ROOT CANAL TREATMENT IN PRIMARY TEETH: A REVIEW

GOERIC (1983) ROOT CANAL TREATMENT IN PRIMARY TEETH: A REVIEW. PED. DENT., 5:33-7, MAR.
Aunque medidas preventivas han reducido la caries, la prdida prematura de dientes primarios con
afectacin pulpar sigue siendo un problema comn. La deriva mesial resultante de los dientes
permanentes frecuentemente conduce a la maloclusin. La retencin del diente primario con afectacin
pulpar para preservar el espacio del arco es preferible a un mantenedor de espacio si el diente puede
ser restaurado a su funcin normal y estar libre de patologa.
Razones adicionales para preservar la integridad de la denticin primaria son (1) ayuda en la
masticacin, (2) preservar el diente primario con afectacin pulpar en la ausencia de un diente sucesor,
(3) prevenir hbitos aberrantes de la lengua, (4) prevenir posibles problemas de lenguaje, (5) mantener
la esttica, (6) prevenir los efectos psicolgicos asociados con la prdida prematura de un diente, y (7)
mantener un tiempo de erupcin normal de los dientes sucesores. La prdida prematura del diente
primario puede conducir a una erupcin acelerada o retardada del diente sucesor dependiendo del
desarrollo del diente permanente.
Debido al alto rango de fracaso, el recubrimiento pulpar no es recomendado para exposiciones cariosas
en dientes primarios. Aunque sea una exposicin mecnica en un diente sano, todas las exposiciones
pulpares en dientes primarios deben ser tratados con pulpotoma, pulpectoma, o extraccin.
En dientes primarios, la pulpotoma con formocresol es un procedimiento bien documentado y aceptado
con un rango de xito de ms de 90%. Sin embargo, con el fin de lograr este rango de xito, el
tratamiento debe ser confinado a dientes que son juzgados clnicamente con inflamacin solo en la
pulpa coronal.
Las contraindicaciones para la pulpotoma con formocresol son: (1) dientes con historia de dolor
espontneo, (2) dolor a la percusin debida a un involucro periapical, (3) supuracin en los canales, (4)
la presencia de prulis o tracto sinusal, (5) hemorragia que no pueda ser controlada en 5 minutos
despus de la extirpacin de la pulpa coronal, (6) evidencia de patologa periapical o en la furca, y (7)
presencia de pulpa necrtica en la cmara. Los dientes primarios con afectacin pulpar con cualquiera
de los sntomas mencionados son candidatos para la terapia de conductos o extraccin.
ANATOMA DEL CANAL RADICULAR Y CAMBIOS MORFOLGICOS EN LOS DIENTES PRIMARIOS
Antes de comenzar con la terapia del canal radicular, el clnico debe entender los cambios morfolgicos
que continuamente ocurren dentro de los dientes primarios y estar familiarizado con las diferencias
bsicas entre la anatoma del canal radicular de dientes primarios y permanentes. Los canales
radiculares de los dientes primarios anteriores es relativamente simple, tienen pocas irregularidades, y
son fcilmente tratados endodnticamente. A la inversa, los sistemas de canal radicular encontrados en
dientes primarios posteriores frecuentemente contienen muchas ramificaciones y deltas entre los
canales haciendo el debridamiento bastante difcil.
Generalmente, est presente slo un canal en cada raz de los molares primarios cuando la formacin de
las races ha sido completada (figura 1a). La raz de un diente primario puede empezar a reabsorberse
tan pronto como la longitud de la raz es completada. Esta reabsorcin causa que la posicin del
foramen apical cambie continuamente. Simultneamente, dentina secundaria es depositada dentro del
sistema del canal radicular.
Esta deposicin produce variaciones y alteraciones en el nmero y tamao de los canales radiculares, as
como muchas brechas pequeas conectadas o aletas entre las caras facial y lingual de los canales (figura
1b). La deposicin continua de dentina dentro de la raz puede dividirla en canales separados (figura 1c).
adems, canales accesorio, canales laterales, y ramificaciones apicales de la pulpa pueden ser
encontradas en 10 20 % de los molares primarios.
Los molares primarios maxilares pueden tener 2 a 5 canales, con la raz palatina usualmente ms
redonda y larga que los dos canales vestibulares. En la raz mesiovestibular, existen dos canales en
aproximadamente 75% de los primeros molares maxilares primarios y 85 95 % de los segundos
molares maxilares primarios.
La fusin de las races palatina y distovestibular ocurre en aproximadamente un tercio de los primeros
molares maxilares primarios y ocasionalmente en los segundos molares maxilares primarios.
Los primeros y segundos molares mandibulares primarios usualmente tienen tres canales que
generalmente corresponden con la anatoma externa del canal radicular. Dos a cinco canales
ocasionalmente pueden ser encontrados. Aproximadamente 75 % de las races mesiales en los primeros
molares primarios contienen dos canales; mientras en segundos molares primarios, 85 % de las races
mesiales contienen dos canales. Slo 25 % de las races distales en ambos dientes contienen ms de un
canal.
DIFERENCIAS ENTRE LA INTRUMENTACIN DEL CANAL RADICULAR Y OBTURACIN EN DIENTES
PRIMARIOS Y PERMANENTES
Los dientes primarios son ms pequeos en todas las dimensiones que los dientes permanentes
correspondientes. El grosor del esmalte y dentina coronales a la cmara pulpar es tambin ms delgado
en un diente primario. La distancia de la superficie oclusal al piso de la cmara pulpar es mucho ms
corto que en un diente permanente. Debido a esto, se debe tener cuidado cuando se hace el acceso a la
cmara pulpar para prevenir la perforacin hacia el piso dentro del rea de la furca (Figura 2).
Las races de los molares primarios son ampliamente divergentes y curvadas para permitir el desarrollo
del diente sucesor. Durante la instrumentacin estas curvas incrementan la posibilidad de perforacin
de la porcin apical de la raz o del tercio coronal del canal dentro de la furca. Se recomienda precurvar
todos los instrumentos para reducir la posibilidad de perforacin. Adems, la apertura del canal debe
ser mnima debido a las paredes delgadas de dentina de las races. El uso intracanal de instrumentos
rotatorios est contraindicado por la misma razn.
La variacin del sistema del canal radicular en molares primarios hace difcil remover completamente el
tejido necrtico por instrumentacin. La irrigacin abundante con hipoclorito de sodio al 5.25 % (NaOCl)
es recomendada fuertemente durante una segunda cita para ayudar a disolver el tejido necrtico dejado
por la instrumentacin de rutina.
La colocacin en el canal radicular de instrumentos y materiales de obturacin ms all del pice
radiogrfico debe ser evitada para prevenir posible dao al germen del diente permanente, justo debajo
del diente primario. Si signos de reabsorcin son visibles radiogrficamente en el pice, se recomienda
establecer la longitud de trabajo de los instrumentos endodntidos 2 3 mm ms corta del pice
radiogrfico. Para una mayor exactitud cuando se mide la longitud del canal, usar la tcnica radiogrfica
del cono paralelo.
Los materiales de obturacin del canal radicular usados para obturar canales radiculares primarios debe
ser absorbible a fin de no interferir con la erupcin del diente permanente. La gutapercha est
contraindicada como un obturador del canal radicular primario, excepto cuando no hay un diente
sucesor.
PULPECTOMA E INSTRUMENTACIN
Las siguientes son contraindicaciones para la terapia de conductos radiculares en dientes primarios: (1)
un diente no restaurable, (2) un diente con una perforacin mecnica o por caries del piso de la cmara
pulpar, (3) reabsorcin radicular patolgica que involucra ms de un tercio de la raz, (4) prdida
patolgica de hueso de soporte resultando en prdida de insercin periodontal normal, (5) la presencia
de quistes dentgeros o foliculares, y (6) reabsorcin radicular interna visible radiogrficamente. Si la
reabsorcin interna puede ser vista radiogrficamente, probablemente ha perforado la delgada dentina
adyacente a la furca. Esto es importante debido a la corta distancia de la furca a la cavidad oral. Esto
permite que el proceso inflamatorio dentro del diente se comunique con la cavidad oral resultando en
prdida de la insercin periodontal y, por ltimo, mayor reabsorcin y prdida del diente.
DIENTES ANTERIORES
El acceso e instrumentacin de los canales radiculares de anteriores primarios es relativamente simple
debido a los sistemas de canales sin complicaciones. El diente es anestesiado, se coloca el dique de hule
y los canales son limpiados y conformados de la misma manera que en los dientes permanentes
correspondientes.
MOLARES PRIMARIOS
Despus de administrar la anestesia y colocar el dique de hule, se hace un acceso para abrir la cmara
pulpar en la misma manera como en los dientes permanentes. Se debe tener cuidado de no perforar el
piso pulpar. Una fresa redonda #4 es usada para ganar acceso a la cmara pulpar y remover los salientes
de dentina que obstaculizan el acceso en lnea recta a los orificios de los canales (Figura 2). Un
explorador de endodoncia de doble extremo es usado para identificar cada uno de los canales. Antes de
la instrumentacin la cmara pulpar debe ser irrigada copiosamente con hipoclorito de sodio.

La longitud tentativa es obtenida midiendo el diente en la radiografa preoperatoria y restando 1 2
mm. Una lima de dimetro pequeo es puesta dentro del canal a la longitud tentativa y se toma otra
exposicin con la que es determinada la longitud de trabajo (Figura 3). Siempre que sea posible, todas
las radiografas deben tomarse utilizando la tcnica en paralelo con el fin de minimizar las distorsiones.
La longitud de trabajo debe ser 1 2 mm ms corta de el pice radiogrfico idealmente. Si estn
presentes signos obvios de reabsorcin radicular, puede ser necesario acortar an ms la longitud de
trabajo 1 2 mm adicionales con el fin de evitar sobre extensin de los instrumentos dentro de los
tejidos periapicales. Una vez que la longitud de trabajo ha sido establecida, los canales son limpiados
exhaustivamente. Si la hemorragia se encuentra despus de que el tejido pulpar haya sido removido,
esta es una indicacin de que la reabsorcin radicular probablemente se ha producido y la longitud de
trabajo deber ser acortada 2 3 mm del pice radicular. Uno no debera tratar de instrumentar el pice
ya que se podra forzar contaminantes y subproductos txicos dentro de los tejidos periapicales,
causando por lo tanto posibles lesiones al germen del diente permanente subyacente.
Para ayudar al acceso a los canales, las limas Hedstrom pueden ser usadas para estilizar los orificios de
los canales (Figura 4). Debido a que las limas Hedstrom abren rpidamente el orificio del canal y
eliminan el tejido pulpar deben ser usadas con precaucin. La instrumentacin con limas Hedstrom es
siempre directa hacia las reas de mayor grosor y lejos del rea de la furca (flechas de la Figura 4). Para
prevenir el desgaste y perforacin de la posicin de la furca del delgado sistema del canal radicular. La
instrumentacin con limas estndar es realizada en gran parte de la misma manera como se hace para
preparar el canal para recibir la gutapercha, creando un tope apical 2 - 3 mm del pice. Los canales
deben ser ensanchados varios tamaos ms all del tamao de la primera lima que ajust
perfectamente dentro del canal a un tamao final mnimo de 30 35 (Figura 5).
Durante la instrumentacin los canales deben ser irrigados frecuentemente con hipoclorito de sodio
para ayudar en el desbridamiento. Despus de que los canales hayan sido desbridados exhaustivamente
y la instrumentacin est completa, los canales son irrigados copiosamente otra vez con hipoclorito y
secados con puntas de papel estriles. Una bolita de algodn estril es colocada dentro de la cmara y el
diente es sellado temporalmente, o si un medicamente intracanal es utilizado, se coloca en una bolita de
algodn y exprimido antes de la aplicacin (Figura 6). Se pueden utilizar sellado temporal tanto simple
como doble.
Mientras sea necesario se anestesia la enca con el fin de colocar el dique de hule, el uso de anestesia
raramente est indicado durante la cita de la obturacin. La respuesta del paciente puede ayudar a
determinar cuando el material de obturacin se acerca al formen apical. El material de obturacin en
dientes primarios debe ser absorbible para que se reabsorba con las races y no interfiera con la
erupcin del diente permanente. El material de obturacin de eleccin es el xido de Zinc y
Eugenol (ZOE) sin catalizador para asegurar un tiempo adecuado de trabajo durante la obturacin. El
ZOE es mezclado en una consistencia muy rgida y llevado al canal con un instrumento plstico.
Despus de que el ZOE es colocado en la cmara, una bolita de algodn es usada como mbolo dentro
de la cmara pulpar para forzar el material de obturacin hacia los canales (Figura 7). El algodn es
removido con un condensador de endodoncia # 5 7 o un lntulo puede ser usado para empujar el ZOE
hacia el pice (Figura 8). La adicin de polvo de xido de zinc a la cmara pulpar ayudar en la
condensacin de la pasta de ZOE. La adecuacin del procedimiento de obturacin es determinada por
radiografas. La jeringa de presin de endodoncia tambin ha sido encontrado ser efectiva en la
colocacin del ZOE dentro de los canales radiculares de dientes primarios. Pequeas cantidades de ZOE
que puedan haber sido forzadas inadvertidamente dentro de los tejidos periapicales se dejan solos ya
que ellos son reabsorbibles.
El principal problema con todos los materiales de obturacin en pasta es la inhabilidad del clnico para
controlar adecuadamente el flujo de la pasta, por lo tanto incrementan la posibilidad de que se forc el
material dentro de los tejidos periapicales. Ciertos puntos deben ser recordados para minimizar la
extrusin de la pasta de ZOE al pice; (1) un tope apicad debe ser colocado 2 3 mm del pice
radiogrfico (Figura 5), (2) topes de medida deben ser colocados en todos los instrumentos
endodnticos y condensadores para un control de medida efectivo (Figuras 3, 4, 5 y 8), y (3) se deben
tomar radiografas durante el procedimiento de obturado para verificar la profundidad del material de
obturacin.
Una vez que los canales hayan sido obturados la cmara y el acceso son obturados con un cemento
temporal de fraguado rpido. El diente entonces es restaurado permanentemente. En dientes primarios
anteriores, una resina es recomendada para restaurar el acceso lingual. En molares primarios, coronas
de acero cromo son recomendadas para prevenir posibles fracturas (Figura 9). Aunque hemos descrito
una pulpectoma de dos pasos la mayora de los dientes primarios pueden ser instrumentados y
obturados durante una nica cita. Dientes primarios que han recibido terapia de canales radiculares
deben ser evaluados en intervalos peridicos (es decir, 6 meses a un ao). Este llamado es importante
para checar el xito del tratamiento y para interceptar cualquier problema asociado con un fracaso del
canal radicular.
Un diente primario en el que el tratamiento endodntico ha sido exitoso estar asintomtico, firme en
el alveolo, y libre de patologa. El diente primario debe reabsorberse normalmente y no interferir con la
formacin o erupcin del diente permanente. Durante el llamado si hubiera cualquier evidencia de
inflamacin, anquilosis, patologa periapical o en furca, o presencia de fstula, es recomendada la
extraccin.
El rango de xito de las pulpectomas en dientes primarios es extremadamente alto, particularmente si
el criterio de seleccin antes mencionado es seguido. Estudios han reportado un rango de xido de 95 y
99 %. Muchos de los argumentos van en contra del tratamiento de canales radiculares en dientes
primarios son falaces. La afirmacin de que el tratamiento endodntico es ms costoso que los
mantenedores de espacio no puede ser sostenida cuando uno considera el seguimiento necesario de los
aparatos de esta naturaleza. Adicionalmente, el miedo a crear defectos coronales no ha sido
demostrado clnicamente en el dientes sucedneo erupcionado.