Introduccin General SECCIN 1. LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN Introduccin CAPTULO 1.1. El Sistema de la Personalidad
CAPTULO 1.2.El Sistema Nervioso Humano SECCIN 2. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO Introduccin CAPTULO 2.1.1. El Examen Anamnsico
CAPTULO 2.2.2. El Examen Neurolgico Actual
2.1 El Examen Somtico y de las funciones 2.2 El Examen de la Actividad Personal 2.2.1.Examen de la Actividad Consciente 2.2.2. Examen de la Estructura de la Conciencia 2.2.3 Examen del Procesamiento Consciente CAPTULO 2.3.3. Los Exmenes Auxiliares
SECCIN 3. EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL Introduccin CAPTULO 3.1. Pautas para el Examen Neurolgico Esencial
http://bookmedico.blogspot.com 1 INTRODUCCIN GENERAL Tanto desde un punto de vista conceptual como de las condiciones en que se atiende o debe atenderse a las personas con problemas de salud de un pas, hemos sostenido que los procedimientos del examen clnico, as como los de intervencin teraputica, deben adecuarse a la naturaleza del problema clnico que dichas personas presentan o sufren; es decir, deben adaptarse a las necesidades de los pacientes, tomando en cuenta la fase o el momento del desarrollo de su enfermedad, el grado de complejidad del proceso patolgico, el grado de dificultad de su atencin (Ortiz, 1996). Como tambin deber tomarse en cuenta el nivel del servicio mdico donde se le atiende, en especial los recursos con que cuenta y las capacidades personales del mdico, que incluyen las de su especializacin (lo que implica sus propias capacidades). Lo cierto es que as como no hay servicios mdicos que puedan prestar todos los niveles de atencin al mismo tiempo, tampoco hay un examen clnico nico, de tipo todo o nada que pueda aplicarse en todos los casos. Como es lgico, la mayora de los pacientes con algn problema de salud acuden en un primer momento a un servicio mdico perifrico local: en este primer nivel, un examen clnico esen- cial es sin duda suficiente para delimitar el problema clnico que le afecta. Por otro lado, si el paciente requiere atencin hospitalaria de segundo nivel por un problema de mayor complejidad, una vez admitido, deber ser sometido a un examen clnico integral. Este tipo de examen es o debe ser lo suficientemente amplio como para decidir si se inicia un tratamiento o si el paciente necesita exmenes o tratamientos de tipo especializado en el tercer nivel de los servicios mdicos. De hecho, no todos los pacientes con algn problema clnico neurolgico requie- ren de exmenes especializados de este nivel. La organizacin de los servicios mdicos y la propia atencin de los pacientes por niveles de este tipo, facilita no slo la racionalizacin del uso de los recursos, sino una atencin ms oportuna y eficaz de http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 los enfermos. Aunque tambin es verdad que en los pases del mundo subdesarrollado en los que no se dispone de una organizacin administrativa racional de los servicios mdicos, el trabajo especiali- zado no puede restringirse a la atencin en los respectivos servicios de tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clnicos de primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia. Tambin hay muchos otros retos que el especialista debe saber resolver en los servicios perifricos de salud. As, por ejemplo, debe estar preparado para la funcin docente en el pregrado y el postgrado, para ensear al estudiante y al mdico de otras especialidades las tcnicas y los conocimientos neurolgicos ms esenciales que les facilite un adecuado enfoque de la atencin a pacientes con proble- mas clnicos neurolgicos, diferenciando con sentido crtico los pa- cientes que ellos pueden atender y aqullos que deben referir al ser- vicio neurolgico en el momento ms apropiado. Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto un plan o esquema de examen de carcter genrico que puede adaptarse al tipo de atencin que recibe el enfermo dentro de una estrategia de atencin racional en cada nivel de los servicios mdicos de salud. Dentro de este esquema, as como todo mdico especialista debi pasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio del examen especializado de tercer nivel, as tambin, una vez que el neurlogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel, l podr adaptar su plan de examen neurolgico a los servicios de segundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientes con problemas de salud por desrdenes que afectan su sistema ner- vioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posicin particular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de un plan para un examen neurolgico integral, como tambin de un exa- men neurolgico especializado y de un examen neurolgico esencial. Desde un punto de vista muy general, podemos sealar que as como el examen anamnsico es el procedimiento fundamental del examen esencial de primer nivel, as tambin el examen actual lo es respecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los pro- cedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer http://bookmedico.blogspot.com 3 nivel (y los procedimientos experimentales lo son respecto de la aten- cin de cuarto nivel). Dentro de los fines ms docentes del presente manual, tomaremos el examen neurolgico integral (para el segundo nivel de los servicios) como el examen tipo o de referencia, a partir de cuyo dominio ser ms fcil disear el examen de los pacientes que requieren un examen neurolgico de primer nivel, como tambin disear la estrategia para el estudio neurolgico del especialista en el tercer nivel de los servicios. En este manual se desarrollan las pautas para los exmenes neurolgico integral y neurolgico esencial. El plan para el examen neurolgico integral sirve entonces para organizar la atencin del paciente una vez admitido al hospital del segundo nivel de los servicios mdicos. Esta clase de atencin puede darse en un servicio neurolgico o en un servicio de medicina interna, en el hospital general o en el de especialidades. Por principio, el examen neurolgico integral es el tipo de examen que realiza el mdi- co, as no fuera especialista en neurologa, cuando el paciente hospi- talizado presenta un problema clnico que ha sido definido, despus de un examen esencial, como una afeccin del sistema nervioso que debe ser diagnosticada y tratada con procedimientos neurolgicos ya estandarizados. Ya hemos sealado (Ortiz, ob. cit.) que la atencin mdica es o debe ser la aplicacin de una secuencia ordenada de procedimientos clnicos de diagnstico y de tratamiento que se eligen de acuerdo al desarrollo del problema de salud que presenta o sufre la persona. Como puede verse, esta estrategia de atencin toma en cuenta el desarrollo de la historia del propio paciente, o como tambin se dice, toma en cuenta la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, si no se toman las debidas precauciones, esta misma estrategia podra ser negativa para el enfermo. Por ejemplo, si se acta como si el objeto de atencin fuese la enfermedad, o slo el cuadro clnico actual, es decir, el conjunto de sntomas y signos, se puede pensar que lo nico importante es la enumeracin de estos sntomas para confrontarlos con un esquema de clasificacin impuesto de algn modo; o peor an, que lo nico importante para determinar cmo se encuentra el paciente al momento de la observacin es el examen actual o los INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 exmenes auxiliares. Es pues la desviacin de la estrategia general lo que puede parecer un defecto del mtodo, cuando en realidad lo es de las condiciones de trabajo del mdico. Para el mdico, el estudio de la historia de esta persona y del desarrollo de los procesos de su enfermedad que se manifiestan en la evolucin de los sntomas, debe ser el principal objetivo de su preocupacin y su trabajo. En otras palabras, debemos repetir lo que ya sabemos respecto del seguimiento del paciente: que el conocimiento de su historia es de la mayor importancia para la explicacin patogentica de su estado actual, as como para su tratamiento y rehabilitacin. Es pues frecuente que en el seguimiento clnico de un paciente en diferentes servicios se encuentren diversas relaciones entre los sntomas y los signos de la enfermedad que en un caso dificultan el diagnstico y en otro lo facilitan. Pueden presentarse problemas de diagnstico especialmente cuando no se da importancia al estudio de la evolucin de los sntomas y no se mantiene el adecuado flujo de informacin entre los mdicos que atienden al mismo paciente. As, por ejemplo, puede suceder que el problema clnico de un paciente sea visto primero en un puesto de salud como un simple dolor de cabeza; el mismo que puede ser considerado un estado de migraa en un servicio de medicina, hasta que finalmente se descubre una hipertensin endocraneana que debe ser atendida en el servicio neurolgico. Otras veces la forma de presentacin y evolucin del sntoma era sugestiva de un problema de mayor gravedad desde el comienzo, en cuyo caso se trata de un error de apreciacin en que se ha incurrido por no tomar en cuenta la historia de la persona y el desarrollo personal de sus sntomas. Sabemos, por otro lado, que por medio del examen actual se objetivan los cambios que tienen relacin directa o indirecta con los datos de la anamnesis; esperamos entonces que los datos anamnsicos y los del examen actual sean coincidentes, o que los datos de observacin confirmen la existencia del proceso patolgico en algn punto de su sistema nervioso. Desafortunadamente en los pacientes reales el desarrollo de la enfermedad es de tal diversidad que pueden presentarse innumerables posibilidades. As, en algunos http://bookmedico.blogspot.com 5 pacientes, sobre todo al comienzo, el examen actual es totalmente negativo. En esta situacin, el mdico debe ser consciente de la posibilidad de que los signos no hayan sido descubiertos por su propia falta de experiencia, lo que de ningn modo equivale a negligencia. En otras circunstancias, las manifestaciones ostensibles de la enfermedad ya han desaparecido o se han modificado de modo que es imposible relacionar el estado actual con la versin de la historia del paciente. Se tendr en cuenta, adems, que muchos sntomas simplemente no tienen una expresin observable ante el examinador en cualquier mo- mento. Por todas estas dificultades es importante que la estrategia del examen clnico en todos los niveles de atencin siga los mismos prin- cipios y lineamientos, tanto para obtener los datos acerca de la histo- ria como para obtener los datos por la observacin actual del pacien- te. Es en este sentido que hemos sugerido se mantenga la concepcin de que el sistema nervioso humano es el soporte funcional de la acti- vidad consciente y que sta es el modelo de desarrollo del sistema integrado de la personalidad. Y respecto del examen, que el mtodo clnico es el estudio y la explicacin de la historia de esta persona que facilita la intervencin teraputica del mdico por el hecho de estar enferma. Por tanto, el examen neurolgico como cualquier otro examen especializado ser el conjunto de procedimientos que el mdico emplea para conocer y explicar la historia de una personali- dad concreta por tener o sufrir una afeccin de su sistema nervioso. Este enfoque no tiene por qu oponerse a la necesidad de que en algn momento, al nivel especializado, se proceda a abstraer aquella parte o aspecto del sistema de la personalidad que requiere de un mayor anlisis, como es en este caso el estado anatmico y la activi- dad funcional del sistema nervioso. Pero notaremos de inmediato que para conocer y explicar el estado interno del sistema nervioso, los nicos procedimientos posibles son los instrumentales y de laborato- rio. Esto significa que por medio de los exmenes anamnsico y actual slo se pueden obtener datos clnicos acerca de los procesos de la actividad psquica personal, y slo a partir de stos se podrn hacer las inferencias necesarias para lograr el objetivo de conocer y explicar INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 el estado y los procesos del tejido nervioso como lo exige la atencin del problema clnico actual. Creemos que slo cuando se disponga de un modelo del sujeto y de un mtodo de estudio nico, ser posible que a pesar de la divisin del trabajo entre quienes deben atender a la misma persona, el examen clnico no ser la simple suma mecnica de los hallazgos acerca de un aspecto del paciente hechas por un mdico, a los hallazgos acerca del mismo hechas por otro. La atencin mdica ser ms bien el conjunto ordenado de acciones de un servicio de salud cuya estrategia se organiza en torno a la propia historia de cada enfermo. En ningn caso se puede perder la concepcin integral de la persona, ni los objetivos del mtodo clnico, ni la unidad de criterios que orientan las actividades del servicio ante un mismo paciente. En el presente texto las pautas para el examen esencial del primer nivel se exponen despus de que en esta seccin hayamos desarro- llado las pautas del examen integral diseado para el segundo nivel de los servicios mdicos, teniendo en cuenta que ste es el tipo de examen que ms frecuentemente utiliza el mdico en vas de especializacin en el postgrado, y el mismo neurlogo en su prctica intrahospitalaria. En tal sentido, la atencin especializada que se brinda en el primer nivel vendr a ser la adecuacin y aplicacin de este esquema adoptado durante su preparacin especializada inicial. Pensamos entonces que el dominio de los procedimientos del examen neurolgico integral permitir al especialista en neurologa adaptar su estrategia de examen a la atencin ms simplificada de primer nivel, y extender sus habilidades al dominio de los procedi- mientos ms especializados del tercer nivel, sin que corra el riesgo de cambiar el mtodo y el orden de los procedimientos de su actuacin profesional. Tambin nos parece adecuado que este esquema del examen in- tegral sirva al estudiante en los cursos introductorios a la medicina clnica como parte de su formacin terica. De este modo, l tambin estar en las mejores condiciones de adoptar y usar el plan del examen esencial del primer nivel. http://bookmedico.blogspot.com 7 Sabemos pues que independientemente de la especialidad del pro- fesional, el examen debe ser integral, sobre todo para los pacientes admitidos en los servicios mdicos de segundo nivel, como son los hospitales locales o los departamentos de medicina interna, as como tambin en los servicios especializados de tercer nivel en los que el examen integral debe aplicarse antes de someter a los enfermos a los procedimientos ms tcnicos de cada especialidad. Finalmente, la prctica mdica nos ha enseado que a este nivel de atencin y en todas las circunstancias en que tenga que hacerse un examen clnico integral, ste se tiene que aplicar teniendo en cuenta la naturaleza del problema de salud que nos presenta el enfermo, y por lo mismo ser necesario que se realice segn el enfoque, la teora y la prctica de la respectiva especialidad. Por tal razn, si despus del examen clnico esencial se determina que el paciente tiene un problema clnico que se debe o puede deberse a una afeccin del sistema nervioso, el examen integral tendr que ser organizado desde el punto de vista neurolgico. En otras palabras, si la naturaleza de la queja, los sntomas o los datos proporcionados por el paciente o los testigos implican un problema clnico que puede o podra ser explicado por un proceso patolgico que se genera o compromete el sistema nervioso o neuromuscular, el examen clnico integral ser de tipo neurolgico. Es una aspiracin y una necesidad que ciertos pacientes que su- fren enfermedades del sistema nervioso y muscular de difcil diagns- tico y tratamiento reciban atencin mdica especializada, puesto que existen problemas de salud cuya atencin requiere de una prepara- cin adicional de parte del mdico, en el caso presente, de su espe- cializacin en ciencias neurolgicas. Sin embargo, creemos que una especializacin socialmente til no es aqulla que restringe la labor del especialista a la atencin tecnolgica o instrumental dentro de un servicio ultraespecializado, aislado en s mismo, sino aqulla que facilita al mdico especialista cubrir todos los aspectos de promocin, proteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas, lgicamente tomando en cuenta su experiencia y los puntos de vista de su propia especialidad. Esto no niega que los problemas de salud debidos a las afecciones del sistema nervioso ms comunes y INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 prevalentes en una comunidad, as como las acciones concretas de prevencin de las mismas deban estar exclusivamente en manos es- pecializadas: lo nico que queremos decir es que la contribucin del especialista debe ser importante en todos los niveles de atencin de salud respecto de las enfermedades de su campo profesional. Pero, es en la atencin especializada donde se ha vuelto impres- cindible un replanteamiento de las tradicionales concepciones acerca de los objetivos del trabajo del mdico y acerca del mtodo y los procedimientos de la atencin de los enfermos. Creemos al respecto que se debe superar de una vez por todas la acentuada tendencia del especialista a reducir y aislar el objeto de su intervencin a un tejido, un rgano, un aparato organofuncional, haciendo abstraccin de la totalidad de la persona, y por lo tanto, haciendo abstraccin de la realidad social dentro de la cual sta se ha desarrollado y donde ha enfermado realmente. Es posible que esta proclividad del especialista, que de todos modos influye en la atencin efectiva del paciente, se deba a que no dispone de una concepcin adecuada tanto del objeto de su quehacer profesional como del mtodo por medio del cual asiste a los enfer- mos. Nos atrevemos a decir al respecto, que es posible que una correcta conceptuacin del hombre y del mtodo por medio del cual se le estudia podra no haber sido ni podr ser ya necesaria en un pas desarrollado. Al fin y al cabo, las condiciones econmicas de vida y la alta calidad tcnica de los servicios mdicos ya por s garantizan una atencin mdica oportuna y ptima de por lo menos una inmensa mayora de los enfermos. Pero, bajo las condiciones del subdesarrollo estamos seguros de que cada da que pasa se torna ms imprescindible una correcta concepcin del hombre y la sociedad, inclusive de la ciencia y la tica, pues aqu es donde el mdico tiene que suplir de algn modo la insuficiencia de los recursos tcnicos y hasta la carencia de la informacin cientfica ms actual. Ms an, con excepcin de unas cuantas ciudades, el nuestro es un pas donde las comunidades que el mdico debe atender estn aisladas no slo geogrficamente entre s, sino que por sus propias condiciones econmicas no cuentan con servicios ms o menos integrados o coordinados de atencin mdica. http://bookmedico.blogspot.com 9 Por lo tanto, la relacin entre el paciente y el mdico tiene que ser necesariamente ms personal, y dicho mdico debe cubrir la atencin de todos los niveles de un modo ms integral. Dentro de los lineamientos tericos de la prctica mdica en general, y neurolgica en particular, siempre se ha ponderado que el objeto de nuestro quehacer cientfico y tcnico es el Hombre. Siempre se nos ha enseado y hemos credo saber que el paciente debe ser atendido dentro de la concepcin hipocrtica del individuo en su totalidad y bajo las circunstancias concretas de su vida. Sin embargo, como hemos dicho en otro lugar, nuestra formacin mdica, desde el lado prctico, en los hechos, se fundamenta en la anatoma del cadver y en la fisiologa animal; mientras que desde el lado terico, se basa en una concepcin contradictoriamente mecanicista e idealista, es decir, dualista del hombre. Esta situacin se agrava por el hecho de que para aprender los aspectos tericos acerca de El Hombre en general, a lo largo de casi toda la carrera mdica, el estudiante cuenta con una bien definida teora acerca de los organismos que se enmarca en las ciencias naturales, y con la presencia casi permanente y muy activa del profesor que le facilita su aprendizaje y, en cambio, para conocer al individuo en su totalidad no siempre cuenta con la teora humanista tan esperada; sino apenas con diversas nociones surgidas del sentido comn organizado y la especulacin, y muy pocas veces cuenta con la necesaria presencia del maestro paradigma de su formacin ampliada en tanto personalidad. Por otro lado, el mtodo clnico ha sido totalmente distorsionado al habrsele identificado con los procedimientos de observacin inmediata junto a la cama del pa- ciente, sin tener en cuenta que el mtodo es de naturaleza distinta a los procedimientos y, sobre todo, que el mtodo clnico es en realidad el mtodo del estudio de los individuos, los mismos que son, a su vez, los sujetos de estudio de las ciencias humanas. Esta misma situacin explica por qu, desde el punto de vista pedaggico, la instruccin mdica tiende a enfatizar el estudio abs- tracto de la enfermedad en desmedro del conocimiento concreto del enfermo, y que para corregir esta desviacin, cuando se trata de evitar la tendencia del mdico a personalizar la enfermedad, desde INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 estudiante se le aconseja que preste mayor atencin al paciente di- cindole sin mayor explicacin que no hay enfermedades sino enfer- mos; una sentencia que, analizada con seriedad, es contradictoria en s misma. Con una formacin de esta naturaleza el mdico no puede hacer nada ms apropiado que atender al paciente desde un punto de vista objetivo, anatmico y fisiolgico, a veces con alguna nocin de psicologa, pero siempre basado en los conceptos de las ciencias naturales, tratando de usar un mtodo que por definicin no se aplica a los individuos. De all que las deficiencias de algn modo se corrigen con la aplicacin intuitiva de ciertas reglas del arte de curar. sta es la razn principal por la cual al atender a una persona con un problema clnico de tipo neurolgico, tiene que ser virtualmente disecada en trminos de las vas y centros nerviosos que aparecen en los textos de neuroanatoma, y el diagnstico se limita a una correlacin mecnica entre los signos y la fisiopatologa del sistema nervioso. En estas condiciones al mdico no le queda otra alternativa que usar los diagramas como si fuera la nica manera de relacionar el sntoma con los mecanismos nerviosos alterados por una lesin. As, resulta que tanto en el campo de la neurologa como en el de las dems especialidades mdicas, el mdico cuenta con la anatoma, la fisiologa y ms recientemente con la bioqumica para explicar los problemas ms abstractos de la enfermedad en general; pero en su prctica concreta, ni el estudiante y, a veces, ni el mdico ya formado encuentran el modo ms apropiado de comprender, explicar y resolver los problemas clnicos de una persona y se les hace difcil, por no decir imposible, tener en cuenta que es una integridad indivisible. Por ello mismo, se concibe y se entiende mejor al enfermo como organismo, como animal superior dotado de mltiples funciones por medio de las cuales interacciona con el ambiente. Bajo este criterio, el respeto por la dignidad del paciente es slo un compromiso idealizado o una aspiracin. ste es, en realidad, el precio que hay que pagar por adherirse a unas ciencias naturales que bien se aplican al estudio abstracto de las enfermedades; pero que tienen serias limitaciones o http://bookmedico.blogspot.com 11 no sirven para comprender y explicar los problemas concretos de los enfermos. Por la misma razn las neurociencias como la neuroanatoma, la neuroqumica, la neurofisiologa, la neuropsicologa han sido plantea- das y se han desarrollado como ciencias del hombre en general, como las ciencias naturales que se ocupan de la especie humana en abstracto. Un ejemplo muy elocuente es el del neurofisilogo que pretende demostrar la existencia de las motivaciones econmicas, dndonos el pattico ejemplo de los carnvoros que segn l comen con rapidez para que otros no les arranchen su presa (Kandel, Schwartz y Jessell, 1995). Desde este punto de vista, si la finalidad del acto mdico se redu- ce a la accin de curar la enfermedad y el diagnstico no es sino el paso previo que circunscribe el problema clnico a un evento situado en algn punto del organismo del cual puede ser extirpado con un medicamento o una intervencin quirrgica, en realidad no sera necesario complicar ms el tipo de formacin que el futuro mdico recibe dentro de las aulas universitarias y las salas de los hospitales. De hecho, si se restringe la prctica mdica a estos objetivos, no tiene por qu cuestionarse el modelo y no se precisa de modificacin alguna respecto de la concepcin del hombre y del mtodo clnico que se aprende y aplica en la prctica tradicional, ni habra razn alguna para cuestionar la enseanza actual de la medicina. Pero, contradictoriamente a esta forma de concebir la atencin mdica, nuestra realidad nos plantea los problemas de la vida y la salud de las personas de una manera mucho ms compleja y exige mayores responsabilidades. Por eso debemos decir que en las socie- dades no desarrolladas en las que casi todas, por no decir todas las necesidades humanas se encuentran an sin satisfacer y donde persisten los ms graves problemas de salud que limitan el desarrollo integral de las personas, es donde se requiere de una actitud crtica, tica, verdaderamente humanista que nos permita superar las con- cepciones del naturalismo idealista predominante en las sociedades desarrolladas, pues son las ciencias naturales las que nos hacen ver al hombre como animal abstracto y fuera del contexto de su propia INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 realidad, de modo que cuando se llegan a palpar sus verdaderas condiciones de vida slo se atina a tomar en cuenta su calidad humana como un ideal. Como acabamos de decir lneas arriba, estamos convencidos de que para una sociedad desarrollada la pregunta acerca de qu es el hombre ya no tiene sentido; en cambio para nosotros sta es una cuestin vital que requiere de un cambio de actitud que debe plantearse en otros trminos que no sean los del dualismo, ya que un cambio de esta naturaleza no puede fundarse en buenos deseos, ni en reglas morales puramente verbales sin sentido personal; tampoco en la clase de respeto por la dignidad humana que se funda nicamente en sentimientos de admiracin ante la naturaleza superior del hom- bre. Si es que el mdico quiere contribuir al desarrollo integral de todos y cada uno de los miembros de una sociedad en formacin realmente por medio de su trabajo en el campo de la salud, ser preciso que adopte una concepcin que explique, sin apelar nicamente a los genes, por qu ms hombres dentro de la pobreza mueren a poco de nacer o mucho antes de envejecer y, si es que sobreviven, por qu tienen ms posibilidades de quedar limitados por enfermedades que ya no deberan existir. Creemos que una concepcin de la personali- dad y del mtodo clnico por medio del cual se examina y trata a individualidades concretas como son los enfermos al interior de las ciencias humanas, puede constituir una base terica que oriente afectiva, cientfica y ticamente la actividad personal del mdico cada vez que interviene sobre quienes requieren de su ayuda. Por esta razn, antes de ocuparnos del examen neurolgico en s tendremos que hacer, en primer lugar, un esbozo de nuestra concepcin sobre lo que creemos es realmente un enfermo, en quien todo el conjunto de su actividad, y por lo tanto tambin su sistema nervioso, es personal; un modelo del hombre concreto y una concepcin del mtodo clnico que sirva de fundamento para el trabajo social del mdico en general y del especialista en neurologa en especial. As, dentro de una visin crtica del quehacer mdico, ya no se puede mantener el principio tradicional que identifica el examen neurolgico con el examen del sistema nervioso pues, como veremos, http://bookmedico.blogspot.com 13 el examen neurolgico es el examen de la persona, slo que desde el punto de vista de la teora y el mtodo de la neurologa. Igualmente, con este criterio los clsicos diagramas anatmicos y funcionales y los modernos diagramas qumicos ms cambiantes, ya no sern los modelos que sirvan para organizar el examen; sino que usaremos la teora de la actividad personal que se organiza desde la actividad consciente como el modelo que facilita la explicacin y la intervencin del mdico sobre la persona integral que es el enfermo. Demostrare- mos que el enfoque funcionalista del examen es conceptualmente contradictorio, pues dentro del marco cientfico natural de la neurologa, a pesar de que se sostiene que el examen neurolgico es de tipo funcional, en realidad muchos de los conceptos semiolgicos de la especialidad estn completamente divorciados de los fisiolgicos, una circunstancia que implica algo ms que la necesidad de simplificar los conceptos empleados. Se requiere entonces no slo de un lenguaje, sino de toda una concepcin que unifique la teora neurocientfica bsica y la neurolgica clnica. Una cuestin que es posible resolver slo dentro de una ciencia del hombre concreto. Por otro lado, el enfoque funcionalista, sobre todo el fundado en el pragmatismo, es claramente restrictivo de la accin del mdico. Por ejemplo, se puede comprobar que casi siempre se examina slo aquello que parece ms obvio y objetivo que coincidentemente es aquello que mejor se representa en un diagrama. Por eso se examinan mejor o slo se examinan las funciones sensoriales y motoras perifricas, que implcitamente son las funciones inferiores ms simples y ms objetivamente observables, en tanto que las funciones superiores ms complejas quedan en un segundo plano, a pesar de su superioridad ciertamente idealizada. Este tipo de examen oculta el hecho de que lo complejo se toma como lo incomprensible, difcil de observar o evaluar, o poco til en la prctica. Sin duda que sta es una de las debilidades del examen del sistema nervioso tomado como tal, pero no es la debilidad mayor. En realidad, la mayor debilidad del examen neurolgico es (para tranquilidad de los neurlogos) la debilidad del mtodo clnico en general, tal como se le concibe y emplea en la prctica de todas las especialidades mdicas. Consiste en el hbito INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 de examinar slo el organismo, y dentro de l sus componentes rganos, aparatos o tejidos por separado, haciendo abstraccin de la actividad personal, esto es, de la totalidad del individuo. Por ejemplo, nada parece ms simple que examinar los nervios craneales uno por uno, tal como los anatomistas del siglo pasado pensaron que era posible despus de haberlos disecado en el cadver. En la misma tradicin, en un esfuerzo digno del romanticismo de aquel siglo, las vas motoras y sensoriales de la mdula espinal y del tronco encefli- co tambin se las imagina como realidades tan disecables como los nervios perifricos. De ese modo prevalece y se acenta la concepcin mecanicista no slo del sistema nervioso, sino del hombre en su totalidad. Con ideas de esta clase nadie puede cuestionar el atractivo simplificador, pero al mismo tiempo simplista, del funcionalismo en que se basa el examen neurolgico tradicional. La finalidad del exa- men es prctica e igualmente simple: ubicar la lesin... obviamente en el diagrama. La localizacin de la lesin por medio de imgenes obtenidas por computadora, al cumplir mejor estos objetivos, ha con- tribuido an ms a acentuar esta visin del sistema nervioso y a man- tener la concepcin mecanicista que se tiene del paciente en s. En efecto, segn la opinin por desgracia cada vez ms generali- zada de quienes han sido subyugados por los avances tecnolgicos de los exmenes auxiliares, las limitaciones del examen neurolgico para el diagnstico de la lesin, que es uno de los objetivos de nuestro trabajo, se van a superar o de hecho han sido superadas por estas sofisticadas tcnicas de diagnstico, como son la tomografa por re- sonancia magntica o el mapeo cerebral. Con estos exmenes natu- ralmente se obvian la complejidad del examen de las funciones supe- riores y las dificultades en la interpretacin de los datos del examen fsico, y hasta de los diagramas. Pero sta no es otra cosa que con- fesin de parte, pues con esta salida slo se ha encubierto la carencia de una concepcin cientfica del hombre real y de un mtodo igual- mente cientfico que debe emplearse para su estudio integral. Uno de los errores de este enfoque tecnolgico es que no se valoran adecuadamente los objetivos particulares de los exmenes auxiliares http://bookmedico.blogspot.com 15 como parte del objetivo ms comprensivo del examen clnico del paciente integral. No se toma en cuenta que el examen clnico tiene como objetivo principal el conocimiento de la historia de una personalidad, mientras que los exmenes instrumentales y de laboratorio sirven para conocer solamente algn aspecto adicional ms o menos definido de alguna regin de esa persona en un instante de su historia. Dentro del examen neurolgico, por ejemplo, los exme- nes auxiliares sirven para descubrir o constatar la presencia y posible naturaleza patolgica de una lesin o una falla funcional o metablica en un punto o regin dentro del tejido nervioso que no es sino un punto o regin dentro de la totalidad de la historia de una persona, tal como se encuentra al momento del examen, que es slo un instante de su vida. Entonces, si no se toma en cuenta la vida del paciente, su historia, el desarrollo de sus capacidades personales, sus posibilidades de producir y crear, presentes y futuras, no atinaremos jams a salir de nuestro propio entrampamiento y seguiremos atados a nuestras pre- ocupaciones realistas slo en apariencia acerca de las condiciones objetivas del organismo que no es sino el nivel de organizacin de los invertebrados, de modo que para no caer en indignidades slo se atina a adornar nuestra prctica con las preocupaciones ms idealiza- das, y por lo tanto irreales, acerca de la superioridad del hombre abstracto, irreal, que existe slo en el pensamiento, ciertamente ses- gado, del examinador. Es, pues, nuestro primer objetivo concebir un examen neurolgico que como cualquier otro examen mdico especializado mantenga su coherencia lgica dentro de una concepcin cientfica de la naturaleza social del hombre. Pues no por tratarse de la atencin especializada de los problemas de salud que afectan un cierto nivel de la actividad personal el de la actividad nerviosa vamos a centrar nuestro trabajo clnico solamente en la anatoma y fisiologa de un sistema nervioso tan abstracto e idealizado como la misma concepcin de El Hombre, que deja de lado la realidad concreta del sistema integrado de una personalidad, lgicamente con su sistema nervioso incluido. INTRODUCCIN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 Teniendo en cuenta estos objetivos, nuestra aspiracin o preten- sin mayor es que este libro no sea un texto de tecnologa neurolgica. Aspiramos a disponer de un conjunto sistematizado de conceptos y de principios que sirvan para estudiar, comprender y explicar la histo- ria de cada hombre tal como es en realidad; en sentido estricto, que sirva para explicarnos por qu esta persona est enferma, que nos permita saber por qu y cmo se ha producido el desorden patolgico de su sistema nervioso que le aqueja, y cmo es que esta perturba- cin que le limita el desarrollo de sus capacidades personales ms complejas puede ser tratada, controlada y superada. Para enfocar en forma cientfica y humanista los problemas de salud de un paciente, es preciso considerar que ste no es, como hemos dicho, un simple organismo, ni siquiera un animal superior. Ms bien, a todo lo largo de este libro argumentaremos a favor de que cada paciente es una personalidad, convencidos de que una persona- lidad no es un conjunto de caractersticas o atributos del psiquismo; como tampoco ste es una estructura inmaterial fijada en el tiempo que se ha sumado al organismo. Sostendremos que la personalidad es el sistema integrado del individuo humano cuya actividad total ha sido estructurada dentro de los procesos de la sociedad humana. Por eso, desde nuestro punto de vista, la personalidad ha de ser entendida como un sistema vivo individual organizado a partir de la informacin gentica de sus clulas, pero reestructurado sobre la base de la infor- macin social elaborada por la humanidad a lo largo de su historia; es decir, sostenemos que la personalidad es el sistema del hombre concreto cuya historia ha sido y es organizada al interior del sistema de la sociedad donde crece, se forma y desarrolla, y por lo tanto, donde ella enferma y muere, dentro de las reales condiciones econmicas y espirituales de su vida. Esta manera de afrontar los problemas de salud de las personas exige aceptar desde el comienzo que la actividad psquica consciente, esto es, el nivel de actividad que organiza la totalidad de la actividad personal, es la nica que expresa la actividad integrada de todo el conjunto de su sistema nervioso. http://bookmedico.blogspot.com 17 En el mismo sentido, tenemos necesidad de concebir el mtodo clnico como el modo de conocer y explicar la historia de esta persona concreta, que nos facilite intervenir sobre ella, lgicamente sobre la base del conocimiento de los hombres en general. Dentro de este planteamiento, el examen neurolgico no es, por supuesto, el exa- men del sistema nervioso, sino el examen integral de una personalidad, con la diferencia de que se realiza con el mtodo, la teora y los procedimientos de las ciencias neurolgicas. Lo nico que hay que hacer, con esta finalidad, es un intento por aislar y observar en la prctica aquellos aspectos de la actividad personal que ms directa- mente expresan el metabolismo y las funciones del sistema nervioso. Desde este punto de vista, el objetivo central y ms inmediato del examen neurolgico tiene que ser el estudio de la actividad personal, porque sta contiene la actividad psquica consciente y la actividad funcional del sistema nervioso. Por consiguiente, el examen neurolgico especializado de un paciente, as como todo el examen clnico integral, empieza con el estudio de su historia, un estudio que necesariamente comprende el anlisis de su actividad consciente tal como se ha manifestado en su actuacin personal en el curso de su vida, y tal como ella misma aparece ante el observador al momento del examen. No vemos otra salida que la de invertir la esencia de nuestras acti- tudes y nuestros actos ante un enfermo, en el sentido de que la cuestin no es examinar el sistema nervioso pensando (que bien podra significar olvidando) que se trata de una persona, sino de examinar a la persona imaginando el posible estado de su sistema nervioso que se deduce de las caractersticas de su actividad objetiva. Una argumentacin ms amplia de estos presupuestos y plantea- mientos escapa a los lmites del presente texto, aunque para mantener la coherencia de nuestro trabajo clnico y docente en el campo neurolgico vamos a dedicar la primera seccin de este libro a la resea de nuestra propuesta terica acerca del sistema de la personalidad y del sistema nervioso que sea suficiente como para organizar consecuentemente la prctica neurolgica clnica. Una presentacin ms detallada de nuestros conceptos acerca del hombre (y del pa- ciente) y del mtodo clnico se encuentra en nuestro trabajo previo http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 dedicado a la sustentacin de nuestros puntos de vista (Ortiz, 1994, 1996, 1997). Las dos secciones subsiguientes estn dedicadas al tema central, cual es la descripcin de los procedimientos del examen neurolgico integral y los del examen neurolgico esencial, respecti- vamente. http://bookmedico.blogspot.com 1 SECCIN 1 LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN INTRODUCCIN Como se ha dicho en la Introduccin General, vamos a sostener el principio de que el sujeto de la atencin mdica, neurolgica en este caso, es o debe ser el sistema de la personalidad, es decir, el sistema de un individuo humano cuya historia se desarrolla dentro de un sistema social que tiene sus propias condiciones y caractersticas. Ver a un paciente como la personalidad que es realmente significa, desde nuestro punto de vista, la posible salida cientfica humanista a las concepciones que se han formulado dentro del naturalismo mecanicista que en realidad no diferencia la actividad humana de la actividad animal en general. En nuestro texto introductorio (Ortiz, 1996) hemos considerado que el mtodo clnico no es el procedimiento de examinar al paciente junto a su cama, sino que es la forma de conocer la lgica de desa- rrollo de la realidad concreta y singular que es un individuo social; es decir, es el estudio y la explicacin de los procesos internos de una LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 personalidad cuya historia ha sido modificada por los procesos de una enfermedad, por una realidad social que existe por s misma y que es la que ha puesto en riesgo la integridad de sus capacidades o la continuidad de su vida. Al aplicar este mtodo, tendremos en cuenta, entonces, que el sujeto de examen, esto es, el sistema de la personalidad, puede ser observada y analizada como estructura activa o como actividad estructurada; como un sistema organizado en varios niveles a base de las distintas clases de informacin que se procesan al interior del sistema vivo en general y del hombre en particular. Por la misma razn, el examen neurolgico respecto de este complejo sistema individual no puede ser slo el examen del nivel neural de su organizacin, sino que debe ser el examen clnico de todos los niveles de su actividad y estructura, aunque con el sesgo lgico que resulta del nfasis puesto en el estudio de su actividad nerviosa en vista de la naturaleza del problema clnico que presenta o sufre. El objetivo principal del examen realizado por el profesional de salud respectivo tendr que ser entonces conocer y explicar la historia y el estado actual de dicha personalidad, en tanto se presume o es obvio que ella ha sido alterada por un desorden o injuria que ha empezado en su tejido nervioso o lo ha comprometido secundariamente en algn grado. En el contexto de la especialidad, la atencin neurolgica de las afecciones del sistema nervioso es entonces necesaria en razn de que esta personalidad adolece de un problema clnico que resulta ciertamente de un conjunto de disturbios anatmicos, metablicos, funcionales o psquicos que le han afectado o afectan en su totalidad. El primer objetivo de la atencin mdica es conocer la historia de la personalidad as afectada, para luego explicar los procesos que han determinado los cambios patolgicos presentes al nivel de su actividad nerviosa. Sabemos cun imprescindible es en este caso conocer la http://bookmedico.blogspot.com 3 historia y el estado actual de dicha persona enferma, especficamente respecto de su actividad psquica y funcional, lo cual, en sentido estricto significa tener informacin acerca de la historia de su sistema nervioso. Lgicamente que un examen clnico tendiente a cubrir este objetivo, as como el de curar o modificar favorablemente el curso de los procesos de esta enfermedad, tendr que basarse en la teora neurolgica y efectuarse por medio de procedimientos tcnicos igualmente neurolgicos, a sabiendas de que no se atiende una enfermedad, ni un rgano enfermo, sino a un individuo enfermo afectado en toda su integridad. Como se podr colegir, para lograr tales objetivos, es necesario replantearse el problema de la naturaleza de la personalidad y sugerir una concepcin que tome en cuenta no slo los dos aspectos ms accesibles del ser humano: su estructura orgnica y su actividad ps- quica, sino todos los niveles que puedan abstraerse respecto de su organizacin interna. Una vez conseguida esta meta, se espera que la concepcin no tenga utilidad exclusivamente terica, sino que sea de aplicacin prctica general, accesible e indispensable para todos los que atienden o sirven a otras personas por estar enfermas. Dentro de este objetivo, repetimos, era indispensable una concepcin acerca de lo que es realmente la actividad nerviosa como un nivel ms de organi- zacin dentro de la unidad de la persona. Para ello hay que llegar a una definicin del sistema nervioso que exprese claramente su papel al interior de una personalidad, al interior del individuo concreto una vez que ha sido o es reestructurado por el sistema de la sociedad humana a travs de su actividad consciente. Justamente para comprender los procesos de determinacin so- cial de la personalidad, hemos sostenido que alguna vez, hace unos miles de aos atrs, la informacin psquica inconsciente de tipo ani- mal de los hombres en ese momento miembros de la especie Homo sapiens, fue el principio o punto de partida de los procesos sociogenticos por los que tales individuos dieron origen a la sociedad humana. Que sta una vez estructurada dispone de una clase totalmente nueva de informacin, la informacin social que desde entonces es la verdadera base o modelo de desarrollo de cada uno de http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 los hombres. Entonces, al ser incorporada dicha informacin por cada hombre sociocinticamente, desde la sociedad hacia el individuo y al ser codificada en su neocrtex cerebral, se convierte en la informa- cin psquica consciente por medio de la cual toda la actividad individual de tipo animal se convierte en actividad personal. Con esto queremos decir que a base de dicha informacin psquica consciente, todo el individuo se transforma en personalidad y que, bajo las condiciones actuales, cada hombre se convierte en el soporte activo del sistema de la misma sociedad. Ms an, si tomamos en cuenta lo dicho, quedar claro que todo el proceso de formacin y desarrollo del sistema de una personalidad, por ser un proceso de naturaleza informacional, ya no es determinado slo por procesos epigenticos por los cuales la actividad de un nivel informacional da origen a otro de mayor complejidad, sino que es ms evidente su doble determinacin, pues por medio de procesos cinticos cada nivel superior de informacin es el modelo que reestructura el inferior que le dio origen y as lo transforma en el soporte activo de la unidad del sistema. Por consiguiente, as como la informacin social determina cinticamente la estructura de la activi- dad psquica consciente de una persona, as tambin la informacin psquica consciente reestructura cinticamente la actividad psquica animal o inconsciente, la actividad funcional de las redes nerviosas, la actividad metablica de los tejidos y la actividad gentica de las clulas de todo el individuo. En tal sentido, el sistema nervioso humano no es slo el soporte funcional de la actividad psquica personal, sino que la informacin neural que procesa es la base o modelo por medio del cual se huma- niza cinticamente todo el sistema del individuo. Slo de este modo podemos explicar el hecho de que la historia de cada hombre ya no sigue nicamente la lgica de los procesos informacionales del siste- ma vivo, y que la actividad del sistema nervioso de una personalidad ya no sigue slo la lgica de los procesos psquicos individuales de naturaleza animal en relacin con el ambiente natural, sino que la historia de la personalidad repite el curso de la historia de la sociedad humana y de las condiciones del ambiente artificial creado por sta, y http://bookmedico.blogspot.com 5 por esta razn en el sistema nervioso humano se han invertido los procesos de su actividad, y en vez de obedecer slo la determinacin epigentica de su desarrollo, las funciones del mismo siguen bsicamente los procesos cinticos de su determinacin social. EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 1.1 EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD Hemos sustentado la tesis de que la personalidad es un sistema informacional (Ortiz, 1994). Un sistema individual de esta naturaleza, puede ser analizado en trminos de: (1) sus niveles de organizacin, (2) sus componentes estructurales, (3) los procesos de su actividad, (4) sus formas de determinacin, (5) sus procesos formativos, (6) sus rasgos, capacidades y atributos, y (7) sus estrategias de actuacin efectiva. Lgicamente que, como hemos dicho, este sistema como cualquier otra realidad concreta tambin tiene el doble aspecto de su estructura y de su actividad. La primera es el aspecto espacial, la configuracin anatmica que adopta la actividad personal y que apre- ciamos como el cuerpo individual. La segunda es el aspecto temporal, la historia de los procesos de la persona que se estructuran desde su concepcin hasta su muerte y expresan las relaciones interpersonales, culturales y econmicas de la sociedad. Es esta personalidad la que una vez convertida en paciente por tener un problema de salud, o mejor, por ser un problema clnico de http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 salud, debe ser atendida mdicamente. Con este objetivo, esta persona debe ser examinada y analizada para obtener la informacin pertinente acerca de todos sus niveles de organizacin, de su estruc- tura y actividad, de su historia y de sus condiciones sociales de exis- tencia, que luego deber confrontarse con la evaluacin de sus capa- cidades y atributos actuales, que seguramente han sido afectados por el estado patolgico actual. Es por ello que a lo largo de toda la discusin de los procedimientos del examen clnico neurolgico inclusive a pesar de las exigencias que la especializacin impone, no dejaremos de poner nfasis en una concepcin de la unidad vital de la persona concreta. Ni dejaremos de lado nuestra concepcin del mtodo clnico como el modelo sobre cuya base organizamos nuestra propia actividad profesional orientada al conocimiento de dicha historia, a la explicacin de su enfermedad, y a la justificacin cientfica y tica de nuestra intervencin teraputica que se efecte sobre esa personalidad. Revisaremos muy someramente los aspectos ms importantes de este sistema en tanto nos sirven para explicar los procesos internos especialmente los neurales que constituyen el individuo real. Una visin algo ms detallada de los conceptos bsicos se encuentra en nuestras publicaciones mencionadas (Ortiz, ob. cit.) 1.1.1. NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD La integridad del sistema de la personalidad puede analizarse en trminos de sus niveles de organizacin, cada uno de los cuales est determinado por la clase de informacin codificada en sendos siste- mas de memoria de sus distintos componentes. En tal sentido, hemos propuesto que el sistema de la personalidad est organizado en cinco niveles estructurales y de actividad, lo cual, en otros trminos signifi- ca que al individuo humano podemos verlo o estudiarlo de cinco maneras: 1. Como individuo personal: significa que podemos verlo como una persona, esto es, como la estructura de una actividad personal, o http://bookmedico.blogspot.com 3 la actividad de una estructura personal, que tiene como modelo la informacin psquica consciente (de base social) que se almacena en el neocrtex cerebral. Este nivel superior de organizacin corresponde al sistema de la conciencia, el cual comprende, a su vez, tres subsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo, donde todos se integran en los planos de la percepcin, la imagina- cin, el pensamiento y la actuacin personal. 2. Como individuo animal superior: corresponde al psiquismo animal que se organiza teniendo como modelo la informacin psquica inconsciente almacenada en el alocrtex cerebral. Este nivel de orga- nizacin no consciente comprende nicamente dos componentes: uno afectivo-emotivo y otro cognitivo-ejecutivo, los cuales se integran en un tipo de actividad de anticipacin afectivo-cognitiva como la que organiza la actividad del recin nacido. En el adulto, toda esta activi- dad inconsciente es subsumida por la de nivel consciente. 3. Como individuo orgnico: corresponde al organismo conformado por el conjunto de los sistemas rgano-funcionales cuya actividad es estructurada sobre la base de la informacin neural que se procesa en las formaciones subcorticales, nucleares y reticulares del tronco enceflico y la mdula espinal. 4. Como individuo tisular: en tanto que es un conjunto de tejidos corporales cuya actividad se organiza sobre la base de la informacin metablica, la misma que se codifica en molculas mensajeras de la matriz intercelular, como son las del sistema endocrino. 5. Como individuo celular: por ser un cuerpo conformado por un conjunto de clulas cuya actividad se organiza por medio de la informacin gentica codificada en el ADN de sus respectivos ncleos. En el cuadro 1.1.1. se muestra una sntesis de estos niveles de organizacin de la persona. A estos niveles internos de la persona, debe aadirse por debajo el nivel fsico-qumico que en realidad es el ltimo nivel de la actividad personal, y por encima el nivel social, que corresponde al nivel supraestructural de la sociedad humana. La separacin de estos niveles no debe significar, sin embargo, la superposicin de una estructura sobre otra (como cuando se habla de EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 la unidad bio-psico-social de la persona). Debe significar ms bien que todo el sistema de la personalidad en un momento dado puede ser descrito en trminos de uno de sus niveles, desde el fsico-qumico ms elemental hasta el nivel social ms complejo y superior. Esto se debe a que, como hemos dicho, dentro de la estructura de la persona cada nivel de actividad fue punto de partida del nivel inmediato superior o ulterior, y recprocamente, que cada nivel superior una vez organizado es la base que reestructura no slo el inmediato inferior o anterior, sino todos los de menor complejidad, los cuales una vez reorganizados se convierten en el soporte activo de todo el sistema del individuo. CUADRO 1.1.1 NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD Nivel Individuo Estructura Actividad Informacin Codifica- cin V. Humano Persona Personal Psquica R e d e s nerviosas consciente en paralelo IV. Animal Psiquismo Psquica Psquica R e d e s nerviosas superior animal animal inconsciente en serie III. Orgnico Organismo Funcional Neural Redes nervio- sas Nucleares II. Tisular Tisular Metablica Metablica Protenas, http://bookmedico.blogspot.com 5 pptidos, aminocidos I. Celular Celular Reproduc- Gentica cidos tiva nucleicos 0. Molecular Fsica Qumica No existe 1.1.2. LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD Es nuestra idea que la personalidad, segn el punto de vista que creemos se ajusta ms a la esencia social de los hombres, tiene tres componentes estructurales: temperamento, intelecto y carcter, y que cada uno de estos subsistemas, del mismo modo que todo el conjunto del sistema, abarca todos los niveles de organizacin del individuo desde el psquico consciente hasta el celular. EL TEMPERAMENTO Desde nuestro punto de vista, el temperamento es la estructura de la actividad personal que se forma a partir de la actividad visceral y genital del infante, que adopta su estructura tomando como modelo la informacin afectiva que ste asimila en el curso de su actividad interpersonal mientras satisface sus necesidades vitales. La forma- cin nuclear del temperamento son las disposiciones afectivas que orientan el comportamiento emocional de la personalidad. sta es, pues, una estructura cuya actividad tiene por objeto el mantenimiento de la vida del propio individuo y de la sociedad humana en su conjunto. El temperamento es el componente primordial de la personalidad que se organiza a partir de las sensaciones principal- mente viscerales interoceptivas, olfativas y gustativas que reflejan la actividad metablica de los tejidos viscerales y genitales al nivel psquico inicialmente afectivo inconsciente. Por eso podemos decir que la actividad inicial del recin nacido es bsicamente afectivo-emotiva, pues las necesidades internas del nio generan sensaciones afectivas EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 de nivel inconsciente, y stas se expresan emocionalmente en su comportamiento ms temprano. Pero gradualmente, a travs de sus primeras relaciones con las personas que lo cuidan y rodean, sobre todo por medio de los aspectos emotivos del habla, el infante accede a la informacin afectiva socialmente elaborada, y sern finalmente los sentimientos de base social que el infante asimile cada vez que solicita y satisface sus necesidades fundamentales los que reestructuren la totalidad del individuo en esta primera fase de su etapa formativa. Debe diferenciarse, en consecuencia, el temperamento de base inconsciente (el conocido componente biolgico genticamente de- terminado) del temperamento reestructurado en el curso de la infancia a base de la informacin afectiva consciente de naturaleza social. Si el temperamento es un componente de la personalidad, tiene que comprender todos los niveles de la estructura interna del indivi- duo. Es decir, el temperamento debe comprender los mismos niveles de organizacin de la persona tal como han sido estructurados cinticamente desde el sistema afectivo-emotivo neocortical. Ellos son: 1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a la estructura personal que se organiza tomando como base la informa- cin afectiva de origen social. El sistema de memoria que almacena y procesa esta clase de informacin es el rea lmbica neocortical, que comprende las reas frontal orbitaria y temporal anterior. 2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es- tructura animal superior de la persona que se organiza sobre la base de la informacin afectivo-emotiva de tipo inconsciente. El sistema de memoria que almacena esta clase de informacin es el rea lmbica paleocortical que comprende las circunvoluciones del hipocampo, del cngulo y de la nsula. 3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructura organovisceral de la persona organizada sobre la base de la informa- cin neural codificada en las estructuras subcorticales de la amgda- la, el hipotlamo, los ncleos autonmicos del tronco cerebral, el asta intermediolateral de la mdula y que se distribuye a travs de los sistemas viscerales de la sensibilidad y la motilidad, por medio de los http://bookmedico.blogspot.com 7 que se regula todo el conjunto de los rganos y sistemas viscerales torcicos, abdominales, pelvianos, vasculares y genitales internos del organismo. 4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura de los tejidos viscerales de la persona que se organiza tomando como base la informacin metablica. Dicha clase de informacin se codifica en los tejidos glandulares desde el hipotlamo y la hipfisis hasta las glndulas endocrinas y se distribuye por medio de las diversas clases de molculas mensajeras en la matriz intercelular de los tejidos viscerales. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular de la persona que se organiza desde la informacin gentica de las clulas del componente visceral de la persona. De este nivel depende la reproduccin sexual de la persona. EL INTELECTO El intelecto es la estructura de la actividad personal que se forma a partir de la actividad somtica cutaneomuscular del nio y se organiza tomando como modelo la informacin cognitiva que ste asimila en el curso de sus actividades culturales: La formacin nuclear del intelecto son las aptitudes cognitivas que orientan el desempeo productivo y creativo de la personalidad. A partir de su actividad sensible exteroceptiva y manipulativa, el nio estructura primero la informacin cognitiva inconsciente, esto es, el conocimiento superficial, emprico, respecto de la apariencia de las cosas. Luego, con la adquisicin de los aspectos cognitivos del habla y el uso de utensilios e instrumentos el nio adquiere la informacin social cognitiva y con ella elabora el conocimiento explicativo de los procesos de la realidad. Dicha informacin se adquiere en las relaciones culturales, muy especialmente por medio de la educacin formal y la experiencia en la vida comunitaria. Es as como en las actividades del juego y el estudio, como for- mas tempranas de actividad intelectual, se promueve la adquisicin de conocimientos y habilidades que se estructuran como las capaci- dades intelectuales, productivas y creativas, que ms tarde se expre- sarn en el trabajo productivo de la personalidad adulta. EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 Acorde con la organizacin de la personalidad, en la misma forma que el temperamento, el intelecto abarca todos los niveles de organi- zacin del sistema, del modo siguiente: 1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a la estructura personal que se ha organizado tomando como modelo la informacin cognitiva consciente de base social. Esta clase de infor- macin se almacena y procesa en el rea neocortical de asociacin posterior parieto-occpito-temporal. 2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es- tructura animal superior de la persona que se organiza tomando como base la informacin cognitiva inconsciente que se almacena en el sistema de memoria de la corteza heterotpica granular y agranular de las reas sensoriales y motoras. 3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructura orgnica del componente somtico de la persona (de los rganos de los sentidos, la piel, en los aparatos osteoarticular y muscular, y los genitales externos), que se organiza por la informacin neural. El sistema de memoria al mayor nivel funcional de integracin corresponde al tlamo y los ganglios basales, el cerebelo y los ncleos motores del tronco cerebral y las columnas anteriores y posteriores de la mdula espinal en relacin con los sistemas somticos de la sensibilidad y la motilidad. 4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura tisular del componente somtico organizada sobre la base de la informacin metablica de los tejidos del componente somtico de la persona. El control es tambin endocrino y su nivel superior corresponde al hipotlamo y la hipfisis. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celular del componente somtico de la persona. EL CARCTER El carcter es el componente superior y que ms tarda en desa- rrollarse a lo largo de la historia de la personalidad. Lo definimos como la estructura de la actividad personal que se organiza a partir de los sentimientos y los conocimientos del adolescente, se reestructura tomando como modelo la informacin conativa que ste incorpora al http://bookmedico.blogspot.com 9 actuar dentro de las relaciones econmicas del trabajo. La formacin nuclear del carcter son las actitudes conativas que orientan la conducta volitiva de la personalidad. Su estructura informacional de motivos y valores es el modelo a base del cual la personalidad organiza su conducta o actuacin moral dentro de la sociedad. Las actitudes determinan la forma cmo la personalidad se muestra ante los dems, el trabajo y las cosas. Ello presupone la incorporacin del joven adolescente a los procesos su- periores (polticos y econmicos) de la sociedad donde le toca vivir, donde l interioriza las reglas morales y los modos de actuar propios de una determinada forma histrica de individualidad, dentro de la clase social a la que pertenece. Por eso decimos que el carcter es el componente tico de la personalidad. Los niveles de organizacin del carcter corresponden al conjunto integrado de los dos componentes anteriores, pues en realidad, si se aprecia el desarrollo de cada componente, podramos imaginarlos como superponindose el uno sobre el otro, por eso el temperamento lo vemos empezar a partir de la actividad metablica de los tejidos, mientras que el intelecto parece partir del nivel funcional de la actividad personal, y que el carcter tiene su punto de partida en la actividad afectiva y cognitiva del adolescente. Pero tendremos presente que la base real de desarrollo del carcter es la informacin social que se incorpora para formar el sistema conativo-volitivo de la conciencia en las etapas formativas ms tardas de la personalidad. Los niveles estructurales del carcter son, en consecuencia: 1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a la estructura de la persona tal como se organiza sobre la base del mode- lo la informacin psquica conativo-volitiva. sta se almacena y procesa en el neocrtex de asociacin anterior que es el rea prefrontal dorsolateral. 2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la estructura animal superior de la persona tal como es reorganizada por la informacin afectivo-cognitiva integrada en las reas premotoras de la corteza frontal. EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 3. El nivel rgano-funcional: corresponde a los componentes visceral y somtico de la persona integrados por la informacin neural desde los niveles subcorticales del cerebro una vez que han sido reestructurados cinticamente desde este nivel de la actividad consciente. 4. El nivel tisular-metablico: corresponde a todos los tejidos corporales de la persona, que se organizan por la informacin metablica modulada por la informacin neural integrada en el nivel anterior. 5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a todas las clulas corporales de la persona tal como son reestructuradas por la informacin metablica ya modulada del nivel anterior De este modo, los tres componentes se integran dentro de la unidad de la persona desde su base social, como tambin se integran desde su punto de partida, es decir, desde el nivel celular. En resumen, podemos decir que si bien la actividad de un individuo animal cualquiera se orienta a partir de sus necesidades internas, a travs de sensaciones afectivas y cognitivas ms elementales de naturaleza inconsciente, en la personalidad la organizacin de su ac- tividad depende bsicamente de la informacin psquica de tipo cons- ciente, lo cual significa que se pone en marcha por necesidades de orden social, sobre la base de los sentimientos, los conocimientos y las motivaciones que ella incorpora desde los procesos de la socie- dad donde vive y se desenvuelve. Es pues preciso describir y explicar la estructura y la actividad del sistema nervioso humano tal como queda organizado a base de estas formas superiores, de naturaleza obviamente social de la actividad personal. 1.1.3. LOS PROCESOS DE LA ACTIVIDAD PERSONAL La actividad personal es la actividad del individuo total. Sus procesos internos se dan, por tanto, en todos los niveles de organiza- cin del mismo. Vista la personalidad en trminos de su actividad, estar claro que sta depende bsicamente del procesamiento de la informacin psquica consciente. Ya hemos mostrado que slo en el http://bookmedico.blogspot.com 11 hombre se encuentran dos niveles de actividad psquica: uno cons- ciente neocortical de base social, propio del individuo humano, y otro inconsciente alocortical de tipo animal, que fue el nivel superior de actividad de la especie humana tal como existi hasta hace unos de 6 mil aos atrs. Sin embargo, debe llamar la atencin que an se mantenga el principio sustentado por Darwin, de que en el nivel superior de la acti- vidad del individuo se encuentra la cognicin, y en un nivel inmediato inferior, las emociones. Como se sabe, a partir de la comparacin de algunos de los aspectos fenomnicos ms superficiales y de algunas comprobaciones anatmicas, las neurociencias clsicas mantienen esta dicotoma ligando emocin y motivacin a las estructuras lmbicas paleocorticales y subcorticales a las que adems se relaciona con el organismo, mientras la cognicin queda ligada al neocrtex considerada como parte del psiquismo. Quedar claro que esta dicotoma es una extensin o rezago de la anatoma y la fisiologa naturales, una suerte de rezago del dualismo que se limita a la comprensin de la estructu- ra psquica de los animales superiores, que como hemos visto no distingue entre los animales superiores y los hombres. Desde un punto de vista clnico es de suma importancia tomar en cuenta esta clase de conceptuacin dualista, pues explica por qu la actividad afectivo-emotiva es un rea tangencial de estudio desde el punto de vista neurolgico, a tal punto que para diferenciar al paciente psiquitrico del neurolgico, se da por sentado que si un paciente tiene un trastorno emocional, el defecto debe considerarse como reactivo o funcional y por lo tanto de incumbencia del psiquiatra, as est asociado a una lesin cerebral; y si un paciente tiene algn trastorno intelectual o cognitivo ello se considera debido a una lesin orgnica cerebral, que es de responsabilidad del neurlogo. De aqu surgen, a su vez, ciertos conceptos para interpretar la patogenia de las enfermedades del sistema nervioso que son claramente falsos. Por ejemplo, si un paciente tiene defectos cognitivos secundarios a una depresin, se dir que tiene una pseudodemencia, pues la demencia verdadera se define en trminos de un deterioro cognitivo primario. EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 Podemos ver cmo a lo largo de la historia de las ciencias del hombre, no slo se ha tomado como definitiva la separacin entre cuerpo y alma, entre cerebro y mente; sino que tambin la actividad psquica de la persona ha sido escindida en afectividad e inteligencia como componentes que segn Piaget slo interaccionan como la ga- solina y el motor de un automvil. Por otro lado, se da por sentado que la actividad intelectual est realmente separada de la actividad manual, y a pesar de los intentos de muchos no se ha podido superar este aspecto del dualismo, y la sola idea de la existencia de una psique separada del soma, como dos realidades que interaccionan de algn modo entre s como plante en su momento la medicina psico- somtica, interesada en aclarar los efectos del ambiente sobre el or- ganismo explica la pobreza de los alcances tericos y prcticos del dualismo que, de nuevo, no ha podido diferenciar entre la actividad psquica humana y la actividad psquica animal. Por nuestra parte, conceptuamos que los niveles de organizacin psquica de la actividad personal son dos: uno superior que correspon- de al nivel consciente neocortical de base social, y otro inferior que corresponde al nivel inconsciente paleocortical de tipo similar a la actividad psquica del animal superior, pero reestructurado y subsumido por el anterior, igual que la actividad funcional del sistema nervioso y los sistemas orgnicos, la actividad metablica de los tejidos y la gentica de las clulas del cuerpo. Por eso hemos dicho que la actividad personal involucra la actividad de todos los niveles de organizacin del sistema del individuo. La accin de caminar, por ejemplo, comprende no slo los movimientos de las extremidades, sino la intencin de ejecutar tal accin, la generacin de las seales de accin en las neuronas motoras respectivas, el incremento de la actividad cardaca y respiratoria, la contraccin de fibras musculares lisas y estriadas, el incremento del metabolismo de los tejidos locales, la utilizacin de la glucosa, los movimientos inicos, etc., hasta la sntesis de macromolculas estructurales con el ejercicio muscular repetido. En resumen, la actividad personal no comprende nicamente los procesos de nivel consciente, sino tambin los de nivel inconsciente, http://bookmedico.blogspot.com 13 funcional, metablico y reproductivo, que se determinan tanto en sentido epigentico como cintico abarcando la totalidad del individuo. 1.1.4. LOS PROCESOS DE DETERMINACIN Y DE LA FORMACIN DE LA PERSONALIDAD La informacin social es aquella clase de informacin que por primera vez en la historia de los sistemas vivos ha sido elaborada por l a acti vi dad conj unta de muchos i ndi vi duos y codi fi cada extraindividualmente, es decir, en estructuras no vivas que se encuen- tran fuera de ellos mismos, como son el lenguaje especialmente el escrito, los utensilios, herramientas, mquinas y toda clase de objetos y modificaciones hechas sobre la naturaleza como resultado de dicha actividad colectiva de los hombres. Pero, no debemos quedarnos con la idea de una interaccin idealizada entre el individuo y la sociedad, aunque ha sido un avance importante suponer que existe una interaccin entre el organismo y su ambiente, una relacin que de hecho se aplica muy bien a todos los seres vivos, pero sin tomar en cuenta que los hombres disponen de un nivel de organizacin que es algo o mucho ms que eso: Nos referimos a la superestructura social a cuyo nivel la informacin social no son slo unas ciertas seales que se comunican de un individuo a otro, sino una estructura supraindividual mucho ms compleja, y sobre todo que existe por s misma, independientemente de los sistemas nerviosos de los indivi- duos. Es decir, es un tipo de informacin que ya existe por s misma fuera del cerebro de los hombres. Es por ello que los mismos hom- bres tienen que incorporarla y codificarla en su cerebro para reestruc- turarse as cinticamente como seres sociales. Se debe reconocer, entonces, el hecho fundamental de que esta misma informacin que constituye la base del desarrollo de la sociedad en su conjunto, es el modelo real de desarrollo de cada uno de sus miembros, y que de este modo la misma sociedad cinticamente, esto es, por procesos opuestos a los epigenticos, determina la reestructuracin del siste- ma nervioso, y por medio de ste la totalidad del individuo hasta convertirlo en una personalidad. EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 CUADRO 1.1.2 PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS ORTI Z FREUD PI AGET GESELL WALLON FORMACIN DEL TEMPERA- MENTO Tiene como modelo la informacin social afectiva Se estructura durante la infancia Dentro de las relaciones interpersonales dentro del grupo inmediato Desarrollo del Ello Satisfaccin de pulsiones instintivas de supervivencia regida por el principio del placer Etapas oral, anal y flica Estadio de impulsividad Estadio afectivo y emotivo Simbiosis afectiva Conocimiento del cuerpo Nocin de su personalidad Perodo sensorimotriz Reflejos congnitos Reacciones circulares Uso de medios para obtener fines Descubrimiento por experimen- tacin Comprensin y permanencia del objeto Primer intermedio crtico: contradicciones afectivo- cognitivas Complejo de Edipo I nt r i ncaci n afectiva e inte- lectual Actitudes duales de insatisfaccin Alienacin de s frente a los dems Fase de opo- sicin Fase contra- dictoria de inters por los dems FORMACIN DEL INTELECTO Tiene como mo- delo la informa- cin social cognitiva Se estructura du- rante la niez Dentro de las re- lacionas cultura- les de la comuni- dad Desarrollo e identificacin del Yo en contacto con el mundo ex- terior, regido por el principio de realidad Fase de latencia Organizacin del Psiquismo P e r o d o preoperativo y de operaciones concretas Imitacin dife- rida, juego sim- blico, dibujo g r f i c o , i ma g i n e r a mental, lengua- je Conservacin de cantidad, peso, volumen, etc. Inclusin y se- riacin Fase de coopera- cin y disciplina social E s t a d i o proyectivo Ori ent aci n hacia el mun- do exterior CUADRO 1.1.2 PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS http://bookmedico.blogspot.com 15 Esta determinacin sociocintica de la persona es lgicamente inversa a los procesos epigenticos ya bien estudiados por las cien- cias naturales actuales. Ciertamente, no es difcil concluir que la acti- vidad individual de los hombres slo fue punto de partida del sistema de la sociedad humana. Pero la sociedad humana actual ya tiene una estructura cuyos procesos se basan en la informacin social mencio- nada, y es por eso que quienes somos concebidos, nacemos y vivi- mos dentro de ella encontramos sentimientos, conocimientos, nece- sidades, reglas morales, preestablecidos. De esta clase de informa- cin dependen, en consecuencia, nuestras formas de ser y de actuar, y por eso podemos decir que la informacin social determina cinticamente la estructura social de los individuos humanos, es de- cir, de cada personalidad. Desde nuestro punto de vista, entonces, si tomamos en cuenta la forma como se han organizado los niveles estructurales de la persona que hemos podido diferenciar, podremos deducir que al incorporarse y Segundo inter- medio crtico: contradicciones c o g n i t i v o - conativas Masturbacin y homosexualidad FORMACIN DEL CARCTER Tiene como mo- delo la informacin social conativa Se estructura durante la adoles- cencia Dentro de las re- laciones econ- micas de la socie- dad Desarrollo del Su- p e r - Y o , p o r internalizacin de valores ticos y normas sociales I de nt i f i c a c i n sexual Perodo de opera- ciones formales Constitucin del sistema de valo- res y reglas de juego Operaciones lgi- cas y formales S i s t e m a combinatorio Pensamiento hi- pottico-deducti- vo Afirmacin y or- ganizacin del Yo Inters por la vida social Se convierte en miembro del grupo social Acceso a los valo- res sociales Toma de con- ciencia como personalidad polivalente Espritu de responsabili- dad Crisis con tenden- cias a actitudes extremas Sentimientos ambivalentes EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 codificarse la informacin social en el neocrtex cerebral humano, no slo se estructura el tipo de actividad psquica que constituye la conciencia, sino que a base de su actividad se reestructuran cinticamente todos los niveles inferiores que en su momento fueron punto de partida de los niveles de organizacin ms superiores. Es por ello que hemos dicho que esta actividad consciente imprime a la actividad de la persona la lgica de los procesos sociales, es decir, un curso cualitativamente diferente al de los psiquismos animales. En otras palabras, la sociocinesis de la conciencia personal no termina con la estructuracin del neocrtex cerebral nicamente. Ms bien, la actividad neocortical genera procesos del mismo sentido cintico por los cuales la actividad consciente reestructura el resto de las redes nerviosas hasta el nivel celular de la persona. En el cuadro 1.1.2. se muestran de modo comparativo los siste- mas de estadios propuestos por Freud, Piaget, Gesell y Wallon y por nosotros (Ortiz, 1997). De la confrontacin se puede deducir que las distintas posiciones tericas slo han desarrollado los aspectos psi- colgicos de la personalidad, y cada uno ha tomado como fundamen- to solamente alguno de tales aspectos; de este modo los llamados sistemas de estadios terminan por ser descripciones de las caracte- rsticas de un cierto aspecto de la actividad psquica tal como se en- cuentra a edades sucesivas, dentro de una cultura o un pas, y slo en una cierta etapa de su historia. Es como si describiramos cmo se comportan los nios, respecto de sus cambios sexuales o de sus cambios cognitivos, a los seis meses o a los 4 aos, a fines del Siglo XIX o despus de la Segunda Guerra Mundial en algn pas industrializado. Y si quien describe grupos de nios y abstrae sus caractersticas generales respectivos goza de una posicin especial en el campo acadmico, con muy poco esfuerzo lograr imponer un esquema que la industria de la educacin o la medicina se encargarn de difundir y aplicar de all en adelante. Luego vendr su decadencia y la imposicin de otro esquema, y as sucesivamente. Pero tambin es verdad que hay algo fundamental en comn entre stos y otros sistemas tericos: que la formacin de la personalidad se produce en estadios que se delimitan por perodos intermedios, en http://bookmedico.blogspot.com 17 cierto sentido crticos. Pero como puede apreciarse, mientras los esquemas propuestos slo describen ciertas caractersticas de cada etapa, segn nuestro esquema cada estadio es un perodo formativo durante el cual se estructura cada uno de los componentes de la personalidad. As, sostenemos que en un primer estadio, en la infancia, se organiza el temperamento; en un segundo estadio, durante la niez, se forma el intelecto; y en un tercero, durante la adolescencia, se forma el carcter de la personalidad. En estos procesos, las personas repetimos en sentido epigentico la filogenia de las especies animales que nos precedieron, pero tambin en sentido cintico las sucesivas etapas de la historia de la humanidad. Es lgico pensar que en cada cultura, en cada clase social, en cada etapa de su historia, cada perodo formativo de cada personali- dad tendr sus propias caractersticas no slo psquicas; sino tam- bin funcionales, metablicas y corporales, que cambiarn segn las condiciones tanto biolgicas como sociales de su existencia. Cabe preguntarse, por ejemplo, cules seran las caractersticas del desa- rrollo personal de los nios en condiciones de extrema pobreza, en comparacin con las de quienes se forman en las condiciones de mayor riqueza; cabra comparar cmo fue el desarrollo formativo en la Edad Media, en el Renacimiento, y cmo es en la postmodernidad, y ms todava podramos comparar el desarrollo formativo de un seor o de una seora tales que ser claramente diferente de otro u otra. En tal sentido, nuestro inters ser clnico, para constatar que si bien el desarrollo de un determinado paciente se amolda a los patrones ob- servados previamente, ms interesante ser poder contrastar sus diferencias. En efecto, si como presumimos, el nio nace como un psiquismo animal superior organizado sobre la base de slo su actividad psqui- ca inconsciente, la incorporacin de las tres formas de informacin social afectiva, cognitiva y conativa deber producirse en una serie de etapas sucesivas, cada una de las cuales va a depender de un cierto tipo de relacin social, como son primero las relaciones interpersonales, luego las culturales, y ms tarde las econmicas, dentro de las que cada individuo moldea su infancia, su niez y su EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 adolescencia, hasta formarse como personalidad madura. Como pue- de verse, el modelo de desarrollo del individuo en cada una de estas etapas son los componentes de la conciencia, esto es, primero el componente afectivo que se estructura en la infancia; luego el cognitivo que se estructura en la niez, y finalmente el conativo que lo hace duran- te la adolescencia. Sobre la base de esta explicacin del desarrollo formativo de la personalidad, podemos explicar mejor cules son los procesos esen- ciales epigenticos y sociocinticos que determinan la formacin de la conciencia y de los respectivos componentes de la personalidad que se estructuran en base a la informacin social respectiva. As, puede decirse que la informacin afectiva determina la estructura psquica del temperamento; la cognitiva, el intelecto y la conativa, el carcter. As se puede explicar la conformacin somtica, la resistencia a las enfermedades, las respuestas idiosincrsicas a los medicamentos, hasta la esperanza de vida, que claramente depende de las condiciones sociales de vida de cada uno de los hombres. Debemos insistir en la necesidad de una correcta explicacin de aquellos procesos de la vida humana de los cuales depende la estructura de la actividad nerviosa en tanto sta es el objeto especfi- co del trabajo mdico neurolgico. Desafortunadamente, como he- mos insistido, hasta ahora todos los modelos tericos del sistema nervioso humano son indiferenciables de los del animal, muy a pesar de todos los esfuerzos, loables por cierto, que se han hecho para evitar toda extrapolacin ciega de los conocimientos acerca del sistema nervioso de los animales a la explicacin del sistema nervioso del hombre. Sin embargo, estos esfuerzos no han podido evitar la conve- niente tendencia a acentuar realmente las similitudes entre el hom- bre y los animales, haciendo apologa de la superioridad humana, siempre de modo idealista y abstracto. Una razn de esta tendencia puede ser la necesidad de eximir a la sociedad humana de toda res- ponsabilidad frente al hecho de que la pobreza y las enfermedades, incluidas las del sistema nervioso, siempre van juntas dentro de unas condiciones de vida ticamente inaceptables. Se trata, por lo tanto, de encubrir esta realidad con los consabidos razonamientos del http://bookmedico.blogspot.com 19 genetismo de la medicina molecular que se promociona como la ni- ca explicacin de la incapacidad de los pobres para producir y crear sus propias capacidades de desarrollo (vanse, por ejemplo, las opi- niones del premio Nobel de Fisiologa y Medicina Jacques Monod, 1971). Sostenemos, por el contrario, que la nica manera de romper con toda suerte de ataduras del hombre al reino animal, es acentuar las diferencias estructurales de su actividad en todos sus niveles de organizacin, incluido el del tejido neural, pero no slo las diferencias objetivas, sino las esenciales, es decir, las que toman en cuenta la naturaleza de los procesos que determinan tales diferencias, que como ya hemos insistido, no son slo los epigenticos, sino tambin los cinticos que determinan la estructura definitiva de todos los seres vivos en general, y de ellos los sociocinticos que determinan la estructura de cada personalidad en el caso de los hombres en particular. 1.1.5. RASGOS, CAPACIDADES, ATRIBUTOS Y ESTRATEGIAS DE LA PERSONALIDAD En el estado actual de desarrollo de la humanidad, todos los hom- bres somos incorporados desde el momento de la concepcin a los procesos de la sociedad. Esta situacin determina, a su vez, que cada uno de nosotros incorpore e interiorice en el curso de su propia actividad toda la informacin social a la que uno pueda acceder, o mejor, toda aquella informacin que la misma sociedad deja al alcance de sus miembros. En otras palabras, dependiendo de una serie de condiciones y restricciones creadas por la misma sociedad, cada persona acumula una cantidad finita pero ilimitada de informacin social, que es la que en ltimo trmino determina la cantidad y calidad de sus capacidades, no slo psquicas conscientes e inconscientes, sino tambin anatomofuncionales, histometablicas y citogenticas. Las capacidades de una personalidad reflejan en consecuencia toda la cantidad de informacin psquica consciente e inconsciente, funcional, metablica y gentica que ella es capaz de retener, elabo- rar y producir en el curso de su vida. Por razones que desde el punto EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 20 de vista neurolgico ya no es preciso discutir aqu, han sido las capa- cidades del entendimiento, los conocimientos, las habilidades y des- trezas las que han sido destacadas como las ms, o tal vez las nicas importantes. Sin embargo, insistiremos en que las personas disponen no slo de capacidades cognitivas, sino tambin de las afectivas y sentimentales, y mejor an, de las motivacionales, volitivas y mora- les, que destacamos sin desdear sus capacidades funcionales, metablicas y genticas. Como se sabe, la cantidad y la calidad de todas estas capacida- des vara enormemente de una persona a otra, sin duda injustamente, debido a las grandes diferencias en la formacin y desarrollo de cada personalidad al interior de las clases sociales. stas, en algunos ca- sos, por ejemplo, privilegian en unos el desarrollo de las habilidades cognitivas; en otros, el de las puramente manuales, casi siempre en detrimento de las capacidades afectivas y ticas que con alguna fre- cuencia ni siquiera tomamos en cuenta al evaluar el estado clnico de los pacientes. Por otro lado, respecto de todo el conjunto de la actividad perso- nal, podemos apreciar que dichas capacidades adoptan configuracio- nes especficas, es decir, personales, por cuanto varan en intensidad, calidad, distribucin, diversidad, potencialidad y disponibilidad de uso, as como en su carcter negativo o positivo para la sociedad, etc. Es por ello que los actos de una persona pueden ser calificados aislada- mente. Pero si se repiten de modo similar, la calificacin ser atribui- da a la persona en s como uno de sus atributos o propiedades que se revelan en su actuacin objetiva. De este modo, la persona es individualizada, y se revela esencialmente distinta de las dems. Es factible, por lo general, calificar y juzgar tales atributos o cualidades en cada accin o acto de una persona, y extender a partir de esta sus convicciones e intenciones, pues en ltimo trmino es la estructura de motivos y valores la que de modo autoconsciente deter- mina la estrategia de actuacin de cada persona en las situaciones ms complejas de su vida. Naturalmente que sus tcticas de realizacin dependen de las condiciones y circunstancias actuales de la situacin en que ella acta. http://bookmedico.blogspot.com 21 Las estrategias que desarrolla una persona muchas veces se pue- den deducir a partir de la caracterizacin de su actuacin pasada o presente; inclusive puede predecirse el tipo de estrategia que usar en el futuro si se le presentaran circunstancias o exigencias simila- EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD apreciacin la calificacin y valoracin de toda la personalidad. Por ejemplo, si una persona realiza actos que juzgamos honestos, rpidamente deducimos que esta persona acta honestamente, y lue- go con alguna cautela afirmaremos que ella es o puede ser honesta. Durante el examen neurolgico, sin embargo, muchas veces se comete el error de evaluar solamente el desempeo del paciente sus acciones y operaciones ms elementales; poco se toma en cuenta sus gestos y emociones, y casi nunca sus actos ms complejos. stos, sin embargo, se pueden evaluar y calificar a travs del examen de su historia personal. Insistiremos en que evaluar estos aspectos de la actuacin personal y la calificacin de las capacidades y atributos de un paciente, es la forma ms humanista de atender a un paciente dada la situacin de su salud, por cuanto ya no nos preocupa slo el sistema orgnico alterado patolgicamente, sino fundamentalmente la integridad de la persona. Por otro lado, sabemos que la actuacin objetiva, externa, de una personalidad puede ser calificada y juzgada en tanto expresin de su actividad consciente, y que no es difcil inferir que dicha actuacin se desenvuelve siguiendo estrategias que se disean al mismo nivel consciente a veces de modo autoconsciente, es decir, cuando la persona se da cuenta explcitamente de lo que dice o hace sobre la base de planes que se organizan por anticipado desde este nivel de la conciencia como toda actividad personal. En otras palabras, la actuacin efectiva esto es, la conducta, desempeo y comportami ento de l as personas si gue una seri e de procedimientos que se organizan siguiendo estrategias y tcticas que son peculiares a cada una de ellas. Estas estrategias de la persona dependen bsicamente de la forma como ella integra y configura las distintas clases de informacin psquica de que dispone, en especial http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 22 res. El estudio de las estrategias de una persona, a travs del examen anamnsico o del examen actual, es pues parte importante de la eva- luacin clnica de todo paciente con afeccin del sistema nervioso. En realidad, el examen clnico de una personalidad tiene por objeto la observacin, anlisis y descripcin de sus atributos, propiedades o rasgos diferenciales de sus capacidades y de sus estrategias de actuacin, tal como se muestran bajo determinadas circunstancias. Este estudio comprende entonces la identificacin y descripcin de los atributos a fin de caracterizar la historia de la persona tal como se ha expresado y se expresa en su conducta, su desempeo y su comportamiento a lo largo de su vida. Ya hemos sealado y hemos reafirmado con claridad que no cree- mos que solamente el conjunto de los rasgos que tradicionalmente se restringe a la actividad psquica, y excluyen los atributos y las capaci- dades corporales, constituya por s mismo la personalidad. Sin embargo, no dejaremos de recalcar que para nosotros la personalidad es el ser total, fsico y social tal como sentenciara Henri Wallon dcadas atrs (1965), y que por lo tanto, toda intervencin neurolgica aun siendo especializada no dejar de estar orientada al conoci- miento y tratamiento de la integridad de la persona. El mdico no descuidar el hecho fundamental de que el conocimiento del estado funcional del sistema nervioso empieza con el estudio de la historia de la persona; que este estudio se complementa con la observacin de su actuacin objetiva que expresa sus formas de percibir, imaginar, pensar y actuar, en tanto stos son slo procesos informacionales que se reflejan en la actividad funcional del sistema nervioso, y a travs de ste, en toda la actividad corporal, razn por la cual el campo de observacin se ampla con el estudio de la persona a partir de su superficie corporal. http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 1.2 EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO Sabemos que, en esencia, la actividad de los sistemas vivos indi- viduales es autogenerada a partir de sus condiciones o necesidades internas, ya sean seres unicelulares o multicelulares. Naturalmente que en los invertebrados superiores, esto es, en los animales con sistema nervioso ganglionar, la clase de informacin que organiza la actividad individual son slo seales neurales o patrones de impulsos nerviosos que se procesan al interior de una red nerviosa conformada por grupos o ncleos de neuronas, que reflejan o representan los rasgos ms distintivos tanto del estado metablico interno del indivi- duo como de los elementos externos que el animal necesita usar o evadir. Pero en los vertebrados superiores con la encefalizacin del siste- ma nervioso, y sobre todo con la corticalizacin del cerebro a partir de los reptiles, puede asegurarse que aparece la representacin psquica tanto respecto de su mencionado medio interno como de su ambiente exterior. En estos animales la informacin psquica viene a ser el modelo EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 que orienta todo el conjunto de la actividad individual hacia la satisfaccin de sus necesidades. Por esta razn, tiene sentido afirmar que al reestructurarse psicocinticamente la totalidad de su sistema nervioso, estos organismos se convierten en psiquismos, esto es, en individuos estructurados sobre la base de informacin psquica naturalmente inconsciente, pues sta es la clase de informacin que organiza y estructura en sentido cintico todo el sistema del individuo animal. En estos animales las redes corticales del cerebro codifican una clase de informacin psquica afectiva que representa dichas necesi- dades internas, las cuales tienen que satisfacerse desde su entorno. Precisamente para ubicar y distinguir aquellos elementos que necesita, el animal genera otra clase de informacin psquica que es la informacin cognitiva respecto del ambiente exterior. De este modo, de la confrontacin de estas dos formas de informacin el animal organiza la actividad de orientacin hacia el medio exterior donde encuentra los elementos con los que ha de suplir las necesidades referidas. Por consiguiente, en los mamferos y especialmente en los primates aunque ya disponen de una corteza cerebral ms desarrollada, es evidente que la actividad psquica tiene slo los dos componentes o subsistemas mencionados cuyo soporte neural son las estructuras alocorticales del cerebro: uno que refleja afectivamente sus condiciones funcionales y metablicas, y otro que refleja cognitivamente las condiciones del entorno. Visto de otro modo, si consideramos que el cuerpo animal tiene dos componentes, uno visceral y otro somtico, podemos deducir que el sistema nervioso tambin se divide en los dos respectivos componentes. Naturalmente que habr una estrecha relacin entre el componente visceral y el sistema psquico afectivo que organiza su actividad intraindividual, y entre el componente somtico y el sistema psquico cognitivo que organiza su actividad extraindividual. En todo caso, estos animales como cualquier otro sistema vivo relativamente aislado, sobre la base de estas clases de informacin psquica autogeneran libremente su propia actividad individual. http://bookmedico.blogspot.com 3 Aparentemente el sistema nervioso y el cerebro de las personas tambin siguen un patrn de organizacin similar. En efecto, tambin stos son sistemas vivos individuales relativamente aislados que intercambian materia y energa con el medio fisicoqumico y seales psquicas con otros seres vivos. Sin embargo, hemos insistido en que los seres humanos intercambian un tipo de informacin que no po- seen las especies animales. Todo esto porque las personas forman parte de una superestructura mucho ms compleja que es la sociedad organizada sobre la base de informacin social. Y aunque podemos comprobar que aun dentro de ella las personas tambin autogeneran libremente su actividad, en este caso la libertad se ejerce slo des- pus de que ellas han incorporado la informacin social, la han codifi- cado en su neocrtex cerebral y as la han convertido en la informa- cin psquica que constituye su conciencia. Entonces, slo despus de que han incorporado las necesidades creadas por la humanidad, las han hecho suyas y pueden satisfacerlas por s mismas, mejor dicho, slo despus de que en el neocrtex de cada uno de los hombres esta clase de informacin se ha convertido en informacin psquica consciente y por medio de su sistema nervioso ha sido transformado en una personalidad, recin podemos decir que es libre en sentido humano, social, y no animal. Es en estos trminos que vamos a esquematizar nuestro conoci- miento del sistema nervioso humano cuyo estado funcional, metablico y anatmico deseamos conocer en un paciente dado. Para tal fin, debemos precisar que el tejido nervioso de un paciente es un sistema rgano-funcional tan singular y personal como la misma personalidad de la que forma parte. Por eso es que el estudio del tejido nervioso idealmente aislado de la unidad e integridad de la persona, desde un punto de vista clnico slo puede hacerse a travs de la observacin de su actuacin efectiva para lo cual se requiere de los mtodos especiales de la psicologa humana, y a partir de su superficie corporal para lo cual necesitamos usar los mtodos especiales de la anatoma y fisiologa igualmente humanas o sociales. Y es que el examen neurolgico comprende tanto el anlisis de la actividad psquica de EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 base neocortical, como de la actividad funcional que se inicia en los receptores y termina en los efectores, lo cual, en ltimo trmino significa que el conocimiento del estado actual de la actividad funcional y metablica, y de la estructura anatmica del sistema nervioso de una persona se deduce nicamente del anlisis de las propiedades o caractersticas de su actividad personal total. 1.2.1. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO COMO SISTEMA DE INFORMACIN SOCIAL Hemos sustentado la idea de que al interior del sistema vivo hay varios niveles de organizacin de complejidad creciente, debido justa- mente a la aparicin de nuevas clases de informacin en el curso de la historia del sistema (Ortiz, 1994, 1997). Por eso es que cada ser vivo individual contiene todos los niveles de organizacin de los sistemas inferiores que le antecedieron, aunque reestructurados por la informacin del mayor nivel que le corresponde como especie. Por lo tanto, al interior de la sociedad humana, que consideramos el mayor nivel de organizacin de los sistemas vivos, encontraremos informacin gentica, metablica, funcional, psquica y social. Y es que en la sociedad humana es la nica vez que encontramos la clase de informacin que llamamos social sistemticamente codificada fuera de los individuos. Esto es lo que ha sucedido con los smbolos, las costumbres, las tradiciones, y principalmente con los conocimientos y las reglas morales que se han codificado en diversos medios fsicos y qumicos no vivos, lo que hace posible la permanencia de la informacin creada y producida por los hombres ms all de su propia existencia individual. sta es la clase de informacin que cada hombre, a su turno, tendr que incorporar, codificar y elaborar como informacin psquica consciente en las redes neuronales de su sistema nervioso mientras viva. No hay duda de que el tejido nervioso humano tiene algo en comn con el tejido nervioso animal. Pero si se recuerda la diferencia que hay entre la actividad psquica humana y la animal, y sobre todo, la enorme http://bookmedico.blogspot.com 5 diferencia que hay entre las formas de determinacin de la estructura psquica del animal y de la personalidad, no queda otra alternativa que plantear que es justamente la informacin psquica consciente de base social la que determina el salto de la especie Homo sapiens a la humanidad, toda vez que la informacin social es la que determina la organizacin de esta especie como sociedad. Por la misma razn, habr que tener en cuenta que as como el sistema de la personalidad comprende todos los niveles de organiza- cin del sistema vivo, as tambin el sistema nervioso humano va a comprender todos los niveles de organizacin del sistema de la perso- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO CUADRO 1.2.1 NIVELES DE ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO HUMANO NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN V IV III II I 0 Personali- dad Animal superior Organis- mo Tisular Celular Molecular Neocortical Alocortical Subcortical, tronco y mdula espinal La red nerviosa Neuronal Fsica Conscien- te Incons- ciente Funcional Metablica Expresin gentica Qumica Psquica Consciente Psquica Inconsciente Neural Metablica (sinptica) Gentica No existe En redes neocorticales En redes alocorticales En ncleos subcorticales y espinales En las sinapsis en Neurotrans- misores En las neuronas: en cidos nucleicos http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 na, y por lo tanto contiene toda clase de informacin que corresponde a la totalidad del sistema individual, es decir, informacin psquica consciente, psquica inconsciente, funcional, metablica y gentica. Y ms importante todava, no slo la totalidad del sistema nervioso refleja todos los niveles de organizacin del sistema de la personalidad, sino tambin el cerebro y especialmente el neocrtex cerebral, de lo cual podemos deducir que esta ltima estructura es la nica que en el hombre codifica la informacin psquica consciente de base social, como se puede apreciar al comparar los cuadros 1.2.1, 1.2.2 y 1.2.5 con el cuadro 1.1.1. No cabe la menor duda de que el sistema nervioso humano es un sistema ya dispuesto a almacenar y procesar informacin social al mayor nivel de organizacin de la persona. Esta situacin es entonces la que debe explicar cmo es que las redes neurales de este sistema, desde el neocrtex hasta la ltima de sus unidades celulares, desde los receptores sensoriales hasta las sinapsis neuroefectoras, en la personalidad se han convertido en un procesador de informacin social. Es importante destacar al respecto que as como toda la red neural expresa en sentido epigentico la actividad funcional de los dems aparatos y sistemas orgnicos no neurales, la actividad metablica de los dems tejidos y la actividad gentica de las clulas del indivi- duo total, as tambin toda la actividad del sistema nervioso abarca la integridad del individuo y se expresa cinticamente en todos los niveles del sistema de la persona. Por lo mismo, para comprender en qu sentido el sistema nervioso es un sistema que procesa informacin social ya no seguiremos la tradicin de intentar diferenciar mecnicamente entre procesos funcionales reales y ciertos procesos psquicos de dudosa existen- cia. Tampoco volveremos a las lucubraciones idealistas y mecanicistas que mantienen vigente el problema de la relacin cuerpo-alma convertido ahora en el problema cientificonatural de la relacin cerebro- mente. Ciertamente que es preciso comprender y explicar la diferencia que hay entre la actividad psquica y la actividad funcional, pero lo http://bookmedico.blogspot.com 7 haremos teniendo en cuenta que son dos niveles de organizacin de la actividad personal que se determinan epigentica y cinticamente entre s. De modo que si hemos comprendido bien la historia del desarrollo del sistema vivo del que formamos parte, un sistema que imaginamos es de naturaleza informacional, ya no ser difcil com- prender y expl i car cmo l a acti vi dad funci onal determi n epigenticamente la aparicin de la actividad psquica inconsciente y sta la actividad social de los hombres, para as mismo comprender y explicar cmo la informacin social determina cinticamente la estructuracin de la informacin psquica consciente (neocortical) y con sta la sucesiva reorganizacin de la informacin psquica incons- ciente y los dems niveles de organizacin del sistema nervioso y de la totalidad de la persona. En otras palabras y esto ya lo hemos sealado reiteradamente, sostenemos que el sistema nervioso humano, a diferencia del de los animales superiores, no slo refleja epigenticamente al nivel cons- ciente los procesos de los niveles ms inferiores del sistema de la persona, sino que tambin refleja sociocinticamente los procesos de la sociedad humana. Podemos decir que en el sistema de la persona- lidad los procesos funcionales de las redes neurales del sistema nervioso son estructurados desde su base psquica consciente, que a su vez refleja la estructura de los procesos de la sociedad. En otras palabras, si la informacin social es el modelo de desarrollo de la personalidad, la actividad neocortical consciente, adems de reflejar en sentido cintico la actividad social humana, tambin se refleja en el mismo sentido cintico en los niveles inferiores de la actividad personal. Si analizamos cmo se suceden estos procesos durante la gesta- cin, tendremos que abstraer y delimitar primero el nivel de la activi- dad personal que depende de la informacin neural, que es el mayor nivel de organizacin de la actividad del embrin durante los primeros meses de la gestacin. En efecto, as como sucede en los animales inferiores, las seales qumicas que generan las clulas de los tejidos se codifican en la forma de seales neurales que reflejan el estado metablico del embrin. Por eso en el individuo maduro las variaciones de la osmolaridad de la sangre, por ejemplo, son detectadas por EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 osmorreceptores que generan las seales neurales que activan los procesos de regulacin neuroendocrina necesaria para retener el agua que se necesita. De este modo, a lo largo de toda la vida de una persona, la regulacin autonmica perifrica de los procesos de la respiracin, digestin, circulacin, reproduccin, el tono muscular, etc., se efectuarn sobre la base de esta clase de informacin neural o funcional. Con el proceso de telencefalizacin que ocurre en las ltimas eta- pas del desarrollo fetal, y con la aparicin del alocrtex surgen las formas de representacin psquica de dichas necesidades internas sealizadas a travs de la informacin funcional: a este nivel, la infor- macin psquica de tipo inconsciente afectiva y cognitiva asume el control de la actividad personal, tal como se aprecia en el nio desde su nacimiento y durante los primeros meses de su vida postnatal. Siguiendo con el ejemplo anterior de la osmolaridad de la sangre, hemos dicho que a partir de la informacin funcional aparece la repre- sentacin psquica del medio interno en la forma de la sensacin afectiva de sed que enseguida organiza la actividad emotiva por la cual el nio expresa en sus gestos la necesidad de ingerir agua. Al mismo nivel, la situacin externa debe representarse en sensaciones cognitivas que son confrontadas con las afectivas, y si no hay congruencia entre ambas el recin nacido no encuentra el agua tendr que generar una forma de actividad tendiente a recibir el agua que necesita: el nio grita, consigue, discrimina, reconoce y toma el elemento que necesita, as como en otro momento elude y se defiende de lo que puede afectar su integridad. Por eso, podemos decir que el recin nacido es un psiquismo animal, es decir, un individuo psquico al mismo nivel de un animal superior, pues por medio de los procesos cinticos de determinacin ya explicados, la informacin psquica inconsciente que refleja su medio interno y los aspectos ms superficiales de su ambiente exterior, ya se han estructurado no slo las redes nerviosas de su cerebro; sino la totalidad del individuo. Pero ya sabemos que al encontrar la informacin social disponible, inclusive desde el momento de su concepcin, la personalidad en formacin tiene que incorporarla progresivamente a http://bookmedico.blogspot.com 9 EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO partir de su propia actividad individual, y as una vez codificada en su neocrtex cerebral quedar convertida en informacin psquica de tipo consciente. Dada la enorme cantidad y diversidad de esta clase de informacin disponible, as como la variedad de combinaciones en que estas formas de informacin pueden codificarse en el neocrtex cerebral de cada uno de los hombres, es que resulta posible la diferenciacin personal de los mismos. En conclusin, el sistema nervioso humano es un sistema que procesa informacin social codificndola en el nivel psquico cons- ciente, psquico inconsciente, funcional, metablico y gentico de las redes neurales. Es decir, una vez que hemos planteado que el sistema nervioso humano es el componente fundamental del sistema integrado de la personalidad, desde un punto de vista clnico la atencin neurolgica de las personas implica que su sistema nervioso en s tendr que ser estudiado como el soporte funcional de la actividad psquica consciente que la caracteriza como una personalidad, y como modelo de desarrollo de la totalidad de la misma. En lo que sigue de este captulo haremos una breve revisin de la organizacin del sistema nervioso, no desde la neurona hasta la corteza cerebral, sino al contrario, desde el nivel superior neocortical de la conciencia hasta el nivel celular inferior de la red nerviosa, hasta el punto que consideramos indispensable para organizar el trabajo clnico personal del mdico ante el enfermo. Mayores detalles sobre la anatoma, fisiologa, bioqumica y gentica del sistema nervioso tendremos que aadir al discutir la patogenia de los desrdenes y los sntomas neurolgicos. 1.2.2. EL CEREBRO Y EL NIVEL PSQUICO DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Bajo las condiciones de la atencin de salud, tanto los procedi- mientos del examen clnico como los de intervencin teraputica se inician y deben proseguir como la relacin consciente entre dos per- sonas, una de las cuales es el paciente, quien as estuviera confuso o en coma debe ser tratado como tal, es decir, como una personalidad cuya actividad ya ha sido estructurada desde su conciencia. Y si bien http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 bajo ciertas circunstancias se le debe observar desde la superficie de su piel o de sus movimientos, nadie podr decir que esta piel y estos movimientos no son expresin de una actividad superior, la expresin de una actividad personal que ya estuvo y est organizada, siempre, desde su conciencia. Por estas razones, jams podremos evadir el principio de que el estudio cientfico humanista de un paciente tiene que empezar por el estudio de su actividad consciente, as estuviese comprometida por la enfermedad. Respecto del examen clnico neurolgico, en consecuencia, este principio es an ms perentorio y nos obliga a empezar nuestro estudio terico del sistema nervioso humano desde el plano de la actividad cerebral en tanto el cerebro es el soporte funcional de la actividad psquica, consciente e inconsciente. Efectivamente, como ya se ha sealado lneas arriba, el cerebro humano es la nica estructura anatmica del sistema nervioso huma- no cuya organizacin comprende los cinco niveles que caracterizan la estructura de la persona (cuadro 1.2.2). Es que la actividad cerebral es slo punto de partida del desarrollo de la actividad psquica consciente del hombre, es decir, es la nica estructura que en el pro- ceso epigentico tiene en el neocrtex homotpico o eulaminar las condiciones para incorporar la informacin social. De este modo, una vez codificada esta clase de informacin en la forma de informacin psqui ca consci ente, esto es, una vez reestructurada sociocinticamente la actividad de las redes neocorticales, el cerebro de los hombres queda convertido en el soporte funcional de la con- ciencia. Tendramos que explicar entonces qu clase de atributos tiene el cerebro humano para haberse convertido en el soporte de esta estruc- tura superior. En la bsqueda de posibles explicaciones, siempre ha habido el inters cientfico por destacar las diferencias entre el hom- bre y el animal, aunque creemos que el problema no fue planteado apropiadamente desde el comienzo. As, por ejemplo, el problema se plante nicamente en el marco de las ciencias naturales, que como sabemos son las ciencias de lo general y no de lo individual. Por ello mismo result ms razonable plantear el problema no tanto de las http://bookmedico.blogspot.com 11 diferencias sino de las similitudes que parecen existir entre las capa- cidades psquicas de los hombres y las distintas especies animales. Desde nuestro punto de vista, no vamos a negar que tales compa- raciones son necesarias, pero slo como un aspecto, sin duda el ms elemental, de la explicacin cientfica de la actividad cerebral humana ya que nuestro inters no est solamente en medir la capacidad anatmica y funcional, sino la capacidad de procesar informacin social; es decir, en explicar cmo es que el cerebro humano se ha convertido en el sistema de la conciencia y base de desarrollo del individuo como persona, y tambin cmo de este modo la personali- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO CUADRO 1.2.2 NIVELES DE ORGANIZACIN DEL CEREBRO HUMANO NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN V. IV. III. II. I. 0. Personali- dad Animal superior Organis- mo Tisular Celular Molecular Neocortical Alocortical Subcortical y del tronco enceflico Tejido cerebral Neuronal Fsica Consciente Incons- ciente Funcional Metablica Expresin gentica Qumica Psquica Consciente Psquica Inconsciente Neural Metablica Gentica No existe En redes neurales en paralelo En redes neurales en serie En redes nucleares En microrredes locales En cidos nucleicos http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 dad se convierte en soporte consciente de la sociedad. Por lo mismo, creemos que es imprescindible afrontar directamente la explicacin de los procesos que han determinado las capacidades psquicas del hombre desde el punto esencial de sus diferencias. Vamos a recordar, entonces, algunas de las diferencias objetivas que se han comprobado entre el cerebro humano y el de los animales. Quiz uno de los procedimientos ms empleados haya sido la com- paracin del volumen y otras caractersticas cuantitativas del cerebro, pero como quiera que el peso absoluto del cerebro no explica las diferencias esenciales entre los hombres y los animales se han com- parado ciertas relaciones, como por ejemplo, las que se establecen entre el peso cerebral, por un lado y el peso, la talla o la superficie corporal, por otro. As, sabemos que el peso absoluto del cerebro humano es de 1300 g (1200 a 1400 g), y que el de la ballena es de unos 6 kg, lo cual ciertamente no explica la superioridad humana; sin embargo, la relacin peso cerebral/peso corporal es de 1/40 en el hombre y 1/10 000 en la ballena, lo cual es un dato que ya adquiere una mayor importancia explicativa. En este sentido es interesante el procedimiento de comparacin empleado por Bauchot y Stphan (citados por Changeux, 1985), quie- nes han establecido ndices que permiten ubicar algunas especies de mamferos en una escala progresiva de acuerdo a la relacin peso cerebral/peso corporal convertida en un ndice de encefalizacin, y ms importante todava, segn la relacin corteza cerebral/peso cor- poral igualmente convertida en un ndice de corticalizacin. En tal caso, dicha relacin respecto de los insectvoros, que son los mamferos inferiores, se toma como la unidad de comparacin respecto de las otras especies. Entonces, si segn esta escala el ndice de encefalizacin es de 1 para la musaraa, resulta ser de 15 para la foca, de 20 para el delfn, 26,2 para el chimpanc y 28,7 para el hombre, sin que haya ningn animal con un ndice superior a este ltimo. El ndice de corticalizacin lo apreciamos mejor en cuadro 1.2.3. http://bookmedico.blogspot.com 13 CUADRO N 1.2.3 Corteza externa Bulbo olfatorio Insectvoros: 1 1 Chimpanc: 58 0,07 Hombre: 156 0,02 1.2.3. EL NEOCRTEX CEREBRAL Y LA CONCIENCIA En realidad, lo que hace bsicamente diferente al hombre respecto de los animales superiores es su corteza cerebral, y dentro de ella especficamente su neocrtex homotpico. Algunas de las caracters- ticas cuantitativas de la corteza cerebral del hombre que marcan su diferencia respecto de los primates superiores se aprecia en el cuadro 1.2.4 (cifras aproximadas tomadas de Changeux, 1985). CUADRO 1.2.4 CARACTERSTICAS DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA Primates Hombre Superficie cortical: 260 a 490 cm 2 2 200 cm 2 Nmero de neuronas: 7,10 9 3,10 10 Nmero total de sinapsis: 6,10 8 10 15 Nmero de sinapsis por neurona: 2 000 150 000 EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 CUADRO 1.2.5 NIVELES DE ORGANIZACIN DEL NEOCRTEX EULAMINAR NIVEL INDIVIDUO ESTRUCTURA ACTIVIDAD INFORMACIN CODIFICACIN V. IV. III. II. I. 0. Personali- dad Animal superior Organis- mo Tisular Celular Molecular Epicons- ciente holocortical Subcons- ciente multimodular Modular Columnas cristales burbujas Neuronal Fsica Percepcin Imagina- cin Pensa- miento Actuacin Afectivo- emotiva Cognitivo- productiva Conativo- volitiva Funcional Metablica Expresin gentica Qumica Psquica consciente Psquica consciente Neural Metablica Gentica No existe En macrorredes supramodales interconectadas en paralelo En macrorredes multimodales interconectadas en paralelo En redes unimodales interconectadas en serie En microrredes submodales conectadas potencialmen- te En microrredes modificadas e interconectadas anatmicamente http://bookmedico.blogspot.com 15 CUADRO 1.2.6 DIVISIN FUNCIONAL DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO ALOCRTEX Corteza heterogentica NEOCRTEX Corteza homogentica Archicrtex Corteza olfatoria: bulbo, cinta y estras. Espacio perforado anterior reas septales Septum Circunvolu- cin dentada Circunvolu- cin fasciolar Indusium griseum Hipocampo Paleocrtex lmbico Circunvolu- cin parahipocm- pica Circunvolu- cin del cngulo Lbulo de la nsula Neocrtex heterotpico reas recepti- vas primarias: tactil, auditiva y visual rea motora primaria Neocrtex de transicin reas yuxtaalocor- ticales reas recepti- vas secunda- rias reas premotoras Neocrtex homotpico Neocrtex de asociacin posterior: rea parieto- occpito- temporal Neocrtex de asociacin prefrontal: rea prefrontal dorsolateral Desde este punto de vista, debemos llamar la atencin acerca de cmo el comportamiento de los roedores sirvi de modelo experimen- http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 tal para explicar muchos aspectos de la vida humana. La superficie cortical del cerebro de la rata es de 4,5 cm 2 , y el nmero de sus neuronas no pasa de los 65 millones. Resulta, pues, inaceptable que a partir de experimentos con estos animales se hayan propuesto mo- delos para explicar el aprendizaje, nada menos que los procesos formativos de la personalidad, como lo hizo a su turno el conductismo. Como se ha dicho, tambin hemos podido hacer notar que el neocrtex eulaminar es el nico sistema neural donde nuevamente se repiten los cinco niveles de organizacin de la personalidad (ver cua- dro 1.2.5). Este hecho lo interpretamos en el sentido de que las redes nerviosas neocorticales son las nicas que pueden codificar la infor- macin psquica consciente, y as podemos afirmar que el neocrtex homotpico es el nico sistema neural de memoria que codifica la informacin social que la personalidad incorpora, usa y elabora como base de su actividad integral. Si seguimos los lineamientos que se deducen del cuadro anterior, se torna imprescindible replantearse el problema de la clasificacin de las reas de la corteza cerebral que, como se sabe desde los estudios pioneros de Brodman y de muchos otros que intentaron explicarse histolgicamente las funciones corticales, hasta el estudio de Bailey y Von Bonin (1951), se ha seguido la tradicin darwiniana de separar las reas de la corteza basal y mesial como alocrtex soporte de las emociones, y las reas de la corteza lateral como neocrtex soporte de la cognicin. Segn este esquema puramente anatmico, las reas sensoriales y motoras quedan formando parte del neocrtex a pesar de sus diferencias sustanciales con la corteza homotpica y sus semejanzas con el paleocrtex, y ms an sin tomar en cuenta sus caractersticas evolutivas y funcionales. En el cuadro 1.2.6 clasificamos la corteza cerebral humana tal como hemos sugerido es estructurada por las tres clases de informa- cin social afectiva, cognitiva y conativa que codifica y procesa al nivel consciente, y por la informacin psquica de nivel inconscien- te. De este modo, la corteza cerebral queda mejor dividida en un componente alocortical soporte de la actividad psquica inconscien- te y un componente neocortical soporte de la actividad psquica http://bookmedico.blogspot.com 17 consciente, con reas de transicin interpuestas entre ellas que vienen a ser el soporte del sistema del habla personal. Sin embargo, como decamos, las caractersticas cuantitativas no dicen mucho acerca de las verdaderas caractersticas del cerebro y la corteza cerebral de los hombres, pues stas son en realidad de tipo cualitativo, propiedades que lgicamente dependen de los procesos esenciales que las determinan. Esto quiere decir que el cerebro humano debe ser estudiado tomando en cuenta por lo menos cuatro de sus aspectos ms accesibles al anlisis clnico: Como el sistema de la conciencia, es decir, como un sistema informacional que procesa informacin psquica consciente de base social; Como un sistema de memoria que retiene dicha informacin social en varios niveles de codificacin: psquica consciente, psquica subconsciente, funcional, metablica y gentica; Como un sistema semitico que recodifica la informacin psquica en diversos sistemas de signos verbales que reflejan el lenguaje de naturaleza social, y Como un sistema de integracin de la actividad personal por medio del cual la informacin psquica consciente estructura todo el conjunto del individuo humano. En lo que sigue de este captulo haremos una breve resea de los aspectos psquicos, funcionales, metablicos y celulares de la corte- za cerebral que nos sirva de marco conceptual para el estudio clnico del paciente. Enseguida veremos cmo se pueden apreciar sobre esta base los procesos funcionales de la sensibilidad y la motilidad que es de primera importancia en el estudio clnico de un paciente desde el punto de vista neurolgico. En realidad, debe quedar bien establecido desde ahora que el estudio clnico, anamnsico y actual de todos estos sistemas funcionales del sistema nervioso en la persona entera slo es posible desde el anlisis de su actividad personal, ya que tales procesos estn subsumidos, incorporados, por la actividad cons- ciente de la personalidad. Por lo tanto, el conocimiento y la explica- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 cin de sus desrdenes se deducen del anlisis de la actividad epiconsciente tal como se expresa en lo que la persona dice o hace; es decir, en su actuacin objetiva ante su ocasional observador. sta es otra razn por la que empezamos el estudio del sistema nervioso humano desde los planos de la conciencia, y para no apartarnos del principio de que nuestro sujeto de estudio es el sistema integrado de una personalidad, seguiremos con el estudio de los procesos perifricos del sistema nervioso como parte de los componentes del sistema, es decir, como soporte funcional del temperamento, el intelecto y el carcter. Quedar para los exmenes instrumentales y de laboratorio la posibilidad de examinar ms directamente el estado anatmico, funcional y metablico del sistema nervioso de un paciente. 1.2.3.1. EL SISTEMA DE LA CONCIENCIA El sistema de la conciencia corresponde al mayor nivel de organi- zacin de la personalidad. Esta aseveracin se contrapone a las ideas darwinianas de la psicologa tradicional y por ende de la neurologa que considera que el control del comportamiento emocional corresponde a las estructuras subcorticales del circuito lmbico, acer- ca de los cuales uno puede tener conciencia o no, mientras que a mayor nivel de la corteza cerebral estaran los procesos cognitivos, o como tambin se dice, los contenidos de la conciencia sin mayores especificaciones. Por supuesto que dentro de esta concepcin, la conciencia es un concepto tan abstracto, que resulta ya por s indefi- nible y por esta razn, para evitar cualquier dificultad, el trmino con- ciencia se usa solamente en su sentido vulgar de estar despierto, de darse cuenta, estar consciente o ser consciente de..., al mismo tiempo que se deja de lado su sentido ms filosfico de autovaloracin, de autocrtica, de autoconciencia (en el sentido de ser responsables de nuestros actos, por ejemplo). Ms an, en neurologa clnica para facilitar las cosas se prefiere no discutir el asunto y con el pragmatismo que caracteriza la atencin mdica tradicional, los desrdenes de la actividad consciente se definen en trminos del trastorno o la prdida de las funciones cerebrales. De este modo, slo es posible definir qu es un http://bookmedico.blogspot.com 19 estado confusional o de coma sin preocuparse por definir la concien- cia y sin intuir siquiera las implicancias que pudiera tener esta forma de evadir el problema. Por otro lado, a partir del freudismo se ha hecho ya de dominio general la diferenciacin entre las esferas de lo consciente y de lo inconsciente. Pero al darse mayor preeminencia a este segundo com- ponente del psiquismo o del organismo se disminuye la impor- tancia de la conciencia, y se enfatiza que el inconsciente es el fundamento del comportamiento individual del hombre que de este modo prcticamente ya no se diferencia del animal. Ya hemos visto que dentro de nuestro enfoque tambin se ha con- siderado la existencia de dos niveles de actividad psquica humana: el de la inconsciencia y el de la conciencia. Pero, a diferencia de los conceptos freudianos, mantenemos el principio de que ambos niveles tienen procesos muy diferentes de determinacin. As, hemos podido concluir en que el sistema del inconsciente contiene y procesa una clase de informacin psquica que se forma a partir de las condiciones internas del individuo en gestacin, y cuya base de desarrollo son los aspectos naturales del ambiente que el nio encuentra y registra al nacer. El sistema comprende la informacin afectiva que ya viene codificada en el alocrtex lmbico, y la informacin cognitiva que se codifica a poco de nacer en la corteza heterotpica al reflejar cinticamente las caractersticas fsicas y qumicas naturales del men- cionado ambiente exterior. Insistimos, entonces, que slo a nivel superior encontramos el sistema de la conciencia, cuyas clases de informacin se codifican progresivamente en el neocrtex cerebral: clases de informacin que sostenemos son determinadas epigenticamente a partir de la infor- macin psquica inconsciente, y sociocinticamente sobre la base de las clases de informacin social disponibles, a las que cada persona accede en el curso de su vida. En vista de esta formulacin, definimos el sistema de la concien- cia como el mayor nivel de organizacin del sistema de la personali- dad conformado por toda la informacin social que ella ha sido capaz de incorporar y codificar en su neocrtex cerebral como informacin EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 20 psquica consciente en el curso de su propia actividad, tal como se desenvuelve al interior del sistema de la sociedad donde el individuo humano se forma y desarrolla. Efectivamente, as como la energa electromagntica de una cierta frecuencia se representa psquicamente como luz de un cierto color, as tambin las distintas clases de informacin social al transformarse en informacin psquica adoptan la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones, que a su vez se procesan como emociones, producciones y voliciones, respectiva- mente. Por lo tanto, la configuracin que adopten las distintas formas de informacin psquica consciente en cada persona reflejar bsicamente la etapa de la historia de la sociedad en que ella fue concebida, naci, creci, y se forma y vive como tal. Como todo sistema, el de la conciencia puede ser analizado en trminos de su estructura y su actividad. De este modo, desde este punto de vista, podemos diferenciar los aspectos que adopta la infor- macin psquica consciente en trminos de representaciones que reflejan sus entradas sensoriales, y de procedimientos que se refle- jan en sus salidas motoras. Desde otro punto de vista, es posible diferenciar dos subniveles: subconsciente y epiconsciente de la conciencia como si fueran dos planos superpuestos. El primero corresponde al plano de la informa- cin tal como est codificada en los respectivos sistemas de memoria del neocrtex cerebral, mientras que el segundo corresponde a la informacin en uso, tal como se integra y emerge como actividad holocortical; es decir, de todo el cerebro en el curso de la actividad personal. Por consiguiente, al estudiar el sistema de la conciencia desde ambos puntos de vista, el nivel subconsciente parecer corresponder al aspecto estructural de la conciencia, mientras que el nivel epiconsciente parecer ser el aspecto de actividad de la misma. En el cuadro 1.2.7 se esquematiza la estructura de la actividad psquica personal tal como la acabamos de plantear. A) LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA http://bookmedico.blogspot.com 21 Si consideramos el nivel subconsciente como la estructura de la conciencia, podemos ver que comprende los tres subsistemas o com- ponentes de cada hemisferio cerebral que ya hemos mencionado a propsito de la explicacin de los componentes estructurales de la personalidad, que son: el sistema afectivo-emotivo, el sistema cognitivo- productivo y el sistema conativo-volitivo. Como tambin se ha dicho, el soporte funcional de cada sistema es el neocrtex cerebral que almacena y procesa las clases de informacin que corresponden a cada uno de ellos, cada cual con su aspecto representacional o de entrada y su aspecto de procedimiento o de salida. Por lo tanto, cada uno de los tres dispone de sus respectivos sistemas funcionales de entrada de la sensibilidad y de salida de la motilidad. CUADRO 1.2.7 ESTRUCTURA DE LA ACTIVIDAD PSQUICA PERSONAL Comprende: 1. El sistema de la inconsciencia, que comprende: 1.1. El sistema afectivo-emotivo inconscien- te 1.2. El si stema cogni ti vo-ej ecuti vo inconsciente 2. El sistema de la conciencia, que comprende: 2.1. Un nivel subconsciente, constituido por: 2.1.1. El sistema afectivo-emotivo 2.1.2. El si stema cogni ti vo- productivo 2.1.3. El sistema conativo-volitivo 2.2. Un nivel epiconsciente, que se organiza en: 2.2.1. El plano de la percepcin 2.2.2. El plano de la imaginacin 2.2.3. El plano del pensamiento 2.2.4. El plano de la actuacin EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 22 CUADRO 1.2.8 EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones afectivas: 1.1. Intrapersonales: sed, hambre, cenestesia, nusea, dolor, calor, fro 1.2. Interpersonales: tacto afectivo (protoptico), cosquillas, sensacio- nes genitales 1.3. Extrapersonales: olor y sabor; miedo y rabia 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los sentimientos: 2.1. Intrapersonales: En relacin con la alegra: dicha, placer, felicidad, xito, jbilo, alivio, entusiasmo, animacin, orgullo, optimismo En relacin con la tristeza: sufrimiento, abatimiento, pena, depre- sin, nostalgia, abandono, vergenza, culpa, remordimiento, me- lancola, malestar 2.2. Interpersonales: En relacin con el amor: cario, ternura, estima, deseo sexual, lujuria, orgasmo En relacin con la clera: agravio, frustracin, indignacin, des- precio, envidia, celos, odio, ira, venganza, disgusto 2.3. Extrapersonales: En relacin con la sorpresa: admiracin, incredulidad, estupor, xtasis, asco En relacin con la angustia: alarma, susto, horror, terror, tensin, preocupacin, pavor, pnico, resentimiento 3. LAS DISPOSICIONES AFECTIVAS: Humor alegre Humor triste Humor irritable Humor angustiado Humor tranquilo 4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL TEMPERAMENTO: Sensible/insensible Impulsivo/reflexivo Calmado/nervioso Tenso/relajado Tolerante/rgido http://bookmedico.blogspot.com 23 EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO Ya sabemos que ste es el sistema nuclear del temperamento. Apreciamos el aspecto estructural del sistema cuando hablamos de los afectos en trminos de sensaciones afectivas, sentimientos, dis- posiciones afectivas, estados de nimo o de humor, y su aspecto de actividad cuando hablamos de emociones y gestos emocionales. En el cuadro 1.2.8 se incluyen varios aspectos de la estructura psquica del temperamento, que como sabemos depende del sistema afectivo-emotivo de la conciencia, como son las clases de informacin afectiva ms fciles de indagar en el contexto clnico, todo ello como parte de la estructura psquica del temperamento. Debemos decir, sin embargo, que nuestra forma de clasificar los afectos es slo una manera de categorizarlos a fin de recordarlos mejor; muchos de ellos podran ser en un momento de tipo intrapersonal, en otro interpersonal, y en otro extrapersonal; y como ellos son vivenciandos en el plano epiconsciente tendrn adems connotaciones cognitivas y motivacionales en algn caso. Podemos diferenciar, en consecuencia, entre las sensaciones afectivas que contiene y procesa el sistema afectivo-emotivo incons- ciente y los sentimientos que contiene y procesa el sistema del nivel consciente. En este nivel es importante el aspecto prosdico del ha- bla tanto para comprender el estado afectivo de los dems como para expresar el de uno mismo. En el nivel funcional, as como las estruc- turas afectivas reflejan procesos sensoriales especficos, as tambin los procesos emotivos se reflejan en los procesos motores que se expresan a su vez en los gestos del comportamiento. Si las capacidades afectivas son toda la cantidad de informacin afectiva que una personalidad ha logrado acumular en el curso de su vida, las disposiciones afectivas son las configuraciones que preferen- temente asumen las sensaciones afectivas y los sentimientos de una personalidad, quien de modo caracterstico las expresa en el talante que muestra tanto en la rutina de su vida como frente a las contingen- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 24 cias ms extraordinarias de la misma. Entonces, la configuracin que adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base de las disposiciones afectivas que predominan por un perodo ms o menos prolongado de tiempo es lo que llamamos el estado de nimo o el humor. Por otro lado, no es difcil deducir que las caractersticas psquicas del temperamento necesariamente tienen que depender de la forma que suelen adoptar los procesos emotivos de dicha estructura afectiva de la conciencia. En otras palabras, las caractersticas psquicas del temperamento que se observan a travs del comportamiento expresan necesariamente las caractersticas de la actividad afectivo-emotiva de la personalidad. Por tal razn, cuando se tenga que examinar la estructura del sistema afectivo-emotivo de un paciente, tendremos en cuenta que ella slo podr estudiarse en trminos de las disposiciones afectivas predominantes, ya que sera imposible indagar por todas las clases de informaciones afectivas que constituyen el sistema afectivo de la persona. El soporte funcional del sistema afectivo-emotivo es la corteza lmbica organizada a dos niveles: uno inconsciente paleocortical conformado por las circunvoluciones parahipocmpicas, del cngulo y del lbulo de la nsula; y otro consciente neocortical conformado por la corteza de asociacin paralmbica que comprende las reas orbitofrontales y temporal anteriores. Con toda razn podemos decir que estas reas corticales constituyen dos sistemas de memoria afec- tivo-emotiva, una de nivel inconsciente y otra de nivel consciente: son, por lo tanto, las reas afectivas del cerebro humano. EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO Hemos dicho que este sistema contiene la informacin nuclear del intelecto. Dentro de este componente tambin encontramos los dos niveles de actividad psquica personal, pero dentro de ste es an ms clara la diferencia entre los sistemas que contienen y procesan la informacin cognitiva consciente que son los conocimientos, y la informacin cognitiva inconsciente que son las sensaciones cognitivas, http://bookmedico.blogspot.com 25 aunque en la personalidad formada las formas elementales de actividad cognitivo-ejecutiva de tipo inconsciente ya quedan subsumidas y reestructuradas por la actividad cognitiva-productiva de nivel consciente. La actividad cognitiva inconsciente solamente permite diferenciar en el ambiente exterior las caractersticas superficiales de las cosas que uno necesita o que nos pueden afectar, pues las sensaciones cognitivas slo reflejan las caractersticas externas, superficiales de algunos elementos del mundo exterior tal cual se muestran ante nuestros receptores propioceptivos y exteroceptivos, caractersticas que conocemos como la apariencia de las cosas. Es pues una clase de actividad cognitiva que genera una representacin objetiva del am- biente, la cual facilita nuestros desplazamientos y operaciones sobre el mundo exterior. En realidad, la estructura cognitiva inconsciente de la personalidad madura corresponde a la estructura cognitivo-ejecutiva de los animales superiores y la que muestra el recin nacido antes de incorporar la informacin cognitiva de base social. Por medio de ella, el animal se representa subjetivamente las cualidades o el aspecto objetivo de las cosas. Estas representaciones son imgenes sensoriales que reflejan las seales neurales generadas en los receptores sensoriales que a su vez reflejan los rasgos distintivos de las cosas y el ambiente. Por ltimo, sobre la base de la integracin de estas imgenes con las sensaciones afectivas se organizan por anticipado los procedimientos que han de ejecutarse enseguida: entonces el nio, de modo similar al animal superior, puede desplazarse (caminar, trepar, nadar), coger (sus alimentos, sus juguetes), morder, masticar, deglutir. Es evidente que esta forma de actividad ejecutiva es slo una extensin ms ela- borada y adaptativa de los gestos de la actividad emotiva de tipo inconsciente. En cambio, la informacin cognitiva de base social comprende las representaciones que llamamos conocimientos, que son una especie de mapas o copias de los aspectos primordialmente espaciales de la realidad que, por un lado, van ms all de la apariencia de las cosas, y por otro, se refieren a realidades jams experimentadas o vividas EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 26 directamente. Por ejemplo, al ver un plato de sopa, no slo apreciamos sus colores, contrastes, formas, distancia, sino que podemos saber acerca de su composicin qumica, sus propiedades nutritivas, cmo se prepara, para qu se la ingiere, qu sucede despus de deglutirla, etc. Asimismo, nunca hemos medido el tiempo que demora en llegar a la tierra la luz del sol, pero sabemos que toma ms o menos 8 minutos; tampoco hemos visto la llegada de Coln a Amrica; sin embargo, podemos describirla con algn detalle basndonos en imgenes que nosotros mismos hemos creado despus de haber ledo o escuchado la historia. Como se sabe, la importancia del aspecto cognitivo del habla para generar estas formas de conocimiento es enorme. A este nivel superior, los conocimientos comprenden los aspectos cognitivos del habla y las habilidades o conocimientos prcticos que se expresan en las acciones manipulativas por medio de las cuales las personas toman parte en la actividad productiva de la sociedad: inventan, construyen, crean, producen. Esto quiere decir que el aspecto procesal de la produccin es slo el aspecto estructural de la cognicin, es decir, el conocimiento se convierte en la habilidad o destreza que en algn momento se realiza en el desempeo productivo de la personalidad. En otros trminos, la misma informacin cognitiva aparece en la forma de un proceso productivo que parece efectuarse a nivel psquico por medio de reglas lgicas, de clculo, de procedimientos , hasta que puede expresarse en las acciones y operaciones corporales de la persona, como son: caminar, comer, vestirse, asearse, mirar, escuchar, coger, empujar, golpear, manipular, armar, ensamblar, gesti- cular simblicamente, hablar, leer, escribir, dibujar, calcular; emplear utensilios, instrumentos, herramientas, manejar mquinas, orientarse, desplazarse, viajar, etc. Por lo que podemos ver, las acciones humanas ya no son mera- mente ejecutivas, ni mucho menos slo movimientos mecnicos, sino que son estructuras activas que reflejan el tipo de informacin cognitiva que por su enorme importancia en la sociedad actual ha llegado al extremo de ser considerada como la nica clase de informacin existente, aquella que se denomina la informacin a secas. sta es http://bookmedico.blogspot.com 27 la forma de conocimiento con la cual no slo es posible hacer, sobre la base de la experiencia de otros, las cosas, las herramientas, las mquinas, etc.; sino que tambin se preven los sucesos posibles o probables que puedan hacerse realidad en un futuro aunque fuese muy lejano, y hasta especular con lo imposible. En el cuadro 1.2.9 se resumen los diferentes aspectos de la es- tructura psquica del intelecto, cuya base de desarrollo sabemos que es el sistema cognitivo-productivo de la conciencia. En l se sealan especialmente las modalidades de informacin ms importantes que hay que tomar en cuenta al hacer el estudio clnico de un paciente. Tal como hemos visto respecto del componente anterior, en este cuadro podemos ver que algunas formas de informacin cognitiva no necesariamente se encuadran dentro de los parmetros sealados, pues muchos conocimientos se dan en el plano epiconsciente e incluyen, por lo tanto, aspectos afectivos y conativos. Con todo, se tendr en cuenta que las imgenes y los conceptos a nivel epiconsciente alcanzan una complejidad mayor que la informacin puramente cognitiva, como veremos ms adelante. De modo similar al componente afectivo, diremos que las capaci- dades cognitivas de una personalidad son toda la cantidad de informa- cin cognitiva que ella ha sido capaz de incorporar durante toda su vida. Vamos entonces a denominar aptitudes cognitivas a las configuraciones que preferentemente asumen las sensaciones cognitivas y los conocimientos de una personalidad, quien de modo caracterstico las expresa en las acciones y operaciones que realiza tanto de rutina como frente a situaciones ms o menos extraordina- rias en tanto tiene que elaborar, producir, crear, modificar y usar las condiciones y las cosas de su ambiente social y natural para poder vivir e inclusive contribuir al desarrollo humano. Entonces, la configuracin que adopta todo el conjunto de la actividad consciente en base a las aptitudes cognitivas que predomi- nan por un perodo ms o menos prolongado de tiempo es lo que llamamos las habilidades de una personalidad. Por otro lado, no es EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 28 difcil deducir que las caractersticas psquicas del intelecto tienen que depender de la forma que suelen adoptar los procesos producti- vos de dicha estructura cognitiva de la conciencia. Por lo tanto, las caractersticas psquicas del temperamento que se observan a travs del comportamiento necesariamente expresan las caractersticas de la actividad cognitivo-productiva de la conciencia. El examen de este componente de la conciencia tambin se reali- za a travs de una evaluacin de las aptitudes cognitivas, es decir, del potencial cognitivo de la persona y de la calificacin de su rendimiento en tareas productivas se obtiene, adems, una idea acerca de los atributos psquicos del intelecto de esa persona. En efecto, cuando se tenga que examinar la estructura del sistema cognitivo-productivo de un paciente, tendremos en cuenta que ella podr estudiarse slo en trminos de las aptitudes cognitivas predominantes, ya que sera imposible indagar por toda la cantidad de informacin que constituye el sistema cognitivo de esa persona. CUADRO 1.2.9 EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: Las sensaciones cognitivas: 1.1. Intrapersonales: Cinestesia y posicin segmentaria 1.2. Extrapersonales: sensaciones visuales: contraste, color, movimiento, posicin sensaciones auditivas: sonidos, ruidos sensaciones tactiles cognitivas: tacto epicrtico 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los conocimientos: 2.1. Respecto del espacio: Respecto del espacio corporal: el esquema corporal, bordes, lmites, forma y tamao del cuerpo y los segmentos corporales Respecto de los rostros de las personas http://bookmedico.blogspot.com 29 Respecto del espacio exterior: distancia, perspectiva, ubicacin, tamao, forma, textura; de las relaciones espaciales de las cosas entre s y en relacin a uno mismo Respecto de la distribucin de las cosas y lugares en el espacio abstracto: uso de mapas 2.2. Respecto del tiempo: Sentido del tiempo, nocin de historia, nocin de secuencia Respecto de las unidades de tiempo para la orientacin: hora, da, fecha, mes, ao, estacin Respecto de los sonidos en general (meloda, armona, ritmo) Respecto del habla (fonemas, palabras, reglas sintcticas, reglas semnticas) 2.3. Respecto del espacio-tiempo: Los conocimientos cientficos acerca del universo La imaginativa, artstica, artesanal y tcnica 3. LAS APTITUDES COGNITIVAS: De sentido comn y logicomatemticas De astucia y pericia Intuitivas y reflexivas Artsticas y cientficas Tericas y prcticas De anlisis y sntesis De particularizacin y generalizacin De concrecin y abstraccin 4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL INTELECTO: Vivaz/lento Hbil/torpe Eficiente/deficiente Capaz/incapaz El sistema cognitivo-productivo humano tiene su soporte funcional organizado tambin a dos niveles: uno que corresponde al nivel EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 30 inconsciente (paleocortical) que es la corteza heterotpica, conforma- da por las reas sensoriales y motoras primarias, y otro consciente (neocortical), que es el neocrtex eulaminar de asociacin posterior, especficamente las reas occipital anterior, parietal posterior y temporal posterior. Estas reas neocorticales que codifican esta clase de informacin cognitiva son entonces el sistema de memoria cognitivo- productiva del cerebro humano, y constituyen por lo tanto el rea cognitiva del mismo. EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO ste es el sistema psquico ms caracterstico de la conciencia de una personalidad. Ya hemos sealado las profundas diferencias que hay entre los procesos afectivos y cognitivos del nivel inconscien- te (de tipo animal) y los de nivel consciente exclusivos del hombre; pero respecto del sistema conativo sealaremos que ste no tiene su respectivo nivel inconsciente, lo cual simplemente significa que ni siquiera existe en los animales por ms superiores que sean. En los animales superiores la corteza cerebral prefrontal, que es una extensin de las reas motoras, se ampla y se convierte en el sistema funcional que es soporte de las formas ms elaboradas de integracin afectivo-cognitiva (o interoceptivo-exteroceptiva) que de hecho ampla la capacidad de anticipacin del animal. Esta clase de actividad permite al animal integrar mejor los dos bloques psquicos de nivel alocortical, es decir, los sistemas afectivo-emotivo y cognitivo- ejecutivo inconscientes, y con ello se les hace posible anticipar una actividad motriz ms diversificada, aunque siempre dependiente de las necesidades internas o de la situacin actual e inmediata de la vida del animal. Es posible que este tipo de actividad de anticipacin facilite al nio pequeo el aprendizaje de procedimientos simples tipo copia, como son los de orientacin de las manos hacia los objetos que le atraen afectivamente. La base misma de esta forma de actividad psquica conativo-volitiva, ya no son las necesidades internas de la persona; sino las necesidades externas que ha creado la humanidad. Luego, al ser incorporada la http://bookmedico.blogspot.com 31 CUADRO 1.2.10 EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO 1. EL NIVEL INCONSCIENTE: La anticipacin premotora 2. EL NIVEL CONSCIENTE: Los motivos fundamentales: Las convicciones Las intenciones Las expectativas Las obligaciones y los deberes Las aspiraciones, las perspectivas y las pretensiones Los intereses, los objetivos y los propsitos Las creencias, los prejuicios Los ideales y las pasiones 3. LAS ACTITUDES CONATIVAS: 2.1. Las tendencias y la postura ante la sociedad: Justicia, bondad, maldad, respeto, sensibilidad, exigencia, insolen- cia, malcriadez, solidaridad, prepotencia, valenta, cobarda 2.2. Las tendencias y la postura ante el trabajo: Dedicacin, escrupulosidad, responsabilidad, negligencia, haraga- nera 2.3. Las tendencias y la postura ante las cosas: Esmero, orden, meticulosidad, cuidado, desorden, descuido 2.4. Las tendencias y la postura ante s mismo: Autonoma, soberbia, ambicin, amor propio, sencillez, modestia, dominio de s, sumisin, seguridad 4. ATRIBUTOS PSQUICOS DEL CARCTER: Libre/dependiente Estable/inestable Profundo/superficial Perseverante/inconstante Flexible/inflexible Consecuente/inconsecuente Fuerte/dbil EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 32 informacin social respecto de esta clase de necesidades por cada persona se convierte en la clase de informacin psquica que definimos como los motivos y valores que conforman este tercer y ms superior componente de la conciencia. Dentro de este componente, el aspecto conativo de la informacin se convierte en los procesos de decisin volitiva, y por medio de stos se organiza la actividad autoconsciente de la personalidad. sta es la clase de actividad por la cual la persona se autovalora y es consciente de s misma y de las consecuencias sociales de sus actos. En efecto, en el curso de su actividad personal encaminada a la satisfaccin de tales necesidades, cada hombre incorpora las reglas que le permitirn tomar las decisiones apropiadas para actuar dentro de las relaciones econmicas del trabajo social. Aqu tambin tendremos en cuenta la importancia del habla personal como el medio que facilita la adquisicin, codificacin y uso de esta clase de informacin conativa. Toda esta informacin conativa en el curso de la actividad cons- ciente se convierte en voliciones: dentro de stas, las decisiones se toman siguiendo reglas de valor que son bsicamente morales, que son peculiares a cada cultura y, por tanto, a cada personalidad. Es caracterstica nica y exclusiva del hombre que su accionar se haya convertido en conducta, es decir, en una forma de actuacin personal en la que se integran su comportamiento emotivo y su desempeo productivo, organizada primordialmente en base a dichas reglas morales que traducen la estructura tica de la sociedad. Las clases de informacin que se procesan al interior de este sistema los sealamos en el cuadro 1.2.10. Como en los componen- tes anteriores, las distintas configuraciones que adoptan los motivos y valores que conforman el sistema conativo-volitivo, constituyen las actitudes conativas de la personalidad. Por lo tanto, la configuracin que adopta todo el conjunto de la actividad consciente sobre la base de las disposiciones conativas determina las tendencias y postura que la personalidad adopta frente a la sociedad, ante el trabajo, ante s mismo y ante las cosas. Finalmente, tampoco es difcil deducir que las caractersticas psquicas del carcter tienen que depender necesariamente de la forma que suelen adoptar los procesos volitivos http://bookmedico.blogspot.com 33 de la estructura conativa de la conciencia. Por tal razn, las caracte- rsticas psquicas del carcter que se observan a travs de la conduc- ta expresan las caractersticas de la actividad conativo-volitiva de la conciencia. De modo similar al examen de los componentes anteriores de la conciencia, el estudio clnico de la estructura del sistema conativo- volitivo se realiza a travs del anlisis de las actitudes que se mues- tran en la forma de tendencias y la postura que adopta la persona ante el examinador y la situacin que le plantea su enfermedad. El soporte funcional del sistema conativo-volitivo es el rea de aso- ciacin anterior, es decir el neocrtex prefrontal dorsolateral, que bien podramos reconocer como el neocrtex conativo. Sus redes funcionales se conectan directamente con las otras dos reas neocorticales a travs de vas transcorticales e interhemisfricas, a travs del circuito lmbico paleocortical, y a travs de los ncleos subcorticales, del tronco enceflico y del cerebelo. B) LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Y EL PROCESAMIENTO CONSCIENTE Por lo que hemos visto, las distintas clases de informacin psqui- ca consciente mencionadas tienen una estructura neural bien defini- da, es decir, que se encuentran codificadas o almacenadas en siste- mas de redes neurales que se pueden delimitar desde la superficie de la corteza cerebral. Sin embargo, en el curso de la actividad personal efectiva, tal informacin se desenvuelve o se usa en los procesos de la actividad consciente, que son lgicamente parte de la historia de la persona. De all que la actuacin efectiva de la personalidad no expresa sino la actividad consciente actual que se organiza en base a la informacin que se recupera durante la actividad neocortical integra- da. Es lo que algunos algo tarde han empezado a vislumbrar como salida a las contradicciones del holismo y el localizacionismo: la oposicin entre quienes suponen que el cerebro funciona como un todo, y los que suponen que funciona por partes, es decir, la vieja controversia entre Gall y Flourens de comienzos del siglo pasado, o entre Ramn y Cajal y Golgi de comienzos del actual. Ahora la contra- diccin se intenta superar diciendo que: Las funciones localizadas en EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 34 regiones discretas del cerebro no son las complejas facultades de la mente, sino las operaciones elementales. Las facultades ms elaboradas se construyen a partir de las interconexiones distribuidas en serie y en paralelo entre diversas regiones del cerebro (Kandel, Schwartz y Jessell, 1991). Dentro de nuestra concepcin del sistema de la personalidad, preferimos decir que en el curso de la actividad personal las diversas clases de informacin psquica que se han codificado en las redes neurales especficas y apropiadas del neocrtex cerebral de una persona se mantienen en el plano subconsciente, y que ellas mismas se activan o recuperan y se organizan en el plano de la actividad epiconsciente, que no es sino la actividad integrada de toda la estruc- tura cerebral en especial, y de todo el sistema nervioso y la persona, en general. Hemos sugerido que la actividad que llamamos epiconsciente surge de la activacin, integracin, confrontacin y seleccin de los datos que contienen la informacin psquica en las distintas redes cerebrales del nivel subconsciente. Entonces, durante la organizacin actual de la actividad personal, dicha informacin se estructura en los planos o mapas (o estados mentales) que reflejan la realidad total del individuo y la sociedad en un momento de su historia. Estos planos son los de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la personalidad. En otras palabras, la informacin psquica codificada en el neocrtex cerebral que ocupa el nivel subconsciente de la estructura de la conciencia se convierte en actividad epiconsciente al organizarse como la actividad psquica que organiza todo el conjunto de la actividad personal actual. Podemos decir que esta clase de actividad consciente es lo que subjetivamente vemos como la sucesin de estados mentales que slo parece interrumpirse durante las fases de sueo profundo a lo largo nuestra vida. Es lgico pensar que los procesos de la imaginacin y del pensa- miento son los planos ms centrales y subjetivos de este nivel de la actividad consciente. Estos procesos reflejan, respectivamente, el aspecto espacial y el temporal de la realidad. Podemos decir enton- ces, que las imgenes son representaciones que reflejan los sucesos http://bookmedico.blogspot.com 35 que se dan en el espacio resultan de la integracin de los aspectos estructurales de la informacin afectiva, cognitiva y conativa de la conciencia; y de igual manera, que los conceptos son procedimientos que reflejan los mismos sucesos tal como se dan en el tiempo resultan de la integracin de los aspectos de actividad de dicha informacin, es decir, de los procesos emotivos, productivos y volitivos de la con- ciencia. Desde este punto de vista, los procesos de la percepcin resultan de la confrontacin entre la actividad imaginativa y la realidad o situacin externa actual que se refleja como informacin psquica inconsciente (como sensaciones afectivas y cognitivas), en tanto que los procesos de la actuacin resultan de la integracin del pensamiento y la actividad motora objetiva del cuerpo, tal como ocurre al hablar o al manipular dicha realidad o situacin. Desde el punto de vista de la organizacin funcional del cerebro humano es evidente que existe una diferenciacin respecto de la forma cmo cada hemisferio cerebral codifica y procesa la informacin correspondiente de cada uno de estos seis componentes en este caso. As, como veremos al estudiar los aspectos mnsicos de la actividad cerebral, todo indica que los datos respectivos se codifican de modo diferenciado en cada hemisferio, de tal modo que el almacenamiento y procesami ento de l os datos respecto de l os aspectos representacionales afectivo, cognitivo y conativo se efecta predo- minantemente a las redes neurales del hemisferio derecho, mientras que el almacenamiento y procesamiento de los datos respecto de los aspectos procesales emotivo, productivo y volitivo de la misma informacin se lleva a cabo mayormente en el hemisferio izquierdo. Por otro lado, desde un punto de vista mnsico, podemos decir que todos estos planos a la actividad consciente resultan del paso de los datos de la memoria del plano subconsciente al plano epiconsciente; y por eso podemos concluir que percibir, imaginar, pensar o actuar depende de los procesos de recordar. De modo similar, como es necesaria la incorporacin de nueva informacin a travs de la actividad perceptual y la actuacin personal, diremos que aprender depende principalmente de los procesos de percibir y actuar. Podemos decir, EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 36 entonces, que los conceptos de recordar y aprender hacen referencia al proceso por el cual se reproduce o se incorpora conscientemente informacin, segn el caso. EL PLANO DE LA PERCEPCIN Como sabemos, la realidad exterior a la superficie de los recepto- res sensoriales del sistema nervioso, tiene un aspecto interno, el del interior del individuo, y un aspecto externo, el de los sucesos exteriores al mismo. Por eso cada personalidad es capaz de captar la realidad de s y del resto del mundo. Como podemos apreciar a todo instante, esta realidad respecto de los hombres es sobre todo un mundo artificial, y algo del mundo natural no modificado por la humanidad a lo largo de su historia. Si algo natural queda del mundo que nos rodea, ello se debe a su extremada lejana o porque influye sobre nosotros en trminos energticos, como puede ser la luz del sol, el mar, las montaas. Todo lo dems incluido el clima, la atmsfera, el propio individuo humano ya han sufrido los efectos de la actividad social humana en mayor o menor grado, intencionalmente o por negligencia, para bien o para mal. En sentido estricto, este mundo artificial, y por extrapolacin el natural, es perceptible slo para el hombre pues los animales nica- mente sienten su presencia y slo captan los rasgos de su superficie, de su apariencia. Y si bien los animales pueden diferenciar la natura- leza de las cosas si una planta es, por ejemplo, comestible, su discriminacin se basa slo en la congruencia o incongruencia que surge entre su estado subjetivo y los rasgos distintivos del objeto, una confrontacin que depende de la interaccin afectivo-cognitiva de nivel inconsciente, alocortical. Decimos que el mundo es perceptible slo para los hombres, porque su conocimiento respecto del mismo va mucho ms all de su experiencia sensible, porque su actividad cognitiva es productiva (no slo ejecutiva como del animal), y por eso podemos destruir la natura- leza para volverla a construir; por eso, de un rbol se obtiene una mesa, de los minerales se obtienen utensilios, herramientas, joyas. Esta experiencia derivada de la manipulacin de la naturaleza la he- http://bookmedico.blogspot.com 37 mos codificado, adems, en diversos instrumentos, en el lenguaje hablado, en frmulas matemticas, en herramientas y mquinas. Po- demos decir que esta transformacin del mundo ha sido y es, en realidad, una reestructuracin de la naturaleza que se ha hecho en base a informacin socialmente elaborada. Luego, percibimos este mundo humanizado porque contiene o porque le atribuimos toda aquella informacin que la humanidad ha elaborado y ha codificado de esa manera en las cosas exteriores a su propia estructura viva inter- na. Por eso percibimos cada vez que sentimos o actuamos, o cada vez que creemos sentir o pretendemos actuar. El proceso perceptual, por tanto, no es una simple transduccin de energa en los receptores. En realidad, es la codificacin de infor- macin social en informacin psquica, todo lo cual, como podremos deducir, corresponde a otro plano de la realidad: el de las relaciones yuxtaestructurales que se traban entre una persona y la sociedad. Se trata, entonces, de un proceso de adquisicin de informacin social, aunque fuese solamente para confrontar lo que la situacin actual significa respecto de lo que uno imagina, piensa o hace en un instante. Todo este procesamiento perceptual epiconsciente, tiene su punto de partida en los canales o vas sensoriales y las reas receptivas afectivas y cognitivas, de tal modo que las seales sensoriales reor- ganizan la actividad psquica inconsciente en curso, y al final la activa- cin, integracin, confrontacin y distribucin de las seales psqui- cas determinan la organizacin y seleccin de sentimientos, conoci- mientos y motivaciones que en un momento dado se integran en un mapa que refleja la mencionada realidad interior y exterior de la perso- na. En otros trminos, respecto de los procesos perifricos que determinan el plano perceptual de la actividad consciente, podemos imaginar todos los receptores sensoriales formando una superficie externa que delimita la totalidad del sistema nervioso; a partir de esta superficie se generan las seales sensoriales que codifican las caractersticas informacionales de la situacin exterior al sistema nervioso, como son el estado interno del individuo y las necesidades externas a l que se generan en la sociedad donde vive, y que a base EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 38 de toda esa informacin sensorial se elabora el proceso perceptual que involucra a toda la actividad cerebral. EL PLANO DE LA IMAGINACIN Es el plano o mapa mental que refleja el aspecto espacial de la realidad. Se organiza a partir de la activacin e integracin de la informacin psquica previamente almacenada y codificada en el sis- tema de memoria de la corteza cerebral. Se trata, como hemos dicho, de la organizacin de dicha informacin en la forma de imgenes por la seleccin e integracin de los aspectos representacionales de la informacin del nivel subconsciente. En el plano de la imaginacin se integran y estructuran sentimien- tos, conocimientos y motivaciones en la forma de imgenes que representan el mundo. En las operaciones de sntesis de la imagina- cin, por medio de imgenes: a) se reconstruye, recuerda, reconoce o usa la informacin respecto de situaciones o hechos vividos o experi- mentados en el pasado; b) se representa el propio cuerpo, como agente o sujeto que ocupa un lugar en el espacio; c) se representa el espacio exterior, se forma el plano topogrfico del espacio extrapersonal, con la ubicacin relativa de las cosas entre s y en relacin con uno mismo, lo cual permite al mismo tiempo, orientarse y desplazarse, hacer uso de los objetos ubicados en el espacio, ensamblar o construir un objeto a partir de sus elementos, dibujar y escribir, guiar una herramienta o ejecutar una meloda, y d) se reelabora nueva informacin a partir de la previamente adquirida, tal como ocurre durante la actividad creativa y la fantasa, o de solucin de los problemas concretos de la vida. Toda esta actividad imaginativa, se expresa lgicamente en toda forma de actuacin en que la persona que ocupa su propio espacio se relaciona con el espacio exterior. EL PLANO DEL PENSAMIENTO Este plano o mapa mental de la realidad se organiza tambin a partir de la activacin e integracin de la informacin psquica ya previamente almacenada y codificada en el sistema de memoria del neocrtex cerebral. En este plano de la actividad epiconsciente, se http://bookmedico.blogspot.com 39 refleja el aspecto temporal de la realidad: se integran, evalan y selec- cionan emociones, producciones y voliciones en conceptos. En las operaciones de anlisis del pensamiento, por medio de los concep- tos: a) se reproducen aquellos sucesos de la realidad que no han sido experimentados personalmente sino indirectamente, por lo general a travs de la funcin referencial del lenguaje; b) se explica la historia y la estructura de uno mismo; c) se representa tanto el curso de los sucesos de la realidad, como el de las propias acciones por medio de las cuales se acta sobre las cosas a fin de comprenderlas, explicarlas y usarlas, y d) se reelabora nueva informacin sobre todo respecto de los hechos que se necesita explicar o transformar, o de las situaciones abstractas que requieren de una solucin. En todos estos procesos de la imaginacin y el pensamiento, las formas de informacin psquica en uso, se recuerdan, se relacionan entre s, se comparan, clasifican, comprenden, generalizan, abstraen, sistematizan, en un sentido ms amplio, se analizan y sintetizan si- guiendo diversos procedimientos, para finalmente concretarse en la realizacin de los objetivos tanto especficos o inmediatos, como generales o de largo alcance dependiendo de los objetivos de la propia personalidad. EL PLANO DE LA ACTUACIN El plano de la actuacin es el reflejo del pensamiento en un progra- ma de accin. En efecto, los procesos del pensamiento casi siempre se reflejan en los de la actuacin. Pero, durante la actuacin de la persona as como se diferencia el plano perceptual del plano de la sensibilidad debemos diferenciar entre el plano subjetivo de la actua- cin que es el programa o plan de accin, y el plano de la motilidad que se traduce en la actuacin objetiva y efectiva de la personalidad en la realidad exterior, o sobre ella. En otras palabras, la actuacin subjetiva es el modelo o plan que refleja al pensamiento en el mundo real; dicho plan se expresa o se ejecuta en los procedimientos de la motilidad, por medio de los cuales, a su vez, la actividad mecnica de la musculatura moviliza el cuerpo. Por eso, estos dos planos de la actividad epiconsciente parecen espacialmente simultneos (como si uno se superpusiese al otro), EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 40 pero tambin parecen sucederse en el tiempo (como si uno precedie- ra al otro). As, despus de tomar una decisin voluntaria, la actuacin de la personalidad reproduce los algoritmos inicialmente abstractos, normativos de su pensamiento, en procedimientos de accin concreta, que pueden ser evaluados antes, durante o despus de su realizacin efectiva. En el plano epiconsciente, la actuacin toma la forma de lo que tambin se llama el saber hacer, aunque en este caso, ya no se est en el plano productivo de la actividad cognitiva, sino en el plano de la actuacin que resulta de la integracin, como en el plano del pensamiento, de emociones, producciones y voliciones, como una forma de actividad consciente que organiza todo el conjunto de la actividad personal, es decir, de la totalidad del individuo que se expresa por medio de una serie de operaciones motoras, como son la expresin verbal o la manipulacin por las que se liga con la situacin concreta, con las dems personas y las cosas en general. Las formas que finalmente adopte la actuacin en el curso de la actividad personal, dependen entonces del predominio de una de las tres clases de informacin de la conciencia, por lo que resultan hasta tres formas bsicas de actividad personal objetiva: a) La conducta, cuyas unidades son los actos de la persona que se organizan en base a informacin conativa y por medio de la actividad volitiva que traduce las actitudes de la personalidad. Los actos se expresan en acciones y emociones integradas como parte de las tendencias y la postura de la personalidad. En otros trminos, los actos son los segmentos constitutivos de la conducta moral que expresan el carcter de la personalidad. b) El desempeo, cuyas unidades son las acciones que se organizan sobre la base de la informacin cognitiva y por medio de la actividad productiva que traduce las aptitudes cognitivas. Las acciones se expresan en las operaciones motoras que se organizan sobre la base de seales motoras de carcter somtico, como son la expresin verbal y la praxis para el uso de instrumentos y la manipulacin de objetos. Las operaciones finales incluyen las respectivas actividades http://bookmedico.blogspot.com 41 sensorial, muscular, osteoarticular, vegetativa, metablica y celular del componente intelectual de la personalidad. c) El comportamiento, cuyas unidades son las expresiones emotivas (las emociones del sentido comn) que se organizan en base a informacin afectiva y por medio de la actividad emotiva que traduce las disposiciones afectivas de la persona. Estas expresiones se efectan por medio de los gestos los que se organizan a travs de seales motoras de carcter visceral. Los gestos, que incluyen los ademanes y la mmica, resultan finalmente de las actividades muscular, vegetativa, visceral, endocrina, metablica y celular del temperamento, la personalidad. CUADRO 1.2.11 GRADACIN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Grado de arousal I. Ansiedad II. Atencin III. Despierto relajado IV. Somnolencia V. Sueo ligero VI. Sueo profundo VII. Sueo paradjico Grado de actividad EEG Desincronizado Ritmo beta dominante Ritmo alfa dominante Ritmo theta dominante Ritmo theta, husos de sueo Ritmo delta dominante Desincronizado Tipo de actividad cognitiva Excesiva, dispersa Focalizada Neutra, desordenada Vaga, fluctuante Disminuida Ausente Ensueos Todas estas formas de actuacin estn, como toda actividad per- sonal, integradas y en cierto sentido subsumidas una dentro de la otra. La conducta refleja entonces externamente los procesos inter- nos del sistema de la personalidad. Esta clase de actuacin se orga- niza desde la actividad consciente, pues las seales motoras (contra- parte de las seales sensoriales) que codifican la estructura de las EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 42 emociones y acciones, se organizan desde las reas corticales y se distribuyen a lo largo y lo ancho de los sistemas funcionales motores. Estos, a su vez, distribuyen las seales que dan origen a las opera- ciones y los gestos finales que ejecutan los efectores (sobre todo musculares) perifricos que reflejan la actividad motriz del sistema nervioso de la persona. Es importante tener presente desde ahora que a travs del exa- men clnico de estas formas de actuacin objetiva se puede conocer y explicar el estado y las condiciones internas de su actividad psquica, para luego inferir a partir de sta, el estado y las condiciones del sistema nervioso de una personalidad. De hecho, la historia de la personalidad slo se conoce a partir de sus actos, aunque tambin el estado de su sistema nervioso puede deducirse a partir del anlisis de la conducta, desempeo o comportamiento que pueda mostrar ante el observador en el tiempo que dura el examen. Desde un punto de vista neurolgico, entonces, cuando es impres- cindible conocer el estado del sistema nervioso de una persona, se tendrn que observar los efectos de su actividad interna desde dos frentes: desde su conducta, que expresa el nivel consciente de la actividad personal, y desde su superficie corporal, es decir, desde el nivel celular de la estructura personal. Este enfoque expresa la idea de que el sistema nervioso humano, como tal, es un nivel de organiza- cin de la personalidad que desde el punto de vista del examen clnico es inaccesible a la observacin directa, excepto por los procedimien- tos auxiliares del examen. CARACTERSTICAS DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Desde el punto de vista del examen global no analtico de la actividad objetiva de un paciente, es usual observar las variaciones cuantitativas respecto de la intensidad y amplitud de la actividad espontnea y de la reactividad de un paciente ante su situacin o la estimulacin externa, respecto de su grado de organizacin cualitati- va y respecto de su capacidad para comunicarse con los dems. En otras palabras, desde un punto de vista ms cualitativo, tambin im- porta analizar las diferentes formas de organizacin que adopta la http://bookmedico.blogspot.com 43 actuacin objetiva del paciente, teniendo en cuenta que sta depende de la forma como se organiza, a su vez, la actividad consciente que sirve de base o modelo de desarrollo de toda la actividad personal; por otro lado, del grado de actividad y de la forma como se organiza esta actividad en su conjunto, depende tambin la forma como se comunica el paciente, especialmente con el examinador. GRADOS DE ACTIVIDAD Y REACTIVIDAD CONSCIENTES Respecto del grado de actividad y de reactividad, se dice que la actividad consciente vara en una escala de intensidad que va desde el menor hasta el mayor grado de actividad. As, decimos que normal- mente las personas pueden estar dormidas o despiertas. Se supone, entonces, que se puede medir la intensidad y la amplitud de la actividad personal que se extiende entre estos dos extremos. Es entonces necesario disponer de una explicacin neurolgica de estas variaciones. El problema es que las explicaciones vigentes dentro del dualismo mecanicista, lgicamente slo tratan de correlacionar los grados de actividad consciente con los grados de actividad cerebral, como si se tratara nicamente de variaciones energticas del tono cortical. Es as como se ha sugerido la existencia de un mecanismo activador, de un motor subcortical que intensifica o acelera la maquinaria de la corteza cerebral. De hecho, ya no podemos aceptar este tipo de razonamiento que conduce al supuesto de que la actividad consciente depende de la activacin de la corteza cerebral por las neuronas de los ncleos de activacin extratalmicos que tendran una especie de capacidad intrnseca para decidir si una persona debe dormir y soar o estar alerta y concentrarse en un cierto estmulo. Por supuesto que en un paciente dado es importante graduar sus estados de confusin, estupor o coma por efecto de una enfermedad. Pero creemos que el modelo que debe orientar el trabajo del mdico no es un modelo del cerebro enfermo, sino que es o debe ser el de la personalidad sana. Aqul sirve para atender una enfermedad idealiza- da; este ltimo sirve para atender a una persona real, justamente por estar enferma; as no se corre el riesgo de atender a un cerebro en abstracto, dejando de lado al paciente concreto. En efecto, se puede EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 44 usar una escala objetiva y por lo tanto simple respecto de una serie de estados mentales que por lo menos en apariencia se diferencian por la intensidad o cantidad de actividad de una persona. La escala tradi- cionalmente usada (algo modificada), podemos apreciarla en el cuadro 1.2.11. En realidad, no es difcil graduar los niveles de actividad y de reactividad de una persona, aunque hay que tener presente que esta medicin es slo objetiva y superficial, porque no toma en cuenta las grandes diferencias que existen entre los procesos internos que de- terminan las distintas formas que adopta dicha actividad. En otras palabras, no se trata solamente de grados de actividad consciente que se pueden medir en una escala que se obtiene en base a estmulos, sino que estos grados objetivos, observables, expresan formas de organizacin de la actividad personal que varan de un momento a otro, siguiendo lgicamente las estrategias de actuacin de la propia personalidad y de la situacin en que se encuentra. En una persona dormida, por ejemplo, entre el estado de sueo profundo y el de sueo REM, las diferencias no son slo de profundidad, sino mayormente de calidad de su organizacin subyacente. Si est despierta, los grados y formas de organizacin de la actividad varan dentro de lmites an ms amplios, y al mayor grado de actividad, es evidente que entre un estado de concentracin y otro de excitacin las diferencias no son solamente de intensidad, sino tambin y fundamentalmente de calidad. Si analizamos el curso de la actividad de una persona, podremos constatar que sus formas de organizacin varan de un estado a otro segn sus necesidades; veremos inclusive que dicha actividad refleja la historia de la sociedad humana; comprobaremos que la forma como se configura el conjunto de la informacin psquica consciente en cada segmento de su vida, es el modelo que organiza toda la actividad personal en cada perodo de su vida; que una vez que empez a organizarse conscientemente, o desde el momento en que apareci esta forma de actividad psquica, la conciencia continuar organizan- do cinticamente todos los dems niveles que conforman la unidad de la persona, inclusive cuando est enferma, siguiendo sus propias http://bookmedico.blogspot.com 45 tendencias, su propia postura, sus habilidades y disposiciones ante la sociedad, las dems personas y ante las tareas que se le imponen. FORMAS DE ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Sabemos que todas las formas de actividad de los sistemas vivos individuales son formas de actividad autogenerada de anticipacin que se organizan a partir de sus necesidades internas, tomando como modelo las contingencias que ocurren regularmente en su ambiente; de esta manera la actividad de cada ser vivo se orienta a la satisfac- cin de sus necesidades. Sabemos que por procesos similares las personas tambin adoptan diversas formas de actividad, con la dife- rencia de que stas ya no dependen nicamente de sus condiciones internas o del ambiente, sino primordialmente de su actividad consciente, que se organiza tomando como modelo la estructura de los procesos de la sociedad de la que son su soporte activo. Ms concretamente, respecto de la organizacin de la actividad personal, podemos decir que ella depende de la forma como se orga- niza la actividad consciente que orienta su actuacin objetiva en un momento dado. Ya sabemos que sta adopta dos formas bsicas de organizacin, que son los estados de vigilia y de sueo que se alter- nan cclicamente siguiendo un ritmo circadiano, cercano a las 24 horas. Sin embargo, cuando una persona est despierta las formas de actividad que muestran las personas tambin varan cualitativamente, por ejemplo, cuando dirigen su mirada a un cambio fortuito de su entorno, siguen el hilo de una conversacin, se empean en resolver un problema o tratan por todos los medios de lograr un objetivo. Gran parte de los conceptos que giran en torno a estas formas de actividad se han formulado dentro del cognitivismo, ignorando para el efecto la impor- tancia de los sentimientos y las motivaciones, y slo tomando en cuenta las circunstancias de un experimento, generalmente de tipo estmulo-respuesta, y es as como, de modo simtrico a los grados de profundidad del sueo, tambin se han considerado distintos grados de atencin dentro de la vigilia. As, por ejemplo, la forma de actividad que llamamos atencin ha sido un rea de investigacin tal vez nica al respecto, y es por ello EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 46 que debemos empezar por hacer una resea de las contribuciones ms importantes hechas en este campo. Los trabajos fundamenta- les al respecto han sido los de D. Broadbent y A. Treisman; pero aqu vamos a tomar en cuenta slo los de Posner (1975, 1994), pues creemos que el modelo que propone se puede interpretar de un modo ms coherente si se sigue el esquema que propugnamos acerca de la estructura de la actividad consciente de nivel neocortical sobre cuya base se organiza la actividad personal. El mencionado autor en una primera versin de su enfoque terico sobre este tema (Posner, 1975) sostuvo que aquello que llamamos CUADRO N 1.2.13 ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD EPICONSCIENTE DE ORIENTACIN Forma de organizacin 1. ANSI EDAD 2. ATENCI N 3. EXPECTACI N Trminos cognitivistas Alerta Atencin selectiva Esfuerzo consciente Informacin de base Afectivo-emotiva Cognitiva-productiva: Conativo-volitiva: Efecto futuro Recepcin del estmulo Seleccin de la respuesta Decisin de actuar atencin no es un estado que pueda delimitarse, sino un proceso que consta de fases. Ms an, diramos que tiene una serie de variantes que dependen ms de las circunstancias (los procedimientos de experimentacin, por ejemplo) que de los procesos internos de orga- nizacin de la actividad consciente en s. Traducido a una formulacin http://bookmedico.blogspot.com 47 sencilla, para el autor exista una situacin bsica, la de estar despierto el estado tnico de alerta, sobre el cual se suceden los verdaderos procesos de la atencin: el primero sera el estado fsico de alerta que surge cuando se provoca un incremento de la capacidad de respuesta ante cualquier situacin novedosa, como puede suceder al recibir un aviso o advertencia; el segundo correspondera a la atencin selectiva durante la cual se bloquean los estmulos irrelevantes para facilitar el procesamiento selectivo de una sola clase de informacin o de un aspecto de la misma; el proceso terminara en una tercera fase no bien definida en ese entonces que pareca estar en relacin con la sensacin de esfuerzo que se experimenta al tomar una decisin o elegir una respuesta, o cuando uno toma conciencia de su decisin; de all el trmino de procesamiento consciente con que Posner (ob. cit.) alude a esta fase del proceso de atencin. En una versin ms moderna, el mismo Posner (1994) sostiene que la atencin puede separarse en dichas tres fases, pero que stas pueden quedar mejor definidas en trminos de: 1) alerta, 2) orienta- cin y 3) deteccin (que incluye el atender a las ideas). Con estos conceptos se reemplazan a los anteriores, sin cambiar su significado en lo fundamental (Posner, comunicacin personal). Quedan as dos conceptos bien definidos: de alerta y de atencin selectiva, y otro que sigue todava oscuro, el de esfuerzo consciente o de deteccin. Otros conceptos ligados al de atencin, adems de los de emocin y motivacin, son los de activacin, reaccin de susto, reflejo de orien- tacin, vigilancia, quedarse con la mente en blanco, y el supuesta- mente subyacente a todos ellos, de arousal, que corresponde al des- pertarse, activarse, excitarse, animarse, y que tcnicamente sera el efecto conductual de la estimulacin cortical desde los sistemas de activacin del tronco cerebral. Lo que podemos deducir de este somero anlisis de los concep- tos, es que, de un lado, se entablan relaciones superficiales entre alerta, arousal y emocin, y de otro, se deja sin explicacin la relacin entre atencin y emocin, a tal punto que en los trabajos sobre atencin en psicologa cognitiva y en neurociencias cognitivas, slo muy tangencialmente se menciona aquella relacin y slo para acentuar el EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 48 efecto negativo de la emociones sobre el procesamiento cognitivo, y por lo tanto sobre la atencin. Lo cual no es ms que la expresin de la separacin dualista entre cognicin y emocin que ya hemos criticado. Es as como para la psicologa actual, los procesos de la atencin son procesos exclusivamente cognitivos, que por lo general se interfieren por efecto de las emociones. Desde nuestro punto de vista, sostendremos que en el curso de los estados bsicos del sueo y la vigilia no se suceden simples gra- dos de actividad, sino diversas configuraciones o formas diferenciadas de actividad epiconsciente que orientan la actividad personal en un lapso de tiempo dado. (En el cuadro 1.2.12 se sealan estas formas de actividad). CUADRO 1.2.12 FORMAS DE ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL I. Formas de actividad del sueo: Somnolencia Sueo superficial Sueo profundo Sueo paradjico II. Formas de actividad de la vigilia: Ansiedad Atencin Expectacin Dejando de lado por ahora las formas de organizacin de los estados de sueo, y reinterpretando los conceptos de Posner respecto de la vigilia vamos a reconocer la existencia de tres formas o patrones bsicos de organizacin anticipada de la actividad epiconsciente que orienta la actividad personal ante necesidades y circunstancias ms o menos especficas. Estas formas de actividad que se pueden diferenciar cualitativamente entre s con toda claridad son los estados de ansiedad, de atencin y de expectacin. http://bookmedico.blogspot.com 49 Efectivamente, consideramos que desde un punto de vista ms esencial, las diversas formas que adopta la actividad personal durante la vigilia depende bsicamente del tipo de informacin psquica en uso predominante en un lapso determinado, es decir, de la forma en que se organiza la actividad epiconsciente a base del predominio de la informacin de uno de sus componentes: afectivo, cognitivo o conativo, lo cual depende, a su vez, del tipo de relaciones predominantes entre la persona y los dems, entre ella y el ambiente, o entre ella y la sociedad. Por tanto, la forma como una persona organiza su actividad consciente en un instante dado debe ser parte de la estrategia que sigue hacia el logro de un objetivo ms o menos inmediato: de este modo ella orienta su actuacin efectiva hacia dicho objetivo. Vistas desde otro ngulo, estas formas de organizacin, por su carcter preparatorio para la actuacin efectiva de la persona, se pueden ver como formas que adoptan los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin del plano epiconsciente segn cmo predomine la actividad afectiva, la cognitiva o la conativa del nivel subconsciente en un determinado instante o perodo de tiem- po. Por esta razn, podemos relacionar ms fcilmente la ansiedad con los procesos perceptuales, la atencin con los de la imaginacin y el pensamiento, y la expectacin con los de la actuacin personal. Sin embargo, cuando se tratan de explicar los procesos que determi- nan una u otra forma de organizacin de la actividad personal, sta parece depender directamente de la actividad de uno de los compo- nentes del nivel subconsciente. Todo esto significa que la forma de organizacin de todo el conjunto de la actividad personal actual de- pende de una estrategia en marcha que por lo general se orienta a la satisfaccin de alguna necesidad. En todo caso, la orientacin que siga la actividad actual no depende tanto o nicamente de un estmulo u otro, sino tambin del estado afectivo, de los intereses, expectati- vas, deberes, etc., de la personalidad. En el cuadro 1.2.13 se comparan nuestros conceptos con los de Posner ya citados. Segn esta manera de explicar la organizacin de la actividad personal de orientacin, la ansiedad es la forma como se organiza la actividad epiconsciente por el predominio de la informa- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 50 cin afectiva que prepara la recepcin de un estmulo; la atencin, la forma como se organiza dicha actividad epiconsciente por el predominio de la informacin cognitiva que coincide con la seleccin de una respuesta, mientras que la expectacin es la forma como se organiza la misma actividad epiconsciente por el predominio de la informacin conativa que parece prever el futuro o los resultados de efectuarse una decisin. La orientacin de la actividad de una persona en cualquier instante de su vida, depende fundamentalmente de sus tendencias que determinan su postura ante la sociedad, de su estrategia cognoscitiva y de su disposicin de nimo. Tan es as, que la orientacin hacia un estmulo es la consecuencia no del estmulo en s, sino de su perte- nencia a una clase de necesidades que tienen sentido para la persona y slo para ella. Por esta razn, para comprender mejor la organiza- cin de la actividad personal es ms correcto tener como modelo la forma como se conduce ticamente una persona en el curso de su vida dentro de las relaciones sociales, y no un modelo basado en la forma como se comporta un animal obligado a responder ante un estmulo. Slo despus de que ha quedado organizada la estructura de sus disposiciones afectivas, despus de que ha logrado organizar la es- tructura de sus aptitudes productivas, y despus de que ha consolidado sus actitudes ante la sociedad, quedarn definidos para una persona los grados de amplitud, intensidad y duracin de sus estados de an- siedad, atencin y expectacin. En otras palabras, las personas orga- nizan sus actividades de acuerdo a sus necesidades sociales y a la forma de satisfacerlas, estrategias que las actualizan a nivel epiconsciente o subconsciente en tanto tengan que actuar efectiva- mente en un momento dado. Slo en estas condiciones es correcto decir que cada persona autogenera su propia estrategia de actuacin. Y es que, en realidad, en su proceso formativo la personalidad no slo incorpora una cierta cantidad de informacin social, sino tambin los esquemas, los programas o los procedimientos que son propios de la sociedad de la que forma parte, de modo que su actuacin depender no slo de la cantidad y la calidad de aquella informacin, sino tambin http://bookmedico.blogspot.com 51 de la configuracin que todo el conjunto de esta informacin ha adop- tado dentro de su conciencia teniendo como base la forma como se organiza la actividad social en que vive. No ser difcil imaginar que siendo la personalidad el soporte de la estructura social, casi toda su actividad se organice siguiendo los mismos patrones de organizacin de los procesos sociales de los cuales es su soporte esencial. Por eso es que las condiciones en que se vive, la forma en que se organiza el estudio o el trabajo, la forma en que se cumplen las obligaciones y las responsabilidades en la casa, la escuela, el ambiente de trabajo, la institucin, y hasta en la calle, determinan la organizacin bsica de la actividad epiconsciente, organizacin que adopta la configuracin actual que precede su actuacin objetiva y as sirve como modelo de desarrollo de la activi- dad personal a cada instante de su historia. Como se puede apreciar, no hemos considerado como actividad organizada slo la atencin. Lgicamente que si se juzga a la atencin como la forma de actividad ms superior y por ello se la estudia mejor, y durante el examen clnico se la evala de preferencia, esta- remos asistiendo a otro caso de sobrevaloracin de un aspecto de la actividad psquica a favor del intelectualismo, relegando a un segundo plano el aspecto de la ansiedad, considerada slo como un estado afectivo ms, sin tomar en cuenta su carcter fundamental que aqu queremos rescatar. Tambin queremos dar el debido nfasis a los procesos que organizan la conducta desde el componente tico de la conciencia, pues las formas de actividad expectante que expresan las tendencias de la personalidad, es decir, expresan la forma cmo la estructura de motivos y valores y las actitudes organizan la actividad personal. En efecto, stas son formas de organizacin de la actividad consciente por las que uno acta hacia la prosecucin de sus intere- ses, ideales, aspiraciones, como ya hemos dicho. Es por ello que las tendencias de una personalidad no slo se expresan en sus formas de trabajo social, sino tambin ante situaciones generalmente inespe- radas, como la del paciente ante el servicio que se le presta, durante el cual aparecen como la postura que adopta en vista de la situacin EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 52 planteada por su enfermedad y la presencia de quien debe decidir acerca de ella. Naturalmente que las tendencias, como formas exclusivamente humanas de organizacin de la actividad personal, son las que deter- minan no slo los niveles de expectacin, sino tambin de atencin y de ansiedad que una persona debe poner en juego para satisfacer las necesidades que le crea la sociedad. Como se podr apreciar, el pare- cido entre estas formas de actividad personal y la actividad incons- ciente de tipo arousal que se produce al estimular al ncleo amigdalino o el locus ceruleus de un animal, es bastante remota. NATURALEZA DE LA ANSIEDAD Vamos a abstraer el estado de ansiedad como una forma de orga- nizacin de la actividad epiconsciente de naturaleza muy diferente a la angustia que viene a ser un tipo especfico de sentimiento con sus distintas variantes de alarma, susto, horror, terror, pnico, pavor, igualmente distinta de la sensacin afectiva de miedo que correspon- de al nivel inconsciente de la actividad psquica del hombre. Este planteamiento se basa en premisas bastante elementales. En primer lugar, hay que tomar en cuenta que durante la vigilia ocurren interrupciones generalmente muy breves en el procesamiento de la informacin en uso (en el plano epiconsciente) que sin duda suceden dirase necesaria o ineludiblemente, a pesar de lo cual la actividad consciente mantiene su continuidad esencial dentro de la historia de la personalidad. Estos intervalos deben ser similares a los que separan una frase de otra, o una accin de otra, e inclusive podra estar en relacin con los baches que se observan en el curso de ciertos experimentos de atencin, sobre todo del hemisferio derecho (Estas interrupciones de milisegundos o de segundos no son equiparables a estados breves de sueo, como son los microsueos microsleeps que tienen algunos enfermos narcolpticos). En segundo lugar, se debe considerar la posibilidad de que ocurran otras clases de interrupciones del curso de la actividad epiconsciente, muchas de las cuales se organizan activamente desde alguno de los componentes de la conciencia. Por ejemplo, los estados en que uno http://bookmedico.blogspot.com 53 espera la ocurrencia en el futuro inmediato o mediato de algo que se sabe, o no, qu es de antemano, son claramente diferentes a los anteriores, aunque su naturaleza no ha sido esclarecida debidamente. As, respecto de los llamados estados de alerta, especialmente de alerta fsico (o momentneo), diremos que si han de mantenerse como lapsos delimitables, en realidad no hay por qu definirlos como estados neutros o vacos de tipo apsquico. En efecto, creemos que un estado como el que se alude al decir me qued con la mente en blanco, debe ser similar a los estados de vigilancia (de parar la oreja) durante los cuales parece existir una suspensin de la mente; pero sin que se trate de un verdadero vaco mental. Sabemos que stos son intervalos durante los cuales una persona conscientemente aumenta su receptividad (responsiveness) a cualquier estmulo por ocurrir, y de ningn modo diramos que es un estado de ausencia de actividad psquica, pues esto implicara una prdida de contacto con la realidad. En tercer lugar, tenemos que preguntarnos si es que hay alguna diferencia cualitativa entre estar alerta y estar atento. Desde nuestro punto de vista es posible que los llamados estados de alerta durante la vigilia mientras uno est despierto (o en estado tnico de alerta) sean lapsos que ocurren en el curso de la actividad epiconsciente; pero que se mantienen ocupados por la informacin afectiva en uso, se dira por defecto. Si estos intervalos contienen informacin afectiva, la actividad de anticipacin que le antecede y la de orientacin que le sigue deben estar organizadas afectivamente. Entonces, esta forma de organizacin de la actividad de orientacin no puede ser sino un estado de ansiedad, que naturalmente al ser de grado mnimo puede decirse que es slo estar despierto. En efecto, si despojamos al con- cepto de su connotacin de sufrimiento, la ansiedad viene a ser un estado psquico consciente de espera teido que quiere decir organi- zado afectivamente, lgicamente distinto de la respuesta de orienta- cin inconsciente de los animales. Es de suponer que en stos, ante una situacin cambiante (de amenaza, por ejemplo) tiene que haber un incremento instantneo de su estado emocional (de su miedo o su furia, especficamente), que ante el observador humano (generalmen- te behaviorista) aparece como estado de alerta. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 54 El problema es que la actividad de los hombres ya no depende de su actividad inconsciente, y si ello ocurre es porque son muy jvenes o demasiado inmaduros. Diremos, pues, que en una personalidad con pleno desarrollo de sus capacidades conscientes, lo que aumenta ante una advertencia, lo incierto, lo esperado, no es su tono cortical, sino su tono afectivo, que no es sino su nivel de ansiedad. Es difcil aceptar que alguien despierte con la mente en blanco, sino es con ansiedad, a la espera de lo que con cierta probabilidad le debe suceder en el tiempo que sigue. Podemos decir entonces que, respecto de la actividad epiconsciente, estar despierto es estar ansioso. Por ello es importante asumir, como han hecho algunos, que un nivel ptimo de ansiedad es o debe ser un criterio de normalidad de las personas. Pues en realidad, la ansiedad puede aumentar o disminuir segn las condiciones que el proceso social ofrece a cada persona a cada instante de su vida. Posiblemente para quien est totalmente solo en la selva, su ansiedad se convierta en miedo o en furia, ya que stas son las formas en que se organiza la actividad inconsciente de tipo animal; pero en el curso de su vida social cada personalidad organiza afectivamente su actividad consciente de un modo ms peculiar, que con bastante seguridad es aquello que llamamos ansiedad. Las palabras despierto y alerta deben referirse a los aspectos ms objetivos de la ansiedad en su relacin con la actividad cognitiva. De igual manera, ciertas subdivisiones de la atencin, como la vigilancia y la activacin, bien pueden conceptuarse como formas de ansiedad con matices que dependen de distintas circunstancias. Diramos, por ejemplo, que vigilancia no es prestar atencin en la espera de detectar algn evento donde quiera que ocurra, sino un estado continuo de ansiedad en espera de que algo ocurra. De modo similar, activacin (pngase de pie y preste atencin) es ansiedad en trminos de preparacin para tratar con lo que suceda enseguida (todo escolar antes de un examen sabe que lo que se experimenta en esta situacin es ansiedad). En otro sentido, se dice que alerta es un estado generado por una seal de aviso y que consiste en prepararse para una tarea. Por eso se dice que El equilibrio entre el aumento de velocidad (de respuesta) http://bookmedico.blogspot.com 55 y la reduccin de la precisin ante una seal de aviso ha conducido a pensar que el grado de alerta no acta mejorando la elaboracin de informacin concerniente a la naturaleza del objeto, sino que ms bien acta sobre el sistema de la atencin para aumentar la velocidad de las acciones efectuadas hacia el blanco (Posner, 1994, pg. 7402). Esta aseveracin ya por s implica una separacin entre alerta y atencin, lo cual, puesto en nuestros trminos significa la separacin entre ansiedad y atencin. Diremos que el estado de ansiedad es la suerte de ruido blanco que resulta de la combinacin de sensaciones afectivas y sentimien- tos parcialmente estructurados, que se vuelve ms evidente cuando no existe informacin cognitiva o conativa en uso en el plano epiconsciente. Esta ansiedad de fondo, como acabamos de decir, puede expresarse como alerta, preparacin para procesar seales, aumento de la rapidez de respuesta, o simplemente como estar despierto, es decir, con el mnimo de ansiedad posible. Significa que si sta desaparece, simplemente se duerme. Y ya sabemos que la ansiedad produce insomnio, aunque en sentido estricto, como es lgico, slo impide o pospone la reduccin de la actividad epiconsciente al nivel subconsciente de la actividad personal. Como el sistema afectivo de la conciencia est especficamente relacionado con los sistemas de la sensibilidad interoceptiva y las sensaciones afectivas hambre, sed, libido, miedo, no llamar la atencin que los niveles de ansiedad varen en proporcin con el estado de las necesidades intraindividuales de la personalidad. Tampoco llamar la atencin que los mismos sistemas anatomofuncionales del cerebro a los que se ha relacionado y se con- sideran subyacentes al estado de alerta, sean los mismos que cons- tituyen el soporte funcional del sistema afectivo-emotivo, naturalmente integrado a los otros dos sistemas de la conciencia, el cognitivo y el conativo, a travs de las redes alocorticales, subcorticales y de las redes de integracin (los llamados sistemas de activacin) del tron- co enceflico. Debe ser por esta razn que cuando el recuerdo es difcil, especialmente en aquellos momentos en que se intenta recordar algo diciendo lo tengo en la punta de la lengua la ansiedad en algn EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 56 caso facilita y en otro impide la reconstruccin de los datos guarda- dos en la memoria cognitiva. Por esta razn es que preferimos decir que la recuperacin de los datos de la memoria se facilita u obstacu- liza por la actividad de estas redes de integracin que mantienen los estados de ansiedad, atencin y expectacin, y en este sentido dire- mos tambin que los agonistas de la epinefrina en realidad no estimulan, sino que producen ansiedad dadas las condiciones. NATURALEZA DE LA ATENCIN Si nuestro anlisis conceptual es correcto, atencin es lo que usualmente se define como atencin selectiva. El trabajo de Broadbent (1958) fue sin duda fundamental para el diseo de la investigacin en este campo en las ltimas dcadas. Sin embargo, los esquemas sobre el flujo de la informacin diseados al respecto por este autor, slo expresan la trayectoria de las seales nerviosas en las vas perifricas comunes a hombres y animales. Como no se ha diferenciado el nivel de la actividad consciente neocortical, del nivel de la actividad inconsciente alocortical, al fin de cuentas los modelos slo explican la actividad psquica no consciente de los animales y del recin nacido. Pero, si se trata de explicar cmo a partir de los datos de memoria codificados en el neocrtex se organiza la informacin cognitiva a nivel epiconsciente, ya no es cuestin de conocer la trayectoria de la informacin, sino la transicin de un estado cerebral o mental E 1 en un instante T 1 a otro estado cerebral o mental E 2 en el instante T 2 ; es decir, que se trata de una actividad en paralelo de los dos hemisferios cerebrales. Se tiene que explicar entonces cmo la informacin cognitiva interviene en la organizacin del plano epiconsciente en el curso de la actividad personal. En este sentido es que hemos definido la atencin como la forma en que se organiza la actividad epiconsciente de orientacin sobre la base de la actividad cognitiva en relacin con el mundo exterior principalmente. Como dentro de los procesos de la imaginacin las imgenes representan los aspectos ms espaciales de la realidad, ya no llamar la atencin que esta forma de organizacin de la actividad consciente (atender selectivamente a las cosas distribuidas en el http://bookmedico.blogspot.com 57 espacio) dependa de la funcin del hemisferio derecho. De modo similar, si dentro de los procesos del pensamiento los conceptos reflejan los aspectos temporales de la realidad, tampoco llamar la atencin que la forma de actividad que llamamos concentracin (atender persistentemente a los sucesos que se dan en el tiempo) dependa de la funcin del hemisferio izquierdo, tal como se comprueba por medio de imgenes de RMN funcional en sujetos sometidos a tareas de tipo verbal. Por otro lado, as como hemos visto respecto de la ansiedad, tam- bin podemos diferenciar diversas formas de organizacin atentiva, como son el mencionado estado de concentracin durante la solucin de un problema, el seguimiento de un estmulo, la bsqueda de un objeto, inclusive de una imagen subjetiva, la abstraccin de un aspecto durante el anlisis de una situacin estmulo, la respuesta de orientacin ante un estmulo novedoso de nivel consciente. NATURALEZA DE LA EXPECTACIN Hemos asumido, sin que exista alguna evidencia en contra, que los animales no tienen el tipo de informacin psquica que llamamos motivacin, menos en el nivel inconsciente o subcortical. Ms bien hemos defendido la idea de que nicamente las personas disponen de un tercer componente de la conciencia, que es el sistema conativo- volitivo. De este modo hemos rescatado para las neurociencias humanas el concepto de voluntad y hemos ubicado a la actividad motivacional en su verdadero lugar, en el neocrtex prefrontal dorsolateral. Ya hemos dicho que las tendencias que orientan el curso de la historia de una persona dependen de la estructura de motivos y de valores de su conciencia. Por lo tanto, se puede deducir que debe existir una forma de organizacin de la actividad epiconsciente de orientacin que depende de la actividad conativa, del mismo modo como se organizan los estados de ansiedad y de atencin sobre la base de la informacin afectiva y la cognitiva, respectivamente. Esta forma de organizacin de la actividad consciente podra co- rresponder a lo que se ha llamado estado de set en sentido estricto. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 58 Aunque el concepto de set parece haber perdido su significacin por la amplitud de sus connotaciones, podemos definirlo con Moray (1969), en un sentido ms estricto, como el estado de preparacin para responder (...) por medio de respuestas motoras manifiestas (set preparatorio motor). Luria (1979), al resear los estudios electrofisiolgicos de la atencin, tambin nos habla de expectacin activa a los estmulos. Sin embargo, es una lstima que al relacionar este aspecto de la atencin con la funcin de los lbulos frontales, este destacado investigador clnico no se percatara del error al decir que la atraccin de la atencin por la expectacin activa o la complicacin de la tarea conduce a un apreciable aumento en la am- plitud del potencial evocado, (... lo cual) es un signo definido y objetivo de atencin voluntaria (pg. 265). Finalmente, hemos sealado que Posner (1975) habl de un esfuerzo consciente al referirse al momento en que se toma una decisin o se elige una respuesta. Sin duda que este proceso de ninguna manera corresponde a la atencin involuntaria de Luria, como dice este mismo autor (Posner, 1994), quien, por otro lado, ha sealado que la deteccin de una entre mltiples seales depende de un sistema de atencin anterior (lo cual en otros trminos ya lo seal tambin Lukas-Teuber en 1964). Sin embargo, podemos asegurar que este proceso ya no corres- ponde a un proceso de atencin sino a uno de expectacin, de modo que no es casual la relacin entre la deteccin de estmulos en cual- quier punto del espacio y la atencin a las ideas de Posner, y de ambos procesos con la funcin de los lbulos frontales. Debe quedar claro, entonces, que reformulando las aseveraciones antedichas ya no podramos confundir las formas inconscientes de orientacin de su actividad por parte de los animales, y las conscientes que son caractersticas de las personas. Recin teniendo en cuenta esta pre- misa ya se puede decir que es posible que la expectacin es la que optimiza el nivel de atencin de modo voluntario. Segn su significado usual, expectacin es espera, generalmente curiosa o tensa, de un acontecimiento que interesa o importa. La definicin incluye los tres aspectos esenciales de toda forma de acti- vidad motivada consciente: la curiosidad, el inters y el valor. Compar- http://bookmedico.blogspot.com 59 te con la ansiedad y la atencin, el aspecto de anticipacin o de espera. Podemos llamar expectacin a la forma en que se organiza la actividad epiconsciente de orientacin a base de la actividad de la estructura de motivos y valores de la persona. De este modo la expectacin queda en el mismo plano de estas dos formas ms conocidas de organizacin de la actividad personal. Como podr verse, la expectacin es expresin de las tendencias que la personalidad desarrolla en el curso de su vida, y es la que determina, a su vez, la postura que sta adopta ante situaciones sociales que exigen cualquier grado de responsabilidad. 1.2.3.2. EL SISTEMA DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE Si ha sido posible conceptuar el sistema nervioso humano como un sistema que almacena y procesa informacin social, y por otro lado sabemos que sus clulas contienen informacin gentica, con toda razn se le puede considerar tambin un sistema de memoria en toda su extensin: un sistema que codifica y contiene informacin, no slo social y gentica; sino tambin informacin psquica inconscien- te, funcional y metablica. No es difcil comprender que del cmulo de informacin social existente cada persona incorpora aquella parte que sus condiciones de vida le permiten, y que tal informacin tiene que ser codificada en algn lugar de su sistema nervioso. No hemos encontrado argumento alguno en contra de la hiptesis de que toda la informacin psquica inconsciente de la persona est almacenada en las estructuras alocorticales del cerebro, y que toda la informacin psquica cons- ciente de base social se almacena en su neocrtex cerebral. Desde este punto de vista, el sistema nervioso humano contiene un conjunto ordenado de datos codificados y distribuidos en varios subsistemas dentro del espacio constituido por toda la red neural. En el curso de su actividad, toda persona adquiere, almacena, elabora y utiliza estos datos de memoria que contienen la informacin que ne- cesita. Por otro lado, como todos sabemos, es claro que desde el punto de vista del estudio clnico y experimental de la memoria, ms impor- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 60 tancia se ha dado a la memoria de nivel consciente. Ser por ello que usualmente nos referimos a esta memoria como la memoria, como si fuera la nica que realmente existe. Debemos sealar, entonces, que con este trmino nos referimos solamente a la memoria de nivel neocortical, y aunque en este texto tambin nos referimos principal- mente a este sistema de memoria; recalcaremos que se trata de la memoria de nivel consciente. Los dems niveles de la memoria los tomaremos en cuenta como niveles de codificacin de la informacin psquica. EL MODELO TRADICIONAL DE LA MEMORIA HUMANA Tradicionalmente, el estudio de la memoria (en general) se ha centrado en el aprendizaje y el recuerdo, y ms recientemente en otras formas menos evidentes de actividad mnsica. En tal contexto la memoria es usualmente definida desde dos puntos de vista: por un lado, como un conjunto de procesos de almacenamiento de la infor- macin, y por otro, como el curso espaciotemporal de la informacin en el cerebro, sin precisar a qu tipo de informacin se hace referen- cia. Desde el primer punto de vista, la memoria consistira en la codi- ficacin neural de los datos que contienen dicha informacin. Desde el segundo, sera el conjunto de aquellos procesos que establecen las condiciones bajo las cuales una persona adquiere y retiene informa- cin, es decir, los procesos que se denominan de aprendizaje. Los modelos actuales de la memoria son en realidad extensiones del esquema sustentado por William James a fines del siglo pasado, por el que se establece una diferencia, al parecer fundamental, entre memoria primaria y memoria secundaria. El esquema fcilmente tom su lugar dentro de la teora y la prctica experimental del cognitivismo, aunque bajo la influencia del conductismo se ha preferido hablar de una memoria a corto plazo y otra a largo plazo. El modelo del cuadro 1.2.13 tomado de Perani y col. (1993) es una sntesis de la conceptuacin actual acerca de la memoria. Este modelo pretende explicar la memoria en abstracto; no va ms all de la descripcin de situaciones que podemos comprobarlas en la vida diaria; no es exhaustivo, pues implcitamente da por hecho que la http://bookmedico.blogspot.com 61 memoria es un proceso puramente cognitivo, y no se sabe an qu pareja de oposiciones es la fundamental: la memoria primaria y la secundaria, la de corto plazo y la de largo plazo, la declarativa y la de procedimientos, la explcita y la implcita, la semntica y la episdica, la automtica y la intencional. CUADRO N 1.2.13 COMPONENTES DE LA MEMORIA HUMANA 1. Memoria a corto plazo 2. Memoria a largo plazo: 2.1. Memoria explcita: 2.1.1. Memoria episdica 2.1.2. Memoria semntica 2.2. Memoria implcita: 2.2.1. Aprendizaje de destrezas 2.2.2. Condicionamiento 2.2.3. Primacin Desde nuestro punto de vista, en cambio, planteamos que dentro del sistema nervioso humano habran, en primer lugar, por lo menos cinco niveles de organizacin de la memoria: 1) una memoria gentica que corresponde a la retencin de informacin en cada una de las neuronas; 2) una memoria metablica que corresponde a uniones sinpticas; 3) una memoria funcional que corresponde a las redes de neuronas de tipo nuclear; 4) una memoria psquica inconsciente que corresponde a las redes neurales en serie del alocrtex, y 5) una memoria psquica consciente que corresponde a las redes neurales en paralelo del neocrtex cerebral. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 62 ORGANIZACIN DE LA MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO Desde este punto de vista, intentaremos demostrar que el neocrtex cerebral (homotpico, eulaminar) es el sistema de memoria que contiene toda la informacin social que una vez incorporada constituye el sistema de la conciencia de la personalidad. Trataremos de demostrar tambin que esta memoria de nivel consciente es la memoria individual exclusivamente humana, cuya existencia depende de la estructuracin sociocintica de las redes neocorticales que se produce al almacenar y procesar las seales que contienen dicha clase de informacin social. Entonces, si nos planteamos el principio segn el cual la memoria es el aspecto de retencin de informacin a cada nivel de organizacin del sistema nervioso tanto en sentido epigentico como cintico, tendramos que deducir que no se puede hablar de la memoria en general, sino que es necesario precisar la clase de informacin y el nivel de organizacin en que se codifica, retiene y usa. Bajo este principio, definiremos la memoria humana de nivel consciente como el sistema de redes nerviosas neocorticales que codifican la informacin social en la forma de informacin psquica consciente, y que de este modo esta clase de informacin estructura la actividad del cerebro, del sistema nervioso y de la totalidad de la persona. Entonces, al codificarse esta clase de informacin en este sistema de memoria, o lo que es lo mismo, al estructurarse de esta manera las redes del neocrtex cerebral por la informacin social, la actividad de estas redes ser la que determine la reestructuracin de todas las dems redes neurales que son la base del desarrollo del individuo total. Y as como la misma informacin, el sistema de memoria tendr el doble aspecto de estructura y actividad. Por lo tanto, el aprendizaje de nueva informacin en el nivel consciente debe ser mejor considerado como la actividad del sistema de memoria, esto es, el conjunto de estrategias por medio de las cuales cada individuo incorpora informacin social y de este modo ampla el sistema de su conciencia y se forma como personalidad. Por la misma razn, a esta forma de actividad se debe aadir la de los procesos por los que una persona elabora en sentido epigentico nueva informacin, como ocurre en los procesos de creacin, invencin http://bookmedico.blogspot.com 63 y produccin de nueva informacin social. Lgicamente que en esta actividad la personalidad se transforma a s misma y contribuye al mismo tiempo al desarrollo social. Creemos que son los procesos de almacenamiento de la informa- cin social en la forma de informacin psquica consciente al interior de la personalidad a los que el estudioso del sistema nervioso humano debe prestar la mayor atencin. Slo entonces podremos hablar de la memoria, pues implcitamente estaremos haciendo referencia a la memoria consciente, la que corresponde al nivel superior de organizacin del sistema de la personalidad, una memoria inexistente en los animales por ms superiores que parezcan. A fin de sistematizar la explicacin de la memoria de este nivel es indispensable enfocar el asunto asumiendo que existen dos aspectos complementarios de la memoria: 1. Desde el punto de vista de la actividad psquica habr necesidad de diferenciar entre: 1.1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente y 1.2. Los sistemas de memoria de nivel consciente. En cada caso, veremos que la informacin puede ser experimentada subjetivamente como representacin o como procedimiento (por su mismo doble aspecto de estructura y actividad). Slo en este sentido puede decirse que disponemos de dos tipos de memoria: una memoria de representaciones y una memoria de procedimientos. 2. Desde el punto de vista de la actividad neural, estudiaremos el cerebro como un sistema de memoria, teniendo en cuenta: 2.1. La estructura de la memoria de nivel consciente y la forma como estn codificados los datos de memoria en el cerebro, y 2.2. La actividad mnsica de nivel consciente, con sus respectivos procesos de adquisicin, retencin, utilizacin y elaboracin de dicha informacin. Teniendo en cuenta la clase de informacin que contienen, los sis- temas de memoria del nivel psquico de la personalidad se pueden esquematizar en la forma que se aprecia en el cuadro 1.2.14. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 64 CUADRO N 1.2.14 LOS SISTEMAS DE MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO 1. Los sistemas de memoria de nivel inconsciente: 1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva inconsciente 1.2. Sistema de memoria cognitivo-ejecutiva inconsciente 2. Los sistemas de memoria de nivel consciente: 2.1. Los sistemas de memoria de nivel subconsciente: 2.1.1. Sistema de memoria afectivo-emotiva 2.1.2. Sistema de memoria cognitivo-productiva 2.1.3. Sistema de memoria conativo-volitiva 2.2. Los sistemas de memoria de nivel epiconsciente: 2.2.1. Sistema de memoria perceptual 2.2.2. Sistema de memoria de imgenes 2.2.3. Sistema de memoria de conceptos 2.2.4. Sistema de memoria de actuacin Toda memoria implica la estructuracin de una regin del sistema vivo como informacin; luego, a base de la informacin en s podemos describir cualquier sistema de memoria y explicar su propia naturaleza. En tal sentido, si al nivel psquico se almacenan dos clases de informacin, inconsciente y consciente, y cada una de ellas comprende modalidades distintas que ocupan formaciones igualmente distintas del cerebro, podemos deducir que la organizacin de los sistemas de la memoria humana de nivel psquico siguen el mismo esquema de organizacin de la conciencia, y no tiene por qu ser diferente. LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE Como nuestro inters principal es explicar la memoria humana de nivel consciente, en lo que sigue haremos referencia exclusivamente a este nivel de organizacin de la memoria humana, es decir, al nivel neocortical de codificacin de la informacin social como informacin psquica consciente. Al respecto, tomaremos debida nota de los procesos psicocinticos por los cuales la informacin psquica consciente determina la reorganizacin del paleocrtex cerebral hu- http://bookmedico.blogspot.com 65 mano y lo transforma en soporte inconsciente de la conciencia, y cmo por medio de procesos similares esta actividad inconsciente reestructurada impone su organizacin a toda la estructura de la acti- vidad personal. A) LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Tal como se ha esquematizado en el cuadro 1.2.14, por el hecho de existir tres clases de informacin social, dentro del neocrtex cere- bral humano y al nivel subconsciente, es posible diferenciar los tres sistemas de memoria que corresponden a los componentes psqui- cos de la conciencia, que son: el sistema de memoria afectivo-emotiva, el sistema de memoria cognitivo-productiva y el sistema de memoria conativo-volitiva. Es lgico suponer que estas tres clases de informacin se apren- den y se retienen en redes neurales especficas. Todas ellas pueden entonces recuperarse, reconstruirse y olvidarse de modo similar; y as como la cognitiva, las otras clases de informacin tambin pueden recodificarse y retenerse en el lenguaje hablado y en otros de carcter igualmente social. Si tomamos en cuenta nicamente la clase de informacin, y por tanto el sistema que lo contiene, podemos decir que la informacin que corresponde a cada uno de estos tres componentes de la con- ciencia se codifica y almacena en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas, y en la forma de procedimientos emotivos, productivos y volitivos, en cada uno de los sistemas de memoria neocortical que son las reas homotpicas, eulaminares o de asociacin. Se puede deducir entonces que existen formas diferenciadas de codificacin de los datos de memoria al nivel subconsciente en uno y otro hemisferio. As, es posible que los aspectos de representacin de la informacin a este nivel se codifiquen preferentemente en el hemisferio derecho, y que los aspectos de procedimiento lo hagan en el hemisferio izquierdo. Es decir, es posible que en los sistemas de memoria del hemisferio derecho se codifiquen los datos que se recu- peran en la forma de representaciones afectivas, cognitivas y conativas, EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 66 y en el hemisferio izquierdo, los datos que se recuperan en la forma de procedimientos emotivos, productivos y volitivos. En otros trminos, podemos decir que hay suficiente evidencia para suponer que los datos mnsicos que codifican los aspectos estructurales de la informacin se almacenan en el hemisferio derecho y se procesan a partir de l, y que los datos que codifican el aspecto de actividad de la misma informacin se almacenan en el hemisferio izquierdo y se procesan a partir del mismo. Al hablar de la estructura de la conciencia ya hemos enumerado las clases de informacin que se almacenan en cada uno de estos sistemas de memoria de nivel subconsciente. B) LOS SISTEMAS DE MEMORIA DE NIVEL EPICONSCIENTE Hemos diferenciado a nivel epiconsciente dos tipos de memoria: una de imgenes y otra de conceptos. Estos sistemas no son otra cosa que los aspectos representacional o de procedimiento de la in- formacin psquica que, a su vez, se expresan en el modo de funcio- namiento de los hemisferios cerebrales derecho o izquierdo, respecti- vamente. Tenemos, pues, una memoria de representaciones perceptuales y de representaciones imaginativas, y una memoria de procedimientos conceptuales y de procedimientos de actuacin. En todos estos planos de nivel epiconsciente, las imgenes y los con- ceptos tambin pueden ser encodificados en el lenguaje hablado a base del sentido que toma el significado de las palabras en la experiencia de cada persona. Al referirnos a la organizacin de la memoria de nivel epiconsciente, debemos aludir a los conceptos de memoria de trabajo y de volumen de memoria. El concepto de memoria de trabajo, o memoria operativa, en realidad no tiene lugar definido en los modelos de la memoria, aunque se la ubica anatmicamente en el rea dorsolateral del lbulo frontal. Se la define como el almacenamiento temporal de la informacin que se usa para guiar una accin futura, supuestamente en un compartimento ubicado o ubicable en un rea especfica de la corteza cerebral; pero cuya naturaleza es todava motivo de debate. Recientemente, por ejemplo, Wickelgren dice que la memoria de trabajo http://bookmedico.blogspot.com 67 no es un depsito de almacenamiento nico, sino que tiene mltiples componentes: dos memorias de retencin a corto plazo, una para la retencin verbal y otra visual, ms una central ejecutiva que manipula y coordina informacin almacenada en las memorias para la solucin de problemas, y las actividades de planeamiento y organizacin. En el marco de las neurociencias cognitivas, parece que se ha impuesto el modelo conceptual del mundo de la industria y el comer- cio, y as resulta que se ha reemplazado el Yo o el self por un central excecutive o un manager, que vendra a ser el rea frontal dorsolateral, a la que se someten inclusive ciertos slaves como seran las reas posteriores del cerebro. Sin embargo, a pesar de los conceptos de corte econmico que son importantes para una com- prensin de la actividad psquica personal, sobre todo del componente conativo de la conciencia, el concepto de la memoria de trabajo como un pequeo gerente es mecanicista, metafrico, en la misma lnea de pensamiento de los ncleos activadores del tronco enceflico que tanto hemos criticado. Desde nuestro punto de vista, creemos que esta forma de conceptuacin slo puede superarse tomando en cuenta cmo la in- formacin psquica de nivel subconsciente se recupera al plano epiconsciente como informacin en uso. Como hemos visto, es lgico suponer que la informacin psquica una vez recuperada al nivel epiconsciente puede mantenerse en los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento o la actuacin, y servir as como modelo de organizacin de todo el conjunto de la actividad personal. Por supuesto que el eje de esta organizacin de la informacin a este nivel son las motivaciones y las decisiones volitivas, y en este sentido no llamar la atencin que haya mayor actividad metablica prefrontal mientras el sujeto percibe, imagina, piensa o se prepara para actuar a base de ciertos objetivos. Los conceptos de volumen (span) de memoria y volumen (span) de atencin tambin son de uso ampliamente aceptado, sobre todo desde que George Miller los ligara al nmero 72 como lmite de la capacidad de canal (de procesar informacin) del cerebro. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 68 Lgicamente que es posible medir la cantidad de informacin que se puede mantener activa en el plano epiconsciente; por ejemplo, se puede contar el nmero de tems que un sujeto es capaz de detectar visualmente cuando se le presentan en forma simultnea (el nmero de objetos que pueden detectarse en el tiempo de exposicin ms breve posible), en cuyo caso mediremos el volumen de memoria visual en trminos espaciales. De modo similar, se puede medir el nmero de palabras que se pueden repetir de una vez despus de su presentacin, y en este caso mediremos el volumen de memoria auditiva en trminos del tiempo. En todos estos casos la cantidad de informacin se mide despus de la presentacin artificial de una situa- cin novedosa y restringida a un slo canal sensorial, dando la impresin de que se mide slo la capacidad de ese canal, o la capacidad de atender (usando el concepto de atencin en su sentido tradicional). Habremos notado que el espaciotiempo que ocupa la informacin a nivel epiconsciente es restringido y es difcil de medir. As, aunque fuese slo de modo experimental, es posible medir el tiempo de retencin de informacin sensorial (una vez registrada de modo consciente). Ms fcil de aplicar clnicamente, es la medicin del volumen de memoria inmediata que es el nmero de tems (imgenes) que se puede detectar y retener durante la percepcin. Tericamente es posible medir tambin el volumen de la memoria operativa o de trabajo en los planos del pensamiento y la actuacin. MEMORIA DE REPRESENTACIONES PERCEPTUALES Respecto de la memoria inconsciente de los animales superiores, podemos afirmar que las sensaciones afectivas y las sensaciones cognitivas son representaciones tipo copia de la realidad, pero res- pecto de la memoria consciente, podemos decir que las sensaciones afectivas y cognitivas se incluyen dentro de las representaciones sub- jetivas que se han generado como vivencias y experiencias, por lo que en la percepcin tales sensaciones son estructuradas por la informa- cin previamente adquirida. Esta estructuracin es efecto de un proceso de apreciacin, confrontacin, valoracin y uso de la informa- cin respecto de cada situacin intrapersonal, peripersonal y http://bookmedico.blogspot.com 69 extrapersonal. Por tal razn, la imagen perceptual que resulta nece- sariamente de la yuxtaposicin de la imagen sensorial inconsciente con las imgenes subjetivas autogeneradas desde el plano subcons- ciente requiere de una memoria activa en este plano de la actividad personal. La memoria perceptual ser examinada cuando se planteen al paciente tareas visuales, auditivas y tactiles que requieren de una retencin de informacin psquica a corto plazo. MEMORIA DE REPRESENTACIONES IMAGINATIVAS Es fcilmente comprensible que la informacin en uso a nivel epiconsciente en el curso de la percepcin y la imaginacin se la experimente en la forma de imgenes cuando se trata de la reproduc- cin de los sucesos experimentados por la propia persona en el curso de su vida. Por eso podemos decir que esta memoria de imgenes nos proporciona informacin autobiogrfica, pues reproduce la cate- gora de datos que corresponden a la propia experiencia, es decir, informacin respecto de los acontecimientos en que tom parte uno mismo, y respecto de las cosas que uno manipula o usa directa y prcticamente. Hablar de memoria de imgenes significa, por tanto, hablar de la retencin en el nivel activo de la conciencia de una clase de informacin psquica que refleja la historia de uno mismo en el plano de la imaginacin. Estas imgenes pueden relacionarse, con- frontarse, yuxtaponerse con las imgenes objetivas centradas en la situacin externa real, como tambin pueden procesarse como parte del pensamiento que refleja el curso del tiempo. El aspecto mnsico de la imaginacin ser examinado en el pa- ciente cuando se investigue sobre su capacidad para recordar episodios experimentados por l mismo, tenga que orientarse, reconocer su estado actual, concretar y resolver problemas concretos. MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS CONCEPTUALES La informacin a nivel epiconsciente aparece como procedimiento cuando, a diferencia de las representaciones espaciales de la percep- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 70 cin y la imaginacin, destacan los procedimientos del pensamiento y la actuacin. No es difcil apreciar este aspecto de la informacin cuando en estos planos de la conciencia se mantiene informacin respecto de sucesos que no fueron experimentados personalmente, respecto de los que slo tenemos ideas abstractas, lucubraciones, especulaciones y especialmente explicaciones respecto de tales sucesos. Por su misma naturaleza, esta clase de informacin se aprende necesariamente codificada en alguno de los lenguajes crea- dos socialmente con tal fin, tal es el caso de las teoras cientficas y los procedimientos de la tcnica. Debido a que los conceptos se com- prenden y usan mejor una vez codificados en el lenguaje hablado, o algn otro afn, se ha supuesto que el habla sea el contenido real de la memoria explcita sobre todo semntica y se le considera inherente al pensamiento abstracto. Nuestro planteamiento no niega la impor- tancia de los lenguajes en la organizacin de la memoria de concep- tos y su procesamiento a nivel epiconsciente, pero no los considera- mos esenciales, sino como sistemas de signos por medio de los que se adquiere y elabora informacin sobre sucesos que estn ms all de la experiencia, acerca de los fenmenos menos accesibles a la cognicin. El estudio clnico de esta memoria se realiza cuando se pide al paciente que recuerde informacin semntica, conocimientos acad- micos, por ejemplo, que se oriente en el tiempo, que realice tareas de abstraccin y resuelva problemas abstractos. MEMORIA DE PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIN Es sabido que las personas disponen de varias destrezas por medio de las cuales pueden actuar sobre los dems y las cosas, es decir, se conducen, desempean y comportan de algn modo. Al respecto, debemos diferenciar entre la habilidad como aptitud, como proceso productivo y como ejecucin prctica. En primer lugar, una destreza en tanto aptitud existe almacenada en el sistema de memoria cognitiva al nivel subconsciente, y est por tanto en el mismo plano de las disposiciones emotivas y las actitudes volitivas potenciales de la per- sonalidad. Pero a nivel epiconsciente estas disposiciones, aptitudes http://bookmedico.blogspot.com 71 y actitudes se integran para conformar el plano de la actuacin. En- tonces, recin a este nivel diremos que se organiza el proceso pro- ductivo (o creativo), esto es, la produccin psquica de tipo cognitivo se integra dentro del plan de actuacin anticipado (mental) que es el modelo que organiza la actividad personal que luego se realiza en la ejecucin prctica en la forma de conducta, desempeo o comporta- miento efectivo de la persona en tanto agente que influye sobre los dems y sobre las cosas. Podemos, pues, delimitar con cierta precisin el plano de la actua- cin y dentro de l el plan de actuacin que debe ocupar una memoria de procedimientos cuya permanencia a nivel epiconsciente depende por lo general de la situacin concreta presente. Por supuesto que tambin es posible que el sujeto se represente la imagen de su actuacin o que piense en la secuencia de las acciones a realizar. Sabemos que este plano de los procedimientos de actuacin, que de un lado, refleja el plano del pensamiento, y de otro, se refleja en la actividad prctica, se construye o reconstruye desde el hemisferio izquierdo, muchas veces tambin con la ayuda del lenguaje. EL CEREBRO HUMANO COMO SISTEMA DE MEMORIA Hemos visto (cuadro 1.2.5) que todos los niveles de codificacin de la informacin del individuo total se repiten en el neocrtex, y que ste es la nica formacin cerebral que puede codificar informacin social en todos sus niveles, desde las redes distribuidas en paralelo de ambos hemisferios hasta las neuronas individuales. Por la misma razn podemos concluir en que el neocrtex cerebral es el nico sistema de memoria que codifica la informacin social que hace posible la existencia de la conciencia y la personalidad. Dentro de esta concepcin del cerebro humano como sistema de memoria que almacena y procesa informacin psquica consciente de base social, no habr dificultad en diferenciar como en cualquier otro sistema material los dos aspectos del cerebro, que as puede ser visto como estructura o como actividad, para luego deducir cmo se organiza la estructura de la memoria y la actividad mnsica de nivel EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 72 consciente, ya que la memoria no es sino el mismo cerebro en tanto la propia actividad de sus redes neocorticales es estructurada por la informacin psquica de base social. A) LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE La informacin psquica se retiene en el sistema cerebral de memoria codificndose en uno, en ms de uno, o en todos los niveles de organizacin del neocrtex. Por lo tanto, hasta donde nuestra con- cepcin terica y la evidencia disponible nos lo permiten podemos deducir que durante los procesos de adquisicin de la informacin social, sta se encodifica en las redes nerviosas neocorticales como informacin psquica sucesivamente en los niveles epiconsciente, subconsciente, funcional, metablico y gentico; y durante los proce- sos de utilizacin, los datos que la contienen se decodifican siguien- do un proceso de sentido inverso. Si imaginamos el sistema nervioso organizado verticalmente en niveles de cada vez menor complejidad, el aspecto representacional de la memoria a nivel epiconsciente, lo podremos ver organizado desde las capas III y IV y su aspecto procesal desde las capas V y VI de todo el neocrtex cerebral, y desde este nivel la informacin neocortical organiza cinticamente la actividad de las redes alocorticales, subcorticales y perifricas del sistema nervioso, y a travs de stas la actividad de todo el individuo. Con igual rigor podemos decir que el neocrtex cerebral es la estructura de memoria de nivel epiconsciente, y que los procesos alo- y sub-corticales son el soporte de la actividad mnsica. Y en el mismo sentido podemos imaginar la totalidad del cerebro como estructura de la memoria respecto de la actividad de la mdula espinal, y todo el sistema nervioso central respecto del perifrico, y todo el conjunto del sistema nervioso respecto del conjunto de la persona. Respecto de la estructura de la actividad mnsica a nivel epiconsciente, hay que tener en cuenta la diferenciacin y la integra- cin funcional de los hemisferios cerebrales que han sido planteadas en trminos de que cada uno de ellos codifica informacin de modo diferente, y que por esta razn se tiene un hemisferio derecho analgico y un hemisferio izquierdo digital, lo cual, en trminos de http://bookmedico.blogspot.com 73 la informacin que procesan, significa que la especializacin de estos depende de que los aspectos estructurales de la informacin es decir, las imgenes que reflejan los aspectos espaciales de la realidad se codifican en las macrorredes neocorticales del hemisferio derecho; mientras que los aspectos procesales de la misma los conceptos que reflejan los aspectos temporales de la misma realidad se codifican en las macrorredes neocorticales del hemisferio izquierdo. Por qu las redes del hemisferio derecho tienden a almacenar y procesar los aspectos estructurales de la informacin, y el hemisferio izquierdo los aspectos procesales de la misma, en realidad no se sabe an; pero s sabemos que es una peculiaridad que ha alcanzado su mximo desarrollo en el cerebro humano. Ciertamente podemos apreciar que los datos acerca de los afec- tos y los aspectos espaciales de la realidad parecen estar ntimamen- te relacionados, y esto podra explicar por qu los datos respecto de los sucesos personalmente vivenciados y experimentados, tienden a codificarse en el hemisferio derecho. Del mismo modo, los datos acerca de las acciones y los aspectos temporales de la misma realidad, dentro de los cuales estn los sucesos del universo que se conocen casi exclusivamente a travs del lenguaje hablado, tienden a codificarse en el hemisferio izquierdo. sta puede ser una peculiaridad que a lo mejor slo refleja la concepcin del mundo que el sistema de la sociedad humana actual ha impuesto a la mayora de sus miembros, esto es, una separacin del espacio respecto del tiempo que de hecho asumi- mos como natural. Sostenemos que la informacin psquica que se retiene y procesa en el plano epiconsciente es decir, las imgenes y los conceptos se mantiene codificada en estructuras cerebrales formadas por macrorredes distribuidas e interconectadas, en las que las seales neurales se integran supramodalmente en paralelo a base de dicha informacin. Se trata de estructuras holocorticales formadas por la integracin de mdulos o puntos nodales activos (que contienen los datos pertinentes) distribuidos en el neocrtex de ambos hemisferios e interconectados en forma simultnea en un instante dado. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 74 Estas estructuras bihemisfricas o estructuras mentales que se mantienen y se suceden en el plano epiconsciente, son informacin de sntesis que resulta de la codificacin de los datos del nivel sub- consciente en tales imgenes y conceptos, y as stos adoptan la forma de estados o mapas que ocupan justamente los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin respecto del mundo real. Por otro lado, podemos afirmar que la estructura de la memoria de nivel subconsciente de la personalidad son las tres reas neocorticales de asociacin paralmbica, posterior y anterior, que son las que codifican las correspondientes modalidades de informacin afectiva, cognitiva y conativa de base social. Ya no podemos decir que el soporte funcional de las emociones de una persona son las reas lmbicas paleocorticales, y que las reas neocorticales son el soporte de la cognicin, como se sostiene tradi- cionalmente desde Darwin. Ser preciso ms bien diferenciar entre las reas lmbicas paleocorticales y las neocorticales, no slo a base de su citoarquitectura, sino a la clase de informacin psquica que contienen, siendo as que las reas paleocorticales contienen y pro- cesan informacin psquica inconsciente y constituyen, por lo tanto, el sistema de memoria inconsciente (que puede apreciarse tambin como memoria de procedimientos), y que las reas neocorticales que contienen y procesan informacin psquica consciente, son el siste- ma de memoria de nivel subconsciente (que justamente aparece como memoria declarativa). Las reas lmbicas corticales que fueron delimitadas por Livingston y Escobar, en realidad comprenden no slo el rea orbitaria posterior y del polo temporal como simples extensiones del paleocrtex lmbico, sino que en realidad son reas neocorticales que abarcan toda el rea orbitaria del lbulo frontal y el tercio anterior y lateral del lbulo temporal. Por lo tanto, es perfectamente lgico decir que estas reas, que incluyen las reas mudas de la corteza temporal, constituyen el sistema de memoria afectivo-emotivo de nivel consciente. Ms an, se sabe que esta rea se extiende en el hemisferio derecho hasta abarcar las reas simtricas a las de Broca y Wernicke del hemisferio izquierdo, como http://bookmedico.blogspot.com 75 han demostrado las observaciones de pacientes con dificultades emocionales debido a lesiones de estas reas (Heilman y Valenstein, 1993; Ross, 1993). En realidad, es lgico pensar que se requieren reas neocorticales ms extensas de lo que se supone para codificar la enorme variedad de los sentimientos humanos que se adquieren sociocinticamente desde las relaciones interpersonales, especialmente en los aos formativos de la infancia. Hemos sugerido que la adquisicin y reten- cin a largo plazo de la estructura de sentimientos durante la infancia es lo que determina la formacin social del temperamento como primer componente de la personalidad. Al respecto, es llamativa la facilidad con la que el infante imita y repite las expresiones emocionales de los mayores. Tambin debe llamar la atencin que las funciones del hemisferio derecho maduren ms temprano, y que el infante aprenda comprenda y ejecute pri- mero la entonacin emocional de las palabras. Es pues de suponer que la adquisicin y utilizacin de estas formas de informacin requie- re de la presencia de macrorredes neurales dispuestas a codificar una enorme cantidad de seales en forma simultnea, y a retener mltiples datos interrelacionados espacialmente a largo plazo. sta parece ser la caracterstica de las macrorredes neurales del neocrtex afectivo, y seguramente tambin de las dems reas del hemisferio derecho. Parece que la plasticidad que caracteriza este tipo de redes es tal, que sus neuronas son capaces de modificar su expresin gentica de una sola vez con mucha mayor facilidad en la infancia. Significara que hay una plasticidad ms eficaz de la red nerviosa durante esta etapa del desarrollo de la personalidad que debe ser consecuencia tanto de la formacin de nuevas sinapsis, como de la desactivacin de las sinapsis existentes. El neocrtex eulaminar posterior ha sido y es posiblemente el rea mejor estudiada. Se supone que esta rea funciona como un conjunto de macrorredes difusas, dentro de las que se organizan las trayectorias que siguen las seales sensoriales procedentes de las reas receptivas primarias. Por eso el neocrtex cognitivo parece un rea formada por redes submodales, modales e intermodales bastante bien definidas, EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 76 organizadas en cascadas jerrquicas que facilitan las representacio- nes cognitivas y los procedimientos productivos. Segn este planeamiento el sistema cognitivo de memoria no abarca todo el neocrtex, sino nicamente las reas parieto-occpito-temporales posteriores. La informacin codificada en estas reas se adquiere dentro de las relaciones culturales que el nio emprende durante su etapa escolar. Hemos sugerido que en este perodo, la actividad cognitiva determina la formacin del intelecto como segundo componente de la personalidad. Respecto del neocrtex prefrontal dorsolateral, hay razones sufi- cientes para concluir que esta rea que se ha extendido marcadamente en el hombre ha soportado una profunda modificacin funcional en la evolucin del hombre. De haber sido un rea de integracin afectivo- cognitiva en los animales superiores, en las personas se convierte en el sistema de memoria que codifica las necesidades sociales que se generan en las relaciones econmicas de la sociedad. Hemos dicho que estas necesidades se codifican en la forma de motivos y de reglas de decisin volitiva sobre todo morales, de modo que una vez almacenada esta informacin en este sistema de memoria, su activi- dad determina la organizacin autoconsciente de la actividad personal. La adquisicin de los motivos y valores se produce principalmente durante la adolescencia, y la estructuracin de este componente superior de la conciencia debe culminar con la formacin del carcter de la personalidad. Dada la diferenciacin psquica y funcional de los hemisferios ce- rebrales, ser necesario pensar que la codificacin de los aspectos estructurales de cada uno de estos tipos de informacin en sus res- pectivos sistemas de memoria del hemisferio derecho, debe acompaarse de la correspondiente codificacin de los aspectos pro- cesales de la misma informacin en cada uno de los sistemas de memoria del hemisferio izquierdo. Es decir, los sentimientos deben codificarse tambin en la forma de programas de la actividad emotiva que se reflejan en la expresin emocional respectiva; los conocimien- tos en programas de la actividad productiva que se reflejan en las acciones motoras, y los motivos en programas de actividad volitiva por http://bookmedico.blogspot.com 77 medio de los cuales se toman las decisiones previas a la realizacin de los actos personales. Suponemos que a este nivel la informacin psquica consciente se codifica multimodalmente en la forma de datos mnsicos que quedan disponibles para su activacin, reintegracin y consiguiente recons- truccin en el plano epiconsciente. Habr que suponer, en consecuen- cia, que tales datos se codifican en macrorredes que abarcan varias modalidades interconectadas en paralelo dentro de cada sistema de memoria neocortical. En otros trminos, la codificacin permanente de la informacin psquica de nivel subconsciente implica que distintos aspectos de la informacin psquica consciente deben guardarse como datos distribuidos en las reas neocorticales especficas de las modalidades de cada uno de los componentes de la conciencia, es decir, en los respectivos sistemas de memoria de nivel consciente afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo del neocrtex eulaminar de ambos hemisferios. Podemos concluir que la codificacin de la informacin en el plano subconsciente tiene que expresar de algn modo la estructura de la informacin de nivel epiconsciente. Cabe pensar entonces, que al nivel subconsciente la distribucin de los datos forma una estructura multimodular, dentro de la cual las macrorredes multimodales una vez reestructuradas, quedan interconectadas pero slo potencialmente en paralelo. La codificacin de la informacin psquica consciente al nivel fun- cional, presupone la presencia de seales neurales, esto es, de trenes de potenciales de accin activos formando estructuras modulares ordenadas en serie, parcial o totalmente diferenciadas de los potenciales de accin que se generan al azar. Tales seales son el soporte de la informacin en el plano epiconsciente cuando se inte- gran y se mantienen activamente en los mencionados mdulos (de las modalidades apropiadas) distribuidos e interconectados actual- mente en paralelo, y de la informacin en el plano subconsciente a corto plazo cuando las mismas seales se mantienen en dichos m- dulos interconectados potencialmente tambin en paralelo. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 78 A nivel puramente funcional esto es, a nivel modular, es muy posible que la codificacin de la informacin psquica se efecte por medio de los procesos de potenciacin a largo plazo (PLP) que pare- cen ocurrir como fase previa a la retencin de la misma informacin a largo plazo. Esta situacin parece suceder cuando se reitera la entra- da de seales distintas pero convergentes y as se modifica cinticamente la actividad sinptica de las neuronas de entrada y las clulas piramidales de salida en diferentes mdulos o puntos nodales del neocrtex. Esta modificacin funcional de la red neocortical expli- ca la reproduccin inmediata de la informacin, como la que ocurre durante el proceso de ensayo (o rehearsal: cuando uno parece repetirse mentalmente algo para recordarlo mejor), es decir, durante los procesos de encodificacin/decodificacin epiconsciente/subconsciente a corto plazo. Es posible que la interconexin potencial aludida se mantenga en el nivel funcional de las macrorredes neocorticales distribuidas en serie en la forma de circuitos reverberantes gracias a la funcin integrativa de la amgdala y el hipocampo, y de las dems redes cortico-subcorticales llamadas de activacin. Se supone entonces que los datos de memoria se codifican en varios mdulos, efmeros o duraderos, esto es, en los mdulos o pun- tos nodales de las diversas modalidades ya referidas; pero slo poten- cialmente interconectados en paralelo. Estos mdulos deben ser redes neurales locales ubicadas dentro de las reas neocorticales de las distintas modalidades de informacin. Es pues del todo posible que la retencin de la informacin en uno de estos sistemas de memoria, o en dos o tres de ellos requiera de redes distribuidas en serie dentro de cada rea de asociacin, donde cada red codifica un aspecto unimodal de la informacin, o toda la informacin psquica consciente en un slo mdulo. Por eso, siguiendo la idea de Karl Pribram, bastara la activacin de uno de estos mdulos para que se reproduzca toda la estructura informacional en los planos subconsciente o epiconsciente de la actividad personal. Podemos decir que la codificacin metablica de la informacin psquica consciente es una estructura que expresa la codificacin http://bookmedico.blogspot.com 79 funcional. En tal sentido, cada mdulo funcional debe constar de un conjunto de microrredes de tipo nuclear, como son las columnas, burbujas u otras del neocrtex, donde cada red se constituye en un punto nodal local que codifica un aspecto o rasgo del conjunto de la informacin de nivel consciente. La codificacin de la informacin psquica consciente al nivel metablico presupone entonces la modificacin metablica de la trans- misin sinptica dentro de dichas microrredes submodales interconectadas metablicamente (activas qumicamente) en tanto se comprometen en el proceso de consolidacin de la informacin a largo plazo. A este nivel, la retencin de los datos podra explicarse por modificaciones en los procesos metablicos de la transmisin sinptica de breve duracin semejantes a la facilitacin heterosinptica observada durante la sensibilizacin en los invertebrados. Se trata de una forma de codificacin esencialmente sinptica dependiente de la actividad de los mensajeros qumicos en juego. Como se sabe, la modificacin sinptica de tipo hebbiano durante el aprendizaje implica no slo una modificacin funcional en la relacin entre la membrana presinptica y la postsinptica, sino la generacin de cascadas qumicas al interior de ambas neuronas pre y post sinpticas, como paso previo a la modificacin gentica y por lo tanto anatmica de la red nerviosa. En este sentido, la codificacin de la informacin psquica a nivel neuronal o gentico, que es el fundamento de la retencin prolongada de esta informacin al nivel subconsciente es, en realidad, la forma como se estructura sociocinticamente el neocrtex cerebral humano a base de la informacin social. As se constituyen las nuevas estructuras de redes que almacenan los datos de memoria de modo ms o menos duradero, hasta que puedan reconstruirse en el plano epiconsciente en el largo plazo. Se supone que los aspectos esencia- les de tales datos se codifican en las microrredes de las diferentes submodalidades, dentro de las cuales las clulas nerviosas han modi- ficado su estructura axonal o dendrtica y mantienen una conectividad anatmicamente ms o mucho ms estable por medio de nuevas EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 80 sinapsis, potencialmente activables. En tal caso, la formacin de las nuevas redes que codifican los datos esenciales de la informacin adquirida es el resultado de la plasticidad neuronal que depende a su vez de la induccin de cambios en la expresin gentica de las neuronas neocorticales por medio de los mensajeros intracelulares activados metablicamente. Se sabe bien que as se produce la sntesis de nuevas ramificaciones del axn terminal presinptico y posiblemente de las dendritas postsinpticas. Esta plasticidad neuronal por la que se forman nuevas sinapsis, se sabe que es un atributo de la red nerviosa que se expresa mucho ms fcilmente en las etapas iniciales del desarrollo personal, por lo que, al parecer, las redes neocorticales pueden modificarse de modo persistente por la entrada simultnea ms que sucesiva de seales. En cambio, conforme se envejece, el proceso de codificacin gentica tiende a efectuarse predominantemente en serie, dirase de modo ms analtico que sinttico. Al parecer la permanencia ms o menos prolongada de la informa- cin social codificada como informacin psquica consciente a lo largo de la historia de la persona, y sobre todo la probabilidad de su recuperacin y uso eficiente, dependen de la mayor o menor actividad plstica de las redes neurales, del grado de modificacin de las redes nerviosas comprometidas, el nmero de redes involucradas en diversas reas del neocrtex y seguramente tambin de la forma en que se reordenan las redes alocorticales y subcorticales, as como de la mayor o menor coherencia lgica es decir, compatible con la realidad de las interconexiones neocrtico-neocorticales que se producen durante la adquisicin y el uso de dicha informacin social. B) LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL CONSCIENTE Dentro de las concepciones cognitivistas de la memoria se ha teorizado acerca de la actividad mnsica como si sta fuera una suce- sin de compartimentos o sistemas de almacenamiento de la informacin. Decamos que desde W. James es usual pensar en dos o ms sistemas de memoria separados en los que la informacin de ningn modo definida sigue una trayectoria de una a otra red nerviosa http://bookmedico.blogspot.com 81 del cerebro. Dentro de este esquema, se ha supuesto la existencia de hasta cuatro sistemas de memoria: 1) el sistema de memoria sensorial o de almacenamiento transitorio de informacin icnica, ecoica, tactil ; 2) el sistema de memoria primaria; 3) el sistema de memoria secundaria, y 4) el sistema de memoria terciaria. Cada uno de estos sistemas tendra sus propias caractersticas, como son: su volumen, tiempo de retencin, forma de codificacin, menor o mayor facilidad de acceso, tipo de olvido, etc. Se dice al respecto que en el proceso de aprendizaje, la informacin despus de ser registrada en la memoria sensorial, se procesa inicialmente en la memoria primaria, para pasar luego por un mecanismo de consolida- cin a la memoria secundaria donde debe permanecer hasta ser usa- da por el sujeto. El modelo supone, adems, la existencia de un mecanismo de consolidacin por el cual los datos pasan de un sistema de memoria a otro durante el aprendizaje, y un mecanismo de sentido inverso de activacin de los datos tambin de uno a otro sistema durante el re- cuerdo, aunque no est claro si se trata de dos mecanismos o de uno solo que funciona en ambos sentidos. La idea de este mecanismo persiste an dentro de los modelos conceptuales ms recientes, y se considera que al lado de los sistemas de almacenamiento de la infor- macin, hay un sistema de bsqueda y lectura de la memoria. Es importante notar la insistencia en esta clase de conceptos que siguen la lnea del mecanicismo, pues as como se supone que hay mecanismos activadores del despertar, la vigilia y la atencin en el tronco enceflico, centrales ejecutivas en el lbulo frontal, as habra un sistema de activacin de la memoria anatmicamente separado de los sistemas de almacenamiento de los datos: los candidatos de ma- yor fuerza para ejercer esta funcin activadora son el hipocampo, los cuerpos mamilares, el ncleo dorsomedial del tlamo, el ncleo basal de Meynert y la amgdala temporal. Pero, por lo que hemos visto hasta aqu, se nos hace difcil imagi- nar la memoria organizada en compartimentos de esta naturaleza. Por eso hemos concluido en que los componentes o sistemas de la memoria personal de nivel neocortical consciente tiene que verse EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 82 primero respecto de su organizacin por niveles, para luego diferen- ciar los subsistemas que constituyen cada nivel de la actividad psqui- ca consciente. De este modo, si es que debemos mantener los conceptos de retencin a corto plazo y a largo plazo, se tendrn que asumir como descripcin de los procesos de almacenamiento de informacin dentro del curso temporal de la memoria, lgicamente a condicin de que el tiempo de retencin de la informacin tenga que medirse en cada sistema de memoria; esto es, tiene que considerarse una retencin a corto plazo y otra a largo plazo respecto de cada uno de los sistemas de memoria, y tanto en el nivel subconsciente como el epiconsciente. Desde otro ngulo, tenemos que imaginar la actividad de la estruc- tura cerebral como un sistema personal, y por lo tanto tan nico y singular como es la misma personalidad, ya que el individuo total es estructurado cinticamente por la informacin social que l mismo incorpora desde su concepcin hasta su muerte por medio de su pro- pia actividad concreta. Por lo tanto, los procesos de adquisicin y de utilizacin de la informacin psquica que se producen en el curso de la actividad personal no son procesos que empiezan, como se acos- tumbra decir, en un momento dado frente a un estmulo, una tarea o un experimento. Tampoco creemos que se inicien por accin de un mecanismo ubicado en algn primitivo ncleo de clulas que los pone en marcha por su propia decisin, o por contingencias de naturaleza no precisada. Preferimos ver el curso de la actividad mnsica cons- ciente como parte de la vida misma de la persona, o mejor, como base y fundamento de la propia historia de cada personalidad. Debemos hacer referencia al hecho de que la informacin activa en redes holocorticales, al codificarse en mltiples mdulos distribuidos, tiene que procesarse a travs de redes transcorticales y de otras mediadas por formaciones anatmicas alocorticales y subcorticales de integracin. Es, entonces, mejor pensar que estas estructuras anatmicas intervienen en el mantenimiento de aquella informacin mientras se transcriben las seales de uno a otro sistema de memoria neocortical. Del mismo modo, debemos suponer que la utilizacin de la informacin en el curso de la actividad epiconsciente que depende http://bookmedico.blogspot.com 83 de la activacin y reconstruccin de la misma a partir de los datos de memoria pertinentes codificados en los sistemas del nivel subconsciente, se realiza principalmente sobre la base de la informa- cin previamente en uso, y no a la funcin autnoma de un supuesto mecanismo de bsqueda. Somos enfticos en afirmar que toda referencia, aunque fuese puramente metafrica, respecto de homnculos ubicados en cualquier parte del cerebro slo puede expli- carse como rezagos del idealismo mecanicista, que se regodea con las analogas literales entre los hombres y las mquinas. Enumerar qu clase de contenidos almacena y procesa un siste- ma de memoria, y medir la capacidad del sistema para almacenar y procesar la informacin corresponde a la descripcin del aspecto es- tructural del sistema. En cambio, para una explicacin lgica de la actividad mnsica consciente, es decir, de los procesos intrnsecos de la memoria de nivel consciente, es preciso diferenciar: a) cmo se adquiere y se codifica y cunto tiempo se retiene, y b) cmo se recu- pera, se utiliza y se elabora la informacin psquica consciente en cada nivel de organizacin del cerebro humano. Por eso, antes de pasar al anlisis de los procesos de la memoria consciente a nivel epiconsciente, subconsciente, funcional, metablico y gentico, ha- remos una breve resea de estos procesos de la actividad mnsica que subyace al aprendizaje. No negamos que este anlisis se facilita si se toma en cuenta que estos procesos se explican en trminos de la adquisicin, retencin y almacenamiento de la informacin que se inician a partir del registro de la informacin en los sistemas de la sensibilidad interoceptiva y exteroceptiva que terminan en las reas receptivas, y de su recuperacin y uso, que se expresan a travs de los sistemas de la motilidad visceral y somtica que se inician en las reas motoras de la corteza cerebral. ADQUISICIN DE LA INFORMACIN PSQUICA CONSCIENTE Sostenemos que el aprendizaje, o la adquisicin de informacin social por parte de una personalidad en formacin o en plena madu- rez, es el conjunto de estrategias por medio de las cuales dicha per- sonalidad incorpora simultnea o sucesivamente la informacin social EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 84 disponible en cuanto sta le es impuesta o ella misma puede acceder intencionalmente hasta apropiarse en su propio beneficio. Dentro de este planteamiento, podemos decir que la personalidad en formacin, en sus primeras etapas genera epigenticamente sus procesos de adquisicin y almacenamiento de informacin social a partir de su actividad psquica inconsciente, y de este modo ella incorpora sociocinticamente dicha informacin durante su propia actividad. Pero si bien cada individuo incorpora informacin social en el curso de su propia actividad, casi siempre necesita de estrategias disea- das socialmente, pues todo sucede como si la sociedad por s misma tuviera como objetivo la transformacin del individuo en personalidad. Por lo tanto, tales estrategias ya no pueden ser nicamente los clsicos mecanismos de aprendizaje no-asociativo (habituacin, sensibilizacin) y asociativo (condicionamiento clsico y operante), aunque estas formas simples de aprendizaje son seguramente importantes en las etapas iniciales de la vida cuando prima la adquisicin de los sentimientos, o en el adulto bajo circunstancias poco usuales, sobre todo cuando el nivel inconsciente de la actividad personal no ha sido lo suficientemente reestructurado por la informacin consciente. Sin duda el grado de organizacin de una sociedad es ms o mucho ms importante y decisivo para la formacin de la personalidad, para la adquisicin consciente no necesariamente autoconsciente de infor- macin social. Se trata entonces de la incorporacin de informacin en sentido sociocintico, fuese por la influencia de la comunidad o las instituciones, o intencionalmente por decisin de la propia persona. En todo caso, dicha incorporacin se realiza desde los planos de la actividad perceptual y de la actuacin de la personalidad, primordialmente en las fases de su desarrollo formativo, como tambin en la plenitud de su madurez. En lo esencial, la adquisicin de nueva informacin social presupone su ingreso y retencin inicial en el plano epiconsciente para pasar enseguida al plano subconsciente; aunque el acceso a este ltimo puede hacerse en forma directa como sucede durante la primacin. Respecto de la retencin de la informacin psquica consciente en el neocrtex cerebral, recordemos que la medida del tiempo de http://bookmedico.blogspot.com 85 retencin de informacin ha sido uno de los aspectos ms importan- tes, y el ms estudiado en el procesamiento mnsico. Por eso ha sido decisiva la diferenciacin entre la retencin y reproduccin de informacin a corto plazo y la retencin y reproduccin de la misma a largo plazo. Desde el punto de vista que venimos sosteniendo, podra suponerse que la retencin a corto plazo se aplica slo a la memoria de nivel epiconsciente, y la retencin a largo plazo slo a la memoria de nivel subconsciente. Pero, es tericamente posible considerar una retencin a corto plazo a nivel epiconsciente y otra distinta al nivel subconsciente, teniendo en cuenta que en el caso de la primera, se tiene que medir la retencin de informacin como informacin activa o en uso actual; y en el de la segunda, el tiempo que media entre la desaparicin de la informacin del plano epiconsciente y su poste- rior recuperacin o reingreso desde el plano subconsciente (como sucede durante el rehearsal). Por otro lado, si bien la medida de la retencin a corto y a largo plazo es posible y relativamente fcil cuando se aplica a la retencin de informacin cognitiva, debe suponerse tericamente posible la medida del tiempo de retencin de informacin en los sistemas de memoria afectiva y conativa. En todo caso, no creemos que el tiempo de retencin defina por s mismo como un tipo especial de memoria, sino que ste es slo el aspecto temporal medible del proceso mnsico, como de cualquier otro, en tanto puede ser importante para deducir en qu nivel de codificacin se encuentra el proceso de consolidacin de un dato mnsico, definir la capacidad mxima de la red nerviosa para retener informacin en el tiempo, o para medir el tiempo de olvido. En cualquier caso, respecto de la memoria de nivel consciente, se ha podido determinar varios tiempos de retencin de informacin (Vase el cuadro 1.2.15), trtese de informacin nueva de entrada, o de informacin actualmente recuperada: CUADRO N 1.2.15 TIEMPOS DE RETENCIN DE LA INFORMACIN EN LA MEMORIA EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 86 1. En el nivel subconsciente: 1.1. La retencin a corto plazo sin ensayo (18 a 25 seg.) 1.2. La retencin a corto plazo con ensayo (3 a 10 min.) 1.3. La retencin a largo plazo (ms de 10 min., por horas, meses o aos) 1.4. La retencin a muy largo plazo (toda la vida). 2. En el nivel epiconsciente: 2.1. La retencin en el plano perceptual (200 milisegundos para la memoria icnica, 2 seg. para la memoria ecoica) 2.2. La retencin en el plano de la imaginacin, el pensamiento o la actuacin (de una fraccin de segundo a varios segundos) Se supone que la informacin psquica consciente puede mante- nerse a nivel epiconsciente codificada en seales nerviosas en redes nerviosas interconectadas activamente en paralelo. La retencin a corto plazo sin ensayo de la misma informacin en el nivel subconsciente parece requerir de la codificacin de la misma en redes interconectadas por procesos de PLP u otro mecanismo similar; la retencin a corto plazo con ensayo podra requerir una codificacin de la informacin en las mismas redes, pero con modificaciones ms duraderas de la actividad metablica en las sinapsis involucradas. Finalmente, la retencin a largo plazo, debe requerir la codificacin de dicha informacin en redes interconectadas anatmicamente en los mismos sistemas de memoria. Si consideramos el habla como un sistema de codificacin de la informacin social que cada persona utiliza para guardar y trasmitir informacin psquica, ya tiene ms sentido concebir que el lenguaje humano es en lo esencial una forma de recodificacin de la informa- cin social y de la informacin psquica que facilita la incorporacin no slo de conocimientos, sino tambin de sentimientos, necesidades, valores y normas de conducta sociales que no son hechos tan objetivos como las cosas que se pueden manipular. Por la misma razn, diremos http://bookmedico.blogspot.com 87 que el habla facilita no slo el curso del pensamiento y la planificacin que antecede a la actuacin efectiva de la personalidad, sino tambin sus procesos perceptuales e imaginativos con los que se representa la realidad. Por consiguiente, teniendo en cuenta lo que hemos sealado res- pecto de la organizacin de la conciencia, podemos decir que la encodificacin verbal no es privativa del componente cognitivo, sino que el habla tiene un papel similar respecto de los procesos afectivos y conativos de nivel subconsciente, y por lo tanto respecto de los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actua- cin a nivel epiconsciente. Aqu tambin se requiere una reinterpretacin y reelaboracin de los conceptos acerca de los proce- sos de recodificacin verbal de la informacin psquica en el cerebro. UTILIZACIN DE LA INFORMACIN PSQUICA CONSCIENTE La explicacin de los procesos de utilizacin de la informacin psquica consciente, es el problema de la activacin, recuperacin, reconstruccin, uso y elaboracin de la informacin psquica cons- ciente a partir de los datos que alguna vez fueron retenidos o almace- nados en el cerebro. Naturalmente que la informacin recuperada desde el nivel subconsciente y reconstruida a nivel epiconsciente puede constituirse en cualquiera de los cuatro planos de este nivel de actividad. Procesos psquicos esenciales de esta continua actividad de re- construccin de la informacin son entonces el reconocimiento, el recuerdo y la praxis. Aunque estos son procesos instantneos en la historia de la persona, bajo ciertas circunstancias parecen procesos complejos que existen por s mismos, y hasta parecen delimitarse solos, sobre todo cuando se corta el curso actual de una informacin para dar paso a otra a base de un motivo o contingencia novedosa. As, durante una conversacin o un discurso, el pensamiento es fluido y las ideas pareciera que no son producto de recuerdos que se suceden a cada instante; pero si en un momento se nos pide el nombre de alguien, el esfuerzo por reconstruir el nombre delimitar la operacin de recordar como si fuera un proceso especial diferente de los que ya se venan sucediendo. Otros procesos de uso de la informacin ocurren EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 88 en el nivel subconsciente, como los que se manifiestan en la forma de fenmeno de ahorro durante el aprendizaje, y de interferencia proactiva o retroactiva durante el recuerdo. LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL EPICONSCIENTE La actividad mnsica a nivel epiconsciente comprende los proce- sos por los cuales la informacin psquica consciente en uso perma- nece o se mantiene al mayor nivel de la actividad consciente, en tanto sirve de modelo de desarrollo actual del conjunto integrado de la actividad personal. Como hemos dicho, creemos que los procesos de retencin transitoria de informacin a nivel epiconsciente slo pueden ocurrir como estados cerebrales estructurados en paralelo por la misma informacin en uso, y que estos estados se suceden en el curso de la historia de la persona desde que su neocrtex entra en funciones, hasta que esta estructura deje de existir. De modo que si bien una seal sensorial puede ser seguida a lo largo de una trayectoria como describen las neurociencias cognitivas (basndose, por ejemplo, en las imgenes tomogrficas que reflejan el nivel metablico de redes nerviosas simplemente ms activas que otras), de ningn modo podemos decir que la informacin en uso refleje la actividad de una regin de la corteza cerebral solamente como cuando se relaciona la memoria de trabajo con el rea prefrontal sin mayores especificacio- nes, sino la de todo el cerebro. Para facilitar el anlisis de los procesos mnsicos a nivel epiconsciente, haremos referencia a las relaciones ms directas que parecen existir entre los procesos de adquisicin y los procesos perceptuales. En igual sentido, veremos los procesos de utilizacin de la informacin en trminos de la elaboracin de la informacin dentro de la imaginacin y el pensamiento, y el uso de la misma informacin durante los procesos de la actuacin personal. Por lo que hemos dicho hasta aqu, ya podemos colegir que la percepcin no es el registro pasivo de los rasgos superficiales de un estmulo, como sucede con los procesos sensoriales cognitivos de los animales, sino la actividad consciente de confrontacin e integra- cin actual de la informacin sobre la realidad presente y la informa- http://bookmedico.blogspot.com 89 cin en uso en el plano de la imaginacin, el pensamiento y la actua- cin de la personalidad. Desde el punto de vista de su aspecto mnsico, diremos que la retencin perceptual es en realidad el procedimiento fundamental del aprendizaje consciente, y por ello un proceso de adquisicin de sentimientos, conocimientos y motivaciones, y de re- organizacin intencional de la estructura de la conciencia determina- da por las necesidades actuales o futuras de la persona. En el curso de este proceso, la informacin que refleja los aspectos superficiales de la situacin es decir, los aspectos accesibles a la persona y que sta necesita conocer, o que despiertan su curiosidad puede rete- nerse de dos maneras: como retencin de la informacin de entrada, y como retencin de la informacin recuperada. Por ejemplo, la informacin sensorial cognitiva de entrada puede retenerse en la forma de imagen inconsciente, es decir, una represen- tacin tipo copia que refleja la apariencia fsica del objeto o situacin, copia que puede permanecer activa a nivel epiconsciente, hasta que se extingue por borramiento automtico o reemplazo por nueva informacin. Esta informacin de entrada debe ser confrontada con informacin previamente adquirida en los sistemas psquicos relacionados, y as se recategoriza y almacena como parte de estruc- turas psquicas preestablecidas. Bajo condiciones experimentales en que un estmulo (generalmente figuras o palabras fuera de contexto) es presentado en una fraccin de segundo, la imagen tipo copia (icnica, ecoica) se mantiene activa y persiste, despus de que la situacin que la produce ha sido retirada, por un lapso adicional de un quinto a dos segundos. Debemos sealar que procesos similares deben ocurrir con respecto a la retencin perceptual de informacin olfativa, gustativa, tactil, afectiva, etc. La informacin psquica respecto de una situacin estmulo puede retenerse en la forma de imgenes y/o conceptos que se reconstruyen tomando como base los datos previamente adquiridos o de la informa- cin actual percibida. Dichas imgenes y conceptos se pueden reproducir entonces de modo recurrente despus de que la situacin objetiva detectada ya no est presente, debido a que los datos que EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 90 contienen dicha informacin se mantienen activos en las redes distri- buidas del nivel subconsciente. De este modo, sentimientos, conoci- mientos o motivaciones pueden permanecer en uso por todo el tiempo que fuera necesario para su elaboracin en el curso de la imaginacin y el pensamiento, mientras sirven de modelo para organizar la percep- cin o la actuacin actual, o hasta que los datos se retengan en el nivel subconsciente de modo ms persistente. Si ste no es el caso, las imgenes y los conceptos se extinguen al ser reemplazados por nueva informacin. Hasta aqu, poco hemos hecho por definir los conceptos de apren- der y recordar, pero tendremos que tratar de precisarlos mejor, pues son ampliamente usados en las descripciones clnicas y en los estu- dios experimentales de la memoria. En primer lugar, siguiendo a Vigotsky, quien sentenci que recordar es pensar, podemos argir en el sentido de que aprender es percibir. Efectivamente, no precisa- mos de mayores argumentos para sostener, a base de lo expresado hasta aqu, que el paso de la informacin de uno a otro nivel de la conciencia, del nivel subconsciente al epiconsciente, o al contrario, no es sino el devenir de la historia de una persona tal como se organi- za desde el plano de la conciencia. En condiciones experimentales, imgenes y conceptos pueden recordarse y retenerse a corto plazo por varios segundos sin ensayo, y por un tiempo mayor de minutos, cuando la informacin accede al nivel epiconsciente desde el nivel subconsciente por medio de ensa- yos (rehearsals) de tipo automtico o intencional. Por lo menos introspectivamente, podemos imaginar que los sentimientos por ejemplo, los sentimientos que genera una situacin desagradable tambin se retienen a corto plazo de modo similar. Y de igual modo las motivaciones que surgen en una situacin social, dependiendo del valor que tal o cual necesidad tenga para la persona en un momento dado. La recuperacin espontnea de informacin previamente almace- nada en el nivel subconsciente y su uso epiconsciente en los proce- sos de la imaginacin y el pensamiento constituyen entonces el re- cuerdo. No tenemos un trmino afn a los de reconocer o recordar para http://bookmedico.blogspot.com 91 designar el proceso por el cual se reproduce en el plano epiconsciente un programa de actuacin aprendido previamente, y por ello creemos que una destreza slo se ejecuta en los gestos y las operaciones motoras que la reflejan en un momento dado como parte inherente de la actividad de una persona. Es lgico que la recuperacin de la informacin y su expresin en una habilidad que se efecta objetiva- mente es tambin una recuperacin de la informacin respectiva, la que puede expresarse no slo en la actuacin objetual, sino en la imaginacin, en una descripcin verbal, o en un gesto de pantomima. Finalmente, la informacin que ingresa al plano perceptual o la que se elabora en los planos de la imaginacin y el pensamiento, se utiliza en la actividad prctica de la persona. En tal caso la informacin se construye en el plano de la actuacin a partir de la integracin de emociones, producciones y voliciones, que as se convierten en planos de actuacin. No carece de lgica decir que tales planos (que organizan la praxis) se mantienen en la memoria a nivel epiconsciente mientras dura el control autoconsciente de la actividad prctica. Cabe llamar la atencin aqu al hecho tradicional de que el estudio de la memoria y el de la imaginacin son captulos separados de los textos de psicologa. Por supuesto que es importante acentuar de algn modo los aspectos productivo y creativo de la actividad perso- nal. Pero lo esencial es que la imaginacin es un plano de la actividad consciente que se genera por la simple recuperacin o reconstruccin de la informacin previamente adquirida junto al pensamiento. La imaginacin no puede restringirse slo a los aspectos creativos de la fantasa y la inventiva extraordinaria, desvirtuando el carcter universal de las capacidades creativas, que comprenden todas las formas de elaboracin consciente de nueva informacin, necesaria hasta en las condiciones ms rutinarias de la actividad personal. LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Puede decirse que la retencin subconsciente de informacin social es la que ms se prolonga a largo plazo, y que para ello se requiere de la codificacin de los datos que contienen la informacin EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 92 correspondiente en mdulos formados por redes nerviosas distribui- das en paralelo, es decir, en varios sistemas de memoria al mismo tiempo. La informacin en este caso puede seguir dos clases de pro- cesamiento: por un lado, la informacin generada en un cierto canal receptor, codificada en las seales sensoriales respectivas, puede in- gresar a cualquiera de los sistemas de memoria del nivel subcons- ciente de modo directo, automtico, para luego almacenarse a este nivel; tal sera el caso del fenmeno de primacin y el de la incorporacin de informacin de modo subliminal; por otro, los conocimientos, sentimientos o motivaciones que se adquieren en el plano perceptual pueden retenerse a largo plazo, por lo general de modo autoconsciente. Para que esto ocurra es preciso yuxtaponer o superponer, por lo general en forma reiterada, la informacin original desde el plano epiconsciente, hasta que la informacin psquica previamente retenida sea estructurada por exposicin a la nueva informacin, y as es finalmente categorizada y codificada en los niveles inferiores de la red neural, y as es retenida y almacenada por horas, meses o aos. La utilizacin subconsciente de la informacin psquica son aquellos procesos por los que esta informacin previamente almacenada se recupera, reproduce o reconstruye y usa en el curso de la actividad subconsciente. Aunque no es fcil de imaginar el proceso mnsico a este nivel, suponemos que los datos de la memoria ya codificados en uno u otro de los sistemas de memoria neocortical, al reconstruirse en circuitos locales restringidos a su propio nivel pueden ser utilizados en la forma de procedimientos que orientan de modo no consciente la actividad personal, pues no nos damos cuenta de su presencia de modo autoconsciente. Si a esta clase de actividad se le puede llamar memoria de procedimientos, o memoria implcita, creemos que sera un error, pues crea un compartimento abstracto, supuestamente distinto de los sistemas explcitos o explicables por declaracin verbal. LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL FUNCIONAL Debemos revisar aqu los procesos neurales de adquisicin y uso de la informacin psquica consciente de nivel funcional de la red neural, http://bookmedico.blogspot.com 93 saliendo lgicamente del marco del procesamiento cognitivo, para abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo. Slo en el nivel funcional creemos que es posible seguir las diver- sas trayectorias que cursan las seales neurales, tanto en serie como en paralelo, a lo largo, lo ancho y lo profundo de las redes neurales que constituyen el espaciotiempo cerebral que media entre la superficie receptora y la superficie efectora del sistema nervioso. Es lgico que ste parezca ser un proceso de entrada-salida cada vez que se le asla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona (bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En esta situacin podemos hacer el seguimiento de la trayectoria que conecta una entrada sensorial con su salida motora. Sin embargo, sabemos que esta trayectoria es slo una abstraccin que sigue el esquema del arco reflejo una ficcin til, como deca Sherrington que ayuda a comprender los procesos que sigue una seal sensorial hasta su codificacin como dato mnsico en la corteza cerebral o tal vez su extincin en una forma de olvido fisiolgico en sentido estricto. A nivel exclusivamente neural, el registro de la informacin abarca desde la transduccin de los rasgos distintivos del estmulo en los receptores, la generacin de los trenes de impulsos nerviosos que forman las seales sensoriales que codifican aquellos rasgos, hasta su distribucin y encodificacin en los ncleos de relevo, los ncleos subcorticales, y en las respectivas reas receptivas de la corteza cerebral, afectivas y cognitivas. Al nivel psquico, estos procesos corresponden a la deteccin inconsciente del estmulo que son punto de partida del procesamiento perceptual. La retencin de las seales neurales se produce por perodos de tiempo que varan desde una fraccin de segundo o de algunos minu- tos en circuitos reverberantes neocrtico-subcorticales que se man- tienen potencialmente activos por los mecanismos de PLP por segun- dos o minutos, hasta su codificacin metablica, y gentica en algn caso, por horas, das, meses o aos posteriores a su registro inicial. En el nivel psquico, estos procesos corresponden a los de adquisicin de informacin durante el aprendizaje y su retencin subconsciente. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 94 La reproduccin de las seales neurales corresponde a la recupe- racin o reconstruccin de la informacin previamente almacenada, por procesos de activacin e reconstruccin holocortical de los datos ya codificados. Tales procesos corresponden a los del reconocimien- to perceptual del estmulo, el recuerdo, el uso prctico de la informacin durante la actuacin personal y la elaboracin de nueva informacin en el curso de la imaginacin o el pensamiento. Es probable entonces, que la activacin de un dato de memoria por medio de una seal sensorial, por ejemplo pueda provocar la activacin en paralelo de los datos respectivos almacenados en redes distribuidas que en su momento fueron interconectadas en todo el neocrtex. LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL METABLICO Y GENTICO Este acpite nos permite dar respuesta al problema de la consoli- dacin y la activacin de los datos de la memoria en las redes neocorticales del cerebro. Para empezar, creemos estar seguros de que los mecanismos que usualmente llamamos de consolidacin y de activacin de la memoria no son procesos que ocurren en la simple trayectoria que sigue la informacin de un punto a otro del cerebro o de la corteza. Desde el punto de vista aqu planteado, supondremos ms bien que la actividad cerebral en un instante T 1 se debe organizar necesa- riamente como una estructura holocerebral E 1 , y que en un instante T 2 sta se refleja en otra E 2 . Por lo tanto, la consolidacin de los datos de memoria sera toda una secuencia de procesos por medio de los cuales las seales neurales distribuidas e interconectadas en parale- lo en las redes neocorticales del cerebro que codifican una cierta informacin a nivel epiconsciente en el instante T 1 configuran un estado cerebral E 1 , luego en el curso de su permanencia hasta el instante T 2 se convierten en un estado cerebral E 2 . Esto significa que en el intervalo T 2 T 1 se habrn generado toda una serie de procesos cinticos de encodificacin desde el nivel supramodal hasta el nivel celular de la red nerviosa, de modo que, cualquiera que sea el nivel de codificacin, la consolidacin de los datos se produce necesariamente en redes y en neuronas distribuidas en mltiples sistemas de todo el neocrtex http://bookmedico.blogspot.com 95 como ya se ha sealado ms arriba. En otras palabras, dependiendo de la duracin del intervalo de tiempo en que dicha informacin ocupa el espacio cerebral, o de la recurrencia de un estado cerebral anterior, tales procesos de consolidacin irn alcanzando niveles de codificacin cada vez ms profundos en los sucesivos niveles de organizacin de la red neocortical. Si la permanencia de la actividad neural que mantiene una informacin a nivel epiconsciente es prolongada, o si el ingreso de los datos al mismo nivel se repite, la codificacin final ser resultado de la modificacin de la expresin gentica del ADN neuronal, proceso que a su vez se expresar en modificaciones plsticas pero ms estables de la estructura de las redes nerviosas correspondientes, como se ha dicho. Expresado de otra manera, podemos decir que la incorporacin de nueva informacin en el curso de la actividad personal, presupone una serie de procesos de encodificacin de la informacin social que empiezan, por ejemplo, en el nivel activo epiconsciente el de seales neurales activas distribuidas a todo lo ancho del neocrtex cerebral, luego se extienden al nivel metablico de la actividad sinptica nicamente en las redes neurales involucradas si el tiempo es relati- vamente corto, y ms tarde al nivel de la actividad gentica del ADN del ncleo celular de neuronas ubicadas en redes locales an ms restringidas y especficas para cada tipo de dato mnsico, siempre y cuando el tiempo de exposicin a la misma informacin sea lo sufi- cientemente prolongado, y siempre que dichas redes locales distribui- das en los diversos componentes del neocrtex cerebral se manten- gan psquica, funcional y metablicamente interconectadas. Es lgico suponer en este contexto, que as como la informacin social puede codificarse cinticamente en informacin psquica cons- ciente, as tambin la informacin psquica consciente puede codifi- carse cinticamente en informacin funcional, metablica y gentica de los distintos niveles de organizacin del cerebro, y por qu no en los dems niveles extraneurales, de otros rganos y tejidos, hasta las gnadas de la persona inclusive, a travs de seales neurales y endocrinas de salida. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 96 Es razonable pensar que la retencin de los datos, o de sus as- pectos ms distintivos, y su configuracin simultnea en redes nervio- sas distribuidas en paralelo, requiere de una intensa interrelacin de las seales como parte de una reorganizacin de toda la estructura neocortical que abarca sin duda a todo el cerebro por efecto de la nueva informacin. Entonces, no es que un ncleo subcortical de unas 30 90 mil neuronas tenga que activar tales procesos, sino que basta la continuidad de la actividad personal, la continuidad de la actividad consciente, la continuidad de las interconexiones neocrtico- neocorticales, neocrtico-alocorticales, neocrtico-subcorticales para garantizar la retencin y posibilidad de uso de toda nueva informacin. Esta continuidad de la actividad cerebral, que no es sino el aspecto neural de la historia de una persona, es suficiente para que se mantengan las interrelaciones neocorticales, entre los sistemas ps- quicos de la conciencia de ambos hemisferios. Sin duda, los llama- dos sistemas de activacin de la memoria que en realidad son sistemas de integracin de la actividad mnsica, as como de las entradas sensoriales y las salidas motoras, juegan un papel importan- te, pues el mantenimiento de toda esta actividad consciente seguir dependiendo de la integracin de las unidades funcionales del cere- bro, cada una de las cuales tiene su mayor predominio en el curso de la vida de la persona: el afectivo durante la infancia, el cognitivo durante la niez y el conativo durante la juventud. En la personalidad madura, el predominio de uno de estos componentes depender de sus propias estrategias y de las exigencias sociales de su vida. Desde el punto de vista de la utilizacin de los datos codificados en cualquiera de los niveles sealados, el curso de la reproduccin o decodificacin de la informacin para alcanzar el nivel epiconsciente, debe seguir un proceso de sentido inverso a los de su adquisicin. Al parecer, la recuperacin de la informacin puede empezar en cual- quiera de las redes que componen el sistema cerebral que codific los datos. Sucede como si la reconstruccin de dicha informacin fuese un proceso que comienza en el instante T 2 , a partir del estado cerebral E 2 , en un proceso que contina hasta la total o casi total reconstruccin del estado cerebral anterior E 1 , y se regresara as al instante T 1 de la http://bookmedico.blogspot.com 97 historia del sistema. En tal caso, lo que parece suceder es la activacin de los datos que se inicia desde el nivel gentico neuronal, asciende al metablico de la microrred interconectada anatmicamente, emerge al plano funcional de las seales activas, y stas se integran en paralelo para reconstruir la informacin psquica original, o algo parecido. Entonces, as como durante la encodificacin de los diversos aspectos de la informacin, durante la decodificacin de la misma informacin, las seales correspondientes abarcan, se extienden y distribuyen en varias redes neurales simultneamente, es decir, tam- bin a partir de la trayectoria que siguen ciertas seales neurales, o de una sola de ellas, podr reconstruirse la totalidad de la informa- cin. En otras palabras, la utilizacin (recuperacin, reproduccin, ela- boracin y uso) de la informacin, significa que los procesos psqui- cos pueden ser activados a partir de necesidades orgnicas internas, de necesidades sociales externas o desde los procesos psquicos en curso. De este modo, el procesamiento consciente de la informacin ser resultado de la activacin de las microrredes nerviosas que han codificado especficamente los datos respectivos, y su codificacin en seales neurales por medio de las cuales se activan o reclutan las dems redes interconectadas en paralelo. Sin embargo, se tendr en cuenta que el regreso al estado cerebral E 1 del instante T 1 es slo una reconstruccin presente del pasado, pues en el curso real de la vida, la actividad consciente se automantiene en el tiempo real movilizando informacin de un plano a otro de la misma red nerviosa holocortical, unas veces de modo espontneo, automtico, otras dependiendo de las contingencias o exigencias de la actividad subje- tiva o de la actividad social de la persona. Desde nuestro punto de vista, entonces, los procesos de consoli- dacin y de activacin de la informacin son procesos mnsicos que se suceden desde un nivel de organizacin de la red neocortical a otro: desde el nivel psquico epiconsciente hasta el nivel gentico celular durante la adquisicin de la informacin social, y desde este ltimo nivel al primero durante la utilizacin de la misma informacin. Insistimos en que dentro de este esquema no es necesario postular EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 98 un mecanismo de activacin, de search and read out (Kandel, Schwartz y Jessell, 1991, 1995) ni otro parecido para que la informa- cin pase desde un supuesto sistema de memoria a corto plazo a otro de largo plazo, o al revs, simplemente porque, como en todo sistema de memoria cuyos procesos internos son parte esencial de la historia de cualquier sistema vivo, la actividad mnsica del cerebro empez con la codificacin epigentica de la informacin inconsciente; conti- na en un desarrollo sociocintico, incesante y progresivo, que con- siste en la incorporacin y uso de la informacin social, y vuelve a una actividad epigentica de elaboracin de nueva informacin que regresa y se integra a los procesos de la sociedad. Son procesos que se automantienen y desarrollan como estados cerebrales de menor o mayor intensidad o amplitud que slo han de terminar con alguna enfermedad irreversible del cerebro o con la muerte. Sabemos perfec- tamente que las formas de actividad gentica neuronal, metablica interneuronal y funcional de las redes nerviosas no cesan ni siquiera durante el sueo, y despertar es volver a recordar lo sucedido en el pasado real y volver a recordar lo que se ha anticipado respecto del futuro imaginario. En tal sentido, cualquier proceso de bsqueda es simplemente la interaccin de los procesos informacionales en curso en instantes sucesivos, en muchos sistemas o unidades funcionales simultneamente, o en pocos de ellos segn las necesidades y exi- gencias de la misma personalidad, o de la sociedad donde vive. Usando explicaciones similares, los ncleos dorsomedio del tla- mo, las reas hipotalmicas posteriores y los ncleos del cerebro basal y del tronco enceflico podran ser mejor considerados como formaciones interpuestas en la interfaz que separa las redes neocorticales de un sistema de memoria y otro, y de este modo faci- litan el filtrado, almacenamiento y procesamiento multimodal y supramodal de la informacin, o la transcripcin de la informacin de una submodalidad a otra, de una modalidad a otra, de una unidad funcional a otra, abarcando e integrando la totalidad del neocrtex cerebral. Desde este punto de vista el fenmeno de lo tengo en la punta de la lengua no es un proceso de bsqueda sino de reconstruc- http://bookmedico.blogspot.com 99 cin autonconsciente de datos dispersos para integrarlos en alguno de los niveles de la actividad psquica. En general, la idea de homnculos ubicados estratgicamente, pero justo en los niveles ms primitivos y animales del cerebro, slo refleja la ausencia de verdaderos conceptos explicativos de la activi- dad psquica humana, y de la memoria de nivel consciente en conse- cuencia. El uso de trminos en sentido figurado, metafrico, antropomrfico, claramente demuestra nuestra ignorancia al respec- to. As, cuando se dice: La corteza prefrontal ha sido caracterizada como una central ejecutiva o sistema de memoria operante que es responsable de coordinar los procesos de planificacin, elaboracin y organizacin que facilitan las funciones de encodificacin y recupera- cin que son efectuadas por el hipocampo (Rapp y Heindel, 1994), la pregunta necesaria es entonces de qu naturaleza es esta parte del cerebro como para comportarse como si fuera una persona real?; o ms explcitamente qu o quin est dentro de la central ejecutiva con capacidad para asumir tales responsabilidades y tomar las decisiones respectivas? Se est haciendo acaso alusin a un yo sentado dentro o encima del cerebro? Lgicamente que hacer todo lo que se dice requiere de parte de la red nerviosa aludida una enorme capacidad de decisin, que de hecho no puede tener dicha red por s misma por ms compleja que fuera. No creemos pues que estos ncleos, ni ningn otro grupo de clulas nerviosas, deban ser considerados mecanismos autnomos, aislados, que por s mismos se encargan de la bsqueda de la informacin. Tampoco se trata de que un ncleo controla al siguiente, y ste al subsiguiente, sin comienzo ni final, ni de que exista un control causal de los ncleos cerebrales por parte de ciertos estados mentales. Lo que podemos decir es que la bsqueda de informacin es el mismo proceso de integracin multimodal y supramodal que se efecta no slo a travs de las redes transcorticales distribuidas en paralelo (descritas por Patricia Goldman-Rakic), sino tambin por medio de las redes neocrtico-alocrtico-neocorticales de integracin, de circuitos EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 100 que interrelacionan los mdulos relativamente aislados de la corteza cerebral, a travs de la amgdala, los ganglios basales, el cerebelo, el tlamo y los llamados ncleos de activacin extratalmicos del tronco enceflico, todos los cuales integran la actividad neocortical en el curso de la actividad personal. Fuese una u otra la forma de activacin de los datos de la memo- ria, el papel rector de las motivaciones parece ser fundamental para la implementacin de las estrategias del uso intencional de la informa- cin por parte de la personalidad. Es ms lgico suponer que a travs de los circuitos mencionados se organiza lo que Hans Lukas-Teuber llam respuestas corolarias, pues desde el punto de vista de la actividad mnsica netamente humana, las formas de informacin que facilitan la activacin e integracin de las dems clases de informacin son los motivos y valores de la persona que asumen el papel rector de la actividad consciente en un momento dado de la actividad personal. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO CLNICO DE LA MEMORIA DE NIVEL CONSCIENTE El examen de la memoria es parte fundamental de todos los esquemas o planes de estudio clnico de los pacientes, no slo en la prctica neurolgica o psicolgica, sino mdica en general, as como en la evaluacin del rendimiento escolar. Pero si como hemos soste- nido la memoria no es una facultad, ni siquiera una clase de procesos que puedan aislarse del contexto de la actividad psquica en general, ni mucho menos un compartimento que ocupa un lugar en el cerebro, como podra serlo el rea visual u otra similar, sino ms bien que la memoria es una propiedad de todo el conjunto del sistema de la per- sona, como lo es de todo el sistema vivo, y que al interior de la historia de cada persona hay varios niveles de memoria gentica, metablica, funcional, psquica inconsciente y psquica consciente los cuales tambin corresponden a la organizacin del sistema nervioso, el cerebro y el neocrtex cerebral, es decir, si el sistema nervioso es el sistema principal de memoria de la persona, pues de l depende la actividad consciente y social de la misma, debemos preguntarnos qu es entonces lo que realmente se examina cuando hablamos del examen http://bookmedico.blogspot.com 101 de la memoria? Para responder, debemos hacer ciertas precisiones adicionales. En primer lugar, sabemos que al estudiar la historia de un paciente se indaga acerca de las caractersticas especficas de sus procesos de adquisicin y utilizacin de informacin social, observando su actuacin en tareas de reconocimiento y recuerdo, u otras afines. Al respecto, hay que tener en cuenta la diferencia que existe entre la adquisicin realmente inicial o por primera vez de la informacin, y las formas de adquisicin que son slo una reorganizacin o modificacin de la informacin previamente aprendida. Por ejemplo, en las etapas formativas de la personalidad, en algn momento de su vida el infante adquiere por primera vez los sentimientos que le trasmiten las personas mayores, el nio adquiere el habla y una serie de habilidades cognitivas, y ms tarde el adolescente aprende a valorar el fruto de su trabajo. Esta clase de adquisicin, en realidad, slo superficialmente se pare- ce a la mayora de los tests clnicos que se emplean para examinar la capacidad de recordar de un sujeto. As, aprender a hablar entre uno y tres aos de edad, es muy diferente a aprender a recitar una lista de palabras ya conocidas aunque en un orden inusitado y fuera de contexto. En este caso se trata de repetir palabras ya conocidas en un orden nunca antes usado. En segundo lugar, debe saberse que los tests clnicos exploran solamente la forma cmo una persona usa la informacin en el curso de su actividad epiconsciente, esto es, durante el procesamiento cons- ciente de la informacin en los planos de la percepcin, la imagina- cin, el pensamiento y la actuacin personal. Pero, respecto de este uso consciente de la informacin, se tiene que diferenciar entre la activacin de los datos de la memoria previamente almacenados a partir de la situacin exterior, tal como sucede durante la actividad perceptual en que se retienen ciertos estmulos, y la activacin inter- na de tales datos en el curso de los procesos de la imaginacin y el pensamiento, los cuales, a su vez, pueden activar los programas o esquemas que se expresan en la actuacin personal efectiva. Lo que ha sucedido con el estudio clnico de la memoria es parte de una larga tradicin por la cual los conceptos de las ciencias bsi- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 102 cas se mantienen muchas veces totalmente divorciados de los con- ceptos que se usan en la atencin prctica de los enfermos. Aunque es interesante notar que respecto de la memoria los conceptos clni- cos parecen haber primado hasta imponerse sobre las teoras de la memoria. Pero al hacerlo se han mantenido dos errores propios del sentido comn: el de equiparar memoria y recuerdo, y el de restringir la memoria slo a la actividad cognitiva. El sentido comn no acepta que podamos aprender, recordar y olvidar un sentimiento: simplemen- te se tiene ese sentimiento o no se tiene. Igual se piensa respecto a los valores que orientan la conducta: ellos simplemente se obedecen o se desobedecen. En efecto, debera parecernos extrao que cuando le pedimos a un paciente que repita la serie de palabras que se le mostr unos minutos antes, que diga qu hizo ayer, o que responda a una pregunta de geografa, aseguramos que se est examinando su memoria, cuando lo objetivo y real es que estamos simplemente forzndolo para que interrumpa el curso de sus propios recuerdos y recuerde lo que se le ha pedido. Pero por otro lado, cuando le pedimos que diga de inmediato una serie de tres o cuatro palabras, no decimos que debe recordar las palabras, sino que las debe repetir; cuando nombra un objeto, la tarea ya no es de recuerdo de palabras, sino de designacin de objetos; cuando debe resolver un problema aritmtico, si bien sabemos que el sujeto debe recordar las reglas de clculo y los nmeros y las relaciones ente ellos, no decimos que es una prueba de memoria aritmtica sino de clculo aritmtico; cuando se le pide que diga el da o el mes no decimos que debe recordar estos datos acerca del tiempo, sino que debe demostrar si est orientado. Igualmente, si se trata de ejecutar una operacin manual, por ejemplo, usar un instrumento o hacer una pantomima acerca de su uso, no se dice que el sujeto debe recordar el procedimiento respectivo, sino que debe mostrar su habilidad prxica. La cuestin de fondo es que, en el curso espontneo o automotivado de su actividad consciente, toda persona tiene que recordar continuamente toda la informacin que necesita. Si no lo hace, sta aflora por s sola; pues as es el flujo de la informacin psquica en la vida de las personas. Hasta durante el sueo no slo el procesamien- http://bookmedico.blogspot.com 103 to subconsciente sino tambin el epiconsciente de la informacin prosiguen. Por eso es que no podemos llamar recuerdo slo cuando se hace difcil reproducir o reconstruir en el plano epiconsciente una cierta informacin desde el plano subconsciente por efecto de una situacin que interrumpe el flujo espontneo de la actividad conscien- te de una persona. Por ejemplo, cuando se dice lo tengo en la punta de la lengua, cuando no se sabe ubicar una cierta informacin en el tiempo en que fue adquirida, cuando la informacin es muy poco usada por la persona puesta a prueba, o cuando el pedido est fuera de contexto, situacin tpica del alumno que rinde su examen en el colegio, y del paciente que slo piensa en su enfermedad y tiene que recordar o elaborar cuntas semanas tiene un ao, por ejemplo. El problema es que las pruebas del examen clnico actual casi siempre se aplican fuera de contexto. En tales condiciones no es de extraar que recordar tenga aspectos que lo diferencian de lo que llamamos pensar. De modo que si la diferencia existe, ella debe estar slo al nivel de los fenmenos, porque, en realidad, lo nico que ha variado es la estrategia para el procesamiento consciente de la informacin, estrategia que en gran medida depende de la forma y el nivel en que los datos de la memoria han sido codificados. As, cuan- do se desea reproducir un dato aislado como ocurre, por ejemplo, al tratar de recordar el nombre de una comida durante el examen clni- co la estrategia ser diferente a la empleada para reproducir la mis- ma palabra al momento de sentir hambre, aunque se trata de un mis- mo concepto. Tomando en cuenta todas estas consideraciones es necesario te- ner presente que todo el examen clnico que est orientado a la obten- cin de informacin respecto de los procesos internos de una perso- na, es necesariamente el examen de las capacidades de su sistema de memoria consciente. En realidad, lo que un sujeto pueda recono- cer o aprender a reconocer durante el examen es parte de su actividad perceptual; lo que el sujeto pueda recordar en la forma de imgenes respecto de los sucesos de su vida personal es parte de su capacidad de imaginar su pasado; lo que pueda decirnos en la forma de conceptos respecto de los sucesos no personales que l podra conocer, slo EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 104 refleja su capacidad de pensar, y lo que pueda haber aprendido a hacer con sus manos se podr observar como parte de su actuacin objetiva al momento del examen. Todo esto sin olvidar que la narracin de su propia historia personal, incluidos los aspectos sintomticos de su enfermedad, ya de por s reflejan todas estas capacidades de percibir, imaginar, pensar y actuar. En toda esta actividad, los datos almacenados tienen que pasar necesariamente del plano subconsciente al epiconsciente, y tambin en sentido inverso, como sucede a cada instante en el curso de nuestra vida. 1.2.3.3. EL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL Se ha destacado la idea de que la informacin slo tiene sentido en el contexto de la vida (Ortiz, 1994). Justamente este concepto nos sirve para explicar aquello que podemos comprobar todos los das, que los seres vivos se comunican y tienen que comunicarse entre s y con su ambiente. Para ello cada individuo genera informacin, y como emisor tiene que encodificarla en algn medio exterior a l. El medio que utiliza se convierte as en una seal que otro individuo el recep- tor detecta y decodifica a fin de reproducir el efecto anticipado por dicho emisor. La informacin sustituye de este modo a la energa, a la fuerza fsica. En las relaciones interpersonales, por ejemplo, ya no se empuja a otra persona, slo se le dice pase adelante. Mientras ms compleja o superior es una especie animal, ms complejas, ms diversas y en mayor nmero son las seales que pueden comunicarse entre sus miembros. Sin embargo, an en los animales superiores, las seales que generan slo codifican informa- cin psquica actual, de modo que los gestos visibles o sonoros, o las sustancias que emiten, slo reflejan su estado interno tal como se encuentra en ese momento de su actividad en curso. De este modo, entre la emisin de una seal y la recepcin de la misma se establece una relacin interindividual directa que se extingue apenas el estado de uno u otro individuo se modifica o cambia a uno nuevo, fuese el esperado o diferente. http://bookmedico.blogspot.com 105 En cambio, desde que existe la sociedad humana, hay un tipo de informacin que ya no es psquica sino social, que ha sido y es produ- cida por la misma sociedad y que ya se encuentra codificada en diver- sos elementos materiales que existen por s mismos, y si esto no ha sido posible, las seales pueden mantenerse como hechos sociales objetivos, como conductas socialmente predeterminadas como sucede con las expresiones ms espirituales del hombre: los senti- mientos y los valores que se transmiten de generacin en generacin, de una cultura a otra debido a la enorme capacidad de memoria del cerebro humano. De esta manera, la comunicacin entre los hombres ya no es una relacin interindividual simple y directa, sino que depen- de de la cantidad y calidad de dicha informacin social disponible como parte de la cultura de la cual forman parte las personas, es decir, de las formas de informacin producidas por la misma socie- dad. Las relaciones entre las personas dependen entonces de la es- tructura activa desde el nivel supraindividual, que es la informacin propia del sistema social codificada en medios fsicos y qumicos inertes fuera del cerebro de las personas. Por la misma razn, estas estructuras inertes ya no tienen carcter de seales psquicas, sino que son signos de naturaleza social. De todas las formas de codificacin de informacin social, el lenguaje hablado y el lenguaje escrito, as como los lenguajes forma- lizados de la lgica, la matemtica y la computacin, son los siste- mas de signos ms completos y eficientes universalmente usados por las personas como medios de comunicacin social. Esta situacin nueva dentro del sistema vivo ha determinado que las personas ten- gan que suprimir primero sus formas de comunicacin por gestos, para incorporar despus la lengua vigente en su cultura, pues de otro modo les sera imposible comunicarse socialmente. Los lenguajes, mal llamados naturales, son las formas ms sociales de codificacin de la informacin social que existe en y entre los miembros de una cultura o comunidad humana. Como resultado de la existencia de esta forma superior de comuni- cacin, es que para poder comunicar sus estados psquicos internos en sus relaciones sociales, cada persona tiene que adquirir este EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 106 lenguaje y codificarlo en su cerebro como un sistema de naturaleza psquica que es el sistema del habla personal. Por medio de ste las personas pueden expresar sus estados afectivos, sus experiencias cognitivas y sus intenciones conativas; una persona puede incitar a otras para que reproduzcan subjetiva u objetivamente el estado espe- rado o sugerido, as como enterarse del estado subjetivo de los de- ms. La realidad es que el lenguaje es el medio ms importante por medio del cual se puede incorporar la informacin social que posee cada personalidad en la forma de sentimientos, conocimientos y motivaciones; en otras palabras, as cada persona forma su concien- cia. Mucho se ha discutido sobre si el sistema de signos que constitu- ye una lengua es de la misma naturaleza que los sistemas de seales que usan los animales para comunicarse. O dicho de otro modo, si entre los sistemas de comunicacin de las especies animales y el de la sociedad humana hay continuidad, en el sentido de que se diferen- cian slo por su grado de complejidad, o hay discontinuidad, y en tal caso el lenguaje es creacin exclusiva de la sociedad. La discusin se habra obviado si se hubiera tomado en cuenta la diferencia que existe entre psiquismo humano y psiquismo animal. Sin embargo, la discusin ha servido para remarcar las diferencias objetivas que existen entre los sistemas de seales de los animales y el sistema de signos y el lenguaje de los hombres (vase: Kandel, Schwartz y Jessell, 1995, por ejemplo). As, se sabe que el lenguaje humano se caracteriza porque: 1, se usa en un sentido esencialmente abstracto, por cuanto las personas pueden hablar acerca de objetos o hechos remotos que estn fuera del contexto de la conversacin, por ejemplo, pueden hablar acerca de lo que ha sucedido en otro pas muchos siglos antes, as como sobre sentimientos experimentados por uno mismo en otra poca; 2, es creativo, puesto que cada vez que una persona habla jams repite las mismas palabras o frases, cada expresin es creacin del momento de quien habla, y por eso las personas pueden producir y comprender frases que nunca antes haban odo; 3, tiene una estructura dentro de la cual unas pocas unidades elementales pueden combinarse para formar unidades de http://bookmedico.blogspot.com 107 cada vez mayor complejidad, y por ltimo, 4, tiene que ser aprendido por toda persona en alguna etapa de su desarrollo formativo. Sin embargo, hay un aspecto negativo en la teora del lenguaje: el que las ciencias que se ocupan de l han negado su realidad material, sosteniendo que el lenguaje existe slo en el cerebro de las personas. Este planteamiento es acorde con el supuesto de que la cultura y por lo tanto la informacin social existe nicamente en el cerebro, as como la informacin gentica se encuentra slo en los genes, pero de todos los animales, sin tener en cuenta que por lo menos toda obra material de los hombres se ha hecho sobre la base de informacin social y por tanto la contienen. Desde nuestro punto de vista, tomando como base nuestro esque- ma acerca del sistema de la personalidad dentro de la sociedad y el mundo, vamos a establecer una clara diferencia entre el lenguaje (que existe en la sociedad) y el habla personal (que existe en el cerebro de cada personalidad). No diremos que el habla es solamente la expresin verbal y que el hablante es quien emite una frase o unas palabras en un momento dado, sino quien posee un sistema del habla en su cerebro. El habla no es para nosotros slo el acto de hablar, sino un sistema personal integrado que puede expresarse verbalmente o no, por medio de la articulacin oral, por escrito o por otras seas. LOS MODELOS CLSICOS DE EL LENGUAJE Vamos a resear la teora tradicional del lenguaje teniendo en cuenta que ha sido estudiado a partir de cuatro de sus aspectos ms fundamentales: 1) como sistema de signos lingsticos es decir, como lenguaje en s; 2) como sistema de comunicacin social como len- gua; 3) como sistema cognitivo y conducta personal como expre- sin verbal, y 4) como sistema funcional del cerebro como rea del lenguaje. Dentro de este esquema, definimos al lenguaje como el sistema de signos lingsticos creado por la humanidad, que se dife- rencia de la lengua, que es el sistema de signos lingsticos caracte- rstico de una cultura, y del habla, que sera la habilidad de expresarse usando dicha lengua. Como puede verse, en esta formulacin los EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 108 aspectos emocionales del habla no se toman en cuenta sino de modo tangencial. Un anlisis de los diversos aspectos del lenguaje sera importante para enfocar debidamente la comunicacin verbal con el paciente, el procedimiento de su examen y la interpretacin de los desrdenes lingsticos que pudiera mostrar. Pero para ello necesitamos un enfoque que salga del marco tradicional que se ha centrado en el aspecto cognitivo del habla, dejando de lado sus importantes aspectos afectivos y conativos que tambin deben merecer nuestra atencin. A) EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE SIGNOS LINGSTICOS En nuestra cultura ha habido un notable inters por el estudio del lenguaje como sistema abstracto de signos, tal como existe indepen- dientemente del hablante, en la forma de lenguaje escrito, por ejemplo. En este caso, el lenguaje es objeto de la lingstica un componente de la semitica o ciencia de los signos en general. La gramtica viene a ser as una teora del lenguaje y como tal se la ha subdividido en cuatro campos; la fonologa, la morfologa, la sintaxis y la semntica, y la prosodia, que estara ms en relacin con la entonacin gramatical de la frase. Sin embargo, desde el punto de vista de la lingstica de Noam Chomsky, el lenguaje tiene una estructura que depende de una gra- mtica, que no sera sino un sistema cerebral que produce las oracio- nes de una lengua determinada. Desde este punto de vista, el lengua- je comprende un componente lxico que especifica la estructura de las palabras, su significado y uso, y un componente sintctico con dos subcomponentes, uno categorial y otro transformacional. El lxi- co y el componente categorial de la sintaxis constituyen la base gra- matical del habla. Esta base se supone que genera la estructura profunda de la oracin, mientras que el componente transformacional contiene las reglas por las que dicha estructura profunda se convierte en la estructura superficial de la oracin. Esta estructura se expresa finalmente en el habla (o la escritura) que tiene una expresin fontica y una forma lgica. En trminos muy simples, diramos que desde el punto de vista de su estructura objetiva, el lenguaje tiene una estructura jerrquica http://bookmedico.blogspot.com 109 organizada por estratos o niveles que se pueden definir del modo siguiente: I. El estrato fonolgico que corresponde a los fonemas: Si omiti- mos el conjunto de todos los sonidos que los hombres pueden emitir bucalmente, tendremos un nivel fontico que comprende todo el conjunto de sonidos lingsticos que los hombres pueden articular como elementos de cualquier lengua que se denominan fonos. Del conjunto de los fonos, slo un nmero limitado de ellos constituyen los fonemas que son los sonidos lingsticos propios o caractersticos de una lengua solamente. El espaol, por ejemplo, tiene unos 24 fonemas para formar todas las palabras de esta lengua. En espaol, l y r son dos fonemas, en japons, son uno solo. II. El estrato morfolgico que corresponde a los morfemas: Las secuencias mnimas de fonemas son los segmentos que coin- ciden aproximadamente con las slabas, cuya estructura es caracterstica de cada lengua (en espaol, por ejemplo, no es posible la secuencia gtz; en alemn s). Las combinaciones de segmentos forman los morfemas que son, a su vez, los constituyentes de las palabras. Son morfemas las races de las palabras, los prefijos y los sufijos (como -mente en fcilmente, uni- en unidireccional, -aba en cantaba, -s en nios). Las palabras resultan de la combinacin de los morfemas. Para formar palabras, los morfemas no se combinan al azar, sino que sus combinacio- nes posibles estn restringidas por reglas morfolgicas que son tambin particulares para cada lengua. No se dice edrotetra, sino necesariamente tetraedro. III. El estrato sintctico que corresponde a aqul en que las pala- bras forman las frases y las oraciones. En este caso, tambin las combinaciones posibles de palabras deben seguir reglas sintcticas que indican el orden en que deben ser emitidas. Por eso en espaol se admiten las frases pobre hombre y hombre pobre y ambas expresiones tienen sentido; en cambio, el ingls slo admite poor man; man poor es una frase anmala que no tiene sentido. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 110 IV. El estrato semntico es el ms difcil de definir y de ubicar. Se refiere a las relaciones que se establecen entre las palabras y las frases, por un lado, y la realidad que deben reflejar, por otro. Intentaremos definirlo ms adelante. Por ahora diremos que no se pueden expresar palabras o frases en un contexto social sin hacer referencia a algo. Se supone, entonces, que la formula- cin de una frase debe seguir las reglas semnticas que indican la relacin de referencia de las palabras con las cosas o los hechos reales, pasados o presentes, psquicos o sociales, a los que reflejan. Se dice por eso que al nivel social las palabras y las frases tienen significado (puede decirse mejor que contie- nen informacin social); lo cual es algo diferente del sentido que adoptan tales palabras y frases dentro de la conciencia de cada persona (cuando contienen informacin psquica). Aunque estos niveles del lenguaje parecen fciles de abstraer y delimitar, no creemos, sin embargo, que se pueda correlacionar cada uno de ellos con la funcin cerebral, dado que el anlisis lingstico se refiere al aspecto ms objetivo y superficial de la expresin verbal que es resultado final de la actividad psquica. Con todo, este esquema permite al clnico analizar el desempeo del paciente en trminos objetivos que facilitan la delimitacin de distintos desrdenes del habla y de la actividad consciente. B) EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE COMUNICACIN SOCIAL Cuando se estudia el lenguaje como sistema de comunicacin social, se enfoca el aspecto de la lengua que usa una comunidad o cultura como un conjunto sistemtico de signos lingsticos que es inteligible slo al interior de esa cultura. En este caso se hace alusin a la cantidad de informacin social que se transmite, a la relacin entre informacin y ruido, y a los medios en que ella se encodifica para ser trasmitida de un emisor a un receptor. En esta situacin, estos dos elementos de la relacin no son necesariamente dos perso- nas; puede realizarse, por ejemplo, entre un instrumento una radio, un televisor, una computadora y una persona; o a la inversa, en que http://bookmedico.blogspot.com 111 una sola persona se dirige directamente o por algn otro medio a muchas otras. As como en el caso anterior, este aspecto del lenguaje tambin debe ser tomado en cuenta cuando se analicen e interpreten las ex- presiones de un paciente, pues, en realidad, la relacin del examina- dor con el paciente puede ser analizada (por un observador externo, como cuando el profesor asesora a su alumno) tambin en trminos de comunicacin social mediada por una lengua, donde lo que dice el paciente muchas veces es determinado por lo que dice el examinador. C) EL LENGUAJE COMO SISTEMA COGNITIVO Aunque los dos aspectos que acabamos de ver muy someramente son importantes para estudiar los trastornos de la comunicacin ver- bal que puede mostrar un paciente con algn tipo de afeccin del sistema nervioso, es el aspecto psicolgico del lenguaje, es decir, el habla en s, lo que ms nos interesa desde el punto de vista mdico neurolgico. Desafortunadamente, el estudio psicolgico del habla se ha restringido demasiado a los aspectos cognitivos y conductuales del mismo. Slo recientemente se est dando importancia a sus as- pectos afectivos, retomando a los estudios primigenios de Macdonald Critchley y de G. H. Monrad-Krohn (Ross, 1993). El nfasis en los aspectos cognitivos y conductuales del habla, sin duda importantes en el trabajo personal, es en gran parte responsable del surgimiento de constructos como el de dispositivo de adquisi- cin del lenguaje en el cerebro, propuesto por Chomsky. Dentro de este enfoque se ha destacado la diferencia entre compe- tencia lingstica y desempeo lingstico. La diferencia se nota claramente cuando decimos Juan habla espaol, es decir, es compe- tente en el dominio de la lengua espaola, y Juan est hablando en espaol, que significa que se desempea usando los signos de esta lengua. El modelo cognitivo preconiza un sistema con varios componentes interpuestos entre las entradas sensoriales y las salidas motoras. En su versin ms simple, dichos componentes o mdulos seran de tipo EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 112 perceptual, mnsico, de eleccin de las palabras, de control y de ejecucin del habla. D) EL LENGUAJE COMO FUNCIN DEL CEREBRO Es un hecho que las lesiones en el cerebro pueden disociar el uso de la informacin psquica respecto de su codificacin en el habla. Esta situacin ha hecho pensar que el lenguaje en s se procesa recepciona y ejecuta por medio de sistemas funcionales relativamente aislados por lo menos al nivel de sus entradas sensoriales y sus salidas motoras. As, desde que Broca y Wernicke describieron los desrdenes del habla que conocemos como afasias, damos por cierta la existencia de un rea del lenguaje en el hemisferio izquierdo. Es un hecho que casi toda la variedad de desrdenes afsicos, y otros afines, se deben a lesiones que se localizan en esta rea en aproximadamente el 98% de las personas diestras y el 70% de las zurdas. Sobre la base de esta constatacin, en neuroanatoma y neurologa clnica simplemen- te se piensa que los procesos funcionales del lenguaje hablado y escrito tienen su asiento en esta rea, que comprende, por un lado, el planum temporale, el rea posterior del lbulo temporal el rea de Wernicke y parte de la circunvolucin angular, y por otro, la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal el rea de Broca, ambos polos unidos por el fascculo arciforme. Est ampliamente comprobado tanto anatmicamente como a travs de estudios de diagnstico por imgenes que las lesiones que afectan esta regin de la corteza y las porciones del cuerpo estriado y del tlamo con ella relacionadas producen afasias de diversa ndole. Ms an, las imgenes tomogrficas por resonancia magntica funcional y por emisin de positrones tomadas mientras se habla, demuestran que esta rea, aunque tambin el resto del hemisferio izquierdo, es normalmente importante para el procesamiento verbal. Por otro lado, teniendo en cuenta que el habla de una persona tiene un aspecto afectivo importante, en la actualidad se ha acumulado suficiente evidencia como para sustentar la nocin de que las reas homlogas del hemisferio derecho intervienen en el procesamiento http://bookmedico.blogspot.com 113 afectivo y emocional del habla, pues lesiones de localizacin simtri- ca a las que producen afasia determinan los desrdenes en la entona- cin emocional de la frase que fueron llamados disprosodias por G. H. Monrad-Krohn (Ross, 1993). DETERMINACIN EPIGENTICA Y SOCIAL DEL LENGUAJE Sin duda nunca sabremos con certeza cmo fue la historia de los orgenes del lenguaje como sistema de codificacin de informacin social. Pero podemos colegir que, debido a las exigencias del trabajo colectivo, la capacidad de producir seales de tipo inconsciente en alguna etapa de los procesos que dieron origen a la sociedad determi- n que los hombres lograran producir los signos sonoros que poste- riormente llegaron a constituir las lenguas que usamos ahora. Es posible que slo dentro de este proceso sociogentico de formacin de la sociedad humana, los hombres individualmente hayan empezado a crear las seales que progresivamente llegaron a conformar el lenguaje hablado que en la actualidad ya tiene la condicin de un sistema de comunicacin extraindividual que existe por s mismo. Al respecto, es lgico pensar que debi existir una estrecha rela- cin entre los procesos por los cuales se crearon los utensilios e instrumentos y el desarrollo del lenguaje humano por medio del cual se organizaron progresivamente las actividades colectivas de los hom- bres. La ntima relacin entre habla y uso de herramientas es, sin duda, la condicin que no slo dio origen al lenguaje escrito, es decir, la forma de codificacin de la informacin que ahora constituye el prototipo de las formas de codificacin de informacin social, sino tambin la que determin la organizacin funcional de los hemisferios cerebrales de las personas, que ahora conocemos como especializa- cin hemisfrica. Por ejemplo, coger una planta y abonarla, coger un animal y degollarlo, coger una tablilla de barro o un papiro para dibujar o escribir, requieren de una mano que pone a disposicin el espacio, y de otra que interviene sobre l. Por lo tanto, tambin se requiere de un hemisferio que refleja afectiva o cognitivamente ese espacio, y de otro EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 114 que se refleja emocional y productivamente en l, un proceso que slo puede darse en el tiempo. Una vez que los procesos de la naturaleza y de los propios hom- bres pueden describirse y explicarse por medio de ciertos signos, aparece la informacin social que luego ser codificada en el sistema de signos que constituye el lenguaje, as como en las herramientas y las cosas hechas por los propios hombres. De aqu en adelante, el nuevo sistema de la sociedad ya existe por s mismo y tiene el poder suficiente como para determinar la incorporacin de esta clase de informacin por parte de sus miembros desde que nacen hasta que se incluyen en l. Es, pues, la codificacin de la informacin social en el lenguaje lo que facilita la incorporacin de esta informacin social como informacin psquica propia de cada persona, con la posibilidad de que con esa misma ayuda cada persona pueda elaborar nueva informacin social, siempre a partir de la previamente adquirida. En trminos psicofisiolgicos, diremos que al mismo tiempo que se asi- milan las habilidades manuales y el habla desde la sociedad, tambin se forman, estructuran y especializan las redes neurales que codifi- can tanto el lenguaje en la forma de habla, como la informacin social en la forma de informacin psquica consciente, y es as como el nio primero debe aprender a incorporar las palabras como si fueran signos respecto del mundo, y luego debe usarlas como seales verbales que codifican su propia informacin psquica, es decir, la propia estructura de su conciencia. Podemos intuir que si bien al principio los hombres emplearon ciertos gestos o ademanes para codificar informacin psquica inconsciente (de tipo animal) y trasmitirla de esta manera a otro individuo, en la actualidad, los hombres tienen que incorporar el sistema de signos que constituye la lengua de su cultura, para conformar dentro de la estructura de su conciencia un sistema del habla que le es personal. En resumen, no podramos negar que existe una determinacin epigentica del lenguaje como sistema social de signos, pero tampo- co puede negarse que existe una determinacin sociocintica del ha- bla personal como sistema de seales psquicas que reflejan dicho lenguaje, es decir, por los propios atributos del neocrtex cerebral http://bookmedico.blogspot.com 115 humano suponemos que hace miles de aos atrs se hizo posible la aparicin de los signos verbales que posteriormente se llegaron a combinar gramaticalmente para constituir un lenguaje como el que ahora usamos. Pero tambin por la propia historia de los procesos de la naturaleza que se reflejan en la informacin social y por ende en la estructura de la sociedad humana, resulta que tanto los procesos naturales como los sociales, al determinar la lgica de la actividad consciente de las personas, son los que finalmente determinan la lgica del habla que refleja esta misma actividad. As, la secuencia sujeto-predicado, no resulta de la aplicacin de una regla gramatical, sino que se genera tanto a partir de la estructura de la actividad psquica inconsciente de los hombres, como a base de la estructura de los procesos externos naturales y sociales que una persona es capaz de reflejar conscientemente en la secuencia de palabras que confor- man la frase. En otros trminos, los universales lingsticos existen, pero no slo porque exista una red neural neocortical humana especficamente dispuesta a generarlos, sino bsicamente porque existen realidades espaciotemporales naturales y sociales que son comunes a todas las formas de organizacin social que han existido y existen en la tierra. ORGANIZACIN DEL SISTEMA DEL HABLA PERSONAL EN EL NIVEL PSQUICO Podemos definir el habla personal como el subsistema de la con- ciencia que almacena y procesa un conjunto ordenado de seales verbales que refleja el sistema de signos de la lengua de una cultura, por medio del cual cada persona organiza, genera y en algn caso expresa su propia actividad consciente en los signos lingsticos que vuelven a ser los de su lengua. Si este segundo sistema de seales como le llam Pavlov refleja la lengua de una cultura y es en realidad un sistema multimodal de memoria de nivel consciente de una persona, la expresin verbal ser el uso actual de tales seales por esta persona como parte de su actividad consciente en un tiempo dado. As podremos comprobar que durante la actividad personal, por medio del habla se EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 116 asimilan y expresan no slo conocimientos, sino tambin sentimien- tos, motivaciones y normas de conducta. Es, pues, necesario reconocer que adems de la codificacin de la informacin cognitiva, hay una codificacin verbal de la informacin afectiva, importante en las relaciones interpersonales cotidianas; que ste es el aspecto del habla que el infante advierte e incorpora primero en las fases ms tempranas de la adquisicin de sus habilidades lingsticas; que en esta etapa el habla debe jugar un papel fundamental en la estructuracin de la afectividad, y el temperamento inclusive. Asimismo, hay que reconocer la importancia de la codificacin verbal de las motivaciones y normas de conducta que son fundamentales en las relaciones econmicas, administrativas y polticas que predominan en la actividad de la personalidad madura, un aspecto de la actividad verbal que se forma con el carcter durante la adolescencia, en cuyo caso el habla codifica bsicamente las convicciones y las reglas que organizan la conducta de la personalidad. Se puede decir, entonces, que si bien el sistema del habla perso- nal tiene un componente cognitivo que se desarrolla junto con el componente cognitivo-productivo de la conciencia y la formacin del intelecto durante la niez, todo el sistema es una realidad psquica consciente, psquica inconsciente, funcional, metablica y celular distinta del sistema del lenguaje que es una realidad material inerte, no-viva, aunque creacin y producto de un sistema vivo como es la misma sociedad. Por esta razn tambin podemos decir que el habla personal es un conjunto sistematizado de procedimientos de nivel psquico consciente que usan las personas para codificar tanto infor- macin social como informacin psquica afectiva, cognitiva y conativa. Por medio de ella, como hemos dicho, cada personalidad primero incorpora los sentimientos, conocimientos y motivaciones, y despus tambin por medio de ella los elabora y expresa en el curso de su actividad perceptual e imaginativa, de su pensamiento y actuacin. As, multiplica sin lmite la cantidad de informacin psquica y social que una persona puede almacenar, procesar, elaborar, crear y producir. Con este enfoque damos una mayor importancia a los aspectos prosdico afectivo y volitivo del habla, que en verdad no son rasgos http://bookmedico.blogspot.com 117 distintivos del lenguaje en s. En efecto, slo algunas formas de ento- nacin son de tipo propiamente gramatical o lingstico por ejemplo, las entonaciones de admiracin y de interrogacin; en cambio, las ms personales son de tipo emocional, en estrecha relacin con los estados afectivos y conativos del hablante, como por ejemplo, la entonacin con que se emite una misma frase es diferente cuando se est triste, alegre, o cuando se trata de imponer una orden. Entonces, si hemos asumido un modelo acerca del sistema de la personalidad a base del cual se organiza nuestro quehacer frente a un paciente, es fundamental comprender el procesamiento verbal como parte de la actividad consciente de la persona que se organiza desde el plano neocortical. Con esta finalidad, hay necesidad de explicar, en primer lugar, cmo interviene el habla en el proceso de organizacin de la informacin a nivel epiconsciente, en segundo lugar, cmo se integran los distintos aspectos bsicos del habla con la informacin psquica de los tres sistemas psquicos de nivel subconsciente, para luego explicar cmo se codifican las seales verbales del nivel funcional de la red cortical del cerebro: desde este punto de vista, veremos que el cerebro puede ser considerado como un verdadero sistema semitico, esto es, como un procesador de signos sociales. A) EL SISTEMA DEL HABLA A NIVEL EPICONSCIENTE A nivel epiconsciente, palabras y frases son seales verbales de naturaleza psquica (los signos son inherentes al sistema de comuni- cacin social y no corresponden al individuo) en las que se codifica la informacin psquica en uso en los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento o la actuacin. En el plano de las repre- sentaciones, las palabras (especialmente de contenido) parecen ser reglas de clasificacin, ya que por medio de ellas se designan las imgenes de los planos de la percepcin y la imaginacin. En el plano de los procedimientos, las palabras (especialmente las funcionales) y las frases parecen ser reglas de explicacin, por medio de las que se estructuran los conceptos en los planos del pensamiento y la actuacin. Durante la percepcin verbal, el tono suprasegmental de las pala- bras y frases, la morfologa de las palabras y la estructura sintctica EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 118 de la oracin son decodificadas casi al instante, dejando al descubier- to, por as decirlo, slo la informacin social que contienen. Y a la inversa, la informacin psquica tambin se encodifica casi instant- neamente en las palabras y las oraciones que se producen en el curso de la actuacin verbal. Parece que estos procesos de decodificacin y de encodificacin casi instantneos se facilitan por la forma tan fluida como prosigue la actividad consciente en el curso de la actividad personal, y sta dentro de los procesos sociales. Se puede suponer que durante el procesamiento perceptual, de- pendiendo de si la palabra o la oracin precede, acompaa o sigue a la situacin objetiva a la cual hace referencia, la decodificacin del sentido de la palabra o la oracin se efectuar como parte de las relaciones en paralelo que se establecen entre las seales verbales que ingresan (por la va auditiva, visual o tactil) y los diferentes planos o estados mentales que se suceden simultneamente en ambos hemisferios. Es decir, conforme va escuchando los segmentos, las palabras, las oraciones o el discurso, quien percibe tambin est pro- cesando sucesivos planos mentales en paralelo. Podemos imaginar que as sucede cuando se trata de comprender cunto dice nuestro interlocutor desde el momento en que empieza a emitir sus palabras, o desde antes de que hable. En tal caso, en los planos de la actividad epiconsciente cada estado cerebral (mental, holocortical) se organiza en simultneo mientras se registra cada segmento, palabra y oracin de quien habla; estos planos surgen al mismo tiempo que se detecta la informacin que contienen o podran contener las palabras (que se escuchan, leen o palpan): uno puede captar lo que le quiere decir otra persona apenas escucha el comienzo de una palabra o ha escuchado las primeras palabras de la oracin que emite; como podra tambin anticiparse desde un momento antes de que vaya a decir el emisor, o tambin mucho despus, como cuando se extrae la informacin o lo que quiso decir nuestro interlocutor tiempo despus de habernos separado. Al respecto, dentro de la actividad perceptual, se tiene que diferen- ciar entre la comprensin de la informacin psquica codificada verbalmente y el reconocimiento puramente verbal. En el primer caso, http://bookmedico.blogspot.com 119 nos referimos a la confrontacin de nivel consciente de la informacin de entrada con la informacin previamente adquirida hasta establecer su congruencia o la superacin de cierta incertidumbre. En el segundo caso, se trata en sentido estricto de un proceso por el cual una seal verbal se categoriza como perteneciente a la lengua de la cultura y se est en condiciones de decodificar la informacin que puede contener en un contexto determinado. Existe pues una neta diferencia entre reconocer una palabra y decodificar la informacin que contiene como seal en s. As, cuando apenas se conoce un idioma extranjero, muchas veces se reconocen las palabras, pero no se capta el sentido de la frase o el discurso. De modo similar, comprender cmo ocurre la divisin celular, es diferente de reconocer las palabras o frases con que se explica la divisin celular. Esto significa que para comprender el lenguaje hay que extraer la informacin social, que es el significado que contienen las palabras de una lengua, lo cual ocurre slo cuando se decodifica la informacin psquica consciente, que es el sentido personal que adquieren las palabras y las oraciones en la conciencia. Aunque sabemos que es posible comprender una situacin sin que medie palabra alguna, es importante, en todo caso, tener en cuenta la diferencia entre reconoci- miento verbal y comprensin verbal, sobre todo para evitar las dificultades que a veces surgen al explicar, por ejemplo, los desrde- nes del habla debidos a lesiones del cerebro. En el curso de la imaginacin y el pensamiento, las seales verba- les en uso, si bien pueden procesarse como si fueran imgenes o conceptos por s mismos, normalmente intervienen en la encodificacin de la informacin psquica consciente en tanto pasa de los sistemas de nivel subconsciente a los planos de la actividad epiconsciente, como ocurre mientras se recuerda o afloran las ideas. En esta situacin puede decirse con Peter Herriot que el lenguaje asiste al pensamiento. Durante los procesos de la imaginacin (sobre todo en los proce- sos de orientacin espacial, de la imaginativa y la concretizacin), las imgenes, inclusive las ms abstractas, pueden encodificarse en palabras contenido o frases al nivel de su estructura profunda, como si las imgenes fueran rotuladas verbalmente, usando nombres, verbos EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 120 o adjetivos, principalmente. Tambin estas palabras pueden ayudar en el recuerdo o la creacin de imgenes, en especial si es preciso describirlas, delimitarlas o categorizarlas, para que coincidan con el curso de los sucesos reales, por ejemplo. En los procesos del pensamiento es decir, en la formacin de conceptos, en la solucin de problemas, la explicacin, la interpreta- cin, las palabras, especialmente las funcionales, y las inflexiones se usan como enlaces, marcas o puentes que facilitan la representa- cin mental de sucesos en el tiempo. Ms an, siendo el pensamiento el aspecto procesal de la actividad epiconsciente, un plano de la acti- vidad ligado estrechamente a la actuacin de la persona no llamar la atencin que la interrelacin semntica de los conceptos con el habla se exprese mejor en la produccin de oraciones. Si adems, la informacin que se procesa al pensar ha de transcribirse en actos, acciones productivas o gestos emotivos, las palabras que se generen en el curso de la actuacin servirn para orientar el conjunto de la actividad personal e inclusive la del grupo del cual uno forma parte en un momento dado. Si se interpretan debidamente las observaciones experimentales obtenidas en personas con hemisferios separados, se puede sugerir que la estructuracin espacial de las representaciones perceptuales y las imgenes, hara posible el uso aislado, afectivo o referencial, de las palabras como si fuesen solamente parte de un proceso afectivo- emotivo que tiene lugar en las respectivas redes neurales del hemisfe- rio derecho, en tanto ste procesa los aspectos predominantemente afectivo-emotivos (auditivos) de la entonacin emocional de las pala- bras. Del mismo modo, la estructuracin temporal de los conceptos y los procedimientos de actuacin que tienen aspectos predominante- mente productivos (motores), sera lo que determina el uso de las palabras como si fuesen slo parte de un proceso cognitivo-productivo que se genera en las redes neurales del hemisferio izquierdo Hay, entonces, una relacin entre los nombres y las imgenes en el curso de la percepcin y la imaginacin, hecho que destaca la funcin descriptiva del lenguaje, y explica por qu el aspecto espacial del lxico que est ligado a este plano de la actividad consciente http://bookmedico.blogspot.com 121 tambin puede procesarse desde el hemisferio derecho, hecho que pudo observarse en algunos sujetos con hemisferios separados en quienes se ha demostrado que los lexemas (nombres, verbos, etc.) se almacenan por igual en ambos hemisferios, mientras que las palabras funcionales (pronombres, preposiciones, adverbios, adjeti- vos demostrativos, conjugaciones verbales, etc.) lo estn casi en su totalidad en el hemisferio izquierdo. B) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL SUBCONSCIENTE Podemos afirmar que el sistema de la lengua tiene que codificarse progresivamente como el sistema del habla a nivel neocortical- consciente en el curso de la actividad personal en tres etapas, de tal manera que primero se forma el componente afectivo, luego el cognitivo y finalmente el conativo. Esta asercin nos induce a sostener que el habla debe ser un sistema necesariamente distribuido en los tres componentes del nivel subconsciente de la actividad psquica de cada hemisferio cerebral de las personas. En tal sentido, insistiremos en que en el nivel subconsciente los datos de memoria y las seales respecto de los fonemas, los segmentos, los morfemas y las palabras funcionales, en tanto procesos psquicos elementales del habla, as como los aspectos tonales suprasegmentales de los mismos, tienen que codificarse en redes neurales que estn en ntima relacin con las sensaciones afectivas y cognitivas, y con los sentimientos, los conocimientos y las motivaciones que constituyen la informacin psquica codificada en el nivel subconsciente de la actividad personal. Entonces, si tomamos como base explicativa nuestro modelo de la estructura de la actividad consciente no ser difcil imaginar que la codificacin, almacenaje y procesamiento de las unidades ms ele- mentales del habla deben producirse en cada uno de los subsistemas de memoria neocortical de nivel subconsciente. En otras palabras, habr que suponer que los datos mnsicos del habla en la que es competente una persona se codifican y procesan en tres subsistemas verbales, cada uno de los cuales debe estar potencialmente interconectado en paralelo con el respectivo componente de la con- ciencia del que forma parte, y de manera activa con los otros compo- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 122 nentes verbales durante su procesamiento a nivel epiconsciente. Ten- dremos, en consecuencia, tres subcomponentes psquicos del habla que ocupan sus respectivos sistemas de memoria verbal de nivel sub- consciente, que vamos a proponer: son los sistemas prosdico, lxico y sintctico. En efecto, a fin de explicar la forma cmo se codifica el sistema del habla en el nivel subconsciente se ha tenido que intentar una hip- tesis que tome en cuenta que las distintas clases de informacin ps- quica deben codificarse verbalmente dentro de los respectivos siste- mas que las contienen, tanto al nivel consciente como inconsciente, y tanto en uno como en otro hemisferio. En realidad, puede comprobar- se que las palabras o frases que una persona emite, casi siempre codifican ms de una clase de informacin al mismo tiempo. Es teri- camente posible entrever que esta polisemia slo se da a nivel epiconsciente, pero es ms bien posible que en el nivel subconscien- te, los cdigos verbales se almacenan y procesan en relacin con la modalidad de informacin del componente respectivo de la concien- cia, lo cual es posible de constatar slo bajo ciertas condiciones. As, cuando se emite un mensaje a nivel social, por ejemplo cuando se expone un cierto contenido terico o se contesta una pregunta con una frase aseverativa, es evidente que las palabras y el discurso den- tro de esta clase de desempeo verbal codifican informacin cognitivo- productiva. Tambin sabemos que ciertas palabras como las interjecciones, las expresiones verbales con fuerte tono emocional, las oraciones de doble sentido, las frases que codifican el sentido del humor y el sarcasmo, as como el lenguaje potico son formas de comportamiento verbal que claramente codifican informacin afectivo- emotiva. Pero la que tal vez es menos clara es la codificacin verbal de la informacin conativo-volitiva, aunque en los casos en que el habla expresa los aspectos superiores de la actividad personal, como es el caso de la regulacin crtica y moral de la conducta como cuando se defiende la inocencia de una persona, se da un consejo o un diagns- tico, situaciones en las que uno expresa sus convicciones en formas de conducta verbal de alguna trascendencia social, sin duda que las http://bookmedico.blogspot.com 123 frases emitidas o el discurso expresan la estructura de motivos y valo- res propios de quien habla. Es, pues, de primordial importancia que se diferencie entre, por ejemplo, una regla verbal de conducta y la conviccin que dicha regla expresa o debe expresar. No es lo mismo saber repetir la frase ama a tu prjimo como a ti mismo que respetar realmente la dignidad de los dems aun sin saber que dicha frase existe. Desde el ngulo de los procesos de la sociedad, es posible afirmar que la codificacin verbal de la informacin afectiva es ms importante en las relaciones interpersonales, como son las relaciones familiares, de pareja, amicales, en el juego; que la codificacin verbal de la informacin cognitiva que predomina en las actividades culturales, en el colegio, en el estudio. De igual modo, en las relaciones econmicas, en la conducta poltica, en las instituciones, cuando se cumplen roles al servicio de las personas, la codificacin verbal de la informacin conativa ser de una importancia an mayor, o por lo menos diferente del uso del habla en las condiciones anteriores. Es entonces posible advertir que en la interfaz que existe entre los niveles inconsciente y consciente de la corteza cerebral, se puede decir que debe haber un margen cortical en el que se almacenan los cdigos del habla en relacin con las distintas modalidades de infor- macin psquica, de modo tal que deben producirse procesos de codi- ficacin en palabras, tanto en sentido ascendente como descenden- te, justo en las reas de transicin (reas receptivas y motoras secun- darias y terciarias) que de hecho existen entre los sistemas del neocrtex cerebral homotpico de los sistemas de la conciencia, por un lado, y los sistemas sensori-motores de la corteza heterotpica de nivel inconsciente, por otro. EL SISTEMA PROSDICO Puede ser considerado el subsistema afectivo-emotivo del habla. Este es posiblemente un sistema dual posterior y anterior simtrico al sistema lxico, incluido dentro del sistema afectivo-emotivo, que codifica los datos y procesa, registra y genera las seales respecto de la entonacin emocional de la expresin verbal, es decir, respecto del tono, volumen, ritmo, acento, pausas, meloda de la expresin EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 124 verbal. De este sistema dependera entonces la comprensin afectiva y la expresin del tono emocional de las palabras, la oracin y el discurso en el plano de la actuacin, dentro del cual aparece como un aspecto suprasegmental del habla. Hay suficiente evidencia como para sostener que el sistema prosdico es el componente fundamental del sistema del habla que se organiza durante el desarrollo en la infancia. Este componente del habla tendra que surgir a partir de la actividad afectivo-emotiva incons- ciente, que para el caso se expresa en los sonidos guturales que emite el recin nacido, para estructurarse ms tarde tomando como modelo la entonacin de las palabras que expresa el aspecto emocio- nal de las relaciones que se establecen entre las personas y el infante. Suponemos que para una persona de esta edad las frases que escucha a las dems personas seran tan slo una especie de melodas que contienen informacin puramente afectiva. En esta primera etapa del desarrollo formativo se establece, entonces, una estrecha relacin en- tre la meloda de las palabras y la estructuracin del componente afectivo-emotivo de la conciencia en plena etapa formativa. Si bien es cierto que este componente del habla tiene una entrada cognitiva a travs de la audicin y la visin (para los gestos que acompaan a la expresin verbal), se sabe que la red neocortical que la codifica y procesa es una extensin de la va auditiva verbal al rea afectiva verbal que son las reas de Broca y de Wernicke del hemisferio derecho. EL SISTEMA LXICO Desde nuestro punto de vista, el sistema lxico viene a ser el subsistema cognitivo-productivo del habla que codifica y procesa los datos y las seales respecto de los fonemas y segmentos del habla. Este componente del habla se formara dentro del segundo compo- nente de la conciencia durante la niez, teniendo como base las relaciones cognitivas que el nio debe establecer entre las palabras de la lengua que escucha y el mundo que le rodea. As como el prosdico, suponemos que este sistema se forma a partir de la activi- dad cognitiva inconsciente, pero se estructura sobre la base de las http://bookmedico.blogspot.com 125 palabras y las frases que contienen la informacin cognitiva que el nio recibe y usa. As se establece, adems, una estrecha relacin entre el lxico y la estructuracin del sistema cognitivo-productivo de la conciencia. El sistema se estructura an ms durante la adquisi- cin de la lectura y la escritura, cuando el nio ya conoce la estructu- ra fonolgica y morfolgica de las palabras y su relacin semntica con la realidad que debe saber describir y explicar. Si bien lo hemos denominado sistema lxico, este componente del habla al parecer no contiene, o no codifica, ni procesa las palabras enteras tal como parece ocurrir cuando uno las experimenta introspectivamente al momento de expresarlas. Al respecto debemos tener en cuenta que una cosa es la codificacin a nivel subconsciente de un morfema en s que lgicamente puede ser sustantivo, verbo o adjetivo, puede denotar objetos animados o inanimados, comestibles o no comestibles, puede estar en relacin con contenidos abstractos o concretos, etc., y otra es su uso a nivel epiconsciente en uno u otro de sus planos. Se tendr en cuenta al respecto, cun diferentes son las estrate- gias de desarrollo de cada personalidad, as como las circunstancias de su propia formacin, etc., que sin duda determinan diversas formas de elaboracin de las palabras durante su adquisicin, y por lo tanto la diversidad de procedimientos de recuperacin desde el nivel subconsciente y su uso consiguiente en dicho nivel epiconsciente. Sin duda, esta recuperacin no es slo la suma de los elementos constitutivos de las palabras que se producen en el espacio del cere- bro, sino que tambin es un acoplamiento de tales componentes que ocurre en el tiempo de su actividad. Luego, debe haber una convergen- cia de seales, primero al interior del componente rector de la activi- dad consciente afectivo, cognitivo o conativo activo en un momento dado, y luego en la red holocortical que soporta el curso de la actividad epiconsciente que finalmente se expresa en las salidas motoras de la expresin verbal. Un proceso inverso, pero con una diferente distribucin espacial ocurrir durante la recepcin perceptual de la palabra o la frase. Suponemos que al encodificarse los componentes de una palabra a EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 126 nivel epiconsciente no se tiene que elegir entre 10 000 vocablos como sugiere la idea de la existencia de un lxico o diccionario en el cere- bro, sino que se tiene que construir una palabra a partir de sus ele- mentos. En estas condiciones el bloque (chunk) verbal, que puede ser una palabra o una serie de palabras, se procesa en paralelo al uso actual de la informacin psquica consciente en s. El soporte funcional del sistema lxico son las reas de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo que, como en el caso anterior, tambin son reas secundarias de transicin entre el rea receptiva primaria de la audicin y el neocrtex cognitivo temporo-parietal vecino. Esta rea incluye la del oprculo parietal que recibe seales propioceptivas del aparato bucal encargado de la fonacin. Podemos suponer, entonces, que a partir de los datos respecto de los morfemas raz que se encuentran codificados en el rea limtrofe entre el siste- ma cognitivo-productivo consciente y el rea receptiva de la audicin del lbulo temporal izquierdo, se generan las seales respecto de las palabras que luego se procesen tanto en direccin perifrica para su repeticin o expresin motora, como en direccin central para su representacin en el plano de las imgenes. EL SISTEMA SINTCTICO Sostenemos que este sistema corresponde al componente conativo- volitivo de la conciencia. Suponemos que este sistema del habla organiza y procesa las secuencias gramaticales de palabras-contenido ligndolas por medio de las palabras funcionales, y modificndolas con las inflexiones, afijos y prefijos, para generar las oraciones y el discurso. Es del todo posible que este sistema se forme como una expan- sin del sistema de integracin afectivo-cognitivo que comprende las reas premotora, motora suplementaria y cingular anterior. Hemos sostenido que es posible que la actividad de este sistema primitivo de organizacin de la actividad objetiva del nio sea el punto de partida para la formacin del sistema motivacional de la conciencia, la cual se estructura sobre la base de las necesidades sociales y las formas de conducta con que las personas las satisfacen al interior de los distintos http://bookmedico.blogspot.com 127 procesos de la produccin caractersticos de una sociedad. Luego, es posible que este componente del habla se forme a partir de los sistemas emotivo y productivo del habla, pero tomando como modelo de desarrollo la estructura sintctica de la lengua respectiva a la que es expuesto el nio hasta la adolescencia. Cabe pues esperar que el desarrollo de una sintaxis de complejidad superior ya sea parte del componente motivacional de la conciencia, del cual depende la organizacin del discurso y la conducta intencional de la personali- dad. Por otro lado, no podemos olvidar que as como la organizacin secuencial de la actividad consciente depende la actividad conativo- volitiva, as tambin la organizacin secuencial y sintctica de la oracin y el discurso debe depender de la clase de actividad de anticipacin que a su vez se subordina a los procesos de decisin volitiva. C) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL INCONSCIENTE En psicolingstica y neuropsicologa del lenguaje, es tradicional contraponer los gestos a los signos lingsticos a pesar de que ambos se integran en la actividad personal y bajo ciertas circunstancias una palabra puede ser un gesto indiferenciable de otro esencialmente emotivo, adems de que, como acabamos de ver, la entonacin emocional de la palabra o la frase es inherente a la expresin verbal objetiva como resultado de la integracin epiconsciente de la informacin psquica. Creemos que esta separacin entre el habla y los gestos emocionales es otro rezago de la concepcin darwiniana que separa el cerebro lmbico del neocortical que ya hemos criticado. Es verdad que desde el punto de vista del anlisis semitico las expresiones del habla se diferencian de los gestos emotivos como tambin de ciertas acciones simblicas en que los gestos reflejan un acontecimiento singular, y constituyen, en este sentido, lenguajes ms simples que reflejan slo un determinado estado subjetivo o una situa- cin ms o menos especfica. As, un semblante de dolor o el mostrar los puos es slo la expresin del estado emocional respectivo. En este sentido no cabe duda de que el gesto que refleja directamente una emocin se parece objetivamente ms a una seal que emite un animal que a un signo lingstico. Como se sabe, los gestos emotivos EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 128 no pueden combinarse en unidades ms complejas, ni pueden des- componerse en unidades ms elementales. Por otro lado, ya hemos visto que lo correcto es diferenciar en el hombre dos subsistemas de nivel inconsciente, uno afectivo y otro cognitivo, por lo que debemos admitir que al mismo nivel de las sensaciones afectivas y los gestos emotivos con que se expresan emociones existen las sensaciones cognitivas y las operaciones eje- cutivas por medio de las que se efectan las destrezas manuales y verbales, es decir, dos tipos de procesamiento psquico, ambos al mismo nivel inconsciente de la actividad personal. De este modo, creemos que ser mucho ms fcil explicar de modo ms consistente qu clase de procesos verbales ocurren en los niveles ms perifricos del sistema del habla, primero en el nivel psquico inconsciente de las representaciones auditivas (visuales y tactiles) de los fonos (y grafos) y de las secuencias de estas unidades del habla que se generan en las reas sensoriales y motoras respectivas, que luego se expresan en el nivel funcional en los procesos de la sensibilidad y la motilidad. Entonces, respecto de la actividad verbal humana, lo importante es diferenciar entre las expresiones verbales que expresan sentimien- tos, como la frase; este dolor me preocupa! y las palabras que expresan sensaciones afectivas, como el grito Ay! de dolor; aunque tendremos en cuenta que los gestos emotivos de tipo inconsciente que muchas veces acompaan a las expresiones verbales de una persona, ya han sido reestructurados cinticamente por informacin de tipo consciente, y por tanto subsumidos dentro de su actividad consciente. Por eso podemos decir que los gestos con que se comu- nican los estados afectivos ya forman parte de la actividad conscien- te, y por tanto del habla personal, y por ello mismo se integran en la actuacin personal, y ya no son la expresin de un compartimento emocional aparte, aislado o autnomo, menos de tipo subcortical de la misma naturaleza del bostezo o de la expresin de amenaza produ- cido por estimulacin del complejo amigdaloide de un mamfero. Se puede afirmar que como parte de los procesos verbales de nivel inconsciente auditivos, visuales y tactiles los datos psquicos ms elementales y generales, que son los fonos de las palabras, estn http://bookmedico.blogspot.com 129 almacenados en las redes de la corteza sensorial primaria respectiva y a partir de aqu al activarse por seales sensoriales de entrada, activan, a su vez, los datos del rea sensorial secundaria correspon- diente en la forma de seales psquicas que codifican los fonemas propios del sistema del habla de la persona, que ya son seales ps- quicas de nivel subconsciente. Esto debe ocurrir en el planun temporale en la forma de secuencias organizadas de fonemas que son los segmentos que ya se reconocen como secuencias de sonidos propios de una lengua (algo muy diferente ocurre cuando se escuchan palabras de un idioma que no se conoce, en cuyo caso se escuchan las secuencias de fonos mas no de fonemas, excepto tal vez aqullos que son similares a los de la propia lengua, y por lo mismo es imposible diferenciar las respectivas palabras y menos extraer algn significado). Finalmente, las seales psquicas elementales se integran en el tiempo y se constituyen en las representaciones psquicas de las palabras en el rea de transicin vecina de nivel neocortical que conocemos como el rea de Wernicke (rea sensorial terciaria). Aqu termina el procesamiento en serie y se inicia el procesamiento en paralelo de la informacin codificada en estas seales verbales, que comienza en el nivel perceptual (que tambin ocurre de modo potencial al mismo nivel subconsciente) y se expresa tambin en el plano de la imaginacin. En diversos estudios experimentales por medio de imgenes tomografa por resonancia magntica funcional (ver: Kertesz, 1994, para una revisin sobre el tema) se ha podido demostrar que durante tareas en que el sujeto debe pensar con palabras, la mayor actividad metablica neuronal corresponde al rea prefrontal lateral izquierda. Estas observaciones se han interpretado diciendo que el rea prefrontal lateral izquierda interviene en la asociacin semntica de las palabras. Si a esta interpretacin aadimos aquella por la cual se piensa que el rea prefrontal funciona como una central ejecutiva, ya podramos intuir que efectivamente hay una estrecha relacin entre lo que para nosotros es el sistema conativo-volitivo y los otros dos componentes de la conciencia que se integran en el curso de la actividad personal. La cuestin es que la organizacin de cualquiera de los cuatro planos del nivel epiconsciente depende de la estructura de motivos y de reglas EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 130 de decisin que dispone la personalidad al nivel consciente, y es por eso que la organizacin bsica de la actividad epiconsciente depende de esta clase de informacin. Por la misma razn, podemos decir que la informacin conativa tambin debe haberse codificado verbalmente de algn modo. Por otro lado, la organizacin de las tendencias de la personalidad depende de la estructura de motivos, as como tomar decisiones dentro del marco de estas tendencias depende de los valores que se asignen a tales motivos. Por lo tanto, podemos deducir que la seleccin de las palabras y el orden en que se producen tambin dependen de la actividad de este componente. En otros trminos, no es improbable que la misma estructura de los procesos motivacionales o conativos de la conciencia determine la estructura sintctica de la frase y que justamente la decisin de usar tal o cual palabra, especial- mente las palabras funcionales dentro de la frase y el discurso, dependa de esta clase de informacin que se procesa a partir de este componente frontal. Entonces, luego de su formulacin epiconsciente en el plano de la actuacin (que es el plano que refleja el pensamiento, del mismo modo que la percepcin se refleja en la imaginacin), la expresin verbal se inicia con la activacin e integracin de las seales verbales que codifican las palabras de contenido desde los planos de la imaginacin y el pensamiento, con lo cual se genera una estructura verbal que debe ser anloga a la estructura profunda de la oracin (de la lengua). Luego el proceso contina en serie desde el nivel subconsciente con la activacin de los programas motores correspondientes a las palabras funcionales y de las inflexiones que determinan la secuencia y la forma en que sern expresadas las palabras, generando un esquema que debe ser anlogo a la estructura superficial de la oracin (de la lengua, igualmente). Este proceso ocurrira en las redes neocorticales situadas delante del rea de Broca, donde el esquema seguramente se mantiene en el plano de la actuacin en una memoria de trabajo verbal mientras se pronuncia y exterioriza la secuencia de palabras en las frases y el discurso. Las seales generadas en esta rea activan luego los programas del rea de Broca (corteza premotora) del nivel http://bookmedico.blogspot.com 131 subconsciente que contienen los datos que de inmediato deben convertirse en las seales de acciones verbales sobre cuya base se organiza la expresin verbal que se ejecuta desde el rea motora primaria del nivel inconsciente para la articulacin ejecutiva y la entonacin emotiva de los sonidos del habla, por integracin de estos programas o esquemas en las seales motoras que se proyectan siguiendo las vas funcionales de la articulacin oral. Si como se ha dicho, el sistema de habla ocupa la interfaz entre la actividad psquica consciente y la actividad psquica inconsciente, su ubicacin puede explicar la codificacin verbal tanto de la informacin psquica consciente como de la inconsciente. Por ejemplo, as como se pueden describir verbalmente las imgenes de un acontecimiento personal y explicar verbalmente un concepto o una manera de pensar, as tambin se pueden designar o calificar verbalmente las sensaciones afectivas de hambre, de sed, de dolor, un olor o sabor, etc., y las sensaciones cognitivas, como las del color, el sonido y el tacto. Acabamos de ver cun importante es esta consideracin para la explicacin fisiolgica del procesamiento verbal. D) EL SISTEMA DEL HABLA DE NIVEL FUNCIONAL Lo expresado hasta aqu claramente nos confirma que el cerebro y todo el sistema nervioso humano es un sistema semitico porque almacena y procesa toda suerte de seales respecto de los signos de una cultura, seales que las personas emplean tanto para organizar su actividad subjetiva, para percibir, imaginar, pensar y actuar, as como para comunicar sus afectos, imgenes, conceptos e intenciones y relacionarse as interpersonal, cultural y econmicamente dentro de la sociedad humana. Por eso no debera llamar la atencin que el sistema del habla tenga que codificar todas las modalidades de informacin psquica y abarque de este modo todos los componentes de la estructura psquica de la personalidad. Sin embargo, sabemos que los procesos verbales predominante- mente cognitivos que asisten el curso del pensamiento se organizan EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 132 bsicamente desde el hemisferio izquierdo, aunque tambin sabemos que todo el conjunto de la actividad verbal depende de la activacin en paralelo de ambos hemisferios cerebrales. En efecto, puede decirse que mientras el hemisferio derecho procesa el habla en bloques, el izquierdo lo hace en cascadas, y que slo por esta razn el procesamiento verbal del hemisferio izquierdo es ms compatible con el modo de funcionamiento en serie de las reas sensoriales y motoras (paleocorticales), soporte del componente cognitivo de nivel incons- ciente. Esto puede explicar por qu el procesamiento verbal parece generarse slo desde el hemisferio izquierdo. Si se toman en cuenta los conceptos de dato y seal como los aspectos de estructura y actividad de la clase de informacin que codifica informacin de un nivel superior, no debe llamar la atencin que las seales neurales que codifican las palabras y las frases pue- dan conceptuarse como una clase de informacin verbal de un nivel inferior. Es en este sentido que respecto del habla personal, y de lo que parece ocurrir al interior del cerebro humano, podemos diferenciar entre: 1) La informacin psquica consciente contenida en seales psquicas verbales. Por ejemplo, la imagen de una persona contenida en su nombre, o el concepto de energa contenido en las palabras masa y velocidad. En este caso decimos que las palabras asisten el procesamiento de las imgenes y los conceptos, esto es, la informacin en uso en el curso de la actividad epiconsciente. Recordaremos aqu que la entonacin afectiva de una palabra tiene carcter de seal y no es la informacin psquica afectiva en s, ni la secuencia de fonemas es informacin psquica cognitiva por s misma. Por eso, si bien las palabras pueden procesarse como independientes de su contenido, en condiciones normales lo que importa al hablante y al oyente es la informacin social o psquica que viene contenida en el cdigo verbal que se trasmite de una persona a otra. 2) La informacin psquica verbal en s. Las palabras aparecen como tales cuando se las imagina y se piensa con palabras, o mejor http://bookmedico.blogspot.com 133 dicho, cuando se relacionan las imgenes de las palabras al pensar. Ya se han mencionado los hallazgos respecto de la localizacin de las palabras contenido y de las palabras funcionales en los hemisferios cerebrales que indudablemente se refieren al uso de las seales ps- quicas verbales al momento de su proceso epiconsciente, en cuyo caso se sabe que estas imgenes verbales se forman en las reas sensoriales secundarias (temporal superior y periestriada), y son, por lo tanto, imgenes de nivel subconsciente recuperadas al plano del pensamiento o de la imaginacin. 3) Las seales neurales que codifican la informacin psquica verbal. Las seales neurales, que como se sabe son el soporte funcional de la informacin psquica consciente, de la informacin psquica verbal tanto en el nivel subconsciente como inconsciente, se procesan tambin a nivel puramente funcional. En este caso, los trenes de impulsos nerviosos se propagan y trasmiten en la red nerviosa, inclui- da la perifrica de los sistemas de la sensibilidad y la motilidad. Naturalmente que deba esperarse que el modelo anatomofuncional del habla no dependiera slo de una simple inversin lgica de los conceptos que explican los desrdenes debidos a una lesin del cerebro, sino que debiera tener un asidero ms directo basndose en observaciones de la actividad funcional cerebral durante el uso del habla como parte de la actividad consciente actual de una persona sana. Una ocasin para obtener observaciones de este tipo es sin duda el paciente craneotomizado que est despierto durante una intervencin quirrgica cerebral. As, Wilder Penfield y su equipo introdujeron la tcnica de estimulacin elctrica de la corteza expuesta de pacientes antes de ser sometidos a ablaciones locales de la corteza por crisis epilpticas incontrolables. As se pudieron obtener algunas evidencias conductuales y cognitivas de los cambios funcionales inducidos. En estos sujetos, la estimulacin de las reas cuyas lesiones se sabe producen afasia, produce los efectos hasta cierto punto esperados, como vocalizacio- nes, bloqueo de la expresin verbal y otras alteraciones que son similares a las de la afasia. Fue importante constatar que estos efectos se produ- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 134 jeran al estimular las reas, ya conocidas, de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. Las contribuciones que George Ojemann ha realizado en los lti- mos veinte aos con tcnicas ms refinadas, tambin han concurrido a confirmar lo mismo, aunque la interpretacin de sus resultados difiere sustancialmente de la de los primeros investigadores. Es importante destacar al respecto, que la organizacin concntrica del rea del lenguaje en el modelo de Ojemann concuerda con nuestra forma de imaginar el procesamiento de la informacin psquica y su codificacin en el habla. El esquema de este investigador sugiere que el rea del lenguaje es un mosaico de macrocolumnas similares a las descritas en las reas sensoriales. Primero, habra una va final comn cortical para el habla localizada por lo menos parcialmente en la corteza frontal (posterior) inferior. Alrededor de este sistema del habla est el sistema de identificacin motora-fonmica secuencial que se localiza en la zona perisilviana (frontal inferior/temporal superior/parietal inferior). El hecho de que la identificacin fonmica y los movimientos orofaciales secuenciales se alteran en conjunto sugiere un sustrato comn para la produccin y la comprensin del habla. Rodeando a la regin perisilviana est un tercer sistema cuya estimulacin interfiere con la memoria verbal a corto plazo sin afectar el desempeo en otras tareas. En la interfaz entre el sistema de identificacin motora-fonmica secuencial y el sistema de memoria a corto plazo parasilviano hay lugares donde se alteran funciones especializadas del lenguaje como la sintaxis, la designacin o la lectura. Desde que se pudo verificar que el flujo sanguneo regional cerebral vara segn el grado de actividad funcional de la corteza, especficamente por incremento de la actividad de las redes neurales comprometidas en el procesamiento actual de informacin psquica, los procedimientos para medir el flujo regional del cerebro han sido y siguen siendo usados como la manera ms directa de estudiar la actividad cerebral durante el procesamiento psquico. Desde la introduccin de estos procedimientos orientados al estudio de la afasia y del habla, usando primero la inyeccin intracarotdea de gases radioactivos hasta los estudios tomogrficos por emisin de positrones y por resonancia magntica funcional, los hallazgos parecen haber confirmado de modo http://bookmedico.blogspot.com 135 ms directo las concepciones sobre la localizacin de la funcin cortical, no slo respecto del habla, sino de otras formas de actividad psquica (Kertesz, 1994). As parece haber quedado confirmada nuevamente la idea de que el procesamiento verbal se efecta en reas bastante bien delimitadas del hemisferio izquierdo. Sin embargo, es interesante cons- tatar que habindose comprobado que el hemisferio derecho es igualmente importante para el procesamiento afectivo-emotivo del habla, la confirmacin de las evidencias clnicas por medio de estas tcnicas no se ha obtenido como hubiramos esperado. Por otro lado, ya son clsicas las observaciones hechas en perso- nas con hemisferios separados por escisin del cuerpo calloso (vase, por ejemplo, Eccles, 1975, para una revisin de los experimentos iniciales). Se encontr que en algunas de estas personas las redes neurales de su hemisferio derecho pueden codificar y procesar pala- bras tanto en el nivel lxico por ejemplo, pueden copiar con la mano izquierda palabras presentadas en el campo visual izquierdo como a nivel semntico pueden referir las palabras a los objetos respecti- vos, aunque en situacin de competencia con el hemisferio izquier- do, ste es claramente superior. Se sobreentiende que deben haber redes neurales para el proce- samiento perceptual (para la comprensin) y la actuacin (para la expresin) verbal. Se entiende que deben haber redes neurales para el procesamiento a nivel fontico/fonolgico, para la decodificacin sensorial y la encodificacin motora de los sonidos del habla. Tam- bin deben haber redes neurales para el almacenamiento del lxico (del vocabulario); para la comprensin y la produccin de palabras aisladas; para la comprensin y la produccin de las oraciones y el discurso. Pero, en todo caso, la cuestin es saber dnde se localizan, cmo estn organizadas y cmo se interconectan estas redes del cerebro durante la actividad consciente de las personas. Esta explica- cin no creemos que pueda surgir en su forma correcta, tomando como modelo la manera como se supone funcionan las vas sensoria- les de entrada y las vas motoras de salida del nivel funcional de la actividad nerviosa. Por el contrario, creemos que una explicacin de EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 136 este grado de complejidad debe basarse en un modelo de la actividad consciente como parte de la actividad personal. Por esta razn, debemos volver al esquema planteado previamente respecto de los niveles de la actividad psquica, segn el cual tenemos que pensar, en primer lugar, que debe existir una integracin a nivel funcional de los aspectos prosdicos, lxicos y sintcticos de la informacin verbal en los planos de la actividad epiconsciente. En segundo lugar, que se debe considerar la existencia de estos siste- mas del habla que ocupan sus respectivos sistemas de memoria en las reas receptivas secundarias y terciarias, tanto afectivas como cognitivas y conativas en cada hemisferio cerebral, reas que debemos diferenciar as dentro de una primera aproximacin a la explicacin fisiolgica del habla personal a nivel subconsciente. Una forma de aproximarse al problema debe basarse en la obser- vacin del desarrollo del habla. As, imaginemos primero la situacin de un infante que est aprendiendo a hablar. Podemos suponer que inicialmente cuando el recin nacido escucha hablar a alguien, suponemos que las palabras, como cualquier otro estmulo auditivo, se codifican en seales sensoriales que siguen la trayectoria auditiva que le es especfica. Estas seales, que se inician en los receptores cocleares, siguen las vas auditivas y deben alcanzar las reas recep- tivas de la corteza temporal de ambos hemisferios. Luego, supone- mos que se almacenan como cualquier otro dato de memoria en las reas neocorticales afectivas primero, y cognitivas despus de nivel subconsciente. Cuando el nio ya repite las palabras que oye, y ms cuando elabora sus propias palabras, las seales deben organizarse a partir de estos datos usando los procesos ms elementales de anticipacin por medio de los cuales se generan las estructuras sintcticas ms elementales que ms tarde van a determinar la reproduccin y procesamiento de la frase a nivel consciente. Entonces, cuando bajo ciertas condiciones el infante tiende a repetir las palabras que escucha, los datos previamente adquiridos deben transcribirse en seales de accin que siguen las vas motoras eferentes para organizar la actividad muscular http://bookmedico.blogspot.com 137 torcica, larngea, farngea, lingual, mandibular y facial, por medio de la cual se articulan los sonidos del habla. Sin duda que la expresin verbal inicial del infante es ms de naturaleza emotiva que productiva. Ms todava, las formas de activi- dad emotiva deben ser el punto de partida de la asimilacin de los aspectos cognitivos del habla que luego se convierten en el habla productiva que se expresa externamente. Ms tarde, cuando el nio aprenda a leer y escribir, tendr la posibilidad de generar un proceso similar en las vas visuales y tactiles, y progresivamente en las reas neocorticales emotivas, productivas y volitivas correspondientes, y a partir de stas podr a su vez generar los procesos motores para los ojos y las manos. Mucho ms tarde, en el proceso de estructuracin del componen- te conativo-volitivo, ser necesaria una nueva codificacin neural de la estructura de la frase como parte de este sistema del habla. La personalidad madura debe disponer, entonces, de una enorme canti- dad de cdigos verbales almacenados en los tres sistemas de memo- ria verbal, que son en realidad sistemas paralelos a los tres compo- nentes psquicos del neocrtex humano de cada hemisferio. Esto no significa que las redes neurales que codifican fonemas y palabras, sobre todo las funcionales, tengan que estar codificadas una a una en estas tres unidades funcionales del neocrtex cerebral, o ligadas a las diversas modalidades y submodalidades de informacin intrnse- cas a cada sistema. En resumen, podemos decir que las redes neocorticales que co- rresponden al sistema de memoria verbal son zonas circunscritas de las reas sensoriales y motoras secundarias y terciarias situadas en- tre las reas sensoriales y motoras primarias, por un lado, y la res- pectiva corteza homotpica por otro. Estas reas coincidentemente corresponden al rea perisilviana de ambos hemisferios que ya han sido lo suficientemente caracterizadas como para designarlas con el nombre de sistema del habla personal, que comprende las microrredes neurales de la mitad posterior de la pars triangularis y la pars opercularis de la tercera circunvolucin frontal (el rea 44 o rea de Broca y la 45), el rea opercular de las circunvoluciones frontal ascendente y parietal EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 138 ascendente, las circunvoluciones supramarginal (39) y angular (40) del lbulo parietal, el planum temporale y la cara lateral de la primera circunvolucin temporal (rea de Wernicke), la parte adyacente de la segunda circunvolucin temporal (rea 22) y la parte posterior e inferior del lbulo temporal (rea 37). Otras reas que tienen funciones colaterales o perifricas respecto del habla son el rea motora suplementaria y la lngula. Tambin son importantes las estructuras subcorticales como son ciertas porciones del ncleo caudado, el cuerpo estriado y el tlamo relacionadas con las reas neocorticales del habla que sabemos producen desrdenes afsicos no bien definidos y de diversa ndole. El modelo propuesto presupone un tipo de conexin entre los tres componentes del sistema neocortical del habla, que no puede ser slo la va del fascculo arciforme que une el rea de Wernicke con el rea de Broca, y una serie de interconexiones que supuestamente relacionan el sistema del habla con un abstracto e hipottico sistema semntico. Consideramos que deben haber muchas otras conexio- nes, seguramente bien sistematizadas en cada persona, como son, primero las vas de ida y vuelta que conectan las redes neocorticales afectivas, cognitivas y conativas en paralelo, dentro de cada hemis- ferio, y entre ambos hemisferios a travs del cuerpo calloso y la comi- sura blanca anterior. De estas conexiones, merece que destaquemos la va del fascculo unciforme que une el polo temporal con el rea orbitaria, adems del ya conocido fascculo arciforme que conecta el rea de Wernicke con la de Broca. Luego sus interconexiones a travs del circuito lmbico, a travs de los ganglios basales, del tlamo y la amgdala. Dentro de estas redes, de los cinco circuitos en paralelo que van de un rea cortical a otra a travs de los ganglios basales, deben tener alguna implicancia en el procesamiento verbal: 1) el circuito lmbico que une el hipocampo, la corteza parahipocmpica y las circunvoluciones temporales (la superior incluida) con el rea cingular anterior a travs de estriado ventral y ncleo dorsomedio del tlamo; 2) el circuito de asociacin-1 que une el rea parietal posterior y la corteza frontal dorsolateral a travs de la cabeza del ncleo caudado y los ncleos ventral anterior y dorsomedio del tlamo, y 3) el circuito de http://bookmedico.blogspot.com 139 asociacin-2 que tambin se origina en las circunvoluciones temporales y se une al rea orbitofrontal lateral por medio de las mismas estructuras del circuito anterior. Sabemos que las lesiones de los ganglios basales y del tlamo producen varios desrdenes afsicos; sin duda que estas conexiones son convergentes hacia el rea de Broca y deben ser importantes para los procesos de la expresin verbal. Dentro de este esquema, el componente frontal ya no es de natu- raleza cognitivo-productiva nicamente, pues tiene ms sentido supo- ner que el rea prefrontal situada por delante de la de Broca del hemisferio izquierdo es el soporte funcional del sistema sintctico del habla. Estas apreciaciones concuerdan con las conclusiones deduci- das del anlisis de los datos clnicos y experimentales y podemos asegurar que tanto el rea 45 como la 44 de Broca, codifican los datos respecto de las palabras funcionales que son las que, dependiendo del curso de la actividad volitiva, imponen el orden secuencial a las palabras que se expresan o emiten desde el plano de la actuacin de nivel epiconsciente. El rea est conectada con el rea del oprculo motor que a su vez organiza las seales que corresponden a la estructura fontica y los fonos con que se pronuncian las palabras. Respecto de la especializacin hemisfrica del habla, diremos que el hemisferio izquierdo es dominante para el procesamiento de los aspectos cognitivos del habla en 98% de las personas diestras y en el 70% de las zurdas. Ya se puede concluir que el rea homloga del hemisferio derecho es dominante para el procesamiento de los aspectos afectivos del habla de modo complementario, y en proporciones opuestas. Desde que se destac la importancia del hemisferio izquierdo respecto del procesamiento cognitivo de el lenguaje, muchos intentos se han formulado para encontrar una explicacin de esta diferenciacin o especializacin hemisfrica. Hasta ahora, las nicas hiptesis disponibles son dos. Una se basa en la anatoma, y la otra en la fisiologa. Segn la primera, el hemisferio izquierdo se especializa en el pro- cesamiento verbal porque dispone de una red ms extensa para el efecto que su homlogo opuesto. Los defensores de esta posicin han sido principalmente Norman Geschwind, basado en la compara- EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 140 cin anatmica de la superficie de la corteza cerebral. En efecto, se ha podido comprobar que por lo menos el rea del planum temporale del hemisferio izquierdo es algo ms extensa que su homloga del lado opuesto en la mayora de las personas diestras, y que esta dife- rencia ya es ostensible desde la etapa fetal. Segn la segunda hiptesis, la especializacin o diferenciacin funcional de los hemisferios se debe a que las redes corticales de uno y otro lado procesan seales de modo diferente. As, puede decirse que respecto del procesamiento del sonido, las redes neurales del hemisferio derecho procesan ms eficazmente estmulos poco cam- biantes, como tonos o acordes; mientras que las del hemisferio iz- quierdo se distinguen por procesar mejor secuencias temporales, tal como son las secuencias de fonemas de las palabras. Desde nuestro punto de vista, la especializacin hemisfrica est doblemente determinada tanto en sentido epigentico como sociocintico. Por su propia naturaleza la informacin social tiene un aspecto espacial y otro temporal que se codifican en forma preferen- cial por uno y otro hemisferio cerebral. Por tanto, toda actividad que est enmarcada dentro de los procesos de la imaginacin tender a organizarse desde el hemisferio derecho, en tanto que toda actividad enmarcada dentro del pensamiento lo har desde el hemisferio izquierdo. IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLNICO DE LA CAPACIDAD COMUNICATIVA VERBAL El examen de la capacidad de comunicarse por medio del habla siempre ha sido un procedimiento clnico importante en la prctica neurolgica. Con este fin se han diseado y se aplican tareas ad hoc cuyo objetivo ms inmediato es evaluar la capacidad de la persona para comunicarse con otras por medio de su lengua por ejemplo con la persona que le examina clnicamente. En tal caso, se analiza su desempeo en la expresin, comprensin, repeticin y designacin verbales. La lgica de tal procedimiento es que as como se usan tareas de recuerdo para investigar la memoria, as tambin habra tareas especficas para investigar el lenguaje. Sin embargo, es ms lgico http://bookmedico.blogspot.com 141 tener en cuenta que as como el estado del sistema de memoria se investiga durante todo el examen clnico, de modo similar, apenas podremos abstraer el habla; pero una vez convertida en palabras y frases de la lengua, stas podrn ser analizadas como expresin de la actividad consciente de la persona en cuestin. Para ello habr que usar, entonces, artificios que faciliten algn anlisis del procesamiento verbal. En efecto, debe tenerse presente que, en realidad, el habla est constante e indisolublemente ligada a la actividad consciente; o mejor dicho, que el habla es inherente al procesamiento de la informacin a nivel epiconsciente, y que con la ayuda de los procedimientos men- cionados slo se facilita el examen de la habilidad para hablar como si fuera independiente de los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin porque el sujeto es puesto en tal situacin que las tareas no exigen una mayor elaboracin y las respuestas estn ms ligadas a la informacin puramente verbal. Esto significa que muchas veces es necesario diferenciar el percibir, imaginar, pensar y producir las palabras o las frases como independientes de su conte- nido informacional, como procesos o estructuras (u objetos) que tie- nen su propia realidad psquica distinta del percibir, imaginar, pensar y actuar usando las mismas palabras o frases como seales que contienen la informacin social o la informacin psquica en uso. Por estas razones, la capacidad de hablar la examinaremos del mismo modo que la memoria, a lo largo de todo el examen clnico por cuanto la relacin entre el paciente y el mdico se realiza por medio de la lengua que les es comn. 1.2.4. EL ALOCRTEX CEREBRAL Y EL SISTEMA INCONSCIENTE Hemos sostenido que el soporte cortical de la afectividad incons- ciente es el alocrtex lmbico y que el soporte cortical de la cognicin del mismo nivel inconsciente es la corteza sensoriomotora, ya que si se interpretan de otro modo las descripciones de la histologa y la embriologa comparadas, tiene caractersticas similares a las EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 142 mencionadas reas alocorticales afectivas. Efectivamente, debe acep- tarse que las reas granular y agranular de la corteza llamada tambin heterogentica, en realidad no pertenecen al neocrtex, excepto tal vez por su ubicacin en la cara lateral del cerebro. Por tanto, las reducidas reas de asociacin de los mamferos hay que considerar- las como redes neurales epigenticamente determinadas, potencial- mente funcionales dentro de lmites muy estrechos, tiles para el aprendizaje de formas especficas de su comportamiento de sobrevivencia. Esto explica la capacidad que tienen algunos animales de aprender formas relativamente complejas de actividad, como sucede con los animales domsticos, de los circos y de los laboratorios de psicologa animal. A pesar de los grandes esfuerzos que se han hecho para precisar las formas de organizacin de las reas receptivas del paleocrtex lmbico, no tenemos todava una delimitacin de las reas receptivas para las sensaciones afectivas (viscerales) interoceptivas generales para las sensaciones de hambre, sed, cenestesia, aunque es posible que las vas de la sensibilidad vesical y rectal terminen en reas parasagitales de la circunvolucin parietal ascendente. Varias funcio- nes viscerales son modificadas por estimulacin de la nsula, de modo que es probable que por lo menos las reas anteriores de este lbulo tengan relacin con las sensaciones interoceptivas generales. Respecto de las sensaciones viscerales exteroceptivas (tacto afectivo, dolor, fro, calor) parece igualmente que las reas receptivas son parietales anteroinferiores (rea somatosensorial II) y posiblemente insulares pos- teriores. Las sensaciones sexuales deben generarse en las reas arquicorticales septales y del cerebro basal. Las vas para las formas de sensibilidad visceral exteroceptiva especial deben terminar en la corteza temporal anterior medial para la olfacin y parietal anterior inferior (rea 43) y parte posterior de la nsula para el gusto. A diferencia de las anteriores, las reas receptivas del componen- te cognitivo visuales, auditivas y tactiles han sido bien delimitadas y se conoce bastante acerca del procesamiento de sus diferentes submodalidades, especialmente respecto del tacto y la visin. Se sabe bien que el rea receptiva primaria de la visin es el rea estriada http://bookmedico.blogspot.com 143 occipital (17 de Brodman); el rea receptiva de la audicin es la corte- za de la circovolucin transversa de Heschl (reas 41 y 42) y el rea tactil es la circunvolucin parietal ascendente (reas 3a, 3b, 1 y 2). Alrededor de estas reas receptivas primarias se encuentran las reas receptivas secundarias y terciarias que son el soporte funcional de la integracin intramodal de las submodalidades dentro de cada sistema sensorial. Son zonas de transicin entre estas reas de nivel inconsciente, y las reas homotpicas o eulaminares del nivel cons- ciente. reas ms restringidas de estas reas secundarias son el soporte funcional del sistema del habla personal, como ya hemos visto. Por otro lado, estas reas sensoriales estn en relacin directa e indirecta con las reas premotora y motora del rea posterior del lbu- lo frontal. De sta y de las dems reas sensoriales, debemos recor- dar que descienden las vas sensoriales eferentes que intervienen en el filtrado de la informacin afectiva y cognitiva de entrada. 1.2.5. INTEGRACIN NERVIOSA DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Si la actividad personal se organiza cinticamente desde el plano de la actividad consciente que se desenvuelve en el curso de su historia, nada ms pertinente que reexaminar los procesos funcionales metablicos y neuronales por medio de los cuales la informacin psquica desde el sistema nervioso integra y estructura dicha activi- dad del individuo total. Esta integracin de la actividad personal del individuo total es resultado de la actividad funcional sensorial y motora por medio de la cual la actividad consciente expresa la actividad corporal y se expresa en ella. Revisaremos muy someramente tales procesos, para ampliarlos ms adelante antes de la explicacin diagnstica de los desrdenes neurolgicos. 1.2.5.1. LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD Si separamos a nivel funcional los sistemas personales de la sen- sibilidad y de la motilidad, veremos enseguida que ambos compren- den los mismos niveles de organizacin de la persona en su conjunto. Por otro lado, ambos sistemas, lgicamente, estn distribuidos de algn modo al interior de la persona. Finalmente, ambos comprenden EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 144 distintas funciones que deben explicarse fisiolgicamente. Estos aspectos de la organizacin, la distribucin y las funciones especfi- cas de estos sistemas son los que deben examinarse clnicamente a travs de la actuacin objetiva de la persona. A) NIVELES DE ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS SENSORIALES Los niveles de organizacin del sistema de la sensibilidad son: I. El nivel neuronal: corresponde a la diversidad de neuronas del sistema sensitivo perifrico y central, II. El nivel tisular: la red de sinapsis que conforman el sistema de la sensibilidad, III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles superio- res siguientes, de los ganglios sensoriales, las astas posteriores de la mdula y los ncleos sensoriales de relevo de la mdula espinal y el tronco cerebral; de las vas sensoriales aferentes y eferentes; las redes neurales de integracin subcortical del tlamo, los ganglios basales, el cerebelo, la amgdala y el hipotlamo, IV. El nivel psquico inconsciente: de las redes alocorticales de las reas receptivas primarias, afectivas y cognitivas que subsumen a las redes perifricas del sistema (comprende las redes neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente), y V. El nivel psquico consciente: de las redes neocorticales para los procesos afectivos, cognitivos y conativos y su integracin en los planos de la percepcin y la imaginacin, que subsumen a las redes perifricas del sistema. B) DISTRIBUCIN DE LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD Desde el punto de vista de su distribucin anatmica, funcional y psquica los sistemas funcionales de la sensibilidad comprenden los componentes siguientes: 1. Los sistemas de la sensibilidad visceral (en relacin con la actividad psquica afectiva): http://bookmedico.blogspot.com 145 1.1. Los sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva 1.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad para el hambre y la sed 1.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad de la miccin y la defecacin 1.2. Los sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva 1.2.1. Generales: Si st. de l a sensi bi l i dad tacti l protoptica, fro, c a l o r , dolor, prurito, de tipo sexual 1.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad olfativa y gustativa 2. Los sistemas de la sensibilidad somtica (en relacin con la actividad psquica cognitiva): 2.1. Los sistemas de la sensibilidad somtica propioceptiva 2.1.1. Generales: Sist. de la sensibilidad cinestsica y postural 2.1.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad vestibular 2.2. Los sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva 2.2.1. Generales: Si st. de l a sensi bi l i dad tacti l epicrtica 2.2.2. Especiales: Sist. de la sensibilidad auditiva y visual c) Funciones especficas de los sistemas de la sensibilidad Las funciones de mayor importancia clnica de los sistemas de la sensibilidad son: la deteccin, discriminacin, localizacin, gradua- cin y reconocimiento del estmulo. 1.2.5.2. LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD De modo anlogo, aunque en sentido inverso, debemos concep- tuar los sistemas de la motilidad. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 146 A) ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD Los niveles de organizacin de los sistemas de la motilidad son los siguientes: I. El nivel psquico consciente: de las redes neocorticales para la integracin de los procesos emotivos, productivos y volitivos en los planos del pensamiento y la actuacin que subsumen a las redes motoras perifricas, II. El nivel psquico inconsciente: de las redes alocorticales para la generacin de las seales motoras de los procedimientos emotivos y ejecutivos, que subsumen a las redes motoras perifricas (comprende las redes neocorticales en tanto estructuras del plano subconsciente), III. El nivel funcional: de las redes neurales de los niveles anteriores; de las vas motoras eferentes y aferentes; las redes neurales de integracin subcortical de la amgdala, el hipotlamo, el tlamo, los ganglios basales, el cerebelo y del tronco cerebral, los ncleos motores perifricos del tronco cerebral y las astas anteriores de la mdula espinal, IV. El nivel nuclear (tisular): de la red sinptica de los ncleos motores de los sistemas de la motilidad, y V. El nivel neuronal: de las diversas clases de neuronas involucradas en la actividad motora, que finalmente hacen contacto con los efectores respectivos. B) DISTRIBUCIN DE LOS SISTEMAS DE LA MOTILIDAD Los sistemas de la motilidad se distribuyen del modo siguiente: 1. Los sistemas de la motilidad visceral (en relacin con la actividad emotiva) comprenden: los sistemas de motilidad pupilar, facial, bucal, gastrointestinal, biliar, bronquial, cardaca, vascular, ureteral, vesical, genital. 2. Los sistemas de la motilidad somtica (en relacin con la actividad psquica ejecutiva) se distribuyen en los sistemas de la motilidad ocular, facial y maxilar, larngea, farngea y lingual, cervical, de los miembros superiores, del tronco y de los miembros inferiores. http://bookmedico.blogspot.com 147 C) FUNCIONES ESPECFICAS DE LA MOTILIDAD Las funciones principales de los sistemas de la motilidad visceral son las formas de actividad gestual, simptica y parasimptica. Las funciones principales de la motilidad somtica son: 1. El mantenimiento de la postura corporal 2. La organizacin de la actividad motora 3. La iniciacin y mantenimiento de la contraccin muscular 4. La coordinacin de las operaciones motoras 5. La cintica del movimiento 6. El control de la actividad miottica 7. La regulacin de la reactividad motora local 1.2.5.3. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DEL NIVEL FUNCIONAL A este nivel de la actividad neural, la informacin funcional se codifica en seales neurales, esto es, en patrones de impulsos nerviosos que se generan en las formaciones nucleares, es decir, en los ncleos formados por neuronas motoras, sensoriales e internunciales. Una organizacin de este tipo es propia de los ganglios nerviosos, de las columnas grises de la mdula espinal, los ncleos del tronco encef- lico, los complejos nucleares subcorticales, y se la puede ver tambin como la estructura bsica de la organizacin vertical de la corteza cerebral, como son en efecto las columnas, y posiblemente tambin ocurre en el crtex cerebeloso. Para sistematizar estos procesos de nivel funcional, es preciso definir algunos conceptos bsicos. En primer lugar, se deben diferen- ciar distintas formas de seales neurales, como son las seales sen- soriales y las seales motoras. Naturalmente que existen tambin seales internunciales en los grandes sistemas funcionales del eje cerebroespinal interpuestos entre los sistemas de la sensibilidad y la motilidad, cuyas formas ms complejas vienen a ser las seales ps- quicas. Una seal sensorial codifica los rasgos distintivos de un est- mulo en la superficie receptora de entrada apropiada; esta misma se- al es, entonces, un dato funcional que puede decodificarse al poner- se en relacin con una base de datos previamente almacenada en la EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 148 corteza cerebral. De modo similar, la informacin que contiene esta base de datos puede encodificarse en seales motoras que se trasmiten a la superficie efectora de salida. Una primera aproximacin a una explicacin de estos procesos nos dice que en el nivel cerebral puramente funcional, una seal neural que codifica informacin sigue una trayectoria. Y aunque podemos decir parafraseando a Ch. Sherrington que esta trayectoria es slo una ficcin til, no podemos dejar de suponer que las seales neurales deben seguir trayectorias, lgicamente dentro de cada uno de los tres sistemas de la actividad consciente, es decir, dentro de las respectivas reas neocorticales que son el soporte funcional de la conciencia. Los procesos funcionales de distribucin de seales en las redes neurales que conforman los sistemas de la sensibilidad y la motilidad, comprenden los procesos de transduccin, conduccin, transmisin y transcripcin de la informacin. En todos estos casos, las seales neurales se procesan en la membrana celular: se generan en los re- ceptores sensoriales, se propagan a lo largo de la membrana del axn, y se trasmiten a travs de las uniones sinpticas interneuronales, neuromusculares y neuroglandulares. PROCESOS DE TRANSDUCCIN Decimos que existe transduccin de la informacin, cuando se trata de la transformacin de un suceso de naturaleza qumica y/o fsica de algn modo estructurado, en informacin de nivel neural, o de una transformacin de sentido inverso. Con la finalidad de explicar mejor el procesamiento de la informacin funcional dentro del sistema nervioso, conviene imaginar, por un lado, una superficie receptora de entrada al sistema que corresponde a los receptores sensoriales, y por otro, una superficie efectora de salida del mismo sistema que corresponde a las terminaciones axonales en los efectores. Por consiguiente, los procesos de transduccin pueden ocurrir en estas dos interfaces: 1) entre el medio extraneural del interior del cuerpo, por un lado, y el medio neural delimitado por la superficie receptora sensorial, por otro; y 2) entre el medio neural delimitado por la superficie http://bookmedico.blogspot.com 149 axonal terminal, por un lado, y el medio extraneural de los efectores glandular y muscular (y el mundo exterior), por otro. Respecto a la superficie neurorreceptora, diremos que desde el interior del individuo los receptores transducen las condiciones metablicas del medio interno; y desde el exterior, los receptores transducen toda clase de energa que se encuentra ya estructurada o es estructurada sensorialmente por la persona. As se inician los pro- cesos de la sensibilidad que preceden a los procesos afectivos y cognitivos que subyacen a la actividad perceptual y as se reflejan en el nivel psquico consciente el estado del medio intraindividual y del extraindividual de la persona. Respecto a la superficie neuroefectora, diremos que las seales motoras que encodifican informacin psquica se transducen en sea- les qumicas (de nivel glandular) y en seales mecnicas (de nivel muscular) como son la actividad motriz visceral, y los gestos y las operaciones motoras externas por medio de las cuales el individuo acta sobre el medio exterior. Estos procesos corresponden a los de la motilidad que subyacen a la actuacin objetual de una persona. LOS PROCESOS DE CONDUCCIN Por medio de la conduccin neuronal, las seales neurales se propagan a lo largo del axn. Sabemos que la velocidad de conduc- cin del impulso nervioso vara segn el grosor de las fibras nerviosas, el grosor de la mielina y si la conduccin es saltatoria o no saltatoria (por la presencia o la ausencia de ndulos de Ranvier, respectivamen- te). Por su velocidad de conduccin, las fibras nerviosas perifricas motoras se clasifican en los grupos I, II, III y IV, y las sensoriales en los grupos Aa, Ab, Ag y C. En ambos casos, las velocidades flutan entre 80 y 120, 35 y 75, 5 y 30, y 0,5 y 2 m/s. respectivamente. LOS PROCESOS DE TRANSMISIN La transmisin de la informacin a travs de las conexiones sinpticas interneuronales consiste en la conversin del los impulsos nerviosos de neuronas presinpticas en potenciales excitatorios o EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 150 inhibitorios postsinpticos, cuya sumacin puede dar origen, o no, a un impulso nervioso en el cono axonal de la neurona postsinptica. Por medio de estos procesos de conduccin y transmisin, las seales sensoriales se propagan desde los receptores por los nervios sensoriales hasta las neuronas de los ncleos de relevo, de stos por las vas sensoriales a la corteza cerebral; tambin desde una regin anatmica del cerebro a otra, de un hemisferio a otro, y las seales motoras van desde las formaciones centrales del cerebro, al tronco cerebral y la mdula espinal, y de stos hasta los efectores. LOS PROCESOS DE TRANSCRIPCIN DE INFORMACIN A nivel ms complejo de las conexiones entre redes neurales de la corteza cerebral, la transmisin sinptica ya es una verdadera trans- cripcin de las seales neurales que se procesan en una red neural que codifica una cierta clase de informacin psquica; en otras que se procesan en otra red que codifica otra clase de informacin del mismo nivel psquico. Se deduce entonces que existe transcripcin de una clase de informacin neural en otra cuando una seal sensorial se convierte en seal motora en la mdula espinal; cuando una imagen visual es nombrada verbalmente, una sensacin tactil se convierte en imagen visual, un deseo se convierte en accin, un olor produce nusea. 1.2.5.4. ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO Restringimos el concepto de sistema funcional (Anojin, 1987) para referirnos nicamente al circuito integrado de una red nuclear (la red formada dentro de un ncleo determinado) que tiene su punto de partida en la actividad metablica de las sinapsis individuales, cuya base de desarrollo es la estructura de impulsos nerviosos que se forma dentro de la red, de tal modo que la estructura de sinapsis dentro del ncleo de neuronas se convierte en el soporte activo del sistema conformado por dicha red. Dentro del sistema nervioso central, estos ncleos o mejor dicho, sistemas nucleares pueden ser tan simples como el conformado por las neuronas de un ganglio raqudeo, o tan complejos como las co- lumnas que constituyen el soporte funcional de los sistemas psquicos http://bookmedico.blogspot.com 151 neocorticales, con distintos grados de complejidad intermedios. Ms an, sabemos que estos ncleos forman redes interconectadas y dis- tribuidas en serie o en paralelo. Muchas de esta especie de superredes sern motivo de estudio desde un punto de vista clnico; por ejemplo, la red para el reflejo de estiramiento, el de la tos, de la mirada, del movimiento manual voluntario, etc. Por lo tanto, segn su amplitud y complejidad, estos sistemas funcionales los podemos ver organiza- dos en superredes por lo menos a dos niveles: el de las redes en serie y de las redes en paralelo, adems de las propias redes nucleares. Si se enfoca el estudio del sistema nervioso slo desde un punto de vista fisiolgico, ser difcil que podamos diferenciar entre la organi- zacin funcional del sistema nervioso del hombre y la del animal. Pero, ya hemos dicho que el sistema nervioso humano, a diferencia del de los animales, est organizado en tres grandes sistemas funcionales que son el soporte activo de los correspondientes sistemas de la conciencia personal que ya hemos diferenciado previamente, y que son los sistemas psquicos afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo. Si imaginamos la organizacin vertical del sistema nervioso, veremos que cada uno de sus tres sistemas funcionales comprende varios subsistemas de redes nerviosas diferenciadas, que a su vez comprenden todos los niveles de organizacin del conjunto del sistema (psquico consciente, psquico inconsciente, funcional, metablico y gentico neuronal). En tal sentido, se puede concluir que el sistema nervioso humano es al mismo tiempo el soporte funcional de la conciencia, y la base de desarrollo de la actividad total de la persona organizada en sus tres componentes: temperamento, intelecto y carcter. Igualmente, si nos figuramos la organizacin transversal del sistema, veremos que cada uno de sus niveles comprende: (1) una red neural de entrada, que corresponde a los procesos de la sensibili- dad; (2) una red neural central de memoria que codifica la clase de informacin correspondiente a su propio nivel, en su doble aspecto representacional y de procedimiento, y (3) una red neural de salida que corresponde a los procesos de la motilidad. EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 152 Si salimos lgicamente de los marcos del procesamiento cognitivo, y pretendemos abarcar las formas de procesamiento afectivo y conativo, podemos decir que es posible seguir al nivel funcional las diversas trayectorias que siguen simultneamente las seales neurales, tanto en serie como en paralelo, tanto a lo largo, como a lo ancho y lo profundo de las redes neurales que constituyen el espaciotiempo del sistema nervioso, durante el tiempo que media entre su recepcin en la superficie receptora y su paso a la superficie efectora de este sistema. Es lgico que ste parezca un proceso de entrada-salida cuando se le asla y abstrae del conjunto integrado de la historia de una persona (bajo condiciones experimentales, por ejemplo). En estas condiciones podemos hacer el seguimiento de la trayectoria que conecta una entrada sensorial con una salida motora. Repetimos que por lo dems, esta trayectoria es una abstraccin clnicamente til, por cierto que sigue el esquema del arco reflejo pues ayuda a diferenciar las fases que sigue la seal neural y su codificacin como dato mnsico, y su uso en el curso de la actividad nerviosa de la persona entera. Como parte de este anlisis, se puede deducir que la trayectoria que siguen las seales neurales comprende los procesos siguientes: 1. El registro de las seales neurales: que abarca desde la transduccin de los rasgos distintivos del estmulo en los receptores, la generacin de los trenes de impulsos nerviosos que codifican aquellos rasgos hasta su distribucin y decodificacin en los ncleos de relevo, los ncleos subcorticales, y las respectivas reas receptivas corticales del cerebro afectivas, cognitivas, conativas. En el nivel psquico, estos procesos corresponden a la deteccin inconsciente y consciente del estmulo y su consiguiente procesamiento perceptual. 2. La retencin de las seales neurales: que se produce por perodos que varan desde una fraccin de segundo hasta varios segundos en circuitos neocrtico-subcorticales que se mantienen activos hasta su codificacin metablica por segundos o minutos, o su codificacin gentica por la cual se retiene la informacin psquica hasta horas, das, meses o aos despus de su registro inicial. En el http://bookmedico.blogspot.com 153 nivel psquico, estos procesos corresponden a los planos de la actividad epiconsciente y subconsciente de organizacin y reorganizacin de la actividad personal durante el aprendizaje. 3. La reproduccin de las seales neurales: que corresponde a la recuperacin o reconstruccin de la informacin previamente almacenada, por procesos de activacin y reconstruccin de los datos de la memoria. En el nivel psquico tales procesos corresponden a los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la actividad epiconsciente. 4. La ejecucin de un plan motor: finalmente, la informacin activa en el plano neocortical puede encodificarse en un patrn de seales motoras, es decir, en una estructura funcional dinmica de salida, que en conjunto se organiza en la forma de programas que se procesan en las redes corticosubcorticales de organizacin y reorganizacin de la actividad motriz. Estos programas finalmente se codifican en las seales motoras que siguen las vas de la motilidad las vas corticonucleares y corticoespinales, y la va final comn, hasta que se transducen en la actividad mecnica de los efectores viscerales y somticos como expresin de la actuacin personal. 1.2.5.5. EL SOPORTE FUNCIONAL DE LOS COMPONENTES DE LA PERSONALI- DAD A lo largo del desarrollo de las neurociencias se han sustentado diversos modelos fisiolgicos del sistema nervioso en tanto soporte funcional de la actividad psquica. En general, podemos comprobar que estos modelos repiten sistemticamente una concepcin tripartita del sistema, aunque casi siempre aluden slo al cerebro, mas no a la integridad del sistema nervioso, menos a la integridad del sistema del EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 154 individuo. De ellas, la ms importante ha sido sustentada por Luria (1979), quien sugiri que el cerebro est constituido por tres grandes sistemas, unidades o bloques funcionales: el primero, para regular el tono, la vigilia y los estados mentales; el segundo, para recibir, analizar y almacenar informacin, y el tercero, para programar, regular y verificar la actividad psquica. Sin embargo, si seguimos la argumentacin que hemos desarro- llado en el captulo anterior, podemos concluir que el sistema nervioso est efectivamente organizado en tres grandes sistemas funcionales; pero teniendo en cuenta la forma como se ha estructurado la actividad consciente en el curso del desarrollo de la personalidad. Y si, como hemos sealado, el sistema de la conciencia comprende tres subsistemas psquicos, tanto al cerebro como a todo el conjunto del sistema nervioso tambin tendremos que verlos organizados en los mismos tres componentes: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo. Segn esta concepcin el sistema nervioso de una personalidad es, adems, la base de desarrollo de todo el individuo; por lo tanto, cada red nerviosa que es el soporte funcional de la con- ciencia tambin es la base de desarrollo de los tres componentes de la personalidad: temperamento, intelecto y carcter. Con fines de su anlisis clnico, podemos concebir que el soporte neural de cada uno de los tres sistemas de la conciencia, base de desarrollo de cada componente de la personalidad, comprende los siguientes niveles de organizacin: 1) los sistemas de sensibilidad de distintas modalidades afectivas y cognitivas, que se inician en los receptores sensoriales y prosiguen con sus respectivas vas aferentes y eferentes; 2) un sistema alocortical de memoria de nivel inconscien- te, que comprende las reas corticales lmbicas y sensoriomotoras; 3) un sistema neocortical de memoria de nivel consciente, que com- prende las tres reas neocorticales de asociacin: afectiva, cognitiva y conativa; 4) varios sistemas cortico-subcorticales de integracin motora, y 5) sus respectivos sistemas de la motilidad emotivos y eje- cutivos, eferentes y aferentes. En estos trminos researemos la or- ganizacin del soporte neural de cada componente de la personalidad. http://bookmedico.blogspot.com 155 A ) EL SOPORTE NEURAL DEL TEMPERAMENTO Est constituido por los sistemas funcionales de la sensibilidad afectiva (visceral), un sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva inconsciente, un sistema central neocortical de memoria afectivo-emotiva consciente, un sistema de integracin motora subcortical, y los sistemas de la motilidad emotiva. 1. Sistemas de la sensibilidad visceral (afectiva): Estos sistemas transducen y trasmiten seales sensoriales a partir de los rganos viscerales (de all el calificativo de sensibilidad visceral) que estn en relacin con el mantenimiento de la actividad intraindividual, es decir, la preservacin de la vida del individuo y de la especie. Comprenden dos sistemas aferentes: uno interoceptivo y otro exteroceptivo. Ya sabemos que cada uno de stos comprende, a su vez, dos clases de subsistemas funcionales, generales y especiales. 1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva: se originan en receptores interoceptivos, como son 1) los quimiorreceptores de las paredes internas de las vas respiratorias, el tracto digestivo, el corazn y los vasos sanguneos; 2) los barorreceptores del msculo liso, visceral y vascular, para la regulacin de la motilidad de vsceras y vasos, y tambin 3) los osmorreceptores centrales que detectan niveles de concentracin de O2, CO2, glucosa, aminocidos, cidos grasos. Comprende los 2 subsistemas siguientes: 1.1.1. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva general: Son los sistemas funcionales que generan las sensaciones afectivas de hambre, sed, cenestesia, dolor (visceral), y las sexuales. 1.1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral interoceptiva especial. Pueden considerarse as los sistemas de la sensibilidad de miccin y defecacin. Las vas aferentes respectivas siguen los nervios sensoriales auto- nmicos del simptico y parasimptico, las neuronas de la columna posterior de las astas intermediolaterales que dan origen a los tractos ascendentes de la mdula que hacen escala en el ncleo del tracto solitario y la formacin reticular del tronco enceflico, para seguir al http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 156 hipotlamo y la amgdala, y alcanzar el alocrtex lmbico insular anterior. 1.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva: Compren- den, como en el caso anterior, los sistemas exteroceptivos de tipo general y especial. 1.2.1. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva general: cuyos receptores son: 1) los mecanorreceptores libres de la piel y mucosas; 2) los termorreceptores para el calor y el fro, y 3) los nociceptores distribuidos en casi todo el cuerpo. Todos estos recepto- res estn distribuidos en la piel, tejido subcutneo y tejido conectivo en general. Comprenden los sistemas funcionales para el tacto afecti- vo, las cosquillas, el prurito, el calor, el fro, el dolor y las sensaciones sexuales genitales. Las vas aferentes siguen los nervios sensoriales raqudeos y craneales correspondientes, las astas posteriores de la mdula y los ncl eos sensori al es del tri gmi no; conti nan en l a va neoespinotalmica, hacen escala en ncleos talmicos hasta alcan- zar la corteza (alocrtex) parietal ascendente del rea sensitiva II. El sistema del dolor, que se origina en nociceptores distribuidos en casi todos los tejidos sigue la va paleoespinotalmica, hacen escala en varios ncleos talmicos y continan hasta reas no precisadas del alocrtex lmbico. El si stema termosensi ti vo, que ti ene su ori gen en l os termorreceptores distribuidos en el tejido subcutneo; proporcionan las sensaciones de fro y calor. La va aferente es paralela a la del dolor, y su destino final debe ser el alocrtex lmbico. En general, las reas receptivas alocorticales de los sistemas de la sensibilidad afectiva no son tan precisas como las cognitivas. 1.2.2. Sistemas de la sensibilidad visceral exteroceptiva especial: Comprenden las formas de sensibilidad olfativa y gustativa. El sistema de la sensibilidad olfativa se inicia en quimiorreceptores de la mucosa olfatoria. Da cuenta de las submodalidades de los olores: menta, etreo, floral, acre, ptrido, canforceo y almizclado. La va de los nervios olfatorios tiene su relevo en el bulbo olfatorio; sigue el tracto terminar en los ncleos motores (viscerales) del facial y del trigmino, http://bookmedico.blogspot.com 157 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO olfatorio y contina, por un lado, a los ncleos septales y la corteza septal, y por otro, a la amgdala y el rea piriforme. El sistema de la sensibilidad gustativa se inicia en unos trece tipos de quimiorreceptores gustativos de la mucosa oral (principalmente lingual); comprende las submodalidades de los sabores bsicos agrio, salado, dulce y amargo. Las vas aferentes siguen los nervios facial (intermediario), glosofarngeo y neumogstrico; hacen escala en el ncleo del tracto solitario, continan al tlamo, hipotlamo, el ncleo amigdaloide. La va del tlamo alcanza la corteza parietal inferior e insular posterior. 2. El sistema alocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel in- consciente, que codifica la informacin psquica afectiva de tipo inconsciente; tiene como soporte neural al rea lmbica alocortical de las circunvoluciones del hipocampo, el cngulo y la nsula. 3. El sistema neocortical de memoria afectivo-emotiva, de nivel psquico consciente, comprende la corteza orbitofrontal y la corteza temporal anterior. Las reas afectivas temporal y orbitaria del hemisferio derecho se extienden lateralmente hasta incluir las reas homlogas a las de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. 4. El sistema cortico-subcortical de integracin motora, comprende las reas lmbicas neocorticales, del paleocrtex y del arquicrtex conectadas a las formaciones nucleares del complejo amigdaloide, los ncleos del cerebro basal, el estriado y el pallido ventrales, el hipotlamo y el paleocerebelo. 5. Los sistemas funcionales de motilidad emotiva: comprenden tres sistemas motores: 5.1. El sistema de la motilidad emotiva gestual: que probablemen- te se inicia en el rea cingular anterior (rea 24), sigue la intrincada va de los circuitos del cerebro basal a travs del arquiestriado, y despus de hacer escalas en la amgdala y el hipotlamo debe seguir una va difusa, cuyo eje parece ser el fascculo telenceflico medial, para http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 158 y de la mdula espinal, para la ejecucin de los gestos de la expresin emocional. 5.2. El sistema de la motilidad emotiva visceral: comprende los sistemas viscerales motores simptico y parasimptico, cuyo nivel de integracin superior se encuentra en varios ncleos del hipotlamo, el tronco enceflico y la columna intermediolateral de la mdula espinal. Las vas motoras perifricas siguen los sistemas simptico y parasimptico que inervan la musculatura lisa visceral y de los vasos sanguneos, y la mdula suprarrenal. 5.3. El sistema neuroendocrino: que se integra en varios ncleos del hipotlamo y sigue la va del sistema neuroendocrino, cuya red se inicia en la hipfisis y abarca las glndulas de secrecin interna. B) EL SOPORTE NEURAL DEL INTELECTO El sistema neural de soporte del segundo componente de la perso- nalidad comprende, como el anterior, los sistemas funcionales de la sensibilidad cognitiva (somtica), los sistemas alocorticales y neocorticales de memoria, los sistemas cortico-subcorticales de inte- gracin motora y los sistemas de la motilidad ejecutiva somtica. 1. Sistemas de la sensibilidad somtica (cognitiva): comprenden los sistemas de la sensibilidad que procesan seales sensoriales a partir de receptores sensoriales somticos (hay que tener presente que el concepto somtico se usa en un sentido restringido para referirnos al componente cutneo-msculo-esqueltico, incluidos los aparatos auditivo y visual de la persona). Estas formas de sensibilidad ponen al individuo en relacin con el ambiente, aunque en los hombres, la relacin es bsicamente entre la persona y la sociedad, en los niveles interpersonal, cultural y econmico: se trata por lo tanto de una forma de actividad extraindividual a travs de la piel y los rganos de los sentidos y del aparato osteomuscular. Estos sistemas son propioceptivos y exteroceptivos, tanto generales como especiales, y sus vas terminan en las reas receptivas clsicas de los lbulos parietal, occipital y temporal (aunque seguimos usando el trmino propioceptivo para referirnos a un componente de este sistema, sera http://bookmedico.blogspot.com 159 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO preferible llamarlo interoceptivo, reservando el primero a las vas aferentes perifricas de nivel puramente funcional, que no alcanzan los niveles psquicos). 1.1. Sistemas de la sensibilidad somtica propioceptiva, incluyen dos subsistemas: 1.1.1. Sistemas de sensibilidad somtica propioceptiva general: se inician en receptores mecnicos (husos musculares, rgano tendinoso de Golgi, principalmente) de la musculatura estriada y de las articulaciones, siguen el sistema de las columnas posteriores, hacen escala en los ncleos cuneatus y gracilis, siguen el lemnisco medial, para continuar a su ltimo relevo en el ncleo ventral posterior del tlamo y terminar en las reas receptivas del lbulo parietal. Corresponden a las submodalidades cinestsica y postural. 1.1.2. Sistemas de sensibilidad somtica propioceptiva especial: comprenden el sistema de la sensibilidad vestibular, cuyos mecanorreceptores del laberinto vestibular dan origen al nervio vestibular que termina en los ncleos vestibulares que luego se conectan con el arquicerebelo y con la corteza receptiva parietal. 1.2. Sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva: compren- den: 1.2.1. Sistemas de sensibilidad somtica exteroceptiva general: son sistemas que se inician en mecanorreceptores de la piel y tejido subcutneo; siguen las vas sensoriales aferentes de los nervios raqudeos, luego los tractos de las columnas posteriores de la mdula espinal, hacen escala en los ncleos cuneatus y gracilis, se unen a la va sensitiva del nervio trigmino para formar la va sensitiva secunda- ria del lemnisco medial que hace la siguiente escala en el ncleo ventral posterior del tlamo, que prosigue a las reas receptivas del lbulo parietal. Corresponden a las submodalidades del tacto cognitivo (discriminativo), peso, consistencia, humedad, vibracin, textura, tamao, forma. 1.2.2. Sistemas de la sensibilidad somtica exteroceptiva espe- cial: comprenden los sistemas de la audicin y de la visin. El si stema de l a sensi bi l i dad audi ti va se i ni ci a en l os mecanorreceptores del rgano de Corti, contina en el nervio craneal http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 160 auditivo, hace mltiples escalas en el tronco enceflico formando el lemnisco lateral que termina en el tlamo; ste proyecta finalmente al crtex (heterogentico) auditivo del lbulo temporal. Comprende las submodalidades respecto de ruidos, sonidos y sonidos verbales. El sistema de la sensibilidad visual se inicia en los fotorreceptores de la retina, sigue los nervios pticos, el quiasma, la cinta ptica, hace escala en el cuerpo geniculado lateral y termina en el crtex (heterogentico) visual del lbulo occipital por medio de la radiacin ptica. Comprende las submodalidades de distancia, forma, movimiento, contraste y color. 2. El sistema alocortical de memoria cognitivo-ejecutiva, de nivel inconsciente, son las reas corticales granulares sensoriales primarias (occipital, temporal y parietal), y agranular de las reas motora primaria, premotora y suplementaria, del lbulo frontal. 3. El sistema neocortical de memoria cognitivo-productiva, de nivel consciente, cuyo soporte funcional es la corteza parieto-temporo- occipital de asociacin (rea de asociacin posterior) que abarca las reas de Broca y de Wernicke del hemisferio izquierdo. 4. Los sistemas de integracin motora cortico-subcortical: comprende las redes neurales conformadas por las reas motoras corticales y las formaciones nucleares del tlamo, el estriado y el plido, y del neocerebelo. Tambin participan los ncleos de integra- cin postural reticulares y vestibulares del tronco enceflico. 5. Los sistemas de la motilidad ejecutiva: el sistema motor ejecutivo somtico comprende las vas que se inician en la corteza motora, cuyas salidas son las vas cortico-nucleares, cortico-espinales, cortico- rubro-espinales, cortico-tecto-espinales y cortico-retculo-espinales, las que finalmente terminan en los ncleos motores de los nervios craneales y la columna ventral de la mdula espinal. Sus axones siguen las races y los troncos nerviosos para terminar en las placas como con http://bookmedico.blogspot.com 161 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO neuromusculares de la musculatura estriada ocular, facial, maxilar, lingual, farngea, larngea, cervical, del tronco y los cuatro miembros. C) EL SOPORTE FUNCIONAL DEL CARCTER En forma similar a los sistemas funcionales anteriores, el soporte funcional del componente superior de la personalidad comprende subsistemas horizontales similares, aunque de un nivel igualmente superior, que son: un sistema de conexiones aferentes, un sistema neocortical de memoria consciente y un sistema de conexiones eferentes. 1. El sistema de conexiones aferentes, comprende las vas neurales de entrada de tipo convergente que proceden de las reas neocorticales orbitarias y temporales anteriores, y del neocrtex de asociacin posterior. Tambin comprende la va subcortical que une el complejo amigdaloide con el rea dorsolateral prefrontal a travs de la porcin parvocelular del ncleo dorsomedial del tlamo. 2. El sistema neocortical de memoria conativo-volitivo: comprende las redes neurales que almacenan y procesan informacin conativa, ubicadas en el rea dorsolateral del lbulo frontal, llamada tambin neocrtex de asociacin anterior. Sabemos que esta rea cortical interviene en la actividad anticipatoria de los primates, es decir, al integrar informacin afectiva y cognitiva no conscientes, procesa las seales de preparacin de la actividad motora de ejecucin. Sin embargo, en vista de la evidencia clnica acumulada, consideramos que en el hombre estas reas neocorticales se han convertido en las redes que codifican la informacin social respecto de las necesidades sociales en la forma de motivos y valores. Sus redes son el soporte funcional de los procesos de la motivacin y la volicin humana. 3. El sistema de conexiones eferentes, son las vas de salida divergentes que en sentido opuesto conectan el rea dorsolateral fron- tal con el resto de las estructuras neocorticales ya mencionadas, as http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 162 las reas alocorticales lmbicas. Otras vas de salida se dirigen a los ncleos subcorticales de integracin motora. 1.2.5.6. INTEGRACIN DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA DE LA PERSONALIDAD Ya sabemos que las diversas modalidades de informacin psqui- ca consciente al nivel subconsciente estn codificadas en redes neurales distribuidas en la neocorteza cerebral, y que en la continui- dad de la actividad personal todas ellas se organizan de tal modo que la actividad epiconsciente se mantiene como el modelo que organiza de manera continua todo el conjunto de la actividad personal. Esta organizacin desde el plano consciente de la actividad personal slo es factible por la enorme capacidad del sistema nervioso humano de procesar informacin en redes distribuidas e interconectadas en serie y en paralelo en y entre los mltiples niveles de organizacin del individuo. Como ya hemos sealado, el procesamiento de la informa- cin psquica en el hombre no se restringe a la actividad de unos bloques funcionales separados o autnomos semejantes a los n- cleos sensoriales o motores; menos a procesos meramente funciona- les en que seales nerviosas aisladas siguen una determinada trayectoria en serie, desde los canales sensoriales de entrada y hacia los canales motores de salida. Se debe tener en cuenta, entonces, que los procesos de organiza- cin de la actividad personal no dependen slo de la actividad funcio- nal del sistema nervioso, como sucede en los organismos; ni siquiera de la actividad psquica inconsciente, como sucede en los psiquismos animales. Insistimos en que la actividad funcional del sistema nervioso, y a travs de l todo el conjunto de la actividad personal, se organiza desde su base superior de la actividad psquica consciente. Por lo tanto, podemos decir que en los hombres, los procesos de organiza- cin de su actividad funcional de nivel neural siguen, en realidad, la lgica de los procesos sociales. As, como en el nivel espinal y del tronco enceflico existen neuronas internunciales que organizan activan, integran, confrontan y distribuyen las seales sensoriales de entrada y las transcriben en http://bookmedico.blogspot.com 163 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO seales motoras de salida, en los niveles superiores del sistema nervioso central, por medio de redes de circuito local y de distribucin holocortical, se generan procesos de organizacin de la actividad neural mucho ms complejos. Por consiguiente, si todas las seales neurales que son el soporte de la actividad psquica pueden interactuar entre s activarse, inte- grarse, confrontarse y distribuirse ya no ser necesario apelar a sis- temas autnomos de neuronas que activan o aceleran el procesa- miento de la informacin, o que elevan cierto nivel de energa del cerebro como sugiere el mecanismo de arousal. Lo nico que se requiere es la existencia de redes que, en primer lugar, interaccionen entre s a cada nivel del sistema, es decir, de una red que procesa informacin de una determinada submodalidad a otra, de una modalidad informacional a otra, de un sistema psquico a otro, y que en segundo lugar, se determinan desde un nivel de organizacin a otro, tanto en sentido ascendente como descendente. A modo de resumen es preciso sistematizar la conectividad de las redes nerviosas que integran los seis sistemas neocorticales de los hemisferios cerebrales en la actividad epiconsciente de la persona. Estas redes son: I. Las redes transneocorticales distribuidas en paralelo que com- prenden 1) las vas que interconectan directamente las tres reas del neocrtex homotpico eulaminar: las reas rbito-temporal, parieto- occpito-temporal y prefrontal dorsolateral en cada hemisferio, y 2) las vas del cuerpo calloso que interconectan dichas reas neocorticales de ambos hemisferios entre s; II. Las redes transpaleocorticales distribuidas en serie, que son: 1) la va del cngulo y otras transcorticales que unen las reas cingular anterior, cingular posterior y parahipocmpica anterior, y las reas sensoriales y motoras, y todas entre s; 2) las vas de la comisura blanca anterior que interconectan las reas anteriores, de un hemisferio a otro; III. Las redes transarquicorticales, que interconectan varias reas corticales entre s a travs del hipocampo, el trgono, la circunvolucin dentada, el indusium grisium y el rea septal; http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 164 IV. Las redes subcorticales que interconectan modularmente varias reas corticales con el tlamo, el cuerpo estriado, el ncleo amigdalino, el hipotlamo, el cerebelo y varios ncleos intercalados entre estas es- tructuras; V. Las redes del cerebro basal y el tronco enceflico que inte- gran la actividad cerebral de modo holocerebral. Sus puntos nodales son el ncleo basal de Meynert (que forma un sistema de integracin colinrgico), el rea hipotalmica posterior (forman dos sistemas de integracin histaminrgico y gabargico), el rea tegmental ventral (que forma varios sistemas de integracin dopaminrgicos), los ncleos del rafe (del sistema serotonrgico) y el locus ceruleus (del sistema noradrenrgico); VI. A estas interconexiones deben aadirse las de la formacin reticular y la sustancia gris periacueductal del tronco enceflico y la mdula espinal, y VII. Las asas de integracin perifrica, sensoriales eferentes y motoras aferentes (propioceptivas). Estas conexiones, todas ellas de ida y vuelta, ascendentes y descendentes, convergentes y divergentes, aseguran varios tipos de relacin horizontal de las seales nerviosas a un mismo nivel, y varias formas de relaciones verticales entre estos niveles anatmicos del sistema nervioso en su integridad, muchas de las cuales son circuitos cerrados (aunque con entradas laterales) y que empiezan y terminan en el neocrtex, son las que aseguran la integracin de las seales nerviosas principalmente del nivel neocortical con los dems niveles inferiores que hemos diferenciado. Dentro de esta organizacin de la actividad nerviosa, la actividad de un nivel inferior es punto de partida de la informacin del nivel superior; que es a su vez el modelo que organiza la actividad de la red inferior que le dio origen, a la que convierte en su soporte funcional. De este modo se interpretan mejor las conexiones sistematizadas por P. Goldman-Rakic, en el sentido de que las redes distribuidas en paralelo conectan, en ambos sentidos, las tres reas neocorticales afectiva, cognitiva y conativa en el curso integrado de la actividad consciente de modo tal que las distintas clases de informacin de http://bookmedico.blogspot.com 165 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO estos componentes se integran en los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin. Por otro lado, los dems sistemas subcorticales de integracin mencionados no slo contribu- yen a la integracin cortical de la informacin psquica, sino a la organizacin de la actividad funcional, metablica y reproductiva del conjunto de todo el individuo. 1.2.5.7. LOS PROCESOS INFORMACIONALES DE LOS NIVELES METABLICO Y NEURONAL Corresponden a las formas de actividad sinptica y gentica que se generan en las redes nerviosas. sta es la clase de actividad de una estructura de conexiones intercelulares organizadas por la infor- macin metablica codificada en mensajeros qumicos. Como sabe- mos, las sinapsis son las unidades bsicas del nivel tisular del sistema nervioso, y son ellas las que conforman este nivel tisular de almacena- miento y procesamiento de dicha informacin metablica. Tales molculas mensajeras son los neurotransmisores, neuromoduladores y neurohormonas, llamadas as por la clase de actividad que realizan en una sinapsis determinada, y no por su estructura qumica; es decir, la misma molcula puede tener una o varias de estas formas de acti- vidad, segn el tipo de receptor que encuentre en la membrana postsinptica. Por encima del procesamiento de informacin gentica de las clulas y de informacin metablica de los tejidos, la actividad especfica de la clula nerviosa consiste en la generacin de impulsos nerviosos. Sabemos bien que la organizacin gentica de la clula nerviosa es tal, que cada individuo nace con un nmero y una diversidad de categoras de neuronas preestablecidos, y que stas no volvern a dividirse, salvo por alteraciones patolgicas. Como la informacin gentica del ADN neuronal ya no sirve para la reproduccin celular, ella se utiliza para la modificacin de la estructura de sus ramificaciones axonales y la formacin de las sinapsis, que son los procesos bsicos de la plasticidad de la red nerviosa. Por medio de stos, las neuronas mantienen su actividad de sntesis de las macromolculas indispen- sables para la modificacin y estructuracin de la propia red y la codi http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 166 ficacin final de las distintas clases de informacin social que el sistema nervioso es capaz de almacenar y procesar a lo largo de toda la vida de la persona. IMPORTANCIA DEL EXAMEN CLNICO DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO Es posible que por su propia formacin acadmica el estudiante de medicina o del mdico en vas de especializacin en neurologa tenga todava la impresin de que en este captulo hemos exagerado la importancia de los aspectos psicolgicos del examen neurolgico, en detrimento de lo que sera el objetivo primordial del examen neurolgico, esto es, el estudio de los procesos fisiolgicos del siste- ma nervioso. Aunque ya hemos dado los argumentos suficientes es pertinente que insistamos en que esta posible apreciacin tiene dos fuentes de error: la primera, que es probable que sus conocimientos de la actividad psquica humana estn desviados por la psicologa natural (no humana necesariamente), que tales conocimientos no sean suficientes y no estn bien ligados a sus conocimientos neurofisiolgicos (como se espera dentro del dualismo). Una segunda fuente de error es suponer que la actividad funcional del sistema nervioso es la nica rea del examen clnico neurolgico, y que los aspectos psicolgicos surgen slo de vez en cuando en la prctica real. Este prembulo nos permite insistir en lo que consideramos funda- mental para una neurologa humana, de la persona: que si bien desde el punto de vista neurolgico el mdico est interesado en conocer y explicar los procesos normales y patolgicos de la funcin nerviosa, no es menos cierto que las funciones del sistema son slo un nivel de la actividad nerviosa, pues sta incluye todos los niveles de organizacin del sistema, como ya hemos dicho repite los niveles de organizacin de todo el conjunto de la personalidad. Por lo tanto una visin integral del sistema nervioso empieza necesariamente con el estudio de la actividad psquica, con cierta excepcin de los procesos neurales perifricos que pueden aislarse del contexto de la persona; pero solamente bajo condiciones patolgicas. http://bookmedico.blogspot.com 167 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO Nadie puede negar la importancia del estudio de la actividad del nivel funcional de la personalidad, es decir, de su sistema nervioso, pero ello implica el enfoque personal del examen previo al estudio de su estructura y actividad propiamente neurales. http://bookmedico.blogspot.com 1 SECCIN 2 LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO INTRODUCCIN En los captulos anteriores creemos haber definido con cierta claridad que el sujeto del examen neurolgico, como de cualquier otro tipo de examen mdico, es una personalidad que requiere atencin mdica porque est o porque se supone que est enferma. Tambin hemos definido desde nuestro punto de vista qu es una personalidad, y cmo est organizado el sistema nervioso humano dentro de ella. Ahora, antes de proseguir con el diseo de las pautas del examen en s, quisiramos definir mejor cules son las caractersticas ms especficas del examen neurolgico y de los procedimientos y tcnicas de exploracin clnica que se usan en este campo de la atencin mdica de salud. Veremos que, en general, las diferencias que hay entre el examen neurolgico y las dems formas de examen clnico integral son de dos tipos: las que dependen del objeto del estudio clnico y las que dependen de la ndole de los procedimientos que se emplean para conocer dicho objeto. Queremos demostrar que el objeto LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 de estudio, a diferencia del sujeto de estudio, es el sistema nervioso de la personalidad afectada; mientras que los procedimientos del examen incluyen un tipo de tareas que el sujeto debe realizar a fin de mostrar la eficiencia funcional de su sistema nervioso, y algunas tcnicas instrumentales y de laboratorio que tienen por objeto examinar ms directamente los aspectos qumicos, funcionales y anatmicos de dicho sistema. A pesar de la aparente claridad de estas aseveraciones, debemos hacer un anlisis crtico de los presupuestos en que se basan el deno- minado examen del sistema nervioso y los procedimientos del mis- mo, tal como se usan actualmente, no para negar su utilidad, sino para precisar su verdadera naturaleza y de este modo estructurar mejor el esquema sobre cuya base se tiene que realizar el examen neurolgico de la personalidad tal como lo entendemos. Tradicionalmente, se asume que el examen neurolgico es el exa- men del sistema nervioso, y que, por lo tanto, es un examen cuya naturaleza se funda en la anatoma y la fisiologa de un sistema que se puede aislar del resto del organismo. Este enfoque queda sobre- entendido, a pesar de que se hace la invocacin de no confundir el sujeto la persona con el objeto de examen el sistema nervioso, cuando se dice, por ejemplo, que el sistema nervioso debe estimarse como una parte del cuerpo, y el examen clnico del mismo debe ser precedido, en cada caso, primero de un examen fsico y una evalua- cin de la constitucin del paciente, y luego de una evaluacin mental. stos son importantes preliminares que nunca deben ser minimiza- dos o pasados por alto. Un examen dirigido exclusivamente a las funciones del sistema nervioso es incompleto (De Jong, 1979). Sin embargo, hay textos bsicos que consideran slo o casi slo el aspecto funcional del examen (por ejemplo, Denny Brown, 1965; Bickerstaff, 1968; Rodnitsky, 1988). As queda claro que entre el examen del cuerpo y el de la mente se debe efectuar el examen de las funciones del sistema nervioso, como si el cuerpo, la mente y el sistema nervioso fuesen tres realidades o componentes de un ente que ni siquiera implcitamente queda o est bien definido. El mismo enfoque de un examen por compartimentos basado en la anatoma y la fisiologa del http://bookmedico.blogspot.com 3 organismo subyace a la expresin: Una revisin general de la condicin fsica del paciente es importante al lado de los tests especiales dirigidos al examen de la funcin neurolgica en particular. Esta revisin se parece al examen fsico general excepto que la atencin se dirige ms especficamente a aquellas condiciones que pueden tener significacin neurolgica (Bastron y Otros, 1957, pg. 38). Lgicamente que el afronte impersonal del paciente ya se nota de manera directa y muy explcita en los ttulos de los textos ms comnmente usados en nuestras escuelas de medicina, como, por ejemplo, Exploracin Clnica del Sistema Nervioso de Monrad-Krohn (1964), Semiologa del Sistema Nervioso de Fustinoni y col. (1992), y si el ttulo no es tan categrico, el texto destaca que las reas de examen son las estructuras anatmicas del sistema nervioso, tal como lo podemos comprobar en el texto programado de DeMyer (1980), en el que las instrucciones se refieren al examen de El sistema visual... y los msculos oculares, El tronco enceflico y los nervios craneales, los Mecanismos centrales de la motilidad corporal, la motilidad ocular y el nistagmus. Podemos asegurar que toda esta forma de orientar el trabajo del mdico ante el paciente expresa muy bien la concepcin anatomofuncional en que se basa la ejecucin del examen neurolgico en la prctica mdica actual. Es claro que esta forma de afrontar el examen neurolgico no hace sino repetir el enfoque utilizado en las dems especialidades mdicas, pues hasta cierto punto parecera que tiene sentido examinar el corazn como aislado de su continente el trax, as como cualquier otro aparato organofuncional. Se supone entonces que el sistema nervioso puede estudiarse independientemente de su continente, que podra ser el crneo y la columna vertebral. Pero, el problema que encontramos en la prctica mdica es que el examen neurolgico ocupa una posicin muy especial respecto de su objeto y del mtodo en que se sustenta. Y debe ser por esta razn que desde el florecimiento de la medicina moderna encasillada dentro de las ciencias naturales por obra del desarrollo industrial y de las ciencias fsicas en el siglo pasado, el neurlogo no ha podido decidir an si es un internista que debe atender las afecciones del sistema nervioso con la ayuda de la psicologa, o LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 es un psiquiatra que debe atender las afecciones de este mismo sistema con la ayuda de la biologa (vase, por ejemplo, Zlch, 1969). El neurlogo est en riesgo de hacer mal uso de las teoras y los mtodos psicolgicos o de los biolgicos segn su manera de pensar, sus aficiones o aspiraciones, y por lo tanto necesita, igual o ms que otros especialistas, de una teora y un mtodo que le permitan superar en la prctica las dificultades que surgen de las contradicciones propias del biologismo y el psicologismo, o mejor, del abuso de la biologa y de la psicologa; aunque tambin es verdad que a pesar de las llamadas de atencin de parte de la biologa idealista y de la psicologa mecanicista, las contradicciones en s parecen no perturbar a quienes enfocan los problemas del hombre sin salir de los linderos de una u otra de estas ciencias. En este caso, el mdico ya no tiene que preocuparse de la integridad de la persona porque el objeto y el mtodo de estudio ya estn definidos en cada especialidad, aunque fuera de modo parcial y sesgado, incompleto en consecuencia. En realidad, el examen clnico para conocer el estado anatmico, qumico y fisiolgico del sistema nervioso de un paciente dado, slo es posible por medio de exmenes auxiliares, instrumentales o de laboratorio. As, por ejemplo, por medio de la observacin directa no podemos apreciar las condiciones morfolgicas del tejido nervioso, excepcin hecha de la pupila del nervio ptico, la palpacin de las masas musculares o la ocasional palpacin de un tronco nervioso. De all la importancia del examen radiolgico, la tomografa computarizada, la tomografa por resonancia magntica nuclear, y la biopsia de los tejidos accesibles para su examen histolgico. Lo mismo puede decirse respecto del examen de la funcin nervio- sa. En lo esencial, no se toma en cuenta que la funcin nerviosa es algo inobservable en s misma y por eso se dice, por ejemplo, que el examen motor (de la funcin motora) es probablemente la parte ms sencilla del examen neurolgico y debe ser, en consecuencia, la primera parte de un curso de instruccin. Ms an, puesto que las lesiones de los tractos piramidales son las lesiones neurolgicas ms comunes, es esencial que el estudiante, en una primera fase, tenga que dominar los mtodos del examen motor (Renfrew, 1962, pg. 3). No se toma http://bookmedico.blogspot.com 5 en cuenta que en este caso, lo nico que est bajo observacin es, en realidad, la manifestacin externa o el resultado de la funcin motora, una manifestacin que adems todos sabemos no es efecto de la funcin motora nicamente. Se supone, errneamente, que el examen de ciertas acciones que realiza el paciente de lo que dice o lo que hace es la observacin de las funciones del sistema nervioso. Cuando lo cierto es que el examen verdaderamente fisiolgico de las funciones del sistema nervioso slo es posible a travs de exmenes instrumentales, como la electroencefalografa, el registro de potenciales evocados, la electromiografa, la medicin de la velocidad de conduccin nerviosa, por citar los de uso ms corriente y estandarizado. Por eso es que, por lo menos desde un cierto punto de vista, la evaluacin del metabolismo tisular del cerebro queda fuera del contexto del examen clnico, ya que dicha evaluacin debe hacerse por medio de procedimientos auxiliares o de laboratorio. A pesar de la enorme utilidad de los procedimientos auxiliares de diagnstico, debemos decir que es harto conocido que inclusive todos estos exmenes auxiliares no permiten la observacin de gran parte de los aspectos anatmicos, funcionales y metablicos del sistema, y pero an, que los resultados slo reflejan el estado del sistema nervioso en el instante de su realizacin, y de ningn modo revelan el curso de los procesos patogenticos reales, que s pueden descubrir- se a travs de la anamnesis. Al analizar crticamente los problemas que surgen de la aplicacin de un mtodo clnico ya bastante distorsionado, no pretendemos negar que los procedimientos tcnicos del examen s son importantes desde el punto de vista ms especializado del estudio del sistema nervioso, ya que ste es el objetivo que se persigue a travs de los procedimientos instrumentales y de laboratorio. Pero si, por otro lado, se tiene en cuenta que la mayora de los exmenes auxiliares pueden tener riesgos, no se pueden realizar fcilmente ni son necesarios en todos los casos, podemos concluir que el examen neurolgico integral es el tipo de examen ms importante en la atencin intrahospitalaria de pacientes con una enfermedad del sistema nervioso. Ms an, es la regla que LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 los exmenes auxiliares ms especializados por lo general no pueden ni deben realizarse sin un examen integral previo. Tambin es importante saber que no se trata de conocer nica- mente el estado del sistema nervioso del paciente, sino que por ms especializado que fuera el examen, un objetivo ms amplio es y debe ser obtener un conocimiento ms integral de la historia de la persona, aun cuando se sepa que el problema clnico es una afeccin aislada de su sistema nervioso. El neurlogo, como todo mdico, ser consciente de que su objetivo principal es tener un conocimiento integral de una persona, aunque fuese un conocimiento sesgado, pues lo habr logrado slo a partir del punto de vista neurolgico. Es lgico, entonces, que este objetivo se puede alcanzar a travs del examen clnico de la estructura y la actividad del sistema integrado de la personalidad, tal como hemos fundamentado en la primera parte de nuestra Introduc- cin (Ortiz, 1996). No es, pues, lo mismo el objetivo global de conocer la historia de una persona, el objeto de atencin especializada y el procedimiento de observacin a travs del cual se llega a conocer este objeto de atencin. En todo caso, es preciso que se definan estos aspectos del examen de todo paciente que busca atencin mdica. Veamos entonces cmo podemos delimitar y definir cul es nues- tro verdadero objeto de estudio clnico cuando una persona presenta una posible afeccin de su sistema nervioso, y cuando quien lo atien- de lo hace desde un punto de vista neurolgico. A fin de esclarecer este asunto, veamos bien que ni siquiera cuando se examina el cora- zn, para poner un ejemplo, se estudia el rgano en s, y menos como si estuviera aislado del cuerpo: en realidad, el mdico que examina a una persona desde el punto de vista cardiolgico tambin tiene que examinar a la persona de modo integral por cuanto ella no slo es consciente de lo que parece suceder en su corazn, sino que puede mostrar cambios patolgicos que pueden abarcar la totalidad de su cuerpo, incluyendo su actividad consciente. Todo esto significa que si bien no es difcil examinar desde el ngulo de una especialidad, como tampoco es difcil suponer que tal o cual rea o regin anatmica del http://bookmedico.blogspot.com 7 individuo ha de ser examinada cuando se trata del examen neurolgico, as como del examen psicolgico, este segundo aspecto del rea de inters que debe examinarse no es posible de ubicar ni delimitar, como ocurre con los ojos o los pulmones. Por tanto, es imprescindible definir cul es realmente el objeto que se examina desde un punto de vista neurolgico. En primer lugar, hemos visto que el sistema de la personalidad tiene dos aspectos observables: el de su estructura y el de su activi- dad. Est claro que desde el punto de vista neurolgico interesa exa- minar principalmente el aspecto de su actividad. En segundo lugar, si se toma en cuenta que la personalidad cuen- ta con por lo menos cinco niveles de organizacin, ya podemos deducir que nuestro objeto de examen son los tres niveles superiores funcio- nal, psquico inconsciente y psquico consciente o por lo menos uno de ellos. Finalmente, si la actividad funcional (neural) de la persona est determinada por la informacin psquica consciente, entonces el as- pecto de su actividad depender bsicamente de su actividad psqui- ca consciente. Por tanto, nuestro objeto de estudio ya no sern slo los procesos del cuerpo que se reflejan epigenticamente en el siste- ma nervioso con la conciencia incluida, sino los procesos psquicos de la conciencia que se reflejan cinticamente en el mismo sistema nervioso y en el cuerpo que lo contiene. En otros trminos, no olvida- remos que el sistema nervioso es el soporte funcional de la actividad consciente y la base de desarrollo de todo el conjunto de la actividad corporal. Por consiguiente, podemos asegurar que el sistema nervioso de una persona el objeto de nuestro inters es un ente inobservable, por lo que se debe asumir y aceptar que todo lo que podamos conocer acerca del sistema nervioso lo vamos a obtener desde el comienzo a travs del examen de la conducta, el desempeo o el comportamiento de la persona, esto es, a travs de su actuacin efectiva o externa que se organiza desde el plano de su actuacin que es slo uno de los planos de la actividad consciente en curso que se expresa en la su- perficie corporal del individuo. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 Sobre la base de estos argumentos, no nos queda sino aceptar que el conocimiento acerca del estado en que se encuentra el sistema nervioso de un paciente slo se puede deducir a partir de la observa- cin de su actuacin objetiva y de su superficie corporal. De inmediato notaremos un hecho de especial importancia prcti- ca: que la actuacin objetiva de una persona depende de su actividad neocortical-consciente que se expresa sucesivamente en su actividad paleocortical-inconsciente, su actividad funcional, su actividad metablica y por ltimo en su actividad celular que es anatmicamente observable en su superficie corporal. Esto es tan cierto que bien podemos decir en sntesis que la actuacin efectiva de una persona es observable nicamente en trminos de los cambios de forma de su superficie corporal, y que en ltimo anlisis, ambos, los procesos de la conducta y el estado de la superficie corporal, dependen de la actividad consciente de la persona. Dentro de este planteamiento, es necesario reconocer, por un lado, qu es lo que est inmediatamente por debajo de la actuacin personal objetiva. Lgicamente que no es otra cosa que el nivel consciente de la actividad personal, luego los niveles subconsciente e inconsciente, y subyacentes a todos stos, los niveles funcional, metablico y celular del sistema nervioso, todos los cuales, desde el punto de vista de la prctica mdica rutinaria, son inaccesibles a la observacin, excepto por procedimientos auxiliares de examen como se ha sealado. Y por otro lado, tambin debemos saber qu est inmediatamente por dentro de la superficie corporal de la estructura de la persona, que no ser otra cosa que sus clulas y tejidos, incluidos los del sistema nervioso. Por consiguiente, desde el punto de vista neurolgico, el objeto de estudio observable a travs de estas dos ventanas es la actividad psquica de la persona, por lo que cabe concluir que la nica manera de llegar a conocer el objeto del examen neurolgico, es decir, el estado del tejido nervioso de una persona es a travs del examen de su actuacin efectiva que refleja directamente la actividad consciente e indirectamente el estado funcional del sistema nervioso central, y a http://bookmedico.blogspot.com 9 travs del examen de su superficie corporal que refleja finalmente la actividad del sistema nervioso perifrico y muscular. Desde otra perspectiva, tambin tenemos que tomar en cuenta que las enfermedades que afectan el nivel funcional (neural) de la actividad personal, se expresan o reflejan directa o indirectamente, en sentido epigentico, en el plano de la conciencia de la persona afectada, y en sentido cintico en los procesos de la actividad de sus dems sistemas orgnicos, tejidos y clulas extraneurales (que son ms evidentes en los rganos de los sentidos y en los sistemas cutneo y muscular). Por esta razn, no es difcil aceptar que todas las afecciones del sistema nervioso, y no slo las del cerebro, modifican en mayor o menor grado el curso de la actividad consciente, como sucede con todos los trastornos que afectan a las personas. La cuestin es slo de distancia entre el nivel afectado que puede ser el gentico, el metablico, el funcional o el psquico inconsciente y el superior de la conciencia. Pero as como es factible que la actividad consciente sea alterada o perturbada en sentido epigentico desde los niveles inferiores de organizacin de la personalidad, as tambin dicha actividad puede ser alterada o perturbada cinticamente desde el nivel de la sociedad donde se desarrolla y de-senvuelve una persona, y que en el mismo sentido trastornos intrnsecos de la actividad consciente afecten tambin cinticamente a los niveles subyacentes de la actividad neural, y a travs de sta, toda la actividad personal. Si la exploracin clnica neurolgica tiene como objetivo final obtener un cierto conocimiento acerca de las condiciones en que se encuentra el sistema nervioso de un paciente, este conocimiento en modo alguno puede considerarse resultado de la observacin directa de la funcin nerviosa en sentido estricto, aun cuando las acciones del paciente que pueda constatar su ocasional observador son fenmenos que resultan de la actividad funcional del sistema supuestamente afectado. Es importante tomar en cuenta que los exmenes anamnsico y actual de un paciente tendiente a conocer el estado de su sistema nervioso no son como se piensa exmenes fisiolgicos, ni mucho menos LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 anatmicos, como s lo son los procedimientos auxiliares de diagnstico. Lo cierto es que por medio de la anamnesis y la observacin actual no se examina el sistema nervioso. Ms bien, desde el punto de vista del mtodo y los propios procedimientos clnicos del examen neurolgico, lo que en realidad el mdico examina es la actividad de la persona. Sin embargo, an no siendo ste el caso, todava se puede argir que el objeto observable s es el sistema nervioso, porque es posible aislar y examinar los aspectos conductuales de la sensibilidad y la motilidad que al fin y al cabo son los procesos que expresan, por un lado, la actividad psquica consciente y, por otro, la funcin nerviosa. Esta manera de enfocar el examen sera coincidente con el objetivo ya conocido: que por medio de este examen se obtienen datos clnicos acerca de los procesos centrales y perifricos de la actividad nerviosa. Pero debe quedar claro que al hacer esta abstraccin, los dos niveles de la actividad nerviosa van a ser vistos como si fueran dos compartimentos que estn realmente separados, idealmente unidos de modo an no conocido y que por lo mismo pueden ser analizados el uno independientemente del otro. Pero, si se ha seguido nuestra argumentacin respecto de la orga- nizacin del individuo humano en tanto personalidad, rpidamente podr deducirse que no es esto lo que queramos decir cuando hemos dicho que el objeto de examen desde el punto de vista neurolgico es la actividad personal. Efectivamente, si la personalidad es una unidad totalmente integrada, y deseamos conocer el estado de cualquiera de sus procesos internos, slo tenemos la posibilidad de observar su actuacin objetiva y su superficie corporal, y nicamente a partir de las caractersticas de los hallazgos observados es posible deducir las condiciones de alguno de sus componentes, en uno o varios de sus niveles de organizacin. Entonces, si se toma en cuenta que la actividad nerviosa es el soporte funcional de la conciencia y el modelo de desarrollo del resto de su actividad corporal, en caso de que se observe algn trastorno o falla en alguno de los aspectos externos de la actuacin o la superficie corporal de la persona, recin ser posible http://bookmedico.blogspot.com 11 deducir la existencia y tal vez la naturaleza de la disfuncin neural que determina la alteracin observada. Insistiremos en que la idea de que el examen neurolgico es slo el examen directo de las funciones del sistema nervioso se basa en la concepcin dualista y mecanicista del hombre, una concepcin del sistema nervioso fundada en la fisiopatologa del enfermo y la anato- ma patolgica del cadver. Por eso es que, contradictoriamente, el examen de los enfermos no se basa en lo que son los hombres vivos y sanos, es decir, en lo que son realmente los hombres, sino en una concepcin abstracta e idealizada del hombre, y por tanto igualmente abstracta e idealizada del sistema nervioso. En efecto, se puede comprobar que el examen neurolgico tradi- cional se basa en una generalizacin de los conceptos derivados del conocimiento de los disturbios sensoriales y motores debidos a las lesiones de las vas y los troncos nerviosos ms perifricos. Ms an, el enfoque se ha reforzado con la interpretacin sesgada de los resultados que se obtienen por medio de los procedimientos tecnol- gicos de examen del sistema nervioso perifrico, pues as como el examen de estas vas nerviosas se realiza a travs de procedimientos mecnicos o fsicos, as tambin a partir de los resultados se deduce que todos los procesos nerviosos son procesos mecnicos o fsicos que reflejan directamente al estmulo. Sin duda, hincar con un alfiler y golpetear con un martillo son hechos mecnicos, pero las respuestas de ningn modo son slo mecnicas. Recordemos que en los seres vivos el efecto mecnico que observamos ante un estmulo, si es que lo hay, es resultado de procesos informacionales ms complejos, y que en el hombre cada respuesta es resultado de procesos neuropsquicos mucho ms complejos todava. No de otro modo se explica la dificultad a veces insuperable que tenemos para precisar los lmites o la naturaleza de una alteracin sensitiva, pues la persona debe atender para detectar el estmulo, para discriminarlo y tomar decisiones volitivas hasta reconocer su significado, todo ello con al- gn grado de susto y hasta de prejuicio, en una situacin inesperada y estresante. De igual complejidad es el esfuerzo aparentemente sim- ple con que los pacientes contrarrestan la fuerza del examinador, pues LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 sus variaciones muchas veces dependen de su grado de ansiedad, de su cultura, y hasta de la manera como se le da la instruccin. Rec- procamente, el examen electrofisiolgico modifica o capta la funcin local, y poco o nada nos dice acerca del procesamiento de la informacin personalmente significativa, pues slo altera o registra los aspectos energticos del tejido examinado. Sin duda que los datos que se obtienen con este tipo de examen son muy importantes para el diagnstico, pero siempre se los tendr que interpretar como parte de la historia de una persona. Otra situacin que muestra la importancia de elegir el modelo adecuado para organizar el plan y los procedimientos del examen es el caso del estudio de las funciones superiores del cerebro que, a decir verdad, se ha enfocado con los mismos criterios con que se examinan las funciones sensoriales y motoras. Es cierto que el exa- men de un paciente con una lesin que separa los niveles centrales de los perifricos de su sistema nervioso por ejemplo, el paciente con lesin difusa de la corteza cerebral, con seccin transversa del tronco enceflico o de la mdula espinal o con lesiones de sus ner- vios perifricos puede encararse con el modelo conductista o del arco reflejo, pues nadie podr negar que los cambios mecnicos o fsicos de la actividad corporal que se encuentran por debajo de una lesin como las mencionadas se pueden comprender y explicar en trminos de alteraciones de una red perifrica de entrada-salida (adems del hecho de que la clase de actividad neural que se observa ya es de naturaleza patolgica y no corresponde a la actividad personal organi- zada desde la conciencia). Por lo mismo, un modelo que parece til para explicar slo un nivel de actividad de la persona, no puede orientar la actuacin del examinador frente a un enfermo con afecciones de mayor nivel. Resultan, pues, dos problemas que necesariamente limi- tan el trabajo del mdico en tales condiciones y que nos permiten asegurar que el nico modelo que debe orientar el examen neurolgico es el modelo del sistema integrado de la personalidad viva, entera: el primero, que no podemos usar un modelo que explica slo un nivel de organizacin de la personalidad, un nivel perifrico, adems; se corre el riesgo, inclusive, de presuponer que un enfermo en coma es el http://bookmedico.blogspot.com 13 animal superior que las ciencias naturales nos han enseado a atender. El segundo problema es que un modelo que slo permite explicar ciertos estados patolgicos ya no puede ser usado para atender a todas las personas que bien podran no tener compromiso de su sistema nervioso. Si estos problemas no se superan, podramos quedarnos con la idea de que el paciente es un animal funcional sensoriomotor y que el examen del mismo es el adecuado porque ha resultado ser til para el estudio de los segmentos corporales ms frecuentemente afectados, y as seguimos sin un modelo ms comprensivo que sirva para enca- rar estos problemas y los debidos a fallas funcionales y psquicas de las estructuras ms complejas del cerebro. En otras palabras, sin negar que un enfoque de esta clase puede facilitar la explicacin de ciertos problemas clnicos, no podemos menos que refutar la concep- cin mecanicista que lo sustenta y que hizo que este enfoque prevale- ciera y fuera aceptado sin crtica alguna por la tradicin neurolgica, muy a pesar de que al reducir mecnicamente la actividad personal a los procesos funcionales que la sustentan, las posibilidades de error y de trato inadecuado del enfermo son mayores. As, por ejemplo, no puede mantenerse la creencia de que una lesin neural produce slo un sntoma o un signo local, y que en tal caso se puede examinar y tratar la parte afectada aisladamente, abstrayndola del conjunto de la personalidad, como si no interesara por lo menos cmo funciona el resto del organismo bajo los efectos de la lesin y la terapia. Si un paciente tiene un dolor radicular por compresin de una raz por hernia discal, por ejemplo, no se puede pensar que se trata slo de una lesin local, pues tanto el dolor como la hernia que lo produce son el resultado final de una serie de cambios que precedieron a la lesin y de los que aparecieron despus, los cuales van desde la conformacin anatomofuncional de la columna, la calidad de vida y el tipo de trabajo que realizaba el paciente, hasta la serie de limitaciones que aparecieron despus por la discapacidad que se ha creado, los efectos de la terapia y las secuelas que pudieran quedar al final que sin duda no afectan slo a la pierna o el pie, sino a la persona. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 Por eso se piensa que se puede examinar una estructura interna del paciente, por ejemplo un nervio craneal, como si fuera posible aislarla del resto de la persona o del resto del sistema nervioso. No se piensa en los posibles sistemas funcionales que pueden entrar en juego en una accin por simple que parezca. No se puede sostener, por ejemplo, que mirar a un lado depende del nervio recto externo sin tener en cuenta que es la persona quien mueve sus ojos: no se piensa que dentro del sistema de la personalidad, contraer un msculo es slo la operacin final dentro del conjunto de las acciones con que se expresa la actividad que se despliega ante el examinador, y que esta actuacin es slo un instante en el curso de la historia de esta perso- nalidad. En su aparente sencillez, una pequea operacin intencional es siempre parte de un acto de entereza de la persona en vista de la importancia del examen como paso inicial en el cuidado de la integri- dad de su vida. Una accin motora por s misma ni siquiera es lo suficientemente informativa como para ser explicada por el examina- dor, pues mientras no sea comprendida dentro de la historia del paciente, y en consecuencia entendida como parte de una actividad personal, nunca podr ser apreciada en todo su valor clnico, es decir, en su real dimensin como manifestacin de la serie de cambios patolgicos que han ocurrido dentro de la persona afectada. Por otro lado, existe el error de considerar un sntoma que no tiene su correspondiente signo fsico como si fuera un desorden puramente psicolgico, tomado en el sentido vulgar de que carece de base material. Esto, en trminos efectivos, significa que para el mdico el problema no existe realmente o tiene una solucin que no es de su responsabilidad. En tal caso se le dir al paciente que no tiene nada, que son slo los nervios, que para curarse slo precisa que ponga algo de su parte. Se sobreentiende, sin razn alguna, que el problema es del paciente y que l debe saber resolverlo tal vez con su fuerza de voluntad. Lgicamente que estas concepciones que destacan la alienacin de la persona, no tienen ni pueden tener salida dentro del funcionalismo mecanicista e idealista vigente. Pensamos ms bien que para una atencin verdaderamente integral, cientfica y tica de los pacientes, http://bookmedico.blogspot.com 15 el modelo tiene que ser superado en algn momento, y mejor si se hace sin apelar a la simple conciliacin de los puntos de vista contrapuestos o al parchado de los conceptos insuficientes. Debemos reconocer que todas las concepciones mecanicistas que estn en la base de la teora y la prctica irracionales de la medicina deben superarse desde sus fundamentos, pues no se trata de resolver un problema metafsico irrelevante para el mdico, sino que por el contrario se trata de resolver los problemas que diariamente nos plantean los enfermos, inclusive aquellos que juzgamos banales o de fcil solucin. De hecho, nada afecta ms al paciente que tratarlo como un conjunto de rganos y aparatos, como un organismo separado de su actividad psquica superior, o al revs, como un psiquismo abstracto que apenas interacciona con su cuerpo. No es acaso preferible y ms til, ms consecuente y hasta ms fcil de observar, conocer y tratar al sistema integrado de una personalidad, que alguna de sus partes por separado? No debe llamarnos la atencin que bajo tales enfoques se confun- dan los procedimientos del examen con las operaciones de la activi- dad personal. Por ejemplo, podemos aceptar la tradicin de que el examen de la fuerza muscular requiere de un procedimiento neurolgico, mientras que el examen del estado emocional requiere de otro psicolgico. Pero, lo que no puede aceptarse es que los ha- llazgos se interpreten en los mismos trminos del procedimiento de observacin empleado, a tal punto que si el paciente no puede levantar un brazo, el problema ser tambin neurolgico, y si se encuentra deprimido ser solamente psicolgico. No se establece la diferencia que hay entre los conceptos que corresponden al mtodo y que se aplican por lo tanto al procedimiento de examen, y los conceptos que corresponden al sujeto en estudio con los cuales se interpreta o se explica un hallazgo clnico. Pareciera que no se ha tomado nota de que los procedimientos que utiliza el examinador tienen poca o ningu- na relacin con la naturaleza del desorden que muestra un paciente. En otros trminos, no se ha tomado en cuenta que una cosa es el procedimiento de examen por medio del cual se tratan de obtener datos para explicar qu procesos han determinado el trastorno que muestra el paciente, y que otra cosa es la explicacin de tales LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 hallazgos, que puede ser sociolgica, psicolgica, neurolgica o de otra naturaleza, todo lo cual es en todo sentido independiente de cmo se examina o de quin examina a ese paciente. Dentro de las concepciones mecanicistas, se supone que as como se ha logrado explicar la epilepsia como enfermedad neurolgica, as tambin se espera que algn da se lograr definir la depresin como un desorden de igual naturaleza. La intencin parece ser la de usar slo explicaciones naturales y evitar ciertas dificultades frecuentes, como el hecho de que la parlisis de una mano puede tener una explicacin psicolgica, aunque en este afn surgen algunas no bien disimuladas incoherencias, como cuando a sabiendas de que olvidar es un proceso psicolgico, los olvidos se consideran como trastornos neurolgicos. La gravedad del asunto no est tanto en la dificultad de la solucin de tales dilemas a nivel puramente conceptual. Su gravedad radica en la actitud y la forma como se atiende al paciente, que no se hace en trminos de su historia como persona, sino en trminos del desorden que se cataloga como neurolgico o psicolgico. No es acaso ms lgico, aunque ciertamente ms difcil, partir del hecho incontrovertible de que los desrdenes patolgicos que presentan las personas pueden haber sido determinados epigentica o cinticamente, desde uno de sus niveles de organizacin: social, psquica, funcional, metablica o gentica, del mismo modo que la personalidad en s? El problema aparentemente real es que frente a una cierta clase de enfermos, por razones lgicas el especialista en neurologa parece que debe conocer acerca del estado del nivel funcional el de la acti- vidad nerviosa de dichas personas. Pero lo estrictamente real es que para explicar los procesos de determinacin de su dolencia, el mismo especialista tiene que examinar al mismo tiempo los niveles ms complejos el social y el psquico, y los menos complejos el metablico y el gentico de la misma persona. De inmediato notare- mos que el examen neurolgico no puede ser entonces el examen del sistema nervioso, sino el examen de una personalidad. Y si ese es el caso, de qu naturaleza es el examen en s? Desafortunadamente en cierto sentido, haber dispuesto de dos ven- tanas la superficie corporal y la actuacin objetiva para observar http://bookmedico.blogspot.com 17 los aspectos de estructura y actividad de la persona y llegar a conocer sus procesos internos afectados por una enfermedad, y haberlas malinterpretado, slo ha servido para acentuar la dicotoma cuerpo- mente, basada en la creencia de que el sujeto de examen es la superposicin de una estructura y una actividad, o es una estructura que tiene una cierta actividad; sin reparar en que el individuo es es- tructura activa o actividad estructurada, y que las mencionadas dos vas de acceso a la observacin clnica, son slo eso, dos aspectos del sistema, lgicamente insuficientes para tener toda la informacin necesaria acerca del estado interior del individuo. Por eso los exme- nes auxiliares con los que s se puede acceder a los dems niveles de organizacin de la personalidad gozan de una sensibilidad y una fiabi- lidad que garantizan su utilidad clnica. Pero esta seguridad podra ocultar los riesgos y las propias insuficiencias de estos exmenes que no son de naturaleza diferente a las de cualquier otro procedi- miento del examen clnico. Es natural, entonces, que el mdico al examinar un paciente tenga que apelar a los mtodos y los procedimientos de varias ciencias humanas, principalmente a los de la psicologa, la fisiologa, la bioqumica y la anatoma. Aqu notaremos de inmediato que para el examen anamnsico y el examen actual, por razones evidentes por s mismas, se necesitan nicamente los procedimientos de observacin psicolgica, que son los que sirven para examinar la actuacin objeti- va de las personas, es decir, para examinar ciertas acciones y opera- ciones de un paciente que lgicamente incluyen la funcin de rganos y tejidos no neurales, mientras la verdadera funcin neural permanece inobservable. Lgicamente que debemos saber diferenciar entre los objetivos del examen psicolgico y los del examen neurolgico. Al respecto, y a modo de sntesis de todo lo dicho, podemos afirmar que si bien el examen neurolgico actual requiere de una serie de maniobras o prue- bas de ndole psicolgica, el mdico debe saber reconocer que, a diferencia del examen psicolgico cuyo objetivo es conocer el as- pecto estructural de la actividad consciente es decir, bsicamente LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 qu clase y calidad de contenidos informacionales conforman la es- tructura de la conciencia de la personalidad en estudio, el examen neurolgico tiene por objeto conocer cmo ocurren los procesos de dicha actividad. Por eso es que a partir del anlisis y la interpretacin de los datos que se obtengan respecto de cmo la persona procesa dicha informacin durante su actuacin efectiva recin se llega a conocer el estado actual de su sistema nervioso. En otras palabras, desde un punto de vista psicolgico, interesa examinar principalmen- te qu hace o dice la persona, es decir, interesa saber ms qu sen- timientos, qu conocimientos, qu motivaciones conforman la estruc- tura de su conciencia; en cambio, desde el punto de vista neurolgico, interesa saber principalmente cmo acta o habla, esto es, cmo siente, cmo usa sus conocimientos, cmo toma decisiones dicha persona. A pesar de este nfasis en los objetivos de uno y otro tipo de examen, se notar enseguida que separar los aspectos de estructura y actividad de la persona es difcil en la prctica, si no imposible en muchos casos, por la misma razn de que son aspectos de una misma realidad. Por eso es que si definimos lo ms lgicamente posible la naturaleza del examen neurolgico orientado al estudio del nivel fun- cional de la actividad personal de un individuo psquico, y sabiendo que la observacin de los aspectos funcionales del sistema nervioso es prcticamente imposible a travs de la anamnesis y la observacin no instrumental, tendremos que concluir que el examen neurolgico es, en realidad, un examen que necesariamente tiene que usar procedimientos psicolgicos, pues est orientado al estudio de una personalidad entera. Y si bien el examen de las operaciones sensoriomotoras ms elementales puede considerarse como el aspecto ms neurolgico del estudio clnico de la persona, tambin quedar claro que esta parte del examen corresponde a un nivel de actividad que ha sido reestructurada psquicamente y convertida en soporte funcional de la actividad psquica. Podra cuestionarse este punto de vista con el argumento de que con este enfoque se ha psicologizado el estudio de los procesos del tejido nervioso que son objeto de la anatoma y la fisiologa; que as se http://bookmedico.blogspot.com 19 pierde el objetivo del examen neurolgico o, lo que puede ser peor, que as se cuestiona la existencia misma de los procesos neurolgicos. Nuestra respuesta es que lo nico que se ha hecho es evitar que el modelo del arco reflejo sensoriomotor y perifrico se aplique al estudio de todas las funciones del sistema nervioso, las cuales naturalmente incluyen las de la memoria de nivel consciente y el procesamiento de la informacin social, el uso del lenguaje y la integracin de la actividad consciente en tanto procesos que organizan toda la actividad personal, la cual se objetiva en la actividad integrada del cuerpo. Con esto queremos decir que si se argumenta en contra del uso del mtodo psicolgico como estrategia principal del examen neurolgico es porque se pretende usar nicamente el mtodo de la neurologa, que es el de la neurofisiologa, la neuroqumica y la neurobiologa hechas para estudiar el sistema nervioso aislado anatmicamente (idealistamente por cierto) del sistema de la perso- na, tal como se le asla en la sala de diseccin o la experimentacin animal. Ya sabemos que al hacer esto no se toma en cuenta que cada individuo humano no es tan slo un organismo, ni siquiera un psiquismo a secas, sino un psiquismo socializado, y por lo tanto una personalidad, un ser cuya actividad individual unitaria depende de un nivel de organizacin que no tienen los animales superiores, justamente por su esencia social. Si alguien pensara que no estamos en lo cierto, mejor sera que revise sus propias concepciones cientficas y metodolgicas antes de embarcarse en algn tipo de retrica o anlisis del lenguaje que expli- que el enfoque acadmico tradicional. En verdad, lo nico que estamos tratando de hacer es humanizar en forma cientfica y tica la prctica mdica, desmitificndola y liberndola de sus abstracciones idealistas, mecanicistas en sentido estricto, y haciendo del mtodo clnico una variante del mtodo histrico-social que se aplica al estudio biogrfico de individualidades en nuestro caso, de personas enfermas, ya que no se trata de aplicar un conjunto de procedimientos para diagnosticar una entidad nosolgica abstrada de esta realidad, sino de explicar el estado de salud de una personalidad singular, a fin de contribuir a la recuperacin y el desarrollo de sus capacidades personales. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 20 Por principio, entonces, si damos por sentado que todo estudio clnico neurolgico es un examen que tiene como objeto de observa- cin inmediata la actuacin objetiva de la persona, lgicamente que nuestro inters no es describir la actuacin efectiva por s misma, sino obtener los datos necesarios para conocer el estado de la actividad consciente del paciente en tanto es la forma ms integral de actividad personal, de modo que si logramos descubrir alteraciones, fallas o errores en la conducta, desempeo o comportamiento del paciente, nuestro objetivo siguiente ser el de explicar dicha actuacin en trminos de la actividad epiconsciente que la determina, y si sta presenta o parece presentar alteraciones en sus procesos intrnsecos, recin habr necesidad de precisar si estas alteraciones tienen o pue- den tener una explicacin neurofisiolgica, neuroqumica o neurogentica. En trminos ms directos diremos que a partir del anlisis del comportamiento, desempeo o conducta del enfermo se espera cono- cer el estado funcional y anatmico de su sistema nervioso central y perifrico, visceral y somtico, es decir, de los sistemas funcionales que son el soporte de su actividad consciente y la base de desarrollo de los procesos de todo el conjunto de su actividad corporal. Lgica- mente que este enfoque metodolgico ya no se basa en un modelo tan simple como el que nos ofrece la anatoma funcional del sistema nervioso, sino en el modelo mucho ms complejo del sistema integrado de la personalidad. Este cambio de enfoque no slo tiene ms sentido para la ejecucin prctica del examen, sino principalmente para la interpretacin diagnstica de los hallazgos clnicos, ya que si bien estamos ms interesados en los desrdenes, anomalas o perturbaciones de la actividad nerviosa, no podemos en modo alguno soslayar el hecho de que los cambios patogenticos slo pueden explicarse en trminos de los procesos sociales, los corporales inter- nos de todo el individuo y los fisico-qumicos de su entorno. De modo similar, toda intervencin diagnstica y teraputica que tenga que soportar esta persona se tendr que aplicar tomando en considera- cin su propia integridad, y sobre la misma base interpretar los resul- tados. http://bookmedico.blogspot.com 21 Una vez explicadas las complejidades del examen neurolgico de la actividad personal, a esta altura de nuestra discusin es preciso que veamos algunos de sus cuestionamientos. En primer lugar, se podra argir que estamos sugiriendo un examen neurolgico de ex- trema dificultad, y que el conocimiento de la real complejidad de la actividad personal y de la misma actividad consciente podra ser irre- levante para los propsitos prcticos de la atencin mdica en general o neurolgica en especial. Se podra decir que nuestra crtica al examen neurolgico tradicional, que se basa en una concepcin ms simple del hombre y del sistema nervioso, es irrelevante y que en realidad un tipo de examen como el empleado hasta la actualidad ya ha demostrado su utilidad en la prctica, de modo que slo estaramos aadiendo dificultades conceptuales y metodolgicas que haran ms difcil su aplicacin. En segundo lugar, se puede decir que las dificultades del examen neurolgico tienen relacin, no con el modelo cientfico de nuestro objeto de estudio, ni con el mtodo de estudio, sino con la propia complejidad del sistema nervioso, con lo poco que se conoce sobre su funcionamiento y la enorme diversidad de sus manifestaciones sintomticas cuando se altera por una enfermedad. Por ltimo, se puede decir tambin que las dificultades con el examen especializa- do, sobre todo en neurologa, se deben a las distorsiones que han surgido en la prctica mdica, debido a las propias condiciones en que trabaja el mdico, a tal punto que se ha llegado a aceptar que el examen esencial o general tiene que ser muchas veces superficial, mientras que el examen especializado es necesariamente estrecho por las propias condiciones en que se atiende al enfermo, pues nadie ha dicho que el examen clnico para la atencin de primer nivel tiene que ser sencillo por principio, y que para el segundo y tercer nivel tiene que ser limitado y circunscrito, de modo que la extensin y pro- fundidad del examen quedara determinado por razones extracientficas, laborales en algn caso, donde poco o nada tiene que ver el modelo terico empleado. A todas estas preocupaciones, debemos responder diciendo que nada facilita ms el trabajo humano que la comprensin de todas las LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 22 complejidades posibles del objeto motivo de nuestras preocupacio- nes. En efecto, es preciso reconocer que el grado de dificultad del examen y el diagnstico en el primer nivel de atencin de cualquier problema clnico de ningn modo es una tarea simple como general- mente se piensa. En realidad, el grado de dificultad del examen clni- co del primer nivel es, en todo sentido, similar al de los niveles ms especializados, aunque la dificultad en s tiene que ser de naturaleza diferente. Decidir despus del primer examen si una persona est sana o enferma, decidir si existe afeccin de un sistema y no de otro, decidir si el problema es banal o grave, si puede ser tratado en su mismo nivel o debe ser referido a otro, no puede hacerse a base de un conocimiento superficial del problema de salud del paciente, y si el mdico general considera que su actuacin es superficial y no tiene la trascendencia del examen del especialista, en neurologa, por ejem- plo, es porque seguramente no es consciente de la importancia y el carcter tambin especializado de su actividad social. Recprocamente, la impresin de estrechez que se tiene respecto del examen especializado tambin tiene que ser reconsiderada. Sa- bemos que una peculiaridad del examen especializado es el uso cada vez ms frecuente de los exmenes tecnolgicos auxiliares, a tal pun- to que la proporcin entre la observacin directa y la mediada por instrumentos o el laboratorio, en la prctica se invierte. De all el riesgo de que al realizar el examen neurolgico de un paciente, como cual- quier otro examen especializado, el examinador tenga una fuerte ten- dencia a convertir el examen especializado en un examen preferen- cial, pues a veces (o a lo mejor muchas veces) se restringe el examen, peligrosamente, al rea de observacin que considera objeto de su especialidad. Se supone que as el examen gana en profundidad, y se da por sentado que la mayor virtud del examen del especialista es precisamente la observacin minuciosa, opuesta a la superficialidad con que actuara el mdico general. Es un hecho, entonces, que la http://bookmedico.blogspot.com 23 mayor limitacin del especialista es la estrechez de su campo de observacin que no toma en cuenta la totalidad de la persona, lo cual sera la mayor virtud del examen esencial o integral del mdico gene- ral. No hay duda entonces de que existen distorsiones en la prctica mdica que son el resultado de las dificultades inherentes a las condi- ciones en que trabajan los mdicos. Queremos entonces saber por qu las condiciones de trabajo han generado tales distorsiones, y ms an, por qu han surgido tales condiciones. Nuestra pretensin es entonces salir de este entrampamiento. Creemos, por ejemplo, que es posible fundar la atencin mdica sobre bases ticas y cientficas esencialmente humanistas, pues bien sabemos que todo mdico, al encarar los problemas clnicos de las personas tiene que conocer con detenimiento las condiciones ambientales, sociales, econmicas, ve- cinales, familiares, dentro de las cuales cada una de ellas se desarro- lla y acta, pues son estas mismas condiciones las que determinan el desarrollo de las enfermedades. Respecto del mdico general, por ejemplo, este conocimiento tiene que ser amplio y profundo; de otro modo le ser imposible contribuir a su prevencin efectiva. No puede ser superficial un conocimiento y una prctica que tienen alcances sobre toda una colectividad y que son bsicas para la promocin del desarrollo social como condicin tambin fundamental para la formacin de cada personalidad. De modo similar el especialista, sobre todo aqul que se dedica a un tipo restringido de trabajo tcnico, no puede ver slo aquello que mide a travs de un instrumento, cuando por principio lo que debe hacer antes de usar el procedimiento instrumental pertinente es examinar integralmente al enfermo. Naturalmente que el enfoque del examen clnico integral se facilita cuando los servicios de salud de un pas estn debidamente organizados, cuando las comunicaciones entre los servicios mdicos se realizan de rutina y el flujo de la informacin es del todo apropiado. Pero en ausencia de una estructura de servicios, donde el mdico general tiene que hacer de especialista y el especialista tiene que examinar a su paciente como si fuera mdico general, es lgico que la LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 24 calidad de la atencin pueda resultar mediocre y superficial de ambos lados. Justamente para superar estas serias limitaciones en la atencin de salud en los servicios mdicos que de hecho reflejan las caracte- rsticas de la sociedad, todo mdico tiene que alcanzar un nivel de capacidades que debe estar por encima de las limitaciones reales de la misma sociedad donde se tiene que trabajar. As, el neurlogo, como cualquier otro mdico, no puede ni debe ser nicamente un tcnico de alta calidad; ni tiene que restringir su examen slo a un aspecto parcial del paciente, con la creencia de que ello significa un estudio ms profundo. Una concepcin cientfica integral de lo que son realmente los hombres, una prctica honesta y consecuente para adecuar su estrategia de actuacin a las necesidades de cada pa- ciente, le permitirn al mdico atender a cada persona con la amplitud y la profundidad necesarias para restituir su salud con la debida opor- tunidad, independientemente de las restricciones impuestas por la especializacin y las condiciones de su trabajo. Por estas y otras dificultades que tuviera que afrontar el mdico, nos parece importante que se tenga en cuenta la importancia del examen clnico concebido como parte de la estrategia de atencin de un servicio, y no de un mdico en especial. En este sentido, debemos tomar el examen esencial como el punto de partida de todo tipo de atencin mdica, que primero se extiende al examen integral y luego se restringe al examen especializado. Pues debemos suponer que el examen clnico y la explicacin o diagnstico del paciente es todo un proceso en el que participan varios ocasionales observadores, quie- nes deben obtener y proporcionar toda la informacin que se requiera para la debida atencin del paciente, hasta que el problema de su enfermedad se haya resuelto. En tal sentido, la transferencia de un paciente del servicio de un nivel a otro, debe ser todo un desarrollo, donde el examen especializado es slo una ampliacin de las obser- vaciones iniciales: si stas fueron inadecuadas o insuficientes, es posible que el examen del especialista sea tambin inapropiado y que sus resultados sean equvocos o mal interpretados. http://bookmedico.blogspot.com 25 Nada exige tanto de un trabajo colectivo y de servicios mdicos debidamente organizados dentro de una sociedad que se precia de justa, como los problemas de salud que ponen en riesgo la vida o la calidad de vida de las personas. Entre ellos estn los que afectan el sistema nervioso, pues limitan las capacidades ms complejas y ele- vadas del hombre. Pero si este proceso que debe realizarse en los niveles sucesivos del servicio de salud no se puede o no se ha podido efectuar, el neurlogo tendr que atender al paciente repitiendo todas las fases del examen clnico, en especial si carece de informacin clnica adecuada, o si los datos de que dispone no tienen la confiabilidad esperada. NATURALEZA DE LOS TESTS NEUROLGICOS Tenemos que insistir en que el examen clnico tiene como finalidad inmediata obtener los datos clnicos acerca de la historia y el estado actual de una persona que supuesta o realmente ha sido afectada por una enfermedad. En otras palabras, el examen del sistema de una personalidad concreta como es el paciente, tiene como objetivo principal obtener toda la informacin necesaria para conocer los procesos internos que han determinado su estado actual en vista de que han sido o parecen haber sido alterados patolgicamente. Sobre la base de una definicin del mtodo clnico, hemos visto que los procedimientos del examen clnico en general, y el examen neurolgico en particular (vanse los cuadros 2.1.1 y 2.1.2), pueden basarse en un plan o esquema nico y genrico que comprende: (1) El examen anamnsico de la historia del paciente, (2) El examen actual de su estado presente y (3) Los exmenes auxiliares de algunos de sus aspectos internos. Sabemos que la mayor parte de los datos respecto de la historia personal, que lgicamente incluye el segmento de la vida del paciente que ha sido afectado por la enfermedad, se obtiene a travs del examen anamnsico. Por medio de ste, el propio paciente (o su testigo) nos proporciona la informacin ms importante al respecto. En cambio, el examen actual y los exmenes auxiliares son slo la constatacin del estado del paciente al momento de la observacin directa o instrumental que realiza su ocasional examinador, aunque por medio de estos http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 26 procedimientos se obtengan los datos ms objetivos del examen, fuese desde la superficie exterior del paciente o ms directamente desde su interior. Por consiguiente, los datos que se obtengan por medio del exa- men clnico podrn ser anamnsicos, actuales o auxiliares, segn el procedimiento por el cual han sido obtenidos. Respecto del examen anamnsico neurolgico, no existe nada que lo diferencie del examen anamnsico esencial; pues como se ha dicho, el examen por medio del interrogatorio es el procedimiento fundamental de todo examen clnico. Es verdad que parte de la misin del mdico es verificar si los datos subjetivos o sntomas que refiere el paciente durante el exa- men anamnsico se pueden objetivar para as comprobar la existen- cia de los cambios referidos o de otros diferentes. Por esta razn, para confirmar dichos datos durante el examen neurolgico actual se requiere de ciertas tareas que el paciente debe realizar como parte de su actuacin objetiva ante el examinador: as podr exhibir una mues- tra de sus capacidades potenciales, simulando la forma como las usa en el curso de su vida cotidiana. Con esta finalidad, dentro del enfoque funcionalista del examen se han introducido desde el siglo pasado una serie de maniobras, tareas, pruebas, tests o tcnicas de examen que se usan junto a la cama del paciente para examinar, como se supone desde entonces, las funciones del sistema nervioso. La cuestin es que dentro del enfoque tradicional del examen neurolgico, ya hemos dicho que los procedimientos de observacin tienen una serie de peculiaridades que aparentemente los ubican en una especie de limbo, de tal suerte que dichos procedimientos que usan los neurlogos no parecen ser ni los tradicionalmente mdicos ni los estrictamente psicolgicos. Estamos seguros de que esta si- tuacin se debe a que no se lleg a explicar debidamente la naturaleza del objeto de examen ni la de tales procedimientos. Ya sabemos que esta situacin ha generado la impresin superficial de que el examen neurolgico escapa al mtodo del examen clnico tradicional y lo hace diferente de las tcnicas estndar con las que todo mdico se llega a familiarizar ms fcilmente. As, para el mdico no especialista, se http://bookmedico.blogspot.com 27 trata de un examen fsico sui generis, engorroso, lindante con lo psicolgico, que adems toma un tiempo adicional y extiende el examen ms all de lo usual; para el psiquiatra y el psiclogo, es un tipo de examen mdico que sirve para buscar signos de organicidad que se sobreentiende no son de ndole psquica. Respecto de su duracin desmedida, podemos decir que es una impresin que en gran parte se deriva de la forma como se ensea el examen del sistema nervioso en las escuelas de medicina, y de la forma en que se lo presenta en los textos. En efecto, las instrucciones tericas respecto de la anamnesis apenas cubren un captulo introductorio, mientras que las del examen neurolgico actual (el examen fsico del sistema nervioso) toman tal cantidad de captulos como reas de examen se puedan aislar. As, podramos decir que en los textos el examen neurolgico actual toma el 90% de sus captu- los, y el aprendizaje de los procedimientos de esta parte del examen tambin toma el 90% de las dos o tres semanas que dura su ense- anza. Pero debemos sealar con todo nfasis que durante la atencin efectiva de un paciente, todo sucede completamente al revs: el examen anamnsico cubre o debe cubrir del 60 al 75% del tiempo de examen, mientras que la aplicacin de las tcnicas del examen actual debe tomar slo el tiempo restante. Es pertinente sealar algunos aspectos generales de los procedi- mientos del examen neurolgico a fin de conocer su propia naturale- za, antes de explicar cmo deben aplicarse. Es decir, debemos precisar por qu acabamos de sostener que son de naturaleza psicolgica, y no fisiolgica como se supone habitualmente. Es de esperar que este conocimiento deba facilitar no slo su aplicacin prctica, sino tambin la interpretacin de los hallazgos consiguientes. En primer lugar, notaremos que las operaciones que usa el neur- logo para examinar al paciente, inclusive dentro del enfoque funcionalista, se parecen ms a los tests que se usan en psiquiatra y psicologa que a las tcnicas que se aplican en otras reas mdicas. Ello se debe a que, en realidad, el rea de examen es la misma: la actuacin efectiva esto es, la conducta que sabemos incluye el desempeo y el comportamiento en tanto expresin corporal de la EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 28 actividad psquica bsicamente consciente de la persona. Por eso es que, a diferencia del examen psicolgico, el examen neurolgico acen- ta la observacin del cuerpo a partir de su superficie externa, tal como lo hace y tiene que hacer todo mdico en general. En segundo lugar, desde un punto de vista metodolgico, debe- mos saber que por medio del examen neurolgico se tienen que ex- plorar dos grandes aspectos de la actividad personal: 1, el aspecto de su constitucin anatomo-funcional, que corresponde al aspecto estructural de la persona que se realiza desde la superficie de su cuerpo, que lgicamente comprende los sistemas neurales de la sen- sibilidad y la motilidad, y 2, el aspecto de su actividad psquica, que corresponde ms estrictamente a la actividad personal tal como se expresa en su actuacin efectiva, que tambin lgicamente incluye los procesos de la sensibilidad y la motilidad. La separacin de estos aspectos de la persona nos permite apreciar que los sistemas de la sensibilidad y la motilidad pueden examinarse desde dos puntos de vista: anatmico y psicolgico; pero ya hemos dicho que ni siquiera el examen de estos sistemas puede ser de tipo fisiolgico (a no ser que se haga por medios instrumentales), puesto que al examinar la actuacin del paciente lo que realmente se observa no son los procesos funcionales, sino las acciones y operaciones corporales que son organizadas desde el nivel psquico de la actividad personal. Por ejemplo, si se pide al paciente que nos diga si ve una letra o siente un contacto, podemos observar directamente su desempeo consciente, mientras que el aspecto funcional de dicha actuacin queda slo como el modelo sub- jetivo del examinador. Ni siquiera podemos suponer que los procesos perifricos que dependen de redes sensoriomotoras locales, como los llamados reflejos profundos y superficiales, son de nivel funcional exclusivamente, pues como tambin hemos sealado, esto no es as, porque todas las redes neurales del nivel funcional ya estn modificadas y subsumidas por la actividad de niveles superiores, desde la actividad consciente bsicamente. En tercer lugar, desde un vista neurolgico, se tiene que aceptar que si el objeto de examen es la actividad personal, que sta slo puede observarse desde la conducta objetiva de la persona, el resultado http://bookmedico.blogspot.com 29 ser que podemos organizar el estudio analtico de los procesos de la actividad consciente nicamente desde el nivel epiconsciente de dicha actividad personal (ya que la conducta o actuacin efectiva refleja el plano de la actuacin del nivel epiconsciente de la actividad personal). Por todo lo dicho hasta ahora, no podemos sino concluir que las tareas y las maniobras que se usan en el examen neurolgico son tan psicolgicas como las de la psicologa. Pero debe tenerse en cuenta al respecto que en la realizacin de estas tareas los pacientes no slo expresan sus habilidades cognitivas, sino que como creemos haber insistido lo suficiente, a travs de su actuacin efectiva toda persona expresa su actividad epiconsciente, que incluye sus procesos afectivos y conativos, adems de los cognitivos ms conocidos. Esto no impide que podamos diferenciar en todo paciente su comportamiento emotivo, su desempeo productivo y su conducta motivada. El mdico debe apreciar, entonces, que se encuentra en una mejor posicin para evaluar ms integralmente cada uno de los componen- tes de la personalidad: temperamento, intelecto y carcter, los que, como hemos sostenido, incluyen todos los niveles de organizacin de la totalidad del individuo humano, desde su corteza cerebral hasta su piel. Por consiguiente, es importante tener en cuenta que cada operacin o gesto que realiza un paciente, por ms simple que sea, tiene que analizarse en trminos de aquellos tres aspectos de la actividad personal. Hay que sealar que las tareas o pruebas diseadas para el exa- men neurolgico, as como las del examen psicolgico, tienen que ser, y de hecho lo son, de la misma categora de las actividades que las personas realizan bajo las condiciones habituales de su vida, con la diferencia de que aqu no interesan solamente los resultados o qu hace la persona, sino principalmente cmo acta la persona, y por eso debemos dar la debida importancia a la observacin del procedi- miento que sigue el paciente para ejecutar una tarea o resolver un problema. Su desempeo debe confrontarse entonces con su historia anterior y al calificarlo se deben tomar en cuenta todos los detalles que vengan al caso, y no slo respecto de la destreza en su ejecu- cin, sino tambin respecto de su estado afectivo y de sus motivaciones, EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 30 que son parte de la estrategia que pone en juego al momento del examen, mientras es observado. Por la misma razn, las pruebas del examen deben simular la actividad rutinaria del paciente, a fin de que ste pueda expresar tanto sus capacidades como sus limitaciones reales. Respecto de la tarea o prueba en s, debemos saber que ninguna de ellas es especfica para el examen de un determinado proceso, funcin o aspecto de la actividad personal. Se trata ms bien de poner al paciente frente a una serie de tareas artificiosas, aunque sencillas por ejemplo, detectar estmulos, mover segmentos de su cuerpo, hacer fuerza, recordar, calcular, pruebas que ya han demostrado ser lo suficientemente tiles como para lograr el objetivo de descubrir las dificultades, las limitaciones o los errores que pueda mostrar un paciente durante su ejecucin, y luego calificar los hallazgos para deducir de ellos la posible falla funcional que los explica. Durante la observacin actual de la conducta (generalmente el des- empeo) del paciente, es posible analizar y calificar diversos aspec- tos de la realizacin de una tarea, y hacer deducciones acerca de la real eficiencia de los procesos que intervienen en ella. En otras palabras, durante la observacin del paciente mientras ejecuta una tarea, por ms simple que parezca, todo sucede como si pudiramos analizar aquellos procesos psquicos y funcionales que normalmente determinan su conducta habitual. Por esto mismo, a pesar de las limitaciones de la situacin clnica, el examen actual no debe quedar circunscrito a la observacin de la tarea en s, como abstrada o aisla- da del contexto de la historia y el estado actual de la persona. Con esto no hacemos sino confirmar el principio de que la observacin directa es un buen complemento del estudio biogrfico de los pacien- tes, bajo la premisa de que el examen anamnsico cubre el curso longitudinal de su historia, mientras que el examen actual se limita a la comprobacin transversal de su situacin presente. En sentido estricto, todo lo que realmente interesa saber a partir de la observacin objetiva, es reconocer aquellos aspectos de la acti- vidad personal que aparecen como error, falla o dficit en el rendimien- to del paciente mientras ejecuta las tareas que se le imponen, como http://bookmedico.blogspot.com 31 si estas mismas alteraciones fueran de la misma naturaleza que aqullas que ocurren en las actividades rutinarias de su vida y que aparecieron como sntomas de su enfermedad. Son pues las fallas o los errores los que tienen que definirse como los hallazgos clnicos que luego se convierten en los datos clnicos que proporcionan la informacin que se requiere para reproducir en nuestro pensamiento la lgica de los procesos que los determinan o producen. Es como si la observacin clnica fuese slo una bsqueda o un estar al acecho de los posibles errores o defectos que pudiera mostrar el paciente para luego deducir de ellos mismos su posible patogenia. Sobre estas premisas bsicas ser ms fcil comprender la verda- dera razn de ser del examen clnico neurolgico: la de obtener los datos que caracterizan la historia de una personalidad cuyos proce- sos internos han sido posibles o definidamente alterados a partir de ciertos cambios patolgicos de la actividad nerviosa. En otras pala- bras, nuestro conocimiento acerca del estado funcional, metablico y anatmico del sistema nervioso se obtiene a partir del conocimiento de la historia del paciente, es decir, a partir de la versin de su biografa clnica acerca de su vida tal como ha ocurrido y ha podido ser observada en el pasado, y a partir de su actuacin efectiva y su superficie corporal por medio de las pruebas que el examinador le impone, como si tratara de simular los actos de su vida en las simples tareas del momento. Hay, sin embargo, un problema que debe afrontarse al respecto, y es que al pedir a un paciente que realice ciertas tareas y al calificar su conducta, en la prctica neurolgica se tienen que usar criterios de normalidad que no estn estandarizados ni validados, y que adems no tienen la sensibilidad necesaria para detectar, por ejemplo, mni- mas variaciones patolgicas en la funcin nerviosa. As, es frecuente aplicar el procedimiento ms sencillo de confrontar la conducta del paciente con la del propio examinador o de las personas que imaginariamente estn alrededor. No se toma en cuenta que con pro- cedimientos de esta clase slo se pueden captar fallas que ya son demasiado groseras e indican un grado de compromiso funcional rela- tivamente severo. Por eso es usual quedar sorprendidos ante la magnitud de las lesiones que se ven por medio de tcnicas de diag- EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 32 nstico por imgenes y la pobreza de los hallazgos encontrados por la observacin directa, aunque sabemos que tambin puede ocurrir lo contrario. PLAN DEL EXAMEN NEUROLGICO Un plan o programa para el examen clnico, desde el punto de vista del especialista en neurologa, parte de la hiptesis de que el problema de salud de una persona se origina en su sistema nervioso o que ste ha sido comprometido secundariamente de algn modo. Pero, por todo lo dicho hasta aqu, debemos reiterar que desde el punto de vista del paciente, el plan ha de tener como objetivo conocer las particulari- dades de la estructura y la actividad de toda la personalidad para inferir a partir de ellas el estado funcional y/o metablico y/o anatmico en que se encuentra su sistema nervioso. Insistiremos en que ya no podemos mantener la idea de que el nico objetivo del examen es conocer el estado del tejido nervioso. Tampoco tenemos que aceptar que el nico esquema que facilita la organizacin de los procedimientos del examen es un modelo pura- mente anatmico, ni siquiera uno de tipo anatomofuncional del siste- ma nervioso con algunas vas qumicas incluidas. Es necesario repe- tirse hasta el convencimiento de que nuestro objetivo es la explicacin de la historia del paciente; que para ello es indispensable construir su biografa clnica, y que para hacer esto el plan de examen del paciente tiene que basarse en un mtodo clnico que tome en cuenta la necesidad de explicar la lgica del desarrollo de un individuo concreto, a partir de la interpretacin de los datos obtenidos acerca de su historia, aunque, como es natural, la explicacin tenga que basarse en el conocimiento terico de lo abstracto y general acerca de las enfermedades. En otras palabras, el anlisis de los datos de dicha biografa deben facilitar el conocimiento de la historia de esa persona y slo de ella en tanto sistema individual integrado, aunque la explica- cin de los procesos patolgicos que afectan su sistema nervioso, as como toda intervencin teraputica que se efecte sobre este indivi- duo tendr que hacerse sobre la base de la teora neurolgica acerca del hombre en general. Por eso tambin el modelo anatomofuncional http://bookmedico.blogspot.com 33 del sistema nervioso tendr que ser usado slo en el plano terico al momento de interpretar los signos y deducir la ubicacin, la extensin y la naturaleza patolgica del desorden neural. Mantenemos, pues, el punto de vista de que el examen neurolgico integral, como cualquier otro examen del mismo nivel, es un conjunto de procedimientos que se aplican como parte de la aplicacin actual del mtodo clnico orientado a la atencin de individualidades. Queremos decir con esto que toda estrategia de examen de un paciente, en todos los niveles de atencin mdica, incluyendo el especializado, debe tener la misma base metodolgica. Entonces, si como se ha dicho, al interior de la actividad personal, la actividad nerviosa es conocible slo en trminos de la actividad psquica de la que es su soporte funcional, el plan del examen neurolgico tiene que conside- rar como rea preferencial de examen tales aspectos psicolgicos de la actividad personal. Pues mientras sta es el objeto real del trabajo prctico del mdico, la actividad consciente es el rea de estudio que se abstrae por la exigencia de resolver el problema clnico principal. Estas consideraciones creemos que son fundamentales para una atencin mdica tica y cientficamente slida, ya que si no se toman en cuenta nada habramos logrado en nuestro afn por superar las limitaciones de una prctica tradicional que no ha hecho sino parcelar la persona enferma en contra de su propia necesidad de curarse. Es deseable que para superar cualquier dificultad metodolgica en el procedimiento del examen neurolgico integral, todo el plan para obtener los datos clnicos respectivos debe seguir los mismos lineamientos que han sido diseados para el examen esencial de los pacientes en el primer nivel de los servicios mdicos de salud. Si se tiene una concepcin realmente integral de la personalidad, y se dispone de un mtodo clnico consecuente con dicha concep- cin, los procedimientos del examen y la intervencin teraputica tendrn que seguir una estrategia similar en lo fundamental, indepen- dientemente de la naturaleza del problema clnico y del nivel de los servicios donde se presta la atencin mdica. De este modo, las tcticas que se apliquen que sabemos dependen de la naturaleza del problema clnico, de la calidad de los recursos de que dispone el servicio y de EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 34 las capacidades del propio mdico, se tendrn que deducir de la misma estrategia general de atencin de salud. Pueden variar ciertos objetivos ms inmediatos, pero el eje de la actividad del mdico se encuadra en los principios bsicos del trabajo de servicio que se funda en la solidaridad con la persona enferma y sus allegados. La ubicacin y el ordenamiento de los procedimientos del examen neurolgico (cuadro 2.1.2, ver pg. 242), aunque se deducen de nuestro esquema general respecto del mtodo del examen clnico (cuadro 2.1.1, ver pg. 241), merecen algunas precisiones adicionales: 1, segn el plan de examen clnico que aqu se preconiza, los procesos de la sensibilidad y la motilidad estn incluidos dentro del procesamiento consciente de la informacin, y se examinan como parte de los procesos de la percepcin y la actuacin de la personali- dad, respectivamente, junto a los otros dos procesos centrales de la imaginacin y el pensamiento. Esto es as porque las caractersticas de la sensibilidad se tienen que deducir desde el anlisis del plano perceptual de la actividad epiconsciente, mientras que los diversos aspectos de la motilidad se tienen que deducir desde las caractersti- cas de la conducta, desempeo y comportamiento tal como las ob- serva y califica el examinador. 2, el habla tiene que ser evaluada en varias instancias, no slo durante la anamnesis, sino tambin dentro del examen global de la actividad consciente como capacidad comunicativa, y luego analizar en trminos de su procesamiento psquico y funcional dentro de cada uno de los planos de la actividad epiconsciente, segn corresponda. 3, respecto de la memoria, una vez que hemos concebido a todo el tejido nervioso como un sistema de memoria, lo que podamos saber acerca del nivel neocortical-consciente de la misma, tiene que obtenerse a partir del anlisis de todos los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento o la actuacin del paciente, pues ya sabemos que los procesos de aprender, reconocer o recordar son inseparables de los procesos de la actividad consciente en general. Por lo tanto, nuestro conocimiento de los aspectos mnsicos de la actividad nerviosa, mejor dicho, respecto del estado en que se en- cuentra el sistema cerebral de memoria, slo puede deducirse de las http://bookmedico.blogspot.com 35 caractersticas de todo el procesamiento consciente de la informa- cin, tal como sucede en el curso de la historia del paciente. 4, aunque el estudio de la actividad y la estructura de la concien- cia personal debe realizarse durante todo el examen anamnsico, durante la primera fase del examen actual se evalan ambos aspectos de la actividad psquica personal desde un punto de vista global, sint- tico, de modo que su descripcin aparecer como un resumen acerca de los atributos, capacidades y estrategias de la personalidad que se han constatado a lo largo de todo el examen del paciente. Queda para una segunda fase del examen el anlisis de los procesos de la actividad consciente, que es lo que interesa ms directamente desde el punto de vista neurolgico. PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO Como en todo examen clnico, para realizar el examen neurolgico se requiere de una serie de pautas o instrucciones ms o menos precisas que el examinador debe seguir para lograr sus objetivos. Nos parece desafortunado que las pautas para el examen neurolgico que se han preconizado tradicionalmente carezcan de un planteamiento lgico, de la coherencia necesaria como para que el estudiante y el especialista en formacin encuentren una correspondencia ms o menos estricta entre el modelo terico de la persona y el mtodo clnico que emplea para conocerlo. Unos ejemplos tomados de algunas de las pautas para el examen del sistema nervioso servirn para demostrar las incongruencias que tenemos que superar: Algunas instrucciones se basan en conceptos importantes que sin embargo no han sido definidos correctamente. As, se pide al examinador que observe el estado de conciencia sin ofrecerle un concepto cabal, o lo que es peor, dndole un concepto sesgado de conciencia. Otras instrucciones son elaboraciones abstractas derivadas de la anatoma que han quedado como rezago del anatomicismo del siglo pasado, como cuando se pide examinar los nervios craneales a sabiendas de que en el paciente entero stas son slo abstracciones EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 36 o formas de ordenar el examen, pues no se examina, por ejemplo, uno de los nervios que mueve los ojos, sino por menos el complicado sistema de las vas centrales que controlan el movimiento ocular y los msculos efectores respectivos, todo al mismo tiempo. En realidad, como ya hemos sealado y criticado, estos conceptos y las expresio- nes metafricas consiguientes son comunes en fisiologa. As, se dice que el sexto nervio lleva el ojo hacia afuera, que la formacin reticular activa la corteza, y en ningn caso se seala siquiera implcitamente que es la persona quien acta. Esta actitud induce a interpretar un ocasional hallazgo como si fuera debido necesariamente a la lesin del rgano supuestamente examinado. Sobre la base de esta concepcin anatomicista del examen se llega a extremos cuando en algunos manuales para el examen del sistema nervioso los procedimientos se organizan como si se pudie- ran observar las funciones de unos rganos supuestamente aislados del conjunto del sistema. As, se pide examinar la funcin cerebelosa, el lbulo frontal, parietal, etc., como si en la persona viva alguna porcin anatmica de su sistema nervioso pudiera ser aislado del contexto de sus interrelaciones sistmicas. En otros casos se induce directamente la interpretacin de un hallazgo, por ejemplo cuando se pide buscar signos menngeos, obligando a que un examinador poco precavido considere una paratona o una anquilosis del cuello como signo menngeo. Es tambin ilgico que no se diferencie entre qu se examina y cmo se examina, entre la funcin que se pretende examinar y el procedimiento de examen. Por ejemplo, se pide examinar la motilidad pasiva como si fuera un aspecto observable de alguna funcin del paciente, cuando claramente es slo un procedimiento de examen que aplica el examinador. En ocasiones se sugiere o se da por sentado que un aspecto de la actividad consciente es una funcin que existe por s misma en la va o regin cuya lesin se conoce produce alteraciones de algn tipo. Por ejemplo, las lesiones de columnas posteriores producen dificulta- des en la discriminacin perceptual de estmulos tactiles, por lo mismo se pide examinar la sensibilidad discriminativa como si fuera una http://bookmedico.blogspot.com 37 modalidad de sensacin que existe realmente, e inclusive como si fuera una funcin de las columnas posteriores de la mdula. En otras partes del examen se sugiere implcita o explcitamente que es preferible mantener una separacin entre las neurociencias bsicas y las neurociencias clnicas. Por ejemplo cuando se pide exa- minar los denominados reflejos profundos y superficiales, se aduce que los trminos miottico o nociceptivo son demasiado estrechos como para ser usados en clnica. Lo nico que traduce esta idea es la falta de una adecuada conceptuacin de la actividad que se estudia, como si los modelos de las ciencias bsicas fueran sistemas concep- tuales separados y aun distintos de los de las ciencias clnicas. De esta manera se separan indebidamente los aspectos tericos de la ciencia de los prcticos de la clnica. Sin duda estas dificultades son de algn modo superadas en la prctica especializada, y quien tenga amplia experiencia dir que nunca tuvo problemas de carcter lgico en su trabajo profesional. Sin embargo, las advertencias anteriores van dirigidas al estudiante, al mdico general, al mdico no especializado en neurologa, quienes, por stas y seguramente otras dificultades, poco o muy poco pueden hacer para examinar de manera apropiada a sus pacientes desde el punto de vista neurolgico. Quien termina afectado por la oscura lgica del neurlogo no es el mdico, naturalmente. En su descargo, diremos que el neurlogo ha tenido que enfrentar uno de los retos ms grandes de la medicina, y los ha encarado mal o bien con slo la ayuda de las ciencias naturales, con las concepciones y las teoras derivadas del estudio del cadver y de los animales. Nunca tuvo una correcta con- cepcin social de la persona que debe estudiar, comprender y explicar, y supuso que sta es una tarea que debe preocupar al psiquiatra o al psiclogo nicamente. En los captulos que siguen, teniendo en cuenta los criterios plan- teados previamente, las pautas del examen se darn insistiendo en diferenciar lo ms claramente posible entre qu se examina y cmo se examina, para luego aadir algunos comentarios acerca de los hallazgos que se pueden encontrar. En cada paso del examen seala- remos entonces: EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 38 a) El rea de examen o de inters que debe ser examinada, haciendo una delimitacin del rea seleccionada, los procesos subyacentes a la misma y los principales aspectos que deben observarse y describirse; b) El procedimiento o los procedimientos del examen en s, es decir, la forma en que se obtienen los datos, proponiendo las tareas o pruebas que el paciente debe realizar para facilitar el anlisis de su historia a travs de su comportamiento, desempeo o conducta, y c) Un comentario sobre las caractersticas de la historia y de la actuacin objetiva de las personas normales, y una relacin de los posibles hallazgos clnicos limitaciones, errores, dficit, trastornos que se pudieran encontrar al examinar el rea respectiva, los que luego sern considerados como los datos clnicos sntomas o signos a partir de los cuales se harn las disquisiciones pertinentes acerca de la enfermedad que pudiera tener el paciente (hemos ofrecido que la definicin y la interpretacin de los hallazgos, es decir, la explicacin anatomopatolgica, quimiopatolgica, fisiopatolgica y psicopatolgica de los mismos, ser objeto de otra seccin de nuestro texto.) CUADRO 2.1.1 PLAN GENRICO PARA EL EXAMEN CLNICO 1. EXAMEN ANAMNSICO Respecto a la historia de la personalidad, el examen anamnsico com- prende: 1.1. El examen de la identidad personal 1.2. El examen de la historia social 1.3. El examen de la historia mdica social 1.4. El examen de la historia del desarrollo personal 1.5. El examen de la historia mdica anterior 1.6. El examen de la historia mdica actual 1.7. El examen de revisin sistemtica http://bookmedico.blogspot.com 39 2. EXAMEN ACTUAL Respecto al estado externo actual de la estructura y la actividad personal, el examen actual comprende: 2.1. El examen del estado general 2.2. El examen de la cabeza 2.3. El examen del cuello 2.4. El examen del trax 2.5. El examen del abdomen y la pelvis 2.6. El examen de la regin espinal 2.7. El examen de las extremidades 3. EXMENES AUXILIARES Respecto al estado interno actual de la estructura y la actividad personal, los exmenes auxiliares comprenden: 3.1. El examen de la sangre 3.2. El examen de los lquidos tisulares y las secreciones 3.3. El examen de las excretas y otros contenidos viscerales 3.4. El examen de los tejidos y los rganos (exmenes radiolgicos, ecogrficos, tomogrficos, endoscpicos, bipsicos) 3.5. El examen de los procesos metablicos: nutricionales, hep- ticos, renales, endocrinos, seos, inmunitarios, etc. 3.6. El examen de los procesos funcionales: respiratorios, cardiovasculares, digestivos, articulares, cerebrales, neuromusculares, etc. 3.7. El examen de los procesos psquicos. CUADRO N 2.1.2 PLAN PARA EL EXAMEN NEUROLGICO EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 40 1. EXAMEN ANAMNSICO 1.1. De la identidad personal 1.2. De la historia social 1.3. De la historia mdica social 1.4. De la historia de la formacin personal 1.5. De la historia mdica anterior 1.6. De la historia mdica actual 1.7. De revisin sistemtica 2. EXAMEN ACTUAL 2.1. Examen somtico y de la actividad autonmica 2.2. Examen de la actividad personal: 2.2.1. De la actividad consciente 2.2.1.1. Grado de actividad 2.2.1.2. Grado de organizacin 2.2.1.3. Grado de comunicacin 2.2.2. De la estructura de la conciencia: 2.2.2.1. Disposiciones afectivas 2.2.2.2. Aptitudes cognitivas 2.2.2.3. Actitudes conativas 2.2.3. Del procesamiento consciente: 2.2.3.1. Procesos de la percepcin: 2.2.3.1.1. Percepcin visual 2.2.3.1.2. Percepcin auditiva 2.2.3.1.3. Percepcin tactil 2.2.3.1.4. Percepcin olfativa 2.2.3.1.5. Percepcin gustativa 2.2.3.2. Procesos de la imaginacin: 2.2.3.2.1. Recuerdo de informacin episdica 2.2.3.2.2. Imagen corporal 2.2.3.2.3. Orientacin espacial 2.2.3.2.4. Concretizacin 2.2.3.2.5. Solucin de problemas concretos http://bookmedico.blogspot.com 41 2.2.3.3. Procesos del pensamiento: 2.2.3.3.1. Recuerdo de i nformaci n semntica 2.2.3.3.2. Concepto del cuerpo 2.2.3.3.3. Orientacin temporal 2.2.3.3.4. Abstraccin 2.2.3.3.5. Solucin de problemas abstractos 2.2.3.4. Procesos de la actuacin: 2.2.3.4.1. Postura corporal 2.2.3.4.2. Organizacin de la actividad prctica 2.2.3.4.3. Fuerza muscular 2.2.3.4.4. Coordinacin del movimiento 2.2.3.4.5. Velocidad del movimiento 2.2.3.4.6. Reactividad miottica 2.2.3.4.7. Reactividad adaptativa 3. EXMENES AUXILIARES 3.1. De la estructura anatmica del crneo y la columna vertebral 3.2. De la estructura anatmica del cerebro y la mdula espinal 3.3. Del lquido cefalorraqudeo 3.4. De los procesos funcionales del msculo y la unin neuromuscular 3.5. De los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras 3.6. De la actividad funcional global del cerebro 3.7. De los procesos psquicos subconscientes EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 2.1 1. EL EXAMEN ANAMNSICO Como se sabe, el examen o estudio anamnsico de la historia de una personalidad se hace por medio del interrogatorio por parte del mdico, y la anamnesis, esto es, el recuerdo de sus experiencias por parte del paciente. Tiene como finalidad elaborar la biografa clnica de este paciente. Esta biografa se complementa despus con los datos del examen actual y de los exmenes auxiliares, por cuanto nuestro objetivo es conocer, explicar y corregir los procesos patogenticos de la persona enferma que requiere de la atencin mdica actual. Entendido como un procedimiento del examen clnico, el interroga- torio consiste en una serie de preguntas hechas con el propsito de indagar, averiguar o inquirir en busca de los datos que el propio paciente, o alguien que lo conoce o sabe algo acerca de l, puede proporcionar respecto de su historia personal precedente, que de preferencia incluye aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por una enfermedad. Una vez que los datos obtenidos se ordenan en la biografa clnica, sta se anota en la primera parte del registro clnico que por extensin tambin denominamos la anamnesis. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 Es necesario sealar que los datos 1obtenidos por medio del inte- rrogatorio son la base de cualquier hiptesis diagnstica que pudiera plantearse acerca de la localizacin y la naturaleza patolgica de la enfermedad que se presenta como problema clnico. Para lograr este objetivo, la anamnesis debe contener el relato de los aspectos ms pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuvieran alguna relacin con dicho problema clnico, y la descripcin de la naturaleza y modo de evolucin de los sntomas que reflejan el curso de la enfermedad desde el primer momento de su aparicin hasta que han alcanzado su estado actual, tal como se encuentra al momento del examen actual. Al tratar de obtener y registrar los datos clnicos por medio de la anamnesis es necesario prever algunas de las dificultades que son inherentes a toda forma de comunicacin entre personas, pero que en el caso de los pacientes con afecciones de su actividad nerviosa pue- den ser mayores y de una naturaleza diferente a las usuales, por lo que habr necesidad de superarlas en el curso del examen, o evaluar- las por s mismas como signos de la enfermedad si se fuera el caso. As, muchos trminos usados por el paciente al describir sus sntomas, y naturalmente por los testigos tambin, a veces no corres- ponden a la experiencia subjetiva real y son demasiado vagos, ambi- guos o imprecisos. Por eso debe insistirse para que el paciente (o el testigo) describa minuciosamente aquello que ha experimentado (u observado), antes que pretender encontrar el nombre correcto del sntoma o trastorno. Es frecuente, por ejemplo, referir con la palabra mareo una serie de trastornos que inclusive no tienen relacin alguna con la verdadera experiencia subjetiva. Algunos pacientes llaman correctamente mareos a sus sensaciones de vrtigo, pero otros lla- man as a sus crisis epilpticas, otros a sus desmayos, otros a su estado de angustia o de astenia, otros a ciertos episodios de inestabi- lidad. Con la palabra adormecimiento los pacientes hacen referencia lgicamente a una prdida de la sensibilidad, pero tambin a parestesias y disestesias, as como a la disminucin de la fuerza muscular u otros trastornos del movimiento. Y falta de fuerzas puede significar no slo EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 3 un grado de paresia, sino tambin astenia, decaimiento, o falta de nimo. Debemos saber, igualmente, que hay muchos trminos mdicos o afines con los que se hace referencia a algunas dolencias relativa- mente frecuentes, pero que los pacientes o los testigos usan en un sentido personal o como un dato vlido por s mismo, como por ejem- plo, sufro de jaquecas, tengo ataques, tuve un derrame, sufro de aterioesclerosis, sufro del colesterol, tiene disrritmia; naturalmente que todos los trminos como stos requieren de una descripcin que aclare la verdadera naturaleza de su contenido. Es igualmente comn que al no poder encontrar la palabra adecua- da se hable en trminos de una dificultad para..., sealando como mximo la parte del cuerpo o la actividad afectada de modo genrico. El paciente que tiene dificultad para caminar, orinar, recordar, hablar, o cualquier otra, debe dar entonces una descripcin que precise la naturaleza de la dificultad. Tambin es muy conocida la influencia que ejerce el mdico respecto de la definicin o la calificacin de los sntomas experimentados por el enfermo, de modo que no es difcil que ste slo atine a afirmar las sugerencias que le hace el examinador. Una forma ms sutil de esta influencia es el caso de las modificaciones que puede sufrir el sntoma en s por la manera como el mdico hace la pregunta o conversa con el paciente. As, un paciente con dificultades al hablar puede ocultarlas o enmascararlas cuando la conversacin es dirigida correctamente por el especialista, y al contrario, pueden hacerse patentes cuando las instrucciones del estudiante, por ejemplo no son formuladas en forma adecuada. Por supuesto que en otras condiciones o en otro momento puede suceder lo contrario. Por otro lado, es an ms importante tener en cuenta que muchas enfermedades del sistema nervioso comprometen el habla o la memo- ria, los niveles de ansiedad, de atencin o de expectacin, las capaci- dades afectivas, las cognitivas o las conativas del enfermo: por tal razn, un buen nmero de stos no puede proporcionar los datos acerca de su historia o de su estado actual. En tales casos, es indispensable la versin de testigos que no necesariamente son los familiares ms http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 cercanos para corroborar los datos proporcionados por el paciente u obtener los datos que con alguna frecuencia son decisivos para el diagnstico. Adems, nunca debe concluirse de antemano que las dificultades que pudiera mostrar un paciente son simplemente culturales o debidas a su deficiente grado de instruccin sin antes haber definido claramente la ndole de su dificultad y que no hay otra explicacin ms adecuada. Si la dificultad es de tipo cultural no se deduce antes sino despus de examinar al paciente. PAUTAS PARA EL EXAMEN ANAMNSICO Hemos sealado ya que los procedimientos del examen anamnsico, con algunas variantes tcticas de segundo orden, son iguales tanto para el examen esencial como para el examen integral. Es por ello que aqu vamos a hacer referencia slo a los aspectos de mayor inters neurolgico. Las pautas ms genricas para el examen anamnsico ya han sido expuestas en otro lugar (Ortiz, 1996). En un servicio mdico de segundo nivel, con el enfermo ya hospita- lizado, es recomendable obtener los datos de su biografa clnica cindose a un orden o esquema preestablecido, aunque en algn caso convendra adecuarse a las condiciones y exigencias del proble- ma clnico. Si esperamos que la biografa clnica de un enfermo refleje lo ms fielmente posible la lgica de su historia personal y de sus procesos patolgicos incluidos, los procedimientos del examen para la obtencin de los datos acerca de esta historia debern seguir un conjunto ordenado de instrucciones cuya secuencia sigue la misma lgica de los sucesos reales. A su vez, sta es la misma lgica que seala el orden en que los datos obtenidos debern ser anotados en el registro clnico. Inclusive cuando es preciso cambiar el orden de los procedi- mientos del examen, ello no debe alterar el ordenamiento bsico de la biografa en el registro correspondiente: conviene pues que el registro clnico mantenga el orden lgico preestablecido, que no pretende otra cosa que seguir el curso de los acontecimientos. En otras palabras, el registro de los datos respecto de la historia de un paciente debe ceirse a un formato que no slo facilite la lectu- EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 5 ra, sino que facilite la comprensin, el anlisis y la interpretacin de la biografa clnica. Para cumplir este objetivo, debemos recordar que la redaccin del registro clnico debe cumplir con las caractersticas de objetividad, confiabilidad, consistencia, precisin y pertinencia, respecto de los sntomas y los hallazgos clnicos, lo que quiere decir respecto de la historia del enfermo en general. El conjunto de las pautas e instrucciones que siguen puede pare- cer demasiado extenso y comprehensivo como para ser de utilidad prctica. Sin embargo, el examinador debe tener muy presente que ste es un esquema terico bsico que l tendr que aprender a aplicar segn las necesidades de cada paciente. Por otro lado, es un plan para ser aplicado a los enfermos una vez hospitalizados, de modo que debe haber tiempo suficiente para implementarlo debidamente. Sin embargo, tendremos presente que son cosas muy distintas la necesi- dad de examinar todos los detalles que aqu se solicitan, y la necesidad de registrar slo los hallazgos plenamente significativos. Entonces, nada ms lgico que registrar slo los datos, positivos y negativos, que realmente vienen al caso, o que se cree pueden venir al caso. Sin embargo, para el especialista en formacin es recomendable que se cia estrictamente a las pautas para familiarizarse al mximo con la tcnica del examen y que registre el mayor nmero de datos, especialmente aqullos de dudoso valor, pues podra desechar alguno importante por su falta de experiencia. 1.1. IDENTIDAD PERSONAL Esta parte del examen tiene como finalidad saber si el paciente tiene conciencia de su identidad como persona, si tiene capacidad autoconsciente acerca de s y de sus circunstancias. Por lo tanto, para cumplir esta finalidad, todos o algunos de ellos deben ser analizados como cualquier otro dato de la historia del paciente en esta parte del examen, en otra rea o en otro momento ms adecuado del mismo. A) REAS DE EXAMEN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 El examen de la identidad personal, comprende el anlisis de: El nombre, La edad, El sexo y El motivo de la hospitalizacin del paciente. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Por lo general, cuando el enfermo se hospitaliza, los datos de su filiacin se registran en las dependencias administrativas. Estos da- tos naturalmente tienen valor administrativo, estadstico o legal. Pero para que estos datos tengan valor propiamente clnico, tienen que ser tomados por el propio mdico, quien debe tomar los datos de filiacin como parte del estudio de la identidad de la persona. Al respecto, debe tener en cuenta que algunos datos por ejemplo, sexo, raza, en algn caso pueden ser ms bien datos del examen actual y no de la anamnesis, y no simples detalles de filiacin, de modo que debe reservarse su comprobacin, sobre todo cuando de ello puede depen- der el diagnstico del problema actual. C) COMENTARIO Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de s mismo, nos demuestra su capacidad de autoconciencia, su autoestima, e indirectamente de su apreciacin subjetiva acerca de su propio esta- do y la situacin en que se encuentra. Por eso hemos preferido delimitar esta rea de examen no con criterio administrativo, sino eminentemente clnico. Como se sabe, el nombre de uno mismo es lo ltimo que puede olvidarse. Por eso, su olvido es seguramente parte de una afeccin grave del cerebro, afasia, confusin o demencia, pero puede ser tam- bin parte de un desorden neurtico. En la elaboracin diagnstica, los datos personales se utilizan para circunscribir las hiptesis a aquellos procesos patolgicos peculiares a una edad y sexo. En la prctica mdica abundan los problemas clnicos por afectacin del sistema nervioso, cuya naturaleza patolgica depende en grado importante de la edad. Son ejemplos demostrativos EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 7 los casos de retardo mental, de parlisis cerebral y otras afecciones perinatales; la variacin de las causas y formas de epilepsia en relacin con la edad; el incremento progresivo de las enfermedades vasculares, aterosclertica e hipertensiva, despus de los 40 aos; las variaciones en la etiologa de las infecciones menngeas; la edad de presentacin caracterstica de las enfermedades hereditarias y degenerativas. Del mismo modo, se sabe que muchos desrdenes neurolgicos son ms frecuentes en un sexo que en otro, como sucede desde algunas formas de migraa y demencia, hasta las enfermedades hereditarias ligadas al sexo. La mayor parte de pacientes hospitalizados ya traen una nota o una indicacin acerca de la razn por la que son hospitalizados. Pero el mdico que examina al paciente, puede precisar cul es, a su criterio, el o los motivos de la hospitalizacin, que por lo general se definen en torno a los sntomas principales, su grado de importancia y la necesidad de usar uno u otro procedimiento de examen o tratamiento. Muchas veces, el motivo de la hospitalizacin slo es evidente despus de terminada la anamnesis, y a veces al final de todo el examen. Es usual precisar el estado civil, la ocupacin y el lugar de proce- dencia del paciente en el rubro filiacin. Consideramos que desde un punto de vista clnico, estos datos se refieren a la historia social de la persona, y se analizan mejor en la siguiente rea de examen. 1.2. HISTORIA SOCIAL Esta rea de examen comprende el estudio de las condiciones en que se ha formado y se desarrolla el paciente como personalidad. A) REAS DE EXAMEN El examen de la historia social comprende: Las condiciones econmicas y culturales de la comunidad; Las condiciones de vida de la familia; Las condiciones de trabajo o de estudio del paciente. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 Es pertinente indagar sobre las condiciones del rea o las reas geogrficas donde ha vivido o ha estado temporalmente el paciente, que incluya una somera descripcin de las condiciones de salubridad e higiene del lugar o los lugares de su residencia, de su vivienda, de su centro de trabajo o de estudio. Debe conocerse quines forman su familia y sobre todo con quines convive. Tambin viene al caso conocer sus niveles de ingresos, sus obligaciones familiares, su papel social dentro de la familia, la comunidad y su trabajo. Es conveniente saber la calidad de las relaciones interpersonales en el seno de la familia, del colegio y el trabajo, segn el caso. C) COMENTARIO Todo trabajador de salud sabe que hay una estrecha relacin entre situacin econmica y cultural, la alienacin de la persona y el riesgo de sufrir alguna enfermedad. Las enfermedades del sistema nervioso, lgicamente, no escapan a la regla. Es muy conocido que las enfermedades infecciosas especialmente cisticercosis, tuberculosis caracterizan a las clases pobres, adems de que stas y otras infecciones bacterianas, virales, por ejemplo son ms deletreas en los nios y ancianos de estas clases. Igualmente, estn en relacin con el nivel cultural y las condiciones de vida y trabajo las enfermeda- des traumticas y las ocupacionales. Tambin es preciso sealar aqu la influencia de los niveles cultura- les en el diagnstico oportuno de gran nmero de enfermedades; por ejemplo, hay que tener en cuenta que muchos pacientes llegan demasiado tarde a los servicios especializados porque no cuentan con los medios econmicos para financiar su atencin de salud, como tambin por no saber reconocer la importancia de los sntomas, sobre todo los ms iniciales de muchas enfermedades. Aunque tambin hay casos en que el retraso en la atencin del enfermo es de carcter iatrognico. En ciertos pacientes, especialmente cuando se trata de nios y ancianos, es importante indagar sobre las relaciones interpersonales y los aspectos emocionales y las actitudes de las personas que cuidan de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 9 formacin y desarrollo personal. En los ancianos es frecuente que haya alguna evidencia de su condicin de aislamiento o abandono, situacin que servir no slo como causa de su estado de salud, sino tambin como explicacin de la demora en el descubrimiento de su enfermedad. Se tomar en cuenta esta situacin para la atencin de los problemas que se derivan de su enfermedad. En otros pacientes, los datos acerca de las condiciones higini- cas de la vivienda y la habitacin pueden ser importantes en la expli- cacin de la afeccin neurolgica; de modo que si existe esta posibi- lidad, se debe inquirir por ms detalles acerca del lugar de residencia o del trabajo, en especial las caractersticas ambientales del centro laboral, incluyendo la posibilidad de que existan problemas de conta- minacin ambiental. Estas mismas condiciones sociales pueden determinar cambios en las formas y grados de organizacin de la actividad consciente, que deben diferenciarse de los cambios determinados por las afeccio- nes primarias de la actividad nerviosa. As, el estrs y los desajustes en el seno de la familia, el colegio o el trabajo, pueden generar cambios en los niveles de ansiedad, de atencin o de expectacin de una persona, as como desrdenes ms severos de la afectividad, la cognicin o la motivacin, que o bien desencadenan desrdenes de la actividad nerviosa y personal, o bien los acompaan. Lgicamente en otros casos, cambios similares en la actividad social de una persona son consecuencia de los cambios patolgicos que se inician en su tejido nervioso. Finalmente, es necesario conocer el papel del paciente en el seno de la familia, pues el mdico debe prever las consecuencias de la enfermedad del paciente, principalmente sobre quienes dependen de l, para poder as orientarlo o ayudarlo en el manejo de los problemas familiares o del trabajo que surgieran en el curso de su enfermedad y ms an si quedaran secuelas de la misma. 1.3. HISTORIA MDICA SOCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 El objetivo de esta rea de examen es hacer un recuento y anlisis de las enfermedades ms importantes que puedan haber afectado a las personas del entorno del paciente, y que pudieran tambin afectar al paciente. A) REAS DE EXAMEN El examen de la historia mdica social tiene como reas de inters clnico: Las enfermedades endmicas o epidmicas prevalentes en el medio. Las enfermedades familiares y hereditarias de la familia. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se averigua por la posibilidad de que existan enfermedades que pudieran tener relacin con la del paciente, que estuvieran presentes en la familia o entre las personas con quienes convive, o que hubieran ocurrido en el colegio, el centro de trabajo o en la misma comunidad. En la indagacin por las enfermedades prevalentes en la familia y la comunidad circundante, es preferible preguntar por los sntomas o por datos de observacin objetivos, antes que por el diagnstico. Hay que tener presente que ciertos trminos de diagnstico podran haber sido dados como meras hiptesis o posibles aproximaciones; puede suceder que el diagnstico no fue o no pudo ser comprobado, o pueden haber sido dados por legos, o que simplemente no correspondan a la realidad. En una especie de encuesta y tomando en cuenta la naturaleza del problema clnico del paciente, debe preguntarse si alguno de los miembros de la familia o parientes tienen mareos, desmayos, ataques que casi siempre significan crisis epilpticas, dolor de cabeza episdico, dficit sensoriales visuales, auditivos o sensitivos; desrdenes psicticos o afectivos, retardo mental o deterioro intelectual; parlisis progresivas o episdicas, movimientos involuntarios, problemas de equilibrio o incoordinacin; cuadros de tipo vascular, como presin alta, enfermedad arterial oclusiva, angina, infarto cardaco; diabetes mellitus, segn el caso; o preguntar de modo general si alguno de ellos tuvo o tiene sntomas parecidos a los del paciente. EL EXAMEN ANAMNSICO http://bookmedico.blogspot.com 11 Algunos pacientes, intencionalmente o no, dejan de referir los trastornos que afectan a otros miembros de la familia sobre todo los caracterizados por crisis epilpticas, retardo mental, psicosis o de- mencia por prejuicio o temor de sufrir la misma enfermedad, o por restricciones, como vergenza, que el mdico debe ayudar a disipar. Deben pedirse datos acerca de todas estas condiciones con minu- ciosidad, sobre todo en nios, adolescentes y jvenes adultos, ms todava cuando el paciente presenta sntomas o sndromes de enfer- medades transmisibles, hereditarias o familiares. Por el contrario, podra estar de ms insistir en datos familiares de este tipo como medio de llegar a un diagnstico en ancianos (ellos podran ser tiles en estudios de cuarto nivel, sobre demencias familiares, por ejemplo). Si hay evidencia de un desorden familiar o hereditario, el estudio debe terminar con la delineacin del rbol genealgico con los familiares y los parientes conocidos. C) COMENTARIO Las enfermedades familiares o hereditarias del sistema nervioso no son infrecuentes. Comprenden desde las relativamente banales como la migraa, hasta las ms incapacitantes o ms graves, como la epilepsia, las debidas a fallas del metabolismo y las de tipo degenerativo, que generalmente afectan sistemas funcionales ms o menos integrados. Es comn que en estos casos el diagnstico quede aclarado apenas se encuentra otro miembro de la familia con snto- mas iguales o similares. Las enfermedades transmisibles, como meningitis menigoccica, encefalitis virales, por fortuna no son frecuentes entre nosotros; sin embargo, la encefalitis rbica todava se presenta ocasionalmente. Otras, como la poliomielitis, las enfermedades exantemticas, tien- den o deberan tender a desaparecer por efecto de la vacunacin; sin embargo, el ttanos neonatal todava ocurre con frecuencia. Tam- bin es lamentable que la incidencia de tuberculosis aumente por pocas coincidiendo con las variaciones en la economa, o debido a ellas. Tampoco son infrecuentes las lesiones medulares por HTLV-I. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 Los problemas neurolgicos debidos al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA es posible que aumenten en los aos que vienen, por lo que esta condicin debe tenerse cada vez ms en cuen- ta. Tambin es verdad que enfermedades frecuentes en el hemisferio norte y en climas de fro extremo son raras entre nosotros, como es el caso de las enfermedades desmielinizantes, principalmente esclero- sis mltiple, aunque la polineuritis aguda desmielinizante es llamativa y relativamente frecuente entre nosotros. Algunas intoxicaciones pueden presentarse masivamente, como es el caso de exposicin a organofosforados, al C. boltulinum. 1.4. HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL En esta parte del examen se hace hincapi en el anlisis de los perodos formativos de la personalidad, con nfasis muy marcado en el desarrollo de las capacidades y atributos del paciente, desde su concepcin hasta su madurez, o hasta el momento en que empezaron los cambios sintomticos de su problema clnico actual. Este estudio debe servir como lnea de base para caracterizar debidamente el problema clnico actual, para tener una aproximacin respecto de las capacidades reales o potenciales de la personalidad y contrastarlas con su estado actual, as como tambin para hacer las proyecciones acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los efectos de la misma. A) REAS DE EXAMEN El examen de la historia personal comprende el estudio de: Las condiciones de la gestacin y el parto Las condiciones del paciente al nacer El desarrollo del temperamento El desarrollo del intelecto El desarrollo del carcter B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN http://bookmedico.blogspot.com 13 A pesar de todas las dificultades que nos impiden conocer de modo adecuado los detalles de la historia de una persona, en especial respecto de sus etapas formativas ms tempranas, los datos que ob- tengamos sobre ella por la anamnesis pueden tener tanto o ms valor que los obtenidos por los otros procedimientos del examen clnico, tal como se ha podido confirmar en algunos estudios que correlacionan los datos anamnsicos con el estado patolgico final. Naturalmente hay que tener en cuenta lo laborioso que sera indagar por los mni- mos detalles de dicha historia. Por fortuna, en la mayora de pacien- tes esta investigacin no tiene que ser exhaustiva ni excesivamente minuciosa. Ms bien, teniendo en cuenta la naturaleza del problema clnico del paciente, el mdico deber decidir crticamente cunto necesita explorar, qu aspectos seran ms relevantes y qu clase de datos debern ser considerados en cada caso. La indagacin acerca de la gestacin y el parto, as como respecto de las condiciones al nacer y el crecimiento y desarrollo en los primeros perodos de la vida del paciente, es de especial inters en el examen de infantes, nios y adolescentes. Podra ser til en los adultos con sntomas de muy larga evolucin o cuyas caractersticas hagan suponer su origen congnito o su adquisicin a edad temprana. Rara vez, por ejemplo, en un adulto se encuentran signos neurolgicos mnimos, se reportan signos de organicidad despus de algn examen psicolgico realizado por trastornos afectivos o psicticos, se encuentran defectos psicolgicos inexplicables y sin relacin con la afeccin actual del sistema nervioso, o presenta trastornos propios de la niez, como crisis epilpticas o cefalea episdica a edad muy tarda: en stos y en otros casos similares debe investigarse por algunos detalles del desarrollo en estas etapas tempranas de la vida del paciente, en busca de una explicacin de su presencia, de sus posibles repercusiones o de su posible causa. En la gran mayora de adultos y ms an en los ancianos con sntomas de instalacin reciente, los datos del desarrollo infantil y la niez ya no son pertinentes y no ser necesario indagar por ellos. Nadie duda que el examen del desarrollo de la personalidad del individuo total es de primera importancia en pacientes con proble- http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 mas de orden neurolgico. Debe insistirse por tanto en la bsqueda de posibles cambios en cualquiera de sus componentes, especial- mente en aquellas afecciones evolutivas de inicio insidioso. Esta parte del examen debera incluir una indagacin acerca del crecimiento y los cambios corporales del desarrollo; sin embargo, desde el punto de vista neurolgico, tiene mayor inters el estudio de los aspectos psi- colgicos de los componentes de la personalidad, con excepcin de los cambios morfolgicos y metablicos que pudieran observarse directamente en caso de un desorden endocrino o de malformaciones congnitas. Aunque, como decamos, no es fcil obtenerlos, muchos de los datos sobre dichos aspectos psicolgicos del desarrollo personal pue- den obtenerse a travs de ancdotas, de opiniones de terceros, califi- caciones, promociones, cambios de trabajo, o del anlisis de sus rutinas. Cuando sea necesario, se deber obtener tal informacin a travs de testigos, como familiares, amigos o compaeros de trabajo, quienes por lo general estn en las mejores condiciones de advertir los cambios en las caractersticas, las capacidades o el rendimiento del paciente. En todo caso, insistimos, si algn aspecto del desarrollo de una personalidad tiene alguna relacin o importancia respecto de su problema clnico actual, debe ser explorado con el detalle apropia- do. El estudio del desarrollo del temperamento del enfermo se centra bsicamente en la indagacin acerca de cmo ha variado su compor- tamiento emotivo desde su infancia hasta el momento del examen. Para ello se toman en cuenta las variaciones de sus niveles de ansiedad, de su estructura de sentimientos y sus disposiciones afectivas, del humor o sus cambios de humor predominantes, y todo el conjunto de su vida afectiva en el curso de su vida: su grado de sensibilidad o impresionabilidad, sus grados de actividad y de reactividad emocionales, el ritmo de sus actividades, que pueden ser pausadas o vivaces, su rigidez o plasticidad frente a la exigencia de los cambios, su facilidad para pasar de un estado emocional a otro, el grado de equilibrio de sus afectos, sus grados de introversin o extroversin. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 15 Se obtendrn datos acerca de sus sentimientos predominantes en sus relaciones interpersonales en sucesivas etapas de su vida. Tambin comprende una inquisicin respecto de su comportamiento sexual y su vida marital. En la mujer incluye el estudio del ciclo menstrual, de sus gestaciones y partos. Depende mucho del problema clnico actual el insistir en tal o cual clase de detalle respecto de la vida sexual del paciente. En una mujer con problemas que tienen relacin con el ciclo menstrual, la gestacin y el parto, por ejemplo, habr que pedir ms detalles sobre estos procesos, buscando su relacin, por lo menos cronolgica, con el desorden neurolgico en cuestin. En la poca actual debe indagarse por los patrones de vida sexual, y si hay indicios de una enfermedad adquirida por transmisin sexual, estos detalles deben ser exhaustivamente investigados. Cuando sea necesario conocer los rasgos psquicos del tempera- mento del enfermo, se le pregunta (o a sus testigos) cmo es su genio?, cmo es su manera de ser?. El paciente debe hacer en- tonces una descripcin acerca de sus modos de reaccionar emocionalmente ante situaciones tipo, por ejemplo, ante una noticia penosa, ante un accidente o una situacin embarazosa, cuando tiene que tomar una decisin. Si no se proporcionaran los datos requeridos, se tendrn que hacer preguntas que sugieran respuestas alternativas, como por ejemplo: es usted nervioso?, ansioso?, irritable?, sen- sible?; es irritable o tranquilo?, impulsivo o imperturbable?, muy sensible o poco sensible?, alegre o melanclico?, serio o bro- mista?. Se deben contrastar las versiones referidas por el propio paciente o los testigos, con las evidencias que se obtengan en el curso del examen actual. Dentro de esta rea de examen debe investigarse si el paciente tiene hbitos nocivos, como el consumo de bebidas alcohlicas, taba- co, drogas, o practica ciertos rituales o conductas no aceptadas socialmente. No bastar sealar la intensidad del problema con una o ms cruces, sino pensar ms bien que es mucho ms til conocer acerca de la forma como se practica: su frecuencia, grado, duracin y consecuencias directas, como acerca de manifestaciones de absti- nencia, y sobre la clase de esfuerzo que ha intentado o ha realizado http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 para evitarlo. Debe averiguarse acerca del objeto mismo al cual es adicto, por ejemplo, el tipo de licor o de otra droga que consumiese, o la clase de prcticas anmalas que realizase. El examen del desarrollo intelectual del enfermo comprende una apreciacin de su desempeo productivo y creativo, as como de su facilidad para adquirir y aplicar sus habilidades cognitivas y prcticas. Para ello se averigua sobre su rendimiento en el juego, el estudio y el trabajo. En los nios y adolescentes se indaga ms especficamente sobre su aprendizaje escolar, sobre la edad de comienzo de su ins- truccin, su rapidez para aprender a leer, calcular, dibujar, operar manualmente, etc., as como sobre su mximo rendimiento en el des- empeo de sus actividades escolares, domsticas, deportivas y ldicas. En los adultos se indaga por su desempeo en el trabajo. En algn caso convendra ir al detalle sobre el nivel alcanzado en sus capacida- des cognitivas, verbales y prcticas, dentro de los campos ms res- tringidos de su actividad escolar o en las ocupaciones que hubiera desempeado. Se debe describir su facilidad para aprender, la calidad de sus destrezas y sus niveles de eficiencia y rendimiento alcanzados, tanto en las reas de mayor como en las de menor exigencia. Es importante que las aptitudes cognitivas del paciente adulto sean evaluadas de modo cualitativo. En general, una apreciacin de las capacidades previas del enfermo puede deducirse de su nivel cultural, su grado de instruccin, pero sobre todo a partir de su rendimiento efectivo en las actividades bsicas del estudio y el trabajo. De all el inters en indagar sobre el tipo de trabajo que desempea, las habilidades o destrezas que ms domina, y su calidad de vida. En definitiva nos interesa saber cules son sus aptitudes efectivas que ha puesto en prctica en su vida productiva, fuese un trabajador prctico del campo o de la fbrica, un ama de casa o una empleada domsti- ca, un empleado de oficina, un empleado de servicios, un cientfico terico, un empresario, industrial o comerciante, un artesano o un artista, etc. Debemos saber qu hace realmente esta persona, y cmo lo hace, inclusive qu es capaz de hacer y no lo hace. Por lo tanto, no debe omitirse la descripcin de su labor habitual y de la forma como utiliza EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 17 el tiempo, tanto si es un trabajador activo como si est retirado o incapacitado por cualquier motivo. Tanto el paciente activo como el que ha cesado en su trabajo deben describir sus actividades rutinarias por ms banales que puedan parecer. En caso necesario, debe pedrsele una versin detallada de sus actividades desde que despierta por la maana hasta que se duerme por la noche. Este recuento debe incluir sus actividades extralaborales, por ejemplo, deportes, aficiones, cos- tumbres familiares, distracciones en las que participa. Se trata de obtener una visin retrospectiva panormica que nos permita una visin aunque no amplia, pero s til, acerca de todos estos aspectos de la vida del paciente. Todos estos datos tambin debern ser confrontados y contrastados con su desempeo actual ostensible durante el examen en curso. Por ejemplo, en los pacientes adultos, si es que hay evidencia de algn grado de deterioro de sus capacidades personales y se encuentra en plena etapa productiva, los datos sobre su desempeo laboral son de primera importancia para demostrar la ndole de dicho deterioro. Lo mismo puede decirse de los ancianos respecto de sus actividades habituales. En cuanto al desarrollo del carcter del paciente, se evala la historia de la formacin de sus actitudes frente a los dems como son respeto y bondad; ante las cosas esmero, orden y cuidado; frente a s mismo por ejemplo, ambiciones, sencillez, dominio de s, y frente al trabajo su grado de disciplina, puntualidad, tratando de establecer la profundidad, estabilidad y flexibilidad de los rasgos personales presentes, as como el grado de firmeza y consecuencia o lo que llamamos su fuerza de carcter, tal como se expresa en su conducta personal, desde sus actividades y relaciones laborales, familiares e institucionales hasta en sus diversiones y situaciones menos exigentes, y tomando nota de sus aspectos negativos u opuestos si los hubie- ran. Luego, trataremos de averiguar acerca de su estructura de motivos: ideales, intereses, aspiraciones, y su escala de valores. Debemos saber cmo es calificado el paciente segn su actitud social, segn la forma como asume sus responsabilidades y deberes del trabajo, segn la manera como se califica a s mismo y la forma como ha intentado http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 enfrentar su porvenir, segn cmo decide sus actos tanto en las circunstancias ms triviales como las ms difciles. As como se ha procedido respecto de los rasgos anteriores, los del carcter hasta aqu obtenidos se confrontan con los datos, tal vez muy escasos, pero s ms objetivos, de su conducta actual tal como se pudiera apreciar en el curso del examen. C) COMENTARIO Aunque se ha insistido en el estudio de los aspectos psicolgicos de la formacin de la personalidad, ello debe significar la importancia que el mdico concede al estudio de la actividad personal total, pues, en realidad, las capacidades y atributos psquicos de una persona reflejan necesariamente sus procesos corporales y se reflejan en ellos. Los datos sobre el desarrollo personal constituyen, como se ha dicho, la lnea de base que expresa las condiciones y circunstancias a partir de las cuales se ha generado y se desarrolla la enfermedad, y nos muestran la forma como sta ha modificado el curso de la historia del paciente. Entendemos que todas las enfermedades, pero en especial las que afectan al sistema nervioso, comprometen los procesos ms fundamentales de los que depende la integridad de la persona, pues afectan la actividad consciente en s, que a su vez se expresa a travs de los procesos operativos de su sensibilidad y motilidad. De all la invalorable importancia del estudio del desarrollo de las capacidades psquicas de la personalidad, tal como se forman y se manifiestan en las actividades primordiales del juego, el estudio y el trabajo que ella efecta al interior de sus relaciones sociales. Debe tenerse en cuenta que la forma de individualidad que ha adoptado una persona depende fundamentalmente de sus condicio- nes sociales de vida, y ella debe diferenciarse de las formas de indivi- dualidad que surgen como consecuencia de la enfermedad. As una persona puede parecer irascible, viscosa o agresiva, como si tuviera una disfuncin epilptica temporal; otra podra tener un rendimiento improductivo, ser olvidadiza y mostrarse como ida, como si tuviera un dficit funcional cortical, y otra mostrarse algo indolente, distrada y risuea o jocosa como si tuviera una disfuncin prefrontal: pero todas EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 19 estas peculiaridades que a veces son determinadas por las afeccio- nes del cerebro, tambin son determinadas por las condiciones sociales de su existencia, de manera que sin un anlisis correcto de la historia de esa persona, hasta los hallazgos de un examen instrumental o de laboratorio pueden ser difciles, si no imposibles, de interpretar. Es lo que sucede tambin cuando se encuentra a una persona con dificultades para leer, hablar, o con otras limitaciones educacionales o culturales que se prestan a confusin con dficit, similares causados por una lesin cerebral. Desde el punto de vista neurolgico, es importante determinar, en primer lugar, cmo era el paciente hasta el momento en que se comprobaron ciertos cambios en las caractersticas de su personali- dad en algn momento de su vida. Precisar el momento en que ocurri y de qu tipo es el cambio, servir de punto de partida para el anlisis y la interpretacin de las caractersticas individuales actuales, algunas de las cuales pueden ser de naturaleza patolgica. Respecto del temperamento, se deben usar todas las evidencias posibles y calificar los rasgos psquicos del paciente como si lo ubic- semos en escalas: sensible/insensible, reflexivo/impulsivo, tenso/ relajado, alegre/melanclico, introvertido/extrovertido. Con estas apreciaciones se puede obtener un perfil de sus disposiciones afectivas y de la estructura de sus sentimientos ms actuales, y sobre esta base tipificar los aspectos psicolgicos del temperamento y calificar a la persona como flemtica, alegre, colrica o melanclica. Respecto del intelecto, una vez que hemos definido las caracters- ticas intelectuales del paciente, se puede obtener una primera califi- cacin de su competencia intelectual como muy inteligente, mediana- mente inteligente, poco inteligente, torpe, o deficiente. Pero, teniendo en cuenta la clase de trabajo que desempea y el tipo de capacidades con que afronta su vida, ser preferible calificar la calidad de tales capacidades, aunque ello no es fcil en el paciente concreto. En todo caso, al incluir a una persona dentro de una determinada categora intelectual tiene que ser desde el punto de vista cognitivo, productivo, creativo y manual. Por ejemplo, puede decirse que la persona es de inteligencia lingstica, musical, logicomatemtica, cinestesicocorporal http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 20 o espacial, pero tambin se deben calificar sus capacidades como agricultor, minero, artesano, industrial o comerciante, por ejemplo. Desde el punto de vista de su carcter, un paciente puede ser juzgado entre dos extremos: uno positivo como bueno, sociable y respetuoso; laborioso, sobrio y honesto; contemplativo y reflexivo; como sencillo, modesto y con dominio de s, y otro negativo cuando muestra todo lo contrario a estos atributos. 1.5. HISTORIA MDICA ANTERIOR El examen de la historia mdica anterior tiene por objeto conocer las enfermedades que el paciente ha tenido en el pasado e indagar por las que ha podido tener. A) REA DE EXAMEN Comprende el desarrollo personal bajo los efectos de las enferme- dades. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se pide al paciente que haga una relacin cronolgica de las enfer- medades que hubiera tenido antes de la que motiva la atencin mdica actual. Para que no repita la lista de enfermedades banales que tienen casi todas las personas, sobre todo en sus primeros aos, hay que darle una idea de lo que es una enfermedad importante, por ejemplo, si tuvo que ser hospitalizado, estuvo grave, tuvo complicaciones, fue operado, o tuvo un cuadro sintomtico semejante al actual. Es usual que los pacientes, sobre todo los padres de un joven o un nio, mencionen traumatismos banales de crneo. Pero tambin es frecuente no mencionar un trauma que s puede tener importancia en un anciano, o sntomas que pueden estar relacionados con el sndrome actual, como el paciente con dolor de cabeza que olvida episodios similares, pero leves, ocurridos algn tiempo atrs. Igual que para el estudio de la historia mdica social, tambin aqu es ms til preguntar por sntomas antes que por el diagnstico de las EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 21 enfermedades anteriores. Ya se ha dicho que en ciertos casos se requiere de una descripcin detallada de los sntomas en s. Esto es ms perentorio cuando se trata de ciertos diagnsticos que pueden ser cuestionados, sobre todo cuando no han sido definidos de modo rgido o adecuado, o son de uso solamente popular, como laberintitis, disrritmia cerebral, derrame. Algunos pacientes recuerdan el diagnstico que el mdico seguramente les dio en trminos menos rgidos, a veces excesivamente vagos como la circulacin, el colesterol, los nervios, el hgado. En tales casos no debe vacilarse en solicitar una descripcin de los sntomas y su evolucin. Otros pacientes slo recuerdan los medicamentos que tomaron o estn to- mando sin conocer las razones, y lo que es ms frecuente, el caso de quienes toman medicamentos sin recordar su nombre. Hay que pedirles entonces que describan las molestias que motivaron la prescripcin de tales medicamentos. Debe ser una prctica normal que los mdicos den un informe escrito a sus pacientes sobre el problema que les toc atender; ello facilitara el esclarecimiento de muchos problemas que a veces quedan sin explicacin. Por otro lado, se deben revisar los informes, recetas, resultados de anlisis de atenciones mdicas previas. Si el hospital est bien orga- nizado y cuenta con un archivo de historias clnicas, el paciente ya debe tener un registro de sus atenciones anteriores. Hay que revisar entonces su registro clnico, y en la biografa actual se incluirn los datos ms relevantes con relacin al cuadro actual. De acuerdo con la naturaleza del problema clnico actual, se debe hacer un inventario en busca de datos respecto de enfermedades que estuvieran relacionadas con la actual. Luego, se pregunta sistemticamente por dolor de cabeza, desrdenes transitorios de todo tipo, hipertensin arterial, dolor precordial, diabetes mellitus, cambios afectivos, uso de medicamentos, alergia o hipersensibilidad a alimentos o medicamentos, exposicin a sustancias txicas o agentes fsicos, traumatismos, intervenciones quirrgicas, transfusiones, enfermedades de transmisin sexual, que pudieran haber ocurrido en el pasado. Si la respuesta es positiva, se pedirn detalles sobre el proceso en cuestin, como si se tratara de un problema actual, principalmente respecto de http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 22 su forma de inicio, tiempo que dur la afeccin, su evolucin, exmenes practicados, tipos de tratamiento empleados y sus efectos ms saltantes, y las secuelas si las hubo o hubiera. Los datos deben ordenarse por fechas, por el tiempo transcurrido o por la edad del paciente en que ocurrieron sus problemas para facilitar sus interrelaciones, sobre todo respecto del cuadro actual. C) COMENTARIO Uno de los problemas ms importantes respecto de los sntomas o las enfermedades anteriores del paciente es establecer si ellos tie- nen alguna relacin patogentica con el problema clnico presente. Naturalmente que en algunos casos esta relacin queda bien definida. Pero en otros, la dificultad es grande, especialmente cuando los sntomas anteriores son de la misma naturaleza que el complejo sin- tomtico del cuadro actual. En tales casos, es indispensable la des- cripcin y el anlisis ms minucioso de los sntomas tal como eran previamente y como son en la actualidad, y tratar de definir el momen- to preciso en que empezaron los sntomas en su forma actual. Esta situacin es frecuente en pacientes con dolor crnico, en aqullos con secuela de una lesin anterior, y en quienes tienen una enferme- dad crnica que puede haberse complicado con otra. Tambin es importante tener en cuenta la relacin patogentica entre enfermedades que se suceden, y la situacin por la cual una enfermedad en algn momento determina la aparicin de complicacio- nes o la extensin de sus procesos al sistema nervioso, como es el caso de las complicaciones neurolgicas de las enfermedades viscerales, de las neoplasias, y desrdenes sistmicos en general. 1.6. HISTORIA MDICA ACTUAL Desde el punto de vista de la atencin mdica actual, sta es el rea de examen ms importante de todo el examen clnico. La historia mdica actual es la historia del paciente tal como ha sido modificada por una enfermedad. Por lo tanto, el examen de la historia actual comprende el anlisis del complejo sintomtico por medio del cual se EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 23 manifiesta dicha enfermedad, en este caso el desorden patolgico del sistema nervioso. Podemos decir que el objetivo de esta parte del examen es la delimitacin del problema clnico actual de salud que presenta o sufre una persona y que motiva su atencin mdica. Debemos remarcar que esta parte del examen, que tradicionalmente se llama la enfermedad actual es, en realidad, el estudio de la misma historia personal del paciente tal como ha sido modificada por los procesos patolgicos que luego se tiene que abstraer como su enfermedad actual. A) REA DE EXAMEN Es la historia personal bajo los efectos de una enfermedad posible- mente en curso. Puede decirse tambin que el rea de examen es el problema de salud actual del paciente cuya naturaleza patolgica es necesario conocer, explicar y tratar. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Esta parte del examen consiste en el relato que hace el paciente (o su testigo) acerca de su historia personal ms reciente o de aquel segmento de su vida que ha sido perturbado por los procesos de la enfermedad que motiva la atencin mdica. Parte fundamental de este relato es que el paciente proporcione los datos clnicos que revelan la naturaleza y el desarrollo de la enfermedad que le aqueja, para lo cual debe definir la ndole, las caractersticas evolutivas y las circunstan- cias de presentacin de sus sntomas. En realidad, esta parte de la historia del paciente es la razn de ser de la atencin mdica actual. Para facilitar el estudio de la historia actual es conveniente que el especialista desde sus etapas formativas se adhiera a una estrategia lo ms organizada posible que le facilite toda la destreza necesaria para la obtencin correcta de los datos, antes que se deje llevar por su sentido comn o su intuicin. Es sabido que el especialista por lo general obtiene ms datos y detalles acerca del problema clnico de su incumbencia que los mdi- cos de otra especialidad. En nuestro caso, ser el neurlogo quien http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 24 est o deba estar ms capacitado para precisar y delimitar mejor las caractersticas de la historia de un paciente bajo los efectos de una enfermedad del sistema nervioso. En efecto, por su misma familiari- dad con los problemas clnicos de su especialidad, conoce ms sobre las palabras y la jerga que usan los pacientes que suele atender, de modo que las traducir mejor a los trminos ms adecuados. Por esta misma razn, l sabr obtener los datos que el paciente tiene escondidos, por as decirlo, a veces ingenuamente, rara vez intencionalmente, antes de quedarse satisfecho con la primera ver- sin de la historia presentada. Por otro lado, su familiaridad con los diferentes modelos nosolgicos que presentan las distintas enferme- dades del sistema nervioso le facilitar la bsqueda de aquellas mani- festaciones menos tpicas o menos frecuentes que podran pasar desapercibidas para otro observador. Tambin sucede con frecuencia que los pacientes que acuden a un servicio especializado ya tienen una historia estudiada en otros servicios, ya tienen a la mano resultados de exmenes auxiliares rea- lizados previamente o han ensayado alguna forma de tratamiento con anterioridad. Todo esto sin duda facilita la investigacin dirigida, pues el problema clnico debe haber quedado ya ms circunscrito, y podran haberse excluido otras posibilidades. Aunque el especialista sabr desconfiar razonablemente de los datos o los resultados obtenidos, estar ms seguro si l mismo indaga por los aspectos a los que en otro momento tal vez no se les dio la debida importancia. Tambin es cierto que la labor del especialista se facilita porque maneja menos alternativas que el mdico que atiende un paciente en un primer momento, al comienzo de su enfermedad. As, en una pri- mera consulta se tiene que establecer si el paciente est realmente enfermo. Si se cree que lo est, se debe decidir enseguida qu siste- ma o qu nivel de la actividad personal est posiblemente afectado. Por consiguiente, la responsabilidad del mdico que atiende al pa- ciente por primera vez, generalmente el mdico general, est orienta- da a la bsqueda de evidencias que respondan a estas exigencias. Es por eso que cuando se trata de llegar a un diagnstico de enfermedad en un primer nivel de atencin, por lo general se usan slo categoras EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 25 clnicas muy genricas, como desorden neurolgico, sndrome motor, ataque cerebrovascular, proceso expansivo cerebral, etc. Como es lgico, para elaborar hiptesis alternativas sobre la enfermedad en s, se requiere de nuevas evidencias que al llegar al servicio especializa- do se habrn puesto de manifiesto con mayor claridad, pues en el tiempo transcurrido es probable que los sntomas estn ms definidos y sean ms fciles de observar, describir e interpretar. Por otro lado, la experiencia del especialista facilita la seleccin y la investigacin de los sntomas de las enfermedades del dominio de la especialidad y la elaboracin de un mayor nmero de hiptesis probables. stas, a su vez, facilitan an ms la bsqueda de los datos que las confirmen o refuten, tanto durante el examen anamnsico como durante el examen actual del paciente. De este modo, se ahonda el conocimiento de la historia del paciente y se precisa mejor la naturaleza de su problema clnico actual. Bajo estas condiciones, todas ellas favorables, el especialista est en mejor posicin para obtener la informacin requerida y llegar a un diagnstico correcto. Sin embargo, tambin es posible lo contrario, pues puede suceder que los sntomas del trastorno patolgico sean evidentes al comienzo y que luego se desvanezcan o lleguen a desaparecer, tal como sucede con ciertos desrdenes transitorios; en tal caso los cambios pudieron haber sido observados slo por el pri- mer mdico que atendi al enfermo. Las pautas para obtener los datos clnicos sobre el problema de salud actual de un paciente dado, han sido esbozadas en la primera parte de nuestra Introduccin (Ortiz, 1996). Son principalmente las siguientes: 1. La exposicin del paciente: Se escucha el relato que espontnea y libremente hace el paciente (o su testigo) acerca de los sntomas y otras manifestaciones que definen el problema clnico actual. La mayora de los problemas clnicos neurolgicos se exponen en slo unos pocos minutos. Al final de este relato, el examinador debe formular las primeras hiptesis sobre la naturaleza patolgica de dicho problema clnico. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 26 2. Precisin de los conceptos: Se pide al paciente que defina o aclare los trminos que hubiera usado en forma ambigua o imprecisa, pero tambin los trminos que parecen haber sido usados correctamente, es decir, que describa con mayor detalle y minuciosidad las caractersticas de aquellos sntomas cuya naturaleza no hubiera quedado esclarecida adecuadamente. 3. Anlisis de los sntomas: Se pide al paciente que precise cul fue el sntoma inicial y cul es el sntoma principal de su dolencia. En caso de instalacin brusca o reciente, el paciente debe sealar el da, la fecha y si fuera necesario el momento del da y las circunstancias en que experiment el primero de sus sntomas. En los casos de comienzo insidioso, en los que los sntomas iniciales parecieron be- nignos o insignificantes, a veces se requiere de ancdotas o de referencias circunstanciales que permitan una mejor aproximacin al comienzo real de la enfermedad. Ya se ha mencionado la dificultad que se presenta a veces para precisar el comienzo de la enfermedad actual, sobre todo cuando hay que diferenciar los sntomas de una enfermedad previa y los del problema clnico actual. Un paciente con migraa puede tener una cefalea aguda por una hemorragia intracraneal, por ejemplo. En tales casos, el examinador debe estar ms atento a la forma de instalacin, las dife- rencias cualitativas del sntoma actual y la presencia de nuevos sntomas asociados, antes que slo a las diferencias cuantitativas. Luego el paciente debe decir cul es a su criterio el sntoma principal, es decir, el que ms le aflige o le parece ms importante a fin de prestarle el alivio necesario. El examinador clasifica, entonces, los sntomas del paciente en primarios y secundarios, teniendo en cuenta sus hiptesis de diagnstico ms probables. Llamamos sntoma primario al que con mayor probabilidad expresa directamente el desorden funcional del sistema nervioso por efecto de la localizacin de la enfermedad. El sntoma primario puede ser el mismo sntoma inicial o el sntoma principal sealado por el paciente, aunque no necesariamente, pero es el que junto al sntoma inicial permite la localizacin del trastorno EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 27 funcional que lo produce. Los sntomas secundarios son manifesta- ciones de los trastornos que preceden, acompaan o suceden a la alteracin metablica o funcional primaria. 4. El perfil evolutivo de la historia actual: Finalmente, se procura que el paciente precise lo mejor posible las caractersticas evolutivas principalmente del sntoma inicial y del sntoma primario, sealando su duracin, intensidad, extensin, calidad, tal como han cambiado en el tiempo su horario y periodicidad, los factores que los desencadenan, exacerban, modifican o suprimen. Se requiere que el paciente precise la velocidad de instalacin del conjunto sintomtico, partiendo del instante o del tiempo aproximado en que apareci la primera molestia significativa hasta que lleg a su mxima intensidad y extensin. El objetivo principal de esta parte del examen es destacar lo ms claramente posible el modo de evolucin de cada uno de los sntomas y de todo el conjunto sintomtico, desde su aparicin hasta que alcanzaron su mxima intensidad y/o extensin, y luego la forma como han cambiado hasta alcanzar su nivel actual, sealando la duracin de cada una de sus etapas, para de este modo explicar los procesos de la enfermedad subyacente. Muchas afecciones del sistema nervioso se manifiestan en la forma de sntomas episdicos o recurrentes. Si se fuera el caso, el paciente debe precisar el nmero aproximado de tales episodios, las similitudes y diferencias que hay entre ellos si los episodios son iguales, parecidos o diferentes, as como la frecuencia y circunstancias de su aparicin, sealando la duracin de los intervalos que los separan entre s, o el nmero de episodios por hora, da, semana, mes o ao. Para una descripcin ms detallada, en estos casos es recomendable que el paciente describa separadamente el episodio inicial, el ms leve, el ms completo y el ltimo, o los que mejor recuerda, evitando as una descripcin en promedio, como si se tratara de un episodio tipo. De igual forma debe procederse con los testigos, quienes son imprescindibles cuando el paciente no es consciente de sus trastor- nos. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 28 Con frecuencia es necesario preguntar adicionalmente por otros posibles sntomas asociados que pueden haber sido olvidados o no tomados en cuenta por el paciente. Igualmente, cuando el paciente tiene un sntoma secundario como sntoma inicial o principal, hay que proceder en la misma forma que se hizo con el sntoma primario. Toda esta indagacin se facilita cuando ya se tiene una o varias hiptesis de diagnstico respecto del problema clnico que debe atenderse, de modo que la presencia o ausencia de tales sntomas puede hacer que tales hiptesis sean ms, o menos, probables. Con esta finalidad, durante el estudio anamnsico de la historia actual o al final del mismo es conveniente aplicar una lista de los sntomas ms importantes de los desrdenes neurolgicos ms frecuentes. Es preferible recordar- los en su terminologa vulgar; ello facilita la indagacin de los verdaderos sntomas que el paciente no podra haber referido, aunque pudieran estar presentes. Esta relacin de sntomas sirve tambin para orientar el examen de la historia mdica social y de la historia mdica anterior. En la lista siguiente mencionamos los ms frecuentes: Trastornos centrales: trastornos del sueo insomnio, somnolencia, sueo excesivo, trastornos durante el sueo; prdida de conocimiento, desmayos, ataques, convulsiones, crisis epilpticas; olvidos, prdida de memoria, dificultades de aprendizaje, bajo rendimiento escolar, distraibilidad, confusin, desorientacin, deterioro intelectual, delirio, locura, prdida del juicio, dificultad para hablar o para comunicarse; trastornos emocionales angustia, cambios de humor, nerviosismo, depresin, risa o llanto inapropiado; astenia, la- situd, fatiga, apata, abulia, cambio de conducta. Trastornos de la sensibilidad: dolor de cabeza, dolor facial, dolor cervical, dorsal, lumbar, sacro, dolor de miembros; neuralgias, calambres, adormecimientos, hormigueos; visin borrosa, visin doble, ilusiones y alucinaciones visuales. Sordera, zumbido de odo, ilusiones y alucinaciones auditivas, vrtigo, vahdos, mareos. Prdida o trastornos del olfato, alucinaciones olfativas; prdida o trastornos del gusto, alucinaciones gustativas. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 29 Trastornos de la motilidad: debilidad muscular, falta de fuerzas, lentitud de movimientos, torpeza manual, inestabilidad, dificultad para mantenerse de pie o caminar, torpeza motora; movimientos involuntarios como temblores, tics, movimientos involuntarios, sacudidas o crisis motoras; trastornos de la postura, rigidez. C) COMENTARIO Desde el punto de vista del curso de la historia actual, al final de esta parte del examen debe quedar establecido, en primer lugar, si el conjunto sintomtico se ha instalado en forma 1) sbita o brusca, es decir, de un momento a otro, en cuestin de minutos, horas o pocos das, o 2) insidiosa y gradualmente en semanas, meses o aos, y en segundo lugar, si en su evolucin el trastorno 1) tiende a progresar, 2) tiende a remitir, o 3) es episdico que dura segundos, minutos, horas o das, y fue nico o es recurrente, con recuperacin completa o con secuelas. En general, el tiempo de enfermedad y la curva de velocidad con que se instalan los sntomas al comienzo de la misma, son los datos ms importantes, necesarios e indispensables para definir el perfil evolutivo de la enfermedad. Como de este perfil depende el diagnstico neurolgico, los datos mencionados deben obtenerse siempre en todo paciente. En efecto, estos aspectos del perfil evolutivo de la historia actual son la mejor base para sentar las hiptesis acerca de la naturaleza del desorden neuropatolgico que afecta al paciente. 1.7. REVISIN SISTEMTICA Despus de terminado el estudio centrado en el paciente pues es el paciente quien refiere los datos acerca de su historia, es necesa- rio proseguir con una indagacin sistemtica respecto de otros as- pectos de la salud del paciente. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 30 A) REAS DE EXAMEN El examen de revisin sistemtica comprende una investigacin acerca de los aspectos de la historia del paciente aparentemente no afectados por el proceso neuropatolgico actual. B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se pregunta aqu por los sntomas ms frecuentes e importantes de cada sistema corporal que el paciente no ha referido espontnea- mente. En algunos casos se trata de averiguar por sntomas de compromiso de otro sistema supuestamente afectado en vista de la hiptesis neurolgica planteada. Pero en otros, se trata solamente de indagar por los sntomas de las enfermedades sistmicas ms fre- cuentes en la poblacin general. Lgicamente, si se encuentra alguna manifestacin de esta clase, se debe ampliar la informacin al res- pecto con tanto detalle como sea necesario. Ante esta clase de interrogatorio, es frecuente que los pacientes respondan afirmativamente, aunque haciendo referencia a condicio- nes relativamente banales. Por ejemplo, casi todos los pacientes ase- gurarn que tienen molestias visuales o digestivas, pero es probable que la mayora de las veces sean irrelevantes. Por ello, para estar seguros de su real importancia, no debe inferirse su banalidad sin que antes se hayan descrito sus respectivas caractersticas. Se debe indagar sistemticamente por los datos siguientes: Estado general: malestar general, fiebre, apetito, sed, peso corporal. Cabeza: ojos rojos, supuracin de odos, secrecin u obstruccin nasal. Cuello: masas o bultos en el cuello (tiroides, principalmente). Trax: dolor torcico, dolor precordial, palpitaciones, disnea, tos, expectoracin. Abdomen y pelvis: dolor abdominal, flatulencia, trastornos de la defecacin, caractersticas de las heces; trastornos de la miccin, caractersticas de la orina; trastornos sexuales o genitales, desrde- nes del ciclo menstrual. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com 31 Regin espinal: deformacin y/o limitacin de la movilidad de la columna vertebral. Extremidades: dolor local, deformaciones locales, edema, vrices. C) COMENTARIO En sentido estricto, en esta parte del examen del paciente se puede obtener datos sobre su estado general de salud, y se pueden descubrir o descartar posibles enfermedades relacionadas o no con el problema neurolgico actual. Si durante esta revisin se detecta algn desorden que ha precedido o est presente al momento del examen, hay que precisar de qu modo est asociado a la afeccin del sistema nervioso en curso, o no lo est. http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 2.2 2. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL Todos los procedimientos del examen actual se basan en la obser- vacin directa del paciente. Como se sabe, sta no es solamente una observacin emprica, sino que como toda bsqueda de datos que sern usados cientficamente se basa en el conocimiento mdico terico previo, en el conocimiento de la historia del paciente, en las hiptesis planteadas acerca de su estado de salud ms probable, aun cuando stas no hayan sido formuladas explcitamente, y tal vez slo intuitivamente, por el observador. Los datos obtenidos por esta clase de observacin deben ser primero descritos, clasificados y luego designados para su registro e interpretacin como los signos que expresan las condiciones internas del paciente sujeto de examen. Como se ha sealado, el examen actual es una especie de corte transversal en la historia del paciente que slo permite la visualiza- cin de su estado actual en el lapso relativamente breve que dura el examen clnico. Naturalmente que la observacin peridica en el curso http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 de la atencin ulterior del paciente permitir una mejor apreciacin y confrontacin de los estados sucesivos del paciente conforme cam- bian en el tiempo; esto asegura un conocimiento ms directo de la historia del paciente. Se sobreentiende que la observacin y comprobacin de un cierto sntoma o de un desorden actualmente presente slo son posibles cuando los procesos de la enfermedad han modificado en tal grado la actividad nerviosa que la perturbacin de la misma se vuelve observa- ble al nivel de la actividad personal, es decir, al nivel de la actividad consciente, funcional o metablica, o del estado anatmico de la persona. Esto ocurre por lo general cuando dichos procesos han pro- gresado lo suficiente hasta hacerse patentes y por lo tanto observa- bles a simple vista. Naturalmente que la sola manifestacin observable de un trastorno no contiene toda la informacin necesaria para la interpretacin del dato como signo de una enfermedad determinada. A lo mucho indica la existencia de una falla metablica, funcional o anatmica cuya ubicacin al interior del sistema nervioso puede inferirse a partir de sus caractersticas. En realidad, para determinar de qu naturaleza es dicha falla, es necesario conocer la historia del paciente y la historia del trastorno en s. Por ejemplo, si al observar una persona encontramos que tiene una hemiplejia derecha, por sus caractersticas observables podremos deducir la localizacin de la lesin que la produce, supongamos en la cpsula interna izquierda; pero sin un dato acerca de su historia no podremos establecer de qu naturaleza patolgica es dicha lesin, inclusive si logramos ver su imagen tomogrfica. En cambio, la versin que se obtenga acerca de su historia, acerca del desarrollo de los sntomas, s hace posible discurrir y deducir no slo la existencia del trastorno, sino la probable enfermedad en curso o superada que ha dejado tal o cual secuela. En principio, entonces, el conocimiento de la historia del paciente y su problema de salud bastara para determinar ambos aspectos de su enfermedad, su localizacin y su naturaleza patolgica; pero en la prctica, el anlisis y la delimitacin del trastorno por medio del examen actual facilita una mejor localizacin del desorden funcional del sistema http://bookmedico.blogspot.com 3 nervioso, y ms an, permite descubrir alteraciones asintomticas, que no tienen una expresin subjetiva en la conciencia del enfermo. Sin embargo, lo contrario tambin es cierto y hasta ms frecuente, que algunos sntomas referidos por los pacientes no tengan su contraparte objetiva que pueda ser comprobada por un observador externo. Esto sucede tanto debido a la propia naturaleza de la enfermedad, como porque sta todava podra encontrarse en su etapa inicial. No est de ms recordar que hemos sustentado que el examen neurolgico es, en realidad, un examen que tiene por sujeto de estu- dio a la totalidad del paciente, y no es slo la indagacin acerca de los aspectos anatomofuncionales de un tejido nervioso supuestamente aislado de la integridad de la persona. Por tanto, no pensamos que el examen neurolgico sea nicamente el examen fsico del sistema nervioso opuesto al examen mental, y ambos a la anamnesis. Al respecto, para evitar estas contradicciones, tampoco hemos sugerido que el examen neurolgico sea nicamente la descripcin de los rasgos psquicos que caracterizan al paciente que sufre una afeccin del sistema nervioso. Hemos sustentado ms bien la idea de que el examen neurolgico es el examen clnico de la actividad perso- nal insistimos, de la unidad de la persona desde el punto de vista de la teora y la prctica neurolgicas. Que, por lo tanto, esta clase de examen clnico puede ser esencial, integral o especializado, e inclusi- ve experimental, respecto de la totalidad de un paciente. Y que, finalmente, este enfoque no se contradice con el hecho de que duran- te el examen neurolgico, y sobre todo en el de tipo especializado, el mdico tenga que abstraer necesariamente como reas de examen, primero la actividad psquica personal, y luego por medio de exme- nes auxiliares la estructura anatomofuncional del tejido nervioso de esa persona, por la necesidad perentoria de establecer la localizacin y la naturaleza de la enfermedad que lo afecta. Tambin sabemos que cuando se trata de aislar la actividad psqui- ca personal como rea de observacin durante el examen neurolgico actual, pueden surgir problemas de carcter lgico o interpretativo, pues generalmente no se toma en cuenta que el sistema nervioso no es un sistema anatomofuncional en el mismo sentido que lo son el EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 aparato digestivo o el aparato respiratorio: en realidad, el sistema nervioso debe ser considerado, y de hecho as lo hemos conceptuado (ver Captulo 1.1), como un nivel de organizacin del sistema de la personalidad. Por eso es que al examinar un paciente, la actividad nerviosa aparece primero como actividad psquica consciente porque es el soporte funcional de esta actividad, y luego como actividad funcional por ser base de desarrollo de la actividad corporal en su conjunto. Pero ambos niveles nunca dejan de estar determinados entre s dentro de la actividad personal normal, y slo en condiciones patolgicas podemos verlas disociadas, parcial o totalmente. Efectivamente, cuando se asla la actividad nerviosa como objeto de examen clnico de una persona igual que cuando se asla por razones de mtodo la actividad psquica de inmediato aparece el problema del dualismo, el de la dicotoma psiquismo/sistema nervioso o mente/cerebro, que hace aparecer la actividad nerviosa como si estuviese realmente separada de la actividad psquica y de la estruc- tura corporal. Esta falsa impresin se genera en la concepcin del paciente como organismo, respecto del cual parece no haber proble- ma de examinar sucesivamente un aparato al lado de otro, es decir, cuando no se tiene en cuenta que la actividad nerviosa, igual que la actividad consciente, incluye o se extiende a toda la actividad indivi- dual, haciendo difcil su aislamiento mecnico del mismo modo como se procede, aunque slo en apariencia, con los dems aparatos orgnicos. Cuando el neurlogo supuestamente realiza primero el examen de los aparatos respiratorio, circulatorio, etc., y despus el examen del sistema nervioso, se queda a mitad de camino: concibe el tejido nervioso como un rgano o aparato ms del organismo, y deja de lado la actividad psquica o el psiquismo como si fuera un aparato ms. Por eso pretende examinar las funciones cerebrales superiores a fin de no eludir la exigencia de examinar la totalidad de la persona. Sin embargo, la concepcin mecanicista, en realidad idealizada y abstracta, de la totalidad de la persona no evita su visin sesgada de una mente separada de un sistema nervioso, la concepcin que le hace creer que su objeto de estudio es la funcin nerviosa y no la actividad psquica. http://bookmedico.blogspot.com 5 Pero, si se mantiene una separacin de niveles para abstraer de la unidad de la persona los de las actividades psquica y nerviosa, se nos podra cuestionar no haber tomado en serio nuestra propia con- cepcin de la personalidad, sosteniendo que slo se ha disfrazado la concepcin dualista del hombre. Sin embargo, ya hemos visto que esta contradiccin tiene su raz en la realidad objetiva del hombre y que es la situacin de real alienacin del individuo humano en tanto miembro de la sociedad actual lo que determina que la mente est objetivamente separada del cerebro. Lo que no es cierto es que esta situacin est determinado fatal y slo genticamente de una vez y para siempre. Creemos haber argumentado lo suficiente a favor de una concepcin que nos permite superar esta idea, y si es que volve- mos a insistir en ella es porque no se trata de un problema puramente metodolgico, sino porque tiene suma importancia respecto del suje- to del examen clnico que es ms patente durante el examen neurolgico actual, es decir, respecto del objeto que realmente observamos desde el punto de vista neurolgico durante la fase del examen que llamamos examen actual. Otro aspecto de este mismo problema es que la concepcin del examen especializado tal como se practica en la actualidad, slo es consecuencia de la situacin de similar alienacin que se produce por efecto de las enfermedades. Efectivamente, stas reproducen la dicotoma entre el cadver y la vida, que al interior del mecanicismo idealista induce a creer que organismo y psiquismo estn separados realmente. Por eso en nuestra concepcin slo cabe la idea de que todo organismo con actividad psquica es en realidad un psiquismo. Adems, la dicotoma psiquismo/sistema nervioso coincide con la estrategia del examen por la cual se confunde el procedimiento de observacin con el objeto de observacin: es evidente que desde el punto de vista del primero, s es posible parcelar y abstraer un aspec- to del individuo para examinarlo; pero desde el punto de vista del segundo, la persona viva en s, de ningn modo est parcelada en la forma que la imaginamos. Sin embargo, este es el error que subyace al procedimiento de tomar como objeto de examen un rgano o un aparato como si estuvieran realmente aislados del conjunto de la unidad EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 de la persona, o al procedimiento de separar la enfermedad y tratarla como si existiera aparte de la integridad de dicha persona. Por eso, al decir que el examen del paciente se inicia con la obser- vacin objetiva de su actuacin y de su superficie corporal estamos haciendo un primer intento por superar este dualismo inoportuno. Ya hemos dicho tambin que si durante el examen clnico al sistema integrado de la personalidad se le observa como estructura y como actividad, esto no significa que estructura y actividad se superpongan, sino que son slo dos aspectos del mismo sistema. Entonces, slo desde un punto de vista idealizado, esperaramos que se asle el nivel neural de la actividad personal y se le explore a travs de todas sus manifestaciones posibles. Pero, tal como se ha argumentado previa- mente, damos por sentado que las nicas manifestaciones de la actividad nerviosa que se pueden someter a un examen en una persona entera son las de carcter psquico, y de ellas, bsicamente las de carcter consciente. En consecuencia, la nica diferencia respecto del examen puramente psicolgico, es que por medio del examen neurolgico pretendemos conocer las caractersticas de los procesos psquicos, ms que la ndole de la estructura psquica, porque a travs del anlisis de las caractersticas de estos procesos podemos deducir si las perturbaciones que muestra el paciente tienen una determinacin neurogentica; es decir, si el disturbio de la actividad personal se explica por un disturbio de la funcin nerviosa. LOS PROCEDIMIENTOS NEUROLGICOS DEL EXAMEN ACTUAL Si proseguimos con nuestro punto de vista, convendremos tam- bin en que el examen no empieza cuando termina la anamnesis, sino que tanto el interrogatorio como la observacin son procedimien- tos de un mismo examen, que se complementan en la bsqueda de informacin acerca de los procesos internos de una persona. Por eso es una prctica til que durante el interrogatorio el examinador est atento a los aspectos observables de la actuacin o la superficie corporal del paciente, pues as se pueden obtener valiosos datos desde el primer momento en que nos encontramos con el paciente, por ejemplo, mientras se le saluda o conversa, cuando an no se siente objeto de http://bookmedico.blogspot.com 7 examen; y recprocamente, que volvamos a hacer preguntas acerca del rea o de los aspectos que estn bajo observacin, bien porque no se hicieron en su momento, o porque se han hecho hallazgos cuya historia es necesario esclarecer. Ya se ha dicho que el procedimiento del examen actual es preferi- ble que tenga una secuencia o un orden preestablecido que conviene seguir, pues as se puede organizar mejor el trabajo clnico frente al paciente y se evita pasar por alto detalles que no forman parte de una hiptesis diagnstica. Pero, si bien este plan rgido es til para el estudiante y para el especialista en formacin es frecuente mantener en la prctica la estrategia general del examen, pero introduciendo diversas tcticas que dependen del tipo de problema clnico o de algu- na hiptesis diagnstica que se deduce de la situacin concreta. Esto permitir ser ms minucioso y prolijo en el examen del rea de mayor inters. Los procedimientos del examen neurolgico por observacin directa incluyen la conversacin, la inspeccin, la palpacin, la percusin, la auscultacin y la medicin, los que se orientan ms al examen del aspecto somtico o anatomofuncional del paciente; pero, como se ha dicho ya, tambin comprenden la aplicacin de una serie de maniobras, tareas, pruebas o tests que el paciente debe ejecutar a fin de que nos muestre su actuacin efectiva. Estos procedimientos son relativamente especficos para la evaluacin de ciertos aspectos de la actividad psquica personal, que es el rea de inters neurolgico en sentido estricto. Cada uno de estos procedimientos ser descrito en el acpite correspondiente al rea o aspecto de la actividad personal que en su momento es objeto de examen. Creemos que no es muy afortunado para el estudiante y el espe- cialista en formacin que al realizar el examen neurolgico tradicional los especialistas empleen una enorme variedad de procedimientos. Posiblemente no hay dos servicios neurolgicos que tengan una batera de tcnicas similares, de modo que a la falta de un modelo terico, se sumara la idiosincrasia del neurlogo que como parte de su identidad y autoestima prefiere tener sus propios tests, que supo- ne deben ser tan peculiares como para diferenciarse claramente de EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 sus colegas. Para evitar esta sana aspiracin, en nuestro texto hemos dado especial nfasis a la concepcin terica de la persona, del pa- ciente, de la conciencia, del sistema nervioso, que es lo que ms falta nos hace. Por la misma razn, no hemos seguido la excitante idea de hacer listas de un buen nmero si no de todas las tcnicas de examen con la poco sana intencin de que el especialista en formacin las domine una a una; de modo que solamente nos hemos limitado a fundamentar crticamente la naturaleza del procedimiento, y hemos adoptado los procedimientos ms simples del examen, sin incluir sus diferentes variantes, y menos se nos ha ocurrido introducir otros nue- vos o novedosos, ms en una poca en que los exmenes auxiliares suplen en buena medida las deficiencias de nuestros clsicos proce- dimientos. El mdico debe tener presente la naturaleza y las caractersticas de los procedimientos o tests neurolgicos antes de emplearlos, esperando que este conocimiento facilite su aplicacin prctica y sobre todo su interpretacin de los hallazgos. En tal sentido, nos parece adecuado y suficiente que el estudiante y el especialista en formacin dominen in extenso, en todos sus pormenores, una o dos pruebas o procedimientos: su base terica, los objetivos que se persiguen con su aplicacin, las variaciones nor- males que muestran los pacientes al efectuar la tarea o resolver el problema, todo lo cual, a su vez, facilita la diferenciacin de las formas anmalas o patolgicas de ejecucin y su respectiva interpretacin. En otras palabras, es preferible que el especialista se familiarice con unas pocas tcnicas de observacin directa, hasta sus ms mnimos detalles, en tal forma que est en las mejores condiciones de detectar los cambios patolgicos ms sutiles, con miras al diagnstico precoz y ms oportuno de las afecciones del sistema nervioso. Ms an, la experiencia prctica con una tcnica puede facilitar su uso en el estudio de otros procesos y descubrir otras alteraciones, aunque no estuvo diseada originalmente para eso. La mejor forma de cubrir estas exigencias es que el estudiante y el especialista en formacin, apliquen tales procedimientos a todos los pacientes que examinan, y no slo cuando el caso lo requiere. http://bookmedico.blogspot.com 9 Durante la aplicacin de una prueba o tarea, el examinador debe estar atento a todos los detalles posibles de su ejecucin. Para tal efecto, el desempeo del paciente debe ser entendido como un acto que resulta de la combinacin de emociones, acciones e intenciones que se expresan en los gestos y operaciones mmica, ademanes, palabras, manipulaciones que constituyen de la actuacin efectiva de la persona. sta, como sabemos, es resultado de la actividad epiconsciente de los planos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin, por la cual se organiza la diversidad de procesos que intervienen en la incitacin, comprensin, motivacin, formulacin y realizacin de la tarea, trtese de tests tan complejos como resolver un problema abstracto, o los aparentemente simples de detectar un hincn, mostrar los dientes o hacer fuerza contra la del examinador. Para lograr una correcta interpretacin de estas pruebas es preci- so sealar desde ahora que, al pedir al paciente que las ejecute, el observador debe seguir tambin ciertas pautas que faciliten a aqul su mejor desempeo. As, respecto de cada uno de los procedimientos del examen, las instrucciones que se den al paciente deben decirse pausada y claramente, casi palabra por palabra, usando frases cor- tas, precisas, evitando palabras poco usuales o la jerga mdica. Tam- bin deben evitarse las repeticiones y las explicaciones que por lo general ofuscan ms al paciente. En este manual, a modo de ejem- plos, algunas de las instrucciones ms comunes se encuentran entre comillas, las que pueden repetirse usando otros trminos en caso necesario. El instrumental bsico indispensable para la observacin del paciente desde el punto de vista neurolgico integral, incluye: oftalmoscopio, otoscopio, linterna para pupilas, estetoscopio, tensimetro, papel y lpiz, un copo de algodn, alfiler o imperdible, diapasn, martillo de reflejos. En cada parte del examen sealaremos los posibles hallazgos que resultan de la ejecucin de la tarea; en otro lugar veremos cmo deben interpretarse los hallazgos de inters clnico que resultan de la ejecucin de estos tests. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 2.1. EL EXAMEN SOMTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONMICAS El examen actual y objetivo del enfermo respecto de su estructura anatmica, metablica y funcional es el paso previo al examen del mismo respecto de su actividad consciente, la cual es abstrada como objeto especfico de estudio desde el punto de vista neurolgico. En tal sentido, esta parte del examen puede tomarse como el examen de los aspectos estructurales del cuerpo, esto es, de los niveles celular, tisular y orgnico del sistema de la personalidad. Este examen se inicia con la observacin de la piel y las mucosas, el tejido subcut- neo, los rganos bajo la superficie corporal, la musculatura, el aparato esqueltico, hasta abarcar los rganos viscerales con su actividad autonmica incluida, todo desde la cabeza hasta los pies. Tal vez el hecho de efectuar esta parte del examen del cuerpo (que parece inde- pendiente de toda actividad psquica) de modo tan objetivo y fcil explique por qu el mdico piensa que lo ms o lo nico importante es la observacin del organismo. El examen del estado actual del cuerpo del paciente, desde un punto de vista neurolgico, tiene por objeto obtener datos acerca de los posibles disturbios patogenticos viscerales o somticos que pue- den haber precedido a la afeccin del tejido nervioso y ser su causa, como tambin acerca de los posibles cambios patocinticos funcio- nales o metablicos que pueden seguir a la afeccin del sistema ner- vioso. Tales cambios los que preceden o los que siguen al compro- miso neural pueden encontrarse durante el examen al lado de los hallazgos propiamente neurolgicos. En otros casos, tanto los tras- tornos patolgicos extraneurales como los neurales pueden ser efec- to de una misma afeccin multisistmica. Naturalmente que tambin es posible detectar signos de enfermedades no relacionadas con el problema neurolgico actual, situacin cuya frecuencia aumenta con la edad del paciente. A veces se descubre as una afeccin no neurolgica cuya importancia puede llegar a cambiar el nfasis de la atencin mdica al aparato o sistema orgnico correspondiente. En las reas de observacin que se sealan enseguida, slo se mencionan aquellos aspectos y posibles hallazgos de inters http://bookmedico.blogspot.com 11 neurolgico, lo cual no debe interpretarse como si el examen no fuese por principio de carcter integral. Para una comprensin ms amplia de este aspecto del examen actual debe recurrirse a los textos de semiologa de cada especialidad. Despus del examen del estado general del paciente se procede al examen regional, el que aqu se organiza siguiendo la topografa corporal externa, sin desmedro de que el esquema conceptual de los sistemas organofuncionales gue al examinador al momento de inter- pretar los hallazgos que obtiene al explorar sucesivamente dichas regiones. En la prctica no es inusual que el especialista prefiera examinar cada rea del examen de la actividad consciente simultneamente con el examen corporal, siguiendo el ordenamiento y las pautas que acabamos de disear. Sin embargo, como se ha dicho ya, es reco- mendable que el mdico en proceso de especializacin termine pri- mero con esta parte del examen para luego proseguir con el examen de la actividad personal, desde el nivel consciente, tal como se seala en el captulo siguiente. 2.1.1. EXAMEN DEL ESTADO GENERAL La observacin global del enfermo tiene por objeto reconocer de inmediato las caractersticas ms generales del cuerpo, as como los posibles cambios patolgicos que hubieran podido afectar difusamen- te la integridad de la persona. A) REAS DE EXAMEN El examen del estado general comprende las reas de observa- cin siguientes: El aspecto general del paciente. Las funciones vitales: pulso, ritmo respiratorio, presin arterial y temperatura corporal. La conformacin corporal, y La piel y el tejido subcutneo B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 El enfermo es observado globalmente lo menos cubierto posible. Interesa aqu observar su aspecto fsico corporal: se observa su posicin espontnea estuviese de pie, caminando, sentado o en decbito, y se describe la postura anatmica anormal que hubieran adoptado sus segmentos corporales. Esta apreciacin totalizadora de la integridad de la persona, en la prctica neurolgica tiene como finalidad detectar si hay manifesta- ciones locales, multifocales o difusas visibles asociadas a la afeccin del sistema nervioso, as como de cualquier otra formacin anatmi- ca, en especial de la superficie cutnea, muscular u osteoarticular. Si son focales, ellas sern analizadas y descritas durante el examen de la regin correspondiente. Los defectos posturales de origen neuromuscular son fcilmente observables en esta parte del examen, pero es preciso diferenciar entre aqullas que dependen de alteracio- nes tisulares locales, y aqullas de carcter neurotrfico que depen- den de un desorden funcional o neural. Las constantes relacionadas a las funciones vitales generalmente las toma de rutina el personal auxiliar, pero es necesario examinar adicionalmente la respiracin, el pulso, y tomar la presin arterial durante la observacin de las reas topogrficas correspondientes. Es importante observar el tipo de conformacin corporal, la talla, el peso y la proporcin que guardan entre s los segmentos corporales en busca de alteraciones de tipo muscular, esqueltico, endocrino o metablico que con alguna frecuencia se relacionan con enfermeda- des del sistema nervioso. Se observan las caractersticas superficia- les de la piel, y el relieve, grosor y distribucin del tejido subcutneo. C) HALLAZGOS CLNICOS No es difcil notar la posicin y el aspecto corporal y hasta la con- formacin corporal de pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar, renal, metablica o endocrina especialmente obesidad y adelgazamiento, as como algunos cambios anatmicos secunda- rios que suelen acompaar a algunas enfermedades del sistema ner- vioso, por ejemplo, los llamados cambios trficos de la piel, los ms- http://bookmedico.blogspot.com 13 culos o las articulaciones que acompaan a las enfermedades de las neuronas sensoriales o motoras, perifricas o centrales, y las malfor- maciones congnitas o hereditarias multisistmicas que tambin pue- den comprometer el sistema nervioso. Las caractersticas de la piel pueden revelar el estado de la sangre o del metabolismo en general, y se pueden encontrar signos de anemia, carencia vitamnica, insuficiencia heptica, renal o de otras vsceras, as como signos de las afecciones propiamente drmicas, que podran estar en relacin o no con la afeccin del sistema nervioso. Por ejemplo, son importantes las lesiones debidas a afecciones viscerales o sistmicas, como nevi aracnoideos, palmas hepticas, lesiones herpticas, lesiones reumticas, lesiones drmicas de lupus eritematoso, de dermatomiositis; melanomas; lesiones alrgicas, de pelagra; beriberi. Adems de los cambios que pueden encontrarse en la piel y el tejido subcutneo por diversas afecciones viscerales y somticas, hay que tener presente que muchos desrdenes del sistema nervioso pue- den generar cambios trficos, como atrofia muscular o ulceraciones anestsicas, o cambios locales ms o menos especficos de algunas enfermedades hereditarias, como ocurre por ejemplo en los desrde- nes neurocutneos en los que se pueden encontrar manchas color caf con leche, neurinomas plexiformes, mollusca fibrosa, adenomas sebceos, angiomas cutneos; as como telangiectasias, lesiones de causa local zonas de presin, lceras de decbito. Por tradicin, esta parte de la observacin clnica comprende una apreciacin o valoracin sobre el pronstico o posible grado de compromiso de la vida del paciente. En primer lugar, debe establecer- se si el paciente parece sano o enfermo; si parece enfermo, en qu grado de gravedad se encuentra: leve, moderada o severa. Esta clase de apreciacin es la interpretacin, a veces intuitiva, de todo un con- junto de datos generalmente obtenidos a primera vista, por ejemplo respecto de la facies, el color y temperatura de la piel, grado de nutri- cin e hidratacin, tipo de respiracin, etc., que el paciente presenta al momento de la primera inspeccin general. Tambin puede deducir- se de los datos de anamnesis, y principalmente de la interpretacin EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 de los llamados signos vitales: la frecuencia del pulso, la frecuencia y patrn respiratorios, la presin arterial y la temperatura corporal, que pueden indicar la posibilidad de que el paciente pierda la vida. 2.1.2. EXAMEN DE LA CABEZA Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional de la cabeza y sus estructuras que son de importancia capital antes del estudio de la actividad nerviosa. A) REAS DE EXAMEN El examen de la cabeza comprende las siguientes reas de obser- vacin: La cara y la facies La cabeza y el cuero cabelludo Los ojos, incluidos las pupilas y el fondo de los ojos La nariz y las fosas nasales Los odos externos La articulacin temporomandibular y La boca y la garganta B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN La cara se examina por inspeccin. La mayora de tipos de facies se pueden caracterizar de visu y no se precisa de una descripcin al detalle. Debe buscarse alguna anomala, deformacin o lesin local, por ejemplo, edema, inflamacin o tumor. Se palpan los vasos de la cara y las glndulas salivales. Las alteraciones de los rasgos faciales debidas a una disfuncin neural que pudieran observarse en esta fase del examen sern descritas y registradas como parte del examen de la motilidad. Se observa la forma y el tamao de la cabeza, la proporcin entre el crneo y la cara. La medicin del permetro ceflico es til en nios. Se inspecciona, palpa y percute el cuero cabelludo en busca de lesiones, dolor u otros cambios superficiales locales. Se examinan las caractersticas del cabello, la frente y la lnea del cabello. En algn paciente, sobre todo mayor de edad, o joven con alguna evidencia de http://bookmedico.blogspot.com 15 enfermedad vascular, puede ser necesario auscultar la superficie de la cabeza. Dentro del examen de los aspectos morfolgicos y funcionales de los ojos es importante el examen de la crnea, el iris, las pupilas, los medios transparentes y el fondo de los ojos. Respecto de las pupilas, se examina su posicin, bordes, forma. Se compara el dimetro pupilar medido en grados de iluminacin lo suficientemente diferentes como para apreciar sus cambios, por ejemplo, a la luz de la habitacin o la oscuridad, y bajo estimulacin luminosa intensa: se observa la respuesta tanto directa como consensual, tomando nota de la rapidez e intensidad de la constriccin de la pupila ante la luz ms intensa, y si el dimetro vara mientras se mantiene esta estimulacin, as como la rapidez y amplitud de la dilatacin de la misma al disminuir la iluminacin. Si es necesario se averigua si se ha aplicado previamen- te algn medicamento tpico. Estas observaciones se correlacionan con las del examen de la acomodacin-convergencia de los ojos. Si existe relacin entre los cambios de la motilidad pupilar y la ocular es preferible registrar los datos junto a los de la motilidad ocular. Puede ser til auscultar los globos oculares, para lo cual se coloca la campana del estetoscopio sobre uno de los ojos cerrados, y luego se pide al paciente que los abra suavemente para evitar el ruido del parpadeo. A nadie escapa la importancia del examen del fondo de los ojos en todo paciente, y lgicamente ser de mayor importancia en el pacien- te neurolgico. Hay varias razones para incluir esta parte del examen dentro del examen corporal. En primer lugar, solamente en esta parte del examen podemos afirmar que se trata del examen de un nervio craneal como tal, aunque fuese slo de su porcin ms superficial; y en segundo lugar, se trata del examen de una estructura anatmica que incluye la pupila, la retina, la mcula, los vasos y los medios trasparentes del ojo. La cantidad de datos que pueden obtenerse con este examen respecto de diversas afecciones nerviosas, oculares y sistmicas, sobre todo metablicas y vasculares, es enorme. El fondo de los ojos debe examinarse despus de examinar las pupilas (rara vez se necesita dilatarlas con un frmaco). Debe examinarse exhaustivamente el disco ptico, su color, bordes y excavacin central; EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 los vasos que emergen del disco, sus curvaturas, color, calibre, bordes, los cruces arteriovenosos, la retina y la mcula. Se examina la pirmide nasal, la permeabilidad de las fosas nasales y las caractersticas de la secrecin nasal, sobre todo en pacientes con algn sntoma olfatorio, con trastornos del sueo, traumatizados de la cabeza o con cuadro de infeccin intracraneal. En todo paciente, especialmente en aqullos con sntomas auditivos o vestibulares, con historia de traumatismo o de infeccin intracraneal, debe visualizarse el conducto auditivo externo y el tmpa- no, y la superficie mastoidea. Se examina tambin en busca de puntos dolorosos auriculares, por traccin del pabelln auricular, presin del trago o percusin de la mastoides. Se examina la movilidad de la articulacin temporomandibular al abrir la boca y se la presiona localmente para provocar dolor. La inspeccin de la boca y la garganta, hecha del modo usual, incluye el examen de las mucosas, desde los labios hasta la faringe; de los dientes y las encas; la forma, el volumen y el relieve de la lengua. Podra ser necesario en algn caso visualizar la faringe nasal, la laringe y las cuerdas vocales con el laringoscopio, aunque si es necesario es preferible que este examen sea realizado por el otorrino- laringlogo. C) HALLAZGOS CLNICOS Puede reconocerse algn tipo de facies o semblante ms o menos caracterstico, por ejemplo, facies dolorosa, deshidratada, febril, edematosa, urmica, caquctica, cushinoide, hipertiroidea, hipotiroidea, hidroceflica. Ms caractersticas, pero menos frecuentes son las facies de diversas formas de craneosinostosis y otras malformaciones congnitas de la cara y el crneo que por lo general se asocian a retardo mental. Son igualmente caractersticas las facies miopticas, por atrofia de la musculatura facial en diversas formas de miopata. La calvicie puede estar en relacin con distrofia miotnica. Otros tipos de facies son claramente secundarias a la afeccin del sistema nervioso, como la del paciente confuso, excitado, demente, estuporoso, en coma, con retardo mental, psictico, acintico, http://bookmedico.blogspot.com 17 miastnico, con parlisis o con movimientos involuntarios locales. Los datos correspondientes deben ser descritos y registrados en el rea de examen que corresponda. El crneo puede estar deformado en su conjunto, o localmente, por ejemplo, por masas, hundimiento o cicatrices; puede tener un volumen aumentado o disminuido. Pueden encontrarse lesiones traumticas o lesiones inflamatorias locales. En algunos pacientes con dolor de cabeza, la presin de un nervio, un msculo, una arteria por ejemplo, la temporal, u otra estructura local sensible, puede provocar o acrecentar el dolor; por el contrario, en otros el dolor puede aliviarse por presin local de la arteria respectiva durante una crisis dolorosa de migraa, por ejemplo. Pueden encon- trarse soplos arteriales en la cabeza o los ojos. Al examinar los ojos, puede encontrarse edema palpebral, equmosis, exoftalmos o enoftalmos, unilateral o bilateral, xantelasmas, entropion o ectropion, telangiectasias en la conjuntiva; mucosas plidas, ictricas, o con signos de inflamacin local; puede haber arco senil, opacidades o ulceraciones corneales; anillo de Kayser-Fleischer en el iris; pueden visualizarse cataratas con el oftalmoscopio. Especial atencin merecen las alteraciones de las pupilas. Al re- gistrar los hallazgos, es preferible evitar trminos como isocoria, anisocoria, miosis, midriasis, ya que por s solos, sin otras calificacio- nes, son poco precisos y se prestan a confusin. Una forma sencilla de hacerlo es registrar el dimetro de cada pupila en milmetros, colocando el dimetro a la estimulacin luminosa intensa como nu- merador y el dimetro a la luz menos intensa como denominador. Pero, debe sealarse tambin la velocidad de la respuesta, la persis- tencia del dimetro pupilar a la estimulacin, como es el caso de la pupila deaferentada, y otros cambios cualitativos. Al examen del fondo de los ojos pueden encontrarse diversas alte- raciones de inters neurolgico, como palidez (atrofia) de papila, diversos grados de edema de papila, drussen del disco ptico, cam- bios inflamatorios de la papila o la retina, deformacin o cambio de color de la mcula, color rojo cereza, por ejemplo; puede haber exudados, hemorragias, aneurismas, malformaciones, varias formas EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 18 de retinopata (por diabetes, hipertensin arterial, vasculitis, infeccin local, degeneracin pigmentaria). En las fosas nasales puede encontrarse obstruccin, secreciones de diverso tipo (mucosa, purulenta, sanguinolenta), o presencia de lquido cefalorraqudeo. En el odo externo puede encontrarse tapn de cerumen, secrecin local, sangre o LCR; inflamacin o perforacin del tmpano; masas locales, como tumor, plipo, fornculo. En la regin mastoidea se puede encontrar equmosis o edema local. Puede haber puntos dolorosos relacionados al odo o la mastoides. En pacientes con dolor facial o dificultad para masticar, puede encontrarse dolor de la articulacin temporomandibular, al movimiento pasivo, espontneo o a la presin local, o limitacin para abrir la boca, por trismus o luxacin. En la boca pueden detectarse signos de falta de higiene, lesiones locales de la mucosa, como manchas, masas u otras lesiones inflamatorias, infecciosas, neoplsicas; anomalas dentales, caries, edema por absceso dental; hipertrofia gingival, gingivitis; signos de infeccin o neoplasia de las amgdalas o la faringe, tumor de la nasofaringe, por ejemplo. En la lengua pueden observarse cambios en la mucosa, como cam- bios de color o atrofia de las papilas gustativas; de especial importan- cia es la presencia de atrofia muscular de la mitad o de toda la lengua, con movimientos idiomusculares o sin ellos en especial, fasciculaciones o fibrilaciones (se dice que stas pueden ser visibles en la superficie de la lengua). Estos hallazgos deben correlacionarse con cambios en la motilidad y otras dificultades para masticar, deglu- tir o pronunciar las palabras, y con cambios similares que pudieran haber en otros grupos musculares. 2.1.3. EXAMEN DEL CUELLO Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional del cuello y sus estructuras que son importantes para el estudio de la actividad nerviosa. A) REAS DE EXAMEN http://bookmedico.blogspot.com 19 El examen del cuello tiene como reas de observacin: El cuello en su conjunto Los vasos arteriales Los ganglios linfticos Las venas yugulares La glndula tiroides La trquea y el cartlago tiroides Los msculos del cuello La columna cervical B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Se observa la forma del cuello y la altura de la lnea del cabello. Se deben palpar y auscultar las arterias del cuello, especialmente las cartidas en pacientes con posible enfermedad vascular de cualquier tipo, y rutinariamente en personas mayores de 50 aos. Hay que ver y palpar la tiroides, y determinar su tamao, superficie y consistencia. Es reconocida la importancia de la patologa tiroidea por sus repercusiones sobre la actividad psquica, el tejido nervioso y la musculatura, entre otras. Deben buscarse masas locales, especialmente de los ganglios linfticos y las glndulas salivales. Se observan las venas yugulares sobre todo en pacientes con afeccin cardaca. Se observa el volumen, el relieve y la consistencia de los msculos esternomastoideos, trapecios y de los dems msculos del cuello; se constata si son dolorosos a la palpacin. El examen de la columna cervical se puede hacer conjuntamente con el resto del dorso. Comprende el examen de su curvatura, movilidad, puntos dolorosos. Para esto se moviliza pasivamente la cabeza rotndola e inclinndola a uno y otro lado, y luego flexionando y extendiendo el cuello. Luego se presiona buscando si hay dolor local. C) HALLAZGOS CLNICOS Puede encontrarse un cuel l o corto u otras anomal as craneocervicales. Se puede observar alguna posicin anormal e inmo- vilidad o limitacin de movimientos por dolor; se puede constatar EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 20 espasmo muscular o ndulos en los msculos del cuello. Pueden ser notoria la atrofia muscular local, cuya distribucin se debe delimitar. Pueden encontrarse soplos en las cartidas u otros vasos cervicales. En ciertos casos es evidente el bocio o algn ndulo tiroideo, ganglios o las glndulas salivales aumentados de volumen. Puede objetivarse dolor local a la presin, por ejemplo de arterias inflamadas, de la cartida principalmente, o hay algn punto doloroso articular, muscular o de los nervios occipitales. 2.1.4. EXAMEN DEL TRAX Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional del trax, de los rganos y otras estructuras que contiene. A) REAS DE EXAMEN El examen del trax comprende: La caja torcica en su conjunto Las mamas El ritmo respiratorio La sonoridad torcica El impulso y el ritmo cardaco Los ruidos cardacos B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen empieza con la inspeccin del trax en su conjunto, respecto de su conformacin y movilidad, principalmente. Las mamas deben examinarse con los procedimientos usuales, sobre todo en mujeres adultas. Las funciones respiratoria y cardaca son tan importantes para la actividad nerviosa, que ningn examen neurolgico es completo sin un examen de las mismas. Debemos enfatizar la importancia de ob- servar detenidamente el ritmo respiratorio para detectar cambios loca- les o secundarios a disfuncin neurolgica. Para ello basta la simple inspeccin para captar el patrn respiratorio, sobre todo en pacientes confusos, con cualquier grado de coma, o algn grado de debilidad muscular. Por lo tanto hay que saber reconocer los patrones http://bookmedico.blogspot.com 21 respiratorios caractersticos. Para el resto del examen se aplican los procedimientos usuales. Lo mismo debemos decir respecto de la importancia del examen cardiovascular. Son ampliamente conocidas las relaciones entre la funcin cardaca, la circulacin y el metabolismo del tejido nervioso, as como las diversas formas de compromiso cerebral, medular e incluso de los nervios perifricos, debido a disfuncin cardaca por lesiones valvulares, alteraciones del ritmo cardaco, o a consecuencia de infarto o insuficiencia cardaca, como fuentes de isquemia local o difusa por embolismo u otros mecanismos hemodinmicos. Sobre los procedimientos del examen habitual, no es necesario aadir algo especial aqu. C) HALLAZGOS CLNICOS Pueden encontrarse varias formas de patrn respiratorio anormal: respiracin aprxica, ritmo de Cheyne-Stokes, polipnea neurognica central, respiracin atxica, apnusica, de Biot, autnoma, o parlisis de uno o ambos lados del diafragma. Por otro lado, pueden haber signos de insuficiencia ventilatoria, de estados de hipoxia y/o hipercapnia, cambios debidos a acidosis o alcalosis, estados que son producidos por diferentes causas y que tienen marcadas y bien defini- das repercusiones sobre el metabolismo y la funcin del tejido nervio- so. Las alteraciones del ritmo respiratorio pueden ser manifestacio- nes bastante evidentes de compromiso del sistema nervioso central o perifrico, como son lesiones enceflicas, de la mdula y del aparato neuromuscular perifrico. Pueden encontrarse indicios de neoplasia o disfuncin de hipfisis en las mamas. En otros casos, pueden encontrarse signos de lesin pulmonar o bronquial acompaando al compromiso neurolgico, como causa del mismo, como tuberculosis, carcinoma, bronquiectasia, fibrosis pulmonar, atelectasia, las diversas formas de neumopata aguda que con frecuencia y por diversos mecanismos complican el estado de los pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso. Rara vez, los cambios pulmonares edema pulmonar, por ejemplo son secunda- rios a una falla neural. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 22 Al examinar el corazn, puede encontrarse alguna de las formas de arritmia, de las cuales la fibrilacin auricular y la bradicardia tienen efectos directos sobre la funcin nerviosa; signos de enfermedad valvular o de insuficiencia cardaca. Estos signos deben correlacionarse con los de la respiracin, de la piel y el tejido subcutneo, y lgicamente con el estado de la actividad consciente. 2.1.5. EXAMEN DEL ABDOMEN Y LA PELVIS Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional del abdomen y la pelvis y sus estructuras internas que podran tener relacin con la afeccin del sistema nervioso. A) REAS DE EXAMEN El examen del abdomen y la pelvis tiene como reas de observa- cin ms importantes: La pared abdominal El hgado, el bazo y dems rganos intraabdominales y pelvianos Los genitales externos El perin, el ano y el recto B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN En todo paciente debe observarse la superficie abdominal, debe delimitarse el rea heptica y las caractersticas del hgado si estuvie- se aumentado de tamao. Hay que comprobar si el bazo es percutible o palpable. Deben buscarse puntos dolorosos y delimitarse las reas de hipersonoridad. No se debe dejar de buscar globo vesical sobre todo en pacientes con parlisis de los miembros, con trastornos de conciencia o en ancianos, especialmente si usan medicamentos. El examen rectal con la finalidad de mostrar aumento de tamao de la prstata es til en pacientes con lesin medular, retencin urinaria, con dolor u otra afeccin vertebral, o dolor seo en general. Debe examinarse de rutina en personas mayores de edad. http://bookmedico.blogspot.com 23 C) HALLAZGOS CLNICOS Hay que recordar la importancia de las afecciones viscerales que con frecuencia repercuten sobre el tejido nervioso en general y el cerebro en particular. No es difcil descubrir hepatomegalia, circulacin colateral, ascitis. Algunos pacientes con afecciones neurolgicas pueden complicarse con obstruccin intestinal (sobre todo por impactacin fecal), o pueden tener dolor por alguna afeccin local. Puede encontrarse otras masas como esplenomegalia, tumor gstrico, renal, uterino, o globo vesical por retencin urinaria. Puede encontrarse o descubrirse tero gestante. El tacto rectal puede mostrar un adenoma o carcinoma de prstata, como tambin impactacin fecal o presencia de sangrado: recordemos la posibilidad de hemorragia digestiva en pacientes con afecciones neurolgicas intracraneales. 2.1.6. EXAMEN DE LA REGIN ESPINAL Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional del dorso y la columna vertebral, que est en estrecha relacin con la mdula espinal y las races nerviosas. A) REAS DE EXAMEN El examen de la regin espinal comprende: La columna torcica La columna lumbosacra Las regiones paravertebrales B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen de la regin espinal es parte importante del examen neurolgico, especialmente en pacientes con sntomas o signos de lesin medular o radicular. En todo paciente con dolor vertebral o paravertebral cervical, dorsal, lumbosacro o coxgeo, el examen de la columna vertebral es indispensable. Tambin en pacientes con dolor torcico, abdominal, pelviano o de los miembros, inclusive si existen afecciones locales. El examen empieza con una inspeccin de la superficie cutnea. La inspeccin debe hacerse con el paciente sentado, de pie, y si esto no es posible, mientras est en decbito. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 24 Enseguida se observa la posicin, la simetra y las curvaturas de la columna en cada una de sus regiones, siguiendo la alineacin de las apfisis espinosas. Luego se comprueba su movilidad a la flexin, extensin, inclinacin y rotacin del cuello y del tronco. Se buscan puntos dolorosos a la presin o la percusin de dichas apfisis y otros puntos paravertebrales, especialmente en las reas renales y las articulaciones sacroiliacas. Finalmente se examina el relieve, el volumen, la consistencia de la musculatura paravertebral, al mismo tiempo que se buscan puntos dolorosos por percusin o palpacin, desde la nuca hasta la regin sacra. Como se dijo, el examen de la columna cervical puede hacerse como parte del examen de la regin espinal, como tambin el examen de la columna dorsal y lumbar puede hacerse junto al examen del trax. C) HALLAZGOS CLNICOS En las lesiones inflamatorias o neoplsicas de la columna verte- bral o de la mdula espinal puede haber dolor a la presin o a la percusin local; tambin puede encontrarse deformacin local, como escoliosis, xifosis o acentuacin de las curvas normales de la colum- na. Los pacientes con dolor local pueden adoptar una posicin antlgica. Tambin puede encontrarse espasmo, u objetivarse puntos dolorosos paravertebrales, en relacin con las mismas lesiones verte- brales o cercanas a ellas, o por lesiones viscerales, renales, por ejemplo. Tambin pueden encontrarse ciertas formas de atrofia muscular, o signos de malformacin congnita, como alguna masa local, pilosidad, sinus drmico, mancha monglica, que tienen su ubicacin caracterstica en la regin lumbar y sacra. Es necesario correlacionar los hallazgos obtenidos respecto de la columna vertebral con los de una lesin medular o radicular cuando estn presentes. http://bookmedico.blogspot.com 25 2.1.7. EXAMEN DE LOS MIEMBROS Tiene por objeto la observacin del estado anatmico y funcional de los cuatro miembros, desde las cinturas escapular y pelviana hasta las manos y los pies, respectivamente. El examen tiene especial importancia en relacin con las lesiones del sistema nervioso perifrico. A) REAS DE EXAMEN El examen de los cuatro miembros incluye la observacin de: Cada extremidad en su conjunto Los vasos arteriales y venosos Los ganglios linfticos Las masas musculares Los troncos nerviosos Los huesos y las articulaciones B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Aunque durante el examen general se pueden haber hecho ya algunas observaciones sobre la conformacin de los miembros, cuan- do sea necesario hay que detenerse en un examen ms minucioso de la conformacin de los mismos: se debe comparar su longitud, forma, volumen de todo el miembro y de sus segmentos respectivos: cintura escapular, brazos, antebrazos, manos y dedos; luego cintura escapular, muslos, piernas, pies y dedos. Se observan nuevamente las caractersticas de la piel, tejido subcutneo, vellos y uas, en busca de cambios de origen local, sistmico o neurognico. La estrecha relacin entre la vasculatura y la circulacin perifrica con las funciones de los nervios perifricos, as como la presencia de cambios arteriales degenerativos en pacientes con enfermedad vascular de todo tipo, obliga a una cuidadosa observacin acerca del estado de los vasos arteriales en las cuatro extremidades. Se palpan los pulsos perifricos; puede ser necesario tomar la presin arterial en ambos brazos (siempre es importante en pacientes mayores de edad), o en los cuatro miembros. No debe dejarse de observar el estado de la circulacin venosa perifrica, especialmente en las piernas de los EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 26 pacientes postrados. El examen de los ganglios linfticos, axilares e inguinales, es importante en caso de algn proceso infeccioso local, o cuando se investiga en busca de neoplasia o infeccin sistmica. La palpacin y la percusin de algunos troncos nerviosos como el cubital, el mediano, el citico o el peroneo en sus puntos accesibles, puede dar informacin sobre una posible lesin local, y la percusin de un nervio lesionado puede demostrar el estado de recuperacin del mismo. Es tambin til aplicar las maniobras especiales para provocar dolor en un tronco nervioso comprimido. Por ejemplo, se puede causar parestesias o dolor por la compresin del nervio mediano en el tnel del carpo al flexionar la mueca por unos segundos. De modo similar, se debe aplicar la maniobra de Lasegue cuando es necesario comprobar si hay compresin de una raz sacra: consiste en provocar dolor en la distribucin de la raz afectada por medio del estiramiento de dicha raz al flexionar pasivamente la cadera mientras se mantiene el miembro correspondiente en extensin; se puede aadir la hiperflexin dorsal del dedo gordo cuando la flexin de la cadera ha alcanzado el ngulo en que aparece el dolor. El examen de las masas musculares, que es un examen del tejido muscular, diferente al examen de la actividad neuromuscular motora o propioceptiva, es de suma utilidad en pacientes con afecciones neurosensoriales, neuromotoras o con alguna forma de miopata. Adems del examen de la funcin neuromuscular, que es parte de la actividad personal, aqu interesa buscar cambios de carcter tisular. Al respecto, se debe observar el volumen, relieve y consistencia de la musculatura de los miembros, y si se encuentran cambios locales, debe precisarse su extensin, distribucin y grado de compromiso. Tambin debe buscarse la presencia de movimientos idiomusculares o intrnsecos del msculo que pueden acompaar a la disminucin del volumen muscular y/o de la fuerza muscular. En algn caso ser necesario percutir la masa muscular para observar su respuesta local, o presionarla en busca de dolor local. C) HALLAZGOS CLNICOS http://bookmedico.blogspot.com 27 El examen de las extremidades puede descubrir cambios trficos en la piel, edema, ulceraciones, prdida del vello o deformacin de las uas. Se pueden encontrar signos de obstruccin arterial, como piel fra y plida, ausencia de pulsos, necrosis local. Tambin pueden descubrirse venas varicosas, flebitis, adenopatas de distinto tipo. Un tronco nervioso puede ser doloroso o sensible a la presin mecnica o la percusin, o al estiramiento pasivo; o puede estar en- grosado. Los casos ms tpicos son el dolor tipo corriente elctrica debido a la hipersensibilidad de un nervio a la percusin en el punto de la lesin local (signo de Tinnel), como el que se provoca por presin o percusin del nervio cubital a nivel del codo, el dolor parestsico en la palma de la mano por compresin prolongada del nervio mediano a nivel del tnel del carpo, el dolor de distribucin radicular producido por la elongacin de una raz sacra por la maniobra de Lasegue. Se pueden encontrar diversos grados de atrofia muscular, que se pueden acompaar o no de movimientos idiomusculares, principal- mente fasciculaciones; pueden observarse tambin otros cambios lo- cales como miotona, mioquimia, mioedema o espasmo local que se obtienen por la percusin y/o la isquemia local. Los cambios muscu- lares deben correlacionarse con los cambios motores o sensoriales de la actividad nerviosa. Se sabe bien que la influencia trfica o neurocintica de la actividad nerviosa sobre el msculo estriado, puede quedar anulada en las enfermedades de la motoneurona, de las races o los nervios perifricos, como tambin en las afecciones de las vas motoras centrales del cerebro. Toda disminucin del volumen muscu- lar de origen neural debe diferenciarse de las debidas a afecciones intrnsecas del tejido muscular. Adems de los cambios osteoarticulares de tipo reumtico que pueden asociarse a diversas afecciones neurolgicas, se pueden en- contrar alteraciones similares de tipo trfico en diversas formas de neuropata crnica (artropata de Charcot). Es igualmente importante que cualquier alteracin local, sea o articular, de tipo dolor, deforma- cin o algn otro dficit funcional de los miembros, se diferencie de cambios similares de origen neural. Con esta finalidad, no debe dejarse de confrontar los cambios osteoarticulares locales, y los drmicos si EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 28 los hubiera, con los signos de disfuncin neural, sensorial o motora, e inclusive de compromiso de la actividad consciente. 2.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL El estudio clnico neurolgico se orienta ahora a la evaluacin del otro aspecto del sistema de la personalidad: el de la actividad personal. Lgicamente que el examen tendr que empezar por el nivel que corresponde a la clase de actividad que depende del mayor nivel de su organizacin, que no es otro que el de la actividad psquica consciente. Ya sabemos que sobre la base de la informacin psquica de este nivel se organiza todo el conjunto de la actividad personal, con sus niveles psquico inconsciente, funcional, metablico y celular incluidos. Tambin hemos sealado que desde el punto de vista del mtodo clnico, es por dems evidente que para conocer el estado funcional y metablico del sistema nervioso de las personas, despus del examen anamnsico, no existe un procedimiento mejor o superior al examen actual, es decir, la observacin directa de la actividad consciente de la persona, esto es, la actividad personal que se organiza desde los planos del nivel epiconsciente de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin, pues estos reflejan la estructura corporal interna y se reflejan directamente en la actividad corporal ms objetiva y accesible a la observacin clnica del mdico. Ya sabemos que este examen se realiza por medio de la observacin de la actuacin efectiva del paciente ante el examinador, es decir, de su conducta, desempeo y comportamiento, que son, de hecho, las formas de expresin ms directa de los procesos neurales que deseamos conocer. A propsito, habremos tomado nota de que los trminos actuacin efectiva y actividad personal objetiva, son sinnimos de conducta, puesto que sta incluye al desempeo y el comportamiento de la personalidad. Si bien hemos dicho que el examen neurolgico actual requiere de una serie de maniobras o pruebas de ndole psicolgica, pues en lo esencial es un tipo de examen psicolgico ampliado a los aspectos funcionales de la actividad personal, debemos enfatizar que, a diferen- cia del examen psicolgico propiamente dicho cuyo objetivo principal es conocer qu clase y calidad de contenidos informacionales http://bookmedico.blogspot.com 29 conforman la estructura de la conciencia de una personalidad, el exa- men neurolgico se orienta ms al anlisis de cmo dicha personali- dad procesa o usa dichos contenidos durante su actuacin efectiva. En esta parte del examen, como en las anteriores, los procedi- mientos de observacin se organizan sobre la base del esquema o plan genrico del examen clnico, pero tambin tomando en cuenta las caractersticas objetivas de la situacin concreta en que se en- cuentra el paciente, y las hiptesis de diagnstico que ya deben te- nerse en mente. Es por ello que en la misma forma en que se encara la totalidad del examen clnico, el mdico tiene que orientar la obser- vacin de los aspectos de la actividad personal desde su primer con- tacto con el paciente, en busca de los datos ms relevantes y perti- nentes que confirmen o refuten las hiptesis diagnsticas. Dado que el examen neurolgico integral se aplica especialmente al paciente hospitalizado, es ms fcil seguir con el procedimiento de observacin sin apartarse del plan y las instrucciones prcticas correspondientes. Pero si bien esta estrategia rgida es conveniente para el estudiante o el especialista en formacin, las tcticas de la observacin en s con frecuencia se tienen que disear de inmediato teniendo en cuenta los primeros detalles de la conducta del paciente, as como las primeras hiptesis explicativas que se planteen. Por ejemplo, el examen puede empezar por la observacin de la postura y la motilidad segmentarias en caso de que el paciente tenga un problema clnico de tipo motor, con el examen del habla o el pensamiento si tiene dificultades para comunicarse, o el examen de los procesos perceptuales si hay sntomas de compromiso visual, auditivo o tactil. Aunque el examen empieza dando por sentado que el paciente est despierto, en muchas ocasiones hay necesidad de indagar desde el comienzo si el paciente est realmente despierto y consciente. Debe tenerse presente que muchas actitudes peculiares de un paciente pueden hacerse patentes desde la primera mirada o el salu- do, y que muchas de las caractersticas psquicas de la personalidad se van poniendo de manifiesto o se van descubriendo en el curso del interrogatorio y el examen corporal, cuando el paciente parece no haberse percatado an de las intenciones del examinador. En buen EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 30 nmero de casos, los datos obtenidos de esta forma pueden ser sufi- cientes y slo se necesitan unas pocas tareas especiales para el anlisis de los aspectos menos evidentes de la actividad consciente. La observacin clnica, por otro lado, no debe servir slo para constatar los datos descritos en el relato de la historia, sino tambin para descubrir aqullos que pueden estar latentes, que se expresan entrelneas, por as decirlo, o de modo subconsciente; por ejemplo, en el modo de hablar, los gestos, la mmica y los ademanes del enfermo concentrado en recordar y ordenar los datos de su historia. Desde el punto de vista clnico, el examen actual de la actividad consciente de un paciente tiene por objeto la observacin, calificacin y evaluacin de los atributos, las capacidades y las estrategias de una personalidad tal como se expresan en su actuacin efectiva. Pero para que estos datos que reflejan su actividad personal actual, la que se desarrolla y expresa ante el examinador, tengan plena validez, deben ser comparados, contrastados, confrontados con los datos obtenidos por anamnesis, ya que ste es el nico modo de precisar la naturaleza, no slo de las limitaciones debidas a la enfermedad, e inclusive las debidas a la propia artificialidad del examen, sino tambin las capacidades reales y potenciales del paciente que suponemos no hayan sido afectadas por los procesos de la enfermedad. Durante el examen actual se debe tomar nota de las actitudes y las disposiciones afectivas que casi todo el tiempo forman parte de las acciones prcticas que realiza el paciente ante el observador. ste debe estar atento entonces a todo lo que el paciente dice y hace, a cmo lo dice y realiza, as como a las acciones mediante las cuales l establece relaciones objetivas con su examinador, otras personas y las cosas que se encuentran a su alrededor. Ya hemos precisado tambin que las tareas que el paciente debe realizar durante el examen neurolgico son de tipo psicolgico, es decir, son un tipo de acciones provocadas por el mdico en forma artificiosa para reproducir al momento del examen aquellas acciones que toda persona realiza como parte de su actividad habitual, las cuales se aplican con la intencin de descubrir alguna falla en la conducta, el desempeo o el comportamiento del paciente durante su realizacin. http://bookmedico.blogspot.com 31 Lgicamente que si la alteracin de la funcin nerviosa es lo suficientemente extensa o intensa, en algn momento tiene que afectar su actividad funcional y por ende su actividad psquica, a tal punto que sus dficit sern patentes en su actuacin diaria efectiva, durante sus rutinas habituales o bajo la exigencia de sus responsabilidades. El problema es que durante el examen, muchos de estos dficit pueden pasar inadvertidos y quedar como latentes o subclnicos. Tambin puede suceder lo contrario, y que por la misma artificialidad del examen se hagan patentes algunos aspectos patolgicos de su desempeo personal que de otro modo podran haberse compensado o neutralizado, al disminuir las exigencias de su actividad cotidiana, por ejemplo, o porque tal actividad no requera de la integridad de las funciones afectadas. Debemos tener en cuenta una vez ms que estas pruebas o ma- niobras que un paciente debe ejecutar a pedido del examinador, por ms inusuales y simples que parezcan, son en realidad parte del acervo de las capacidades bsicas de toda personalidad normal, que pueden encontrarse alteradas o limitadas a causa de la enfermedad. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que el desempeo del paciente puede ser afectado tambin por un ambiente que es estresante por s mismo, como es el hecho de estar frente a una persona que debe irrumpir en su intimidad. Estas condiciones pueden generar dife- rentes cambios en la estrategia personal del enfermo, no slo por tratarse de una situacin novedosa, sino por la ansiedad y el aturdi- miento que se derivan de la misma enfermedad. Con todo, los tests neurolgicos han demostrado ser de suma utilidad en la atencin de los pacientes con desrdenes del sistema nervioso. Se sabe que una cierta tarea puede mostrar o dejar al des- cubierto un determinado proceso mejor que otra. Por eso es que se prefiere indicar un tipo de tarea para examinar algn aspecto de dicha actividad, y otra diferente para observar otro aspecto de la misma, o una tarea para una clase de acciones y otra para una clase diferente. Pero aun en estos casos, para explicar un error o una falla en la ejecucin de la tarea, deben tenerse presente por lo menos los diferentes procesos funcionales, centrales y perifricos, que intervie- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 32 nen en la ejecucin de dicha prueba. Por ejemplo, mantener los brazos extendidos durante la prueba llamada de juramento, podra considerarse como una tarea diseada para examinar la capacidad de mantener una postura activa, pero para ejecutarla se requiere de por lo menos la integracin de los procesos que van desde la ms conocida propagacin de las seales motoras a lo largo de la va corticoespinal, el circuito neuromuscular que incluye la propiocepcin a partir de las articulaciones y del aparato vestibular, la coordinacin por los sistemas del cerebelo, la integracin extrapiramidal que estabiliza la nueva posicin, hasta los procesos ms corticales, algunos de los cuales corren el riesgo de juzgarse irrelevantes para el caso, como son los procesos de la percepcin visuoespacial, del esquema corporal, adems de que el sujeto debe comprender y recordar la instruccin, estar afectivamente dispuesto e interesado en la mejor ejecucin de la tarea, entre otras cosas. En consecuencia, si se observa algn defecto o dificultad para mantener la postura indicada, no necesariamente significar que el sujeto tiene un trastorno postural. Ms an, la prueba fue diseada para observar y detectar grados leves de debilidad muscular, pero por lo visto ella puede servir para exhibir una variedad de fallas o errores que sern interpretados en su momento como paresia, disquinesia, desviacin postural, hipotona, astenia, abatiestesia, negligencia motora, o alguna otra anomala, de modo que cada una de ellas debe tener su propia patogenia que ser preciso dilucidar. Slo en este sentido el error observado es un dato que nos informa acerca del estado funcional del sistema nervioso que deseamos conocer. Otro aspecto de la aplicacin de estas pruebas es que el estudio actual de la actividad consciente de un paciente debe ser una evalua- cin de sus capacidades personales efectivas, tal como se desplega- ran, por ejemplo, durante su trabajo y sus tareas cotidianas. Por esta razn es que la observacin de una prueba no debe quedar restringida a los aspectos del desempeo cognitivo del paciente, pues si bien la ejecucin de una tarea por s misma parece ser slo de naturaleza verbal o manual, su realizacin es resultado de la convergencia e integracin de la actividad afectiva, cognitiva y conativa de la persona. En otras palabras, el examen no puede enfocar nicamente los as- http://bookmedico.blogspot.com 33 pectos ejecutivos del intelecto puestos de manifiesto ante las tareas del examen, sino que debe incluir tambin la observacin y el anlisis simultneo de los aspectos emotivos del temperamento y de los rasgos volitivos del carcter de la personalidad, pues estos componentes no slo dan forma o modulan los procesos cognitivos, sino que aportan los contenidos afectivos y motivacionales, cuya estructuracin en el plano epiconsciente es la base que organiza todo el conjunto de la conducta del enfermo. Habr que tener en cuenta entonces que un error de actuacin, es decir, una falla en la actividad personal del paciente, pudo haber sido determinada a partir de un desorden de la actividad nerviosa, o a base de un desorden de su actividad psquica. En otras palabras, en ningn caso el hallazgo clnico pierde su naturaleza personal para convertirse en un trastorno de naturaleza funcional, pues el trastorno observado sigue siendo personal. El problema consiste en saber si, como decamos, el desorden ha sido determinado psquica, social o neuralmente. Esto ltimo significa, adems, que el desorden puede haber sido determinado a partir de una falla funcional, metablica o gentica del tejido nervioso. Por lo tanto, la naturaleza del desorden personal se reconocer solamente a partir del anlisis de su propio desarrollo y de sus caractersticas ms actuales. Con esto queremos decir que mientras no se definan las condicio- nes que generan el disturbio de la actividad personal disturbio que es catalogado bien como sntoma en la anamnesis o bien como error o falla durante la observacin dato clnico, y finalmente como signo de una enfermedad, no habr quedado precisada la naturaleza de los procesos que han determinado dicho disturbio en s; habr quedado sin conocerse su explicacin o su verdadera patogenia en ese paciente concreto. En realidad, el examen de la actividad personal desde un punto de vista neurolgico comprende solamente la observacin, descripcin y clasificacin de las caractersticas de la actividad o los procesos de la conciencia y de la estructura o contenidos de la misma. El examen del procesamiento consciente de la informacin es nicamente una ampliacin de la observacin de los procesos relativamente ms EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 34 aislados de la actividad consciente, que se hace con la finalidad de someterlos a un anlisis ms minucioso para cumplir con los objetivos del examen neurolgico ya sealados. El examen de estos procesos comprende entonces el anlisis de los procesos de nivel epiconsciente, que son los de la percepcin (con los de la sensibilidad incluidos), la imaginacin, el pensamiento y la actuacin (que incluye los de la motilidad). Se sobreentiende que el examinador ya tiene un conocimiento previo de la anatoma y la fisiologa del sistema nervioso, pues el dominio a un nivel adecuado de las neurociencias bsicas, es el marco conceptual bsico que orienta la interpretacin de los hallazgos. Pero tambin hemos remarcado la importancia de contar con los conocimientos psicolgicos igualmente adecuados para esta clase de atencin mdica, pues le servirn, igual que la anatoma y la fisiologa, tanto para orientar los procedimientos del examen como para la interpretacin de los datos que se obtengan. 2.2.1. EXAMEN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE Esta primera parte de la evaluacin de la actividad consciente, que tiene por objeto determinar el grado de suficiencia funcional global del cerebro del enfermo, sin un mayor anlisis de sus procesos ms elementales. Respecto de esta rea de examen, ms que de cualquier otra, es importante tener presente que aun bajo las condiciones im- puestas por una enfermedad, lo que se observa es una forma de acti- vidad exclusivamente humana, pues se trata de la apreciacin de la conducta socialmente determinada de una persona, una conducta que refleja por medio del habla vivencias, experiencias y formas de ser que esta persona ha incorporado al interior de sus relaciones sociales. Debemos reafirmar que en el cerebro de esta persona no hay nada natural que active al organismo, y mucho menos un mecanismo que activa los contenidos de la conciencia y que se pueda medir. En sentido estricto, si algo hay que medir es la cantidad de informacin psquica que el enfermo es capaz de procesar en una cierta unidad de tiempo. Una primera aproximacin al estudio de la actividad consciente del enfermo, comprende la evaluacin de su actividad autoconsciente, un http://bookmedico.blogspot.com 35 aspecto de la actividad personal que est en estrecha relacin con la primer rea del examen anamnsico que es la identidad personal. El concepto de autoconciencia, o conciencia de s corresponde, desde el punto de vista que sostenemos, al concepto tradicional de concien- cia; es decir, es la clase de actividad por medio de la cual la persona se da cuenta y puede dar cuenta de su estado interior y de sus actos, haciendo uso principalmente del habla. En sntesis, desde el punto de vista de esta apreciacin global, se puede estimar la actividad del enfermo dentro de una serie de calida- des o estados correlativos, lo cual significa que podemos apreciar su actuacin objetiva especialmente respecto de: 1) su grado de activi- dad, es decir, la amplitud de su expresin emocional y sus acciones que se miden en trminos de la amplitud, intensidad y velocidad de su actividad corporal; 2) el grado de organizacin de su actividad, esto es, sus grados de ansiedad, atencin y expectacin que se expresan en su forma de actuar, y 3) su grado de comunicacin, respecto de su mayor o menor capacidad de relacionarse con su examinador. Como estos tres aspectos de la actividad consciente estn total- mente integrados y no se trata de un examen analtico, sino de una evaluacin global, sinttica, se pueden determinar las caractersticas de uno de ellos en trminos de los otros dos: cun activo est el paciente se deduce del grado de organizacin de su actividad y cmo se comunica; su grado de ansiedad, atencin y expectacin se deter- mina observando la intensidad de su actividad y cmo se comunica, y la capacidad de comunicarse se mide observando su nivel de activi- dad y la organizacin de su conducta. La actividad psquica desplega- da se cuantifica y cualifica entonces a travs de la actividad corporal del paciente, y sta ser la primera evidencia del grado de actividad nerviosa de la persona, no como simple analoga, sino como fiel reflejo de una en la otra. 2.2.1.1. GRADO DE ACTIVIDAD Esta parte del examen tiene como objetivo determinar el grado o amplitud de la actividad funcional del cerebro. Aunque sabemos que el estudio de la actividad consciente de una persona no puede limitarse EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 36 a saber si est despierta o se la puede despertar, debemos hacer esta primera evaluacin, tratando de cuantificar el grado de actividad personal como condicin previa al anlisis de sus procesos constitutivos. A) REAS DE EXAMEN Las reas de observacin son: El grado de actividad espontnea El grado de reactividad B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Este aspecto cuantitativo de la evaluacin de un enfermo se facilita por el hecho de que la actividad personal, una vez reducida a las condiciones de una sala de hospital o por efecto de la misma enfermedad, vara en amplitud e intensidad siguiendo el ritmo circadiano de sueo-vigilia, durante el cual las variaciones dependen de la amplitud e intensidad de la actividad cerebral, que va desde la mayor tranquilidad del sueo profundo hasta la mxima inquietud de los estados de excitacin emocional. El rea de observacin en esta parte del examen es la conducta global, integrada del paciente. La descripcin de las caractersticas ms generales de esta conducta se hace tomando en cuenta cantidad y calidad de la informacin que ella es capaz de procesar en su rela- cin con el examinador. En realidad, estar ms o menos activo signi- fica el uso de una mayor o menor cantidad de informacin; relacionar- se con los dems, es igualmente uso de informacin social, y la forma como el paciente se relaciona con el examinador, en el contexto de esta relacin interpersonal sui generis, es resultado de la cantidad de informacin con que se comunican entre s. Por eso se establece una suerte de confrontacin entre las capacidades y formas de actuar del paciente y las del examinador, dentro de la cual ambos se conducen como si tuvieran que demostrar el mximo de sus capacidades. Desde que se toma contacto con el paciente, se observa el nivel de su actividad espontnea. Si el paciente no se ha percatado de la presencia del examinador por ejemplo, al momento de entrar a su habitacin, ser preciso observarlo durante unos instantes antes de http://bookmedico.blogspot.com 37 estimularlo intencionalmente para graduar su grado de reactividad. Para graduar cun activo est, se toma como referencia, por un lado, el grado de actividad que uno mismo realiza, es decir, se confronta el grado de actividad del paciente con el de una persona despierta cal- mada o tranquila, y por otro, los dos extremos posibles: el de mnima actividad, como cuando uno est dormido profundamente, y el de mxima actividad, como cuando una persona realiza una actividad fsica con la mayor emocin posible, mostrando alborozo o clera excesiva, por ejemplo. Hay que tener en cuenta que se trata de determinar el grado de actividad personal, integral, y no el grado de actividad motriz solamen- te. Por ejemplo, un paciente con parlisis de los cuatro miembros, pero que se encuentra psquicamente activo, puede estar hiperactivo o hipoactivo a juzgar por su mirada, la expresin de su rostro, sus intentos de moverse. De igual modo, un paciente con movimientos coreicos no significa que est necesariamente hiperactivo desde el punto de vista de su actividad consciente. El nivel de reactividad del paciente se puede graduar tomando nota de la forma como orienta su actividad ante estmulos que ocurren fortuitamente a su alrededor, pero es preferible medir la rapidez y amplitud de sus reacciones ante estmulos de intensidad creciente provocados intencionalmente por el examinador. Por lo general se usa una escala de cuatro grados de estimulacin, que abarca desde el estmulo menos intenso o superficial, hasta el ms intenso o profun- do, como la siguiente: I. La voz normal, como saludar o llamar al paciente por su nombre; II. La voz alta o repetida, llamndolo en voz alta o varias veces; III. La presin mecnica suave, de preferencia flexionado la ltima falange de cada dedo ndice por separado, y IV. La presin mecnica intensa, acentuando la maniobra anterior como para causar dolor intenso. La evaluacin empieza con el estmulo ms suave o superficial, como sucede al momento de saludar o llamar al paciente. El siguiente se aplica slo en caso de que no haya la respuesta esperada, y as EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 38 sucesivamente, para detenerse apenas se haya obtenido la mejor res- puesta. Como es lgico, los tres ltimos se aplican slo cuando el paciente est hipoactivo o como dormido y no toma contacto con el examinador. Para la estimulacin mecnica, aconsejamos la presin del dedo ndice del paciente. Para ello se presiona la ltima falange flexionada sobre las otras dos para provocar dolor en la articulacin. Juzgamos este estmulo preferible a cualquier otro, porque permite graduarlo y provocar dolor intenso sin lesionar al paciente, y porque al aplicarlo primero en un lado y despus en el otro, es posible detectar algn grado de paresia o anestesia del miembro estimulado. Hay otros pun- tos de estimulacin dolorosa, pero que ni siquiera mencionamos por sus inconvenientes. En todo caso, el estudiante debe examinarse a s mismo para medir el grado de presin que se requiere para provocar dolor leve e intenso. C) HALLAZGOS CLNICOS Despus de una primera observacin de su actividad espontnea se puede determinar con cierta facilidad si el paciente est (1) como despierto, con los ojos abiertos, o (2) como dormido, con los ojos cerrados. Un paciente normalmente despierto muestra una actividad espon- tnea comparable a la del examinador: dirige la mirada rpidamente a las dems personas, responde cuando se le habla, y se muestra tranquilo, calmado, serio. Puede estar de pie y caminando, o encon- trarse reposando, sentado o en cama. En trminos ms familiares, un paciente despierto y normoactivo, reacciona y se orienta al examina- dor apenas se encuentra con l, o apenas se le habla, responde el saludo y a todo cuanto se le diga o indique. Si el paciente est en reposo y abstrado, la manifestacin ms inmediata es la reaccin de orientacin, es decir, dirige la cabeza y la mirada hacia la fuente del estmulo. Si el paciente est realmente dormido, podr ser desperta- do a la voz usual, y su comportamiento o desempeo ser normal o mostrar cualquier otro grado de actividad. http://bookmedico.blogspot.com 39 a) Si el paciente est como despierto o se le ha logrado despertar, puede mostrar uno de los siguientes grados de actividad: 1. Est hiperactivo (hipercintico: se le ve agitado, excitado y locuaz) en grado leve, moderado o severo. 2. Esta normoactivo, o 3. Est hipoactivo (hipocintico) en grado leve, moderado, severo, o inactivo (acintico); b) Si el paciente est como dormido, ante uno de los grados de estimulacin puede presentar: 1. Una reaccin de despertar y abre los ojos en forma normal; 2. Una reaccin parcial de despertar, abre los ojos por tiempo variable, pero se muestra somnoliento, hipersomne, parasomne o estuporoso; 3. Una reaccin autonmica de despertar, no abre los ojos y pre- senta un estado de precoma o de coma, y 4. Ninguna respuesta de despertar, se mantiene con los ojos ce- rrados y se muestra en estado de coma profundo o en estado vegetativo persistente. Naturalmente que hay una cierta coincidencia entre algunos de los estados anteriores; as, un paciente en precoma o coma parecer acintico, pero debe mantenerse la diferencia entre estar inmvil y en coma por un lado, y estar acintico y despierto, por otro. 2.2.1.2. GRADO DE ORGANIZACIN Esta parte del examen tiene por objeto establecer la integridad y grado de suficiencia de las funciones cerebrales a travs de la forma como el paciente organiza su actividad consciente de orientacin. Al respecto, hemos visto que las formas bsicas de organizacin de esta forma de actividad consciente de la personalidad son la ansiedad, la atencin y la expectacin. Si el paciente est despierto o se ha logra- do despertarlo, interesa entonces observar y apreciar la forma como se organiza esta clase de actividad (de nivel neocortical) en el pacien- te en cuestin; en otras palabras, interesa saber cmo es que est ansioso, atento, o expectante. A) REAS DE EXAMEN EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 40 El examen comprende una apreciacin de: El grado de ansiedad El grado de atencin El grado de expectacin B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Naturalmente que no es posible separar estas tres formas de orga- nizacin de la actividad consciente a pesar de que, como se sabe, dependen de procesos funcionales distintos, pues en el curso de la actividad personal ellos estn integrados entre s. Pero tampoco es difcil observar y evaluar simultneamente estos tres aspectos de la actividad del paciente, ya que durante todo el tiempo en que estamos en contacto con l podemos observarlo haciendo uso de nuestra ca- pacidad de apercepcin social y nuestra habilidad para interpretar los gestos de otra persona, como intuir o leer entre lneas lo que sta quiere decir realmente; en todo caso, se procurar que esta interpre- tacin no sea puramente intuitiva. GRADO DE ANSIEDAD En esta parte del examen hay que tomar en cuenta la expresin facial y los ademanes del paciente, as como la forma en que habla y realiza las tareas del examen. La mayor o menor vehemencia con que responde o espera responder. Se toma en cuenta la rapidez con que responde a las preguntas, o la rapidez con que sigue las instrucciones del examen, especialmente al interrogatorio durante la anamnesis, lo cual grosso modo corresponde a la medicin de su tiempo de reac- cin. Cuando el paciente habla y expresa sus sntomas, por ejemplo, se valoran su ansiedad en la rapidez y la impetuosidad de su expre- sin. Se observa simultneamente la carga emocional de su expre- sin facial, su mirada, sus ademanes. Adems, durante el examen somtico, y ms an durante el resto del examen del procesamiento consciente, se habr notado o se podr notar si el paciente presenta los cambios autonmicos (taquicardia, presin alta, sudoracin) que revelan su grado de ansiedad. Luego se le pide que describa su esta- do de ansiedad preguntndole se siente usted nervioso?, est http://bookmedico.blogspot.com 41 algo emotivo?, tiene la sensacin de estar tenso?, cmo ve su situacin?. En cada respuesta se tratar de que el paciente grade por s mismo su nivel de ansiedad. El examen servir no slo para evaluar su grado de ansiedad, sino tambin para proporcionarle tran- quilidad, si ese fuera el caso. GRADO DE ATENCIN Felizmente no es difcil evaluar la capacidad de atender de una persona. As como en la situacin anterior, la atencin del paciente se evala observando cmo sigue las indicaciones que se le dan, si responde a todas las preguntas que se le hacen (aunque el contenido de sus respuestas podra no ser adecuado o el esperado), cmo sigue con la mirada al examinador, si se adelanta a las indicaciones del examinador (por ejemplo, prepara su brazo para medirle su presin arterial, o se desabrocha la camisa para examinarle el trax). Los aspectos ms especficos de la atencin se analizan por medio de tareas igualmente ms especficas en el rea respectiva durante el examen de los procesos de la actividad consciente. GRADO DE EXPECTACIN El grado de actividad expectante de una persona se deduce de la postura personal que adopta ante su situacin y las dems personas que le rodean, como es el mdico que lo atiende, porque, tal como las hemos definido, las tendencias de la personalidad se expresan en la vida real, en el curso de la vida socialmente activa de una persona. Pero, durante el examen tambin se puede constatar cmo el paciente encara su problema de salud, cmo encara su situacin, colabora con el examinador, mantiene su inters y toma sus decisiones; tambin si muestra dominio de s mismo, cmo trata de vencer las limitaciones impuestas por su enfermedad. A veces, se puede obtener una eviden- cia ms directa del nivel de expectacin, pidiendo al paciente que antes de ejecutar las tareas de atencin, u otras que se le presenten en el curso posterior del examen, diga si podr resolver el problema planteado. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 42 Es usual evaluar en esta parte del examen la capacidad de aten- cin del paciente pidindole que ejecute un test de clculo aritmtico relativamente simple. Sin embargo, el test ms usado con este fin, el de la cuenta regresiva, exige una cada vez mayor capacidad de con- centracin, de modo que mientras ms difcil es la tarea, ms se requiere de un cierto grado de expectacin, aunque no necesariamente. Por esta razn, esta prueba de enorme utilidad en el examen en rea- lidad mide los tres aspectos de la organizacin de la actividad cons- ciente. Se pide al enfermo que cuente de 20 hasta 1, o que cuente de 40 hasta 1, restando de 3 en 3, o que cuente de 100 hasta 1, restando de 7 en 7, y en algn caso de 100 hasta 1 de 13 en 13. Algunos pacientes necesitan que se les repita la instruccin, que se les d una explicacin adicional, o que se les muestre el comienzo de la operacin. Si ya se sabe que el grado cultural del paciente es infe- rior, o mostr dificultades para narrar su historia, el examen se inicia con la prueba ms sencilla y se prosigue con las siguientes hasta donde le sea posible; pero si el paciente ha mostrado estar atento, es preferible proceder con la prueba ms difcil, para continuar con las otras slo si el paciente no pudo resolverla. Se anotan los errores que comete el paciente, y se observa la tctica que sigue para cumplir con la tarea. C) HALLAZGOS CLNICOS Las formas de organizacin de la actividad epiconsciente que de- nominamos ansiedad, atencin y expectacin pueden graduarse por encima y por debajo de los lmites normales. Por lo general guardan una cierta correspondencia con los grados de actividad ms global como los sealados en el acpite anterior, pero no necesariamente. Un paciente hipocintico puede tener un alto grado de ansiedad, y un paciente hiperactivo por lo general tiene una expectacin prctica- mente ausente. Es normal que durante el examen mdico los pacientes manten- gan grados de ansiedad, atencin y expectacin por encima de su estndar, debido a la importancia de la situacin en que se encuen- tran. Como estos estados varan ampliamente dentro de los lmites http://bookmedico.blogspot.com 43 normales, siempre debe confrontarse el estado actual del enfermo con sus formas acostumbradas de actuacin. Un paciente normal- mente ansioso, atento, expectante, est pendiente de todas las cir- cunstancias del examen, y hasta respondera antes de que el exami- nador termine la pregunta o la indicacin que le da. En caso de que el paciente muestre ansiedad en grado excesivo, es fcil que se confun- da con angustia. Es prcticamente la regla que en condiciones patolgicas los pacientes muestren solamente diversas formas de desorganizacin de la actividad epiconsciente que ante el observador externo aparecen como disminucin de sus capacidades de alerta, atencin y concen- tracin. De modo que cuando la ansiedad, la atencin y la expecta- cin disminuyen, el paciente puede mostrarse indiferente, distrado, puede mostrar dependencia del estmulo, puede estar como ido, aturdido, aparentemente ensimismado, responde despus de una lar- ga latencia, o pasa de un tema a otro sin ilacin. En otros casos, el incremento de uno de estos estados determina la reduccin del otro, o al contrario. Por ejemplo, es casi la regla que un grado excesivo de ansiedad ocasione una disminucin de la aten- cin; as como una disminucin de la expectacin produzca una aten- cin excesiva. Decimos que un paciente se concentra normalmente cuando pue- de contar de 20 a 1 sin errores en menos de 10 segundos, y de 100 de 7 en 7, en menos de 30. En caso patolgico, los pacientes pueden cometer errores ocasionales esperados, perseveraciones, bloqueos, lentitud excesiva, repeticiones estereotipadas, resultados al azar, o dicen no poder cumplir la prueba hasta que se les exige. En trminos generales, los grados de ansiedad se miden en trmi- nos de hipoalerta, alerta e hiperalerta. Respecto de la atencin, los pacientes pueden mostrar distintos tipos de inatencin (visual, tactil, motora), de extincin sensorial (visual, tactil) o de atenuacin del estmulo (visual o tactil). Los grados de expectacin se califican en trminos de aprosexia, hipoprosexia (indiferencia severa, moderada o leve), expectacin normal, e hiperprosexia (distraibilidad leve, moderada o severa). EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 44 2.2.1.3. GRADO DE COMUNICACIN La evaluacin de la actividad consciente sera inexplicablemente incompleta sin un examen atento de la manera como el paciente se comunica con el examinador, en especial cmo se expresa verbal- mente, aunque podra comunicarse por otros medios, por medio de gestos, la mmica o alguna otra forma de simbolismo, escribiendo o con signos manuales, como es el lenguaje de los sordomudos. A) REAS DE EXAMEN El examen comprende principalmente la observacin de: El grado de expresin verbal El grado de comprensin verbal B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Es lgico que en esta parte del examen se tiene que evaluar las capacidades de expresin y comprensin del paciente a travs de cualquier sistema de signos o lenguaje que pudiera emplear, aunque en las condiciones usuales en que el paciente puede hablar, la obser- vacin se dirige principalmente a esta forma de relacin interpersonal. En este caso, el examen consiste en la evaluacin global de la expresin y la comprensin verbal (ya veremos que los procesos verbales se tienen que volver a examinar como parte del procesamien- to consciente de la informacin). Debemos recordar, al respecto, que la capacidad de comunicarse no es solamente una forma de actividad cognoscitiva, sino que el habla tambin codifica informacin afectiva y conativa de una persona, por lo que requiere de una apreciacin global que incluya estos aspectos de la capacidad del paciente para relacionarse con otras personas. Para evaluar el habla del paciente, es preciso observar la calidad de su expresin y comprensin verbales durante todo el curso del examen. En efecto, durante la conversacin o el relato de su historia ya pueden notarse las caractersticas del habla del paciente. Sin em- http://bookmedico.blogspot.com 45 bargo, en esta fase del examen es preferible hacer un aparte, y antes de proseguir con el resto del examen se deja hablar al paciente para hacer una especie de abstraccin de sus contenidos, ya no se toma en cuenta lo que el paciente nos quiere decir, y se observa ms bien la forma como lo dice, tomando nota de las caractersticas de su expre- sin verbal en s. Con esta finalidad, se pide al paciente que haga un relato de lo que acostumbra hacer todos los das. Lgicamente que conocer la naturaleza de estas actividades tambin tiene inters por s mismo, pero aqu interesa principalmente el modo de hablar del enfermo. Entonces, o bien a lo largo de todo el examen, o bien durante este relato que hace el enfermo, se observa la fluidez de su expresin, la entonacin o prosodia de las palabras o frases, la firmeza o seguridad con que habla, la variedad de su vocabulario, la gramaticalidad de sus frases, la morfologa de sus palabras, la claridad con que pronuncia las palabras, y en general si su expresin es inteligible, se deja entender y expresa su estado emocional y sus intenciones. Por otro lado, tambin habremos observado si el paciente ha se- guido todas las preguntas que se le han hecho y las instrucciones que se le han dado a lo largo del interrogatorio y del examen somtico. Hay que estar igualmente atento a las otras formas de comunicar- se que podra emplear el paciente, en especial su mmica, ms todava cuando tiene limitaciones verbales tanto para expresarse como para comprender. Tambin hay que precisar si el paciente es consciente de sus dificultades y si intenta o logra superarlas. C) HALLAZGOS CLNICOS La expresin verbal de una persona normal es fluida, con frases que siguen el patrn gramatical de su lengua, las palabras y las frases se enlazan fcilmente, y responde o sigue apropiadamente las preguntas e instrucciones que le da el examinador. Aunque el vocabu- lario familiar no es muy amplio, los pacientes con un nivel cultural promedio no tienen dificultades para encontrar las palabras con las cuales describen sus molestias y proporcionan detalles de su vida. La EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 46 expresin verbal normal es inteligible y comprensible, su entonacin sigue los cambios emocionales y las intenciones de la persona. En casos patolgicos, la expresin puede ser fluida pero poco inteligible o incomprensible, o no fluida con hesitaciones, bloqueos, dificultades para encontrar las palabras, frases cortas o incompletas, un vocabulario reducido o slo con palabras aisladas. Las frases pue- den ser anmalas por agramatismo o paragramatismo; puede emi- tir parafasias semnticas o morfolgicas; el paciente podra tener limitaciones para expresar su estado afectivo y sus frases son mon- tonas; otros no comprenden el sentido de todo cuanto se le dice, o no captan el tono emocional de las frases o palabras que escuchan. Al- gunos pacientes presentan ecolalia. Otros pacientes tienen disartria o dificultad para pronunciar las palabras (en ese caso debe calificarse el tipo de dificultad). Deben compararse los resultados con los del examen de la audicin y el resto de su desempeo cognitivo y motor (de laringe, faringe, lengua y labios, principalmente). Hay que tener en cuenta tambin que algunos pacientes tienen dificultades de comunicacin interpersonal ya preestablecidos y que no son consecuencia de un desorden neurolgico actual. Son frecuentes, por ejemplo, los defectos auditivos, sordomudez y otros problemas del desarrollo. Otros son consecuencia de un desorden ms fundamental, como sucede en los estados confusionales, demenciales y psicticos. 2.2.2. EXAMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Desde el punto de vista de una evaluacin integral de un paciente es necesario examinar tambin los aspectos estructurales de su actividad consciente: hay que averiguar cules son sus capacidades potenciales en trminos de los contenidos actuales de la conciencia. Como se ha dicho, la estructura de la conciencia est conformada por todo el conjunto organizado de la informacin psquica de base social que ha sido incorporada y codificada en los sistemas de memoria de nivel neocortical. Se trata de saber entonces qu es lo que el paciente siente, cono- ce y motiva su conducta de modo predominante durante el tiempo que dura la observacin clnica. Se trata de saber cules son sus conteni- http://bookmedico.blogspot.com 47 dos afectivo-emotivos, cognitivo-productivos y conativo-volitivos tal como aparecen ante el examinador; es decir, qu vivencias, sentimientos, deseos, temores, imgenes, ideas, conceptos, prejuicios, motivos, ideales, intereses, etc., constituyen la estructura de su conciencia. En otras palabras, aunque en un segundo plano, desde el punto de vista de la atencin neurolgica, tambin tenemos que saber cules son las caractersticas psquicas de sus tres componentes: temperamento, intelecto y carcter, pues en ltimo trmino nuestro inters primordial es definir cules de las capacidades y atributos del paciente en tanto es una personalidad, tal como se muestran al mo- mento del examen, es decir, cules se mantienen y cules han sido afectados por la enfermedad del sistema nervioso. Sabemos que es imposible conocer todas las capacidades reales, y mucho menos las potenciales de una personalidad. Y menos toda- va en un lapso tan corto como el de un examen clnico. Sin embargo, en algunos casos es imprescindible hacer por lo menos una enumera- cin de las caractersticas ms relevantes de la estructura psquica de un paciente. Por eso es importante comparar los datos obtenidos durante la anamnesis con los contenidos psquicos actuales tal como aparecen en su actuacin efectiva ante el observador. Para esta eva- luacin es importante confrontar los datos obtenidos acerca del desarrollo personal del paciente, as como los cambios ocurridos como posible consecuencia de su enfermedad, con los datos que se obtie- nen directamente por la observacin de la conducta del paciente du- rante el examen actual. Se tendr presente que las afecciones del cerebro pueden com- prometer preferentemente uno, dos o los tres sistemas psquicos que componen la estructura de la conciencia personal, por lo que una descripcin de los aspectos psicolgicos de la estructura de estos componentes de la conciencia es siempre parte importante de la eva- luacin especializada de un paciente. El conocimiento de estos cam- bios tambin sirve para adecuar o individualizar ciertas tcticas de la atencin que debe recibir el paciente, dados el carcter del problema clnico y los atributos que definen las caractersticas de esta persona- lidad que es el enfermo. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 48 En esta parte del examen se trata entonces de hacer una sntesis de la informacin obtenida respecto de las disposiciones afectivas, las aptitudes cognitivas y las actitudes conativas del paciente tal como podran haberse modificado por efecto de los procesos de la enferme- dad. Si entonces se encuentran alteraciones de grado significativo, los contenidos patolgicos debern confrontarse con los que se han podido obtener durante la anamnesis. Durante la observacin, tales contenidos deben ser confirmados, describindose sus caractersti- cas particulares actuales, tal como se muestran ante el examinador. En trminos generales, al momento de la observacin se tienen que constatar y contrastar los cambios ms definidos o evidentes en los contenidos de la conciencia del enfermo, a fin de determinar si existen contenidos ya por s patolgicos o se han producido cambios que significan tambin algn desorden de las funciones cerebrales. A) REAS DE EXAMEN El examen de la estructura de la conciencia comprende una evalua- cin de: Las disposiciones afectivas y los rasgos psquicos del temperamento Las aptitudes cognitivas y los rasgos psquicos del intelecto Las actitudes conativas y los rasgos psquicos del carcter B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN La estrategia que emplea el paciente ante un mdico, consideran- do la situacin en que se encuentra, depende como se dice, de su manera de ser, es decir, de las propiedades de su temperamento, intelecto y carcter. Pero es usual que los pacientes modifiquen sus estrategias caractersticas en vista de las circunstancias, para mostrar aqulla que ms le conviene, o que cree es la ms adecuada. Esto podra desviar la atencin del mdico y hacer difcil o errnea la interpretacin de los datos que pudiera obtener. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que aqu estamos ms interesados en confirmar la naturaleza de los cambios que pudieran haberse notado previamen- te y que conocemos a travs de la anamnesis, cambios que son por lo general bastante evidentes para sus allegados, pero no tanto a lo largo http://bookmedico.blogspot.com 49 del examen. Tendremos en cuenta que en estas condiciones las personas muestran sus capacidades y atributos sin pretenderlo, y por eso aparecen como entre lneas, de modo que el observador atento deber saberlas descubrir, describir y valorar. Como consecuencia de esta situacin tan peculiar, en la prctica mdica rutinaria esta parte del examen realiza de un modo poco me- nos que ordenado, con una buena dosis de sentido comn e intuicin, usando nuestras habilidades perceptuales como las que toda persona usa para captar el estado de nimo, la capacidad intelectual y hasta de las intenciones de los dems. Tendremos en cuenta, adems, que desde el punto de vista neurolgico, la evaluacin de las cualidades, peculiaridades y atributos psquicos de un paciente slo es importan- te y tiene utilidad si es que hay evidencia de un compromiso patolgi- co del cerebro. En otras palabras, en lo que atae al neurlogo, el examen de los contenidos de la conciencia del paciente est ms orientado a la bsqueda de cualquier alteracin en los procesos de la actividad psquica que nos permita establecer la existencia de alguna forma de determinacin neural de tales limitaciones, antes que una alteracin de ndole puramente psquica o social de la actividad perso- nal. DISPOSICIONES AFECTIVAS As como respecto del nivel de ansiedad, se observa la expresin corporal y la forma de hablar del paciente para deducir cmo est de nimo, su humor, la calidad de sus sensaciones afectivas y sus sentimientos predominantes. As, al preguntrsele cmo se siente, indagaremos tambin por qu se siente o se muestra en la forma como lo hace, pues una explicacin real o ficticia de parte del pacien- te puede esclarecer su situacin mejor que cualquier otra inferencia. Al momento de examinar estos aspectos de la estructura afectiva de la personalidad, se tendrn en cuenta las pautas que se han dado para estudiar el desarrollo del temperamento del paciente. Por ejem- plo, es importante preguntarle directamente para conocer sus vivencias actuales: cmo est de nimo?, cmo est de espritu?, y comparar as su versin autoconsciente con lo que se observa EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 50 externamente. Si el paciente no expresa en sus gestos, tono de voz su estado de nimo, habr que preguntarle directamente si se siente o es una persona nerviosa, angustiada, deprimida, alegre, seria, irritable. Esto nos permitir hacer deducciones acerca de su temperamento, esto es, a partir de la confrontacin final de los datos anamnsicos y los obtenidos por la observacin, el examinador podr establecer cules son los rasgos psquicos ms distintivos del temperamento del paciente. APTITUDES COGNITIVAS Hasta aqu, tambin es posible que se haya tomado nota de las ideas predominantes del paciente; del sentido, la coherencia, la cali- dad de los juicios que ha emitido; acerca de las razones que da ante la situacin que afronta, sus respuestas a las preguntas e instruccio- nes que se le han dado al examinarlo. Con todos estos datos el exa- minador puede tener una adecuada aproximacin respecto de la calidad de la estructura cognitva del intelecto. Luego, tomando en cuenta los datos obtenidos respecto del desarrollo intelectual del paciente, ya se puede tener una base para confrontar los hallazgos actuales como los rasgos psquicos del intelecto del paciente. La indagacin sobre los contenidos cognitivos del paciente, esto es, la clase de imgenes y conceptos que ocupan su actividad cons- ciente, se hace preguntndole en qu piensa con mayor insistencia?, qu ideas le vienen a la cabeza?, qu le preocupa ms por ahora?, qu preocupaciones ha tenido en los ltimos tiempos?. Tambin es preciso en algunos casos preguntar por alucinaciones, ideas fijas, ilgicas o sin sentido. ACTITUDES CONATIVAS La calidad de las actitudes de una persona que reflejan su jerar- qua de motivos y valores, es sin duda el aspecto de la personalidad ms difcil de apreciar en una entrevista o en el curso de un solo examen. Pero si el mdico es consciente de que no est ante un http://bookmedico.blogspot.com 51 organismo, ni mucho menos examinando el tejido nervioso, sino a una personalidad entera, es posible que se percate con alguna facilidad de los rasgos caractersticos del paciente, sobre todo si ellos afloran en el curso de la atencin mdica subsiguiente, cuando hayan nuevas ocasiones para observar su conducta ms espontnea, menos cohibi- da. Interesa saber si el paciente es capaz de usar y aplicar conscien- temente todas sus capacidades. Veremos si hay correspondencia en- tre lo que dice y lo que hace; si el paciente se muestra como dice ser, y si se muestra diferente se tratar de ver si es autoconsciente de ello. Estos aspectos son difciles de evaluar, pero conviene tenerlos en cuenta sobre todo cuando hay indicios de problemas de conducta en la historia del paciente. Como se sabe, los cambios en los rasgos del carcter son ms aparentes para quienes conocen a una persona, por lo que los datos del examen anamnsico son aqu ms importantes. Pero durante el examen actual tambin es posible captar algunos detalles acerca de las actitudes del paciente, que generalmente aparecen como teln de fondo de su conducta concreta, mientras se concentra en las tareas del examen. La calificacin de los rasgos psquicos del carcter de un paciente es en realidad una valoracin de los actos de su conducta, pues el carcter no se describe como el temperamento o el intelecto: en este caso de trata de emitir juicios de valor acerca de la conducta o actuacin moral del paciente. Para el caso, los datos obtenidos al respecto durante la anamnesis sirven de base para captar y apreciar sus actitudes ms actuales. De este modo ser posible contrastar los posibles cambios ocurridos desde tiempo atrs por efecto de la enfermedad con los rasgos de conducta que muestra el paciente a los ojos del examinador. Es as como el paciente puede ser calificado segn sus actitudes ante el examinador y ante la situacin que le toca vivir por ahora. Por ltimo, se corroboran los datos de filiacin con el mismo paciente y los datos obtenidos al examinar su postura personal, para determinar si al momento de la observacin tiene conciencia de su identidad personal, si tiene discernimiento acerca de la naturaleza y las EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 52 implicancias de su enfermedad, si se ha dado cuenta de que est enfermo, y de la trascendencia de su estado actual de salud. C) HALLAZGOS CLNICOS Ya hemos sealado que por las mismas condiciones en que se encuentra el paciente podra cambiar ostensiblemente su autntica manera de ser, aunque fuese slo para acentuarla. Pero en general, un paciente puede mostrarse angustiado, triste, deprimido, desinhibi- do, adolorido, irritable, sensible, anormalmente eufrico, alegre sin motivo; puede haberse adecuado a su situacin de encontrarse enfermo, y sigue el examen con resignacin, o con despreocupacin real o aparente. Podra referir temores, quejas, decepciones, anhelos con mayor o menor coherencia. Puede mostrarse pesado, viscoso, adhesivo, circunstancial, prolijo. Desde el punto de vista de sus contenidos cognitivos, el paciente puede parecer lcido, proporciona sus datos en forma lgica y coherente, refiere sus preocupaciones sobre las consecuencias de su enfermedad, inclusive sus repercusiones sobre su trabajo y su familia. Puede referir contenidos francamente anormales, como falsas interpretaciones, diversas clases de alucinaciones, ilusiones, ideas delusivas, sensaciones de extraeza, ideas o pensamientos forzados; puede mostrar pobreza de ideas, o sus juicios son incorrectos o no tienen sentido. Puede mostrar algn grado de retraso o de deterioro intelectual, leve, moderado o severo. Es posible que los rasgos del carcter no sean ostensibles al exa- men actual, de modo que la nica evidencia de algn grado de deterio- ro de sus actitudes puede haber sido sealada o referida durante la anamnesis. Una postura aceptable es la del paciente que se conduce a la altura de las circunstancias, es dueo de s, sabe lo que persi- gue, principalmente la recuperacin de su salud, aceptando las indi- caciones del mdico. Normalmente los pacientes se esfuerzan por seguir las indicaciones y las preguntas del examinador. Esta postura debe compararse con las tendencias dominantes de su actividad per- sonal. En casos patolgicos el paciente puede adoptar una posicin dominante, como por encima del mdico, o sin inters en colaborar en http://bookmedico.blogspot.com 53 su propio beneficio. Otras veces adopta una posicin indolente, des- aprensiva, o elude al examinador. En otros casos, el paciente puede parecer estar fuera de la reali- dad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz, estpido. En otras condiciones, el paciente podra no saber quin es, y o bien dice no saber quin es o bien acta como si no lo supiera. Podra no recono- cer la situacin en que se encuentra, ni interpretar debidamente el valor y las condiciones de la atencin mdica que est recibiendo. Podra no dar importancia a su propia situacin personal, negar que est enfermo, o demostrar de alguna forma que no es consciente de su condicin actual ni de las consecuencias de su afeccin, o no tiene conciencia de s ni de su situacin. Bajo ciertas condiciones podra ser de utilidad hacer una tipificacin psicolgica del paciente, clasificndolo dentro de una tipologa deter- minada. Desde el punto de vista neurolgico, sin embargo, si esta tipificacin es posible, ella debe entenderse como parte del diagnstico. En algunos casos es posible clasificar un paciente como compulsivo, paranoide, esquizoide, dependiente, evasivo, histrinico, melanclico o socioptico. 2.2.3. EXAMEN DEL PROCESAMIENTO CONSCIENTE Esta parte del examen est orientado al estudio analtico de los procesos de la actividad consciente. Si en las secciones anteriores el objetivo primordial del examen fue una evaluacin de la actividad y la estructura de la conciencia tal como se la puede apreciar globalmente y desde un punto de vista sintetizador, totalizador y cualitativo, ahora el examen es de tipo analtico, por segmentos y a veces cuantitativo de los procesos del nivel epiconsciente como si fueran independientes de su contenido. Esta abstraccin de los contenidos es necesaria e imprescindible desde el punto de vista neurolgico, pues esta estrategia facilita el anlisis de la actividad consciente como expresin directa de los procesos neurales incluidos los de la sensibilidad y la motilidad que son su soporte funcional. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 54 Como se ha dicho, en el procesamiento actual de la informacin psquica, los procesos afectivo-emotivos, los cognitivo-productivos y los conativo-volitivos se organizan en los planos de la actividad epiconsciente que orientan el conjunto de la actividad personal. Por medio de esta misma actividad, la personalidad incorpora la informa- cin social que al nivel consciente son los sentimientos, conocimien- tos y motivaciones. Una vez almacenadas estas clases de informa- cin psquica son elaboradas hasta que adoptan las configuraciones peculiares de cada personalidad. Ms tarde, estas mismas clases de informaciones se recuperan, integran y procesan en cualquiera de los planos de dicha actividad epiconsciente que sirve de modelo para la organizacin de toda la actividad personal a cada instante de su historia. As la personalidad acta efectivamente y mantiene su insercin en los procesos de la sociedad. ste es el nivel de la actividad de la personalidad que debe analizarse en esta parte del examen. No est por dems insistir en que esta forma de actividad epiconsciente es en lo esencial asimilacin, elaboracin, creacin y produccin de informacin social. Y aunque su eje de desarrollo pare- ce ser la actividad intelectual, es casi un prejuicio sostener que los procesos cognitivos son independientes de los afectivos y los conativos, e inclusive de un nivel superior a los mismos. De modo que si las teoras psicolgicas actuales sostienen que la afectividad slo impulsa y modula, y la motivacin evala y decide el uso de una sola clase de informacin, la cognitiva, ello puede explicarse como consecuencia de las condiciones y las exigencias de la sociedad actual, y es lamentable que el examen neurolgico se haya adaptado al modelo puramente cognitivo-conductual que no slo separa, sino que relega arbitrariamente a las formas de informacin afectiva y conativa del nivel consciente de la actividad personal a un segundo plano, hasta asimilarlas a la actividad inconsciente de naturaleza animal. En el plan de examen que sigue, tal vez hubiera sido ms ajustado a los objetivos del examen neurolgico, tomar como reas de examen los procesos psquicos afectivos, cognitivos y conativos del plano subconsciente por separado, pues stos reflejan ms directamente los procesos de las unidades funcionales respectivas, es decir, las http://bookmedico.blogspot.com 55 reas neocorticales de asociacin lmbicas, posteriores y anteriores, con sus respectivos sistemas funcionales de entrada y salida. Cree- mos, sin embargo, que este ideal es prcticamente imposible dentro de la estrategia del examen clnico integral, porque la actividad perso- nal, y en consecuencia la conducta de la persona, siempre es reflejo de la actividad epiconsciente integrada y total del sistema. Pero esta dificultad que depende de la manera tan compleja como se organiza la actividad personal puede superarse, dado que el objetivo final del examen no es conocer la actividad normal por s misma, sino explicar los errores o fallas que pudiera mostrar el paciente. En realidad, es posible que al observar y analizar los procesos relativamente aislados de la actividad personal total, el examinador pueda discriminar, calificar, delimitar y precisar la ndole de algn error o dficit que pudiese ocurrir en el curso de dicha actividad, y luego interpretarlo en trminos de los procesos subconscientes anormales que subyacen a la falla descubierta. Lgicamente que si la actuacin de una persona es normal, no es posible saber ni se necesita saber cmo funciona una determinada red nerviosa en particular. Por otro lado, si consideramos la organizacin horizontal de la actividad epiconsciente, es decir, en trminos de sus procesos de entrada sensorial y de su salida motora, y de los procesos intermedios de decodificacin y encodificacin de la informacin, es claro que los procesos de la sensibilidad y de la motilidad quedan subsumidos dentro de los planos de la percepcin y de la actuacin, respectivamente. Tambin estar claro que la memoria, en este caso la memoria consciente, no tiene por qu aparecer como un proceso adicional, pues no es un plano de esta actividad, sino un aspecto de la actividad funcional de todo el cerebro; por eso hemos dicho que todos los pro- cesos de la actividad consciente dependen de la integridad de la acti- vidad mnsica del cerebro, y al revs, que todas y cada una de las formas de procesamiento consciente son, en realidad, resultado de las funciones del cerebro como sistema de memoria. Efectivamente, hasta aqu ya debe ser por dems evidente para el estudiante y el mdico que el neocrtex cerebral humano es, como se ha argumentado, el sistema de memoria consciente que codifica toda EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 56 la informacin social que constituye la conciencia personal, y que es toda esta informacin psquica la que ser usada en los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin de la personalidad. Por esta razn es de importancia fundamental tener en cuenta que todos los procedimientos del examen clnico neurolgico estn en todo sentido orientados a la evaluacin de los procesos de la memoria consciente del enfermo. As, los procesos de aprendizaje de esta persona se pueden evaluar a travs del relato de toda su historia, a travs de la evaluacin de sus logros, de sus capacidades reales acumuladas, o de la facilidad con que logr acumularlas. Por eso, tiene sentido decir que los llamados tests de memoria, como preguntar al paciente si recuerda qu hizo ayer, si est enterado de una noticia, si retiene una frase o una serie de palabras, son tests de recuerdo que miden nicamente las capacidades de percibir, imaginar, pensar y actuar conscientemente en un momento dado; y slo indirecta y parcialmente a partir de las caractersticas de este nivel de procesamiento epiconsciente podremos deducir el estado de los procesos del nivel consciente de la memoria en s. En otras palabras, el estudio clnico de la memoria no es posible sino muy indirectamente a travs del procesamiento de todas las cla- ses de informacin que una persona ha sido capaz de codificar en su neocrtex cerebral, y slo en tanto dicha informacin es procesada en los planos de la actividad epiconsciente. Por eso hemos concluido que recordar es imaginar o pensar, y aprender es percibir o actuar, segn cul de los aspectos, representacional o de procedimientos de la informacin codificada en los sistemas de memoria predomina en el curso de la actividad epiconsciente. Aunque estos conceptos acerca de la actividad consciente ya los hemos analizado y discutido en los captulos introductorios, es nece- sario mantenerlos en mente a fin de disponer de una base o esquema conceptual que nos permita abstraer y en este sentido aislar los pro- cesos de este nivel de actividad para poderlos as observar y explicar clnicamente a pesar de que forman parte de una actividad compleja totalmente unitaria e integrada. Efectivamente, a sabiendas de que los estados mentales corresponden a otros tantos estados cerebrales http://bookmedico.blogspot.com 57 que se suceden en el curso de la vida del sujeto de examen, acepta- mos que se pueden emplear muchas formas de abstraccin a fin de proceder al anlisis de procesos aislados de dicha actividad cons- ciente. Esto nos permite estudiar el aparente proceso que, dado el artificio del examen, parece empezar con los procesos perceptuales, proseguir con los de la imaginacin y del pensamiento hasta terminar con los de la actuacin de la persona. Esta forma de conceptuar el procesamiento consciente nos ha permitido suponer que durante el examen un estmulo presentado por el examinador genera una seal sensorial en los receptores de un determinado canal perceptual del paciente; esta seal ingresa enton- ces al proceso perceptual para despus ingresar en los procesos de la imaginacin y el pensamiento, y ser ms tarde transcrita en una seal de accin que es trasmitida a los efectores de un determinado segmento corporal. Por consiguiente, se deduce que ha sido posible distinguir y aislar un proceso lineal, unidireccional, como si la seal sensorial hubiera seguido una trayectoria definida dentro de un siste- ma nervioso como el de la persona, hasta convertirse en la seal motora que se expresa en el gesto o la operacin objetiva que se observa unos segundos despus. Todo esto podemos imaginar a pesar de que sabemos que dentro del proceso real que media entre la entrada y la salida, las seales generadas por el examinador se distribuyen ampliamente en redes organizadas e interconectadas en paralelo a todo lo ancho del cerebro, para ser primero encodificadas y luego decodificadas en los distintos sistemas neocorticales de memoria, hasta que una vez elaborada la informacin psquica consciente se vuelve a distribuir, primero en los respectivos procesos de nivel incons- ciente y luego en los funcionales de la motilidad que son los que finalmente organizan la actividad muscular de la persona que de este modo es estructurada por aquella misma informacin. Desde el punto de vista de los procedimientos del examen en s, es oportuno recordar que por ms elementales o simplificadas que parezcan las tareas diseadas para observar como acta el sujeto durante su evaluacin, lo que el examinador ve o constata es resulta- do de todo este conjunto de procesos reales que componen la activi- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 58 dad integrada de la persona. Sin duda que la ejecucin de una tarea sencilla facilita el examen, pero el esfuerzo consciente del paciente sigue siendo el mismo, o a lo mejor con dificultades adicionales que se derivan de su propia simplicidad. En todo caso, la activacin de uno de los cuatro planos de la actividad consciente que surge dentro del conjunto de la actividad, slo significa que una clase de informa- cin es procesada de una cierta manera y por lo mismo sobresale o destaca en un determinado lapso (en el curso de los procesos nerviosos), y en un determinado espacio (el mbito del tejido nervioso), debido nicamente a las exigencias que la tarea impone a la persona. Por ejemplo, si a un paciente se le dice que se le va tocar un punto de la mano (con una hebra de algodn por ejemplo), el aviso genera de inmediato una elevacin de su nivel de ansiedad y aumenta su receptividad, y si al aplicar el contacto se le pregunta qu siente, desde el plano perceptual la seal respectiva sobresale y ocupa todo el plano de su actividad y as orienta el curso de los procesos que siguen: de este modo toda la informacin requerida afluye y converge para ocupar el plano de la imaginacin; as se activan los datos de memoria relacionados en el campo semntico respectivo; stos sern confrontados con la seal perceptual activa; el sujeto recordar entonces la clase de objetos que producen la sensacin percibida ya que la imagen tactil en s no tiene un nombre especial; tal vez sea una sensacin agradable que tampoco tiene nombre; recurrir a imgenes visuales, las que habr que comparar y clasificar por medio de cdigos lingsticos, para al final concluir en algo muy general, pues es posible que la ansiedad haya aumentado, surja una sensacin de vergenza, de algo gracioso o aburrido, hasta que la respuesta sea un simple me ha tocado. El titubeo para emitir estas palabras, el devaneo y los movimientos de negacin de la cabeza traducen toda esta sucesin de mapas mentales, que slo en apariencia vemos como si fuera una simple secuencia de seales que ingresan y luego salen siguiendo el modelo del arco formado por una neurona aferente y otra eferente. En otro momento del examen la tarea es, por ejemplo, arrugue la frente. El paciente tendr que imaginar ahora el procedimiento, ensayar una mueca tras otra sin sentir los efectos; tendr que pensar http://bookmedico.blogspot.com 59 cmo se arruga la frente, pues antes jams lo haba hecho conscien- temente, tendr que inventar entonces, pero mientras tanto puede haber surgido una sensacin de ridculo que hay que disimular con una sonrisa. Por lo general no hay necesidad de tomar en cuenta todos estos procesos, pero ello no significa que en cada una de estas situaciones la actividad no sea total, y por eso tiene sentido decir que un hincn o el intento de extender un dedo realmente ocupan, aunque fuera por un instante, todo un plano de la actividad epiconsciente. Ms an, la estrategia de cada paciente ser variable y personalizada, dependien- do de todo un conjunto de experiencias previas y de las circunstan- cias del momento. Un paciente muy interesado tomar las cosas con seriedad, otro parecer no dar importancia a tareas como sta y pue- de tomar las cosas en broma, otro puede incrementar su ansiedad, otro dispersar su atencin, otro disimular su temor rindose. En consecuencia, la actuacin efectiva de cada paciente ser estructurada, modulada, seleccionada por su disposicin de nimo, por su expe- riencia anterior, por su manera de valorar su situacin y por sus ex- pectativas que pone en juego. Es pues llamativo que a pesar del carcter integrado de la activi- dad concreta de una persona, durante el examen clnico no se tengan mayores dificultades en proseguir con un plan basado en una secuen- cia de posibles procesos que siguen una trayectoria (en realidad hipo- ttica) como si estuvieran efectivamente aislados de otros igualmente observables. De esta manera bastante artificiosa, al pedir a un paciente que realice una determinada maniobra o tarea que se sabe o se supone delimita una cierta rea de observacin, lo nico que hacemos es que los procesos necesarios para su ejecucin confluyan alrededor de aqul que ser el ms exigido por la ndole de la tarea en s o de los objetivos ms inmediatos que ella impone. Slo durante la ejecucin efectiva de la tarea, los gestos y las operaciones (verbales y manuales), es decir, lo que dice y lo que hace el paciente tanto en forma secuencial como simultnea, podrn ser seguidos visualmente por el examina- dor; pero al mismo tiempo, ste tendr que seguir en su imaginacin la trayectoria que en el espaciotiempo real del sistema nervioso siguen EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 60 las seales durante su procesamiento central: imaginar entonces su curso desde la superficie receptora hasta la superficie efectora dentro del paciente, como si as sucediera realmente, como si el modelo que se genera en su imaginacin fuese copia fiel de la realidad que escapa a su observacin. Lgicamente que la fidelidad de la copia depende de la calidad de los modelos tericos que emplea el examinador y del sentido personal que tienen para l. Hay que tener presente que cuando un paciente ya ha referido previamente sntomas respecto del rea que se va a examinar, o al momento del examen refiere algn sntoma relacionado, la observa- cin del rea respectiva tendr que ser ms detallada y minuciosa, y abarcar otros aspectos que pueden ser parte de un examen especia- lizado de tercer nivel. Las reas de examen son entonces los cuatro planos de la activi- dad epiconsciente, que para el caso analizamos en el mismo orden en que suponemos ocurren realmente: 1) Los procesos de la percep- cin; 2) Los procesos de la imaginacin; 3) Los procesos del pensa- miento y 4) Los procesos de la actuacin. 2.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN La sensibilidad es la propiedad general de todo ser vivo de reflejar metablica, funcional o psquicamente sus necesidades internas y la situacin externa que le rodea. Ya sabemos que la informacin es inherente a los sistemas vivos individuales, excepto el caso del hom- bre que ha almacenado informacin fuera de sus cerebros. En efec- to, todos los animales se comportan como si atribuyeran por medio de sus sensaciones una estructura informacional al ambiente fisico- qumico que los rodea, y por eso decimos que se comportan del mismo modo en que descifran las seales que generan otros seres vivos que s contienen informacin y emiten las seales respectivas. Pero los hombres, adems de sentir al nivel psquico inconsciente su esta- do interior y las condiciones de su ambiente exterior, son capaces de percibir o conocer de modo consciente acerca de tales estados y condiciones ms all de sus sensaciones, pues tienen la exigencia http://bookmedico.blogspot.com 61 de satisfacer sus necesidades sociales por medios igual y exclusivamente sociales. Por tal razn, los procesos de la sensibilidad humana ya no son de naturaleza animal, ya que durante su proceso formativo la personali- dad progresivamente convirti los procesos celulares, metablicos, funcionales y psquicos inconscientes de su sensibilidad en punto de partida de su actividad perceptual consciente, hasta que la informacin psquica consciente los reestructur y convirti en su soporte activo por el resto de su existencia. Entonces, como los procesos de la sensibilidad humana estn ya incluidos dentro de los perceptuales, es que tales procesos sensoriales de una persona slo pueden examinarse desde su actividad perceptual, como parte de ella. En estos procesos, las seales sensoriales que se generan en los receptores por accin de la informacin social existente es decir, la informacin respecto de las necesidades sociales que en cualquier momento se convierten en estmulos de la actividad personal, inicial- mente transducen y codifican los aspectos superficiales constitutivos del objeto o situacin estmulo que ya por s contiene una cierta cantidad de dicha informacin. Luego, a partir de dichas seales se reconstruye subjetivamente esta informacin, lgicamente como informacin psquica consciente respecto de los aspectos internos o intrnsecos del estmulo. En efecto, los trenes de seales sensoriales se trasmiten, distribuyen, filtran, convergen unas veces, divergen otras, a varios niveles de la red nerviosa, desde la superficie receptora interoceptiva y exteroceptiva hasta la corteza cerebral. De esta manera el procesamiento central en el nivel subconsciente de la informacin respecto del estmulo activar los respectivos estados afectivos, cognitivos y conativos que reflejan dicho estmulo. Todos estos datos finalmente se confrontan e integran entre s en el plano perceptual de la actividad epiconsciente. En la neurologa tradicional, desde un punto de vista que juzgamos anatomicista en demasa, los procesos de la sensibilidad se conside- ran innecesariamente de naturaleza diferente a los sensoriales. De modo que a los procesos sensoriales de la visin y audicin se oponen los de la sensibilidad que comprenderan los procesos tactiles, trmicos, EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 62 dolorosos, etc., como si los procesos funcionales de la olfacin o la visin fuesen de naturaleza diferente a los de la somestesis, somatoestesia o simplemente sensibilidad somtica. Desde el mismo punto de vista tradicional, se considera que las formas elementales de sensibilidad del nivel perifrico se combinan en las formas complejas de sensibilidad cortical combinada (De Jong, 1979), con lo cual se da a entender que las sensaciones supuestamente elementales, como sentir el simple contacto de un algodn, no fuesen un proceso perceptual o que tambin es resultado de la funcin neocortical. En realidad, nicamente los hombres son capaces de reconocer lo que necesitan por medio de receptores estructurados a base de la informacin psquica consciente que han incorporado desde los pro- cesos sociales. Ms todava, la cantidad de dicha informacin puede ser tal que el estmulo sea procesado no por sus rasgos superficiales (que muchos animales reconocen), sino por lo que el objeto significa socialmente, o por el sentido que tiene slo para l. Por eso se perci- ben de manera muy diferente una planta de maz sembrada en la chacra y otra que casualmente creci en el jardn de una residencia: en el primer caso gozaremos con su lozana y la cuidaremos diaria- mente, mientras en el otro la cortaremos como maleza. Ya sabemos pues que podemos decir que la actividad perceptual consciente subsume cinticamente a los procesos de la sensibilidad y la motilidad, en el sentido de que la informacin psquica sensorial de tipo inconsciente (que corresponde a todos los sistemas anima- les), en las personas es reestructurada sobre la base de la informa- cin psquica consciente que slo ellas disponen. Por lo tanto, la actividad perceptual corresponde al mayor nivel de organizacin que solamente existe en cada individuo humano en tanto es una persona- lidad. Estas aseveraciones no niegan la posibilidad de que durante el examen de estos procesos perceptuales se encuentre que el paciente nos muestre la clase de errores, datos o signos que ya hemos apren- dido previamente son signos de una lesin de las vas sensitivas o motoras. Si el mdico es plenamente consciente de esta forma de disociacin, se justifica hasta cierto punto que en esa clase de http://bookmedico.blogspot.com 63 pacientes prefiera examinar las vas de la sensibilidad (y la motilidad) como si estuviesen separadas de los procesos centrales de la percepcin. Esta justificacin es correcta tanto porque as se simplifica el procedimiento del examen, cuanto porque son frecuentes las lesiones de los nervios, las races y las vas espinales y subcorticales de la sensibilidad (y la motilidad). Adems esta abstraccin es posible porque a travs de la conversacin durante la anamnesis ya se han acumulado los datos suficientes acerca del estado de los procesos centrales. Pero tiene ms sentido humano, y es mucho ms til para el paciente, que este procedimiento simplificado de evaluacin el examinador lo realice intencionalmente, con plena conciencia de que es una forma abreviada de observarle. Con fines del examen, tendremos en cuenta que: 1) a nivel epiconsciente la actividad perceptual resulta de la integracin supramodal de informacin afectiva, cognitiva y conativa; 2) al nivel subconsciente comprende la integracin intermodal de las distintas modalidades de informacin psquica en su respectivo sistema de memoria afectivo y cognitivo en las reas lmbica y parieto-occipito- temporal, respectivamente; 3) al nivel inconsciente comprende la integracin intramodal de las diversas submodalidades sensoriales dentro de cada modalidad visual, auditiva, tactil, olfativa, gustativa en sus respectivas reas receptivas primarias. Desde otro ngulo, ya hemos visto que los procesos de la sensibi- lidad pueden clasificarse de tres maneras: 1) segn fuesen los siste- mas de entrada del sistema afectivo o del cognitivo; 2) segn tuviesen sus receptores en los sistemas viscerales (que procesa informacin que refleja las condiciones de los sistemas viscerales, respecto del medio interno del individuo) y en los somticos (que procesa informacin que refleja las condiciones de los sistemas somticos respecto de la realidad exterior al individuo), y 3) segn su distribucin especial en un rgano sensorial, y general en todo el cuerpo. Dentro del proceso perceptual, una informacin de entrada activa la informacin previamente almacenada en la memoria de algn modo relacionada con ella, se integra entonces con informacin afectiva, cognitiva y conativa, y de este modo se organiza la imagen perceptual. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 64 Este es claramente un proceso de adquisicin de informacin social, que se diferencia de la actividad imaginativa en cuanto depende de las condiciones inmediatas de la situacin externa a la persona. Se ha podido deducir que la imagen generada desde la memoria y la generada desde los receptores tienen una estructura nica, y que ocupan las mismas redes neurales de la corteza cerebral; sin embargo, debe admitirse que esto no es necesariamente as, dadas las caractersticas diferentes de ambas imgenes y el hecho de que las imgenes tipo copia sensorial (de nivel inconsciente) se generan en las reas receptivas primarias. La percepcin no es slo recepcin de un estmulo, sino tambin bsqueda y estructuracin anticipada de la situacin, confrontacin de vivencias, conocimientos acerca de sta, asignacin intencional de un significado hasta que la situacin y el estmulo seleccionado adquieran sentido personal. Los afectos dominantes orientan, modulan y proporcionan el elemento de apreciacin agradable/desagradable respecto de la situacin estmulo, y los motivos, intereses, deseos, organizan, orientan, dan forma anticipada a la misma realidad, pues movilizan la informacin cognitiva que debe confrontarse con la imagen que refleja dicha situacin. La configuracin que adopta la realidad por efecto de la actividad perceptual es netamente personal, de modo que slo en parte depende de su configuracin fsica: la persona estructura perceptualmente la realidad a base de sus sentimientos, conocimien- tos y motivaciones, es decir, a base de la informacin social que dis- pone personalmente: la imagen del relojero respecto de un reloj ser muy distinta de la imagen del lego en relojes. Por ltimo, debe tenerse en cuenta que durante el desarrollo de la personalidad se estructuran las formas de percibir la realidad, por eso es que cada uno organiza los procesos de su percepcin acorde con sus condiciones de vida y desarrollo personal. El percepto es una forma de reflejar la realidad, una imagen multifactica y selectiva a la vez respecto de la realidad inmediata que se construye, pasiva y activamente al mismo tiempo, en el curso de la propia actuacin prc- tica. De este modo, en la personalidad adulta, su percepcin es http://bookmedico.blogspot.com 65 estructurada no slo por las caractersticas de la realidad y sus cono- cimientos acumulados por medio del lenguaje y de su experiencia, sino tambin por los sentimientos y la jerarqua de motivos que lo caracterizan y que se integran en su actividad epiconsciente, de all su goce espiritual ante una obra de arte o su reaccin de pnico al ver una aguja o una gota de sangre. sta es la razn por la que el mdico tiene que capacitarse para poder percibir las alteraciones que mues- tran sus pacientes, y hasta para sentir la satisfaccin del descubri- miento del dato que explica la situacin de su paciente. Debemos insistir, entonces, que como parte de la actividad perso- nal, los procesos perifricos de la sensibilidad estn totalmente incluidos dentro del procesamiento afectivo, cognitivo y conativo, los que luego se integran en la percepcin. Estos procesos perifricos proporcionan las seales sensoriales que determinan la formacin de la imagen perceptual y el conocimiento de las condiciones de la reali- dad actual del cuerpo y del mundo exterior, imgenes que incluyen el tono afectivo y el valor que se adscribe a la situacin estmulo. La cuestin es que estos aspectos centrales de la percepcin no se examinan por lo menos en la rutina de la atencin neurolgica de segundo nivel. ANLISIS DEL PROCESAMIENTO PERCEPTUAL DE UN ESTMULO Antes de encarar el procedimiento del examen, es pertinente analizar los distintos aspectos psicolgicos de la percepcin en general, pues sern las caractersticas de tales aspectos las que facilitarn la explicacin del estado de la actividad neural respectiva. Y son por lo tanto los aspectos de la percepcin que se deben observar y describir durante el examen. En primer lugar, para un mejor anlisis de la actuacin objetiva del paciente, es preciso simplificar la tarea perceptual durante el examen actual. As, durante el examen del proceso perceptual de un paciente se trate de un estmulo elemental como los que se usan en el examen neurolgico, o de un estmulo complejo como los usados en el examen psicolgico, el mdico debe tratar de describir todos los aspectos EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 66 distinguibles de dicho acto perceptual. Tendr en cuenta inclusive que la percepcin de un aspecto elemental del estmulo puede resultar ms complicada que la percepcin global del mismo (por ejemplo, un nio percibe mejor una palabra completa que los fonemas que la conforman, algo parecido a la situacin del estudiante de medicina que a primera vista reconoce que el paciente tiene movimientos coreicos, aunque no podra precisar las caractersticas elementales de cada movimiento). El acto de percibir se organiza inicialmente como un estado de anticipacin de ansiedad, luego como atencin selectiva, y por ltimo como expectacin ante la necesidad de decidir los pasos y la solucin final de la tarea. Estas formas de organizacin del proceso perceptual, como hemos visto, pueden examinarse como si fueran procesos separados, pues son patentes apenas el examinador ha dado la instruccin previa a la ejecucin de la tarea. Pero, al mismo tiempo, el procesamiento de las seales respecto del estmulo en s ocurre como si se tratara de una secuencia de procesos por medio de los cuales dicho estmulo se detecta, localiza, discrimina, grada, reconoce, comprende y usa. Por otro lado, si el estmulo no fuera conocido por la persona, todos estos procesos terminarn con el conocimiento real o potencial del nuevo estmulo y la retencin subconsciente de la nueva informacin al respecto, en cuyo caso decimos que la persona ha aprendido nueva informacin. De todos estos aspectos del procesamiento perceptual, desde un punto de vista clnico nos interesa observar: 1) si el paciente es capaz de detectar estmulos aislados y presentados simultneamente; 2) si es capaz de ubicarlos en su campo perceptual; 3) si discrimina las cualidades del estmulo; 4) si puede graduar su intensidad; 5) si pue- de reconocer un estmulo por su nombre, sus propiedades o su fun- cin; 6) si puede comprender la situacin estmulo, y 7) si puede retener la informacin respectiva a corto y a largo plazo. La diferenciacin de estos procesos o fases de la percepcin, hace entonces posible evaluar semiolgicamente todo el proceso respecto de cada una de sus modalidades y submodalidades. En lo esencial, cada uno de estos procesos implica a los dems, aunque no necesariamente. Pero es http://bookmedico.blogspot.com 67 interesante que ellos se puedan disociar por efecto de las lesiones y los desrdenes de la funcin nerviosa. Veamos las clases de procedimientos que se pueden emplear para examinar cada uno de estos aspectos de la percepcin. Naturalmente que stos se aplicarn al estudio de cada modalidad o submodalidad perceptual. 1) DETECCIN DEL ESTMULO A la presentacin de un estmulo, la persona debe notar su presen- cia, es decir, tiene que aislarlo de la situacin global presente. Es como si pretendiramos que los sucesos presentes alrededor del pa- ciente compitieran por su procesamiento consciente. Por eso cuando la persona nos seala o nombra el estmulo presentado por el examinador es porque ese estmulo ha sido seleccionado entre los otros igualmente presentes. Cuando el examinador desea saber si el paciente es capaz de detectar un estmulo, se le pide que diga ya, o que haga una seal (levantar una mano, por ejemplo), cada vez que detecta el estmulo que se le presenta. Es bastante til observar si el paciente es capaz de detectar dos estmulos simultneos, o bien muy cercanos entre s, o bien bastante separados, especialmente dos es- tmulos tactiles presentados a cada lado de su cuerpo al mismo tiempo y dos estmulos visuales presentados simultneamente a cada lado del campo visual. 2) LOCALIZACIN DEL ESTMULO Un estmulo detectado tambin es localizado al mismo tiempo en el espacio: en la superficie corporal o en el espacio extrapersonal. As, el paciente debe ubicar un objeto en un punto de su campo visual, la fuente de donde proviene un sonido, un punto de contacto sobre la piel, el segmento corporal que se mueve. Para que el paciente localice un estmulo, se le pide que seale o apunte, o que nombre la parte del espacio o de su cuerpo donde ubica el estmulo. 3) DISCRIMINACIN DEL ESTMULO EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 68 Aunque en realidad detectar un estmulo es discriminar entre la ausencia y la presencia de un estmulo de mnima intensidad, durante el examen clnico se acostumbra pedir a los pacientes que noten la mnima diferencia posible, esto es, que discriminen entre dos estmu- los semejantes respecto de alguna de sus dimensiones. En tal caso, se pide al paciente que distinga dos estmulos de una misma submodalidad generalmente respecto de alguna cualidad o intensi- dad, por ejemplo, que diferencie entre colores o un mismo color pero de distinto matiz, sonidos de tono o intensidad diferente, distancias, intervalos, pesos, tamaos, as como diferenciar entre olores, sabo- res. En una tarea de discriminacin se pide al paciente que seale si hay o no la diferencia requerida o que decida entre dos alternativas (si se le toca con una o dos puntas, por ejemplo), que aparee el estmulo presentado con otro semejante colocado entre varios alternativos. 4) GRADACIN DEL ESTMULO De modo similar, durante la percepcin se puede apreciar la inten- sidad del estmulo. Por ejemplo, la iluminacin, el matiz de un color, un ruido, un dolor, un peso, un olor, pueden ser medidos dentro de una escala subjetiva que va del grado de menor hasta el de mayor intensidad. Desde este punto de vista, se puede pedir al paciente que grade un estmulo en trminos de su menor o mayor su intensidad dentro de dicha escala; por ejemplo que adscriba un puntaje a la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10 puntos. Tambin se le puede pedir que coloque estmulos de la misma clase en una secuencia gradual de intensidades, la secuencia de matices de un color (desde el rosado plido hasta el rojo oscuro, por ejemplo). En la prctica, sin embargo, slo se pide al paciente que compare la intensidad de dos estmulos aplicados con la misma intensidad para averiguar si uno de ellos es percibido como de menor o mayor intensidad respecto del otro. 5) RECONOCIMIENTO DEL ESTMULO http://bookmedico.blogspot.com 69 Se puede relacionar un estmulo ya conocido con otro, tambin con una idea, un concepto, una palabra, una accin, de tal modo que si el sujeto muestra la congruencia que existe entre ambos aspectos de la situacin, un observador tomar esto como evidencia de que el sujeto ha reconocido el estmulo original. As ocurre cuando una persona describe verbalmente las caractersticas de un estmulo por ejemplo, respecto de un objeto, puede describirse su tamao, superficie, forma, color; cuando lo designa por su nombre; cuando seala su utilidad o modo de empleo. Respecto de un utensilio, por ejemplo, un paciente puede decir cuchara, sirve para comer o puede hacer el gesto de llevar comida a la boca. Este es sin duda el aspecto ms cognitivo de la percepcin, pero cuando la persona aprecia la belleza o fealdad, el carcter atractivo o repulsivo, cuando admira o valora un estmulo, notaremos que la percepcin abarca un mbito mayor y sale del campo cognitivo para incluir los aspectos afectivos y conativos de la actividad consciente. 6) COMPRENSIN DE LA SITUACIN Comprender es una operacin consciente (generalmente se dice operacin mental) que abarca todos los planos del nivel epiconsciente de la actividad personal. Sin embargo podemos decir que es una ope- racin principalmente perceptual e imaginativa. Desde este punto de vista no de la lgica una persona comprende cuando una situacin, suceso, seal, palabra o frase adquiere sentido para ella en un momento dado y bajo tales o cuales circunstancias. Por la operacin que llamamos comprensin las personas captan el significado de una situacin social y le atribuyen su sentido personal, en tanto la informacin social genera en ella la informacin psquica congruente o consecuente con la propia estructura de su conciencia; de este modo el hecho o la cosa no slo es conocida o reconocida, sino que adquiere un valor y una cierta carga afectiva. Cuando una persona lee o escucha una orden o una indicacin y la cumple, decimos que ha comprendido el mensaje. De modo similar, cuando se da una explicacin, quien la recibe decimos que comprende cuando al confrontar la informacin recibida con la suya propia, las imgenes y los conceptos coinciden y se complementan. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 70 7) RETENCIN Y APRENDIZAJE DE LA INFORMACIN RESPECTO DEL ESTMULO Cuando una persona registra un estmulo o una situacin por primera vez, o una nueva configuracin de una situacin ya conocida, ella puede retener la informacin correspondiente para su uso posterior. Algunos llaman a ese proceso aprendizaje cognitivo. Desde nuestro punto de vista es ms bien el mismo proceso perceptual en curso que determina la retencin de nueva informacin al nivel subconsciente por parte de una persona. Para el examen clnico de este aspecto de la percepcin, basta con presentar estmulos conocidos en una configuracin real o aparentemente novedosa, para que luego de observarla la persona la reproduzca a corto o a largo plazo. Por ejemplo, se presentan objetos, dibujos, series de palabras, frases u oraciones para que el paciente repita lo que ha visto u odo tanto de inmediato como despus a intervalos cada vez mayores. No todos estos aspectos de la percepcin se examinan con la misma facilidad, ni todos ellos tienen la misma utilidad. La facilidad con que se examina cada uno de ellos, o la misma utilidad de su anlisis es diferente en cada modalidad perceptual y depende del estmulo empleado, de las condiciones actuales del paciente y hasta de los objetivos que persigue el examinador. Por otro lado, la variedad de pruebas que se usan por s implica que no es fcil examinar cada aspecto en forma aislada. Por eso el procedimiento del examen debe adaptarse a las peculiaridades de cada modalidad, las condiciones del paciente y a lo que se desea averiguar. Por estas razones, de la diversidad de estmulos que las personas son capaces de procesar por medio de una u otra modalidad perceptual, durante el examen de un paciente se aplican slo los ms fciles de usar, de modo que la actuacin efectiva del paciente sea igualmente fcil de analizar e interpretar. Los aspectos elementales de la percepcin que muchas veces se han observado bajo condiciones experimentales en realidad no son tan patentes ni fciles de estudiar por medio de las tareas del examen clnico neurolgico. Por eso las caractersticas de la percepcin por las distintas modalidades se tienen que deducir del desempeo del http://bookmedico.blogspot.com 71 paciente ante varias de estas tareas, o al contrario, distintos aspectos de la percepcin se deducen del desempeo en una de las tareas; por ejemplo, lo que usualmente llamamos medida de la agudeza visual, comprende por lo menos la deteccin, discriminacin y reconocimien- to del estmulo. La evaluacin clnica de los procesos perceptuales, comprende el examen de las siguientes modalidades: 1) visual, 2) auditiva, 3) tactil, 4) olfativa y 5) gustativa. De stas, slo las tres primeras modalidades se examinan de rutina. La percepcin olfativa y la gustativa se examinan slo cuando la ndole del problema clnico lo requiere. 2.2.3.1.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN VISUAL El examen tiene como objetivo principal determinar la integridad anatmica y funcional de la va visual, desde la retina, el nervio ptico, el quiasma, la cinta ptica, el cuerpo geniculado lateral, la radiacin ptica hasta la corteza receptiva visual occipital y la corteza parieto- temporal preestriada. Pero como la actividad perceptual incluye procesos afectivos y conativos, el examen tambin abarca la funcin de las reas neocorticales lmbica y prefrontal respectivas, as como los procesos de control de la motilidad ocular. Recordaremos que la modalidad visual tiene varias submodalidades, como son: forma, color, contraste, profundidad, movimiento, y si bien sera ideal examinar una a una cada una de stas, en la prctica neurolgica an no ha sido posible implementarlas como ha sucedido en psicologa. A) REAS DE EXAMEN: El examen de los procesos visuales compren- de: La agudeza visual La amplitud del campo visual La atencin visuoespacial y la visin de perspectiva El reconocimiento visual La comprensin de la lectura La retencin visual B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 72 Antes de examinar los procesos de la visin, ya se debe tener los resultados del examen somtico de los ojos, especialmente de los medios transparentes y del fondo de los ojos. La evaluacin empieza observando cmo el paciente dirige la mirada. Luego se examinan sucesivamente las reas sealadas. AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es la medida de la capacidad visual central o macular para detectar, graduar y discriminar estmulos visuales del menor tamao posible. Se examina cada ojo por separado. Para ello se pide al paciente que fije la mirada en estmulos colocados dentro de la distancia que corresponde a la visin cercana, a ms o menos 30 cm delante del ojo, y que los reconozca por su nombre. Si el pa- ciente tiene algn error de refraccin que corrige con lentes, se ahorra tiempo examinndolo con los lentes puestos. Se pide al paciente que lea letras (o reconozca figurillas si no sabe leer), empezando por las ms pequeas, de 1 mm aproximadamente; si no las puede ver, se usan letras (o figuras) de mayor tamao, de 3 a 5 mm; si tampoco las ve, se le pide que cuente los dedos de la mano que se le muestran extendidos delante de l, variando su nmero al azar; si no puede contar los dedos, se comprueba si puede detectar bultos, moviendo la mano delante del ojo examinado, y finalmente, si fracasa, se enciende y se apaga la linterna para ver si detecta la luz. Despus de que se ha evaluado la agudeza visual de un ojo, se examina el otro siguiendo los mismos pasos. Si se cuenta con una cartilla impresa para medir agudeza visual la de Snellen, por ejemplo, el examen se facilita y el dficit se cuantifica mejor. En cualquier caso, se registra aquello que el paciente es capaz de detectar y discriminar como mnimo. CAMPOS VISUALES El campo visual es todo el espacio perceptible visualmente al momento de fijar la mirada en un punto. Hay que diferenciar entre el campo central o macular de mxima agudeza, del campo perifrico que lo rodea. Una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan en el http://bookmedico.blogspot.com 73 punto de fijacin, dividen al campo visual de cada ojo en cuatro cua- drantes: temporales superior e inferior, nasales superior e inferior. Durante la visin binocular, los campos visuales se superponen y forman dos hemicampos izquierdo y derecho, con un cuarto de luna a cada lado que corresponde a la visin monocular del ojo ipsilateral. La amplitud de los campos visuales se estima pidiendo al paciente que detecte los estmulos que aparecen en la periferia de los mismos. Para ello se confronta todo el campo visual del paciente con el de uno mismo. Si es preciso, se examinan los campos visuales de cada ojo por separado. Para ello el examinador se coloca frente a frente con el paciente y se miran fijamente sobre la nariz con los ojos a la misma altura; el paciente debe ocluir sin presionarse el ojo que no se examina. Se pide al paciente que avise apenas ve aparecer la punta del dedo (o del lpiz). Luego, desde un punto fuera del campo visual se acerca lentamente la punta de un dedo (o de un lpiz) y se ingresa al campo visual en forma sucesiva por el borde de cada cuadrante superior e inferior de los lados temporal y nasal. Si se examina el campo visual binocular, el paciente fija la mirada en la raz de la nariz del examinador, y se presenta el estmulo desde los bordes de ambos cuadrantes temporales de ambos lados, sucesivamente. ATENCIN VISUOESPACIAL Y VISIN DE PERSPECTIVA Se comprueba si el paciente puede detectar estmulos presenta- dos en forma simultnea en ambos lados de su campo visual. La estimulacin simultnea de ambos campos, derecho e izquierdo, per- mite observar la capacidad de la persona de orientar su actividad hacia cualquier punto del espacio visible. Se examina colocando los ndices extendidos uno en el campo visual derecho y el otro en el izquierdo, y se pide al paciente que apunte rpidamente al dedo que se mueve. Se flexionan sbitamente ambos dedos a la vez y de vez en cuando uno u otro separadamente. Debe prestarse atencin a la respuesta ante la doble estimulacin. Tambin se puede dibujar una lnea horizontal para que coloque el punto medio. La evaluacin de este aspecto de la percepcin visual se efecta mejor a travs del examen de una tarea constructiva como es el dibu- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 74 jo. Se le dibuja una circunferencia y se le pide que imagine que este crculo es la esfera de un reloj antiguo y luego que coloque los nmeros de las horas en su lugar. Debe observarse si ubica correctamente los nmeros del 1 al 12, sobre todo a derecha e izquierda del crculo. Tambin se puede explorar la orientacin visual, pidindole que tache una determinada letra en una pgina escrita: se anotan los errores y la rapidez con que ha cumplido la tarea. Luego se le presenta la figura de un cubo en perspectiva para que lo copie. Se observa su desempeo, si dibuja todas las lneas de ambos lados, y si mantiene la perspectiva de la figura tridimensional. RECONOCIMIENTO VISUAL Como se habr podido comprobar, muchos de los aspectos de la percepcin que estamos evaluando claramente son resultado de la integracin central de la informacin respecto de la tarea, la que no podra llevarse a cabo si las vas visuales estuvieran interrumpidas. Es decir que en condiciones normales, cuando le pedimos a una persona que nos demuestre si detecta, discrimina o se orienta a un estmulo, implcitamente le estamos pidiendo que reconozca el significado o la naturaleza de un estmulo. Pero tambin se puede evaluar esta capacidad de reconocimiento de un modo ms especfico presentando al paciente un conjunto de objetos para que nombre todo lo que se le seala. Tambin se le presentan colores para que los nombre. En algn caso ser necesario emplear un mayor nmero de estmulos, o estmulos de uso menos frecuente, por ejemplo, objetos raros o figuras geomtricas. Si no puede nombrar objetos o colores, se presenta al paciente todo el conjunto de objetos o de colores diferentes. Luego se le pre- senta el duplicado de uno de ellos para que lo pueda comparar; el paciente debe aparear los estmulos iguales. Se registra el nmero de estmulos que ha sido capaz de reconocer entre todos los presentados. COMPRENSIN DE LA LECTURA Como al examinar la agudeza visual ya se ha evaluado el reconoci- miento de letras, se pide ahora al paciente que lea una frase y nos demuestre que la ha comprendido. Por ejemplo, se escribe la frase http://bookmedico.blogspot.com 75 siguiente en una hoja de papel y se pide al paciente que lea la frase: Despus de leer esta frase, tquese la cabeza, doble el papel y colquelo sobre la mesa (o la cama). Tambin se le puede pedir que lea una historieta (como la de El cuervo y las palomas) y que luego relate lo que ha comprendido de su lectura, o que simplemente repita lo que ha podido retener acerca de lo que ha ledo. RETENCIN VISUAL Se muestra al paciente unos tres objetos que luego se esconden ante su vista, dicindole que observe con todo cuidado dnde pongo las cosas, para que usted las encuentre cuando yo se lo pida dentro de un momento. Inmediatamente despus de colocados los objetos, se pide al paciente que los seale para evaluar su retencin visual a corto plazo. Ms tarde, pasados unos 3 a 10 minutos, se le vuelve a pedir que seale el lugar donde est escondido cada objeto y as se evala su retencin a largo plazo. Un test semejante consiste en presentar figuras geomtricas o de objetos dibujados en una lmina para que los nombre de memoria, los reconozca o los dibuje unos 3 minutos despus para evaluar la retencin a largo plazo. C) HALLAZGOS CLNICOS Normalmente las personas tienen la mirada atenta, aunque no siempre vivaz; miran a la persona con quien hablan, y se desplazan evitando los obstculos que pudiera haber. Un paciente podra no dirigir la mirada a su interlocutor, tener la mirada perdida, permanecer mirando a un punto fijo, en una sola direccin, a un solo lado por ejemplo. Es importante estar atento a estos detalles, por la posibili- dad de que el paciente simule ceguera, o al revs, que habiendo perdido la visin, crea que ve normalmente. Los hallazgos se correlacionan con los del examen de los ojos y de la motilidad ocular. Normalmente se puede leer letras pequeas con ambos ojos. Si hay reduccin de la agudeza visual, se anota el hallazgo descriptivamente; por ejemplo, lee letras de 3 mm con el ojo izquier- do, cuenta dedos con el ojo derecho. En condiciones patolgicas puede haber disminucin de la agudeza visual por afeccin de la va EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 76 visual (ambliopa, que puede ser leve, moderada o severa), o prdida total de la visin por la misma causa (amaurosis). Los hallazgos se correlacionan con los del examen de los medios transparentes de los ojos, y especialmente del fondo de los ojos. La amplitud de los campos visuales es similar a la del examinador. Si el paciente tiene reduccin de su campo visual es preferible graficar el defecto o usar los grficos impresos con este fin. El paciente puede tener reduccin perifrica en forma concntrica, o slo prdida de la visin central, de uno o ambos ojos; puede mostrar reduccin o prdida de la visin de un hemicampo (hemianopsia), que puede ser temporal o nasal, unilateral o bilateral, homnima o heternima; o de un cuadrante, superior o inferior (cuadrantanopsia), o puede mostrar ausencia de la visin en un rea delimitable dentro del campo visual (escotoma). Los hallazgos deben diferenciarse de los debidos a defecto ocular de uno o ambos lados. Las personas detectan estmulos simultneos sin dificultad. En caso patolgico, puede presentarse el fenmeno de atenuacin o de extincin en un campo visual, derecho o izquierdo. Se puede encon- trar inatencin visuoespacial cuando el paciente no ha dibujado los elementos de un lado de las figuras los de la izquierda, por ejemplo. Los hallazgos deben correlacionarse con los del desempeo del pa- ciente en las otras tareas de tipo visuoconstructivo. Las personas de nivel cultural promedio, reconocen objetos y colores comunes. En casos patolgicos puede haber alguna forma de agnosia visual, en cuyo caso anotaremos, por ejemplo: reconoce slo 2 de 7 objetos presentados visualmente, a fin de dar una idea del grado de compromiso. Debe compararse la dificultad para nombrar objetos, con la capacidad de discriminarlos y para usarlos. Los hallazgos se correlacionan con los del examen del reconocimiento auditivo y tactil, el desempeo verbal y la praxis. Una persona con instruccin primaria puede leer y comprender una frase tan simple como la de la tarea, o leer una historieta y relatar su contenido. En condiciones patolgicas puede tener dislexia, alexia o pseudoalexia. http://bookmedico.blogspot.com 77 Normalmente una persona atenta recuerda los tres objetos y los ubica donde fueron puestos, tanto a corto como a largo plazo. En condiciones patolgicas puede haber una reduccin del recuerdo a corto o a largo plazo; es decir, algunos pacientes tienen dificultad para recuperar informacin factual a corto plazo, otros slo a largo plazo (no pueden ubicar los objetos escondidos transcurridos ms de 3 minutos despus de la presentacin de la tarea). Cuando el paciente dibuja de memoria puede encontrarse que faltan algunos elementos del dibujo que pueden ser los de un lado, como se dijo, que la figura haya sido distorsionada y que no corresponda a la muestra, o que la haya olvidado del todo. 2.2.3.1.2. PROCESOS DE LA PERCEPCIN AUDITIVA El objetivo del examen es determinar en qu condiciones anatmi- cas y funcionales se encuentra la va auditiva, desde el aparato coclear, el nervio auditivo, hasta la corteza auditiva del lbulo temporal. As como en la percepcin visual, se tendr en cuenta que en la percepcin auditiva, el procesamiento consciente de la informacin comprende tambin la actividad del neocrtex lmbico y prefrontal, soporte de los sistemas afectivo y conativo, y no slo el sistema cognitivo y el lenguaje. Comprende tambin la va sensorial de salida. A) REAS DE EXAMEN: El examen de la percepcin auditiva compren- de: La agudeza auditiva La discriminacin verbal La comprensin del habla El reconocimiento auditivo La retencin verbal B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Debe conocerse previamente el estado del rgano del odo, en especial del conducto auditivo externo, el tmpano y el estado del odo medio, para confrontar los resultados obtenidos. Si el paciente tiene EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 78 sntomas auditivos, como sordera, zumbido de odo, as como mareos o falta de equilibrio, es preferible efectuar los respectivos exmenes audiomtricos. El problema es que los tests audiolgicos de uso rutinario que usaremos junto a la cama son poco sensibles y equvocos, sobre todo si el paciente no colabora adecuadamente. AGUDEZA AUDITIVA La agudeza auditiva es la medida de la capacidad de detectar y graduar los estmulos auditivos. Se puede usar un reloj de cuerda o un diapasn. Se examina primero un odo y despus el otro, mientras se ocluye con un dedo el odo del lado no examinado. Si se usa un reloj, se coloca ste junto al pabelln auricular y si el paciente escucha el ruido, se le pide que avise apenas deja de escuchar el tictac del reloj, ste se va retirando lentamente y se mide la distancia a la cual ha dejado de orlo. Esta distancia se compara con la del otro odo, o se confronta con la del examinador. Tambin se le puede acercar el reloj con la misma lentitud desde una distancia a la cual no lo escucha hasta que detecte el ruido, para hacer las mismas apreciaciones que en el procedimiento anterior. El examen de la conduccin auricular de la onda de presin hasta su deteccin perceptual puede realizarse tambin con el diapasn. La prueba de Rinne, por ejemplo, consiste en medir el tiempo que es posible percibir la vibracin del diapasn que se extingue lentamente (por lo tanto no se mide el tiempo de conduccin en s). Con este procedimiento podemos comparar la transmisin del sonido, primero por conduccin area a travs del conducto auditivo externo, la membrana del tmpano y el odo medio hasta el odo interno, y des- pus por conduccin sea por medio de la vibracin del macizo de la cabeza que pasa directamente al odo interno a travs del macizo craneal, principalmente. El llamado tiempo de conduccin area se mide pidiendo al paciente que escuche la vibracin del diapasn colocado junto a su oreja, y el de conduccin sea pidindole que escuche la vibracin del diapasn colocado por su base sobre la apfisis mastoidea. El tiempo que es capaz de escuchar este estmulo se mide desde que http://bookmedico.blogspot.com 79 se golpea el diapasn para que vibre, hasta que el sujeto deja de escucharlo al extinguirse la vibracin. La percepcin auditiva del sonido del diapasn a travs del crneo, tambin se puede evaluar con la prueba de Weber, para lo cual se coloca el diapasn vibrando sobre la cabeza en la lnea media y se pide al paciente que diga si escucha el sonido en medio o a un lado de la cabeza. DISCRIMINACIN VERBAL Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al odo (para lo cual debe mantener ocluido el opuesto). Las palabras pueden ser nmeros dichos al azar; deben incluirse aqullas que con- tienen fonemas de tonos altos, como seis, ocho, y se las presenta una a una en desorden. Esta prueba puede ser la nica posible si no se cuenta con reloj ni diapasn. Es lgico que mide tambin la agude- za auditiva, como tambin el reconocimiento lingstico del estmulo. COMPRENSIN DEL HABLA Para examinar la capacidad de comprensin se dan rdenes ver- bales para que el paciente las ejecute. Primero se le presentan frases que requieren algn anlisis gramatical (comprensin gramatical), como: Escuche y haga lo que le digo: Tquese la cara con la mano; luego, Tquese la nariz despus de tocarse la oreja. Despus se le presentan frases largas que exigen una mayor capacidad de memoria para ser comprendidas, por ejemplo: Tquese el ojo izquierdo, la oreja derecha y la mejilla izquierda. En ciertos casos en los que hay indicio de dificultades de comprensin, hay que presentar unas 4 rdenes ms de tipo similar a los ejemplos. RECONOCIMIENTO AUDITIVO En algn caso puede ser necesario provocar algunos ruidos para que el paciente los reconozca por su nombre. Generalmente nombra- mos el objeto que produce el ruido (los ruidos no tienen nombre por s mismos; por ejemplo se dice: es un ruido de motor, arruga un papel, EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 80 hace sonar un llavero). Rara vez se usa un trmino onomatopyico. Es ms difcil evaluar la capacidad para reconocer melodas. De ser necesario, se presentan fragmentos de melodas previamente graba- das, para que el paciente las reconozca por su nombre. RETENCIN VERBAL Se explora en trminos de la retencin de nueva informacin, tanto a corto plazo como a largo plazo. Esta evaluacin es bastante til y fcil de realizar. En primer lugar, se mide el volumen de atencin auditiva por medio de un test de retencin verbal a corto plazo, que consiste en hacer que el paciente muestre cuntas palabras de una serie es capaz de repetir de una vez. De rutina se usan nmeros dgitos que se presentan al azar, uno cada 2 segundos, para ser repetidos en el mismo orden (por eso el test se llama memoria de dgitos). Una variante sencilla del test consiste en decir al paciente: le voy a dar una serie de 7 nmeros y quiero que los repita en el mismo orden, se toma nota del nmero de estas palabras que ha sido capaz de repetir. La prueba se puede repetir con otra serie de nmeros diferente para precisar mejor el volumen de atencin verbal, dada su importancia clnica. Otra manera de evaluar lo mismo es presentando varias series de dgitos que aumentan de 3 a 9 por cada presentacin. En este caso es preferible tener una lista escrita estndar con las series de dgitos, como la siguiente: 582, 6439, 42731, 619472, 5917428, 58192647, 375862584. Se presenta a partir de la primera serie y, si la repite normalmente, se presenta la siguiente, y as sucesivamente hasta que fracase en una de ellas. La ltima serie que repite completamente marca el volu- men de memoria verbal del paciente. Un test alternativo ms sencillo consiste en repetir de inmediato series de 3 palabras (un nmero muy por debajo del volumen de aten- cin normal), con lo cual se evala tambin la capacidad de retencin a corto plazo, pero dando nfasis al procesamiento verbal. Para ello se le pide que repita de inmediato las palabras que se le digan. Se le presenta entonces la serie de las tres palabras; luego que las repite, se presentan las mismas palabras pero en orden diferente, y as unas http://bookmedico.blogspot.com 81 3 veces ms, por ejemplo: casa, bosque, gato; bosque, casa, gato; gato, casa, bosque; casa, gato, bosque. Finalmente, se examina la capacidad del paciente para retener informacin auditiva a largo plazo. Para ello se le presentan frases, series de palabras o historietas, para que las repita a corto plazo y a largo plazo. Se le puede dar una frase sin sentido, como: Para que un pas sea fuerte y poderoso debe exportar grandes cantidades de madera; o se le cuenta (o mejor, se le lee) una corta historieta (se prefiere alguna otra historieta similar a la de El cuervo y las palomas ya mencionada), para que la repita con sus propias palabras. En cada caso, el paciente debe reproducir la informacin primero de inmediato, y otra vez entre 3 y 10 minutos ms tarde. Otras veces es preferible presentar al paciente una lista de 10 palabras (por encima del volumen verbal de atencin que es de 72), como nombres de animales para que reproduzca de inmediato todas las que pueda; luego se le vuelve a presentar la misma lista tantas veces como sea necesario hasta que la haya aprendido completa- mente, es decir, hasta que pueda repetir las diez palabras. C) HALLAZGOS CLNICOS Las personas sin afeccin auditiva normalmente escuchan con la misma facilidad que el examinador. En promedio, las personas dejan de or la vibracin de un diapasn en algo ms de 30 segundos por la va area, y en algo ms de 15 segundos por la va sea. Con la prueba de Weber, normalmente se siente la vibracin en medio de la cabeza. Un paciente puede tener hipoacusia o anacusia, es decir, sordera leve, moderada, severa o total. Con las pruebas arriba descritas se puede diferenciar entre una sordera por lesin de odo externo o de odo medio, de una sordera por lesin de odo interno o del nervio auditivo. Si un paciente no repite algunas palabras por un odo es seguro que tiene sordera de ese odo o dificultad discriminativa para ciertos fonemas. Si la dificultad es bilateral, puede tener sordera bilateral o EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 82 algn defecto perceptual central, como agnosia verbal o afasia. Tam- bin puede tener agnosia para ruidos, amusia de diversas formas. Normalmente, el volumen de retencin auditiva a corto plazo es de 72 palabras. Un volumen menor de tres es sensiblemente anormal. Los resultados obtenidos deben correlacionarse con los del desempe- o del paciente en otras tareas cognitivas y su grado de eficiencia intelectual. En condiciones normales, la repeticin de tres palabras en orden diferente es bastante fcil. En condiciones patolgicas, el paciente repite slo una o dos palabras, persevera en un mismo orden o con una misma palabra, o cambia una palabra por otra, es decir, puede ser que tenga un problema perceptual auditivo, de retencin de informa- cin a corto plazo, o problemas de tipo afsico. Una persona con instruccin primaria o sin ella, pero con capaci- dades intelectuales normales, comprende las instrucciones verbales impartidas. En caso patolgico, un paciente podra comprender el sentido de las rdenes ms iniciales, pero no cuando se le presentan nuevas rdenes adicionales. En ciertos casos, la dificultad es selecti- va para las rdenes de cierta complejidad gramatical; en otros, cuan- do hay una sobrecarga a la memoria verbal. La falta de cumplimiento de tales rdenes significa que tiene dificultades que pueden ser de tipo afsico. En este caso, el paciente no podr cumplir las rdenes verbales impartidas, y mostrar parafasias, defectos nominales, fallas sintcticas, entre otras, al tratar de repetir las palabras. Otras veces estas dificultades de comprensin son problemas de tipo confusional, demencial o psictico. Si el paciente no puede realizar las rdenes verbales impartidas habr que asegurarse despus si no tiene problemas de imagen corporal. Tambin se pueden impartir rdenes similares usando objetos en vez de las partes del cuerpo; por ejemplo, seale la mesa con el lpiz, seale la ventana, el velador y la salida. Normalmente se puede repetir una frase tanto a corto como a largo plazo despus de una sola presentacin; rara vez se requieren dos. La serie de 10 palabras se aprende a repetir en dos o tres presentacio- nes; rara vez en cuatro. Si un paciente no repite la frase o la serie de palabras de inmediato se dice que no retiene a corto plazo, y si las http://bookmedico.blogspot.com 83 repite de inmediato, pero no 3 minutos despus, significa que no retiene informacin verbal a largo plazo. De modo similar, las personas repiten historietas haciendo un resumen apretado y con sus propias palabras; habr que estar atento entonces a que no falten en su relato todos los contenidos posibles. Si un paciente no puede memorizar palabras o frases, o no puede comprender las instrucciones verbales, se debe notar si el paciente tiene un volumen de memoria verbal reducido (slo repite menos de 5 palabras), o si tiene dificultad para retener a largo plazo: en este caso el nmero de tems, palabras o contenidos, est reducido y se necesitarn ms intentos para memorizarlos todos. Si el nmero de palabras que repite aumenta y disminuye en presentaciones sucesivas puede interpretarse como inatencin o apata. 2.2.3.1.3. PROCESOS DE LA PERCEPCIN TACTIL (HPTICA) El examen de los procesos perceptuales de modalidad tactil tiene como objetivo conocer el estado anatmico y funcional de las vas de la sensibilidad somtica, que comprenden los nervios sensitivos la porcin sensorial del trigmino y los troncos nerviosos sensoriales del tronco y los miembros, as como la raz del trigmino y las races raqudeas y las vas ascendentes de la mdula espinal y el tronco enceflico, es decir, los tractos de las columnas posteriores y los tractos espinotalmicos, con los ncleos de relevo de las astas posteriores, los ncleos cuneatus y gracilis, y los ncleos sensoriales del trigmino; la va del lemnisco medio, el tlamo y el rea receptiva tactil del lbulo parietal. Se tendr en cuenta que la percepcin tactil tambin comprende su confrontacin e integracin con los procesos afectivos y conativos de las reas lmbica y prefrontal, as como su integracin a las otras modalidades perceptuales, y la actividad sensorial eferente. Como es bien sabido, el estudio de esta modalidad perceptual ha predominado en la prctica neurolgica, tal vez por la frecuencia de sus diversas afecciones, aunque menor que las de las de las vas EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 84 motoras, y la relativa mayor facilidad del examen. Pero esta situacin no ha logrado dilucidar el caos conceptual, que ha hecho que el neu- rlogo confe en unos principios bastante elementales, al parecer con cierta utilidad prctica dentro de los fines del examen neurolgico. La actividad perceptible epiconsciente por la cual la personali- dad es capaz de manipular utensilios y objetos, y usar los instrumen- tos por medio de los cuales puede actuar sobre su ambiente y producir, resulta de la integracin de la informacin que se transduce en los receptores de la piel, el tejido subcutneo, las articulaciones y los msculos. La enorme variedad de estmulos y de usos de los mismos ha dado origen a una diversidad de esquemas conceptuales acerca de esta modalidad sensorial. Por otro lado, es posible usar una variedad de estmulos y una diversidad de aspectos de un mismo estmulo para estudiar los procesos de esta modalidad perceptual. Por la misma razn se ha diversificado la terminologa como si hubiera distintas modalidades para cada estmulo o aspecto del mismo introducido ar- tificiosamente. Todo esto explica la ausencia de un concepto que incluya la per- cepcin de todo el conjunto de estos estmulos; razn por la cual vamos a usar el trmino de percepcin tactil para cubrir todo el espec- tro de la percepcin manipulativa. El concepto de percepcin hptica (del griego haptikos: coger, asir) es ms adecuado, pero no goza del consenso necesario. Trminos como sensibilidad somtica, somestesis, se usan con bastante frecuencia, pero son confusos. El concepto de sensibilidad discriminativa no debe usarse en este con- texto, porque corresponde a un aspecto del proceso perceptual en general y no es una modalidad ni una submodalidad tactil, en el mis- mo sentido de sensibilidad cinestsica, por ejemplo. Los trminos sensibilidad tactil, vibratoria, cinestsica, claramen- te se refieren a las distintas submodalidades de la percepcin tactil. Al respecto, tendremos en cuenta que las modalidades de la sensibilidad dolorosa y trmica las hemos incluido en el sistema afec- tivo-emotivo, que slo a nivel perceptual se integran con las modalida- des sensitivas del sistema cognitivo-productivo. En realidad, todas estas submodalidades (mal llamadas sensaciones elementales) de la http://bookmedico.blogspot.com 85 percepcin tactil tienen el mismo estatus lgico que el de las submodalidades visuales de forma, color, profundidad, que en el mbito consciente se procesan como estructuras que reflejan aspectos par- ciales del objeto o la situacin estmulo. Gran parte de esta complejidad de la percepcin tactil se debe a que ella interviene no slo pasivamente como entrada sensorial sino que interviene como base de la actuacin personal, como es el caso de la manipulacin o el uso de objetos, utensilios y herramientas. En este caso, la percepcin tactil del objeto incluye varias de las mencionadas submodalidades en diversas configuraciones que de- penden de la cantidad y calidad de informacin que contiene el est- mulo. As, un objeto se manipula basndose en seales sobre tempe- ratura, pero tambin de presin, de movimientos de los segmentos adecuados (por desplazamiento adaptativo de las articulaciones). Por otro lado, la integracin en el plano perceptual de esta informacin orienta el uso del objeto o instrumento, o el desplazamiento corporal al caminar, trepar, etc. El problema que surge entonces, es que en el examen clnico, este aspecto de salida del proceso perceptual se concibe aparte y desligado de su base de orientacin consciente, y slo en su aspecto puramente ejecutivo no emotivo, productivo, ni volitivo, lo cual, recordmoslo bien, es caracterstico del examen tradicional orientado al estudio del organismo y no de la persona. Ntese tambin que slo a nivel perceptual tiene sentido la evaluacin de los procesos de la sensibilidad tactil afectiva conjuntamente con los de la sensibilidad tactil cognitiva, a pesar de ser componentes de dos sistemas psquicos separados al nivel subconsciente. Como hemos dicho, durante el examen clnico puede aplicarse una diversidad de estmulos o aspectos de la realidad, como son: contactos, hincones, fro, calor, vibracin, peso, movimientos pasivos. Slo debe tenerse en cuenta que ellos sern percibidos por un paciente del mismo modo que manipula objetos reales ms complejos, como son los utensilios y las herramientas. A) REAS DE EXAMEN: Se examinan preferentemente los siguientes aspectos de la percepcin tactil: EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 86 La deteccin y localizacin de contactos La deteccin y discriminacin del movimiento articular La discriminacin tactil espacial La discriminacin tactil temporal (vibracin) El reconocimiento de figuras grficas y de objetos La deteccin y reconocimiento de hincones La deteccin y gradacin del fro y el calor B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Para los efectos del examen tendremos en mente o a la mano el mapa de la superficie sensitiva del cuerpo en toda su extensin, tanto respecto de la distribucin de los troncos nerviosos como de los dermtomas y esclertomos. Todos los aspectos de la percepcin tactil se examinan entonces desde la cabeza hasta los pies. En caso de que se encontrara alguna alteracin en el curso del examen, ser preciso delimitar los bordes de la superficie corporal afectada, respecto de la submodalidad o aspecto de la percepcin tactil que estuviese alterado. Ms an, si el paciente ha referido previamente que ha tenido o tiene zonas de ador- mecimiento, dolor, hormigueos u otras sensaciones anormales, o al- gn trastorno motor, este mapeo del rea sensorial afectada debe ser igualmente minuciosa, sobre todo respecto de los lmites del rea y las submodalidades comprometidas. Esta parte del examen requiere de parte del paciente de los ms adecuados niveles de ansiedad, atencin y expectacin, por lo que se debe proceder con calma, sin apresurarlo. El paciente debe realizar todos los tests con los ojos cerrados. DETECCIN Y LOCALIZACIN DE CONTACTOS El estmulo ser una hebra de hilo, la cabeza de un alfiler, el extremo curvo de un imperdible o la yema del ndice, con los que se toca muy suavemente la piel del paciente. Podra ser necesario hacer primero un ensayo con los ojos abiertos, mostrndole esto es un toque; luego se le pide que diga: toca cada vez que sienta un toque similar. El estmulo se aplica sucesivamente sobre la frente, la mejilla, los bordes http://bookmedico.blogspot.com 87 cubital y radial de la mano y los bordes interno y externo del pie, primero de un lado y luego del otro. Se le pregunta si ha sentido los contactos todos iguales. Si hubiera alguna diferencia se le vuelve a estimular los lados simtricos para que compare la intensidad o calidad de los estmulos. Si como se ha dicho hubiera un rea con una sensacin significativamente diferente, se procede a delimitar el rea, aplicando el estmulo tanto desde dentro como desde fuera del rea afectada. En ciertos casos es necesario que el paciente ubique el punto de estimulacin tactil con la mayor precisin posible. Se le toca enton- ces en varios puntos del dorso de las manos y los antebrazos, y el paciente debe tocarse con el ndice de la otra mano el punto donde fue estimulado lo ms precisamente posible. Luego se procede a la estimulacin tactil doble y simultnea, que se aplica de rutina sobre ambos lados del cuerpo ambas manos, por ejemplo; o sobre un punto proximal y otro distal (cara-mano; mano- pie), si es necesario. Con las yemas de los ndices se toca suave- mente unas veces al mismo tiempo, y otras sucesivamente, los dos puntos elegidos, pidiendo al paciente que diga dnde se le ha toca- do, para ver si puede detectar los dos estmulos simultneos, o slo los sucesivos; si detecta ambos, debe decir tambin si los siente iguales o diferentes. DETECCIN Y DISCRIMINACIN DE MOVIMIENTOS ARTICULARES El examen de la percepcin del desplazamiento de los segmentos del cuerpo que se denomina cinestesia, se realiza cogiendo por los lados la falange media de un dedo del paciente (de rutina el ndice y el dedo gordo), y con la otra mano la falange distal del mismo dedo, igualmente por los lados para que no utilice la presin como indicio de la direccin del movimiento. Se instruye al paciente para que diga si su dedo sube o baja cada vez que se le mueva hacia arriba o hacia abajo. Algunos pacientes requieren de una demostracin inicial. Luego se flexiona o extiende pasivamente la ltima falange, imprimindole pequeos desplazamientos en ngulos de 1 2 grados, varias veces EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 88 en una u otra direccin al azar. Si es necesario, la maniobra se repite en los dems dedos de las manos o de los pies. Un aspecto relacionado a la cinestesia es la percepcin de la postura segmentaria (llamada tambin batiestesia). Para evaluar esta capacidad de percibir la postura de un segmento corporal a travs de la sensibilidad articular y muscular, se colocan pasivamente los seg- mentos de un miembro del paciente en una posicin determinada y se le pide que imite la misma posicin con el miembro opuesto. DISCRIMINACIN TACTIL ESPACIAL En ciertos pacientes es necesario examinar la capacidad discriminativa tactil espacial. Se usa tradicionalmente la discrimina- cin de dos puntos (para lo cual puede usarse el comps de Weber): se aplican simultneamente dos puntos de contacto sobre el rea de la piel que debe ser examinada, primero a una corta distancia uno de otro, que luego se incrementa gradualmente hasta que el paciente discrimine los dos puntos de contacto. Se le pide que diga si siente uno o dos contactos. Luego se puede medir la mnima distancia a la que el estmulo es detectado como dos puntos. El examen se hace de preferencia en las yemas del dedo ndice de las manos. DISCRIMINACIN TACTIL TEMPORAL La discriminacin de una sucesin de estmulos tactiles se exami- na por medio del diapasn. Se le hace vibrar y se coloca por su base sobre la superficie que se desea examinar (se percibe mejor sobre las superficies o prominencias seas), y se pide al paciente que diga si siente la vibracin del diapasn (no debe decirse zumbido en este contexto); si lo percibe, se le pide que avise apenas deja de sentir la vibracin, y se confronta colocando el instrumento sobre la superficie anloga de uno mismo. RECONOCIMIENTO DE GRFICOS Y DE OBJETOS La percepcin tactil tambin comprende el reconocimiento de formas, tamaos, pesos, diversos objetos, por su nombre, por aparea- LA IMAGINACIN http://bookmedico.blogspot.com 89 miento o por su uso. La percepcin de estos aspectos del estmulo se examina cuando no se han encontrado alteraciones con los procedi- mientos anteriores; tambin cuando dichas alteraciones son relativa- mente leves, y sobre todo cuando estos cambios u otros de tipo motor afectan un lado del cuerpo, una mano, por ejemplo. De rutina se pide a los pacientes que nombren los nmeros que se dibujan uno por uno sobre la palma de sus manos. Tambin es importante en ocasiones que el paciente palpe y nombre, o describa, objetos colocados en sus manos. DETECCIN Y RECONOCIMIENTO DE HINCONES Se hincan suavemente varios puntos de la piel con la punta del alfiler o del imperdible. Se pide al paciente que diga hinca cada vez que sienta el hincn. El estmulo se aplica en los mismos puntos en que se le ha estimulado por medio de contactos. Se le pide tambin que compare los hincones entre s, para ver si los siente con la misma intensidad y nitidez. Si hay un rea alterada, se la delimita del mismo modo con que se examin la sensibilidad tactil. DETECCIN Y RECONOCIMIENTO DEL FRO Y EL CALOR La capacidad de detectar y reconocer estmulos fros y calientes, se examina slo cuando la ndole del problema clnico as lo exige. Para ello se utilizan dos pequeos recipientes (de preferencia de metal), uno con agua tibia y otro con agua fra. Los estmulos se aplican suavemente sobre el rea de la piel supuestamente afectada. Se pide al paciente que diga: caliente o fro , segn como perciba la temperatura de los contactos, y se procura delimitar el rea afectada. C) HALLAZGOS CLNICOS Los pacientes sin trastornos tactiles responden tal como se les pide. Rara vez, algunos dicen no, dando a entender que no sienten cada vez que se les toca o hinca, en cuyo caso hay que pedirles una explicacin. En ocasiones los contactos se perciben como hormi- gueo, ardor, corriente o cosquillas (disestesias); en otras, no se de- tecta el estmulo cuando es aplicado sucesivamente (hipoestesia o EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL EL PENSAMIENTO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 90 anestesia); otros no detectan un estmulo o lo sienten menos intenso en un lado slo cuando se presenta simultneamente con otro (extin- cin o atenuacin tactil); otros perciben el contacto lejos del punto estimulado (aloestesia; atopognosia). El llamado umbral espacial en la discriminacin de dos puntos es menos de 2 mm en la yema de los dedos; puede estar patolgicamen- te ampliado. Algunos pacientes no perciben la vibracin del diapa- sn o dejan de percibirla mucho antes de que se extinga realmente (apalestesia, hipopalestesia). Normalmente no hay dificultad para detectar pequeos desplaza- mientos articulares de los dedos. En condiciones patolgicas, los pacientes pueden detectar slo algunos de ellos, cometen errores en la direccin o los cambios de direccin, detectan slo los desplaza- mientos mas no la direccin de los mismos; en caso severo, el pa- ciente apenas detecta o no detecta movimiento alguno (hipocinestesia, acinestesia). Algunos pacientes tienen dificultad para percibir la posi- cin que ocupa alguno de los segmentos corporales, como los dedos, las manos o los pies (abatiestesia). Estos cambios deben correlacionarse con los hallazgos del examen de la coordinacin motora (hay que tener en cuenta que la acinestesia determina alteraciones en la coordinacin de las acciones motoras intencionales). Cuando un paciente no puede reconocer grficos en la palma de la mano (agrafestesia), u objetos por palpacin (aestereognosia), se debe tratar de graduar el dficit anotando, por ejemplo, reconoce 3 de 7 nmeros dibujados en la palma de la mano izquierda, o reconoce slo 2 objetos de 7 por palpacin. Normalmente, las personas perciben los hincones con nitidez y de igual intensidad. Algunos pacientes perciben los hincones ms intensos y hasta desagradables (hiperalgesia, hiperpata); otros los perciben como presin o contacto, o no los perciben del todo (hipoalgesia, analgesia). Muchas personas pueden notar diferencias muy sutiles, como de un grado, entre dos temperaturas. Es anormal si el paciente no percibe la temperatura y slo percibe los contactos del objeto caliente, o si no diferencia el fro del caliente (atermoestesia). http://bookmedico.blogspot.com 91 Se pueden registrar los hallazgos clnicos descriptivamente, pero es conveniente usar los mapas de la sensibilidad de distribucin de los dermtomas o las reas de los nervios sensoriales, segn sea el caso. 2.2.3.1.4. PROCESOS DE LA PERCEPCIN OLFATIVA El examen tiene como finalidad conocer las condiciones funciona- les de la va olfativa perifrica. No es posible conocer el estado de las vas olfativas centrales con los procedimientos usuales del examen. El examen es particularmente til en pacientes que se quejan de prdida del olfato o del gusto, y en pacientes con otros sntomas o signos de lesin de fosa craneal anterior. Por lo general se examina la capacidad de detectar, discriminar y reconocer los olores de sustancias bien conocidas, como clavo de olor, frutas, perfumes, caf. Para ello se pide al paciente que aspire primero por una fosa nasal (mientras se ocluye la otra) cada una de las sustancias disponibles; despus de un tiempo prudencial, se hace lo mismo por la otra fosa nasal. El paciente debe demostrar que de- tecta el olor, que nota la diferencia entre uno y otro, y que los recono- ce por su nombre. En situaciones patolgicas, los pacientes apenas podran detectar o no detectan del todo los olores, o notan su presencia pero no notan diferencias o no pueden nombrarlos. Estas formas de hiposmia o anosmia pueden ser unilaterales o bilaterales. Los hallazgos se correlacionan con los del examen de las fosas nasales. 2.2.3.1.5. PROCESOS DE LA PERCEPCIN GUSTATIVA El examen tiene por objeto conocer el estado de la va gustativa, especialmente la que se inicia en los dos tercios anteriores de la lengua, que es conducida por el nervio intermediario (la porcin sensi- tiva del nervio facial) al ncleo del tracto solitario. Tampoco es posible conocer el estado de las vas centrales del gusto con las pruebas usuales del examen. Su evaluacin es til en algunos pacientes con EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 92 parlisis facial o que se quejan de prdida o alteracin del gusto o el olfato, y tal vez cuando sea necesario investigar alguna disfuncin del tronco enceflico. Usualmente se examina la deteccin, discriminacin y reconoci- miento de los sabores bsicos: dulce, salado, cido y amargo. Para ello se preparan previamente soluciones separadas de azcar, sal, cido ctrico y quinina, por ejemplo, y se escriben en un papel los trminos correspondientes a cada olor. Luego se pide al paciente que protruya la lengua y la mantenga as mientras sostiene la hoja de papel en una mano. Se seca la superficie de la lengua con una gasa, y se aplica sucesivamente con un gotero una mnima cantidad de cada solucin, primero en una, despus en la otra mitad de la lengua. El paciente debe sealar en el papel el nombre del sabor que percibe. Puede encontrarse prdida de la percepcin del gusto (ageusia), o perversin del gusto (disgeusia), en uno o ambos lados de la lengua. 2.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIN Hemos sostenido que entre los procesos de la percepcin y la actuacin por medio de los cuales la persona se pone en relacin con el mundo, suceden los de la imaginacin y el pensamiento, que cier- tamente son las formas de actividad ms subjetivas y centrales de la conciencia. Puede decirse que mientras los procesos de la imagina- cin que reflejan los aspectos espaciales de la realidad son las opera- ciones mentales de sntesis que se organizan desde el hemisferio derecho, los procesos del pensamiento que reflejan los aspectos tem- porales de la misma realidad son las operaciones mentales de anlisis que se organizan desde el hemisferio izquierdo. Todo ello significa que el procesamiento del aspecto estructural de la informacin psquica consciente depende de la funcin del neocrtex cerebral derecho, y que el procesamiento del aspecto de actividad de la misma informacin depende de la funcin del neocrtex cerebral izquierdo. Los procesos de la imaginacin corresponden al plano de la activi- dad epiconsciente por medio de los que se recuperan, reproducen o reconstruyen imgenes previamente retenidas en los sistemas de http://bookmedico.blogspot.com 93 memoria, se construyen imgenes anticipadas de una realidad futura, incluida la actuacin de uno mismo, y se elaboran y crean nuevas imgenes, inclusive sin relacin con realidad alguna. Estas imgenes reflejan, en el plano subjetivo actual, el espacio personal, peripersonal y telepersonal, sobre cuya base o modelo la personalidad organiza su actuacin presente y futura. En la vida concreta de la persona, tales imgenes reflejan su experiencia pasada, la realidad vivida por ella misma, como tambin una realidad inexistente, pero que puede serlo (como sucede en la creacin artstica o la invencin), o que no suce- der jams (como ocurre con la especulacin, la mentira, el mito); tambin reflejan las condiciones en que se tiene que actuar y las formas que pueda adoptar la propia conducta. Estas imgenes, tal como se elaboran en el curso de la actividad epiconsciente, son mo- delos de la realidad que se complementan con los modelos tempora- les de la misma realidad, esto es, con los conceptos que se procesan en el plano del pensamiento. Tambin debemos insistir en nuestros argumentos en contra de la idea que da por hecho que los procesos de la imaginacin, como los del pensamiento, son nicamente procesos cognitivos, que siguen su curso aparte de los de la afectividad y la motivacin. Hemos sostenido que slo al nivel subconsciente de la actividad personal podemos pensar que estn separados los procesos cognitivos respecto de los afectivos y los conativos; pero que a nivel epiconsciente, los planos de la imaginacin y el pensamiento resultan del procesamiento integrado de la informacin de estos tres sistemas psquicos. Habr que tener en cuenta, como hemos visto, la diferencia que hay entre las sensaciones cognitivas que reflejan la superficie o el aspecto ms aparente de un objeto, los conocimientos que describen o explican la realidad objetiva, y las imgenes conscientes que reflejan los aspectos internos de las cosas jams experimentadas, que caracterizan a la imaginacin en el nivel epiconsciente, y que incluye los aspectos afectivos y de valor que atribuimos a las personas y a las cosas, como son, por ejemplo, las imgenes respecto del rostro de un ser querido, de una obra de arte. Al respecto notaremos que parece haber una relacin ms estrecha entre los sentimientos y las imgenes, as como EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 94 parece haberla entre los conceptos y los motivos de la actividad personal. Todo lo cual se corresponde con la forma como funciona cada uno de los hemisferios cerebrales. Por eso hemos sugerido que es posible suponer que las imgenes de nivel epiconsciente resultan de la integracin de los aspectos afectivo, cognitivo y conativo de la informacin respectiva del nivel subconsciente. No es fcil separar los procesos de la imaginacin y del pensamiento en el curso de la actividad personal. Sin embargo, podemos decir que, dependiendo en gran parte de la estrategia que sigue una persona, uno u otro de estos aspectos de la actividad consciente puede predominar en la orientacin de la actividad personal concreta. Naturalmente que habr ciertas clases de actividad o ciertos aspec- tos de la actividad que dependan ms de la imaginacin que del pen- samiento. As, como hemos visto, al reconstruir los hechos que he- mos vivido, al representarnos nuestro propio cuerpo y la realidad que nos rodea, o al representar una realidad que parece no cambiar (en el dibujo, en una obra de arte), en todos estos casos las imgenes son el modelo de la actividad personal que predomina sobre los concep- tos. Los procesos de la imaginacin son resultado de la integracin supramodal de las clases de informacin que en la forma de vivencias y experiencias, principalmente, desde el nivel subconsciente, se activan en el nivel epiconsciente de la actividad personal. Son resultado de la convergencia, interaccin y confrontacin de la informacin psquica que refleja los aspectos estructurales de la realidad, por ello su estrecha relacin con la actividad perceptual. As sucede, por ejemplo, cuando nos representamos la imagen visual de un objeto que se palpa con los ojos cerrados; cuando se imagina las operaciones de manipulacin y uso de un objeto o instrumento; cuando se imagina la posicin de los miembros mientras se escala una montaa; cuando se imagina el rgano que supuestamente duele; cuando se dibuja de memoria un objeto; cuando se imagina la trayectoria que hay que seguir para desplazarse de un lugar a otro; o el espacio donde est ubicado un objeto, y uno mismo, para ensamblar las partes y construir otro objeto. Como es natural, la representacin epiconsciente en imgenes es http://bookmedico.blogspot.com 95 ms ntida e intensa cuando recordamos nuestros propios espacios personales o personalizados, como la casa donde pasamos la niez, las escenas del da anterior, especialmente si estn cargadas de emoci n. Tambi n cuando el paci ente debe recordar l os acontecimientos de su vida o sus sntomas, y cuando el mdico tiene que imaginar la situacin del paciente a base de los datos que le ha proporcionado; cuando el inventor o el compositor imaginan su creacin. Todo lo dicho significa que en las condiciones rutinarias del trabajo los procesos de la imaginacin estn siempre presentes. Toda la informacin que orienta la construccin de un mueble se integra en las imgenes del carpintero a nivel epiconsciente: l debe imaginar toda su actividad orientndose en el espacio sobre la base del esque- ma de su propio cuerpo, de la ubicacin de su banco, de sus herra- mientas y materiales, recordando la utilidad, las funciones y el modo de usar los mismos; sus sentimientos entran en juego toda vez que da forma a sus imgenes y sus acciones y admira su obra; los motivos le inducen a actuar, basndose en las necesidades que debe atender, toda esta informacin debe confluir y traducirse en las imgenes anti- cipadas de lo que ser su obra una vez terminada, imgenes que se funden con los procesos de su razonamiento y sus planes de accin que luego se reflejan en la serie de operaciones que ejecuta en el tiempo, y cuyo resultado quedar plasmado en su producto. Tambin las cualidades finales de ste van a depender de su honestidad y honradez, su disciplina, su sentido artstico, entre otras condiciones y requisitos que pone en prctica como trabajador. Este ejemplo demuestra con claridad que el lmite entre la produccin y la creacin cientfica o artstica es muy borroso, por decirlo de algn modo; pensaremos tal vez que la creacin es produccin para la sociedad de algo que no exista, mientras la produccin repite, multiplica lo que ya existe. Pero para el trabajador, cada obra suya no es otra cosa que su creacin. A pesar de que imaginacin y pensamiento son slo dos aspectos de la informacin psquica que se procesan a nivel epiconsciente, hay suficiente evidencia como para pensar que ciertas operaciones mentales (epiconscientes) son procesos hasta cierto punto intrnse- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 96 cos de la imaginacin (que por lo tanto dependen del hemisferio dere- cho), as como otras son procesos casi propios del pensamiento (que dependen del hemisferio izquierdo). Sin embargo, en la persona concreta, no es fcil determinar qu aspectos de una operacin o cul operacin dicha persona procesa dentro de la imaginacin o del pensamiento, menos en qu forma contribuye cada hemisferio en su procesamiento actual. Por esta razn decimos que es slo hasta cierto punto posible adscribir ciertas operaciones a la actividad imaginativa y otras a la del pensamiento. Con todo, a pesar de esta limitacin, si el paciente comete errores o tiene una falla al efectuar una de tales operaciones, es menos difcil adscribir el dficit al compromiso patolgico de uno u otro hemisferio. En el cuadro 2.1 se separan las operaciones que corresponden predominantemente a uno u otro de los procesos centrales de la acti- vidad epiconsciente, y dependen bsicamente de uno u otro hemisfe- rio cerebral. LA IMAGINACIN EL PENSAMIENTO CUADRO N 2.1 PROCESOS QUE CORRESPONDEN A: Recuerdo de informacin Recuerdo de informacin imaginativa conceptual Imagen del cuerpo Concepto del cuerpo Orientacin espacial Orientacin temporal Concretizacin Abstraccin Solucin de problemas concretos Solucin de problemas abstractos Al examinar los aspectos de la actividad imaginativa, se debe tener en cuenta, por principio, que como en todo examen de un sistema http://bookmedico.blogspot.com 97 complejo, las reas de observacin se superponen e implican entre s. Con todo, hay tareas que exigen un tipo de procesamiento ms que otro; adems, se har un esfuerzo consciente por separar un rea de inters para analizarla como distinta de las dems, y sobre todo para interpretar los hallazgos y adscribirlos a uno u otro de estos procesos. Esto significa que un error observado mientras se examina un tipo de actividad no tiene que ser debido necesariamente a un desorden del proceso bajo observacin; puede deberse a la alteracin de otro sistema funcional relacionado. Respecto del recuerdo de informacin imaginativa, hay que tener presente que se examinan los procesos que corresponden a lo que tambin se denomina memoria episdica o memoria autobiogrfica. Se examinan aqu los procesos por los que se recuperan o reconstru- yen los hechos de la propia experiencia. Tambin podemos decir que se trata de informacin estrictamente personal. A partir de los datos obtenidos se podrn hacer deducciones acerca del estado de los sis- temas de memoria afectiva, cognitiva y conativa. El esquema corporal es un concepto en extremo complejo que bien puede desdoblarse en cada uno de los planos de la conciencia. As, disponemos de un percepto de s, una imagen de s, un concepto de s, la actuacin de s mismo. Desde el punto de vista del examen neurolgico, conviene separar estos mapas del cuerpo, aunque ello no sea del todo fcil. Una forma de lograrlo es tratando de diferenciar entre la vivencia del cuerpo y la experiencia o conocimiento del cuerpo. La primera se relaciona con la percepcin consciente de nuestro cuerpo; la segunda, con la actuacin corporal. Por la primera comprendemos la estructura de nuestro cuerpo; por la segunda nos explicamos la actividad del mismo. La vivencia de s es lgicamente ms afectiva; la experiencia de s es ms cognitiva. Aqulla se refleja en la imagen del cuerpo; sta, en el concepto del cuerpo. El cuerpo en tanto imagen es algo concreto y se describe; en tanto concepto, es algo abstracto y se explica. En el primer caso es una cosa que permanece ahistrica; en el segundo, son sucesos que se desarrollan en su historia. En sentido estricto, la imagen de nuestro cuerpo es la representa- cin psquica espacial de uno mismo, del espacio personal. A base EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 98 de esta imagen, sentimos la existencia de nuestro cuerpo, sabemos de nuestra existencia, sabemos usar sus diferentes partes, nos damos cuenta de la posicin relativa de sus distintos segmentos, imagina- mos su forma exterior. Sobre la base de esta representacin la perso- na es consciente de su estado de salud y bienestar, de su integridad y de sus capacidades corporales. Respecto a la orientacin hay que tener en cuenta sus aspectos objetivos y subjetivos, que cuando nos referimos a los primeros ten- dremos que hacerlo en trminos del espaciotiempo fsico, y que cuan- do hablamos de los segundos, lo haremos en trminos de sus repre- sentaciones espacial y temporal dentro de la actividad psquica, como si fueran procesos que ocurren en forma relativamente aislada dentro de la actividad consciente. En este contexto, al examinar la orienta- cin espacial, hay que diferenciar entre saber el nombre de un lugar y saber desplazarse en l. Cuando estamos en una ciudad por primera vez, por ejemplo, podemos decir en qu lugar estamos, pero no sabremos desplazarnos por sus calles: para hacer esto habr que captar algunos indicios o seales que nos sirvan de coordenadas para orientarnos topogrficamente, o usaremos un mapa o plano con tal fin. En lo fundamental se trata de imaginar el espacio, que comprende desde el espacio peripersonal por ejemplo, la habitacin donde estamos, hasta el espacio telepersonal que es la ciudad, el pas o el mundo; esta imagen del espacio en algn momento debe confrontar- se con el espacio real que se percibe, lo cual ser ms fcil en los ambientes de la actividad rutinaria que en los lugares menos conoci- dos; de all la importancia de los mapas. Es tradicional oponer ambos aspectos de la actividad consciente como si la imaginacin reflejara la realidad concreta, mientras que el pensamiento refleja la realidad abstracta. Aunque esta separacin es correcta, debemos olvidar; sin embargo, que se funda en la alienacin del trabajo intelectual abstracto y del trabajo manual concreto. Pero vistas las cosas con mayor congruencia, veremos que por principio imaginar cmo hay que desplazarse en una ciudad o imaginar el estado interno de los rganos de un enfermo son actividades concretas; pero http://bookmedico.blogspot.com 99 tambin es cierto que saber cmo se hace una mesa es tan abstracto como imaginar los cambios tisulares en un paciente con jaqueca. Respecto de la concretizacin o la formacin de imgenes respec- to de las cosas, sabemos que uno se puede representar subjetivamente las cosas en imgenes y as puede describir sus caractersticas objetivas. A base de la descripcin se pueden nombrar y relacionar las cosas entre s, y se las puede clasificar por la abstraccin de sus caractersticas comunes. Clasificar, en tal caso, es un proceso ms imaginativo que conceptual. Por ejemplo, las personas renen los objetos en animados e inanimados, comestibles y no comestibles, tiles e intiles, animales y vegetales, legumbres y verduras, etc. Estas clasificaciones que se basan en similitudes objetivas de imagen, son de la misma ndole que las clasificaciones cientficas, aunque stas se basan en criterios ms conceptuales (tericos) que de imagen. Concretizar, desde este punto de vista, consiste en imaginar una cierta realidad ausente, para luego describirla, darle un nombre, clasificarla o dibujarla de memoria. Por su importancia, muchas veces es preciso examinar los aspec- tos imaginativos de la solucin de problemas concretos. Para hacer esto, es preciso diferenciar entre la solucin de problemas abstractos como son los problemas aritmticos, y los problemas concretos de manejo de las cosas que uno efecta como parte del proceso imaginativo en busca de salidas a situaciones problemticas. En la situacin clnica del examen, se pretende entonces que el paciente demuestre en una tarea todo o algo de sus capacidades imaginativas. Se espera que estas tareas deban ser lo suficientemente simples, pero adecuadas para evaluar los aspectos ms esenciales del proceso imaginativo (dentro de nuestro inters por conocer el estado funcional del cerebro). Por eso es que en la prctica neurolgica es usual examinar algunos de los procesos imaginativos ms elementa- les de la vida cotidiana, sin percatarnos tal vez de que as podemos conocer algo de los mismos procesos ms superiores de la actividad consciente de la personalidad que subyacen a las capacidades creativas. Con este fin, muchas de las tareas o tests que fueron intro- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 100 ducidos por los neurlogos clnicos a fines del siglo pasado y comien- zos del presente, han sido formalizados por los psiclogos y junto con los que evalan el pensamiento, se emplean para cuantificar los dficit aunque por lo general slo desde un punto de vista cognitivo. Con todo, los tests menos formalizados se siguen usando tal como se preconizaron dcadas atrs. Aplicados en esta forma, los test neurolgicos para evaluar la imaginacin (y el pensamiento) son menos sensible pero s tienen su lugar en el diagnstico aun cuando nos muestran la existencia de alteraciones tal vez demasiado groseras, y tal vez demasiado tarde, en algn caso. El examen de los procesos de la imaginacin tiene por objeto conocer el estado anatmico, metablico y funcional de las reas neocorticales de los hemisferios cerebrales, en especial del derecho, y todas las redes neurales que dependen de ste, en tanto son el soporte funcional de la actividad imaginativa. A) REAS DE EXAMEN El examen de los procesos imaginativos comprende el anlisis de: El recuerdo de informacin imaginativa La imagen corporal La orientacin espacial La concretizacin La solucin de problemas concretos B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El procedimiento de examen es la conversacin con el paciente. Algunas tareas de evaluacin requieren de papel y lpiz. Para facilitar el desempeo del paciente, conviene tener los implementos indispen- sables a la mano, adaptar el ambiente donde se debe realizar el examen. RECUERDO DE INFORMACIN IMAGINATIVA Respecto de la actividad imaginativa, interesa averiguar cunto de lo que ha experimentado en su vida el paciente es capaz de recordar y volver a imaginar. Se tiene que determinar la capacidad del paciente http://bookmedico.blogspot.com 101 para recordar cuanto le ha acontecido personalmente, tratando de que ubique los hechos en su debido tiempo. Para ello se toma como referencia el momento del examen actual o el comienzo de la enfermedad si fuera posible (cuando se instal bruscamente, en caso de un traumatismo, por ejemplo). En el primer caso, el paciente debe recordar lo que haca momentos antes de la entrevista actual, y ordenadamente horas, das, meses y aos antes de la misma; en el segundo caso debe referir sus acontecimientos vividos antes y des- pus del comienzo real o posible de su enfermedad. En ambos casos hay que tratar de precisar el tiempo que cubre la dificultad para recor- dar, si es que la hay, desde el punto de referencia hacia atrs y hacia adelante. Para examinar la capacidad de recordar hechos personales se pide al paciente que refiera algunos acontecimientos experimentados por l mismo, es decir, que recuerde los hechos que l mismo ha vivido. Esta tarea no es algo aparte del conjunto del examen, pues en realidad, al ofrecernos la versin cronolgica de su historia personal, el paciente ya nos est proporcionando las evidencias suficientes como para conocer algo de su capacidad imaginativa. Respecto de esta versin autobiogrfica del paciente, estaremos atentos a la secuencia y las relaciones temporales de los hechos que nos relata, pues cada dato de su historia tiene que ubicarlo en el tiempo a partir del momento del examen hacia atrs, as como los hechos anteriores y posteriores respecto de la instalacin de su enfermedad. En estos casos por lo general se necesita la corroboracin de testigos, y no tiene sentido preguntar a un paciente sobre lo que le ha ocurrido o ha hecho recientemente o en el pasado remoto, si es que no hay quien corrobore sus datos, sobre todo cuando l mismo ha mostrado dificultades para relatar su propia historia. IMAGEN CORPORAL En esta parte del examen se evala el aspecto primordialmente afectivo, as como interoceptivo y propioceptivo de la imagen corporal EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 102 del enfermo. Se le pide su apreciacin acerca de su integridad y de sus capacidades corporales. En caso de que tenga algn dficit sensoriomotor ostensible, hay que preguntarle cmo siente la parte o el segmento de su cuerpo afectado y se observa cmo el propio enfer- mo aprecia o valora el defecto que presenta, sufre por l, o simple- mente si se da cuenta de su dficit. Hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones, cuando el paciente no refiere de motu proprio sus dficits y no se indaga por estos aspectos subjetivos de la vivencia del cuerpo es imposible que el examinador detecte alguna alteracin de este aspecto de la imaginacin. ORIENTACIN ESPACIAL Se trata de conocer si el paciente se ubica o sabe dnde se en- cuentra respecto del espacio actual. Para ello se pide al paciente que diga en qu sitio se encuentra (al momento del examen). Primero se le pide que nombre el local, la localidad o la ciudad, para que nos muestre si est orientado respecto del lugar. Si el paciente se despla- za sin ayuda, es posible observar cmo se orienta dentro de su habi- tacin o en los ambientes del hospital, esto es, si encuentra su ruta por s solo. Esto nos dar una idea de su orientacin topogrfica. Si esto no es posible, se da al paciente un cuadrado o rectngulo sobre una hoja de papel dicindole que es un plano y queremos que ubique dentro de l la ventana, la puerta o cualquier otro objeto que sirva de referencia, y el punto donde l se encuentra al momento del examen (la tarea incluye aspectos perceptuales, pero tendremos en cuenta que al marcar los puntos pedidos ya los hace de memoria. CONCRETIZACIN Se le pide al paciente que describa una situacin slo imaginndo- la; se le pide por ejemplo que refiera los lugares por donde ha tenido que pasar para llegar al punto donde se encuentra ahora. Tambin se le puede pedir que haga el plano de una habitacin de su casa (para lo cual se requiere de un testigo). Si es necesario evaluar con mayor detalle esta capacidad imagina- tiva, se le pide que imagine estar ubicado frente a una habitacin de http://bookmedico.blogspot.com 103 su casa entrando por una puerta, y que diga qu objetos estn a su derecha y a su izquierda, y luego que suponga que est de espaldas a su habitacin o saliendo de su casa, para que ahora imagine qu objetos estn al lado derecho e izquierdo de la misma habitacin. Hay que recordar que para estas pruebas se requieren testigos; si no los hay, la misma tarea puede hacerse pidiendo al paciente que imagine que est frente a un edificio pblico en una plaza y que recuerde qu otros edificios se encuentran a uno y otro costado, tanto mirando a la plaza como dndole la espalda (todo lo cual puede hacerse sin testigos, pero el paciente debe conocer el lugar). SOLUCIN DE PROBLEMAS CONCRETOS Para evaluar la capacidad de resolver situaciones problemticas, se plantea al paciente una situacin concreta que requiere que elija una salida o una solucin apropiada. Se le pide que diga qu hara en un caso como los siguientes (tomados del test de Wechsler): si usted encuentra una carta en sobre cerrado en la calle, qu hara con ella?; si estando usted en un cine estalla un incendio, qu hara?. Otras veces se prefiere mostrar un rompecabezas para que lo resuelva (armar el cuadro de un animal que ha sido cortado en pedazos, por ejemplo.) C) HALLAZGOS CLNICOS En condiciones normales las personas no tienen dificultad en pro- porcionar una versin cronolgicamente ordenada y coherente de su propia historia. Igualmente, los pacientes refieren muchas de sus experiencias recientes o remotas, lgicamente con relacin a sus do- lencias o las circunstancias de su vida que creen han sido afectadas de algn modo. Si el paciente no puede recordar, por ejemplo, lo que le ha acontecido o le aconteci en un cierto perodo de tiempo, se dice que tiene amnesia; podra entonces referir confabulaciones o falsos recuer- dos. La amnesia puede ser antergrada o retrgrada respecto del inicio de la enfermedad que afect al cerebro. O se puede afectar el recuerdo de hechos recientes o remotos respecto del momento del examen. En algunos casos, el paciente se comporta como si no existiese una parte de su cuerpo (asomatognosia), como si no se diera cuenta EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 104 o realmente no se da cuenta del dficit que presenta (anosognosia), o muestra estados afectivos que no vienen al caso respecto del dficit que presenta (indiferencia afectiva, anosodiaforia). Normalmente una persona sabe dnde est o fcilmente relaciona el lugar donde se encuentra con su nombre, y si conoce el lugar, rpidamente busca referencias, las imagina y puede desplazarse en l, o procura llegar a otro lugar aunque no lo haya conocido previamen- te. Un paciente puede tener dificultad para orientarse respecto del lugar y no saber dnde se encuentra, se dice entonces que tiene desorientacin para el lugar (que es diferente a no saber todava el nombre del lugar; por ejemplo cuando el paciente reconoce el lugar como un hospital, pero an no sabe cul es). En otros casos, el pa- ciente puede presentar desorientacin espacial o topogrfica, es de- cir, tiene dificultad para seguir una trayectoria al desplazarse actual- mente, o para ubicar lugares o ubicarse l mismo en un plano, aunque podra dar el nombre del lugar donde se encuentra. Algn paciente puede tener dificultad para describir, clasificar, graficar un plano, resolver problemas, sin que tenga de por medio algn disturbio de sus capacidades verbales. En este caso las dificultades sern puramente desrdenes de sus capacidades imaginativas. Los resultados deben correlacionarse con los hallazgos respecto del lenguaje, la lectura, la actividad perceptual, sobre todo visual, y del pensamiento y la motilidad, sobre todo ocular y manual, sobre todo hay que confrontarlos con los resultados del examen de retencin visual y auditiva. 2.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO En el curso de su vida, durante el uso o la ampliacin de sus capacidades, los hombres realizan una serie de actividades prcticas por medio de las cuales satisfacen las necesidades que la sociedad les impone. De igual modo, al actuar dentro de los procesos sociales, tambin cada persona genera sus propias necesidades, como son conocer y explicarse el mundo y las cosas, conocer y explicar sus http://bookmedico.blogspot.com 105 propias actividades y formas de actuar y de relacionarse con otras personas para trabajar y producir, como tambin tiene que plantearse y resolver los problemas que le plantea la misma sociedad o la natura- leza. Esto significa que cada cual debe realizar un trabajo terico anticipado que le sirva de modelo para su trabajo efectivo. Este ciclo de necesidad-actividad-necesidad se repite toda la vida, de tal modo que con la interiorizacin de las necesidades sociales, stas se con- vierten en la estructura de motivos sobre cuya base se desarrolla y ampla la actividad personal consciente en su conjunto. Como hemos sealado a propsito de la imaginacin, la actividad consciente se despliega no slo en un espacio subjetivo, sino que tambin es representacin de sucesos de la realidad que siguen el curso del tiempo. Entonces, as como la imaginacin refleja la distri- bucin geomtrica del espacio que ocupan tales sucesos, el pensa- miento ha de reflejar la secuencia lgica de los mismos, es decir, la forma cmo se desenvuelven y desarrollan en el tiempo. Al respecto hay que tener presente que los procesos informacionales del mundo artificial que la misma sociedad humana ha creado son los que se reproducen en el pensamiento de cada hombre (habida cuenta que nuestro conocimiento del mundo natural no tocado por los hombres es slo resultado de la extrapolacin de nuestro conocimiento de la realidad ya manipulada, y por tanto creacin de la humanidad). Esta digresin sirve para poner nfasis en la complejidad de los procesos del pensamiento, y en las dificultades que tendremos al tratar de analizarlos en un paciente dado desde un punto de vista clnico. Afortunadamente, como hemos sealado ya, sabemos que as como el uso del lenguaje facilita la codificacin del conocimiento pblico (la informacin social), as tambin el uso del habla facilita a la persona la codificacin de la informacin psquica que posee, y por este medio le resulta fcil transmitir sus pensamientos a los dems. De all la ntima relacin que existe entre la informacin psquica el contenido del pensamiento y su medio de codificacin el habla personal. Es necesario insistir en que desde nuestro punto de vista el pensa- miento resulta de la integracin, evaluacin y seleccin epiconsciente EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 106 de las diversas clases de informacin codificada en los tres sistemas psquicos del nivel subconsciente. De este modo, la organizacin de los procesos emotivos, productivos y volitivos en el plano del pensamiento determinan la formacin de los conceptos que son unidades informacionales tan complejas como las imgenes que se procesan en el mismo plano epiconsciente. De los procesos del pensamiento, slo unos pocos son objeto de anlisis por parte del observador durante el examen clnico. Las ope- raciones bsicas del procesamiento de esta clase superior de infor- macin son el recuerdo de informacin conceptual (que por corres- ponder a informacin social, pblica, podemos calificarla como infor- macin no personal), la orientacin temporal (sentido del tiempo), el concepto del cuerpo, la abstraccin y la solucin de problemas abstractos. En el curso de estas operaciones, las emociones, las producciones y las voliciones se integran siguiendo procedimientos socialmente determinados, es decir, que siguen una serie de algoritmos o de programas aprendidos (por eso se ensea a pensar) que determi- nan el curso real del procesamiento consciente de la informacin. Tngase en cuenta que cuando hablamos de integracin entre emo- ciones, producciones y voliciones no nos referimos a la integracin de los aspectos perifricos o expresivos de estos procesos, sino a sus aspectos centrales, subjetivos y representacionales, o mejor, a los procesos por los cuales estas clases de informacin se interrelacionan e integran en el nivel epiconsciente. Adems, como es notorio para todos, en el curso normal de la actividad consciente es muy difcil separar con nitidez los procesos del pensamiento de los de la imaginacin, pues es claro que todas las operaciones del pensamiento al integrarse con las de la imaginacin se reducen a los procesos de sntesis y anlisis de la informacin. El anlisis clnico sigue siendo enteramente artificioso. Con todo, ya hemos dicho que es til separar las reas como las arriba menciona- das para facilitar la observacin y el anlisis clnico de los procesos de la conciencia y la actividad personal. A diferencia del examen de las aptitudes cognitivas, es decir, respecto de las ideas, habilidades y otras capacidades intelectuales http://bookmedico.blogspot.com 107 que ha logrado acumular una persona, en esta parte del examen el observador tiene que prestar atencin a los procesos superiores y abstractos del pensar. En otras palabras, aqu no se trata de averiguar qu conceptos y de qu cantidad de conceptos dispone, no estamos interesados en que el paciente nos diga qu piensa, tampoco interesa saber qu aptitudes ha adquirido, sino cmo procesa la informacin respecto de una tarea impuesta en ese momento. En realidad, nos interesa que el paciente demuestre cmo usa sus capacidades, por ejemplo, cuando le pedimos que recuerde lo que ha aprendido no interesa tanto qu recuerda en s, sino si le es posible recordar y cmo maneja y usa sus recuerdos. No interesa tanto qu explica, sino cmo explica. Tambin sabemos de la dificultad para separar el qu y el cmo; as, en esta parte del examen trataremos de evadir la valoracin de los conceptos que usa el paciente, para enfocar sus procesos de conceptuacin; o pasar a un segundo plano el aspecto de qu problemas resuelve, para centrar la atencin en cmo resuelve un problema cualquiera. Ya hemos visto que el sistema de memoria es capaz de retener informacin sobre sucesos no experimentados como tales, sino refe- ridos a travs de cdigos como el lenguaje hablado o escrito. El recuerdo de estos sucesos no personales o el uso de esta clase de informacin exige esencialmente de formas de conceptuacin, pues se refiere a procesos de la realidad que se dan en el tiempo. Por eso es que el examen del recuerdo de informacin no personal se orienta a la evaluacin del recuerdo respecto de lo que la persona conoce indirectamente a travs del lenguaje y la lgica. Nuestro inters se centra en el examen de lo que hemos llamado memoria conceptual, que incluye la memoria semntica del cognitivismo (que en realidad es la que se examina con mayor facilidad). As como uno se representa el espacio en la imaginacin, as tambin en el pensamiento se representan los sucesos que se dan en el tiempo, ya sea en el tiempo personal, es decir, el tiempo en que se desenvuelve el curso de la historia de uno mismo; el tiempo peripersonal, que es tiempo social de las instituciones, de los horarios y el calendario de uso local, y el tiempo telepersonal, que es el tiempo fsico, universal. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 108 La experiencia o el sentido del tiempo es un aspecto de la activi- dad consciente que tiene un lugar especial en el curso de nuestra vida. Durante el examen el sentido del tiempo se mide como el tiempo personal transcurrido subjetivamente sin parmetro alguno de referen- cia. La situacin es diferente cuando se pide al paciente que se ubique en el tiempo actual. En realidad, orientarse en el tiempo es ubicarse CUADRO 2.2 ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL Plano epiconsciente de la actuacin organizado desde los Procesos volitivos Procesos productivos Procesos emotivos Forma de actuacin efectiva Conducta Desempeo Comportamiento Unidades de actuacin efectiva Actos Acciones Expresiones emocionales Unidades de expresin motora final Operaciones Gestos uno mismo en el curso de los sucesos reales tal como han transcurrido y transcurren y se han reflejado en la experiencia. Se supone, entonces, que la persona debe tener una serie de representaciones respecto de los sucesos reales que han ocurrido en el tiempo social o fsico. Para hacer esto, normalmente cada persona usa varios indicios, pero stos son diferentes segn haya necesidad de ubicarlos en la hora, el da, la fecha, el mes, el ao o la estacin. As como el tiempo transcurrido entre unos y otros sucesos puede medirse en unidades arbitrarias (socialmente establecidas), as tambin la secuencia en que han ocurrido los hechos de la experiencia se puede ubicar en esta suerte de marcas del tiempo social, las que tambin se usan como referencias del pensamiento que facilitan la ubicacin de los hechos a lo largo de http://bookmedico.blogspot.com 109 la biografa que refleja la propia historia personal, es decir, para ubicar los hechos en el pasado, y el futuro prximo o remoto, inclusive. Entonces, si ha de ubicarse uno mismo en la hora, debe relacionar el aspecto fsico del da (en la noche es ms difcil) con el recuerdo de los hechos ocurridos o realizados previamente. Para recordar el da y la fecha, es ms importante mantener vigentes al nivel consciente el da y fecha anterior que valerse de algn indicio colateral, por eso es ms difcil precisar estos datos del tiempo. Para ubicarse en el mes se sigue la misma estrategia, con la diferencia de que el nombre del mes se mantiene en el plano epiconsciente por un perodo largo de tiempo, y ms todava respecto del ao. Ubicarse en una estacin depende tambin de varias estrategias: puede recordar directamente el nombre de la estacin, puede decirlo del mes en que se encuentra, o de observar las condiciones climticas del ambiente. Tenemos conceptos respecto de algunos de nuestros rganos in- ternos y podemos sealar su ubicacin e incluso su importancia. Desde muy temprano aprendemos a designar cada segmento corporal por su nombre, unos ms fcilmente que otros, como los nombres de los principales rganos de la cabeza, las partes de las extremidades y los rganos vitales del trax y el abdomen; ms tarde se aprenden los nombres de cada uno de los dedos. Por otro lado, se aprenden las nociones abstractas de referencia espacial, como referir el cuerpo y sus partes a las coordenadas del espacio exterior, utilizando nocio- nes como derecha/izquierda, arriba/abajo, adelante/atrs. Estas rela- ciones abstractas del cuerpo, junto a las sensaciones y la experien- cia de del propio cuerpo, ms los conocimientos abstractos sobre la anatoma y funciones corporales, en la rutina cotidiana se organizan en la forma de una historia de s mismo, que viene a ser el concepto del cuerpo. Por esta razn, el conocimiento, que sin duda es terico respecto de nuestro propio cuerpo en el plano del pensamiento, se expresa como concepto del cuerpo. En otros trminos, el concepto de s se expresa en el conocimiento abstracto del cuerpo: el conocimiento de sus componentes, partes u rganos ms importan- tes, que se han ampliado con las nociones tericas acerca del cuerpo, como es saber qu funcin tienen las manos, el corazn o el estmago. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 110 Ya hemos visto que en el curso de la actividad consciente se ha establecido una estrecha relacin entre el pensamiento y el habla, o entre la conceptuacin y el habla. La ligazn entre la informacin psquica y su cdigo verbal es tan estrecha que las dificultades teri- cas persisten, y en algn caso hacen difcil la interpretacin de los hallazgos clnicos. Con todo, sabemos que el habla facilita la explica- cin de los sucesos reales, y nos facilita el procesamiento y la expli- cacin de las ideas. Sin embargo, desde un punto de vista patolgico, la escisin entre el pensamiento y el habla no es difcil de descubrir. Ya hemos visto que hasta cierto punto las palabras y las frases se pueden procesar como actividad psquica autnoma, como se dice independientemen- te de sus contenidos. Pero como en condiciones normales este aislamiento del habla no se produce sino en la mente del observador, preferimos no proseguir con la costumbre de evaluar el habla como una funcin separada del pensamiento (y de los otros planos de la actividad epiconsciente), y orientaremos nuestra observacin a los procesos del pensamiento y del habla como si fueran una unidad indisoluble; y slo si se detectan errores o fallas a este nivel de proce- samiento de la informacin por parte del paciente, haremos el esfuer- zo por interpretarlos como desrdenes del pensamiento o del habla. Entonces, respecto del estudio de las operaciones de abstrac- cin, seguiremos la costumbre de hacer que el paciente nos explique las diferencias que hay o puede haber entre conceptos. Muchas veces se ha identificado pensamiento con solucin de pro- blemas. Estaremos de acuerdo, sin embargo, en que ste es slo un tipo de operacin del pensamiento al lado de las anteriores ya reseadas. El proceso de resolver un problema se inicia cuando una persona descubre y se plantea una situacin de conflicto o que no tiene solucin, es decir, una situacin que debe tener una salida. Por medio del razonamiento se confrontan los datos, hasta tomar la deci- sin de que una de las salidas encontradas es o puede ser la solucin. Situaciones problemticas y los problemas ya planteados, de vez en cuando surgen en la vida diaria, y pueden ser banales o realmente importantes, muchas veces difciles de resolver. Es sabido que los http://bookmedico.blogspot.com 111 problemas muchas veces se resuelven con la ayuda del razonamiento y el clculo matemtico. El examen de los procesos del pensamiento tiene por objeto obte- ner evidencias acerca del estado anatmico, metablico y funcional del neocrtex cerebral, especialmente del hemisferio izquierdo y de las principales redes nerviosas que le conectan con el resto del encfalo. A) REAS DE EXAMEN De los procesos del pensamiento se examinan: El recuerdo de informacin conceptual El concepto del cuerpo La orientacin temporal La abstraccin La solucin de problemas abstractos B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Esta parte del examen es claramente complementaria de la ante- rior. El procedimiento es tambin la conversacin o dilogo. Tambin es necesario tener a la mano papel y lpiz. RECUERDO DE INFORMACIN CONCEPTUAL En sentido estricto, se debera tratar de saber no slo si el sujeto ha aprendido cierta informacin geografa, noticias periodsticas, sino tambin si es capaz de usar lo que ha aprendido. En el examen clnico, sin embargo, slo nos interesa saber si recuerda hechos que debera saber, aunque si no los conoce no necesariamente indica que tenga una falla funcional del cerebro. En el examen de rutina, se pide al paciente que recuerde quines han sido lo ltimos presidentes del pas, que mencione los das feriados del ao, que mencione las capi- tales de departamento ms importantes. Tambin se le puede pedir que mencione a personajes pblicos (como artistas de televisin), que refiera y comente algunas noticias o hechos pblicos ms recien- tes (acerca de los cuales se supone que ya se ha enterado). As como en el caso del examen de la memoria episdica, se deben relacionar los olvidos al momento de su ocurrencia real, para poder EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 112 determinar si se trata de una prdida de la memoria para hechos ocurridos antes o despus de iniciada la enfermedad. CONCEPTO DEL CUERPO Para examinar esta capacidad, se pide al paciente que seale las partes de su cuerpo segn se le pida o indique. Por ejemplo, se le dice: Tquese la cara, la oreja, la nariz, una mano, una rodilla. Luego se le pide que diferencie los lados derecho/izquierdo: se le pide que seale a la derecha, a la izquierda, repitiendo varias veces y en distinto orden la misma tarea. Con frecuencia se unen ambas tareas y se pide al paciente que se toque el codo izquierdo, la oreja derecha, etc. Se le pide tambin que nombre los dedos de su mano. ORIENTACIN TEMPORAL Para precisar si el paciente est orientado en el tiempo se le pide que responda a las clsicas preguntas sobre la hora, da, fecha, mes, ao, estacin en que nos encontramos al momento del examen: qu hora cree que es?, qu da de la semana es hoy?, en qu fecha del mes estamos?, en qu mes?, en qu ao?, en qu estacin? ABSTRACCIN Slo si el paciente puede cumplir esta clase de rdenes relativa- mente simples, se le pide que interprete algunos dichos o metforas populares, como qu quiere decir cuando a una persona se le dice que tiene corazn de piedra?, ...que tiene puo de acero? Para evaluar las formas ms complejas de explicacin se puede pedir al paciente que interprete una historieta, por ejemplo, que explique qu sentido tiene para l una historieta como la del El cuervo y las palomas que se le pidi que memorizara en otra parte del examen. Otra forma de suscitar abstracciones relativamente simples, con- siste en pedir al paciente que extraiga las semejanzas o lo que hay en comn entre dos conceptos afines. Por ejemplo, se le pide que com- pare y diga: En qu se parecen la naranja y el pltano?, ... el hacha y el serrucho?, ... el saco y el abrigo?, ... el agua y el aire?, http://bookmedico.blogspot.com 113 ... el elogio y el castigo? (estos conceptos han sido tomados de la batera de Wechsler). SOLUCIN DE PROBLEMAS ABSTRACTOS Los problemas abstractos que un paciente debe resolver durante el examen clnico son de tipo aritmtico. Primero, usando papel y lpiz, se pide al paciente que realice algunas operaciones de clculo. Se le dicta para que sume 712 + 3107 + 18 = ... (3837). Se observa cmo coloca los nmeros y cmo lleva las operaciones. Luego se le pide que resuelva problemas mentalmente. Por ejem- plo: Si en un estante hay doce libros, y en otro hay el doble, cun- tos libros hay por todo?. A veces es necesario insistir con uno o dos problemas similares, algo ms simples o ms difciles. Durante la ejecucin o solucin de todas estas tareas, el examina- dor debe estar atento a los ensayos, las tcticas que emplea, los errores que comete el paciente; el examinador no debe juzgar slo el resultado, sino la calidad del razonamiento y el procedimiento que ste ha seguido para llegar a la solucin de cada tarea. As, tendremos mayores evidencias acerca de la calidad del pensamiento del pacien- te. C) HALLAZGOS CLNICOS Las personas con un nivel de instruccin primaria estn por lo general informadas respecto a los hechos o conocimientos que se les ha pedido recordar durante el examen. Si no proporcionan los datos requeridos, puede ser por su bajo nivel cultural o por limitaciones personales, sobre todo intelectuales. En otros casos, su dificultad ser de tipo amnsico, es decir, que no recuerdan parcial o totalmente lo que haban aprendido adecuadamente. Las rdenes dadas para evaluar el concepto del cuerpo son demasiado simples y pueden ser resueltas normalmente con rapidez. Un adulto con grado de instruccin primaria sabe el nombre de las partes del cuerpo ms comunes. Algn paciente podra tener dificul- tad para nombrar partes de su cuerpo (se dice que tiene autotopoagnosia), para nombrar los dedos de la mano solamente EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 114 (agnosia digital), para diferenciar qu lado es derecho y cul el izquier- do (indiferenciacin derecha/izquierda). Aunque algunos pacientes durante los primeros das de su enfer- medad o de estar hospitalizados pierden la nocin del da o la fecha, rpidamente se percatan de ello y se orientan apenas se les dan los datos requeridos. Generalmente no es difcil acertar la hora con un error de 30 minutos. Si un paciente no puede orientarse respecto de los datos cronolgicos, decimos que est desorientado en el tiempo. La desorientacin temporal puede ser leve, moderada, severa o total. Algunos pacientes no aciertan con los datos correctos por estar afsicos. Al explicar conceptos, normalmente se los incluye en una clase (por ejemplo, respecto de la naranja y el pltano, son frutas). La semejanza entre los conceptos ms abstractos podra no ser aparente para personas de capacidad promedio. Otras personas ofrecen seme- janzas de tipo concreto (son amarillos, u otro atributo fsico), otros dan semejanzas por su utilidad, funcin o uso de las cosas (se co- men). En casos patolgicos, los pacientes pueden insistir en que no son iguales, que no se parecen y ms bien dan las diferencias que hay entre ellos, mueven negativamente la cabeza o simplemente no dan respuesta alguna. Los problemas aritmticos pueden ser resueltos por personas con nivel primario de instruccin. Si la dificultad se restringe a operaciones de clculo aritmtico, y no se trata de un analfabeto, la dificultad puede ser alguna forma de acalculia. Si la dificultad compromete el razonamiento para resolver problemas aritmticos, se puede concluir que hay un dficit de las capacidades de razonamiento. Si un enfermo tuviera dificultades y no cumpliera con todas estas tareas en las distintas reas de la imaginacin y el pensamiento, concluiramos que tiene un dficit o deterioro de la actividad conscien- te, que puede ser de tipo demencia o confusin mental; a veces se habla de dficit cognitivo; pero en estos casos tambin hay dficits de la motivacin y alteraciones afectivas. 2.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIN PERSONAL http://bookmedico.blogspot.com 115 Dentro de la tradicin neurolgica, se destaca el examen de la motilidad como el rea de mayor inters clnico; se supone que por su objetividad. Pero en base a los planteamientos esbozados en los primeros captulos, sera contradictorio seguir con el enfoque a todas luces mecanicista de examinar la motilidad como independiente la actividad personal. La razn fundamental de esta actitud es que ya no podemos concebir que el sistema nervioso pueda ser examinado como si estuviera separado de la personalidad. Si as lo hiciramos, daramos por hecho que el individuo es un ente fsico que slo tiene movimiento, cuando en realidad sabemos que es una personalidad que acta, es decir, se comporta, se desempea, se conduce frente a otras personas, frente a las cosas. Mientras que los conceptos de movimiento o motilidad se refieren a procesos energti- cos, mecnicos, los conceptos de actuacin, comportamiento, desempeo y conducta se refieren a formas de actividad organizada a base de infor- macin. Las formas de actividad personal de nivel psquico, como sabemos, son los procesos de adquisicin, uso, elaboracin, creacin, orientacin y produccin de informacin por parte de una persona. Por lo mismo, los gestos y las operaciones motoras finales que son las unidades elementales por medio de las que se expresa la actuacin efectiva de una persona, tienen significado social, transmiten informacin, codifican la informacin psquica que as vuelve a los procesos de la sociedad que fueron su base inicial; en tal caso la informacin es devuelta codificada en los signos del lenguaje o en las cosas que la persona hace con sus manos, esto es, informacin algo o mucho ms elaborada, con un nuevo valor o por lo menos modificada en cierto aspecto. Es pues un hecho que esta integra- cin de la persona a la sociedad se efecta por medio de sus actos, de las cosas y de todo cuanto ella produce; sabemos que sta es una capacidad que lo diferencia esencialmente respecto de los psiquismos animales. Por la propia naturaleza de los desrdenes del sistema nervioso, que con frecuencia afectan la actividad motriz objetiva de la persona, se ha creado una distorsin conceptual que necesariamente repercu- te en la forma cmo se aplican los procedimientos y se interpretan los hallazgos del mismo examen. Es el caso que el examen del movimiento EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 116 o la motilidad, con el criterio mecanicista ya referido, se toma como si fuera un rea especfica de la actividad corporal que existe por s misma, independiente de la conciencia y por lo tanto separada de la corteza cerebral o que a lo mucho se une a ella a travs del rea 4. Y si en alguna forma no explcita los movimientos corporales expresan la actividad psquica, resulta que viene a ser nicamente el aspecto efector del procesamiento cognitivo y por lo visto del nivel inconsciente. No se toma en cuenta que el desempeo humano expresa la actividad epiconsciente organizada basndose en la informacin cognitiva, es decir, despus de que sta se ha integrado con la informacin afectiva y conativa a este nivel superior. Ya sabemos que este plano del nivel epiconsciente de la actividad personal en que se integran los aspectos de actividad de la informacin emociones, producciones y voliciones es el plano de la actuacin, en tanto se relaciona enseguida con los objetos del mundo exterior; por tanto, la actividad motriz humana es la expresin objetiva de la actividad consciente de la personalidad. En lo que sigue esperamos superar esta abstraccin del sistema motor implcita en la relacin directa que se establece entre los pro- cesos cognitivos y el movimiento muscular (cuando se dice, por ejem- plo, actividad visuomotora). Tambin pretendemos superar as la se- paracin entre actividad intelectual y actividad manual. Y de igual manera la delimitacin absurda de la relacin cognicin-movimiento como si fuera el rea de trabajo de inters neurolgico, y la relacin afectividad- personalidad como rea de trabajo psiquitrico. Sin duda, estas formas de comprender al paciente son buenos ejemplos de la parcelacin de la persona resultado de la divisin del trabajo mdico y de las concepciones dualistas del hombre. Creemos que la manera ms lgica de superar estas contradicciones consiste en mantener la unidad del sistema de la personalidad, estructurado en sus componentes y en sus niveles de organizacin, cuya actividad integrada depende de su actividad epiconsciente. Justamente en esta parte del examen te- nemos que aislar el plano de su actuacin que organiza y orienta su actividad corporal objetiva externa. Insistamos entonces en que la informacin psquica procesada a nivel epiconsciente en los planos de la percepcin, la imaginacin y el http://bookmedico.blogspot.com 117 pensamiento, se traduce en los procesos del plano de la actuacin y sta se convierte as en la base o modelo de desarrollo de la actividad externa, objetiva o actuacin efectiva y concreta de la personalidad, es decir, en su conducta. Debe comprenderse que esta conducta es la misma actividad personal objetivada, incluye por lo tanto, todos los niveles de organizacin del sistema de la personalidad, desde el nivel psquico consciente, hasta el gentico celular, ya que una simple idea puede reflejarse en la contraccin de una multitud de fibras musculares, con la contribucin de multitud de clulas de todos los dems tejidos que toman parte en los gestos y operaciones finales de dicha conducta. ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL La actuacin es el plano de la actividad epiconsciente que ocupa la interfaz entre el pensamiento y la actividad motriz objetiva. Como el pensamiento, el plano de la actuacin resulta de la integracin de los procesos emotivos, productivos y volitivos del nivel neocortical subconsciente, por un lado, pero en relacin con la manipulacin del medio exterior que debe efectuarse a travs de los procesos ejecuti- vos alocorticales del nivel inconsciente y los procesos motores subcorticales, por otro. Por tanto, todo el conjunto de la actuacin de una persona puede analizarse en trminos de su expresin externa. El plano central de la actuacin puede expresarse como no, tam- bin en la actuacin efectiva, adoptando la forma de conducta, des- empeo o comportamiento (cuadro 2.2). Estas tres formas de activi- dad externa se organizan de tal modo que se incluyen entre s, todo depende de cul de los procesos de nivel subconsciente volitivos, productivos o emotivos es la base que asume el control del plano de la actuacin del nivel epiconsciente, aunque por su propia naturaleza, la conducta casi siempre incluye a las otras dos. La conducta, que se organiza desde su base conativo-volitiva, se puede analizar en trminos de los actos de una persona, que son los segmentos de la actuacin personal efectiva como es el acto mdico de atencin a un paciente, que lgicamente incluye los aspectos mo- rales de su actitud, as como su desempeo tcnico y su comporta- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 118 miento o trato afectivo que brinde al paciente. Notaremos, sin embar- go, que los actos en s rara vez son objeto del examen clnico neurolgico, pero es importante recordar que, por lo menos ocasional- mente, un paciente puede mostrar una conducta inadecuada en cuyo caso sus actos se interpretarn como expresin de sus actitudes. Ya sabemos que los aspectos funcionales de los actos del paciente co- rresponden a los de la funcin prefrontal en tanto es el soporte del sistema conativo-volitivo sobre cuya base se organiza el plano de actuacin de la persona, y por lo tanto la conducta. El desempeo, que se organiza desde su base cognitivo-producti- va, puede analizarse en trminos de las acciones, por ejemplo emitir palabras, auscultar el trax, percutir el abdomen. Cada accin, a su vez, se efecta por medio de operaciones ms elementales, como son los desplazamientos de las cuerdas vocales, el velo del paladar, la lengua y los labios al pronunciar una palabra o un fonema, o las acciones de coger que comprenden abrir la mano, oponer los dedos. Si bien es cierto que una operacin motora final puede desdoblarse en operaciones musculares ms y ms elementales, desde el punto de vista del examen clnico, el lmite est dado por aquellas operaciones que son ms fciles o posibles de observar. El comportamiento que depende de su base afectivo-emotiva, se analiza en trminos de las expresiones emocionales de la persona, las que se efectan por medio de una variedad de gestos ms elemen- tales. Por ejemplo, la expresin de satisfaccin por haber brindado un tratamiento eficaz se expresar en el rostro del mdico ante el paciente, en la entonacin de su voz y la manera de estrecharle la mano. Pero esta forma de expresin emocional comprende un conjunto de gestos, como el gesto de la sonrisa, la inclinacin de la cabeza al saludar, hacer una venia, dar una palmada sobre el hombro. Aunque podramos tener la impresin de que las operaciones y los gestos se pueden analizar separadamente, en la actuacin concreta de la persona es casi imposible diferenciarlos por el hecho de estar completamente integrados. Sin embargo, es importante saber que pueden disociarse y notar, por ejemplo, la ausencia o la exageracin de los gestos del comportamiento, sin compromiso de las operacio- http://bookmedico.blogspot.com 119 nes del desempeo de los pacientes, o lo contrario, en caso de existir lesiones de los respectivos sistemas motores. ASPECTOS FUNCIONALES DE LA ACTUACIN PERSONAL Una vez que las clases de informacin afectiva, cognitiva y conativa se integran en los planos de la percepcin y la imaginacin, sus aspectos estructurales se mantienen como memoria de representa- ciones, de modo anlogo una vez que dichas clases de informacin se integran en los planos del pensamiento y la actuacin, sus aspec- tos procesales se mantienen como memoria de procedimientos. En- tonces, desde el nivel epiconsciente se organiza la actividad corporal que aparece en la forma de actos, acciones y expresiones emociona- les. En otras palabras, una vez que los aspectos emotivos, producti- vos y volitivos de la informacin se organizan en el plano del pensa- miento, la misma informacin se transcribe en el plano de la actua- cin adoptando la forma de esquemas o programas neocorticales que se constituyen en el modelo de desarrollo de la actuacin corporal, efectiva, externa de la persona. Desde el punto de vista de la actividad funcional, estos programas se transcriben entonces en seales neurales motoras que se integran a travs de las vas nerviosas que constituyen los sistemas de la motilidad. Esta extensa red que comprende, para simplificar, los sistemas piramidal y parapiramidal que se integran a travs de los sistemas funcionales de los ganglios basales y el cerebelo, principalmente, en realidad es un conjunto de sistemas organizados en paralelo que funcionan tambin en cascadas jerrquicas que reflejan la estructura del esquema o programa central de la conducta, desempeo o comportamiento. De all que dicha estructura de nivel consciente de la actuacin se refleja finalmente en la actividad neuromuscular perifrica, craneal, del tronco y los miembros, esto es, en lo que tambin conocemos como actividad prctica u objetual (de uso de objetos). Lgicamente que un relojero jams podra componer un reloj sin percibir cada una de sus piezas, sin imaginar cmo es el reloj terminado y sin pensar en los mecanismos de su funcionamiento. Por eso decimos que de la observacin de los gestos y operaciones musculares finales, deducimos la organizacin central de la actuacin EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 120 y a partir de sta la calidad de los planos del pensamiento, la imaginacin, la percepcin e inclusive de los sistemas de la sensibili- dad iniciales de entrada. Los procesos en cascada de la actuacin personal son los ms claramente psicocinticos, pues por medio de ellos la informacin psquica consciente se transcribe en seales motoras o de accin que se trasmiten desde el neocrtex cerebral, pasando por las reas motoras secundarias y primarias hasta los efectores funcionales, pero que incluyen naturalmente los procesos metablicos de todos los tejidos y todas las clulas por medio de los cuales se expresa externamente la actividad motriz de la persona (como son la contraccin muscular, los cambios vasomotores de la piel, la sudoracin). As como los procesos de la sensibilidad corresponden al nivel funcional de la actividad perceptual, as tambin los de la motilidad debemos considerarlos en el nivel funcional de la actuacin personal. Visto de otro modo, el sistema de la motilidad (el aparato neuromuscular y la actividad motriz) es el soporte funcional de la actividad emotiva- ejecutiva inconsciente, y sta el soporte activo del plano de la actuacin de nivel consciente. No podemos dejar de insistir hasta que quede claro que si bien la actividad prctica de la persona se expresa en movimientos, stos no son movimientos de un ente fsico inerte, sino operaciones y gestos que han sido estructurados dentro de los actos, acciones y emociones que reflejan la informacin psquica consciente. O para decirlo de modo ms directo: si la persona se mueve, es porque acta. Por eso es que no debemos decir que se examinan los movimientos, ni siquiera los movimientos voluntarios u otros, sino el conjunto organizado de actos volitivos, de operaciones productivas y gestos emotivos que conforman la conducta, el desempeo o el comportamiento de una personalidad. Recordemos que al nivel funcional, el sistema de la motilidad com- prende tres grandes componentes que se corresponden con los tres componentes de la conciencia: 1 El primero corresponde al sistema afectivo-emotivo, cuyo soporte funcional es el rea lmbica neocortical, con una dominancia del hemisferio derecho. El rea motora de salida especfica parece ser el http://bookmedico.blogspot.com 121 rea motora suplementaria, a partir de la cual se inicia un sistema motor que comprende el rea 24, el ncleo amigdalino, el hipotlamo, el paleoestriado y el paleocerebelo, cuyas vas de salida tienen como componente principal al haz central de la calota, el haz de Schutz y otras vas multisinpticas, todas las cuales inervan principalmente los ncleos motores del facial, el trigmino, varios nucleos motores viscerales del tronco cerebral y la columna intermediolateral de la mdula nervios motores viscerales. Por medio de este sistema se ejecutan los gestos de la expresin emocional y se regula la motilidad visceral (el sistema de salida incluye adems las vas neuroendocrinas del nivel metablico respectivo). 2 El segundo componente corresponde al sistema cognitivo-pro- ductivo, que incluye las reas parietal sensorial, parietal de asocia- cin, premotora, motora suplementaria y motora primaria, con una neta dominancia del hemisferio izquierdo. Estas reas se modulan y autorregulan por medio del neoestriado, el neocerebelo y los ncleos talmicos intercalados. A partir de estas formaciones se inician las vas motoras piramidal y parapiramidales, cuyo componente central es el haz corticoespinal. Estas vas terminan en los ncleos motores somticos del tronco enceflico y la mdula espinal, cuyas neuronas inervan la musculatura estriada de la cabeza y de las cuatro extremi- dades. 3 La integracin neocortical de ambos sistemas motores corres- ponde al sistema conativo-volitivo, cuyo soporte funcional es el rea prefrontal dorsolateral. Por medio de sus conexiones distribuidas en paralelo convergentes y divergentes el sistema de motivos y reglas de decisin organiza la actuacin de nivel consciente. A travs de las redes transcorticales, el cuerpo calloso, el circuito lmbico paleocortical y las dems formaciones subcorticales, se integran los esquemas o programas para la expresin de emociones y acciones en los gestos y las operaciones finales con lo cual se garantiza la perfecta organizacin y orientacin de la ejecucin de los actos con los que la personalidad se integra al proceso social. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 122 Ya sabemos que los dos primeros sistemas motores convergen en la va final comn del sistema motor perifrico que comprende el sistema de la motoneurona perifrica: los ncleos motores del tronco enceflico y la mdula espinal (viscerales y somticos), las races motoras, los nervios motores, la placa mioneural y la musculatura (lisa y estriada) que constituyen la superficie efectora de salida. Estos sistemas motores se autorregulan por medio de las vas propioceptivas y los sistemas sensoriales eferentes. Es pues deseable que todos los aspectos emotivos, productivos y volitivos del desempeo y comportamiento del paciente durante el examen sean mejor evaluados desde el momento que nuestro sujeto de examen no es un objeto de examen, ni un organismo que se mue- ve, sino una persona que acta. De este modo, una vez aclarados los conceptos, tendr otro sentido hablar del examen de la motilidad, pues as como la sensibilidad est subsumida dentro de los procesos perceptuales, as tambin la motilidad est incluida dentro de la ac- tuacin personal. Es a travs del examen de la actuacin efectiva que podemos llegar a conocer el estado y las condiciones de las redes motoras del sistema nervioso de un paciente. ANLISIS DE LOS PROCESOS DE LA MOTILIDAD Para examinar los procesos de la motilidad, se aconseja diferen- ciar entre para qu se hace, cmo se hace y qu se hace. Con esto se da a entender que los procesos volitivos determinan para qu se acta, que los procesos productivos determinan qu movimientos se realizan y los procesos emotivos determinan cmo se ejecutan. Tam- bin se dice que los procesos emotivos imprimen una cierta dinmica emocional a las acciones que dependen de la volicin de una persona. Algo hay de cierto en esto, pero ms lgico y real es tener en cuenta que todo gesto u operacin que forme parte de los actos de una persona es resultado de la integracin de los procesos centrales, conscientes, de su actividad, y por eso es que, como hemos dicho, el desempeo de una persona implica su comportamiento, y su conducta implica a ambos. As, por ejemplo, en la vida diaria se puede cortar una madera con vehemencia o desgano, se puede caminar taciturno o vivaz, se http://bookmedico.blogspot.com 123 puede hablar en forma impositiva o tmidamente, se puede romper un papel con ira o con pena, se puede golpear a alguien por castigo, por venganza o slo por jugar. Durante el examen neurolgico, todos estos aspectos de la actuacin del paciente son potencialmente observables, pero si se toma en cuenta slo el aspecto motor o el movimiento se pierde el objetivo primordial del examen que es la observacin clnica de la actividad de una persona, y no la de un simple mecanismo, inclusive si este mecanismo se disocia o interrumpe su funcionamien- to por efecto de una enfermedad. Desde el punto de vista neurolgico, el objetivo de esta parte del examen es conocer las condiciones anatmicas, metablicas y funcionales de las vas motoras que se inician en la corteza cerebral, es decir, los sistemas piramidal y parapiramidal, el sistema motor perifrico, la unin neuromuscular y la musculatura somtica (estriada) del paciente. Insistiremos en que este conocimiento slo puede lograrse a travs del anlisis de los gestos y las operaciones ms elementales de su actuacin personal. Con fines de este anlisis, as como se ha procedido con la activi- dad perceptual, al examinar la motilidad habr que tener en cuenta los distintos aspectos de la conducta que pueden observarse tanto en general como en la situacin clnica del examen; sin embargo, dentro de los objetivos del examen neurolgico tendremos en cuenta que son las operaciones y los gestos finales los aspectos ms observables y, sobre todo, ms tiles para deducir el estado actual del sistema nervioso motor de un paciente. Respecto de uno cualquiera de los componentes centrales y perifricos de la actuacin de la persona, tendremos en cuenta que la actividad motora corporal final, puede ser analizada desde diferentes puntos de vista, de los cuales los ms importantes son: Segn la forma en que se decide actuar o por su forma de incitacin: los gestos y las operaciones abarcan una gama de variaciones desde los ms automticos hasta los ms voluntarios. Por su curso o dinmica: comprende desde las operaciones y los gestos ms rpidos (como los movimientos balsticos), hasta los ms lentos (como los movimientos de seguimiento). EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 124 Por la forma como se orientan los actos de la persona: comprende desde los actos ms egocntricos hasta los ms dependientes del estmulo. Por ltimo, las operaciones y los gestos que una persona realiza deben ser analizados en trminos de sus aspectos ms fciles de ob- servar durante el examen; es decir, se tienen que precisar las caracte- rsticas de los aspectos puramente mecnicos de los gestos y opera- ciones que se ejecutan en un momento dado. Estos aspectos objetivos de la actividad motriz del paciente son: La postura y los cambios posturales espontneos globales o segmentarios del cuerpo La praxis: la organizacin de la actividad prctica intencional La fuerza muscular: la intensidad y la duracin de la contraccin muscular La taxis o coordinacin: la amplitud, direccin y regularidad de los desplazamientos La cinesis: la velocidad y cantidad del movimiento corporal La reactividad miottica: las respuestas tnica y fsica de la musculatura La reactividad adaptativa Es importante repetir ahora lo que habamos sealado respecto de las vas o ventanas de acceso al estudio de una persona: su actuacin y su superficie corporal. No hay duda de que el enfoque neurolgico del examen de algn otro modo tiene que cubrir el estudio ms directo del nivel funcional de la persona. La pretensin se justifica, por cuanto los sistemas sensitivos y los motores en realidad se extienden desde el nivel neocortical-consciente hasta los niveles tisular y celular extraneurales: cubren por lo tanto una distancia desde los recepto- res al cerebro y desde el cerebro a los efectores que los vuelve ms vulnerables a cualquier desorden patolgico local, y por ello dan la impresin de ser sistemas autnomos, independientes de la actividad cerebral. Por otro lado, esta facilidad del examen de los nervios y vas de la sensibilidad y la motilidad que parece centrarse slo en el aspecto ms objetivo del cuerpo ha servido para considerarlo tambin como el http://bookmedico.blogspot.com 125 examen ms objetivo del sistema nervioso. Ya podemos afirmar que este enfoque slo podra tener sentido si es que lo consideramos una forma de reducir y simplificar el examen de los procesos de la actuacin de la persona desde su superficie corporal hasta los procesos ms centrales de su conciencia. Slo en este sentido podemos decir que el aspecto de la motilidad parece ser el ms objetivo del examen porque se orienta desde la superficie del cuerpo, y que por esta razn a partir de los gestos y operaciones que realiza el paciente podemos deducir el estado de los procesos de la motilidad, es decir, de la actividad neural subyacente a la estructura de la conducta de la persona. Son estos aspectos estructurales de la conducta del paciente los que deben ser observados desde el primer momento de la entrevista. En realidad, muchos de los aspectos ya mencionados de la actividad motora se evalan cualitativamente en el curso de todo el examen de la actividad personal, de manera que para el anlisis quedan slo algunos de los aspectos ms finos, finales o perifricos de dicha actividad, aqullos que corresponden ms directamente al nivel funcional de la actividad motriz. Por consiguiente, es recomendable enfocar el examen de la con- ducta, desempeo y comportamiento del paciente a partir de la obser- vacin de su superficie corporal, y para organizar mejor este examen evaluaremos aquellos distintos aspectos de la motilidad a partir de la topografa externa del paciente, de modo que nuestras reas de observacin sern los segmentos corporales siguientes: 2.2.3.4.1. La motilidad ocular 2.2.3.4.2. La motilidad facial 2.2.3.4.3. La motilidad mandibular, lingual, farngea y larngea 2.2.3.4.4. La motilidad cervical 2.2.3.4.5. La motilidad de los miembros superiores 2.2.3.4.6. La motilidad del tronco 2.2.3.4.7. La motilidad de los miembros inferiores Siguiendo este esquema, el examen se realiza sucesivamente de la cabeza a los pies, y en cada uno de estos segmentos se aplican EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 126 los procedimientos de examen que sirven para evaluar los aspectos posibles de la actividad motriz, adaptando las maniobras a la anatoma y la funcin de cada segmento o regin. En ltimo trmino, en cada uno de estos segmentos del cuerpo habr que examinar los aspectos funcionales de la actuacin personal efectiva que han sido enumera- dos lneas arriba. Por comodidad, vamos a describir primero los procedimientos para el examen de cada uno de estos aspectos de la motilidad. Al hacerlo evitaremos la necesidad de repetirlos durante el desarrollo del examen segmento por segmento. Lo mismo haremos respecto de los posibles hallazgos clnicos, ya que stos son los mismos o muy similares independientemente de qu segmento pueda estar afectado. Finalmente, la tctica final de esta parte del examen depender de las condiciones actuales del paciente, del tipo de problema clnico que presenta; por ejemplo, si tiene o no tiene sntomas motores, y an de las circunstancias en que se efecta el examen. As, en algu- nos pacientes es preferible seguir el esquema tal como se desarrolla en las pautas que siguen, pero en otros puede separarse el examen en dos grandes reas: la de la regin craneocervical y la del tronco y extremidades. Con este segundo esquema se examinan la mayor parte de pacientes que presentan los cuadros clnicos de origen cerebral ms frecuentes. En los pacientes con problemas clnicos motores ms complejos, sobre todo con posible compromiso medular, de los nervios perifricos o de la musculatura, se elige el esquema que facilite mayormente un examen ms analtico, detallado y minucioso del enfermo. POSTURA En primer lugar, no confundiremos postura personal (la forma como la persona orienta y organiza su actitud respecto de las dems personas), con la postura o posicin del cuerpo o de un segmento del mismo. A veces se usa el trmino actitud en este ltimo sentido, pero tambin se tiene que diferenciar de las actitudes (como estructu- ra del carcter) de la personalidad. Sin duda esta confusin de trminos implica algo ms que un simple parecido verbal. Y es que respecto de http://bookmedico.blogspot.com 127 una persona, su postura corporal expresa su postura personal, o lo que es lo mismo, sus actitudes y tendencias se expresan en su conducta. Por eso la postura corporal de una persona puede adoptar formas especiales porque se ha luxado la cadera, porque est hemi- pljico, porque est sentado y no de pie, porque est triste o porque se muestra prepotente. La postura corporal puede observarse, y de hecho se evala desde el comienzo del examen como independiente de la postura personal. Esta situacin se presenta sobre todo cuando el paciente est postrado. Pero para mantener el orden del examen, es preferible dejar para esta parte del mismo la observacin de la postura o posicin corporal, sobre todo la postura segmentaria o local, en tanto expresa el estado funcional de los sistemas motores que intervienen en la inervacin del segmento observado. En tal sentido, para el examen de la postura de cada segmento corporal se pide al paciente se mantenga en reposo, en la posicin ms espontnea posible, y se observa la posicin de cada segmento corporal, tanto respecto del conjunto del cuerpo como de su homlo- go del lado opuesto. El segmento ser descrito entonces tal como se encuentra, o tal como se le indica al paciente, es decir cuando est de pie, sentado o en decbito. A veces basta un vistazo para notar que la postura de un segmento es anormal; pero siempre es mejor observar en el curso del examen rea por rea con el mayor detenimiento. Las anormalidades de la postura pueden presentarse como exage- racin o desviacin de una posicin normal que se mantiene invariable a pesar del esfuerzo que pudiera hacer el paciente o el examinador por corregirla, como postura hemipljica, monopljica braquial o crural, opisttonos, emprosttonos. Muchos defectos posturales son ms locales y sern vistos en el curso del examen por segmentos. La postura tambin puede variar continuamente y en tal caso notamos movimientos espontneos, no adaptativos y por tanto sin intencin alguna, por lo que se les denomina genricamente movimientos anormales o involuntarios. Algunos de stos aparecen, se exageran o son ms evidentes durante el reposo; otros pueden aparecer o EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 128 exacerbarse al mantener una postura activa o al realizar una accin intencional. Puede vrseles como cambios de posicin rpidos o len- tos, breves o alongados, slo en un segmento corporal, en un hemicuerpo o en todo el cuerpo. Los movimientos involuntarios mejor definidos son las distintas formas de temblor, los tics, los manerismos, las sacudidas convulsivas, los movimientos coreicos, atetsicos, distnicos, y las disquinesias. LA PRAXIS En la rutina del examen clnico, el examen de la actividad prctica, intencional, espontnea o autogenerada por el paciente, se evala durante su desempeo a todo lo largo del examen. Se tendr en cuenta que durante el desempeo espontneo del paciente se puede observar no slo su destreza en la ejecucin de ciertas habilidades muy especiales, sino que se estar tambin atento a los otros aspectos de la actividad motriz, en busca de posibles alteraciones en la ejecucin de las mismas y especialmente sin descuidar su expresin emocional, en todos los segmentos examinados. En el curso de sus actividades formativas, la personalidad se prepara para su desempeo productivo. Para tal efecto, las acciones por medio de las cuales ella se desempea en sus tareas verbales o manuales, se organizan en la forma de habilidades prcticas, especficas para cada tipo de actividad. Lgicamente que la cantidad y calidad en el desempeo de estas habilidades depende del componente intelectual de la personalidad, de sus capacidades cognitivas y del tipo de tareas que habitualmente le toca y debe realizar. Desde el punto de vista neurolgico, llamamos praxia o praxis a las formas de actividad motriz adquiridas y elaboradas mediante pro- cedimientos de aprendizaje. Tambin se puede decir que es el conjun- to de aptitudes, habilidades prcticas o destrezas previamente aprendidas especficas para hablar, desplazarse, usar utensilios o ins- http://bookmedico.blogspot.com 129 trumentos, manipular objetos, armar, ensamblar o efectuar gestos simblicos. Las habilidades prcticas se examinan durante el desempeo es- pontneo del paciente, por lo que deben ser observadas desde el comienzo y en todo momento a lo largo del examen: se observa cmo mira, habla, da la mano, se sienta, se acomoda, se pone de pie, sigue las instrucciones, se desviste, se acuesta, se viste, desata y ata, se desabotona y abotona, etc. Dependiendo de las circunstancias, y sin necesidad de instruir o dar rdenes al paciente, se observa cmo rea- liza sus acciones ms automticas, como coger, apuntar, sealar, empujar, jalar, comer, asearse, vestirse, abotonarse, acicalarse, pei- narse, para lo cual en algn caso tendr que emplear los utensilios correspondientes. Tambin hay que observar cmo ejecuta actos sim- blicos, por lo menos los ms usuales, como dar la mano, hacer el adis. Este desempeo espontneo actual del paciente debe confron- tarse con los datos que se tienen acerca de su desempeo cotidiano, en su trabajo habitual. Si es necesario el examen ms minucioso de algunas habilidades prcticas, se debe observar y comparar cmo este tipo de acciones se efectan adems por imitacin u obedeciendo la orden verbal del examinador. Tambin se pueden realizar con el objeto o instrumento real, o slo como pantomima. De hecho, esta ltima es la forma ms usual y fcil de examinar el desempeo de las habilidades ms especficas. Las habilidades constructivas que son la base de otro aspecto del trabajo productivo humano, son la clase de actividad motora que expresa de modo ms directo a la imaginacin. Esta clase de actividad se expresa en los actos ms simples, desde preparar la comida y poner la mesa, coser el vestido y ponrselo, hasta el cultivo de la tierra, construir un mueble o una casa, inventar y construir una mquina. Es por eso que el dibujo como reflejo de una imagen subjetiva es esencial en el diseo anticipado de lo que ser el producto del trabajo. La escritura es de una naturaleza similar. Para el examen clnico de la praxis constructiva, se usa el dibujo espontneo. Igual que para el examen de la percepcin, el dibujo como EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 130 reflejo de la actuacin nos permite observar cmo el paciente integra los elementos o las partes para formar un todo. La diferencia respecto del examen de la percepcin es que ahora el sujeto debe reproducir imgenes elaboradas por l mismo. En realidad, cuando se pidi al paciente que dibuje un cubo y que escriba en una circunferencia los nmeros tal como si fuera un reloj, tambin habamos evaluado el aspecto de su actuacin consciente, aunque all la dependencia del estmulo era mayor. Si un paciente no puede realizar las habilidades o destrezas que toda persona con un nivel cultural primario puede hacer, diremos que tiene apraxia, la que debe clasificarse segn sus caractersticas, en apraxia motriz, ideomotriz o praxia constructiva, o por la destreza en s que no puede realizar, como el caso de la apraxia para vestirse, siempre y cuando no haya alguna limitacin u otro dficit que lo explique. LA FUERZA MUSCULAR Es evidente que muchas acciones que realizan las personas re- quieren de un esfuerzo fsico corporal adicional para cumplir su come- tido; por ejemplo, para levantar un objeto pesado, llevar una carga al hombro, usar una herramienta. En la mayor parte de nuestras actividades motrices tal esfuerzo siempre est presente, aunque no es necesariamente intenso o evidente. Por ejemplo, al caminar, man- tenerse de pie, llevar la comida a la boca, lavarse la cara, el esfuerzo parece ser mnimo. En todos estos casos, los gestos y las operaciones que la persona realiza son el resultado de contracciones musculares simultneas y sucesivas, tenues o intensas del segmento corporal respectivo. Esta energa fsica de la contraccin muscular es estructurada por efecto de la informacin psquica codificada en las seales motoras; estar claro que estas seales se transducen a nivel de la unin neuromuscular en las operaciones mecnicas del aparato efector. En esta forma, la informacin psquica consciente a travs de informacin inconsciente http://bookmedico.blogspot.com 131 y dichas seales motoras se convierten en las operaciones mecnicas de la actuacin efectiva de la persona. La fuerza muscular, esto es, la contraccin muscular intencional de una persona, se examina midiendo o apreciando la intensidad y la duracin mximas de dicha contraccin, casi siempre por confronta- cin con la fuerza del examinador. Para ello se debe estar seguro de que el paciente ha comprendido que debe hacer todo el esfuerzo posi- ble para no dejarse vencer por el examinador. Desde el punto de vista del examen integral, se mide de preferencia la fuerza de los grupos musculares sinergistas que intervienen en un determinado desplazamiento de los distintos segmentos corporales alrededor de la respectiva articulacin. De esta manera se evala bsicamente la funcin piramidal (corticonuclear y corticoespinal). La evaluacin msculo por msculo se realiza entonces cuando es necesario deter- minar si la distribucin y extensin de la debilidad muscular corres- ponde a un nervio craneal, un segmento medular o raz nerviosa, o a un tronco nervioso (esta forma ms analtica de examen puede consi- derarse parte del examen neuromuscular especializado de tercer nivel). En algunos segmentos, el grado de contraccin de los msculos slo puede deducirse a partir de las caractersticas fsicas de los mo- vimientos que conforman un gesto o una operacin motora. Esta si- tuacin permite comprender el valor del examen de los gestos y las operaciones ms complejas e inaccesibles a una medicin ms di- recta de la contraccin muscular. Por ejemplo, la fuerza de los msculos de los ojos, la cara, la faringe y la laringe, se infiere de la forma como el sujeto mira, se re o habla, respectivamente. Para la mayora de los segmentos corporales ms accesibles, la fuerza se mide, como se dijo, por confrontacin. Hay varias maneras de hacerlo, pero es preferible y ms fcil medir la contraccin isomtrica del msculo. Para ello se coloca el segmento corporal correspondiente en la posicin que depende de la mxima accin del msculo agonista o del grupo muscular sinergista cuyo estado funcional se desea conocer; luego se pide al paciente que mantenga esa postura por varios segundos oponindose con la mayor fuerza posible al intento del examinador por desplazar el segmento en sentido opuesto. Se EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 132 evala tanto la intensidad de la fuerza como su duracin, es decir, si el sujeto mantiene la contraccin todo el tiempo que se le impone. Generalmente las personas oponen una fuerza similar a la del exa- minador. Cuando hay reduccin en la intensidad o la duracin de la contraccin muscular, la resistencia que ofrece es lgicamente menor. La disminucin patolgica de la fuerza muscular se llama paresia; la prdida completa o casi completa de la misma es la parlisis o plejia. Un paciente puede mostrar debilidad variable: esta fatigabilidad exagerada se llama astenia muscular o miastenia. A veces es preciso registrar el grado de fuerza muscular en una escala de 5 a 0, donde 5 corresponde a la fuerza normal y 0 significa ausencia de contraccin muscular. Tambin se la puede graduar en trminos de porcentaje de la fuerza normal que se considera del 100%. En estos casos se tendr en cuenta que se califica la intensidad mxima de la fuerza efectiva y no el grado de disminucin de la misma. Sin embargo, en la prctica clnica de rutina, en el marco del examen integral (no especializado) se prefiere registrar la intensidad del dficit calificando la debilidad muscular segn su grado como leve, moderado, severo o total. TAXIA O COORDINACIN La coordinacin de la actividad muscular es la forma como se en- samblan o acomodan los segmentos involucrados en la ejecucin de una operacin para lograr su objetivo. As sucede cuando una accin intencional debe alcanzar un blanco, como cuando se lleva la mano para coger un objeto y colocarlo en otro lugar; tambin cuando debe mantenerse la regularidad de una actividad rtmica, como cuando se dan los pasos al caminar. La exigencia de esta coordinacin es mayor cuando se tiene que ensamblar un conjunto de operaciones elementales para configurar una secuencia de acciones complejas automatizadas, como son las operaciones en que lengua, faringe, laringe, labios, mandbula, diafragma, etc., deben ensamblarse al momento de pronunciar cada sonido del habla, o al deglutir. Tambin la actividad muscular de los gestos se tiene que coordinar internamente al momento de expresar una emocin. http://bookmedico.blogspot.com 133 Son varios los aspectos de la coordinacin de los movimientos que configuran una accin que son motivo de observacin y anlisis. Los ms importantes pueden observarse durante la ejecucin de acciones muy sencillas, como desplazar un segmento del cuerpo hacia un blanco, o ejecutar movimientos alternos rtmicamente. Durante la ejecucin de operaciones de este tipo, se observa la amplitud, la di- reccin y la regularidad del desplazamiento. Las pruebas o tareas se deben adaptar al segmento y la clase de acciones que se realizan; algunas de ellas se deben realizar primero con los ojos abiertos, y despus mientras se los mantiene cerrados, sobre todo respecto de la coordinacin de los miembros inferiores, al mantenerse de pie y caminar, por ejemplo. Un paciente tiene ataxia cuando tiene defectos en la direccin (des- composicin del movimiento), la amplitud (dismetra) o la regularidad (asinergia) de sus desplazamientos. Los defectos pueden aparecer o acentuarse al cerrar los ojos. Estos desrdenes pueden ser leves, moderados o severos. CINESIA Ya sabemos que la actividad personal se expresa en la enorme variedad de expresiones emocionales y de acciones que constituyen los actos de la persona. En muchos de estos actos predomina el aspecto emotivo, como sucede con nuestro comportamiento en las relaciones interpersonales. En otros, en cambio, predomina el aspecto productivo, como es el caso de nuestro desempeo en el trabajo. En ambos casos, las personas pueden realizar cualquier gesto u opera- cin con alguna rapidez o con cierta lentitud; en otros trminos, una persona que acta puede realizar ms o menos operaciones y gesti- culaciones por unidad de tiempo dependiendo de diversas condicio- nes. De hecho, la cinesia no es slo velocidad de desplazamiento de un segmento, sino que implica un proceso emotivo subyacente. De all la importancia de su examen separado de los dems aspectos de la motilidad. En el curso de la actuacin de una persona, los gestos y las ope- raciones finales de su comportamiento y desempeo efectivos siguen EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 134 un ritmo y una velocidad que dependen de su temperamento, del estado emocional y de las condiciones ms inmediatas en que se mueve. Por eso la cinesia se aprecia, por un lado, como la cantidad de gestos y operaciones que realiza la persona por unidad de tiempo, y por otro, como la rapidez con que ella inicia y prosigue la ejecucin de tales gestos y operaciones hasta su culminacin. Durante el examen se observa entonces la variabilidad de los gestos y ademanes emotivos, as como la mayor o menor rapidez o facilidad con que se ejecutan las acciones. La rapidez para iniciar una accin y la velocidad para desplazar un segmento tambin se observan durante la ejecucin de las pruebas de coordinacin. Cuando el paciente muestra una pobreza de gestos emocionales, se dice que tiene amimia o hipomimia; si es lento para continuar una serie de acciones se dice que tiene bradicinesia; si no puede iniciar una accin o es lento para iniciar una accin se dice que tiene acine- sia o hipocinesia. Es usual aplicar estos ltimos trminos para hacer referencia a los tres tipos de trastorno, en todo caso debe descartarse la existencia de algn grado de debilidad muscular. REACTIVIDAD MIOTTICA Lo que tradicionalmente llamamos el tono muscular y los reflejos profundos, en sentido estricto corresponden a la actividad miottica, tnica y fsica, respectivamente. Es pertinente sealar aqu que estamos haciendo todo el esfuerzo posible por mantener una unidad de los conceptos que provienen de las ciencias bsicas y los que provienen de la prctica clnica, en tanto se refieren al mismo aspecto o proceso en estudio. No creemos que haya razn alguna para mantener ciertos trminos respecto de la actividad neuromuscular, por hacer honor a la tradicin exclusivamen- te. La postura corporal y segmentaria, as como la ejecucin de los gestos y las operaciones de la actuacin personal, dependen de la actividad tnica de la musculatura esqueltica que se mantiene automticamente como reaccin al estiramiento, como respuesta a la gravedad especialmente. Esta forma de actividad propioceptiva (del http://bookmedico.blogspot.com 135 nivel funcional) del msculo, se puede evaluar bajo dos condiciones: la primera, como tono muscular, es decir, como reaccin tnica o sostenida ante el estiramiento continuo y prolongado del msculo, y la segunda, como reaccin fsica o transitoria ante el estiramiento sbito y breve del msculo. Para observar las caractersticas de la reactividad tnica el mejor procedimiento de examen es el estiramiento pasivo del segmento corporal apropiado. As, por ejemplo, para examinar el tono de un msculo flexor, se extiende suavemente la articulacin respectiva de modo que se estira pasivamente el msculo y se percibe la resisten- cia que ofrece. Con este procedimiento se siente una resistencia sutil, pero activa, diferente de que la que ofrece la elasticidad del msculo inerte. Otros procedimientos consisten en sacudir las extremidades para observar la pasividad del msculo, o en medir la amplitud del desplazamiento pasivo de una articulacin que implica algn grado de extensibilidad del msculo (como tambin de los ligamentos). La resistencia tnica al estiramiento es menor en la mujer y mayor en los varones de contextura atltica, como tambin en personas an- siosas y tensas. El estudiante debe familiarizarse con estas variacio- nes en la resistencia normal, a fin de diferenciar los grados de atona e hipotona, por un lado, y los diversos grados y formas de hipertona (espasticidad, rigidez, distona, paratona, espasmo, contractura), por otro. En la jerga neurofisiolgica el trmino reflejo parece estar enmarcado dentro del concepto cientfico general de reflejo, en cierto sentido correctamente. Por eso, en la prctica clnica se llaman reflejos a las reacciones motoras estereotipadas y predeterminadas que se producen ante un estmulo que les es especfico. Pero, como para nosotros el concepto de reflejo es mucho ms amplio y lo hemos considerado una caracterstica del universo, consideramos que es mejor llamar reacciones a estas formas de respuesta muscular, y evitar el concepto de reflejo en este contexto, por dicha connotacin cientfica mucho ms general. Sin embargo, no hay trmino en la jerga neurolgica que sea ms popular y estimado que el de reflejo, de modo que en honor a la tradicin y a los neurlogos de todos los EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 136 tiempos, lo mantendremos, aunque dndole su verdadera significa- cin. Pero s creemos que es posible evitar otros inconvenientes que se han derivado de esta tradicin. As, por ejemplo, creemos que la clasificacin de los reflejos en profundos, superficiales y patolgicos tiene base lgica discutible, por decir lo menos, y hasta es posible que su supuesta utilidad prctica sea ms aparente que real. Por ello, lo correcto, e inclusive lo ms conveniente, es clasificar los reflejos desde un punto de vista fisiolgico, en reflejos miotticos y adaptativos (aunque no disponemos de un apelativo mejor para estos ltimos, ya que en realidad los reflejos miotticos tambin son adaptativos). Una cuestin muy diferente es que cualquiera de estas formas de reflejo puede alterarse patolgicamente. Es preciso aclarar que lo nico que tienen en comn los reflejos miotticos y los adaptativos es el nombre de reflejos, pues los reflejos profundos son slo el aspecto fsico de la actividad miottica antigravitatoria, y por lo tanto pertenecen al nivel funcional de la actividad personal. Por el contrario, los reflejos superficiales son formas de actividad ms elaborada que corresponden al nivel psquico inconsciente de la actividad personal, cumplen objetivos ms especficos en el desarrollo del individuo; por eso la mayora de ellos son activos slo en las primeras fases del desarrollo de la personalidad, cuando la actividad psquica inconsciente es la que organiza el conjunto de la actividad del recin nacido. Los reflejos miotticos se obtienen fcilmente al percutir con el martillo de reflejos el tendn de un msculo. En tal caso, despus de una latencia muy breve, el msculo se contrae momentneamente y moviliza el segmento correspondiente. Durante el examen es preferi- ble colocar un dedo sobre el tendn y percutir sobre l. De este modo se puede sentir debajo del dedo la rapidez (latencia) y la intensidad de la contraccin del msculo, mientras se observa la amplitud con que se desplaza del segmento correspondiente. Antiguamente se supuso que estos reflejos eran provocados por estimulacin del periostio o del tendn en s, de all el nombre de http://bookmedico.blogspot.com 137 reflejos osteotendinosos que ya no debe usarse. En tal sentido, los trminos coracobraquial, estilorradial, patelar, aquleo con que todava se designa a algunos de ellos, tambin deben considerarse impro- pios. En realidad, tal como ha sido ampliamente demostrado (Wartenberg, 1948), cuando se percute el tendn se produce un esti- ramiento sbito y masivo de todo el msculo, de modo que su con- traccin reactiva es igualmente sbita y breve. Por lo tanto, cuando se percute un punto seo tambin se provoca un rpido estiramiento del msculo, como sucede, por ejemplo, al percutir el borde radial de la mueca en que se estira el msculo braquiorradial que como cuerda se extiende desde el hmero hasta la apfisis estiloides del radio (la estimulacin del periostio slo produce dolor). Finalmente, respecto de las maniobras de examen, se tendr en cuenta que hay diversas formas de obtener estos reflejos; de modo que no existen reflejos diferentes, sino tcnicas diferentes para obte- nerlos, sobre todo cuando estn exagerados patolgicamente. Para obtener el reflejo flexor de los dedos de la mano, por ejemplo, el examinador puede colocar dos dedos transversalmente sobre la pal- ma de la mano del paciente y percutir sobre ellos; puede enganchar con las puntas de sus dedos, los dedos semiflexionados del paciente y percutir sobre el dorso de los primeros; o puede coger entre dos dedos el dedo medio semiflexionado y dar pequeos golpes sobre la ua del paciente: pero con todos estos procedimientos lo nico que se produce es el sbito estiramiento del flexor de los dedos. Natural- mente que cuando la reactividad muscular est patolgicamente exa- gerada, cualquier maniobra es buena para provocar el mismo reflejo. Estas maniobras llevan los epnimos de sus inventores, a quienes est bien que recordemos, mas no es necesario mencionarlos en un texto de instruccin como el presente. Teniendo en cuenta la rapidez y la amplitud de la respuesta fsica, los reflejos miotticos se miden en grados que van de 0 (ausente) a 4+ (para la mxima rapidez y amplitud). Esta escala es relativa para cada tipo de msculo: en algunos msculos el reflejo est normalmente ausente y 2+ se considera que est exagerado patolgicamente. En la mayora de los msculos de las extremidades la respuesta normal EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 138 es 2+. Debe tenerse presente que la intensidad de las respuestas puede variar normalmente en una misma persona dependiendo de su estado de ansiedad; tambin vara segn el grado de desarrollo muscular, y generalmente es de menor amplitud en la mujer, en los nios y los ancianos. Es recomendable familiarizarse con estas varia- ciones examinando muchas personas sanas. En condiciones patol- gicas puede haber arreflexia, hiporreflexia, o hiperreflexia leve, moderada o intensa. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Corresponde a lo que llamamos los reflejos superficiales siguien- do la tradicin neurolgica. En realidad, estas reacciones son formas de actividad de nivel inconsciente cuyos objetivos son satisfacer necesidades bsicas del individuo. As, los llamados reflejos de succin, de espanto, de prehensin y los nociceptivos, se encuentran normalmente en el recin nacido hasta que la mayora de ellos desaparecen gradualmente en los meses siguientes, para ser subsumidos dentro de la actividad psquica consciente. Los reflejos nociceptivos que son el prototipo de los reflejos su- perficiales o cutaneomucosos, por su aparente oposicin a los miotticos o profundos persisten en el adulto como reacciones adaptativas cuya finalidad es alejar un segmento corporal de un est- mulo potencialmente nocivo. La naturaleza inconsciente de estos reflejos est implcita en su desaparicin por lesin de sus vas cen- trales que en trminos neuroanatmicos se extienden hasta y desde la corteza cerebral motora. Estos reflejos se obtienen estimulando (rascando o frotando) mecnicamente las mucosas o algunas zonas especficas de la piel. La persistencia de los reflejos adaptativos del infante ms all de los tiempos lmite para su desaparicin, o su posterior reaparicin son patolgicas. Los reflejos nociceptivos pueden desaparecer o pervertirse por efecto de la disfuncin neural. Los mejor estudiados son los reflejos palmomentoniano, abdominales, cremasterianos y plantares. http://bookmedico.blogspot.com 139 Con todos estos lineamientos tericos en mente se proceder al examen de la motilidad, segmento por segmento, siguiendo el orden rostro-caudal propuesto lneas arriba. Se tendr en cuenta que tanto los procedimientos del examen como las tcticas para la observacin de los aspectos de la motilidad que se han sealado, tienen que variar para adaptarse a las condiciones anatmicas y funcionales del rea en cuestin. Por otro lado, siendo sta la parte ms objetiva del exa- men neurolgico, tambin tendremos presente que no se trata de exa- minar nervio por nervio, pues si as fuera, no slo estaramos exami- nando cada nervio craneal, sino tambin cada tronco nervioso del resto del cuerpo, y peor todava, estaramos ignorando que a travs de cada procedimiento de examen se tratan de obtener datos acerca de todos lo niveles de organizacin central del movimiento (as como lo fue para la sensibilidad). Por ltimo, el curso efectivo del examen por parte del ocasional examinador tambin puede variar y l puede adoptar una variedad de tcticas que deben facilitar la ejecucin de las tareas del examen por parte del paciente. Tal como ya hemos aconsejado, las tcticas pue- den variar, pues inclusive depende de si el paciente est de pie, senta- do o acostado, si est despierto o tiene algn grado de compromiso de su conciencia; pero s es recomendable que los datos obtenidos se registren en el orden indicado ya que ste traduce una concepcin de la estructura de la actividad personal. 2.2.3.4.1. MOTILIDAD OCULAR El objetivo del examen es conocer el estado anatmico y funcional de los sistemas centrales de la motilidad ocular, que comprenden el rea visual secundaria del lbulo occipital y parietal posterior, el rea motora de los ojos del lbulo frontal, las vas corticonucleares, piramidal y parapiramidal, y las internucleares que interconectan los ncleos oculomotores, los respectivos nervios motor ocular comn (III), troclear o pattico (IV) y recto externo (VI), la unin neuromuscular y el aparato muscular extrnseco (elevador del prpado, rectos interno, superior, EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 140 inferior, oblicuo inferior, oblicuo superior y recto externo) e intrnseco (dependiente de los sistemas simptico y parasimptico) de los ojos. A) REAS DE EXAMEN El examen de la motilidad ocular comprende: La posicin de los prpados y los ojos La praxis ocular La reactividad adapatativa ocular B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Como en todo examen clnico, el de la motilidad ocular empieza con la observacin global de la mirada y prosigue con el anlisis de sus aspectos menos aparentes. POSICIN DE LOS PRPADOS Y LOS OJOS Durante la conversacin con el paciente se observan la posicin predominante y los movimientos espontneos de sus ojos; cmo si- gue con la mirada al examinador y cmo explora el ambiente, as como el parpadeo de uno y otro lado. Se observa si hay movimientos espontneos anormales de los prpados o de los ojos. En esta parte del examen se pide al paciente que mantenga los ojos en posicin primaria: para ello debe mirar de frente y a lo lejos. Se compara entonces la amplitud vertical de la hendidura palpebral y el ancho de la porcin tarsal del prpado superior. Se compara la posicin relativa de los ojos, tomando como referencias, de un lado el borde de la crnea, y de otro, el ngulo interno del ojo y el borde los prpados. PRAXIS OCULAR Los ojos rotan sobre sus ejes vertical y horizontal, de modo que al verlos en la hendidura palpebral parecen desplazarse horizontal, vertical u oblicuamente segn la direccin de la mirada. Se puede examinar tanto las ducciones como las miradas. Las ducciones son las rotaciones de un solo ojo (cuando el otro est cubierto) en adduccin, abduccin, supraduccin, infraduccin, intorsin o incicloduccin, y extorsin o excicloduccin. http://bookmedico.blogspot.com 141 Las miradas son movimientos binoculares que pueden ser de tipo: 1) voluntario, 2) de seguimiento o 3) reflejo. Cualquiera de stas puede ser, a su vez, conjugada o disyuntiva. La mirada conjugada puede ser: mirada lateral a la derecha y a la izquierda, mirada vertical hacia arriba y hacia abajo; la mirada disyuntiva, puede ser convergente o divergente. Y desde el punto de vista de su objetivo, dichos movimientos pueden ser: 1) intencionales, cuando se dirige la mirada de un punto a otro en busca de un objeto, y 2) de seguimiento, cuando la mirada sigue a un estmulo que se desplaza. Estos ltimos se pueden realizar con la cabeza fija, o rotando la cabeza mientras la mirada se mantiene en el punto de fijacin. En el caso de la motilidad ocular, durante el examen de los movi- mientos prxicos, el examinador estar atento a los dems aspectos de la actividad motora, como amplitud, direccin, regularidad, velocidad de la mirada. Movimientos conjugados: En la prctica neurolgica acostumbra- mos evaluar primero las miradas, para proseguir con las ducciones slo en caso necesario. Se empieza entonces por examinar la mirada voluntaria. Se llama as a la mirada conjugada que una persona dirige hacia un punto del espacio, por lo general en respuesta a un estmulo nuevo o por propia decisin de la persona de mirar a tal o cual lugar; el movimiento es de tipo sacdico. Para el examen se pide al paciente que mire a la derecha, mire a la izquierda, mire hacia arriba, mire hacia abajo. Despus se examinan los movimientos de seguimiento pidindole que mire fijamente a la punta del dedo (del examinador) que se coloca extendido delante de sus ojos; luego se le pide que siga mirndolo a donde se mueve, y se lo desplaza para que el paciente mire en las direcciones siguientes: primero lateralmente al extremo derecho, luego hasta colocarse a mitad de camino entre la mirada de frente y la mirada lateral extrema; desde este punto debe mirar hacia arriba y hacia abajo. Luego se llevan los ojos a la izquierda y se repiten los desplazamientos en la misma secuencia. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 142 Se observa si los ojos se desplazan con la misma velocidad y amplitud, y siempre en la misma direccin del estmulo; si aparecen movimientos involuntarios, sobre todo al final del desplazamiento ocular. Se le pregunta al paciente si ve borroso, doble o si ve que el estmulo se mueve cada vez que mira de frente o en alguna otra direccin. Si hubiera diplopia, se coloca una lmina transparente de color delante de un ojo para que el paciente diferencie por el color del estmulo (el punto luminoso de la linterna, por ejemplo) la visin de cada ojo. Movimientos disyuntivos de los ojos: Los ojos divergen cuando se mira a lo lejos, y convergen cuando se fija la mirada en un estmulo cercano. En este ltimo caso, la convergencia favorece la discrimina- cin visual haciendo que el estmulo se refleje en el rea macular de la retina. Con este fin coinciden la convergencia de los ojos, la constriccin de la pupila y la acomodacin del cristalino. Los dos primeros se pueden observar directamente; la acomodacin se infiere de la nitidez con que el sujeto discrimina el estmulo cercano. La convergencia se observa al acercar la punta del dedo hacia la nariz del paciente, y la divergencia al alejarlo desde la misma. Se observa tambin la constriccin de la pupila durante la convergencia y su dilatacin durante la divergencia. De ser necesario se observan los movimientos de cada ojo por separado (la motilidad monocular). Para ello se cubre un ojo, y se le pide al paciente que siga con el otro el dedo del examinador en las distintas direcciones para observar cmo adduce, abduce, rota hacia arriba y hacia abajo y cmo rota en el sentido de las agujas del reloj o al contrario. REACTIVIDAD ADAPTATIVA DE LOS OJOS En algn caso puede ser necesario examinar la fijacin de la mirada haciendo que el paciente no aparte los ojos de un estmulo puesto delante de l mientras se le rota activamente o se le rota pasivamente la cabeza a uno y otro lado, y se la flexiona y extiende bajo las mismas condiciones. Otro movimiento reflejo importante es el nistagmus optocintico. Una cinta dividida en franjas verticales se traslada http://bookmedico.blogspot.com 143 horizontalmente delante de los ojos del paciente para provocar esta clase de nistagmus. C) HALLAZGOS CLNICOS Cuando el paciente mira libremente, en caso normal se observa que la mirada es vivaz y pasa con alguna rapidez de un blanco a otro. En caso patolgico, el paciente podra mirar persistentemente a un slo lado, o mirar en forma vaga, al infinito. Siempre hay una mnima asimetra entre ambos ojos (como en el resto de la cara), de modo que las diferencias sutiles pueden pasarse por alto; si los cambios estn en el lmite y podran tener significado patolgico, puede ser necesario compararlos con alguna fotografa, sobre todo cuando se trata de cambios en la hendidura palpebral. Los hallazgos patolgicos ms importantes son: desviacin conjugada de los ojos, con parlisis de la mirada o sin ella; los estrabismos concomitantes y no concomitantes, y las forias. La hendidura palpebral puede estar ampliada o reducida; puede encontrarse ptosis o retraccin palpebral; o exoftalmos, enoftalmos o lagoftalmos. Puede haber nistagmus, sacudidas clnicas u otros movimientos espontneos que deben describirse. Los ojos se desplazan manteniendo su paralelismo; a veces apa- recen algunas sacudidas nistagmoideas durante la mirada lateral ex- trema a ambos lados. En condiciones patolgicas puede haber diplopia, limitacin de la excursin de un ojo en una direccin o en varias, o igual limitacin de la excursin conjugada de los ojos a la mirada lateral (a uno o ambos lados), o vertical (hacia arriba y/o hacia abajo); la limitacin puede afectar la mirada intencional, la de seguimiento o la refleja. Si hay diplopia, estrabismo y limitacin en alguna de las ducciones, deben correlacionarse entre s. Puede aparecer nistagmus durante los desplazamientos de los ojos; sus caractersticas deben describirse con detalle, en especial respecto de su direccin, amplitud, momento de aparicin, su frecuencia aproximada y su duracin. Al acercar un estmulo a los ojos, se produce la reaccin de convergen- cia-miosis-acomodacin. En condiciones patolgicas puede haber ausen- EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 144 cia de convergencia de uno o ambos ojos, ausencia de constriccin pupilar, o de acomodacin. Los hallazgos del examen se confrontan con los datos sobre la visin, la motilidad pupilar y facial, as como con los del examen de los ojos. 2.2.3.4.2. MOTILIDAD FACIAL El examen tiene como finalidad conocer el estado funcional de las reas sensoriomotoras del crtex parietal y frontal, de los ganglios basales y el hipotlamo, los sistemas corticonucleares, piramidal y parapiramidal, que terminan en los ncleos motores del facial, el pro- pio nervio facial, la unin mioneural y la musculatura correspondiente de la cara. La motilidad facial puede ser emotiva, voluntaria o refleja. A) REAS DE EXAMEN: En la cara se examinan sucesivamente: Los rasgos faciales en reposo La praxis facial Los gestos emocionales La reactividad miottica La reactividad adaptativa B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN Gran parte del examen consiste en la inspeccin de los cambios expresivos de la cara del paciente en actividad, especialmente al con- versar, as como en reposo, cuando escucha o atiende, por ejemplo. LOS RASGOS FACIALES EN REPOSO Se pide al paciente que se mantenga sin hablar, mirando a un punto fijo: se observan los surcos faciales en reposo y se comparan los de un lado con los del otro: los pliegues de la frente, el parpadeo y los pliegues peribucales, como el surco nasogeniano y la comisura de los labios al hablar y gesticular. Se observa si hay movimientos anormales. http://bookmedico.blogspot.com 145 LA PRAXIS FACIAL Se dan instrucciones para que el paciente ejecute voluntariamente ciertas muecas. Se evala la fuerza de los msculos frontales pidiendo al paciente que arrugue la frente, de los orbiculares de los prpados, haciendo que cierre los ojos fuertemente, y de los msculos peribucales pidindole que muestre los dientes, que sople, o que diga: MA, PE , por ejemplo. LOS GESTOS EMOCIONALES Mientras el paciente habla o conversa, se observan sus gestos faciales, sobre todo cmo varan al cambiar los temas que trata; si es que sonre o llora, por ejemplo. A veces hay que pedirle que sonra especialmente; es frecuente que al intentarlo el paciente sonra o ra de su propia dificultad. Se compara la motilidad emotiva con la volitiva. Se compara la intensidad y la simetra con que se acentan o desplazan los surcos faciales a uno y otro lado de la cara en cada caso. REACTIVIDAD MIOTTICA Se provocan los reflejos miotticos del orbicular de los prpados y el orbicular de los labios. Para inducir el reflejo del orbicular de los prpados, se coloca un dedo sobre la sien, se estira ligeramente hacia afuera el ngulo del ojo y se percute sobre el dedo. Tambin se puede obtener el mismo reflejo percutiendo sobre el arco superciliar. En ambos casos debe evitarse el parpadeo por estimulacin visual sbita, percutiendo desde fuera del campo visual. El reflejo del orbicular de los labios se provoca percutiendo sobre el labio superior. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se obtienen las respuestas adaptativas: los reflejos corneal, de orientacin de los labios y de succin. El reflejo corneal se obtiene tocando la crnea con una hebra de hilo en forma instantnea y desde un lado, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba. Se compara la oclusin refleja de los prpados, tanto la reaccin di- recta del lado estimulado, como la consensual del lado opuesto. En EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 146 los nios y en algn caso en un adulto, se provocan los reflejos de orientacin de los labios y de succin, tocando suavemente con la yema de los dedos la mejilla y el borde de los labios, respectivamente. C) HALLAZGOS CLNICOS Normalmente, hay alguna asimetra de la cara que es de tipo cons- titucional o anatmico. El borramiento de los pliegues faciales, o su acentuacin permanente o transitoria en uno o ambos lados, es pato- lgico. Es igualmente anormal el parpadeo excesivo o intenso, as como el parpadeo espordico o ausente en uno o ambos lados. En un sujeto normal, el desplazamiento de las cejas y la acentuacin de los pliegues de la frente, la casi desaparicin de las pestaas al ocluir los ojos, as como la apertura y el desplazamiento de la comisura de la boca hasta descubrir parte de las encas superiores, son simtricos. La paresia o parlisis facial puede ser unilateral o bilateral, global o parcial, slo peribucal, por ejemplo. La expresin facial vara dentro de lmites amplios incluso durante el corto tiempo que dura el examen clnico. La cara por lo general no deja de expresar algn estado emocional, por eso podemos percibir e interpretar el estado afectivo de una persona, y sabemos cundo ella est dormida, seria, alegre, triste, adolorida, preocupada. Durante cualquier relacin interpersonal, esta expresin es cambiante y los gestos por lo general reflejan los contenidos afectivos de la conciencia. En la situacin clnica, no es frecuente que un paciente modifique intencionalmente sus gestos para fingir o expresar un estado afectivo que no tiene. La ausencia de la expresin emocional se debe valorar en el contexto afectivo del paciente; en estos casos se habla de hipocinesia, acinesia, o amimia; tambin puede observarse una exageracin de los rasgos emocionales. Todos estos tipos de desor- den pueden afectar la articulacin de la palabra y la masticacin. Los reflejos faciales pueden estar ausentes o exagerados, en un lado o en ambos. El reflejo palpebral tiene dos fases: una inmediata e instantnea, seguida de una fase lenta; el reflejo puede estar ausente, disminuido o puede ser inagotable. El reflejo del orbicular de los labios est normalmente ausente, por lo que si hay una protrusin o un http://bookmedico.blogspot.com 147 fruncimiento momentneo de los labios se juzgar como anormal. La desviacin de los labios hacia el lado de la mejilla estimulada, y la protrusin de los labios al simple contacto de los mismos son parte del reflejo de succin, cuya presencia es siempre patolgica, excepto en el infante pequeo. Los hallazgos deben confrontarse con los del examen de la per- cepcin auditiva y tactil de la cara, el resto de la motilidad craneal y de las extremidades, principalmente, as como con los del examen anatmico y de la masa muscular de la cara, sobre todo si los dficits motores son del mismo lado del compromiso de los miembros, o del lado contralateral. 2.2.3.4.3. MOTILIDAD MANDIBULAR, LINGUAL, FARNGEA Y LARNGEA Conviene examinar estas estructuras en conjunto, pues estn anatmica y funcionalmente integradas principalmente para la masticacin, la deglucin y la articulacin de los sonidos del habla. Justamente, a partir del desempeo de estas operaciones se pue- de deducir el estado de los sistemas corticales parietales y frontales, premotores y sensoriomotores, subcorticales de los ganglios basales, del cerebelo y el tronco enceflico que estn en relacin con los n- cleos motores de los nervios craneales V, IX, X y XII, as como el estado de estos nervios, la unin neuromuscular y la musculatura de la mandbula, la lengua, la faringe y la laringe. A) REAS DE EXAMEN Se examinan principalmente: La posicin de la mandbula, la lengua y el velo del paladar La praxis mandibular, lingual y palatina La fuerza de la musculatura mandibular, lingual y palatina La reactividad miottica mandibular La reactividad adaptativa del velo del paladar y la faringe B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 148 Gran parte del examen se orienta al anlisis de la actividad motora global de estas estructuras. La complejidad de la inervacin y la musculatura de la boca y la garganta es tal, que examinar nervio por nervio carece de sentido (una situacin diferente es tomar en cuenta la anatoma de estas estructuras al momento de interpretar los hallaz- gos semiolgicos). El examen directo de la laringe, por otro lado, requiere de un laringoscopio y es preferible tratarlo como un examen especializado. POSICIN DE LA MANDBULA, LA LENGUA Y EL VELO DEL PALADAR La postura de estas estructuras se observa mientras el paciente se mantiene con la boca abierta. Se le pide que abra la boca exten- diendo ligeramente la cabeza y mirando hacia arriba. Se observa si la mandbula, la lengua en reposo y el velo del paladar estn centrados en la lnea media. Despus de que se ha observado la abertura oval de la boca, se pide al paciente que contine con la boca abierta para examinar la posicin de la lengua, primero en reposo en el piso de la boca, y despus protruida todo lo posible, observando si se mantiene simtrica. Tambin es posible deducir el tono de la musculatura de la lengua observando su volumen y relieve. Se constata si no hay movimientos espontneos anormales; si los hubiera hay que describirlos minuciosamente. PRAXIS MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA La actividad prxica de la boca comprende una serie de acciones ms o menos especficas que resultan de la integracin de la motilidad lingual, facial, farngea, larngea e inclusive de los msculos respiratorios, en distintas configuraciones. Las operaciones ms importantes son la masticacin, la deglucin y la articulacin de la palabra. A veces hay oportunidad de ver al paciente masticando y deglutiendo su alimento. Si el caso lo amerita, se pide al paciente que tome un poco de agua. Respecto a la articulacin de la palabra, seguramente ya se han hecho algunas apreciaciones al examinar la expresin verbal del pa- http://bookmedico.blogspot.com 149 ciente. Pero ahora se escuchan con atencin las caractersticas de la voz y de la pronunciacin de las palabras, pidiendo al paciente que diga, por ejemplo, los das de la semana. A veces se prefiere usar un trabalenguas. Como el anlisis minucioso de la articulacin de los sonidos del habla es difcil y de relativa utilidad clnica es mejor acostumbrarse a captar el patrn del sonido articulatorio global de las palabras y calificar las dificultades segn las caractersticas del desorden que estuviera presente. Enseguida, se le pide que mueva la lengua de uno a otro lado, que trate de tocarse la nariz con la punta de la lengua, y que diga la, la ,la,... . Se observa si es capaz de cumplir la orden, y si las ejecuta con la amplitud, la rapidez, la regularidad y la precisin adecuadas. FUERZA DE LA MUSCULATURA MANDIBULAR, LINGUAL Y PALATINA Para evaluar la fuerza de los msculos mandibulares, se pide al paciente que eleve (que cierre la boca), deprima (abra la boca) y desve la mandbula. La fuerza de los maceteros se examina colocando las yemas de los dedos sin presionar sobre la regin maceterina y pidiendo al paciente que muerda o apriete los dientes, para sentir el aumento de relieve de dichos msculos y calcular as la fuerza de su contraccin. Al contrario, se puede pedir al paciente que impida se le cierre la boca presionndole la mandbula como para cerrarle la boca y examinar as los msculos depresores de la mandbula. Luego se examina la fuerza de los pterigoideos haciendo que el paciente abra la boca: se observa la simetra de la abertura ovalar de la boca y la posicin de la mandbula. Si es preciso, estos msculos se examinan ms directamente pidiendo al paciente que mantenga la boca abierta con la mandbula desviada a un lado, mientras se trata de llevarla con la mano al lado opuesto. La maniobra se repite con la mandbula desviada al lado opuesto. Se le pide luego que coloque la punta de la lengua contra un carrillo, que la mantenga as y haga fuerza contra la mano del examinador colocada sobre la mejilla correspondiente. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 150 Se deprime la lengua con un bajalengua (aunque no es imprescin- dible) y con iluminacin adecuada se observa la posicin del velo del paladar y la vula. Se pide luego al paciente que diga: Ajj para observar la elevacin del velo y de la pared posterior de la orofaringe. REACTIVIDAD MIOTTICA MANDIBULAR Para provocar el reflejo mandibular se pide al paciente que abra ligera y relajadamente la boca, se coloca un dedo por encima de la protuberancia del mentn (o se coloca el bajalengua sobre la dentadu- ra inferior) y se percute sobre el dedo (o sobre el bajalengua) de arriba hacia abajo. REACTIVIDAD ADAPTATIVA DEL VELO DEL PALADAR Y LA FARINGE Enseguida, con el mismo bajalengua se toca suavemente a uno y otro lado de la faringe o la regin de la amgdala para provocar algn componente o la totalidad del reflejo nauseoso, es decir, la elevacin de la faringe y el velo del paladar, la retraccin de la lengua y la arcada que precede al vmito. C) HALLAZGOS CLNICOS Los pacientes podran presentar alguna forma de dificultad masticatoria que debe describirse. Algunos pacientes tienen perseveracin al masticar. Otros podran presentar disfagia para ali- mentos slidos o para lquidos, o apraxia para la deglucin. Aunque hay una notable variabilidad en la calidad de la pronunciacin de las palabras entre las personas por cuestiones idiosincrsicas de la ana- toma del aparato fonatorio, o como efecto cultural (el acento regio- nal), las diferentes formas de disartria: partica espstica, partica flcida, atxica, hipocintica, hipercintica o mixta, se pueden discri- minar y reconocer en la mayor parte de los casos. Podra haber alguna dificultad en detectarlas cuando son de grado leve. Las anomalas articulatorias se correlacionan con las de la formulacin verbal, la praxis, y la sensibilidad y motilidad locales. Algunos defectos son ms ca- http://bookmedico.blogspot.com 151 ractersticos del desarrollo, como dislalias, tartamudez y otros desrdenes del ritmo articulatorio. En caso de paresia o parlisis de los msculos de la masticacin se observa una desviacin de la mandbula a un lado; puede encon- trarse debilidad del msculo macetero, del pterigoideo, de un lado o de ambos. La debilidad de estos msculos afecta la masticacin. Puede haber trismus. El reflejo mandibular est generalmente ausente, de modo que si al percutir se obtiene una leve pero brusca elevacin de la mandbula, el reflejo es anormal. La lengua es siempre central y simtrica. Puede haber paresia o parlisis unilateral o bilateral de la lengua, ataxia o apraxia que por lo general se manifiestan durante la masticacin o la articulacin de la palabra. Los hallazgos deben correlacionarse con los de la expresin verbal y del estado anatmico de la lengua. Normalmente, el velo del paladar y la vula estn en posicin central y simtrica, y se elevan tambin simtricamente al decir Ajj. Podra observarse una asimetra por desviacin de la vula o descenso del velo del paladar a un lado, que se acenta al emitir el sonido. Puede haber parlisis de la faringe unilateral o bilateral. En estos casos, el reflejo nauseoso puede estar ausente. 2.2.3.4.4. MOTILIDAD CERVICAL La finalidad del examen es deducir el estado de los sistemas corticales sensoriomotores, de los ganglios basales, el cerebelo y otras formaciones del tronco enceflico que conforman los sistemas piramidal y parapiramidal que intervienen en la motilidad del cuello, el estado del asta anterior de la mdula cervical (los segmentos C2 a C4), que contiene la motoneurona de la porcin accesoria del nervio espinal que inerva los msculos esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio; como tambin los segmentos y races cervicales siguientes hasta C7 que inervan los msculos extensores del cuello; se evala finalmente el estado de la unin neuromuscular y los msculos mencionados del cuello. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 152 A) REAS DE EXAMEN: En la regin cervical se examinan: La postura de la cabeza La praxis cervical La fuerza de los msculos cervicales La reactividad miottica de los msculos del cuello B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Es usual obviar el examen de la motilidad del cuello. Sin embargo, no debe olvidarse que en ciertos casos la informacin que proporciona puede ser decisiva para el diagnstico. POSTURA DE LA CABEZA Se observa la postura de la cabeza con relacin a los hombros y el tronco. Algunos defectos o las anomalas de la postura de la cabeza son ms ostensibles cuando el paciente est sentado o de pie. Si hay movimientos espontneos anormales, se los describe y clasifica como en los casos anteriores. PRAXIS CERVICAL Mientras se conversa con el paciente, se observa cmo mueve intencionalmente la cabeza, cmo coordina los movimientos de la cabeza y el tronco, de la cabeza y los ojos. Se puede pedir al paciente que rote e incline la cabeza a uno y otro lado, que la flexiona y extien- da una y otra vez. FUERZA MUSCULAR Se examina la fuerza de rotacin de la cabeza, para lo cual se lleva la cabeza del paciente a un lado y se le pide que la mantenga en esa posicin mientras uno trata de llevarla al lado opuesto jalndole con la mano puesta sobre el lado de la mandbula. Se puede ver entonces la contraccin del esternocleidomastoideo correspondiente. Se puede examinar la flexin del cuello pidiendo al paciente que presione sobre la mano del examinador colocada debajo del mentn; as se evalan los escalenos, adems del esternocleidomastoideo. http://bookmedico.blogspot.com 153 Tambin se puede examinar la elevacin de los hombros, para lo cual se pide al paciente que se encoja de hombros y que los mantenga as mientras se trata de descenderlos con las manos puestas encima de ellos; se evala as el msculo trapecio y su inervacin bulbar. En otros casos puede ser necesario examinar los extensores del cuello. Para esto el paciente debe extender la cabeza hacia atrs, y se le pide que la mantenga as, mientras el examinador se apoya con una mano sobre su pecho, y con la otra bajo el occipucio se le trata de flexionar la cabeza. REACTIVIDAD MIOTTICA Siempre debe examinarse la resistencia de los msculos de la nuca al movimiento pasivo del cuello. De preferencia el paciente debe estar en decbito. Se coloca una mano debajo del mentn y la otra por debajo de la cabeza; luego se levanta (se flexiona) suavemente la cabeza hasta que el mentn contacte con el pecho. Generalmente hay que repetir la maniobra varias veces hasta convencerse del estado del tono de los msculos del cuello, especialmente de los extensores. Luego se rota e inclina la cabeza tambin pasivamente a uno y otro lado. C) HALLAZGOS CLNICOS Normalmente la cabeza se mantiene vertical y central sobre los hombros. En condiciones patolgicas puede observarse algn grado de desviacin, rotacin o inclinacin a un lado, flexin o hiperextensin de la cabeza, o movimientos anormales que deben describirse. Puede haber paresia o parlisis de los msculos del cuello, de uno o ambos lados, o selectiva de un grupo muscular. Normalmente la flexin de la cabeza no ofrece resistencia y la barbilla llega a tocar el esternn. Puede haber hipotona o hipertona de la musculatura cervical. Debe diferenciarse entre la rigidez de nuca, la paratona cervical y el espasmo de origen local, y la anqulosis vertebral inclusive. Los datos deben correlacionarse con los del examen somtico de la regin cervical, de la musculatura y de la motilidad en general, y con la presencia de dolor local o de la cabeza. EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 154 2.2.3.4.5. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS SUPERIORES El examen tiene por objeto determinar las caractersticas de la motilidad segmentaria de los miembros para deducir el estado anat- mico y funcional de los sistemas piramidal y parapiramidal, desde el neocrtex parietal y frontal, las reas sensoriomotoras, las formacio- nes motoras subcorticales, incluyendo el cerebelo, hasta los respec- tivos segmentos del asta anterior de la mdula espinal, as como de la motoneurona, las races, los nervios motores, la unin neuromuscular y la musculatura correspondiente. Como se ha dicho, de aqu en adelante el examen se facilita si se procede a examinar siguiendo la secuencia de los siete distintos as- pectos de la actividad motriz del cuerpo, de los hombros hasta los pies, de modo que el examen de los miembros superiores puede ha- cerse conjuntamente con el del tronco y los miembros inferiores. Con todo, es recomendable que el estudiante o el especialista en forma- cin, mantengan el orden ya diseado para facilitar su entrenamiento. Adems, si el paciente est en cama, se le descubre primero el tronco y slo al final los miembros inferiores. A) REAS DE EXAMEN Respecto de los miembros superiores, se examinan: La postura La praxis La fuerza muscular La coordinacin La cinesia La reactividad miottica La reactividad adaptativa B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Una vez superadas las pequeas dificultades del examen de la porcin craneocervical, el examen de las extremidades puede seguir http://bookmedico.blogspot.com 155 un orden muy definido, pues, de hecho, es la parte mejor sistematizada del examen. POSTURA Se observa la posicin de los miembros, desde la cintura escapular hasta las manos y los dedos, cuando el paciente est en reposo y cuando camina. Luego se le pide que mantenga una postura activa, por ejemplo, se le pide que levante los brazos extendidos y los man- tenga horizontales y paralelos hacia adelante (la llamada prueba de juramento); es mejor demostrarle cmo debe levantar los brazos, y no llevarlos pasivamente a la posicin esperada, ms an si tiene las manos bajo la ropa de cama (as se pueden pasar por alto fenmenos de inatencin motora). Se observa si puede levantar ambos brazos y mantenerlos a la misma altura, si hay cambios de posicin o presen- cia de movimientos anormales, en uno o ambos lados. PRAXIS La actividad motora de los miembros se observa desde el comien- zo del examen, aprovechando toda oportunidad en que el paciente se moviliza espontneamente. Se observa entonces cmo cambia de posicin sus brazos y manos al sentarse, acostarse, o levantarse y caminar; se observan los ademanes que acompaan a sus expresiones emocionales. Siempre es posible observar al paciente cuando realiza espont- neamente acciones como abotonarse, correr el cierre, anudar (los pasadores o el cinturn), coger un objeto, ponerse los lentes, doblar un papel, etc. Por eso hay que dejar que l mismo se desvista y se vista, y no debe perderse la ocasin de observar cualquier aspecto de su desempeo. Si no realiza espontneamente estas acciones, se le pide adrede que realice las mismas u otras similares bajo orden verbal abotnese, amrrese el cinturn, pngase sus lentes, etc. Cuando sea preciso un examen ms detallado se le pide que realice algunas tareas en la forma de pantomima, por ejemplo: Haga como si cortara una tela con tijeras, haga como si destapara un frasco, como si clavara con un martillo. Se describe su desempeo en cada una de estas tareas (el examen de la praxis constructiva ya se realiz como EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 156 parte del examen de la percepcin visuoespacial, pero puede repetirse de ser necesario). FUERZA MUSCULAR Se evala sucesivamente la fuerza de los grupos musculares que intervienen en la abduccin del hombro, extensin y flexin del codo, extensin y flexin de la mueca, abduccin y flexin de los dedos. La evaluacin de otros movimientos, como la adduccin y la rotacin del hombro, la pronacin y supinacin, la adduccin y abduccin de la mueca, los movimientos propios del primer y quinto dedos, que sirven para examinar msculos o grupos musculares ms restringidos, se harn en caso necesario (en lo que sigue, las instrucciones entre parntesis se ejecutan opcionalmente). Abduccin del hombro: Se colocan los hombros del paciente en abduccin con los brazos horizontales a cada lado, y se le pide que los mantenga en la misma posicin contra la fuerza del examinador que trata de bajarle (adducirle) los brazos. Se evala principalmente el deltoides, el nervio circunflejo y el segmento C5 (la abduccin del hombro estando el brazo pegado al costado, sirve para evaluar el msculo supraespinoso, el nervio supraescapular y el segmento C5. La rotacin del hombro con el brazo pegado al costado, el codo flexionado y ejerciendo presin contra la mano del examinador puesta al lado externo del antebrazo, evala el infraespinoso. La rotacin hacia atrs del hombro con la mano colocada sobre la cintura y en contra de la mano del examinador colocada detrs del codo, sirve para evaluar el msculo romboides, el nervio del romboides y C5. Para examinar el msculo serrato anterior el nervio del serrato anterior y los segmentos C5, C6 y C7, el paciente se coloca frente una pared y la presiona con la palma de su mano y el brazo completamente extendido a la altura del hombro; el examinador observa la posicin del omplato). Adduccin del hombro: Se indica al paciente que haga puos y los coloque uno frente al otro en la lnea media para que trate de juntarlos contra la fuerza del examinador que le coge ambos puos y trata de separarlos (abducirlos). De este modo se evala el pectoral http://bookmedico.blogspot.com 157 mayor, los nervios pectorales externo e interno y los segmentos C6, 7 y 8 (la adduccin del hombro a partir de su mxima abduccin, en contra de la fuerza del examinador que coloca su mano por debajo del codo del paciente, sirve para evaluar el msculo dorsal ancho, el nervio del dorsal ancho y el segmento C7). Extensin del codo: Se coloca el codo del paciente en extensin casi completa, luego se le coge la mueca con una mano y se coloca la otra sobre la flexura del codo. Se le pide entonces que mantenga el brazo extendido mientras se trata de flexionarle el codo. As se evala el msculo trceps, el nervio radial y el segmento C7. Flexin del codo: Se coloca el codo en flexin; el examinador coloca una mano como soporte sobre el hombro del paciente y con la otra sobre la mueca tracciona el antebrazo en posicin supina para extenderlo. Se evala as el bceps, el nervio musculocutneo y el segmento C5. Al hacer lo mismo, pero con el antebrazo en semipronacin, se evala el msculo braquiorradial, el nervio radial y los segmentos C5 y C6. Extensin de la mueca: Se pide al paciente que mantenga la mueca hiperextendida; el examinador coloca una mano debajo de la mueca como soporte, y con la otra sobre el dorso de la mano del paciente trata de flexionarla (si se ejerce una mayor presin contra el borde radial de la mano del paciente, se evala mejor el msculo extensor radial del carpo, el nervio radial y C6 y C7. Si la resistencia del examinador se orienta al borde cubital de la mano del paciente, se evala el extensor cubital del carpo, el nervio radial y C7). (La extensin de los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica, se examina tratando de flexionarlos con la mano colocada sobre el dorso de los mismos. Se evala as el msculo extensor de los dedos, el nervio radial y el segmento C7). Flexin de la mueca: Se pide al paciente que flexione su mueca, y se intenta extenderla desde la palma de su mano (si se le opone mayor resistencia contra la flexin hacia el lado radial de la mano, se evala el msculo flexor radial del carpo, el nervio mediano y los segmentos C6 y C7). EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 158 Abduccin de los dedos de la mano: Se pide al paciente que mantenga la mano abierta con los dedos extendidos en abduccin. Luego cogiendo como pinzas los costados de los dedos extremos se trata de juntarlos (adducirlos) contra la fuerza del paciente. Se hace una operacin similar tratando de juntar el pulgar y el ndice. Flexin de los dedos: Se pide al paciente que coja con fuerza los dedos del examinador; ste aprecia entonces la presin que ejerce aqul para no soltar su mano (la flexin proximal de los dedos en las articulaciones interfalngicas proximales, se examina colocando el ndice sobre la cara palmar de las falanges mediales de los dedos del paciente, excepto el pulgar, a fin de extenderlos; se evala as el flexor superficial de los dedos, el mediano y C8. Para examinar el flexor distal de los dedos, se pide al paciente que flexione sus dedos contra los del examinador colocados sobre la yemas de los dedos respectivos; se evala el flexor profundo de los dedos, el mediano ndice y medio , y el cubital anular y meique, y el segmento C8. Los movimientos del dedo pulgar se evalan sucesivamente del modo siguiente: la abduccin se examina presionando sobre el borde radial de la falange proximal del pulgar que el paciente mantiene abducido; se evala as el msculo abductor largo del pulgar, el seg- mento C8 y el nervio radial. Para examinar la extensin del pulgar se colocan los dedos sobre el dorso de la falange proximal y se intenta flexionarlo en la articulacin metacarpofalngica; evala el extensor corto del pulgar, C8 y el radial. Presionando sobre el borde interno del pulgar hiperextendido, y tratando de flexionarlo en la articulacin interfalngica, se evala el extensor largo del pulgar, C8 y el radial. La oposicin del pulgar se examina pidiendo al paciente que trate de tocarse el meique extendido; evala el msculo oponente del pulgar, T1 y el nervio mediano. Para examinar la abduccin del pulgar, el examinador coloca un dedo sobre la base palmar del ndice de la mano en posicin supina y los dedos extendidos; el paciente debe levantar el dedo verticalmente abducirlo contra un dedo de la otra mano del examinador; as se evala el abductor corto del pulgar, T1 y el mediano. La flexin se examina colocando el dedo del paciente en flexin palmar, tratando de extenderlo desde la falange distal; se evala http://bookmedico.blogspot.com 159 el flexor largo del pulgar, C8 y el mediano. Por ltimo, la adduccin del pulgar se examina colocando una hoja de papel entre el pulgar y la cara palmar del ndice; el examinador jala el papel mientras el paciente trata de sostenerlo; evala el adductor del pulgar, T1 y el nervio cubital. La abduccin y la adduccin de cada uno de los dedos se examina colocando la palma de la mano con los dedos completamente abducidos y extendidos sobre una mesa; luego se pide al paciente que los mantenga as contra la presin que ejerce el examinador so- bre los lados laterales de cada uno de los dedos; se evalan as los msculos interseos dorsales que son abductores y los palmares que son adductores, T1 y el cubital. Recurdese que la adduccin del V dedo depende del abductor del meique. Al momento de exami- nar la abduccin de este dedo, se puede observar la contraccin del tendn del flexor cubital del carpo en su insercin distal; este msculo depende de C8 del cubital. COORDINACIN El paciente debe realizar las siguientes pruebas con los miembros superiores: Movimientos alternos: se pide al paciente que golpetee con la punta de su dedo ndice repetidamente en un punto del dedo pulgar; despus que realice movimientos alternos de supinacin y pronacin de la mueca. Es mejor demostrar al paciente cmo debe ejecutar ambas operaciones. El paciente realiza la prueba primero con los ojos primero abiertos y despus cerrados. Acciones dirigidas a un blanco: se pide al paciente que extienda los brazos horizontalmente a cada lado y se toque luego la punta de la nariz con la punta del dedo ndice. Debe repetir la tarea varias veces, con los ojos abiertos primero y cerrados despus. Una prueba un tanto diferente consiste en que el paciente toque sucesivamente su nariz y la punta del ndice del examinador, extendi- do a su vista; repite el movimiento de ida y vuelta mientras el examina- dor cambia la posicin de su dedo sistemticamente en los cuadran- tes del campo visual. Sirve para detectar problemas de orientacin visual, antes que propioceptivos. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 160 En los pacientes con mareos y otros sntomas vestibulares, tambin es necesaria una prueba de indicacin. El paciente con los brazos extendidos en paralelo hacia adelante apunta a los ndices del examinador colocados de la misma manera; luego levanta sus brazos horizontalmente a ambos lados de la cabeza, para volverlos a bajar apuntando a los dos blancos que le ofrece el examinador tantas veces como sea necesario hasta convencerse de que mantiene o no la direccin hacia los mismos; primero realiza la prueba con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados. CINESIA Se observa la rapidez con que el paciente inicia sus movimientos espontneos o los que se le indican, es decir, la latencia entre la indicacin y el comienzo del movimiento; la rapidez con que ejecuta los movimientos de sus brazos y dedos en las pruebas anteriores de coordinacin. Tambin se le pide que cierre el puo y extienda los dedos alternadamente, con toda la rapidez posible: se observa la amplitud de las extensiones sucesivas de los dedos y se puede contar el nmero de extensiones en un minuto. REACTIVIDAD MIOTTICA Se extiende y flexiona el codo pasivamente; se prona y supina, o se extiende y flexiona la mueca del paciente, varias veces para apre- ciar el tono muscular al sentir el grado de resistencia muscular al estiramiento. Luego, con los miembros semiflexionados reposando sobre los muslos si est sentado, o sobre el vientre si est acostado, se obtie- nen los reflejos: pectoral, bicipital, tricipital, braquiorradial y flexor de los dedos, siguiendo las pautas ya sealadas, que consisten princi- palmente en colocar un dedo sobre el tendn de cada uno de estos msculos y percutir sobre l mismo. Se mide la rapidez y amplitud de las respuestas, como se ha sealado. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Cuando sea necesario se deben provocar algunos reflejos adaptativos. En la mano se pueden provocar los reflejos http://bookmedico.blogspot.com 161 LOS EXMENES AUXILIARES palmomentoniano y de prehensin. El primero se obtiene rozando con una punta roma la eminencia tenar desde la mueca hacia la raz del pulgar; la respuesta consiste en una contraccin de los msculos del mentn y una desviacin de la comisura bucal hacia el lado esti- mulado. Se debe frotar suavemente con la punta de los dedos desde la palma de la mano hasta la punta de los dedos ndice y medio del paciente, y luego tambin el dorso de las manos. C) HALLAZGOS CLNICOS En condiciones normales, el paciente puede cambiar de postura libremente, pero puede tener posturas que se mantienen por algn defecto o restriccin patolgica; en este caso la postura debe describirse, algunas de ellas son caractersticas y tienen su designaciones tradicionales como se ha visto. Durante la prueba de juramento, los dedos, la mano o todo el brazo pueden caer al tratar de mantenerlos extendidos, o puede haber desviacin postural a un lado o hacia arriba. Pueden encontrarse movimientos anormales que deben describirse y clasificarse. El paciente puede mostrar torpeza al actuar espontneamente; una postura anormal fija, que no vara, debe describirse. Puede mostrar ausencia de balanceo al caminar. Puede demostrarse algn tipo de apraxia, algn grado de paresia, o parlisis, de ataxia, hipocinesia o acinesia, o de indiferencia motriz. Puede mostrar atona; diversos grados de hipotona o hipertona; arreflexia, y diversos grados de hiporreflexia o hiperreflexia. Los reflejos adaptativos estn normalmente ausentes despus de los tres meses de edad. El reflejo palmomentoniano bilateral puede estar presente en personas de edad avanzada. Al frotar las manos puede encontrarse el reflejo de prehensin, de traccin, palpatoria inconsciente, o de evitacin. 2.2.3.4.6. MOTILIDAD DEL TRONCO http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 162 El examen de la motilidad del tronco es til para deducir el estado anatmico y funcional de la va piramidal y de la mdula espinal, de los segmentos y races torcicas, y de los nervios intercostales y abdominales, as como el estado funcional de la musculatura paravertebral, del trax y el abdomen. A) REAS DE EXAMEN: El examen de la motilidad en la regin abdominal se restringe a: La postura del tronco La praxis La coordinacin La cinesis La fuerza muscular La reactividad miottica La reactividad adaptativa B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN Los aspectos de la motilidad del tronco deben examinarse con el paciente de pie, sentado y en decbito, en lo posible. POSTURA Se observa la posicin del tronco respecto de los miembros inferio- res y de su eje vertical, mientras el paciente est sentado, de pie y caminando. Se observa si presenta movimientos anormales. En senti- do estricto, esta parte del examen debera incluir una nueva observa- cin de la motilidad respiratoria del trax, de modo que si el caso lo exige, ser preciso volver a observar este aspecto de la motilidad torcica. Esta observacin comprende la motilidad dependiente del diafragma de uno y otro lado (nervio accesorio, C3, 4 y 5; segmen- tos T6-T11, nervios frnico e intercostales superiores) y los movimien- tos de la pared abdominal durante el ciclo respiratorio. PRAXIS Los movimientos de la cintura pelviana se observan cuando el paciente cambia de postura: al sentarse, al ponerse de pie y al camialgn http://bookmedico.blogspot.com 163 LOS EXMENES AUXILIARES nar. Rara vez es necesario pedir al paciente que controle voluntariamente su ciclo respiratorio. De hecho, al examinar el mur- mullo vesicular se est examinando este aspecto de la motilidad torcica. FUERZA MUSCULAR La fuerza de los msculos de la pared abdominal se examina pidiendo al paciente que est en decbito dorsal, que flexione la cabe- za como si intentara levantarse contra la mano del examinador que le presiona sobre la frente. Se observan los pliegues abdominales y si hay desviacin del ombligo hacia arriba, abajo o a un lado. Con la otra mano se palpa la contraccin de los msculos abdominales. As se evalan los msculos de la pared abdominal, los nervios intercostales, ilioinginal e ileohipogstrico y los segmentos T5 a L1. Como se dijo, podra ser necesario volver a examinar la motilidad respiratoria circunscribindose a los aspectos ms intencionales de la motilidad torcica, en especial de los msculos escalenos, intercostales, abdominales y de los hemidiafragmas. Lo mismo debe- mos decir respecto de la motilidad de la musculatura paraespinal. La extensin del tronco se examina pidiendo al paciente en decbito ventral que trate de levantar la cabeza y los hombros lejos de la cama; as evaluamos los msculos extensores de la columna, todos los seg- mentos y las ramas posteriores de los nervios espinales. COORDINACIN Se observan la amplitud, direccin y regularidad de los movimien- tos del tronco en relacin con las extremidades inferiores al sentarse, pararse y caminar. CINESIS Se observa la rapidez de los movimientos del tronco al realizar las operaciones anteriores. REACTIVIDAD MIOTTICA Al examinar el abdomen ya se ha palpado la pared abdominal y se habr percatado del tono local. Si no se ha hecho, y los hallazgos lo sugieren, se debe volver a examinar el tono de la pared abdominal. En http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 164 caso, hay que obtener los reflejos miotticos percutiendo la pared abdominal, colocando los dedos de por medio, para sentir y ver si hay respuesta refleja fsica. REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se obtienen los reflejos nociceptivos del abdomen, que son reac- ciones locales de tipo residual. Son los llamados reflejos abdominales superior, medio e inferior. Para provocarlos el paciente debe estar en decbito dorsal y relajado. Se roza la piel del abdomen con una punta roma como haciendo trazos sobre ella, yendo desde los flancos hacia la lnea media. C) HALLAZGOS CLNICOS En posicin de equilibrio, el tronco se mantiene vertical y simtrico sobre los miembros inferiores, con las crestas ilacas a la misma altura. Podra haber algn grado de limitacin para mantener esta posicin. El tronco puede estar inclinado a un lado, semiflexionado, flexionado (emprosttonos), hiperextendido (opisttonos). Pueden observarse movimientos involuntarios (distonas, principalmente). Puede haber paresia o parlisis de la musculatura torcica, paraespinal o abdominal, hasta cierto nivel horizontal, slo de un lado, o de un grupo muscular. Puede haber hipotona o hipertona (rigidez, espasmo) de los msculos paraespinales, intercostales o abdominales. Los reflejos miotticos abdominales estn normalmente ausentes; hay hiperreflexia cuando se los puede obtener. La ausencia de los reflejos superficiales nociceptivos es patolgica (aunque pueden estar ausentes en muje- res con abdomen flcido por efecto de los embarazos, o en personas obesas). 2.2.3.4.7. MOTILIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES El examen tiene aqu los mismos objetivos que el examen de los miembros superiores. Por tanto, los procedimientos son prcticamente los mismos. http://bookmedico.blogspot.com 165 LOS EXMENES AUXILIARES A) REAS DE EXAMEN: En los miembros inferiores se examinan sucesivamente: La postura La praxis La fuerza muscular La coordinacin La cinesia La reactividad miottica La reactividad adaptativa B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN El examen se realiza adaptando los procedimientos del examen de las funciones motoras a los miembros inferiores. POSTURA Si el paciente est en decbito o sentado se observa la postura de los miembros inferiores en reposo, tal como estn espontneamente. Se le pide en seguida que mantenga las piernas activamente en alto, paralelas y a la misma altura: si est sentado, con las rodillas extendidas, y si est en cama, con las rodillas flexionadas. Sabemos que la posicin bpeda y caminar con slo los pies son caractersticas humanas que nos diferencian de los primates. La estabilidad de pie depende de sistemas funcionales centrales y perifricos. Si le es po- sible, el paciente debe mantenerse de pie con los pies muy juntos delante del examinador, y se observa si puede sostenerse as, tanto con los ojos abiertos, como con los ojos cerrados. PRAXIS La marcha es la forma de actividad motora humana ms importan- te, y sta es la funcin principal de sus miembros inferiores. La marcha humana tiene una fase de apoyo (en una extremidad) y otra de progresin (con la otra extremidad); caractersticamente se acompa- a de un balanceo alternante de los brazos. El examen de la marcha es fundamental en todo paciente con problemas clnicos de orden nervioso. En algunos pacientes, sobre http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 166 todo en los que pueden caminar, y ms todava en quienes no tienen sntomas de afectacin de los miembros inferiores, el examen de estos aspectos de la actividad humana, puede ser suficiente para detectar los disturbios motores o sensitivomotores ms importantes, an los de grado leve. El examen debe hacerse estando el paciente descubierto, o en todo caso con los pies desnudos. De ser posible y necesario, se pide al paciente que se incorpore de la cama, se levante y camine. Si est sentado, tambin se le pide que se ponga de pie y camine. La operacin debe repetirse para ver su manera de sentarse. Despus se pide que camine como le es usual, primero alejndose y luego acercndose del examinador, que as pue- de verlo por detrs y por delante; luego debe caminar en puntas de los pies (al alejarse), en talones (al acercarse de frente), y despus en tandem (punta-taln, como midiendo pies): de ida con los ojos abier- tos y de vuelta con los ojos cerrados (podra ser necesario estar a su lado para ayudarle por si perdiera el equilibrio). En todas estas condi- ciones se observan los movimientos asociados del tronco y de los miembros. Se aprovecha el desempeo del paciente al caminar para observar los aspectos de la fuerza, la coordinacin, la cinesia y la reactividad tnica de los miembros inferiores. FUERZA MUSCULAR Se evala la fuerza de los grupos musculares correspondientes a la flexin, extensin, adduccin y abduccin de la cadera, flexin y extensin de la rodilla, flexin y extensin del tobillo, flexin y extensin de los dedos del pie. Flexin de la cadera: Se pide al paciente que mantenga el muslo flexionado sobre el abdomen contra la fuerza del examinador que trata de extenderle la cadera; para ello se jala el muslo con la mano puesta sobre la rodilla del paciente. Sirve para evaluar el msculo ileopsoas, el nervio femoral y los segmentos L1, L2 y L3. La adduccin del muslo se examina colocando el muslo ligera- mente abducido y con la rodilla semiflexionada; el paciente debe tratar de adducir el muslo contra la fuerza del examinador que lo jala con su http://bookmedico.blogspot.com 167 LOS EXMENES AUXILIARES mano hacia afuera, o se le pide que junte las rodillas con fuerza y que impida que se las separen. Se evala el adductor del muslo, el obturador y los segmentos L5 y S1. La abduccin de la cadera se examina con el paciente en decbito ventral: con la rodilla flexionada, se le coge del lado externo de la pierna, haciendo que el paciente lleve el pie hacia afuera; o se coloca el muslo en abduccin para que el paciente lo mantenga en esa posicin en contra de la fuerza del examinador que trata de llevarla hacia adentro. As se evalan los glteos medio y menor, el nervio glteo superior y los segmentos L4 y 5 y S1. La extensin se evala tambin en decbito ventral; se le pide que extienda el muslo contra la gravedad y la fuerza del examinador; tambin se puede ver y palpar el relieve del glteo mayor al pedirle que lo contraiga. Se evala de ese modo el msculo glteo mayor, el nervio glteo inferior y los segmentos L5 y S1. Flexin de la rodilla: Se coloca una mano que servir de soporte sobre la rodilla flexionada del paciente, y con la otra se engancha la pierna por detrs del tobillo. Se intenta extenderle la pierna mientras el paciente la sostiene flexionada. Tambin se le puede examinar en la misma posicin anterior tratando de extenderle la rodilla flexionada hacia arriba. Sirve para evaluar los msculos bceps (se puede observar la contraccin de su tendn al lado externo detrs de la rodilla), semitendinoso y semimembranoso (cuyo tendn puede verse en el borde interno detrs de la rodilla), el nervio citico y los segmentos L4 y L5, S1 y S2. Extensin de la rodilla: Se indica al paciente que mantenga su pierna extendida; se coloca una mano por debajo de la rodilla y la otra encima de la pierna; luego se pide que impida se le flexione la rodilla. Se evala as el cuadrceps femoral, el nervio femoral, los segmentos L3 y L4. Extensin dorsal del pie: Se coloca el pie del paciente en extensin dorsal (en dorsiflexin), y se presiona con una mano sobre el empeine. El paciente debe impedir que se le flexione el pie. Se evala el msculo tibial anterior, el nervio tibial anterior y los segmentos L4 y L5 (La inversin del pie se examina con el pie en flexin plantar, pidiendo al http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 168 paciente que invierta el pie contra la mano colocada sobre el borde interno del pie. Evala el tibial posterior, el nervio poplteo interno y el segmento L4. La eversin del pie se examina pidiendo al paciente que evierta su pie contra la mano colocada sobre su borde externo. Evala el nervio peroneo, el nervio musculocutneo y L5 y S1. Flexin plantar del pie: se examina haciendo que el paciente mantenga su pie flexionado sobre la mano colocada sobre la planta del mismo. Tambin se habr observado la fuerza de la flexin plantar al caminar en puntas. Se evala el trceps sural, el nervio poplteo interno y el segmento S1. Extensin dorsal de los dedos: El paciente debe hiperextender los dedos del pie, y debe impedir que el examinador los flexione al jalarlos con la mano hacia abajo. Evala el extensor largo de los dedos, el nervio tibial anterior y L5. Extensin del dedo gordo: Se repite el procedimiento anterior respecto del dedo gordo aisladamente. Se evala el msculo extensor largo del primer dedo, L5 y el nervio tibial anterior. Al examinar este movimiento, puede observarse el relieve del msculo extensor corto de los dedos en el dorso del pie por debajo del tobillo; el msculo es inervado por el segmento S1 y el tibial anterior. Flexin plantar de los dedos: El paciente flexiona los dedos del pie sobre la mano del examinador, quien trata de extenderlos cogin- dolos de las falanges distales. Sirve para evaluar el msculo flexor largo de los dedos, el nervio poplteo interno y S1 y S2. COORDINACIN Como se ha dicho, si el paciente puede caminar, el examen de la marcha es tambin suficiente para evaluar la coordinacin de los miembros inferiores. Pero, si es necesario examinar detalles adicio- nales, la coordinacin de las acciones intencionales de los miembros inferiores se examina con mayor precisin durante el desempeo en pruebas similares a las usadas en los miembros superiores. Estas en http://bookmedico.blogspot.com 169 LOS EXMENES AUXILIARES pruebas se hacen primero con los ojos abiertos, y se repiten con los ojos cerrados. Movimiento alterno: se indica al paciente para que golpetee repetida y rtmicamente con el taln sobre un mismo punto en el borde anterior de su otra pierna. Si est sentado o de pie, puede hacer lo mismo sobre el suelo. Acciones dirigidas a un blanco: El paciente debe tocarse la rodi- lla con el taln opuesto varias veces. Alternativamente, se le indica que con su dedo gordo toque la punta del dedo ndice del examinador colocado convenientemente a una distancia que le permita movilizar la extremidad que se examina. CINESIA Durante todo el desempeo motor del paciente hay bastante opor- tunidad para examinar este aspecto importante de la rapidez en la ejecucin de los movimientos intencionales, y sobre todo los autom- ticos, como son en esencia los de la marcha. Se debe estar atento, entonces, a la rapidez con que inicia sus movimientos, la velocidad, la amplitud y la secuencia de los mismos, as como los movimientos asociados de los brazos, al caminar principalmente. REACTIVIDAD MIOTTICA Se determina el grado de resistencia muscular al estiramiento pasivo de los flexores y extensores de la rodilla y del tobillo. Si el paciente est en decbito dorsal, el examen se facilita con la siguiente maniobra: se engancha un miembro con ambas manos por debajo de los muslos, algo ms arriba de la rodilla, luego se levanta la extremidad con un jaln brusco, tan sorpresivo como sea posible. Si el paciente est sentado con las piernas colgando, se las puede hacer pendular relajadamente. Luego se obtienen los reflejos cuadricipital (patelar) y sural (aquleo). El primero se provoca sosteniendo la rodilla semiflexionada sobre la cama o con las piernas colgando al borde de la misma o del asiento. El reflejo sural se induce manteniendo el pie ligeramente extendido y la rodilla semiflexionada presionando suavemente con la mano puesta http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 170 la planta del pie. La percusin del tendn aquleo tambin se facilita si el paciente se arrodilla sobre una silla mirando al espaldar. En ocasiones es necesario examinar la reactividad miottica de los msculos de la pierna por medio de una sbita hiperflexin dorsal pasiva del pie presionando sobre la planta (para provocar sacudidas clnicas del pie). REACTIVIDAD ADAPTATIVA Se provocan los reflejos cremasteriano y plantar. Para obtener el reflejo cremasteriano se roza la parte superior de la cara interna de los muslos, y se observa si se produce la elevacin del testculo corres- pondiente. El reflejo plantar se obtiene rozando la planta del pie con una ligera presin, primero en forma paralela a su borde externo, luego hacia adentro tambin paralelamente a la raz de los dedos; se debe producir la flexin plantar de todos los dedos. C) HALLAZGOS CLNICOS Normalmente, ponerse de pie y caminar es un complejo armonio- so y grcil de operaciones que se realizan suavemente y sin esfuerzo alguno. Cualquier asimetra debe llamar la atencin. Es frecuente que se presenten diversas alteraciones por alteraciones de los tejidos locales, por problemas articulares y de dolor local principalmente, por lo que los datos clnicos sobre los aspectos somticos, sensitivos y motores deben confrontarse entre s con todo cuidado. Algunas alteraciones motoras de los miembros superiores pueden hacerse evidentes slo durante la marcha. De modo similar a los hallazgos de los miembros superiores, en los inferiores puede encontrarse toda la diversidad de alteraciones posturales y movimientos anormales, as como diversas formas y grados de dificultad para caminar (apraxia de la marcha), as como diversos grados paresia, parlisis, ataxia o acinesia, o una combina- cin de estas alteraciones, en uno u otro miembro. Al examinar el tono de la musculatura del muslo, normalmente la pierna cae sobre la cama, o pendula al borde de la silla entre 4 y 7 veces. Si hay hipertona, http://bookmedico.blogspot.com 171 LOS EXMENES AUXILIARES la pierna se levanta extendida con el muslo como un resorte, o pendula menos; en caso de hipotona cae laxamente o pendula ms de lo esperado. La ausencia del reflejo cremasteriano es anormal, as como la extensin dorsal del dedo gordo a la estimulacin plantar (signo de Babinski), respuesta que a veces se acompaa de una abduccin de los dems dedos, del quinto en especial. http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 2.3 3. LOS EXMENES AUXILIARES Los exmenes auxiliares o complementarios proporcionan datos clnicos sobre las condiciones internas del paciente, condiciones que de otro modo son inobservables. En realidad, son parte del examen actual del paciente. Pero, a diferencia del examen externo, por medio de los procedimientos auxiliares podemos observar y conocer ms directamente acerca del estado anatmico, metablico y funcional de los rganos y tejidos. Dentro de los objetivos del examen neurolgico, los exmenes auxiliares servirn para estudiar los aspectos ms moleculares o elementales de la actividad nerviosa y psquica. Como acabamos de decir, desde un punto de vista metodolgico, esta clase de exmenes son del mismo nivel del examen actual en el sentido de que ambos son exmenes actuales, no traducen por lo tanto la historia del paciente, y solamente nos proporcionan datos clnicos respecto del estado del paciente en el momento o instante en que se hizo el examen. Por lo tanto, estos datos slo pueden interpretarse en el contexto de la historia del enfermo. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 El neurlogo, como todo mdico, debe tener siempre presentes los reales beneficios y los riesgos y costos de cada procedimiento, as como los criterios cientficos y ticos que lo llevan a indicar o realizar un determinado examen en un determinado paciente. En efec- to, como hemos sealado en otro lugar (Ortiz, 1996), por principio, los procedimientos del examen clnico deben adecuarse a la ndole del problema clnico, a las condiciones actuales del paciente. Tambin hemos visto que dependen de la calidad de los recursos con que se cuenta, y sobre todo, de la experiencia personal, terica y prctica, del mdico que los indica y del que los ejecuta, todo lo cual impone lmites muy estrictos a la facultad del mdico para disidir y realizar un examen de este tipo. Si gran parte de los procedimientos del examen clnico actual se aplican segn criterios que se adecan a la naturaleza del problema clnico del paciente, es importante tener en cuenta que la prescripcin de los exmenes auxiliares depende de razones o criterios an ms exigentes. Por ejemplo, se pueden emplear tcnicas adicionales para examinar ms exhaustivamente la motilidad, o aadir otras pruebas para estudiar la percepcin visual aunque fuese slo por curiosidad acadmica, y no estaremos aadiendo costos ni corriendo riesgos. Pero si un procedimiento auxiliar conlleva algn riesgo, sera de lo ms irracional realizarlo cuando es innecesario. En otras palabras, debido a que muchos de los exmenes auxilia- res, a veces los ms decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o son de costo muy alto, la decisin de su realizacin debe basarse en criterios muy precisos, donde es fundamental la consideracin de las relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento. Por estas razones, se justifica plenamente la separacin de un tercer nivel de decisin, el nivel especializado, en el cual es ms factible la prescripcin y realizacin de los exmenes auxiliares de mayor riesgo y costo. Con relacin a los exmenes auxiliares que se usan en los servi- cios mdicos de segundo nivel y an ms respecto de los exmenes auxiliares ms especializados y de tecnologa ms compleja del ter- cer nivel, hay que tener presente que no es slo el tipo de instrumental http://bookmedico.blogspot.com 3 o la complejidad del procedimiento en s lo que determina si el examen es de segundo o de tercer nivel, sino ms bien la complejidad y la variedad de los datos que el especialista pueda buscar y obtener, as como la calidad de la interpretacin que l mismo pueda proporcionar. Por lo tanto, hay que tener en cuenta que los datos que se puedan obtener por medio de procedimientos auxiliares, como en todo examen clnico, dependen ms de las habilidades y el grado de especializa- cin del examinador que de las bondades o la complejidad de un aparato o su tecnologa. En este captulo daremos solamente una breve informacin sobre las indicaciones y la utilidad clnica de los exmenes auxiliares que son parte del examen neurolgico integral, haciendo una relacin de los datos ms importantes que pudieran proporcionar en una atencin especializada de segundo nivel. Una informacin ms detallada sobre estos mismos procedimientos la proporcionaremos en la seccin correspondiente a la atencin especializada de tercer nivel, junto a otros exmenes que por diversas razones los consideramos propios de este nivel de atencin mdica. Al respecto, haremos notar que algunos exmenes auxiliares de tecnologa especializada, que los consideramos como exmenes de tercer nivel, tambin se pueden utilizar en el estudio de pacientes en el segundo nivel de atencin, sobre todo cuando son relativamente fciles de realizar e interpretar, y sobre todo, cuando se usan y aplican con fi nes ms ruti nari os. Por ej empl o, de l os exmenes neurofisiolgicos, el EEG se usa de rutina como examen de segundo nivel, pero en un laboratorio de sueo o de epilepsia, ya se convierte en un examen de tercer nivel. En lo que sigue, vamos a continuar el mismo esquema de nuestra exposicin a fin de remarcar la similitud de la lgica con se aplican e interpretan los procedimientos del examen actual y los exmenes auxiliares. Podremos comprobar que ellos se diferencian solamente por el rea que se toma como objeto de examen, y que son solamente dos formas de encarar el examen clnico acerca del estado actual de un paciente. Por otro lado, los datos que se obtienen por medio de http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 ellos sabemos que slo se aaden a los datos de la anamnesis, y en consecuencia, los datos de los exmenes auxiliares son tan clnicos como los obtenidos por medio del examen anamnsico y por la obser- vacin externa del examen actual. A) REAS DE EXAMEN Las reas susceptibles de observacin instrumental o de laborato- rio en la atencin de problemas clnicos de orden neurolgico, son: Los procesos psquicos de nivel subconsciente La actividad funcional global del cerebro Los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras perifricas Los procesos funcionales de la unin neuromuscular y el msculo La estructura anatmica del cerebro, la mdula espinal, los nervios perifricos y el msculo El lquido cefalorraqudeo La estructura anatmica del crneo y la columna vertebral B) PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN Como parte del estudio integral de un paciente, los exmenes auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposicin para la aten- cin neurolgica en el segundo nivel de los servicios mdicos, son los exmenes neuropsi col gi cos de ti po psi comtri co, l a electroencefalografa (EEG), la electromiografa (EMG) y la medicin de la conduccin nerviosa, la tomografa computarizada de cerebro (TCC), el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y los estudios radiogrficos simples de crneo y de columna vertebral, Dentro de estos exmenes deben considerarse tambin los de tipo hematolgico, los exmenes bioqumicos de sangre y otros lqui- dos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los exmenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que cada servicio determine cules de ellos constituyen su propia batera de exmenes, para lo cual se tendrn en cuenta los datos disponi- bles sobre la epidemiologa regional o del rea que cubre la atencin del servicio. Una batera de exmenes fijada de antemano, por lo general http://bookmedico.blogspot.com 5 incluye: numeracin y frmula, concentracin de hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentacin; niveles de glucosa, rea y colesterol en sangre; examen simple de orina; radiografa de pulmo- nes. Otros exmenes se indican teniendo en cuenta la posible patogenia del problema clnico del paciente, como son los niveles de electrolitos, gases y lpidos en sangre, los tests del metabolismo he- ptico, electrocardiografa y otros exmenes de funcin cardiaca, as como los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos. EXMENES PSICOMTRICOS Aunque los exmenes psicolgicos que se aplican al estudio de pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan ms como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el se- gundo nivel es de utilidad un estudio psicolgico tradicional y la aplicacin de una batera por ejemplo la de Wechsler (WAIS) y una que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresin, memoria o habilidades lingsticas. Tambin sirven para el diagnstico diferencial entre desrdenes disfuncionales y de tipo psiquitrico. La descripcin, indicaciones e interpretacin de esas pruebas estn fuera de los objetivos de este texto. EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRFICO El EEG es el registro de la actividad elctrica generada por el cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el electroencefalgrafo, que es un dispositivo electrnico que ampla dicha actividad bioelctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o especializado. La actividad elctrica cerebral aparece registrada en la forma de lneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presen- tarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina un ritmo. Cada onda puede clasificarse segn su frecuencia, forma, amplitud y localizacin, principalmente. Estas caractersticas de las PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 ondas varan segn la edad, el nivel de vigilia o de sueo, y la forma de actividad psquica en curso durante el examen. Para la interpretacin clnica del EEG, es preciso entonces conocer las caractersticas de dichas ondas y sus variaciones de acuerdo a estas condiciones fisiolgicas. El examen electroencefalogrfico, tal como se le emplea rutinariamente a este nivel de los servicios, est restringido al estudio de pacientes con desrdenes episdicos de la funcin cerebral, principalmente crisis epilpticas y otros desrdenes sintomticamente similares, y como ayuda diagnstica diferencial de pacientes con deterioro progresivo de la actividad psquica (psicosis, demencia, regresin). El examen ha perdido su utilidad en otras condiciones, como el caso de los pacientes en coma, el seguimiento de pacientes con infeccin, traumatismo o proceso expansivo del encfalo, desrde- nes del desarrollo en la niez. Pero tiene otras indicaciones a nivel ms especializado, como el estudio de pacientes con epilepsia o con desrdenes del sueo. Otros procedimientos neurofisiolgicos, como los de mapeo cere- bral, de medicin de potenciales evocados sensoriales, de registro EEG continuo, los consideramos exmenes especializados del tercer nivel. EL EXAMEN ELECTROMIOGRFICO El EMG es el registro de la actividad elctrica del msculo a travs de un electrodo de disco que se adhiere a la piel, o de aguja que se introduce en la misma masa muscular. Dicha actividad se registra en un osciloscopio, y si es necesario en papel. El instrumento que se emplea para este examen es el electromigrafo. El estudio electromiogrfico est indicado en el diagnstico de las afecciones de los nervios perifricos, de la motoneurona perifrica, de miopatas de diversa naturaleza y de la placa mioneural. El examen puede servir no slo para localizar el nivel de la lesin causal, sino tambin para definir sus caractersticas fisiopatolgicas diferenciales. Un procedimiento afn es el registro de potenciales evocados en un msculo consecutivos a la estimulacin del nervio motor correspon- http://bookmedico.blogspot.com 7 diente. Esta estimulacin puede ser unitaria, o en series de una frecuencia predeterminada. VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA Se puede medir el tiempo que demora la propagacin de un impul- so nervioso generado por estimulacin elctrica directa de un nervio perifrico, motor o sensitivo, en un punto accesible. Con este dato y conociendo la distancia que media entre el punto de estimulacin y el punto de registro de dicho potencial, se calcula la velocidad de conduccin a lo largo del nervio estudiado. Para los nervios sensitivos es preferible registrar el potencial antidrmico, con lo cual se facilita la medida de la latencia desde el rea de la piel estimulada y el punto de registro sobre el nervio. Entonces, no slo se puede calcular la velocidad de conduccin nerviosa (en metros por segundo), sino que se puede medir la latencia o demora de conduccin del impulso de un punto a otro (en milisegundos). La determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa es til para diferenciar las formas axonales de neuropata de las causadas por afeccin de la mielina, y para determinar la presencia, la ubicacin y el grado de una lesin local de un tronco nervioso. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE CEREBRO La TCC es uno de los procedimientos de diagnstico ms impor- tantes que se disponen en la prctica neurolgica, aunque su aplica- cin puede verse limitada por sus costos. Su utilidad en la prctica clnica ya ha sido destacada ampliamente, pero ello de ningn modo justifica el abuso del procedimiento ante cualquier clase de problema neurolgico. El examen tomogrfico de cerebro ha reducido la necesidad de exmenes angiogrficos y ha permitido excluir el exa- men neumoencefalogrfico de la prctica mdica. El uso de un medio de contraste yodado aumenta la posibilidad de detectar y precisar mejor la naturaleza patolgica de una lesin, pero tiene el riesgo de anafilaxis que es comn a estos compuestos, sobre todo en personas con historia anterior de alergia. El riesgo puede disminuir usando un PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 8 antihistamnico e.v. antes del examen, o prednisona de preferencia desde unas 24 horas antes. El examen tomogrfico de cerebro est indicado en pacientes con historia de proceso expansivo, ataque cerebrovascular, traumatismo craneoenceflico, demencia u otra forma de deterioro progresivo, crisis epilpticas sobre todo focales en infantes o despus de los 20 aos de edad; en la emergencia en pacientes en estado de confusin, estupor o coma, para confirmar o descartar la presencia de una lesin intracraneal. Otros procedimientos radiolgicos de diagnstico por imgenes, como cisternografa, mielografa y angiografa, y la tomografa por resonancia magntica sern descritos en otro lugar como exmenes especializados de tercer nivel. EXAMEN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO El LCR se obtiene por puncin lumbar (PL). El examen tiene indi- caciones muy limitadas, pero es de primera importancia y de hecho es imprescindible ante problemas clnicos bien definidos. Cuando est indicado, se debe convencer al paciente o su familia acerca de la necesidad e importancia del examen; pero si se prev que los resultados del examen no sern decisivos, es preferible llegar al diagnstico por medio de otros procedimientos. El examen del LCR es imprescindible en todos los casos en que existe la posibilidad de meningitis o alguna otra forma de infeccin intracraneal o intraespinal. En pacientes con hipertensin endocraneana y/o deterioro de las capacidades psquicas con tomografa computarizada de cerebro negativa para proceso expansivo, o con sndrome de compresin medular, el examen del LCR tambin es importante. En pacientes con posible hemorragia intracraneal, polineuritis, esclerosis mltiple, tambin se considera de relativa utilidad. La PL sirve no slo para extraer LCR con fines de estudio de diag- nstico, sino tambin para introducir una sustancia yodada para exmenes radiolgicos de contraste, para administrar medicamentos por va intratecal, para la anestesia epidural. Cuando la PL se realiza http://bookmedico.blogspot.com 9 con la finalidad de examinar el LCR, deben observarse criterios rgidos de tal modo que su valor diagnstico sobrepase el riesgo de sus contraindicaciones. Lgicamente que si el diagnstico es factible o se ha hecho por otros medios, ya no ser necesario examinar el LCR para completar el estudio del paciente. En efecto, hay pacientes en quienes la PL puede agravar su condi- cin, de modo que siempre debe evaluarse la relacin riesgo/benefi- cio. La PL est contraindicada en los casos siguientes: Cuando hay evidencia de hipertensin endocraneana, de lesin que ocupa espacio, ms an cuando hay signos de herniacin temporal o cerebelosa; Cuando hay una lesin sptica cerca del sitio de la puncin, y Cuando el paciente est bajo tratamiento anticoagulante o tiene plaquetopenia. La PL debe realizarse con el paciente en decbito lateral y lo ms relajado posible; el plano del dorso debe quedar vertical al borde de la cama, y la cadera y las rodillas completamente flexionadas sobre el abdomen. La puncin es ms fcil en los espacios interespinosos lumbares por encima de la lnea que une las crestas ilacas. La asepsia local, de las manos y del material a usar debe ser tan rigurosa como para cualquier otra intervencin cruenta. Es preferible usar agujas de PL calibre 20 22 descartables. Se aconseja anestesiar el trayecto de la aguja de puncin. Si no se usa anestsico, se advierte al paciente que sentir un dolor como de cualquier otro hincn, luego se introduce la aguja en direccin ligeramente oblicua hacia arriba y suavemente, hasta sentir que se ha atravesado la duramadre. Se retira el estilete de la aguja, y cuando se comprueba la salida del LCR, se instala un manmetro para medir la presin intratecal. nicamente en los pacientes con sndrome clnico de compresin medular, puede ser til la maniobra de compresin de las venas yugulares por medio de un asistente. ste debe coger el cuello del paciente con ambas manos desde atrs a fin de presionar gradual- mente ambas yugulares al mismo tiempo con las yemas de sus dedos. PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 10 Despus de extrado el LCR en un tubo de ensayo o un frasco de vidrio transparente, se deben hacer las observaciones siguientes: Sus caractersticas fsicas: se observan al trasluz su aspecto fsico y color; Sus componentes citolgicos: se observan y tipifican al micros- copio las clulas que pudieran encontrarse, y se calcula el porcentaje de cada clase de clulas blancas presentes; Su composicin qumica: de rutina se determina la concentracin de protenas, glucosa, y la presencia cualitativa de globulinas, y Sus caractersticas bacteriolgicas e inmunolgicas. En caso de infeccin menngea, enceflica o medular, el examen bacteriolgico comprende la bsqueda de bacterias y de hongos por tincin directa de Gram, Ziehl-Nielssen, tinta china, respectivamente, y por el cultivo respectivo para los grmenes ms comunes. En algunos casos son tiles la determinacin de la enzima aminomonodeaminasa (ADA), de las reacciones inmunolgicas usando tcnicas tipo ELISA o Western blot, as como las de aglutinacin, necesarias para el diagnstico de infecciones por cisticercos, M. tuberculosis, T. pallidum, salmonellas, brucellas y algunos virus (VIH, principalmente). La tcnica de Papanicolau puede ser til: en el estudio de enfermedad neoplsica, sobre todo de meninges. RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO La radiografa simple de crneo es parte del examen neurolgico integral de rutina. El examen radiolgico de la cabeza tiene su mayor utilidad en el estudio de los pacientes que han tenido traumatismo craneal o craneoenceflico, de aqullos con trastornos progresivos, por posible lesin expansiva, con alguna evidencia de hipertensin endocraneana o sin ella; de los que tienen alguna infeccin intracraneal, sobre todo meningitis o absceso; y de todo paciente con cefalea o vrtigo de inicio reciente o de curso progresivo. Generalmente, la radiografa simple se toma en las incidencias de frente y de perfil, pero algunos casos requieren posiciones ms adecuadas a la probable localizacin de la lesin, por ejemplo, la posicin psteroanterior de Caldwell para visualizar la hendidura Ondas http://bookmedico.blogspot.com 11 esfenoidal, la de Towne y la de Stenvers para visualizar la fosa posterior y los conductos auditivos internos. RADIOGRAFA DE COLUMNA VERTEBRAL Est indicada en los pacientes con alguna lesin traumtica de la columna vertebral, de dolor vertebral, sobre todo agudo o progresivo, en caso de posible compresin medular o radicular, o en cualquier otra forma de lesin transversa de la mdula. La radiografa de columna vertebral puede tomarse a distintos niveles segn la probable localizacin de la lesin. Es preferible sugerir el foco ms aproximado a la lesin radicular o medular. Las incidencias ms usuales son de perfil y de frente; a veces se requieren en posicin oblicua, izquierda o derecha, en flexin o en extensin de la zona examinada. C) HALLAZGOS CLNICOS En el segundo nivel de atencin, los exmenes psicolgicos pro- porcionan informacin sobre capacidades intelectuales (especialmen- te en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o depresin, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas ms definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desrdenes perceptuales y el desempeo motor ms frecuentes. EL EEG NORMAL, SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS: Ondas beta: Son de una frecuencia de ms de 14 Hz. El ritmo beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando est despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto cierra los ojos. Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es caracterstico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza cuando el sujeto est despierto y reposando con los ojos cerrados (pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina visualmente). http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 12 theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los nios mayores, y durante las fases de sueo superficial del adulto. Ondas delta: Tienen una frecuencia de a 3 Hz. Prcticamente no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero s predomi- nan durante el sueo profundo, y en algunos sujetos durante la hiperventilacin forzada: en este caso pueden presentarse en la forma de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten peridicamente de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa todo el trazado de los infantes y los nios. Ondas de significacin patolgica: Otras ondas pueden aparecer slo o casi slo en condiciones patolgicas. Tal es el caso de las ondas en forma de puntas (spikes), de puntas abiertas (ondas sharp), los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos peridicos que se repiten a intervalos regulares. Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos sealados, se localizan en reas restringidas, o en un hemicrneo, pueden tener alguna significacin patolgica. LA ACTIVIDAD ELCTRICA DEL MSCULO SE REGISTRA EN LA FORMA DE: Potenciales de insercin: Se producen al insertar la aguja como una salva de potenciales que se desvanecen rpidamente; pueden prolongarse o no estar presentes en ciertos casos patolgicos, y en otros, pueden aparecer potenciales repetidos, miotnicos o pseudomiotnicos, en ese momento. Potenciales de accin: Los potenciales de accin de la unidad motora se observan aislados durante la contraccin voluntaria de mnima intensidad. Aparecen como ondas bifsicas o trifsicas cuya duracin y amplitud dependen de la edad y del msculo examinado, por lo que su rango normal es muy amplio, entre 5 y 15 mseg y entre 200 mV y En la tomografa computarizada de cerebro son fciles de notar la http://bookmedico.blogspot.com 13 2 mV, respectivamente; su frecuencia aumenta conforme la contraccin muscular se hace ms intensa. Patrn de interferencia: Durante la contraccin mxima del msculo, se produce el llamado patrn de interferencia, como una serie de potenciales continuos de alto voltaje. En condiciones patol- gicas este patrn puede estar ausente, o puede ser reemplazado por potenciales polifsicos, o por potenciales de accin gigantes. Actividad anormal de reposo: Durante el reposo normalmente no hay actividad elctrica registrable, pero en condiciones patolgicas pueden aparecer potenciales de fasciculacin, de fibrilacin u ondas positivas. Potenciales evocados: Durante la estimulacin de un nervio motor, se registran potenciales evocados en el msculo correspondiente. Con el procedimiento de estimulacin repetida se puede observar decremento de la amplitud de los potenciales evocados en caso de que hubiera fatiga muscular anormal. La velocidad de conduccin nerviosa motora normal vara de un nervio a otro. Para los nervios ms comnmente examinados, el lmite inferior normal es igual o superior a los 50 m/s. para los nervios mediano y cubital; igual o superior a los 40 m/s. para el peroneo y el tibial, e igual o superior a los 37 m/s. para el sural. En condiciones patolgicas, estos valores estn disminuidos. El potencial de accin sensitivo para el nervio mediano tiene una latencia igual o menor a 3,2 mseg y una amplitud mnima de 20 mV; para el nervio cubital, la latencia es de 3,0 mseg La latencia distal para el nervio mediano no debe ser mayor de 3,9 mseg y de 3,7 mseg para el nervio cubital. La latencia distal para el nervio peroneo es hasta 6,0 mseg, y para el nervio tibial hasta 5,5 mseg. En las afecciones de los nervios en que se interrumpe la conduccin nerviosa distalmente, estas cifras se pueden encontrar aumentadas. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 14 forma, el tamao y la simetra de las estructuras anatmicas del cerebro, principalmente corteza cerebral, centro oval, ganglios basales y tlamo, las cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo. Pueden estar alteradas la forma, la densidad y los lmites de las sustancias gris y blanca del cerebro. Los ventrculos pueden mostrar desplazamientos, compresin o aumento de volumen. Pueden verse desplazadas la lnea media, la hoz del cerebro, la glndula pineal. Las cisternas y los surcos de la convexidad pueden estar deformados, obliterados o ampliados en exceso. La tomografa computarizada de cerebro puede mostrar la presen- cia de lesiones cerebrales en algo ms del 90% de los casos, y la naturaleza patolgica de las mismas en un porcentaje algo menor. Puede mostrar lesiones neoplsicas, primarias y secundarias; vasculares como infarto, hemorragia, edema, a veces las malforma- ciones arteriovenosas o los aneurismas; tambin es importante en el diagnstico de lesiones de tipo infeccioso, especialmente cisticerco- sis, absceso, granuloma, meningitis, encefalitis; demuestra con clari- dad la presencia de hidrocefalia, atrofia cerebral, malformaciones congnitas. Con el contraste se visualiza la parte proximal de los vasos intracraneales y si es que hay alteracin de la permeabilidad capilar se incrementa la posibilidad de visualizar o hacer ms ntida una imagen patolgica. Si hay imagen de alguna lesin, se describir su forma, tamao, ubicacin, extensin, sus lmites, su efecto de masa y su densidad. Son imgenes hiperdensas respecto del tejido cerebral: calcificacio- nes (de cisticercos, por ejemplo), sangre extravasada, neoplasias, granulomas. Las imgenes hipodensas pueden corresponder a ede- ma, necrosis, quistes, algunos tumores o granulomas. Con el con- traste, algunas de estas imgenes pueden quedar sin modificacin o acentuarse (se dice entonces que captan contraste): en parches (tu- mores malignos), en su parte central (granulomas), en forma homog- nea (meningiomas) o no homognea (infarto, contusin, malformacin arteriovenosa), formando un anillo (absceso, quiste cisticercsico, al- gunos tumores metastsicos o primarios), o como delineacin de los calota craneal; imgenes de proliferacin sea, de calcificaciones; http://bookmedico.blogspot.com 15 APNDICE bordes (hematoma subdural, neurinoma del nervio acstico, adenoma hipofisario). Normalmente, la presin manomtrica intratecal del LCR es de 120 a 180 mm de agua. Si la presin es mayor, debe asegurarse que el paciente se relaje extendiendo suavemente sus piernas. Si la presin no desciende, significa que hay hipertensin del LCR. Durante la maniobra de compresin de las yugulares, la presin normalmente sube rpidamente unos 100 mm o ms, y desciende ligeramente me- nos rpido al liberar la compresin, hasta su nivel inicial. El examina- dor debe estar atento a la velocidad de subida y de bajada, el punto mximo de ascenso y la presin posterior a la maniobra. Si la presin no se eleva, se comprime el abdomen; si ahora la presin tampoco se eleva, quiere decir que la aguja no est en la luz del espacio subaracnoideo, y debe corregirse. La prueba puede mostrar un blo- queo parcial o completo del canal espinal. Normalmente el LCR es incoloro, cristalino y transparente. En con- diciones patolgicas puede ser turbio, purulento, amarillo (xantocrmico); puede presentar una pelcula o se coagula por exce- so de protenas. Desde el punto de vista citolgico, el LCR normal puede contener de 0 a 4 clulas blancas (posiblemente endoteliales). Es patolgica la presencia de clulas mononucleares (leucocitos) por encima de este lmite, o cualquier nmero de polinucleares o de hemates. En ocasiones tambin pueden encontrarse clulas neoplsicas. Al examen qumico, el LCR normal contiene 15 a 35 mg% de protenas, las reacciones cualitativas de Pandy y de Nonne-Appelt para globulinas son negativas, y glucosa se encuentra en una propor- cin del 60% respecto de la glicemia medida al momento de la PL. El incremento de protenas, la presencia de globulinas y la disminucin de la glucosa son hallazgos patolgicos de enorme importancia clnica. Los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos son negativos en condiciones normales. Los hallazgos ms importantes en un estudio radiogrfico de crneo son: trazos de fractura, aumento de volumen de la silla turca; signos de osteolisis del dorso de la silla turca o de los huesos de la base o la http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 16 desplazamiento de la calcificacin pineal, opacidad de senos paranasales o de celdas mastoideas; ampliacin o cierre precoz de las suturas (en nios). Los hallazgos ms importantes en las radiografas de la columna vertebral son los signos de fractura o luxacin, de destruccin (aplas- tamiento de cuerpos vertebrales), esclerosis, destruccin del disco intervertebral y otros cambios articulares, y las desviaciones del eje por acentuacin de las curvaturas normales o la aparicin de otras de tipo patolgico. http://bookmedico.blogspot.com 1 SECCIN 3 EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL INTRODUCCIN Respecto de la prctica neurolgica, llamaremos examen neurolgico esencial al examen que realiza el especialista en neurolo- ga bajo ciertas condiciones y circunstancias relativamente frecuen- tes en las que no es preciso un examen integral exhaustivo. El exa- men se basa en lo que podramos llamar un plan de examen mnimo que se emplea cuando el examen anamnsico es por s suficiente para definir un diagnstico, principalmente en la consulta neurolgica ambulatoria, es decir, cuando el problema clnico es de diagnstico y tratamiento que no requiere hospitalizacin. Esto sucede en los si- guientes casos: Cuando se requiere de un examen neurolgico relativamente breve, previo al examen preferencial de un rea restringida, cuando el rea de inters clnico puede definirse de inmediato; el ejemplo tpico es el paciente con una neuropata aguda por compresin; Cuando el paciente tiene signos de compromiso del sistema nervioso, pero el problema clnico es claramente sistmico, como sucede en una evaluacin de interconsulta especializada; http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 Cuando la atencin del problema clnico requiere de la hospitalizacin del paciente, de modo que el examen integral o especializado tiene que realizarse una vez que ya ha sido admitido; Una vez que el paciente ha sido hospitalizado, despus de que ha sido examinado de modo integral, para seguir su evolucin hasta el alta, as como para su seguimiento ambulatorio; En pacientes que requieren de una atencin de urgencia, bajo condiciones imprevistas, como es el caso de aqullos que han presentado una crisis convulsiva, un sncope; En caso de que el paciente requiera atencin no neurolgica, es decir, cuando el examen debe ser realizado por otros especialistas no-neurlogos, principalmente el psiquiatra, el internista y el mdico general; En estudios epidemiolgicos de enfermedades o problemas neurolgicos, cuando se detectan personas supuestamente afectadas, en quienes se requiere de una evaluacin neurolgica en la etapa de triage o filtrado para la seleccin de casos motivo de la investigacin. Por principio, debe tenerse en cuenta que no ser posible un dominio de los procedimientos del examen esencial, si es que no se conocen debidamente las tcnicas del examen integral del segundo nivel. Para el especialista que atiende en los servicios de tercer nivel, el dominio del examen esencial para una consulta de primer nivel debe serle tan importante como el dominio de su propia tecnologa especializada. http://bookmedico.blogspot.com 1 CAPTULO 3.1 PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL El plan del examen neurolgico esencial lgicamente sigue el mismo esquema conceptual del examen de tipo integral. El objetivo primordial es que los procedimientos del examen esencial se comple- menten rigurosamente con los del examen integral. En realidad, el examen esencial es una adaptacin de examen integral a las circuns- tancias del primer nivel en que se atiende el paciente. Por eso ambos tipos de examen se complementan no son suplementarios en el curso de la atencin del paciente, y por lo tanto se adecan a sus necesidades. Ms an, si el paciente ha referido sntomas de relativa seriedad, o en el curso del examen simplificado se encuentran signos que se pueden atribuir a una lesin de mayor gravedad, de inmediato debe pasarse al uso de procedimientos del examen integral en el res- pectivo nivel de atencin. En lo que sigue, los numerales del examen integral se mantienen (con una E) para facilitar la correlacin de los datos que puedan obtenerse en distintos momentos de la atencin del enfermo. http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 2 1E. EL EXAMEN ANAMNSICO Debemos remarcar que lgicamente no existe ni tiene por qu existir restriccin alguna en la implementacin del examen anamnsico aun bajo las circunstancias del examen en un servicio de primer nivel. Ciertamente que es nicamente el examen actual por observacin directa del paciente la parte del examen que ms se restringe a aquello que se juzga esencial al momento de la entrevista. Insistimos, por lo tanto, en que esta limitacin no es conveniente respecto del estudio anamnsico del paciente. Sin embargo, tambin es cierto que hay reas del examen anamnsico que no requieren de un estudio extenso como parte del examen esencial, como son la historia social, la historia mdica fami- liar y la historia del desarrollo personal. Por consiguiente, en lo que respecta a la obtencin de los datos acerca del problema clnico actual y de la historia mdica anterior, no pueden ni deben haber mayores restricciones que las impuestas por circunstancias imposibles de superar; por ejemplo, la ausencia de testigos, la necesidad urgente de transferir al enfermo a un hospital, o porque se trata del seguimiento del paciente. Esto significa que en trminos generales los datos usualmente solicitados durante la anamnesis se deben obtener en todo paciente. Lgicamente que si se descubre algn sntoma de un cambio patolgico de mayor importancia o gravedad, ello obliga a extender de inmediato el examen del rea correspondiente. En todo caso, el procedimiento del examen de la historia actual es idntico al del examen integral. 2E. EL EXAMEN ACTUAL Ya sabemos que el plan del examen actual, desde el punto de vista neurolgico, comprende el examen somtico y de las funciones autonmicas, y el examen de la actividad personal, de modo que mantendremos la misma secuencia para el examen esencial. 2E.1. EL EXAMEN SOMTICO Y DE LAS FUNCIONES AUTONMICAS http://bookmedico.blogspot.com 3 Solamente vamos a enumerar las reas de mayor inters, esto es, aquellos sistemas cuya patologa frecuentemente se asocia a los pro- blemas clnicos de la especialidad que deben ser examinadas como parte del examen anatomofuncional. De ningn modo estas restriccio- nes niegan la necesidad de examinar de modo ms exhaustivo las reas que pudieran tener mayor importancia con relacin al problema clnico actual. 2E.1.1. Estado general: Se evalan el estado somtico general, la piel y el tejido subcutneo. 2E.1.2. Cabeza: Se observan la facies y el cuero cabelludo; las pupilas a la luz del ambiente y a la luz intensa, el fondo de los ojos, los conductos auditivos externos, la boca y la garganta. 2E.1.3. Cuello: Se examinan la glndula tiroides y los ganglios del cuello. Se auscultan las cartidas en las personas mayores. 2E.1.4. Trax: Se observan los movimientos respiratorios, y se auscultan los ruidos respiratorios y los ruidos cardacos. 2E.1.5. Abdomen y pelvis: Se observa la pared abdominal; se palpan el hgado y el bazo y se buscan masas patolgicas. 2E.1.6. Regin espinal: Se examinan la posicin y la movilidad de la columna vertebral. 2E.1.7. Extremidades: Se observan el volumen y relieve de los msculos y la conformacin de las articulaciones. Se examinan los pulsos perifricos, y se toma la presin arterial. 2E.2. EL EXAMEN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL Hemos dicho que el anlisis de la actividad personal a partir de la observacin de la actuacin del paciente es el procedimiento ms directo para conocer el estado anatmico, metablico y funcional de su sistema nervioso. Al efectuar un examen esencial, esta parte del examen consiste en acentuar la observacin del paciente desde el primer momento de la entrevista, desde que se escuchan sus pasos al acercarse, o desde el primer contacto visual con l, en el entendido de que no habr tiempo suficiente para una observacin adicional, como sucede con el examen integral. Por lo tanto, aqu la observacin directa del paciente es simultnea con la anamnesis, mientras el PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 4 paciente (o el testigo) nos relata su versin acerca de su historia per- sonal previa y bajo los efectos de su enfermedad. Durante el examen somtico hay tiempo adicional para proseguir con esta observacin. El mdico estar atento cuando el paciente parece actuar solo, dis- tradamente, por ejemplo, mientras uno conversa con el acompaan- te. Pero, si bien el examen actual es simultneo con la anamnesis es preciso que el examinador sea consciente de ello. Es como si estu- viramos observando y tomando nota acerca de todos los aspectos posibles que expresan el estado actual del paciente. Por eso es que el examen esencial es un examen que se realiza a varios niveles si- multneamente. Es importante recordar siempre que durante los exmenes anamnsico y somtico actual, hay tiempo y oportunidad ms que suficientes para evaluar la actividad personal del paciente. No debe partirse del supuesto de que es poco probable que el paciente tenga signos de compromiso de su actividad consciente al momento del examen, pues uno de los objetivos es descubrir justa- mente un posible disturbio que ha pasado desapercibido o est laten- te. No se debe perder la oportunidad de detectar signos de disfuncin nerviosa tan precozmente como sea posible. El mdico debe actuar como si el paciente no proporcionara ningn sntoma acerca de su propia actividad psquica, y que debe afrontar el desafo de descubrirlo antes de que se comprometa ms extensamente dicha actividad. Al respecto, se debe tener mucho cuidado en no caer en la actitud de pensar que el paciente nos est engaando, una tentacin que el mdico afronta cuando no puede precisar cul es el problema clnico del paciente. Al contrario, cuanto menos comprendemos la situacin del paciente, mayor debe ser la acuciosidad con que se le examina. Es posible superponer el examen de la actividad psquica y el examen somtico, tal como se aconseja a todo mdico que debe practicar un examen esencial en el primer nivel de los servicios de salud. 2E.2.1. ACTIVIDAD CONSCIENTE El examinador debe estar atento por lo menos a tres niveles de anlisis, casi al mismo tiempo, de tal modo que mientras el paciente http://bookmedico.blogspot.com 5 habla o sigue las instrucciones del examen somtico, junto al relato de los sntomas, junto a su expresin facial, sus gestos y ademanes, desde el punto de vista del examen esencial, estaremos atentos a captar evidencias acerca de: 1) la naturaleza de su problema clnico actual; 2) las caractersticas objetivas de su actuacin ante el exami- nador, y 3) el estado de su actividad psquica consciente. Como el examen esencial se aplica a pacientes despiertos se debe estar atento a las variaciones de su expresin facial, de su mmica; a la forma como habla, como mira; a la rapidez de sus respuestas, de sus gestos, ademanes, modales, y la forma como acta en general. Se observar la coherencia de los datos que proporciona y el sentido de sus palabras, cmo ordena sus ideas, y la estrategia que sigue para encarar su situacin actual. De un somero anlisis de estas caractersticas de la actuacin del paciente se puede deducir su nivel de actividad consciente, y dentro de sta, su nivel de ansiedad, su nivel de atencin y de expectacin frente al examinador. Siempre debe pedrsele que cuente de 100 hasta 1 de 7 en 7, o de 20 a 1, segn convenga. No es difcil captar en el curso de la conversacin anomalas de la expresin verbal, respecto de la sintaxis, la morfologa y la pronuncia- cin de las palabras. 2E.2.2. ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA Aun a riesgo de equivocarse, siempre es pertinente formarse una idea de las capacidades afectivas, cognitivas y conativas del pacien- te. No es difcil percibir intuitivamente sus disposiciones afectivas, la calidad de sus sentimientos, as como el grado de desarrollo de sus aptitudes cognitivas (a partir de sus logros alcanzados), y de sus ac- titudes, especialmente frente a sus propios problemas, y su respeto y cooperacin durante el examen. 2E.2.3. PROCESAMIENTO CONSCIENTE El examen de los procesos de la percepcin, la imaginacin, el pensamiento y la actuacin personales, se facilita colocando al pa- ciente sentado frente al examinador. Consideramos que las reas es- PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL http://bookmedico.blogspot.com PEDRO ORTIZ 6 cogidas pueden variar a base de la experiencia del mdico y clase de problemas que suele atender. 2E.2.3.1. PROCESOS DE LA PERCEPCIN Percepcin visual: Se comprueba si el paciente fija la mirada y sigue con ella intencionalmente al examinador, por ejemplo mientras se le habla o se desplaza en el ambiente. Luego se efecta la estimulacin visual doble y simultnea. Percepcin auditiva: Se presta atencin a si el paciente oye y sigue la conversacin y las indicaciones del examen adecuadamente. Se evala la discriminacin de palabras susurradas ante cada odo si es necesario. Percepcin tactil: Se efecta la estimulacin tactil doble y simultnea sobre las manos. La estimulacin puede realizarse ms adelante durante la prueba de juramento. 2E.2.3.2. PROCESOS DE LA IMAGINACIN Recuerdo de hechos personales: Se toma debida nota acerca de la forma como el paciente organiza cronolgicamente los datos acerca de su historia; de all se deduce su capacidad de recordar hechos personales. Orientacin: Se le pide que diga la hora, el da, la fecha, el mes y el ao actuales. Si no proporciona los datos correctamente, se le proporcionan todos ellos y se le pide que los repita de inmediato, y calculando que han transcurrido unos 3 minutos, se le pide que los vuelva a repetir. Luego se le pregunta por el lugar donde se encuentra. Si no supiera, se le puede dar la direccin de uno mismo (calle, nmero, distrito, ciudad) para que la repita de inmediato y unos minutos despus. 2E.2.3.3. PROCESOS DEL PENSAMIENTO Se hace ahora una apreciacin respecto de la coherencia lgica de sus ideas, la calidad de los conceptos que usa y de los juicios que emite durante la anamnesis. Si se considera necesario, se le puede pedir que resuelva un problema aritmtico sencillo (como el del exa- http://bookmedico.blogspot.com 7 men integral). Alternativamente, se le dan rdenes simples para que las ejecute de inmediato (tquese la oreja izquierda con la mano derecha). 2E.2.3.4. PROCESOS DE LA ACTUACIN PERSONAL Por lo general es la parte del examen que toma algn tiempo adicional adems de la observacin hecha durante la anamnesis. Motilidad ocular: Si se ha observado que el paciente no puede dirigir la mirada en todas direcciones, se le pide que siga con la mira- da el dedo del examinador a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo. Motilidad facial: Se observan los rasgos faciales en reposo y al hablar y gesticular, la amplitud de la hendidura palpebral, el parpadeo y la simetra de la boca al mantenerla abierta. Motilidad bucal, farngea y larngea: Se observan la posicin y los movimientos de la lengua y el velo del paladar al momento de examinar la cavidad oral y la garganta. En algn momento se presta atencin a la calidad de la voz. Motilidad cervical: En algn paciente podra ser necesario exami- nar el tono de los msculos de la nuca. Motilidad de los miembros: Se observan la postura y los movi- mientos espontneos de las extremidades y el tronco mientras el pa- ciente est sentado, cuando camina y al mantenerse de pie. Estando el paciente todava sentado se le pide que realice la maniobra de juramento. Si hay sntomas sensitivos o motores, o esta maniobra es positiva, se examina la fuerza muscular de los segmen- tos proximal y distal del modo usual. Se prosigue con el examen del tono muscular la pronosupinacin de las muecas, por ejemplo y se obtienen los reflejos bicipital, braquiorradial, flexor de los dedos, cuadricipital y sural. Se le pide enseguida que camine del modo habitual, luego en talones. Se observa el tipo de marcha y los movimientos asociados. PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL Finalmente se le pide que se mantenga de pie con los pies muy juntos, y que realice la prueba ndice-nariz en la misma posicin, con los ojos abiertos primero, y cerrados despus. http://bookmedico.blogspot.com Este libro fue distribuido por cortesa de: Para obtener tu propio acceso a lecturas y libros electrnicos ilimitados GRATIS hoy mismo, visita: http://espanol.Free-eBooks.net Comparte este libro con todos y cada uno de tus amigos de forma automtica, mediante la seleccin de cualquiera de las opciones de abajo: Para mostrar tu agradecimiento al autor y ayudar a otros para tener agradables experiencias de lectura y encontrar informacin valiosa, estaremos muy agradecidos si "publicas un comentario para este libro aqu". INFORMACIN DE LOS DERECHOS DEL AUTOR Free-eBooks.net respeta la propiedad intelectual de otros. 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