CIRUGIA GENERAL TEMA 6, APENDICITIS AGUDA

Apendicitis es la inflamacin del apndice cecal. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un
procedimiento quirrgico llamado apendicectoma bien por laparoscopia o laparotoma que no es ms que la
extirpacin del apndice inflamado. En ocasiones el tratamiento puede ser no quirrgico como en el plastrn
apendicular. En casos sin tratamiento, el ndice de morbilidad es elevado, principalmente debido a
complicaciones como la peritonitis y el shock sptico, en particular cuando el apndice inflamado se rompe. La
mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a shock
sptico.
HISTORIA
Aunque aparece en dibujos anatmicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta ms adelante (1524 Capri y
1543 Vesalio) cuando se describe el apndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado
probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una nia de 7 aos. Mltiples casos de apendicitis fueron
hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736.
Oper a un chico con una fstula enterocutnea a travs de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco
herniario un apndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que
contiene en su interior un apndice incarcerado.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectoma transabdominal por parte de Lawson Tait en
Londres, extirpando una apendicitis gangrenosa. Su fisiopatologa fue descrita por primera vez en 1886 por
Reginald Fitz. La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1889 y tras ello
el paso a denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del abdomen en el caso
de apendicitis. La existencia de dolor a la palpacin en ese punto, situado en la unin del tercio externo con el
tercio medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca anterosuperior con el ombligo, pas a conocerse
como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms frecuentes de dolor
abdominal agudo o repentino en el mundo.
ANATOMIA
El apndice es una estructura tubular, implantada en la parte inferior y medial del ciego, a unos 2 o 3 cm por
debajo del orificio ileal, en la convergencia de las tenias clicas. Mide 9 cm de longitud aproximadamente
(vara entre 2 y 20 cm.) y termina en una extremidad redondeada. Un pliegue mucoso en su orificio, la vlvula
apendicular (vlvula de Gerlach), no impide que el contenido cecal penetre a la luz del apndice cecal. El
apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde
libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que
desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice.
La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, una estroma
reticulada, una muscular mucosa y glndulas tubulares.
sta estructura est irrigada por la arteria apendicular, rama de la arteria mesentrica superior, que se aloja en el
borde libre del mesoapndice y llega hasta el vrtice apendicular. La disposicin del drenaje venoso sigue al de
las arterias. Son drenadas por la vena ileoclica, tributaria de la vena mesentrica superior. El drenaje linftico
es a travs de los ganglios que corren a lo largo de la arteria ileoclica. La inervacin se deriva del plejo
mesentrico superior (T10 - L11).
El apndice cecal obedece a las mismas variaciones de situacin que el ciego, sobre el cual se implanta. Puede
estar: Retrocecal (65,2%), Plvica (31%), subcecal 2,2%, paraileal 1% y paraclica 0,4%.
FISIOLOGIA
Durante mucho tiempo se le considero al apndice como un vestigio sin funcin, pero ahora se reconoce que es
un rgano inmunolgico , que participa en forma activa en las secrecin de IgA, su funcin es muy importante
como rgano linfoide, pero no es esencial y su reseccin no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario,
el tejido linfoide aparece en el apndice unas dos semanas despus del nacimiento y este aumenta durante los 10
aos siguientes, y despus presenta un declive constante de su funcin, cerca de los 60 aos ya no queda tejido
linfoide y este apndice puede llegar a obliterarse completamente.

INCIDENCIA

La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirrgico en la actualidad, constituyendo
40 % de las causas de urgencias no traumticas en los hospitales. Comienza como un proceso inflamatorio
agudo del apndice cecal. Frecuente entre los 5 y 30 aos de edad y su mayor incidencia entre los 20 y 35 aos.
Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografa mundial oscila de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1
000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 aos. Otros, muestran que la frecuencia de esta urgencia es de 1 por
cada 700 personas y que puede presentarse a cualquier edad, pero excepcionalmente en el primer y segundo
aos de vida, y que a partir de dicha edad comienza a aumentar su frecuencia (entre los 15 y 45 aos), para
iniciar su descenso posteriormente, con un mayor predominio para el sexo masculino.
Una tercera parte de los apndices con signos de inflamacin contienen clculos o fecalitos (obstruccin) en su
luz, los cuales pueden ser demostrables radiolgicamente o por ultrasonido. La frecuencia de gangrena y
perforacin es ms alta en estos apndices.
La raza y la dieta se sealan como factores etiolgicos para explicar la poca frecuencia de esta entidad clnica
en algunos pases del orbe. Los fecalitos son ms frecuentes en la poblacin que tiende a ingerir dieta pobre en
fibras. Se ha querido destacar un factor heredofamiliar al observarse la apendicitis aguda en varios miembros de
una misma familia. Ello no ha sido demostrado genticamente, lo que s se heredan son las condiciones
anatmicas del rgano y que de hecho lo pueden predisponer a la inflamacin.
Otros mecanismos etiopatognicos se han sealado como elementos causales de la apendicitis aguda, por
ejemplo: obstruccin por parsitos, cuerpos extraos en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos
vasculares y torsin del apndice, siendo su causa principal las adherencias.

FISIOPATOLOGIA

La apendicitis tiene como comn denominador la obstruccin luminal, la cual se produce por distintos factores,
dentro de los que se han descrito material fecal condensado, hiperplasia linfoide, cuerpos extraos ingeridos,
parsitos y tumores. La obstruccin de esta estructura tubular da lugar a mayores presiones intraluminales ya
que se acumula el material que normalmente es secretado por la mucosa, y a su vez, lleva a congestin y edema
de los linfticos y de las venas (estadio congestivo o catarral), y posteriormente a una alteracin de la perfusin
arterial. Debido a la falta de irrigacin, se produce isquemia de la pared apendicular y ulceracin de la mucosa,
se acumula infiltrado inflamatorio en forma de exudado fibrinopurulento, lo que facilita la invasin bacteriana
(estadio flegmonoso o supurativo).

A medida que evolucionan los cambios, la apendicitis puede avanzar desde una forma simple, hasta una
apendicitis gangrenosa (estadio gangrenoso o necrtico), con cambios de coloracin, microperforaciones y
aumento del lquido peritoneal, y a continuacin, perforacin apendicular con derrame de lquido purulento y
ftido en cavidad peritoneal (estadio perforado, generalmente despus de 48 horas del inicio de los sntomas).
Luego, la contaminacin fecal microbiolgica puede localizarse en la fosa ilaca derecha o en la pelvis por
adherencias del epipln y de las asas intestinales adyacentes, producindose masa inflamatoria (absceso
localizado); sin embargo, los nios menores son incapaces de controlar la infeccin localmente debido a la falta
de desarrollo del epipln, por lo que la infeccin puede diseminarse por la cavidad peritoneal causando
peritonitis difusa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El cuadro tpico comienza como un dolor abdominal de tipo clico, generalmente referido a epigastrio o regin
periumbilical de horas o un da de evolucin que se va haciendo continuo y ms intenso y que acaba
localizandose en FID. Aumenta al toser y con los movimientos bruscos. El paciente prefiere estar acostado
quieto, a menudo con las piernas flexionadas. A veces ocurre una leve disminucin de la intensidad del dolor
con la perforacin del apndice. En el 90% de los casos se acompaa de hiporexia y hasta el 70% presentan
nuseas y vmitos (no copiosos, no alimentarios, escasos) con posterioridad al inicio del dolor. Puede aparecer
fiebre o febrcula, que ir desde 37,5 y 38 C hasta 38,6 C de temperatura axilar o rectal, con caracterstica de
disociacin axilo-rectal mayor de un grado centgrado (signo de Lennander).
El dolor no siempre se localiza en FID, puede haber variedad de dolor debido a la posicin del apndice, por
ejemplo un apndice largo con punta inflamada en CII puede causar dolor ah, o uno retroileal puede causar
dolor testicular, el retrocecal en flanco o espalda, en el plvico el dolor es suprapubico.


DIAGNOSTICO

Examen Fisico

La exploracin fsica del paciente debe ser general. Inicialmente los pacientes tienen un aspecto enfermo,
encorvados hacia adelante y con frecuencia con una ligera cojera que favorece el lado derecho. En decbito
supino flexionan las rodillas para relajar los msculos abdominales y cuando se incorporan o se levantan lo
hacen con cuidado, cubriendo la fosa ilaca derecha con su mano.

A la inspeccin el abdomen es plano; la distensin abdominal sugiera una enfermedad ms avanzada. La
auscultacin evidencia ruidos hidroaereos normales o aumentados inicialmente, pero stos disminuyen a medida
que la enfermedad avanza.

En vista de que el dolor abdominal es el hallazgo ms fiable debe ser evaluado minuciosamente. Se debe iniciar
con palpacin superficial para identificar la zona con mayor sensibilidad, y luego realizar palpacin profunda.
Generalmente se encuentra rigidez muscular al momento de explorar el abdomen que puede ser voluntaria para
proteger el rea dolorosa o involuntaria, secundaria a peritonitis. Existen una serie de signos a nivel abdominal
que deben ser explorados, ya que son sugestivos de apendicitis aguda o pueden descartarla al sugerir otra
patologa:
Punto de McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la
unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha
hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y
retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo
apendicular y vecino.
Signo de Rovsing: Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco
izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y
compresin indirecta del apndice inflamado.
Signo de Dunphy: acentuacin del dolor ante cualquier movimiento, como la tos.
Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica.
Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina
ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en
apendicitis ascendente interna.
Hiperestesia cutnea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se
provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo, y es tpico de la
apendicitis retrocecal.
Prueba del Obturador: El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la
cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin supina. La prueba es positiva si
la maniobra le causa dolor al paciente, e indica una posible apendicitis plvica.
Signo de Markle: el paciente de pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y luego apoya
bruscamente sus talones sobre el suelo, lo que produce un choque en el organismo. La accin es positiva
si produce dolor abdominal.
Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presin profunda de
la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
Signo de Lennander: Diferencia de ms de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

Podemos encontrar masas en FID que orientara a plastrn u otros. El peristaltismo puede ser normal o
disminuido. Siempre hay que realizar un un tacto rectal que puede demostrar dolor intenso en fondo de saco de
Douglas derecho o sensacin de masa (plastrn o absceso apendicular).

Exmenes Complementarios

Ante la sospecha clnica de apendicitis se deben ordenar exmenes de laboratorio, que incluyan hemograma,
uro-anlisis y prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva. En general el recuento de leucocitos en
sangre aparece moderadamente elevado y en la mayora de los casos hay desviacin a la izquierda, pero en un
porcentaje bajo (generalmente <5%), aunque significativo, tanto el recuento de glbulos blancos como la
frmula diferencial son normales. Se debe tener en cuenta que el recuento globular blanco tiene baja
sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor predictivo muy bajo (25%). El uroanlisis es de ayuda
para el diagnstico diferencial con urolitiasis o infeccin de las vas urinarias, siendo sta ms frecuente en
mujeres.

Los hombres jvenes con cuadro clnico tpico y recuento leucocitario mayor de 12.000 con desviacin a la
izquierda, generalmente deben ser llevados a ciruga sin otros exmenes de diagnsticos adicionales. La
medicin de enzimas hepticas y de amilasa puede ser til para el diagnstico diferencial con patologa hepato-
biliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La amilasa srica puede estar
elevada en 3-10% de pacientes con apendicitis aguda.

Imgenes diagnosticas

La radiografa simple de abdomen se debe realizar en todo paciente que consulte por dolor abdominal, aunque
esto es motivo de controversia. En la apendicitis aguda no ha demostrado la presencia de fecalito en ms de
50% de los casos. Nitecki S y su grupo de la Clnica Mayo demostraron la presencia de fecalitos en 10% de
pacientes con apendicitis no complicada, 20% de pacientes con apendicitis perforada y 40% de pacientes con
absceso apendicular. Aunque en los jvenes se podra decir con estos hallazgos que no escosto-efectiva, la
radiografa simple de abdomen debe realizarse en poblacin mayor como imagen diagnstica inicial, que sirve
para aclarar otras condiciones anormales.

La ultrasonografa tiene una sensibilidad de 75-90% y una especificidad de 86-100%. Se debe tener en cuenta
que se trata de un examen operador-dependiente, y que presenta dificultades tcnicas en pacientes obesos o con
distensin abdominal, donde se interpone gas. En mujeres jvenes en quienes se debe descartar patologa
ginecolgica, la ecografa plvica o transvaginal puede ser de gran ayuda.

La tomografa axial computadorizada (TAC) es considerada el patrn oro como examen diagnstico no
invasor en la apendicitis aguda. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendicualres (plastrones),
abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisin la apendicitis aguda. Naturalmente, por su
costo, es un examen para ser practicado slo en pacientes seleccionados.

La laparoscopia diagnstica no debe considerarse como una herramienta diagnstica inicial, ya que es un
procedimiento invasor que requiere anestesia general; sin embargo, la laparoscopia puede reducir la tasa de
perforacin y la morbimortalidad, especialmente en mujeres en edad reproductiva y en ancianos. Si en la
laparoscopia diagnstica el apndice no se encuentra inflamado, debe resecarse de igual manera.

Cuando los sntomas sugieran plastrn y/o absceso se debe practicar ecografa (ECO) y/o TAC abdominal para
confirmar el diagnstico, y practicar drenaje percutneo en radiologa, si la coleccin es abordable por este
mtodo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de una afeccin urgente de fosa ilaca derecha es de suma importancia y est dado en
primer lugar por la apendicitis en 56 % de los casos y por procesos intra-abdominales y extra-abdominales. Por
lo tanto, en esta zona se reflejar dolor referido o irritativo del peritoneo parietal, de leon, colon ascendente,
tero, ovarios, trompas y urter derecho, y entre los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la
mononucleosis infecciosa, sarampin, insuficiencia suprarrenal aguda, fiebre reumtica, intoxicacin por
plomo, leucocitosis aguda, migraa abdominal, neumona lobar y otras.
La adenitis mesentrica en nios y adolescentes es el proceso ms indistinguible con la apendicitis aguda, casi
siempre el diagnstico se realiza durante la laparotoma. Como elementos para el diagnstico diferencial se
seala el antecedente de infeccin de las vas areas superiores, fiebre alta, presencia de ganglios en regin
cervical y dolor abdominal.
Se debe diferenciar de la peritonitis primaria aguda, ms frecuente en nias, pues en algunos casos existe una
vaginitis no gonoccica, lo que implica una puerta de entrada genital en estos casos.
La salpingitis aguda es otro de los procesos abdominales que se confunden con la apendicitis aguda la cual se
observa en mujeres jvenes con vida sexual activa. El diagnstico positivo se har por los antecedentes de
episodios anteriores, flujo, disuria; y al tacto vaginal se encontrar que la vagina tiende a estar ms caliente que
lo habitual, secrecin cremosa por el dedo del guante y dolor a la movilizacin del cuello uterino y de los
fondos de sacos.
La perforacin de una lcera gastroduodenal en cavidad libre abdominal, es el proceso que con mayor
frecuencia tiende a confundirse con una apendicitis aguda. En el ulcus perforado, el dolor es ms intenso, y en
epigastrio, para posteriormente por mecanismo declive del contenido gstrico se fije en FID. A la percusin del
hemiabdomen superior derecho (regin heptica), se encontrar prdida de la matidez heptica (signo de
Jaubert).
Las infecciones urinarias tambin simulan en ocasiones una apendicitis aguda. La litiasis renoureteral derecha
en muchas ocasiones es tomada como una apendicitis aguda, pero el dolor es de localizacin ms profunda y se
acompaa de disuria o hematuria.
La colecistitis aguda puede confundirse con el cuadro abdominal de una apendicitis aguda, ahora bien, los
trastornos digestivos primarn, el dolor tiende a ser alto (subheptico) y con irradiacin hacia la espalda.
La neumona del lbulo inferior derecho se presenta con dolor a la presin del cuadrante derecho del abdomen,
la distensin abdominal es ms acentuada. La fiebre podr alcanzar cifras de 38,6 a 39 C. Los sntomas
respiratorios podrn detectarse y a la auscultacin del trax (base pulmonar) se encontrarn estertores hmedos.
La inflamacin o perforacin del divertculo de Meckel, no se puede diferenciar en la mayor parte de las veces
de la apendicitis aguda, excepto que en el dolor es ms central (periumbilical) y por la presencia de
deposiciones con sangre.
COMPLICACIONES
Absceso de herida
Absceso interasas
Absceso Douglas
Absceso subfrnico
Pileflebitis (trombosis de la vena porta)
Endocarditis
Tardas: Cuadros oclusivos por adherencias o bridas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad
suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito,
diarrea, fiebre o "tercer espacio".
Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos
media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una
apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga.
Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los
negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los
cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos. Esquemas:
Amoxicilina + Ac. clavulnico: 1-2 gr. i.v. en monodosis o una dosis preoperatoria y dos
postoperatorias.
Cefalosporina de 2 generacin (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en monodosis (menos
activa que la pauta anterior frente al Enterococo).
En alrgicos a penicilinas se suele usar la combinacin Aminoglucsido (Gentamicina o Tobramicina) 1
mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.. (En pacientes con Insuficiencia Renal, en vez de
Aminoglucsidos , se recomienda Ciprofloxacino 200 mg i.v.).
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no
opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor.
b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se
sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro.
La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a
nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por
fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El
peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita
una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan
ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una
incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin.
La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones
pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo
y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos
que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el
diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento.
Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total
del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por
contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se
procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto
claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el
mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del
mun apendicular.
En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida
limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan
el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se
debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia,
se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se
prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin.
C) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la
sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis.
Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial
va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:
a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del
peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser
plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico
y manejo que un absceso subfrnico.
b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan
cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de
lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.
d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgsicos segn las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito


CIRUGIA ABIERTA O LAPAROSCOPICA?
Se han publicado numerosos estudios retrospectivos, otros prospectivos no controlados, como tambin
un buen nmero de ensayos clnicos controlados, cuya conclusin es que la tcnica laparoscpica es
mejor que el procedimiento abierto, pero otros no han demostrado esa superioridad. Para ayudar a
resolver esta controversia recientemente se publicaron algunas revisiones sistemticas y metanlisis que
comparan las mejores pruebas de la literatura disponible.
Todos coinciden en la evaluacin de los siguientes desenlaces: infeccin de la herida, absceso
intraabdominal, tiempo quirrgico, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria, incapacidad laboral, leo
postoperatorio, resultado cosmtico y costos. A continuacin se presentan los resultados:
Infeccin de la herida. El porcentaje de infecciones de la herida quirrgica es de 3,8% en el grupo de
ciruga laparoscpica, en comparacin con 7,6% en el grupo de ciruga abierta
Duracin de la ciruga. El tiempo quirrgico promedio de 2.161 procedimientos laparoscpicos es 60,5
minutos y de 2.052 apendicectomas abiertas de 46,6 minutos. La duracin de la ciruga laparoscpica es
14 minutos ms larga que la ciruga abierta.
Dolor. El dolor durante el primer da postoperatorio para la CL es menor que para la CA.
Estancia hospitalaria. Los estudios clnicos muestran diferencias muy grandes en el nmero de das que
permanecen los pacientes en las instituciones hospitalarias despus del procedimiento (rangos entre 1 y
7 das), los cuales sugieren que el estado clnico no es el nico factor que determina esta variable. En
promedio para la CL es 3 y para la CA es de 4 das.
Resultado esttico. Beneficio a favor de la AL medido en una escala visual anloga.
Costos. La mayora de los estudios que se ocupan de los costos coinciden en que la CL es de mayor
costo que la CA.
A pesar de haber demostrado ser una tcnica prometedora, segura y efectiva, no es an el tratamiento de
eleccin de la apendicitis aguda. En general la indicacin debe ser individualizada, pudiendose optar por la
laparoscopia en pacientes obesos (en quienes se precisara una laparotoma amplia), mujeres en edad frtil o en
la perimenopausia , quienes suelen presentar sntomas equvocos poniendo en duda el diagnstico de apendicitis
aguda. La apendicectoma laparoscpica est indicada realizarla durante la Laparoscopia Diagnstica en caso de
hallar apendicitis aguda, exploracin normal, fecalito largo o patologa recurrente (endometriosis, enfermedad
inflamatoria intestinal...) para eliminar futuras confusiones con la apendicitis.
Los principales inconvenientes son, de momento, su mayor tiempo operatorio, mayor coste econmico y sus
contraindicaciones: presencia de abceso periapendicular, radioterapia o cirugas previas, inmunosupresin,
hepatopata severa u otras coagulopata.