos fsicos, 151
finalidade, 151
Microembolias, 152, 153
remoo pela cardiotomia, 210
Micrombolos, 364
cardiotomia, 210
complicaes, 372
Microcirculao, 60
conceito, 62
fisiologia na perfuso, 62
Microcomputadores, 411, 781
Minimamente invasiva, 225, 699
805
NDICE REMISSIVO
perfuso para cirurgia, 225, 699
Miocrdio, 27, 40, 321
consumo de oxignio, 319
contrao do, 54
mtodos de proteo, 320
proteo do, 320
Misturador de gases, 171, 180, 435, 461
Monitorizao da anticoagulao,
426,679
Monitorizao do circuito, 306
Monitorizao da perfuso, 303
Montagem da bomba, 223, 415
N
Neurocirurgia, 46, 676
perfuso em, 46, 676
Neutralizao da heparina, 39, 245, 307
Ndulo A-V, 55
Ndulo sinusal, 55
Nfron, 92
anatomia, 90
concentrao da urina, 96
filtrao, 93
funo, 93
reabsoro, 94
Neonatos, 567
anticoagulao, 577
circuitos, 573
fisiologia, 568
oxigenadores, 60
perfusato, 563
O
Obesos, 608
ndice de massa corporal, 609
perfuso, 612
protocolos, 613
On line, 584
monitorizao, 584
Osmose, 140
Oxigenadores, 5, 161
caractersticas gerais, 163
descartveis, 165
substituio, 619
Oxigenadores e circuitos, 241, 301, 360, 560
Oxigenadores de bolhas, 36, 164
concntricos, 16
de bolhas, 36, 164
de Clark, 14, 166
de De Wall, 14
de Gollan, 16
escolha, 164
mecanismos, 168
prottipo de bolhas 169
Oxigenadores de cilindros, 12
descrio, 12
Oxigenadores de discos, 13
descrio, 13
Oxigenadores Integrados, 179
Oxigenadores de membranas, 16, 170
classificao, 173
descrio, 174
prottipos, 179
transferncia de oxignio, 171
trocas gasosas, 173
Oxigenadores de pelculas,12
definio, 12
Oxigenadores de telas, 12
descrio, 12
de Gibbon, 11
de Mayo-Gibbon, 11
Oxigenao dos tecidos, 107, 291, 446
Oxignio, 5, 11, 14, 40
806
Captao, 165
radicais livres, 117, 319, 576
Oxigenao por bolhas, 14, 16, 36
P
Parada circulatria total, 46
tempo de parada circulatria 458
roteiro da parada circulatria 467
temperatura, 459
protocolos, 455, 467
Perfuso, 308
adequada, 304, 308, 371
assistncia circulatria, 740, 767, 768
assistncia ventilatria prolongada, 755
canulao, 218, 225, 763
cerebral, 314, 399, 465
cirurgia renal, 680
exposio ao frio, 256, 455
fisiologia da, 298
fluxos de, 301
infantil, 550
incio de, 302
mdia mundial, 47
monitorizao, 298, 438
na cirurgia da traquia, 681
na gestante, 624
na insuficincia renal, 654
neurocirurgia, 676
no Brasil, 26
no idoso, 593
preparo, 299, 409, 559
progressos, 46, 694
regional, 686
renal, 93, 314, 655
sada de, 493, 572
suporte circulatrio, 3, 46, 192, 787
transplante de fgado, 682
Perfuso capilar, 304, 442
dificuldades, 650
Perfuso da aorta torcica, 472
Perfuso cerebral antergrada, 498
Perfuso cerebral retrgrada, 496
Perfuso de rgos, 686
isolados, 686
Perfuso normotrmica, 514
Perfuso neonatal, 550
Perfuso peditrica, 550
caractersticas, 553
canulao, 562
efeitos hemodinmicos, 555
efeitos hormonais, 556
efeitos metablicos, 556
efeitos no eq. cido-base, 557
fisiologia, 554
preparo, 559
Perfusionista, 784
atribuies, 787
Perfusato, 269
coloide, 273
composio, 273
cristalide, 273
infantil, 563
hemodiluio, 271
prime, 269
volume, 276
Perfuso pulmonar, 80
alveolar, 81
Permutador de calor, 19, 37, 178, 200
Brown-Harrison, 19
conceito, 201
eficincia, 204
espiral, 202
temperaturas, 205
807
NDICE REMISSIVO
tubos paralelos, 202
Pequena circulao, 53
conceito, 60
Plasma, 122
composio, 123
funes, 123
presso, 123
proteinas, 122
Plaquetas, 118
agregao, 118
ativao, 118
concentrao, 118
morfologia, 118
na perfuso, 118,120
propriedades, 118
Plsticos rgidos, 156
Policarbonato, 157
Polisiloxano, 8
Potssio, 143
Pulmo de animais, 8
Pr-bypass, 213
filtros, 209
Pr-lavagem do circuito, 417, 722
Presso, 59
arterial mdia, 59
atrial esquerda 307, 442, 769
capilar, 66, 67, 442
coloido-osmtica, 145
de pulso, 59
diastlica 59
lquido intersticial, 144
onctica, 144
sistlica, 59
transmembrana, 173, 716, 717, 732
Preparo da perfuso, 299, 409, 559, 601
Preparo para sada de perfuso, 445
Prime autlogo retrgrado, 179,536
Priming, 269
composio, 269
Princpio zigos, 10, 11
viabilidade, 9
fluxos, 11
Protamina, 245
controle, 246
doses, 245
efeitos colaterais, 246
estrutura qumica, 245
propriedades, 245
Protenas plasmticas, 67, 122, 345
Proteo cerebral, 264, 456, 495, 585
Proteo do miocrdio, 40
cardioplegia cristalide, 322
cardioplegia sangunea, 326
consumo de oxignio, 319
injria isqumica na, 318
mtodos de, 320
Protocolos de trabalho, 45, 562
Protocolos de CEC sem sangue, 527
R
Reabsoro tubular, 94, 600
mecanismo renal, 95, 261
Reao inflamatria, 336
Reaes protamina, 246, 429
Reaquecimento, 19, 307, 458, 723
Reservatrio arterial, 169, 277, 724
diviso, 169
funo, 169
Reservatrio de cardiotomia, 181
descrio, 182
filtrao, 182
funo, 182
Reservatrio venoso, 176
oxigenador de membranas, 176, 177
808
Resistncia vascular perifrica, 63, 65
Resistncia vascular pulmonar, 42, 572
Retirada de ar do circuito 300, 360, 424
Respirao, 74
produtos finais, 78
Resposta inflamatria sistmica, 346, 400
Resposta metablica do organismo, 339
Rotinas de trabalho, 45
S
Saco pericrdico, 54, 320, 484
contedo, 54
Sangue, 103
circulao, 103
coagulao do, 128
componentes, 115
desfibrinado, 5
fisiologia do, 103
traumatismo, 40, 189, 359
volume estimado, 103
Secreo tubular, 90, 95, 437
mecanismo renal, 95
Segurana na perfuso, 25, 178, 205, 792
Seio venoso, 55
Sifonagem, 18, 37, 218, 616, 702
Silicone, 8, 14, 17, 149, 761
Sinccio, 55
atrial, 55
ventricular, 54
Sndrome vasoplgica, 350, 515
Sinusal, 55
ndulo, 55
Sistema capilar, 34, 35, 61, 497
Sistema cardiovascular, 22, 52, 595
Sistema corao-pulmo, 36, 433
Sistema de capacitncia, 61
Sistema da calicrena, 347
ativao, 347
Sistema de coagulao, 347
ativao, 347
Sistema do complemento, 348
ativao, 348
Sistema fibrinoltico, 348
ativao, 348
Sstole, 59
atrial, 56, 57
presso, 59
ventricular, 56, 57, 743
Sdio, 143
Solues para uso no perfusato, 273
Substituio do oxigenador, 362, 416, 763
Surfactante, 77, 401
interface gua-ar, 78
T
Teflon, 13, 17
membrana, 171
Tempo de coagulao ativada, 212, 369, 517
anticoagulao adequada, 429
Temperaturas, 37, 152, 200, 220
Tempos de perfuso, 306, 583
Tenso superficial, 8, 77, 151
Terminaes simpticas, 254, 454
Terminaes parasimpticas, 55
Termoregulao, 20
Transfuso de sangue, 126
compatibilidade, 126
cuidados na perfuso, 128
reaes, 126
transmisso de doenas, 127
traumatismo do sangue, 40
Trocas gasosas, 11, 17, 86, 758, 767
Trombocitopenia, 120, 134, 242, 668
Trombose, (ver coagulao), 134, 242, 243
Tromboxano A2, 99, 119, 129
809
NDICE REMISSIVO
Tubos elpticos, 20, 202
Tubos do circuito, 154, 221
Tubos dos roletes, 152
Tubos plsticos, 154
Tubos de tygon, 154, 155
Tbulo renal , 93, 115
anatomia, 91
circulao, 95
funo, 95
U
Ultrafiltrao, 713
convencional, 723
modificada, 729
montagem, 724
preparo, 722
V
Vlvula artica, 53
caractersticas, 53
Vlvula mitral, 53
caractersticas, 53
Vlvula pulmonar, 53
caractersticas, 53
Vlvula tricspide, 53
caractersticas, 53
Vascular, 129
resposta, 129
Vasoconstrio, 80, 90, 93, 100, 557
Vasodilatadores, 63, 256, 304
funo, 63
Vasos linfticos, 52
circulao, 52
Vasoplegia, 260, 313, 350
Vasopressina, 99, 339, 341, 601
Vasos sanguneos, 39, 54, 105, 472
classificao, 60
presso, 63
Veia cava superior, 55, 70, 228
Veia cava inferior, 46, 53, 226, 246
Veias cava 8, 34, 407
Veias pulmonares, 34, 53, 466
Ventilao, 76, 86
oxigenadores de membranas, 76, 86, 180
Ventilao pulmonar, 76
Vnulas, 34, 60
formao, 60
capacidade, 62
Ventrculo direito, 8, 53, 81
bombeamento, 34
Ventrculo esquerdo, 34
bombeamento, 34
Viscosidade, 63
propriedades, 64
Volume corrente pulmonar, 78
Volume de reserva pulmonar, 79
Volume diastlico, 57
Volume residual pulmonar, 79
Volume sistlico, 57
Este livro foi escrito e preparado durante o ano de 2006.

LIVRO CEC Maria Helena

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