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Hospital General de Mxico

Solicitud e Informe de Citologa Cervical




Nombre Edad Expediente
Entidad de nacimiento Fecha de nacimiento Telfono
Domicilio













1. Citologa Primera vez Subsecuente
2. Situacin Gneco-obsttrica (Llene todos los rubros)
A) Gesta Para Cesrea Abortos Ciclo menstrual Embarazo actual: No S SDG
B) Puerperio/Post-aborto: No S C) Postmenopusica: No S D) Terapia sustitutiva E) DIU: No S
F) Histerectoma: No S Motivo
G) Anticonceptivos hormonales: No S Especifique
3. Fecha de ltima menstruacin (DD/MM/AA) 4. Fecha de toma de la muestra (DD/MM/AA)
5. Factores de riesgo y antecedentes patolgicos (Marque una o varias)
Inicio de vida sexual antes de los 18 Infecciones de transmisin sexual (Especifique)
Mltiples parejas sexuales Inmunodeficiencia Quimioterapia
Tabaquismo Radioterapia Prueba VPH (DNA) positiva
Citologa previa Dx. Biopsia previa Dx.
6. En la exploracin fsica se observa (Marque una o varias)
Cuello aparentemente sano Cervicitis Tumor en canal cervical Otros
Cuello anormal Leucorrea No se observa cuello
Erosin del cuello Sangrado anormal Cpula vaginal
7. Utensilio con el que se tom la muestra (Marque una o varias)
Esptula de Ayre modificada Citobrush Hisopo Otros
8. Responsable de toma de Citologa RFC

COLPOSCOPA (Llene esta seccin slo en caso de realizar este estudio)
9. Motivo de referencia al Servicio de Colposcopa Colposcopa satisfactoria: S No
10. Responsable del estudio colposcpico
11. Radio en el que se encuentra la(s) lesin(es) 12. Dx. Colposcpico Biopsia: S No

Fecha de interpretacin Laboratorio Nmero Citolgico
INTERPRETACIN CITOLGICA Citologa convencional Citologa base lquida
13. Calidad de la muestra Muestra Satisfactoria Muestra inadecuada
14. Elementos de la zona de transformacin/endocervix Presentes Ausentes
15. Categora General (Marque slo una, en caso de ser B especifique)
A) Negativo para lesin intraepitelial o malignidad B) Anomalas de clulas epiteliales: Escamosas Glandulares
16. Interpretacin/Resultado (Llenar esta seccin slo si marc B en 15)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG) Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US)
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) Clulas escamosas atpicas descartar lesin de alto grado (ASC-H)
Carcinoma escamoso Clulas glandulares atpicas (AGC)
Adenocarcinoma (Especificar) Otros
17. Microorganismos
Trichomonas vaginalis
Elementos micticos morfolgicamente compatibles con Candida
Cambios compatibles con Herpes simple
Cambios de la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana
Bacterias de caractersticas morfolgicamente compatibles con
Actinomyces
18. Otros hallazgos no neoplsicos (Llenar esta seccin slo si se marco la opcin A en 15)
Cambios celulares reactivos asociados a inflamacin Cambios celulares asociados a radiacin Cambios celulares asociados a DIU
Clulas endometriales en mujer mayor de 40 aos Clulas glandulares poshisterectoma Atrofia
19. NOTAS ACLARATORIAS

20. Citotecnlogo responsable 21. Citopatlogo responsable
22. Control de calidad: S No 23. Dx. Control de calidad