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15 a 70mg/kg/dia,
8/8h ou 12/12h, VO
Topiramato cp 10, 25, 50,
100mg
2 a 15mg/kg/dia,
12/12h, VO
* Utilizar no neonato apenas em hiperglicinemia no cettica, se no responder ao fenobarbital ou fenitoina EV.
Quadro 9 Tratamento medicamentoso das crises e do estado de mal epilptico no neonato
1. Fenobarbital EV# 20mg/kg/ataque; infundir 1mg/kg/minuto (diluio em soro fsiolgico
0,9% ou glicosado 5%). Ao fnal da infuso, se persistir em crise, executar passo 2
2. Fenobarbital 10mg/kg EV; se persistir em crise, executar passo 3
3. Fenobarbital 10mg/kg EV; se persistir em crise
(atingida a dose mxima de 40mg/kg nas 24 horas), executar passo 4
4. Fenitona EV 20mg/kg/ataque; infundir 0,5mg/kg/minuto 1mg de fenitona para 1mL de
SF 0,9%
11
(no diluir em soro glicosado). Se a crise no parar durante a infuso,
executar passo 5
5. Fenitona EV 10mg/kg, 0,5mg/kg/minuto; se no parar a crise durante a infuso, executar
passo 6
6. Midazolam 0,15mg/kg/ataque e 0,06 a 0,4mg/kg/hora (conforme a necessidade e
tolerncia), por 12h, e reduzir lentamente (diluio em SG 5%, SF 0,9% ou gua destilada).
Se as crises retornarem, novo aumento e manuteno por 12 horas. Se as crises
retornarem na retirada, executar passo 7
7. Tiopental 4mg/kg/ataque e 35mg/kg/hora, manuteno por 6 horas, reduo lenta, e, em
caso de recidiva, aumentar novamente e manter por 12h, tentando-se sucessivas redues
e aumentos por dias seguidos se necessrio
Tratamento adjuvante VO de manuteno em caso de refratariedade:
Vitamina B6 (por ser cofator da GAD): comprimidos de 40mg ou ampola com associao
complexo B 100mg/mL, dose de 50100mg IM ou 15mg/kg/dia15 VO (uma dose diria)
cido folnico (que pode estar baixo no LCR, por erro no metabolismo do cido flico):
comprimidos de 15mg, 1,5mg/kg/dia,15 VO, uma dose/dia
#Obs.: no havendo disponibilidade do uso EV, pode ser utilizado fenobarbital comercializado para uso IM com dose
20% superior EV.
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Crises Epilpticas 29 CAPTULO
Aps cessarem as crises, as drogas de manuteno devem ser administradas por via EV por
uma semana (se fenobarbital e/ou fenitona).
Na manuteno, associar:
Fenobarbital, 5mg/kg/dia, dividido em doses de 12/12h.
Fenitona, 5mg/kg/dia, dividida em doses de 12/12h.
Neonatos e lactentes no devem receber fenitona por via oral, pois com essa
apresentao no ocorre nvel plasmtico teraputico nessa faixa de idade.
O ajuste das doses dirias fca sujeito aos valores plasmticos dessas medicaes.
A medicao de manuteno VO preferencial o fenobarbital, que, dependendo da evoluo
das crises, pode ser associado vigabatrina, topiramato ou cido valproico. A suspenso do
tratamento aps seis meses depende da no reincidncia de crises e EEG de controle favorvel.
As drogas de manuteno VO que podem ser utilizadas no perodo neonatal, alm do fe-
nobarbital e fenitona, como coadjuvantes do tratamento antiepilptico, esto listadas no
Quadro 8. Medicaes como a carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitona no so bem
absorvidas, nem mantm nveis sricos teraputicos por VO no neonato e lactente.
Tem sido sugerido que o topiramato seria a droga ideal para o controle de crises epilpticas
no perodo neonatal, pois seu mecanismo de ao envolve principalmente a inibio de
receptores glutamatrgicos excitatrios, que predominam no crebro do RN. No entanto,
ainda faltam estudos em grandes sries para comprovar tal superioridade.
12
A vigabatrina, cujo uso nos primeiros meses de vida se mostrou muito efcaz, particular-
mente no controle dos espasmos epilpticos que ocorrem na esclerose tuberosa, passou
tambm a ser utilizada no RN como droga VO coadjuvante. Seu efeito deletrio sobre o
campo visual (constrio com perda da viso lateral) ocorre em cerca de 25% dos RN e
depende do tempo de uso.
13
Assim, essa droga pode ser mantida por tempo limitado,
at os primeiros meses de vida, caso tenha sido benfca no controle de crises neonatais
refratrias ou estado de mal epilptico. O uso de vigabatrina deve ser evitado em RN com
diagnstico suspeito ou confrmado de hiperglicinemia no cettica, pois foi associado
com piora da encefalopatia nessa condio clnica.
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O cido valproico tambm pode ser
usado no perodo neonatal, devendo ser evitado, sempre que possvel, dado o maior risco
de hepatotoxicidade nessa fase da vida.
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MI NI S T RI O DA SADE
29.3 Prognstico
O prognstico das crises epilpticas neonatais varivel, na dependncia de cada situa-
o em particular. O fator prognstico mais importante a prpria etiologia das crises. A
encefalopatia hipxico-isqumica, as leses estruturais pr ou perinatais, as infeces do
SNC e os erros inatos do metabolismo, que no so passveis de tratamento especfco, so
as entidades que mais se associam com crises neonatais rebeldes e com mau prognstico
referente ao desenvolvimento neurolgico e chance de epilepsia crnica, desde a fase de
lactente. A difculdade de controle das crises e o padro do EEG na fase aguda tambm se
correlacionam com o prognstico.
16
Dados de hospitais tercirios sugerem que cerca de 30% dos RN com crises epilpticas
neonatais tem prognstico reservado na fase de lactente. Assim, na ausncia de fatores de
mau prognstico bem determinados e/ou crises que avanam no perodo de lactente, a
deciso sobre o momento de retirada das drogas antiepilpticas de manuteno, iniciadas
no perodo neonatal, feita caso a caso, no decorrer dos prximos 6 meses de vida.
29.4 Preveno
Conhecendo-se as principais etiologias, possvel tomar-se medidas para a preveno de
crises epilpticas neonatais.
Alm dos cuidados adequados durante a gravidez, outras aes mostraram-se efcazes.
Diante da emergncia do nascimento pr-termo, o transporte intratero para centros mais
preparados em terapia intensiva neonatal mostrou-se efcaz em minimizar leses ao RN.
9
Na
UTI, a proflaxia de crises depende de cuidados como preveno de infeces, hipertermia e
variaes hemodinmicas. Para o RN a termo, no caso de encefalopatia hipxico-isqumica
e infeces congnitas, a preveno primria de crises requer antes a preveno dessas do-
enas. A preveno secundria (uma vez ocorrendo a doena que causa as crises) depende
da efccia dos procedimentos de ressuscitao, com pessoal treinado e local devidamente
equipado para o atendimento na sala de parto, bem como do rigoroso controle gasomtri-
co, glicmico, eletroltico e hemodinmico. Para outras causas consideradas durante o apa-
recimento das crises, o investimento nos recursos diagnsticos e no tratamento permitem
prevenir a piora do quadro convulsivo.
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Crises Epilpticas 29 CAPTULO
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Crises Epilpticas 29 CAPTULO
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Problemas
Ortopdicos 30
As condies ortopdicas mais frequentes no perodo neonatal relacionam-se com
afeces de etiologia congnita, traumatismos obsttricos e infeces.
Em relao ao exame do aparelho locomotor, o RN tem particularidades que devem ser
levadas em considerao. Ele hipertnico e, em repouso, mantm atitude em semifexo
dos membros superiores e inferiores e, quando estimulado, realiza movimentos assimtri-
cos.
1
Com o passar do tempo, a hipertonia diminui e transforma-se em hipotonia, em torno
dos 6 meses de idade. Depois, o tnus aumenta novamente at a poca da deambulao.
Situaes de hipo ou hipertonia exageradas ou falta de movimentao sugerem leso neu-
rolgica ou traumtica.
Alm disso, o RN reativo e apresenta vrios refexos primitivos relacionados com a pre-
servao da vida, como suco e fuga asfxia; outros representam remanescncias floge-
nticas, como os refexos tnicos cervicais. Com o desenvolvimento, essas reaes refexas
devem ser substitudas pela atividade voluntria. Exagero ou persistncia indevida dessa
atividade refexa (geralmente aps os seis meses) indica possvel leso neurolgica.
A atividade refexa pode ser demonstrada de vrias maneiras, sendo as mais comuns a
pesquisa da preenso plantar e palmar, do refexo cutneo-plantar e do refexo de Moro. O
tnus pode ser testado pela resistncia ao colapso, cuja manobra consiste em segurar o RN
de bruos, com apoio ventral, o que desencadeia a resposta adequada que resistir fexo
do tronco e pescoo causada pela gravidade, realizando movimentao assimtrica com os
membros. No caso de hipotonia global, o RN no se sustenta e dobra sobre si mesmo. Essa
manobra tambm til para avaliar a atividade espontnea, se h alguma atitude viciosa
ou falta de movimentao (Figura 23).
Figura 23 Manobra de resistncia ao colapso
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A semiologia ortopdica do RN deve ser sistematizada e segmentar, como qualquer outra.
Todos os segmentos so palpados em busca de dor ou deformidade e as principais articu-
laes devem ter os movimentos ativos observados e os passivos pesquisados. Com incio
nos membros superiores, o exame ortopdico do RN pode ser assim resumido:
Movimentar passivamente os dedos e os punhos.
Com o polegar, estimular a palma da mo, devendo haver fechamento dos dedos (re-
fexo de preenso palmar).
Movimentar o punho, fazer movimentao de fexoextenso do cotovelo e pronossu-
pinao do antebrao. A limitao desse ltimo movimento pode indicar presena de
sinostose radioulnar congnita, que a fuso proximal do rdio e ulna.
Movimentar os ombros, procurando no forar os limites do movimento.
Palpar o pescoo e a clavcula em busca de salincias, regies dolorosas ou deformida-
de, o que pode indicar fratura desse osso.
Pesquisar os movimentos cervicais com rotaes laterais, inclinaes e fexoextenso,
tambm com o cuidado de no forar alguma limitao.
Inspecionar e palpar trax e coluna para identifcar deformidades.
Nos membros inferiores, iniciar o exame pelos ps, observando o formato e fazendo
movimentos passivos dos artelhos e tornozelo.
Pesquisar o refexo de fexo dos artelhos com estimulao cutnea na superfcie plan-
tar da extremidade do antep, o que deve provocar uma resposta em fexo.
Observar e movimentar os joelhos do RN. Eles tm discreto varo (arqueamento) e no
estendem completamente (atitude em fexo).
No quadril, pesquisar os principais movimentos e fazer a manobra de Ortolani (descrita
mais adiante).
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
Esta abordagem semiolgica inicial parece bvia, mas muito til e deve ser realizada pelo
menos uma vez, mesmo nas crianas em incubadoras ou situaes clnicas crticas.
Neste captulo, so descritas resumidamente as principais ocorrncias ortopdicas no RN. O
Quadro 10 apresenta as intercorrncias mais comuns. A seguir encontra-se o detalhamento
das mais importantes e frequentes.
Quadro 10 Principais ocorrncias ortopdicas no RN
Diagnstico Caractersticas Conduta Evoluo/prognstico
Sindactilia/
polidactilia
Dedos extranumerrios,
fuso parcial ou
completa de um ou
mais dedos
Excluir sndromes.
Cirurgia aps 1 ano
de idade. Polidactilias
vestigiais: resseco
precoce
No h agravamento.
Causam problemas
estticos, interferem
com o uso de calados
e originam calosidades
Polegar em gatilho
Polegar no estende
aps a fexo. Ao forar,
haver estalido e
extenso abrupta
Observao.
Tratamento cirrgico
aps 1 ano de idade
A maioria regride
espontaneamente no
primeiro ano de vida. A
cirurgia curativa
Mo torta radial
Deformidade grosseira
do punho levando a
mau alinhamento da
mo
No incio, uso de
rteses. Tratamento
cirrgico tardio (aps
4 anos)
A condio agrava-se
e responde mal ao uso
de rteses. provvel
a necessidade de mais
de uma cirurgia. Deixa
sequelas
Sinostose
radioulnar
Bloqueio da
pronossupinao.
Difcil o diagnstico na
criana pequena
Expectante. A
sinostose tende
a recidivar com a
retirada cirrgica
Grande capacidade de
adaptao. H pouco
comprometimento
da funo. Sem
agravamento com a
idade
Torcicolo congnito
Surge aps um ms de
vida. Cabea inclinada
e virada. Tumorao no
esternocleidomastoideo
Fisioterapia precoce
Boa evoluo.
Resoluo completa
com tratamento precoce
Escoliose
congnita
Deformao na coluna,
assimetria do tronco e
das escpulas. Difcil
diagnosticar no RN
Observao.
Avaliao
neurolgica. Cirurgia
na criana maior para
os casos graves e
muito deformantes
Evoluo varivel,
mesmo com a cirurgia,
dependendo da
gravidade das leses
Escpula alta
Uma ou ambas as
escpulas fcam junto
do pescoo
Expectante
Comprometimento mais
esttico que funcional.
Cirurgia corretiva em
torno dos 8-10 anos, se
necessrio
continua...
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Diagnstico Caractersticas Conduta Evoluo/prognstico
Agenesia ou
hipoplasia do
msculo peitoral
Assimetria na regio do
peitoral
Expectante. Excluir
sndromes
No incapacitante.
Procedimento plstico
na idade adulta
Mielomeningocele
Bolsa ntegra ou
rota sobre a coluna,
deformidades graves
na coluna e membros
inferiores. Paralisia,
perda de sensibilidade,
bexiga neurognica
Fechamento
cirrgico urgente
da bolsa, avaliao
neurolgica, urolgica
e ortopdica precoces
Tendncia para
hidrocefalia e infeces
urinrias. Defcincia
de membros inferiores
varivel, conforme nvel
funcional da leso.
Grande incapacidade
Displasia do
desenvolvimento
do quadril
Sem manifestaes
externas.
Ortolani positivo
Avaliao
ultrassonogrfca.
Tratamento precoce
Bom. Quadril normal em
quase a totalidade dos
casos tratados quando
RN
Encurtamento
grave dos
membros
inferiores
Membro muito
curto. Deformidades
associadas
Avaliao precoce.
Uso temporrio de
rteses
Necessidade de vrias
cirurgias. Alongamento
sseo aps 6 anos de
idade. Possibilidade de
sequelas
Joelho recurvado
Encurvamento posterior
do joelho e limitao da
fexo
Tratamento precoce
com gesso e rteses.
Cirurgia nos casos
mais graves
Bom prognstico
P torto congnito
Deformidade tpica e
rgida
Tratamento precoce.
Manipulao e gesso
Bom prognstico.
Necessidade de
cirurgias futuras
complementares
P metatarso varo
Extremidade do p
desviada para dentro e
rigidez
Tratamento precoce.
Manipulao e gesso
Bom prognstico
P aduto (postural)
Extremidade do p
desviada para dentro,
mas sem rigidez
Observao
Manipulao
Bom prognstico
P calcaneovalgo
(postural)
P dorsofexionado e
calcanhar abaixado
Flexvel
Observao
Manipulao
Bom prognstico
Pequenas
deformidades nos
artelhos
Artelhos encurvados ou
sobrepostos
Observao.
Manipulao e
conteno com
esparadrapo sem
resposta
Correo cirrgica,
se houver problemas
estticos ou para calar
(calosidades)
Unha encravada
Uma ou mais
unhas com a borda
penetrando na pele e
reao infamatria/
infecciosa local
Expectante. Medidas
locais. Calados
adequados. Cirurgia
nos casos graves
Bom prognstico
...continuao
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
30.1 Afeces de etiologia congnita
30.1.1 P torto congnito
uma deformidade complexa do p, j presente ao nascimento e resultante da associao
de quatro deformidades bsicas: equino, cavo, varo e aduto (Figuras 24). O aspecto do p
tpico, o diagnstico fcil e, algumas vezes, realizado antes do nascimento pela ultras-
sonografa.
Figura 24 Aspecto do p torto congnito no RN. A Vista frontal; B Vista posterior
O p torto congnito condio idioptica; vrias etiologias foram investigadas, sem con-
cluso defnitiva. Se no tratado, leva ao apoio na borda lateral do p, que se agrava medi-
da que a criana cresce.
2
Nos casos inveterados, alm da deformidade grosseira que impede
o uso de calados, surge rigidez e desenvolvem-se calosidades dolorosas.
A identifcao do p torto congnito fcil, porm o tratamento deve ser realizado por
ortopedista familiarizado com a afeco. O diagnstico diferencial mais frequente com o
p torto postural, que uma atitude assumida pelo p em decorrncia de ter fcado preso
na fase fnal da gestao, em uma posio que simula o p torto congnito. Entretanto, um
exame mais cuidadoso revela que o p torto postural no tem deformidade acentuada,
fexvel e tem movimentao ativa, o que no ocorre no p torto congnito verdadeiro.
O tratamento do p torto congnito deve ser precoce e consiste em tcnica especfca
de manipulao, seguida de colocao de aparelho gessado, realizada todas as semanas.
Geralmente obtm-se correo em torno de trs meses, no sendo rara a necessidade de
pequenas cirurgias como complementao.
2
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MI NI S T RI O DA SADE
30.1.2 P calcaneovalgo
O p calcaneovalgo uma alterao postural do p, exatamente inversa ao p torto cong-
nito, tanto no aspecto quanto no prognstico. O p encontra-se dorsifexionado, o calcneo
bem proeminente e h everso, ou seja, a planta do p est voltada para fora
3
(Figura 25).
Figura 25 Aspecto do p calcaneovalgo
Este tipo de p tipicamente postural, a correo espontnea e apenas para os casos mais
acentuados indicam-se manipulaes, a serem realizadas pela me e, eventualmente, o uso
de rtese por curto perodo de tempo.
Quando o p tem deformidade que se assemelha ao calcaneovalgo, mas rgido, grave ou
tem alteraes de artelhos, deve-se fazer o diagnstico diferencial com p tlus vertical,
uma condio grave, que demanda tratamento precoce, muitas vezes cirrgico.
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
30.1.3 P aduto
O p aduto tambm uma deformidade postural e se caracteriza por apresentar calcanhar
normal, mas com desvio medial da extremidade do p. Ele fexvel e se corrige esponta-
neamente. A importncia dessa afeco advm do fato de que pode ser confundida com
condio menos frequente, mas grave, chamada p metatarso varo, que no se corrige
espontaneamente, trs problemas futuros e deve ser tratada precocemente por meio de
manipulaes e trocas de gesso (Figura 26).
Figura 26 O p metatarso varo pode simular a deformidade do p aduto,
mas rgido e no apresenta correo espontnea
A caracterstica diferencial principal que o p aduto menos grave, fexvel e pode ser
levado em hipercorreo, enquanto que o p metatarso varo rgido.
3
30.1.4 Joelho recurvado
O joelho do RN no estende completamente em virtude da hipertonia muscular em fexo
normal dessa idade. O joelho recurvado apresenta curvatura para trs, a fexo est dimi-
nuda e a deformidade pode estar associada apresentao plvica e displasia do desen-
volvimento do quadril (Figura 27).
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MI NI S T RI O DA SADE
Figura 27 Joelho recurvado do RN
A condio causada por retrao congnita do msculo quadrceps e apresenta vrios
graus, desde formas mais leves at situaes extremas em que o joelho, alm de estar ar-
queado, encontra-se luxado.
4
O diagnstico clnico e o tratamento varia desde manipulaes, trocas de gessos ou talas
forando a fexo, at cirurgias nos casos de luxao. Em geral, o prognstico bom.
30.1.5 Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)
Nesta condio, o quadril encontra-se instvel em decorrncia da associao de displasia
acetabular e frouxido capsular. Por displasia acetabular entende-se acetbulo com ca-
vidade defeituosa, caracterizada por ser mais rasa e mais aberta. A displasia associada
frouxido permite que a cabea do fmur fque parcialmente desencaixada do acetbulo
e com movimento anmalo (instabilidade). Em seu grau mais intenso chamada luxao
congnita do quadril.
A DDQ tpica geralmente surge isoladamente e no tem manifestao externa no RN, ou
seja, no provoca deformidade, indolor e no limita movimentos. A criana normal sob
outros aspectos.
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
Por no haver outros sinais clnicos, a instabilidade s ser diagnosticada se
pesquisada objetivamente.
Os fatores predisponentes so: hereditariedade, apresentao plvica, oligoidrmnio, entre outros.
A DDQ deve ser pesquisada utilizando-se manobra de Ortolani, a ser realizada nos dois
primeiros dias de vida e enquanto a criana permanecer hospitalizada. Mais tarde, j em
seguimento de puericultura, a pesquisa deve ser feita at os 6 meses de idade.
importante fazer a pesquisa ativa durante todo o primeiro semestre de vida
porque alguns casos tm manifestao tardia.
5
Tecnicamente, a manobra de Ortolani deve ser realizada com a criana sem roupa, fora do
bero, a partir da posio de aduo e fexo de 90 dos quadris. Os joelhos servem para a
preenso e fcam fexionados. Em seguida, fazem-se vrios movimentos de abduo (aber-
tura) e aduo (fechamento) dos dois quadris (Figura 28). Quando a manobra de Ortolani
for positiva, sente-se nas mos um estalido indolor, decorrente do encaixe da cabea do
fmur no fundo do acetbulo, levando ao diagnstico clnico. Entretanto, se o sinal for
negativo, a condio no est descartada. O estalido da manobra de Ortolani s vezes
confundido com pequenos estalidos que podem ocorrer com a mobilizao do quadril,
geralmente causados por escorregamento de tendes sobre os ossos.
Figura 28 Manobra de Ortolani no RN
A Os membros so segurados na regio dos joelhos, as coxas fcam aduzidas e fexionadas a 90.
B A partir desta posio realizam-se movimentos de afastamento e aproximao das coxas.
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MI NI S T RI O DA SADE
A DDQ no RN, se no tratada, pode evoluir de trs formas:
Regride espontaneamente, resultando em quadril normal. Geralmente se trata de casos
muito leves que, muitas vezes, fcam sem diagnstico.
No regride e a cabea do fmur fca parcialmente desencaixada. assintomtica durante
o crescimento, mas vai provocar sintomas no adulto jovem, quando comea a causar dor
e limitao de movimento.
Persiste, mas a cabea do fmur afasta-se progressivamente do acetbulo medida que a
criana se desenvolve e termina por desencaixar totalmente, constituindo o que se chama
luxao congnita do quadril.
O diagnstico precoce da DDQ to importante que se recomenda treinar os
profssionais de sade que lidam com RN para realizar a manobra de Ortolani
rotineiramente e comunicar ao ortopedista qualquer suspeita.
Em termos de exames complementares, a ultrassonografa o exame mais importante a ser
feito e est indicada nas seguintes circunstncias:
Ortolani positivo, para caracterizar o grau de displasia e servir como parmetro para
acompanhar o tratamento.
Ocorrncia familiar de DDQ ou ocorrncia de apresentao plvica, p calcaneovalgo, tor-
cicolo congnito ou geno recurvado. Nesses casos, deve-se esperar a criana completar
trs semanas de vida para o exame ultrassonogrfco, porque, se realizado precocemente,
alguns casos de imaturidade do quadril podem ser confundidos com displasia.
Casos examinados tardiamente (quando a possibilidade de obteno do Ortolani positivo,
mesmo com a presena de displasia, diminui) e houve suspeita clnica prvia.
O tratamento da DDQ deve ser iniciado o mais precocemente possvel, de preferncia antes
da alta hospitalar, e consiste no uso de rteses que mantm o quadril em posio de abdu-
o, rotao externa e fexo, posio que faz com que o quadril se encaixe ao mximo no
fundo do acetbulo. H vrios modelos de aparelhos no mercado, mas os mais usados no
Brasil so os suspensrios de Pavlik, que devem ser ajustados e monitorados pelo mdico
medida que a criana cresce. O tratamento dura de dois a trs meses. Durante esse perodo,
o acetbulo remodela-se, tornando-se profundo e esfrico em virtude da presso exercida
pela cabea do fmur, que atua como molde.
O tratamento com o uso de vrias fraldas para posicionar o quadril deve ser
evitado, pois no adequado para manter a reduo.
6
O prognstico muito bom se o tratamento for adequado e precoce. Quando a teraputica
no for precoce, o resultado fcar to mais comprometido quanto mais tardio o seu incio.
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
30.1.6 Escoliose congnita
Escoliose uma curvatura anormal da coluna no plano frontal. Tem vrias etiologias, e,
quando congnita, causada por anormalidades vertebrais. Dependendo do tipo e grau
da curvatura, ela pode ser notada j no RN pela deformao que causa no dorso, visualizada
pela assimetria das escpulas ou tronco, ou se tornar aparente apenas mais tarde, com o
agravamento causado pelo crescimento.
O grau de deformidade resulta da combinao dos defeitos nas vrtebras, que podem ser
variados. s vezes h defeito em um lado da coluna, que compensado por um defeito
no outro lado, o que no provoca muita deformao, pois as deformidades se neutralizam.
Outras vezes, h soma de efeitos de anomalias em vrias vrtebras causando grande de-
formao. Outras malformaes podem estar presentes, como diastematomielia, seringo-
mielia e fuses de costelas.
O diagnstico confrmado pela radiografa e, geralmente, na criana pequena a conduta
expectante. No futuro, ser tratada a curva deformante, geralmente por artrodeses loca-
lizadas.
30.1.7 Sindactilias e polidactilias
As sindactilias correspondem a fuses de um ou mais dedos, das mos ou dos ps. Podem
ser parciais, completas, envolver apenas a pele ou ser acompanhadas de fuso ssea, inclu-
sive com malformaes metatarsais ou metacarpais.
O diagnstico bvio, mas o tratamento deve ser realizado somente nos casos em que
a deformidade limitante ou compromete a esttica, principalmente no caso da mo.
3
Podem estar relacionadas com doenas como a sndrome de Apert.
O tratamento consiste na separao cirrgica dos dedos, com procedimentos plsticos
nas partes moles. Geralmente a cirurgia postergada para quando a criana estiver maior,
quando j se pode fazer uma avaliao mais detalhada da deformidade, pois j h maior
ossifcao das mos e ps.
A polidactilia a ocorrncia de um ou mais dedos extranumerrios, nas mos ou nos ps.
a anomalia congnita mais frequente da mo e tem carter familiar. O dedo extranume-
rrio pode ser apenas vestigial ou completamente formado, inclusive com metatarsal ou
metacarpal e tendes prprios. O tratamento tambm postergado, at aps um ano de
idade, e consiste na extirpao do dedo anmalo, geralmente acompanhado de outros pro-
cedimentos locais no sentido de dar mo ou ao p um aspecto o mais habitual possvel.
3
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176
MI NI S T RI O DA SADE
Polidactilias vestigiais presas ao membro apenas por uma tnue conexo podem ser amar-
radas de modo a causar necrose do dedo e desprendimento subsequente. Entretanto, se
essa tcnica for usada, a amarrao deve ser bem feita, pois, se insufciente, causar ciano-
se e necrose mida do dedo, com possibilidade de infeco. Uma alternativa melhor a
resseco cirrgica, que pode ser feita sob anestesia local, logo nos primeiros dias de vida.
30.2 Infeces musculoesquelticas neonatais
As infeces musculoesquelticas constituem importante captulo na neonatologia, pois
demandam diagnstico precoce e tratamento precoce e rigoroso, de modo a salvar a vida
e prevenir sequelas. Geralmente acometem RN em mau estado geral, de baixo peso, e j
com outras infeces como pneumonia, diarreia ou meningite. Podem afetar a pele, fscia,
msculo, articulao ou osso, isolada ou associadamente.
Os micro-organismos chegam aos tecidos por via hematognica, constituindo complica-
o de infeco a distncia, ou so introduzidos localmente por meio de punes, como
acontece na osteomielite do calcneo aps perfurao do coxim do calcanhar para coleta
de sangue
7
ou extravasamento de soro causado por agulha indevidamente posicionada
no tecido subcutneo. Outras vezes as infeces musculoesquelticas so o resultado da
transmisso de infeces maternas, como a que ocorre na lues congnita.
30.2.1 Celulite e fascite necrotizante
A infeco pode localizar-se apenas no tecido cutneo (celulite), mas tambm apresentar
componente de necrose afetando pele e fscia; geralmente causada por estaflococo,
estreptoco ou, sobretudo, meningococo, levando a quadro clnico de toxemia, septicemia
e falncia de rgos. Pode decorrer de disseminao hematognica ou ter como entrada
pequenos ferimentos, inclusive causados por punes, ou ento, no apresentar origem
aparente. Geralmente h necrose extensa de pele e fscia, que demanda sucessivos desbri-
damentos cirrgicos e, depois, procedimentos plsticos para restaurar a cobertura cutnea.
Quando o msculo afetado, ocorre miosite supurada, que tem etiologia semelhante
da celulite e pode apresentar-se de duas maneiras. A primeira, benigna, localizada e ca-
racterizada pela presena de um ou mais abscessos profundos no ventre muscular. Causa
febre, dor e raramente se dissemina, mas, com frequncia, tem diagnstico tardio, pois
nem sempre a tumorao muscular facilmente perceptvel. Pode ser causada por injees
intramusculares. A ultrassonografa ajuda muito no diagnstico. O tratamento defnitivo
feito por meio de drenagem cirrgica e antibioticoterapia. O micro-organismo mais comu-
mente envolvido o estaflococo.
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177
Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
A segunda forma de miosite grave e caracteriza-se por infeco difusa no msculo,
acompanhada de necrose extensa, toxemia e septicemia. Pode ocorrer isoladamente ou
em associao com infeco da fscia e subcutneo e demanda tratamento de urgncia
com antibiticos com espectro para Gram-positivos, negativos e anaerbios, associados ao
desbridamento cirrgico.
30.2.2 Artrite sptica
uma infeco grave, mais comum no RN que est hospitalizado por apresentar com maior
frequncia prematuridade, ms condies de sade e, no raramente, outras infeces.
Geralmente o micro-organismo chega articulao por via hematognica, a partir de focos
infecciosos pulmonares, cutneos ou intestinais. As articulaes mais afetadas so ombro,
joelho, quadril e cotovelo. Os micro-organismos mais frequentes so estaflococos, hem-
flos, estreptococos do grupo B e Gram-negativos.
8
Como o estado geral da criana crtico, raramente h febre ou sinais locais. Muitas vezes
a nica manifestao a falta de movimentao ativa do membro, que assume posio de
defesa. Esse sinal conhecido como pseudoparalisia de Parrot, porque foi descrito por esse
autor para os casos de lues congnita; a denominao foi, depois, estendida para a sepse
(Figura 29). A conduta mais objetiva para saber se h pus na articulao realizar puno
articular.
Figura 29 RN com artrite sptica do ombro, com atitude de defesa do membro
superior esquerdo, mantido semifexionado e doloroso mobilizao
Com frequncia essas crianas esto sob cuidados intensivos, com vrios acessos venosos e
aparelhos, sendo pouco abordadas do ponto de vista de contato fsico. Isso contribui para
o atraso no diagnstico da infeco articular que, muitas vezes, feito apenas quando o
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MI NI S T RI O DA SADE
estado geral da criana melhora. S ento se nota que ela no movimenta ativamente uma
articulao ou chora quando a movimentao feita passivamente. Outras vezes a criana
sai do estado crtico, com resoluo das infeces nos grandes rgos, mas apresenta febre
inexplicada. O uso de antibiticos contribui para mascarar o quadro clnico.
O tratamento deve ser cirrgico, com desbridamento e limpeza articular, associado com-
binao de antibiticos para combater Gram-negativos e positivos por trs semanas. An-
tibiticos tratam a infeco, mas no removem o pus e os dbris acumulados na articula-
o, que so lesivos para a cartilagem articular. Por isso, o tratamento tambm cirrgico.
Mesmo com o tratamento adequado, quando o diagnstico tardio, a articulao com
frequncia fca irreversivelmente lesada, resultando em grave sequela futura.
30.2.3 Osteomielite hematognica aguda
Corresponde infeco piognica do osso. O perfl do RN e a etiopatogenia so os mes-
mos da artrite sptica. A diferena que o micro-organismo localiza-se no osso e no na
articulao. Entretanto, especialmente para o quadril e ombro, muitas vezes h associao
da artrite sptica com a osteomielite.
A osteomielite hematognica aguda mais frequente na regio do joelho (em quase 70%
dos casos) e causa muita dor presso do osso. Podem surgir ou no sinais infamatrios na
superfcie. Geralmente, no RN em condies crticas, os sinais clnicos so escassos, o que
contribui para o diagnstico tardio.
A infeco inicia-se no interior do osso, geralmente na regio metafsria, e progride para
a superfcie. Classicamente, a osteomielite no causa alteraes radiolgicas nos primeiros
dez dias, mas, nos casos tardios, geralmente h destruio ssea e abscesso de partes mo-
les. O tratamento cirrgico, com drenagem e desbridamento, realizados em regime de
urgncia, associados a antibiticos para combater Gram-negativos e positivos, por perodo
de quatro a seis semanas.
8
30.3 Afeces por traumatismos obsttricos
A melhor assistncia ao parto diminuiu muito a ocorrncia de leses por traumatismos obs-
ttricos, mas elas ainda so encontradas, principalmente associadas aos partos distcicos
(criana grande, primeiro flho, etc.).
7
30.3.1 Paralisia obsttrica
A paralisia obsttrica ocorre no membro superior, causada por leso do plexo braquial,
e caracteriza-se pela facidez e incapacidade de movimentao do membro. Nas formas
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
muito graves h, tambm, associao de leso cerebral, expresso do grande traumatismo
ocorrido durante o parto.
A leso causada por estiramento de uma ou mais razes do plexo braquial, tanto no parto
ceflico como no plvico, provocando desde leses mnimas at avulso das razes.
Classicamente, a paralisia obsttrica dividida em forma proximal (Erb-Duchenne), quando
afeta as razes C5-C6 e causa paralisia, principalmente do ombro e cotovelo (Figura 30); e
forma distal (Klumpke), quando afeta as razes mais baixas (C7-C8-T1). O segmento mais
atingido a mo, sendo o ombro preservado. Por fm, existe uma forma muito grave em
que todo o membro superior afetado (leso de C5 a T1).
Figura 30 Aspecto tpico de um RN com paralisia obsttrica no membro superior direito
O diagnstico clnico, com perda da hipertonia normal em fexo do RN no membro
afetado, que substituda pela facidez. Em uma primeira etapa, o membro fca em atitude
largada e, depois, desenvolve atitude em aduo, semifexo do cotovelo e fexo da mo.
O diagnstico diferencial com as causas de pseudoparalisia j referidas ou fraturas de
clavcula e mero.
Na fase aguda ou precoce, no est indicada eletroneuromiografa para estabelecer diag-
nstico ou prognstico, mas coloca-se o membro em repouso em uma tipoia, evitando-se
a sua manipulao. Essa situao de repouso deve ser mantida durante trs semanas para
aguardar o desaparecimento da dor e reao aguda e, depois, iniciado o tratamento fsio-
terpico, para prevenir retraes.
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180
MI NI S T RI O DA SADE
A evoluo variada: se houve apenas leve estiramento das razes, em trs semanas j
haver sinais evidentes de recuperao espontnea. Entretanto, o mais comum haver
recuperao apenas parcial, que leva a desequilbrio muscular futuro e ao aparecimento
de contraturas musculares, limitao de movimentos e deformidades, com visvel prejuzo
das funes, alm de hipotrofa de todo o membro superior.
30.3.2 Fraturas
As fraturas decorrentes de traumatismos obsttricos mais comuns so as de clavcula e
mero. Geralmente so simples do ponto de vista de tratamento, pois consolidam rapida-
mente e h grande capacidade de remodelao dos desvios residuais.
H sinais clssicos de dor, aumento de volume, deformidade e, s vezes, mobilidade anor-
mal. A radiografa diagnstica, mas no necessria na fratura de clavcula. Essas fraturas
so importantes como alerta de que houve um nascimento traumtico e outras leses
devem ser investigadas, principalmente cerebrais e do plexo braquial.
A fratura mais comum a de clavcula, que d poucos sintomas e, muitas vezes, s perce-
bida quando o calo sseo comea a fazer salincia. O tratamento feito apenas com tipoia
e orientao da me quanto ao manuseio da criana, sem haver preocupao em reduzir a
fratura. No recomenda-se realizar enfaixamento de todo o membro superior no trax, pois
causa desconforto, dermatite, pode interferir com a respirao, causar compresso circula-
tria com cianose da mo, alm de no imobilizar adequadamente a cintura escapular. A
consolidao da fratura ocorre em torno de duas semanas, com a formao de calo sseo
exuberante que, depois, sofre remodelao de modo a formar um osso perfeitamente nor-
mal, mesmo tendo havido desvios.
Por fm, chamamos a ateno para o descolamento epifsrio traumtico que pode ocorrer
com mais frequncia no ombro e cotovelo. Um trauma de origem obsttrica, por exemplo,
ao puxar o membro para liberar a criana, pode causar fratura entre o osso e sua extremida-
de cartilaginosa. A manifestao clnica semelhante a de uma fratura, mas no h altera-
o radiolgica porque no RN as extremidades dos ossos longos (epfses) so inteiramente
cartilaginosas e no aparecem nas radiografas. Nesses casos, o exame ultrassonogrfco
permite o diagnstico.
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Problemas Ortopdicos 30 CAPTULO
Referncias
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183
Problemas
Dermatolgicos 31
A pele do RN apresenta algumas peculiaridades que a tornam diferente da pele do adulto.
mais fna (40 a 60%), menos pilosa, apresenta menor coeso entre a epiderme e a derme,
e a proporo entre a rea da superfcie corprea e o peso de at cinco vezes a do adul-
to.
1
Devido a essas caractersticas, h maior risco de absoro percutnea de substncias,
infeces e leses.
2
No RN pr-termo, o problema ainda maior, pois o estrato crneo tambm se apresenta
imaturo, acarretando maior perda de gua atravs da epiderme. Isso o torna mais suscetvel
a apresentar desidratao, desequilbrio hidroeletroltico e instabilidade trmica, resultando
em aumento na morbimortalidade.
3
Embora os tratamentos transdrmicos possam estar indicados em vrias situaes, todo o
cuidado deve ser tomado na aplicao de substncias tpicas durante este perodo, dado
o risco de absoro sistmica e toxicidade em potencial.
31.1 Cuidados com a pele do RN
A pele atua como rgo de proteo, no s mecnica (fsica), mas tambm imunolgica.
Assim, qualquer alterao de sua integridade cria oportunidade para infeco.
Os cuidados devem envolver limpeza suave com material neutro no txico e no abrasivo.
Deve-se fazer remoo delicada do sangue da face e cabea, e do mecnio acumulado
na rea perianal, por meio de lavagem com gua. As ndegas e regio perianal devem ser
limpas com gua e algodo ou tecido macio. Deve-se evitar uso de compostos contendo
hexaclorofeno. Estudos demonstraram alteraes no sistema nervoso central de lactentes
aps uso prolongado desses preparados.
4
Para higienizao do cordo umbilical, o mais seguro o uso de clorexidina
5
ou lcool a
70%. No se deve usar iodo-povidona rotineiramente pelo risco de absoro sistmica do
iodo e surgimento de hipotireoidismo transitrio.
31.2 Fenmenos fsiolgicos da pele do RN
Esses fenmenos so transitrios e manifestam-se durante os primeiros dias ou semanas.
Os principais esto listados no Quadro 11.
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MI NI S T RI O DA SADE
Quadro 11 Fenmenos fsiolgicos da pele do RN
Vrnix caseoso
Cutis marmorata
Colorao arlequim
Sndrome do beb bronzeado
Ictercia fsiolgica
Milium sebceo
Prolas de Epstein
Hipertricose lanuginosa
Efvio telgeno neonatal
Hiperplasia de glndulas sebceas
Cefalohematoma
Bossa serosangunea
Vrias dessas condies j foram citadas em outros captulos. Duas so descritas a seguir.
31.2.1 Vrnix caseoso
Material gorduroso branco-acinzentado, formando uma cobertura protetora fsiolgica
composta pela secreo das glndulas sebceas e decomposio da epiderme do neonato.
Atua como proteo natural da pele enquanto submersa no lquido amnitico e geralmen-
te desaparece durante as primeiras semanas de vida, espontaneamente, com as trocas de
vesturio e banhos.
6
31.2.2 Cutis marmorata
Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmreo-azulado.
Esse fenmeno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstri-
o e vasodilatao de capilares e vnulas. Manifesta-se com maior frequncia no tronco e
extremidades, tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido. Pode ser recorrente
durante as primeiras semanas ou meses de vida, no havendo necessidade de tratamento.
Algumas crianas podem apresentar recorrncia at o incio da infncia. Em pacientes com
sndrome de Down, trissomia do 18 e sndrome de Cornelia de Lange, esse padro pode
ser persistente.
A ctis marmorata deve ser diferenciada da ctis marmorata telangectsica
congnita, na qual as leses persistem, mesmo com o reaquecimento, e so
de tonalidade violcea.
31.3 Anormalidades do tecido subcutneo
Dentre as anormalidades do tecido subcutneo merecem destaque o escleredema e a ne-
crose gordurosa do subcutneo.
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Problemas Dermatolgicos 31 CAPTULO
31.3.1 Escleredema
Manifesta-se como endurecimento difuso lenhoso, inicialmente de extremidades inferiores
e ndegas, simtrico, com progresso ascendente (poupando palmas das mos e plantas
dos ps). A pele apresenta-se reticulada, de colorao branco-amarelada. Ocorre principal-
mente durante as primeiras semanas de vida em RN pr-termo, desnutridos ou debilitados,
letrgicos, em mau estado geral. Costuma associar-se com quadros graves (sepse, doena
cardaca, pulmonar, desidratao, diarreia), podendo evoluir para falncia cardiopulmonar.
A condio est associada difculdade de suco e de expanso da caixa torcica e abdo-
me, agravando a debilidade do RN. Aproximadamente 25% das mes com bebs com essa
condio esto gravemente doentes no momento do parto.
Embora a etiologia seja desconhecida, acredita-se que o escleredema seja o resultado de
agresses fsiolgicas diversas e no uma entidade distinta, sendo assim um sinal inespe-
cfco de mau prognstico.
7
No exame anatomopatolgico, h edema e espessamento dos
septos fbrosos ao redor dos lbulos de gordura.
O diagnstico diferencial deve ser feito com necrose gordurosa do RN. No h terapia espe-
cfca, apenas medidas de suporte visando manter o equilbrio hidroeletroltico, monitoriza-
o da temperatura e uso de antimicrobianos para controle de infeces, quando indicado.
O prognstico ruim, com mortalidade entre 50 e 75% dos casos. Nos sobreviventes, as
leses regridem sem sequelas.
31.3.2 Necrose gordurosa
Esta uma manifestao benigna e autolimitada em RN a termo e sadios, que se caracteriza
pela presena de ndulos subcutneos circunscritos, eritematosos, isolados ou mltiplos,
dolorosos ou no palpao. Inicia-se nas duas primeiras semanas de vida e, raramente,
pode estar associado a quadro de hipercalcemia tardia, nuseas, perda de peso e diminui-
o do crescimento.
10,11
de baixa prevalncia, etiologia desconhecida e apresenta, como fatores associados, a hi-
potermia, o trauma no parto, a asfxia e a hipercalcemia.
8,9
O diagnstico diferencial deve ser feito com escleredema neonatal, celulite bacteriana e
leses secundrias sepse. (Tabela 3)
importante ressaltar que a necrose gordurosa habitualmente acomete RN a
termo, em bom estado geral, mamando bem e aparentemente sadio.
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MI NI S T RI O DA SADE
O mecanismo fsiopatolgico da anormalidade a cristalizao da gordura de clulas adi-
posas drmicas, produzindo reao granulomatosa. No exame anatomopatolgico h pre-
sena de lbulos de gordura maiores que o normal, com infltrado infamatrio ao redor,
presena de fendas em forma de agulha no interior dos adipcitos, com necrose e cristali-
zao da gordura.
As leses involuem em alguns meses, em geral sem deixar cicatrizes, e o tratamento habitu-
almente desnecessrio. Quando h hipercalcemia, deve-se restringir a ingesto de clcio,
vitamina D e /ou corticoterapia sistmica. Existem relatos de tratamento com etidronato
para os casos de hipercalcemia recalcitrante.
12
Tabela 3 Diferenas entre necrose gordurosa do RN e escleredema neonatal
Necrose gordurosa subcutnea Escleredema neonatal
Bom estado geral Mau estado geral
RN a termo RN pr-termo
Esclerose localizada Esclerose disseminada
Me sadia Me doente
Hipercalcemia Mau prognstico
Bom prognstico
31.4 Doenas cutneas diversas
Devido ao grande nmero de dermatoses durante o perodo neonatal, este captulo aborda
as mais prevalentes. Na Tabela 4 esto listadas as principais doenas cutneas do RN.
Tabela 4 Principais doenas cutneas do RN
Miliria Intertrigo Candidase de fraldas
Acne neonatal Dermatite seborreica Granuloma glteo infantil
Eritema txico neonatal Doena de Leiner Psorase
Foliculite pustular
eosinoflica
Exantema na rea das
fraldas
Dermatose vesicular e
erosiva congnita
Impetigo neonatal Dermatite de fraldas Dermatite de Jacquet
Vesculas de suco Dermatite por atrito Acrodermatite enteroptica
Melanose pustular neonatal
transitria
Dermatite irritativa por
contato
Histiocitose de clulas de
Langerhans
Acropustulose da infncia
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Problemas Dermatolgicos 31 CAPTULO
31.4.1 Miliria
O tamponamento ceratinoso dos ductos crinos, associado difculdade de expulso de
sua secreo, leva ao acmulo de suor, que escapa para o tecido circunjacente formando
vesculas.
Ocorre igualmente em meninos e meninas, com maior incidncia nas primeiras semanas
de vida. So fatores predisponentes a prematuridade, o uso de roupas em excesso, e o uso
de sabes, cremes, produtos oclusivos e oleosos.
As leses clnicas variam de acordo com o nvel da obstruo do ducto crino na pele,
sendo classifcadas em:
Miliria cristalina (sudamina).
Miliria rubra (brotoeja).
Miliria profunda.
31.4.1.1 Miliria cristalina (sudamina)
O nvel da obstruo superfcial, extracrneo. Manifesta-se por vesculas superfciais, trans-
parentes, de 1 a 2mm de dimetro, sem atividade infamatria ao redor, contendo exclusiva-
mente suor. Localizam-se em reas intertriginosas, regio cervical, axilas e tronco.
31.4.1.2 Miliria rubra (brotoeja)
O nvel da obstruo intraepidrmico. As leses caracterizam-se por pequenas ppulas,
vesculas ou vesicoppulas, eritematosas e pruriginosas. Pode haver infeco secundria
e da o nome miliria pustulosa.
13
Localizam-se geralmente em reas cobertas da pele do
tronco, do dorso, da face interna dos braos e das dobras do corpo, at a da face. As leses
no so foliculares. a miliria mais frequente.
31.4.1.3 Miliria profunda
O nvel da obstruo mais profundo. Ocorre principalmente em adultos, sendo rara no RN.
O diagnstico clnico. A perfurao das leses leva sada de suor. Tem evoluo autolimi-
tada e o diagnstico diferencial deve ser feito com candidase, foliculite e acne.
A preveno feita evitando-se calor e umidade excessivos, uso de roupas justas e de
tecidos sintticos e uso de pastas ou cremes oleosos. Deve-se preferir o uso de roupas de
algodo, banhos mais frios e at mesmo o uso de ar-condicionado, quando possvel. No
caso de leses muito pruriginosas, pode ser utilizado corticoide tpico, com potncia baixa
e por perodo curto, para alvio dos sintomas.
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MI NI S T RI O DA SADE
31.4.2 Acne
Erupo acneiforme, benigna e autolimitada, que geralmente acomete o RN com 2 a 4 se-
manas de vida e mais raramente ao nascer. Os comedes, ppulas infamatrias e pstulas
localizam-se na face, trax, dorso e virilhas. Ocorre igualmente entre os sexos e em torno de
50% dos lactentes. Pode persistir at os 8 meses de vida e em poucos casos at a vida adulta.
So dois os mecanismos fsiopatolgicos envolvidos: hiperplasia das glndulas sebceas
com aumento da atividade hormonal (hidroxiesteroide desidrogenase) nos ltimos meses
antes do nascimento; e aumento transitrio de andrgenos circulantes maternos.
O tratamento dos casos leves desnecessrio, sendo recomendada apenas limpeza local.
Para os casos graves, pode ser utilizado perxido de benzola a 2,5%.
31.4.3 Eritema txico
Erupo cutnea benigna, autolimitada e idioptica. Geralmente ocorre em RN a termo.
As leses caracterizam-se por mculas, ppulas e pstulas eritematosas transitrias, que
se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam-se em fronte, face, tronco
e membros, tendendo a poupar palmas das mos e plantas dos ps. Habitualmente tm
evoluo rpida, desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas.
O diagnstico na maioria das vezes clnico. Pode-se realizar bipsia nos casos duvidosos,
a qual demonstrar acmulo de eosinflos no aparelho pilosebceo. No sangue perifrico
pode ser encontrada eosinoflia. No diagnstico diferencial devem ser considerados mela-
nose pustular transitria, milium, miliria e impetigo.
O tratamento desnecessrio, pois se trata de condio autolimitada.
31.4.4 Melanose pustular transitria
Dermatose benigna e autolimitada, de etiologia indefnida, mais frequente em negros e carac-
terizada por leses vesicopustulosas superfciais que evoluem para mculas hiperpigmentadas.
Localizam-se na poro inferior da face, mento, fronte e regies cervical, pr-tibial e lombar.
O diagnstico clnico, podendo-se recorrer bipsia cutnea se houver dvida. O esfrega-
o de Wright mostra numerosos neutrflos, com poucos ou nenhum eosinflo, diferente
do eritema txico neonatal.
O tratamento tambm desnecessrio. As vesicopstulas duram de 24 a 48 horas, e as
mculas podem levar semanas a meses para regredir.
Ateno Sade do Recm-Nascido
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189
Problemas Dermatolgicos 31 CAPTULO
31.4.5 Impetigo
Inicia-se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida, sob a forma de leses superfciais vesi-
culares, pustulosas ou bolhosas, sobre base eritematosa, as quais se rompem facilmente,
formando crostas.
Localizam-se habitualmente em reas midas da pele, como rea das fraldas, virilha, axilas
e dobras do pescoo.
A incidncia de impetigo nas unidades de cuidados neonatais um excelente indicador da
qualidade da preveno de infeces de uma maneira geral.
Taxas elevadas de impetigo signifcam falta de cuidado no atendimento ao RN
e sua famlia, expondo-os a riscos evitveis.
Detalhes sobre cuidados na preveno de infeces podem ser encontrados no captulo
5 volume 1desta obra.
O tratamento do impetigo ser tpico ou sistmico dependendo do estado clnico do
RN. Se no houver manifestaes sistmicas de infeco, o tratamento poder ser tpico.
Considerando-se que os agentes etiolgicos mais frequentes so o Staphylococcus aureus
coagulase-positivo e, eventualmente, o Streptococcus beta-hemoltico, recomenda-se o uso
de unguento ou creme de mupirocina a 2% nas leses. Deve-se evitar o contato do medi-
camento com os olhos.
Quando ocorrerem manifestaes sistmicas de infeco, utiliza-se a via parenteral, com
uso de antibiticos especfcos de acordo com a sensibilidade dos micro-organismos isola-
dos ou ainda de acordo com a experincia de sensibilidade nas unidades de atendimento,
at que se tenha o resultado dos exames bacteriolgicos. Recomenda-se, sempre, que a
hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia.
31.4.6 Dermatite seborreica
Erupo escamosa, eritematosa e autolimitada, inicia-se com crostas escamosas no couro
cabeludo (crosta lctea). A seguir surgem escamas fnas e gordurosas nas regies das fral-
das, intertriginosas, retroauriculares, facial, umbilical, perineal, inguinal e no tronco (Figura 31).
O prurido leve ou ausente.
O pico de incidncia ocorre no 3 ms de vida,
14
mas essa dermatite tambm pode ser en-
contrada em adolescentes e adultos. Sua incidncia de 2 a 5% da populao, sendo mais
frequente no sexo masculino.
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190
MI NI S T RI O DA SADE
As leses tm causa desconhecida. Em crianas e adolescentes sugere-se que o aumento
da atividade hormonal nas glndulas sebceas este/a envolvido na gnese da leso. Em
adolescentes e adultos estaria relacionada a maior presena do Pityrosporum ovale.
15
Figura 31 RN com leses eritemato-descamativas disseminadas, com predomnio
em reas intertriginosas fexurais. Nota-se presena de eritema tambm na face
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite atpica, psorase, histiocitose X, fe-
ntipo de Leiner e imunodefcincias.
16
O Quadro 12 resume o tratamento da dermatite seborreica.
Quadro 12 Tratamento da dermatite seborreica
Couro cabeludo
Uso de xampus com maior frequncia (embora o cetoconazol possa ser utilizado, dar
preferncia ao uso de xampus mais leves, para evitar irritaes nos olhos)
leo mineral, vegetal ou de beb para remoo das crostas, massageando suavemente
com escova macia antes de lavar com xampu
Corticoide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou irritadas pode ser usado
eventualmente
Corpo
Corticoide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%), com ou sem enxofre
precipitado, 1 a 2x/dia por perodos curtos (2 a 3 dias, para crises agudas)
Antifngicos locais (nistatina ou miconazol) em caso de suspeita clnica de infeco fngica
Antimicrobianos locais em leses com exsudao purulenta
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191
Problemas Dermatolgicos 31 CAPTULO
O prognstico muito bom. Em trs a quatro semanas as leses costumam desaparecer
mesmo sem tratamento, mas podem retornar durante a puberdade.
31.4.7 Doena de Leiner
Atualmente nomeada como fentipo de Leiner, est presente no s na dermatite seborrei-
ca, mas tambm em distrbios nutricionais e imunolgicos (defcincia de complemento
C3, C4 ou C5, sndrome de hipergamaglobulina E, imunodefcincias combinadas, agama-
globulina ligada ao X).
O quadro clnico semelhante ao da dermatite seborreica intensa com esfoliao, acompa-
nhado de restrio ao crescimento, diarreia, febre e inanio. O quadro pode ser grave, pois
h predisposio a infeces por leveduras e bactrias Gram-negativas. Frequentemente
h necessidade de hospitalizao para cuidados gerais de suporte, correo de distrbios
hidroeletrolticos, controle de temperatura e infeces.
31.4.8 Exantema na rea das fraldas
A dermatite da rea das fraldas a doena cutnea mais comum do comeo da vida. O
termo descreve reao cutnea infamatria aguda nas reas cobertas pela fralda (Figuras
32 e 33). A incidncia varia de 7 a 35%, com pico entre os 9 e 12 meses de vida.
17-19
A der-
matite da rea das fraldas no um diagnstico especfco, mas sim um conjunto de sinais
e sintomas desencadeados por uma combinao de fatores, sendo os mais signifcativos o
contato prolongado com urina e fezes, macerao da pele e infeces secundrias (bact-
rias e fungos). A Figura 34 apresenta o fuxograma que orienta o diagnstico das dermatites
em rea de fraldas e o Quadro 13 resume o tratamento dessa condio.
Figura 32 Leses eritematosas na regio convexa do pbis
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Figura 33 Leses eritemato-descamativas na rea das fraldas
ERITEMA, DESCAMAO E MACERAO
NA REA DAS FRALDAS
ESQUEMA DE TRATAMENTO DE
EXANTEMA NA REA DAS FRALDAS
TRATAMENTO DE
ACORDO COM A
CAUSA
Coxas,
genitais,
ndegas
e abdome
Dermatite
intertriginosa
Psorase
Dermatite
seborreica
Histiocitose X
(Figura 4)
Acrodermatite
enteroptica
Fazer
diagnstico
diferencial
entre:
Dermatite
irritativa
de contato
Candidase
das fraldas
Eritema vivo,
bordas elevadas,
escamas
brancas,
sateliose
Leses nas
reas convexas,
ndegas
virilha e regio
perineal
Sim
No
Figura 34 Fluxograma para o diagnstico das dermatites eritemato-descamativas na rea das fraldas
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Problemas Dermatolgicos 31 CAPTULO
Figura 35 Histiocitose X (doena de Letter-Siwe). Leses eritemato-
descamativas nos troncos e membros inferiores
Quadro 13 Tratamento dos exantemas na rea das fraldas
Medidas gerais
Identifcar e tratar as causas subjacentes
Trocar as fraldas com frequncia
Manter a pele seca, protegida e livre de infeco
Dermatite irritativa ou por atrito
Manter o local seco e limpo
Trocar as fraldas com frequncia
Limpar a rea com produtos suaves, sem perfumes
Expor a regio acometida ao ar livre sempre que possvel
Usar cremes a base de xido de zinco ou vaselina
Usar corticoides de baixa potncia e no fuorados (hidrocortisona a 1%) 1 a 2 vezes ao dia
Dermatite por Candida
Medidas gerais associadas ao uso de antifngico tpico (nistatina, clotrimazol, miconazol)
ou at mesmo orais, em caso mais extensos
31.4.9 Acrodermatite enteroptica
um distrbio causado pela defcincia de zinco. Os achados mais frequentes so derma-
tite periorifcial, estomatite, glossite, alopecia, irritabilidade, diarreia, atraso no desenvolvi-
mento, infeco por Candida e fotofobia. A presena da trade leses nas extremidades
e periorifciais (vesicobolhosas, pustulosas e eczematosas), diarreia e alopecia muito
caracterstica da doena.
Ao exame, detecta-se na pele a presena de leses em placas eczematosas ou vesiculosas,
ou eroses sobre base eritematosa, simtricas e com fssuras variadas. De incio, apresen-
tam-se com eritema e aps desenvolvem-se as leses vesiculosas e eczemato-erodidas. A
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194
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localizao preferencial acral e periorifcial (nariz, boca, ouvidos, olhos, perneo), superf-
cies extensoras (cotovelos, joelhos), dedos das mos e dos ps.
A acrodermatite pode ser hereditria ou adquirida.
A acrodermatite hereditria autossmica recessiva, por mutao em
SCL39A, que codifca um carreador de zinco intestinal. Manifesta-se nos
primeiros dias a poucas semanas aps o nascimento em RN que ingerem
leite de vaca desde o nascimento. Em RN em aleitamento materno, as leses
s se manifestam semanas aps o desmame.
A acrodermatite adquirida ocorre em crianas (ou adultos) em situaes em
que ocorre baixa ingesto ou aumento da perda intestinal de zinco (nutrio
parenteral sem zinco, bypass intestinal, doena de Crohn, fbrose cstica, etc.).
A suspeita laboratorial se d pela dosagem do zinco srico abaixo de 50g/dL e aumento
da fosfatase alcalina. Para elucidar a causa, pode-se dosar o zinco no leite materno em
crianas amamentadas.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatose por IgA linear, psorase, dermatite
da rea das fraldas, histiocitose X e candidase.
O Quadro 14 resume o tratamento de acrodermatite enteroptica.
Quadro 14 Tratamento da acrodermatite enteroptica
Suplementao de zinco com sulfato de zinco, 5mg/kg/dia, fracionada em duas a trs
tomadas por dia
Em casos graves, aplicao intravenosa de ZnCl
2
Monitorizao do zinco srico a cada 6 a 12 meses
Aps o incio do tratamento, espera-se melhora no temperamento e na irritabilidade em um
ou dois dias. A melhora do apetite, diarreia e leses cutneas costumam aparecer em trs dias.
31.4.10 Granuloma glteo infantil
um distrbio benigno, caracterizado por eritema, ppulas e ndulos granulomatosos ver-
melho-purpricos (0,5 a 4,0cm de dimetro) na regio das fraldas. Pode ser assintomtico
ou muito doloroso. doena de baixa incidncia e pode ocorrer durante o perodo de uso
de fraldas (em mdia at 3 anos de vida).
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195
Crises Epilpticas 29 CAPTULO
Trata-se de resposta granulomatosa benigna a corpo estranho, que pode ser macerao
local, infamao, infeco secundria por C. albicans ou uso de corticoides tpicos por
longos perodos.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial com leses sarcomatosas (sarcoma de Kaposi), lin-
fomas, tuberculose cutnea, sflis e micoses profundas.
Quanto ao tratamento, se o RN estiver utilizando corticoide local, importante suspend-lo.
Se no, questiona-se se ele deve ser utilizado, neste caso, por at duas semanas.
O prognstico benigno, com melhora espontnea em meses aps a eliminao do pro-
cesso subjacente.
31.5 Anomalias de desenvolvimento da pele do RN
Dentre as anomalias de desenvolvimento da pele do RN, destacam-se:
Sinais cutneos do disrafsmo espinal oculto.
Malformaes cutneas do feto induzidas por drogas.
Hemihipertrofa congnita.
Aplasia cutnea congnita.
Dessas anomalias, destaca-se a aplasia cutnea congnita.
31.5.1 Aplasia cutnea congnita
Caracteriza-se por ausncia localizada de epiderme e derme ou at mesmo de subcutneo.
Detecta-se ao exame ulcerao assintomtica, estrelada, com tamanho de 1 a 3cm de di-
metro, presente desde o nascimento. A localizao mais comum o couro cabeludo (80%
no vrtice ou linha mdia),
20
mas tambm pode ocorrer na face, tronco e extremidades. Na
maioria das vezes (70% dos casos) isolada, podendo haver 2 (20%) ou mais de 3 leses
(10%). Ocorrem formas frustras, com leses envoltas por anel de cabelos longos e escuros
(sinal do colarinho de cabelos).
Associadas aplasia cutnea congnita, podem ser encontradas, embora raramente, outras
anormalidades do desenvolvimento, tais como alteraes gastrointestinais, oftalmolgicas,
cardacas, neurolgicas, vasculares e esquelticas, alm de lbio leporino, fenda palatina,
entre outras.
So exemplos de doenas associadas aplasia cutnea congnita a sndrome de Addams
Oliver (aplasia cutnea com defeitos transversais dos membros e anormalidades cardacas
e do SNC);
21-22
trissomia do 13 e sndrome 4p (50% tm aplasia cutnea congnita).
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196
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Recomenda-se realizar sempre avaliao cromossmica quando houver
aplasia cutnea congnita associada a anomalias congnitas.
A etiologia desconhecida. O fechamento incompleto do tubo neural ou interrupo em-
brionria do desenvolvimento cutneo so sugestes para as leses que ocorrem na linha
mdia (couro cabeludo). Porm, essa teoria falha em explicar a ocorrncia nas demais reas.
Foram descritos fatores associados aplasia cutnea congnita como uso de medicamen-
tos teratognicos pela me (antitireoidianos metimazol),
23
malformaes embrionrias,
infeces e epidermlise bolhosa.
O diagnstico diferencial deve ser feito com leses provocadas pelo trauma no momento
do parto por frceps ou iatrognicas.
O Quadro 15 resume o tratamento da aplasia cutnea congnita.
Quadro 15 Tratamento da aplasia cutnea congnita
Cuidados locais na rea de leso aberta
Limpeza local
Antimicrobiano tpico para preveno de infeces (p.ex. neomicina e bacitracina,
mupirocina a 2%)
Proteo local com curativos at cicatrizao completa
Aps a cicatrizao
Exames anuais para assegurar a integridade da leso, j que h potencial neoplsico em
todas as cicatrizes
Correes estticas da cicatriz com implantes
Leses grandes (>4cm
2
) podem requerer cirurgia com enxertia para prevenir complicaes
hemorrgicas, trombose venosa (seio sagital) e meningite
Obs.: Apesar de deixar cicatriz, o prognstico benigno.
31.6 Leses de pele nas infeces congnitas
Infeces virais, bacterianas e parasitrias durante a gestao podem provocar sequelas
graves e permanentes, alm de vrias manifestaes cutneas no RN. Sero descritos aqui
apenas os quadros dermatolgicos das infeces virais. O quadro clnico completo pode
ser encontrado nos captulos especfcos.
Na rubola congnita, pode-se detectar, alm de ictercia e petquias, ppulas e ndulos
infltrativos e vermelho-azulados e mculas purpricas de 2 a 3mm de dimetro tipo
Blueberry Mufn, desde o nascimento ou nas primeiras 24 horas de vida.
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197
Crises Epilpticas 29 CAPTULO
Na varicela congnita pode-se encontrar vesculas e/ou cicatrizes distribudas em um
dermtomo.
O herpes neonatal manifesta-se na pele (e mucosas) por vesculas e/ou eroses cutneas,
que podem tornar-se pstulas em 24 a 48 horas. Ocorrem tambm leses purpricas, pe-
tquias e grandes bolhas. As leses aparecem mais frequentemente nos locais de contato
com as leses maternas, como couro cabeludo e face no parto ceflico, e nos glteos no
parto plvico.
Na infeco congnita por parvovrus B19, as leses cutneas so pouco frequentes.
Quando ocorrem so do tipo Blueberry Mufn.
As leses de pele na sflis congnita podem apresentar-se como ppulo-escamosas ou
vesiculosas, difusas, inclusive nas palmas das mos e planta dos ps, semelhantes s da sflis
secundria do adulto. As palmas das mos e plantas dos ps podem apresentar fssuras
eritematosas e brilhantes.
Podem ser encontradas leses planas na regio anogenital, narinas e ngulos da boca. As
placas mucosas ocorrem em 1/3 dos lactentes, podendo deixar fssuras ao redor da boca
e do nus (Figura 36).
Pode-se detectar ainda funisite necrosante (zonas espirais de colorao vermelho-azulada
no cordo umbilical entremeadas por raios branco-calcreos).
Figura 36 Leses eritematosas e exsulceradas na face de RN com sflis congnita
Na doena de incluso citomeglica frequentemente detecta-se petquias e ictercia.
Podem ser encontradas leses do tipo Blueberry Mufn.
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Prossionais de Sade
198
MI NI S T RI O DA SADE
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200
MI NI S T RI O DA SADE
Ficha Tcnica dos Autores
Alzira Helena Gomes Lobo
Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Ateno Sade do Recm-Nascido
Guia para os Prossionais de Sade
201
Irina Andrea Pires Afonso
Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC- RJ
Ateno Sade do Recm-Nascido
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202
MI NI S T RI O DA SADE
Paulo de Jesus Hartman Nader
Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs