Nombre Edad Expediente Entidad de nacimiento Fecha de nacimiento Telfono Domicilio
1. Citologa Primera vez Subsecuente 2. Situacin Gneco-obsttrica (Llene todos los rubros) A) Gesta Para Cesrea Abortos Ciclo menstrual Embarazo actual: No S SDG B) Puerperio/Post-aborto: No S C) Postmenopusica: No S D) Terapia sustitutiva E) DIU: No S F) Histerectoma: No S Motivo G) Anticonceptivos hormonales: No S Especifique 3. Fecha de ltima menstruacin (DD/MM/AA) 4. Fecha de toma de la muestra (DD/MM/AA) 5. Factores de riesgo y antecedentes patolgicos (Marque una o varias) Inicio de vida sexual antes de los 18 Infecciones de transmisin sexual (Especifique) Mltiples parejas sexuales Inmunodeficiencia Quimioterapia Tabaquismo Radioterapia Prueba VPH (DNA) positiva Citologa previa Dx. Biopsia previa Dx. 6. En la exploracin fsica se observa (Marque una o varias) Cuello aparentemente sano Cervicitis Tumor en canal cervical Otros Cuello anormal Leucorrea No se observa cuello Erosin del cuello Sangrado anormal Cpula vaginal 7. Utensilio con el que se tom la muestra (Marque una o varias) Esptula de Ayre modificada Citobrush Hisopo Otros 8. Responsable de toma de Citologa RFC
COLPOSCOPA (Llene esta seccin slo en caso de realizar este estudio) 9. Motivo de referencia al Servicio de Colposcopa Colposcopa satisfactoria: S No 10. Responsable del estudio colposcpico 11. Radio en el que se encuentra la(s) lesin(es) 12. Dx. Colposcpico Biopsia: S No
Fecha de interpretacin Laboratorio Nmero Citolgico INTERPRETACIN CITOLGICA Citologa convencional Citologa base lquida 13. Calidad de la muestra Muestra Satisfactoria Muestra inadecuada 14. Elementos de la zona de transformacin/endocervix Presentes Ausentes 15. Categora General (Marque slo una, en caso de ser B especifique) A) Negativo para lesin intraepitelial o malignidad B) Anomalas de clulas epiteliales: Escamosas Glandulares 16. Interpretacin/Resultado (Llenar esta seccin slo si marc B en 15) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG) Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) Clulas escamosas atpicas descartar lesin de alto grado (ASC-H) Carcinoma escamoso Clulas glandulares atpicas (AGC) Adenocarcinoma (Especificar) Otros 17. Microorganismos Trichomonas vaginalis Elementos micticos morfolgicamente compatibles con Candida Cambios compatibles con Herpes simple Cambios de la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana Bacterias de caractersticas morfolgicamente compatibles con Actinomyces 18. Otros hallazgos no neoplsicos (Llenar esta seccin slo si se marco la opcin A en 15) Cambios celulares reactivos asociados a inflamacin Cambios celulares asociados a radiacin Cambios celulares asociados a DIU Clulas endometriales en mujer mayor de 40 aos Clulas glandulares poshisterectoma Atrofia 19. NOTAS ACLARATORIAS
20. Citotecnlogo responsable 21. Citopatlogo responsable 22. Control de calidad: S No 23. Dx. Control de calidad