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SEMIOLOGIA NEUROLGICA
NEUROLOGIA PROFESSOR EDUARDO 05/02/2014
MINI MENTAL
Exame de triagem, rpido, feito em enfermaria ou ambulatrio. No serve para dar diagnstico. somado um ponto
para cada resposta correta de primeira, num total de 30 pontos em pessoas sem alteraes neurolgicas.
Avalia:
1 Orientao
a. dia da semana, dia do ms, ms, ano, hora aproximados
b. orientao espacial local em que se encontra (hospital, escola), andar, endereo, bairro, cidade,
estado
2 Registro de Dados
a. Utiliza 3 palavras: vaso, carro, janela (ou tijolo) 1 ponto para cada acertiva.
3 Ateno e clculo *100-7 93-7 86-7...
a. Alternativa soletrar MUDO invertido (paciente com dificuldade de clculo).
4 Memria
a. Recordar os 3 objetos falados l atrs.
5 Linguagem
6 Nomeao
a. Mostra objetos para o paciente e pede o nome.
7 Repetio
a. Pede para repetir Nem aqui, nem ali, nem l
8 Compreenso
a. Pede ao paciente para pegar um papel com a me esquerda, dobrar ao meio e colocar sobre a mesa.
Tem que obedecer os 3 comandos.
9 Leitura
a. Paciente tem que ser alfabetizado.
10 Escrita
a. Escrever uma frase e copiar um desenho.
Pontuao:
30 pontos - normal
28 29 pontos podem indicar falta de ateno durante o exame ou incio de uma alterao cognitiva.
< 27 pontos considerado completamente anormal.

EXAME DA MOTRICIDADE
Quando paciente entra no consultrio j possvel ter alguma noo da patologia que acomete o paciente. Existem
alguns tipos de marcha que preciso conhecer:
- Helicpode, ceifante ou hemiplgica Paciente entorta o lado do corpo paralisado por conta do aumento do tnus
na perna e brao endurecidos (espsticos). Geralmente paciente tem uma sndrome piramidal (AVC,
principalmente).
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- Em tesoura ou espstica Paciente com os 4 membros (ou apenas os 2 membros inferiores) acometidos pelo
mesmo problema da primeira marcha. Espasticidade nas duas pernas, geralmente por paralisia cerebral ou doena
medular
- Cerebelar ou de brio paciente anda como se estivesse bbado, no consegue andar em linha reta. Alteraes
cerebelares (equilbrio, coordenao motora fina).
- Tabtica, talonante ou calcaneante paciente utiliza o calcanhar para poder sentir seus ps no cho. Paciente tem
dificuldade na sensibilidade profunda, na propriocepo (se fechar os olhos ele cai, porque no sente os ps no
cho). Na tentativa de andar, paciente pisa com fora no cho pra porder sentir e ter estabilidade.
- Anserina ou de pato fraqueza da musculatura proximal. Mulheres grvidas tendem a aumentar o eixo de
sustentao do corpo e pacientes com doenas musculares e miopatias andam como se fossem um pato por causa
da fraqueza.
- Vestibular Alterao de equilbrio, paciente tende a andar para um determinado lado (o lado que est alterado).
- Escarvante ou em steppage Paciente que tem o p cado, anda arrastando o p no cho, como se fosse cavar.
- Em pequenos passos ou Parkinsoniana Paciente com sndrome extra-piramidal, doena de Parkinson, que anda
com os ps prximos, em pequenos passos.






TNUS MUSCULAR
Todo mundo tem um tnus em repouso, que a consistncia muscular. Alteraes neurolgicas podem apresentar-
se com hipotonia ou hipertonia.
Hipotonia flacidez, geralmente em leses perifricas, leses de cerebelo, coma profundo, estado de
choque, pontas anteriores da medula.
Hipertonia divide-se em:
o Piramidal elstica, espasticidade
o Extrapiramidal plstica, rigidez.
Hipertonia Espstica X Rigidez:
Espasticidade (AVC) paciente tem o tnus bem aumentado, endurecido. Quanto mais rpido o paciente tenta fazer
o movimento, maior espasticidade apresenta, ao contrrio da rigidez quanto mais lento pior fica (sinal da roda
denteada, ou seja, travando aos poucos.
Para tentar ver a espasticidade: mais rpido, para tentar ver a rigidez: mais lento. Lembrar que nem toda hipertonia
espasticidade:
Espasticidade uma hipertonia elstica que ocorre na sndrome piramidal.
Rigidez uma hipertonia plstica.
LEMBRETE
Existem dois tipos de sensibilidade:
Sensibilidade de fibras finas dor, tato e temperatura
Sensibilidade de fibras grossas propriocepo (capacidade de reconhecer a posio do corpo
com os olhos fechados), vibrao.
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FORA MUSCULAR
Dividida em 6 graus diferentes, que vo de 0 a 5.
Grau 0 ausncia de contrao muscular
Grau 1 presena de contrao muscular sem deslocamento do seguimento
Grau 2 contrao muscular com deslocamento do seguimento.
Grau 3 vence a fora da gravidade
Grau 4 vence uma resistncia
Grau 5 movimento ativo normal
A partir dessa classificao possvel saber quais os msculos acometidos, se a doena de nervo, raiz ou medula,
se de um lado do corpo, se dos dois.
Se tiver alguma dvida, possvel lanar mo das manobras deficitrias.

MANOBRAS DEFICITRIAS
Manobra dos braos estendidos pede para o paciente estender os braos e 30 segundos a 1 minuto depois, brao
que tem perda de fora vai comear a cair. possvel saber se de um lado apenas (s vezes cai dos dois lados).
possvel saber se paciente tem fraqueza de musculatura proximal.
Manobra de Mingazzini paciente em decbito dorsal, com as pernas em 90, ocorre o mesmo da manobra dos
braos estendidos paciente no consegue fazer a sustentao do membro acometido.
Manobra de Barr paciente em decbito ventral, com a perna formando um ngulo de 90 com a coxa, o membro
acometido comea a cair caso paciente no consiga sustenta-lo.

CLASSIFICAO DA FORA MUSCULAR
Monoparesia/Monoplegia
Monoparesia a partir do grau 1 fraqueza de um membro (um brao, por exemplo).
Monoplegia grau 0, ausncia completa de fora muscular em um membro. No tem contrao muscular.
Paraparesia/Paraplegia fraqueza dos membros inferiores.
Paraparesia fora grau 1 contrao muscular.
Paraplegia fora grau 0, no movimenta absolutamente nada.
Hemiparesia/Hemiplegia fraqueza s de um lado do corpo.
Hemiparesia
o Completa alm do brao e da perna, pegou a face tambm. Se alm disso, no tiver fora
nenhuma uma hemiplegia completa.
o Incompleta quando no pega o rosto.
Proporcionada se a fora perdida no brao igual fora perdida na perna (grau 3 no
brao e perna, por exemplo).
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Desproporcionada se perda de fora for diferente (grau 3 no brao e grau 2 na perna, por
exemplo).
Predomnio braquial se o brao for mais fraco.
Predomnio crural se a perna for mais fraca.
Hemiplegia
Tetraparesia/Tetraplegia Acometimento dos 4 membros.
Diparesia/Diplegia utilizado geralmente quando s os braos esto acometidos e as pernas no.
No confundir paresia com plegia. Paresia fraqueza, plegia perda total de fora.

REFLEXOS
Reflexo feito atravs de um arco. O arco reflexo vai desde a via aferente (receptor nervo sensitivo medula)
at o nervo eferente. Ele no vai para o crebro, vai s at a medula e volta. importante para ver as alteraes das
doenas neurolgicas.
Reflexos proprioceptivos, Profundos ou Miotticos:
Axiais da face
o Nasopalpebral bate com o martelo na glabela do paciente, que deve piscar pelo menos a primeira
vez e depois acostumar com o reflexo e no piscar mais. Paciente com alterao neurolgica fica
piscando direto.
o Oro-orbicular percute abaixo do nariz, pedindo para o paciente abrir um pouco a boca. Ele fica
mexendo a mandbula.
o Massetrico - Mesma coisa do anterior, percute abaixo, pede para pacte abrir a boca, e ele faz o
movimento qdo est exaltado, com patologia.
O normal no ter nenhuma alterao. Nesses casos vamos ter hiperreflexia em leso supranuclear bilateral.
Qualquer leso que pegue encfalo pode causar essas alteraes (arterioesclerose cerebral, AVC, HAS, diabetes,
Parkinson). So mais leses enceflicas difusas.
Alguns pacientes fazem alteraes de membro superior e membro inferior e fica a dvida se a leso medular,
cervical ou enceflica. Nesse caso lana-se mo dos reflexos axiais da face e se tiver alterao a chance de uma leso
enceflica maior do que uma leso medular.
Reflexos dos Membros Superiores
Bicipital centro: C5-C6
Tricipital Centro: C6-C8
Cubitopronador centro: C6-T1
Estilorradial Centro: C5-C6 e C7-C8-T1
Flexores dos dedos Centro: C7-C8-T1
S precisa lembrar que os trs ltimos reflexos podem estar sem alteraes em pacientes normais.
Reflexos dos Membros Inferiores
Patelar Centro: L2-L4
Aquileu Centro: L5-S2
Plantar profundo centro: L5 S2
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Os mais utilizados so o patelar e o aquileu.

Reflexos Superficiais
Atingem apenas a pele.
Cutneo Abdominais centro: T6 T12 (Difcil de ser testado e rapidamente se esgota).
Cremastricos centro: L1-L2 (Somente nos homens testculo responde)
Cutneo-plantar centro: L5-S2 (Flexo do dedo quando tem alterao faz extenso)
Cutneo Abdominal e Cresmatrico esto abolidos em leso piramidal.
Cutneo plantar o mais utilizado e sua alterao chamada Sinal de Babinsky, que o reflexo cutneo-plantar em
extenso. No existe sinal de Babinsky positivo/negativo.
Descrio dos reflexos
Arreflexia ou reflexo abolido .........................................................0
Hiporreflexia ou reflexo diminudo.................................................+
Normorreflexia ou reflexo normal .................................................++
Hiperreflexia ou reflexo vivo..........................................................+++
Hiperreflexia ou reflexo exaltado...................................................++++
At 2 cruzes normal, embora existam pacientes normais, sem alteraes, que no tem reflexos. 4 cruzes
patolgico, existe uma patologia que precisa ser examinada. Pacientes muito magros ou ansiosos podem apresentar
3 cruzes (reflexo vivo). Ento, reflexo abolido ou hiperreflexia no necessariamente uma doena.
Para diferenciar reflexo vivo de reflexo exaltado preciso avaliar 3 parmetros:
1. Amplitude de movimento (no reflexo exaltado est mais amplo)
2. Policinesia (vrios movimentos na hora em que faz o reflexo)
3. Aumento da rea reflexgena
Todos os 3 estaro aumentados no reflexo exaltado.

ALTERAES DOS REFLEXOS
Reflexos Profundos
Cerebelopatias Reflexo pendular o cerebelo responsvel pelo tnus, ento quando bate o membro fica
balanando como um pndulo at parar.
Arreflexia ou hiporeflexia (*Diminudo) doenas do segundo neurnio motor (doena de nervo) polineuropatia,
doena de raiz, poliomielites, miopatias, doenas perifricas.
Hiperreflexia sndromes piramidais os reflexos esto exaltados/hiperreflexos.
Reflexos vivos pacientes ansiosos e nervosos mais comum em mulheres, no patolgico, apenas um
aumento de amplitude, no deve ter outra alterao em exame neurolgico)
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Clono Hiperatividade reflexa muscular profunda paciente que tem essa alterao fica tremendo, grande maioria
em mm inferiores, raramente em coxa, mais comum se pesquisar nos ps, que puxam para cima. Pode ser
esgotvel depois de 5 ou 6 paciente no faz mais ou inesgotvel. Tambm uma leso piramidal.







IMPORTANTE!
Doenas do segundo neurnio motor (miopatias, radiculopatias) cursam com arreflexia/hiporreflexia porque nesse
caso houve leso do arco reflexo. No tem passagem do reflexo.
Na sndrome piramidal (primeiro neurnio motor) vai ter hiperreflexia porque o SNC responsvel por modular o
reflexo. Quando h leso central o arco reflexo fica exaltado porque no h mais SNC para modular esse movimento,
o arco reflexo fica trabalhando sozinho.
SNDROME DO NEURNIO MOTOR SUPERIOR/PRIMEIRO NEURNIO MOTOR
Sndrome piramidal qualquer doena que afete o trajeto do crtex at a medula (primeiro neurnio motor). Pensar
no paciente com AVC.
Sintomas mais comuns: Fraqueza (*q atinge os membros)
Tnus: Aumentado (hiperreflexia)
Reflexos: Vivos, aumentados (hiperreativos)
Trofismo muscular: Pouca atrofia / Tardia
Fasciculao: Ausente
Distribuio da Fraqueza: Em grupo ou distal
Reflexo Cutneo Abdominal: Ausente
Reflexo Cutneo- Plantar: Em extenso (Sinal de Babinsky)
O paciente com sndrome piramidal atrofia ao longo do tempo por conta do desuso. Primariamente a atrofia no faz
parte da sndrome piramidal. J no segundo neurnio, a atrofia faz parte da sndrome.
SNDROME DO NEURNIO MOTOR INFERIOR
Sintomas mais comuns: Fraqueza
Tnus: Diminudo/ Normal
Reflexo: Diminudo (hiporreativo/ Abolido)
Trofismo muscular: Atrofia leve a Grave
Fasciculao: Presente (leses do Corno anterior)
Distribuio da Fraqueza: Pode ser local ou generalizado
Reflexo Cutneo Abdominal: Pode estar presente ou ausente nas leses dos nervos abdominais.
Reflexo Cutneo-Plantar: Em flexo ou abolido (No tem Babinsky)
LEMBRETE
Primeiro Neurnio Motor As fibras piramidais que saem do crtex cerebral cruzam nas
pirmides, indo para o lado contrrio. Por isso que o paciente que tem um AVC no lado direito
vai apresentar alteraes no lado esquerdo do corpo. As fibras piramidais so fibras motoras
(basicamente o paciente tem perda motora) e saem da medula pelas razes nervosas.
Segundo Neurnio Motor raiz, plexo e nervos at chegar no msculo.
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EXAME DA COORDENAO E EQUILBRIO
Coordenao no depende apenas do cerebelo. Sensibilidade profunda tambm tem atuao nisso.
Divises do cerebelo (no interessa muito):
Arquicerebelo (lobo floculonodular)
o regulao do equilbrio
Paleocerebelo (vrmis)
o regulao da motricidade automtica, tono postural e cintico
Neocerebelo
o regulao da motricidade voluntria
Provas para avaliar alterao de coordenao:
Index-Nariz - Paciente abre os braos e coloca ponta do dedo na ponta do nariz.
Calcanhar-joelho - Paciente eleva o calcanhar at o joelho, passando por cima da canela. Vai e volta.
Para diferenciar se o paciente tem distrbio da sensibilidade profunda ou cerebelopatia:
Distrbios da Sensibilidade Profunda - No atinge o alvo e agrava-se com olhos fechados.
Cerebelopatas Ultrapassa o alvo e o movimento feito em etapas.
Dismetria alterao da coordenao, geralmente visualizada durante os testes Index-Nariz e Calcanhar-Joelho.
Prova dos Movimentos Alternados (Didococinesia) Paciente coloca as mos sobre a coxa e faz movimentos
rpidos. Quando tem alterao: disdidococinesia. Paciente com doena cerebelar, por exemplo, direita, vai fazer
corretamente de um lado e do outro e do outro vai ficar batendo vrias vezes, no consegue virar.
Prova do Rechao Como o tnus est alterado, paciente com doena cerebelar no consegue ter controle dos
movimentos. Mdico pede para paciente segurar sua mo e quando ele obedece, solta rapidamente a me do
paciente que no consegue segurar o pulso.

EQUILBRIO
Estruturas responsveis:
1. Sistema Motor
2. Sensibilidade proprioceptiva
3. Aparelho Vestibular
4. Aparelho Visual
5. Cerebelo

PROVAS DE EQUILBRIO
Posio em p:
Sinal de Romberg Quando ocorre o aparecimento de oscilaes, queda em qualquer direo. Presente em leses
de sensibilidade profunda, doenas vestibulares (labirintite...), Tabes dorsalis (sfilis medular), difteria e neuropatia
diabtica.
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Pede para o paciente ficar em p, com os ps juntos e se equilibrar. Depois de um tempo equilibrado, pede para ele
fechar os olhos. Sinal de Romberg positivo quando paciente consegue ficar equilibrado com olhos abertos e,
quando mdico pede para fechar os olhos, ele cai. Paciente com olho aberto, que no consegue manter o equilbrio,
no sinal de Romberg.
Sinal de Romberg sensibilizado Este sinal ocorre nos distrbios das sensibilidades profundas, tais como: Tabes
dorsalis (sfilis), degenerao combinada subaguda da medula.
Sinal de Romberg Estereotipado perodo de latncia e queda sempre para a mesma direo. Obtido no exame das
labirintopatias. Grande chance de ser uma doena vestibular.
Paciente com doena cerebelar tem o distrbio de marcha, tem dismetria e j no consegue ficar em p. Ele no tem
sinal de Romberg.
Abasia/Disbasia quando paciente abre a base de sustentao para conseguir ficar em p.

COORDENAO E EQUILBRIO
Ataxia
Falha na coordenao muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realizao correta e sincrnica
de um movimento. Podem ser:
Cerebelar
No cerebelar
o Sensitiva
central
perifrica
o Frontal
o Vestibular
Central
Perifrica
Diagnstico Diferencial Das Ataxias
Ataxia Sinais Sensitiva Vestibular
Sinal de Romberg Presente Pseudo-Romberg
Romberg vestibular esterotipado
Sensibilidade Profunda Comprometida Normal
Coordenao com olhos abertos Normal Normal
Coordenao com olhos fechados Piora Piora
Nistagmo Ausente Presente (geralmente com os
componentes horizontal e vertical)
Marcha Talonante Marcha em estrela
Marcha de Fukuda
Tendncia para cair pro mesmo lado Ausente Presente

SNDROMES NEUROLGICAS
Sndrome da Hipertenso Craniana
Presso intracraniana normal = 10 a 20 cm de H2O
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Pode instalar-se de forma aguda ou lenta, dependendo da etiologia.


Sinais e Sintomas
Cefalia: Ocasional, moderada e localizada na fase inicial, passando a constante, intensa e global.
Vmitos: Frequentes, ocorrem aps certo tempo, predominam pela manh. Sem relao com a alimentao.
Vmitos em jato.
Vertigens: Pouco frequentes. Surgem com a movimentao abrupta da cabea.
Edema de Papila: freqente. Pode ser assimtrico. Com a evoluo atrofia do nervo ptico amaurose
definitiva.
Paralisias de nervos cranianos: VI nervo + acometido, pode ser uni ou bilateral.
Convulso: Pouco freqente. Ocorre + em crianas e nos quadros de instalao abrupta. Maioria das vezes
generalizada.
Distrbios psquicos: Mais comuns nas fases avanadas irritabilidade, desinteresse, raciocnio lento,
confuso, falta de iniciativa.
Causas mais comuns
Tumores
Abscessos
Hipertenso Arterial
Neurocisticercose
Meningite
Pseudotumor
Hemorragia
Traumatismos
Intoxicaes exgenas
Tromboflebite cerebral
Uso de medicamentos (tetraciclinas, Vitamina A, cido nalidxico)
Sndrome Piramidal
Ocorre pela interrupo da via corticoespinhal, compreeende:
Sintomas deficitrios:
o perda ou diminuio da motricidade
o diminuio ou abolio dos reflexos cutneos-abdominais.
o Atrofia muscular (por desuso)
Sintomas de Liberao
o Sinal de Babinski
o Hiperreflexia profunda
o Trplice flexo do MI
o Espasticidade
o Sinecinesias
Obs: Na fase aguda paralisia, hipotonia e flacidez.
Causas mais importantes
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AVC
Tumores
Ds desmielinizantes (esclerose mltipla)
Processos degenerativos (ELA)
Traumatismos
Infeces
Sndrome Cordonal Posterior
Ocorre abolio das sensibilidades profundas, principalmente vibratria e cintico-postural.
Ataxia sensitiva
Causas:
Tabes Dorsalis Romberg +, marcha talonante, incoordenao, abolio da sensibilidade dolorosa, dores
fulgurantes, hipotonia muscular, impotncia sexual e reteno urinria.
Degenerao combinada subaguda da medula Romberg +, marcha talonante, incoordenao, hipotonia
muscular, hiperreflexia, sinal de Babinski.
Sndrome de Brown-Squard ou Hemisseco transversa lateral da medula
Lado da Leso A partir da, paciente vai apresentar:
Sind. Piramidal, com destaque a paralisia
Snd. Cordonal posterior
Lado Oposto da Leso Lado oposto pq as fibras cruzam na medula
Abolio da sensibilidade superficial (ttil, trmica e dolorosa)
A altura da leso determina o nvel da anestesia.
Causas
Traumatismos (especial por arma de fogo)
Neoplasias
Infeces (raro)
Harrisson: Consiste em fraqueza (trato corticospinal) e perda ipsolaterais da sensao proprioceptiva e vibratria
(coluna posterior), com perda contralateral das sensaes de dor e temperatura (trato espinotalmico) um ou dois
nveis abaixo da leso. Os sinais segmentares como dor radicular, atrofia muscular ou perda de um reflexo tendneo
profundo, so unilaterais. As formas parciais so mais comuns do que a sndrome totalmente desenvolvida.
Sndrome de Compresso Medular
Manifestaes medulares e radiculares com instalao aguda ou gradativa, dependendo da etiologia do processo
expansivo intra-raquiano ou intramedular. Tambm pode ser por trauma, infeces, tumores.
como uma sndrome piramidal, mas na medula. Tem alterao da sensibilidade, do nvel sensitivo e se afeta a
medula, afeta partes genitais, controle esfincteriano (retal e de bexiga) e impotncia sexual.
Sinais e Sintomas
Dor, tipo radicular, piora com tosse/ espirro.
Parestesias
Paresia e Paralisia (dependendo do nvel da leso)
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Hiperreflexia
Sinal de Babinski
Espasticidade

Sndrome Medular X Compresso medular
Geralmente o paciente com sndrome medular tem uma sndrome piramidal. Alm disso vai apresentar alteraes
caractersticas de doena medular (urgncia miccional, incontinncia fecal e impotncia sexual) alteraes
esfincterianas.
Sndrome do Neurnio Motor Inferior
Leses do corpo celular ou axnio.
Sintomas e Sinais
Paralisia segmentar, assimtrica, no grupo muscular inervado pelos neurnios lesados.
Hipotonia
Arreflexia superficial e profunda
Fasciculaes evoluo crnica
Atrofia muscular
Causas
Poliomielite anterior aguda
ELA
Amiotrofia espinhal infantil
Polineuropatia perifrica
Radiculopatias
Mononeuropatias e neuropatias mltiplas
Sndrome Cerebelar
Alteraes da coordenao e do tono muscular.
Leses hemisfricas refletem nos membros e so sempre do mesmo lado.
Leso do Vermis predominam no tronco.
Sinais e Sintomas
Dismetria
Dis ou adiadococinesia
Tremor de inteno
Dis ou assinergia
Disgrafia Macrografia
Distrbios dos movimentos oculares
Disbasia
Marcha ebriosa
Hipotonia
Reflexos patelar e tricipital pendulares
Causas
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Tumores
Abscessos
Infeces
Distrbios vasculares
Intoxicaes exgenas (lcool)
Drogas (PHT)
EM
Doenas heredodegenerativas
Traumatismos
Atrofias (primrias e paraneoplsicas)
Sndrome da Irritao Menngea
Sinais e sintomas
Cefalia
Nusea/ Vmitos
Fotofobia
Rigidez de nuca
Provas de Kerning, Brudzinski e Lasgue +
Sndrome infecciosa, nos casos de meningite
Causas
Meningite puruleta evoluo rpida
Meningite viral ou fngica evoluo gradual
Hemorragia subaracnidea instalao abrupta