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Abstract This study examines the core and out- Resumo Este estudo buscou apreender os ele-
lying representational elements of healthcare con- mentos representacionais centrais e periféricos do
structed by Family Healthcare Program teams in cuidado em saúde construídos pelas equipes do
Natal, Brazil, using the theory of social represen- Programa Saúde da Família (PSF) em Natal (RN).
tations and the central core theory. The sample Nessa perspectiva, fez-se uso da teoria das repre-
consisted of ninety healthcare practitioners work- sentações sociais e da teoria do núcleo central. A
ing with this Program, with data collected through amostra constituiu-se de noventa profissionais
free word association, a questionnaire and focus do PSF e para a coleta do material foram utiliza-
groups. The core representation consists of atten- dos a associação livre de palavras, o questionário
tion/love and comfort, disclosing different under- e a técnica de grupo focal. O núcleo central da
standings and showing that accumulated knowl- representação é composto por atenção/amor e
edge is supported by a view that is close to care- acolhimento, revelando diferentes entendimen-
giving. However, traditional values and trivial tos e mostrando também que o conhecimento
connotations are maintained, hindering the im- construído está amparado por uma visão aproxi-
plementation of more effective interventions in mada do cuidado, embora valores tradicionais e
by this Program. The core composition indicated conotações banalizadas sejam mantidos, dificul-
that any capacity-building efforts that try to mod- tando a implementação de intervenções mais efe-
ify attitudes - and thus the daily practice of these tivas do cuidado no PSF. A composição do núcleo
*
Artigo integrante da tese de practitioners – must assign high priority to dis- central indica que qualquer capacitação que pre-
doutorado realizado no
Curso de Pós-Graduação de
cussions on redefining these elements of attention/ tenda modificar atitudes – portanto, a ação coti-
Ciência da Saúde da love and comfort. They must consider the set of diana desses profissionais - deve priorizar o deba-
Universidade Federal do mental, emotional, and practical elaborations as te sobre a ressignificação dos elementos atenção/
Rio Grande do Norte.
1
Departamento de Ciências
well as explanations arising from daily life that amor e acolhimento e considerar o conjunto de
Biomédicas, Faculdade de are introduced into the constitution of the social elaborações mentais, emoções, práticas e explica-
Ciências da Saúde, UERN. representations under examination, influencing ções oriundas do cotidiano que se introduzem na
Rua Atirador Manoel da
Silva Neto S/N, Aeroporto.
choices and shaping the strategies used by practi- constituição da representação social em foco, in-
59607-360 Mossoró RN. tioners to provide care. fluenciando as escolhas e estratégias utilizadas
maisapaulino@digi.com.br Key words Healthcare, Social representations, pelos profissionais na produção do cuidado.
2
Departamento de
Odontologia, Universidade
Family Health Program Palavras-chave Cuidado em saúde, Representa-
Federal do Rio Grande do ções sociais, Programa Saúde da Família
Norte.
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Rodrigues, M. P. et al.
qual se coloca em jogo um saber territorializado que possam corresponder aos requerimentos téc-
no seu campo profissional de ação, mas ambos nicos e sociais de tais processos11.
envolvidos por um território que marca a di- A produção do cuidado em saúde pressupõe
mensão cuidadora. Portanto, todos os trabalha- que, no momento do encontro entre usuário e pro-
dores em saúde possuem potenciais de interven- fissional, este consiga captar as necessidades singu-
ção nos processos de produção em saúde. Esses lares de saúde do usuário, tornando-se imprescin-
potenciais são marcados pela relação entre os dível uma abertura por parte do profissional para
núcleos de competência profissional e o núcleo inclinar-se à escuta qualificada. Implica acolher o
cuidador, quer seja esse trabalhador um médico outro, oferecer espaço para a fala e para o diálogo,
ou um arquivista. o estabelecimento de vínculo e de laços de confian-
No modelo médico-hegemônico, o núcleo ça; portanto, uma maior capacidade diagnóstica e
cuidador ocupa um papel irrelevante e comple- de efetividade da intervenção terapêutica12.
mentar em relação ao núcleo profissional, que se Os problemas de saúde são sempre comple-
encontra fragmentado, constituindo-se em seara xos, porque envolvem diversas dimensões da vida,
de disputa pelo poder. A implicação mais séria desde as que se circunscrevem no corpo até as de
desse modelo é o enfraquecimento da dimensão caráter social e subjetivo. Portanto, o trabalho em
cuidadora do trabalho em saúde, em particular saúde, para ser eficaz, deve responder a essa com-
do próprio médico. Um outro problema existen- plexidade e dar sentido à intervenção nos varia-
te é a submissão dos outros profissionais da equipe dos campos da saúde. Abre-se aqui uma gama de
à lógica dominante da ação médica. Tal lógica possibilidades de uso de inúmeras tecnologias de
empobrece consideravelmente o núcleo cuidador. trabalho para a produção do cuidado.
Alguns autores advogam que a baixa incorpora- Faz-se necessário, portanto, resgatar e incor-
ção do saber clínico no ato médico compromete porar assistências progressivas totalizadoras do
seriamente a eficácia da intervenção; inversamen- cuidado produzido, em vez da somatória dos atos
te, podemos dizer que a morte da ação cuidadora especializados; incluir a dimensão subjetiva nas
dos diversos profissionais de saúde tem constru- práticas em saúde como parte da inovação tec-
ído modelos de atenção pouco resolutivos peran- nológica, revalorizando, tanto para os usuários
te as necessidades de saúde dos cidadãos. quanto para os profissionais de saúde, uma prá-
Essa compreensão implica reconhecer que a tica cujas relações interpessoais resguardem o
construção de um novo modelo de saúde, huma- sentido humano das profissões de saúde. Isso
nizado, pressupõe a ampliação da dimensão cui- equivale a se contrapor à visão predominante de
dadora, no sentido de desencadear processos me- uma cisão necessária entre o que é técnico-cientí-
lhor partilhados dentro da equipe de saúde e tam- fico e o que é humano nas ações técnicas, quer
bém entre os profissionais e usuários, para que se pelo conhecimento dos limites da primeira di-
garanta o vínculo e a co-responsabilização. Isso mensão, quer pelo conhecimento dos espaços
implica também uma melhor combinação entre a efetivos da segunda, no interior das intervenções
capacidade de produzir procedimentos e cuida- e da produção dos serviços13.
do, requerendo competências diversificadas, por Nessa perspectiva, este estudo teve por obje-
parte dos profissionais atuantes, que se expres- tivo identificar as representações sociais do cui-
sam no campo da cooperação (núcleo cuidador), dado subjacentes ao processo de trabalho em
pelo conhecimento ético, a destreza nas relações saúde no contexto da atenção básica na cidade
interpessoais, o conhecimento institucional e a do Natal (RN), no sentido de apreender os di-
compreensão do processo de trabalho; no campo versos produtos mentais e culturais estrutura-
da direcionalidade técnica (núcleo profissional/ dos, com componentes cognitivo, afetivo, avali-
específico), pelo conhecimento técnico-científico, ativo e simbólico (entre outros), construídos no
o da clínica, o do planejamento e, ainda, o conhe- cotidiano das relações pessoais, que norteiam o
cimento sobre gerência e supervisão dos serviços6. comportamento e as atitudes dos sujeitos e dos
Dessa maneira, a tecnologia só adquire senti- grupos sociais em que se inscrevem, de forma
do como expressão conjunta das determinações compartilhada14,15.
internas dos processos de trabalho e, portanto,
contemporânea destes. Não há tecnologia, nessa
perspectiva, fora dos processos de trabalho. Há Perspectiva metodológica
saberes, conhecimento de estatuto científico ou
cultural que podem, em tese, transformar-se em O objeto das representações sociais está incluído
momentos dos processos de trabalho à medida num contexto ativo e dinâmico, sendo concebi-
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tenção dos núcleos central e periférico, utiliza- alidade e o sistema central da representação. Par-
mos o software Evoc 2000. timos, pois, aqui, da teoria do Núcleo Central e
No segundo momento, lançamos mão da das orientações metodológicas sugeridas pelo
entrevista em profundidade do tipo estruturada, autor16, a fim de compreendermos a organização
favorecendo a interlocução e a interação entre os interna da representação social do cuidado.
sujeitos de forma espontânea, o que contribuiu As associações que emergiram quando utili-
para o enriquecimento das entrevistas. Essa téc- zamos a frase indutora “Escreva, rapidamente, as
nica estruturante18 foi executada no período de palavras que na sua opinião associam-se ao cui-
setembro a dezembro de 2004 junto aos grupos dado”, totalizaram 540 evocações. A análise des-
amostrais (seis grupos com cinco componentes sas evocações, feita por meio da observação da
cada um), perfazendo um total de trinta sujeitos. freqüência simples de cada uma delas, revelou 134
Esses sujeitos foram selecionados do universo palavras diferentes, correspondendo a uma mé-
dos respondentes do questionário e o critério de dia de seis evocações por sujeito. Observamos,
inclusão foi o desejo e a disponibilidade de parti- uma variação significativa das palavras evocadas,
cipar do grupo focal, mantendo-se, entretanto, a colocando em evidência a polissemia em relação
heterogeneidade do grupo (contemplando-se as ao objeto, conforme observado na Tabela 1.
cinco categorias profissionais). No primeiro momento, foi possível acessar
Para as entrevistas com os grupos focais, uti- os mais diversos conteúdos semânticos. Em se-
lizamos o seguinte roteiro de perguntas: “O que guida, através de classificação baseada em sinô-
vem a sua cabeça quando eu falo a palavra cui- nimos ou proximidade semântica das palavras,
dado?”; “De que maneira os pacientes estão sen- fizemos a primeira aproximação ao corpus, pos-
do cuidados no PSF?”; “Qual a proposta de vo- sibilitando a representação gráfica dos resulta-
cês para que se possa exercer efetivamente o cui- dos por meio de tabelas de freqüências. Seguiu-
dado no PSF?” se então a classificação em unidades de significa-
Para a análise das variáveis sociodemográfi- ção, e, por conseguinte, a categorização, dando
cas e das entrevistas, trabalhamos com o trata- visibilidade à estrutura interna existente no cor-
mento estatístico descritivo e a análise de conteú- pus em análise.
do categorial19. Em seguida, foi possível a cons- Na seqüência, foram evidenciados os elemen-
trução de campos semânticos, que ratificaram tos organizadores da representação através dos
as conclusões obtidas com a determinação e o seguintes indicadores: a freqüência do item evo-
controle do núcleo central. Todavia, dado o cará- cado, a média de freqüência da evocação e a im-
ter mais livre e fluido das entrevistas, pudemos portância do item para o sujeito. Assim, as pala-
identificar outros elementos variantes e invari- vras evocadas mais freqüentemente e mais pron-
antes que compõem a representação em estudo. tamente pelos sujeitos, provavelmente, compõem
As representações sociais são entendidas os elementos centrais das representações desses
como teorias compartilhadas pelo grupo que ser- sujeitos acerca do tema.
ve de referência – nesse caso, as equipes de saúde A Tabela 2 apresenta as ordens de classifica-
do PSF. Dessa maneira, buscamos compreender ção obtidas a partir da significação das palavras
a construção compartilhada que forma o senso evocadas pelos sujeitos, compondo-se assim, as
comum desse grupo. categorias: atenção; acolhimento; amor; assis-
Cabe aqui ressaltar que este estudo foi anali- tência; conhecimento; dedicação; humaniza-
sado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa ção; responsabilidade; trabalho e higiene.
da Universidade Federal do Rio Grande do Nor-
te, de acordo com o parecer n. 116/03, sendo ga-
rantido total sigilo em relação aos nomes dos
trabalhadores envolvidos na pesquisa.
Tabela 1. Sumário dos resultados da associação livre
de palavras obtida a partir das evocações de
profissionais do PSF. Natal (RN), 2005.
Apresentação e discussão dos resultados
Número total de evocações 540
Como já dissemos anteriormente, de acordo com Número de palavras diferentes evocadas 134
Abric16, toda representação social é organizada Média de evocação por sujeito 6
em torno de um núcleo central – que unifica e dá Sujeitos que indicaram a palavra mais 90
sentido ao seu conteúdo – e de alguns elementos importante
periféricos, responsáveis pela interface entre a re- Total de sujeitos 90
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1. ATENÇÃO 24 18 21 63 1,95
2. ACOLHIMENTO 22 16 9 47 1,72
3. AMOR 18 14 9 41 1,78
4. ASSISTÊNCIA 10 8 9 27 1,96
5. CONHECIMENTO 1 8 4 13 2,23
6. DEDICAÇÃO 1 6 12 19 2,57
7. HIGIENE 5 8 6 19 2,05
8. HUMANIZAÇÃO 8 11 11 30 2,10
9. RESPONSABILIDADE 12 8 9 29 1,89
10. TRABALHO 3 3 6 12 2,25
TOTAL 104 100 96 300 20,50
Nessa perspectiva, a freqüência de evocação drantes superior direito e inferior esquerdo, si-
foi calculada a partir do somatório das freqüênci- tuam-se os elementos que se relacionam menos
as com que a palavra foi evocada em cada posi- diretamente com o núcleo central20.
ção, enquanto a ordem média de evocação foi Entre os noventa profissionais que participa-
obtida ponderando-se com o peso 1 a evocação ram deste estudo, 54 possuíam nível universitá-
feita em primeiro lugar, com peso 2 a segunda rio e 36, nível médio. A maioria (87%) era do
evocação e, assim, com tantas ponderações quan- sexo feminino e a média de idade do grupo era de
tas foram associações solicitadas20. O somató- 44,5 anos. O tempo médio de atuação nos servi-
rio desses produtos dividido pelo somatório das ços públicos de saúde ficava em torno de dezes-
freqüências da palavra citada nas diversas posi- sete anos de trabalho.
ções correspondeu à ordem de evocação da pa- Os resultados demonstram que a freqüência
lavra. A média aritmética dos valores da ordem média de evocação foi igual a 30 e a média arit-
de evocação de cada palavra corresponde à or- mética das ordens médias de evocação foi igual a
dem média de evocação. Procedendo à análise 2,05. De acordo com a análise combinada das
desses dois índices, de forma simultânea e com- indicações apontadas, delimitamos a área de lo-
binada, foi-nos possível revelar os elementos que calização dos elementos que, provavelmente, par-
provavelmente participam do núcleo central da ticipam do núcleo central e do sistema periférico
representação devido à sua saliência17 . da representação do cuidado, o que pode ser
A partir desse procedimento, pudemos dis- observado no Diagrama 1.
tribuir os resultados obtidos em um diagrama Assim, acolhimento, atenção e amor situam-
de quatro quadrantes, de forma que o eixo hori- se no quadrante superior esquerdo, por apre-
zontal se refere à ordem média de evocação (com sentarem uma maior saliência e, dessa forma,
os valores menores para o lado esquerdo do eixo) compõem o núcleo central da representação so-
e o eixo vertical à freqüência de evocação (com os cial do cuidado. Os elementos dos demais qua-
valores maiores dispostos na parte superior do drantes tendem, por conseguinte, a representar
eixo). Assim, o quadrante superior esquerdo é os elementos periféricos da representação, que se
composto pelas evocações de maior freqüência e relacionam menos diretamente com o núcleo cen-
prontamente expressas; o inferior direito, pelas tral, portanto não sendo capazes de interferir ou
evocações de menor freqüência e as mais tardia- modificar, ainda, tal representação.
mente enunciadas. Os elementos que participam Durante a análise de conteúdo, algumas cate-
do núcleo central da representação situam-se no gorias emergiram de maneira mais enfática, re-
quadrante superior esquerdo (maior freqüência forçando as evocações que constituíram o nú-
e pronta evocação); já no quadrante inferior di- cleo central. O Diagrama 2 apresenta as catego-
reito, estão os de menor freqüência, que são de- rias com as respectivas citações.
nominados de “elementos periféricos”. Nos qua- Na análise do Diagrama 1, percebemos que,
78
Rodrigues, M. P. et al.
no quadrante inferior esquerdo, estão localiza- al, ela não elimina o sujeito. Partilhar uma ver-
das as categorias responsabilidade e assistên- dade sobre determinado objeto não significa,
cia; no quadrante superior direito a categoria portanto, anular-se diante do coletivo: Humani-
humanização, mostrando uma certa proximi- zação [...], Escutar [...], Acolher as pessoas que
dade do núcleo central; e no quadrante inferior necessitam não só da parte curativa, mas da escu-
direito estão situadas as categorias dedicação, ta, pois são muito carentes e não precisam só da
higiene, conhecimento e trabalho, ou seja, os parte curativa. No momento que o profissional sen-
elementos periféricos da representação. A estra- ta e escuta suas aflições e dificuldades do dia-a-dia,
tégia metodológica20 utilizada ajuda a perceber, eles têm [...]Eu acho que eles já saem mais alivia-
para além da natureza essencialmente coletiva, a dos. (dentista)
variação de sentido que cada sujeito atribui ao Assim, podemos compreender a saliência dos
objeto representado. Essa conclusão ajuda a com- elementos humanização, responsabilidade, as-
preender que, embora a representação seja soci- sistência, e compreender também como os ele-
mentos periféricos que aparecem no quadrante
inferior direito - apesar de alguns já representa-
rem uma certa aproximação do sentido atribuí-
do ao cuidado (ao incorporarem elementos como
dedicação e conhecimento) -, não conseguem
ainda provocar mudanças de significados nos
Diagrama 1. Elementos constituintes do núcleo central
e dos elementos periféricos da representação social do
elementos do núcleo central.
cuidado. Natal (RN), 2005. Observando o Diagrama 2, percebemos que
a justificativa relacionada ao acolhimento deixa
OME < 2,05 OME > 2,05 claro que os sujeitos compreendem o significado
Atenção (63) 1,95 da palavra “acolhimento”, podendo-se dizer, por-
Acolhimento (47)1,72 Humanização (30) 2,10 tanto, que começa a haver uma ressignificação,
Amor (41) 1,78 ou seja, uma maior aproximação ao cuidado,
F >30 visto que o acolhimento é parte fundamental
F < 30 Conhecimento (13)2,23 deste, pressupondo uma escuta qualificada com
Dedicação (19)2,57 vistas ao desenvolvimento de ações que interve-
Assistência (27)1,96 Higiene (19)2,05 nham nas dimensões relacionadas ao sofrimen-
Responsabilidade (29)1,89 Trabalho (12)2,25 to e ao adoecimento.
Diagrama 2. Categorias e evocações submersas da análise de conteúdo a partir do tema cuidado. Natal
(RN), 2005.
“Atenção, porque se você está atento, você pode curar e prevenir as doenças, e
ATENÇÃO dessa forma está cuidando” (médico). “Atenção, pois é essencial que você preste
uma assistência com atenção aos fatores biológicos e sociais” (dentista).
“Acolhimento, o ato de acolher é fundamental, pois implica um atendimento
que respeita o paciente, possibilita acesso e gera um atendimento humanizado”
ACOLHIMENTO
(dentista).
“Amor, por se tratar de um sentimento que engloba todo os outros” (auxiliar
AMOR Enfermagem). “Amor, porque tudo que se realiza na vida deve ser com amor”
(enfermeiro). “Amor, pois tudo que se faz com amor tem resultado positivo”
(médico)
“Humanização [...], escutar [...], acolher as pessoas que necessitam não só da
HUMANIZAÇÃO parte curativa, mas da escuta, pois são muito carentes e não precisam apenas da
parte curativa. No momento que o profissional senta e escuta suas aflições e
dificuldades do dia a dia, eles tem [...] eu acho que eles já saem mais aliviados”
(dentista).
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tacado com bastante relevância pelos sujeitos, ci- Sobre a questão de infra-estrutura das uni-
tado como um dos empecilhos para o desenvol- dades e das condições de trabalho no PSF, vale
vimento do processo do cuidado, visto que, da ressaltar que, embora já venham ocorrendo me-
forma como se apresenta, a acessibilidade dificul- lhorias, ainda há muito que fazer para viabili-
ta tanto a vida dos usuários quanto o desenvolvi- zar-se uma resposta mais concreta para a comu-
mento das ações de saúde (visitas domiciliares) nidade e os profissionais de saúde. Apesar da
por parte dos profissionais: “Eu trabalho numa aquisição de equipamentos e da abertura de al-
unidade onde as pessoas têm que se deslocar mais guns debates sobre o tema “PSF”, não se tem con-
de três quilômetros para chegar até a unidade ou seguido, de forma efetiva, viabilizar as condições
até a área” (auxiliar de consultório dentário).”Nós necessárias para as ações de saúde e a prática do
marcamos uma consulta com uma paciente de cuidado junto a usuários e profissionais. Isso
nossa área, só que para chegar na nossa área tem aponta para a necessidade de se colocar em pau-
que atravessar uma avenida muito movimentada ta o tema “Cuidado no PSF” e suscitar o debate
por carros. Então ela faltou à consulta. E quando junto aos sujeitos envolvidos.
fomos à casa da paciente, ela disse que voltou
para casa com medo de atravessar a avenida” (en-
fermeiro). “A territorialização ficou prejudicada. Considerações finais
Nós também temos que nos deslocar a pé, a equi-
pe toda, pois não tem ônibus e nós não vamos de Com base na teoria das representações sociais,
carro. Áreas próximas não são adscritas à unida- pudemos constatar que os profissionais de saú-
de, enquanto áreas bastante distantes pertencem de do PSF da cidade de Natal compartilham uma
à unidade, sendo o acesso da população dificulta- representação comum, cujo núcleo central é com-
do pelas barreiras geográficas. Atrapalha muito!” posto pelos campos semânticos acolhimento,
(auxiliar de enfermagem). atenção e amor. Concluímos que os sujeitos
Observamos que a falta de infra-estrutura nas apresentam diferentes entendimentos sobre o
unidades de saúde do PSF constitui-se num pon- processo do cuidado no PSF e que o conheci-
to de estrangulamento do Programa, visto que mento construído a respeito dessa questão está
tem dificultado de forma significativa a efetivação amparado numa visão aproximada do sentido
das ações de saúde e, conseqüentemente, a pro- do “cuidado”. Entretanto, esse entendimento
dução do cuidado durante o processo de traba- mantém elementos relacionados eminentemente
lho das equipes, e é muito ressaltada pelos sujei- a aspectos biomédicos e técnico-científicos.
tos. “Fica muito difícil o desenvolvimento do cui- Vale ressaltar que, nesse processo, apesar de
dado, pois as unidades, em sua maioria, não dis- manterem elementos que remetem a valores cul-
põem de local apropriado para uma escuta com turais e sociais estereotipados, alguns sujeitos co-
maior privacidade, e nem mesmo para uma escu- meçam a ressignificar esses elementos, incorpo-
ta coletiva ou acolhimento adequado” (enfermei- rando significações novas, como acolhimento,
ra). “Falta papel higiênico, café, açúcar, água, o humanização e responsabilidade, provavelmen-
mínimo de conforto, uma cadeira decente pra se te em função das experiências individuais, histó-
sentar que não tem, e eu [...] não digo nem ar ria de vida, inserção cultural, visão de mundo e
condicionado [...] mas o calor é grande [...]” (mé- do acesso a capacitações (sem o abandono dos
dico). “Água para beber, que é o mais simples, valores mais tradicionais). A partir do exposto,
não tem” (auxiliar de consultório dentário).”Eu podemos concluir que o cuidado não foi ainda
tenho um colega que de vez em quando vai ao incorporado como um elemento fundamental ao
supermercado Nordestão, porque lá no banhei- processo de trabalho no PSF. Nos conceitos, va-
ro do supermercado tem papel higiênico, mas na lores, imagens, símbolos, enfim, no conteúdo da
unidade não tem” (médico). “Tudo isso dificulta representação social do cuidado construído pe-
o desenvolvimento do cuidado: a falta de estrutu- los sujeitos, este é entendido de forma fragmen-
ra, as próprias unidades não possuírem salas para tada, na medida em que predominam apenas al-
reuniões [...]” (enfermeiro). guns elementos que compõem o cuidado em saú-
O discurso dos profissionais explicita as difi- de, isto é, acolhimento e atenção, ficando de fora
culdades existentes no cotidiano do trabalho nos todos os outros elementos fundamentais à pro-
serviços de saúde. Deixa claras as dificuldades dução do cuidado em saúde.
encontradas para o exercício do cuidado de for- O desvelamento dessa forma específica de
ma mais efetiva e a consolidação do processo de absorção da novidade representada pelo cuida-
humanização. do por um lado deve servir de alerta para a ne-
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