Repblica Bolivariana de Venezuela

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales

Departamento de Postgrado: Epidemiologia
















Dra. Trizmar Coronel C.I: 18.157.880
Dra. Merdely Daz C.I: 18.157.670


Punto Fijo, 30 de Junio del ao 2014

Nombre de la enfermedad: Encefalitis Equina Venezolana (EEV).
La encefalitis equina venezolana es una enfermedad infecciosa que puede
afectar a humanos y caballos. Est producida por el virus homnimo que
pertenece al grupo de los arbovirus. El mal cursa con fiebre y en ocasionas
afectacin del sistema nervioso central (encefalitis), pudiendo causar la muerte
del individuo afectado. La mayor parte de los casos se producen en Amrica
del Sur, Amrica Central y Mexico. La transmisin tiene lugar a travs de la
picadura de mosquitos previamente infectados.

Epidemiologa

Con relacin al comportamiento de los brotes observados podramos hablar de
una Historia Natural de la expansin de la Encefalitis Equina Venezolana (si
se renen las condiciones ambientales y no hay medidas de intervencin),
cuya onda de propagacin es en forma de brotes, comienzan en el estado Zulia
y se expande hacia los estados del oriente-centro y sur el pas, para culminar
en el estado Bolvar. Con ciclos que se repiten cada 6 aos aproximadamente
y dentro de los cuales se producen intervalos de tiempo silencioso, los cuales
estn relacionados con las estaciones de sequa; reinicindose el brote y
continuando su expansin en la poca de lluvias. Con picos de incidencias
mximas que se presentan cada 3 aos, que corresponden al segundo ao de
iniciado el brote.

La Encefalitis Equina Venezolana, tiene un comportamiento cclico, con
variaciones en la incidencia mxima, que se observa cada tres aos
aproximadamente. Este patrn cclico podra explicarse debido al estado de
inmunidad colectiva (ya que como otras arbovirosis, el mantenimiento
depende de la presencia de huspedes no inmunes), y al hecho de que la
magnitud de susceptibles acumulados se haya mantenido constante, a fin de
mantener los ciclos a intervalos regulares (cada 3 aos). A su vez la
inmunidad comunitaria explicara la onda expansiva seguida por los brotes (ya
que se reanudaban a partir de los lugares donde se haba detenido), aunado a
las condiciones ecolgicas, que favorecan su aparicin: la poca de lluvias, lo
que conlleva a favorecer la presencia de los criaderos y por ende el aumento
de la poblacin de los vectores que intervienen en la transmisin de la
enfermedad. Otra caracterstica que se puede apreciar en el comportamiento
epidemiolgico de la enfermedad, es la variacin estacional que registra, pues
todos los brotes se presentaron y/o reanudaron su actividad, despus de la
poca de sequa, coincidiendo con la estacin lluviosa. As vemos que en los
brotes sealados, los casos en humanos se empezaron a registrar a partir del
mes de octubre, a excepcin del inicio del brote del ao 1963, el cual
comienza a partir del mes de mayo; es de hacer notar que para ese ao, la
precipitacin pluvial registrada
fue muy superior al promedio de los cinco aos anteriores. Este
comportamiento se explica por la proliferacin de los vectores individuales en
la transmisin de la enfermedad. La ausencia de casos observada dentro del
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica durante el lapso comprendido entre los
aos 1981 y 1992, as como la deteccin de la circulacin de cepas epi-
enzoticas, hicieron sugerir, qu la cepa viral enzotica (subtipo IAB y IC)
haba llegado extinguirse. Sin embargo recientes estudios filogenticos-
moleculares, plantean actualmente la hiptesis de que esta cepa pudo haber
evolucionado de una cepa ID enzoticas, mantenidas en ciclos silentes de
transmisin: roedor-mosquito, lo que predice, que la cepa con potencial
epidmico-enzotico continuar emergiendo peridicamente desde sus
reservorios enzoticos. Las condiciones que favorecen la aparicin de la
enfermedad, no estn claramente definidas, pero se mencionan como
condicionantes:

1. ndice pluviomtrico que sobrepasa los niveles promedio.
2. Formacin de grandes extensiones de lagunas.
3. Aumento de la densidad de vectores
4. Bajas coberturas de vacunacin en quidos.
5. Vacunacin en quidos sin seguir los criterios epidemiolgicos establecidos
6. Las migraciones internas, de mayor peso en el estado Zulia, por la alta
movilizacin de la poblacin indgena.
7. Sistemas de produccin pecuaria sin control sanitario

Patologa

La encefalitis es muy severa en los equinos, con edema cerebral, hemorragia y
manguitos linfocitarios perivasculares con polimorfonucleares dispersos, dato
ste que es til en la sospecha etiolgica, y vasculitis necrotizante severa. En
el humano, la lesin linfoide tambin se presenta, pero es probablemente
discreta. Existe una dilatacin vascular y congestin generalizadas, sobre todo
en el tracto gastrointestinal, que explica la ocurrencia de melenas. En los casos
fatales con compromiso del SNC, el cerebro es muy edematoso, tiene reas
hemorrgicas microscpicas en la substancia blanca; la encefalitis es discreta
o mnima, con cariorrexis en los linfocitos del infiltrado y en las clulas
gliales.

Historia natural de la enfermedad:
Los virus de EEV se pueden dividir en grupos epizoticos (epidmicos) y
enzoticos (endmicos). Los virus epidmicos, que se amplifican en los
equinos, son responsables de la mayora de las epidemias, en mientras que los
subtipos enzoticos (selvticos) normalmente se encuentren en areas
geogrficas limitadas, donde se encuentran en ciclos naturales entre roedores
y mosquitos, estos normalmente no son patognicos para los caballos.

Agente etiolgico:
Clasificado como Alfavirus en la familia Togaviridae. Virus de la EEV: 6
subtipos virales, con diferentes serovares, con los subtipos I-AB y I-C
responsables de la mayora de las epidemias.

Huspedes, vectores, reservorios:
Los reservorios de la EEV son roedores, marsupiales y en algunos ciclos las
aves. Los vectores son mosquitos, vectores eficientes pueden ser artrpodos de
los gneros Aedes, Anopheles, Culex y otros. Moscas negras y caros pueden
ser vectores mecnicos, y garrapatas pueden infectarse con el virus. Personas
y caballos son hespedes incidentales de los subtipos enzoticos. Se
desconoce el reservorio natural de los subtipos epizoticos, pero puede ser que
surjan de virus enzotico. Los caballos son los principales amplificadores
durante epidemias.

Vas y mecanismos de transmisin:
En personas y animales por picaduras de insectos. Los caballos pueden
eliminar los virus epizoticos en los lquidos corporales, pero no se ha
informado la transmisin natural entre caballos o de caballos a humanos, ni de
persona a persona, excepto a travs de la placenta en mujeres embarazadas.
En personas tambin se puede transmitir a travs de transfusiones de sangre,
rganos donados, leche materna, y por la placenta.

Tiempo de incubacin: 1-6 das




Variables que definen el problema
1. Infeccin en humanos, quidos y otros reservorios
2. Circulacin de distintos tipos de virus
3. Cobertura vacunal: Poblacin de quidos susceptibles
4. Aumento de ndice vectoriales
5. Condiciones ambientales y metereolgicas.

Con respecto a la necesidad de manejar criterios comunes para establecer
reas de Riesgo en cuanto a la probabilidad de aparicin de brotes se han
establecido 4 categoras:






Antes la sospecha:
En quidos:
Caso Probable:
Todo quido (caballar, asnar o mular) que presente fiebre y signos clnicos
compatibles con sndrome neurolgico (depresin profusa, somnolencia,
tambaleo al caminar, torneo, debilidad para caminar y ptosis palpebral) y que
no tiene historia de vacunacin contra EEV u otra encefalitis equina.

Caso confirmado:
Todo caso probable o animal contacto con resultados positivos a pruebas
oficiales de laboratorio.

2. Nexo epidemiolgico:
Todo caso probable que haya tenido contacto con quidos sintomticos o
muertos y/o que proceda de un rea geogrfica con circulacin viral donde se
haya confirmado por lo menos un caso en un lapso no mayor a 10 das.

Foco (animal): Es todo predio con uno (1) ms casos.

Brote (animal): Presencia de dos o ms focos en un tiempo y rea geogrfica
definidos cuando el inicio entre uno y otro no sea mayor de 10 das.

En Humanos:
Probable:
Para Venezuela se ha definido en funcin a la clnica predominante en el
Brote del ao 1995, considerando la presencia de Criterios Mayores y
Menores:
1. Criterios Mayores: (siempre):
Cefalea: intensa, difusa, continua que no calma con analgsicos comunes
Fiebre: continua 38 C a 39 C y de inicio simultneo con la cefalea.

2. Criterios Menores: (al menos 3 de estos)
Nauseas o vmitos, irritabilidad, rigidez de nuca, convulsiones,
fotosensibilidad, malestar general, letargia, confusin, mialgias, paresia y
parestesia, hiperemia conjuntival, hiperemia farngea. En el rea pueden o no
estarse presentando casos en humanos.

Confirmado:

Por Laboratorio: Todo caso probable confirmado por serologa y/o aislamiento
viral. Por Nexo Epidemiolgico: se considerar como confirmado a todo Caso
Probable en humanos sin diagnstico de laboratorio:
Que haya tenido contacto con quidos sintomticos vivos o muertos y que
proceda de un rea con circulacin viral en donde se haya confirmado por lo
menos un caso en un lapso no mayor de 10 das.
Que proceda de un rea con circulacin viral comprobada.


DIAGNSTICO DE LABORATORIO
En Equidos:
Aislamiento viral:
Esta prueba se basa en el aislamiento el virus a partir de sueros de quidos,
tomados preferentemente en el periodo asintomtico o cuando se inicia el
periodo febril y en cerebro u otros rganos en animales contacto con sospecha
de la enfermedad. Para lograr el aislamiento de los virus de las encefalitis
equinas se realiza una prueba biolgica la cual consiste en inocular el suero
problema o suspensin de cerebros de quidos en clulas Vero o ratones
lactantes de tres (03) das de nacidos por va intracraneal y subcutnea
simultneamente. El efecto citoptico en las clulas Vero aparece 48 a 72
horas despus de inoculadas, se cosechan las clulas, se congelan, se
centrifugan y se pasan a identificacin. En el caso de los ratones, a los dos o
tres das de inoculados, los animales pueden presentar signos nerviosos, estos
se congelan, se extrae el cerebro y se realiza una suspensin al 10% con
Veronal o solucin salina fisiolgica y a partir de all se procede a realizar la
identificacin del virus. Esta identificacin en ambos casos tanto para clulas
como ratones, se realiza por la prueba de Fijacin de Complemento. Para esta
prueba se utiliza un suero hiperinmune para los virus de EEV y EEE.

Prueba serolgica:
Se realiza a partir de muestras de suero, tomadas al inicio de los signos
clnicos (fase aguda) y 15 das posteriores (fase convaleciente) en animales.
La prueba ms comnmente usada para el diagnstico serolgico es la
Inhibicin de la Hemoaglutinacin (H.I). El fundamento de esta prueba se
basa en la capacidad que tiene el virus de la Encefalitis Equina, de
hemoaglutinar los glbulos rojos de los mamferos. La caracterstica de
formacin de los anticuerpos H.I, apareciendo en un corto periodo de tiempo,
es lo que permite este diagnstico serolgico, al observar diferencias de
ttulos, de por lo menos cuatro veces entre el primer suero (fase aguda) y el
segundo suero (fase convaleciente).
Para detectar la existencia de inmunoglobulinas de formacin reciente (IgM) o
posteriores (IgG), se tratan los sueros problema que tengan ttulos H.I iguales
o mayores a 1/40, con 2-MercaptoEtanol. La prueba ser positiva a IgM si se
observa reduccin en los ttulos de los sueros tratados, en por lo menos cuatro
veces, en comparacin al ttulo de los mismos sueros, pero no tratados. El
fundamento del tratamiento con 2-MercaptoEtanol consiste en que el mismo
acta sobre los puentes disulfuro de la molculas pentamrica de la IgM
(inmunoglobulina que se forma en la fase aguda), reduciendo el ttulo H.I en
por lo menos cuatro veces. Si por el contrario no hay reduccin de ttulo, las
globulinas presentes son del tipo IgG (inmunoglobulinas que se forman en la
fase convaleciente). Sueros negativos o con ttulos H.I menores o iguales a
1/20 y procedentes de animales con sntomas compatibles a encefalitis equina
se someten a la prueba de captura de IgM por Elisa, para la deteccin de
anticuerpos de formacin reciente. Sueros de animales vacunados, que
resultan negativos a la prueba de H.I. y ELISA, se someten a las de
Seroneutralizacin, (SN) (ndice de Neutralizacin Logartmica o Fijacin de
Complemento).

En Humanos:
El diagnstico del virus de la Encefalitis Equina Venezolana (EEV) se realiza
a travs de la deteccin de la partcula viral mediante tcnicas de aislamiento
en lneas celulares sensibles y por ensayos serolgicos que demuestran la
presencia de IgM o IgG especficas para el virus.

Aislamiento Viral
Las muestras de suero y/o LCR tomadas en los primeros 5 das del inicio de
los sntomas, se inoculan en monocapas de clulas Vero. Las clulas se
observan diariamente por 7 das para verificar la aparicin de efecto citoptico
(ECP); las cuales se notarn redondeadas y refringentes en el estado temprano
de infeccin y eventualmente como clulas individuales flotantes en el estado
tardo de la misma. Los cultivos con o sin ECP se reinoculan en clulas, y
se observan diariamente, a los 7 das se evaluarn todos los cultivos muestren
o no ECP mediante la tcnica de Inmunofluorescencia (IF) usando anticuerpos
monoclonales especficos. Solamente aquellos cultivos que muestren reaccin
por IF sern reportados positivos.

Ensayos serolgicos
Tcnica de ELISA IgM de captura: En este ensayo las muestras utilizadas son
suero del paciente tomado a partir de los 5 das del inicio de los sntomas y/o
LCR. Para su realizacin se requiere de tiras con pozos que son cubiertos
previamente con anti-IgM humana, seguidamente se agrega suero del paciente
y los controles positivos y negativos, luego el antgeno viral no infeccioso de
la EEV; la presencia de IgM especfica capturada se detecta usando un suero
anti-EEV conjugado con la enzima y por ltimo el sustrato, el resultado
colorimtrico se genera por la interaccin de la enzima y el sustrato
cromognico, cuya intensidad de color es directamente proporcional a la
concentracin de IgM especfica en el suero. La reaccin Positiva indica
infeccin reciente por el virus. La reaccin Negativa descarta la infeccin.

Tcnica de Inhibicin de la Hemaglutinacin: Este ensayo es utilizado para
identificar anticuerpos clase IgG especficos para el virus de la EEV; se basa
en el uso de glbulos rojos de una o varias especies como indicador
aglutinante, en la presencia de antgeno viral especfico para la EEV, la
introduccin de anticuerpo en el suero agudo y convaleciente de paciente
bloquea o inhibe la aglutinacin; la reaccin positiva denominada Inhibicin
de la Hemaglutinacin indica la presencia de anticuerpo viral especfico.

La aglutinacin de glbulos rojos en presencia de antgeno viral y suero indica
la ausencia de anticuerpo especfico en el suero del paciente y la conclusin es
negativa a la infeccin con EEV.

NORMAS PARA LA VIGILANCIA DE LABORATORIO
En Humanos:
El personal de los establecimientos de salud recolectar las muestras y las
enviar a la Direccin Regional de Epidemiologa, que se encargar de
preservarlas en condiciones adecuadas y de transportarlas a los laboratorios
correspondientes. Es importante la identificacin detallada de las muestras y el
llenado de las fichas correspondientes.

Las muestras para aislamiento deben recolectarse en envases o tubos estriles
en la forma ms asptica posible. Tipo de Muestras Las muestras para
confirmacin diagnstica pueden ser:

Aislamiento Viral:
Sangre Completa: (debe ser llevada inmediatamente al Laboratorio)
Suero y Lquido Cefalorraqudeo (LCR): Si estas muestras son recolectadas en
la fase aguda de la infeccin (< 5 das de evolucin) y no se pueden procesar
de inmediato, se deben congelar a 70 C y transportar en hielo seco al
laboratorio Tejido e Hisopado Nasofarngeo: Estas muestras son propias para
realizar aislamiento viral por lo que deben congelarse inmediatamente en las
condiciones ya descritas.

Pruebas Serolgicas:
Suero y Lquido Cefalorraqudeo (LCR):
En el caso de ser recolectadas en fase convaleciente (5 o ms das de
evolucin), las muestras pueden ser remitidas al laboratorio en refrigeracin
para deteccin de anticuerpos IgM e IgG

Notificacin:
Los Laboratorios encargados del procesamiento de las muestras debern
realizar una notificacin inmediata (va telefnica) a la Direccin Regional de
Epidemiologa acerca de cualquier resultado positivo .Los Laboratorios
solicitarn nuevas muestras, en caso de detectarse fallas en cuanto a las
normas de recoleccin y transporte establecidos en las muestras recibidas. La
Direccin Regional de Epidemiologa informar a su vez a los dems
miembros del comit de Vigilancia: INSTITUTO NACIONAL SALUD
ANIMAL INTEGRAL (INSAI), Zoonosis y la Direccin de Salud Ambiental
.De igual forma, el Laboratorio deber elaborar una notificacin semanal
escrita de los resultados (negativos o positivos)

PLANES Y MEDIDAS DE PREVENCION
OBJETIVO GENERAL
Establecer e impulsar un conjunto de lneas estratgicas y criterios tcnicos
que permitan el desarrollo de un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que
integre de manera funcional y operativa a las comunidades organizadas y a los
funcionarios de las distintas instancias y niveles de salud, a fin de contribuir a
conocer, identificar, prevenir, disminuir y en lo posible controlar aquellos
factores de riesgo que puedan desencadenar la aparicin de las Encefalitis
Equinas.
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Fomentar e impulsar el desarrollo y perfeccionamiento de la Vigilancia
Epidemiolgica existente para Encefalitis Equinas mediante el establecimiento
de nuevos modelos de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo a las necesidades
del Sistema de Salud.
2. Lograr la incorporacin, integracin y participacin activa de todos los
integrantes del sector salud y la comunidad organizada incluyendo a las
comunidades indgenas, como elementos prioritarios de la Vigilancia
Epidemiolgica No Convencional, en el proceso de anlisis permanente de la
informacin, formulacin de alternativas y recomendaciones en la toma de
decisiones, potenciando de esta manera la capacidad local de movilizar
recursos humanos y tcnicos en funcin del anlisis y la respuesta oportuna y
eficiente.
3. Promover y fortalecer la integralidad de la Vigilancia Tradicional y la
Vigilancia Epidemiolgica No Convencional en los aspectos de promocin de
la salud, condiciones y estilos de vida.
4. Contribuir a lograr un vnculo armnico con el proceso de evaluacin de
programas de prevencin, lucha y control de las Encefalitis Equinas como
objeto de vigilancia especial, en el marco del proceso de descentralizacin.
5. Fortalecer la notificacin y anlisis de la informacin epidemiolgica
actualizada en los niveles locales, hacia los niveles regionales, para aplicar
mtodos rpidos de evaluacin epidemiolgica y enfrentar situaciones
especiales por parte de los equipos de salud locales.

Los pasos a seguir para la instalacin y operativizacin del Sistema con la
Metodologa Sitios Centinelas son:
1. Identificacin y localizacin de reas geogrficas de riesgo para Encefalitis
Equinas: las cuales se denominarn Sitios Centinela. Esto debe ser el
resultado de las siguientes actividades:

Conformacin de Grupo de expertos:
En los estados afectados, debe reunirse un Grupo de Expertos a nivel regional
conformado por el Epidemilogo, Director de Endemias Rurales, Coordinador
de Zoonosis, INSAI y Director Regional de Educacin como miembros
principales y otros funcionarios locales como grupo AdHoc, para establecer si
las Encefalitis Equinas constituyen o no un problema de Salud Pblica en la
regin (Mtodo DELPHI)
Este grupo definir:
Los elementos a vigilar de acuerdo de mutuo acuerdo con los coordinadores
respectivos
El apoyo laboratorial en el nivel regional y de referencia
La vigilancia vectorial y ambiental en el nivel regional y de referencia
El monitoreo y la evaluacin del sistema.

Identificacin de las reas Geogrficas:
El grupo de expertos regionales y locales, debe identificar las reas
geogrficas en donde implementar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica
No Convencional En las reas seleccionadas se precisara la poblacin a
riesgo en los municipios afectados, condiciones climatolgicas, actividades
agroindustriales (modo de produccin), agresiones al ambiente y otras
caractersticas

Seleccin de Sitio Centinela:
Una vez determinada el rea geogrfica, el grupo de expertos y los
funcionarios Municipales/ Distritales (Epidemilogo, Malarilogos,
Veterinarios de SASA de las OSAS Locales, Inspectores de Salud Pblica de
Saneamiento Ambiental y Coordinador de la Zona Educativa del Distrito)
establecern segn criterios anteriores las comunidades que funcionaran como
Sitios Centinelas.

2. Ya establecido el Sitio Centinela, se procede a identificar las instancias del
Sitio Centinela que participarn de la Vigilancia Epidemiolgica No
Convencional, que podran corresponder a las asociaciones de vecinos de las
localidades ms afectadas y en el caso de las comunidades indgenas, a las
Churuatas Sociales. El grupo de expertos deber caracterizar el problema con
los datos existentes y as mismo definir los datos faltantes, los mismos se
obtendrn de la Vigilancia Epidemiolgica No Convencional.

3. Tomando en cuenta los Factores y Condiciones Especiales de Alerta
identificadas para las Encefalitis Equinas se realizar elaboracin de las Guas
sobre Factores de Riesgo y Signos de Alerta para las Encefalitis Equinas.
(Sindromticas). Esta informacin servir de base para la capacitacin y
vigilancia a nivel local bajo la responsabilidad del grupo de expertos.

4. Bajo la responsabilidad del nivel Regional y Local, en el caso de las
Comunidades Indgenas (Churuata Social) se realizar el entrenamiento a
Caciques, Capitanes, Shamanes, Maestros, Misioneros y Auxiliares de
Medicina Simplificada que forman parte de las comunidades indgenas para
que identifiquen los factores de riesgo, signos de alerta y signos y sntomas
clnicos de las Encefalitis Equinas, para su notificacin oportuna a la red
asistencial. En el caso de otras comunidades se entrenara de la misma forma a
Representantes de las Asociaciones de Vecinos, Maestros, representantes de
las iglesias y otros lderes comunales (OG, ONG)

5. El Flujograma bidireccional de Informacin y notificacin cualitativa desde
el nivel local hasta el nivel regional: es necesario para apoyar aspectos de la
investigacin operativa, toma de decisiones y e intervenciones. Para la
aplicacin de la Vigilancia Epidemiolgica no convencional en Comunidades
Indgenas se propone de la siguiente manera: El Personal de salud capacita a
los lderes y estos a los miembros de la comunidad con nfasis en los nios, la
comunidad adquiere los conocimientos enfocados como Indicadores de Alerta
en Humanos: Fiebre y Dolor de Cabeza. Los miembros de las comunidades
Indgenas detectan la Situacin Anormal e informan al Chaman, Jefe
Cacique o Capitn sobre el indicador de Alerta detectado, y el lder informa al
personal local de salud (auxiliar de medicina simplificada de la comunidad
indgena o del Ambulatorio Rural I y Ambulatorio Rural II) y este equipo
decide si toma las acciones directamente con los lderes y miembros de la
comunidad o si requiere de apoyo externo; notifica al equipo municipal y
regional acerca de la situacin y de su intervencin o no, a nivel local, con
participacin comunitaria.
A nivel Municipal, el Epidemilogo conjuntamente con el equipo de Salud
Ambiental, INSAI, Zoonosis (Inspector de Salud Pblica) recibe informacin,
verifica situacin, consolida analiza la informacin epidemiolgica e informa
al nivel Regional y en caso necesario, apoya a la red ambulatoria en la
investigacin, en el diseo y ejecucin de medidas de control y en la gestin
de recursos a nivel local, y a nivel municipal y regional si se considera
necesario. A nivel local juega un papel importante el Comit Local de Salud
Ambiental y de Zoonosis.





















BIBLIOGRAFIA

Prez, N.; N. Plaza; G. Medina; I. Matheus y J. Siger. 2004. Encefalitis
equina: epidemiologa, diagnstico y su interpretacin. Revista Digital
CENIAP HOY Nmero Especial 2004. Maracay, Aragua, Venezuela.
URL:www.ceniap.gov.ve/ceniaphoy/articulos/ne/arti/perez_n/arti/perez
_n.htm Visitado en fecha: 20/03/112

Mesa FA, Crdenas JA, Villamil LC (2005). Las Encefalitis Equinas en
la Salud Pblica. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de
Medicina Veterinaria y de Zootecnia. 124 pginas.

Encefalomielitis equina: del este, del oeste y venezolana. Iowa State
University, 2008. Consultado el 28 de diciembre e 2013.