Pdfs Medlab Myl-2008 Myl087-8b

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Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 7-8, 2008

La clnica y el laboratorio
Utilidad clnica del extendido de sangre
perifrica: los eritrocitos*
Germn Campuzano Maya
1
La sangre es pura y elocuente
(Maxwell Myer Wintrobe, 1901-1986)
Resumen: A pesar de los grandes avances tecnolgicos relacionados con el hemograma,
y en particular los derivados de los autoanalizadores de hematologa, cada vez ms
sofisticados y completos, el extendido de sangre perifrica contina siendo el estndar
de oro del diagnstico de hematologa. De acuerdo con las buenas prcticas de
hematologa, el extendido de sangre perifrica est indicado en todos los hemogramas
que muestren alguna desviacin en los recuentos directos, indirectos o calculados,
o cuando se sospeche clnicamente de una enfermedad de origen hematolgico o
de origen no hematolgico con manifestaciones hematolgicas, aun con parmetros
entre rangos esperados para la edad y el gnero. En el extendido de sangre perifrica
es posible observar alteraciones relacionadas con la morfologa de los eritrocitos,
leucocitos y las plaquetas. En este mdulo se analizarn los aspectos ms importantes
de la morfologa de los eritrocitos, teniendo en cuenta las interacciones entre ellos
como el fenmeno de rouleaux y la hemaglutinacin, y los conceptos de anisocitosis,
poiquilocitosis, anisocromasia y dimorfismo; variaciones en el tamao, en particular la
macrocitosis y la microcitosis; variaciones en la forma de los eritrocitos tales como los
dianocitos, estomatocitos, dacriocitos, drepanocitos, ovalocitos, esferocitos, clulas en
champin, clulas espiculadas, queratocitos y esquistocitos; inclusiones eritrocitarias
como eritroblastos circulantes, punteado basfilo, cuerpos de Howell-Jolly; y variaciones
de la hemoglobina, en particular la hipocroma y la policromatofilia. Se analizan con detalle
las caractersticas especficas de cada uno de los elementos y se hace una correlacin
clnica con las enfermedades asociadas. Este primer mdulo, dedicado al anlisis de la
morfologa de los eritrocitos en el extendido de sangre perifrica, provee al profesional
de laboratorio elementos que le permiten identificar adecuadamente las diferentes
alteraciones de los eritrocitos, en tanto que al mdico le proporciona informacin para
que relacione los hallazgos en la morfologa de estas clulas con la clnica.
Palabras claves: extendido de sangre perifrica, morfologa eritrocitaria, clnica.
Campuzano-Maya, G. Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los eritrocitos.
Medicina & Laboratorio 2008, 14: 311-357.
Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 69. Editora Mdica Colombiana S.A.,
2008
.
Recibido el 9 de mayo, 2008; aceptado el 5 de junio 2008.
A
pesar del descomunal desarrollo de los autoanalizadores de hematologa y de los gran-
des avances en el campo del laboratorio clnico en general y de la hematologa en
particular, el extendido de sangre perifrica contina siendo el estndar de oro en el
diagnstico hematolgico. De acuerdo con la clasificacin de los hemogramas, segn la Sociedad
Colombiana de Patologa Clnica [1], que coincide con los estndares internacionales [2] y que
*. Parte 1 de 2
1. Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Profesor Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Mdico Director, Laboratorio Clnico Hematolgico S.A. Medelln, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C
No. 5-33, Medelln, Colombia. E-mail: gcampuzano@hematologico.com
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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los eritrocitos
es acogida parcialmente por el Ministerio de Proteccin Social de Colombia [3], el extendido
de la sangre perifrica hace parte integral de los hemogramas tipo I, II, III y IV y depende de los
hallazgos de los respectivos autoanalizadores de hematologa y de las necesidades del mdico
solicitante en los hemogramas tipo V y VI [4]. Muchas enfermedades tienen manifestaciones
hematolgicas que en el hemograma se presentan como cambios cuantitativos, que pueden ser
determinados por los mtodos convencionales para hacer el hemograma manual o con la ayuda
de los autoanalizadores de hematologa, cada vez ms utilizados en los laboratorios clnicos, o
como cambios cualitativos, solos o asociados con los primeros, que solamente pueden ser defini-
dos mediante un adecuado estudio del extendido de sangre perifrica [4-9] .
Con este mdulo se complementa parcialmente una primera parte que se present sobre el
hemograma en nmeros anteriores de MEDICINA & LABORATORIO [4, 10] y tiene como finali-
dad presentar a los profesionales del laboratorio clnico las variables que deben asegurar para que
el hemograma logre su objetivo como prueba de laboratorio, y a los mdicos las posibilidades de
aplicacin en la clnica que el hemograma le aportan en su diario quehacer. En esta entrega se
revisarn las variaciones morfolgicas relacionadas con los eritrocitos, dejando para un prximo
mdulo las relacionadas con los leucocitos y las plaquetas.
Eritropoyesis normal
Como se analiz en un mdulo anterior [10], la sangre hace parte de un rgano, del sistema
hematopoytico, compuesto por lquido (agua en su mayora) y clulas, con caractersticas y
funciones especficas, y en este contexto, un hemograma se comporta como una biopsia de este
rgano y en consecuencia, el anlisis del extendido de sangre perifrica como el complemento
de los parmetros cuantitativos del hemograma, ya sea por mtodos manuales en los hemogra-
mas tipo I y II o por los derivados de los autoanalizadores de hematologa en los hemogramas
tipo III a VI [1]. En el extendido de sangre perifrica en un individuo normal se espera observar
tres tipos de clulas, todas ellas derivadas de sus precursores en la medula sea: los eritrocitos, los
leucocitos y las plaquetas y, como se ha expresado, en este mdulo slo se analizarn los aspectos
morfolgicos ms importantes relacionados con los eritrocitos.
El eritrocito
Los eritrocitos representan alrededor del 45% del total del volumen de la sangre. Un eritrocito
vive 120 das y en el curso de su vida recorre a travs del sistema cardiovascular ms de 300
Km, en donde est permanentemente sometido a un severo estrs metablico y mecnico. Los
eritrocito a pesar de su funcin, llevar O
2
de los pulmones a los tejidos y traer CO
2
de los tejidos
a los pulmones, estn desprovistos de un sistema que les permita elaborar nuevas protenas y es
claro que dependen de la calidad de su produccin en la medula sea y de su integridad durante
los 120 das de vida. Adems, para llegar a todas partes del organismo y sobrellevar las grandes
variaciones fisiolgicas y el estrs al que son sometidos, tienen una forma bicncava que les per-
mite atravesar capilares con la mitad de su dimetro y en algunos casos, sitios que son mucho
ms pequeos, como los sinusoides esplnicos; su membrana celular es altamente resistente para
tolerar la turbulencia de la sangre a nivel de las vlvulas cardiacas y de los grandes vasos; no se
adhieren entre s o a otras clulas y toleran cambios en los lquidos que los contienen, entre otras
de las muchas caractersticas que a estas clulas las hacen diferentes y altamente eficientes.
Bajo el microscopio de luz, los eritrocitos coloreados en extendidos de sangre perifrica con
el mtodo estndar de hematologa, como la coloracin de Wright, se visualizan como estruc-
turas independientes, redondas, cuyo dimetro oscila entre 7 m y 9 m, con un promedio de
Campuzano-Maya G.
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8 m, de color rosado o acidfilo y con una
zona central, ms plida, que refleja su forma
de disco bicncavo o discocito in vivo [9]. To-
das las variaciones de esta definicin se deben
considerar como anormales y sospechosas de
responder a una enfermedad y en consecuen-
cia deben informarse en todos los casos como
parte integral del hemograma.
Un buen examen de la morfologa de los
eritrocitos debe contemplar al mnimo los si-
guientes parmetros: aspectos generales del
extendido, tamao y forma de los eritrocitos,
propiedades tintoriales de las clulas y presen-
cia de inclusiones. El dimetro del eritrocito
idealmente se debera determinar mediante
un disco micromtrico incorporado al micros-
copio, pero esta prctica, por razones ajenas a
este mdulo, no se lleva a cabo en los labora-
torios clnicos de rutina y como alternativa se
considera que el tamao de un eritrocito normal es similar al dimetro del ncleo de un linfocito
pequeo [11], como se observa en la figura 1.
Aspectos generales en los patrones del
extendido de sangre perifrica
Como se analiz ampliamente en un mdulo anterior [4], lo primero que se debe hacer al
examinar un extendido de sangre perifrica es, a bajo aumento, ubicar el mejor sitio para el an-
lisis microscpico de las clulas, y a partir de este momento, observar algunas variaciones, que
como el fenmeno de rouleaux y la hemaglutinacin, pueden orientar desde el primer momento
a un diagnstico no sospechado. Adems en
este primer enfoque, a mayor aumento, se
pueden identificar la anisocitosis, la poiquilo-
citosis, la anisocromasia y el dimorfismo, como
se definirn a continuacin.
Fenmeno de rouleaux
Descripcin: en el fenmeno de rouleaux
los eritrocitos aparecen en el extendido de
sangre perifrica organizados uno tras otro, su-
perpuestos por las caras bicncavas, como se
observa en la figura 2.
Sinnimos: formacin de pilas de mone-
das.
Fisiopatologa: el fenmeno de rouleaux
se presenta como resultado de un aumento de
las protenas plasmticas que inducen su for-
macin [12].
Figura 1. Extendido de sangre perifrica normal. Se ob-
servan los eritrocitos de contorno liso, con un centro ms
plido que la periferia, que abarca 1/3 de su dimetro. Se
estima que el tamao de un eritrocito normal, como se ob-
serva en la microfotografa, vara entre 7 y 9 m de dimetro.
Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
placas incorporado al autoanalizador de hematologa Sys-
mex XE-Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
Figura 2. Fenmeno de rouleaux. Eritrocitos con fenme-
no de rouleaux en la sangre perifrica de un paciente con
diagnstico de una discrasia de clulas plasmticas (mielo-
ma mltiple) en donde, adems de fenmeno de rouleaux
se evidencia la presencia de un plasmocito, tpico de las
etapas ms avanzadas del mieloma mltiple. Coloracin
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas
incorporado al autoanalizador de hematologa Sysmex XE-
Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
314
Correlacin clnica: el fenmeno se pre-
senta en pacientes con mieloma mltiple [13],
en la gammapata monoclonal de significado
indeterminado y en las gammapatas policlo-
nales [14], como las que se presentan en las
enfermedades hepticas severas, en las enfer-
medades inflamatorias crnicas como la ar-
tritis reumatoide y en la inflamacin crnica
con aumento de la -2 macroglobulina, con
hiperproteinemia [14] y en la enfermedad de
Waldestrm [15]. Tambin se presenta cuando
en la sangre hay aumento de reactantes de fase
aguda, en particular el fibringeno, el mayor responsable de que en estos pacientes se observe
concomitantemente aumento de la eritrosedimentacin y en este grupo se incluye el embarazo
[16].
Observaciones adicionales: el fenmeno de rouleaux puede sospecharse desde el momento
en que se hace el extendido de sangre perifrica como se muestra en la figura 3 [7]. Este fen-
meno tambin se puede observar como un artefacto, principalmente cuando el extendido de
sangre perifrica queda muy grueso o la placa se estudia en la cabeza del extendido [12], como
se observa en las figuras 4 y 5. El fenmeno de rouleaux se diferencia de la hemaglutinacin, en
donde los eritrocitos forman agregados, porque en el primero las variaciones de la temperatura
no modifican el fenmeno como s sucede en el caso de la hemaglutinacin, en donde puede
llegar a desaparecer.
Figura 3. Fenmeno de rouleaux. Aspecto macroscpico
del extendido de sangre perifrica de un paciente con mie-
loma mltiple. Se diferencia de un extendido normal (como
el de la derecha) en varios aspectos, sobretodo en que el re-
corrido del extendido es menor y que la coloracin toma un
aspecto azuloso debido a la presencia de la paraprotena
caracterstica de esta enfermedad. Coloracin de Wright uti-
lizando un extensor y coloreador de placas incorporado al
autoanalizador de hematologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1X.
Figura 4. Seudofenmeno de rouleaux. Eritrocitos que se
agrupan con formacin de pilas de moneda en la cabeza
del extendido de sangre perifrica. Como se presenta en
la figura 5 en otras partes, como la cola del extendido, las
clulas se observan espaciadas, como se espera en un ex-
tendido normal. Coloracin de Wright utilizando un exten-
sor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador
de hematologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 5. Eritrocitos en la cola del extendido de sangre
perifrica de la misma placa que se muestra en la figura
4, en donde se observa claramente que los eritrocitos es-
tn sueltos y son de aspecto normal. Coloracin de Wright
utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
al autoanalizador de hematologa Sysmex XE-Alpha-N
,
1.000X.
10.0 m
10.0 m
Campuzano-Maya G.
315
Hemaglutinacin
Descripcin: en la hemaglutinacin los eritrocitos en el extendido de sangre perifrica se
observan formando agregados de tamao variable, en donde puede no ser posible hacer un buen
estudio de la morfologa [7].
Sinnimos: autoaglutinacin.
Fisiopatologa: la hemaglutinacin se presenta como resultado de autoanticuerpos, general-
mente del tipo IgM.
Correlacin clnica: la hemaglutinacin se
produce cuando en la sangre hay aglutininas.
Una de las causas ms frecuentes de autoaglu-
tinacin es la presencia de anticuerpos fros
[14], que generan una forma de anemia hemo-
ltica autoinmune, conocida como anemia he-
moltica por anticuerpos fros [17]. La anemia
hemoltica por anticuerpos fros usualmente es
secundaria y dentro de las enfermedades aso-
ciadas con ella estn las enfermedades linfo-
proliferativas como los linfomas no Hodgkin,
la linfoadenopata angioinmunoblstica, la leu-
cemia linfoide crnica, los mielomas [17], la
hemoglobinuria paroxstica nocturna [18], las
hepatopatas crnicas y con mayor posibilidad
las relacionadas con el virus de la hepatitis C
[19], las enfermedades del colgeno como la
artritis reumatoide [17, 20] y algunas infeccio-
nes como las causadas por Mycoplasma pneu-
moniae [21], el virus de Epstein-Barr [22] y el
virus de la inmunodeficiencia humana [23],
entre otros. El extendido de sangre perifrica
de los pacientes con anemia hemoltica por
anticuerpos fros muestra un grado variable de
aglutinacin de eritrocitos en presencia de es-
ferocitos y policromatofilia, segn el grado de
hemlisis que tenga el paciente [8], como se
muestra en las figuras 6 y 7.
Observaciones adicionales: los anticuer-
pos fros se deben sospechar en todos los ca-
sos en donde el autoanalizador de hemato-
loga muestra un aumento insospechado del
volumen corpuscular medio y cambios en la
hemoglobina corpuscular media y en la con-
centracin de hemoglobina corpuscular media
que no coincide con el aspecto de la sangre
perifrica. Como en el caso anterior, la autoa-
glutinacin puede sospecharse desde el mo-
mento en que se hace el extendido de sangre
perifrica como se muestra en la figura 8. Este
Figura 7. Hemaglutinacin a gran aumento. A diferencia
del fenmeno de rouleaux, en la hemaglutinacin se ob-
servan los eritrocitos agrupados en forma desordenada,
dando el aspecto de un extendido de mala calidad. En el
extendido de sangre perifrica de este paciente, tambin se
evidencia autoaglutinacin de plaquetas y dos polimorfonu-
cleares neutrfilos de aspecto normal. Coloracin de Wright
,
1.000X.
Figura 6. Hemaglutinacin a pequeo aumento. Cuando
se presenta este fenmeno, como se observa claramente
es esta microfotografa es imposible encontrar un campo en
donde los eritrocitos se encuentren sueltos y puedan ser es-
tudiados a mayor aumento. Coloracin de Wright utilizando
un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana-
lizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex
, 200X.
200 m
10.0 m
316
fenmeno, como en el caso anterior, tambin se puede observar como un artefacto, principal-
mente cuando el extendido de sangre perifrica queda muy grueso o la placa se estudia en la
cabeza del extendido [12], como se observa en las figuras 9 y 10.
Anisocitosis
Desde el punto de vista semiolgico, las variaciones en el tamao de los eritrocitos se expre-
san con el trmino de anisocitosis, que en los autoanalizadores de hematologa es equivalente al
ancho de distribucin de los eritrocitos [24], como se observa en la figura 11. La anisocitosis se
clasifica por cruces como escasa (algunas c-
lulas), + (hasta 25%), ++ (hasta 50%), +++
(hasta 75%) y ++++ (ms de 75%) [25].
Poiquilocitosis
Desde el punto de vista semiolgico, las
variaciones en la forma de los eritrocitos se
expresan como poiquilocitosis y as como los
autoanalizadores de hematologa son altamen-
te eficientes para detectar la anisocitosis, s-
tos dejan mucho que desear con respecto a
la poiquilocitosis, que se debe hacer mediante
observacin microscpica, pues de lo contra-
rio muchos casos nunca se diagnosticaran. En
la figura 12 se muestra un extendido de san-
gre perifrica representativo de poiquilocitosis.
La poiquilocitosis, como la anisocitosis, se cla-
sifica por cruces de escasa, +, ++, +++ y
++++ [25].
Anisocromasia
Con este trmino se describe el aumento
en la variabilidad del grado de hemoglobini-
zacin de los eritrocitos. Cuando se presenta,
en los extendidos de sangre perifrica se ob-
servan clulas hipocrmicas y normocrmicas
en el mismo campo microscpico [8], como se
Figura 10. Zona de clulas sueltas que corresponde a la
misma placa de la figura 9 que muestra fenmeno de seu-
doaglutinacion. Tambin se observa hipocroma y poiqui-
locitosis con estomatocitos (1). Coloracin de Wright uti-
lizando un extensor y coloreador de placas incorporado
,
1.000X.
1
1
10.0 m
Figura 8. Hemaglutinacin. Aspecto macroscpico del ex-
tendido de sangre perifrica de un paciente con autoaglu-
tinacin por crioaglutininas. Se diferencia de un extendido
normal (el de la derecha) en que el recorrido del extendido
muestra grumos por la presencia de la crioglobulina en la
sangre. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-
reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-
loga Sysmex XE-Alpha-N
, 1X.
Figura 9. Seudoaglutinacin. Se observan aglomerados
de eritrocitos y un leucocito. En este extendido es impo-
sible hacer un estudio mnimo de la morfologa celular. En
la figura 10, se muestra otra zona de la misma placa con
clulas sueltas. Coloracin de Wright utilizando un extensor
y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de
hematologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
Campuzano-Maya G.
317
observa en la figura 13, y que en el histograma de eritrocitos se presenta como una curva con
dos poblaciones, como se observa en la figura 14. La anisocromasia usualmente aparece en los
primeros meses despus de haberse instalado un tratamiento exitoso en una anemia ferropnica
y se expresa en algunos autoanalizadores de hematologa, en particular los de la lnea de Techni-
con
, como el ancho de distribucin de la hemoglobina [26].

Dimorfismo
Con este trmino se describe la presencia de dos lneas diferentes de eritrocitos, por ejem-
plo una poblacin de eritrocitos normocticos normocrmicos y otra poblacin de eritrocitos
microcticos hipocrmicos, en un mismo campo microscpico, como se observa en la figura 15.
Figura 11. Anisocitosis. Marcada anisocitosis en el exten-
dido de sangre perifrica de un paciente esplenectomizado.
Se observa una gran variacin en el tamao (anisocitosis)
y forma (poiquilocitosis) de los eritrocitos, variacin que va
desde clulas gigantes con cambios de morfologa, ma-
croesferocito, hasta eritrocitos normales pero pequeos,
microcitos. En cuanto a variedad de formas, se evidencian
dacriocitos, un anulocito y ovalocitos. Se observa policro-
matofilia. Coloracin de Wright utilizando un extensor y co-
loreador de placas incorporado al autoanalizador de hema-
tologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 12. Poiquilocitosis. Marcada poiquilocitosis en el
extendido de sangre perifrica de un paciente con diag-
nstico de piropoiquilocitosis. Se observa una gran varia-
cin en la forma de los eritrocitos, variacin que va desde
escasos eritrocitos normales, hasta las formas alargadas
(ovalocitos) que predominan en el extendido. Coloracin
Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m 10.0 m
Figura 13. Anisocromasia. Se observa gran variabilidad en
el grado de hemoglobinizacin de los eritrocitos; se visuali-
zan claramente dos poblaciones: una bien hemoglobinizada
y otra pobremente hemoglobinizada en la sangre perifrica
de un paciente con anemia ferropnica con tres semanas
de terapia con hierro. Coloracin de Wright utilizando un
extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-
dor de hematologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 14. Histograma de eritrocitos correspondiente al ex-
tendido de sangre perifrica que se de la figura 13, en don-
de claramente se observan dos poblaciones de eritrocitos:
una a la izquierda, con una media de 65 fL, correspondiente
a la enfermedad de base (anemia ferropnica) y otra a la
derecha, con una media de 100 fL, correspondiente a la
nueva poblacin de clulas, resultado del tratamiento exito-
so. Sysmex
XE-2100.
10.0 m
318
El dimorfismo se presenta en varias situaciones clnicas tales como en pacientes con anemia
ferropnica en proceso de recuperacin o postransfusin [8], y quienes en el histograma de eri-
trocitos muestran dos poblaciones de eritrocitos, como se observa en la figura 16. El dimorfismo
tambin se presenta en pacientes con anemia sideroblstica hereditaria, en pacientes con doble
deficiencia de hierro y vitamina B
12
o cido flico (anemia dimrfica), en pacientes heterocigotos
para la -talasemia [27] y en pacientes con quimerismo postransplante de clulas madre, cuando
el donante o el receptor tienen una microcitosis de base [8].
Alteraciones morfolgicas de los eritrocitos
Las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos pueden estar relacionadas con variaciones en
el tamao, en la forma y en la hemoglobinizacin y con la presencia de inclusiones citoplasmti-
cas, como se analizar ampliamente en este mdulo.
Variaciones en el tamao de los
eritrocitos
Las variaciones ms significativas en el ta-
mao de los eritrocitos son los macrocitos,
cuando el dimetro del eritrocito es mayor de
9,0 m, y los microcitos, cuando el dimetro
del eritrocito es menor de 6,5 m [9]. Bajo este
mismo contexto, el eritrocito con dimetro
normal (6,5 a 9,0 m) se le denomina normo-
cito.
Macrocito
Descripcin: el macrocito es un eritrocito
morfolgicamente normal con un dimetro
mayor a 9,0 m [9], como se observa en la
figura 17, que usualmente, dependiendo del
porcentaje de macrocitos presentes en la san-
gre, se acompaa de un volumen corpuscular
medio por encima de 100 fL, a no ser que el
ancho de distribucin de los eritrocitos est
significativamente elevado [28].
Sinnimos: megalocito.
Fisiopatologa: el macrocito se produce
como resultado de diferentes mecanismos, en-
tre los cuales estn la eritropoyesis megalobls-
tica, ya sea por deficiencia de vitamina B
12
o de
cido flico [29], el sndrome mielodisplsico
con diseritropoyesis [30], las alteraciones de
los lpidos de la membrana de los eritrocitos,
como sucede en las enfermedades hepticas
[31] y en las situaciones en donde no estn
claros los mecanismos ntimos de los cambios
morfolgicos como se puede presentar en los
pacientes con anemia aplstica [32].
Figura 16. Histograma de eritrocitos correspondiente al ex-
tendido de sangre perifrica que se de la figura 15, en don-
de claramente se observan dos poblaciones de eritrocitos:
una a la izquierda, con una media de 62 fL, correspondiente
a la enfermedad de base (anemia ferropnica) y otra a la
derecha, con una media de 105 fL, correspondiente a la
nueva poblacin de clulas, resultado del tratamiento exito-
so. Sysmex
XE-2100.
Figura 15. Dimorfismo. Se observan dos poblaciones de
eritrocitos: los del paciente que muestran las caractersticas
de la ferropenia y los de aspecto normal que corresponden
a los que se han producido como resultado del tratamiento,
en la sangre perifrica de un paciente con anemia ferrop-
nica con cuatro semanas de terapia con hierro. Coloracin
Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
Campuzano-Maya G.
319
Correlacin clnica: los macrocitos se pre-
sentan caractersticamente en la deficiencia de
vitamina B
12
y de cido flico [29], en donde
tambin es frecuente observar formas ovala-
das, dando los clsicos macroovalocitos [11],
durante situaciones de estrs medular, cuando
hay aumento de la eritropoyesis, como sucede
en las anemias hemolticas autoinmunes [33],
en pacientes con alcoholismo crnico [34] y en
los estados de recuperacin teraputica [35],
especialmente en las anemias carenciales, en
pacientes que reciben quimioterapia, cuando
hay prdida masiva de sangre y en pacientes
con sndrome mielodisplsico con diseritropo-
yesis. A continuacin se analizarn con mayor
detalle las principales enfermedades asociadas
con la presencia de macrocitos en los extendi-
dos de sangre perifrica.
Macrocitosis asociada con
deficiencia de vitamina B
12
La macrocitosis clsicamente se ha asociado con la presencia de anemia perniciosa, en donde
la deficiencia de vitamina B
12
se debe a una alteracin en la absorcin de la vitamina como resul-
tado de la falta de factor intrnseco secundario a la destruccin inmunolgica de las clulas parie-
tales del estmago [29]. En estos casos, es frecuente que adems del volumen corpuscular medio
muy elevado, en la sangre perifrica se encuentre anisocitosis (ancho de distribucin de los eri-
trocitos elevado) y la presencia de macroovalocitos y polimorfonucleares neutrfilos polisegmen-
tados (macropolicitos) y un grado variable de poiquilocitosis, como se observa en la figura 18, y
en la medula sea maduracin megaloblstica [29]. Aparte de la anemia perniciosa, son muchas
las otras situaciones clnicas en donde la vitamina B
12
se puede reducir y en consecuencia expre-
sarse como una macrocitosis, como sucede en
pacientes con antecedentes de gastrectoma
[36], explicable por la deficiencia de vitamina
B
12
, que se presenta a largo plazo, cuando no
se administra suplementacin adecuada. Tam-
bin puede haber deficiencia de vitamina B
12

cuando hay reseccin del leo terminal o la en-
fermedad de Crohn o esprue tropical, debido
a alteracin en la absorcin de la vitamina B
12

[37], en algunas infecciones intestinales como
las relacionadas con Diphyllobothrium latum
[38], Giardia lamblia [39] y tenias [39] y en pro-
blemas nutricionales como los que presentan
los vegetarianos puros [40], sobre todo cuan-
do no se hace profilaxis adecuada. Tambin se
puede presentar macrocitosis por deficiencia
de vitamina B
12
en individuos con defectos he-
reditarios relacionados con el metabolismo de
esta vitamina, como la deficiencia de la trans-
cobalamina [41] o del factor intrnseco (anemia
perniciosa congnita) [42]. Finalmente, en los
Figura 17. Macrocito. Macrocitosis en un paciente con
diagnstico de anemia perniciosa. Adems de la clula ci-
tada, que se seala con una flecha, se observa anisocitosis
(++), poiquilocitosis (++), macroesferocitos (1) y macro-
ovalocitos (2). Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
2 1
10.0 m
Figura 18. Macropolicito. Macropolicito o neutrfilo po-
lisegmentado, en la sangre perifrica de un paciente con
diagnstico de anemia perniciosa. Adems de la clula
citada, que se seala con flechas, se observa anisocitosis
(++), poiquilocitosis (++), hipocroma (++), policromatofi-
lia, macrocitos (1), macroovalocitos (2), ovalocitos (3), anu-
locitos (4) y esferocitos (5). Coloracin de Wright utilizando
un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana-
lizador de hematologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
4
2
3
5
1
10.0 m
320
ltimos aos, se ha llamado la atencin sobre la infeccin por Helicobacter pylori, que mediante
mecanismos inmunolgicos, relacionados con mimetismo molecular, induce anticuerpos contra
las clulas parietales y contra el factor intrnseco, con el desarrollo a largo plazo de la anemia
perniciosa [43, 44], entre otras enfermedades.
Macrocitosis asociada con deficiencia de cido flico
La macrocitosis relacionada con la deficiencia de cido flico, desde el punto de vista mor-
folgico, es indistinguible de la que se presenta en la deficiencia de vitamina B
12
[29]. Como en
el caso anterior, se puede presentar en muchas situaciones clnicas, situaciones que van desde
las formas hereditarias relacionadas con el metabolismo del cido flico como la malabsorcin
hereditaria de folatos [45] y la deficiencia de la enzima dehidrofolato reductasa [46], hasta las
adquiridas por falta de nutricin adecuada, incluidas la disminucin en la ingesta y el alcoholismo
crnico [34], la disminucin de la absorcin del cido flico, como en el esprue tropical [47] y
en otras enfermedades del intestino delgado, y las relacionadas con el bloqueo de la absorcin
o el metabolismo del cido flico como la que se presenta con el metotrexate [48] incluida la
forma intratecal [49], con el trimetropin [50], con la metformina [51], con la fenitoina [52], con
la hidroxiurea [53], con los medicamentos para el tratamiento de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana o la que se asocia con el mismo virus [54] y con el abuso de mixturas
para la tos [55], entre otras. Adems de las anteriores causas de macrocitosis por deficiencia de
cido flico, tambin se presentan cuando se aumentan las demandas del cido flico como su-
cede en el embarazo [56] y en las anemias hemolticas crnicas como la esferocitosis hereditaria
[57] y la anemia falciforme [58], entre otras.
Otras causas de macrocitosis
Gracias a la incorporacin de los autoanalizadores de hematologa al laboratorio clnico cada
vez es ms frecuente el hallazgo de macrocitosis diferentes a las relacionadas con la deficiencia
de vitamina B
12
o de cido flico. Las nuevas formas de macrocitosis, a diferencia de las anterio-
res, usualmente son homogneas, sto es, el ancho de distribucin de los eritrocitos est dentro
de lmites normales y la medula sea no muestra maduracin megaloblstica [59]. Dentro de
este grupo se incluyen el sndrome mielodisplsico con diseritropoyesis, que probablemente es
la causa ms frecuente de macrocitosis en personas de edad [60], las anemias diseritropoyticas
congnitas [61], la anemia de Diamond-Blackfan [62] y otras enfermedades hereditarias, como
la aciduria ortica [63], la macrocitosis familiar benigna [64] y la anemia megaloblstica que res-
ponde a tiamina [65], entre otras. Adems, esta forma de macrocitosis se ha informado asociada
con hipotiroidismo [66], deficiencia de cobre [67], intoxicacin por arsnico [68] y en pacientes
con trastornos cromosmicos como triploidas y trisomas [69], incluido el sndrome de Down
[69, 70].
Observaciones adicionales: en la evaluacin de un paciente que presenta macrocitosis es
importante descartar una seudomacrocitosis que en los autoanalizadores de hematologa se insi-
na cuando se eleva falsamente el volumen corpuscular medio, ya sea por autoaglutinacin o por
aumento del fenmeno de rouleaux [71, 72], situacin que puede clarificarse mediante el anlisis
del extendido de sangre perifrica. Tambin puede haber macrocitosis cuando concomitante hay
reticulocitosis, ya que los eritrocitos jvenes son ms grandes que los eritrocitos senescentes. Los
macrocitos, as como otras alteraciones morfolgicas de los eritrocitos que sern analizadas en
este mdulo, se pueden observar en los extendidos de sangre perifrica de los neonatos [73],
posiblemente como una evidencia de la inmadurez hematopoytica al momento de nacer, de-
bido a que los eritrocitos ricos en hemoglobina fetal son de mayor volumen que los eritrocitos
constituidos por hemoglobina A. Adems, se puede presentar en la macrocitosis fisiolgica del
embarazo [74, 75] y en los adultos mayores [76].
Campuzano-Maya G.
321
Microcito
Descripcin: el microcito es un eritrocito morfolgicamente normal pero anormalmente pe-
queo, con un dimetro inferior a 7 m [9], que usualmente, dependiendo del porcentaje de
microcitos presentes, est acompaado de un volumen corpuscular medio por debajo de 80 fL,
caracterstico de las anemias microcticas [77, 78].
Fisiopatologa: en la mayora de los casos, los microcitos son el resultado de un defecto en la
formacin de los eritrocitos, ya sea por deficiencia de hierro [79] o por alteracin en la formacin
de la hemoglobina, como sucede en los pacientes con rasgo de -talasemia o con hemoglobino-
pata E [80]. La gran mayora de las microcitosis que se observan en la clnica estn relacionadas
con la deficiencia de hierro que caractersticamente se presenta concomitante con la disminu-
cin de la hemoglobina corpuscular media, que en los extendidos de sangre perifrica se observa
como una mayor zona de palidez central (hipocroma), situacin que en la prctica da como
resultado un microcito hipocrmico, como los que se observan en la figura 19, caracterstico de
las anemias microcticas hipocrmicas [77-79, 81].
Correlacin clnica: son muchas las situaciones mdicas en las cuales se observan microcitos
en el extendido de sangre perifrica. Desde el punto de vista prctico, la microcitosis, como
podra denominarse el cuadro morfolgico dominado por la presencia de microcitos en sangre
perifrica, se puede clasificar en hereditaria o adquirida.
Microcitosis hereditaria
Las formas ms frecuentes de microcitosis de origen hereditario son las relacionadas con los
defectos de la formacin de la hemoglobina, en particular con las diferentes formas de talase-
mias, tanto las formas heterocigotas (rasgo) como las homocigotas (enfermedad) [80]; tambin
se presentan en algunas hemoglobinopatas como la hemoglobinopata C, la hemoglobinopata
E, la hemoglobinopata H, la hemoglobina Lepore y las hemoglobinopatas inestables, tanto en
las formas heterocigotas como en las formas homocigotas [82] y en las formas heterocigotas de
la anemia falciforme [83] y la hemoglobinopata SC [84]. Adems, se presenta en la anemia
sideroblstica hereditaria [85], usualmente ligada al sexo [86], la atrasferrinemia asociada con
hemocromatosis [87], la deficiencia de la enzima ferroquelatasa (protoporfirina eritropoytica)
[88], la malabsorcin hereditaria del hierro
[89], la aceruloplasminemia asociada con he-
mocromatosis, enfermedad caracterizada por
demencia, distona, disartria, diabetes mellitus
y degeneracin de la retina [90] y en la mu-
tacin homocigota del transportador divalente
de metal (DMT1) [91], entre otras enfermeda-
des.
Microcitosis adquirida
La microcitosis adquirida ms representa-
tiva es la que se presenta en la deficiencia de
hierro [79], en donde, adems de los microci-
tos e hipocroma caractersticas, puede haber
ovalocitos y poiquilocitos [77, 78, 81], como
se observ en la figura 19. En esta forma de
anemia es caracterstico que el ancho de distri-
bucin de los eritrocitos est elevado [59, 92].
La segunda causa de microcitosis adquirida es
Figura 19. Microcitos. Microcitos en el extendido de san-
gre perifrica de un paciente con diagnstico de anemia
ferropnica. Adems de la clula citada, que se seala con
una flecha, se observa anisocitosis (+), poiquilocitosis (+)
e hipocroma (+). Coloracin de Wright utilizando un exten-
, 1.000X.
10.0 m
322
la relacionada con las anemias asociadas con enfermedades crnicas [93], especialmente cuando
hay inflamacin [94] y deficiencia de hierro [95] concomitantes. En esta forma de anemia es ca-
racterstico que el ancho de distribucin de los eritrocitos est normal en el primer caso y elevado
en el segundo [59]. Tambin se puede presentar en pacientes con sndromes mielodisplsicos,
en particular, pero no exclusivamente, cuando estn asociados con hemoglobina H adquirida
[96] y en las anemias sideroblsticas adquiridas o secundarias como la deficiencia funcional de
cobre [97], en el exceso de zinc con deficiencia funcional de cobre, por ejemplo, cuando se
tiene pica por monedas [98-100] y en la intoxicacin por cadmio y por aluminio [8]. Dentro
de este grupo tambin se pueden incluir la anemia asociada con neoplasias no hematolgicas,
incluidas las relacionadas con las diferentes modalidades de tratamientos [101, 102], las anemias
sideroblsticas adquiridas como la relacionada con plomo [103, 104], con drogas como la isonia-
cida [105] y con el cloranfenicol [106], con enfermedades mieloproliferativas [107], con anemia
sideroblstica por alcoholismo [108] y con hipertiroidismo [109], entre otras enfermedades.
Observaciones adicionales: si el ancho de distribucin de los eritrocitos se encuentra eleva-
do, usualmente por la presencia de anisocitosis, el volumen corpuscular medio puede no reflejar
el grado de microcitosis.
Variaciones en la forma de los eritrocitos
Las desviaciones en la forma de los eritrocitos son mltiples y en muchos casos son de gran
ayuda para el clnico cuando su presencia en sangre perifrica hace pensar en enfermedades
insospechadas, como se analizar a continuacin.
Dianocito
Descripcin: el dianocito es un eritrocito con una forma sui generis, en donde en el centro,
que debera ser ms plido que el resto de la clula, se encuentra una mayor concentracin
de hemoglobina, lo que le da una forma de diana [110], de donde deriva su nombre, como se
observa en la figura 20. Cuando los dianocitos se observan in vivo se les ve con una forma carac-
terstica de campana [110].
Sinnimos: clula diana, clula en forma de tiro al blanco (target cell), clula en sombrero
mejicano, codocito.
Fisiopatologa: el dianocito se produce
como la expresin morfolgica resultante del
incremento de la relacin superficie/volumen
del eritrocito que bien puede darse por ex-
pansin de la superficie del eritrocito o por
aumento de los lpidos de la membrana [110].
De acuerdo con la fisiopatologa asociada, el
dianocito puede ser microctico (microdiano-
cito), normoctico (dianocito) o macroctico
(macrodianocito) [8], segn el tamao del eri-
trocito con la alteracin.
Correlacin clnica: la presencia de diano-
citos en el extendido de sangre perifrica es
una condicin sine qua non para el diagnstico
de la hemoglobinopata C (Hb CC), ya sea en
forma homocigota o heterocigota (Hb AC) o
combinada con otra hemoglobinopata como
2
1
Figura 20. Dianocitos. Dianocitos en el extendido de san-
gre perifrica de un paciente con diagnstico de hemo-
globinopata C (Hb CC). Adems de las clulas citadas, que
dominan el extendido, se observa anisocitosis (+), poiqui-
locitosis (++), macrodianocitos (1) y microesferocitos (2).
Coloracin de Wright sobre laminillas. 1.000X.
10.0 m
Campuzano-Maya G.
323
la S (Hb SC) o la D (Hb DC) [110] o una talasemia, como la -talasemia (Hb C--talasemia) [11],
como se observ en la figura 20. Tambin se encuentran, caractersticamente, aunque en menor
cantidad, en el extendido de sangre perifrica de pacientes con otras hemoglobinas incluidas la
S, la D, la E y la H, ya sea en las formas homocigotas como en las heterocigotas [110], en las di-
ferentes formas de talasemias [80] y en la deficiencia de LCAT (lecithin-cholesterol acyltransferase
deficiency) [111]. Los dianocitos tambin se observan en enfermedades hepticas obstructivas,
especialmente cuando hay colestasis [112], en las hepatopatas crnicas en general [113, 114]
y en las anemias megaloblsticas [29], en donde es usual observar macroovalocitos y macrodia-
nocitos [11], como se observa en la figura 21; tambin en pacientes con asplenia, hiposplenia
y en pacientes esplenectomizados, independiente del motivo por el cual se haya indicado el
procedimiento [8]. Igualmente, se encuentran en los extendidos de sangre perifrica de pacien-
tes con anemia ferropnica [79], como se observa en la figura 22. Otras situaciones mdicas
asociadas con la presencia de dianocitos son la analfalipoproteinemia [115], la hipoalfalipopro-
teinemia [116], la hipobetalipoproteinemia fa-
miliar [117], la xerocitosis hereditaria, variedad
deshidratada de la estomatocitosis hereditaria
[118], y la fitotesterolemia hereditaria [119]
o adquirida, como resultado de alimentacin
parenteral con emulsiones de soya [119].
Observaciones adicionales: como en otras
circunstancias previamente enunciadas, la ca-
lidad del extendido de sangre perifrica es de
vital importancia para la correcta identificacin
de las clulas y en el caso de los dianocitos,
stos pueden ser una alteracin inducida por
el laboratorio cuando se aplica mayor presin
sobre las clulas al momento de hacer el ex-
tendido de sangre perifrica [4] o cuando hay
exceso de anticoagulante (EDTA) o el exten-
dido de sangre perifrica se seca lentamente
[7, 8].
Estomatocito
Descripcin: el estomatocito es un eritro-
cito unicncavo que presenta una depresin
central alargada que en el extendido de sangre
perifrica le da el aspecto morfolgico de boca
o estoma [9], de donde deriva su nombre,
como se observa en la figura 23.
Sinnimos: clula en boca de pescado.
Fisiopatologa: el estomatocito es un esta-
do transicional en la trasformacin del discoci-
to-esferocito [120]. El estomatocito se presenta
como resultado de la expansin de la mem-
brana por la alteracin en la composicin de
los lpidos.
Correlacin clnica: la presencia de esto-
matocitos en el extendido de sangre perifrica
Figura 21. Macrodianocito. Macrodianocito en la sangre
perifrica de un paciente con diagnstico de anemia perni-
ciosa. Adems de las clulas descritas, en el extendido de
sangre perifrica se observan las alteraciones caractersti-
cas de la anemia perniciosa, en particular anisocitosis (++).
mex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 22. Dianocito. Dianocito en la sangre perifrica de
un paciente con anemia ferropnica. Adems de la clula
citada, que se seala con una flecha, se observa anisoci-
tosis (+), poiquilocitosis (++), esferocitos (1) y ovalocitos
(2). Coloracin de Wright utilizando un extensor y colorea-
dor de placas incorporado al autoanalizador de hematolo-
ga Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
1
1
10.0 m
10.0 m
324
es una condicin sine qua non para el diag-
nstico de la estomatocitosis hereditaria, una
enfermedad muy rara, an no informada en
el medio, que se presenta al menos en 4 for-
mas: (1) la estomatocitosis hereditaria clsica,
tambin conocida como hidrocitosis heredi-
taria, que comprende un grupo heterogneo
de anemias hemolticas autosmicas domi-
nantes relacionadas con una alteracin de la
membrana del eritrocito en la permeabilidad
al sodio con altos niveles de sodio y bajos de
potasio intraeritrocitarios [121-123], (2) la es-
tomatocitosis deshidratada, tambin conocida
como xerocitosis hereditaria, una anemia he-
moltica autosmica dominante, caracterizada
por deshidratacin de los eritrocitos y dismi-
nucin de la fragilidad osmtica, con marcada
disminucin del potasio intracelular y cambios
menores en el sodio [124, 125], (3) una forma
combinada de estomatocitosis, denominada
criohidrocitosis, en donde, adems de los estomatocitos, se observan en la sangre perifrica dia-
nocitos y las alteraciones de los electrolitos intracelulares de menor intensidad con relacin a las
dos formas anteriormente descritas [126], y (4) estomatocitosis asociada a Rh-nulo, un fenotipo
del Rh que se presenta en 1 de cada 6 millones de individuos [127], caracterizada por anemia
hemoltica, del tipo normoctica normocrmica, con estomatocitos en sangre perifrica [128,
129], como expresin de un defecto de la estructura de la membrana del eritrocito [130] que le
confiere a estos pacientes resistencia a la infeccin por Plasmodium falciparum [131]. Reciente-
mente se ha informado la presencia de estomatocitos en pacientes con fitoesterolemia heredita-
ria, conocida como estomatocitosis/macrotrombocitopenia mediterrnea [132].
Adems de las formas hereditarias, tambin se presentan estomatocitos en los extendidos de
sangre perifrica de individuos que reciben medicamentos como la imipramina [133] y la clor-
promacina [133-135], medicamentos ampliamente utilizados en siquiatra, algunos antineopl-
sicos como el clorambucil [136], el medicamento de eleccin en el tratamiento de la leucemia
linfoctica crnica, la adriamicina [137] que hace parte de mltiples esquemas de poliquimio-
terapia antineoplsica, los alcaloides de la vinca [138], fundamentales en el tratamiento de las
enfermedades linfomieloproliferativas especialmente de las leucemias agudas, de los linfomas no
Hodgkin y de la enfermedad de Hodgkin, el tamoxifn [139], ampliamente utilizado en la pre-
vencin y tratamiento del cncer de mama hormona-dependiente, la lidocana [140] anestsico
local de amplio uso y la valinomicina [141], un ionforo capaz de transportar iones potasio a
travs de las membranas biolgicas. Tambin se presentan como signos de toxicidad en la intoxi-
cacin por aluminio [142], en la exposicin crnica a benceno [143], en la exposicin a alcohol
benclico [144], en la exposicin a perxido de hidrgeno (H
2
O
2
) [145], en individuos sometidos
a presin hidrosttica aumentada [146], por ejemplo en cmara hiperbrica [147, 148] o en as-
tronautas [149], debido a que se inducen cambios en la membrana de los eritrocitos, y tras el uso
de algunas plantas medicinales de la especie de las salvias, como Salvia hydrangea que contiene
cido oleanolico y se utiliza como antihelmntico y antileishmania [150]. Tambin se encuentran
en situaciones mdicas como en el alcoholismo crnico [34, 151], en pacientes con hepatopatas
crnicas [151, 152], en individuos con hipercolesterolemia [153, 154] o con hipobetalipoprotei-
nemia familiar [117] y en pacientes con analfalipoproteinemia (enfermedad de Tangier) [115], en
pacientes con anemia de Fanconi por dao del citoesqueleto del eritrocito [155] y en pacientes
que reciben transfusiones con sangre de banco envejecida [156, 157]. Tambin en pacientes
Figura 23. Estomatocito. Estomatocitos en sangre peri-
frica de un paciente con anemia ferropnica. Adems de
la clula citada, que se seala con una flecha, se observa
anisocitosis (++), poiquilocitosis (++), hipocroma (+++),
dacriocitos (1), eliptocitos (2), anulocitos (3) y queratocitos
(4). Coloracin de Wright utilizando un extensor y colorea-
dor de placas incorporado al autoanalizador de hematolo-
ga Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
3
4
1
10.0 m
Campuzano-Maya G.
325
que reciben nutricin perenteral de soya y que desarrollan una forma de anemia hemoltica y
trombocitopenia [119]. Finalmente, es importante llamar la atencin a la presencia de estoma-
tocitos en algunas formas atpicas de esferocitosis hereditaria, en donde la esplenectoma estara
contraindicada por aumento de las complicaciones trombticas [158].
Observaciones adicionales: los estomatocitos se pueden presentar como artefactos cuando
el extendido de sangre perifrica se seca lentamente [7] y aun en buenos extendidos de sangre
perifrica de individuos normales es posible observar algunos estomatocitos [8]. Recientemente
se han informado en hipertensin pulmonar por tromboembolismo posesplenectoma en un
paciente con estomatocitosis hereditaria [159].
Drepanocito
Descripcin: el drepanocito es un eritro-
cito con una forma sui generis, el cual se pre-
senta como una clula alargada con extremos
puntiagudos o espiculados que semejan una
hoz o una media luna [9], como se observa en
las figuras 24 y 25.
Sinnimos: clula falciforme, clula en
hoz, clula en media luna, meniscocito.
Fisiopatologa: las clulas falciformes se
presentan como resultado de la polimerizacin
de la hemoglobina anormal [160]. La forma de
la clula falciforme depende directamente de
la cantidad de hemoglobina S, que tiene la
propiedad de polimerizarse en condiciones de
hipoxia, acidosis, deshidratacin del eritrocito
y elevacin de los niveles intraeritrocitarios de
la enzima 2-3 difosfoglicerato, lo que da como
resultado la formacin de tetrmeros de hemo-
globina en solucin [160]. La polimerizacin,
en los eritrocitos normales, es un proceso re-
versible ligado a la reoxigenacin de la clula,
pero en la anemia falciforme se torna irrever-
sible [160].
Correlacin clnica: las clulas falciformes
tpicamente se encuentran en la anemia falci-
forme (Hb SS), una hemoglobinopata que se
produce por la sustitucin del cido glutmico
por valina en la sexta posicin de la -globina
[161], y en las combinaciones de sta con otras
hemoglobinas, como la hemoglobina C (Hb
SC), la hemoglobina D (Hb SD), la persistencia
de hemoglobina fetal (Hb SF) y formas de ta-
lasemia, como el rasgo de -talasemia (Hb S-
talasemia) y de -talasemia (Hb S- talasemia)
[160, 162].
Observaciones adicionales: en todos los
casos en donde se observen estas formas se
Figura 25. Drepanocito. En otro campo de la misma placa
del paciente anterior, se evidencian otros drepanocitos, se-
alados con flechas, adems de policromatofilia, dianocitos
y la anisocromasia con anisocitosis e hipocroma ya descri-
ta. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador
de placas incorporado al autoanalizador de hematologa
Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 24. Drepanocito. Drepanocitos en sangre perifri-
ca de un paciente con diagnstico de anemia falciforme.
Adems de las clulas descritas, sealadas con flechas, se
observan las alteraciones caractersticas de la anemia falci-
forme (Hb SS), en particular anisocitosis (++), poiquilocito-
sis (+++), policromatofilia (++), dianocitos (1), ovalocitos
(2), microesferocitos (3) y clulas fantasma (4). Colora-
cin de Wright utilizando un extensor y coloreador de pla-
cas incorporado al autoanalizador de hematologa Sysmex
XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
3
4
1
10.0 m
10.0 m
326
debe confirmar el diagnstico mediante una
prueba de ciclaje, como se observa en la figu-
ra 26, y una electroforesis de hemoglobina, en
medio alcalino, en un laboratorio clnico de re-
ferencia con experiencia en estas pruebas [7].
Dacriocito
Descripcin: el dacriocito es un eritrocito
maduro que conserva la zona central pero que
en vez de ser redondo adquiere una forma de
gotera [9], como se observa en la figura 27.
Sinnimos: clula en lgrima, clula en go-
tera, clula en pera, clula en raqueta de tenis,
poiquilocito con mango, teardrop cell.
Fisiopatologa: el dacriocito usualmente se presenta cuando hay infiltracin, benigna o ma-
ligna, de la medula sea [7]. En estas circunstancias, el dacriocito se produce cuando el eritrocito
debe pasar a travs de tejido infiltrado, como en el caso de infiltracin de la medula sea por
tejido extrao (mieloptisis), cuando hay fibrosis de la medula sea o en pacientes con espleno-
megalia de gran tamao [7].
Correlacin clnica: los dacriocitos caractersticamente se observan en los pacientes con en-
fermedades mieloproliferativas como la metaplasia mieloide agnognica [163], la mielofibrosis
idioptica [163], la trombocitosis esencial [164], la policitemia rubra vera [165], la leucemia mie-
loide crnica [166] y en todos estos casos usualmente se relacionan directamente con el grado de
mielofibrosis y de hematopoyesis extramedular. Tambin se observan en pacientes con mielofi-
brosis producida por causas diferentes a las enfermedades mieloproliferativas clsicas como en la
mielofibrosis infantil de origen familiar [167], en la mielofibrosis idioptica [168], en el sndrome
mielodisplsico con diseritropoyesis y fibrosis medular [169] y en pacientes con cncer metast-
sico a medula sea (mieloptisis) [170-173], sobre todo cuando estn acompaadas de reaccin
leucoeritroblstica [11]. Adems de la etiologa relacionada con dao de la medula sea, los da-
criocitos se pueden observar en los extendidos
de sangre perifrica de pacientes con anemia
hemoltica relacionada con talasemias, en par-
ticular en la talasemia mayor [80, 174] o en las
anemias mediadas por mecanismos autoinmu-
nes [33, 175] y en las anemias megaloblsticas,
ya sea por deficiencia de vitamina B
12
, incluida
la forma clsica de la anemia perniciosa [29,
176, 177] o por deficiencia de cido flico [29,
177, 178], cuando hay hematopoyesis extra-
medular [179], en la anemia sideroblstica, en
particular cuando hay mielofibrosis [180], en
las leucemias agudas y en pacientes con mielo-
ma mltiple [13], por infiltracin primaria a la
medula sea con dao de la estructura ntima
de la misma, entre otras muchas.
Observaciones adicionales: los dacrio-
citos pueden aparecer como artefactos en el
extendido de sangre perifrica cuando ste no
Figura 26. Prueba de ciclaje. Drepanocitos en sangre peri-
frica de un paciente con diagnstico de anemia falciforme
(Hb SS), inducidos por metabisulfito de sodio. 1.000X.
Figura 27. Dacriocito. Dacriocitos en sangre perifrica de
un paciente con diagnstico de sndrome dismielopoytico.
Adems de la clula citada, que se seala con una flecha,
se observa anisocitosis (+), poiquilocitosis (++), policro-
matofilia (+), estomatocitos (1) y ovalocitos (2), entre otras.
Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador
Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
1
10.0 m
Campuzano-Maya G.
327
se hace adecuadamente y en los casos en donde esto sucede todos los dacriocitos se observan
apuntando hacia la misma direccin [181]. Cuando en la sangre perifrica hay dacriocitos usual-
mente estn acompaados de otras alteraciones que si se tienen en cuenta es muy posible que
se haga el diagnstico con mayor facilidad; por ejemplo, cuando estn asociados con reaccin
leucoeritroblstica (eritroblastos en sangre perifrica, clulas mieloides inmaduras y anormali-
dades en la morfologa de las plaquetas) sugiere infiltracin de la medula sea por enfermedad
maligna hematolgica o no-hematolgica. En presencia de hiperproteinemia o paraproteinemia
y fenmeno de rouleaux sugieren el diagnstico de una gammapata, como un mieloma mltiple
[11, 13].
Ovalocito
Descripcin: es un eritrocito maduro de forma ovalada, ms o menos alargado que con-
serva la palidez central y en donde la hemoglobina se observa con mayor concentracin en los
extremos [9], como se muestra en la figura 28. En la prctica, los ovalocitos se han considerado
sinnimo de eliptocitos pero los morflogos consideran que son diferentes: se habla de eliptocito
cuando el dimetro de la parte ms larga del eritrocito es mayor que el doble del dimetro de la
parte ms corta, y si es menor, de ovalocito [182].
Sinnimos: eliptocito, clula en lpiz, clula en cigarro.
Fisiopatologa: se debe a un defecto bioqumico de carcter hereditario, cuando se trata de
la ovalocitosis hereditaria, que involucra las protenas del esqueleto de la membrana, en particu-
lar la espectrina [182].
Correlacin clnica: la presencia de ovalocitos en el extendido de sangre perifrica es una
condicin sine qua non para el diagnstico de la ovalocitosis hereditaria [57, 183], una enferme-
dad en donde las clulas ovaladas pueden llegar a ser la mayora de los eritrocitos. Tambin se
observan ovalocitos, aunque en menor proporcin al caso anterior, en la deficiencia de hierro,
cuando hay hipocroma [79], pueden aparecer como las clulas en lpiz [184], como se observa
en la figura 29, en las diferentes formas de talasemia [80], en los sndromes diseritropoyticos
[185] y en el sndrome mielodisplsico con diseritropoyesis [30]. Tambin se pueden observar
en el extendido de sangre perifrica de pacientes con anemia megaloblstica [29], en donde
al combinarse con los macrocitos se visualizan
como los macroovalocitos caractersticos de
estas anemias [29], como se observa en la figu-
ra 30, en pacientes con mieloptisis [170-173]
y en pacientes con anemia sideroblstica [85],
independiente del origen de sta.
Observaciones adicionales: adems de
que en los extendidos de sangre perifrica de
individuos normales las clulas ovaladas usual-
mente constituyen menos del 1% de los eritro-
citos, es importante anotar que en algunas reas
del extendido de sangre perifrica los ovaloci-
tos se puede presentar como un artefacto del
extendido generando una seudoovalocitosis
[4], como se observa en la figura 31. Otra for-
ma de ovalocitosis, la ovalocitosis del sudeste
asitico, tambin conocida como eliptocitosis
melansica o eliptocitosis estomatoctica, an
Figura 28. Ovalocito. Ovalocitos en sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de ovalocitosis heredita-
ria. Obsrvese la tendencia a concentrar la hemoglobina
en los extremos del ovalocito (eliptocito). Coloracin de
Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-
corporado al autoanalizador de hematologa Sysmex XE-
Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
328
no descrita en nuestro medio, se encuentra en individuos del sudeste asitico, principalmente
de Tailandia, Malasia, Indonesia, Filipinas, Papa y Nueva Guinea [186, 187]. La prevalencia de
esta forma de ovalocitosis entre la poblacin aborigen de la raza melanesia puede llegar hasta el
30%, est menos extendida que la ovalocitosis hereditaria y se asocia con resistencia a la malaria,
incluyendo al Plasmodium falciparum, vivax, malariae y knowlesi [188-191].
Esferocito
Definicin: el esferocito es un eritrocito maduro con un dimetro entre 6,1 m y 7 m uni-
formemente coloreado debido a la prdida de la forma bicncava de la clula [9], como se obser-
va en la figura 32. Si el esferocito tiene menos de 6 m se le denomina microesferocito y si tiene
ms de 7 m se le denomina macroesferocito, como claramente se observa en la figura 33.
Sinnimos: microesferocito, microesfero-
cito hipercrmico.
Fisiopatologa: el esferocito se forma
cuando se presenta un defecto en la funcin
de la membrana del eritrocito [192]. En el caso
de la esferocitosis hereditaria, la bomba de so-
dio produce retencin de Na
+
, que aumenta
la retencin de agua, que a su vez aumenta el
volumen intravascular [57].
Correlacin clnica: la presencia de esfe-
rocitos en el extendido de sangre perifrica es
una condicin sine qua non para el diagns-
tico de la esferocitosis hereditaria, una enfer-
medad autosmica dominante que se debe a
un defecto de la espectrina, de la anquirina,
deficiencia de la protena 4,2 y de la banda 3
de la membrana del eritrocito [57, 193]. Los
esferocitos, tambin se pueden observar en la
Figura 30. Macrovalocito. Ovalocitos en la sangre peri-
frica de un paciente con diagnstico de anemia ferrop-
nica. Adems de la clula citada, que se seala con una
flecha, se observa anisocitosis (++), poiquilocitosis (++),
macrocitos (1), dianocitos (2) y estomatocitos (3). Colora-
XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
3
1
1
3
Figura 29. Ovalocito. Ovalocitos en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de anemia ferropnica.
Adems, se observan otras caractersticas de esta anemia
como la hipocroma (+), la anisocitosis (+), la poiquilocito-
sis (++) y la presencia de clulas en cigarro o lpiz (1).
mex XE-Alpha-N
, 1.000X.
1
10.0 m
10.0 m
Figura 31. Seudoovalocitos. Ovalocitos formados como
artefactos del extendido de sangre perifrica, en particu-
lar cuando se examinan las colas del extendido de san-
gre perifrica como sucedi en este caso. Obsrvese la
tendencia a que las clulas estn orientadas en un mis-
mo sentido. Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
10.0 m
Campuzano-Maya G.
329
sangre de pacientes con anemia hemoltica con cuerpos de Heinz [194], con reacciones pos-
transfusionales [195, 196], con la anemia hemoltica del recin nacido [197], con dao oxidativo
de los eritrocitos por ejemplo en los casos de hemlisis por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshi-
drogenasa [198, 199], por toxinas como las relacionadas con Clostridium perfringens [200-202],
Clostridium difficile [203] y el veneno de serpiente [204], arcnidos [205] y orugas de mariposa
[206]; as como en pacientes con sepsis [207], quemaduras grandes, usualmente con ms del
15% [208], intoxicacin hdrica, hiperesplenismo, independiente de la causa, en la infeccin
por parvovirus B19 [209, 210] y cuando hay hipofosfatemia [211]. Adems de las anteriores
circunstancias, en la sangre perifrica se pueden observar esferocitos en pacientes que reciben
infusin de grandes cantidades intravenosas de
lpidos, usualmente en pacientes hiperalimen-
tados [212] y en pacientes con deficiencia de
la enzima pirimidina 5nucleotidasa, en donde
los esferocitos pueden aparecer espiculados
[213]. En los individuos con estomatocitosis
hereditaria se pueden observar macroesfero-
citos [8].
Observaciones adicionales: los esferocitos
tpicos, caractersticamente tienen aumento de
la concentracin de la hemoglobina corpus-
cular media y de la hemoglobina corpuscular
media y disminucin del volumen corpuscular
medio, sobretodo en el caso de la esferocito-
sis hereditaria [57]. El microesferocito es un
eritrocito que aparece en la sangre perifrica
como resultado de hemlisis intravascular, con
un dimetro que oscila entre 2 y 4 m y un
volumen corpuscular medio menor de 60 fL.
Estas clulas tambin se presentan en pacien-
tes con quemaduras extensas [208]. En estos
casos es frecuente que los autoanalizadores
de hematologa malinterpreten estas clulas
como plaquetas, en razn a su tamao, y en
consecuencia den una falsa trombocitosis [72,
208]. Adems, los esferocitos se pueden ob-
servar como fruto de una mala preparacin del
extendido de sangre perifrica o cuando no se
visualizan los campos ideales [4], como se ob-
serva en la figura 34.
Clula en champin
Descripcin: la clula en champin co-
rresponde a un eritrocito, que adems de
perder la palidez central, toma la forma de un
hongo, de donde deriva su nombre, como se
Sinnimos: clula en hongo, mushroom-
shaped cell, pincered cell, pincer cell.
Figura 32. Esferocito. Esferocitos en sangre perifrica de
un paciente con esferocitosis hereditaria. Adems de las
clulas descritas, sealadas con flecha, en el extendido
se observan las alteraciones caractersticas de la esferoci-
tosis hereditaria, en particular policromatofilia, anisocitosis
(++), poiquilocitosis (++), equinocitos (crenocitos) (1) y
prequeratocitos o clula blister (2), entre otras. Coloracin
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-
Alpha-N
, 1.000X.
2
1
1
Figura 33. Esferocito. Diferentes formas de esferocitos
en la sangre perifrica de un paciente con diagnstico de
prpura trombocitopnica idioptica con antecedentes de
haber sido esplenectomizado 5 aos antes. Adems de las
clulas citadas, se observa anisocitosis (++), poiquilocito-
sis (+++), microesferocitos (1), esferocitos (2), macroes-
ferocitos (3), macroovaloesferocitos (4) y esquistocitos (5).
mex XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
4
1
5
5
3
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330
Fisiopatologa: la clula en champin se produce como resultado de la deficiencia de la
banda 3 en la membrana del eritrocito [214].
Correlacin clnica: los pocos estudios hasta el momento disponibles coinciden en afirmar
que estas clulas slo se presentan en la esferocitosis hereditaria cuando sta se debe a una
deficiencia de la banda 3 y en este caso entre el 0,2% y el 2,3% de los eritrocitos afectados por
esta forma de esferocitosis hereditaria [214, 215]. Esta enfermedad es de transmisin autosmi-
ca dominante, poco sintomtica, caracterizada por anemia moderada, esferocitosis y presencia
de clulas en hongo en el extendido de sangre perifrica [215-219]. Las clulas en champin
tambin se pueden observar en pacientes con eritroleucemia [220] y en nuestro medio, aparte
de haberlos observado en pacientes con esferocitosis hereditaria, tambin se han evidenciado en
pacientes con anemia hemoltica autoinmune, como se muestra en la figura 36.
Knizocito
Descripcin: el knizocito, derivado del
prefijo knizo que significa puente, es un eri-
trocito con ms de dos concavidades, que en
el extendido de sangre perifrica se observa
como una banda oscura de hemoglobina en
el centro de la clula que deja una zona hipo-
crmica a cada lado, lo que le da el aspecto de
una canasta de mano [8], como se observa
en la figura 37.
Sinnimos: clula triangular, clula tricn-
cava, clula en canasta, pinched bottle, pinch
cell.
Fisiopatologa: los knizocitos se observan
en la sangre perifrica de pacientes con anemia
Figura 35. Clula en champin. Clulas en champin
en sangre perifrica de un paciente con esferocitosis he-
reditaria posiblemente relacionada con deficiencia de la
banda 3 de la membrana de los eritrocitos. Adems de las
clulas citadas, que se sealan con una flecha, se observa
anisocitosis (+), poiquilocitosis (++) y algunos esferocitos,
entre otras. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-
matologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 34. Seudoesferocito. Formacin artificial de esfe-
rocitos en la parte ms distal del extendido de sangre pe-
rifrica. Como en este caso que corresponde a la sangre
perifrica de un paciente con una mieloptisis, en donde se
observa un eritroblasto, puede confundirse con una anemia
hemoltica autoinmune. Coloracin de Wright utilizando un
, 1.000X.
10.0 m
10.0 m
Figura 36. Clula en champin. Clula en champin
en la sangre perifrica de un paciente con anemia hemo-
ltica autoinmune. Adems de las clulas descritas, en el
extendido de sangre perifrica se observan las alteraciones
caractersticas de la anemia hemoltica autoinmune, en par-
ticular anisocitosis (+), poiquilocitosis (++), policromato-
lofilia (+), esferocitos (1) y esferoovalocitos (2), entre otras.
Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
1
2
10.0 m
Campuzano-Maya G.
331
hemoltica en general y con mayor frecuencia
en pacientes con esferocitosis hereditaria y en
algunas hemoglobinopatas [57]. Tambin se
encuentran en la sangre perifrica de pacientes
con cncer de ovario [221], en pacientes con
alteraciones de la relacin lecitina:colesterol
acetiltransferasa [222], en pacientes con cirrosis
[223], especialmente en aquellos consumido-
res habituales de alcohol [34], como se obser-
va en la figura 38, incluida la estomatocitosis
adquirida por hepatopata alcohlica [151], en
pacientes con diabetes mellitus [224], en indi-
viduos sometidos a exposicin prolongada al
ozono [225] y en astronautas entre 20 y 30 das
despus del lanzamiento al espacio [149].
Observaciones adicionales: es posible
observar algunos knizocitos en situaciones de
normalidad, en la sangre perifrica de nios
recin nacidos [73] y como artefactos de labo-
ratorio como se observa en la figura 39.
Eccentrocito
Descripcin: el eccentrocito es un eritrocito, usualmente ms pequeo que el normal, con
distribucin irregular de la hemoglobina, en donde sta se dispone como si estuviese despegada
de la parte interna de la membrana y concentrada en uno de sus extremos, como se observa en
la figura 40.
Sinnimos: clula hemifantasma, seudoesferocitos, hemi-ghost cell.
Fisiopatologa: similar a los cuerpos de Heinz, el eccentrocito expresa un dao oxidativo del
eritrocito que induce entrecruzamiento de las protenas de la membrana.
Figura 37. Knizocito. Knizocito (clula en canasta) en la
sangre perifrica de un paciente con anemia secundaria a
una hemoglobinopata. Adems de la clula citada, que se
seala con una flecha, se observa anisocitosis (+), poiqui-
locitosis (++), policromatofilia (+), dacriocitos (1) y es-
quistocitos (2), entre otras. Tambin se observa un macro-
trombocito (3). Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
2
3
1
10.0 m
Figura 38. Knizocito. Macroovaloknizocito en la sangre
perifrica de un paciente con diagnstico de anemia per-
niciosa. Adems de la clula citada, que se seala con una
macroovaloesferocitos (1), esquistocitos (2) y estomatocitos
(3), entre otros. Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
2
2
1
3
Figura 39. Seudoknizocito. Pseudoknizocitos en la sangre
perifrica de un paciente con diagnstico de hemoglobino-
pata C (Hb CC) que se mostr en la figura 20. Adems de
las clulas descritas, en el extendido de sangre perifrica se
observan las alteraciones caractersticas de la hemoglobi-
nopata C (Hb CC), en particular los dianocitos. Coloracin
de Wright sobre laminillas. 1.000X.
10.0 m 10.0 m
332
Correlacin clnica: los eccentrocitos, ade-
ms de encontrarse en la sangre perifrica de
humanos con deficiencia de la enzima gluco-
sa 6 fosfato deshidrogenasa [199, 226], estn
asociados con hemlisis inducida por medica-
mentos [227]. Tambin se han observado en
el extendido de sangre perifrica de algunos
animales como perros [228, 229] y caballos
[230], como resultado de estrs oxidativo rela-
cionado con deficiencia de la enzima glucosa
6 fosfato deshidrogenasa, y tras el consumo de
cebolla, entre otros factores.
Clulas espiculadas
En la literatura relacionada con la morfolo-
ga de los eritrocitos, los trminos de clulas
espiculadas y clulas espiculadas propiamen-
te dichas son muy confusos [8]. De acuerdo
con Bessis, un excelente morflogo de sangre,
las clulas espiculadas se dividen, de acuerdo
con las caractersticas de los eritrocitos bajo el microscopio electrnico, en equinocito, acanto-
cito, queratocito y esquistocito, clasificacin que se recomienda aplicar para el informe de esta
morfologa en los estudios de sangre perifrica en nuestro medio.
Equinocito
Descripcin: el equinocito, ms conocido en el medio como crenocito, es un eritrocito
maduro que, conservando su forma bicncava y su palidez central, muestra espculas cortas con
extremos romos, usualmente ms de 30, distribuidas regularmente por toda la superficie de la
clula [9] que recuerda un erizo de mar, de donde deriva su nombre, como se observa en la
figura 41.
Sinnimos: crenocito, clula crenada, burr cell.
Fisiopatologa: el equinocito se presenta como resultado de una expansin preferencial de
la capa lipdica exterior del eritrocito [231].
Correlacin clnica: los equinocitos se presentan en varias situaciones mdicas, en donde
las ms frecuentes e importantes son algunas enzimopatas como la deficiencia de la enzima
piruvato quinasa [5], en pacientes con anemia hemoltica aguda [232], en la fase de uremia en
pacientes con enfermedad renal crnica [233, 234], en pacientes con hepatopatas crnicas
[235], en pacientes desnutridos con hipofosfatemia [232] e hipomagnesemia [236], en pacientes
con quemaduras severas [237], en atletas corredores de larga distancia en las horas siguientes a
la competencia [238] y en pacientes que han sido transfundidos [156] debido a que en la sangre
de banco se forman equinocitos en cantidad proporcional con la edad de la sangre, conocidos
como esferoequinocitos [8]. Tambin se presentan equinocitos tras la administracin de algunos
medicamentos, como la ciclosporina [239], la furosemida [240], la adriamicina [241], la fenilhi-
dracina [242], los inhibidores de tromboxano sintetasa [243] y el dapsone [244], en pacientes
sometidos a hemodilisis [245] y tras la exposicin a txicos como el arsnico [246], el perxido
de hidrgeno (H
2
O
2
) [247] y la corriente elctrica de alta frecuencia [248]. Tambin se presentan
en pacientes con anemia hemoltica por deficiencia de la enzima aldolasa [249] y en la descom-
Figura 40. Eccentrocito. Sangre perifrica de un paciente
esplenectomizado por prpura trombocitopnica idiopti-
ca. Adems del eccentrocito, que se seala con una fle-
cha, en el extendido de sangre perifrica se observan otras
alteraciones caractersticas de la sangre perifrica de un
individuo esplenectomizado, en particular equinocitos (1) y
acantocito (2). Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
2
1
10.0 m
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333
presin de buceadores [250]. Recientemente
se ha demostrado que los medios de contraste
yodados para estudios radiolgicos pueden in-
ducir la formacin de equinocitos [251].
Observaciones adicionales: los equinoci-
tos tambin se pueden presentar como arte-
factos que se generan cuando en el laboratorio
clnico se presenta una o varias de las siguien-
tes circunstancias: (1) prdida de lquido in-
tracelular, (2) aumento de los coeficientes de
sangre anticoagulante (debido a la tcnica du-
rante una flebotoma o error en la medicin de
anticoagulante), (3) secado lento del extendido
de sangre perifrica, y (4) cuando el paciente
est deshidratado [5], como se observa en la
figura 42.
Acantocito
Descripcin: el acantocito es un eritrocito
con perfil dentellado y espinoso con espculas
(3 a 12) de diferente longitud [252]. El acanto-
cito se diferencia del equinocito en que el pri-
mero usualmente posee menos proyecciones y
stas son asimtricas y con grandes variaciones
en el tamao y que, adems, pierde la palidez
central del eritrocito afectado [253], como se
Sinnimos: clula espiculada, spurr cell,
spike cell, thorn cell.
Fisiopatologa: los acantocitos se presen-
tan como resultado de una alteracin de la
composicin de los lpidos de la membrana de
los eritrocitos [11].
Correlacin clnica: la presencia de acan-
tocitos en el extendido de sangre perifrica in-
dica una alteracin en la composicin de los lpidos de la membrana de los eritrocitos [57], como
la que se presenta en la abetaliproproteinemia [254, 255], en la hipobetalipoproteinemia [256]
y en la hipoprebetalipoproteinemia [257], todas ellas de origen hereditario [57]. Los acantoci-
tos tambin se observan en pacientes con hepatopatas crnicas [152, 258-261], especialmente
las que estn asociadas con alcoholismo crnico [34, 262, 263] y muy particularmente con el
sndrome de Zieve (cirrosis alcohlica), en todos los casos es explicable por los cambios que se
presentan en los fosfolpidos plasmticos en el curso de la hepatopata [264] y es importante
anotar que en estos casos, los acantocitos desaparecen despus de un trasplante heptico exitoso
[260]. Los acantocitos tambin se pueden observar, aunque en menor proporcin y cantidad, en
el extendido de la sangre perifrica de pacientes con asplenia e hiposplenia [5, 265], con hipo-
tiroidismo [266], con sndrome mielodisplsico con diseritropoyesis [267, 268], con enfermedad
celaca [269, 270], con leucemia aguda [271], con hemocromatosis [272], con anorexia nerviosa
Figura 42. Equinocitos. Equinocitos como resultado de
un artefacto en el extendido de sangre perifrica de un in-
dividuo normal. Como se observa en la parte superior del
extendido, las clulas muestran una morfologa dentro de
lmites normales. Coloracin de Wright utilizando un exten-
de hematologa XE-Alpha N de Sysmex
, 1.000X.
Figura 41. Equinocito. Equinocitos en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de prpura trombocitop-
nica idioptica con antecedentes de haber sido esplenec-
tomizado 5 aos antes. Adems de las clulas citadas, que
se sealan con una flecha, se observa anisocitosis (+) y
poiquilocitosis (+++), entre otras. Coloracin de Wright
,
1.000X.
10.0 m
10.0 m
334
[273] y desnutricin crnica [274], con tera-
pia con heparina [275], con mieloptisis [276],
con preeclampsia y con eclampsia [277] y con
el sndrome de McLeod y formas asociadas,
como se analizar a continuacin.
El sndrome de McLeod es una miopata
rara, benigna, ligada al cromosoma X, que
se transmite en forma recesiva, caracteriza-
da por sntomas asociados con hiporreflexia,
movimientos coriformes y cardiomiopata, en
donde hay disminucin en la expresin de los
antgenos del grupo sanguneo Kell, anemia
hemoltica, elevacin de la enzima creatin-
quinasa srica y presencia de acantocitos en
sangre perifrica [278] que, adems de la pre-
sencia de acantocitos en el extendido de san-
gre perifrica, incluye manifestaciones como
corea-acantocitosis [279, 280], neuroacantosis
[281], hipoperfusin e hipometabolismo cere-
bral [282], neuropata perifrica [283] y tics y
movimientos involuntarios [284].
Observaciones adicionales: adems de la utilidad clnica de la identificacin de los acanto-
citos en la sangre perifrica, la presencia de acantocitos en orina es de utilidad para diferenciar
la nefropata diabtica de otras formas de glomerulonefritis: en contraste con la hematuria de
origen diferente a la de diabetes mellitus, la acantocituria (acantocitos en orina) es poco frecuente
en el diagnstico clnico de la nefropata diabtica; en los pacientes diabticos con proteinuria: el
hallazgo de acantocitos en orina orienta a la presencia de una nefropata no diabtica en donde
estara indicado el estudio histolgico del rin [285]. Los acantocitos no presentan el fenmeno
de rouleaux y no son reversibles cuando se suspenden en plasma fresco [8]. Las alteraciones rela-
cionadas con los acantocitos tambin se pueden presentar en las plaquetas [286].
Queratocito
Descripcin: el queratocito es un eritrocito maduro que presenta dos proyecciones citoplas-
mticas, en forma de espcula, que se parecen a cuernos, o en forma de casco o de sombrero de
polichinela [8], como se observa en la figura 44. Los queratocitos ocasionalmente pueden tener
una sola proyeccin.
Sinnimos: clula en casco, clula en yelmo, clulas mordidas, clulas cornudas, horn cell y
bite cell.
Fisiopatologa: los queratocitos se presentan cuando los eritrocitos han sufrido algn trauma,
especialmente cuando se ponen en contacto con redes de fibrina dentro de la microcirculacin
o cuando se presentan reacciones antgeno-anticuerpo [8]. Los queratocitos tambin pueden
resultar de la accin del bazo sobre los cuerpos de Heinz [287]. En la figura 45 se muestra cmo
se forma un queratocito a partir de una clula blister o prequeratocito [199].
Correlacin clnica: los queratocitos se presentan en varias situaciones mdicas como la
uremia en pacientes con enfermedad renal crnica, en pacientes con valvulopatas, en pacientes
con neoplasias con compromiso de medula sea (mieloptisis), en pacientes con hemangiomas
Figura 43. Acantocito. Acantocitos en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de prpura trombocitop-
nica idioptica con antecedentes de haber sido esplenec-
tomizado 5 aos antes. Adems de las clulas citadas, que
se sealan con una flecha, se observa anisocitosis (+),
poiquilocitosis (+++), policromatofilia (+) y equinocitos
(1), entre otras. Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
1
10.0 m
Campuzano-Maya G.
335
cavernosos y en pacientes con anemia hemoltica, especialmente la anemia hemoltica microan-
gioptica y en las enzimopatas, como la deficiencia de la enzima piruvato quinasa [8].
Observaciones adicionales: el queratocito se diferencia del esquistocito en que su conteni-
do de hemoglobina es normal o slo ligeramente inferior a lo normal y que ste no se ha formado
por particin o biseccin del eritrocito.
Esquistocito
Descripcin: el esquistocito es un fragmento de eritrocito que en el extendido de sangre pe-
rifrica se observa con una amplia variacin en
el tamao y en la forma [9], como se muestra
en las figuras 46 y 47. Una forma relativamen-
te frecuente de esquistocito es una estructura
filamentosa o linear que se presenta en la san-
gre perifrica de pacientes con anemia falcifor-
me [288], como se observa en la figura 48.
Sinnimos: clula fragmentada, fragmento
de eritrocito, fragmentocito, split cell.
Fisiopatologa: los esquistocitos se dan
como resultado de un dao mecnico de la
membrana del eritrocito, ya sea en la circula-
cin o en la medula sea que puede afectar
tanto a eritrocitos normales como anormales
[8]. La fragmentacin de los eritrocitos usual-
mente es el resultado de la interaccin de stos
con endotelio daado o depsitos de fibrina,
en donde el eritrocito se fragmenta al deslizar-
se sobre las redes de fibrina, como se visualiza
en la figura 49. [289].
Correlacin clnica: los esquistocitos se
presentan en pacientes con anemia hemolti-
ca microangioptica por coagulacin intravas-
cular diseminada [290], prpura trombtica
trombocitopnica [290-292], sndrome he-
moltico urmico [292] y por sndrome HELLP
(Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes,
Low Platelet count), que incluye anemia he-
moltica, enzimas hepticas aumentadas y
trombocitopenia [293]; en pacientes con vl-
vulas cardiacas prostticas [294, 295], en pa-
cientes con quemaduras extensas [208, 296] y
en pacientes con uremia [297]. Tambin se ob-
servan en pacientes con eritroleucemia [220,
298], en pacientes con sndrome mielodispl-
sico [299] y en pacientes con piropoiquiloci-
tosis hereditaria [300], una enfermedad muy
rara que cursa con anemia hemoltica intensa
que responde parcialmente a esplenectoma,
Figura 45. Queratocito/prequeratocito. Queratocitos en
sangre perifrica de un paciente con insuficiencia renal cr-
nica en fase terminal. Oportunamente, en el eritrocito del
centro de la microfotografa se observa, en la parte inferior,
una pequea vacuola (lo que para algunos se conoce como
clula blister o prequeratocito), que al romperse da origen
a que los extremos que resultan se vayan a los lados, dan-
do la forma caracterstica de cuerno, que se evidencia en
el lado izquierdo de la citada clula. Coloracin de Wright
,
1.000X.
Figura 44. Queratocito. Queratocito en la sangre perifri-
ca de un paciente con diagnstico de un sndrome mielo-
displsico. Obsrvese, en el extremo inferior derecho, un
blasto que ocasionalmente acompaa a este sndrome.
Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
10.0 m
10.0 m
336
y en pacientes con anemia hemoltica, inde-
pendiente de la etiologa, como evidencia de
la destruccin de los eritrocitos.
Observaciones adicionales: cuando los
esquistocitos se producen por dao mecni-
co de los eritrocitos usualmente coexisten con
queratocitos y cuando se presentan en pacien-
tes quemados, tambin se observan microcitos
y microesferocitos [8].
Inclusiones eritrocitarias
En el extendido de sangre perifrica es po-
sible observar mltiples inclusiones anormales
pero muchas de ellas, como los anillos de Ca-
bot [301], los cuerpos de Pappenheimer [302], los cristales de hemoglobina C [303] y los cuerpos
de Heinz [304] son supremamente raras o requieren coloraciones especiales para poder obser-
varlas, que igualmente podrn ser consultados en las referencias citadas. Bajo este subttulo se
analizarn los eritroblastos circulantes, el punteado basfilo y a los cuerpos de Howell-Jolly, que
pueden ser observados en los extendidos de sangre perifrica coloreados con Wright.
Eritroblastos circulantes
Descripcin: los eritroblastos son clulas nucleadas precursoras de los eritrocitos que nor-
malmente no circulan y cuando sto se presenta usualmente aparecen las formas ortocromticas
y en menor proporcin las formas policromticas y slo en los casos ms graves los eritroblastos
basfilos [8], como se observa en las figuras 50 a 53.
Sinnimos: clulas rojas nucleadas, glbulos rojos nucleados, eritroblastosis.
Figura 47. Esquistocito. Esquistocito en la sangre perif-
rica de un paciente con diagnstico de prpura trombo-
citopnica idioptica con antecedentes de haber sido es-
plenectomizado 5 aos antes. Como en este caso, que el
eritrocito o lo que queda del eritrocito ha tomado una forma
caprichosa de un nmero siete (7). Adems de las clulas
citadas, que se sealan con una flecha, se observa aniso-
citosis (++), poiquilocitosis (++), acantocitos (1) y clulas
fantasma (2), entre otras. Coloracin de Wright utilizando un
, 1.000X.
2
1
10.0 m
Figura 46. Esquistocito. Esquistocitos en un paciente con
diagnstico de coagulacin intravascular diseminada. Ade-
ms de las clulas citadas, que se sealan con una flecha,
se observa anisocitosis (+), poiquilocitosis (++), dianoci-
tos (1) y equinocitos (crenocitos) (2), entre otros. Colora-
XE-Alpha-N
, 1.000X.
2
1
Figura 48. Esquistocito. Esquistocito en anemia falciforme
(Hb SS). Adems de la clula citada, que se seala con una
dianocitos (1) y anulocitos (2), entre otras. Coloracin de
Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-
Alpha-N
, 1.000X.
1
2
10.0 m
10.0 m
Campuzano-Maya G.
337
Fisiopatologa: los eritroblastos pueden
aparecer en sangre perifrica en una de las si-
guientes circunstancias: (1) cuando la arquitec-
tura de la medula sea se altera por cualquier
causa, (2) cuando aumenta la rata de eritro-
poyesis, (3) en las enfermedades en donde se
retarda el ciclo de maduracin medular de los
eritroblastos, y (4) en el sndrome mielodispl-
sico con diseritropoyesis [305].
Correlacin clnica: como se ha expresa-
do, la fisiopatologa por la cual se encuentran
eritroblastos en la sangre perifrica puede ser
muy variable. De acuerdo con la fisiopatolo-
ga, los eritroblastos en sangre perifrica se
relacionan con una amplia posibilidad de si-
tuaciones clnicas. En el caso del dao de la
arquitectura medular, sta se puede presentar
por compromiso de la medula sea de enfermedades malignas o premalignas como pueden
ser en las anemias mieloptsicas de origen hematopoytico, incluidas las leucemias [9], o no-
hematopoytico con o sin cuadro de reaccin leucoeritroblstica [306, 307], el sndrome mielo-
displsico con diseritropoyesis [30], la eritroleucemia o enfermedad de Di Guglielmo [220] y en
la metaplasia mieloide agnognica [163]; en el caso del aumento de la produccin de eritrocitos
la causa ms frecuente son las anemias hemolticas, especialmente con mayor nmero de clulas
en los perodos de crisis [33, 57, 110, 160], incluida la eritroblastosis fetal [197], las talasemias
[80], los estados postratamiento de deficiencias como ferropenia [79] o vitamina B
12
[29] y los
estados poshemorrgicos [9]; en el caso del retardo en la maduracin de los eritrocitos la causa
ms frecuente es la anemia megaloblstica, en particular la relacionada con la deficiencia de la
vitamina B
12
[29] y las hepatitis alcohlicas [308]; y finalmente la eritroblastosis perifrica que se
presenta en el sndrome mielodisplsico con diseritropoyesis [30], en los pacientes con asplenia e
hiposplenia, independiente de la etiologa [309] y en algunos casos de anemia aplstica [310].
Observaciones adicionales: vale la pena anotar que los autoanalizadores de hematologa de
cuarta generacin tienen un mdulo opcional para la identificacin y el recuento de eritroblastos
circulantes que le agilizan el estudio y el anlisis de estas clulas al personal del laboratorio clnico
[10].
Punteado basfilo
Descripcin: el punteado basfilo corresponde a pequeos grnulos, variables en tamao
y nmero, distribuidos en todo el citoplasma de los eritrocitos que se visualizan de color azul
grisceo con los colorantes convencionales de hematologa [8], como se observa en las figuras
54 a 57.
Sinnimos: basofilia difusa.
Fisiopatologa: el punteado basfilo est compuesto por cido ribonucleico y representa
agregados de ribosomas [311].
Correlacin clnica: la presencia de punteado basfilo en el extendido de sangre perifrica
es muy inespecfica debido a que es un hallazgo que se asocia con una amplia gama de etiolo-
gas [312] tanto hereditarias como adquiridas, en donde caractersticamente hay eritropoyesis
inadecuada o diseritropoyesis. Dentro de las enfermedades hereditarias estn los sndromes ta-
Figura 49. Formacin de un esquistocito al ponerse en
contacto el eritrocito con redes de fibrina. Tomado, con au-
torizacin, de Bull BS, Kuhn IN. The production of schis-
tocytes by fibrin trands (a scanning electron microscope
study). Blood 1970; 35: 104-111 [289].
338
lasmicos, especialmente la -talasemia (anemia de Cooley) [80, 313] y las hemoglobinopatas
inestables [82]. A este grupo tambin pertenecen la deficiencia hereditaria de la enzima pirimi-
dina 5nucleotidasa [103, 213], una enzima necesaria para la degradacin del ARN de la clula,
como una condicin autosmica recesiva [314] y la enfermedad de Wilson [315]. Al segundo
grupo, el correspondiente a las enfermedades adquiridas, pertenecen la anemia megaloblstica
por deficiencia de vitamina B
12
, incluida la anemia perniciosa, o de cido flico [29], las anemias
sideroblsticas [85], la intoxicacin por metales pesados como el plomo [316] y el arsnico [317],
en donde se correlaciona estrechamente con el grado de intoxicacin [104] y en los sndromes
dismielopoyticos y en las leucemias [30].
Figura 51. Eritroblasto. Eritroblastos en la sangre perif-
rica de un paciente con diagnstico de anemia hemoltica
autoinmune, Coombs positiva. Adems de las clulas cita-
das, que se sealan con una flecha, se observa anisocitosis
(+), poiquilocitosis (++) y policromatofilia (+). Tambin se
observa, en el cuadrante inferior derecho, un eritroblasto
con punteado basfilo. Coloracin de Wright utilizando un
, 1.000X.
Figura 52. Eritroblasto. Eritroblastos en la sangre perif-
rica de un paciente con diagnstico de anemia hemoltica
autoinmune, Coombs positiva. Adems de las clulas cita-
das, que se sealan con una flecha, se observa anisocitosis
(+) y poiquilocitosis (++). Tambin se observa en uno de
los eritroblastos alteraciones en el ncleo que muestra una
forma de flor. Coloracin de Wright utilizando un extensor
, 1.000X.
Figura 50. Eritroblasto. Eritroblasto en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de un sndrome dismielo-
poytico. Adems de las clulas citadas, que se sealan
con una flecha, se observa anisocitosis (++), poiquilocito-
sis (+), policromatofilia, dacriocitos (1), esquistocitos (2),
equinocitos (3) y queratocitos (4), entre otras. Coloracin
Alpha-N
, 1.000X.
1
4
3
2
Figura 53. Eritroblasto. Eritroblasto en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de coagulacin intravas-
cular diseminada. Adems de las clulas citadas, que se
sealan con una flecha, se observa anisocitosis (+), poiqui-
locitosis (++), equinocitos (1), dianocitos (2), esquistocitos
(3) y equinoovalocitos (4), entre otras. Coloracin de Wright
,
1.000X.
2
3
1
4
10.0 m 10.0 m
10.0 m 10.0 m
Campuzano-Maya G.
339
Cuerpos de Howell-Jolly
Descripcin: los cuerpos de Howell-Jolly son estructuras nicas, ocasionalmente dobles, pe-
queas y redondas que conforman grnulos densos, de color azul rojizo o violeta, de un tamao
similar al de una plaqueta [9], usualmente no mayor a 0,5 m, como se observa en las figuras
58 a 61.
Figura 57. Punteado basfilo. Punteado basfilo en un eri-
troblasto en el extendido de sangre perifrica de un paciente
con diagnstico de anemia hemoltica autoinmune, Coom-
bs positiva. Adems del hallazgo descrito, en el extendido
de sangre perifrica se observan las alteraciones caracters-
ticas de un paciente con diagnstico de anemia hemoltica
autoinmune, en particular la presencia de anisocitosis (++)
y policromatofilia (++). Coloracin de Wright utilizando un
, 1.000X.
Figura 54. Punteado basfilo. Punteado basfilo en la san-
gre perifrica de un paciente con diagnstico de leucemia
mieloide crnica. Adems del hallazgo descrito, en el ex-
tendido de sangre perifrica se observan las alteraciones
caractersticas de un paciente con diagnstico de leucemia
mieloide crnica. Coloracin de Wright utilizando un exten-
, 1.000X.
Figura 56. Punteado basfilo. Punteado basfilo en el ex-
tendido de sangre perifrica de un paciente infectado por el
virus de la inmunodeficiencia humana. Adems del hallazgo
descrito, en el extendido de sangre perifrica se observan
las alteraciones caractersticas de un paciente con diagns-
tico de anemia asociada con la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana, en particular la macrocitosis
por antirretrovirales. Coloracin de Wright utilizando un ex-
tensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-
, 1.000X.
Figura 55. Punteado basfilo. Punteado basfilo en un
ovalocito en la sangre perifrica de un paciente con diag-
nstico de sndrome dismielopoytico. Adems del hallaz-
go descrito, que se seala con una flecha, en el extendido
de sangre perifrica se observan las alteraciones caracters-
ticas de un paciente con diagnstico de sndrome dismie-
lopoytico, en particular anisocitosis (++), poiquilocitosis
(++), dacriocitos (1) y ovalocitos (2), entre otras. Colora-
XE-Alpha-N
, 1.000X.
1
2
10.0 m
10.0 m
10.0 m
10.0 m
340
Sinnimos: no tiene.
Fisiopatologa: los cuerpos de Howell-Jolly corresponden a remanentes de material nuclear
que resulta de la expulsin incompleta del ncleo del eritroblasto ortocromtico en la fase final
de la eritropoyesis [9], que normalmente deben ser removidos de la circulacin por el bazo [318-
320].
Figura 60. Cuerpo de Howell-Jolly. Cuerpo de Howell-
Jolly en un macroesferoovalocito en la sangre perifrica de
un paciente esplenectomizado por una prpura trombocito-
pnica idioptica. Adems de la inclusin descrita, que se
seala con una flecha, en el extendido de sangre perifrica
se observan las alteraciones caractersticas de un paciente
esplenectomizado, en particular anisocitosis (++), poiqui-
locitosis (++), esquistocitos (1), knizocitos (2) y ovalocitos
(3), entre otras. Tambin, obsrvese que la clula con el
cuerpo de cuerpo de Howell-Jolly tiene punteado basfilo.
mex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 61. Cuerpo de cuerpo de Howell-Jolly. Dos cuer-
pos de Howell-Jolly en un eritroblasto en la sangre perifrica
de un paciente con diagnstico de leucemia mieloide cr-
nica. Adems del hallazgo descrito, que se seala con una
flecha, en el extendido de sangre perifrica se observan las
alteraciones caractersticas de un paciente con diagnsti-
co de leucemia mieloide crnica, en particular anisocitosis
(++), poiquilocitosis (++) y la presencia de macrodacrio-
citos (1), microesferocitos (2) y esferocitos (3). Coloracin
Alpha-N
, 1.000X.
Figura 59. Cuerpo de cuerpo de Howell-Jolly. Cuerpo
de Howell-Jolly en un macroovalocito en el extendido de
sangre perifrica de un paciente esplenectomizado por pr-
pura trombocitopnica idioptica. Adems de la inclusin
descrita, que se seala con una flecha, en el extendido de
sangre perifrica se observan las alteraciones caracters-
ticas de un paciente esplenectomizado, en particular ani-
socitosis (++), poiquilocitosis (++), acantocitos (1), dia-
nocitos (2), equinocitos (crenocitos) (3) y ovalocitos (4).
Sysmex XE-Alpha-N
1.000X.
1
1
2
3
4
Figura 58. Cuerpo de cuerpo de Howell-Jolly. Cuerpos
de Howell-Jolly en el extendido de sangre perifrica de un
paciente esplenectomizado por prpura trombocitopnica
idioptica. Adems de la inclusin descrita, que se sealan
con flechas, en el extendido de sangre perifrica se ob-
servan las alteraciones caractersticas de un paciente es-
plenectomizado, en particular la presencia de equinocitos
(crenocitos) (1). Coloracin de Wright utilizando un exten-
1.000X.
1
1
1
2
3
2
3
3
10.0 m 10.0 m
10.0 m 10.0 m
Campuzano-Maya G.
341
Correlacin clnica: los cuerpos de Howell-Jolly son el reflejo de la funcin del bazo [318].
Los cuerpos de Howell-Jolly se pueden encontrar en todos los casos en donde hay hipofuncin
del bazo ya sea por asplenia o por hiposplenia, independiente de la etiologa [318, 319, 321].
Tambin se ha encontrado hipofuncin esplnica en enfermedades autoinmunes como la glo-
merulonefritis [322], el lupus eritematoso sistmico [323-325] y la artritis reumatoide [326, 327];
tambin se pueden observar en pacientes trasplantados [328, 329], en pacientes con enfermedad
injerto contra husped [329], en pacientes con enfermedades gastrointestinales [330, 331] como
la enfermedad celiaca [332-334], en pacientes con enfermedad heptica relacionada con el
alcoholismo [335] y en pacientes con sarcoidosis [336]. En el caso de pacientes con amiloidosis
primaria, la presencia de cuerpos de Howell-Jolly es altamente especfica para predecir la infil-
tracin esplnica por amiloide [337, 338]. Adems, la presencia de cuerpos de Howell-Jolly en
la sangre perifrica puede ser el primer indicio de un infarto esplnico [339] o de una asplenia
congnita [321].
Los cuerpos de Howell-Jolly, adems de estar asociados con las alteraciones de las funciones
del bazo antes descritas, se observan en la sangre perifrica de pacientes con anemia hemoltica,
independiente del tipo de etiologa [340], en las anemias megaloblsticas, en forma muy constan-
te y caracterstica, en la anemia perniciosa [29], en donde es posible observar mltiples cuerpos
de Howell-Jolly en un mismo eritrocito.
Observaciones adicionales: en la sangre de nios recin nacidos es posible observar escasos
cuerpos de Howell-Jolly [341], posiblemente como expresin de inmadurez esplnica, como
tambin puede presentarse en personas de edad [342] como resultado de desgaste de algunos
rganos, como el bazo en este caso. La presencia de cuerpos de Howell-Jolly en la sangre puede
elevar falsamente el recuento de reticulocitos cuando ste se hace por mtodos electrnicos
[343], ya sea por citometra de flujo o por tecnologa incorporada al autoanalizador de hematolo-
ga, razn ms para el estudio del extendido de sangre perifrica en todos los casos en donde se
detecte un valor anormal. Cuando en el laboratorio clnico se observan cuerpos de Howell-Jolly,
stos se informan como presentes y no se cuantifican como la mayora de los otros hallazgos
morfolgicos [25].
Variaciones en la hemoglobinizacin
Hipocroma
Descripcin: la hipocroma es la disminucin de la coloracin caracterstica del eritrocito que
usualmente se presenta asociada con aumento de la palidez central de la clula y disminucin
del tamao del eritrocito [7], como se observa en la figura 62.
Sinnimos: hipocromasia.
Fisiopatologa: la hipocroma representa un defecto en la hemoglobinizacin con disminu-
cin de sta a nivel intracelular [7].
Correlacin clnica: la mayora de los casos en donde se encuentra hipocroma en el exten-
dido de sangre perifrica se debe a la deficiencia de hierro, en donde tpicamente se asocia con
microcitosis [79] y en mucho menor proporcin en pacientes con anemia sideroblstica [85] y
en los sndromes talasmicos [80, 174]. Tambin se observa disminucin de la sntesis de hemo-
globina, por una deficiencia relativa de hierro, en pacientes con enfermedades inflamatorias e
infecciosas crnicas [93].
Una forma extrema de hipocroma est representada en el anulocito, definido como un eri-
trocito en donde la concentracin de hemoglobina, en particular la hemoglobina corpuscular
342
media, se ha reducido a tal grado que bajo el
microscopio slo aparece visible la periferia de
la clula dando el aspecto clsico de un anillo
con un borde muy estrecho [184], como se ob-
serva en la figura 62. Los anulocitos tambin se
pueden presentar como artefactos de laborato-
rio y en estos casos los parmetros cuantitativos
relacionados con la hemoglobina intraeritroci-
taria, como la hemoglobina corpuscular media,
la concentracin de hemoglobina corpuscular
media y la hemoglobina reticulocitaria, no es-
taran disminuidos.
Policromatofilia
Descripcin: la policromatofilia es la co-
loracin griscea a azulosa que se observa en
algunos eritrocitos [7], como se muestra en la
figura 63. Debido a que los eritrocitos con po-
licromatofilia usualmente corresponden a reti-
culocitos, su tamao es un 28% mayor que el
tamao de la poblacin de eritrocitos restantes
[344].
Sinnimos: policromasia.
Fisiopatologa: la policromatofilia se ca-
racteriza por la presencia intracitoplasmtica
de material rico en ribosomas [7], responsable
de la coloracin caracterstica. Los eritrocitos
policromticos usualmente corresponden a re-
ticulocitos [7].
Correlacin clnica: la policromatofilia se
presenta en varias situaciones mdicas, sobre
todo en las anemias hemolticas, independien-
te de la etiologa, pero proporcional al recuen-
to de reticulocitos [8], en los estados poshe-
morrgicos y cuando en una anemia carencial
se alcanza respuesta teraputica tras un trata-
miento adecuado, por ejemplo el hierro en la
deficiencia de hierro [79] o la vitamina B
12
en
la anemia perniciosa [29], la administracin de eritropoyetina y en estados de hipoxia, de todos
modos, relacionada con el recuento elevado de reticulocitos. Contrario a los casos en donde la
policromatofilia se explica por la presencia de reticulocitosis, en algunos casos como las anemias
megaloblsticas y en la anemia aplstica, en donde caractersticamente hay reticulocitopenia, la
policromatofilia tambin se puede observar en los extendidos de sangre perifrica de pacientes con
aplasia medular [345], con prpura trombtica trombocitopnica y con las enfermedades con ella
asociadas [290] y en pacientes con porfiria [346]. La policromatofilia tambin se puede observar en
la sangre perifrica de pacientes con hematopoyesis extramedular como puede suceder en pacien-
tes con mielofibrosis [163] o carcinomatosis con compromiso medular (mieloptisis) [7].
Figura 63. Policromatofilia. Policromatofilia en sangre pe-
rifrica de un paciente con diagnstico de anemia hemolti-
ca, en donde se observa la coloracin caracterstica, la cual
contrasta con la hipocroma observada en la ferropenia de
la figura 62. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-
matologa Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
Figura 62. Hipocroma. Extendido de sangre perifrica de
un paciente con diagnstico de anemia ferropnica en don-
de se muestra la hipocroma caracterstica de esta deficien-
cia. Adems, se observan las alteraciones caractersticas
de la sangre perifrica de un paciente con ferropenia, en
particular anisocitosis (+), poiquilocitosis (++), hipocroma
(+++), policromatofilia (+), ovalocitos (1), anulocitos (2),
equinocitos (crenocitos) (3) y puntedo basfilo (4), entre
otras. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-
reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-
loga Sysmex XE-Alpha-N
, 1.000X.
1
1
2
2
4
3
10.0 m
10.0 m
Campuzano-Maya G.
343
Observaciones adicionales: en un extendido de sangre normal se pueden observar eritroci-
tos con policromatofilia en una proporcin menor de 0,1% [344].
Agradecimientos
Al personal tcnico del Laboratorio Clnico Hematolgico S.A., en particular a las bacteri-
logas Gloria Elcy Escobar Gallo y Luz Marina Valencia Zuluaga, quienes colaboraron en la iden-
tificacin de las placas de donde proceden la mayora de los microfotografas que documentan
este mdulo.
Summary: Despite the huge technological advances associated with the cell blood
count, in particular those derived from the hematology autoanalyzers, each generation
more complete and sophisticated, the blood smear continues as the gold standard
for the diagnosis in hematology. According to the good practices in hematology,
the blood smear is indicated in all hemograms that show a deviation in the direct,
indirect or calculated counts, or when there is a hematological or non-hematological
entity suspected to be causing hematological manifestations, regardless of the
presence of normal parameters according to the age and gender. When observing
a blood smear, abnormalities associated with the erythrocytes, leukocytes and
platelets can be detected. The present module will analyze the most important
aspects of the red cell morphology, including cell-cell interactions, such as rouleaux
formation and agglutination, as well as the concepts of anisocytosis, poikilocytosis,
anisochromasia and dimorphism; variations in size, in particular macrocytosis and
microcytosis; variations in the shape including target cells, stomatocytes, dacryocytes,
drepanocytes, elliptocytes, spherocytes, mushroom-shaped cells, spiked cells,
keratocytes and schisocytes; red cell inclusions such as circulating erythroblasts,
basophilic stippling, Howell-Jolly bodies; and variations in the hemoglobin contents,
in particular hypochromic red cells and polychromatophilia. Specific elements will be
analyzed in detail and a clinical correlation with associated entities will be discussed.
This first module is dedicated to the analysis of the erythrocyte morphology in the
blood smear and provides the laboratory technologist with the tools necessary to
adequately identify the different findings, as well as the physician with the information
to associate such findings with the clinical entities.
Key words: Blood smear, erythrocyte morphology, clinic.
Campuzano-Maya G. Clinical utility of the blood smear: erythrocytes. Medicina &
Laboratorio 2008; 14: 311-357.
Module 1 (Clinic and laboratory), number 69. Editora Mdica Colombiana S.A.,
2008
.
Received on May 9, 2008; accepted on June 5, 2008.
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Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 7-8, 2008

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