DISEO DE TERAPIA DE ELECTROESTIMULACIN PARA FAVORECER

PROCESOS DE CICATRIZACIN EN ULCERAS DE PIE DIABTICO

MEDIANTE USO DE CORRIENTES GALVNICAS, CIDO HIALURONICO Y
PLASMA RICO EN PLAQUETAS.
Hernndez Garca Jorge Andrs
Pinzn Parada Andrs Leonardo
Tirado Romero Juan Sebastin

Jorge.hernandez@academia.umb.edu.co
Andres.pinzon@academia.umb.edu.co
Juan.tirado@academia.umb.edu.co


PIE DIABETICO
Se define como la infeccin, ulceracin y
destruccin de los tejidos profundos
asociadas con anormalidades
neurolgicas (perdida de la sensibilidad al
dolor) y vasculopata perifrica
(acumulacin de diferentes tipos de
sustancias en las arterias, que llevan
sangre a las extremidades) en las
extremidades inferiores (Mrquez G.,
2014).
Las heridas de pie diabtico estn
conformadas por la neuropata sensorial,
la neuropata perifrica, macroangiopata,
traumas, deformidades articulares y
alteraciones de la perfusin sangunea
(suministro de sustancias a un sistema).
La neuropata sensorial, se asocia con la
prdida de sensacin del dolor, trmica y
propioceptiva (Renato P., 2012).
Los factores intrnsecos relacionados con
la aparicin progresiva de una movilidad
limitada, rigidez de los tejidos blandos,
anomalas del pie, deformidades
estructurales como los dedos en martillo,
hallux valgus o pie cavo pueden aumentar
la presencia de ulceras (L,U., 2013).
Las anormalidades en la funcin de las
plaquetas, ayudan con produccin
acelerada de derivados trombognicos de
prostaglandinas 2, anormalidades en las
protenas plasmticas y en los factores de
la coagulacin (A., 2003). El pie
diabtico se vuelve vulnerable a los
traumatismos y a la colonizacin
bacteriana ya que poco a poco va
perdiendo los mecanismos de proteccin,
todo esto debido al trauma y el posterior
colapso de la capa protectora de la piel y
tejidos subcutneos (Renato P., 2012).

Las anormalidades hematolgicas que se
presentan en el pie diabtico pueden
conducir a una deficiencia en
la oxigenacin tisular, la cual incrementa
los niveles de hemoglobinas glicadas
donde su afinidad por el oxgeno se ve
alterada. Se presentan anormalidades en
la funcin de las plaquetas como la
adhesividad aumentada y produccin
acelerada de derivados trombognicos de
prostaglandinas y anormalidades en las
protenas plasmticas de la clase
fibringeno y haptoglobina que pueden
aumentar la viscosidad plasmtica hasta
en 16% incrementando as la resistencia
al flujo sanguneo (A., 2003).
El pie diabtico representa casi dos
tercios de todas las amputaciones no
traumticas de las extremidades
inferiores, algunas de las consecuencias
que incluye esta patologa son dolor
significativo, deformidades, y la
presencia de ulceraciones (Efstratios G,
2012). Existen factores fisiopatolgicos
que pueden ser responsables de la
aparicin de una lcera en los pacientes;
el primero es la polineuropata simtrica
distal que afecta las fibras somticas y
autonmicas. Generalmente es crnica de
aparicin insidiosa, aunque puede ser
aguda de instauracin brusca. Afecta pre-
dominantemente a miembros inferiores.
El factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de la neuropata es la
hiperglucemia mantenida (M., 2012).
Que representa lesiones en los nervios
que son causadas por una disminucin
del flujo sanguneo. Mecanismos
sensitivos generalmente afectan primero a
las fibras nerviosas pequeas provocando
la prdida de la sensacin de dolor y
temperatura, posteriormente a las fibras
nerviosas grandes disminuyendo el
umbral de percepcin de vibracin y la
sensibilidad superficial.
El segundo factor fisiopatolgico
responsable de la aparicin de ulceras es
la macroangiopata que se produce en las
arterias ms grandes de los pacientes, se
da por la presencia de oclusiones y
lpidos plasmticos (Mrquez G., 2014).
Las oclusiones se encuentran con ms
frecuencia en segmentos arteriales
distales (A., 2003) es la forma ms grave
de ateroesclerosis y afecta la circulacin
hacia los miembros inferiores, esto
impide que los mecanismos de defensa
ante infecciones acten de manera
adecuada rechazando los agentes
microbianos (A., 2003), tambin tienen
mayor tendencia a desarrollar lesiones
arteriosclerosis en otras regiones del
sistema arterial, como en las arterias
coronarias y cartidas. En los diabticos,
es caracterstica la calcificacin de la capa
media (esclerosis de Mnckeberg).
Aparece en vasos de mediano calibre. Se
produce por denervacin simptica
secundaria a neuropata autonmica. Da
lugar a arterias mucho ms dura (M.,
2012).
Hay muchos sistemas de clasificacin
propuestos para las lesiones del pie
diabtico, la clasificacin de Wagner ha
sido ampliamente utilizada por ms de
veinticinco aos. Se identifican seis
categoras de lesiones que empeoran
progresivamente basado en la ubicacin
de la lesin, la profundidad del tejido
implicado y la posible presencia de
infeccin. En el grado 0 no hay

alteraciones activas, en el grado 1 y
grado 2 se presenta celulitis en
la superficie de la lcera pptica
profunda en el tendn, en el grado 3
presencia de lcera profunda con absceso
y artritis sptica, en el grado 4 presencia
de gangrena localizada en la parte
delantera del pie o el taln y en el grado
5presencia de gangrena de todo el pie
(Renato P., 2012).
La clasificacin de lesiones asociadas a
la evaluacin de la infeccin permite
establecer el tratamiento ms adecuado.
Los objetivos son: determinar el grado de
extensin de la infeccin, patognesis e
identificar cualquier alteracin de la
biomecnica del pie que pueden haber
contribuido a la formacin de ulceras y
evaluar la presencia de alteraciones
vasculares (Renato P., 2012).


IONTOFORESIS Y CORRIENTES
GALVANICAS

La iontoforesis es la tcnica de
administrar diferentes tipos de sustancias
o medicamentos a un tejido por medio del
uso de la estimulacin elctrica o ms
especficamente de corrientes galvnicas
(Guodemar Perez, Garcia Fernandez, &
Rodriguez Gonzalez, 2004) , estas son
corrientes continuas de baja intensidad
que provocan diferentes tipos de cambios
en la polaridad del tejido y que funcionan
como transporte de sustancias a travs de
las diferentes capas de la piel. Los
medicamentos usados en esta tcnica de
dependen de la patologa que se quiera
tratar. En la actualidad se usa para dar una
solucin a diferentes tipos de
dermopatologas como lo es el pie
diabtico o incluso la correccin de
arrugas o manchas en la piel. Se conoce
como equipo de corriente continua de
baja intensidad a equipos de electro
estimulacin con una corriente de 0,2 mA
aproximadamente, sin embargo
investigadores trabajan con diferentes
tipos de tensiones con el fin de observar
los diversos avances que se obtienen en el
caso de la recuperacin de pacientes con
pie diabtico (Casellini, Parson,
Richardson , Nevoret, & Vinik , 2013). A
diferencia de las lceras del pie
convencionales, la lcera del pie diabtico
son nicas, debido a que existe una mala
circulacin sangunea y hay dao de los
nervios sensoriales, es por esto que el
paciente que posee este tipo de ulceras
tarda mucho en sanar, o nunca sana
(Petrofsky, Lawson, Berk, & Suh, 2010).


USO DE LA IONTOFORESIS EN
DIABETICOS

La estimulacin elctrica es usada para
tratamientos de cicatrizacin porque
activa la produccin de ATP y ADN en
las clulas de la piel, y hace que los
fibroblastos generen colgeno as como
influye en el aumento del flujo de sangre
capilar y densidad de la piel (Polak,
Franek, & Taradaj, 2013) (Petrofsky,
Lawson, Berk, & Suh, 2010) La
cicatrizacin de heridas es un proceso
complejo, que empieza con la inflamacin
y progresa a travs de la angiognesis, la
deposicin de tejido de granulacin, la
remodelacin de la matriz de tejido
conectivo, y la maduracin tisular
(Petrofsky, Lawson, Berk, & Suh, 2010) .
Varios estudios han informado que la
estimulacin elctrica acelera la curacin
de heridas y mejora la calidad de vida en
los seres humanos que no poseen
patologas derivadas de la diabetes, sin
embargo ya se ha comenzado hacer el uso
de la iontoforesis para tratar la patologa
del pie diabtico (Peters, Lavery,
Armstrong, & Fleischli, 2001).

Muchos de los pacientes que tienen
problemas asociados al pie diabtico o
incluso otros problemas derivados de la
diabetes tienden a perder el equilibrio del
cuerpo, es por esto que tambin se ha
pensado en la estimulacin elctrica
aplicada a este problema; ya que podra
mejorar el equilibrio basado en un
aumento de la sensibilidad de las seales
somato sensoriales desde el pie,
reduciendo as las cadas atribuidas a
disminucin de la sensibilidad y del
conocimiento de la orientacin de la
posicin del pie (Najafi, Crews, &
Wrobel , 2013).
Diversos estudios han demostrado que la
epidermis sana tiene una carga de - 23,4
mV aproximadamente, a diferencia de la
dermis que posee carga electropositiva
(Polak, Franek, & Taradaj, 2013), esto
puede llegar a ser un punto de partida
para el inicio de las pruebas a personas
que posean la patologa del pie diabtico
y que pueden ser tratadas. Las
propiedades elctricas de la piel varan en
cada persona, por ello los efectos de la
corriente de paso, hidratacin y
potenciadores en esta membrana
biolgica han sido caracterizados en otras
investigaciones usando espectroscopia de
impedancia (Benzeval, Bowen, Guy, &
Delgado-Charro, 2012). Uno de los
efectos de la iontoforesis que se ha
logrado en la piel, fue un incremento de la
impedancia de esta misma despus de
realizar un tratamiento previo con Azone,
Lauril sulfato de sodio y el glicol
propileno (Benzeval, Bowen, Guy, &
Delgado-Charro, 2012).

Se ha usado estimulacin elctrica de
pulso corto, que ha superado en gran
medida el uso de estimulacin DC, que se
proporciona generalmente en un nivel
bajo sensorial, con cuidado de evitar las
contracciones musculares (Barker,
Demuth, Chambers, & Villar, 1997). La
estimulacin sensorial de bajo nivel que
es tpicamente utilizada para reducir el
dolor isqumico, puede proporcionar una
manera de aumentar la disponibilidad de
nutrientes para la cicatrizacin de una
herida y mejorar la eliminacin de
productos de desecho txicos desde el
rea de la herida (Barker, Demuth,
Chambers, & Villar, 1997). Sin embargo,
la estimulacin elctrica suele aumentar
el flujo de sangre y evita que haya una
cicatrizacin adecuada, es por esto que
generalmente es combinada con
calentamiento local para lograr que la
cicatrizacin de las heridas ocurra
(Petrofsky, Lawson, Berk, & Suh, 2010).
Para la rehabilitacin del pie diabtico
mediante el uso de corrientes galvnicas
se han implementado dos tipos de
estimulacin elctrica, el primero,
estimulacin elctrica de bajo nivel, que
se ha utilizado en la prctica para el
tratamiento del dolor neuroptico, sin
embargo algunos estudios concluyen que
no se ha encontrado el apoyo para su uso
en el tratamiento de la prdida somato
sensorial en dolor neuroptico (Najafi,
Crews, & Wrobel , 2013), el segundo, es
la estimulacin elctrica de alta tensin o
estimulacin elctrica galvnica pulsada,
que en previas investigaciones ha sido
utilizada durante ms de 20 horas por
semana, y que puede mejorar la
cicatrizacin de la herida cuando se usa
con cuidado local y presin adecuada
(Peters, Lavery, Armstrong, & Fleischli,
2001). Sin embargo existen mltiples
factores que influyen en el xito de esta
tcnica tales como lo son la variabilidad
de la corriente y las propiedades de la piel
(espesor, glndulas sudorparas y el
crecimiento del cabello), por ello se ha
recomendado usar algunas soluciones
electrolticas para evaporar y limpiar la
piel, as como tambin para mejorar la
conduccin de la corriente, todo esto,
antes de emplear la estimulacin elctrica

(Casellini, Parson, Richardson , Nevoret,
& Vinik , 2013).
Tambin se ha estudiado el uso de la
estimulacin elctrica bifsica asimtrica,
ya que esta es capaz de acelerar la
curacin de heridas de los sujetos con pie
diabtico (Barker, Demuth, Chambers, &
Villar, 1997). Para usar este tipo
corriente se recomienda que la
estimulacin bifsica sea de tipo
sinusoidal a una frecuencia de 30 Hz,
anchura de pulso de 250 s, y 20 mA de
corriente; Los electrodos deben ser de
goma carbonizados y deben tener un
tamao de 5 5 cm. El estimulador
elctrico debe ser de tres canales, los
flujos elctricos parten desde un electrodo
activo (fuente) y los otros dos son
electrodos de referencia (receptores)
(Petrofsky, Lawson, Berk, & Suh, 2010).
Esta estimulacin elctrica tiene dos
aspectos importantes que ejercen efectos
positivos sobre el tejido humano, el
primero es la capacidad de las corrientes
elctricas para atraer las partculas
cargadas opuestas, mejorando as la
migracin de clulas tales como
macrfagos y fibroblastos y el segundo
aspecto es que se ha reportado que afecta
de manera positiva la activacin de los
nervios cutneos (Barker, Demuth,
Chambers, & Villar, 1997).


USO EN ANIMALES

Los estudios en modelos animales han
demostrado que la estimulacin elctrica
puede aumentar la perfusin de
especmenes que no tienen diabetes o
enfermedad oclusiva arterial perifrica
(Peters, Lavery, Armstrong, & Fleischli,
2001), adems de que el uso de la
estimulacin elctrica galvnica pulsada
en algunos casos altera la perfusin
vascular en las extremidades posteriores
de algunos animales como las ratas
(Peters, Lavery, Armstrong, & Fleischli,
2001).

CIDO HIALURNICO

El acido hialurnico es una molcula que
se encuentra en la matriz extracelular de
los tejidos conectivos, forma parte de la
membrana intersticial, la dermis, las
articulaciones y el cuerpo vtreo del ojo.

Esta sustancia pertenece a una familia de
macromolculas llamadas
glucosaminoglicanos y su composicin es
de tipo hidroflica, es decir que tiene
afinidad con el agua, que no induce
reaccin inmunolgica de tipo celular o
humoral de gran importancia que permite
trabajar con esta sobre el cuerpo humano
sin generar ningn grado de citotoxicidad
(Fernndez Cosso, 2007).

El cido hialurnico es una potente
macromolcula bioactiva de derivacin
celular que est involucrada en muchas
funciones celulares tales como migracin,
invasin, proliferacin, transformacin y
mitosis, que participa en el proceso de
cicatrizacin para cubrir heridas agudas y
crnicas proporcionando un medio de
hidratacin (Ramrez Barba ctor Jaime,
2006).

El AH (Acido hialurnico) se basa en un
mecanismo de accin a nivel celular e
interviene en la migracin, proliferacin y
diferenciacin celular, esta se une a
molculas de fibronectina y produce una
estimulacin de migracin en tejido
epitelial (Orua Sanchez Loida, 2003).
Adems de esto el AH se puede combinar
con otros materiales que brinden
caractersticas de andamios para el
crecimiento celular (Valencia Serna
Juliana, 2013).


El AH disminuye la inflamacin, reduce
la presencia de fibroblastos y mejora la
disposicin del colgeno, lo que conlleva
a una mejor cicatrizacin (Adn Pimentel
Alfredo, 2002).


PLASMA RICO EN PLAQUETAS

La agregacin plaquetaria en el proceso
inicial de hemostasia, estimula la
liberacin de factores de crecimiento que
se encargan de la reparacin de heridas.

El uso de PRP (Plasma rico en plaquetas)
deja aun lado las preocupaciones de
inmunogenicidad, reacciones alrgicas y
la transmisin de infecciones asociadas al
riesgo transfusional.

El uso de preparados plaquetarios
estimulan la neovascularizacin y
reparacin de heridas (Mateo de Acosta
Andino, 2010).

Diversos estudios demuestran que la
administracin de PRP en ulceras
diabticas acelera el cierre y disminuye el
dolor ocasionado por las mismas.
Pacientes tratados con PRP muestran
mejoras en cuanto a: reduccin del rea
de la ulcera, volumen o cierre de la herida
(Paul Carrillo-Mora, 2013).

La eficiencia del PRP en regeneracin de
ulceras, cicatrices es dada a su alto
contenido en factores de crecimiento de
ahora llamado FC GF por sus siglas en
ingles (growth factor), un conjunto de
sustancias de naturaleza proteica que
tienen gran influencia sobre las
reparaciones de heridas dado que
presentan en gran numero factores de la
coagulacin (Monton Echeverria, 2007)

El PRP se compone principalmente de
suero, leucocitos, plaquetas y factores de
crecimiento. Aunque todos estos
elementos contribuyen a la funcionalidad
del PRP, son los FC los mas importantes
en la funcin de regeneracin del lecho
donante. Entre estos factores se
encuentran: [cuadro 1]

NOMBRE SIGLA FUNCIN
Factor de
crecimie
nto de
origen
plaquetar
io
P
D
G
F
Promueve indirectamente
la angiognesis a travs
de los macrfagos, por un
mecanismo de quimio-
taxis.
Activador de
macrfagos.
Mitgeno de clulas
mesnquimales.
Facilita la formacin de
colgeno tipo I.

Factor de
crecimie
nto de
transfor
macin-
beta

T
G
F
-
B
E
T
A
Quimiotaxis.
Proliferacin y
diferenciacin de las
clulas mesnquimales.
Sntesis de colgeno por
los osteoblastos.
Pro-angiognesis.
Inhibe la formacin de
osteoclastos
Inhibe la proliferacin de
clulas epiteliales en
presencia de otros
factores.

Factor de
crecimie
nto
fibrobls
tico

F
G
F

Proliferacin y
diferenciacin de los
osteoblastos.
Inhiben los osteoclastos.
Proliferacin de
fibroblastos e induccin
de la secrecin de
fibronectina por estos.
Pro-angiognesis por
accin quimiotctica
sobre clulas endoteliales.


Factor de
crecimie
nto
similar a
la
insulina

I
G
F
Proliferacin y
diferenciacin de clulas
mesnquimales y de
revestimiento.
Sntesis de osteocalcina,
fosfatasa alcalina y
colgeno I por los
osteoblastos.

Factor de
crecimie
nto
endotelia
l
vascular

V
E
G
F
Quimiotaxis y
proliferacin de clulas
endoteliales.
Hiperpermeabilidad de
los vasos sanguneos.

Factor
de
crecimie
nto
epidrm
ico

E
G
F
Mitgeno,
proapopttico,
quimiotaxis y
diferenciacin de clulas
epiteliales, renales,
gliales y fibroblastos

[Cuadro 1]


El PRP es un producto autlogo atoxico y
no inmunorreactivo, que se puede obtener
de la sangre y que en unin con otros
materiales puede facilitar los procesos de
cicatrizacin. (Beca T, 2007).


CONCLUSIONES


La estimulacin elctrica es muy til
para tratamientos de regeneracin de
tejidos, sin embargo el xito de la
electroestimulacin depende de
mltiples factores que no se
encuentran asociados a esta, pero que
son de suma importancia

Existen diversas maneras de aplicar
estimulacin elctrica, por ende hay
que estudiar cual es la ms adecuada
dependiendo del uso que se le quiera
dar.

El uso de materiales biocompatibles
como lo es el caso del cido
hialurnico y el plasma rico en
plaquetas pueden llegar a ser
cofactores que mejoren los procesos
de cicatrizacin en heridas
aumentando la proliferacin celular,
la diferenciacin y por tanto la
regeneracin total o parcial del tejido
tratado.

La unin de la terapia galvnica y uso
de un gel a base de PRP y AH
podran aumentar la permeabilidad de
la membrana celular y maximizar
procesos regenerativos en ulceras de
pie diabtico, reduciendo la
posibilidad de amputacin de pie en
personas que padecen la enfermedad.



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