HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

1) filiacin:
Nombre:
Edad:
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: divorciado desde hace 3 aos
Grado de instruccin: secundaria completa
Ocupacin: supervisor en complejo metalrgico de La Oroya
Religin: catlica
Idioma: castellano
Lugar de nacimiento: Carhuacayan-Junin
Fecha de nacimiento: 01/02/1943
Lugar de procedencia: Huancayo
Direccin: av. Andrs Avelino Cceres lote 11 zona A. Huaycan-Ate vitarte.
Modo de ingreso: consultorio
Fecha de ingreso al servicio: martes 05 de agosto del 2014. Hora 6 pm.
Fecha de historia clnica: martes 12 de agosto del 2014.
Persona responsable: Pocho Marcelo Mucha (hijo)
Tipo de anamnesis: directa


2) Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 1 mes
Forma de Inicio: insidioso
Curso: progresivo
Sntomas y Signos Principales: fiebre, escalofros.
Motivo de consulta/internacin: disfuncin de catter




Relato Cronolgico:












3) Funciones Biolgicas:
Apetito: disminuido Deposiciones: normales
Sed: incrementada Sueo: disminuido
Orina: anuria
Variacin Ponderal: 77 kg, disminuido 8 kg en 2 meses

4) Antecedentes:
4.1) Personales:
4.1.1) Antecedentes Generales:
a) Vivienda: material noble con todos los servicios bsicos
b) Residencias anteriores: niega
c) Historia viajes recientes: niega
d) Alimentacin: restricciones dietarias: pltano, naranjas, mariscos, tomate, carnes rojas,
cidos, aj, sal disminuida, azcar disminuida.
e) Vestimenta: adecuada para la estacin
f) Higiene: adecuada


g) Hbitos nocivos:
i. Alcohol: niega
ii. Tabaco: niega
iii. Drogas: niega

4.1.2) Antecedentes Fisiolgicos:
a) Prenatales:
Patologas durante su gestacin: no refiere
b) Postnatales:
Edad gestacional: no refiere
Tipo de parto: eutcico, sin complicaciones
Peso y talla al nacer: no refiere
Lactancia y Ablactancia: no refiere
Desarrollo Psicomotor: normal
Vida sexual activa: inactivo
Grupo sanguneo: Rh (+)
4.1.3) Antecedentes Patolgicos:
a) Enfermedades congnitas: niega
b) Enfermedades de la infancia: niega
c) Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez:



d) Quirrgicos: operacin de HPB hace 5 aos en clnica Ortega-Huancayo
e) Traumticos: niega
f) Transfusiones: no refiere
g) Inmunizaciones: vacuna contra hepatitis hace 2 aos ( 3 dosis ), vacuna contra la gripe
hace 2 aos.
h) Hospitalizaciones previas:
Hospital de Huancayo hace 2 aos: por enfermedad gastrointestinal (indigestin); por
enfermedad renal terminal.
Hospital Almenara para inicio de hemodilisis.
i) Intoxicaciones: niega
j) Alergias: niega
k) Medicacin habitual:




4.2) Familiares:
a) Ascendientes:
Padre: fallecido a los 85 aos de enfermedad renal.
Madre: hipertensa, falleci de enfermedad cerebrovascular a los 80 aos
b) Colateral: 2 hermanos varones aparentemente sanos
c) Descendientes: 4 hijos varones aparentemente sanos

EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: 37.6 C
Frecuencia respiratoria: 18 ventilaciones por minuto.
Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto
PA: 120/70
Peso: 74.3 Kg
Talla: 1.58 m
EXAMEN GENERAL:
Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, en aparente regular estado
general, regular estado de nutricin y regular estado de hidratacin.
Piel: Tibia, elstica, hmeda, leve palidez.
Sistema linftico: No hay presencia de adenopatas
Aparato locomotor: rangos articulares conservados
EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: Buena implantacin capilar.
Ojos: Pupilas isocoricas y reactivas, con reflejo fotomotor y consensual
conservados.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Odo: Conductos auditivos externos permeables sin adenopatas
retroauriculares.
Boca: Mucosas hmedas, sin lesiones.
Cuello: Sin adenopatas cervicales, sin ingurgitacin yugular.
Aparato respiratorio:
Sonoridad en ambos campos pulmonares, vibraciones vocales conservadas.
MV pasa bien en ambos campos pulmonares sin estertores.
Aparato cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos y sin soplos. No choque de punta.
No ingurgitacin yugular, sin edemas
Abdomen y regin sacra:
Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. No
se palpan masas. RHA presentes
Aparato genitourinario:
No hay presencia de edemas, PPL negativo en fosas renales y PRU negativo.
Sistema neurolgico:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15 ptos. Funciones
cerebrales superiores conservadas. Examen de pares craneales normales, sin
signos de focalizacin ni signos menngeos. Sensibilidad superficial y profunda
conservada, tono y fuerzas conservados.
LISTA DE PROBLEMAS


PROBLEMA RECONOCIEMIENTO DEL
PROBLEMA EN EL PACIENTE
LITERATURA ESTABLECIDA

Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Pag. 117.


PLAN DE TRABAJO:
1. DIAGNOSTICO



Anlisis de gases arteriales
Hemoglobina
Hematocrito
Recuento diferencial de clulas
Perfil de coagulacin
VSG
Examen completo de orina
Creatinina en sangre
Proteinuria en 24 horas
Microalbuminuria
Test de urea en sangre
Glucosa en sangre
Radiografa de pulmones
2. TRATAMIENTO


3. DIAGNOSTICO diferencial

Infeccin de catter venoso central.
Insuficiencia renal grado V.
Hipertensin arterial.
4. DIAGNOSTICO DEFINITIVO