Anorexia/bulimia.

Un intento de ordenamiento desde

el enfoque Modular-Transformacional
Publicado en la revista n004
Autor: Dio Bleichmar, Emilce








y Delimitacin conceptual
y Sndrome y espeficidad causal

o Equilibracin del balance narcisista
o Control de la angustia
o El factor sexual
o Trastornos del apego
o Autonoma/dependencia

y Correlacin entre sntoma y estructura psquica
y Relacin con la anorexia infantil?
y Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de
gnero
y El cuerpo desvestido
y Fetichizacin de la delgadez: el cuerpo fragmentado
y La fantasmtica sexual y el sentimiento de vulnerabilidad
corporal
y Histeria y anorexia/bulimia
y Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio.
El supery narcisista






Introduccin

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los ltimos treinta aos y las dificultades
para un tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su
atencin. Tanto psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensin y de
intervencin a fin de dar una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de
patologa caracterstico de la poca actual (Lucas, 1991).

Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos
interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un
balance del estado de la cuestin y proponer un ordenamiento terico-clnico.

Se trata de una enfermedad psicosomtica, de un trastorno del comportamiento, de una
distorsin de la imagen corporal o de una desregulacin del balance narcisista? El trastorno
anorexia/bulimia que alcanza carcter epidmico en la actualidad tiene las mismas causas que
aquellos casos que la psiquiatra viene documentando desde hace ms de un siglo y que la historia
de la psiquiatra remonta al Corpus Hipocraticum? Tratndose de un sndrome que admite causas
variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y dinmica del
sntoma? La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un perodo de
anorexia infantil? Se trata de un trastorno especfico del gnero femenino? Existe alguna
semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de anorexia/bulimia de la
actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las
concepciones simplificantes que intentan una unificacin -ya sea de la psicognesis temprana, de
la relacin madre-hija o de un trastorno en la discriminacin autoperceptiva de las sensaciones de
hambre- que conduce a la creacin de una identidad psicopatolgica imaginaria como es "la"
anorxica o "la" bulmica, en singular. La clnica muestra, por el contrario, una diversidad y
singularidad de configuraciones subyacentes que tienen slo en comn la profunda vulnerabilidad
narcisista del perodo de la pubertad y la adolescencia femenina, desbalance que encuentra una
ilusin de reequilibracin en la fetichizacin de la delgadezque la cultura le ofrece.

Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de
concepciones reduccionistas como la regresin a etapas preedpicas o la reactivacin edpica, y/o
los procesos de separacin/individuacin incompletos durante la infancia, sin poner de relieve la
complejidad y alcance de la problemtica indita que la adolescencia inaugura, con especial
particularidad en la poca actual. Los riesgos para la autoconservacin que la puesta en acto de la
sexualidad tienen para la integridad corporal de la mujer ante los imperativos de la sexualidad
precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre las motivaciones sexuales y las de
autoconservacin; los riesgos de prdida precoz y masiva de los vnculos de apego -necesarios de
transformacin pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital- por las
motivaciones crecientes de afirmacin narcisista en torno a la androginia o masculinizacin
normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistmicos entre deseos narcisistas de
excelencia en metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la
imagen corporal y la belleza fsica.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -prdida de las referencias de
apego primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-, siempre le es posible a una
adolescente mujer apelar al recurso del perfeccionismo corporal a travs de la bsqueda y
mantenimieno de la delgadez como defensa narcisista universal de compensacin ofrecida
por los valores de la cultura actual.

Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este
caso no sin materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida
de la paciente, lo que hace necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiolgicos y
psiquitricos, para despus adentrarnos en el examen de sus componentes
estructurales/dinmicos que son aquellos que nos permitirn comprender y encarar formas de
tratamiento que tengan especificidad para cada caso.

Los temas a desarrollar sern los siguientes: delimitacin conceptual de la
anorexia/bulimia; la epidemia actual; sndrome y especificidad causal; correlacin entre el
sntoma y la estructura intrapsquica; valor de los antecedentes de la anorexia infantil;
concepciones sobre el papel causal de la madre; la imagen del cuerpo y la pubertad
femenina; tratamiento del sntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.

Delimitacin conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitacin conceptual del
cuadro: enfermedad psicosomtica (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983;
Strauss, 1987), trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patologa del peso o fobia al
peso (Crisp, 1970; Kalucy, 1977; Hall, 1986), desregulacin del balance narcisista (Jeammet,
1991), se refieren a distintos niveles de anlisis del cuadro:

1.- La motivacin que desencadena el trastorno: la configuracin motivacional que instituye la
bsqueda de la delgadez para la estabilizacin del balance narcisista del Self, que al constituirse
en motivacin dominante sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce
efectos adversos sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la prdida de peso -
vmitos autoprovocados, laxantes, diurticos- que generan una dinmica de autocentramiento,
rituales y aislamiento.

3.- Los sntomas: la prdida de peso, la alteracin del juicio sobre la imagen corporal, la
desnutricin a la que conduce tal prdida como responsables de la afectacin corporal y del
riesgo de muerte.

De manera que las diversas caracterizaciones fenomnicas vigentes sobre la anorexia/bulimia
aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el cuadro: un nivel de causacin, de
procedimientos y de consecuencias que constituyen el trastorno en s mismo. Pero si bien se
hallan todos comprendidos, no parece vlido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace
cargo de la titularidad del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad
psicosomtica porque exista amenorrea o hipotermia. As como tampoco centrar el tratamiento en
modificar los hbitos alimenticios sin tener en cuenta el profundo desbalance nacisista que
sostiene a dichos a hbitos. Esto no quiere decir que durante el tratamiento se desatienda la
necesidad de un ingreso hospitalario si hay riesgo de muerte, o las consecuencias restitutivas del
estado de salud fsica ante la ganancia del peso perdido, pero s clarificar en el encadenamiento de
factores cules son las causas y cules las consecuencias.



Cul es la causa y cul es la consecuencia?

La psique como causa

Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomtica se trata de algo del orden
psquico que afecta al cuerpo, comprometiendo algn rgano de manera que se altera su fisiologa
normal. Pero lo central del concepto de enfermedad psicosomtica es que aquello del orden
psquico que est sucediendo es, o desconocido por el sujeto o tan inespecfico como el estrs o
la angustia y que, a su vez, no se detecta causa orgnica que justifique la dolencia, la cual al
considerrsela indeterminada, y en virtud de una comprobacin emprica y estadstica, se
sospecha su relacin con lo psquico. Por otra parte, quien sufre de lcera duodenal o
hipertensin, acude a la consulta mdica buscando soluciones. Nada de esto ocurre en la
anorexia/bulimia y en caso de que hagan su aparicin la amenorrea o la hipotermia la sujeto en
cuestin sabe muy bien que lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias
asociadas no parecen preocuparla.

De manera que si bien la nutricin se halla tan afectada, sta es una consecuencia directa,
clara, de una frrea determinacin psquica que se mantiene durante gran parte del transcurso del
trastorno como factor determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivo-
compulsivo genera una seria afectacin dermatolgica, o insomnio por la ideacin recurrente, estos
sntomas fsicos no justifican su concepcin como dolencia psicosomtica.

Nos parece ms pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia como
en sus inicios lo hicieron Lasgue (neurosis histrica, 1884) y Gull (anorexia nervosa, 1874), como
una enfermedad mental. Es decir, rescatar la vinculacin de la anorexia/bulimia con los trastornos
de la feminidad, as como su fuerte estatuto psquico.

El cuerpo como causa

Es habitual en la clnica de estos trastornos la hiperconcentracin, tanto ideativa como del
discurso, en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la excesiva preocupacin en las
caloras que contienen los alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variacin del estado de
nimo en relacin a la ingesta, as como la facilidad para sentirse irritadas y disfricas. A estas
caractersticas del cuadro la literatura psicoanaltica las ha denominado de diversas maneras:
vaco mental, reduccin imaginaria, dficit de la capacidad de fantasmatizacin, dificultad para
asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg, 1976), y se le ha atribuido un carcter
causal. A mayor pobreza de contenidos mentales, mayor derivacin hacia el cuerpo de los
conflictos.

Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de ndole psicosomtica estos
rasgos no son sino la expresin de un defecto constitucional en la capacidad de formular las
fantasas, cuadro denominado alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en
pacientes que padeciendo enfermedades orgnicas presentan dificultades para expresar
emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de origen neurolgico que ocasionara
dificultades en la simbolizacin y una mayor tendencia a resolver las situaciones de tensin a
travs del cuerpo, y as es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld, 1996).

Marty y col (1992) tambin utilizan esta idea como una pieza clave en su concepcin sobre las
enfermedades psicosomticas: fallas en la constitucin del aparato psquico, una debilidad del
preconsciente que al no proveer el enlace representacional impedira la tramitacin del afecto por
va psquica. El registro de las sensaciones corporales se hallara alterado por condiciones que
pueden variar entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad
de reconocimiento de los lmites corporales propios y ajenos, base de frecuentes expresiones tales
como: "me siento llena, atascada, invadida, ahogada"; 2) un cuerpo deficientemente libidinizado, no
semantizado que se expresa a travs de frases como " estoy vaca, no llego al fondo, no conozco
mi lmite".

Hilde Bruch fue la primera en llamar la atencin sobre los defectos en la autopercepcin y
autorregulacin de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentacin, lo que en la
actualidad constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la Alimentacin
(EDI, Garner, Olmstead y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evala el grado
de confianza para reconocer e identificar con precisin las propias emociones y las sensaciones
de hambre y saciedad. En su artculo titulado Hunger and Instinct (1969) Bruch se esforz en
demostrar que la autopercepcin del hambre no es completamente innata, que el infante
debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de sucesos: la emisin de
seales, su reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la sensacin de alivio
final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la regulacin postnatal. Se
adelantaba unas dcadas a las actuales propuestas sobre la importancia de las respuestas
confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras, de los componentes innatos por parte de las figuras de
apego para el desarrollo adecuado de la autopercepcin y autoefectividad.

No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulacin de la
capacidad discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales, pero es
necesario tener en cuenta que esta perturbacin -en caso que hubiese un defecto en la madre-
debiera de afectar a infantes de ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de
anorexia infantil, lo cual crea serias reservas para sostener su fundamento en las
anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el trabajo de 1969 Bruch incluye la
obesidad como trastorno de la alimentacin y, efectivamente, la continuidad entre la obesidad
infantil y la adulta, as como su distribucin ms pareja en los dos sexos permite tener en cuenta
para los defectos de la conciencia intraceptiva un fundamento de indiscriminacin temprana. Pero
si bien la obesidad se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son muchos los
factores que los diferencian.

Ante este impasse en la determinacin causal de la obsesin de estas pacientes sobre
contenidos mentales en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel
& Kaplan, 1985) que se trata de efectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado
en los estudios de Keys y col. (1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones normales
voluntarios. Durante 3 meses se les observaron sus pautas habituales de comida y en los 6 meses
siguientes se redujo la ingesta a la mitad, perdiendo aproximadamente el 25% del peso original. La
restriccin de la dieta produjo una serie de cambios que reproducan los observados en las
anorexias: hablaban slo de la comida, perdan gran parte del inters por otros asuntos y
actividades, estaban inquietos e irritables y era muy difcil mantener un dilogo con ellos. Al
finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demor entre 8 meses a un ao en recobrar su vida
normal y un 3% continu con la restriccin alimentaria.

A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen fsicamente con buen estado de
salud pueden presentar correlatos psicolgicos y fsicos de la semihambruna, como estados
depresivos, irritabilidad y tendencias obsesivas.

De manera que gran parte de los sntomas psquicos como -por ejemplo: la tendencia
obsesiva en torno a temas vinculados con la alimentacin, los estados distmicos, la irritabilidad, el
aislamiento social y el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar muy estrechamente con
los efectos de un estado de gran desequilibrio metablico que la mente trata de regular. Es decir,
que si bien el sntoma es por lo general ego-sintnico, y las pacientes anorxicas/bulmias son
reacias al tratamiento y desean controlar la ingesta, los efectos del cuerpo en riesgo despiertan los
sistemas de alarma psquicos como lo pone en evidencia la experiencia de los varones que no
tenan otra motivacin para la privacin de alimentos que participar en un experimento humano.

El continuo de la anorexia/bulimia

Aunque se han adoptado criterios clnicos especficos para el diagnstico de pacientes con
trastornos alimenticios (DSM-IV), los sntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo
entre aquellos de la anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden
alternar entre perodos restrictivos y bulmicos en diferentes etapas de su evolucin. Y entre el tipo
bulmico de anorexia nervosa estn las que se purgan o vomitan despus de un atracn y las que
slo vomitan o se purgan sin atracn. Preocupacin por el peso y una sobrevaloracin de la silueta
y la delgadez se presentan por igual en la anorexia, as como en la bulimia, y la mayora de las
pacientes presentan una combinacin de comportamientos bulmicos y anorxicos (Practice
Guideline, Am J Psychiatry, 2000).

La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afeccin es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en
Hipcrates, Galeno y de la bulimia en el Talmud, as como tambin sobre las prcticas de Teresa
de Avila con una rama de olivo para inducirse el vmito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo
pasado, ya contamos con las publicaciones de Lasgue (1873) Gull en el British Medical Journal
(1874), y con fotografas de la seorita K.R en Lancet (Las Notas Clnicas, 1888). Posteriormente,
encontramos en la literatura psiquitrica y psicoanaltica casos que han sentado las bases de las
propuestas explicativas sobre el trastorno, pero siempre se trataron de casos aislados. Es recin a
fines de la dcada de los 60, y principalmente, a partir de los 70 que se empieza a dar un
incremento considerable de la incidencia y se comienza a hablar de epidemia

Qu observamos como diferencia, adems del nmero, entre las anorexias/bulimias del
pasado y las actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patologa asociada son las
menos, que la mayora de ellas padecen el sntoma en forma ms o menos aislada y que es sobre
esta ltima poblacin -ya sea las que figuran en alguna estadstica por tratarse de consultantes en
clnicas u hospitales, o las que forman el grueso de las estadsticas ocultas de las consultas
privadas- sobre las que se basa la idea de una epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia.

El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquitricos
descrito con ms detalle y que ms comentarios ha merecido. Se trataba de una anorxica
purgativa, con evolucin a la bulimia y sntomas de gran aparatosidad que termin suicidndose;
fue diagnosticada como histeria por un primer analista, de simple melancola por Kraepelin,
esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una constitucin psicoptica de desarrollo
progresivo por otro psiquiatra, y algo endgeno endocrino parecido a una psicsis endgena por
Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lzaro, 1999).

Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de
Goldner y col. (1999), de evaluacin dimensional de 136 casos -abarcando el abanico completo de
trastornos de la alimentacin- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en
rasgos psicopticos, neurticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3%
con algunos rasgos compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que no
se diferencian de otras consideradas como normales por el grupo control. Nos encontramos ante el
hecho que en los casos actuales, ese 18.4% de patologa severa asociada mantendra la presencia
del trastorno anorxico/bulmico en una proporcin aproximada a cmo vena apareciendo hasta el
presente. El resto tendra que ver con nuevos factores que agregan an ms interrogantes a un
trastorno que contina catalogndose de enigmtico.

Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de
anorexia/bulimia o que cubren todos los criterios diagnsticos -0.5 a 1%- frente al mayor nmero de
los cuadros parciales o incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).

De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que
diferencia a las anorxicas/bulmicas actuales de las del pasado, lo que conduce al
planteamiento sobre la diversidad de configuraciones motivacionales que pueden
desencadenar el sntoma

Sndrome y especificidad causal

Ante los datos clnicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neurticos,
psicticos y borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos los
autores que consideran la anorexia/bulimia como un sndrome. Las diversas causas suelen
dividirse entre las de rden individual, familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999).
Tratndose de un sndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar una
especificidad de la estructura y de la dinmica del sntoma?

1.- Formas de equilibracin del balance narcisista por medio del patrn esttico de belleza
actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos,
que son la mayora de los que se presentan en la actualidad, la motivacin prevalente es la
ganancia narcisista que se espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura actual
explica la prevalencia de 10 a 1 de este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la
delgadez imperante (Garner y col., 1983)

Todas buscan un estado de bienestar psquico por medio del reconocimiento interpersonal de
la belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, bsicamente, un
equivalente. Si bien el objetivo las unifica la condicin psicolgica de la cual parten puede variar
en un amplio rango. En la clnica, encontramos desde la jovencita que imita a sus compaeras en
el colegio que hacen dieta y que la mueve exclusivamente un afn perfeccionista, ya que forma
parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia de nia modelo, con excelente expediente
acadmico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la adolescente que no sintindose muy
favorecida fsicamente espera que la delgadez le otorgue los atributos necesarios para acceder al
otro sexo; hasta las que fracasando en varios mbitos encuentran en la empresa de la dieta una
compensacin ilusoria para su malestar general.

De manera que la motivacin que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir de
una neta predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona tanto
como a) un estereotipo de gnero que garantiza una especularizacin narcisizante; b) como una
cualificacin imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acrbatas, escaladores
(Nudel,1989; Malina, 1983; Rowley, 1987).

2.- Otra forma de control de la angustia

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos
obsesivo-compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y
prevalencia en el ciclo vital (Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores como
Noshirvani y col. (1991), sostienen un factor de gnero divergente que explicara la alta incidencia
de la anorexia/bulimia en mujeres. Coincidimos con estos autores en la importancia del factor
gnero en la tematizacin particular que adquieren los mecanismos de control sobre temas
gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia entre los distintos sistemas
motivacionales que adquiere una temtica determinada para cada sujeto en particular la que
selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a la
capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinacin por tanto: por un lado,
una funcin bsica defensiva de disminucin de la angustia que es sentida como
incontrolable y, por el otro, realizacin de deseos del sistema motivacional narcisista. En la
anorexia/bulimia las angustias de las cuales la obsesivizacin del sntoma protege pueden
ser mltiples, mientras que el control del peso se convierte en el elemento que le da forma
concreta universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente.

3.- Sntoma producto de un conflicto

a.- Conflictos edpicos

Que generan pnico y rechazo a la sexualidad

b.- Abuso sexual

Las revisiones de la investigacin sobre abuso sexual muestran una potencial relacin con los
cuadros de anorexia/bulimia, a predominio de los sntomas bulmicos (Baldo, 1996; Connors, 1993;
Everill, 1995; Eyre, 1991; Martnez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman,
1998). La afectacin corporal obedecera a una modalidad de resolucin sintomal y defensiva ante
el descontrol que supone la experiencia emocional de abuso sexual y que puede significar un
borrado del cuerpo objeto del abuso, con la consiguiente inhibicin de la sexualidad o bien, en
otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con el objeto de desaparecer como objeto del
deseo sexual del otro.

4.-Sntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vnculo de apego

Dificultades en la tramitacin adolescente del vnculo de apego, ya sea por el slo hecho del
cambio de situacin vital, que correspondera a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las
incluye en una tipologa de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de
residencia por motivo de estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronstico, con
cuadros clnicos parciales o incompletos, a los que se tiende a llamar "reacciones anorxicas"
(O'Kearney, 1996).

5.- Sntoma dentro de una patologa mayor

Estados depresivos se consideran tanto condicin predisponente, asociada o consecuencia
de un cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernndez, 1998), ya que sus
manifestaciones son muy similares: trastornos del sueo, retraccin social, disminucin del deseo
sexual y falta de placer en las actividades, irritabilidad, disminucin del apetito. As tambin en
algunos casos de trastornos de angustia con crisis de pnico severos se presentan sntomas de
restriccin alimentaria asociados, como tambin en trastornos borderline de mediana gravedad con
grados importantes de ansiedad e impulsividad. Perodos de restriccin alimentaria en cuadros de
psicosis esquizofrnica tambin se hallan descriptos.



Factores de cronicidad

Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crnica por dcadas con recurrentes ingresos
hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento
del trastorno tanto de orden biolgico como psicolgico. El cambio de los patrones nutricionales
persiste a pesar de la normalizacin de la ingesta como qued comprobado en los trabajos de
Keys en 1950, y de Garfinkel y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivacin inicial no haya
sido narcisista, una vez instalado el cuadro encuentra un soporte de mantenimiento en el formato
que la cultura idealiza para la identidad femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto
adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista interpersonal. Por otra parte, el probarse la
capacidad de alcanzar y mantener un estado fsico que la mayora de las mujeres aspiran les
otorga una autovaloracin que sostiene el balance intrapsquico.

Correlacin entre sntoma y estructura intrapsquica

Existe entonces alguna estructura psquica estable y especfica de la anorexia/bulimia o
debemos considerar su posicin como transnosogrfica y transestructural (Jeammet, 1985), o
subdividir el cuadro en subtipos de psicopatologa o caracterologa subyacente
(Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982; Selvini Palazzoli, 1999)?

Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que es
posible aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier estructura
mental puede conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones
afectivas o relacionales" (p. 84). Podramos parafrasear la afirmacin sosteniendo que cualquier
estado afectivo o relacional puede conducir a una mujer o a un hombre que haga de su
apariencia fsica el soporte privilegiado de su narcisismo a un comportamiento
anorxico/bulimico. De manera que el nico ncleo duro o condicin indispensable y
presente para la produccin del sntoma es la dimensin de la experiencia que sostiene el
narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la va de entrada al trastorno est
asegurada. Los estudios demuestran que los varones que sufren el sntoma de anorexia/bulimia
en su mayora son homosexuales o con problemticas serias en torno a la identidad masculina
(Carlat, y col., 1997; Ruiz Lzaro, 1999), datos con los que coincidimos en nuestro estudio sobre
153 adolescentes varones de la provincia de Valencia ( Martnez Benlloch y col.,1999).

No obstante la simplicidad del planteamiento, ste genera dificultades para su estatuto terico
en el psicoanlisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un mecanismo de
defensa intrapsquico e inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya
que la superficie del cuerpo contribuye en un porcentaje considerable a la organizacin de la
personalidad, sobre todo en las mujeres.

Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa -
ocultamiento a la conciencia- de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente
depsito de lo rechazado -el contenido de lo reprimido- y un inconsciente productivo,
creativo. Cuando se contrarrestra una fantasa persecutoria por medio de la identificacin a
un personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este
procedimiento no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera
actitudes, actividades acordes con su nueva identidad, una modificacin autoplstica
producto de la asuncin defensiva de una identidad inconsciente (p. 346).

El cuerpo delgadamente bello es una oferta fcil al alcance de cualquier chica de
nuestra cultura actual para erigirse en una organizaccin defensiva compensatoria. Frente
al displacer inconsciente de cualquier tipo de experiencias se pueden activar patrones de
conducta que producen placer inmediato.

Lo ms enigmtico para un observador exterior es cul es el placer que encierra someterse a
tamaa privacin, y se esgrimen hiptesis de todo tipo: placer masoquista, erotizacin del
hambre, (Kestemberg, 1976, p. 187); placer flico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral
(Kestemberg, 1976, p. 159); Hogan sostiene que basta observar a una anorxica en la mesa para
comprobar su sadismo oral: Lentamente corta la comida en partculas diminutas, ordenndolas
en el plato de mayor a menor. Cada porcin es disecada y convertida en hilos, que son aplastados,
exprimido, mascados, y finalmente tragados con un gesto de disgusto. Una comida puede tomar
una hora, durante la cual cada porcin es mutilada. La agresin se enraiza en la oralidad. La
anorxica no ha desarrollado un supery que le provea una gua para transformar la agresin
oral (en Wilson, 1983, p. 135).

Tratndose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el nico placer
posible, aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no un
narcisismo vigoroso que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivacin de deseos y
necesidades rayanos en lo imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten
a estados de privacin, sufrimiento fsico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista poco
habituales para el resto de los humanos, pero que a nadie se le ocurre argumentar que estas
conductas son expresin del orgasmo de la nieve.

La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un perodo
de anorexia infantil?

Existe un nmero considerable de autores en la literatura psicoanaltica que sostienen el
planteamiento de la anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la
adolescencia. Un severo trastorno alimenticio temprano, bsicamente por dificultades en la relacin
con la madre que sentara las bases para su eclosin en la adolescencia, perodo de reactivacin
del conflicto. En sntesis, se trata de una hiptesis sobre la resolucin en falso de una etapa
evolutiva.

La fenomenologa peditrica y psiquitrica sita un cuadro de rechazo a la alimentacin en los
infantes que se observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al ao de
edad, y que suele extenderse hasta los 3 aos o durante la primera infancia. Debe diferenciarse
de las serias dificultades de alimentacin en bebs que sufren de privacin materna temprana
como es en el caso de madres deprimidas (Kreisler, 1998).

Trastorno evolutivo de inicio precoz

Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atencin sobre los aspectos evolutivos y postul
una lnea de desarrollo desde el lactante a la alimentacin racional. Esta postura se contina en los
trabajos de Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que
explican el trastorno en base a la teora del proceso de separacin-individuacin de Mahler.

Se considera un trastorno evolutivo de una condicin intrapsquica del nio como ha sido
entendido el desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsquica del infante de
conseguir una creciente diferenciacin de sus representanciones fusionadas de las de la madre
durante un perodo anterior, el perodo considerado de "simbiosis normal". De manera que se
interpretan las conductas maternas de control e imposicin sobre la voluntad del nio como
maniobras que le impiden al infante diferenciarse normalmente, teniendo ste que recurrir al
oposicionismo como una forma extrema y sintomal de diferenciacin.

Qu podramos conservar del planteamiento sobre el carcter evolutivo de la anorexia
infantil? No los conceptos de la constitucin de la subjetividad provenientes de la teora de
Margareth Mahler, tan ampliamente difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la
actualidad (Lyons-Ruth, 1991; Beebe, 1986) sino el dato cronolgico de su aparicin, por lo
general, entre los 6 meses y los 3 aos, con una frecuencia mxima alrededor de los 9 meses. En
esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio subjetivo fundamental que es la capacidad
que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de s mismo como seres provistos de
subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clnicos del Self subjetivo son las
mltiples conductas del infante de buscar compartir un foco de atencin y de percibir inters y
deseo en actividades no nutricias, con la figura de apego. En este perodo el infante desarrolla una
creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la madre, los deseos
que la mueven en torno al infante, as como para incrementar su percepcin de sus propios
deseos. El infante comienza a tener su propia voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios
deseos. De manera que si en este perodo la voluntad de ser atendido en sus deseos se
desconoce -no existe por parte del adulto un reconocimiento de la diferencia entre su deseo de
alimentarlo y el deseo del nio de jugar con su emergente deseo- efectivamente, se produce un
desencuentro caracterizado por la afirmacin forzada del infante a travs de conductas de
oposicionismo. En el infante predomina la motivacin en la propia asertividad, en la afirmacin del
s mismo, sobre las de apego o del hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la comida,
le es ms importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978).

Se ha afirmado que esta dinmica conduce a una indiferenciacin somatopsquica en el beb
porque la madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del beb en trminos de hambre y
convirtindose la comida en una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su
hambre de sus necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias
tempranas por medio de la alimentacin se implantaba en la nia un sentido de confianza, tanto
sobre la discriminacin de sus sensaciones interoceptivas de hambre como de otros deseos. Si la
madre alimenta cuando tendra que calmar o hacer dormir, la nia desarrollara una falta de
certeza sobre su capacidad para discriminar estados internos y dificultades en el contacto con la
madre y en obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa en la concepcin sobre la oralidad
como la base de toda la evolucin, y en el supuesto que el sentimiento de confianza es una
dimensin psquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del tipo "la anorxica no confa en ella ni
en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)

La propuesta de Bruch, as como la teora de Mahler descansan sobre el paradigma del
desarrollo vigente en esa poca, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psquica como una
etapa normal del desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes perceptivas
primarias permiten al beb y al infante una clara discriminacin del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y
Borton, 1979; Meltzoff, 1981).

El nio quiere dominar o, ms bien, es un intento de regulacin intersubjetiva?

Ms que indicadores de un proceso de confusin o indiferenciacin un hallazgo llamativo de
los infantes con anorexia infantil es su frrea voluntad: son persistentes y frecuentemente
enrgicos o provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres
cuidadosamente y anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mam".

Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego. "
Cunta voluntad en un ser tan pequeo...todava lactante negndose a mamar era ms fuerte que
yo y me derrotaba", " esta admiracin va acompaada de irritacin y siempre de inquietud y
culpabilidad", agregan Kestemberg y col. (1976, p127). Esta frrea voluntad se ha interpretado
como un esfuerzo por mantener el control y la autonoma, y como oposicionismo en los adultos que
tienen dificultades para el establecimiento de relaciones recprocas.

Si bien la conducta puede parecer fenomnicamente como oposicionista, se trata ms bien
de expresiones del s mismo; como tampoco se trata de un deseo del nio de separarse de la
madre sino de demandas para que comparta sus deseos de voluntad propia. El infante se
encuentra con una falta de reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de
la subjetividad de los otros y asiste a la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la reaccin del
adulto es de irritacin y enfado, no se trata entonces de un proceso de especularizacin de la
actitud del adulto por parte del infante, junto con una circulacin de mensajes en los que el nio lee
en el rostro de la madre "que se habr creido ste que se atreve a no querer mi comida", ms que
de oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se desencadena tamaa tormenta
emocional el beb puede sentirse rechazado y asustado.

Si en otros momentos, la madre sintindose culpable de la interaccin recompensa al infante
pero vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante tambin
se condiciona a lo mismo y la ingestin pasa a estar regulada por necesidades emocionales en
lugar de estarlo por el hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es
selectivo y si el infante es alimentado por otra persona suele comer.

Trastorno interactivo en la relacin madre/hijo

Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la dada madre-hijo en 42 nios con anorexia y
30 nios normales poniendo de relieve las caractersticas de la disfuncin de la relacin.

Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecan claramente de intercambio
recproco comparadas con el grupo de control, parecan ms autodirigidas y controladoras, tal
como evidenciaba la desatencin a las seales del infante, o el caso omiso que hacan a dichas
seales. Madres e infantes parecan estar descompasados entre s durante las interacciones,
adems, el afecto negativo de enfado, frustracin y tristeza por parte de las madres era captado
por parte del infante. A pesar de la carencia de empata de capacidades para leer y responder a
las claves que les proporcionaban los infantes, no obstante, eran madres con deseos de ser
buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy angustiadas ante el
comportamiento oposicionista del infante, se sentan muy inseguras para cambiar estas conductas,
incmodas con sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia
directa. Muy pocas admitan tener sentimientos de enfado y frustracin intensos que las llevaban a
la prdida del control y, a veces, hasta a hacerle dao al beb. Los sentimientos de culpa
posteriores las conducan a incrementar los esfuerzos por ser "buenas madres" y poner lmites a
las demandas y conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las
paralizaba, o las llevaba a alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las suman en
un estado depresivo por ser "muy malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo,
compensando al infante y siendo extremadamente amorosas e indulgentes. Se convertan en
base a esta dinmica en madres inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban
gobernadas por sus propios estados de nimo y no por las seales que emitan los infantes.

Incapacidad para negociar la autonoma/dependencia

Un grupo se mostraba ms cmoda con la autonoma del infante durante el juego, pero
haban desarrollado "un punto dbil" en torno a la alimentacin. Inseguras en su rol maternal
medan su nivel de competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la alimentacin del
infante. La ansiedad les impeda interpretar correctamente las seales.

Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban sus
propias batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de informacin
recibida a travs del relato oral de sus propias madres. Queran ser mejores madres de lo que
haban sido las suyas, pero sus propios conflictos con la autonoma y el control en las relaciones
con sus madres se reactivaban cuando sus infantes entraban en el perodo asertivo.

La mayora de las madres informaban acerca de un perodo dichoso en la relacin con sus
infantes en los primeros 6 meses de vida, cuando stos eran ms dependientes, sumisos y
pasivos. Ante la emergencia de habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que
permitan a los infantes tener deseos y voluntades propias, las madres no parecan preparadas
para negociar una mayor autonoma con sus infantes. No queran ser las madres speras,
punitivas que ellas haban sentido que haban sido las suyas, pero carecan de la experiencia
emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante cogiera la cuchara, el
plato, o la comida con la mano, ellas tenan que alimentarles y llevarles la comida a la boca,
asumiendo que eran ms efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca,
o lloraba, o arqueaba la espalda en seal de protesta, se sentan rechazadas y frustradas y
redoblaban la ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos
en la misma batalla lo que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las dificultades de
alimentacin al nio, o, en la mayora de los casos estaban fsica y emocionalmente ausentes de
la situacin.

Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? Cmo
entender el componente oral?

Por qu si el conflicto alrededor de la alimentacin del lactante lo tienen las madres
con los varones y las nias, la anorexia en la adolescencia es ms frecuente en las
mujeres? La propuesta del origen temprano de la anorexia nerviosa basado en la
indiferenciacin somatopsquica tropieza con otras serias objeciones: cmo sera posible
que las madres tuvieran ese problema slo con las hijas mujeres y que sta falta de
discriminacin no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa
frecuencia no se conservara en la adolescencia? Adems, la clnica infantil muestra que
muchos infantes varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carcter rebelde, oposicionista y
de frrea voluntad del infante anorxico est en contradiccin con el perfil de nia ejemplar que
relatan los padres de las anorxicas hasta el momento de la aparicin del sntoma en la
adolescencia. Cuando parecen haber sido nias con una sensibilidad especial para observar y
anticipar las respuestas parentales y una gran capacidad para acomodar su propia conducta en
consecuencia.

Necesitaramos estudios por sexo para poder establecer si son las nias las que padecen ya
en la temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar
fundamento a esta hiptesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974;
Escriv, 1999).

Por otra parte la consideracin de la anorexia/bulimia como un trastorno oral tambin merece
muchas reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality, hacen un claro
y consistente planteamiento sobre la psicopatologa incluida en los trastornos psicosomticos que
comprometen la boca o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos
provienen de la perturbacin psicopatolgica del erotismo oral, simplemente porque la boca est
incluida. En el apartado sobre el erotismo oral y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del
adulto, el tratamiento del tema parte de la afirmacin de Freud sobre el hecho que las actividades
de la boca pueden no ser una simple persistencia de la succin o del morder infantil en la
sexualidad adulta. En relacin al felatio puede tanto considerarse un desplazamiento del pecho al
pene, como tambin un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como consecuencia de
ansiedades de contaminacin anal o uretral (Freud, 1909).

En resumen, en el plano de la teora clsica de la libido, una manifestacin ertica
manifiestamente oral puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relacin oral con
el objeto de amor, pero tambin un compromiso entre deseos femeninos de penetracin y temores
a la contaminacin de otra fase. Se da como ejemplo a las personas obesas, en una identificacin
inconsciente con la madre embarazada y que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria
ms que como una forma de psicopatologa primaria. Sealan especficamente que el intento de
reducir las caractersticas sexuales secundarias en la restriccin de la anorexia nervosa puede
responder ms a un deseo contrario a los deseos edpicos femeninos que una manifestacin de
autonegacin oral. Remarcan que la mayora de la literatura psicoanaltica sobre medicina
psicosomtica parece basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la
afirmacin "dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden
uniformemente ser considerados como originndose en el primer ao de vida. Los autores sealan
que los conceptos de Bowlby pueden ser tiles para una comprensin "ms sofisticada" de la
aoranza por la dependencia. Todo lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado en
trminos de relaciones de objeto o de vnculo de apego y se puede manifestar como deseo de ser
querido, de ser apoyado, de recibir dinero o consejo.

El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un
rasgo como oral no quiere decir desde el punto de vista dinmico que se hallen implicados
deseos orales. Esto es de la mayor relevancia en la comprensin de trastornos neurticos
que se describen como "orales" ( ciertos casos de tartamudeo psicgeno) y tambin debe
de ser as en ciertos trastornos psicosomticos psicgenos (p.215).

Problemtica de la autonoma entre madres e hijas

Por otra parte, si se tratase de una problemtica en torno a la autonoma entre madres e hijas
la poca de la adolescencia es uno de los perodos ms crticos para la negociacin de este
aspecto, pero en dimensiones mucho ms amplias -libertad de accin, descubrimiento de otras
relaciones, contacto con el otro sexo- que el restringido a la alimentacin. Dficit en la autonoma y
en la iniciativa figuran en forma muy frecuente como motivos de orden causal para la anorexia en
diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson, 1977; Sours, 1980). Minuchin (1978), describi cinco
caractersticas bsicas en las familias de chicas anorxicas, todas ellas antitticas para el
desarrollo de la autonoma: a) indiferenciacin; b) sobreproteccin; c) rigidez; d) evitacin del
conflicto y cuando el conflicto se desencadena, muy pobre resolucin; e) involucracin de la chica
en los conflictos de la pareja.

La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta
contundencia que pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como nica
responsable a la madre. Lo perfiles maternos considerados patognicos incluyen:

Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976) describe a las
madres como extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la
familia, y perfeccionistas en los estrictos estndares de su propio comportamiento, al tiempo que
estn inhibidas en la expresin directa de sus propias necesidades. La madre comunica un ideal
de lo femenino como desinteresado y no indulgente con sus deseos. No obstante, tras su solicitud
hacia los otros, especialmente hacia su marido, siente una irritabilidad y resentimiento no
expresado, ya que expresar sus sentimientos podra ser autoindulgente.

Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna
Williams (1996) basndose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como
continente de sus propias emociones no procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y
sexuales) y, adems, es incapaz de contener las emociones de su hija.

Madres rgidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978)
Bemporad y Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicolgicos constantes y
comunes entre la chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A menudo est
casada con un hombre que es incapaz de darse a s mismo, al igual que su esposa es incapaz de
valorarse a s misma. El marido, incmodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su
desconfianza en ellas, devalandolas y exigiendo lealtad incuestionable y cuidados.
Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud de autosacrificio y esfuerzo
desmedido. Las necesidades de ambos padres estn entonces ocultas tras un aparente atencin
a los dems (Gordon y col., 1989).

Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre ms que como
objetos de sustitucin edpica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocsima de su hija (desde
el nacimiento) con el hecho de que en esta poca haba renunciado, como ella deca, a su estatuto
de mujer para poder entregarse preferentemente a actividades muy especficamente masculinas, y
que le proporcionaban una satisfaccin muy considerabel. Jams se haba sentido ella tan
realizada, pero su hija se hunda a ojos vista. La madre relacionaba de algn modo la vivencia de
no-castracin que efectuaba mediante sus actividades masculinas, a las que siempre haba
aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida, castrada, y que ella, en aquel
momento sera incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).

La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de
tener una hija, an antes de la concepcin de la misma, pues suponan de antemano que tendran
muchas dificultades. Espontneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difcil ser
una nia, que siempre haba pensado as y haba vivido una infancia de temores ( Kestemberg y
col. 1976; p.132). "Por lo dems, casi todas las madres de anorxicas relatan con cierta facilidad,
haber tenido malas relaciones con sus propias madres. Demasiado autoritarias o demasiado
sumisas y vulnerables, no han podido, en todo caso, tener contactos ntimos tiernos con ellas, y
han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este modo, han tenido tendencia, de acuerdo
con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un desarrollo autnomo que les ponga al
abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber conseguido establecer una
intimidad clida, a la que haban aspirado de nias" (p.134-135).

Posicin depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre
causa profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una posicin maternal en relacin
a la hija (Jeammet, 1971)

Problemas metodolgicos: el extravo de situar la especificidad femenina en la oralidad, en
la lnea materna

La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y
como sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes
precisamente cuando han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p. 125). Tambin
sealan que en la mayora de los casos se trata de familias a las que se las podra encuadrar en
"la normalidad".

Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las
afirmaciones acerca de la peculiar hiperpreocupacin de las familias acerca de la dieta y la
apariencia sostenidas por Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por
el contrario, la comparacin entre 58 madres de anorxicas y 204 madres control (de chicas de
secundaria) muestran que la historia familiar de preocupacin por el peso y la silueta es tan comn
en las familias control como en las de pacientes anorxicas (Hall, 1986, p.75)

Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anorxica/bulmica una cuestin
exclusivamente de la madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia

Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la nia se ha explicado por la
tesis de la mayor vulnerabilidad a la regresin, la que se atribuye, a su vez, a factores tales como
la mayor prolongacin del perodo de apego primario a la madre, orientacin hacia "el interior" y
tendencias masoquistas (Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Ngera,
1975; Kaplan,1976; Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen (1982)
consideran que el inicio de la anorexia/bulimia en la adolescencia temprana se debe a la
disminucin de la tolerancia a la frustracin por la regresin a etapas pregenitales, y esta lnea es
tambin acentuada ante la incidencia actual de sntomas de anorexia/bulimia en embarazadas y en
el postparto (Woodside, 1990).

Por nuestra parte, pensamos que habra que tener en cuenta cul es la articulacin que
se establece entre la fantasmtica procesada en la infancia y el impacto de las
consecuencias de una puesta en acto de la sexualidad por parte de la adolescente, as como
el descubrimiento de la violencia asociada con la sexualidad. Pensar si esta articulacin no
remodela la dinmica infantil de manera tal que el fantasma de escena primaria sdica deja
ya de ser slo una teora infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en amenaza real
y, por lo tanto, en factor traumtico. Debiramos reflexionar sobre el hecho que la fantasa de
escena primaria tiene un formato estable, un guin repetitivo: la victimizacin de la madre. El
sadismo presente en la escena, se considera aportado por el sujeto nio/a dueo del deseo sexual
que pone en marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que este sadismo
es producto de los celos y de la situacin de tercero/a excluido del nio/a. Ambos se sienten
excluidos de la madre por el padre. El padre sera el agente separador. Pero por qu la madre es
atacada, daada, ensangrentada, tantas veces aos despus en el fantasma de la adolescente?
Por qu en la nia en el perdo de la latencia la fantasa de un hombre oscuro que la ataca de
noche se considera su fantasma sexual inconsciente normal? Cul es la incidencia en los
nios/a de los formatos permanentes de violencia domstica, televisiva, verbal, escrita, que
observan sobre el papel femenino en la sexualidad? Se podra pensar en una amalgama de
escenarios adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y agresivo, formato de
gnero, como elementos bsicos en la construccin del fantasma sexual?

La teora del desarrollo en Psicoanlisis se halla formulada en trminos patomrficos y
regresivos, es decir, a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido como
ncleo patgeno (Stern, 1985). No obstante, existen autores que han sostenido lneas de
investigacin diferentes. Edith Jacobson (1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la
pubertad es una poca del desarrollo mucho ms crtica para la nia que el perodo del complejo
de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren su resolucin durante el perodo
edpico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la pubertad. A su vez, no se
considera que esta poca representa slo una recapitulacin del conflicto edpico, sino que
introduce una nueva fuente de angustia severa. Jacobson (1976) afirma: .. el temor a la
castracin que experimenta el nio tiene su contraparte en el temor que experimenta la nia a
sufrir algn dao en los rganos genitales. Este temor a sufrir un dao en los rganos genitales
cobra una importancia mayor para la nia durante el perodo de la menarca y esta angustia es el
fundamento de la "ola de represin" a la que Freud hace referencia (p. 537).

Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios diferenciales y
los trabajos de observacin entre varones y chicas que modifican el supuesto consagrado de la
envidia al pene como contrapartida femenina de la ansiedad de castracin. Por el contrario, la
pubertad como lo demuestran no slo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan
(1980) sino la clnica cotidiana genera una serie de ansiedades en la nia sobre la integridad de su
cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que la satisfaccin del deseo sexual puede
conllevar. Una revisin de la literatura psicoanaltica es una prueba de ello ya que muestra como la
pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha estudiado bsicamente sobre el
modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la etapa genital
infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual adulto y la
aceptacin de una identidad de gnero definitiva constituyen acontecimientos fisiolgicos que
tienen lugar ms tarde y se presentan de manera ms sbita en las mujeres que en los hombres
(Freud, 1925; Blos, 1957, 1970; Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).

Si bien uno de los pilares diagnsticos de la anorexia/bulimia es la distorsin del esquema
corporal, su importancia como fenmento psicopatolgico aparece poco remarcado en los
estudios psicoanalticos. Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso xito de los
programas teraputicos no radicara en la desatencin puesta en la experiencia de las mujeres con
su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y Vandereycken (1998) proponen que debemos
reemplazar el concepto de imagen corporal por el de experiencia corporal, para poder dar
cuenta de significados y contenidos mltiples y complejos, tanto en la investigacin como en el
tratamiento de estos desrdenes.

Esta inflexin desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectara la
anorexia/bulimia con la histeria, o sea con la problemtica de una identidad femenina que debe dar
cabida a la experiencia sexual. La importancia de la imagen como imperativo cultural es obvia pero
habra que profundizar en los significados de tal imperativo, "ser delgada para ser ms aceptada,
popular y querida", "ser delgada para ser ms sexy", "ser delgada para ser menos sexual o
inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir una posicin profesional". El reto de la
sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el empuje de la pulsin desde su
interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta" como sucede en el caso
del varn, sino que el cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y tiranos por lo que se
le impone a ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y del
voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la sexualidad femenina como hemos
desarrollado con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectculo, la mujer en los
medios, el cuerpo desnudo son algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo
de seduccin amenazante y ambivalente. Sumamente engaoso para la misma protagonista de la
experiencia porque efectivamente, lo desea profundamente, pero las angustias a la integridad
corporal tienen un estatuto de desconocimiento y deslegitimacin para el narcisismo femenino y, a
pesar de los cambios en la condicin femenina, esto se mantiene an en la actualidad (Dio
Bleichmar, 1999).

La necesaria e imprescindible revolucin sexual -la liberacin de la opresin en las relaciones
sexuales como la liberacin para la actividad sexual, para sentir y ser sexual- llegua a las nias
prepberes y adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente activas (Devereux,
1980; Young-Bruehl, 1993) y ya no basta slo acceder a la sexualidad sino a toda forma de
sexualidad La frontera entre el erotismo y la pornografa se pierde en la pantalla del televisor bajo
la mirada y la presencia de toda la familia reunida. Qu siente la nia que pueda ser fantaseado
cuando parece que todo est dicho y expuesto? Cmo se tramita la rebelin adolescente, la
diferenciacin generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un personaje literario sino que se
presenta como modelo de existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)

Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el
venderle pornografa a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que no
debiramos seguir pensando en el carcter enigmtico de la sexualidad para ella misma sino que
lo enigmtico para las mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and
Perversion, p. 499).

Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en comn en trminos de manifestaciones que
evidencian la disociacin entre los comportamientos sexuales - propios de una mujer adulta y
madura- y las capacidades psicolgicas de su self adolescente para hacerse cargo de la
sexualidad. Con el agravante de la dislocacin psquica que sufren, ya que en otras dimensiones
de la experiencia y de la identidad son chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes
acadmicos, habilidades deportivas o artsticas, etc) que han gozado de una muy alta estima
familiar. Un gran nmero de anorxicas se presentan como muy puritanas, normativas,
relativamente ascticas, y en la investigacin clnica parecen rebelarse al mandato de la
sexualizacin, de ser sexualmente activas, tienen una extrema necesidad de ser ellas las nicas
que controlan lo que "entra en su cuerpo", como deca una chica en una entrevista.

El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuracin de la
subjetividad de las adolescentes actuales

Aplicando un modelo de comprensin de los procesos subjetivos como es el Enfoque
Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales
una complejidad creciente en la estructura de cada sistema motivacional, as como un conflictivo
entramado de relaciones entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de
hetero-autoconservacin y de regulacin psicobiolgica.

A.- Fuertes deseos de expansin narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y
mbitos tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinizacin del
carcter y del comportamiento junto con deseos de extrema feminizacin de su apariencia. Por
tanto, conflictos intrasistmicos, en la misma configuracin narcisista de los ideales y metas a
lograr.

B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la
vulnerabilidad de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones sexuales y de autoconservacin, con
negacin de las ansiedades de vulnerabilidad fsica e indefensin

C.- Inestabilidad o prdida precoz de las referencias de proteccin y apego de la infancia, a
partir del imperativo de autonoma que lanza a las chicas a la prdida de la madre. Es decir, una
perturbacin en el sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)

Extrema femininizacin de la materialidad corporal

El cuerpo desvestido

El ideal esttico ha cambiado enormemente, especialmente en los ltimos treinta aos, hacia
formas y medidas cada vez ms extremas de delgadez, pero los cnones de belleza actual no se
aplican slo a la ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; ms an,
al cuerpo desnudo. Y este es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada
por un expectador que la juzga. La moda considerada parte de las artes plsticas, constituye el
reinado de la manipulacin del vestido y de la cosmtica para realzar la belleza, para sugerir el
cuerpo, para velarlo despertando la imaginacin Hasta hace poco tiempo este arte se reduca a lo
que nos ponamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad el cuerpo de las mujeres fue ms
expuesto al ojo del otro, y a travs de ese otro, mirndose a travs de l, a la propia
autoobservacin (Lasa, 1995)

El cuerpo desvestido, insistir en este trmino, pues es el eje de la forma en que la mujer
debe ofrecer su cuerpo a la mirada, la mujer espectculo y la publicidad actual lo reflejan
(Erens,1979; Kaplan, 1998). Las mujeres ya no pueden slo manipular lo que adorna el cuerpo, la
apariencia, lo que se di a llamar La Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya
toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo. Millones de mujeres en las ltimas dcadas se
sienten incmodas, no slo con su peso sino insatisfechas con sus formas, descubren defectos y
odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el "estar al desnudo", es decir, el
dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda posibilidad de
intimidad (Dio Bleichmar, 1997).

La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y naked.
Nude es utilizado con la connotacin, ya sea de desnudo artstico, y tambin como la descripcin
de un estado del sujeto que se supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condicin de
desnudez que entraa algn grado de indefensin: en carnes, desvestido, indigente, descubierto,
sin defensa. Con el mensaje que transcribimos a continuacin una compana encargada del
espectculo, la Love Parade, reciba el 10 de Julio de 1999 a 1.500.000 jvenes en la puerta de
Brandenburgo y le ofreca a la generacin del final del milenio, lo que denominaba "este
maravilloso y desenvuelto hedonismo". Qu hedonismo? La publicidad agregaba: " el cuerpo se
cultiva y se decora, se degusta y utiliza mucho ms que el lenguaje y el pensamiento". El
comentario periodstico aada:

Desde hace meses, comunidades enteras de nias hacen rgimen para que les quede bien
el corpio transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para
Berln. En los ltimos aos se les ha grabado en la cabeza: Desndate! Menos es ms. Los
cuerpos semidesnudos se funden en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza
no pintan all nada. Hasta el pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlins no
perdona defectos fsicos. Aqu slo celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy. Bienvenido a
Berln, tecnofantico (El Pas, 11-7-99).

Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en ideal
narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de animarse a vivir
un cuerpo y una sexualidad diferente a la vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el
emblema de la rebelda y de la emancipacin de la familia. Ser admirada, deseada en la medida
que se ofrezca de esta manera.

La historia del desnudo nos indica la ambigedad siempre contenida en el mensaje. En la
antigedad el vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de
pobreza y esclavitud. Fueron los griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer arte,
imponiendo la idea de la abstraccin de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en
un canon, en una proporcin. El gran historiador britnico de arte Kenneth Clark, en su tratado
sobre El Desnudo (1956), seala que algunos han llegado a sostener que si el desnudo provoca
deseos en el espectador, entonces estamos ante un arte falso y una mala moral, a lo que l agrega
que si no lo hace -si no provoca deseos sexuales- es que estamos ante un arte malo y una falsa
moral. Lo mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una Teora Sexual (1905) planteaba:
"Me parece indudable que el concepto de lo bellotiene su raz en el campo de la excitacin sexual
y originalmente signific lo que estimula sexualmente. La palabra alemana Reiz significa tanto
estmulo como encanto" (p 142).

En el arte contempraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegora para
representar cada vez menos ninguna otra cosa que estmulo sexual puro y duro, llegando en
algunos casos a borrarse y cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografa. Las curvas ms
exageradas, los ngulos ms agudos, la profundidad de los orificios de los genitales hacen su
apogeo (Schiele, Balthus, Sherman, Hokusai pintor este ltimo quien dibuja a un pulpo haciendo el
amor a una pescadora, Nead,1992).

El cuerpo fragmentado: la fetichizacin de la delgadez

En la tcnica pornogrfica la fotografa es compuesta de tal modo que los atributos
anatmicos de ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son mayormente puestas de
relieve: genitales, pechos, culo, orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian al
rostro su funcin de representacin de la identidad, la sujeto mujer se desvanece. La estructura
misma de la produccin pornogrfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada
parte como el todo de la experiencia sexual- guarda estrechas conexiones con la relacin que se
les impone a las mujeres en la actualidad con su cuerpo. Por lo general, casi todas las mujeres
tienen una relacin con su imagen corporal como un conjunto de partes que deben ser
contempladas, examinadas en detalle y sometidas a diversos procedimientos para su debida
correccin. A su vez, a estas batallas con su cuerpo se les atribuye el poder de definir sus vidas, y
si algo sale mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres ms se atacan y no se cuidan,
como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).

Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificacin de una
parte de su cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida
amorosa, cada espejo o escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen
reflejada si se ha conseguido lo perseguido, o si todava quedan unos centmetros de ms o de
menos. Cuando la vigilancia sobre una parte se convierte en el foco obsesivo de atencin
indefinida se hace equivalente este tipo de relacin con el propio cuerpo a una relacin de corte
perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloracin de esa parte del cuerpo; c) un
tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad, entonces, el cuerpo es vivido objetalizado, como
"un cuerpo extrao", como algo ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de malestar,
angustia e insatisfaccin. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psquico que la apariencia del
cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicolgico que poseen.

Remedios, 27 aos, anorxica crnica de 14 aos de evolucin tiene una obsesin por sus
pies a los que trata como un verdadero fetiche: Me gustan mis pies, siempre llevo mis uas
pintadas, y me gustan que me las miren y hasta me gustara que me las besen. Y tambin me
gustan los zapatos, es lo nico que me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre
las llevo impecables, aunque sean zapatillas....Tambin me gusta esta parte del cuello, pero nada
ms hacia abajo, luego, slo los pies.

Cmo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonoma y control
de sus vidas estar desnudas en pblico? Su narcisismo, dependiente de un supery conformado
por el nuevo ideal de la libertad del cuerpo las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el
miedo, la indefensin que la exposicin del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la
indefensin de estar al desnudo -el matiz naked- pues de otra manera quedan descalificadas por
sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas a las dems, y se dejan llevar seducidas por la
promesa de clido hedonismo que, supuestamente, encierra la mirada que despiertan (Bleiberg,
1988). Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de la feminidad actual:
creciente liberalizacin de la censura en la normativizacin de la desnudez -formas externas de
libertad- y, simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfeccin de las formas del
cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De manera que los
deseos narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas, se oponen dentro del mismo
sistema narcisista con la ambicin de ser autnomas, y ambos deseos contrapuestos entran
en contradiccin con el registro de las ansiedades autoconservativas de autoproteccin de
sus cuerpos.

Una sexualidad activa

Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto
constituye otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que signific
la revolucin sexual de los sesenta, una de las conquistas ms claras en esta segunda mitad del
siglo XX: el mayor acceso y legitimacin de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y
las penalizaciones legales que recaan sobre la vida sexual de las mujeres. Sin embargo, la mayor
actividad sexual sin sancin que gozan las adolescentes en el presente no ha eliminado los
conflictos de la feminidad con la sexualidad. La oposicin entre pulsin sexual y narcisismo que
caracterizaba la dinmica de la histeria freudiana, -en Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba
el deseo hacia el cuado, daba un mal paso y su narcisismo de mujer honorable se vea
afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se senta herido.
Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El Feminismo Espontneo de la
Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la actualidad. Las
adolescentes, a partir de los aos 60, si tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la lbido
puberal deben enfrentar, o poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su
autoestima, ya que crecientemente se va imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido
denominado "la tirana de la experimentacin sexual". Las chicas que no tienen romances o
relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar y microdepresiones. En los aos 90
el imperativo no es slo vivir la experiencia sino que se pasa a lo que Devereux (1980) llama
la"promiscuidad compulsiva".

El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmtica sexual. El
narcisismo del cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias

El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo puso de relieve
Melanie Klein- es una de las temticas prevalentes en los fantasmas de nios de edad temprana.
Desde esta perspectiva se sostiene que la nia tiene una relacin ms ambivalente y hostil con el
cuerpo materno y que sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrs por los temores a la
retaliacin en que se basan. Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan en una
fenomenologa de los temores y de configuraciones ldicas de ataque y destruccin que se
descubren en la clnica de nias. Se basan, como lo hemos sostenido con anterioridad (Dio
Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del fantasma -siempre que las
representaciones aludan a destruccin, sangre y muerte se trata efectivamente de deseos de
destruccin. Se han confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes
motivacionales. Cmo pueden hacer los nios para representarse el miedo a que el cuerpo de la
madre explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si no es por medio de alguna explosin
imaginada? Cmo hacemos para diferenciar la representacin simblica de un ataque de la de un
miedo? Una mujer embarazada de mellizos soaba, poco antes del parto, que le ponan una
cremallera en el vientre y ella lo poda abrir unos centmetros y se aliviaba. Cmo vivira esa
desproporcin del cuerpo la hija de 3 aos que observa el vientre materno?

La dimensin autoconservativa del cuerpo de las nias es una asignatura pendiente de
las teoras del desarrollo psicoanalticas. Durante la infancia las nias enfrentan una serie
de temores sobre la integridad de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud
reproductiva de las mujeres: los partos de la madre, la regla, los abortos, las enfermedades
ginecolgicas y las eventuales intervenciones quirrgicas Qu incidencia tienen estas
visicitudes sobre su fantasmtica corporal?

La interpretacin consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el significado
atribuido al orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad -curiosamente
en trminos interpersonales, es decir en relacin al varn- nunca desde la subjetividad de la nia
quien vive una puerta de entrada a su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del
cuerpo. Y luego, cuando asiste al significado sexual de los rganos uretrales y a la fantasa de
escena primaria, se encuentra con que el rgano de la miccin se introduce en el cuerpo de la
madre y que se trata de un acto que interpreta como violento, en el cual las mujeres como deca
Freud "padecen"el coito.

Las nias privilegiadas de la actualidad en la coeducacin y libre convivencia con los varones
experimentan, durante la as mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad adulta por
medio de las narrativas obscenas transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos
obscenos, as como el fcil acceso a las pelculas X- , expresiones por lo general, humillantes y
abusivas con las mujeres. Las nias se suman a la diversin y al "placer" de reirse de formas
denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una disociacin natural y obligada sobre su propia
identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).

Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la
seguridad del Self

Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan
durante la infancia y la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de
invisibilizacin y desconocimiento por la importancia otorgada a la problemtica narcisista,
reproduciendo en la teora lo que sucede en el psiquismo de la mujer. La envidia al pene
como temtica y conflicto directriz del complejo de Edipo de la nia y la hiptesis sobre la prdida
de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las representaciones de
vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de autoconservacin vinculadas al cuidado
corporal. Si la angustia de castracin se define y entiende como el peligro imaginario al
cercenamiento de una parte del cuerpo, la idea que la nia no tiene nada que temer y s que
envidiar, no ha contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias,
vinculadas tanto a la fantasmtica como a la experiencia sexual que se hace real.

Como hemos sealado en el recorrido bibliogrfico sobre la nia en la teora psicoanaltica en
el texto La Sexualidad Femenina de la Nia a la Mujer, simultneamente a los trabajos de Freud de
1924, 1925, 1931 y 1933 que establecen la teora narcisista de la castracin, se pueden encontrar
trabajos contempraneos a la poca de otros psicoanalistas que s tuvieron en cuenta contenidos
persecutorios habituales de la subjetividad de las nias.

En La huida de la condicin femenina, Horney (1925) seala el temor de las nias al tamao
y potencia del pene del adulto y al dao imaginado al interior del cuerpo en las relaciones
sexuales. En 1932, en El terror de las mujeres describe el pnico que existe en muchas culturas y
a travs de la historia acerca de las mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su
masculinidad y en su trabajo La negacin de la vagina insiste en los temores al pene del padre que
reforzaran los problemas en torno a la menstruacin. En 1926, en Gnesis del supery
femenino, Mller-Braunschweig remarca como las fantasas sexuales de las nias adquieren la
representacin de una violacin por el adulto en funcin de sus temores. En 1928, Melanie Klein,
en Etapas tempranas del complejo de Edipo, muestra material clnico de nias que se identifican
a sus madres y se sienten amenazadas en su integridad fsica, con temor al dao de su cuerpo y
genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno de los factores motivacionales de la formacin del
supery que las chicas se identifican a los valores e ideales de forma dependiente. En el mismo
ao que Freud concluye sus trabajos sobre la sexualidad femenina de corte flico, Karen Horney
publica uno de los pocos trabajos psicoanalticos existentes sobre la frigidez, Factores
psicognicos de los trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la
frigidez, los trastornos menstruales y muchos problemas ginecolgicos se pueden explicar por
conflictos de origen infantil conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los
genitales masculinos.

Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad
de trabajos de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las nias de corte no
narcisista sobre su cuerpo y los avatares de la sexualidad femenina.

Durante la infancia podemos ir delimitando la construccin de la representacin de
vulnerabilidad del cuerpo femenino a travs de distintos momentos constitutivos que se ven
redoblados por la confrontacin con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el
escenario de lo real. En la actualidad, asistimos a un proceso de sexualizacin cada vez ms
precoz as como a un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la imagen que se
ofrece. Ser esta suerte de naturalidad y legitimidad para el desnudo y la violencia sexual
responsable del aplanamiento y vaco imaginario con que se presentan las adolescentes actuales,
presas de ansiedad sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo? Podemos pensar
que las preocupaciones por la esttica del cuerpo encubren ansiedades autoconservativas,
temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?(Bromberg,1983)

La envidia al pene y la ansiedad de castracin femenina en la teora psicoanaltica

En la propuesta freudiana la ansiedad de castracin indica temor a un dao corporal -si el
nio renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que ste ya se halle
investido de libido narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En
cambio, la envidia al pene en la mujer, equivalente a la angustia de castracin del varn, s queda
totalmente desprovista de todo componente autoconservativo, es slo extracto narcisista.

En la relectura lacaniana de la angustia de castracin como ataque a la completitud del yo
imaginario y la propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la
dimensin autoconservativa es extraviada por completo.

A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castracin y la
envidia al pene, como productos de desintegracin de la personalidad ante las fallas del objeto del
Self. Y ya hemos mencionado como Melanie Klein, si bien, es la nica que tiene en cuenta los
temores y fantasas de destripamiento en las nias y mujeres, las interpreta slo en trminos de
ataques fantasmticos hacia la madre.

De modo que la violencia real y la fantasmtica de la violencia sobre el cuerpo
femenino aparece como un gran tema reprimido en la teora sobre la sexualidad femenina.
Pensamos que debiramos explorar si la epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los
aos 60, que comienza a manifestarse en adolescentes de 13-14 aos y que afecta en un 95% a
mujeres, no se correlaciona con un incremento y naturalizacin de la violencia sexual en la
imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los casos de trastornos de la alimentacin con
antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente constituyen un porcentaje no despreciable
(Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la nia como amenaza potencial. Es
registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensin de sus cuerpos erotizantes? O
las adolescentes tambin invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de indefensin
corporal y apoyndose en la problemtica narcisista terminan ubicando a sta en el primer plano
de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la esttica del
cuerpo, en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).

Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia

La histeria de conversin prcticamente ha desaparecido de la clnica pero si hay un
equivalente en la actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas condiciones
presentan similitudes que requieren muy poca elaboracin: son trastornos que afectan
mayoritariamente a mujeres y comienzan en la adolescencia, se caracterizan por la represin,
restriccin y/o renuncia a deseos y placeres bsicos, grados variables de manipulacin
interpersonal o se hallan asociados para atraer la atencin o preocupar a otros, y tienen un
carcter "contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas por Freud
son un calco de la compulsin a la dieta de las nias de hoy da. Bemporad y col,. (1988), refieren
el inicio de la anorexia en una clase cuando como parte de un tema de biologa estudiaban las
caloras de los alimentos y su incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8
perdieron peso en forma significativa al poner atencin en la calidad calrica de la comida. Aunque
la mayora recuper su peso anterior, dos de ellas enfermaron.

Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los
mandatos de gnero? Continan siendo los mandatos de gnero limitantes y deshumanizados a
tal punto que las formas idealizadas de feminidad se constituyen en trastornos severos que
hipotecan la subjetividad y la vida de muchas mujeres? En la poca victoriana, el ideal femenino
era la envolvente y distante suavidad de la honorable mujer que mantena la sexualidad bajo
control y represin, pero que se caracterizaba por necesitar proteccin. En el presente, este ideal
ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la tecnologa, as como en pos del alto
rendimiento acadmico y la autonoma. De modo que tanto la histeria en su poca como la
anorexia/bulimia en la actualidad podran ser consideradas como expresiones de profundos
conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las mujere Bemporad, 1988).

Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes acadmicos,
demuestran la presencia de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio en
muchas futuras anorxicas (Gordon, 1989). La identificacin a la imagen de mujer fetichizada,
ideal construido e impuesto culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia
aborrecen la grasa porque podra representar el conjunto de los aspectos de s misma que
consideran dbiles, autoindulgentes y voluptuosos. Ms que usar el cuerpo como un instrumento
de poder, la anorxica somete su cuerpo en un esfuerzo por lograr seguridad a travs de la
abstinencia. Una mujer deca, "slo me siento segura cuando tengo hambre, pues de ese modo
tengo la garanta de tener el cuerpo vigilado. Necesito una seal constante que mi histeriaest
bajo control".

El aspecto autosacrificial del sntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido
del s misma y un grado de autodeterminacin en un contexto que es percibido como ofreciendo
una posibilidad de autonoma muy incierta, ya que el patrn de feminidad corporal deseable para
ser deseada es ms riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situacin
traumtica, de aliviar el dolor psquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del cuerpo,
dolor voluntario, elegido. Pero tambin es una forma paradojal de resistencia, de oposicin a la
extrema atencin, significacin y valoracin que se presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo
en detrimento del self, de la persona. Tal como sucede con el asceta el rechazo a los objetos
socialmente designados como deseables funda una actividad de auto-construccin alternativa que
le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento (Tubert, 1999).

El trastorno resulta de una suerte de extrema exageracin, podramos aventurar, de una
enfermedad del ideal. Slo cuando se pone en riesgo la autoconservacin se repara en la
patologa de la meta perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el carcter patognico
del ideal que se impone. Ya que se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la
sexualidad y la subjetividad para perfeccionar la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la
materialidad del cuerpo se hace presente a travs de las constantes fsicas y fisiolgicas, es decir,
desde su propio nivel de autonoma biolgica, se convierte en necesario redoblar los esfuerzos
para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso castigarlo por su falta de
perfeccin y respuesta a los deseos del self. La disociacin histrica, la belle indfference, tambin
consista en una renuncia para lograr la valoracin narcisista, pero resultaba menos peligrosa para
la autoconsevacin, ya que slo se persegua controlar la sexualidad y no el hambre.

Psicoterapia psicoanaltica y subtipos de anorexia

Una revisin de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatolgica que se considera
subyacente al sntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia: dificultades en el
proceso de separacin-individuacin (Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa
de reaproximacin (Fisher, 1989); fracaso especfico en la relacin continente/contenido (Williams,
1997); falso Self (Stern, 1992); patologa narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989; Mc Dougall,
1991); conflicto edpico, fantasas de embarazo incestuoso, deseo de tener un hijo de su padrastro
(Risen, 1982); depresin (Alessi y col., 1989; Walters & Kendler, 1995); trastorno obsesivo-
compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad generalizado y crisis de pnico (Walters &
Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996).

Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al sntoma a veces constituyen la
condicin fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de
anorexia/bulimia. En otros casos son dimensiones que al articularse entre s generan
configuraciones menos estables. Entendiendo de esta manera a la anorexia/bulimia, se supera la
tendencia a considerar la psicopatoloaga a partir de la ilusoria unificacin que proporciona el
sntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y simultneamente, no caer
en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular una nica
condicin causal. La anorexia/bulimia nos sirve as, una vez ms, para afirmar un concepcin
psicoanaltica que de cuenta del elemento comn en lo manifiesto que organiza la categora
gnosolgica -en este caso la anorexia/bulimia- y las mltiples condiciones dinmicas y
estructurales de la personalidad que subyacen a la unidad en lo fenomnico.

Algunos diagnsticos de la casustica personal (casos tratados y en supervisin)

a) Sntoma producto de conflictos edpicos con la sexualidad

Raquel (26 aos), chica brillante, polglota, periodista y escritora, comienza a los 11 aos con
snotmas de anorexia despus de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa
oportunidad y luego se mantiene en un peso lmite para el alta mdica. Al separarse los padres, los
fantasmas edpicos de Raquel toman vuelo ya que su preferencia por l es manifiesta y la relacin
es altamente ambivalente, lo admira y lo desprecia por la forma en que trata a las mujeres -"mi
padre es el nico que con una palabra me puede hacer llorar". Sufre una verdadera catstrofe
emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su padre, mujer de exhuberante belleza. En
la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven espordicamente, pero no hay sesin que no
hable de l. Raquel es una personalidad fuertemente narcisista con claros rasgos de fobia social
durante la infancia y que llegada la pubertad rechaza enrgicamente toda curva de su cuerpo que
la pudiera conectar con su sexualidad.

" En mi adolescencia quit el espejo del bao, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con
ello an hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortara con un cuchillo. A
veces me miro y me los veo bonitos porque son pequeos, no como "una vaca lechera", cuando
me hincho pienso en la ciruja. De adolescente iba en plan japons toda apretada y fajada para que
no se me notara. No puedo verme con esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca". Todava
hoy cuando recuerda la escena de su padre en la cama con su nueva pareja (los sorprende por
casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone rgida y se toca sus piernas y las caderas
como querindoselas escurrir. En su diario escribe: Desde los 11 aos tengo anorexia, nunca me
he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo para mantenerme a
raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo as lo quera y yo en mi interior,
tambin. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e
intento sobrevivir a base de empujones, amigos, antidepresivos, viajes a muchas partes,
conversaciones y entrevistas de diseo a medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero,
pero sobre todo, a base de escribir... escribir ms que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar
no me impide narrar historias, ni recorrer medio mundo, ni estudiar japons, ni recorrer
kilmetros...sobrevivo con poco. No es un buen consejo no le deseo a nadie que viva como yo,
atado a su cuerpo... La anorexia es mi cncer y me duele... como ahora que no estoy en mi mejor
momento. 38 kilos y muchas cosas que contar...aunque cansada estoy viva y tengo muchas ganas
de luchar contra mi misma, contra mi imagen en el cristal. Ojal las modelos y la ropa de OK o
Solana, fueran culpables de mi enfermedad. Ojal la anorexia fuera una cosa frvola y de fcil
arreglo. Ojal con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la publicidad se erradicara
como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es as... moda y anorexia no son
pareja. En algn caso puede que se rocen... ojal no dijeran tantas tonteras al respecto... portadas
y desplegables..cortometrajes slo me cabrea.. ojal la anorexia fuera una moda y no una
tragedia.

Raquel percibe que en su caso la esttica del cuerpo no es lo esencial, an siendo incapaz de
detectar que la conflictiva edpica ha incidido en su enfermedad.

Beatriz (18 aos). Chica sin antecedentes de psicopatologa infantil, al llegar a la
adolescencia ante dificultades en la pareja parental toma partido por su padre de quien se siente
ms cercana. Considera a su madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se ha
dedicado exclusivamente al hogar y a la familia, exigiendo retribucin por medio de reproches y
quejas. Los conflictos comienzan al iniciar una relacin amorosa, vindose incapaz de aceptar la
intimidad corporal que la relacin requiere. Duda de la relacin, evita todo encuentro a solas y
comienza con asco a la comida y vmitos espontneos perdiendo 10 kilos. Al iniciar el tratamiento
su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre, con quien mantiene
una relacin catastrfica de desvalorizacin y rechazo a toda forma de cuidado. Predominan los
sentimientos de vergenza y temor al contacto corporal que son encubiertos en la compulsin por
adelgazar. En el anlisis se desvela el conflicto edpico como tambin las dificultades en su
bsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza en el destino
"que una mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".

Manuela ( 20 aos). Comienzo a los 15 aos, se propuso bajar a 50 kilos en su primer
campamento. Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los mdicos la llaman de "profesin anorxica" . En
la sala del hospital anda todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros pacienes le gastan
bromas y le dicen "a que vas por ah como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la
psicloga dice que se pone muy nerviosa de andar y que se le note "algo". Qu es ese "algo"?,
los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de abuso sexual que se van
confirmando.

b) Sntoma producto de un intento de reequilibracin narcisista

Sarah (17 aos). Nia que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina,
pareca disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantena un
riguroso programa de entrenamiento en natacin; a los 16 aos comienza una dieta por tener unos
kilos de sobrepeso. No se preocup ni por la prdida de peso ni por la amenorrea, es trada al
tratamiento y el sntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir cualquier
reto.

Patricia (20 aos). Talentosa y brillante estudiante de ingeniera en telecomunicaciones, que se
destaca por su belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una
forma de sobresalir "ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras
dificultades en los examenes cae en una depresin narcisista y escribe lo siguiente:

"Me siento muy mal, slo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningn sentido. Creo
que todo me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela est enferma, mi madre no se
ocupa de nada, se enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi hermana
creo que ha elejido la carrera incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qu
hacer y yo me siento responsable. Estoy gorda, no consigo hacer el rgimen porque en algunos
momentos me dan unas ganas bestiales de comer y no soy capaz de controlarme, adems no me
va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy responsable de sto. Por ltimo con David,
no estoy bien, porque yo, con mi afn de responsabilidad apenas salgo de mi casa, l no ha ido a
la playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que est aburrido, que no tiene nada
que hacer y que yo no quiero hacer nada. Todos los que me rodean tienen problemas, y yo
tambin los tengo, pero mi gran problema es que me siento responsable de todos ellos, intento
solventarlos pero es imposible, no estn a mi alcance y me siento a morir. No s lo que quiero,
pero siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cmo soy me odio, no me
gusta mi forma de ser, me gustara ser como la gente normal, ir a lo mo y no intentar ser la madre
del mundo o la que siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo
haga, pero yo lo creo, que es an peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que
tener problemas, pero que no puedo sorportar: la hipocresa de la gente. Me irrita saber que hay
gente que se alegra de que las cosas ahora no nos vayan bien y lo que ms me duele es que
algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".

Isabel (27 aos). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 aos comienza una dieta,
"no s en que punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve
bien". Tiene una pareja con bulimia con quien convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se
queja de que l no tiene ganas de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin
poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500 kilos, quieres ver el ticket? Es que siento tanto placer en
adelgazar. Me di rabia mi novio que adelgaz 3 kilos con lo que come! Personalidad narcisista
con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos mayores mantiene la relacin transferencial
en un constante desafo. Su terror es correr el mismo destino de su madre, mujer sometida a un
marido autoritario e impositivo para quien slo valan los hijos varones de la casa.

c) Sntoma como reaccin oposicionista ante rupturas del vnculo de apego

Carmen (26 aos). Anorexia a los 20 aos con sintomatologa desde los 16 aos, varios
ingresos hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vmitos en la infancia . El relato
materno es que cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho
y recuerda el momento en que Carmen vindola angustiada vomit por primera vez. Tambin
relata que a los 4 aos la escuch decir: ya me he salido con la ma! Carmen sostiene que
siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que ms le angustia es sentirse rechazada y
excluida de la relacin con su madre. No quera ir al colegio slo quera estar con su madre quien
la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " si no fuera por ti hija ma que sera de m".
A los 11 aos la mandaron interna a un colegio: No estaba acostumbrada a estar separada de
mis padres. Mi madre me haca la comida que yo quera. Yo coma muy mal y en este colegio me
obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre me haca la comida que yo quera. En el
colegio tiraba la comida, no coma y vomitaba, y pude con ella (se refiere a una monja muy
estricta).

d) Sntoma como intento de control imaginario

Mara Angeles (19 aos). Estudiante de 1 ao de ingeniera de caminos, antecedentes de
bulimia desde los 15 a los18 aos, coincidiendo con un perodo de noviazgo, pero los padres no se
enteran hasta la fecha en que se desencadena un trastorno de pnico con agorafobia. Unica hija,
sus padres parecen compartir con ella una estructura ansiosa. Durante el perodo de agorafobia en
que Mara Angeles abandona los estudios, el padre pide un mes de baja para acompaarla,
tratando que no pierda el ao, y luego tiene un cuadro de angina de pecho. La madre, deja su
trabajo bajo presin de su marido quien la induce a que acepte una jubilacin anticipada. En la
entrevista con la pareja de padres, l no logra concretar un discurso y la madre llora porque no
quera dejar su trabajo. Mara Angeles presenta una personalidad fbica y dependiente, elige una
carrera para la cual no est ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello (La eleccin se
hizo porque se enter que un primo suyo era ingeniero de caminos y esa "imagen le result
agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo que le resulta imprevisible, el
control del peso se convierte en la posiblidad que la reasegura.

Inespecificidad de la psicopatologa familiar

Nuestra experiencia es coincidente en relacin tanto a la diversidad de la configuracin
psicolgica de las pacientes como de sus familias que, tambin, muestran un perfil muy amplio y
variado (Halmi.1978; Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistmico que tanto
haban insistido en caracterizar la familia de las anorxicas parecen haber abandonado el intento
de darles unidad como lo expresan en su ltimo texto Selvini Palazzoli y col., (1999): "No existe la
familia de la anorxica", y se inclinan hacia el tratamiento de "la dimensin individual y personal de
la paciente y sus padres". Si bien la tradicin psicoanaltica es la que ha implantado la cura en
torno a la configuracin singular del mundo interno de cada paciente, y la anorexia/bulimia no
constituye una excepcin a tal principio sino todo lo contrario, no obstante, pensamos que lo que
s resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del sntoma.

Resistencia al cambio: la ganancia del sntoma

Construccin de la identidad

Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio
modelo de feminidad ya que la lnea generacional se quiebra, o se diferencia notablemente de la
anterior por los profundos cambios que se han dado en las ltimas dcadas en torno a la identidad
de las mujeres. La ruptura o cambio con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis
de la adolescencia, de manera que a los conflictos de la relacin madre-hija se suman los que
provienen de la expansin del gnero. Debemos tener presente en la relacin teraputica de las
pacientes con anorexia y bulimia esta dimensin no regresiva, y que los conflictos con la madre y/o
con el otro sexo contienen un reclamo a la falta o carencia de respuestas de los adultos para
conflictos nuevos en la genealoga de la feminidad. Es en este punto que el sexo/gnero del
analista en tanto adulto de otra generacin puede ser interpelado, no as su capacidad de
contencin, de empata y de figura de apego de relevo para acompaar a la paciente en su
travesa de construccin de una identidad femenina que contenga una posicin de sujeto de deseo,
dejando atrs la identidad mrbida e ilusoriamente autnoma de "la anorxica" (Frankenburg,
1984).

Patologa del supery: los "escrpulos" de la delgadez

La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temtica sobre la cual el supery narcisista de
estas chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las
formas, y la perfeccin ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La
intolerancia frente al mnimo apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras crticas,
autodesvalorizacin, reproches y sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la autoexigencia redobla
la energa para la vigilancia. Si la pobre representacin de s misma gener la bsqueda de
reequilibracin narcisista por medio del sntoma, la crueldad o severidad de la conciencia crtica
que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida en un tormento permanente. El
perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se describen, principalmente
en las anorexias restrictivas, son expresiones del supery narcisista que es necesario deconstruir
en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera batalla
transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la
incidencia de los ideales de gnero juega un papel central, las relaciones interpersonales -padres,
amigos, terapeuta- no cuentan tanto para la reequilibracin del balance narcisista como el logro de
las metas autoimpuestas. Por ello, la condicin que precipita la descompensacin no suele ser una
prdida amorosa o un conflicto interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para
alcanzar una meta, en el sentimiento de autonoma y de poder controlar sus vidas. En este tipo de
pacientes slo el anlisis del supery narcisista y de sus imperativos sacrificiales -supery
supuestamente autnomo pero sometido a los dictmenes de la dictadura de la delgadez- son
capaces de introducir una brecha de cambio. Supery narcisista que debemos diferenciar de la
forma ms clsica -supery moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la obligacin del
cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la imposicin
de metas que conduzcan a la identificacin con un self grandioso (Bleichmar, 1997).

Batalla por la autonoma en la transferencia

De manera que el reto tcnico que se presenta es cmo generar una relacin teraputica en
que la paciente mantenga algn grado de control sobre la relacin -por medio de la distancia u
otros recursos- y, al mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la
profunda necesidad de contacto afectivo y de autocomprensin que padece (Herscovici, 1993).

Es bastante frecuente que la batalla por la autonoma comience por dificultades en torno al
encuadre -cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a prueba
tal condicin de control por su parte (Stern, 1992). La cuestin es cunto uno se deja usar para
esos propsitos sin forzar a la paciente a que repare en la funcin que como analista se est
cumpliendo. Un verdadero reto contratranferencial pues la impersonalidad, la devaluacin implcita
de la importancia del analista, puede inducir sentimientos de desinters o no compromiso,
similares a los que ha tenido en su experiencia de nia con sus padres o, por el contrario, una
batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de control sobre ella. Teniendo esto en
cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en forma complementaria, siendo
necesario por el contrario una ms vvida apreciacin y reconocimiento de la fuerza del deseo de
control que le es esencial a la paciente para mantener su frgil cohesin del self.

Cuidado a la vulnerabilidad del Self

Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que
sta, a su vez, es una dimensin que resulta necesario descomponer y saber cules de sus
elementos estamos tomando en consideracin ya que, en lo que se refiere a la capacidad de
trazarse un objetivo y cumplirlo, parecen tener una gran confianza en s mismas y desarrollan
rasgos marcados de perfeccionismo y compulsividad (Gordon, 1989; Peas Lled, 1999). Poseen,
adems, recursos para llevarlos a cabo como son las mltiples estrategias para esconder o
deshacerse de la comida y mantener su sntoma en secreto.

Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento
de ineficacia y baja autoestima que constatan la mayora de los autores (Bruch, 1982), sin
embargo, se halla presente una dimensin del Self vigorosa y frrea: perseguir un objetivo superior
para centrar su identidad. En las anorexias restrictivas se observa esta dimensin en su mxima
expresin no obstante las prcticas bulmicas -teniendo en cuenta que las pacientes anorxicas
valoran como" atracones" volumenes de ingesta muy reducidos- tambin exigen una capacidad de
autodisciplina ante un propsito. A su vez, despus del acceso bulmico los autorreproches
redoblan el propsito de fortalecer el objetivo.

Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el
miedo a engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de
antagonismo frente a cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades
contratranferenciales ya que para las pacientes el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y
enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anorxicas, principalmente, han recibido calificativos
tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y engaadoras". Quiz estas
caractersticas conducen a que mucho clnicos eviten y se opongan a la psicoterapia. Si el trabajo
psquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostracin de su capacidad para sostener un
esfuerzo que genera una alta valoracin, y en la necesidad de su reconocimiento por los otros,
cualquier desvo puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de
anorxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las chicas lejos de
potenciarse unas a otras en su afn de cambio competan por ser an ms capaces de resistir las
imposiciones hospitalarias.

De modo que si bien es necesario en todo plan teraputico tender a la normalizacin de la
ingesta y proveer informacin sobre los efectos de la desnutricin, esto deber manejarse por
medio de intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoracin de s misma que conllevan, al
sentimiento de prdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.

Interpretaciones transferenciales

Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una
suerte de intrusin, control excesivo o humillacin. Bruch fue la primera en poner de manifiesto la
dificultad de estas pacientes para cualquier interpretacin transferencial, ya que es sentida como
una forma del terapeuta de tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber
constituido un objeto narcisista para sus padres. Bruch modificaba su tcnica de trabajo cambiando
desde la tendencia interpretativa hacia la especularizacin y el entonamiento positivo de manera
de conducir el proceso de la paciente hacia la autoexploracin y autodefinicin. Stern (1992) y
Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no interpretativo de la relacin transferencial y la
interpretacin de los conflictos en las relaciones externas de la paciente hasta que se consolide la
alianza teraputica.

La dificultad para establecer una alianza teraputica ms o menos estable

Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones,
especialmente con mujeres, lo que se manifiesta especficamente en la competencia por la
delgadez. Esto constituye el eje de su identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una
vez alcanzada todo la pone en peligro y la comparacin con otras chicas, o con la propia silueta
que le devuelve el espejo o el contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la distorsin del
esquema) es un mtodo contnuo de evaluar la capacidad en conseguir una meta fuera de lo
corriente, es decir, salir airosa en la competencia.

La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de
acuerdo a este parmero. Se suelen quejar de que los mdicos y terapeutas - ya sean hombres o
mujeres- slo quieren "cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer"
ante la cual la paciente tiene que sentirse ms delgada, ser reprochada con una rudeza y
hostilidad extra. El reproche es en parte una manera de poner a la analista a distancia de la
central y dolorossima preocupacin que es su autovaloracin, que desconoce en su extensin e
importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y solitaria lucha contra el mundo -su
familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la regla y debemos
entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la nica que pone las
reglas para la constitucin de esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta
distancia y dficit de alianza, as como una infinita paciencia para esperar el momento del
encuentro, sin reproches ni culpabilizacin por nuestra parte, son herramientas teraputicas
imprescindibles. Bruch sostiene que el objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a encontrar
un sentido propio para s mismas y una autonoma que les permita darse cuenta de sus estados de
nimo e impulsos.

Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presin sociocultural respecto a la
delgadez es otra situacin intersubjetiva que puede crear una barrera para la formacin de la
alianza, ya que la paciente puede sospechar que no ser comprendida y que compartir sus ms
ntimos secretos y procedimientos slo encontrarn el eco del ridculo y del rechazo de la/el
analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de una terapeuta mujer- a las reacciones
contratransferenciales, si, efectivamente, est preocupada por su propio peso. Las pacientes
observan no slo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus propias angustias,
puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluacin.

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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participacin me ayud a ir perfilando
este trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis
Bonino, Pilar Daz, Concepcin Garriga, Enrique Jovan, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marit
Martnez, Isabel Nieto, Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar
y Pilar Vivar.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000103&a=Anorexia/bulimia-Un-intento-de-
ordenamiento-desde-el-enfoque-Modular-Transformacional